Vox Pediatriae - Dětský lékař

VOX PEDIATRIAEPokud vznikne větší množství výpotkuv kratším časovém úseku hrozí nebezpečí srdečnítamponády, kdy vzestup tlaku v perikardiálnídutině vede k poklesu srdečního výdeje,poklesu krevního tlaku a ke sníženíkoronární perfúze.V infekční etiologii perikarditid se uplatňujíviry - nejčastější vyvolavatelé jsou Coxsackieviry, ECHO viry, virus chřipky, adenoviry,dále herpetické viry, CMV, EBV, viruspříušnic, parvovirus B 19, virus hepatitidy B,HIV, atd. nebo méně často bakterie - Stafyloccocusaureus, Hemophilus influenzae,u imunokompromitovaných pacientů paki oportunní patogeny jako plísně, parazitinebo rickettsie.Neinfekční perikarditidy, imunologickypodmíněné, se vyskytují při systémovýchonemocněních jako je SLE, juvenilní revmatoidníartritida, vaskulitidy, dále při revmatickéhorečce, Kawasakiho chorobě, při renálnímselhání nebo při neoplastickýchprocesech. Mohou být navozeny také některýmiléky.Tzv. postperikardiotomický syndroms tvorbou výpotku vzniká s různou latencí pochirurgických výkonech na srdci, u dětí nejčastějipo operacích vrozených srdečníchvad.1. Akutní benigní perikarditidaV anamnéze bývá údaj o recentním neboprávě probíhajícím nejčastěji respiračním infektu,pacient má horečku, stěžuje si na bolestina hrudi, na myalgie.Při fyzikálním vyšetření zachytíme perikardiálnítřecí šelest, který může při velkémvýpotku vymizet. Perikardiální třecí šelest jenejlépe slyšitelný ve 2.- 4.mezižebří vlevo,mění se s polohou, lépe je slyšet v předklonu.Klinické příznaky akutní perikarditidy:1. bolest - vzniká v důsledku zánětlivýchzměn a rychlou distenzí perikardu. Maximumbolesti je na hrudi substernálněnebo v oblasti levého ramene. Pohyb,kašel nebo dýchací pohyby bolest zvýrazňují,naopak bolest se zmírňujepři posazení a v předklonu.2. kašel: často v souvislosti se současněprobíhající pleuritidou, je závislý na polozetěla, posazení a předklon vpřed kašelzmírňují3. další příznaky: horečka nebo subfebrilie,příznaky infektu horních cest dýchacích,myalgie, průjem, exanthemy2. Bakteriální perikarditida probíhá jakotěžké onemocnění se známkami sepse, s vysokýmihorečkami a celkovou alterací stavu.Při rychlém vzniku výpotku je pacient ohroženvznikem srdeční tamponády.Klinické příznaky hrozící srdeční tamponády:■ Celková alterace stavu, dyspnoe■ Oslabení srdečních ozev, tachykardie■ Špatně hmatný periferní puls, při inspiruaž nehmatný■ Zvýšená náplň jugulárních žil■ Chladné, mramorované končetiny■ Pulsus paradoxus - tj. pokles systolickéhoTK o více než 10 mmHg během nádechu■ Hypotenze s malým rozdílem mezi tlakemsystolickým a diastolickým■ Hepatomegalie, periferní otokyEKG: pro počátek onemocnění jsou typickéjsou elevace úseku ST a změny vlny T, kteráje zpočátku pozitivní, v pozdějších stádiíchse postupně invertuje. Při výpotku nacházímenízkou voltáž, zejména kmitů QRS.RTG srdce a plic: kardiomegalie se vyskytujeu větších výpotků, nebývají známky plicníhoedému.Echokardiografie je metodou volby, kterájednoznačně prokáže přítomnost a množstvíperikardiálního výpotku a jeho hemodynamickouzávažnost.■ TerapieLéčba akutní benigní perikarditidy jesymptomatická, důraz je kladen na klid nalůžku, podáváme nesteroidní protizánětlivéléky, která působí protizánětlivě a analgeticky.Při nedostatečné odpovědi na tuto léčbuzahajujeme terapii kortikosteroidy.U bakteriální perikarditidy je nezbytná parenterálníléčba antibiotiky, symptomatickáléčba a intenzivní monitorace pacienta.V léčbě perikarditid provázející systémováonemocnění se používají kortikosteroidy(methylprednisolon) intravenózně v pulsech,samostatně, nebo případně v kombinacis imunoglobuliny. Před zahájením terapiekortikosteroidy musí být vždy vyloučena bakteriálníetiologie.Perikardocentesa nebo perikardotomieje indikována u hrozící srdeční tamponádynebo při podezření na bakteriální perikarditiduči nádorové onemocnění.Nezbytným požadavkem je biochemické,cytologické a mikrobiologické vyšetření získanéhopunktátu.Prognóza onemocnění je dobrá, relapsys recidivujícími perikardiálními výpotky sevšak vyskytují relativně často, až u 15-30%pacientů. Konstriktivní perikarditida je vzácná.KardiomyopatieKardiomyopatie jsou definovány jako onemocněnísrdečního svalu spojená s kardiálnídysfunkcí, která nejsou zapříčiněna vrozenýminebo získanými srdečními vadami, chorobamikoronárních arterií nebo hypertenzí.Dělení kardiomyopatií:1. Kardiomyopatie dilatační2. Kardiomyopatie hypertrofická3. Kardiomyopatie restriktivní4. Arytmogenní dysplázie pravé komory5. Nekompaktní myokard levé komory6. Kardiomyopatie nezařazenéCharakteristickým znakem kardiomyopatiíje především porucha funkce srdečních oddílů:1. systolická dysfunkce - je charakterizovánasníženou kontraktilitou myokardu. Pokudje kontraktilita snížena globálně, projevujese sníženou ejekční frakcí levé komory.Systolická dysfunkce je typická zejména prodilatační kardiomyopatii.2. pro diastolickou dysfunkci je typickéabnormální plnění komor spojené se zvýšenýmplnícím tlakem. Diastolická dysfunkcemůže, ale nemusí být spojena s dysfunkcí systolickou.Diastolická dysfunkce je charakteristickápro hypertrofickou nebo restriktivníkardiomyopatii.Etiologicky se uplatňuje více faktorů, rozeznávámekardiomyopatie imunitně podmíněné- nejčastěji autoimunitní postinfekčnínebo primárně autoimunitní, kardiomyopatiepři systémových onemocněních - např.u onemocnění pojiva nebo v rámci střádavýchchorob (glykogenózy), u svalovýchdystrofií - (Duchennova, Beckerova, myotonickádystrofie), geneticky podmíněné s familiárnímvýskytem, kardiomyopatie navozenéléky, atd.1. Dilatační kardiomyopatie (DCM)Je nejčastější kardiomyopatií a je charakterizovánadilatací a nedostatečnou kon-VOX PEDIATRIAE - duben/2006 - č.4 - ročník 629