Amt der Stadt Dornbirn
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<strong>Amt</strong> <strong>der</strong> <strong>Stadt</strong> <strong>Dornbirn</strong><br />
Familien und Kin<strong>der</strong><br />
ANMELDUNG IN DIE SCHÜLERTAGESBETREUUNG.........................................................<br />
für das Schülerbetreuungsjahr 2011/2012<br />
DATEN DES KINDES<br />
Familienname: .......................................................................Vorname: .......................................................<br />
geb.am: .................. in:..........................................Staatsangehörigkeit:................... Religion: ...................<br />
Anschrift: ...............................................................................Handy: ..........................................................<br />
besuchte Schule: .................................................................................... kommt in die ......................<br />
Klasse.<br />
Geschwister-Anzahl: .......... Jahrgang: .....................................Personen im gemeinsamen Haushalt: ........<br />
MUTTER: ............................................................................... Familienstand: ……………………………….<br />
beschäftigt bei: ......................................................................... Beruf: .......................................................<br />
o ganztägig o teilzeit o Schichtarbeit<br />
Tel. Privat: ........................................................................ Tel. Arbeitsplatz: ...............................................<br />
E-Mail: ..........................................................................................................................................................<br />
VATER: …………………………………………………………….. Familienstand: ……………………………….<br />
beschäftigt bei: ............................................................... Beruf: ...................................................................<br />
Tel. Privat: ..................................................................... Tel. Arbeitsplatz: ...................................................<br />
E-Mail: ..........................................................................................................................................................<br />
Weitere Kontaktpersonen: ............................................................................ Tel.Nr.: .................................<br />
Wenn Ihr Kind noch an<strong>der</strong>weitig betreut wird, bitte um Angabe dieser Betreuungsperson (auch<br />
Institutionen):<br />
Name: ......................................... Adresse: ............................................... Tel.Nr.: .................................<br />
GESUNDHEITSZUSTAND DES KINDES SV-Nr.des Kindes: .......................<br />
Hausarzt: .................................................................... Impfschutz vorhanden: ja / nein<br />
Beson<strong>der</strong>e Anmerkungen:<br />
(Sehschwäche, Herzfehler, ADHS, epileptische Anfälle, Allergien, Behin<strong>der</strong>ungen, Therapien)<br />
......................................................................................................................................................................<br />
Diese Anmeldung ist verbindlich und die gewünschten Betreuungszeiten werden auch bei Abwesenheit des<br />
Kindes in Rechnung gestellt. Werden die Kosten nicht erbracht, kann keine Betreuung mehr gewährleistet<br />
werden. Bei Zahlungsschwierigkeiten suchen Sie bitte das persönliche Gespräch!<br />
4300/STB/Formulare allgemein/Anmeldung STB 11/12
- 2 -<br />
<strong>Dornbirn</strong>, am ......................... .......................................................................<br />
Unterschrift <strong>der</strong> Erziehungsberechtigten
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