16 czerwca 2012 r.
16 czerwca 2012 r.
16 czerwca 2012 r.
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Podmiot korzystający ze środowiska:<br />
Nazwa:…………………..<br />
Adres:……………………<br />
Telefon/fax: ……………..<br />
REGON …………………<br />
styczeń-luty <strong>2012</strong><br />
OŚWIADCZENIE<br />
SpRawozdawczoŚĆ<br />
Oświadczam, że kocioł grzewczy opalany węglem kamiennym/ koksem/ drewnem/ olejem/ paliwem gazowym* w okresie<br />
od II półrocza 2006 r. (1) do II półrocza 2011 r.(1), spalił ………… paliwa (2), co daje średnią …...... za poszczególne<br />
półrocze.<br />
………………………… ………………………………………….<br />
data podpis<br />
*Niepotrzebne skreślić<br />
Objaśnienia:<br />
(1)– przykładowa data początkowa.<br />
(2)– jest to max okres objęty oświadczeniem. Wskazać należy faktyczny okres korzystania w ramach praktyki z kotła.<br />
Dotyczy lekarzy, którzy w ramach swojej praktyki lub prowadzonego przez siebie ZOZ-u posiadają w pomieszczeniach praktyki<br />
kotłownie.<br />
Podmiot korzystający ze środowiska:<br />
Nazwa:…………………..<br />
Adres:……………………<br />
Telefon/fax: ……………..<br />
REGON …………………<br />
OŚWIADCZENIE<br />
Oświadczam, że samochód osobowy/inny niż osobowy do 3,5 Mg/ciężarowy powyżej 3,5 Mg* zarejestrowany pierwszy raz<br />
dnia..............(1), napędzany benzyna/olej napędowy/ gaz płynny propan-butan* w okresie od II półrocza 2006 r. (2) do II<br />
półrocza 2011 r.(2), spalił ………… litrów, co daje średnią …...... za poszczególne półrocze.<br />
………………………… ………………………………………….<br />
data podpis<br />
*Niepotrzebne skreślić<br />
Marszałek Województwa Zachodniopomorskiego<br />
Urząd Marszałkowski Województwa Zachodniopomorskiego<br />
Wydział Ochrony Środowiska<br />
ul. Korsarzy 34, 70-540 Szczecin<br />
Marszałek Województwa Zachodniopomorskiego<br />
Urząd Marszałkowski Województwa Zachodniopomorskiego<br />
Wydział Ochrony Środowiska<br />
ul. Korsarzy 34, 70-540 Szczecin<br />
Objaśnienia:<br />
(1)– należy wpisać datę pierwszej rejestracji. Jeżeli samochód był sprowadzany z zagranicy, należy podać datę jego pierwszej<br />
rejestracji za granicą.<br />
(2)– jest to max. okres objęty oświadczeniem. Wskazać należy faktyczny okres korzystania w ramach praktyki z samochodu.<br />
(3)- jeśli lekarz posiada więcej niż jeden samochód, na każdy z nich należy złożyć oddzielne oświadczenie.<br />
Dotyczy lekarzy, którzy w ramach swojej praktyki lub prowadzonego przez siebie ZOZ-u korzystają z samochodów.<br />
19
Change language