asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji

E L I T • M E D I C A
ASISTIRANA REPRODUKTIVNA
TEHNOLOGIJA U HUMANOJ REPRODUKCIJI SLOBODAN
RADULOVI]
Prvo izdanje
ASISTIRANA REPRODUUKTIVNA
TEHNOLOGIJA U HUMANOJ
REPRODUKCIJI
SSLLOOBBOODDAA NN RRAADDUULLOOVVII]]

ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA
U HUMANOJ REPRODUKCIJI
Autor
Slobodan R. RADULOVI]
Izdava~
ELIT • MEDICA
Simina 9a, Beograd,
Tel/fax: 011/ 2185-340
e-mail: elitmed @ sezampro.yu
Direktor
Milutin Gavrilovi}
Urednik
Dr Milena Gavrilovi}
Lektor i korektor
Zora Tvrtkovi}
Priprema za {tampu
Zora Tvrtkovi}
Tira`
500 primeraka
[tampa
,,Grafolib’’
ISBN 978-86-7222-073-5

SLOBODAN R. RADULOVI]
ASISTIRANA REPRODUKTIVNA
TEHNOLOGIJA U HUMANOJ
REPRODUKCIJI
ELIT • MEDICA

RECENZENTI:
Prof.dr Radmilo Jovanovi}
Prof.dr Ratomir Ganovi}
Prof.dr Tomislav \oki}
Odlukom Nau~no-nastavnog ve}a Unuverziteta u Pri{tini br.513
od 14.04.2005.god. ova knjiga je odobrena kao ud`benik za specijalisti~ku,
subspecijalisti~ku i poslediplomsku nastavu humane reprodukcije.
CIP – Katalogizacija u publikaciji
Narodna biblioteka Srbije, Beograd
618 ( 075 . 8 )
RADULOVI] , Slobodan R .
Asistirana reproduktivna tehnologija u
humanoj reprodukciji / Slobodan R.
Radulovi} ; [saradnici Bojana Savi}evi} ...
et al . ]. - Beograd : Elit - Medica, 2007
(U`ice : Grafolib) . - XIV , 407 str . :
ilustr. ; 24 sm
Tira` 500. - Bibliografija: str. 387 - 401.
- Registar .
ISBN 978-86-7222-073-5
a) Humana reprodukcija
COBISS. SR-ID 143582988

SARADNICI
BOJANA SAVI]EVI], dr sci
{ef embriolo{ke laboratorije Specijalne
ginekoloske bolnice za le~enje steriliteta,
Beograd
MARKO BABI], dr sci
profesor Stomatolo{kog fakulteta u Beogradu
Katedra za biologiju
SLAVI[A STANI[I], dr sci
profesor ginekologije Medicinskog fakulteta
u Pri{tini
MIROSLAV OPRI], dr sci
profesor patologije KBC "Be`anijska kosa"
Beograd

IZ R E C E N Z I J E
Knjiga ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA U HUMANOJ
REPRODUKCIJI predstavlja monumentalno delo, rekao bih enciklopedijsko, iz
domena humane reprodukcije. Iako se naslovom vezuje najvi{e za asistiranu reproduktivnu
tehnologiju, ono je znatno vi{e i znatno {ire od toga. U knjizi se nalaze
sakupljeni podaci iz oblasti reprodukcije ~oveka koji poti~u iz vremena Starog
veka, pa se ona prati sve do dana{njih dana.
Najzna~ajniji deo knjige, koji je po mi{ljenju recenzenta prvi put kompletno,
potpuno i savremeno obra|en u na{oj literaturi, odnosi se na mesto reproduktivne
tehnologije u humanoj reprodukciji. Kako se i sam autor ovim metodama dugo
godina bavi, jedan od prvih u na{oj zemlji, on je sa posebnom stru~nom
ozbiljno{}u, kao veliki znalac, rekao bih, ~ak, sa posebnom ljubavlju pristupio
obradi ovog zna~ajnog problema, ne samo za ginekologiju, nego i za dru{tvo, i za
dr`avu u celini. Uradio je to na najbolji na~in i osvetlio je i prikazao metode koje
danas postoje. Kako i sam primenjuje sve ove metode, on je bez te{ko}a ovu
materiju pribli`io svim lekarima koji se bave le~enjem steriliteta, ali i svim
drugim, koji se za reprodukciju interesuju.
VI
Recenzent
Prof. dr Radmilo Jovanovi}
Predsednik Akademije medicinskih
nauka Srpskog lekarskog dru{tva

PREDGOVOR
Knjiga "Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji" pojavljuje se
kao rezultat dugogodi{njeg bavljenja tematikom i problematikom plodnosti i ra|anja, i to,
u vreme kada se u na{oj medicinskoj literaturi, namenjenoj edukaciji medicinskih
stru~njaka, ose}ala velika potreba za jednom knjigom takvog obima i sadr`aja u kojoj bi
obiman materijal iz ove oblasti bio sistematizovan i stru~no - nau~no izlo`en.
Prate}i veoma slo`ena zbivanja na nivou organa, tkiva, }elije, pre svega, spermatozoida
i jajne }elije, knjiga zadire u domen molekularne biologije, gde se prikazuje stvaranje,
razvoj i funkcija reproduktivnih ~inilaca bez ~ega se ne mo`e zamisliti razumevanje nastanka
novog bi}a homo sapiens-a.
Ova knjiga izlazi u trenutku kada u na{oj zemlji, kao i u mnogim drugim dolazi do
opadanja broja novoro|ene dece, vi{e osoba umre nego {to se rodi. Depopulacija je problem
ne samo `ene, porodice i njihovog bliskog okru`enja, ve} i zna~ajan, ~ini nam se
najva`niji dru{tveni, ali i dr`avni problem. U Srbiji se godi{nje ra|a oko 65 000 dece, a
umire oko 90 000 lica. Ovaj podatak zabrinjava i sugeri{e neizvesnu budu}nost i opstanak
srpskog naroda. Ovo je okvir u koji treba smestiti ovu knjigu, koja nudi ne samo informacije,
znanja i predloge, nego ukazuje i put kojim treba usmeriti dalji rad. Danas je preko
15% brakova infertilno. To je podatak koji zabrinjava. Ako medicina uspe da taj procenat
smanji, u~ini}e mnogo u borbi protiv depopulacije.
Prvi deo knjige posve}en je istorijatu neplodnosti. Predstavljena su prva saznanja iz
domena reprodukcije ~oveka. Ovaj problem je interesovao i najzna~anije predstavnike iz
stare Gr~ke i starog Rima. Lekari starog Egipta su shvatili da neplodnost mo`e da se
pojavi i kod mu{karaca i kod `ena. Prepoznali su ulogu mu{kog ejakulata u nastajanju
trudno}e. Treba pomenuti Soranosa iz Efesa koji je bio vode}i ginekolog svog vremena.
Radio je u Rimu i pisao je o porodiljstvu i bolestima `ena.
Lekari ranog Srednjeg veka su se, tako|e, bavili ginekologijom i aku{erstvom, kao
Abu Bakr i Avicenna, koji je autor kanona iz domena medicine, ginekologije i aku{erstva.
Smatrao je da neplodnost mo`e nastati i zbog problema psihi~kog porekla `ene ili
mu{karca. Tu navodi strah, melanholiju i zabrinutost, {to se i danas uzima u obzir kada se
razmatraju uzroci neplodnosti.
De Graf (1672. god.) je prvi opisao testise, jajnike i folikule, a Leeuwenhoek je 1694.
godine otkrio spermatozoide u semenu mu{karca. Pri tome je koristio mikroskop, koji je
sam konstruisao i izradio.
VII

Razmatraju}i razvoj medicinske nauke posve}ene neplodnosti ukratko su predstavljeni
radovi i dostignu}a velikog broja autora: Spallanzani-ja, Hunter-a, Von Baer-a, Sims-a,
G. Mendel-a, O. Hertwig-a, H. Fol-a, R. Dickinson-a, Spemann-a, W. Sutton-a, W.
Johannsen-a, G. Pinkus-a, O. Avery-a, J. Rock-a, J. Watson-a, F. Crick-a, pa sve do
Roberta Edwards-a, embriologa koji je u~estvovao u stvaranju prve bebe iz programa vantelesne
oplodnje, zajedno sa Patrick-om Steptoe-m, {to je rezultiralo ra|anjem Louise
Brown 1978. godine.
O daljem razvoju IVF - in vitro fertilizacije, kao i mnogim modifikacijama te osnovne
metode bi}e re~i u ~etvrtom delu ove knjige.
U delu o humanoj reprodukciji obra|ena je anatomija reproduktivnih organa sa posebnim
osvrtom na reprodukciju }elije i organizma, i u okviru toga, gametogeneza, oogeneza,
oocit, folikulogeneza, spermatogeneza, spajanje gameta, oplodnja, ovulacija, kao i transport
oplo|ene jajne }elije, sa opisom hormonskih balansa u toku menstrualnog ciklusa,
posebno u vreme ovulacije.
Pa`nja se posve}uje stvaranju zigota i formiranju embriona, implantaciji sa detaljnim
opisom embrionalnog razvoja budu}eg ploda.
U tre}em delu o sterilitetu obra|uju se svi danas poznati uzroci bra~ne neplodnosti.
Kod `ene se navode klasi~ni, ve} dugo poznati etiolo{ki faktori, kao {to su anomalije genitalnih
organa, posebno uterusa, koji mogu da poremete, pa ~ak, i onemogu}e reproduktivnu
funkciju, zatim miomi materice, endometrioza, infekcije bakterijske i virusne, sindrom
policisti~nih ovarijuma, anovulacija, hiperprolaktinemija, hiperandrogenizam, ali i
drugi endokrini poreme}aji kao {to su dijabetes melitus, poreme}aj funkcije tireoidne
`lezde, poreme}aj na nivou imunoglobulina. Posebno su obra|eni stres, gojaznost i psihosomatski
poreme}aj kao etiolo{ki faktor neplodnosti `ene.
Uzroci neplodnosti kod mu{karca dele se prema mestu nastajanja na pretestikularne
poreme}aje, testikularne i posttestikularne uzroke. Posebno se izu~avaju infekcije kod
mu{karca, ali i hroni~ne intoksikacije kao {to su pu{enje, alkoholizam i narkomanija.
Dijagnostika steriliteta je naredno poglavlje u ovom delu knjige. Primenjuje se i kod
mu{karca i kod `ene. Postupci su klasi~ni i dobro poznati, moraju da budu kompleksno
primenjeni, jer se ~esto otkrivaju udru`eni etiolo{ki faktori steriliteta.
Pominju se metode: HSG-a, laparoskopija, testovi ovulacije, primena UZ dijagnostike
u otkrivanju poreme}aja u funkciji ovarijuma i u otkrivanju anomalija i tumora na materici.
Posebno mesto u dijagnostici ima otkrivanje infekcije kod oba partnera. U zadnjem
delu ovog poglavlja obra|eno je ispitivanje spermatogeneze, spermograma, kao i
mogu}nost mu{karca za optimalni seksualni zivot.
Terapija steriliteta zavisi od faktora koji su do njega doveli. Treba odstraniti negativne
uticaje koji onemogu}avaju koncepciju i razvoj oplo|ene jajne }elije. Terapija je hirur{ka,
medikamentozna. Sve ove metode su obra|ene u svetlu dana{njih savremenih saznanja i
savremenih mogu}nosti le~enja: mikrohirurgije, laserske operativne metode, primene hormona
i drugi terapijski postupci.
^etvrti deo - Asistirana reproduktivna tehnologija obuhvata prikaz svih savremenih
postupaka, koji su bitno pobolj{ali rezultate le~enja neplodnosti.
VIII

U knjizi se ukazuje i na sve ~e{}e kori{}enje metode transfera embriona u stadijumu
blastociste, a posebno se ukazuje na mogu}nosti preimplantacionih genetskih ispitivanja,
{to bitno smanjuje incidencu ra|anja plodova sa hromozomskim aberacijama.
Obra|ena je i krioprezervacija spermatozoida, oocita, embriona i ovarijalnog tkiva.
U knjizi se tretira problem starenja i `ivotnog doba partnera u odnosu na mogu}nosti
primene asistirane reproduktivne tehnologije. Pri tome se ukazuje na metode koje se sve
vi{e koriste kao {to je donacija gameta i kori{}enje surogat majke.
Poglavlje u ~etvrtom delu knjige se odnosi na komplikacije u programu asistirane
reproduktivne tehnologije. O svim komplikacijama se otvoreno i op{irno govori. Na
vlastitom materijalu u vremenu od 2000. do 2005. godine analiziraju se otkrivene hromozomske
aberacije u 0,83% slu~ajeva, u odnosu na op{tu populaciju, gde je aberacija bilo
0,10%.
Zna~ajno poglavlje ovog dela knjige je pregled rezultata asistirane reprodukcije u
okviru parametara visokog kvaliteta ESHRE. Poseban odeljak knjige je posve}en prostoru,
opremi, za{titi i uslovima rada laboratorije za primenu asistirane reproduktivne
tehnologije. Svi propisani uslovi u laboratoriji moraju biti do detalja ispunjeni da bi se
mogao ostvariti o~ekivani uspeh. Selektivnoj redukciji fetusa kod nastale plurifetalne
trudno}e posve}ena je u knjizi posebna pa`nja. Obra|ena su nova saznanja o stem }elijama,
koje }e imati sve ve}i zna~aj u re{avanju posebnih oblika neplodnosti.
Na kraju ~etvrtog dela knjige obra|en je eti~ki pristup programu asistirane reproduktivne
tehnologije.
Izra`avam svoju duboku zahvalnost saradnicima koji su zajedno sa glavnim urednikom
ulo`ili maksimum truda, znanja, sopstvenog iskustva u postizanju vidnih rezultata u ovoj
zna~ajnoj oblasti ~ovekovog `ivota. Po Hipokratu, "svaka bolest ima fizi~ki i racionalni
razlog, a telo se mora tretirati kao celina". [irenje lekarske pomo}i kroz razvoj medicine
kao nauke, sve vi{e uliva nadu i optimizam neplodnim `enama, i mu{karcima, da lek i
lekarska pomo} postoji, a stru~nim poslenicima omogu}ava sticanje novih saznanja, u
~emu se o~ituje pun doprinos svih autora u stvaranju ovog dela.
Svoju zahvalnost dugujem eminentnim recenzentima, ~iji su saveti zna~ajno uticali
pobolj{anju kvaliteta knjige.
I na samom kraju, posebno se zahvaljujem izdava~koj ku}i Elit - Medica, koja je
ulo`ila dosta rada i sredstava, kako bi ova knjiga, na obostrano zadovoljstvo, ugledala
svetlo dana.
Dr sci. dr Slobodan R. Radulovi}
IX

S A D R @ A J
DEO I
ISTORIJAT ..................................................................................................... 3
DEO II
HUMANA REPRODUKCIJA ...................................................................21
A. REPRODUKCIJA ]ELIJE ........................................................................... 21
B. REPRODUKCIJA ORGANIZMA ................................................................ 23
1. GAMETOGENEZA ........................................................................................... 23
1.1. Oogeneza .................................................................................................24
11..11..11.. MMiittoozzaa ............................................................................................... 24
11..11..22.. MMeejjoozzaa ...............................................................................................26
11..11..33.. HHrroommoozzoommii uu ttookkuu mmeejjoottii~~kkee ddeeoobbee ...............................................30
11..11..44.. KKoommppeetteennttnnoosstt ii ssaazzrreevvaannjjee oooocciittaa ................................................. 34
11..11..55.. AAppooppttoozzaa }}eelliijjaa oovvaarriijjuummaa .............................................................. 41
1.2. Folikulogeneza .......................................................................................42
1.3. Interakcije oocit - granuloza ..................................................................44
1.4. Spermatogeneza ..................................................................................... 56
2. SPAJANJE GAMETA - OPLODNJA ................................................................... 57
2.1. Ovulacija ............................................................................................... 58
2.2. Transport oocita .................................................................................... 59
2.3. Cervikalni kanal u vreme ovulacije ...................................................... 60
2.4. Promene na spermatozoidu u toku oplodnje ........................................ 61
2.5. Formiranje ovuma ................................................................................. 64
2.6. Formiranje zigota ................................................................................... 64
2.7. Formiranje embriona ............................................................................. 66
2.8. Spontani hatching ................................................................................. 67
2.9. Migracija embriona kroz tubu .............................................................. 68
2.10. Genomski imprinting ............................................................................ 68
3. IMPLANTACIJA ........................................................................................... 77
3.1. Molekularni aspekti implantacije ......................................................... 86
4. EMBRIONALNI RAZVOJ ................................................................................ 89
XI

DEO III
STERILITET ................................................................................................. 93
1. POREME]AJI @ENSKE PLODNOSTI .................................................... 94
1.1. Miomi i sterilitet .................................................................................... 95
1.2. Endometrioza i sterilitet ......................................................................... 97
1.3. Infekcije kod `ene i njihov zna~aj u sterilitetu ......................................100
1.4. Gojaznost, poreme}aji ishrane i sterilitet ..............................................112
1.5. PCO-policisti~ni ovarijumi i PCOS- policisti~ni ovarijalni sindrom .....119
1.6. Disfunkcija lutealne faze i sterilitet ......................................................126
1.7. Tiroidna `lezda i neplodnost .................................................................127
1.8. Zna~aj hiperprolaktinemije kod neplodnih `ena....................................128
1.9. Imunoglobulini, njihova funkcija i sterilitet .........................................129
1.10. Stres i sterilitet ...................................................................................... 132
1.11. Psihosomatski aspekti steriliteta ............................................................133
2. POREME[AJI MU[KE PLODNOSTI .....................................................135
2.1. Pretestikularni uzroci ............................................................................136
2.2. Testikularni uzroci ................................................................................140
2.3. Posttestikularni uzroci ...........................................................................145
2.4. Infekcije kod mu{karca i njihov zna~aj za sterilitet .............................146
3. DIJAGNOSTIKA STERILITETA ............................................................150
3.1. Dijagnostika steriliteta kod `ene ...........................................................150
33.1.1. TTrrooddiimmeennzziioonnaallnnaa ttrraannssvvaaggiinnaallnnaa ssoonnooggrraaffiijjaa uu rreepprroodduukkttiivvnnoojj mmeeddiicciinnii ........150
33.1.2. HHiisstteerroossaallppiinnggooggrraaffiijjaa .........................................................................154
33.1.33. LLaappaarroosskkooppiijjaa .....................................................................................155
33.1.4. HHiisstteerroosskkooppiijjaa .................................................................................... 161
33.1.5. SSoonnoohhiisstteerroossaallppiinnggooggrraaffiijjaa ..................................................................162
3.2. Analiza ejakulata .................................................................................. 162
3.3. Pregledi oba partnera ............................................................................167
33.33.1.. MMoolleekkuullaarrnnoo bbiioolloo{{kkaa ddiijjaaggnnoossttiikkaa .....................................................167
3.4. EBM -evidenciono bazirana medicina .................................................167
4. TERAPIJA STERILITETA .......................................................................168
4.1. Operativna terapija ...............................................................................168
4.2. Alternativne i fizikalne metode le~enja ................................................173
DEO IV
ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA
XII
1. IN VITRO FERTILIZACIJA .............................................................................177
1.1. Stimulacija folikulogeneze ...................................................................178

1.2. Endometrijum u stimulisanom ciklusu ..................................................182
1.3. Punkcija i aspiracija folikula i kompentencija oocita ...........................186
1.4. Identifikacija oocita ...............................................................................187
1.5. Priprema sperme ....................................................................................188
1.6. Fertilizacija ............................................................................................197
1.7. Procena embriona i fragmentacija .........................................................198
1.8. Asistirani hatching .................................................................................203
1.9. Preimplantaciona genetska dijagnostika ................................................205
1. 10. Embriotransfer ........................................................................................210
1.11. Luteal support ........................................................................................ 211
2. ARTEFICIJALNA INSEMINACIJA ....................................................................213
3. ICSI - INTRA CITOPLASMATIC SPERM INJECTION ........................................216
4. TESE - TESTICULAR SPERM EXTRACTION .....................................................224
5. IVM - IN VITRO MATURATIO .........................................................................226
6. GENETIKA MUSKE NEPLODNOSTI, EVOLUCIJA X I Y HROMOZOMA I
MOGU]NOST PRENOSA NEPLODNOSTI NA BUDU]E GENERACIJE .......................234
7. BIOHEMIJSKI PREDIKTORI ISHODA IN VITRO FERTILIZACIJE .......................251
8. KRIOPREZERVACIJA SPERMATOZOIDA ........................................................ 272
9. KRIOPREZERVACIJA OOCITA, EMBRIONA I OVARIJALNOG TKIVA ...............277
10. VITRIFIKACIJA OOCITA, EMBRIONA I OVARIJALNOG TKIVA .........................283
11. PROCES STARENJA I ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA .................288
12. PROCENA OVARIJALNE REZERVE .................................................................307
13. POF - PREMATURE OVARIAN FAILURE ..........................................................311
14. DONACIJA GAMETA I EMBRIONA .................................................................. 313
15. SUROGAT MAJKA ..........................................................................................315
16. KOMPLIKACIJE PROGRAMA ASISTIRANE REPRODUKTIVNE TEHNOLOGIJE... 317
17. OHSS - OVARIAN HYPERSTIMULATION SYNDROME ....................................318
18. HIDROSALPINKS I ASISTIRANA REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA ................329
19. ELEKTIVNA REDUKCIJA FETUSA .................................................................. 331
20. U^ESTALOST HROMOZOMSKIH ABERACIJA KOD NA[IH
PACIJENATA U PERIODU 2000 - 2005 GODINE ................................................332
21. STATISTI^KI PREGLED REZULTATA ASISTIRANE
REPRODUKTIVNE TEHNOLOGIJE U EVROPSKIM ZEMLJAMA .........................341
22. PROFILAKSA INFEKCIJE U PROCEDURI ASISTIRANE
REPRODUKTIVNE TEHNOLOGIJE ...................................................................356
23. KLINI^KA IN VITRO FERTILISATION LABORATORIJA ...................................359
24. POLSCOPE - SPINDLE VIEW IMAGING SYSTEM ............................................. 372
25. STEM ]ELIJE ..................................................................................................376
26. ETI^KI PRISTUP PROGRAMIMA ASISTIRANE REPRODUKTIVNE TEHNOLOGIJE ....382
SKRA]ENICE ..................................................................................................383
LITERATURA ..................................................................................................387
INDEX ................................................................................................................402
XIII

I DEO
ISTORIJAT

Istorija bra~ne neplodnosti po~inje u
trenutku kada je ~ovek postao svestan
prirodnog procesa reprodukcije i suo~io se
sa problemima u vezi sa tim.
Prate}i po~etke razumevanja ovog
procesa kroz istoriju kao i prve korake
razvoja lekarske pomo}i, idemo u korak sa
razvojem medicine i civilizacije od samoga
po~etka do dana{njeg dana.
Plodnost i ra|anje su oduvek bile oblasti
`ivota koje su zaokupljale ~ovekovo
interesovanje. Prate}i kroz razli~ite periode
istorije poku{aje shvatanja reprodukcije i
ra|anja do dana{njeg dana, mi istovremeno
u~imo, ne samo o razvoju civilizacije i
tehnologije, ve} i o velikim ljudima svoga
doba, vizionarima i nau~nicima, koji su
nam, gledaju}i u budu}nost uz ~este individualne
`rtve i nerazumevanje okoline,
omogu}ili da budemo u medicinskoj nauci
gde smo sada. To je isto tako i uputstvo
ISTORIJAT
mladim lekarima o humanosti i po`rtvovanju.
Ako mi danas, posle toliko vekova, ponavljamo
i verujemo Hipokratovim re~ima,
pozivaju}i se na ista na~ela i ideje, u vremenu
tehnolo{ke ekspanzije i neverovatnog
nau~nog huka, revolucionarnih
otkri}a i svakodnevnih promena u `ivotu
svakog pojedinca i sveukupne nauke,
shvati}emo da je to zahvaljuju}i na{im
korenima iz pro{lih vekova i na{im precima
koji su nam to omogu}ili. Mi koji smo
danas tu, moramo isto tako da se okrenemo
budu}nosti koju otvaramo svakodnevnim
predanim radom i u~enjem.
Lekari starog Egipta su shvatali da
neplodnost mo`e da se pojavi i kod
mu{karaca i kod `ena. Tako|e su prepoznali
ulogu mu{kog ejakulata u trudno}i.
Ve}ina njihovih lekova za neplodnost je,
neznatno modifikovana, kori{}ena vekovima.
Sl. 1.1.- Lekari starog Egipta
3

4
Sl. 1.2.- Hipokrat
Sl. 1.3.- Aristotel
Sl. 1.4.- Galen
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Hipokrat (460-377 p.n.e.) se smatra
ocem medicine.
On je verovao da svaka bolest ima
fizi~ki i racionalni razlog i da telo mora da
se tretira kao celina. Objavio je dela koja
uklju~uju prirodu `ena i `enskih bolesti.
Tretmani koji su opisani u ovim delima su
brojni.
Aristotel (384-322 p.n.e.) je bio poznat
po postavljanju pitanja, da li embrion oduvek
postoji, ili se stvara seksualnim ~inom
reprodukcije.
Soranus iz Efesa (98-177 n.e.) je bio
vode}i aku{er i ginekolog svog vremena.
U~io je u Aleksandriji, radio u Rimu, pisao
o aku{erstvu i bolestima `ena i ginekologiji.
Verovao je u nau~no istra`ivanje, a ne u
oslanjanje na magiju i rituale. Prvi je pisao
o kontracepciji. Njegova knjiga je preporu~ivala
vaginalne vunene ~epove i primenu
maslinovog ulja, meda, smole kedra,
aluma, smole balzamovog drveta ili belog
olova radi spre~avanja prolaska sperme do
uterusa.
Galen (129-199) je deo svog `ivota
proveo u Rimu kao lekar imperatora. On je
priznat kao najbolji lekar antike posle
Hipokrata.
Njegove anatomske studije `ivotinja i
zapa`anja o funkcionisanju ljudskog tela su
dominirale medicinskom teorijom i praksom
tokom 1400 godina. Posedovao je i
znanja iz filozofije koja su imala veliki uticaj
na njegove tretmane i medicinsku praksu.

I Deo: Istorijat 5
Abu Bakr Muhammad Bin Zakarya Ar-
Razi, Rhazes (864-930) je bio verovatno
najve}i lekar islamskog sveta u ranom
srednjem veku. Bio je doktor koji je pisao i
istra`ivao razne medicinske teme, uklju-
~uju}i i aku{erstvo.
Njegovo najzna~ajnije delo je Al-Havi,
medicinska knjiga koja se bavi svim znanjem
o bolestima i le~enju iz njegovog vremena.
Abu Ali Al-Hussain Ibn Abdallaj Ibn
Sina – Avicenna (981-1037) je autor al-quanun
fi al-Tibb medicinskih kanona koji
predstavljaju veliki rad medicinske nauke.
Rad je preveo na latinski Gerard iz
Kremone u XII veku. Ovaj rad je bio
osnovna medicinska knjiga sve do XVII
veka. Knjiga je sadr`ala vredne informacije
o ginekologiji. On je shvatio da neplodnost
mo`e biti mu{kog ili `enskog porekla,
povezano sa abnormalno{}u semena
mu{karca, ili raznih patolo{kih stanja kod
`ene. Smatrao je da uzrok toga mo`e biti
poreme}aj genitalnog trakta, ili psiholo{ki
problemi, melanholija, strah, pa je prepisivao
brojne lekove inspirisane egipatskim.
1512. godina: Lekari srednjeg veka su
neplodnost, uglavnom, posmatrali kao
kaznu od Boga zbog nepo{tovanja bra~nog
zaveta, ili u`ivanja u seksu. Seks je po
njima slu`io razmno`avanju, a ne u`ivanju.
1512. godina: Arnaud de Villeneuve je
napisao „Le tresor des pauvres qui parle
des maladies qui peuvent venir au corps
humain“, gde je prepisao tehniku koju su
prvo koristili stari Egip}ani. Identifikovao
je nekoliko razloga neplodnosti. Tvrdio je
da je gojaznost, jer „salo gu{i ljudsko
seme“, jedan od razloga neplodnosti.
Sl. 1.5.- Rhazes
Sl. 1.6.- Avicenna
Sl. 1.7.- Arnaud de Villeneuve

6
Sl. 1.8.- Andreas Vesalius
Sl. 1.9.- Bartolomeo Eustachio
Sl. 1.10.- Villiam Harvey
Sl. 1.11.- Robert Hooke
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
1543. godina: Andreas Vesalius je
objavio atlas “Humani Corporis Fabrica’’,
gde je prikazao popre~ni presek `enske
anatomije i pravilno opisivao vezu izme|u
deteta i majke kroz pup~anu venu.
1552. godina: Bartolomeo Eustachio,
Vesalius-ov u~enik je opisao uterus i njegove
sudove.
1651. godina: Villiam Harvey, anatom i
lekar, je izneo novu teoriju, slede}i
Aristotela, prema kojoj se specijalizovane
strukture pojedinca razvijaju korak po
korak iz nespecijalizovanih prete~a u jajetu,
ali koje ljudi moraju da reprodukuju
kroz spajanje jajeta i sperme. Ovo je bilo
poznato kao teorija epigeneze. Sumirao je
svoje istra`ivanje kao „ex ovo omnia“ (sve
poti~e iz jajeta).
Ovo otkri}e se pojavilo 200 godina pre
nego {to je otkrivena jajna }elija sisara, ali
Harvey-eva teorija je bila toliko dobro
promi{ljena da je ~itav svet pretpostavio da
je on u pravu mnogo pre nego {to je do{lo
do stvarnog otkri}a.
1663. godina: Robert Hooke je prvi
opisao }elije.

I Deo: Istorijat 7
1672. godina: Regnier de Graaf (De
Mullerium Organis, 1672) je prou~avao
anatomiju mu{kih genitalija pravilno
opisuju}i testise. U isto vreme je opisao
jajnik i folikularnu funkciju.
Jedina njegova gre{ka u ovom predstavljanju
je ta {to je pogre{no interpretirao
folikul kao jaje.
1677. godina: Anton von Leeuwenhoek
je prona{ao mikroskop. Kada je njegov student
doneo uzorak, otkrio je spermatozoide.
1694. godina: Niklas Hartsoeker (1656-
1725) je nacrtao spermatozoid koji je
otkrio Fon Leuvenhek. Hartsoeker je,
me|utim, izjavio da su spermatozoidi
sadr`avali ve} formiran embrion.
Sl. 1.12.- Regnier de Graaf
Sl. 1.13.- Anton von Leeuwenhoek
Sl. 1.14.- Prva slika spermatozoida
Niklas Hartsoeker

8
Sl. 1.15.- Jajna }elija prikaz
Albrecht von Haller
Sl. 1.16.- Pierre Louis
Moreau de Maupertius
Sl. 1.17.- Kaspar Friedrich Wolff
Sl. 1.18.- Giovanni Battista Morgagni
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
1707. godina: Martin Nabot je objavio
raspravu o neplodnosti “De Sterilitate’’, u
kojoj je tvrdio da ovarijalna skleroza i
blokada tuba mogu biti uzroci neplodnosti.
1751. godina: Pierre Louis Moreau de
Maupertius (1698-1759) je napisao
„Systeme de la nature“ koji je sadr`avao
teorijsku raspravu o prirodi biparentalnog
nasledstva zasnovanu na njegovoj studiji
pojave polidaktilije kod nekoliko generacija
jedne berlinske porodice.
Pokazao je da polidaktilija mo`e da se
prenese, bilo sa oca ili sa majke, i objasnio
ovu naslednu crtu kao rezultat mutacije u
naslednim ~esticama koje poseduju
roditelji. Tako je pru`io prvi nau~ni zapis
prenosa dominantnih naslednih osobina
kod ljudi.
1759. godina: Nema~ki anatom Kaspar
Friedrich Wolff je prou~avao razvoj pili}a
i izvestio je da organi poti~u od nepromenljivog
materijala.
Osnovni potencijal i organizaciona
struktura organizma su odre|eni genetskom
konstitucijom oplo|enog jajeta.
1769. godina: Giovanni Battista
Morgagni u „Izvori{tu i uzroku bolesti“,
identifikuje razli~ite razloge neplodnosti,
uklju~uju}i folikularno odsustvo, ageneziju,
abnormalnosti vagine ili spoljnih genitalnih
organa i aplaziju uterusa.

I Deo: Istorijat 9
1780. godina: Italijanski sve{tenik i
nau~nik, Lazzaro Spallanzani (1729-1700)
je razvio tehnike ve{ta~ke inseminacije
pasa. Identifikovao je proces reprodukcije
kod `ivotinja. On je, tako|e, bio prvi koji je
istra`ivao uticaje niske temperature na
ljudsku spermu.
1785. godina: Prve poku{aje humane
inseminacije obavio je John Hunter (1728-
1793), {kotski hirurg. Rezultat je bio
ro|enje deteta iste te godine. Kod londonskog
trgovca ode}om, koji je patio od
hipospadije, Hunter je predlo`io da prikupljenu
spermu injektuje u vaginu njegove
`ene, pomo}u {prica.
1827. godina: Karl Ernst von Baer je
prvi pokazao jajnu }eliju sisara. ]elije
sperme je smatrao za entozoe, tj. parazite i
nazvao ih je spermatozoidima.
1840. godina: Martin Barry (1802-
1855) je objavio rad u kome je utvrdio da
spermatozoid ulazi u jajnu }eliju.
1866. godina: Marion Sims (1813-
1883), opisan kao jedan od o~eva ameri~ke
ginekologije, je objavio klini~ke bele{ke
hirurgije materice sa posebnim osvrtom na
sterilitet. U ovom radu Sims je objasnio da
neplodnost i dismenoreja imaju zajedni~ko
poreklo, cerviksnu stenozu, pa je
preporu~io da sterilitet treba tretirati
bu`iranjem cerviksa. Smatrao je da lo{a
pozicija materice doprinosi neplodnosti i
preporu~io je manualni tretman. Sims je
obavio 55 inseminacija kod 6 `ena sa
abnormalnim cerviksima i kod jedne je
do{lo do trudno}e.
Sl. 1.19.- Lazzaro Spallanzani
Sl. 1.20.- John Hunter
Sl. 1.21.- Karl Ernst von Baer
Sl. 1.22.- Marion Sims

10
Sl. 1.23.- Gregor Mendel
Sl. 1.24.- Oscar Hertwig
Sl. 1.25.- Herman Fol
Sl. 1.26.- Robert Latou Dickinson
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Nizak stepen uspe{nosti je bio rezultat
~injenice da je spermu njihovih mu`eva
bez kontrole smatrao normalnom, a inseminacije
nisu obavljene u optimalnom
trenutku ovulacije.
1886. godina: Gregor Mendel objavljuje
„Teoriju nasle|ivanja“ gde navodi da su
fizi~ke karakteristike pod kontrolom
naslednih faktora datih u paru. Ti faktori se
tokom stvaranja gameta razdvajaju i slobodno
kombinuju sa naslednim faktorima
drugog roditelja, daju}i potomstvo koje li~i
na roditelje.
1875. godina: Oscar Hertwig je
zaklju~io nakon ispitivanja reprodukcije
morskog je`a da se oplodnja, i kod `ivotinja
i kod biljaka, sastoji od fizi~kog ujedinjenja
dva nukleusa koje obezbe|uju mu{ki
i `enski roditelj.
1877. godina: Herman Fol (1845-1892)
je posmatrao kako spermatozoid morske
zvezde ulazi u jajnu }eliju. Mogao je da
vidi transfer netaknutog nukleusa spermatozoida
u jajnu }eliju gde je postao mu{ki
pronukleus, o ~emu je objavio rad.
1884. godina: William Pancoast (1815-
1883) je obavio prvi potvr|eni slu~aj terapeutske
inseminacije donorskom spermom.
1890. godina: Robert Latou Dickinson
je po~eo da eksperimenti{e sa donorskom
spermom, mada je njegov rad, uglavnom,
obavljan u tajnosti. Napisao je brojne
radove o reproduktivnom sistemu i
tehnikama pora|anja, uklju~uju}i „Podizanje
i manipulisanje matericom kroz abdominalni
zid radi kontrole postpartalnog
krvarenja“ 1899. godine.

I Deo: Istorijat 11
Walter Heape (1855-1928) je bio prvi
koji je izvukao preimplantacioni embrion
zeca i prebacio ga u surogat majku u kojoj
je nastavljen normalni razvoj.
Smatra se pionirom reproduktivne
tehnologije. Njegov rad „Preliminarna
bele{ka o transplantaciji i rastu jajne }elije
sisara u materici surogat majke“ je ohrabrio
druge da ispitaju mogu}nosti uzgajanja
embriona u laboratoriji.
1901. godina: Hans Spemann (1869-
1941) je podelio dvo}elijski embrion na
dva dela, uspe{no stvaraju}i dve larve.
Kasnije, 1938. godine Spemann je teoretisao
da `ivotinje mogu da se kloniraju spajanjem
}elije embriona sa jajnom }elijom.
1902. godina: Hromozomalna teorija
nasle|ivanja je objavljena od strane Walter
Sutton-a (1877-1916), zasnovana na zapa-
`anjima da tokom mejoze svaki spermatozoid
ili jajna }elija prima po jedan hromozom
svakog tipa.
1906. godina: Objavljen je termin
genetika.
1909. godina: Danski botani~ar
Wilhelm Ludwig Johannsen (1857-1927)
je prvi upotrebio re~ gen da opi{e
Mendelian-ovu jedinicu nasle|ivanja. Gen
je nastao od gr~ke re~i koja ozna~ava
ro|enje.
1937. godina: Ideja in vitro oplodnje tj.
IVF - in vitro fertilisation je predlo`ena u
uvodnom ~lanku „Za~e}e u staklenoj posudi“
u medicinskom `urnalu Nove Engleske.
1938. godina: Uspe{no zamrznuta sperma.
Sl. 1.27.- Hans Spemann
Sl.1.28.- Walter Sutton
Sl. 1.29.- Wilhelm Ludwig Johannsen

12
Sl. 1.30.- Gregory Goodwin Pincus
Sl. 1.31.- Oswald Avery
Sl. 1.32.- John Rock
Sl.1.33.- Linus Pauling
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
1939. godina: Gregory Goodwin Pincus
(1903-1967) je bio prvi koji je objavio
kako oociti raznih `ivotinja prolaze kroz
fazu sazrevanja u in vitro uslovima.
Poku{ao je da isto uradi sa ljudskim oocitima
uz predvi|anje da }e sazrevanje trajati
12 ~asova. Njegov rad „Jajne }elije sisara“
je objavljen 1936. godine.
1941. godina: Termin „genetski
in`enjering“ je iskovan od strane danskih
mikrobiologa.
1943. godina: Oswald Avery (1877-
1955) demonstrira da hemijsku prirodu
gena ~ini DNK molekul.
1944. godina: Harvardski istra`iva~
John Rock (1890-1984) je oplodio ~etiri
ljudska oocita u laboratorijskoj posudi.
Iako embrioni nikada nisu bili vra}eni u
matericu, ovaj eksperiment je bio prva in
vitro oplodnja u istoriji.
1949. godina: Linus Pauling (1901-
1994) pokazuje da je srpasta anemija
nasledno oboljenje koje nastaje mutacijom
na genu koji kontroli{e sintezu hemoglobina.
Otkri}em iz 1957.god. ispostavilo se da
zamena samo jednog nukleotida u genu
dovodi do zamene jedne amino kiseline u
polipeptidnom lancu, ~ime se zna~ajno
naru{ava izgled eritrocita i transportna
funkcija hemoglobina.
1951. godina: Otkrivena je kontraceptivna
pilula.

I Deo: Istorijat 13
1953. godina: Objavljen je izve{taj od
strane Raymond G. Bunge (1908-1998) i
Jerome K. Sherman-a sa detaljima prve
~etiri uspe{ne trudno}e nakon upotrebe
zamrznutih spermatozoida koji su ~uvani u
suvom ledu na -80°C, zamrznutih uz
pomo} glicerola kao krioprotektanta.
Struktura DNK - deoksiribonukleinske
kiseline, kao dvostruke spirale, je otkrivena
od strane James Watson-a (1928- ), Francis
Crick (1916-2004) i Rosalind Franklin
(1920-1958). Watson i Crick su dobili
Nobelovu nagradu 1962. godine.
Sl. 1.35.- Prvi model DNK– deoksiribonukleinske
kiseline
Sl. 1.34.- Jerome K. Sherman
Sl. 1.36.- James Watson
Sl. 1.37.- Francis Crick
Sl. 1.38.- Rosalind Franklin

14
Sl. 1.39.- Joe Hin Tjio
Sl. 1.40.- Jerome Lejeune
Sl. 1.41.- Robert Edwards
Sl. 1.42.- Patrick Steptoe
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
1955. godina: Joe Hin Tjio (1916-2001)
otkriva da postoji 23 para ljudskih hromozoma
{to se smatra po~etkom moderne
humane citogenetike.
1959. godina: Jerome Lejeune (1926-
1944), francuski lekar i geneti~ar, otkriva
da kod Down-ovog sindroma u somatskim
}elijama postoji jedan hromozom vi{e.
Kasnije je na|eno da je u pitanju vi{ak hromozoma
21.
1964. godina: Jerome K. Sherman je
izvestio o prvim trudno}ama koje su rezultat
upotrebe sperme koja je zamrznuta u
te~nom azotu na - 196°C, umesto u suvom ledu.
1966. godina: Ljudski oociti su prikupljeni
laparotomijom.
Utvr|eno je da je {ifra za sintezu proteina,
geneti~ki kod, sadr`ana u tripletima
azotnih baza i da su razli~ite kombinacije
samo ~etiri azotne baze u tripletima odgovorne
za razli~it redosled amnokiselina svih
proteina.
1969. godina: Enzim je po prvi put sintetizovan
in vitro.
Robert Edwards (1926- ), engleski
embriolog koji }e u~estvovati u stvaranju
prve „bebe iz epruvete“, objavljuje ~lanak
o arteficijalnoj oplodnji humanih jajnih
}elija.
1972. godina: Napravljeni prvi snimci
`enske karlice pomo}u ultrazvuka, ~ime se
pomoglo u identifikaciji morfologije
materice i jajnika.
1973. godina: Prva IVF - in vitro fertilisation
trudno}a na svetu objavljena u
Australiji, ali se okon~ala ranom smr}u
embriona.
1978. godina: Louise Brown, prva
„beba iz epruvete“, je ro|ena u Engleskoj.
To je bio 104. poku{aj doktora Patrick-a
Steptoe-a (1913-1988) i embriologa
Robert-a Edwards-a.

I Deo: Istorijat 15
1980. godina: Prvi me|unarodni sastanak
o IVF - in vitro fertilisation, odr`an u
Nema~koj.
1982. godina: Planiraju se prvi eksperimenti
sa transferom ljudskih gena u kojima
se nova DNK - deoksiribonukleinska
kiselina inkorporira u genom }elije jednog
organizma. Namenjeni kao terapija za
le~enje bolesti, novi geni se ubacuju u
somatske }elije pacijenata. Prva odobrena
procedura genske terapije se desila osam
godina kasnije, 1990. godine, na detetu sa
te{kom kombinovanom imunolo{kom deficijencijom.
Formira se prva Gen banka, sa bazom
podataka genske sekvence koja je javno
dostupna nau~nicima.
1983. godina: Ostvarenje prve trudno}e
koja je rezultat doniranja oocita. Sperma
mu{kog partnera bra~nog para le~enog od
steriliteta je uba~ena u cerviks `enskog
donora jajne }elije. Kada je do{lo do oplodnje,
embrion je transferiran u matericu
`enskog partnera. Dve trudno}e su rezultovale
iz pet transfera embriona.
Tako|e je obavljen prvi uspe{an transfer
ljudske sperme i oocita u falopijeve tube
radi oplodnje GIFT - gamete intrafallopian
transfer. Tretirane su ~etiri `ene, a dve su
zatrudnele. Jedna je pobacila, a jedna
iznela trudno}u.
Razvijen je prvi genetski test za
Huntington-ovu bolest. Ovo je bilo prvo
nasledno oboljenje koje je mapirano.
Utvr|eno je da se mutirani gen, odgovoran
za nastanak ove bolesti, nalazi na ~etvrtom
hromozomu. Gen je izolovan 10 godina
kasnije.
Lucinda L. Veeck je objavila ro|enje
prve bebe nakon IVM – in vitro maturation
sa stimulisanim ciklusom.
1984. godina: Ostvarena prva trudno}a
kao rezultat upotrebe zamrznutog embriona
u bolnici Queen Victoria u Melburnu od
strane Alan-a Trounson i Linda-e Mohr.
Ime bebe je Zoe Leyland.
Sl. 1.43.- Alan Trounson
1985. godina: U Australiji ro|eni prvi
IVF - in vitro fertilisation blizanci iz zamrznutih
embriona.
1986. godina: Na sastanku ESHRE –
european society for human reproduction
and embryology koji je odr`an u Briselu,
predsedavaju}i Jean Cohen je rekao: Govor
stvaralaca beba iz epruveta je neobi~na
me{avina etike i embriologije, politike i
tehnologije. Evropski lekari se sada trude
da se dogovore o svemu ovome, jer su
ubrzani strahom od pojave zakonske regulative.
Zapo~eto je zamrzavanje humanih
jajnih }elija radi oplodnje.
Blizanci, de~ak i devoj~ica, su ro|eni
kao rezultat upotrebe zamrznutih jajnih
}elija u Adelaidi, u Australiji. Proces je prvi
izveo Dr Christopher Chen u Flinders medical
centre.
Ameri~ka Administracija za hranu i
lekove odobrava prvu humanu vakcinu
dobijenu genetskim in`enjeringom za
spre~avanje hepatitisa B.

16
1987. godina: Predlo`en je projekat
ljudskog genoma za identifikaciju svih
ljudskih gena.
Patentirana je procedura transfera
embriona ~ime je zapo~eo trend patentiranja
procesa i produkata manipulacije ljudskim
tkivom me|u stru~njacima za plodnost,
a kasnije i me|u geneti~arima.
1988. godina: Zabele`ena je prva trudno}a
upotrebom metode SUZI - subzonalna
inseminacija, tehnike putem koje se jedan
spermatozoid injektuje direktno kroz zonu
pelucidu.
1989. godina: Lociran genski lokus
odgovoran za nastanak cisti~ne fibroze.
1991. godina: @ena stara 42 godine
postaje majka, rodiv{i sopstveno unu~e.
Arlette Schweizer postaje surogat majka
svojoj }erci.
Koreanski lekar Cha K.Y. objavljuje
ro|enje prve IVM – in vitro maturation
bebe iz nestimulisanog ciklusa.
William French Anderson (1936- )
po~inje sa prvim eksperimentima transfera
ljudskih somatskih gena koje ubacuje u
}elije osobe sa genetskim oboljenjem.
Sl. 1.44.- William French Anderson
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
1996. godina: Barnes F.L. 1996. godine
je utvrdio da je razvojna kompetentnost in
vitro sazrelih humanih oocita niska zbog
gubitka normalnih mehanizama folikularne
kontrole koji reguli{u ovu etapu razvoja.
1997. godina: Ro|eno je prvo dete
upotrebom nove procedure asistirane
reprodukcije, citoplazmatskog transfera, na
Institutu za reproduktivnu medicinu i
nauku Medicinskog centra Saint Barnabas
u Njujorku. Kod citoplazmatskog transfera
se citoplazma donorske jajne }elije ubacuje
u jajnu }eliju `ene recipijenta. Po{to citoplazma
ima mitohondrijsku DNK - deoksiribonukleinsku
kiselinu, pokazalo se da
rezultuju}i embrion nosi genetski materijal
spematozoida i obe `ene. Citoplazmatski
transfer je prvi korak u genetskoj manipulaciji.
Bobbi McCaughey postaje prva majka
sedmorki koje su rezultat procedura tretmana
neplodnosti.
1998. godina: Na Univerzitetu u
Wisconsin-u se izoluje i uzgaja embrionalna
stem }elija.
1999. godina: Istra`iva~i sa Sismer
odeljenja za reprodukciju u Bolonji su
otkrili na~in pregleda aneuploidnih embriona
pomo}u tehnike koja se zove FISH -
fluorescence in situ hybridization. Ova
tehnika omogu}ava genetsku analizu iz
jedne }elije koja se izvla~i iz embriona i
ozna~ava po~etak PGS - preimplantation
genetic screening-a.
Odre|ena je kompletna sekvenca ljudskog
hromozoma 22.
Istra`iva~i u Seulu su uspeli u kloniranju
ljudske }elije kod infertilne `ene stvaraju}i
~etvoro}elijski embrion, ali je eksperiment
zaustavljen zbog eti~kih i pravnih okolnosti.
2000. godina: Ro|en je Adam Nash kao
prva beba ro|ena nakon genetskog skrininga.

I Deo: Istorijat 17
Njegovi roditelji su obavili ovu proceduru
radi stvaranja brata spasioca za njihovu
}erku koja je imala Fanconi-jevu anemiju,
retku krvnu bolest koja nastaje kao rezultat
defektnog mehanizma popravke DNK.
Beba je za~eta u epruveti, a potom je PGS
-preimplantation genetic screening tehnikom
od nekoliko embriona izabran embrion
koji je najvi{e odgovarao i omogu}io da
beba bude donor stem }elija iz pup~ane
vrpce za svoju bolesnu sestru.
2001. godina: Doktori Univerziteta u
Bolonji su predstavili nove tehnike zamrzavanja
koje }e pobolj{ati stepen oplodnje
zamrznutih jajnih }elija.
Objavljen je prvi nacrt ljudskog genoma
koji sadr`i oko 30 000 gena.
Avigen Inc dobija odobrenje od
nacionalnih zdravstvenih instituta da
sprovede probu genskog transfera radi
ubacivanja korektivnog gena u pacijente sa
hemofilijom B, uprkos mogu}nosti da gen
mo`e u}i u polne }elije.
U Engleskoj se zabranjuje implantiranje
kloniranih embriona u matericu.
2003. godina: Projekat ljudskog genoma
je kompletiran. ^itava sekvenca ljudskog
genoma je de{ifrovana, i to, dve godine
pre roka.

II DEO
HUMANA REPRODUKCIJA

HUMANA REPRODUKCIJA
A. REPRODUKCIJA ]ELIJE
Kontinuitet odr`anja `ive materije i
njeno {irenje u prostoru sa preno{enjem
genetskih informacija sa roditelja na potomstvo,
predstavlja reprodukciju.
Reprodukcija je prisutna u svakoj }eliji.
Mitotskom deobom reprodukuju se }elije
vi{e}elijskih organizama, a spajanjem gameta,
osnovnih reproduktivnih jedinica,
dolazi do razvi}a novog organizma.
IInntteerrffaazzaa u kojoj }elija provede dve
tre}ine svoga `ivotnog ciklusa, predstavlja
period izme|u nastanka }elije i njene
ponovne deobe. Za to vreme }elija metaboli~ki
aktivno prolazi kroz tri stadijuma.
Stadijum G 1: vr{i se transkripcija gena,
sinteza RNK sa delova DNK, i kasnija sin-
teza proteina neophodnih za normalan
metabolizam }elije,
Stadijum S: sinteza DNK replikacija,
Stadijum G 2: vr{i se sinteza proteina
uklju~enih u strukturu hromozoma, kao i
sinteza proteina koji ulaze u sastav
deobnog vretena.
MMiittoozzaa ili deoba }elije predstavlja drugi
osnovni proces `ivota }elije. Sastoji se iz
~etiri faze: profaze, metafaze, anafaze i
telofaze.
Profaza: Po~etak mitoze u profazi je
definisan spiralizacijom i skra}enjem hromozoma
kao i formiranjem deobnog vretena
koje u~estvuje u povla~enju hromatida
hromozoma ka polovima }elije.
Sl. 2.1- Profaza Sl. 2.2- Metafaza

22
Metafaza: Formira se ekvatorijalna,
metafazna plo~a.
Anafaza: Razdvajaju se hromatide i
kre}u prema polovima.
Telofaza: Izdu`ivanje deobnog vretena i
dolazak hromatida na suprotne polove
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Sl. 2.3- Anafaza Sl. 2.4- Telofaza
}elije. Dolazi do despiralizacije hromozoma,
podele citoplazme i }elijskih
organela, i formira se deobna brazda.
Opisani `ivotni ciklus }elije traje oko 16
do 20 ~asova u interfazi i oko jednog ~asa
u fazi mitoze.

II Deo: Humana reprodukcija 23
B. REPRODUKCIJA ORGANIZMA
Humani reproduktivni proces prolazi
kroz dva stadijuma.
Gametogeneza je prvi stadijum u kome
se iz germinativnih }elija stvaraju visoko
diferencirane polne }elije, gameti, koji
predstavljaju reproduktivne jedinice.
Spajanje gameta je drugi stadijum. Od
dve razli~ite jedinke, spajanjem njihovih
polnih }elija, gameta, omogu}ava se repro-
1. GAMETOGENEZA
Sl. 2.5 - [ematski prikaz oogeneze
dukcija organizma i geneti~ka raznovrsnost.
Gametogeneza je prvi stadijum reproduktivnog
procesa kada iz nediferencirane
germinativne }elije nastaje visoko diferencirana
polna }elija, gamet.
Formiranje `enskih polnih }elija naziva
se oogeneza, a mu{kih spermatogeneza.
Sastoji se iz tri faze: faze razmno`avanja,
faze rasta i faze sazrevanja.

24
1.1. OOGENEZA
Oogeneza je proces formiranja `enskih
polnih }elija u jajnicima kada oogonije
nastale od primordijalnih germinativnih
}elija dosti`u stadijum primarnih oocita u
toku sedmog lunarnog meseca, pre ro|enja
koji zaustavljen u svom razvoju u profazi
prve mejoti~ke deobe ostaje tako u neaktivnom
jajniku kao {to se vidi na datoj slici.
Nastavak procesa zapo~inje pubertetom,
sazrevanjem folikula, kada se posle
prve mejoti~ke deobe formira haploidan
sekundarni oocit ostaju}i u stadijumu
metafaze do momenta oplodnje.
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Sl. 2.6 - Oogeneza
1.1.1. Mitoza
Proces oogeneze se de{ava u ovarijumima
po~ev od tre}e nedelje nakon fertilizacije
kada primordijalne germinativne
}elije migriraju ameboidnim kretanjem od
epitela `uman~ane kese preko vezivnog
tkiva do genitalne brazde pri ~emu se brzo
razmno`avaju.
Genitalna brazda je formirana izme|u
sredine ~etvrte i pete nedelje gestacije u vidu
~vori}a mezenhima koje prekriva epitel.
Oko sedme nedelje gestacije, }elije koje
poti~u od mezonefrosa i epitela migriraju
ka unutra{njoj strani genitalne brazde
formiraju}i primitivnu medularnu vrpcu i
seksualnu vrpcu.

II Deo: Humana reprodukcija 25
Faza razmno`avanja
Primitivna vrpca je kolonizovana primordijalnim
germinativnim }elijama iz
kojih se mitoti~kom deobom stvaraju oogonije,
stem }elije. To je prva faza gametogeneze,
faza razmno`avanja.
Oogonije su u ovoj fazi jo{ uvek
me|usobno povezane intercelularnim vezama.
Primitivna medularna vrpca degeneri{e
da bi bila zamenjena jako vaskularizovanom
ovarijalnom stromom. ]elije vrpce
proliferi{u, a mezenhimalne }elije se kondenzuju,
formiraju}i individualne primordijalne
folikule. Formacije primordijalnih
folikula nalazimo u unutra{njem delu
ovarijuma blizu rete ovarii izme|u 16. i 18.
nedelje fetalnog `ivota. Mezenhimalne
}elije sekretuju spolja{nju bazalnu membranu,
a od njih }e pote}i i granulozne
}elije rastu}eg folikula. Primordijalni
folikuli su locirani u slabo vaskularizovanom
sloju debljine oko 2mm ispod
tunice albugine. Poznato je da su folikuli,
uklju~uju}i razvoj od primordijalnih do primarnih,
nezavisni od gonadotropina i njihov
rast je regulisan intraovarijalnim faktorima.
Faza rasta
U drugoj fazi gametogeneze, fazi rasta,
oogonije rastu zbog akumulacije hranljivih
materija, vitelusa, diferenciraju}i se u primarne
oocite sa repliciranom DNK.
Hromozomi primarnih oocita sastavljeni su
iz dve hromatide i svaka hromatida sadr`i
identi~ni DNK molekul.
U trenutku poro|aja primarni oociti su
okru`eni jednim tankim slojem folikularnih
epitelnih }elija koje predstavljaju primordijalni
folikul.
Primarni oocit se okru`uje slojem
folikularnih }elija formiraju}i primarni
folikul. Tokom perioda rasta op{ti nivo
metilacije DNK se pove}ava, sa razvojem
folikula od preantralnih etapa do pune
zrelosti {to za posledicu ima inhibiciju
genske aktivnosti. U proces metilacije
uklju~ene su razli~ite forme enzima Dnmtdeoxyribonukleik
ACID methyltransferase,
koje su aktivne u razli~itim stadijumima
oogeneze, a tako|e i kasnije tokom embriogeneze.
Tokom postnatalnog rasta oocita
registruje se sinteza tri proteina koji
u~estvuju u metilaciji DNK, metiltransferaze
iz familije Dnmt 3, forme Dnmt 3a,
Dnmt 3b i Dnmt 31. Zapa`eno je da je nivo
ekspresije gena koji kontroli{e sintezu
Dnmt 31 vi{i od nivoa ekspresije gena za
druge dve forme, ali je tako|e utvr|eno da
forma Dnmt 31 sama ne poseduje
kataliti~ka svojstva ve} svoju funkciju ostvaruje
formiranjem kompleksa sa formama
Dnmt 3a ili Dnmt 3b. DNK metiltransferaze
iz familije 3, prisutne su kod oba pola i
mutacije na nekim od gena koji kontroli{u
sintezu ovih enzima izazivaju poreme}aje u
procesima spermatogeneze i embriogeneze.
Tako mutacija na genu za Dnmt 31 koja
je dominantne prirode, ispoljava se u heterozigotnom
stanju, kod mu{karaca izaziva
sterilnost, po{to je zbog prisustva mutiranog
Dnmt 31 proteina onemogu}eno sazrevanje
spermatozoida. Kod `ena mutirani
Dnmt 31 protein nema uticaja na normalan
rast oocita i njegovu oplodnju, ali je letalan
za embrion zbog ~injenice da je metilacija
DNK embrionalnih }elija zna~ajno smanjena.
Pored DNK metiltransferaza iz familije
3, u proces metilacije DNK uklju~ene su i
forme Dnmt 1 i Dnmt 10. Obe forme nastaju
kao rezultat prepisivanja istog gena,
razli~itom obradom istog primarnog transkripta,
tzv. alternativnim splajsingom.
Dok je forma Dnmt 1 aktivna u ranijim
stadijumima oogeneze, forma Dnmt 10

26
prisutna je kod rastu}ih oocita u citoplazmi
i germinalnom vezikulu, kod zrelih oocita u
citoplazmi, kao i kod preimplantacionih
embriona. Dominantno prisustvo Dnmt 10
u kasnijim stadijumima oogeneze mo`e se
objasniti ~injenicom da je transkript gena
sa koga }e se translatovati Dnmt 10, zrela i-
RNK, znatno stabilniji od i-RNK koja }e se
translatovati u enzim Dnmt 1. Iako se
translacija DNK metiltransferaze 10 odvija
u ranoj fazi razvoja oocita, aktivnost ovog
enzima ostaje o~uvana i kod embrionalnih
}elija. Ovaj podatak ukazuje na zna~aj koji
Dnmt 10 metiltransferaza ima u blokiranju
aktivnosti gena, kako tokom oogeneze tako
i tokom rasta embriona.
Uprkos rastu}oj metilaciji tokom rasta
oocita, odre|eni delovi genoma ostaju
nemetilisani. Primer epigenetskog delovanja,
aktiviranje specifi~nih gena u odre|eno
vreme, potkrepljuje eksperiment u kome su
analizirani embrioni dobijeni partenogenezom
putem transfera nukleusa oocita iz
razli~itih etapa razvoja folikula. Na osnovu
rezultata ovog eksperimenta utvr|eno je da
se transkripcija gena: Snrpn- small nuclear
ribonucleoprotein polypeptide n, Znf 127zinc
finger, i Ndn - nectin encoding, de{ava
u ranom razvoju folikula u periodu prelaska
primordijalnog u primarni folikul. Geni
kao {to su Peg 3 - paternally expressed, i
Igf 2r - insulin like growth factor, prepisuju
se kod sekundarnog folikula.
Prepisivanje nekih gena odvija se i u kasnijim
fazama razvoja folikula, sve do
antralne faze, Peg 1- paternally expressed,
a postoje i geni ~ija je aktivnost specifi~na
samo za fazu antralnog folikula.
Do ranog antralnog perioda delovi
genoma ozna~eni kao diferencijalno metilisane
regije DMR - differentially methylated
DNK, skoro su u potpunosti metilisani.
Izuzetak predstavlja gen Peg1 - paternally
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
expressed, ~ija aktivnost biva blokirana
metilacijom kod zrelih oocita. Na osnovu
svega izlo`enog mo`e se uo~iti da proces
selektivnog blokiranja genoma putem metilacije
DNK traje do stadijuma zrelog
folikula koji je spreman da ovulira.
Kod razli~itih tehnika asistirane reprodukcije
u kojima se sazrevanje oocita i
folikula arteficijalno stimuli{e, od posebnog
je zna~aja uzimanje u obzir kompleksnog
biolo{kog programa oocita koji
podrazumeva vremenski preciznu aktivaciju
i inhibiciju genoma {to kasnije predstavlja
klju~ za normalno odvijanje procesa
oogeneze, oplo|enja i embriogeneze.
1.1.2. Mejoza
Prva mejoti~ka deoba
Faza sazrevanja
U tre}oj fazi gametogeneze, fazi sazrevanja,
dolazi do dve deobe i taj proces nosi
naziv mejoza.
Prva mejoti~ka deoba je redukciona, jer
od jedne }elije sa diploidnim brojem hromozoma
nastaju dve }erke }elije sa dvostruko
manjim brojem hromozoma, haploidni
broj.
Prva profaza mejoti~ke deobe je podeljena
u pet podfaza:
leptonema - hromozomi postaju vidljivi;
zigonema - homologi hromozomi se
sparuju - sinapsis, formiraju se bivalenti;
pahinema - uo~avaju se hromatide
sparenih homologih hromozoma, tetrade.
Razmenjuju se geni izme|u nesestrinskih
hromatida homologih hromozoma - rekombinacija
ili krosingover;
diplonema - dolazi do razdvajanja
sinapti~kog kompleksa, homologi hromo-

II Deo: Humana reprodukcija 27
zomi ostaju vezani samo na hijazmama.
Nastavlja se geneti~ka razmena izme|u
nesestrinskih hromatida homologih hromozoma,
naj~e{}e izme|u dve unutra{nje ili
spolja{nje;
dijakineza - i{~ezava jedrova membrana,
dolazi do pomeranja hijazmi ka krajevima
hromozoma, tzv. terminalizacija
hijazmi.
Profaza prve mejoti~ke deobe, kao duga
neaktivna faza, traje od ro|enja, tokom
de~ijeg doba do reproduktivnog doba kada
se nastavlja zapo~eti proces. Pod uticajem
hormona, gonadotropina i estrogena, jednom
mese~no u samo jednom od jajnika
desi}e se sazrevanje dominantnog folikula.
Prva mejoti~ka deoba zavr{ava se nastankom
dve haploidne }elije, oocitom II i
prvim polarnim telom i ovaj proces predstavlja
ovulaciju. Hromozomi su dekondenzovani,
odnosno despiralizovani i
spakovani unutar nukleusa poznatog kao
germinativni vezikul.
Maksimum od oko 7 miliona primordijalnih
folikula nalazi se u korteksu ovarijuma
u 20-toj nedelji graviditeta. Nakon
poro|aja broj se smanjuje na oko 1 do 2
miliona.
Tokom detinjstva jajnik ostaje endokrinolo{ki
neaktivan i broj folikula i dalje
opada. Procenjeno je da na po~etku puberteta
preostaje najvi{e 250 hiljada folikula na
svakom ovarijumu. U jajniku folikul ima
dve opcije, mo`e nestati atrezijom ili biti
regrutovan u "pool" rastu}ih folikula. Dok
atrezija predstavlja sigurnu smrt, sudbina
rastu}eg folikula je tek malo bolja.
Kona~no, tokom svakog menstrualnog
ciklusa samo jedan folikul pre`ivi ovaj proces
dosti`u}i punu zrelost. Ovulira pribli-
`no 400 oocita, od oko po~etnih 7 miliona.
Na kraju dolazi do menopauze.
Sl. 2.7 - Primarni oocit u De Grafovom folikulu: 1.Theca interna i externa, 2. bazalna membrana, 3. granuloza,
4. De Grafov folikul, 5. primarni oocit, 6. cumulus oophorus, 7. ovarijalno tkivo, 8. tunica albuginea
ovarijuma, 9. peritonealna {upljina, 10. zona pellucida, 11. jedro u podfazi dijakinezis profaze prve mejoti~ke
deobe, 12. granulozne }elije, 13. zavr{etak granuloznih }elija, 14. mikrovile

28
Po zavr{etku profaze prve mejoti~ke
deobe spareni homologi hromozomi, jedan
poreklom od oca, drugi od majke, postavljaju
se u ekvatorijalnu ravan i obrazuje se
segmentaciono vreteno, metafaza prve
mejoti~ke deobe. Pozicija sparenih homologih
hromozoma odredi}e geneti~ku
specifi~nost gameta, jer od nje zavisi koje
}e kombinacije maj~inskih i o~evih hromozoma
krenuti ka jednom od polova. S obzirom
da primarni oocit sadr`i 23 para
homologih hromozoma broj mogu}ih razdvajanja,
a samim tim i broj razli~itih kombinacija
o~evih i maj~inskih hromozoma u
gametima iznosi 2 23 . Treba ista}i da
geneti~koj raznovrsnosti gameta doprinosi
i razmena gena izme|u homologih hromozoma,
crossing-over ili rekombinacija, koja
se desila u profazi prve mejoti~ke deobe.
U anafazi prve mejoti~ke deobe homologi
hromozomi se razdvajaju i kre}u ka
suprotnim polovima segmentacionog vretena.
Svaki hromozom sastoji se iz dve hromatide,
tzv. dijade, a svaka hromatida
sadr`i jedan molekul DNK.
Telofazu prve mejoti~ke deobe karak-
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
teri{e dolazak celih hromozoma, dijada, na
jedan od polova. Formiraju se nova jedra
budu}ih }elija sa haploidnim brojem hromozoma,
23 hromozoma.
Promene koje se de{avaju na primarnom
oocitu pra}ene su promenama i na
folikulu. Granulozne }elije se povla~e sa
zonom pelucidom {to omogu}ava formiranje
perivitelinskog prostora u koji se
osloba|a polarno telo na zavr{etku prve
mejoti~ke deobe. Podelom primarnog oocita
nosioca diploidnog broja hromozoma,
redukcionom deobom formira se sekundarni
oocit u kome ostaje skoro sva citoplazma
sa haploidnim jedrom i primarna
polocita sa malo citoplazme i haploidnim
jedrom. Promene kumulusnih }elija koje
postaju rastresite omogu}avaju odvajanje
jednog njihovog dela zajedno sa oocitom
koji slobodno pliva u folikularnoj te~nosti
pred po~etak rupture.
Ovulacija predstavlja zavr{etak prve
mejoti~ke deobe kada dolazi do prskanja
tercijarnog folikula i osloba|anja sekundarnog
oocita i primarnog polocita, ili
prvog polarnog tela, u jajovod.
Sl. 2.8 - Zavr{etak prve mejoze i nastanak sekundarnog oocita: 1. zona pellucida, 2. perivitelinski prostor,
3. deobno vreteno u anafazi prve mejoze, 4. zavr{etak granuloznih }elija, 5. mikrovili, 6. granuloza }elije,
7. polocit

II Deo: Humana reprodukcija 29
Sl. 2.9 - Sekundarni oocit u predrupturiraju}em folikulu: 1. peritonealna {upljina, 2. folikul, 3. kumulus
(corona radiata) sa oocitom, 4. rastresiti kumulus, 5. sekundarni oocit, 6. corona radiata, 7. ovarijalno tkivo
Druga mejoti~ka deoba -
ekvaciona, izmenjena mitoza
Profaza druge mejoze traje veoma
kratko i u njoj hromozomi sadr`e dve sestrinske
hromatide, diade, spojene centromerom.
Druga mejoti~ka deoba nastavlja se
metafazom, u kojoj su pojedina~ni hromozomi
postavljeni u ekvatorijalnu ravan. U
ovoj fazi sekundarni oocit ostaje sve do
momenta fertilizacije, kada prodiranje
spermatozoida inicira nastavak mejoze.
U slede}oj fazi do}i }e do podele centromera
repliciranih hromozoma i svaka
hromatida hromozoma krenu}e ka jednom
od polova, anafaza druge mejoti~ke deobe.
Stizanjem hromatida na polove, obrazovanjem
novih jedara zavr{i}e se proces
mejoze, telofaza druge mejoti~ke deobe.
Nasta}e dve }elije, obe sa haploidnim brojem
hromozoma, jedna sa skoro celokupnom
koli~inom citoplazme nasle|enom od
sekundarnog oocita, ootida, i druga sa
veoma malom koli~inom citoplazme,
sekundarna polocita. Ootida predstavlja
reproduktivnu }eliju.
Sl. 2.10.- Sekundarni oocit u drugoj metafazi: 1.
deobno vreteno sa hromozomima postavljenim u
ekvatorijalnu ravan, 2. deobno vreteno polarnog tela
3. perivitelinski prostor

30
Sumiraju}i proces mejoze mo`e se konstatovati
da od jedne }elije sa diploidnim
brojem hromozoma, primarni oocit, na
kraju nastaju ~etiri }elije sa haploidnim
brojem hromozoma kod kojih se koli~ina
DNK ~etiri puta smanjila u odnosu na
}eliju koja je u{la u mejozu.
1.1.3. Hromozomi u toku
mejoti~ke deobe
Za dobijanje gameta sa normalnom hromozomskom
konstitucijom neophodno je
da se tokom obe mejoti~ke deobe izvr{i
pravilna distribucija naslednog materijala.
Gre{ke koje se de{avaju prilikom razdvajanja
homologih hromozoma u mejozi I, ili
gre{ke koje nastaju usled nerazdvajanja
hromatida hromozoma u mejozi II vode ka
nastajanju aneuploidnih gameta i uzrok su
stvaranja embriona sa numeri~kim aberacijama
hromozoma.
Kriti~na faza u prvoj mejoti~koj deobi
je pravilno postavljanje bivalenata u ekvatorijalnu
ravan. U nekim slu~ajevima
sinapti~ki kompleks se uop{te ne formira,
asinapsis, ili se spareni homologi hromozomi
pre postavljanja u ekvatorijalnu ravan
prevremeno razdvoje, desinapsis. U oba
slu~aja pojedina~ni homologi hromozomi,
univalenti, mogu krenuti ka istom polu
prouzrokuju}i na kraju mejoze I nastanak
dve haploidne aneuploidne }elije, sa
dizomijom i nulizomijom. Kada se dogode
gre{ke u prvoj mejoti~koj deobi na kraju
procesa nikad se ne dobija ootida sa normalnim
hromozomskim komplementom.
Za prou~avanje gre{aka koje se
de{avaju u mejozi veoma je bitna metafaza
II. U toj fazi mogu}e je na osnovu analize
broja hromozoma utvrditi da li se desilo
nerazdvajanje bivalenata tokom prve
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
mejoti~ke deobe. Smatra se da je za nerazdvajanje
bivalenata jedan od glavnih razloga
pove}ana brzina mejoti~ke rekombinacije.
Sl. 2.11- Hromozomi u metafazi druge mejoti~ke
deobe snimljeni elektronskim mikroskopom
Sa pojavom IVF - in vitro fertilisation,
postalo je mogu}e prou~avanje hromozoma
kod neoplo|enih oocita. Abnormalnosti u
broju hromozoma koje su se registrovale u
metafazi II nisu predstavljale dovoljno
pouzdan pokazatelj na osnovu kojih bi se
predvidela u~estalost ootida sa aneuploidnim
kariotipom, jer su se gre{ke u mejozi
de{avale i posle ovog stadijuma. U zavisnosti
od primenjene tehnike kojom je analiziran
kariotip, kao i od faze mejoze u kojoj
su hromozomi analizirani, u literaturi postoje
veoma razli~iti procenti o u~estalostima
aneuploidija kod oocita, koji se kre}e
od 8,1% do 54,2%.
Analiza hromozoma dobijenih pretvaranjem
mejoti~kih hromozoma u
mitoti~ke putem partenogene aktivacije
podstaknute puromicinom pokazala je da
hipohaploidnosti kod druge mejoti~ke
deobe oocita nisu izazvane arteficijalno.

II Deo: Humana reprodukcija 31
Do nedavno je postojalo verovanje da
aneuploidne ootide nastaju, uglavnom, kao
posledica nerazdvajanja bivalenata u prvoj
mejoti~koj deobi. Me|utim, nedavne studije
nagovestile su da nerazdvajanje hromatida
zna~ajno doprinosi ukupnom broju
gre{aka u procesu mejoze, pokazuju}i zavisnost
u~estalosti gre{aka od starosne dobi
majke.
Da bi se stekla kompletna slika u kom
momentu se de{avaju gre{ke u mejozi
veoma su bitne informacije o podudarnom
setu hromozoma prvog polarnog tela PB1 -
polar body. Naime, svaki poreme}aj u broju
hromozoma sekundarnog oocita koji je
nastao kao rezultat gre{ke u mejozi I mora
biti pra}en odgovaraju}om aneuploidijom
prvog polarnog tela. Zbog toga se analizom
kariotipa PB1 indirektno dobijaju informacije
o mogu}im aneuploidijama sekundarnog
oocita. Novije studije su pokazale
da hromozomi PB1 - polar body postaju
prepoznatljivi i prebrojivi posle 2-3 ~asa u
in vitro uslovima i tokom slede}ih 2 do 3
~asa, sa degeneracijom koja sledi posle 6-7
~asova nakon ekstruzije. Ipak, analiza kariotipa
prvog polarnog tela, PB1, ~esto je
veoma ote`ana zbog hromozomskog
preklapanja.
Kao pomo}no sredstvo u analizi kariotipa
PB1 koristi se ~esto FISH - fluorescence
in situ hybridization, metoda. Na osnovu
FISH metode proverava se prisutnost broja
hromatida za svaki konkretan hromozom.
Za }elije koje nastaju na kraju mejoze I,
kao {to su sekundarni oocit i prvo polarno
telo, koje imaju haploidan broj hromozoma
i kod kojih se svaki hromozom sastoji iz
dve hromatide, broj signala, ta~aka, za
odre|eni hromozom treba biti dva. Svako
odstupanje od ovog broja, nedostatak
jednog ili oba signala kao i vi{ak jednog ili
oba signala govori o gre{ci koja se desila
tokom mejoze. Za izvo|enje FISH metode
koriste se specijalne DNK probe koje fluoresciraju
i koje su specifi~ne za odre|eni
hromozom. Ovom metodom proverava se
prisutnost hromatida hromozoma za jedan
ili vi{e hromozoma, pa se ne dobija uvid o
eventualnim poreme}ajima kompletnog
kariotipa. U prvim analizama hromozoma
kori{}ene su fluoroscentne alfa-satelit
DNK, sonde za hromozome 18 i X.
Svi podaci koji su dobijeni analizom
hromozoma PB1 klini~ki su primenjeni
tako {to su kori{}eni za predselekciju oocita,
koji nemaju aneuploidnosti, kod IVF -
in vitro fertilisation starijih pacijenata.
Iskustvo je pokazalo da su informacije o
kariotipu PB1 ipak nedovoljne da bi se
utvrdilo da ne postoji abnormalnost
oplo|enog oocita. Precizne informacije
mogu se dobiti tek kada se sa sigurno{}u
utvrdi krajnji ishod druge mejoti~ke deobe,
na osnovu analize kariotipa drugog
polarnog tela PB2 - polar body.
Sekvencijalno uklanjanje PB1 - polar
body i PB2 - polar body se koristi za testiranje
poreme}aja gena, PCR - polymerase
chain reaction ili FISH - fluorescence in
situ hybridization analizom.
Biopsirani oociti se vra}aju u kulturu,
posle provere postojanja deobe i obavlja se
transfer u zavisnosti od genotipa oocita.
Embrioni se transferi{u u implantacionom
periodu.
Kako se PB1 i PB2 izbacuju iz oocita
tokom normalnog procesa sazrevanja, njihovo
uklanjanje nema biolo{ku ulogu u
razvoju embriona. Kompetentnost embriona
se nije promenila nakon uklanjanja PB1.
Studije koje su pratile rast i razvoj ovih
embriona kroz implantacioni i postimplantacioni
period kao i prate}e studije kod
dece ro|ene nakon ove procedure, potvrdile
su da nema {tetnih uticaja ove metode.

32
Podaci o hromozomskim abnormalnostima
oocita u mejozi II dobijeni indirektno
na osnovu analize kariotipa PB1 pokazali
su se od velikog zna~aja.
Upotrebom specifi~nih fluoroscentnih
sondi za hromozome 13, 16, 18, 21 i 22, detektovan
je stepen aneuploidnosti od 41,7%.
Verlinsky sa saradnicima uradio je
op{irnu studiju ~iji se rezultati uklapaju sa
ostalim studijama iz ove oblasti.
Tabelarni prikaz je slede}i:
Tabela 2-1: Pregled FISH - fluorescence in
situ hybridization analize prvih polarnih tela
PB1 - polar body druge metafaze
PB1
FISH podaci Broj %
Normalni 3399 58,3
Abnormalni 2432 41,7
Ukupno 5831 100
Kao {to se mo`e videti iz donje tabele
ve}ina abnormalnosti druge metafaze oocita
su rezultat poreme}aja broja hromatida u
procentu od 63,5%.
Tabela 2-2: Tipovi hromatidnih i hromozomskih
promena u prvoj mejoti~koj deobi
Tip gre{aka Broj %
Dodatna hromatida 375 15,4
Nedostaju}a
hromatida 1169 48,1
Dodatni
hromozom 12 0,5
Nedostaju}i
hromozom 144 5,9
Slo`ene gre{ke 732 30,1
Ukupno 2432 100
Hromatidne gre{ke u~estvuju u abnormalnostima
druge metafaze sa ve}om
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
frekvencijom od frekvencije hromozomskih
gre{aka. Odnos hromatidne - hromozomske
abnormalnosti je 9:1. Nema sumnje
da su gre{ke prve mejoze dovele do
aneuploidnosti embriona.
Frekventnost nedostaju}e u odnosu na
frekventnost dodatne hromatide je tri puta
ve}a: 48,1% i 15,4%. Sli~na korelacija postoji
i kod nedostaju}ih i dodatnih hromozoma:
5,9% i 0,5%, {to se obja{njava
zadr`avanjem dodatnog hromatidnog ili
hromozomskog materijala u drugoj metafazi
sekundarnog oocita. Taj podatak se
sla`e sa ve}om frekventno{}u trizomija nad
monozomijama kod preimplantacionih i
postimplantacionih embriona. Ukupno posmatrano
od 2.432 promena hromozoma 387
(15,9%) su bile monozomije, a 1.313 (54%)
trizomije/dizomije. Jedan broj promena
kod PB1 - polar body mo`e biti svojstven
tehni~kim gre{kama, kao {to je neuspeh
hibridizacije. Mogu}e je da postoji i mehanizam
prolaznih ta~aka u prvoj mejozi koje
spre~avaju istiskivanje dodatnog hromozomnog
materijala u PB1 - polar body kada
se mejoti~ke gre{ke dogode tokom procesa
sazrevanja oocita.
Testiranja na poreme}aje druge mejoze
oocita, pokazuju da i do 41,7% abnormalnih
oocita mo`e biti detektovano testiranjem
ishoda prve mejoti~ke deobe analizom
prvog polarnog tela PB1.
Tabela 2-3: Tipovi abnormalnih oocita
bazirani na FISH - fluorescence in situ
hybridization analizi prvog polarnog tela PB1
i drugog polarnog tela PB2
Tipovi abnormalnih
oocita Broj %
PB1 + PB2 965 27,6
PB1 1467 41,7
PB2 1077 30,7
Ukupno 3509 100

II Deo: Humana reprodukcija 33
Kao {to se vidi u tabeli, 39,5% ispitanih
oocita (965 od 2.432 oocita druge mejoze
sa hromozomskim abnormalnostima) je
bilo normalno posle druge mejoti~ke deobe
{to je zaklju~eno iz testiranja PB2.
Posle druge mejoti~ke deobe 1.077
(52,7%) oocita je postalo abnormalno. Da
je testiranje bilo ograni~eno samo na PB1 -
polar body dobili bi pogre{ne rezultate. Da
bi identifikovali sve oocite sa hromozomskim
abnormalnostima morali bi ishod prve
i druge mejoti~ke deobe ispitati analiziranjem
prvog polarnog tela PB1 i drugog
polarnog tela PB2.
Tabela 2-4: Tipovi hromozomskih
abnormalnosti kod drugog polarnog tela PB2
Tipovi gre{aka Broj %
Dodatana hromatida
(dizomije) 842 41,23
Nedostaju}a hromatida
(nulizomije) 748 37,63
Slo`ene gre{ke 452 22,14
Ukupno 2042 100
U tabeli je dat prikaz tipova hromozomskih
abnormalnosti kod 2.042 analize drugog
polarnog tela PB2 - polar body detektovanih
kod 5.808 oocita FISH - fluorescence
in situ hybridization tehnikom. Nije
bilo razlike u u~estalosti pojave poreme-
}aja nedostaju}ih ili dodatnih hromatida
posle druge mejotske deobe.
Ukupno gledano, od 5.808 testiranih
oocita 2.042 (35,2%) imalo je gre{ke druge
mejoze od kojih je u 842 (41,2%) slu~aja
bio pove}an broj hromatida, u 748 (36,6%)
slu~ajeva smanjen broj hromatida i 452
(22,4%) slu~aja sa slo`enim gre{kama.
Hromozomi 21 i 22 (20,8% i 18%) su
naj~e{}e u~estvovali u mejoti~kim gre{kama.
U~estvovanje u mejoti~kim gre{kama
hromozoma 13, 16 i 18 je bilo dvostruko
manje (10,7%, 8,6% i 13,3%) i njihovi
{abloni gre{aka nisu bili identi~ni.
Gre{ke hromozoma 16 su poticale,
uglavnom, iz druge mejoze, 55,9% prema
28,8% kod prve mejoze.
Promene hromozoma 13 i 18 su ~e{}e
poticale iz prve mejoze 47,4% i 61,8% u
odnosu na drugu mejozu 36,5% i 28,5%.
Ukupan broj hromozomskih gre{aka
drugog polarnog tela PB2 - polar body od
35,2% gre{aka, utvr|enih kod druge
mejoti~ke deobe oocita, kao i kod oocita
nakon same deobe, mo`e biti obja{njen
starosnim uticajima na frekventnost rekombinacije
ili gre{kama u formiranju niti
deobnog vretena za koje je utvr|eno da se
pove}avaju sa staro{}u. Najnoviji podaci o
molekularnim mehanizmima kohezije sestrinskih
hromatida u mejozi, su od zna~aja
za razumevanje prirode pove}anja mejoti~kih
gre{aka u toku procesa starenja.
Pribli`no jedna tre}ina ovih aneuploidija je
predstavljena slo`enim gre{kama, {to
nagove{tava da bi testiranje samo pet
naj~e{}e pogo|enih hromozoma pokrilo
ve}inu hromozomskih abnormalnosti oocita.
Primena dodatnih hromozom-specifi-
~nih sondi verovatno }e rezultirati proporcionalnim
porastom broja slo`enih gre{aka.
Zna~aj genetskih analiza polarnog tela
je veliki.
Genetska dijagnoza druge mejoze oocita
omogu}ava detekciju ve}ine abnormalnosti
oocita. Testiranje prvog polarnog tela,
PB1, bi trebalo da smanji broj aneuploidija
kod embriona za dve tre}ine. S obzirom na
~injenicu da }e pribli`no jedna tre}ina ovih
oocita biti aneuploidna i posle druge
mejoti~ke deobe, testiranje PB1 mo`e da
pove}a broj trudno}a kod pacijenata sa

34
lo{om prognozom u IVF - in vitro fertilisation,
primenom ICSI - intra citoplasmatic
sperm injection tehnike oplodnje oocita
kod kojih nema aneuploidije prvog
polarnog tela. Treba naglasiti da je samo
polovina genetskih abnormalnosti detektovana
putem analize PB1 - polar body kao
slo`ena gre{ka, a u cilju izbegavanja svih
embriona koji su nastali iz aneuploidnih
oocita, neophodno je testiranje PB1 i PB2.
Kako se PB1 - polar body i PB2 - polar
body u normalnom procesu sazrevanja
gube, mogu}e je da se iskoriste za testiranje
oocita, {to bi pomoglo u selekciji oocita i
zna~ajnom pobolj{anju efikasnosti IVF - in
vitro fertilisation.
1.1.4. Kompetentnost i
sazrevanje oocita
Kompetentnost oocita je sposobnost
formiranja embriona koji se kasnije razvija
na normalan na~in. Nezreli oociti koji su
nesposobni za normalnu oplodnju su po
definiciji nekompetentni. Kada se dostigne
funkcionalna zrelost, oociti koji imaju neki
poreme}aj, kao npr. hromozomne anomalije,
ili insuficijenciju citoplazme su nekompetentni.
Na kompetentnost oocita uti~u
mnogi faktori, pa je temeljno razumevanje
dugog i slo`enog procesa razvoja oocita
neophodno za bilo kakvo bavljenje potencijalnim
uzrocima i posledicama nekompetentnosti
oocita.
Za sada se zna da je nekoliko aspekata
razvoja oocita kriti~no za kompetentnost,
ali su oni jo{ uvek slabo ispitani.
Kod prirodnog ciklusa sazrevanje oocita
se odvija pod dejstvom pituitarnih
gonadotropina.
Nezreli oociti ne dosti`u kompetentnost,
jer njihov genetski materijal ostaje u
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
diplonemi, profaze prve mejoti~ke deobe.
U daljoj fazi hromozomi se podvrgavaju
redukcionoj deobi do zaustavljanja u
metafazi druge mejoti~ke deobe. Istovremeno
sa nuklearnim - hromozomnim sazrevanjem
se de{avaju i molekularne }elijske
promene na nivou citoplazme. Proces
sazrevanja citoplazme je neophodan za sticanje
razvojne kompetentnosti. Do podsticanja
nastavka druge mejoze, uz pomo}
gonadotropina, LH - luteinizing hormone /
HCG - human chorionic gonadotropin,
koja prethodi ovulaciji, ooplazma se
priprema za ovulatorne doga|aje.
Sl. 2.12- Kompetentan oocit
Preovulatorno sazrevanje oocita se
odvija unutar De Grafovog folikula kao
veoma efikasan proces, jer je pri ovulaciji
veliki deo oocita u odgovaraju}oj fazi
mejoze sposoban za oplodnju. Razvojnu
kompetentnost oocita je prakti~no nemogu}e
utvrditi, ali se procenjuje da je bar
50% oocita sposobno da proizvede normalne
rane embrione mada ovaj broj mo`e
biti i ne{to manji kada se oplodnja i preimplantacioni
razvoj odvijaju u in vitro
uslovima.
Kompetentnih oocita posle in vitro
sazrevanja je manje sa usporavanjem ranog
razvoja i zastoja u daljem razvoju embriona.

II Deo: Humana reprodukcija 35
Kompletan razvoj oocita se odvija samo
kod dominantnog folikula unutar kohorta
folikula koji po~inju da se razvijaju sa
svakim menstrualnim ciklusom. Iako
nekompetentni oociti mogu poticati i od
dominantnog folikula pretpostavlja se da su
osobine dominantne intrafolikularne sredine
unapre|ene evolucijom u cilju optimizacije
uslova koji pobolj{avaju sazrevanje
kompetentnog gameta.
[ta su determinante kompatibilnosti,
pitanje je od centralnog zna~aja za
razumevanje reproduktivne biologije `enskog
gameta.
Razvoj kompatibilnih oocita, koji rezultuje
normalnim embrionima je dug proces
koji po~inje tokom fetalnog `ivota kada se
formira pool primordijalnih folikula.
Primordijalni oociti ostaju u profazi prve
mejoti~ke deobe i nisu u mogu}nosti daljeg
razvoja, osim ako folikul ne poraste i pru`i
sredinu koja vodi ka nastavku razvoja oocita.
Iako folikul raste kontinuirano od
ro|enja pa sve do kraja reproduktivne
sposobnosti, folikul ne dosti`e ovulatornu
veli~inu i ne proizvodi zna~ajne koli~ine
estrogena tokom detinjstva. U pubertetu
koordinisana cikli~na stimulacija
gonadotropina iz pituitarne `lezde inicira
sazrevanje oocita i ovulaciju.
Utvr|eno je da je folikul koji }e postati
dominantan i koji }e ovulirati, obi~no
najve}i folikul pre~nika od 5,5 - 8,2 mm na
po~etku folikularne faze. Smatra se da njegove
granulozne }elije najvi{e reaguju na
FSH - follicle stimulating hormone.
Modulacija osetljivosti na FSH - follicle
stimulating hormon, mo`e da bude
postignuta lokalnim faktorima rasta, npr.
faktor -1 rasta sli~an insulinu. Dominantan
folikul po~inje da sinteti{e estradiol.
Sa sazrevanjem folikula granulozne
}elije sti~u LH - luteinizing hormone
receptore kao odziv na stimulaciju FSH -
follicle stimulating hormon, prisvajaju}i
sposobnost reagovanja na LH - luteinizing
hormone.
Sa nastavkom preovulatornog sazrevanja
folikula, pove}ava se vaskularitet folikula
i time se pove}ava isporuka
gonadotropina folikulu koji sazreva, kao i
sistemska dostupnost njegovih produkata,
naro~ito steroida.
Preovulatorni ve}i dotok LH - luteinizing
hormona, stimuli{e sazrevanje oocita,
ekspanziju kumulusa i reinicijaciju mejotskog
sazrevanja koje napreduje iz prve profaze
ka drugoj metafazi za otprilike 36
~asova. Promene u ooplazmi, koje su
istovremene sa mejotskim promenama i
koje odlikuju sazrevanje citoplazme,
uklju~uju i pove}an kapacitet emitovanja
intracelularnog kalcijuma, izmene preformirane
informacione, iRNK, potrebne
za podupiranje razvoja embriona pre kompletne
aktivacije genoma i migraciju u subplazmalemalnu
citoplazmu kortikalnih
granula koje u~estvuju u prevenciji
polispermi~ne penetracije.
Ekspanzija kumulusa se odvija kao
rezultat sekrecije matrice proteglikana
bogate hijaluronskom kiselinom, od strane
}elija kumulusa koje okru`uju oocit. Ova
ra{irena matrica dr`i oocit - kumulus kompleks
koji olak{ava folikularnu ekstruziju u
ovulaciji, penetraciju spermatozoida i
oplodnju.
Mejoza je jedinstven tip }elijske deobe
koja se odvija samo u gametogenezi i
rezultuje redukcionom deobom, podelom
broja hromozoma za pola, radi omogu-
}avanja rekonstituisanja normalnog broja
hromozoma nakon oplodnje. Mejoza potpoma`e
genetsku varijaciju kroz rekombinaciju
hromozoma i odgovaraju}ih podudarnih
gena. Oogonije fetusa ulaze u

36
mejozu tokom drugog tromese~ja trudno}e,
ali oocit ostaje u diplotenskoj podfazi profaze
prve mejoti~ke deobe napreduju}i
samo do druge metafaze u kojoj dolazi do
ovulacije i oplodnje, tokom sazrevanja
oocita kod odrasle osobe.
Tokom produ`enog zastoja u diplotenskoj
podfazi prve profaze, hromozomi
oocita su se kondenzovali, spojili sa svojim
homologim parovima i podvrgli rekombinaciji
odvajaju}i se po njihovoj du`ini, osim
na mestima ukr{tanja poznatim kao
hijazme. Oociti mogu ostati u ovoj etapi
tokom mnogo godina sve do ovulacije.
Efikasno odr`avanje ovog stanja zastoja je
od najve}eg zna~aja za osiguravanje
efikasnog tro{enja zalihe oocita tokom
reproduktivnog `ivota kao i za ostanak
pojedina~nih oocita u stabilnom stanju sve
do iniciranja daljeg folikularnog rasta.
Okru`uju}e granulozne }elije su odgovorne
za odr`avanje oocita, ali su ta~ni reg-
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
ulatorni mehanizmi jo{ uvek nepoznati.
Pre nastavka mejoze nezreli oociti se
podvrgavaju zna~ajnom rastu da bi pre{li
prag veli~ine sazrevanja i etapne promene
hromatinskih konfiguracija. Reinicijacija
mejoze uklju~uje uobi~ajenu putanju signaliziranja
izme|u oocita i njegovih granuloznih
}elija, bez obzira da li je oocit
odre|en da ovulira, ili da degeneri{e.
Prime}eno je la`no sazrevanje kod
atreti~nih folikula kao rezultat degenerativnih
promena koje rasparuju komunikaciju
oocit - granulosa. Pri sazrevanju oocit
nastavlja prvu mejozu i napreduje kroz
metafazu, anafazu i telofazu izbacuju}i
prvo polarno telo koje sadr`i polovinu hromozomnog
komplementa, zajedno sa minimalnom
koli~inom citoplazme. Asimetri-
~na deoba ooplazme se odvija kao posledica
periferne pozicije vlakana deobnog
vretena {to dozvoljava hromozomu da bude prepolovljen
bez zna~ajnog gubitka ooplazme.
Sl. 2.13 - Prikaz etapa folikularnog razvoja i sticanja kompetentnosti oocita

II Deo: Humana reprodukcija 37
Oociti napreduju direktno do druge
metafaze bez replikacije DNK - deoksiribonukleinske
kiseline ili formiranja nukleusa
i ponovo se zaustavljaju. Ova ta~ka
zastoja je manje stabilna od prve profaze i
oociti mogu ostati najvi{e 24 ~asa funkcionalni
i spremni za normalan razvoj nakon
oplodnje. Druga mejoza se nastavlja nakon
penetracije spermatozoida i partenogene
aktivacije. Morfolo{ki dokaz nastavka mejoze
je nestajanje nukleusa oocita i jedarne membrane
germinalnog vezikula putem procesa
koji je nazvan GVBD - germinal vesicle breakdown.
Pretpostavlja se da se sazrevanje
nukleusa odvija po izbacivanju polarnog tela.
^im se formira sekundarni folikul granulozne
}elije razviju FSH - follicle stimulating
hormone receptore, a teka }elije se
diferenciraju oko bazalne membrane. Sa
formiranjem teka }elija ispolje se i LH -
luteinizing hormon receptori. U toku
stvaranja sekundarnih folikula dolazi do
migracije ka medularnom delu ovarijuma,
gde se formira rani sloj teke eksterne i
po~inje vaskularizacija folikula. Tako|e se
pojavljuju gonadotropni i steroidni receptori.
Kao {to je poznato, LH - luteinizing
hormon stimuli{e teka }elije da proliferi{u i
diferenciraju i inicira produkciju androgena.
Pre`ivljavanje teka }elija nije zavisno
od LH - luteinizing hormona. Androstenedion
koji poti~e iz teka }elija je zavistan od LH
- luteinizing hormona i deluje na granulozne
}elije da citodiferenciraju odgovor na
FSH - follicle stimulating hormone. Dokazano
je da je faza rasta do preantralnog
folikula gonadotropin nezavisna. Tako se
folikuli od 2 - 5 mm pre~nika identifikuju u
ovarijumu i u odsustvu FSH - follicle stimulating
hormone (Kallmanov sindrom).
Sazrevanje nukleusa oocita se mo`e
nezavisno nastaviti. Me|utim, puna razvoj-
na kompetentnost se sti~e samo kada su
procesi sazrevanja nukleusa i citoplazme
blisko integrisani.
Sazrevanje nukleusa oocita je od
posebnog zna~aja.
Faktor unapre|enja sazrevanja MPF -
maturation promoting factor u~estvuje u
mejoti~koj deobi oocita. Naime, mnogi
proteini koji reguli{u mitozu tako|e reguli{u
i mejozu. Tranzicija G2 i M-faze kod
potpuno zrelih oocita je pokrenuta delovanjem
MPF - maturation promoting factor-a
pa se on smatra primarnim molekulom koji
u~estvuje u napretku }elijskog ciklusa
mejoze. MPF - maturation promoting factor
je heterodimer serinsko-treoninskog
kinaznog proteina sastavljen od regulatorne
podjedinice ciklina B i kataliti~ke podjedinice
p34 cdc2. Ciklin B i p34 cdc2 postaju
povezani i defosforizacija p34 cdc2, katalisana
fosfatazom koja je kodirana genom
cdc2 se odvija na ostacima tirozina-15 i treonina-14.
Aktivan MPF - maturation promoting
factor je potreban za inicijaciju
nuklearnog sazrevanja i kondenzaciju hromozoma
u prvoj metafazi. Aktivnost MPF -
maturation promoting factor-a se mo`e
detektovati pre, ili za vreme GVBD - germinal
vesicle breakdown.
Ulazak u prvu anafazu je istovremen sa
inaktivacijom MPF - maturation promoting
factor-a, zbog proteoliti~ke degradacije
ciklinske jedinice MPF - maturation promoting
factor-a.
Ulazak u drugu mejoti~ku deobu zahteva
drugo pove}anje aktivnog MPF - maturation
promoting factor-a i kako c-mos
odr`ava MPF - maturation promoting factor
na visokom nivou, napredak }elijskog ciklusa
je u zastoju do oplodnje, kada penetracija
spermatozoida rezultuje pove}anjem
intracelularnog slobodnog Ca 2+ koji podsti~e
aktivnost MPF - maturation promoting

38
factor-a i dovodi do degradacije ciklina B
{to dozvoljava kompletiranje mejoze.
MAP - mitogen activated protein kinaze
je serinsko-treoninska kinaza koja se
aktivira putem kaskade proteinske kinaze
na po~etku sazrevanja oocita. MAP - mitogen
activated protein kinaza, iako aktivirana
pre po~etka sazrevanja oocita, nije
obavezno potrebna za GVBD - germinal
vesicle breakdown. Kod oocita je
p42ERK2 glavni oblik MAP - mitogen
activated protein kinaze. MAP - mitogen
activated protein kinaza nije aktivna kod
nezrelih oocita, ve} samo kod zrelih i
pokazuje smanjenu aktivnost nakon
pronuklearnog formiranja.
Purini su va`ni faktori u procesu sazrevanja
oocita.
Purin cAMP, cikli~ni adenozin monofosfat,
u~estvuje u mejoti~kom zastoju i
mo`e spre~iti GVBD - germinal vesicle
breakdown inhibicijom aktiviranja MPF -
maturation promoting factor-a, ili deregulacijom
defosforizacije p34 CdC2, smanjuju}i
se ispod nivoa praga pre nastavka mejoze.
Druga dva purina, hipoksantin i adenozin
spre~avaju in vitro GVBD - germinal vesicle
breakdown oocita potpoma`u}i visoke
nivoe cAMP - cyclic adenosine monophosphate.
Hipoksantin spre~ava degradaciju
cAMP - cyclic adenosine monophosphate,
dok adenozin potpoma`e generisanje
cAMP - cyclic adenosine monophosphate
stimulisanjem adenilata ciklaze deluju}i
kao supstrat za proizvodnju cAMP - cyclic
adenosine monophosphate.
DMAP6 - dimetilaminopurin inhibira
GVBD - ger minal vesicle breakdown i
napredak }elijskog ciklusa inhibiranjem
post-translacione defosforizacije p34 cdc2
koja pokre}e aktivnost MPF - maturation promoting
factora, ali se ne me{a u sintezu proteina.
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Sazrevanje citoplazme se odnosi na procese
koji pripremaju oocit za oplodnju,
aktivaciju, formiranje pronukleusa i preimplantacioni
razvoj. Kao i kod sazrevanja
nukleusa, kompetentnost sazrevanja citoplazme
se sti~e sekvencijalnim koracima
tokom sazrevanja, dok oocit napreduje od
faze germinalnog vezikula. Za ve}inu deficijencija
oocita, koje uti~u na kompetentnost,
veruje se da su u vezi sa defektima u
reprogramiranju citoplazme tokom sazrevanja,
a ne sa napretkom mejoze. Citoplazmati~ne
aberacije se normalno manifestuju
tokom preimplantacionih i perimplantacionih
etapa i javljaju se kao }elijska
iregularnost, spora deoba, prerani zastoj,
nizak broj }elija ili kao neuspeh implantacije.
Sinteza proteina nastaje u rastu}im oocitima
iz transkripata kodiranih nuklearnih i
mitohondrijskih genoma. U zavisnosti od
njihovog porekla i regulatornih osobina
mogu biti upotrebljeni za komunikaciju sa
okolnim granuloznim }elijama od strane
oocita i za potporu ranom razvoju embriona.
Kalcijum
Penetracija spermatozoida potpoma`e
promene koje zavise od Ca2+, a koje rezultuju
aktivacijom oocita. Ca2+ se osloba|a iz
intracelularnih zaliha putem mehanizma
signalne transdukcije koji zavisi od IP3independent
pathway. Kapacitet oocita da
oslobodi intracelularni Ca2+ je relativno
nizak tokom raznih etapa sazrevanja, a
dosti`e maksimum u mejoti~koj deobi.
Osloba|anje Ca2+ je neophodno za aktivaciju
oocita i formiranje pronukleusa i
de{ava se u isto vreme sa oplodnjom.
Defekti u sposobnosti oocita da odgovore
na signale koji mobili{u Ca2+ ili na signale
koji tokom sazrevanja citoplazme rezultuju
neadekvatnim skladi{tenjem Ca2+ ili

II Deo: Humana reprodukcija 39
sekvestracijom, mogu indicirati razvojnu
nekompetentnost.
Produkcija glutationa
Tokom sazrevanja oocita pove}ava se
produkcija glutationa.
Glutation je agens redukcije koji poma-
`e dekondenzaciju spermatozoida i ima
ulogu u formiranju mu{kog pronukleusa, a
mo`e pru`iti za{titu od patolo{ke oksidacije
slobodnih radikala.
Kortikalne granule
Kod zrelih oocita zauzimaju perifernu
poziciju ispod ooleme. Penetracija spermatozoida
u oocit pokre}e osloba|anje kortikalnih
granula putem ekscitoze i blokira
polispermiju, smanjivanjem penetrabilnosti
zone pellucide, da bi se spre~ila penetracija
drugih spermatozoida. Egzocitoza kortikalnih
granula mo`e biti podstaknuta Ca2+ jonoforama, a reagovanje oocita se
pove}ava sa napretkom sazrevanja. Nedostatak
egzocitoze usled nekompletnog
sazrevanja citoplazme mo`e dovesti do
polispermije, dok preuranjeno osloba|anje,
zbog neodgovaraju}eg ili produ`enog kultivisanja,
mo`e smanjiti permeabilnost
zone pellucide za penetraciju spermatozoida,
a time i oplodni potencijal.
Veli~ina folikula
Veli~ina folikula iz koga poti~e oocit
uti~e na njegov razvojni kapacitet, po{to se
kriti~ni aspekti razvojne kompetentnosti
sti~u tokom folikularnog rasta. Endokrini
milje se menja kroz menstrualni ciklus i
mo`e uticati na rast folikula koji je osetljiv
na gonadotropin, a mo`e uticati i na ostale
aspekte folikula i razvoja oocita.
Utvr|eno je da zna~ajno ve}i procenat
oocita, dobijen iz folikula veli~ine 9-15
mm tokom folikularne faze menstrualnog
ciklusa, podle`e GVBD - germinal vesicle
breakdown u odnosu na procenat oocita
dobijenih od folikula koji su imali 3-4 mm
u pre~niku tokom lutealne faze. Smatra se
da folikuli sa pre~nikom < 10mm sadr`e
manje razvojno kompetentnih oocita, a
minimalni pre~nik folikula potreban za
oocite koji }e biti sposobni za in vitro
sazrevanje je 5mm.
Veli~ina oocita
Uti~e direktno na sposobnost oocita da
nastavi mejozu i zavr{i sazrevanje.
Utvr|eno je da pre~nik oocita mora biti
ve}i od 115 µm da bi napredovao od
GVBD - germinal vesicle breakdown, do
druge mejoti~ke deobe.
Faktor rasta
Faktor rasta je protein koji se pona{a
kao signalni molekul izme|u }elija, vezuju}i
se za specifi~ne receptore na povr{ini
ciljne }elije, potpoma`u}i diferencijaciju i
sazrevanje }elije.
Najpoznatiji faktori rasta su:
- G-CSF - granulocyte colony stimulating
factor, faktor stimulacije granulocitne
kolonije;
- GM-CSF - granulocyte macrophage
colony stimulating factor, faktor stimulacije
granulocitno makrofagne kolonije;
- NGF - nerve growth factor, faktor
rasta nerava;
- Neurotrofin;
- PDGF - platelet derived growth factor,
faktor rasta dobijen od trombocita;
- EPO - eritropoetin;
- GDF8 - growth differentiation factor,
miostatin;
- GDF9 - growth differentiation factor
9, faktor diferencijacije rasta 9;
- bFGF - fibroblast growth factor ili
FGF2 - fibroblast growth factor, bazni faktor
rasta fibroblasta.

40
Citokini su se nekada dovodili u vezu sa
hematopoeti~kim }elijama i }elijama
imunog sistema (npr. limfociti i }elije iz
jetre, timusa i limfnih ~vorova). U sistemu
cirkulacije i ko{tane sr`i gde se }elije mogu
javiti u te~nom rastvoru, a ne vezane u
~vrstom tkivu, potpuno je razumljivo da
one komuniciraju sa rastvorljivim cirkuli-
{u}im molekulima proteina.
Me|utim, u kasnijim istra`ivanjima se
pokazalo da neke od signalnih proteina,
koje su koristili hematopoeti~ki i imuni sistem,
tako|e koriste i ostale vrste }elija i
tkiva tokom rasta kao i u odraslom organizmu.
Neki citokini mogu biti faktori rasta kao
{to je G-CSF - granulocyte colony stimulating
factor i GM-CSF - granulocyte
macrophage colony stimulating factor. S
druge strane neki citokini se koriste kao
signali smrti kao {to je FAS - ligand koji
primorava ciljne limfocite na programiranu
smrt }elija ili apoptozu.
Faktor rasta fibroblasta FGF - fibroblast
growth factor je prona|en u ekstraktu
kravljeg mozga od strane Gospadarowich-a
i testiran je u biolo{kom eksperimentu
izazivaju}i brzi rast fibroblasta. Kasnijim
delovanjem kiselim i baznim pH, izolovana
su dva neznatno razli~ita oblika koji su
nazvani kiseli faktor rasta fibroblasta
aFGF- fibroblast growth factor i bazni faktor
rasta fibroblasta bFGF - fibroblast
growth factor. Ovi proteini su imali zajedni~ki
vrlo visoki stepen identi~nih sekvenci
amino kiselina. Trenutno postoje 23 ~lana
FGF - fibroblast growth factor familije koji
su po svojoj strukturi signalni molekuli
(FGF1 - fibroblast growth factor, FGF2 -
fibroblast growth factor, FGF3 - fibroblast
growth factor, itd.) i koji se vezuju za
familiju receptorskih molekula koja se sastoji
od 4 ~lana; FGFR1 - fibroblast growth
factor receptor, FGFR2 - fibroblast growth
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
factor receptor, FGFR3 - fibroblast growth
factor receptor i FGFR4 - fibroblast growth
factor receptor. I pored svih ovih saznanja
jo{ uvek se ne zna precizno {ta radi FGF -
fibroblast growth factor.
U najnovijim istra`ivanjima izolovan je
par faktora rasta koji se vezuje za heparin i
nazvani su HBGF1 - heparin binding
growth factor i HBGF2 - heparin binding
growth factor. U drugom istra`ivanju izolovan
je drugi par faktora rasta koji izaziva
brzi rast endotelijalnih }elija krvotoka
ECGF1 - epithelial cell growth factor i
ECGF2 - epithelial cell growth factor.
Jedna od najva`nijih funkcija bFGF -
fibroblast growth factor, tako|e poznatog
kao FGF-2 - fibroblast growth factor je da
potpoma`e ubrzani rast endotelijalnih
}elija, fizi~ku organizaciju endotelijalnih
}elija u tubi i formiranje novih krvnih
sudova. Ovaj proces je poznat kao angiogeneza,
a utvr|eno je da je bFGF - fibroblast
growth factor potentniji angiogeni faktor
od VEGF - vascular endothelial growth
factor-a, ili od PDGF - platelet derived
growth factor-a.
Osim stimulisanja formiranja krvnih
sudova, bFGF - fibroblast growth factor ima
va`nu ulogu u zarastanju rana izazivanjem
ubrzanog rasta fibroblasta.
Pojedina~ni proteini faktora rasta imaju
tendenciju da se pojavljuju kao ~lanovi
ve}ih familija strukturno i evoluciono
povezanih proteina. Gornji primer govori o
FGF - fibroblast growth factor-a, ali postoje
na desetine familija faktora rasta kao {to
su TGF-beta - transforming growth factor,
BMP - bone morphogenic protein, NGF -
nerve growth factor, BDNF - brain-derived
neurotrophic factor i NT3 - neurotrofin itd.
Tokom poslednjih dvadeset godina faktori
rasta se sve vi{e koriste u tretmanu
hematolo{kih i onkolo{kih bolesti kao {to

II Deo: Humana reprodukcija 41
su neutropenija, MDS - mijelodisplasti~ni
sindrom, leukemija, aplasti~na anemija.
S obzirom na njihovu veliku ulogu i
zna~aj za uspeh in vitro oplodnje putem
utvr|ivanja fiziolo{ke kompetentnosti
oocita, intenzivno se nastavljaju istra`ivanja
radi postavljanja analiti~kih merila za
procenu. Dana{nja nemogu}nost razlikovanja
kompetentnih od nekompetentnih
oocita ima uticaj na stepen uspe{nosti tretmana.
Ne samo {to nekompetentni oociti
mogu gre{kom biti izabrani za fertilizaciju
umesto kompetentnih, ve} je jo{ va`nije da
pacijenti koji imaju nedostatak kompetentnih
oocita ne mogu biti identifikovani
tokom rane procene neplodnosti.
1.1.5. Apoptoza }elija
ovarijuma
Apoptoza }elija ovarijuma je proces od
posebnog zna~aja kao i njegova regulacija.
Sl. 2.14 - Apoptoza }elije
Otkriveno je da se apoptoza odvija kod
tri razli~ita tipa ovarijalnih }elija; kod oocita,
granuloznih }elija i lutealnih }elija.
Apoptoza je najintenzivnija tokom razvoja
embriona. Apoptoza oocita uti~e na neona-
talni ovarijalni razvoj. In vitro i in vivo
eksperimenti su pokazali da agensi koji
o{te}uju DNK, kao {to su cikli~ni poliaromatski
ugljovodonici i citostatici, podsti~u
apoptozu oocita. Na osnovu ovih rezultata
je jasno da su oociti jajnika odraslih jedinki
zadr`ali svoju sposobnost apoptoze pod
patolo{kim uticajem.
Transgenski i `ivotinjski modeli su razjasnili
kako se reguli{e smrt oocita. Iz
velikog broja eksperimentalnih radova na
`ivotinjama dobijeni su slede}i podaci.
Za gene Bc12 kod Bc 12-associated X
protein nock-out mi{eva je otkriveno da
imaju zna~ajno manje oocita od `ivotinja
sli~nog starosnog doba. Bcl2 - B-cell non
Hodgkin s lymphomas gen se, tako|e, mo`e
detektovati kod E 12,5 - embryo i E 15,5 -
embryo oocita mi{eva. Jo{ jedan ~lan antiapoptotske
Bcl2 - B-cell non Hodgkin s
lymphomas familije gena, Bcl-xl - B-cell
non Hodgkin s lymphomas ima ulogu u
odre|ivanju sudbine }elija zametka. Iako
Bcl-xl - B-cell non Hodgkin s lymphomas
nock-out mi{evi umiru u veoma ranoj etapi
fetalnog razvoja, postoji jasan gubitak
}elija zametka kod E 11,5 - embryo u pore-
|enju sa ostalim kontrolnim `ivotinjama.
Mi{evi koji su imali nedostatak gena Bax -
Bc 12-associated X protein, koji je ~lan
proapoptotske Bcl2 - B-cell non Hodgkin s
lymphomas familije gena, su imali normalan
broj oocita pri ro|enju, ali na
po~etku puberteta je pool folikula bio
trostruko ve}i u pore|enju sa mi{evima
sli~nog starosnog doba.
Tokom folikulogeneze je apoptoza
zapa`ena, uglavnom, kod granuloznih }elija
jajnika. ^ini se da je ovaj proces u osnovi
kontrolisan hormonima. Testosteron podsti~e,
a estradiol inhibira apoptozu granuloznih
}elija kod jajnika glodara. Pokazalo
se da su i gonadotropini faktor pre`ivljavanja

42
za ljudske granulozne }elije u in vitro
uslovima. Osim toga, ~ini se da visok
odnos androgen/estrogen predodre|uje
}elijsku smrt granuloznih }elija. Apoptoza
granuloznih }elija je posredovana od strane
gena Bcl2 - B-cell non Hodgkin s lymphomas
familije faktora koji reguli{u }elijsku
smrt. Apaf-1 - apoptotic peptidase activating
factor gen se tako|e ekspresuje u
granuloznim }elijama i aktivira osloba|anjem
citohroma-C uz posredovanje Bcl2 -
B-cell non Hodgkin s lymphomas familije.
Geni supresori tumora TP53 - thymidine
phosphorylase i WT1 - Wilms tumors imaju
ulogu u regulisanju apoptoze granuloznih
}elija kod glodara.
Sve vi{e se potvr|uje da apoptoza igra
va`nu ulogu u regresiji CL - corpus luteuma
kod `ivotinja i kod ljudi. Nedavna
zapa`anja, tako|e, odra`avaju ekspresiju
~lanova Bcl2 - B-cell non Hodgkin s lymphomas
familije koji reguli{u apoptozu u
ljudskom CL - corpus luteum: Bcl 2 - Bcell
non Hodgkin s lymphomas, Bcl x - Bcell
non Hodgkin s lymphomas i gen Bax -
Bc 12-associated X protein. Eksperimenti
sa uzgajanim granuloznim lutealnim }elijama
nagove{tavaju da se kaspaze 3 i 9
aktiviraju kod apoptoze podstaknute staurosporinom
u luteiniziranim ljudskim granuloznim
}elijama.
1. 2. FOLIKULOGENEZA
U momentu ro|enja preostali primarni
oociti su okru`eni tankim slojem folikularnih
epitelnih }elija i bazalnom membranom
odvojeni od ovarijalne strome. To su
primordijalni folikuli.
U kasnijem periodu do menopauze neki
od njih pod delovanjem hormona mogu da
se aktiviraju.
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Na slici je prikazan prelaz primordijalnog
u primarni folikul sa zadebljanjem
folikularnih epitelnih }elija.
Sl. 2.15 - Prelaz primordijalnog (A) u primarni
folikul (B): 1. primarni oocit; 2. folikularni epitel
Sl. 2.16 - Primarni folikul snimljen elektronskim
mikroskopom
Ukoliko primarni folikul opstane,
prelazi u sekundarni folikul sa zadebljanjem
folikularnog epitela koji postaje
vi{eslojni i naziva se stratum granulosum.
Izme|u oocita i stratum granulosum-a
formira se glikoproteinski sloj - zona pellucida.
Izvan bazalne membrane organizuje
se stroma ovarii u theca folliculi.

II Deo: Humana reprodukcija 43
Sl. 2.17 - Sekundarni folikul: 1. primarni oocit;
2. zona pellucida; 3. stratum granulosum -
granuloza; 4. theca folliculi
Sl. 2.18- Sekundarni folicul i zona pellucida
U daljoj folikulogenezi formira se tercijalni
folikul sa likvorom ispunjenom {upljinom
- antrum folliculi.
Sl. 2.19 - Cumulus oophorus
Oocit se okru`uje kumulusom sastavljenim
od granuloznog epitela - cumulus
oophorus.
Sl. 2.20 - Tercijalni folikul: 1. oocit; 2. zona pellucida;
3. stratum granulosum; 4. theca interna; 5.
theca externa; 6. antrum folliculi; 7. cumulus
oophorus; 8.bazalna membrana
Ovarijalna stroma - theca oko folikula
se deli na unutra{nji sloj theca interna, koji
je dobro prokrvljen sa }elijama bogatim
lipidima koje produkuju hormone i spolja{nji
sloj - theca externa.
Sl. 2.21 - Tercijalni folicul, theca interna i externa
Tercijalni folikul nastavlja da raste do
veli~ine od oko 22 mm, pred samu rupturu
sa folikularnom te~no{}u od oko 5 ml i
naziva se De Graff -ov folicul.

44
Sl. 2.22 - De Graff - ov folicul
Po~inje odvajanje cumulus oophorus sa
oocitom od granuloze, pri ~emu se formira
corona radiata koja slobodno pliva u
folikularnoj te~nosti antruma folliculi.
Primarni oocit koji je do tada sve vreme bio
u profazi prve mejoti~ke deobe nastavlja
deobu prelaze}i u sekundarni oocit sa haploidnim
brojem hromozoma. Proces deobe
se ponovno zaustavlja u metafazi druge
mejoti~ke deobe do oplodnje.
1.3. INTERAKCIJE
OOCIT - GRANULOZA
Osnova razumevanja procesa reprodukcije
sve vi{e se fokusira na otkrivanje i
tuma~enje interakcija izme|u oocita i granuloze
koje koordini{u procesima oogenoze
i folikulogeneze.
Praksa asistirane reproduktivne tehnologije
je tra`ila na~in da svede slo`enosti
ljudskog reproduktivnog procesa na njegove
osnovne elemente; folikularnu stimulaciju,
antralni rast, indukciju ovulacije, in
vitro fertilizaciju i transfer embriona u
receptivni uterus. Kod zna~ajanog dela
dobijenih embriona utvr|eno je da je
razvojno nekompetentan uprkos normalnoj
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
morfologiji i normalnom pona{anju u in
vitro uslovima razvoja tokom preimplantacionih
faza. Dalji razvoj i pobolj{anje
tehnika IVF - in vitro fertilisation jedino je
mogu} uz dalje re{avanje i razumevanje
molekularnih i }elijskih interakcija koje se
de{avaju u svakom folikulu izme|u oocita i
granuloznih }elija.
Uklanjanje kumulusa kombinacijom
enzimskih i mehani~kih metoda omogu-
}ava direktnu observaciju prvog polarnog
tela i utvr|ivanje stadijuma mejotske maturacije.
Multiparametarska procena kvaliteta
oocita se mo`e posti}i pore|enjem sa ostalim
merama folikularne maturacije uklju-
~uju}i i morfologiju kumulusa i endokrini
status. Tako, mehani~ke manipulacije oocitima
zauzimaju fundamentalnu ulogu u
praksi klini~kog ART - assisted reproductive
technology. Iako je {iroko rasprostranjeno
mi{ljenje da kumulus i korona }elije
nemaju dodatnu ulogu u razvoju posle ovulacije,
prevremena disrupcija oocitnosomatskih
}elijskih kontakata mo`e kompromitovati
razvojnu kompetenciju oocita
kroz mehanizme koji nisu razja{njeni.
Novije studije sistema animalnih modela
skre}u pa`nju na strukturnu slo`enost
izme|u somatskih folikularnih }elija i oocita
koja se menja kod raznih sisara na razli-
~itim stadijumima folikularnog razvoja.
Genetska i molekularna disekcija multipliciteta
sekretornih faktora receptora i signalnih
putanja, direktno ukazuje na postojanje
sofisticiranih bidirekcionih komunikacionih
sistema unutar ovarijalnog
folikula koji uti~u na upotrebljivost folikula
kao i kompetenciju ovuma. Da je regulacija
bidirekcione komunikacije dinami-
~ka i direktno modulisana endogenim
gonadotropinima ili egzogeno COH - controled
ovarian hyperstimulation postaje
o~igledno.

II Deo: Humana reprodukcija 45
Spojevi izme|u }elija
Strukturna osnova }elijskih interakcija
oocit - granuloza bazira se na sposobnosti
svake }elije da se specijalizuje i organizuje
u tkiva koja se mogu dalje organizovati u
organe i sisteme organa. Ovakva vrsta udru`ivanja
i kooperativnosti zahteva da se
sli~ne }elije dr`e na okupu u me|usobno
bliskom i direktnom fizi~kom kontaktu.
Postoje dva glavna na~ina po kojima se
}elije u tkivima dr`e na okupu; ekstracelularne
matrice makromolekula formiraju
re{etku za }elije da mogu da se kre}u i
menjaju poziciju i okvir u kome }elije
mogu me|usobno reagovati, a }elijski spojevi
kreiraju ~vrste, direktne i specijalizovane
ta~ke spoja izme|u dve }elije koje su
u direktnom fizi~kom kontaktu.
Spojevi izme|u }elija se, uglavnom, javljaju
na plazma membrani, ili veoma blizu
plazma membrane }elije, ali se mo`e
uklju~iti i veoma mali prostor izme|u
}elija, a ponekad i sloj citoplazme koji le`i
neposredno ispod plazmi membrane.
Ovi spojevi se mogu podeliti u tri kategorije
zavisno od funkcije koju obavljaju:
Komunikacioni spojevi - ovi tipovi
spojeva obi~no poma`u malim molekulima
da pre|u sa jedne na drugu }eliju. Primeri su:
- hemijska sinapsa
- gap spoj
Impermeabilni spojevi - ovi spojevi
odr`avaju }elije u kontaktu sa svojim
susedima, ali spre~avaju razmenu sadr`aja.
Primeri su:
- ~vrst - tight spoj
- septalni spoj
Adherentni spojevi - prosto mehani-
~ko pri~vr{}ivanje izme|u dve }elije;
primeri su:
- pojasni desmozom
- ta~kasti desmozom
- hemidesmozom
Gap spojevi, komunikacioni spojevi,
su naj~e{}i tip spajanja dve }elije i mogu se
na}i u skoro svakom `ivotinjskom tkivu.
b)
Sl. 2.23 a) i b) - Gap veza izme|u dve }elije:
gj - gap veza; aj - adherentna veza
Svaki spoj dozvoljava malim molekulima,
rastvorljivim u vodi, da se kre}u direktno
izme|u citoplazmi dve }elije koje su u
kontaktu, {to zna~i da obe }elije dele
metabolite pa ~ak i elektri~ne osobine.
Ovi tipovi spojeva su formirani od proteina
koji potpuno prelaze plazma membranu
jedne }elije i ostvaruju kontakt sa
identi~nim proteinom koji prelazi plazma
membranu susedne }elije. Mala grupa ovih
proteina zajedno formira kanal - connexon
a)

46
kroz membranu. Materijali rastvorljivi u
vodi se mogu kretati kroz membranu
pomo}u ovog kanala i mogu pro}i direktno
u connexon u naspramnoj membrani
susedne }elije.
Po{to proteinski connexoni formiraju
spoj, membrane }elija ostaju odvojene
malim zarezom - gap od oko 3 nanometra.
Ujedinjeni connexon-i formiraju grupe
u membranama }elija u broju koji se kre}e
od 2 do 300 kanala po grupi - cluster.
Proteini u ovim connexon kanalima i
grupe gap spojeva su isti i locirani u plazma
membrani kao pojedina~ne podjedinice.
Kada je potrebno one se udru`uju
bo~nim pomeranjem u plazma membrani,
formiraju}i kanal i spajaju}i jednu }eliju sa
drugom.
^vrsti - tight spojevi
Ove veze spadaju u impermeabilne spojeve.
Mnoge povr{ine na telu ~oveka i u
unutra{njosti tela se sastoje od slojeva
}elija koje deluju kao veoma selektivne
barijere u odnosu na prolazak materijala u
bilo kom pravcu. Ovi }elijski spojevi odvajaju
dve strane organa ili dve strukture,
unutra{nju i spolja{nju, jer imaju razli~ite
hemijske sastave koji moraju ostati odvojeni
i udaljeni jedan od drugog.
Na primer, epitelijalne }elije koje
obla`u tanko crevo kod ljudi su pore|ane u
sloj koji odvaja sadr`aj creva i unutra{nju
{upljinu organa koja se prazni u krvne sudove.
Dok se pona{a kao barijera koja
spre~ava polusvarenu hranu da se pome{a
sa telesnim te~nostima, ovaj sloj epitelijalnih
}elija, tako|e, mora delovati kao veoma
selektivna pumpa koja upumpava potrebne
hranljive sastojke iz hrane koja se vari u
krvotok.
Specijalni ~vrsti spojevi izme|u }elija
epitela su veoma va`ni, jer omogu}avaju
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
}elijama da se odr`e na okupu kao sloj,
dr`e ih jednu uz drugu i poma`u }elijama
da se pona{aju kao veoma selektivna barijera.
Kontinualni nizovi spojenih proteina
formiraju vezu izme|u plazma membrana
dve susedne epitelijalne }elije na takav
na~in da prave veoma ~vrst kontakt izme|u
dve plazme membrane, prelaze}i intercelularni
prostor i potpuno zatvaraju}i prostore
izme|u njih.
Ovi nizovi proteina se prote`u skoro
oko cele }elije formiraju}i potpun krug. Na
ovakvim spojevima re{etka nizova spojenih
proteina ujedinjuje dve membrane toliko
blisko da nema intercelularnog prostora.
Kada absorbuju hranljive molekule na
njihovim spoljnim povr{inama molekuli se
prebacuju kroz epitelijalne }elije i iz }elije
prelaze u krv. Na ovaj na~in ~vrsti spojevi
izme|u epitelijalnih }elija spre~avaju
hranljive molekule da se difunduju i
izme|u susednih }elija, spre~avaju}i transportne
proteine da kre}u sa povr{ine jedne
}elije na povr{inu druge i ujedinjuju
epitelijalne }elije u kontinuirani sloj.
Transzonalna projekcija
Interakcija oocit - granuloza postoji u
vi{e oblika unutar rastu}eg folikula. Ovo
podrazumeva pored direktnog }elijskog
kontakta putem gore opisanih spojeva i
izmenu zna~ajnih parakrinih signala, kao
{to su GDF 9 - growth differentiation factor
i kit - ligand. Somatske granulozne }elije
koje okru`uju oocit podle`u periodi~nim
promenama u strukturi i funkciji koje sledstveno
prate potrebe razvijaju}eg oocita.
Sveobuhvatni odnos oocita i okolnih granuloznih
}elija naziva se TZP - transzonal
projections. Poznato je da na nivou primordijalnih
folikula postoje gap spojevi
izme|u oocita i granuloznih }elija.
Jednom kada je folikulogeneza inicirana

II Deo: Humana reprodukcija 47
postepeno deponovanje zone pelucide na
povr{ini }elije stvara permanentnu, ali vrlo
podlo`nu uticajima, ekstracelularnu barijeru
izme|u germinativne }elije i granuloznih
}elija. Posebna karakteristika granuloznih
}elija je sposobnost prodiranja kroz
zonu pellucidu i u~vr{}ivanje citoplazmatskih
projekcija za povr{inu oocita da bi
se odr`ao fizi~ki kontakt na ovoj heterocelularnoj
povr{ini. Transzonalne projekcije
su prisutne kod preantralnog folikula gde
one duboko invaginiraju oocit, ponekad
penetriraju}i vrlo blizu germinalnog vezikula.
U kasnijoj fazi razvoja folikula
na|eno je da se transzonalne projekcije
zavr{avaju mnogo povr{nije na oocitu i da
se njihov broj postepeno smanjuje sa sazrevanjem
folikula.
Citoskelet
Citoarhitektura, odnosno citoskelet,
podrazumeva postojanje aktinskih filamenata
koji su organizovani u vidu paralelnih
tvorevina.
Sl. 2.24- Citoskelet oocita: -mikrotubule (crvene);
- F - actin (zeleno) -myosin 2 (plavo)
Agregati F aktina su koncentrisani u
transzonalnim projekcijama. Intermedijarni
filamenti, tipi~ni markeri }elija mezenhimalnog
porekla, detektovani su u granu-
loznim }elijama. Epitelijalni keratini su
tako|e prisutni u granuloznim }elijama, a
njihovo mesto nagomilavanja je u vidu
visoko diferenciranih formi }elijskih
adhezija poznatih kao desmozomi. Transzonalne
projekcije uklju~uju i mikrotubule
kao najve}e citoskeletne formacije.
Mikrotubuli su sastavljeni od heterodimeri~kih
subjedinica alfa i beta. Nedavna
istra`ivanja su dokazala prisustvo molekula
koji su ina~e uklju~eni u neurotransmisiju
na nivou oocit - granulozna }elija, {to
ukazuje da transzonalne projekcije slu`e
kao aksonu sli~ni provodnik za makromolekularnu
izmenu.
Karakteristike transzonalne penetracije
se menjaju sa rastom folikula, kako u
pogledu gustine, tako i u pogledu obima
penetracije ooleme. Broj gap spojeva je
zavistan od estrogena i FSH - follicle stimulating
hormone-a.
Iz svega do sada navedenog je jasno da
oocit, da bi mogao da u~estvuje u promenama
koje po~inju sa penetracijom sperme,
prolazi kroz ~itav niz molekularnih i celularnih
zbivanja koji defini{u njegov razvojni
potencijal. To podrazumeva inicijaciju
mitoze i kompletiranje mejoze, podr{ku
monospermi~noj fertilizaciji, aktivaciju
oocita i obezbe|ivanje vremenski zavisnog
prelaza od oslanjanja na genski sistem
oocita do embrionalnog genoma.
Kako je poznato da je u in vivo uslovima
mejoti~ka deoba uslovljena inhibiraju}im
faktorima koje stvaraju somatske
}elije unutar ovarijalnog folikula, postavlja
se pitanje kada u toku procesa folikulogeneze
oocit sti~e sposobnost da nastavi
mejoti~ku deobu i to kroz M fazu do aresta
u metafazi druge mejoti~ke deobe. Ove
promene uklju~uju strukturno remodeliranje
specifi~nih nukleolarnih - nucleolus i
citoplazmatskih - mikrotubularnih struktura.
Tako progresivna kondenzacija hromati-

48
na u toku rasta oocita kulminira SN - surrounded
nucleolus konfiguracijom u vreme
stvaranja antruma, {to je morfolo{ka manifestacija
sveop{te transkripcione represije.
Remodeliranje hromatina oocita koje se
de{ava u antralnom folikulu koincidira vremenski
sa stvaranjem materinskih alela,
lokalizovanjem dimetiltransferaze neophodne
za metilaciju embrionalnog genoma i
sticanjem mejoti~ke kompetencije.
Esencijalni doga|aji za kompletiranje
}elijskog mejoti~kog ciklusa ispoljavaju se
relativno rano u folikularnom razvoju i
imaju zna~ajan uticaj na remodeliranje hromatina
u kasnijem embrionalnom razvoju.
Promene u }elijskom metabolizmu u toku
procesa maturacije imaju uticaj na nuklearno
remodeliranje nakon fertilizacije.
Sa nastavkom mejoti~ke deobe de{avaju
se velike promene u mikrotubularnom
citoskeletu koje su u vezi sa ispoljavanjem
Etapa
Pre-antralni
folikuli
Preovulatorni
antralni
folikuli
TZP
Gustina
Visoka
Umerena
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
}elijskog polariteta uspostavljanjem animalno-vegetativne
ose.
Remodeliranje mikrotubularnog citoskeleta
kao odgovor na signal primljen
preko spojeva somatskim }elijama za oolemu,
stabilizuje kortikalni citoskeleton
ograni~avaju}i nakupljanje molekula, ili
organela koje ispoljavaju afinitet za mikrotubule
ili centrozome. Mogu}nost osloba-
|anja kortikalnih granula i sposobnost da
se generi{e i odra`ava oscilacijama kalcijuma,
mo`e tako|e da bude veoma va`an
~inilac u sazrevanju oocita. Ovu sposobnost
oocit sti~e kasno u toku oogeneze.
Na{a saznanja u ovoj oblasti su jo{ uvek
limitirana. FSH - follicle stimulating hormoni
i LH - luteinizing hormoni su samo
akteri finalne maturacije oocita i ovulacije
deluju}i u kratkom periodu u pore|enju sa
mesecima neophodnim sa rast i sazrevanje
oocita, odnosno, folikula.
Tabela 2-5: Razvojne etape pri kojima funkcioni{u interakcije oocit - granuloza
Ovularni
folikuli
Visoka
Funkcije
- Podrška rastu i nutriciji oocita
- Trans}elijska razmena parakrinih faktora
- Stvaranje polariteta oocita
- Odr`avanje transkripcione/translacione
aktivnosti u oocitu
- Podrška pribavljanju mejoti~ke kompetencije
- Podrška transkripcionalnoj represiji
- Medijacija u odr`avanju mejotskog zastoja
- Potiskivanje spontane luteinizacije
- Olakšavanje razmene parakrinih faktora
- Medijacija u~vrš}enja korone za kumulus
- Remodeliranje matrice zone pelucide
- Olakšavanje hiperaktivacije penetracije sperme
- Odr`avanje polariteta oocita
- Spre~avanje gubitka perivitelinskih faktora
- Poja~avanje matrice hialuroni~ne kiseline
- Uspostavljanje molekularne filtracije
grani~nih faktora zone
- Regulisanje depozicije i dispozicije faktora u oocitu

II Deo: Humana reprodukcija 49
Nasuprot dokaza koji prikazuju ekstenzivnu
sekreciju i signaliziranje kojim
posreduju parakrini faktori rasta na nivou
oocit - granulosa, TZP - transzonal projections
obavlja vitalnu ulogu u parakrinoj
komunikaciji u jajniku i daje podr{ku
metaboli~kim i biosinteti~kim potrebama
oocita koji raste i sazreva.
Dok direktni dokaz za transfer ATP -
adenosine triphosphate iz kumulusa u
oocite nedostaje, sekrecija somatskih }elija
i endocitoti~ko hranjenje oocita, ili direktni
transfer kroz gap spojeve predstavlja
mogu}e mehanizme za metaboli~ku potporu
somatskih }elija.
Studije in vitro sazrelih oocita su
pokazale da smanjeni nivoi ATP - adenosine
triphosphate u oocitima ne uti~u na
mejoti~ki progres, ali uti~u na razvoj
embriona. Da li ovi kasniji deficiti u razvoju
poti~u od ugro`enih ATP - adenosine
triphosphate zaliha u oocitima, ili od
somatske }elije, ostaje da se utvrdi.
Sa aktiviranjem gena koji kodiraju proteine
za zonu pellucidu za vreme tranzicije
iz primordijalnog u primarni folikul, zona
postaje perzistentna, stalna i velika barijera
za kontakt oocit - granulosa. Poznato je da
stvaranje zone pelucide predstavlja nusprodukt
specifi~ne ekspresije gena oocita i
sekrecije razli~itih zona proteina kojoj
posreduju granulozne }elije kroz, za sada,
nejasno definisane mehanizme. Sposobnost
granuloznih }elija da razviju TZP - transzonal
projections i formiraju stabilne
adhezione i gap kontakte sa oolemom,
oslanja se na brz preokret i ponovno modeliranje
zone sa nastankom folikulogeneze.
Gustina i organizacija TZP - transzonal
projections se menja dramati~no za vreme
folikulogeneze sa ve}om ra{ireno{}u ovih
struktura zapa`enih u pre-antralnom, a ne u
kasnijem stadijumu razvoja folikula. Iako
faktori koji reguli{u formiranje TZP - transzonal
projections rano u razvoju folikula
ostaju nepoznati, nedavno je sugerisano da
bi ove strukture mogle da posreduju u signalizaciji
ligandima, kit - ligand, dobijenih
od raznih oocita GDF9 - growth differentiation
factor, BMP 15 - bone morphogenic
protein ili granuloze, za koje se zna da igraju
bitne uloge u ovom stadijumu.
Po{to je }elijska adhezija putem cadherina
hormonski regulisana u ovarijalnim
folikulama, relativna stabilnost kontakata
izme|u granuloza }elija i zone, ili ooleme
mora biti bolje odre|ena. Interesantno je
naglasiti da je sposobnost formiranja gap
spojeva ~esto sekundarna za }elije koje
uspostavljaju kalcijumski zavisne cadherin
adhezije. Po{to se gap spojevi, koji posreduju
u metaboli~koj kooperaciji neophodnoj
za rast oocita, uglavnom de{avaju za
vreme preantralnih stadijuma razvoja
folikula, o~ekivalo bi se da bi uslovi, koji
ugro`avaju funkciju gap spoja rano u
folikulogenezi, promenili rast oocita, a kasnije
i razvojni potencijal. Selektivna disrupcija
komunikacije gap spojeva ugro`ava
razvoj i oocita kao i folikula poja~avaju}i
uzajamne zavisnosti ovih procesa i njihovog
oslanjanja na komunikaciju gap spojevima.
Ako su transkripcija i regulacija gena za
}elijske spojeve oocit - granuloza podlo`ni
hormonalnoj regulaciji, ~ini se verovatnim
da naru{avanje reda u komunikacionim
putanjama mo`e rezultirati iz izmena
folikularne hormonalne sredine preovulatornog
i periovulatornog stadijuma folikulogeneze.
Ako takve izmene imaju negativne
posledice, mogle bi da objasne jedinstvenu
i diferencijalnu kompetenciju embriona
unutar kohorta ~ije se pona{anje in vitro za
vreme preimplantacionih stadijuma ~ini
ekvivalentnim i normalnim.

50
Centralna stvar za uspe{no implementiranje
in vitro strategija za dobijanje razvojno
kompetentnih oocita je identifikacija
gena koji u~estvuju u posredovanju pri
interakcijama oocit - granuloza i razumevanje
njihove regulacije i funkcije za
vreme folikulogeneze. Ovo je posebno
va`no kod in vitro sazrelih oocita gde je
klini~ki stepen uspeha ni`i od oocita sazrelih
in vivo.
Uloga interakcije oocit - granuloza za
vreme ovulacije i maturacije oocita je
najvi{e prou~avana. Varijacije u stepenu
ekspanzije kumulusa, retencija korona
}elija, veli~ina perivitelinskog prostora,
granularnost oocita i morfologija kumulusa
ili oocita su determinante koje odre|uju
kvalitet oocita kod selekcije za IVF - in
vitro fertilisation.
Uklanjanje kumulusa radi utvr|ivanja
statusa sazrevanja oocita koristi se u konvencionalnoj
IVF - in vitro fertilisation ili
ICSI - intra citoplasmatic sperm injection
proceduri. Mogu}e {tete zbog toga nisu do
kraja prou~ene s obzirom na nedostatak
pouzdanih neinvazivnih metoda odre|ivanja
kvaliteta oocita. Ranije studije su
pokazale da ova manipulacija nije {tetno
uticala na trudno}e. Ovo indicira da uklanjanje
korone nije {tetno za oocite sazrele
in vitro pod standardnim COH - controled
ovarian hyperstimulation uslovima, ali ne i
za kvalitet i kompentenciju oocita sazrelih
in vitro upotrebom skra}enih COH - controled
ovarian hyperstimulation protokola.
Podaci iz skorijih studija ukazuju na
fiziolo{ku ulogu kumulusa tokom periovulatornog
perioda kada dolazi do reinicijacije
i zavr{etka mejoze i kada kompleks
kumulusa podle`e ekspanziji. Ekspanzija
kumulusa je kompleksan niz signalnih
pojava u koje su uklju~ene aktivne transkripcione
i metaboli~ke modifikacije koje
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
predstavljaju funkcionalan nastavak komunikacije
oocit - granuloza zapo~et za vreme
folikulogeneze.
Za vreme sazrevanja oocita se de{avaju
metaboli~ke promene u nivoima ATP -
adenosine triphosphate molekula kod proteinske
forforilacije, translacije nagomilane
mRNK - messenger ribonucleic acid i
smanjenje ekvivalenata, kao na primer glutationa
GSH - glutathione.
Sl. 2.25 - ATP - adenosine triphosphate
Za ove modifikacije u metabolizmu
oocita se veruje da podr`avaju progresiju
embrionskih }elija, {tite embrion od
oksidativnog stresa i podr`avaju pronuklearni
razvoj nakon aktivacije oocita.
Efikasnost sa kojom se oociti podvrgavaju
unapre|enim aktivnostima ove vrste
je kompromitovana odsustvom }elija
kumulusa. Odr`avanje veze sa kumulusom
kroz period sazrevanja je va`no za potporu
metabolizma oocita i drugih biosinteti~kih
aktivnosti neposredno pre i posle fertilizacije,
a mo`da i za preimplantacionu
fazu.
Bilo kakav prekid metaboli~ke kooperacije
i komunikacije izme|u oocita i granuloze
mo`e ugroziti funkciju oocita, a posledice
ovakvog o{te}enja se otkrivaju
tek u kasnijim stadijumima razvoja
embriona.

II Deo: Humana reprodukcija 51
Postavlja se pitanje do kakvih promena
dolazi na oocitima i granuloznim }elijama
za vreme ekspanzije kumulusa u odnosu na
}elijske konekcije i signalizacije i kakvu
ulogu igra ekstracelularna matrica kumulusa
u fiziolo{koj aktivaciji oocita ili kompleksa
kumulusa.
Najnovija istra`ivanja indiciraju da se
sposobnost oocita za normalan rast i razvoj
i razvojni potencijal oslanja na va`ne modifikacije
u }elijskom signaliziranju i sekreciji
faktora koji se de{ava za vreme periovularnog
perioda kada dolazi do ekspanzije
kumulusa.
Na~in konekcija za vreme sazrevanja
oocita in vitro je modifikovan na gonadotropin
zavisni na~in. TZP - transzonal
projections se pove}ava po pitanju gustine
i zapremine kod in vitro sazrevanja ljudskih
oocita u prisustvu FSH - follicle stimulating
hormone-a. Pitanje kako se ove projekcije
formiraju kao odgovor na
gonadotropine ostaje bez odgovora, ali
novi uvid u aktivaciju sistema signaliziranja
pokazuje direktnu modifikaciju stabilnosti
citoskeletnih elemenata.
Mikrotubule koje sadr`e TZP - transzonal
projections formiraju staze za kretanje
organela kao {to su mitohondrije i
endozomi. Mikrotubule formiraju jezgro
citoskeletnih elemenata u TZP - transzonal
projections, a subpopulacije mikrotubula
su posttranslaciono modifikovane radi
pobolj{anja njihove stabilnosti.
Do danas nije ispitano da li citoskeletne
modifikacije pobu|ene gonadotropinima
u~estvuju u pobolj{anju kvaliteta oocita.
Kumulus aktivno u~estvuje u adekvatnom
generisanju ATP - adenosine triphosphate
za vreme sazrevanja oocita. Priliv
mitohondrija unutar TZP - transzonal projections
predstavlja mehanizam za lokalnu
produkciju i isporuku ATP - adenosine
triphosphate oocitima za vreme metaboli-
~kog zahtevnog procesa sazrevanja oocita.
Nedavni dokazi da }elije kumulusa i
oociti razmenjuju parakrine faktore za
vreme periovulatornog perioda, omogu}ava
pravovremeni prolaz supstanci izme|u
dve }elijske komore odeljka.
Da li ove konekcije i dalje slu`e za
uspostavljanje asimetrija u distribuciji
molekula unutar oocita, ostaje da se vidi.
Nedavni radovi su jasno pokazali da su
TZP - transzonal projections granuloza
}elija mesta produkcije STAT3 - signal
transducers and activator of transcription
leptina i da generi{u asimetri~ne {ablone
depozicije ovih i drugih faktora u oocitima
i embrionima.
Postaje jasno da slo`eni {abloni signaliziranja
u oocitima i granuloza }elijama
posreduju u procesu ovulacije, ekspanzije
kumulusa i sazrevanju oocita. Prostaglandini
i steroidi izazivaju promene u metabolizmu
kumulusa potrebne za samu ovulaciju
i neutrali{u oksidativne i inflamatorne
reakcije pravovremeno.
Da li ove promene metaboli~ke aktivacije
kumulusa uklju~uju i depoziciju faktora
rasta koji se koriste u kasnijim stadijumima
razvoja, nije poznato, ali s obzirom
na ~injenicu da disruptivne tehnike, koje se
trenutno koriste u praksi, elimini{u }elije
kumulusa i uni{tavaju va`nu arhitekturu
baziranu na matriksu, mogu}e je da mo`e
do}i do ozbiljnih poreme}aja. U ove
poreme}aje su uklju~eni gubici usled difuzije
faktora zone, ili faktora ograni~enih
oolemom, kao rezultat pove}ane poroznosti
zone.
Ovo je naro~ito va`no za normalno
funkcionisanje oocita, jer se proces
ekspanzije kumulusa odvija u prisustvu
remodelovanja matriksa zone posle
povla~enja TZP - transzonal projections.

52
Navedene fundamentalne osobine
strukturnih osnova komunikacija granuloza
- oocit uti~u na sticanje razvojne kompetentnosti
oocita.
U daljim istra`ivanjima treba dobiti
odgovor na pitanja: koja je uloga gap veza
u odr`avanju mejotskog zastoja, obnavljanju
periovulatorne mejoze i mejoti~ke progresije
ka drugoj metafazi, zatim razja-
{njenje mehanizama koje kumulusu
omogu}uju transport faktora somatskih
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Tabela 2-6: Kori{}ene metode i mogu}e posledice uklanjanja kumulusa
USLOV CILJ POSLEDICE
Hijaluronidaza
Mehani~ko
skidanje
Alternative
Divalentna
katjonska
kelatacija
Hipertoni~ki
šok - sukroza
Adhezioni
agonisti,
kadherinski
fragment
Matriks
kumulusa
Spoj
granuloznih
}elija i zone
(integrin/citoskelet)
gap spojevi
Adhezioni spojevi
Adhezioni spojevi
Enzimska disocijacija matriksa osloba|a
spojeve }elija - }elija i }elija-zona; pove}ava
poroznost zone i poja~ava odliv
perivitelinskih faktora; odvaja oolemu od
zone
Procedura skidanja probija membranu
plazme, gubitak organela uzrokuje proteolizu,
povla~enje TZP pove}ava poroznost zone,
pove}anje gubitka i degradaciju
perivitelinskih faktora; mo`e do}i do
proteolize površine oocita.
Brzo rasparivanje eliminiše komunikaciju gap
spojeva i gubitak metaboli~ke podrške kumulusa
]elijska disocijacija onemogu}ava
aktiviranje signaliziranja na mestima kontakta
]elijska disocijacija inaktivira
signaliziranje na mestima kontakta.
}elija ka oocitima i njihovo o~uvanje u
polarisanom obliku, na povr{ini oocita ili u
kortinalnim delovima. Isto tako potreban je
odgovor koji su to faktori koji najpre
odr`avaju homeostatsku sredinu u izolovanim
oocitima, a kasnije ponovo uspostavljaju
aktivnost parakrinih faktora koji
mogu izmeniti metabolizam oocita i embriona
i poja~ati razvojni potencijal.
O~igledno da sve dok se vi{e ne nau~i o
strukturnim i funkcionalnim osnovama

II Deo: Humana reprodukcija 53
komunikacije granuloza - oocit, praznine u
na{em razumevanju intraovarijalnog potpornog
sistema za razvoj oocita ne}e do}i
do napretka programa asistirane reproduktivne
tehnologije. Od zna~aja za dalje ispitivanje
je da li se fragmentacija blastomere
koja uti~e na jedan deo embriona u stadijumu
rane deobe u kohortima, mo`e povezati
sa preuranjenim prekidom signaliziranja
izme|u zametka i somatskih }elija.
Rizik dana{njih tehnika uklanjanja
kumulusa u programima asistirane reprodukcije
nas navodi na razmi{ljanja o potencijalno
manje {tetnim na~inima, kao {to je
tretman sa adhezionim agonistima, malim
peptidima koji se koriste za pomeranje
selektivnih tipova }elijskih adhezija. Neke
od kombinacija ovih pristupa bi mogle
dovesti do manipulacija koje nanose manju
{tetu oocitima, a koje zadr`avaju odgovaraju}e
}elijske veze potrebne za optimiziranje
kvaliteta oocita.
Upoznavanjem vrsta interakcija oocit -
granuloza koje koordini{u procesima
oogeneze i folikulogeneze omogu}ava se
dalje unapre|enje metoda ART - assisted
reproductive technology, sa ciljem neugro`avanja
kompetentnosti razvoja oocita i
embriona.
Ovo je mogu}e zato {to se bar tri
slede}a fiziolo{ka procesa, koja se vezuju
za in vivo produkciju ljudskih oocita,
me{aju usled na~ina manipulacija kojima je
ovaj materijal podvrgnut u rutinskoj proceduri:
- disrupcija TZP - transzonal projections
koja je potrebna za bidirekcionu razmenu
faktora sekretovanih od strane oocita, ili
granuloza }elija,
- pogor{anje transporta metabolita i
drugih molekula od granuloze ka oocitima
putem gap spojeva, i
- prekidanje mehanizma kori{}enog za
utvr|ivanje asimetri~nih gradijenata
organela i proteinskih faktora koji posreduju
u odgovaraju}oj prostornoj alokaciji
materijala unutar blastomere.
Kada bude dostignuto i omogu}eno
uspostavljanje i odr`avanje ovih organizacionih
principa oocita zna~ajno }e se
pobolj{ati ishod klini~kog IVF - in vitro
fertilisation.
Faktori rasta i interakcije
oocit-granuloza
Tokom reproduktivnog `ivota jajnik se
oslanja na folikule u stadijumu mirovanja.
Mali broj folikula napu{ta ovaj pool folikula
i po~inje da raste. Rane faze folikulogeneze
de{avaju se veoma polako.
Onkogeni c-myc i erb-A lokalizovani u
oocitu primordijalnog folikula i okolnim
}elijama mogu imati ulogu regulisanja
autonomnog rasta. C-kit koji je prisutan u
primordijalnim oocitima ima va`nu ulogu
kao inhibitor interakcije C-kita sa kit ligandom
koji poti~e iz granuloznih }elija,
blokiraju}i rast. Tkivo koje okru`uje primordijalne
folikule nesumnjivo ima ulogu
u koordinaciji inicijacije rasta. ^lanovi
familije transformiraju}ih faktora rasta
TGF-beta - transforming growth factor;
aktivin A, AMH -anti-Mullerian hormon,
su va`ni faktori koji uti~u na stimulaciju
rasta folikula.
Faktori vaskularnog porekla, periciti,
kao {to je Thy 1 - diferentiation protein,
mogu da signalizuju oocitu da ukloni
hipoteti~ki arresting factor koji poti~e iz
samog oocita i deluje preko granuloznih
}elija.
Sve vi{e je dokaza da neki neurotropini
imaju ulogu u inicijaciji folikularnog
razvoja; nervni faktor rasta NGF - nerve

54
growth factor, BDNF - brain derived neurotrophic
factor, neurotrophini 3 i 4, kao i
VIP - vasoactive intestinal polypeptide.
Dok je ta~no vreme koje je potrebno
folikulu da dostigne preantralnu fazu za
sada nepoznato, pretpostavka je da ovaj
proces traje vi{e od 300 dana. Jedan od
razloga je dugo vreme dupliranja granuloznih
}elija koje traje oko 250 sati.
Nakon regrutovanja, folikul po~inje da
pove}ava svoju veli~inu usled proliferacije
granuloznih }elija i rasta oocita. Ovaj proces
je kontrolisan genom nazvanim faktor
diferencijacije rasta GDF-9 - growth differentiation
factor. Gen GDF-9 - growth differentiation
factor je ~lan super familije
transformi{u}eg faktora rasta TGF-ß -
transforming growth factor u koju su
uklju~eni svi TGF - transforming growth
factor, morfogeneti~ki proteini kostiju
BMPs - bone morphogenetic proteins,
MISS - meiotic spindle stability protein,
aktivini i inhibin. Zapa`anja da se gen
GDF-9 - growth differentiation factor
ekspresuje na oocit tokom rane folikulogeneze,
nagove{tava da neki drugi gen
tako|e mo`e da igra va`nu ulogu kod
promena u jajniku. Smatra se da je odgovaraju}a
interakcija izme|u C-kit i kit liganda
neophodna za ovaj proces.
Kada folikul dostigne veli~inu pri kojoj
sadr`i od 3 do 6 slojeva granuloznih }elija,
okru`uju}e tkivo se uslojava i diferencira
na dva dela. Spoljni deo, theca externa je u
osnovi sli~na stromalnom tkivu koje ga
okru`uje. U unutra{njem delu, theca interna
stromalne }elije se diferenciraju u
epitelialne }elije. U ovoj fazi folikul je
definisan kao preantralni folikul. Zna~ajan
deo rastu}ih folikula ne uspeva da pre`ivi i
oni degeneri{u procesom folikularne atrezije.
Apoptoza je mehanizam folikularne
atrezije.
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Nakon faze primarnog folikula,
gonadotropini, naro~ito FSH - follicle stimulating
hormoni, imaju sve ve}u ulogu u
podr`avanju folikularnog rasta.
Folikularni rast i razvoj su podr`ani
kombinovanim delovanjem FSH - follicle
stimulating hormone-a i LH - luteinizing
hormone-a na folikularne }elije. FSH - follicle
stimulating hormone i LH - luteinizing
hormone se vezuju za svoje specifi~ne
receptore na povr{ini granuloze i tekalnih
intersticijalnih }elija. Aktivacija FSHR -
follicle stimulating hormone receptor i
LHR - luteinizing hormone receptor stimuli{e
mitozu i odgovor granuloze i theca
interna }elija.
Nakon preantralne faze folikularni fluid
po~inje da se gomila u folikulu {ire}i ga
relativno brzo. Dominantni folikul se
odabira iz cohort-a folikula i ~itava faza
folikularnog rasta, koja zavisi od hormona,
}e biti zavr{ena za oko 40-50 dana. Ovaj
proces je hormonski kontrolisan. Estrogeni
i gonadotropini inhibiraju, a androgeni
podsti~u smrt ovarijalnih }elija.
Procenjeno je da je do starosti od 30
godina gubitak folikula i oocita u ovarijumu
uzrokovan atrezijom folikula. Posle
dostizanja kriti~nog praga u broju folikula,
procenjeno na 25.000, regrutovanje rastu-
}ih folikula se pove}ava dvostruko.
Prema teoriji dve }elije - dva
gonadotropina }elije granuloze i theca
interne, kao i oba gonadotropina, su
neophodni za ispravnu ovarijalnu steroidogenezu.
Zbog LH - luteinizing hormone-a
stimulacije, theca }elije proizvode androgene
de novo. Aromatizacija androgena u
estrogene se odvija u susednim granuloznim
}elijama pod uticajem FSH - follicle
stimulating hormone-a.
Tokom lutealne faze, CL - corpus
luteum proizvodi progesteron i estrogene.

II Deo: Humana reprodukcija 55
Fiziolo{ke aktivnosti estrogena su regulisane
enzimom 17ß HSD - hydroxysteroid
dehydrogenaze. Tip 1 - 17ß HSD - hydroxysteroid
dehydrogenaze je odgovoran za
konverziju polnog steroida niske aktivnosti
estrona E1 u potentniji oblik estradiol E2,
dok enzim tipa 2 katali{e suprotnu reakciju.
Enzim 17ß HSD - hydroxysteroid dehydrogenaze
tip 1 se ekspresuje u granuloznim
}elijama i u CL - corpus luteum-u, dok prisustvo
enzima tipa 2 nije utvr|eno. Uloga ovih
enzima u CL- corpus luteum-u tokom ~itave
lutealne faze je jo{ uvek nesigurna.
Nedavno otkrivene mutacije FSH - follicle
stimulating hormone-a i FSHR - follicle
stimulating hormone receptor-a kod
ljudi, su zna~ajno pro{irile na{e znanje o
ulozi FSH - follicle stimulating hormone u
reprodukciji. FSH - follicle stimulating
hormone je apsolutno neophodan za
ispravno funkcionisanje jajnika kod `ene.
@ene koje su homozigotne na inaktiviraju}u
mutaciju FSHR - follicle stimulating
hormone receptor gena pokazuju hipergonadotropnu
ovarijalnu disgeneziju,
amenoreju i neplodnost.
Osim toga, uzorci biopsije ovarijuma
homozigotnih `ena pokazuju veliki broj
primordijalnih i primarnih folikula sa jako
retkim znacima daljeg folikularnog razvoja.
Me|utim, mu{karci koji su homozigotni
na FSHR - follicle stimulating hormone
receptor mutaciju su slabije plodni uz ni`i
broj spermatozoida i manju veli~inu testisa,
{to nagove{tava da FSH - follicle stimulating
hormone nije apsolutno neophodan za
iniciranje spermatogeneze u pubertetu.
Perifolikularna vaskularnost
Perifolikularni protok krvi je pokazatelj
folikularne heterogenosti i oocitne kompetencije
i prediktor implantacije.
Angiogeneza, razvoj novih krvnih sudova,
je opisana kao feto-onkogeni doga|aj
po{to je osobina fetalnog razvoja koja se
dovodi u vezu sa razvojem tumora.
Kontrolisana cikli~na angiogeneza je na
jedinstven na~in iskazana u reproduktivnom
traktu odrasle `enske osobe.
Angiogeneza, u `enskom traktu, se iskazuje
u jajniku i endometrijumu.
U jajniku se perifolikularna angiogeneza
iskazuje progresijom folikula ka
antralnom stadijumu, nastavlja posle ovulacije
razvojem CL - corpus luteum i u odsustvu
trudno}e, prestaje sa regresijom corpus
luteum-a. Prekid angiogenskih doga|aja
na jednom mestu jajnika je pra}en inicijacijom
angiogenskih doga|aja na drugom
mestu i razvojem novih folikula.
Angiogeneza u endometrijumu prati
implantaciju embriona. To je programiran
doga|aj koji vodi ka razvoju placente, ali
se povla~i, regresira u slu~aju neuspeha
rane trudno}e.
Primordijalni i preantralni folikuli su
avaskularni. Razvoj antralnog folikula iz
primordijalnog je pra}en diferencijacijom
skvamoznih }elija primordijalnog folikula
u karakteristi~no kubi~ne granulozne }elije
i diferencijacijom slojeva tekalnih }elija iz
ovarijalne strome. Ovi slojevi }elija, razdvojeni
laminom su bitni za funkcionisanje
folikula i daju veliki doprinos intra-folikularnoj
sredini intereaguju}i u hormonalnoj
kontroli folikularnog razvoja. Bezbrojne
studije izve{tavaju o slo`enom nizu
aktivnosti granuloznih }elija; steroidogenim
aktivnostima, produkciji faktora rasta
citokina, enzima, regulisanju proteina koji
daju doprinos promenama mikrosredine
oocit - folikul.
Sa napretkom folikula ka antralnom
stadijumu theca interna i eksterna sti~u
vaskularizaciju koja sadr`i u sebi mre`u

56
kapilara. Ova mre`a kapilara, u folikularnoj
fazi je potpuno ekstrafolikularna.
Nakon ovulacije, dominantni folikul
rupturira i po~inje formiranje CL - corpus
luteum. Glavna funkcija CL - corpus
luteum je da proizvodi progesteron u cilju
pripreme endometrijuma za implantaciju.
Tokom normalnih menstrualnih ciklusa je
ovaj proces pod kontrolom pituitarnog LH
- luteinizing hormone-a. U slu~aju trudno}e
trofoblasti ranog embriona po~inju da
proizvode HCG - human chorionic
gonadotropin za odr`avanje CL - corpus
luteum dok se ne okon~a luteo-placentalno
pomeranje. Ako ne do|e do oplodnje,
dolazi do regresije CL - corpus luteum-a u
cilju omogu}avanja folikularnog razvoja i
ovulacije u slede}em ovarijalnom ciklusu.
1.4. SPERMATOGENEZA
Kao i kod oocita, dolazi do reprogramiranja
aktivnosti genoma tokom razvoja
spermatozoida uz pove}anje nivoa metilacije
DNK. Proces metilacije obuhvata
razli~ite sekvence DNK koje su bile prepisivane,
vezane za geneti~ku informaciju
poreklom od oca, ili za one koje nisu
uop{te bile aktivne kao {to su intracistenalne
A~estice IAP - intracisternal Aparticle.
Humani MEST - PEG1 - mesoderm
specific transcript - paternally expressed
gene, demetili{e se tokom fetalnog `ivota
ostaju}i nemetilisan kroz sve etape razvoja
spermatozoida u zrelom dobu. Neki su
analizirali nivo metilacije H19 - hystocom-
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
patibility gena kod mu{kih }elija zametka i
otkrili da se H19 - hystocompatibility gen
aktivira rano u razvoju }elija zametka pre
nego {to do|e do mejoze. Isti rezultat je
otkriven i kod ljudi gde je H19 - hystocompatibility
gen postao metilisan pre mejoze u
spermatogonijskoj etapi razvoja. Uop{teno
gledano, manje je informacija o regulaciji
genske aktivnosti za vreme razvoja spermatozoida
u pore|enju sa onim {to se zna o
oocitima.
Nastavak mitotske deobe mu{kih }elija
zametka u pubertetu se vremenski poklapa
sa pove}anjem nivoa enzima DNK metil
transferaze - Dnmt1 deoxyribonucleic
acid methyltransferase u spermatocitima.
Tokom ranih etapa mejoze, nivo
Dnmt1s - deoxyribonucleic acid methyltransferase
u spermatocitima je visok, ali je
smanjenje nivoa Dnmt1 enzima bilo
prime}eno u pahitenskoj etapi spermatocita.
DNK metil transferaza Dnmt1s se u
spermatozoidu normalno mo`e na}i u nukleusu
i citoplazmi. Ekspresija DNK metil
transferaze Dnmt3a - deoxyribonucleic
acid methyltransferase u testisu se
pove}ava pre ro|enja i tokom ranog postnatalnog
`ivota, {to je suprotno sa nivoom
ekspresije enzima DNK metil transferaze
Dnmt3b - deoxyribonucleic acid methyltransferase
koji je ni`i tokom embrionalnog
`ivota i raste postnatalno. Enzim Dnmt3l -
deoxyribonucleic acid methyltransferase je
potreban da bi do{lo do normalne mejoze i
smirivanja retro transpozona. Gubitak
Dnmt3a - deoxyribonucleic acid methyltransferase
rezultuje sli~nim fenotipom.

II Deo: Humana reprodukcija 57
2. SPAJANJE GAMETA - OPLODNJA
Fertilizacija je proces spajanja mu{ke i
`enske polne }elije - gameta, pri ~emu nastaje
oplo|ena jajna }elija - zigot, koji se
slo`enim procesima razvija u novi organizam.
Pripreme za oplodnju se de{avaju u
`enskom genitalnom traktu.
Sazrevanje folikula i ovulacija su pod
direktnom hormonskom kontrolom. Na
slici br. 2.27 je prikaz koncentracija FSH -
follicle stimulating hormone-a, LH -
luteinizing hormone-a, estradiola i progesterona
u krvi `ene, koji u~estvuju u ovim
procesima, u toku samoga ciklusa.
Sl. 2.26- Genitalni trakt `ene: 1. ovarium, 2. orifitium externi tubae, 3. fimbriae, 4. tuba, 5. pars ampularis
tubae, 6. miometrium uteri, 7. endometrium uteri, 8. cervix uteri, 9. portio uteri, 10. vagina, 11. lig.ovarii
proprium, 12. lig.suspensorium ovarii, 13. stadijumi folikula ovarijuma

58
Koncentracija luteiniziraju}eg hormona
oko 38 ~asova pre rupture De Graff -
ovog folikula naglo se pove}ava grade}i
LH - luteinizing hormone peak {to ima za
posledicu izazivanje ovulacije i postizanje
optimalne sredine za oplodnju. Pove}ava
se i koncentracija FSH - follicle stimulating
hormone-a.
LH - luteinizing hormone peak u oocitu
aktivira zavr{etak prve mejoze i po~etak
druge.
2.1. OVULACIJA
U folikulu istovremeno dolazi do
pove}anja rastresitosti granuloznih }elija i
postepenog osloba|anja cumulus oophorus
- a, pove}anja koncentracije progesterona u
folikularnoj te~nosti i do pove}anja vaskularizacije
perifolikularnog tkiva.
Kao posledica ovih promena ostium
tuba se plasira na ovarijalnu povr{inu,
dolazi do rupture folikula i izlivanja folikularne
te~nosti sa oocitom u njen kanal.
Razvoj ostalih folikula se zaustavlja.
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Sl.2.27 - Koncentracije hormona u toku ciklusa: FSH - folikul stimuliraju}i hormon, E 2 estradiol,
Pr progesteron, LH - luteiniziraju}i hormon
Ovulacija je osloba|anje sekundarnog
oocita iz De Graff - ovog folikula nakon
rupture zida.
Sl.2.28 - De Graff - ov folikul: 1. tuba, 2. fimbrije,
3. ovarium, 4. folikul, 5. stigma
Granulozne }elije osloba|aju hijaluronsku
kiselinu {to dovodi do naglog
pove}anja folikularne te~nosti i uz dodatno
dejstvo liti~nog enzima do rupture zida

II Deo: Humana reprodukcija 59
Sl. 2.29 - Mehanizam prihvatanja oocita: 1. ovarium, 2. folikul pred rupturom, 3. orificijum tube,
4. fimbrije, 5. tuba, 6. lig.ovarii proprium, 7. lig.suspensorium ovarii
folikula. Pred samu rupturu prime}uje se na
zidu beli~asta ta~ka, stigma koja nastaje
zbog kompresije krvnih sudova zida folikula.
Fimbrije tube se postavljaju oko stigme
{to je omogu}eno prethodnom rotacijom
tube uz pomo} lig.suspensorium ovarii i
lig.ovarii proprium.
Nakon rupture folikula folikularna
te~nost sa oocitom ulazi u tubarni kanal
~ime je faza ovulacije zavr{ena.
To je omogu}eno pripajanjem fimbrija
uz ovarijum.
Sl. 2.30- Fimbrije tube
2.2. TRANSPORT OOCITA
Sl. 2.31 - Oocit - kumulus kompleks prihva}en od
tube: 1. tuba, 2. fimbrije, 3. folikularna te~nost,
4. sekundarni oocit sa corona radiata, 5. ovarium sa
atreti~nim folikulima, 6. zona pellucida, 7. prvo
polarno telo, 8. sekundarni oocit, 9. corona radiata,
10. deobno vreteno u arestu
U tubi je sekundarni oocit okru`en coronom
radiatom i folikularnom te~no{}u sa
hialuronskom kiselinom koja je zbog toga
lepljiva.
Frekvencija ciliarnog trakta CBF - ciliary
beat frequency detektovana nakon
ovulacije poma`e odvajanje oocita i transport

60
du` Falopijeve tube. Stimulus je nepoznat,
mada se zna da na CBF - ciliary beat frequency
imaju uticaj hormoni. Kako se za
vreme ovulacije osloba|a folikularni fluid i
ulazi u Falopijevu tubu pretpostavka je da
je ovaj fluid stimulus pove}anja CBF - ciliary
beat frequency koje se prime}uje
nakon ovulacije.
Ispitivanja pomo}u tehnike koja snima
promene intenziteta svetlosti su pokazala
da se u kontaktu tube sa folikularnim fluidom
pove}ava frekvencija epitelijalnih
}elija CBF - ciliary beat frequency
Falopijeve tube. Tako|e je postojala i
zna~ajna razlika pove}anja CBF - ciliary
beat frequency epitela tube potopljenog u
sekretorni u pore|enju sa peritonealnim
fluidom iz proliferativne faze.
Sl. 2.32- Oocit nakon ovulacije: 1. sekundarni oocit
u metafazi druge mejoze, 2. corona radiata, 3. folikularna
te~nost, 4. kumulusne }elije
Oocit u tubi ~eka na oplodnju spermatozoidom
lokalizovan matriksom hialuronske
kiseline. Postepeno veza slabi i oocit se
pomera ka uterusu cilijarnim pokretima
tubarnog epitela. Do oplodnje dolazi u
nekoliko narednih ~asova.
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
2.3. CERVIKALNI KANAL
U VREME OVULACIJE
Nakon ejakulacije samo manji broj
spermatozoida uspeva da do|e do oocita.
Seminalna plazma je blago alkalna i delom
za{ti}uje spermatozoide od kisele sredine
vagine na putu do cervikalnog kanala gde
su ponovno alkalni uslovi.
Cervikalni kanal koji je van ovulacije
uzan sa `lezdama i isprepletenom sluzi se
menja u strukturi pod dejstvom estradiola
postaju}i {iri sa pro{irenjem `lezda
omogu}avaju}i prolaz spermatozoidima.
Sl. 2.33- Cervikalni kanal pre i u vreme ovulacije: 1.
spermatozoidi, 2. sluz jako isprepletana, 3. kripte
cervikalne `lezde, 4. rastresita sluz, 5. ulaz u cerviks

II Deo: Humana reprodukcija 61
Sluz postaje rastresita i te~nija sa alkalnim
pH vrednostima. Smatra se da pasa`a
cerviksa ima selektivnu ulogu, jer zadr`ava
biolo{ki manje vredne spermatozoide.
Sl. 2.34- Histolo{ki presek cervikalnog kanala u
vreme ovulacije: 1. epitel koji stvara mukus,
2. cervikalni kanal, 3. nabori sluzoko`e, 4. kripte
Nabori cervikalnog epitela formiraju
kripte u kojima se skuplja sluz i nazivaju se
cervikalnim `lezdama. U fazi ovulacije
su pro{irene i produbljene, pa se u njima
~esto zadr`avaju spermatozoidi i po
nekoliko dana.
2.4. PROMENE NA
SPRMATOZOIDU U
TOKU OPLODNJE
Na svom putu kroz genitalni trakt u
kontaktu sa sekretima u njemu, u spermatozoidima
dolazi do funkcionalnog sazrevanja
koje se naziva kapacitacija. Membrana
spermatozoida se menja sa promenom
glikoproteinskog sloja, pove}anjem
motiliteta i pripremama za proceduru
oplodnje.
Sl. 2.37- Penetracija kumulusa od strane
spermatozoida
Sl. 2.35 - Spermatozoid snimljen elektronskim
mikroskopom
Na putu do oocita spermatozoid nailazi
najpre na kumulusne }elije.
Sl. 2.36- Prvi kontakt spermatozoida sa
kumulusnim }elijama
Hiperaktivnost spermatozoida ste~ena
u fazi kapacitacije mu omogu}ava sve dalju
penetraciju u pravcu zone pellucide.

62
Spermatozoid istovremeno osloba|a
enzim hialuronidazu koja rastvara intercelularni
matriks izme|u kumulusnih }elija
prodiru}i sve dublje kroz kumulus.
Sl. 2.38- Spermatozoidi u toku penetracije kumulusa
Kada spermatozoid dodirne zonu pellucidu
prednjim delom glave, akrozomom,
inducira se osloba|anje enzima - zona protein
3 i uspostavlja akrozomska reakcija.
Pri tome se spolja{nja membrana spermatozoida
razara i kroz formirane pore izlazi
enzimski sadr`aj akrozomne vezikule.
Sl. 2.39- Akrozomska reakcija - osloba|anje liti~kih
enzima: 1. pore spoljašnje membrane, 2. osloba|anje
akrozomskog sadr`aja, 3. unutrašnja akrozomska
membrana, 4. enzimski sadr`aj akrozomske
vezikule, 5. spoljašnja akrozomska membrana, 6.
}elijska membrana, A glava spermatozoida, B vrat
spermatozoida, C srednji deo spermatozoida
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
U daljem prodiranju kroz zonu pellicidu
oocita va`nu ulogu igra enzim
akrozin. Ostaci spolja{nje membrane se
otklanjaju hiperaktivnim pokretima spermatozoida.
Sl. 2.40- Akrozomska reakcija - otklanjanje ostataka
spolja{nje membrane: 7 ostaci spolja{nje membrane
U zavr{noj fazi akrozomske reakcije
akrozom spermatozoida je samo pokriven
unutra{njom membranom, sa aktiviranim
postakrozomskim delom membrane radi
spajanja sa samom jajnom }elijom.
Sl. 2.41- Akrozomska reakcija - formiranje postakrozomske
membrane: 8 postakrozomska membrana
Potpunom penetracijom zone pellucide
spermatozoid ulazi u perivitelinski prostor
oocita.
Sl. 2.42- Spermatozoid u perivitelinskom prostoru
oocita: 1. postakrozomski deo membrane, 2. oolemma,
3. perivitelinski prostor, 4. zona pellucida

II Deo: Humana reprodukcija 63
Postakrozomski deo membrane spermatozoida
se spaja sa oolemom aktivacijom
obostranih receptora.
Sl. 2.43 - Spajanje spermatozoida i ooleme: 1.
postakrozomski deo membrane, 2. oolemma, 3.
perivitelinski prostor, 4. zona pellucida
Sadr`aj spermatozoida prelazi kompletno
u citoplazmu oocita.
U daljem procesu dolazi do formiranja
fertilizacione opne promenom zone pellucide
i ooleme ~ime nastaje polispermi~ni
blok. U oocitu se zavr{ava druga mejoti~ka
deoba i po~inje aktivacija, na molekularnom
nivou oocita, o~eve DNK - deoksiribonukleinske
kiseline.
Sl. 2.44- Invaginacija spermatozoida: 5. kortikalni
vezikul oocita
Da bi se onemogu}io prodor drugih
spermatozoida u oolemi dolazi do trenutne
depolarizacije sa promenom povr{ine
membrane i aktiviranjem vezikula koji
izbacuju svoj sadr`aj u perivitelinski prostor
{to dovodi do zadebljanja zone pellucide
koja postaje nepropustljiva za ostale
spermatozoide ~ine}i polispermi~ni blok.
Sl. 2.45- Polispermi~ni blok: 1.zona pelucida,
2. perivitelinski prostor, 3. kortikalni
vezikuli, 4. oolemma
Na spermatozoidu dolazi do gubitka
}elijske membrane glave i srednjeg dela, a
kod oocita nestaje oolemma {to omogu}ava
spajanje struktura spermatozoida i oocita,
{to se naziva impregnacija oocita. Membrana
repa spermatozoida ostaje.
Sl. 2.46- Impregnacija oocita: 1.oolemma, 2.
}elijska membrana spermatozoida, 3. kinozillium,
4. kompaktno jedro spermatozoida, 5. centrozom
spermatozoida
U glavi spermatozoida se nalazi kondenzovan
DNK - deoksiribonukleinska kiselina.
Centrozom koji je popre~no postavljen je
citoplazmati~na organela koja u kasnijim

64
fazama igra va`nu ulogu. Kinozilium
ostatak repa spermatozoida nestaje u kasnijoj
fazi. Smatra se da sve mitohondrije sa
o~eve strane bivaju eliminisane, tako da su
sve mitohondrije novog organizma u normalnim
uslovima maj~ine.
U trenutku impregnacije oocita sekundarni
oocit je u metafazi druge mejoti~ke
deobe sa aretiranom podelom deobnog
vretena. Signal koji nastaje pri tome aktivira
nastavak druge mejoze.
2.5. FORMIRANJE OVUMA
Sl. 2.47 - Sekundarni oocit u vreme procesa
impregnacije: 1. deobno vreteno, 2. prvo
polarno telo, 3. zona pellucida, 4. perivitelinski
prostor, 5. }elijska membrana spermatozoida,
6. kinozillium, 7. kompaktno jedro spermatozoida,
8. centrozom spermatozoida
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
U narednih 2 sata nakon impregnacije
oocita zavr{ava se podela sa formiranjem
ovum-a, zrelog oocita i drugog polarnog
tela koji ostaje u perivitelinskom prostoru i
podele prvog polarnog tela na dva dela.
Sl. 2.48 - Formiranje ovum-a: 1. prvo polarno
telo, 2. jedro spermatozoida, 3. centrosom,
4.drugo polarno telo, 5. deobno vreteno sa hromozomima
2.6. FORMIRANJE ZIGOTA
DNK - deoksiribonukleinska kiselina
spermatozoidnog jedra po~inje da se
dekondenzuje. U ovoj fazi dekondenzovanja
DNK - deoksiribonukleinska kiselina
jedra spermatozoida i oocita se nazivaju
pronukleusi.
Mu{ki pronukleus sadr`i dekondenzovanu
DNK - deoksiribonukleinsku kiselinu
i obavijen je membranom.

II Deo: Humana reprodukcija 65
Sl. 2.49 - Stadijum pronukleusa: 1. mu{ki pronukleus,
2. `enski pronukleus, 3. centrozom, 4. polarno
telo
Spajanje mu{kog i `enskog pronukleusa
se de{ava u narednih 12 do 18 ~asova.
Sinteza DNK - deoksiribonukleinske kiseline
omogu}ava me|usobnu kombinaciju
naslednih faktora roditelja - amphimixis, sa
formiranjem novonastalog jedra amphinucleus
- a.
Pribli`avanje oba pronukleusa de{ava se
uz pomo} mikrotubula koji se formiraju
odmah nakon impregnacije oocita. Neposredno
uz mu{ki pronukleus iz centrozoma
formira se aster iz vi{e mikrotubula i zvezdasto
projektuje. Proteini iz kojih se stvaraju
mikrotubuli su iz citoplazme oocita.
Sl. 2.50 - Mikrotubuli snimljeni elektronskim
mikroskopom
Formirani aster trasira stazu kopulacije,
odnosno put pribli`avanja oba pronukleusa.
Sl. 2.51 - Formiranje astera: 1. mu{ki pronukleus,
2. `enski pronukleus, 3. centrozom, 4. inner
bodies, 5. aster
Pronukleusi se pribli`avaju i uve}avaju,
jer po~inje sinteza DNK - deoksiribonukleinske
kiseline u oba pronukleusa sa
dupliranjem hromozoma, koja traje
oko 12 ~asova.
Oba pronukleusa nose diploidan broj
hromozoma. Istovremeno se deli centrozom.

66
Sl. 2.52- Po~etak sinteze DNK - deoksiribonukleinske
kiseline: 1. mu{ki pronukleus, 2. `enski
pronukleus, 3. podeljeni centrozom, 4. inner bodies
Mu{ki pronukleus je ne{to ve}i, ali u
praksi je to dosta te{ko razlikovati.
Sl. 2.53- Mu{ki i `enski pronukleus
Sl. 2.54- Zigot: 1. jedarna membrana pronukleusa
nestaje, 2. mikrotubuli deobnog vretena
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Oba pronukleusa gube svoje jedarne
membrane, diploidni broj hromozoma od
svakog roditelja se raspore|uje u deobno
vreteno u ekvatorijalnoj ravni i po~inje
formiranje zigota, prve }elije embriona sa
svojim individualnim genomom. To se
de{ava nakon 22 ~asa od trenutka oplodnje.
(Sl. 2.54)
2.7. FORMIRANJE
EMBRIONA
Nakon 23 sata od oplodnje deobno
vreteno nastalo iz oba pronukleusa se
nalazi u anafazi. Mitoza se nastavlja do
dvo}elijskog stadijuma kada se formiraju
prve dve }elije embriona. Ova faza od
oplodnje do dvo}elijskog stadijuma traje u
proseku izme|u 22 i 26 ~asova.
Sl. 2.55- Mitoza zigota
]elijska deoba se nastavlja u ritmu od
oko 12 ~asova tako da oko ~etvrtog dana od
oplodnje nastaje morula koja ima oko 30
}elija blastomera. Morula je jo{ uvek
okru`ena zonom pelucidom tako da ukupna
veli~ina nije velika. Svaka novonastala
}elija je upola manja od }elije iz koje nastaje.
U daljoj fazi deobe novoformirane
}elije postaju sve kompaktnije povezuju}i
se tight vezama i gap vezama. U unutra-

II Deo: Humana reprodukcija 67
{njosti se stvara {upljina ispunjena
te~no{}u. Na blastocisti koja se formira
jasno se raspoznaje embrioblast - unutra-
{nja }elijska masa i trophoblast - spolja{nja
}elijska masa.
Sl. 2.56- Morula: 1. zona pellucida, 2. blastomere,
3. polarno telo
Sl. 2.57- Blastocista: 1. embrioblast (ICM - inner
cell mass), 2. zona pellucida, 3. trophoblast,
4.{upljina blastociste - blastocoel
Sl. 2.58 - Blastocista sa vidljivom inner cell mass
2.8. SPONTANI HATCHING
Na kraju petog dana od oplodnje pod
delovanjem enzima i ekspanzionih kontrakcija
rupturira zona pellucida i embrion
izlazi iz nje. To je hatching.
Sl. 2.59- Spontani hatching: 1. zona pellucida, 2. trophoblast,
3. hypoblast deo unutra{nje }elijske mase,
4. {upljina blastociste - blastocoel, 5. epiblast

68
2.9. MIGRACIJA
EMBRIONA
KROZ TUBU
Za vreme deobnih faza kroz koje prolazi
embrion se transportuje tubom uz pomo}
pokreta fimbrija epitela i kontrakcija tube,
pa se na kraju 5-og dana od oplodnje nalazi
u cavumu uterusa.
Sl. 2.60- Migracija embriona kroz tubu: 1. ovarium,
2. tuba, 3. endometrium, 4. myometrium, 5. cavum
uteri, A dan 0 koncepcija oocita, B dan 1 dvo}elijski
stadijum, C dan 2 ~etvoro}elijski stadijum, D dan 3
osmo}elijski stadijum, E dan 4 morula, F dan 6 blastocista
nakon hatching - a
Sl. 2.61- Embrion u tubi
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
2.10. GENOMSKI
IMPRINTING
Genomski imprinting je ekspresija
specifi~nih gena i predstavlja vitalni mehanizam
razvoja i `ivota odraslog ~oveka. To
je istovremeno i mehanizam kontrole transkripcije
gena.
Osnovni elemenat mehanizma genomskog
imprintinga je metilacija DNK - deoksiribonukleinske
kiseline kontrolisana
DNK - deoksiribonukleinske kiseline metiltransferaznim
enzimima. ]elije zametka
se podvrgavaju reprogramiranju da bi se
osiguralo iniciranje polno specifi~nog
genomskog imprintinga, {to dozvoljava
napredak normalnog razvoja embriona
nakon oplodnje. U nekim slu~ajevima su
gre{ke u genomskom imprintingu smrtonosne
za embrion, dok u drugim vode ka
poreme}ajima u razvoju i bolestima.
Genomski imprinting, kao ekspresija
specifi~nih gena, odre|en je epigenetskom
modifikacijom gena tako da je samo transkripcija
gena izmenjena, dok stvarna
sekvenca gena ostaje nepromenjena. Genomski
imprinting rezultuje ekspresijom u
embrion samo jedne nasle|ene kopije relevantnog
otisnutog gena. Kod mu{kih otisnutih
gena, o~inski alel je epigenetski modifikovan
da spre~i transkripciju, osiguravaju}i
da embrion dobije samo monoaleli~nu
ekspresiju iz maj~inske nasle|ene kopije.
Obrnuto va`i za maj~ine otisnute gene kada
je ekspresovana samo kopija nasle|ena od
oca. ^injenica da se odre|eni geni diferencijalno
ekspresuju, u skladu sa roditeljskim
poreklom, zna~i da su tokom razvoja
roditeljski genomi funkcionalno neekvivalentni.
Genomski imprinting je vitalan za
normalne modele ekspresije gena kod poje-

II Deo: Humana reprodukcija 69
dinca uz gre{ke koje ponekad rezultuju neodgovaraju}om
transkripcijom gena i represijom.
U genomu sisara, ve}ina ostataka citozina
prona|ena kao CpG dinukleotidi citozini
pozicionirani pored ostataka guanina,
ima dodatu metil grupu na poziciji njihovih
ugljenika 5. Ovo dodavanje metil grupe,
koje se naziva DNK - deoksiribonukleinske
kiseline metilacija je klju~ni mehanizam
regulacije imprintinga. Va`no je naglasiti
da ve}ina metilisanih DNK - deoksiribonukleinske
kiseline genoma nema u~e{}e
u genomskom imprintingu. Metilacija
DNK - deoksiribonukleinske kiseline
rezultuje kondenzovanijom strukturom
koja je otporna na transkripciju. Ako se
nasledi metilisana kopija gena od majke i
nemetilisana kopija od oca, maj~inska
kopija }e represovati svoju transkripciju
ostavljaju}i o~evu kopiju kao jedini aktivni
gen. DNK - deoksiribonukleinska kiselina
metilacija je epigenetska modifikacija koja
se mo`e naslediti na stabilan na~in, ali je
Sl. 2.62- Genomski imprinting
tako|e mogu}a i reverzibilna, dozvoljavaju}i
da se polno specifi~ni modeli iniciraju
u }elijama zametka.
Genomski imprinting je evoluirao.
Teorija koja obja{njava razvoj genomskog
imprintinga je genetski konflikt, ili
teorija roditeljskog ulaganja, investmenta.
Ova teorija je proizi{la iz zapa`anja da je
veliki broj imprintiranih gena upleten u rast
i razvoj fetusa. Isto tako imprintirani geni
ispoljavaju direkcionalnost u svom delovanju,
jer ve}ina o~inski ekspresovanih
gena, kao {to su Igf 2 - insulin like growth
factors i Peg 3 - polyethylene glycol potpoma`u
rast fetusa i konzumiranje hranljivih
supstanci, dok su maj~inski ekspresovani
geni, kao {to su Igf 2R - insulin like growth
factors i GNAS - guanine nucleotide binding
protein alpha stimulating, skloni
ko~enju rasta fetusa. @ene koje bi mogle
ograni~iti rast fetusa i koje bi mogle
proizvesti vi{e potomaka iz ograni~enih
resursa bi, dugoro~no gledano, bile mnogo

70
uspe{nije. Suprotno ovome, mu`jaci bi
imali dugoro~ne koristi od njihovih potomaka,
koji bi bili brojniji i ve}i, pa ~ak iako
su ovo ostvarili na {tetu `enke tako {to se
koriste ve}e koli~ine maj~inih hranljivih
suspstanci.
Alternativna teorija koja uklju~uje i
prisustvo imprintiranih gena u genomu je
model evolutivnosti. Ova teorija polazi od
toga da su vrste kod kojih postoji genomski
imprinting sposobnije da evoluiraju kao
odziv na pritiske okoline, po{to mogu podstaknuti
brze promene putem izmene alela
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Sl. 2.63- Promene u metilaciji DNK tokom razvoja
koja je umirena i one koja je ekspresovana.
Pojedina~ni organizam mo`e nositi alel
koji potpoma`e rast i koji dok se imprintira
nema fenotipne uticaje. Ako poja~ani rast
postane prednost, relevantni alel je ve}
prisutan u pool-u gena i brzom reverzijom
imprintinga alel mo`e biti ekspresovan.
Postoji i teorija koja smatra da je
genomski imprinting evoluirao da za{titi
`enku od oboljenja jajnika. Imprinting bi
mogao ograni~iti rast i razvoj bilo kog partenogenetskog
embriona unutar jajnika i na taj
na~in spre~io formiranje malignog trofoblasta.

II Deo: Humana reprodukcija 71
Modeli metilacije DNK - deoksiribonukleinske
kiseline su razli~iti.
DNK - deoksiribonukleinske kiseline
metiltransferaze Dnmts - deoxyribonucleic
acid methyltransferase obavljaju metilaciju
DNK - deoksiribonukleinske kiseline.
Mogu se uop{teno podeliti na familije;
Dnmt 1 - deoxyribonucleic acid methyltransferase,
Dnmt 2 - deoxyribonucleic
acid methyltransferase i Dnmt 3 - deoxyribonucleic
acid methyltransferase. Ove tri
familije su povezane, ali ne blisko i veruje
se da su se odvojile od zajedni~kih predaka
pre separacije na `ivotinjski i biljni svet.
^lanovi familije Dnmt 1 - deoxyribonucleic
acid methyltransferase i Dnmt 2 -
deoxyribonucleic acid methyltransferase su
identifikovani kao oni koji imaju aktivno
delovanje transmetilaze i njihove funkcije
su delimi~no razja{njene, a familija Dnmt 3
- deoxyribonucleic acid methyltransferase
je primarno uklju~ena u postavljanje novih
modela metilacije. Smatra se da je familija
Dnmt 1 - deoxyribonucleic acid methyltransferase
uklju~ena u odr`avanje ovih
modela tokom deobe }elija. Inicijalne
studije kod familije Dnmt 2 - deoxyribonucleic
acid methyltransferase nisu na{le
nikakvu aktivnu funkciju metilacije, ali je
nedavno istra`ivanje otkrilo da ovaj enzim
mo`e da deluje kao metiltransferaza koja je
odre|ena za veoma specifi~nu sekvencu
DNK - deoksiribonukleinske kiseline {to
obja{njava nizak nivo aktivnosti koju je
mogu}e identifikovati. Iako je sposobna da
se ve`e za metilisanu DNK - deoksiribonukleinska
kiselina, definitivna specifi~nost
vezivanja Dnmt 2 - deoxyribonucleic acid
methyltransferase tek treba da bude utvr|ena.
Postavljanje modela metilacije je bilo
posebno ispitivano.
Da bi dozvolio reprogramiranje }elije
zametka, genom se mora podvrgnuti demetilaciji.
Kada se uklone inicijalni otisci,
novi odgovaraju}i modeli moraju biti
uspostavljani da bi se osiguralo postavljanje
o~inskih i maj~inskih specifi~nih otisaka
u spermatozoide i oocite. Enzimi koji su
sposobni za postavljajne novih metil grupa
na prethodno nemetilisanu DNK - deoksiribonukleinsku
kiselinu su iz familije Dnmt
3 - deoxyribonucleic acid methyltransferase.
^lanovi ove familije koji imaju
aktivno transmetilazno delovanje su Dnmt
3a - deoxyribonucleic acid methyltransferase
i Dnmt 3b - deoxyribonucleic acid
methyltransferase. Oba enzima imaju visok
stepen homologije sekvenci, ali razli~ite
modele ekspresije i vremena pojavljivanja
tokom razvoja. Tre}i ~lan ove familije,
Dnmt 3l - deoxyribonucleic acid methyltransferase,
ima istu homologiju sekvenci
kao i ostali enzimi, ali nema kataliti~ki
domen koji je potreban za dodavanje metil
grupa na DNK - deoksiribonukleinsku
kiselinu. Smatra se da ima ulogu u
uspostavljanju maj~inskih otisaka u oocitu.
Odr`avanje metilacije je dodavanje
metil grupe na ve} nemetilisanu DNK -
deoksiribonukleinsku kiselinu tokom replikacije
}elija, {to je neophodno da bi }elije
}erke odr`avale model metilacije u }eliji
koja se podvrgla mitozi.
Dnmt 1 - deoxyribonucleic acid methyltransferase
je primarno odgovorna za
odr`avanje metilacionog statusa DNK -
deoksiribonukleinske kiseline. Uobi~ajeni
oblik ove metiltransferaze je onaj koji se
nalazi kod svih somatskih }elija i to je
Dnmt 1 - deoxyribonucleic acid methyltransferase.
Postoje dve spojne varijante
koje su identifikovane i koje su specifi~ne
za }elije zametka i rani embrion. Dnmt 1p -
deoxyribonucleic acid methyltransferase je

72
prona|en kod spermatozoida, dok je Dnmt
10 - deoxyribonucleic acid methyltransferase
mogu}e identifikovati samo kod
oocita i preimplantacionog embriona.
Tek nakon sedmog dana, E7, embrion je
sposoban da proizvede protein Dnmt 1s -
deoxyribonucleic acid methyltransferase u
punoj du`ini. Zanimljivo je da, iako je
Dnmt 1 - deoxyribonucleic acid methyltransferase
identifokovan kao glavna metilaza
za odr`avanje in vivo u in vitro uslovima,
studije su pokazale da ovaj enzim ima
vi{u metilaznu aktivnost od Dnmt 3 - deoxyribonucleic
acid methyltransferase i Dnmt 3b
- deoxyribonucleic acid methyltransferase.
Metilacija vodi ka represivnoj transkripciji
gena.
Postoje dva glavna mehanizma putem
kojih metilacije DNK - deoksiribonukleinske
kiseline mogu spre~iti transkripciju gena.
Kod prvog mehanizma metil grupa
izaziva direktne smetnje i spre~ava odre|ene
faktore transkripcije da se ve`u za metilisanu
DNK - deoksiribonukleinsku kiselinu.
Drugi mehanizam rezultuje iz vezivanja
metilvezivnih domenskih proteina MBD -
methyl cytosine guanine binding domain
za metilisanu DNK - deoksiribonukleinsku
kiselinu.
Od svih MBD - methyl cytosine guanine
binding domain proteina do danas su
identifikovani MBD 1 - methyl cytosine
guanine binding domain, MBD 2 - methyl
cytosine guanine binding domain, MBD 3 -
methyl cytosine guanine binding domain i
MeCP 2 - methyl cytosine guanine binding
protein. Oni u~estvuju u represiji transkripcije,
dok se za MBD 4 - methyl cytosine
guanine binding domain protein misli da
ima ulogu proteina za popravku pogre{nog
uparivanja. MBD 1 - methyl cytosine guanine
binding domain i MeCP 2 - methyl
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
cytosine guanine binding protein sadr`e
transkripcione represione domene koji
deluju preko HDAC - histone deacetylase.
HDAC - histone deacetylase izaziva lokalnu
deacetilaciju histonske pratnje {to rezultuje
remodeliranjem hromatina u ne{to
kondenzovaniju strukturu koja je otporna
na transkripciju. MBD 1 - methyl cytosine
guanine binding domain posreduje u transkripcionoj
represiji putem regrutovanja
histonmetilaze sposobne da se ve`e za
HDAC - histone deacetylase, dok MeCP 2
- methyl cytosine guanine binding protein
deluje na vezivanje korepresorskog kompleksa
koji sadr`i HDAC - histone deacetylase,
mada se pokazalo da MeCP 2 - methyl
cytosine guanine binding protein izaziva
represiju transkripcije u odsustvu aktivnosti
HDAC - histone deacetylase.
MBD 2 - methyl cytosine guanine binding
domain i MBD 3 - methyl cytosine guanine
binding domain su komponente
velikog proteinskog kompleksa MeCP 1 -
methyl cytosine guanine binding proteina
koji vezuje DNK - deoksiribonukleinsku
kiselinu na nesekvenciono specifi~ni na~in.
Vezivanje MECP 1 - methyl cytosine guanine
binding proteina za metilisanu DNK -
deoksiribonukleinsku kiselinu je omogu}eno
prisustvom MBD 2 - methyl cytosine
guanine binding domain u kompleksu.
Zanimljivo je da se MBD 3 - methyl cytosine
guanine binding domain ne vezuje
direktno za metilisanu DNK - deoksiribonukleinsku
kiselinu. MeCP 1 - methyl
cytosine guanine binding protein kompleks
vezuje metilisanu DNK - deoksiribonukleinsku
kiselinu manje ~vrsto nego MeCP 2
- methyl cytosine guanine binding protein
{to nagove{tava da dugoro~na transkripciona
represija mo`e biti odr`avana stalnim
vezivanjem MeCP 2 - methyl cytosine gua-

II Deo: Humana reprodukcija 73
nine binding proteina uz jo{ kratkotrajnije
transkripciono smirivanje koje je odre|eno
vezivanjem MeCP 1 - methyl cytosine guanine
binding protein kompleksa.
Osim MBD - methyl cytosine guanine
binding domain familije postoji jo{ jedan
vezuju}i protein nazvan Kaiso ~ija represija
transkripcije gena zavisi od metilacije.
Iako ovaj protein ne sadr`i MBD -
methyl cytosine guanine binding domain
sposoban je da se ve`e za metilisanu DNK
- deoksiribonukleinsku kiselinu pomo}u
cinka koji sadr`i.
Transgenske studije pokazuju da kod
nedostatka MBD 1 - methyl cytosine guanine
binding domain dolazi do poreme}aja
u nervnom sistemu na molekularnom
nivou. Bez MBD 2 - methyl cytosine guanine
binding domain mogu} je rast i razvoj.
Mutacije bez MBD 3 - methyl cytosine
guanine binding domain su smrtonosne po
embrion. Abnormalni fenotip bez MeCP 2 -
methyl cytosine guanine binding proteina
po~inje da se razvija pri starosti od nekoliko
nedelja i postaje smrtonosan do 8. nedelje.
Nedostatak MBD 1 - methyl cytosine guanine
binding domain, MBD 2 - methyl cytosine
guanine binding domaini MBD 3 - methyl
cytosine guanine binding domain nagove-
{tava postojanje odre|enog stepena suvi{nosti u
sistemu MBD - methyl cytosine guanine binding
domain posredovane transkripcione
kontrole. Iako je nedostatak MBD 2 - methyl
cytosine guanine binding domain i MeCP 2
- methyl cytosine guanine binding protein
pokazao da oba ova proteina funkcioni{u odvojenim
putanjama, ovo ne odbacuje kooperaciju
izme|u ostalih ~lanova MBD - methyl
cytosine guanine binding domain familije.
Genomski imprinting kod primordijalnih
germinativnih }elija zametka je
detaljno ispitan. Kada se primordijalne
}elije zametka PGC - primordial germ
cells, prvi put vide kod embriona sedmog
dana od oplodnje, one kao i okru`uju}e
somatske }elije, nose nasle|ene modele
otisaka majke i oca. Ovaj DNK - deoksiribonukleinske
kiseline metilacioni model se
odr`ava u PGC - primordial germ cells dok
migriraju u gonade koje su u razvitku. PGC
- primordial germ cells podle`u globalnoj
demetilaciji od E 11, 5 dana, da bi se
uklonili nasle|eni imprinting modeli.
Tokom ovog perioda odr`ava se DNK -
deoksiribonukleinske kiseline metilacija
somatskih }elija. O~igledno je da je
demetilacija }elija zametka od vitalnog
zna~aja za kasnije postavljanje ta~ne polno
specifi~ne epigenetske informacije tokom
sazrevanja oocita i spermatozoida. Demetilacija
je kompletirana do E 13 - 14 dana, {to
odgovara periodu kada mu{ke i `enske PGC -
primordial germ cells po~inju da ulaze u
mitotski i mejotski zastoj. Smatra se da
mitotski i mejotski zastoj mo`e slediti
demetilaciju, jer replikacija nemetilisane
DNK - deoksiribonukleinske kiseline ima
povi{en rizik od kretanja nerepresovanih
retrotranspozona i izazivanja mutacija.
^ini se da je vreme u kojem se odvija ova
demetilacija, kao i koli~ina izgubljene
metilacije, identi~na bez obzira na pol
embriona. Da li se gubitak metilacije odvija
pasivnim ili aktivnim mehanizmom ili
kombinacijom oba, jo{ uvek nije poznato,
mada bi brzina kojom se ovo odvija nagovestila
u~estvovanje aktivnog mehanizma.
Materinski i o~inski imprinti se postavljaju
tokom razvoja }elija zametka tako da
je, do trenutka kada su oociti i spermatozoidi
potpuno sazreli, ta~an {ablon DNK - deoksiribonukleinske
kiseline metilacije prisutan
na genomu kao {to je prikazano na slici
br.2.64.

74
Nakon oplodnje se oba roditeljska genoma
podvrgavaju globalnoj demetilaciji
sekvenci koje nisu imprintovane. Imprintovani
geni su za{ti}eni od ovog procesa.
Tokom ranog razvoja embriona imprintovani
geni somatskih }elija i PGC - primordial
germ cells zadr`avaju roditeljske
imprinte. Od E 11 dana se primordijalne }elije
zametka podvrgavaju demetilaciji radi
brisanja nasle|enih roditeljskih imprinta,
ali somatske }elije embriona zadr`avaju
roditeljske imprinte tokom razvoja embriona
sve do odraslog doba. Proces demetilacije
PGC - primordial germ cells je kompletiran
do E 13 dana. Reprogramiranje
}elija zametka, koje }e uslediti, po~inje da
se odvija kada se jo{ jednom postave polno
specifi~ni modeli imprintinga.
Gre{ke u genomskom imprintingu se
mogu desiti prirodnim putem, ili tokom
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Sl. 2.64- Globalna demetilacija neotisnutih sekvenci
ljudske intervencije, jer je genomski
imprinting osnovni mehanizam koji je od
vitalnog zna~aja za mnoge aspekte razvoja.
Tokom poslednjih nekoliko godina
porasla su genomska istra`ivanja kod dece
ro|ene uz pomo} neke od tehnika asistirane
reprodukcije.
Otkriveno je nekoliko slu~aja dece ro-
|ene sa AS - Angelman - ovim sindromom
kao i BWS - Beckwith Wiedemann syndrome.
Kod dece koja su imala BWS - Beckwith
Wiedemann syndrome je bio uspostavljen
metilacioni status na genima H 19 i LIT 1 -
latroinsectotoxins, dok je samo jedno dete
pokazivalo normalne metilacione modele
na oba ova gena. Uzrok veze izme|u ART
-assisted reproductive technology i poreme-
}aja imprintinga trenutno nije poznat.
Mogu}e je da je uzrok u nekom aspektu
tehnike asistirane reprodukcije koja je u

II Deo: Humana reprodukcija 75
odre|enom slu~aju primenjena. Odgovor
treba tra`iti u izlo`enosti jedne, ili obe
grupe }elija zametka izmenjenom hormonalnom
re`imu in vivo, vremenskom periodu
uzgajanja, i mehani~koj manipulaciji.
Bilo kakve izmene normalnog okru`enja
oocita, ili spermatozoida mogu rezultovati
izmenama nekog aspekta njihovih mehanizama
imprintinga. Me|utim, uzrok mo`e
biti i gre{ka u samim }elijama zametka
koje su kori{}ene, s obzirom da parovi koji su
u programima ART - assisted reproductive
technology imaju smanjenu prirodnu plodnost.
Potencijalni problemi se ne zavr{avaju
sa }elijama zametka. Kod preimplantacionog
embriona u periodu boravka u kulturi
mo`e se izmeniti epigenetsko reprogramiranje
koje se odvija u ovim ranim etapama.
Ako spermatozoidi kori{}eni za in vitro
oplodnju imaju ni`e globalne nivoe metilacije,
nema izmena ni u broju oplodnji ni u
kvalitetu ranog embriona. Ali kako postoji
smanjenje broja trudno}a to ukazuje na
zna~aj normalne metilacije DNK - deoksiribonukleinske
kiseline gameta za razvoj
embriona i kona~an ishod ART - assisted
reproductive technology. Pokazalo se da
spermatozoidi dobijeni od mu{karaca sa
malim brojem spermatozoida usled abnormalne
spermatogeneze, imaju neispravan
genomski imprinting, mada se takvi spermatozoidi
mogu upotrebiti u ICSI - intra
citoplasmatic sperm injection.
Neki istra`iva~i su otkrili da je, iako su
maj~inski imprintinzi obrisani iz svih spermatozoida,
o~inski metilisani gen H 19 bio
nedovoljno metilisan kod nekih spermatozoida
dobijenih od oligozoospermi~nih
mu{karaca. Svaki embrion dobijen od
hipometilisanih spermatozoida bi mogao
imati neodgovaraju}u ekspresiju imprintovanih
gena H 19 i IGF 2 - insulin like
growth factor.
U nekim slu~ajevima se mogu pojaviti
gre{ke imprintinga koje nisu smrtonosne
po embrion, ali izazivaju abnormalne fiziolo{ke
procese i bolesti. Takve bolesti se
mogu pojaviti kada imprintovani gen
ostane hipermetilisan ili hipometilisan.
Dejstvo nije uvek ograni~eno na gubitak
funkcije jednog gena i neki imprintovani
geni uti~u na ekspresiju drugih gena, kao {to
su H 19 i IGF 2 - insulin like growth factor.
PWS - Prader-Willi syndrome i AS -
Angelman syndrome su primeri poreme-
}aja koji se mogu pojaviti kada do|e do
gubitka pravilnog imprintinga. Gubitak
jednog, trenutno neidentifikovanog, imprintovanog
gena rezultuje Prader-Willijevim
sindromom kada je brisanje o~inski
nasle|eno, dok iste gre{ke izazivaju Angelmanov
sindrom prilikom maj~inskog
prenosa. Ostali primeri oboljenja, koja su
rezultat nepravilnog otiskivanja, uklju~uju
BWS - Beckwith Wiedemann syndrome,
Silver-Russel-ov sindrom i prolazni neonatalni
dijabetes mellitus.
Bolesti, tako|e, mogu biti rezultat defekata
mehanizama koji reguli{u imprinting.
Jedna od klju~nih grupa enzima sa ulogom
u genomskom imprintingu su Dnmt -
deoxyribonucleic acid methyltransferase
enzimi koji su odgovorni za dodavanje
metil grupa na DNK - deoksiribonukleinsku
kiselinu. Kada se pojave problemi u
ovom aspektu mehanizma imprintovanja,
to mo`e dovesti do bolesti. Jedna od
mogu}nosti je nestabilnost centromerske
regije i sindrom facijalnih anomalija koji je
rezultat mutacije na Dnmt 3b - deoxyribonucleic
acid methyltransferase.
Jo{ jedna va`na komponenta mehanizma
imprintinga je familija metil-vezuju}ih
domenskih proteina. MeCP 2 - methyl
cytosine guanine binding protein je protein

76
koji sadr`i metil-vezuju}i domen. On ima
ulogu u kontrolisanju transkripcije imprintovanih
gena putem njegove sposobnosti da
se ve`e za metilisanu DNK - deoksiribonukleinsku
kiselinu. Zna~aj ovog proteina za
normalan razvoj i fiziolo{ku funkciju je
postojanje Rett-ovog sindroma kada MeCP
2 - methyl cytosine guanine binding protein
pro|e kroz mutiranje.
Postoje neke bolesti sa vi{estrukim
uzrocima kod kojih su samo u nekim
slu~ajevima upletene gre{ke mehanizma
imprintinga, ili izmene imprintovanih gena.
Kancer je jedna takva bolest i neki
slu~ajevi su identifikovani sa uzrokom koji
je povezan sa genomskim imprintingom,
dok su brojne ostale karakteristike ove
bolesti zbog drugih problema.
Otkriveno je da su }elije tumora preterano
ekspresovale jedan, ili vi{e Dnmt 1s -
deoxyribonucleic acid methyltransferase
1s, 3a i 3b. Najvi{e ekspresovan je bio Dnmt 3b
- deoxyribonucleic acid methyltransferase.
Ovi rezultati podupiru prethodna zapa`anja
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
o abnormalnim nivoima metilacije koji se
mogu videti kod }elija tumora. Kancer koji
pokazuje vi{e nivoe Dnmt - deoxyribonucleic
acid methyltransferase je akutna milejoidna
leukemija. Mogu}e je da je ova
preterana ekspresija Dnmt - deoxyribonucleic
acid methyltransferase enzima va`na
za hiper metilaciju i smirivanje gena supresora
tumora.
Genomski imprinting je mehanizam
kontrole transkripcije gena i od vitalnog je
zna~aja za normalno i zdravo potomstvo.
Iako je poslednjih nekoliko godina preduzet
ogroman rad na rasvetljavanju mehanizama
koji se kriju iza genomskog
imprintinga, jo{ uvek ima puno pitanja na
koja ne postoje odgovori. Pored toga, znanje
o genomskom imprintingu mo`e
pomo}i u razumevanju nekih bolesti kod
ljudi i mo`e ponuditi potencijalne terapije.
Tehnike asistirane reprodukcije}e ,tako|e,
imati koristi od boljeg razumevanja genomskog
imprintinga {to }e rezultirati ve}im stepenom
uspeha i najva`nije, bezbednijim ishodom.

II Deo: Humana reprodukcija 77
Osnovna uloga uterusa je prihvatanje
embriona i kasnije odr`avanje fetusa u toku
trudno}e. Uterus se sastoji od troslojnog
zida, spolja{njeg - tunica seroza ili perimetrium,
srednjeg - tunica muscularis ili miomet-
3. IMPLANTACIJA
rium i unutra{njeg epitelnog-endometrium.
Endometrium je mesto implantacije. U
njemu se odigravaju cikli~ne morfolo{ke i
funkcionalne promene koje su direktno
zavisne od seksualnih hormona.
Sl. 2.65- Uterus: 1. corpus uteri, 2. cavitas uteri, 3. cervix uteri, 4. canalis cervicis, 5. isthmus uteri, 6. pars
interstitialis, 7. tuba uterina, A- epithel endometri, B - epithel cervicis, E - endometrium, M -myometrium

78
Endometrium sadr`i mnogobrojne
`lezde, glandulae uterinae. Epitel je jednoslojan,
prizmati~an i ~ine ga tri razli~ita
tipa }elija: sekretorne }elije, cilijarne }elije
i bazalne }elije. Ispod se nalazi stroma sa
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Sl. 2.66- Relacija folikula, hormona i endometriuma
krvnim sudovima.
Endometrium se za vreme fertilne faze
`ivota `ene cikli~no menja pod direktnim
delovanjem hormona hipotalamusa, hipofize
i ovariuma.
Sl. 2.67- Endometrium: 1. prizmati~ni jednoslojni epithel, 2.basalna membrana, 3. glandulae uterinae, 4.
stroma, 5. krvni sudovi, A - funkcionalna zona, B - bazalni sloj, C - myometrium

II Deo: Humana reprodukcija 79
Menstruaciona faza traje u proseku 1 do
4 dana. Kada izostane implantacija dolazi
do regresije corpus luteum-a i opadanja
koncentracija estrogena i progesterona u
krvi sa odbacivanjem funkcionalne zone
endometriuma.
Sl. 2.68 - Endometrium u menstruacionoj fazi: A -
funkcionalni sloj, B - bazalni sloj, C - myometrium,
1. cavum uteri sa epitelnim }elijama, krvlju i ostacima
sluzoko`e, 2. glandulae uterinae, 3. intaktni
bazalni sloj, 4. bazalna membrana, 5. stroma, 6.
krvna zrnca, 7. slobodne }elije strome
Vaskularni mehanizmi su osnova za
nastajanje menstruacije kao reakcija na pad
koncentracija estradiola i progesterona.
Kontrakcije tunice medie spiralnih arterija
izazivaju ishemiju funkcionalne zone
endometriuma i njenu nekrozu. Krvni
sudovi uterusa pokazuju selektivni senzi-
bilitet na cikli~ne hormonske promene.
Radialne i bazalne arteriole ne reaguju na
hormonske promene ve} samo spiralne
arteriole.
Folikularna ili proliferativna faza traje
od 4 do 14 dana ciklusa. Poja~ana sekrecija
estrogena iz folikula koji raste izaziva
proliferaciju endometriuma sa intenzivnim
mitozama glandularnog epitela. U epitelu
se raspoznaju cilijarne }elije. @lezde se
izdu`uju kao i spiralne arteriole strome.
Kraj proliferativne faze ozna~ava porast
LH - luteinizing hormona nakon ~ega u
periodu od 35 do 44 ~asova dolazi do ovulacije.
Sl. 2. 69 - a) Endometrium u po~etnoj i b) Glandulae
uterinae u proliferativnoj fazi: 1. `lezdani epitel, 2.
endometrium, 3. glandulae uterinae, 4. myometrium,
5. stroma endometriuma, 6. epitelne }elije glandule
a)
b)

80
U kasnoj folikularnoj fazi zadebljava
endometrium sa razvojem zone spongioze,
{irenjem `lezda i mitozom.
Lutealna ili sekretorna faza traje od 14
do 28. dana menstruacionog ciklusa. Pod
delovanjem corpus luteum - a progesteron
izaziva fazu pune zrelosti endometriuma.
@lezde sluzoko`e i arteriole se izvijaju.
Jedra epitelnih }elija su okrugla i
polo`ena bli`e lumenu zbog produkcije i
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Sl. 2.70 - Kasnija proliferativna faza i glandulae uterinae: 1. `lezdani epitel, 2. zadebljao endometrium, 3.
glandulae uterinae, 4. myometrium, 5. stroma endometriuma, 6. epitelialne }elije gl.uterinae sa mitozama
lagerovanja glikogena na bazalnom polu.
Endometrium dosti`e u sredini sekretorne
faze potpunu zrelost. Glikogen se
preme{ta sa bazalnog na apikalni pol, a
}elijska jedra prelaze na bazalni pol. Sekret
bogat glokogenom skuplja se u lumenima
`lezda. Faza endometriuma izme|u 20. i 23.
dana ciklusa je optimalna za implantaciju
embriona i naziva se implantacioni prozor.
Po nekim drugim autorima taj period nastaje
ranije, izme|u 17. i 19. dana.
Sl. 2.71 - Endometrium u po~etnoj sekretornoj fazi i glandulae uterinae: 1. `lezdani epitel, 2. zadebljao
endometrium, 3. glandulae uterinae, 4. myometrium, 5. stroma, 6. epitelijalne }elije gl.uterinae sa
glikogenom u bazalnom polu

II Deo: Humana reprodukcija 81
Sl. 2.72- Endometrium u sredini sekretorne faze i gl.uterinae: 1. `lezdani epitel, 2a. stratum compactum, 2b.
stratum spongiosum, 2c. stratum basale, 3. glandulae uterinae, 4. myometrium, 5. stroma, 6. epitelne }elije
gl.uterinae sa glikogenom na apikalnom polu
Sl. 2.73- Implantacione zone: 1. cavum uteri, 2. isthimus tube, 3. tuba uterina, 4. cervix uteri
Implantacione zone
Nakon sinhronizovanih promena endometriuma
i blastociste i odgovaraju}e interakcije,
izme|u dolazi do implantacije
embriona na superiornom, ili posteriornom
delu corpus-a uteri.
Implantacione etape
[ematski se mogu razlikovati tri
implantacione etape:
- Adplantacija ili apozicija blastociste
na endometrijum
- Adhezija ili prihvatanje blastociste na
endometrijum
- Invazija ili usa|ivanje trofoblasta
Adplantacija ili apozicija blastociste
Kada blastocista iza|e iz zone pelucide
petog dana, dolazi u kontakt sa uterinskom
sluzoko`om i usa|uje se u endometrijum
pomo}u svog embrionalnog pola.
Do apozicije dolazi kada uterus blagovremeno
u|e u sekretornu, ili luteiniziraju}u
fazu. Faza endometrijuma u kojoj je optimalno
spreman za prijem embriona traje 4
dana, od 20. do 23. dana i naziva se
implantacioni prozor. Taj period je oko 6
dana nakon LH - luteinizing hormone peak
- a i karakteri{e ga pojava malih uzvi{enja
na apikalnom polu epitelijalnih }elija
endometrijuma. Jedan od zadataka ovih

82
uzvi{enja se sastoji u absorpciji uterinskog
fluida {to dovodi blastocistu bli`e endometrijumu
i mobili{e je u isto vreme.
Uo~ena je pojava membranoznih projekcija
poznatih kao pinopodi koje su progesteron
zavisne }elijske organele i javljaju
se kao apikalne celularne protruzije i postaju
vidljive izme|u 20. i 21. dana prirodnog
menstrualnog ciklusa. Mehanizam delovanja
pinopoda nije sasvim jasan, ali se
pretpostavlja da spre~avaju }elije da uni{te
blastocistu i poma`u povla~enje uterinih
fluida, olak{avaju}i adheziju blastociste za
molekule pinopoda, ili uterodoma kako ih
nazivaju drugi autori. Formacija i regulacija
pinopoda je uslovljena koncentracijom
progesterona i smanjenom koncentracijom
receptora B i njihove ekspresije. Poslednji
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
rezultati su pokazali da je trajanje pinopoda
ograni~eno na manje od 48 sati.
U toku ovog perioda endometrijum i
embrion, tako|e, proizvode molekule koji
dovode do prihvatanja embriona za uterusnu
mukozu i koji su poznati kao adhezioni
molekuli. Najpoznatiji su mucini i integrini.
Mucini ~ine }elijsku povr{inu otpornom
na enzimska delovanja i mogu da oslabe
inter}elijsku i }elija-ekstracelularni-matrix
adheziju. MUC-1 deluje kao barijera
implantaciji i zato mora da bude uklonjen
da bi se omogu}ila interakcija blastociste
sa endometrijumom. Me|utim, imaju}i u
vidu da koncentracija MUC-1 raste jo{ 7
dana nakon LH - luteinizing hormone pika
i traje do 13 dana, njegova prava uloga tek
treba da se utvrdi.
Sl. 2.74- Implantacioni prozor: 1. menstruacija, 2. proliferaciona faza, 3. sekreciona faza,
4.implantacioni prozor

II Deo: Humana reprodukcija 83
U ovoj etapi blastocista jo{ uvek mo`e
biti eliminisana. Tako|e postoji mi{ljenje
da su progesteron i estrogen odgovorni za
edem koji ve} ispunjava poravnatu uterinsku
{upljinu.
Sl. 2.75 - Hatching: 1. zona pellucida,
2. trophoblast, 3. hypoblast, 4. {upljina blastociste -
blastocoel, 5. epiblast
Pored mnogih aspekata sinhronizacionog
procesa, uloga steroidnih hormona je
najbolje poznata. Za implantaciju je
potrebno preovulatorno pove}anje sekrecije
17 beta estradiola koji istovremeno stimuli{e
proliferaciju i diferencijaciju uterusnih
epitelijalnih }elija.
Sl. 2.76- Hatching
Produkcija progesterona od strane corpus-a
luteum-a stimuli{e duboke celularne i
molekularne promene u endometrijumu.
Uspostavljanje normalne endometrijalne
receptivnosti povezano je sa down regulacijom
progesteronskih receptora koja koincidira
sa vremenom implantacije embriona.
Delovanje progesterona na endometrijalni
epitel je posredovano putem endometrijalne
strome koja ostaje progesteron-receptor
pozitivna u toku trudno}e. Ove specifi~ne
hormonske promene indukuju i
promene u endometrijalnoj biosinteti~koj
aktivnosti i osloba|anju ~itavog miljea
lokalno produkovanih proteina u mikrosredini
reproduktivnog trakta.
Tokom celog perioda od ovulacije do
implantacije, oocit je okru`en zonom pelucidom
~ija se uloga menja. Prvobitno je u
kontaktu sa }elijama corone radiate tokom
transporta oocita u Falopijevoj tubi. U
trenutku oplodnje ona olak{ava akrozomnu
reakciju }elija sperme. Kona~no, po{to je
kortikalna reakcija zavr{ena, podle`e
fizi~kim i hemijskim promenama. Zona
pellucida ne poseduje HLA - human leukocyte
antigen, pa deluje kao imunolo{ka barijera.
Njena uloga je i prevencija prerane
implantacije embriona u regiji tube.
Adhezija ili prihvatanje blastociste
na endometrijum
Nakon apozicije slobodne blastociste sa
uterinskim epitelom mikrovili na povr{ini
najudaljenijih }elija trofoblasta intereaguju
sa epitelnim }elijama uterusa.

84
Sl. 2.77- Po~etak nidacije
U ovoj etapi blastocista vi{e ne mo`e
biti eliminisana prostim ispiranjem.
Adhezija blastociste sa endometrijumom
podsti~u glukoproteini na povr{ini }elije
specifi~nih mehanizmima.
]elije sinciciotrofoblasta urastaju izme-
|u }elija epitela uterusa.
Invazija ili usa|ivanje trofoblasta
Trofoblast se diferencira na dve razli~ite
}elijske mase pre kontakta sa endometrijumom:
- Spoljni ST - syncytiotrophoblast
- Unutra{nji CT - citotrophoblast
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Citotrofoblast, unutra{nji deo trofoblasta
se sastoji od nepravilnog sloja jajastih
}elija sa jednim nukleusom. Ovo je mesto
gde se odvija intenzivna mitoti~ka aktivnost.
Sinciciotrofoblast, spolja{nji deo trofoblasta,
formira sincitium vi{ejedarni sloj
bez }elijskih granica koji poti~e od fuzije
}elija citotrofoblasta. Sinciciotrofoblast
stvara liti~ke enzime i lu~i faktore koji
izazivaju apoptozu endometrijalnih epitelijalnih
}elija. Sinciciotrofoblast prolazi kroz
bazalnu membranu penetriraju}i u stromu i
erodiraju}i kapilarni zid. Sa implantacijom
blastociste u endometrijum sinciciotrophoblast
se brzo razvija i kompletno }e
okru`iti embrion ~im se ovaj potpuno usadi
u endometrijum.
Sl. 2.78- Adhezija blastociste Sl. 2.79- Po~etna faza implantacije
Epitel zida uterusa reaguje na implantaciju
decidualnom reakcijom. ]elije sinciciotrofoblasta
fagocituju apoptotske decidualne
}elije endometrijuma i resorbuju
proteine, {e}ere i lipide koji su tamo formirani.
Tako|e, erodiraju kanale endometrijalnih
`lezda i kapilare strome.

II Deo: Humana reprodukcija 85
Sl. 2.80- a)Implantacija 6 - 7 dan b) Implantacija 7 -
8 dan: 1. epitel sluzoko`e uterusa: 2.hypoblast -
ektoderm, 3. syncytiotrophoblast, 4. citotrophoblast,
5. epiblast - endoderm, 6. {upljina blastociste -
blastocoel
Sl. 2.81- Implantacija u srednjoj fazi
Sredinom druge nedelje se ekstracitoplazmati~ne
vakuole pojavljuju u ST - syncytiotrophoblast-u.
Udru`uju se formiraju}i
lakune. Prvobitno su ove lakune ispunjene
fluidima tkiva i uterinim sekretom.
Nakon erozije kapilara, njihova krv ispunjava
lakune koje se kasnije razvijaju u
intervilozne prostore. Invanzivni rast sinciciotrophoblasta
ST - syncytiotrophoblast se
zaustavlja u zoni compakta endometrijuma.
Oko 13-og dana se pojavljuje primitivni
utero-placentarni krvni sistem.
Sl. 2.82- a) Implantacija 8 dan b) Implantacija 9
dan: 1. ST -syncytiotrophoblast, 2. epiblast - ektoderm,
3. hypoblast - endoderm, 4. {upljina blastociste,
5. maj~ini kapilari, 6. amnionska {upljina,
7. amnioblasti, 8. fibrin, 9. trophoblast lakuna
Na kraju druge nedelje, kada je
implantacija zavr{ena, imamo dve hemisferne
{upljine koje le`e jedna na drugoj:
amnionska {upljina, dorzalna i umbilikalna,
ventralna. Podlogu amnionske
{upljine formira epiblast, a gornji deo
umbilikalne formira hipoblast. Ova dva
sloja, koji le`e jedan na drugom formiraju
embrion.

86
Sl. 2.83- a) Implantacija 9 - 10 dan; b) Implantacija
10 - 11 dan: 1. hypoblast, 2. erodirani kapilari
majke, 3. extraembrionalni retikul, 4. membrana,
5. amnionska {upljina, 6. citotrophoblast,
7. syncytiotrophoblast, 8. lakune ispunjene krvlju
3.1. MOLEKULARNI
ASPEKTI
IMPLANTACIJE
Molekularne promene u toku
implantacije blastociste podrazumevaju
slo`ene kaskadne interakcije izme|u }elija
embrionskog trofoblasta, epitelijalnih
}elija, decidualnih }elija, }elija odgovornih
za imune reakcije i ekstra}elijskog matriksa,
ECM-extra-cellular matrix-a endometrijuma.
Ove }elijske interakcije zahtevaju razne
medijatore kao {to su faktori rasta, proteinaze
i njihovi inhibitori, komponentne
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
ECM - extra-cellular matrix-a, adhezione
molekule, intergrin, kadherin i hormone.
Decidualne }elije i endometrijalne
`lezde lu~e faktore rasta i razne druge faktore
neophodne za implantaciju embriona.
Blastocista lu~i svoj sopstveni faktor rasta i
ekspresuje brojne receptore koji omogu}avaju
interakcije tkiva sa uterinim epitelom.
Posmatrano {ematski, molekularne
interakcije izme|u blastociste i maj~inog
organizma se odvijaju na tri nivoa:
1. razmena signala tokom preimplantacije;
2. interakcije izme|u blastociste i
epitela uterusa, adplantacija;
3. interakcije izme|u blastociste i
endometrijuma, invazija trofoblasta.
Razmena signala tokom preimplantacije
Embrion i endometrijum komuniciraju
me|usobno i pre apozicije embriona u epitel
uterusa. Blastocista stvara molekule koji
uti~u na aktivnost jajnika, mobilnost
Falopijeve tube i endometrijuma. U stadijumu
morule, pojavljuju se receptori faktora
stimulacije kolonije - colony stimulating
factor, receptori epidermalnog faktora rasta
EGF - epidermal growth factor, leukocitnog
inhitornog faktora LIF - leukocit
inhibitory factor i E - kadherina.
Kadherini su }elijski adhezioni molekuli
koji zavise od kalcijuma i igraju ulogu u
pri~vr{}ivanju blastociste za endometrijum.
U ovoj etapi i embrion proizvodi
interleukin IL - interleucin 1α i ß koji }e
preuzeti klju~nu ulogu u orijentisanju
embriona prema endometrijumu.
Faktor aktivacije trombocita PAF -
platelet activating factor se tako|e proizvodi
u embrionu. Interleukin IL - 1 - interleucin
tj. receptori koji su lokalizovani na
epitelijalnim }elijama endometrijuma
tokom faze lu~enja, je neophodan za
proizvodnju LIF - leukocytes inhibitory
factor-a u uterusu.

II Deo: Humana reprodukcija 87
Tokom faze preimplantacije gustina
povr{inskih proteina - glikokaliks, kao i
elektrostati~ka repulzija izme|u balstociste
i endometrijuma se smanjuje {to olak{ava
implantaciju.
Interakcije izme|u blastociste i
epitela uterusa
Apozicija i adhezija blastociste za epitel
uterusa zahtevaju lu~enje faktora koji se
vezuju za specifi~ne receptore. Jedno od
tkiva mora da lu~i ligande, a ostala bi trebala
da formiraju receptore.
Citokini i faktori rasta su }elijski
polipeptidi i proteini koji imaju sposobnost
vezivanja za specifi~ne receptore na }elijskoj
povr{ini deluju}i kao potentni
intracelularni signali, reguli{u}i funkciju
endometrijalnih }elija. Oni uti~u na }elijsku
proliferaciju, diferencijaciju i apoptozu,
autokrinim, parakrinim i endokrinim
mehanizmom. Citokini produkovani od
strane endometrijalne mukoze i embriona
imaju ulogu u matero-embrionalnoj interakciji,
poja~avaju}i uterinu receptivnost i
kontroli{u}i ekspresiju adhezionih i antiadhezionih
proteina.
Kao {to je ve} pomenuto, poznati su
brojni faktori implantacije: interleukin IL-1
- interleucin, inhibitorni faktor leukocita
LIF - leukocytes inhibition factor, kolon
stimulacioni faktor CSF - colony stimulating
factor, kao i epidermalni faktor rasta
EGF - epidermal growth factor i njegovi
receptori EGF-R - epidermal growth factor
receptor.
Tokom implantacije se embrionalni IL-
1 - interleucin vezuje za svoje receptore na
povr{ini epitelijalnih }elija endometrijuma.
Interleukin-1 je va`an polipeptid koji ima
direktan efekat na transformaciju epitelijalne
membrane. IL-1- interleucin je prvi citokinin
aktivan u matero-embrionalnom cross-talk.
LIF - leukocytes inhibition factor glikoprotein
iz grupe citokina, sintetizuju uterine
epitelijalne }elije od 18-og dana menstrualnog
ciklusa. Ima ulogu u diferencijaciji
CT - citotrophoblast ka ST - syncytiotrophoblast
i poma`e lu~enje HCG -
human chorionic gonadotropina. Isto tako
se smatra da LIF - leukocytes inhibition
factor mo`e da posreduje u interakciji
izme|u endometrijalnih leukocita i trofoblasta
i da kontroli{e angiogenezu u placentarnim
resicama. Ekspresija LIF -
leukocytes inhibition factor receptora je
va`na i u formaciji pinopoda.
EGF - epidermal growth factor receptori
se mogu vezati za brojne ligande. EGF-R -
epidermal growth factor receptor se osloba|a
od ~etvrtog dana od strane }elija iz
unutra{nje }elijske mase i od trofoblasta.
Izme|u ~etvrtog i sedmog dana je njegovo
osloba|anje ograni~eno na unutra{nju }elijsku
masu i embrionalni pol trofoblasta.
Ovo mo`e biti obja{njenje za orijentisanje
blastociste koja se usa|uje u endometrijum
embrionalnim polom.
HB - EGF - heparin binding epidermal
growth factor direktno uti~e na implantaciju
embriona, na sam proces prihvatanja i
invaziju trofoblasta preko parakrino -
autokrinih signala u toku }elijske penetracije
strome. HB-EGF - heparin binding
epidermal growth factor inhibira apoptozu i
u humanom endometrijumu indukuje
invazivni trofoblastni fenotip. Dokazano je
da je HB-EGF - heparin binding epidermal
growth factor ekstremno nizak kod
eklampsije. Pad nivoa HB-EGF - heparin
binding epidermal growth factora mo`e da
dovede do poreme}aja u celularnom sistemu
koji {titi od oksidativnog stresa kao i do
endotelijalne disfunkcije.
CSF-1 - colony stimulating factor ima
va`nu ulogu u procesu ovulacije u prvom
trimestru trudno}e.

88
IGFB 1 - insulin like growth factor
binding protein reguli{e delovanje EGF -
epidermal growth factora na endometrijalne
}elije, imaju}i va`nu ulogu u }elijskoj
proliferaciji i diferencijaciji neophodne za
proces decidualizacije.
KGF - keratinocyte growth factor stimuli{e
rast spiralnih arterija i inhibira glandularnu
apoptozu.
Postoji sigurno jo{ ~itav niz potencijalnih
faktora ~ija uloga tek treba da se utvrdi
me|u kojima treba pomenuti calcitonin i
HOX - homeobox gene, kao i vitamin D.
Interakcije izme|u blastociste i
endometrijuma, invazija trofoblasta
Trofoblast se pona{a kao pseudo
tumorno tkivo koje se infiltrira u endometrijum.
Posle uni{tenja bazalne membrane,
trofoblast urasta u decidualna tkiva uterusa.
]elije trofoblasta lu~e proteoliti~ki aktivne
enzime koji uti~u na ECM - extra-cellular
matrix tako da postaje porozniji za invaziju
embriona. Ovi enzimi su, uglavnom,
matri~ne metaloproteinaze MMP - matrix
metalloproteinase i plazmogenski aktivatori.
]elije trofoblasta izbacuju integrine,
molekule }elijske adhezije na svojim }elijskim
membranama. ]elije sa povr{ine
izbacuju integrine α5ß1 i α1ß1 koji stupaju
u interakciju sa epitelom uterusa, dok
}elije iz dubljih slojeva osloba|aju lance
integrina α6. Urastanje trofoblasta u
endometrijum i raspadanje ECM - extracellular
matrix-a su kontrolisani endometrijalnim
faktorima koji lu~e epitelijalne
}elije, fibroblasti, makrofage i leukociti.
Ovi faktori stvaraju autokrine i parakrine
efekte u cilju olak{avanja invazije trofoblasta.
Invazija trofoblasta u endometrijum
izaziva interakciju izme|u }elija i
ekstracelularnog matrix-a. ]elijski adhezioni
molekuli i ekstracelularno matriksna met-
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
aloproteinaza iniciraju kompleksnu interaktivnu
kaskadu u toku implantacije i
ranog embrionalnog razvoja. Trofoblastna
invazija je aktivan enzimski proces. Humane
citotrofoblastne }elije sekretuju MMP -
matrix-a metalloproteinase endopeptide
koji su sposobni da degradiraju komponente
ECM - extra-cellular matrix-a. Citokini
i faktori rasta tako|e uti~u na produkciju
MMP - matrix metalloproteinase. MMP 2 -
matrix metalloproteinase i MMP 9 - matrix
metalloproteinase u stanju su da dovedu do
digestije glavnih konstituenata ECM - extracellular
matrix-a.
Danas je poznato da je uterusni imuni
sistem veoma va`an za kontrolu normalne
blastocitne invazije, rasta trofoblasta i njegove
diferencijacije. Vi{e od 40% decidualnih
}elija su imune }elije. Vi{e od 70%
decidualnih limfocita su CD 56 - cyclodextrin
bright i CD 16 - cyclodextrin naturaliler,
dok T - }elije ~ine samo 10% decidue.
Infiltracija uterinih NK - natural killer }elija
je deo cikli~nih promena endometrijuma i
pod uticajem je steroida, posebno progesterona.
Nedavno je potvr|eno da su
endometrijalni IL 15 - interleucini prolaktin
uklju~eni u proliferaciju i diferencijaciju
ovih }elija. Pretpostavlja se da ove }elije,
~ija se morfologija i koncentracija menja u
toku trudno}e, u~estvuju u regulaciji maternalne
mukozne funkcije i kontrole obima trofoblastne
invazije. Neki MHC - major histocompatibility
complex klase molekuli:
HLAg - human leukocyte antigen, HLAc -
human leukocyte antigen, HLAe - human
leukocyte antigen, koji su detektovani u
trofoblastu, mogu da deluju kao NK - natural
killer }elija ligandsi, obezbe|uju}i
potentni molekularni mehanizam za prepoznavanje
trofoblasta od strane majke.
Implantacija embriona je jedan od primera
da je neophodan veoma slo`en mehanizam
da bi se obezbedilo produ`enje vrste.

II Deo: Humana reprodukcija 89
4. EMBRIONALNI RAZVOJ
Gonade nastaju iz dva razli~ita tipa
}elija PGC - primordial germ cells i
somatskih }elija.
PGC - primordial germ cells u~estvuju u
gra|i spermatozoida i oocita i poti~u iz
ektoderma. Iz embrionalnog dela plica genitalis
po}inju da se pomeraju u pravcu
vesicula umbilicalis ameboidnim pokretima
i delovanjem hemotakti~nih faktora,
formiraju}i na kraju sa }elijama mezenhima
chordae gonadales.
Sl. 2.84- PGC - primordial germ cells u 4 - 6.nedelji:
1.darm, 2.ductus omphalomesentericus, 3. allantois,
4. prabubreg leiste (crveno), 5. gonadalna
leiste (zeleno), 6. PGC - primordial germ cells,
7. polo`aj srca
Embrionalne }elije ekspresuju receptor
tirozin kinaze - C-kit na svojoj povr{ini.
Njen ligand, faktor stem }elija ili kit ligand,
tako|e se ekspresuje du` cele migratorne
putanje. ^ini se da je interakcija izme|u Ckit
i njegovog liganda - kit liganda od fundamentalnog
zna~aja za migraciju }elija
zametka.
Poznato je da su i drugi genetski faktori
od velikog zna~aja za razvoj gonada.
Vilmsov gen tumora WT1 - Wilms tumor je
od velikog zna~aja za razvoj jajnika. Bez
delovanja WT1 - Wilms tumor }elije
zametka normalno migriraju, ali urogenitalni
greben ne uspeva da se razvije {to
vodi ka ageneziji gonada i bubrega.
Poznato je da se po~etak mu{ke diferencijacije
aktivira putem seks determini{u}eg
faktora enkodiranog u Y hromozomu SRY
- sex determining region. Nedavna
istra`ivanja pokazuju da `enski razvojni
put zahteva aktivno u~e{}e Wnt-4 - wingless-int
signalne putanje.
Ovarium se morfolo{ki diferencira
tokom 11. ili 12. nedelje razvoja. Pre toga
po~inje umno`avanje broja embrionalnih
}elija mitoti~kom deobom. Jedan deo
embrionalnih }elija putem atrezije nestaje.
Proces se nastavlja sve do menopauze. Ova
degeneracija u fetalnim gonadama se odvija
putem apoptoze.

90 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Nakon 10. nedelje dolazi do formiranja
prve folikularne strukture koje okru`uju
nekoliko oogonija. Ova labava mre`a
po~inje da o~vr{}uje i granulosa }elije
okru`uju ve}inu oocita do 24. nedelje, a
ostale oocite do ro|enja. Broj oogonija se
stalno pove}ava sve do po~etka mitoze.
Po~etak mitoze ozna~ava transformaciju
oogonije u oocit. Ovaj proces po~inje oko
15. nedelje, a broj oocita dosti`e svoj maksimum
oko 20. nedelje. Mejoza oocita zastaje
u profazi prve mejoti~ke deobe.
Ulaskom u mejozu, oociti gube sposobnost
uve}anja svog broja putem mitoze. Ovo
prebacuje ravnote`u u korist atrezije embri-
onalnih }elija i od tog trenutka broj oocita
po~inje da opada.
Za razliku od spermatogeneze kod
mu{karaca gde se spermatogonije pona{aju
kao stem }elije i konstantno se dele da bi
proizvele gamete, ovarijum ima kona~nu
zalihu oocita koja se odre|uje na ro|enju.
U indiferentnom stadijumu polnih
organa postoje dva para polnih kanala, ductus
mesonephriticus - Wolff - ov i ductus
paramesonephriticus - Mullerov kanal.
Wolff-ovi kanali se razvijaju samo kada
se iz indiferentnog stadijuma diferencira
mu{ka polna `lezda, a Muller-ovi kod
`enskog pola.
Sl. 2.85- Genitalni organi u indiferentnom stadijumu u 6. nedelji: 1. gornja genitalna traka,
2. mesonephros, 3. ductus paramesonephricus - Muller, 4. ductus mesonephricus - Wolff,
5. tuberculum sinuale, 6. indiferentna gonada, 7. donja genitalna traka, 8. sinus urogenitale,
9. insercio genitalne trake

III DEO
STERILITET

Nemogu}nost da se imaju sopstvena
deca je problem, koji {irom sveta poga|a
oko 80 miliona parova. Smatra se da je oko
15 procenata op{te populacije pogo|eno
ovim problemom.
Medicinski se razlikuju dve vrste
steriliteta:
- O primarnom sterilitetu se govori onda,
kada `ena, uprkos seksualnim odnosima
bez za{tite, nikada nije bila trudna. O
sterilitetu mu{karca se govori, kada nikada
nije oplodio `enu i tako doveo do trudno}e.
- Sekundarni sterilitet postoji onda,
kada je `ena ve} bila trudna, ali uprkos `elji
da ima dete, ne mo`e da do|e do druge
trudno}e.
Statisti~ka istra`ivanja su pokazala, da
je mu{karac gotovo isto tako ~esto pogo|en
sterilitetom. Kod parova bez dece se
pokazuje slede}a podela steriliteta po
polovima:
- 45 procenata `ena
- 40 procenata mu{karac
- 15 procenata nepoznati uzrok.
^esto se kod oba partnera sre}e smanjena
plodnost, u oko 35 procenata.
Bra~ni par se posmatra kao celina od
samog po~etka, zna~i od faze ispitivanja do
kasnije faze le~enja.
STERILITET
Problem neplodnosti dobija sve vi{e u
zna~aju zbog stalnoga porasta broja parova
koji ne mogu da imaju dece. Prihva}eno
mi{ljenje da odgovor treba tra`iti u na~inu
i sve lo{ijim uslovima `ivota i `ivotne sredine,
tek treba da pro|e kroz ozbiljno
istra`ivanje. Problem }e sve vi{e dobijati u
zna~aju u narednom periodu koji nam predstoji,
{to zahteva dodatni anga`man i napor
organizatora i realizatora zdravstvene
slu`be.
U poslednjih dvadeset godina dijagnostika
i terapija u ovoj medicinskoj oblasti su
izuzetno napredovale i u pore|enju sa
drugim medicinskim oblastima svakako su
pri samom vrhu. Tendencija je dalji nastavak
razvoja, a dokaz za to su svakodnevne
novine i nove metodologije rada.
Biomedicina, nova nauka XXI veka,
neke od svojih korena dobija iz osnova
tehnike in vitro fertilizacije. Humana
mati~na }elija, baza budu}ih saznanja i
odgovora, po~inje da se prati i strukturalno
analizira prvi put u dinami~kom procesu u
in vitro uslovima.
Nova saznanja iz ove oblasti re{ava}e
probleme neplodnosti, ali istovremeno
davati odgovore i na mnoga druga nau~na
pitanja.

94
Postoji vi{e na~ina i tabela podela
`enskoga steriliteta. Naj~e{}e kori{}ena
podela je klasifikovanje u skladu sa op{tim
opisima ovulatornih poreme}aja koji su
dati od strane „Svetske zdravstvene organizacije“.
I Smetnje na osovini hipotalamuus –
hipofiza – ovarijuumi
1. Uzroci u hipotalamusu: idiopatska
insuficijencija hipotalamusa, hroni~ne stresne
situacije, anorexia nervosa, bulimia
nervosa, promene telesne te`ine, intenzivan
telesni trening;
2. Uzroci u hipofizi: hiperprolaktinemija,
jatrogena hiperprolaktinemija kao
sporedno delovanje medikamenata, insuficijencija
hipofize (Sheehan-Syndrom),
tumori hipofize;
3. Ovarijalni uzroci: genetski uzroci,
smetnje u razvoju, disgenezija gonada, climacterium
praecox, PCOS - polycystic
ovarian syndrome, cisti~ne promene jajnika,
tumori jajnika, ovarijalna endometrioza;
4. Poreme}aji ciklusa kao posledica
osovinskih smetnji: izostanak ovulacije,
anovulatorni ciklusi, insuficijencija corpus
luteuma, primarna i sekundarna amenoreja.
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
1. POREME]AJI @ENSKE PLODNOSTI
II Tuubarni i uuteruusni sterilitet
1. Tubarni uzroci: endometrioza tuba,
salpingitis isthmica nodosa, postinfektivne
promene, opturacija jajovoda, ograni~ena
pokretljivost fimbrija, o{te}enje muskulature
jajovoda sa smetnjama peristaltike kao
posledica salpingitisa sa o{te}enjem zida.
2. Materi~ni uzroci: uro|ene anomalije
uterusa, posttraumatska o{te}enja sluzoko-
`e materice, Asherman-ov sindrom, postinfektivne
promene sluzoko`e materice,
miomatozna materica, uterusna amenoreja.
III Vaginalni, vangenitalni i
psihogeni uuzroci
1. Vaginalni uzroci: uro|ene anomalije,
himenalna atrezija ili stenoza, atrezija ili
stenoza vagine, posttraumatske i postinfektivne
promene, kolpitis, dyspareunie.
2. Vangenitalni uzroci: poreme}aji {titne
`lezde, hipo- ili hipertireoza, poreme}aji
kore nadbubre`ne `lezde; M.Cushing,
M.Addison, tumori, androgenitalni sindrom,
diabetes mellitus, kori{}enje droga,
alkohola, nikotina.
3. Psihogeni uzroci: gubitak libida i
anorgazam, vaginizam, problemi u partnerskom
odnosu, socijalne konfliktne situacije,
hroni~ne stresne situacije, sportski
intenzivan trening, anorexia nervosa.

III Deo: Sterilitet 95
1.1. MIOMI I STERILITET
Zna~aj mioma kao uzroka steriliteta je
vi{estran i dobija u zna~aju zbog sve ve}eg
procenta `ena koje se u kasnijim godinama
odlu~uju da ra|aju, zna~i u periodu kada je
~e{}a pojava miomatoznih promena na
uterusu.
Prihva}eni parametri mioma kao uzroka
steriliteta su:
- submukozni miomi veli~ine 5 santimetara
- intersticijalni miomi veli~ine 2–3 santimetara.
Posledice pojave mioma direktno povezane
sa poreme}enom fertilno{}u su
slede}e:
- poreme}en transport gameta sa antinidacionim
efektom na implantaciju blastociste,
- distorzija kavuma uterusa,
- abnormalno snabdevanje krvlju endometrijuma
i poreme}aj intramiometralne
vaskularizacije sa posledi~nim promenama
endometrijuma, sa ~e{}om pojavom submukoznih
lezija,
- hiperkontraktilnost uterusa uzrokovana
miomom zbog arhimetralnog hiperestrogenizma
koji interferira sa ovarijalnim
upravljanjem peristalti~ke aktivnosti.
Sve su to razlozi koji su direktno odgovorni
za poreme}aj implantacije u programima
asistirane reprodukcije, naro~ito IVF –
in vitro fertilisation, kod pacijenata sa
fibroidima. Poznato je da uterus poseduje
sopstvenu kontraktilnost koja se posebno
odnosi na unutra{nju tre}inu miometrijuma
koja je povezana sa prate}im kretanjem
endometrijuma. Ova uterusna peristaltika
igra jednu od zna~ajnih uloga u transportu
sperme i o~uvanju rane trudno}e i zavisna
je od faze ciklusa. Nepobitno je dokazano
da je procenat trudno}a i implantacija
zna~ajno smanjen kod pacijenata sa intra-
muralnim i intramukoznim miomima, ~ak i
kada ne postoji deformitet kavuma.
Procenat trudno}a do kojih dolazi nakon
miomektomije, kre}e se u literaturi i do 60%.
Stav u svim ve}im centrima koji se bave
problemom steriliteta je obavezno otklanjanje
mioma pre ulaska u program asistirane
reprodukcije. Kod pacijenta se uz
veli~inu i lokalizaciju mioma, pri
odlu~ivanju uzimaju i ostali faktori u obzir,
kao godine starosti, predvi|ena metoda
le~enja, etiologija, prethodni poku{aji.
Sl. 3.1- Miom zadnjeg zida uterusa
Metode tretiranja mioma su:
- abdominalna miomektomija - kod
`ena sa multiplim miomima i ve}im intramuralnim
miomima,
- laparoskopska miomektomija - u
slu~ajevima prisustva manje od tri mioma,
i prisustva mioma manjeg od 6 cm.
Laparoskopska procedura obezbe|uje
manji postoperativni bol, kra}i boravak u
bolnici, brzi oporavak, i smanjeno stvaranje
postoperativnih adhezija za oko 40%.
Intraoperativni ve}i gubitak krvi smanjuje
procenat operativnog uspeha za vi{e od
20%. Opisani rizik od rupture uterusa u
toku trudno}e nakon laparoskopske
miomektomije usled uterusnog defekta ili
lo{eg o`iljavanja iznosi 1%,

96
- histeroskopska miomektomija - je
standardna procedura za submukozne
miome manje od 5 cm u pre~niku.
Eventualne komplikacije ove metode su
stvaranje postoperativnih adhezija u oko
10% slu~ajeva. Kod `ena sa submukoznim
miomima ve}im od 3 cm u pre~niku preporu~uje
se upotreba gonadotropin releasing
hormon analoga pre operacije,
Sl. 3.3- Histeroskopski nalaz intrakavitarnog mioma
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Sl. 3.2- Laparoskopska miomektomija
- vaginalna miomektomija - se mo`e primeniti
i kod ve}ih, ili intramuralnih mioma,
- UFE - uterusna fibroidna embolizacija,
uterine fibroid embolization, predstavlja
noviju metodu u le~enju mioma.
Primena ove metode je rutinirana u
slu~ajevima potrebe smanjenja veli~ine
mioma kao i zaustavljanja ekscesivnog
krvarenja.
Sl. 3.4- [ematski prikaz UFE - uterusna fibroidna
embolizacija metode

III Deo: Sterilitet 97
Koriste se preparati PVA - polyvinyl
alcohol particles za embolizaciju.
Sl. 3.5- Embolizacija mioma
U slu~ajevima poreme}ene fertilnosti
`ene, mi{ljenja o primeni ove metode su
podeljena.
Kako je u odre|enom procentu tretiranih
`ena usled embolizacije utero-ovarijalne
kolateralne cirkulacije, opisana pojava
ovulacione disfunkcije sa hipergonadotropnom
amenorejom do prematurne menopauze,
zatim infekcije uterusa sa endometritisom,
piometre, pa i slu~ajevi anaerobne
pelvi~ne sepse, ova metoda se ne savetuje
`enama u reproduktivnoj fazi.
- laparoskopska bipolarna koagulacija
uterusne arterije kao alternativa UFE - uterine
fibroid embolization. Grupa lekara sa
Tajvana opisala je smanjenje mioma za
76% nakon primene laparoskopske bipolarne
koagulacije krvnih sudova uterusa,
- laparoskopska mioliza - vr{i se koagulacijom
centralnog dela mioma sa dugom
bipolarnom iglom ili laserom. Koagulaciona
nekroza mioma rezultira vaskularnim
o{te}enjem i promenama u kolagenu, {to
dovodi do smanjena mioma. Opisano
smanjenje mioma iznosi oko 40 %. Glavni
nedostaci ove metode su stvaranje adhezija
koje mogu da dovedu do infertiliteta.
1.2. ENDOMETRIOZA I
STERILITET
Endometrioza je oboljenje pojave i
usa|ivanja endometrijuma van kavuma
uterusa sa cikli~nim hormonskim promenama,
koje se javlja kod oko 7 do 15 procenata
svih `ena u hormonski aktivnoj fazi. Oko
35 procenata obolelih nema nikakvih tegoba,
a oko 65 procenata obolelih `ena pati
od razli~itih tegoba, zavisno od mesta i
te`ine oboljenja.
Endometrioza je ~est uzrok nemogu}nosti
ra|anja dece. Oko 40 procenata `ena
obolelih od endometrioze boluje od delimi~ne,
ili potpune neplodnosti.
Sl. 3.6- Endometriozna `ari{ta: 1. Ovarium, 2. Tube,
3. Ligamentum teres uteri, 4. Peritoneum, 5. Uterus,
6. Vesica urinaris, 7. Fornix vaginae, 8. Klitoris, 9.
Vagina, 10. Vestibulum vagninae, 11. Labium majus,
12. Douglas – ov prostor, 13. Rectum
Endometriozna `ari{ta su razli~ito
lokalizovana.
- Endometriosis genitalis externa: kada
su `ari{ta u oblasti organa male karlice,
ovarijuma, na vezivnom aparatu uterusa,
peritoneumu, na zidu be{ike, rekto vaginalna.

98
- Endometriosis genitalis interna:
endometrioza koja nastaje urastanjem
bazalnog sloja endometrijuma u intersticijalni
deo mi{i}nog sloja zida materice ili u
zid jajovoda, endometriosis isthmica
nodosa.
- Endometriosis extragenitalis: kada se
`ari{ta endometrioze nalaze u okolini male
karlice, ili u delovima tela i u organima,
koji su udaljeni od polnih organa.
Uprkos intenzivnom istra`ivanju o
na~inu nastanka bolesti jo{ od njenog
otkri}a 1860.god. od strane Von Rokitansky,
danas jo{ uvek nijedna od teorija ne pokriva
sve forme endometrioze koje postoje.
Teorija o prenosu - ili teorija transplantacije
pretpostavlja preno{enje tkiva endometrijuma
iz uterusa retrogradnom menstruacijom
limfnim i krvnim sudovima.
Menstrualna krv mo`e preko jajovoda da
donese deli}e endometrijuma. Imunolo{ki
sistem bi u normalnim okolnostima prepoznao
ove strane }elije i uni{tio ih. Ali, ako je
imunolo{ki sistem oslabljen, ili poreme}en,
onda mo`e da do|e i do njihovog rasta.
]elije endometrijuma mogu preko krvnih
puteva ili limfnih sudova da dospeju na
bilo koje mesto u organizmu. Na ovaj na~in
bi moglo da se objasni prisustvo
endometrioze u udaljenim organima. Pri
operacijama na materici, mogu neopa`eno
da se prenesu sitni deli}i }elija endometrijuma.
Teorija metaplazije - ili preobra`aja
}elija koja obja{njava razvoj bolesti kao
proces kontinuirane diferencijacije tkiva
celomske opne putem metaplazije. Pri
formiranju polnih organa `enskog embriona
mo`e da do|e do odvajanja nespecifi~nog
tkiva. Ove nespecijalizovane }elije
se naj~e{}e nastanjuju u dubokom prostoru
abdomena. Putem metaplazije ove }elije se
transformi{u u endometrijalno tkivo.
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Sl. 3.7- Mikroskopski presek endometrioznog `ari{ta
Najnovija istra`ivanja baziraju se na
~injenici da se fiziolo{ki efekti progesterona
ostvaruju putem dve izoforme PR -
progesteronskih receptora A i B. Progestini
se dugo koriste u le~enju endometrioze, ali
na `alost efekti su kratkotrajni. Uz to, oko
9% `ena sa endometriozom ne reaguju na
progesteronsku terapiju. Prime}ena je tendencija
rezistencije unutar eutopi~nog i
ektopi~nog endometrijuma kod `ena sa
endometriozom kao i smanjenje PR-B -
progesteronskog receptora B, ali ne i PR-A
- progesteronskog receptora A. Na|eno je
da je promoter region PR-B - progesteronski
receptor, ali ne i PR-A - progesteronski
receptor A hipermetilisan kod endometrioze
u pore|enju sa kontrolom. Uz to je
ekspresija PR-B- progesteronskog receptora
B zna~ajno redukovana u ektopi~nom
endometrijumu. Ovo sugeri{e da je rezistencija
na progesteron kao i smanjenje PR-
B - progesteronskog receptora B, ali ne i PR-
A - progesteronskog receptora A, rezultat
promoter hipermetilacije PR-B - progesteronskog
receptora B, ali ne i PR-A - progesteronskog
receptora A. Povezano sa metilacijom
HOXA10 – homeoboxA10 gena u eutopi~nom
endometrijumu `ena sa endometriozom,
ukazuje da je endometrioza epigenetsko
oboljenje, {to otvara novo vi|enje patogeneze
endometrioze i nove vidove le~enja.

III Deo: Sterilitet 99
Sl. 3.8- PR izoform B receptori uterusa
U~estalost lokalizacije po podacima iz
literature je slede}a:
- 60 % Douglas-ovprostor i lig. sacrouterinum
- 50% ovarijumi
-15 % vesica urinaria
-10 % tube
- 8 % peritoneum bez zahvatanja organa male
karlice
- 20% creva sa endometriozom polnih organa
- Retki su slu~ajevi endometrioze na plu}ima,
na plu}noj maramici, pleuri pulmonalis, `ari{ta
u podru~ju ruku ili nogu, u kanalu ki~mene
mo`dine i u operativnim o`iljcima.
Sl. 3.9- Endometriozna `ari{ta
Sl. 3.10- Endometrioza u po~etnoj fazi
Kod `ena sa endometriozom sre}u se
slede}e tegobe:
Tabela 3-1: Simptomi endometrioze
Simptomatika U~estalost u %
Menstrualni bolovi preko 90 %
Bolovi u malom stomaku,
mu~nina, simptomi
u crevima
80 %
Meno-metroragije preko 60 %
Dyspareunia, glavobolja,
vrtoglavica, problemi sa
`elucem
50 %
Sterilitet preko 40 %
^este infekcije 40 %
Subfebrilne temperature 30 %
U~estala je pojava nespecifi~nih
hroni~nih tegoba:
- psihi~ke promene, koje su prouzrokovane
`ivotom sa hroni~nim bolovima,
- promene raspolo`enja,
- nekarakteristi~ne tegobe u stomaku,
- ose}aj nadutosti,
- op{ta nelagodnost,
- gubitak libida.
Ove tegobe ~esto dovode do pogre{nih
dijagnoza i primene neefikasne terapije.
Neretko se tegobe pogre{no ocenjuju kao
psihosomatske.
Suverena dijagnosti~ka metoda kod
endometrioze je laparoskopija kojom se ta~no
defini{e stadijum i samim tim na~in le~enja.
Klasifikacija stepena bolesti je revidirana
klasifikacija “Ameri~ke asocijacije za
fertilitet” kojom se deli na ~etiri stadijuma,
bazirano na bodovnom sistemu u zavisnosti
od veli~ine `ari{ta, prodiranja u dubinu
tkiva, broja i postojanja adhezija.

100
Polaze}i od incidence bolesti i podataka
da je oko 40 % `ena sa endometriozom sterilno,
jasan je medicinski i socijalni zna~aj
ove bolesti.
Mehanizmi delovanja endometrioze na
fertilitet se jo{ uvek istra`uju. Do sada su
utvr|eni slede}i mehanizmi:
- ovarijalna disfunkcija, anovulacija,
poreme}aj funkcije `utog tela, poreme}aj
LH - luteinizing hormone pika, LUFS – luteinizing
unruptured follicle sindrom, nerupturiranje
luteiniziranog folikula,
- hiperprolaktinemija zbog stvaranja
prolaktina u endometrioznim `ari{tima,
- pove}anje peritonealne te~nosti sa
povi{enim koncentracijama prostaglandina
i pove}anim motilitetom tuba i uterusa kao
i luteoliti~kim efektom. Peritonealna te~nost
ima i toksi~ni efekt sa pove}anjem
broja makrofaga,
- autoimuni odgovor na endometriozna
`ari{ta sa alteracijom humoralnog imuniteta
sa padom T }elijskog i porastom B }elijskog
reaktiviteta, sa prisustvom IgA i IgG
autoantitela u odnosu na endometrijum i
antigene ovarijuma,
- kod te`ih formi endometrioze prisustvo
adhezija, razaranje tubarnog i ovarijalnog
tkiva.
Metode le~enja su:
- hirur{ka terapija
- medikamentozna, hormonska terapija
- terapija bola
- alternativne metode le~enja
Hirur{ka terapija
Laparoskopska operativna tehnika se
uvek primenjuje kada je to mogu}e zbog
minimalne invazivnosti.
Odskora se koristi laparoskopska operativa
sa prethodnim ubrizgavanjem odre|ene
aktivne supstance koja se vezuje za
endometriozne }elije i pri osvetljavanju
plavim svetlom `ari{ta svetle {to omogu-
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
}ava otkrivanje i uklanjanje i najmanjih
endometrioznih promena.
U slu~aju velikih endometrioznih promena
metoda izbora je laparotomija.
Uklanjanje kompletnih organa je potrebno
samo u izuzetnim slu~ajevima.
Medikamentozna terapija
Kod medikamentozne terapije primenjuju
se gestageni, danazol, GnRH - gonadotropin
releasing hormon analozi i GnRH
- gonadotropin releasing hormon antagonisti,
po poznatim protokolima u vremenu
od 6 do 12 meseci.
1.3. INFEKCIJE KOD @ENE
I NJIHOV ZNA^AJ U
STERILITETU
BBaakktteerriijjsskkaa vvaaggiinnoozzaa
Bakterijska vaginoza, ozna~ena kroz
disbalans izme|u laktobacila i razli~itih
anaerobnih mikroorganizama sa vode}om
klicom Gardnerella vaginalis, postoji kod
svake dvadesete pacijentkinje u tretmanu
steriliteta, ali samo kod polovine obolelih
izaziva simptome.
Postoje dokazi da cervikalno vaginalna
flora ima veliki uticaj na uspeh IVF - in
vitro fertilisation.
Sl. 3.11- E.colli

III Deo: Sterilitet 101
Brojne studije pokazuju {tetan uticaj
patogenih bakterija koje su kultivisane sa
vrha katetera nakon ET – embrio transfera
kao sto su: E.coli, streptokoke, posebno
Streptococcus viridans, kao i anaerobi.
Nasuprot tome, dijagnostika hidrogen peroksid
produkuju}ih laktobacila sa vrha
katetera pokazuje pozitivnu korelaciju sa
pove}anjem procenta uspeha IVF - in vitro
fertilisation. H 2 O 2 laktobacili poma`u
odr`anju zdrave vaginalne flore.
Bakterijska vaginoza predstavlja nalaz
vaginalne flore koji karakteri{e gubitak
H 2 O 2 produkuju}ih laktobacila, {to je
pra}eno pove}anjem koncentracije anaeroba
i Gardnerella vaginalis.
Sl. 3.12- Lactobacilli
IVF - in vitro fertilisation pacijenti u 30
- 40% slu~ajeva imaju dijagnostikovanu
patogenu vaginalnu floru. Nedavno je
dokazano da je bakterijska vaginoza u
ranoj trudno}i povezana sa ranim
poba~ajem kod spontanih trudno}a kao i
kod trudno}a nakon IVF - in vitro fertilisation
procedure. Smanjenje uspeha IVF - in
vitro fertilisation u slu~ajevima dokazane
bakterijske vaginoze mo`e biti uzrokovano,
bilo smanjenom koncepcijom, bilo
ranim gubitkom trudno}e.
Mo`e se pretpostaviti da infekcija uti~e
na uspeh IVF - in vitro fertilisation na najmanje
dva na~ina.
Prvi mehanizam koji uti~e na procenat
uspeha je da subakutni endometritis koji je
postojao i pre IVF - in vitro fertilisation
umanjuje direktno procenat implantacije.
Uzroci preegzistiraju}eg subakutnog
endometritisa mogu da budu i prethodne
intrauterine procedure koje dovode do
uvo|enja patogenih bakterija u uterus.
@ene u programu IVF - in vitro fertilisation
su ~esto prethodno bile podvrgnute brojnim
dijagnosti~kim i terapijskim intrauterinim
procedurama.
Drugi razlog smanjenja uspeha kod ART
–assisted reproductive technology zbog
intrauterine inflamacije je pove}anje procenta
ranih poba~aja. Intrauterini inflamatorni
proces mo`e da bude odgovor na unos
patogenih bakterija u endometrijalnu
{upljinu putem katetera za embrio transfer.
Ova imflamacija, nedovoljna da uti~e na
koncepciju, mo`e da dovede do pove}anog
procenta ranih poba~aja.
Poznato je da su citokini va`ni u procesu
implantacije. Patogene bakterije
une{ene kateterom za embrio transfer
uzrokuju disbalans citokina, {to se negativno
odra`ava na proces implantacije.
Bolje razumevanje efekata cervikovaginalne
flore i kontaminacije kateterom u IVF
- in vitro fertilisation proceduri dove{}e do
optimizacije svih procedura u toku procesa
IVF - in vitro fertilisation.
Isto tako, mora se biti obazriv i pri
upotrebi antibiotika {irokog spektra koji
uti~u na vaginalnu floru i smanjuju broj
H 2 O 2 produkuju}ih laktobacila, {to na
duge staze paradoksalno smanjuje procenat
uspeha IVF - in vitro fertilisation.
Gardnerella vaginalis
Dijagnoza infekcije Gardnerella vaginalis
se smatra sigurnom kada postoji naj-

102
manje tri od slede}ih nalaza: vaginalna pH
> 4,5; miris na amin posle alkalizacije sa
10% kalijumovim baznim rastvorom i prisustvo
clue – cells u faznom kontrasnom
mikroskopu, ili u preparatu obojenom
metilenskim plavim.
Sl. 3.13- Gardnerella vaginalis
Poreme}ena flora vagine je predispozicija
za ascedentne infekcije.
Sl. 3.14- Clue cells kod Gardnerella vaginalis
Ona ima manji uticaj na procenat uspeha
posle ART - assisted reproductive technology,
ali pove}ava rizik od prevremenih
poba~aja. U trudno}i postoji pove}an rizik
od prevremenog pucanja vodenjaka,
horioamnionitisa i prevremenog poro|aja.
Bakterijska vaginoza treba prekonceptualno
da se sanira.
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Streptokoke
Pojava streptokoka grupe B se sre}e kod
10% do 15% svih pacijentkinja. Stoga se
kao profilaksa eventualne sepse kod
novoro|en~adi predla`e screening u trudno}i
i kao konsekvenca preporu~uje intrapartalna
hemoprofilaksa.
Sl. 3.15- Streptokoke
Prekonceptualan screening se naprotiv
smatra nepotrebnim, po{to smanjenje klica
po svim pravilima ne uspeva.
Chlamydia trachomatis
Chlamydia trachomatis je naj~e{}i seksualno
prenosivi bakterijski uzro~nik u
zapadnim zemljama sa prevalencom do 5%
me|u `enskom populacijom u dobi od 15
do 29 godina.
Sl. 3.16- Chlamydia trachomatis

III Deo: Sterilitet 103
Infekcija ~esto proti~e sa slabim simptomima
sa slikom zapaljenja grli}a materice,
cervicitisom. U procesima intrauterinih
manipulacija kao {to je inseminacija, ili
transfer embiona, postoji opasnost da se
prenesu klice i razvije adneksitis sa njegovim
posledi~nim pojavama. Pregled svih
pacijentkinja pre po~etka procedure ART –
assisted reproductive technology, nije
va`an samo zbog mogu}nosti preno{enja
ascedentnih infekcija, ve} i ro|enja
zdravog deteta. Infekcija hlamidijom pove-
}ava rizik od preranog poro|aja.
Kod novoro|en~adi inficiranih majki u
20% do 50% razvija se konjuktivitis koji
retko mo`e da dovede ~ak i do slepila. U
10% do 20% nastaje neonatalna pneumonija.
Dokazivanje klica pomo}u genskih
amplifikacionih tehnika mogu}e je iz prvog
jutarnjeg urina ili iz brisa grli}a materice.
U slu~aju postojanja infekcije Chlamydia
trachomatis le~e se oba partnera, da bi
se spre~ila reinfekcija.
Gonokoke
Gonoreja je jedna od naj~e{}ih polnih
bolesti. [irom sveta se godi{nje inficira
izme|u 25 i 60 miliona ljudi. Bolest izazivaju
bakterije Neisseria gonorhoeae i postoji
obaveza prijavljivanja bolesti.
Sl. 3.17- Neisseria gonorrhoeae
Po{to su bakterije osetljive na isu{ivanje
i niske temperature preno{enje gonoreje je
mogu}e samo u vla`noj i toploj sredini.
Iz tog razloga se skoro sve infekcije
prenose polnim odnosom.
Razlikuje se genitalna gonoreja i vangenitalna
gonoreja.
Kod genitalne gonoreje nekoliko dana
posle infekcije dolazi do upale sluzoko`e
koja se ispoljava kao upala mokra}nog
kanala. Stvara se gnojni `u}kasto-zeleni
iscedak. Infekcija u polovini slu~ajeva
proti~e bez posebnih propratnih pojava. Na
iscedak se ne obra}a pa`nja, jer se ~esto
smatra normalnim sekretom.
Nele~ena gonoreja mo`e da dovede do
steriliteta zbog {irenja na unutra{nje genitalne
organe.
Kod vangenitalne gonoreje se upala {iri
izvan genitalnih organa kao posledica seksualnog
pona{anja. Mogu}a su zapaljenja
na sluzoko`i usta i anusa.
Poseban slu~aj predstavlja infekcija kod
novoro|en~adi kada je majka obolela u
vreme poro|aja. Gonoreja se prenosi na
ve`nja~u deteta, sa po~etkom simptoma
nekoliko dana posle ro|enja. Zato je
propisana, takozvana Credesche profilaksa.
Retko dolazi do pro{irenja bolesti na
celo telo preko krvi sa povi{enjem telesne
temperature, bolovima u zglobovima i
stvaranja gnojnih mehuri}a na rukama i
nogama.
Da bi se postavila sigurna dijagnoza
iscedak se bakteriolo{ki pregleda. Terapija
gonoreje se sastoji u davanju antibiotika.
Bra~ni par mora da se le~i istovremeno
i tek po proverenom izle~enju je mogu}
po~etak procedure IVF – in vitro fertilisation.
Treponema pallidum
Sifilis je bolest koja je poznata vekovima.
Godine 1495. opisana je prva epidemija
ove bolesti. Bolest koja se po pravilu
prenosi polnim odnosom izaziva bakterija

104
Treponema pallidum. Sifilis se razvija u
stadijumima. Mo`e da napadne sve organe
i ako se ne le~i mo`e dovesti do smrti pacijenta.
Sl.3.18- Treponema pallidum
Ako je majka obolela od sifilisa, u toku
trudno}e se preko placente inficira i dete.
To je mogu}e tek posle 4. meseca trudno}e.
Ako je majka pre ili u toku prva tri meseca
trudno}e uspe{no le~ena, dete ne}e biti
o{te}eno. Zavisno od stepena te`ine maj-
~ine infekcije, mogu}e je da u 7. ili 8.
mesecu trudno}e do|e do ro|enja mrtvog
novoro|en~eta. Ako je infekcija majke trajala
du`e unazad, inficirano dete mo`e da
pokazuje simptome drugog stadijuma.
Mogu}e je i da se prvi simptomi razviju tek
godinama ili decenijama kasnije.
I Stadijum: Posle dve do tri nedelje nastaje
bezbolan ~vori} ili ~ir na ulaznom
mestu bakterija - ulcus durum, sa regionalnim
oticanjem limfnih ~vorova, koji se
povu~e posle nekoliko dana do nekoliko
nedelja.
II Stadijum: Druga faza po~inje otprilike
9 nedelja posle infekcije sa povi{enjem
telesne temperature, bolovima u zglobovima,
osipom po telu – syphilid, uve}anim
limfnim ~vori}ima. Tegobe se povla~e, a
zatim sledi period bez tegoba vi{e godina,
decenija ili do kraja `ivota.
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
III Stadijum: Ako posle 2 – 5 godina do|e
do tre}eg stadijuma, bolest zahvata unutra-
{nje organe, srce, krvne sudove i nervni sistem.
Guke, zapaljenske izrasline koje
izgledaju kao ~ir izlaze po celom telu, na
ko`i, u organima, u kostima, u krvnim
sudovima i u centralnom nervnom sistemu.
Na tim mestima dolazi do razaranja tkiva
koje, zavisno od polo`aja guka, izaziva
odgovaraju}e tegobe.
IV Stadijum: Nele~en lues, ili neurosifilis
dovodi do demencije i smrti. Poslednji
stadijum sifilisa nastupa naj~e{}e posle 10
do 20 godina kada su pogo|ene mo`dane
opne, nervni ~vorovi i nervne ganglije.
Napad bolesti se ispoljava op{tim i progresivnim
oduzetostima, napadima bolova,
smetnjama u ose}anjima i ispadima refleksa.
Na kraju, ovaj poslednji stadijum dovodi
do demencije i smrti.
Dijagnoza sifilisa se postavlja specifi~nim
testovima na antitela bakterija.
Terapija je antibiotska. Bolest mora da
se prijavi.
Infekcija u svakom periodu trudno}e
mo`e da se prenese na dete, posebno u drugom
stadijumu i da izazove poba~aj. Smrtnost
kongenitalno inficirane dece je visoka.
Pacijenti u aktivnoj fazi bolesti se
isklju~uju iz programa asistirane reprodukcije
do izle~enja. Testovi nisu rutinski, ve}
samo kod suspektnih slu~ajeva.
Candida albicans
Pribli`no 75% `ena u toku `ivota bar
jednom }e imati vulvovaginitis izazvan
candidom, a 5% `ena ima}e rekurentne
infekcije. Incidenca vulvovaginalne kandidijaze
je najve}a u reproduktivnoj dobi
izme|u 20. i 40. godine `ivota, a retka u
prepubertalnoj, odnosno, postmenopauzalnoj
dobi.

III Deo: Sterilitet 105
Sl. 3.19- Candida albicans
Pretpostavlja se da visok nivo estrogena
pogoduje razvoju ove infekcije. Estrogen
pove}ava nivo sadr`aja glikogena u vagini
{to ima direktan uticaj na rast kandide i
pove}anje njene adherentnosti za vaginalni
epitel. Vulvovaginalna kandidijaza je
naj~e{}e izazvana candidom albicans, a
zatim se sre}e candida glabrata.
Sl. 3.20- Candida glabrata
Nekomplikovana vulvovaginalna kandidijaza
je definisana kao sporadi~ni vaginitis,
izazvan naj~e{}e C.albicans i osetljiv
na antifugalnu terapiju.
Terapija podrazumeva poliene, azole,
gde spadaju imidazol i triazol, te druga
sredstva kao {to su intravaginalne kapsule
borne kiseline, te flukotisin. Kod `ena sa
rekurentnom vulvovaginalnom kandidijazom
adekvatni tretman za inicijalnu infek-
ciju podrazumeva dupliranje standardnog
tretmana.
Efekti infekcije C. albicans na ishod
le~enja infertiliteta, kao i na parametre
sperme, jo{ uvek nisu dovoljno jasni. Ono
{to je za sada inidikativno, pokazuje da,
iako C.albicans ne uti~e direktno na parametre
sperme, infekcija ovom gljivicom
mo`e da prouzrokuje porast hromatinskog
o{te}enja sperme i apoptozu, {to mo`e da
dovede do poreme}aja fertilizacije nakon
ART- assisted reproductive technology.
Trichomonas vaginalis
Vaginalna infekcija izazvana Trichomonas
vaginalis - om igra zna~ajnu ulogu u
slu~ajevima infertiliteta. Infekcija cervikalnog
kanala spre~ava transport sperme
toksi~nim metaboli~kim produktima ovih
organizama, a intrauterina infekcija ima za
posledicu neadekvatan razvoj endometrijuma,
koji ugro`ava uspeh neke od ART -
assisted reproductive technology postupaka.
Sl. 3.21- Trichomonas vaginalis
Na infekciju Trichomonas vaginalis –
om nailazimo kod 20% infertilne populacije.
Treba imati u vidu da je vi{e od 50%
ovih infekcija kod `ena, kao i ve}ina infekcija
kod mu{karaca, asimptomatska. Uz
uobi~ajene dijagnosti~ke postupke kod

106
simptomatske infekcije trichomonasom
koje su pozitivne u 85% slu~ajeva, posebnu
pa`nju treba obratiti kod asimptomatskih
slu~ajeva, gde je jedino pogodno vreme za
utvr|ivanje prisustva trichomonasa u uzetom
uzorku vreme ovulacije, kada poja~ana
sekrecija cervikalnog mukusa omogu}ava
spiranje ove protozoe iz dubokih delova
cervikalnih `lezda. Iste `ene ~esto imaju
pozitivan nalaz u endometrijalnom uzorku.
Metoda izbora u le~enju infekcije je
upotreba Metronodazola, bilo oralno, {to je
naj~e{}e, bilo u kombinaciji sa lokalnom
upotrebom kod rezistentnih oblika.
Toxoplasma gondii
Ukoliko do infekcije toxoplazmom
do|e u trudno}i, oboleva fetus. Profilaksa
vakcinacijom jo{ uvek nije na raspolaganju.
Na osnovu podataka iz literature 50 do
80% svih pacijentkinja su seronegativne.
Kod 20 do 50% `ena pregledom je
dokazano postojanje imuniteta, odnosno
inaktivne infekcije.
Sl. 3.22- Toxoplasma gondii
Kod `ena kod kojih je titar antitela toksoplazme
pozitivan, utvr|uje se prisustvo
IgG i IgM antitela. Ako pored IgG mo`e da
se doka`e i prisustvo IgM, to ne dokazuje
jo{ uvek akutnu infekciju po{to IgM
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
antitela mogu da perzistiraju do 3 godine.
Diferencijalna dijagnoza zahteva dodatne
preglede, ili tokove titra, radi potvr|ivanja
akutne faze bolesti.
Prekoncepcijskom dijagnostikom ne
mogu da se spre~e slu~ajevi toksoplazmoze
u trudno}i {to ostavlja otvoreno pitanje, da
li bi screening na toksoplazmozu pre ART
– assisted reproductive technology trebao
da se preporu~i samo radi isklju~enja
kasnijih te{ko}a u interpretaciji rezultata
pregleda.
VViirruussnnee iinnffeekkcciijjee
Hepatitis B
Imunitet na hepatitis B mo`e da se
proveri odre|ivanjem anti - HBs, da bi se u
nedostatku antitela ponudila za{titna vakcinacija.
Kontrola uspeha vakcinacije se vr{i
4 do 8 nedelja posle tre}e vakcinacije
odre|ivanjem anti - HBs.
Sl. 3.23- Hepatitis B virus
U praksi pacijentkinje koje su u programu
za sprovo|enje ART - assisted reproductive
technology retko se odlu~uju da
sa~ekaju kompletiranje vakcinisanja nakon
jedne godine.
Posebno je va`no pitanje hroni~nog
oblika hepatitisa B.

III Deo: Sterilitet 107
Odre|ivanje HBs - antigena slu`i za
isklju~ivanje hroni~ne infekcije hepatitisom
B. Ako je `ena HBs – Ag - pozitivna,
seronegativan partner bi trebalo da bude
za{ti}en vakcinisanjem.
Trudno}a i hroni~ni virus hepatitisa
nemaju me|usobni uticaj. Verovatno}a vertikalne
transmisije virusa sa majke na fetus
korelira sa dokazom Hbs – Ag, odn. HBV -
DNK - deoksiribonukleinske kiseline u krvi.
Po{to neposredno post partum sprovedena
simultana HBV-imunoprofilaksa i HBV
vakcinacija {titi skoro 95% svih novoro-
|en~adi, Hbs – Ag - screening je obavezni
deo pripreme za program.
Po{to su mnoge HBs – Ag pozitivne
`ene inficirane konatalno i ne opa`aju
nikakvo ograni~enje kvaliteta `ivota, te{ko
pristaju na odlaganje programa ART -
assisted reproductive technology. Adekvatnim
razja{njenjem se uklanjaju i nedoumice
pravne odgovornosti.
Kod hroni~no agresivnih tokova i
visokog optere}enja virusom trebalo bi da
se razmisli o terapiji interferonom.
Hepatitis C
Efikasnost vakcinacije stalno se smanjuje
kod HVC zbog izra`enih pojava mutacija
pojedina~nih genotipova i subtipova.
Hroni~ni hepatitis C i trudno}a ne uti~u
jedno na drugo. Materno-fetalna transmisija
je zavisna od maj~inog optere}enja virusom
i u proseku iznosi 3% do 5%. Kod
HCV – DNK - deoksiribonukleinske kiseline
koji mogu da se doka`u, ra~una se sa oko
1%, kod >106 kopija genoma/ml.
Pri koinfekciji sa HIV-om dolazi do
25% fetalnih infekcija.
Pre po~etka programa sprovode se
hepatolo{ke opcije terapije radi smanjenja
optere}enja virusom. To uspeva kod oko
50% svih le~enih pacijentkinja kroz kombinovano
le~enje sa alfa-interferonom i ribavirinom.
Program ART – assisted reproductive
technology se odla`e za 12 do 18
meseci.
Inficirana novoro|en~ad su dugo vremena
bez simptoma, nisu retka spontana
izle~enja i virus perzistira u 50% do 60%
slu~ajeva do odraslog doba. Hroni~na
infekcija naj~e{}e dovodi samo do minimalnog
o{te}enja jetre sa sporom postupno{}u.
HIV - Human imunodeficijentni
virus
U slu~ajevima napretka antiretrovirusne
terapije kod `ene, `elja za sopstvenim detetom
mo`e opet da spada u plan `ivota.
Sl. 3.24- Hepatitis C virus Sl. 3.25- Human imunodeficijentni virus

108
Trudno}a ne uti~e na tok HIV - human
imunodeficijentni virus infekcije, koja nije
uznapredovala, ali infekcija pove}ava verovatno}u
komplikacija u trudno}i.
Individualni materno-fetalni rizik transmisije
ne mo`e da se ta~no utvrdi, ali su
prognosti~ki povoljniji slu~ajevi sa niskim
optere}enjem virusom, stabilnim tokom
infekcije i nedostatkom aku{erskih faktora
rizika. Po{to se virus prenosi prete`no u
toku poro|aja, fetalni rizik od infekcije se
smanjuje putem antiretroviralne terapije u
trudno}i, odlu~ivanjem za poro|aj carskim
rezom bez po~etka trudova, neonatalnom
antiretroviralnom profilaksom i odustajanjem
od dojenja. Time se posti`e smanjenje
procenta obolevanja novoro|en~eta sa
oko 20% na ispod 2%. Nejasne su mogu}e
kasne posledice intrauterinske ekspozicije
antiretroviralnim lekovima, posebno kod
kombinovanih terapija, jer o najve}em
broju supstanci postoje pojedina~na iskustva
sa malim brojem dece pra}enih du`e od
5 godina od ro|enja.
Postoji mogu}nost samo-inseminacije u
ku}nim uslovima bez opasnosti od infekcije
za zdravog partnera.
Primena asistirane reprodukcije eksplicitno
u prvi plan postavlja dobrobit deteta i
zato, pre po~etka terapije mora bri`ljivo da
se proceni rizik svakog pojedina~nog
slu~aja uz uklju~enje nadle`ne eti~ke
komisije.
Herpes simplex virus tip 1 HSV – 1
Herpes simplex virus tip 2 HSV – 2
Postoji preko 80 poznatih tipova herpes
virus-a od kojih osam izazivaju oboljenja
kod ljudi. Me|u njima su naj~e{}i Herpes
simplex tip 1 i 2. HSV – 1 i HSV - 2 izgledaju
skoro identi}no pod mikroskopom i oba
tipa mogu da izazovu infekcije usta ili genitalija.
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Sl. 3.26- Herpes simplex virus tip 1 HSV - 1
Herpes kao seksualno prenosivo oboljenje
uzrokovano je infekcijom herpes
simplex virusom. ^e{}e se javlja kod `ena,
jer je preno{enje sa mu{karca na `enu ~es}e
nego sa `enskog na mu{kog partnera.
Herpes virus se prenosi direktnim kontaktom,
bilo da je re~ o seksualnom kontaktu,
poljupcu ili kontaktu putem ko`e.
Simptomi mogu da budu vrlo blagi i u
nekim slu~ajevima infekcija mo`e da bude
asimptomatska, umerena ili izra`ena.
Nakon primarne infekcije, rekurentne epizode
su naj~e{}e prve godine.
Dijagnoza se postavlja uz pomo}:
- testova krvi
- mikroskopskog pregleda tkiva nakon
skarifikacije
- virusne kulture }elija
- imunih testova
- drugih testova kao {to su antigen test i
Papa test.
Dijagnoza genitalnog HSV- herpes simplex
virus tip 1 infekcije je te{ka zbog toga
{to se ova vrsta infekcije retko javlja,
mnogo re|e nego infekcija HSV – herpes
simplex virus tip 2. Zato se ~esto HSV –
herpes simplex virus tip 2 ozna~ava kao
herpes genitalis virus.

III Deo: Sterilitet 109
Sl. 3.27- Herpes simplex virus tip 2 HSV – 2
Herpes genitalis virus
HSV - herpes simplex virus u 1% do 5%
mo`e da dovede do infekcije novoro-
|en~eta sub partum.
Po{to stopa recidiva u poodmakloj trudno}i
mo`e znatno da se smanji antivirusnom
profilaksom indikovan je carski rez.
Dokazivanje HS - herpes simplex virusa nema
relevantnost za reproduktivnu medicinu.
Tabela 3-2: Infektolo{ka osnovna dijagnostika
oba partnera pre ART – assisted reproductive
technology
@ena Muškarac
bris vaginalni, spermogram sa
vaginalna-pH spermokulturom
hlamidije-do
amplifikacije gena Hlamidije
razmaz iz grli}a
materice
rubeola-HAH, po
potr. Rubeola-IgG
Vari~ela-antitela
HBs-Ag, po potr.
anti-HBsscreening
HBs-Ag, po potr.
anti -HBs screening
anti-HVC anti-HVC
anti-HIV anti-HIV
Porodica herpes virusa je velika. Ona
obuhvata:
- Epstain - Barrov virus
- HSV - herpes simplex virus tip 1 i HSV
- herpes simplex virus tip 2
- humani citomegalo virus
- varicella zoster virus
Epstein – Barr virus EBV
Infekcija ovim virusom iz porodice herpes
virusa se javlja kod dece i mladih.
Oporavak obi~no prolazi bez posledica.
Sl. 3.28- EBV - Epstein – Barr virus
VZV - Varicella zoster virus
Herpes zoster je akutno unilateralna ili
segmentalna inflamacija korena dorzalnih
ganglija koja je uzrokovana infekcijom
herpes virusom. Ukoliko se infekcija ne
pro{iri na centralni nervni sistem oporavak
pacijenta je potpun. Smatra se da herpes
zoster nastaje reaktivacijom varicella
virusa koji le`i u cerebralnim ganglijama,
ili ganglijama korena posteriornih nerava
nakon infekcije. Virus se multiplicira u
ganglijama uni{tavaju}i nerv i pru`aju}i se
niz senzitivne nerve do ko`e, ukoliko nema
efektivnih antitela preostalih nakon primarne
infekcije.

110
Sl. 3.29- VZV - Varicella zoster virus
Za{titne vakcinacije su najdelotvorniji i
najsigurniji instrument za smanjenje materno-fetalnih
opasnosti od infekcije odre-
|enim virusima. U pripremi postupka asistirane
reprodukcije u posebnoj meri se
obra}a pa`nja na kompletiranje za{tite
vakcinacijom prema starosnom dobu.
U okviru prekoncepcijskog savetovanja
treba da bude proveren status vakcinacije
protiv vari~ela. U datim okolnostima se
razja{njava polo`aj imuniteta kroz kontrolu
antitela, a seronegativne `ene se vakcini{u
protiv vari~ela.
HCMV Human cytomegalo virus
Infekcija ovim virusom prenosi se
humanim kontaktom i smatra se da 4 od 5%
ljudi preko 35 godina je u toku `ivota imalo
kontakt sa ovim virusom. U ve}ini slu~ajeva
oboljenje je blago ili ponekad asimptomatsko.
HCMV - human cytomegalo virus infekcija
u toku trudno}e mo`e biti opasna po
fetus i mo`e da dovede do o{te}enja
mozga, raznih o{te}enja i oboljenja ploda
kao i mrtvoro|enosti. HCMV - human
cytomegalo virus se identifikuje u krvi,
mleku, cervikalnoj i vaginalnoj sekreciji,
fecesu, urinu i spermi.
Virusi kao HCMV - human cytomegalo
virus su va`ni u aku{erstvu i perinatalnoj
medicini, a nisu relevantni za reproduk-
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
tivnu medicinu, jer oni pri infekcijama u
trudno}i dovode do fetalnih oboljenja i za
njih ne postoji profilaksa vakcinacijom.
Sl. 3.30- HCMV - human cytomegalo virus
Rubeolla
Sve pacijentkinje u programu ART –
assisted reproductive technology bi trebalo
da budu vakcinisane protiv rubeole i da
pokazuju dovoljan titar na antitela od 1:32
u testu HAH - hemoaglutinacije. Kod
grani~nih titara ovog testa od 1:8 do 1:16
stanje imuniteta se razja{njava odre|ivanjem
IgG rubeole pomo}u HIG – hemolysis
in gel testa ili ELISA - enzyme linked
immunosorbent assay testa. Kod titara
antitela ispod 1:8 sprovodi se MMR –
measles, mumps, rubella vakcinacija sa
kontrolom uspeha vakcinisanja posle 4 do
6 nedelja.
Sl. 3.31- Virus rubeole

III Deo: Sterilitet 111
Radi spre~avanja embrionalnih infekcija
vakcinom trebalo bi da pro|e najmanje
tri meseca izme|u davanja `ive vakcine i
po~etka le~enja nekom od metoda asistirane
reprodukcije. Prilikom davanja mrtvih
inokulisanih materija nije potreban period
~ekanja izme|u davanja vakcine i po~etka
le~enja.
HPV Human papilloma virus
Postoji preko sto tipova humanog papiloma
virusa. HPV- human papilloma virus
infekcija mo`e da se javi na bilo kom delu
tela. Vi{e od trideset tipova HPV - human
papilloma virusa izaziva infekciju genitalnog
trakta.
Sl. 3.32- HPV - human papilloma virus
Infekcije mogu da se jave u klini~koj,
subklini~koj ili latentnoj formi.
Klini~ka forma infekcije HPV - human
papilloma virus-om su genitalne bradavice.
Subklini~ka infekcija nije vidljiva golim
okom, ali mo`e da bude prepoznata kolposkopskim
pregledom cerviksa, vagine,
vulve ili penisa. Tako|e, mo`e da se dijagnostikuje
citolo{ki Papa testom, ili histolo{ki
biopsijom.
Latentna forma infekcije mo`e da se
dijagnostikuje kori{}enjem molekularnih
tehnika.
Faktori koji odre|uju u kojoj formi }e se
infekcija javiti, jo{ uvek nisu jasni, ali je
imuni mehanizam sigurno od velikog
zna~aja. Vidljive anogenitalne bradavice
izazvane HPV - human papilloma virus-om
su tipa 6 i 11 i mogu se na}i na vulvi,
cerviksu, vagini skrotumu ili anusu. Tipovi
HPV - human papilloma virus 6 i 11 imaju
nizak onkogeni potencijal i retko su
povezani sa skvamoznim invazivnim karcinomom
genitalnog trakta.
Drugi anogenitalni tipovi HPV - human
papilloma virus 16,18,31,33,35,39,41-45
povezani su sa intraepitelnim neoplazijama
i karcinomom skvamoznih }elija.
Pretpostavlja se da je najmanje 80%
odraslih seksualno aktivnih osoba u toku
`ivota bilo inficirano sa jednim, ili vi{e
tipova HPV - human papilloma virus. Oko
1% ima vidljivu infekciju, a oko 15%
odraslih ima subklini~ku ili latentnu infekciju.
Najve}i procenat HPV - human papilloma
virus infekcija dijagnostikuje se kod
odraslih `ivotne dobi izme|u 18 -28 godina.
Posebno treba ista}i da HPV - human
papilloma virus infekcije ~esto bivaju eliminisane
spontano reakcijom imunog sistema
i da jednom savladana HPV - human
papilloma virus infekcija ostavlja imunitet
na isti tip HPV- human papilloma virusa, ali
ne i na eventualne budu}e infekcije drugim
tipovima HPV - human papilloma virus.
Infekcija se prenosi direktnim kontaktom,
ali ne i putem krvi, ili telesnih te~nosti,
kao {to je semena te~nost. Vertikalno preno{enje,
auto ili heteroinokulacija se javljaju
retko. Mesto infekcije su, pre svega,
mukozne membrane i okolna ko`a genitalija.
Latentni period varira. Obi~no se simptomi
jave nakon tri do {est meseci od infekcije,
ali je opisan i latentni period od vi{e
meseci.

112
Treba posebno ista}i da }e se samo kod
jednog broja `ena koje su bile izlo`ene
infekciji nekog od tipova HPV - human
papilloma virus-a razviti neoplazija na
epitelu genitalnog trakta.
HPV - human papilloma virus infekcija
je samo jedan od multiplih faktora koji
vode pojavi kancera i malo je verovatno da
je izolovano ova infekcija dovoljna za
izazivanje maligne transformacije epitela
anogenitalnog trakta.
Udru`eni sa jo{ uvek nedovoljno poznatim
faktorima infekcija HPV - human
papilloma virus tipovima 16,18,31 i 45 su
izra`eno povezani sa anogenitalnim
intraepitelijalnim displazijama i karcinomom
skvamoznih }elija.
HPV - human papilloma virus 16 je
povezan sa dijagnostikovanjem cervikalnog
i vulvarnog kancera, dok je tip 18
povezan sa dijagnostikovanjem adenokarcinoma
cerviksa.
Najve}i broj kancera skvamoznih }elija
cerviksa prolazi prethodno kroz seriju
takozvanih preinvazivnih mikroskopskih
abnormalnosti. Savremena dijagnostika je
pokazala prisustvo HPV - human papilloma
virus-a DNK - deoksiribonukleinske
kiseline u 100% biopsijskog materijala u
slu~ajevima kancera. HPV - human papilloma
virus je tako|e dokazan u 50 - 90%
slu~ajeva vaginalnih kancera ili kancera
penisa kao i kancera vulve kod mla|ih
`ena. Posebno treba ista}i porast incidence
VIN - vulvarnih intraepitelnih neoplazija.
Zna~aj ranog dijagnostikovanja ovih promena
je od izuzetne va`nosti s obzirom da je
vreme od dijagnostikovanja VIN - vulvarnih
intraepitelnih neoplazija III do
pojave invazivne neoplazije manje od 8
godina.
Iz ovih podataka jasno je da u slu~ajevima
pozitivnog nalaza human papilloma
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
virus- a pre po~etka primene neke od metoda
ATR – assisted reproductive technology,
treba sanirati infekciju i tek nakon ponovljene
negativne kontrole u}i u program.
1.4. GOJAZNOST,
POREME]AJI
ISHRANE I STERILITET
Gojaznost se dovodi u vezu sa ~itavim
nizom metaboli~kih poreme}aja i ima
reproduktivne posledice koje su slo`ene i
jo{ uvek ne do kraja ispitane. Pojava
gojaznosti nastavlja da eskalira {irom
sveta, jer pogre{no regulisana energetska
homeostaza poti~e od smanjenja fizi~ke
aktivnosti, pove}ane dostupnosti i prevelikog
u`ivanja u energetski bogatoj hrani u
kombinaciji sa genetskim faktorima.
Sl. 3.33- Masno tkivo
Mehanizmi koji kontroli{u energetski
metabolizam i masu telesnog masnog tkiva
su nerazdvojno povezani sa onima koji
upravljaju plodno{}u i koji imaju korene u
evolucionom nagonu za pre`ivljavanjem u
trenucima sa ograni~enim izvorima hrane.
Pove}ana pojava gojaznosti i metaboli~kih
poreme}aja koji su povezani sa gojazno-
{}u, zna~e gubitak kontrole u ovom homeostatskom
sistemu koji direktno uti~e na
reprodukciju.

III Deo: Sterilitet 113
Poreme}aj metabolizma, kao {to je
razvoj insulinske rezistentnosti, rezultuju iz
sve ~e{}e pojave gojaznosti i imaju ozbiljan
uticaj na porast zdravstvenih problema
kao {to su dijabetes tip 2, kardiovaskularna
oboljenja, dislipidemija i hipertenzija.
Zna~ajan deo neplodne i subfertilne
populacije je gojazno, ili ima vi{ak telesne
te`ine uz obilje reproduktivnih komplikacija,
uklju~uju}i menstrualnu disfunkciju,
anovulaciju i spontani poba~aj. Razvoj
gojaznosti i insulinske rezistencije ~esto idu
zajedno sa razvojem problema infertiliteta.
Adipozno tkivo funkcioni{e kao visoko
specijalizovan endokrini i parakrini organ
koji proizvodi niz adipokina i izaziva }elijski
posredovane efekte preko proinflamatornih
i antiinflamatornih }elija. Takvi faktori
imaju lokalno i sistemsko biolo{ko
dejstvo i uti~u na insulinsku osetljivost i
razvoj bolesti kao {to je ateroskleroza.
Adipokini i `enska plodnost su u
slo`enoj interakciji sa energetskim metabolizmom
na nivou hipotalamusa, pituitarne
`lezde i perifernih tkiva, uklju~uju}i
gonade, skeletne mi{i}e i adipozno tkivo.
Mehanizmi koji doprinose pogor{anom
fiziolo{kom uticaju insulina, koji obi~no
idu uz gojaznost, mogu se manifestovati
periferno u mi{i}ima, u adipoznom tkivu,
ili u jetri. Metaboli~ke posledice sa razvojem
insulinske rezistencije, uklju~uju
pove}anje cirkulacije slobodnih masnih
kiselina putem povi{ene lipoze i triglicerida
u adipoznom tkivu i lipoproteina
bogatih trigliceridima u ostalim tkivima.
Isto tako, dolazi do smanjene potro{nje
glukoze u mi{i}ima i adipoznom tkivu,
zatim prevelikoj proizvodnji glukoze u jetri
i insulina u b }elijama pankreasa.
Stanje gojaznosti se karakteri{e osobinama
hroni~ne inflamacije, naro~ito povi-
{enim nivoima citokina i inflamatornih
markera kao {to je C-reaktivni protein.
Razni inflamatorni citokini, kao {to je
interleukin 6 IL6 - interleukin i faktor-a
nekroze tumora, TNFa- tumor necrosis factor
a i nuklearni receptori, uklju~uju}i
PPARg - peroksizom proliferatorno aktivirani
receptor g, u~estvuju u etiologiji
insulinske rezistencije koja se dovodi u
vezu sa gojazno{}u. Veliku ulogu igraju i
adipokini, leptin, rezistin i adiponektin u
gojaznosti i insulinskoj rezistenciji.
Postoje dokazi koji podupiru vezu
izme|u insulina i plodnosti. Rezistin i
adiponektin moduli{u homeostazu glukoze
i masti, uti~u}i na delovanje insulina.
Pove}ana produkcija i lu~enje leptina je
u korelaciji sa koli~inom masnog tkiva.
Leptin smanjuje uzimanje hrane i odr`ava
energetsku homeostazu, ali kod gojaznosti
razvoj rezistentnosti na leptin rezultuje disfunkcionalnim
energetskim stanjem.
Gojazne osobe imaju povi{ene nivoe
rezistina u serumu, ali su adipozni nivoi
mRNK - messenger ribonucleic acid
rezistina generalno ni`i, ili nepromenjeni
kod ovih modela, {to se mo`e objasniti
izmenjenim translacionim ili posttranslacionim
modifikacijama proteina rezistina,
ili izmenjenim metaboli~kim uklanjanjem
rezistina. Gojazni ljudi i oni sa ve}im
indeksom telesne mase BMI - body mass
index, imaju ve}e serumske i adipozne
nivoe ekspresije rezistina.
Na{e razumevanje biolo{kog zna~aja i
funkcija leptina i rezistina je jo{ uvek u
za~etku. Potencijalne interakcije izme|u
adipokina i energetske homeostaze se
obja{njavaju time da pro{ireno adipozno
tkivo kod gojaznosti uti~e na pove}anje
produkcije leptina i rezistina i na smanjenje
produkcije adiponektina. Interakcije
izme|u ovih adipokina i adipoznog tkiva,
skeletnih mi{i}a, jetre i pankreasa mogu

114
imati direktno i indirektno dejstvo na energetsku
homeostazu.
Leptin
Leptin se uglavnom proizvodi u
adipoznom tkivu kao signal zasi}enosti u
regulisanju uzimanja hrane i tro{enja
energije. Leptin, hormon zasi}enja, se
vezuje za duga~ki oblik leptinskog receptora
Ob-Rb u hipotalamusu u cilju smanjenja
NPY - neuropeptida Y i pove}anja POMC -
pro opiomelanokortina i neuronske
aktivnosti kokainsko-amfetaminskog proteina,
CARP - cocaine amphetamine related
proteine, efektivno smanjuju}i apetit i
uzimanje hrane. Smatra se da nedostaci u
signaliziranju leptinom i funkcionisanja u
hipotalamusu doprinose razvoju gojaznosti.
Sl. 3.34- Leptin u tkivu
Veza izme|u insulinske rezistencije i
plodnosti je opisana kod mi{eva sa nedostatkom
leptina. Oni ispoljavaju ozbiljnu
insulinsku rezistenciju i umanjenu plodnost.
Leptin ima ulogu u metabolizmu masti
u perifernim tkivima uz ograni~eni direktan
uticaj na metabolizam glukoze. On deluje
nasuprot insulinu i smanjuje njegovu produkciju
u b }elijama pankreasa indirektno
uti~u}i na metabolizam glukoze, na transport
glukoze do skeletnih mi{i}a preko
hipotalamusa i centralnog nervnog sistema.
Leptin pove}ava lipolizu u adipoznom
tkivu i }elijama i u skeletnim mi{i}ima.
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Signalizacija leptinskih receptora u perifernim
tkivima uklju~uje razne transkripcione
faktore, kao {to je aktivacija transdjusera
signala i aktivatora transkripcije 1 STAT -
signal transducers and activator of transcription
1 i STAT - signal transducers and
activator of transcription 3 u adipoznom
tkivu i STAT 3 - signal transducers and
activator of transcription i AKT – protein
kinase B (PKB) u skeletnim mi{i}ima.
Pove}anje oksidacije masnih kiselina,
putem leptina, u skeletnim mi{i}ima je
pripisano aktivaciji }elijske signalne putanje
proteinske kinaze osetljive na hranljive
sastojke i aktivirane sa AMP - adenosine
monophosphate-om.
Adiponectin
Adiponektin, prvobitno nazvan ACRP
30 – adiponektin-adipocyte complement
related protein of 30kDa, AMP - adenosine
monophosphate 1 i gbp 28 je prvi put opisan
kod kultivisanih murinskih adipocita 3T3-
L1 pre desetak godina. Proizvodi se u
velikim koli~inama u adipoznom tkivu.
Adiponektinski gen se nalazi na hromozomu
3q27 u regiji koja je nedavno mapirana
kao locus suscebtibilnosti za tip 2 dijabetesa
i adipoznosti. Smatra se da povezuje
gojaznost sa insulinskom rezistencijom.
Receptori adiponektina, adipo R 1 i adipo
R 2 , su nedavno otkriveni kod mi{eva, dok
je identifikovan i tre}i receptor, T– cadherin.
Adiponektin funkcioni{e kao agens,
osetljiv na insulin, putem smanjivanja produkcije
glukoze i pobolj{avanjem delovanja
insulina u jetri. Osim toga, adiponektin
smanjuje aktivnost glukoneogenih enzima
fosfoenolpiruvat karboksikinaze PEPCK –
phosphenolpyruvate carboxykinase, glukoze-6
fosfataze i smanjuje oksidaciju masnih
kiselina u jetri. Direktno dejstvo na produk-

III Deo: Sterilitet 115
ciju insulina tek treba utvrditi. Adiponektin
pove}ava oksidaciju masnih kiselina u
jetri, putem smanjenja ekspresije CD 36 -
cyclodextrin i smanjuje dotok masnih
kiselina i triglicerida jetre. Smanjenje akumuliranja
triglicerida u skeletnim mi{i}ima
uklju~uje pove}ano izbacivanje proteina
koji transportuju lipide CD 36 - cyclodextrin,
pove}anu oksidaciju acyl-CoA oksidaze i
pove}anje energije rasparuju}i protein 2,
UCP 2 – uncoupling protein.
Iako nije potpuno definisana, postreceptorska
signalizacija, u koju su
uklju~eni AMPK – activated protein kinase
i acetil-CoA karboksilaza ACC – aminocyclopropane
1 carboxylic acid, p38 mitogenaktiviraju}a
proteinska kinaza AMPK -
activated protein kinase i PPARα - peroksizom
proliferatorno aktivirani receptor je
opisana kod skeletnih mi{i}a, jetre i
adipocita i smatra se da reguli{e metabolizam
glukoze i lipida.
Transgenski mi{ji model kod koga se
generi{e dvostruko ili trostruko vi{e
cirkuli{u}eg adiponektina je pobolj{ao
hepatsku osetljivost na insulin, mada studije
koje koriste adiponetske nok-out modele
tek treba da poka`u jasnu vezu sa homeostazom
glukoze kod raznih kontrolnih i
dijetskih tretmana.
Rezistin
Otkri}e rezistina poznatog kao FIZ3 –
found inflammatory zone 3 i kao adipocitnog
specifi~nog sekretornog faktora
ADSF – adipocyte specific secretory factor
je bilo zajedni~ko kod tri odvojene grupe. S
obzirom na po~etna o~ekivanja da }e
rezistin biti veza izme|u gojaznosti i dijabetesa,
otkri}e niske me|uvrsne sekventne
homologije tj. razli~itih hromozomnih
lokacija gena kod razli~itih vrsta i razli~itih
mesta sinteze je rezultovalo konfuzijom o
ulozi rezistina u razvoju gojaznosti i
insulinske rezistencije.
Sl. 3.35- Rezistin
Ekspresija rezistinske mRNK - messenger
ribonucleic acid je kod humanih
adipocita niska. Iako proliferacija uzgajanih
ljudskih adipocita, koja je izmenjena
rezistinom, nije uticala na tro{enje glukoze,
ili na fosforilaciju AKT - protein kinase B
(PKB), pove}ava se verovatno}a da kod
ljudi rezistin ne u~estvuje direktno u homeostazi
glukoze u adipocitima. Rezistin se
izbacuje kod makrofaga i monocita {to
nagove{tava da mo`e da uti~e na insulinsku
rezistenciju putem dejstva na inflamaciju.
Prema tome, direktna uloga rezistina
kod gojaznosti i u kori{}enju glukoze nije
sasvim potvr|ena, jer se kod ~oveka mo`e
povezati sa funkcionisanjem adipoznog
tkiva, a ne sa insulinskom rezistencijom.
Adipokini i plodnost
Dokazi koji podupiru vezu izme|u
adipokina, izlu~enih iz adipoznog tkiva, i
`enske plodnosti se mogu razmatrati na
~etiri nivoa;
- centralno dejstvo na hipotalamus i
pituitarnu `lezdu;
- periferni uticaj na jajnike i reproduktivni
trakt;
- direktno dejstvo na oocite i embrion;
- uticaj tokom trudno}e.

116
Pro{ireno adipozno tkivo izaziva pove-
}anje produkcije leptina i rezistina i smanjenje
produkcije adiponektina.
Potencijalne interakcije izme|u ovih
adiponektina i hipotalamusa, pituitarne
`lezde, jajnika, oocita, embriona i `enskog
reproduktivnog trakta, mogu imati direktne
i indirektne uticaje na `ensku reprodukciju.
Centralno dejstvo adipokina na
hipotalamus i pituitarnu `lezdu
Tokom puberteta su nivoi leptina
povi{eni i u pozitivnoj korelaciji sa dobom
prve menstruacije kod `ena. Iako postoje
neki izuzeci, generalno se pretpostavlja da
povi{eni leptin, do nivoa praga, dozvoljava
aktivaciju hipotalamus – pituitarne ose i
po~etak puberteta.
Sli~no serumskim nivoima leptina,
ekspresija rezistina u adipoznom tkivu i
pituitarnoj `lezdi se pove}ava u periodu
prepuberteta. Serumski nivoi opadaju kod
de~aka i devoj~ica tokom celog puberteta.
^ini se da su mehanizmi, koji su odgovorni
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Sl. 3.36- Potencijalne interakcije izme|u adipokina i `enskog reproduktivnog trakta
za pove}anje, zajedni~ki za oba pola.
Prema tome, postoji delovanje adipokina
na centralnom nivou hipotalamusa i pituitarne
`lezde u regulisanju pubertetskog
razvoja i cikli~ne `enske plodnosti.
Centralna uloga leptina u plodnosti je da
uti~e na lu~enje GnRH - gonadotropin
releasing hormon-a iz hipotalamusa i na
lu~enja LH - luteinizing hormone-a i FSH -
follicle stimulating hormone-a iz pituitarne
`lezde. Dostupnost hranljivih supstanci
uti~e na ovo centralno dejstvo, dok
uzdr`avanje od hrane izaziva smanjenje
nivoa leptina i LH - luteinizing hormona.
Eksperimenti sprovedeni in vitro kada
se koristilo tkivo od dobro hranjenih glodara
i svinja pokazali su da je leptin stimulisao
osloba|anje GnRH - gonadotropin
releasing hormona iz }elija hipotalamusa,
kao i osloba|anje LH - luteinizing hormona
i FSH - follicle stimulating hormona iz adenohipofizalnih
}elija, {to nagove{tava da su
hipotalamus i pituitarna `lezda centralna
mesta delovanja leptina.

III Deo: Sterilitet 117
Centralna uloga leptina i interakcije
me|u vrstama i nutricioni status tek treba
da budu dalje ispitani, ali nagove{tavaju mogu}
razvoj centralne leptinske rezistencije kada
je energetski balans pozitivan, ili neutralan.
Bilo kakva predikcija centralne uloge
adiponektina, ili rezistina u interakciji sa
GnRH - gonadotropin releasing hormonom
i produkcijom gonadotropina kao i u regulisanju
energetskog metabolizma je za
sada preuranjena.
Eksperimentalne studije koje su koristile
uzgajane neurone hipotalamusa nisu
pokazale stimulativni uticaj adiponektina
na produkciju raznih neuro-transmitera koji
u~estvuju u centralnom energetskom metabolizmu.
Ekspresija rezistinske mRNK -
messenger ribonucleic acid je bila lokalizovana
na pituitarnu `lezdu i hipotalamus, ali
nije bilo ekspresije adiponektina iz ovih
tkiva. Nivoi ekspresije rezistina su bili
niski kod pituitarnih `lezda mi{eva pri
ro|enju i pove}avali su se do najve}e vrednosti
u pubertetu {to je suprotno od
dosledne ekspresije iz }elija hipotalamusa
tokom ~itavog razvoja. Promene u ekspresiji
pituitarne `lezde, u vreme puberteta,
zahteva signale iz hipotalamusa {to je bilo
demonstrirano odsustvom ekspresije rezistina
kod prepubertalnih mi{eva sa uklonjenim
}elijama hipotalamusa.
Osim toga, smanjenje pituitarnih nivoa
rezistina kod gojaznih mi{eva, u pore|enju
sa kontrolnim mi{evima, daju te`inu vezi
izme|u rezistina i centralne kontrole hranjenja
i gojaznosti. Iako izve{taj o mu{kim
glodarima nagove{tava da je ekspresija
rezistina u testisu regulisana pituitarnim
hormonima LH - luteinizing hormone-a i
FSH - follicle stimulating hormone-a, sli~ne
studije `enskog reproduktivnog tkiva tek
treba da budu dokumentovane. Dalje
istra`ivanje uloge rezistina u centralnom
energetskom metabolizmu i produkciji
gonadotropina }e nesumnjivo pru`iti uvid u
njegovu funkciju u dostizanju puberteta i u
regulaciji `enske plodnosti.
Centralna ekspresija adiponektina i njegovih
receptora u hipotalamusu i pituitarnoj
`lezdi tek treba da bude ispitana.
Kao {to je re~eno, adiponektin funkcioni{e
u perifernim tkivima preko AMPK -
activated protein kinase. Leptin, tako|e,
funkcioni{e preko ovog puta i u hipotalamusu
inhibira AMPK - activated protein
kinase aktivaciju izazivaju}i smanjenje uzimanja
hrane. Nasuprot ovom centralnom
delovanju, leptin stimuli{e AMPK - activated
protein kinase aktivaciju u skeletnim
mi{i}ima, a ovu stimulaciju odra`ava i
adiponektin u raznim perifernim tkivima.
Po{to oba adiponektina funkcioni{u u cilju
stimulisanja AMPK - activated protein
kinase u perifernim tkivima, razumljivo je
da adiponektin uti~e centralno na
kori{}enje energije preko istog AMPK -
activated protein kinase mehanizma kao i
leptin u hipotalamusu.
Uzrok neplodnosti kod gojaznosti je u
vezi sa smanjenom ekspresijom leptinskog
receptora i povi{enim nivoima neuropeptida-Y
u hipotalamusu, odnosno smanjene
centralne leptinske osetljivosti i smanjene
GnRH - gonadotropin releasing hormon
pulsativnosti.
Periferni uticaj adipokina na
jajnike i reproduktivni trakt
Smanjen stepen ovulacije u in vivo
eksperimentima u kojima je leptin dat
zdravim mi{evima i in vitro studije uzgajanja
~itavih jajnika koji su perfuzirani leptinom,
ukazuju na direktnu ulogu leptina u
procesu ovulacije koja je nezavisna od bilo
kakve promene u produkciji steroida.
Nedavni izve{taji ukazuju na dejstvo

118
leptina na ovulaciju koja je nezavisna od
GnRH - gonadotropin releasing hormona i
LH - luteinizing hormona i od lokalne
funkcije u jajniku kao {to je indukcija
ADAMTS 1- a disintegrin and metalloproteinase
with thrombospondin motifs 1, mada
se ne mogu isklju~iti i neke druge putanje
delovanja hipotalamusa. Podaci koji se ti~u
serumskih i lokalnih nivoa adiponektina u
ovarijumu, u odnosu na anovulatorni
poreme}aj kod sindroma policisti~nih jajnika,
nisu ba{ uvek jasni.
Ovo ostaje zna~ajno polje za budu}e
istra`ivanje.
Steroidni hormoni rastvorljivi u mastima
se proizvode steroidogenezom }elija
jajnika, a adipokini koji poti~u od adipocita
mogu imati lokalizovanu funkciju u
ovom procesu. Ekspresija leptinske mRNK
- messenger ribonucleic acid i proteina u
granuloznim i teka }elijama, podupire ovu
mogu}nost. Leptin uti~e na steroidogenezu
u izolovanim }elijama ovarijuma modulisanjem
metaboli~kog delovanja insulina
i IGF-1 - insulin like growth factor i stimulatornog
delovanja gonadotropina kod ljudi.
Nivoi leptina u krvi su u bliskoj korelaciji
sa nivoima progesterona tokom
~itavog menstrualnog ciklusa kao i sa estradiolom
i HCG - human chorionic gonadotropin-a
tokom trudno}e.
Uloga adiponektina u ovarijalnoj steroidogenezi
je verovatna s obzirom na negativne
uticaje testosterona na cirkulaciju
adiponektina. Takvu interakciju je pokazao
rezistin koji ima stimulativni uticaj na produkciju
testosterona od strane uzgajanih
theca }elija koje deluju zajedno sa insulinom.
Rezistin je, u zavisnosti od doze,
pove}ao produkciju testosterona u uzgajanom
testisu mi{a a adrenalni androgen
dehidroepiandrosteron DHEA - dehydroepiandrosterone
je smanjio mRNK -
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
messenger ribonucleic acid ekspresiju
rezistina u adipoznom tkivu uzetom od
mi{a.
Leptin i njegovi receptori mRNK - messenger
ribonucleic acid i protein se ekspresuju
u jajovodu i endometrijumu {to
nagove{tava mogu}e u~estvovanje u receptivnosti
endometrijuma za embrion koji se
razvija.
Direktno dejstvo adipokina
na oocite i embrion
Otkri}e ekspresije leptina kod zrelih
oocita u kombinaciji sa post ovulatornim
nivoima, pokazuju da i leptin mo`e uticati
na sazrevanje oocita i rani razvoj embriona.
Studije su pokazale ekspresiju mRNK -
messenger ribonucleic acid-a i proteina za
leptinske receptore u oocitima i embrionima
koji su bili u ranom razvoju, kao i
ekspresiju leptina u blastocisti.
Adiponektinski receptori R 1 i R 2 se slabo
ekspresuju u ovarijumu.
Po{to je aktivnost AMPK - activated protein
kinase opisana kod oocita, istovremeno
sa GVBD - germinal vesicle breakdown
i indukcijom mejoze u pripremi za
oplodnju, adiponektin mo`e biti uklju~en u
regulisanje osetljivosti oocita na hranljive
sastojke preko putanje AMPK - activated
protein kinase.
Nema jasnih dokaza o ekspresiji rezistina
u jajniku, oocitu ili embrionu, pa ostaje
praznina u na{em znanju o tome kako
adipokini mogu regulisati upotrebu
hranljivih supstanci u oocitu i embrionu.
Uticaj adipokina tokom trudno}e
Trudno}a izaziva velike promene u
maj~inskom metabolizmu radi obezbe|enja
odgovaraju}e hranljive supstance fetusu i
fiziolo{ke pripreme za laktaciju. Ispitivanje
adipokina u ovim metaboli~kim promenama

III Deo: Sterilitet 119
je va`an aspekt plodnosti koji je preispitivan,
uglavnom, zbog uloge leptina. Placenta
koja se razvija ekspresuje leptin i njegov
receptor, a potvr|ena je i produkcija
rezistina. Nivoi serumskog i placentarnog
razistina se pove}avaju sa napretkom trudno}e
{to je u suprotnosti sa nivoima leptina.
Ovi nivoi su u uzajamnoj vezi sa stanjem
smanjene insulinske osetljivosti koja se
~esto pojavljuje u kasnijim etapama trudno}e,
doprinose}i uspe{nom razvoju fetusa.
Adiponektin i njegovi receptori R1 i R2
su tako|e lokalizovani na placenti. Placentarna
ekspresija adiponektinske mRNK -
messenger ribonucleic acid pove}ana je
tokom trudno}e i smanjuje se kao reakcija
na ograni~enja u ishrani, dok je ekspresija
adipo R 2 receptora smanjena tokom trudno}e,
ali ostaje nepromenjena u slu~aju
slabije ishrane, {to jasno govori o ulozi
adipokina u odr`avanju normalne trudno}e.
Adipokini, leptin, adiponektin i rezistin
koje proizvodi adipozno tkivo i menja se sa
gojazno{}u, uti~u na energetsku homeostazu
i na `ensku plodnost. Leptin menja
produkciju GnRH - gonadotropin releasing
hormon-a i gonadotropina i ima slo`enu
ulogu u funkcionisanju jajnika i endometrijuma
kao i u razvoju embriona.
Uticaj leptina na `ensku plodnost ima
potencijalne implikacije i na ostale
adipokine koji i sami sli~no funkcioni{u u
regulisanju energetskog metabolizma.
Rezistin u~estvuje u funkcionisanju placente
i jajnika, a njegova lokalizacija u
mozgu negove{tava mogu} periferni i centralni
uticaj u kontroli energetskog metabolizma
i plodnosti.
Dana{nji dokazi ne potvr|uju sasvim
centralnu ulogu adiponektina, ali nedavno
utvr|ena ekspresija njegovih receptora u
jajniku i signalizacija putem AMPK - acti-
vated protein kinase putanje za detektovanje
hranljivih supstanci u drugim perifernim
tkivima, pokazuje budu}e na~ine za
ispitivanje adiponektina.
1.5. PCO - POLICISTI^NI
OVARIJUMI I
PCOS - POLYCYSTIC
OVARIAN SYNDROME
Policisti~ni jajnici se prezentuju u dve
forme:
a) Klasi~ni PCOS - polycystic ovarian
syndrome, Stein Leventhal Syndrom sa:
- pove}anjem telesne te`ine,
- hirzutizmom sa pove}anim nivoom
mu{kog polnog hormona testosterona,
- iregularnom menstruacijom,
- odsustvom ovulacije i sterilitetom,
- ovarijumima sa brojnim malim cistama,
- insulin resistencijom i ve}im rizikom
pojave dijabetesa.
Sl. 3.37- Ultrazvu~ni izgled ovarijuma kod
PCOS - polycystic ovarian syndrome
b) Neklasi~ni PCO - polycystic ovarian
ili PCO - polycystic ovarian varijante
Ovo stanje se mnogo ~e{}e javlja nego
klasi~na forma obolenja. Pacijenti imaju
samo neku od opisanih manifestacija, ali ne
sve.

120
Pacijenti sa PCO - polycystic ovarian
imaju poreme}aj nekoliko hormonskih sistema
koji vode do abnormalne ovulacije,
hirzutizma i insulin resistencije.
Dijagnosti~ki kriterijumi
Osnove dijagnosti~kih kriterijuma su
prvi put postavljene 1990. godine i nekoliko
puta dopunjene.
Tabela 3-3: Dijagnosti~ki kriterijumi sindroma
policisti~nih jajnika
Kriterijumi iz 1990. godine (1 i 2)
1. Hroni~na anovulacija
Klini~ki i/ili biohemijski znaci
2. hiperandrogenizma i isklju~enje
ostalih etiologija
Revidirani kriterijumi iz 2003.
godine (2 od 3)
1. Oligo ili anovulacija
2.
3.
Klini~ki i/ili biohemijski znaci
hiperandrogenizma
Policisti~ni jajnici i isklju~enje
ostalih etiologija, kongenitalna
adrenalna hiperplazija, tumori koji
lu~e androgen, Kušingov sindrom
Gore navedeni dijagnosti~ki kriterijumi
nisu pogodni za ispitivanja koja se fokusiraju
samo na klini~ke ishode kod `ena sa
sindromom policisti~nih jajnika.
Ispitivanja koja se fokusiraju na trudno}u
kao ishod, mogu vi{e da naglase
anovulaciju kao simptom identifikacije
umesto prisustva policisti~nih jajnika, ili
klini~kog hiperandrogenizma.
Sli~no tome, ispitivanja u slu~ajevima
hirsutizma mogu manje da naglase
osnovnu ovulatornu funkciju.
@ene sa hroni~nom anovulacijom i
hiperandrogenizmom i/ili policisti~nim
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
jajnicima izlo`ene su zna~ajno ve}em
riziku od insulinske rezistencije od onih sa
hiperandrogenizmom i redovnim ciklusima.
U skladu sa tim, veoma je va`no da
studije metaboli~kih osobina sindroma
policisti~nih jajnika defini{u `ene u skladu
sa ovulatornom funkcijom, na primer,
hroni~na oligo/amenorea naspram redovnih
ciklusa.
Genetske studije su va`ne za razumevanje
spektra fenotipa i za identifikovanje
susceptibilnih gena sa sindromom
policisti~nih jajnika. U studijama se mogu
koristiti u`i dijagnosti~ki kriterijumi radi
identifikacije pogo|enih pojedinaca, kao
{to je samo prisustvo policisti~nih jajnika,
ili hiperandrogenizam per se. Kruta definicija
sindroma policisti~nih jajnika zasnovana
na dana{njim ili nekada{njim dijagnosti~kim
kriterijumima mo`e sputavati na{e
razumevanje ovog heterogenog poreme}aja.
Isklju~enje sli~nih poreme}aja
Da bi se uspostavila dijagnoza sindroma
policisti~nih jajnika, va`no je isklju~iti
ostale poreme}aje sa sli~nom klini~kom
slikom, kao {to su kongenitalna adrenalna
hiperplazija, Ku{ingov sindrom i tumori
koji lu~e androgen.
Isklju~enje 21 hidroksilazne deficijentne
neklasi~ne adrenalne hiperplazije se
mo`e utvrditi odre|ivanjem nivoa bazalnog
jutarnjeg 17-hidroksiprogesterona. Grani~ne
vrednosti su 2-3 ng/ml. Pregled hiperandrogeni~nih
pacijenata na neklasi~nu adrenalnu
hiperplaziju treba da uzme u obzir i
preovla|ivanje ovog autozomnog recesivnog
poreme}aja u populaciji koja se studira.
Rutinsko isklju~enje tiroidne disfunkcije
kod pacijenata koji su se smatrali
hiperandrogeni~nim ima ograni~enu vrednost
po{to pojavljivanje ovog poreme}aja

III Deo: Sterilitet 121
kod pacijenata nije ~e{}e od pojavljivanja
kod normalnih `ena u reproduktivnom dobu.
Pregled `ena koje ispoljavaju oligo ili
anovulaciju uklju~uje i procenu FSH - follicle
stimulating hormone seruma i nivoe
E2 - estradiola da bi se isklju~io hipogonadotropni
hipogonadizam, tj. centralno
poreklo ovarijske disfunkcije, ili prerana
insuficijencija ovarijuma koja se karakteri{e
niskim E2 - estradiolom i visokim
FSH - follicle stimulating hormone koncentracijama,
u skladu sa klasifikacijom.
Sindrom policisti~nih jajnika je deo spektra
normogonadotropno normoestrogenske
anovulacije. Treba naglasiti da su koncentracije
LH - luteinizing hormona ~esto povi-
{ene kod ovih pacijenata, o ~emu }e kasnije
biti re~i.
Rutinsko merenje PRL- prolaktina u
procenjivanju hiperandrogenih pacijenata
se obavlja zbog isklju~enja hiperprolaktinemije
uz napomenu da kod mnogih
hiperandrogenih pacijenata nivoi PRL -
prolaktina mogu biti na gornjoj granici normale
ili neznatno iznad nje.
Treba isklju~iti insulinsku rezistenciju
koja se javlja i kod sindroma hiperandrogenske
insulinsko rezistentne acanthosis
nigricans, Ku{ingov-og sindroma i androgenske
sekretne neoplazme.
Hiperandrogenizmi
Klini~ko odre|ivanje fenotipa sindroma
policisti~nih jajnika uklju~uje utvr|ivanje
prisustva klini~kog i/ili biohemijskog vi{ka
androgena, hiperandrogenizma uz istovremeno
isklju~ivanje poreme}aja koji se sa
njima povezuju.
Klini~ki hiperandrogenizam
Primarni klini~ki indikator vi{ka androgena
je prisustvo hirsutizma.
Potrebno je naglasiti da jo{ uvek
nedostaju normativni podaci velikih populacija,
da je procena hirsutizma relativno
subjektivna, da mali broj lekara u klini~koj
praksi koristi standardizovane metode procenjivanja
i da se hirsutizam ~esto le~i
mnogo pre nego {to se pacijent endokrinolo{ki
ispita. Hirsutizam mo`e biti zna~ajno
manje ra{iren kod hiperandrogenih `ena
koje poti~u iz isto~ne Azije, kao i kod adolescenata.
Za samo prisustvo akni se smatralo da je
potencijalni marker hiperandrogenizma,
mada su rezultati studija po pitanju ta~ne
ra{irenosti vi{ka androgena kod ovih pacijenata
razli~iti.
Samo prisustvo androgene alopecije kao
indikatora hiperandrogenizma je daleko
manje prou~avano.
Izgleda da je ona relativno lo{ pokazatelj
vi{ka androgena osim, ako je prisutna
kod oligoovulatornog pacijenta.
Ukupno posmatrano, klini~ki dokazi
hiperandrogenizma su va`na osobina pacijenata
sa sindromom policisti~nih jajnika i
pored gore pomenutih ograni~enja.
Biohemijski hiperandrogenizam
Ve}ina pacijenata sa sindromom
policisti~nih jajnika ima dokaze o hiperandrogenemiji
i najnovija zapa`anja pokazuju
da cirkulatorni nivoi androgena, tako|e,
mogu da predstavljaju nasle|eni faktor
vi{ka androgena. Deo pacijenata sa sindromom
policisti~nih jajnika ne mora da
prikazuje abnormalnost cirkulatornih
androgena.
Definisanje vi{ka androgena merenjem
serumskog androgena su ~esto neprecizna
zbog promenljivosti laboratorijskih metoda
merenja, jer postoji vi{e androgena koji se
ne mogu uzimati u obzir. Tako|e, postoji

122
{iroka varijabilnost u populaciji, normativni
kriterijumi nisu precizno utvr|eni,
nisu uzimani u obzir starost i indeks telesne
mase i postoji malo normativnih podataka
o adolescentima, kao i o starijim `enama.
Koncentracija androgena se smanjuje
br`e hormonalnom supresijom i mo`e ostati
suprimirana ~ak i nakon prestanka hormonskog
tretmana.
I pored ovih ograni~enja, smatra se da su
merenja slobodnog testosterona, ili indeksa
slobodnog T, slobodni androgen, osetljivije
metode procene hiperandrogenemije.
Preporu~ene metode za procenu slobodnog
androgena uklju~uju ravnote`nu dijalizu,
prora~un slobodnog T-testosterona iz merenja
polno vezuju}eg globulina i ukupnog T
- testosterona, ili talo`enje amonijum sulfata.
Utisak uniformnosti trenutno dostupnih
direktnih testova slobodnog T-testosterona
ima ograni~enu vrednost, naro~ito u proceni
hiperandrogene `ene.
Napomenuto je da samo merenje
ukupnog T - testosterona ne mo`e biti
osetljiv marker vi{ka androgena. Mali deo
pacijenata sa sindromom policisti~nih
jajnika mogu imati izolovano povi{enje
nivoa DHEAS - dehydroepiandrosterone
sulfate. Neki su smatrali da je merenje
ukupnog T - testosterona i DHEAS- dehydroepiandrosterone
sulfate imalo neku
vrednost u detekciji pacijenta sa tumorom
koji lu~i androgen, mada noviji podaci
pokazuju da je najbolji prediktor ovih neoplazmi
klini~ka prezentacija.
Kona~no, na raspolaganju je malo
podataka o vrednosti rutinskog merenja
androstenediona kod hiperandrogenih pacijenata,
mada je napomenuto da on mo`e
biti malo povi{en kod pacijenata sa 21hidroksilazno
deficijentnom neklasi~nom
adrenalnom hiperplazijom u odnosu na
pacijente sa sindromom policisti~nih jajnika.
Bez obzira na to, malobrojnost normativnih
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
i klini~kih podataka sa androstenedionom
spre~ava njegovu preporuku za rutinsku
procenu hiperandrogenemije.
Policisti~ni jajnici
Na osnovu dosada{njih istra`ivanja stav
je da policisti~ni jajnici treba da se smatraju
kao jedan od mogu}ih kriterijuma sindroma
policisti~nih jajnika. Prema dostupnoj
literaturi, kriterijumi koji imaju
dovoljnu specifi~nost i osetljivost da defini{u
policisti~ne jajnike su slede}i:
- prisustvo 12 ili vi{e folikula pre~nika
2 - 9 mm u svakom jajniku i/ili pove}ana
zapremina jajnika, preko 10 ml.
Subjektivni izgled policisti~nih jajnika
ne treba biti zamenjen ovom definicijom.
Raspodela folikula treba biti izostavljena
kao i pove}anje stromalne ehogeni~nosti i
zapremine. Iako pove}ana stromalna zapremina
predstavlja osobinu policisti~nih
jajnika, pokazalo se da je merenje zapremine
jajnika dobar surogat kvantifikaciji
stromalne zapremine u klini~koj praksi.
Ova definicija ne va`i za `ene koje oralno
uzimaju kontraceptivne pilule po{to njihova
upotreba modifikuje morfologiju jajnika
kod normalnih `ena i `ena sa policisti~nim
jajnicima. Samo jedan jajnik koji odgovara
ovoj definiciji je dovoljan da defini{e
policisti~ne jajnike. Ako postoje dokazi o
dominantnom folikulu, preko 10 mm, ili
corpus luteum, skeniranje treba ponoviti
tokom slede}eg ciklusa. Prisustvo abnormalne
ciste ili asimetrije jajnika, {to mo`e
da nagovesti homogenu cistu, zahteva dalje
ispitivanje.
@ene sa regularnom menstruacijom
treba da se pregledaju u ranoj folikularnoj
fazi, 3 – 5. dana ciklusa.
Prora~un zapremine jajnika se obavlja
pomo}u pojednostavljene formule produ-
`enog elipsoida, 0.5 x du`ina x {irina x debljina.

III Deo: Sterilitet 123
Vrednost praga od 10 cm 3 za OV - ovarijalni
volumen odre|ena je na internacionalnom
Kongresu o sindromu policisti~nih
jajnika odr`anom u Roterdamu 2003.godine.
Bazirana je na odgovaraju}im studijama
analize krive ROC - reciever operator characteristic.
Pored srednjeg ovarijalnog volumena,
odre|uju se i ovarijalna povr{ina OA
- ovarian area i broj folikula FN - follicle
number. Ultrazvu~ni pregled jajnika daje
karakteristi~an nalaz koji se u svim diferencijalno
dijagnosti~ko sumnjivim slu~ajevima
proverava laparoskopskim pregledom.
Sl. 3.38- Laparoskopski nalaz policisti~nog ovarijuma
Broj folikula treba da se proceni u
uzdu`nom i antero-posteriornom popre~nom
preseku jajnika. Veli~ina folikula do
10 mm treba da bude izra`ena kao srednja
vrednost pre~nika merenih na dve sekcije.
Insulinska rezistencija
Insulinska rezistencija se dovodi u vezu
sa reproduktivnim abnormalnostima kod
`ena sa sindromom policisti~nih jajnika.
Pobolj{anje insulinske osetljivosti kroz
na~in `ivota i farmakolo{ku intervenciju
mo`e popraviti ove abnormalnosti. Insulinska
rezistencija, definisana kao smanjeno
kori{}enje glukoze posredovano
insulinom, se ~esto pronalazi u ve}oj popu-
laciji 10 - 25 % po obavljenim dinami~kim
studijama delovanja insulina. Kriterijumi
definisanja grani~ne ta~ke abnormalnosti
se razlikuju. Insulinska rezistencija kod
`ena sa sindromom policisti~nih jajnika se
javlja i do 50 %, kako kod gojaznih tako i
kod negojaznih `ena. Izve{taji o preovla-
|ivanju insulinske rezistencije kod `ena sa
sindromom policisti~nih jajnika variraju u
zavisnosti od osetljivosti i specifi~nosti primenjenih
testova i heterogenosti sindroma.
Trenutno ne postoji punova`ni klini~ki
test za detekciju insulinske rezistencije u
op{toj populaciji. Dinami~ki invazivni testovi,
kao {to je euglikemijska veza i test tolerancije
glukoze su naj}e{}e dijagnosti~ke
procedure. Postoji nekoliko ograni~enja za
njihovu {iru klini~ku upotrebu zbog
mogu}e promene funkcije beta }elija sa
razvojem dijabetesa {to menja osetljivost
testova, kao i normalno fiziolo{ko kolebanje
nivoa insulina i nedostatak standardizovanog
univerzalnog testa insulina.
Isto tako, razvijeni su kriterijumi za
definisanje metaboli~kog sindroma koji
uklju~uju komponente koje se dovode u
vezu sa sindromom insulinske rezistencije,
uklju~uju}i centripetalnu gojaznost, hipertenziju,
hiperglikemiju i dislipidemiju.
Tabela 3-4: Kriterijumi metaboli~kog sindroma
kod `ena sa sindromom policisti~nih
jajnika
Faktor rizika Grani~na vrednost
1 Abdominalna
gojaznost (obim
struka)
>88 cm
2 Trigliceridi >150 mg/dL
3 HDL-C 130/ >85
5
Test tolerancije
glukoze
110-126 mg/dL
i/ili 2-h glukoza
140-199 mg/dL

124
Neki autori su preporu~ili dodavanje
ovim testovima i test tolerancije glukoze
radi procene nivoa glukoze po kriterijumima
„Svetske zdravstvene organizacije“.
IGT - impaired glucose tolerance test je
dugo bio priznat kao metoda odre|ivanja
faktora rizika za dijabetes. Pored toga, IGT
- impaired glucose tolerance test identifikuje
i pojedince koji su izlo`eni riziku
visokog mortaliteta, naro~ito kod `ena.
Me|u gojaznim `enama sa sindromom
policisti~nih jajnika, preporu~uje se testiranje
ovom metodom.
Trenutno ima malo podataka koji bi
potvrdili da markeri insulinske rezistencije
mogu da predvide uspeh terapije. Prema
tome, uloga ovih markera u dijagnostikovanju
sindroma policisti~nih jajnika, kao i
u izboru specifi~nih tretmana, nije do kraja
definisana. Potrebne su dodatne studije za
identifikovanje prediktivnih faktora, ili
faktora pokazatelja uspeha le~enja sindroma
policisti~nih jajnika.
Luteiniziraju}i hormon
Apsolutni nivo cirkuli{u}eg LH -
luteinizing hormone-a, kao i njegova veza
sa nivoima FSH - follicle stimulating hormone-a,
su zna~ajno povi{eni kod `ena sa
sindromom policisti~nih jajnika u
pore|enju sa kontrolnim `enama usled
pove}ane amplitude i frekvencije osloba|anja
LH - luteinizing hormona. Povi{ene
koncentracije LH - luteinizing hormone-a
iznad 95% od normalnog se mogu primetiti
kod pribli`no 60% `ena sa sindromom
policisti~nih jajnika. Odnos LH - luteinizing
hormona /FSH - follicle stimulating
hormona mo`e biti povi{en kod 95% pacijenata.
Na nivoe LH - luteinizing hormona
mo`e uticati vremenska veza sa ovulacijom
koja prolazno normalizuje LH - luteinizing
hormone.
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Potencijalno negativno dejstvo LH -
luteinizing hormona na ljudsku reprodukciju
je veoma kontraverzno. Neki istra`iva~i
su tvrdili da visoki nivoi LH - luteinizing
hormone-a mogu imati {tetan uticaj na
zrelost oocita i oplodnju, a mogu rezultovati
i manjim brojem trudno}a i ve}im brojem
poba~aja. Me|utim, druge studije nisu
pokazale nepovoljne uticaje LH - luteinizing
hormone-a na kvalitet oocita i embriona,
oplodnju, implantaciju i broj trudno}a.
Smanjenje nivoa endogenog LH - luteinizing
hormone-a sa GnRH - gonadotropin
releasing hormon agonistima je, tako|e,
dalo opre~ne rezultate, po{to su neke studije
nagovestile da bi se tako mogao da smanji
broj poba~aja, dok su druge dovodile u
pitanje ovaj terapeutski uticaj.
Na osnovu gore pomenutih podataka,
smatra se da merenje nivoa seruma LH -
luteinizing hormona nije neophodno za
klini~ku dijagnozu sindroma policisti~nih
jajnika. Nivoi LH - luteinizing hormone-a
mogu biti korisni kao sekundarni parametar,
naro~ito kod mr{avih `ena sa amenorejom,
ili u istra`ivanju.
Potrebno je dodatno istra`ivanje radi
daljeg razja{njenja klini~kog zna~aja LH -
luteinizing hormona kod sindroma
policisti~nih jajnika kao i potencijalnog uticaja
supresije LH - luteinizing hormona sa
GnRH - gonadotropin releasing hormon
analozima.
Dugoro~ni rizici po zdravlje
@ene sa sindromom policisti~nih jajnika
imaju vi{estruke faktore rizika za dijabetes
uklju~uju}i gojaznost, porodi~nu istoriju
dijabetesa tipa 2 i abnormalnosti u dejstvu
insulina (insulinska rezistencija i disfunkcija
beta }elija). Postoje jasni dokazi da su
`ene sa sindromom policisti~nih jajnika
pod pove}anim rizikom 3-7 puta za razvoj

III Deo: Sterilitet 125
dijabetesa tipa 2 i kardiovaskularnih bolesti.
Stanja insulinske rezistencije uti~u na
pove}anje incidence koronarne bolesti
srca, a kod `ena sa sindromom policisti~nih
jajnika ima dokaza o dislipidemiji i prisustvu
markera abnormalne vaskularne
funkcije. U drugim studijama nisu potvr|eni
direktni dokazi za pove}anje pojave
koronarne sr~ane bolesti, mada je pojava
mo`danog udara neznatno pove}ana.
Za `ene sa sindromom policisti~nih
jajnika se, tako|e, misli da su pod
pove}anim rizikom za dobijanje endometrijalnog
karcinoma. Epidemiolo{ki dokazi koji
bi potkrepili ovu pretpostavku su ograni~eni.
Potrebna su dodatna istra`ivanja radi
procene nivoa rizika, omogu}avanja identifikacije
pacijenata koji su izlo`eni riziku,
pru`anja longitudinalnog naknadnog pra}enja
`ena sa sindromom policisti~nih jajnika
u njihovim kasnijim godinama i odre|ivanja
mesta, vremena i efikasnosti intervencionih
mera.
Le~enje PCO - polycystic ovaries
Le~enje PCO - polycystic ovaries-a ima
razli~ite forme.
Regulisanje telesne te`ine je ~esto
ote`ano zbog visokog nivoa testosterona.
Regulacija menstrualnog ciklusa se
posti`e redovnom primenom progesterona,
ili oralnih kontraceptiva sa niskim nivoom
androgena.
Indukcija ovulacije se posti`e davanjem
klomifen citrata, ili gonadotropina uz eventualnu
primenu GNRH-gonadotropin releasing
hormon agonista, odnosno antagonista.
Obavezan je ultrazvu~ni monitoring radi
spre~avanja nastanka hiperstimulacije.
Dexametazon mo`e da se koristi radi
sni`avanja adrenalne produkcije androgena.
Rezistencija na insulin sa prate}om
kompenzatornom hiperinsulinemijom se
tretira regulisanjem telesne te`ine i upotrebom
antidijabetika.
Usmeravaju}i le~enje na ove metaboli~ke
abnormalnosti pospe{uje se uspeh
indukovanja ovulacije i le~ena infertiliteta
kod ovih `ena. Stoga se do{lo na ideju
uvo|enja lekova koji se koriste u terapiji
dijabetesa u kombinaciji sa klomifenom.
Primenjuje se terapija oralnim antidijabetikom
Metformin-om koji deluje na
redukciju hepati~ne glukoneogeneze stimuli{u}i
enzim AMP-activated protein kinase.
Podaci iz literature o rezultatima le~enja
su jo{ uvek kontraverzni. Opse`na multicentri~na
studija Legro-a iz 2007. godine,
nije podr`ala hipotezu upotrebe insulin
,,senztizer-a”, bilo samostalno, ili u kombinaciji
sa klomifen citratom, niti dokazala
pove}anje procenta uspeha u le~enju.
Sli~ne rezultate objavio je i Moll u svojoj
studiji, za razliku od studije objavljene od
strane Palomba i saradnika. Ova grupa
tvrdi da kod pacijenata koji primaju metfromin
dolazi do pove}anja osetljivosti na
insulin, uklju~uju}i efekte na BMI, proinsulin
i insulin nivoe, kao i insulin rezistenciju,
u pore|enju sa klomifen grupom.
Me|utim, ovi efekti se ne odnose na
pove}anje broja `ivoro|ene dece.
Dosada{nja istra`ivanja su do sada
potvrdila da je prva faza u le~enju infertiliteta
kod `ena sa PCO sindromom, primena
clomiphene citrate. Nije potvr|ena signifikantno
zna~ajna prednost kombinovane
terapije sa upotrebom metformina u odnosu
na klomifen u smislu pove}anja broja
`ivoro|ene dece.
Hirzutizam se tretira upotrebom oralnih
kontraceptiva spironolaktona i kozmeti~kim
tretmanima.
U rezistentnim slu~ajevima neophodna
je laparoskopska hirurgija uz upotrebu
YAG – neodymium doped yttrium aluminium

126
garnet lasera, ili CO2 – carbon dioxide lasera,
radi redukovanja produkcije testosterona.
@ene sa sindromom policisti~nih jajnika
ispoljavaju mikrovaskularnu endotelijalnu
disfunkciju koja se indicira inhibiranim
vazodilatornim odzivom na Ach - acetil holin.
Mikrovaskularna funkcija se procenjuje
merenjem laser dopler ure|ajima mikrovaskularnog
protoka eritrocita na ko`i podlaktice,
kumulativnih jontoforetskih doza
1% W/V Ach - acetylcholine i 1% W/V natrijum
nitroprusida SNP- sodium nitroprusside.
Sterilitet i PCO-polycystic ovaries i
PCOS-polycystic ovarian syndrome
Problem steriliteta se ~esto sre}e kod
pacijenata sa PCO - polycystic ovaries i PCOS
- polycystic ovarian syndrome-a.
Ote`ano funkcionisanje folikula izaziva
izostanak ovulacije, jer se antralni folikuli
koji su pre~nika 3–8 mm i akumulirani u
korteksu policisti~nog jajnika, nalaze u sredini
u kojoj dominira androgen, zbog
pove}ane sekrecije androgena od strane
tekalnih }elija i blokiranja aromatizacije u
granulozi. U mnogobrojnim radovima iz
literature dokazano je zna~ajno smanjenje
sazrevanja oocita, oplodnje i razvoja embriona
kod `ena sa sindromom policisti~nih
jajnika PCOS - polycystic ovarian syndroma.
Abnormalna endokrina sredina i staza
folikularnog rasta kod pacijenata sa PCOS
- polycystic ovarian syndrome-om ne mo`e
poremetiti oocit, a folikularna atrezija ne
smanjuje razvojnu kompetentnost oocita.
1.6. DISFUNKCIJA
LUTEALNE FAZE I
STERILITET
Doktorka D`ord`ina D`ons je 1949. godine
prva opisala deficijenciju lutealne faze
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
LPD - luteal phase dysfunction, ili luteal
phase deficiency, ili luteal phase defect.
Neadekvatna sekretorna transformacija
endometrijuma, koja rezultuje iz nedovoljne
proizvodnje progesterona je jedan
od faktora neplodnosti i rekurentnog gubitka
trudno}e.
Deficijencija lutealne faze je dijagnozirana
kod 3 - 20% pacijenata koji su neplodni
i 5 - 60% pacijenata koji su do`iveli
rekurentan gubitak trudno}e. Kod 6 - 10%
`ena koje su fertilne postoji neadekvatna
lutealna faza usled normalnih varijacija
menstrualnog ciklusa.
Slede}i patofiziolo{ki mehanizmi mogu
izazvati neadekvatan odziv endometrijuma
na hormonalnu stimulaciju tokom lutealne
faze:
Abnormalan folikularni razvoj
Abormalan folikularni razvoj rezultuje
iz neadekvatne sekrecije FSH - follicle
stimulating hormona i LH - luteinizing hormona
iz anteriorne pituitarne `lezde. FSH -
follicle stimulating hormon stimuli{e granulozne
}elije folikula koji se razvija u cilju
stvaranja estradiola iz konverzije njihovog
supstratnog androstenediona. Smanjenje
osloba|anja FSH - follicle stimulating hormona
rezultuje smanjenim rastom granuloznih
}elija i ni`im nivoima estradiola.
Po{to corpus luteum nije de novo struktura,
on pokazuje uticaje abnormalne folikulogeneze
sa smanjenom produkcijom progesterona.
Abnormalna luteinizacija
Neadekvatno osloba|anje LH - luteinizing
hormona mo`e izazvati smanjenje
androstenediona teka }elija. Manji supstrat
rezultuje smanjenjem estradiola i ni`im nivoima
progesterona. Pored toga, suboptimalna

III Deo: Sterilitet 127
koncentracija LH - luteinizing hormona pri
ovulaciji izaziva nedostatak progesterona
zbog neadekvatne luteinizacije granuloznih
}elija.
Materi~ne abnormalnosti
Materi~ne abnormalnosti izazivaju
promene vaskularizacije endometrijuma
uprkos normalnim nivoima progesterona.
Miomi, septumi uterusa i endometritis su
odgovorni za neadekvatne sekretorne
promene u endometrijumu.
Hipoholesterinemija
Hipoholesterinemija organizma inicira
steroidnu deficijenciju koja rezultuje niskom
produkcijom progesterona i defekt
lutealne faze.
Ultrazvu~no merenje endometrijalne
debljine se nije pokazalo efikasnim u predvi|anju
disfunkcije lutealne faze.
Biopsija endometrijuma
Nojs, Hertig i Rok su 1950. godine utvrdili
da je dijagnoza deficijencije lutealne faze
mogu}a histolo{kim pregledom endometrijuma.
Vreme kada se radi biopsija mo`e u
velikoj meri da uti~e na nalaze endometrijalne
biopsije. Biopsija na sredini lutealne
faze je najbolja za precizno dijagnostikovanje
deficijencije lutealne faze.
Biopsije iz fundusa uterusa daju bolje
histolo{ke uzorke u pore|enju sa onima
koji su uzeti iz ni`eg segmenta materice.
Histolo{ki posmatrano, kod defekta
lutealne faze razvoj endometrijuma zaostaje
za 3 ili vi{e dana od normalno razvijenog
endometrijuma.
Hiperprolaktinemija i hipotiroidnost
izazivaju deficijenciju lutealne faze kroz
hipotalamusno-pituitarne disfunkcije.
Kod `ena bez hiperprolaktinemije i
hipotiroidnosti se preporu~uje vaginalni
progesteron kao dopuna endogene produkcije
progesterona. Dopunski progesteron
podi`e ni`e nivoe u lutealnoj fazi. Vaginalni
supozitorijum ili gel su bolja opcija u
odnosu na oralne i intramuskularne oblike
zbog postizanja boljih koncentracija endometrijalnog
progesterona. U terapiji se
koriste klomifen citrat (klomifen citrat
pobolj{ava folikularni razvoj i na taj na~in
podi`e nivoe progesterona lutealne faze),
gonadotropini i HCG - human chorionic
gonadotropin.
Defekt mo`e biti i na molekularnom
nivou, pa je potrebno utvrditi specifi~ne
markere. Istra`ivanje o molekularnim
defektima je utvrdilo abnormalnosti endometrijuma
`ena sa endometriozom, sindromom
policisti~nih jajnika i hidrosalpinksom.
Tejlor je pokazao oslabljenu HOXA10 –
homeo box region A ekspresiju gena kod
ovih `ena. Endometrijalna receptivnost
mo`e zavisiti od ekspresije gena koja mo`e
biti regulisana estrogenom i progesteronom.
Dok istra`iva~i ne re{e ova pitanja,
primenjuje se gore opisana terapija.
1.7. TIROIDNA @LEZDA I
NEPLODNOST
Tiroidna disfunkcija je stanje organizma
sa smanjenom mogu}no{}u za~e}a i nepovoljnim
uticajem na ishod trudno}e.
Tiroidna disfunkcija je stanje koje
ometa normalnu ovarijalnu funkciju i ~e{}a
je kod `ena sa pozitivnim TPO Abs– thyroid
peroxidase antibodies. Kasnije
pra}enje cohort-a neplodnih `ena koje se
podvrgavaju asistiranoj reprodukciji pokazuje
zna~ajno povi{en rizik od poba~aja
kod `ena sa pozitivnim anti - TPO Abs – thyroid
peroxidase antibodies-om u pore|enju sa

128
`enama bez tiroidne auto-imunosti, nakon
{to je klini~ka trudno}a uspostavljena ART
-assisted reproductive technology procedurom.
Sl. 3.39- Hormoni tiroidne `lezde
Povezivanje prisustva anti-TPO-Abs -
thyroid peroxidase antibodies-a i poba~aja
je hipoteti~ki obja{njeno ~injenicom da
organsko specifi~ne autoimune bolesti
mogu biti sekundarne nekim osnovnim
}elijskim abnormalnostima koje direktno
uti~u na ishod trudno}e. Alternativno, `ene
sa tiroidnim autoimunitetom mogu pro}i
kroz ve}e promene nivoa slobodnog
tiroksina tokom ART - assisted reproductive
technology-e, a kasnija trudno}a mo`e
uticati na fiziologiju genitalnog trakta i
razvoj fetusa. Utvr|ivanje prisustva tiroidnih
antitela pre ART - assisted reproductive
technology-e procedure je zbog toga korisno
za identifikaciju `ena koje su izlo`ene
riziku od kasnijeg klini~kog poba~aja.
Prema tome, treba uraditi pregled TSH,
slobodnog T4 i TPO-Ab - thyroid peroxidase
antibodies-a kod svih infertilnih `ena.
Kod `ena je hipotireoza naj~e{}e posledica
autoimunog procesa. Ha{imotova bolest je
stanje kada dolazi do postepenog o{te}enja
tkiva koje proizvodi tiroidni hormon.
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Simptomi su slede}i: povi{eni nivoi
krvnog TSH i niski nivoi slobodnog T3/T4,
opipljivo uve}ana tiroidna `lezda, pove-
}anje te`ine, slabost, netolerantnost prema
hladnom vremenu, letargija, depresija,
hiperholesterolemija, arterioskleroza, koronarna
vaskularna bolest srca, suvo}a ko`e,
gubitak kose, smetnje vida, neregularni i
mu~ni menstrualni periodi, rekurentan
gubitak trudno}e i neplodnost.
Autoimune krvne promene su skoro
uvek prisutne u obliku antitiroidnih antitela
–ATA, kao {to su antitiroglobulinska i
antimikrozomalna antitela. Va`nost ATA -
antitiroidnih antitela, bez obzira na to da li
se hipotiroidnost biohemijski ili klini~ki
manifestuje, le`i u ~injenici da }e kod 50%
`ena sa ATA - antitiroidnim antitelima da
postoji imunolo{ki problem implantacije
koji se manifestuje kao neplodnost, ili
rekurentan gubitak trudno}e RPL - recurrent
pregnancy loss. Veruje se da je ovo
izazvano pove}anjem broja T- }elija ili
aktivacijom prirodnih }elija ubica.
1.8. ZNA^AJ HIPERPRO-
LAKTINEMIJE KOD
NEPLODNIH @ENA
Primetno povi{eni nivoi krvnog prolaktina,
preko 30 ng/ml mogu ometati endometrijalnu
proliferaciju i folikularni rast i
razvoj i tako smanjiti verovatno}u pojave
trudno}e. Umereno povi{eni nivoi 20-30
ng/ml ne zahtevaju medikamentni tretman
radi sni`enja koncentracije prolaktina u
serumu.
Povi{eni nivoi prolaktina u serumu
mogu da budu posledica pituitarnog tumora,
adenoma koji stvara prolaktin, ili drugih
intrakranijalnih tumora, kraniofaringioma,
meningioma, itd.

III Deo: Sterilitet 129
Upotreba nekih lekova, sredstava za
smirenje, antihipersenzitiva za blokiranje
ganglija, antidepresiva, tiazida i narkotika,
mo`e da povisi nivo prolaktina u krvi.
Umereno povi{eni nivoi prolaktina
~esto predstavljaju jedan od najranijih
znakova predstoje}eg, ili postoje}eg
hipotiroidnog stanja.
Prema tome, povi{eni nivo prolaktina u
krvi, bez obzira na stepen, zahteva ispitivanje.
Na `alost, isuvi{e ~esto se te `ene
empirijski tretiraju bromokriptinom radi
sni`avanja prolaktina u krvi bez razmi{ljanja
o {irim implikacijama.
Pituitarni adenomi koji izazivaju
pove}anje nivoa prolaktina u krvi se obi~no
efikasno tretiraju produ`enom medikamentoznom
terapijom, ~ak i tokom trudno}e.
Ve}i makroadenomi mogu zahtevati transsfenoidalnu
hirur{ku resekciju, ablaciju.
Ostale intrakranijalne lezije koje izazivaju
hiperprolaktinemiju se obi~no tretiraju
hirur{ki.
U situacijama hipotiroidnosti, hiperprolaktinemija
obi~no ima dobar odziv na
odgovaraju}u zamensku terapiju tiroidnim
hormonom koja ima za cilj da odr`i
serumske koncentracije TSH - thyroid
stimulating hormona u normalnom opsegu.
1.9. IMUNGLOBULINI I
NJIHOVA FUNKCIJA I
STERILITET
Imunolo{ki sistem prepoznaje strane
uzro~nike patolo{kih stanja – antigene i
kao za{titu protiv njih proizvodi specifi~na
antitela. Antitela se nazivaju imunoglobulini
i jedni od drugih se razlikuju po svojoj
gra|i i funkciji, jer se sastoje od belan-
~evina razli~itog sastava i iz tog razloga se
dele na razli~ite grupe koje se ozna~avaju
slovima. Govori se o GAMDE-podeli, ~ime
se misli na slede}e grupe:
- Imunglobulin G ili IgG
- Imunglobulin A ili IgA
- Imunglobulin M ili IgM
- Imunglobulin D ili IgD
- Imunglobulin E ili IgE
Imunglobulin G
IgG se formira posle 3 nedelje od
pojave antigena. Od svih antitela 75 procenata
je imunglobulin G – IgG.
Sl. 3.40- Imunoglobulin G (IgG)
Kod reinfekcije IgG antitela se stvaraju
veoma brzo i u velikoj koli~ini, da bi
spre~ila ponovno izbijanje bolesti.
Sl.3.41- IgG antitela

130
Posebnost IgG je da oni u toku trudno}e
mogu da prodru kroz placentu. Dete je tako
za{ti}eno pre i posle ro|enja od infekcije.
Ova za{tita traje samo oko tri meseca.
Imunglobulin A
Imunglobulin A IgA je specijalizovan za
odbranu od antigena na povr{inama sluzoko`a
npr. u nosu, grlu, crevu. Njegov
udeo u celokupnoj koli~ini antitela iznosi
otprilike 17 procenata.
Sl. 3.42- IgA antitela
Uzro~nici bolesti i alergeni bivaju
spre~eni i neutralizovani ve} sa IgA antitelima.
IgA dospeva u mleko majke koja doji,
koja tako svom dojen~etu mo`e da prenese
odbrambene materije.
Imunoglobulin M
IgM je brzistarterme|u imunoglobulinima.
Kada neki strani uzro~nik bolesti dospe
u organizam, telo kao prvo reaguje sa
imunglobulinom M (IgM). Po{to je IgM
tako brzo na raspolaganju, on se ozna~ava
kao rano antitelo.
IgM i IgG funkcioni{u zajedno.
Proizvodnja IgM se smanjuje nekoliko
nedelja od po~etka infekcije. Onda se radi
za{tite organizma poja~ano formiraju IgG
antitela, koja pru`aju za{titu. Upravo zbog
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
ovog mehanizma je mogu}a specijalna laboratorijska
dijagnostika:
- Ako postoji sumnja na infekciju, koju
je prouzrokovao odre|eni uzro~nik, onda
pri elektroforezi mora da se doka`u IgM
antitela;
- Ako je infekcija prva, onda proizvodnja
IgM raste brzo;
- Ako je infekcija ponovljena, onda IgM
koncentracija ostaje mala;
- Ako je prevazi|ena akutna faza infekcije,
koncentracija IgM antitela opet opada.
Imunglobulin D
IgD aktivira B-limfocite.
Imunglobulin D IgD u serumu mo`e da se
doka`e samo u veoma malim koli~inama. O
njegovoj ta~noj funkciji mnogo toga nije
poznato. Ima ulogu pri aktiviranju B-limfocita,
jer se nalazi na povr{ini B-limfocita
i sa njima kru`i u krvotoku.
Imunglobulin E
Sl. 3.43- IgM antitela
Imunglobulin E IgE je jako specijalizovan
i ima ulogu kod alergija. Poti~e iz
limfnog tkiva, koje se nalazi u blizini disajnih
puteva i digestivnog trakta. Odatle
dospeva u krv. IgE mo`e da se doka`e u
veoma malim koli~inama, samo 0,001 procenat
svih imunoglobulina su IgE.

III Deo: Sterilitet 131
Sl. 3.44- IgE antitelo i IgE receptor
Uprkos tome ima va`nu ulogu kod
preko 90 procenata svih alergijskih procesa.
IgE je otkriven mnogo kasnije nego
drugi imunglobulini. Ve} se ranije znalo, da
telo reaguje odre|enom materijom na prisustvo
alergena, naro~ito kod alergijskih
reakcija. Ova materija je nazvana reagin.
IgE dovodi do izbacivanja mediatora,
koji izazivaju reakciju zapalenja. Nalazi se
u ko`i i u sluzoko`ama, koje u~estvuju pri
alergijskim reakcijama na alergene. Ako
alergeni do|u u dodir sa IgM na ko`i i na
sluzoko`ama dolazi do promena u funkciji
razli~itih }elija {to dovodi do izbacivanja
materija iz }elija - medijatora, koje izazivaju
reakciju upale. Najpoznatiji mediator je
histamin.
Sperm IgA i sperm mar IgG se koriste
kao testovi za detekciju ASA - anti spermatozoidnih
antitela u spermi i serumu.
ASA - antispermatozoidna antitela se
produkuju kada je prekinuta krv - testis
barijera, obstrukcijom, infekcijom ili traumom.
Krv – testis barijera izoluje u fiziolo{kim
uslovima tkivo testisa od imunokompetentnih
}elija. Imunglobulini IgG
klase su obi~no prisutni i u serumu i u spermi.
IgG antitela su vezana za spermatozoide.
ASA - anti spermatozoidna antitela
IgA klase se sekretuju od strane akcesornih
seksualnih `lezda i nalaze se samo u spermi.
Mogu da budu detektovana u semenoj
plazmi, ali tu obi~no nema slobodnog IgA.
Antispermatozoidna antitela IgA gotovo
nikad se ne javljaju bez IgG antitela.
Ako vi{e od 40% mobilnih spermatozoida
pokazuju prisustvo ASA - anti spermatozoidna
antitela IgG klase, savetuje se
kompetitivni test za IgA antitela.
Imunolo{ki faktor smanjuje verovatno-
}u spontanog za~e}a, posebno ako su prisutna
ASA- anti spermatozoidna antitela IgAklase.
Prisustvo antitela kompromituje usmereno
kretanje spermatozoida kroz `enski
genitalni trakt, vezivanje spermatozoida za
zonu pelucidu i interakciju spermatozoida i
oocita onemogu}avaju}i oplodnju. Metoda
izbora le~enja je ICSI - intra citoplasmatic
sperm injection.
Imunolo{ko uslovljen sterilitet
Na imunolo{ki uzrok se ~esto sumnja
pri neuspehu dugogodi{njih dijagnosti~kih
i terapeutskih napora, ili kod neadekvatnih
ishoda PCT - postkoitalnog testa.
PCT - postkoitalni test je kao screening
– test pogodan za ispitivanje lokalne kompatibilnosti,
ali mora da se pazi na standardizovano
sprovo|enje, vreme ~ekanja,
tehniku uzimanja i mikroskopsku procenu.
Od velikog zna~aja su hormonski efekat na
kvalitet sluzi grli}a materice, ili pH-vrednost.
Patolo{ki ishod PCT - postkoitalnog
testa se ~esto zasniva na promenama ovih
parametara.
Pri sumnji u postojanje neke smetnje
lokalne kompatibilnosti pri in vivo pregledima,
radi dalje diferencijacije se preporu-
~uje in vitro test penetracije sperme kroz
sluz grli}a materice SCMPT – standardized
determinations of the sperm-cervical mucus
penetration test. U ukr{tenom sprovo|enju

132
testa SCMPT - standardized determinations
of the sperm-cervical mucus penetration
testa omogu}ava se razgrani~enje patolo-
{kog faktora grli}a materice i faktora
sperme.
Poreme}ena interakcija sperma - sluz
grli}a materice mo`e da se zasniva na prisustvu
antitela spermatozoida u genitalnom
sekretu. Radi dokazivanja lokalnih ASA -
anti spermatozoidnih antitela dolaze u
obzir direktan MAR - mixed antiglobulin
reaction test i IMB - immunobead test kao
i indirektan test-indirektan MAR - mixed
antiglobulin reaction test u cervikalnom
sekretu.
Uz pomo} markiranih ~estica indikatora
mo`e da se postigne razgrani~avanje antitela
IgG i IgA.
Lokalna ASA - antispermatozoidna antitela
se ~e{}e sre}u u ejakulatu i na povr{ini
spermatozoida u oko 10%, nego u sluzi
cerviksa < 2 %.
Antitela sperme lgG i IgA pokazuju
jasno pozitivnu korelaciju, ali i sama mogu
da se na|u u razli~itom obimu. Ona nisu ni
u kakvoj direktnoj vezi sa ASA - anti spermatozoidnim
antitelima u serumu.
Redak uzrok steriliteta predstavljaju
lokalna IgA antitela sperme koja pokazuju
izrazito negativan uticaj na stepen plodnosti.
Posebno se razmatra delovanje imunog
odgovora sa formiranjem antitela sperme
kod genitalne infekcije kod mu{karca zbog
ukr{tene reaktivnosti izme|u mikroorganizama
i spermatozoida. Povezanost lokalnih
ASA - anti spermatozoidnih antitela IgG i
IgA u spermi sa mikrobnim naseljavanjem
ejakulata kao i masa leukocita u spermi nije
dosada mogla da se doka`e kod klini~ki
asimptomatskih pacijenata. To va`i i za
lokalna ASA - anti spermatozoidna antitela
i druge parametre kod subklini~kih genitalnih
infekcija.
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Odre|ivanje cirkuli{u}ih antitela u serumu
`ene ili mu{karca ASA - anti spermatozoidnih
antitela ne daje klini~ki relevantnu
informaciju o stanju plodnosti bra~nog
para. Pozitivno dokazivanje cirkuli{u}ih
ASA- anti spermatozoidna antitela pomo}u
TAT - tray agglutination testa, RIA - radioimmunoassay
ili ELISA – enzyme linked
immunosorbent assay, nije u korelaciji sa
PCT- postkoitalnim testom, ili sa SCMPT -
standardized determinations of the spermcervical
mucus penetration testom i procentom
trudno}a.
ASA - anti spermatozoidna antitela u
serumu mu{karca ili `ene, koja su dokazana
ovom metodom, ne pokazuju nikakav
negativan uticaj na prognozu plodnosti.
Ona ne opravdavaju primenu sistemske terapije
kortikosteroidima.
Odre|ivanje ASA - anti spermatozoidnih
antitela u serumskim probama, naro~ito
putem ~esto kori{}enog, komercijalno dostupnog
ELISA - enzyme linked immunosorbent
assay testa ne mo`e da se preporu~i
u okviru dijagnostike plodnosti.
1.10. STRES I STERILITET
Jedan od faktora poreme}aja plodnosti,
o kojima se razmi{lja, je stres.
Postoje tri faze stresa:
- alarmna reakcija
- faza otpora
- faza iscrpljenosti.
Alarmna reakcija
Alarmna reakcija je posledica poreme-
}aja unutra{nje ravnote`e, kojoj se organizam
suprotstavlja aktiviranjem simpatikusa.
Kao posledica dolazi do aktiviranja

III Deo: Sterilitet 133
kore nadbubre`ne `lezde sa poja~anim
lu~enjem hormona adrenalina, noradrenalina,
kao i hormona stresa kortizola i kortikosterona.
To ubrzava frekvenciju rada
srca, pove}ava vrednost {e}era u krvi,
ubrzava disanje i pove}ava krvni pritisak.
Postoji porast slobodnih masnih kiselina i
koncentracije `eluda~ne kiseline. Posledice
ovih promena su pobolj{ana prokrvljenost
mi{i}a, bolja ventilacija plu}a, porast oksigenacije
mozga, ali i su`enje krvnih sudova,
usporavanje rada `eluca, creva i
mokra}ne be{ike, manje lu~enje pljuva~ke
i skupljanje krvnih sudova ko`e. Ako ovo
stanje du`e potraje, to negativno uti~e na
razmenu ugljenih hidrata i masnih materija
i pove}anje nivoa {e}era u krvi i acidoza
krvi. Sveukupno se pobolj{ava prokrvljenost
srca, mozga i mi{i}a, pove}ava se
transport kiseonika i nastupa promena u
aktivnosti mo`danih talasa.
Faza otpora
Telo posle nekog vremena reaguje
suprotnom reakcijom radi smanjenja potro-
{nje energije.
U stanju stresa, koji traje du`e aktivira
se parasimpatikus {to dovodi do skupljanja
bronhija, pove}anog lu~enja pljuva~ke kao
i pove}anje aktivnosti `eluca, creva i
be{ike. Adrenalin, noradrenalin i kortizol
ostaju visoki {to slabi funkciju {titaste `lezde.
Za problem neplodnosti je interesantno
da reproduktivni organi u ovoj fazi pokazuju
smanjenje otpornosti prema zapaljenskim
procesima.
Faza iscrpljenosti
Postaju vidljivi znaci jake iscrpljenosti.
Zbog velikog lu~enja energetski relevantnih
materija, dolazi do problema sa
stvaranjem energije. Mogu}nost prilago|a-
vanja je izgubljena, funkcije imunolo{kog
sistema i polnih `lezda su optere}ene,
apetit je poreme}en i reproduktivni organi i
proces rasta, vi{e ne funkcioni{u normalno.
Dugotrajne posledice su delom te{ka
oboljenja kao:
- hipertonija,
- sr~ana oboljenja, oboljenja krvnih
sudova i bubrega,
- alergije i zapaljenske bolesti.
1.11. PSIHOSOMATSKI
ASPEKTI STERILITETA
Parovi koji nemaju decu u najve}em
broju slu~ajeva su skloni tome, da uzrok
nemogu}nosti roditeljstva posmatraju kao
~isto medicinski problem. To je jednostavnije
od suo~avanja sa sopstvenom `ivotnom
situacijom i mogu}im psihi~kim uticajima.
Posmatranje telesnih uzroka neplodnosti
pokazuje, da va`nu ulogu igraju
psihi~ki aspekti, kao na primer kod hormonskih
disfunkcija.
Strah, tuga, ose}aji krivice i prebacivanje
krivice na drugoga su ~este reakcije, koje
zahtevaju psiholo{ku podr{ku bra~nom paru.
Dijagnoza neplodnosti je za mnoge
ljude potpuno iznena|enje {to ~esto dovodi
od razli~ito jakih faza o~aja i frustracije.
Parovi ostaju nemo}ni pred tom ~injenicom
i ose}aju strah i tugu. Mo`e da do|e do
pojave ose}anja krivice, a mogu}e je da
parovi reaguju i sa najrazli~itijim direktnim
i indirektnim prebacivanjem krivice.
Le~enje steriliteta bi trebalo da uzme u
obzir razli~ite psihi~ke aspekte. Lekari koji
se bave le~enjem steriliteta, trebalo bi da
poznaju psiholo{ke i psihosomatske uticaje
i da ih uzmu u obzir. Parovima kod kojih su
konstatovane takve reakcije trebalo bi da se
savetuje psiholo{ka pomo}.

134
Va`no je suo~avanje sa motivima `elje
za decom. Tek u detaljnom razgovoru
mogu da se sagledaju motivi. Tu spada
motivacija:
- da mo`e ne{to da voli
- samoostvarenje preko deteta
- `elja da se do`ivi trudno}a
- da se manifestuje identitet kao `ene i
majke
- `ivot bez deteta nije mogu}
- u~vr{}uje se ili se upotpunjava odnos
sa partnerom
- ne{to moje `ivi dalje
- daje smisao `ivotu.
@elja za decom mo`e da ima i egoisti~ne
razloge.
Psihi~ka optere}enja tokom terapije
pove}avaju se sa vremenom ~ekanja.
^esto se psihi~ko optere}enje ne povezuje
sa neophodnim pregledima i zahvatima.
Optere}enje se pokazuje naro~ito kod
neophodnog vremena ~ekanja izme|u pojedina~nih
medicinskih postupaka. To mo`e
da dovede do vi{estrukih konflikata u
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
partnerskom odnosu, koji mogu negativno
da se odraze. Za mnoge parove je le~enje
steriliteta psihi~ki veoma optere}uju}e.
Zbog toga je razumno psihi~ko zbrinjavanje
i savetovanje za vreme ovog perioda.
Psiholo{ko stanje je mereno PGWB -
psychological general Well-Being indeksom
kod pacijenata u programima asistirane
reprodukcije radi ispitivanja uticaja
psiholo{kog stresa na ishod IVF - in vitro
fertilisation.
Analizirane su psiholo{ke promene kod
`ena koje su ostale trudne i `ena koje nisu
bile trudne. U obzir su uzimani parametri
ukupnog broja embriona, njihov kvalitet
kao i broj transferisanih embriona.
Nisu na|eni dokazi da psiholo{ki stres
ima bilo kakav uticaj na ishod IVF - in vitro
fertilisation tretmana.
Prilikom savetovanja sa neplodnim
parovima mogu}e je smanjiti stres koji
do`ivljavaju tokom tretmana, informi{u}i
ih, izme|u ostalog, i o ovim nalazima.

III Deo: Sterilitet 135
2. POREME]AJI MU[KE PLODNOSTI
Uzroci mu{kog steriliteta se mogu
podeliti prema lokalizaciji osnovnog uzroka
na: pretestikularne, testikularne i posttestikularne.
Testikularni uzroci se javljaju kod 75%
slu~ajeva, pretestikularni 10% i posttestikularni
15%.
Pretestikularni uzroci su ekstragonadalni
endokrini poreme}aji koji se de{avaju u
hipotalamusu-hipofizi ili nadbubrezima.
Tabela 3-5: Podela uzroka mu{kog steriliteta
Testikularni uzroci se odnose na primarne
promene u samim testisima, a
posttestikularni uzroci se, uglavnom,
odnose na opstrukcije izvodnih kanala
testisa i epididimisa, kao i na poreme}en
motilitet spermatozoida, najverovatnije
zbog neadekvatne maturacije.
Za odre|ivanje mesta promene koristi se
biopsija testisa, metoda koju su uveli Charny
i Hotchkiss, kao i odre|ivanje urinarnih
Pretestikularni uzroci Testikularni uzroci Posttestikularni uzroci
HYPOPITUITARIS
MUS
- PREPUBERTETSKI PO~ETAK
- POSTPUBERTETSKI PO~ETAK
VIŠAK ESTROGENA
- TUMORI KOJI STVARAJU
ESTROGEN (KORA NADBUBREGA)
- CIRRHOSIS HEPATIS
- EGZOGENI ESTROGEN
VIŠAK GLUKOKORTIKODA
- ENDOGENI (CUSHING)
- EGZOGENI (LE~ENJE)
ULCEROZNOG KOLITA, ASTME I SL)
HYPOTHYROIDIS
MUS
DIABETES MELLITUS
MATURACIONI ZASTOJ
HYPOSPERMATOGENESIS
(PROPORCIONALNAHIPOPLAZIJA
SVIH GERMINATIVNIH }ELIJA)
ODSUSTVO GERMINA-
TIVNIH ]ELIJA
(SINDROM PRISUSTVA SAMO
SERTOLIJEVIH }ELIJA)
KLINEFELTER-OV
SINDROM
(SKLEROZIRAJU}A TUBULARNA
DEGENERACIJA)
ANOMALIJE SEKSUALNIH
HROMOZOMA I
POREME]AJI SEKSUALNE
DIFERENCIJACIJE
CRYPTORRHISMUS
OŠTE]ENJE ZRA^ENJEM
VIRUSNI ORHITISI
BLOK DUKTUSNOG
SISTEMA KOJI VODI
SPERMU OD TESTISA
A. KONGENITALNI
- ATRESIA VAS DEFERENSA I/ILI
EPIDIDIMISA
B. STE~ENI
- INFEKCIJE:GONOREJA, TBC,
LEPRA,GRANULOMATOZNI
ORCHITIS
C. TRAUMA
D. PODVEZIVANJE

136
gonadotropina. Kori{}enjem ove dve
metode mo`e se odrediti osnovna promena
koja je uzrok steriliteta.
Zavisno od nivoa gonadotropina u urinu
sterilitet se mo`e podeliti u tri kategorije:
1. Hipogonadotropni
2. Hipergonadotropni
3. Normogonadotropni.
Ova biohemijska klasifikacija je, tako|e,
va`na za razja{njenje mu{kog steriliteta.
Kao primer pretestikularnog steriliteta
navodi se hipopituitarizmus gde je sni`en
nivo gonadotropina, a povi{en nivo
cirkuli{u}eg estrogena (estrogen stvaraju}i
tumori kore nadbubrega, ciroza jetre, egzogeni
estrogen). Vi{ak estrogena dovodi do
supresije stvaranja gonadotropina {to je
pra}eno sekundarnom insuficijencijom
testisa.
2.1. PRETESTIKULARNI
UZROCI
Kod 10% pacijenata uzroci steriliteta su
pretestikularni. Naj~e{}e se radi o hipopituitarizmu.
Hipopituuitarismuus
Naj~e{}i uzrok pretestikularnog steriliteta
je hipopituitarismus. Svejedno o kom
se vidu pituitarne insuficijencije radi, uvek
je prisutna testikularna insuficijencija. Ovi
slu~ajevi se dele prema tome da li je hipopituitarizam
nastao pre ili posle puberteta.
a) Prepubertalni hipopituitarismus
Ovi pacijenti imaju male, nezrele seminiferne
tubule koji li~e na tubule prepubertalnih
testisa. Tubuli su oblo`eni nediferentovanim
germinativnim elementima i
nezrelim Sertolijevim }elijama. Nema
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
znakova maturacije germinativnih }elija
preko stadijuma spermatogonija, ili primarnih
spermatocita. Tunika proprija je
fina i tanka. Kao i u prepubertalnim testisima
nema peritubularnih elasti~nih elemenata,
jer se isti javljaju samo pod adekvatnom
stimulacijom gonadotropinima u
pubertetu. Leydigove }elije su nezrele i
slabo razvijene. One li~e na nediferentovane
mezenhimske }elije.
Klini~ki gonadalna insuficijencija nastala
zbog prepubertalnog hipopituitarizma
mo`e biti izazvana organskim lezijama, u
ili oko hipofize, ili zbog genetskog defekta
u sekreciji gonadotropina.
U organske lezije spadaju tumori, ciste,
ili trauma u predelu sellae turcicae ili
supraselarne regije. Ovi pacijenti su seksualno
infantilni, ne pokazuju somatski rast i
ispoljavaju razne stepene hipofunkcije
tiroideje i nadbubrega.
Nasuprot tome, pacijenti sa genetskim
defektima u sekreciji gonadotropina su po
pravilu visoki i evnuhoidni i ne pokazuju
znake defekta somatotropina, tireotropina
ili adrenokortikotropina. Zato se ovakav
sindrom naziva hipogonadotropni evnuhoidizam.
Karakteristi~no je da se u hipofizi
ne dijagnostikuju organske promene.
Sindrom je ~esto udru`en sa kongenitalnim
anomalijama kao {to su anosmia, rascepljena
usna, rascepljeno nepce i kraniofacijalna
asimetrija. Postoje najmanje dve varijante
hipogonadotropnog evnuhoidizma.
Prva, klasi~na forma pokazuje deficit
FSH - follicle stimulating hormone-a i LH
- luteinizing hormone-a. Ovi pacijenti nikada
nisu imali normalan pubertet. Oni su
evnuhoidne gra|e sa dugim nogama,
oskudnim dlakama na licu i telu, istanjenim,
slabo razvijenim mi{i}ima, malim genitalijama
i odsustvom ejakulacije. Histolo{ka slika
testisa odgovara prepubertetskim testisima.

III Deo: Sterilitet 137
U drugom obliku hipogonadotropnog
evnuhoidizma lu~enje FSH - follicle stimulating
hormona je normalno, ali postoje
deficiti razli~itog intenziteta lu~enja LH -
luteinizing hormona. Koli~ina LH -
luteinizing hormona nije dovoljna da odr`i
produkciju normalnog nivoa androgena i
da dovede do razvoja sekundarnih seksualnih
karakteristika. Prisutni FSH - follicle
stimulating hormon je dovoljan da izazove
spermatogenezu razli~itog stepena tako da
se u spermi mogu na}i spermatozoidi u
razli~itom broju. Zbog toga se ovi pacijenti
nazivaju “fertilni evnuhoidi”. Biopsije
testisa pokazuju ve}i stepen razvoja seminifernih
tubula, a Leydigove }elije su slabije
razvijene.
b) Postpubertalni hipopituitarismus
Ako se hipopituitarizam javi posle
puberteta, seminiferni tubuli, koji su
Sl. 3.45- Hormonska regulacija
dostigli normalne dimenzije, ne regresiraju
na prepubertetsko stanje. Oni pokazuju
maturacioni arest, gubitak germinativnih
}elija, redukciju dijametra tubula, progresivno
zadebljanje i hijalinizaciju tunike
proprije. Vremenom se tubuli transformi{u
u hijalinisane kolagene trake. Specijalnim
bojenjem se identifikuju elasti~na vlakna
oko skleroti~nih tubula {to ukazuje da su
tubuli imali prethodno normalan razvojni
put i da su bili normalno stimulisani
gonadotropinima. Leydigove }elije su
uglavnom deformisane i neprimetne i ~esto
sadr`e lipohrom i Reinkeove kristale.
Klini~ki ove promene su ~esto posledica
adenoma hipofize, naj~e{}e hromofobnog
adenoma, a nekad i kraniofaringioma.
Do istih promena mogu dovesti i
acidofilni adenomi. Kao slede}i uzrok se
navodi trauma ove regije.

138
Hormonska regulacija hipofizno-testikularne
osovine koja zahvata interreakcije
izme|u hipotalamusa, prednjeg re`nja
hipofize, testisa i duktusa je prikazano na
prethodnoj slici. Sekrecija GnRH - gonadotropin
releasing hormon od strane hipotalamusa
stimuli{e sintezu i osloba|anje FSH -
follicle stimulating hormona i LH -
luteinizing hormona od strane hipofize.
FSH - follicle stimulating hormon deluje
direktno na Sertolijeve }elije u tubulima
testisa i pove}ava sintezu androgen vezuju}eg
proteina. FSH - follicle stimulating
hormon omogu}uje {irenje tubula. LH -
luteinizing hormon indukuje Leydigove
}elije da sinteti{u testosteron koji difunduje
u susedne tubule i pove}ava spermatogenezu.
Testosteron deluje preko feedback
mehanizma na hipotalamus i, mogu}e, na
prednji re`anj hipofize i na taj na~in
ograni~ava sekreciju LH - luteinizing hor-
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
mona. Inhibin koga stvaraju Sertolijeve
}elije deluje na hipofizu ograni~avaju}i
FSH - follicle stimulating hormona sekreciju
i tako|e deluje na hipotalamus
ograni~avaju}i sekreciju GnRH - gonadotropin
releasing hormona i posledi~no
FSH - follicle stimulating hormona.
Intracelularni efekti testosterona su
posredovani androgenim receptorima u
androgen reaguju}im }elijama. Kompleks
hormon-receptor se ve`e za promotornu
regiju androgen stvaraju}eg gena stimuli-
{u}i transkripciju mRNK - messenger ribonucleic
acid-a i sintezu proteina.
Vi{ak estrogena
Sl. 3.46- Intracelularni efekti testosterona
Vi{ak estrogena suprimira sekreciju
gonadotropina i dovodi do sekundarne
insuficijencije testisa. Ima i mi{ljenja da
estrogen mo`e imati i direktno dejstvo.
Vi{ak estrogena se sre}e kod ciroze jetre,

III Deo: Sterilitet 139
tumora koji stvaraju estrogen, tumora kore
nadbubrega. Tumori Sertolijevih }elija, ili
tumori Leydigovih }elija mogu, tako|e, da
stvaraju estrogen. Najzad, davanje estrogena
kod pacijenata sa karcinomom prostate,
dovodi do insuficijencije testisa. Ovo se,
uglavnom, sre}e u postpubertalnom periodu
i uslovljava defekt u maturaciji germinativnih
}elija, pa se i germinativni epitel
smanjuje, a seminiferni kanali zadebljavaju
i hijalinizuju. Vremenom se razvije kompletna
skleroza tubula. Leydigove }elije
atrofiraju.
Vi{ak androgena
Vi{ak androgena, sli~no vi{ku estrogena,
suprimira sekreciju gonadotropina i dovodi
do insuficijencije testisa.
Endogeni vi{ak androgena mo`e biti
udru`en sa raznim biohemijskim varijantama
adronogenitalnog sindroma. Vi{ak
endogenog androgena mo`e biti posledica
androgen stvaraju}ih tumora kore nadbubrega
i testisa. Nalaz u testisima zavisi
od toga da li se tumor javio pre ili posle
puberteta. Ako se razvio pre puberteta vide
se virilizam i nezreli testisi. Ako je tumor
nastao postpubertalno, testisi pokazuju progresivni
gubitak germinativnih }elija i
sklerozu tubula. Kada se tumor odstrani
nema oporavka. Egzogeni androgeni se
pona{aju kao endogeni.
Vi{ak glukokortikoida
Vi{ak glukokortikoida se javlja kod
Cushingovog sindroma. Egzogeni glukokortikoidi
se unose iz terapijskih razloga
kod ulceroznog kolitisa, astme i reumatoidnog
artritisa i rezultiraju oligospermijom,
maturacionim zastojem i hipospermatogenezom.
Nakon korekcije nivoa sledi
oporavak.
Hypothyroidismus
Ovi pacijenti imaju redukovan fertilitet.
Na biopsiji testisa se konstatuje hipospermatogeneza.
Kada se tiroksin izbalansira
fertilitet se oporavlja.
Diabetes mellitus
Kod ovih pacijenata je smanjen fertilitet
zbog arterioskleroze testikularnih arterija i
njihovih grana, {to dovodi do hipospermatogeneze,
zadebljanja tunike proprije i
seminifernih tubula. Ovi pacijenti imaju i
neuropatiju {to je pra}eno impotencijom.
Cisti~na displazija testisa
To je redak kongenitalni defekt koji
rezultira stvaranjem brojnih nepravilnih
cisti~nih prostora u medijastinumu testisa.
Intratestikularne ciste, za razliku od
paratestikularnih cisti (hidrocele), su retke.
Diferencijalna dijagnoza intratestikularnih
cisti~nih lezija uklju~uje izolovane proste
ciste, ciste tunike albugine, sekundarne
ciste zbog traume ili inflamacije, epidermoidne
ciste, cisti~ne neoplazme i cisti~nu
displaziju testisa.
Cisti~na displazija testisa je redak kongenitalni
defekt koga su Leissering i
Oppenheimer 1973. godine nazvali “ectasia
rete testis”. Cisti~na displazija testisa je
~esto udru`ena sa abnormalnostima bubrega
ili kolektornog sistema.
Makroskopski se u medijastinumu testisa
vidi cisti~na formacija bez znakova
nekroze i hemoragije. Lezija je jasno
ograni~ena.
Mikroskopski se vide mulptipli,
nepravilni i me|usobno anastomozirani
cisti~ni prostori razdvojeni fibroznim
vezivnim tkivom. Lezija se fokalno mo`e
pro{iriti u okolni deo testisa izme|u seminifernih
kanala u vidu prstastih produ`etaka.

140
Cisti~ni prostori fokalno sadr`e acelularni
sekret i oblo`eni su spljo{tenim }elijama,
ili niskim kubi~nim }elijama. Sekret je negativan
na mucin i alcian plavo. Nekada su
prisutni mikrokalcifikati.
Lezija je naj~e{}e unilateralna, re|e
bilateralna, a pacijenti pokazuju skrotalnu
masu ili uve}anje testisa. Cisti~ni prostori
mogu komprimirati testis tako da ovaj
atrofira.
Ova anomalija nastaje kao rezultat
defektnog povezivanja ili nepovezivanja
izme|u eferentnih duktusa i rete testisa i
seminifernih kanala. Ova hipoteza je izvedena
na embriolo{kim osnovama. Eferentni
duktusi nastaju od mezonefri~kih duktusa,
dok rete testis i seminiferni tubuli nastaju
od gonadalnog blastema.
Kod odraslih se opisuju ste~ene
promene u rete testis kada je evidentna i
opstrukcija. Opstrukcija epididimisa je
naj~e{}i nalaz kod ovih pacijenata.
2.2. TESTIKULARNI
UZROCI
Maturacioni zastoj
Pod maturacionim zastojem se
podrazumeva zaustavljanje maturacije
spermatozoida na odre|enom stupnju spermatogeneze.
U Sertolijevim }elijama nema
promena, kao ni u tunici propriji, seminifernim
tubulima i Leydigovim }elijama.
Dijametar tubula je normalan. Klini~ki
pacijenti su oligospermi~ni ili azoospermi~ni.
Urinarni gonadotropini, urinarni 17
ketosteroidi i fruktoza u spermi su normalni.
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Hypospermatogenesis
To je proporcionalna hipoplazija svih
germinativnih }elija. U ovom stanju svi
}elijski tipovi, uklju~uju}i spermatogonije,
spermatocite, spermatide i spermatozoide
su prisutni u odgovaraju}im proporcijama,
ali je broj smanjen. Kao posledica se vidi
op{te istanjenje germinativnog epitela.
Sertolijeve i Leydigove }elije su normalne.
Dijametar tubula je u granicama normalnog.
Klini~ki pacijenti su oligospermi~ni, sa
normalnim urinarnim gonadotropinima i 17
ketosteroidima kao i normalnom koli~inom
fruktoze u spermi.
Odsustvo germinativnih }elija,
sindrom prisustva samo
Sertolijevih }elija
U ovom stanju tubuli testisa pokazuju
umereno smanjenje dijametra i u njima
nema germinativnih }elija. Tubule obla`u
jedino Sertolijeve }elije. Sertolijeve }elije
izgledaju rascvetane. One stoje vertikalno
u odnosu na bazalnu membranu tubula.
Nekad su vrhovi pomereni u jednu stranu.
U citoplazmi Sertolijevih }elija se ~esto
vide masne vakuole. Leydigove }elije su
normalne.
Klini~ki pacijenti imaju dobro razvijene
sekundarne polne karakteristike. Oni su
potentni, ali sterilni. Testisi su lako smanjene
veli~ine, a azoospermija je po pravilu
prisutna, mada se nekada mogu na}i retki
spermatozoidi, jer neki tubuli pokazuju
znake spermatogeneze. Urinarni 17 ketosteroidi
su obi~no normalni. Urinarni FSH -
follicle stimulating hormon je uvek visok
kao odgovor na odsutnu spermatogenezu.

III Deo: Sterilitet 141
Sl. 3.47- Atrophia tubulorum testis gradus maioris
Sl. 3.48- Atrophia tubulorum gradus mediocris
Sl. 3.49- Atrophia tubulorum gradus levioris
Sl. 3.50- Sertoly cell syndrom only
Klinefelterov sindrom,
skleroziraju}a degeneracija tubula.
Testisi u klasi~nom Klinefelterovom
sindromu pokazuju progresivni defekt u
spermatogenezi, {to je pra}eno sklerozom
tubula i nazna~enim pove}anjem broja
Leydigovih }elija. Najranija promena je
redukcija spermatogenezne aktivnosti {to
dovodi do postepenog i{~ezavanja germinativnih
}elija. Vremenom gubitak germinativnih
}elija prati atrofija Sertolijevih
}elija i zadebljanje tunike proprije. Na
kraju i germinativne i Sertolijeve }elije
i{~ezavaju, a lumeni bivaju obliterisani
zadebljanom, hijalinom tunikom proprijom.
Tubuli se na kraju pretvaraju u kolagene
trake. Ove promene ne napadaju sve
tubule istovremeno u ranim fazama ovog
sindroma ve} je zahvatanje parcijalno, tj.
fokalno. Me|utim, na kraju ceo testis biva
skleroziran. Broj Leydigovih }elija se
pove}ava. Ovo pove}anje je prava hiperplazija.
Bojenjem na retikulin se vidi da se
ne radi o kolapsnoj fuziji ovih }elija.
Retikulinska vlakna okru`uju svaku
Leydigovu }eliju. Elasti~na vlakna su
odsutna oko skleroti~nih tubula, {to ukazuje
na kongenitalnu prirodu ovog entiteta,
jer se peritubularna elasti~na vlakna normalno
javljaju u pubertetu.
Klini~ki pacijenti sa klasi~nim Klinefelterovim
sindromom imaju male i ~vrste testise,
slabo razvijene sekundarne seksualne
karakteristike i ginekomastiju. Ovi se znaci
uglavnom javljaju nakon puberteta kada
testisi ne mogu da odgovore na stimulaciju
gonadotropinima. Testisi se ne pove}avaju
ve} postaju manji i ~vr{}i zbog fibroze i
hijalinizacije seminifernih tubula. Funkcija
Leydigovih }elija je, tako|e, poreme}ena.
Nivo plazma testosterona je nizak, {to je
uzrok nerazvijanja sekundarnih seksualnih
karakteristika, pa je izgled evnuhoidan.

142
Prisutna je azoospermija. Ako je defekt
androgena nagla{en onda je nivo fruktoze
nizak. Urinarni gonadotropini su povi{eni i
zahvataju FSH - follicle stimulating hormon
i LH - luteinizing hormon. ^esto je
prisutna subnormalna inteligencija.
Klasi~ni Klinefelterov sindrom pokazuje
XXY hromozomski tip.
Sl. 3.51- Klinefelter-ov sindrom
Fokalna hiperplazija intersticijalnih }elija i
hijalinizacija tubula
Cryptorrhismus
Kriptorhizam ima brojne uzroke. U
nekim slu~ajevima testisi ne silaze u skrotum
zbog anomalija ingvinalnog kanala. U
drugim slu~ajevima nenapu{tanje ingvinalnog
kanala je posledica insuficijentne
stimulacije gonadotropinima. Nekada je
posledica nasle|enih defekata. Anatomski
kriptorhizam se deli na abdominalni i ingvinalni,
gornji i donji, jednostrani i obostrani.
Od donjeg ingvinalnog kriptorhizma
treba razlikovati retraktilni testis.
Histolo{ki kriptorhini testisi pokazuju
male nezrele tubule sa razli~itim brojem
spermatogonija zavisno od du`ine zadr`avanja
u ingvinalnoj ili abdominalnoj poziciji.
Nakon puberteta, germinativne }elije u
kriptorhinim testisima postepeno i{~ezavaju
sve dok kompletno ne i{~eznu, pa su
tubuli oblo`eni jedino Sertolijevim }elijama.
Leydigove }elije koje su rezistentnije
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
na povi{enu temperaturu razvijaju se normalno
kao rezultat stimulacije
gonadotropinom i nagla{enije. Nekada
pokazuju nazna~enu vakuolizaciju citoplazme.
Klini~ki pacijenti sa bilateralnim kriptorhizmom
u postpubertalnom periodu
imaju normalne urinarne 17 ketosteroide i
LH - luteinizing hormon, {to ukazuje da je
funkcija Leydigovih }elija normalna.
Urinarni FSH - follicle stimulating hormon
je povi{en, a spermatogeneza odsutna.
U slu~ajevima neoperativnog tretmana i
intraabdominalnog zadr`avanja testisa
pove}ava se rizik maligne degeneracije.
Smatra se da je relativni rizik 20 – 40 %.
Sl. 3.52- Seminoma in situ u kriptorhiznom testisu
Sl. 3.53- Maligne }elije u spermi

III Deo: Sterilitet 143
O{te}enje zra~enjem
Zra~enje testisa preko odre|enih doza
dovodi do permanentne destrukcije germinativnih
}elija. Nasuprot njima Leydigove
}elije su relativno rezistentne.
Histolo{ki germinativne }elije podle`u
degeneraciji i dolazi do njihovog gubitka.
Tubuli su oblo`eni Sertolijevim }elijama.
Dijametar tubula se smanjuje, a tunika proprija
progresivno zadebljava. Vremenom
svi tubuli skleroziraju, ali su Leydigove
}elije o~uvane.
Klini~ki pacijenti su oligospermi~ni, a
kasnije azoospermi~ni. Urinarni FSH - follicle
stimulating hormon je pove}an zbog
gubitka germinativnih }elija, ali po{to su
Leydigove }elije intaktne, urinarni 17
ketosteroidi i LH - luteinizing hormon su u
granicama normale.
Mumps orchitis
Kada se mumps orchitis javi pre
puberteta pacijenti se oporavljaju bez
posledica. Me|utim, kada infekcija nastane
posle puberteta kod jednog broja pacijenata
se javljaju promene. U akutnoj fazi
mumps orhitisa vidi se edem intersticijuma,
mononuklearni i granulocitni infiltrat,
degeneracija i lju{tenje germinativnih }elija.
Nakon akutne inflamacije razvijaju se
hroni~ne promene koje se ispoljavaju kao
gubitak germinativnih }elija, hijalinizacija
i skleroza seminifernih kanala. Po{to
hroni~ne promene progrediraju to se kompletno
razaranje zavr{ava za 10 do 20 god-
ina nakon akutne infekcije. Zahvatanje
testisa nije uniformno i varira od dela do
dela testisa. Leydigove }elije su otpornije
na o{te}enje i obi~no su o~uvane.
Klini~ki opseg o{te}enja varira, a testisi
postaju manji. Pacijenti su prvo oligospermi~ni,
a kasnije azoospermi~ni. Urinarni
FSH- follicle stimulating hormon je povi-
{en dok su 17 ketosteroidi i LH - luteinizing
hormon normalni.
Hemijski agensi i drugo
Od hemijskih agenasa koji dovode do
poreme}ene spermatogeneze va`ni su
olovo, toksi~ne pare, naro~ito benzina i
nekih lekova, kao i povi{ena temperatura i
uska ode}a.
Poseban efekat imaju varikokele na
spermatogenezu. Misli se da se ovaj efekat
ostvaruje povi{enjem temperature zbog
zastoja krvi, dok neki smatraju da se
nagomilavaju toksi~ni metaboliti. Ligiranje
spermatocele dovodi do pobolj{anja kod
odre|enog procenta mu{karaca.
Povi{ena temperatura ima dokazano
{tetan efekat na spermatogenezu i ako se
skrotum dr`i u toploj vodi koja ima za 7
stepeni vi{u temperaturu od temperature
tela, nakon 10 minuta se javlja aspermija.
Isti mehanizam je i u kriptorhinim testisima.
Sli~na situacija se vidi i u febrilnim
bolestima.
Histolo{ki kao posledica hiperpireksije
javlja se hipospermatogeneza do kompletnog
i{~ezavanja spermatogeneze.

144
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Sterilitet sa hipoandrogenizcijom Sterilitet sa normalnom virilizacijom
HIPOTALAMO-HIPOFIZNI UZROCI
- PANHIPOPITUITARISMUS
- IZOLOVANI DEFICIT GINADOTROPINA
- CUSHING SINDROM
- HYPERPROLACTINEMIA
- HEMOCHROMATOSIS
TESTIKULARNI UZROCI
RAZVOJNI I STRUKTURNI DEFEKTI
-KLINEFELTEROV SINDROM
- XX MUŠKARCI
STE~ENI DEFEKTI
- VIRUSNI ORHITISI
- TRAUMA
- ZRA~ENJE
- LEKOVI (SPIRONOLAKTON, ALKOHOL,
KETOCONAZOL, CIKLOFOSFAMID)
- TOKSINI IZ SPOLJNE SREDINE
- AUTOIMUNITET
- GRANULOMATOZNE BOLESTI
- SISTEMSKE BOLESTI
- BOLESTI JETRE
- BUBRE`NA INSUFICIJENCIJA
- ANEMIJA SRPASTIH }ELIJA
- NEUROLOŠKE BOLESTI (MIOTONI~NA
DISTROFIJA I PARAPLEGIJA)
- REZISTENTNOST NA ANDROGENE
TRANSPORT SPERME
Tabela 3-6: Anomalije testikularnih funkcija kod odraslih
OPSTRUKCIJA EPIDIDIMISA ILI VAS
DEFERENSA (CISTI~NA FIBROZA,
DEJSTVO DIETHYLSTILBESTROLA)
KONGENITALNO ODSUSTVO.
- IZOLOVANI DEFICIT FSH
- KONGENITALNA ADRENALNA HIPOPLAZIJA
- HYPERPROLACTINEMIA
- UPOTREBA ANDROGENA
APLAZIJA GERMINATIVNIH }ELIJA
CRYPTORRHISMUS
VARICOCELA
SINDROM NEPOKRETNIH CILIJA
MYCOPLASMA INFEKCIJA
ZRA~ENJE
LEKOVI (CICKLOFOSFAMID)
TOKSINI SPOLJNE SREDINE
AUTOIMUNITET
FEBRILNE BOLESTI
CELIJAKIJA
NEUROLOŠKE BOLESTI (PARAPLEGIJA)
REZISTENCIJA NA ANDROGENE

III Deo: Sterilitet 145
2.3. POSTTESTIKULARNI
UZROCI
Posttestikularni uzroci su, uglavnom,
opstruktivne prirode i javljaju se u odvodnim
kanalima testisa. U ovu grupu spadaju
i slu~ajevi sa poreme}enim motilitetom
koji je najverovatnije posledica poreme}aja
u maturaciji, deponovanju spermatozoida
za vreme boravka u epididimisu, ili posledica
biohemijskih anomalija u seminalnoj
plazmi.
Blok kanalikularnog sistema
Opstrukcija mo`e biti ili kongenitalna
ili ste~ena.
a) Kongenitalna opstrukcija
Kongenitalna opstrukcija je naj~e{}e
posledica atrezije vas deferensa ili epididimisa.
Kada je pojava obostrana onda je
prisutna azoospermija i sterilitet. Nespajanje
vas deferensa i epididimisa je drugi
uzrok, ali je to retka pojava.
b) Ste~eni blok
Ste~ena opstrukcija je posledica infekcija
ili hirur{kog podvezivanja.
Naj~e{}a infekcija je gonorea. Opstrukcija
se vidi u predelu repa epididima ili u
proksimalnom delu vas deferensa. Po{to je
ova infekcija obostrana onda, nastaju
azoospermija i sterilitet.
Drugi uzrok je tuberkuloza koja ~e{to
zahvata epididimis. Ona nastaje {irenjem
infekcije sa prostate, ili iz seminalnih
vezikula i ejakulatornih duktusa.
Nespecifi~ne gnojne infekcije koje su
posledica {irenja gnojnog prostatitisa
tako|e dovode do opstrukcije izvodnih kanala.
Hirur{ka okluzija mo`e da se javi akcidentno,
ili zbog `eljenog podvezivanja u
cilju kontrole nataliteta. Ove opstrukcije
nemaju {tetan efekat na germinativni epitel
i Leydigove }elije, ako se nije razvio orchitis.
O~uvanost germinativnog epitela je posledica
~injenice da epididimis u infekciji
postaje pove}an i akomodira se na situaciju,
a prispele germinativne }elije razara i
fagocitira i resorbuje raspadne produkte.
Klini~ki tubuli epididimisa su dilatirani
proksimalno od opstrukcije. U seminifernim
tubulima se vidi blaga dilatacija i
hipospermatogeneza {to je posledica atrofije
usled pritiska.
Poreme}en motilitet spermatozoida
Poreme}en motilitet spermatozoida je
~esto pra}en oligospermijom. Termin
poreme}en motilitet se odnosi na one
slu~ajeve gde je broj spermatozoida adekvatan,
biopsija testisa normalna, a
poreme}en je motilitet spermatozoida u
spermi. Ovaj fenomen se naziva necrospermia.
Misli se da su ti slu~ajevi posledica
pogre{ne maturacije, ili deponovanja spermatozoida
u epididimisu, ili pak posledica
biohemijskih anomalija u plazmi sperme
koja se najve}im delom stvara u prostati i
seminalnim vezikulama.
Diskineti~ni cilijarni sindrom, poznat i
kao imotil cilia syndrom, podrazumeva
razne ultrastrukturne anomalije koje se
vide u aksonemama spermatozoida.
Ultrastrukturna kvantitativna studija
humanih spermatidnih flagela sa poreme-
}enim motilitetom ukazuje na gubitak
jednog ili vi{e mikrotubularnih dubleta u
43% slu~ajeva.
Aksonemalne abnormalnosti podrazumevaju
izostanak, ili poreme}en raspored
mikrotubularnih dubleta u aksonemalnom
omota~u i opisuju se u nazalnim cilijama,
flagelama spermatozoida i kod nekih osoba
sa retinitis pigmentosa. Spermatozoidi kod

146
ovih pacijenata pokazuju poreme}en
motilitet.
Bez obzira na tip, opstrukcija nema
{tetnog efekta na germinativni epitel, ili na
Leydigove }elije. Ako do|e do ligiranja
vaskulature onda nastaju promene u germinativnom
epitelu. Opstrukcija se tretira
hirur{kom korekcijom. Korekcija uro|enih
opstrukcija je uglavnom bezuspe{na, dok je
korekcija ligiranja, ili ste~enih opstrukcija
uspe{nija.
2.4. INFEKCIJE KOD
MU[KARCA I NJIHOV
ZNA^AJ ZA STERILITET
Bakteriospermije
Bakterijski uzro~nici iz ejakulata ne
samo da mogu da se prenesu, ve} i da kroz
infekciju in vitro kulture ugroze uspeh ART
- assisted reproductive technology terapije.
Kod leukocitospermije treba identifikovati
bakterije i uraditi obavezno antibiogram.
Izrazita bakteriospermija postoji, kada
se po ml ejakulata doka`e vi{e od 10 3 KbE
- }elija koje formiraju koloniju i kada je
kultura nastala u toku maksimalno tri sata.
Pri tom je naj~e{}e u pitanju enterobakterija.
Dokaz nepatogenih klica dermalne i
perinealne flore; staphylococcus epidermidis,
streptokoka ili druge, ukazuje na
kontaminaciju i treba da bude povod za
kontrolni pregled.
Ako standardne metode kultura ne
dovedu do identifikacije klica, trebalo bi da
se urade pregledi na ureaplazmu i klamidije.
Izrazite bakteriospermije kao izraz infekcije
puteva sperme se le~e antibioticima po
antibiogramu do kontrolnog negativnog
brisa pre po~etka bilo kakve procedure programa
ART- assisted reproductive technology.
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Hlamidije, Mikoplazma, Ureaplazma
Hlamidia trahomatis, Micoplasma hominis
i Ureaplasma urealyticum mogu da
promene direktno funkciju spermatozoida.
Sl. 3.54- Micoplasma hominis
Navedeni mikroorganizmi deluju na
funkcionalni integritet spermatozoida.
Sl. 3.55- Ureaplasma urealyticum
Hlamidija ima visoku prevalencu. Klica
mo`e da se doka`e u ejakulatu do 5% kod
svih 15-29 - godi{njaka.
Gonokoke, Treponema pallidum
U ejakulatu mogu da se na|u i Neisseria
gonorrhoeae i Treponema pallidum. @ena je
redovno izlo`ena spektru klica svog partnera.

III Deo: Sterilitet 147
Kako nisu dokazana negativna dejstva na
procenat uspeha programa asistirane reprodukcije,
nije obavezan screening na
gonoreju ili na lues kod asimptomatskih
mu{karaca.
U po~etnoj fazi dolazi do prostatitisa, sa
mogu}no{}u preno{enja upale na glandulu
veziculozu. Na kraju mo`e da do|e do epididimitisa
sa trajnom neplodno{}u.
VViirruussii
Za vreme akutne virusne infekcije organizma
i u ejakulatu mo`e da se doka`e prisustvo
virusa. Za reproduktivnu medicinu
relevantni su, pre svega, uzro~nici hroni~nih
infekcija. Tu se ubrajaju posebno HBV -
hepatitis B virus, HCV- hepatitis C, HIV -
human imunodeficijentni virus, HPV - humanes
papilloma virus i CMV-citomegalo
virus.
Hepatitis B - HBV
Kao {to je napred navedeno screening
hepatitisa B se sprovodi odre|ivanjem
Hbs-Ag. Virus se nalazi u slobodnom
obliku u semenoj plazmi. Integrisani HBVhepatitis
B genom mo`e da se doka`e u
leukocitima i spermatozoidima. Ova integracija
se obja{njava obrnutom transkriptaznom
aktivno{}u virusne DNK - deoksiribonukleinske
kiseline polimeraze.
Hipoteza o vertikalnoj transmisiji putem
germinalne linije tra`i nova istra`ivanja.
Integrisani HBV - hepatitis B u leukocitima
se zna~ajno elimini{e u postupku
pripreme sperme, ali penetracijom zara`enih
spermatozoida mo`e da do|e do infekcije
fetusa. U literaturi nema izve{taja o
slu~aju paterno-fetalnih infekcija u postupku
asistirane reprodukcije, ali su opisani
slu~ajevi konatalnih infekcija dece iz spontanih
trudno}a kod Hbs-Ag negativnih
majki. Ukoliko ve} nije inficirana visoko
kontamiranim virusom, partnerka mo`e
pouzdano da bude za{ti}ena aktivnom imunizacijom.
Kada titar dostigne nivo od 10
ml U/ml, ona je za{ti}ena i mo`e da bude
podvrgnuta postupku IVF - in vitro fertilisation.
HCV Hepatitis C
Efikasna HCV- hepatitis C vakcina ne}e
biti na raspolaganju u bliskoj budu}nosti
zbog izra`enih mutacija pojedina~nih
genotipova i subtipova.
U slu~ajevima prisustva virusa u ejakulatu
u koncentraciji od 50 do 200 ekvivalenta
genoma po ml je te{ko sa sigurno{}u
dokazivanje virusa tehnikama amplifikacije
genoma, pa je stopa detekcije virusa u
spermi viremi~nih mu{karaca u literaturi
opisana u procentima od 5 do 57%. Virus
mo`e da se doka`e jedino u semenoj plazmi
i u okruglim }elijama, ali ne na spermatozoidima,
ili u njima.
Va`no je naglasiti da virusi mogu pouzdano
da se izdvoje i neutrali{e mogu}nost
preno{enja, sekvencijalnom pripremom
sperme pomo}u gradijentne separacije centrifugiranjem
i swim-up metodom. U programu
ART – assisted reproductive technology
redukuje se ionako niska stopa horizontalne
transmisije, koja u dugogodi{njim
monogamnim partnerskim vezama
iznosi samo oko 2,5% .
Preno{enje infekcije sa mu{karca je
malo verovatno, ali ne mo`e u potpunosti
da se isklju~i. Kod serolo{kog dokazivanja
anti HCV - hepatitis C kod mu{kog partnera
negativan rezultat nije siguran dokaz,
jer u dana{nje vreme nije prona|en nijedan
visoko senzitivni sistem dokazivanja za
HCV - hepatitis C na spermatozoidima.
Alternativno bi trebalo da se provere hepatolo{ke
terapijske opcije za eliminaciju

148
virusa sa pegyliertem a-interferonom i
Ribavirinom.
HIV - human imunodeficijentni virus
Poslednjih godina kod obolelih osoba je
podrobno ispitano prisustvo HIV - human
imunodeficijentnog virusa u ejakulatu.
Postoji saglasnost o tome, da u frakciji
okruglih }elija mo`e da se doka`e proviralni
DNK - deoksiribonukleinska kiselina i
viralni RNK - ribonukleinska kiselina u
semenoj plazmi. Da li i frakcija spermatozoida
mo`e da poka`e viralni genom,
odnosno progenom, nije jo{ dokazano, kao
i odgovor na pitanje, da li virus u in vitro
uslovima vantelesne oplodnje mo`e da se
ve`e za spermatozoide i da prodre u oocit.
Pri izolovanom ispitivanju pokretljivih,
vitalnih spermatozoida kod HIV - human
imunodeficijentnog virusa obolelih, uz primenu
razli~itih elektronsko-opti~kih i
molekularno-biolo{kih metoda, do sada
nije dokazano prisustvo ni elementarnog
dela virusa, a ni genoma virusa. Klonalna
infekcija }elija spermatogeneze je mogu}a,
ali ne kod pokretljivih spermatozoida.
Po{to je u HIV - human imunodeficijentnog
virusa partnerskim vezama, gde je
inficiran samo jedan partner, radi za{tite
zdravog partnera obavezan coitus condomatus,
u ovoj situaciji `elja za detetom
mo`e da se interpretira kao poseban oblik
androlo{ki uslovljenog steriliteta. Ovim
parovima mo`e se pod definisanim uslovima
ponuditi ART - assisted reproductive
technology sa pripremljenim, pokretljivim
spermatozoidima, koji nisu nosioci virusa.
Osim toga, pripremljeni spermatozoidi
moraju da se testiraju neposredno pre
primene, radi isklju~ivanja virusne kontaminacije
amplifikacijom gena.
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Do danas, posle vi{e od desetogodi{nje
primene ove metode, nisu zabele`ene
infekcije majke ili deteta.
Papilloma virus, herpes virus i
cytomegalo virus
Kao DNK - deoksiribonukleinske kiseline
virusi HPV – human papiloma virus i
CMV – citomegalo virus mogu svoj genom
da integri{u u humani DNK - deoksiribonukleinsku
kiselinu.
Sl. 3.56- HPV - humani papilloma virus
Prisustvo odgovaraju}ih sekvenci je
dokazano u spermatozoidima inficiranih
mu{karaca, {to dozvoljava mogu}nost
pojavljivanja paterno-fetalne infekcije
embriona. U literaturi nema dokaza za to,
kao i opisa mogu}ih klini~kih slika.
Rutinsko dokazivanje HSV - herpes simplex
virus i CMV - citomegalo virus u fazi
pripreme je diskutabilno, jer protiv navedenih
uzro~nika nisu na raspolaganju ni
etablirane terapije eliminacije, a ni prevencija
vakcinacijom, tako da pozitivan nalaz
screeninga ostaje bez terapijske konsekvence.
U homolognom sistemu se u
ovom trenutku stoga ne preporu~uje generalni
screening infekcije na HPV - humani
papilloma virus, HSV - herpes simplex
virus i CMV - citomegalo virus.

III Deo: Sterilitet 149
Postupci asistirane reprodukcije skrivaju
potencijalni rizik, da se pacijentkinji, ili
ro|enom detetu, ali i osoblju koje radi u
laboratoriji, prenesu neki od navedenih
virusa. Da bi se ovi rizici spre~ili, moraju
da budu poznati potencijalni putevi infekcije
i da se izrade standardi za prevenciju od
infekcije. Preporuke u uputstvima za rad i
njihova kontrola, ali posebno savetovanje
bra~nih parova o individualnim konstelacijama
rizika, su u odgovornosti ordiniraju}ih
lekara koji se bave reprodukcijom.
Kao osnova za ovo treba da slu`e postoje}e
preporuke, koje reflektuju aktuelno infektolo{ko
stanje znanja u reproduktivnoj
medicini.

150
Postavljanje dijagnoze je prvi korak u
le~enju steriliteta. Ukoliko se dijagnostika
ne uradi kompletno, kompromituju se svi
naredni postupci u le~enju. Ispitivanje
bra~nog para je kao {to je ve} re~eno
nedeljiva celina, zna~i istovremeno se rade
osnovni pregledi oba partnera.
3.1. DIJAGNOSTIKA KOD
@ENE
Dijagnostika neplodnosti kod `ene
podrazumeva specificne dijagnosti~ke
metode za ovu oblast, i to:
- ultrazvu~ni pregled
- histerosalpingogram
- histerosalpingosonografija
- hysteroskopija
- laparoskopija
Sve ove dijagnosti~ke metode se primenjuju
ve} dugo u dijagnostici steriliteta
tako da je nepotrebno obja{njavati osnovne
tehnike i primene.
Ono {to je primarno je rezimirati procenat
ta~nosti i odre|ivanje mesta u dijagnostici
steriliteta kod `ene, histerosalpingografije,
histerosalpingosonografije i
laparoskopije.
Pregledom literature dobijeni su slede}i
podaci:
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
3. DIJAGNOSTIKA STERILITETA
Histerosalpingosonografska dijagnoza -
jajovodi prohodni, ta~na je u oko 85%
slu~ajeva - jajovodi obturirani, ta~na u oko
50% slu~ajeva, sa ve}om precizno{}u kod
terminalnih obturacija u odnosu na proksimalne.
Podaci o ostalim nalazima u maloj karlici,
na primer prisustvo adhezija, endometrioze,
peritonealnih promena, nije bilo
mogu}e ta~no dijagnostikovati.
3.1.1. Trodimenzionalna trans-
vaginalna sonografija u
reproduktivnoj medicini
Osnovne primene trodimenzionalne
sonografije uklju~uju procenu materi~nih
anomalija, intrauterine patologije, tubarne
prolaznosti, dijagnostiku policisti~nih
jajnika, pra}enje ovarijalne aktivnosti i
endometrijalne receptivnosti. Tako|e je
va`na dijagnostika ektopi~ne trudno}e.
Trodimenzionalna kolor dopler sonografija
pru`a va`ne podatke o uterinoj,
endometrijalnoj i ovarijalnoj vaskularnosti.
Konvencionalna sonografija pru`a dvodimenzionalni
nalaz trodimenzionalnih
struktura koji mora dinami~ki da se pregleda
da bi se kreirala trodimenzionalna predstava
organa. Nasuprot ovome, trodimenzionalna
sonografija dozvoljava istovremenu

III Deo: Sterilitet 151
procenu sekcionih ravni koje se u zavisnosti
od odre|enog polja interesa, pregledaju
na jedan od nekoliko razli~itih modaliteta
posmatranja u cilju maksimizovanja dostupnih
informacija i pobolj{anja utiska
prostora. Trodimenzionalna sonografija na
jedinstven na~in dozvoljava prikaz
koronalne ravni normalne na lice transdjusera
olak{avaju}i prepoznavanje
povr{inskih neregularnosti koje se mogu
uzeti u obzir tokom merenja volumena.
Digitalna tehnologija omogu}ava trodimenzionalno
snimljenim slikama kori{}enje
u telemedicini, jer dozvoljava memorisanje
velikih nizova podataka, bez gubitka
informacija, koji se kasnije mogu analizirati
off-line i proceniti od strane
stru~njaka u virtuelnom konsultovanju u
realnom vremenu. Dvodimenzionalna kolor
dopler sonografija pru`a subjektivnu procenu
uterine i ovarijalne vaskularnosti. Ona
je ograni~ena pru`anjem opisa u jednoj
ravni naspram uzorka volumena koji se
dobija trodimenzionalnim prikazom.
Trodimenzionalna sonografija pru`a
slede}e prednosti u pore|enju sa dvodimenzionalnom:
- Precizno merenje dimenzija organa i
volumena,
- Pobolj{ane informacije o anatomiji i
protoku krvi,
- Pobolj{ana procena slo`enih anatomskih
anomalija,
- Bolja specifi~nost u pogledu potvrde
normalnosti,
- Standardizacija procedure sonografskog
pregleda,
- Smanjeno vreme pregleda efikasnom
upotrebom opreme i vremena,
- Telemedicinske i tercijarne konsultacije.
Analiza trodimenzionalnih podataka
Kod trodimenzionalnog prikaza slike u
pogledu sposobnosti merenja, najo~igledniji
parametar koji se posmatra je volumen.
Iako se zapremina mo`e proceniti iz
merenja napravljenih konvencionalnom
dvodimenzionalnom sonografijom, takva
merenja koriste razne formule zasnovane
na izvesnim geometrijskim pretpostavkama.
Procena volumena zasnovana na trodimenzionalnoj
sonografiji jo{ uvek uklju-
~uje izvestan stepen geometrijskih pretpostavki,
jer se podaci rekonstrui{u na
osnovu njihove najverovatnije pozicije
unutar Dekartovog sistema, ali koristi
mnogo vi{e informacija.
Postoje dva osnovna metoda koji se
koriste za izra~unavanje volumena iz trodimenzionalnog
niza podataka:
konvencionalni planarni ili konturni
metod i nedavno predstavljeni rotacioni
metod koji je mogu} pomo}u programa
VOCAL - virtual organ computer-aided
analysis (analiza virtuelnih organa uz
pomo} ra~unara) koji, tako|e, generi{e
trodimenzionalni model objekta od interesa.
Izra~unavanje volumena bilo kojom od
ovih tehnika se pokazalo veoma pouzdanim
i validnim, kako in vitro tako i in vivo.
Obe tehnike uklju~uju manuelno crtanje
organa na multiplanarnom displeju koji
prikazuje tri me|usobno normalne ravni
karakteristi~ne za trodimenzionalnu sonografiju.
Postoje i druge prednosti rotacione
tehnike u pogledu olak{avanja procene protoka
krvi na nov na~in, putem kvantifikacije
signala doplera unutar definisanog volumena
i okolnog tkiva, kroz primenu forme
koja je paralelna sa originalno definisanom
konturom povr{ine.
Izra~unavaju se tri indeksa vaskularnosti:

152
VI - vaskularizacioni indeks, odra`ava
odnos informacija sa doplera unutar ukupnih
podataka u odnosu na kolor i sive informacije,
FI - flow index, indeks protoka koji
predstavlja srednju vrednost intenziteta
doplerovog signala, i
VFI - vascularisation flow index, indeks
vaskularizacionog protoka koji predstavlja
kombinaciju prethodna dva.
Ta~na veza ovih indeksa sa stvarnim
protokom i vaskularno{}u in vivo tek treba
da se utvrdi, ali se pokazalo da su
promenljivi, kako unutar pojedina~nih tako
i me|u razli~itim subjektima, {to govori da
mogu imati veoma va`nu ulogu u identifikovanju
i kategorizaciji razlika me|u grupama
pacijenata. Veoma je va`no da se
indeksi mogu izra~unati na na~in koji se
mo`e reprodukovati nakon pribavljanja
trodimenzionalnih podataka sa doplera {to
se pokazalo pouzdanim.
Klini~ke primene trodimenzionalne
sonografije u sterilitetu
Opisane osobine i prednosti trodimenzionalne
sonografije u pogledu sposobnosti
merenja i pobolj{ane prostorne percepcije
primenjene su u dijagnostici subfertiliteta
i u kasnijem nadgledanju tretmana.
Ispitivanje steriliteta
Trodimenzionalni ultrazvuk se koristi
za dijagnostikovanje materi~nih anomalija,
procenu tubarne prolaznosti i isklju~enje
intrauterine i ovarijalne patologije.
Anomalije uterusa
Kongenitalne anomalije uterusa se
dovode u vezu sa povi{enim rizikom od
ponovljenog poba~aja u prvom i tre}em
tromese~ju i preranim poro|ajem. Metaanaliza
objavljenih retrospektivnih podata-
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
ka upore|enja ishoda trudno}a pre i posle
histeroskopske septoplastike je pokazala
primetno pobolja{nje nakon operacije.
Precizna i pouzdana dijagnoza je va`na, jer
dozvoljava identifikaciju pacijenata izlo`enih
riziku od ovih komplikacija i pravovremenu
hirur{ku intervenciju. Nesumnjivo je
da je ovo podru~je na kome je trodimenzionalna
sonografija najvi{e doprinela i
postala prva linija ispitivanja u centrima u
kojima je na raspolaganju. Ovo odra`ava
njenu sposobnost da istovremeno prika`e
endometrijalnu {upljinu i miometrijum u
koronalnoj ravni.
Po postoje}im statisti~kim podacima do
24% `ena sa ponovljenim gubitkom trudno}e
mo`e imati materi~ne anomalije, {to
je pet puta ve}i broj u odnosu na kontrolnu
grupu. U pogledu tipa anomalije naj~e{}a
je uterus arcuatus, zatim sledi subseptalna i
bikornualna materica sa slo`enijim anomalijama
kao {to je uterus didelphys, dok je
unikornualna materica najre|a. @ene sa
subseptalnom matericom imaju zna~ajno
ve}i udeo poba~aja u prvom tromese~ju, a
`ene sa uterus arcuatis-om zna~ajno ve}i
udeo poba~aja u drugom tromese~ju i u
prevremenom poro|aju u pore|enju sa
`enama koje imaju normalnu matericu.
U ura|enim studijama se pokazalo da je
ishod povezan sa stepenom defekta i
du`inom {upljine, koja je zna~ajno manja
kod uterus arcuatis-a i subseptalne materice
`ena sa ponovljenim poba~ajem. Upotrebljene
tehnike merenja i klasifikacije
dozvoljavaju pore|enje me|u studijama u
skladu sa upotrebljenim stepenom standardizacije,
na osnovu merenja distorzije
fundusa od sredi{ne ta~ke imaginarne horizontalne
linije koja spaja gornje aspekte
kornuata sa gornjim aspektom materi~ne
{upljine.
Trodimenzionalna sonografija nudi

III Deo: Sterilitet 153
pouzdan i standardizovan metod dijagnostikovanja,
razlikovanja i kvantifikovanja
materi~nih anomalija. Trodimenzionalna
sonografija je zna~ajno doprinela na{em
razumevanju materi~nih anomalija kvalifikuju}i
njihov uticaj na reproduktivni ishod.
Intrauterina patologija
La Tore je uporedio trodimenzionalnu
sonografiju sa konvencionalnim na~inima
vizuelizacije sa i bez kontrasta.
Standardna dvodimenzionalna sonografija
je pokazala relativno lo{u specifi~nost
od samo 69,5 % ta~nosti.
Pobolj{ano je na 94,1% kada je dvodimenzionalna
sonografija kori{}ena u kombinaciji
sa salinskom infuzijom.
Trodimenzionalna sonografija se pokazala
skoro jednako dobro i dijagnostikovala
je prisustvo polipa sa ta~no{}u od 88,8% i
kasnije je ta~no identifikovala kompletnu
intrauterinu patologiju kada je kori{}ena u
kombinaciji sa salinskom infuzijom.
Prolaznost tuba
Kombinacija kontrastnih medijuma i
trodimenzionalne sonografije je tako|e
kori{}ena za procenu tubalne prohodnosti.
Trodimenzionalna salinska sonohisterosalpingografija
na osnovu dosada{njih
studija prikazuje ~itavu konturu uterinske
{upljine kod 96% slu~ajeva, u pore|enju sa
samo 64% pomo}u konvencionalne rentgenske
histerosalpingografije, pa je ona
dovedena u vezu sa pozitivnom prediktivnom
vredno{}u i specifi~no{}u predvi-
|anja tubarne prolaznosti od 100% kod
nasumi~no odabranih neplodnih pacijenata.
Potvr|eno je da trodimenzionalno
prikazivanje slike doplerom pokazuje slobodnu
te~nost skoro dvostruko ~e{}e od
konvencionalnog na~ina kada se koristi
tokom histerosalpingosonografije.
U nekim drugim studijama, kao kod
Sankpal-a objavljeni su manje obe}avaju}i
rezultati iste tehnike pri proceni tubarne
prolaznosti.
Policisti~ni jajnici
Nekoliko grupa je koristilo trodimenzionalnu
sonografiju da prika`e ovarijalni
volumen i vaskularnost koji su pove}ani
kod sindroma policisti~nih jajnika. Trodimenzionalna
sonografija, tako|e, dozvoljava
merenje stromalnog volumena putem
izra~unavanja i oduzimanja ukupnog
folikularnog volumena od ovarijalnog volumena.
Koriste}i ovu tehniku, Kyei-
Mensah je pokazao da je stromalni volumen
u pozitivnoj korelaciji sa koncentracijama
serumskog androstenediona kod `ena
sa klini~kim dokazima policisti~nih jajnika.
Me|utim, koriste}i sli~an pristup,
Nardo nije mogao da utvrdi vezu izme|u
serumskog FSH - follicle stimulating hormona,
LH - luteinizing hormona, ili testosterona
i ovarijalnog stromalnog volumena
kod neplodnih `ena sa PCOS - polycystic
ovarian syndrome rezistentnim na
klomifen-citrat u istoj fazi menstrualnog
ciklusa.
Tretman asistirane reprodukcije
Transvaginalna sonografija se koristi za
svakodnevnu folikulometriju, transvaginalnu
punkciju i kasniji transcervikalni transfer
embriona. Trodimenzionalna sonografija
se koristi, posebno, kao prediktor odgovora
ovarijuma i kao determinanta endometrijalne
receptivnosti.
Va`no je ista}i bolju rezoluciju slike u
odnosu na standardne aparate, {to je od
posebnog zna~aja zbog preciznosti merenja
razli~itih parametara u toku programa asistirane
reproduktivne tehnologije.

154
Trodimenzionalni markeri
odre|ivanja ovarijalne rezerve
Od sonografskih markera koji su
ozna~eni kao prediktivni za odre|ivanje
ovarijalne rezerve, tri markera su pod
posebnom pa`njom studija trodimenzionalne
sonografije, i to: broj antralnih folikula,
ovarijalni volumen i ovarijalni protok krvi.
Pelicer je bio me|u prvima koji su
koristili trodimenzionalnu sonografiju kao
dopunu konvencionalnim markerima ovarijalne
rezerve.
O ovim parametrima }e biti posebno
re~i kasnije u poglavlju o proceni ovarijalne
rezerve.
Trodimenzionalni markeri
endometrijalne receptivnosti
Merenja endometrijalne debljine i volumena
na dan punkcije folikula i dobijanja
oocita pokazala su da nije bilo zna~ajnih
razlika izme|u pacijentkinja koje su za~ele
i `ena koje nisu zatrudnele, u pogledu srednje
endometrijalne debljine (10,8 ± 2,3 mm
naspram 11,8 ± 3,4 mm), ili volumena (4,9
± 2,2 cm 3 naspram 5,8 ± 3,4 cm 3 ).
Raga je, mere}i grani~nu vrednost
endometrijalnog volumena pacijenata na
dan transfera embriona, u svojoj studiji
objavio da je broj implantacija bio
zna~ajno ni`i kod onih `ena kod kojih je
endometrijum manji od 2 cm 3 a nijedna
trudno}a nije zabele`ena pri volumenu
manjem od 1 cm 3 . Konvencionalno merenje
endometrijalne debljine ve} ima sli~nu
negativnu prediktivnu vrednost, jer se
pokazalo da je za~e}e manje verovatno kod
pacijenata kod kojih je endometrijum manji
od 5 mm u pre~niku.
Procena prediktivne informacije u
vreme transfera embriona kada se trodimenzionalni
dopler koristi da kvantifikuje
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
endometrijalnu vaskularnost je pokazala da
su uspe{ni ciklusi za~e}a povezani sa
zna~ajno ve}im endometrijalnim indeksom
protoka.
Subendometrijalni vaskularizacioni indeks
protoka VFI - vascularisation flow
index se pokazao kao najbolji prediktor
za~e}a, jer je superiorniji od vaskularizacionog
indeksa VI - vascularisation index,
indeksa protoka FI - flow index i endometrijanog
volumena u analizi krive radnih
karakteristika primaoca. Trodimenzionalna
sonografija se mo`e koristiti za pregled
endometrijalne vaskularnosti i odre|ivanje
endometrijalne receptivnosti pre stimulacije
jajnika.
Postoji dovoljno dokaza koji podupiru
mi{ljenje da su teorijske prednosti trodimenzionalne
sonografije prevedene u
klini~ku praksu na polju reproduktivne
medicine. Prostorna orijentacija i dodatne
informacije koje se mogu dobiti iz pojedina~nih
sekcionih ravni su veoma pobolj{ale
na{e znanje o anomalijama uterus-a i
doprinele razumevanju uticaja ovih anomalija
na ishod trudno}e.
Kvantitativna trodimenzionalna analiza
volumena i vaskularnosti se pokazala
manje preciznom u klini~koj praksi.
Uloga trodimenzionalne sonografije se
jo{ uvek istra`uje u oblastima normalne
fiziologije i kod patofiziolo{kih promena.
3.1.2. Histerosalpingografija
HSG - histerosalpingogram je rentgenska
procedura koja se obavlja radi
utvr|ivanja da li su Falopijeve tube prolazne
i da se vidi da li je oblik {upljine
materice normalan, sa ta~no{}u nalaza prohodnosti
tuba u oko 90% slu~ajeva. Ono

III Deo: Sterilitet 155
{to je nedostupno ovoj metodi su ostali
podaci o stanju u maloj karlici, prisustvo
adhezija ili endometrioze. U preoperativnoj
pripremi za operativnu korekciju anomalija
uterusa histerosalpingografija je neophodna
radi procene operativne tehnike i pristupa.
Sl. 3.57- Kanila kroz koju se ubrizgava boja
HSG - histerosalpingogram se smatra
veoma bezbednom procedurom. Komplikacije
se javljaju u manje od 1% slu~ajeva.
Naj~e{}i ozbiljan problem sa HSG - histerosalpingogramom
je pelvi~na infekcija.
Ovo se obi~no de{ava u prisustvu prethodne
tubarne bolesti. U retkim slu~ajevima
infekcija mo`e o{tetiti Falopijeve tube.
Izlaganje zra~enju je veoma nisko,
manje nego kod pregleda bubrega, ili stomaka
i nije bilo negativnih efekata od ovog
zra~enja, ~ak i ako do|e do za~e}a tokom
istog meseca. HSG – histerosalpingogram
ne treba obaviti ako se sumnja na trudno}u.
Retki su slu~ajevi kada pacijent mo`e
imati alergijsku reakciju na jodni kontrast
koji se koristi kod HSG - histerosalpingograma.
Pacijenti koji su alergi~ni na jod mogu da
urade sonohisterogram po{to ta procedura
koristi te~nosti koje ne sadr`e jod. Sonohisterogrami
daju dobre podatke o {upljini
uterusa, a ograni~ene o Falopijevim tubama.
Krvarenje se obi~no javlja u prvom ili
drugom danu nakon HSG – histerosalpingograma
kao posledica traume u toku intervencije.
Sl. 3.58- Hysterosalpingogram
3.1.3. Laparoskopija
Laparoskopija je najpreciznija dijagnosti~ka
metoda u oblasti steriliteta. Uzimaju}i
u obzir izuzetno male rizike i komplikacije,
ova metoda se primenjuje u ve}ini centara
koji se posebno bave problemima steriliteta.
Dana{nji stav je da se pacijent ne mo`e
smatrati potpuno ispitanim i pripremljenim
za po~etak terapije bez laparoskopske
dijagnostike.
Sl. 3.59- Normalan laparoskopski nalaz

156
Preventiva povreda
Pribli`no polovina svih komplikacija
laparoskopske metode se javljaju tokom
aplikacije instrumenata, pa je va`na primena
bezbedne tehnike.
U ve}ini slu~aja se koristi pneumoperitoneum
pre ubacivanja primarnog troakara.
Druga mogu}nost je otvoreni laparoskopski
pristup, ili Hason-ova tehnika. Ne postoje
ubedljivi dokazi da je jedan pristup bolji
od drugog.
Preventivne mere koje se primenjuju radi
izbegavanja mogu}ih povreda su slede}e:
Pozicija pacijenta: operacioni sto treba
da bude ravan, bez naginjanja glave sve
dok se troakar ne uvede u abdominalnu
{upljinu. Ako je pacijent suvi{e rano stavljen
u Trendelerburgov polo`aj, mo`e do}i
do nepravilnog polo`aja lumbalnog dela
ki~me sto dovodi velike krvne sudove bli`e
umbilikusu ~ime se pove}ava rizik od
povrede Veresovom kanilom, ili troakarom.
Veresova kanila i troakar treba da budu
uvedeni pod uglom od 45° u odnosu na
sakrum, ali ne previ{e vertikalno. Na ovaj
na~in se izbegava povreda u srednjoj liniji
velikih krvnih sudova, aorte i vene kave.
Veresova kanila i troakar moraju da
budu uvedeni du` sredi{ne linije: ne sme se
dozvoliti da igla ode u stranu, jer to sa sobom
nosi opasnost povrede ilija~nih sudova.
Kod gojaznih pacijenata treba koristiti
dovoljno duga~ku Veresovu kanilu ili troakar.
Ako je neophodno, instrumenti treba da
budu uvedeni kroz umbilikus, umesto
tradicionalnim subumbilikalnim putem.
Prilikom ubacivanja Veresove kanile
proveriti da ne izlazi krv, {to bi zna~ilo da
je u nekom krvnom sudu.
Pre spajanja Veres kanile sa sistemom
za ugljen dioksid potrebno je izbaciti iz
cevi sav atmosferski vazduh. Zapremina
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
vazduha u cevi mo`e biti preko 100 ml.
Ovo je neophodno iz dva razloga. Prvo,
embolija ugljen dioksidom je manje opasna
od embolije vazduhom i drugo, kako je
vazduh manje resorptibilan od ugljen dioksida,
du`e }e ostati u peritonealnoj {upljini
sa ve}om iritacijom dijafragme i postoperativnim
bolom u ramenu.
Pritisak insuflacije treba da bude manji
od 15 mm Hg, izmedju 10 do 12 mm Hg.
Nizak pritisak insuflacije manje naru{ava
vensku cirkulaciju smanjuju}i rizik venske
tromboze, jer je pritisak u ilija~noj veni

III Deo: Sterilitet 157
Komplikacije laparoskopije
Dok operativna laparoskopija postaje
sve {ire prihva}ena, razvijaju se nove
tehnike i sve ve}i broj hirurga usvaja ovaj
tip terapije, pa se mo`e o~ekivati da }e broj
komplikacija po~eti da raste. Frekventnost
pojavljivanja komplikacija je 1,1% do 5,2%
kod manjih procedura i 2,5% do 6% kod
velikih. Sve vi{e je o~igledno da, u cilju
smanjivanja broja komplikacija, programi
obuke moraju uklju~ivati nadgledanje na
svim nivoima razvoja i mora postojati vi{i
stepen svesti o potencijalnim rizicima
laparoskopske hirurgije.
Komplikacije u toku laparoskopije se
mogu dovesti u vezu sa:
1. Anestezijom,
2. Indukcijom pneumoperitoneuma,
3. Uvo|enjem primarnih i sekundarnih
troakara,
4. Termalnim instrumentima,
5. Mehani~kim instrumentima,
6. Drugim okolnostima.
Komplikacije anestezije
Komplikacije koje se mogu direktno
pripisati op{tem anestetiku se ne razlikuju
od onih koje se mogu pojaviti kada se
obavlja bilo koji drugi tip operacije. Neke
osobine laparoskopske hirurgije imaju predispozicije
prema specifi~nim anestetskim
komplikacijama.
Upotreba Trendelenburgove pozicije i
distenzija abdomena mogu smanjiti ekskurziju
dijafragme. Ugljen-dioksid se mo`e
apsorbovati naro~ito tokom produ`enih
operacija. Nadgledanje oksimetrijom pulsa,
upotreba endotrahealne intubacije i asistirana
ventilacija pozitivnim pritiskom
smanjuju rizik od hiperkarbije na minimum.
Ako do|e do aritmije, anesteziolog
}e biti odgovoran za njenu kontrolu i on
ima slobodu da naredi hirurgu da pacijenta
vrati u po~etni polo`aj, evakui{e pneumoperitoneum
i prekine operaciju.
Vazovagalni refleks mo`e da izazove
{ok i kolaps, naro~ito ako anestezija nije
dovoljno duboka. I ovo se mo`e spre~iti efikasnom
anestezijom i isklju~enjem ostalih
uzroka {oka.
Uvo|enje kanile i troakara
Neke od najozbiljnijih povreda koje se
javljaju tokom laparoskopije su izazvane
ubacivanjem kanile i troakara. Plasiranje
kanile se obavlja naslepo. Izazivanje
povreda primarnim troakarom je sli~no
onima izazvanim Veresovom kanilom, ali
je nivo povrede ve}i.
1. Povreda krvnih sudova
abdominalnog zida
Povr{insko krvarenje iz reza retko kada
zabrinjava i uvek se zaustavlja kompresijom.
Krvarenje usled povredjivanja duboke
inferiorne epigastri~ne arterije je ozbiljnije.
Arterija je izlo`ena riziku tokom ubacivanja
sekundarnih troakara.
Ovo se kod mr{avog pacijenata spre-
~ava osvetljavanjem abdominalnog zida
pre ubacivanja, ili laparoskopskom vizuelizacijom
arterije i njenog lateralnog dela
prema umbilikalnoj arteriji.
Dijagnoza se postavlja lociranjem mesta
krvarenja. Pojava velikog hematoma na
abdominalnom zidu ukazuje na povredu
duboke inferior epigastri~ne arterije.
Tretman je rutiniran. Troakar se ostavlja
in situ da bi poslu`io kao marker. Folijev
kateter gurnut niz kanilu i napumpan mo`e
da poslu`i za kompresiju mesta krvarenja.
Ukoliko se ne zaustavi krvarenje, rez treba
pove}ati na 2 cm du`ine da bi se oslobodio
prednji omota~ rektusa. Iglom se prodje
~itavom debljinom abdominalnog zida do
peritoneuma pod laparoskopskom kontrolom.

158
^vor se vezuje na povr{ini ispod ko`e, jer
ostavlja manji o`iljak i manje je bolno u
postoperativnom toku.
Kada primarna ligatura nije efikasna
neophodno je pro{iriti ranu da bi se locirala
arterija koja krvari.
2. Povreda intra-abdominalnih krvnih
sudova
Povrede manjih krvnih sudova se mogu
sanirati bipolarnom elektro-koagulacijom.
O{te}enje velikih krvnih sudova naneto
troakarom je te`e od povreda Veresovom
kanilom zbog veli~ine vrha i mo`e rezultovati
obilnim krvarenjem.
Povreda krvnih sudova omentuma mo`e
ugroziti vitalnost dela creva. Kod ovog tipa
povreda neophodna je laparotomija sa
hemostazom krvnog suda i revizijom creva
od strane hirurga.
Ako se sumnja na povredu aorte, vene
cave inferior, ili iliake, instrument kojim je
u~injena povreda treba ostaviti da bi se
ozna~ilo mesto povrede. Obi~no postoji veliki
hematom koji skriva mesto same povrede.
Dramati~an kolaps nastaje penetracijom
velikog krvnog suda, ali krvarenje ne mora
biti odmah o~igledno, ako se radi o
retroperitonealnom krvnom sudu. Nakon
obavljene hemostaze neophodna je temeljna
inspekcija kompletne trbu{ne duplje sa
pomeranjem creva radi pregleda aorte oko
bifurkacije gde su naj~e{}e povrede.
Propu{tanje obavljanja ove procedure
mo`e rezultovati nastavljanjem krvarenja i
formiranjem velikog hematoma koji i
nekoliko ~asova kasnije mo`e da dovode
do hemoragi~nog {oka.
Prema tome, prilikom zavr{etka bilo
koje laparoskopske procedure moraju se
proveriti veliki krvni sudovi i potra`iti hematomi.
Ovo se naro~ito odnosi na operativni
tretman endometrioze na bo~nom karli~nom
zidu gde su locirani veliki krvni sudovi.
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Komplikacije induukcijom
pneuumoperitoneuuma
Ekstra-peritonealna insuflacija gasa
Neuspeh uvo|enja Veresove kanile u
peritonealnu {upljinu mo`e izazvati ekstra
peritonealni emfizem. Ovo se de{ava kod
oko 2% slu~ajeva, naj~e{}e kod manje
uve`banih lekara. Palpacijom se potvrdjuje
prisustvo krepitacija koja je izazvana
potko`nim mehuri}ima CO 2 .
Treba uvek poku{ati da se otkloni gas i
ako se to postigne kanila se aplikuje kroz
isto ili drugo mesto. Alternativno se troakar
i kanila mogu uvesti otvorenom laparoskopijom
sa pro{irenjem reza na ko`i.
Medijastinalni emfizem
Medijastinalni emfizem mo`e izazvati
sr~ane smetnje koje }e dijagnostikovati
anesteziolog. Laparoskopija se mora prekinuti
i poku{ati da se evakui{e {to ve}a
koli~ina gasa. Pacijent mora biti pod intenzivnom
kontrolom sve dok se gas ne apsorbuje.
Pneumotoraks
Pneumotoraks nastaje ubacivanjem
Veresove kanile u pleuralnu {upljinu. Zato
je va`no da se kod visoke aplikacije kanila
usmeri {to dalje od dijafragme.
Na pneumotoraks treba posumnjati uvek
kada se jave te{ko}e kod ventilacije pacijenta.
Intervencija se prekida i poku{ava da se
elimini{e {to vi{e gasa.
Kod te`ih slu~ajeva je potrebna asistirana
ventilacija i ubacivanje pleuralne tube.
Pneumo-omentum
Omentum se perforira Veresovom
kanilom u oko 2% slu~ajeva. Pogre{na
aplikacija se prepoznaje povi{enjem insuflacionog
pritiska.
Stanje je obi~no bezopasno, osim ako
do|e do perforacije krvnog suda.

III Deo: Sterilitet 159
Gasna embolija
Intravaskularna insuflacija gasa mo`e
dovesti do gasne embolije, pa ~ak i smrti.
Ovo se mo`e desiti samo ako se penetracija
Veresovom kanilom ne prepozna i
zapo~ne insuflacija. Ovo se mo`e spre~iti
aspiracionim testom i rutinskim kori{}enjem
niskoga pritiska insuflacije gasa.
Gasna embolija je mogu}a, ali se retko
de{ava, jer je gas lako rastvorljiv i brzo se
resorbuje tako da se, ~ak i ako je postojao
umeren embolus, cirkulatorne promene vra-
}aju u normalu u roku od nekoliko minuta,
a pacijent se oporavlja.
Kod masivne embolije pacijenta treba
okrenuti u levu lateralnu poziciju i ukoliko
ne do|e do trenutnog oporavka, uraditi
punkciju srca radi oslobadjanja gasa.
Komplikacije od distenzionog
medijuma
Ugljen-dioksid je distenzioni medijum
koji se naj~e{}e koristi kod laparoskopije.
Sr~ana aritmija mo`e biti rezultat prevelike
apsorpcije CO 2 . Va`no je nadgledati
intra-abdominalni pritisak tokom ~itave
intervencije i koristiti automatski pneumoinsuflator.
Endotrahealna intubacija i
respiracija pozitivnim pritiskom, tako|e,
pomazu u spre~avanju komplikacija od
insuflacije CO 2 .
Post-operativni bol je uobi~ajen sa insuflacijom
CO 2 zbog peritonealne iritacije
koja je rezultat konverzije CO 2 u ugljenu
kiselinu. Bol u grudima se mo`e zameniti
koronarnom sr~anom bole{}u i mo`e se
neodgovaraju}e tretirati anti-koagulantima.
Azotni oksid N 2 O se koristi u nekim centrima,
jer ima manje nuspojava u odnosu na CO 2 .
Azotni oksid poma`e sagorevanje i
postavlja se pitanje rizika pri kori{}enju
visoko-frekventne monopolarne struje.
Povreda gastro-intestinalnog
trakta
Do penetracije `eluca mo`e do}i pri
visokoj aplikaciji laparoskopa ili kada je
`eludac dilatiran tokom uvo|enja u anesteziju.
Gastri~na distenzija se, tako|e, mo`e
pojaviti ako se anestezija odr`ava maskom.
U ovom slu~aju `eludac treba aspirirati
nazo-gastri~nom sondom. Dijagnoza gastri~ne
perforacije Veresovom kanilom se
potvrdjuje laparoskopskom potvrdom. Pod
uslovom da zid `eluca nije {ire povre|en,
nije potreban nikakav hirur{ki tretman uz
davanje antibiotika {irokog spektra.
Izvesne okolnosti pove}avaju rizik
povredjivanja Veresovom kanilom kao kod
slu~ajeva adhezije creva za abdominalni zid.
Aspiracija koja sledi nakon inicijalnog
ubacivanja igle treba da omogu}i rano prepoznavanje
perforacije creva. Na penetraciju
creva treba posumnjati, ako postoji
asimetri~na abdominalna distenzija, podrigivanje,
izbacivanje gasova ili fekalnog
mirisa. Kanila se preme{ta radi pravilnog
uvo|enja pneumoperitoneuma. Gastrointestinalni
trakt treba pa`ljivo pregledati
na prisustvo perforacije. Va`no je pregledati
obe strane creva, jer izlazna rana mo`e
biti ve}a od ulazne. Jednostavna penetracija
ne zahteva operativni tretman, ali pacijent
treba da bude pod kontrolom i antibiotskom
za{titom.
Kada se inspekcijom perforiranog mesta
utvrdi prisustvo fekalija pristupa se hitnoj
laparotomiji.
Ponekada je nemogu}e otkriti mesto
povrede nastale laparoskopijom. U ovom
slu~aju je obavezna laparotomija da bi se

160
prona{la i tretirala povreda creva i spre~avanje
nastajanja pelveoperitonitisa.
Povreda be{ike
Rutinsko pra`njenje be{ike pre intervencije
trebalo bi da spre~i povredjivanje
be{ike. Ako je prime}ena pneumaturija,
iglu treba delimi~no povu}i, a stvaranje
pneumoperitoneuma nastaviti. Peritoneum
be{ike treba pa`ljivo pregledati da bi se
proverilo da nije izazvana ozbiljnija povreda.
Tretman jednostavne perforacije je
konzervativan uz postoperativnu drena`u be{ike.
Posekotine be{ike mogu nastati tokom
mobilizacije be{ike kod karli~nih operacija.
Be{ika bi trebala da bude za{ivena u dva
sloja uz aplikaciju Folijevog katetera.
Perforacija jetre i slezine
Jetra i slezina se mogu perforirati
Veresovom kanilom kod visoke aplikacije
ili ako postoji hepatomegalija ili splenomegalija.
Aspiracioni test i visok insuflacioni
pritisak }e u~initi o~iglednim lo{e pozicioniranje
kanile, pa se ona u tom slu~aju
treba povu}i.
Termalna o{te}enja
Monopolarna elektri~na struja ulazi u
telo pacijenta iz elektrode koja se koristi u
toku intervencije. Na povratnoj putanji ka
neutralnoj elektrodi struja mo`e da pro|e
preko male povr{ine gde se dodiruju dva
organa. Gustina energije u toj ta~ci mo`e
biti velika. Na ovaj na~in dolazi do
opekotina izvan vidnog polja hirurga.
Postoji i opasnost od lateralnog {irenja
toplote kod primene monopolarne ili bipolarne
struje. Va`no je osigurati da nijedan
drugi organ nije u dodiru ili u blizini organa
koji se tretira.
Creva su organ koji se naj~e{}e
povre|uje. Povreda se mo`e kretati od
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
manjeg deseroziranja do vidljive perforacije.
Perforacija zahteva laparotomiju, uklanjanje
o{te}enog tkiva i hirur{ku korekciju.
U slu~aju neprepoznavanja povrede
nastaje ishemi~na nekroza na mestu opekotine.
U samom po~etku simptomi nisu
izra`eni. Pacijent se obi~no `ali kako se ne
ose}a dobro i ima nejasne abdominalne
simptome, neprijatnost, anoreksiju i mogu-
}u pireksiju. Peritonitis se polako razvija
tokom nekoliko narednih dana.
Uvek se mora imati na umu da je elektri~na
struja potencijalno opasna i da se sva
pravila koja se ti~u njene upotrebe moraju
strogo po{tovati.
Ostale komplikacije
Posekotine cerviksa
Uobi~ajeno je da se pri fiksiranju
cerviksa napravi manja posekotina prednje
usne. Cerviks uvek treba da bude pregledan
na kraju procedure. Krvarenje se obi~no
mo`e zaustaviti kompresijom krvnog suda,
ali je ponekada potrebno staviti ligaturu.
Perforacija materice
Perforacija materice mo`e biti izazvana
manipulacijom kanile ili tokom dilatacije i
kireta`e. Perforaciju uvek treba pregledati
laparoskopom na kraju procedure. Krvarenje
je obi~no neznatno i komplikacija
obi~no ne zahteva dalji tretman.
Bol u ramenu
Ugljen-dioksid se pretvara u ugljenu
kiselinu kada je u kontaktu sa telesnim
te~nostima. Ovo iritira peritoneum.
Peritonealna iritacija dijafragme izaziva
bol koji se prenosi na rame freni~nim nervom.
Ovaj bol se mo`e zameniti sr~anim
bolom i tretirati na neodgovaraju}i na~in.

III Deo: Sterilitet 161
Pelvi~na inflamacija
Postoji mali rizik od stvaranja pelvi~ne
infekcije uterinskom kanilom i hromopertubacijom.
Postoperativna pelvi~na infekcija
je manje ~esta nakon laparoskopske
hirurgije nego nakon laparotomije.
Omentalna i Rihterova hernija
Ako se primarna kanila izvu~e sa
zatvorenim ventilom, mogu}e je povu}i
komad omentuma u umbilikalnu ranu negativnim
pritiskom koji se stvara na ovaj
na~in. Ovo se obi~no prepoznaje odmah i
omentum se lako reponira.
Povrede od operativnog stola
Prilikom pozicioniranja pacijenta na
operacionom stolu se uvek mora obratiti
pa`nja. Povreda se mo`e izazvati na nervima
noge kao i na kuku i sakro-ilija~nim
zglobovima. Pritisak vene na nozi mo`e
inicirati vensku trombozu. Brahijalni pleksus
se mo`e povrediti ako se ruka silom
pomera. Ruke mogu da zapnu u pokretne
delove stola. Va`no je da pacijent ne
dodiruje metalne delove stola, ako }e biti
kori{}ena elektri~na energija.
Strana tela
Ponekada se delovi instrumenata mogu
nenamerno ispustiti i izgubiti u peritonealnoj
{upljini. Uklanjaju se laparaskopski,
ako se pronadju ili laparatomijom.
Analiza komplikacije
U sedam francuskih centara je obavljena
studija o laparoskopskoj ginekolo{koj
dijagnosti~koj i operativnoj hirurgiji.
Studija obuhvata period od devet godina
tokom kojih je obavljeno 29 966 dijagnosti~kih
i operativnih laparoskopskih operacija.
Rizik od komplikacija je procenjen u
skladu sa slo`eno{}u laparoskopske procedure
o kojoj se radi. Sredstva dijagnoze i
tretmana komplikacija su analizirana zajedno
sa zna~ajem stepena iskustva hirurga.
Stepen mortaliteta je bio 3,33 na 100 000
laparoskopija. Ukupni stepen komplikacija
je bio 4,64 na 1000 laparoskopija. Stepen
komplikacija koje su zahtevale laparotomiju
je bio 3,20 na 1000. Stepen komplikacija
je bio u zna~ajnoj korelaciji sa
slo`eno{}u laparoskopske procedure. Jedna
od tri komplikacije (34,1%) se desila
tokom pripreme za laparoskopiju, a jedna
od ~etiri (28,6%) nije dijagnostifikovana
tokom operacije.
Dok su se pojavljivale nove indikacije
za laparoskopsku hirurgiju u ginekologiji,
postojalo je paralelno i statisti~ki zna~ajno
pove}anje stepena urolo{kih komplikacija.
Pove}ano iskustvo hirurga je imalo tri
posledice: statisti~ki zna~ajan pad broja
povreda creva, pad broja komplikacija koje
zahtevaju laparotomiju onih laparoskopskih
hirur{kih procedura koje su dobro
definisane i promenu na~ina na koji su
komplikacije tretirane uz zna~ajno smanjenje
udela incidenata tretiranih laparoskopijom.
3.1.4. Histeroskopija
Histeroskopija se ne primenjuje rutinski
u fazi dijagnostike steriliteta. U slucajevima
sumnje na odredjene patoloske
promene u kavumu uterusa u prethodnim
nalazima, pristupa se histeroskopiji.
Naj~e{}a patologija koju sre}emo u ovoj
oblasti, a koja se dijagnostikuje i terapeutski
re{ava histeroskopijom su polipi uterusa,
malformacije uterusa, manji intrakavitarni
miomi, sinehije, stenoze cerviksa uterusa.
U skorije vreme se i neki slu~ajevi tubarnih

162
okluzija re{avaju histeroskopskim pristupom.
Sl. 3.60- Normalan histeroskopski nalaz
3.1.5. Sonohisterosalpingografija
Za sonohisterografiju se smatra da ima
ve}u osetljivost od HSG - histerosalpingograma
u detekciji intrauterinske patologije
Sonohisterosalpingografija se bazira na
detekciji akumulacije fluida u cul-de-sac
kao indikacije tubarne prohodnosti. Ova
metoda ne daje precizne podatke o tubarnoj
anatomiji i ne mo`e da utvrdi da li je samo
jedna ili su obe tube prohodne. Novi sonografski
kontrastni medijum, koji se sastoji
od surfaktanta koji stvara mikro-mehuri}e
kada se stimuli{e ultrazvukom je pobolj{ao
osetljivost ove metode.
Tehnolo{ki napredak ultrasonografije je
pro{irio mogu}nosti sonohisterosalpingografije.
Trodimenzionalni transvaginalni
ultrazvuk je pobolj{ao generisanje koronalnih
slika, a doplerova tehnika vizualizaciju
kretanja fluida kroz Falopijeve tube.
Me|utim, ~ak i sa ovim pobolj{anjima je
malo verovatno da }e uskoro sonohisterosalpingografija
zameniti tradicionalni HSG -
histerosalpingogram.
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Studije koje direktno upore|uju rezultate
sonohisterosalpingografije sa rezultatima
dobijenim putem HSG - histerosalpingograma
su dale neusagla{ene rezultate.
3.2. ANALIZA EJAKULATA
Po~etni korak ispitivanja steriliteta je
odredjivanje spermograma i jedan od najzna~ajnih
dijagnosti~kih testova kod
mu{karca. Analiza uzorka ejakulirane
sperme pru`a va`ne informacije o kvalitetu
sperme. Parametri kao {to su koncentracija,
pokretljivost i morfologija doprinose definisanju
normaliteta uzorka sperme. Normalni
parametri, utvr|eni od strane Svetske
zdravstvene organizacije, su prikazani u
slede}oj tabeli.
Tabela 3-7: Parametri normalne sperme
Volumen > =2.0 ml
pH >= 7.2 ml
Koncentracija
sperme
>=20 miliona
spermatozoida/ml
Ukupan broj > = 40 miliona
spermatozoida spermatozoida /ml
Prokrvljenost
Morgologija >=15%
>=50% pokretnih (stepen a+b) ili
>=25% pokretnih (stepen a),
60 minuta od ejakulacije
Vitalnost >=75% isklju~uju}i boju
Bela krvna
zrnca
Mar test
Immunobead
test

III Deo: Sterilitet 163
Sve ve}i broj klini~kih studija se bavio
utvrdjivanjem grani~nih vrednosti radi
klasifikacije subfertilnih i fertilnih pacijenata.
Predlo`ene grani~ne vrednosti za subfertilne
pacijente su prikazane u narednoj tabeli.
Tabela 3-8: Grani~ne vrednosti kod
subplodnih mu{karaca
Ombelet
1997 Guzick
2001 Gunalp
2001
Koncentracija 14.3 x
sperme 106/ml
13.5 x
106/ml 9x106 /ml
Pokretljivost
stepen a
28% 32% 14%
Morfologija
strogi
kriterijum
5% 9% 5%
Procenjivanje uzoraka sperme treba da
bude standardizovano od trenutka prikupljanja
do kona~nog brojanja normalnih
spermatozoida u fiksiranom uzorku. Kontinuirana
kontrola kvaliteta ove analize je od
pH
najve}eg zna~aja. Razne dr`ave su utvrdile
objektivan sistem kontrole kvaliteta. Ovi
sistemi su ~esto pod direktnom kontrolom
ministarstva zdravlja.
Prikupljanje sperme je prva faza u radu.
Uzorak se uzima u laboratoriji u posebnu
sterilnu posudu nakon perioda apstinencije
od 2-3 dana. Kao alternativa, uzorak mo`e
biti donet u laboratoriju u roku od jednog
~asa od ejakulacije odr`avan na telesnoj
temperaturi tokom transporta. Lubrikacija
se ne koristi prilikom pribavljanja uzorka
po{to mo`e biti toksi~na po spermatozoide.
Kada se uzorak pribavlja u toku odnosa
obezbe|uje se poseban kondom dizajniran
za ovu svrhu. Dve analize se obavljaju u
razmaku od nekoliko nedelja, jer se broj
spermatozoida mo`e menjati.
Makroskopska procena je druga faza.
Tokom inicijalnog makroskopskog ispitivanja
uzorka, volumen, boja, pH, viskoznost
i koncentracija se bele`e kao {to je
prikazano u slede}oj tabeli.
Tabela 3-9: Makroskopske karakteristike uzorka sperme
2ml Normalan
Volumen > 2ml
Mogu} retrogradni ejakulat ili
deficijencija prostate
>> 2ml Dug period apstinencije
Siva opalescentna
Normalna
jasna `elatinazna tela
Boja
@uta Dug period apstinencije
Uzimanje B vitamina
Crvenkasto-braon Eritrociti
Viskoznost
posle
likvifikacije
Visoka
- Smetnje u prokrvljenosti
spermatozoida
- Nedostatak homogenosti uzorka
> =7.2 Normalna
- Azoospermija
< 7.2 - Opstrukcija ejakulatornih vodova
- Bilateralno kongenitalno odsustvo vas deferens

164
Mikroskopska procena je tre}a faza pregleda
sperme. Prva mikroskopska procena
uzorka uklju~uje procenjivanje pokretljivosti
i aglutinacije spermatozoida i prisustva
}elijskih elemenata, eritrocita i belih
krvnih zrnca i epitelnih }elija. Pojava bakterija,
tako|e, mora biti evidentirana.
Koncentracija spermatozoida se odre-
|uje hemocitometrom ili specijalnim
tipovima komora za brojanje, kao {to je
Maklerova komora. Uzorci u kojima nisu
detektovani spermatozoidi se centrifugiraju
radi utvr|ivanja spermatozoida u talogu.
Preporu~uje se centrifugiranje > 3000g u
trajanju od 15 minuta. Ako se spermatozoidi
ne na|u u talogu, uzorak se kvalifikuje
kao azoospermi~an.
Razli~ite klasifikacije uzorka sperme
prema broju, prokrvljenosti i morfologiji su
prikazane u slede}oj tabeli.
Tabela 3-10: Podela terminologije prema
Svetskoj zdravstvenoj organizaciji – WHO
Normoazoospermi~an Normalan ejakulat
Oligospermija
*nije definisano u WHO
Koncentracija
spermatozoida
manja od referentne
vrednosti
Astenozoospermija Pokretljivost
manja od
referentne vrednosti
Teratozoospermija
Normalne forme
manje od referentne
vrednosti*
Azoospermija Spermatozoidi nisu
prisutni
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Procena morfologije sperme je ~etvrta
faza pregleda. Prave se dva razmaza od
sve`eg uzorka za dvostruku procenu.
Razmaz obojen po Papanikolau je
najrasprostranjeniji metod kori{}en u
androlo{kim laboratorijama, jer pru`a
dobru obojenost spermatozoida i drugih
}elija. Posti`e se obojenost akrozomalnih i
postakrozomnih regija glave spermatozoida,
citoplazmi~nih kapljica kao i srednjeg
dela i repa spermatozoida. Treba pregledati
i proceniti 2 X 200 spermatozoida po
svakom uzorku. Glava, vrat, srednji deo i
rep se pa`ljivo procenjuju.
Sl. 3.61- Spermatozoid - spermium: 1. akrozom;
2. spolja{nja membrana ; 3. haploidno jedro;
4. vrat sa centriolama i mitohondrijom; 5. rep
Normalni spermatozoid ima ovalnu
glavu du`ine 4 - 5.5 µm i {irine 2.5 - 3.5 µm.
Odnos du`ine i {irine treba da bude 1.5 -
1.75.
Srednji deo bi trebao biti {irok, manji od
1 µm, oko 1.5 puta du`i od glave i aksijalno
spojen. Citoplazmi~ne kapljice su upola
manje od normalne glave.

III Deo: Sterilitet 165
Rep treba da bude prav, uniforman, tanji
od prednjeg dela i duga~ak pribli`no 45µm.
Svi grani~ni oblici se smatraju abnormalnim.
Defekti glave
Defekti vrata i srednjeg dela
Defekti repa
Citoplazmi~ne
kapljice
< Sl. 3.62- Centrozoma
spermatozoida, snimljeno
TEM –transmission electron
micrograph-ijom
Sl. 3.63- Mitohondrija
spermatozoida, snimljena
TEM - transmission electron
micrograph-ijom >
U tabeli su prikazane sumirane morfolo{ke
karakteristike koje se ispituju kod
tipi~ne analize sperme.
Tabela 3-10: Morfolo{ki defekti po kriterijumima WHO
- Velika, mala, zašiljena, piriformno-okrugla
- Amorfne glave
- Vakuolirane glave (>20% glave zauzimaju
nezamrljana vakuolarna podru~ja)
- Malo akrozomalno podru~je (70% glave)
- Dvostruke glave
- Bilo koja kombinacija ovih defekata
- Savijen vrat: vrat i rep formiraju ugao ve}i od 90%
u odnosu na dugu osu glave
- Asimetri~no umetanje srednjeg dela u glavu
- Debeo ili nepravilan srednji deo
- Abnormalno tanak srednji deo
- Bilo koja kombinacija ovih defekata
- Kratak
- Višestruki repovi
- Ukosnica
- Neravni repovi
- Savijeni repovi (>90°)
- Repovi nepravilne širine, uvijeni repovi
- Bilo koja kombinacija ovih defekata
Ve}e od 1/3 prostora normalne glave spermatozoida;
kapljice se obi~no nalaze na boku srednjeg dela

166
Povremeno se de{ava da brojni spermatozoidi
imaju specifi~ne strukturalne defekte,
kao {to je poreme}aj razvoja akrozoma
koji uzrokuje defekt nazvan globozoospermija.
Neuspeh spajanja bazalne plo~e sa
nukleusom, na polu koji je naspram akrozoma,
uzrokuje odvajanje glave i repova.
Glave bivaju apsorbovane, pa se u spermi
mogu na}i samo repovi, {to ovim strukturama
daje defekt. Ovaj defekt je nazvan pinhead
(glava ~iode) i ne spada u defekte
glave, jer vrlo retko poseduje hromatin ili
neke druge strukture glave.
Transmisiona elektronska analiza sa
preporu~uje u slu~ajevima kada postoji
totalna astenozoospermija. Ovaj dodatni
korak se preduzima radi definisanja
porekla nepokretljivosti, kao {to mo`e biti
sindrom nepokretnih cilia.
Procena pokretljivost je peta faza pregleda
sperme. Preporu~uje se jednostavan
sistem procene pokretljivosti. Slo`eni sistemi
bazirani na ra~unaru koji koriste softver
za analizu slike CASA - computer aded
sperm analysis nisu neophodni.
Procenjuje se pet mikroskopskih polja
radi analize oko 200 spermatozoida.
Hiperaktivni spermatozoidi nisu uklju~eni
u standardni protokol, prikazan u slede}oj
tabeli, ali oni daju kvalitativne informacije.
Ovi spermatozoidi imaju veoma brzu progresivnu
pokretjlivost > 50mm/s.
Tabela 3-11: Gradacija pokretljivosti prema
standardima WHO
STEPEN
A
Brzo
progresivan
>=25mm/s;
1 okvir plo~ice ili
5 du`ina glave
spermatozoida
STEPEN Sporo
B progresivan
5-24mm/s
STEPEN Neprogresivan
C
5mm/s
STEPEN Nepokretan
D
_
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Biohemijske analize i odredjivanje biohemijskih
markera funkcije spermatozoida
su dodatne analize. Pojava biohemijskih
testova mu{kog faktora neplodnosti omogu}ava
standardizovana ispitivanja sa
koeficijentom varijacije karakteristi~nim za
klini~ku hemiju, za razliku od sistema
biolo{kih testova koji mogu biti veoma
promenljivi.
Biohemijski parametri se mogu koristiti
u klini~koj praksi za procenu oplodne
sposobnosti spermatozoida. Tu spadaju
testovi akrozina, anilin plavog, odre|ivanje
nivoa ROS- reactive oxygen species.
Testovi procene funkcije mu{ke polne
`lezde su odredjivanje koncentracije fruktoze
(13 mmol ili vi{e), alfa-glukozidaze
(20mU ili vi{e) i specifi~ni markeri prostate
kao {to je PSA- prostate cancer screening.
Identifikacija mu{karaca sa hroni~nom
inflamacijom genitalnog trakta testira se
odredjivanjem granulocitne elastaze, C3
komplementne komponente, ceruloplazmina,
IgA - immunoglobulina, IgG - immunoglobulina,
ROS - reactive oxygen species.
Treba pomenuti jo{ neke testove koji se
sre}u u praksi kao na primer: odre|ivanje
koncentracije karnitina (0,8 - 2.9 mmol), cinka
(2,4 mmola ili vise), citric acida (52 mmola
ili vi{e), kisele fosfataze (200 U ili vi{e).
Dalja dodatna ispitivanja su: SPA -
sperm penetration assay / hamster egg penetration
test, HOS - hypoosmotic swelling
test, vezivanje spermatozoida sa zonu pellucidu,
imunolo{ki testovi: imunobead test
(manje od 20 % spermatozoida sa adherentnim
partikulama), MAR - test (manje od
10 % spermatozoida sa adherentnim partikulama),
Penetrak test - cervical mucus
test, PCT - postkoitalni test, SCSA - sperm
chromatin structural assay koji podrazumeva
analizu fragmentacije DNK - deoksiribonukleinske
kiseline spermatozoida kao
pokazatelja redukovanog fertilizacionog
kapaciteta.

III Deo: Sterilitet 167
3.3. PREGLEDI OBA
PARTNERA
Pregledi koji se rutinski primenjuju u
fazi dijagnostike su nezaobilazni i smatra
se gre{kom zapo~injati terapiju pre
zavr{etka kompletnog ispitivanja oba partnera.
Obavezno je uraditi dijagnostiku i
mu{karca i `ene zbog sve ve}eg procenta
obostranog steriliteta.
Osnovni pregledi oba partnera su:
- mikrobiolo{ka ispitivanja
- hormonski testovi
- genetska ispitivanja
- histopatolo{ka ispitivanja – biopsija.
3.3.1. Molekularno biolo{ka
dijagnostika
]elijsko i molekularno biolo{ko istra`ivanje
i rekombinantna DNK-deoxyribonucleic
acid tehnologija poslednjih godina
nisu revolucionizovali samo dijagnostiku,
terapiju i prevenciju oboljenja, ve} su
pru`ili i dodatan uvid u njihovu molekularnu
patogenezu. Tako je sa savremenim
molekularno biolo{kim i biohemijskim
metodama mogu}e, da se istovremeno
analizira vi{e desetina hiljada gena ili proteina
DNK - deoxyribonucleic acid, RNK -
ribonucleic acid ili proteinskih grupa i za
pacijenta odredi specifi~an profil. Na bazi
ovih podataka mogu dodatno da se naprave
relevante i individualne dijagnostike.
Farmakogenomika dozvoljava pove}ano
razumevanje individualnog metabolizma
lekova, a time i predvi|anja o `eljenim
i ne`eljenim dejstvima medikamenata.
Tako je za o~ekivati, da }e u budu}nosti, na
bazi molekularnih markera mo}i da bude
definisan dodatno precizan individualni
profil gena sa prognosti~kom i predikativnom
relevantno{}u kao po~etak personalizovane
medicine.
Ove nove tehnologije ce na}i svakako i
svoje mesto u oblasti steriliteta i posebno u
domenima asistirane reprodukcije.
3.4. EBM - EVIDENCIONO
BAZIRANA MEDICINA
U svim medicinskim oblastima po~elo
se sa postepenim uvodjenjem EBM sistema
dijagnostike i terapije. Primena ima za
osnovni cilj uvodjenje sigurnih medicinskih
saznanja u klini~ko odlu~ivanje i
isklju~ivanje mogu}nosti odstupanja od
prose~nog medicinskog delovanja do kojih
dolazi zbog nepouzdanosti u samom medicinskom
sistemu i kod pojedina~nih lekara.
Metodologija EBM - evidencione bazirane
medicine podrazumeva definisanje
najbolje evidencije, programiranje i
kona~nu primenu u klini~koj praksi.
Rezultati nasumi~nih kontrolisanih studija,
klini~kih studija po slu~ajnom uzorku RCT
– randomized controlled trial imaju u
okviru EBM - evidencione bazirane medicine
najve}u verodostojnost, prvi nivo evidencije.
U klini~koj situaciji odlu~ivanja
lekar za sistematski prikupljena saznanja u
konkretnom slu~aju mora medicinsko
znanje da dovede u vezu sa konkretnim
pacijentom, a EBM - evidenciono bazirana
medicina osigurava uvo|enje tipizirane
primene verifikovanog medicinskog znanja
u klini~ko odlu~ivanje.

168
Zahtevi koji se postavljaju pred lekare
koji se bave humanom reprodukcijom u
odnosu na komunikaciju sa pacijentima
mogu u potpunosti da se svrstaju u slede}e
oblasti: korektne informacije o procesu i
kompetentno obave{tenje, organizaciono
besprekorno sprovo|enje dijagnostike i terapije
u skladu sa aktuelno va`e}im reproduktivno
medicinskim standardom i psihosocijalna
pomo} u procesu savladavanja
psihosocijalnih kriza.
Infertilni parovi nemaju nerealne i
neostvarive zahteve prema lekarima koji se
bave reprodukcijom. Velika potreba za
informacijama mo`e da se zadovolji kroz
procesuirano otklanjanje nejasno}a i organizaciju
kontinuirane informisanosti na
svim nivoima rada. Naravno da se o~ekuje
visoka reproduktivno medicinska kompetentnost,
ali oni kojih se to ti~e, ne mogu da
je procenjuju. Oni od lekara koji se bave
reprodukcijom o~ekuju komplementarnu i
uravnote`enu individualnu psihosocijalnu
pomo} u procesu savladavanja krize zbog
svojih problema sa sterilitetom. Stoga je za
lekare koji se bave reprodukcijom apsolutno
potrebna kompetentnost u psihosocijalnom
savetovanju i intervencijama kod
kriza i kod formulisanja indikacija za
specifi~ne intervencije.
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
4. TERAPIJA STERILITETA
4.1. OPERATIVNA
TERAPIJA
Sredinom sedamdesetih godina pro{log
veka u terapiji steriliteta je dominirala
operativna terapija, zahvaljuju}i razvoju
novih tehnologija ~ija je primena u operativi
uvela mnogo vi{e kriterijume i dovela
do osetnog pove}anja procenta uspeha.
Pored mikrohirur{ke operativne tehnike
najvise se primenjivala laserska tehnika.
Novi tipovi lasera su koristili te~an materijal,
~vrst, poluprovodni~ki materijal, zatim
slobodne elektrone, eksimere, jone, kristalni
i amorfni materijal. Osnovne prednosti
dobijene kori{}enjem ovih novih tehnika su
bile: krvarenje je bilo svedeno na minimum,
postupak je bio sterilan zbog baktericidnog
svojstva laserskog zraka, postizala
se maksimalna preciznost i dostupnost, a
operativna rana je zarastala br`e uz minimalni
postoperativni otok, bol i o`iljavanje.
U medjuvremenu su se razvijale nove
operativne tehnologije i metode, pa je operativa
zadr`ala i danas va`no mesto u terapiji
steriliteta.
Rekonstruktivna operativna tehnika je
prepustila primat metodama asistirane

III Deo: Sterilitet 169
reprodukcije zbog slabijih rezultata i ve}e
traume za pacijenta.
Posebno poglavlje u operativi danas
zauzima prevencija adhezija nastalih pri
hirur{kim intervencijama, kada lokalizovani
nedostatak kiseonika operativnog
polja, hipoksija, izaziva fibrinolizu sa skupljanjem
fibrina na traumatizovanoj
povr{ini.
Zna~aj priraslica je izuzetan kod
ginekolo{kih operacija i to u otvorenoj, ali
i u endoskopskoj tehnici.
U sada{nje vreme prevencija adhezija se
sprovodi aplikacijom takozvanih proizvoda
za blokadu. Na raspolaganju su lokalno
deluju}e viskozne supstance, zatim proizvodi
od polietilenglikolne i hijaluronske
kiseline i preparati regenerisane oksidirane
celuloze. Dobre rezultate zbog svoje
raspodele i delovanja u celokupnom peritonealnom
prostoru pokazuje i icodexsin.
Mikro-endoskopski postupak spada u
novije metode operativnog le~enja. Spektar
endoskopski izvodljivih operacija se
poslednjih godina kontinuirano pro{irivao i
u me|uvremenu obuhvata i kompleksne
zahvate. Razvoj fiber-endoskopa sa pre~nicima
ispod jednog milimetra otvara i
pristup do unutra{njosti tuba, koje uprkos
svom klini~kom zna~aju dosada uop{te
nisu bile pristupa~ne za endoskopski pregled
i terapiju.
Danas su na raspolaganju fleksibilni
mikro endoskopi sa rezolucijom od 3000
piksela i sa pre~nikom od 0,5 mm.
Primenom fiber opti~ke tehnologije u
budu}nosti }e mo}i da se uspe{no pro{ire
dijagnosti~ke i terapeutske mogu}nosti pregleda
i le~enja unutra{njosti jajovoda.
Sl. 3.64- Cistektomija laparoskopijom
Mogu}nosti reproduktivne hirurgije
Uprkos uspehu tehnika in vitro oplodnje
u prevazila`enju neplodnosti izazvane
mehani~kim faktorom postoje slu~ajevi
gde operativna terapija daje bolje rezultate.
Podrazumeva se da je dobra hirur{ka
tehnika osnova hirurgije. Ovo je dobro ilustrovano
izve{tajima o rezultatima salpingostomija.
Godine 1999. Votson je objavio rezultate
salpingostomija radjene u dve ne-specijalisti~ke
bolnice u Lidsu. Broj postoperativnih
trudno}a je iznosio samo 5%.
Nasuprot tome Singal je u svojoj studiji
2000. godine objavio procenat uspeha od
29%.
Vinston i Margara su u isto vreme
izvestili o sli~nom procentu uspeha. Ovi
autori su ostvarili mnogo bolje rezultate jer
su koristili mikrohirur{ke tehnike koje
uklju~uju:
- atraumatski rad,
- preciznu hemostazu,
- minimalnu povredu tkiva,
- pa`ljivu anatomsku rekonstrukciju,
- konstantnu irigaciju radi izbegavanja
povreda od desikacije.

170
Druga oblast gde se prioritet daje
hirurgiji u odnosu na asistiranu reproduktivnu
tehnologiju je laparoskopska ovarijalna
dijatermija kod policisti~nih jajnika.
Danas je ova hirur{ka metoda prihva}ena
kao efikasan tretman ovog stanja. Optimalna
tehnika podrazumeva ~etiri mesta
vaporizacije na svakom jajniku, u trajanju
od po 5 sekundi primenom energije od 30W.
Indikacije za operativni tretman
Hirur{ka intervencija je indicirana ako
su ispunjeni slede}i uslovi:
1. jasna operativna indikacija;
2. prethodne opcije tretmana su bile neuspe{ne;
3. ne postoje kontraindikacije za operaciju.
Analizirajuci dana{nje stavove o mio-
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
mima kroz ve}i broj radova dolazi se do
zaklju~ka da nema potpunog konsenzusa o
tome koji tipovi intramuralnih fibroida
treba da se uklone. Mnogi autori razmatraju
uklanjanje, ako je fibroid ve}i od 5 cm,
dok drugi kompletiraju operativnu indikaciju
postojanjem neplodnosti.
Na osnovu sprovedenih meta-analiza
~ini se jasnim da prisustvo intramuralnih
fibroida, ~ak i manjih od 5 cm, uzrokuje
smanjenje stepena klini~ke trudno}e kao i
zna~ajan porast broja poba~aja nakon IVF -
in vitro fertilisation tretmana u pore|enju
sa `enama bez mioma.
Istovremeno nema ubedljivih podataka
koji bi pokazali da njihovo uklanjanje u
ovoj grupi `ena zna~ajno pobolj{ava stepen
za~e}a i smanjuje stepen poba~aja.
Tabela 3-12: Meta-analiza uticaja intramuralnih mioma na broj trudno}a nakon IVF tretmana
Studija Intramuralni miom Kontrola
TE BT/TE TE BT/TE
Eldar-Geva (1998) 55 9/55 (16%) 318 98/318 (30%)
Hart (2001)* 85 20/86 (23%) 322 110/322 (34%)
Ng i Ho (2002) 77 20/77 (26%) 312 74/312 (24%)
^ek (2002)** 61 26/61 (43%) 61 32/61 (52%)
Ukupno** 279 75/279 (27%) 1013 314/1013 (31%)
TE=transfer embriona; BT=broj trudno}a; *Fibroidi manji od 5 cm; **p

III Deo: Sterilitet 171
Jasna indikacija za operativni tretman je
od posebnog zna~aja kod mikrohirur{kih
rekonstruktivnih zahvata na tubama. Uspeh
salpingostomije direktno zavisi od stepena
o{te}enja jajovoda. Kod slu~ajeva sa bla`im
oblikom bolesti, stepen postoperativnih
trudno}a je do 39%.
Prognosti~ki dobre promene za salpingostomiju
uklju~uju:
- minimalni hidrosalpinks,
- minimalne peritubarne adhezije,
- normalnu mukozu,
- normalan ili tanak zid tube,
- parcijalnu okluziju.
Hirurzi koji ne selektiraju pa`ljivo i
stru~no slu~ajeve za operacije ostvaruju
lo{ije rezultate i ~esto kompromituju dobre
operativne metode.
Kontraindikacije za operativni zahvat
Uobi~ajne kontraindikacije uklju~uju:
- starost preko 44 godine;
- FSH - follicle stimulating hormone
preko 15 IU/L;
- tubarna o{te}enja ireverzibilna;
- partner sa abnormalnom spermom.
Ovde se treba posebno osvrnuti na
dono{enje odluke o operativnom tretmanu.
Obaveza lekara je da pru`i objektivne i precizne
mogu}nosti tretmana i da je pacijent
uklju~en u proces dono{enja odluke.
Na primer, u slu~aju tubarnog o{te}enja
nakon uradjene dijagnosti~ke laparoskopije
kada se utvrdi mogu}nost dve opcije tretmana
– tubarne hirurgije i IVF – in vitro
fertilisation obja{njenje pacijentu mora da
uklju~i detaljno obja{njenje prednosti i
mana i jedne i druge metode kao i stepen
mogu}ih komplikacija. Na kraju, pacijentu
treba dozvoliti da napravi izbor.
Danas se o~ekuje da komplikacije svake
metode budu dokumentovane u formularu
za pristanak za operaciju.
Ako se uzme kao primer formular za
saglasnost za oreraciju mioma, on bi trebao
da sadr`i i slede}e podatke o mogu}im
komplikacijama:
- transfuzija (oko 20%);
- histerektomija (oko 2%);
- intrauterinske adhezije;
- ruptura uterusnog o`iljka tokom kasnije
trudno}e (do 1%);
- recidiv mioma (oko 27% u prvih 10
godina).
Za hirurgiju postoje tri zlatna pravila i
ona glase: bezbednost, bezbednost i bezbednost.
Bezbednost pacijenta mora da
bude najva`nija stvar kod svih tipova
operacija.
Laparoskopija ili laparotomija
Kao {to je vec re~eno, ve}ina reproduktivnih
operacija se danas obavlja laparoskopski.
Hirurzi ~esto ose}aju potrebu da
svojim pacijentima i kolegama doka`u da
su sposobni da obave laparoskopsku operaciju.
Na primer, u slu~aju vi{estrukih intramuralnih
mioma, rektovaginalne endometrioze
i {irokih adhezija koje su dobro
vaskularizovane mnogo je bezbednije
obaviti potrebnu operaciju laparotomijom
umesto laparoskopski. Kod takvih slu~ajeva
i procenat uspe{nosti je na strani
laparotomije.
Bezbedna upotreba elektri~ne
energije
Svi hirurzi treba da poseduju osnovno
tehni~ko znanje o bezbednoj upotrebi
razli~itih izvora energije koji se koriste u
aparatima u operacionoj sali. Hirurg bi
morao da razume i da donosi odluke o
slede}em:
- Izvor energije: elektri~ni, laserski ili
harmonijski skalpel. Ve}ina hirurga bi se
slo`ila da je elektri~na energija daleko sves-

172
tranija. Pod uslovom da se po{tuju pravila
bezbednosti, elektri~na energija je efikasnija
i manje skupa od ostalih oblika energije;
- Tipovi elektri~ne energije: monopolarna
ili bipolarna. Kada je potrebna hemostaza,
a operativno polje je blizu creva,
bipolarna dijatermija je bezbednija od
monopolarne, jer je manji rizik slu~ajne
opekotine;
- Monopolarna elektri~na energija se
koristi za: se~enje, koagulaciju ili njihovu
kombinaciju. Prilikom se~enja avaskularnog
tkiva, ako se `eli izbe}i koagulaciona
povreda ise~enih ivica (npr. dva kraja
Falopijeve tube), mo`e se koristiti ~isto
se~enje elektri~nom energijom. Prilikom
se~enja tkiva koje sadr`i male krvne
sudove, koristi se kombinovani na~in, jer
omogu}ava istovremeno se~enje i koagulaciju
tkiva. Iako se koagulacioni na~in,
tako|e, mo`e koristiti za se~enje tkiva,
obi~no se ne preporu~uje;
- Pode{avanje snage i gustina snage:
izbor pode{avanja snage veoma zavisi od
veli~ine i oblika vrha instrumenta. Ako
instrument sa ravnim ili zaobljenim vrhom
sa velikom kontaktnom povr{inom koristimo
za odre|eni nivo snage, koristi se manja
gustina snage. S druge strane, kada imamo
o{tri instrument, ista snaga }e proizvesti
mnogo ve}u gustinu snage. Zato je
neophodno smanjiti snagu kada se koristi
o{tri instrument da bi se izbegle nepotrebne
opekotine okolnog tkiva zbog stvaranja
{irokog elektri~nog luka;
- Da li vrh instrumenta treba da bude u
dodiru sa tkivom. Kada se koristi monopolarni
elektricitet, ako je vrh instrumenta u
dodiru sa tkivom do}i }e do efekta su{enja,
pa je ovo naro~ito pogodno za dijatermiju
dubljih lezija i hemostazu. Me|utim, ako
vrh instrumenta nije u direktnom dodiru sa
Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
tkivom, do}i }e do stvaranja varnica. Struja
mo`e da pre|e sa elektrode na tkivo preko
provodnog medijuma tj. vazduha. Ovaj
prustup je pogodan za povr{insko uklanjanje
endometrioznih naslaga ili za se~enje
tkiva vaporizacijom. Va`no je da se
bezkontaktni metod ne koristi kada je operativno
polje blizu creva ili uretre;
- Brzina pomeranja }e odrediti kona~an
uticaj na tkivo. Prilikom kori{}enja o{trog
kompleta za dijatermiju, brzi pokreti }e
rezultovati efektom povr{inskog se~enja
dok }e spori pokreti dozvoliti dublju penetraciju
sa izvesnim stepenom koagulacije;
- Moraju se izbe}i nenamerne opekotine
koje se mogu javiti kao posledica probijanja
izolacije, kapacitivne sprege i direktne
sprege. [to se ti~e direktne sprege, ako
aktivna elektroda dodiruje drugi metalni
instrument, elektricitet se mo`e preusmeriti
u drugi deo tela {to bi rezultovalo
nenamernim opekotinama. Zbog toga je
va`no ne dozvoliti aktivnom elementu da
dodirne bilo koju drugu metalnu strukturu.
U ovom pogledu je instrument sa kratkim
aktivnim elementom bezbedniji od onog sa
dugim aktivnim elementom. Kapacitivna
sprega se javlja kao posledica elektromagnetnog
fenomena da kada struja te~e kroz
cevastu strukturu stvara elektromagnetno
polje i sekundarnu struju koja mo`e da
podstakne elektri~no pra`njenje. Ako se
naelektrisanje stalno prazni kroz abdominalni
zid nije opasno. Me|utim, ako je
instrument izolovan do}i }e do kumulacije
naelektrisanja do zna~ajnog nivoa, pa pri
dodiru intra-abdominalnog organa, na
primer creva, mo`e do}i do stvaranja
opekotine. Da bi se izbegla kapacitivna
sprega potrebno je izbegavati upotrebu hibridnog
sistema kanila; drugim re~ima, plasti~ni
izolator metalne unutra{njosti.

III Deo: Sterilitet 173
Reproduktivna hirurgija, kao i ostale
grane medicine i hirurgije, je pod stalnim i
drasti~nim promenama. Napredak op{te
tehnologije sa razvojem sve bolje aparature
pru`a hirurgu mogu}nost preciznijeg rada,
ve}u atraumati~nost i skra}enje vremena
operacije. To zahteva kontinuiranu edukaciju
kao i uostalom u ukupnoj medicinskoj nauci.
4.2. ALTERNATIVNE I
FIZIKALNE METODE
LE^ENJA
Efikasnost alternativnih i fizikalnih
metoda je individualno veoma razli~ita
Kao podr{ka klasi~noj terapiji, koja je
kombinacija medikamentozne i hirur{ke
terapije, danas se vi{estruko primenjuju i
alternativne metode le~enja i fizikalne terapije.
U ovoj oblasti postoji veoma mnogo
metoda i mogu}nosti, od kojih nisu sve
priznate. Efikasnost je individualno veoma
razli~ita.
Masa`e
Mogu}nost da se otkloni napetost postoji
u primeni klasi~ne masa`e mi{i}a,
masa`e vezivnog tkiva i masa`e refleksnih
zona.
TCM – traditional chinese medicine
Iz oblasti tradicionalne kineske medicine
TCM - traditional chinese medicine
koriste se {ijacu, akupunktura i akupresura.
Pri fizikalnim terapijama su veoma
efikasne kupke i zavoji. One mogu da se
primenjuju posle hirur{ke terapije ili dodatno
uz medikamentoznu terapiju. I terapija
kupanjem mo`e da ima smisla. U pojedina~ne
mere spadaju:
- tople slane kupke i kupke sa ugljenhidroksidom,
- kupke za noge,
- postepene kupke, kod kojih se temperatura
polako pove}ava,
- naizmeni~ne kupke sa naizmeni~no
toplim i hladnim fazama,
- hladne kupke i polivanja ili ulazak u
vodu po Kneipp-principu,
- ango ili pakovanja sa morskim muljem,
- toplo obavijanje tela,
- termofori
Klasi~ne tehnike opu{tanja
Postoje razli~iti klasi~ni postupci opu-
{tanja, koji se pored opu{tanja mi{i}a ~esto
koriste i za smanjenje stresa, strahova ili
depresije. Postoje tehnike, kod kojih su u
prvom planu telesne ve`be. Druge rade sa
snagom shvatanja obolelih:
- progresivno opu{tanje mi{i}a po
Jacobsonu
- autogeni trening
- terapija disanja
- biofeedback
Alternativne metode le~enja se primenjuju
i u nekim slu~ajevima le~enja neplodnosti.
Tu spada postupak prirodnog le~enja
kao homeopatija, ali i akupunktura. Kod
svih ovih metoda poku{ava se da se
sprovede sveobuhvatno le~enje, pri ~emu
se uti~e, kako na telesno, tako i na psihi~ko
stanje. To se pozitivno odra`ava na plodnost.
U primenjena terapeutska sredstva
spadaju:
- akupunktura
- masa`a no`nih refleksnih zona
- masa`a vezivnog tkiva
- autogeni trenining
- le~enje lekovitim travama i biljem, na
primer sa Agnus Castus
- ve`be opu{tanja

IV DEO
ASISTIRANA REPRODUKTIVNA
TEHNOLOGIJA

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 177
1. IN VITRO FERTILIZACIJA
U dana{nje vreme kada se posmatra
sveukupna medicinska tehnologija usmerena
na pojedinca, na ubla`enje bolesti i
pobolj{anje kvaliteta `ivota, ni{ta ne mo`e
da se ravna sa doprinosom tehnologije asistirane
reprodukcije. Ne postoji `ivotno
iskustvo koje bi moglo da se ravna sa
ro|enjem bebe u pogledu zna~aja i va`nosti.
Odgovornost odgajanja i vaspitanja
dece ima dugoro~ni i bitan uticaj na pojedince,
porodicu i dru{tvo. Tako se asistirana
reprodukcija ne mo`e uzimati kao jo{ samo
jedan oblik invazivne medicinske tehnologije,
ve} se mora tretirati sa po{tovanjem
i odgovorno{}u prema najosnovnijim
delovima ljudskog `ivota.
Sl. 4.1- Louise Joy Brown
Istorija medicine se promenila kada su
zajedni~ki, ginekolog Patrick Steptoe i
biolog Robert Edwards prvi uspeli da epohalnom
realizacijom oplodnje van tela `ene
postignu ro|enje prve bebe.
Oni su omogu}ili da primenom njihove
metode, milioni `ena rode koje nisu mogle
spontano da ostanu gravidne.
Njihova saradnja i rad su trajali deset
godina i najve}im delom se odvijali u Bolnici
u Oldhamu.
Sl. 4.2- Louise Joy Brown
Prva beba u svetu za~eta vantelesnim
putem je Louise Joy (sre}a) Brown, ro|ena
u 23,47 sati, 25. jula 1978. godine putem
carskog reza koji je uradio Patrick Steptoe.
[est meseci kasnije ro|ena je druga beba,
de~ak Alastair Montgomery.
Danas se procenjuje da se 1,33% ro|ene
dece ra|a nakon primene neke od metoda

178 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
asistirane reproduktivne tehnologije.
Louise Joy Brown je po~etkom 2007. godine
rodila dete.
Oplodnja u in vitro uslovima, osim svoje
ogromne vrednosti primene u prakti~noj
medicini otvorila je vrata nau~nom istra-
`ivanju, jer je ~ovek prvi put mogao da
posmatra u laboratorijskim uslovima procese
po~etka `ivota sa nezamislivim nau~nim
mogu}nostima daljeg istra`ivanja potpuno
novih oblasti. Rezultat toga je ogroman
nau~ni huk novih istra`ivanja i otkri}a
u poslednjih dvadeset godina.
Metoda vantelesne oplodnje je kompleksna
i sastoji se iz nekoliko delova:
- stimulacija folikulogeneze,
- punkcija i aspiracija folikula,
- identifikacija jajne }elije,
- fertilizacija,
- embrio transfer,
- luteal support.
1.1. STIMULACIJA
FOLIKULOGENEZE
Hormonska stimulacija folikulogeneze
je manipulacija ovarijalnom funkcijom u
cilju dobijanja {to ve}eg broja folikula,
odnosno, zrelih oocita. Razumevanje mehanizama
ranog razvoja folikula omogu-
}ava stvaranje individualnih protokola
stimulacije ovulacije, {to je zna~ajno za
ukupan uspeh programa ART - assisted
reproductive technology.
Inicijacija rasta primordijalnih folikula
podrazumeva napu{tanje resting pool-a i
traje nekoliko meseci. Smatra se da svakog
meseca zapo~inje rast oko 1000 primordijalnih
folikula.
Folikul se razvija preko primarnog i
sekundarnog stadijuma do antralnog folikula
ili tercijalnog. U ovom procesu u~estvuju
specifi~ni oocitni faktori i faktori koje
stvaraju granulozne }elije. Morfolo{ka i
endokrina merenja su pokazala da je antralni
folikul, ~iji je dijametar manji do 4 mm,
prisutan u toku ciklusa i da ga je mogu}e
stimulisati sa FSH - follicle stimulating hormonom.
Na kraju lutealne faze, dijametar
najve}ih folikula kre}e se izme|u 2 - 5 mm.
Granulozne }elije u ovoj fazi su osetljivije
na FSH - follicle stimulating hormon stimulaciju,
ukazuju}i da su spremne za slede}i
ciklus. Zahvaljuju}i gubitku funkcije corpus
luteum-a, te padu estrogena, koncentracija
FSH - folikul stimulirajuceg hormona
raste na kraju lutealne faze. Svaki folikul
ima isti potencijal da dostigne potpunu
maturaciju, ali samo oni folikuli koji su u
odmaklom stadijumu maturacije u toku
interciklusnog rasta FSH - folikul stimulirajuceg
hormona, tzv. praga za ovarijalnu stimulaciju,
postaju gonadotropno zavisni i nastavljaju
rast. Smatra se da antralnih folikula
koji su regrutovani u toku luteofolikularne
tranzicije ima oko 5 - 10 po ovarijumu.
Smanjenje koncentracije FSH - folikul
stimulirajuceg hormona u toku folikularne
faze, poznato kao FSH - follicle stimulating
hormone window, odlu~uju}e je za selekciju
jednog dominantnog folikula iz regrutovane
grupe. Samo jedan folikul izbegne
atreziju zahvaljuju}i pove}anoj senzitivnosti
za stimulaciju FSH - folikul stimuliraju}eg
hormona. U ovom procesu isto tako
aktivno u~estvuju faktori, pove}an broj
granuloznih }elija, sticanje LH - luteinizing
hormone receptora, pove}anje FSH - follicle
stimulating hormone receptora na granuloznim
}elijama kombinovano sa autokrinom
i parakrinom regulacijom multiplog
intraovarijalnog growth factor sistema.
Jedan od mehanizama koji obja{njava ovu
pojavu, bazira se na identifikovanju nekoliko
izoformi FSH - folikul stimuliraju}eg

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 179
hormona, od kojih svaki pokazuje razli~iti
stepen biopotencijala koji dominira u toku
folikularne faze.
Upotreba preparata gonadotropina u
tretmanu problema neplodnosti bila je poznata
od prve polovine dvadesetog veka.
Inicijalno su kori{}eni preparati dobijeni
iz seruma gravidne kobile, svinje i
ekstrakti humane {titne `lezde za stumulaciju
ovarijuma.
Po~etkom pedesetih godina, HMG - human
menopausal gonadotrophin je postao
gonadotropinski preparat prvog izbora i
dobijao se iz urina `ena u menopauzi.
HMG - humani menopauzalni gonadotropin
je inicijalno kori{}en u cilju indukcije
ovulacije kod `ena sa anovulacijom.
Sa uvo|enjem metode IVF - in vitro fertilizacije
krajem sedamdesetih godina,
HMG - humani menopauzalni gonadotropin
dobija va`nu ulogu u stimulaciji multiplog
razvoja folikula.
Slede}a faza u razvoju gonadotropina za
klini~ku upotrebu bilo je uklanjanje LH -
luteinizing hormona iz HMG - humanog
menopauzalnog gonadotropina primenom
imunoafinitetnih metoda. U-FSH - urinarni
folikul stimuliraju}i hormon je sadr`ao
FSH - folikul stimuliraju}i hormon zajedno
sa koekstrahovanim urinarnim proteinima.
Krajem osamdesetih godina dobija se
visoko pre~i{}eni HP U-FSH - high purity -
urinarni folikul stimuliraju}i hormon koji
se sastojao od 9000 IU FSH - folikul stimuliraju}eg
hormon aktivnosti / mg proteina
i 1% urinarnih proteina.
U daljem razvoju poku{avano je da se
dobije i visoko pre~i{}eni HMG - humani
menopauzalni gonadotropin sa definisanim
vrednostima FSH - folikul stimuliraju}eg
hormona i LH - luteinizirajuceg hormona.
Dobijeni preparat je imao oko 2000 IU
specifi~ne aktivnosti / mg proteina. LH
komponenta je morala biti dodata upotrebom
HCG - humanog horionskog gonadotropina,
koji ima ve}i polu`ivot nego LH -
luteiniziraju}i hormon. Prisustvo varijabilnih
koli~ina HCG - humanog horionskog
gonadotropina u HMG - human menopauzalnog
gonadodotropina preparatima je
moglo da dovede do pove}anja varijacija
izme|u razli~itih serija sa posledi~nom
folikularnom atresijom. Analize tako dobijenog
visoko pre~i{}enog HP HMG - high
purity - human menopauzalnog gonadotropina
su pokazivale prisustvo od najmanje
30% proteinskih ne~isto}a, uklju~uju}i
leukocitni inhibitor elastaze, protein C
inhibitor i cink alfa 2-glikoprotein.
Izolovanje gena koji kodira sintezu beta
subjedinice humanog FSH - folikul stimulirajuceg
hormona 1983. godine omogu}ilo
je realizaciju proizvodnje ~istog FSH -
folikul stimuliraju}eg hormona uz kori{-
}enje rekombinantne tehnologije.
Prvi humani r-FSH - rekombinantni
folikul stimuliraju}i hormon bio je odobren
za klini~ku upotrebu 1995. godine. To je bio
folitropin alfa.
Drugi r-FSH - rekombinantni folikul stimuliraju}i
hormon, folitropin beta, odobren
je 1996. godine.
Alfa i beta folitropin su sli~ni u smislu
imunopotencije, in vitro biopotencije i
unutra{njeg karbohidratnog sastava. Folitropin
alfa poseduje ve}i sadr`aj acidnih
glikoformi.
Princip protokola ovarijalne stimulacije
sastoji se u davanju gonadotropnih preparata
sa ciljem stimulacije multiplog razvoja
folikula.
Prematurni skok LH - luteiniziraju}eg
hormona kupira se davanjem GnRH - gonadotropin
releasing hormon agonista i u novije
vreme antagonista, po~inju}i pre po~etka ciklusa,
~ime se posti`e hipofizna down regulacija.

180 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Izazivanje mejoti~ke deobe oocita
posti`e se bolus injekcijom HCG - humanog
gonadotropnog hormona, ili primenom
r-LH - rekombinantnog luteiniziraju}eg
hormona, ili GnRH - gonadotropin releasing
hormon antagonista, ukoliko su u protokolu
stimulacije kori{}eni GnRH -
gonadotropin releasing hormon agonisti.
Corpus luteum se u lutealnoj fazi podr-
`ava primenom egzogenog progesterona.
Kori{}ene grupe lekova su slede}e:
GnRH agonisti
Ovu grupu predstavljaju sintetski lekovi,
analozi prirodnih substanci koji mogu
biti agonisti ili antagonisti po svom delovanju.
Oni na po~etku kratko stimuli{u
hipofizu, a potom izazivaju kontinuiranu
supresiju - down regulaciju, omogu}avaju-
}i bolju kontrolu hormonske stumulacije
kupiraju}i prematurni skok LH - luteiniziraju}eg
hormona.
Analiza vi{egodi{njih klini~kih studija
pokazala je da njihova upotreba pove}ava
procenat klini~kih trudno}a, smanjuje procenat
prekida ciklusa i pove}ava broj dobijenih
oocita u pore|enju sa ciklusima bez
agonista. Deluju jo{ 10 - 18 dana od poslednje
doze.
GnRH antagon
Antagonisti imaju potencijalnih prednosti
u odnosu na agoniste zbog br`eg
dejstva i odsustva simptoma koji nastaju
usled pada nivoa hormona.
FSH
Rekombinantni hormon FSH je
identi~an prirodnom hormonu, ali budu}i
da je rekombinantni ne mo`e da prenosi
nijedan infektivni agens. Koristi se za
stimulisanje rasta i razvoja folikula.
HMG
HMG - humani menopauzalni gonadotropin
je ekstrahovan iz urina `ena u postmenopauzi
i sadr`i me{avinu FSH - folikul
stimuliraju}eg hormona i LH - luteiniziraju}eg
hormona zajedno sa urinarnim proteinima.
HCG
Humani horionski gonadotropin se inicira
36 - 38 sati pre punkcije folikula radi
maturacije folikula i izazivanja ovulacije.
COS - kontrolisana stimulacija ovarijuma
se posti`e primenom odre|enih protokola
dugog, kratkog i ultrakratkog, kao i
protokola stimulacije sa antagonistima.
Sl. 4.3- Dugi protokol Sl. 4.4- Kratak protokol

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 181
Sl. 4.5- Ultrakratki protokol Sl. 4.6- Protokol sa antagonistima
Po~etne doze pri kori{}enju protokola
stimulacije se odre|uju jo{ uvek empirijski,
mada statisti~kom analizom velikog broja
klini~kih studija pokazuje se da je mogu}e
i ovu oblast regulisati tipizacijom modela
zasnovanim na ~etiri osnovne karakteristike
pacijenata: godina starosti, BMI - body
mass index-a, vrednosti FSH - folikul stimuliraju}eg
hormona i broja antralnih folikula.
Doze preparata gonadotropina kao i
drugih peptida i proteina koji se koriste u
farmakolo{koj praksi se tradicionalno
iskazuju u IU - internacionalnim jedinicama
koje predstavljaju aktivnost merenu u
in vivo biolo{kim parametrima po
Steelman-Pohley bioeseju ve} preko 50
godina. Procedure za sakupljanje i interpretaciju
podataka su velike, a koeficijent
varijacije mo`e biti 10 - 20%, {to mo`e imati za
posledicu neravnomernu stimulaciju.
Nedavni napredak u procesu proizvodnje
kao i razvoju validnih fizi~ko-hemijskih
metoda za odre|ivanje strukture gonadotropina
omogu}ilo je da se u procesu
proizvodnje rekombinantnih gonadotropina
r-FSH - rekombinantni folikul stimuliraju}i
hormon, r-LH - rekombinantni luteiniziraju}i
hormon i r-HCG - rekombinantni
humani horionski gonadotropin, upotrebi
FbM - filled by mass tehnika.
FbM - filled by mass tehnikom gonadotropini
su ta~no dozirani, kvantifikovani
HPLC - high performance liquid chromatography,
visoko efikasnom te~nom hromatografijom,
metodom podr`anom mapiranjem
glikana, izo-elektri~nim fokusiranjem
i podacima o specifi~noj aktivnosti
koji demonstriraju fizi~ko-hemijsku postojanost
produkta.
COS - kontrolisana ovarijalna stimulacija
se posti`e, uz primenu odre|enog
protokola, svakodnevnim pra}enjem razvoja
folikula ultrazvu~nom sonografijom i
doza`om hormona.
Sl. 4.7- Ultrazvu~na folikulometrija

182 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Dominantni folikul se identifikuje na
osnovu: dijametra ve}eg od 10 mm, intrafolikularnih
endokrinih promena i indukcije
enzimske aromatozne aktivnosti.
Utvr|en je porast inhibina B neposredno
nakon interciklusnog rasta FSH - folikul
stimulirajuceg hormona. Inhibin B limitira
trajanje rasta FSH - folikul stimuliraju}eg
hormona skra}uju}i FSH - folikul stimuliraju}eg
hormona window, putem negativnog
feed back-a sa hipofizom i mo`e da
bude odlu~uju}i za monofolikularni razvoj.
Primena malih doza egzogenog FSH -
folikul stimuliraju}eg hormona u toku sredine
folikularne faze mo`e da poremeti
ovaj mehanizam spre~avaju}i pad njegovih
vrednosti pro{irenjem FSH - folikul stimuliraju}eg
hormona window. Ovo ukazuje
da se selekcija dominantnog folikula
de{ava relativno kasno u toku folikularne
faze oko 7 dana.
U toku sedam dana preovulatornog LH
- luteinizing hormone peak-a, folikul raste
linearno u proseku 1,1 mm dnevno,
dosti`u}i prose~nu preovulatornu veli~inu
od oko 20,5 mm.
Sl. 4.8- Folikuli snimljni 4 D ultrazvukom
Uticaj pretretmana kontraceptivnim
pilulama OCP - oral contraceptive pill na
broj teku}ih trudno}a kod pacijenata u programima
stimulisanih ciklusa u pore|nju sa
pacijentima u tretmanima bez predtretmana
nisu pokazali nikakvu signifikantnu statisti~ku
razliku u broju trudno}a.
Ono {to se u svim klini~kim radovima
pokazalo zna~ajno je ve}i broj gubitaka
rane trudno}e kod pacijenata sa predtretmanom
kontraceptivnim pilulama OCP -
oral contraceptive pill.
1.2. ENDOMETRIJUM U
STIMULISANOM
CIKLUSU
Endometrijalna funkcija u smislu receptivnosti
u IVF - in vitro fertilisation ciklusima
je dosta kontraverzna imaju}i u vidu da
ne postoji jedinstveni marker receptivnosti
koji je definisan u prirodnom ciklusu.
IVF - in vitro fertilisation tretman generalno
podrazumeva primenu visokih doza
gonadotropina, i s tim u vezi suprafiziolo{ke

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 183
koncentracije serumskog estradiola i progesterona,
{to direktno ima uticaj na kvalitet
endometrijuma. Danas, najve}i broj protokola
stimulacije podrazumeva upotrebu
GnRH - gonadotropin releasing hormon
analoga i gonadotropina.
Histolo{ke promene endometrijuma u toku
menstrualnog ciklusa opisane su jo{ pre 50
godina.
Histolo{ka maturacija u prirodnom i
stimulisanom ciklusu u lutealnoj fazi nultog
dana i 7. dana je data na slede}im slikama.
Sl. 4.9- Lutealna faza, prirodni ciklus, nulti dan
U prirodnom ciklusu na dan ovulacije
pseudostratificirani epitel je bez vakuola.
Sl. 4.10- Lutealna faza, stimulisani ciklus, nulti dan
U stimulisanom ciklusu na dan punkcije
i va|enja oocita glandularne }elije pokazuju
subnuklearnu vakuolizaciju i veoma
malo mitoti~kih figura.
Sl. 4.11- Lutealna faza, prirodni ciklus, 7. dan
Sl. 4.12- Lutealna faza, stimulisani ciklus, 7. dan
U lutealnoj fazi sedmog dana stimulisanog
ciklusa endometrijum pokazuje glandularno
stromalnu disinhroniju sa perzistiraju}im
vakuolama u `lezdama.
Histolo{ki nalazi u preovulatornoj fazi
ciklusa pokazuju proliferativne i rane
sekretorne promene, ~ak i pre nego {to
do|e do po~etka rasta progesterona. U preovulatornoj
fazi registruje se op{te odmakla
maturacija endometrijuma. Na dan
punkcije oocita vidi se dalji progres maturacije
endometrijuma. Dva dana nakon
punkcije oocita, registruje se diskordinantna
stromalna maturacija sa edemom i
vaskularnom hipertrofijom.
Nije na|ena zna~ajna razlika izme|u
stimulisanih i prirodnih ciklusa.

184 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
U ranoj srednjoj lutealnoj fazi i 4. dana
nakon punkcije oocita, glandularni razvoj
ne pokazuje razlike izme|u stimulisanog i
spontanog ciklusa. U ciklusima gde je primenjen
luteal support sa HCG - human
chorionic gonadotropinom ili vaginalnim
progesteronom na|ena je normalna histologija
bez razlike, zbog primene luteal
support-a.
U lutealnoj fazi od 11 - 13. dana nakon
HCG - human chorionic gonadotropin injekcije
na|en je normalni endometrijum.
[to se ti~e pore|enja endometrijuma u
preovulatornoj fazi izme|u 2 i 4. dana u
ciklusima sa primenom agonista i antagonista,
uzorci biopsije pokazuju sli~ne
endometrijalne promene. U srednjoj lutealnoj
fazi u pore|enju sa ciklusima sa agonistima,
po~etni rezultati pokazuju manje ka{njenje
kod primene antagonista ukoliko se
ne primenjuje luteal support.
S obzirom na te{ko}e proistekle iz
razli~itih protokola stimulacije i primene
agonista, kao i razli~itog re`ima lutealne
podr{ke i metoda analiza endometrijalne
biopsije, te{ko je izvu}i precizan zaklju~ak.
Op{te je mi{ljenje da je u peri i postovulatornom
periodu prisutna uznapredovala
maturacija endometrijuma, pra}ena normalnim
karakteristikama endometrijuma u
ranoj lutealnoj fazi rezultiraju}i u ~estoj
glandularno - stromalnoj disihroniji u srednjoj
i kasnoj lutealnoj fazi. Opa`anja kod
primene GnRH - gonadotropin releasing
hormon agonista, potvr|uju klini~ku potrebu
za lutealnom podr{kom u ovim ciklusima
u cilju korigovanja u srednjoj lutealnoj
fazi, tj. manje ka{njenje glandularnog razvoja.
Posebne promene endometrijuma u IVF
- in vitro fertilisation ciklusima verovatno
su uzrokovane dejstvom nekoliko faktora.
Rano i pove}ano izlaganje endometrijuma
dejstvu progesterona mo`e da objasni
ranu sekretornu transformaciju, kao i sledstveni
glandularni arest u sredini lutealne
faze. Pove}ani serumski nivo estradiola u
stimulisanim ciklusima povezan je sa
~estom glandularno - stromalnom asihronijom.
HCG - human chorionic gonadotropin
je mogu}i uzrok poreme}ene endometrijalne
morfologije u lutealnoj fazi. Na kraju
je dokazano da GnRH - gonadotropin releasing
hormon i njegovi agonisti imaju antiproliferativni
efekat na endometrijum.
Endometrijalni steroidni receptori u
stimulisanom ciklusu su od posebnog
zna~aja. U stimulisanim ciklusima glandularni
i stromalni progesteronski receptori su
smanjeni u preovulatornoj i lutealnoj fazi.
Podaci o endometrijalnim estrogenim
receptorima u stimulisanim ciklusima su
manje jasni, budu}i da je na|eno u
razli~itim studijama i smanjenje i pove}anje
glandularnih estrogenih receptora.
Drugog dana nakon punkcije oocita, na|en
je nizak nivo progesteronskih receptora
povezan sa smanjenim brojem estrogenih
receptora, kako glandularnih tako i stromalnih,
{to je potvr|eno i u toku lutealne
faze u stimulisanim ciklusima. Neke od
studija su pokazale odsustvo razlika u
steroidnim receptorima izme|u prirodnog i
stimulisanog ciklusa u toku razli~itih dana
lutealne faze, ali su ukazale na razli~itu
regulaciju progesteron povezanih molekula,
kao {to su growth faktori i ubiquitin u
prirodnim i stimulisanim ciklusima. Ovi
rezultati potkrepljuju zapa`anja o modifikovanom
endometrijalnom okru`enju u
stimulisanim ciklusima u pore|enju sa prirodnim.
Markeri implantacionog prozora u stimulisanim
ciklusima su posebno istra`eni
zbog njihovog zna~aja.
Implantation window - implantacioni
prozor je definisan kao ograni~eni period u

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 185
toku koga je uterus receptivan za implantaciju
slobodne blastociste. Pretpostavlja
se da u humanom prirodnom ciklusu
apozicija blastociste po~inje oko LH-peak
+ 6 dana i zavr{ena je LH-peak + 10 dana.
U toku receptivne faze endometrijum
privremeno sekretuje proteine koji }e biti
prepoznati od strane embriona i koji }e
olak{ati njegov rast i diferencijaciju.
U najzna~ajnije faktore implantacije
spadaju luminalne epitelne pinopode,
ekspresija adhezionih molekula i citokina.
Sl. 4.13-Pinopode prominiraju iznad cilija
Pinopodi su opisani kao epitelne projekcije
sa pinocitoti~kom aktivno{}u. Kod
normalnih fertilnih `ena, formacija i regresija
pinopoda je blisko povezana sa koncentracijom
serumskog progesterona kao i
sa down regulacijom progesteronskih
receptora B u glandularnim i luminalnim
}elijama. Pinopode su dokazane na apikalnoj
povr{ini luminalnih epitelnih }elija u
toku postojanja implantation window-a od
20 - 22. dana. Me|utim, nedavne studije
dovode u pitanje ovu pretpostavku, budu}i
da pojava pinopoda varira i do 5 dana
izme|u `ena, kao i da direktno u~e{}e ovih
struktura u implantaciji embriona nije
potvr|eno. Novije studije koje su upore-
|ivale ekspresiju pinopoda kod istih pacijenata
nisu pokazale razlike u ekspresiji u
toku priprodnog i stimulisanog ciklusa.
Integrini su povr{inski }elijski adhezioni
molekuli uklju~eni u {iroki spektar
}elijskih procesa.
Sl. 4.14 - Integrin imunohistohemijski obojen
Na slici se vidi integrin 7. dana lutealne
faze u stimulisanom ciklusu.
Glandularni epitel pokazuje membranozno
bojenje.
Pretpostavlja se da su tri integrina: alfa
1 beta 1, alfa 4 beta 1 i alfa 5 beta 3, va`na za
endometrijalnu receptivnost, budu}i da se jasno
ispoljavaju u toku implantation window-a.
LIF-leukemia inhibitory factor je pleiotrofi~ni
citokin iz gp 130 familije. LIF -
leukemia inhibitory factor se pojavio kao
prvi citokin koji je uklju~en u razvoj i
implantaciju embriona.
Sl. 4.15- LIF - leukemia inhibitory factor

186 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
U stimulisanom ciklusu 7. dana lutealne
faze raspoznaje se intenzivno bazalno i apikalno
citoplazmati~no bojenje.
Razvoj endometrijuma u IVF - in vitro
fertilisation ciklusima pokazuje progres
koji je ve}i ili jednak za 2 dana u odnosu na
prirodni ciklus na dan ovulacije. Ovaj progres
je vi{e istaknut u ciklusima sa prematurnim
porastom serumskog progesterona
na ili pre dana injekcije HCG -
human chorionic gonadotropina.
U GnRH - gonadotropin releasing hormon
antagonist ciklusima, stepen endometrijalnog
progresa se mo`e predvideti
pomo}u visokih koncentracija LH -
luteinizing hormona u vreme inicijacije
stimulacije rekombinovanim FSH - rekombinantni
folikul stimuliraju}i hormona i trajanjem
tokom stimulacije rFSH - rekombinantni
folikul stimuliraju}i hormona pre
antagonist inhibicije. Ova korelacija nije
bila prisutna kod GnRH - gonadotropin
releasing hormon agonist ciklusa, gde
niska serumska koncentracija LH - luteinizing
hormona nastaje kao rezultat
hipofizne desenzibilizacije.
Endometrijalne morfoloske karakteristike
posebnih sekretornih transformacija u
oba stimulatorna re`ima uklju~uju pojavu
uniformnih glandularnih subnukleolarnih
vakuola, zamenjuju}i nukleus. Ove histolo{ke
promene su povezane sa smanjenjem
proliferacionog indeksa i proliferacionog
sadr`aja i kod `lezda, i u stromi.
Implantacija korelira negativno sa
zna~ajnim endometrijalnim maturacionim
progresom koji je ve}i od 3 dana na dan
punkcije oocita.
Na dan punkcije ni jedan endometrijalni
marker nije povezan sa ishodom klini~ke
trudno}e.
Dosada{nja iskustva su pokazala da u
stimulisanim ciklusima sa embriotransferom,
izmenjeni endometrijum kao posledica terapije
tokom IVF - in vitro fertilisation ima
manji uticaj na endometrijalnu receptivnost
nego {to se ranije pretpostavljalo.
Kvalitetan embrion mo`e u odre|enom stepenu
da kompenzuje manje optimalan
razvoj endometrijuma.
Postoje jaki dokazi iz histolo{kih opservacija
i ekspresije implantation window-a
markera da ovarijalna stimulacija u toku
IVF - in vitro fertilisation menja endometrijalni
razvoj u lutealnoj fazi.
Iz studija o IVF - in vitro fertilisation
ciklusima se pokazalo da samo ekstremno
devijantna endometrijalna morfologija ima
uticaj na receptivnost endometrijuma za
implantaciju. Dalje otkrivanje molekula
uklju~enih u implantacione mehanizme
neophodno je za bolje razumevanje veze
izme|u nastalih promena razvoja i receptivnosti
u IVF - in vitro fertilisation ciklusima.
1.3.PUNKCIJA I ASPIRACIJA
FOLIKULA I
KOMPETENCIJA OOCITA
Klini~ka primena tehnika in vitro oplodnje
kod neplodnih parova je pra}ena
upotrebom egzogenih gonadotropina radi
podsticanja vi{estruke folikularne maturacije.
Uspeh ovih tehnika zavisi od sposobnosti
odabiranja pravog trenutka za
aspiraciju oocita u cilju dobijanja zrelih
oocita u drugoj metafazi pre njihove ovulacije.
Ve}ina IVF - in vitro fertilisation programa
koriste iste, nedovr{ene, parametre
zrelosti oocita za odre|ivanje trenutka za
punkciju, i to, veli~inu folikularnog pre~nika
merenu vaginalnim ultrazvukom i odre|ivanje
serumskog oestradiola. Upotrebom
ovih parametara je utvr|eno da se folikularno
sazrevanje pokre}e kada folikul

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 187
dostigne srednji pre~nik od 16 - 18 milimetara.
U kontekstu trenutne prakse asistirane
reprodukcije, gde mnogi programi
kombinuju ovarijalnu stimulaciju pituitarnom
regulacijom sa GnRH - gonadotropin
releasing hormonom, sazrevanje oocita
se obi~no podsti~e u odsustvu endogenog
LH - luteinizing hormone talasa pomo}u HCG
- human chorionic gonadotropina kada nekoliko
folikula ima srednji pre~nik ve}i od 18 mm.
Mi{ljenja su podeljena o optimalnom
pre~niku koji folikuli treba da dostignu pre
primene egzogenog HCG - human chorionic
gonadotropina, 16mm, 18mm ili vi{e od
20mm. Postoje nesumnjivi dokazi da zreli
folikuli vr{e parakrini efekat unutar jajnika.
Tako zreli oociti u drugoj metafazi mogu
biti dobijeni iz relativno malih folikula koji
imaju srednji pre~nik manji od 16 mm, pod
uslovom da je bar neki od cohort-a dostigao
optimalnu veli~inu.
Me|utim, ne suprostavljaju}i se uspehu
ovog metoda u nadokna|ivanju oocita koji
su dostigli nuklearnu zrelost, postoje dokazi da
je ve}ina ovih oocita manje kompetentna.
Tako, bez obzira na nadoknadu mejoti~ki
zrelih oocita koji imaju prihvatljiv stepen
oplodnje, ve}ina embriona nema kapacitet
da se implantira ili da se razvije u fetus
sposoban za normalan rast i razvoj.
Ovo se mo`e povezati sa izve{tajem o
velikom padu aneuploidnosti oocita koji
mo`e pogoditi vi{e od 25% morfolo{ki normalnih
oocita. Bilo je sugerisano da poreme}aji
hromozomske segregacije i spindle
defekti mogu biti rezultat suptilnih promena
u fiziologiji citoplazme kao {to je smanjeni
intracelularni pH.
Transvaginalna punkcija folikula kori{-
}enjem abdominalne sonde je prvi put
opisana od strane Dellenbach-a 1984. godine.
Mnogo direktniji i lak{i metod posti`e
se ne{to kasnije uvo|enjem vaginalne sonde.
Prvi put ova tehnika opisana je 1984. godine
od strane Wickland-a.
Prednosti ove metode su da je minimalni
rizik povre|ivanja mokra}ne be{ike,
ve}a preciznost lokalizacije folikula, kao i
mogu}nost izvo|enja postupka u lokalnoj
anesteziji.
Sl. 4.16- Transvaginalna punkcija folikula
1.4. IDENTIFIKACIJA
OOCITA
Identifikacija oocita se vr{i na osnovu
izgleda oocit - korona - kumulus kompleksa
gde se procenjuje nivo mucifikacije, rastresitost
coronae radiata i cumulus-a, kao i
prisustva ili odsustva nuklearne membrane,
germinal vesicle i polarnog tela.
Procenat zrelosti oocita zasnovanog
samo na evaloaciji kumulusa i korone je
dovoljna u rutinskom programu.
Sl. 4.17- Oocit u medijumu neposredno nakon punkcije

188 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Zreo preovulatorni oocit karakteri{e
ekstenzivno rastresit, pro{iren kumulus i
coronae radiata. Prisustvo prvog polarnog
tela ukazuje da je oocit u metafazi II. Oocit
srednje zrelosti karakteri{e neznatno gu{}a
korona radiata uz rastresit cumulus. Ne
identifikuju se germinal vesicle i polarno
telo. Nezreo oocit ima kompaktnu coronu,
a cumulus se sastoji od samo nekoliko }elijskih
slojeva. Germinal vesicle se lako
prime}uje kod nezrelih oocita. Atreti~ni
oocit karakteri{e oskudan, kompaktan
cumulus sa crnom i nepravilno oblikovanom
ooplazmom.
1.5. PRIPREMA SPERME
Od po~etka primene IVF - in vitro fertilizacija
se pokazala kao efikasan tretman za
le~enje `enske neplodnosti, naro~ito tubarne
neplodnosti. Tokom godina koje su
usledile metoda je, tako|e, uspe{no primenjena
kod parova sa idiopatskom neplodno{}u,
a ne{to kasnije i u slu~ajevima androlo{kog
steriliteta. Karakteristike sperme su
odre|ene prema kriterijumima Svetske
zdravstvene organizacije.
Postalo je o~igledno da su rezultati konvencionalne
IVF - in vitro fertilizacije bili
mnogo manje efikasni kada su karakteristike
sperme bile ispod referentnih vrednosti
koje se odnose na koncentraciju, morfologiju
i pokretljivost spermatozoida.
Procenat oocita, koji je oplo|en je bio
zna~ajno ni`i, {to je rezultovalo formiranjem
mnogo manje embriona. Embrioni
nisu bili pogodni za transfer.
Broj parova sa manje od 500.000 progresivno
pokretnih spermatozoida, nisu mogli
biti uklju~eni u program.
Krajem 1980-ih godina je razvijeno
nekoliko procedura asistirane oplodnje i
primenjene su kod parova kod kojih nije
mogla biti upotrebljena konvencionalna
IVF - in vitro fertilizacija. Kod prve tehnike
PZD - partial zona dissectio pravljen je mali
otvor u zona pelucidi koji je dozvoljavao
spermatozoidima direktan pristup oolemi.
Ukupni rezultati PZD - partial zona dissectio
su bili razo~aravaju}i. Slede}a tehnika
koja je bila predstavljena je bila SUZI -
subzonska inseminacija. Nekoliko pokretnih
spermatozoida je injektovano kroz
perivitelinski prostor. Na ovaj na~in fertilizovano
je pribli`no 20% oocita. Iskustvo sa
primenom ove dve metode je pokazalo da
je procenat normalnih oplodnji bio previ{e
mali. U ve}ini klini~kih radova potvr|eno
je da je u proseku samo jedan ili dva embriona
transferirano, i to, kod oko 66% pacijenata
od ukupnog broja. Procenti trudno}a i
poro|aja su bili premali da bi se ove tehnike
razmatrale za rutinsku klini~ku primenu.
U julu 1992. godine je objavljena prva
trudno}a i poro|aj nakon uvo|enja metode
ICSI - intra citoplasmatic sperm inection,
kada se jedan spermatozoid injektuje u
oocit nakon prolaska kroz zona pellucidu i
kroz membranu oocita, oolemu.
U narednom periodu, do danas, istra`ivanja
su se fokusirala na odnos izme|u
smanjene zrelosti spermatozoida i frekventnosti
hromozomnih aneuploidnosti i paralelno
na efikasnost raznih metoda pripreme
spermatozoida koje se koriste u asistiranoj
reprodukciji radi eliminacije nezrelih spermatozoida.
Klju~ne ta~ke dosada{njih istra`ivanja
koje treba naglasiti su slede}e:
- zadr`avanje citoplazme kao markera
nezrelosti spermatozoida i dvotalasni
{ablon izbacivanja testis specifi~nog
HspA2 - heat shock 70kDa protein 2
prate}eg proteina kod razvijenih spermatozoida
tokom mejoze i kasne spermatogeneze;

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 189
- }elijsko sazrevanje, remodeliranje membrane
i njihov doprinos funkciji oplodnje
spermatozoida;
- veza izme|u spermatozoida i hromozomskih
aneuploidnosti;
- relativne efikasnosti gustinskog gradijenta
i swim-up metode pri eliminisanju
aneuploidnih i diploidnih spermatozoida;
- upotreba vezivanja HA - hyaluronic
acid- a pri selekciji pojedina~nih zrelih spermatozoida
sa niskim nivoima hromozomskih
aneuploidnosti i degradacije DNK -
deoksiribonukleinske kiseline (DNA - deoxyribonucleic
acid).
Zadr`avanje citoplazme kao markera
nezrelosti spermatozoida i drugi biohemijski
markeri }elijskog sazrevanja spermatozoida
imaju posebnu va`nost kao objektivni
biohemijski markeri zrelosti koji bi
predvideli mu{ku plodnost nezavisno od
tradicionalnih kriterijuma koncentracije
spermatozoida i njihove pokretljivosti.
U merenjima spermatozoidne kreatin-
N-fosfotransferaze ili CK - kreatin kinaze
otkriveno je zna~ajno ve}i nivo aktivnosti
CK - kreatin kinaze spermatozoida kod mu{karaca
sa smanjenom fertilno{cu. [abloni
imuno bojenja kreatin kinaze su pokazali
da je visoka aktivnost CK - kreatin kinaze
spermatozoida direktna posledica pove}anih
koncentracija proteina citoplazme i CK
- kreatin kinaze u samom spermatozoidu.
U analizi elektroforezom ekstrakta ljudske
sperme na|en je jo{ jedan protein koji
sadr`i ATP - adenosine triphosphate i koji
je bio u srazmeri sa pojavljivanjem zrelih
spermatozoida, koje karakteri{e niska
aktivnost CK - kreatin kinaze i nezadr`avanje
citoplazme. Nedavno je identifikovan
ovaj razvojno regulisani protein kao 70
kDa prate}i protein koji je nazvan HspA2 -
recombinant protein - heat shock 70kDa
protein 2. Bliska inverzna korelacija izme|u
broja spermatozoida sa zadr`avanjem citoplazme
i odnosa HspA2 - rekombinantni
protein je pokazala da su eliminacija citoplazme
i po~etak sinteze me|usobno
povezani. Ovaj protein se pokazao kao
najkorisiji objektivni biohemijski marker.
U spermatogenezi istovremeno sa eliminacijom
citoplazme i po~etkom sinteze
HspA2 - proteina, membrana spermatozoida
prolazi kroz remodeliranje vezano za
sazrevanje. Ovaj korak remodeliranja olak-
{ava formiranje receptora koji slu`e za
vezivanje za zonu pellucidu i za vezivanje
hialuronske kiseline kod zrelih spermatozoida.
Nezreli spermatozoidi imaju povi-
{ene stepene peroksidacije lipida .
Utvr|eno je u daljim studijama da se svi
doga|aji tokom sazrevanja spermatozoida,
koji su u vezi sa padom aktivnosti CK -
kreatin kinaze i pove}anjem ekspresije
HspA2 - recombinant protein zavr{avaju do
trenutka kada spermatozoidi u|u u epididimis.
]elijsko sazrevanje i remodeliranje
membrane imaju uticaja na funkciju oplodnje.
Prediktivne vrednosti aktivnosti
kreatin kinaze koja predstavlja zadr`avanje
citoplazme je testirana kod parova le~enih
intrauterinom inseminacijom kod kojih je
suprug bio oligospermi~an. U svim slu~ajevima
identi~ne koncentracije spermatozoida
i parametara pokretljivosti postojala je
~etvorostruko ni`a aktivnost kreatin kinaze
spermatozoida parova kod kojih je do{lo do
trudno}e.
U studijima je potvr|eno da su samo
zreli spermatozoidi sa niskom kreatin kinazom
bili sposobni da se ve`u za zonu pelucidu.
Spermatozoidi sa zadr`anom citoplazmom
se nisu vezivali za oocite. U daljem
prou~avanju se pokazalo da se remodeliranje
membrane kod spermatozoida
odvija istovremeno sa istiskivanjem citoplazme

190 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
tokom spermatogenetskog sazrevanja. Ovo
je demonstrirano bliskom korelacijom
izme|u koncentracije kreatin kinaze ili
odnosa HspA2 - heat shock 70kDa protein
2 recombinantnog proteina i gustine enzima
plazme spermatozoida β1,2 -galaktosiltransferaze
kod spermatozoida razli~ite
zrelosti. Ovaj nalaz obja{njava dve va`ne
karakteristike nezrelih spermatozoida:
zadr`avanje citoplazme i deficijenciju u
vezivanju sa zonom pelucidom. Izbacivanje
HspA2 - heat shock 70kDa protein
2 proteina se odvija istovremeno sa kretanjem
spermatozoidnih proteina, koji je u
osnovi istiskivanja citoplazme i remodeliranja
plazma membrane spermatozoida.
Ovo omogu}ava vezivanje spermatozoida
za zonu pelucidu.
Sinteza Hsp70 - 2 - heat shock 70kDa
protein 2 familije proteina reguli{e se u
toku razvoja i Hsp70-2 - heat shock 70kDa
protein 2 se pojavljuje tokom profaze
mejoze. Protein Hsp70 -2 - heat shock
70kDa protein 2 koji osloba|a testis, prvo
se sinteti{e kod pahitenskih spermatocita
tokom mejotske faze spermatogeneze i
istrajava u spermatidima i zrelim spermatozoidima.
Funkcije Hsp70 - 2 - heat shock
70kDa protein 2 su odr`avanje sinaptonemalnih
kompleksa i pomaganje kreatanju
hromozoma tokom mejoze i razvoja spermatocita.
Prema tome, ciljano inaktivacija
Hsp70 -2 - heat shock 70kDa protein 2 gena
izaziva zastoj sazrevanja spermatozoida i
azospermiju, {to mo`e biti povezano sa
lo{om mejotskom rekombinacijom spermatocita,
reme}enjem regulatornog mehanizma
}elijskog ciklusa mejoze, ili sa direktnom
degradacijom apoptoti~kog mehanizma
spermatocita, ili ~ak spermatida, ili
ejakuliranih nezrelih spermatozoida.
Veza izme|u nezrelosti spermatozoida
i hromozomskih aneuploidija je od posebnog
zna~aja. Frekvencija hromozomskih aneuploidnosti
je ve}a kod nezrelih spermatozoida
u odnosu na zrele. Ra|ene su korelacione
analize o zavisnosti izme|u udela
nezrelih spermatozoida i zadr`avanja citoplazme
i frekvencije ukupnih dizomija,
diploidije i ukupnih dizomija i diploidije.
Me|u raznim dizomijama je dizomija Y
hromozoma u najboljoj korelaciji sa incidencijom
nezrelih spermatozoida. Treba
posebno izdvojiti rezultate studija koje su
utvrdile da nije bilo nikakve korelacije
izme|u nezrelih spermatozoida i incidencije
diploidije, sto zna~i da pojava diploidnosti
nije u vezi sa nezrelo{}u spermatozoida.
Relativne efikasnosti gustinskog gradijenta
i swim-up metode pri eliminisanju
aneuploidnih i diploidnih spermatozoida su
potvr|ene u mnogobrojnim istra`ivanjima.
Nezreli spermatozoidi imaju manju gustinu
zbog zadr`ane citoplazme, u pore|enju sa
zrelim spermatozoidima koji se sastoje od
nukleusa, akrozoma, strukture repa i plazma
membrane. Zbog ovog razloga se zreli
spermatozoidi, bez citoplazme, talo`e na
dnu gustinskih gradijenata, dok se nezreli
spermatozoidi zadr`avaju u gornjem delu,
bilo na vrhu faze gradijenata, ili u slu~aju
multifaznih gradijenata, u me|uprostoru
izme|u razli~itih faza gradijenta.
Gradijent se sastoji od koloidnih ~estica
SiO2 stabilisanih kovalentno povezanim
hidrofilnim koloidalnim ~esticama silana
SiH4. Rastvor sadr`i EDTA - ethylenediaminetetraacetic
acid i glukozu. Gradijent
se naj~e{}e formira postepeno u slojevima
rastvora od 90%, 70% i 40% u cilju selektiranja
odre|enih pre~nika }elija.
Prvi sloj }e zadr`ati epitelne }elije i
krvne }elije.
Sloj sa koncentracijom od 70% }e odvojiti
nezrele spermatozoide, okrugle spermatide kao
i one sa abnormalno oblikovanim glavama.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 191
U praksi je i dualni gradijent sastavljen
od 40% i 90% rastvora podjednako efikasan u
izdvajanju normalnih spermatozoida.
U studijama koje su ra|ene analiziralo
se da li gustinski gradijenti elimini{u
nezrele spermatozoide iz delova taloga, da
li se odvajaju spermatozoidi sa hromozomskim
aneuploidijama i diploidijama iz dela
taloga i da li postoji veza izme|u pojave
nezrelih spermatozoida i spermatozoida sa
hromozomskim aneuploidijama. U studijama
je kori{}en Percoll gradijent i njegovi
derivati. Upotrebom FISH - fluorescence in
situ hybridization metodom su procenjivani
nukleusi spermatozoida, u svakoj od 20
frakcija pomo}u centromerskih sondi za
hromozome X, Y i 17, {to je prikazano na
slici br. 4.18.
U istra`ivanjima je potvr|eno da je
u~estalost hromozomskih aberacija kod
spermatozoida, kako aneuploidija tako i
diploidije, zna~ajno smanjena u 80%
Percoll talogu nasuprot inicijalnim frekvencijama
koje su odre|ivane u spermatozoidima
ejakulata.
Ovi nalazi mogu se objasniti pove}anim
brojem zrelih spermatozoida u 80% Percoll
talogu. Tako|e je sa stanovi{ta zrelosti
spermatozoida, uzorak izdvojen u talogu
homogeniji od inicijalnih uzoraka.
U~estalosti dizomije i diploidije spermatozoida
u Percoll talogu smanjene su 2,8 puta
u odnosu na inicijalni uzorak. Porede}i
odvojeno dizomije i diploidiju, mo`e se
konstatovati da je smanjenje bilo o~iglednije
kod disomija, i to, 3,3 puta u odnosu na
diploidiju, ~ije smanjenje je bilo 2,1 puta.
Dizomije su u direktnoj korelaciji sa eliminacijom
nezrelih spermatozoida iz ejakulata
u odnosu na diploidnosti.
Swim-up tehnika se ~esto koristi za
pripremu spermatozoida u metodama asistirane
reprodukcije. Uvo|enje fluoroscentne
in situ hibridizacije FISH - fluorescence
in situ hybridization sa hromozom
specifi~nim DNK - deoksiribonukleinska
kiselina sondama je olak{alo detekciju aneuploidija
X i Y hromozoma i nekih autozoma,
kao i detekciju diploidnosti. Publikacije
koje su se bavile rezultatima posle
normalan dizomija diploidija
Sl. 4.18- FISH - fluorescence in situ hybridization dekompenzovano jedro spermatozoida
(markeri centromera X, Y i 17)

192 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
swim-up separacije fokusirale su se na
pitanje eliminacije spermatozoida sa aneuploidijama
i diploidijom, ali su objavljeni
rezultati protivure~ni. Postoje izve{taji koji
pokazuju da nije bilo promena u frekvencijama
aneuploidnosti ili diploidnosti inicijalnog
ejakulata nasuprot swim-up selektiranim
spermatozoidima. U drugim studijama
je utvr|en pad frekvencije pojave diploidnosti
nakon swim-up pripreme sperme.
U nekim studijima nije bilo razlika u
frekvencijama dizomije ili diploidnosti
izme|u inicijalnog uzorka i swim-up
separisanih spermatozoida pri koncentraciji
ve}oj od 30 miliona/ml, ali je utvr|eno
smanjenje broja aneuploidnih i diploidnih
spermatozoida u grupi pacijenata sa brojem
manjim od 30 miliona/ml. Postojale su
individualne varijacije u frekvenciji dizomija
polnog hromozoma zbog varijacija u broju
nezrelih spermatozoida. Ove razlike me|u
razli~itim studijama se obja{njavaju varijacijama
u selekciji pacijenata i zbog malog
broja procenjenih nukleusa spermatozoida.
Za pouzdanu procenu broja aneuploidnosti
i diploidnosti, s obzirom na srednju frekvenciju
od 0,1% do 0,6%, ili 1 do 6 devijantnih nukleusa
spermatozoida na svakih 1.000 trebalo bi proce-
Tabela 4-1: Swim-up studija (po Kovacs-u)
niti pribli`no 6.000 -10.000 spermatozoida u
svakom uzorku, {to kod ve}ine studija nije slu~aj.
Od posebnog interesa je bilo pitanje stepena
eliminacije hromozomskih aberacija
kori{}enjem swim-up metode, jer su dosada{nje
studije pokazale da je gradijentna
separacija efikasnija u eliminaciji spermatozoida
sa dizomijama, nego u eliminaciji
spermatozoida sa diploidijom.
Nezreli spermatozoidi su identifikovani
prisustvom zadr`ane citoplazme ozna~ene
pomo}u kreatin kinaze-imunocitohemije.
Aneuploidnosti su detektovane pomo}u FISH
- fluorescence in situ hybridization metode.
U jednoj od studija analizirani su i dobijeni
slede}i podaci: Efikasnost swim-up
procedure je merena pore|enjem broja
pokretnih spermatozoida u inicijalnom
uzorku sa brojem nakon swim-up selekcije.
U ovoj grupi je broj pokretnih spermatozoida
bio 37,4 ± 4,3% {to je i prikazano u donjoj
tabeli. Zajedno sa pove}anjem broja
pokretnih spermatozoida u swim-up selektiranoj
spermi, deo nezrelih spermatozoida
sa zadr`anom citoplazmom je tako|e opao.
Odnos zrelih i nezrelih spermatozoida: inicijalni
uzorak 55,5% u odnosu prema 44,5%,
swim-up 71,7% u odnosu prema 28,3%.
Pacijent Koncentracija
(M/ml)
Pokretljivost
(%)
Swim-up Prinos pokretnih
pokretljivost (%) spermatozoida (%)
1 10 50 90 52
2 45,5 42,1 92,6 43,4
3 22,3 46,1 76,1 49,5
4 12,2 30,7 30 10
5 32,7 48,4 90 70,8
6 15,8 42,3 75 51,5
7 10,4 43,4 70 1,55
8 8,9 59,2 50 6,6
Ukupna srednja
vrednost 19,7±4,64 45,2±2,87 71,7±7,73 37,4±8,33

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 193
Analiziraju}i ostale dizomije utvr|eno
je zna~ajno smanjenje dizomija polnog
hromozoma, sa ukupnim smanjenjem od
1,4 puta. Frekvencija diploidnosti i njeno
smanjenje je pokazalo rezultat druga~iji od
onog kod dizomija. Diploidija je skoro trostruko
smanjena, u~estalost diploidija kod
swim-up selektiranih spermatozoida smanjena
je 2,9 puta u odnosu na inicijalni
uzorak.
Kao {to je ranije konstatovano kod
primene gradijentne i swim-up metode
selektuju se i dizomije i diploidija. Swimup
metoda pokazala se efikasnijom u smanjenju
u~estalosti diploidija spermatozoida,
dok je gradijentna metoda bila efikasnija u
eliminaciji dizomija. Za razliku od selekcije
gradijentnim rastvorom, nije bilo korelacije
izme|u redukcije dizomija i udela
nezrelih spermatozoida sa zadr`avanjem
citoplazme. Ovo pokazuje da zrelost spermatozoida
i pokretljivost nisu u bliskoj vezi.
Porede}i rezultate dobijene primenom
gradijentne i swim-up metode pri eliminaciji
aneuploidnih spermatozoida do{lo se
do slede}ih zaklju~aka:
Gradijentna separacija je veoma efikasna
u smanjenju udela spermatozoida sa
dizomijama, ali nije podjednako efikasna i
u selekciji diploidnosti, jer gustina spermatozoida
igra odre|enu ulogu.
Swim-up je manje efikasna metoda u
selekciji spermatozoida sa dizomijama, u
odnosu na separaciju gradijentnim rastvorom,
jer pokretljivost spermatozoida i
zrelost nisu uvek u direktnoj korelaciji.
Efekat eliminacije spermatozoida sa
dizomijom kod gradijentne centrifuge u
odnosu na swim-up su 2,7 puta u odnosu na
1,4 puta. Spermatozoidi sa zna~ajno sni`enom
zrelo{}u ostaju u talogu, kao {to je
ranije pokazano da spermatozoidi sa abnor-
malnom morfologijom imaju manje efikasnu
pokretljivost.
Swim-up metoda je efikasnija od gradijentne
separacije u eliminisanju diploidnih
spermatozoida. Faktor eliminacije diploidnosti
kod gradijentne centrifuge u odnosu
na swim-up je 1,85 puta u odnosu na 2,86
puta. Smatra se da su diploidni spermatozoidi
te`i, pa je zbog toga efikasnost njihovog
kretanja umanjena.
Upotreba vezivanja HA - hyaluronic
acid - a pri odabiranju pojedina~nih zrelih
spermatozoida sa niskim nivoima hromozomskih
aneuploidnosti i degradacije DNK
- deoksiribonukleinske kiseline je novijeg
datuma.
Zreli spermatozoidi u odnosu na
hijaluronsku kiselinu pokazuju pove}anu
brzinu kretanja i prolongiranu pokretljivost.
Sl. 4.19- HA - hyaluronic acid
Na osnovu veze izme|u sazrevanja
spermatozoida i remodeliranja plazma
membrane dokazano je prisustvo receptora
HA - hyaluronic acid kod zrelih spermatozoida,
za razliku od nezrelih.
Na osnovu ovoga mogu}a je selekcija
zrelih spermatozoida pomo}u HA -
hyaluronic acid-a.

194 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Sl. 4.20- Selekcija sperme uz pomo}
HA - hyaluronic acid-a
Postoje veze izme|u mejotskih defekata
i nedostataka remodeliranja plazma membrane.
Ove veze su bazirane na dualnim funkcijama
HspA2 - heat shock 70kDa protein 2,
prate}eg proteina koji podr`ava mejozu,
kao komponente sinaptonemalnog kompleksa
koja olak{ava remodeliranje plazma
membrane i formiranje zona pellucida-e.
Sl. 4.21- Aspiracija spermatozoida u programu ICSI
- intra citoplasmatic sperm injection selektiranog uz
pomo} HA - hyaluronic acid-a
Pove}an broj hromozomskih aberacija
usled upotrebe nezrelih spermatozoida za
ICSI - intra citoplasmatic sperm injection
je od velikog zna~aja.
U mnogim studijama je istra`ivana
efikasnost selektiranja zdravih spermatozoida
od spermatozoida sa hromozomskim
aneuploidijama i diploidijom. Rezultati su
pokazali da je kod spermatozoida vezanih
za HA - hyaluronic acid opao broj dizomija.
Pad broja dizomija kod polnih hromozoma
je bio ~etvorostruk. Broj diploidnih
spermatozoida je bio smanjen {est puta.
Podaci pokazuju da je selekcija putem
HA- hyaluronic acid eliminisala spermatozoide
sa dizomijom i diploidno{}u, efikasnije
od gradijentne separacije i od swim-up tehnike.
Broj aneuploidnosti i diploidnosti u postupku
HA - hyaluronic acid vezivanjem je
smanjen u opsegu od 0,04 - 0,13%.
Selekcija spermatozoida pomo}u HA -
hyaluronic acid-a pru`a novo, bezbedno i
efikasno re{enje za izdvajanje zrelih spermatozoida
za ICSI - intra citoplasmatic
sperm injection. Na osnovu dosada{njih
istra`ivanja mo`e se zaklju~iti da se zreli
spermatozoidi trajno vezuju za povr{ine sa
HA - hyaluronic acid, da se vezivanje spermatozoida
mo`e testirati pomo}u HAhyaluronic
acid-a i da se broj spermatozoida
sa hromozomskim anomalijama smanjuje
pribli`no 4 - 6 puta.
Tabela 4-2: U~estalost dizomije i diploidije u
ejakulatu i sperme tretirane
HA - hyaluronic acid-om
Dizomija
Polni 17
Diploidnost
Inicijalni
(%)
0,35 17 0,81
HA-vezani
(%) 0,09 0.04 0,13
Redukcija 4,0x 5,3x 6,1x

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 195
Analiziraju}i radove pokazalo se da su
uzro~ne veze izme|u stepena aneuploidija i
infertiliteta posledica neadekvatne definicije
mu{ke neplodnosti. Konvencionalna definicija
je bazirana na koncentraciji i pokretljivosti
spermatozoida, koja kod
zna~ajnog dela oligospermi~nih ili, ~ak normospermi~nih
mu{karaca ne odra`ava
pravi status oplodnog potencijala spermatozoida.
Aktivnost kreatin kinaze, nasuprot
tome, bolje prikazuje prose~nu zrelost
spermatozoida u odnosu na zadr`avanje
citoplazme. Podaci o aktivnostima kreatin
kinaze nisu merilo stvarne zrelosti pojedina~nih
spermatozoida zbog velike varijacije
u stepenu zadr`avanja citoplazme.
Relativna frekvencija spermatozoida sa
umanjenom zrelo{}u, koja je va`na u odnosu
na podatke dobijene FISH - fluorescence
in situ hybridization analizama za pojedina~ne
nukleuse spermatozoida je odre|ena
procenjivanjem pojedina~nih spermatozoida
putem imunocitohemije. Veza izme|u
pokretljivosti i morfologije i selektivna
eliminacija dizomi~nih spermatozoida
pomo}u gradijentne selekcije su dobro
dokumentovani zna~ajnim redukcijama
broja spermatozoida sa citoplazmom, kao i
zna~ajnim smanjenjem aktivnosti CK -
kreatin kinaze u gradijentnim talozima.
Tako su objektivni biohemijski podaci
potvrdili pretpostavku koja se odnosi na
vezu izme|u nezrelosti spermatozoida i njihove
umanjene gustine koja je posledica
zadr`avanja citoplazme kod nezrelih spermatozoida.
Zbog toga je u pripremi za asistiranu
reprodukciju, swim-up metod
veoma efikasan u smanjenju dela diploidnosti.
Suprotno ovome, kod smanjenja
dizomije gradijentna selekcija je metoda izbora.
Uloga aneuploidnih spermatozoida sa
neadekvatnim remodeliranjem plazma
membrane, nije bila va`na kod klasi~ne
oplodnje zbog prisustva barijere zone pelucide.
Uvo|enjem ICSI - intra citoplasmatic
sperm injection metode se premo{}ava
konvencionalni proces prirodne selekcije
spermatozoid - zona. Selekcija spermatozoida
pomo}u HA- hyaluronic acid-a pru`a
priliku za oplodnju zrelim spermatozoidima.
Osim toga, upotreba slajdova prevu~enih
sa HA - hyaluronic acid-om dozvoljava
istovremeno testiranje svakog pacijenta i
na udeo zrelih spermatozoida i na ukupan
broj pokretnih zrelih spermatozoida.
Ovi podaci su veoma va`ni kod procenjivanja
parova sa mu{kom neplodno{}u i
kod slu~ajeva idiopatskog steriliteta, kao i
u utvr|ivanju modaliteta asistirane reprodukcije
koji mo`e biti optimalno primenjen
u tretmanu datog para.
Intracitoplazmi~na injekcija sperme sa
testikularnim spermatozoidima je od dodatnog
zna~aja, jer se danas sve ~e{}e primenjuje
u praksi. Osim zrelih spermatozoida,
testikularni uzorci ~esto sadr`e ostatke
}elija i nepo`eljne }elije kao {to su nezreli
spermatozoidi, okrugli spermatidi, spermatociti
i spermatogonije, kao i somatske
}elije, uklju~uju}i i nukleaze Sertolijevih
}elija, crvena krvna zrnca, ostatke seminifernih
tubula, citoplazmu okruglih spermatida
i netaknute Sertolijeve i Leydigove
}elije. Priprema testikularnih uzoraka je
slo`enija od one koja se obavlja kod epididimalnih
spermatozoida. Standardni
metod za izbacivanje spermatozoida iz
seminifernih tubula za kori{}enje u ICSI -
intra citoplasmatic sperm injection je
priprema uzorka dobijenog biopsijom,
razvla~enjem pomo}u igala ili staklenih
slajdova. Spermatozoidi se dobijaju bilo iz
otvorene biopsije ili putem punkcije iglom.

196 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Modifikacije ove tehnike su smek{avanje,
maceracija pomo}u mikro-mlinova,
enzimski tretman ili tretiranje uzorka
eritrocitnim lizing puferom - lysing buffer.
Izme|u ove dve metode nema razlike {to se
ti~e procenta oplodnje, razvoja embriona i
implantacije.
Uzorci sperme, tako|e, mogu biti dobijeni
filtriranjem kroz filter od 40µm radi
uklanjanja }elijskih i tubularnih ostataka. U
nekim embriolo{kim laboratorijama se razmotavanje
pojedina~nih tubula posti`e forcepsom
i kompresovanjem fragmenata
tubula, po~ev od srednjeg dela ka krajevima.
Uzorci testikularne sperme mogu dalje
biti obra|ivani jednostavnim ispiranjem u
medijumu ili neprekidnom centrifugom
radi uklanjanja ostataka i dobijanja suspenzije
testikularnih spermatozoida. Radi
za{tite spermatozoida od potencijalne {tete
uticaja ROS - reactive oxygen species-a,
duplira se koncentracija serumskog albumina
ili ceo serum za vreme pripreme spermatozoida.
Ve}e koncentracije proteina ili
seruma, tako|e, smanjuju mogu}nost prijanjanja
spermatozoida za ICSI - intra citoplasmatic
sperm injection iglu tokom rada.
Pribli`no polovina testikularnih spermatozoida
ne pokazuje pokretljivost u
vreme pripreme, ali se i nepokretni spermatozoidi
mogu upotrebiti za ICSI - intra citoplasmatic
sperm injection po{to imaju isti
potencijal za oplodnju kao i pokretni spermatozoidi,
posle pribli`no 4 sata kultivacije.
Kada se testikualarni uzorak stavi u kulturu,
udeo pokretnih spermatozoida je
obi~no najve}i, 91% posle 24 ~asa od
inkubacije.
Zbog toga se biopsija zakazuje jedan
dan pre punkcije i dobijanja jajnih }elija.
ICSI - intra citoplasmatic sperm injection
sa testikularnim spermatozoidima je sli~na
sa ICSI - intra citoplasmatic sperm injection
sa ejakuliranim spematozoidima. Posle izdvajanja
morfolo{ki normalih i pokretnih
spermatozoida spermatozoidi se imobili{u
u PVP - polyvinyl pyrrolidone i ubacuju se
u oocit. Iako su kondenzacija hromatina i
nuklearno sazrevanje nedovr{eni kod
testikularnih spermatozoida, rezultat oplodnje
sa testikularnim spermatozoidima je
sli~an ishodu ICSI - intra citoplasmatic
sperm injection sa ejakularnim spermatozoidima.
TESE - testicular sperm extraction u
kombinaciji sa ICSI - intra citoplasmatic
sperm injection je metod izbora u slu~ajevima
mu{ke neplodnosti sa opstruktivnom
ili neopstruktivnom azoospermijom.
Procenat dobijanja spermatozoida kod
mu{karaca sa neopstruktivnom azoospermijom
se kre}e od 40% do 70%. Postoji
direktna korelacija izme|u mogu}nosti
dobijanja testikularnih spermatozoida i
histopatologije testisa. U pore|enju sa sindromom
samo Sertolijevih }elija, Sertoly
cell syndrom, {anse za uspe{no nala`enje
spermatozoida su bile 44,3 puta ve}e kod
slu~ajeva ozbiljne hipospermatogeneze i
8,4 puta ve}e kod mu{karaca sa zastojem
sazrevanja. Mogu}nost dobijanja spermatozoida
kod azoospermi~nih pacijenata je u
direktnoj vezi sa etiologijom poreme}aja.
Kada je testikularna histologija normalna,
kao kod mu{karaca sa opstruktivnom
azoospermijom ili hipoplazijom germinativnih
}elija, dobijanje spermatozoida je
skoro uvek uspe{no. Kod mu{karaca sa
aplazijom germinativnih }elija ili zastojem
u spermatogenezi, rezultat je nepredvidljiv
i promenljiv. [to se ti~e mu{karaca sa
neopstruktivnom i opstruktivnom azoospermijom,
podaci koji se odnose na kvalitet
i kvantitet spermatozoida su kontraverzni.
Nekoliko izve{taja opisuje zna~ajno smanjenje
uspe{nih oplodnji i trudno}a u

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 197
slu~ajevima neopstruktivne azoospermije.
Dokazan je manji broj implantacija posle
ICSI - intra citoplasmatic sperm injection
sa testikularnim spermatozoidima kod
neopstruktivne azoospermije u pore|enju
sa odgovaraju}om kontrolnom grupom sa
ejakularnim spermatozoidima i u slu~ajevima
sa opstruktivnom azoospermijom uz
normalnu spermatogenezu. Broj trudno}a
po broju transfera embriona je zna~ajno
smanjen kod pacijenata kod kojih su
kori{}eni ejakulirani 21% ili epididimalni
22% spermatozoidi za ICSI - intra citoplasmatic
sperm injection {to je u suprotnosti
sa nalazima opisanim u drugim izve{tajima
koji pokazuju ni`i broj oplodnji kod
slu~ajeva neopstruktivne azoospermije.
Bez obzira na smanjenu fertilizaciju kod
ovih slu~ajeva, broj trudno}a se nije
promenio. Postoji jasna korelacija izme|u
broja dobijenih spermatozoida i oplodnje u
slu~ajevima neopstruktivne azoospermije.
Na procenat oplo|enih oocita, tako|e, mogu
uticati razni tipovi spermatogenetskih
defekata prisutnih u neopstruktivnoj grupi.
U slu~ajevima ozbiljnih spermatogenetskih
defekata, kao {to je sindrom Sertoly cell
only, ozbiljna hipospermatogeneza ili zastoji
u sazrevanju mogu se pojaviti spermatozoidi
koji nisu zavr{ili citoplazmatsko
sazrevanje. Pretpostavlja se da zastoj sazrevanja
i aplazija germinativnih }elija imaju
genetsko poreklo. Genetski faktori bi,
tako|e, mogli objasniti i smanjenje fertilizacije.
U nekim studijama je potvr|eno
~e{}e pojavljivanje hromozomskih abnormalnosti,
od kojih je preovla|uju}a aneuploidija
polnog hromozoma, kod spermatozoida
mu{karaca sa neopstruktivnom
azoospermijom. Ovi podaci ilustruju va`nost
razmatranja potencijalnih genetskih rizika.
Jedan od na~ina minimizacije broja
hirur{kih procedura na testisu je krioprez-
ervacija biopsiranog testikularnog tkiva i
spermatozoida koji nisu iskori{}eni u ICSI
- intra citoplasmatic sperm injection ciklusu.
Ako ne do|e do trudno}e posle ICSI -
intra citoplasmatic sperm injection sa
sve`im testikularnim spermatozoidima,
odmrznuti spermatozoidi mogu biti upotrebljeni
u kasnijim ciklusima. ^ak, i u
slu~ajevima dijagnosti~ke testikularne
biopsije, krioprezervacija testikularnih
spermatozoida elimini{e potrebu za drugom
biopsijom, {to je od naro~ite koristi
pacijentima sa neopstruktivnom azoospermijom
i malim testisima. Dijagnosti~kim
testikularnim biopsijama treba dati prednost
i treba da se planiraju pre po~etka tretmana
stimulacije ICSI - intra citoplasmatic
sperm injection.
Ukoliko je biopsija negativna, druga
opcija je upotreba donorske sperme.
1.6. FERTILIZACIJA
U fazi fertilizacije, zavisno od broja spermatozoida
i njihove pokretljivosti, odlu~ujemo
se za primenu standardnog programa
IVF - in vitro fertilisation, ili metode ICSI
- intra citoplasmatic sperm injection.
Sl. 4.22- Zigot: dva pronukleusa u centru, polarno
telo na 1 sat, ovarijalne kumulusne }elije okolo

198 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Zreli preovulatorni oocit se obi~no
inkubira 2-8 ~asova pre oplodnje. U nekim
slu~ajevima se nezreli oociti inkubiraju i do
36 ~asova pre inseminacije, da bi se omogu}ilo
sazrevanje.
Svaki oocit se inseminira zavisno od
kvaliteta sperme sa 50.000 - 200.000 pokretnih
spermatozoida po oocitu. Spermatozoidi
i oociti se koinkubiraju 12 do 18 ~asova u
bioinkubatoru. Oociti se potom pregledaju u
smislu prisustva pronukleusa kao dokaza
oplodnje i ekstruzije drugog polarnog tela.
Va`no je obratiti pa`nju na eventualnu
polispermi~nu fertilizaciju koju karakteri{e
prisustvo vi{e od dva pronukleusa.
Sl. 4.23- Patolo{ka tri pronukleusa
Poliploidni embrion kasnije mo`e da se
deli, te identifikacija anomalije mo`e pro}i
nezapa`eno, ukoliko se ne registruje u fazi
pronukleusa.
Sl. 4.24- Multipli pronukleusi
Pojava polispermije kod konvencionalne
IVF-in vitro fertilizacije se sre}e u
oko 10% slu~ajeva.
1.7. PROCENA EMBRIONA
I FRAGMENTACIJA
Humani preimplantacioni embrioni se u
relativno malom procentu implantiraju.
Uzroci ove pojave su mogu}e o{te}enje
DNK - deoksiribonukleinske kiseline ili
metabolizma embriona kao i suboptimalni
uslovi kulture in vitro. Brojni dokazi pokazuju
da je sudbina }elije u smislu pre`ivljavanja,
diferencijacije ili njene smrti, odre-
|ena ishodom specifi~nih intracelularnih
interakcija izme|u pro i anti apoptoti~kih
proteina, od kojih se mnogi ispoljavaju u
fazi razvoja oocita ili preimplantacionog
embriona.
Kvalitet embriona predstavlja zna~ajan
faktor u prognoziranju uspeha IVF - in vitro
fertilisation-a.
Sl. 4.25- Embrion dobrog kvaliteta
Fragmentacija blastomera je jo{ jedna
zagonetka u ranoj humanoj embriogenezi.
In vitro fertilisani embrioni ~esto pokazuju
abnormalnu ili odlo`enu deobu }elija, pra-
}enu }elijskom fragmentacijom ili razvojnim
arestom.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 199
Pojava fragmentacije u IVF - in vitro
fertilisation proceduri name}e pitanje da li
je ovaj fenomen indikativan za nekvalitetan
embrion, ili je fragmentacija normalan proces
koji je vezan sa ranu embriogenezu,
odnosno, da je to artefakt vezan za suboptimalne
uslove in vitro kulture. Fragmentisani
embrioni obi~no sadr`e blastomere
razli~ite veli~ine.
Sl. 4.26- Fragmenti embriona (na 12 i 1 sat )
U najve}em broju slu~ajeva ovi anuklearni
}elijski fragmenti sadr`e }elijske
organele i druge }elijske proteine. Veli~ina
blastomere je obi~no smanjena stepenom
fragmentacije i sa umanjenjem }elijskog
sadr`aja pokazuju}i negativan efekat na
budu}u masu embriona.
Fragmentacija mo`e da predstavlja
osnovnu razvojnu sposobnost embriona za
samokorekciju eliminacijom defektnih
}elija u toku ranog razvoja ili samodestrukciju,
ako se prepozna postojanje letalnog
defekta koji obuhvata neke ili sve blastomere.
Novije studije podr`avaju hipotezu da
celularna fragmentacija koju sre}emo kod
preimplantacionih embriona mo`e da bude
regulisana odre|enim komponentama genetskog
programa smrti }elije, apoptoze.
Formacija fragmenata mo`e da bude meha-
nizam putem kojeg se apoptoti~ni genski
produkti uklanjaju iz embriona u cilju
~uvanja embriona od {tetnih efekata poreme}aja
balansa pro i anti apoptoti~kih genskih
produkata. Sama fragmentacija ne
mora da bude letalna, budu}i da u nekim
uslovima fragmenti mogu da budu resorbovani
i njihovo prisustvo ne mora da ugro-
`ava dalji razvoj embriona. Ukoliko se
poku{aj eliminacije poka`e neuspe{nim,
embrion podle`e arestu.
Dokazano je da fragmentacija mo`e biti
izazvana i neadekvatnim in vitro uslovima
kulture embriona.
Name}e se pitanje da li se ovaj proces
odigrava i u toku rane embriogeneze in
vivo. Bez obzira da o fragmentaciji obi~no
govorimo u ranim fazama deobe, ona se
tako|e, mada u veoma niskom procentu,
javlja i kod oocita, odnosno embriona u
stadijumu pronukleusa.
Mehani~ko uklanjanje fragmenata zna-
~ajno pobolj{ava procenat implantacije,
sugeri{u}i da je sposobnost pove}ane
implantacije izra`ena fragmentisano{}u
embriona zbog ponovnog uspostavljanja
normalnog, od stadijuma zavisnog, prostornog
odnosa izme|u blastomera, koji je
neophodan za kompaktnost i od eliminacije
potencijalno toksi~nog uticaja koji se
ispoljava u toku degeneracije ekstracelularnih
fragmenata. Ova metoda ne poma`e
u slu~ajevima kada fragmenti obuhvataju
vi{e od 30% ukupnog volumena embriona,
budu}i da ovakvi embrioni nastavljaju sa
fragmentacijom i nakon tretmana. Mogu}e
je da je fragmentacija normalni mehanizam
u razvoju embriona i da je lokalizacija,
odnosno, obim fragmentacije faktor koji
negativno uti~e na razvojni potencijal
embriona.
Jedan od mehanizama nastanka fragmenata
je i proces onkoze.

200 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Sl. 4.27- Oncosis
Ovu formu smrti }elije karakteri{e
stvaranje citoplazmatskih formacija bez
organela koje mogu da budu resorbovane
od strane }elije i oslobo|ene u uslovima
hipoksije. Kako se embrioni kultivi{u u sredini
bogatoj kiseonikom pretpostavlja se da
se de{avaju sli~ne morfolo{ke promene u
blastomerama koje nemaju mitohondrijalni
potencijal sposoban da zadovolji energetske
zahteve.
Razvojni arest embriona je slede}i
fenomen zapa`en u razvoju embriona.
Mehanizam koji dovodi do ove pojave je
nejasan, mada je interesantno da razvojni
stadijum embriona na kome se prvi put
detektuju proteini zavisni od transkripcije
koincidira sa pikom incidence aresta deljenja,
ukazuju}i da razvojni arest mo`e da
bude uzrokovan poreme}ajem procesa
transkripcije. Jedan od uzroka razvojnog
aresta mogu da budu hromozomske anomalije
koje doprinose poreme}aju sinteze
informacione RNK, RNK - messenger
ribonucleic acid, onemogu}uju}i sintezu
proteina i uti~u}i na razvoj embriona.
Isto tako {irok spektar celularnih
defekata kao {to je redistribucija mitohondrija
ili abnormalna sublokalizacija nekih
proteina, mo`e da bude uzrok razvojnog aresta.
Kvalitet embriona, odnosno progresija
fertilisanog oocita u toku deljenja, formiranje
blastociste kao i implantacija, uveliko
zavisi od specifi~nih genetskih i razvojnih
programa. Jasno je da kvalitet oocita kao i
depozicija maj~inih produkata u formi
translatovanih proteina i organela, tako|e,
uti~u na kvalitet embrionalnog razvoja.
Poznato je da je rani razvoj embriona zavistan
od citoplazmatskih komponenata, a
ne od novoformiranog nukleusa.
Klasifikacija stepena fragmentacije embriona
je zavisna od protokola koji se
koriste u IVF - in vitro fertilisation laboratorijama,
a numeri~ka gradacija je od 1 do
4, ili gradacija upotrebom slova od A do D,
koja predstavlja stepen fragmentacije.
Tabela 4-3: Klasifikacija stepena
fragmentacije embriona
Tip A 0% -5% fragmentacija
Tip B
Tip C
Tip D
gde je fragmentacija
zastupljena do 20%
gde je fragmentacija
zastupljena od 21% - 50%
gde je fragmentacija
zastupljena vi{e od 50%
Na snimcima je prikaz dvo}elijskog i
~etvoro}elijskog embriona tipa A sa minimalnom
fragmentacijom od 0 - 5 % fragmentacije.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 201
Sl. 4.28- Dvo}elijski embrion tip A fragmentacije
Sl. 4.29- ^etvoro}elijski embrion tip Afragmentacije
Stepen fragmentacije B podrazumeva
prisustvo }elijske fragmentacije do 20%.
Na slici je ~etvoro}elijski embrion.
Sl. 4.30- ^etvoro}elijski embrion tipa B fragentacije
Tip C fragmentacije predstavlja embrione
kod kojih je 21 - 50% }elije fragmentirano.
Na slici je ~etvoro}elijski embrion.
Sl. 4.31- ^etvoro}elijski embrion tip C fragmentacije
Kod tipa D fragmentacija zauzima vi{e
od 50% }elije. Na slici je prikazan dvo}elijski
embrion.
Sl. 4.32- Dvo}elijski embrion tip D fragmentacije
Kultivacija embriona do stadijuma blastociste
imala je za cilj selekciju najkvalitetnijih
embriona, uz smanjenje broja transferiranih
embriona, bez kompromitovanja
procenta implantacije.
Klasifikacija blastociste je dvojaka:
podela embriona koja se bazira na kvalitetu
same blastociste i gradacija u odnosu na
kvalitet inner cell mass i trophoectoderma.

202 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Prolongirana kultivacija embriona do stadijuma
blastociste omogu}ava dalju selekciju
embriona.
Embrioni u stadijumu blastociste se dele
po svom kvalitetu na ~etiri grupe obele`ene
slovima od A do D na slede}i na~in:
Stadijum A: Blastocista sa po~etnom
kavitacijom.
Sl. 4.33- Stadijum A blastociste
Stadijum B: Blastocela koja ~ini maksimalno
50% volumena embriona sa ili bez
unutra{nje }elijske mase ICM - inner cell
mass.
Sl. 4.34- Stadijum B blastociste
Stadijum C: Blastocela zauzima najve}i
deo blastociste sa ili bez ICM - inner cell
mass.
Sl. 4.35- Stadijum C blastociste
Stadijum D: Ekaspandirana blastocista
sa ili bez ICM - inner cell mass.
Sl. 4.36- Stadijum D blastociste
Uz ovu podelu po kvalitetu blastocista,
mo`e se uraditi i gradacija u odnosu na
kvalitet inner cell mass i trophoectoderma,
te se na osnovu toga blastociste mogu
podeliti u tri grupe:
Dobrog kvaliteta: veliki broj }elija sa
dobrom me|u}elijskom adhezijom;
Srednjeg kvaliteta: mali broj }elija sa
slabim adherentnim vezama
Slabog kvaliteta: nema vidljive inner cell
mass, ve} su prisutne retke granulirane,
degenerativne }elije trophoectoderma
ili trophoblasta.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 203
Sl. 4.37- Blastocista dobrog kvaliteta
ICM - inner cell mass; C - {upljina blastociste;
T - trophoblast
Sl. 4.38- Blastocista slabog kvaliteta
1.8. ASISTIRANI
HATCHING
Uspe{nost asistirane reprodukcije zavisi
od slo`ene veze izme|u transferisanog
embriona i endometrijuma. Neuspeh implantacije
embriona mo`e biti rezultat vi{e
faktora od kojih ve}ina nije utvr|ena. In
vivo hatching (hatching - u srpskom ne
postoji adekvatan prevod) embriona u fazi
blastociste je perforacija zone pelucide.
Sl. 4.39- Spontani hatching blastociste
^ini se da gubitak uniformnosti i istanjivanje
zona pellucida prethodi in vivo
hatching-u. Pokazalo se da se stepen
implantacije menjao od 10 do 29% kod
embriona zavisno od kvaliteta zona pellucida
od uniformne i zadebljale, nasuprot
embriona sa nepravilnom i tankom.
U nekim studijama je utvr|eno da izlaganje
embriona in vitro okru`enju mo`e
rezultovati o~vr{}avanjem zona pellucida
koja postaje otporna na istanjivanje sa kasnijim
{tetnim uticajem na proces hatching-
-a. Iako je te{ko proceniti i kvantifikovati
tvrdo}u zona pellucida, njena debljina se
mo`e izmeriti pod invertnim mikroskopom.
Smatra se da kod oko 15% IVF - in
vitro fertilisation embriona postoji zona
pellucida deblja od 15µm. U toj grupi je
pobolj{an stepen implantacije primenom
asistiranog hatching-a zona pellucida kiselim
Tyrode medijumom. Metod je definisan
kao AH - assisted hatching.
U mnogobrojnim studijama koje su
usledile od po~etka primene ove metode
rezultati su bili promenljivi zbog razli~itih
koncepcija, kriterijuma odabira pacijenata i
tehnika asistiranog hatching-a.
Tokom godina je usavr{eno nekoliko
tehnika.

204 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Mehani~ki asistirani hatching ili parcijalna
disekcija zona pellucida-e se danas
re|e primenjuje.
Sl. 4.40- Mehani~ki asistirani hatching
Parcijalna disekcija zona pellucida-e se
obavlja na embrionu pozicioniranim holding
pipetom mikroiglom kroz zona pellucida-u
na mestu najve}eg perivitelinskog
prostora. Embrioni se potom vra}aju u
medijum kulture i kultivi{u do transfera.
Asistirani hatching je zapo~et parcijalnom
resekcijom zone pelucide. Ova metoda
je temeljno procenjena u vi{e studija.
Osnovno ograni~enje ove tehnike je
te{ko}a stvaranja rupe odre|ene veli~ine.
Asistirani hatching kiselim
Tyrode rastvorom
Embrioni se stabilizuju holding pipetom,
a 10 µm pipeta koja sadr`i kiseli Tyrode
rastvor je orijentisana na povr{inu na kojoj
nema perivitelinskog prostora.
U zona pellucida-u se napravi defekt
pre~nika oko 30 µm na spoljnoj povr{ini.
Embrioni se potom nekoliko puta isperu da
bi se uklonio vi{ak Tyrode rastvora i vra}aju
u standardni medijum kulture do transfera.
Primena ove tehnike dozvoljava formiranje
ve}eg i postojanijeg otvora na zona
pellucida-u. Me|utim, varijabilnost i izlaganje
kiselini, sa njenom mogu}om embriotoksi~no{}u
ostaju potencijalni problemi.
Sl. 4.41- Asistirani hatching kiselim Tyrode
rastvorom
Asistirani hatching laserom
Koristi se diodni laser talasne du`ine
1480 ηm u ra~unarski kontrolisanom bezkontaktnom
modu rada sa tri nivoa pode-
{avanja intenziteta energije, i to: slabo 35mW,
srednje 45mW i jako 55mW, koja se mo`e emitovati
jednim impulsom trajanja 25 ms.
Sl. 4.42- Asistirani hatching laserom
Niska snaga se koristi za perforiranje
veoma tanke zona pellucida-e do 10µm,
srednja snaga se koristi za perforaciju zona
pellucida-e ve}ine embriona 10 - 15µm, a
najve}a snaga se koristi za perforiranje
debele, preko 15µm zona pellucida-e.
Infracrvena laserska dioda talasne
du`ine 1.48 µm se ~ini najpogodnijom za
upotrebu u laboratoriji. Ovaj sistem dozvoljava

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 205
bezkontaktni mikroskopski pristup laserskog
snopa do embriona uz minimalnu
absorpciju od strane medijuma. Laserski
hatching je predlo`en kao metoda koja se
lak{e ponavlja, kontroli{e i koja je tehni~ki
lak{a u pore|enju sa mehani~kim i hemijskim
sredstvima.
Ne postoji op{ta saglasnost u radovima
u vezi sa efikasno{}u asistiranog hatching-a.
U studijama su dati opre~ni rezultati.
Promenljivi kriterijumi selekcije pacijenata
i razli~ite metodologije rada ote`avaju
interpretiranje podataka.
Postoje slaganja u izve{tajima da je proces
asistiranog hatching-a dao pozitivne
rezultate kod pacijenata sa lo{om morfologijom
embriona, kod pacijenata sa
povi{enim nivoom FSH - follicle stimulating
i kod pacijata sa embrionima koji su
imali deblju zona pellucida.
Stepen implantacije nije zna~ajno pobolj{an
kod pacijenata sa normalnim bazalnim
nivoom FSH - follicle stimulating hormone.
Ameri~ko dru{tvo reproduktivne medicine
je zauzelo stav da asistiran hatching
mo`e biti klini~ki koristan kod odre|enih
pacijenata, a da rutinsko ili univerzalno
obavljanje u tretmanu svih IVF - in vitro
fertilisation pacijenata u ovom trenutku se
~ini neopravdanim.
Videokinematografska procena varijacija
debljine zona pellucida ZPTV - zona pellucida
thickness variation je u korelaciji sa
procentima uspe{nosti. Srednja vrednost
ZPTV - zona pellucida thickness je iznosila
28.6 kod neimplantiranih embriona u
odnosu na 17.9 kod implantiranih embriona.
Upore|ivanjem razli~itih tehnika asistiranog
hatching-a pokazalo se da ne postoji
razlika u procentu uspe{nih trudno}a.
Potencijalne komplikacije primene asistiranog
hatchinga, kao {to su degeneracija
embriona i pojava monozigotskih blizanaca,
moraju biti pa`ljivo procenjene i upore|ene.
Velika frekventnost vi{estrukih trudno}a
zahteva obazrivost kod broja transferiranih
embriona.
Trebalo bi pomenuti i metodu uklanjanja
zone pelucide pronazom sa idejom
pobolj{anja procenta implantacije embriona.
Koristi se razre|eniji rastvor pronaze
10IU/ml koji se razredi 10 X u medijumu.
Embrioni se prebacuju u rastvor pronaze u
medijumu pod uljem tokom pribli`no 60 sec.
za inicijalno rastvaranje i potom se prebacuju
u sve`i medijum i isperu.
Enzimati~ne metode rastvaranja i uklanjanja
zona pellucida su najkasnije primenjene.
Rastvor pronaze se koristi da ukloni
zona pellucida-u po obimu.
Bezbednost metode je potvr|ena u
nekoliko studija.
1.9. PREIMPLANTACIONA
GENETSKA DIJAGNOZA
Sve {to mi jesmo fizi~ki je odre|eno i
zapisano u otprilike 30 000 gena koji su
sme{teni u DNK - deoksiribonukleinskoj
kiselini. Celokupno telo je sastavljeno od
mnogo hiljada razli~itih proteina ~ija struktura
i raspored odre|uju na koji na~in na{e
telo i mozak funkcioni{u. Ove hiljade proteina
su sastavljene od svega 20 amino
kiselina koje su apsolutno identi~ne kod
svih `ivih bi}a na zemlji. Ako se analiziraju
insekti ili `ivotinje, biljke, ili ~ovek, kod
svih se nalazi istih 20 amino kiselina, bez
obzira na slo`enost organizma koji se analizira.
Razlika izme|u `ivih stvorenja je
sadr`ana u razlikama redosleda ovih
dvadeset amino kiselina u proteinima od
kojih su sastavljena razli~ita `iva stvorenja.
Redosled amino kiselina je odre|en
strukturom DNK - deoksiribonukleinskom

206 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
kiselinom. Ve}ina }elijske DNK - deoksiribonukleinske
kiseline je inkapsulirana u
jedru, manji deo nalazi se i u mitohondrijama.
Ukupni humani genom ~ini oko 3 milijarde
baznih parova, ili parova nukleotida
u DNK - deoksiribonukleinskoj kiselini,
sme{tenih na 22 para autozomnih hromozoma
ili autozoma i jednom paru polnih
hromozoma u svim somatskim }elijama.
Tripleti nukleotida na DNK, razli~ite kombinacije
tri azotne baze, predstavljaju
geneti~ku {ifru ili kod, od koje zavisi
aminokiselinski sastav proteina. Specifi~an
aminokiselinski sastav odredi}e biolo{ku
funkciju proteina, bilo da se radi o njihovoj
ulozi u izgradnji }elijskih elemenata ili o
funkciji u regulisanju slo`enog dinamizma
u }eliji. Geneti~ki kod je bio potpuno
de{ifrovan 1967. godine.
Celokupan humani genom je de{ifrovan
2000. godine. Dve individue koje imaju isti
broj gena mogu se zna~ajno razlikovati u
nukleotidnom sastavu DNK molekula i razlike
u nukleotidnom sastavu mogu iznositi i
do 10% od ukupnog boja nukleotida.
Fizi~ka razlika izme|u ljudi i svih drugih
`ivotinja nije vezana za promenu u univerzalnom
genetskom kodu, ili u univerzalnoj
komponenti DNK - deoksiribonukleinske
kiseline, ili u univerzalnih 20 amino
kiselina. Ona je jedino vezana za redosled
nukleotida na datom hromozomu. Jedna
jedina gre{ka u redosledu amino kiseline u
nekom proteinu mo`e da dovede do dramati~nih
promena u njegovoj strukturi, a
onda i do ozbiljnih zdravstvenih implikacija.
Ve}ina genetskih bolesti su prouzrokovane
malim tipografskim gre{kama koje
sa~injava genetski kod sa~injen od ~etiri
osnovna nukleotida. Mi{i}na distrofija je ili
prouzrokovana malom delecijom od nekoliko
nukleotida u genu za mi{i}nu distrofiju
na hromozomu X, ili u jednoj drugoj varijanti,
sa ne{to ve}im defektom, u kome su iste
baze ponovljene nekoliko stotina puta na
hromozomu 19 umesto samo deset do
pedeset puta u normalnim slu~ajevima. To
zna~i da od 6 milijardi nukleotida na DNK,
koliko postoji u somatskim }elijama, poreme}aj
samo stotinak izaziva te{ko obolenje.
Zbog navedenih razloga nakon vi{egodi{nje
primene asistirane reproduktivne
tehnologije sa pove}anjem primene iz
godine u godinu, postajemo svesni i rizika
koji prate svakodnevnu klini~ku primenu.
Tako u zna~aju posebno mesto dobija procedura
PGD - preimplantation genetic
diagnosis.
PGD - preimplantation genetic diagnosis
se primenjuje kod nosioca specifi~nih
genetskih defekata, polnih poreme}aja ili
hromozomskih poreme}aja.
PGD - preimplantation genetic diagnosis
procedura se sastoji od faza prikazanih
u donjoj tabeli.
Tabela 4-4: Procedura preimplantacione
genetske dijagnostike
Centar za
reproduktivnu
medicinu
IVF-ICSI
Biopsija embriona
Transfer embriona
Centar za
medicinsku
genetiku
• Dijagnoza
• Savetovanje:
- geneti~ari
- tok le~enja
• genetska dijagnoza
• FISH
• PCR
Ako se posle genetskog savetovanja o prednostima
i nedostacima PGD - preimplantation

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 207
genetic diagnosis, nasuprot prenatalnoj
dijagnozi, bra~ni par odlu~i za PGD -
preimplantation genetic diagnosis, onda se
upu}uje na dalju evaluaciju koja se sastoji
od reproduktivne anamneze para, ginekolo{kog
pregleda `ene, ispitivanja krvi `ene,
uklju~uju}i i proveru estradiola, LH -
luteinizing hormone-a i FSH - follicle stimulating
hormone-a.
Pregled na infektivne bolesti ponekad
kompletira ovu procenu. Kod nekih klinika,
odre|ivanje kariotipa oba partnera
spada u standardne procedure, ~ak i kada se
FISH - fluorescence in situ hybridization
ne koristi u preimplantacionoj genetskoj
dijagnozi. Dodatni testovi se obavljaju
prema potrebi.
Kod skoro svih centara biopsija embriona
za PGD - preimplantation genetic diagnosis
se obavlja tre}eg dana ranog razvoja
embriona.
Sl. 4.43- Biopsija embriona za
PGD - preimplantation genetic diagnosis
Da bi se dobili embrioni u ovoj ranoj
fazi razvoja, neophodna je IVF - in vitro
fertilisation, sa ili bez ICSI - intra citoplasmatic
sperm injection. Radije se koristi
tehnika ICSI - intra citoplasmatic sperm
injection umesto konvencionalne IVF - in
vitro fertilisation kod monogenih poreme-
}aja koji zahtevaju DNK dijagnozu baziranu
na PCR - polymerase chain reaction u
cilju spre~avanja kontaminacije od strane
spermatozoida koji mo`e biti zaka~en za
zonu pelucidu.
Tre}eg dana posle oplodnje se vr{i biopsija
jedne ili dve blastomere iz embriona
koji su dostigli osmo}elijski stadijum.
]elije se analiziraju putem FISH - fluorescence
in situ hybridization, ili se ekstrahuje
DNK - deoksiribonukleinska kiselina iz
koje se multiplikuju PCR metodom, polymerase
chain reaction, odre|eni delovi, da
bi se kasnije analizirali.
Sl. 4.44- FISH - fluorescence in situ hybridization
Trizomija 21 - Down - ov sindrom
prisustvo tri plavo obojena hromozoma
Iako je ova druga tehnika te`a, metod
detekcije na nivou jedne }elije je u principu
isti kao i metode primenjene na ostala tkiva
za prenatalnu dijagnozu, mada rad sa blastomerama
ima specifi~ne te{ko}e, uklju~uju}i
lizu, multinukleaciju i ispadanje alela
kada se jedan od dva alela koji se ispituju
multiplicira. I drugi dijagnosti~ki problemi
se mogu pojaviti zbog embrionske mozai-
~nosti.
Kontaminacija DNK - deoksiribonukleinske
kiseline od strane }elija sperme
zaka~enih za zona pellucida-u posle IVF - in
vitro fertilisation se mo`e prevazi}i pomo}u
ICSI - intra citoplasmatic sperm injection.
Neki centri savetuju pregled dve }elije.
Samo kod embriona sa usagla{enim rezul-

208 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
tatima radi se embriotransfer ili krioprezervacija.
Vrlo ~esto se bra~nim parovima savetuje
da obave i prenatalnu dijagnozu putem
horiocenteze, CVS - chorionic villus sampling,
ili amniocenteze.
Sl. 4.45- Tehnika CVS - chorionic villus sampling:
A - transabdominalno; B - transvaginalno
Prema najnovijim podacima prikupljenim
od strane ESHRE - european society for
human reproduction and embryology, od
ukupnog broja pregledanih pacijenata sa
razli~itim indikacijama, oko 25% parova
ima jedno ili vi{e bolesne dece, dok je i ve}i
procenat parova imao spontane abortuse ili
prekide trudno}a posle prenatalne dijagnoze.
Genetski rizik je jo{ uvek najva`niji
razlog za PGD - preimplantation genetic
diagnosis. Pribli`no jednoj ~etvrtini parova
je potreban tretman asistirane reprodukcije
i oni `ele da ga kombinuju sa PGD - preimplantation
genetic diagnosis.
Ostali razlozi za PGD - preimplantation
genetic diagnosis su bili ponovljeni spontani
abortusi.
Ove indikacije se mogu podeliti na dve
velike grupe: hromozomske aberacije i
monogenske bolesti. Oboljenja izazvana
mutacijama mitohondrijske DNK indikovana
su u manje od 0.5% slu~ajeva.
Hromozomski poreme}aji se mogu
podeliti na dve grupe: strukturne i numeri~ke
abnormalnosti. Recipro~na translokacija
je jo{ uvek najva`nija abnormalnost u
prvoj grupi. Svi ovi slu~ajevi imaju sporadi~nu
prirodu osim recipro~ne translokacije
(11; 22) za koju se zna da se ponavlja.
Recipro~nih translokacija ima ~etiri puta
vi{e od Robertsonovih translokacija. Inverzije
i delecije su razlozi za savetovanje kod
manje od 1% slu~ajeva.
Pregled na aneuploidnost se obavlja iz
razli~itih razloga: starosti majke, ponovljeni
neuspeh IVF - in vitro fertilisation,
neuspeh implantacije, ponovljeni spontani
abortus ili kombinacija ovih razloga.
U~estalost monogenskih poreme}aja se
neznatno promenila u odnosu na prethodne
godine. Postoji relativno pove}anje dominantnih
poreme}aja i smanjenje bolesti
vezanih za X hromozom. Tri glavna
poreme}aja u svakoj grupi su konstantni
tokom godina: cisti~na fibroza, talasemija i
spiralna muskularna atrofija kao autozomne
recesivne bolesti; miotoni~ka distrofija,
Hantingtonova bolest i Charcot-
Marie-Tooth bolest kao autozomne dominante;
Duchenne-ova muskularna distrofija,
fragilni-X sindrom i hemofilija kao
poreme}aji vezani za X hromozom.
Tabela 4-5: Genska oboljenja koja se mogu
diagnostikvati PGD-om:
Adrenoleukodystrophy
Alpha-1-Antitrypsin
Alpha Thalassemia
Alport Disease
Alzheimer's disease
Becker muscular dystrophy
Beta Thalassemia
Charcot Marie Tooth

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 209
Chromosomal aneuploidies
by FISH Chromosomal translocations
Cystic Fibrosis
Duchenne muscular dystrophy
Dystonia
Epidermolysis Bullosa
Fanconi Anemia
Familial adenomatous polyposis (FAP)
Familial dysautonomia
Fragile-X syndrome
Gaucher's Disease
Hemophilia A
HLA typing
HSNF5 mutations
Huntington disease
Hurler syndrome
Kell disease
Lesch Nyhan Syndrome
Long Chain Acyl-Co A Dehydrogenase
(LCHAD) deficiency
Multiple Epiphysial Dysplasia
Myotonic Dystrophy
Myotubular myopathy
Neurofibromatosis type I
Neurofibromatosis type II
Osteogenesis imperfecta
OTC Deficiency
P53 Oncogene
Phenylketonuria
Polycystic kidney disease
(Autosomal Dominant types I and II)
Retinitis Pigmentosa
SCA 6
Sickle Cell Disease
Sonic hedgehog mutations
Tay-Sachs Disease
Translocations by FISH
Tuberous sclerosis
X linked Disease by sexing
X-linked hydrocephalus
X-linked hyper IgM syndrome
Biopsija je uspe{na kod oko 95%
slu~ajeva, a dijagnoza dobijena kod oko 85%
biopsiranih blastomera.
ICSI - intra citoplasmatic sperm injection
tehnika oplodnje je kori{}ena kod
ve}ine slu~ajeva.
PGD - AS - preimplantation genetic
diagnosis for aneuploidy screening su
novije metode.
Uvedene su nove tehnike, jer upotreba
sekvencijalnih medija omogu}ava razvoj
do stadijuma blastociste i analiziranje statusa
nekoliko hromozoma pre transfera.
Postoji podela mi{ljenja da li treba razlikovati
PGD - preimplantation genetic diagnosis
za nasle|ene genetske bolesti i za
detekciju sporadi~nih hromozomskih abnormalnosti
radi pobolj{anja uspe{nosti ART
- assisted reproductive technology. Ovo je
razlog za{to je ova druga procedura
odre|ena kao PGD - AS - preimplantation
genetic diagnosis for aneuploidy screening
od strane ESHRE - european society for
human reproduction and embryology.
Poznato je da se aneuploidnost pove}ava
sa staro{}u majke i da je u uzajamnoj
vezi sa smanjenom implantacijom i ve}im
brojem spontanih abortusa.
[to se ti~e kona~ne procene PGD-ASpreimplantation
genetic diagnosis for aneuploidy
screening, jo{ uvek postoji puno
sumnji. Iako je izlo`eno nekoliko indikacija,
postoji nedostatak nau~nih dokaza koji
bi bio potvr|en prospektivnim studijama.
Pored indikacije starosti majke, predlo`eni
su i drugi razlozi, kao ponovljeni poba~aji,
vi{e neuspelih implantacija i neopstruktivne
azoospermije. Do sada nije objavljena
nijedna prospektivna studija - randomized
controlled trial kod gore navedenih indikacija.
PGD - preimplantation genetic diagnosis
kod slu~ajeva pacijenata sa Klinefelter

210 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
sindromom kod kojih postoji fokalna spermatogeneza
u testisu, mo`e se realizovati
primenom tehnike ICSI - intra citoplasmatic
sperm injection u kombinaciji sa PGD -
preimplantation genetic diagnosis. Objavljeni
su slu~ajevi ro|enja zdrave dece.
1.10. EMBRIOTRANSFER
Izuzetno brz razvoj tehnika IVF - in
vitro fertilisation rezultirao je pove}anjem
procenta implantacija kao i pove}anjem
procenta multiplih trudno}a, sa svim rizicima
koje one sa sobom povla~e. Najva`niji
faktor koji uti~e na stepen multiplih trudno}a
je broj transferiranih embriona.
Strategija koja podrazumeva transfer samo
jednog embriona rezultira, uglavnom, trudno}ama
sa jednim plodom, ali tako|e mo`e
da dovede i do smanjenja sveukupnog procenta
uspeha. U dosada{njim retrospektivnim
studijama na|eno je da su jedine
varijabile na osnovu kojih se mo`e predvideti
eventualna multipla trudno}a, starosna
dob majke i broj transferiranih embriona
dobrog kvaliteta. Na osnovu istra`ivanja
odre|en je cutoff limit u odnosu na starosnu
dob pacijentkinje radi smanjenja multipnih
trudno}a.
ET - embryo transfer je procedura
ubacivanja oplo|ene jajne celije u uterus.
Sl. 4.46- Sonografski prikaz embriotransfera: C -
cervix; B - vesica urinaria; L - uterusna {upljina;
V - vagina
Na snimku toka embriotransfera kateter
se vidi u cerviksu i uterusnoj {upljini ispod
`ute linije. Aplikuje se iz vagine u cerviks.
Embrioni se osloba|aju iz vrha katetera {to
se vidi neposredno desno od oznake L.
Treba obratiti pa`nju da ugao izme|u
cerviksa i uterusa, zelena linija, nije veliki.
Sl. 4.47- Kateter za embrio transfer ultrazvukom
Na tr`i{tu postoje kateteri za embrio
transfer pod kontrolom ultrazvuka. Dana-
{nji stav je da nije potrebna ultrazvu~na
kontrola embrio transfera.
Sl. 4.48- Blastocista na vrhu katetera

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 211
Po nekim autorima poja~ana sekrecija u
uterusu mo`e biti {tetna za implantaciju i
odr`avanje trudno}e.
Uterinska te~nost se naj~e{}e vi|a
pomo}u ultrazvuka nakon oplodnje. Ova
te~nost se samostalno smanjuje u roku od
24 - 48 ~asova.
U nekim radovima opisan je postupak
intramuskularnog davanja oksitocina pre
embriotransfera.
Istra`ivanje je pokazalo da vi{e doze
oksitocina rezultuju univerzalnom kontrakcijom
glatkog mi{i}a, dok ni`e doze rezultuju
metaboli~kim kontrakcijama koje
po~inju u distalnom delu i nastavljaju se
kaudalno, {to rezultuje kompletnijom i sistemati~nijom
evakuacijom te~nosti.
U daljim istra`ivanjima neophodno je
proveriti ispravnost dosada{njih radova.
1.11. LUTEAL SUPPORT
Nakon ovulacije endometrijum prolazi
kroz niz sekretornih promena radi pripreme
za implantaciju embriona. Lutealna faza je
pod kontrolom progesterona koji se produkuje
u corpus luteumu.
Hipofizni LH - luteiuniziraju}i hormon,
odgovoran je za odr`avanje produkcije
progesterona, a nakon implantacije HCG -
human chorionic gonadotropin-a, produkovanog
od strane trofoblasta, preuzima ovu
ulogu. Ukoliko je produkcija progesterona
neadkevatna, razvija se insuficijencija
lutealne faze, {to smanjuje {anse za uspe{nu
trudno}u.
Sa ART - asistiranom reproduktivnom
tehnologijom, neadekvatna lutelna faza je
~esto rezultat samog tretmana. Ovo je
delom uzrokovano suprafiziolo{kim
nivoima steroidnih hormona, a delom
upotrebom analoga gonadotropin realising
hormona.
Potreba za luteal support, podr{kom
lutealne faze, prouzrokovana je, s jedne
strane, aspiracijom granuloznih }elija u
toku punkcije folikula, odnosno, blokadom
sekrecije LH - luteinizing hormone-a, upotrebom
GnRH - gonadotropin releasing
hormon agonista.
Ova blokada traje najmanje deset dana
nakon prestanka primene GnRH - gonadotropin
releasing hormona, {to ima za
posledicu poreme}aj sekrecije progesterona
od strane corpus luteuma. Ovo uti~e
na odnos estrogen - progesteron, {to mo`e
da inhibira implantaciju embriona.
Razli~ita su mi{ljenja koji tip luteal supporta
je najadekvatniji u IVF - in vitro fertilisation
ciklusima.
Najpre je primenjivan parenteralni progesteron
u ulju, zatim oralni, vaginalni
progesteron ili HCG - human chorionic
gonadotropin koji se ne primenjuje kod
high responder - a zbog rizika od OHSS -
ovarian hyperstimulation syndrome-a.
Progesteron primenjen vaginalno predstavlja
metodu izbora, jer se izbegavaju
bolne i zahtevne intramuskularne injekcije.
Diskrepancija izme|u endometrijalnih
efekata i relativno niske koncentracije serumskog
progesterona nastaje kao posledica
lokalnog direktnog transporta ili funkcionalnog
portal sistema iz vagine u uterus.
Razli~iti mehanizmi mogu da objasne
direktni vagina - uterus transport i delovanje
terapije, uklju~uju}i difuziju kroz tkivo,
intraluminalnu transcervikalnu pasa`u i
transport kroz venozni ili limfati~ni cirkulatorni
sistem.
Druga mogu}nost je olak{ana difuzija
sa protiv strujnim arterijsko - venskim
izmenama u kojima progesteron difunduje
iz utero- vaginalnih limfnih sudova ili vena,
u uterusni arterijalni sistem. Krvni sudovi
dele zajedni~ku, izmenjiva~ku povr{inu i

212 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
imaju tok koji ide u suprotnim smerovima.
Substance u visokim koncentracijama u
venskim i limfnim sudovima mogu da
difunduju u obli`nje arterije, gde }e njihova
koncentracija rasti iznad one u organima.
Vi{a je koncentracija progesterona u
uterusnoj arterijalnoj krvi u pore|enju sa
perifernom cirkulacijom. Radijalna arterija
nakon vaginalne primene progesterona
sna`no podr`ava ovaj mehanizam. Brojni su
primeri u oganizmu protivstrujne izmene, u
bubrezima Henleova petlja ili izmena
toplote u sinusu cavernosus-u izme|u karotida
i venske drena`e u nazofaringealnoj arei.
Postojanje lokalnog vagina - uterus
transportnog sistema name}e pitanje njegovog
fiziolo{kog zna~aja. Razumno je
pretpostaviti da je primarna funkcija transport
prostaglandina prisutnih u spermi. Oni
}e aktivirati kontraktilnost uterusa u smislu
olak{avanja transporta sperme bez podizanja
nivoa prostaglandina u cirkulaciji, izbegavaju}i
uzgredne efekte. Ovaj na~in
primene lekova, koji je poznat kao first
uterine pass effect, potvr|en primenom
progesterona, otvorio je put za budu}u
upotrebu lekova vaginalnim putem.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 213
2. ARTEFICIJALNA INSEMINACIJA
Na odluku koju metodu asistirane reprodukcije
primeniti uti~e rezultat analize
sperme i drugih mu{kih i `enskih faktora
kao {to je prisustvo ovulatornih defekata,
endometrioze, tubarnih faktora, endokrine
disfunkcije ili abnormalnosti, antispermatozoidnih
antitela, itd.
Kod bra~nog para sa normalnim nalazom
kod `ene i redovnim ovulatornim ciklusima
i subfertilnim mu{karcem po~etak
terapije mo`e da bude planirani odnos u bar
tri ciklusa sa ili bez ovarijalne stimulacije i
pra}enjem ovulacije. Broj poku{aja je
naj~e{}e limitiran na tri ciklusa.
Kod neuspe{nog tretmana slede}i korak
je arteficijalna inseminacija, ukoliko je
kvalitet sperme odgovaraju}i.
Potrebno je oko 5 miliona pokretnih
spermatozoida IMC - inseminating motile
count morfolo{ki ispravnih.
Mnoge studije izve{tavaju o zna~ajnom
padu uspe{nosti posle tre}eg poku{aja IUI -
intrauterine inseminacije, pa se savetuje
drugi tretman, kao {to su IVF - in vitro fertilisation
ili ICSI - intra citoplasmatic sperm injection.
IUI - intrauterina inseminacija mo`e biti
kori{}ena kao po~etni tretman kod ve}ine
slu~ajeva umerene mu{ke subfertilnosti pre
zapo~injanja IVF - in vitro fertilisation ili
ICSI - intra citoplasmatic sperm injection,
pod uslovom da se mo`e obezbediti neophodan
minimum pokretnih spermatozoida.
AI - arteficijalna inseminacija se mo`e
razvrstati u nekoliko tehnika primene:
- intravaginalna inseminacija IVI
- intracervikalna inseminacija ICI
- intrauterina inseminacija IUI
- Fallopian tube sperm perfusion FSP
- sperm intrafallopian insemination SIFI
- direktna intraperitonealna inseminacija
DIPI
- intrafolikularna inseminacija IFI
IUI - intrauterina je metoda koja se
najvi{e koristi.
Prednosti AI - arteficijalne inseminacije
su mogu}nost selekcije pacijenata, primena
kontrolisane ovarijalne stimulacije, monitoring
ciklusa uz odre|ivanje individualne
terapije (mogu}a primena i u nestimulisanom
ciklusu), pripremanje sperme.
Indikacije za primenu AI - arteficijalne
inseminacije su:
• nemogu}nost vaginalne ejakulacije zbog:
- psihogene ili organske impotencije,
- hipospadije ili retrogradne ejakulacije,
- krioprezervacija sperme u slu~ajevima
malignih oboljenja;
• androgeni poremecaji:
- oligospermia
- astenospermia
- teratospermia;
• idiopatski sterilitet;
• sterilitet uzrokovan cervikalnim faktorom;
• odsustvo partnera i kori{}enje krioprotektirane
sperme.

214 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Uobi~ajeni protokoli stimulacije u
slu~ajevima AI - arteficijalne inseminacije
su stimulacija clomiphen citratom ili
analognim lekovima, kao i upotreba HMG
- human menopausal gonadotrophin-a ili
FSH - follicle stimulating hormone-a, kao i
kombinacija ovih preparata.
Naj~e{}e se koristi CC - klomifen citrat
u koncentraciji od 50 do 100 mg tokom pet
dana za ovarijalnu stimulaciju.
Uobi~ajen na~in pra}enja rasta i razvoja
folikula je ultrazvu~ni monitoring uz eventualno
odre|ivanje nivoa E2, kao i merenje
debljine i pra}enje strukture endometrijuma.
Sl. 4.49- Ultrazvu~na folikulometrija
Optimum ovarijalne stimulacije podrazumeva
2 - 4 folikula veli~ine 18 - 19 mm, nivo estradiola
150 - 250 pgm/ml pofolikulu, sa trilaminarnim
endometrijumom dijametra ve}eg od 9 mm.
Sl. 4.50- Debljina endometrijuma
Inseminacija se uobi~ajeno radi izme|u
13. i 16. dana ciklusa.
AI - arteficijalna inseminacija se ne radi
ukoliko se registruje vi{e od 6 folikula
ve}ih od 15 mm, bez obzira na nivo E2, ili
ukoliko je nivo E2 ve}i od 1500 pg/ml.
Sperma se za proces inseminacije priprema
na nekoliko nacina:
- jednostavnim pranjem sperme u medijumu,
- swim up tehnikom,
- separacijom sperme uz pomo} tzv.
density gradienta.
Svrha ovog procesiranja sperme je
pove}anje koncentracije progresivno pokretnih
i morfolo{ki normalnih spermatozoida
uz mali volumen, kao i eliminacija seminalnih
PG - prostaglandins, limfokina,
citokina, raznih infektivnih agenasa i broja
slobodnih oksigenih radikala.
Sl. 4.51- Sematski prikaz IUI - intrauterine
inseminacije
Uobi~ajena IUI - intrauterina inseminacija
se radi 36 do 48 sati nakon davanja
HCG - human chorionic gonadotropin-a, a
ukoliko se inseminacija radi dva puta, 12 -
48 sati nakon davanja HCG - human chorionic
gonadotropin-a.
Nakon IUI - intrauterine inseminacije
se savetuje 10 minutni odmor, i seksualni
odnosi posle 12 - 18 ~asova.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 215
Luteal support je mogu} primenom
Utrogestana, Cyclogesta ili eventualno
HCG - human chorionic gonadotropin-a
1500 IU 3 ili 6 dana nakon prve doze.
Ukoliko se IUI - intrauterina inseminacija
vr{i zbog problema od strane mu{kog partnera,
mogu}e je raditi i u uslovima nestimulisanog
ciklusa.
Analiziraju}i rezultate od ukupnog
broja trudno}a do kojih do|e, 88% trudno}a
se registruje u prva tri ciklusa, a 95%
u okviru prva ~etiri poku{aja.
Glavne prednosti AI - arteficijalne
inseminacije su da je to relativno jednostavna,
neinvazivna metoda koja se mo`e
ponavljati. Preporuke su da je indikovana
kod `ena do 40 godina starosti. Zabele`eni
su dobri rezultati u slu~ajevima idiopatskog
steriliteta, kao i u slu~ajevima blagog ili
umerenog poreme}aja kod mu{kog partnera.
Neuspeh ove metode nakon 4 poku{aja
predstavlja indikaciju za IVF - in vitro fertilisation.

216 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
3. ICSI - INTRA CITOPLASMATIC
SPERM INJECTION
Metoda je uvedena po~etkom 1990-ih
godina kao procedura asistirane oplodnje
kod parova sa te{kim oblikom mu{ke
neplodnosti kojima se nije moglo pomo}i
sa konvencionalnim IVF - in vitro fertilisation.
Indikacije za ICSI - intra citoplasmatic
sperm injection su kasnije pro{irene na
zamrznute spermatozoide, epididimalne i
testikularne spermatozoide, kao i kod
slu~ajeva u kojima problem nije u mu{koj
neplodnosti, kao {to je idiopatski sterilitet.
Osnovni principi metode ICSI - intra
citoplasmatic sperm injection su do sada
dobro standardizovani. Retki su slu~ajevi
kada se ICSI - intra citoplasmatic sperm
injection ne mo`e primeniti, pa su rezultati
u pogledu oplodnje, transfera embriona i
broja klini~kih trudno}a postojani tokom
poslednjih godina. Zahvajuju}i tome veliki
broj parova danas mo`e da ima svoje
biolo{ko dete umesto inseminacije sa
donorskim spermatozoidima.
Tehnika je danas rutinirana i podrazumeva
mikroinjekciono ubacivanje jednog
spermatozoida u oocit. U ovoj proceduri se
bira spermatozoid, pomo}u empirijskih ili
biohemijskih metoda.
Koristi se injekciona pipeta sa unu-
tra{njim pre~nikom od 6µm za aspiraciju
spermatozoida. Ove mikropipete su komercijalno
dostupne, a mogu biti napravljene i
u laboratoriji. Spermatozoid se pre
aspiracije imobili{e u PVP - polyvinyl
pyrolidone. Morfolo{ki normalan spermatozoid
se aspiri{e u injekcionu iglu, i to,
prvo repom. Imobilizacija spermatozoida,
tako|e, se mo`e obaviti lomljenjem repa
injekcionom pipetom.
Sl. 4.52- ICSI - intra citoplasmatic sperm injection
holding pipetom fiksirani oocit
Injekciona pipeta se gura kroz zona pellucida-u
i membranu oocita u citoplazmu
sa prvim polarnim telom na poziciji 12 ili 6
sati.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 217
Sl. 4.53- ICSI - intra citoplasmatic sperm injection
injekciona igla u oocitu
Genetske ili citogenetske abnormalnosti
dece dobijene primenom ICSI - intra citoplasmatic
sperm injection tehnikom su bile
ispitivane u vi{egodi{njim istra`ivanjima.
ICSI - intra citoplasmatic sperm injection
metoda se mora pokazati bezbednom kao i
produktivnom.
Kod ICSI - intra citoplasmatic sperm
injection je broj spontanih abortusa u
blagom porastu kao i kod konvencionalne
IVF - in vitro fertilisation u odnosu na
spontane trudno}e.
Analiziraju}i stru~nu literaturu dobija se
prose~an broj spontanih poba~aja u visini
od oko 15 %.
Broj malformacija kod ro|enih beba se
kre}e u odnosu od oko 1,5%. Te`ina beba
na ro|enju i broj preranih poro|aja nakon
ICSI - intra citoplasmatic sperm injection
metode je adekvatan onima kod konvencionalne
IVF - in vitro fertilisation.
Iz dosada{njih istra`ivanja su dobijeni
podaci da je frekventnost de novo autozomnih
poreme}aja 0,36% i de novo polnih
hromozomnih abnormalnosti 0,83%. Oba
ova rezultata su ve}a u odnosu na op{tu populaciju.
Genetske ili citogenetske abnormalnosti
dece iz ICSI - intra citoplasmatic sperm
injection metode mogu nastati kao rezultat
nasle|ivanja mutiranog gena ili hromozomske
abnormalnosti; Y - delecija DAZ -
deleted in azoospermia homologog gena
kod oligospermi~nih mu{karaca, cisti~na
fibroza potomaka koja poti~e od mu{karaca
sa kongenitalnim bilateralnim odsustvom
vas deferensa CBAVD - congenital
bilateral absence of the vas deferens i polne
hromozomske abnormalnosti potomaka
mu{karaca sa Kinefelterovim sindromom
47, XXY.
ICSI - intra citoplasmatic sperm injection
tehnika oplodnje premo{}uje ve}inu
molekularnih i }elijskih procedura koje
u~estvuju u penetraciji spermatozoida.
Selekcija spermatozoida ne bi trebalo biti
nasumi~na, moraju se uzeti u obzir pokretljivost,
morfologija i ostali markeri normalnog
rasta i razvoja.
Ve}ina parova sa ozbiljnim oblikom
mu{ke neplodnosti mo`e biti tretirana sa
ICSI - intra citoplasmatic sperm injection
tehnikom. Potreban je spermatozoid koji
sadr`i funkcionalan genom i centriolu.
ICSI - intra citoplasmatic sperm injection
se, tako|e, mo`e primeniti i sa spermatozoidima
iz epididimisa i testisa u slu~aju
opstrukcije seminalnih sekretornih kanala,
kao i azoospermije, ukoliko se mo`e dobiti
dovoljan broj spermatozoida iz testikularnog
tkiva.
ICSI - intra citoplasmatic sperm injection
koja koristi ejakulirane spermatozoide,
se mo`e primeniti, u prisustvu oligoastenoteratozoospermije
u slu~ajevima sa
ponovljenim neuspehom oplodnje posle
konvencionalne IVF in vitro fertilisation, u
prisustvu visoke koncentracije antispermatozoidnih
antitela, kod pacijenata sa
kancerom u remisiji kada se spermatozoidi
krioprezerviraju pre hemoterapije i radioterapije
i kod povreda ki~mene mo`dine,
ejakulatornih poreme}aja, retrogradnom

218 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
ejakulacijom i kod pacijenata kod kojih su
spermatozoidi sa~uvani pre vasektomije.
Kod preimplantacione genetske dijagnoze
na monogenetske bolesti je, tako|e, indicirana
ICSI - intra citoplasmatic sperm injection.
ICSI - intra citoplasmatic sperm injection
metoda mo`e biti primenjena sa spermatozoidima
iz epididimisa u slu~ajevima
opstruktivne azoospermije, kod kongenitalno
bilateralnog odsustva vas diferens
CBAVD - congenital bilateral absence of
the vas deferens, Young-ovog sindroma,
neuspele vazoepididimostomije, neuspele
vazovazostomije i bilateralne, iatrogene
inguinalne opstrukcije oba ejakulatorna kanala.
ICSI - intra citoplasmatic sperm injection
metoda, tako|e, mo`e biti primenjena
sa testikularnim spermatozoidima u svim
slu~ajevima kada epididimalni spermatozoidi
ne mogu biti dobijeni u slu~ajevima
testikularnog zastoja u sazrevanju, parcijalne
aplazije germinativnih }elija ili tubularne
skleroze, kao i u izuzetnom slu~aju
nekrozoospermije.
Tabela 4-6: Indikacije kod ICSI - intra citoplasmatic sperm injection metode
Neuspeh oplodnje putem IVF
Aglutinacija sperme
Teška oligozoospermija - kriptozoospermija
Teška astenozoospermija *
Imunološki faktori°
Opstruktivna i neopstruktivna azoospermija, paraplegija: epididimalno ili
testikularno pribavljanje spermatozoida
Ejakulatorna disfunkcija: retrogradski ejakulat°
Pogoršana spermatogeneza ili spermiogeneza: nezreli spermatozoidi
- Zreli spermatidi
- Izdu`uju}i ili izdu`eni spermatidi
- Okrugli spermatidi*
- Sekundarni spermociti*
In vitro sazreli spermatociti i spermatidi*
Onkologija: krioprezervirani spermatozoidi pre hemoterapije ili radioterapije
Izbegavanje polispermije kod pacijenata sa anamnezom ponovljene
polispermije nakon IVF
Rane preimplantacione dijagnoze
In vitro sazreli oociti*
*rezultati su veoma lo{i kod ovog tipa indikacije, broj oplodnji je manji od 30% i broj trudno}a je manji od 5%
°konvencionalna IVF - in vitro fertilisation mo`e dati prihvatljive rezultate

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 219
Treba naglasiti va`nost procene rizika
primene ICSI - intra citoplasmatic sperm
injection postupka po potomstvo, jer kao
{to je ve} re~eno, postoji blago pove}anje
de novo hromozomskih abnormalnosti, dok
je broj ve}ih kongenitalnih malformacija
sli~an kao kod IVF - in vitro fertilisation.
Nedavne publikacije su objavile slu~ajeve
poreme}aja imprintinga. Potrebne su
dodatne studije radi procene uticaja razli-
~itih tehnologija asistirane reprodukcije i
poreme}aja imprintinga.
Epididimalni spermatozoidi mogu biti
dobijeni putem mikrohirur{ke epididimalne
aspiracije sperme.
MESA - microsurgical epididymal
sperm aspiration.
Kod ove metode se dobijaju hiljade
spermatozoida kod pacijenata sa opstruktivnom
azoospermijom. Vi{ak spermatozoida
mo`e biti krioprezervisan za kasniju
upotrebu.
PESA - percutaneous sperm aspiration
Epididimalni spermatozoidi mogu,
tako|e, biti dobijeni perkutanom aspiracijom
sperme PESA - percutaneous sperm
aspiration.
TESE - testicular sperm extraction
Schoysman je 1993. godine opisao
sposobnost testikularnih spermatozoida da
oplode oocite primenom ICSI - intra citoplasmatic
sperm injection tehnike.
U slu~aju epididimalne fibroze, testikularni
spermatozoidi mogu biti izolovani iz
testikularnog tkiva dobijenog otvorenom
biopsijom, metodom koja se naziva TESE -
testicular sperm extraction.
FNA - fine needle aspiration
Kod pacijenata sa opstruktivnom
azoospermijom i normalnom spermato-
genezom, biopsija tako|e mo`e biti dobijena
perkutanom aspiracijom putem aspiracije
finom iglom FNA - fine needle aspiration.
Kod pribli`no polovine pacijenata sa
neopstruktivnom azoospermijom je mogu-
}e na}i spermatozoide.
Mogu}e je koristiti zamrznute spermatozoide:
ejakulirane, epididimalne i testikularne,
~ime se izbegava ponavljanje postupaka
dobijanja koji nisu bez potencijalnih rizika.
Analizom dosada{njih rezultata ICSI -
intra citoplasmatic sperm injection procedure
utvr|eno je da se ova procedura nije
mogla obaviti kod 1 - 3% slu~ajeva. Ovo je
naro~ito bilo zastupljeno kod parova sa
neopstruktivnom azoospermijom.
Prema statisti~kim podacima oko 85%
ICSI - intra citoplasmatic sperm injection
ciklusa je obavljeno sa sve`im i ejakuliranim
spermatozoidima, a oko 15% slu~ajeva
sa sve`im i zamrznutim epididimalnim i
testikularnim spermatozoidima.
Analizom dobijenih oocita kod ove
metode oplodnje u 81,5% slu~aja utvr|eno
je dobijanje oocita u metafazi 2 sa jednim
polarnim telom, 9,8% je sadr`alo oocite u
fazi germinalnog vezikula, a kod 3,7% su
bili oociti u metafazi 1.
ICSI - intra citoplasmatic sperm injection
je obavljena samo na oocitima metafaze 2.
Procenti oplodnje se kontinuirano prate
sa tendencijom porasta zahvaljuju}i sve
ve}oj rutiniranosti medicinskih timova,
savr{enijoj opremi i usavr{enim medijumima.
Podaci iz literature govore da je procenat
oplo|enih oocita primenom ICSI - intra
citoplasmatic sperm injection tehnike
oplodnje sa spermatozoidima dobijenim
ejakulacijom ve}i od dve tre}ine.
Broj oplo|enih oocita dobijenih hirur-
{kim putem u slu~aju neopstruktivne
azoospermije je manji nego sa ejakuliranim
spermatozoidima i u proseku je ve}i od 50%.

220 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Dalji razvoj normalno oplo|enih oocita
nakon ICSI - intra citoplasmatic sperm
injection je procenjivan na sli~an na~in kao
i kod IVF - in vitro fertilisation. Preko 80%
normalno oplo|enih oocita se razvilo u
embrione sa normalnim morfolo{kim kvalitetom.
Odsustvo oplodnje nakon ICSI - intra
citoplasmatic sperm injection je u slu~ajevima
malog broja oocita, prisustva samo
nepokretnih spermatozoida, spermatozoida
bez akrozoma, nekompetentnih oocita i
o{te}enih samom injekcijom.
Prema objavljenim izve{tajima centara
koji se bave asistiranom reprodukcijom u
preko 40% slu~ajeva je bila primenjena
ICSI - intra citoplasmatic sperm injection
tehnika oplodnje od ukupnog broja ciklusa.
Mega analiza ura|ena kod pacijenta sa
umerenom oligoastenoteratozoospermijom
je pokazala da su {anse za oplodnju oocita
nakon ICSI - intra citoplasmatic sperm
injection 3.9 puta ve}e nego kod klasi~ne
IVF - in vitro fertilisation.
Analiziraju}i samo one slu~ajeve steriliteta
gde nisu bili u pitanju androlo{ki uzroci,
radi objektivne komparacije ove dve
metode pokazalo se da je broj implantacija
bio ve}i u IVF - in vitro fertilisation grupi
30% u odnosu na ICSI - intra citoplasmatic
sperm injection grupu gde je bio oko 22%.
Zaklju~ak je da ICSI - intra citoplasmatic
sperm injection tehnika oplodnje ne
pru`a prednost nad IVF - in vitro fertilisation
u pogledu klini~kog ishoda u slu~ajevima
gde se ne radi o androloskom uzroku
neplodnosti.
Podr`ana je trenutna praksa prema kojoj
ICSI - intra citoplasmatic sperm injection
tehniku treba primeniti samo za probleme
mu{kog faktora.
Predlozi da ICSI - intra citoplasmatic
sperm injection metodu treba primeniti kod
svih ciklusa asistirane reprodukcije nisu
prihvatljivi. Ako se ovo sprovede bez
dodatnih studija, takva politika bi mogla
imati ozbiljan uticaj na vreme rada u laboratoriji,
medicinska sredstva i, iznad svega,
na ukupnu bezbednost usled isklju~enja
mehanizama prirodne selekcije gameta i
usled invazivnosti same tehnike.
Kod slu~ajeva mu{ke neplodnosti usled
te{ke OAT- oligoasthenoteratozoospermia-e,
ili neopstruktivne azoospermije, potrebno
je uraditi analizu kariotipa iz periferne krvi
i odre|ivanje AZF - azoospermia factors a, b, c.
Kod mu{karaca sa CBAVD - congenital
bilateral absence of the vas deferens bi trebalo
iztra`iti mutacije u genu cisti~nog
fibroznog transmembranskog konduktanskog
regulatora CFTR - cystis fibrosis transmembrane
conductance regulator gena.
Dobro je poznato da se konstitucionalne
hromozomske aberacije pove}avaju sa
smanjenjem broja spermatozoida. Tako|e
je jasno da je incidencija numeri~kih
aberacija polnog hromozoma, kao {to su
47, XXY i 47, XYY, povi{ena kod mu{karaca
sa azoospermijom. Izgleda da strukturne
hromozomske aberacije autozoma, kao {to
su Robertson - ova i recipro~ne translokacije,
nisu retke kod oligospermi~nih mu{karaca.
Kod nekih mu{karaca sa neopstruktivnom
azoospermijom histolo{ki je otkriven
arest spermatogeneze {to je rezultovalo
neuspehom razvoja germinativnih }elija.
Poku{aji maturacije germinativnih }elija
u kulturi su bili neuspe{ni.
Isto tako, postoji rastu}i broj delecije Y
hromozoma koje se prepoznaju kao uzrok
poreme}ene spermatogeneze. Mu{ka deca
ro|ena nakon primene ICSI - intra citoplasmatic
sperm injection tehnike }e nositi istu
deleciju na Y hromozomu kao i njihov otac.
Sve dok se ne dobije bolja definicija uzroka
poreme}ene spermatogeneze, postoja}e

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 221
zna~ajan rizik od preno{enja genetskih
defekata. Spermatozoidi mu{karaca sa
neopstruktivnom azoospermijom imaju ve}u
incidenciju hromozomskih aneuploidnosti,
od kojih je aneploidnost polnog hromozoma
naj~e{}a.
Objavljeni statisti~ki podaci upore|enja
metoda IVF - in vitro fertilisation i ICSI -
intra citoplasmatic sperm injection daju
slede}e podatke:
Prenatalna dijagnoza se obavlja kod oko
50% trudno}a do kojih je do{lo nakon
primene ICSI - intra citoplasmatic sperm
injection tehnike. Kod oko 40% postoji i
rizik vezan za godine starosti.
Kori{}ene su metode CVS - chorionic
villus sampling i amniocenteza. Abnormalni
fetalni kariotip je prona|en kod oko
3% svih pregledanih beba. Od toga oko
1,6% anomalija je bilo de novo. Zna~ajno
ve}i procenat od oko 2,1% de novo prenatalnih
hromozomskih aberacija je prime}en
kod slu~ajeva sa koncentracijom spermatozoida
manjom od 20 mil /ml u pore|enju sa
oko 0,24% pregledanih slu~ajeva gde su
koncentracije bile ve}e od 20mil/ml. Statisti~ka
razlika je konstatovana za kriterijum
pokretljivosti, a ne za kriterijum morfologije.
Materinske karakteristike koje su
upore|ene, lekovi koji su se davali majkama
tokom trudno}e i trajanje trudno}e nisu
pokazali zna~ajnu razliku. Utvr|eno je da
je prose~na starost majki ve}a u grupi `ena
le~enih ICSI - intra citoplasmatic sperm
injection, kao i ve}i procenat prvih trudno}a
i prvih poro|aja. Te`ina beba na
ro|enju, broj neonatalnih komplikacija,
ro|enje beba male te`ine, broj mrtvoro|ene
dece i broj perinatalnih smrti su sli~ni.
Broj prevremenih poro|aja je ne{to ve}i
kod dece ro|ene nakon primene ICSI - intra citoplasmatic
sperm injection metode, 31,8% u
odnosu na IVF - in vitro fertilisation decu, 29,3%.
Ve}e malformacije definisane kao one
koje izazivaju funkcionalna pogor{anja ili
zahtevaju hirur{ku korekciju su prime}ene
na ro|enju kod 3,4% dece rodjene nakon
ICSI - intra citoplasmatic sperm injection
metode i kod 3,8% dece ro|ene nakon IVF
- in vitro fertilisation metode. Broj mrtvoro|ene
dece posle 20. nedelje trudno}e je
bio 1,69% kod ICSI - intra citoplasmatic
sperm injection grupe i 1,31% kod IVF - in
vitro fertilisation grupe.
Ukupan broj malformacija, uklju~uju}i i
ve}e malformacije mrtvo-ro|ene dece,
malformacije u slu~ajevima spontanih
prekida trudno}e i kod `ivo-ro|ene dece je
4,2% kod ICSI - intra citoplasmatic sperm
injection i 4,6% kod IVF - in vitro fertilisation.
Iz navedenih analiza proisti~e da su
neonatalni ishod i rizici nakon ICSI - intra
citoplasmatic sperm injection metode isti
sa IVF - in vitro fertilisation metodom.
Od uvo|enja ICSI - intra citoplasmatic
sperm injection metode malo studija je
pratilo dalji razvoj ro|ene dece.
Upore|uju}i objavljene rezultate dosada{njih
ispitivanja primenom standardnog
testa razvoja kod dece ro|ene nakon IVF -
in vitro fertilisation metode do starosti od 2
godine, nisu prime}ene razlike u psihomotornom
razvoju. U jednoj kasnijoj studiji su
upore|eni medicinski i razvojni ishodi 439
dece ro|ene nakon ICSI intra citoplasmatic
sperm injection metode (61 par blizanaca),
sa istim rezultatima kod 207 dece ro|ene
nakon IVF - in vitro fertilisation metode (69
blizanaca), pri starosti od 24 - 28 meseci.
Deca su pro{la kroz formalnu procenu
razvoja putem Bejlijeve skale razvoja deteta,
od strane pedijatra koji nisu znali o kom
se tipu tretmana radi.
Nije utvr|ena zna~ajna razlika u njihovoj
starosti, dobu gestacije, paritetu,
te`ini bebe na ro|enju, broju neonatalnih

222 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
komplikacija ili broju malformacija pri
starosti od 2 godine izme|u IVF - in vitro
fertilisation i ICSI - intra citoplasmatic
sperm injection ro|enih beba. Multi varijantna
regresiona analiza je pokazala da su
paritet, pol i starost imali zna~ajan uticaj na
rezultat testa, dok sama procedura, IVF - in
vitro fertilisation ili ICSI - intra citoplasmatic
sperm injection nije uticala na rezultat testa.
ICSI - intra citoplasmatic sperm injection
deca, od o~eva koji su imali nisku koncentraciju
spermatozoida, nisku pokretljivost
spermatozoida i lo{u morfologiju, su
imala sli~an razvoj kao i deca od o~eva sa
normalnim parametrima spermatozoida.
U nekim studijama se pokazalo da je
proces ICSI - intra citoplasmatic sperm
injection podlo`an uticaju spoljnih faktora.
Naro~ito se upotreba testikularnih spermatozoida,
umesto zrelih spermatozoida,
smatra rizi~nijom po poreme}aje u imprintingu
kako je embrion uzgajan in vitro,
podlo`an promenama imprintinga. Do sada
je ro|eno nekoliko dece sa Angelman -ovim
sindromom, usled sporadi~nog defekta
imprintinga, nakon ICSI - intra citoplasmatic
sperm injection procedure. Nedostatak
mutacije sredi{ta imprintinga i detekcija
{ablona mozai~ne metilacije ~ini malo
mogu}im nasle|ivanje defekata i ukazuje
na postzigotski epigenetski defekat. Postoji
mogu}nost da ICSI - intra citoplasmatic
sperm injection tehnika oplodnje uti~e na
produkciju ili funkciju izvr{nih, transacting
faktora neophodnih za imprinting
maj~inskog hromozoma 15.
S druge strane, drugi autori u svojim
radovima nisu prona{li abnormalni {ablon
metilacije na hromozomu 15.
Od strane vi{e autora opisani su slu-
~ajevi BWS - Beckwith - Wiedemann - ovog
sindroma.
Sl. 4.54- Beckwith Wiedemann syndrome
histopatolo{ki nalaz
Smatra se da rasprostranjenost BWS -
Beckwith Wiedemann syndrome-a iznosi
1/15000. Molekularne studije su pokazale
da je ve}ina prou~avane dece imala specifi~ne
epigenetske izmene koje se dovode u
vezu sa BWS - Beckwith Wiedemann syndrome-om,
i to, mutacije imprintinga LIT 1
i H19 gena, i razli~ite izmene metilacije
specifi~ne za BWS - Beckwith Wiedemann
syndrome. Na osnovu ovih nalaza i
zapa`anja da se Angelmanov sindrom
pojavio nakon primene ICSI - intra citoplasmatic
sperm injection, postoji dovoljno
dokaza da neki aspekti ICSI - intra citoplasmatic
sperm injection procedure mogu
pove}ati frekventnost epigenetskih anomalija
{to vodi ka sindromu kongenitalne
malformacije. Po{to su svi poreme}aji
imprintinga veoma retki, kod BWS -
Beckwith Wiedemann syndrome-a poga|a
∼1/15000 dece, Angelman - ovog sindroma
∼1/30000, Praeder-Vili ∼1/15000, za detekciju
manjih pove}anja je potreban ve}i uzorak.
S obzirom na poznatu vezu izme|u
BWS - Beckwith Wiedemann syndroma,
karcinoma i pove}ane frekventnosti abnormalnosti
metilacije H19, mo`emo pretpostaviti
da asistirana reprodukcija mo`e
biti u direktnoj vezi sa pojavom embrionalnih

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 223
karcinoma u koje su uklju~ene abnormalnosti
metilacije. Po{to je incidencija karcinoma
kod dece sa BWS - Beckwith Wiedemann
syndromom, mla|e od 4 godine, 0.02 na 110
pacijent - godina, o~ekivano bi bilo primetiti
ove probleme od trenutka kada grupe
pacijenata postanu dovoljno velike i kada je
follow-up primenjen posle neonatalnog perioda
∼1/1000 pri starosti od 5 godina.
Do sada je identifikovano pribli`no 50
gena kod kojih je prisutan genomski
imprinting i mnogi nisu bili klonirani ili jo{
uvek imaju nepoznatu funkciju.
Iz svih ovih podataka mo`emo zaklju-
~iti da postoje dokazi za pove}an rizik od
poreme}aja imprintinga kod ICSI - intra
citoplasmatic sperm injection dece i da
de~iji karcinomi mogu biti povezani sa
ovim poreme}ajima, ali samo nekoliko
zapa`anja u literaturi pru`a podatke o
mogu}im frekventnostima ovih pojava.
Samo sistemati~no ispitivanje, usmereno
ka onim sindromima i bolestima koje imaju
poznat i definisan fenotip povezan sa
genomskim imprintingom, mo`e razjasniti
da li epigenetske anomalije igraju ulogu u
ICSI - intra citoplasmatic sperm injection i
IVF - in vitro fertilisation metodi ~e{}e
nego kod op{te populacije.
Kod analiziranih izve{taja o Angelman -
- ovom sindromu i o BWS - Beckwith
Wiedemann-ovom sindromu, konstatovane
su promene na maj~inskom nemetilisanom
alelu. Ovo ~ini malo verovatnim povezanost
problema sa diferencijacijom spermatozoida
i ~ini verovatnijim da ICSI -
intra citoplasmatic sperm injection procedura
ili neki drugi aspekti asistirane reprodukcije
remete metilaciju u maj~inskom
genomu ili u ranom embrionu. Potrebne su
dodatne biolo{ke studije radi razumevanja
patogeneze ovih pojava i odgovora na
pitanje preventive njihove pojave.

224 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
4. TESE - TESTICULAR SPERM
EXTRACTION
Od predstavljanja intracitoplazmati~ne
injekcije sperme do{lo je do revolucije u
razmi{ljanju o mu{koj neplodnosti i re{avanju
i najte`ih slu~ajeva sa abnormalnom
morfologijom te{kog stepena ili sa niskim
brojem spermatozoida u ejakulatu.
Dalji napredak je ostvaren uvo|enjem
nove metode TESE - testicular sperm
extraktion i MESA - microsurgical epidydimal
sperm aspiration u kombinaciji sa ICSI
- intra citoplasmatic sperm injection
tehnike oplodnje u tretmanima opstruktivne
i neopstruktivne azoospermije.
Sl. 4.55- TESE - testicular sperm extraction
Opisane su razne metode hirur{kog
dobijanja testikularnog tkiva.
TESE - testicular sperm extraction
obi~no podrazumeva otvorenu biopsiju
koja je obavljena pod lokalnom ili op{tom
anestezijom na slede}i na~in: pravi se mali
rez tunice albuginae i mali deo istisnutog
testikularnog tkiva se ekstrahuje. Ukoliko
se spermatozoidi ne prona|u, biopsija se
ponavlja na drugom delu testisa, ili ~ak na
drugom testisu, sve dok se ne obezbedi
dovoljna koli~ina spermatozoida za ICSI -
intra citoplasmatic sperm injection. Kod
mu{karaca sa aktivnom spermatogenezom,
sa ili bez opstrukcije, ili u situacijama kada
nijedan spermatozoid nije dobijen posle
epididimalne punkcije, mo`e se poku{ati
testikularna aspiracija finom iglom TEFNA
- testicular fine needle aspiration. U ovom
se slu~aju, igla ili pi{tolj sa iglom za biopsiju,
uvodi u testis i tubularni materijal
aspirira. Pregledom se utvr|uje da li su
prisutni spermatozoidi i da li je potrebno
uzimati dodatne uzorke. Ovom tehnikom
se dobija manje spermatozoida za ICSI -
intra citoplasmatic sperm injection u
pore|enju sa otvorenom biopsijom.
Prvobitno se mislilo da }e ova tehnika biti
manje invazivna po testis od otvorene biopsije.
Me|utim, u daljem istra`ivanju se

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 225
pokazalo da je TEFNA - testicular fine needle
aspiration nanosila ireverzibilno o{te-
}enje i atrofiju u arhitekturi seminifernih
tubula. Za razliku od ovog, TESE - testicular
sperm extraction je stvarala samo
lokalni o`iljak i fibrozu, pa je ve}i deo
testisa bio netaknut i bez o{te}enja.
Uzimaju}i u obzir broj dobijenih spermatozoida
i invazivnost tehnike prikupljanja,
dolazi se do zaklju~ka da je procedura
otvorene biopsije metoda izbora.
Kao {to je ve} re~eno u poglavlju o
pripremi sperme za oplodnju u programima
asistirane reprodukcije krioprezervacija
biopsiranog testikularnog tkiva i spermatozoida
koji nisu iskori{}eni u ICSI - intra
citoplasmatic sperm injection ciklusu
omogu}uje smanjenje broja hirur{kih intervencija
na testisu.
U eksperimentima opisanim na `ivotinjama
transplatacija stem }elija iz germinativnih
}elija, od plodnog donora u testis
neplodnog primaoca, ponovo uspostavlja
spematogenezu u testisu primaoca. Rezultuju}i
spermatozoidi prenose donorov
genotip na potomstvo primaoca. Transplantacija
germinativnih }elija poma`e u
rasvetljavanju biologije stem }elija dobijenih
iz linije germinativnih }elija, razvoju
sistema kultivacije spermatogonijskih stem
}elija i ispitivanju defekata spermatogeneze.
Ksenografti testisa su pogodni za ispitivanje
lekova za pobolj{anje mu{ke fertilnosti.
Prema tome, transplantacija }elija
zametka i ksenografting tkiva testisa pru-
`aju nove mogu}nosti za prou~avanje i le-
~enje mu{ke fertilnosti.

226 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
5. IVM - IN VITRO MATURATION
Gregory Pincus 1936. godine je objavio
rad u kojem je izlo`io da nezreli oociti
dobijeni iz folikula mogu spontano sazreti
u in vitro uslovima, o ~emu je i Edwards
1965. godine istra`ivao. U svojim kasnijim
radovima su Lucinda L. Veeck 1983.
godine, F. L. Barnes 1996. godine i Coskun
1998. godine utvrdili da je razvojna kompetentnost
in vitro sazrelih humanih oocita
niska zbog gubitka normalnih mehanizama
folikularne kontrole koji reguli{u ovu etapu
razvoja.
Lucinda L. Veeck je objavila 1983. godine
prvo ro|enje deteta iz uspe{ne IVM - in
vitro maturation metode sa stimulisanim
ciklusom.
K.Y. Cha je 1991. godine objavio prvo
ro|enje deteta IVM - in vitro maturation
metodom sa nestimulisanim oocitima
nakon ovariektomije u programu donorskih
oocita. Nakon ovih izve{taja je izvestan
broj studija opisao uspe{nu upotrebu IVM -
in vitro maturation metode koja je rezultovala
klini~kim trudno}ama.
Kada se oociti odvoje iz antralnih
folikula u ranoj folikularnoj fazi, folikularni
rast i rast oocita, nisu kompletni, a
kod nekih folikula je ve} inicirana atrezija.
Neatreti~ni oociti iz takvih folikula obi~no
zahtevaju 48 ~asova kultivisanja radi reinicijacije
mejoze, {to je ne{to du`i period u
pore|enju sa oocitima iz prirodnih ciklusa
kod kojih se nuklearno sazrevanje inicira
LH - luteinizing hormonom. Mogu}e je da
su anomalije razvoja i sazrevanja, prime-
}ene kod IVM - in vitro maturation oocita,
svojstvene njihovoj skra}enoj fazi rasta i
time nesposobnosti da kompletiraju sve
neophodne transkripcione i translacione
zahteve za sazrevanje i sticanje razvojne
kompetentnosti.
Nakon Lonergan-ove studije 1997.
godine koji je postigao formiranje blastociste
kod IVM - in vitro maturation oocita,
Anderiesz je 2000. godine produ`io fazu
rasta nezrelih ljudskih oocita in vitro
pomo}u DMAP - 6-dimetilaminopurina koji
inhibira GVBD - germinal vesicle breakdown
protein. Nagove{teno je da tretman sa
DMAP - 6-dimetilaminopurina-om mo`e
sinhronizovati sazrevanje nukleusa i citoplazme,
ali nije bilo dokaza o ovome efektu
kod oocita. Tretman oocita sa DMAP - 6dimetilaminopurina-om
nije imao uticaj na
oplodnju ili razvoj do etape blastociste i
otkriveno je da pove}ava razvojni kapacitet
embriona. Anderiesz je zaklju~io da
produ`avanje faze rasta u predsazrevanju,
privremenim inhibiranjem aktivnosti
kinaze pomo}u DMAP - 6-dimetilaminopurina,
nije direktno pobolj{alo razvojnu
kompetentnost ljudskih oocita.
Zbog niske razvojne kompetentnosti
IVM - in vitro maturation oocita, in vivo

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 227
sazrevanje ostaje metod koji treba izabrati
radi ostvarivanja uspe{nih trudno}a, bez
obzira na potrebu za velikim dozama egzogenih
hormona koji imaju svoje rizike i cenu.
Jedan od problema kod humanih oocita
je pru`anje optimalnih uslova za IVM - in
vitro maturation, {to zahteva imitiranje
mikro-endokrine sredine dominantnog
folikula, jer se ~ini da je ovo va`an preduslov
koji je potreban nezrelim oocitima
za postizanje pune kompetentnosti nukleusa
i citoplazme. Kod IVM - in vitro maturation
oocita, uslovi za oplodnju i kultivaciju
embriona, kao i za uterinsku receptibilnost
pri transferu, se mogu razlikovati od
onih kod konvencionalnih ciklusa IVF - in
vitro fertilisation, pa }e zbog toga morati da
se optimiziraju, da bi se obavila implantacija.
^ini se da je IVM - in vitro maturation
naro~ito zahtevna kod ~oveka kod koga se
faktori, za koje se zna da imaju negativne
posledice po kompetentnost, kao {to je na
primer nasle|ivanje maj~ine i-RNK - messenger
ribonucleic acid, komplikovano za
prou~avanje. Osim toga, promene izazvane
procesom in vitro maturacije imaju potencijal
da izazovu negativne uticaje na razvoj
koji se ne mogu uo~iti na osnovu posmatranja
pona{anja embriona u in vitro uslovima
tokom preimplantacionih etapa.
U nekim radovima dolazi se do podataka
da IVF - in vitro fertilisation metoda
izla`e embrione uslovima kojih nema u in
vivo uslovima, pa ovo mo`e rezultovati
nepredvi|enim posledicama, uklju~uju}i i
sindrom LOS - large offspring syndrome
koji se dovodi u vezu sa pove}anim brojem
spontanih abortusa, produ`enim trajanjem
gestacije, fizi~kim abnormalnostima i
pove}anim mortalitetom i morbiditetom.
Dana{nji nalazi indiciraju da su izmenjeni
{abloni genomskog imprintinga verovatni i
neo~ekivani uzrok ovog sindroma.
Iako nema dokaza za poreme}aje u
razvoju, koji se dovode u vezu sa IVF - in
vitro fertilisation i kultivacijom embriona,
poznato je da su oociti i embrioni i nakon
etape blastociste ekstremno osetljivi na
spolja{nju sredinu, bilo prirodnu ili ve{ta-
~ku, pa njihov normalni razvoj mo`e biti
ugro`en na puno na~ina. Produ`eno kultivisanje,
koje je potrebno za in vitro sazrevanje,
se zbog toga mora smatrati potencijalno
rizi~nim i mogu}im uzrokom lo{e razvojne
kompetentnosti koja se obi~no dovodi u
vezu sa IVM - in vitro maturation. U svom
trenutnom obliku, IVM - in vitro maturation
metoda je u ranoj etapi razvoja i za klini~ku
upotrebu se mora primenjivati oprezno.
Klini~ke trudno}e kao rezultat IVM - in
vitro maturation metode su od posebnog
zna~aja u sada{njoj fazi primene ove metode.
Puna razvojna kompetentnost oocita i
embriona se kona~no odre|uje samo `ivim
ro|enjima i mo`e, tako|e razumljivo,
zahtevati pa`ljivo pra}enje nakon ro|enja.
Za ostvarivanje ovarijalne stimulacije
kod IVF - in vitro fertilisation metode koriste
se razli~iti protokoli o ~emu je bilo govora
u poglavlju o stimulaciji folikulogeneze.
Razni protokoli, uklju~uju}i delimi~nu
ili minimalnu stimulaciju egzogenim hormonima,
se koriste i u pripremama za IVM
- in vitro maturation postupak.
Kod preliminarnih studija, tretman `ena
tokom jednog ili tri dana rFSH - rekombinantni
folikul stimuliraju}i hormon rano u
folikularnoj fazi, nije pokazao razliku u
broju dobijenih oocita ili u frekventnosti
sazrevanja, oplodnji ili razvoju embriona u
kulturi.
Utvr|eno je pove}anje produkcije oocita
do proseka od 7,5 oocita nakon rFSH -
rekombinantni folikul stimuliraju}i hormon
tretmana u pore|enju sa 5,2 oocita kod
pacijenata koji nisu hormonski tretirani.

228 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Posle 48 ~asova kultivacije, sa dodatkom
FSH - follicle stimulating hormone-a i HCG
- human chorionic gonadotropin-a u medijum,
zna~ajno vi{e oocita je zavr{ilo sazrevanje
u odnosu na oocite kod `ena koje
nisu tretirane, 71,1% prema 43,5%, i bilo je
zna~ajno manje degenerisanih oocita. Mogu}e
je da je ova in vivo stimulacija pospe{ila
produkciju LH - luteinizing hormone receptora
koji su bili stimulisani HCG - human
chorionic gonadotropin-om dodatim u
medijumu tokom IVM - in vitro maturation.
Upotreba minimalne ovarijalne stimulacije
sa rFSH - rekombinantni folikul
stimuliraju}i hormonom se primenjuje
po~ev od 3. dana ciklusa kod dve grupe
`ena: onih sa redovnim regularnim menstrualnim
ciklusima i onih sa policisti~nim
ovarijalnim sindromom, PCOS - polycystic
ovarian syndrome i neregularnim ciklusima.
Kod prirodnog menstrualnog ciklusa u
serumu FSH - follicle stimulating hormon
po~inje da raste u kasnoj lutealnoj fazi.
Kod `ena sa anovulatornim ciklusima je
inicirano krvarenje i po~eto je sa niskom
dozom rFSH - rekombinantni folikul stimuliraju}i
hormonom devetog dana. Davanje
gonadotropina je nastavljeno sve dok
vode}i folikul nije dostigao oko 10mm u
pre~niku. Oociti su dobijeni posle prekida
davanja rFSH - rekombinantni folikul stimuliraju}eg
hormona od 2 - 5. dana. Pretpostavljalo
se da }e rFSH - rekombinantni folikul
stimuliraju}i hormon stimulisati rast
folikula i time pove}ati broj nezrelih oocita
potrebnih za IVM - in vitro maturation.
Dobijeno je prose~no 11,2 prema 11,5 nezrelih
oocita kod obe grupe `ena, s tim da je
71% nezrelih oocita dostiglo zrelost posle
44 ~asa kultivacije, a 64% je bilo oplo|eno
ICSI - intra citoplasmatic sperm injection
tehnikom. Ovi rezultati se nisu zna~ajno
razlikovali izme|u obe grupe.
Razvoj GVBD - germinal vesicle breakdown
proteina i sazrevanje do M2 se razlikuju
izme|u GV - germinal vesicle oocita
dobijenih iz stimulisanih i nestimulisanih
jajnika. Osloba|anje GVBD - germinal
vesicle breakdown proteina je zna~ajno
ranije kod oocita dobijenih iz stimulisanih
jajnika u odnosu na oocite iz nestimulisanih
jajnika. Posle 12 ~asova kultivacije
80% oocita u GV - germinal vesicle fazi
iz stimulisanih jajnika se podvrglo procesu
GVBD - germinal vesicle breakdown proteina
dok su oni iz nestimulisanih jajnika
ostali nepromenjeni. Vreme zavr{etka
sazrevanja nukleusa, prikazano osloba|anjem
prvog polarnog tela, se razlikovalo:
75% oocita iz stimulisanih jajnika je stiglo
do M2 za 30 ~asova kultivacije, dok je 75%
oocita iz nestimulisanih jajnika dostiglo
M2 fazu za 42 - 45 ~asova. Me|utim, ukupan
broj sazrelih oocita dobijenih od stimulisanih
i nestimulisanih jajnika nije se razlikovao.
Razli~iti mehanizmi sazrevanja
stimulisanih folikula sa FSH - follicle stimulating
hormone-om ili HCG - human chorionic
gonadotropin-om se mogu pripisati razlici
reakcije GVBD - germinal vesicle breakdown
proteina zbog izmenjenog profila
receptora ili zbog post-receptorskih signalnih
mehanizama, koje tek treba razjasniti.
Terapija gonadotropinom vodi do
razvoja folikula i dovodi se u vezu sa
povi{enim koncentracijama estradiola.
Oociti dobijeni iz stimulisanih jajnika su
izlo`eni prete`no estrogenskom miljeu.
Pored toga, dodatak estradiola medijumu
za sazrevanje oocita mo`e direktno uticati
na kvalitet oocita. Nije detektovan uticaj
estradiola na GVBD - germinal vesicle
breakdown protein ili dalji napredak
mejoze. Estradiol podsti~e niz kratkotrajnih
pove}anja koncentracije intracelularnog

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 229
slobodnog Ca 2+ koji mo`e doprineti kompetentnosti
oocita za oplodnju i za rani
razvoj nakon oplodnje.
Jedna od studija je nagovestila da
davanje hormona rasta tokom ovarijalne
stimulacije za ICSI - intra citoplasmatic
sperm injection mo`e pomo}i in vitro
sazrevanju i oplodnji, me|utim, istovremeno
se dobija veliki broj nezrelih oocita,
a prona|ene su razlike izme|u grupa pacijenata
sa i bez hormona rasta ishoda ICSI -
intra citoplasmatic sperm injection. Ovaj
nalaz nagove{tava da se rezultati ne moraju
odnositi isklju~ivo na oocite u sazrevanju.
IVM - in vitro maturation i oplodnja su,
tako|e, ra|eni kod nezrelih oocita dobijenih
u fazi germinal vesicle nakon primene
egzogenog HCG - human chorionic gonadotropin-a
in vivo. Ove studije se razlikuju
u prisustvu ili odsustvu prethodne FSH -
follicle stimulating hormone stimulacije,
broju nezrelih oocita za in vitro sazrevanje,
vremenu kultivacije, sazrevanju i kori{-
}enom medijumu za kultivaciju, stepenu
oplodnje i deobi embriona. Nezreli oociti
dobijeni nakon in vivo primene HCG -
human chorionic gonadotropin-a mogu
sazreti u kulturi bez dodatka gonadotropina
ili steroida.
Medijum za kultivaciju obi~no sadr`i
serum pacijenta i ponekad granulozne
}elije dobijene od istog folikula. Mogu}e je
da je HCG - human chorionic gonadotropin
inicirao proces sazrevanja ~ak iako su oociti
jo{ uvek u GV - germinal vesicle fazi
prilikom punkcije.
Postoje dokazi da izdvajanje oocita iz
njihove normalne folikularne sredine, pre
njihove luteinizacije, smanjuje sposobnost
oplo|enja, {to se vidi na primeru promene
signalizacije kalcijumom kao reakcije na
spajanje spermatozoida i oocita.
ICSI - intra citoplasmatic sperm injection
tehnika oplodnje kod in vitro sazrelih
oocita pove}ava verovatno}u oplodnje, jer
se premo{}avaju problemi kao {to su,
o~vr{}ivanje zona pellucida usled produ-
`ene kultivacije i promene kortikalne reakcije,
zbog neadekvatne periferne migracije
kortikalnih granula tokom sazrevanja. Zbog
toga se ICSI - intra citoplasmatic sperm
injection tehnika oplodnje rutinski koristi
kod programa IVM - in vitro maturation.
Neadekvatne periferne migracije kortikalnih
granula se mogu smatrati dokazom
nezrelosti ili abnormalnosti ooplazme sa
mogu}no{}u postojanja drugih anomalija
citoplazme koja poti~u, ili koja su pogor-
{ana, primenom IVM - in vitro maturation
i koje mogu uticati na ishod ili na potomstvo.
Sadr`aj medijuma koji se koristi za
IVM - in vitro maturation metodu uti~e na
ishod sazrevanja. Klju~ni eksperiment, koji
je sproveden tokom 1990-ih godine, i koji
je ponovo pokrenuo interesovanje za IVM
- in vitro maturation tehniku, je koristio
folikularnu te~nost kao dodatak medijumu
za kultivaciju. Danas sa upotrebom komercijalnih
medijuma kori{}enje bioloskih fluida
je smanjeno.
Razni hormoni i faktori rasta uklju~eni
u medijum za kultivaciju, kao {to su epidermalni
faktor rasta EGF - epidermal growth
factor ili FSH -follicle stimulating hormon
sa ili bez humanog horionskog gonadotropina
HCG - human chorionic gonadotropin,
mogu potpomo}i sazrevanje oocita i
razvoj embriona.
Ostale supstance koje imaju pozitivan
uticaj na sazrevanje i oplodnju kod drugih
vrsta, a koje jo{ nisu testirane kod ljudi,
uklju~uju glutation i cistein koji deluju na
granulozne }elije, a ne direktno na oocite.
Granulozne }elije se mogu modifikovati
komponentama medijuma za kultivaciju

230 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
uti~u}i na oocit direktno putem parakrinog
dejstva ili fizi~ki putem modifikacije njihovog
prisustva i orijentacije oko oocita.
IVM - in vitro maturation je najuspe-
{nija odmah nakon punkcije, jer je oocit
okru`en nera{irenim }elijama kumulusa
koje ostaju u kulturi do zavr{etka sazrevanja.
]elije kumulusa su veoma metaboli~ki
aktivne i na njihove produkte, kao {to su
steroidi, mo`e se uticati dodavanjem hormona
in vitro. Sazrevanje oocita se odvija,
pre svega, supresijom inhibitornih uticaja
granuloznih }elija, uklju~uju}i one koje su
do{li do oocita preko gap spojeva. Lokalni
stimulatorni faktori mogu poja~ati proces.
Gonadotropini su glavni faktori za in vivo
sazrevanje oocita. Delovanje gonadotropina
na folikularnom nivou je slo`enije nego {to
se mo`e o~ekivati iz njihove rasprostranjenosti
i predvidive primene kao sistemskog
inicijatora ovulacije.
Granulozne }elije sadr`e mRNK - messenger
ribonucleic acid za FSH - follicle
stimulating hormone receptore od ranog
folikularnog razvoja, dok se LH - luteinizing
hormone receptori podsti~u kao reakcija
na stimulaciju putem FSH - follicle stimulating
hormone-a i nalaze se na periferiji
velikih folikula. Dok folikul raste, javljaju
se velike varijacije izme|u granuloznih
}elija u razli~itim delovima folikula.
Unutra{nje kumulusne }elije nastavljaju da
rastu i odgovaraju na FSH - follicle stimulating
hormone mucifikacijom, dok spolja{nje
muralne granulozne }elije izbacuju
P450 aromatazu i LH - luteinizing hormone
receptore. Kumulusne }elije prisutne kod
IVM - in vitro maturation kulture imaju
malo LH - luteinizing hormone receptora.
Zanimljivo je da izlaganje kompleksa
kumulusa na FSH - follicle stimulating hormone
in vitro mo`e rezultirati neodgovaraju}im
sazrevanjem koje se dovodi u vezu
sa preuranjenom i abnormalnom ekspresijom
LH - luteinizing hormone receptora.
Osim toga, razli~ite izoforme FSH - follicle
stimulating hormone-a imaju uticaj na odabir
samog izoforma za IVM - in vitro maturation.
U spontanom mejotskom sazrevanju i
sazrevanju podstaknutom putem FSH - follicle
stimulating hormone-a posreduju
razli~ite intracelularne putanje. Bilo je
nagove{teno da je sazrevanje podstaknuto
sa FSH - follicle stimulating hormone-om
posredovano generisanjem stimulatornog
signala koji premo{}uje inhibitorni stimulus
folikula. Spontano sazrevanje ne zahteva
stimulatorni signal, jer rezultira uklanjanjem
folikularnih inhibitora. Kod klini-
~ke IVM - in vitro maturation, FSH - follicle
stimulating hormone i LH - luteinizing
hormone, ili HCG - human chorionic gonadotropin
se obi~no dodaju pri kultivisanju u
poku{aju imitiranja in vivo pika i ovi hormoni
se smatraju relativno bezbednim, jer
se pacijent izla`e njima ranije. FSH - follicle
stimulating hormone u kombinaciji sa LH
-luteinizing hormone kod in vitro sazrevanja
je stimulisao br`i embrionalni razvoj.
Epidermalni faktor rasta EGF - epidermal
growth factor je prvi put opisan 1962.
godine nakon izolacije iz mi{jih submaksilarnih
`lezdi.
Sl. 4.56- EGF - epidermal growth factor
(obojen zeleno)

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 231
Humani EGF - epidermal growth factor
prvobitno nazvan urogastron, je kasnije
izolovan iz ljudskog urina i ~lan je familije
peptidnih faktora rasta. Kao polipeptidni
lanac od 53 amino kiseline, relativno je
mali i njegova veli~ina dozvoljava laku
penetraciju kroz zonu pelucidu oocita, pa
deluje direktno na oocit.
EGF - epidermal growth factor ima
mitogeno dejstvo u ~itavom nizu mezodermalnih
i ektodermalnih tkiva i u~estvuje u
regulisanju }elijske proliferacije. EGF -
epidermal growth factor se sinteti{e u
malim antralnim folikulama i ima ulogu u
folikularnom rastu kada se odvija brza }elijska
proliferacija.
TGF - transforming growth factor koji,
tako|e, koristi EGF - epidermal growth factor
receptor je potentan angiogeni agens
koji moduli{e steroidogenezu granuloznih
}elija i u~estvuje u folikularnom sazrevanju.
Sl. 4.57- TGF - transforming growth factor
EGF - epidermal growth factor receptor
je prisutan kod mnogih }elija jajnika,
uklju~uju}i i oocite primordijalnih, primarnih
i preantralnih folikula, kao i granuloznih
}elija antralnih folikula. EGF - epidermal
growth factor mo`e igrati pozitivnu
ulogu u in vitro sazrevanju oocita i, tako|e,
mo`e poja~ati sazrevanje i razvoj intrafolikularnih
oocita u kulturi folikula. Bolje
razumevanje uloge EGF - epidermal growth
factor-a u razvoju folikula i oocita mo`e
biti va`an preduslov u razvoju klini~ki
efikasnih sistema rasta i sazrevanja oocita.
Sterol aktivacije mejoze MAS - meiosis
activating sterol je otkrio 1995. godine
Buskoy. MAS - meiosis activating sterol
ima sposobnost da inicira mejozu gameta
kod fetalnih testisa i da podstakne nastavak
in vitro mejoze oocita koji su u hipoksantinskom
zastoju.
Sl. 4.58- MAS - meiosis activating sterol biosinteza
Dva prirodna sterola koji podsti~u nastavak
mejoze oocita bez i onih okru`enih
kumulusnim }elijama su tako|e identifikovani:
FF-MAS - folicular fluid meiosis activating
sterol i T-MAS - testis meiosis activating
sterol ekstrahovan iz testikularnog tkiva.
FF-MAS - folicular fluid meiosis activating
sterol i T-MAS - meiosis activating
sterol su posrednici u biosinteti~koj putanji
holesterola, ali se MAS - meiosis activating
sterol akumulira samo u gonadama.
FSH - follicle stimulating hormone i
HCG - human chorionic gonadotropin
direktno uti~u na biosintezu holesterola. Za
pravovremeni nastavak mejoze oocita,
unutar preovulatornog folikula pretpostavljalo
se da poti~e od kombinovanih uticaja
izmenjene biosinteze holestreola granuloznih
i kumulusnih }elija, {to je rezultovalo

232 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
akumuliranjem MAS - meiosis activating
sterola i direktnog transfera MAS - meiosis
activating sterola od kumulusnih }elija do
oocita preko gap spojeva. Zato MAS -
meiosis activating sterol mo`e biti endogeni
medijator uticaja gonadotropina na oocite.
Nekoliko studija je testiralo uticaj
pro~i{}enog ili sinteti~kog FF-MAS - folicular
fluid meiosis activating sterola na
stimulisanje in vitro sazrevanja. Stimulacija
endogene produkcije mo`e biti
efikasnija od suplementacije, jer se egzogeni
MAS - meiosis activating sterol
redovno konvertuje u holesterol i u druge
steroide. Farmakolo{ka inhibicija ∆14 -
reduktaze kod kumulus - oocit kompleksa u
hipoksantinskom zastoju je izazvala akumulisanje
endogenog FF-MAS - folicular
fluid meiosis activating sterol-a i nastavak
mejoze oocita. Isti efekat nije prime}en kod
oocita bez kumulusa, {to je navelo na zakljucak
da se biosinteza MAS - meiosis activating
sterol-a odvija u kumulusnim }elijama,
a ne u oocitu. Blokiranje metabolizma
FF-MAS - folicular fluid meiosis activating
sterol-a je stimulisalo GVBD - germinal
vesicle breakdown protein kod oocita
okru`enih kumulusnim }elijama, ali ne i
kod slobodnih oocita. Zato je predlo`ena
alternativna interpretacija, po kojoj podsticanje
mejotskog sazrevanja inhibitorima
enzima, koji se nalaze ni`e od FF-MAS -
folicular fluid meiosis activating sterola u
biosintezi sterola, deluje spre~avanjem
akumulisanja inhibitornih metabolita kao
{to je holesterol. Ovo je mogu}e obja{njenje
po{to kori{}eni inhibitor ima dodatno
mesto delovanja na 7-reduktazi koje
proizvodi holesterol iz ∆7- dehidroholesterola.
Pokazalo se da holestreol poja~ava
inhibitorni uticaj dbcAMP - dibutyryl
cyclic adenosine monophosphate, na na~in
koji zavisi od veli~ine doze i kod oocita
okru`enih kumulusnim }elijama i kod slobodnih
oocita.
Katokonazol inhibira citohromni P450 -
14DM enzim koji konvertuje lanosterol u
FF-MAS - folicular fluid meiosis activating
sterol in vitro. Utvr|eno je da nema uticaja
katokonazola koji je potentni inhibitor sinteze
sterola na sazrevanje oocita, kako kod
in vivo oocita stimulisanih gonadotropinom,
tako i kod spontano sazrevaju}ih oocita in
vitro. Stimulisanje P450 - 14DM, pomo}u
gonadotropina, se suprotstavlja inhibitornom
dejstvu katokonazola na ovaj enzim,
pa se ravnote`a aktivnosti enzima, lokalno
u kumulusu, ne mo`e kvantifikovati.
Signalne putanje za FF-MAS - folicular
fluid meiosis activating sterol tokom nastavka
mejoze oocita, su nepoznate. Sinteza
proteina je neophodna za odr`avanje
sposobnosti odgovora oocita na MAS -
meiosis activating sterol, ali transkripcija
nije potrebna. MAS - meiosis activating
sterol receptor nije identifikovan, iako je
otkriveno da specifi~no spajanje FF-MAS -
folicular fluid meiosis activating sterola
preovla|uje u oolemi slobodnih oocita.
Kontrola sazrevanja oocita na molekularnom
nivou nije do kraja razja{njena kao i
brojnih drugih lokalnih aktivnih faktora.
Folikularni milje je bogata i slo`ena
me{avina hormona, faktora rasta, makromolekula
i vezivnih proteina i predstavlja
sredinu koja je usavr{ena evolucijom. Prema
tome, nije iznena|uju}e da dodavanje
razli~itih faktora medijumu za kultivaciju ne
premo{}uje gubitak kompetentnosti ili nesposobnosti
sticanja kompetentnosti in vitro.
IVM - in vitro maturation bi mogla postati
alternativa ili dopuna trenutnim protokolima
stimulacije koji se koriste u IVF - in
vitro fertilisation. IVM - in vitro maturation
omogu}uje kori{}enje 10 - 15% nezrelih
oocita dobijenih nakon ovarijalne stimulacije,
smanjuju}i na taj na~in ukupan
gubitak oocita. Ovo bi koristilo pacijentima
sa nesinhrovanizovanom kohortom folikula
kod kojih je veliki broj nezrelih oocita

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 233
dobijenih nakon stimulacije. Dok }e neki
od ovih oocita spontano sazreti in vitro, {to
se de{ava, ako kumulus ostane netaknut,
podr{ka pomo}u odgovaraju}e in vitro sredine,
u koju mogu biti uklju~eni gonadotropin
ili drugi dodaci, mo`e biti korisna
za krajnji ishod.
IVM - in vitro maturation bi smanjila
potrebu za stimulacijom gonadotropinom.
Ovo se mo`e predvideti, jer je istra`ivanje
pokazalo da se nezreli oociti, prikupljeni iz
follikula pre~nika 5 - 14 mm, mogu upotrebiti,
ali trenutno ne sa optimalnom efikasno{}u.
Glavni kriterijum za odre|ivanje vremena
punkcije je da folikul nije pre{ao inicijalne
etape atrezije, tj. dominacija folikula nije
~vrsto uspostavljena i da su folikul i oocit
dostigli prag razvojne kompetentnosti.
IVM - in vitro maturation naro~ito
koristi pacijentima koji imaju PCO - polycystic
ovarian, radi smanjenja rizika nastajanja
hiperstimulacionog sindroma stimulacijom
gonadotropinima i HCG - human
chorionic gonadotropinom u programu IVF
- in vitro fertilisation.
Dok je blagi oblik OHSS - ovarian hyperstimulation
syndroma od malog klini~kog
zna~aja, te`ak oblik OHSS - ovarian hyperstimulation
syndroma, koji karakteri{e veliko
uve}anje jajnika i skupljanje ektravaskularne
te~nosti, je izuzetno rizi~an za pacijenta,
o ~emu }e biti re~i u poglavlju o
OHSS - ovarian hyperstimultion syndromu.
Za razliku od zrelih, nezreli oociti u
antralnim folikulima u kasnoj folikularnoj
fazi mogu biti dobijeni lak{e od pacijenata
koji bi se podvrgli ooforektomiji, ako se
pa`ljivo odredi trenutak intervencije.
IVM - in vitro maturation pru`a {ansu za
o~uvanje plodnosti kod `ena sa kancerom,
ili drugim malignim stanjima, ili kod `ena
sa kontraindikacijom za ovarijalnu stimulaciju.
Kao alat za istra`ivanje, IVM - in vitro
maturation mo`e pru`iti vredan model za
ispitivanje uzroka mejotskih aberacija i
aneuploidnosti, kao i drugih anomalija koje
su uobi~ajene kod zrelih oocita.
Pre nego {to se IVM - in vitro maturation
mo`e posmatrati kao rutinski tretman neplodnosti,
potrebni su validni i efikasni sistemi
sazrevanja, oplodnje i razvoja embriona.
Bez obzira na sada{nja, jo{ uvek postoje}a
ograni~enja IVM - in vitro maturation
metode, nagove{teno je da potencijalne
koristi IVM - in vitro maturation, u pore|enju
sa konvencionalnom IVF - in vitro fertilisation
i uz razvijaju}e znanje o mehanizmima
kontrole rasta folikula i oocita i ranu embriologiju,
pru`aju povoljan trenutak za
ozbiljno razmatranje kori{}enja IVM - in vitro
maturation metode u svakodnevnoj praksi.
U nekim radovima je utvr|eno da
davanje HCG - human chorionic gonadotropin-a
pre uzimanja oocita pove}ava razvojnu
kompetentnost prikupljenih nezrelih oocita.
U radovima se pokazalo da je oko 50%
oocita ve} sazrelo kod pacijenata kojima je
dat HCG - human chorionic gonadotropin i
oni su zavr{ili mejozu 12 -24 ~asa pre oocita
pacijenata kojima nije dat HCG - human
chorionic gonadotropin. Nije prona|ena
zna~ajna razlika izme|u ukupne oplodnje,
razvoja embriona i broja trudno}a kod
pacijenata kojima je dat HCG - human
chorionic gonadotropin u odnosu na pacijente
kojima nije dat HCG - human chorionic
gonadotropin.
Primena metode sazrevanja oocita u in
vitro uslovima je potencijalno odgovaraju}a
dopuna hirurgiji ili dijatermiji jajnika
radi ostvarivanja trudno}e kod neplodnih
`ena sa PCOS - polycystic ovarian syndrome-om,
dok je uspeh koji se mo`e
o~ekivati promenljiv, sude}i prema objavljenim
izve{tajima iz raznih centara.
Moraju se pobolj{ati uslovi sazrevanja oocita
radi zadr`avanja potencijalne razvojne
kompetentnosti nezrelih oocita, {to treba da
bude prioritet u buducim istra`ivanjima.
Procenat trudno}a nakon IVM - in vitro
maturation je oko 10%.

234 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
6. GENETIKA MU[KE NEPLODNOSTI,
EVOLUCIJA X I Y HROMOZOMA I
MOGU]NOST PRENOSA NEPLODNOSTI NA
BUDU]E GENERACIJE
Od uvo|enja metode intracitoplazmati~ne
injekcije spermatozoida, 1992. godine,
do{lo je do promena u razmi{ljanju o
mu{koj neplodnosti. Najte`i slu~ajevi
mu{ke neplodnosti, sa abnormalnom morfologijom
ili sa niskim brojem spermatozoida
u ejakulatu, danas mogu ostvariti broj
trudno}a i poro|aja koji se ne razlikuje od
konvencionalne IVF - in vitro fertilisation
sa normalnim spermatozoidima.
Slede}e, 1993. godine uvedene su nove
metode, testikularna ekstrakcija sperme
TESE - testicular sperm extraction i mikrohirur{ka
epididimalna aspiracija sperme
MESA - microsurgical epidydimal sperm
aspiration, sa primenom u tretmanu opstruktivne
azoospermije u kombinaciji sa ICSI
- intra citoplasmatic sperm injection
tehnikom oplodnje. Ove tehnike su kori{}ene
i kod neopstruktivne azoospermije, jer kod
mnogih azoospermi~nih mu{karaca postoji
jako mala produkcija sperme u testisu koja
nije kvantitativno dovoljna da se prelije u
ejakulat, ali je adekvatna za ICSI - tehniku
oplodnje.
Upravo su kod ovih slu~ajeva neopstruktivne
azoospermije i te{kih slu~ajeva
oligospermije zna~ajna genetska istra`ivanja,
jer ICSI - intra citoplasmatic sperm
injection tehnika oplodnje stvara potencijalni
problem progresije mu{ke neplodnosti.
Zbog toga su sve va`nija molekularna
ispitivanja i dobijeni podaci o spermatogenezi
Y hromozomskih gena i njihovog
prenosa na potomke dobijene ICSI - intra
citoplasmatic sperm injection tehnikom
oplodnje.
Sl. 4.59- Humani X hromozom
Posebna vaznost sa aspekta evolucije Y
hromozoma je i razja{njenje postojanja
velikog broja gena spermatogeneze koji se
prostiru {irom genoma, a koji tako|e mogu

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 235
biti razlog za preno{enje mu{ke neplodnosti
na budu}e generacije.
Sl. 4.60- Humani Y hromozom
Sl. 4.61- Humani X i Y hromozomi
Pretpostavljalo se da postoji genetska
etiologija u velikom broju slu~ajeva mu{ke
neplodnosti. Ova sumnja je potekla iz istra-
`ivanja od pre 25 godina kada se do{lo do citogenetskog
dokaza da kod 0,2% azoospermi~nih
mu{karaca, koji su ina~e bili fenotipski normal-
ni, postoje terminalne delecije Y hromozoma.
Odre|ivanje kariotipa neplodnih mu{karaca
je pove}alo mogu}nosti povezivanja
neplodnosti sa translokacijama autozoma.
Sumirani rezultati odre|ivanja kariotipa
kod novoro|enih populacija su otkrili
pove}anje relativne u~estalosti uravnote-
`enih translokacija autozoma kod normalne
novoro|ene populacije u odnosu na neplodne
mu{karace od 0,25% na 1,3%.
Odre|ivanjem kariotipa oligospermi~nih
mu{karaca dokazana je incidencija od 3%
prisustva nekih tipova autozomskih anomalija,
i to, uravnote`ene Robertsonove translokacije,
uravnote`ene recipro~ne translokacije,
uravnote`ene inverzije.
Ove translokacije bi mogle da se prenesu
na potomke kori{}enjem ICSI - intra citoplasmatic
sperm injection tehnike oplodnje.
Mogu}nost da je porast i sve ve}i broj slu-
~ajeva mu{ke neplodnosti, genetskog porekla,
podr`ana je neuspehom klini~kih terapija
kod slu~ajeva nepotpune spermatogeneze.
Prva molekularna istra`ivanja Y hromozoma
su dovela do istra`ivanja gena koji
kontroli{u spermatogenezu, a koji mogu
biti defektni kod mnogih ili ve}ine neplodnih
mu{karaca. Nedavno je genetska etiologija
mu{ke neplodnosti, koja je u vezi sa
defektima u spermatogenezi, postala priznata
uvo|enjem molekularne metodologije.
Samom tom ~injenicom, da mu{ka
neplodnost ima genetsko poreklo, mogu} je
prenos na potomke u slu~ajevima uspe{no
tretiranih neplodnih mu{karaca.
Tabela 4-7: Hromozomske abnormalnosti kod azospermi~nih i oligospermi~nih mu{karaca u
pore|enju sa normalnom novoro|enom populacijom
BROJ POLNI HROMOZOMI AUTOZOMI UKUPNO
UKUPNO 7 876 295 (3,8) 104 (1,3) 399 (5,1)
NOVORO\EN^AD 94 465 131 (0,14) 232 (0,25) 366 (0,38)

236 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Slede}i korak daljeg istra`ivanja je bilo
mapiranje Y hromozoma neplodnih mu{karaca.
Kod odre|ivanja kariotipa je poznato da
veoma mali broj od 0,2 % azoospermi~nih
mu{karaca ima velike defekte vidljive na
dugom kraku Y hromozoma koji nisu
prisutni kod njihovih o~eva. Iz ovoga proizilazi
postojanje azoospermi~nog faktora
na dugom kraku Y hromozom, Yq .
Manji defekti se ne mogu dijagnostikovati
citogenetskim metodama, pa su ovi
defekti na Yq smatrani retkim, ~ak i kod
azoospermi~nih mu{karaca.
Godine 1992. formirane su mape Y hromozoma
pomo}u ve{ta~kih hromozoma
YCS - yeast artificial chromosomes i sekvenciranih
obele`enih pozicija STS - sequenced
tagged sites, {to je stvorilo mogu}nost
detaljnog prou~avanja Y hromozoma
neplodnih mu{karaca. Pomo}u polimerazne
lan~ane reakcije PCR - polymerase
chain reaction definisanje izgubljenih delova
Y hromozoma bi moglo biti dostignuto
testiranjem i do 52 DNK - deoksiribonukleinska
kiselina obele`ja STS - sequenced
tagged sites na ~itavom Y hromozomu. Svi
upotrebljeni Y-DNK markeri su sme{teni
na fizi~ku mapu hromozoma predstavljaju}i
sve familije gena u nerekombinuju}oj
regiji Y-hromozoma.
Kori{}enjem ovih tehnika molekularnog
mapiranja, koje imaju mnogo ve}u
rezoluciju od citogeneti~ke, ura|ena su
ispitivanja na velikom broju neplodnih
mu{karaca sa jasno identifikovanim fenotipom.
Tako je otkriveno prisustvo delecija
kod 13% azoospermi~nih mu{karaca.
Kod oligospermi~nih mu{karaca je
utvr|eno prisustvo 7 % delecija. Naj~e{}a
regija sa pojavom delecije je locirana u distalnom
delu intervala 6, kasnije nazivanim
AZFc - azoospermia factors.
Sl. 4.62- Humani mapirani Y hromozom
Ve}a rezolucija mapiranja Y-hromozoma
tokom odre|ivanja kariotipa je pokazala
da vi{e od 0,2% azoospermi~nih mu{karaca
ima defekte Y hromozoma. Zbog
visoko polimorfne prirode nerekombinuju}e
regije Y hromozoma NRY - non
recombining segment Y chromosome gen,
postoje brojne delecije koje ne izazivaju
nikakve posledice. Za o~eve neplodnih
mu{karaca se pokazalo da imaju netaknute
Y-hromozome {to zna~i da su se delecije
pojavile de novo.
DAZ - deleted in azoospermia homolog
genski cluster je identifikovan u naj~e{}oj
regiji delecije AZFc - azoospermia factors.
Pokazalo sa da su DAZ - deleted in
azoospermia homolog geni prepisani u
spermatogonijama i ranim primarnim spermatocitima.
Otkriveno je da je kod ~oveka
DAZ - deleted in azoospermia homolog
gen Y hromozoma, lociran u AZFc -
azoospermia factors regionu, u sredini
podru~ja sa vi{estrukim ponavljanjem niza
nukleotida. Kasnije je otkriveno da je DAZ
- deleted in azoospermia homolog gen
prisutan u ~etiri, skoro identi~ne kopije u
AZFc - azoospermia factors regiji. Prisustvo
DAZLA - deleted in azoospermia like aut
homolog gena na hromozomu 3 koji je
homolog DAZ - deleted in azoospermia

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 237
homolog genu na Y hromozomu je ono {to
dozvoljava da nizak stepen spermatogeneze
ostaje kod mu{karaca sa delecijom
ve}ine AZFc - azoospermia factors. Kod
delecije izvan AZFc - azoospermia factors
ne dolazi do spermatogeneze. Pokazalo se
da manje delecije koje zauzimaju samo dve
kopije DAZ - deleted in azoospermia
homolog gen-a rezultiraju umerenijim
spermatogenim defektima u odnosu na
klasi~ne AZFc - azoospermia factors delecije
sve ~etiri kopije DAZ - deleted in
azoospermia homolog gen-a. Ovo ukazuje
na postojanje poligenih efekata vi{estrukih
doza gena koji bi mogli kontrolisati spermatogenezu.
Nekoliko gena u razli~itim oblastima Y
hromozoma igraju va`nu ulogu u spermatogenezi.
Iako postoje brojne kopije i
pseudogeni RBM - RNK binding motif
gena na Y hromozomu, od kojih je ve}ina
nefunkcionalna, postoji i funkcionalna
kopija u regiji, u blizini AZFc - azoospermia
factors. Ispitivanja su podr`avala koncept
prema kome brojni geni Y hromozoma,
pored onih iz AZFc - azoospermia
factors regije, tako|e uti~u na spermatogenezu.
Multipli geni sprematogeneze
doprinose i modifikuju stepen spermatogenih
defekata kod mu{karaca sa delecijom
na Y hromozomu.
Delecije na Y hromozomu koje se citogenetski
nisu mogle dijagnostikovati nazvane
su mikrodelecije.
Ta~na je bila pretpostavka da manje
delecije ili ta~kaste mutacije mogu biti
prisutne, kako u AZFc - azoospermia factors-u,
tako i na drugim mestima. Sekvence
nukleotida koje se ponavljaju i koje karakteri{u
ve}i deo Y hromozoma ote`avaju
standardnim STS - sequenced tagged sites
markerima da defini{u manje delecije.
Neobi~na struktura ponavljaju}ih sekvenci
AZFc - azoospermia factors regije Yhromozoma
je ote`avala prve poku{aje
konstruisanja fizi~ke mape pomo}u YAC -
yeast artifitial chromosome, jer ponavljaju}i
STS - sequenced tagged sites nisu
mogli biti precizno postavljeni u deletiranim
intervalima 6D6F. Napori za nala`enjem
ta~kastih mutacija du` Y-hromozoma
su bili ote`ani prisustvom vi{estrukih kopija
gena u ovim regijama sa brojnim ponavljanjima,
specifi~nim za Y hromozom.
AZFa - azoospermia factors sekcija Yhromozoma
je odabrana da bude detaljno
prou~ena zbog odsustva vi{estrukih kopija
gena ili specifi~nih ponavljanja Y-hromozoma
u toj regiji. AZFa - azoospermia factors
ima potpuno druga~iju, konvencionalnu
i neponavljaju}u strukturu, za razliku od
AZFb - azoospermia factors-a i AZFc -
azoospermia factors-a. Sekvenciranjem
AZFa - azoospermia factors regija Y hromozoma
su identifikovana dva funkcionalna
gena USP9Y - ubiquitin specific protease
9 Y chromosome gen i DBY - dead
box Y chromosome gen. Dalje sekvenciranje
ova dva gena je otkrilo nekoliko varijacija
sekvenci od kojih je ve}ina
nesle|ena od oca i nema funkcionalne
posledice. U jednom slu~aju je prona|ena
de novo delecija ~etiri nukleotidna para
USP9Y - ubiquitin specific protease 9 Y
chromosome gena na spoju introna i
egzona, {to je uslovilo nepravilan "splajsing",
odnosno, pogre{no isecanje introna i nastanak
i-RNK koja }e se translatovati u
skra}eni protein. Ova mutacija nije bila
prisutna kod plodnih ro|aka i predstavljala
je prvi slu~aj mutacije koja je prouzrokovala
genski defekat koji je u vezi sa spermatogenim
neuspehom.
Prou~avanje AZFa- azoospermia factors-a
je, tako|e, pru`ilo dobar model za interakciju
i preklapanje funkcija vi{estrukih gena,

238 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
koji razja{njava poligenu prirodu genetske
kontrole spermatogeneze. Kada se cela
AZFa - azoospermia factors regija deletira,
uzimaju}i DBY - dead box Y chromosome
gen i USP9Y - ubiquitin specific protease 9
Y chromosome gene, dolazi do pojave
ozbiljnijeg spermatogenog defekta i pacijent
je azoospermi~an.
Me|utim, kada postoji samo specifi~na
ta~kasta mutacija USP9Y - ubiquitin specific
protease 9 Y chromosome gena dolazi do
zastoja u sazrevanju sa nekoliko pahitenskih
spermatocita koji se razvijaju u zrelu spermu.
Tako gubitak DBY - dead box Y chromosome
gena jedinog preostalog gena u
AZFa - azoospermia factors regiji pogor{ava
spermatogene posledice gubitka
USP9Y - ubiquitin specific protease 9 Y
chromosome gena. Ovaj nalaz u AZFa -
azoospermia factors regiji je paralelan sa
prethodnim zapa`anjima prema kojima su
ve}e delecije na Y-hromozomu povezane sa
manjom verovatno}om pronala`enja spermatozoida.
Razvojem metode ICSI - intra citoplasmatic
sperm injection sa testikularnim i
epididimalnim dobijanjem sperme, mu{karci
sa najte`im spermatogenim defektima,
koji prouzrokuju azoospermiju u
ejakulatu, su sada mogli da imaju decu.
Tabela 4-8: Rezultati ICSI - intra citoplasmatic sperm injection kod mu{karaca sa deletiranim i
normalnim Y hromozomom sa te{kom oligospermijom < 2x10 6 i
neopstruktivnom azoospermijom
Y-brisani (< 2 x106 ) Y-nebrisani (

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 239
Odgovor na pitanje za{to su se inicijalni
molekularni napori za definisanje genetskih
uzroka mu{ke neplodnosti koncentrisali
na Y hromozom le`i u istoriji evolucije
X i Y hromozoma. Tokom poslednjih
240 do 320 miliona godina evolucije sisara,
X i Y hromozomi su evoluirali iz onoga {to
je originalno bilo, par obi~nih autozoma.
Za vreme te evolucije, dok se ve}ina nasle-
|enih X gena raspadala zbog nedostataka
mejotske rekombinacije X i Y hromozoma,
pojavili su se geni koji kontroli{u spermatogenezu
transpozicijom ili retropozicijom
od autozoma na Y hromozom. Kada su
stigli u razvoju do Y hromozoma, ovi biv{i
autozomski geni su se umno`ili u vi{e
kopija. Ostali geni spermatogeneze na Y
hromozomu su istrajali na njihovim originalnim
pozicijama na X hromozomu i
razvili su specifi~nu spermatogenu funkciju
na Y hromozomu.
Iako je DAZ - deleted in azoospermia
homolog gen veoma star, dobro o~uvan gen
nalazi se na Y hromozomu ljudi. Kod sisara
je ina~e potpuno autozoman RBM - RNK
binding motif gen i nalazi se na Y hromozomu
jo{ od nastanka novog hromozoma,
{to je dokazano njegovim prisustvom na Y
hromozomu torbara pre razila`enja euterijskih
od neeuterijskih sisara. Tako je RBM
- RNK binding motif bio gen spermatogeneze
koji je zapo~eo na autozomima
predaka koji su evoluirali u X i Y hromozome
sisara. RBM - RNK binding motif
gen koji je ostao na X hromozomu RBMX
- RNK binding motif X chromosome gene
je zadr`ao svoju rasprostranjenu funkciju,
dok je RBMY - RNK binding motif Y chromosome
gene, koji je istrajao na Y hromozomu
koji uzmi~e, evoluirao u specifi~no
mu{ku funkciju u spermatogenezi.
SRY - sex determining region gen,
lokus koji odre|uje mu{ki pol, verovatno je
originalno bio SOX3 - sulfur oxidation 3
gen na X hromozomu pre diferencijacije u
SRY - sex determining region mu{ki gen
koji odre|uje pol. Zapravo je evolucija
nerekombinuju}eg mu{kog gena SRY - sex
determining region zapo~ela ceo proces
evolucije Y hromozoma.
SOX3 - sulfur oxidation 3 je gen na X
hromozomu koji inhibira SOX9 - sulfur
oxidation 9 gen koji je, tako|e, na X hromozomu.
SOX9 - sulfur oxidation 9 gen na X
hromozomu je gen koji aktivira odre|ivanje
mu{kog pola. SOX3 - sulfur oxidation
3 gen je evoluirao u SRY - sex determining
region na Y hromozomu. SRY - sex determining
region inhibira SOX3 - sulfur oxidation
3 gen omogu}avaju}i aktivnost
SOX9 - sulfur oxidation 9 gena i tako
odre|uje da li }e se desiti kaskada doga|aja
koja vodi do formiranja testisa. Tako se
obja{njava po~etak transformacije obi~nog
para autozoma u sada{nje X i Y hromozome.
Geni koji su u vezi sa nerekombinuju}om
regijom SRY - sex determining
region, a koji su bili naro~ito korisni kod
mu{ke funkcije, su se razvijali na evoluiraju}em
Y hromozomu bez {tetnog dejstva
mejotske rekombinacije. Na ovaj na~in,
mu{ki korisni geni su stigli i akumulirali se
na evoluiraju}em Y-hromozomu tokom
mnogo miliona godina pomo}u tri mehanizma:
- transpozicijom od autozoma preko
translokacije,
- retropozicijom od autozoma preko
reverzne transkripcije, i
- perzistencijom, tj. mu{kom modifikacijom
funkcije od onog {to je originalno
bio gen na X hromozomu.
Ovaj proces daje Y hromozomu vrlo
jedinstven tip funkcionalne povezanosti
koja nije vi|ena u ljudskom genomu.
Funkcionalna reproduktivna anatomija
X i Y hromozoma je od posebne va`nosti.
Translokacije se de{avaju relativno
~esto kod svake vrste. Tokom evolucije ovo

240 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
rezultira da se o~uvani, homologni geni
razli~itih vrsta nalaze u potpuno razli~itim
delovima genoma i u relativno pome{anom
nizu gena svakog hromozoma gde strukturna
blizina ima malo ili nimalo uticaja na funkciju.
Me|utim, dve nasumi~ne transpozicije
koje tokom vremena rezultuju haoti~nim
nedostatkom organizacije genoma su
dozvolile direktno pribavljanje, od strane
Y-hromozoma, gena koji imaju zajedni~ku
funkciju da poja~aju mu{ku plodnost.
Selektivni pritisci podsti~u proces koncentrisanja
gena spermatogeneze na nerekombinuju}em
delu Y-hromozoma zajedno sa
mu{kim genom koji odre|uje pol, SRY -
sex determining region genom, naro~ito ako
su ovi geni od male koristi `enskom polu.
Zanimljivo je da je X-hromozom, za
razliku od autozoma i Y hromozoma,
izuzetno o~uvan kod svih sisara, sa malo
me{anja gena sa strane radi selekcije protiv
ometanja razvoja procesa inaktivacije X
hromozoma u evoluciji X i Y hromozoma.
Geni koji su stigli na Y hromozom, ili
koji su istrajali na degeneri{u}em Y genu
od preda~kog X i stekli istaknuti polo`aj na
Y hromozomu, pro{li su kroz paradoksne
procese amplifikacije, proizvode}i vi{estruke
kopije i kroz degeneraciju usled neuspeha
rekombinacije. DAZ - deleted in azoospermia
homolog gen, kao {to je re~eno,
bio je prvi takav gen koji je identifikovan u
Transpozicija
Retropozicija
Perzistencija
AZFc - azoospermia factors regiji Y hromozoma
putem inicijalnog Y mapiranja
kod azoospermi~nih mu{karaca. DAZ -
deleted in azoospermia homolog gen predstavlja
prvi nedvosmislen primer transpozicije
autozoma u Y hromozom gena spermatogeneze
koji je predstavnik procesa
koji uti~e na mnoge druge gene spermatogeneze
i mo`da obja{njava relativno lo{e
stanje ljudske spermatogeneze u pore|enju
sa spermatogenezom kod ostalih `ivotinja.
^ini se da je transpozicija autozoma u Y hromozom
gena mu{ke plodnosti proces koji se ponavlja
u evoluciji Y hromozoma kod svih vrsta.
Autozomski DAZ - deleted in azoospermia
homolog gen, kod ~oveka nazvan
DAZ-L - deleted in azoospermia homolog
gen se nalazi na ljudskom hromozomu 3. U
nekom trenutku tokom evolucije, pre oko
30 miliona godina, ovaj DAZ - deleted in
azoospermia homolog gen je stigao transpozicijom
na Y hromozom od onog {to se
danas zove humani hromozom 3 i tu se
umno`io i proizveo ~etiri gotovo identi~ne
kopije gena. Ovaj proces je prvo opisan za
DAZ-L - (deleted in azoospermia) homolog
gen i DAZ - deleted in azoospermia
homolog gen. Me|utim, danas se zna da
postoje drugi, prethodno autozomski geni
ili familije gena na Y hromozomu, ~ija se
ekspresija odvija samo u testisu i koji igraju
veliku ulogu u spermatogenezi.
Tabela 4-10: Dolazak gena spermatogeneze na Y hromozom po Lahn - u
Gen Gen predak
DAZ (AZFc)
Ljudski Y
DAZ (Automatski)
Ljudski 3
DAZ (AZFc)
Ljudski Y
CDYL (Automatski)
Ljudski 6
RBM (AZFb)
Ljudski Y
RBMX
Ljudski X
Perzistencija SRY SOX - 3

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 241
CDY - chromodomain protein Y chromosome
gen je stigao u AZFc - azoospermia
factors regiju Y hromozoma na
druga~iji na~in od onog na koji je stigao
DAZ - deleted in azoospermia homolog
gen i to reverznom transkripcijom. Autozomski
CDY - chromodomain protein Y
chromosome gen, CDY1 - chromodomain
protein Y chromosome 1 gen se nalazi na
humanom hromozomu 6. Homologi CDY
bez introna je prona{ao svoj put do
humanog Y hromozoma pre dolaska DAZ -
(deleted in azoospermia) homolog gena,
ne{to posle odvajanja prosimijske linije
primata pre otprilike 50 miliona godina . To
se desilo tako {to je na osnovu zrele i-RNK,
nastale prepisivanjem gena sa hromozoma
6, sintetisana DNK reverznom transkripcijom
koja se potom ugradila u Y-hromozom.
Gen dobijen reverznom transkripcijom nije
sadr`ao introne pa je stoga postojala i razlika
u nukleotidnoj sekvenci izme|u istih
gena na hromozomu 6, sa intronima i Zhromozomu.
RBB - retinoblastoma binding gen u
AZFb - azoospermia factors regiji Y hromozoma
je imao svoje poreklo u pretku
na{eg X hromozoma i tamo se pro{irio kao
testis specifi~an gen. Pre 240 - 320 miliona
godina, ubrzo nakon razila`enja sisara i
ptica, X i Y geni su po~eli da se razilaze u
identitetu sekvenci sa pojavom SRY - sex
determining region Y chromosome gen i
neuspehom rekombinacije u regiji SRYsex
determining region Y chromosome gen.
Sa raspadanjem evoluiraju}eg Y hromozoma,
usled nedostatka rekombinacije, ovi
geni koji su originalno bili X hromozomski
su se razi{li u nizu sa Y hromozoma, a oni
koji su imali mu{ke korisne funkcije su
istrajali. Primer ovih gena je SRY - sex
determining region Y chromosome gen koji
je zapo~eo kao generi~ki SOX3 - sulfur
oxidation gen na X hromozomu, ali je
razvio svoju specijalizovanu testis odre-
|uju}u funkciju onemogu}avaju}i ceo proces
rekombinacije, koji je na kraju rezultovao
degeneracijom Y hromozoma. Ovim
istim procesom je RBM - RNK binding motif
gen stigao do istaknutog polo`aja u AZFb -
azoospermia factors regiji Y hromozoma.
Tabela 4-11: Perzistencija RBM-X na
Y hromozomu po Lahn -u i Page-u
Y - gen Gen predak
SRY
Odre|uje mu{ki
pol
SOX - 3
Nema mu{ke
specifi~ne funkcije
RBN - Y
Mu{ka specifi~na
funkcija
RBM - X
Nema mu{ke
specifi~ne funkcije
• Brojne kopije
• Puno degenerata
• Isti kod svih
euterijskih sisara
• Jedna kopija
AZFa - azoospermia factors regija u
NRY - non recombining segment Y chromosome
genu je ne{to komplikovanija.
Po~etak uzmicanja preda~kog Y, u
pore|enju sa svojim parom X je bio u etapama
tokom 320 miliona godina. X - Y homologija
se smanjuje u skladu sa tim koliko
rano u svojoj istoriji nisu uspeli da se
rekombiniju X i Y hromozomi, sa posledicom
razila`enja u strukturnom nizu.
Evolutivno gledano, najranije odsustvo
rekombinacije bilo je ograni~eno na distalni
deo X hromozoma, da bi se u najnovijoj
istoriji ono pro{irilo i na najproksimalniji
deo X-hromozoma. AZFa - azoospermia
factors regija Y hromozoma se razi{la od X
hromozoma relativno skoro u svojoj evolucionoj
istoriji i zbog toga ima konvencionalniju

242 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
strukturu sekvenci sa mnogo ve}om homologijom
od one koju ima njen rival na X
hromozomu.
Dva gena u AZFa - azoospermia factors
regiji: USP9 Y - ubiquitin specific protease
9 Y chromosome gen i DBY - dead box Y
chromosome gen igraju va`nu ulogu u
spermatogenezi. Delecija AZFa - azoospermia
factors sekvence rezultuje potpunim
odsustvom sperme.
Bez obzira na metod dolaska gena spermatogeneze
do nerekombinuju}eg dela Y
hromozoma, ovaj region bi se neizbe`no
suo~io, a verovatno i podlegao, sna`nim
degenerativnim silama tokom evolucije
koja }e uslediti. Pretpostavka je da brzina,
odnosno, stepen pribavljanja gena mu{ke
plodnosti uslovljava brzinu degeneracija
koje slede, rezultuju}i stanjem neprekidne
evolucije. Za razliku od ekstremne evolucione
stabilnosti X hromozoma, individualni
geni mu{ke neplodnosti nisu dugog
`ivotnog veka, u evoluicionom smislu, na
Y hromozomu.
Isticanje Y hromozoma u lociranju gena
spermatogeneze radi pomo}i u rasvetljavanju
uzroka mu{ke neplodnosti ima smisla,
jer je Y hromozom prikupio gene koji bi
ina~e bili skriveni {irom celog genoma.
Imaju}i u vidu istoriju evolucije X i Y hromozoma,
mo`e se konstatovati da ima podjednako
sna`nih komponenti za regulaciju
spermatogeneze, lociranih tako|e na X
hromozomu i na autozomima. Nestabilnost
X hromozoma mo`e voditi ka padu produkcije
sperme u evoluciji bilo koje vrste,
osim ako postoji konkurencija u {ablonu
sparivanja ili metod kontinualnog popunjavanja
Y hromozoma novim genima
spermatogeneze, sa pro{irenjem koje sledi,
a koje se de{ava pre kona~ne degeneracije.
Y hromozom je mesto od koga treba
zapo~eti molekularnu potragu za genima
koji uti~u na mu{ku plodnost. Razlog za
po~injanje od Y hromozoma pridaje
naro~iti zna~aj verovatno}i nala`enja jo{
takvih gena koji se kriju {irom ~itavog
genoma.
Paralelna i nezavisna evolucija X i Y
hromozoma i poreklo X-inaktivacije su od
posebnog zna~aja.
Polni hromozomi su nezavisno evoluirali
puno puta kod razli~ith vrsta sa zajedni~kom
osnovom. Hromozom sa genom
koji odre|uje pol progresivno gubi sposobnost
da se rekombinuje sa svojim parom,
akumulira mutacije i zapo~inje sa
pogor{avanjem. X i Y hromozomi su
evoluirali potpuno zasebno i razli~ito kod
svake vrste, ali su evoluirali preko zajedni~ke
evolucione osnove.
Ako Y hromozom Drosophila-e ima
deleciju, Drosophila je sterilna. Ako Y hromozom
mi{a ili ~oveka ima deleciju, mi{ i
~ovek su sterilni. Ako neka vrsta ima na Y
hromozomu zna~ajne delecije, ta vrsta je
sterilna. Me|utim, geni koji bi bili
izgubljeni na Y hromozomu mi{a, nisu isti
oni geni koji su deletirani na ljudskom Y
hromozomu. Na primer, homologni gen
humanog Y DAZ - deleted in azoospermia
homolog gena kod Drosophila-e je autozoman
kao {to je autozoman i kod mi{a
DAZLA - deleted in azoospermia like autozomal
gen, pa delecija ovog autozomskog
gena kod Drosophila-e, ili kod mi{a, rezultuje
sterilitetom podjednako kao i delecija
Y hromozoma Drosophila-e ili Y hromozoma
mi{a. Delecija DAZ - deleted in
azoospermia homolog gena na Y hromozomu
~oveka ~esto ne rezultuje potpunim
odsustvom spermatogeneze, verovatno
zbog toga {to stari homologi autozomni
DAZ - deleted in azoospermia homolog

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 243
gen na hromozomu 3 spa{ava spermatogenezu
do nekog manjeg nivoa. Delecija
AZFb - azoospermia factors gena, me|utim,
obi~no rezultuje potpunim odsustvom
sperme, zato {to nema autozomskih ili X
homologih gena da spasu spermatogenezu
kada se ovi geni izgube.
Isti {ablon je prona|en kod svih
prou~enih vrsta. X i Y po~inju kao par
autozoma predaka gde se gen koji odre|uje
mu{ki pol ne rekombinuje sa svojim
homologim genom. Kod nekih Drosophila,
ceo Y hromozom odsustvuje, pa je mu`jak
sa takvim poreme}ajem, XO, sterilan. Iako
humani Y hromozom, ili bilo koji Y hromozom
sisara nema nikakvu sli~nost nukleotidne
sekvence sa sekvencom Y hromozoma
vo}ne mu{ice, na delu je isti mehanizam
akumulacije gena spermatogeneze u
raspadaju}em hromozomu koji odre|uje
mu{ki pol. Tako je Y hromozom Drosophila i
mi{a veoma razli~it od Y hromozoma
~oveka, ali se oni ~ine istim zbog dve
zajedni~ke evolucione osnove u razvoju Y
hromozoma. Jedna osnova je njegovo
postepeno raspadanje od onog {to je bio
njegov autozomski homolog, a sada je X
hromozom, a druga osnova je njegov rast
od pribavljanja i akumulacije mu{ki korisnih
specifi~nih gena iz drugih delova genoma.
Ovaj evolucioni mehanizam degeneracije
Y hromozoma i akumulacija gena spermatogeneze
mo`e objasniti relativno ~esto
pojavljivanje mu{ke neplodnosti i lo{
kvalitet sperme kod vrsta koje imaju minimalnu
konkurenciju sperme. Tako|e, mo`e
objasniti fenomen X inaktivacije, ~esto
pojavljivanje XO mrtvoro|ene dece i
opstanak nekih XO za~e}a kao dece sa
Turnerov-im sindromom. Autozom predak
koji }e postati Yhromozom razvija proces prvo
hiperaktivacijom, a potom X-inaktivacijom
da bi nadoknadio gubitak homologih alela,
alelomorfa na onome {to sada postaje Y
hromozom. Dok je X hromozom zadr`avao,
a Y hromozom postepeno gubio ve}inu
ovih gena-predaka, stvoren je mehanizam
da se izbalansira genska aktivnost me|u
polovima, tako {to je kod mu{karca ekspresija
gena sa X-hromozoma intenzivirana, a
kod `ene razvijena inaktivacija gena sa
jednog od dva X hromozoma. Ovaj mehanizam
je, tako|e, osigurao izuzetnu konzervaciju
i sli~nost X hromozoma kod svih
vrsta sisara.
Razumevanje evolucije X homologih
gena Y hromozoma, gubljenjem njihovih
op{tih }elijskih funkcija, potrebe za
pove}avanjem aktivnosti i inaktivacije X
gena na jednom od dva `enska X hromozoma,
poma`e razja{njavanju razli~itih
etapa evolutivnog razvoja humanog Y hromozoma.
RBMY - RNK binding motif Y
chromosome gen je testis specifi~ni korisni
mu{ki kandidatni gen spermatogeneze.
Homologi gen RBM - RNK binding motif
gena na Y hromozomu RBMX - RNK binding
motif X chromosome gen nije razvio
specifi~no mu{ku izra`ajnost, ali je zadr`ao
svoje op{te }elijske funkcije odr`avanja.
Zato se o~ekuje da }e se RBMX - RNK
binding motif X chromosome gen pona{ati
kao gen X hromozoma bez rivala u Y hromozomu
i verovatno }e se podvrgnuti Xinaktivaciji.
Kao srodan primer, humani
ZFX - zink finger X chromosome gen i
ZFY - zink finger Y chromosome gen su
veoma srodni na X i Y hromozomu i oba
imaju op{te }elijske funkcije odr`avanja
koje su kriti~ne za njihov `ivot. Prema tome,
ZFX - zink finger X chromosome gen izbegava
X-inaktivaciju kod `ena, a ZFY - zink
finger Y chromosome gen je jedan od gena
aktivan kod Turner-ovog sindroma.

244 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
^OVEK
MI[
^OVEK
MI[
Sli~no tome, RPS4X - ribosomal protein
S4 X chromosome gen i RPS4Y - ribosomal
protein S4 Y chromosome gen su jo{
jedan homologi par gena na X i Y hromozomu
i oba imaju ekvivalentne funkcije
odr`avanja kod ~oveka. Prema tome, kod
~oveka RPS4X - ribosomal protein S4 X
chromosome gen, sli~no ZFX - zink finger
X chromosome genu, nije podlo`an X-inaktivaciji,
jer postoje funkcionalni transkripti
kod mu{karaca, iz X i Y hromozoma, a kod
`ena iz oba X hromozoma.
Ovaj kratak pregled istorije evolucije X
i Y hromozoma obja{njava za{to je Y hromozom
bio dobro mesto za po~etak
molekularne potrage za genima spermatogeneze.
Jasno je da brojni geni sa ~itavog
genoma, iako manje izu~avani, tako|e
uti~u na spermatogenezu, pa se tako mogu
preneti na ICSI - intra citoplasmatic sperm
injection potomstvo.
Tabela 4-12: Perzistencija X gena na Y genu
Y gen
SRY
- Odre|uje mu{ki pol
RPS4 - Y
- Odr`avanje
- Svuda prisutan
- Tarnerov gen
- Nema RPS4 - Y
- Evoluirao izvan prisutnosti
ZFY ZFX
- Odr`avanje
- Svuda prisutan
- Tarnerov gen
- Specifi~na samo mu{ka
funkcija
- Samo dve kopije
X gen - predak
SOX - 3
- Bez specifi~ne mu{ke funkcije
RPS4 - X
- Odr`avanje
- Svuda prisutan
- Nije X inaktivisan
- Odr`avanje
- Jeste X inaktivisan
- Odr`avanje
- Svuda prisutan
- Nije X inaktivisan
- Odr`avanje
- Svuda prisutan
- Jeste X inaktivisan
Od posebnog je zna~aja izu~avanje kariotipa
neplodnih mu{karaca i njihovih
potomaka nakon uspe{ne oplodnje ICSI -
intra citoplasmatic sperm injection tehnikom.
Incidencija citogenski prepoznatljivih
abnormalnosti hromozoma kod potomaka
pacijenata podvrgnutih ICSI - intra citoplasmatic
sperm injection tehnici oplodnje
je prihvatljivo veoma niska, ali je ve}a od
one kod spontano novoro|ene populacije.
Pra}enje stanja dece ro|ene nakon uspe{ne
primene ICSI - intra citoplasmatic sperm
injection metode je bilo prou~avano
detaljno, a rezultati su objavljivani na
Briselskom Univerzitetu od 1995. godine,
svake godine redovno. Rezultati kariotipa
su bili slede}i: kod 0,83% su utvr|ene
abnormalnosti polnog hromozoma, ulju~uju}i:
45 X Turner-ov sindrom; 47 XXY

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 245
Klinefelter-ov sindrom; 47 XXX i mozaike
46 XX/ 47 XXX, kao i 47 XYY. Ovo je
veoma niska frekvencija abnormalnosti
polnog hromozoma, ali je ipak ~etiri puta
ve}a od frekvencije abnormalnosti polnog
hromozoma kod novoro|ene populacije od
0,19%. O~igledno je da }e deca sa kariotipom
45 X ili 47 XXY biti neplodna, {to
je oko 0,5% od ukupnog broja sa poreme}a-
Abnormalni kariotipi
kod 1082 prenatalna
testa
De novo hromozomne
aberacije
Polno hromozomske:
- 45, X
- 46, XX / 47, XXX
- 47, XXX (dvoje dece)
- 47, XXY (~etvoro dece)
- 47, XYY
Autozomski:
- Trisomija 21
(petoro dece)
Strukturne:
- 46, XXX, t (4;5)
- 46, XX, t (2;15)
- 46, XX, t (2;13)
- 46, XX, inv (1gh)
Nasle|ene aberacije
- Balansirane
- Nebalansirane
Ukupno aberacija de
novo + nasle|ene
jima polnog hromozoma. Dalja ispitivanja
su pokazala da se kod 0,36% dece javljaju
de novo balansirane translokacije autozoma
ili inverzije. Ova deca su o~evidno
bila normalna, ali ova incidencija de novo
balansiranih autozomnih translokacija je
pet puta ve}a od one kod novoro|ene populacije
0,07% i mo`e se pretpostaviti da }e
ova deca biti neplodna u oko 0,36%.
Tabela 4-13: Anomalije kariotipa prenatalne dijagnoze
Starost
majke
(godine)
37
44
32,37
26,28,28,32
25
32,33,37,41,41
30x
30
36
39
Broj Procenat Procenat u
literaturi
18
19
1,66
0,83
0,445
0,19; 0,23
9 0,83 0,21;0,61
5 0,46 0,14
4 0,36 0,07
10
9
1
0,92
0,83
0,09
0,47
0,45
0,023
28 2,5 0,91; 0,84

246 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Bilo je 10 slu~ajeva sa translokacijama
nasle|enih od neplodnog mu{karca 0,92% i
ova deca }e verovatno biti neplodna. Devet
od ovih deset su bile balansirane translokacije
kod normalnih novoro|en~adi.
Jedna, 0,09% nebalansirana translokacija je
dijagnostikovana amniocentezom. Po{to
pribli`no 2% oligospermi~nih mu{karaca
ima hromozomske translokacije u pore|enju
sa normalnom populacijom od 0,25%,
nije iznena|uju}e da }e 0,9% ICSI - intra
citoplasmatic sperm injection potomaka
naslediti takvu translokaciju od svojih
o~eva. Na osnovu citogenetskih nalaza za
pribli`no 2% ICSI - intra citoplasmatic
sperm injection potomaka se mo`e o~ekivati
da }e imati o~evu neplodnost.
Petostruko je pove}anje de novo balansiranih
translokacija me|u ICSI potomcima
0,36% u pore|enju sa 0,07% kod spontanih
za~e}a. Od toga su samo 20% balansiranih
translokacija de novo, a 80% su nasle|ene.
De novo balansirane translokacije poti~u
od oca u 84,4% slu~ajeva.
Balansirane translokacije koje su u vezi
sa mu{kom neplodno{}u su prvobitno
nastale de novo kod ina~e plodnog oca ili
kod njegovih mu{kih predaka, u oko 0,07%
kontrolne populacije. Mnogo }e{}e se de
novo balansirane translokacije, mada jo{
uvek sa niskim procentom od 0,36%,
pojavljuju kod neplodnih mu{karaca koji
su se podvrgli ICSI - intra citoplasmatic
sperm injection metodi le~enja i prenose se
na njihove potomke. ^ini se da kod patolo{ke
spermatogeneze mogu da se, ne samo
prenesu nasle|eni autozomski citogeneti~ki
defekti, ve} se mo`e i proizvesti jedan broj
de novo citogenetskih defekata. Incidencija
kongenitalnih abnormalnosti dece dobijene
primenom ICSI - intra citoplasmatic sperm
injection tehnike oplodnje od 2,3% nije
ve}a od one kod ostale populacije. ^ak su i
potomci Klinefelterovih pacijenata bili hromozomski
normalni. Nema ve}e incidencije
autozomske aneuploidnosti od one koja
se mo`e predvideti na osnovu starosti
majke. Aneuploidnost polnog hromozoma
od 0,83% kod ICSI - intra citoplasmatic
sperm injection potomaka nema neprihvatljivo
visoku incidenciju, iako je ve}a od
normalne od 0,19%. Tako je utvr|eno citogenetskom
analizom i pedijatriskim pra}enjem
stanja dece ro|ene primenom ICSI -
intra citoplasmatic sperm injection tehnike
potomka da je verovatno}a pojave neplodnosti
i poreme}aja polnih hromozoma u
malom procentu.
Studija o Y hromozomu, daje dodatne
podatke o povezanosti plodnosti mu{kih
potomaka i u~estalosti pojave steriliteta
kod njih, nakon uspe{no primenjene ICSI -
intra citoplasmatic sperm injection tehnike
oplodnje njihovih oligospermi~nih o~eva.
Mikrodelecije na du`em kraku Y hromozoma
ne uti~u nepovoljno na rezultate
oplodnje ili trudno}u kod izuzetno oligospermi~nih
mu{karaca. Pretpostavka da }e
rezultati vantelesne oplodnje ICSI - intra
citoplasmatic sperm injection tehnikom,
biti lo{iji kod mu{karaca sa delecijom na Y
hromozomu, nije se pokazala ta~nom. Svi
mu{ki potomci koji poti~u od mu{karaca sa
delecijom na Y hromozomu su imali iste
delecije kao i njihovi neplodni o~evi.
O~evi, bra}a i stri~evi neplodnih mu{karaca
su tako|e pregledani na postojanje delecija
na Y hromozomu, a ispitana je i njihova
plodnost. Y delecije kod neplodnih
mu{karaca su, uglavnom, bila de novo.
Zapravo, plodni o~evi neplodnih pacijenata
sa Y delecijama nisu imali Y delecije.
Me|utim, svi mu{ki potomci iz ICSI - intra
citoplasmatic sperm injection procedura u
kojima su u~estvovali ovi mu{karci sa Ydelecijama
su imali prenetu Y deleciju sa

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 247
njihovih o~eva bez pro{irivanja ili drugih
promena. Tako je utvr|eno da su do sada
svi ro|eni sinovi Klinefelterovih pacijenata
imali normalan 46 XY kariotip. Iskustvo
ukazuje da se Y delecija sterilnog oca zaista
prenosi na sina, pa vi{e ne moramo da
spekuli{emo sa tim. Ostaje da se utvrdi da
li plodni mu{karci bez Y delecija ili neplodni
mu{karci, imaju mozai~ne delecije. Ako
je tako, onda bi se de novo Y delecije
tako|e mogle ~e{}e na}i kod bra}e pacijenata
sa Y delecijom, ili kod ICSI - intra
citoplasmatic sperm injection potomaka
neplodnih mu{karaca, ~ak i kod onih koji
nemaju Y deleciju, nego {to bi se ina~e
o~ekivalo da se desi kod ostale novoro|ene
populacije.
Danas znamo iz detaljnih studija AZFe -
azoospermia factors i AZFc - azoospermia
factors regija Y hromozoma, mnogo vi{e o
mehanizmima nastajanja Y delecija i preno{enja
na potomstvo.
Prva regija Y hromozoma koja je potpuno
sekvencirana bila je AZFa - azoospermia
factors, jer je to regija Y hromozoma sa
veoma malo ponavljaju}ih sekvenci i relativno
pristupa~na za prou~avanje.
AZF - azoospermia factors regija sa
velikim podru~jima ponavljaju}ih sekvenci
je, tako|e, bila sekvencirana. Na|eno je da
se AZFa - azoospermia factors regija
rasprostire na pribli`no 800000 nukleotida,
800 KB, i da je ograni~ena sa svake strane
proksimalnim podru~jem razdvajanja i distalnom
ta~kom razdvajanja sa oko 10 000
nukleotida, ili 10 KB kilobaza, tako da 94%
ukupne sekvence ~ine sekventni identiteti.
Preciznija lokalizacija ta~aka razdvajanja
uz pomo} konvencionalnog mapiranja kod
ve}ine neplodnih mu{karaca sa AZFa - azoospermia
factors delecijama nije bila mogu}a.
Unutar ovih 10 KB regija razdvajanja,
lokacija AZFa - azoospermia factors delecija
je skoro uniformno upadala unutar manjih
domena, 447 BP, baznih parova ili nukleotida,
do 1285 BP. Sekvenciranje kod
ve}ine pacijenata sa AZFa - azoospermia
factors delecijama je otkrilo, da usled rekombinacije
izme|u identi~nih podru~ja
provirusa i Y hromozoma na delu koji
ograni~ava ceo region od 800 000 baza,
mo`e do}i do gubitka celog regiona sa Y
hromozoma. Podru~ja sa ponavljaju}im
sekvencama proksimalno i distalno od
zajedni~kog mesta delecija, nam daje predstavu
o mehanizmu ovih Y- delecija.
Pretpostavka je da je do umno`avanja kopija
AZFa - azoospermia factors sekvenci
do{lo usled insercije retrovirusa u regiju
humanog Y hromozoma.
Nalazi o AZFa - azoospermia factors
regiji daju naznake o tome {ta se de{ava u
nekim uobi~ajenim podru~jima delecija
kao {to je AZFc - azoospermia factors.
Sekvenca AZFc - azoospermia factors regije
otkriva isti mehanizam kao i kod AZFa -
azoospermia factors, ali u ve}em obimu.
Veliki domeni apsolutnih sekventnih identiteta
postaju mesta za lako nestajanje,
drop-out velikih delova DNK, po{to se
granice apsolutnih sekvenci identiteta nelegitimno
me|usobno rekombinuju. Usled
pro{irenja i inverzija u najstarijim podru~jima
razila`enja, divergencije nerekombinuju}eg
Y hromozoma, ~itava situacija je
pripremljena za deleciju i degeneraciju.
Ponavljaju}a priroda Y hromozoma, koja je
na~inila sekvenciranje i nala`enje malih
delecija ili ta~kastih mutacija toliko te{kim,
je uzrok njegove nestabilnosti tokom perioda
evolucije kao i kod populacije neplodnih
pacijenata. Y delecije, dovoljno velike da
se mogu detektovati pomo}u zastarelih
mapa, se pojavljuju jednom na 2000
ro|enja upravo zbog ovih ogromnih
podru~ja ponavljaju}ih sekvenci.

248 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
AZFc - azoospermia factors regija Y
hromozoma, koja je naj~e{}e mesto delecija
se prostire na 3,5 miliona baza, pa je
te{ko prihvatljivo da je u pitanju mikrodelecija,
kako se ~esto naziva. Sastoji se od
tri velika palindroma sa~injena od 6 familija
amplikona, tj. duga~kih podru~ja identi~nih
sekvenci. Sadr`i 19 transkripcionih
jedinica sastavljenih od 7 razli~itih familija
gena, od kojih je samo jedna DAZ - deleted
in azoospermia homolog gen.
AZFc - azoospermia factors regija od
3,5 miliona baza je ograni~ena sa svake
strane sa podru~jima duga~kim 229.000, sa
skoro identi~nim sekvencama, 99,9%.
Za razliku od AZFa - azoospermia factors-a,
ta~ke razdvajanja ponavljaju}ih sekvenci
ne poti~u od drevnog retrovirusa, ve}
od same prirode evolucije Y hromozoma
usled odsustva rekombinacije. Postoji vi{e
podru~ja na Y hromozomu, kao i u AZFc -
azoospermia factors-u, koja imaju ili direktna
ili invertovana ponavljanja sekvenci.
Sekvence sa direktnim ponavljanjem }e
rezultovati obi~nom delecijom zbog homologe
rekombinacije. Invertovana ponavljanja
}e rezultovati izodicentri~nim translokacijama,
tako|e, zbog homologne rekombinacije.
Tako se mo`e o~ekivati da }e se
na}i mnogo drugih, manjih delecija, koje
su ranije izbegle detekciju nedovr{enim,
nesekventno baziranim STS - sequenced
tagged sites mapiranjem.
Mo`e biti da se manje delecije, koje
zauzimaju manje gena, ili ta~kaste mutacije
kod samo jedne ili dve kopije identi~nih
gena, koje se pojavljuju kod vi{estrukih
kopija, mogu pripisati izvesnom broju
slu~ajeva mu{ke neplodnosti ili mo`da
umerenijim stepenima neuspeha spermatogeneze,
kod slu~ajeva sa >2 X 10 6 do 20 X
10 6 spermatozoida po cm 3 . Velike mikrodelecije,
koje su do sada opisane u literaturi,
su uglavnom de novo, ali je sigurno da neki
mu{karci sa ozbiljnom oligospermijom
mogu, na prirodan na~in, imati decu.
Mu{karci sa umerenijim stepenima
oligospermije mogu jo{ lak{e postati o~evi,
pa tako manje Y delecije, koje uzrokuju
mu{ku neplodnost, ne moraju toliko ~esto
biti de novo. Kako se sve vi{e genetskih
uzroka neuspeha spermatogeneze pojavljuje,
postoja}e pove}ana svesnost mogu}eg
prenosa ove neplodnosti na budu}e generacije.
Mu{ka neplodnost je u odre|enoj korelaciji
i sa X hromozom.
Bilo je teorija po kojima Y hromozom
nije jedini polni hromozom koji akumulira
gene koji poma`u spermatogenezu tokom
vremena evolucije. Sa diferenciranjem X i
Y hromozoma, pre 240 do 320 miliona
godina, teorije o polno antagonisti~kom
genu daju prednost pojavi gena na X hromozomu
koji, tako|e, poma`e heterogametskom
polu, XY mu{kom, a koji nanose
{tetu homogametskom polu, XX `enskom,
ako su ovi geni recesivni. Retka recesivna
evoluciona mutacija na X hromozomu, koja
poma`e spermatogenezu, bi sa predno{}u
bila predata mu{kom potomku, koji bi
pomo}u ve}eg broja spermatozoida nastavio
da dalje predaje ovu mutaciju svojim
potomcima. Takva recesivna mutacija, koja
podr`ava spermatogenezu, bi u autozomu
bila izgubljena za budu}e generacije. Zato
se o~ekuje akumulacija na X hromozomu,
kao i na Y hromozomu, recesivnih gena
koji su korisni za mu{ki pol.
Studije RT-PCR - polymerase chain
reaction metodom kod spermatogonija
pokazale su da ve}ina gena koji su aktivni
iskulju~ivo u premejotskim }elijama mu{kog
zametka, zaista ima X hromozomsko
poreklo. Jedanaest od 36 aktivnih gena
poti~e sa X hromozoma. Po{to je X hromozom
tako dobro o~uvan kod svih sisara , {to

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 249
je ranije obja{njeno univerzalnim razvojem
X inaktivacije u evoluciji sisara, ~ini se
veoma verovatnim da je evolucija, tako|e,
dodelila humanom X hromozomu veliki
deo tereta spermatogeneze. Neuspeh da se
identifikuje Y delecija nimalo ne uverava
da genetski uzrok neplodnosti ne}e biti prenesen
na ICSI - intra citoplasmatic sperm
injection potomke putem X hromozoma ili,
~ak, putem autozoma.
Prisustvo delecije na Y hromozomu ne
smanjuje broj oplodnji i broj trudno}a u
kojima su u~estvovali azoospermi~ni i
izuzetno oligospermi~ni mu{karci,

250 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
7. BIOHEMIJSKI PREDIKTORI ISHODA
IN VITRO FERTILIZACIJE
Razvoj folikula i sazrevanje oocita kao i
njihova kompetentnost su predmet dosada-
{njih dugogodi{njih istra`ivanja koja se
intenziviraju sapo~etkom in vitro fertilizacije.
To je opisano u prethodnim poglavljima i
predstavlja bazu za istra`ivanja o biohemijskim
prediktorima ishoda programa asistirane
reprodukcije.
Tokom protekle dve decenije ispitano je
nekoliko steroida i proteina kao mogu}ih
prediktora ishoda IVF - in vitro fertilisation.
Ispitivane su uloge ovarijalnih steroida,
gonadotropina, prolaktina, CBG - corticosteroid
binding globulin-a i 11 HSD - 11
-hydroxysteroid dehydrogenaze.
Zna~aj otkrivanja biohemijskog prediktora
ishoda IVF - in vitro fertilisation je
posebno va`an radi selekcije pre po~etka
programa bra~nih parova bez izgleda za
uspe{nu realizaciju programa. U praksi se
pokazalo da su klinike koje su selektirale i
isklju~ivale parove za koje je utvr|eno da
imaju malu verovatno}u za~e}a, ostvarile
broj trudno}a od preko 45%.
Radi minimiziranja rizika od vi{estruke
trudno}e mora biti ograni~en broj embriona
koji }e biti transferisan da bi se izbegla kasnija
fetalna redukcija in utero. Kod ve}ine
pacijenata u programima asistirane reprodukcije,
samo oni embrioni koji poti~u od
oocita koji su bili ocenjeni kao zreli, bivaju
transferisani, ali je kriterijum za zrelost
oocita razli~it izme|u raznih centara.
Biohemijski prediktori ishoda IVF - in
vitro fertilisation bi mogli pru`iti objektivnu
procenu verovatno}e za~e}a kod
svakog para podvrgnutog IVF - in vitro fertilisation,
i to, posebno za svaki ciklus pre
zapo~injanja bilo kakve procedure. Dobijanje
podataka, koji bi indicirali neuspeh
odre|enog ciklusa IVF - in vitro fertilisation,
pomoglo bi parovima u dono{enju
odluke o odustajanju od tretmana.
Dalja vrednost pouzdanog biohemijskog
prediktora je ta da bi se dobio objektivni
putokaz razvojnog potencijala oocita
ili embriona i tako pomoglo u izboru
embriona, jednog ili vi{e njih, za transfer.
Kona~no, dobar prediktor sudbine embriona
bi omogu}io embrio transfer jednog
embriona sa velikom verovatno}om implantacije
i razvoja, {to bi u isto vreme
pobolj{alo stepen uspeha IVF - in vitro fertilisation
i izbegavanje rizika vi{estruke
trudno}e.
Dok bi identifikacija embrionskih markera
implantacije unapredila bolju selekciju
embriona i potencijalno pove}ala i broj
trudno}a, prednosti su na strani folikularnih
markera implantacije. Kao {to je ve}

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 251
re~eno, takvi markeri bi imali potencijal da
identifikuju neuspe{ne cikluse i dozvole
prekid programa pre aspiracije oocita.
Folikularni markeri implantacije bi mogli
olak{ati modifikovanje stimulacionih re`ima,
daju}i podatak o fiziolo{kom statusu
folikula i oocita i bolje odre|ivanje trenutka
za aspiraciju oocita. U isto vreme bi pru`ili
objektivno merilo sposobnosti embriona za
normalan rast i razvoj.
Potraga za biohemijskim prediktorima
ishoda IVF - in vitro fertilisation je po~ela
od onih molekula za koje se zna da
u~estvuju u endokrinoj i parakrinoj kontroli
folikularnog razvoja, sazrevanju oocita i
ovulaciji kao {to su: estradiol, progesteron,
LH - luteinizing hormone, FSH - follicle
stimulating hormone, prolaktin i faktori rasta.
Estradiol
Koncentracije estradiola su merene u
razli~ito vreme: pre, za vreme i posle primene
HCG - human chorionic gonadotropin-a.
Jedna grupa istra`iva~a je utvrdila da je
ve}i procenat trudno}a u programu kada su
koncentracije estradiola niske tokom ili pre
tre}eg dana IVF - in vitro fertilisation ciklusa
i na dan primene HCG - human chorionic
gonadotropin-a.
Druga grupa istra`iva~a je utvrdila da su
u tretmanu IVF - in vitro fertilisation trudno-
}e bile u proporcionalnoj srazmeri sa ve}im
koncentracijama estradiola pre ili uvreme primene
HCG - human chorionic gonadotropin-a.
Nasuprot ovim, dijametralno razli~itim
rezultatima, u nekoliko drugih studija je
objavljeno da nije prona|ena nikakva
zna~ajna veza izme|u procenta za~e}a i
koncentracije serumskog estradiola bilo
kog dana pre primene HCG - human chorionic
gonadotropin-a.
U jednoj studiji je prona|eno da niske
koncentracije estradiola na dan primene
HCG - human chorionic gonadotropin-a
predvi|aju uspe{nost programa kod pacijenata
sa lo{im odgovorom kod kojih je bilo
manje od 4 oocita posle kontrolisane ovarijalne
hiperstimulacije.
Smatraju}i da izbor trenutka merenja
estradiola procene funkcije ovarijuma ~ini
nepouzdanim, nekoliko studija je ispitivalo
vrednosti koncentracija serumskog estradiola
tokom dva ili vi{e dana, bilo pre ili
posle primene HCG - human chorionic gonadotropin-a.
Iako su inicijalne studije
izvestile da su brzina i na~in pove}avanja
koncentracija estradiola tokom prve nedelje
hiperstimulacije mogle predvideti uspe{nost
programa, kasnije studije nisu na{le
nikakvu vezu izme|u vrednosti serumskog
estradiola i ishoda IVF - in vitro fertilisation.
O~ito je da su koncentracije serumskog
estradiola odre|ene steroidnom aktivno{}u
vi{e ovarijalnih folikula, uklju~uju}i i one
koji mogu biti atreti~ni, ili one koji sadr`e
nezrele oocite.
Moglo bi se o~ekivati da koncentracija
estradiola u folikularnoj te~nosti bude bolji
biohemijski marker folikularnog razvoja i
potencijala oocita koji je s njim u vezi,
nego koncentracije serumskog estradiola.
Podaci koji se odnose na koncentracije
folikularnog estrogena su, tako|e, kontraverzni
kao i podaci o serumu koji su ve}
izneti. U nekim radovima je utvr|ena ni`a
folikularna koncentracija estradiola kod
IVF - in vitro fertilisation ciklusa koji su
rezultirali trudno}om, a u drugima da slobodne
i ukupne koncentracije estradiola u
folikularnoj te~nosti nisu u vezi sa ishodom
IVF - in vitro fertilisation. Tako|e, kada je
izve{tavano da je za~e}e putem IVF - in
vitro fertilisation u direktnoj vezi sa
povi{enim folikularnim odnosom estradiol
- testosteron, drugi autori su otkrili smanjenje
folikularnog odnosa estradiol- androstenedion

252 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
u folikulima sa oocitima koji su se oplodili
i delili u in vitro uslovima.
Progesteron
Podaci vezani za serumske i folikularne
koncentracije progesterona su podjednako
sporni. U nekoliko studija podizanje koncentracije
serumskog progesterona iznad
0.9 ng/ml, 2.68 nM, pre primene HCG -
human chorionic gonadotropin-a je dovedeno
u vezu sa neuspehom IVF - in vitro
fertilisation. U drugim objavljenim studijama
nisu prona|ene korelacije izme|u ishoda,
procedura asistirane reproduktivne
tehnologije i koncentracije progesterona,
pre ili za vreme primene HCG - human
chorionic gonadotropin-a. Neke studije su
utvrdile da je kod pacijenata sa povi{enim
vrednostima serumskog progesterona pre
primene HCG - human chorionic gonadotropin-a
bio pove}an procenat trudno}a.
Dokazivano je da je veza izme|u prevremenog
pove}anja koncentracije serumskog
progesterona i neuspeha IVF - in vitro
fertilisation posledica nepovoljnog delovanja
progesterona na potencijal embriona
da se razvija posle ~etvoro}elijskog stadijuma.
Visoke koncentracije serumskog progesterona
pre primene HCG - human chorionic
gonadotropin-a odra`avaju adrenalnu
hiperaktivnost, po{to serumski progesteron
mo`e u nekim slu~ajevima da bude normalizovan
primenom sinteti~kog kortikosteroida,
deksametazona radi suprimiranja adrenalne
funkcije, olak{avaju}i za~e}e.
Primena HCG - human chorionic gonadotropin-a
u roku od 24 ~asa dovedi do
zna~ajnog osloba|anja progesterona iz
luteiniziraju}ih granuloznih }elija in vivo.
Smatralo se da ovo va`i samo u slu~aju da
se koristi relativno niska doza HCG -
human chorionic gonadotropin-a od 5000
mIU radi podsticanja finalnog folikularnog
sazrevanja i ne va`i ako se doza HCG -
human chorionic gonadotropin-a pove}a na
10000 mIU.
Unutar folikula ve}e koncentracije
progesterona u vreme aspiracije jajnih
}elija se ~ine biohemijskim prediktorom
oplodnje oocita i deobe koja sledi.
Me|utim, pomalo paradoksalno, visoke
koncentracije folikularnog progesterona su,
tako|e, dovedene u nekim istra`ivanjima u
vezu sa neuspehom za~e}a putem IVF- in
vitro fertilisation.
FSH - follicle stimulating hormone
Neke studije su objavile da su koncentracije
serumskog FSH - follicle stimulating
hormone-a na po~etku i tokom tre}eg
dana IVF - in vitro fertilisation ciklusa ni`e
kod onih ciklusa koji su rezultovali trudno}om,
dok kod ve}ine drugih nije prona|ena
veza izme|u koncentracija FSH - follicle
stimulating hormone-a i ishoda IVF - in
vitro fertilisation.
LH -luteinizing hormone
Sli~ni razli~iti podaci su dobijeni za
koncentracije serumskog LH -luteinizing
hormona. Dok je u novijim studijama prijavljen
manji broj implantacija i trudno}a
kod pacijenata sa niskim koncentracijama
LH - luteinizing hormone-a i visokim odnosom
FSH - follicle stimulating hormona i
LH - luteinizing hormona, ranije studije su
tvrdile da je smanjen broj trudno}a posledica
pove}anja koncentracija serumskog LH
- luteinizing hormona pre primene HCG -
human chorionic gonadotropin-a i pove}anim
urinarnim izlu~ivanjem LH -luteinizing
hormone-a. Ostale objavljene studije
nisu prona{le korelaciju izme|u koncentracije
serumskog LH - luteinizing hormona
i bilo kog parametra IVF - in vitro
fertilisation, uklju~uju}i broj oocita, procenta
fertilizacija i procenta trudno}a.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 253
Prolaktin
Prolaktin i njegova uloga kao mogu}eg
biohemijskog prediktora IVF - in vitro fertilisation
ispitivani od po~etka klini~ke
primene metode.
Prvi radovi su potvrdili vezu izme|u broja
IVF - in vitro fertilisation trudno}a i pove-
}anja koncentracije prolaktina posle primene
HCG-human chorionic gonadotropin-a.
Sl. 4.63- Prolaktin imunoperoksidazno bojenje
Dve godine kasnije, 1991. godine Oda
je objavio da su koncentracije prolaktina u
serumu ve}e od 10 ng/ml pre primene HCG
- human chorionic gonadotropin-a, u vezi
sa pobolj{anom oplodnjom i brzinom
deobe embriona in vitro.
Sl. 4.64- Prolaktin fluoroscentno oznaceni receptori
Suprotno ovome nekoliko studija sprovedenih
u isto vreme nisu prona{le nikakvu
prediktivnu vrednost u koncentracijama
prolaktina u serumu merenih u raznim etapama
kontrolisane ovarijalne hiperstimulacije.
β TGF - β transforming growth factor
Od razli~itih faktora rasta za koje se zna
da imaju lokalno parakrino i autokrino
dejstvo u jajniku, ~lanovi familije transformi{u}eg
faktora rasta β TGF - β transforming
growth factor, inhibin i aktivin, su
privukli najvi{e pa`nje.
Sl. 4.65- TGF - transforming growth factor
Osim βTGF - β transforming growth
factor-a, dalje su istra`ivani faktor rasta
sli~an insulinu IGF - insulin like growth
factor, faktor rasta koji poti~e od trombocita
i epidermalni faktor rasta EGF - epidermal
growth factor.
Koncentracije ovih factora rasta nezavisne
su od ishoda IVF- in vitro fertilisation.
U nekim istra`ivanjima utvr|eno je da su
pove}ane koncentracije β TGF - β transforming
growth factor-a povezane sa procentom
trudno}a.
Inhibin
Rezultati u kojima je zaklju~eno da su
koncentracije inhibina u serumu pre
primene HCG - human chorionic gonadotropin-a,
biohemijski prediktor za~e}a u
IVF - in vitro fertilisation programima

254 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
naru{ena su od strane nekoliko drugih
studija. Nedavno je objavljeno da su
povi{ene koncentracije inhibina povezane
sa rezultatima samo kod onih pacijenata
koji su imali relativno niske koncentracije
FSH - follicle stimulating hormona.
Poja~ana sinteza inhibina in vitro uzgajanih
granuloza - luteinskih }elija je bila
povezana sa niskim koncentracijama
serumskog FSH - follicle stimulating hormona
in vivo kod pacijenata od kojih su
}elije izolovane. S obzirom na endokrinu
ulogu inhibina u supresiji sekrecije FSH -
follicle stimulating hormona iz hipofize,
verovatno se veze izme|u uspe{nog ishoda
IVF - in vitro fertilisation i niskih koncentracija
FSH - follicle stimulating hormone-a
odra`ava ovarijalnom sekrecijom inhibina,
{to mo`e imati lokalnu ulogu nezavisnu od
gonadotropina na razvoj kompetencije
oocita.
Perifolikularni vaskularitet
Sredinom 1990-ih godina, istra`iva~i su
utvrdili da preovulatorni folikul koji kontroli{e
nekoliko slojeva avaskularnih granuloznih
}elija, mora da se pripremi za period
angiogeneze da bi mogao generisati
visoko vaskularizovani corpus luteum
potreban za podr`avanje trudno}e.
^ui je 1997. godine izvestio o korelaciji
izme|u perifolikularnog protoka krvi i
trudno}e dobijenih putem IVF - in vitro
fertilisation. Razvio je sistem kvantifikacije
protoka krvi na periferiji folikula u
vreme aspiracije oocita, koji se bazirao na
merenju veli~ine periferije folikula koji je
davao signal na power dopler angiogramu.
Pomo}u ovog sistema merenja opisana
su ~etiri stepena protoka krvi folikula, i to:
prvi stepen sa najlo{ijim protokom, manjim
od 25%, dok ~etvrti stepen ima najbolji
protok krvi, kada je preko 75% periferije
folikula vaskularizovano. Ova prva zapa`anja
su pokazala veoma zna~ajnu povezanost
izme|u neuspeha za~e}a i lo{e vaskularizovanih
folikula. Kod pacijenata kod
kojih ni jedan od folikula nije imao bolji
stepen protoka krvi od prvog i drugog
stadijuma, zna~i do maksimalno 50%
vaskularizacije, nije bilo trudno}a. Rezultati
su pokazali procente trudno}a od 12,5% u
grupi u kojoj je protok krvi bio tre}eg stepena
do 61,5% u grupi u kojoj je protok
krvi bio ~etvrtog stepena.
Analiza podataka o embrionima iz ovih
serija je podr`ala zapa`anja koja je
napravio Nergund 1996. godine o vezi
izme|u vaskularizacije folikula i verovatno}e
oplodnje oocita. Stepen fertilizacije
oocita je bio 58% iz folikula sa najlo{ijim
prvim stepenom protoka krvi i 71 - 80% za
folikule sa boljom vaskularizacijom. Interesantno
je da najbolja fertilizacija oocita
nije postignuta u grupi ~etvrtog stepena
vaskularizovanosti folikula, iako razlike
nisu bile zna~ajne za folikule od drugog do
~etvrtog stepena. Zna~ajno vi{e triploidnih
embriona se razvilo iz oocita koji su poticali
od prvog i drugog stepena vaskularizovanosti.
Ova korelacija izme|u slabijeg perifolikularnog
vaskulariteta i lo{eg ishoda IVF
- in vitro fertilisation je potvr|ena u kasnijim
studijama drugih autora.
U interesantnoj Bhal-ovoj studiji su
merene karakteristike protoka krvi folikula
pri aspiraciji oocita. Podaci su bili analizirani
u odnosu na vaskularitet folikula:
dobar protok krvi tri i ~etiri ili lo{ protok
krvi jedan i dva. Rezultati ove studije su
potvrdili heterogenost folikula u istom

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 255
cohort-u kao i da perifolikularni protok
krvi nije u vezi sa ostalim parametrima ciklusa
kao {to su: starost pacijenta, trajanje
neplodnosti, trajanje stimulacije ili doze
FSH - follicle stimulating hormona.
Kada se analizirao broj trudno}a na
temelju vaskularnosti folikula od kojih su
poticali izabrani embrioni za transfer,
pokazao je zna~ajno ve}i broj trudno}a od
34,7% iz grupe dobro vaskularizovanih
folikula, u pore|enju sa ciklusima u kojima
su embrioni poticali od folikula sa srednjim
vaskularitetom od 23,5% i od folikula sa
lo{ijim vaskularitetom od 7,3%.
U jednoj od studija smanjivanje pituitarne
osetljivosti je ostvareno kratkom regulacijom
pomo}u GnRH - gonadotropin
releasing hormon analoga i ovarijskom
stimulacijom pomo}u rFSH - rekombinantni
folikul stimuliraju}i hormona ili HMG -
human menopausal gonadotrophin-a. Egzogeni
HCG - human chorionic gonadotropin je dat
da inicira folikularno sazrevanje kada su
jedan ili dva folikula imali srednji pre~nik
ve}i ili jednak 16 mm, a perifolikularni
vaskularitet je meren u vreme aspiracije, 34
- 37 ~asova posle davanja HCG - human
Perifolikularni
vaskularitet
chorionic gonadotropin-a. Ciklusi su bili
grupisani prema vaskularnim karakteristikama
folikula.
Grupu A su ~inili folikuli sa dobrim protokom
krvi, grupa B su bili heterogeni
folikuli sa dobrim i lo{im protokom krvi,
grupu C su ~inili folikuli sa lo{im protokom
krvi. Rezultati su ponovo pokazali zna~ajnu
korelaciju izme|u perifolikularnog protoka
krvi i trudno}a. Najve}i broj trudno}a od
57% je bio u grupi u kojoj su svi folikuli
imali dobar protok krvi, dok je zna~ajno
manje trudno}a bilo u grupi folikula sa
pome{anim protokom krvi 32%, a 11% gde
su svi folikuli imali lo{ protok krvi. Ova
studija je kasnije pokazala na zna~ajnu
vezu izme|u perifolikularnog protoka krvi
i vi{estruke trudno}e. Zna~ajno vi{e
vi{estrukih trudno}a je bio u slu~ajevima
kod kojih su folikuli imali dobar protok
krvi u trenutku aspiracije. Veza izme|u
protoka krvi i vi{estruke trudno}e je kasnije
potvr|ena podacima iz istog centra analizom
trudno}a iz programa ICSI - intra
citoplasmatic sperm injection.
U svojoj studiji je Gregory prikazala
slede}e rezultate:
Tabela 4-14: Perifolikularni vaskularitet i trudno}e
Kompletirani
ciklusi
Broj klini~kih
trudno}a
Broj ve{ta~kih
trudno}a
Protok krvi 3- 4 51 47% 42%
Protok krvi 1-2 49 26% 0
Protok krvi nije
zabele`en
109 32% 15%

256 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
U ovoj seriji uzastopnih ICSI - intra
citoplasmatic sperm injection ciklusa su
primenjeni standardni protokoli ovarijalne
stimulacije i tehnike kultivacije embriona.
U pribli`no 50% ciklusa nisu zabele`ene
karakteristike protoka krvi. Ovi ciklusi su
pokazali broj trudno}a od 32% i broj vi{estrukih
trudno}a od 15%. Me|utim, u
slu~ajevima u kojima su informacije o perifolikularnom
protoku krvi kori{}ene za
selekciju embriona za transfer, otkriveno je
da je broj trudno}a bio zna~ajno ve}i kod
ciklusa u kojima su embrioni poticali od
folikula sa dobrim protokom krvi, i to, 47%,
sa brojem vi{estrukih trudno}a koji je,
tako|e, bio zna~ajno ve}i od 42%. Tamo
gde su selektirani embrioni za transfer poticali
od folikula sa lo{im protokom krvi,
broj trudno}a je bio zna~ajno manji, 26%,
dok vi{estrukih trudno}a nije bilo.
Ovi podaci potvr|uju potencijal koji
perifolikularni protok krvi mo`e da pru`i
kao objektivni marker za kvalitet embriona.
Perifolikularni vaskularitet nije uniformno
izra`en u cohort-u folikula, {to vodi
ka zaklju~ku da se razvoj perifolikularnog
vaskulariteta reguli{e doga|ajima u folikulu.
Ovo dalje sugeri{e da merenje karakteristika
protoka krvi ovarijalnih krvnih sudova,
verovatno, nije prognosti~ki indikator
za~e}a, jer merenje protoka ovarijalne
arterije i stromalni protok ne dozvoljavaju
identifikaciju folikularne heterogenosti.
Pokazalo se da je perifolikularni vaskularitet
povezan sa koncentracijom rastvorenog
kiseonika u folikularnoj te~nosti FF -
follicle fluid-a i sa aneuploidno{}u oocita.
Ultrazvu~nom sonografijom kolor
doplerom merene su karakteristike protoka
krvi folikula pre aspiracije, a potom je odre|ivan
rastvoreni kiseonik u FF - follicle fluid-u. Tamo
gde je bilo neophodno FF - follicle fluid je centrifugiran
da bi se uklonila crvena krvna zrnca.
Sl. 4.66- FF - follicle fluid
EGF - vascular endothelial growth factor
Oociti dobijeni iz folikula ~ije su karakteristike
protoka krvi merene, koji se nisu
oplodili, obra|eni su i pregledani radi analize
pojave aneuploidnosti. Embrioni u
dvo}elijskom stadijumu su, tako|e, pregledani
radi pronala`enja prisustva multinukleatnih
blastomera.
Dobijene vrednosti koncentracija rastvorenog
kiseonika u uzorcima FF- follicle
fluid-a su naveli na podelu na tri grupe
folikula. U prvoj grupi je rastvoreni
kiseonik bio u opsegu 3 - 5,5% , u drugoj
1,5 - 2,5% , a u tre}oj je bio do 1,5%.
Nije prona|ena nikakva veza izme|u
koncentracija rastvorenog kiseonika i
mejoti~ke zrelosti. Ovaj marker folikularne
heterogenosti se pona{a na isti na~in kao i
ostali folikularni markeri kompetencije
oocita. Utvr|eno je da postoji veza izme|u
rastvorenog kiseonika u FF- follicle fluid-u
i kapaciteta embriona da se razvijaju do 6 -
8 }elijskog stadijuma sa korelacijom niskih
koncentracija rastvorenog kiseonika i
smanjenog kapaciteta za razvoj do 6-8 }elijskog
stadijuma. Broja embriona sa multi
nuklearnim blastomerama je opao za 9%.
Ovo je dovelo do intenziviranja koncentracija
vaskularnog endotelialnog faktora
rasta, VEGF - vascular endothelial growth
factor-a u folikulu.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 257
Sl. 4.67- VEGF - vascular endothelial growth factor
receptori u }elijama zeleno prebojeni
U nekim studijama nije potvr|ena veza
izme|u folikularnih nivoa VEGF - vascular
endothelial growth factor-a i ishoda IVF -
in vitro fertilisation, dok je u drugima
utvr|eno da su visoki folikularni nivoi
VEGF - vascular endothelial growth factor-a
u direktnom odnosu sa niskim brojem trudno}a.
Visoki nivoi u serumu VEGF - vascular
endothelial growth factor-a mogu predvideti
pojavu sindroma ovarijalne hiperstimulacije
po nekim autorima.
Statisti~ki zna~ajna veza izme|u koncentracija
rastvorenog kiseonika i abnormalne
morfologije oocita je, tako|e, povezana
sa slabijom deobom. Meren je VEGF
- vascular endothelial growth factor u FF -
follicle fluid-u u svakoj od tri grupe folikula
i utvr|ena koncentracija u opsegu od 130
- 180 pM. Koncentracija VEGF - vascular
endothelial growth factor-a nije bila u vezi
sa lokalizacijom folikula, veli~inom ili volumenom
fluida. Kod folikula sa rastvorenim
kiseonikom do 3%, koncentracije VEGF
- vascular endothelial growth factor-a su
bile ve}e od 270 pM.
Koncentracije VEGF - vascular endothelial
growth factor-a su bile promenljivije
kod folikula sa manjim koncentracijama
rastvorenog kiseonika i bile su stalno niske
kod folikula sa oocitima izmenjene gra|e.
Koncentracije VEGF - vascular endothelial
growth factor-a u FF- follicle fluid-u
pokazuju uzajamnu vezu sa nalazima perifolikularnog
protoka krvi. Oociti koji se
nisu fertilisali, dobijeni iz folikula sa
niskim koncentracijama rastvorenog kiseonika,
pokazivali su rasipanje hromozoma
ili abnormalno svrstavanje hromozoma na
deobnom vretenu. Utvr|eno je da 92%
oocita koji ispoljavaju hromozomske
abnormalnosti poti~u od folikula sa koncentracijom
rastvorenog kiseonika do 3%.
Analizirana je uloga kumulusa merenjem
ekspresije VEGF - vascular endothelial
growth factor-a u intervalima tokom 14
dana. Ova studija je pokazala da su }elije
kumulusa, razbacane in vitro delovanjem
spermatozoida, imale kapacitet da proizvedu
VEGF - vascular endothelial growth
factor u kulturi tokom produ`enog perioda,
kao {to je prikazano u slede}oj tabeli.
Tabela 4-15: Koncentracije VEGF - vascular endothelial growth factor u medijumu kulture
kumulusa po Gregory - u
Dan uzimanja uzorka Koncentraceje VEGF
Uzimanje jaja{ca + 1 dan 250 - 2000 pg/ml
Uzimanje jaja{ca + 7 dana 108 - 3300 pg/ml
Uzimanje jaja{ca + 14 dana 150 - 2000 pg/ml

258 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Tabla 4-16: Serijsko merenje VEGF - vascular endothelial growth factor -a u medijumu
individualnih kultura kumulus kompleksa koji su u vezi sa odabranim embrionima
za transfer u IVF - in vitro fertilisation programu (Georgy 2001.)
Kumulus
kompleks
Broj
VEGF
(pg/ml)
uzimanje
jajašca +
1 dan
VEGF
(pg/ml)
uzimanje
jajašca +
3 dana
Otkriveno je da su se koncentracije razlikovale
me|u uzorcima iz razli~itih kultura.
Uzrok je bio delom zbog razlika u
broju }elija prisutnih u svakoj kapljici,
po{to se broj }elija menjao od jednog do
drugog slu~aja.
Zna~ajnija je bila promena vezana za
vreme produkcije VEGF - vascular
endothelial growth factor-a u }elijama
kumulusa individualnih kompleksa, {to je
prikazano u Tabeli br 4-16.
Kada su vr{ena merenja koncentracija
VEGF - vascular endothelial growth factor- a
u medijumu pojedina~nih kompleksa
kumulusa iz istog cohort-a, zapa`ene su
zna~ajne razlike u aktivnosti }elija razvijenih
u istoj hormonalnoj sredini. Podaci u
gornjoj tabeli se odnose na komplekse
kumulusa koji su u vezi sa tri embriona
odabrana za transfer u jednom ciklusu, a
koji su rezultirali trudno}om. Ovo pokazuje
da je jedan kompleks CC2 - cumuluc
complex bio povezan sa oocitom dobijenim
iz folikula sa dobrim protokom krvi, stepen
3, dok su druga dva dobijena iz folikula sa
lo{im protokom krvi, stepen 2. Merenja
VEGF
(pg/ml)
uzimanje
jajašca +
10 dana
Perifolik-
ularni
protok
krvi
CC1 300 560 420 GRADE
1
CC2 300 1520 1329 GRADE
2
CC3 352 880 640 GRADE
3
Morfologija
embriona
pri transferu
4 }elije C+
4 }elije B/C
4 }elije C+
VEGF - vascular endothelial growth factor-a,
posle jednog dana od punkcije oocita, se
nisu zna~ajno razlikovala izme|u tri }elijska
sistema. Me|utim, }elije CC2 - cumuluc
complex-a, dobijene iz folikula sa najboljim
protokom krvi, su proizvele mnogo ve}e
koncentracije VEGF - vascular endothelial
growth factor-a, tokom perioda od 10 dana
pod identi~nim uslovima kultivisanja, u
odnosu na ostale sisteme. ]elije iz CC2 -
cumuluc complex-a su imale kapacitet da
odr`e visoke koncentracije VEGF - vascular
endothelial growth factor-a in vitro i do
10 dana. ]elije iz CC1 - cumuluc complex-a
i CC3 - cumuluc complex-a, koje su inicijalno
pokazale rast produkcije VEGF - vascular
endothelial growth factor-a do 3.
dana, ispoljile su pad VEGF vascular
endothelial growth factor-a do 10. dana.
Kapacitet }elija kumulusa da proizvdi
VEGF - vascular endothelial growth factor
nije prekinut pri ovulaciji.
Embrioni ovih }elijskih sistema su se
razvili do ~etvoro}elijskog stadijuma, do
trenutka transfera na drugi dan i zapa`eno
je da su imali veoma sli~nu morfologiju.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 259
Svi su pokazali minimalnu fragmentaciju,
zabele`enu kao C/C+ kod jednog iz CC2 -
cumuluc complex-a koji je imao malu razliku
u relativnoj veli~ini jedne blastomere,
pa je zato zable`en kao B.
Karakteristike protoka krvi i produkcija
VEGF - vascular endothelial growth factor-a
nisu se odrazile na stepen deobe i morfologiju
embriona posle dva dana kultivacije.
Ova zapa`anja su potvrdila ranije
izve{taje da folikularni markeri nisu u
korelaciji sa stepenom fertilizacije, niti sa
morfologijom embriona na drugi dan.
Postoji negativna korelacija izme|u
folukularnog protoka krvi i deobe embriona
na tre}i dan.
Pri procenjivanju dinami~kog sistema,
kao {to je folikul ili embrion koji je u
razvoju, zapa`anja istog doga|aja napravljena
u razli~itim trenucima mogu dati
o~igledno kontradiktorne rezultate. Vrednosti
perifolukularnog protoka krvi merene
power doplerom menjaju se sa pribli`avanjem
folikula ovulaciji kao i sa raspadom
tekalnog sloja. Prema tome, u zavisnosti od
trenutka merenja perifolikularnog protoka
krvi u odnosu na ovulaciju, mogu}a je
pogre{na interpretacija nalaza.
Najbolji dokaz za perifolikularni vaskularitet
je dobijen kada je obavljeno dopler
skeniranje posle, ne vi{e od 34 ~asa od
davanja HCG - human chorionic gonadotropin-a.
Promene u tekalnom sloju pribli-
`avanjem ovulacije, naro~ito na apex-u
folikula, rezultuju raskidanjem kapilarnog
sistema i promenama protoka krvi.
Progresivne promene folikula koji
sazreva, od rane antralne do ovulatorne
faze, pra}ene promenama u aktivnosti
folikularnih }elija granuloze i kumulusa
uti~u na sastav FF- follicle fluid-a. Promene
perifolikularnog vaskulariteta se de{avaju u
veoma kratkom vremenskom intervalu.
Postoji folikularna heterogenost u odnosu
na karakteristike perifolikulrnog protoka
krvi, kao i u odnosu na kapacitet }elija
kumulusa, da proizvedu VEGF - vascular
endothelial growth factor tokom kultivacije.
Kapacitet postovulatornih }elija kumulusa
da proizvedu VEGF - vascular endothelial
growth factor u kulturi je u korelaciji sa
perifolikularnim vaskularitetom, ali nije bio
u vezi sa razlikama u kvalitetu embriona.
Jedno od najzna~ajnijih zapa`anja koja
su proiza{la iz studija je dokaz za heterogenu
ekspresiju protoka krvi izme|u susednih
folikula u jednom jajniku. Ovo je jasna
potvrda da je svaki folikul jedinstven biosistem
koji oocitu pru`a specifi~nu mikrosredinu
tokom njegovog razvoja. Ovaj biosistem
funkcioni{e nezavisno od spolja{njih
faktora, kao {to je primena egzogenih
gonadotropina.
Neovaskularizacija CL- corpus luteum-a
je pod kontrolom heparinskih faktora,
naro~ito VEGF - vascular endothelial growth
factor-a i faktora rasta fibroblasta koje
proizvode }elije koje poti~u od granuloze
corpus luteuma.
Angiogeneza u corpus luteumu je bila
predmet posebnog izu~avanja. Inhibicija
bioaktivnosti VEGF- vascular endothelial
growth factor-a je rezultat supresije angiogeneze
CL- corpus luteum-a i osloba|anja
progesterona.
VEGF - vascular endothelial growth
factor je }elijski endotelijalni specifi~ni
mitogen za koji se zna da je medijator
fetalne i tumorne angiogeneze i pokazalo se
da je ekspresija VEGF - vascular endothelial
growth factor-a mRNK - messenger ribonucleic
acid-a u vezi sa proliferacijom krvnih
sudova. VEGF - vascular endothelial growth
factor nije jedini faktor za inicijaciju angiogeneze
u antralnom folikulu i CL - corpus
luteum-u.

260 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Leptin, za koji se pokazalo da potpoma`e
angiogenezu in vitro je prisutan u folikularnoj
te~nosti i ima angiogensku ulogu u folikulu.
Perifolikularni protok krvi je u vezi sa
formiranjem corpus luteuma i razvojem
njegove vaskularizacije.
Programi donacije oocita u kojima su
recipijenti doniranih oocita ili embriona
pripremljeni za transfer embriona kombinacijom
egzogenog estradiola i progesterona
pokazuju da corpus luteum nije
neophodan za odr`avanje trudno}e
U ciklusima transfera zamrznutog embriona
u kome se pacijenti pripremaju za
transfer upotrebom pituitarne regulacije
pomo}u analoga GnRH - gonadotropin releasing
hormon-a i endometrijuma pripremljenog
kombinacijom egzogenog estradiola i
progesterona, pokazuje da funkcionalni CL
-corpus luteum nije neophodanza implantaciju.
Zapa`anje da }elije kumulusa u in vitro
uslovima proizvede VEGF - vascular
endothelial growth factor tokom 14 dana,
mo`e biti od zna~aja. Cikli~na progresija
angiogeneze u jajniku ka angiogenezi u
endometrijumu, na mestu implantacije je
neophodna. ]elije kumulusa mogu da
imaju ulogu u inicijaciji angiogenskih
doga|aja u uterusu koji prate implantaciju.
Opisana je subpopulacija }elija kumulusa
koje blokiraju faktore rasta. Na ovaj
na~in }elije kumulusa mogu da koncentri{u
faktore rasta radi tempiranog osloba|anja
kada to bude potrebno.
Tako bi }elije kumulusa, koje poti~u od
dobro vaskularizovanih folikula mogle potpomo}i
implantaciju osloba|anjem ovih
faktora koji iniciraju rane angiogene
promene u endometrijumu.
Endometrijalni i subendometrijalni
protok krvi
Dobro snabdevanje endometrijuma krvlju
se smatra neophodnim za implantaciju.
Uloga endometrijalnog i subendometrijalnog
protoka krvi merenog pomo}u trodimenzionalnog
power dopler ultrazvuka u
predvi|anju trudno}e tokom IVF - in vitro
fertilisation tretmana u jednom od istra`ivanja,
odre|ivala se merenjem na sam dan
aspiracije oocita.
Merena je debljina endometrijuma,
endometrijalnog indeksa pulsiranja, PI -
pulsatility index, indeksa otpora RI - resistance
index krvnih sudova uterusa, volumena
endometrijuma, indeksa vaskularizacije
VI - vascularization index, indeksa protoka
FI - flow index i VFI - vaskularnog indeksa
protoka endometrijalnih i subendometrijalnih
regija.
Rezultati su pokazali da su uterini RI -
resistance index, endometrijalni VI - vascularization
index i VFI - vascularization index
protoka zna~ajno ni`i kod grupe gravidnih
`ena u odnosu na grupu `ena koje nisu
ostale trudne.
Broj transferisanih embriona i endometrijalni
VI - vascularization index su bili jedina
dva faktora predikcije trudno}e.
Analiza krive ROC - reciever operator
characteristic je otkrila da je povr{ina ispod
krive bila pribli`na 0,5 za sve parametre
endometrijalne receptivnosti.
Pokazalo se da endometrijalni i subendometrijalni
protok krvi, meren power
dopler ultrazvukom, nisu dobri prediktori
trudno}e.
Citokini
Citokini su polipeptidi ili glikopeptidi
koji prenose informacije izme|u }elija.
Ishod IVF - in vitro fertilisation nije u vezi
sa folikularnim koncentracijama IL - interleucin-a;
IL-6, IL-8, IL-10, IL-11 ili granulocitno
makrofagnog faktora stimulacije
kolonija GM-CSF - granulocyte macrophage
colony stimulating factor.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 261
Pove}ana folikularna koncentracija
proinflamantornog citokina IL-13 je
povezana sa uspe{nom oplodnjom oocita,
deobom embriona i trudno}om.
Sl. 4.69- GM-CSF - granulocyte macrophage
colony stimulating factor
Uzimaju}i u obzir razli~ite podatke koji se
ti~u konvencionalnih endokrinih i parakrinih
Sl. 4.68- Interleukini
modulatora ovarijalne funkcije kao prediktora
ishoda IVF - in vitro fertilisation, potencijalni
kandidat za biohemijskog prediktora je
adrenalni steroidni hormon, kortizol.
Kortizol
Kortizol, ~iji je klini~ki naziv hidrokortizon,
sinteti{e se u adrenalnom korteksu.
Adrenalne `lezde sinteti{u dve klase
steroidnih hormona, mineralokortikoide i
glukokortikoide.
Kortizol se sinteti{e od progesterona
sekvencijalnim dodavanjem 3-hidroksilne
grupe na pozicije ugljenika 17, 21 i 11, {to
je prikazano na slede}oj slici. Zbog njihovih
sli~nih hidrofobnih struktura, kortizol
i progesteron se transportuju u serumu
vezani za globularni protein, kortizol vezuju}i
globulin CBG - corticosteroid binding
globulin.

262 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Kortizol, kao svi steroidni hormoni, vr{i
svoj uticaj preko intracelularnog receptora
koji deluje na transkripciju i stabilnost
mRNK - messenger ribonucleic acid-a,
kodirane ciljnim genima. Sli~nost molekularne
strukture kortizola i progesterona se
odra`ava u sli~nosti njihovih receptora.
Ova dva receptora se vezuju za identi~ne
DNK - deoksiribonukleinska kiselina
sekvence za regulisanje transkripcije
ciljnih gena, pa su kortizol i progesteron
sposobni da izvr{e izvestan broj
zajedni~kih akcija na }elijskom i molekularnom
nivou.
U istra`ivanjima je utvr|eno da kortizol
u~estvuje u lokalnoj kontroli ovarijalne
funkcije. Kod `ena koje su se podvrgle asistiranom
za~e}u, koncentracije folikularnog
kortizola pove}avale su se sa pribli`avanjem
rupture folikula. Zna~aj ovog
fenomena jo{ je uvek nejasan.
Sl. 4.70- Adrenalna sinteza kortizola
Neke studije su utvrdile prisustvo ve}ih
koncentracija kortizola u folikulima koji
sadr`e zrele oocite, dok drugi nisu prona{li
nikakvu vezu izme|u ovog glukokortikoida
i zrelosti oocita. ^ini se da koncentracije
folikularnog kortizola ne predvi|aju
uspe{nu oplodnju oocita.
CBG - corticosteroid binding globulin
U nekim studijama je merena serumska
i intrafolikularna koncentracija CBG - corticosteroid
binding globulin-a i SHBG - sex
hormone binding globulin-a.
Nivo CBG - corticosteroid binding globulin-a
je bio zna~ajno vi{i kod aspiriranih
folikula u uspe{nim IVF - in vitro fertilisation
ciklusima nego kod onih kod kojih nije
do{lo do trudno}e. Nasuprot istovetnim
koncentracijama folikularnog kortizola,
pove}ane koncentracijeCBG - corticosteroid
binding globulin-a, smanjuju biolo{ku

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 263
Sl. 4.71- SHBG - sex hormone binding globulin
dostupnost kortizola, ugro`avaju}i sposobnost
kortizola da u|e u ciljne }elije i interreaguje
sa glukokortikoidnim receptorima.
Ova situacija se komplikuje ~injenicom da
CBG - corticosteroid binding globulin
vezuje i kortizol i progesteron. Zbog visokih
koncentracija progesterona u folikularnom
fluidu, samo mali deo kortizola
unutar ovarijalnog folikula ostaje zadr`an
od strane CBG - corticosteroid binding globulin-a,
tako da umereno pove}anje koncentracije
CBG - corticosteroid binding globulin-a
mo`e imati malo ili nimalo uticaja na slobodnu
bioaktivnu koncentraciju kortizola.
Kao {to je ve} pomenuto, steroidni hormoni
deluju vezivanjem za intracelularne
receptore koji mogu da interreaguju sa
DNK - deoksiribonukleinskom kiselinom i
i-RNK, informacionom RNK, stimuli{u}i
sintezu proteina kod ciljnih }elija. Iako
struktura steroidno vezivnog domena
svakog receptora postavlja izvesna
ograni~enja za tipove steroida koji se mogu
vezivati za receptor i aktivirati ga, ovaj sistem
specifi~nosti receptora je sklon
neuspehu. Na primer, in vitro mineralokortikoidni
receptor nije sposoban da napravi
razliku izme|u strukture fiziolo{kog mineralokortikoida
aldosterona, bitnog za kontrolu
ravnote`e vode i elektrolita i glukokortikoida
kortizola. U ovakvim slu~ajevima je
potreban dodatni mehanizam za pove}anje
specificnosti interakcije izme|u receptora i
kandidatnih liganda. Ovo obi~no uzima
formu jednog ili vi{e intracelularnih enzima
koji modifikuju strukturu steroida i tim
putem pove}avaju ili smajuju njegov
afinitet ka vezivnom domenu receptora.
Ako su enzimi koji {tite receptore
steroida ugro`eni na bilo koji na~in, postoji
pove}ano vezivanje steroida ~ak i za
neodgovaraju}e receptore i poja~ano dejstvo
na ekspresiju ciljnih gena.
11 β HSD - β 11 - hydroxysteroid
dehydrogenaze
U slu~aju mineralokortikoidnih i glukokortikoidnih
receptora, pristup kortizola je
kontrolisan izoformama enzima 11 β HSD -
11β - hydroxysteroid dehydrogenaze.
Sl. 4.72- Me|ukonverzija kortizol - kortizon putem
kloniranih izoformi 11 βHSD - 11β -hydroxysteroid
dehydrogenaze

264 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Ovi enzimi katali{u reverzibilno uklanjanje
dva jona vodonika konvertuju}i
aktivni steroidni kortizol sa njegovim inertnim
metabolitom kortizonom kao {to je
prikazano na prethodnoj slici.
Po~etkom 90-ih godina enzimska oksidacija
kortizola u kortizon je prvi put otkrivena
kod humanih granuloza - luteinskih
}elija aspiriranih iz folikula `ena koje su se
podvrgle IVF - in vitro fertilisation.
Sl. 4.73- β11 HSD - 11β-hydroxysteroid
dehydrogenaze mRNK - messenger ribonucleic
acid ovarijuma in situ hibridizacija: T - tekalne
ovarijalne }elije; G - granulozne }elije
Ubrzo nakon toga pojavio se rad o
potencijalno prediktivnoj vezi izme|u stepena
oksidacije kortizola u kojoj posreduje
β11 HSD - β11 - hydroxysteroid dehydrogenaze
i ishoda IVF - in vitro fertilisation.
U studijama o aktivnosti enzima 11
βHSD - 11β -hydroxysteroid dehydrogenaze
su odre|ivane, in vitro kvantifikacijom,
neto oksidacije 3 H-kortizola u 3 H -
kortizon tokom 4 ~asa. Dok su }elije kod
2/3 pacijenata ispoljavale umerene i visoke
nivoe aktivnosti 11β HSD -11β -hydroxysteroid
dehydrogenaze enzima, kod 1/3
pacijenata }elije su imale veoma niske
nivoe aktivnosti 11β HSD - 11β -hydroxysteroid
dehydrogenaze, ispod granice detekcije.
S obzirom na to, da kod nijednog od
pacijenata, sa ovarijalnom aktivno{}u 11
β HSD -11 -hydroxysteroid dehydrogenaze
koja se mo`e detektovati, nije kasnije do{lo
do za~e}a, niski nivoi aktivnosti enzima 11
β HSD - 11β - hydroxysteroid dehydrogenaze
su dovedeni u vezu sa procentom
trudno}e od 64%. Posle objavljivanja ovih
ohrabruju}ih podataka, dve nezavisne
istra`iva~ke grupe su ispitivale ovu potencijalno
prediktivnu vezu. Iako ni jedna od
ovih grupa nije na{la zna~ajnu korelaciju
izme|u ovarijalne aktivnosti 11β HSD - 11β -
hydroxysteroid dehydrogenaze i ishoda
IVF - in vitro fertilisation, prethodna studija
je pokazala da su srednje vrednosti metabolizma
kortizola najmanje u onim ciklusima
koji su rezultovali trudno}om, a najvi{i u
ciklusima sa neuspe{nom fertilizacijom.
Umerene vrednosti aktivnosti enzima su
bile u ciklusima u kojima nije bilo za~e}a.
Razlike u metodama kori{}enim za procenu
ovarijalne aktivnosti 11β HS - D11β -
hydroxysteroid dehydrogenaze su imale
uticaj na rezultate ove korelacije. Na
primer, u jednoj studiji granulozne }elije su
bile zamrznute u vreme folikularne
aspiracije, a aktivnost enzima je kasnije
ispitivana kod odmrznutih }elija. Podaci
jednog broja laboratorija ukazuju da su 11
β HSD - 11 β - hydroxysteroid dehydrogenaze
enzimi osetljivi na proceduru krioprezervacije,
pa je ovo moglo ugroziti
merenja ovarijalnih aktivnosti 11β HSD -
11β -hydroxysteroid dehydrogenaze.
U inicijalnim studijama ovarijalne
aktivnosti 11β HSD - 11β - hydroxysteroid
dehydrogenaze medijum je ~uvan pri temperaturi
od 4° C tokom tri dana pre upotrebe.
Posle separacije u Percoll-u granulozne
}elije su kultivisane tokom tri dana u medijumu
sa dodatnim serumom radi olak{avanja
ponovnog formiranja luteiniziranog
fenotipa pre procene aktivnosti 11 βHSD -
11β - hydroxysteroid dehydrogenaze, koja
je ra|ena ~etvrtog dana kultivacije.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 265
Kada je ra|ena procena ovarijalne
aktivnosti 11β HSD - 11β -hydroxysteroid
dehydrogenaze kod sve`e izolovanih granuloznih
}elija i bez prethodne kultivacije
}elija radi olak{avanja luteinizacije, nije
prona|ena nikakva veza izme|u aktivnosti
enzima i uspeha IVF - in vitro fertilisation.
Kultivacija granuloznih }elija u prisustvu
seruma tokom tri dana pre procene enzima
primetno smanjuje stepen oksidacije kortizola
u kojoj posreduje 11β HSD - 11β -
hydroxysteroid dehydrogenaza.
Smatra se da se pad ovarijalne aktivnosti
11 βHSD - 11β -hydroxysteroid dehydrogenaze
sa prihranjivanjem ili uzgajanjem
granuloznih }elija ~ini neophodnim za
otkrivanje veze izme|u in vitro merenja
aktivnosti 11β HSD - 11β -hydroxysteroid
dehydrogenaze i ishoda IVF - in vitro fertilisation.
Krajem 1990-ih godina, posle kloniranja
dva odre|ena izoforma enzima 11β
HSD -11β - hydroxysteroid dehydrogenaze
~oveka jedan broj molekularnih studija je
doprineo debati koja se ti~e potencijalne
prediktivne uloge enzima 11 βHSD -11β -
hydroxysteroid dehydrogenaze u IVF - in
vitro fertilisation programu. Istra`ivanja su
utvrdila da se kod granuloznih }elija dominantni
izoform enzima menja. Pre izlaganja
LH - luteinizing hormone / HCG - human
chorionic gonadotropin, granulozne }elije
izbacuju mRNK - messenger ribonucleic
acid enkodiranjem izoforma 11β HSD2 -
11β -hydroxysteroid dehydrogenaze 2, koji
je veoma sli~an 11β HSD - 11β -hydroxysteroid
dehydrogenaze i koji, tako se~eni,
deluje samo kao oksidazni enzim putem
NAD - nikotinamide adenine dinukleiotide
kao enzimskog kofaktora. Posle izlaganja
HCG - human chorionic gonadotropin-u,
luteiniziraju}e granulozne }elije vi{e ne
izbacuju 11β HSD2 - 11β -hydroxysteroid
dehydrogenaze 2, ve} izbacuju gene enkodiraju}i
11β HSD1- 11β - hydroxysteroid
dehydrogenazu, relativno niske sli~nosti sa
11β HSD -11 β -hydroxysteroid dehydrogenazom.
^ini se da ovaj izoform deluje
nadmo}no kao reduktazni enzim sa predno-
{}u u odnosu na NADP - nikotinamide adenine
dinucleotide phosphate, kao kofaktora.
Podaci iz drugih laboratorija podupiru
osloba|anje 11β HSD1 - 11β - hydroxysteroid
dehydrogenaze 1 kod luteiniziraju}ih
granuloznih }elija, ali ukazuju na postojanje
novog, biohemijski osobenog izoforma
11β HSD - 11β - hydroxysteroid dehydrogenaze
kod granuloznih luteinskih }elija.
Molekularnom zamenom izoforma enzima
11β HSD - 11β -hydroxysteroid dehydrogenaze,
dok se granulozne }elije
luteiniziraju u preovulatornim folikulima,
mo`e se objasniti zapa`anje potencijalne
prediktivne veze izme|u oksidativne
aktivnosti 11β HSD - 11β - hydroxysteroid
dehydrogenaze i ishoda IVF - in vitro fertilisation.
Po{to su inicijalna ispitivanja
aktivnosti 11β HSD - 11β - hydroxysteroid
dehydrogenaze merila neto oksidacije kortizola
u kortizon, za nivoe metabolizma
kortizola bi se o~ekivalo da budu najvi{i
kod granuloznih }elija nezrelih folikula,
osloba|aju}i oksidativni 11β HSD2 - 11β -
hydroxysteroid dehydrogenaze 2 izoform
sa samo ograni~enim osloba|anjem 11β
HSD1 - 11β - hydroxysteroid dehydrogenaze
enzima i supresijom 11β HSD2 - 11β -hydroxysteroid
dehydrogenaze 2. Istovremeno
pove}anje redukcije kortizona, pra}eno
smanjenjem u oksidaciji kortizola, koje se
odrazilo kao ukupno smanjenje neto oksidacije
kortizola u kortizon, pokazuje biohemijski
marker folikularne zrelosti.
Godine 1996. istra`iva~i iz Edinburga su
izvestili o produkciji transgenskih mi{eva
koji nemaju 11β HSD1 - 11β -hydroxysteroid

266 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
dehydrogenazu. Bez obzira na odsustvo
ovog enzima, ovi mi{evi su pokazali normalan
fertilitet, pa su neki istra`iva~i po~eli
da ispituju reproduktivni zna~aj 11β HSD -
11β - hydroxysteroid dehydrogenaze u
jajniku.
Jedan od bitnih problema ciljnog brisanja
gena je da jedan, ili vi{e proteina koji su
povezani sa brisanjem, mogu prisvojiti
ulogu produkta obrisanog gena i tako kompenzovati
hroni~no odsustvo obrisanog
proteina.
U ovom specifi~nom primeru 11β
HSD2 - 11β - hydroxysteroid dehydrogenaze
2 i za sada neklonirani izoformi 11β
HSD - 11β - hydroxysteroid dehydrogenaze
su mo`da preuzeli biohemijsku funkciju
obrisanog proteina 11β HSD1 -11β -
hydroxysteroid dehydrogenaze 1. O~igledno
da bi mi{evi sa oba obrisana klonirana
izoforma 11β HSD - 11β - hydroxysteroid
dehydrogenaze u~estvovali u ovom razmatranju,
ali svi dosada{nji poku{aji da se
proizvedu ovakve `ivotinje nisu bili
uspe{ni, {to pokazuje da dvostruki nokaut
mo`e biti embrionski smrtonosan. Drugi
problem le`i u pretpostavci da bi hroni~no
genomsko brisanje proteina 11β HSD - 11β
-hydroxysteroid dehydrogenaze u jajniku,
moglo modelirati prirodne okolnosti pod
kojima su ovarijalne aktivnosti 11β HSD -
11β -hydroxysteroid dehydrogenaze niske.
Niske aktivnosti enzima merenih kod ljudskih
granuloza - luteinskih }elija, odra`avaju
prisustvo lokalnih enzimskih inhibitora
koji uti~u na ishod IVF - in vitro fertilisation
koji je nezavistan od supresije
metabolizma glukokortikoida u kome
posreduje 11 βHSD - 11β -hydroxysteroid
dehydrogenaze.
Sa dobijanjem novih podataka, ~ini se
sve verovatnijim da je u inicijalnim studijama
oksidacija kortizola u kortizon bila
surogatni marker drugih ovarijalnih
doga|aja koji ne bi bili reprodukovani
transgenskim nokautom jednog izoforma
11β HSD - 11β - hydroxysteroid dehydrogenaze.
Zbog velikih razlika u reproduktivnoj
biologiji izme|u glodora i primata,
isklju~ivanje uloge 11β HSD1 - 11β -
hydroxysteroid dehydrogenaze 1 u fertilitetu
mi{eva ne isklju~uje i ulogu kod ~oveka.
Povratkom na istra`ivanja humane IVF
- in vitro fertilisation, kasnije studije su
otkrile da su nivoi osloba|anja mRNK -
messenger ribonucleic acid enkodiraju}i 11
βHSD1 - 11β - hydroxysteroid dehydrogenaze1
kod granuloznih }elija u korelaciji sa
verovatno}om za~e}a kod `ena koje su se
podvrgle IVF - in vitro fertilisation. Nivoi
mRNA - messenger ribonucleic acid se ne
moraju obavezno poravnati sa nivoima
enkodiranog enzimskog proteina i
aktivnostima enzima. Sumirani podaci
podr`avaju hipotezu da potencijalno prediktivna
veza ovarijalne kortizol - kortizon
me|ukonverzije i ishoda IVF - in vitro fertilisation,
samo zapa`ene pod definisanim
uslovima, odra`ava ovarijalne doga|aje
koji kontroli{u aktivnost enzima 11β HSD
-11β - hydroxysteroid dehydrogenaze, verovatno
na posttranslacionom nivou.
Unutar Leydig-ovih }elija testisa, enzim
11β HSD1 - 11β - hydroxysteroid dehydrogenaze
1 obavlja klju~nu ulogu u prevenciji
inhibicije biosinteze testosterona pomo}u
glukokortikoida. Kao {to je spomenuto u
ovom poglavlju, }elije testisa sekretuju
sli~an izoform 11β HSD - 11β - hydroxysteroid
dehydrogenazi, srodan biohemijskoj
aktivnosti zapa`enoj kod granuloza -
luteinskih }elija. Metabolizam kortizola, u
kome posreduje 11β HSD - 11β -hydroxysteroid
dehydrogenaze je dokazan kod spermatozoida
i drugih }elijskih komponenti
semene tecnosti.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 267
Kod oksidativne aktivnosti 11β HSD -
11β -hydroxysteroid dehydrogenaze u spermi
sa niskim brojem spermatozoida i
visokim procentom morfolo{ki abnormalnih
formi otkriveno je da su deset puta ve}e
nego kod onih uzoraka sa ve}im brojem
spermatozoida i dobrom morfologijom.
Niska neto konverzija kortizola u kortizon
u gonadalnim }elijama, bilo u germinativnim
ili somatskim }elijama, mo`e indicirati
bolji ishod IVF - in vitro fertilisation.
U drugim studijama o ovarijalnim
aktivnostima 11β HSD - 11β - hydroxysteroid
dehydrogenaze in vitro, poku{ano je
da se proceni aktivnost in vivo merenjem
koncentracija kortizola i kortizona u folikularnoj
te~nosti. In vivo ovarijalna aktivnost
11β HSD - 11β -hydroxysteroid dehydrogenaze
trebalo bi da se odra`ava folikularnim
odnosom kortizol - kortizon. Pretpostavljaju}i
da je kortizol nadmo}ni enzim supstrat,
a da je kortizon glavni enzim produkt,
visok odnos kortizol - kortizon bi pokazivao
nisku ovarijalnu aktivnost 11β HSD -
11β - hydroxysteroid dehydrogenaze, dok
nizak odnos kortizol - kortizon bi trebao da
odra`ava velike brzine oksidacija kortizola
ovarijalnim enzimom 11β HSD - 11β -
hydroxysteroid dehydrogenaze.
Neke studije su pokazale da su folikularni
odnosi kortizol - kortozon zna~ajno ve}i
kod folikularne aspiracije u uspe{nim ciklusima
IVF - in vitro fertilisation, nego kod
onih uzoraka folikularne te~nosti dobijenih
iz ciklusa bez trudno}e, srednji odnosi 9,7,
naspram 6,9.
U proceni ishoda IVF - in vitro fertilisation,
folikularni odnos kortizol - kortizon
ve}i od 7 je dobijen u grupi `ena sa trudno-
}ama od skoro 50%, a ovarijalni odnos manji od
7,7 u grupi `ena sa trudno}ama od samo 7,6%.
Ovi podaci podupiru potencijalno
prediktivnu, inverznu korelaciju izme|u
metabolizma kortizola u kome posreduje
11β HSD - 11β -hydroxysteroid dehydrogenaze
i verovatno}e za~e}a putem IVF in
vitro fertilisation.
Do danas su sve sprovedene studije
koristile uzorke dobijene iz ciklusa IVF -
stimulisanih gonadotropinom. Kako se
pokazalo da LH - luteinizing hormone i
HCG - human chorionic gonadotropin
pove}avaju ekspresiju 11β HSD1 - 11β -
hydroxysteroid dehydrogenaze 1, na odnos
kortizol - kortizon su uticali dati lekovi.
Sli~ni podaci su nedavno dobijeni u
studijama o folikularnom odnosu kortizol -
kortizon kod `ena koje su se podvrgle
prirodnom ciklusu IVF - in vitro fertilisation.
Navedeni odnosi su bili ve}i kod onih
IVF - in vitro fertilisation ciklusa koji su
rezultovali trudno}om, a najni`i kod onih
kod kojih nije uspela fertilizacija oocita.
Folikuli sa odnosima kortizol - kortizon
ve}im od srednje vrednosti od 5,9 su dovedeni
u vezu sa brojem trudno}a od 58%,
nasuprot samo 13% trudno}a kod onih folikula
sa manjim odnosima kortizol - kortizon.
Nasuprot gore navedenim studijama, u
drugim studijama nije prona|ena zna~ajna
veza izme|u folikularnih odnosa kortizol -
kortizon i ishoda IVF - in vitro fertilisation.
Ovaj nalaz stvara mogu}nosti da na vezu
izme|u in vivo indeksa aktivnosti 11β HSD
- 11β - hydroxysteroid dehydrogenaze i
ishoda IVF - in vitro fertilisation, mogu uticati
male razlike u klini~kom tretmanu, ili
protokolima {to je slu~aj kod direktnih
merenja ovarijalnih aktivnosti 11β HSD -
11β -hydroxysteroid dehydrogenaze in vitro.
[to se ti~e pitanja vezanih za prediktivnu
vrednost folikularnih odnosa kortizol
- kortizon i ishoda IVF - in vitro fertilisation,
gornja grani~na vrednost folikularnog
odnosa kortizol - kortizon za sve uzorke,
bez obzira na ishod IVF - in vitro fertilisation

268 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
je iznosila 11,2. Upadljivo je da je kod onih
uzoraka u odnosima kortizol - kortizon
ve}im od 11,2 bilo trudno}a, dok su kod
svih uzoraka folikularne te~nosti sa odnosima
kortizol - kortizon manjim od 11,2 bili
neuspe{ni poku{aji.
Ovi podaci daju zna~ajnu podr{ku
hipotezi prema kojoj ovarijalna kortizol -
kortizon me|ukonverzija, posredovana u
folikulu putem jednog ili vi{e izoforma 11
βHSD - 11β -hydroxysteroid dehydrogenaze,
mo`e predvideti ishod IVF - in vitro fertilisation,
samo pod definisanim okolnostima.
Na kraju se postavlja pitanje za{to na
direktna merenja ovarijalne aktivnosti 11
βHSD - 11β - hydroxysteroid dehydrogenaze
in vitro mogu uticati:
• kultivacija granuloznih }elija u medijumu
dopunjenim serumom tokom tri dana
pre ispitivanja enzima,
• ~uvanje aspirisanih }elija do 3 dana na
temperaturi od 4° C u folikularnoj te~nosti ili
medijumu pre izolacije i kultivacije }elija.
Poznato je da granulozne luteinske
}elije sinteti{u i lu~e parakrine inhibitore
metabolizma kortizola. Kandidat za
lokalnu inhibiciju ovarijalne aktivnosti 11
βHSD - 11β - hydroxysteroid dehydrogenaze
bi bio progesteron koji je glavni produkt
lu~enja luteiniziraju}ih granuloznih
}elija i koji je provereni inhibitor kloniranih
izoforma 11β HSD - 11β - hydroxysteroid
dehydrogenaze, naro~ito 11β HSD2
- 11β - hydroxysteroid dehydrogenaze 2.
Po{to se sinteza ovog steroida progresivno
pove}ava dok se granulozne }elije
luteiniziraju tokom 3 dana u medijumu sa
serumom, serum-supplemented medium,
rastu}a produkcija progesterona se mo`e
pripisati smanjenju brzine metabolizma
kortizola utvr|enog kod granuloznih }elija
tokom prva tri dana kultivacije.
Ova hipoteza je proverena suprimiranjem
bazalne sekrecije progesterona iz kultivisanih
granuloznih }elija pomo}u
citohromnog P450 enzimskog inhibitora -
aminoglutethimida.
S jedne strane blokiranje sinteze progesterona
podi`e ovarijalnu aktivnost 11β
HSD - 11 β - hydroxysteroid dehydrogenaze
potvr|uju}i da progesteron deluje kao
lokalni inhibitor kortizol - kortizon me|ukonverzije
kod kultivisanih granuloznih
luteinskih }elija. S druge strane, ~ak i granulozne
}elije kontinuirano inkubirane sa
aminoglutethimidom izazivaju progresivan
pad nivoa aktivnosti 11β HSD -11β -hydroxysteroid
dehydrogenaze s obzirom na
pove}anje ekspresije proteina 11β HSD -
11β - hydroxysteroid dehydrogenaze, {to
pokazuje da te }elije sigurno proizvode jo{
neki enzimski inhibitor, osim progesterona.
Granuloza luteinske }elije proizvode
parakrine inhibitore aktivnosti 11β HSD -
11β - hydroxysteroid dehydrogenaze za
vreme kultivacije. Trenutno se ispituje da li
su ovi modulatori enzima prisutni u folikularnoj
te~nosti u kojoj su granuloza
luteinske }elije ~uvane tokom tri dane pre
separacije. Da bi obogatili bilo koji
inhibitor enzima prisutan u folikularnoj
te~nosti, usvojen je metod da se rastvore
endogeni inhibitori 11β HSD - 11 β - hydroxysteroid
dehydrogenaze iz urina. Uzorci
folikularne te~nosti su stavljeni u C18 Seppak
homatografske kertrid`e, iz kojih se
jedinjenja rastu}e hidrofobnosti, jedno za
drugim, ispiraju rastvorom sa rastu}om
koncentracijom metanola. Svaki deo se
potom testira da bi se videlo da li ima
sposobnost da moduli{e bilo NADP + -
nicotinamide adenine dinucleotide phosphate
ili NADP - - nicotinamide adenine
dinucleotide phosphate zavisnu oksidaciju
kortizola pomo}u homogenata iz bubrega

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 269
pacova kao izvora oba klonirana izoforma
11β HSD - 11 β - hydroxysteroid dehydrogenaze.
Sl. 4.74 - NADP - nicotinamide adenine
dinucleotide phosphate
Upotrebom ovakvog pristupa, potvr-
|eno je da uzorci humane folikularne te~nosti
sadr`e hidrofobne molekule ispirane
koncentracijama metanola u opsegu od 50
do 90% vol. koje su u stanju da zna~ajno
inhibiraju NADP + - nicotinamide adenine
dinucleotide phosphate zavisnu aktivnost
11β HSD - 11β -hydroxysteroid dehydrogenaze,
ali ne NADP + - nicotinamide adenine
dinucleotide phosphate zavisnu oksidaciju
kortizola u roku od jednog ~asa. Jedinjenja
ispirana 80% metanolom posti`u maksimalnu
inhibiciju enzima, suprimiraju}i
NADP + - nicotinamide adenine dinucleotide
phosphate zavisnu aktivnost 11β
HSD11β - hydroxysteroid dehydrogenaze i
do 88% u odnosu na kontrolu aktivnosti
enzima, mereno samo u prisustvu odgovaraju}e
koncentracije metanola. Ova
tehnika je, tako|e, otkrila da folikularna te~nost
sadr`i hidrofilna jedinjenja, ispirana
0% i 10% metanolom, koja mogu stimulisati
i NADP + nicotinamide adenine dinucleotide
phosphate zavisne i NAD + nicotinamide
adenine dinucleotide phosphate
zavisne aktivnosti 11β HSD - 11β -hydroxysteroid
dehydrogenaze ~ak do 2,7 puta u
roku od 1 ~asa.
Kako je otkriveno da folikularna te~nost
sadr`i endogene stimulanse i inhibitore
aktivnosti 11β HSD - 11β - hydroxysteroid
dehydrogenaze, teku}a istra`ivanja se
okre}u pitanju da li nivoi ovih jedinjenja
odre|uju folikularni odnos kortizol - kortizon,
ili slu`e kao novi biohemijski prediktor
ishoda IVF - in vitro fertilisation. Odnos
kortizol - kortizon u folikularnoj te~nosti,
za koji se pretpostavlja da je inverzno proporcionalan
oksidativnoj aktivnosti ovarijalnih
enzima 11β HSD - 11β - hydroxysteroid
dehydrogenaze je najve}i kada
folikul sadr`i maksimalne koli~ine hidrofobnih
11β HSD - 11β - hydroxysteroid
dehydrogenaze inhibitora, minimalne
koli~ine hidrofilnih 11β HSD - 11β -hydroxysteroid
dehydrogenaze stimulansa.
Obrnuto, ovaj odnos je najmanji kod
onih folikula koje sadr`e zanemarljive
nivoe hidrofobnih 11β HSD - 11β -hydroxysteroid
dehydrogenaze inhibitora ili
visoke nivoe hidrofilnih 11β HSD - 11β -
hydroxysteroid dehydrogenaze stimulansa,
tako da se folikularni odnosi kortizol - kortizon
mogu utvrditi nivoima 11β HSD -
11β -hydroxysteroid dehydrogenaze modulatora
prisutnih u folikularnoj te~nosti.
Zato se postavlja pitanje, da li mogu nivoi
11β HSD - 11β -hydroxysteroid dehydrogenaze
modulatora u pojedina~nim uzorcima
folikularne te~nosti predvideti ishod
IVF - in vitro fertilisation.
Nezavisno od ishoda IVF - in vitro fertilisation,
sastavni delovi folikularne te~nosti
ispirani su sa 80% metanolom. Oni su
inhibirali NADP + - nicotinamide adenine
dinucleotide phosphate zavisnu oksidaciju
kortizola srednjom vredno{}u od 61%

270 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
tokom jednog ~asa, a hidrofilna jedinjenja
ispirana 0% metanolom su stimulisala srednje
pove}anje NADP + - nicotinamide adenine
dinucleotide phosphate zavisne 11β
HSD - 11β hydroxysteroid dehydrogenaze
aktivnosti od 56%.
Ciklusi karakterisani ni`im nivoima
folikularnih 11β HSD -11β - hydroxysteroid
dehydrogenaze inhibitora su
povezani sa brojem trudno}a od 17%, u
pore|enju sa brojem trudno}a od 46% kod
onih ciklusa sa folikularnim nivoima ovarijalnih
11β HSD - 11β - hydroxysteroid
dehydrogenaze inhibitora iznad prose~nog
nivoa nezavisnog od ishoda. Osim toga,
folikuli sa visokim nivoima hidrofilnih
11β HSD - 11β - hydroxysteroid dehydrogenaze
stimulansa su povezani sa brojem
trudno}a od samo 10%, dok je broj trudno}a
bio 59% kod ciklusa u kojima su nivoi
ovarijalnih 11β HSD - 11β -hydroxysteroid
dehydrogenaze stimulansa bili ispod
proseka.
Iz ovoga proizlazi da se rezultat u programu
IVF - in vitro fertilisation stimulisanom
gonadotropinom, mo`e predvideti
visokim nivoima hidrofobnih ovarijalnih
inhibitora 11β HSD - 11β - hydroxysteroid
dehydrogenaze, ili niskim nivoima hidrofilnih
ovarijalnih stimulansa aktivnosti
ovog enzima.
Novi podaci dozvoljavaju da se razvije
upotrebljiva hipoteza, predstavljena na
donjoj slici, koja mo`e objasniti za{to
direktna i indirektna merenja ovarijalne
aktivnosti 11β HSD - 11β - hydroxysteroid
dehydrogenaze mogu, pod definisanim
okolnostima, predvideti ishod IVF - in vitro
fertilisation . Ovaj model mo`e re{iti pitanja
koja se postavljaju u biohemijskom sistemu
od strane nekih negativnih studija
sumiranih u ovom poglavlju.
Sl. 4.75- Funkcionalna hipoteza dualne regulacije
aktivnosti: 11β HSD - 11β -hydroxysteroid dehydrogenaze
i razvojna sudbina oocita u funkciji
parakrinih ovarijalnh modulatora enzima:
ODS - ovarijalni dehidrogenazni stimulus;
ODI - ovarijalni dehidrogenazni inhibitor;
(+) - pozitivno dejstvo koje pove}ava razvojni potencijal
oocita i neto oksidaciju kortizola u kortizon
(-) - negativno dejstvo koje smeta razvojnom potencijalu
oocita ili inhibira neto oksidaciju kortizola u
kortizon
Da se povezani razvojni potencijal oocita
i ovarijalne aktivnosti 11β HSD - 11β -
hydroxysteroid dehydrogenaze mo`e kontrolisati,
ili nezavisno jednim jedinjenjem,
ili grupom biohemijskih jedinjenja, podr-
`ano je razmatranjem slu~aja gliciretinske
kiseline i njenog hemisuksinatnog estrakarbenoksolona.
Utvr|eno je da su ovi
molekuli inhibitori 11β HSD - 11β - hydroxysteroid
dehydrogenaze i dobijaju se od
likorisa, liquorice koji tako|e uti~u na
sazrevanje oocita raskidanjem gap spojeva
izme|u oocita i okolnih kumulusnih }elija.
Nema dokaza koji bi naveli na sumnju da je
sposobnost gliciretinske kiseline i karbenoksolona
da zatvore gap spojeve na bilo
koji na~in povezano sa njihovim dejstvom
inhibitora 11β HSD - 11β -hydroxysteroid
dehydrogenaze.
Osobina funkcionalnog modela, kod
kojeg bi ovarijalna aktivnost 11β HSD -
11β -hydroxysteroid dehydrogenaze slu`ila
kao surogat biohemijskog markera drugih

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 271
komponenti zrelog folikula, moglo bi da
objasni za{to ciljano brisanje gena koji
enkodiraju klonirane izoforme 11 βHSD -
11β - hydroxysteroid dehydrogenaze, ne}e
pove}ati broj trudno}a. Ako su u pitanju
nivoi modulatora enzima u jajniku, umesto
nivoa ekspresije 11β HSD - 11β - hydroxysteroid
dehydrogenaze koji utvr|uje ili
odra`ava razvojnu kompetenciju oocita,
smanjivanjem ovarijalnih aktivnosti 11β
HSD - 11β - hydroxysteroid dehydrogenaze
putem transgenskog pristupa, ne bi stvaralo
biohemijsku okolinu potrebnu u folikulu
radi optimalnog razvoja oocita.
Trenutni model, tako|e, pru`a obja{njenje
za{to je ~uvanje granuloznih }elija u
folikularnoj te~nosti u mediju sa serumom,
bilo neophodno za direktna in vitro merenja
ovarijalne aktivnosti 11β HSD - 11β -
hydroxysteroid dehydrogenaze, radi korelacije
za verovatno}om za~e}a. Klju~ za
ovu prediktivnu vezu le`i u stepenu do kog
ispitivanje aktivnosti 11β HSD - 11β -
hydroxysteroid dehydrogenaze u granuloznim
}eljama odra`ava nivoe ovarijalnih
modulatora enzima, sekretovanih u folikulu
razvojem oocita i granuloznih }elija. U
ovom slu~aju, veza izme|u aktivnosti enzima
i ishoda IVF - in vitro fertilisation,
mo`e biti oja~ana ~uvanjem }elija u folikularnoj
te~nosti i kultivacijom granuloznih
}elija, tako da one mogu nastaviti da
proizvode autokrine i parakrine modulatore
enzima, pre procene metabolizma kortizola.
Prisustvo modulatora ovarijalnog metabolizma
steroida u folikularnoj te~nosti,
kod IVF - in vitro fertilisation pacijenata,
nije bez presedana. Poznato je da folikularna
te~nost sadr`i jedinjenje koje mo`e da
inhibira konverziju androgena u estrogene
putem aromataze.
Povi{eni nivoi ovog jedinjenja, ili vi{e
njih, predvi|aju smanjenu verovatno}u
za~e}a putem IVF - in vitro fertilisation.
Folikularna te~nost, tako|e, sadr`i jedinjenja
koja mogu poja~ati ili inhibirati sintezu
progesterona pomo}u enzima 3 - hidroksisteroid
3β HSD - 3β -hydroxysteroid dehydrogenaze.
Inhibicija 3β HSD - 3β - hydroxysteroid
dehydrogenaze, od strane folikularne
te~nosti je posredovana pomo}u
folikularnog regulatornog peptida FRP -
follicle regulatory peptide i to nivoima koji
su bili dovedeni u vezu sa uspe{nom oplodnjom
oocita i deobom u in vitro uslovima.
Prema tome, ona jedinjenja koja se
trenutno ispituju, u kontekstu veze 11β
HSD - 11β -hydroxysteroid dehydrogenaze
i IVF in vitro fertilisation, zapravo pripadaju
familiji biohemijskih prediktora koje
mogu modulisati aktivnosti jednog ili vi{e
enzima metabolizma steroida. Ako se ovo
doka`e, smanjena ovarijalna aktivnost 11β
HSD - 11β -hydroxysteroid dehydrogenaze
mo`e jednostavno slu`iti kao odraz folikularnih
nivoa modulatora enzima koji uti~u
na fertilitet stvaraju}i obrasce metabolizma
steroida koji se razlikuju od oksidacije
glukokortikoida.
Perspektive daljeg razvoja biohemijskog
prediktora kao farmaceutskog agensa
ishoda IVF - in vitro fertilisation su od posebnog
zna~aja da bi se pru`io jedan pouzdan
prediktor koji se mo`e upotrebiti za selekciju
oocita i embriona i utvr|ivanje ishoda
odre|enog IVF - in vitro fertilisation ciklusa.

272 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
8. KRIOPREZERVACIJA SPERMATOZOIDA
Krioprezervacija je rutinska procedura
kod ve}ine programa ART - assisted reproductive
technology. Godine 1938. je prvi put bila
primenjena ova metoda kod humanog semena.
Promene sperme u postupku krioprezervacije
su slede}e: pogor{anje pokretljivosti,
smanjenje sposobnosti za normalan rast
i razvoj, i promena na molekularnim i }elijskim
nivoima koje mogu pogor{ati potencijal
za oplodnju.
Indikacije za krioprezervaciju
spermatozoida
Spermatozoidi se dobijaju iz ejakulata,
epididimisa ili testisa.
O~uvanje plodnosti
Kod IUI - intra uterina insemination, ili
konvencionalne IVF - in vitro fertilisation
je obi~no dovoljan uzorak koji sadr`i koncentraciju
pokretnih spermatozoida ve}u
od 5 miliona, sa preko 4 % normalne morfologije.
Kada je u uzorku broj pokretnih
spermatozoida manji od 5 miliona i kada je
broj normalno formiranih spermatozoida
manji od 4%, primenjuje se ICSI - ntra
citoplasmatic sperm injection tehnika
oplodnje.
U slede}oj tabeli je dat prikaz indikacija
za krioprezervaciju semena.
Tabela 4-17: Indikacija za krioprezervaciju spermatozoida
Ljudski spermatozoidi iz ejakulata za upotrebu IUI/IVF/ICSI
• pre hemoterapije i radioterapije, ili orhidektomije
• pre vazektomije
Testikularno tkivo pre hemoterapije i zra~ne terapije
Donorski uzorci spermatozoida
Konzervacija za budu}i tretman
Spermatozoidi iz ejakulata za budu}u upotrebu IUI/IVF
• psihološki razlozi tokom IVF/ICSI tretmana
• fizi~ko odsustvo tokom IUI/IVF/ICSI tretmana
• rezervna krioprezervacija
Epididimalni ili testikularni spermatozoidi, spermatidi ili testikularno tkivo
• dijagnosti~ko prikupljanje epididimalnih ili testikularnih spermatozoida
• višak epididimalnih ili testikularnih spermatozoida tokom ICSI ciklusa

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 273
Kriofizika krioprezervacije
spermatozoida
Da bi }elije pre`ivele krioprezervaciju,
krioza{titni agensi moraju biti prisutni prilikom
hla|enja i tokom etapa zagrevanja.
Krioza{titne supstance niske molekularne
te`ine {tite }elije tako {to spre~avaju formiranje
kristala leda u citoplazmi. Kontrolisana
brzina hla|enja dozvoljava te~nosti
iz citoplazme da iza|e iz }elije i da se zamrzne
spolja. Ovo rezultuje postepenom
dehidratacijom citoplazme koja ne ugro`ava
o~uvanje sposobnosti za kasniji normalan
rast i razvoj. Utvr|eno je da se spermatozoidi
mogu skupiti za 75% svoje normalne
veli~ine i pove}ati na 110% izoosmotskog
}elijskog volumena, bez gubitka
funkcionalnog integriteta.
Sl. 4.76- Krioprezervirani spermatozoidi
Tokom ovih osmotskih procesa koncentracija
krioza{titnih agenasa unutar citoplazme
se jako pove}ava i ako se ne obrati
pa`nja tokom procesa krioprezervacije, ovi
agensi mogu dosti}i toksi~ne nivoe. Optimalna
brzina hla|enja i zagrevanja se
posebno odre|uje za svaki tip }elije da bi
se izbegla potencijalna fizi~ka o{te}enja i
toksi~nost. Brzine hla|enja i zagrevanja su
povezane sa volumenom }elije, njenom povr{inom,
permeabilno{}u, energijom aktivacije
{irenja te~nosti, kao i vrstom i koncentracijom
upotrebljenih krioprotektanata.
Permeabilni agensi, kao glicerol, se
koriste, radi dehidratacije citoplazme }elije.
Nepermeabilni agensi, kao {to je
saharoza, dodaju se da pove}aju osmolaritet
radi spre~avanja o{te}enja nekontrolisanim
}elijskim oticanjem tokom procesa
dehidratacije.
Proteini, amino kiseline i drugi permeabilni
molekuli mogu stabilizovati
organele, ali se obi~no uklanjaju tokom
procesa krioprezervacije.
Sertifikovani krioprezervacioni rastvori,
koji su na raspolaganju, nude stabilan izvor
krioprotektivnih sredstava, pa treba izbegavati
laboratorijski pripremljene rastvore,
poput onih koji sadr`e `umance.
Uspe{na krioprezervacija spermatozoida
zavisi od optimalnih brzina hla|enja.
Sporo hla|enje je kada se temperatura
spusta brzinom manjom od 100° C/min, dok je
kod brzog hlad|nja brzina 400° C/min. Stepen
pre`ivljavanja spermatozoida je oko 90%.
Indukovanje nukleacije leda, koje se
obavlja pri krioprezervaciji embriona, tako|e
pobolj{ava ishod i kod spermatozoida .
Ranije primenjivanu krioprezervaciju u
pari te~nog azota treba izbe}i i zameniti
automatizovanom, sporom krioprezervacijom
u opsegu od 2° C/min do 7° C/min,
kada se uradi indukcija nukleacije leda.
Na temperaturi od minus 30° C sledi
uranjanje u te~ni azot.
Metoda brzog zamrzavanja humanih
materijala, pa i sperme, se naziva vitrifikacija.
Pokazuje najbolje rezultate sa swim-up
pripremljenim spermatozoidima bez krioprotektanata.
U pore|enju sa konvencionalnim
zamrzavanjem sa krioprotektantima, vitrifikacija
spermatozoida bez krioprotektanata
pokazuje bolje o~uvanje motiliteta i fertilnosti.
U slede}em poglavlju }e biti vi{e re~i o
vitrifikaciji.

274 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
O{te}enja usled zamrzavanja
Smrt }elije usled intracelularnog formiranja
kristala leda i o{te}enja usled pove-
}anog osmolariteta krioprotektanta tokom
hla|enja, su glavni problemi kod krioprezervacije
}elija i spematozoida.
Neke studije su pokazale smanjenje
motiliteta normalnih uzoraka spermatozoida
od 25 - 75 %, nakon krioprezervacije.
Kod oligoasteno-teratozoospermije procenat
motiliteta mo`e biti i ve}i. Epididimalni
i testikularni spermatozoidi su podlo`niji
o{te}enjima od ejakuliranih spermatozoida.
Sposobnost spermatozoida da pre`ive
krioprezervaciju je specifi~na kod svakog
pacijenta i ~ini se da procene fluidnosti
membrane, anizotropije, imaju prediktivnu
vrednost u odnosu na ishod.
O~igledno je da }e vi{i stepen o{te}enja
biti u korelaciji sa smanjenjem fertilnosti.
Za primenu u klini~koj ART - assisted reproductive
technology preporu~uje se da se
uzorci spermatozoida pripremaju swim-up
ili gradijent centifugalnom metodom.
Krioprezervacija testikularnih
spermatozoida
Metoda kultivacije zamrznutih testikularnih
spermatozoida, ili spermatida je tek
nedavno razvijena i razlikuje se od onih
koje se koriste kod ejakuliranih spermatozoida.
Spermatozoidi se dobijaju u malom
broju, sa veoma slabom pokretljivo{}u i u
razli~itim etapama sazrevanja.
Postoji nekoliko tehnika kultivacije
specifi~nih za testikularne spermatozoide
da bi se pobolj{ao motilitet u in vitro
uslovima, nakon odle|ivanja. Izlaganjem
pentoksifilinu stimuli{e se metabolizam
mitohondrija, a na taj na~in i pokretljivost
spermatozoida. Spermatozoidi za koje se
pretpostavlja da se mogu koristiti za fertilizaciju,
se mogu identifikovati primenom
osmoti~kog {oka u hipoosmotskom rastvoru.
Krioprezervacija testikularnog materijala
trebala bi da elimini{e potrebu za ponavljanjem
hirur{kih biopsija. Testikularni
spermatozoidi mogu biti krioprezervirani
za vi{e poku{aja ICSI - intra citoplasmatic
sperm injection, ali prvo moraju da se
o~iste od testikularnog tkiva i ostataka.
Krioprezervaciju spermatozoida u suspenziji
treba izbegavati, jer produkti lize, posle
otapanja, mogu biti toksi~ni.
Iako je broj klini~kih studija sa krioprotektiranim
testikularnim spermatozoidima
ograni~en, potvr|eno je da su rezultati
slabiji u pore|enju sa rezultatima ciklusa
ICSI - intra citoplasmatic sperm injection u
kojima su kori{}eni sve`i uzorci testikularnih
spermatozoida. Trudno}e sa krioprotektiranim
testikularnim spermatozoidima,
uklju~uju}i i one koji su sazreli in vitro
nakon krioprezervacije, su registrovane.
Bezbedna krioprezervacija
spermatozoida
^uvanje zamrznutih spermatozoida
mo`e biti potrebno tokom du`eg perioda,
pa prema tome, dokumentovanje i metode
pripreme moraju biti pa`ljivo kontrolisani.
Pre krioprezervacije bi svi pacijenti trebali
biti pregledani na prisustvo zaraznih
bolesti kao {to su hepatitis A, B, i C i AIDS,
a trebalo bi obaviti i op{ti medicinski pregled,
radi isklju~enja virusnih bolesti, jer postoji
mogu}nost prenosa virusa u te~nom azotu.
Preporu~uje se karantinski period, kada
je to mogu}e, od 6 meseci posle koga sledi
drugi pregled na prisustvo virusa, a pre
nego {to se uzorak deponuje.
Va`an je izbor paljeta u kojima }e se
zale|ivati sperma. Paljete od PVC -
polyvinyl chloride se ne mogu koristiti, ako
su bile sterilisane prozra~ivanjem, jer u tom
slu~aju postaju toksi~ne. Staklene paljete,
PETG - polyethylene terephtalate glycol i
PVC - polyvinyl chloride se mogu polomiti,
ili eksplodirati pri hla|enju ili zagrevanju

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 275
i procuriti u tankove sa te~nim azotom.
Jonomerske paljete od smole su najprakti~nije,
jer ostaju savitljive i mogu se topiti na
vrhu radi osiguravanja protiv curenja.
Sistem obele`avanja radi identifikacije
paljeta bi trebao biti otporan na niske temperature
i lociran unutar cev~ice, po{to
uobi~ajeni na~in obele`avanja nije trajan.
Mesto skladi{tenja uzorka bi trebalo biti
nadgledano periodi~no, uz kontrolu nivoa
te~nog azota.
Pokretljivost i sposobnost normalnog
rasta i razvoja krioprotektirane sperme
Pokretljivost je dobar parametar kvaliteta
kod spermatozoida dobijenih ejakulacijom.
Ovi spermatozoidi bi uvek trebali
da imaju prednost. Iako se uspe{na oplodnja
i razvoj embriona mogu desiti i sa
nepokretnim ejakuliranim spermatozoidima,
dobijeni rezultati su slabiji. Isto
zapa`anje va`i i za nepokretne epididimalne
spermatozoide.
Suprotno tome, u dosada{njim istra`ivanjima
je utvr|eno da nepokretni testikularni
spermatozoidi imaju isti potencijal za
oplodnju kao i pokretni. Ukoliko se
motilitet ne popravlja posle produ`ene kultivacije,
predla`e se HOS - hypoosmotic
swelling test u cilju identifikacije spermatozoida
sa neo{te}enim membranama.
HOS - hipoosmotic swelling test je
razvijen kao metoda za procenjivanje
funkcionalnog integriteta membrane
humanog spermatozoida. Spermatozoid se
inkubira u hipoosmotskom medijumu. Kod
spermatozoida koji imaju funkcionalnu
membranu pro{iruje se citoplazmatski prostor,
dok se vlakna repa uvijaju. Ove promene
se vide uz pomo} svetlosnog mikroskopa.
Spermatozoidi sa inaktivnom }elijskom
membranom ne uve}avaju cistplazmatski
prostor i njihov rep ostaje nepromenjen.
Spermatozoidi koji pokazuju pozitivan
hipoosmotski swelling test su vitalni.
Kori{}enjem testa mogu}e je identifikovati
vitalne spermatozoide i u najte`im slu~ajevima
asthenozoospermije i selektirati ih za
kori{}enje u programu vantelesne oplodnje
ICSI - intra citoplasmatic sperm injection
tehnikom.
Izlaganje pentoksifilinu, tako|e, mo`e
inicirati i pobolj{ati pokretljivost. Me|utim,
ova tehnika je slo`ena i sa ograni~enim
pozitivnim ishodom.
Morfologija sperme
Morfologija spermatozoida je va`na, ali
nije apsolutni parametar za odabir zdravog
spermatozoida. Neke abnormalnosti glave,
repa i srednjeg dela se mogu povezati sa
genetskim poreme}ajem spermatozoida, pa
prema tome igraju va`nu ulogu u selekciji
spermatozoida pre ICSI - intra citoplasmatic
sperm injection oplodnje.
Postoji jasna korelacija morfologije
spermatozoida sa njegovim genetskim
sadr`ajem.
Oko 26% spermatozoida sa amorfnim,
okruglim i izdu`enim glavama imaju strukturne
hromozomske anomalije. Ve}ina
spermatozoida sa velikim glavama su
diploidni. Spermatozoidi sa okruglim
glavama imaju promenljiv nedostatak u
komponentama odgovornim za aktiviranje
oocita nakon oplodnje.
Tako|e, postoji korelacija promenjene
morfologije spermatozoida sa labavo raspore|enim
hromatinom.
S druge strane je dokazano postojanje
aneuploidnosti polnog hromozoma kod
morfolo{ki normalnih spermatozoida kod
pacijenata koji su bili u programu ICSI - intra
citoplasmatic sperm injection. Utvr|eno je
prisustvo aneuploidnosti od 2 - 5% za X, Y
ili hromozom 18, kod morfolo{ki normalnih
spermatozoida. Ovi rezultati pokazuju da
normalna morfologija nije apsolutni
indikator za odabir genetski normalnih
spermatozoida.

276 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Prema tome, negativan rezultat kod
ICSI - intra citoplasmatic sperm injection
pacijenata mo`e delimi~no biti rezultat
odabira aneuploidnih spermatozoida.
Sazrevanje
Nezrele }elije spermatozoida dobijene
iz suspenzija testikularnih }elija se koriste
za metodu ICSI - intra citoplasmatic sperm
injection, kao {to je ve} re~eno. Njihova
kompetencija je odre|ena stadijumom
razvoja u kojoj se nalaze.
Kada se za oplodnju koriste okrugli
spermatidi i spermatociti, procenat oplo|enih
oocita je 20%, a procenat trudno}a manji
od 4%. Razvoj do stadijuma blastociste se
odvija mnogo sporije kod embriona dobijenih
od okruglih testikularnih spermatida.
Ukupan kvalitet ovih blastocisti je lo{iji i
nije prime}en spontani hatching in vitro.
Tabela 4-18: Smernice za izbor spermatozoida
Fertilizacija spermatidama je tako|e
dovedena u korelaciju sa ~estim pojavljivanjem
velikih malformacija u ICSI - intra
citoplasmatic sperm injection ciklusima. U
ovom trenutku nema jasnih parametara za
identifikaciju normalnih spermatida i njihovu
selekciju.
Kod nezrelih testikularnih spermatozoida
morfolo{ke osobine, kao {to je zadr`avanje
citoplazme, indiciraju nezrelost i
ve}i rizik za dizomiju.
Za uspe{nost IVF - in vitro fertilisation
i ICSI - intra citoplasmatic sperm injection
neophodne su detaljne analize sperme i
odgovaraju}e metode krioprezervacije radi
dobijanja kompetentnih spermatozoida u
dovoljnom broju.
Po{to je krajnji cilj svih metoda asistirane
reproduktivne tehnike zdravo potomstvo, neophodna
je stroga procedura u ovoj fazi rada.
Pokretljivost
Nepokretni spermatozoidi:
-- Potpuno nepokretni: HOS test ili tretman sa PVP radi provere
• pozitivan kod testikularnih spermatozoida: dobar ishod
• pozitivan kod ejakuliranih ili epididimalnih spermatozoida: loš ishod
--Prvobitno nepokretni spermatozoidi koji su stekli pokretnost posle kultivacije :dobar ishod
Morfologija
- Normalna morfologija: 2-5% aneuploidnosti kod X,Y i 18
- Amorfna glava: 26% ima strukturne hromozomske anomalije
- Okrugla glava: 26% strukturnih hromozomskih anomalija, ve}ini nedostaju
faktori aktivacije oocita
- Izdu`ena glava: 26% strukturnih hromozomskih anomalija
- Velika glava: 90% je diploidno
Zrelost:
- Okrugao spermatid: broj oplodnji < 20%, usporeno formiranje balstociste,
broj trudno}a < 4%
- Izdu`eni spermatid: normalan broj oplodnji i trudno}a, veliki broj anomalija
kod potomaka
- Nezreli testikularni spermatozoid: normalan broj oplodnji i trudno}a
- Nezreli ejakulirani spermtatozoid sa zadr`avanjem citoplazme: rizik za
aneuploidnost, dizomiju i nezrelost hromatina

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 277
9. KONVENCIONALNA KRIOPREZERVACIJA
OOCITA, EMBRIONA I OVARIJALNOG TKIVA
Uvo|enjem metode krioprezervacije u
IVF - in vitro fertilisation postupak
pove}ane su {anse za ostvarivanje trudno}e
iz svakog pojedina~nog postupka.
U Australiji, Alan Trounson i Linda
Mohr prvi objavljuju uspe{nu trudno}u
nakon transfera krioprezervisanog embriona
kod ljudi 1983. godine.
Krioprezervacija podrazumeva rashla-
|ivanje `ivih }elija u cilju stavljanja `ivotnih
procesa u poziciju stand by.
Najkriti~niji momenat za }elije u toku
procesa zamrzavanja i odmrzavanja je tzv.
intermedijarna temperaturna zona od -15
do -60 stepeni Celzijusa. U toku konvencionalne
krioprezervacije, jo{ poznate i kao
slow freezing ili equilibrium freezing,
ekvilibrijum se posti`e sa relativno niskim
koncentracijama krioprotektanata oko 1,5 M,
a dehidratacija se odigrava u toku sporog
procesa hla|enja od 0,3 do 2 stepena
Celzijusa/min. Ukoliko je rashla|ivanje
dovoljno sporo, voda se uklanja iz }elija
delovanjem krioprotektanta, ~ime se izbegava
letalna intracelularna kristalizacija.
Mogu se koristiti i permeabilni i nepermeabilni
krioprotektanti. Biolo{ki materjal se
deponuje na temperaturi od -196 stepeni
Celzijusa u te~nom azotu.
U toku procesa odmrzavanja mo`e da
do|e do stvaranja intracelularnih kristala
leda, {to se izbegava brzim zagrevanjem.
Najva`niji limitiraju}i faktor pri sporom
rashla|ivanju je brzina kojom voda i krioprotektantni
prolaze }elijsku membranu.
Ovo zavisi od gra|e }elijske membrane,
temperaturno zavisne permeabilnosti }elijske
membrane za vodu i krioprotektante
kao i povr{insko/zapreminskog odnosa.
Osmotske promene izazvane dehidratacijom
imaju za posledicu pove}anje
unutra{nje koncentracije soli koja negativno
uti~e na vitalne procese u }eliji. Pad
temperature u toku krioprezervacije ima
direktan efekat na biohemiju }elije. Na
svakih 10 stepeni smanjenja temperature,
registruje se 50% smanjenja biohemijske
aktivnosti }elije. Na nivou }elije, ovaj temperaturni
fenomen primarno deluje na }elijski
metabolizam i proteine u citoplazmi,
koja je okru`ena plazma membranom i sastavljena
od bioaktivnih proteina izme|u
lipidnih slojeva. Tako odre|ene enzimske
reakcije za koje je na temperaturi od 27 stepeni
potrebna 1 sec, na temperaturi te~nog
azota od - 196 stepeni traju 2 miliona godina.
Protokoli krioprezervacije sastoje se u
laganom eliminisanju frizibilne vode.

278 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Va`no je ista}i da odre|ena koli~ina vode
ostaje vezana za molekularne strukture i da
se ne elimini{e u toku procesa dehidratacije.
Isto tako, smanjenjem temperature
ekstracelularni rastvor trpi fizi~ke i hemijske
promene, a osmolarnost raste. Pove-
}anje koncentracije ekstracelularne soli
rezultira daljim osmotskim izvla~enjem
vode iz }elije, {to ima za posledicu pasivnu
dehidrataciju. Ekscesivna i nekontrolisana
redukcija }elijskog volumena mo`e da
dovede do ireverzibilnog o{te}enja }elijskog
citoskeleta.
Drugi va`an problem u vezi sa krioprezervacijom
je formiranje kristala leda.
Imaju}i u vidu da jedan deo vode ostaje u
}eliji, postoji opasnost da }e smanjenjem
temperature i formiranjem kristala leda oni
o{tetiti prvenstveno plasma membranu i
druge membranozne elemente.
Nije definitivno odre|eno koliko dugo
humani oocit, odnosno embrion, mo`e da
bude zamrznut. Pre`ivljavanje nakon krioprezervacije
je zavisno od kvaliteta promena
u toku procesa zamrzavanja, odnosno
odmrzavanja, dok je sam period deponovanja
od sekundarnog zna~aja.
Najdu`i period ~uvanja humanog embriona,
objavljen u literaturi, koji je rezultirao
ro|enjem zdrave bebe nakon transfera
odmrznutog embriona iznosio je 12 godina.
Konvencionalno zamrzavanje
humanih oocita
Iako su objavljeni rezultati uspe{nog
zamrzavanja oocita, sveukupni rezultati
pokazuju ograni~enu primenu krioprezervacije
oocita u klini~koj praksi. Oocit u
drugoj metafazi pokazuje posebnu
osetljivost na niske temperature. Ovo mo`e
da bude posledica poreme}aja na nivou
deobnog vretena ili mitohondrijalnih membrana,
ili promena na nivou zone pelucide.
Problem u vezi sa o{te}enjem deobnog
vretena mo`e se zaobi}i pode{avanjem
intervala izme|u odmrzavanja oocita i ICSI
- intra citoplasmatic sperm injection postupka,
~ime se omogu}ava citoskeletu
oocita da se remodelira i obnovi deobno
vreteno. Pove}ana osteljivost oocita mo`e
se objasniti smanjenom permeabilno{}u
citoplazmatske membrane, kao pove}anom
osetljivo{}u na osmotske promene.
Zamrzavanje oocita u GV - germinal vesicle
stadijumu gde je DNK - deoksiribonukleinska
kiselina okru`ena nuklearnom
mebranom, otkriva nove probleme u smislu
IVM - in vitro maturation.
Tucker je 1998. godine objavio prvu
trudno}u iz krioprezervisanih GV - germinal
vesicle faze oocita. Bilo je krioprezervisano
ukupno 29 oocita, ali je samo tri
oocita u GV- germinal vesicle fazi pre`ivelo.
Nakon 30 ~asova kultivacije, dva oocita su
sazrela i bili su oplo|eni ICSI - intra citoplasmatic
sperm injection tehnikom.
ICSI - intra citoplasmatic sperm injection
koja se koristi u postupku fertilizacije
oocita nakon odmrzavanja, premo{}uje
problem o~vr{}avanja zone nakon procesa
krioprezervacije.
I pored opisanih trudno}a, procenat
uspe{ne fertilizacije i formiranja blastociste
je samo oko 5,6%, a procenat trudno}e je
manji od 10%.
Ipak, sve bolji rezultati ukazuju da zamrzavanje
oocita mo`e da bude alternativna
metoda zamrzavanju embriona, posebno
ako se imaju u vidu slu~ajevi oocit donor
programa, oboljenja pra}ena gubitkom
ovarijalnog tkiva, ili u slu~ajevima kada je
nemogu}e zamrznuti embrione.
Krioprezervacija nezrelih oocita
Prikupljanje nezrelih oocita skra}uje
fazu rasta oocita i proliferativnu fazu

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 279
endometrijalnog razvoja, potencijalno izazivaju}i
te{ko}e u endometrijalnoj receptivnosti
u istom ciklusu. Oociti iz GV - germinal
vesicle stimulisanih IVF - in vitro fertilisation
ciklusa mogu pre`iveti krioprezervaciju
i nastaviti mejozu do ostvarivanja
punog nuklearnog sazrevanja, zadr`avaju}i
smanjeni kapacitet za oplodnju i razvoj.
U tabeli je dat pregled rezultata nekih
autora u programima asistirane reproduktivne
tehnologije gde su kori{}eni krioprotektirani
nezreli oociti.
Tabela 4-19: Rezultati studija krioprezervacije nezlelih oocita u programima
asistirane reprodukcije
Studije Metoda Broj
oocita
Trudno}e Broj `ivoro|ene
dece
Chen, 1986 IVF 40 1
Van Unmet al., 1987 IVF 28 1
Al-Hasanietal., 1987 IVF 182 2
Siebzehnrubl et al 1989 IVF 38 1
Tucker et al, 1996 ICSI 81 3 0
Porcuetal., 1997 ICSI 12 1 1
Tucker et al, 1998 ICSI 13 1 1
Borini et al. 1998 ICSI 129 3
Porcuetal, 1998 ICSI 709 9 6
Young et al, 1998 ICSI 9 1 3
Polak de Fried et al, 1998 ICSI 10 1 1
Donaldson et al, 2000 ICSI 18 2
Porcu et al, 2000 ICSI 1840 19 12
Winslow et al..2001 ICSI 324 16
Chen et al, 2002 ICSI 8 1
Porcu et al, 2002 ICSI 124 3
Yang et al, 2002 ICSI 158 11 14
Quintans et al, 2002 ICSI 109 5 2
Fosas et al, 2003 ICSI 88 5
Boldtetal, 2003 ICSI 90 5

280 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Zamrzavanje embriona
Zamrzavanje embriona je danas rutinska
metoda u programu vantelesne oplodnje.
Postupkom ovarijalne stimulacije omogu}ava
se dobijanje velikog broja oocita
koji mogu da se oplode. Da bi se smanjio
broj multiplih trudno}a, praksa je u ve}ini
zemalja da je broj transferiranih embriona
limitiran. Prekobrojni embrioni mogu biti
zamrznuti i transferirani u nekom od slede}ih
ciklusa, ~ime se pove}ava ukupan procenat
ostvarenih trudno}a iz jednom stimulisanog
ciklusa. Istovremeno se umanjuje
broj stimulisanih ciklusa sa smanjenjem
posledica ovarijalne stimulacije.
Zamrzavanje doniranih embriona omogu}ava
izbegavanje sinhronizacije ciklusa
izme|u donora i recipienta u programima
donacija.
Embrioni se ~uvaju dok god se ne elimini{e
rizik od eventualne transmisije virusom
izazvanih oboljenja.
Postoje dve osnovne tehnike zamrzavanja
humanih embriona.
Prva podrazumeva zamrzavanje u stadijumu
2 PN sa odre|enim prednostima, jer
je }elija u interfazi mitoti~ke deobe i nema
anuklearnih fragmenata koji negativno
uti~u na proces krioprezervacije. U ovom
slu~aju je te`e izabrati embrione za tzv.
fresh embrio transfer, {to ima za posledicu
neoptimalan embriotransfer.
Krioprezervacija blastociste
Blastocistu je mogu}e zamrznuti isto
kao i dvo ili osmo}eliske embrione.
Prednosti ovog izbora su da je embriotransfer
optimiziran i da se biopotencijal embriona
predvi|enih za zamrzavanje mo`e
pratiti. Najbolja selekcija se vr{i ukoliko
zamrzavamo embrione u stadijumu blastociste.
Blastocista mo`e da izgubi ne{to trofoektodermnih
}elija bez gubitka vitalnosti.
Postoji i bolja sinhronizacija izme|u
embriona i razvoja endometrijuma.
Dosada{nja ispitivanja ne pokazuju razlike
izme|u dece ro|ene nakon fresh ET -
embryo transfer i ET - embryo transfer-a
krioprezerviranih embriona.
Embryo – slow cooling Blastocista - slow cooling
Sl. 4-77- Embryo - slow cooling Sl. 4.78- Blastocita - slow cooling

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 281
Konvencionalna krioprezervacija
humanog ovarijalnog tkiva
Jedna od novijih metoda krioprezervacije
u okviru programa IVF - in vitro fertilisation
je i krioprezervacija ovarijalnog
tkiva. Primordijalni folikuli iz ovarijalnog
tkiva sadr`e oocit manjeg volumena koji je
otporniji na proces zamrzavanja i odmrzavanja.
Mala veli~ina primordijalnog folikula,
odsustvo zone pelucide i mali broj support
}elija i njihov nizak metaboli~ki status,
arest u prvoj profazi mejoze, mala koli~ina
osetljivih lipida i odsustvo kortikalnih
granula, ~ini primordijalni folikul manje
osetljivim na o{te}enja izazvana smanjenjem
temperature.
Relativno jednostavna metoda zamrzavanja
pojedina~nih }elija u slu~ajevima
zamrzavanja tkiva postaje umnogome
problemati~nija.
Dva osnovna razloga ograni~avaju primenu
ovarijalne stimulacije i krioprezervacije
oocita i embriona u smislu ~uvanja
fertilnosti:
- stimulacija ovarijuma zahteva vreme,
{to ~esto odla`e onkogenu terapiju, a mo`e
eventualno i da stimuli{e hormon zavisne
tumore,
-stimulacija ovarijuma nije mogu}a u
periodu pre puberteta.
Stoga krioprezervacija mo`e da bude
alternativa o~uvanju fertiliteta.
Protokoli koji se koriste za krioprezervaciju
ovarijalnog tkiva baziraju se na
onim za zrele oocite. Me|utim, sada se
javlja problem heterogenosti celularne
strukture ovarijalnog tkiva, sa razli~itim
stepenom difuzije krioprotektanta kroz
tkivo. Optimalan protokol tek treba da se
ustanovi, ali za sada se koristi metoda slow
cooling i rapid thawing.
Prilikom dobijanja ovarijalnog tkiva,
pregledom se mogu dobiti nezreli oociti
koji tako|e mogu da se zamrznu pre ili
posle IVM - in vitro maturation procedure.
Ovarijalno tkivo mo`e da bude auto i
ksenotransplantirano.
Sve do 1990. godine posve}ivano je malo
pa`nje ovoj metodi prvenstveno zbog
malog procenta pre`ivljavanja osnovne
bolesti, a potom i zbog neadekvatne reproduktivne
tehnike neophodne za kori{}enje
ove tehnologije. Ovo se menja uvo|enjem
novih krioprotektanata kao i modifikovanog
protokola zamrzavanja. Mnoge
studije izve{tavaju o upotrebi 1,5M DMSO
- dimethyl sulfoxide sa slow freezing protokolom
0,3 do 0,5 stepena/min i transferom
u te~ni azot izme|u -55 i -140 stepeni
Celzijusa. Pokazano je da tkivo jajnika
mo`e da se transportuje na ledu u toku 4
sata bez signifikatnog gubitka folikula. Isto
tako, sugerisano je da se ovarijalna krioprezervacija
za transplantaciju vr{i samo
kod `ena mla|ih od 40 godina.
Prednost ortotopi~ne autotransplantacije
je mogu}nost spontanog za~e}a.
Posebno treba ista}i ograni~eno vreme
pre`ivljavanja transplantiranog ovarijalnog
tkiva. Godine 2001. opisana je prva ortotopi~na
autotransplantacija ovarijalnog tkiva
kod pacijentkinje sa Hodgkin-ovom bolesti.
U periodu od 7 meseci registrovana je
folikularna maturacija, porast nivoa estradiola
kao i menstruacija. Medjutim, nakon
dva meseca do{lo je do pojave ovarijalne
insuficijencije.
Schmidt je translpantirao prethodno
zamrznuto ovarijalno tkivo ispod korteksa
preostalog nefunkcionalnog ovarijuma. U
periodu od 7 meseci do{lo je do pove}anja
nivoa estradiola kao i pojave menstruacije.
Nakon ovarijalne stimulacije dobijeni su

282 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
oociti, ali nije do~lo do fertilizacije nakon
ICSI - intra citoplasmatic sperm injection.
U slede}em ciklusu poku{ano je sa inseminacijom,
ali bez rezultata.
Nedavno, 2004. godine publikovan je
rad o prvom ro|enu bebe nakon krioprezervacije/odmrzavanja
i ortotopi~ne autotransplantacije.
Pacijentkinja je zatrudnela
spontano bez ovarijalne stimulacije.
Slede}i korak u razvijanju ove metode
predstavljala bi krioprezervacija/autotransplantacija
celog ovarijuma zajedno sa
vaskularnom petljom.
Prve heterotopi~ne autotransplantacije
su izvedene transplantovanjem ovarijalnog
tkiva subkutano na ruci, ispod seroze
uterusa i subkutano ispod abdominalnog
zida. Bilo je potrebno 3 - 4 meseca da bi
transplantovano tkivo uspostavilo hormonsku
aktivnost. Nakon ovarijalne stimulacije
dobijeni oociti nisu se fertlisali. Ograni~avaju}i
faktor i u ovom slu~aju je vremenski
ograni~ena funkcija transplantata.
Opisane su transplantacije tkiva jajnika
u abdominalni zid. Nakon transfera ~etvoro}elijskog
embriona nije do{lo do trudno}e.
Sa ovakvim rezultatima izgleda da je
uspeh ove tehnike samo pitanje vremena.
Ksenotransplantacija humanog ovarijalnog
tkiva je pogodan model za nala`enje
odgovora za mnoga nau~na pitanja.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 283
10. VITRIFIKACIJA OOCITA, EMBRIONA I
OVARIJALNOG TKIVA
Vitrifikaciju mo`emo definisati kao
solidifikaciju rastvora na niskim temperaturama,
pomo}u ekstremnog porasta
viskoziteta u toku hla|enja. Viskozitet
uzorka raste dok molekuli ne postanu imobilni
te uzorak nije vi{e te~an ve} dobija
karakteristike ~vrstog. Tako je vitrifikacija
rezultat velike brzine rashla|ivanja
udru`ene sa visokom koncentracijom krioprotektanta.
Voda se zamenjuje krioprotektantom.
Postignuta brzina hla|enja kre}e se izme|u
15000 i 30000 stepena /min, a voda se direktno
transformi{e iz te~ne faze u tzv. staklastu,
vitrificiranu fazu. Na ovaj na~in ne dolazi
do formiranja kristala leda koji je jedan od
glavnih uzroka o{te}enja }elije ili tkiva.
Treba napomenti da se u procesu krioprezervacije
koriste termini zamrzavanje i
odmrzavanje, koji se u slu~aju metode vitrifikacije
zamenjuju terminima vitrifikacija
i zagrevanje.
U slu~aju vitrifikacije osnovni problem
le`i u visokim koncentracijama krioprotektanta
koji je neophodan za odvijanje ovog
procesa. Ne mogu se zaobi}i biolo{ka
ograni~enja u odnosu na koncentraciju krioprotektanata
koja mo`e da bude tolerisana
od strane }elije. Stoga je osnovni cilj bilo kog
protokola vitrifikacije pove}anje brzine
smanjenja temperature uz istovremeno
kori{}enje najni`ih mogu}ih koncentracija
krioprotektanata.
Puferovana medijumska baza koja se
koristi za vitrifikaciju je ili fosfatni pufer
rastvor ili Hepes pufer medijum za kulturu.
Krioprotektanti
Krioprotektanti su neophodni za krioprezervaciju
}elija. Toksi~nost ovih agenasa
je odlu~uju}i limitiraju}i faktor u kriobiologiji.
Stoga, glavni cilj bilo kog protokola
vitrifikacije mora da bude supresija toksi~nosti
bez gubitka efikasnosti krioprotektivnog
agenta. Postoje dva osnovna tipa
krioprorektanata: permeabilni i nepermeabilni
krioprotektanti. Naj~e{}e kori{}eni
krioprotektanti su DMSO - dimethyl sulfoxide,
glicerol i 1,2-propanediol. Naj~e{}i
i najprihva}eniji krioprotektant za vitrifikaciju
su acetamid i EG - ethylene glycol.
Pokazalo se da ima zna~ajan toksi~ni
efekat kao i veliku brzinu difuzije sa brzom
ekvilibracijom unutar }elija kroz zonu pellucidu
i }elijsku membranu. Uobi~ajena
praksa u cilju redukovanja toksi~nosti, ali
ne i efikasnosti krioprotektanta je da se
}elija prvo izlo`i ni`im koncentracijama, a
potom vi{im koncentracija krioprotektanata.
Oni su obi~no viskozni, rastvorljivi u

284 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
vodi i koriste se u visokim koncentracijama.
Stepen penetracije zavisi od temperature
i razlikova}e se zavisno od specifi~ne
hemijske strukture i tipa }elije.
Disaharidi
Dodavanje {e}era: saharoze, fruktoze,
glukoze, sorbitola, trehaloze ili rafimoze,
krioprotektantu EG-ethylene glycol, baznom
rastvoru za vitrifikaciju, menjaju se karakteristike
ovog rastvora. Aditivi sa velikom
molekularnom te`inom, kao {to su disaharidi,
saharoza ili trehaloza, ne penetriraju
}elijsku membranu, ali zna~ajno redukuju
koli~inu neophodnog krioprotektanta kao i
njegovu toksi~nost. Dodavanje nepermeabilne
komponente soluciji za vitrifikaciju i
inkubaciju }elije u ovom rastvoru, pre vitrifikacije,
poma`e da se povu~e vi{e vode
iz }elije i tako smanjuje vreme eksponiranja
}elija toksi~nom efektu krioprotektanta.
Nepermeabilna saharoza tako|e deluje i
kao osmotski pufer u smislu redukovanja
osmotskog soka.
Makromolekuli
]elije prirodno sadr`e visoke koncentracije
proteina koji su od pomo}i u procesu
vitrifikacije. Vi{e koncentracije krioprotektanata
su potrebnije za ekstracelularnu
nego za intracelularnu vitrifikaciju.
Dodavanje polimera visoke molekularne
te`ine kao {to je PVP - polyvinylpyrolidone,
PEG - polyethylene glycol ili fricoli je
dovoljno za vitrifikaciju ekstracelularnog
dela sa koncentracijom krioprotektanta koji
je dovoljan za intracelularnu vitrifikaciju.
Pokazano je da u odre|enim uslovima
polimeri mogu da redukuju Cv za 7% u
proseku do 24% u kombinaciji sa
pove}anim hidrostatskim pritiskom. [ta
vi{e, polimeri mogu da stvore viskozni
matriks za inkapsulaciju oocita/embriona i
spre~e kristalizaciju u toku rashla|ivanja,
odnosno zagrevanja.
Intracelularni lipidi
Nedavno su objavljeni rezultati o novoj
metodi koja se sastoji u polarizaciji i uklanjanju
citoplazmatskih lipida iz oocita i
embriona pre vitrifikacije, ~ime se izbegava
negativni efekat uzrokovan hla|enjem
intracelularnih lipida. Bez obzira na prve
objavljene rezultate, ne mo`e se a ne uzeti
u obzir uloga intracelularnih lipida kao
izvora energije za oocite, odnosno, kao
gradivni materijal za }elijske membrane,
mitohondrije i endoplazmatski retikulum.
U obilju istra`ivanja koja se bave efektima
rashla|ivanja, negativan kriouticaj je
obja{njen i efektima na elemente citoskeleta.
Negativni efekat rashla|ivanja se tako|e
obja{njava depolimerizacijom mikrotubula
i mikrofilamenata kod humanih oocita.
Zamrzavanje i odmrzavanje oocita indukuje
promene u fizi~ko-hemijskim svojstvima
intracelularnih lipida. Poznato je da su oociti
u drugoj metafazi rezistentniji na o{te}enja
izazvana zamrzavanjem od oocita u GV -
germinal vesicle stadijumu. To je verovatno
uslovljeno razlikama u svojstvima citoskeletnih
elemenata. Jedan od va`nih elemenata
je razlika u konfiguraciji mikrotubula
i mikrofilamenata u toku maturacije
oocita. Elementi citoskeleta GV- germinal
vesicle oocita su rigidni i pravi, dok su
mikrofilamenti i mikrotubuli kod oocita u
drugoj fazi mejoze fleksibilni i talasasti.
Imaju}i u vidu hipotezu da je interakcija
izme|u lipidne faze }elije i elemenata
citoskeleta kompleksna, menjanje strukture
lipida mo`e da uzrokuje deformaciju i
prekid elemenata citoskeleta. U slu~ajevima
rigidnog citoskeleta GV - germinal
vesicle oocita o{te}enja su trajna.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 285
Faktori koji uti~u na efikasnost procesa
vitrifikacije su slede}i:
- tip i koncentracija krioprotektanta, jer
su gotovo svi krioprotektanti toksi~ni,
- medijum koji se koristi kao bazni medijum,
- temperatura vitrifikacionog rastvora,
- vreme za koje su }elije/tkivo izlo`ene
finalnoj koncentraciji krioprotektanta pre
potapanja u te~ni azot,
- volumen rastvora krioprotektanta koji
okru`uje }elije/tkivo,
- tehni~ka obu~enost embriologa,
- kvalitet i stepen razvoja }elija/tkiva,
- direktni kontakt te~nog azota i vitrifikacionog
rastvora koji sadr`i biolo{ki
materijal mo`e biti izvor kontaminacije.
Protokoli vitrifikacije su jednostavni,
brzi, i relativno jeftini, imaju}i u vidu da
nije potrebna skupa oprema.
Sistem nosa~a
Treba naglasiti da postoji posebni sistem
nosa~a za vitrifikacione rastvore, i to:
• Open pulled straws
• Flexipet-denuding pipette
• Cryoloop
Njihov zadatak je da smanje zapreminu
vitrifikacionog rastvora da bi se brzina
rashla|ivanja zadr`ala na {to je mogu}e
vi{em nivou i da uzorak koji se vitrifikuje
bude okru`en te~no{}u, a ne gasom.
Vitrifikacija se ne koristi rutinski u
ve}ini IVF - in vitro fertilisation laboratorija.
Jo{ uvek postoji mnogo razlika i varijabila
u vitrifikacionim protokolima, pa su i
rezultati u skladu sa tim.
Ova metoda je jo{ uvek u povoju, a
poslednjih godina dobija na zna~aju i njen
pravi zamah se mo`e o~ekivati u slede}ih
nekoliko godina.
Na kraju da rezimiramo podatke o krioprezervaciji
humanih materijala. Prednosti
vitrifikacije u odnosu na krioprezervaciju
bi bile slede}e:
- direktni kontakt izme|u humanog
materijala i te~nog azota,
- nema kristalizacije,
- kori{}enje visokih koncentracija krioprotektanta
koje omogu}avaju kratko izlaganje,
- brza procedura vitrifikacije i zagrevanja,
- mali volumen vitrifikacionog rastvora,
- cooling rates od 15000 - 30000 stepeni/min,
- minimiziranje osmotskog o{te}enja,
- redukovano vreme krio procedure na 2
- 10 min.,
- jednostavan protokol,
- nepotrebna skupa oprema.
Vitrifikacija huumanih oocita
Kao {to je ve} re~eno, oociti su posebno
osetljivi na formiranje kristala leda, o{te-
}enje lipidnih kapljica, ili citoskeletona.
Osetljivost oocita raste sa njegovim sazrevanjem.
I u slu~ajevima vitrifikacije oocita,
dobijeni rezultati nisu zadovoljavaju}i.
Osmotske promene vezane za vitrifikaciju i
visoke koncentracije krioprotektanta mogu
da budu toksi~ne za }eliju.
Ipak, procenat pre`ivljavanja nakon vitrifikacije
pokazuje sve bolje rezultate,
posebno, upotrebom i uvo|enjem razli~itih
koncentracija i vrsta krioprotektanata. Procenat
pre`ivljavanja je izme|u 70% do 96%.
Kao i u slu~aju klasi~ne krioprezervacije,
ova procedura je od posebnog zna~aja u
slu~ajevima mladih `ena obolelih od karcinoma.
Njihovi oociti mogu da budu
deponovani pre terapija koje o{te}uju tkivo
jajnika, kao {to su radijacija, hemoterapija i
hirurgija.

286 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Vitrifikacija embriona
Tabela 4-20: Prikaz rezultata vitrifikacije humanih oocita
Studije Metoda Broj
oocita
Vitrifikacija u stadijumu pronukleusa
ima prednosti u smislu izbegavanja zna-
~ajnih hromozomskih promena. Post -thaw
procenat pre`ivljavanja kre}e se preko 60%,
sa procentom trudno}a po transferu od 17%
- 30%.
Uspe{no pre`ivljavanje zigota nakon
fertilizacije obja{njava se time {to procesi u
toku i nakon fertilizacije, kao {to je kortikalna
reakcija i sledstvena zona hardening
omogu}uju ooplazmatskoj membrani bolju
toleranciju niskih temperatura i osmotskih
promena.
Od kvaliteta embriona uveliko zavisi
procenat pre`ivljavanja. Embrion sa adekvatnim
brojem blastomera zavisno od dana
kultivacije, ne sadr`i multinuklearne blastomere,
a stepen fragmentacije je ispod
15%. Implantacioni potencijal je direktno
proporcionalan broju intaktnih blastomera.
Procenat pre`ivljavanja je preko 60% (11-
93%), sa procentom trudno}a od 20%.
Vitrifikacija blastociste
Glavna karakteristika blastociste je te~no{}u
ispunjena {upljina poznata kao blastocela.
Smanjenje uspeha vitrifikacije
prime}en je u slu~ajevima pove}ane blastocele.
Razlog ovome treba tra`iti u nedovoljnom
Trudno}e
Broj `ivoro|ene
dece
Kuleshova et al., 1999 ICSI 17 1 1
Yoon et al., 2000 ICSI 90 3 2
Katayama et al., 2003 ICSI 46 2
Yoon et al.,2003 ICSI 474 7
Embryo - vitrifikacija
Sl. 4.79- Embryo - vitrifikacija
prelasku krioprotektanta u blastocelu, pri
~emu rezidualna voda pove}ava mogu}nost
stvaranja kristala leda u toku hla|enja,
smanjuju}i pre`ivljavanje nakon zagrevanja.
Procenat pre`ivljavanja nakon krioprezervacije
raste u slu~ajevima prethodne
redukcije {upljine blastociste.
Pore|enjem rezultata pre`ivljavanja
blastociste kod rezus majmuna nakon slow
cooling krioprezervacije i vitrifikacije
pokazalo se da je post thaw survival rate
36% sa 5% hatching-a posle konvencionalnog
zamrzavanja, odnosno 85% sa
71% hatching-a nakon vitrifikacije.
Vitrifikacijom humane blastociste
kori{}enjem cryoloop-a kao nosa~a, procenat
pre`ivljavanja se kretao izme|u 72 i

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 287
90%, procenat klini~kih trudno}a od 37-
48%, a implantacija od 22 - 29%.
Kultivacija embriona do stadijuma blastociste
zna~ajna je iz jo{ jednog razloga.
Poznat je negativan uticaj ICSI - intra citoplasmatic
sperm injection na rezultat krioprezervacije.
Izgleda da nekompletno zatvaranje
oocitne citoplazmatske membrane i
zone pelucide mo`e da dovede do defekta
koji perzistiraju i u vreme krioprezervacije.
Stoga krioprezervacija u fazi morule, ili
blastociste obezbe|uje du`e vreme za reparaciju.
Vitrifikacija ovarijalnog tkiva
Kompleksnost ovarijalnog tkiva ~ini
vitrifikaciju slo`enom. U nekim studijama
objavljenje su analize }elijskog nukleusa i
dobijeni rezultati koji su bili komparabilni sa
onim nakon konvencionalne krioprezervacije.
Za sada, konvencionalna krioprezervacija
tkiva jajnika je metoda izbora zbog
nesumnjivo ve}eg iskustva koje prati ovu
metodu. Vitrifikacija kao i u ostalim slu~ajevima
u budu}nosti mo`e da postane
alterntaivna metoda u ovoj oblasti.
Teoretska mogu}nost retransplantacije
tumorskih }elija ostaje problem koji jo{
nije re{en. Odluka izme|u rizika i onoga
{to se dobija mora da se donosi individualno.
Poznato je da je rizik za pacijente sa
Hodgkin-ovom bolesti mali, ali umeren kod
pacijenata sa karcinomom dojke, odnosno
vrlo visok u slu~ajevima leukemije.
Vitrifikacija kao metod krioprezervacije
ima prednosti, a najva`nija je odsustvo
formirannja kristala leda kroz pove}anje
brzine hla|enja.
Da rezimiramo u donjoj tabeli razlike
metoda krioprezervacije i vitrifikacije.
Tabela 4-21: Pore|enje procedura vitrifikacije i slow cooling
Dostupnost i regulacija Vitrifikacija Slow cooling
Mo`e da se posmatra Da Ne
Mo`e da se analizira Da Ne
Interakcija sa oocitom ili embrionom Da Ne
Kontrola penetracije rastvora Da Ne
Kontrola stepena dehidratacije Da Ne
Odr`avanje fiziološke temperature u toku
procesa ekvilibracije
Da Ne
Vreme van inkubatora - 10 min - 3h
Prolongirani temperaturni šok Ne Da
Interferenca sa oocitom ili embrionom Niska Visoka
O{te}enje zone pelucide Ne Mogu}a
Pojava kristala leda Ne Mogu}a

288 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
11. PROCES STARENJA I ASISTIRANA
REPRODUKTIVNA TEHNOLOGIJA
U novije vreme usled stalnog pove}anja
prose~ne starosti pacijenata u programima
asistirane reprodukcije, posebno mesto
zauzimaju postupci i stimulacija kod pacijenata
preko ~etrdesete godine.
Demografski podaci pokazuju da se u
svim zemljama Zapadne Evrope i Sjedinjenim
Ameri~kim Dr`avama prose~na
starost trudnih `ena i dalje pove}ava. U
Holandiji je prose~na starost `ena sa prvom
trudno}om porasla sa 24,6 godina u 1970-oj
godini, na 29,1 u 1999-oj godini.
Mnogi parovi jo{ uvek nisu svesni
~injenice da je poznije materinstvo glavni
faktor `enske neplodnosti, jer ni najbolji
medicinski tretmani ne mogu odlo`iti
menopauzu i neplodnost koji su u vezi sa
fiziolo{kim iscrpljivanjem ovarijuma. U
takvim slu~ajevima je donacija oocita jedina
opcija koja je trenutno na raspolaganju.
Zbog porasta broja reproduktivno starijih
`ena koje `ele da ra|aju u kasnim
tridesetim, ili tokom ~etrdesetih godina
starosti, ukoliko je mogu}e sa njihovim
oocitima, veliki je izazov u asistiranoj
reprodukciji procena plodnosti pojedinih
parova, sa odre|ivanjem kompetentnosti
oocita iz heterogene populacije oocita
dobijene od reproduktivno starije `ene.
Podaci dobijeni analizama dosada{njih
rezultata IVF - in vitro fertilisation ukazuju
na direktnu korelaciju izme|u starosti `ene
i verovatno}e za~e}a. Najnoviji podaci
objavljeni u Velikoj Britaniji pokazuju da
`ene starije od 40 godina imaju oko 10 %
{ansi da za~nu uz pomo} IVF- in vitro fertilisation.
Starenje jajnika pra}eno je promenama
u funkciji granuloze i kvalitetu oocita
i embriona. Studije su otkrile smanjenje
steroidogene aktivnosti granuloznih }elija
kod `ena starijih od 40 godina kao i
korelaciju izme|u lo{eg ovarijalnog odgovora
i pove}anog indeksa pulsiranja PI - pulsatility
index-a i indeksa otpora RI - resistence
index-a, kao potvrdu lo{ijeg protoka krvi.
Angiogeneza se usporava sa starenjem u
folikulogenezi i mo`e biti faktor aneuploidnosti.
Folikularna hipoksija {tetno uti~e na
formiranje deobnog vretena i segregaciju
hromozoma oocita.
Slabija vaskularnost i niske koncentracije
kiseonika u folikularnoj te~nosti
obja{njavaju inicijaciju aneuploidnosti
vezanu za povi{enu starost.
Uterina receptivnost kod perimenopauzalnih
`ena i mogu}nost implantacije
nema ve}eg zna~aja, {to je dokazano sli~nim
brojem implantacija i trudno}a mla|ih i starijih
pacijenta, koje su se podvrgle IVF - in vitro
fertilisation sa doniranim jajnim }elijama.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 289
Ve}ina uticaja koji poti~u od starenja u
odnosu na uterus, mogu biti prevazi|eni
optimalnim doziranjem hormona. Za sada
nema efikasnog tretmana efekata poznog
materinstva kod smanjenog broja oocita,
njihovog kvaliteta i kompetentnosti.
Starost ima uticaj na kvalitet oocita kao
i na plodnost tokom reproduktivnog `ivota
`ene i danas je o~igledno da umanjena
plodnost, koja je povezana sa staro{}u,
po~inje ve} u kasnim dvadesetim godinama,
ali je najdramati~nija posle ~etrdesete
godine kada vi{e od 50% parova ima
te{ko}e u ostvarivanju trudno}e. Pad fertilnosti
po~inje u periodu reproduktivnog
`ivota mnogo pre pojave neregularnosti
menstrualnog ciklusa i ovulatorne disfunkcije,
dok jo{ uvek u jajniku postoji
dovoljan broj primordijalnih folikula.
Period plodnosti tokom perimenopauze je
pra}en pove}anom brzinom atrezijom folikula
u jajniku, {to nagove{tava korelaciju
izme|u kriti~no male veli~ine grupe folikula,
pove}ane folikularne atrezije i prate}im
smanjenjem kvaliteta oocita. Populacije
oocita dobijene od jednog pacijenta se
mogu zna~ajno razlikovati u razvojnoj
kompetentnosti.
Kao {to je ve} re~eno, aneuploidnost
oocita je jedan od glavnih faktora koji
doprinose subplodnosti starijih `ena, pre i
postimplantacionom neuspehu, spontanom
abortusu i za~e}u trizomi~nog deteta,
naro~ito kod `ena starijih od 40 godina.
Ovo je podr`ano podacima iz programa
donacije oocita koji pokazuju da se rizik od
spontanog abortusa pove}ava sa staro{}u
donora. Smatra se da je 15 - 20% embriona
kod ovih `ena hromozomno neuravnote`eno
sa posledicom visokog stepena
gubitka fetusa. Broj aneuploidnosti izra~unat
iz incidencije trizomije 21 se pove}ava
eksponencijalno kod `ena koje imaju vi{e
od 35 godina starosti, sa dramati~no
pove}anim rizikom nerazdvajanja hromozoma
oocita u mejozi kod `ena starijih od
40 godina.
Pored hromozomske neravnote`e mogu
postojati i dodatni faktori koji doprinose
ni`em razvojnom potencijalu starijih oocita,
po{to je frekventnost spontanih abortusa,
sa ili bez hromozomske neravnote`e,
ve}a kod starijih `ena. Mogu}i etiolo{ki
faktori, koji bi mogli biti u vezi sa
pove}anim poreme}ajima hromozomske
segregacije pri oogenezi i smanjenom kompetentno{}u
oocita, su kratko pomenuti u
ovom poglavlju kao i neke trenutne i
budu}e opcije za predvi|anje, prevenciju i
tretmane subplodnosti koja se dovodi u
vezu sa staro{}u.
Sl. 4.80- Gen
Prema konceptu uticaja starosti na
oogenezu, umesto na spermatogenezu,
analiza odvajanja i distribucije polimorfnih
markera u hromozomima kod trizomija je
pokazala da je ve}ina dodatnih hromozoma
materinskog mejotskog porekla. Oko 90%
trizomija 13, 15, 21 i 22 poseduje dodatni
materinski hromozom i oko 80% svih
slu~ajeva rezultuje iz gre{ke u segregaciji
~itavih hromozoma, nerazdvajanja homologih
hromozoma u mejozi I.

290 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Sl. 4.81- Trizomija 13 - Patauov sindrom
Sl. 4.82- Trizomija 16
Trizomija 16 je isklju~ivo materinskog
porekla sa gre{kom u prvoj mejozi kod
100% svih klini~ki poznatih slu~ajeva.
Trizomija 18, tako|e, uglavnom poti~e
od majke, ali se naj~e{}e dovodi u vezu sa
neuspehom pravilnog hromatidnog odvajanja
u drugoj mejozi.
Jedini izuzetak je dodatni X hromozom
kod 47 XXX i 47 XXY slu~ajeva, koji
poti~e od oca u 50% slu~ajeva.
Na slici br. 4.85 je prikaz kariotipa kod
Klinefelter-ovog sindroma.
Sl. 4.83- Trizomija 18 - Edwardsov sindrom
Sl. 4.84- 47 XXX
Sl. 4.85- 47 XXY Klinefelter syndrom

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 291
Sl. 4.86- Trizomija 21 male Sl. 4.87- Trizomija 21 female
Ovo nagove{tava da postoji hromozom
specifi~ni mehanizam koji uti~e na pravilno
odvajanje, segregaciju specifi~nih homologa
ili sestrinskih hromatida u `enskoj
mejozi.
Broj nerazdvajanja hromozoma kod trizomi~nih
trudno}a odra`ava razlike u
osetljivosti pojedina~nih hromozoma na
nondisjunkciju, ali zavisi i od relativnih
{ansi za pre`ivljavanje hromozomno neuravnote`enog
embriona. Podaci o trizomiji
iz trudno}a i hromozomnih studija doniranih
oocita iz asistirane reprodukcije,
pokazuju da je nondisjunkcija trizomije 16
jedan od naj~e{}ih poreme}aja. Ona se
pove}ava skoro linearno, tokom kasnijeg
materinstva, dok su trizomija 21 i trizomije
drugih malih akrocentri~nih hromozoma
niske tokom ranog reproduktivnog doba i
pove}avaju se eksponencijalno od 35.
godine `ivota.
Rizik od vi{estrukih trizomija se
pove}ava i prevazilazi broj trizomija 21
kod `ena starijih od 40 godina. Veliki hromozomi
iz grupa A i B se retko upli}u u
genezu trizomije. Razlozi za razli~ite
osetljivosti pojedina~nih hromozoma dop-
rinose heterogenosti u razvojnoj kompetentnosti
izme|u kohorta oocita mla|ih i
starijih pacijenata, ali tako|e i individualno
kod pojedina~nih pacijenata. Hromozomna
analiza neoplo|enih oocita iz stimulisanih
ciklusa nije utvrdila pove}anje aneuploidnosti
vezanih za starost. Me|utim, konvencionalna
analiza kariotipa je te{ka kod ljudskih
oocita, jer metode koje koriste in situ
hibridizaciju su svojstveno sklone gre{kama.
Nedavne studije koje su koristile biopsiju
polarnog tela ili donirane oocite i spektralno
odre|ivanje kariotipa, koje identifikuje
sve hromozome, podr`avaju koncept
koji tvrdi da postoji veza izme|u starosti i
pove}ane osetljivosti na nondisjunkciju
tokom oogeneze. Veliki broj aneuploidnosti,
mozai~nost, ili haoti~no hromozomsko
uvo|enje perimplantacionih embriona
nagove{tava da primarne, kao i sekundarne,
nondisjunkcije doprinose smanjenoj
razvojnoj kompetentnosti starih oocita i
embriona. U skladu sa tim matemati~ko
modeliranje bazirano na retrospektivnim i
prospektivnim eksperimentalnim zapa`anjima
apoptoze kod preimplantacionih
embriona, predvi|a da je ve}ina embriona

292 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
ve} razvojno programirana u jedno}elijskoj
etapi. Na primer, aneuploidnost, manjak
faktora koji reguli{u zigotsku ekspresiju
gena tokom, ili nakon kompakcije, ili druge
unutra{nje smetnje, umesto uslova uzgajanja,
mogu uticati na sudbinu preimplantacionog
embriona i postimplantacioni opstanak.
Visoka ta~nost odvajanja hromozoma
generalno zavisi od rekombinacije izme|u
dvaju roditeljskih homologa koji poti~u od
oca i majke. Rane etape uparivanja i rekombinacije
se odvijaju u embrionalnom
jajniku pri progresiji oocita kroz profazu
prve mejoze. Univalentni hromozomi nisu
fizi~ki zaka~eni, pa prema tome poseduju
veliki rizik za nasumi~nu orijentaciju i segregaciju
tokom prve mejoze. Transgenski
`ivotinjski modeli pokazuju da neuspeh
istiskivanja produkata gena potrebnih za
upravljanje, rekombinaciju i popravku DNK -
deoksiribonukleinske kiseline, mo`e rezultovati
sterilitetom usled mejotskog zastoja i
smrti }elije zametka tokom profaze prve
mejoze, ili kao posledica velikog broja aneuploidnosti,
naro~ito kod oocita. Povratni
mehanizmi, check points koji vode ka
mejotskom zastoju u prvoj profazi, kada
Sl. 4.88 - Down-ov sindrom
postoje smetnje u upravljaju ili rekombinaciji,
se ~ine prili~no dopustivim u
oogenezi. Kao posledica mutirane mu{ke
jedinke `ivotinjskih modela su sterilne i ne
proizvode spermu, dok novi oociti sa univalentima
i gre{kama u segregaciji hromozoma
pre`ivljavaju do ovulacije kod
`enskih jedinki sa istim genetskim defektom.
Ovaj deformizam doprinosi polno
specifi~noj susceptibilnosti na mejotske
gre{ke vi|ena kod ~oveka kao i starosno
smanjenje kompetentnosti oocita.
@ivotinjski modeli otkrivaju da ~ak i
fine zabune u rekombinaciji i genetskoj
razmeni u profazi prve oogeneze, unutar
jajnika embriona uti~u na ta~nost odvajanja
hromozoma tokom oogeneze. Mejotsko
poreklo, prva ili druga mejoza, o~insko ili
maj~insko poreklo, du`ina rekombinacione
mape i relativni brojevi i pozicija genetskih
razmena, su retrospektivno analizirani kod
trizomija radi testiranja na mogu}e korelacije
izme|u poreme}ene rekombinacije u
ranim etapama mejoze i aneuploidnosti kod
oplo|enih oocita starijih pacijenata.
Rekombinaciona mapa je potom analizirana.
Trizomija 21 koja poti~e od materinske

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 293
prve mejotske gre{ke, uglavnom sadr`i ahiasmati~ne
hromozome, bez obzira na
starost majke. Hromozomi 21 koji imaju
umanjenu rekombinaciju u blizini centromera,
kratku rekombinacionu mapu u
proksimalnim delovima hromozoma, imaju
visok rizik za nondisjunkciju u prvoj
mejozi, iako distalna chiazma mo`e jo{
uvek biti prisutna.
Hromozomi 21 sa vi{kom rekombinacije
u blizini centromera se ~ine predodre|enim
za gre{ke u odvajanju hromatida
u drugoj anafazi, a ne u prvoj anafazi, kao
{to bi se moglo o~ekivati . Po{to su se chiazmate
ve} raspale u prvoj mejozi, gre{ke u
segregaciji hromatida hromozoma 21 sa
vi{kom proksimalne rekombinacije su
posledica smetnje u prvoj mejozi. Smanjena
rekombinacija u proksimalnim regijama
dodatnog hromozoma u trizomiji 16,
ali normalna, ili ~ak pove}ana rekombinacija
u distalnim delovima hromozoma,
predodre|uje pogre{no odvajanje ovog
hromozoma u prvoj mejozi. Suprotno
ovome, trizomija 15 i uniparentalna materinska
dizomija 15, dve kopije hromozoma
15 od majke i nulisomija za o~ev hromozom,
~esto sadr`e hromozome sa ukupno
smanjenom rekombinacionom mapom i
odgovaraju}e tome, smanjenim razmerama.
Sl. 4.89- Trizomija 15
Hromozomi 15, bez ili sa jednom chiazmom,
su izlo`eni riziku nondisjunkcije kod
mladih `ena. [anse da se hromozomi sa
dve ili vi{e chiazmate nepravilno odvoje
jedan od drugog tokom prve mejoze
oogeneze se pove}avaju sa pove}anjem
starosti majke. Ovi podaci podr`avaju
zapa`anje da hromozomi sa odre|enom
hromozomnom istorijom i {ablonom
rekombinacije, koji poti~e od genetskih
razmena u profazi prve mejoze u jajniku
embriona, imaju naro~ito visoke {anse da
ne uspeju da se pravilno transformi{u
tokom poslednjih etapa oogeneze pre
oplodnje kod starije `ene. Globalno niski
stepeni rekombinacije su dodatni faktor
rizika u trizomiji 21, iako nivoi razmene
mogu jo{ uvek biti unutar normalnog
opsega. Po{to nema dokaza za generalno
smanjenje broja, ili pozicije razmene na
hromozomima sa staro{}u, ovo nagove-
{tava da nema proizvodne linije koja bi
prouzrokovala da oociti sa nesavr{enom
rekombinacijom ostanu u jajniku sve do
poznog materinskog doba. Umesto toga,
predlo`en je dvostruki model two-hit
model koji pretpostavlja da su hromozomi
sa osetljivom konfiguracijom prisutni u
oocitima u svim starosnim dobima majke.
Takvi hromozomi se odvajaju sa velikom
ta~no{}u u citoplazmi mladog oocita, ali ne
uspevaju da se pravilno odvoje unutar
ooplazme starije `ene.
Smanjena kompetentnost oocita da odvoje
hromozome u mejozi nije bazirana na opstanku
specifi~ne grupe oocita sa predodre|enim
{ablonom devijantne rekombinacije.
Transfer citoplazme u oocite kori{}en
za IVF - in vitro fertilisation, nije imao
nepovoljan uticaj na potomstvo, ali je jo{
uvek kontroverzan. Transfer citoplazme sa
mitohondrijama je kori{}en za spre~avanje
apoptoze kod oocita i smatra se da mo`e da

294 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
pomogne razvojnoj kompetentnosti. Uzimaju}i
u obzir posledice heteroplazmije
mitohondrijske DNK - deoksiribonukleinske
kiseline i smetnje transkripcije na
razvoj i jo{ uvek nepoznatih posledica
starenja po sklop hromozoma, potrebno je
jo{ istra`ivanja pre nego {to se nuklearni,
ili citoplazmati~ni transfer mo`e razmatrati
u rutinskoj klini~koj primeni.
Sl. 4.90- Hromozomi
Od posebnog je zna~aja regulacija niti
deobnog vretena i aktivnosti kinaze pri
starenju oocita.
Osim od rekombinacije, odvajanje hromozoma
zavisi i od prisustva funkcionalnih
citoplazmati~nih niti deobnog vretena i
spaciotemporalne kontrole odvajanja hromozoma
u prvoj i drugoj mejozi. Formiranje
citoplazmati~nih niti deobnog vretena
zahteva polimerizaciju tubulina, kao
aktivnost pokretnih mikrotubularnih proteina
iz familije dineina i kinezina i zavisno
od ciklusa }elijske aktivnosti kinaze,
fosfataze i odgovaraju}e jonske homeostaze.
Za razliku od ve}ine mitotski deljivih
somatskih }elija i spermatocita, koji poseduju
dva polarna mikrotubularna organizaciona
centra, MTOC - microtubule organizing
center, parove centriola koje u~estvuju
u formiranju bipolarnih niti deobnog vretena
u profazi, oociti ne sadr`e parove centriolarnih
MTOC - microtubule organizing
center-a, ve} imaju vi{estruke acentriolarne
MTOC - microtubule organizing center.
Sl. 4.91- MTOC - microtubule organizing center
Hromozomi regrutuju ove MTOC -
microtubule organizing center nakon
GVBD - germinal vesicle breakdown radi
uspostavljanja cilindri~nih anastralnih niti
deobnog vretena.
Sl. 4.92- GVBD - germinal vesicle breakdow
Vi{estruki MTOC - microtubule organizing
center se sastavlja na ravnim,
plo~astim polovima niti deobnog vretena.
Mikrotubule kod citoplazmati~nih niti
deobnog vretena oocita su veoma dinami-
~ne sa brzom kinetikom depolimerizacije i
repolimerizacije. In vitro studije koje su
koristile M - fazu ooplazme `abe xenopus,
ili ooplazmati~ne fragmente mi{a koji su

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 295
sadr`ali faktor unapre|enja sazrevanja,
MPF - maturation promoting factor i mitogenske
proteinske kinaze, MAP - mitogen
activated protein kinaze, su pokazale da
ooplazma ki~menjaka sadr`i sve komponente
za formiranje bipolarne niti deobnog
vretena, ~ak i u odsustvu MTOC - microtubule
organizing center-a, pa i u odsustvu hromozoma.
Pokreta~ki proteini i visoko energetski
supstrati kao ATP - adenosine triphosphate
i GTP - guanosine triphosphate su neophodni
za polimerizaciju i za sortiranje, uvezivanje
i organizovanje vlakana niti deobnog
vretena.
Sl. 4.93- ATP - adenosine triphosphate
Sl. 4.94- GTP - guanosine triphosphate
Antitela koja se protive pokreta~kom
proteinu HSET - kinesin related protein-u,
a koja pripadaju mikrotubulskim pokreta~kim
proteinima iz familije sli~ne kinazi, ne
uti~u na formiranje niti deobnog vretena,
poravnavanje hromozoma i odvajanje u
somatskim }elijama.
Sl. 4.95- Lokalizacija kinezin HSET (crven)
proteina u metafazi, hromozomi su plave boje
Lokalna dostupnost visoko energetskih
supstrata za aktivnost mejoti~ke kinaze i
pokreta~kih proteina je tako|e od va`nosti,
jer poreme}aji u broju mitohondrija, njihovoj
aktivnosti, raspodeli i membranskom
potencijalu mogu imati veliki uticaj na regulaciju
odvajanja hromozoma.
Ekspresija MOS - serine / threonine protein
kinaze i MAP - mitogen activated protein
kinaze su potrebni za odr`avanje odgovaraju}e
dinamike i morfologije niti
deobnog vretena kao i za formiranje polarnog
tela kod oocita. Integritet niti deobnog
vretena u drugoj mejozi zahteva izbacivanje
MISS - meiotic spindle stability protein-a
(AMH - anti Mullerian hormone),
interakcije MAP - mitogen activated protein
kinaze i stabilizacije niti deobnog
vretena, MAP - mitogen activated protein
kinase interacting and spindle stabilizing
protein-a. Ovo nagove{tava da oociti mogu
biti jedinstveno osetljivi na ugro`eno
funkcionisanje, ili ekspresiju takvih regulatornih
molekula i genskih produkata koji su

296 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
potrebni za formiranje i stabilnost anastralnih
niti deobnog vretena.
Smanjene kompetentnosti oocita pokazuje
se i neuspehom kongresije.
Poja~ana polarizaciona mikroskopija,
polscope, o ~emu }e detaljno biti re~i kasnije,
pru`a na~in za neinvazivnu analizu
morfologije niti deobnog vretena kod `ivih
oocita pomo}u svojih birefrigentnih osobina,
baziranih na prisustvu ure|enih parakristalnih
snopova mikrotubula.
Oociti koji ne sadr`e birefrigentne niti
deobnog vretena, usled odsustva niti deobnog
vretena ili neure|enih vlakana niti
deobnog vretena, imaju ni`i razvojni
potencijal u odnosu na one sa vidljivom
strukturom. Polscop se mo`e upotrebiti za
procenu razvojne kompetentnosti ljudskih
oocita kod `ena koje se pribli`avaju perimenopauzi
i za izbor najboljih oocita iz
kohorta oocita dobijenih od starijeg pacijenta.
Pored karakteristi~nih poreme}aja koji
se mogu videti sa polscopom, imuno tubulinska
analiza ljudskih oocita koji poti~u od
starijih `ena je tako|e otkrila ~est neuspeh
hromozoma da se okupe u procesu poravnavanja
hromozoma na ekvatoru. Poravnavanje
hromozoma se ne mo`e videti kod
`ivih oocita. Smetnje u poravnavanju hromozoma
i odvajanju povezane su sa iscrpljivanjem
folikularnog pool-a, a ne sa
hronolo{kom staro{}u `ene. Saglasno
ovom konceptu, neuspeh kongresije i aneuploidnosti
su uobi~ajeni kod oocita sa
poreme}enom folikulogenezom i rastom.
Smatra se da su ugro`ena folikulogeneza
i poreme}ene veze izme|u kompetentnosti
nukleusa, citoplazme i aberacija
niti deobnog vretena, posledica neporavnatih
hromozoma i gre{aka u odvajanju
hromozoma u oocitima.
Poreme}eni }elijski ciklus i trenutak
odvajanja hromozoma u genezi aneuploidnosti
su od posebnog zna~aja.
Zapa`anja vezana za ure|enje hromozoma
neoplo|enih ili doniranih in vivo ili
in vitro sazrelih oocita i analiza kinetike
sazrevanja starih oocita, nagove{tavaju da
postoji korelacija izme|u devijantne
mejotske progresije i smanjene razvojne
kompetentnosti. Stariji oociti ~esto poseduju
jedan hromatid ili parove hromatida u
drugoj metafazi zbog preranog odvajanja
sestrinskih hromatida u prvoj anafazi, ili
preuranjenog gubitka kohezije centromera
pre druge anafaze. Neuravnote`ena ili
uravnote`ena pred-deoba predstavlja visok
rizik za gre{ke u drugoj mejozi i aneuploidnosti,
pa se smatra da je preuranjen gubitak
kohezije hromozoma glavni mehanizam
koji je odgovoran za starosne gre{ke u
odvajanju hromozoma. Studije koje su
koristile fluorescentnu in situ hibridizaciju,
FISH - fluorescence in situ hybridization
metodu sa hromozom specifi~nim sondama
kod analize prvog i drugog polarnog tela,
ili kod hromozomne analize neoplo|enih ili
doniranih ljudskih oocita, potvr|uju ideju o
dva mehanizma nepravilnog odvajanja, ali
tako|e pokazuju da nondisjunkcija ~itavog
hromozoma zna~ajno doprinosi aneuploidnosti
kod ~oveka.
Ispravno odvajanje hromozoma u prvoj
mejozi zahteva da sestrinske hromatide
rekombinovanih homolognih roditeljskih
hromozoma ostanu zaka~ene jedna za
drugu, ili du` ose hromozoma, naro~ito distalno
u odnosu na hiazmate, sve do prve
anafaze. Rastvaranje hiazmate u prvoj
anafazi zavisi od gubitka kohezije me|u
sestrinskim hromatidama distalno od mesta
razmene, osim kod centromera.
Tokom normalne mejoze, kohezija
me|u centromerama sestrinskih hromatida
se gubi u drugoj anafazi, {to je sli~no
mejozi. Kompleks visoko o~uvanih kohezionih
proteina, koji se mogu na}i kod
somatskih i mejotskih }elija, posreduju u
spajanju me|u hromozomima.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 297
Proteoliza drugih proteina, koji
zapo~inju anafazu, zavisi od aktivnosti
APC -anaphase promoting complex-a, kompleksa
unapre|enja anafaze, ubikvitinske
ligaze koja, tako|e, inicira degradaciju ciklina
B, {to dovodi do inaktivacije MPF -
maturation promoting factor-a.
Sl. 4.96- APC - anaphase promoting complex
Sl. 4.97- MPF - maturation promoting factor
APC - anaphase promoting complex se
reguli{e i blokira kaskadom doga|aja
pokrenutih neporavnatim hromozomima,
koji nisu pod tenzijom spoja, niti deobnog
vretena sa suprotnim polovima. Kontrola u
prolaznim ta~kama, checkpoint control,
bitna je za redukciono odvajanje hromozoma

298 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
u prvoj anafazi. Odlaganje prve anafaze
polaznim ta~kama niti deobnog vretena se
ispoljava kasnije tokom sazrevanja oocita i
zavisi od stabilnosti spoja vlakna niti
deobnog vretena sa hromozomima. Po{to
oociti mogu napredovati do prve anafaze,
bez obzira na prisustvo univalenata i
neuspeha kongresije, mogu}e je da imaju
relativno propusnu prolaznu ta~ku, naro~ito
pod uslovima kada oociti ne uspeju da
steknu punu mejotsku i razvojnu kompetentnost
u ovarijumu starije `ene. Ovo
predstavlja rizik za gre{ke u odvajanju hromozoma,
po{to su prolazne ta~ke, koje
deluju kao ~uvari, permisivne.
Predaja, stabilnost, izbacivanje i ekspresija
produkata gena, kao {to su hrec 8 -
human rec8 gen, ili proteini, koji su ume-
{ani u monopolarnu orijentaciju centromera
sestrinskih hromatida kod homologa
u prvoj mejozi, na primer monopolina,
nisu utvr|eni sve do danas.
Ne zna se da li produ`en zastoj u razvoju
oocita u diktatnoj etapi mo`e na kraju
dovesti do gubitka kohezije, inicirati preventivno
odvajanje hromozoma i na taj na~in,
Sl. 4.98- CSF - cytostatic factor
u odsustvu kontrole prolaznih ta~aka,
doprineti visokim {ansama za nasumi~no
odvajanje hromozoma kod starih oocita.
Prevremena separacija homologa je otkrivena
kod oocita, koju su ostvarili nakon ovulacije,
ili su oociti zadr`avani u prvoj mejozi
izlaganjem specifi~nim hemikalijama.
Oociti starijih `ena sazrevaju sporije in
vitro. Naro~ito kratki hromozomi iz grupe
E i G prolaze kroz pred-deobu kod humanih
oocita. U ovom trenutku je potrebno jo{
informacija o statusu hromozoma kod
humanih oocita u prvoj metafazi radi
utvr|ivanja da li stariji oociti nose funkcionalne
univalente.
Pre poku{aja sa zamenom citoplazme
kod starijih oocita sa citoplazmom mladih
donora, va`no je znati da li su originalno
hiazmati~ni, prerano odvojeni univalenti
prisutni i da li predstavljaju rizik za gre{ke
u segregaciji, koje se ne mogu kompenzovati
donacijom komponenata citoplazme.
Za razliku od drugih tipova }elija, oociti
sisara ispoljavaju mejotski zastoj u drugoj
metafazi. U zastoju posreduje aktivnost
citostati~kog faktora CSF - cytostatic factor.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 299
CSF - cytostatic factor zastoj zavisi od
aktivnosti MOS - serine /threonine protein
kinaze i MAP- mitogen activated protein
kinaze. Ribozomna p 90 RSK - ribosomal
S6 kinase, proteinska kinaza aktivira
kinazu Bub1 prolazne ta~ke niti deobnog
vretena sa inhibicijom APC - anaphase promoting
complex-a koja je potrebna za
metafaznu i anafaznu tranziciju.
Sl. 4.99- APC - anaphase promoting complex
Druge putanje koje u~estvuju u metafaznom
zastoju verovatno obuhvataju inaktivaciju
APC - anaphase promoting complex-a
pomo}u proteina MAD 2 - mitotic arrest
deficiency 2 protein-a, koji je zadr`an u
kinetohorama centromera pogre{no poravnatih
hromozoma u mitozi i koji je prisutan
kod poravnatih hromozoma u oocitima sisara,
koji su u zastoju druge metafaze.
Stariji oociti sadr`e manje Mad 2 -
mitotic arrest deficiency 2 protein mRNK -
messenger ribonucleic acid u pore|enju sa
onima kod mladih `ena. E mi1 je jo{ jedna
komponenta koja inhibira APC - anaphase
promoting complex kod oocita. Deregulacija
ovog i drugih genetskih produkata za
regulisanje }elijskog ciklusa, mo`e doprineti
gubitku kontrole, putem prolaznih
ta~aka, checkpoint control i prevremenog
otka~injanja i nasumi~ne segregacije starijih
hromozoma, {to rezultuje smanjenom
kompetentno{}u za normalan razvoj nakon
oplodnje.
Funkcija mitohondrija, snabdevanje
kiseonikom i disgeneza niti deobnog vretena
su dalji elementi za razmatranje.
Mitohondrije su naro~ito oboga}ene u
blizini niti deobnog vretena oocita. Sedativ
diazepam se vezuje za periferni benzodiazepanski
receptor mitohondrije, mPBR -
mitochondrial peripheral benzodiazepine
receptor, koji je uklju~en u funkcionalnu
strukturu odre|enu kao tranziciona pora
permeabilnosti koja kontroli{e potencijal
membrane i apoptozu.
Diazepam podsti~e smetnje u udru`ivanju
mitohondrije sa nitima deobnog vretena
kod oocita i uzrokuje mejotsko zadr`avanje
ili zastoj. Ovaj tretman ometa okupljanje,
kongresiju hromozoma i uzrokuje aneuploidnost.
Starenje Leydigovih }elija kod mu{kog
pola je u vezi sa smanjenim izbacivanjem,
ekspresijom mPBR - mitochondrial peripheral
benzodiazepine receptor-a, koji doprinosi
smanjenom kori{}enju holesterola i
zamenama u steroidogenezi. Izbacivanje
mPBR - mitochondrial peripheral benzodiazepine
receptor-a jo{ uvek nije analizirano
kod starih jajnika.
Trenutno postoji polemika o u~e{}u
mutacija ili brisanja mitohondrijske DNK -
deoksiribonukleinske kiseline i o ulozi reaktivnih
tipova kiseonika ROS - reactive oxygen
species, lipidnoj peroksidaciji i {teti na
mitohondrijima pri smrti }elije, ili starosnoj
smanjenoj kompetentnosti sazrevanja i
razvoja oocita. Efikasnost mitohondrijske
respiracije je kod oocita i preimplantacionih
embriona u bliskoj korelaciji sa programiranom
brzinom razvoja embriona, a u
obrnutoj vezi sa staro{}u majke. Proces je
kompleksan, jer brojevi mitohondrija variraju
unutar kohorta pojedina~nih oocita

300 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
kod razli~itih pacijenata, ali tako|e i kod
istog pojedinca.
Mitohondrije sa visokom aktivno{}u i
membranskim potencijalom zauzimaju
odre|ena mesta unutar ooplazme i njihova
raspodela tokom rane deobe mo`e uticati
na razvojnu kompetentnost. Generalno se
~ini da kohorti ljudskih oocita sa uporedivo
visokim nivoom ATP - adenosine triphosphate
imaju bolji razvojni potencijal u
pore|enju sa onima sa niskim sadr`ajem
ATP - adenosine triphosphate.
Smanjena vaskularizacija i snabdevanje
kiseonikom su odgovorni za starosne smetnje
pri formiranju niti deobnog vretena i za
hromozomnu segregaciju kod oocita, pre
mitohondrijske disfunkcije i smanjene produkcije
ATP - adenosine triphosphate.
Naro~ito somatski odeljak u folikulu zavisi
od dovoljnog dovoda kiseonika za oksidativnu
fosforizaciju i tereoizogenezu.
Smanjenje u ravnote`i kiseonika tokom
kultivisanja preantralnog folikula ozbiljno
uti~e na opstanak folikula, rast oocita i
sazrevanje.
Smanjenje snabdevanja kiseonikom
okoline oocita gajenih in vitro u kulturi
preantralnog folikula, nakon obnavljanja
sazrevanja podstaknutog gonadotropinom,
zna~ajno smanjuje napredak ka drugoj
metafazi. Ovo, tako|e, ometa kongresiju,
okupljanje hromozoma na metafaznoj
plo~i. Sli~no je zapa`enje kod spontano
ovuliranih oocita koji su sazreli in vivo kod
`ena sa iscrpljenim folikulima. Nasuprot
situaciji unutar folikula, izolovani oocit
druge metafaze i preimplantacioni embrioni
su veoma osetljivi na povi{eni kiseonik
i oksidativni stres, tako da kultura sa 5%
CO2 u vazduhu mo`e izazvati mitoti~ku
nondisjunkciju. Blago izlaganje peroksidu
zna~ajno smanjuje razvojnu kompetentnost
embriona.
S obzirom da rast oocita i folikulogeneza
mogu trpeti zbog manjeg snabdevanja
kiseonikom, naro~ito kod pacijenata
sa iscrpljenim folikulima, selekcija najvaskularnijih
folikula je naro~ito va`na u optimizaciji
tretmana asistirane reprodukcije.
Dodatne studije su potrebne radi procene
prediktivne vrednosti niskih, ili visokih
koncentracija komponenti u folikularnom
fluidu koje mogu biti u vezi sa kompetentno{}u
oocita, kao {to su VEGF - vaskular endothelial
growth factor, faktori rasta sli~ni
insulinu, inhibini, aktivini ili angiogenin.
Uloga mutacija na mitohondrijama pri
funkcionisanju somatske }elije, apoptoze i
izmenjenog odziva i steroidogeneze kod
folikula koji miruju u ovarijumu tokom
du`eg perioda, nije bila analizirana, ali
doprinosi pove}anom broju smrti granuloznih
}elija i na taj na~in indirekto smanjuje
kompetentnost oocita. ]elije koje
prethode oocitima, primordijalne }elije
zametka i oogonije, sadr`e relativno mali
broj mtDNK - mitochondrial DNK, i ovo
mo`e pomo}i u za{titi oocita od mitohondrijskih
insuficijencija, budu}i da nema
dokaza za selekciju protiv visokih nivoa
patogenih ta~kastih mutacija mtDNA -
mitochondrial DNK u oogenezi, u ranom
razvoju embriona, ili u razvoju fetusa.
Sl. 4.100- mt DNK - mitochondrial DNK

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 301
Sticanje kompetentnosti, regulacija ekspresije
i aneuploidnosti kod starih oocita su
od posebnog zna~aja.
Oociti sti~u visoku kompetentnost
razvoja i sazrevanja tokom prepubertalnog
i postpubertalnog `ivota i tokom folikulogeneze
i rasta oocita. Rast oocita je period
kada parakrine i autokrine interakcije
unutar folikula sprovode ekspresiju na transkripcionom
i translacionom nivou, {to
snabdeva oocite sa svim faktorima neophodnim
za podupiranje rane embriogeneze,
sve dok ne po~ne zigotska aktivacija gena.
Imprinting tokom rasta oocita je va`an za
sticanje kompetentnosti po{to kontroli{e
razvoj i ekspresiju gena iz imprintiranih
lokacija. Niska razvojna kompetentnost
oocita, sazrelih in vitro do druge metafaze
je povezana sa odsustvom specifi~nih proteina
u oocitu. Neadekvatno uparivanje
izme|u oocita i granuloznih }elija, kod
starijih jajnika, mo`e izazvati poreme}aje u
ekspresiji oocita. Prate}e granulozne }elije
igraju aktivnu ulogu u modulisanju kondenzacije
hromatina i u transkripcionoj
aktivnosti oocita, {to je potrebno za visoku
razvojnu kompetentnost.
Produ`ena inaktivacija transkripcije u
GV - germinal vesicle fazi, pre obnavljanja
sazrevanja, ometa visoku preciznost segregacije
hromozoma kod oocita.
Sticanje kompetentnosti sazrevanja zavisi
od ekspresije i raspodele genskih produkata
koji kontroli{u }elijski ciklus.
Kontinuirana sinteza ciklina B je potrebna
za sazrevanje i zastoj u drugoj
metafazi. Zbog toga interakcije izme|u
somatskih i }elija zametka, pogor{ane
staro{}u, mogu ozbiljno uticati na sudbinu
oocita. Permisivne prolazne ta~ke kontrole
bi pove}ale uticaj manjih smetnji, na
primer u slu~ajevima kada je kohezija hromozoma
prerano izgubljena. Otkriveno je
da sterol aktivacije mejoze iz folikularnog
fluida, FF-MAS - follicular fluid meiosis
activating sterol koji proizvode folikularne
}elije, smanjuje pred-deobu sestrinskih
hromatida kod oocita sazrelih do druge
metafaze bez kumulusa, a pod suboptimalnim
uslovima uzgajanja.
Retardacija starenja citoplazme supstancama
kao {to je FF-MAS - follicular
fluid meiosis activating sterol i optimiranje
uslova kultivacije se mo`e smatrati kao nov
pristup u zadr`avanju visoke razvojne
kompetentnosti oocita.
Kao i kod drugih metoda, neophodno je
dalje istra`ivanje radi kriti~ke analize
metabolizma i procene uticaja ugljenih
hidrata, amino kiselina, faktora rasta i supstanci
sli~nih hormonima, kao {to je FF-MAS
- follicular fluid meiosis activating sterol,
koje se nalaze u medijumu kulture, na sazrevanje
oocita i razvojnu kompetentnost.
Neke posledice starenja, kao uravnote`ena
pred-deoba, se mogu prevazi}i kultivisanjem
in vitro humanih oocita pod
odgovaraju}im uslovima. Na sli~an na~in
bi se mogli spre~iti i {tetni uticaji mikro
sredine na folikulogenezu i kompetentnost
oocita u kulturi folikula.
Iscrpljivanje folikula, a ne hronolo{ko
starenje uti~e na smanjenje broja oocita i
njihovu kompetentnost, kao i sklonost ka
nondisjunkciji. Veruje se da unilateralna
ovariektomija smanjuje uspeh kod IVF - in
vitro fertilisation. Neke statistike su
pokazale da smanjenje veli~ine pool-a
hirur{kim putem, mo`e pove}ati rizik
za~e}a deteta sa trizomijom 21. @ene sa trizomi~nim
spontanim abortusom su dostigle
menopauzu ranije od onih `ena sa hromozomno
normalnim poro|ajem ili abortusom.
Pacijenti iz razli~itih starosnih grupa sa
sli~no visokim bazalnim serumom FSH -
follicle stimulating hormona i visokim

302 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
koncentracijama estradiola, koji proizvode
samo tri ili manje oocita nakon rutinske
FSH - follicle stimulating hormone stimulacije,
imaju veoma lo{ ishod IVF - in vitro
fertilisation tretmana. Oociti i embrioni, od
pacijenata sa lo{im odzivom, imaju
pove}an broj aneuploidnosti.
Smanjenja folikularne rezerve se obi~no
dovodi u vezu sa odre|enim izmenama
gonadotropina i faktora rasta u serumu i
folikularnom fluidu. Nivoi FSH - follicle
stimulating hormona se pove}avaju u serumu
tokom tre}eg dana menstrualnog ciklusa
usled parakrine funkcije folikula.
U nekim radovima je utvr|eno da
povi{eni FSH - follicle stimulating hormone,
kada se dovede u vezu sa iscrpljenim
jajnikom, mo`e biti faktor rizika za nastanak
Daunov-og sindroma, dok samo
povi{eni FSH - follicle stimulating hormone
ima nisku prediktivnu vrednost za
aneuploidnost i sni`enu kompetentnost.
Sni`eni inhibin B u folikularnoj te~nosti
je poslu`io kao dodatni efikasni marker
folikularnog razvoja i bio je koristan u
predvi|anju broja oocita i kvaliteta embriona.
Nivoi bazalnog E2 (

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 303
apoptoze u oocitima, a kasnije tokom
`ivota odrasle jedinke opstanak rastu}ih
folikula mo`e biti primarno odre|en apoptozom
granulosa }elija. Za poreme}aje u
uparivanju i rekombinaciji, tokom rane
oogeneze unutar ovarijuma embriona, se
zna da izazivaju mejotski zastoj, ozbiljno
iscrpljivanje veli~ine pool-a i aneuploidnost
kod nekoliko preostalih oocita sa
niskom razvojnom kompetentno{}u. Kod
`ivotinjskih modela, homozigotne mutacije
gena, koji su u rekombinaciji, ~esto rezultuju
sterilitetom, bez obzira na opstanak
nekih }elija zametka. Mo`e se o~ekivati da
aleli sa bla`im fenotipom postoje i da mogu
doprineti POF - premature ovarian failure i
ranom riziku aneuploidnih oocita sa
ugro`enim razvojnim potencijalom. Primarno
se numeri~ke ili strukturalne hromozomne
aberacije, kao one kod Tarnerovog
sindroma ili gonadalne mozai~nosti hromozomnih
abnormalnosti, povezuju sa
sterilitetom ili subplodno{}u, koji su rezultat
preranog iscrpljivanja veli~ine pool-a,
iako folikuli mogu pre`iveti do odraslog
doba.
Za smanjenje broja ovarijalnih folikula,
bilo zbog X mutacija koje uti~u na atreziju
oocita ili restrikcije po~etne veli~ine pool-a
tokom razvoja, veruje se da je uzrok za
visok rizik od ponovljenog spontanog abortusa
koji je u vezi sa hromozomnom neravnote`om
kod nekih pacijenata sa
neslu~ajnom iskrivljenom X inaktivacijom.
Tako|e se o~ekuje da mutacija gena, koje
podsti~u ili {tite od folikularne apoptoze,
moduli{u trajanje reproduktivnog `ivotnog
veka, ovarijalno iscrpljivanje i kompetentnost
oocita. Genetska baza mehanizama
popisa, putem koga se vi{ak primordijalnih
folikula pri ro|enju detektuje i uklanja iz
jajnika do deoba, ili koji {titi od atrezije je
jo{ uvek nepoznata.
Oksid azota se pojavio kao za{tita
folikula od atrezije, putem podsticanja proteina
toplotnog {oka, HSP70 - heat shock
protein i potiskivanjem apoptoze podstaknute
bax genom.
Sl. 4.101- HSP 70 - heat shock protein 70
Kratkoro~ni tretman pacijenta sa L-arojininom
u stimulisanim ciklusima radi podsticanja
oksida azota i podizanja folikularnog
vaskulariteta je nepovoljno uticao
na kvalitet embriona i broj trudno}a.
Ostali faktori koji se dovode u vezu sa
indukcijom apoptoze oocita uklju~uju GnRHgonadotropin
releasing hormon agoniste,
povla~enje estrogena, androgene, interleukin-6,
vezuju}i protein faktora rasta
sli~an insulinu i faktor nekroze tumora.
Faktori koji smanjuju ovarijalnu apoptozu
su gonadotropini, LH - luteinizing
hormone i FSH - follicle stimulating hormone,
hormon rasta, faktor-1 rasta, nalik
insulinu, interleukin-1, epidermalni i
osnovni faktor rasta fibroblasta.
Nedavni izve{taji dalje podvla~e va`nost
hormonalne homeostaze i ekspresiju funkcionalnog
faktora rasta i faktora opstanka
potrebnih za plodnost i kompetentnost
oocita. Pored faktora inhibitora leukemije,
LIF - leukemia inhibitory factor, postoje
dokazi da insulin, preko insulinskih receptora,
poma`e u koordinaciji tranzicije

304 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
primordijalnog u primarni folikul na nivou
oocita, {to dovodi dijabetis u vezu sa plodno{}u
i mo`da kompetentno{}u oocita.
Status FSH - follicle stimulating hormona
je va`na determinanta u starenju jajnika
po{to haploinsuficijencija podsti~e ubrzano
reproduktivno starenje. Mutacije FSH
receptora i mutacije FOXL2 - forkhead
transcription factore gene, genskog mapinga
na X hromozomu su u~estvovale u ranoj
menopauzi.
^ini se da AMH - anti-Mullerian hormone,
spre~ava rast primarnog folikula, pa
prema tome mo`e biti kandidat za produ-
`enje reproduktivnog `ivotnog veka.
Koncentracije AMH - anti-Mullerian hormone-a
su smanjene kod starijih `ena i
mogu poslu`iti kao novi marker ovarijalnog
starenja i smanjene kompetentnosti. Smanjenje
ekspresije AMH - anti-Mullerian hormone-a
mo`e doprineti brzom iscrpljivanju
pool-a folikula kod premenopauzalnih
`ena. Ostali geni sa produktima koji su
ume{ani u starenje ili POF - premature ovarian
failure, kada se dereguli{u, tako|e
mogu imati vezu sa smanjenom kompetentno{}u
oocita kao rezultat iscrpljenog pool-a
folikula, ili devijantne }elijske signalizacije
izme|u oocita i somatske }elije.
Tehnologija otcepljenja gena, gene chip
tehnology je nedavno dovela do otkri}a
pentraksina PTX3 - pentraxin related gene,
novog faktora podstaknutog pomo}u GDF-
9 - growth differentiation factor 9 u granuloza
}elijama preovulatornih folikula.
Manjak PTX3 - pentraxin related gene izaziva
subfertilnost usled defekta u integritetu
kompleksa kumulusnih }elija i oocita.
Agresivna hemoterapija mo`e izazvati
POF - premature ovarian failure dok je gra|a
hromozoma i kompetentnost pre`ivelih
ovularnih oocita, koji poti~u od delimi~no
iscrpljenog pool-a folikula `ena tretiranih
agonisti~nim analognim hormonom koji
osloba|a gonadotropin, za sada nepoznata.
Zna~aj ishrane, na~in `ivota i delovanje
sredine na kompetentnost oocita, sa
odmi~u}im maj~inskim godinama, tek
treba analizirati.
Oralni kontraceptivi visokih doza polako,
ali zna~ajno smanjuju starost pri kojoj
po~inje menopauza. Ovo mo`e biti razlog
aditivnog uticaja kontracepcije i pu{enja na
rizik od trisomije 21 zajedno sa drugom
mejotskom nondisjunkcijom kod oocita.
Testovi odre|ivanja folikularne rezerve
kao i analiza porodi~ne istorije, predodre-
|enosti polimorfizmima, mutacija ili na~ina
`ivota i faktora okoline }e u budu}nosti
postati korisni za predvi|anje kompetentnosti
oocita kod `ena koje se pribli`avaju
premenopauzi, ili kod mla|ih pacijenata
koji su do`iveli prerani prestanak funkcije
jajnika koji je u vezi sa preuranjenim iscrpljenjem
pool-a folikula.
Kompetentnost, morfologija i sklop
hromozoma su od posebnog zna~aja.
Pronuklearni skoring i biopsijski pregled
polarnog tela na aneuploidnost su
metode koje se mogu primeniti za izbor
kompetentnih oocita, kod `ena koje se pribli`avaju
menopauzi. Aneuploidnost kao
najva`niji etiolo{ki faktor u smanjenoj
kompetentnosti ne podsti~e uskla|enu
devijantnu morfolo{ku osobinu kod starijeg
oocita, ili kod njegovog embriona koji }e se
iskoristiti u proceni kompetentnosti. Dok
se ~ini da monozomija autozoma uti~e na
opstanak i razvoj preimplantacionog
embriona, trizomija se ne mo`e prepoznati
dismorfologijom i vi{e od jedne tre}ine
svih trizomi~nih embriona mo`e sti}i do
stadijuma blastociste. Odsustvo prolaznih
ta~aka, checkpoint koje detektuju hromozomske
aberacije i osetljivost preimplantacionog
embriona na mitoti~ku nondisjunkciju,

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 305
pod suboptimalnim uslovima uzgajanja
mo`e doprineti mozai~nosti i smanjenoj
razvojnoj kompetentnosti starih oplo|enih
oocita nakon IVF - in vitro fertilisation.
Velika mozai~nost je detektovana u
blastocisti dobijenoj od aneuploidnog
embriona i u blastocisti sa normalnom morfologijom.
Prema tome, produ`eno kultivisanje
se ne ~ini korisnim pri selekciji
embriona koji nisu hromozomno devijantni.
Blastomere jednakih veli~ina mogu biti
jedini morfolo{ki parametar za koji se zna
da je povezan sa normalnom konstitucijom
hromozoma.
Identifikacija gena, koji moduli{u doba
menopauze, }e doprineti predvi|anju
starosnih rizika za smanjenu kompetentnost
oocita, kao i savetovanje pacijenata o
izgledima uspeha IVF - in vitro fertilisation.
Na }elijskom nivou je smanjena kompetentnost
starih oocita primarno bazirana
na gre{kama u segregaciji hromozoma u
oogenezi.
Nondisjunkcija, odnosno gre{ke u segregaciji
~itavih hromozoma, kao i prevremen
gubitak kohezije me|u sestrinskim hromatidima
u prvoj mejozi i pre druge anafaze
doprinose aneuploidnosti, i to pre svega,
susceptibilnih hromozomnih konfiguracija.
^ini se da su susceptibilni hromozomi
prisutni u oocitima kod svih starosnih doba,
ali ne uspevaju da se obrade na odgovaraju}i
na~in u staroj ooplazmi.
Dok mehanizmi prolaznih ta~aka,
checkpoint, koji detektuju nedostatke
uparivanja u prvoj profazi i nezaka~ene, ili
neporavnate hromozome u metafazi, {tite
od gre{aka u segregaciji hromozoma u
spermatogenezi. Prolazne ta~ke su prili~no
permisivne kod oogeneze sisara. Poreme}aji u
formiranju niti deobnog vretena, nedovoljna
ekspresija komponenti za kontrolu
putem prolaznih ta~aka i neodgovaraju}e
snabdevanje visoko energetskim supstratima
za pokreta~ke proteine i za aktivnost
mejotskih kinaza, na primer usled ugro`ene
mitohondrijske funkcije i raspodele, mo`e
biti naro~ito kriti~na kod starih oocita.
Neuspesi okupljanja hromozoma, poravnavanje
hromozoma na ekvatoru niti
deobnog vretena su karakteristi~ni za stare
oocite kao i one dobijene iz ugro`ene
folikulogeneze.
Biopsija polarnog tela, ili preimplantaciona
genetska dijagnoza PGD - preimplantation
genetic diagnosis oocita i embriona
je pove}ala broj implantacija kod starijih
pacijenata. Lokalizacija i morfologija
pronukleusa i obele`avanje embriona mo`e
biti korisno za selekciju, dok se o rizicima
i koristima produ`ene kultivacije embriona,
jo{ uvek raspravlja.
Trenutno su metode za pobolj{anje
kompetentnosti starih oocita i pobolj{anje
njihovog rasta kao i za sticanje kompetentnosti
sazrevanja i razvoja, jo{ uvek u ranoj fazi.
Rizici koji su povezani sa metodama
kao {to je transfer citoplazme, nuklearna
razmena i in vitro sazrevanje za pobolj-
{anje interakcija oocit-somatska }elija i
sinhronizma u procesu sazrevanja citoplazme
i jedra, moraju biti dalje ispitani pre nego
{to po~nu da se koriste u rutinskoj praksi.
Molekularnim testiranjem i transgenskom
metodologijom }e se dobiti nove
informacije. Tehnologija otcepljivanja, ciljanog
rascepljivanja gena, omogu}i}e
dobijanje novih markera i metoda za
predvi|anje i, ~ak, pobolj{anje kompetentnosti
oocita kod ljudi sve do poodmaklog
reproduktivnog doba.
Otkrivanje uslova koji odla`u iscrpljivanje
primordijalnog pool-a folikula
omogu}i}e o~uvanje plodnosti i kompetentnost
oocita u odmaklom maj~inskom
dobu.

306 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Trenutno nema dokaza da hiperstimulacija
pove}ava aneuploidnost oocita ili da
izaziva gubitak kompetentnosti oocita.
U skladu sa tim, iskustva sa ponovljenom
hiperstimulacijom kod doniranja oocita
od mladih `ena nagove{tava da nema
nepovoljnog uticaja na kompetentnost
oocita. Posledice uzastopne i ponovljene
hiperstimulacije, radi pobolj{anja {ansi za
prirodno za~e}e, i u tretmanu ciklusa asistirane
reprodukcije, jo{ uvek treba ispitati u
vezi sa njihovim potencijalnim sinergi~nim
dejstvom.
Oociti starijih pacijentkinja imaju ni`u
razvojnu kompetentnost, jer poti~u od
ugro`enih folikula koji nisu odgovaraju}e
odgovorili na stimulaciju. Vlakna deobnog
vretena ovakvih oocita brzo degeneri{u.
Zamrzavanje i odmrzavanje imaju dodatne
{tetne uticaje na organizaciju mejoti~kog
vlakna deobnog vretena oocita krioprezerviranih
tokom obe, GV - germinal vesicle
i M2 faze.
Brzina apoptoze nezrelih oocita kultivisanih
u in vitro uslovima je bila zna-
~ajno ve}a kod oocita dobijenih od starijih
`ena, koje su imale 41 do 50 godina
starosti, u odnosu na `ene starosti 21 - 40
godina, {to nagove{tava da folikularna sredina
pre nastavljanja sazrevanja mo`e uticati
na kompetentnost ljudskih oocita.
Usavr{avanjem medijuma za kultivaciju
oocita, smanji}e se starosni uticaji i dobiti
euploidne oocite sa vi{im razvojnim potencijalom.
Pobolj{anjem metodologije krioprezervacije,
identifikovanjem gena i produkata
gena, koji su markeri visoke kompetentnosti,
ili pobolj{anjem folikulogeneze i
sazrevanja oocita in vivo i in vitro, smanji}e se
uticaji starenja na kompetentnost oocita.
Genetska analiza alela i polimorfizama,
koji moduli{u doba nastupanja menopauze,
pomo}i }e u savetovanju i pru`anju najbolje
prognoze i tretmana starijim pacijentima u
asistiranoj reprodukciji.
Nakon svih ovih godina pokazalo se da
stimulacija ovulacije nije potpuno kontrolisana.
Jedan od naj~e{}ih rizika je pojava
hiperstimulacionog sindroma. Pretpostavlja
se da lokalni ovarijalni renin, angiotenzin
sistem i vaskularni endometrijalni growth
factor imaju glavnu ulogu u patogenezi
ovog sindroma deluju}i na angiogenezu i
permeabilnost kapilara.
Treba pomenuti i mogu}nost primene
IVF - in vitro fertilisation u prirodnom ciklusu,
nestimulisanom sa, ili bez davanja
HCG - human chorionic gonadotropin-a.
Procenat uspeha IVF - in vitro fertilisation
u nestimulisanom ciklusu se kre}e oko 7% po
ciklusu, odnosno 16% po embrio transferu.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 307
12. PROCENA OVARIJALNE REZERVE
Procenu ovarijalne rezerve je potrebno
uraditi kod pacijentkinja pre po~etka stimulacije
radi utvr|ivanja mogu}nosti dobijanja
jajnih }elija, kao i odre|ivanja individualne
doze gonadotropina za svakog
pojedina~nog pacijenta.
Premenopauzalni ovarijum uvek sadr`i
cohorts rastu}ih folikula koji potencijalno
mogu biti stimulisani do zrelosti. Tretman sa
suprafiziolo{kim dozama FSH - follicle stimulating
hormone-a stimuli{e razvoj antralnih
folikula, spre~avaju}i njihovu atreziju koja
bi se ina~e desila. Zato je od izuzetne va`nosti
procena veli~ine pool-a rastu}ih folikula.
Kao slab odgovor, poor response, smatra
se dobijanje manje od 4 oocita nakon
punkcije folikula, prekidanje stimulacije
usled prisustva manje od tri folikula, ili
odsustvo ovarijalnog odgovora nakon ovarijalne
hiperstimulacije. Uzimaju}i u obzir
donje granice procenta fertilizacije od 50 -
60%, minimum 4 oocita je neophodno za
transfer najmanje dva embriona.
Pacijenti sa high response su slu~ajevi
sa vi{e od 20 oocita, ili slu~ajevi kada se
stimulacija ciklusa prekida zbog preteranog
odgovora jajnika, sa vi{e od 30 folikula u
oba jajnika i vrednosti estradiola ve}im od
15ooo pmol/l.
Starije `ene, gojazne `ene, `ene pu{a~i,
imaju slabiji odgovor na stimulativnu terapiju.
Razli~iti hormonski parametri, kao {to su
bazalne koncentracije serumskog FSH - follicle
stimulating hormone-a u ranoj folikularnoj
fazi, kao i koncentracije FSH - follicle
stimulating hormona nakon provokativnih
testova, na primer clomifen citrat
test, mogu biti od koristi u otkrivanju eventualnih
poor responders-a.
Danas se u praksi procena potencijalnog
ovarijalnog odgovora mo`e odrediti
na osnovu:
- starosne dobi,
- body mass index-a,
- broja antralnih folikula,
- volumena oba jajnika,
- koncentracije serumskog FSH - follicle
stimulating hormone-a,
- nivoa inhibina B,
- ovarijalnog stromalnog protoka, i
- anti - Mullerian hormona.
Starosna dob pacijenta je va`na za ovarijalnu
funkciju, jer ona opada sa godinama.
To je biolo{ka, a ne hronolo{ka funkcija.
Fertilitet opada zbog smanjenja broja
primordijalnih folikula. Vi{e od 250.000
primordijalnih folikula je prisutno u vreme
menarhe, dok samo nekoliko stotina ostaje
na kraju reproduktivnog zivota. Opadanje
broja je, tako|e, registrovano i kod antralnih
folikula ve}ih od 1 mm. Broj antralnih
folikula veli~ine do 2 mm opada za pribli`no
60% izme|u 22 i 42. godine `ivota.

308 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Brzina smanjenja broja folikula ubrzano
raste nakon 37. godine `ivota, prethode}i
menopauzi za 10 -12 godina.
Body mass index je va`an, jer je utvr|eno
da gojazni pacijenti zahtevaju zna~ajno
ve}e doze gonadotropina i du`i protokol
stimulacije. Zato se savetuje redukcija telesne
te`ine pre procesa stimulacije.
Ovaj problem je detaljno opisan u
poglavlju - Poreme}aji ishrane i sterilitet.
Broj antralnih folikula je u direktnoj
koordinaciji sa ovarijalnim odgovorom.
Ve}i broj antralnih folikula rezultira}e
ve}im brojem oocita dobijenim nakon
punkcije. Procenjivanje broja antralnih
folikula radi se u ranoj folikularnoj fazi pre
po~etka IVF - in vitro fertilisation tretmana
brojanjem folikula manjih od 10mm, u oba
dijametra, u oba ovarijuma. Zna~ajno vi{e
ciklusa se prekida kao neuspe{ni, kod pacijenata
gde je broj antralnih folikula ispod 6,
dok je za o~ekivati hiperstimulacioni sindrom,
ukoliko njihov broj prelazi 9. Broj
antralnih folikula je smanjen i kod pacijenata
sa endometriozom.
U mnogim istra`ivanjima je dokazano
da smanjen broj antralnih folikula pre
po~etka stimulacije nema nikakvog zna~aja
za procenat trudno}a i da su rezultati isti
kao i kod pacijenata sa ve}im brojem
antralnih folikula.
Volumen oba jajnika se meri transvaginalnom
sondom u ranoj folikularnoj fazi
drugog dana menstrualnog ciklusa.
3 D, odnosno 4 D sonografijom, merenje
i procena volumena su precizniji. 2 D
sonografijom mere se du`ina, {irina i dubina
jajnika u sagitalnom i koronarnom preseku,
a ovarijalni volumen se dobija po formuli
za volumen elipsoida, pi/6 x du`ina x
{irina x visina.
Zapremina jajnika je proporcionalna
broju antralnih folikula pre stimulacije:
- pre puberteta oko 8 ml
- posle puberteta oko 18 ml
- posle menopause oko 8 ml.
Tabela 4-22: Zapremina jajnika kao funkcija starosne dobi
starost 0 - 10 godina; srednja 1,7 ml (0,2 - 4,9 ml)
starost 11 - 20 godina; srednja 7,8 ml (1,7 - 18,5 ml)
starost 21 - 30 godina; srednja 10,2 ml (2,6 - 23 ml)
starost 31 - 40 godina; srednja 9,5 ml (2,6 - 20,7 ml)
starost 41 - 50 godina; srednja 9,0 ml (2,1 - 20,9 ml)
starost 51 - 60 godina; srednja 6,2 ml (1,6 - 14,2 ml)
starost 61 - 70 godina; srednja 6,0 ml (1,0 - 15 ml)

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 309
Koncentracija FSH - follicle stimulating
hormone u ranoj folikularnoj fazi varira od
ciklusa do ciklusa od 10 - 25 IU/l. Istra`ivanja
su pokazala da bazalna vrednost
manja ili jednaka 9,5 IU/l predstavlja gornju
grani~nu vrednost normalne ovarijalne
rezerve. Koncentracija FSH - follicle stimulating
hormone-a u ranoj folikularnoj fazi,
tre}i dan menstrualnog ciklusa je obrnuto
proporcionalna veli~ini folikularne populacije.
Porast koncentracije FSH - follicle
stimulating hormone-a nakon testa sa
klomifen citratom pokazao se od zna~aja za
identifikaciju poor responders-a koji ne bi
bili identifikovani odre|ivanjem samo koncentracije
FSH - follicle stimulating hormone-a.
Kako je FSH - follicle stimulating
hormon indirektan marker ovarijalne
funkcije, direktni produkti granuloznih
}elija mogli bi da bolje reflektuju ovarijalni
sekretorni kapacitet kao i broj folikula.
Inhibin je heterodimeri~ni glikoprotein
produkovan od strane granuloznih }elija i
sastoji se od alfa i beta subjedinica. Postoje
dve molekularne forme beta subjedinice,
beta A i beta B, koje u kombinaciji sa alfa
subjedinicom formiraju inhibin A i inhibin
B. Inhibin B ima najve}u koncentraciju u
ranoj folikularnoj fazi, a inhibin A u lutealnoj.
Inhibin B se, uglavnom, sekretuje od
strane malih antralnih folikula i jedan je od
najranijih markera opadanja broja folikula
kao znaka reproduktivnog starenja, {to ne
mora da bude pra}eno pove}anjem koncentracije
FSH - follicle stimulating hormona
merenog tre}eg dana menstrualnog ciklusa.
Inhibin A sekretuje dominantan folikul.
Nakon injekcije rFSH - rekombinantni folikul
stimulirajuci hormon-a dolazi do
naglog porasta sekrecije inhibina B, {to je u
skladu sa postavkom da su granulozne }elije
malih folikula najsenzitivnije na rast FSH -
follicle stimulating hormona kada su endogene
koncentracije niske. Vrednosti koncentracije
inhibina manje od 45 pg/ml
merene u serumu tre}eg dana menstrualnog
ciklusa, predstavljaju grani~nu vrednost za
procenu funkcionalne rezerve jajnika.
Ovarijalni stromalni protok se meri
color Doppler-om. Dobijaju se informacije
koje se ti~u vaskularizacije i protoka krvi
ovarijuma. U ovarijumu su arterije tanke i
vijugave {to ote`ava merenje, a meri se protok
pojedina~ne arterije subjektivno izabrane.
Trodimenzionalna power Doppler sonografija
omogu}ava mapiranje i kvantificiranje
power Doppler signala unutar celokupnog
prostora od interesa, omogu}avaju-
}i bolju detekciju vaskularizacije i protoka
krvi kroz organ. Merenjem je obuhva}en:
index vaskularizacije, flow index i vaskularni
flow index.
Index vaskularizacije meri odnos color
voxel-a u definisanom volumenu u odnosu
na sve voxele u odre|enom volumenu,
reprezentuju}i krvne sudove u tkivu, {to je
izra`eno u procentima.
Flow index, srednja vrednost color
voxel-a, predstavlja prose~an intenzitet
protoka /raspon 0-100/.
Vaskularni flow index je srednja color
vrednost u svim vokselima u odre|enom
prostoru i karakteristika je i vaskularizacije
i protoka, opseg 0 -100. Srednja siva vrednost
u sivom vokselu pokazuje srednju
ehogenost ili prosvetljenost odre|enog
volumena, opseg 0 -100.

310 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Tabela 4-23: Prikaz 3D ultrasonografskog merenja ovarijuma nakon pituitarne
down regulacije i gonadotropne stimulacije
Nakon pituitarne supresije
Uo~eno je pove}anje ovarijalnog vaskularnog
indexa, flow indexa i vaskularnog
flow indexa nakon gonadotropne stimulacije
kod pacijenata sa normalnom ovarijalnom
rezervom. Takve promene se ne
registruju kod pacijenata sa malom ovarijalnom
rezervom.
Pokazalo se da ovarijumi sa malim brojem
antralnih folikula nisu sposobni da
pove}aju protok krvi nakon gonadotropne
stimulacije, ili ukoliko do toga dolazi, razlika
nije dovoljno velika da se detektuje
opisanim metodama.
AMH - anti - Mullerian hormon pripada
grupi transforming growth factora beta.
Doplerska merenja pokazuju pove}an protok
krvi kroz stromu jajnika sa pove}anjem
serumske koncentracije endotelijalnog
growth factora.Vaskularni endotelijalni
growth factor je endotelijalni }elijski mito-
Niska ovarijalna
rezerva
Normalna ovarijalna
rezerva
Zapremina cm3 6,1 7,5
VI 4,4 6,4
FI 42,0 44,2
VFI 2,1 3,0
MG
Nakon ovarijalne stimulacije
51,2 48,8
Zapremina cm3 15,1 31,9
VI 5,7 8,8
FI 44,1 48,7
VFI 2,7 4,3
MG 42,4 41,8
VI = vaskularni index
FI = flow index
VFI = vaskularni flow index
MG = srednja siva vrednost
gen sa jakim angiogeni~kim svojstvima,
~iji rast se ne registruje kod ovarijuma sa
malim brojem antralnih folikula.
Anti Mullerian hormon je detektovan u
granuloznim }elijama primarnih folikula
sve do antralnog stadijuma kada folikuli
postaju FSH - follicle stimulating hormon
zavisni. Budu}i da se AMH - anti-Mullerian
hormon produkuje samo od strane rastu}ih
folikula, serumski nivo mo`e da se koristi
kao marker ovarijalne rezerve, reprezentuju}i
kvantitativno i kvalitativno ovarijalni
folikularni pool. Nivo AMH -anti-Mullerian
hormona opada sa godinama `ene.
Ve}i nivo serumskog AMH - anti-
Mullerian hormona kod PCO - polycystic
ovarian pacijenata obja{njava se time da
njihovi ovarijumi sadr`e dva puta vi{e preantralnih,
primarnih i sekundarnih folikula
kao i antralnih folikula.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 311
13. POF - PREMATURE OVARIAN FAILURE
Prerani gubitak ovarijalne funkcije
podrazumeva gubitak normalne funkcije
jajnika pre 40. godine. On se dijagnostikuje
kod oko 1% `ena. Prerani gubitak funkcije
jajnika se ~esto izjedna~ava sa preranom
menopauzom, ali ova dva stanja nisu u potpunosti
identi~na. Kod `ena sa preranom
menopauzom postoji gubitak menstruacije,
dok `ene sa preranim gubitkom normalne
funkcije jajnika mogu imati sporadi~ne
menstruacije godinama, pa ~ak i ostati u
drugom stanju.
Naj~e{}i znak prematurnog gubitka
funkcije jajnika je iregularna menstruacija
ili amenoreja. Neke `ene prvi izostanak
menstruacije zapa`aju posle trudno}e, ili
prestanka uzimanja kontraceptivnih pilula.
Drugi znakovi poreme}aja funkcije jajnika
podse}aju na one kao kod `ena u menopauzi, a
koji su tipi~ni znaci deficijencije estrogena.
Prerani poreme}aj funkcije jajnika nastaje
kada je u ovarijumu preostalo svega
nekoliko folikula sposobnih da odgovore
na hormonsku stimulaciju, follicle depletion,
odnosno, kada folikuli ne odgovaraju
adekvatno na stimulaciju, follicle dysfunction.
Naj~e{}i uzroci preranog gubitka funkcije
jajnika su:
- hromozomski defekti
- toksini, hemioterapija, radioterapija,
hemijski otrovi, pesticidi, virusi
- autoimuni.
^esto je vrlo te{ko ozna~iti ta~an uzrok
preranog gubitka ovarijalne funkcije, pa u
ve}ini slu~ajeva ostaje nepoznat.
Jedan od uzroka ovarijalne disfunkcije
je i autoimuno oboljenje, koje se smatra
uzro~nikom pojave ovog sindroma u oko
30% slu~ajeva. Vrlo je mogu}e da je ovaj
proces iniciran izlaganju virusnoj infekciji.
Autoimuni poreme}aj funkcije jajnika
se klini~ki mo`e podeliti u dve kategorije:
• povezano sa drugim autoimunim oboljenjima:
- endokrina, adrenalna, tireoidna, insulin
zavistan diabetes, miastenia gravis
- neendokrina, hroni~na kandidijaza,
idiopatska trombocitopeni~na purpura, sistematski
lupus eritematosis, reumatoidni
artritis
• izolovani autoimuni poreme}aj funkcije
jajnika:
- autoimuni oophoritis
- autoimuna antitela na steroid produkuju}e
}elije i enzime gonadotropin
/FSH/LH/ receptore zonu pelucidu.
Nedavno je identifikovano nekoliko
faktora rasta i }elijskih povr{inskih
molekula kao kriti~ne substance za rast
oocita, te su i ove substance kandidati za
target antigen koji uzrokuje prerani gubitak
ovarijalne funkcije POF - premature ovarian
failure.

312 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Sl. 4.102- POF - premature ovarian failure; Histoloski snimak ovarijalnog tkiva imuniziranog sa ZP2
peptidom: A - normalan nalaz; B - imunoreaktivno promenjeno tkivo bez rasta folikula sa
fibroziranim intersticijumom

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 313
14. DONACIJA GAMETA I EMBRIONA
Doniranje gameta i embriona je jedino
re{enje za bra~ne parove sa nedostatkom
`enskih ili mu{kih gameta. Tako|e se primenjuje
u slu~ajevima te{kih naslednih
bolesti, radi izbegavanja preno{enja genetskih
aberacija na potomke.
Doniranje gameta i embriona je emotivno
i socijalno zna~ajno za svaki bra~ni
par, jer dovodi u pitanje genetsko poreklo
porodice koja je centralni deo ve}ine
dru{tava. Prava i obaveze koje se povezuju
sa genetskom vezom su pitanje od javnog
interesa i o kome treba da odlu~i dru{tvo,
obi~no putem zakonodavstva. Pored toga, u
svakom trenutku je va`no uzeti u obzir
dobrobit budu}eg deteta.
Posebni eti~ki aspekti
Anonimnost
U ovom programu ne postoji pojedina-
~no re{enje problema anonimnosti, jer su
razli~ita prava izlo`ena riziku, i to:
• pravo autonomije i privatnosti bra~nog
para;
• pravo na privatnost donora;
• pravo deteta da zna svoje poreklo.
Ova prava ne mogu uvek biti istovremeno
ispo{tovana. Prema tome, predlo`en
je dvostruki kolosek kao re{enje kojim se
posti`e najbolja ravnote`a svih interesa,
uzimaju}i u obzir specifi~an kontekst anonimnosti
donora. U ovu proceduru donor
mo`e da u|e u program kao donor koji se
mo`e identifikovati, ili kao anoniman
donor, a primaoci se mogu opredeliti za
donora koji se mo`e identifikovati ili za
anonimnog donora. Predlo`eni sistem uokviruje
izbor o anonimnosti ili mogu}nosti
identifikacije donora kao i odluku da li
donaciju dr`ati u tajnosti unutar prava
roditeljske anonimnosti koja se ti~e organizovanja
njihove porodice.
Razumljivo je da ovaj sistem ne}e re{iti
sve probleme. Verovatno je da }e postojati
nedostatak donora koji }e `eleti da se
odreknu anonimnosti. Pored toga, deca
koja su upoznata sa svojim donorskim
poreklom ne}e imati pristup informacijama
o svom biolo{kom roditelju.
Poznati donor, on ili ona, je identifikovan
kod primaoca u trenutku za~e}a ili tretmana.
U slu~aju donora koji se mo`e identifikovati,
identitet donora se saop{tava
detetu kada dostigne zrelost.
U principu ne bi trebalo biti pla}anja za
doniranje biolo{kog materijala. Svojstvena
vrednost poklona, kao na~ina pokazivanja
solidarnosti, je ve}a od pozitivnih korisnih
posledica pla}anja i dobijanja ve}e koli~ine
materijala.
Ovo ne isklju~uje razumnu kompenzaciju
za trud donora. Ova kompenzacija

314 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
ne treba da bude visoka, jer bi odvratila
velikodu{ne nepla}ene donore i privuklo
ljude koji u suprotnom ne bi donirali, ili ih
podstaklo da prikriju informacije koje mogu
biti relevantne po bezbednost donacije.
Postoji veliki broj zemalja u kojima je
predlo`eno pragmati~no re{enje pla}anja
biolo{kog materijala, {to mi smatramo da
nije eti~ki.
Regrutovanje i pregled donora
Pregled je neophodan da bi se za{titio
primalac i budu}e dete. Psiholo{ka procena
op{tih sposobnosti i intelektualnog kapaciteta
donorskih kandidata je tako|e neophodna.
Poznati genetski rizici koji su povezani
sa godinama impliciraju da donori sperme
treba da budu mla|i od 50 godina, a donori
oocita mla|i od 35 godina. Za poznatu
donaciju je prihvatljiva vi{a granica, ako
primaoci pristanu na povi{eni genetski
rizik. U ovim slu~ajevima primaocima
treba da bude obavezno ponu|ena
mogu}nost prenatalne dijagnostike, ako
do|e do trudno}e.
Regrutovanje donora se najbolje obavlja
od strane nezavisnog i neprofitabilnog tela
~ija je du`nost da podsti~e doniranje na
nacionalnom nivou na osnovu principa solidarnosti
i isklju~ivanja finansijskih podsticaja.
Trebale bi biti zabele`ene minimalne
informacije o donoru koje se ti~u izgleda,
obrazovanja, profesije, dru{tvenog porekla
i motiva za doniranje.
Procena i pregled primalaca
Implikaciono savetovanje je obavezno u
vreme procene i ono mora da se fokusira na
interes i dobrobit budu}eg deteta.
Medicinske indikacije
Doniranje gameta se indicira kada ne
postoji mogu}nost trudno}e bez ove
metode, kada ostali tretmani nisu uspeli, ili
ako postoji rizik od prenosa ozbiljne
genetske bolesti.
Psiho-socijalne indikacije
Postoji vi{e javnih debata o prihvatljivosti
upotrebe doniranja gameta u okolnostima
kada je neplodnost izazvana ili
obja{njena psiho-socijalnim faktorima, kao
{to je to slucaj kod `enskih homoseksualnih
parova, slobodnih `ena i postmenopauzalnih
`ena.
Ne postoji konsenzus o psiho-socijalnim
indikacijama za doniranje gameta i embriona.
Razli~ita dru{tva odra`avaju svoje
stavove po ovom pitanju ure|enjem prava
nacionalnim zakonodavstvom.
Bezbednost
Detaljan pregled donora gameta se mora
primeniti da bi se izbeglo preno{enje
bolesti na recipijenta i dete. Pregled obuhvata
kompletno ispitivanje na genetske
bolesti, mogu}e infekcije i op{te zdravstveno
stanje.
Doniranje gameta mora da se praktikuje
u centrima koji prolaze kroz proces akreditacije
i redovne kontrole. U okviru toga
potrebno je postojanje eti~ke komisije radi
davanja odobrenja pre po~etka tretmana.
Informisani pristanak
Proces pru`anja informacija, uz savetovanje
koje se ti~e implikacija doniranja ili
primanja gameta, je neophodan da bi se
donoru ili primaocu omogu}ilo da daju
svoj informisani pristanak. Ovaj proces
zahteva vreme i mogu}nost nastavljene
interakcije. Posebna pa`nja treba da se
obrati ~injenici da doniranje ili primanje
gameta ima dugoro~ne implikacije koje
mogu da uti~u na kasniji `ivot.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 315
Strahovi o uticaju surogatstva na dobrobit
tako ro|ene dece i porodica se ~ine
neosnovanim, sude}i prema nalazima
prvog sistemati~nog mega ispitivanja surogat
porodica koje je predstavljeno na
Godi{njoj konferenciji "Evropskog dru{tva
za humanu reprodukciju i embriologiju".
Analize su pokazale da surogat majke
pokazuju vi{e topline prema njihovim
bebama i emotivnije su nego {to je to slu~aj
kod porodica u kojima je dete za~eto
prirodnim putem. I majka i otac su posedovali
bolje ve{tine roditeljstva u odnosu
na kontrolnu gdupu, a same bebe ne
pokazuju razlike u temperamentu i
pona{anju u pore|enju sa ostalim bebama.
Nisu registrovani problemi pri preuzimanju
bebe.
Prva faza studije je posmatrala porodice
u kojima je dete bilo staro izme|u 9 i 12 meseci.
U pra}enoj grupi pacijenata, 40%
slu~ajeva se odnosilo na surogat roditeljstvo,
a kod 60 % pacijenata je bila donirana
jajna }elija.
Oko 66% surogat majki nije bilo poznato
genetskom ocu i majci pre dogovora o
surogatstvu, dok je preostala tre}ina surogat
majki bila u rodbinskim vezama, ili prijateljica
majke.
Od ro|enja deteta je ve}ina porodica
odr`avala kontakt sa surogat majkama, a
15. SUROGAT MAJKA
njih 70% se sa njom vi|alo jednom u dva
meseca. Oko 90% majki je izjavilo da jo{
uvek ima veoma dobar odnos sa surogat
majkom i nijedna majka nije opisala sukob
ili neprijateljstvo izme|u roditelja i surogat
majke. Zabrinutost o stavu prave majke
prema vezi surogat majke sa detetom se
~ini neosnovanom, jer je 90% majki izjavilo
da ne ose}a strepnju u ovom pogledu.
Kada su istra`iva~i posmatrali pet
razli~itih aspekata roditeljstva, otkrili su da
su kod ~etiri aspekta (toplina, emotivna
povezanost i maj~inski i o~inski kvaliteti)
surogat porodice i porodice sa donorskim
jajnim }elijama imale bolje ocene od
porodica u kojima je dete za~eto prirodnim
putem. Za peti aspekt, osetljivost maj~inog
odziva prema detetu, nije bilo zna~ajne razlike
me|u razli~itim tipovima porodica.
Nije bilo razlika u pogledu temperamenta
deteta, su|eno prema nervoznom
pona{anju, prilagodljivosti prema novim
situacijama, op{toj aktivnosti i predvidljivosti
reakcije.
Postojala je zna~ajna razlika izme|u
surogat porodica i porodica sa donorskim
jajnim }elijama u odnosu na ~uvanje anonimnosti
postupka. Sve surogat majke su
rekle svojim prijateljima i porodicama o
surogatsvu, dok 12% porodica kod kojih je
donirana jajna }elija nije nikome reklo o

316 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
doniranju, 41% porodica nije obavestilo ni
sopstvene roditelje, a 26% porodica nije
obavestilo prijatelje.
Sve surogat majke su nameravale da
svojoj deci ispri~aju o njihovom za~e}u, ali
je samo 57% majki sa doniranim jajnim
}elijama bilo spremno da kasnije obavesti
dete o na~inu za~e}a.
Kada analiziramo trenutno stanje
zakonodavne regulative po pojedinim
zemljama, surogat roditeljstvo je nelegalno
u Austriji, Nema~koj, [vedskoj i Norve-
{koj. U Finskoj, Gr~koj i Irskoj se surogatstvo
odvija bez pravnih propisa. U
Australiji je dozvoljeno, ali ne u komercijalne
svrhe. Francuska, Danska i Holandija
zabranjuju pla}anje surogat majkama, dok
je u Velikoj Britaniji i Izraelu dozvoljeno
pla}anje samo razumnih tro{kova. U SAD
se zakoni razlikuju od jedne do druge
dr`ave, pa je u Arizoni, Nju D`ersiju i
Mi~igenu potpuno zabranjeno, u Floridi
dozvoljeno uz odre|ene uslove, a u ostalim
dr`avama dozvoljeno.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 317
16. KOMPLIKACIJE PROGRAMA ASISTIRANE
REPRODUKTIVNE TEHNOLOGIJE
Torzija adnex -a
Adneksalna torzija je relativno retka, ali
ozbiljna komplikacija stimulacije jajnika.
Glavni uzrok pojave torzije adneksa je prisustvo
ovarijalne ciste, stoga je incidenca ove
komplikacije ve}a kod pacijenata sa OHSS
- ovarian hyperstimultion syndrome-om.
Komplikacije transvaginalne procedure
Komplikacije koje se javljaju kao
posledica vaginalne punkcije su eventualna
pojava pelvi~ne infekcije, ruptura endometrijalnih
cisti, retko povreda visceralnih
organa, kao i intravaskularne povrede koje
mogu biti potencijalno ozbiljne.
Ektopi~na trudno}a
U istorijatu in vitro fertilizacije prva
trudno}a do koje je do{lo nakon IVF - in
vitro fertilisation bila je ektopi~na. Steptoe
i Edwards su je opisali 1976. godine.
Incidenca pojave ektopi~ne trudno}e nakon
embriotransfera varira od 2 do 11%.
Incidenca iz multicentri~nih studija kre}e
se do 5%.
O~igledno je da u toku embriotransfera
embrion mo`e da dospe u Falopijevu tubu.
Ukoliko je tuba normalna, embiron se
vra}a u uterusnu {upljinu, simuliraju}i
fiziolo{ki put fertilisanog oocita. Ukoliko
je tuba disfunkcionalna transport je
poreme}en, {to mo`e da dovede do pojave
ektopi~ne trudno}e.
Sl. 4.103- Laparoskopski nalaz tubarnog graviditeta
Jedan od faktora za pojavu ektopi~ne
trudno}e je sama tehnika embriotransfera.
Postoje dokazi koji ukazuju da stimulacija
ovulacije pra}ena visokim nivoima
estrogena uti~e na tubarni embrio transfer.
Tako|e je pove}ana i incidenca kombinovane
intrauterine i ekstrauterine trudno}e
u programu IVF - in vitro fertilisation.

318 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
17. OHSS - OVARIAN HYPERSTIMULATION
SYNDROME
Prvi slu~ajevi OHSS - ovarian hyperstimulation
syndroma su opisani 1943. godine
kada su i prvi put sintetizovani i upotrebljeni
u medicinskoj praksi preparati
gonadotropina.
In vitro fertilizacija je elektivna metoda,
te su klini~ke komplikacije izazvane ovim
postupkom uvek jatrogene. Ovarijalni
hiperstimulacioni sindrom je retka komplikacija
ovarijalne stimulacije koja se javlja
u toku lutelane faze, ili u toku rane trudno}e
nastale nakon stimulacije ovarijuma.
Kod OHSS - ovarian hyperstimulation
syndroma dolazi do cisti~nog uve}anja
jajnika i prelaza te~nosti iz intravaskularnog
u perivaskularni prostor zbog
pove}ane kapilarne permeabilnosti i ovarijalne
neoangiogeneze. Pojava sindroma je
direktno zavisna od primene HCG - human
chorionic gonadotropina.
Frekventnost je razli~ita, blagi oblici
ovarijalne hiperstimulacije se javljaju u
oko 8 - 23% od svih stimulisanih ciklusa,
umereni oblici 1 - 7% , i te{ki oblici 0,5%
stimulisanih ciklusa .
Fiziopatologija
Fiziopatologija OHSS - ovarian hyperstimulation
syndroma se sve bolje razume.
Nedoumica je ravnote`a izme|u proangio-
genih i antiangiogenih faktora prisutnih u
folikularnoj te~nosti. Proangiogena uloga
VEGF - vascular endothelial growth factor-a
je van svake sumnje najva`niji medijator
sindroma. Visoke koncentracije VEGF -
vascular endothelial growth factor-a su
prona|ene u folikularnoj te~nosti, ~ine}i
medijatorsku ulogu ovarijalnog VEGF -
vascular endothelial growth factor-a u
razvoju OHSS - ovarian hyperstimulation
syndroma veoma mogu}om. Pokazalo se
da su koncentracije VEGF-vascular endothelial
growth factor-a u ascitu, serumu i
plazmi kod OHSS - ovarian hyperstimulation
syndroma pacijenata povi{ene. mRNK
- messenger ribonucleic acid ekspresija
VEGF - vascular endothelial growth factor-a
humanih luteiniziranih granuloza }elija je
vremenski zavisna od HCG - human chorionic
gonadotropina, {to dodatno isti~e ulogu
VEGF - vascular endothelial growth factor-a
u razvoju OHSS - ovarian hyperstimulation
syndroma. Postoje dva VEGF - vascular
endothelial growth factor receptora,
VEGFR-1 - vascular endothelial growth factor
i VEGFR-2 - vascular endothelial growth
factor. Oba su stvorena od strane endotelijalnih
}elija, od kojih jedan postoji u
rastvorljivom obliku s- seruma, sVEGFR -1 -
vascular endothelial growth factor i deluje

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 319
kao negativni modulator bioaktivnosti
VEGF - vascular endothelial growth factor.
Vi{ak bioaktivnog proangiogenog VEGF
- vascular endothelial growth factor-a
pove}ava rizik pojave OHSS - ovarian
hyperstimulation syndroma. Vi{ak antiangiogenog
sVEGFR-1 -vascular endothelial
growth factor-a i ostalih antiangiogenih
faktora umanjuje reakciju jajnika i rizik za
pojavu OHSS - ovarian hyperstimulation
syndroma, a ispoljava se smanjenim stepenom
trudno}a. Apsolutne serumske koncentracije
nemaju vrednost u pojedina~noj
proceni rizika, jer postoje individualne varijacije
vezivanja VEGF - vascular endothelial
growth factor-a sa njegovim receptorima.
Kod eksperimentalnih `ivotinja je
dokaz koncepta prikazan tako {to je VEGF-
2- vascular endothelial growth factor inhibitorom
(SU5416) blokirao HCG - human
chorionic gonadotropin zavisnu produkciju
VEGF - vascular endothelial growth factor.
Tako|e je pokazano da izazivanje ovulacije
pomo}u LH - luteinizing hormona umesto
HCG - human chorionic gonadotropin-om,
rezultuje ni`om produkcijom VEGF - vascular
endothelial growth factor-a. Ovo slu`i
kao teorijska osnova za izazvanu ovulaciju
koja koristi rLH - rekombinantni luteinizing
hormon u klini~koj praksi.
Fiziopatolo{ka kaskada OHSS - ovarian
hyperstimulation syndroma se sastoji od
neoangiogeneze i pove}ane kapilarne permeabilnosti
pove}anih ovarijalnih i ostalih
endotelijalnih povr{ina, pomeranjem te~nosti
iz intravaskularnog prostora u
ekstravaskularni prostor abdomena, pleure,
perikarda, pojavom hemokoncentracije,
smanjenjem renalne funkcije sa oligurijom/anurijom,
hiperviskozno{}u krvi, modifikacijom
faktora koagulacije i tromboembolijskih
rizika. Hemokoncentracija vodi
pove}anju hematokrita, koncentracije
trombocita i leukocita, kreatinina, ureje i
enzima jetre u plazmi, sa pojavom
hiperkalijemije i acidoze. Koncentracija
albumina u serumu se smanjuje kao rezultat
ekstravazacije fluida i pojave ascita.
Proces je samoograni~avaju}i, jer se uticaj
HCG - human chorionic gonadotropin-a
smanjuje, osim u slu~aju trudno}e kada
po~inje da se osloba|a fetalni HCG -
human chorionic gonadotropin.
FFaakkttoorrii rriizziikkaa
Faktore rizika smo podelili na primarne
i sekundarne. Primarni faktori rizika su
prisutni pre po~etka davanja lekova, a
sekundarni se pojavljuju sa po~etkom stimulacije.
Primarni faktori rizika su:
• Postojanje sindroma policisti~nih jajnikaPCOS
- polycystic ovarian syndrome;
• Pacijenti samo sa nekim od karakteristika
PCOS - polycystic ovarian syndroma;
ve}i broj folikula kod oba jajnika u stanju
mirovanja pre stimulacije, 10 folikula
veli~ine 4 - 10 mm u svakom jajniku, odnos
LH - luteinizing hormone / FSH - follicle
stimulating hormone ve}i od dva;
• Hiperandrogenizam;
• Prethodna pojava OHSS - ovarian
hyperstimulation syndroma u anamnezi;
• Mladi pacijenti, stoga {to su ovarijumi
mla|ih osoba osetljiviji na gonadotropine,
jer poseduju ve}i broj gonadotropnih
receptora, ili ve}i broj folikula koji je
sposoban da odgovori na gonadotropine;
• Mr{ave `ene, manje dokazano;
• Predispozicija ka alergijama, manje
dokazano.
Sekundarni faktori rizika su:
• Visoke vrednosti serum estradiola,
>3000 - 4000 pg /mL, nema jasne grani~ne

320 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
vrednosti, relativno lo{a mo} predikcije
najvi{e 73%. Sam estradiol nije medijator
po{to je OHSS - ovarian hyperstimulation
syndrom, tako|e, mogu} i sa niskim vrednostima
serumskog estradiola, kod stimulacija
sa rFSH - rekombinantni folikul
stimuliraju}i hormon-om. Brzina porasta
estradiola je glavni faktor rizika i od ve}eg
je zna~aja od maksimalnog nivoa, pozitivna
prediktivna vrednost 77%:
• Broj folikula u svakom jajniku ve}i od
20 - 25. Nema jasne grani~ne vrednosti;
• Merenja apsolutnih koncentracija
serumskog vaskularnog endotelijalnog faktora
rasta VEGF - vascular endothelial
growth factor-a nisu upotrebljiva za pojedina~no
predvi|anje.
KKllaassiiffiikkaacciijjaa
Podela na razli~ite stepene oblika OHSS
- ovarian hyperstimulation syndrome-a je na
osnovu vremena kada se javlja i na osnovu
te`ine klini~ke slike.
Rani oblik je izazvan davanjem HCG -
human chorionic gonadotropina i hiperreakcijom
ovarijuma koji su u fazi
gonadotropinske stimulacije.
Kasni oblik se javlja kao reakcija na
sekreciju placentarnog HCG - human chorionic
gonadotropina. Najnovija definicija se
jo{ uvek oslanja na osnovnu etiologiju, ali
pravi jasnu razliku izme|u ranog oblika,
nekoliko dana nakon injekcije HCG -
human chorionic gonadotropina i kasnog
oblika, naj~e{}e oko 10. dana od davanja HCG
- human chorionic gonadotropina.
Slu~ajevi sa ranim oblikom na koji se nadovezuje
trudno}a su naro~ito rizi~ni i dugotrajni.
Blagi oblik OHSS- ovarian
hyperstimulation syndrome-a
Blagi OHSS - ovarian hyperstimulation
syndrome ne zahteva specifi~an tretman.
Pacijente treba umiriti i ve}ina njih }e se
potpuno oporaviti u roku od sedam dana.
Observacija pacijenata je obavezna u cilju
detekcije slu~ajeva koji mogu napredovati
do umerenog ili te{kog OHSS - ovarian
hyperstimulation syndrome-a. Ako su u ovoj
fazi hiperstimulacije jajnici uve}ani, pacijenti
treba da izbegavaju naporne aktivnosti
zbog rizika torzije ovarijuma. Stepen
abdominalnih bolova mo`e zahtevati upotrebu
analgetika.
Umeren oblik OHSS - ovarian
hyperstimulation syndrome-a
Osnova tretmana je mirovanje i adekvatno
uzimanje te~nosti uz kontrolisanje
balansa pra}enjem koli~ine unete te~nosti i
izba~enog urina. Kontrola se radi na svakih
2 - 3 dana, imaju}i na umu da ukoliko do|e
do trudno}e stanje mo`e da se pogor{a i
pre|e u te{ki oblik OHSS - ovarian hyperstimulation
syndrome-a.
Te{ki oblik OHSS - ovarian
hyperstimulation syndrome-a
Te{ki oblik OHSS - ovarian hyperstimulation
syndrome-a se mora smatrati i tretirati
kao potencijalno fatalna komplikacija koja
zahteva hitnu terapiju i kontinuiranu observaciju.
Klini~ki pregled se obavlja radi detekcije
prisustva sekundarnih komplikacija.
Hematokrit je vredan parametar za procenu
ozbiljnosti OHSS - ovarian hyperstimulation
syndrome-a, jer je hospitalizacija
neophodna za vrednosti ve}e od 45%.
U ovoj fazi su potrebna i druga ispitivanja:
Dnevna:
• Diureza, abdominalni obim i telesna
te`ina,
• Nivo leukocita, (povi{eni nivo je znak
tromboembolizma), koncentracija hemoglobina
i svih elektrolita,

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 321
• Koncentracija kreatinina i uree,
• C-reaktivni protein, za isklju~enje
infekcije,
• Vrednosti koagulacije u slu~aju uklju-
~enja terapeutske antikoagulacije.
Nedeljna, u skladu sa klini~kom evolucijom:
• Testovi jetre i bubrega,
• Ro-radiografija thorax-a radi kontrole
pleuralnog izliva,
• Elektrokardiogram i eventualno sr~ana
ultrasonografija.
Klini~ka slika
Naj~e{}i simptomi i znaci su:
• Distenzija donjeg abdomena,
• Progresivno pove}anje abdominalnog
obima merenog u nivou umbilikusa,
• Jajnici uve}ani preko 12 cm,
• Mu~nina i povra}anje koji spre~avaju
uzimanje hrane i te~nosti,
• Ote`ano disanje i respiratorni problemi
usled povi{ene dijafragme i hidrotoraksa,
• Diareja,
• Brzo pove}anje te`ine.
Ozbiljniji znaci i simptomi su:
• Ascites,
• Hipotenzija,
• Pleuralni izliv, ~e{}i na desnoj strani,
• Perikardijalni izliv,
• Razvijen oblik sindroma respiratornih
smetnji,
• Oligurija i anurija,
• Vi{estruki otkaz organa,
• Smrt (1/500 000 ciklusa).
Biolo{ki nalazi su:
• Poreme}aj elektrolita; hiponatremija
5.0 mEq /L
• Hipovolemija,
• Hemokoncentracija, hematokrit >45%,
• Leukocitoza >15 000/mm 3 ,
• Osloba|anje kreatinina 1.2 mg /dL,
• Povi{eni enzimi jetre,
• Hiperkoagulacija,
• Hipoproteinemija i hipoalbuminemija

322 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Embolija je opisana kod humeralnih, subklavikularnih
i internih vena vrata, kod
vena cava-e, kao i kod subklavikularnih,
ulnarnih, kod karotidnih, vi{e interne, cerebralnih
medijalnih i koronarnih arterija.
Sl. 4.105- Pleuralni izliv kod OHSS - ovarian
hyperstimulation syndrome
Tromboembolijske komplikacije su krajnje
retke u slu~aju OHSS -ovarian hyperstimultion
syndrome-a, ali mogu imati fatalni
ishod uprkos odgovaraju}em tretmanu.
Terapija
Terapija ima za osnovni cilj dopunjavanje
arterijalnog volumena, mobilizaciju
te~nosti iz van}elijskog prostora, odr`avanje
cirkulatorne hemodinamike i spre~avanje
hemokoncentracije.
Dopuna volumena po~inje intravenskim
kristaloidnim rastvorima, normalnim slanim
rastvorima brzinom od 125 - 150 ml/h.
Ekspanderi plazme, koloidi, se mogu
koristiti, ako je to neophodno. Me|utim,
ako se sami ekspanderi plazme transportuju
do peritonealne {upljine, njihova upotreba
mo`e biti kontraproduktivna. Albumin
se naj~e{}e koristi, 200 ml 25% rastvora
albumina tokom 4h kao i dekstran, manitol
i sve`e smrznuta plazma.
Nedavno je uticaj rastvora 6% hidroksietil
skroba HAES - hydroxyethyl starch,
upore|en sa uticajem albumina kod pacijenata
sa te{kim oblikom OHSS - ovarian
hyperstimulation syndroma. Rezultati su bili
u korist HAES - hydroxyethyl starch rastvora
zbog bolje diureze, manjeg broja procedura
punkcije i skra}enja bolni~kih dana.
U drugoj komparativnoj studiji upore-
|ene su primene 10% HAES - hydroxyethyl
starch rastvora i hemacela. Nije prona|ena
klini~ka prednost HAES - hydroxyethyl
starch rastvora u odnosu na hemacel.
HAES - hydroxyethyl starch rastvor ima
prednost {to je nebiolo{kog porekla i ve}e
molekularne te`ine, 200 -1000 kDa, naspram
69 kDa kod albumina.
Ishrana bogata proteinima se primenjuje
sa istom svrhom.
Ukoliko do|e do oligurije neophodna je
stimulacija diureze. Dopamin mo`e pomo}i u
ponovnom uspostavljanju renalne perfuzije.
Pokazalo se da intravensko davanje
dopamina od 0.18 mg/kg na svaki sat vremena
{iri renalne sudove i pove}ava renalni
protok krvi bez uticaja na krvni pritisak i
otkucaje srca.
Diuretici su kontraindikovani kada pacijenti
ispolje hemokoncentraciju, hipotenziju
ili hiponatremiju. Njihova upotreba bi
trebala da bude ograni~ena na slu~ajeve u
kojima se hemodilucija pove}ava, dok
oligurija i dalje ostaje.
Intravensko davanje 20% albumina
zajedno sa frusemidom od 20 mg na svakih
6h se pokazalo uspe{nim kod pacijenata
rezistentnih na ostale terapeutske mere.
Merenje centralnog venskog pritiska se
preporu~uje kada je balans fluida te{ko
odr`avati, kao i u slu~aju upotrebe dopamina.
Pacijent mo`e napustiti bolnicu kada se
hemokoncentracija smanji i kada se diureza
pove}a uz nepostojanje dodatnih komplikacija.
Antibiotici se savetuju u odre|enim
postupcima.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 323
Hipoglobulinemija je mogu}a kod
slu~ajeva te{kog OHSS - ovarian hyperstimulation
syndrome-a i mo`e podsta}i
relativnu imunodepresiju. Infekcije su
prili~no ~esto posledica jatrogenih pojava
kao {to je urinarna kateterizacija, venska
kateterizacija, pleuralna punkcija, paracenteza
i hirur{ke procedure. Preoperativna
antibiotska profilaksa se preporu~uje zbog
toga. Nej~e{}e bakterije koje su dijagnostikovane
su pseudomonas, proteus, klebsiella
i enterobacter.
Neki predla`u primenu imunoglobulina
po{to se koriste i kod drugih patologija
koje se dovode u vezu sa hipoglobulinemijom,
kao {to je nefroti~ki sindrom ili neke
enteropatije. Ova mera tek treba da se proceni.
Predlagano je da se indometacin mo`e
koristiti kao inhibitor sinteze prostaglandina
koji mo`e imati ulogu u etiologiji sindroma.
Istra`ivanja su pokazala da
indometacin mo`e da spre~i prelaz te~nosti
u intercelularni prostor, sa pojavom ascitesa
i pleuralnog izliva.
U drugim studijama na eksperimentalnim
`ivotinjama utvr|eno je da formiranje
ascita nije efikasno potisnuto indometacinom.
U klini~koj praksi, neki autori upotrebom
indometacina nisu prona{li klini~ko
pobolj{anje, ili inhibiciju formiranja ascita
kod pacijenata sa te{kim OHSS - ovarian
hyperstimulation syndrome-om. Osim toga,
postoji teratogeni rizik primene indometacina
u prvih nekoliko nedelja rane gestacije.
Kona~no, oligurija i renalni otkaz su
pripisani upotrebi indometacina u slu~ajevima
OHSS - ovarian hyperstimulation
syndroma, ~ak i u odsustvu hipovolemije.
Renalna perfuzija se mo`e odr`avati na
osnovu kompenzacijske vasodilatacije
posredovane prostaglandinom kada je
renalna aktivnost poja~ana, a kada indometacin
mo`e inhibirati ovaj mehanizam.
Preventivni tretman heparinom se savetuje
kod svih slu~ajeva povi{enog rizika od
tromboembolije. Kod slu~ajeva te{kog
oblika OHSS - ovarian hyperstimulation
syndrome-a slede}e situacije predstavljaju
povi{eni rizik od tromboembolije: hiperestrogenemija,
imobilizacija, kompresija
pelvi~nih sudova od strane uve}anih jajnika
ili ascitesa i trudni~ke koagulacione
anomalije. Neki istra`iva~i savetuju primenu
heparina kod svih hospitalizovanih
pacijentima zbog OHSS- ovarian hyperstimulation
syndrome-a, dok drugi ograni~avaju
njegovu upotrebu na pacijente sa hemokoncentracijom.
Prevencija pomo}u mobilizacije
i antitromboznih ~arapa se pokazala
nedovoljnom, po{to se tromboza mo`e
javiti na svim lokalizacijama, pa se ~ini da
je etiologija sistemske prirode.
Profilaksa heparinom ostaje diskutabilna iz
nekoliko razloga. Prvo, nema ve}ih studija
koje dokazuju njegovu efikasnost u spre~avanju
tromboembolijskih komplikacija
tokom te{kih oblika OHSS - ovarian hyperstimulation
syndrome-a. Osim toga, do{lo je
do tromboembolija kod slu~ajeva gde je ve}
primenjen tretman heparinom. Tako|e, treba
ista}i pojavu dodatnih faktora rizika kao {to
su otpornost na aktivni protein C, mutacija
zbog Lejden faktora V ili Kronova bolest.
Trenutak po~etka primene preventivnih
mera je tako|e tema brojnih debata.
Prijavljene su kasne tromboze i do 20
nedelja nakon transfera embriona, ali samo
u slu~ajevima gde je do{lo do trudno}e.
Ova zapa`anja idu u korist preventivnog
davanja heparinske terapije do 4. nedelje,
pa ~ak, i tokom ~itavog prvog tromese~ja
trudno}e.
U drugim istra`ivanjima se pokazalo
ispitivanjem faktora koagulacije da prve
promene nastaju ve} posle dva dana od davanja
HCG - human chorionic gonadotropin i da

324 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
su ove promene maksimalne 8 dana kasnije,
{to sugeri{e potrebu za profilaksom, ~ak
i pre pojave simptoma OHSS - ovarian
hyperstimulation syndrome-a.Ovo je naro~ito
va`no kod pacijenata sa poznatim prethodnim
trombofilnim faktorima.
Pored detaljne anamneze, potrebno je
ispitati aktivnost AT III, procenu proteina C
i S, ispitivanje faktora V, II i MTHFR - 5,
10 methylenetetrahydrofolate reductase
gena kod pacijenata sa li~nom i
porodi~nom istorijom tromboembolijskih
epizoda, ili prethodnim OHSS - ovarian
hyperstimulation syndrome-a.
Ovaj tip provere zahteva precizna ispitivanja.
Kod ovih pacijenata nije dovoljno
nadgledati protrombinsko vreme PT - prothrombin
time i aktivirano parcijalno tromboplastinsko
vreme APTT - activated partial
thromboplastin time, radi detekcije
hiperkoagulabilnosti. Potrebno je pra}enje
D-dimera, AT III, trombin-AT III kompleksa,
fibrinopeptida A i B, alfa2 plazmin
inhibitora i plazmin-alfa2 antiplazmin
kompleksa.
Punkcija ascitesa
Abdominalna punkcija je naj~e{}a intervencija
kod te{kih slu~ajeva OHSS - ovarian
hyperstimulation syndrome-a.
Nakon punkcije dolazi do zna~ajnog
pobolj{anja sa smanjenjem vrednosti kreatinina
u krvi i pove}anjem diureze, uz
gubitak te`ine. Smanjuje se hematokrit i
krvna osmolarnost.
U velikoj studiji ura|enoj u Izraelu,
punkcija ascitesa je ura|ena abdominalnim
ili vaginalnim putem kod 82% OHSS -
ovarian hyperstimulation syndrome-a.
Indikacije su bile pogor{anje respiratorne
funkcije u 74% slu~aja, oligurija u
11% , hemodinami~ka nestabilnost kod 2%
i kombinacija ovih faktora u 13% slu~ajeva.
Rezultati ura|ene drena`e su bili
pobolj{anje dispneje kod 95% slu~ajeva i
pove}anje diureze kod 73% slu~ajeva.
Abdominalni pristup ima prednost zbog
bolje pristupnosti i optimalnog komfora
pacijenta. Edemi trbu{nog zida mogu da
u~ine ovaj pristup nemogu}im. Tada se
pristupa vaginalnoj punkciji sa aplikacijom
posebnih vaginalnih katetera.
Zbog rizika od povreda hipervaskularizovanih
i uve}anih ovarijalnih cisti ili
creva i ostalih komplikacija, kao {to je
postparacentezni bilateralni vulvarni edem,
obavezna je ultrazvu~na kontrola u toku
procedure.
U slu~aju ultrasonografskih nalaza
d`epova ascitesa ve}ih od 5 cm obavezna
je transvaginalna ili abdominalna punkcija.
Kod hipoalbuminemije indikovano je
davanje 250 ml 25% albumina tokom 3- 4
~asa nakon punkcije.
Postoje nekoliko mehanizama zbog
kojih uklanjanje ascitesa pove}ava diurezu
i smanjuje hemokoncentraciju:
1. Smanjenje intra abdominalnog pritiska
mo`e ubla`iti kompresiju vene cave,
olak{avaju}i venski protok i sr~ani rad sa
pove}anjem urinarne perfuzije,
2. Dekompresija uretera, tako|e pove-
}ava diurezu,
3. Uklanjanje dela medijatora odgovornog
za proces OHSS - ovarian hyperstimulation
syndroma prisutnog u peritonealnoj te~nosti.
U jednoj studiji je analizirana diureza
nakon drena`e ascitesa sa pretpostavkom
da punkcija ima direktan uticaj na produkciju
urina. Me|utim, naglo smanjenje intra
abdominalnog pritiska uzrokovano brzom i
totalnom punkcijom olak{ava prelazak
te~nosti iz intravaskularnog dela u peritonealnu
{upljinu i brzu ponovnu akumulaciju
ascitesa i smanjenje efektivnog

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 325
intravaskularnog volumena. Uklanjanje
velikih volumena te~nosti dalje iscrpljuje
proteine izgubljene iz intravaskularnog
prostora. Ovo ~esto vodi niskoj intravaskularnoj
koncentraciji proteina i neravnote`i
elektrolita, naro~ito kada se punkcija ponavlja.
Niska intravaskularna koncentracija
proteina izaziva dalju akumulaciju te~nosti
u abdominalnoj, pa ~ak i u pleuralnoj
{upljini. Zato se predla`e obavezno intravensko
davanje makromolekula, albumina,
HAES - hydroxyethyl starch rastvora uz
kontrolu hemodinami~kih parametara.
Zbog tih razloga su neki autori predlagali
upotrebu autoreinfuzije aspirisane
te~nosti. Autoinfuzija je obavljena upotrebom
kompletne te~nosti. Punkcija se
obavlja vaginalno pod strogo sterilnim
uslovima. Dobijena te~nost se ~uva na 4°C
da bi se uradila bakteriolo{ka kultura uzorka
i reinfuzija nakon 48 ~asova.
Da bi se izbegla infuzija nekoncentrisanih,
zna~i velikih volumena te~nosti i
kontaminacija bakterijama i }elijama,
druga grupa autora je koristila ultrafiltraciju
sa dva filtera: celulozno acetatskim
vlaknastim filterom koji uklanja }elije i
bakterije i poliakrilonitrilnim vlaknastim
ultrafilterom koji koncentri{e protein pre
reinfuzije. Dobijena koncentracija proteina
nakon filtracije je dvostruko pove}ana, a
koncentracija albumina 2 - 5 puta. Te~nost
se reinfuzira intravenski brzinom od 300-
500 ml na svakih 6 ~asova.
U nekim radovima je opisano peritoneovensko
premo{}avanje, koje se koristi
kod ciroze jetre. Da bi se postiglo peritoneovensko
premo{}avanje abdominalni
kateter je spojen sa antekubitalnim venskim
kateterom preko peristalti~ne pumpe
sa mikrofilterom pre~nika 10µm, brzinom
od 100 - 200 ml/h. Kontrolna grupa je tretirana
intravenskim davanjem albumina
37.5g dnevno. U grupi pacijenata kojima je
ura|eno peritoneovensko premo{}avanje,
pokazali su se bolji rezultati u pore|enju sa
pacijentima koji su primali albumin, skra-
}enjem boravka u bolnici, pobolj{anjem
hematokrita, diureze, krvnog pritiska i
serumske koncentracije proteina. Autori su
pretpostavili da recirkulacija ascita koji
sadr`e potencijalne OHSS - ovarian hyperstimultion
syndroma medijatore mo`e
olak{ati degradaciju ovih medijatora u jetri,
plu}ima ili bubrezima, dok su prethodno
bili zarobljeni u peritonealnoj {upljini.
Nakon peritoneovenskog premo{}avanja,
koncentracije medijatora kao {to su renin,
angiotensin I i II i VEGF - vascular
endothelial growth factor su se smanjili u
serumu kod pacijenata sa te{kim OHSS -
ovarian hyperstimulation syndrome-om.
Potrebno je naglasiti da se peritoneovenskim
premo{}avanjem izbegava naglo
smanjenje abdominalnog pritiska uzrokovanog
paracentezom.
Peritoneovensko premo{}avanje i autoinfuzija
nisu postali klasi~ni pristupi tretmanu
OHSS - ovarian hyperstimulation
syndrome-a zbog komplikovane primene i
straha od sepse.
Pleuralna punkcija i tretman
pulmonalnih komplikacija
Procena dispnoi~nih pacijenata sa
te{kim OHSS - ovarian hyperstimulation
syndrome-om uklju~uje fizi~ki pregled,
radiografiju grudnog ko{a i arterijalnu
gasnu analizu krvi. Va`no je precizno
proceniti pulmonalne i ventilacione smetnje
i rezultuju}u hipoksiju i primeniti odgovaraju}i
tretman.
To je naro{ito va`no, jer je dokazano da
maj~inska hipoksija u ranim fazama trudno}e
mo`e da izazove poba~aj.

326 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Kiseoni~ka dopuna i rano uklanjanje
te~nosti iz slobodnog prostora smanjuje
rizik od hipoksije. Torakocenteza nije
neophodna kod svih slu~ajeva. U slu~ajevima
gde je ura|ena do{lo je do pobolj{anja
klini~kog statusa. Potreba za ponovljenom
torakocentezom je retka, ~ak i kod slu~ajeva
reakumuliranog izliva.
Predlo`eno je postavljanje grudne
drena`ne cevi za bilateralnu drena`u.
Definitivno pobolj{anje klini~ke slike je
prime}eno nakon upotrebe ove procedure.
Istovremena drena`a ascitesa je kori{}ena
bez potrebe za ascitnom punkcijom.
Sindrom akutnih respiratornih smetnji
ARDS - acute respiratory distress syndrome
je prime}en nakon preoptere}enja
usled davanja velikih koli~ina te~nosti,
preko 5000 ml dnevno, {to nagla{ava potrebu
odr`avanja stroge ravnote`e ulaza i
izlaza te~nosti. ARDS - acute respiratory distress
syndrome se generalno povla~i nakon
3 - 6 dana uz ograni~enje unosa te~nosti,
kontrolisanu diurezu i upotrebu dopamina.
Hirur{ki pristup OHSS - ovarian
hyperstimulation syndrome-u
Hirur{ki pristup koji je preporu~ivan u
po~etku treba izbe}i, osim ako se sumnja
na krvarenje usled folikularne rupture, ili
torzije jajnika. Operacija treba da bude
minimalno invazivna uz pa`ljivu hemostazu
da bi se o~uvao funkcionalni deo
jajnika koliko je god to mogu}e.
Jedna od preporu~enih operativnih
tehnika je aspiracija folikularnih cisti uz
verovanje da eliminisanje njihovog
sadr`aja mo`e smanjiti ovarijalnu aktivnost
OHSS - ovarian hyperstimulation syndrome-a
medijatora, mada bi ovo trebalo biti
uravnote`eno sa rizikom izazivanja
krvarenja jajnika {to mo`e dovesti do
ovariektomije i neplodnosti.
Vaskularne hirur{ke procedure su nekada
neophodne za tretman tromboza koje su
otporne na terapiju lekovima, ili koje se
dovode u vezu sa visokim rizikom od
embolije.
Postoje izve{taji o posterolateralnoj
torakotomiji, subklavijalnoj arteriotomiji i
tromboarteriektomiji u skladu sa Fogartijevom
tehnikom. Kliping inferior vena
cave u cilju spre~avanja masivne pulmonalne
embolije je tako|e primenjen.
Amputacija usled gangrene, uprkos arterijskoj
embolektomiji je, tako|e, opisana.
Mezenteri~ka resekcija, nakon masivnog
infarkta mezenteri~ne arterije je, tako|e,
bila neophodna.
Slu~aj perforacije duodenalnog ulcerusa
pripisan helicobacter pylori u vezi sa intenzivnim
stresom povezanim sa te{kim
oblikom OHSS - ovarian hyperstimulation
syndrome-a je, tako|e, objavljen.
Prekid trudno}e je obavljen u nekim
ekstremnim slu~ajevima sa arterijskim
opstrukcijama radi pobolj{anja klini~ke
slike sa neurolo{kim, hematolo{kim i
vaskularnim smetnjama.
Preventivni tretman
Preventivni tretman zauzima sve va`nije
mesto u mnogobrojnim radovima o
OHSS - ovarian hyperstimultion syndromu.
Velika prepreka prou~avanju ove ozbiljne
komplikacije je njena relativno mala
frekventnost pojavljivanja.
Do danas su samo dve studije prikupile
veliki broj slu~ajeva, od kojih je jedna
Abramov-aiz 1998. godine, gde su prou~ene
i analizirane pulmonalne komplikacije kod
209 te{kih oblika OHSS - ovarian hyperstimulation
syndrome-a,i druga, Delvigne-ova
iz 1993. godine, gde su prou~ene klini~ke
osobine i prediktivni faktori kod 128 pacijenata.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 327
Patofiziologija i kontrola OHSS - ovarian
hyperstimulation syndrome-a ostaju nesigurne.
Tretman akutne faze se samo oslanja
na empirijski i simptomatski pristup.
Adekvatnije metode bi zahtevale bolje
razumevanje osnovnih patofiziolo{kih
mehanizama za unapre|enje etiolo{kog terapeutskog
pristupa.
Ovo mo`e dovesti do razvoja preventivnih
strategija pre pojave znakova te{kog
oblika OHSS - ovarian hyperstimulation
syndrome-a sli~no prevenciji eklampsije
kod rizi~nih pacijenata tokom trudno}e.
Neki autori sugeriraju izostavljanje primena
HCG - human chorionic gonadotropina
u slu~ajevima ozbiljnog rizika od
OHSS - ovarian hyperstimulation syndrome-a.
U slu~ajevima indukcije ovulacije kada
se ne koriste GnRH - gonadotropin releasing
hormon agonisti, postoji mogu}nost
pojave spontanog LH - luteinizing hormone
peak-a i spontanog za~e}a sa potenciranjem
razvoja OHSS - ovarian hyperstimulation
syndroma, posebno ako se ima
u vidu da se ovulacija odigrava i 11 dana
nakon prestanka gonadotropin terapije.
U IVF - in vitro fertilisation poznato je
da je cilj programa, po definiciji, pove}anje
broja oocita. S druge strane, jedina sigurna
metoda u spre~avanju razvijanja OHSS -
ovarian hyperstimulation syndrome-a je ne
davanje HCG - human chorionic gonadotropina,
kao i odustajanje od ciklusa.
Sve ostale procedure, uglavnom, smanjuju
rizik ili ozbiljnost OHSS - ovarian
hyperstimulation syndrome-a pre nego {to
potpuno spre~avaju razvijanje ovog sindroma.
Coasting - tehnika je opisana po~etkom
1990. godine i vrlo brzo nakon toga primenjena
u slu~ajevima IVF - in vitro fertilisation
ciklusa. Bazirana je na pretpostavci
da nivo estradiola koji je dostignut u vremenu
primene HCG - human chorionic gonadotropin-a
ima zna~ajnu ulogu u predvi|anju
razvijanja OHSS - ovarian hyperstimulation
syndrome-a. Kada je kod rizi~nog pacijenta
visok nivo estradiola prestaje se sa
davanjem egzogenih gonadotropina, a nastavlja
se sa primenom GnRh- gonadotropin
releasing hormon agonista. Primena HCG -
human chorionic gonadotropin-a se odla`e
dok se nivo serumskog estradiola ne spusti
u sigurnu zonu, ukazuju}i na taj na~in na
atreziju granuloznih }elija.
Ispitivanja su pokazala da je coasting -
metoda efektivna i da smanjuje rizik od
OHSS -ovarian hyperstimulation syndrome-a,
iako potpuno ne elimini{e mogu}nost
pojave ovog sindroma. Metoda je povezana
sa smanjenjem broja dobijenih oocita,
posebno ukoliko je coasting - period
produ`en 24 h do 72 h. S druge strane,
kvalitet oocita nakon coastinga - metode je
smanjen isto kao i receptivnost endometrijuma
nakon pada nivoa estradiola.
Od kako je 1991. godine dokazano da
aspiracija folikula indukuje intrafolikularno
krvarenje koje ima negativan uticaj
na formiranje corpus luteuma, javila se
ideja da pra`njenjem folikularnog sadr`aja
mo`e da se uti~e na folikularnu maturaciju
i modifikovanje intraovarijalnih mehanizama
odgovornih za pojavu OHSS - ovarian
hyperstimulation syndrome-a. Ovi podaci
su kontradiktorni.
EUFA - early unilateral folicular aspiration,
unilateralna punkcija folikula se primenjuje
10 - 12h nakon primene HCG -
human chorionic gonadotropin-a, nakon
~ega sledi punkcija drugog jajnika 35- 36 h
nakon primene HCG - human chorionic
gonadotropina.
Ovom metodom nije u potpunosti eliminisan
rizik od pojave te{kog oblika OHSS

328 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
- ovarian hyperstimulation syndrome-a.
Invazivna priroda ove metode, dve punkcije
uz eventualnu primenu anestezije, ~ini da
ova metoda nije ~e{}e primenjivana u
odnosu na coasting - metodu.
Modifikacija metoda za izazivanje ovulacije
podrazumeva redukciju doze HCG -
human chorionic gonadotropina, ili izazivanje
ovulacije primenom rLH - rekombinantni
luteiniziraju}i hormona, ili endogeno
indukovanim LH - luteinizing hormone
talasom.
Iako su rezultati pokazali da primena
glikokortikoida ne smanjuje rizik od OHSS
- ovarian hyperstimulation syndrome-a
novija istra`ivanja koja ukazuju na eventualnu
inflamatornu etiopatologiju OHSS -
ovarian hyperstimulation syndrome-a
ponovo aktuelizuju eventualnu upotrebu
glikokortikoida u slu~ajevima OHSS -
ovarian hyperstimulation syndrome-a.
Progesteron
Pretpostavljeni su razli~iti mehanizmi
delovanja profilakti~ke primene progesterona
u visokim dozama u spre~avanju
pojave OHSS - ovarian hyperstimulation
syndrome-a:
- op{ti antiestrogeni efekat progesterona
posredovan down regulacijom estrogenih
receptora, na primer na vaskularnom endotelu,
- direktna inhibicija sekrecije ovarijalnih
hormona, kao {to je prorenin,
- antagonisti~kim efektom u odnosu na
aldosteron.
Krioprezervacija embriona
Umesto prekidanja ciklusa mogu}e je
uraditi punkciju na regularan na~in, ali nakon
fertilizacije zamrznuti sve embrione, ~ime se
rizik od ranog OHSS - ovarian hyperstimulation
syndrome-a potpuno ne izbegava, ali je
rizik od sekundarne egzarcerbacije ranog
OHSS-ovarian hyperstimulation syndrome-a,
kao i od kasnog OHSS - ovarian hyperstimulation
syndrome-a zna~ajno smanjen.
Elektrokauterizacija ili laser vaporizacija
jednog ili oba ovarijuma se retko primenjuje
imaju}i u vidu invazivni karakter
ove metode i mogu}e propratne efekte, kao
{to su formiranje adhezija i gubitak ovarijalnog
tkiva.
Ova metoda ima eventualnog opravdanja
samo u odre|enim slu~ajevima OHSS -
ovarian hyperstimulation syndrome-a, kod
pacijenata sa PCOS - polycystic ovarian
syndrome-om i savetuje se samo kao
poslednje sredstvo.
LTMD - long term moderate dosis je
terapija za indukciju ovulacije pacijenata
kod kojih su prekinuti prethodni ciklusi
stimulacije zbog polifolikularne reakcije
nalazom preko 10 folikula po ovarijumu sa
pre~nikom od 10 - 12 mm i visokim rizikom
nastanka OHSS - ovarian hyperstimulation
syndrome-a.
Tretirani su kao pacijenti sa hipersenzitivnim
ovarijumima na gonadotropine.
Da bi se kod ovih pacijentkinja postigla
selekcija od maksimalno tri dominantna
folikula, u slede}em ciklusu le~enja inicijalna
FSH - follicle stimulating hormone
doza je bila odgovaraju}e redukovana na
37,5 - 75 IJ i zadr`ana toliko, dok se nije
pokazala selekcija folikula. Dalje je terapija
nastavljena sa pove}anom dozom do
postizanja jednog preovulacionog folikula.
LTMD - long term moderate dosis FSH
- follicle stimulating hormone terapija
predstavlja sigurnu i korisnu stimulacionu
terapiju za le~enje pacijentkinja sa hipersenzitivnim
jajnicima sa u dve tre}ine slu-
~aja izbegavanjem polifolikularne reakcije.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 329
18. HIDROSALPINKS I ASISTIRANA
HUMANA TEHNOLOGIJA
Hidrosalpinks predstavlja blokiranu,
dilatiranu, te~no{}u ispunjenu tubu, uglavnom
prouzrokovano prethodnom tubarnom
infekcijom. Nagomilavanje te~nosti obi~no
se de{ava na abdominalnom kraju, najbli`e
jajniku.
Pelvi~ne infekcije koje dovode do
hidrosalpinksa naj~e{}e su izazvane seksualno
prenosivim oboljenjima, kao {to su
chlamydia trachomatis i neisseiriae gonorrhoea.
Sl. 4.106- Histopatolo{ki nalaz epitela kod
hidrosalpinksa, normalan epitel pokazuje strelica,
limfociti (bele okrugle }elije) u submukozi
Dijagnoza hidrosalpinksa postavlja se
uz pomo} histerosalpingograma, procedure
pri kojoj se vizualizuje uterusna {upljina i
Falopijeve tube.
Sl. 4.107- Histerosalpingogram - obostrani
hydrosalpinx

330 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Hidrosalpinks se, tako|e, mo`e dijagnostikovati
i uz pomoc laparoskopije i
ultrazvuka.
Sl. 4.108- Laparoskopski nalaz hidrosalpinksa
Mnogi pacijenti sa hidrosalpinksom
imaju hroni~ni ili povremeni bol, dok su
drugi asiptomatski.
Pacijenti sa hidrosalpinksom mogu
imatu rekurentne akutne tubarne infekcije
koje uzrokuju groznicu i bol.
U bla`im slu~ajevima, fertilitet mo`e da
bude uspostavljen hirur{kim otvaranjem tube.
Ukoliko je tubarni epitel te{ko o{te}en,
IVF - in vitro fertilisation koja premo{tava
tube je metoda izbora. Iako se smatra da je
IVF -in vitro fertilisation najbolji tretman
za hidrosalpinks, prisustvo hidrosalpinksa
smanjuje uspe{nost IVF - in vitro fertilisation.
Te~nost hidrosalpinksa smanjuje procenat
implantacije embriona i pove}ava
rizik od abortusa. Zbog ovih razloga, preporu~uje
se, ili uklanjanje izmenjene tube,
ili laparoskopska koagulacija istmi~nog
dela tube pre po~etka IVF - in vitro fertilisation
tretmana.
Dosada{nja ispitivanja su pokazala da
IVF - in vitro fertilisation pacijenti sa
hidrosalpinksom imaju upola manje {anse
da ostanu u drugom stanju u odnosu na
pacijnte bez hidrosalpinksa i da operativni
tretman pre IVF - in vitro fertilisation tretmana
pove}ava uspe}nost IVF - in vitro
fertilisation tretmana.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 331
19. ELEKTIVNA REDUKCIJA FETUSA
Postoji nekoliko opcija u slu~ajevima
rane dijagnoze multiplih trudno}a nakon
programa asistirane reproduktivne tehnologije.
Pre dono{enja odluke o eventualnoj
elektivnoj redukciji fetusa u dogovoru sa
bra~nim parom, neophodno je sa~ekati do
desete nedelje trudno}e.
Razlog za to je ~injenica da kod 10 - 30%
multiplih trudno}a, jedan ili vi{e fetusa
spontano biva absorbovan, to je tzv. vanished
fetus.
Ovo se obi~no doga|a pre desete nedelje
trudno}e, s tim da procenat raste sa starosnom
dobi `ene.
Multifetalna redukcija je tehnika pri
kojoj se smanjuje broj fetusa. Procedura se
sprovodi u slu~ajevima kada imamo tri ili
vi{e fetusa. Broj fetusa se redukuje na dva
ili jedan.
Redukcija fetusa se radi izme|u 10 i 12.
nedelje gestacije, ali u izuzetnim slu~ajevima
mo`e i do 24. nedelje.
Procedura se izvodi pod kontrolom
ultrazvuka, injiciranjem KCl u srce fetusa,
{to ima za posledicu smrt fetusa. Fetus koji
je eliminisan biva absorbovan, dok ostali
nastavljaju da rastu.
Sigurno je da elektivna redukcija fetusa
otvara brojna eti~ka i medicinska pitanja.
Multifetalna redukcija ne izjedna~ava rizike
obstetri~kih komplikacija sa onima koje
sre}emo kod normalnih trudno}a.
Prerani poro|aji sre}u se u 75% slu~ajeva
nakon fetalne redukcije, dok se poba-
~aj preostalih fetusa javlja u oko 10%
slu~ajeva.
Infekcija nakon intervencije je retka.

332 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
20. U^ESTALOST HROMOZOMSKIH
ABERACIJA KOD NA[IH PACIJENATA U
PERIODU OD 2000 - 2005. GODINE
Citogeneti~ki nalaz zauzima veoma
va`nu ulogu u asistiranoj reprodukciji,
kako zbog otkrivanja eventualnog uzroka
steriliteta ili infertiliteta kod le~enih parova,
tako i zbog kasnijeg dijagnostikovanja
kariotipa ploda kod onih parova koji su u{li
u program. Iako u na{oj zemlji nije ura|ena
populaciona studija koja bi registrovala
ljude sa nenormalnom hromozomskom
konstitucijom, podaci iz strane literature
govore da je u~estalost individua sa
razli~itim numeri~kim aberacijama hromozoma
oko 0,85%, a u~estalost ljudi sa
strukturnim aberacijama hromozoma oko
0.1%.
Sl. 4.109- Kariotip ~oveka
U Specijalnoj bolnici u Beogradu analizirani
su kariotipovi iz limfocita periferne
krvi tehnikom G-traka kod pacijenata
le~enih od steriliteta u periodu od 5 godina.
Od ukupnog broja, u 3% slu~ajeva registrovani
su razli~iti poreme}aji u broju ili
strukturi hromozoma.
Svi pacijenti kod kojih je ura|ena citogeneti~ka
analiza mogli su se svrstati u tri
kategorije:
Prvu grupu sa~injavale bi osobe kod
kojih je nenormalna hromozomska konstitucija
direktno povezana sa sterilitetom i
specifi~nim izgledom. Nju sa~injavaju
individue sa aneuploidijom polnih hromozoma,
osobe sa nedostatkom ili vi{kom X
ili Y hromozoma.
U drugu grupu pacijenata spadaju osobe
normalnog fenotipa sa takozvanim balansiranim
kariotipom, tj. kariotipa kod koga
je ukupna koli~ina naslednog materijala
ostala o~uvana, iako je do{lo do preraspodele
gena unutar jednog, ili razmene
gena izme|u dva hromozoma. Ovi pacijenti
skoro po pravilu imaju smanjen reproduktivni
potencijal i u zavisnosti od tipa
aberacije, sa razli~itim stepenom rizika,
mogu o~ekivati nenormalno potomstvo.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 333
Tre}u grupu pacijenata predstavljale bi
osobe sa normalnim kariotipom. Ne treba
isklju~iti mogu}nost da se i unutar ove
najmnogobrojnije grupe pacijenata ipak
na|u osobe ~iji je sterilitet naslednog
porekla, izazvan razli~itim tipovima genskih
mutacija. Poznato je da mu{ki sterilitet
mo`e nastati kao posledica recesivne
mutacije na X - hromozomu, odsustva spermatogeneze
izazvanog nedostatkom peptida
hipotalamusa odgovornog za sekreciju
gonadotropina, Kallmann-ov sindrom, ili
recesivnom mutacijom na autozomima
koja uzrokuje nepokretljivost spermatozoida,
Kartagener-ov sindrom.
U na{em uzorku aberantnih kariotipova
preovla|uju oni kod kojih se registruje
neka od strukturnih aberacija hromozoma:
delecija, inverzija ili translokacija.
Sl. 4.110 - Zastupljenost numeri~kih i strukturnih
aberacija hromozoma kod pacijenata sa aberantnim
kariotipom
Ovi podaci ne{to se razlikuju od podataka
objavljenih u literaturi, gde se numeri~ke
aberacije smatraju u~estalijim od
strukturnih aberacija hromozoma, kako u
op{toj populaciji tako i kod pacijenata
le~enih od steriliteta.
Kariotipovi sa numeri~kim
aberacijama hromozoma
Od svih tipova numeri~kih aberacija
najve}i broj je inkompatibilan sa `ivotom.
Tu spadaju poliploidije, aneuploidije svih
autozoma sa izuzetkom trizomija: hromozoma
13, Patau-ov sindrom, hromozoma
18, Edwards-ov sindrom i hromozoma 21,
Down-ov sindrom.
Od pobrojanih vijabilnih trizomija jedino
je kod `ena sa Down-ovim sindromom
o~uvan reproduktivni potencijal. Iz tih
razloga, jedine o~ekivane numeri~ke
aberacije hromozoma bile bi aneuploidije
polnih hromozoma.
Registrovane su:
- Monozomija X-hromozoma kod `ene,
kariotip 45, X, Turner-ov sindrom,
- Dizomija X-hromozoma kod mu{karca,
kariotip 47, XXY Klinefelter-ov sindrom,
- Dizomija Y-hromozoma kod mu{karca,
kariotip 47, XYY.
Od svih prethodno pobrojanih aneuploidija
polnih hromozoma naju~estaliji su
mu{karci sa Klinefelter-ovim sindromom,
dok se najre|e sre}u `ene sa Turner-ovim
sindromom.
Sl. 4.111- Distribucija pacijenata sa numeri~kim i
strukturnim aberacijama hromozoma
@ene sa Turner-ovim sindromom su
veoma niskog rasta, u proseku oko 145 cm,
sterilne su sa slabo razvijenim sekundarnim
seksualnim karakteristikama, kratkog i
zadebljalog vrata.

334 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Sl. 4.112- Turner-ov sindrom, kariotip 45, X Sl. 4.113- Klinefelter - ov sindrom, kariotip 47,XXY
Ovaj sindrom ne nastaje isklju~ivo kao
posledica nedostatka X - hromozoma, ve}
tako|e i kao rezultat strukturnih aberacija
jednog od X - hromozoma, prisustva izohromozoma
Xq ili Xp, kariotip 46, X isoXq, ili
46, XisoXp, ili delecije kratkog kraka Xhromozoma,
46, X Xp. Neki pacijenti sa
Turner-ovim sindromom kod kojih se registruje
mozai~ni kariotip, 45, X/46, XX,
mogu biti fertilni, po{to se kod njih umesto
primitivnih seksualnih traka mogu na}i
funkcionalni jajnici.
Na osnovu u~estalosti Turner-ovog sindroma
u populaciji od 1 : 2500, mogla bi se
o~ekivati njegova ve}a u~estalost i u na{em
uzorku.
Ovaj sindrom se, uglavnom, dijagnostikuje
pre reproduktivnog perioda, pa se
samim tim i mali broj `ena sa Turner-ovim
sindromom prijavljuje za program asistirane
reprodukcije.
Mu{karci sa Klinefelter-ovim sindromom,
kariotip 47, XXY, su evnuhoidnog
izgleda, sterilni, sa izra`enim, hipogonadizmom
i izdu`enim ekstremitetima.
Njihov izgled direktno je povezan sa smanjenom
produkcijom testosterona. Na 1000
de~aka rodi se jedan sa dizomijom X - hromozoma.
Iako se u citogeneti~koj praksi u 15%
slu~ajeva Klinefelter-ov sindrom mo`e
na}i u mozai~noj formi: kariotip, 46,
XY/47, XXY, kod koje postojanje }elijskih
linija sa normalnim kariotipom mo`e da
bude razlog za fertilnost ovih mu{karaca, u
na{em uzorku oni nisu registrovani.
Ekstremni oblici Klinefelter-ovog sindroma
sa polizomijom X- hromozoma: kariotipovi
48, XXXY i 49, XXXXY, ina~e
veoma retki, ni u na{em uzorku nisu bili
prisutni.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 335
Sl. 4.114- Kariotip Klinefelter - ov sindrom
Dizomija Y - hromozoma kod mu{karaca,
kariotip 47, XYY, uz trizomiju X-hromozoma
kod `ena, kariotip 47, XXX, predstavlja
redak primer aneuploidije u kome je
reproduktivni potencijal pacijenata o~uvan.
Mu{karac sa dizomijom Y- hromozoma
ne razlikuje se bitno od mu{karaca sa normalnim
kariotipom 46, XY. U njihove
specifi~nosti bi se mogle ubrojati ne{to vi{i
rast od proseka i agresivno pona{anje.
Treba ipak ista}i da se problemi sa infertilitetom
javljaju ne{to ~e{}e nego u populaciji
mu{karaca sa normalnim kariotipom.
Kariotipovi sa strukturnim
aberacijama hromozoma
Promene u strukturi hromozoma mogu
obuhvatiti jedan hromozom, tzv. intrahromozomske
preraspodele gena i u njih
spadaju: delecije, gubitak gena, inverzije,
promena redosleda gena na hromozomu i
izohromozomi, dupliranje gena sa jednog
kraka hromozoma uz istovremeni gubitak
gena sa drugog kraka hromozoma.
Promene koje obuhvataju dva i vi{e
hromozoma su tzv. interhromozomske preraspodele
gena, u koje spadaju translokacije
razmena gena izme|u dva hromozoma i
duplikacije dupliranje gena na hromozomu.
Po podacima iz literature u~estalost
strukturnih aberacija hromozoma manja je
u odnosu na u~estalost numeri~kih aberacija
hromozoma, kako u op{toj populaciji,
tako i u grupi pacijenata le~enih od steriliteta,
i kre}e se oko 0,1%.
Balansirane translokacije se navode kao
naju~estaliji tip od svih strukturnih aberacija.
Na{i podaci razlikuju se od citiranih, s
obzirom da je na|ena ve}a u~estalost pacijenata
sa strukturnim aberacijama hromozoma
od pacijenata sa numeri~kim aberacijama
hromozoma. U na{em uzorku dominantni
tip strukturnih aberacija su inverzije,
koje ~ine 63% svih registrovanih strukturnih
aberacija. Pored inverzija na|eni su
pacijenti sa razli~itim tipovima heterologih
i Robertsson-ovih translokacija kao pacijenti
sa delecijom Y-hromozoma.
Sl. 4.115- Zastupljenost pacijenata sa strukturnim
aberacijama hromozoma
Inverzije
Inverzije nastaju kao rezultat dvostrukog
prekida na hromozomu pri ~emu se
prekinuti fragment zarotira za 180 o pre
nego {to }e se hromozom ponovo sastaviti.
Prilikom rotacije prekinutog fragmenta
izmeni se linearni raspored gena na hromozomu.

336 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Sl. 4.116- Pericentri~na inverzija
Ukoliko se jedan prekid desi iznad, a
drugi ispod centromere, tako da invertovani
fragment obuhvata centromeru,
inverzija se naziva pericentri~na. U slu~aju
pericentri~ne inverzije menja se morfologija
hromozoma. Ukoliko se dvostruki prekid
desi na jednom od krakova hromozoma,
inverzija je paracentri~na i ne dolazi do
promene morfologije hromozoma.
Inverzije, skoro po pravilu, ne pokazuju
{tetne posledice za nosioca. Mo`e do}i do
pozicionog efekta, {to podrazumeva
izmenjenu ekspresiju gena. Pove}ana
aktivnost nekih protoonkogena mo`e
prouzrokovati transformaciju normalne
}elije u malignu, dok smanjena aktivnost
gena dovodi do nedostatka odre|enog proteina
}eliji, {to se tako|e manifestuje kao
poreme}aj. Iako je u literaturi opisan
veoma velik broj pojedina~nih primera u
kojima je kod nosioca razli~itih tipova
inverzija bio ispoljen neki poreme}aj ili
oboljenje, smatra se da je prisustvo invertovanog
hromozoma uglavnom bilo rezultat
slu~ajnosti, a ne razlog za ispoljavanje
oboljenja.
Osnovni problem za nosioca invertovanog
hromozoma sastoji se u naru{enom
procesu gametogeneze. Taj problem je
izra`eniji kod mu{karaca nego kod `ena.
Nezavisno od tipa hromozoma, oligospermija
ili azospermija prisutni su skoro po
pravilu kod nosioca pericentri~nih inverzija.
[to je invertovani fragment na hromozomu
ve}i posledice na spermatogenezu su te`e.
Razlog za poreme}aj gametogeneze le`i
u ~injenici da je ote`ano sparivanje invertovanog
hromozoma i njegovog homologog
para u mejozi. Ne retko, kada je invertovani
fragment veoma velik, sinapti~ki kompleks
se, ~ak, i ne formira asinapsis, pa se
kao posledica toga stvaraju aneuploidni
gameti, gameti sa vi{kom ili nedostatkom
hromozoma.
Sl. 4.117- Inverziona petlja
U slu~ajevima gde se sinapti~ki kompleks
formira, sinapsiranje izme|u normalnog
i invertovanog hromozoma se
odvija tako {to invertovani hromozom
pravi petlju da bi se identi~ni genski lokusi
normalnog i invertovanog hromozoma
sparili. U retkim slu~ajevima kada se
rekombinacija ili crossing-over desi u
regionu inverzione petlje stvori}e se nebalansirani
hromozomi sa duplikacijom i
delecijom. Gameti koji budu sadr`avali
nebalansirane hromozome, nebalansirani
gameti, prilikom sparivanja sa normalnim
gametima da}e potomstvo sa poreme}ajem.
U na{em uzorku registrovane su inverzije
tri razli~ita hromozoma:

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 337
- Inverzija hromozoma 9 u 25 slu~ajeva
- Inverzija hromozoma 1 u jednom
slu~aju
- Inverzija hromozoma 19 u jednom
slu~aju.
Sve inverzije u zavisnosti od veli~ine
invertovanog fragmenta pokazuju razli~it
stepen negativnih posledica na reprodukciju.
Kod mu{karaca je {tetni efekt lak{e
uo~ljiv s obzirom na ~injenicu da se u ve}ini
slu~ajeva, bez obzira na tip inverzije, javlja
oligospermija.
Najzna~ajnija i naj~e{}e na|ena inverzija
je inverzija hromozoma 9, koja pored
oligospermije u odre|enom broju slu~ajeva
dovodi i do azospermije.
Translokacije
Translokacije predstavljaju razmenu
segmenata izme|u dva hromozoma. One
mogu biti recipro~ne, kada svaki hromozom
daje i dobija odre|eni segment, ili
nerecipro~ne, kada segment jednog hromozoma
prelazi na drugi hromozom.
Sl. 4.118- Reciprocna translokacija izme|u
hromozoma X i 21
Nerecipro~ne translokacije jo{ se nazivaju
i insrecije.
Poseban vid recipro~nih translokacija su
Robertsson-ove translokacije ili hromozomske
fuzije. One su karakteristi~ne za
akrocentri~ne hromozome, hromozomi D
grupe 13, 14, i 15 i hromozomi G grupe 21
i 22. Kao rezultat razmene gena izme|u
dva akrocentri~na hromozoma nastaje
jedan hromozom sa skoro celokupnom
koli~inom gena dva hromozoma i jedan
hromozom sa zanemarljivo malom koli~inom
gena koji se gubi, tzv. minutni hromozom.
Sl. 4.119- Mehanizam nastanka Robertsson -ove
translokacije
Na taj na~in svaki nosilac Robertssonove
translokacije sadr`i u somatskim }elijama
45 umesto 46 hromozoma. Uprkos
~injenici da nedostaje jedan ceo hromozom,
zbog postojanja translociranog hromozoma
koji sadr`i skoro kompletnu
koli~inu gena dva hromozoma, kariotip
nosioca Robertsson-ove translokacije
ozna~ava se kao balansiran.
Nosioce translokacija, uglavnom, karakteri{e
normalan fenotip. Kao i u slu~aju
inverzija i kod nosioca translokacija mo`e
da se ispolji pozicioni efekt. Njihova gametogeneza
je specifi~na, jer se svaki
translocirani hromozom sparuje sa
homologim regionima dva hromozoma
istovremeno, pa se u pahitenu prve
mejoti~ke deobe umesto bivalenata formira
kvadrivalent, kod obi~nih heterologih
translokacija, ili trivalent kod Robertssonovih
translokacija.

338 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Sl. 4.120- Gametogeneza kod nosioca Robertsson -ove translokacije
Razdvajanje trivalenta ili kvadrivalenta
mo`e se odigrati na tri na~ina. U dva
slu~aja na kraju mejoze dobijaju se gameti
sa nebalansiranim kariotipom, gameti koji
imaju duplirane gene jednog hromozoma
translokacione dizomije i istovremeno
nedostatak gena drugog hromozoma. Ovakav
tip razdvajanja naziva se susedni, a
rezultat dva tipa susednog razdvajanja je
formiranje ~etiri tipa razli~itih gameta sa
nebalansiranim kariotipom.
U jednom slu~aju razdvajanje mo`e da
bude tako da u jednu }eliju odu translocirani
hromozomi, ili samo jedan translocirani
u slu~aju Robertsson-ovih translokacija,
a da u drugu }eliju odu dva normalna
hromozoma. Ovakvo razdvajanje kvadrivalenta
ili trivalenta naziva se naizmeni~no ili
alternativno i rezultira}e nastankom normalnih
gameta i gameta sa balansiranim
kariotipom na kraju mejoze.
Iz svega izlo`enog mo`e se zaklju~iti da
svaki nosilac translokacije formira {est
tipova razli~itih gameta, pri ~emu samo u
jednom slu~aju nastaje gamet sa normalnim
kariotipom i u jednom slu~aju gamet
sa balansiranim kariotipom. Pod pretpostavkom
da je verovatno}a nastanka svih
tipova gameta podjednaka, procenjuje se
da svaki nosioc translokacije nosi rizik od
2/3 ili 66% za dobijanje nenormalnog
potomstva. Verovatno}a da se dobije normalan
potomak iznosi svega 1/6.
U na{em uzorku od ukupnog broja
translokacija preovladavali su pacijenti sa
Robertsson-ovim translokacijama.
Od Robertsson-ovih translokacija su
na|ene:
- Translokacija hromozoma 14 i 21, kariotip
45, XX t (14/21)
- Translokacija hromozoma 13 i 14, kariotip
45, XY t (13/14).

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 339
Sl. 4.121- Kariotip `ene sa translokacijom
hromozoma 14 i 21
Robertsson-ove translokacije u kojima
u~estvuje hromozom 21 predstavljaju posebnu
nepovoljnost za nosioce, po{to kod
njih postoji pove}an rizik za dobijanje
deteta sa Down-ovim sindromom, teoretska
verovatno}a 16%. Zbog toga se svim
trudnicama koje poseduju ovu anomaliju
preporu~uje prenatalna dijagnostika.
Kod `ena nosioca translokacije registruje
se pove}an broj spontanih poba~aja. Do
njih dolazi po{to jajnu }eliju sa nebalansiranim
kariotipom oplodi normalan spermatozoid.
Embrion koji tom prilikom nastaje
uglavnom je inkompatibilan sa `ivotom.
Sl. 4.122- Kariotip nosioca translokacije
hromozoma 13 i 14
U slu~aju braka normalnog mu{karca i
`ene sa translokacijom 14 i 21 rizik po
potomstvo je prikazan na slede}oj slici.
Sl. 4.123- Mu{karci i `ene sa translokacijom 14 i 21
Mu{karce nosioce Robertsson-ove translokacije,
pored rizika za dobijanje nenormalnog
potomstva, ~esto prati oligospermija,
{to kod njih dodatno komplikuje planiranje
porodice.
Od heterologih translokacija na|eni su
pacijenti kod kojih je do{lo do razmene
izme|u hromozoma 7 i 15, kao i izme|u
hromozoma 2 i 9.
Sl. 4.124- Translokacija hromozoma 7 i 15

340 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Sl. 4.125- Translokacija hromozoma 2 i 9 Sl. 4.126- Delecije - parcijalne monozomije
Delecije
Delecije predstavljaju gubitak gena sa
hromozoma. One mogu biti terminalne,
kada jednostruki prekid dovodi do gubitka
hromozomskih krajeva, ili intersticijalne,
kada dvostruki prekid unutar hromozoma
izazove gubitak prekinutog fragmenta.
Sve delecije su veoma {tetne za nosioca,
ali stepen {tetnosti varira u zavisnosti od
veli~ine izgubljenog fragmenta, kao i od
hromozoma na kome je do gubitka do{lo.
Delecije se nazivaju i parcijalne monozomije,
po{to je odre|en broj gena zbog gubitka
homologog para prisutan u jednoj dozi.
^esto delecije imaju letalan efekat. U
najpoznatije primere delecija u humanoj
genetici mogu se navesti: delecija kratkog
kraka hromozoma 5, 5p-, sindrom ma~jeg
pla~a, delecija dugog kraka hromozoma 13,
13q-, Praeder-Vili-ov sindrom. Neki oblici
tumora kao {to je retinoblastom mogu nastati
kao rezultat delecije na dugom kraku
hromozoma 13.
Od svih delecija najmanje su {tetne
delecije na Y - hromozomu.
U odnosu na svoju veli~inu ovaj hromozom
sadr`i relativno malo gena, oko 50.
Najbitniji je gen koji kontroli{e transformaciju
Milerovih kanala u Volfove, tj diferencijaciju
testisa. Gubitak ovog gena, gena za
TDF - testis determining factor, mo`e izazvati
sindrom reverzije pola. Pored ovog, za
proces spermatogeneze su bitna tri genska
lokusa koja kontroli{u sintezu takozvanih
faktora azospermije, geni AZF - azoospermia
factors a, b, i c . Gubitak nekog od njih
uslovi}e oligospermiju, dok gubitak sva tri
izaziva azospermiju. Neki podaci govore
da je zastupljenost delecija Y - hromozoma
prisutno kod 20% pacijenata sa oligospermijom
ili azospermijom.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 341
21. STATISTI^KI PREGLED REZULTATA
ASISTIRANE REPRODUKTIVNE
TEHNOLOGIJE U EVROPSKIM ZEMLJAMA
Da bi se stekao utisak o primenljivosti
metoda asistirane reprodukcije u svakodnevnoj
klini~koj praksi u svetu sa svim
statisti~kim podacima, uzet je jedno-
Zemlje
Broj
klinika
Tabela 4-24: Broj tretmana
Broj IVF klinika
u zemlji
Izveštaji
klinika
godi{nji ESHRE - european society for
human reproduction and embryology
izve{taj ART - assisted reproductive
technology u Evropi za 2000. godinu.
Tretmani
IVF ICSI FER OD Ali
Belgija 27 25 3316 5667 2340 500 11823
^eška Republika 16 7 1459 706 376 64 2605
Danska 16 16 5278 3004 1242 158 9682
Finska 18 17 2651 1672 2876 290 7489
Francuska 93 88 23347 23228 10036 143 56754
Nema~ka 103 35285 16991 10729 0 63005
Gr~ka 46 8 2310 3075 259 244 5888
Ma|arska 8 7 772 1355 12 18 2157
Island 1 1 153 103 85 23 364
Irska 5 3 782 527 261 0 1570
Italija 115 75 6876 9419 2734 806 19835
Holandija 13 13 9563 4162 1336 0 15062

342 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Norve{ka 8 8 2624 1405 311 0 4340
Poljska 15 12 1065 1812 816 35 3728
Portugal 16 11 896 1063 120 0 2079
Slovenija 3 3 957 1046 371 0 2374
Rusija 30 21 4155 1440 316 452 6363
[panija 182 36 3974 6645 2323 1577 14519
[vedska 15 15 4048 3749 1408 0 9205
[vajcarska 17 17 954 2010 1680 0 4644
Velika Britanija 75 75 15694 10645 6160 2135 34634
Ukrajina 10 8 802 252 8 85 1147
Ukupno >729 569 126961 99976 45800 6530 279267
Tabela prikazuje broj svih stimulisanih
ciklusa zabele`enih u svakoj zemlji, broj
klinika u zemlji i broj klinika koje su slale
izve{taj za registraciju. Ciklusi su podeljeni
na IVF - in vitro fertilisation, ICSI - intra citoplasmatic
sperm injection, FER - frozen
Zemlje
embryo replacement i OD - ovum donation.
U Belgiji, Islandu i Sloveniji je prikazan
broj aspiracija, jer broj iniciranih ciklusa
nije bio na raspolaganju.
Ukupno je 569 klinika iz 22 zemlje prijavilo
279 267 ciklusa.
Tabela 4-25: Broj prijavljenih ciklusa, poro|aja i beba u odnosu na populaciju i nacionalni
broj `ivo-ro|ene dece. Ciklusi uklju~uju IVF, ICSI, FER i OD.
Broj
ciklusa
Populacija
br
Cik/mi
1
ART
poro|aji
ART
bebe
Nacionalni
br.poro|aja
ART
bebe%
Danska 9682 5.25 1830 2457 2457 67081 3,7%
Finska 7489 5.18 1446 1184 1293 56742 2,3%
Francuska 56754 59.08 961 8357 10334 744791 1,4%
Island 364 0.28 1300 102 166 4315 3,8%
Holandija 15062 15.93 946 NA NA
Norve{ka 4340 4.47 971 860 1223 59234 2,1%
[vedska 9205 8.87 1038 1854 2253 90441 2,5%
[vajcarska 4644 7.21 644 783 809 78458 1,0%
Velika Britanija 34634 59.76 580 5553 7677 679029 1,1%
Ukupno 1421744 166.07 856

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 343
Zemlje kod kojih su kompletno sve
klinike koje rade slale izve{taje nacionalnom
registru date su u slede}oj tabeli.
Tabela prikazuje podatke devet zemalja
iz kojih su sve klinike slale izve{taje za
Registar: Danska, Finska, Francuska,
Island, Holandija, Norve{ka, [vedska,
[vajcarska i Velika Britanija.
Na taj na~in se broj ciklusa odnosi na
ukupnu populaciju u zemlji. Osim toga,
broj beba ro|enih nakon ART - assisted
reproductive technology je izra`en kao pro-
cenat ukupnog broja poro|aja u zemlji.
Ukupno je ura|eno 142.174 ciklusa u
populaciji od 116 miliona, {to daje srednju
vrednost od 856 ciklusa po milionu
stanovnika.
Broj beba ro|enih nakon ART - assisted
reproductive technology se kre}e od 1% do
3.8%.
Slede}a tabela prikazuje raspodelu veli~ine
569 klinika koje su slale izve{taje. Veli~ina
klinike ili odeljenja je bazirana na svim
ciklusima koji su obavljeni tokom godine.
Tabela 4-26: Veli~ina klinike koje su slale izve{taje registru
Zemlje
Broj
klinika Izve{taj
klinika 1000
ciklusa
Belgija 27 25 2 6 10 5 2
^eška Republika 16 7 1 1 13 2 0
Danska 16 16 1 1 4 9 1
Finska 18 17 2 1 9 3 2
Francuska 93 88 5 6 28 36 13
Nema~ka 103 16 11 29 25 22
Gr~ka 46 8 0 3 3 1 1
Ma|arska 8 7 2 1 3 1 0
Island 1 1 0 0 1 0 0
Irska 5 3 0 1 1 1 0
Italija 115 75 25 24 12 12 2
Holandija 13 13 0 1 0 6 6
Norve{ka 8 8 0 0 5 3 0
Poljska 15 12 4 3 3 2 0
Portugalija 16 11 3 4 3 1 0
Slovenija 3 3 0 0 1 1 1
Rusija 30 21 5 8 5 3 0
[panija 182 36 4 9 14 6 3
[vedska 15 15 2 0 3 7 3
[vajcarska 17 17 4 6 4 2 1
Velika Britanija 75 75 7 17 20 24 7
Ukrajina 10 8 4 2 2 0 0
Ukupno >729 569 87 105 163 150 64

344 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Tabela 4-27: Procentualna starost `ena tretiranih sa IVF - in vitro fertilisation
i ICSI - intra citoplasmatic sperm injection
Zemlje
< 29
Godina
Tabela prikazuje procentualnu starost
tretiranih `ena u raznim zemljama. U
razli~itim zemljama opseg starosti `ena do
30 - 34
Godina
35 - 39
Godina
> 40
Godina
Belgija 23% 37% 26% 13%
^e{ka Republika 49% 30% 17% 4%
Danska 22% 40% 32% 7%
Finska 19% 32% 29% 20%
Francuska 20% 39% 33% 13%
Nema~ka 18% 38% 33% 11%
Gr~ka 9% 37% 39% 15%
Ma|arska 28% 37% 25% 11%
Island 23% 29% 39% 9%
Irska 5% 34% 46% 15%
Italija 13% 34% 46% 15%
Holandija NA
Norve{ka NA
Poljska 13% 35% 27% 15%
Portugalija 18% 43% 33% 6%
Rusija 25% 29% 29% 16%
Slovenija 14% 25% 50% 11%
[panija 14% 37% 37% 11%
[vedska 14% 36% 36% 13%
[vajcarska 13% 35% 36% 16%
Velika Britanija 9% 36% 38% 14%
Ukrajina 37% 33% 22% 7%
Ukupno,
opseg
5-49% 25-43% 17-50% 4-20%
29 godina je od 5 % - 49%, 30 - 34. godine
25% - 43%, 35 - 39. godine 17% - 50%, i
preko 40 godina 4% - 20%.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 345
Zemlje
Tabela 4-28: Broj transferisanih embriona nakon IVF - in vitro fertilisation
i ICSI - intra citoplasmatic sperm injection
Ukupno
transfera
1embrion
%
Belgija 7754 1003 12.9% 3996 51.5% 2229 28.7% 526 6.8%
^e{ka Republika 1783 198 11.1% 513 28.8% 734 41.2% 338 19.0%
Danska 7053 990 14.0% 5477 77.7% 586 8.3% 0 0.0%
Finska 3756 1015 27.0% 2525 67.2% 226 6.0% 5 0.1%
Francuska 36406 5055 13.9% 16677 45.8% 11144 30.6% 1747 4.8%
Nema~ka 40928 4689 11.5% 18154 44.4% 18085 44.2% 0 0.0%
Gr~ka 4713 432 9.2% 786 16.7% 1496 31.7% 1999 42.2%
Ma|arska 1853 141 7.6% 355 19.2% 885 47.8% 472 25.5%
Island 235 22 9.4% 164 69.8% 49 20.9% 0 0.0%
Irska 1144 81 7.1% 462 40.4% 578 50.5% 23 2.0%
Italija 13150 1745 13.3% 4396 33.4% 5016 38.1% 1993 15.2%
Poljska 2563 431 16.8% 1458 56.9% 535 20.9% 139 5.4%
Portugalija 1625 176 10.8% 569 35.0% 783 48.2% 97 6.0%
Rusija 5005 529 10.6% 974 19.5% 1657 33.1% 1774 35.4%
Slovenija 1600 327 20.4% 1042 65.1% 231 14.4% 0 0.0%
[panija 8857 340 27.0% 1956 22.1% 3933 44.4% 2138 24.1%
[vedska 6586 829 12.6% 5507 83.6% 249 3,8% 0 0.0%
[vajcarska 2537 340 13.4% 1467 57.8% 687 27.1% 43 1.7%
Velika Britanija 22783 1825 8.0% 13261 58.2% 7697 33.8% 0 0.0%
Ukrajina 970 89 9.2% 178 18.4% 282 29.1% 421 43.4%
Ukupno 171301 20747 12.1% 79917 46.7% 57082 33.3% 11715 6.8%
Tabela prikazuje broj transferisanih
embriona nakon kombinovane IVF-in vitro
fertilisation i ICSI - intra citoplasmatic sperm
injection. Ukupan broj transfera jednog
embriona je bio 20 756 (12.1%), dva embriona
79 917 (46.7 %), tri embriona 57 082 (33.3%)
i ~etiri ili vi{e embriona 11 715 (6.8%).
Kao {to se iz tabele vidi, postoje zapa-
`ene razlike me|u dr`avama u broju tran-
2 embriona
%
3 embriona
%
4embriona
%
sferiranih embriona. Opseg transfera tri
embriona je od 3.8 - 50.5%, a opseg transfera
~etiri ili vi{e embriona je od 0 - 43.4%.
Podaci o eSET - elective single embryo
transfer-u, izabranom jedno-embrionskom
transferu su bili dostupni iz 4 zemlje sa
ukupno 2295 transfera (Belgija 564,
Francuska 1444, Slovenija 6 i [vedska
281).

346 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Tabela 4-29: Trudno}e i poro|aji nakon IVF - in vitro fertilisation
Zemlje
Inicirani Aspir-
ciklusi racijeTransferiTrudn- Trudno}e
Poro|o}eaji
po po po
ciklusu aspiraciji transferu
Belgija 3316 2944 2708 775 619 23.4% 26.3% 28.6%
^e{ka Republika 1459 1395 1166 357 232 24.5% 25.6% 30.6%
Danska 5278 4999 4418 1395 1097 26.4% 27.9% 31.6%
Finska 2651 2546 2242 671 530 25.3% 26.4% 29.9%
Francuska 23347 20513 17433 4654 3508 19.9% 22.7% 26.7%
Nema~ka 35285 30353 25327 6827 4489 19.3% 22.5% 27.0%
Gr~ka 2310 2138 1929 645 487 27.9% 30.2% 33.4%
Ma|arska 772 699 630 183 137 23.7% 26.2% 29.0%
Island 153 153 138 63 53 41.2% 41.2% 45.7%
Irska 782 725 682 166 135 21.2% 22.9% 24.3%
Italija 6876 6061 5235 1421 1106 20.7% 23.4% 27.1%
Holandija 9563 8426 7294 2374 24.8% 28.2% 32.5%
Norve{ka 2624 2463 2229 654 549 24.9% 26.6% 29.3%
Poljska 1065 1022 898 183 139 17.2% 17.9% 20.4%
Portugalija 896 807 725 178 125 19.9% 22.1% 24.6%
Rusija 4155 3793 3615 1100 607 26.5% 29.0% 30.4%
Slovenija 975 902 789 256 199 26.8% 28.4% 32.4%
[panija 3974 3406 3032 982 601 24.7% 28.8% 32.4%
[vedska 4048 3699 3392 1146 889 28.3% 31.0% 33.8%
[vajcarska 954 871 769 176 140 18.4% 20.2% 22.9%
Velika Britanija 15694 14015 12794 3489 2725 22.2% 24.9% 27.3%
Ukrajina 802 778 736 181 128 22.6% 23.3% 24.6%
Ukupno 126961 112708 98181 27876 22.0% 24.7% 28.4%
Tabela prikazuje broj trudno}a i poro|aja u
odnosu na broj iniciranih ciklusa, aspiracija
i transfera za IVF - in vitro fertilisation
Nakon IVF - in vitro fertilisation, 27 876
trudno}a rezultovalo iz 98 181 transfera
embriona. Prema tome je srednji klini~ki
broj trudno}a po transferu embriona bio
28.4% sa opsegom od 20.4 do 47.70%.
Broj poro|aja po transferu embriona nakon
IVF - in vitro fertilisation nije sumiran
zbog nekompletnog pra}enja trudno}e u
mnogim zemljama.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 347
Tabela 4-30: Trudno}e i poro|aji nakon ICSI - intra citoplasmatic sperm
Zemlje Ciklus
i
AspirracijeTransferiTrudn-
Trudno}e
Poro|o}eaji
po po po
ciklusu aspiraciji transferu
Belgija 5667 5318 5046 1443 1172 25.5% 27.1% 28.6%
^e{ka Republika 706 694 617 146 101 20.7% 21.0% 23.7%
Danska 3004 2884 2635 846 685 28.2% 29.3% 33.1%
Finska 1672 1638 1514 417 323 24.9% 25.5% 27.5%
Francuska 23228 20921 18973 5419 3913 23.3% 25.9% 28.6%
Nema~ka 16991 16441 15601 4176 2804 24.6% 25.4% 26.8%
Gr~ka 3075 2947 2784 928 672 30.2% 31.5% 33.3%
Ma|arska 1355 1328 1223 351 242 25.9% 26.4% 28.7%
Island 103 103 97 43 35 41.7% 41.7% 44.3%
Irska 527 479 462 113 90 21.4% 23.6% 24.5%
Italija 9419 8672 7915 2084 1735 22.1% 24.0% 26.3%
Holandija 4162 3840 3579 1266 NA 30.4% 33.0% 35.4%
Norve{ka 1405 1333 1226 327 275 23.3% 24.5% 26.7%
Poljska 1812 1762 1665 537 418 29.6% 30.5% 32.3%
Portugalija 1063 966 900 217 155 20.4% 22.5% 24.1%
Rusija 1440 1398 1390 394 224 27.4% 28.2% 28.3%
Slovenija 1046 995 811 255 203 24.4% 25.6% 31.4%
[panija 6645 6233 5833 2002 1253 30.1% 32.1% 34.3%
[vedska 3749 3513 3194 988 771 26.4% 28.1% 30.9%
[vajcarska 2010 1947 1768 455 336 22.6% 23.4% 25.7%
Velika Britanija 10645 10637 9989 2673 2141 25.1% 25.1% 26.8%
Ukrajina 252 247 234 48 33 19.0% 19.4% 20.5%
Ukupno 99976 94296 87456 25128 25.1% 26.6% 28.7%
Nakon ICSI - intra citoplasmatic
sperm injection, 25128 trudno}a je
rezultovalo iz 87 456 transfera embriona.
Srednji klini~ki broj trudno}a po
transferu embriona je bio 28.7% sa
opsegom od 20.5 do 44.3%. Broj poro|aja
po transferu embriona nakon ICSI -
intra citoplasmatic sperm injection nije
sumiran zbog nekompletnog pra}enja trudno}a
u mnogim zemljama

348 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Zemlje
Tabela 4-31: Trudno}e i poro|aji nakon FER - frozen embryo replacement
Otapanje
Tabela pokazuje da je nakon FER -
frozen embryo replacement 6 663 trudno}e
rezultovalo iz 40155 transfera. Srednji
klini~ki broj trudno}a po transferu embriona
nakon FER - frozen embryo replace-
TransferiTrudno}ePoro|-
Trudno}e po Poro|aji po
aji otapanju transferu otapanju transferu
Belgija 2340 1879 263 207 11.2% 14.0% 8.8% 11.0%
^e{ka Republika 507 464 45 20 8.9% 9.7% 3.9% 4.3%
Danska 1242 970 163 135 13.1% 16.8% 10.9% 13.9%
Finska 2876 2488 448 331 15.6% 18.0% 11.5% 13.3%
Francuska 10036 8753 1284 936 12.8% 14.7% 9.3% 10.7%
Nema~ka 10729 9546 1541 937 14.4% 16.1% 8.7% 9.8%
Gr~ka 259 247 76 51 29.3% 30.8% 19.7% 20.6%
Ma|arska 12 8 3 0 25.0% 37.5% 0.0% 0.0%
Island 85 83 21 14 24.7% 25.3% 16.5% 16.9%
Irska 261 219 43 34 16.5% 19.6% 13.0% 15.5%
Italija 2734 2368 462 350 16.9% 19.5% 12.8% 14.8%
Holandija 1337 270 NA 20.2%
Norve{ka 311 225 43 36 13.8% 19.1% 11.6% 16.0%
Poljska 816 697 94 75 11.5% 13.5% 9.2% 10.8%
Portugalija 120 107 19 7 15.8% 17.8% 5.8% 6.5%
Rusija 316 279 50 33 15.8% 17.9% 10.4% 11.8%
Slovenija 371 340 51 38 13.7% 15.0% 10.2% 11.2%
[panija 2323 1872 366 245 15.8% 19.6% 10.5% 13.1%
[vedska 1408 1208 259 194 18.4% 21.4% 13.8% 16.1%
[vajcarska 1680 1487 246 184 14.6% 16.5% 11.0% 12.4%
Velika Britanija 6160 5569 914 697 14.8% 16.4% 11.3% 12.5%
Ukrajina 8 8 2 1 25.0% 25.0% 12.5% 12.5%
Ukupno 40154 6663 16.6%
ment je bio 16.6%. Broj poro|aja po transferu
embriona nakon FER - frozen embryo
replacement nije sumiran zbog nekompletnog
pra}enja trudno}a u mnogim zemljama.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 349
Zemlje
Tabela pokazuje da je nakon OD 1951
klini~ka trudno}a rezultovala iz 5925 trans-
Tabela 4-32: Trudno}e i poro|aji nakon donacije
Donacije
Ukupni
transferi
Ukupno
trudno}a Poro|-
Trudno}e
po
aji donaciji
Trudno}e
po
transferu
Poro|aji
po
donaciji
Poro-
|aji
Belgija 500 359 86 70 17.2% 24.0% 14.0%
^e{ka Republika 78 50 7 1 9.0% 14.0% 1.3% 2.0%
Danska 158 132 47 26 19.7% 35.6% 16.5% 19.7%
Finska NA 290 91 61 31.4% 21.0%
Francuska 143 214 41 NA 28.7% 19.2%
Nema~ka 0 0
Gr~ka 244 223 71 33 29.1% 31.8% 13.5% 14.8%
Ma|arska 18 16 6 NA 33.3% 37.5%
Island 23 20 9 8 39.1% 45.0% 34.8% 40.0%
Irska 0 0
Italija 806 722 214 161 26.6% 29.6% 20.0% 22.3%
Holandija NA NA
Norve{ka 0 0
Poljska 35 35 11 11 31.4% 31.4% 31.4% 31.1%
Portugalija 0 0 0
Rusija 452 383 137 89 30.3% 35.8% 19.7% 23.2%
Slovenija 0 0
[panija 1577 1416 662 357 42.0% 46.8% 22.6% 25.2%
[vedska 0 0
[vajcarska 0 0
Velika Britanija 2135 1982 549 403 25.7% 27.7% 18.9% 20.3%
Ukrajina 85 83 20 15 23.5% 241% 17.6% 18.1%
Ukupno 5925 1951 32.9%
fera, {to je broj trudno}a po transferu od
32.9% sa opsegom od 14 do 46.8%.

350 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Zemlje
Tabela 4-33: Udeli poro|aja jedne bebe, blizanaca, trojki
Ukupno
poro|aja
Klini~ki Dokum
entovan
gubitak
Tabela prikazuje poro|aje nakon IVF i
ICSI, i to poro|aj jedne bebe, blizanaca,
trojki i ~etvorki.
Poro|aji jedne bebe, blizanaca, trojki i
~etvorki nakon IVF - in vitro fertilisation i
ICSI - intra citoplasmatic sperm injection.
Gubitak
u
,,follow
-up’’
Jedna
beba %
Blizanci% Trojke %
Belgija 207 263 56 NA NA NA NA
^e{ka Republika 20 45 14 1 16 80.0% 4 20.2% 0 0.0%
Danska 135 163 27 1 107 79.3% 28 20.7% 0 0.0%
Finska 331 448 111 6 291 87.9% 38 11.5% 2 0.6%
Francuska 936 1284 291 57 775 82.8% 125 13.4% 5 0.5%
Nema~ka 937 1541 483 121 790 84.3% 137 14.6% 9 1.0%
Gr~ka 51 74 11 12 37 72.5% 14 27.5% 0 0.0%
Ma|arska 0 2 1 1 0
Island 14 21 7 0 11 78.6% 3 21.4% 0 0.0%
Irska 34 43 8 25 73.5% 7 20.6% 2 5.9%
Italija 350 462 83 29 313 89.4% 34 9.7% 3 0.9%
Holandija NA 270 84 NA NA NA NA
Norve{ka 36 43 7 0 26 72.2% 10 27.8% 0 0.0%
Poljska 75 94 19 0 67 89.3% 8 10.7% 1 1.3%
Portugalija 7 19 4 8 7 100.0% 0 0.0% 0 0.0%
Rusija 33 53 11 4 29 87.9% 4 12.1% 0 0.0%
Slovenija 38 51 4 8 38 100.0% 0 0.0% 0 0.0%
[panija 245 366 92 29 129 80.0% 46 18.8% 3 1.2%
[vedska 194 259 65 0 169 87.1% 25 12.9% 0 0.0%
[vajcarska 184 246 55 8 157 85.3% 26 14.1% 1 0.5%
Velika Britanija 697 914 75 142 577 82.8% 108 15.5% 11 1.6%
Ukrajina 1 2 1 0 1 100.0 % 0 0.0% 0 0.0
Ukupno 6663 3632 84.7% 617 14.4% 37 0.9%
Mo`e se videti da je raspodela poro|aja
slede}a: jedna beba 25 336 (73.6%), blizanci
8396 (24.4%), trojki 674 (2%) i ~etvorki
13 (0.04%).
Poro|aji jedne bebe, blizanaca, trojki i ~etvorki
nakon FER - frozen embryo replacement.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 351
Tabela prikazuje poro|aje nakon FER -
frozen embryo replacement u odnosu na
poro|aj jedne bebe, blizanaca, trojki i
~etvorki. Mo`e se videti da je raspodela
poro|aja slede}a: jedna beba 3632
(84.7%), blizanci 617 (14.4%), trojke 37
(0.9%) i ~etvorki 2 (0.05%).
Tabela prikazuje udeo novoro|en~adi
koja su ro|ena kao jedna
beba, blizanci, trojke i ~etvorke nakon
IVF - in vitro fertilisation i ICSI -
intra citoplasmatic sperm injection
tretmana.
Tabela 4-34: Procenat novoro|en~adi ro|enih kao jedna beba, blizanci, trojke, ~etvorke
Zemlje
Ukupno
beba
Jedna beba Blizanci Trojke ^etvorke
Belgija NA NA NA NA
^e{ka Republika 444 52.3% 41.0% 6.8% 0.0%
Danska 2260 57.9% 41.6% 0.5% 0.0%
Finska 1150 59.8% 39.7% 0.5% 0.0%
Francuska 9302 60.4% 37.1% 2.4% 0.1%
Nema~ka 9324 58.3% 36,0% 5.6% 0.1%
Gr~ka 1548 51.1% 44.8% 4.1% 0.0%
Ma|arska 526 47.9% 40.7% 11.4% 0.0%
Island 121 46.3% 51.2% 2.5% 0.0%
Irska 297 54.2% 37.7% 8.1% 0.0%
Italija 3630 59.6% 31.5% 8.0% 1.9%
Holandija NA NA NA NA
Norve{ka 1177 51.1% 47.9% 1.0% 0.0
Poljska 899 46.8% 28.3% 2.7% 0.0%
Portugalija 375 52.8% 35.2% 12.0% 0.0%
Rusija 1239 50.2% 42.3% 7.5% 0.0%
Slovenija 500 61.4% 36.8% 1.8% 0.0%
[panija 2529 49.6% 41.6% 8.7% 0.2%
[vedska 2034 63.5% 35.6% 0.9% 0.0%
[vajcarska 597 61.0% 34.5% 4.5% 0.0%
Velika Britanija 6334 55.1% 39.7% 5.2% 0.0%
Ukrajina 264 37.1% 56.1% 6.8% 0.0%
Ukupno 44587 56.7% 38.7% 4.5% 0.1%

352 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Tabela 4-365 Komplikacije i elektivna redukcija fetusa
Zemlje OHSS
Ukupno
komplikacija
pri pribavlj-
Krvarenje Infekcija
anju oocita
Smrt
majke
Fetalna
redukcija
Belgija 139 17 8 9 0 27
^e{ka Republika 25 7 4 2 0 14
Danska NA NA Na NA NA NA
Finska NA NA Na NA NA NA
Nema~ka 336 377 278 0 0 0
Gr~ka 36 1 2 2 0 73
Ma|arska 23 1 0 1 0 16
Island 2 1 0 1 0 0
Irska 11 1 2 1 0
Italija 255 51 41 10 0 28
Holandija NA NA Na NA NA NA
Norve{ka 31 9 3 1 0 0
Poljska 54 6 6 0 0 0
Portugalija 11 0 0 0 0 0
Rusija 158 32 29 3 0 0
Slovenija 21 2 2 0 0 0
[panija 75 24 S 5 0 0
[vedska NA NA Na NA NA NA
[vajcarska 17 1 0 1 0 1
Velika Britanija 376 120 6 0 82
Ukrajina 16 2 2 0 0 15
Ukupno 1586 652 388 36 0 256
Tabela predstavlja incidenciju OHSS -
ovarian hyperstimultion syndrome-a koja
je zabele`ena u registrima 17 zemlje. Vidi
se da je bilo 1586 slu~ajeva ovog sindroma.
Broj IVF - in vitro fertilisation i ICSI - intra
citoplasmatic sperm injection ciklusa u
ovih 17 zemalja je bio 146 342, {to odgo-
vara incidenci od 1.1% od svih stimulisanih
ciklusa. Iz istih zemalja je
zabele`eno 652 komplikacije pri aspiraciji
oocita. Ova tabela, tako|e, daje podatke o
zabele`enim elektivnim fetalnim redukcijama.
Ukupno je zabele`eno 256
slu~ajeva.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 353
Radi sistematizacije bolje kontrole programa
asistirane reprodukcije ESHRE -
european society for human reproduction
and embryology uvodi parametre visokog
kvaliteta.
Jedan od parametara visokog kvaliteta
definisan je kao broj poro|aja po transferisanom
embrionu, {to zna~i koliko se
implantira embriona za jednu trudno}u.
Nakon IVF - in vitro fertilisation i ICSI -
intra citoplasmatic sperm injection, 20
zemalja je transferisalo 398 952 embriona i
ovo je rezultovalo 35 928 poro|aja. Broj
transferisanih embriona za svaki poro|aj je
prema tome 11,1. Broj poro|aja po transferisanom
embrionu je bio 0.09%, {to zna~i
da je na 11,1 embrion bila jedna trudno}a.
Analiziraju}i ove podatke, va`no je
napomenuti da je jedan broj trudno}a
izgubljen u pra}enju, pa ovi podaci ostaju
samo procena.
Drugi parametar visokog kvaliteta je
broj ro|enja jedne bebe po transferu.
Nakon IVF - in vitro fertilisation i nakon
167 097 transfera, broj ro|enja jedne bebe
po transferu je bio 15.2%. Uzimaju}i u
obzir ovaj broj va`no je imati na umu da se
jedan broj trudno}a gubi u pra}enju, pa
ta~an broj poro|aja ostaje nepoznat.
PGD - preimplantation genetic diagnosis
je zabele`ena u sedam zemalja: Belgiji,
Danskoj, Gr~koj, Ma|arskoj, Italiji,
Portugalu i Rusiji. Ukupno 543 ciklusa,
533 aspiracija i 362 transfera je rezultovalo
sa 106 trudno}a i 78 poro|aja. Ovo daje
klini~ki broj trudno}a od 19.5% po ciklusu,
19.39% po aspiraciji i 29.2% po transferu.
Navedeni izve{taj je ~etvrti uzastopni
evropski izve{taj o IVF - in vitro fertilisation
podacima i pokriva cikluse tretmana iz
godine 1997., 1998., 1999. i 2000.
Broj zemalja koje su izve{tavale je
nepromenjen od 1999. godine i okuplja 22
zemlje koje pokrivaju celu Zapadnu Evropu
sa izuzetkom Austrije i Luksemburga koji
nema IVF - in vitro fertilisation centre.
Devet zemalja u~esnica ve} ima kompletne
izve{taje u svom sistemu: Danska,
Finska, Francuska, Island, Holandija,
Norve{ka, [vedska, [vajcarska i Velika
Britanija.
Broj prijavljenih ciklusa nastavlja da
raste. Godine 2000. je 569 klinika prijavilo
279 267 ciklusa, {to je pove}anje od 8% u
odnosu na 1999. godinu.
Od 1997. godine do 1998. je pove}anje
iznosilo 14% , a od 1998. godine do 1999.
godine je 11%.
Ukupno, ovo zna~i pove}anje sa 203 893
ciklusa u 1997.godini na 279 267 u 2000.
godini i ekvivalentno je u porastu od 37%
tokom perioda od ~etiri godine.
Ovo zapa`eno pove}anje je delimi~no
posledica boljeg izve{tavanja, ali je i
posledica pro{irenja aktivnosti u nekim
zemljama.
Poslednji svetski izve{taj o IVF - in
vitro fertilisation podacima iz 1998. godine
je zabele`io 388 000 procedura {irom sveta
i procenjuje sa da ovaj broj predstavlja
80% od ukupnih aktivnosti.
U Sjedinjenim Dr`avama je zabele`eno
88 077 ciklusa od 1999. godine. Ovo zna~i
da pribli`no 60% zabele`enih IVF - in vitro
fertilisation aktivnosti poti~e iz Evrope.
U samoj Evropi, najve}i broj poku{aja
dolazi iz Nema~ke sa 63 000 ciklusa,
Francuske sa 57 000 ciklusa i Velike
Britanije sa 34 000 ciklusa. U Italiji je prijavljeno
blizu 200 000 ciklusa u 2000. godini.
[panija ima podatke od samo 36, od pribli`no
180 klinika, iako su uglavnom ve}e
klinike prijavile 14 500 ciklusa u [paniji,
veoma je verovatno da se samo mali deo
ART - assisted reproductive technology
aktivnosti iz [panije evidentira.

354 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Odnos standardnih IVF - in vitro fertilisation
procedura i ICSI - intra citoplasmatic
sperm injection procedura je ostao isti u
2000. godini u pore|enju sa prethodne dve
godine, 56% standardnih IVF - in vitro fertilisation
u odnosu na 44% ICSI - intra citoplasmatic
sperm injection. U nekim zemljama
je ICSI - intra citoplasmatic sperm
injection metoda rasprostranjenija od IVF -
in vitro fertilisation, u Belgiji, Gr~koj,
Ma|arskoj, Italiji, Poljskoj, Portugalu,
Sloveniji, [paniji i [vajcarskoj.
Broj prijavljenih FER - frozen embryo
replacement i OD - ovum donation ciklusa
je tako|e u porastu u 2000. godini, u odnosu
na 1999. godinu.
Dostupnost usluga je jo{ uvek najve}a u
Danskoj sa 1830 ciklusa na milion stanovnika.
Ovaj broj je, tako|e, visok u
Skandinaviji, i u Holandiji i Francuskoj.
Prose~an broj ciklusa na milion stanovnika
u onim zemljama sa kompletnim izve{tavanjem
je iznosio 856.
Udeo ART - assisted reproductive technology
dece u ukupnom broju ro|ene dece
je bio najve}i u Skandinaviji i kretao se od
2.1 do 3.8%.
Broj transferisanih embriona u IVF - in
vitro fertilisation i ICSI - intra citoplasmatic
sperm injection ciklusima se zna~ajno
rezlikovao me|u zemljama. Prose~an broj
transfera jednog embriona je ostao na oko
12%, dok je udeo transfera dva embriona
pove}an sa 39.2% 1999. godine na 46.7%
2000. godine. Udeo transfera tri embriona
je smanjen sa 39.6% 1999., na 33.3% u 2000.
godini. Broj transfera ~etiri embriona je
tako|e smanjen sa 9.3% na 6.8%. Danska,
Finska i [vedska su prijavile mali udeo
transfera tri embriona.
Po prvi put su podaci iz 2000. godine
uklju~ivali i broj eSET - elective single
embryo transfer-a. Dostupni su bili podaci iz
samo 4 zemlje koje su prijavile 2295 eSET
- elective single embryo transfer-a. eSET
elective single embryo transfer se pojavio
tokom poslednjih godina i broj poro|aja
jedne bebe nije promenjen u 2000. godini,
kada se uporedi sa prethodnim godinama.
Va`no je primetiti da je ukupna pojava
vi{estrukih poro|aja nakon IVF - in vitro
fertilisation i ICSI - intra citoplasmatic
sperm injection od 26.9% u 2000. godini
bila sli~na sa brojem iz 1997. godine.
Me|utim, bilo je promena u broju poro|aja
trojki koji je smanjen sa 3.6% u 1997. godini
na 2.3% u 1998. i 1999. godini, i na 2%
u 2000. godini. Postoje velike razlike u brojevima
ro|enja trojki me|u raznim zemljama.
Ovo je prvi izve{taj o ukupnom broju
fetalne redukcije u Evropi. Ukupno je prijavljeno
256 procedura, ali podaci od
jednog broja zemalja nisu dostupni, pa je
zato mogu}e da je obavljen ve}i broj ovih
procedura.
Ukupan broj trudno}a za IVF - in vitro
fertilisation, ICSI - intra citoplasmatic
sperm injection i FER - frozen embryo
replacement nastavlja da polako raste. Kod
IVF - in vitro fertilisation je sada prose~an
broj trudno}a po transferu 28.4% u
pore|enju sa 27.7% u 1999. godini. Kod
ICSI - intra citoplasmatic sperm injection
je 28.7% u pore|enju sa 27.9% u 1999.
godini. Kod FER - frozen embryo replacement
je 16.6% dok je 1999. godine bio 15.37%.
Jo{ jedan na~in za izve{tavanje o
uspe{nosti bi bilo zasebno izve{tavanje o
broju poro|aja jedne bebe. Trenutno ukupan
broj ovih poro|aja iznosi 15.2% po
transferu nakon IVF - in vitro fertilisation i
ICSI - intra citoplasmatic sperm injection.
Alternativni na~in prikazivanja uspe{nosti
unutar jednog parametra visokog
kvaliteta je bio broj poro|aja po transferisanom
embrionu od 0.09% {to je ekvi-

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 355
valentno sa upotrebom 11 embriona da bi
se ostvario jedan poro|aj nakon IVF - in
vitro fertilisation i ICSI - intra citoplasmatic
sperm injection.
Ukupno je prijavljeno 543 PGD -
preimplantation genetic diagnosis ciklusa,
dok ih je 1999. godine bilo 131, {to
nagove{tava {irenje ove aktivnosti u
slede}im godinama.
Rezultati tehnika asistirane reprodukcije,
za parove i za dru{tvo, moraju biti nadgledani
i pra}eni u svojoj efikasnosti,
bezbednosti, kvalitetu, dostupnosti i ceni.
Sada{nji izve{taj uklju~uje i podatke o
efikasnosti i dostupnosti kao i o jednom
veoma va`nom aspektu bezbednosti tj.
vi{estrukim trudno}ama.
ESHRE - european society for human
reproduction and embryology i EIM - european
IVF - monitoring programme sada
planiraju da pro{ire svoje aktivnosti
nadgledanja tehnika asistirane reprodukcije,
uklju~uju}i podatke o bezbednosti, kvalitetu
i ceni.
Sada{nji, ~etvrti godi{nji ESHRE -
european society for human reproduction
and embryology Izve{taj ART - assisted
reproductive technology u Evropi u 2000.
godini pokazuje nastavak {irenja
izve{tavanja u pogledu centara koji
u~estvuju i broju prijavljenih ciklusa.
Trendovi postaju vidljivi. Postoji trend ka
ve}oj efikasnosti. Poro|aji trojki se re|e
pojavljuje nego u prethodnim godinama,
ali je broj vi{estrukih trudno}a sa 26.4%
sli~an sa prethodnim procentima.
U Srbiji je 2006. godine formirana asocijacija
centara koji se bave ART - assisted
reproductive technology, pa se o~ekuje da
se sa 2007. godinom uvede i statisti~ko
pra}enje programa sa evidentiranjem
godi{njih podataka kod ESHRE - european
society for human reproduction
and embryology.

356 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
22. PROFILAKSA INFEKCIJA U PROCEDURI
ASISTIRANE REPRODUKTIVNE
TEHNOLOGIJE
In vitro oplo|enje sa transferom embriona
i srodne metode asistirane reprodukcije
ART - assisted reproductive technology
za pacijentkinju i za trudno}u koja je rezultat
le~enja, nose iste rizike preno{enja
uzro~nika bolesti kao i kod per vias naturales
koncepcije. Kod reproduktivno medicinskih
intervencija posebnu odgovornost
za zdravlje `ene koja se le~i preuzimaju
lekari koji u~estvuju u tome, a isto tako i za
dete koje se rodi zahvaljuju}i le~enju.
Postoje mnogi potencijalni rizici od
infekcije.
Klice mogu da poti~u iz donjeg genitalnog
trakta pacijentkinje, odnosno iz
ejakulata supruga, ili mogu da budu preneti
preko medijuma sa kulturom, ili medicinskom
manipulacijom u toku postupka
le~enja.
U toku rada fiziolo{ko prisustvo bakterija
donjeg `enskog genitalnog trakta sa
potencijalno patogenim klicama stvara
mogu}nost da se klice pri dobijanju jajne
}elije prenesu intraperitonealno, odnosno
da se naj~e{}e prilikom AIH - artificial
insemination by husband ili ET - embryo
transfer stvore uslovi za medicinsko
preno{enje klica.
Ne preporu~uje se pripremna dezinfekcija
vagine i grli}a uobi~ajenim dezinfekcionim
sredstvima, po{to ista mogu da
deluju toksi~no i na embrione. Redukcija
klica putem detaljnog ispiranja vagine i
~i{}enja grli}a sterilnim rastvorom kuhinjske
soli redukuje rizik od infekcije u istom
obimu, ali ne redukuje procenat trudno}a.
Pri punkciji folikula i ET - embryo transfer-a
koriste se instrumenti za jednokratnu
upotrebu. Sva ostala aparatura koja je u
neposrednom kontaktu sa pacijentkinjom
ili njenim telesnim te~nostima, kao {to su
ultrazvu~ne sonde i pomo}ni instrumenti
pri punkciji, {tite se mehani~kim barijerama.
Infekcija mo`e u pojedina~nim slu~ajevima
da nastane i zbog akcidentnih povreda
creva ili punkcija hroni~no inficiranog
hidro, ili piosalpingsa. Zato se preduzima
opse`na priprema pacijenta za program.
Infekcije u maloj karlici kao komplikacije
vantelesnog oplo|enja su sveukupno
opisane u mnogobrojnim radovima i
smatra se da se javljaju jako retko, na oko
1 : 5000 pacijenata.
Istra`ivanja su pokazala da je posle
dobijanja jajne }elije skoro svaka ~etvrta
igla za punkciju na vrhu kontaminira bak-

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 357
terijama, a u svakom tre}em punktatu
folikula mogu da se doka`u bakterije koje
tako mogu da budu unete u medijum sa
kulturom. Zbog toga je neophodno dodavanje
penicilina i streptomicina u medijume sa
kulturom. Profilakti~ko davanje antibiotika
pacijentkinji, naprotiv ne pobolj{ava rezultate
intervencije i stoga se ne preporu~uje.
Ejakulat nikada nije apsolutno sterilan.
Priprema spermatozoida u laboratoriji
putem swim-up tehnike, ili metodom gradijentne
selekcije centrifugiranjem, dovodi
do efikasne fizi~ke redukcije broja klica.
I ovde se kao pouzdana metoda dokazalo
dodavanje penicilina.
Uz pomo} senzitivnih metoda ispitivanja
klica i pored toga mogu da se doka`u u
90 do 99% svih analiza sperme. Identifikuju
se, uglavnom, normalna flora distalnog
mokra}nog kanala kao i bakterije ko`ne i
perinealne flore.
Profilakti~ko davanje antibiotika pacijentima
isto kao i kod `ena, ne pobolj{ava
uspeh ART-assisted reproductive technology
i stoga se ne preporu~uje.
U embrionalnoj laboratoriji trebalo bi
da se u potpunosti radi sa materijalom za
jednokratnu upotrebu. Pridr`avanje preporuka
o higijeni za rad u sterilnim laboratorijama
se podrazumeva.
Posebnu pa`nju kao potencijalni izvor
infekcije, zaslu`uje medijum u kome se
nalazi kultura. Ukoliko se ne koriste industrijski
proizvedeni medijumi, koji podle`u
kontroli kvaliteta od strane proizvo|a~a,
prilikom obrade treba da se po{tuju preporuke
American Fertility Society koje
podrazumevaju strogu kontrolu kvaliteta
kori{}ene vode radi spre~avanja pirogenih,
endotoksi~nih i bakterijskih kontaminacija,
kao i sterilne uslove spravljanja sirovina sa
prevashodnom primenom materijala za jednokratnu
upotrebu.
Dok su na raspolaganju rekombinantni
serumski suplementi, potrebno je da se po
mogu}nosti koriste humane albuminske
preparacije iz karantinskog spender pools - a,
testirane na HIV - human immunodeficiency
virus, HBV - hepatitis B virus, HCV -
hepatitis C virus, HCMV- human cytomegalo
virus i na treponemu pallidum.
Do kontaminacije mo`e da do|e i tokom
kriokonzervacije i skladi{tenja gameta,
odnosno krioprotektiranih jajnih }elija.
Te~ni azot mo`e kroz pukotine da prodre u
pajete i do|e u kontakt sa infektivnim
materijalom. Kriokonzerviran materijal u
reproduktivnoj medicini nije ni pribli`no
tako visoko optere}en virusima kao krv i
ki~mena mo`dina. Pojedina~ne preparacije
i kulture, odnosno obrade spermatozoida
dovode do fizi~ke redukcije klica. I pored
toga, treba da se koriste samo posude za
zamrznuti materijal, koje mogu pouzdano
da se zatvore, koje ne mogu da postanu
porozne i ~ija mehani~ka stabilnost se ne
menja prepakivanjem. Osim toga, posuda
za skladi{tenje treba da redovno prazne i
~iste.
Za{tita osoblja u laboratoriji pri radu sa
potencijalnim infektivnim telesnim te~nostima
se sprovodi u skladu sa propisima o
za{titi od nezgoda no{enjem rukavica,
mantila i za{titnih nao~ara zbog opasnosti
od prskanja, izbegavanjem o{trih ili {picastih
instrumenata, njihovim pravilnim odlaganjem,
odricanjem od usnih pipeta kod
pojedina~nih manipulacija i manipulacija
sa embrionom, redovnom dezinfekcijom
radnih povr{ina sa odgovaraju}im sredstvima,
kao i opreme laboratorijskih prostorija sa
lavaboima za pranje ruku i aparata za ispiranje
o~iju za neodlo`nu dekontaminaciju.
Podrazumeva se, da tim koji radi u laboratoriji
treba da bude vakcinisan protiv
hepatitisa B.

358 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Tabela 4-37: Mere za smanjenje rizika od infekcija kod asistirane reprodukcije
Ppripremno saniranje hidro-i piosalpinksa
Ispiranje vagine i tupferovanje grli}a sterilnim izotonim rastvorom kuhinjske
soli pre intervencije
Koriš}enje instrumenata za jednokratnu upotrebu pri punkciji folikula,
preparaciji spermatozoida, kulture embriona i pri prenosu embriona
Sterilizacija toplotom i po potrebi ~iš}enje ultrazvukom potrebnog pribora
koji se koristi više puta
Dopunjavanje medijuma sa kulturom penicilinom i streptomicinom
Kontrola kvaliteta medijuma sa kulturom (klice, endotoksini, pirogeni)
Kao suplement serumu koristiti samo albuminske preparacije iz testiranih na
HIV, HBV, HCV, CMV, treponemu pallidum, karantinski uskladištenih spender
pools-a, u slu~aju potrebe koristiti sopstveni serum pacijentkinje
Ispiranje jajne }elije i kumulusa medijumom sa kulturom
Poštovanje detaljnih propisa o higijeni za dobijanje spermatozoida
Obrada spermatozoida
Koriš}enje stabilnih posuda za zamrzavanje
Redovno pra`njenje i ~iš}enje posuda za skladištenje kriokonzervanta
Prevencija vakcinacijom za osoblje laboratorije i higijenske mere zaštite

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 359
23. KLINI^KA IVF LABORATORIJA
Uspe{na asistirana reprodukcija uklju-
~uje pa`ljivu koordinaciju medicinskog i
nau~nog pristupa svakom paru, koji se
podvrgava tretmanu, uz blisku saradnju
doktora, sestara i savetnika. Samo pa`nja
prema detaljima u svakom koraku tretmana
mo`e optimizirati njegove {anse za ro|enje
zdrave bebe. Odgovaraju}i izbor pacijenata,
stimulacija jajnika i kontrolisana procedura
bi trebalo da pru`e IVF - laboratoriji dobre
gamete sposobne da daju zdrave embrione.
Laboratorija za IVF - in vitro fertilisation je
odgovorna za osiguranje stabilne, netoksi~ne
sredine bez patogena uz optimalne
parametre za oplodnju oocita i razvoj
embriona. Prvi deo ove knjige otkriva
slo`enost ~inilaca koji u~estvuju u postupku
uspe{ne oplodnje i razvoja embriona
zajedno sa sistemima kontrole koji su
razja{njeni na molekularnom nivou. Podrazumeva
se da in vitro oplodnja mora
uklju~ivati sisteme jednake, ako ne i ve}e
slo`enosti od prirodnih. Za klini~kog biologa
je osnovno da po{tuje uslove koji su
izuzetno osetljivi na, ~ak, i prividno male
promene okru`enja gameta i embriona,
naro~ito temperature, pH vrednosti i brojnih
drugih faktora koji potencijalno uti~u
na }elije na molekularnom nivou.
U sada{njem vremenu brze evolucije
tehnologije, uspeh novih inovacija se mo`e
meriti samo pore|enjem sa standardom efikasnih
i reproduktibilnih utvr|enih procedura.
ESHRE - European society for human
reproduction and embryology je ulagala
velike napore radi unapre|enja poznavanja
tehnika, procedura i strategija i osiguravanja
upotrebe najkvalitetnije prakse u reproduktivnoj
medicini. Potreba za razvojem
smernica je bila logi~na posledica koja je
prvi put izra`ena 1990. godine kada je
Focus on Reproduction objavio prve smernice
za rad u laboratoriji. Pet godina kasnije
se pro{iruju uputstva sa nekoliko novih
tehnika u Human Reproduction. Oba dokumenta
su se pokazala va`nim za primenu u
svakodnevnom radu.
Izgradnja laboratorije:
oprema i prostorije
Prioritet u IVF - laboratoriji mora biti
dat minimizaciji potencijalnog rizika od
infekcije, ili kontaminacije iz bilo kog
izvora, pa zbog toga prostor sa kulturom
tkiva mora da ima najvi{e standarde
sterilne tehnike, gde svi podovi, povr{ine i
komponente moraju biti laki za svakodnevno
~i{}enje. Idealno bi bilo da se jedan
deo prostora odredi kao podru~je sa
ograni~enim pristupom zajedno sa prostorijama
za presvla~enje u ~istu operativnu
ode}u i obu}u pre ulaska.

360 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Odabir osoblja i njihova kontrola
Laboratorijom upravlja iskusan embriolog
sa odgovaraju}im kvalifikacijama u
skladu sa nacionalnim zakonima.
Mora postojati odgovaraju}i broj osoblja
sa potrebnim iskustvom za rad u laboratoriji.
Novo osoblje se podvrgava uvodnom
programu.
Neophodno je kontinuirana edukacija
osoblja.
Pojedina~na odgovornost svakog ~lana
osoblja i linija odgovornosti su dati u
pisanoj proceduri.
Pravila i procedure
Sve laboratorijske procedure moraju da
uklju~uju pru`anje jedinstvene identifikacije
pacijenta uz zadr`avanje poverljivosti
prema pacijentu.
Laboratorijski rezultati treba da se saop-
{tavaju u skladu sa pisanom procedurom.
Rezultati treba da budu provereni, datirani
i treba da uklju~uju jedinstven identitet
pacijenta. Bilo kakva interpretacija rezultata
treba da bude precizna, iscrpna i klini~ki
relevantna.
Mora postojati zapis svih reagenasa,
kalibracije i materijala za kontrolu kvaliteta.
Mora postojati pisani, potpisani i datirani
protokol za svaku proceduru, pisani
prenos rezultata i redovno odr`avanje
opreme.
Sve procedure treba da se nalaze u priru-
~niku u laboratoriji, koji je na raspolaganju.
Potrebno je odr`avati dnevnik rada u
cilju redovnog procenjivanja rezultata.
Bezbednost uu laboratoriji
Nacrt laboratorije
Embriolo{ka laboratorija bi trebalo da
ima odgovaraju}i prostor radi odr`avanje
dobre laboratorijske prakse i to:
• Konstrukcija laboratorije treba da
osigura asepti~no i optimalno rukovanje
gametima i embrionima tokom svih faza
tretmana;
• Lokacija prostora za kultivaciju i opremu,
kao {to su inkubatori, centrifuge i kriooprema
treba da bude logi~ki planirana
unutar svakog radnog prostora;
• Odvojeni kancelarijski prostor treba da
bude obezbe|en za administrativni rad, kao
{to je arhiviranje i uno{enje podataka;
• Op{ti prostor gde se obavlja pranje
opreme, sterilizacija, itd., treba da bude
odvojen od embriolo{ke laboratorije. Ako
se koriste fiksativi, ove analize treba da
budu obavljene u zasebnoj prostoriji sa
fume-hood.
Prilikom pu{tanja laboratorije u rad,
treba uzeti u obzir najnovija dostignu}a u
proizvodnji opreme i izgradnji pomo}nih
prostorija. Visina radnog stola, podesive
stolice, visina mikroskopa, efikasna upotreba
prostora i povr{ine, odgovaraju}a klimatizacija
i koli~ina dnevne svetlosti, doprinose
radnom okru`enju koje minimizuje
ometanje i zamor.
Pa`nja se tako|e mora obratiti lokalnim
zdravstvenim i bezbednosnim zahtevima.
Laboratorijska oprema
• Laboratorijska oprema koja se koristi
treba da bude adekvatna za laboratorijski
rad i jednostavna za ~i{}enje i dezinfekciju;
• Kriti~na oprema, uklju~uju}i inkubatore
i opremu za ~uvanje zamrznutih
embriona, treba da bude pod odgovaraju}im
alarmima i nadgledana;
• Sve embriolo{ke laboratorije mora da
imaju automatski pomo}ni generator za
napajanje u slu~aju nestanka elektri~ne
energije;
• Preporu~uje se minimalno dva inkubatora.
Cilindri sa gasom treba da budu

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 361
sme{teni napolju ili u zasebnoj prostoriji sa
automatskim pomo}nim sistemom;
• Inkubatore treba redovno ~istiti i sterilizovati.
Tankovi sa azotom mora da se
~iste bar jednom godi{nje.
Infektivni agensi
Sve tehnologije asistirane reprodukcije
uklju~uju rukovanje biolo{kim materijalom
i predstavljaju potencijalnu opasnost od
preno{enja bolesti na osoblje. Izvori infekcije
u ovom sistemu su jedinjenja i folikularna
te~nost. Svaka jedinica treba da utvrdi
procedure i pravila za bezbednost osoblja
uzimaju}i u obzir propise.
Prema tome:
• Preporu~uje se vakcinacija osoblja protiv
hepatitisa B, ili ostalih virusnih bolesti;
• Pregled pacijenata i donora gameta na
HIV - human immunodeficiency virus,
hepatitis B/C i ostale prenosive bolesti pre
tretmana ili krioprezervacije gameta.
Iako je prijem pacijenata u tretman IVF
- in vitro fertilisation regulisan od strane
lekara, laboratorijsko osoblje mora da bude
informisano o rizicima rukovanja potencijalno
inficiranim biolo{kim materijalom.
Slede}e preporuke treba razmotriti:
• Ako je jedan ili ako su oba partnera
HIV - human immunodeficiency virus pozitivni,
IVF - in vitro fertilisation i transfer
embriona ne treba poku{avati, osim, ako
eti~ki komitet da dozvolu. Za seronegativnu
`enu se preporu~uje donorska sperma
ukoliko je njen partner seropozitivan po{to
virus HIV -1 - human immunodeficiency
virus mo`e biti prisutan u citoplazmi sprematozoida.
Prema tome, postoji mogu}nost
da virus u|e u oocit tokom oplodnje bilo
konvencionalnom IVF - in vitro fertilisation
ili intracitoplazmati~nom injekcijom
sperme;
• Ako je mu{ki partner inficiran virusom
hepatitisa B, seronegativna `ena mora biti
vakcinisana pre IVF - in vitro fertilisation.
• Ako je `ena inficirana virusom hepatitisa
B, IVF - in vitro fertilisation je izvodljiva,
ali par mora biti upozoren o neophodnosti
specifi~ne vakcinacije bebe na
ro|enju. Nedavno je predlo`eno da upotreba
ICSI - intra citoplasmatic sperm injection
kod pacijenata koji su pozitivni na
hepatitis B mo`e pove}ati rizik uno{enja
virusa u oocit, zbog prijanjanja virusa uz
membranu spermatozoida;
• Ako je jedan partner inficiran virusom
hepatitisa C, IVF - in vitro fertilisation se
mo`e obaviti nakon konsultovanja;
• U slu~aju seropozitivnosti na sifilis,
mora biti obavljen odgovaraju}i tretman
pre primene IVF - in vitro fertilisation.
Za{titne mere
Svrha za{titnih mera je osiguravanje
asepti~kih uslova za gamete i embrione.
Procedure su sledece:
• Upotreba laboratorijske ode}e;
• Upotreba netoksi~nih rukavica i maski;
• Upotreba za{tite za o~i i lice prilikom
rukovanja kriogenskim materijalima;
• Upotreba radnih stolova sa vertikalnim
laminarnim protokom;
• Upotreba mehani~kih pipeta;
• Upotreba fume-hood u slu~aju fiksativa;
• Dezinfekcija i sterilizacija potencijalno
inficirane opreme;
• Upotreba materijala za jednokratnu
upotrebu. Nakon upotrebe mora odmah da
bude odba~en u odgovaraju}e kontejnere
za otpad. Potencijalno infektivni materijali
se moraju ukloniti na na~in koji }e za{tititi
laboratorijske radnike, sanitarno i osoblje
koje radi na odr`avanju, od izlaganja infektivnim
materijalima tokom njihovog rada;
• Iglama i ostalim o{trim predmetima

362 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
treba rukovati uz ekstremnu pa`nju i
odbaciti u specijalne kontejnere. Ukoliko je
mogu}e, iz laboratorije treba ukloniti sve
staklene predmete. U suprotnom, Pasterove
pipete i polomljene staklene predmete treba
odbaciti u specijalne kontejnere.
Unakrsna kontaminacija infektivnim
materijalom sa jednog pacijenta na drugog
jo{ uvek mo`e da se desi tokom procedure
krioprezervacije kada se pajete sa spermom
ili embrionima pune spermom ili embrionima,
zape~a}uju i prebacuju u te~ni azot
bez spoljne dezinfekcije. Materijal koji je
deponovan u rezervoarima za krioprezervaciju
mora biti ~uvan na na~in koji izbegava
kontakt faze te~nog azota sa
biolo{kim supstancama. Sigurnosne pajete
su zami{ljene da ispune ovaj zahtev.
Uzorak za koji se zna da je kontaminiran
treba da bude ~uvan u takvim visoko
bezbednim pajetama.
Kvalitet ambijentalnog vazduha
Va`nost ambijentalnog vazduha i
mogu}e posledice hemijske vazdu{ne kontaminacije
su ispitani od strane Koena. Dok
je ve}ina organizama i vrsta do odre|enog
nivoa za{ti}ena od opasnosti iz njihovog
okru`enja putem njihovog imunog, digestivnog
i epitelijalnog sistema, oociti i
embrioni in vitro nemaju takvu za{titu i njihovi
aktivni i pasivni apsorpcioni mehanizmi
su, uglavnom, indiskriminativni. Laboratorije
za in vitro oplodnju koje su postavljene
u zgradama unutar zaga|enih podru~ja
ili blizu industrijskih lokacija mogu biti
podlo`ne ozbiljnoj hemijskoj kontaminaciji
vazduha koja se mo`e odraziti neodgovaraju}im
brojem trudno}a. Inkubatori dobijaju
svoj ambijentalni vazduh direktno iz laboratorijske
prostorije; CO2 se dovodi iz gasnih
boca koje mogu biti kontaminirane
organskim jedinjenjima ili metalnim konta-
minantima. Prostorije pod pritiskom koje
koriste HEPA - high efficiency particulate
air filtraciju su napravljene u brojnim IVF -
in vitro fertilisation laboratorijama sa standardima
koji se primenjuju za farmaceutske
~iste sobe. Me|utim, HEPA - high
efficiency particulate air filtracija ne mo`e
efikasno da zadr`i gasne organske i neorganske
molekule male molekularne te`ine.
^etiri naj~e{}a vazdu{na zaga|iva~a su:
1. U urbanim i gustim prigradskim
podru~jima isparljiva organska jedinjenja
koja stvara industrija, raznolike procedure
~i{}enja, isparenja iz izduvnih cevi vozila i
sistema za grejanje. Instrumenti kao {to su
mikroskopi, televizijski monitori ili
name{taj, kao rezultat proizvodnje, tako|e
mogu stvarati isparljiva organska jedinjenja.
2. Mali neorganski molekuli kao {to su
N2O, SO2, CO.
3. Supstance dobijene od gra|evinskih
materijala, npr. aldehidi iz podnih lepkova,
substituisani benzeni, fenol i n-dekan
oslobo|en iz vinilnih podnih plo~ica.
Otkriveno je da su podni lepkovi naro~ito
agresivni. Sve`e ofarbane povr{ine ~esto
predstavljaju opasnost, po{to veliki broj
farbi sadr`i supstance koje su veoma
toksi~ne u IVF - in vitro fertilisation laboratoriji.
4. Ostala zaga|iva~ka jedinjenja su pesticidi
i aerosoli koji sadr`e butan ili izobutan
kao podlogu. Te~nosti kao {to su
podni voskovi sadr`e te{ke metale koji
imaju drasti~an uticaj na implantacioni
potencijal embriona.
Koen je sproveo detaljnu studiju hemijske
kontaminacije vazduha u svim
podru~jima njegove IVF - in vitro fertilisation
laboratorije koja je otkrila dinami~ke
interaktivne procese izme|u sistema koji rade
sa vazduhom, prostora, alata, materijala za

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 363
jednokratnu upotrebu i ostalih predmeta.
Prona|eni su anestetski gasovi, rashladne
te~nosti, agensi za ~i{}enje, ugljovodonici i
aromati~na jedinjenja, a neki su se akumulirali,
naro~ito u inkubatorima. Koen
nagove{tava da mo`da postoji interakcija
izme|u ~vrstih faza rastvorljivih u vodi i
rastvorljivih u lipidima, kao {to su one u
inkubatorima. Dok se neki kontaminanti
mogu apsorbovati u medijumima kulture,
ovo se mo`e neutralisati obezbe|ivanjem
ve}eg odvoda kao {to je ovla`iva~ u inkubatoru.
Mineralno ulje mo`e delovati kao
odvod za ostale komponente. Nefiltriran
spoljni vazduh mo`e biti ~istiji od laboratorijskog
vazduha filtriranog pomo}u
HEPA - high efficiency particulate air, zbog
akumulacije isparljivih organskih jedinjenja
dobijenih iz susednih prostorija, ili specifi~nih
laboratorijskih proizvoda. Proizvo-
|a~i kompresovanog vazduha i inkubatora
nemaju obzira prema specifi~nim potrebama
in vitro oplodnje za ~istim vazduhom.
Standardi za zalihe kompresovanog vazduha
su zasnovani na kriterijumima koji
nisu dizajnirani za uzgajane i neza{ti}ene
}elije. Testiranje novog inkubatora je otkrilo
koncentracije isparljivih organskih jedinjenja
koje su 100 puta ve}e od onih koje
su dobijene iz testiranja kori{}enih inkubatora
istog proizvo|a~a. Dozvoljavanje
emisije gasova iz novih laboratorijskih
proizvoda je od presudne va`nosti.
U svetlu ~injenice da se ~ini nemogu}im
spre~iti zaga|enje laboratorije iz okru`enja
pomo}u trenutnih tehnologija obrade vazduha,
primarna pa`nja treba da se usmeri
prema osmi{ljavanju prostora za laboratoriju
i susednih podru~ja. Da bi prevazi{li
ovaj problem potencijalnih opasnosti u
ambijentalnom prostoru, posebno su razvijene
jedinice aktivne filtracije sa filterima
sa aktivnim ugljenikom i oksidacionim
materijalom za IVF - in vitro fertilisation
laboratorije. One se mogu postaviti unutar
inkubatora, ili u samom laboratorijskom
prostoru.
Nacrt laboratorijskog prostora
Posebna pa`nja se mora obratiti na raspored
opreme u laboratoriji.
Lokacija opreme, kao {to su inkubatori i
centrifuge, treba biti lokalno planirana radi
efikasnosti i bezbednosti unutar svakog
radnog prostora. Upotreba mobilnih laboratorijskih
komponenti dozvoljava fleksibilnost
u zadovoljavanju promenljivih
zahteva.
Osnovna neophodna oprema potrebna za
rutinsku IVF - in vitro fertilisation uklju~uje:
1. Disekcione, inverzione i svetlosne
mikroskope,
2. Inkubatore sa regulacijom temperature
i koncentracije CO2,
3. Centrifuge za pripremu sperme,
4. Zagrejane povr{ine za manipulisanje
kulturama,
5. Fri`ider/zamrziva~,
Sistem video kamera se tako|e preporu-
~uje za obuku, procenu i arhivu. Rutinski
rasporedi ~i{}enja, odr`avanja i servisiranja
moraju biti utvr|eni za svaki deo
opreme, a arhiva ~ek-lista se mora voditi za
dnevne, nedeljne, mese~ne i godi{nje rasporede
~i{}enja i odr`avanja za svu opremu
koja se koristi, zajedno sa proverama popune
zaliha i njihovog datuma isteka roka
upotrebe.
Inkubatori
Uspe{no su kori{}ena dva tipa gasne
faze: 5% CO2 u vazduhu i me{avina tri
gasa, i to, 5% CO2, 5% O2 i 90% N2.
Atmosfera sa 5% CO2 je potrebna za odr`avanje
odgovaraju}e pH vrednosti u bikarbonatnim
sistemima medijuma kulture da bi

364 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
fiziolo{ka pH vrednost bila ispod 7.5. Ova
ravnote`a zavisi od sastava kori{}enih
medijuma i na nju uti~u temperatura i
atmosferski pritisak. Neki uslovi zahtevaju
6% CO2 u vazduhu da bi se odr`avala
odgovaraju}a pH vrednost.
Pa`ljivo kalibrisani i precizno kontrolisani
CO2 inkubatori su od kriti~nog
zna~aja za uspe{nu in vitro oplodnju. Izbor
izme|u humidifikovanog i nehumidifikovanog
inkubatora zavisi od tipa kori{}enog
tkivnog sistema kulture. Dok je vla`nost
potrebna za standardnu ~etvorodelnu
otvorenu kulturu, upotreba uravnote`ene
humidifikovane dopune mineralnih ulja
dozvoljava upotrebu inkubatora bez vlage.
Suvi inkubatori sa sobom nose manji rizik
od gljivi~ne kontaminacije i lak{i su za
~i{}enje. Inkubator se mora redovno nadgledati,
a o~itavanja sa displeja proveravati
i kalibrisati prema nezavisnim bele{kama
temperature. pH vrednosti treba da se nadgledaju
sondama koje su postavljene u
standardni test sistem kulture.
Unutra{nje zidove i vrata treba jednom
nedeljno prati sterilnom vodom i preporu-
~uje se godi{nja inspekcija i generalno
servisiranje od strane dobavlja~a. Ponovljeno
otvaranje i zatvaranje inkubatora
uti~e na stabilnost okru`enja kulture tkiva.
Upotreba malog stonog mini inkubatora
tokom prikupljanja oocita i manipulacije
poma`e u minimizaciji ometanja skladi{nog
inkubatora. Savremeni mini inkubatori za
IVF - in vitro fertilisation kulturu su predstavljeni
nedavno i projektovani su da prevazi|u
probleme postojanosti i stabilnosti pH vrednosti
i temperature koji se susre}u kod tradicionalnih
sistema sa velikim inkubatorima.
Kvalitet vode
Pouzdan izvor ultra~iste vode je kriti~an
faktor u laboratoriji, naro~ito ako se medi-
jumi pripremaju na licu mesta. Vajmer je
obavio potpunu analizu ne~isto}a koje se
mogu na}i u vodi. Voda kao univerzalni
rastvara~ pru`a medijum za ve}inu
biolo{kih i hemijskih reakcija i podlo`nija
je kontaminaciji od bilo kog drugog rastvara~a.
Povr{inska i podzemna voda je
kontaminirana {irokim opsegom supstanci,
uklju~uju}i |ubriva, pesticide, herbicide,
deterd`ente, industrijske otpadne vode i
otpadne rastvara~e uz sezonska kolebanja
temperature i padavina koja uti~u na nivoe
kontaminacije.
Postoje ~etiri kategorije kontaminanata:
neorganski, rastvorene katjonske i anjonske
vrste, organski, ~esti~ni i mikroorganizmi
kao {to su bakterije, alge, bu| i gljivice.
Hlor, hloramini, polijonski supstrati, ozon i
fluor se mogu dodati vodi tokom procesa
tretmana i moraju se ukloniti iz vode radi
pripremanja medijuma kulture }elija. U
pro~i{}avanju vode je od presudne va`nosti
analiza izvora dolazne vode zbog utvr|ivanja
potrebnih koraka filtracije, a protokoli
za obradu vode treba da budu prilago|eni
regionalnim zahtevima. Sistemi obrade
vode uklju~uju ~esti~nu filtraciju, filtraciju
aktivnim ugljenikom, inverznu osmozu i
elektro-dejonizaciju. Ultraljubi~asti oksidacioni
sistem nakon koga sledi Milli-Q PF
Plus pro~i{}avanje pre finalne filtracije
kroz filter od 0.22 µm za uklanjanje bilo
kakvih ~estica i spre~avanje reverzne bakterijske
kontaminacije iz okru`enja.
Osoblje IVF - in vitro fertilisation laboratorije
treba da bude upoznato sa varijacijama
njihovog izvora vode kao i sa sposobnostima
njihovog sistema za pro~i{}avanje
vode i treba da razvije protokole za postojano
osiguravanje visokokvalitetnih zaliha
ultra~iste vode.
Vajmer je preporu~io slede}i raspored
za odr`avanje vode za sistem koji je koristio

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 365
za pro~i{}avanje vode za pripremu medijuma:
• Mese~na zamena ugljenih i dubinskih
filtera,
• Nadgledanje hlora na svakih 21 dan,
• Hlorska sanitizacija sistema inverzne
osmoze i elektrodejonizacije dva puta
mese~no,
• Ve`ba sanitizacije sistema inverzne
osmoze i elektrodejonizacije dva puta
mese~no,
• Zamena predtretmanskog pakovanja
inverzne osmoze na svaka tri meseca,
• UV recirkulacija skladi{nog rezervoara,
• Sanitizacija skladi{nog rezervoara sa
NaOH ~etiri puta godi{nje,
• Sanitizacija Milli-Q PF Plus sa NaOH
dva puta mese~no,
• Zamena smolastog pakovanja za
pro~i{}avanje ~etiri puta godi{nje,
• Zamena 0.22 µm finalnog filtera svakog
meseca,
• Nadgledanje silicijuma i ukupnog
organskog ugljenika u finalnom proizvodu
svakodnevno.
Zalihe
Osnovni spisak zaliha je opisan na kraju
ovog poglavlja; ta~no potrebna kombinacija
}e zavisiti od sistema kulture i kori{}enih
tehnika manipulacije. Zalihe za jednokratnu
upotrebu se koriste kad god je to
mogu}e i mora se garantovati stepen netoksi~nosti
kulture, naro~ito posuda kulture,
igala, sistema za prikupljanje i katetera za
aspiraciju oocita i transfer embriona.
Visokokvalitetne staklene pipete za jednokratnu
upotrebu su potrebne za manipulisanje
gametima i embrionima; one
moraju biti potopljene i isprane sterilnom
vodom i sterilisane suvom toplotom pre
upotrebe. Prilikom pripreme za rukovanje
gametima ili embrionima, svaku pipetu
treba pregledati i isprati sterilnim medijumom
da bi se osiguralo da je ~ista i da na
njoj nema ostataka.
Dnevna rutina ~i{}enja
Ukoliko je tokom rada prosut materijal,
o~isti se suvim ubrusom i ne treba se koristiti
deterd`ent i alkohol dok se rukuje oocitima
ili embrionima. Ako je potrebno
koristiti bilo deterd`ent ili alkohol, treba
dozvoliti da pro|e 20 minuta da bi zaostali
tragovi isparili pre uklanjanja oocita ili
embriona iz inkubatora.
Na kraju svakog dana treba:
• Sav otpad iz procedura staviti u
dvostruke vre}e, zape~atiti ih toplotom i
odlo`iti na odgovaraju}e mesto;
• Ukloniti sve dr`a~e pipeta radi pranja i
sterilizacije pre ponovne upotrebe;
• Ponovo zape~atiti i ponovo sterilizovati
kanistere sa pipetama;
• O~istiti flow hood, radne stolove i svu
opremu pranjem sa rastvorom destilovane
vode i 7 X laboratorijskim deterd`entom
posle ~ega sledi brisanje sa 70% metilisanim
alkoholom;
• Pripremiti svako radno mesto ~istim
vre}ama za sme}e, dr`a~ima pipeta i
Pasterovim pipetama za slede}i radni dan.
Proceduure pranja
Ako laboratorija ima sistem za pripremu
ultra~iste vode, posebna pa`nja se mora
obratiti instrukcijama za odr`avanje i hemijsko
~i{}enje. ^isto}a vode je od najve}eg
zna~aja za procedure pranja, a sistem se
treba periodi~no proveravati na prisustvo
organske kontaminacije i endotoksina.
Pipete
1. Nove pipete preko no}i potopiti u
~istu Analar ili Milli-Q vodu proveravaju}i
da su potpuno pokrivene;

366 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
2. Ocediti pipete i isprati ~istom vodom;
3. Ponovo ocediti i osu{iti pri temperaturi
od 100°C u trajanju od 1-2 ~asa;
4. Postaviti ih u ~ist kanister sa vrhovima
napred i sterilisati suvom toplotom u
trajanju od 3 ~asa pri temperaturi od 180°C.
5. Nakon hla|enja, zapisati datum i
koristiti u roku od jednog meseca od sterilizacije.
Predmeti za vi{ekratnu upotrebu,
rukovanje sa rukavicama bez praha
non-powered ispranim u
pro~i{}enoj vodi
1. Potopiti u destilovanu vodu koja
sadr`i 3-5% 7 X;
2. Male predmete staviti u ultrazvu~nu
kadu za ~i{}enje u trajanju od 5-10 minuta;
3. Osam puta isprati destilovanom
vodom pa zatim dva puta u Analar ili Milli-
Q vodi;
4. Osu{iti, zape~atiti u aluminijumsku
foliju, ili dvostruko upakovati u autoklavne
vre}e;
5. Sterilizovati u autoklavu ili suvom
toplotom na temperaturi od 180°C u trajanju
od tri ~asa;
6. Zabele`iti datum sterilizacije i
odlo`iti na ~istom mestu na kome nema
pra{ine.
Tkivni medijumi kulture
Veliki broj nau~nih istra`ivanja i analiza
je primenjen na razvoj medijuma koji }e
uspe{no podupreti rast i razvoj embriona.
Brojne kontrolisane studije su pokazale
zadovoljavaju}u oplodnju i deobu na nizu
jednostavnih i slo`enih medijuma. Metaboli~ki
i nutricionalni zahtevi embriona su
slo`eni i etapno specifi~ni.
Razumevanje metaboli~kih promena
embriona i njihovih zahteva za supstratom
i hranljivim supstancama je dovelo do
velikog napretka proizvodnje medijuma.
Kontrola kvaliteta je veoma va`na u
pripremi medijuma, uklju~uju}i i izvor svih
sastojaka, naro~ito vode, koji moraju da
budu bez endotoksina, sa niskim sadr`ajem
jona i garantovano bez organskih molekula
i mikroorganizama. Svaka serija pripremljenih
medijuma kulture se mora proveriti
na osmolarnost 285 ± 2 mOsm/kg i pH
vrednost 7.35-7.45 i moraju se pre upotrebe
podvrgnuti procedurama kontrole kvaliteta
pomo}u testa pre`ivljavanja spermatozoida
ili mi{jih embriona.
Medijumi kulture mogu brzo da se
promene za vreme skladi{tenja, pa se
posebna pa`nja mora obratiti na uslove
skladi{tenja i preporu~eni datum isteka
roka upotrebe koji je dao proizvo|a~.
Komercijalno pripremljeni i unapred
testirani visokokvalitetni medijumi kulture
se danas mogu kupiti od velikog broja
snabdeva~a iz celog sveta, pa priprema
medijuma za rutinsku upotrebu u laboratoriji
nije neophodna, jer ova ve`ba mo`e
biti skupa kada se uzmu u obzir vreme i
kontrola kvaliteta. Za sada nema ~vrstih
nau~nih dokaza da je neki od ovih medijuma
superiorniji u odnosu na druge u rutinskoj
IVF - in vitro fertilisation, pa izbor
treba da zavisi od okolnosti kao {to su kontrola
kvaliteta i primenjene procedure testiranja
tokom proizvodnje, cena i, naro~ito,
garantovana efikasnost dostave u pogledu
roka trajanja.
Nakon isporuke se medijum mo`e
podeliti na jednake male zapremine tako da
se svaka mo`e koristiti za pripremu i kultivaciju
gameta jednog pacijenta, uklju~uju}i
i pripremu spermatozoida.
Medijumi koji sadr`e HEPES - (4-(2hydroxyethyl)-piperazineethanesulfonic
acid), koji odr`ava stabilnu pH vrednost u
bikarbonatnom sistemu, se mogu koristiti

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 367
za pripremu spermatozoida i prikupljanje i
pranje oocita. Me|utim, poznato je da
HEPES - (4-(2-hydroxyethyl)-piperazineethanesulfonic
acid) menja aktivnost
jonskog kanala u plazma membrani pa
mo`e biti embriotoksi~an. Zbog toga se
gameti kasnije moraju isprati u medijumu
kulture, koji ne sadr`i HEPES - (4-(2hydroxyethyl)-piperazineethanesulfonic
acid), pre inseminacije. Medijumi koji su
posebno osmi{ljeni za pranje spermatozoida
su, tako|e, komercijalno dostupni.
Tokom 1990-ih godina je veliki broj
istra`ivanja doveo do razja{njenja metaboli~ke
biohemije i molekularnih mehanizama
koji u~estvuju u sazrevanju gameta,
aktivaciji, oplodnji, genomskoj aktivaciji,
deobi, kompakciji i formiranju blastociste.
Zahtevi za hranljivim materijama razlikuju
se tokom svih ovih razli~itih etapa.
Neodgovaraju}i uslovi kulture izla`u
embrione }elijskom stresu koji rezultuje
usporenom deobom, zaustavljanjem deobe,
pogor{anom proizvodnjom energije, neadekvatnom
aktivacijom genoma i transkripcijom
gena. Nakon formiranja blastociste
sledi eksponencijalno pove}anje sinteze
proteina, uz neosintezu glikoproteina, histona
i novih povr{inskih antigena.
Iako specifi~ne potrebe embriona tokom
njihovog preimplantacionog razvoja nisu
potpuno definisane, etapno-specifi~ni i
hemijski definisani medijumi su dostupni
za upotrebu u IVF - in vitro fertilisation sistemima.
Oni imitiraju prirodnu in vivo
situaciju prate}i zna~ajne promene fiziologije
i metabolizma embriona koje se de{avaju
tokom predimplantacionog perioda.
Serum
U po~etku se koristio filtriran maj~inski
serum koji je dodavan u IVF - in vitro fertilisation
medijume kulture. Maj~inski
serum se rutinski tretirao toplotom da bi se
deaktivirali potencijalno {tetni sastojci, ali
je ova procedura mogla da stvori embriotoksi~na
jedinjenja. Albumin iz seruma je
proteinski sastavni deo okru`enja embriona,
on vezuje lipide i mo`e da pomogne u
vezivanju i stabilizaciji faktora rasta. Va`an
je u odr`avanju kvaliteta embriona i
spre~avanju embriona i gameta da se
zalepe za staklene ili plasti~ne povr{ine
olak{avaju}i tako njihovu manipulaciju.
Preparati albumina mogu biti veoma
promenljivog kvaliteta i nedavna razmatranja
o prenosu patogenih agenasa, kao {to
su hepatitis i HIV - human immunodeficiency
virusi i Krojcfeld-Jakobova bolest
krvnim produktima, veoma su ote`ala
pronala`enje pouzdanih izvora humanog
serum albumina.
Danas je ve}ina laboratorija po~ela da
koristi komercijalne gotove preparate.
Rekombinantna tehnologija se sada sve
vi{e primenjuje na komercijalnu proizvodnju
izvesnog broja fiziolo{kih proteina, a
rekombinantni ljudski serum albumin
mo`da }e biti dostupan u budu}nosti.
Predstavljeni su medijumi bez seruma
koji koriste zamene kao {to je PVA -
polivinil alkohol i hialuronat. Polivinilalkohol
je sinteti~ki polimer i on je, iako se
pokazalo da poma`e IVF - in vitro fertilisation
kulturu, ne-fiziolo{ko jedinjenje, pa
bilo koji dugoro~ni uticaji ili posledice
mogu ostati neotkriveni du`e vreme.
Hialuronat je glikosaminoglikan prona-
|en u povi{enim nivoima u materici u
vreme implantacije i ljudski embrion
ekspresuje njegov receptor tokom ~itavog
predimplantacionog razvoja. Za njega se
tako|e zna da formira antivirusni i antiimunogeni
sloj oko embriona radi
pove}anja angiogeneze i olak{avanja brze
difuzije transferskog medijuma u viskozno

368 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
te~no okru`enje materice. Tako|e je
mogu}e da je uklju~en u inicijalne faze
spajanja blastociste sa endometrijumom.
Hialuronat nema proteinske poddelove, pa
se mo`e sintetizovati i izolovati u ~istom
obliku. Preliminarna ispitivanja pokazuju
da njegovo prisustvo, ne samo da zamenjuje
albumin u kulturi, ve} zna~ajno
pove}ava broj implantacija.
Faktori rasta
Faktori rasta igraju klju~nu ulogu u
rastu i diferencijaciji od faze prelaska
morule u blastocistu. Definisanje njihovih
uloga i potencijala za pobolj{anje in vitro
predimplantacionog razvoja je komplikovano
dodatnim ~iniocima kao {to je genska
ekspresija.
Blastocista sisara ekspresuje ligande i
receptore za nekoliko faktora rasta i veliki
broj njih mo`e me|usobno da reaguje
ote`avaju}i interpretiranje uticaja pojedinih
faktora koji su dodati medijumu. Insulin,
LIF - leukemia inhibitory factor, EGF - epidermal
growth factor, TGFα - transforming
growth factor, TGFβ - transforming growth
factor, PDGF - platelet derived growth factor,
HB-EGF - heparin binding epidermal
growth factor su prou~eni u IVF - in vitro
fertilisation kulturi
Uzgajanje embriona u grupama, umesto
pojedina~no, pobolj{ava njihovu implantaciju.
Mogu}e je da autokrini i parakrini uticaji
trofi~nih faktora postoje me|u embrionima.
Me|utim, prime}eni efekti kultivacije
su zavisni od sastava medijuma kulture i
fizi~kim uslova u toku kultivacije, naro~ito
odnosa embrion/zapremina medijuma.
Folikularno ispiranje
Danas se ne koristi rutinski ispiranje
folikula u toku punkcije.
Ako je broj folikula mali, ili je procedura
te{ka iz tehni~kih razloga, folikuli se
mogu ispirati fiziolo{kim rastvorom.
Balansirani rastvori soli, kao {to je Erlov
rastvor EBSS - Earle's balanced salt solution,
se mogu koristiti za folikularno ispiranje,
uz dodavanje heparina sa koncentracijom
od dve jedinice po ml.
Za ispiranje se tako|e mogu koristiti i
HEPES - (4-(2-hydroxyethyl)-piperazineethanesulfonic
acid) medijumi.
Temperatura i pH vrednost medijuma za
ispiranje se moraju pa`ljivo kontrolisati, a
oociti dobijeni iz medijuma za ispiranje se
kasnije moraju oprati u medijumu kulture
pre transfera u njihovu finalnu kulturu.
Procedure kontrole kvaliteta
Laboratorije za IVF - in vitro fertilisation
treba da imaju sistem kontrole kvaliteta,
nadgledanjem svih procedura i komponenti
laboratorije.
Uz pra}enje rezultata obavezna je i sistematska
provera i ispitivanje laboratorijskog
materijala, zaliha, opreme i instrumenata.
Sistem koji nadgleda pojedina~ni
u~inak ~lanova tima, sa redovnim ocenjivanjem
je od pomo}i u odr`avanju optimalnog
standarda rezultata.
Kona~ni test kontrole kvaliteta je broj
trudno}a. Teku}e bele`enje rezultata oplodnje,
deobe i razvoja embriona pru`a najbolje
kratkoro~ne dokaze dobre kontrole
kvaliteta. Dnevne bele{ke u vidu laboratorijskog
dnevnika su va`ne jer sumiraju
detalje o pacijentima i ishodu laboratorijskih
procedura: starost, uzrok neplodnosti,
protokol stimulacije, broj prikupljenih
oocita, analiza sperme, detalji o pripremi
sperme, vreme inseminacije, oplodnja,
deoba, transfer embriona i krioprezervacija.
Tako|e je va`no bele`iti detalje o serijama
medijuma i ulja radi kasnijih referenci

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 369
zajedno sa uvo|enjem bilo kog novog
metoda ili upotrebljenog materijala.
Obavljen je jedan broj biolo{kih ispitivanja,
radi detekcije toksi~nosti i suboptimalnih
uslova kulture, kao {to je pre`ivljavanje
humanih spermatozoida, linije
somatskih }elija i kulture mi{jih embriona
iz jedno}elijske ili dvo}elijske faze.
Validnost ispitivanja mi{jih embriona je
dovedena u pitanje kao pouzdano ispitivanje
za ekstrapolaciju u klini~koj IVF - in
vitro fertilisation. Ona pretpostavlja da su
zahtevi za humane i mi{je embrione isti, a
poznato je da ova pretpostavka nije ta~na.
Mi{ji embrion ne mo`e da reguli{e svoju
endogenu metaboli~ku rezervu pre kasne
dvo}elijske etape, sto ne va`i za humane
embrione. Mi{ji embrioni }e se razvijati iz
dvo}elijske etape u velikom broju medijuma
kulture, bez diskriminacije. Nijedan
trenutno dostupan sistem ne mo`e da
garantuje detekciju niskih nivoa
toksi~nosti, ali mo`e pomo}i u identifikaciji
specifi~nih problema.
Nove serije medijuma, ulja, materijala
ili zaliha kori{}enih u sistemu kulture, ako
nisu ranije testirani, treba da budu testirani
pre upotrebe.
U rutinskoj IVF - in vitro fertilisation
kulturi je o~ekivan broj oplodnje >70%, a
stepen deoba >95%. Stepen deoba je va`an
po{to arest u fazi dva pronukleusa ukazuje
na ozbiljan problem. Minimalno 65%
inseminiranih oocita treba da rezultuje
embrionima u deobi drugog dana. Fizi~kohemijska
ograni~enja testiranja kulture
medijuma su, tako|e, veoma va`na.
Osmolarnost mora da bude unutar granica
275-305 mOsm sa ukupnom varijacijom ne
ve}om od 30 mOsm. Vrednost pH mora da
bude unutar granica 7.2-7.5 sa maksimalnom
varijacijom od 0.4 jedinice pH. Ve}e
varijacije bilo kog parametra ukazuju na
lo{u tehnologiju i neadekvatnu kontrolu
tokom proizvodnje {to vodi ka lo{oj reproduktibilnosti.
Plasti~ne posude kulture tkiva su povremeno
bile promenljivog kvaliteta, pa ispiranje
posuda medijumom pre upotrebe
mo`e biti korisna predostro`nost.
Studije su pokazale da ulje mo`e da
stupi u interakciju sa razli~itim plasti~nim
posudama {to uti~e na razvoj embriona.
Kvalitet plastike koja se koristi za kulturu
tkiva mo`e se promeniti i takve promene u
proizvodnji {priceva, filtera i posuda
ponekada mogu da budu embriotoksi~ne.
Ako je osmolarnost kulture niska, veli~ina
embriona se pove}ava u odnosu na
zapreminu citoplazme, a citoplazmi~ni blebovi
se formiraju u cilju kompenzacije i
dostizanja adekvatnog odnosa nukleus -
citoplazma za ulazak u mitozu. Embrion
gubi, ne samo citoplazmu, ve} i mRNK -
messenger ribonucleic acid i proteine koji
su neophodni za dalji razvoj.
PPrreeddlloo``eennaa kkoorriissnnaa rruuttiinnsskkaa
pprroocceedduurraa kkoonnttrroollee kkvvaalliitteettaa uukklljjuu~~uujjee::
Test pre`ivljavanja spermatozoida
Odabrati normalan uzorak ispranih
pripremljenih spermatozoida i proceniti
brojnost, pokretljivost i progresivnost.
Podeliti odabrani uzorak na ~etiri jedaka
dela: dodati materijal za testiranje u dva
dela i istu koli~inu kontrolnog materijala
koji se trenutno koristi u druga dva dela.
Inkubirati jedan kontrolni i jedan probni
uzorak na 37°C i po jedan od svakog na
sobnoj temperaturi. Proceniti svaki uzorak
po brojnosti, pokretljivosti i progresivnosti
nakon 24 do 48 ~asova. Probni i kontrolni
uzorci treba da pokazuju jednako pre`ivljavanje.
Ako postoji bilo kakva sumnja, test
treba ponoviti.

370 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Kultura prekobrojnih oocita
Prekobrojni oociti od pacijenata kod
kojih je prikupljen veliki broj oocita se
mogu koristiti za testiranje novog materijala
kulture. Uzgajati bar 6 oocita u kontrolnom
medijumu i najvi{e 4 u probnom
medijumu.
Kultura multipronuklernog embriona
Oociti koji pokazuju abnormalnu oplodnju
prvog dana nakon inseminacije se
mogu koristiti za testiranje novih serija
materijala. Posmatra se i procenjuje svaki
embrion. Razvoj embriona do faze blastociste
se smatra dokazom adekvatnih uslova
kulture.
Sistemi kulture tkiva
Posude koje su uspe{no kori{}ene za in
vitro oplodnju uklju~uju epruvete, ~etvorodelne
posude za kulturu i Petrijeve posude
koje sadr`e mikrokapi medijuma kulture
ispod sloja parafinskog ili mineralnog ulja.
Bez obzira na to koji je sistem upotrebljen,
on mora da bude sposoban da strogo
odr`ava fiksirane stabilne parametre temperature,
pH vrednosti i osmolarnosti.
Humani oociti su izuzetno osetljivi na
kratkotrajno hla|enje in vitro i umerena
sni`enja temperature mogu da izazovu
nepovratni poreme}aj mejotskog deobnog
vretena uz mogu}e rasturanje hromozoma.
Analize embriona dobijenih putem IVF - in
vitro fertilisation su pokazale da je veliki
broj njih hromozomno abnormalan i
mogu}e je da je rasturanje hromozoma izazvano
temperaturom, doprinelo ve}em
broju preklini~kih i spontanih abortusa koji
slede IVF - in vitro fertilisation i intrafalopijski
transfer gameta. Prema tome, va`no je
kontrolisati kolebanje temperature od
trenutka aspiracije folikula i tokom svih
manipulacija oocitima i embrionima
pomo}u zagrejanih mikroskopskih etapa i
grejnih blokova ili platformi.
Dopuna uravnote`enog ulja kao dela
tkivnog sistema kulture donosi specifi~ne
prednosti:
1. Ulje se pona{a kao fizi~ka barijera i
odvaja kapljice medijuma od atmosfere i
vazdu{nih ~estica i patogena;
2. Ulje spre~ava isparavanje i odla`e
difuziju gasa ~ime odr`ava stabilnim pH
vrednost, temperaturu i osmolarnost medijuma
tokom manipulisanja gametima,
{tite}i embrione od zna~ajnih kolebanja
njihove mikrosredine;
3. Ulje spre~ava isparavanje: ovla`eno i
unapred uravnote`eno ulje dozvoljava
upotrebu inkubatora bez ovla`iva~a koji su
lak{i za ~i{}enje i odr`avanje.
Bilo je sugestija da bi ulje moglo da
pobolj{a razvoj embriona tako {to }e iz medijuma
ukloniti toksine rastvorljive u lipidima.
Ulje ima i neka negativna svojstva . Ono
spre~ava slobodnu difuziju metaboli~kih
nusprodukata kao {to je amonijak, a akumuliranje
amonijaka u medijumu kulture je
toksi~no po embrion. Upotreba ulja tako|e,
uti~e na koncentrisanje kiseonika u medijumu
uz rezultuju}e uticaje na osetljivu
ravnote`u metabolizma embriona.
Priprema ulja
Mineralno, parafinsko ili silikonsko ulje
treba da pri isporuci bude sterilno i da ne
zahteva sterilizaciju ili filtraciju. Visoka
temperatura sterilizacije mo`e da bude
{tetna po samo ulje, a procedura mo`e da
oslobodi potencijalne toksine iz kontejnera.
Provo i Her su izvestili da izlaganje mineralnog
ulja direktnoj sun~evoj svetlosti u
trajanju od 4 ~asa rezultuje izuzetnom
embriotoksi~no{}u, pa preporu~uju da se
ulje {titi od svetlosti i tretira kao fotoreaktivno
jedinjenje.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 371
Osnovna oprema potrebna
za IVF laboratorijuu
Embriologija
CO2 bioinkubator
CO2 rezervni bioinkubator
Disekcioni mikroskop
Laboratorijski mikroskop
Inverzioni mikroskop sa sistemom za
mikromanipulaciju
Grejne povr{ine za mikroskop i podru~ja za
manipulaciju
Grejni blok za epruvete
Laminarija
Sistem za krioprezervaciju
Fri`ider
Centrifuga
Medijumi za kulturu
Aspiracioni set
Kateteri za transfer
Potro{ni materijal za jednokratnu upotrebu

372 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
24. POLSCOPE - SPINDLE VIEW
IMAGING SYSTEM
Spindle View TM Polscope TM Imaging
system nam danas omogu}ava da neinvazivno
posmatramo u in vitro uslovima
mejoti~ko vreteno u `ivim oocitima.
Sl. 4.127- Polscope
Prednosti Spindle View TM Polscope TM
Imaging systema pominjanom u poglavlju o
PGD - preimplantation genetic diagnosis,
su slede}e:
- visok kontrast slike,
- direktan prikaz na kompjuterskom monitoru,
- digitalna obrada i pregled slika,
- posedovanje step by step software.
Sistem ~ini integrisani set mikroskopskih
dodataka koji se sastoji od jedinstvene
kristalne te~nosti polarizovane tehnologijom
svetlosnog kontrasta, elektronske kontrole,
polarizacionih algoritama, video
kamere i softvera koji nam daje jasno svetlo
i visoko kontrasno vi|enje mejoti~kog vretena.
Kori{}enjem Spindle View TM Polscope TM
Imaging systema dobijamo izvanrednu
rezoluciju, osvetljenost i visok kontrast
slika mejoti~kog vretena, nezavisno od orijentacije
polarizatora ili uzorka. Obra|ene
slike mejoti~kog vretena se pokazuju
visokim belim kontrastom na zatamnjenoj
podlozi kompjuterskog monitora.
CRI step by step softver program
omogu}ava brzu obradu slika.
Od velikog zna~aja je mogu}nost rada u
in vitro uslovima sa }elijom koja nije podvrgnuta
fiksaciji, bojenjima ili drugim
tehnikama koje bi dovele do njenog razaranja.
Vi|enje uzorka kroz okular je isto kao i
na kompjuterskom monitoru. Vretena su
vidljiva kroz okulare zbog menjanja polarizacionih
stanja kristalne te~nosti polarizacionog
kompenzatora.
Svetlost sa mikroskopa, prolaze}i kroz
cirkularni polarizator sa jednako ure|enim
zracima svetlosti, produ`ava kroz zeleni
filter koji isklju~uje sve druge svetlosti
izvan opsega 546 ± 5 ηm talasne du`ine.
Kad ova svetlost nai|e na birefringentne
strukture, kao {to je deobno vreteno, ona se
prelama i prolazi kroz kristalnu te~nost ispod.
Kristalna te~nost menja okvir ~itanja
ovog pomeranja svetlosti pod razli~itim

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 373
uglovima {aljuci sve informacije u ra~unar
koji ih prera|uje u slike, upotrebom algoritama.
Daljom obradom dobijaju se slike
birefringentnih delova uzorka i svih polarizacionih
uglova koji su proizvedeni pomeranjem
informacija prikupljenih u kristalnoj
te~nosti.
Mnoge materije u biomedicini su
providne. Pojavljuju se homogeno i bezstrukturno
kada su povratno osvetljene
belom svetlo{}u. Kada se smeste izme|u
dva polarizatora strukture postaju vidljive.
Ako je uzorak kroz koji prolazi svetlost
opti~ki anizotropan on menja polo`aj
polarizovane svetlosti. Opti~ka svojstva
koja produkuju ovaj efekat nazvana su
birefrigence. Anizotropne celularne strukture
kao {to su tubulin, aktin, kolagen,
miozin, su birefrigentne.
Birefrigence pru`a jedinstvenu mogu}nost
da se izmeri i analizira strukturni red
uzorka, bez tretiranja egzogenim bojama,
fluorescentnim markiranjima, bojenjem ili
pribegavanja destruktivnom i skupom elektronskom
mikroskopu. Birefringence se
javlja kod molekularnog reda, kada
prose~na molekularna orijentacija nije anizotropne
}elijske stukture, ve} na odgovaraju}i
na~in ure|ena. Anizotropne strukture
sadr`e dve opti~ke ose sa indeksom
prelamanja du` jedne ose, razli~itog od
Sl. 4.128- Strukturna gustina deobnog vretena
indeksa prelamanja druge ose.
Polarizovana svetlost paralelna sa jednom
osom kre}e se razli~itom brzinom kroz
uzorak za razliku od polarizovane svetlosti
paralelne sa ortogonalnom osom. Ako su
ove dve svetlosne komponente u fazi kada
ulaze u uzorak one }e u uzorku iza}i iz
faze. Merenje promene faze mo`e biti
upotrebljeno za determinaciju birefrigence
koji mo`e da se koristi za analizu i merenje
molekularnog reda uzorka. Kvantitativno
birefrigence prikazivanje se odnosi na
merenje 2-D reda ta~aka, koji je u ovom
slu~aju izvr{en pomo}u kristalne te~nosti
univerzalnog kompenzatora i drugih elemenata
Polscope sistema. Ova tehnika je
zasnovana na merenju birefringence
zaostatka koji je uzrokovan svojstvima
uzorka. Zaostatak je proizvod birefrigence
uzorka, koji dovodi u vezu ovaj zaostatak
sa veli~inom i orjentacijom molekularnog
reda. Birefrigence orjentacija se odnosi na
opti~ku osu u uzorku koja ima ve}i indeks
prelamanja. Ova osa je nazvana spora osa.
Birefrigence orijentacija je u koleraciji sa
molekularnom orijentacijom, koja tipi~no
menja ta~ku po ta~ku u uzorku.
Upotreba Polscope olak{ava analizu
uzoraka, automatizaciju procesa merenja i
obezbe|uje visoku osetljivost i visoku
prostornu rezoluciju.

374 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Azimut prikazuje strukturnu orijentaciju
uzorka. Na donjoj slici mo`emo videti
razli~ite boje primenjene u predstavljanju
uzorka.
Fibrili vretena su orjentisani radijalno u
unutra{njem, kao i u spolja{njem sloju zone
pelucide. Mo`e se videti i u vektor formatu
kao azimut polo`en preko znatno uveli~ane
slike dela zone pelucide.
Sl. 4.129- Oocit
Na slici se vidi pored tankog unutra{njeg
sloja deblji radijalni i spolja{nji tangencijalni
sloj.
Sl. 4.130- Metafazno vreteno jajne }elija
Metafaza je okarakterisana potpuno
oformljenim deobnim vretenom i linearno
raspore|enim hromozomima u ekvatorijalnom
delu deobnog vretena.
Sl. 4.131- Mejoza
Sl. 4.132- Mitoza
Zahvaljuju}i upotrebi polskopa mo`e se
u in vitro uslovima klini~ki predvideti
kvalitet i starost oocita. Istra`ivanja se zasnivaju
na prou~avanju uspe{nosti fertilizacije
oocita u zavisnosti od morfolo{kih
osobina njihovog mejoti~kog vretena druge
metafaze. Pregled promena u mejoti~kom
vretenu je od velikog zna~aja, jer znamo da
je mejoti~ko vreteno klju~no za normalni
hromozomski raspored i deljenje maj~inskih
hromozoma tokom mejoze. O{te}enje
mejoti~kog vretena rezultuje u reorganizaciji,
ili rasutosti kroz citoplazmu i dovodi
do aneuploidije posle oplo|enja. Aneuploidija
je uzrok abnormalne fertilizacije sa
posledicama rane smrti embriona, spontanog

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 375
abortusa i nastajanja naslednih bolesti.
Konvencionalne metode za prikazivanje
mejoti~kog vretena, imunolo{ko bojenje i
elektronska mikroskopija koriste fiksaciju i
tako ograni~avaju prou~avanja dinamike
vretena zbog destrukcije }elije.
Upotreba polskopa je dovela do velikog
pomaka u preimplantacionoj dijagnostici
omogu}avaju}i kompletnu analizu dinami~kih
}elijskih struktura u in vitro uslovima.
Posmatranjem strukture vretena `ivog
oocita i utvr|ivanjem rasporeda hromozoma
predstavlja va`an deo preimplantacione
dijagnostike koja je danas nezabiolazni deo
u programima asistirane reprodukcije.
Polscop se tako|e koristi za procenu
razvojne kompetentnosti ljudskih oocita
kod `ena koje se pribli`avaju perimenopauzi,
za izbor najboljih oocita iz kohorta
oocita dobijenih od starijeg pacijenta, o
~emu je bilo govora u delu o procesu
starenja i njegovom zna~aju za metode asistirane
reproduktivne tehnologije.
Polscope - spindle view imaging system
koristimo od 2003. godine. Zbog relativno
malog broja tretiranih pacijenata statisti~ka
analiza rezultata je predvi|ena u narednom
periodu.
Sl. 4.133- Gustina vretena ukazuje na hromozomsku abnormalnost

376 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Studije teratokarcinoma mi{eva 60-ih
godina pro{log veka ustanovile su poseban
tip mati~nih stem }elija nazvanih embrionalne
karcinoma }elije. Ove }elije su se
pokazale pluripotentnim daju}i derivate
sva tri klicina lista. Rezultati pomenutih
studija su podstakli dalja istra`ivanja stem
}elija, prete`no u pravcu prou~avanja stem
}elije pluripotentnog tipa.
Godine 1981. Evans, Kaufman i Martin
izvode prvu embrionalnu ES - embryonic
stem }elijsku liniju iz ICM - inner cell mass
blastociste mi{a.
Sl. 4.134- ICM - inner cell mass
U narednih 20 godina usledili su
poku{aji definisanja in vitro uslova za
izvo|enje prve humane ES - embryonic
stem }elijske linije.
25. STEM ]ELIJE
Tomson i saradnici 1995. godine uspe{no
izvode prvu primatsku ES - embryonic stem
}elijsku liniju. Isti tim 1998. godine izvodi
prvu humanu ES - embryonic stem }elijsku
liniju pri WiCell Research Institute.
Do danas je izvedeno preko sto humanih
ES - embryonic stem }elijskih linija.
Najuop{tenija definicija stem }eliju
odre|uje kao }eliju poreklom iz embriona,
fetusa ili adulta koja pod odre|enim uslovima
ima sposobnost samoreprodukcije
tokom dugih perioda i diferenciranja u
specijalizovane tipove }elija koji izgra|uju
tkiva i organe. Ovakva definicija implicira
dodatno definisanje vrsta stem }elija.
Tipovi stem }elija
Totipotentne stem }elije imaju potencijal
razvi}a u }elije celog organizma, kao i
sve }elije u prvih par dana brazdanja.
Pluripotentne stem }elije su }elije koje
mogu dati derivate sva tri klicina lista mezoderma,
endoderma i ektoderma. Odgovaraju
po funkciji }elijama jednog dela humane
blastociste od 5 do 14 dana, }elijama ICM
- inner cell mass. Teoretski, pluripotentne
stem }elije mogu dati svaki }elijski tip
organizma i proliferisati beskona~no.
Tokom razvoja stem tehnologije definisana
su tri tipa pluripotentnih stem }eliskih
linija:

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 377
- Embrionalne karcinoma EC - embryonic
stem }elije. Izvode se iz gonadalnih
tumora teratokarcinoma koji sadr`e derivate
sva tri klicina lista;
- Embrionalne stem ES - embryonic stem
}elije. Izvode se iz blastociste preimplantacionog
embriona;
- Embrionalne germinativne EG }elije.
Izvode se iz primordijalnih germinativnih
}elija postimplantacionog embriona.
Ova tri tipa }elija nisu jednaka po svojoj
sposobnosti proliferacije i diferencijacije.
Unipotentne, multipotentne stem }elije
su }elije adultnog organizma sposobne da
Sl. 4.135- Plasti~nost adultnih stem }elija
se diferenciraju u }elije jednog ili nekoliko
}elijskih tipova. Potreba za ovim slo`enim
izrazom dolazi usled sposobnosti nekih
adultnih }elija da daju isklju~ivo jedan
izvedeni }elijski tip, na primer spermatogonije
koje daju spermatozoide, dok druge
adultne stem }elije mogu dati nekoliko
specijalizovanih derivata, primer hematopoeti~na
stem }elija. Dodatno, istra`ivanja
su pokazala plasti~nost stem }elija i
sposobnost adultne stem }elije jednog tkiva
da generi{e specijalizovani }elijski tip ili
tipove drugog tkiva.

378 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Adultne stem }elije su nespecijalizovane
}elije sposobne da proizvode svoje identi-
~ne kopije i da se diferenciraju u specijalizovane
}elijske tipove tkiva iz kojih poti~u.
Nalazimo ih u ko{tanoj sr`i, krvi, kornei i
retini oka, mozgu, skeletnim mi{i}ima,
pulpi zuba, jetri, ko`i, pankreasu i du` gastrointestinalnog
trakta. Adultne stem }elije
su retke, te{ke za identifikovanje i izolaciju.
Novije studije pokazuju da one
imaju potencijal za produkciju {ireg
raspona }elijskih tipova uz ne{to ve}u
efikasnost. Tehnologija kultivacije adultnih
stem }elija susre}e se sa problemom njihove
umanjene proliferativne sposobnosti.
]elije gube sposobnost diferencijacije i
obrnuto. Su{tinski problemi su stepen
reprogramiranja jedra i odr`avanje stabilnog
kariotipa.
hESC - human embryonic stem cell
Nakon izolacije }elija ICM - inner cell
mass iz blastociste petog dana i njihove kultivacije
u posebnim uslovima, uspe{nom
proliferacijom istih, mogu se dobiti }elije
specifi~nih karakteristika, koje ih defini{u
kao ES - embryonic stem }elije:
- zadr`avaju sposobnost beskona~ne
proliferacije simetri~nim deobama bez diferencijacije
hESC - human embryonic stem cell,
- pokazuju i odr`avaju pun diploidan i
normalan komplement hromozoma, kariotip,
- zadr`avaju razvojni potencijal formiranja
izvedenih derivata sva tri klicina lista,
- klonogene su, pojedina~na ES - embryonic
stem }elija mo`e dati koloniju
geneti~ki identi~nih }elija sa zadr`anim
karakteristikama originalne }elije. Sve ES -
embryonic stem }elijske linije ne pokazuju
ovu osobinu,
- nemaju G1 fazu }elijskog ciklusa, ve-
}inu `ivota provode u S fazi sinteti{u}i
DNK - deoksiribonukleinsku kiselinu, regulisane
su unutra{njom signalizacijom i
spoljnim faktorima,
- ne pokazuju X inaktivaciju,
- pokazuju ekspresiju transkripcionog
faktora Oct-4 - octamer -4, klju~ni faktor za
odr`avanje proliferacije i nediferenciranog
stanja }elija i visok nivo alkalne fosfataze
- poseduju stalnu i visoku aktivnost telomeraze,
enzima koji odr`ava du`inu
telomera hromozoma. Relativno duge
telomere indikacija su sposobnosti za dugi
niz deoba,
- odlikuju ih slede}i povr{inski }elijski
markeri:
SSEA-1 izostaje
SSEA-3 prisutan
SSEA-4 prisutan
TRA-1-60 prisutan
TRA-1-81 prisutan.
Kultivacija ES - embryonic stem }elija
Embrionalne stem }elije su osetljive i
zahtevne u kulturi. Rast im je relativno spor
PDT - population doubling time od 36
~asova. Moraju se svakodnevno prihranjivati.
Medijum za kultivaciju je DMEM -
Dulbecco s modified Eagle s medium sa
20% seruma FCS - fetal calt serum i
dodacima, bez LIF - leukemia inhibitory
factor neophodnog za mESC - mouse
embryonic stem cell. U sudu za kulturu
neophodan je monosloj }elija tipa fibroblasta,
feeder cells koji podr`ava rast ES -
embryonic stem }elija. Pored toga {to je
neophodno prisustvo feeder cells, na
uspe{nost kulture uti~u i drugi, za sada
nepoznati faktori. Tokom kultivacije rastu i
razdeljuju se kao relativno spljo{tene i rastresite
kolonije, sve do uspostavljanja
besmrtne linije.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 379
Sl. 4.136- ES - embryonic stem }elije
sa feeder cells
Na svakih nekoliko pasa`a testira se
pluripotentnost ES - embryonic stem }elija,
njihova sposobnost za diferencijaciju i kariotip.
Pravci istra`ivanja i primena
Eksperimenti sa mi{jim ES embryonic
stem }elijama su dobrim delom razjasnili
procese u embrionalnom, fetalnom i postnatalnom
razvi}u. Tako|e su poslu`ili u
studijama adultne homeostaze.
Ekperimenti sa humanim ES - embryonic
stem }elijama danas se vr{e u istra`iva~kim
centrima koji imaju vlastite hESC - human
embryonic stem cell linije, kao i u centrima
koji date }elije dobijaju za istra`ivanje.
Sistem }elijske kulture za studije
mehanizama diferencijacije
Prvi korak u ovim studijama je izdvajanje
hESC - human embryonic stem cell iz
kokulture sa feeder }elijama. Sledi gajenje
u suspenziji u sudu sa neadherentnom podlogom.
U takvom sistemu kulture dolazi do
spontane diferencijacije hESC - human
embryonic stem }elija i formiranja embrioidnih
tela.
]elije embrioidnih tela se potom mogu:
- razbiti na suspenziju pojedina~nih
}elija, zasejati u monosloju i potom izlo`iti
faktorima rasta u cilju dobijanja }elija
odre|enog tipa,
- biti ostavljene da se spontano diferenciraju
unutar embrioidnih tela u cilju dobijanja
ve}e koli~ine razli~itih tipova }elija u
odmakloj diferencijaciji.
Dodavanje nekog faktora rasta u cilju
usmerene diferencijacije samo indukuje
ekspresiju vi{e }elijskih markera. Rezultat
nikad nije homogena }elijska populacija
koja bi se sa sigurno{}u proglasila funkcionalnim
}elijama `eljenog tipa i bila kao
takva primenjena u isra`ivanjima ili terapiji.
Studije diferencijacije transdukovanih
ES - embryonic stem }elija
ES - embryonic stem }elije se mogu
transdukovati vektorima gena, gene trap
vectors, kada razni tipovi molekularnih
nosa~a unose strani gen u }elije doma}ina.
Cilj istra`ivanja je identifikovanje novih
gena regulatora razvi}a i pra}enje diferencijacije
}elija u kojima je dati gen aktivan.
Za savremenu embriologiju je od izuzetne
va`nosti izgraditi kompletnu mapu ekspresije
gena tokom razvi}a sisara, naro~ito
~oveka. Humane ES - embryonic stem
}elije su se pokazale kao izvanredan
eksperimentalni model u studijama embriogeneze,
pra}enja kako se razli~iti }elijski
tipovi formiraju, odr`avaju, dele, diferenciraju
i migriraju.
Studije faktora nepravilne
embriogeneze
Jedan od prioriteta humane embriologije
je definisanje teratogenih, bilo egzogenih,
bilo endogenih, faktora i razumevanje
uzroka nepravilne embriogeneze. ES -
embryonic stem }elije i u ovom slu~aju
poslu`i}e kao in vitro sistem za studije
efekata teratogenih supstanci i drugih egzogenih
uzroka nepravilnog razvi}a, kao i in

380 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
vitro sistem za studije sa ubacivanjem
reprogramiranih gena u }elije u kojima su
dati geni disfunkcionalni, kao i sistem za
otkrivanje novih endogenih uzroka nepravilnog
razvi}a.
In vitro tehnike za tuma~enje
razvojnih procesa
ES - embryonic stem }elije su pogodan
eksperimentalni model na kom se prou~avaju
razvojni procesi u naj{irem smislu, a
koji se de{avaju tokom eksperimenata sa:
usmeravanjem diferencijacije }elija, gene
trapping vektorima, ablacijom }elija i
nekroti~ne i programirane }elijske smrti,
selektovanjem }elijskih linija, markiranjem
linija, karakterizacije }elijske linije u
izvo|enju.
Sistem }elijske kulture za
molekularno geneti~ke eksperimente
Izdvajamo samo dva tipa eksperimenata
kao ilustraciju primene ES - embryonic
stem }elija u istra`ivanjima savremene
molekularne biologije: mapiranje mre`e
transkripcionih faktora koji reguli{u
ekspresiju gena specifi~nih za neko tkivo
pore|enjem mutantnih i divljih tipova ES -
embryonic stem }elija i analiza uticaja
specifi~nih kombinacija spoljnih citokina i
faktora rasta na }elijsku diferencijaciju.
Potencijalna primena ES - embryonic
stem }elija u medicini
Me|u brojnim potencijalnim prakti~nim
primenama hESC - human embryonic stem
cell, naj~e{}e se diskutuje o primeni u
transplantacionim terapijama, zameni ili
obnavljnju tkiva koja su o{te}ena sistemskom
bole{}u ili povredom. Odgovaraju}e
diferencirane i potpuno klini~ki testirane,
biolo{ki sigurne po pacijenta, sa izvesno{}u
opstanka u telu recipijenta, ove }elije
bi se mogle transplantirati u tretmanu
slede}ih oboljenja: Parkinsonova bolest,
dijabetes mellitus, o{te}enja srca, traume
ki~mene mo`dine, mi{i}ne distrofije i drugih.
ES - embryonic stem }elije bi mogle biti
neograni~ena zaliha za humanu transplantaciju
pod uslovom da se prevazi|e
problem dobijanja dovoljne koli~ine ES -
embryonic stem }elija za detaljnu karakterizaciju
istih, testiranja pre terapije i samu
transplantaciju. Realni problemi u kultivaciji
ES - embryonic stem }elija s kojim
se od po~etka susre}u istra`iva~i su relativno
spor rast hESC - human embryonic
stem cell, tendencija ka diferencijaciji i
niska klonogena sposobnost.
Opravdanost stava da su hESC - human
embryonic stem cell i pored realnih problema
u njihovoj kultivaciji, mogu}e re{enje
za bezbednu transplantaciju, bazira se na
osnovu dosada{njih potvr|enih otkri}a da
se transferom jedra somatske }elije u enukleisanu
jajnu }eliju dobijaju normalne ES -
embryonic stem }elije sa `eljenim genetskim
materijalom, potvr|eno na ES -
embryonic stem }elijama mi{a, zatim da su
humane ES - embryonic stem }elije vijabilne,
netransformisane, sa zadr`anom
sposobno{}u diferencijacije i nakon vi{e
stotina pasa`a. Isto tako je dokazano da su
hESC - human embryonic stem cell telomeraza
- pozitivne, klonabilne i kariotipski
stabilne. U okviru 150 pasa`a dovoljno je
prostora za zamenu jedra, genetsko manipulisanje,
klonalnu selekciju, testiranje
kvaliteta i kreiranje banke }elija za naknadnu
diferencijaciju, po standardizovanim
procedurama. Ako na sve ovo potro{imo 80
pasa`a, u preostalih 70 pasa`a, jedna }elija
da}e 10 21 }elija i sa samo 1% efikasnosti
diferencijacije bi}e obezbe|ena koli~ina
}elija za tretman 10 miliona pacijenata sa
po 10 12 }elija (≈1kg).

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 381
Preduslovi za primenu u terapijske
svrhe:
- nu`nost kontrolisane diferencijacije i
dobijanje homogene populacije }elija,
- obezbe|ivanje efikasnosti transplantiranih
}elija, jer se nakon transplantacije
moraju uklopiti u tkivo o{te}ene oblasti i
funkcionisati dovoljno dugo odgovaraju}e
diferencirane,
- fizi~ka izolacija specifi~nog }elijskog
tipa za transplantaciju iz sudova za kulturu
u kojima je sprovo|ena njihova diferencijacija,
primenom }elijskih sortera, kori{}enje
selektivnih }elijskih markera za obele`avanje
`eljenog ili ne`eljenog tipa }elije i
specifi~ni uslovi kulture, kori{}enje promotera
tipi~nih za jedan }elijski tip ili tkivo.
Obezbe|ivanje biolo{ke sigurnosti za
pacijenta podrazumeva nekoliko ispo{tovanih
uslova:
- hESC - human embryonic stem cell ne
smeju biti tumor,
- diferencijacija ovih }elija i nakon transplantacije
mora biti odgovaraju}a,
- pretpostavljeno prisustvo infektivnih
agenasa u }elijama izvedenim na gove|em
serumu mora se eliminisati kao faktor
rizika. Za potrebe terapije izvodi}e se nove
hESC - human embryonic stem }elijske linije
bez animalnih elemanata u medijumu,
medijum sa humanim serumom, problem
transpozonskih skokova sa nehumanih
feedera re{en je upotrebom humanih feeder
}elija,
- nu`nost histokompatibilnosti.
S obzirom da je u transplantacionoj terapiji
uslov da transplantat ne bude odba~en,
mogu}e pristupe u re{enju ovog problema
na hESC - human embryonic stem cell treba
posebno naglasiti.
Imunosupresivna terapija kao klasi~an
pristup u spre~avanju odbacivanja transplantata
varira u ja~ini zavisno od toga
koliko je stran upotrebljeni }elijski materijal.
Ukoliko se oforme banke sa nekoliko
osnovnih histokompatibilnih tipova hESC -
human embryonic stem cell koji pokrivaju
celu ljudsku populaciju, imunosupresivna
terapija bi bila primenjena u ne{to bla`oj
formi. Mogu}nost transplantacije hESC -
human embryonic stem cell originalnog
donora, IVF - in vitro fertilisation blastocista,
histolo{ki potpuno udaljenom pacijentu
se danas ne smatra realnim pristupom.
hESC - human embryonic stem cell potpuno
histokompatibilne recipijentu mogu
se obezbediti transferom jedra somatske
}elije pacijenta u enukleisanu jajnu }eliju.
Iniciranjem takve jajne }elije na deobu,
standardnom IVF - in vitro fertilisation kultivacijom,
dobija se blastocista sa
genomom gotovo identi~nim pacijentu,
SCNT - somatic cell nuclear transfer blastocista.
Obavezni koraci u ovom procesu su:
1) Reprogramiranje nukleusa pacijentovih
adultnih }elija,
2) Nukleotransfer u jajnu }eliju i izvo-
|enje ES- embryonic stem }elijske linije iz
rezultuju}e blastociste,
3) Transgeneza u kulturi It,
4) Ubiranje transgenih }elija koje su se
diferencirale u stem }elije `eljenog tkiva,
5) Transfer }elija u pacijenta, autotransplantacija.
Ako postoji i najmanja mogu}nost da se
primenom hESC - human embryonic stem
cell pomogne bolesnom ~oveku, svakako
treba u~initi sve da stem tehnologija ne
bude samo eksperimentalna praksa velikih
svetskih instituta, ve} istinska klini~ka
realnost.

382 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
26. ETI^KI PRISTUP PROGRAMIMA
ASISTIRANE REPRODUKTIVNE
TEHNOLOGIJE
Osnove eti~kog pristupa, bazirane na
po{tovanju autonomije pacijenta i specifi~nosti
programa, su slede}e:
Informisanost
Detaljna informisanost pacijenata je
jako zna~ajna i trebala bi biti u pisanoj
formi sa podacima o na~inu izvo|enja postupka,
trajanju, efikasnosti i komplikacijama.
Saglasnost
Mora biti potpisana saglasnost pacijenta
za izvo|enje postupka.
Tajnost
Postupci donacija gameta i embriona
moraju biti tajni, posebno kod donacija
gameta, embriona, surogat roditeljstva.
Bra~ni status
Postupci se mogu primeniti kod bra~nih
i vanbra~nih parova sa stabilnom vezom.
Donacija embriona
Donacije embriona su eti~ki prihvatljive,
ali se moraju pravno regulisati u smislu ostvarivanja
i eventualnog osporavanja
maj~instva i o~instva.
Donacija sperme
Treba da je anonimna i ne mogu davaoci
biti ro|aci i prijatelji.
Donacija oocita
Donacija oocita je eti~ki prihvatljiva
kod slede}ih indikacija: prevremena i regularna
menopauza, lo{ kvalitet oocita, vi{e
neuspe{nih IVF - in vitro fertilisation postupaka.
Krioprezervacija
Krioprezervacija sperme i embriona je
dozvoljena. ^uvanje do 10 godina, a ukoliko
5 godina nema kontakta sa pacijentima
mogu se uni{titi.
Zamrzavanje ovarijalnog i testikularnog
tkiva dozvoljeno je kod adolescenata u
slu~aju malignih obolenja.
Embrio transfer
Preporuka je:
- `enama do 35 godina starosti - 3 embriona
- sa vi{e neuspe{nih postupaka - 3 embriona
i po dogovoru
- starijim od 35 godina - 3 embriona
i po dogovoru
Embriocid
Dozvoljen je u dogovoru sa pacijentom.
Selekcija pola
Iz medicinskih razloga kod postojanja
rizika za preno{enje naslednih bolesti.
Surogat roditeljstvo
Odobreno gestaciono surogat roditeljstvo,
u kojem surogat majka nije i genetska
majka.
Tretman starijih `ena
Bez postavljanja limita godinama starosti.
Jedini limit je zdravstveno stanje `ene.

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 383
ACC - aminocyclopropane 1 carboxylic acid
Ach - acetylcholine
ACRP 30 - adiponektin-adipocyte comple
ment related protein of 30kDa
ADAMTS 1 - a disintegrin and metallopro
teinase with 0ska kiselina,
DNA- deoxyribonucleic acid
Dnmt - deoxyribonucleic acid methyltransferase
EBM - evidenciono bazirana medicina
EBSS - Earle's balanced salt solution
ECGF - epithelial cell growth factor
ECM - extra-cellular matrix
EDTA - ethylenediaminetetraacetic acid
EG - ethylene glycol
EGF - epidermal growth factor
EIM - european IVF- monitoring programme
ELISA- enzyme linked immunosorbent assay
EPO - eritropoetin
ES - embryonic stem
ES - embryonic stem
eSET - elective single embryo transfer
ESHRE - european society for human
reproduction and embryology
ET - embryo transfer
EUFA - early unilateral folicular aspiration
EUFA - early unilateral folicular aspiration
FbM - filled by mass tehnika
FCS - fetal calt serum
FER - frozen embryo replacement
FF - follicle fluid
FF-MAS - folicular fluid meiosis activating
sterol
FGF - fibroblast growth factor
FGFR - fibroblast growth factor receptor
FI - flow index
SKRA]ENICE
FISH - fluorescence in situ hybridization
FIZ3 - found inflammatory zone 3
FN - follicle number
FNA - fine needle aspiration
FOXL - forkhead transcription factore gene
FRP - follicle regulatory peptide
FSH - follicle stimulating hormone
FSHR - follicle stimulating hormone receptor
FSP - fallopian tube sperm perfusion
G-CSF - granulocyte colony stimulating factor
GDF - growth differentiation factor
GIFT - gamete intrafallopian transfer
GM-CSF - granulocyte macrophage colony
stimulating factor
GM-CSF - granulocyte macrophage colony
stimulating factor
GNAS - guanine nucleotide binding protein
alpha stimulating
GnRH antagonista - gonadotropin releasing
hormon antagonista
GnRH - gonadotropin releasing hormon
GSH - glutathione
GTP - guanosine triphosphate
GV - germinal vesicle
GVBD - germinal vesicle breakdown
H - hystocompatibility gen
HA - hyaluronic acid
HAES - hydroxyethyl starch rastvor
HAH - hemoaglutinacije test
HB - EGF- heparin binding epidermal growth
factor
HBGF - heparin binding growth factor
HBV - hepatitis B virus
HCG - human chorionic gonadotropin
HCMV - human cytomegalo virus

384 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
HCV - hepatitis C virus
HDAC - histone deacetylase
HEPA - high efficiency particulate air
HEPES-(4 - (2-hydroxyethyl) - piperazinee
thanesulfonic acid)
hESC - human embryonic stem cell
hESC - human embryonic stem cell
HIG - hemolysis in gel test
HIV - human immunodeficiency virus
HLA - human leukocyte antigen
HMG - human menopausal gonadotrophin
HOS - hypoosmotic swelling test
HOS - hypoosmotic swelling test
HOX - homeobox gene
HOXA10 - homeobox A10 gene
HP U-FSH - high purity - urinarni folikul
stimulirajuci hormon
HPLC - high performance liquid chro
matography
HPV - human papilloma virus
HSD - hydroxysteroid dehydrogenaze
HSET - kinesin related protein
HSP - hydrosalpinx
HspA2 - heat shock 70kDa protein 2
HSV - herpes simplex virus
IAP - intracisternal A particle
ICI - intracervikalna inseminacija
ICM - inner cell mass
ICSI - intra citoplasmatic sperm injection
IFI - intrafolikularna inseminacija
Ig - immunoglobulin
IGF - insulin like growth factor
IGFB - insulin like growth factor binding
IGT - impaired glucose tolerance
IL - interleucin
IMB - immunobead test
IMC - inseminating motile count
IPI - intraperitonalna inseminacija
ITI - intratubarna inseminacija
IUI - intra uterina insemination
IUI - intrauterina inseminacija
IVF - in vitro fertilisation
IVI - intravaginalna inseminacija
IVM - in vitro maturation
KGF - keratinocyte growth factor
LH - luteinizing hormone
LHR - luteinizing hormone receptor
LIF - leukemia inhibitory factor
LIF - leukocytes inhibitory factor
LIT 1 - latroinsectotoxins
LOS - large offspring syndrome
LTMD - long term moderate dosis
LUFS - luteinizing unruptured follicle
MAD - mitotic arrest deficiency protein
MAP - mitogen activated protein
MAR - mixed antiglobulin reaction test
MAS - meiosis activating sterol
MBD - methyl cytosine guanine binding domain
MDS - mijelodisplastièni sindrom
MeCP - methyl cytosine guanine binding protein
MESA - microsurgical epididymal sperm
aspiration
mESC - mouse embryonic stem cell
MEST - PEG - mesoderm specific transcript
- paternally expressed
MHC - major histocompatibility complex
MISS - meiotic spindle stability protein
MMP - matrix metalloproteinase
MMR - measles,mumps,rubella
MOS - serine /threonine protein
mPBR - mitochondrial peripheral benzodi
azepine receptor
MPF - maturation promoting factor
mRNK - messenger ribonucleic acid
MTHFR - 5, 10 methylenetetrahydrofolate
reductase
MTOC - microtubule organizing center
mucus penetration test
NAD - nicotinamide adenine dinucleotide
NADP - nicotinamide adenine dinucleotide
phosphate
Ndn - nectin-encoding
NGF - nerve growth factor
NK - natural killer
NPY - neuropeptida Y
NRY - non recombining segment Y chromo
some gene
NT3 - neurotrofin
OA - ovarian area
OAT - oligo-astheno-teratozoo-spermia
OCP - oral contraceptive pill
Oct-4 - octamer -4
OD - ovum donation
OHSS - ovarian hyperstimulation syndrome

IV Deo: Asistirana reproduktivna tehnologija 385
OV - ovarijalni volumen
PAF - platelet activating factor
PB1 - polar body
PBR - polar body removal
PCO - polycystic ovarian
PCOS - polycystic ovarian syndrome
PCR - polymerase chain reaction
PCT - postkoitalni test
PCT - postkoitalni test
PDGF - platelet derived growth factor
PDT - population doubling time
Peg - paternally expressed
PEG - polyethylene glycol
PEPCK - phosphenolpyruvate carboxykinase
PESA - percutaneous sperm aspiration
PETG - polyethylene terephtalate glycol
PG - prostaglandins
PGC - primordial germ cells
PGD - preimplantation genetic diagnosis
PGD-AS-preimplantation genetic diagnosis
for aneuploidy screening
PGS - preimplantation genetic screening
PGWB - psychological general Well-Being index
PI - pulsatility index
POF - premature ovarian failure
POMC - pro opiomelanokortin
PPAR - peroksizom proliferatorno aktivi
rani receptor
PR - progesteronski receptor
PSA - prostate cancer screening
PT - prothrombin time
PTX3 - pentraxin related gene
PVA - polyvinyl alcohol
PVC - polyvinyl chloride
PVP - polyvinyl pyrrolidone
PVP - polyvinylpyrolidone
PWS - Prader-Willi syndrome
PZD - partial zona dissectio
RBB - retinoblastoma binding gene
RBMX - RNK binding motif X chromo
some gene
RCT - randomized controlled trial
r-FSH - rekombinantni folikul stimulirajuci
hormon
RI - resistence index
RIA - radioimmunoassay
r-LH - rekombinantni luteinizirajuci hormon
RNK - ribonukleinska kiselina ili RNA -
ribonucleic acid
ROC - reciever operator characteristic
ROS - reactive oxygen species
RPS4X - ribosomal protein S4 X chromo
some gene
RSK - ribosomal S6 kinase
SCMPT - standardized determinations of
the sperm-cervical
SCNT - somatic cell nuclear transfer blastocista
SCSA - sperm chromatin structural assay
SHBG - sex hormone binding globulin
SIFI - sperm intrafallopian insemination
SN - surrounded nucleolus
SNP - single nucleotide polymorphism
SNP - sodium nitroprusside
Snrpn - small nuclear ribonucleoprotein
polypeptide N
SOX3 - sulfur oxidation gene
SPA - sperm penetration assay
SRY - sex determining region (gen)
ST - syncytiotrophoblast
STAT - signal transducers and activator of
transcription
STS - sequenced tagged sites
SUZI - subzonska inseminacija
TALP- termination analysis of loqic programs
TAT - tray agglutination test
TCM - traditional chinese medicine
TDF - testis determining factor
TEFNA - testicular fine needle aspiration
TEM - transmission electron micrograph
TESE - testicular sperm extraction
TGF - transforming growth factor
T-MAS - testis meiosis activating steroid
TNF - tumor necrosis factor
TP - thymidine phosphorylase
TPO Abs - thyroid peroxidase antibodies
TSH - thyroid stimulating hormone
TZP - transzonal projections
UCP2 - uncoupling protein
UFE - uterusna fibroidna embolizacija
U-FSH - urinarni folikul stimulirajuci hormon
USP9 Y - ubiquitin specific protease 9 Y
chromosome gene
VEGF - vascular endothelial growth factor
VFI - vascularisation flow index

386 Asistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
VI - vascularisation index
VIN - vulvarna intraepitelna neoplazija
VIP - vasoactive intestinal polypeptide
VOCAL - virtual organ computer-aided analysis
Wnt-4 - wingless-int
WT - Wilms tumors
YAC - yeast artifitial chromosome
YAG - neodymium doped yttrium alumini
um garnet
YCS - yeast artificial chromosome
ZFX - zink finger X chromosome gene
Znf - zink finger gene

LITERATURA
Abdul-Jalil, A., Child, T., Phillips, S., et al., (2001). Ongoing twin pregnancy after ICSI of
PESA-retrieved spermatozoa into in-vitro matured oocytes: Case report. Hum. Reprod. 16: 1424-1426.
Aboulghar, M., Mansour, R. Serour, G. et al. (1999). Elevated levels of interleukin-2, soluble
interleukin-2 receptor alpha, interleukin-6, soluble interleukin-6 receptor and vascular endothelial
growth factor in serum and ascitic fluid of patients with severe ovarian hyperstimulation syndrome.
Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 87: 81-85
Abraham IM, Han SK, Todman MG, Korach KS, Herbison AE, Estrogen receptor beta mediates
rapid estrogen actions on gonadotropin-releasing hormone neurons in vivo, J Neurosci 23:5771, 2003.
Acker, T., Beck, H. and Plate, K. (2001). Cell type specific expression of vascular endothelial
growth factor and angiopoietin-1 and -2 suggests an important role of astrocytes in cerebral vascularization.
Mech. Dev. 108: 45-57.
Ackert CL, Gittens JE, O'Brien MJ, Eppig JJ, Kidder GM, Intercellular communication via connexin43
gap junctions is required for ovarian folliculogenesis in the mouse, Dev Biol 233:258, 2001.
Acosta, A., Elberger, L., Borghi, M., Calamera, J. et. al. (2000). Endometrial dating and determination
of the window of implantation in healthy fertile women. Fertil. Steril. 73: 788-798.
Adams, R., Wilkinson, G., Weiss, C. et al., (1999). Roles of ephrinB ligands and EphB receptors
in cardiovascular development: demarcation of arterial/venous domains, vascular morphogenesis,
and sprouting angiogenesis. Genes and Develop.. 13: 295-306.
AgcaY. and Crister J. (2002). Cryopreservation of spermatozoa in assisted reproduction. Semin.
Repro. Med. 20: 15-24.
Aihua, L., Dubey, S., Varney, M. and Singh, R. (2002). Interleukin-8- induced proliferation, survival
and MMP production in CXCR1 and CXCR2 expressing human umbilical vein endothelial
cells. Microvas. Res. 64: 476-481.
Aihua, L., Dubey, S., Varney, M. and Singh, R. (2002). Interleukin-8- induced proliferation, survival
and MMP production in CXCR1 and CXCR2 expressing human umbilical vein endothelial
cells. Microvas. Res. 64: 476-481.
Akande, V., Fleming, C.F., Hunt, L.. et al. (2002). Biological versus chronological ageing of
oocytes, distinguishable by raised FSH levels in relation to the success of IVF treatment. Hum.
Reprod. 17: 2003-2008.
Akiyama, H., Saito, M., Qiu, G. et al. (1994). Analytical studies on hyaluronic acid synthesis by normal
human epidermal keratinocytes cultured in serum-free medium. Biol. Pharm.Bull. 17: 361-364.
Ali, J., Shahata, M.., Al-Natsha, S. (2000) Formulation of a protein-free medium for human
assisted reproduction. Hum. Reprod, 15: 145-156.
Alikani, M, Cohen J., Tomkin G. et. al., (1999). Human embryo fragmentation in vitro and its
implications for pregnancy and implantation. Fertil. Steril. 71: 836-842.
Alikani, M., Calderon, G. Tomkin, G. (2000). Cleavage anomalies in early human embryos and
survival after prolonged culture in-vitro. Hum. Reprod. 15: 2635- 2643.
Alon, R. and Feigelson, S. (2002). From rolling to arrest on blood vessels: leukocyte tap dancing
on endothelial integrin ligands and chemokines at sub-second contacts. Semin. Immunol. 14:93-104. an
indispensable subunit of the IL-21 receptor complex. J. Immunol. 167: 1-5.
Andersen, C, Morineau, G., Fukuda, M., et al. (1999). Assessment of the follicular cortisol cortisone
ratio. Hum. Reprod. 14: 1563-1568.
387

388 Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Antczak, M., (2001). Possible ramifications of the identification of ovarian follicular granulosa
cells as specialized endothelial-like cells: a speculative treatise. RMB Online 2: 188-197.
Antczak. M., and Van Blerkom, J. (2000). The vascular character of ovarian follicular granulosa
cells: phenotypic and functional evidence for an endothelial-like cell population. Human
Reprod. 15: 2306-2318.
Apparao, K. Lovely, L. Gui, Y. et. al. (2002). Elevated endometrial androgen receptor expression
in vomen with polycystic ovarian syndrome. Biol. Reprod. 66: 297-304.
Artini, P. Monti, M., Fasciani, A. et al., (2002). Vascular endothelial cell growth factor, interleukin-6
and interleukin-2 in serum and follicular fluid of patients with ovarian hyperstimulation
syndrome. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 101: 169-174.
Asao, H., Okuyama, C, Kumaki, S. et al., (2001). Cutting edge: the common gamma-chain is
Azghani, A., Baker, J. W., Shetty, S. et al. (2002). Pseudomonas aeruginosa elastase stimulates
ERK signaling pathway and enhances IL-8 production in alveolar epithelial cells in culture.
Inflamm. Res. 51: 506-510. Baggiolini, M.,
Balaban,B., Urman.B-, Alatas,C, et ai., (2001c). Blastocyst-stage transfer of poor-qua cleavage
stage embryos results in higher implantation rates. Fertil. Steril. 75: 514-518.
Baltz, J. (2001). Osmoregulation and cell volume regulation in the preimplantation
embryo.Curr. Top. Dev. Biol. 52: 55-106.
Barak, V., Mordel, N., Zajicek, G., et al. (1992). The correlation between interleukin 2 and soluble
interleukin 2 receptors to oestradiol, progesterone, and testosterone levels in periovulatory follicles
of in-vitro Fertilization. Hum. Reprod. 7: 926-929.
Baranao, R., Dain, L., Palak de Fried, E. and Rumi, L. (1995). Human granulosa cells are
express HLA-DR antigen and are capable of synthesizing interleukin-1. Horm. Metab. Res.27: 495-498.
Barnes RB, Namnoum AB, Rosenfield RL, Layman LC, The role of LH ird FSH in ovarian
androgen secretion and ovarian foilicular development: . linical studies in a patient with isolated
FSH deficiency and multicystic -. aries, Hum Reprod 17:88, 2002.
Barrit, J. Brenner, C, Willadsen, S. and Cohen, J. (2000). Spontaneous and artificial changes in
human ooplasmic mitochondria. Hum. Reprod. 15 (Suppl. 2): 207-217.
Barritt J., Brenner, C, Maker, H. and Cohen, J. (2001b) Mitochondria in human offspring
derived from ooplasmic transplantation. Hum. Reprod. 16: 513-516.
Barritt, J, Tomkin, G., Cohen, J. and Brenner, C. (2001a). Age-related quantification of mitochondrial
DNA in human oocytes. In: Barlow DH, editor. 17th Annual Meeting the European Society of
Human Reproduction and Embryology; Lausanne: Oxford University Press, p. 68, abstract 0-165.
Barritt, J., Willadsen, S., Brenner, C. et al. (2001). Cytoplasmic transfer in assisted reproduction.
Hum. Reprod. Update 7: 428-435.
Beagley, K and Timms, P. (2000) Chlamydia trachomatis infection : Incidence, health costs and
prospects for vaccine development. Journal of Reproductive Immunology 48 : 47-68.
Bean, C, Hassold, T., Judis, L. et al. (2002). Fertilization in vitro increases nondisjunction during
early cleavage divisions in a mouse model system. Hum. Reprod. 17: 2362-2367.
Beebe, D., Wheeler, M., Zeringue, H. et. al. (2002). Microfluidic technology for assisted reproduction.
Theriogenology 57: 1 Special Issue SI) 125-135.
Bielanska,M.,Tan,S. and Ao,A. (2000). Significance of mosaicism in the huma-preimplantation
embryo. Abstracts of the 16th Meeting of ESHRE, Bologna, June 2000-Hum Reprod 15 (Abstract
Book 1): O-030.
Biggers, J. and Raeowsky, C. (2002). The development of fertilized human ova to the blastocyst
stage in medium KSOMAA: Is a two-step protocol necessary? Reprod. BioMed Online. 5: 133-140.
Biggers, J. McGinnis, L. and Raffin, M. (2000). Amino acids and preimplantation developmc
of the mouse in protein-free potassium simplex optimized medium. Biol. Reprod. 63: 281- 293.
Bjarnason K, Cerin A, Lindgren R, Weber T, the Scandinavian Long Cycle Study Group,
Adverse endometrial effects during long cycle hormone replacement therapy, Maturitas 32:151, 1999.

Literatura
Blumenfeld Z, Response of human fetal pituitary cells to activin, inhibin, hypophysiotropic and
neuroregulatory factors in vitro, Early Pregnancy 5:41, 2001.
Bodetti, T., Jacobson, E., Wan, C., Pospischil, A., Hafner, L., Rose, K. and Timms, P. (2003)
Host range of the human pathogen Chlamydia pneumoniae expanded to include reptiles and
amphibians. Veterinary Microbiology (in press)
Boiso, I. (2002). Fundamentals of human embryonic growth in vitro and the selection of high
quality embryos for transfer. Reprod. Bio.Med. Online 5: 328- 350.
Boiso, I., Marti, M., Santalo, J. et al. (2002). A confocal microscopy analysis of the spindle and
chromosome configurations of human oocytes cryopreserved at the germinal vesicle and
metaphase II stage. Hum. Reprod. 17, 1885-1891.
Bravo, J. and Heath, J. (2000). Receptor recognition by gpl30 cytokines. EMBO J. T9: 2399-2411.
Brockhurst, V and Timms, P (2002) Application of the ligase-assisted spacer addition (LASA)
method for human genotyping using polymorphisms at the dinucleotide locus, D1S191.
Biotechniques (submitted)
Bruckner, K., Pasquale, E. and Klein, R. (1997). Tyrosine phosphorylation of transmembrane
ligands for Eph receptors. Science 275: 1640-1643.
Brunet, S. and Vernos, I. (2001). Chromosome motors on the move. From motion to spindle
checkpoint activity. EMBO Rep. 2: 669-673.
Buonomo, S., Clyne, R., Fuchs, J. et al. (2000). Disjunction of homologous chromosomes in
meiosis I depends on proteolytic cleavage of the meiotic cohesin Rec8 by separin. Cell 103: 387-398.
Burger HG, Dudley E, Manners P, Groome N, Robertson DM, Early follicular phase serum FSH
as a function of age: the roles of inhibin B, inhibinAand estradiol, Climacteric 3:17, 2000.
Byskov AG, Andersen CY, Leonardsen L, Role of meiosis activating sterols, MAS, in induced
oocyte maturation, Molec Cellular Endocrino 187:189,2002.
Calogero, A., Burrello, N. and Ossino, A. (1998) Endothelin (ET)-l and ET-3 inhibit estrogen
and cAMP production in rat granulosa cells in vitro. J. Endocrinol. 157: 209- 215.
Calogero, A., Nicoletti, F., Palumbo, M. et al. (1998). Macrophage-derived cytokines in the follicular
fluids of women with infertility due to immunological causes. Elevated levels of interleukin
6 and low levels of granulocyte-macrophage colongy stimulating factor. Cytokine 10: 814-818.
Camenisch, T., Spicer, A. P., Brehm-Gibson, T. et al. (2000). Disruption of hyaluronan synthase-
2 abrogates normal cardiac morphogenesis and hyaluronan-mediated transformation of epithelium
to mesenchyme. J. Clin. Invest. 106: 349-360.
Cavilla, J., Kennedy, C, Baltsen, M, et al. (2001). The effects of meiosis activating sterol on in
vitro maturation and fertilization of human oocytes from stimulated and unstimulated ovaries.
Hum. Reprod. 16: 547-555.
Cha, K., Han, S., Chung, H., et al. (2000). Pregnancies and deliveries after in vitro maturation
culture followed by in vitro fertilization and embryo transfer without stimulation in women with
polycystic ovary syndrome. Fertil. Steril. 73: 978-983
Chang, C, Wang, T., Horng, S. et al. (2002). The concentration of inhibin B in follicular fluid:
relation to oocyte maturation and embryo development. Hum. Reprod. 17: 1724-1728.
Chang, R., Gougeon, A. and Erickson, G. (1998). Evidence for a neutrophil-interleukin-8 system
in human folliculogenesis. Am. J. Obstet. Gynecol. 178: 650-657.
Child T, Abdul-Jalil A, Gulekli B. and Tan S-L. (2001) In vitro maturation and fertilization of
oocytes from unstimulated normal ovaries, polycystic ovaries and women with polycystic ovary
syndrome. Fertil Steril 76: 936-942.
Chou C-S, Tai C-J, MacCalman CD, Leung PCK, Dose-dependent effects of gonadotropin
releasing hormone on matrix metalloproteinase (MMP)-2, and MMP-9 and tissue specific inhibitor
of metalloproteinases-1 messenger ribonucleic acid levels in human decidual stromal cells in vitro,
J Clin Endocrinol Metab 88:680, 2003.
389

390 Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Chow, D.. Ho, J., Pharn. T. et al. (2001). In vitro reconstruction of recognition and activation
complexes between interleukin-6 and gpl30. Biochemistry 40: 7593-7603.
Christensen JH, Siggaard C, Corydon TJ, deSanctis L, Kovacs L, Robertson GL, Gregersen N,
Rittig S, Six novel mutations in the arginine vasopressin gene in 15 kindreds with autosomal dominant
familial neurohy-pophyseal diabetes insipidus give further insight into the pathogenesis, Eur
J Hum Genet 12:44, 2004.
Chung, J., Park, Y., Paek. S. et al. (1999). Effect of Na-hyaluronan on stromal and endothelial
healing in experimental corneal alkali wounds. Ophthalmic Res. 31: 432- 439.
Cioffi, J., Van Blerkom, J., Antczak, M. et al., (1997). The expression of leptin and its receptors
in pre-ovulatory human follicles. Mol. Hum. Reprod. 3: 467-472.
Clyde, J., Gosden, R., Rutherford, A. et al. (2001). Demonstration of a mechanism of aneuploidy
in human oocytes using Multifluor fluorescence in situ hybridization. Fertil. Steril. 76: 837-840.
Cohen, T., Gluzman-Poltorak, Z., Brodzky, A. et al. (2001). Neurocndocrine cells along the
digestive tract express neuropilin-2. Biochem. Biophys. Res. Commun. 284: 395-403.
Cohen, T., Nahari, D., Cerem, L. et al. (1996). Interleukin 6 induces the expression of vascular
endothelial growth factor. J. Biol. Chem., 271: 736-741.
Cohen-Kaminsky, S. and Berrih-Aknin, S. (1988) Production of interleukin 1 (IL 1) by thymic
epithelial cells (TEC). Adv. Exp. Med. Biol. 237: 299-305.
Coskun, S., Uzumcu, M., Jaroudi, K. et al. (1998). Presence of leukemia inhibitory factor and
interleukin-12 in human follicular fluid during follicular growth. Am. J. Reprod. Immunol. 40: 13-18.
Coulthard, M, Lickliter, J., Subanesan, N. et al. (2001). Characterization of the Ephal receptor
tyrosine kinase: expression in epithelial tissues. Growth Factors, 18: 303-317.
Cox, G., Burger, J., Lip, V. et. al. (2002). Intracytoplasmic sperm injection may increase the risk
of imprinting defects. Am. J. Hum. Genet. 71: 162-164.
Cram, D., Ma, K., Bhasin, S. et. al. (2000). Y chromosome analysis of infertile men and their
sons conceived through intracytoplasmic sperm injection: vertical transmission of deletions and
rarity of de novo deletions. Fertil. Steril. 74: 909-915.
Daly DC, Maier D, Soto-Albors C, Hysteroscopic metroplasty: six years experience, Obstet
Gynecol 73:201, 1989.
Damario, M., Lesnick, T.. Lessey, B. et. al. (2001). Endometrial markers of uterine receptivity
utilizing the donor oocyte model. Hum. Reprod. 16: 1893-1899.
Danesh J, Whincup P, Walker M, Lennon L, Thomson A, Appleby P,
Daniel, T., Stein, E., Cerretti, D.. et al. (1996) ELK and LERK-2 in developing kidney and
microvascular endothelial assembly. Kidney Int. Suppl. 57: S73-S81.
Dantes TK, Yao Z, Sorokina K, Kotsuji F, Seger R, Amsterdam A, Down regulation of steroidogenic
response to gonadotropins in human and n preovulatory granulosa cells involves mitogenactivated
protein kinase acti vation and modulation of DAX-1 and steroidogenic factor-1, J Cli
Endocrinol Metab 88:2288, 2003.
Davy, A., Gale, N. W., Murray, E. et al. (1999) Compartmentalized signaling by GPI-anchored
ephrin-A5 requires Fyn tyrosine kinase to regulate cellular adhesion. Genes Dev. 13:3125-3135.
De Geyter C, De Geyter M, Huber PR, Nieschlag E, Holzgreve W, Progesterone serum levels
during the follicular phase of the menstrual cycle orginate from the crosstalk between the ovaries
and the adrenal cortex, Hum Reprod 17:933, 2002.
De Gooyer ME, Deckers GH, Schoonen WGEJ, Verheul HAM, Kloosterboer HJ, Receptor profiling
and endocrine interactions of tibolone, Steroids 68:21, 2003.
De Hondt, A., Peeraer, K., Meuleman, C. et al (2005) Endometriosis and subfertility treatment:
a review. Minerva Ginecologica 57(3), 257-267.
De Neubourg, D., Mangelschots, K., Van Royen, E. et. al. (2002). Impact of patients' choice for
single embryo transfer of a top quality embryo versus double transfer in the first IVF/ICSI cycle.

Literatura
Hum. Reprod. 17: 2621-2625.
Deed, R., Rooney, P., Kumar, P., et al. (1997). Early-response gene signaling is induced by
angiogenic oligosaccharides of hyaluronic acid in endothelial cells. Inhibition by non- angiogenic,
high-molecular-weight hyaluronic acid. Internat. J. Cancer 71: 251-256.
Dickson SE, Fraser HM, Inhibition of early luteal angiogenesis b\ gonadotropin-releasing hormone
antagonist treatment in the primate, J Clin Endocrinol Metab 85:2339, 2000.
Dorling AA, Todman MG, Korach KS, Herbison AE, Critical role for estrogen receptor alpha
in negative feedback regulation-of gonadotropin-releasing hormone mRNA expression in the
female mouse, Neuroendocrinology 78:204, 2003.
Downs, S. (2001) A gap-junction-mediated signal, rather than an external paracrine factor, predominates
during meiotic induction in isolated mouse oocytes. Zygote 9: 71-82.
Duffy DM, Chaffin CL, Stouffer RL, Expression of estrogen receptor alphi and beta in the rhesus
monkey corpus luteum during the menstrual cycle regulation by luteinizing hormone and progesterone,
Endocrinology 141:1711,2000.
Durlinger AL, Gruijters MJ, Kramer P, Karels B, Ingraham HA, Nachtigal MW, Uilenbroek JT,
Grootegoed JA, Themmen AP, Anti-Miillerian hormone inhibits initiation of primordial follicle
growth in the mouse ovary, Endocrinology 143:1076, 2002.
Durlinger ALL, Visser JA, Themmen APN, Regulation of ovarian function: the role of anti-
Mtillerian hormone, Reproduction 124:601, 2002.
Ecochard R, Gougeon A, Side of ovulation and cycle characteristics in normally fertile women,
Hum Reprod 15:752, 2000.
Eichenlaub-Ritter, U. and Peschke, M. (2002). Expression in in vivo and in vitro growing anc
maturing oocytes: focus on regulation of expression at the translational level. Hum. Reprod Update 8:21-41.
Eisinger SH, Meldrum S, Fiscella K, le Roux HD, Guzick DS, Low-dose mifepristone for uterine
leiomyomata, Obstet Gynecol 101:243, 2003.
Ellis, I., Banyard, .1. and Schor, S. (1997). Differential response of fetal and adult fibroblasts to
cytokincs: cell migration and hyaluronan synthesis. Development, 124: 1593-1600.
Endo, T., Kitajima, Y., Nishikawa, A., et al. (2001). Cyclic changes in expression of mRNA of
vascular endothelial growth factor, its receptors Fit-1 and KDR/Flk-1, and Ets-1 in human corpora
lutea. Fertil. Steril 76: 762-768.
Endo, T., Kitajima, Y., Nishikawa, A., et al. (2001). Cyclic changes in expression of mRNA of
vascular endothelial growth factor, its receptors Fit-1 and KDR/Flk-1, and Ets-1 in human corpora
lutea. Fertil. Steril 76: 762-768.
Erickson GF, Shimasaki S, The role of the oocyte in folliculogenesis, Trends Endocrinol Metab
11:193, 2000.
Erickson GF, Shimasaki S, The role of the oocyte in folliculogenesis
Fabbri, R., Porcu. E., Marsella, T. et. al. (2001). Human oocyte cryopreservation: new perspectives
regarding oocyte survival. Hum. Reprod. 16: 411-416.
Fauconnier A, Chapron C, Babaki-Fard K, Dubuisson J-B, Recurrence of leiomyomata after
myomectomy, Hum Reprod Update 6:595, 2000.
Feng, G., Laskowski, M. B., Feldheim, D, et al. (2000). Role of ephrins in positionally selective
synaptogenesis between motor neurons and muscle fibers. Neuron 25: 295-306.
Filicori M, Cognigni GE, Ciampaglia W, Effects of LH on oocyte yield and developmental
competence, Hum Reprod 18:1357, 2003.
Filicori M, Cognigni GE, Tabarelli C, Pocognoli P, Taraborrelli S, SpettoL D, Ciampaglia W,
Stimulation and growth of antral ovarian follicles by selective LH activity administration in
women, J Clin Endocrinol Metab 87:1156, 2002.
Filicori, M., Cognini, G., Tabrelli, C. et. al. (2002). Stimulation and growth of antral follicles
by selective luteinizing hormone administration in women. J. Clin. Endocrinol. Metab. 87: 1156-1161.
391

392 Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Fowkes, R., Chandras, C, Chin, E., et al. (2001). Relationship between the production of
prostaglandins and progesterone by luteinizing human granulosa cells. J. Endocr. 171: 455- 462.
Frattarelli JL, Lauria-Costab DF, Miller BT, Bergh PA, Scott RT, Basal antral follicle number
and mean ovarian diameter predict cycle cancellation and ovarian responsiveness in assisted reproductive
technology cycles, Fertil Steril 74:512, 2000.
Freeman, S., Yang, Q. and Allran, K. (2000). Women with a reduced ovarian complement may
have an increased risk for a child with Down syndrome. Am. J. Hum. Genet. 66: 1680-1683.
Gentili, M, Obermuller, N., Schleich, H. (2001). Distinct expression of endothelin receptor subtypes
A and B in luteinized human granulosa cells. Horm. Metab. Res. 33: 573-576.
Gianaroli, L., Plachot, M., van Kooij, R. et. al. (2000). ESHRE guidelines for good practice in
1VF laboratories. Hum. Reprod. 15: 2241-2246.
Glasgow, I., Zeringue ,H., Beebe, D. et. al. (2001). Handling individual mammalian embryos
using microfluidics. IEEE Trans. Biomed. Engin. 48:570-578.
Gluzman-Poltorak, Z., Cohen, T., Herzog, Y. and Neufeld, G. (2000). Neuropilin-2 is a receptor
for the vascular endothelial growth factor (VEGF) forms VEGF-145 and VEGF-165. J. Biol.
Chem. 275: 18040-18045.
Goodman RL, Gibson M, Skinner DC, Lehman MN, Neuroendocrine control of pulsatile GnRH
secretion during the ovarian cycle: evidence from the ewe, Reprod Suppl 59:41, 2002.
Graham H, Eternal Eve, The History of Gynaecology & Obstetrics, Doubleday & Company,
Inc., Garden City, NY, 1951.
Granot I, Dekel N, The ovarian gap junction protein connexin43: regulation by gonadotropins,
Trends Endocrinol Metab 13:310, 2002.
Greisen S, Ledet T, Ovesen P, Effects of androstenedione, insulin and luteinizing hormone on
steroidogenesis in human granulosa luteal cells, Hum Reprod 16:2061, 2001.
Grigorieva V, Chen-Mok M, Tarasova M, Mikhailov A, Use of a levonorgestrel-releasing
intrauterine system to treat bleeding related to uterine leiomyomas, Fertil Steril 79:1194, 2003.
Grimbizis GF, Camus M, Tarlatzis BC, Bontis JN, Devroey P, Clinical implications of uterine
malformations and hysteroscopic treatment results, Hum Reprod Update 7:161, 2001.
Hardy, K. and Spanos, S. (2002) Growth factor expression and function in the human and
mouse preimplantation embryo. J. Endocrinol. 172: 221-236.
Hardy, K., Spanos, S., Becker, D., lannelli, P. et al. (2001). From cell death to embryo arrest:
Mathematical models of human preimplantation embryo development. Proc. Natl. Acad. Sci. USA
98: 1655-1660.
Hardy, K.., Wright, C, Franks, S. and Winston, R. (2000). In vitro maturation of oocytes. Br.
Me.d Bull. 56: 588-602.
Harper, S.. Xing, C, Whittle, C, et al. (2001). Expression of neuropilin-1 by human glomerular
epithelial cells in vitro and in vivo. Clin. Sci. (Lond) 101: 439-446.
Harris, S., Smith, R. and Phipps, R. (2002). 15-deoxy-Delta 12, 14-PGJ2 induces IL-8 production
in human T cells by a mitogen-activated protein kinase pathway. J. Immunol. 168: 1372-1379.
Haslinger, B., Mandl-Weber, S., Sellmayer, A. and Sitter, T. (2001) Hyaluronan fragments induce the
synthesis of MCP-1 and IL-8 in cultured human peritoneal mesothelial cells. Cell Tissue Res. 305: 79-86.
Hawes, S., Sapienza, C. and Latham, K. (2002). Ooplasmic donation in humans - The potential
forepigenic modifications. Hum. Reprod. 17: 850-852.
Hazzard, T., Molskness. T, Chaffin, C. and Stouffer, R. (1999). Vascular endothelial growth factor
(VEGF) and angiopoietin regulation by gonadotropin and steroids in macaque granulosa cells
during peri-ovulatory interval. Mol. Hum. Reprod. 5: 1115- 1121.
Hewitt SC, Korach KS, Oestrogen receptor knockout mice: roles for oestrogen receptors alpha
and beta in reproductive tissues. Reproduction 125:143, 2003.
Hewitt SC, Korach KS, Oestrogen receptor knockout mice: roles for

Literatura
Hippenstiel, S., Soeth, S., Kellas, B., et al. (2000). Rho proteins and the p38-MAPK pathway
are important mediators of LPS-induced interleukin-8 expression in human endothelial cells. Blood
95: 3044-3051.
Hosokawa K, Ottander U, Wahlberg P, Ny T, Cajander S, Olofsson IJ. Dominant expression and
distribution of oestrogen receptor beta over oestrogen receptor alpha in the human corpus luteum,
Mol Hum Reprod 7:137,2001
Hosokawa K, Ottander U, Wahlberg P, Ny T, Cajander S, Olofsson IJ. Dominant expression and
distribution of oestrogen receptor beta over oestrogen receptor alpha in the human corpus luteum,
Mol Hum Reprod 7:137,2001
Hu, Y., Betzendahl, I., Cortvrindt, R. et al. (2001). Effects of low 0(2) and ageing on spindles
and chromosomes in mouse oocytes from pre-antral follicle culture. Mol. Hum. Reprod. 16: 737-748.
Huhtaniemi I, Jiang M, Nilsson C, Pettersson K, Mutations and polymorphisms in goandotrophin
genes, Mol Cell Endocrinol 151:89, 1999.
Hwang, J., Lin, Y. and Tsai, Y. (2000). In vitro maturation and fertilization of immature oocytes:
A comparative study of fertilization techniques. J. Assist. Reprod. Genet. 17: 39-43.
Inki P, Hurskainen R, Palo P, Ekholm E, Grenman S, Kivela A, Kujansuu E, Teperi J, Yliskoski
M, Paavonen J, Comparison of ovarian cyst formation in women using the levonorgestrel-releasing
intrauterine system vs. hysterectomy. Ultrasound Obstet Gynecol 20:381, 2002.
Jewell, D.P. (2003) Endometriosis. In: Warrell, D.A., Cox, T.M., Firth, J.D. and Benz, E.J. (Eds.)
Oxford textbook of medicine (volume 2). 4th edn. Oxford: Oxford University Press. Section 14.22
Kausche, A., Jones, G., Trounson A., et al., (2001.) Sex ratio and birth weights of infants born
as a result of blastocyst transfers compared with early cleavage stage embryo transfers. Fertil.
Steril. 76: 688-693.
Kennedy, S., Bergqvist, A., Chapron, C. et al (2005) ESHRE guideline for the diagnosis and
treatment of endometriosis. Human Reproduction 20(10), 2698-2704
Kezele, P., Nilsson, E. and Skinner, M. (2002). Insulin but not insulin-like growth factor-1promotes
the primordial to primary follicle transition. Mol. Cell. Endocrinol. 192: 37-43.
Khalaf, Y, Taylor, A. and Braude, P. (2000). Low serum estradiol concentrations after five days
of controlled ovarian hyperstimulation for in vitro fertilization are associated with poor outcome.
Fertil. Steril. 74: 63-66.
Khalaf, Y., El-Toukhy, T., Taylo, A. et al. (2002). Increasing the gonadotrophin dose in the
course of an in vitro fertilization cycle does not rectify an initial poor response. Eur. J. Obstet.
Gynecol. Reprod. Biol. 103: 146-149.
Khan-Dawood FS, Oxytocin in intercellular communication in the corpus /Jteum, Seminars
Reprod Endocrinol 15:395, 1998.
Klein NA, Harper AJ, Houmard BS, Sluss PM, Soules MR, Is the short follicular phase in older
women secondary to advanced or accelerated dominant follicle development?, J Clin Endocrinol
Metab 87:5746, 2002.
Koenig W, Markers of inflammation in women on different hormone replacement therapies,
Ann Med 35:353, 2003.
Koga, K., Osuga, Y., Tsutsumi, 0. et al. (2000). Evidence for the presence of angiogenin in
human follicular fluid and the up-regulation of its production by human chorionic gonadotropin and
hypoxia. J. Clin. Endocrinol. Metab. 85: 3352-3355.
Koh, S. W. (2002). Ciliary neurotrophic factor released by corneal endothelium surviving
oxidative stess ex vivo. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 43: 2887-2896.
Kol, S., Ruutiainen-Altman, K., Scherzer, W., et al. (1999). The rat intraovarian intraovarian
interleukin (IL)-l system: cellular localization, cyclic variation and hormonal regulation of Il-lbetaandoftype
I and type II 11-1 receptors. Mol. Cell. Endocrinol. 149: 115-128.
Kuliev, A., Cieslak, J. lllkevitch, Y. and Verlinsky, Y. (2003). Y chromosomal abnormalities in
393

394 Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
a series of 6733 human oocytes in preimplantation diagnosis for age-related aneuploidies. Reprod.
BioMed. Online 6: 577-583
Loutradis, D., Drakakis, P. Kallianidis, K., et al. (2000). Biological factors in culture media
affecting in vitro fertilization, preimplantation embryo development, and implantation. Ann. N.Y.
Acad. Sci. 900: 325-335.
Macklon, N., Pieters, M, Hassan, M. et al. (2002). A prospective randomized comparison of
sequential versus monoculture systems for in-vitro human blastocyst development. Hum. Reprod.
17: 2700-2705.
Manna PR, Wang XJ, Stocco DM, Involvement of multiple transcription factors in Ihe regulation
of steroidogenic acute regulatory protein gene expression. Steroids 68:1125, 2003.
Martinez, F., Rienzi, L., lacobelli, M. et al. (2002). Caspase activity in preiniplantation human
embryos is not associated with apoptosis. Hum. Reprod. 17: 1584-1590.
Maston GA, Ruvolo M, Chorionic gonadotropin has a recent origin within primates and an evolutionary
history of selection, Mol Biol Evol 19:320, 2002.
Matsuyama, S., Llopis, J., Deveraux, Q., et al. (2000). Changes in intramitochondrial and cytosolic pH:
early events that modulate caspase activation during apoptosis. Nat. Cell Biol. 2: 318-325.
May-Panloup P., Chretien M., Savagner F., et al.,(2003) Increased sperm mitochondrial DNA
content in male infertility. Hum Reprod. 18: 550-556.
Mayr-Wohlfart, U., Waltenberger, J., Hausser, H., et al. (2002). Vascular endothelial growth factor
stimulates chemotactic migration of primary human osteoblasts. Bone 30: 472-477.
McCartney CR, Gingrich MB, Hu Y, Evans WS, Marshall JC, Hypothalamic regulation of
cyclic ovulation: evidence that the increase in gonadotropin-releasing hormone pulse frequency
during the follicular phase reflects the gradual loss of the restraining effects of progesterone, J Clin
Endocrinol Metab 87:2194, 2002.
Mikkelsen, A. Andersson, A., Skakkebaek, N. and Lindenberg, S. (2001). Basal concentrations
of oestradiol may predict the outcome of in-vitro maturation in regularly menstruating women.
Hum. Reprod. 16: 862-867.
Mikkelsen, A., Smith, S. and Lindenberg, S. (1999). In vitro maturation of human oocytes from
regularly menstruating women may be successful without follicle stimulating hormone priming.
Hum. Reprod. 14: 1847-1851.
Mikkelsen, A., Smith, S. and Lindenberg, S. (2000). Impact of oestradiol and inhibin A. Hum.
Reprod. 15: 1685-1690.
Milki, A., Hinckle, M., Fisch, J. et. al. (2000). Comparison of blastocyst transfer with day 3
embryo transfer in similar patient populations. Fertil. Steril. 73:126-129.
Minaretzis, D., Harris, D., Alper, M. et. al. (1998). Multivariate Analysis of Factors Predictive
of Successful Live Births in In Vitro Fertilization (IVF) Suggests Strategies to Improve IVF
Outcome. J. Assist. Reprod. Genet. 15: 365-371.
Mora S, Diehl T, Stewart EA, Prolactin is an autocrine growth regulator for human myometrial
and leiomyoma cells, J Soc Gynecol Invest 2:396, 1995.
Motta PM, Makabe S, Nottola SA, The ultrastructure of human reproduction. I. The natural history
of the female germ cell: origin, migration and differentiation inside the developing ovary, Hum
Reprod Update 3:281, 1997.
Munne, S, Magli, C, Adler, A. et. al. (1997). Treatment-related chromosome abnormalities in
human embryos. Hum. Reprod. 12: 780-784.
Munne, S. and Wells, D. (2002). Preimplantation genetic diagnosis. Cur. Opin. Obstet.
Gynec.14: 239-244.
Munne, S., Sandalinas, M., Escudero, T. et. al. (2002). Chromosome mosaicism in cleavagestage
human embryos: evidence of a maternal age effect. Reprod. Biomed. Online 4:223-232.
Nacharaju, V.. Muneyyirci-Delale, O. and Khan, N (1997). Presence of 11beta- hydroxysteroid

Literatura
dehydrogenase in human semen: evidence of correlation with semen characteristics. Steroids
62:311-314.
Nagao, Y., Totsuka, Y., Atomi, Y. et. al. (1997). Heterogenous mitochondria DNA introduced by
nuclear transfer influences the developmental ability of mouse embryos in vitro. Theriogenology
47: 233-239.
Nagy, Z., Cecile, J., Liu, J., et al. (1996). Pregnancy and birth after intracytoplasmic sperm
injection of in vitro matured germinal vesicle oocytes: case report. Fertil. Steril. 65: 1047-1050.
Nasseri, A., Mukherjee, T., Grifo, J. et al. (1999) Elevated day 3 serum follicle stimulating hormone
and/or estradiol may predict fetal aneuploidy. Fertil. Steril. 71: 715-718.
Naviaux, R. and and McGowan, . (2000). Organismal effects of mitochondrial dysfunction.
Hum. Reprod. 15 (Suppl. 2): 44-56.
Nayak NR, Critchley HOD, Slayden OD, Menrad A, Chwalisz K, Baird DT, Brenner RM,
Progesterone withdrawal up-regulates vascular endothe-lial growth factor receptor type 2 in the
superficial zone of the human and macaque endometrium: potential relevance to menstruation, J
Clin Endocrinol Metab 85:3442, 2000.
Ng, E., Lan Lau, E., Yeung, W. and Ho, P. (2001). HMG is as good as recombinant human FSH
in terms of oocyte and embryo quality: a prospective randomised trial. Hum. Reprod.16: 319-325.
Niemann, H. and Wrenzycki, C. (2000). Alteration of expression of developmentally important
genes in preimplantation bovine embryos by in vitro culture conditions: implications for subsequent
development. Theriogenology 53: 21-34.
Nikolettos, A., Al-Hasani, S., Felberbaum, R. et. al. (2000). Comparison of cryopreservation
outcome with human pronuclear stage oocytes obtained by the GnRH antagonist, cetrorelix, and
GnRH agonists. Eur. J. Obstet Gynecol. Reprod. Biol. 93: 91-95.
Nilsson, E., Kezele, P. and Skinner, M. (2002) Leukemia inhibitory factor (LIF) promotes the
primordial to primary follicle transition in rat ovaries. Mol. Cell. Endocrinol. 188, 65-73.
Nilsson, S., Haylock, D. Johnston, H., et al. (2003). Hyaluronan is synthesized by primitive
hemopoietic cells, participates in their lodgment at the endosteum following transplantation,and is
involved in the regulation of their proliferation and differentiation. Blood 101: 856-862.
Nilsson, S., Haylock, D. Johnston, H., et al. (2003). Hyaluronan is synthesized by primitive
hemopoietic cells, participates in their lodgment at the endosteum following transplantation,and is
involved in the regulation of their proliferation and differentiation. Blood 101: 856-862
Noci, I., Maggi, M., Fuzzi, B., et al. (2000). Effects of low day 3 luteinizing hormone levels on
in vitro fertilization treatment outcome. Gyn. Endocr. 14: 321-326.
Norwitz ER, Xu S, Jeong KH, Bedecarrats GY, Winebrenner LD, Chin WW, Kaiser UB, Activin
A augments GnRH-mediated transcriptional activ-itation of the mouse GnRH receptor gene,
Endocrinology 143:985, 2002.
Oktay K, Newton H, Mullan J, Gosden RG, Development of human primordial follicles to antral
stages in SCID/hpg mice stimulated with follicle stimulating hormone, Hum Reprod 13:1133, 1998.
Oktay, K. and Yih, M. (2002). Preliminary experience with orthotopic and heterotopic transplantation
of ovarian cortical strips. Semin. Repro. Med. 20: 63-74.
Oktay, K. and Karlikaya, G. (2000). Ovarian function after transplantation of frozen, banked
autologous tissue. N. Eng. J. Med. 342:1919.
Oktay, K., Economos, K., Kan, M. et al (2002). Endocrine function and oocyte retrieval after
autologous transplantation of ovarian cortical strips to the forearm. JAMA 286: 1490-1493.
Olive, D.L. (2004) Optimizing gonadotropin-releasing hormone agonist therapy in women with
endometriosis. Treatments in Endocrinology 3(2), 83-89.
O'Loughlin, E., Pang, G., Noltorp, R., et al. (2001). Interleukin-2 modulates ion and cell proliferation
in cultured human small intestinal enterocytes. Gut 49: 636-643.
O'Loughlin, E., Pang, G., Noltorp, R., et al. (2001). Interleukin-2 modulates ion and cell prolif-
395

396 Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
eration in cultured human small intestinal enterocytes. Gut 49: 636-643.
Omodei U, Ferrazzia E, Ruggeri C, Palai N, Fallo L, Dordoni D, Peruginoa G, Endometrial
thickness and histological abnormalities in women on hormonal replacement therapy: a transvaginal
ultrasound/hystero-scopic study, Ultrasound Obstet Gynecol 15:317, 2000.
O'Shaughnessy PJ, Fleming LM, Jackson G, Hochgeschwender U, Reed P, Baker PJ,
Adrenocorticotropic hormone directly stimulates testosterone production by the fetal and neonatal
mouse testis, Endocrinology 144:3279, 2003.
Osterlund MK, Gustafsson J-A, Keller E, Hurd YL, Estrogen receptor B (ER6) messenger
ribonucleic acid (mRNA) expression within the human forebrain: distinct distribution pattern to
ERa mRNA, J Clin Endocrinol Metab 85:3840. 2000.
Pall M, Friden BE, Brannstrom M, Induction of delayed follicular rupture in the human by the
selective COX-2 inhibitor rofecoxib: a randomized double-blind study, Hum Reprod 16:1323, 2001.
Palmert MR, Hayden DL, Mansfield MJ, Crigler JF, Jr., Crowley \V1 Jr., Chandler DW,
Boepple PA, The longitudinal study of adrenal mature tion during gonadal suppression: evidence
that adrenarche is a gradu^ process, J Clin Endocrinol Metab 86:4536, 2001.
Palomba S, Orio F, Jr., Morelli M, Russo T, Pellicano M, Nappi C, Mastrantonio P, Lombardi
G, Colao A, Zullo F, Raloxifene administration in women treated with gonadotropin-releasing hormone
agonist for uterine leiomyomas: effects on bone metabolism, J Clin Endocrinol Metab
87:4476, 2002.
Palomba S, Orio F, Jr., Morelli M, Russo T, Pellicano M, Zupi E, Lombardi G, Nappi C, Panici
PL, Zullo F, Raloxifene administration in premenopausal women with uterine leiomyomas: a pilot
study, J Clin Endocrinol Metab 87:3603, 2002.
Palomba S, Russo T, Orio F, Jr., Tauchmanova L, Zupi E, Panici PLB, Nappi C, Colao A,
Lombardi G, Zullo F, Effectiveness of combined GnRH analogue plus raloxifene administration in
the treatment of uterine leiomyomas: a prospective, randomized, single-blind, placebo-controlled
clinical trial, Hum Reprod 17:3213, 2002.
PanY,Anthony M, Clarkson TB, Effect of estradiol and soy phytoestrogens on choline acetyltransferase
and nerve growth factor mRNAs in the frontal cortex and hippocampus of female rats,
Proc Soc Exp Biol Med 221:118, 1999.
Pasquino AM, Passed F, Pucarelli I, Segni M, Municchi G, Spontaneous pubertal development
in Turner's syndrome. Italian Study Group foi Turner's Syndrome, J Clin Endocrinol Metab
82:1810, 1997.
Penotti M, Fabio E, Modena AB, Rinaldi M, Omodei U, Vigano P, Effect of soy-derived
isoflavones on hot flushes, endometrial thickness, and the pulsatility index of the uterine and cerebral
arteries, Fertil Steril 79:1112. 2003.
Pernasetti F, Vasilyev VV, Rosenberg SB, Bailey JS, Huang HJ, Miller WL, Mellon PL, Cellspecific
transcriptional regulation of follicle-stimulating hormone-beta by activin and
gonadotropin-releasing hormone in the LbetaT2 pituitary gonadotrope cell model, Endocrinology
142:2284, 2001.
Piccinni, M., Scaletti, C, Mavilia, C, et al. (2001). Production of IL-4 and leukemia inhibitory
factor by T cells of the cumulus oophorus: a favorable microenvironment pre-implantation embryo
development. Eur. J. Immunol. 31: 2431-2437.
Pickar JH, Yeh IT, Wheeler JE, Cunnane MF, Speroff L, Endometrial effects of lower doses of
conjugated equine estrogens and medroxy-progesterone acetate: two-year substudy results, Fertil
Steril 80:1234, 2003.
Pritts EA, Fibroids and infertility: a systematic review of the evidence, Obstet Gynecol Survey
56:483, 2001.
Pron G, Bennett J, Common A, Wall J, Asch M, Sniderman K, for the Ontario Uterine Fibroid
Embolization Collaborative Group, The Ontario Uterine Fibroid Embolization Trial. Part 2. Uterine

Literatura
fibroid reduction and symptom relief after uterine artery embolization for fibroids, Fertil Steril
79:120,2003.
Raga F, Bauset C, Remohi J, Bonilla-Musoles F, Simon C, Pellicer A, Reproductive impact of
congenital Mullerian anomalies, Hum Reprod 12:2277, 1997.
Raga F, Casafl EM, Wen Y, Huang H-Y, Bonilla-Musoles F, Plan ML, Independent regulation
of matrix metalloproteinase-9, tissue inhibitor of metalloproteinase-1 (TIMP-1), and TIMP-3 in
human endoraetrial stromal cells by gonadotropin-releasing hormone: implications in early human
implantation, J Clin Endocrinol Metab 84:636, 1999.
Raga F, Casan EM, Druessel JS,Wen Y, Huang HY, Nezhat C, Polan ML, Quantitative
gonadotropin-releasing hormone gene expression and immunohistochemical localization in human
endometrium throughout the menstrual cycle, Biol Reprod 59:661, 1998.
Rossi G, Diamond MP, Myomas, reproductive function, and pregnancy, Seminars Reprod
Endocrinol 10:332, 1992.
Salmassi, A., Lu, S., Hedderich, J., et al. (2001). Interaction of interleukin-6 on huma-granulosa
cell steroid secretion. J. Endocr. 170: 471-478.
Scarman, van Daal, A., Kelly, G. and Timms, P. (2002) DNA-based diagnosis of Chlamydia
pneumoniae - the significance of sample type and preparation. J Clinical Microbiology (submitted)
Scarman, van Daal, A., Kelly, G. and Timms, P. (2003) DNA-based diagnosis of Chlamydia
pneumoniae - the significance of sample type and preparation. (in preparation)
Schairer C, Adami H-O, Hoover R, Persson I, Cause-specific mortality in women receiving hormone
replacement therapy, Epidemiology 8:59, 1997.
Schieve, L., Meikle, S., Ferre, C. et. al. (2002). Low and very low birth weight in infants conceived
with the use of assisted reproductive technology. N. Engl. J. Med. 346: 731-737.
Schipper I, de Jong FH, Fauser BC JM, Lack of correlation between maximum early follicular
phase serum follicle stimulating hormone concentrations and menstrual cycle characteristics in
women under the age of 35 years, Hum Reprod 13:1442, 1998.
Schipper I, Hop WCJ, Fauser BCJM, The follicle-stimulating hormone (FSH) threshold/window
concept examined by different interventions with exogenous FSH during the foilicular phase
of the normal menstrual cycle: duration, rather than magnitude, of FSH increase affects follicle
development, JClin Endocrinol Metab 83:1292, 1998.
Schlaff, W.D., Carson, S.A., Luciano, A. et al (2006) Subcutaneous injection of depot medroxyprogesterone
acetate compared with leuprolide acetate in the treatment of endometriosis-associated
pain. Fertility and Sterility 85(2), 314-325.
Schoolcraft, W. and Gardner, D. (2001). Blastocyst versus day 2 or 3 transfer. Seminars in
Reprod. Med. 19: 259-268.
Schwartz M. and Vissing J. (2002) Paternal inheritance of mitochondrial DNA. N. Eng. J. Med.
347:576-579.
Sealfon SC, Weinstein H, Millar RP, Molecular mechanisms of ligand interaction with the
gonadotropin-releasing hormone receptor, Endocr Rev 18:180, 1997.
Sebastian S, Bulun SE, A highly complex organization of the regulatory region of the human CYP19
(aromatasc) gene revealed by the human genome project, J Clin Endocrinol Metab 86:4600, 2001.
Seifer D., DeJesus V., and Hubbard, K. (2002). Mitochondrial deletions in luteinized granulosa
cells as a function of age in women undergoing in vitro fertilization. Fertil. Steril. 78:1046-1048
Senn, A., Vozzi, C. and Chanson, A. (2000). Prospective randomised study of two cryopreservation
policies avoiding embryo selection: the pronucleate stage leads to higher cumulative delivery
rate than the early cleavage stage. Fertil. Steril. 74: 946-952.
Shibanuma K, Tong Z-B, Vanderhoof VH, Vanevski K, Nelson LM, Investigation of KIT gene
mutations in women with 46,XX spontaneous premature ovarian failure, BMC Women s Health
2:8, 2002.
397

398 Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
Shiloh, H. and Dirnfeld, M. (2001). Study of zona pellucida thickness of embryos before their
transfer and relation to age and follicle-stimulating hormone. Reprod. Tech. 10: 307-310.
Shoubridge, E. (2000). Mitochondrial segregation in the developing embryo. Hum. Reprod. 15
(Suppl. 2): 229-234.
Silvestri A, Gebara O, Vitale C, Wajngarten M, Leonardo F, Ramieres JA, Fini M, Mercucro G,
Rosano GM, Increased levels of C-reactive protein after oral hormone replacement therapy may not
be related to an increased inflammatory response, Circulation 107:3165, 2003.
Sinclair, K., Young, L., Wilmut, I. and McEvoy, T. (2000). In-utero overgrowth in ruminants
following embryo culture: lessons from mice and a warning to men. Hum. Reprod. 15 (Suppl. 5): 68-86.
Smith TP, Suliman AM, Fahie-Wilson MN, McKenna TJ, Gross variability in the detection of
prolactin in sera containing big big prolactin (macroprolactin) by commercial immunoassays, J
Clin Endocrinol Metab 87:5410, 2002.
Smith, M., Mathur, R., Keay, S., Hall, L., et al. (2000) Periovulatory human oocytes, cumulus
cells, and ovarian leukocytes express type 1 but not type 2 11beta-hydroxysteroid dehydrogenase
RNA. Fertil. Steril. 73: 825-830.
Smith, S., Mikkelsen, A. and Lindenberg, S. (2000). Development of human oocytes matured
in vitro for 28 or 36 hours. Fertil. Steril. 73: 541-544.
Strehler, E., Abt, M., El-Danasouri, I. et. al. (2001). Impact of recombinant follicle-stimulating
hormone and human mcnopausal gonadotropins on in vitro fertilization outcome. Fertil. Steril. 75: 332-336.
Su, Y.. and Eppig, J. (2002). Evidence that multifunctional calcium/calmodulin-dependent protein
kinase II (CaM KII) participates in the meiotic maturation of mouse oocytes. Mol. Reprod.
Dev. 61:560-569
Suh, C, Jee, B., Choi, Y. et al. (2002). Prognostic implication of apoptosis in human luteinized
granulosa cells during IVF-ET. J. Assist. Reprod. Genet 19: 209-214.
Suikkari, A., Tulppala, M., Tuuri, T., et al. (2000). Luteal phase start of low-dose FSH priming
of follicles results in an efficient recovery, maturation and fertilization of immature human oocytes.
Hum. Reprod. 15: 747-751.
Sullivan MW, Stewart-Akers A, Krasnow JS, Berga SL, Zeleznik AJ. Ovarian responses in
women to recombinant follicle-stimulating hormon and luteinizing hormone (LH): a role for LH in
the final stages of follicuir maturation, J Clin Endocrinol Metab 84:228, 1999.
Suzuki, H., Jeong, B. and Yang, X. (2000). Dynamic changes of cumulus-oocyte cell communication
during in vitro maturation of porcine oocytes. Biol. Reprod. 63: 723-739.
Sykes, D., Out, H., Palmer, S. and van Loon, J. (2001). The cost-effectiveness of IVF in the UK:
a comparison of three gonadotrophin treatments. Hum. Reprod. 16: 2557-2562.
Takashima, S., Kitakaze, M., Asakura, M, ct al. (2002). Targeting of both mouse neuropilin-1
and neuropilin-2 genes severly impairs developmental yolk sac and embryonic angiogenesis. Proc.
Natl. Acad. Sci. U. S. A. 99: 3657-3662.
Takeuchi, T., Gong, J., Veeck, L. et. al. (2001). Preliminary findings in germinal vesicle transplantation
of immature human oocytes. Hum. Reprod. 16: 730-736.
Tamura, K.., Kawaguchi, T., Hara, T., et al. (2000). Interleukin-6 decreases estrogen production
and messenger ribonucleic acid expression encoding aromatase during in vitro cytodifferentiation
of rat granulosa cell. Mol. Cell Endocrinol. 170:103-111.
Tan, S., Child, T. and Gulekli, B. (2002). In vitro maturation and fertilization of oocytes from
unstimulated ovaries: predicting the number of immature oocytes retrieved by early follicular phase
ultrasonography. Am. J. Obstet. Gynecol. 186: 684-689.
Tanenbaum DM, Wang Y, Williams SP, Sigler PB, Crystallographic comparison of the estrogen
and progesterone receptors ligand binding domains, Proc Natl Acad Sci USA 95:5998, 1998.
Tazuke SI, Giudice LC, Growth factors and cytokines in endometrium, embryonic development,
and maternal.'embryonic interactions, Seminars Reprod Endocrinol 14:231, 1996.

Literatura
Tease, C, Hartshorne, G. and Hulten, M. (2002). Patterns of meiotic recombination in human
fetal oocytes. Am. J. Hum. Genet. 70: 1469-1479.
Terada ,Y., Luetjens, C, Sutovsky, P. and Schatten, G.(2000). Atypical decondensation of the
sperm nucleus, delayed replication of the male genome, and sex chromosome positioning following
intracytoplasmic human sperm injection (ICSI) into hamster eggs: Does ICSI itself introduce
chromosomal anomalies? Fertil. Steril. 74: 454-460.
Tesarik, J. (2002). Reproductive semi-cloning respecting biparental embryo origin: Embryos
from syngamy between a gamete and a haploidized somatic cell. Hum. Reprod. 17: 1933-1937.
Tesarik, J., Junca, A., Hazout, A. et. al. (2000). Embryos with high implantation potential after
intracytoplasmic sperm injection can be recognized by a simple, non-invasive examination of
pronuclear morphology. Hum. Reprod. 15: 1396-1399.
Tesarik, J., Mendoza, C, Anniballo, R. and Greco, E. (2000b). In-vitro differentiation of germ
cells from frozen testicular biopsy specimens. Hum. Reprod. 15: 1713-1716.
The European Recombinant Human LH Study Group, Recombinant human luteinizing hormone
(LH) to support recombinant human follicle-stimulating hormone (FSH)-induced follicular
development in LH- and FSH-deficient anovulatory women: a dose-finding study, J Clin
Endocrinol Metab 83:1507, 1998.
The Women's Health Initiative Steering Committee, Effects of
Thurston, L., Norgate, D., Jonas, K, et al (2002a) Endogenous ovarian modulators of ll betahydroxysteroid
dehydrogenase (11betaHSD) activity correlate cortisol/cortisone ratios in human
follicular fluid (hFP"). Reproduction Suppl) Abstract Series No.28: Abstract 25
Thurston, L., Norgate, D., Jonas, K.. et al. (2002b). Endogenous modulators of 11beta- hydroxysteroid
dehydrogenase (11betaHSD) activity and cortisol/cortisone ratios in human follicular fluid
(hFF) correlate with the outcome of in vitro fertilizsation-embryo transfer (IVF-ET). Reproduction
(Suppl.) Abstract Series No.28: Abstract 26.
Tiitinen, A., Halttunen, M., Harkki, P. et. al. (2001). Elective embryo transfer: the value of cryopreservation.
Hum. Reprod. 16: 1140-1144
Tilford, C, Kuroda-Kawaguchi, T., Skaletsky, H., et al. (2001). A physical map of the human Y
chromosome. Nature 409: 943-945.
Utian WH, Shoupe D, Bachmann G, Pinkerton JV, Pickar JH, Relief of vasomotor symptoms
and vaginal atrophy with lower doses of conjugated equine estrogens and medroxyprogesterone
acetate, Fertil Steril 75:1065, 2001.
Van Blerkom, J., Davis, P. and Alexander, S. (2000). Differential mitochondrial distribution in
human pronuclear embryos leads to disproportionate inheritance between blastomeres: relationship
to microtubular organization, ATP content and competence. Hum. Reprod. 15: 2621-2633.
Van Blerkom, J., Davi, P., Mathwig, V. et al. (2002). Domains of high-polarized and low-polarized
mitochondria may occur in mouse and human oocytes and early embryos. Hum. Reprod.
17:393-406.
Van Blerkom, J., Davis, P. and Alexander, S. (2000). Differential mitochondrial inheritance
between blastomeres in cleavage stage human embryos: Determination at the pronuclear stage and
relationship to microtubular organization, ATP content and developmental competence. Hum.
Reprod. 15: 2621-2633.
Van Blerkom, J., Davis, P. and Alexander, S. (2001). A microscopic and biochemical study of
fragmentation in stage-appropriate human embryos. Hum. Reprod. 16: 719-729.
Van den Bosch T, Van Schoubroeck D, Ameye L, De Brabanter J, Van Huffel S, Timmerman D,
Ultrasound assessment of endometrial thickness and endometrial polyps in women on hormonal
replacement therapy, Am J Obstet Gynecol 188:1249, 2003.
Van Golde, R., Wetzels, A., de Graaf, R., et al. (2001). Decreased fertilization rate and embryo
quality after 1CSI in oligozoospermic men with microdeletions in the azoospermia factor c region
399

400 Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
of the Y chromosome. Hum. Reprod 16: 289-292.
van Montfrans, J., Lambalk, C, van Hooff, M. et al. (2001). Are elevated FSH concentrations
in the pre-conceptional period a risk factor for Down's syndrome pregnancies? Mol. Hum. Reprod,
16: 1270-1273.
van Zonneveld P, Scheffer GJ, Broekmans FJ, Blankenstein MA, de Jong FH, Looman CW,
Habbema JD, te Velde ER, Do cycle disturbances explain the age-related decline of female fertility?
Cycle characteristics of women aged over 40 years compared with a reference population of
young women, Hum Reprod 18:495. 2003.
Varila E, Wahlstrom T, Rauramo I, A 5-year follow-up study on the use of a levonorgestrel
intrauterine system in women receiving hormone replacement therapy, Fertil Steril 76:969, 2001.
Verlinsly, Y. and Kuliev, A. (2000). Atlas of Preimplantation Genetic Diagnosis. Parthenon,
N.Y. London, pp. 174.
Vidaeff, A. and Racowsky, C. (2000). Blastocyst transfer in human in vitro fertilization. A solution
to the multiple pregnancy epidemic. J. Reprod. Med. 45: 529-540.
Vigano, P., Fusi, P., Gaffuri, B., et al. (1998). Soluble intercellular adhesion molecule-1 in ovarian
follicles: production by granulosa luteal cells and levels in the follicular fluid. Fertil. Steril. 69:
774-779.
Vitt, U , Nayudu P., Rose U, and Kloosterboeeer, H. (2001). Embryonic development after follicle
culture is influenced by follicle stimulating hormone isoelectric point range. Biol Reprod
65:1542-1547.
Viville B, Charnock-Jones DS, Sharkey AM, Wetzka B, Smith SK, Distribution of the A and B
forms of the progesterone receptor messenger ribonucleic acid and protein in uterine leiomyomata
and adjacent myometrium, Hum Reprod 12:815, 1997.
Wang, W., Meng, L., Hackett, R. ct. al. (2002). Rigorous thermal control during intracytoplasmic
sperm injection stabilizes the meiotic spindle and improves fertilization and pregnancy rates.
Fertil. Steril. 77: 1274-1277.
Wang, X., Chen, H., Yin, H. et al. (2002). Fertility after intact ovary transplantation. Nature 415: 385.
Welt CK, Martin KM, Taylor AE, Lambert-Messerlian GM, Crowley WF, Jr., Smith JA,
Schoenfeld DA, Hall JE, Frequency modulation of follicle-stimulating hormone (FSH) during the
luteal-follicular transition: evidence for FSH control of inhibin B in normal women, J Clin
Endocrinol Metab 82:2645, 1997.
Welt CK, McNicholl DJ, Taylor AE, Hall JE, Female reproductive aging is marked by
decreased secretion of dimeric inhibin, J Clin Endocrinol Metab 84:105, 1999.
Welt CK, Pagan YL, Smith PC, Rado KB, Hall JE, Control of follicle-stimulating hormone by
estradiol and the inhibins: critical role of estradiol at the hypothalamus during the luteal-follicular
transition, J Clin Endocrinol Metab 88:1766, 2003.
White RB, Eisen JA, Kasten TL, Fernald RD, Second gene for gonadotropin-releasing hormone
in humans, Proc NatlAcadSci USA 95:305, 1998.
WHO (2004) Low-dose combined oral contraceptives (COCs). Medical eligibility criteria for
contraceptive use. World Health Organization. http://www.who.int/ [Accessed: 20/09/2006].
Woelfer B, Salim R, Banerjee S, Elson J, Regan L, Jurkovic D, Reproductive outcomes in
women with congenital uterine anomalies detected by three-dimensional ultrasound screening,
Obstet Gynecol 98:1099,2001.
Wu, J., Zhang, L. and Wang, X. (2001). In vitro maturation, fertilization and embryo development
after ultrarapid freezing of immature human oocytes. Reprod. 121: 389-393.
Wulff C, Wilson H, Largue P, Duncan WC, Armstrong DG, Fraser H Angiogenesis in the human
corpus luteum: localization and change> -angiopoiedns, tie-2, and vascualr endothelial growth factor
messer.p ribonucleic acid, J Clin Endocrinol Metab 85:4302, 2000.
Wulff C, Wilson H, Wiegand SJ, Rudge JS, Fraser HM, Prevention thecal angiogenesis, antral

Literatura
follicular growth, and ovulation in the primate -treatment with vascular endothelial growth factor
Trap R1R2, Endocrinolog 143:2797, 2002.
Wylie C, Germ cells, Cell 96:165, 1999.
Yang M, Lei ZM, Rao C, The central role of human chorionic gonadotropir in the formation of
human placental syncytium, Endocrinology 144:1108 2003.
Yang M, Lei ZM, Rao C, The central role of human chorionic gonadotropir in the formation of
human placental syncytium, Endocrinology 144:1108 2003.
Yap, C., Furness, S. and Farquhar, C. (2004) Pre and post operative medical therapy for
endometriosis surgery (Cochrane review). The Cochrane Library. Issue 3. Chichester, UK: John
Wiley & Sons, Ltd. www.nelh.nhs.uk/cochrane.asp [Accessed: 13/03/2006
Young KA, Chaffin CL, Molskness TA, Stouffer RL, Controlled ovulation of the dominant follicle:
a critical role for LH in the late follicular phase the menstrual cycle, Hum Reprod 18:2257,
2003.
Yuan, L., Liu, J.., Hoja, M. et al. (2002). Female germ cell aneuploidy and embryo death of
mice lacking the meiosis-specific protein SCP3. Science 296: 1115-1118.
Yuasa, H., Takakura, N., Shimomura, T., et al. (2002). Analysis of human TIE2 function on
hematopoietic stem cells in umbilical cord blood. Biochem. Biophys. Res. Commun. 298:731-737.
Zacharias L, Wurtman RJ, Blindness: its relation to age of menarche. Science 144:1154, 1964.
Zacharias L, Wurtman RJ, Blindness: its relation to age of menarche. Science 144:1154, 1964.
Zaneveld LJD, Polakoski KL, Williams WL, Properties of a proteolytic enzyme from rabbit
sperm acrosomes, Biol Reprod 6:30, 1972.
Zaneveld LJD, Polakoski KL, Williams WL, Properties of a proteolytic enzyme from rabbit
sperm acrosomes, Biol Reprod 6:30, 1972.
Zarifian T, Olivares A, Soderlund D, Mendez JP, Ulloa-Aguirre A,Changes in the biologicakimmunological
ratio of basal and GnRH-releasable FSH during the follicular, pre-ovulatory and luteal
phases of the human menstrual cycle, Hum Reprod 16:1611, 2001.
Zarifian T, Olivares A, Soderlund D, Mendez JP, Ulloa-Aguirre A,Changes in the biologicakimmunological
ratio of basal and GnRH-releasable FSH during the follicular, pre-ovulatory and luteal
phases of the human menstrual cycle, Hum Reprod 16:1611, 2001.
Zawin M, McCarthy S, Scoutt LM, Comite F, High-field MRI and US evaluation of the pelvis
in women with leiomyomas, Mag Reson Imaging 8:371, 1990.
Zawin M, McCarthy S, Scoutt LM, Comite F, High-field MRI and US evaluation of the pelvis
in women with leiomyomas, Mag Reson Imaging 8:371, 1990.
Zeeman GG, Khan-Dawood FS, Davvood MY, Oxytocin and its receptor in pregnancy and parturition:
current concepts and clinical implications, Obstet Gynecol 89:873, 1997.
Zeeman GG, Khan-Dawood FS, Davvood MY, Oxytocin and its receptor in pregnancy and parturition:
current concepts and clinical implications, Obstet Gynecol 89:873, 1997.
Zeitzer JM, Daniels JE, Duffy JF, Klerman EB, Shanahan TL, Dijk DJ. Czeisler CA, Do plasma
melatonin concentrations decline with age?, Am J Med 107:432, 1999.
Zeitzer JM, Daniels JE, Duffy JF, Klerman EB, Shanahan TL, Dijk DJ. Czeisler CA, Do plasma
melatonin concentrations decline with age?, Am J Med 107:432, 1999.
Zhang J, Salamonsen LA, tissue inhibitor of metalloproteinases (TIMP)-l, -2, and -3 in human
endometrium during the menstrual cycle, Mol Hum Reprod 3:735, 1999.
401

402
A
Adultne stem }elije, 377, 378
AIH -artificial insemination by husband, 356
alelomorfa, 243
Alternativne metode le~enja, 100, 173
AMH - anti-Mullerian hormone, 295, 304
Analiza ejakulata, 162
aneuploidnost, 31,32,186,188,189,190,
192,193,194,208,209,221,233,246,256,
275,276,288,289,291,292,296,299,301,
301, 302, 303,304,305,306,
Angelman-ovog sindroma, 4,75, 222, 223
Anomalije kariotipa prenatalne dijagnoze, 245
APC - anaphase promoting complex, 297, 299
apoptoze oocita, 303
ARDS - acute respiratory distress
syndrome, 326
Arteficijalna inseminacija, 213, 214
Asistirani hatching, 204
Asistirani hatching laserom, 204
ATP - adenosine triphosphate, 49, 50, 51,
189, 295, 300
Autoreinfuzije aspirisane te~nosti, 325
AZF - azoospermia factors, 220, 236, 237
AZFc-azoospermia factors, 237, 240, 241
B
balansirane translokacije, 245, 246, 335
birefrigence, 373
Body mass index, 113, 181, 307, 308
BWS - Beckwith Wiedemann syndrome,
74, 75, 222, 223
C
CBAVD - congenital bilateral absence of
the vas deferens, 217, 218, 220
CBG - corticosteroid binding globulin,
250, 261, 262
INDEX
Centrozoma spermatozoida, 165
CFTR – cystis fibrosis transmembrane
conductance regulator gen, 220
checkpoint control, 297, 299
Citokini, 40, 87, 88, 101, 113
CK – kreatin kinaze, 189, 195
CL - corpus luteum, 42, 54, 55, 56, 79, 80,
178, 180, 211, 254, 259, 260, 327
Coasting – tehnika, 327
COS - kontrolisana stimulacija ovarijuma,
180, 181
Cryoloop, 285, 286
CSF - cytostatic factor, 298, 299
CVS - chorionic villus sampling, 208, 221
D
DAZ - deleted in azoospermia homolog
gen, 236, 237, 239, 240, 241, 242, 248
DAZ - deleted in azoospermia homolog
genski cluster, 236
DBY - dead box Y chromosome gen,
237, 238, 242
delecija, 217, 236, 237, 242, 243, 245,
248, 333, 340
DMAP - 6-dimetilaminopurina, 38, 228
DMSO – dimethyl sulfoxide, 281, 283
Donacija gameta i embriona, 313, 314,382
Down-ov sindrom, 207, 292, 333, 339
E
E mi1, 299
EBM - evidenciono bazirana medicina, 167
EBSS - Earle's balanced salt solution, 368
EDTA- ethylenediaminetetraacetic acid, 190
EG - ethylene glycol, 283, 284
EGF - epidermal growth factor, 86, 87, 88,
229, 230, 231, 253, 368
EIM- european IVF- monitoring
programe, 355

Index
ejakulirani spermatozoidi, 217
ekspresije i raspodele genskih produkata, 301
Ekstra-peritonealna insuflacija gasa, 158
Ektopi~na trudno}a, 317
Elektivna redukcija fetusa, 331, 352
Elektrokauterizacija ili laser vaporizacija
jednog ili oba ovarijuma, 328
embrionski markeri implantacije, 250
Embriotransfer,186, 208, 210, 211, 280,
317, 345, 354, 356
equilibrium freezing, 277
eSET elective single embryo transfer, 354
Estradiol, 35, 41, 55, 57, 58, 60, 79, 83,
118, 121, 126, 183,184, 186, 207, 214
EUFA- early unilateral folicular aspiration, 327
evolucije X homologih gena Y hromozoma,
243
evolucije X i Y hromozoma, 239, 242, 244
evolucioni mehanizam degeneracije
Y hromozoma, 243
F
Faktori rasta, 39,40, 49, 53, 86, 87, 88, 229,
251, 300, 368
FbM - filled by mass tehnika, 181
Fertilizacija, 57, 177,178, 188, 197, 252,
254, 267, 276, 318
Fetus, 35, 69, 77, 106,107,110, 118, 119,
128,147,187,289, 300, 302, 331, 352, 376
FF - follicle fluid, 259
FF- MAS - follicular fluid meiosis
activating sterol, 231, 232, 301
FI - flow index, 152, 260
FISH - fluorescence in situ hybridization,
31, 32, 33, 191, 192, 195, 207, 296
fizikalne metode le~enja, 173
Flexipet-denuding pipette, 285
Flow index, 309, 310
FNA - fine needle aspiration, 219
folikularni markeri implantacije, 250,251
follicle dysfunction, 311
FOXL2 - forkhead transcription factore
gene, 304
fragmentacija, 53,166, 198, 199, 200, 201,
259, 286
fresh embrio transfer, 280
FSH - follicle stimulating hormone,
35,37,47, 48, 51, 54, 55, 57, 58, 116,117,
121,124, 126,136,137,138,140,142,143,
144, 153,171,178,179,180,181,182,186,
205,207,214,228,228, 230, 231,251, 252,
254,255, 301, 302,303, 304,307,309, 310,
311, 319, 328
G
Gasna embolija, 156, 159
GDF-9 - growth differentiation factor 9, 304
gene chip tehnology, 304
GM-CSF – granulocyte macrophage
colony stimulating factor, 260
GnRH agonisti, 124, 125, 179, 180, 184,
186, 211, 303, 327
GnRH antagonisti, 100, 180, 186
Gradijentna separacija, 192, 193
GTP - guanosine triphosphate, 295
gustinski gradijent, 189, 190, 191
GVBD - germinal vesicle breakdown,
37, 38, 39, 118, 226, 228, 232, 294
H
403
HA – hyaluronic acid, 189, 193, 194, 195
HAES - hydroxyethyl starch rastvor, 325
HB-EGF - heparin binding epidermal
growth factor, 87, 368
HCG Humani horionski gonadotropin, 34,
56,87,118,127,179,180,184,186,187,211,
214,215,228,229,230,231,233,251,252,
253,255,259,265,267,306,318,319,320,
323,327,328,
HEPA-high efficiency particulate air filtraciju,
362, 363
hESC -human embryonic stem cell, 378,
379, 380, 381
heterotopi~ne autotransplantacije, 282
hialuronat, 367, 368
Hidrosalpinks, 329, 330
high response, 307
Hirur{ki pristup OHSS, 326
Histerosalpingogram, 329
Histeroskopija, 161
HMG- humani menopauzalni gonadotropin,
179, 180, 214, 255, 302
HOS- hypoosmotic swelling test, 275
HPLC- high performance liquid
chromatography, 181
HSET - kinesin related protein, 295
HSP70 - heat shock protein, 303
HspA2 - heat shock 70kDa protein 2, 188, 190
Humani X hromozom, 234
Humani Y hromozom, 235, 243

404 Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
I
ICSI - intra citoplasmatic sperm injection,
34,50,75,131,188,194,195,196,197,207,
209,210,213,216,217,218,219,220,221,
222,223,224,225,228,229,234,235,238,
244,246,247,249,255,256,272,274,275,
276,278,282,287,342,345,347,350,351,
352,353,354,355,361
Identifikacija oocita, 187
IGF - insulin like growth factor, 253
IL - interleucin, 260
IMC - inseminating motile count, 213
In vitro fertilizacija, 177, 188, 318
Index vaskularizacije, 309
Inhibin, 54, 138, 182, 253, 254, 300, 302,
307, 309
Integrin, 52, 82, 88, 185
Interleukini, 261
Inverziona petlja, 336
IUI - intrauterina inseminacija, 213,214,215
IVF laboratorija, 359
IVM - in vitro maturation, 226, 227, 228,
229, 230, 232, 233, 278, 281
K
Kariotip ~oveka, 332, 333, 334, 335
kateteri za embrio transfer, 210
Klasifikacija blastociste, 201
Klinefelter-ov sindrom, 135, 141, 142, 209,
245, 290, 333, 334
kompetencija oocita, 186
Konvencionalna krioprezervacija oocita,
277, 278
Konvencionalna krioprezervacija
humanog ovarijalnog tkiva, 277, 281
kortizol, 133, 261, 262, 263, 264, 265, 266,
267, 268, 269, 271
Krioprezervacija, 208, 272, 277
Krioprezervacija spermatozoida, 272
Krioprezervacija blastociste, 280
Krioprezervacija nezrelih oocita, 278
Krioprezervacija testikularnih spermatozoida,
197
Krioprotektanti, 273, 277, 283
L
Laparoskopija, 99, 155, 157, 158, 171
Leptin, 51,113,114,116,117,118,119, 260
LH -luteinizing hormone, 34,35,37,48,54,
56,57,58,79,81,82,100, 116,117,118,121,
124,126,127,136,137,138,142,143,153,
178,179,182,186,187,207,211,226,228,
230,251, 252,265, 267, 319, 327, 328
LIF - leukemia inhibitory factor, 185, 368,
378
Louise Joy Brown, 177, 178
LTMD - long term moderate dosis, 328
Luteal support, 178, 184, 211, 215
M
MAD 2-mitotic arrest deficiency 2 protein,
299
MAP - mitogen activated protein kinaze,
38, 295, 299
MAS - meiosis activating sterol, 231, 232
Medijastinalni emfizem, 158
Mehani~ki asistirani hatching, 204
menopauza, 27, 42, 89, 97, 179, 288, 301,
302, 304, 305, 306, 308, 311, 382
MESA - microsurgical epididymal sperm
aspiration, 219, 224, 234
mikrodelecija, 237, 246, 248, 249
MISS - meiotic spindle stability protein, 295
Mitohondrija spermatozoida, 165
mitohondrije, 51, 64, 164, 200, 206, 274,
284, 293, 295, 299, 300
mitohondrijske respiracije, 299
monopolin, 298
mPBR - mitochondrial peripheral
benzodiazepine receptor, 299
MPF - maturation promoting factor, 295, 297
mtDNK - mitochondrial DNK, 300
MTOC - microtubule organizing center,
294, 295
N
NAD - nikotinamide adenine dinukleiotide,
265
NADP - - nicotinamide adenine dinucleotide
phosphate, 265
nepravilne embriogeneze, 379
O
OCP - oral contraceptive pill, 182
ODI - ovarijalni dehidrogenazni inhibitor, 270

Index
ODS -ovarijalni dehidrogenazni stimulus, 270
OHSS - ovarian hyperstimultion syndrome,
211, 233, 318, 319, 320, 321, 322, 323, 324,
325, 326, 327, 328
Oncosis, 200
Open pulled straws, 285
ortotopi~ne autotransplantacije, 281, 282
Osnove eti~kog pristupa, 382
Ovarijalni stromalni protok, 309
P
Parametri normalne sperme, 162
Patrick Steptoe, 14, 177
PCOS - polycystic ovarian syndrome, 94,
119, 126, 153, 228, 233, 319, 328
PCR - polymerase chain reaction, 31,207, 236
PCT - postkoitalni test, 131, 132, 166
PDGF - platelet derived growth factor,
39, 40, 368
PEG -polyethylene glycol, 284
Penetrak test -cervical mucus test, 166
perifolikularni vaskularitet, 254, 255,256,259
peritoneovensko premo{}avanje, 325
Perzistencija X gena na Y genu, 244
PESA-percutaneous sperm aspiration, 219
PETG - polyethylene terephtalate glycol, 274
PGD - preimplantation genetic diagnosis,
206, 207, 208, 209, 210, 305, 353, 355, 372
PGD - AS - preimplantation genetic
diagnosis for aneuploidy screening, 209
PI - pulsatility index, 260, 288
Pinopode, 185
Pleuralna punkcija, 323, 325
Pneumotoraks, 158
POF - premature ovarian failure, 302, 303,
304, 311
Poliploidni embrion, 198
Polivinil-alkohol, 367
Polscope, 372, 373, 375
poor response, 307
primena ES - embryonic stem celija, 380
Procena ovarijalne rezerve, 307
Proces starenja, 288
Progesteron, 54,56,57,58,79,80,82,83,88,
98,118,125,126,127,180,183,184,185,186,
211,212,251,252,259,260,261,262,263,
268,271, 328
Prolaktin, 100, 128, 129, 250, 251, 253
protokola stimulacije, 178, 179, 180, 181,
183, 184, 214, 233, 308, 368
PTX3 – pentraxin related gene, 304
Punkcija ascitesa, 324
PVC - polyvinyl chloride, 274
PVP - polyvinyl pyrolidone, 196, 216, 284
PZD - partial zona dissectio, 188
R
Razvojni arest embriona, 200
RBB - retinoblastoma binding gen, 241
RBM - RNK binding motif gen, 237, 241
RBMX - RNK binding motif X chromosome
gen, 243
RBMY - RNK binding motif Y chromosome
gen, 243
remodeliranje membrane, 189
retransplantacije tumorskih }elija, 287
rFSH - rekombinantni FSH, 186, 227,
228, 255, 309, 320
RI - resistance index, 260
Robert Edwards, 14, 177
ROC - reciever operator characteristic,123,260
ROS - reactive oxygen species, 166,196, 299
RPS4X - ribosomal protein S4 X
chromosome gen, 244
S
405
SCNT - somatic cell nuclear transfer
blastocista, 381
SCSA - sperm chromatin structural assay,166
Sertoly cell syndrom, 141, 196
SHBG -sex hormone binding globulin, 262
Sistemi obrade vode, 364
slow freezing, 277, 281
Sonohisterosalpingografija, 153, 162
SOX3 - sulfur oxidation 3 gen, 239, 241
SPA - sperm penetration assay, 166
spermatidi, 190, 195, 276, 218
spermatozoidi iz epididimisa, 217, 218
SRY - sex determining region Y chromosome
gen, 239, 240, 241
Stem }elija, 25, 89, 90, 225, 376, 377,
378, 379, 380, 381
sticanje kompetentnosti, 301, 305
Stimulacija folikulogeneze, 178
subendometrijalni protok krvi, 260
Surogat majka, 315, 316, 382
susceptibilni hromozomi, 305
SUZI - subzonska inseminacija, 188
swim-up metode, 147, 189, 190, 191, 192,
193, 194, 195, 274, 357

406 Aistirana reproduktivna tehnologija u humanoj reprodukciji
T
TCM - traditional chinese medicine, 173
TDF – testis determining factor, 340
TEFNA - testicular fine needle aspiration,
224, 225
TESE - testicular sperm extraction, 196,
219, 224, 225, 234
Te{ki oblik OHSS - ovarian hyperstimultion
syndroma, 333
testikularni spermatozoidi, 195, 196, 197,
218, 219, 222, 272,274, 275, 276
TGF - transforming growth factor, 231,
253, 368
Torakocenteza, 326
Torzija ovarijuma, 321
transfer citoplazme, 293, 305
transfer jedra somatske }elije, 380, 381
Translokacije, 208, 220, 235, 329, 245, 246,
248, 249, 333, 335, 337, 338, 339
Transvaginalna punkcija folikula, 187
tranziciona pora permeabilnosti, 299
Trizomija 13 - Patauov sindrom, 289, 290
Trizomija 15, 289, 293
Trizomija 16, 290
Trizomija 18 - Edwardsov sindrom, 290
Tromboembolijske komplikacije, 322
Turner - ov sindrom, 243, 244, 333, 334
Tyrode rastvor, 204
U
ubikvitinske ligaze, 297
uklanjanje zone pelucide pronazom, 205
ultra~iste vode, 364, 365
Ultrazvu~na folikulometrija, 181, 214
USP9 Y - ubiquitin specific protease 9 Y
chromosome gen, 237, 238, 242
V
vanished fetus, 331
Vaskularni flow index, 309, 310
VEGF - vascular endothelial growth factor,
40, 256, 257, 258, 259, 260, 300, 318,
319, 320, 325
Veresova kanila 156,157, 158, 159,160
VFI - vaskularnI indeks protoka, 152, 260
VI - vascularization index, 260
vitrifikacija, 273, 283, 285
Vitrifikacija blastociste, 286
Vitrifikacija embriona, 286
Vitrifikacija oocita, 283, 285
Vitrifikacija ovarijalnog tkiva, 287
X
X - Y homologija, 241
Y
YAC - yeast artifitial chromosome, 237
Z
Zamrzavanje embriona, 280
Zapremina jajnika, 308
ZFX - zink finger X chromosome gen,
243, 244
Zigot, 57, 64, 66, 197, 286,
zink finger Y chromosome gen, 243
ZPTV - zona pellucida thickness, 205