Sborník přednášek - Solen

Sborník přednášekOlomouc kazuistická4. listopadu 2010, Regionální centrum OlomoucI. interní klinika LF UP a FN OlomoucSOLEN, s. r. o.

PořadatelZáštitu nad akcí převzaliOdborný garantProgramový výborOrganizátorProgramové zajištění:•I. interní klinika LF UP a FN Olomouc•Solen, s. r. o.•primátor města Olomouc Martin Novotný•rektor UP prof. RNDr. Miroslav Mašláň, CSc.•děkan LF UP prof. MUDr. Zdeněk Kolář, CSc.•ředitel FN Olomouc MUDr. Radomír Maráček•arcibiskup olomoucký a metropolita moravský Mons. Jan Graubner•doc. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, MBA•prof. MUDr. Petr Kaňovský, CSc.•doc. MUDr. Čestmír Neoral, CSc.•MUDr. Petr Svačina•doc. MUDr. Vladimír Študent, Ph.D.•doc. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, MBA•SOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc•kontaktní osoba: Ing. Karla Břečková, tel.: 582 397 457, mob.: 777 714 677, e-mail: breckova@solen.cz•Mgr. Iva Daňková, tel.: 582 397 407, mob.: 777 557 411, dankova@solen.cz•Zdeňka Bartáková, tel.: 585 242 681, mob.: 777 557 416, bartakova@solen.czOLOMOUC KAZUISTICKÁOlomouc 4. listopadu 2010REGIONÁLNÍ CENTRUM OLOMOUCÚčast je v rámci celoživotního postgraduálního vzdělávání dle Stavovského předpisu č. 16 ČLKohodnocena 8 kredity pro lékaře a 4 kredity pro sestry.Prezentace prošly jen základní jazykovou korekturou a nejsou upravené typograficky.Grafická úprava a sazba: Milan MatoušekSOLEN, s. r. o., Lazecká 297/51, 779 00 Olomouc2ISBN 978-80-87327-47-0

Sborník přednášekPROGRAMProgram8.00 hod. Slavnostní zahájení – prezident akce Miloš TáborskýÚvodní slovo• Duchovní péče ve zdravotnictví, duchovní rozměr zdravotní péče o pacienta –olomoucký arcibiskup a metropolita moravský Mons. Jan Graubner• Klinická pastorační péče a její poskytování ve FN Olomouc – Hošťálková M., Závodný P.,Bretšnajdrová M., Matějková M.T.8.30–9.40 Neurologie – garant Kaňovský P.• Pacient s neuromyelitis optica na MS centru 1. LF UK a VFN – Nytrová P.• Diferenciální diagnostika hrudních radikulopatií – Štětkářová I.•Zachycení poúrazového subdurálního hematomu v průběhu léčebné rehabilitaceu cervikokranialgie – Dvořák R.• Abúzus triptanů jako následek nedostatků v anamnéze a chyb v diagnóze bolestí hlavy – Opavský J.• Nezvyklá příčina parkinsonského syndromu – Franc D.• Atypická manifestace neuromyelitis optica – Doláková J.• Spánková apnoe a srdeční selhání – Pretl M.9.40–10.00 přestávka10.00–11.10 Kardiologie – garant Táborský M.•Primomanifestace akutního koronárního syndromu náhlou zástavou oběhu.Komplexní poresuscitační péče v kardiocentru – Folwarczny P., Hutyra M., Richter D.• Duální ruptura papilárních svalů mitrální chlopně jako komplikace akutního infarktu myokardu –Hutyra M., Sluka M., Kováčik F.•Akutní masivní plicní embolie s nálezem hypermobilního tranzientního trombu v pravé sínis následnou úspěšnou kardiochirurgickou embolektomií u 84letého pacienta – Skála T., Hutyra M.,Lonský V., Táborský M.• Rozsáhlý intramyokardiální hematom při subakutním infarktu myokardu – Ostřanský J., Vindiš D.• Neobvyklý případ aortální disekce – Václavík J., Hutyra M., Lonský V.• Vnitřní lékařství a diferenciální diagnostika febrilního stavu – bakteriální endokarditida – Zarivnij J.,Hrčková Y., Kaletová M., Marek D., Černá M., Táborský M.• Nestabilní angina pectoris zakrývající neobvyklou komplikaci trvalé kardiostimulace – Táborský M.11.10–12.40 Interna – garant Svačina P.• Případ systémového autoimunitního onemocnění s postupně se rozvíjející symptomatologií –Pískovská M.• Hyponatrémie – rizikový faktor i příznak závažného onemocnění – Šopíková V.• Centrální hemiparéza jako dominující projev systémové vaskulitidy – Cibičková L.• Hepatorenální selhání při leptospiróze – Kafková K.• Clostridium difficile associated diarhoea – aktuální problém – Záňová M.• Deprese z nauzey – Grambal A.• Popis jednoho zápasu – kazuistika pacientky s psychosomatickými souvislostmi – M. Kryl12.40–13.45 oběd• Antitrombotická léčba pohledem praktika – Krčová V. (postgraduální výuka)3

13.45–14.35 Chirurgie – garant Neoral Č.•Případ mechanického ileu dokonaného tabletou Tralgitu SR 100 zaklíněnouv rektu postiženém karcinomem – Kaška M.• Kompartment syndrom – Pekařová E.• Neobvyklý případ krvácení ze zažívacího traktu – Tozzi I.• Vzduchová embolie komplikující centrální žilní katetr – Kodýtková A.• Sexualita a mateřství u stomiků – Antonová M.14.35–16.00 Urologie – garant Študent V.• Akutní emfyzematózní pyelonefritida – Onderková A.• Ruptura aneuryzmatu jako dif. dg. močové retence – Bittner L.• Kdy je třeba zapojit službu konajícího urologa do sexuálních či autoerotických aktivit – Mucha Z.,Rajmon P., Hluší P.• Existuje normální hodnota hladiny PSA? – Grepl M.• Robotická resekce tumoru ledviny – Hartmann I., Študent V., Grepl M., Vidlář A.•Histoscaning – nová možnost detekce karcinomu prostaty u nemocných po opakovanýchbiopsiích s negativním nálezem – Kudláčková Š., Záťura F.• Torze varlete – zkušenosti klinického pracoviště – Král M., Hluší P.• Adrenalektomie u morfologicky normálních nadledvin – Burešová E., Pernička J.• Zanedbané tumory varlete – Kratochvíl P.16.00 ZávěrÚVODNÍ SLOVOKlinická pastorační péčea její poskytování ve FN Olomouc1PhDr. Mgr. Marta Hošťálková, Th.D.,2MUDr. Mgr. Petr Závodný, CSc.,3MUDr. Milena Bretšnajdrová,1,4Bc. Miroslava Tobia Matějková1Arcibiskupství olomoucké – pastorační asistentka2Gynekologicko-porodnická klinika FN Olomouc3Oddělení geriatrie FN Olomouc4JIP, 2. interní klinika FN Olomouc4Příspěvek upozorňuje na nezbytnost péče o existenciální, duchovní a nábožensképotřeby pacientů. K základním spirituálním otázkám na prvnímmístě patří otázky smyslu života, otázky týkající se smrti a otázky posvátna,které vyvolávají existenciální úzkost. Jejich řešením se zabývá klinická pastoračnípéče, která představuje nedílnou součást péče o nemocné. Klinickoupastorační péči vykonává nemocniční kaplan s respektem k autonomiinemocného, k jeho osobním hodnotám a k jím preferovanému kulturnímurámci. Prezentace duchovní služby ve Fakultní nemocnici Olomouc seznamujes hlavními aspekty jejího poskytování v současnosti.

Sborník přednášekNEUROLOGIEPacient s neuromyelitis opticana MS centru 1. LF UK a VFNMUDr. Petra NytrováNeurologická klinika a Centrum klinickýchneurověd Univerzita Karlova v Praze,1. LF a VFN v Praha1990 1993 2003žena 41 let• první neurologické obtíže r.1990 - 5 týdn poporodu - parestezie a paraparéza DK, sfinkterovéobtíže - úprava po kortikoidech, MR mozku amíchy: normální nález• r. 93 2. ataka myelitidy (normální MR mozku,OCB 0)• r. 03 recidivující optická neuritida ve 14. a 24.týdnu gravidity (reziduální postižení vizu OL)EDSS 2,0demyelinizaní onemocnní typu RS?2003 2004 2006 2007• po porodu IVIG 15 gr á msíc 3x, potéprednison 5 mg + azathioprin 50 mg pro elevaci JTvysazeno• terapie v relapsech: metylprednisolon (u myelitisDepomedrol + Cytosar intrathékáln)• 10/03 MR míchy demyelinizaní ložisko v oblasti Th7• 1/04 myelitis – zahájení terapie Interferonem beta 1• 6/06 optická neuritida; 12/06 a 3/07 protrahovanámíšní ataka – MR míchy s nálezem ložiska C2-3poprvé zvažována neuromyelitis optica (NMO)2007 2008 2009• 4/2007 nasazen IVIG 15 gr á msíc – EDSS 5,5• 9/07 relaps – paraplegie, hranice ití Th4 (MR -obr.1), methylprednisolon, PLEX – EDSS 7,0• anti-AQP4 Ab pozitivní (naplnní kritérií pro NMO)• 3/08 relaps kvadruplegie, (MR – obr.2 )respiraní selhání – UPV, methylprednisolon,PLEX, rituximab 2 x 1 gr• 9/08 a 2/09 optická neuritida• chronická terapie: rituximab 2 x 1 gr po 6 msících5

Pomocné vyšetovací metody1. MR C a Th míchy - T2W obrazyobr. 1 myelitis Th1-4 obr. 2 myelitis C1-6 + Th1-49/07 3/082. perzistující elevace jaterních enzym, pozitivní Abproti mitochondriím – AMAb autoimun.hepatopatie?3. vyšetení likvoruparametry(norma) remise(1/07) relaps (9/07)bílkovina(0,15-0,45 g/l)0,3 2,43OCB negativní 2 v alk.oblastiCSF alb/ S alb 5,03 40,63(0 – 6,5)elementy (0-12) 10, ery 2 544, ery 7Hraninílymfocytárníoligocytóza(plazmat. bb.0)lmfocyty(%): 12monocyty (%): 20neutrofily (%): 67plazmat. b. (%): 1Kritéria pro neuromyelitis opticaDevichlavní kritéria:• optická neuritida• akutní myelitida+ minimáln 2 ze 3 vedlejších kritérií: MR mozku na poátku onemocnní nenaplníkritéria pro RS na MR míchy je kontinuální léze 3 obratlovýchsegment (LETM)pozitivita anti-AQP4 Ab (též NMO-IgG) v séruTake home message• optická neuritida (tžká s reziduem, OCBnegativní, negativní MR mozku) anti-AQP4 Ab?• myelitis (zejména LETM, OCB neg + cytologieneutrofily,eosinofily) anti-AQP4 Ab?• urení správné diagnózy – ZÁSADNÍ VÝZNAMPRO NASAZENÍ ADEKVÁTNÍ TERAPIE !6

Sborník přednášekNEUROLOGIEDiferenciální diagnostika hrudníchradikulopatiídoc. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc.Neurologické odděleníNemocnice Na Homolce, PrahaHrudní radikulopatie klinické píznaky:- bolest, yyzaující do hrudníku a bicha- vyklenutí sval na biše OL, chirurg, internista(asto dg neurí) dlouhá doba k stanovení dgPíiny hrudních radikulopatií I. kompresivní Papadakos et al Ann R Coll Surg Engl 2009Stetkarova et al, Spine 2007-výhez disku- degenerativní foraminální stenóza metabolické (diabetická neuropatie)- asto na imunol. podklad (vaskulitis)Longstreth GF, Gastroent 2005 iatrotrogennítorakotomie, laparoskopieVan Ramhorst et al, Hernia 2009Píiny hrudních radikulopatií II. zántlivé- neuroboreliózaMormont et al, Clin Rheumatol 2001- herpetické viryTashiro et al, Arch Phys med rehab 2010Maeda et al, Int Med 2007) autoimunitní (AIDP, CIDP) neurodegenerativní (ALS)7

Diagnostika CT, MRI EMG s prkazem denervacív bišním svalu SEP a MEP - vylouit lézi míchy likvor sérologieNáš soubor 5 osob (2 ženy, 3 muži) prm. vk: 55,4 let (rozmezí 34-66) prm. doba ke stanovení dg.: 3,2 ms(1-7 ms) komorbidity:- u 2 osob DM (1x PAD, 1x inzulin)- 1 osoba abúzus alkoholu zákus klíšttem negovali všichni nemocníNáš soubor – píiny a léba 2 osoby - multietážová stenóza pátee s výhezem(obstik - PRT s kortikoidem a anestetikem) 1 osoba - neuroborelióza (akutní zánt v likvoru)(20 mil.j. PNC i.v. 3 týdny) 2 osoby - diabetes mellitus + v likvoru chronickýzánt (po prodlané neuroborelióze)(inzulin, p.o. ATB-deoxymykoin)Závr8 málo asté bolest, vyzaující do bicha! nepehlédnout parézu bišního svalu! poslat na neurologii nutná vasná diagnostika (EMG, MRI, likvor) léba podle píin vetn rehabilitace píznivá prognóza

Sborník přednášekNEUROLOGIEZachycení poúrazového subdurálníhohematomu v průběhu léčebnérehabilitace u cervikokranialgieMUDr. Radmil Dvořák, Ph.D.,Mgr. Martina ŠlachtováKatedra fyzioterapie FTK UP v OlomouciPrvotní vyšetení 5. 6.:• chirurgické:kontuze hrudníku,odrkytváeRtg Th pátee:beztraumatickýchzmnCTCpáteeamozku:beztraumatickýchzmnlaboratorní screening:vnorm• neurologické:normální klinickýnálezZávr:komoce mozková dgS060contusio thoracis dgS202Medikace:Novalgin pibolestiDoporuení:observacenachir.odd.,bezzátže23týdny,bezpobytunapímémslunciKontrolní neurologická vyšetení 19. 7.a12. 8.:Subjektivní potíže:bolestihlavy(záhlaví)akrní pátee,zejménapizáklonuhlavy,bolestisezhoršují pohybem,vklidunejsou,bezpropagace,bezdalšíchobtížíObjektivní nález:• náleznahlavovýchnervechvnorm,nakonetináchsymetrickéreflexy,nepítomnypyramidové jevy• spazmyšíjovéhosvalstva,nepruží AOskloubeníZávry:Cervikalgie piblokuAO,neurotopicky vnormTerapie:Myolastan,Coxtral,infuze0,2%prokain200ml+natrium salicylicumpropetrvávání potíží indikovánaRHB(mkké technikyšíje)9

Vstupní kineziologické vyšetení 17. 8.:Subjektivní potíže:bolesthlavyapocitbrnní vlasaté ástihlavyodzátylkudoela,vázané navertikálu,úlevová polohavleže,bezjinýchporuchObjektivní vyšetení:bezneurologickýchodchylek,blokádapohybukrní páteeTerapie:mkké technikyšíjové oblasti(2sezení)Doporuení:vzhledemkpetrvávajícímbolestemhlavy,tuhostišíjesúlevouv záklonovém držení hlavyvevertikále(vležebezprovokacebolestipitestechnameningeální dráždní)anestabilit vestojifyzioterapeut doporuujekontrolní vyšeteníMR mozku 25. 8.Shrnutí:1. Bolest hlavy jako „red flag“ pro následky úrazu hlavyDodick DW. Adv Stud Med. 2003;3(6C):S550-S555http://www.americanheadachesociety.org/assets/Primary_or_Secondary_Headache.pdf2. Ostražitost pi pebírání nález s ohledem na dynamikuvývoje zdravotního stavu3. Kompetentní fyzioterapeut jako souást zdravotnickéhotýmu10

Sborník přednášekNEUROLOGIEAbúzus triptanů jako následeknedostatků v anamnéze a chybv diagnóze bolestí hlavyprof. MUDr. Jaroslav Opavský, CSc.Katedra fyzioterapie, Fakulta tělesné kultury UPv Olomouci a RRR Centrum léčby bolestivýchstavů a pohybových poruch, OlomoucPípadová studiePacient, 74letý muž s vysokoškolským vzdláním,ped odchodem do dchodu pracoval jako stedoškolskýuitel. Do poradny pro bolesti hlavy odeslán neuroložkou.Osobní anamnézaLéen adu let pro hypertenzi – užíval Isoptin 80 mg (verapamil).Pl roku ped odesláním do poradny hospitalizovánna psychiatrické klinice, kde stav uzaven jako depresivní fázestedn tžká se somatickými píznaky.Zahájena farmakoterapie Remeronem (mirtazapin).Bhem pobytu na psychiatrické klinice provedeno CTvyšetení mozku s prkazem lehké difuzní atrofie mozku,proto zahájeno podávání Geratamu (piracetam).Nynjší onemocnníPacient se léí pro bolesti hlavy již 55 let. Zpoátku užívalbžná analgetika, která pinášela uspokojivý efekt. Bolesti hlavybyly s pevahou tlakového nebo rozpínavého charakteru,nemocný je špatn toleroval.S nízkou frekvencí se objevovaly bolesti charakteru hemikranií,s následným rozšíením do celé hlavy, které nebyly tepavéhocharakteru, nebyly spojeny ani s nauzeou ani se zvracením,nebyly provázeny foto- ani fonofobií.Diagnózy bolestí hlavy se pi vyšeteních nkolika lékai mnily.Stav byl stídav uzavírán jako migréna, nebo jako tenzní typbolestí hlavy.V poradn pro bolesti hlavy byly zjištny i známky zvýšenénervosvalové dráždivosti.Farmakoterapie – výchozíI pes dvojí typ bolestí hlavy mu zaal být opakovanpedepisován Ergofein. Pacient sám postupn Ergofeinvysadil a k potlaení bolestí hlavy nižší intenzity zaalužívat Novalgin (metamizol).Pro bolesti vyšší intenzity mu zaal být opakovan pedepisován,s postupn se zvyšující frekvencí, praktickým lékaem a stídavdvma neurology, zpoátku Zomig (zolmitriptan) a potompo dobu více než 3 let Rosemig (sumatriptan).(Pestože jeden z neurolog stav diagnostikoval jako chronickétenzní bolesti hlavy, pacient ml pes 70 let a trpl hypertenzí !!)Frekvence užívání Rosemigu (50 mg) se zvyšovala ažna 2 tablety denn. V dob odeslání do poradny pro bolesti hlavybyla jeho msíní spoteba 55 tablet!11

Farmakoterapie – v poradn pro bolesti hlavy(pouze vybrané termíny návštv)7. 7. 2005 Edukace pacienta s drazným doporuenímo nutnosti postupn snižovat frekvenci dávek Rosemigu(i s ohledem na neuspokojiv kompenzovanou hypertenzi).Zahájena profylaktická terapie pro známky zvýšenénervosvalové dráždivosti – ordinována kombinaceTimonil 150 retard (carbamazepin) 0-0-1 a Magnesium 250Pharmavit tbl eff 2x1 denn.Dále ordinován preparát Gingium (Ginkgo bilobae extractum)a ponechána medikace Geratamem.Pro symptomatické tlumení bolestí hlavy byly ordinoványpro souasné podání pípravky Godasal 500 mg 1,5 tbl.a Panadol Rapide por tbl eff 500 mg 1,5 až 2 tablety,nejvýše dvakrát denn.Další prbh léby v poradn15. 8. 2005 Od pedchozí návštvy snížena spoteba Rosemiguna 24 dávek za 38 dn. Pacient popisuje zetelný ústup noníchbolestí hlavy. Pokraováno v profylaktické terapii.26. 9. 2005 Za 41 dn spoteboval 23 dávek Rosemigu.K omezení jeho spoteby byl ordinován jako alternativak ordinovaným analgetikm Voltaren rapid 50 (diclofenacumkalicum). Profylaktická terapie Timonilem a magneziem ponechána.14. 11. 2005 Poprvé od zahájení léby se objevily dny bez bolestíhlavy – celkem 14. Bolesti hlavy zvládal pouze kombinacíGodasal + Efferalgan 500 mg tbl eff (který nahradil PanadolRapide), nebo Voltarenem rapid. Za 49 dn užil celkem 17 dávekRosemigu. Profylaxe idem.5. 1. 2006 Od pedchozí návštvy byl za celkem 51 dn 32 dnzcela bez bolestí hlavy! Rosemig pouze sedmkrát. Profylaxe idem.Další prbh léby v poradn(pokraování)10. 7. 2006 Za 34 dn neužil ani jednu dávku Rosemigu!Z toho 31 dn bez bolestí hlavy. Pouze tikrát užil Godasal +Efferalgan. Profylaxe idem.21. 9. 2006 Za celkem 73 dn užil pouze jednou Rosemig.Z toho 67 dn bez bolestí hlavy. Pouze ptkrát užil Godasal +Efferalgan. Profylaxe idem.20. 11. 2008 Za 64 dn užil pouze jednou Rosemig. Z toho57 dn bez bolestí hlavy. Pouze tikrát poteboval Godasal +Efferalgan a tikrát Voltaren Rapid. Profylaxe idem.9. 9. 2010 (poslední návštva) Za 88 dn se bolesti hlavy vyššíintenzity objevily jen jedenkrát, a proto pouze jednou užil Rosemig.Jinak za uvedenou dobu použil pouze jednou Voltaren Rapid.Profylaxe idem.ZávryPíiny abúzu triptan a jak je jim možno zabránitLéka musí odlišit jednotlivé typy bolestí hlavy, nebo odeslatpacienta ke specialistovi.12Pacient trpl dvma typy bolestí hlavy – astými tenzními bolestmia sporadickými migrénami bez aury. Tyto bolesti byly ovlivnnynkolika dalšími faktory – depresí, zvýšenou nervosvalovoudráždivostí a neuspokojiv zvládanou hypertenzí.Nasazení triptan s vysokou (a postupn zvyšovanou) frekvencízde bylo terapeutickým pochybením. Nebyla zvažována, anizahájena, profylaktická terapie.U pacient s dlouhodobým abúzem léiv je potebná komplexníanalýza stavu (i psychického) a navržení léby, jak pro akutnítlumení bolesti, tak pro dlouhodobou modulaci stavu.Imperativy pro lékae u chronických bolestí hlavy jsou: znalostklasifikace bolestí hlavy a podrobná farmakologická anamnéza.Souasn je zapotebí dostaten a dlouhodob motivovat pacienta,aby bylo dosaženo z jeho strany dobré compliance.

Sborník přednášekNEUROLOGIENezvyklá příčinaparkinsonského syndromuMUDr. David Franc,prof. MUDr. Petr Kaňovský, CSc.Neurologická klinika LF UP a FN OlomoucPacient• Muž,70let• OA:stavpofraktuehrudníhoobratleped45lety,bezznámýchinterníchonemocnní• RA:bezvýskytuneurologickéhoonemocnní• Abúzus– alkoholspoleensky• PA:dchodce,pedtímveslévárn od26do60letPacient• Ztuhlostateslevé horní konetiny– v47letech• Poruchastartuchze,drobné kroky– v60letech• Potížesrovnováhou,pády–v65letech• Dosavadní léba:LDopa,selegilin,biperiden,triphenydil,diethazin,sparciálnímkrátkodobýmefektemPacientNeurologickýnález• hypomimie• jemnýstatickýtremor LHK• vyšší ERPnahorníchkonetinách• akromotorika snižší amplitudousezárazynaLHK• pull testpozitivní• hezitace pistartuchze,propulze,omezenísynkinézLHK,anteflexe trupu13

PacientPomocné vyšetovací metody• Neurosonologické vyšetení hyperechogennírozšíená SNbilat.,MMTbezpatol.• Psychologické vyšetení – MMSE28bb,bezkognitivníhodeficitu,pimené PMtempo• Apomorfinový test–ze36bb na28bb vUPDRSIII.MR mozkupostischemická ložiska,v T2 sekvencíchhypointenzivní ložiskav oblasti pontu av mozkovýchpedunkulech odpovídajícíexpozici kovuPacient• jakomožná etiologieparkinsonskéhosyndromujezvažovánachronická expozicemanganuvpracovnímprostedí• dlouhodobé trvání obtíží,bezvýraznjšíprogrese,parciální efektdopaminergníterapie,intaktní kognitivní funkce,náleznaMRmozkuToxicitamanganu• Akutní úinky–horekazkov,manganovápneumonie• Chronické úinkypsychiatrické komplikace– halucinace,psychózy–manganese madness – hornícivChiledystonie– generalizovaná,fokální dystonie(blefarospazmus,grimasování,okulogyrní krize)parkinsonský syndrom14

Sborník přednášekNEUROLOGIEZávr• Nutnostpátrání poetiologiiparkinsonizmu,kterýjeastomyln diagnostikovánjakoidiopatická Parkinsonova nemoc• U6070%pacient svyslovenoudiagnózouParkinsonovy nemocijdeskuten otutodiagnózu.Atypická manifestaceneuromyelitis opticaMUDr. Jana DolákováNeurologická klinika LF UP a FN OlomoucNeuromyelitis optica (M. Devic)- demyelinizaní onem. CNS neznámé etiologie- primární postižení optických nerv a míchy- ženy postiženy 2 x astji než muži- relaps-remitentní prbh (chybí sek. progresivnífáze – tžké relapsy: epizody ON-> slepota,myelitida->paraplegie, kvadruplegie, ztráta ití,sfinkt. obtíže)- klinický prbh: recidivující uni- i bilaterální ON(1.píznak), transverzální myelitida (10%), spont.remise neurolog. deficitu neobvyklé, období mezirelapsy i nkolik letDg kritéria (Wingerchukova, 2006)Absolutní: optická neuritida, akutní myelitidaPodprná: negativní MRI mozku, na MRImíchy (T2W) longitudinální léze (LETM)pesahující 3 a více obratlových segment,pozitivní MNO-Ig/aquaporin 4 protilátky vséru (75-91%)Likvor: chybí intratékální IgG, negativitaOCB (detekce až u 30%), relaps –pleiocytóza (>50 element/μl)15

Pacient:Muž, 36let, VŠ, nekuák, OA: VAS C, Lp., chondropatiepatelly vpravo, RA: otec HN, matka thyreopatie, sestraDM, FA: 0Prbh: 12/2006 – eflorescence na krku dx, necitlivost dxdlan, prst, pedloktí, ventr. str. hrudníku, bicha->Herpesin tbl., bolesti Cp. s iradiací do ramen bilat.,necitlivost, slabosti prst, dif. PHK, postupndysestézie dlaní = efekt NSA2/2007: c. monopar. PHK s poruchou ití aalgodysesteziemi C2-Th5 dist. a C8 dx.=>susp. herp.myelitida, na MRI rozsáhlé myelitické postižení C a Thmíchy (po Th5), likvor: proteinocytol. asociace se zn.aktivace mononukl. ady, odp. serózní neuroinfekci,event. demyelinizaci, nespecifický prkaz IgM xHerpes Varicella Zoster, pozitivní prkaz oligoklon.IgGLéba:Antivirotika (Herpesin), ATB (Lendacin) i.v.21dní=>regrese tžké kvadruparézy=>RHB4/2007: zhoršení stavu s rozvojem slabosti a parest.PDK, PHK, zhoršení chze, poruchy sfinkter,kontr. MRI C, Th p. s mírnou regresí nálezu v obl.Th úseku->bolus kortikoid i. v., kontr. LP –proteinocytol. asociace se zn. aktivace mononukl.element, dif. dg. neuroinfekce, demyelin.6/2007: smíšená kvadruparéza s akc. na dx KK sporuchou takt. a hlubokého ití, LP: prkaz vir.Herpesviridae, VEP: mezistranová asymetrie sprodloužením vpravo (oní vyš. centr. ser.chorioretinopatie OD, léba: Herpesin, Lendacini. v., imunologicky bez zn. Humorálníhoimunodef., zn. B imunodeficience=>valaciklovir9/2009: progrese parestezií dx kk, cervikalgií, obj. lehkákvadruspasticita s dx akc.,sporn zn. mening. dráždní->susp. recidiva myelitidy, LP: lymfocytární oligocytóza shraniní hypreproteinorachií, dif.dg.demyelinizace, norm.fce HLB, bez prkazu IgG, norm.nález IEF, borrelie EMnegativní11/2009:narstající spasticita, slabost HDKK, obj.kvadrupyram. sy s dx akc., psy nádstavba, MR Cp:ložiskové postižení C1-7, T2W C2-5 vetenovit rozšíenéhyperintenzity, MR mozku bez detekce ložisk. zmn, LP:hyperproteinorachie, nespecif. nález, protilátky x neurotr.virm a borreliím negativní, indikován k terapiibaclofenovou pumpou (test s negativní odpovdí)->baclofentbl., dop. konz. terapie, RBH, 1/2010 nezvládl vertikalizaci3/2010: peklad z RÚ pro dyspept. potíže->UZ bicha,gastrosk. negat., akutní cystitis s urosepsí - ATB dlecitlivosti, psychiatrické vyšetení pro negativizmus -maladaptace na zákl. onemocnní u disponovanéosobnosti=>RHB166/2010: progredující porucha vizu OD,porucha fotoreakce, c. léze n.VII l.dx., onívyšetení: intraokulární neuritis OD->5g SMi. v., regrese, kontr. oní vyš.: neuritisintraokularis n.optici OD regrediens,athrophia incip. papillae n.optici OD, VEP:patologický nález vpravo, LP:hyperproteinorachie, cytol. lymfocyty,MR mozku negativní- pozitivita NMO-IgG/AQP4 -> p. o.kotikoterapie, imunosupresiva

Sborník přednášekNEUROLOGIEZávrem…….- MNO je onemocnní vzácné- v Evrop asto poddiagnostikováno, vedenopod dg RS- stanovení dg u pacient s plnou klinickoumanifestací není zásadní problém- NMO-IgG/AQP4 – vysoká senzitivita(75-91%) a specificita (91-100%)Spánková apnoe a srdeční selháníMUDr. Martin Pretl, CSc.Neurologická ambulance a spánková poradnaINSPAMED, s.r.o., PrahaDilataní kardiomyopatieOsobní anamnézaTžká dysfunkce LK (EF LK 25%), epizoda levostrannésrdení insuficience 2002, chronické srdení selhání,NYHA IIIImplantace kardiostimulátoru 2004, reimplantace provegetace pi infekní endokarditid 2007Metabolický syndrom, sideropenická anemieNekuakaOstatní anamnestická data vzhledem k onemocnní bezvýznamnáNynjší onemocnníV posledních 6 msících• opakované hospitalizace pro pevážnpravostranné srdení selhání; plicníhypertenze pi hypoxemii• zhoršení chrápání, frekventní apnoe• ráno únava, neodpoatost, sucho v ústech• somnolence bhem dneKardiologem bhem poslední hospitalizacevyslovena suspekce na spánkovou apnoi17

Konziliární neurologické vyšetení• Orientovaná, spolupracuje, klidov dušná• Neurologický nález normální• Mallampati IV• BMI 38 (100kg, 166cm)• Epworthská škála spavosti (ESS) – 16 b.• Dop. polygrafické vyšeteníDiagnostika• Ambulatorní limitovaná polygrafieZávr: Tžká spánková apnoe, apnoe všech typ–AHI 45–ODI 62– Bazální SaO2 85%–SaO < 90% v 87% záznamu• Akutní indikace k terapii petlakem v dýchacíchcestách – dop. na kardiologickém lžkuTerapie• Dvouúrovový petlak v dýchacích cestách(BiPAP)• Compliance i adherence k léb BiPAPdobrá• Vytitrován postupn tlak 12/8mbarVýsledky terapie• Kontrolní compliance uspokojivá (kontrolapo msíci a dále a 6 msíc)– Dlouhodobá kompenzace funkce pravékomory• vliv kardioterapie a terapie BiPAP– kompenzace spánkové apnoe• spánek subj. kvalitní, bez apnoí, výrazn zlepšenanadmrná denní spavost (ESS 8/24)18

Sborník přednášekNEUROLOGIEDiskuzeSrdení selhání a spánková apnoe• vzájemné podmiování• centrální (Cheyne-Stokesovo dýchání)i obstrukní apnoe•efekt léby petlakem v dýchacích cestáchZávrAkutní stavy – nutná rychlá diagnostika a léba spánkovéapnoe• Ambulatorní monitorace– Limitovaná polygrafie i její varianty postaují• Ambulatorní titrace– Rychlé nastavení a zahájení léby• kompenzace stavuDlouhodobý profit pro pacienta– snížení kardiovaskulárního rizika– zlepšení kvality života19

Primomanifestace akutníhokoronárního syndromu náhlouzástavou oběhu.Komplexní poresuscitační péčev kardiocentruMUDr. Pavel Folwarczny,MUDr. Martin Hutyra, Ph.D.,MUDr. David Richter,doc. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, MBAI. interní klinika LF UP a FN OlomoucOHCA- out of hospital cardiacarrestO úspchu defibrilace rozhodujepedevším asová prodleva odvzniku fibrilace do podánídefibrilaního léivého výbojeProtože každá minuta prodlenízhoršuje pravdpodobnost pežitío 7 – 10 %V praxi nelze po 11 – 12 minutjiž tém žádného postiženéhoúspšn defibrilovatProcento výjimek je zanedbatelnéV 70-80% pípadu je za OHCAokluze koronární tepny11. Prof Christian SpaulingESC Stockholm 2010Vstupní EKG - prediktivníhodnota elevace ST segmentElevace STOkluze koronárnítepnyPozitivn prediktivní 0,96Negativn prediktivní 0,42Senzitivita 0,42Specificita 0,95Prof Christian SpaulingESC Stockholm 2010Cíle komplexní resuscitace:Úspšná resuscitace: pacient dosáhnekdykoliv CPC 1.-2. (tj. sobstanost,pežití s lehkými následky nebo bezneurologických následk)Pro hodnocení neurologického stavu poKPR je doporueno používani CPC skóre(Cerebral Performance Categories )1. Pi vdomí, normální neurologickéfunkce nebo lehké poruchy2. Pi vdomí, stedn závažnéneurologické postižení3. Pi vdomí, závažné neurologicképostižení4. Koma nebo perzistující vegetativní stav5. Smrt mozku nebo smrt z jiných píin20

Sborník přednášekKARDIOLOGIEPopis pípadu Pacient – muž, roník 1944, dosud s niím neléen Vyšetován spádovým kardiologem pro nespecifický hrudní dyskomfort Zátžové ergometrické vyšetení negativní Po návratu dom s ergometrie náhle bezvdomí Laická telefonicky asistovaná resuscitace (TANR) nezahájena! RLP na scén za 7 minut Pi píjezdu pacient v bezdeší, GCS 3, diagnostikována NZO První dokumentovaný rytmus – komorová fibrilace Zahájená rozšíená KPR 2 x defibrilace monofázický 360J - po 10 minutách KPR restituce obhu(ROSC) Na 12. svodovém EKG po KPR bez elevací ST úseku Bhem transportu recidiva FiK, opt defibrilace, v kritickém stavu snestabilním obhem pivezen na I. interní kliniku. as k ROSC 7+10 tj 17 minut !Vstupn provedená akutní koronarografie-95% stenóza RIA a s trombem, ešeno PCI RIA s implantací stentuZahájená ízená intravaskulárníterapeutická hypotermie systémemCoolgardINDUKCE terapeutické hypotermie 32 – 34°C na 12-24 hodin jedoporuen jako standardní postup asné poresuscitaní nemocných posrdení zástav, a to úrovni• IIa pro pacienty v bezvdomí po srdení zástav mimo nemocnici s iniciálním rytmem fibrilace komor• IIb pro nemocné s jiným rytmem anebo pro pacienty se srdení zástavou v nemocniciIndukce mírné hypotermie je jediný známý postup redukujícíneurologické postižení po srdení zástav!!Terapeutická hypotermie je považována za standardní souást tzv.poresuscitaní pée u nemocných po kardiopulmonální resuscitaci pronetraumatickou zástavu obhu!doporuení SARIMBhem pobytu nakardiologické JIPVstupní EF levé komoryechokardiografický 15%Kombinovaný kardiogenní šok, napojenna intraaorální balonkovoukontrapulzaciRealizována ízená terapeutickáhypotermie na 24 h Intravaskulárnímsystémem Thermogard XP teplota33 °CI pes vstupn provedenoubronchoskopickou laváž a empirickézajištní ATB terapie po 48 hodináchdochází k rozvoji oboustranné aspiraníbronchopneumonie a septického šokuV rámci sepse rozvoj DIC strombocytopenií a krvácením dodolního GIT (gastroskopický negativní)a rozvojem hemoragického šoku21

Závr I pes kardiogenní,septický a hemoragickýšok, dlouhémudefibrilanímu asu a17 minutové delay kROSC … Výsledný CPC 1. EF LK 55% Pln úspšná KPRDuální ruptura papilárních svalůmitrální chlopně jako komplikaceakutního infarktu myokarduMUDr. Martin Hutyra, Ph.D. 1 ,MUDr. Martin Sluka 1 , MUDr. Pavla Látalová 2 ,MUDr. František Kováčik 111. interní klinika kardiologie LF UP a FN Olomouc2Ústav patologie LF UP a FN OlomoucÚvodRuptura papilárního svalu s akutní mitrální regurgitací sevyskytuje u 0,4-0,9% pacient s akutním infarktemmyokardu, u 5% zemelých v dsledku infarktu myokardu aje píinou 8% infarktových kardiogenních šok (1).Bez chirurgické léby pouze 6% pacient pežije tutomechanickou komplikaci déle než 2 msíce (2).Pokud je však správn diagnostikována a pacient rychleindikován k urgentní náhrad mitrální chlopn, tak jedokumentovaná mortalita až pod 20% (3, 4).Vdsledku odlišného krevního zásobení je rupturaposteromediálního papilárního svalu 3-12x astjší nežanterolaterálního a kompletní ruptura se vyskytuje vzácnjinež parciální (5).1. Libby P., Bonow R. O., Mann D. L. et al. Braunwald´s Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine. 8th edition. Saunders Elsevier, Philadelphia, 2008; 1272–12742. Nishimura RA, Gersh BJ, Schaff HV, The case for an aggressive surgical approach to papillary muscle rupture following myocardial infarction: “from paradise lost to paradiseregained”, Heart 83, 2000, 611–6133. Tavakoli R, Weber A, Vogt P et al. Surgical management of acute mitral valve regurgitation due to post-infarction papillary muscle rupture, J Heart Valve Dis 11, 2002, 20–264. Fasol R, Lakew F, Wetter S. et al. Mitral repair in patients with a ruptured papillary muscle. Am Heart J, 2000; 139:549-554.5. McQuillan BM, Weyman AE. Severe mitral regurgitation secondary to partial papillary muscle rupture folowing myocardial infarction. Rev Cardiovascular Med. 2000; 1(1):57–60.EKG22

Sborník přednášekKARDIOLOGIESelektivní koronarografie a PCIEchokardiografie (TTE a TEE)AutopsieAPední cípLSAnterolaterální svalZadní cípLLKSPKZadní svalPLKZávrDosud byla dokumentována duální parciální ruptura oboupapilárních sval, kompletní ruptura pedního papilárníhosvalu kombinovaná s rupturou jedné hlavy zadníhopapilárního svalu není v dostupné literatue popsaná (1).Prezentovaná pravdpodobn sekvenn vzniklá rupturaobou papilárních sval je tady raritní komplikací akutníhoinfarktu myokardu.Na mechanickou komplikaci infarktu myokardu je nutnépomýšlet pi každé hypotenzi a velmi rychle jidiagnostikovat.Kauzálním ešením je pouze náhrada mitrální chlopn smožným použitím mechanické srdení podpory jako„mostu“ k operaci.1. Lobo FV, Fernandes J, Heggtveit HA. Postinfarction double papillary muscle rupture in three surgically excised mitral valves, Cardiovascular Pathology, 14, 2005, 251-25523

Akutní masivní plicní embolie s nálezemhypermobilního tranzientníhotrombu v pravé síni s následnou úspěšnoukardiochirurgickou embolektomiíu 84letého pacientaMUDr. Tomáš Skála 1 , MUDr. Martin Hutyra, Ph.D. 1 ,doc. MUDr. Vladimír Lonský, Ph.D. 2 ,doc. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, MBA 11I. interní klinika LF UP a FN Olomouc2Kardiochirurgická klinika LF UP a FN OlomoucAnamnézaMuž, 84 let.OA: ICHS chronická, st. p. recid. IM, SKG – MVD, konzervativnípostup. Diabetes mellitus 2.typu na diet. Hypertenze III. st.Paroxyzmální fibrilace síní, bez antikoagulace i bez antiagregace.Vyšeten pro synkopu s pádem a úderem do hlavy troponin T: 0,06 (norma do 0,013ng/ml) pi vyšetení bez potíží, elevace troponinu hodnocena jakonediagnostická - odeslán do ambulantní péeSodstupem 3 dn… RZP volána manželkou pro ztrátu vdomí, nalezen zaklínn vkoupeln, GCS 5 TK 80/50mmHg, TF 90/min. OTI, UPV, pechodn KPCR, susp. fraktura žeberKlinické vyšeteníObjektivn: koma, tlumen, UPV, TK 55/30mmHg.EKG: SR, 100/min, RBBB+LAH, AVB I. st. (chronicky)Vstupní laboratorní vyšetení: Biochemie: BNP 7084. Minerályv norm. Kreatinin 181. ALT 0,25, AST 1,10. Troponin T 4,24.CRP 29...64. KO: Hb 142. Leu 12,5. PLT 223. INR 1,29. D-dimery12690.Echokardiografie masivní tranzientní hypermobilní lalonatý útvar - trombus v PS spropagací do PK pes trikuspidální chlope dilatace PK (33mm), akineza stedního a apikálního segmentu PK LK bez dilatace, lokální poruchy kinetiky, celková EF 30% bez významnjší chlopenní vady perikard bez separace24

Sborník přednášekKARDIOLOGIEDalší postup?Konzultace kardiochirurga – zvážení chirurgické embolektomie:pacient in extremis, kumulace rizikových faktor TL. punkce nekomprimovatelné cévy (v. subclavia) nedávná KPCR recentní závažné trauma – susp. fraktura žeber, anamnézarecentního úderu do hlavyIndikace chirurgické plicní embolektomie: u pacient zhoršujících se po zahájení TL s hypotenzí navzdoryvazopresorm pi selhání primární TL / TL píliš pomalá k vyvolání píznivéhoúinku kontraindikace TL možno zvážit u nemocných v bezprostedním ohrožení smrtí,vyžadujících prolongovanou resuscitaci - popsány jen ojedinlépípady pacient v takto kritickém stavu úspšn léených TL! vpípad kumulace relativních kontraindikací TLCT angiografieMortalita embolektomiepi chybné dg: 100%- nutné potvrzení dg!CT angiografie plic:Trombus PS.Plicnice: oboustrannámasivní embolizace voblasti vtvení hlavníchkmen zasahující doperiferie.Aklog L. Circulation 2002; 105: 1416-9Indikace chirurgické plicníembolektomieNeexistuje randomizovaná studie porovnávající TL aembolektomii u masivní EAP hemodynamicky nestabilní.Registr ICOPER - jen 1% pacient s masivní EAP akardiogenním šokem léeno embolektomií(Goldhaber SZ. Lancet 1999; 353: 1386-9)Embolektomie u pacient s masivní EAP,hemodynamicky nestabilních, s kontraindikací TL –mortalita 30%(Aklog L. Circulation 2002; 105: 1416-9)Pacienti pivezení do kardiocentra za kontinuálníresuscitace - mortalita nejvyšší (80%)Operace a další prbhProhloubení hypotenze i pes vysoké dávky katecholaminZástava obhu s nutností protrahované KPCR, pokraovánov KPCR až po napojení na mimotlní obh, vetn pímésrdení masáže.Operace: pravostranná atriotomie - v PS a PK bez trombu!,z kmene plicnice i obou plicních tepen extrahováno velkémnožství koagulPooperaní prbh: Odpojen od UPV, vysazeny vazopresory,neurologicky bez deficitu, kognitivní funkce v norm, rána sehojí per primam, rehabilituje a následn je zcela bez potíží,chodící, KP kompenzován propuštn dom.25

ZávrPopsaný pípad dokládá možnost úspšného terapeutickéhoovlivnní masivní EAP u hemodynamicky nestabilníchpolymorbidních pacient ve vku nad 80 let v kritickémstavu po prolongované resuscitaci s evidentním tranzientnímtrombem v pravostranných srdeních oddílech.Rozsáhlý intramyokardiální hematompři subakutním infarktu myokarduMUDr. Jiří Ostřanský, MUDr. David VindišI. interní klinika FN OlomoucIntramyokardiální (disekující)hematom= forma myokardiální ruptury s infiltracíkrve do (pes) myokardiální stnu ruptura intramyokardiálních cév, náhlézvýšení perfuzního kapilárního tlaku pvod krve intramurální s šíením mezimyokardiální vlákna endokard a epikard intaktní septum, pední, boní stnaVýskyt26 komplikace infarktu myokardu (subakutní): 9%ruptur volné stny LK trauma (autonehoda) po naložení stabilizaního systému pro offpumpkoronární revaskularizaci (Octopus 3) komplikace koronární intervence(subepikardiální hematom bez vznikuhemoperikardu (astji u pacient po dívjšímCABG) po RLVG (dislokace tipu pigtailu mezi trabekulysepta)

Sborník přednášekKARDIOLOGIEVývoj lokalizovaný na myokardiální stnu, spontánní zhojení expanze s rupturou epi- i endokardu, tamponádou dlouhodobý FUP neznámýDiagnóza TTE, TEE (+ kontrast)echoprázdný prostor, intaktní epikard, endokard MR CTDiff. dg. trabekulizace trombus aneuryzma pseudoaneuryzmaLéba chirurgické ešení (resekce+xenoperikard) –preferované, zvl. pi IM (mortalita 90%)kdy neoperovat: klinická stabilita absence toku pes disekci absence viability myokardu v daném povodí regrese nálezu (nárst echogenity v kavit,organizace tromb).. KCH jen souasn s revaskularizacíkonzervativní postupKauistika 52-letý sváe, nekuák OA: art. hypertenze, chronická žilní insuficiences ulceracemi bérc FA: Rhefluin, Cynt, Prestarium, Detralex 19.3.2010 retrosternální bolest, trvání nkolikhodin 26.3.2010 prekolaps laboratorní nálezy:• troponin T 2,7• CRP 115• nT-proBNP 2492• leu 10,7, ery 5,32,HKT 0,460TTE 29.3.2010LV 51mm, IVS 10mm, PW 11mm, LA 50mm, RV 32mm, EF LK 40%27

MR 29.3.2010Tekutinová kolekce 54x35x74 mmTTE 18.5.2010Neobvyklý případ aortální disekceMUDr. Jan Václavík 1 ,MUDr. Martin Hutyra, Ph.D. 1 ,doc. MUDr. Vladimír Lonský, Ph.D. 21I. interní klinika, LF UP a FN Olomouc2Kardiochirurgická klinika, LF UP a FN OlomoucBolesti na hrudi28 43letý muž asténického habitu,v minulosti léen pouze provertebrogenní potíže, prodlal v íjnu 2007týden trvající pracovní neschopnost provirózu (rýma, kašel, artralgie) Týden poté 8. 11. hospitalizován pronevolnost a bolest na hrudi zasternem vyzaující ke krku, bez hodin trvajícítlakov-pálivou opocení i dušnosti Pro pozitivitu troponinu I 1,0…2,6 apetrvávající EKG zmny odeslán k akutníkoronarografii

Sborník přednášekKARDIOLOGIEVstupní EKG: petrvávající difuzníelevace ST a deprese PQ úsekuKoronarografieKoronarografické vyšetení bylonegativní – hladké vnité tepny, bezstenóz, ventrikulograficky bez poruchykinetiky levé komory, EF LK 65%Bylo vysloveno podezení na dilatacisrdeního stínu perikardiální tekutinou,stanovena pracovní diagnóza – akutníperimyokarditidaKe zhodnocení pípadného výpotkuindikováno echokardiografické vyšeteníEchokardiografické vyšetení Normální funkcelevé komory aejekní frakce, bezchlopenních vad,bez tekutinyv perikardu Nalezen kulovitýútvar velikosti3,5x3,5 cm v levésíni – suspektnímyxom Indikováno jícnovéechoJícnové echokardiografickévyšeteníMezi ascendentní aortou, plicnicí alevou síní patrný hyperechogenníkonzolidovaný útvar velikosti 7x5x5cm, suspektní rozsáhlý trombus.Kolem trombu patrnývysokorychlostní kontinuální tok,který není pulzující, má vrcholovýgradient konstantní 77 mmHg, ústído levé sín.Diagnostikována aortální disekce vascendentní i descendentní aort,zkratový tok z pravého do falešnéholumen v descendentní aort, voblasti bulbu rozmr vetnfalešného lumen 8 cm29

AngioCT aortyascendentní aortaDisekce aorty potvrzena CT vyšetením; zetelné pravé lumen ifalešné lumen, které je v ásti vyplnno trombem. Tombusprolabuje do levé sín a v tvoí v ní hypermobilní pohybující seútvarAngioCT aorty – 3D rekonstrukcehrudní a abdominální aortyOperace 13. 11. 2007 byla akutnprovedena náhradaaortální chlopnmechanickou protézou anáhrada vzestupné aorty(Bentalova operace) V oblasti perikardu, pravésín a arteria pulmonalispítomny vazivové srstypo pedchozích atakáchdisekce Pi operaci byly vyššíkrevní ztráty, dalšípooperaní prbhnekomplikovaný, za 10dní po operaci pacientpropuštn do domácíhoošetování30

Sborník přednášekKARDIOLOGIEVnitřní lékařství a diferenciálnídiagnostika febrilního stavu –bakteriální endokarditidaMUDr. Jan Zarivnij 1 , MUDr. Yvona Hrčková 1 ,MUDr. Markéta Kaletová 1 ,MUDr. Dan Marek 1 , MUDr. Marie Černá 2 ,doc. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, MBA 11I. interní klinika, LF UP a FN Olomouc2Radiologická klinika LF UP a FN OlomoucÚvodem - febrilieFebriliemi se projevují m. j. mnohá interní onemocnní.Hlavními píinami febrilií jsou:• infekce (20-40%)• neoplastické stavy (10-25%)• difuzní systémové choroby pojiva/vaskulitidy (15-20%)• píina nemusí být vždy objasnna (3/4 spontánnívymizení, u ¼ pozdní manifestace ZN)Modifikovaná Durackova diagnostická kritéria infekníendokarditidy:Hlavní kritéria:• 2 oddlenné pozitivní hemokultury s nálezem typického mikroorganizmu(streptokokus, stafylokokus, enterokokus, skupina HACEK)• echokardiografické známky postižení endokardu (vegetace, absces, dehiscenceumlé chlopn)Vedlejší kritéria:• predispozice:- predisponující srdení onemocnní (mechanická protéza chlopnnebo bioprotéza, IE v anamnéze, chlopenní vady, defekt septakomor, hypertrofická KMP, defekt septa komor....…)- intravenózní narkomanie• febrilie nad 38°C• cévní píznaky (velké arteriální embolizace, septické plicní infarkty, mykotickáaneuryzmata, nitrolební krvácení, konjunktivální hemoragie, Janewayovy léze)• imunologické píznaky (glomerulonefritida, Oslerovy uzlíky, Rothovy skvrny, pozitivnírevmatoidní faktor)• netypický mikrobiologický nálezPopis pípadu• 64letá pacientka, polymorbidní - diabetika II. typu s MVKkomplikacemi a makroangiopatií DKK (léba CSII - kontinuálnísubkutánní inzulínová pumpa), s povšechnou ateroslerózou, sICHDKK, hypertonika• Pijata na kardiologickou kliniku s podezením na tichý IM udiabetiky - pozitivní troponin (0,405μg/l), na EKG LBBB nejasnéhostáí• Klinicky: dominantn febrilní stav s TT nad 38°C pod obrazementeritidy, akutní bronchitidy se sinusitidou a stav dezorientace ažzmatenosti• Laborato: elevace zántlivých marker - CRP 160mg/l,leukocytóza 17,7 x 10 9 l• Ped pijetím: vylouena embolizace do AP a CMP , na rtg snímkuplicní parenchym bez ložiskových a infiltrativních zmn• V anamnéze: revmatická horeka v dtství a aortální regurgitace31

Po pijetí:• Akutní koronární léze nepotvrzena - bezsignifikantní dynamiky ve vývojitroponinu (0,405μg/l… 0.393μg/l), bezodpovídající kliniky, EKG bez vývojeischemických zmn• Transtorakální echokardiografieprokázala normální systolickou funkciLK, EFLK 55%, lehkou Ao regurgitaci,na Mi chlopni významné degenerativnízmny zadního cípu plus vlající drobnýfiliformní útvar s degener. zmnami,bez evidentní poruchy funkce Michlopn ve smyslu stenózy neboregurgitace - vysloveno podezení nabakteriální endokarditidu (viz obr)• Pokus o jícnovou echokardiografii bezúspchu – nespolupráce pacientky pizmatenosti, bez pokusu o zavedenísondy v celkové anestezii pro silnézahlenníPostup:• Provedeny zvykle odbry hemokultur, kultivace sputa, str z krku, kultivace moia stolice• Pro podezení na bakteriální endokarditidu poté ihned zahájena razantní ATBterapie!!• ATB terapie zpoátku krátce empiricky (Amoksiklav), poté ve spolupráci s ATBstediskem dle výsledku provedených odbr• ordinován Gentamicin 1 x 240 mg i. v. + Ampicilin 4 x 3 g i. v.,následn Amoksiklav 3 x 1 g + Ciprinol 2 x 500mg p. o.• Z provedených vyšetení:• stolice a mo: negativní kultivace• ve sputu: Escherichia coli var. haemol.• v hemokulturách: Enterobacter cloacae a Corynebacterium afermentans• str z nosu: Staphylococcus sp. +• str z krku: Staphylococcus sp. +• Syptomaticky zaléena akutní bronchitida, enteritida• Zhoršení orientace až zmatenost v úvodu piítána horenatému stavu s dehydratacípi arteriosklerotické encefalopatii a relativním hypoglykémiím pi neoptimálnnastaveném režimu inzulinové pumpy (na kontrolním CT mozku bez známek akutnípatologie), po pechodném vysazení inzulinové pumpy s korekcí glykémií pomocíinzulinu i. v. a rehydrataci pacientka klinicky zlepšenaDošetení útvaruna mitrální chlopni:• Po stabilizaci stavu provedena jícnováechokardiografie, kde u báze zadníhocípu mitrální chlopn na síové stranrelativn pevn nasedající velkýmultilalonatý - kvtákovitý útvar velikostiminimáln 1,5 x 1 cm, ze kterého ještvlající až filamentózní konce, vedle nj ještdruhý, menší útvar, dravý, recesy proudícíkrev v systole komory - regurgitace skrznebo vedle útvaru bez hemodynamickévýznamnosti.V dif. dg. útvaru tumor - infekce - trombus.• K došetení provedena MR srdceprokazující insuficienci mitrálníchlopn III. st. s vegetací na zadnímcípu a insuficienci a stenózu aortálníchlopn (obr. 1, snížená kvalita zobrazení)• Zptn pi porovnání snímk již na CTAgplicnice provedené ped pijetímk vylouení embolizace do AP obrazpodporující nález na MR (obr. 2)Souhrn• Bhem ATB terapie laboratorn pokles zántlivých marker, pacientka klinicky zlepšena, afebrilní,v uspokojivém klinickém stavu propuštna do domácí pée cca po dvoumsíní hospitalizaci. Pedpropuštním dle doporuení diabetologa pevedena na režim IIT (intezifikovaná inzulinová terapie)Vývoj v posunu pracovních diagnóz dle priorit:32• A) Akutní infarkt myokardufebrilie k došetenídezorientace až zmatenost k došetení• B) Febrilie k došetenídezorientace až zmatenost k došeteníinfarkt nepotvrzen• C) Febrilie - podezení na bakteriální endokarditidu• D) Bakteriální endokarditidapíina dezorientace až zmatenosti odhalena

Sborník přednášekKARDIOLOGIEZávrem:• Pípad demonstruje mnohdy obtížnoudiferenciální diagnostiku febrilního stavu, kdyu pacientky pijaté pvodn pro febrilie pibronchitid se sinusitidou, enteritid, sestavem zmatenosti s podezením na akutníkoronární syndrom byla diagnostikovánabakteriální endokarditida.• Endokarditida mívá asto fatální prbh aklíová je vasná diagnóza a intenzivní ATBterapie!!Nestabilní angina pectoriszakrývající neobvyklou komplikacitrvalé kardiostimulacedoc. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, MBA,MUDr. Marián FedorcoI. interní klinika LF UP a FN OlomoucAnamnéza 78letá žena Hypertenze, diabetes, parox. fibrilace síní EF 0.55, porucha diastolické funkce, mírná Miregurgitace, LS 42 mm NYHA II, bez zn. srdeního selhání Terapie: ASA, ACE, Amiodaron, BB, diuretikum 2006 – implantace 1D KS pro symptomatickýsick sinus syndrom (okresní int. oddlení) Chyba . 1: pro ne RF ablace FiSpro 1 D KS pi dg. SSS2008 Progrese srdeního selhání, NYHA III,otoky DK EKG: 100 % stimulace z hrotu PK ECHO: pokles EF LK na 0,40,asynchronie stahu Hodnoceno: PM syndrom Indikace: upgrade na DDD KS33

Upgrade na AV sekvenní stimulaci 12/10/2007 –doplnní síové EL - punkní technika (via v. subclavial. dx.) - dle protokolu normální prbhvýkonu - pacientka si stžuje na bolesti nahrudi, progredující dušnostChyba . 2: V dokumentaci není dohledatelnékontrolní EKG, rtg S+P, echo… Nebyla provedena kontrola KS peddimisí Zahájena léba warfarinem pifibrilaci síní 15. 10. 2007 propuštna do domácíhoošetení20. 10. 2007 V noci se budí výraznou dušností abolestmi na hrudi vpravoparasternáln s propagací mezilopatky Volána RZP, pi píjezdu tachypnoe,cyanóza, absence dýchání v rozsahudistální poloviny pravé plíce transfer do okresní nemocniceEKG obraz pi pijetí34Nadhraniní troponin, K 3.8, leukocytóza

Sborník přednášekKARDIOLOGIETransfer do PTCA centraPravostranný fluidotoraxDrobný perikardiální výpotekAtypická poloha PS elektrodySKG neprovádnaReferována k CT hrudníkuPíina obtíží a atypického EKGobrazu:Závr: Penetrace PS EL do mediastina a pravé pohrudniní dutinyešení: Okamžitá kompletní extrakce KS systémuToraskoskopická revize pohrudniní dutiny, odsátí hemoragického výpotku,sutura kanálu35

Případ systémového autoimunitníhoonemocnění s postupně se rozvíjejícísymptomatologiíMUDr. Marta Pískovská,MUDr. Emílie KrobováOddělení všeobecného praktického lékařství,Městská nemocnice OstravaAnamnéza Pacientka, narozena 1953, v péi p i našíambulanceod r. 1991 RA: bez pozoruhodností PA: úetní OA:• od 20 let vku vdispenzarizována na na urologické ambulancipro mnohoetnou nefrolitiázu a opakované LERV• v roce 1993, 1997 a 1998 mla mrenálnlní koliku a v r. 1997i LERV• v roce byla 1994 provedena laparoskopická sterilizaceDo našíambulance docházela pacientka nepravideln,jen pi p i recidiváchch renálnlníchkolik i i pi p infektu V r. 2000 tendovaginitis extensorum dorsi pedis l. sin,v r. 2002 recidiva, vždy vs rychlým odeznním m potíží pofixaci1. Dg. seronegativnírevmatoidní artritis Duben 2008 - nkolik týdn trvající únavový syndroms artralgiemi, , postiženy drobné klouby rukou a nohou.Otoky kloub mírné bez výraznjšíšího omezeníhybnosti, ranní ztuhlost pítomna pv ádu desítek minut Rtg rukou - mírné osteoartrotické zmny Laborato: : zántlivztlivé parametry nezvýšeny, eny, mírnmrnzvýšen kreatinin 143 mmol/l- dlouhodobý stav, RFnegativní, , sérologie sborrelií slab pozitivní ve tídtIgG, , sérologie sChlamydia pneumoniae pozitivní vetíd IgA, peléenaena klaritromycinem bez efektu stranartralgií Kvten 2008 - trvají polyartralgie se známkami artritidy- pacientka odeslána do revmatologické ambulance -séronegativní revmatoidní artritis: medikace Medrol8 mg/den. Po 2-323 týdnech známky artritidy zcelaustoupily, Medrol snížen na 4 mg/den, po týdnu sipacientka Medrol sama vysadila.Recidiva po vysazeníimunosuprese erven 2008 - akutní gastroenteritis s irritacípankreatu, hospitalizace na intern, , petrvpetrvávajícíhyperamylazemie do srpna 2008, lehká anemizace Srpen 2008 - náhlé zhoršenení artralgie, , otoky a ztuhlostdrobných kloub rukou, do medikace k Medrolu 4mg/den (jeho pedchozpedchozí vysazení pacientkanepiznala) pidpidán Methotrexat 10 mg týdn aaplikován bolus kortikoid i. m., bhem bnásledujnsledujících ch 4týdn známky artritidy zcela ustoupily Záí 2008 pi i kontrole na revmatologii sníženMethotrexat na 7,5 mg týdn a Medrol na 4 mg obden Koncem záíz2008 pacientka opt medikaci bezkonzultace s lékalkaem opt t svévolnvoln vysadila36

Sborník přednášekINTERNA2. Dg. autoimunnítrombocytopenie íjen 2008 -oní vyšetení pro hematom víek asi pobodnutí hmyzem - ord. Kanavit 10 kapek/den a Ascorutin2x1 tbl. Po 2 dnech v naší ordinaci - krvácení z dásní, epistaxe,hematurie, hematomy obou horních víek. Na HKKa DKK etné hematomy, na biše palpaní nález klidný,slezina nenaráží, játra v oblouku, per rektum negativní Krevní obraz statim - 10 trombocyt - odeslának hospitalizaci na intern. Pacientka hospitalizaci odmítla Na hematologické ambulanci provedena sternální punkcea nasazen Prednison v dávce 60 mg/den jako lébaimunní trombocytopenie. Sternální punkce - tžkáhypocelularita, pozitivní protilátky proti trombocytm Postupn se hladina trombocyt zvyšovala, dávkaPrednisonu snižována bhem 3 týdn na udržovacídávku 5 mg/den, pak obden a 22. 1. 2009 Prednisonvysazen.3. Dg. autoimunní tyreopatie Duben 2009 - 14 dn trvající pocit váznutvznutí tuhéhohosousta pi p i polykání. . Ped Pzaátkem potíží jedla rybu,myslí si, že e jíjv krku uvázla kost, žádá o vystavenídoporuenení k ORL. Na cílený cdotaz pacientkav posledním m týdnech pipoupipouští výraznjšíúnavu asvalovou slabost Klinický nález nbez pozoruhodností Laborato - KO, JT, glu, , odbr r rozšíšíen okreatinkinázuzu, myoglobin a ssTSH, , a-TPO. aORL-negativní, , dop. rtg pasáž jícnem.Lab. ssTSH 5,58mU/l- zvýšeno, a-TPO a813,27 U/ml - pozitivní Endokrinologie - autoimunní Hashimotova tyreopatie,ord. Euthyrox 50 ug/den4. Dg. smíšíšené onemocnní pojivas rysy Sjögrenovasyndromu Duben 2009 - v lab. . vysoký myoglobin 577 ug/l a sérovsrovákreatinkinázazvýšena na 10,29 ukat/l. Na doporuenenírevmatologa do medikace vrácenMedrol v dávce 8mg/den Konzultace imunologa: stav uzaven jako smíšíšenéonemocnní pojiva s pevažujícími rysy Sjögrenovasyndromu, koincidence s autoimunní tyroidititou. . Ord.Equoral 25 mg 2x1, Medrol 4 mg/den Oní a denzitometrické vyšetetení - osteopóroza Nefrologické vyšetetení pro setrvalou hladinu kreatininu150-170170 mmol/l: chronická renálnlní insuficience v.s.kombinované etiologie - podíl l chronické pyelonefritidy pi precidivující nefrolitiáze, podíl l smíšíšené nemoci pojiva a dobudoucna nelze vylouit ani cyklosporinovou nefropatiiSouasný stavPacientka lébu lakceptuje. Po dohod s pacientkouk peklenutí úzkostn-depresivních potíží do medikacepidán citalopram v dávce 10 mg/den, od 7. dne 20mg/den s dobrým efektem na psychikuPacientka je v souasnostidispenzarizovánana v revmatologické, , endokrinologickéa nefrologické ambulanci. UžíváUudržovacovací lébuimunosupresivy a její stav je stabilizovaný37

Závrené aspektyMnivost obrazu autoimunitních onemocnnís možnostností postiženení rzných systém (klouby,krevní destiky,štítná žláza, svalová tká...)Dležitost role praktického lékalkae e znajícíhocelou anamnézu pacienta na vasnvasném m záchytu zrzných projev autoimunitního onemocnníVýznam vztahu lékalka - pacient a vzájemnjemnédvry a spolupráce na léb. l . Tento vztah jenkdy budován n velmi dlouho a získzskání pacientapro spolupráci k dodržovování léebného režimu jezcela zásadnzsadní, , jak bylo možno sledovat najednotlivých relapsech nemoci pi p i samovolnémvysazení léby u výše e uvedené pacientky.Hyponatrémie – rizikový faktori příznak závažného onemocněníMUDr. Vítězslava Šopíková,MUDr. Eliška Knajblová,MUDr. Václav KopalStředomoravská nemocniční, a. s.o.z. Nemocnice Přerov – Interní odděleníKazuistika• 59letá pacientka, léenaambulantn probronchopneumonii(Xorimax – 10.den), vyšetenanaint.odd.pronauzeu,bolestnahrudivoblastipední stny• OA: hypertenze,hypotyreóza,vedová chorobažaludku,CHOPN,nikotinizmus• FA: Tarka,Euthyrox,Duaspir Diskus• Obj.nález: výška168 cm,váha82 kg,TK 160/70 mm Hg,TF77/min.,naEKG:SR,f74/min.,bezpatologiefyzikální nález:dýchání – pískotyvpravobazáln,jinakbezpozoruhodností38Laboratorn:• Hyponatrémie (104mmol/l),hypochlorémie (70mmol/l),hypoosmolalita (217mmol/kg),elevaceCRP(31,62mg/l),ostatnílaboratorní ukazatelevnorm• Vanamnézebezúdaj omožnýchztrátáchprjmy,zvracením,krvácenímamedikace zpsobující hyponatrémii• Dalšímilaboratornímivyšetenímivylouenarenální etiologie(urea2,17mmol/l,kreatinin50umol/l,clearence kreatininu2,56ml/s),endokrinní píinajakotyreopatie (TSH3,99 mIU/l,fT416,10pmol/l)aporuchakrynadledvin(kortizol vmoi270nmol/24hod.)• Zahospitalizaceprovedenysbrymoisodpademminerál za24hod. odpadNa287mmol/24hod.,odpadCl299mmol/24 hod.,diuréza2450ml/24 hod.

Sborník přednášekINTERNA• Vzhledemkvýšeuvedenýmnálezmbylovyslovenopodezení nasyndrominadekvátní sekreceADH(SIADH)nejasné etiologie• Vrámcipátrání provedenrtg S+Psnálezemzvtšenéhoaprominujícího plicníhohiluvlevo(obr.1)• IndikovánoCTplicamediastina,nálezcentrálníhotumoruplic,mediastinální lymfadenopatie,fluidothorax vlevoasusp.metastázalevé nadledviny(obr.2)Obr.1.Rtg S+P– prominující plicní hilusvlevoObr.2.CTplicamediastinavdob diagnózy– tumorvlevémplicnímhilusatelektázou segmentu6vlevoamediastinální lymfadenopatií• Bronchoskopie malobunný bronchogenní karcinomG3sneuroendokrinní diferenciací,imunohistochemicky exprimující pancytokeratiny AE1AE3,CD56aslab synaptofyzin achromogranin A• Další vyšetení,které pacientkapodstoupila,jakoUZbichaaCTmozku snormálnímnálezem,bylobezprokázanéhometastatickéhopostižení zobrazovanýchorgánipodezení najinoupíinuSIADH• Terapie–spoívalavrestrikcitekutin0,75 l/24 hod. asubstituciNaCl hypertonickýmiroztoky39

• Po23dnechsubstitucedošlokezvýšení sNana 131 mmol/lasClna96 mmol/l,osmolalita 267 mmol/kg• Pacientkapedánadopéespádovéhoonkologa,kdezpoátkuambulantn pokraovalavsubstituní terapii• Následn podstoupila4cyklychemoterapie carboplatinou +etopozidem následovanouradioterapií a5.cyklemchemoterapie,pokterýchnastalapostupná úpravahladinsNa,sClaosmolarity adošlokvymizení SIADH,beznutnostidalší substituce• Po6msícíchpacientkaasymptomatická,subjektivn bezvýraznjších obtíží,terapieukonena,nyní jenvesledováníonkologa• PikontrolnímCTplicpatrná regresenálezu(obr.3),prozatímnebylazjištnageneralizaceprimárníhotumoruObr.3.CTplicamediastina6msíc postanovenídiagnózy,chemoterapiiaradioterapii–regresevoblastilevéhoplicníhohiluamediastinální lymfadenopatieZávr• Hyponatrémie jejednaznejastjšíchiontovýchporuch,astojí není vnovánadostatená pozornost• Jdeovýznamnýrizikovýfaktorovlivující prbhonemocnní azhoršující prognózunemocného• Vnkterýchpípadechmžebýtvýznamnýrizikovýfaktorazárove jedinýpíznakzávažnéhoonemocnní, jakukázalanašekazuistika pacientkysbronchogenním karcinomem40

Sborník přednášekINTERNACentrální hemiparézajako dominující projevsystémové vaskulitidyMUDr. Ľubica Cibičková2. interní klinika, FN Hradec Královéa LF UK v Hradci Králové,Interní oddělení Nemocnice Hranice, a.s.Anamnéza• , 58 let• OA: arteriální hypertenze,autoimunitníhypotyreóza,diabetesmellitus2. typu,stedntžké bronchiální astma,vr.2003– perikarditis• FA: Lokren,Euthyrox,Aerius• Abúzus: 0• Alergie: 0(!)• NO: prjmy,bolestivobl.epigastria,subfebrilie,poté poruchahybnosti,orientacevprostoru,rozmazané vidní,zmnapsychikyVstupní vyšetení• Centrální pravostranná hemiparézabezmening.syaporuchymozkovýchnn.,taxehypometr.,hypobulie•Nakžipodnehtyapretibiálndrobnétískovité hematomy• Laborato: CKMB1,47μkat/l(n:00,5μkat/l);TnT1,85μg/l(n:00,03μg/l),CRP79mg/l,leukocyty14,5/nl,eozinofilie(69 %)• EKG: 1mmdepreseSTnadpední stnouMRmozku•Víceetná T2hyperintenzní ložiskav korovýchipodkorových oblastech•Drobné ložiskovpravémmezencefalu apravémozekové hemisfée•Nejvtší ložisko(20mm)v okcipitální oblasti•Postižení zejménarozvodí mozkovýchtepenaterminálních ástí cévníhoeišt41

Terapie• 1gmetylprednisolonu i.v.(5xobden)• 1 mg/kg/denmetylprednisolonup.o.spostupnoudetrakcí• Cyklofosfamid 500mgi.v.á1msíc(6x)• Azathioprin 2mg/kg/denp.o. dosudPodledoporuení EULAR(theEuropeanLeagueagainstRheumatism)proterapiigeneralizovanýchvaskulitidSyndromChurgaStraussové (CSS)• Bronchiální astma• Eozinofilie nad10%v diferenciálnímrozpotuleukocyt• Mononeuropatie anebopolyneuropatie• Migrující nebopechodné plicní opacitynartg hrudníku• Postižení paranazálních dutin• BiopsiesprkazemextravaskulárnícheozinofilníchinfiltrátDiagnostická kritéria CSSdleAmerické revmatologické spolenosti+typickýdvoufázovýprbhDiferenciální dignostikaKardioemboligenní postižení?• Intermitentní erytrocyturie• Tískovité hematomy• JícnovýUZsrdce(TEE):drobný(2x1mm)vlající útvarnazadnímcípumitrální chlopn,nemlcharaktervegetace• Negativní hemokultury (opakovan)42Diferenciální diagnostikaMikroskopická polyangiitida(MPA)?• Histologie: infiltrátysmalouúastí neutrofillokalizovanýchkolemcévsubpapilárníhoplexu• Postižení ledvin?(intermitentní hematurie,pod0,5g/den,cystoskopieascintigrafieledvinvnorm,biopsieledviny:bezzn.nekrotizující glomerulonefritidy)• ANCA (antinenutrophilcytoplasmaantibodies)negat.

Sborník přednášekINTERNAOrgánové postižení uMPAaCSSOrgánové postiženíMikroskopickápolyangiitida(MPA)%Klouby 51 37Horní cestydýchací 83Astma 100Dolní cestydýchací 35 73Ledviny 69 16Srdce 20 35Kže 73 52Centrální nervovýsystém 12 9Periferní nervovýsystém 58 72Zažívací trakt 31 32ANCA+ 75 38PevzatozLamprechtP.etal.CurrentDrugDiscoveryTechnologies,2009(6)SyndromChurgaStraussové (CSS)%Hepatorenální selhánípři leptospirózeMUDr. Karolína Kafková,MUDr. Zdeněk Monhart,MUDr. Jan SedláčekInterní oddělení, Nemocnice ZnojmoLeptospiróza• Zoonóza s pírodní ohniskovostí penášená infikovanýmizvíaty (hlodavci, drobnými savci…), penos z lovka nalovka nebyl prokázán• Zdrojem nákazy je infikovaná mo, díve hlavnprofesionální nákaza• Inkubaní doba je 5-21 dní• Lehký prbh (L. grippotyphosa - polní horeka)• Tžký prbh (L. icterohaemorrhagiae–Weilovažloutenka)• Diagnostika je sérologická nebo pomocí PCR• První protilátky mžeme v séru zachytit až 5.-7. denklinického onemocnní, a proto je nutné sérologickévyšetení dvakrát až tikrát opakovatKlinika43

Kazuistika• 59letý pacient, pracovník na sádkách, doposud zdravý,pijatý na JIP pro akutní selhání jater a ledvin• tyi dny trvající febrilie kolem 39 stup, rozvoj ikteru,bolesti a slabost svalstva dolních konetin• Laboratorn vysoká zántlivá aktivita, vysoké hodnotykreatininu, urey a bilirubinu, hyperglykemie atrombocytopenie• Nezjištn lokalizovaný zántlivý proces, stav pacientavyžadoval akutní hemodialýzu• Zaléen cefalosporinem i. v., hydratován, parenterálnívýživa• Pro progredující trombocytopenii s krvácivými projevypodány pevody krevních destiek• Sérologickým vyšetením zjištn vysoký titr protiláteksvdící pro leptospirovou infekci(L. icterohaemorrhagiae)• V dalším prbhu došlo k postupné úprav laboratorníchparametr, poklesu zántlivé aktivity a zlepšenícelkového zdravotního stavuKreatininBilirubinTrombocytyAkutníhemodialýzaTrombonáplav• Propuštn do domácí pée po 3 týdnech s témnormálními hodnotami kreatininu a jaterních test• S odstupem nkolika msíc je pacient bez potíží afunkce jater a ledvin zcela v norm• Po prodlaném onemocnní vzniká písn specifickáimunita jen pro píslušný druh leptospir• Okování proti leptospiróze u lidí se u nás neprovádí• U lidí s vysokým rizikem nakažení je možno kekrátkodobé profylaxi použít doxycyklin p. o. 200 mg 1xtýdnZávrNáš pípad demonstruje tžce probíhajícíleptospirovou infekci. Pestože je leptospirózav našich podmínkách pomrn vzácnéonemocnní (nemocnost v R se pohybujekolem 0,3 pípad/100 000 obyvatel), jezapotebí na nj nezapomínat v rámcidiferenciální diagnózy horenatéhoonemocnní a akutního renálního ahepatálního selhání.Dležitá je správn odebraná anamnéza azjištní údaj o styku se zvíaty nebo pobytu vpírod.44

Sborník přednášekINTERNAClostridium difficile associateddiarhoea – aktuální problémMUDr. Marie Záňová, MUDr. Zdeněk Monhart,MUDr. Jan SedláčekInterní oddělení, Nemocnice ZnojmoCLOSTRIDIUM DIFFICILE• G+ anaerobní tyinka• Tvorba toxinu– Toxin A – enterotoxický– Toxin B – cytotoxický – až 100x uinnjší• U 5 % populace pítomen jako bžná flóra• Nejastjší pvodce prjmových onemocnní uhospitalizovaných– Clostridium difficile associated diarrhoea/CDAD/– V souasnosti nahrazuje infekce MRSA jakonejvýznamnjší epidemiologický problémzdravotnických zaízení• tendence k astým relapsm• potenciál letálních následkRizikové faktory vzniku CDADAntibiotika• Fluorochinolony• Aminopeniciliny• Cefalosporiny• LinkosamidyDalší rizikové faktory• Vysoký vk• Polymorbidita• Dlouhodobý pobyt nalžku• Operace v CA• Operace dutiny bišní• Malnutrice• Malignita• Ulcerózní kolitidaPreventivní opatení• Racionální ATB terapie u hospitalizovaných• Dsledný hygienicko-epidemiologický režim– Rezistence spór CD vi alkoholové dezinfekci• Sporicidní dezinfekní pípravky• Testování prjm nejasné etiologie• Podání probiotik u rizikových pacient45

KazuistikaAnamnéza• 79letý pacient• Hypertonik• Jinak bez vážnjšíchonemocnníNynjší onemocnní• Recentní váhovýúbytek• Nechutenství• Únava• Subfebrilie• Polyartralgie• Vstupní CRP 213• Prbh hospitalizace I• Zahájena ATB lébaaminopenicilinem– Dle citlivosti zmnna na chinolon• Rozvoj prjmu– 5 stolic denn– Bez patologických pímsí• Pozitivní vyšetení na clostridiovýtoxin• Nasazení vankomycinu• Setrvale nepíznivý stav– Negat. clostridiový toxin– Kolonoskopie• Pablánová kolitida– Metronidazol– Antimykotika– Parenterální výživa• Postupný rozvoj ileozního stavuKazuistikaKazuistikaPrbh hospitalizace II• Peklad na chirurgickou JIP• Operace – založení derivaníileostomie• Zahájení realimentace arehabilitace• Peklad zpt na interní odd.• Zlepšování stavu• Ukonení ATB terapie• Msíc po operaním výkonu– Celkov uspokojivý stavPrbh hospitalizace III• Peklad na chirurgické oddlení• Zanoení stomie• 3. pooperaní den:– Rozvoj prjmu s febrilními špikami• Recidiva klostridiové infekce– Rozvoj septického šoku– Exitus letalis– Rozhodnutí o obnovení stevníkontinuityZávr• Pacient s CDAD– Rizikové faktory:• Vysoký vk• Dlouhodobá hospitalizace• ATB terapie:– Aminopenicilin– Chinolon• Malnutrice• Operaní výkon v bišnídutin• Pouení:– Rozvážné nasazení ATB– Souasn s ATB probiotikaDiskuze• Nasazení chinolonu…– Byla i jiná možnost?• Chirurgický výkon– Stomie vs. endoskopickádesuflace• Obnovení stevníkontinuity– Díve nebo pozdji...?46

Sborník přednášekINTERNADeprese z nauzeyMUDr. Bc. Aleš GrambalKlinika psychiatrie FN Olomouc a LF UP OlomoucPíbh paní Jany I‣Paní Jana (28 let) byla hospitalizována nagynekologickém oddlení menší nemocnice prokomplikace pi prvním thotenství (hrozící potrat,krvácení a hematom pod plodovým vejcem).‣V prbhu hospitalizace nasazen Singular 1-0-0,Zodac 1-0-1, Torecan 1-1-1, Ascorutin 2-2-2,Dicynone 1-1-1, Magnosolv pulv. 1-0-1,Utrogestan 1-1-1Píbh paní Jany II‣Paní Jana je postupn úzkostná, napjatá,neklidná, špatn spí, má obavy z budoucnosti,nic ji nebaví, u nieho nevydrží, nedokáže sesoustedit, asto musí chodit.‣Voláno psychiatrické konzilium s podezením narozvoj psychiatrického onemocnní.‣Psychiatr uzavírá jako depresivní poruchustedn tžkou až tžkou, doporuuje pekladk hospitalizaci na PK FNOL.Píbh paní Jany III‣Z gynekologického hlediska pacientka stabilní,proto byla tentýž den peložena na Klinikupsychiatrie.‣Dle pacientky - když se dovdla, že je thotná,byla spokojená, posledních 14 dn se pakdostavily stavy, že nemohla spát, a ta nespavostse stupovala tak, že spí jen 2 hodiny denn.‣Nemže usnout, usíná v rznou dobu,ale spí jen 2 hodiny. Taky mívá brnní nohou,díve nic podobného nemla.47

Píbh paní Jany IV‣Nespí asi 14 dn, cítí se hrozn unavená,roztkaná, je nesvá, obas se tese, náladu mášpatnou, cítí smutek, beznadj, má strach z toho,že nespí, ale i z nemocniního prostedí.‣Nic ji netší, je bez energie, bez elánu, horší se toveer. Je celkov skleslá, smutná. Bojí se, žeprobdí celou noc.‣Myšlenky na sebevraždu nemá, má tíhu na hrudi,tíse, bušení srdce, nervozitu. Cítí vnitní neklid,má pocit, že neposedí...Píbh paní Jany V‣OA: v 10 letech otes mozku‣RA: bez známé psychiatrické heredity‣FA: Singular tbl, 1-0-0, Zodac tbl, 1-0-1, Torecantbl, 1-1-1, Ascorutin tbl, 2-2-2, Dicynone tbl, 1-1-1, Magnosolv pulv. 1-0-1, Utrogestan tbl, 1-1-1‣SA: žije s manželem u jeho rodi, vztahy majídobré, s manželem se znají 7 let‣PA: VŠ vzdlání, v práci spokojena, nyní DPNPíbh paní Jany VI‣V prbhu vyšetení pacientka opakovan vstává,popochází, nestabilní pi chzi, hypomimická,absence synkinéz.‣Lucidní, orientovaná, kontakt dobrý,spolupracující, e robotická, pm tempo oblenné,odpovdi piléhavé po mírných latencích, myšleníkoherentní, vnímání bez poruch, subdeprese,anxieta, tenze a pm neklid, bez suicidálních rozvahi tendencí, bez agrese, chování bez poruch,osobnost bez zjevné patologie, náhleddostatený.Píbh paní Jany VII‣V prbhu vyšetení pacientka opakovan vstává,popochází, zjevné akatizie, parkinsonský syndroms nestabilitou pi chzi, hypomimií, absencísynkinéz, obtížnjším polykáním, rozostenýmvidním.‣Dg: Polékový parkinsonský syndrom.‣Torecan ex, na noc pechodn BDZ v nízké dávce.‣Po týdnu odeznívá parkinsonský syndrom, dimise.48‣Kontrola v PsA po msíci, bez potíží, bez medikace.

Sborník přednášekINTERNAZÁVR‣Nauzea a zvracení postihuje v prbhuthotenství až 90 % žen.‣Etiologicky je zvažován vliv ady hormon acytokin.‣Nkterá antiemetika mohou vést k závažnýmnežádoucím úinkm.‣Doporuení:Antiemetika u thotných zvažovat.Po nasazení edukovat a sledovat.U thotných vždy myslet na expy. sy.Popis jednoho zápasu –kazuistika pacientkys psychosomatickými souvislostmiMUDr. Michal KrylPsychiatrická léčebna ŠternberkPrivátní psychoterapeutická praxe Olomouc49

Sborník přednášekINTERNA51

Antitrombotická léčbapohledem praktikadoc. MUDr. Věra Krčová, CSc.Hematoonkologická klinika FNa LF UP v OlomouciAntitrombotická léba‣ Je indikována na v situacích ch spojených sprotrombotickým stavem, tj. s aktivací primárnrní isekundárnrní hemostázy‣ Je široce užívanuvaná a vysoce úinná‣ Lze ji rozdlit do nkolika nskupin dle rzných rkritéririí: antiagreganíantikoagulanítrombolytickákombinovaná atd.Arteriálnlní a žilní trombóza‣ Jsou astou píinou pinvalidizace a úmrtíAT ACS i kardioembolické píhodyŽT PE a postrombotický sy.‣ Zlepšuje se diagnostika ŽT T a PE, trombofilií rozšiuje indikaci tromboprofylaxe prochirurgické i interní obory‣ American College of Chest Physicians (ACCP) –2008 June - GuidelinesZákladní složkyhemostázy‣ Primárnrní hemostáza(vytvoenení destikovkovézátky– klíovová role trombocyt a cévncvní stna)‣ Sekundárnrní hemostáza(stabilizace trombufibrinovou sítí – aktivace proteázytrombinu polymerizace fibrinogenu)52Spolen tvoí jeden celek.Jsou funkce dledležité pro udrženení cévní integrity azajištní cirkulace.

Sborník přednášekINTERNAKyselina acetylsalicylová (ASA)‣ Anopyrin (tbl.. 30/100), Godasal (tbl.. 100)ASA je rychle absorbována v GIT – plazmatickýpoloas 20 min.‣ Základním m mechanizmem psobenpsobení je ireverzibilníacetylace enzymu cyklooxygenázy– syntázyprostaglandinu H 2, prekurzoru TXA 2. v Tr amegakaryocytech a PGI 2 v endoteliíchVýsledek – sníženení tvorby TXA 2 po dobu životatrombocyt 7-10 dní.Syntéza PGI 2 je zachována.Klinické indikaceSekundárnrní prevence aterosklerózy sníženení vaskulárnrníchpíhod‣ IM‣ CMP‣ Periferní tepnyExistují doklady o píznivpznivém m efektu u pac. . s AS s postiženenímkarotidPo TIA, revaskularizanícha rekonstrukních cév. coperacíchchPrimárnrní prevence aterosklerózy– více nejasností‣ Sníženení rizika vzniku IM, iktu, fatálnlních kardiovaskulárnrníchpíhodProspch u DM, FS s kontraindikací antikoagulace, , indikacetéž u chronického ho selhání ledvin u hemodialyzaníhohoprogramuThienopyridiny‣ Ticlopidin (Ticlid, Tagren, Ipaton tbl. . a 250 mg)‣ Clopidogrel (Plavixtbl. . 75/300 mg)‣ Prasugrel – ve studiíchJsou selektivní antagonisté receptoru ADP natrombocytech, inhibují ireverzibiln vazbu naADP receptoru P2Y 12 .Úastní se v pozdjšífázi aktivace trombocyt aexpreseClopidogrel je metabolizován n v játrech jcytochromem P450 na aktivní metabolityRacionálnlní užití protidestikovkovéléby1. U nemocných s akutními formami ICHS (IM a NAP) –ASA, Clopidogrel, Eptifibatid2. Sekundárnrní prevence AS po prodlanlaném m IM, iktu neboTIA – ASA, Clopidogrel, Aggrenox3. Pacienti se stabilní AP, nmou nischemií, , pi pklaudikujícíchch ICHDK – ASA, Clopidogrel4. Primárnrní prevence u rizikových osob (DM, HN s dalšíšímrizikovým faktorem) – ASA5. Po revaskularizaníchvýkonech na koronárnrníchiperiferních tepnách, zejména po implantaci stentu –ASA, Clopidogrel, , perspektivn Prasugrel6. FS pi p i kontraindikaci antikoagulace - ASA53

Warfarin - farmakokinetika• Prostupuje placentární bariérou• Plný úinek nastupuje s latencí 3-5 dn a pibližn tutéž dobupetrvává po vysazení léku není vhodný pro urgentní terapii• Kompletní vstebání po perorálním podání• Biologická dostupnost: 90-100 %• Vazba na plazmatické bílkoviny: 99 %• Metabolizmus v játrech (cytochrom P-450),vyluován do moi• Nutná konzumace srovnatelných dávek vitaminu K v potravMutace cytochromu P-450Cyp 2C9‣ Cytochromový systém m P-450 Pje zodpovdný dný zaresorpci, aktivaci, metabolizmus i aktivaci adylék‣ Jeho varianta 2C9 hraje významnou roli vodbourávání warfarinu‣ Pacienti s touto abnormalitou (asi 10 % našípopulace) v kombinaci s medikamenty majísníženýi i zvýšený efekt warfarinové lébyKomplikace v dávce dwarfarinu‣ Sníženená afinita warfarinu hepatálnlní receptor,relativní rezistence v lébl‣ Mutace propeptidu F IX (1-2 2 % populace) mámzanásledek zvýšenou citlivost, pi p i poklesu F IX krvácencení i pi p i terapeutické hladin INR‣ Nelze odhalit Quickovým testem krvácivcivéepizody bez prodlouženení PTPostup pi p i pedpedávkováníDle hodnot INR a klinického stavu‣ INR 3,0–6,0 vykat nebo vynechat dávkud‣ INR 6,0–10,0 vynechat dávku, dpi p i krvácenceníK vit. 0,5–1,0 mg‣ INR nad 10,0 vynechat, pi p i krvácencení K vit.ev. ZP, podáníkoagulaníhoderivátuPROTROMPLEX54

Sborník přednášekCHIRURGIEPřípad mechanického ileudokonaného tabletouTralgitu SR 100 zaklíněnouv rektu postiženém karcinomemdoc. MUDr. Milan Kaška 1 , Ph.D.,MUDr. Petr Hoffmann 2 ,MUDr. Martin Oberreiter 11Chirurgická klinika FN a Katedra chirurgie LF UK,Hradec Králové2Radiologická klinika FN, Hradec KrálovéÚvod• Nejastjší píiny mechanického ileu: nádorytlustého steva a pooperaní adheze v oblastitenkého steva• Další možnou píinou mohou být cizí tlesa• Publikované pípady od 60. let 20. stol. dokazují, žeobstrukci steva mohou vzácn zpsobit tabletovéformy lék• Používané názvy: „drug bezoar“, „pseudobezoar“,„farmakobezoar“, „pill bezoars“ i konkrétn nap.„nifedipin bezoar“Literární zdroje• Silbergleit R, Lee DC. Bowel obstruction and radiopaque vitamin B12“pseudobezoar”. Am J Emerg Med 1995; 13(1): 112-113.Jarry J, Sassoust G. A rare case of nifedipine bezoar. Presse Med 2008; 37(3Pt1):428-430.• Harrison I. Impaction of ingested undissolved tablets proximal to carcinoma ofhepatic flexure. Am Surg 1973; 39(9): 532-534.• Kwon HY, Scott RL, Mulloy JP. Small bowel Procardia XL tablet bezoar mimickingcystic pneumatosis intestinalis. Abdom Imaging 1996; 21(2): 142-144.• Nezabitowski LM, Nguyen BN, Gums JG. Extended-release nifedipine bezoaridentified one year after discontinuation. Ann Pharmacother 2000; 34(7-8): 62-64.• Garrigues V, Ponce J, Berenguer J. Retention of sulfasalazine tablets. Dig Dis Sci1985; 30(12): 1208.• O´Malley JA, Ferrucci JT Jr, Goodgame JT Jr. „Medication bezoar” intestinalobstruction by an isocal bezoar. Case report and review of the literature.Gastrointest Radiol 1981; 6(2): 141-144.• Glassbrenner B, Schweitzer A, Ludolph T. A rare cause of sigmoid obstruction ina 77-year-old patient. Endoscopy 2003; 35: 886.• Storr M. An unusual cause of azathioprine inefficacy. Endoscopy 2006; 38: E 61.Kazuistika• Nemocný: 64 let, výška 186 cm, hmotnost 74 kg, BMI 21,4• Hospitalizace: mechanický ileus v oblasti proximálního rekta• Komorbidita: stav po osteosyntéze krku femuru (30 dn)• Chirurgická anamnéza: žádná operace v perit. prostoru• Cave: nekouí 5 let (40 let kouil 30–40 cigaret denn)• Pooperan: Tralgit SR 100 2-3 tbl. denn p. o., Warfarin Orion5 mg denn p. o., Helicid tbl. 20 mg 2x denn p.o.• Komplikace: intermitentn zácpa (terapie: lactulóza, glyc. ípek)55

Diagnostika IObr. 1Nativní rentgenový snímek bicha vestojeObr. 2Rekonstrukce zobrazení CT - sagitální ezv oblasti rekta se zaklínnou tabletouDiagnostika IIObr. 3Stav nkterých úsek zažívacího traktuv zobrazení CTTab. 1Distribuce tablet Tralgitu SR 100 v tlustém stev astav jeho úsek v den akutní operace.Lokalizace tablet Stav orgánu Poet tabletžaludek nedilatovaný 0duodenum nedilatované 0jejunum nedilatované (distáln do kontrastní látka20 mm)ileum dilatované (do 35 mm ) 2 - 3cékum dilatované (do 80 mm) asi 35ascendens dilatované (do 90 mm) 4transversum dilatované (do 70 mm) 3descendens dilatované (do 70 mm ) 0sigmoideum dilatované (do 70 mm) 2rektum stenotické (4-5 mm) 1Chirurgické ešení• Operacea/ resekce tumoru s Hartmannovou operacíb/ pahýl rekta uzaven manuáln ve dvou vrstváchc/ reparace stny distenzí deserozovaného cékad/ sigmoideostomie v levém mezogastriu (otevená, sáek)• Pooperan: analgetika, nízkomolekulární heparin,kombinovaná strava, symptomatická terapie• Komplikace: op. rána (hojení kže a podkoží p.s. v rozsahuasi 3 cm) a nesnadné pevedení na warfarinZávr• Nutno poítat s tabletovou formou léku(zvlášt u lék s pomalým uvolovánímléiva - SR) jako s potenciálním cizímtlesem v zažívacím traktu• U pacient s takovým stavem vnovatpozornost i farmakokinetice lék, kteréužívá56

Sborník přednášekCHIRURGIEKompartment syndromErika PekařováChirurgické oddělení,Nemocnice Havlíčkův BrodÚVODKompartment syndrom je stav, kdy intersticiální tlakuvnit svalového kompartmentu pevýší tlak v kapilárách.Vtšinou je to zpsobeno otokem tkání v kompartmentu pokostní nebo cévní operaci nebo po úrazu, kdy dojde kvelkému zhmoždní mkkých tkání. Stlaí se cévy a nervy,protože oteklý sval se nemá kam rozpínat, jelikož je drženfascií v uzaveném prostoru. Výsledné nedokrvení svaluvede k poruše nervosvalové funkce, která se projevujeprudkou bolestí a svalovou slabostí. Stav je nutné rychlerozpoznat a léit, jinak dochází k nekrózám tkání, nkdy ažs nutností amputace konetiny. Mže dojít i k rozvojisystémových komplikací, šoku a smrti.Chirurgie DKompartment syndrom vzniká nejastji v oblasti bérce. Lébaspoívá v provedení fasciotomie. Provádí se bu uzavená, kdy sepouze z bodové incize protne fascie pod kží. Pokud to nestaí,provede se otevená fasciotomie, což je protnutí celé kže. Tím seutvoí prostor pro oteklý sval a zruší se stlaení. Vzniklý defekt pootevené fasciotomii byl kryt Mepitelem a vlhkým obvazem.Chirurgie DStryker Pressure monitor systemChirurgie DTímto pístrojem lze pomrn rychle a snadno zmit tkáový tlak. Jehohodnota je v norm, pokud se pohybuje do 20 mm Hg. Jestliže je hodnota mezi20 a 30 mm Hg, je to již alarmující. Když tlak pesáhne 30 mm Hg, je to indikacek fasciotomii.57

Toto je již komplikace kompartment syndromu, kdy bohužel došlo knekróze svalu. Byla provedena nekrektomie za pomoci elektrickéhodermatomu.Chirurgie DZde je provedena výmna Comu – „umlé kže“ a vystíhánínekróz. Výmna by se mla provádt po 48 hodinách.Chirurgie DProtože je kožní defekt po fasciotomii veliký a nelze k sob okrajekže piblížit a sešít, musela být provedena plastika síovaným,voln peneseným kožním štpem, odebraným ze stehna.Chirurgie DHojící se plastika.Chirurgie D58

Sborník přednášekCHIRURGIELéba komplikací kompartment syndromu je pro pacientavelice nepíjemná, zdlouhavá a nákladná. Nekoní vždyuspokojivým výsledkem. Proto je nutné pacienty, kterýmhrozí vznik kompartment syndromu, peliv sledovat,monitorovat a hlavn nepodceovat subjektivní steskypacienta a všechny možné objektivní píznaky. Reagovat ahlásit lékai obrovskou, poranní nepimenou bolest,tém nereagující na žádná analgetika, neustupující nebozvtšující se otok, zmnu až ztrátu citlivosti píslušnéoblasti, omezení hybnosti. Nemusí jít vždy jen o pacienta pokostní operaci, kdy se tato komplikace oekává a již pipodezení na ni se provede preventivní fasciotomie naoperaním sále, ale mže jít napíklad o pacienta s pvodnbanálním poranním svalu, kdy takovou komplikaci nikdoneeká. Pokud sestra ví, že by k nemu takovému mohlodojít, mže vas upozornit lékae na nepimenou bolest adalší píznaky, a ten už pak situaci zhodnotí, popípadzmí intrafasciální tlak, a pokud je to nutné, provedefasciotomii.Chirurgie DNeobvyklý případ krváceníze zažívacího traktuMUDr. Igor Tozzi, MUDr. Tomáš Malý, Ph.D.,doc. MUDr. Čestmír Neoral, CSc.MUDr. Jiří Kysučan, MUDr. Ivo Klementa,MUDr. Michal Konečný, Ph.D.,doc. MUDr. Martin Köcher, Ph.D.II. interní klinika FN UP OlomoucI. chirurgická klinika FN UP OlomoucRadiologická klinika FN UP OlomoucKlinika anesteziologie a resuscitace FN UP Olomouc• 31. 1.2010v 15.27hod.bylanaII. interní klinikuFNOLpijatapacientkaprošestdní udávanouernoustoliciabolestiv nadbišku• Arteriální hypertenze,diabetesmellitus II. typunaPAD,cholecystektomie,stp.flebotrombóze PDK,eufunkní nodózní struma,probolestizadsiastobrávalaBrufen,Ibalgin• Pacientkaanemická,TK120/75,SF83 reg./min.,saturaceO297%,fyzikální nálezvnorm,perrectum meléna,glykemie 12,80mmol/l,jinakbiochemické testybylyvnorm,KOHb 93,hematokrit 0,280• Akutní gastroskopieve20.00hodinsnálezemaxiální hiátové hernie,duodenogastrického reflexu,bezjakýchkolivznámekkrvácení v horní ástizažívací trubicepopars descendentis duodeni• Pacientkabylahospitalizovánana jednotceintenzivní péeII.interní klinikyFNOL• Podání krevníchpevod sekomplikujedetekcí nepravidelnýchtepelnýchantierytrocytárních aloprotilátek antiSvplazm• Následn provedená ultrasonografie bicharovnž neukázalažádnoupatologiiv dutin bišní• 5. 2. 2010v11.08hod.kolonoskopie s nálezemobrazutmavervené krvevterminálnímileuvevzdálenosti20 cmodbauhinské chlopn,jinaknálezbylmakroskopickynatraníkunegativní• 9. 2. 2010ve14.51 hod.jednobalónová videoenteroskopie provedenaaborálnícestoupestraníksnálezemhyperémiesliznicedovzdálenosti150 cmodbauhinské chlopn,bezdalší makroskopickydetekovatelné patologie• Histologická analýzaodebranýchbioptickýchvzork vterminálnímileuukázalapouzefokáln mírnouakcentaci chronickéhozántuvlaminapropria• 10. 2. 2010propuštnasezákladní výstupní diagnózoususp.enteropatiez nesteroidníchantirevmatik• 15. 2. 2010 ambulantní kontrola,KOHb 106,hmt 0,330,perrectum hndástolice• 22. 2. 2010pacientkapichází neplánovan naambulanciII.interní klinikyFNv Olomouci,udává petrvávající výraznouslabost,závrat,barvustoliceudávátmav hndouaž ernou,krevvestolicinepozorovala,bichojinebolelo,zvracení,nauzeu negovala,TK110/80,SF110/min.(ipimedikaci Lokrenu 20 mg100),fyzikální náleznabišenegativní,perrectum pouzetmav hndá stolice59

• Pacientkabyla doporuenaambulantnímlékaemkobservacinastandardníoddlení• DlevstupníhokrevníhoobrazujsouhodnotyHg 93g/l,hmt 0,280• Gastroskopiesnálezemaxiální hiátové hernie,duodenogastrického reflexu,bezznámekkrvácení• DleCTenteroklýzy jenáleznaklikáchtenkéhostevapimený• Dne2. 3. 2010provedenovyšetení znaenýmierytrocytys výsledkemsusp.lehké hyperémieoblastijejuna aileasnaznaenoukoncentrací znaenýcherytrocyt vevzestupnémtraníku,což bymohlobýtdsledkemdifuzníhoprocesupostihujícího nkterouz ástí tenkéhostevanebojdeostav,kdyintenzitakrvácení z lokálníhozdrojevtenkémstev nepekraujecca1,5ml/min.• Postabilizacistavupacientka3. 3. 2010propuštnadom• 6. 3. 2010pacientkapijatakhospitalizacioptprorecidivující enteroragie,vstupn zjištnHb 62,hmt 0,200,TK100/60,SF120 reg./min.• Postabilizacistavutentýž denprovedenoCTAg bichaspekvapivýmnálezemstenotické horní mezenterické žílysvytvoenímrozšíenýchžilníchvarixv oblastimezenteriaavoblastistnyklikytenkéhostevav levémmezogastriupibližn vestednímadistálním úsekujejuna,kdezejm dochází kekrvácenízvarix dosteva• 10. 3. 2010bylaprovedenaselektivní AGAMSvetn nepímé portografiesnálezempatrnéhouzávruitsné stenózyhlavníhokmeneVMSsmasivnímižilnímistrukturamilevé polovinymezenteriaavarixy vestn jejuna,intervenní radiologdoporuujezvážitmožnostendovaskulární léby• 15. 3.2010algoritmusvyšetovacíchmetoddoplnnovyšetení PET/CTspekvapivým nálezemasymptomatické embolizace dooboupulmonálnícharterií,stenózouhorní mezenterické žíly,etnýmikolaterálamiv oblastimezenteriaavestn kliektenkéhostevav oblastilevéhomezogastria• StavpacientkykonzultovánsvedenímI.chirurgické klinikyFNOlomouc,kterépotvrzujenašiindikacis navrhovanýmchirurgickýmešením• Peddefinitivnímrozhodnutímoperaníhoešení chirurgové žádají konzultacistranmožnostizavedení cava filtruvzhledemk prokázané bilaterální plicníembolii• 16. 3. 2010jeprorecidivující enteroragie v šokovémstavupacientkapeloženazJIPII.interní klinikyFNOlomoucnaklinikuanesteziologiearesuscitaceFNOlomouc• 16. 3. 2010bylapedoperan doplnna barevná duplexní sonografiestehenníchžilsnegativnímnálezemohledn žilní trombózy,následn byladoplnná echokardiografie snálezemporuchyrelaxaceamožnoupítomnostíhemodynamicky nevýznamné plicní hypertenze• 16. 3. 2010provedenozavedení cestouvena jugularis internal.dx.doasnéhointrakaválního filtru,typGreenfield vevýšiL4• Pacientkabylapouená omaximální závažnostistavuavysokémrizikuoperaníhoešení,které jevdanouchvílinezbytn nutné istímmožnýmdsledkem,žemžebýtpacientkabezprostedn ohroženanaživot ipesveškeroumaximální snahuvšechzúastnnýchstran. Pacientkasnáslednýmešenímbezvýhradsouhlasí,podepisujeinformovanýsouhlas60• Definitivní závrmezioborovéhokonziliajetakový,žestavjenadálekonzervativn neešitelný,endovaskulární intervencenení možná,operanívýkonjedoslovaindikovánz vitální indikace• 17. 3. 2010v8.30hod.zahájenoperaní výkons trvánímdo13.05hod.,dobatrvání operace04.35hod.• Bhemoperacepostupn nalézámenadvoumístechorálníhojejuna asi30 cmodlig.Treitzi první ložiskovarikozit mezenteriajejuna asamotnéhojejuna vrozsahucca10cmapakpodalšíchasi20 cmasi10 cmúsekidentickéhopostižení• Žilní varikozity jsoušíedo810 mmvprmru,zasterilníchkautelvATBkrytuprovádímetabákovýstehnapechodujejuna ailea,nejdíveoráln zavedenenteroskop,stevoutsnnodoasn turniketem,prohlédnutoodDJpechodu.Makroskopickyjepatrná pekrvená krvácející slizniceskrví v lumenu steva,nicmén varikozity intralumináln nejsouviditelné. Tentojevsivysvtlujemetím,žepiinsuflacilumenu stevadochází kekompresižil,aboráln jestevobezpatologickéhonálezu• Následn serozhodujemekresekcipostiženéhojejuna vrozsahu60 cmsezaloženímmezenterikokavální anastomózyendtoside ,nebo ivoblastiduodenojejunálního pechodujsoužílyširší jakonásledeksegmentární portálníhypertenze,kdemámeopodstatnnouobavu,žekdybychomneprovedlispojkovouoperacidekomprimující portální eišt,mžesekrvácení kdykolivobnovitzorální ástijejuna aduodena. Pacientkasepooperacicítí dobebezznámekrecidivykrvácení

Sborník přednášekCHIRURGIEVzduchová embolie komplikujícícentrální žilní katetrMUDr. Alžběta KodýtkováChirurgická klinika FN Brno Bohunicea LF MU Brno• Žena, 55 let• Primoataka akutní divertikulitidy• OA: HT, st. p. CHCE, APPE, HYE• 3. den hospitalizace zaveden CVK cestou v.subclavia l. dx.• 7. den plánovaná dimise- extrakce CVK• Pacientka udává nevolnost, pocit fuenívzduchu, poruchy vidní(„Sesti, mn tady nco fouká a pestávám vás vidt.“)• Bezvdomí, tonické kee, pna u úst,TK 140/90, P 100/min., SpO2 90 %• Apaurin 10 mg i. m., celkem 2x, bez efektu• Neurologické konzilium-extenní paréza DKK s irit.py jevy, flekníparéza HKK. Cévní podklad a. basillaris???CT mozkuParasellárn oboustrann drobné bublinkyvzduchu, malé, nachází se zejm vkavernózním splavu. Další drobná bublinkavzduchu v oblasti confluens sinuumCT-AG extra- a intrakarniálního eištZvyklé arteriální zásobení, nejsou známkyuzávr, bez prokazatelných spazm. Bublinkyvzduchu jsou mimo tepenné eišt61

• Pro závažnou poruchu vdomí, hraniníspontánní ventilaci peklad na KARIM• Sedace, intubace, UPV, invazivní zajištnícestou v.subclavia l.sin.• Transthorakální echokardiografieMezisíové i komorové septum bez jasnéhodefektu, nelze však bez jícnového echovyšetení definitivn zhodnotit• 8. den - stabilizace obhu a ventilace, zahájenweaning• trvá porucha vdomí 24 hod. od vysazenísedaceKontrolní CT mozkuVymizení drobných bublinek, mozkový edém• Antiedematózní terapie, zlepšování stavuvdomí• 10. den – extubace• Pravostranná hemiparéza, intermitentnídezorientace• 14. den – peklad na JIP CHK• Pacientka pi vdomí, intermitentnzmatená, paréza PHK se upravuje• 15. den – peklad na standardní odd.• Pacientka pln orientovaná, neurologickybez lateralizace, subj. pocit tžší PHK• 17. den – dimise (extrakce CVK bez obtíží)• Ambulantní kontrola – týden po propuštní– subj. se cítí unavená, jinak stav dobrýVE asociovaná s CVK- Pi zavádní, manipulaci a extrakci CVK- astji u CVK zavedených v žilách krku(blíž kožnímu povrchu)- Raritní, ale potenciáln fatální komplikace- Frekvence výskytu 1/47–1/3000- Mortalita až 30%B. Natal, et al. Venous Air Embolism, Emergency Medicine62

Akutní emfyzematóznípyelonefritidaMUDr. Andrea Onderková,MUDr. Roman Staněk,MUDr. Tomáš Kokoř,MUDr. Michal QuisUrologické oddělení, Slezská nemocnice Opava• Definice: Nekrotizující infekce renálního parenchymu aperirenální tkán, zpsobená bakteriemi tvoícímiplyn• Výskyt: Ve svtové literatue je zaznamenáno kolem 200pípad První pípad byl popsán v roce 1898 Diabetik – žena – 55 let - levá ledvinaShigemura et al.Huang and Tseng• Etiol. agens: E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis,Pseudomonas aeruginosa, Aerobacter aerogenes,anarobní infekce nejsou typické• Patogeneze: 4 faktory• bakterie tvoící plyn• vysoká tkáová koncentrace glukózy• snížená tkáová perfuze• poškozená imunita• Klinika: Fulminantn probíhající pyelonefritida• Vysoká teplota, bolest bicha/boku, nauzea a zvracení,hematurie, elevace renálních parametr,trombocytopenie, šokMUDr. Peter Daník, MUDr. Vladimír Koša, MUDr. Jan KrausStrofilas et al.Flores et al.• Diagnostika: Klinický obraz Laboratorní vyšetení krve, moe Zobrazovací metody• UZ – plyn v retroperitoneu• CT Typ I – destrukce renálního parenchymu, nahromadní plynu, bez kolekcetekutiny (mortalita 69%) Typ II – renální/perirenální kolekce tekutiny s bublinami plynu nebopítomností plynu v dutém systému ledviny (mortalita 18%)• Terapie: ATB Chirurgická• drenáž• nefrektomieFalagas, et al. – meta-analýza rizikových faktor mortality (175 pacient)• trombocytopenie, akutní renální selhání, hematurie, poruchy vdomí, šok• samotná konzervativní terapie je rizikovým faktorem nepíznivého konce• zpoždná nefrektomie mže snížit šanci na pežití64Falagas et al.Huang and TsengWan et al.

Sborník přednášekUROLOGIEKazuistika• 57letá pacientka s diabetem na IT• Klinika: nkolik dní trvající bolest pravé poloviny bicha spropagací do zad, nauzea, makroskopickáhematurie pi píjmu: glykémie 32,7 mmol/l, urea 33,5mmol/l, kreatinin 203,4 mol/l, CRP 345,89 mg/l,hemoglobin 98 g/l, leukocytóza 5,2/l,trombocytopenie 15/ul• UZ pravá ledvina neitelná proobsah plynu v pravémretroperitoneu• Nativní CT prokazuje masivní pítomnostplynu v pravémretroperitoneu s destrukcíledvinného parenchymu,šíícího se až do podkoží asvalové vrstvy pravé bederníkrajiny i hýždíTerapie• ATB: Meronem 500 mg i. v. 3x/d,Metronidazol 500mg i. v. 4x/d, Amikin 1g i. v.1x/d• Pedoperaní píprava: úprava glykémie,analgetika, MP, trombonáplavy, EM,imunoglobuliny – další píprava na AROoddlení• Chirurgická: pravostranná nefrektomie s vydrenovánímpravého retroperitonea incize nad pravou kylíPooperaní pée• ARO oddlení – terapie sepse• C-JIP – kontrolní CT – regrese kolekce v retroperitoneu(punkce pod sono kontrolou – serózní tekutina)• Urologické oddlení – doléení (p.o. ATB), pevazy rannad pravou kylí, op. rána po lumbotomii se hojí p. p. i.• Výsledky: Kultivan -E. coli Histologicky - tém kompletní nekróza ledvinnéhoparenchymu Úprava diabetu, KO, renálních a zántlivých parametr Klinicky asymptomatická – pedána do ambulantní pée65

Závr• Vzácné, ale závažné a život ohrožujícíonemocnní• V našem sdlení chceme poukázat nanutnost vasné diagnostiky a pedevšímvasné a odpovídající terapie, k záchranživotaRuptura aneuryzmatujako dif. dg. močové retenceMUDr. Lukáš Bittner 1 , MUDr. Libor Vlček 21Urologická klinika 3. LF UK a FN KV, Praha2Chirurgická klinika 3. LF UK a FN KV, Praha• NaambulanciurologieFN KVpivezenZSpacientspracovní diagnózou„retencemoi“.• Pacient– Muž,78let– Udává asihodinutrvající bolestivpodbiškubeziradiace– Nucení namoení bezschopnostimikce– Celkovouslabost– AnamnestickystavpoTURP2009,pedtímtozákrokem2 xmoová retenceObjektivn• TKvsanit 120/80P90´• Pacientpln pivdomí• Slabý,bledý,opocený• Bolestivá rezistencevpodbišku,jinakbichobeználezu• DRE:bezpozoruhodností66

Sborník přednášekUROLOGIEBŽNÝPÍPADRETENCE?• Voln zavedenPMK,vypuštno200mlžlutémoi• PACIENTBEZÚLEVY• ProvedenoUSG,kdevMPkolekcenehomogenní tekutiny,piplnní PMKmchý nekomunikujestímtodepem• PemenTK70/40P120´• Indikoványstatimové odbry+CT• Zajištnaperiferní žíla,podánykoloidyÚtvarvmalé pánvi hematomArteriální fázeprokazujerupturuobjemnéhovakovitéhoaneuryzmatu a.iliaca com.l.dx67

Další postup• PacientpijatnachirurgickýJIPFN KV• Cévnímchirurgemprovedenaakutní revizesresekcí aneuryzmatu anáhradoua.iliacaprotézou• Pacientprohemoragický šokpeložennaKARFN KV• Za14dní vdobrémstavupropuštndomZávr• Vasnosturení správné dg.bylarozhodujícímfaktoremproúspchléby• Pacientbyloperovándo2hodinodpedání ZSNení jednoduchýchdiagnózKdy je třeba zapojit službukonajícího urologa do sexuálních čiautoerotických aktivitMUDr. Zdeněk Mucha,MUDr. Pavel Rajmon, MUDr. Pavla HlušíUrologická klinika LF UP a FN OlomoucAkutní stav v urologii –astoešen en službu konajícím m urologem v noních hodinách• „ Banálnlní “ - akutní cystitida, retencemoovová, , renálnlní kolika, balanitida,parafimózaza….• Závažný- akutní zánt t ledvin, febrilníblokáda moových ových cest, makroskopickáhematurie, tamponáda moovovéhomchýe…• traumatický djd68

Sborník přednášekUROLOGIETraumata v urologii• Nezávavažná ( drobné ranky ipopáleniny, které urolog ešípouzeproto, že e jsou na „urologické“ástitla)• Závažná až životohrožujující (motork(motorkái,autonehody, pracovní úrazy, nešastnastnénáhody, napadení lidmi i i zvíatyaty…)• Bžná• KurióznzníKurióznzní traumata v urologii• Nejsou tak astá• Jsou koenením m ranních referencíslužbu konajících ch urolog• Etiologicky patí tato úsmvybudící traumata k nejrznznjšímlidským innostem- vetnsexuálnln motivovaných aktivit(dále SMA)Nejvíce komplikací SMA ešíurolog• Urologie• Gynekologie– TRAUMATA VAGINÁLNLNÍA KLITORIDÁLNLNÍchirurgiegynekologieurologie– Chirurgie• traumata anu a rekta5%19%76%Urologické komplikace SMAvznikají nejastastji pip• Masturbaci• Interaktivním sexuPohl.stykPsychopatiMasturbace– dohromady 89%• Psychopatickém chování 27%62%11%69

Projevy urologickýchkomplikací SMA• Zjevné a „bžné“– moový ový nález– bolesti na hrázi– otok– uretroragie– hematurie– cystitida• Skryté– intermitentnípyurie,bolest, krvácencení,subfebrilie„Zapomenuté pedmty“• žárovka v prostatickéurete e po 8 let– prostatitida– periuretrálnlní flegmóna– gangrena penisu• zavíracrací špendlík v mchýchýipo 15 letPomrnrn obvyklou komplikací SMA je uváznutznutícizího tlesa v urete i i moovovém mchýchýi/ VS = Z vlastního souboru /• Fantazie pi endo -uretrálnlní manipulacinezná hranic• Špagety (nevaenené)• Pinzety, spony,• Rýsovákya etízky• Kamínky• Šrouby a jehlice• ásti rostlin• Ptaí peí• Had• GumikyVS Zavaovací gumika -jedinýrecidivista našeho souboruNásleduje prezentace nkolika nvpravd neobvyklých pípadppad• Z vlastního archivu autor• S fotodokumentací• Odraz historie i dobysouasnasné naprezentovaném m tématut• Banality i i kauzyúsmvné• Smrtelná komplikace SMA70

Sborník přednášekUROLOGIEExistuje normální hodnotahladiny PSA?MUDr. Grepl Michal, Ph.D.Urologická klinika LF UP a FN OlomoucÚvod• prostatický specifický antigen (PSA) je základní diagnostickýi sledovací ukazatel pro karcinom prostaty• se stoupajícím PSA roste riziko karcinomu prostaty i rizikoagresivní formy onemocnní• neexistuje hraniní hodnota použitelná pro poznánísignifikantního nádoruKazuistika 1• muž, 72 let• vstupn: PSA 1,65; palpan T2b, biopticky zjištnadenokarcinom prostaty GS 5+4• 2007 radikální prostatektomie, pT3b pN1 histol. GS 4+5po dvou msících kontrolní PSA 2,88; Casodex; PSA 0,44• 2008 progrese PSA 1,09 ... 16 ... 40pozitivní scintigrafie, provedena bilaterální orchiektomie• 2009 další progrese PSA 79, nabídnuta studie...Záchyt karcinomu prostaty71

Karcinomy s PSA < 4 ng/mlV definitivním vyšetení prostaty po radikální retropubické prostatektomii• 25 (75,8 %) lokalizovaných (pT2a–pT2cpN0)• 6 (24,2 %) pokroilých, pT3a (3 pacienti) a pT3b (3 pacienti).• ... 3 (9,7 %) metastatické postižení uzlin (2 pT3b a 1 pT3a).• ... 2 (6,5 %) došlo v asném pooperaním období k metastatickémupostižení axiálního skeletu (M1b).• 10 (32,2 %) GS 6• 16 (50 %) GS 7 (v 11 pípadech GS 3+4 a v 5 pípadech GS 4+3)• 5 (27,8 %) GS 4+5.Kazuistika 2• muž, 58 let• vstupn PSA 20,8; palpan T2a, biopticky zjištnadenokarcinom prostaty GS 3+4, PET negativní• 2010 DaVinci Robotická radikální prostatektomie, pT3a pN0,histol. Gleason 3+3=6. Okraje negativní.• kontrolní PSA negativní, mikní proud norm., kontinencedobrá, lehký únik pi sportu, erekce zachovaláRobotická resekce tumoru ledvinyMUDr. Igor Hartmann,doc. MUDr. Vladimír Študent, Ph.D.,MUDr. Michal Grepl, Ph.D.,MUDr. Aleš Vidlář, Ph.D.Urologická klinika LF UP a FN OlomoucKazuistika:• Muž:56let,dosavadní urologická anamnézenegativní• 17.9.2010bylsraženautomobilemzmopedu,namíst bezvdomí,amnézienaúraz• CThrudníkubichaapánvespodánímKL.i. v.– nazobrazenýchskenech ob pl.kídlarozvinutá,nejsouznámkyvýraznjšíhofluidotoraxu,menšínepravidelné opacityvpl.parenchymuvlevo,známkykontuze plícní,fraktura5žebravlevovlaterálnímprbhubezdislokace.Hiátová hernie žaludkujakovedlejší nález– voblastibichanejsouznámkyvolné tekutiny– naparenchymorg.posttraumt.komplikacenejsoupatrné– voblastilevé ledvinycystavhornímpolu,voblastipravé ledvinyložiskoextrarenáln sevyklenujícízdolníhopóluvelikosti4,2 cmsnepravidelnýmnehomogennímnasycením– ZÁVR:tumorpravé ledviny• OA:sledované chorobyneguje,operace:ACluxacel.sin• RA:otec+ve47letech nádormozku,matkažije 2xpooperacisrdce• FA:Salazopyrin 1x1tbl• PA:údržbá• SA:rozvedený,bezdtný• ABÚZUS: alkoholpíležitostn,kouíobasdoutníky• AA:alergieneudává72

Sborník přednášekUROLOGIEKazuistika:• Doporuená terapie ve spádové nemocnici– radikální nefrektomie vpravo• Na doporuení vyhledal urologickouambulanci FN Olomouc– navržena roboticky asistovaná resekceledvinyRobotický operaní sál:73

Kazuistika:• Provedena roboticky asistovaná resekceledviny• Doba výkonu 58 minut, krevní ztráty 280ml, doba hospitalizace 4 dny• Histologicky– karcinom z renálních bunk GII– spodina po resekci negativníZávr:• Robotická chirurgie– Výhody• zvtšený3Dobraz• omezení tesurukou• flexibilitanástroj– Nevýhody• absencetaktilníhovjemu• vyšší cena• Vedle laparoskopie další miniinvazivnímetoda ešení tumor ledvin.Histoscaning – nová možnost detekcekarcinomu prostaty u nemocnýchpo opakovaných biopsiíchs negativním nálezemMUDr. Šárka Kudláčková,doc. MUDr. František Záťura, CSc.Urologická klinika LF UP a FN Olomouc74• Punkceprostatybezsonografické kontrolyjeobsolentní metodasnízkouefektivitou• SenzitivitaaspecificitaUSGobrazuproadenokarcinomprostatyjenedostatená (4386%)• ešení:multiplikovaná biopsieprostaty• Senzitivitaaspecificitarozlišenílokalizovanéhoapokroiléhonádoruje5388%)2

Sborník přednášekUROLOGIE• Vyšší rozlišení• Prokrvení (hotspots)• Harmonické zobrazení• Kontrastní harmonické zobrazení• Elastografie• Histoscanning345675

Matematická signální analýzamžebýtpesnjší než vizualizace:• Vizualizace je limitována a neníschopna pln zobrazit zmenéinformace:• odrazy od mík jsou jiné nežodrazy od kostek•velikost a distribuce erných teekjsou rozdílné•matematická analýza umožujepidat informaci k obrazu78Poet bioptických sad 2 (1 negativní) 3 (2 negativní) 4 (3 negativní)Nejmén jeden odbr pozitivní Ne Ano Ne Ano Ne AnoObjem léze dle histoscanningumén než 0,20 cm3 3 0 13 0 7 00,20 - 0,49 1 1 4 5 1 10,50 - 0,99 0 5 1 0 1 11,00 - 0 2 1 3 0 0Celkem 4 8 19 8 9 2Dodaten zjištno 8 8 2Histoscanningumožnilprkazadenokarcinomuprostatyiutchnašichnemocných,kteímlipedchozí punkcenegativní.7610

Sborník přednášekUROLOGIETorze varlete – zkušenostiklinického pracovištěMUDr. Milan Král, Ph.D., MUDr. Pavla HlušíUrologická klinika LF UP a FN OlomoucTorze varlete - definice• náhlé omezení krevního toku do varlete z dvodu otoenívarlete kolem osy (360-720°)• dsledek – venózní okluze, hemoragická infarzace, postupn ikomprese arterií a nekróza testikulární tkán• ireverzibilní zmny již po 1-2 hodinách trvání• NUTNO EŠIT DO 4 - 6 HODIN OD VZNIKU –OPERANÍ DETORZE POSTIŽENÉHO VARLETE AFIXACE DRUHOSTRANNÉHO• - torze intravaginální – stahem m. cremaster, nejastjší• - torze extravaginální – 5-12%, v perinatálním období• - torze apendixu nad/varlete• - torze varlete bez torze nadvarleteAnamnéza, klinický obraz aparaklinická vyšetení pisuspektní torzi varlete• Vk 12-20 let• Anamnéza: náhlý vznik, bolestivost postižené strany skróta,iradiace do podbíšku, ev. zvracení, imitace NPB• Klinický obraz: zvtšení, otok hemiskróta, palpaníbolestivost, varle povytažené výše, pín uložené, pozitivníPrehnovo znamení• Labor.: negativní moový sediment, leukocytóza opoždn• Paraklinická vyšetení: USG –bez prkazu prokrvení varlete(arteriální fáze) pi doplerometrickém vyšeteníDiferenciální diagnostika• Dif. dg.: - torze apendixu varlete/nadvarlete– epididymitis ac., orchitida parainfekní– apendicitida– tumor varlete– inkarcerace skrotální hernie– ruptura varlete– hydrokela, varikokela– vzácn – akutní idiopatický edém skróta, fokálnítuková nekróza, Henoch–Schönleinova purpura• Riziko: nerozpoznání torze, zámna za jinou dg., neodesláník odbornému vyšetení vas77

Soubor• Období 2005 – 2010• Celkem 24 pacient• Vkové rozmezí – 1 den !!! – 34 let !!! (prmr 12 let)• Operaní revize – 24 pacient• peroper. dg.:• - torze varlete 17x (8x detorze, 9x orchiektomie)• - torze apendixu varlete/nadvarlete 4 x• - ostatní dg.: skrotální hernie 1x, epididymitida 2xKazuistika # 1• Chlapec 15 let, OA – s niím se neléí, FA sine• Anamnéza: 3 dny bolesti pravého varlete, po 2 dnech pijetí nadtské odd., nasazena ATB pro susp. dg. epididymitidy• Urologické vyš. – klinicky susp. torze pr. varlete, na USGneprokázáno prokrvení pr. varlete• Indikace akutní revize ze skrotálního pístupu, orchiektomievpravo, fixace varlete vlevoKazuistika # 2• Muž 24 let, 3-denní anamnéza bolestí pravého hemiskrota, 1xošeten praktikem, 1x urologem• Klinický obraz: tuhé, bolestivé, zvtšené pravé varlenevyluující ani tumor• USG: nehomogenní pr. varle, bez prokrvení parenchymu,nevyluující neoplastické postižení, vlevo mikrolitiáza• Labor.: mo negat., KO, biochemie v norm• Onkomarkery (AFP, HCG, LDH) negat.• Th.:radikální orchiektomie …..Histol.: SEMINOMdxdxZávrPouze asné stanovení diagnózy a akutníoperaní revize mže zachránit torkvovanévarle784. listopad 2010 OLOMOUC KAZUISTICKÁ

Sborník přednášekUROLOGIEAdrenalektomie u morfologickynormálních nadledvinMUDr. Eva Burešová,MUDr. Jaroslav Pernička, Ph.D.Urologická klinika LF UP a FN OlomoucNadledviny• Incidentalom – výskyt u 1,5-9% populace• 70-90% afunkní x sekrení - nadprodukce:- kortizolu 5 - 13%- aldosteronu 1,5 - 3%- katecholamin 1,5 - 23%• Velikost expanze: do 3cm - adenom- nad 6cm - 50% riziko karcinomu• Malignity – vzácn primární karcinomy- nejastji metastatické postiženíPrimární hyperaldosteronizmus• 1 - 6% všech arteriálních hypertenzí• 2/3 unilaterální postižení• Klinické projevy:- arteriální hypertenze- hypokalémie – svalová slabost, kee, arytmie- alkalóza, normo- nebo hypernatrémie- polyúrie – nadprodukce natriuretického faktoru- vzácn edémy• Diagnostika: laboratorní vyšetení- zobrazovací – CT, MRI, selektivní katetrizaceKazuistikaPacientka, 57 letAnamnéza: stp. laparoskopické CHCE ped 10lety- od 40 let arteriální hypertenze dobekorigována dvojkombinací antihypertenzivV 12/2009 hypertenzní krize, oprese na hrudi- provedena akutní koronarografie - normální nález- laboratorn zvýšená hladina aldosteronu,katecholaminy v norm- 5 antihypertenziv k udržení normotenzeCT nadledvin s kontrastní látkou:zvtšená pravá nadledvina, vlevo normální nález79

Diagnostika 1.ástCT vyšeteníDiagnostika 2.ástSelektivní katetrizaceTerapieV 5/2010 levostranná laparoskopická adrenalektomieHistologický nález: nodulární hyperplaziePo výkonu jen dvojkombinace antihypertenzivDispenzarizována endokrinologempro adenom pravé nadledvinyZávr• Expanze nadledvin jsou relativn asté• Nejastjší prim. hyperaldosteronizmus• Zpsobuje až 6% ze všech art. hypertenzí• Diagnostický algoritmus, mezioborová spolupráce- selektivní katetrizace• Unilaterální postižení - indikace k adrenalektomii• Po výkonu u 60% pacient bez farmakoterapie- ostatní s redukovanou dávkou antihypertenziv80

Sborník přednášekUROLOGIEZanedbané tumory varleteMUDr. Pavel KratochvílUrologická klinika LF UP a FN OlomoucZhoubné nádory varlat• Nejastastjšínádory umužve vku v15-35 let• Incidence vOlomouckém m kraji7,7/1000 obyv.• Seminom-- 3,9/1000• Non-seminom3,7/ 1000Onemocnní varlat u OL• Akutní ešení:• Tumory varlete• Epididimitida• Torze• K objednání:• Hydrokéla• Cysta nadvarlete• Hydrokéla• Spermatokéla• VarikokélaDiagnostikatumoru varlete• Nebolestivá rezistence na varleti, palpan tuhá,hrbolatá• Krátktká anamnéza• USG: sonda 12-1616 MHz – nehomogenní ložiska navarleti – k revizi do 24 hod• Tumor markery: : AFP, beta HCG, LDH• Rtg plic• CT bicha, bpi p i pozitivních uzlinách doplnit CT plic81

Kazuistika . . 1• Muž, , 22 let• Více než 2 roky (od dubna 2008) zvtšenenélevé varle, nebolelo, poslední msíce pekpekáželoelo• Vyšeteten en 1. 7. 10 amb. . lékalkaem urologem,který odebral AFP - 1,978 a beta-HCG- menšínež 2 a poté jej objednal k USG na kliniku na20. 8. 8• Pi i vyšetetení tumor 18 cmKazuistika . . 1• 21. 7. 10 : radikálnlní orchiektomie vlevo, tumor na ezuvelikosti 11x10x10 cm• Histol.:seminom s invazí do cév c v pT2• CT 23. 7. 10: v axiláchmírn zvtšenené uzlinky v kratšíšímrozmru ru do 9-109mm, v retroperitoneu 2 vtšívLU na šíku do14 mm, v tíslech do 12 mm.• Od 7. 9. 10 chemoterapie BEP• Dg.: tu testis l. sin p T2 N1 M0 S0 IIA. st., histol. seminom sangioinvazí• Kru snesl dobe, doma jedenkrát t zvracel a byl nkolik ndníunavený; dnes je bez potížíKazuistika . . 2• Anamnéza: muž 43 let• od vánoc vzvtšovování levého varlete, od dubnabolesti v zádech. Asi 3 týdny narstajstajícídušnost, poslední týden již témnejedl a jentrochu pil. K lékai šel ažav nedli 17. 8. doPerovské nemocnice, odtud 2. den pelopeložen en naUrologickou klinku FN OLKazuistika .2 .282• CT 18. 8.: embolizace v oblasti vtvenvtvení a. pulm. . vlevo• Známky rozsáhlhlé generalizace ca varlete - plíce, játra, juzliny• Hodnota AFP z 20. 8. je nad 48 000j/ml• Pro plicní embolizaci peložen en na JIP• Dg.: ca testis l. sin general. . T3 N3 M1b S3 IIICNa onkologii podprnrná léba a zahájenjení CHT- BEP4. den kry kod rána rale zhoršenení, , somnolence a ve 21.00hodin 24. 8. úmrtí

Sborník přednášekUROLOGIEZávr:• Tumory varlete vyžadujadují vzhledem k rychlostirstuešení do 24 hod od diagnostiky• Pi i vasnvasném m nálezu ndobrá prognóza• Pi i podezenení na tunmor vždy odeslat kokamžititémuešení na urologické pracovišt smožnostností USG vyšetetení sondou s vysokýmrozlišenením-- v Olomouci jen v nemocnicíchch83

ZAJISTÍMEODBORNÉ AKCEpro lékae a sestrykongresy | konference | semináekompletní servis vetn publicity…» www.solen.cz «