25.04.2017 Views

2017

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë<br />

The scientific and practical medical journal<br />

16+<br />

Современные методы диагностики<br />

Modern questions of diagnostics<br />

2 (103)’ <strong>2017</strong>


‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 1<br />

«ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ» ¹ 2 (103) / <strong>2017</strong><br />

НАÓЧНО-ПРАКТИЧЕСКИÉ РЕЦЕНÇИРÓЕМÛÉ МЕДИЦИНСКИÉ ЖÓРНАË<br />

решением Президиума ваК журнал для<br />

практикующих врачей «Практическая медицина»<br />

включен в новую редакцию Перечня российских<br />

рецензируемых научных журналов, в которых<br />

должны быть опубликованы основные научные<br />

результаты диссертаций на соискание ученых<br />

степеней доктора и кандидата наук (заключение<br />

президиума от 01.12.2015)<br />

место журнала в рейтинге Science index по<br />

тематике "медицина и здравоохранение" - 67<br />

Учредители:<br />

• Казанская государственная<br />

медицинская академия –<br />

филиал РМАНПО МÇ РÔ<br />

• Медицинский издательский<br />

дом ООО «Практика»<br />

Издатель: ООО «Практика»<br />

Директор: Д.А. Яшанин / dir@mfvt.ru<br />

Выпускающий редактор: Г.И. Абдукаева /<br />

abd.gulnara@mail.ru<br />

Руководитель отдела рекламы:<br />

Ë.Þ. Рудакова/gmasternn@mail.ru<br />

Адрес редакции и издателя:<br />

420012, РТ, г. Казань, ул. Ùапова, 26,<br />

офис 200 «Д», а/я 142<br />

òåë. (843) 267-60-96 (ìíîãîêàíàëüíûé)<br />

å-mail: mfvt@mfvt.ru<br />

www.mfvt.ru / www.pmarchive.ru<br />

Ëþáîå èñïîëüçîâàíèå ìàòåðèàëîâ áåç ðàçðåøåíèÿ<br />

ðåäàêöèè çàïðåùåíî. Çà ñîäåðæàíèå ðåêëàìû<br />

ðåäàêöèÿ îòâåòñòâåííîñòè íå íåñåò. Ñâèäåòåëüñòâî<br />

î ðåãèñòðàöèè ÑÌÈ ÏÈ ¹ ÔÑ77-37467 îò 11.09.2009 ã.<br />

âûäàíî Ôåäåðàëüíîé ñëóæáîé ïî íàäçîðó â ñôåðå<br />

ñâÿçè, èíôîðìàöèîííûõ òåõíîëîãèé è ìàññîâûõ<br />

êîììóíèêàöèé.<br />

ISSN 2072-1757(print)<br />

ISSN 2307-3217(online)<br />

Æурнал распространяется среди широкого круга практикующих<br />

врачей на специализированных выставках, тематических<br />

мероприятиях, в профильных лечебно-профилактических<br />

учреждениях путем адресной доставки и подписки.<br />

Все рекламируемые в данном издании лекарственные препараты,<br />

изделия медицинского назначения и медицинское оборудование<br />

имеют соответствующие регистрационные удостоверения и<br />

сертификаты соответствия.<br />

16+<br />

ÏÎÄÏÈÑÍÛÅ ÈÍÄÅÊÑÛ:<br />

В каталоге «Пресса России»<br />

Агенства «Книга-Сервис» 37140<br />

Отпечатано в типографии:<br />

«Öентр оперативной печати»,<br />

г. Казань, ул. Õ. Такташа, д. 105<br />

Дата подписания в печать: 30.03.<strong>2017</strong><br />

Дата выхода: 05.04.<strong>2017</strong><br />

Òèðàæ 3 000 ýêç.<br />

Главный редактор:<br />

Мальцев Станислав Викторович — д.м.н., профессор,<br />

maltc@mail.ru<br />

Ответственный секретарь:<br />

Ã.Ø. Мансурова, к.м.н.,<br />

gsm98@mail.ru<br />

Научный консультант номера:<br />

Þ.Э. Терегулов, д.м.н.<br />

Редакционная коллегия:<br />

Р.А. Абдулхаков (Казань), д.м.н., профессор<br />

А.А. Визель (Казань), д.м.н., профессор<br />

Д.М. Красильников (Казань), д.м.н., профессор<br />

Л.И. Мальцева (Казань), д.м.н., профессор<br />

В.Д. Менделевич (Казань), д.м.н., профессор<br />

В.Н. Ослопов (Казань), д.м.н., профессор<br />

Н.А. Поздеева (×ебоксары), д.м.н.<br />

А.О. Поздняк (Казань), д.м.н., профессор<br />

Ф.А. Õабиров (Казань), д.м.н., профессор<br />

Редакционный совет:<br />

Р.И. Аминов (Дания), ст. науч. сотр., д. ф.<br />

А.Þ. Анисимов (Казань), д.м.н., профессор<br />

И.Ф. Ахтямов (Казань), д.м.н., профессор<br />

Ë.А. Áалыкова (Саранск), д.м.н., профессор, член-корр. РАН<br />

А. Бредберг (Мальме, Øвеция), д.м.н., доцент<br />

К.М. Гаджиев (Азербайджанская Республика, Баку), д.м.н., профессор<br />

Р.X. Галеев (Казань), д.м.н., профессор<br />

А.С. Галявич (Казань), д.м.н., профессор<br />

Л.И. Герасимова (×ебоксары), д.м.н., профессор<br />

П.В. Глыбочко (Москва), д.м.н., профессор, член-корр. РАН<br />

Þ.В. Горбунов (Ижевск), д.м.н., профессор<br />

С.А. Дворянский (Киров), д.м.н., профессор<br />

В.М. Делягин (Москва), д.м.н., профессор<br />

В.Ô. Жерносек (Áеларусь, Минск), д.м.н., профессор<br />

В.Н. Красножен (Казань), д.м.н., профессор<br />

Н.Н. Крюков (Самара), д.м.н., профессор<br />

К. Лифшиц (СØА, Õьюстон), к.м.н., профессор<br />

В.Г. Майданник (Украина, Киев), д.м.н., профессор<br />

А.Д. Макацария (Москва), д.м.н., профессор, член-корр. РАН<br />

И.С. Малков (Казань), д.м.н., профессор<br />

Н.А. Мартусевич (Áеларусь, Минск), к.м.н., доцент<br />

М.К. Михайлов (Казань), д.м.н., профессор<br />

С.Н. Наврузов (Узбекистан, Ташкент), д.м.н., профессор<br />

В.А. Насыров (Киргизия, Бишкек), д.м.н., профессор<br />

В.Ф. Прусаков (Казань), д.м.н., профессор<br />

Н.Å. Ревенко (Республика Молдова, Кишинев), д.м.н., профессор<br />

А.И. Сафина (Казань), д.м.н., профессор<br />

В.М. Тимербулатов (Уфа), д.м.н., профессор, член-корр. РАН<br />

В.Õ. Фазылов (Казань), д.м.н., профессор<br />

Р.Ø. Õасанов (Казань), д.м.н., профессор, член-корр. РАН<br />

Р.С. Фассахов (Казань), д.м.н., профессор<br />

А.П. Öибулькин (Казань), д.м.н., профессор<br />

Å.Г. Øарабрин (Нижний Новгород), д.м.н., профессор<br />

Современные вопроСы диагноСтики


2 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

СОДЕРЖАНИЕ<br />

Ю.Э. ТЕРЕГУЛОВ, С.Н. ПРОКОПЬЕВА, М.С. МАКСИМОВА, Н.В. МАКСУМОВА<br />

Кафедра функциональной диагностики «Казанского ГИДУВа» — от Самойлова до наших дней....................... 7<br />

Обзоры литературы<br />

Ю.Э. Терегулов, С.Д. Маянская, Е.Т. Терегулова<br />

Изменения эластических свойств артерий и гемодинамические процессы........................................................... 14<br />

Д.Д. Лернер, С.Д. Маянская<br />

К вопросу о регуляции ремоделирования сердца при фибрилляции предсердий посредством исследования<br />

микроРНК .................................................................................................................................................................... 21<br />

Е.В. ХАЗОВА, О.В. БУЛАШОВА, В.Н. ОСЛОПОВ, М.И. МАЛКОВА, Д.А. ЗАПЛАТОВА, Е.А. КОЛПАКОВА,<br />

В.М. ГАЗИЗЯНОВА<br />

Фактор некроза опухоли α – маркер системного воспаления у пациентов с сердечной недостаточностью....... 24<br />

С.Ю. АХУНОВА<br />

Эхокардиографическая диагностика объемных образований сердца.................................................................... 28<br />

А.В. ДУБОВАЯ, Г.Э. СУХАРЕВА<br />

Влияние химических элементов на биоэлектрические процессы в сердечной мышце и возникновение аритмии................................................................................................................................................................................<br />

34<br />

Оригинальные статьи<br />

Л.Ф. Бартош, Т.А. Зубкова, И.С. Бартош, Е.С. Панина<br />

Изолированная дневная гипертония у женщин в период гестации: встречаемость и структура в зависимости<br />

от критериев диагностики артериальной гипертонии........................................................................................ 40<br />

Л.Ф. Бартош, И.С. Бартош, Е.С. Панина, Т.А. Зубкова<br />

Встречаемость и структура вариантов изолированной ночной гипертонии при гестации в зависимости от<br />

критериев диагностики артериальной гипертонии................................................................................................... 45<br />

Н.Л. КОЛОМЕЕЦ, И.М. РОЩЕВСКАЯ<br />

Электрическое сопротивление легких и межреберных мышц у крыс с артериальной гипертензией.................. 50<br />

Д.Р. ХАСАНОВА, Ю.В. ЖИТКОВА, А.А. ГАСПАРЯН, В.Н. ОСЛОПОВ, Н.Р. ХАСАНОВ<br />

Когнитивные нарушения при артериальной гипертензии (проспективное исследование)................................... 56<br />

Ю.Э. Терегулов, Ю.В. Ослопова, З.К. Латипова, Ф.Н. Мухаметшина<br />

Изменение интегральной жесткости артериальной системы у пациентов с нормальным артериальным давлением<br />

при старении.................................................................................................................................................. 63<br />

В.Н. ОСЛОПОВ, Ю.В. ОСЛОПОВА<br />

Антиаритмические препараты различных классов в лечении экстрасистолии – фокус на клеточную мембрану<br />

................................................................................................................................................................................. 68<br />

О.В. БУЛАШОВА, Е.Г. СЛЕПУХА, В.Н. ОСЛОПОВ<br />

Эктопическая активность миокарда при сердечной недостаточности в аспекте ионтранспортной функции<br />

клеточной мембраны .................................................................................................................................................. 73<br />

Е.С. Васичкина, Т.К. Кручина, Т.М. Первунина, Д.Ф. Егоров, Д.С. Лебедев<br />

Клинико-электрофизиологическое течение бинодальной болезни у детей с имплантированными электрокардиостимуляторами.................................................................................................................................................<br />

78<br />

В.В. ФАТТАХОВ, Н.В. МАКСУМОВА<br />

Новые подходы к неинвазивной оценке микроваскулярной патологии сердца..................................................... 82<br />

Л.А. Гараева, С.Д. Маянская<br />

Полиморфизм генов трансформирующего фактора роста, липопротеинлипазы, фибриногена и гликопротеина<br />

3 альфа у пациентов с коронарным атеросклерозом различной степени тяжести.......................................... 88<br />

Н.В. МАКСУМОВА<br />

Анализ взаимосвязи вегетативного тонуса и уровня адаптации с выявленными сердечно-сосудистыми заболеваниями<br />

у ветеранов боевых действий ............................................................................................................ 94<br />

Современные вопросы диагностики


‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 3<br />

Е.В. Пшеничная, Н.Н. Конопко, Н.А. Тонких<br />

Обоснование выбора физической нагрузки детям с экстрасистолией..............................................................<br />

Г.Э. СУХАРЕВА<br />

Атриовентрикулярная блокада у новорожденных...............................................................................................<br />

Э.Г. АКРАМОВА, А.Ф. АХАТОВ<br />

Ультразвуковые изменения сердца при внебольничной пневмонии.................................................................<br />

Л.Е. Терегулова, А.Ю.Терегулов, М.Р. ХАЙРУТДИНОВА, Д.Р. Гаязов, Н.Ю. Савушкина<br />

Ультразвуковая диагностика рубцовой беременности, как основа дифференцированного подхода к органосохраняющему<br />

лечению....................................................................................................................................<br />

Д.Р. Гаязов, А. Ю. Терегулов, Л.Е.Терегулова<br />

Сравнительный анализ трансрадиального и трансфеморального сосудистых доступов при проведении<br />

эмболизации маточных артерий...........................................................................................................................<br />

М.Г. Тухбатуллин, Н.И. Баязова, Н.Р. Закиржанов, Г.Е. Ярошкевич, И.Ф. Шарафисламов<br />

Применение контрастного усиления при ультразвуковом исследовании атеросклеротической бляшки в<br />

сонных артериях у пациентов с нарушением мозгового кровообращения.......................................................<br />

Р.А. Юсупова, Т.Б. Подольская<br />

Ультразвуковое исследование аутоиммунного тиреоидита в амбулаторных условиях..................................<br />

По материалам диссертационных работ<br />

Ю.А. ЛЕРХЕНДОРФ, О.Ф. ЛУКИНА, Т.Н. ПЕТРЕНЕЦ, В.М. ДЕЛЯГИН<br />

Бронхофонография у детей 2-7 лет при бронхообструктивном синдроме........................................................<br />

А.С. САВЛАЕВ, Б.Ю. ПАШАЕВ, Г.Р. ВАГАПОВА, М.М. ИБАТУЛЛИН<br />

Возможности диффузионно-взвешенного изображения в оценке консистенции опухолей хиазмально-селлярной<br />

области.......................................................................................................................................................<br />

Клинический случай<br />

И.Я. ЛУТФУЛЛИН, С.Ю. ЮМАШЕВА<br />

Ситуационное синкопе как нестандартная проблема детской кардиологии.....................................................<br />

А.В. Краснопольская, Л.А. Балыкова, Н.В. Щекина, Е.С. Глухова, Т.И. Корнилова<br />

Легочная гипертензия, ассоциированная с врожденным пороком сердца (клинический случай)...................<br />

Г.Х. Ибрагимова, Д.Р. Сабирова, Г.А. Хуснуллина, Д.И. Садыкова, Ю.Г. Кочнева<br />

Суправентрикулярная тахикардия в периоде новорожденности (клинический случай)..................................<br />

Лекарственные препараты и оборудование<br />

Ю.Б. ПОПОВ<br />

Интерактивная система дистанционного контроля состояния сердечно-сосудистой системы человека.......<br />

А.И. ЛЕВШАНКОВ<br />

Опыт использования отечественного монитора нервно-мышечного блока – «МНМБ-ДИАМАНТ».................<br />

Д.И. ТРУХАН, Е.Л. ДАВЫДОВ<br />

Профилактика инсульта и деменции у пациентов с артериальной гипертензией............................................<br />

Ю.Н. ФЕДУЛАЕВ, О.Н. АНДРЕЕВА, В.В. ЛОМАЙЧИКОВ, А.В. БАБАЕВ, А.Г. БИЛИЧ, А.Г. РОДИЧКИНА<br />

Улучшение трансмитрального кровотока и проаритмических маркеров у пациентов с относительной<br />

коронарной недостаточностью на фоне терапии триметазидином...................................................................<br />

А.Ю. ЮРОВСКИЙ, С.С. СУХОВ<br />

Дистанционный анализ ЭКГ и компьютерная электрокардиография – современные альтернативы классическому<br />

«бумажному» решению...........................................................................................................................<br />

Е.А. ПАВЛОВСКАЯ, А.Г. АВТАНДИЛОВ, М.С. БУЛГАКОВ<br />

Возможность применения метаболических цитопротекторов в лечении пароксизмальной формы фибрилляции<br />

предсердий..................................................................................................................................................<br />

Современные вопросы диагностики<br />

98<br />

103<br />

107<br />

113<br />

119<br />

124<br />

130<br />

134<br />

138<br />

142<br />

146<br />

150<br />

155<br />

157<br />

161<br />

167<br />

173<br />

178


4 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

«PRACTICAL MEDICINE» ¹ 2 (103) / <strong>2017</strong><br />

SCIENTIFIC AND PRACTICAL REVIEWED MEDICAL JOURNAL<br />

The decision of the Presidium of the HAc journal for<br />

practitioners «Practical medicine» is included in the<br />

new edition of the list of Russian refereed scientific<br />

journals, which should be published basic research<br />

results of dissertations for academic degrees of<br />

doctor and candidate of sciences (decision of<br />

presidium 01.12.2015)<br />

Place of the magazine in the Science index with the<br />

topic "Medicine and Healthcare" - 67<br />

Founders:<br />

• Kazan State Medical<br />

Academy – Branch<br />

Campus of the RMACPE<br />

MOH Russia<br />

• LLC «Praktika»<br />

Publisher: LLC «Praktika»<br />

Director: D.A. Yashanin / e-mail: dir@mfvt.ru<br />

Publishing editor: G.I. Abdukaeva /<br />

abd.gulnara@mail.ru<br />

Head of advertising department:<br />

L.Yu. Rudakova/ gmasternn@mail.ru<br />

Editorial office:<br />

420012, RT, Kazan, Schapova St., 26,<br />

office 200 «D», p/o box 142<br />

tel. (843) 267-60-96<br />

e-mail: mfvt@mfvt.ru,<br />

www.mfvt.ru/www.pmarchive.ru<br />

This magazine extends among the broad audience of<br />

practising doctors at specialized exhibitions, thematic<br />

actions, in profile treatment-and-prophylactic<br />

establishments by address delivery and a subscription.<br />

All medical products advertised in the given edition,<br />

products of medical destination and the medical<br />

equipment have registration certificates and<br />

certificates of conformity.<br />

Any use of materials without the permission<br />

of edition is forbidden. Editorial office does not<br />

responsibility for the contents of advertising material.<br />

The certificate on registration of mass-media ПИ<br />

¹ ФС77-37467 11.09.2009 y. Issued by the Federal<br />

Service for Supervision in sphere of Communications,<br />

Information Technology and Mass Communications.<br />

16+<br />

ISSN 2072-1757(print)<br />

ISSN 2307-3217(online)<br />

SUBSCRIPTION INDEX:<br />

37140 IN THE CATALOGUE<br />

"PRESSA ROSSII"<br />

OF KNIGA-SERVICE AGENCY<br />

CIRCULATION: 3000 COPIES<br />

Editor-in-chief:<br />

S.V. Maltsev, D. Med. Sc., Professor<br />

maltc@mail.ru<br />

Editorial secretary:<br />

G.S. Mansurova, PhD,<br />

gsm98@mail.ru<br />

Scietific consultant of issue:<br />

Yu.E. Teregulov, D. Med. Sc.<br />

Editorial Board:<br />

R.A. Abdulkhakov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

F.A. Khabirov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

D.M. Krasilnikov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

L.I. Maltseva (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

V.D. Mendelevich (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

V.N. Oslopov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

N.A. Pozdeyeva (Cheboksary), D. Med. Sc.<br />

A.O. Pozdnyak (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

A.A. Vizel (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

Editorial Counsil:<br />

R.I. Aminov (Denmark), senior researcher, Ph.D.<br />

A.Yu. Anisimov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

I.F. Akhtyamov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

L.A. Balykova (Saransk), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member<br />

A. Bredberg (Malmo, Sweden), MD, Docent<br />

S.A. Dvoryanskiy (Kirov), D. Med. Sc., Professor<br />

V.M. Delyagin (Moscow), D. Med. Sc., Professor<br />

V.Kh. Fazylov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

R.S. Fassakhov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

K.M. Gadzhiev (Republic of Azerbaijan, Baku), D. Med. Sc., Professor<br />

R.Kh. Galeev (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

A.S. Galyavich (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

L.I. Gerasimova (Cheboksary), D. Med. Sc., Professor<br />

P.V. Glybochko (Moscow), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member<br />

Yu.V. Gorbunov (Izhevsk), D. Med. Sc., Professor<br />

R. Sh. Khasanov (Kazan), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member<br />

V.N. Krasnozhen (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

N.N. Kryukov (Samara), D. Med. Sc., Professor<br />

C. Lifschitz (USA, Houston), PhD, Professor<br />

A.D. Makatsariya (Moscow), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member<br />

I.S. Malkov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

N.A. Martusevich (Belarus, Minsk), PhD, docent<br />

V.G. Maydannik (Ukraine, Kiev), D. Med. Sc., Professor<br />

M.K. Mikhaylov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

S.N. Navruzov (Republic of Uzbekistan, Tashkent), D. Med. Sc., Professor<br />

V.A. Nasyrov (Kyrgyz Republic, Bishkek), D. Med. Sc., Professor<br />

V.F. Prusakov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

N.E. Revenko (Republic of Moldova, Kishinev), D. Med. Sc., Professor<br />

A.I. Safina (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

E.G. Sharabrin (Nizhniy Novgorod), D. Med. Sc., Professor<br />

V.M. Timerbulatov (Ufa), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member<br />

A.P. Tsibulkin (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

V.F. Zhernosek (Republic of Belarus, Minsk), D. Med. Sc., Professor<br />

Current questions of diagnosis


‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 5<br />

CONTENT<br />

Yu.E. TEREGULOV, S.N. PROKOPYEVA, M.S. MAKSIMOVA, N.V. MAKSUMOVA<br />

Тhe Department of Functional Diagnostics of «Kazan SIDI» — from Samoilov to this day.........................................<br />

LITERATURE REVIEWS<br />

Yu.E. TEREGULOV, S.D. MAYANSKAYA, E.T. TEREGULOVA<br />

Changes in elastic properties of arteries and hemodynamic processes......................................................................<br />

D.D. LERNER, S.D. MAYANSKAYA<br />

On the question of regulation of cardiac remodeling in atrial fibrillation by microRNA research..................................<br />

E.V. KHAZOVA, O.V. BULASHOVA, V.N. OSLOPOV, M.I. MALKOVA, D.A. ZAPLATOVA, E.A. KOLPAKOVA, V.M. GAZIZIANOVA<br />

Tumor necrosis factor α ― systemic marker of inflammation in heart failure patients.................................................<br />

S.Yu. AKHUNOVA<br />

Echocardiographic diagnosis of cardiac space-occupying lesions .............................................................................<br />

A.V. DUBOVAYA, G.E. SuKhareva<br />

Effects of chemical elements on bioelectric processes in the cardiac muscle and occurence of arrhythmia..............<br />

Original articles<br />

L.F. BARTOSH, T.A. ZUBKOVA, I.S. BARTOSH, E.S. PANINA<br />

Isolated daytime hypertension in pregnancy: prevalence and structure depending on the diagnostic criteria of<br />

arterial hypertension....................................................................................................................................................<br />

L.F. BARTOSH, I.S. BARTOSH, E.S. PANINA, T.A. ZUBKOVA<br />

Prevalence and structure of isolated night hypertension during pregnancy depending on the diagnostic criteria of<br />

arterial hypertension....................................................................................................................................................<br />

N.L. KOLOMEYETS, I.M. ROSHCHEVSKAYA<br />

Electrical resistance of the lungs and intercostal muscles in rats with arterial hypertension.......................................<br />

D.R KHASANOVA, Yu.V. ZHITKOVA, A.A. GASPARYAN, V.N. OSLOPOV, N.R. KHASANOV<br />

Сognitive impairment in the course of arterial hypertension (prospective study).........................................................<br />

Yu.E. TEREGULOV, Yu.V. OSLOPOVA, Z.K. LATIPOVA, F.N. MUKHAMETSHINA<br />

Changes in the integral stiffness of the arterial system in patients with normal blood pressure when aging...............<br />

V.N. OSLOPOV, Yu.V. OSLOPOVA<br />

Antiarrhythmic drugs of different classes in the treatment of premature ventricular contraction — focus on the cell<br />

membrane....................................................................................................................................................................<br />

O.V. BULASHOVA, E.G. SLEPUKHA, V.N. OSLOPOV<br />

Ectopic activity of a myocardium in heart failure in the aspect of ion-transport function of a cell membrane...................<br />

E.S. VASICHKINA, T.K. KRUCHINA, T.M. PERVUNINA, D.F. EGOROV, D.S. LEBEDEV<br />

Clinical and electrophysiological course of binodal disease in children with implanted pacemakers..........................<br />

V.V. FATTAKHOV, N.V. MAKSUMOVA<br />

New approaches to noninvasive estimations of microvascular pathology of heart......................................................<br />

L.A. GARAEVA, S.D. MAYANSKAYA<br />

Transforming growth factor beta, lipoprotein lipase, fibrinogen and glycoprotein 3 alpha gene polymorphisms in<br />

patients with coronary atherosclerosis of various severity...........................................................................................<br />

N.V. MAKSUMOVA<br />

Analysis of the relationship of vegetative tone and level of adaptation with diagnosed cardiovascular diseases in war<br />

veterans during the outpatient examination ................................................................................................................ 94<br />

E.V. PSHENICHNAYA, N.N. KONOPKO, N.A. TONKIKH<br />

Substantiation of the level of physical activity for children with extrasystole...............................................................<br />

Current questions of diagnosis<br />

7<br />

14<br />

21<br />

24<br />

28<br />

34<br />

40<br />

45<br />

50<br />

56<br />

63<br />

68<br />

73<br />

78<br />

82<br />

88<br />

98


6 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

G.E. SUKHAREVA<br />

Atrioventricular block in new-borns.............................................................................................................................. 103<br />

E.G. AKRAMOVA, A.F. AKHATOV<br />

Ultrasonic changes of heart in community-acquired pneumonia................................................................................. 107<br />

L.E. TEREGULOVA, A.Yu. Teregulov, M.R. KHAYRUTDINOVA, D.R. GAYAZOV, N.Yu. SAVUSHKINA<br />

Ultrasound diagnosis of cicatricial pregnancy as the basis for a differentiated approach to organ preservation<br />

treatment...................................................................................................................................................................... 113<br />

D.R. GAyAZOV, A.yu. TEREGULOV, L.E. Teregulova<br />

Comparative analysis of transradial and transfemoral vascular approaches in uterine artery embolization............... 119<br />

M.G. TUKHBATULLIN, N.I. BAYAZOVA, N.R. ZAKIRZHANOV, G.E. YAROSHKEVICH, I.F. SHARAFISLAMOV<br />

The use of contrast enhancement in ultrasound study of patients with atherosclerotic plaque in carotid arteries<br />

suffering from cerebrovascular accident...................................................................................................................... 124<br />

R.A. Jusupova, T.B. Podolskaya<br />

Ultrasonic investigation of the autoimmune thyroiditis in out-patient conditions......................................................... 130<br />

Articles based on dissertations<br />

Yu.A. Lerchendorf, O.F. Lukina, T.N. Petrenec, W.M. Delyagin<br />

Bronchophonography in children 2-7 years old with bronchoobstructive syndrome ................................................... 134<br />

A.S. SAVLAEV, B.Yu. PASHAEV, G.R. VAGAPOVA, M.M. IBATULLIN<br />

Potential of diffusion-weight imaging for estimating the consistency of tumors in chiasmosellar area........................ 138<br />

Clinical case<br />

I.Ya. LUTFULLIN, S.Yu.YUMASHEVA<br />

Situational syncope as an uncommon problem of pediatric cardiology....................................................................... 142<br />

A.V. KRASNOPOLSKAYA, L.A. BALYKOVA, N.V. SCHEKINA, E.S. GLUKHOVA, T.I. KORNILOVA<br />

Pulmonary hypertension associated with congenital heart disease (clinical case)...................................................... 146<br />

G.Kh. IBRAGIMOVA, D.R. SABIROVA, G.A. KHUSNULLINA, D.I. SADYKOVA, Yu.G. KOCHNEVA<br />

Supraventricular tachycardia in the neonatal period (clinical case)............................................................................. 150<br />

DRUGS AND EQUIPMENT<br />

Yu.B. POPOV<br />

Interactive system of distant control of the cardiovascular system in humans............................................................ 155<br />

A.I. LEVSHANKOV<br />

Experience in the use of domestic monitor of neuromuscular block – «MNMB-DIAMANT»....................................... 157<br />

D.I. TRUKHAN, A.L. MAZUROV<br />

Prevention of stroke and dementia in patients with arterial hypertension.................................................................... 161<br />

Yu.N. FEDULAEV, O.N. ANDREEVA, V.V. LOMAYCHIKOV, A.V. BABAYEV, А.G. BILICH, A.G. RODICHKINA<br />

Improvement of transmittal blood flow and proarrhythmic markers in patients with relative coronary insufficiency<br />

under trimetazidine therapy......................................................................................................................................... 167<br />

A.Yu. YUROVSKIY, S.S. SUKHOV<br />

Distant analysis of ECG and computerized electrocardiography – modern alternatives to classic «paper» solutions...<br />

E.A. PAVLOVSKAYA, A.G. AVTANDILOV, M.S. BULGAKOV<br />

The possibility of using metabolic cytoprotectors in the treatment of paroxysmal atrial fibrillation.............................. 178<br />

173<br />

Current questions of diagnosis


‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 7<br />

УДК 616-079:614.258.1<br />

Ю.Э. ТЕРЕГУЛОВ, С.Н. ПРОКОПЬЕВА, М.С. МАКСИМОВА, Н.В. МАКСУМОВА<br />

Казанская государственная медицинская академия - филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012,<br />

г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36<br />

Кафедра функциональной диагностики<br />

«Казанского ГИДУВа» — от Самойлова<br />

до наших дней<br />

Терегулов Юрий Эмильевич — доктор медицинских наук, заведующий кафедрой функциональной диагностики, тел. +7-917-264-70-04,<br />

e-mail: tereg2@mail.ru<br />

Прокопьева Светлана Николаевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры функциональной диагностики, тел. +7-917-865-44-90,<br />

e-mail: snpkgma@mail.ru<br />

Максимова Мария Сергеевна — ассистент кафедры функциональной диагностики, тел. +7-917-393-05-19, e-mail: vstart@mail.ru<br />

Максумова Неля Василевна — ассистент кафедры функциональной диагностики, тел. +7-917-257-80-03, e-mail: nv_maks@mail.ru<br />

В статье освещена 70-летняя история создания и становления кафедры функциональной диагностики КГМА ―<br />

филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России. Развитие функциональной диагностики в России связано с именем<br />

А.Ф. Самойлова, выдающегося ученого физиолога, друга и соратника В. Эйнтховена, который в 1908 г. в Казани<br />

впервые в России записал электрокардиограмму больного, а с 1920 г. начал читать цикл лекций для врачей по электрокардиографии<br />

в Казанском государственном институте для усовершенствования врачей (ГИДУВ). В феврале<br />

1947 г. Т.Б. Киселевой, ученицей А.Ф. Самойлова, был организован курс клинической электрокардиографии на базе<br />

лаборатории клинической электрофизиологии при терапевтической клинике Казанского ГИДУВа. В 1970 г. курс<br />

был преобразован в кафедру функциональной диагностики. Значительный вклад в ее развитие внесли профессора<br />

Л.М. Рахлин, Т.Б. Толпегина, Э.А. Озол, возглавлявшие кафедру в различные периоды времени. Научные направления<br />

кафедры за эти годы были связаны с векторкардиографическим подходом анализа электрокардиограмм и изучением<br />

респираторно-гемодинамической системы у различных категорий больных. В настоящее время кафедра функциональной<br />

диагностики по запросу практического здравоохранения и в соответствии с переходом к непрерывному<br />

медицинскому образованию активно расширяет учебно-методическую и научную работу.<br />

Ключевые слова: А.Ф. Самойлов, кафедра функциональной диагностики, КГМА, дополнительное профессиональное<br />

образование, непрерывное медицинское образование.<br />

Yu.E. TEREGULOV, S.N. PROKOPYEVA, M.S. MAKSIMOVA, N.V. MAKSUMOVA<br />

Kazan State Medical Academy - Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan,<br />

Russian Federation, 420012<br />

Тhe Department of Functional Diagnostics<br />

of «Kazan SIDI» — from Samoilov to this day<br />

Teregulov Y.E. — D. Med. Sc., Head of the Department of Functional Diagnostics, tel. +7-917-264-70-04, e-mail: tereg2@mail.ru<br />

Prokopyeva S.N. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Functional Diagnostics, tel. +7-917-865-44-90,<br />

e-mail: snpkgma@mail.ru<br />

Maksimova M.S. — Assistant Lecturer of the Department of Functional Diagnostics, tel. +7-917-393-05-19, e-mail: vstart@mail.ru<br />

Maksumova N.V. — Assistant Lecturer of the Department of Functional Diagnostics, tel. +7-917-257-80-03, e-mail: nv_maks@mail.ru<br />

The article presents the 70-year history of the Department of Functional Diagnostics of Kazan State Medical Academy ―<br />

Branch Campus of the Russian Medical Academy of Continuing Professional Education of the Russian Ministry of Healthcare.<br />

Современные вопросы диагностики


8 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

The development of functional diagnostics in Russia is connected with the name of A.F. Samoilov, an outstanding physiologist<br />

and friend and colleague of V. Einthoven, who in 1908 in Kazan for the first time in Russia recorded an electrocardiogram of<br />

a patient, and since 1920 began to give a course of lectures for physicians on electrocardiography at Kazan State Institute<br />

of Doctors Improvements (KSIDI). In February 1947, T.B. Kiseleva, a student of A.F. Samoilov, organized a course of clinical<br />

electrocardiography on the basis of the laboratory of clinical electrophysiology at the therapeutic clinic of Kazan SIDI. In 1970 the<br />

course was transformed into the Department of Functional Diagnostics. A significant contribution to its development was made by<br />

Professors L.M. Rachlin, T.B. Tolpegina, E.A. Ozol, Associate Professor T.B. Kiseleva, who headed the Department at different<br />

times. Scientific areas of the Department over the years have focused on vectorcardiographic analysis of electrocardiogram<br />

and studying of respiratory-hemodynamic system in various categories of patients. Currently, the Department of Functional<br />

Diagnostics, at the request of practical health care and in accordance with the transition to a continuous medical education, is<br />

actively expanding educational-methodological and scientific work.<br />

Key words: A.F. Samoilov, Department of Functional Diagnostics, Kazan State Medical Academy, continuing professional<br />

education, continuing medical education.<br />

Кафедра функциональной диагностики изначально<br />

была организована как курс клинической<br />

электрокардиографии на базе лаборатории клинической<br />

электрофизиологии при терапевтической<br />

клинике Казанского ГИДУВа в феврале 1947 г. [1].<br />

Организаторами курса были профессор кафедры<br />

терапии Леопольд Матвеевич Рахлин (рис. 1) и доцент<br />

Тамара Борисовна Киселева (рис. 2).<br />

Однако преподавание клинической электрокардиографии<br />

началось раньше, уже в первые годы<br />

создания Казанского клинического института, и<br />

имеет свою предысторию.<br />

Знаменитый русский ученый, один из основоположников<br />

учения о медиаторах и основателей<br />

отечественной электрофизиологической школы,<br />

Рисунок 1.<br />

Рахлин Леопольд Матвеевич<br />

профессор физиологии физико-математического<br />

факультета Казанского университета Александр<br />

Филиппович Самойлов (рис. 3) в 1904 г. участвовал<br />

в VI Международном Конгрессе физиологов в<br />

Брюсселе. Там он познакомился с нидерландским<br />

физиологом, основоположником современной электрокардиографии<br />

и лауреатом Нобелевской премии<br />

в области медицины и физиологии (1924 г.)<br />

В. Эйнтховеном и его исследованиями, проведенными<br />

при помощи струнного гальванометра (рис. 4) [2].<br />

Вскоре А.Ф. Самойлов приобрел струнный гальванометр<br />

для своей казанской лаборатории, где<br />

впервые в России зарегистрировал электрокардиограмму<br />

сердца здорового человека (1906 г.) [3], а в<br />

1908 г. в университетской терапевтической клини-<br />

Рисунок 2.<br />

Киселева Тамара Борисовна<br />

Современные вопросы диагностики


‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 9<br />

Рисунок 3.<br />

Самойлов Александр Филиппович<br />

ке под руководством профессора А.Н. Казем-Бека ―<br />

первую в России электрокардиограмму больного<br />

(рис. 5).<br />

В 1909 г. выходит первая в мире монография по<br />

электрокардиографии с клиническими примерами, написанная<br />

Самойловым на немецком языке (рис. 6) [4].<br />

А.Ф. Самойловым были проведены фундаментальные<br />

исследования, положившие начало современной<br />

теоретической и клинической электрокардио-<br />

графии. Благодаря его трудам Россия заслуженно<br />

является второй родиной электрокардиографии.<br />

В 1920 г. физиологическая лаборатория А.Ф. Самойлова<br />

начала работать в тесном контакте с только<br />

что организованным в Казани государственным<br />

институтом усовершенствования врачей, где им<br />

был введен курс «Физиологии и электрокардиографии».<br />

Первая лекция для врачей была прочитана<br />

Самойловым 13 ноября 1920 г. и была посвящена<br />

физиологии сердца. Самойлов говорил о появлении<br />

нового типа врача с его обширными знаниями<br />

физики и физиологии, о новых формах врачебного<br />

мышления, связанного с внедрением в клинику<br />

электрокардиографического метода. В 1930 г. в<br />

своей незаконченной монографии по электрокардиографии<br />

он уже напишет: «… электрофизиологический<br />

метод проникает в клинику, именно в клинику<br />

нервных, мышечных и сердечных заболеваний» [5,<br />

6]. Таким образом, А.Ф. Самойлов фактически является<br />

родоначальником нового направления медицины<br />

«Клиническая физиология и функциональная<br />

диагностика».<br />

Вместе с тем он всегда отмечал приоритет фундаментальных<br />

научных исследований, считая их основой<br />

развития прикладной науки, создания новых<br />

технических решений и аппаратов. Отстаивая сохранение<br />

ряда фундаментальных факультетов Казанского<br />

университета в 20-х годах прошлого века,<br />

он писал: «… все завоевания техники можно сравнить<br />

лишь с крохами со стола науки. Мы должны<br />

развивать науку, иначе наступит крах не только науки,<br />

но и техники» [7].<br />

В 1932 г.профессором Л.М. Рахлиным при кафедре<br />

терапии ГИДУВа была организована лаборатория<br />

клинической электрофизиологии сердца.<br />

С 1937 г. до организации курса клинической электрокардиографии<br />

на базе этой лаборатории проводились<br />

практические занятия с врачами кафедры<br />

терапии.<br />

Необходимость более широкого внедрения электрокардиографии<br />

в клиническую практику потребовала<br />

создания специального курса для подготов-<br />

Рисунок 4.<br />

Струнный гальванометр и зарегистрированная с его помощью электрокардиограмма<br />

Современные вопросы диагностики


10 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

Рисунок 5.<br />

Первая зарегистрированная в России электрокардиограмма больной с митральным стенозом<br />

(из книги А.Ф. Самойлова Elektrokardiogramme, 1909 г.)<br />

Рисунок 6.<br />

Первая монография А.Ф. Самойлова по электрокардиографии<br />

с дарственной надписью<br />

А.Н. Казем-Беку<br />

Рисунок 7.<br />

Выпуск 1-го цикла клинической электрокардиографии.<br />

ГИДУВ. г. Казань, 1949 г.<br />

ки врачей в данной области, что и было сделано<br />

впервые в СССР в 1947 г. Заведовать курсом стала<br />

блестящий педагог, физиолог Тамара Борисовна<br />

Киселева ― ученица физиологов Б.В. Вериго,<br />

А.Ф. Самойлова и М.Н. Киселева [8].<br />

Современные вопросы диагностики<br />

Первый цикл по клинической электрокардиографии<br />

продолжительностью 3 месяца был организован<br />

в феврале 1949 г. В этом же году был проведен<br />

еще один подобный цикл. Всего в 1949 г. было подготовлено<br />

28 врачей (рис. 7).<br />

На первых циклах лекции по вопросам клинической<br />

электрокардиографии и клинической кардиологии<br />

читали профессор Л.М. Рахлин и доцент<br />

Т.Б. Киселёва. Преподавательский состав первых<br />

циклов был следующим: заведующая курсом ― доцент<br />

Т.Б. Киселева, В.Н. Смирнов, Б.С. Максутов,<br />

Л.А. Лушникова, Е.С. Воробьева, М.И. Когурова,<br />

М.К. Федорова, И.П. Арлеевский, Ф.Ф. Кильматова,<br />

Ю.М. Красновский, Б.З. Аккерман. Занятия по<br />

физическим и техническим основам вел инженер<br />

У.Ш. Ахмеров (впоследствии профессор кафедры<br />

радиоэлектроники Казанского университета).<br />

В первые годы программа циклов усовершенствования<br />

включала только вопросы клинической<br />

электрокардиографии. В дальнейшем, в связи с<br />

развитием науки, программа постоянно изменялась<br />

и дополнялась. Так, в 1954 г. были введены занятия<br />

по однополюсным грудным и усиленным от


‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 11<br />

конечностей отведениям, топической диагностике<br />

инфаркта миокарда, особенностям детской ЭКГ, в<br />

1957 г. ― по баллистокардиографии, в 1958 г. ―<br />

векторкардиографии, в 1959 г. ― фонокардиографии,<br />

в 1961 г. ― по осциллографии и капилляроскопии.<br />

Основные научные работы курса электрокардиографии<br />

того времени были посвящены экспериментальному<br />

изучению электрических явлений<br />

в сердечной мышце (кандидатская диссертация<br />

Т.Б Киселевой, 1946 г.). В дальнейшем продолжались<br />

экспериментальные исследования электрофизиологии<br />

эмбрионального сердца (Т.Б. Киселёва),<br />

клиники и лечения нарушений ритма сердца<br />

(Л.А. Мовчан).<br />

В 1967 г. курс клинической ЭКГ был преобразован<br />

в курс функциональной диагностики [9].<br />

В этом же году заведовать курсом стала профессор<br />

Татьяна Борисовна Толпегина (рис. 8). Был разработан<br />

и успешно внедрен в учебную программу<br />

новый раздел, посвященный исследованию внешнего<br />

дыхания. В 1968 г. впервые была разработана<br />

программа 3-месячного цикла по функциональной<br />

диагностике.<br />

В 1970 г. курс преобразован в кафедру функциональной<br />

диагностики. В дальнейшем в учебный<br />

план были введены разделы, посвященные клинической<br />

реографии, эхокардиографии и велоэргометрии.<br />

С 1972 г. научная деятельность кафедры<br />

сосредоточена на изучении роли ортогональных отведений<br />

ЭКГ в диагностике заболеваний сердца у<br />

Рисунок 8.<br />

Толпегина Татьяна Борисовна<br />

взрослых и детей (Э.А. Озол, Н.Е. Бурба, А.Г. Латыпов,<br />

Л.А. Чучелина, Г.С. Войцехович, А.М. Мамиш,<br />

Л.А. Мовчан).<br />

В 1974 г. заведующим кафедрой стал выдающийся<br />

казанский ученый, д. м. н., доцент Эльмарс<br />

Альфредович Озол (рис. 9), ученик на тот момент<br />

уже Заслуженного деятеля науки РСФСР и ТАССР<br />

профессора Л.М. Рахлина и доцента Т.Б. Киселевой.<br />

Им впервые в СССР начали применяться и пропагандироваться<br />

корригированные ортогональные<br />

электрокардиографические отведения в системе<br />

Франка при исследовании больных с различными<br />

заболеваниями сердечно-сосудистой системы.<br />

Эльмарс Альфредович работал в тесной взаимосвязи<br />

с такими известными советскими кардиологами<br />

и специалистами в области функциональной<br />

диагностики, как З.Л. Долобчан (Ереван, Армения),<br />

З.И. Янушкевичус (Каунас, Литва), В.И. Маколкин и<br />

В.Н. Орлов (Москва). В этот период коллектив кафедры<br />

и ее заведующий принимали активное участие<br />

во Всесоюзных и международных конгрессах<br />

и симпозиумах, а в учебном процессе метод электрокардиографии<br />

стал изучаться с точки зрения<br />

инновационной для советской науки того времени<br />

векторной теории. Фундаментальность этих методических<br />

разработок актуальна и в наши дни [9].<br />

С 1982 г. кафедру возглавил д. м. н., профессор<br />

Вячеслав Максимович Андреев (рис. 10).<br />

В этот период научные исследования, выполняемые<br />

на кафедре, посвящены изучению состояния<br />

респираторно-гемодинамической системы у боль-<br />

Рисунок 9.<br />

Озол Эльмарс Альфредович<br />

Современные вопросы диагностики


12 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

Рисунок 10.<br />

Андреев Вячеслав Максимович<br />

Рисунок 11.<br />

Сотрудники кафедры и выпуск врачей цикла<br />

профессиональной переподготовки, 2014 г.<br />

ных с заболеваниями сердца и легких, а также<br />

дифференциальной диагностике причин дыхательной<br />

недостаточности ― по данным инструментальных<br />

исследований (В.М. Андреев, А.Г. Латыпов,<br />

П.Д. Жунгин, Д.П. Пыргарь, С.Н. Прокопьева,<br />

А.А. Фазулзянов, Н.В. Шатунова, В.П. Козлов). Профессор<br />

В.М. Андреев и сотрудники кафедры занимались<br />

активным внедрением в клиническую практику<br />

отечественных спирографов, капнографов,<br />

пневмотахографов, азотографов, диффузиометров.<br />

С 1999 по 2014 г. кафедрой заведовала доцент,<br />

к. м. н. Светлана Николаевна Прокопьева. Обладая<br />

практическим опытом в функциональной службе,<br />

С.Н. Прокопьева внедрила в учебный процесс на<br />

циклах повышения квалификации раздел по нейрофизиологии,<br />

увеличила число клинических баз кафедры,<br />

организовав занятия по эхокардиографии<br />

в передовом высокотехнологичном Казанском Межрегиональном<br />

клинико-диагностическом центре.<br />

В этот период основными научными направлениями<br />

работы на кафедре были особенности интерпретации<br />

электрокардиограмм пациентов пожилого<br />

и старческого возраста; изучение состояния респираторно-гемодинамической<br />

системы у больных<br />

с заболеваниями сердца и легких, а также проведение<br />

дифференциальной диагностики причин<br />

дыхательной недостаточности по данным инструментальных<br />

исследований; ранняя диагностика и<br />

мониторинг изменений функционального состояния<br />

сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем<br />

у лиц, занимающихся физической культурой и<br />

спортсменов различной квалификации, специализации<br />

и возраста [10].<br />

Современные вопросы диагностики<br />

С 2014 г. по настоящее время кафедрой функциональной<br />

диагностики заведует д. м. н., доцент,<br />

заслуженный врач РТ Юрий Эмильевич Терегулов.<br />

Под его руководством кафедра расширяет в учебном<br />

процессе направление ультразвуковых исследований<br />

сердца и сосудов. Организуются новые<br />

циклы «Клиническая эхокардиография», «Функциональные<br />

и ультразвуковые методы исследования»,<br />

«Функциональная и ультразвуковая диагностика<br />

патологии сосудов». По запросу практического<br />

здравоохранения организуется цикл «Клиническая<br />

эхокардиография для экспертов» (врачи с опытом<br />

работы в области ультразвуковых исследованиях<br />

сердца).<br />

В настоящий момент кафедрой функциональной<br />

диагностики Казанской государственной<br />

медицинской академии ― филиала ФГБОУ ДПО<br />

РМАНПО Минздрава России ежегодно проводятся<br />

8-10 циклов повышения квалификации и профессиональной<br />

переподготовки (рис. 11). В рамках<br />

перехода к циклам непрерывного медицинского<br />

образования при поддержке руководства академии<br />

создается компьютерный класс и оригинальная<br />

тестовая программа для обучения и контроля<br />

врачей-слушателей. Организуются научно-практические<br />

конференции как республиканского<br />

значения, так и Всероссийские с международным<br />

участием, где выступают с докладами сотрудники<br />

кафедры. Активно осваивается интернет-пространство:<br />

на сайте www.kgmafd.com представлена<br />

вся актуальная информация по учебной,<br />

научной и общественной деятельности кафедры,<br />

новости и отчеты с научно-образовательных мероприятий.<br />

70 лет постоянного развития, огромного личного<br />

участия и энтузиазма передовых ученых и талантливых<br />

преподавателей сделали имя кафедры функциональной<br />

диагностики Казанской государственной<br />

медицинской академии ― филиала ФГБОУ ДПО<br />

РМАНПО Минздрава России хорошо известным не<br />

только в Казани и Республике Татарстан, но и за их<br />

пределами. Помня и сохраняя историю, сотрудники<br />

кафедры уверенно смотрят в будущее и готовы к<br />

выполнению новых научных и образовательных задач.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Казанский ГИДУВ им. В.И. Ленина 1920-1990 / М.К. Михайлов,<br />

Ф.Г. Гасимов, Ф.Ф. Даутов и др. ― Казань: Татарское кн. издво,<br />

1990. ― 197 с.<br />

2. Александр Филиппович Самойлов / Н.А. Григорян, А.Л. Зефиров,<br />

Н.В. Звездочкина и др. ― Казань: Изд-во Казан. ун-та,<br />

2001. ― 24 с.


‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 13<br />

3. Рахлин Л.М. Казанская кардиологическая школа за 50 лет<br />

Советской власти / Л.М. Рахлин // Казанский медицинский журнал.<br />

― 1967. ― L, №5. ― С. 32-35<br />

4. Samojloff A. Elektrokardiogramme / A. Samojloff. ― Jena,<br />

Verlag von Gustav Fisher, 1909.<br />

5. Рахлин Л.М. А.Ф. Самойлов и клиническая электрокардиография<br />

(К 100-летию со дня рождения) / Л.М. Рахлин // Кардиология.<br />

― 1967. ― № 7. ― С. 155-157<br />

6. Григорян Н.А. Александр Филиппович Самойлов / Н. А. Григорян.<br />

― М.: Изд-во АН СССР. 1963. ― 203 с.<br />

7. Макаров Л.М. Самойлов А.Ф. ― Основатель российской электрокардиографии<br />

/ Л.М. Макаров, Ю.Э. Терегулов // Практическая<br />

медицина. ― 2015. ― Т. 1, № 3(88). ― С. 7-11.<br />

8. Арлеевский И.П. А.Ф. Самойлов и начало преподавания<br />

электрокардиографии в медицинских вузах / И.П. Арлеевский //<br />

Программа и тезисы докладов Всероссийской научно-практической<br />

конференции «Электрокардиология: история, достижения и<br />

перспективы развития». ― Казань, 2006. ― С. 15-17<br />

9. Низамов И.Г. Казанский государственный институт усовершенствования<br />

врачей им. В.И. Ленина 1920-1990 / И.Г. Низамов,<br />

И.М. Муравьева. ― Казань: Типография изд-ва Тат. ОК КПСС,<br />

1990. ― 40 с.<br />

10. Совершенствуя искусство врачевания… 95 лет Казанской<br />

государственной медицинской академии / под ред. К.Ш. Зыятдинова.<br />

― Казань: Издательство «ТаГраф», 2015. ― 264 с.: ил.<br />

WWW.PMARCHIVE.ru<br />

САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»<br />

Современные вопросы диагностики


14 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

УДК 611.132<br />

Обзоры литературы<br />

Ю.Э. Терегулов 1,2,3 , С.Д. Маянская 1,2 , Е.Т. Терегулова 1<br />

1<br />

Казанская государственная медицинская академия - филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул.<br />

Бутлерова, д. 36<br />

2<br />

Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />

3<br />

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138<br />

Изменения эластических свойств артерий<br />

и гемодинамические процессы<br />

Терегулов Юрий Эмильевич — доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой функциональной диагностики, доцент кафедры<br />

госпитальной терапии, заведующий отделением функциональной диагностики, тел. +7-917-264-70-04, e-mail: tereg2@mail.ru<br />

Маянская Светлана Дмитриевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии, профессор кафедры кардиологии,<br />

рентгенэндоваскулярной и сердечно-сосудистой хирургии, тел. +7-905-316-99-66, e-mail: smayanskaya@mail.ru<br />

Терегулова Елена Теодоровна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры кардиологии, рентгенэндоваскулярной и сердечнососудистой<br />

хирургии, тел. +7-917-265-27-52, e-mail: tereg@yandex.ru<br />

В статье представлен обзор литературы о влиянии изменений эластических свойств артерий на гемодинамические<br />

процессы. Рассмотрено строение стенки артериальных сосудов, факторы, определяющие их упруго-вязкие<br />

свойства. Показаны причины изменений жесткости артерий, методы оценки упруго-эластических свойств артериальной<br />

стенки и всей артериальной системы в целом. Описаны гемодинамические изменения, связанные с увеличением<br />

артериальной жесткости, их роль в формировании артериальной гипертензии и сердечно-сосудистых<br />

катастроф.<br />

Ключевые слова: жесткость артериальной стенки, интегральная жесткость артериальной системы, скорость<br />

пульсовой волны, индекс аугментации, пульсовое давление, артериальная гипертензия.<br />

Yu.E. TEREGULOV 1,2,3 , S.D. MAYANSKAYA 1,2 , E.T. TEREGULOVA 1<br />

1<br />

Kazan State Medical Academy - Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan,<br />

Russian Federation, 420012<br />

2<br />

Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />

3<br />

Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy trakt,<br />

Kazan, Russian Federation, 420064<br />

Changes in elastic properties of arteries<br />

and hemodynamic processes<br />

Teregulov Yu.E. — D. Med. Sc., Associate Professor, Head of the Department of Functional Diagnostics, Associate Professor of the Department<br />

of Hospital Therapy, tel. +7-917-264-70-04, e-mail: tereg2@mail.ru<br />

Mayanskaya S.D. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Hospital Therapy, Professor of the Department of Cardiology, Roentgenendovascular<br />

and cardio-vascular Surgery, tel. +7-905-316-99-66, e-mail: smayanskaya@mail.ru<br />

Teregulova E.T. — Cand. Med. Sc., Assistant Lecturer of the Department of Cardiology, Roentgen-endovascular and cardio-vascular Surgery,<br />

tel. +7-917-265-27-52, e-mail: tereg@yandex.ru<br />

The article presents a review of the literature on the impact of changes in the elastic properties of arteries on hemodynamic<br />

processes. The structures of the walls of blood vessels, and the factors that determine their viscoelastic properties were<br />

considered. The reasons for changes in arterial stiffness, methods for evaluating the elastic properties of the arterial wall and<br />

the entire arterial system as a whole are shown. We describe the hemodynamic changes associated with increased arterial<br />

stiffness, and their role in the formation of hypertension and cardiovascular events.<br />

Key words: stiffness of the arterial wall, integral stiffness of the arterial system, pulse wave velocity, augmentation index,<br />

pulse pressure, arterial hypertension.<br />

Современные вопросы диагностики


‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 15<br />

Жесткость сосудистой стенки определяется сложным<br />

взаимодействием между устойчивыми и динамическими<br />

изменениями структурных и клеточных<br />

элементов сосудистой стенки. На эти изменения<br />

влияют гемодинамические силы и различные факторы,<br />

такие как гормоны, вазоактивные вещества,<br />

хлорид натрия, уровень глюкозы и т. д. [1]<br />

Строение стенки артериальных сосудов от аорты<br />

и до артериол достаточно универсально. Артериальный<br />

сосуд — это трехоболочечная структура,<br />

которая на различных участках артериального<br />

русла имеет разные количественные соотношения<br />

компонентов ее составляющих, различную толщину<br />

стенки и просвета сосуда. Это является морфологической<br />

основой важных физических свойств и<br />

физиологических реакций артериального русла [2].<br />

Артериальная стенка имеет внутреннюю (интима),<br />

среднюю (медиа) и наружную (адвентиция) оболочки.<br />

Интима состоит из двух слоев: эндотелий, непосредственно<br />

контактирующего с кровью, и внутренняя<br />

эластическая мембрана, представленная как<br />

сеть ветвящихся эластических волокон, которые<br />

наиболее хорошо выражены в мелких артериях. Медиа<br />

является самым толстым слоем стенки сосуда,<br />

ее строение и свойства существенно различаются<br />

в разных областях системы кровообращения. Артериальные<br />

сосуды подразделяют на артерии эластического<br />

и мышечного типов по особенностям строения<br />

средней оболочки [2, 3]. Аорта и ее крупные<br />

ветви относятся к артериям эластического типа.<br />

Средняя оболочка у них состоит из множества циркулярных<br />

слоев эластической ткани, разделенных<br />

тонкими слоями соединительной ткани, коллагеновых<br />

волокон и небольшого числа гладкомышечных<br />

клеток, которые в косом направлении соединяют<br />

эластические слои. В артериях мышечного типа в<br />

средней оболочке преобладают спирально расположенные<br />

гладкие мышцы, которые размещаются в<br />

виде слоев, разделенных небольшим количеством<br />

коллагена, соединительной и эластической ткани.<br />

Таким образом, в грудной аорте доля гладких мышц<br />

составляет 25 %, а в мельчайших артериях и артериолах<br />

она достигает 60 % [3].<br />

Адвентиция состоит из продольно расположенных<br />

в одной плоскости параллельно друг другу<br />

коллаген-эластических мембраноподобных структур,<br />

благодаря которым адвентиция обладает определенным<br />

модулем упругости. Главной ее задачей<br />

является сопротивление растяжению стенки сосуда<br />

за счет преобладания коллагеновых волокон [4].<br />

Жесткость, упругость и податливость сосудистой<br />

стенки зависят от относительного вклада двух<br />

белков: коллагена и эластина. Эластин по своим<br />

свойствам близок к резине. Модуль упругости Юнга<br />

эластических волокон составляет 3*10 5 Нм -2 . Коллаген<br />

формирует гораздо более жесткие волокна,<br />

его модуль упругости Юнга примерно в 3 000 превышает<br />

модуль упругости эластина и составляет 10 8<br />

Нм -2 . Модуль Юнга гладкомышечных клеток близок<br />

к эластическим волокнам, но зависит от состояния<br />

расслабления или сокращения и может изменяться<br />

в 20 раз [3].<br />

Стенки артериальных сосудов имеют различное<br />

содержание упругих элементов, что определяет их<br />

механические свойства и функциональные различия.<br />

Так, в грудной аорте соотношение эластина<br />

и коллагена составляет от 2 до 1,5, в брюшной<br />

аорте коллаген преобладает над эластином, а в<br />

периферических артериях этот показатель близок<br />

к 0,5 [2].<br />

Соотношение эластина и коллагена обычно стабильно<br />

поддерживается медленным, но динамическим<br />

процессом их производства и деградации.<br />

Воспалительный процесс может вызвать нарушение<br />

регуляции данного равновесия, что приводит<br />

к перепроизводству атипичного коллагена и<br />

уменьшению количества нормального эластина и<br />

в результате способствует повышению сосудистой<br />

жесткости. Увеличение давления внутри сосуда при<br />

гипертонии также стимулирует чрезмерное производство<br />

коллагена. Это проявляется в виде утолщения<br />

комплекса интима-медиа в 2-3 раза в возрасте<br />

от 20 до 90 лет и гипертрофией гладких мышц.<br />

У сосудов с повышенной жесткостью при гистологическом<br />

исследовании интимы выявляются поврежденные<br />

и беспорядочно лежащие эндотелиальные<br />

клетки, повышенное содержание коллагена, поврежденные<br />

молекулы эластина, инфильтрация<br />

сосудистых гладкомышечных клеток макрофагами<br />

и мононуклеарными клетками, повышенное содержание<br />

матриксных металлопротеиназ, трансформирующего<br />

фактора роста, внутриклеточных участков<br />

адгезии молекул и цитокинов [1].<br />

С возрастом происходит постепенное увеличение<br />

диаметра просвета центральных артерий вместе с<br />

утолщением и уплотнением сосудистой стенки. Изменения<br />

наиболее заметны в аорте и ее крупных<br />

проксимальных ветвях и менее выражены в периферических<br />

артериях мышечного типа. Восходящая<br />

аорта с 20-летнего возраста до 60 лет увеличивает<br />

свой диаметр на 9 % за каждые 10 лет [1, 5]. При<br />

артериальной гипертензии (АГ) расширение аорты<br />

возникает значительно быстрее и ассоциируется с<br />

увеличением жесткости ее стенок [6].<br />

В юности аорта расширяется примерно на 10 %<br />

с каждым ударом сердца, в то время как мышечные<br />

артерии расширяются только 2-3 % с каждым<br />

сердечным сокращением. Такая разница в степени<br />

растяжения может объяснить различия, которые<br />

возникают при старении между артериями эластического<br />

и мышечного типа. Эластин является наиболее<br />

инертным веществом в организме и обладает<br />

периодом полураспада в несколько десятилетий.<br />

На опытах с натуральным каучуком было показано,<br />

что при 10 % его растяжении разрушение структуры<br />

происходит при 8 × 10 8 циклов (что соответствует<br />

30 годам при ЧСС 70 уд/мин), а при 3 % расширение<br />

как у артерий мышечного типа для разрушения<br />

структуры необходимо 3 × 10 9 циклов, что соответствует<br />

100 годам жизни. В связи с тем, что эластин<br />

является резиноподобным веществом, эти данные<br />

можно аппроксимировать и на свойства эластина.<br />

Гистологические исследования подтвердили данное<br />

предположение, было показано повреждение эластина<br />

в средней оболочке проксимального отдела<br />

аорты и незначительные изменения в дистальных<br />

артериях мышечного типа у пациентов пожилого<br />

возраста [7, 8, 9].<br />

В стенке сосуда имеется внеклеточный матрикс,<br />

который состоит из коллагена, эластина, гликопротеинов<br />

и протеогликанов. Волокна коллагена и<br />

эластина обеспечивают структурную целостность и<br />

эластичность и регулируются матриксными металлопротеиназами<br />

(MMП), которые способны разрушать<br />

коллаген и эластин. Клетки сосудистого эндотелия,<br />

а также клетки воспаления (макрофаги и<br />

полиморфонуклеарные нейтрофилы), синтезируют<br />

коллагеназы (ММП-1, ММП-8, ММП-13) и эластазы<br />

(ММП-7). Активация гелатиназ (MMP-2) приводит<br />

к дальнейшему разрушению базальной мембраны<br />

Современные вопросы диагностики


16 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

внеклеточного матрикса и стимулированию хемотактических<br />

агентов. Уплотнять внеклеточный матрикс<br />

и повышать жесткость стенки сосуда могут<br />

отложения хондроитинсульфата, гепаринсульфата,<br />

протеингликанов и фибронектина. Нормальная<br />

структура коллагена, которая обеспечивает прочность<br />

стенки сосуда при растяжении, представляет<br />

собой поперечно-связанные нити, что придает им<br />

устойчивость к гидролитическим ферментам. Разрушение<br />

этих межмолекулярных соединений вызывает<br />

распад коллагенового матрикса. Кроме того,<br />

медленная скорость гидролитического обновления<br />

приводит к повышению содержания коллагена с более<br />

неорганизованным и дисфункциональным распределением<br />

волокон. Молекулы эластина также<br />

стабилизированы поперечными связями, разрушение<br />

которых ММП способствует ослаблению структуры<br />

эластина и предрасполагает к минерализации<br />

кальцием и фосфором, что также способствует увеличению<br />

артериальной жесткости. Нарушения производства<br />

эластина и молекулярных восстановительных<br />

механизмов дополнительно способствуют<br />

потере сосудистой эластичности [1].<br />

Артериальная жесткость также обусловлена конечными<br />

продуктами гликозилирования (AGEs), которые<br />

возникают в результате неферментативного<br />

протеинового гликолиза стойких поперечных связей<br />

между молекулами коллагена, что приводит к<br />

накоплению структурно неорганизованных молекул<br />

коллагена. Связанный с AGEs коллаген становится<br />

более жестоким и менее восприимчивым к гидролитическому<br />

процессу. Кроме того, AGEs может<br />

увеличить сосудистую жесткость, активируя ММП.<br />

Молекулы эластина также восприимчивы к AGEs.<br />

Подавляя активность оксида азота и увеличивая<br />

количество оксидантов, AGEs может также затронуть<br />

эндотелиальную функцию клеток, вызывая<br />

эндотелиальную дисфункцию, что приводит к снижению<br />

эндотелий-зависимого расширения просвета<br />

сосуда, ухудшению ответа на сосудистое повреждение,<br />

отрицательному влиянию на ангиогенез и способствовать<br />

формированию атеросклеротических<br />

бляшек [10].<br />

Артериальная эластичность зависит как от структурных<br />

изменений, так и тонуса гладких мышц сосуда.<br />

На тонус гладких мышц влияет механическая<br />

деформация эндотелиальных клеток внутрисосудистым<br />

давлением крови и воздействие паракриновых<br />

медиаторов, таких как ангиотензин II, эндотелин и<br />

оксид азота (NO) [11]. Ангиотензин II (AII) стимулирует<br />

формирование коллагена, вызывает ремоделирование<br />

матрикса и гипертрофию гладкомышечных<br />

клеток сосудов, снижает передачу сигналов, зависимую<br />

от NO, увеличивает окислительные процессы<br />

и уменьшает синтез эластина. AII способствуют<br />

увеличению воспалительной реакции, стимулируя<br />

выработку цитокинов и факторов роста в матриксе.<br />

AII вызывает синтез альдостерона, который также<br />

способствует увеличению сосудистой жесткости<br />

за счет стимулирования гипертрофии сосудистых<br />

гладких мышц и фиброза. Кроме того, альдостерон<br />

увеличивает производство эндотелина-1, обладающего<br />

вазоконстриктивным и фиброзным действием<br />

на артериальные сосуды [1, 12].<br />

Функциональные механизмы могут также способствовать<br />

увеличению артериальной жесткости. По<br />

мнению ряда авторов, эндотелиальная дисфункция,<br />

вызывая нарушение потокозависимой вазодилатации,<br />

способствует увеличению артериальной жесткости<br />

[13, 14]. В то же время наши исследования не<br />

подтверждают значимую роль эндотелиальной вазорегулирующей<br />

функции в формировании жесткости<br />

артериальной системы у здоровых лиц и больных<br />

системной красной волчанкой [15, 16]. Среди<br />

регуляторных механизмов основную роль в формировании<br />

жесткости сосудов играет активность симпатической<br />

нервной системы [17].<br />

Представлены данные о связи артериальной жесткости<br />

с гиперхолестеринемией, в том числе при семейной<br />

ее форме [18, 19]. Ряд авторов считает, что<br />

снижение эластичности сосудов свидетельствует о<br />

прогрессировании атеросклероза и ассоциируется с<br />

общей распространенностью атеросклеротического<br />

процесса [20, 21, 22]. Это мнение подтверждается<br />

исследованиями с использованием ангиографии,<br />

где было показано, что жесткость сосудистой стенки<br />

увеличивается пропорционально числу пораженных<br />

атеросклерозом коронарных артерий [23].<br />

Пищевая соль способствует увеличению сосудистой<br />

жесткости с возрастом, а диеты с низким содержанием<br />

натрия улучшают артериальную эластичность<br />

[12]. Хлористый натрий стимулирует тонус<br />

гладких мышц и приводит к изменению структуры<br />

сосудистой стенки. Увеличивается средний слой за<br />

счет гипертрофии гладких мышц, повышения количества<br />

коллагена и эластина. Натрий также снижает<br />

вазодилатирующую функцию эндотелия, уменьшая<br />

производство оксида азота, стимулируя ингибитор<br />

NO-синтазы — асимметричный диметиларгинин и<br />

увеличивая деятельность оксидазы NADPH [1, 14].<br />

Большой интерес вызывает влияние на жесткость<br />

новых потенциальных кардиоваскулярных<br />

детерминант, таких как маркеры воспаления, метаболические<br />

нарушения, уровни оксидантной/<br />

антиоксидантной активности и др. В отдельных<br />

работах показана связь артериальной жесткости<br />

с гипергомоцистеинемией, повышенным уровнем<br />

С-реактивного протеина, воспалительной реакцией<br />

при системных васкулитах [21, 24, 25].<br />

Упругие свойства стенки артерий нелинейны,<br />

при растяжении жесткость артериальных сосудов<br />

нарастает. Нелинейность увеличивается при<br />

патологических состояниях и, прежде всего, при<br />

перерастяжении сосуда. При малых деформациях<br />

сосудистой стенки большая волокна коллагена<br />

расслаблена, при этом все напряжение создается<br />

волокнами эластина, упругие свойства которого<br />

близки к линейной зависимости. При растяжении<br />

волокна коллагена выпрямляются и начинают принимать<br />

участие в формировании напряжения, жесткость<br />

сосуда быстро увеличивается [3, 26, 27].<br />

Упруго-вязкие свойства сосудов при физиологических<br />

условиях обусловлены не только структурными<br />

элементами составляющими стенку, но и активным<br />

состоянием гладкомышечных клеток. Если<br />

сосуд находится в обычном состоянии, сокращение<br />

гладких мышц стенки крупных артерий повышает<br />

модуль упругости сосуда. При его перерастяжении<br />

коллаген сосудистой стенки полностью принимает<br />

нагрузку на себя и в этом случае сокращение<br />

гладких мышц не изменит жесткость стенки, поскольку<br />

модуль упругости сократившихся гладких<br />

мышц меньше модуля упругости коллагена [3, 26].<br />

Данное явление позволяет объяснить, почему у пожилых<br />

пациентов и больных с АГ расширение восходящего<br />

отдела аорты сопровождается высокой<br />

жесткостью [3, 6].<br />

Артериальная система обладает двумя основными<br />

функциями: проводящей и демпфирующей [28,<br />

29, 30]. Нарушение проводящей функции проявля-<br />

Современные вопросы диагностики


‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 17<br />

ется при стенозе или спазме сосуда. Демпфирующая<br />

функция (гидравлический фильтр) обеспечивает<br />

превращение пульсирующего артериального<br />

кровотока в непрерывный за счет сглаживания осцилляций<br />

давления, обусловленных циклическим<br />

выбросом крови из левого желудочка. Эта способность<br />

определяется эластическими свойствами артериальной<br />

стенки и получила название «функция<br />

Windkessel» [30, 31, 32].<br />

Поток крови, действуя на сосуд, растягивает его,<br />

создавая напряжение стенки (Т), которое имеет<br />

прямую зависимость от радиуса сосуда и обратную<br />

от толщины стенки: Т = P*r/h(мм рт. ст.), где Р ―<br />

трансмуральное давление; r ― внутренний радиус<br />

сосуда; h ― толщина стенки сосуда. Таким образом,<br />

во время систолы желудочков кинетическая<br />

энергия потока крови частично переходит в потенциальную<br />

энергию растянутой аорты, стенки которой<br />

в диастолу под действием упругих сил сокращаются,<br />

увеличивая диастолический кровоток. По<br />

мере удаления от аорты и крупных артерий к более<br />

дистальным сосудам снижается демфирующая способность<br />

артерий [3, 27].<br />

Снижение демпфирующей функции артериальной<br />

системы возникает при снижении растяжимости<br />

артериальной стенки, то есть при увеличении ее<br />

жесткости. Причиной снижения эластичности крупных<br />

артериальных сосудов является атеросклероз,<br />

артериосклероз и кальцификация сосудистой стенки.<br />

При атеросклерозе поражается интима сосуда,<br />

где откладываются липидные бляшки. Артериосклероз<br />

связан с возрастными изменениями стенки<br />

артериальных сосудов, когда возникают изменения<br />

в средней оболочке сосудистой стенки (медиа), которые<br />

отражаются увеличением толщины комплекса<br />

интима-медиа с возрастом [12, 33].<br />

При увеличении жесткости возникает ряд нежелательных<br />

явлений. Во-первых, происходит<br />

пиковое повышение систолического АД за счет<br />

того, что кинетическая энергия потока крови из<br />

левого желудочка в аорту не переходит в потенциальную<br />

энергию растягивающейся стенки аорты,<br />

а реализуется в артериальном давлении. При<br />

этом происходит увеличение постнагрузки на ЛЖ,<br />

что способствует развитию гипертрофии миокарда,<br />

увеличению потребления кислорода, нарушению<br />

диастолической функции ЛЖ, снижению сердечного<br />

выброса и развитию сердечной недостаточности<br />

[34, 35]. Во-вторых, уменьшение диастолической<br />

отдачи стенки аорты приводит к снижению ДАД.<br />

Учитывая, что уровень ДАД определяет распределение<br />

коронарного кровотока и коронарную перфузию,<br />

его снижение способствует возникновению<br />

недостаточности коронарного кровообращения [31,<br />

32, 34]. В-третьих, повышение САД и ПАД увеличивает<br />

гидродинамический удар, что в свою очередь<br />

ускоряет повреждение артерий и вызывает<br />

развитие разрывов стенок сосудов с формированием<br />

острых окклюзий или геморрагий [35, 36, 37].<br />

В-четвертых, известно, что в гидравлической системе<br />

для движения жидкости по жестким трубкам<br />

требуется больше энергии, а эластическая отдача<br />

артериальных стенок в диастолу уменьшает рабочую<br />

нагрузку на сердце. Таким образом, чем более<br />

растяжима система, тем эффективнее работает гидравлический<br />

фильтр и, соответственно, с увеличением<br />

жесткости артериальной системы происходит<br />

увеличение энергозатрат, способствуя развитию<br />

сердечной недостаточности [3, 4, 38]. В-пятых,<br />

увеличение жесткости крупных артериальных стволов<br />

приводит к распространению пульсирующего<br />

кровотока на микроциркуляторное русло, вызывая<br />

повреждение мозга с развитием деменции и почек<br />

со снижением их функции [33].<br />

Сердечный выброс генерирует волну давления,<br />

которая распространяется вдоль артериальных сосудов.<br />

Волны давления движутся по артериальному<br />

дереву с определенной скоростью, которая связана<br />

с механическими свойствами сосудистой стенки:<br />

чем она ригиднее или толще и чем меньше радиус<br />

сосуда, тем выше скорость распространения пульсовой<br />

волны (СПВ). Нисходящая пульсовая волна<br />

при распространении генерирует волну отражения,<br />

которая возникает на участках сосудистого русла<br />

с повышенным волновым сопротивлением в местах<br />

разветвления сосудов и при снижении эластичности<br />

в дистальных отделах. При этом основная и отраженная<br />

волны наслаиваются, образуя общую волну<br />

давления. Суммарная амплитуда и форма пульсовой<br />

волны определяется амплитудой и временным<br />

параметром между компонентами волн. Это время<br />

зависит от СПВ, расстояния от уровня отражения<br />

волны и длительности сердечного выброса. Амплитуда<br />

отраженных волны составляет 30-40 % величины<br />

основных волн за счет трения [37, 39].Отраженные<br />

волны от места деления брюшной аорты на<br />

две подвздошные артерии направлены к сердцу и<br />

при нормальной жесткости артериальной системы<br />

достигают корня аорты приблизительно через 0,2<br />

сек. от начала систолы левого желудочка, что совпадает<br />

с периодом изгнания крови в аорту. Таким<br />

образом, отраженные волны от бифуркации аорты<br />

увеличивают САД в аорте [3, 40, 41]. Однако в наибольшей<br />

степени волны отражаются от артериол,<br />

при этом время возврата волны к корню аорты составляет<br />

уже 0,4 сек. и наслаивается на диастолическую<br />

часть пульсовой волны в аорте. Вторичные<br />

волны вновь отражаются аортальными клапанами,<br />

постепенно затухая. Вследствие многократного отражения<br />

с наложением волн в диастоле формируется<br />

дикротический подъем давления [37, 39]. Таким<br />

образом, у лиц с неизмененными артериальными<br />

сосудами множественные отраженные волны, возвращающиеся<br />

в аорту во время диастолы, способствуют<br />

повышению ДАД и тем самым более эффективной<br />

коронарной перфузии.<br />

У молодых лиц пульсовая волна поглощается эластичными<br />

сосудами и в высокорезистивном микрососудистом<br />

русле отсутствует пульсация кровотока,<br />

что обеспечивает защиту органа от ударной волны.<br />

К микрососудистому руслу относят малые артерии<br />

(400µ), артериолы (100µ) и капилляры. В органах,<br />

где наблюдается более низкорезистивный микрососудистых<br />

кровоток, прежде всего в почках и головном<br />

мозге, пульсовая волна может распространяться<br />

более глубоко в сторону капилляров. В малом<br />

круге кровообращения сопротивление обычно так<br />

низко, что пульсации простираются до капилляров<br />

и даже могут регистрироваться в легочных венах<br />

[33, 42].<br />

При увеличении СПВ происходит раннее появление<br />

отраженных волн, что приводит к нарастанию<br />

амплитуды АД в систолу, снижению дикротической<br />

волны в диастолу и повышению ПАД [33, 43].<br />

В свою очередь повышение САД и ПАД обеспечивает<br />

рост напряжения аортальной стенки и стенки<br />

левого желудочка, вызывая развитие ГЛЖ и ухудшение<br />

перфузии миокарда, а также приводит к распространению<br />

пульсирующего кровотока на микрососудистое<br />

русло, прежде всего головного мозга<br />

Современные вопросы диагностики


18 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

Современные вопросы диагностики<br />

и почек, вызывая их повреждение. Клиническими<br />

проявлениями этих гемодинамических изменений<br />

являются развитие АГ, предрасположенность к стенокардии<br />

и сердечной недостаточности, дегенерация<br />

мозга и почек с интеллектуальной деградацией<br />

и почечной недостаточностью [33, 44].<br />

Множество исследование посвящено оценке СПВ<br />

как маркера сердечно-сосудистого риска у больных<br />

с АГ. Чем выше артериальная жесткость по показателям<br />

СПВ, тем больше риск смертности. Риск смерти<br />

был максимальным при СПВ больше 13 м/с [20].<br />

Проспективные исследования показали, что по мере<br />

роста СПВ учащались как нефатальные проявления<br />

ИБС, так и нарастала общая и сердечно-сосудистая<br />

смертность, которая при СПВ более 17,7 м/с достигла<br />

двукратного увеличения. Прирост СПВ на 1 м/с<br />

сопровождался повышением риска смерти на 19 %,<br />

независимо от уровней САД и ПАД [45, 46, 47].<br />

Выявлено, что СПВ на аорте коррелирует с наличием<br />

и выраженностью ИБС, атеросклероза периферических<br />

и цереброваскулярных артерий. У лиц<br />

пожилого и старческого возраста (60-100 лет) в популяционной<br />

выборке показана корреляция СПВ по<br />

аорте с толщиной комплекса интима-медиа сонных<br />

артерий и количеством атеросклеротических бляшек,<br />

в том числе среди лиц без предшествующих<br />

сердечно-сосудистых заболеваний [22]<br />

При изолированной систолической АГ найдены<br />

взаимосвязи повышенной СПВ с диастолической<br />

дисфункцией миокарда [33, 48].<br />

СПВ является более сильным предиктором сердечно-сосудистых<br />

осложнений, чем курение, уровень<br />

глюкозы, общий холестерин и другие маркеры<br />

[49].<br />

В то же время необходимо учитывать, что при<br />

оценке СПВ на участке артериальной системы, который<br />

включает периферические артерии мышечного<br />

типа, жесткость зависит и от вазомоторного<br />

тонуса, который определяется эндотелиальной<br />

функцией, тонусом симпатической нервной системы<br />

и ренин-ангиотензиновой системой [50]. Это<br />

явление объясняет, почему не определена прогностическая<br />

значимость СПВ на периферических артериях.<br />

СПВ на каротидно-радиальном сегменте у<br />

больных с АГ не зависела от возраста, однако была<br />

связана с уровнем ДАД и фракцией выброса левого<br />

желудочка [51, 52].<br />

На величину СПВ также влияет ЧСС. При увеличении<br />

ЧСС от 60 до 90 в минуту показатель СПВ<br />

на каротидно-феморальном сегменте возрастает с<br />

6,2 до 7,6 м/с [53]. Это связано с тем, что сосудистая<br />

стенка имеет упруго-вязкие свойства и сопротивление<br />

к деформации возрастает с увеличением<br />

скорости деформации сосудистой стенки, которая<br />

зависит от ЧСС. Эту закономерность нельзя не учитывать<br />

при анализе динамики СПВ, если происходит<br />

изменение ЧСС [54].<br />

Прирост давления в систолу за счет наложения<br />

отраженных волн оценивается индексом аугментации<br />

(AIx). При увеличении жесткости аорты отраженная<br />

волна, как было изложено выше, приходится<br />

на позднюю систолу и вызывает прирост САД.<br />

AIx рассчитывается в процентах к ПАД:<br />

P<br />

AIx (%) = 2<br />

– P 1<br />

x 100<br />

,<br />

ПАД<br />

где Р 1<br />

— первый пик в пульсовой волны в систолу,<br />

Р 2<br />

— второй пик в систолу за счет отраженной<br />

волны.<br />

По мнению ряда авторов, являясь маркером сосудистой<br />

ригидности, AIx находится в прямой зависимости<br />

от возраста и к 75 годам достигает более<br />

30 % [55, 56]. В то же время в других исследованиях<br />

получены данные нелинейной связи Aix с возрастом.<br />

Отмечено отсутствие существенного прироста<br />

этого индекса у пожилых при старении [57, 58].<br />

AIx может служить независимым предиктором коронарных<br />

событий, т. к. тесно взаимосвязан с основными<br />

факторами риска атеросклероза — холестерином<br />

крови, уровнем АД, курением и наличием<br />

сахарного диабета. У больных АГ AIx прямо коррелировал<br />

с выраженностью ГЛЖ [59].<br />

Предлагают также оценивать AIx в динамике под<br />

воздействием вазоактивных препаратов для выявления<br />

эндотелиальной дисфункции как наиболее<br />

раннего маркера сердечно-сосудистого риска [19].<br />

Определение СПВ и AIx позволяет выявить изменения<br />

упругих свойств стенки на локальном участке<br />

артерии. Этот подход, несомненно, дает ценную<br />

информацию о состоянии артерий у пациента и позволяет<br />

прогнозировать развитие сосудистых осложнений.<br />

Но так как локальные изменения в артериях<br />

возникают неравномерно, методы оценки<br />

локальной или регионарной жесткости не позволяют<br />

определить влияние этих показателей на развитии<br />

артериальной гипертензии, количественно<br />

оценить динамику процесса при лечении этих состояний.<br />

Для этих целей необходимо изучить интегральную<br />

(системную) жесткость артериальной<br />

системы [60].<br />

Определение интегральной жесткости артериальной<br />

системы является сложной задачей, так<br />

как зависит от многих факторов: УО, ЧСС, АД, продолжительности<br />

фаз сердечного цикла. Наиболее<br />

адекватно задача по расчету интегрального показателя<br />

жесткости артериальной системы может быть<br />

решена с использованием математической модели<br />

сердечно-сосудистой системы. А.Э Терегуловым<br />

была предложена математическая модель сердечно-сосудистой<br />

системы на основе упругого резервуара<br />

Франка [61]. По данной модели может быть<br />

проведен расчет коэффициента объемной упругости<br />

(КОУ), который отражает упругие свойства всей<br />

сердечно-сосудистой системы [60].<br />

Результатом повышения интегральной жесткости<br />

артериальной системы является развитие АГ с повышенным<br />

ПАД [60, 62].<br />

При АГ увеличение ПАД ассоциируется с поражением<br />

органов мишеней. В исследовании PIUMA<br />

показано, что высокое ПАД, как маркер повышения<br />

жесткости артериальной системы, является независимым<br />

предиктором сердечно-сосудистой смертности<br />

у пациентов с АГ [12, 36, 63]. В то же время<br />

доказано, что старение, даже при нормальном<br />

артериальном давлении, приводит к увеличению<br />

пульсового давления и риску развития сосудистых<br />

катастроф [12]. Таким образом, пульсовое давление<br />

является мерой возрастной сосудистой жесткости<br />

и определяет сердечно-сосудистые риски в<br />

пожилом возрасте. В Фремингемском исследовании<br />

было показано, что у пожилых пациентов пульсовое<br />

давление является самым сильным факторам<br />

риска сердечно-сосудистой смертности, выше, чем<br />

систолическое, диастолическое и средне гемодинамическое<br />

давление [64].<br />

Большой вклад в увеличении жесткости у пожилых<br />

пациентов оказывает кальцификация стенок<br />

аорты, которая ассоциируется с гипертрофией миокарда<br />

и диастолической дисфункцией левого желудочка<br />

[12, 65].<br />

У пожилых лиц даже при нормальном артериальном<br />

давлении увеличение жестокости артериаль-


‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 19<br />

ной системы приводит к дополнительной нагрузке<br />

на левый желудочек с развитием гипертрофии миокарда<br />

и диастолической дисфункции [12].<br />

Получены убедительные данные о роли повышения<br />

жесткости артерий в прогрессировании и<br />

клиническом течении АГ. Так, выявлено, что увеличение<br />

артериальной жесткости предшествует развитию<br />

АГ независимо от уровня АД [66].<br />

Изменения эластических свойств сосудистой<br />

стенки регистрируются у больных АГ уже на ранних<br />

стадиях заболевания [67]. Сила связи жесткости<br />

артерий с уровнем АД увеличивается по мере прогрессирования<br />

АГ [68, 69]. Аортальная жесткость<br />

обладает независимой прогностической значимостью<br />

в отношении фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых<br />

событий у больных АГ [70].<br />

Заключение. Увеличение жесткости артерий<br />

приводит к нарушению эффективности функционирования<br />

сердечно-сосудистой системы и развитию<br />

АГ, для которой характерно увеличение ПАД, что<br />

в свою очередь определяет рост сердечно-сосудистых<br />

осложнений, поражение органов мишеней,<br />

включая почки и головной мозг, развитие коронарной<br />

недостаточности, гипертрофии миокарда, нарушение<br />

систолической и диастолической функций<br />

левого желудочка, развитие сердечной недостаточности<br />

и в результате увеличение сердечно-сосудистой<br />

смертности [71, 72].<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Zieman S.J. Mechanisms, Pathophysiology and Therapy of Arterial<br />

Stiffness / S.J. Zieman, V. Melenovsky, D.A. Kass // Arteriosclerosis,<br />

Thrombosis and Vascular Biology. ― 2005. ― 25. ― P. 932-943.<br />

2. Мажбич Б.И. Осцилловазометрия артериальных сосудов конечностей<br />

/ Б.И. Мажбич. ― Новосибирск: Наука. Сиб. отд-ние. ―<br />

1990. — 152 с.<br />

3. Каро К. Механика кровообращения / К. Каро, Т. Педли,<br />

Р. Шротер, У. Сид. — М.: Мир, 1981. — 624 с.<br />

4. Морман Д. Физиология сердечно-сосудистой системы /<br />

Д. Морман, Л. Хеллер, пер. с англ., под ред. Р.В. Болдыроева. ―<br />

СПб.: Питер, 2000. ― С. 102-218.<br />

5. Жирнова О.А. Неинвазивная диагностика нарушения эластических<br />

свойств артериальных сосудов / О.А. Жирнова, Н.Ф. Берестень,<br />

О.Р. Пестовская, Е.Я. Богданова // Angiologia.ru. — 2011. —<br />

№ 1. — 42 с.<br />

6. Tosello F. Ascending aortic dilatation, arterial stiffness and<br />

cardiac organ damage in essential hypertension / F. Tosello,<br />

A. Milan, G. Bruno et al // Artery Research. — 2012. — V. 6. — № 4. —<br />

P. 162-162.<br />

7. Virmani R. Effect of aging on aortic morphology in populations<br />

with high and low prevalence of hypertension and atherosclerosis /<br />

R. Virmani, A.P. Avolio, W.J. Mergner et al. // Am J Patho. ― 1991. —<br />

V. 139. ― P. 1119-1129.<br />

8. Boutouyrie P. Opposing effects of aging on distal and proximal<br />

large arteries on hypertensives / P. Boutouyrie, S.Laurent, A. Benetos<br />

et al // J. Hypertens. — 1992. — V. 10. ― P. S87-S91.<br />

9. Nichols W.W. McDonald’s Blood Flow in Arteries: Theoretical,<br />

Experimental and Clinical Principles / W.W. Nichols, M.F. O’Rourke. —<br />

London: HodderArnold, 2005. — 428 р.<br />

10. Chappey O. Advanced glycation end products, oxidant<br />

stress and vascular lesions / O. Chappey, C. Dosquet, M.P. Wautier,<br />

J.L. Wautier // Eur J Clin Invest. — 1997. — 27 (2). — Р. 97-108.<br />

11. Физиология сосудистых гладких мышц / под ред. М.Ф. Шуба,<br />

Н.Г. Кочемасова. ― Киев: Наукова думка, 1988. ― С. 5-8.<br />

12. Aronov W.S. ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on<br />

Hypertension in the Elderly / W.S. Aronov, J.L. Fleg., C.J. Pepine et al //<br />

JACC. ― 2011. ― V. 57. ― № 20. — Р. 2037-2114.<br />

13. Wallace S.M. Isolated systolic hypertension is characterized by<br />

increased aortic stiffness and endothelial dysfunction / S.M Wallace,<br />

Yasmin, C.M. McEniery et al // Hypertension. — 2007. — V. 50. ―<br />

P. 228-233.<br />

14. Acelajado M.C. Hypertension in the Elderly / M.C. Acelajado,<br />

S. Oparil // Clinics in Geriatric Medicine, 2009. — V. 25. ― № 3. ―<br />

P. 391-412.<br />

15. Интегральная жесткость артериальной системы и функция<br />

эндотелия у больных системной красной волчанкой / Ю.Э. Терегулов,<br />

Д.К. Хусаинова, Д.И. Абдулганиева и др. // Научно-практическая<br />

ревматология. ― 2015. ― № 2 (53). — С. 143-148.<br />

16. Терегулов Ю.Э. Интегральная жестокость артериальной системы<br />

в комплексной оценке гемодинамики у больных артериальной<br />

гипертензией и у здоровых лиц: автореф. дис. д-ра мед. наук /<br />

Терегулов Юрий Эмильевич. — Казань, 2016. Ї 40 с.<br />

17. Глезер М.Г. Пульсовое АД: почему это так важно? /<br />

М.Г. Глезер. ― М.: Медиком, 2013. ― 16 с.<br />

18. Aggoun Y. Arterial mechanical changes in children with<br />

familial hypercholesterolemia / Y. Aggoun, D. Bonnet, D. Sidi et al. //<br />

Arteriocler Thromb Vase Biol. ― 2000; 20:2070-5.<br />

19. Wilkinson I.B. Prasad K. Hall IR et al. Increased central pulse<br />

pressure and augmentation index in subjects with hypercholesterolemia /<br />

I.B. Wilkinson // J AmCollCardiol. ― 2002; 39: 1005-11.<br />

20. Blacher J. Aortic Pulse Wave Velocity as a Marker<br />

of Cardiovascular Risk in Hypertensive Patients / J. Blacher,<br />

A.P. Guerin, В. Pannier et al. // Hypertension. Ї 1999: 33:1111-7.<br />

21. Bortolotto L.A. Plasma homocysteine, aortic stiffness, and<br />

renal function in hypertensive patients / L.A. Bortolotto, M.E. Safar,<br />

E. Billaud et al. // Hypertension. Ї 1999; 34:837-42.<br />

22. Van Popele NM. Association Between Arterial Stiffness and<br />

Atherosclerosis / N.M. Van Popele, D.E. Grobbee, M. Bots et al. //<br />

Stroke. Ї 2001; 32:454-60.<br />

23. Drechsler D. Assessment of Carotid Arteries and Pulse Wave<br />

Velocity in Patients with Three-Vessel coronary Artery Disease /<br />

D. Drechsler // Polish Heart J. Ї 2002; 57 (9): 254-9.<br />

24. Booth A.D. Inflammation and arterial stiffness in sy¬stematic<br />

vasculites: a model of vascular inflammation / A.D. Booth, S. Wallace,<br />

C.M. McEniery et al. // Arthritis Rheum. Ї 2004; 50: 581-857.<br />

25. Yasmin McEniery CM. C-reactive protein is associated with<br />

arterial stiffness in apparently healthy individuals / McEniery<br />

CM Yasmin, S. Wallace // ArterioclerThromb Vase Biol. — 2004; 24;<br />

969-74.<br />

26. Савицкий Н.Н. Биофизические основы кровообращения и<br />

клинические методы изучения гемодинамики / Н.Н. Савицкий. —<br />

М.: Медицина, 1974. — 307 с.<br />

27. Педли Т. Гидродинамика крупных кровеносных сосудов /<br />

Т. Педли; пер с англ. — М: Мир, 1983. — 400 с.<br />

28. Panza J.A. Abnormal endothelium-dependent vascular<br />

relaxation in patients with essential hypertension / J.A. Panza,<br />

A.A. Quyyumi, J.E. Brush et al. // N Eng J Med. — 1990. –V. 323. ―<br />

№ 5. — Р. 22-27.<br />

29. Boutouyrie P. Common carotid artery stiffness and patterns of<br />

left ventricular hypertrophy in hypertensive patients / P. Boutouyrie,<br />

S. Laurent, X. Girerd et al. // Hypertension. ― 1995. — V. 25<br />

(4 Pt 1). — P. 651-656.<br />

30. Адзерихо И.Э. Артериальная гипертензия: упруго-эластические<br />

свойства крупных артериальных сосудов и эффективность<br />

антигипертензивной терапии / И.Э. Адзерихо // Медицинские вести.<br />

― 2010. ― № 10. ― С 24-30.<br />

31. Safar M.E. The arterial system in human hypertension.<br />

In Textbook of Hypertension, (ed. J.D. Swales) / M.E. Safar,<br />

G.M. London. ― London: Blackwell Scientific. — 1994. — Р. 85-102.<br />

32. London G.M. Cardiovascular disease in chronic renal failure:<br />

pathophysiologic aspects / G.M. London // Semin Dial. — 2003. —<br />

V. 16. ― № 2. ― Р. 85-94.<br />

33. O’Rourke M.F. Mechanical Factors in Arterial Aging /<br />

M.F. O’Rourke, J. Hashimoto // Journal of the American College of<br />

Cardiology. — 2007. ― Vol. 50. ― № 1. ― P. 1-13<br />

34. Watanabe H. Coronary circulation in dogs with an experimental<br />

decrease in aortic compliance / H. Watanabe, S. Obtsuka, M. Kakibana<br />

et al. // J Am Col Cardiol. — 1993. — V.21. ― № 6. — Р. 1497-1506.<br />

35. Chang К.С. Impaired left ventricular relaxation and arterial<br />

stiffness in patients with essential hypertension / К.С. Chang,<br />

Y.Z. Tseng, T.S. Kuo et al // Clinical science. — 1994. — V. 87. ―<br />

№ 6. ― Р. 641-647.<br />

36. Asmar R. Pulse pressure and aortic pulse wave are markers<br />

of cardiovascular risk in hypertensive populations / R. Asmar,<br />

A. Rudnichi, I. Blacher et al // Am J Hypertens. — 2001. ― V. 14. ―<br />

№ 2. ― Р. 91-97.<br />

37. Posadzy-Malaczynska A. Arterial distensibility, intima media<br />

thickness and pulse wave velocity after renal transplantation and in<br />

dialysis normotensive patients / A. Posadzy-Malaczynska, M. Kosch,<br />

M. Hausberg et al. // IntAngiol. — 2005. — V. 24. ― № 1. — Р. 89-94.<br />

38. Фолков Б. Кровообращение / Б. Фолков, Э.М. Нил. ―<br />

М.: Медицина, 1976. ― 463 с.<br />

39. Физиология человека: в 3 х томах. Т. 2 / под ред. Р. Шмидта,<br />

Г. Тевса. — М.: Мир, 2004. — 314 с.<br />

40. Benetos A. Arterial alterations with aging and high blood<br />

pressure. A noninvasive study of carotid and femoral arteries /<br />

A. Benetos, S. Laurent., A.P. Hoeks et al. // ArteriosclerThromb. ―<br />

1993. ― V. 13. ― P. 90-97.<br />

41. Asmar R. Pulse wave velocity: Principles and measurement,<br />

in Asmar R (ed): Arterial stiffness and pulse wave velocity. Clinical<br />

Applications / R. Asmar. ― Elsevier, Amsterdam-Lausanne-New York-<br />

Oxford-Paris-Shannon-Tokyo, 1999. ― Р. 25-55.<br />

42. Christensen K.L. Location of resistance arteries /<br />

K.L. Christensen, M.J. Mulvany // J Vasc Res. ― 2001. — V. 38. —<br />

Р. 1–12.<br />

43. London G.M. Arterial wave reflections and survival in endstage<br />

renal failure / G.M. London., J. Blacher., B. Pannier et at. //<br />

Современные вопросы диагностики


20 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

Hypertension. ― 2001. ― V. 38. — Р. 4384-4389.<br />

44. Toutouras P. Pressure-diameter relationship of the human<br />

aorta: a new method of determination by the application of a special<br />

ultrasonic dimension catheter / P. Toutouras, C.Vlachopoulos //<br />

Circulation. ― 1995. ― V. 92. — Р. 2210-2219.<br />

45. Bortel L. Disparate effects of antihypertensive drugs on large<br />

artery distensibility and compliance in hypertension / L. Bortel,<br />

M. Kool // Am J Cardiol. ― 1995. — V. 76. — Р. 46E-49E.<br />

46. Meaume S. Aortic Pulse Wave Velocity Predicts Cardiovascular<br />

Mortality in Subjects > 70 Years of Age / S. Meaume, A. Benetos,<br />

O.F. Henry et al. // Arteriosclerosis, Thrombosis and Vasc. Biol. —<br />

2001. — Vol. 21. — P. 2046.<br />

47. Laurent S. Aortic stiffness is an independent predictor of<br />

all-cause and cardiovascular mortality in hypertensive patients /<br />

S. Laurent, P. Boutouyrie, R. Asmar et al. // Hypertension. — 2001. —<br />

V. 37. — Р. 1236-1241.<br />

48. Протасов К.В. Жесткость сосудистой стенки: клиникопатогенетические<br />

взаимосвязи с поражением сердца при изолированной<br />

систолической и систолодиастолической артериальной<br />

гипертонии / К.В. Протасов, А.А. Дзизинский, Д.А. Синкевич //<br />

Бюл. ВСНЦ СО РАМН. — 2006. — № 2. — С. 192–198.<br />

49. Blacher J. Aortic pulse wave velocity as a marker of<br />

cardiovascular risk in hypertensive patients / J. Blacher, R.G. Asmar,<br />

S. Djane // Hypertension. — 2001. — V. 33. — P. 1111–1117.<br />

50. Laurent S. Expert consensusdocument on arterial stiffness:<br />

methodologicalissues and clinical applications / S. Laurent,<br />

J. Cockcroft, L. Van Bortelet al., onbehalf of European Network for<br />

Non-invasiveInvestigation of Large Arteries // Ibid. — 2006. —<br />

V. 27. — P. 2588–26.<br />

51. Hua Q. The changes and impact factors of carotiddfemoral<br />

and carotiddradial pulse wave velocity in patients with essential<br />

hypertension / Q. Hua, J. Tan, D. X. Liu // ZhonghuaXinXue Guan Bing<br />

ZaZhi. — 2005. — Vol. 33. — P. 1088–1091.<br />

52. Tartiere J.M. Aortic Interaction between pulse wave velocity,<br />

augmentation index, pulse pressure and left ventricular function<br />

in chronic heart failure / J.M. Tartiere, D. Logeart, M.E. Safar //<br />

J. Hum. Hypertens. — 2006. — Vol. 20. — P. 213–219.<br />

53. Hayward C.S. Arterial pulse wave velocity and heart rate /<br />

C.S. Hayward, A.P. Avolio, M.F. O`Rourke // Hypertension. — 2002. —<br />

V. 40. — P. 8-9.<br />

54. Милягин В.А. Современные методы определения жесткости<br />

сосудов / В.А. Милягин, В.Б. Комисаров // Артериальная гипертензия.<br />

— 2010. — Т. 16, №2. — С. 134-143.<br />

55. Kelly R. Noninvasive determination of ageerelated changes in<br />

the human arterial pulse / R. Kelly, C. Hayward, A. Avolio, M. O’Rourke //<br />

Circulation. — 1989. — Vol. 80. — P. 1652–1659.<br />

56. O Ŕourke. Arterial Stiffness / M.F. O Ŕourke, G. Mancia //<br />

Journal of Hypertension. — 1999. — V. 17 (1). — P. 1-4.<br />

57. Mitchell GF, Parise H, Benjamin EJ et al. Changes in arterial<br />

stiffness and wave reflection with advancing age in healthy men<br />

and women: the Framingham Heart Study / G.F. Mitchell, H. Parise,<br />

E.J. Benjamin et al. // Hypertension. — 2004; 43:1239-45.<br />

58. McEniery C.M. Normal vascular aging: differential effect on<br />

wa-ve reflection and aortic pulse wave velocity: the Anglo-Cardiff<br />

Collaborative Trial (ACCT) / CM. McEniery, Hall IR Yasmin et al. //<br />

J Am CollCardiol. — 2005; 46:1753-60<br />

59. Hashimoto J. Enhanced radial late systolic pressure augmentation<br />

in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy /<br />

J. Hashimoto, D. Watabe, R. Hatanaka // Am. J. Hypertens. — 2006. —<br />

Vol. 19. — P. 27–32.<br />

60. Терегулов Ю.Э. Жесткость артериальной системы как<br />

фактор риска сердечно-сосудистых осложнений: методы оценки<br />

/ Ю.Э. Терегулов, А.Э. Терегулов // Практическая медицина. —<br />

2011. ― № 4 (52). ― С. 133-137.<br />

61. Терегулов А.Э. Способ определения объемной упругости<br />

артериальной системы. Патент № Ru 2373843 C1.<br />

62. Терегулов Ю.Э. Интегральная жесткость артериальной<br />

системы у больных с артериальными гипертензиями различного<br />

генеза / Ю.Э. Терегулов, Е.Т. Терегулов, Д.К. Хусаинова и<br />

др. // Казанский медицинский журнал. ― 2014. ― Т. 95, № 6. ―<br />

С. 781-785.<br />

63. Staessen J.A. Пульсовое давление: определение нового<br />

фактора риска при проведении клинических исследований /<br />

J.A. Staessen // Международные направления в исследовании артериальной<br />

гипертензии. ― 2001. ― № 2. ― С. 1-2.<br />

64. Franklin S.S. Single versus combined blood pressure<br />

components and risk for cardiovascular disease: the Framingham<br />

Heart Study / S.S. Franklin, V.A. Lopez, N. Wong // Circulation. —<br />

2009. — V. 119. ― Р. 243-250.<br />

65. Cho In-Jeong Aortic calcification associated with left ventricular<br />

hypertrophy and diastolic dysfunction in elderly male patient with<br />

hypertension / In-Jeong Cho, Hyuk-Jae Chang, Hyung-Bok Park et al //<br />

JACC. ― 2015. ― V. 65. ― № 10. ― P. 1171-1171<br />

66. Агафонов A.B. Артериальное ремоделирование у больных<br />

артериальной гипертензией пожилого и старшего возраста /<br />

A.B. Агафонов, A.B.Туев, Л.А. Некрутенко, Ю.В. Бочкова //<br />

Рос. кардиол. журн. Ї 2005. Ї № 3. — С. 25-28.<br />

67. Орлова Я.А. Жесткость артерий, как предиктор сердечнососудистых<br />

осложнений при ИБС / Я.А. Орлова // Терапевт. арх. —<br />

2010. Ї Т. 82 (1). — С. 68-73.<br />

68. Mathiassen O.N. Small artery structure is an independent<br />

predictor of cardiovascular events in essential hypertension /<br />

O.N. Mathiassen, N.H. Buus, I. Sihm // J Hypertens. Ї 2007;<br />

25:1021-6.<br />

69. Бойцов C.A. Что нового нам дает информация о жесткости<br />

стенки артерий и об отраженной пульсовой волне? / С.А. Бойцов //<br />

Рос.физиол. журн. им. И.М. Сеченова. Ї 2009; 95(5): 516-31.<br />

70. Vlachopoulos C. Prediction of cardiovascular events and<br />

all-cause mortality with arterial stiffness: a systematic review and<br />

meta-analysis / C. Vlachopoulos, K. Aznaouridis, C. Stefanadis //<br />

J Am CollCardiol. Ї 2010; 55:1318-27.<br />

71. Орлова Я.А. Жесткость артерий как интегральный показатель<br />

сердечнососудистого риска: физиология, методы оценки и<br />

медикаментозной коррекции / Я.А. Орлова, Ф.Т. Агеев // Сердце. ―<br />

2006. ― Т. 5. ― № 2. — С. 65-69.<br />

72. Остроумова О.Д. Жесткость сосудистой стенки у пациентов<br />

с артериальной гипертонией / О.Д. Остроумова, А.И. Кочетков,<br />

И.И. Копченов и др. // Системные гипертензии. ― 2015. — Т. 12. ―<br />

№ 2. — С. 43-48.<br />

Современные вопросы диагностики


‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 21<br />

УДК 616.125<br />

Д.Д. Лернер, С.Д. Маянская<br />

Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />

К вопросу о регуляции ремоделирования сердца<br />

при фибрилляции предсердий посредством<br />

исследования микроРНК<br />

Лернер Дина Даулетовна — аспирант кафедры госпитальной терапии, тел. 8 (843) 233-30-36, e-mail: dinakaz84med@mail.ru<br />

Маянская Светлана Дмитриевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии, тел. +7-905-316-99-66,<br />

e-mail: Smayanskaya@mail.ru<br />

В обзоре представлены современные данные о различных молекулах микроРНК, участвующих в регуляции процессов<br />

ремоделирования миокарда при фибрилляции предсердий. Дана характеристика различным микроРНК как<br />

кардиоспецифичным биомаркером фиброза и апоптоза кардиомиоцитов и их Са+ каналов. Обсуждается возможность<br />

исследования отдельных микроРНК (микроРНК―133, микроРНК―1, микроРНК―21, микроРНК―208а и 208b,<br />

микроРНК―29, микроРНК―328, микроРНК―499) как соответствующих мишеней для лечения аритмий, а также<br />

прогноза их возникновения и тяжести течения.<br />

Ключевые слова: фибрилляция предсердий, микроРНК, ремоделирование миокарда.<br />

D.D. LERNER, S.D. MAYANSKAYA<br />

Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation 420012<br />

On the question of regulation of cardiac remodeling<br />

in atrial fibrillation by microRNA research<br />

Lerner D.D. — postgraduate student of the Department of Hospital Therapy, tel. +7 (843) 233-30-36, e-mail: dinakaz84med@mail.ru<br />

Mayanskaya S.D. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-905-316-99-66, e-mail: Smayanskaya@mail.ru<br />

The review presents modern data on different molecules of microRNA involved in the regulation of myocardial remodeling<br />

processes in atrial fibrillation. The characteristics of different microRNAs as a cardiospecific biomarker of fibrosis and apoptosis<br />

of cardiomyocytes and their Ca+ channels is provided. The possibility of studying certain microRNAs (microRNA―133,<br />

microRNA―1, microRNA―21, miRNA―208a and 208b, microRNA―29, microRNA―328, microRNA―499) as appropriate<br />

targets for treatment of arrhythmias, as well as the prognosis of their occurrence and gravity of the current, is discussed.<br />

Key words: atrial fibrillation, microRNA, myocardial remodeling.<br />

Фибрилляция предсердий (ФП) ― является одним<br />

из наиболее частых серьезных хронических<br />

нарушений сердечного ритма, приводящее к инвалидности<br />

населения и в ряде случаев к смертности.<br />

Согласно работе [1], частота выявления ФП для<br />

мужчин и женщин в возрасте до 64 составляет 3,1 и<br />

1,9 случаев на одну тысячу человек, соответственно,<br />

возрастая до 19,2 случаев для пациентов в возрасте<br />

от 65 до 74 лет и достигая 31,4 ― 38 случаев<br />

для тех, чей возраст составляет 80-89 лет.<br />

Однако, согласно ряду работ [1-3], в последующие<br />

четыре десятилетия прогнозируется существенный<br />

рост численности пациентов с ФП, который<br />

можно охарактеризовать как «эпидемия XXI<br />

века», что обусловлено тремя факторами, первым<br />

из которых является возрастающая доля пожилого<br />

населения, вторым ― выживаемость от ранее смертельных<br />

сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ),<br />

а третьим ― тенденция к постоянному увеличению<br />

частоты случаев ФП среди молодых возрастных<br />

групп.<br />

В настоящее время широкое применение в современной<br />

медицинской практике нашли методы, связанные<br />

с генетическими исследованиями, которые<br />

позволяют своевременно диагностировать заболевания<br />

и прогнозировать развитие их течения, что в<br />

итоге делает возможным своевременно начать патогенетическую<br />

терапию. Наиболее перспективным<br />

из них является использование микрорибонуклеиновых<br />

кислот (микроРНК) в качестве биомарке-<br />

Современные вопросы диагностики


22 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

ров заболевания. Непосредственно сами микроРНК<br />

представляют собой эндогенные, консервативные,<br />

одноцепочные, длиной около 22 нуклеотидов, некодированные<br />

молекулы рибонуклеиновых кислот<br />

(РНК), которые снижают выработку генов путем<br />

воздействия на матричную РНК (М-РНК) на посттранскрипционном<br />

уровне [4]. Принципиальным<br />

аспектом микроРНК является их эндогенное происхождение,<br />

т. е. геномы клеток содержат в себе гены<br />

микроРНК. Данные гены локализуются в меженном<br />

пространстве кодирующих цепей в виде одиночных<br />

генов или их кластеров. В настоящее время особое<br />

значение приобретают фундаментальные исследования<br />

функционирования микроРНК в связи<br />

с их причастностью к различным патологиям, прежде<br />

всего опухолевым, воспалительным процессам,<br />

стрессам и заболеваниям сердечно-сосудистой системы.<br />

Также обсуждается роль микроРНК как инструмента<br />

в управлении эмбриональным развитием<br />

и классификацией опухолей человека. Обнаружено<br />

не только изменение профиля экспрессии, но и появление<br />

специфических микроРНК при различных<br />

опухолях. В связи с изучением новых микроРНК и<br />

профиля их экспрессии разрабатывается принципиально<br />

новая стратегия маркирования, диагностики,<br />

профилактики и лечения болезней.<br />

В связи с этим в статье представлен аналитический<br />

обзор работ, посвященных микроРНК, для<br />

определения тех из них, которые наиболее подходят<br />

для последующего применения в качестве биомаркеров<br />

при ФП.<br />

Поскольку ФП обладает способностью к рецидивам,<br />

вызывая в миокарде предсердий изменения в<br />

виде электрического и структурного ремоделирования,<br />

которое в свою очередь затрудняет в будущем<br />

восстановление и удержание синусного ритма [5],<br />

то целесообразно производить поиск микроРНК,<br />

выступающих в качестве биомаркеров, именно с<br />

позиции ремоделирования.<br />

На основании анализа существующей литературы<br />

в области кардиологии можно выделить несколько<br />

микроРНК, которые предоставляют возможность их<br />

использования в качестве биомаркеров.<br />

Одна из них ― это микроРНК-133, которая является<br />

мышечно-специфической и регулирует уровень<br />

белков путем подавления трансляции генов,<br />

определяющих сократительную и проводящую<br />

функцию сердца, гипертрофию миокарда [6]. Ее<br />

доля содержания в миокарде человека является<br />

наибольшей в сравнении с другими микроРНК [7].<br />

Среди многочисленных функций, которые выполняет<br />

данная микроРНК, для кардиологии наиболее<br />

существенными являются следующие: 1) предотвращение<br />

генетической гипертрофии миокарда<br />

[6]; 2) уменьшение экспрессии CTGF гена (CTGF ―<br />

connective tissue growth factor ― (пер. с англ.) фактор<br />

роста соединительной ткани, внутриклеточный<br />

матричный белок), который обладает мощным влиянием<br />

на процесс синтеза внеклеточного матрикса<br />

[8]. Терапевтический эффект от сверхэкспрессии<br />

данной микроРНК заключается в предотвращении<br />

сердечной недостаточности и ремоделирования.<br />

Однако использование микроРНК-133 как единственного<br />

биомаркера процесса ремоделирования<br />

при ФП является недостаточным и требует дополнительного<br />

исследования, поскольку рассмотренные<br />

выше работы [6-8] и результаты работ [9,10] носят<br />

некоторый противоречивый характер.<br />

Второй из наиболее распространенных микроРНК,<br />

которые можно отнести к кардиоспецифическим<br />

биомаркерам, является микроРНК-1. Ее<br />

уровень содержания соответствует одной трети по<br />

отношению к микроРНК-133 [7]. Согласно результатам<br />

работы [11], было показано, что микроРНК-1<br />

повышается при ишемической болезни сердца.<br />

В ишемизированном миокарде микроРНК-1 проявляет<br />

проаритмогенное действие, данный эффект<br />

достигается за счет подавления двух белков ― коннексина<br />

43 (Cx43) (мебранный белок из семейства<br />

белков щелевых контактов коннексинов, кодируется<br />

геном человека GJA1) и Kir2.1 (калий-ионный<br />

канал внутреннего выпрямителя кодируется геном<br />

KCNJ2), эти белки способствуют развитию аритмии<br />

[12]. Коннексин 43 является основным коннексином<br />

щелевых контактов в сердце и играет критическую<br />

роль в синхронизации сердечных сокращений.<br />

Было обнаружено, что подавление функции<br />

микроРНК-1 нормализует экспрессию белка Cx43 и<br />

Kir2.1, предотвращает удлинение интервалов QRS и<br />

QT, уменьшает аритмию [13].<br />

МикроРНК-21 является одной из тех, чье содержание<br />

в исследуемых образцах увеличивается<br />

при наличии ремоделирования миокарда. Однако<br />

на данный момент точные функции микроРНК-21<br />

в виде вклада в ответ на стресс миокарда остаются<br />

неясными. В работе [14] было определено,<br />

что мишенью микроРНК-21 является ген Sprouty-2<br />

(ген SPRY2), который в свою очередь способствует<br />

клеточной гипертрофии. Кроме того, на основании<br />

исследований, проведенных в работе [15], было<br />

установлено влияние микроРНК-21 на сердечный<br />

фиброз. Данная микроРНК в сердечных фибробластах<br />

усиливает ERK\MAP киназу (ERK ― extracellular<br />

signal-regulated kinase ― (пер. с англ.) внеклеточные<br />

сигнально-регулируемые киназы; МАР ―<br />

Mitogen-activated protein ― (пер. с англ.) митоген<br />

активный белок) ― киназы), приводящую к пролиферации<br />

фибробластов с последующим развитием<br />

фиброза и ремоделированию сердца.<br />

В качестве биомаркера при ремоделировании<br />

миокарда может быть использована микроРНК-208,<br />

которая состоит из двух компонентов ― микроРНК-<br />

208a и 208b. МикроРНК-208а кодируется интроном<br />

тяжелой цепи миозина α-сердечной мышцы (ген<br />

Myh6), а микроРНК-208b интроном β-сердечной<br />

мышцы (ген Myh7), оба они экспрессируются в<br />

миокарде [16]. Компоненты микроРНК-208 выявляются<br />

на разных этапах развития, а микроРНК-<br />

208b ― во взрослом сердце [17]. При перегрузке<br />

давлением формируется фиброз, который сопровождается<br />

появлением микроРНК-208 [18]. Кроме<br />

того, микроРНК-208а увеличивает транскрипцию<br />

генов, кодирующих антифибротические молекулы,<br />

такие как предсердный натриуретический пептид и<br />

мозговой натриуретический пептид [19].<br />

МикроРНК-29 экспрессируется преимущественно<br />

в фибробластах, ее действие связано с ремоделированием<br />

миокарда и фиброзом. Эта микроРНК<br />

регулирует связанные с фиброзом белки, включая<br />

коллагены, матриксные металлопротеиназы, инсулиноподобный<br />

фактор роста и петаксин 3 [20].<br />

МикроРНК-29 уменьшает экспрессию гена коллагена<br />

за счет сигнализации SMAD3, который запускает<br />

фиброз миокарда [21].<br />

МикроРНК-328 способствует неблагоприятному<br />

электрическому ремоделированию предсердий<br />

путем воздействия на гены канала Ca(2+) L-типа,<br />

приводящее к снижению тока канала и сокращению<br />

продолжительности потенциала действия. Два гена<br />

CACNA1C и CACNB1, которые кодируют субъедини-<br />

Современные вопросы диагностики


‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 23<br />

цы α1c и β1 Ca(2+) канала кардиального L-типа,<br />

соответственно, были идентифицированы как потенциальные<br />

мишени для микроРНК-328 [22].<br />

МикроРНК-499 влияет на апоптоз, тяжесть инфаркта<br />

миокарда и сердечную дисфункцию, вызванную<br />

ишемической реперфузией. Согласно<br />

исследованию [23], были обнаружены прямые мишени<br />

микроРНК-499 как α-, так и β-изоформы каталитической<br />

субъединицы кальцинейрина и доказано,<br />

что она ингибирует апоптоз кардиомиоцитов<br />

путем опосредованного подавления кальцинеурина<br />

и дефосфорилирования, связанного с dynamin белка-1<br />

(Drp1). Тем самым уменьшая накопление Drp1<br />

в митохондриях и Drp1-опосредованную активацию<br />

программы деления митохондрий [23].<br />

В заключение необходимо отметить, что на данный<br />

момент не вызывает сомнений огромная важность<br />

микроРНК как универсальных регуляторов<br />

экспрессии генов. Однако конкретные мишени микроРНК<br />

и отдельные детали их функционирования<br />

еще не изучены. В данном обзоре кратко освещены<br />

лишь некоторые избранные аспекты системы<br />

микроРНК-регуляции ремоделирования сердца при<br />

фибрилляции предсердий. Очевидно, что это направление<br />

крайне широко и разнообразно и будет<br />

активно развиваться в ближайшее время. Изучение<br />

микроРНК необходимо не только для фундаментального<br />

понимания механизмов внутриклеточной<br />

регуляции, но и имеет высокую практическую значимость<br />

в области диагностики и терапии широкого<br />

спектра заболеваний. Это подтверждается недавними<br />

работами, направленными на внедрение соответствующих<br />

подходов в клиническую практику<br />

[24].<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Saksena S. Electrophysiological Disorders of the Heart: Expert<br />

Consult. 2 nd Edition / S. Saksena, A. J. Camm. ― St. Louis:Saunders<br />

Publishing, 2012. ― 1488 p.<br />

2. Braunwald E. Shattuck lecture — Cardiovascular medicine at<br />

the turn of the millennium: triumphs, concerns, and opportunities /<br />

E. Braunwald // N. Engl. J. Med. ― 1997. ― Vol. 337. ― No. 19. ―<br />

P.1360 ― 1369<br />

3. Lip G. Y. Atrial fibrillation — the growing epidemic / G. Y. Lip,<br />

P. Kakar, T. Watson // Heart. ―2007. ― Vol. 93. ― P.542-533.<br />

4. Bartel D.P. MicroRNAs: genomics, biogenesis, mechanism, and<br />

function / D.P. Bartel // Cell. ― 2004. ― Vol. 116. ― P. 281-297.<br />

5. Аракелян М.С. Современный взгляд на проблему фибрилляции<br />

предсердий и ее рецидивирования / М.С. Аракелян, Н.Г. Потешкина,<br />

П.А. Могутова // Клиницист. ― 2011. ― № 3. ― C. 10-18.<br />

6. Care A. MicroRNA-133 controls cardiac hypertrophy / A. Care,<br />

D. Catalucci, Fю Felicetti et al. // Nature Medicine. ― 2007. ―<br />

Vol. 13. ― No. 5. ― P. 613 ― 618<br />

7. Luo X. Regulation of Human Cardiac Ion Channel Genes<br />

by MicroRNAs: Theoretical Perspective and Pathophysiological<br />

Implications / X. Luo, H. Zhang, J. Xiao, Z. Wang // Cellular Physiology<br />

and Biochemistry. ― 2010. ― Vol. 25. ― P. 571 ― 586.<br />

8. Duisters R.F. miR-133 and miR-30 regulate connective tissue<br />

growth factor: implications for a role of microRNAs in myocardial<br />

matrix remodeling / R. F. Duisters, A. J. Tijsen, B. Schroen et al. //<br />

Circ Res. ― 2009. ― Vol.104. ― №2. ― P. 170-178.<br />

9. Sucharov C. miRNA expression in the failing human heart:<br />

functional correlates / C. Sucharov, M. R. Bristow, J. D. Port //<br />

J. Mol. Cell. Cardiol. ― 2008. ― Vol. 45. ― No. 2. ― P. 185-192.<br />

10. Matkovich S.J. MicroRNA-133a protects against myocardial<br />

fibrosis and modulates electrical repolarization without affecting<br />

hypertrophy in pressure-overloaded adult hearts / S.J. Matkovich,<br />

W. Wang, Y. Tu et al. // Circ. Res. ― 2010. ― Vol. 106. ― No. 1. ―<br />

P. 166 ― 175.<br />

11. Terentyev D. miR-1 overexpression enhances Ca(2+)<br />

release and promotes cardiac arrhythmogenesis by targeting<br />

PP2A regulatory subunit B56alpha and causing CaMKII-dependent<br />

hyperphosphorylation of RyR2 / D. Terentyev, A. E. Belevych,<br />

R. Terentyeva et al. // Circ Res. ― 2009. ― Vol. 104. ― No. 4. ―<br />

P. 514-521.<br />

12. Yang, B. The muscle-specific microRNA miR-1 regulates cardiac<br />

arrhythmogenic potential by targeting GJA1 and KCNJ2 / B. Yang,<br />

H. Lin, J. Xiao et al. // Nature Medicine. ― 2007. ― Vol. 13. ―<br />

No. 4. ― P. 486-491.<br />

13. Pizzale S. Sudden death in a young man with catecholaminergic<br />

polymorphic ventricular tachycardia and paroxysmal atrial fibrillation /<br />

S. Pizzale, M. H. Gollob, R. Gow, D. H. Birnie // J. Cardiovasc.<br />

Electrophysiol. ― 2008. ― Vol.19. ― No.12. ― P. 1319-1321.<br />

14. Sayed D. MicroRNA-21 targets Sprouty2 and promotes cellular<br />

outgrowths / D. Sayed, S. Rane, J. Lypowy et al. // Mol. Biol. Cell. ―<br />

2008. ― Vol.19. ― No. 8 ― P. 3272-3282.<br />

15. Roy S. MicroRNA expression in response to murine myocardial<br />

infarction: miR-21 regulates fibroblast metalloprotease-2 via<br />

phosphatase and tensin homologue / S. Roy, S. Khanna, S. R. Hussain<br />

et al. // Cardiovasc Res. ― 2009. ― Vol. 82. ― No. 1. ― P. 21-29.<br />

16. Nakao K. Myosin heavy chain gene expression in human heart<br />

failure / K. Nakao, W. Minobe, R. Roden et al. // J. Clin Invest. ―<br />

1997. ― Vol. 100. ― No. 9. ― P. 2362-2370.<br />

17. Callis T.E. MicroRNA-208a is a regulator of cardiac hypertrophy<br />

and conduction in mice / T. E. Callis, K. Pandya, H. Y. Seok et al. //<br />

J. Clin Invest. ― 2009. ― Vol.119. ― No.9. ― P.2772-2786<br />

18. Shyu K.G. Myostatin expression in ventricular myocardium<br />

in a rat model of volume-overload heart failure / K. G. Shyu,<br />

M. J. Lu, B. W. Wang et al. // Eur. J. Clin. Invest. ― 2006. ― Vol.36. ―<br />

No. 10. ― P. 713-719.<br />

19. van Rooij E. A signature pattern of stress-responsive microRNAs<br />

that can evoke cardiac hypertrophy and heart failure / van Rooij E,<br />

L. B. Sutherland, N. Liu et al/ // Proc Natl Acad Sci USA. ― 2006. ―<br />

Vol. 103. ― No.48. ― P. 18255-18260<br />

20. van Rooij E. Dysregulation of microRNAs after myocardial<br />

infarction reveals a role of miR-29 in cardiac fibrosis / van Rooij E,<br />

L. B. Sutherland, J. E. Thatcher et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. ―<br />

2008. ― Vol. 105. ― No. 35. ― P. 13027-13032.<br />

21. Divakaran V. Adaptive and maladptive effects of SMAD3<br />

signaling in the adult heart after hemodynamic pressure overloading /<br />

V. Divakaran, J. Adrogue, M. Ishiyama et al. // Circ. Heart Fail. ―<br />

2009. Vol. 2. ― No.6. ― P. 633-642<br />

22. Lu Y. MicroRNA-328 contributes to adverse electrical remodeling<br />

in atrial fibrillation / Y. Lu, Y. Zhang, N. Wang et al. // Circulation. ―<br />

2010. ― Vol. 122. ― No. 23. ―P. 2378-2387<br />

23. Wang J. X. miR-499 regulates mitochondrial dynamics by<br />

targeting calcineurin and dynamin-related protein-1 / J. X. Wang,<br />

J. Q Jiao, Q. Li et al. // Nat. Med. ― 2011. ― Vol. 17. ― No. 1. ―<br />

P. 71-78<br />

24. Аушев В.Н. МикроРНК: малые молекулы с большим значением<br />

/ В.Н. Аушев // Клин. онкогематол. Фунд. исслед. и клин.<br />

практ. ― 2015. ― Т. 8. ― №1 ― С. 1-12.<br />

Современные вопросы диагностики


24 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

УДК 612.171.7<br />

Е.В. ХАЗОВА 1 , О.В. БУЛАШОВА 1 , В.Н. ОСЛОПОВ 1 , М.И. МАЛКОВА 1 , Д.А. ЗАПЛАТОВА 2 , Е.А. КОЛПАКОВА 2 ,<br />

В.М. ГАЗИЗЯНОВА 1<br />

1<br />

Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова д. 49<br />

2<br />

Городская клиническая больница № 7, 420103, г. Казань, ул. М. Чуйкова, д. 54<br />

Фактор некроза опухоли α ― маркер<br />

системного воспаления у пациентов с сердечной<br />

недостаточностью<br />

Хазова Елена Владимировна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней, тел. +7-905-313-97-10,<br />

e-mail: hazova_elena@mail.ru<br />

Булашова Ольга Васильевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней, тел. (843)296-14-03,<br />

e-mail: boulashova@yandex.ru<br />

Ослопов Владимир Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней,<br />

тел. +7-905-316-25-35, e-mail: kpvbol@yandex.ru<br />

Малкова Мария Игоревна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней, тел. +7-960-051-61-16,<br />

e-mail: marimalk@yandex.ru<br />

Заплатова Дина Амировна — врач терапевтического отделения, тел. +7-917-257-81-42, e-mail: gkb7@bk.ru<br />

Колпакова Екатерина Александровна — врач терапевтического отделения, тел. +7-917-913-43-30, e-mail: gkb7@bk.ru<br />

Газизянова Виолетта Маратовна — аспирант кафедры пропедевтики внутренних болезней, тел. +7-927-037-73-41,<br />

e-mail: violettakoshka2006@rambler.ru<br />

Профилактика и лечение хронической сердечной недостаточности (ХСН) остается актуальной медико-социальной<br />

проблемой. Обнаружение в крови пациентов с сердечной недостаточностью, независимо от ее этиологии,<br />

повышенного уровня провоспалительных цитокинов, обладающих рядом негативных эффектов, позволило<br />

сформулировать иммуновоспалительную концепцию патогенеза ХСН. Уровнь ФНО-α, ИЛ-1b и ИЛ-6 коррелирует с<br />

тяжестью клинических проявлений, а также активностью нейрогуморального фона пациентов с сердечной недостаточностью.<br />

Циркулирующие уровни провоспалительных цитокинов (ФНО-α и ИЛ-6) и цитокиновые рецепторы<br />

(pФНО-α-P) признаются независимыми предикторами смертности у пациентов с выраженной сердечной недостаточностью.<br />

Произведен обзор международных исследований по применению новых классов лекарственных препаратов<br />

― ингибиторов синтеза ФНО-α или ингибиторов активности ФНО-α. В статье освещается положительное<br />

воздействие на иммунную систему организма таких классических средств лечения сердечной недостаточности,<br />

как ингибиторы АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II, бета-адреноблокаторов.<br />

Ключевые слова: сердечная недостаточность, фактор некроза опухоли, системное воспаление.<br />

E.V. KHAZOVA 1 , O.V. BULASHOVA 1 , V.N. OSLOPOV 1 , M.I. MALKOVA 1 , D.A. ZAPLATOVA 2 , E.A. KOLPAKOVA 2 ,<br />

V.M. GAZIZIANOVA 1<br />

1<br />

Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />

2<br />

City Clinical Hospital No.7, 54 Chuykova Str., 54, Kazan, Russian Federation, 420132<br />

Tumor necrosis factor α ― systemic marker<br />

of inflammation in heart failure patients<br />

Khazova E.V. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Propaedeutics of Internal Diseases, tel. +7-905-313-97-10,<br />

e-mail: hazova_elena@mail.ru<br />

Bulashova O.V. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Propaedeutics of Internal Diseases, tel. (843) 296-14-03,<br />

e-mail: boulashova@yandex.ru<br />

Современные вопросы диагностики


‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 25<br />

Oslopov V.N. — D. Med. Sc., Professor, Head of the department of Propaedeutics of Internal Diseases, tel. +7-905-316-25-35,<br />

e-mail: kpvbol@yandex.ru<br />

Malkova M.I. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Propaedeutics of Internal Diseases, tel. +7-960-051-61-16,<br />

e-mail: marimalk@yandex.ru<br />

Zaplatova D.A. — physician of the therapeutic department, tel. +7-917-257-81-42<br />

Kolpakova E.A. — physician of the therapeutic department, tel. +7917-913-43-30<br />

Gazizianova V.M. — graduate student of the Department of Propaedeutics of Internal Diseases, tel. +7-927-037-73-41,<br />

e-mail: violettakoshka2006@rambler.ru<br />

Prevention and treatment of chronic heart failure (CHF) remains to be a relevant medical and social problem. Detection of<br />

an increased level of pro-inflammatory cytokines that have a number of negative effects in blood of patients with heart failure,<br />

regardless of its etiology, allowed to formulate an immunoinflammatory concept of the pathogenesis of chronic heart failure.<br />

Levels of TNF-alpha, IL-1b and IL-6 correlate with the severity of clinical manifestations, as well as the activity of neurohumoral<br />

background in heart failure patients. Circulating levels of inflammatory cytokines (TNF-alpha and IL-6) and cytokine receptors are<br />

recognized as independent predictors of mortality in patients with severe heart failure. There was made a review of international<br />

studies of new classes of drugs ― TNF-α synthesis inhibitors or inhibitors of TNF-α activity. The article highlights the positive<br />

effect on the immune system of the body made by such classical means of treating heart failure as ACE inhibitors, blockers of<br />

angiotensin II receptors, beta-blockers.<br />

Key words: heart failure, tumor necrosis factor, systemic inflammation.<br />

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)<br />

признается закономерным исходом многих сердечно-сосудистых<br />

заболеваний как воспалительной,<br />

так и невоспалительной этиологии. Патофизиологические<br />

процессы, ведущие к развитию<br />

сердечной недостаточности, рассматривались до<br />

недавнего времени с позиции нейрогуморальной<br />

теории, в основе которой лежит гиперэкспрессия<br />

нейрогормонов, инициирующих ремоделирование<br />

и прогрессирующую дисфункцию миокарда левого<br />

желудочка, а также десенситизацию комплекса b1-<br />

рецептор-G-белок кардиомиоцитов, приводящую к<br />

снижению сократительной способности миокарда<br />

[1]. Терапевтические подходы, основанные на ингибировании<br />

нейрогуморальных систем, позволяют<br />

замедлить прогрессирование сердечной недостаточности,<br />

однако у подавляющего числа пациентов<br />

наблюдается прогрессирующее течение и высокая<br />

летальность. Несомненно, нейрогуморальная гипотеза<br />

является необходимой, но, вероятно, недостаточной<br />

концепцией, охватывающей все аспекты<br />

патогенеза ХСН.<br />

Вероятно, в развитие и прогрессирование ХСН,<br />

наряду с классическими нейрогормонами, может<br />

вносить существенный вклад гиперэкспрессия<br />

биологически активных веществ ― цитокинов.<br />

У пациентов с застойной сердечной недостаточностью<br />

наблюдаются клинические симптомы, характерные<br />

для хронических воспалительных заболеваний,<br />

также злокачественных новообразований.<br />

К таковым относят синдром кардиальной кахексии,<br />

клинически проявляющийся анорексией, прогрессирующим<br />

снижением массы тела, а также<br />

изменением параметров крови, характерных для<br />

недостаточности питания (анемия, лейкопения,<br />

гипоальбуминемия, гипохолестеринемия) и воспаления<br />

(повышение СОЭ, острофазовых белков и<br />

фибриногена) [2, 3].<br />

Цитокины ― низкомолекулярные белковые клеточные<br />

медиаторы, участвующие в процессах межклеточной<br />

коммуникации и регуляции нормальных<br />

биологических процессов, таких как рост и<br />

дифференцировка гемопоэтических, лимфоидных<br />

и мезенхимальных клеток, иммунных реакциях,<br />

репарации тканей, ангиогенезе и воспалении [4].<br />

В настоящее время признаются два основных<br />

класса цитокинов, принимающих участие в развитии<br />

ХСН: вазоконтрикторные цитокины (эндотелин-1<br />

и большой эндотелин) [5] и вазодепрессорные<br />

провоспалительные цитокины (фактор<br />

некроза опухоли (ФНО)-α, интерлейкины (ИЛ)-1,<br />

ИЛ-6 и ИЛ-8) [6].<br />

ФНО-α обладает способностью увеличивать катаболизм<br />

белков [7], а также, наряду с ИЛ-1b, обладает<br />

способностью усиливать синтез белка в<br />

миокарде и вызывать гипертрофию кардиомиоцитов<br />

[8]. В низких концентрациях ФНО-α вызывает<br />

быстрое, обратимое снижение внутриклеточного<br />

кальция, независимое от простагландинов и оксида<br />

азота [8]. При высоких концентрациях ФНО-α происходит<br />

быстрое и обратимое снижение контрактильной<br />

способности кардиомиоцитов вследствие<br />

активации нескольких изоформ синтетазы оксида<br />

азота (ингибиторы синтетазы оксида азота приводят<br />

к отмене эффекта) [9].<br />

Обсуждение роли цитокинов в патогенезе ХСН началось<br />

в 1990 г., когда B. Levine и коллеги обнаружили,<br />

что уровень ФНО-α в сыворотке крови пациентов<br />

с тяжелой сердечной недостаточностью выше<br />

(115±25 U/ml), чем у здоровых лиц (9±3 U/ml),<br />

а лечение, приводящее к компенсации заболевания,<br />

сопровождается снижением его концентрации.<br />

У пациентов с тяжелыми клиническими проявлениями<br />

декомпенсации, большей степенью<br />

кахексии (массой тела 82 % от идеального) повышение<br />

активности ФНО-α было более выраженным<br />

(> 39 U/ml) [10].<br />

Тесная корреляционная связь уровня ФНО-α,<br />

ИЛ-1b и ИЛ-6 с тяжестью клинических проявлений<br />

[11, 12] и активностью нейрогуморального фона<br />

больных сердечной недостаточностью [13] неоднократно<br />

подтверждалась в последующих работах.<br />

Наличие патогенетической взаимосвязи сердечной<br />

недостаточности и провоспалительных цитокинов<br />

продемонстрировано в исследовании SOLVD:<br />

выявлена корреляция уровня ФНО-α в крови паци-<br />

Современные вопросы диагностики


26 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

ентов с ХСН с риском смерти. У пациентов с сердечной<br />

недостаточностью с уровнем ФНО-α плазмы<br />

крови менее 6,5 пг/мл наблюдался лучший прогноз,<br />

чем у пациентов с более высоким уровнем. Авторы<br />

делают вывод о том, что уровень растворимой формы<br />

рецептора к ФНО-α (pФНО-α-P) обладает большей<br />

прогностической значимостью, чем функциональный<br />

класс ХСН [14, 15].<br />

Анализ данных цитокиновой базы исследования<br />

VEST (большой популяции пациентов с ХСН) подтверждает,<br />

что циркулирующие уровни провоспалительных<br />

цитокинов (ФНО-α и ИЛ-6) и цитокиновые<br />

рецепторы (pФНО-α-P) являются независимыми<br />

предикторами смертности у пациентов с выраженной<br />

сердечной недостаточностью [16, 17]. Другими<br />

авторами высокая концентрация pФНО-α-P также<br />

признается независимым предиктором неблагоприятного<br />

прогноза у пациентов с ХСН, превосходящим<br />

по своей точности и специфичности другие<br />

признанные прогностические маркеры, такие как<br />

функциональный класс сердечной недостаточности,<br />

фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ)<br />

и потребление кислорода на максимуме нагрузки<br />

(VO 2<br />

max) [18].<br />

По мнению Е.Л. Насонова и коллег, влияние провоспалительных<br />

цитокинов на течение сердечной<br />

недостаточности складывается из четырех ключевых<br />

составляющих: 1) отрицательного инотропного<br />

действия; 2) ремоделирования сердца (необратимая<br />

дилатация полостей и гипертрофия кардиомиоцитов;<br />

3) нарушения эндотелий-зависимой дилатации<br />

артериол; 4) усиления процесса апоптоза<br />

кардиомиоцитов и клеток периферической мускулатуры<br />

[19].<br />

«Цитокиновая» модель патогенеза ХСН предусматривает<br />

применение новых классов лекарственных<br />

препаратов ― ингибиторов синтеза ФНО-α<br />

(пентоксифиллина, веснаринона) или ингибиторов<br />

активности ФНО-α (энтерасепт). По данным<br />

Vesnarinon Trial, применение препарата Веснаринон<br />

в дозе 60 мг в сутки у пациентов с ХСН III-IV ФК с<br />

ФВ ЛЖ менее 30 % подавлял образование ФНО-α,<br />

g-интерферона, ИЛ 1-b, ИЛ 2, однако сопровождалось<br />

возрастанием риска смерти на 22,9 % [20].<br />

В исследовании ENBREL 47 пациентам с III—IV<br />

ФК ХСН с ФВ менее 35 % после 3 месяцев применения<br />

этанерцепта (рекомбинантного растворимого<br />

рецептора к ФНО-α) дополнительно к стандартной<br />

терапии было выявлено дозозависимое повышение<br />

ФВ ЛЖ, уменьшение объема ЛЖ и улучшение<br />

параметров ремоделирования, а также тенденция<br />

к улучшению функционального статуса больных<br />

[21]. Многоцентровые исследования RENAISSANCE<br />

(Randomized Etanercept North American Strategy to<br />

Study Antagonist of Cytokine) (n=925) и RECOVER<br />

(Research into Etanercept: Cytokine Antagonist in<br />

Ventricular Function) (n = 1123) по изучению эффективности<br />

этанерцепта у пациенов с ХСН были приостановлены<br />

по причине отсутствия доказательств<br />

положительного эффекта. Этанерцепт в дозе<br />

5-12 мг/м 2 в виде подкожных инъекций 2 раза в<br />

неделю не влиял на клинический статус не в исследовании<br />

RENAISSANCE (р = 0,17) ни в RECOVER<br />

(р = 0,34) [22, 23]. В объединенном анализе<br />

RENEVEL не доказано влияние на конечные точки<br />

(число летальных исходов и госпитализаций<br />

по причине ХСН) ― OR = 1.1; 95 % ДИ 0.91-1.33,<br />

p = 0,33) [24].<br />

В исследовании ATTACH пациентам с ХСН (n =<br />

150) III-IV класса и ФВ ЛЖ ≤ 35 % осуществляли<br />

внутривенные инфузии инфликсимаба в 2 дозах<br />

или плацебо трижды с интервалами в 2 и 4 недели,<br />

длительность наблюдения которых составила<br />

28 недель. На 14-й неделе лечения ни один из режимов<br />

лечения не обеспечил улучшения клинического<br />

статуса (первичная конечная точка). Уровни<br />

маркеров воспаления (ИЛ-6 и СРБ) дозозависимо<br />

снижались к 14-й неделе и возвращались к исходным<br />

значениям к 28-й неделе. Уровень ФНО-α снижался<br />

после каждой инфузии инфликсимаба. На<br />

фоне снижения маркеров воспаления отмечалось<br />

повышение ФВ у пациентов, получавших инфликсимаб<br />

в дозе 5 мг/кг (р = 0,013). Комбинированный<br />

риск смерти от любой причины или госпитализация<br />

по поводу ХСН в течение 28 недель был выше<br />

у пациентов, рандомизированных в группу 10 мг/кг<br />

(OR = 2,84 при 95 %ДИ 1,01-7,97; р = 0,043). Таким<br />

образом, краткосрочная терапия инфликсимабом<br />

оказалась неэффективной у пациентов с ХСН,<br />

а использование высоких доз могло ухудшить состояние<br />

пациента [25].<br />

Положительное действие пентоксифиллина отмечается<br />

у пациентов с умеренной ХСН, а также при<br />

тяжелой декомпенсации, развившейся на фоне идиопатической<br />

дилатационной кардиомиопатии [26].<br />

В исследованиях, проведенных K. Sliwa и соавт.,<br />

доказано благоприятное влияние пентоксифиллина<br />

на прогноз и течение сердечной недостаточности<br />

ишемического генеза. Добавление пентоксифиллина<br />

к стандартной терапии приводило к уменьшению<br />

уровня маркеров воспаления (мозговой натрийуретический<br />

пептид, С-реактивный белок, ФНО-α) и<br />

сопровождалось улучшением клинического состояния<br />

пациентов и увеличением ФВ ЛЖ [27].<br />

Важно подчеркнуть, что классические средства<br />

лечения сердечной недостаточности, такие как<br />

ингибиторы АПФ, положительно воздействуют на<br />

иммунную систему организма. Одними из первых<br />

в мире М.Ю. Самсонов и Е.Л. Насонов (1993 г.) показали<br />

на культуре клеток моноцитов иммуномодулирующий<br />

эффект ингибитора АПФ ― каптоприла<br />

[28], что позволило говорить о способности ингибиторов<br />

АПФ снижать уровень ФНО-α как вследствие<br />

гемодинамической разгрузки миокарда и снижения<br />

диастолического стресса, так и за счет подавления<br />

синтеза провоспалительных цитокинов в кардиомиоците.<br />

L. Liu и соавт. подтвердили достоверное<br />

снижение уровня ФНО-α при лечении сердечной<br />

недостаточности ингибиторами АПФ (периндоприлом,<br />

беназеприлом, эналаприлом и фозиноприлом),<br />

что позволяет предположить системный характер<br />

антицитокинового действия данного класса препаратов<br />

[29]. Вероятно, антицитокиновый эффект<br />

ингибиторов АПФ опосредован снижением синтеза<br />

ангиотензина II (нейрогормона, стимулирующего<br />

выработку ФНО-α) [30]. Таким образом, высокая<br />

эффективность ингибиторов АПФ у пациентов с<br />

ХСН может быть обусловлена не только модулирующим<br />

нейрогуморальным, но и частично противовоспалительным<br />

влиянием.<br />

Опосредованное влияние на иммунную систему<br />

препаратов класса блокаторов АТ1-рецепторов через<br />

воздействие на нейрогуморальные механизмы<br />

и ангиотензин II также подтверждается результатами<br />

исследований. Т. Tsutamoto и соавт. установили,<br />

что применение кандесартана при ХСН<br />

способствовало достоверному снижению уровня<br />

цитокинов ФНО-α, ИЛ-6 и растворимых молекул<br />

адгезии ICAM-1 и VCAM-1 [31]. Возможными механизмами<br />

признается блокада АТ1-рецепторов, а<br />

Современные вопросы диагностики


‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 27<br />

также компенсаторная стимуляция АТ2-рецепторов<br />

кардиомиоцитов, которые могут быть ответственны<br />

за экспрессию цитокинов.<br />

Эффективность использования β-адреноблокаторов<br />

в лечении пациентов с ХСН обусловлена<br />

устранением избытка симпатического влияния и<br />

подавлением негативного действия цитокинов. Отмечено<br />

усиление экспрессии ФНО-α при увеличении<br />

уровня норадреналина [30].<br />

Таким образом, иммуновоспалительные реакции,<br />

опосредованные белками острой фазы и провоспалительными<br />

цитокинами, играют важную роль в<br />

патофизиологии центральных и периферических<br />

проявлений сердечной недостаточности, формируя<br />

основу «цитокиновой» теории патогенеза. Сведения<br />

об участии медиаторов воспаления в патогенезе<br />

сердечной недостаточности дополняют наши<br />

представления о механизмах развития ХСН, открывая<br />

новые перспективы для повышения эффективности<br />

лечения декомпенсированных пациентов.<br />

Однако в настоящее время нельзя констатировать<br />

целесообразность воздействия на различные звенья<br />

иммунной системы у пациентов с декомпенсацией<br />

сердечной деятельности ввиду отсутствия<br />

убедительных доказательств по улучшению прогноза<br />

этих пациентов.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Packer M. The neurohumoral hyхothesis: a theory to explain<br />

the mechanism of disease progression in heart failure / M. Packer //<br />

J.Am.Coll.Cardiol. ― 1992. ― № 20. ― Р. 248-254.<br />

2. Wu C.K. Plasma levels of tumor necrosis factor-α and interleukin-6<br />

are associated with diastolic heart failure through downregulation of<br />

sarcoplasmic reticulum Ca2+ ATPase / C.K. Wu, J.K. Lee, F.T. Chiang<br />

et al. // Crit Care Med. ― 2011. ― № 39(5). ― Р. 984-92.<br />

3. Hedayat M. Proinflammatory cytokines in heart failure: doubleedget<br />

swords / M. Hedayat // Heart Fail. Rev. ― 2010. ― Vol. 15. ―<br />

№ 6. ― P. 543-562.<br />

4. Arai K. Cytokines:coordinators of immune and inflammatory<br />

responses / K. Arai, F. Lee, A. Miyajima et al // Ann. Rev. Biochem. ―<br />

1990. ― № 59. ― Р. 783.<br />

5. Wei C.M. Endothelin in human congestive heart failure /<br />

C.M. Wei, A. Lerman, R.J. Rodeheffer et al. // Circulation. ― 1994. ―<br />

№ 89. ― Р.1580-1586.<br />

6. Seta Y. Basic mechanisms in heart failure: the cytokine<br />

hypothesis / Y. Seta, K. Shan, B. Bozkurt et al. // J.Cardiac Failure. ―<br />

1996. ― №2. ― Р.243-249.<br />

7. Costelli P. Tumor necrosis factor-alfa mediated changes in tissue<br />

protein turnover in rat cancer cachexia modek / P. Costelli, N. Carbo,<br />

L. Tessotore et al. // J. Clin. Inves. ― 1993. ― № 92. ― Р. 2783-2789<br />

8. Yokoyama T. Tumor necrosis factor-alfa provokes a hypertrophic<br />

growth response in adult cardiac myocytes / T. Yokoyama,<br />

M. Nakano, J.L. Bednerczyk et al. // Circulation. ― 1997. ― №95. ―<br />

Р. 1247-1252.<br />

9. Finkel M.S. Negative inotropic effects of cytokines on the heart<br />

mediated by nitric oxide / M.S. Finkel, C.V. Oddis, T.D. Jacob et al. //<br />

Science. ― 1992. ― № 257. ― Р. 387-389.<br />

10. Levine B. Elevated circulating levels of tumor necrosis factor<br />

in severe chronic heart failure / B. Levine, J. Kalman, L. Mayer et al. //<br />

N Engl J Med. ― 1990. ― №323(4). ― Р. 236-41.<br />

11. Teasta M. Circulating levels of cytokines and their endogenous<br />

modulators in patients with mild to severe congestive heart failure<br />

due to coronary artery disease or hypertension / M. Teasta, M. Yeh,<br />

P. Lee et al. // J Am Coll Cardiol. ― 1996. ― № 28. ― Р. 964-71.<br />

12. Ferrari R. Tumor necrosis factor soluble receptors in patients<br />

with various degrees of congestive heart failure / R. Ferrari, T. Bachetti,<br />

R. Confortini et al. // Circulation. ― 1995. ― № 92. ― Р. 1479-86.<br />

13. Kalogeropoulos A. Inflammatory markers and incident heart<br />

failure risk in older adults: the Health ABC (Health, Aging, and Body<br />

Composition) study.Health FDC Study Health ABC Study Investigators /<br />

A. Kalogeropoulos, V. Georgiopoulou, B.M. Psaty // J Am Coll Cardiol. ―<br />

2010. ― № 55(19). ― Р. 2129-37.<br />

14. Torre-Amione G. Proinflammatory cytokine levels in patients<br />

with depressed left ventricular ejection fraction: a report from the<br />

Studies Of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) / G. Torre-Amione,<br />

S. Kapadia, C. Benedict et al. // J. Am. Coll. Cardiol. ― 1996. ―<br />

№ 27. ― Р. 1201-1206.<br />

15. Blum A. Role of cytokines in heart failure / A. Blum, H. Miller //<br />

Am Heart J. ― 1998. ― № 135. ― Р. 181-186.<br />

16. Cohn J.H. A dose-dependent increase in mortality<br />

with vesnarinone among patients with severe heart failure. Vesnarinone<br />

Trial Investigators / J.H. Cohn, S.O. Goldstein, B.H. Greenberg //<br />

New Engl. J. Med. ― 1998. ― Vol. 339. ― P. 1810-1816.<br />

17. Deswal A. Cytokines and cytokine receptors in advanced heart<br />

failure: an analysis of the cytokine database from the VESnarinone<br />

Trial (VEST) / A. Deswal, N.J. Petersen, A.M. Feldman et al. //<br />

Circulation. ― 2001. ― Vol. 103. ― P. 2055-2059.<br />

18. Rauchhaus M. Systemically measured cytokines are<br />

independently predictive for increased mortality in patients with<br />

chronic heart failure / M. Rauchhaus, W. Dohner, V. Koloczek et al. //<br />

J Am Coll Cardiol. ― 2000. ― № 35 (Suppl. A). ― Р. 1183.<br />

19. Насонов Е.Л. Иммунопатология застойной сердечной недостаточности:<br />

роль цитокинов / Е.Л. Насонов, М.Ю. Самсонов,<br />

Ю.Н. Беленков и др. // Кардиология. ― 1999.– № 3. ― С. 66-73.<br />

20. Deswal A. Effects of vesnarinone on peripheral circulating<br />

levels of cytokines and cytokine receptors in patients with heart<br />

failure: a report from the Vesnarinone Trial / A. Deswal, N.J. Petersen,<br />

A.M. Feldman et al. // Chest. ― 2001. ― №120. ― Р. 453-459.<br />

21. Bozkurt B. Results of targeted anti tumor necrosis factor therapy<br />

with etanercept (ENBREL) in patients with advanced heart failure<br />

/ B. Bozkurt, G. Torre-Amione, M.S. Warren et al. // Circulation. ―<br />

2001. ― № 103. ― Р. 1044-1047.<br />

22. Kadokami T. Effects of soluble TNF receptor treatment<br />

on lipopolysaccaride-induced myocardial cytokine expression /<br />

T. Kadokami, C.F. McTiernan, T. Kubota et al. // Amer. J. Physiology. ―<br />

2001. ― Vol. 280. ― P. 2281-2291.<br />

23. Louis A. Clinical trials update / A. Louis, J.G. Cleland, S. Crabbe<br />

et al. // Europ. J. Heart Fail. ― 2001. ― Vol. 3. ― P. 381-387.<br />

24. Coletta A.P. Clinical trials update: RENEWAL (RENAISSANCE<br />

and RECOVER) and ATTACH / A.P. Coletta, A.L. Clark, P. Banarjee et<br />

al. // Eur J Heart Fail. ― 2002. ― №4. ― Р.559–561.<br />

25. Chung E.S. Randomized, double-blind, placebo- controlled,<br />

pilot trial of infliximab, a chimeric monoclonal antibody to tumor<br />

necrosis factor-alpha, in patients with moderate-to-severe heart<br />

failure: results of the anti-TNF Therapy Against Congestive Heart<br />

Failure (ATTACH) trial / E.S. Chung, M. Packer, K.H. Lo et al. //<br />

Circulation. ― 2003. ― №107. ― Р. 3133–3140.<br />

26. Sliwa K. Effects of pentoxifylline on cytokine profile sand left<br />

ventricular performance in patients with decompensated congestive<br />

heart failure secondary to idiopathic dilated cardiomyopathy /<br />

K. Sliwa, A. Woodiwiss, G. Candy et al. // J. Cardiol. ― 2002. ―<br />

№ 90(10). ― Р. 1118-22.<br />

27. Sliwa K. Therapy of ischemic cardiomyopathy with the<br />

immunomodulating agent pentoxifylline: results of a randomized study /<br />

K. Sliwa, A. Woodiwiss, V.N. Kone et al. // Circulation. ― 2004. ―<br />

№ 109(6). ― Р. 750-5.<br />

28. Samsonov M. Captopril and the effect of interferon gamma on<br />

monocytes / M. Samsonov, E. Nassonov, G. Werner-Felmayer et al. //<br />

Arch Intern Med . ― 1993. ― № 153. ― Р. 1138-42.<br />

29. Liu L. The changes of circulating tumor necrosis factor levels<br />

in patients with congestive heart failure influenced by therapy /<br />

L. Liu, S-P. Zhao // Intern J Cardiol. ― 1999. ― №69. ― Р. 77-82.<br />

30. Koller-Strametz J. Circulating tumor necrosis factor levels in<br />

chronic heart failure: relation to its soluble receptor II, interleukin-6<br />

and neurohumoral variables / J. Koller-Strametz, R. Pacher, B. Fery et<br />

al. //J Heart Lung transplant. –1998. ― № 17. ― Р. 356-62.<br />

31. Tsutamoto T. Angiotensin II type receptor antagonist decreases<br />

plasma levels of tumor necrosis factor alpha, interleukin-6 and<br />

soluble adhesion molecules in patients with chronic heart failure /<br />

T. Tsutamoto, A. Wada, K. Maeda et al. // J Am Coll Cardio. ― 2000. ―<br />

№ 35. ― Р. 714-21.<br />

Современные вопросы диагностики


28 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

УДК 616.17: 616.12-007<br />

С.Ю. АХУНОВА<br />

Казанская государственная медицинская академия - филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012,<br />

г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36<br />

Межрегиональный клинико-диагностический центр, 420101, г. Казань, Карбышева, д. 12а<br />

Эхокардиографическая диагностика<br />

объемных образований сердца<br />

Ахунова Светлана Юрьевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры функциональной диагностики, тел. (843) 291-11-30,<br />

e-mail: akhunova@gmail.com<br />

В статье представлен обзор литературы, отражающей современное состояние проблемы эхокардиографической<br />

диагностики объемных образований сердца. Систематизированы виды объемных образований, описаны их<br />

дифференциально-диагностические признаки при эхокардиографии, дана их морфологическая и гемодинамическая<br />

характеристика, показаны области применения чреспищеводной и трехмерной эхокардиографии. Статья иллюстрирована<br />

оригинальными эхокардиографическими изображениями.<br />

Ключевые слова: эхокардиография, объемные образования сердца, тромбы и опухоли сердца.<br />

S.Yu. AKHUNOVA<br />

Kazan State Medical Academy - Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan,<br />

Russian Federation, 420012<br />

Interregional Clinical Diagnostic Center, 12A Karbyshev Str., Kazan, Russian Federation, 420101<br />

Echocardiographic diagnosis<br />

of cardiac space-occupying lesions<br />

Akhunova S.Yu. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Functional Diagnostics, tel. (843) 291-11-30,<br />

e-mail: akhunova@gmail.com<br />

The article presents a review of literature reflecting the current state of the problem of echocardiographic diagnosis of cardiac<br />

space-occupying lesions. The types of space-occupying lesions are systematized, their differential diagnostic features are<br />

described, their morphological and hemodynamic characteristics are given, feasibility of diagnosis of cardiac space-occupying<br />

lesions using transesophageal and three-dimensional echocardiography is shown. The article is illustrated with authentic<br />

echocardiographic images.<br />

Key words: echocardiography, cardiac space-occupying lesions, heart thrombi and tumors.<br />

Объемные образования сердца — это патологические<br />

структуры, располагающиеся в сердце или<br />

непосредственно прилегающие к нему. Объемные<br />

образования могут быть диагностированы на основании<br />

их клинической манифестации или быть<br />

случайной находкой. Иногда при эхокардиографии<br />

за объемные образования могут быть приняты<br />

нормальные структуры или варианты анатомии.<br />

Важность выявления и идентификации патологических<br />

кардиальных масс обусловлена необходимостью<br />

хирургического удаления многих из них. Неправильный<br />

диагноз может привести к ненужной<br />

хирургической операции или, наоборот, к несделанной<br />

вовремя операции. Поэтому задача точной<br />

эхокардиографической диагностики объемных образований<br />

сердца является очень актуальной.<br />

Несмотря на все более широкое использование<br />

компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной<br />

томографии (МРТ) при кардиальной патологии,<br />

эхокардиография (ЭХОКГ) остается методом<br />

выбора в диагностике объемных образований<br />

сердца. Преимуществом ЭХОКГ перед другими методиками<br />

является возможность оценить не только<br />

морфологию образования, но и гемодинамические<br />

нарушения, вызванные им, а также предположить<br />

причины и условия его возникновения.<br />

Современные вопросы диагностики


‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 29<br />

Так, например, выявление объемного образования<br />

в ушке левого предсердия у пациента с ревматическим<br />

митральным стенозом и фибрилляцией<br />

предсердий с большой вероятностью позволяет<br />

предположить тромб (рис. 1). Такое же заключение<br />

о вероятной природе находки сделает специалист<br />

по ЭХОКГ при обнаружении пристеночного образования<br />

в области постинфарктной верхушечной<br />

аневризмы левого желудочка. А высокоподвижное<br />

образование на створках митрального клапана, сопровождающееся<br />

выраженной клапанной недостаточностью,<br />

у пациента с клиникой инфекционного<br />

эндокардита почти наверняка окажется вегетацией.<br />

Базовыми принципами эхокардиографической<br />

диагностики объемных образований сердца являются<br />

[1]:<br />

1. Максимально возможное качество изображения,<br />

использование при необходимости чреспищеводной<br />

(ЧП-ЭХОКГ) и трехмерной эхокардиографии.<br />

Так, для выявления изменений в области<br />

верхушки левого желудочка наилучшим режимом<br />

будет трансторакальная ЭХОКГ, в то время как для<br />

детального изучения левого предсердия и митрального<br />

клапана оптимальным является ЧП-ЭХОКГ.<br />

2. Образования должны быть выведены на протяжении<br />

всего сердечного цикла и из разных доступов.<br />

Это позволяет исключить артефакты.<br />

3. Знание нормальных вариантов анатомии и возможных<br />

послеоперационных изменений, которые<br />

могут имитировать объемные образования сердца.<br />

4. Выявление объемных образований должно<br />

быть сопоставлено с эхокардиографической картиной<br />

и клиническим данными.<br />

При эхокардиографическом исследовании выявляются<br />

следующие типы объемных образований<br />

сердца:<br />

• опухоли,<br />

• тромбы,<br />

• вегетации,<br />

• кисты,<br />

• ятрогенные материалы,<br />

• варианты нормальной анатомии,<br />

• внесердечные структуры.<br />

Опухоли<br />

Опухоли сердца подразделяют на первичные,<br />

исходящие из тканей сердца, и вторичные, являющиеся<br />

метастазами опухолей другой локализации.<br />

Хотя опухоли сердца в большинстве своем доброкачественные,<br />

они могут вызывать системные симптомы,<br />

эмболические осложнения, тяжелые аритмии,<br />

боли в сердце, сердечную недостаточность. Клиника<br />

зависит от локализации опухоли, ее размера<br />

и типа роста. Нередко и крупные опухоли могут<br />

протекать бессимптомно. Описаны случаи инфаркта<br />

миокарда, вызванного опухолевой тромбоэмболией.<br />

Изменения ЭКГ, типичные для инфаркта<br />

миокарда, бывают и при прорастании опухоли в<br />

миокард. Клинические проявления опухолей очень<br />

разнообразны, благодаря чему они называются<br />

«большими имитаторами сердечно-сосудистых заболеваний»<br />

[2].<br />

90 % первичных опухолей являются доброкачественными.<br />

Среди них наиболее частая опухоль —<br />

это миксома. Среди опухолей клапанов чаще всего<br />

встречается папиллярная фиброэластома. Самые<br />

частые опухоли сердца в педиатрии — это фиброма<br />

и рабдомиома.<br />

Миксома составляет 30 % всех первичных опухолей<br />

сердца [3]. Чаще всего, в 75 % случаев,<br />

миксомы располагаются в левом предсердии (ЛП)<br />

и исходят из межпредсердной перегородки (МПП)<br />

в области овальной ямки, на длинной ножке или<br />

на широком основании. В 15-18 % случаев миксомы<br />

встречаются в правом предсердии (ПП), реже<br />

встречается локализация в желудочках или множественное<br />

поражение.<br />

Миксомы могут быть ровной, гладкой формы или<br />

иметь неправильные, неровные очертания, быть<br />

неравномерной эхогенности за счет участков некроза,<br />

кальцинирования, кровоизлияний и тромботических<br />

наложений. Крупные подвижные миксомы<br />

в ЛП нередко пролабируют в диастолу в левый желудочек,<br />

вызывая обструкцию митрального клапана<br />

(рис. 2). Степень обструкции можно оценить так<br />

же, как при митральном стенозе, используя формулу<br />

оценки площади митрального отверстия по времени<br />

полуспада давления. Другим частым осложнением<br />

миксомы является эмболия частями опухоли<br />

или тромбами, образующимися на ней [4].<br />

При эхокардиографическом исследовании пациента<br />

с миксомой важно оценить место и способ<br />

прикрепления опухоли (на ножке или на широком<br />

Рисунок 1.<br />

Тромб в ушке левого предсердия у пациента<br />

с ревматическим митральным стенозом (ЧП-<br />

ЭХОКГ)<br />

Рисунок 2.<br />

Миксома левого предсердия, пролабирующая<br />

в левый желудочек<br />

Современные вопросы диагностики


30 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

основании), исключить вовлечение клапана в миксоматозный<br />

процесс, а также поражение других<br />

камер сердца. Это позволяет выбрать правильную<br />

хирургическую тактику. Необходимо проводить повторную<br />

ЭХОКГ и после удаления миксомы, в том<br />

числе и в отдаленном периоде, так как в 2 % случаев<br />

наблюдается ее рецидивирование. Считается,<br />

что опухоль чаще рецидивирует при семейной форме<br />

миксомы [2], для которой характерны молодой<br />

возраст пациентов и более частая локализация в<br />

правом предсердии (рис. 3).<br />

Папиллярная фиброэластома, или папиллома —<br />

это доброкачественная опухоль, исходящая из эндокарда,<br />

составляет 10 % от всех первичных опухолей<br />

сердца, и 70-80 % — клапанных опухолей сердца.<br />

Обычно она небольшого размера (0,5-2,0 см),<br />

представляет собой ворсинкоподобное выпячивание<br />

с центральной ножкой, по типу «морской актинии»,<br />

флотирующее в токе крови (рис. 4). Чаще<br />

поражается аортальный и митральный клапаны, но<br />

описаны также папиллярные фиброэластомы трикуспидального<br />

и легочного клапанов, межжелудочковой<br />

перегородки (в выносящем тракте левого<br />

желудочка), свободной стенки левого желудочка,<br />

выходного тракта правого желудочка и левого<br />

предсердия. У 90 % пациентов она бывает единичной,<br />

у 10 % — множественной [5].<br />

Считают, что папиллярная фиброэластома образуется<br />

в месте реактивного повреждения эндотелия<br />

с участием организации тромбов, отмечена<br />

связь опухоли с разрастаниями Ламбла. Например,<br />

описана папиллярная фиброэластома на межжелудочковой<br />

перегородке в месте соприкосновения и<br />

травмирования ее передней створкой митрального<br />

клапана [4]. Гистологическая картина папиллярной<br />

фиброэластомы и разрастаний Ламбла также схожа<br />

и представлена фибрином, гиалуроновой кислотой<br />

и эластическими волокнами [2].<br />

Хотя папиллярная фиброэластома — это опухоль<br />

клапана, она редко вызывает клапанную дисфункцию.<br />

Опухоль обычно является бессимптомной,<br />

к нечастым ее осложнениям можно отнести эмболизацию<br />

фрагментом опухоли или поверхностным<br />

тромбом. При наличии симптомов показано хирургическое<br />

удаление опухоли.<br />

Папиллярную фиброэластому нередко путают с<br />

вегетациями, разрастаниями Ламбла, кровяными<br />

кистами. ЧП-ЭХОКГ является методом выбора при<br />

исследовании этой опухоли. Дополнительную ин-<br />

Рисунок 3.<br />

Большая миксома правого предсердия<br />

формацию позволяет получить трехмерная трансторакальная<br />

и чреспищеводная эхокардиография,<br />

которая дает более точные данные о размерах опухоли,<br />

ее структуре и помогает в планировании клапанно-сберегающей<br />

хирургической операции [6].<br />

Наиболее частые злокачественные опухоли сердца<br />

— вторичные, они составляют 90 % злокачественных<br />

кардиальных образований. Механизмами<br />

вторичного вовлечения сердца являются прорастание<br />

и инвазия из прилегающих органов (легкие,<br />

средостение, молочная железа) или метастазирование<br />

из отдаленных опухолей (лимфома, меланома)<br />

[1]. Чаще всего поражается перикард и эпикард (75<br />

%). Для поражения миокарда характерны симптомы<br />

сдавления и гемодинамические нарушения. Эндокард<br />

поражается редко.<br />

Почти ¾ метастазов в сердце дают опухоли легких,<br />

молочной железы и лейкоз. Лимфома, ассоциированная<br />

с СПИД, также часто вовлекает сердце.<br />

Наиболее частая локализация первичной опухоли —<br />

это рак легких, лимфома, рак молочной железы,<br />

лейкоз, рак желудка, меланома, рак печени, рак<br />

кишечника.<br />

К поражению сердца при вторичных опухолях<br />

можно отнести также карциноидный синдром, вызванный<br />

метаболически активными опухолями,<br />

особенно карциноидом кишечника с метастазами в<br />

печень. Клиническая картина синдрома обусловлена<br />

выделением в кровь специфических гормонов,<br />

продуцируемых опухолью, в первую очередь серотонина,<br />

под действием которого развивается фиброэластоз<br />

трикуспидального и легочного клапанов<br />

и тяжелая клапанная недостаточность (рис. 5).<br />

Еще одним проявлением поражения сердца при<br />

вторичных опухолях является кардиотоксический<br />

эффект лучевой и химиотерапии.<br />

Первичные опухоли сердца встречаются намного<br />

реже вторичных, и в большинстве случаев (95 %)<br />

это саркомы. Средний возраст пациентов составляет<br />

49 лет (3,5-82) [7]. Клинические проявления делятся<br />

на неспецифические кардиальные (тампонада,<br />

дисфункция клапанов, боли в сердце, аритмия,<br />

внезапная смерть) и системные (лихорадка, слабость,<br />

эмболические осложнения). Опухоль может<br />

быть и случайной находкой.<br />

Рисунок 4.<br />

Папиллярная фиброэластома на аортальном<br />

клапане<br />

Современные вопросы диагностики


‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 31<br />

Рисунок 5.<br />

Поражение трикуспидального клапана при<br />

карциноидном синдроме<br />

Рисунок 6.<br />

Саркома левого предсердия<br />

Наиболее частые гистологические типы сарком —<br />

ангиосаркома, лейомиосаркома, фибросаркома. Ангиосаркома<br />

чаще располагается в правом предсердии,<br />

остальные типы — в левом предсердии (рис. 6).<br />

Для сарком характерен рост в полости сердца, инфильтрация<br />

миокарда, часто поражение перикарда<br />

— выпот, вплоть до тампонады сердца. Отличительным<br />

признаком злокачественных опухолей сердца<br />

является усиление четкости изображения при введении<br />

ультразвукового контраста, что объясняется<br />

их хорошей васкуляризацией [8].<br />

Первичные саркомы сердца имеют плохой прогноз,<br />

так как редко удается провести полную резекцию<br />

опухоли из-за инфильтрации ее в структуру<br />

сердца. Лучевая и химиотерапия несколько<br />

улучшают прогноз. Средняя выживаемость пациентов<br />

с саркомой составляет 24 мес. — если удалось<br />

провести полную резекцию, и 11 мес. — если<br />

не удалось [7].<br />

Поскольку вторичные опухоли сердца встречаются<br />

намного чаще, при выявлении опухоли в первую<br />

очередь необходимо исключить именно их и<br />

провести поиск источника метастазирования. При<br />

обнаружении опухоли в правом предсердии нужно<br />

тщательно исследовать нижнюю полую вену, так<br />

как по ней может происходить метастазирование<br />

гипернефромы, гепатомы, меланомы [4].<br />

Вегетации<br />

Чаще всего вегетации встречаются при инфекционном<br />

(бактериальном или грибковом) эндокардите,<br />

а также выявляются при небактериальном<br />

тромбоэндокардите или марантическом эндокардите.<br />

Характерными признаками вегетаций при эхокардиографии<br />

является их неправильная форма и<br />

высокая мобильность [1]. Изначально клапаны поражаются<br />

по току крови (например, митральный<br />

клапан — со стороны левого предсердия, аортальный<br />

клапан — со стороны выходного тракта левого<br />

желудочка) [4]. Наиболее частым проявлением вегетаций<br />

является клапанная регургитация, которая<br />

при перфорации и разрушении створок может быть<br />

тяжелой степени. Клапанный стеноз встречается<br />

намного реже.<br />

Еще одним проявлением инфекционного эндокардита,<br />

требующим дифференциального диагноза<br />

с другими объемными образованиями сердца,<br />

является паравальвулярный абсцесс. Для его<br />

выявления оптимально использование ЧП-ЭХОКГ.<br />

Еще более точную информацию о формировании<br />

полости абсцесса и деструкции клапана дает чреспищеводная<br />

трехмерная ЭХОКГ [6].<br />

Тромбы<br />

Причинами тромбоза левого предсердия чаще<br />

всего являются нарушения ритма (фибрилляция<br />

предсердий) и митральный стеноз. Также тромбы<br />

такой локализации встречаются у пациентов<br />

со сниженной сократимостью левого желудочка и<br />

увеличением левого предсердия. Обычно тромб в<br />

левом предсердии является продолжением тромба<br />

в ушке левого предсердия (УЛП), однако визуализация<br />

УЛП при трансторакальном исследовании<br />

затруднена, поэтому методом выбора в этом случае<br />

является ЧП-ЭХОКГ. При подозрении на тромбоз<br />

УЛП необходимо измерить скорость опорожнения<br />

УЛП в режиме импульсно-волнового допплера.<br />

Было показано, что снижение этой скорости менее<br />

40 см/с ассоциировано с повышением риска<br />

кардиоэмболических событий [8]. При наличии<br />

митральной регургитации тромбы в левом предсердии<br />

встречаются намного реже, так как высокоскоростной<br />

поток регургитации препятствует стазу<br />

крови и формированию тромбов [1].<br />

Сложность идентификации объемных образований<br />

в левом предсердии обусловлена тем, что такую<br />

локализацию могут иметь как тромбы, так и<br />

опухоли. По статистике образования в левом предсердии<br />

чаще являются именно тромбами. Однако<br />

и опухоли нередко локализуются в левом предсердии.<br />

В первую очередь, это миксома — самая<br />

распространенная опухоль сердца. Левое предсердие<br />

также является излюбленным местом локализации<br />

сарком, за исключением ангиосаркомы,<br />

которая обычно встречается в правом предсердии.<br />

Дифференцировать тромбы с опухолями помогает<br />

их типичное происхождение из УЛП, а также клинические<br />

данные (нарушения ритма, митральный<br />

стеноз).<br />

Для миксомы патогномоничным является прикрепление<br />

в области овальной ямки, чаще на ножке,<br />

реже широким основанием. Саркома обычно<br />

Современные вопросы диагностики


32 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

Рисунок 7.<br />

Киста перикарда<br />

Рисунок 8.<br />

Флотирующий тромб правого, левого предсердий<br />

в открытом овальном окне у пациента с<br />

ТЭЛА, парадоксальной эмболией, острым артериальным<br />

тромбозом левой плечевой артерии<br />

прикрепляется широким основанием в области<br />

задней стенки или крыши левого предсердия.<br />

Тромбы правого предсердия чаще всего мигрируют<br />

туда из глубоких вен нижних конечностей или<br />

из тазовых вен. Такие тромбы обычно подвижные,<br />

имеют характерную вытянутую лентовидную форму,<br />

часто следствием тромбоза правых камер становится<br />

тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).<br />

Нужно помнить о том, что сходную эхокардиографическую<br />

картину имеют образования при интравенозном<br />

лейомиоматозе — редком заболевании,<br />

характеризующимся формированием доброкачественных<br />

гладкомышечных опухолей в просвете и<br />

по ходу венозных каналов, которые также могут<br />

мигрировать в правые отделы сердца [5]. Тромбы<br />

в правых камерах могут также формироваться на<br />

инородных телах — электродах и катетерах.<br />

Тромбы левого и правого желудочков обычно наблюдаются<br />

при снижении сократимости миокарда<br />

желудочков, что позволяет дифференцировать их<br />

от опухолей этой локализации. Чаще всего это происходит<br />

при обширном инфаркте миокарда с акинезией<br />

стенок и при дилатационной кардиомиопатии<br />

и сочетается с феноменом спонтанного контрастирования<br />

[9]. Причинами могут быть также наследственные<br />

и приобретенные нарушения гемостаза,<br />

которые объединяются термином тромбофилии.<br />

Большое значение при внутрисердечном тромбозе<br />

имеет подвижность тромба. Высокоподвижные,<br />

флотирующие тромбы очень опасны в плане<br />

тромбоэмболических осложнений. Неподвижные<br />

плоские пристеночные тромбы после инфаркта миокарда<br />

гораздо реже приводят к развитию эмболии<br />

[9].<br />

Особое место среди тромбоэмболических осложнений<br />

занимают парадоксальные эмболии, которые<br />

обычно наблюдаются при септальных дефектах и<br />

при открытом овальном окне. Чаще всего это венозные<br />

эмболы, перемещающиеся через открытое<br />

овальное окно в левые камеры сердца (рис. 8).<br />

По мнению ряда авторов, у молодых пациентов с<br />

ишемическим инсультом открытое овальное окно<br />

встречается чаще [10,11].<br />

Кисты перикарда<br />

Кисты перикарда встречаются нередко. Содержимое<br />

кисты чаще прозрачное, анэхогенное, но<br />

может быть и неоднородное. У 60 % больных киста<br />

клинически не проявляется [2]. В зависимости<br />

от размера и локализации киста может сдавливать<br />

прилегающие отделы сердца, вызывать дисфагию,<br />

боль в груди, затрудненное дыхание. Дифференцировать<br />

кисты приходится с осумкованным перикардиальным<br />

выпотом, расширенным коронарным<br />

синусом, псевдоаневризмой левого желудочка [3].<br />

Важным дифференциально-диагностическим признаком<br />

кисты перикарда является ее связь с сокращениями<br />

сердца, в отличие, например, от лимфомы<br />

средостения, движение которой не связано с сокращениями<br />

сердца [4].<br />

Структуры, которые могут быть приняты за<br />

объемные образования сердца<br />

Врачу, проводящему ЭХОКГ, необходимо хорошо<br />

знать варианты нормальной анатомии, особенности<br />

строения, послеоперационные изменения, которые<br />

могут быть ошибочно приняты за патологические<br />

кардиальные массы (табл. 1). Примером такой<br />

структуры могут служить наросты, или разрастания<br />

Ламбла, описанные Ламблом (Lamble) в 1856 г. как<br />

фиброзные нитевидные разрастания на желудочковой<br />

поверхности аортального клапана. Наросты<br />

Ламбла состоят из соединительной ткани, покрыты<br />

эндотелием, их толщина составляет не более 1 мм,<br />

длина от 1 до 10 мм. Они обычно выявляются при<br />

ЧП-ЭХОКГ на аортальном и реже митральном клапанах.<br />

Более типично для них расположение на<br />

комиссуральных краях створок [8]. Поскольку они<br />

чаще выявляются при утолщении створок, их образование<br />

связывают с дегенеративными изменениями<br />

клапанов [2].<br />

Сеть Хиари — непатологическая подвижная тонкая<br />

сетчатая структура в правом предсердии, которая<br />

может визуализироваться из любой позиции<br />

в месте впадения нижней полой вены. Представляет<br />

собой остатки эмбрионального клапана коронарного<br />

синуса. Частота выявления составляет<br />

около 2 %.<br />

Евстахиев клапан — это заслонка нижней полой<br />

вены. Эта различно выраженная у разных людей<br />

складка эндокарда шириной в среднем до 1 см,<br />

расположена в правом предсердии в месте впадения<br />

нижней полой вены. В период внутриутробного<br />

развития она направляет струю крови из вены<br />

к овальному отверстию и при закрытии овального<br />

Современные вопросы диагностики


‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 33<br />

Таблица 1.<br />

Структуры, которые могут быть приняты за объемные образования сердца<br />

Левое предсердие<br />

Правое предсердие<br />

Левый желудочек<br />

Правый желудочек<br />

Аортальный клапан<br />

Митральный клапан<br />

Перикард<br />

Заслонка между левой верхней легочной веной и УЛП<br />

Расширенный коронарный синус<br />

Ультразвуковая «тень» от аортального кальцината или протеза<br />

Швы после трансплантации сердца<br />

Сеть Хиари<br />

Липоматоз межпредсердной перегородки<br />

Трабекулы в правом предсердии<br />

Сrista terminalis<br />

Электроды, катетеры, окклюдеры<br />

Добавочные головки папиллярных мышц<br />

Выраженная трабекулярность верхушки ЛЖ<br />

Выраженный кальциноз митрального кольца<br />

Модераторный пучок<br />

Папиллярные мышцы<br />

Электроды, катетеры<br />

Разрастания Ламбла<br />

Аранциевы узелки<br />

Основание створки, выведенное в диастолу «в анфас»<br />

Избыточные хорды<br />

Миксоматозный клапан<br />

Жировая ткань<br />

Наложения фибрина<br />

отверстия после рождения теряет свое значение. У<br />

детей она выражена больше, чем у взрослых. При<br />

отсутствии ее инволюции возникает дилатация<br />

нижней полой вены и частичная обструкция потока<br />

из нее. Часто при ЭХОКГ создается впечатление,<br />

что эта структура крепится к межпредсердной перегородке.<br />

Однако при изменении позиции и выведении<br />

длинной оси правых камер сердца можно<br />

видеть, что сеть Хиари начинается около места впадения<br />

нижней полой вены в правое предсердие и<br />

заканчивается около места впадения коронарного<br />

синуса. Евстахиев клапан встречается примерно у<br />

20 % обследуемых [9].<br />

Таким образом, ЭХОКГ является первым диагностическим<br />

методом в выявлении объемных образований<br />

сердца. И хотя метод сегодня не позволяет<br />

достоверно судить о гистологических характеристиках<br />

объемного образования, он может дать информацию<br />

о локализации, размерах, контурах, мобильности,<br />

месте и способе прикрепления образования,<br />

типе роста, гемодинамических нарушениях, наличии<br />

выпота в перикарде. На основании этих данных<br />

можно предположить тип и источник образования.<br />

Для уточнения локализации и топографических<br />

взаимоотношений используются КТ и МРТ. ЭХОКГ<br />

с контрастированием дает дополнительные сведения<br />

о васкуляризации объекта: контрастирование<br />

выявляет высокую степень васкуляризации злокачественных<br />

опухолей, в то время как для доброкачественных<br />

опухолей и тромбов характерна низкая<br />

степень васкуляризации, что дает картину дефекта<br />

наполнения [12]. Для уточнения степени васкуляризации<br />

подозрительного образования также могут<br />

быть применены МРТ, ПЭТ, ангиография. Важное<br />

значение для идентификации образования имеют<br />

клиника, возраст, анамнез. Окончательный диагноз<br />

в большинстве случаев можно поставить только на<br />

основании гистологии (биопсия или хирургия).<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Otto C.M. Textbook of clinical echocardiography / C.M. Otto. —<br />

5 th ed. — Philadelphia, PA.: Elsevier Saunders, 2013. — 561 p.<br />

2. Практическая эхокардиография: Руководство по эхокардиографической<br />

диагностике / под ред. Ф.А. Флакскампфа; под общ.<br />

ред. В.А. Сандрикова. — М.: МЕДпресс-информ, 2013. — 872 с.<br />

3. Oxford Specialist Handbooks in Cardiology. Echocardiography /<br />

Ed. by P. Leeson, D. Augustine, A. R.J. Mitchell et al. — Second ed. —<br />

Oxford: Oxford University Press, 2012.<br />

4. Рыбакова М.К. Практическое руководство по ультразвуковой<br />

диагностике. Эхокардиография / М.К. Рыбакова, М.Н. Алехин,<br />

В.В. Митьков. — М.: Издательский дом Видар-М, 2008. — 512 с.<br />

5. Oh J.K. The echo manual. 3rd ed. / J.K. Oh, J.B. Seward,<br />

A.J. Tajik. 2007. — 431 p.<br />

6. Atlas of 3D Echocardiography / Ed. by E.A. Gill. — Philadelphia,<br />

PA.: Elsevier Saunders, 2013. — 375 p.<br />

7. Isambert N. Management and outcomes for primary cardiac<br />

sarcomas (PCS): A retrospective study of the French Sarcoma Group<br />

(FSG) / N. Isambert, I. L. Ray-Coquard, B. Bui Nguyen et al. //<br />

J Clin Oncol 29: 2011. — Suppl; abstr 10093.<br />

8. Транспищеводная эхокардиография: Практическое руководство<br />

/ под ред. А.С. Перрино, С.Т. Ривза. — М.: ООО «Медицинское<br />

информационное агенство», 2013. — 516 с.<br />

9. Фейгенбаум Х. Эхокардиография / пер. с англ. под<br />

ред. В.В. Митькова. — М.: Видар, 1999. — 512 с.<br />

10. Rakhit R.D. Patent foramen ovale (PFO) and paradoxical<br />

embolism / R.D. Rakhit // Heart. 2003. — Vol. 89. — P. 1362.<br />

11. Cramer S.C. Patent foramen ovale and its relationship to stroke /<br />

S.C. Cramer // Cardiol. Clin. 2005. — 23(1). — P. 7-11.<br />

12. Kirpatrick J.N. Differential diagnosis of cardiac masses using<br />

contrast echocardiographic perfusion imaging / J.N. Kirpatrick,<br />

T. Wong, J.E. Bednarz at al. // J.Am. Coll. Cardiol. — 2004. — 43. —<br />

P. 1412-1419.<br />

Современные вопросы диагностики


34 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

УДК 616.127+54:612.014<br />

А.В. ДУБОВАЯ 1 , Г.Э. СУХАРЕВА 2<br />

1<br />

Донецкий национальний медицинский университет им. М. Горького, 83003, г. Донецк, пр. Ильича, д. 16<br />

2<br />

Медицинская академия имени С.И. Георгиевского Крымского федерального университета имени В.И.<br />

Вернадского, 295006, г. Симферополь, бульвар Ленина, д. 5/7<br />

Влияние химических элементов<br />

на биоэлектрические процессы в сердечной мышце<br />

и возникновение аритмии<br />

Дубовая Анна Валериевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии факультета интернатуры и последипломного образования,<br />

докторант кафедры педиатрии с курсом детских инфекционных болезней, тел. +3-809-979-033-56, e-mail: dubovaya_anna@mail.ru<br />

Сухарева Галина Эриковна — доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии с курсом детских инфекционных болезней,<br />

тел. +7-978-762-32-10, e-mail: suchareva@mail.ru<br />

В обзоре литературы представлены данные, подтверждающие негативное влияние избытка токсичных (бария,<br />

свинца, кадмия, алюминия), потенциально токсичных (никеля, стронция, мышьяка), дефицита эссенциальных (калия,<br />

магния, кальция, марганца, селена, железа, цинка, фосфора, ванадия) химических элементов на биоэлектрические<br />

процессы в сердечной мышце. Так, при дефиците магния, вызванном превышением допустимого содержания в<br />

организме его антагонистов свинца, кадмия, никеля, алюминия, нарушается работа K + /Na + -насоса и стабильность<br />

мембраны кардиомиоцита, замедляется наступление фазы деполяризации. Вытеснение ионов кальция из связи с<br />

тропонином С под действием его антагонистов кадмия, свинца, стронция, алюминия, никеля приводит к преждевременной<br />

поляризации и наступлению фазы диастолы. Блокирование K + -каналов барием, кадмием стронцием приводит<br />

к удлинению фазы реполяризации. Вышеизложенные механизмы лежат в основе нарушений сердечного ритма.<br />

Ключевые слова: химические элементы, биоэлектрические процессы, кардиомиоцит, аритмия.<br />

A.V. DUBOVAYA 1 , G.E. SuKhareva 2<br />

1<br />

Donetsk National Medical University named after M. Gorkiy, 16 Prospekt Ilyicha, Donetsk, Ukraine, 83003<br />

2<br />

Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky Crimean Federal University, 5/7 Lenin Av.,<br />

Simferopol, Republic of Crimea, Russian Federation, 295006<br />

Effects of chemical elements on bioelectric processes<br />

in the cardiac muscle and occurence of arrhythmia<br />

Dubovaya A.V. — Cand. Med. Sc., Associate Professor, Department of Pediatrics faculty internships and post-graduate education,<br />

tel. +3-809-979-033-56, e-mail: dubovaya_anna@mail.ru<br />

Sukhareva G.E. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Pediatrics with the course of Pediatric Infectious Diseases, tel. +7-978-762-32-10,<br />

e-mail: suchareva@mail.ru<br />

The literature review presents data confirming the negative influence of the excess of toxic (barium, lead, cadmium,<br />

aluminum), potentially toxic (nickel, strontium, arsenic), deficiency of essential (potassium, magnesium, calcium, manganese,<br />

selenium, iron, zinc, vanadium) chemical elements on bioelectric processes in the heart muscle. Thus, in magnesium deficiency<br />

caused by exceeding the allowable content of its antagonists - lead, cadmium, nickel, aluminum ― the functioning of K + /Na + -<br />

pumps is disrupted, as well as cardiomyocyte membrane stability, slowing the onset of depolarization phase. Displacement of<br />

the calcium ion out of troponin C connection under the influence of its antagonists ― cadmium, lead, strontium, aluminum, and<br />

nickel ― leads to polarization and premature onset of diastole phase. Blocking of the K+-channels by barium, cadmium, and<br />

strontium results in the lengthening of repolarization phase. The studied mechanisms are underlying heart arrhythmias.<br />

Key words: chemical elements, bioelectric processes, cardiomyocyte, arrhythmia.<br />

Современные вопросы диагностики


‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 35<br />

В последнее десятилетие приобретает актуальность,<br />

но остается не решенным вопрос возможного<br />

влияния химических элементов (ХЭ), в том числе<br />

токсичных (свинец, барий, кадмий, висмут, алюминий,<br />

ртуть, бериллий, таллий и др.), потенциально<br />

токсичных (стронций, никель, литий, сурьма, мышьяк,<br />

ванадий, олово и др.), эссенциальных (кальций,<br />

калий, магний, натрий, фосфор, сера, хром,<br />

медь, железо, йод, кобальт, марганец, молибден,<br />

селен, цинк и др.) и условно эссенциальных (бор,<br />

кремний, ванадий и др.) на биоэлектрические процессы<br />

в сердечной мышце, приводящие к нарушению<br />

ритма сердца (НРС) [1-7].<br />

Клетки сердечной мышцы, как и любой другой<br />

возбудимой ткани, поляризованы. Мембрана кардиомиоцитов<br />

снаружи заряжена положительно, изнутри<br />

― отрицательно. Это обусловлено различным<br />

содержанием ионов натрия (Na + ) и калия (K + ) по<br />

обе стороны мембраны ― внутри кардиомиоцита<br />

больше K + , а снаружи ― Na + (рис. 1) [8]. В покое<br />

мембрана кардиомиоцита непроницаема для ионов<br />

Na + , но частично пропускает ионы K + . В результате<br />

процесса диффузии в соответствии с концентрационным<br />

градиентом ионы K + выходят из кардиомиоцита,<br />

увеличивая положительный заряд на его<br />

поверхности. Внутренняя сторона мембраны при<br />

этом становится отрицательной за счет скопления<br />

анионов кислот (хлоридов ― Cl - , сульфатов ― SO 4<br />

2-<br />

,<br />

фосфатов ― PO 4<br />

3-<br />

и т.д.), для которых мембрана не<br />

проницаема. У клеток рабочего миокарда потенциал<br />

покоя составляет 90 мВ [9].<br />

Как видно из рис. 1, поддержание разности концентраций<br />

калия и натрия по обе стороны мембраны<br />

достигается с помощью натрий-калиевого насоса<br />

― фермента Na + -K + -АТФ-азы. Его белковые<br />

молекулы встроены в мембрану. Он расщепляет<br />

АТФ и использует высвобождающуюся энергию для<br />

противоградиентного выведения натрия из клетки<br />

и закачивания калия в нее. За один цикл каждая<br />

молекула Na + -K + -АТФ-азы выводит 3 иона натрия<br />

и вносит 2 иона калия. Так как в клетку поступает<br />

меньше положительно заряженных ионов, чем выводится<br />

из нее, Na + -K + -АТФ-аза на 5-10 мВ увеличивает<br />

мембранный потенциал (МП) [8, 10].<br />

В мембране имеются следующие механизмы<br />

трансмембранного транспорта ионов и других веществ:<br />

1. Активный транспорт. Он осуществляется с помощью<br />

энергии АТФ. К этой группе транспортных<br />

систем относятся натрий-калиевый насос, кальциевый<br />

насос, хлорный насос.<br />

2. Пассивный транспорт. Передвижение ионов<br />

осуществляется по градиенту концентрации без затрат<br />

энергии. Например, вход калия в клетку и выход<br />

из нее по калиевым каналам.<br />

3. Сопряженный транспорт. Противоградиентный<br />

перенос ионов без затрат энергии: натрий-натриевый,<br />

натрий-кальциевый, калий-калиевый обмен<br />

ионов. Он происходит за счет разности концентрации<br />

других ионов [3].<br />

В состоянии покоя открыты только калиевые каналы,<br />

обеспечивающие поддержание определенного<br />

МП, и закрыты натриевые. Поэтому мембрана<br />

избирательно проницаема для калия и очень мало<br />

для ионов натрия и кальция, за счет имеющихся<br />

неспецифических каналов. Соотношение проница-<br />

Рисунок 1.<br />

Модель биологической мембраны и механизм<br />

возникновения потенциала покоя<br />

Рисунок 2.<br />

Биоэлектрические процессы в кардиомиоците<br />

Современные вопросы диагностики


36 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

емости мембраны для калия и натрия в состоянии<br />

покоя составляет 1:0,04 [8, 11]. Важнейшую роль в<br />

процессах мембранного транспорта Na + , требующего<br />

больших энергозатрат, играют ионы Mg 2+ . Связываясь<br />

с клеточными, митохондриальными и другими<br />

мембранами, они регулируют их проницаемость для<br />

других ионов. Особое значение ионы Mg 2+ имеют в<br />

поддержании трансмембранного потенциала. Активируя<br />

Mg 2+ -зависимую Na + -K + -АТФ-азу, они определяют<br />

работу K + /Na + -насоса, осуществляющего<br />

накопление K + внутри клетки и выведение Na + в<br />

межклеточное пространство, обеспечивая поляризацию<br />

мембраны и способствуя ее стабильности<br />

(рис. 2) [2, 8].<br />

Как видно из рис. 2, при дефиците магния, вызванном<br />

превышением допустимого содержания<br />

в организме его антагонистов ― токсичных и потенциально<br />

токсичных ХЭ свинца, кадмия, никеля,<br />

алюминия, нарушается работа K + /Na + -насоса и<br />

стабильность мембраны кардиомиоцита, замедляется<br />

наступление фазы деполяризации, что может<br />

привести к возникновению НРС. При обследовании<br />

нами 198 детей с аритмией путем проведения спектрального<br />

многоэлементного анализа волос методами<br />

атомно-эмиссионной спектрометрии в индуктивно-связанной<br />

плазме, атомно-абсорбционной<br />

спектрометрии с электротермической атомизацией<br />

было установлено, что дефицит магния достоверно<br />

чаще имели пациенты с НРС в сравнении со здоровыми<br />

сверстниками (82,3 ± 2,7% и 63,2 ± 6,4%<br />

соответственно, р


‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 37<br />

Рисунок 4.<br />

Способы активации ионных каналов: А ― ионные каналы, активируемые изменением мембранного<br />

потенциала или растяжением мембраны. Б ― ионные каналы, активируемые химическими<br />

агентами (лигандами) с внеклеточной или с внутриклеточной стороны (из Nicholls et<br />

al., 2003 с изменениями)<br />

допустимого содержания в организме свинца нами<br />

установлено у 40,9 ± 3,5% детей с НРС (у здоровых<br />

сверстников ― 21,1 ± 5,4%, р


38 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

Рисунок 5.<br />

Схема структурной классификации K+ ― каналов<br />

трех типов и их субъединичный состав [2]:<br />

A ― субъединицы каналов с 6 трансмембранными<br />

сегментами (S1-S6), одной порой, образуемой<br />

соединением (P) между S5 и S6 с<br />

датчиком напряжения S4. B ― субъединицы с<br />

2 трансмембранными сегментами и одной порой.<br />

C ― субъединицы с 4 трансмембранными<br />

сегментами и двумя порами<br />

нии превышение допустимого содержания бария в<br />

2 раза чаще имели дети с НРС, чем здоровые сверстники<br />

(29,8 ± 3,3% и 14,0 ± 4,6% соответственно,<br />

р


‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 39<br />

and ICP-MS / A. Ugarte, Z. Abrego, N. Unceta et al. // International<br />

Journal of Environmental Analytical Chemistry. ― 2011. ― Vol. 92<br />

(15). ― P. 1761-1775.<br />

15. Окунева Г.Н. Химические элементы и структурно-молекулярные<br />

особенности кардиомиоцитов у пациентов раннего возраста<br />

с транспозицией магистральных артерий / Г.Н. Окунева,<br />

Е.Э. Кливер, А.М. Караськов // Патология кровообращения и кардиохирургия.<br />

― 2012. ― № 3. ― С. 13-17.<br />

16. Шилов А.М. Препараты магния (Магнерот) и сердечно-сосудистые<br />

заболевания в практике врача первичного звена здравоохранения<br />

/ А.М. Шилов, А.О. Осия // Трудный пациент. ― 2013. ―<br />

Т. 11, № 12. ― С. 12-14.<br />

17. Петухов В.И. Об оправданности экстраполяций данных элементного<br />

анализа волос человека на весь организм / В.И. Петухов,<br />

А.Н. Щуков // Вестник Оренбургского государственного университета.<br />

― 2015. ― № 6 (181). ― С. 165-171.<br />

18. Зербино Д.Д. Свинец ― этиологический фактор поражения<br />

сосудов: основные доказательства / Д.Д. Зербино, Т.И. Соломенчук,<br />

Ю.А. Поспишиль // Искусство лечения. ― 2009. ― № 8 (64). ―<br />

С. 12-14.<br />

19. Муквич Е.Н. Зависимость между содержанием токсичных<br />

металлов в тканях сердечно-сосудистой системы и других биосубстратах<br />

детей с кардиоваскулярными мальформациями / Е.Н. Муквич,<br />

А.П. Коваль, А.В. Дубовая // Перинатология и педиатрия. ―<br />

2015. ― №1 (61). ― С. 50-53.<br />

20. Оберлис Д. Биологическая роль макро- и микроэлементов<br />

у человека и животных / Д. Оберлис, Б. Харланд, А. Скальный //<br />

Санкт-Петербург, 2008. ― 544 с.<br />

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА<br />

«Практическая медицина»<br />

В каталоге «Пресса России»<br />

Агенства «Книга-Сервис» 37140<br />

Современные вопросы диагностики


40 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

УДК 616-009.12:636.082.455<br />

Оригинальные статьи<br />

Л.Ф. Бартош, Т.А. Зубкова, И.С. Бартош, Е.С. Панина<br />

Пензенский институт усовершенствования врачей — филиал РМАНПО МЗ РФ, 440060,<br />

г. Пенза, ул. Стасова, д. 8А<br />

Изолированная дневная гипертония у женщин<br />

в период гестации: встречаемость и структура<br />

в зависимости от критериев диагностики<br />

артериальной гипертонии<br />

Бартош Леонид Фёдорович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии, общей врачебной практики, эндокринологии<br />

и гастроэнтерологии, тел. +7-927-372-26-13, e-mail: rodino091@rambler.ru<br />

Зубкова Татьяна Александровна — аспирант кафедры терапии, общей врачебной практики, эндокринологии и гастроэнтерологии,<br />

тел. +7-986-730-05-36, e-mail: tatjana_91@inbox.ru<br />

Бартош Ирина Сергеевна — аспирант кафедры терапии, общей врачебной практики, эндокринологии и гастроэнтерологии,<br />

тел. +7-937-427-77-49, e-mail: i.s.bartosh@mail.ru<br />

Панина Елена Сергеевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, общей врачебной практики, эндокринологии и гастроэнтерологии,<br />

тел. +7-903-324-40-34, e-mail: panina.es@mail.ru<br />

Цель работы — изучить структуру и частоту изолированной дневной артериальной гипертензии по данным<br />

суточного мониторирования артериального давления (АД). Обследованы 1 112 беременных с нормальными и повышенными<br />

показателями уровня артериального давления. Суточное мониторирование АД (СМАД) проводилось<br />

всем наблюдавшимся женщинам. Критерии параметров АД устанавливались на основе рекомендаций Российского<br />

кардиологического общества 2013 года (РРКО) и рекомендаций Европейского общества гипертензии 2003 года<br />

(РESH). Были выделены 3 подгруппы повышенного АД, где чаще встречается такой параметр АД, как изолированно<br />

повышенное систолическое артериальное давление. Число женщин с артериальной гипертензией (АГ) увеличивается<br />

после 25-й недели беременности. У беременных с изолированной дневной АГ СМАД является важным методом<br />

оценки АД в различные сроки беременности.<br />

Ключевые слова: беременность, артериальная гипертония, суточное мониторирование артериального давления.<br />

L.F. BARTOSH, T.A. ZUBKOVA, I.S. BARTOSH, E.S. PANINA<br />

Penza Institute for Advanced Training of Physicians — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia,<br />

8A Stasov Str., Penza, Russian Federation, 440060<br />

Isolated daytime hypertension in pregnancy:<br />

prevalence and structure depending<br />

on the diagnostic criteria of arterial hypertension<br />

Bartosh L.F. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Therapy, General Practice, Endocrinology and Gastroenterology, tel. +7-927-372-26-13,<br />

e-mail: rodino091@rambler.ru<br />

Zubkova T.A. — postgraduate student of the Department of Therapy, General Practice, Endocrinology and Gastroenterology, tel. +7-986-730-05-36,<br />

e-mail: tatjana_91@inbox.ru<br />

Bartosh I.S. — postgraduate student of the Department of Therapy, General Practice, Endocrinology and Gastroenterology, tel. +7-937-427-77-49,<br />

e-mail: i.s.bartosh@mail.ru<br />

Panina E.S. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Therapy, General Practice, Endocrinology and Gastroenterology,<br />

tel. +7-903-324-40-34, e-mail: panina.es@mail.ru<br />

Современные вопросы диагностики


‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 41<br />

The paper objective is to study the prevalence and structure of isolated daytime hypertension by means of 24-hours monitoring<br />

of blood pressure. The survey included 1112 pregnant women with normal blood pressure and high blood pressure. All women<br />

underwent 24-hour monitoring of arterial blood pressure. The criteria for blood pressure parameters were set according to the<br />

recommendations of the Russian Cardiology Society (PCS) of 2013 and recommendations of European Society of Hypertension<br />

of 2003. Three subgroups of patients with high blood pressure were allocated, who had a common parameter of isolated systolic<br />

high blood pressure. The percentage of women with arterial hypertension increases since the 25 th week of pregnancy. 24-hours<br />

monitoring of blood pressure is an important method of daytime hypertension estimation at any gestational period.<br />

Key words: pregnancy, arterial hypertension, 24-hour monitoring of blood pressure.<br />

Артериальная гипертензия (АГ) — одно из наиболее<br />

распространенных сердечно-сосудистых заболеваний,<br />

встречающихся во время беременности.<br />

Известно, что перинатальная смертность и преждевременные<br />

роды у пациенток с хронической АГ<br />

встречаются чаще, чем у женщин с физиологически<br />

протекающей беременностью [1].<br />

По данным ВОЗ [2], за период 1990-2015 гг. материнская<br />

смертность в мире снизилась почти на<br />

44 %. Однако до сих пор она остается достаточно<br />

высокой, особенно в РФ, и нередко возникает из-за<br />

осложнений, связанных с артериальной гипертензией.<br />

Высокий процент осложнений, как со стороны<br />

матери, так и со стороны плода, ассоциирован, вопервых,<br />

с возникновением патофизиологических<br />

изменений, происходящих во время беременности,<br />

во-вторых, с ограниченными возможностями применения<br />

антигипертензивной терапии в этот период<br />

[1].<br />

В повседневной жизни об уровне артериального<br />

давления (АД) у пациентов, включая женщин<br />

во время беременности, судят на основании однотрехразовых<br />

измерений его по Н.С. Короткову.<br />

В то же время установлено, что традиционное измерение<br />

АД в домашних условиях или медицинском<br />

учреждении в большинстве случаев не отражает<br />

истинной величины этого гемодинамического показателя.<br />

АД присущи колебания в течение суток<br />

в ответ на сам факт выполнения этой процедуры,<br />

воздействия небольших, обыденных (еда, чтение,<br />

одевание, умывание и др.) физических и психоэмоциональных<br />

нагрузок. Ситуация существенным образом<br />

изменилась с появлением метода суточного<br />

мониторирования АД (СМАД) и возможностью более<br />

широкого использования его в практике врачей<br />

первичного звена здравоохранения [3]. Наиболее<br />

частыми формами являются гестационная и<br />

хроническая АГ, стали также выделять и ночную<br />

гипертензию [4]. Много публикаций посвящено<br />

диагностике и лечению артериальной гипертонии<br />

во время беременности [5, 6, 7, 8, 9, 10]. Однако<br />

работ, посвященных подробному анализу и изучению<br />

изолированной дневной гипертонии, а также<br />

ее вариантов, не проводилось.<br />

Цель исследования. Изучить встречаемость и<br />

структуру изолированной дневной гипертензии у<br />

женщин в период гестации по данным суточного<br />

мониторирования артериального давления.<br />

Материалы и методы исследования.<br />

В исследование включены 1 112 беременных с<br />

нормальными и повышенными показателями уровня<br />

артериального давления, подписавших информированное<br />

согласие на проведение исследования<br />

за период с 2002 по 2016 год включительно. Критерии<br />

исключения: валидность ниже 85 % измерений<br />

при суточном мониторировании артериального давления,<br />

нарушение сна вследствие работы монитора<br />

АД, многоплодная беременность, инфекционные<br />

заболевания, беременность, наступившая в результате<br />

вспомогательных репродуктивных технологий.<br />

Обследование проводилось до назначения антигипертензивной<br />

терапии или соответствовало первому<br />

дню лечения. У беременных с преэклампсией<br />

терапия не отменялась.<br />

Всем беременным было проведено суточное мониторирование<br />

артериального давления с использованием<br />

суточного монитора артериального давления<br />

и частоты пульса «МнСДП-2 BPLab» (ООО<br />

«Петр Телегин», Россия), аттестованного в соответствии<br />

с международным протоколом ESH 2001<br />

[11, 12]. Интервалы между измерениями в дневное<br />

время, с 8 часов до 23 часов, составляли 30 минут.<br />

Определяли среднесуточные, среднедневные<br />

и средненочные показатели артериального давления.<br />

Нормативы параметров АД для диагностики АГ<br />

устанавливались согласно Европейским [13] и Национальным<br />

[14] рекомендациям по диагностике и<br />

лечению АГ у беременных по методу СМАД, а также<br />

по критериям European Society of Hypertension<br />

recommendations for conventional ambulatory and<br />

home blood pressure measurement, 2003.<br />

При статистической обработке полученных данных<br />

нами выделено 2 группы, которые различались<br />

по критериям диагностики гипертонии. Группа<br />

1 формировалась на основе рекомендаций Российского<br />

кардиологического общества 2013 года<br />

(РРКО), группа 2 — на основе рекомендаций Европейского<br />

общества гипертензии 2003 года (РESH).<br />

Эти группы беременных сформированы из одной и<br />

той же выборки. В каждой группе выделяли по три<br />

подгруппы повышенного АД: подгруппа 1 — изолированно<br />

повышенное систолическое АД (ИСАД),<br />

подгруппа 2 — изолированно повышенное диастолическое<br />

АД (ИДАД) и подгруппа 3 — повышены<br />

систолическое и диастолическое АД(САД+ДАД).<br />

Характер распределения выборок устанавливали<br />

на основе критерия стандартизированной асимметрии<br />

(Stand. skewness) и стандартизированного<br />

эксцесса (Stand. kurtosis). При асимметричном<br />

распределении использовали непараметрические<br />

методики с представлением медианы (Ме). Выбор<br />

критерия для оценки гипотез определялся видом и<br />

типом выборок. Для оценки гипотез при сравнении<br />

асимметричных независимых выборок применяли<br />

пакет программ STATGRAPHICSPlus. Сравнение частот<br />

беременных с артериальной гипертонией в различных<br />

выборках в зависимости от сроков гестации<br />

и от значения применяемых критериев диагностики<br />

гипертонии применяли программу Statistica 6.0<br />

с использованием теста расхождения между двумя<br />

размерами. При сравнении трех групп критический<br />

уровень значимости p был принят равным 0,017, 4<br />

групп — 0,008.<br />

Современные вопросы диагностики


42 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

Результаты исследования. Как видно из данных,<br />

приведенных в табл. 1, количество беременных<br />

в подгруппе с изолированно повышенным систолическим<br />

артериальным давлением (ИСАД) и<br />

подгруппа — изолированное повышенное как систолическое,<br />

так и диастолическое артериальное<br />

давление (ИСАД+ИДАД), явно преобладает в соответствии<br />

с рекомендациями РКО 2013 года и рекомендациями<br />

ESH 2003 года. Следует отметить,<br />

что изолированно повышенное САД в 3 раза чаще<br />

встречается, чем изолированно повышенное ДАД.<br />

При сравнении подгрупп артериального давления<br />

по критериям диагностики гипертонии (табл.<br />

1) в группе беременных, включенных в анализ по<br />

критериям ESH 2003 года, процент пациенток меньше,<br />

чем в предыдущей группе женщин. Следует<br />

особо отметить, что различия между одинаковыми<br />

вариантами гипертонии в обеих группах статистически<br />

значимы.<br />

Встречаемость параметров артериального давления<br />

в зависимости от срока гестации при изолированной<br />

дневной гипертонии (табл. 2) очень раз-<br />

Таблица 1.<br />

Частота встречаемости беременных в подгруппах изолированной дневной гипертензии в соответствии<br />

с критериями Российского кардиологического общества 2013 года и Европейского<br />

общества гипертензии 2003 года<br />

Подгруппы<br />

гипертонии<br />

Количество беременных с АГ<br />

РРКО 2013 год<br />

n = 1112<br />

РESC 2003 год<br />

n = 915<br />

ИСАД n/% 79/7,1 106/11,58 0,0005<br />

ИДАД n/% 2/0,17 29/3,16 0,0000<br />

САД+ДАД n/% 14/1,25 91/9,94 0,0000<br />

Итого n/% 95/8,5 226/24,69 0,0000<br />

P ИСАД-ИДАД<br />

P ИСАД-(САД+ДАД)<br />

P ИДАД-(САД+ДАД)<br />

0,0000*<br />

0,0000*<br />

0,0012*<br />

0,0000*<br />

0,1209<br />

0,0000*<br />

Примечания: РРКО — рекомендации Российского кардиологического общества 2013 года; РESC — рекомендации<br />

Европейского общества гипертензии 2003 года; * статистически значимое различие; n/% — количество<br />

беременных с АГ и его выражение в процентах.<br />

Таблица 2.<br />

Сравнение встречаемости беременных в подгруппах изолированной дневной гипертонии в зависимости<br />

от сроков гестации в соответствии с рекомендациями Европейского общества гипертензии<br />

2003 года (n = 915)<br />

P*<br />

-<br />

Сроки<br />

гестации<br />

(недели)<br />

n беременных<br />

Подгруппы гипертонии<br />

ИСАД(1) ИДАД(2) САД+ДАД(3)<br />

Число беременных с АГ<br />

9-16(а) 174 8 (4,59) 1 (0,57) 4 (2,29)<br />

17-24(б) 149 3(2,01) 2(1,39) 5 (3,35)<br />

25-32(в) 201 35(17,41) 10(4,97) 26(12,93)<br />

33-40(г) 391 60(15,34) 16(4,09) 56(14,32)<br />

P<br />

а-б<br />

а-в<br />

а-г<br />

б-в<br />

б-г<br />

в-г<br />

-<br />

-<br />

-<br />

-<br />

-<br />

-<br />

0,1015<br />

0,0001*<br />

0,0002*<br />

0,0000*<br />

0,0000*<br />

0,2632<br />

0,2245<br />

0,0061*<br />

0,0120<br />

0,0352<br />

0,0597<br />

0,3104<br />

0,2334<br />

0,0001*<br />

0,0000*<br />

0,0010*<br />

0,0002*<br />

0,3209<br />

P<br />

1-2*,p = 0,0093<br />

1-3,p = 0,0644<br />

2-3, p = 0,0887<br />

1-2, p = 0,3396<br />

1-3, p = 0,2372<br />

2-3, p = 0,1335<br />

1-2*, p = 0,0000<br />

1-3, p = 0,1057<br />

2-3*, p = 0,0027<br />

1-2*, p = 0,0000<br />

1-3, p = 0,3442<br />

2-3*, p = 0,0000<br />

-<br />

-<br />

-<br />

-<br />

-<br />

-<br />

Примечания: * статистически значимо от 0,0061 до 0,0000; 1 — изолированное повышенное систолическое<br />

АД при нормальном диастолическом; 2 — изолированное повышенное диастолическое АД при<br />

нормальном систолическом давлении крови; 3 — повышенное систолическое и диастолическое АД; сроки<br />

гестации (недели): а — 9-16, б — 17-24, в — 25-32, г — 33-40.<br />

Современные вопросы диагностики


‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 43<br />

Таблица 3.<br />

Характеристика параметров изолированной дневной гипертонии в зависимости от подгрупп<br />

артериального давления и сроков гестации в соответствии с рекомендациями Европейского<br />

общества гипертензии 2003 года (n = 915)<br />

Подгруппы<br />

гипертонии<br />

ИСАД 126,37 ± 2,82<br />

(n = 8)<br />

НСАД 127,25 ± 2,98<br />

(n = 4)<br />

P W = 17,5<br />

p = 0,431<br />

ИДАД (n = 1)<br />

-<br />

НДАД (n = 4)<br />

-<br />

Сроки гестации<br />

(недели)<br />

9-16 17-24 25-32 33-40<br />

127,33 ± 2,08<br />

(n = 3)<br />

129,4 ± 6,65<br />

(n = 5)<br />

W = 7,0<br />

p = 0,499<br />

(n = 2)<br />

-<br />

(n = 5)<br />

-<br />

129,11 ± 3,44(n<br />

= 35)<br />

131,69 ± 5,08<br />

(n = 26)<br />

W = 589,0<br />

p = 0,025<br />

78,3 ± 1,33<br />

(n = 10)<br />

81,96 ± 3,46<br />

(n = 26)<br />

P - - W = 219,5*<br />

p = 0,000<br />

132,96 ± 4,06<br />

(n = 60)<br />

134,42 ± 5,25(n<br />

= 56)<br />

W = 1935,0<br />

p = 0,079<br />

82,875 ± 1,31<br />

(n = 16)<br />

85,14 ± 3,48<br />

(n = 56)<br />

W = 631,5 *<br />

p = 0,006<br />

Среднее<br />

значение<br />

параметров<br />

128,94<br />

(n = 106)<br />

130,69<br />

(n = 91)<br />

Примечание: ИСАД — изолированно повышенное систолическое АД при нормальном диастолическом;<br />

ИДАД — изолированно повышенное диастолическое АД при нормальном систолическом давлении, НСАД —<br />

повышенное систолическое АД из группы САД+ДАД, НДАД — повышенное диастолическое АД из группы<br />

САД+ДАД; * статистически значимым различием считали при p


44 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

Обсуждение полученных результатов. При<br />

проведении метода суточного мониторирования АД<br />

было выявлено, что частота встречаемости изолированной<br />

дневной гипертонии по разным рекомендациям<br />

различна. Встречаемость изолированной<br />

дневной гипертонии по РКО 2013 года составила<br />

8,54 % (из 95 беременных), а по РESC 2003 года —<br />

24,69 % (226 беременных). Следует отметить,<br />

что в группе 2 общее количество беременных на<br />

131 женщину меньше, чем в первой группе. Данное<br />

обстоятельство свидетельствует, что при использовании<br />

диагностических критериев ESH<br />

2003 года будет выявляться намного больше пациенток<br />

с АГ, чем при использовании критериев РКО<br />

2013 года. Кроме того, данный вид исследования<br />

позволил нам выделить подгруппы гипертонии в<br />

дневное время. Чаще всего, как по РКО 2013 года,<br />

так и по РESC 2003 года, встречается подгруппа с<br />

изолированно повышенным систолическим артериальным<br />

давлением (ИСАД).<br />

Частота встречаемости беременных в разных<br />

подгруппах возрастает начиная с 25-й недели беременности,<br />

отмечается и повышение уровня АД по<br />

сравнению с нормативом. По критериям ESH 2003<br />

года и по критериям РКО 2013 года выявлены статистически<br />

значимые различия встречаемости подгрупп<br />

гипертонии ИСАД, ИДАД и САД+ДАД. Причем<br />

в группе 1, сформированной на основе российских<br />

рекомендаций 2013 года, значимые различия<br />

встречаемости выявлены между вариантами ИСАД<br />

— ИДАД, а также ИСАД — САД+ДАД. Тогда как во<br />

второй группе беременных статистически значимые<br />

различия определены между всеми подгруппами<br />

гипертонии, что в свою очередь может свидетельствовать<br />

о выравнивании процента встречаемости<br />

гипертонии в обеих группах за счет более низкого<br />

уровня критериев диагностики АГ во второй группе.<br />

Заключение. Для выявления повышения артериального<br />

давления у беременных в дневное время<br />

необходимо проводить суточное мониторирование<br />

артериального давления, которое в дальнейшем<br />

служит уточнением вида АГ. Выявление частоты<br />

встречаемости различных подгрупп изолированной<br />

дневной гипертонии позволит оценить необходимость<br />

проведения профилактических мероприятий,<br />

что в свою очередь может существенно снизить<br />

уровень осложнений.<br />

Литература<br />

1. Иртюга О.Б. Клинический пример резистентной артериальной<br />

гипертензии во время беременности / О.Б. Иртюга, Е.С. Шелепова,<br />

К.О. Мгдесяни др. // Артериальная гипертензия. — 2014. —<br />

Т. 20, № 4. — С. 333-334.<br />

2. Информационный бюллетень №348, ноябрь 2015 г.<br />

3. Рунихина Н.К. Хроническая артериальная гипертония и особенности<br />

ее течения в различные сроки беременности (по данным<br />

суточного мониторирования артериального давления) / Н.К. Рунихина,<br />

М.П. Михайлусова, Б.Я. Барт // Кардиоваскулярная терапия<br />

и профилактика. — 2006. — Т. 5, № 8. — С. 11-16.<br />

4. Верткин А.Л. Артериальная гипертония беременных: механизмы<br />

формирования, профилактика, подходы к лечению /<br />

А.Л. Верткин, Л.Е. Мурашко, О.Н. Ткачева, И.В. Тумбаев // Российский<br />

кардиологический журнал. — 2003. — № 6 (44) — С. 12-14.<br />

5. Верткин А.Л. Влияние небиволола на состояние сердечно-сосудистой<br />

системы и почек при сохраняющейся после родов<br />

артериальной гипертонии / А.Л. Верткин, А.В. Барабашкина,<br />

О.Н. Ткачева и др. // РКЖ. ‐ 2005. ‐ №2 — С. 55-59.<br />

6. Полятыкина Т.С. Амбулаторное наблюдение и ведение<br />

женщин с артериальной гипертонией в период беременности /<br />

Т.С. Полятыкина, И.Е. Мишина, С.В. Андреева, О.М. Масленникова //<br />

Тер архив. ‐ 2005. ‐ № 1. — С. 18-21.<br />

7. Bellomo G. Prognostic value of 24-hour blood pressure<br />

in pregnancy / G. Bellomo, P.L. Narducci, E. Rondomi et al. // JAMA. —<br />

1999 — V. 282. —Р. 1447-1452.<br />

8. Larry C. The circadian rtythm of blood pressure during pregnancy /<br />

C. Larry, S. Yeo // J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. — 2000. ‐<br />

V. 29(5). ‐ P. 500-508.<br />

9. Brown M. Twenty-four-hour automated blood pressure<br />

monitoring as a predictor of preeclampsia / M. Brown, L. Bowyer,<br />

L. McHugh // Am J Obstet Gynecol. — 2001. ‐ V. 185(3). —<br />

Р. 618-622.<br />

10. Hermida R. Circadian blood pressure variability as a function<br />

of parity in normotensive pregnant women / R. Hermida, D. Ayala,<br />

M. Iglesias // JClinHypertens (Greenwich). — 2004. — V. 6(3). –<br />

P. 126-133.<br />

11. О ’ Brien E. Working Group on Blood Pressure Monitoring of the<br />

European Society of Hypertension International Protocol for validation<br />

of blood pressure measuring devices in adults / E.О ’ Brien // Blood<br />

Pressure Monitoring. — 2002. — V. 7. — P. 3-17.<br />

12. Бартош Л.Ф. Артериальная гипертензия у беременных /<br />

Л.Ф. Бартош, И.В. Дорогова. – М.; Н. Новгород: ДЕКОМ, 2007. —<br />

148 с.<br />

13. Рекомендации по лечению артериальной гипертонии. ESH/<br />

ESC 2013 / Giuseppe Mancia, Robert Fagard, Krzysztof Narkiewicz и др. //<br />

Российский кардиологический журнал. — 2014. ‐ № 1 (105). —<br />

С.7-94.<br />

14. Стрюк Р.И. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых<br />

заболеваний при беременности. Российские рекомендации /<br />

Р. И. Стрюк, С.А. Бакалов, Ю.А. Бунин и др. //Российский кардиологический<br />

журнал. — М., 2013. ‐ № 4 (102), приложение 1. — 10 с.<br />

Современные вопросы диагностики


‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 45<br />

УДК 616-009.12:636.082.455<br />

Л.Ф. Бартош, И.С. Бартош, Е.С. Панина, Т.А. Зубкова<br />

Пензенский институт усовершенствования врачей — филиал РМАНПО МЗ РФ, 440060,<br />

г. Пенза, ул. Стасова, д. 8А<br />

Встречаемость и структура вариантов<br />

изолированной ночной гипертонии при гестации<br />

в зависимости от критериев диагностики<br />

артериальной гипертонии<br />

Бартош Леонид Федорович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии, общей врачебной практики, эндокринологии<br />

и гастроэнтерологии, тел. +7-927-372-26-13, e-mail: rodino091@rambler.ru<br />

Бартош Ирина Сергеевна — аспирант кафедры терапии, общей врачебной практики, эндокринологии и гастроэнтерологии,<br />

тел. +7-937-42-777-49, e-mail: i.s.bartosh@mail.ru<br />

Панина Елена Сергеевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, общей врачебной практики, эндокринологии и гастроэнтерологии,<br />

тел. +7-903-324-40-34, e-mail: panina.es@mail.ru<br />

Зубкова Татьяна Александровна — аспирант кафедры терапии, общей врачебной практики, эндокринологии и гастроэнтерологии,<br />

тел. +7-986-730-05-36, e-mail: tatjana_91@inbox.ru<br />

Исследование посвящено оценке распространенности изолированной ночной артериальной гипертонии и различных<br />

ее видов во время гестации в зависимости от применяемых нормативов артериального давления. Использовался<br />

метод суточного мониторирования артериального давления. Полученные результаты продемонстрировали<br />

высокую распространенность ночной артериальной гипертонии у беременных — 19 %. Было выделено 3<br />

варианта повышенного артериального давления: изолированно повышенное систолическое давление, изолированно<br />

повышенное диастолическое давление, повышенные систолическое и диастолическое давления. Повышение и<br />

систолического, и диастолического давления встречается чаще. Наиболее редким является вариант изолированно<br />

повышенного систолического артериального давления ночью. Число женщин с изолированной ночной артериальной<br />

гипертонией растет во второй половине беременности. Определение значения изолированной ночной гипертонии<br />

в развитии различного рода осложнений при беременности может повлиять на более раннее выявление гипертонии,<br />

своевременное и более эффективное проведение профилактических мероприятий по предупреждению развития<br />

осложнений. Роль изолированных вариантов гипертонии практически не изучена.<br />

Ключевые слова: ночная артериальная гипертензия, встречаемость, беременность, диастолическое артериальное<br />

давление, систолическое артериальное давление.<br />

L.F. BARTOSH, I.S. BARTOSH, E.S. PANINA, T.A. ZUBKOVA<br />

Penza Institute for Advanced Training of Physicians — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 8A<br />

Stasov Str., Penza, Russian Federation, 440060<br />

Prevalence and structure of isolated night<br />

hypertension during pregnancy depending on the<br />

diagnostic criteria of arterial hypertension<br />

Bartosh L.F. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Therapy, General Practice, Endocrinology and Gastroenterology, tel. +7-927-372-26-13,<br />

e-mail: rodino091@rambler.ru<br />

Bartosh I.S. — postgraduate student of the Department of Therapy, General Practice, Endocrinology and Gastroenterology, tel. +7-937-42-777-49,<br />

e-mail: i.s.bartosh@mail.ru<br />

Panina E.S. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Therapy, General Practice, Endocrinology and Gastroenterology,<br />

tel. +7-903-324-40-34, e-mail: panina.es@mail.ru<br />

Современные вопросы диагностики


46 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

Zubkova T.A. — postgraduate student of the Department of Therapy, General Practice, Endocrinology and Gastroenterology, tel. +7-986-730-05-36,<br />

e-mail: tatjana_91@inbox.ru<br />

The study is devoted to the estimation of prevalence of night arterial hypertension and its various types during pregnancy<br />

according to the applied normative parameters. The method of 24-hour monitoring of blood pressure was used. The results<br />

showed a high prevalence of night arterial hypertension in pregnancy — 19 %. Three variants of high blood pressure were<br />

allocated: isolated systolic high blood pressure, isolated diastolic high blood pressure, both high systolic and diastolic blood<br />

pressure. High systolic and diastolic blood pressure is more common than isolated variants. The isolated systolic night<br />

hypertension is the rarest form. The percentage of women with arterial hypertension increases in the second half of pregnancy.<br />

The study of the significance of isolated night hypertension in the development of various complications during pregnancy<br />

may affect early diagnosis of hypertension, more effective preventive measures against complications. The role of the isolated<br />

variants of hypertension has not been examined yet.<br />

Key words: night arterial hypertension, prevalence, pregnancy, diastolic blood pressure, systolic blood pressure.<br />

Артериальная гипертония (АГ) относится к группе<br />

наиболее часто встречаемых заболеваний, как в<br />

общей популяции, так и в популяции беременных<br />

[1]. При этом АГ является фактором риска летальности,<br />

развития преэклампсии, эклампсии, осложнений<br />

течения беременности, родов, развития осложнений<br />

плода и других тяжелых патологий. Ее<br />

встречаемость колеблется в пределах от 5 до 30 %<br />

в различных регионах Российской Федерации [2].<br />

Из-за осложнений, обусловленных АГ, ежегодно в<br />

мире погибает более 50 000 женщин в период беременности<br />

[3]. По данным Министерства здравоохранения<br />

Российской Федерации, гипертензивные осложнения<br />

в списке причин материнской смертности<br />

занимают 3-4-е место в течение последнего десятилетия<br />

[4]. Применение доказательно обоснованных<br />

клинических протоколов существенно снижает материнскую<br />

смертность [5] за счет снижения частоты<br />

жизненно опасных осложнений преэклампсии:<br />

инсультов, почечной недостаточности и др. [6].<br />

Вместе с тем артериальная гипертония увеличивает<br />

риск отслойки нормально расположенной плаценты,<br />

массивных кровотечений, может стать причиной<br />

развития отслойки сетчатки, эклампсии.<br />

Частота случаев эклампсии в последние два десятилетия<br />

неуклонно снижается в большинстве развитых<br />

стран и составляет 2-3 случая на 10000 родов<br />

[7]. Однако в некоторых странах, в частности<br />

в Соединенных Штатах Америки, зарегистрирован<br />

даже рост частоты преэклампсии [6]. При этом одной<br />

из существенных причин роста является артериальная<br />

гипертония [8].<br />

Значимая роль артериальной гипертонии в развитии<br />

различных осложнений при гестации, а также<br />

противоречивость некоторых результатов исследований<br />

диктуют необходимость уточнения встречаемости<br />

гипертонии. Особенно это касается ночной<br />

гипертонии, так как только суточное мониторирование<br />

артериального давления (СМАД) позволяет<br />

наиболее полно определять уровень артериального<br />

давления (АД) в данный период суток.<br />

Диагностика гипертонии осуществляется по<br />

принципу «повышенное САД и (или) ДАД». По подобному<br />

принципу «есть гипертония — есть анализ»<br />

в абсолютном большинстве исследований<br />

осуществляется статистический анализ данных<br />

для изучения роли влияния гипертонии на течение<br />

беременности, родов, на развитие плода, а также<br />

на возникновение осложнений независимо от возможных<br />

вариантов гипертонии и их характеристик.<br />

Кроме того, с начала беременности в организме<br />

происходят существенные динамические изменения<br />

Современные вопросы диагностики<br />

обмена веществ, гормонального статуса, центральной<br />

и периферической гемодинамики, в том числе и<br />

параметров артериального давления в зависимости<br />

от сроков гестации, как при физиологической, так<br />

и при беременности, протекающей с гипертонией<br />

[9]. Все вышеизложенное определяет цель и задачи<br />

исследования.<br />

Цель исследования. Изучить встречаемость и<br />

структуру вариантов изолированной ночной гипертонии<br />

у беременных в зависимости от применяемых<br />

критериев диагностики по данным суточного мониторирования<br />

артериального давления.<br />

Материал и методы исследования. Набор<br />

беременных осуществлялся по мере обращения в<br />

женскую консультацию или в роддом. В исследование<br />

включены 1 112 беременных с нормальным<br />

и повышенным артериальным давлением, подписавших<br />

информированное согласие на проведение<br />

исследования за период с 2002 по 2016 год включительно.<br />

Критерии исключения: валидность ниже<br />

85 % измерений при суточном мониторировании<br />

артериального давления, нарушение сна вследствие<br />

работы монитора АД, многоплодная беременность,<br />

инфекционные заболевания, беременность,<br />

наступившая в результате вспомогательных репродуктивных<br />

технологий.<br />

СМАД выполнялось аппаратом МнДСП-2 BPLab<br />

(ООО «Петр Телегин», Россия). Прибор соответствует<br />

международным стандартам точности для осциллометрических<br />

регистраторов АД и рекомендован к<br />

применению у беременных [10]. Процедура мониторирования<br />

и анализа результатов СМАД соответствовала<br />

принятым стандартам. Интервалы между<br />

измерениями составляли 30 минут днем и 60 минут<br />

ночью. Обследование проводилось до назначения<br />

антигипертензивной терапии или соответствовало<br />

первому дню лечения, в группе преэклампсии терапия<br />

не отменялась. Определяли среднесуточные,<br />

среднедневные и средненочные общепринятые показатели<br />

артериального давления [11].<br />

При статистической обработке полученных данных<br />

было выделено 2 группы, которые различались<br />

по критериям диагностики гипертонии. Группа 1<br />

формировалась на основе рекомендаций РКО 2013<br />

года, группа 2 — на основе рекомендаций ESH 2003<br />

года. Обе группы беременных сформированы из одной<br />

и той же выборки. В каждой группе выделяли<br />

по три варианта повышенного АД: вариант 1 — изолированное<br />

систолическое давление (ИСАД), вариант<br />

2 — изолированное диастолическое давление


‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 47<br />

(ИДАД) и вариант 3 — повышены систолическое<br />

и диастолическое давление (САД+ДАД). Описательную<br />

статистику параметров третьего варианта<br />

(САД+ДАД) проводили раздельно: не изолированное<br />

систолическое давление (НСАД) и не изолированное<br />

диастолическое давление (НДАД).<br />

Статистический анализ осуществлялся с помощью<br />

пакета прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft,<br />

Inc, США) и пакета программ STATGRAPHICS Plus.<br />

Анализ распределения показателей АД проводился<br />

на основе критерия стандартизированной асимметрии<br />

(Stand. skewness) и стандартизированного<br />

эксцесса (Stand. kurtosis).<br />

При нормальном распределении значений показателей<br />

применяли параметрические методики<br />

статистического анализа: результаты представляли<br />

в виде среднего значения и стандартного отклонения<br />

(М ± SD). Оценка гипотез при нормальном распределении<br />

осуществлялась с помощью критерия<br />

t Стьюдента. При асимметричном распределении<br />

использовали непараметрические методики. Качественные<br />

признаки представлены в виде абсолютных<br />

(n) и относительных ( %) частот с использованием<br />

теста расхождения между двумя размерами.<br />

Выбор критерия для оценки гипотез определялся<br />

видом и типом выборок. Для оценки гипотез при<br />

сравнении асимметричных независимых выборок<br />

применяли критерий U-test Mann-Witney. При сравнении<br />

трех вариантов АГ критический уровень значимости<br />

p был принят равным 0,017; четырех вариантов<br />

— 0,008.<br />

Результаты исследования. В соответствии<br />

с рекомендациями РКО 2013 года из 1 112 беременных<br />

артериальная гипертония выявлена у 214<br />

пациенток, что составило 19,24 %. В группе беременных,<br />

включенных в анализ по критериям ESH<br />

2003 года, процент пациенток был одинаков с предыдущей<br />

группой женщин (табл. 1). Следует особо<br />

отметить, что нет статистически значимых различий<br />

между одинаковыми вариантами гипертонии в обеих<br />

группах. В группе беременных с гипертонией,<br />

диагностированной по критериям ESH 2003 года,<br />

выявлены статистически значимые различия частоты<br />

встречаемости между всеми вариантами гипертонии<br />

группы 2.<br />

Встречаемость варианта гипертонии САД+ДАД<br />

в группах составляет: 8,81 % в первой группе и<br />

10,38 % во второй группе, вариант ИДАД в группе<br />

1 составляет 7,82 %, в группе 2 — 6,0 %. Наименьшее<br />

количество беременных с вариантом ИСАД<br />

в группе 1 было 29 (2,61 %) женщин, в группе 2<br />

было также 29 (3,16 %) беременных.<br />

Как видно из данных табл. 2, в которой приведено<br />

количество беременных с АГ в зависимости<br />

от срока беременности и от варианта повышенного<br />

артериального давления, изолированная систолическая<br />

гипертония колеблется в пределах от 2,29 % до<br />

4,03 %, тогда как изолированная диастолическая<br />

гипертония находится в интервале от 3,36 % до<br />

7,47 %. Минимальная частота встречаемости изолированного<br />

варианта гипертонии с повышенными<br />

САД и ДАД составляет 4,03 %, а максимальная —<br />

12,94 % из 201 беременной при сроке беременности<br />

26-32 недели и практически такая же частота встречаемости<br />

12,79 % при сроке беременности 33-40 недель<br />

из 391 беременной. Более высокая степень<br />

статистически значимых различий встречаемости<br />

гипертонии в зависимости от сроков беременности<br />

отмечена у беременных с повышенными САД+ДАД.<br />

Вариант гипертонии САД+ДАД существенно<br />

учащается с 26-й недели беременности. В период<br />

гестации 33-40 недель статистически значимые<br />

различия установлены между всеми вариантами гипертонии.<br />

Для оценки среднего значения уровня артериального<br />

давления (табл. 3) показатели приведены<br />

в виде M ± CD. При этом для статистического анализа,<br />

вследствие асимметричного распределения<br />

выборок, применяли непараметрические методики.<br />

Статистически значимых различий между ИСАД и<br />

НСАД в сроки гестации от 9-й до 32-й недели не<br />

установлено. В гестационный период 33-40 недель<br />

уровень НСАД был существенно больше, чем ИСАД<br />

p = 0,024. За весь период беременности среднее<br />

значение НСАД статистически значимо больше<br />

уровня ИСАД p = 0,0136. Соотношение значений<br />

артериального давления ИДАД и НДАД в сроки беременности<br />

до 32-й недели существенных различий<br />

не имеет. В период беременности 33-40 недель значение<br />

НДАД равно 71,62 мм рт. ст., а ИДАД — 67,65<br />

мм рт. ст. p = 0,0004. Выявлен тренд увеличения<br />

изолированного и неизолированного диастолического<br />

давления по мере нарастания срока беременности.<br />

Средние значения ИДАД и НДАД различаются<br />

статистически значимо p = 0,0001.<br />

Таблица 1.<br />

Сравнение встречаемости вариантов повышенного артериального давления в соответствии с<br />

критериями Российского кардиологического общества 2013 года и Европейского общества гипертензии<br />

2003 года<br />

Вариант<br />

параметров АД<br />

Количество беременных с гипертонией<br />

К РКО 2013 год<br />

n = 1112<br />

К ESC 2003 год<br />

n = 915<br />

ИСАД, n/ % 29/2,61 29/3,16 0,2298<br />

ИДАД, n/ % 87/7,82 55/6,0 0,0551<br />

САД+ДАД, n/ % 98/8,81 95/10,38 0,1154<br />

Итого, n/ % 214/19,24 175/19,1 0,4683<br />

P, ИСАД-ИДАД*<br />

p, ИСАД-(САД+ДАД)*<br />

p, ИДАД-(САД+ДАД)<br />

0,0000<br />

0,0000<br />

0,1990<br />

0,0019<br />

0,0000<br />

0,0003*<br />

Примечание: * статистически значимое различие при p


48 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

Таблица 2.<br />

Встречаемость вариантов изолированной ночной гипертонии в зависимости от сочетания показателей<br />

артериального давления и сроков гестации в соответствии с рекомендациями ESH<br />

2003 года<br />

Р<br />

Сроки<br />

гестации<br />

(недели)<br />

N<br />

Варианты гипертонии<br />

ИСАД(1) ИДАД(2) САД+ДАД(3)<br />

n/ %<br />

9-16(а) 174 4(2,29) 13(7,47) 9(5,17)<br />

18-24(б) 149 6(4,03) 5(3,36 %) 6 (4,03)<br />

26-32(в) 201 7(3,48) 11(5,4) 26(12,94)<br />

33-40(г) 391 12(3,08) 26(6,65) 50(12,79)<br />

а-б<br />

а-в<br />

а-г<br />

б-в<br />

б-г<br />

в-г<br />

-<br />

-<br />

-<br />

-<br />

-<br />

-<br />

0,1318<br />

0,2479<br />

0,3009<br />

0,3840<br />

0,2916<br />

0,3970<br />

0,0547<br />

0,2066<br />

0,3614<br />

0,1224<br />

0,0712<br />

0,2757<br />

0,3139<br />

0,0051*<br />

0,0032*<br />

0,0023*<br />

0,0015*<br />

0,4794<br />

P<br />

1-2, p = 0,012*<br />

1-3, p = 0,079<br />

2-3, p = 0,189<br />

1-2, p = 0,470<br />

1-3, p = 0,497<br />

2-3, p = 0,368<br />

1-2, p = 0,219<br />

1-3, p = 0,000*<br />

2-3, p = 0,002*<br />

1-2, p = 0.010*<br />

1-3, p = 0,000*<br />

2-3, p = 0,002*<br />

Примечание: 1 — изолированно повышенное систолическое артериальное давление при нормальном диастолическом;<br />

2 — изолированно повышенное диастолическое давление крови при нормальном систолическом<br />

давлении; 3 — повышенное систолическое и диастолическое артериальное давление; сроки<br />

гестации (недели): а — 9-16, б — 18-24, в — 26-32, г — 33-40; n — абсолютное количество беременных;<br />

n/ % — число беременных и его выражение в процентах; * — статистически значимые различия.<br />

Таблица 3.<br />

Значения параметров изолированной ночной гипертонии в зависимости от сочетания показателей<br />

и сроков гестации в соответствии с рекомендациями ESH 2003 года<br />

-<br />

-<br />

-<br />

-<br />

-<br />

-<br />

Варианты<br />

АГ<br />

ИСАД,<br />

мм рт. ст.<br />

НСАД,<br />

мм рт. ст.<br />

P<br />

ИДАД,<br />

мм рт. ст.<br />

НДАД,<br />

мм рт. ст.<br />

P<br />

Сроки гестации<br />

9-16 18-24 26-32 33-40<br />

110,75 ± 2,21<br />

(n = 4)<br />

110,77 ± 3,45<br />

(n = 9)<br />

W = 17,5<br />

p = 0,49<br />

61,53 ± 1,26<br />

(n = 13)<br />

62,66 ± 2,17<br />

(n = 9)<br />

W = 76,5<br />

P = 0,115<br />

109,83 ± 1,72<br />

(n = 6)<br />

109,5 ± 1,87<br />

(n = 6)<br />

W = 16,0<br />

p = 0,40<br />

62,4 ± 1,34<br />

(n = 5)<br />

63,66 ± 4,17<br />

(n = 6)<br />

W = 14,0<br />

p = 0,462<br />

114,85 ± 9,88<br />

(n = 7)<br />

112,65 ± 3,03<br />

(n = 26)<br />

W = 103,0<br />

P = 0,30<br />

63,90 ± 2,98<br />

(n = 11)<br />

65,12 ± 2,74<br />

(n = 26)<br />

W = 127,0<br />

p = 0,072<br />

Примечание: * — среднее значение параметров АГ за весь период гестации.<br />

115,5 ± 1,44<br />

(n = 12)<br />

119,8 ± 5,66<br />

(n = 50)<br />

W = 409,5<br />

p = 0,024<br />

67,65 ± 2,15<br />

(n = 26)<br />

71,62 ± 5,61<br />

(n = 50)<br />

W = 949,5<br />

p = 0,0004<br />

Среднее<br />

значение<br />

параметров*<br />

113,52 ± 5,38<br />

(n = 29)<br />

115,81 ± 5,93<br />

(n = 9l)<br />

W = 1672,5<br />

P = 0,01497<br />

64,98 ± 3.38<br />

(n = 55)<br />

68,37 ± 5,56<br />

(n = 91)<br />

W = 3385,5<br />

P = 0,0001<br />

Как видно из данных, приведенных в табл. 4,<br />

статистически значимые различия значений параметров<br />

АД выявлены только между ИДАД и НДАД.<br />

Приведенные данные в табл. 4 в определенной степени<br />

коррелируют с данными второй и третьей таблиц.<br />

Обсуждение полученных результатов. Проведение<br />

суточного мониторирования артериального<br />

давления позволило выявить распространенность<br />

изолированной ночной артериальной гипертензии —<br />

19 % среди общего числа беременных, и выделить<br />

при этом изолированные варианты гипертонии в<br />

ночное время. Совпадение процента диагностики<br />

АГ в обеих группах подтверждает одинаковую<br />

эффективность диагностики гипертонии с помощью<br />

как Российских рекомендаций 2013 года, так<br />

и рекомендаций ESH 2003 года. Это может быть<br />

Современные вопросы диагностики


‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 49<br />

Таблица 4.<br />

Характеристика вариантов изолированной ночной гипертонии в соответствии с рекомендациями<br />

РКО 2013 года (n = 1112)<br />

Параметры<br />

БАГ,<br />

n/ %<br />

Уровень<br />

АД<br />

Варианты гипертонии<br />

ИСАД НСАД ИДАД НДАД<br />

29/2,61 98/8,81* 87/7,28 98/8,81<br />

125,0 ± 4,48,<br />

мм рт. ст.<br />

126,75 ± 6,29,<br />

мм рт. ст.<br />

72,8 ± 2,7,<br />

мм рт. ст.<br />

77,38 ± 5,38,**<br />

мм рт. ст.<br />

Примечание: БАГ — беременные с АГ, АД — артериальное давление, n/ % — число беременных и его выражение<br />

в процентах, * — p = 0,0000 по сравнению с ИСАД,<br />

** — P = 1,1287E-10 по сравнению с ИДАД.<br />

обусловлено тем, что группы беременных сформированы<br />

из одной генеральной совокупности, состоящей<br />

из 1 112 женщин. Кроме того, как показывает<br />

анализ, частота различных вариантов гипертонии<br />

существенно возрастает с 26-й недели беременности,<br />

наблюдается увеличение прироста уровня артериального<br />

давления по сравнению с нормой, что<br />

в определенной степени подтверждается данными<br />

литературных источников.<br />

При анализе структуры изолированной ночной<br />

гипертонии выделены три варианта гипертонии:<br />

ИСАД, ИДАД и САД+ДАД как в группе 2 (при диагностике<br />

в соответствии с критериями ESH 2003<br />

года), так и в группе 1 (при диагностике в соответствии<br />

с рекомендациями РКО 2013 г). При этом<br />

статистически значимых различий встречаемости<br />

вариантов гипертонии ИСАД, ИДАД и САД+ДАД, диагностированных<br />

по критериям ESH 2003 года и по<br />

критериям РКО 2013, не выявлено. Причем в группе<br />

1, сформированной на основе российских рекомендаций<br />

2013 года, значимые различия встречаемости<br />

выявлены между вариантами ИСАД — ИДАД,<br />

а также ИСАД — САД+ДАД. Тогда как во второй<br />

группе беременных статистически значимые различия<br />

определены между всеми вариантами гипертонии<br />

этой группы, что в свою очередь может<br />

свидетельствовать о выравнивании процента<br />

встречаемости гипертонии в обеих группах за счет<br />

более низкого уровня критериев диагностики АГ во<br />

второй группе.<br />

Заключение. Установленная частота встречаемости<br />

и изучение роли изолированной ночной гипертонии<br />

в развитии различного рода осложнений<br />

при беременности могут сыграть существенную<br />

роль для раннего выявления гипертонии, своевременного<br />

и более эффективного проведения профилактических<br />

мероприятий, что позволит снизить<br />

уровень осложнений за счет выявления вариантов<br />

изолированной ночной гипертонии, так как их роль<br />

в настоящее время практически неизвестна.<br />

Литература<br />

1. Yan L. Isolated Nocturnal Hypertension A Disease Masked<br />

in the Dark / L. Yan, Ji- Wang Guang // Hypertension. February 2013. —<br />

P. 278-283.<br />

2. Адамян Л.В. Гипертензивные расстройства во время беременности,<br />

в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия.<br />

Эклампсия. Клинические рекомендации (Протокол лечения) /<br />

Л.В. Адамян, Н.В. Артымчук, Н.В. Башмакова. — 2016. — С. 7-10.<br />

3. Khan K.S. Who analysis of causes of maternal death:<br />

a systematic review / K.S. Khan, D. Wojdyla, L. Say, A.M. Gulmezoglu //<br />

Lancet. — 2006. — 367. — Р. 66— 74.<br />

4. Справочные данные Минздравсоцразвития РФ, НЦ АГиП<br />

им. Акад. Кулакова, Москва, 2008 г.<br />

5. Eric A P Steegers. Pre-eclampsia / Eric A P Steegers, Peter von<br />

Dadelszen, Johannes J Duvekot, Robert Pijnenborg // Lancet. — 2010. —<br />

376. — Р. 31— 44.<br />

6. Wallis AB, Saftlas AF, Hsia J, Atrash HK. Secular trends in the<br />

rates of preeclampsia, eclampsia, and gestational hypertension.<br />

United States, 1987— 2004. Am J Hypertens 2008; 21. — Р. 21— 26.<br />

7. Duley L. The global impact of pre-eclampsia and eclampsia /<br />

L. Duley. — Semin Perinatol, 2009. — 33. — Р. 30— 37.<br />

8. Berg C.J. Overview of maternal morbidity during hospitalization<br />

for labor and delivery in the United States: 1993— 1997 and 2001—<br />

2005 / C.J. Berg, A.P. Mackay, C. Qin, W.M. Callaghan. — Obstet<br />

Gynecol, 2009. — 113. — Р. 75— 81.<br />

9. Айламазян Э.К. Акушерство. Национальное руководство /<br />

Э.К. Айламазян, В.И. Кулаков, В.Е. Радзинский. — М.: ГЭОТАР-Медиа,<br />

2014. — С. 75-76, 524-539.<br />

10. О ’ Brien E. Working Group on Blood Pressure Monitoring of the<br />

European Society of Hypertension International Protocol for validation<br />

of blood pressure measuring devices in adults / E.О ’ Brien et al. //<br />

Blood Pressure Monitoring. — 2002. — 7. — P. 3-17.<br />

11. Бартош Л.Ф. Артериальные гипертензии у беременных /<br />

Л.Ф. Бартош, И.Н. Дорогова. — М.; Н. Новгород: ДЕКОМ. — 2007.<br />

— С. 148.<br />

Современные вопросы диагностики


50 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

УДК 616.12-008.331.1<br />

Н.Л. КОЛОМЕЕЦ, И.М. РОЩЕВСКАЯ<br />

Коми Научный Центр Уральского отделения РАН, 167982, г. Сыктывкар, ул. Коммунистическая, д. 24<br />

Электрическое сопротивление легких<br />

и межреберных мышц у крыс с артериальной<br />

гипертензией<br />

Коломеец Наталия Леонидовна ― кандидат физико-математических наук, научный сотрудник отдела сравнительной кардиологии,<br />

тел. (821) 239-14-51, e-mail: n.kolomeets@cardio.komisc.ru<br />

Рощевская Ирина Михайловна ― доктор биологических наук, член-корреспондент РАН, заведующая отделом сравнительной кардиологии,<br />

тел. (821) 239-14-51, e-mail: compcard@mail.ru<br />

На формирование поверхностной ЭКГ могут оказывать влияние внесердечные факторы передачи тока. Выявлено<br />

значимо меньшее значение активного, реактивного сопротивления и фазового угла электрического импеданса<br />

легких и межреберных мышц у гипертензивных крыс линии SHR по сравнению с нормотензивными крысами линии<br />

Вистар, свидетельствующее об изменении физиологического состояния этих тканей при развитии артериальной<br />

гипертензии.<br />

Ключевые слова: электрическое сопротивление, артериальная гипертензия.<br />

N.L. KOLOMEYETS, I.M. ROSHCHEVSKAYA<br />

The Komi Scientific Centre of the Ural Division of the Russian Academy of Sciences, 24 Kommunisticheskaya<br />

Str., Syktyvkar, Komi Republic, Russian Federation, 167982<br />

Electrical resistance of the lungs and intercostal<br />

muscles in rats with arterial hypertension<br />

Kolomeyets N.L. ― Cand. Phys.-Math. Sc., Researcher of the Department of Comparative Cardiology, tel. (821) 239-14-51,<br />

e-mail: n.kolomeets@cardio.komisc.ru<br />

Roshchevskaya I.M. ― D. Biol. Sc., Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, Head of the Department of Comparative Cardiology,<br />

tel.: (821) 239-14-51, e-mail: compcard@mail.ru<br />

The surface ECG can be influenced by exocardial factors of electricity transmission. The significantly less value of active,<br />

reactive resistance, and phase angle of electrical impedance of the lungs and intercostal muscles was revealed in hypertensive<br />

rats of SHR line in comparison with normotensive rats of Visatr line, which testifies to a change of physiological condition of the<br />

tissues during the development of arterial hypertension.<br />

Key words: electrical resistance, arterial hypertension.<br />

Современная электроимпедансная томография<br />

позволяет визуализировать распределение электропроводности<br />

внутри тела в реальном времени<br />

по измерениям напряжения и при известных прикладываемых<br />

напряжений и токов на поверхности<br />

субъекта на основе решения нелинейной некорректно<br />

поставленной обратной задачи [1]. Методом<br />

электроимпедансной томографии возможно<br />

осуществлять мониторинг легочной перфузии [2].<br />

Электроимпедансная томография используется в<br />

клинической практике для измерения содержания<br />

воды в легких [3]. При экспериментально вызванном<br />

легочном отеке у свиней выявлена значимая<br />

Современные вопросы диагностики<br />

корреляция между объемом внеклеточной воды в<br />

легких, оцениваемом гравиметрическим анализом<br />

и методом электроимпедансной томографии [4].<br />

При левожелудочковой недостаточности у человека<br />

импеданс легких уменьшается на 40 %, указывая<br />

на отек легких [5]. Обнаружено соотношение между<br />

изменением электрического импеданса легких и<br />

изменением легочного сосудистого сопротивления<br />

и среднего легочного артериального давления у пациентов<br />

с легочной гипертензией [6].<br />

Динамика электрического импеданса тканей на<br />

низких частотах тока во многом определяется изменением<br />

кровотока и лимфотока, высокочастот-


‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 51<br />

ная составляющая связана с внутриклеточными<br />

процессами и активацией метаболизма. У больных<br />

с сердечно-сосудистыми заболеваниями биоимпедансометрия<br />

позволяет оценить нарушения водного<br />

баланса, перераспределение жидкости в организме<br />

[7]. Показатели электроимпедансометрии могут<br />

быть использованы для определения целостности<br />

клеточных мембран, изменения межклеточных пространств<br />

[8]. Выявлены значимые корреляционные<br />

связи между показателями электрического импеданса<br />

всего тела, сегментов тела человека с гемоглобином,<br />

гематокритом, натрием, калием, креатинином,<br />

осмотическим давлением крови [9].<br />

Спонтанно гипертензивные крысы могут использоваться<br />

в качестве модели гипертонической болезни<br />

человека, у этих животных линии SHR уменьшены<br />

размеры почек и снижено количество нефронов,<br />

так же как у людей, больных эссенциальной гипертонией<br />

[10], уменьшена скорость клубочковой<br />

фильтрации [11], нарушена функция эндотелия<br />

[12], обнаружены структурные и функциональные<br />

различия левого желудочка сердца в сравнении с<br />

нормотензивными крысами Вистар-Киото повышен<br />

конечно-систолический объем, снижена фракция<br />

выброса, наблюдается гипертрофия левого желудочка<br />

[13].<br />

При развитии гипертензии у крыс линии SHR<br />

[14], НИСАГ [15] выявлены существенные изменения<br />

электрической активности желудочков сердца,<br />

связанные с развитием гипертрофии левого желудочка.<br />

Электрокардиологические критерии выявления<br />

гипертрофии желудочков сердца основываются<br />

во многом на анализе амплитуды комплекса<br />

QRS [16], однако внесердечные факторы передачи<br />

могут влиять на амплитудные характеристики кардиоэлектрических<br />

потенциалов [17].<br />

Необходима оценка изменений внесердечных<br />

факторов передачи при гипертензии, влияющих<br />

на процесс отражения собственно электрических<br />

процессов в сердце на ЭКГ на поверхности тела,<br />

посредством регистрации электропроводности<br />

тканей и органов для решения обратной задачи<br />

электрокардиологии и восстановления электрических<br />

свойств тканей грудной клетки.<br />

Цель работы ― выявить параметры биоэлектрического<br />

импеданса тканей внесердечной области<br />

грудной клетки (легких и межреберных мышц)<br />

у крыс со спонтанной гипертензией.<br />

Методы. Электрический импеданс легких и<br />

межреберных мышц изучен у крыс линии SHR со<br />

спонтанной генетически детерминированной гипертензией<br />

(питомник лабораторных животных<br />

ФИБХ РАН Пущино, самцы, n = 14, 3 месяца), нормотензивных<br />

крыс линии Вистар (самцы, n = 6, 4<br />

месяца). Проведен сравнительный анализ параметров<br />

электрического импеданса легкого и мышечной<br />

ткани по сравнению с ранее полученными<br />

данными у гипертензивных крыс линии НИСАГ<br />

[18]. Животных наркотизировали золетилом (3.5<br />

мг/100 г. веса тела, в\м), измеряли артериаль-<br />

Рисунок 1.<br />

Электрическое сопротивление, (А) измеренное, (Б) вычисленное при аппроксимации моделью<br />

Коула значения легких крыс линий SHR, Вистар и НИСАГ (показатели у крыс линий Вистар и<br />

НИСАГ были приведены в работе (Коломеец и др., 2016)).<br />

∞, c, 0 ― бесконечная, характеристическая и нулевая частоты соответственно.<br />

* ― значимое различие для крыс линий SHR и Вистар по критерию Стьюдента для независимых<br />

выборок при ρ


52 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

Рисунок 2.<br />

Электрическое сопротивление, измеренное (А), вычисленное (Б) при аппроксимации моделью<br />

Коула межреберных мышц крыс линий SHR, Вистар и НИСАГ (показатели у крыс линий Вистар<br />

и НИСАГ были приведены в работе (Коломеец и др., 2016)).<br />

∞, c, 0 ― бесконечная, характеристическая и нулевая частоты соответственно.<br />

* ― значимое различие для крыс линий SHR и Вистар по критерию Стьюдента для независимых<br />

выборок при ρ


‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 53<br />

Нормальность распределения значений проверяли<br />

по критерию Шапиро-Уилка. Параметрические<br />

признаки представлены в виде среднее ± стандартное<br />

отклонение. Критический уровень значимости<br />

при проверке статистических гипотез в данном исследовании<br />

принят равным ρ≤0,05. Значимость<br />

различий параметрических данных оценивали критерием<br />

Стьюдента для независимых выборок. В качестве<br />

меры (центральной) тенденции выбрали выборочное<br />

среднее.<br />

Результаты. Систолическое давление у крыс<br />

линии SHR (188,1 ± 24,7 мм рт. ст.) в хвостовой<br />

артерии значимо выше, чем у крыс линии Вистар<br />

(120,1 ± 21,4 мм рт. ст., ρ = 0,00002). У крыс гипертензивных<br />

линий уровень повышения систолического<br />

давления (173,2 ± 22,7 мм рт. ст.) значимо<br />

не отличался.<br />

У спонтанно-гипертензивных крыс в сравнении<br />

с нормотензивными Вистар выявлено значимо<br />

меньше сопротивление легочной ткани (рис. 1) при<br />

150 кГц (R 150,SHR<br />

= 417,29 ± 146,41 Ом, R 150,Вистар<br />

=<br />

843,28 ± 423,71 Ом, ρ = 0,019), 100 кГц (R 100,SHR<br />

=<br />

534,73 ± 174,97 Ом, R 100,Вистар<br />

= 959,99 ± 413,31 Ом,<br />

ρ = 0,003), 50 кГц (R 50,SHR<br />

= 593,62 ± 218,80 Ом,<br />

R 50,Вистар<br />

= 1218,48 ± 530,92 Ом, ρ = 0,001), при нулевой<br />

(R 0,SHR<br />

= 779,65 ± 318,54, R 0,Вистар<br />

= 1320,10 ±<br />

491,74, ρ = 0,004) и характеристической (R с,SHR<br />

=<br />

560,12 ± 259,77, R с,Вистар<br />

= 914,28 ± 340,43,<br />

ρ = 0,010) частотах тока. При частоте 200 кГц сопротивление<br />

легочной ткани у крыс SHR имеет тенденцию<br />

к снижению.<br />

Значимо отличалось электрическое сопротивление<br />

(рис. 2) межреберных мышц у крыс линии SHR<br />

в сравнении с крысами линии Вистар при 50 кГц<br />

(R 50,SHR<br />

= 374,80 ± 144,56 Ом и R 50,Вистар<br />

= 584,06 ±<br />

118,97 Ом, ρ = 0,021), 10 кГц (R 10,SHR<br />

= 679,93 ±<br />

154,06 Ом и R 10,Вистар<br />

= 1175,81 ± 286,26 Ом, ρ =<br />

0,0007), нулевой (R 0,SHR<br />

= 756,82 ± 204,49 и R 0,Вистар<br />

=<br />

1638,20 ± 427,14 Ом, ρ = 0,0002) и характеристической<br />

(R с,SHR<br />

= 437,73 ± 121,05 и R c,Вистар<br />

= 910,83 ±<br />

289,10 Ом, ρ = 0,0008) частотах. При частоте<br />

100 кГц сопротивление межреберных мышц у крыс<br />

SHR имеет тенденцию к снижению.<br />

Выявлено значимо меньше абсолютное значение<br />

фазового угла электрического импеданса легких<br />

у крыс линии SHR (12,77º ± 4,44º) в сравнении с<br />

крысами линии Вистар (19,38º ± 7,45º, ρ 50<br />

= 0,017).<br />

Абсолютное значение реактивного сопротивления<br />

легких у крыс линии SHR (126,60 ± 78,58 Ом) значимо<br />

меньше значения (408,02 ± 208,40 Ом, ρ 50<br />

=<br />

0,0001) у крыс линии Вистар. Абсолютное значение<br />

реактивного сопротивления мышц у гипертензивных<br />

крыс линий SHR (248,35 ± 65,76 Ом, ρ 50<br />

=<br />

0,003) и НИСАГ (274,11 ± 86,22 Ом, ρ 50<br />

= 0,020)<br />

значимо меньше значения у нормотензивных крыс<br />

(396,70 ± 89,86 Ом).<br />

У гипертензивных крыс линии SHR в сравнении с<br />

крысами линии НИСАГ (рис. 1, 2) значимо меньше<br />

сопротивление легочной ткани при 100 кГц (R 100,SHR<br />

=<br />

534,73 ± 174,97 Ом и R 100,НИСАГ<br />

= 710,93 ± 250,98,<br />

ρ = 0,044) и 50 кГц (R 50,SHR<br />

= 593,62 ± 218,80 Ом и<br />

R 50,НИСАГ<br />

= 856,25 ± 295,79, ρ = 0,018); сопротивление<br />

межреберных мышц при 10 кГц (R 10,SHR<br />

= 679,93 ±<br />

154,06 Ом и R 10,НИСАГ<br />

= 928,53 ± 317,45 Ом, ρ =<br />

0,023), бесконечной (R ∞,SHR<br />

= 118,64 ± 51,64 Ом и<br />

R ∞,НИСАГ<br />

= 239,94 ± 117,01 Ом, ρ = 0,006) и характеристической<br />

(R с,SHR<br />

= 437,73 ± 121,05 и R c,НИСАГ<br />

=<br />

566,29 ± 102,76 Ом, ρ = 0,012) частотах.<br />

Значимо меньше абсолютное значение фазового<br />

угла электрического импеданса легких (12,77º ±<br />

4,44º) у крыс линии SHR в сравнении с крысами<br />

линии НИСАГ (16,90º ± 1,09º, ρ 50<br />

= 0,018). Абсолютное<br />

значение реактивного сопротивления легких<br />

у крыс линии SHR (126,60 ± 78,58 Ом) значимо<br />

меньше значения (270,23 ± 133,71 Ом, ρ 50<br />

= 0,002)<br />

у крыс линии НИСАГ.<br />

Обсуждение. Электрический импеданс биологических<br />

тканей имеет два компонента: активное<br />

и реактивное сопротивление, амплитуда электрического<br />

импеданса ― модуль его комплексной<br />

величины. Активное сопротивление связано с водными<br />

растворами электролитов во внеклеточном<br />

и внутриклеточном пространствах. Емкостная составляющая<br />

импеданса создается диэлектрическими<br />

перегородками между проводящими областями:<br />

мембранами клеток и клеточных органелл [8].<br />

Величина фазового угла импеданса определяется<br />

как арктангенс отношения реактивного и активного<br />

сопротивлений, фазовый угол характеризует<br />

соотношение клеточной и внеклеточной жидкостей<br />

[22]. Комплексная интерпретация параметров многочастотного<br />

биоимпедансного анализа позволяет<br />

охарактеризовать состояние гидратации ткани,<br />

метаболизм и жизнеспособность клеток, находящихся<br />

в зоне регистрации, целостность клеточных<br />

мембран [8].<br />

В биообъекте сложной формы с неоднородным<br />

сечением и различным составом тканей или жидких<br />

фракций высокочастотное поле от электродов<br />

распределяется неоднородно. Основная часть тока<br />

пойдет по кровеносным сосудам (с меньшим сопротивлением),<br />

меньшая часть пойдет по мышечным<br />

тканям, паренхиме органов, ток практически<br />

не будет проходить по жировым тканям [22]. Ток<br />

при частотах 5-20 кГц распространяется преимущественно<br />

по интерстициальному пространству [23].<br />

При оценке объемного кровотока обычно используют<br />

измерения электрического импеданса на частотах<br />

40-100 кГц, при увеличении объемов крови<br />

и интерстициальной жидкости электропроводность<br />

растет на любых частотах [22]. На высокой частоте<br />

переменный ток, преодолевая омическое сопротивление<br />

мембраны, проникает внутрь клеток и в<br />

общую проводимость вносит свой вклад внутриклеточная<br />

жидкость [24].<br />

Наименьшими значениями импеданса обладают<br />

жидкие среды организма, не содержащие клеточных<br />

элементов. Несколько большие значения<br />

имеют жидкостные среды, включающие клеточные<br />

элементы в виде суспензии: кровь, лимфа. Разрушение<br />

клеточных мембран приближает показатели<br />

импеданса плотных тканей к показателям импеданса<br />

жидких сред [25].<br />

Пониженные значения реактивного сопротивления<br />

и фазового угла электрического импеданса<br />

тканей, сегментов тела у пациентов с тяжелыми<br />

хроническими заболеваниями указывают на множественные<br />

нарушения состояния клеточных мембран<br />

[8]. Снижение реактивного сопротивления<br />

отражает увеличение проницаемости клеточной<br />

мембраны [26].<br />

Световой микроскопией легких у крыс SHR показаны<br />

мускуляризация артерий и вен, околососудистый<br />

отек [27]. У крыс линии SHR выявлено возрастание<br />

гематокрита, что может быть одной из причин<br />

повышения вязкости крови и предопределять воз-<br />

Современные вопросы диагностики


54 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

растание артериального давления на начальных этапах<br />

формирования артериальной гипертензии [28].<br />

Ранее нами было показано значимо меньшее<br />

электрическое сопротивление легочной ткани у<br />

крыс линии НИСАГ при низких частотах в сравнении<br />

с крысами нормотензивной линии, свидетельствующее<br />

об увеличении объема крови и интерстициальной<br />

жидкости [18]. У крыс со спонтанной гипертензией<br />

линии SHR электрическое сопротивление<br />

легочной ткани при низких частотах, абсолютные<br />

значения реактивного сопротивления и фазового<br />

угла для легкого значимо ниже значений у крыс и<br />

линии Вистар, и линии НИСАГ.<br />

Электрическая проводимость выше в центральной<br />

части легких, где расположены большие сосуды<br />

с хорошо проводящей ток кровью, проводимость<br />

выше и при интерстициальной пневмонии, вызывающей<br />

накопление жидкости в альвеолах [29].<br />

Уменьшение сопротивления легких при нулевой частоте<br />

можно объяснить увеличением объема крови<br />

в сосудах [30]. Выявлена высокая корреляционная<br />

связь между средним значением сопротивления<br />

легких до удаления плевральной жидкости и объемом<br />

плевральной жидкости [31]. При кардиогенном<br />

отеке легких торакальный электрический импеданс<br />

уменьшается, при некардиогенном ― увеличивается,<br />

отражая рост концентрации белков во внеклеточной<br />

жидкости [32]. При резком росте концентрации<br />

натрия в плазме крови импеданс (активное и<br />

реактивное сопротивление) всего тела при низких<br />

частотах (1-100 кГц) убывает при неизменном общем<br />

объеме воды в организме [33]. Фазовый угол<br />

электрического импеданса сегментов тела человека<br />

имеет значимую связь с концентрацией натрия,<br />

гематокрита, гемоглобина и креатинина в сыворотке<br />

крови [9]. Показана отрицательная корреляция<br />

биоэлектрического импеданса тела человека при<br />

низких частотах тока с вязкостью крови (при 100<br />

и 50 кГц), концентрацией гематокрита (при 50 и 1<br />

кГц) [34]. Снижение параметров электрического<br />

импеданса легкого при низких частотах тока крыс<br />

со спонтанной гипертензии SHR в сравнении с линиями<br />

НИСАГ и Вистар может указывать и на изменение<br />

состава крови, и на увеличение внеклеточной<br />

жидкости.<br />

Нами показано значимое уменьшение электрического<br />

сопротивления межреберных мышц у крыс<br />

линии НИСАГ при низких частотах в сравнении с<br />

крысами нормотензивной линии Вистар, указывающее<br />

на увеличение объема внеклеточной жидкости<br />

[18]. У крыс линии SHR электрическое сопротивление<br />

межреберных мышц при низких частотах<br />

значимо ниже, чем у крыс линии Вистар и линии<br />

НИСАГ. Абсолютное значение реактивного сопротивления<br />

мышц у гипертензивных крыс линий SHR<br />

и НИСАГ значимо меньше значения у нормотензивных<br />

крыс. Фазовый угол электрического импеданса<br />

межреберных мышц у крыс трех линий значимо не<br />

отличался.<br />

При удалении объемов жидкостей в процессе перитонеального<br />

диализа наблюдали значимое увеличение<br />

активного и реактивного электрического<br />

сопротивления [35]. Снижение параметров электрического<br />

импеданса межреберных мышц при низких<br />

частотах тока крыс с артериальной гипертензией<br />

(НИСАГ и SHR) в сравнении со значениями у<br />

крыс нормотензивной линии указывает на увеличение<br />

внеклеточной жидкости.<br />

Изменение электрического сопротивления тканей,<br />

окружающих сердце могут оказывать влияние<br />

на формирование амплитудных характеристик поверхностной<br />

ЭКГ.<br />

Сравнительное исследование биоэлектрического<br />

импеданса тканей у крыс с артериальной гипертензией<br />

выявило значимо меньшее значение активного,<br />

реактивного сопротивления и фазового угла<br />

электрического импеданса легких и межреберных<br />

мышц у гипертензивных крыс линии SHR по сравнению<br />

с нормотензивными крысами Вистар, свидетельствующее<br />

об изменении физиологического<br />

состояния этих тканей при развитии артериальной<br />

гипертензии, увеличении внеклеточной жидкости.<br />

Работа выполнена при финансовой поддержке<br />

комплексной программы развития УрО РАН «Формирование<br />

электрической активности сердца при<br />

артериальной гипертензии в процессе старения»<br />

№ 15-5-4-9.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Borcea L. Electrical impedance tomography / L. Borcea //<br />

Inverse Problems. ― 2002. ― № 8. ― Р. 99-136.<br />

2. Nguyen D.T. A review on electrical impedance tomography for<br />

pulmonary perfusion imaging / D.T. Nguyen, C. Jin, A. Thiagalingam,<br />

A.L. McEwan // Physiol. Meas. ― 2012. ― Vol. 33. ― Р. 695–706.<br />

3. Lange N.R. The measurement of lung water /<br />

N.R. Lange, D.P. Schuster // Crit. Care. ― 1999. ― Vol. 3. ―<br />

P. R19-R24.<br />

4. Trepte C.J.C. Electrical impedance tomography (EIT) for<br />

quantification of pulmonary edema in acute lung injury / C.J.C. Trepte,<br />

C.R. Phillips, J. Solà et al. // Crit. Care. ― 2016. ― Vol. 20. ― Р. 1–9.<br />

5. Noble T.J. Monitoring patients with left ventricular failure<br />

by electrical impedance tomography / T.J. Noble, A.H. Morice,<br />

K.S. Channer et al. // Eur. J. Heart Fail. ― 1999. ― Vol. 1, № 4. ―<br />

Р. 379-384.<br />

6. Smit H.J. Epoprostenol-induced pulmonary vasodilatation<br />

in patients with pulmonary hypertension measured by electrical<br />

impedance tomography / H.J. Smit, А. Vonk Noordegraaf,<br />

R.J. Roeleveld et al. // Physiol. Meas. ― 2002. ― Vol. 23. – № 1. ―<br />

P. 237-243.<br />

7. Торнуев Ю.В. Диагностические возможности неинвазивной<br />

биоимпедансометрии / Ю.В. Торнуев, Д.Л. Непомнящих, Д.Б. Никитюк<br />

и др. // Фунд. иссл. ― 2014. ― № 10. ― С. 782–788.<br />

8. Биоимпедансный анализ состава тела человека / Д.В. Николаев,<br />

А.В. Смирнов, И.Г. Бобринская, С.Г. Руднев. ― М.: Наука,<br />

2009. ― 392 с.<br />

9. Chumlea W.C. Mechanical and physiologic modifiers and<br />

bioelectrical impedance spectrum determinants of body composition /<br />

W.C. Chumlea, S.S. Guo, D.B. Cockram, R.M. Siervogel // Am. J. Clin.<br />

Nutr. ― 1996. ― Vol. 64 (suppl). ― Р. 4l3S-422S.<br />

10. Багаев С.Н. Система кровообращения и артериальная гипертония:<br />

биофизические и генетико-физиологические механизмы,<br />

математическое и компьютерное моделирование / С.Н Багаев. ―<br />

Новосибирск: Изд-во СО РАН, 2008. ― 252 с.<br />

11. Журавлев Д.А. Модели артериальной гипертензии. Спонтанно-гипертензивные<br />

крысы / Д.А. Журавлев // Артериальная<br />

гипертензия. ― 2009. ― Т. 15, № 6. ― С. 721–723.<br />

12. Намаканов Б.А. Эндотелиальная дисфункция при артериальной<br />

гипертензии ― фактор риска сердечно-сосудистых осложнений<br />

/ Б.А. Намаканов, М.М. Расулов // Кардиоваскулярная терапия<br />

и профилактика. 2005. ― Т. 4. № 6, Ч. II. ― C. 98–101.<br />

13. Wise R.G. Magnetic resonance imaging analysis of left<br />

ventricular function in normal and spontaneously hypertensive rats /<br />

R.G. Wise, C.L.-H. Huang, G.A. Gresham et al. // J. of Physiology. ―<br />

1998. ― Vol. 513, № 3. ― P. 873–887.<br />

14. Рощевский М.П. Избранные труды. Сравнительная кардиология<br />

и экологическая физиология. 1978-1999 / М.П. Рощевский. ―<br />

Сыктывкар, 2014. ― Т. 3. ― 868 с.<br />

15. Шорохов Ю.В. Электрическое поле сердца в период<br />

деполяризации желудочков у крыс линии НИСАГ с разной<br />

степенью артериальной гипертензии / Ю.В. Шорохов,<br />

И.М. Рощевская // Известия Коми научного центра УрО РАН. ―<br />

2014. ― Вып. 2, №18. ― С. 46-49.<br />

16. Maanja M. Diffuse Myocardial Fibrosis Reduces<br />

Electrocardiographic Voltage Measures of Left Ventricular Hypertrophy<br />

Independent of Left Ventricular Mass / M. Maanja, B. Wieslander,<br />

T.T. Schlegel et al. // J. Am. Heart Assoc. ― <strong>2017</strong>. ― Vol. 22, №6 (1).<br />

17. Klepfer R.N. The effects of inhomogeneities and anisotropies on<br />

electrocardiographic fields: A three-dimensional finite element study /<br />

R.N. Klepfer, C.R. Johnson, R.S. MacLeod // IEEE Trans. Biomed. Eng. ―<br />

1997. ― Vol. 44, № 8. ― P. 706-719.<br />

18. Коломеец Н.Л. Электрическое сопротивление легких, межреберных<br />

мышц и почки гипертензивных крыс линии НИСАГ /<br />

Современные вопросы диагностики


‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 55<br />

Н.Л. Коломеец, С.Л. Смирнова, И.М. Рощевская // Биофизика. ―<br />

2016. ― Т. 61, Вып. 3. ― С. 590-597.<br />

19. Rigaud B. In vitro tissue characterization and<br />

modelling using electrical impedance measurements<br />

in the 100 Hz-10 MHz frequency range /<br />

B. Rigaud, L. Hamzaoui, M.R. Frikha et.al // Physiol. Meas. ― 1995. ―<br />

Vol. 16. ― P. A15–28.<br />

20. Практикум по общей биофизике в 8 вып. / под. ред.<br />

Б.Н. Тарусова. Вып. III-IV. Исследования биоэлектрических явлений<br />

в тканях и клетках / Е.В. Бурлакова, Б.Н. Веапинцев,<br />

О.Р. Кольс, Ю.А. Кригер. ― М.: Высшая школа, 1961. ― 260 c.<br />

21. А.с. № 2015612667 РФ. Анализ биоэлектрического импеданса<br />

сегментов, органов и тканей тела животных и человека:<br />

свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ<br />

[Текст] / Н.Л. Коломеец; заявитель и правообладатель ФГБУН<br />

Коми НЦ УрО РАН. № 2014663579; заявл. 12.2014; зарегистр.<br />

24.02.2015. 1 с.<br />

22. Цветков А.А. Биоимпедансные методы контроля системной<br />

гемодинамики / А.А. Цветков. ― М.: Издательство Фирма «Слово»,<br />

2010. ― 330 с.<br />

23. Бобринская И.Г. Неинвазивный метод оценки отёка головного<br />

мозга у больных с черепно-мозговой травмой / И.Г. Бобринская,<br />

Э.Ф. Билалова, В.В. Мороз и др. // Общая Реаниматология. ―<br />

2007. ― Т. III. ― С. 5-6<br />

24. Bioimpedance and Bioelectricity Basics / edit. S. Grimnes,<br />

O.G.Martinsen; Third Edition. ― Academic press, 2015. ― P. 563.<br />

25. Импедансная электрохирургия / Д.В. Белик. — Новосибирск:<br />

Наука, 2000. — 237 с.<br />

26. Mao S. Estimation of postmortem interval using an electric<br />

impedance spectroscopy technique: a preliminary study / S. Mao,<br />

X. Dong, F. Fu et al. // Sci. Justice. ― 2011. ― Vol. 51, № 3.<br />

Р. 135-138.<br />

27. Aharinejad S. Spontaneously hypertensive rats develop<br />

pulmonary hypertension and hypertrophy of pulmonary venous<br />

sphincters / S. Aharinejad, D.E. Schraufnagel, P. Böck et al. //<br />

Am. J. Pathol. ― 1996. ― Vol. 148. ― № 1. ― Р. 281-290.<br />

28. Плотников М.Б. Динамика артериального давления и количественных<br />

показателей эритроцитов у крыс SHR в ранние сроки<br />

формирования артериальной гипертензии / М.Б. Плотников,<br />

О.И. Алиев, А.М. Анищенко и др. // Российский физиологический<br />

журнал им. И.М. Сеченова. ― 2015. ― Т. 101, №7. ― С. 822-828.<br />

29. Nopp P. Dielectric properties of lung tissue as a function of air<br />

content / P. Nopp, E. Rapp, H. Pfutzner, et al. // Phys. Med. Biol. ―<br />

1993. ― Vol. 38. ― P. 699-716.<br />

30. Zhao T.X. Modelling of cardiac-related changes in lung<br />

resistivity measured with EITS / T.X. Zhao, B.H. Brown, P. Nopp et<br />

al. // Physiol. Meas. ― 1996. ― Vol. 17, Suppl 4A. ― P. A227-A234.<br />

31. Arad M. The detection of pleural effusion using a parametric<br />

EIT technique / M. Arad, S. Zlochiver, T. Davidson, et al. // Physiol.<br />

Meas. ― 2009. ― Vol. 30, № 4. ― P. 421-428.<br />

32. Raaijmakers E. Estimation of non-cardiogenic pulmonary<br />

oedema using dual-frequency electrical impedance / E. Raaijmakers,<br />

T.J.C. Faes, J.M. Meijer et al. // Med. Biol. Eng. Comput. ― 1998. ―<br />

Vol. 36. ― P. 461-468.<br />

33. Berneis K. Bioelectrical impedance analysis during acute<br />

changes of extracellular osmolality in man / K. Berneis, U. Keller //<br />

Clinical Nutrition. ― 2000. ― Vol. 19. ― № 5. ― Р. 361-366.<br />

34. Varlet-Marie E. Is whole body impedance a predictor of<br />

blood viscosity / E. Varlet-Marie, A. Gaudard, J. Mercier et al. //<br />

Clinical Hermorheology and Microcirculation. ― 2003. ― Vol. 28. ―<br />

P. 129-137.<br />

35. Davenport A. Does peritoneal dialysate affect body composition<br />

assessments using multi-frequency bioimpedance in peritoneal<br />

dialysis patients? / A. Davenport // Eur. J. Clin. Nutr. ― 2013. ―<br />

Vol. 67. ― № 2. ― Р. 223-225.<br />

Современные вопросы диагностики


56 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

УДК 616-005.2<br />

Д.Р. ХАСАНОВА 1,2 , Ю.В. ЖИТКОВА 1 , А.А. ГАСПАРЯН 1 , В.Н. ОСЛОПОВ 2 , Н.Р. ХАСАНОВ 2<br />

1<br />

Межрегиональный клинико-диагностический центр, 420101, г. Казань, ул. Карбышева, д. 12а<br />

2<br />

Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />

Когнитивные нарушения при артериальной<br />

гипертензии (проспективное исследование)<br />

Хасанова Дина Рустемовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии и нейрохирургии ФПК и ППС, тел. (843) 291-11-88,<br />

e-mail: dhasanova@mail.ru<br />

Житкова Юлия Владимировна — кандидат медицинских наук, врач-невролог, тел. +7-917-918-20-81, e-mail: zhitkova@mail.ru<br />

Гаспарян Армине Агвановна — врач-невролог, тел. +7-917-295-97-31, e-mail: armineg@mail.ru<br />

Ослопов Владимир Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней,<br />

тел. +7-905-316-25-35, e-mail: kpvbol@yandex.ru<br />

Хасанов Нияз Рустемович — доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней, тел. +7-987-290-60-21,<br />

e-mail: ybzp@mail.ru<br />

Проведена динамическая оценка когнитивных функций у 79 пациентов с артериальной гипертензией (АГ) в зависимости<br />

от состояния церебрального перфузионного резерва и скорости пассивного трансмембранного ионного<br />

транспорта. Оценивали различные факторы: пол, возраст, уровень АД, продолжительность АГ, показатели цереброваскулярной<br />

реактивности (ЦВР) и уровень пассивного трансмембранного ионного транспорта на примере<br />

модели Na + -Li + противотранспорта в мембране эритроцита (НЛП). Выявлена связь показателей ЦВР с генетически<br />

детерминированным уровнем скорости НЛП, а также показателями когнитивных функций при АГ. Показатели ЦВР<br />

и НЛП могут быть использованы в качестве предикторов развития и прогрессирования сосудистых когнитивных<br />

нарушений.<br />

Ключевые слова: артериальная гипертензия, когнитивные нарушения, церебральная перфузия, цереброваскулярная<br />

реактивность, Na + -Li + противотранспорт.<br />

D.R KHASANOVA 1,2 , Yu.V. ZHITKOVA 1 , A.A. GASPARYAN 1 , V.N. OSLOPOV 2 , N.R. KHASANOV 2<br />

1<br />

Interregional clinical diagnostic center, 12a Karbysheva Str., Kazan, Russian Federation, 420101<br />

2<br />

Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />

Сognitive impairment in the course<br />

of arterial hypertension (prospective study)<br />

Khasanova D.R. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Neurology and Neurosurgery of the Faculty of professional development and<br />

professional retraining of specialists, tel. (843) 291-11-88, e-mail: dhasanova@mail.ru<br />

Zhitkova Yu.V. — Cand. Med. Sc., Neurologist, tel. +7-917-918-20-81, e-mail: zhitkova@mail.ru<br />

Gasparyan A.A. — Neurologist, tel. +7-917-295-97-31, e-mail: armineg@mail.ru<br />

Oslopov V.N. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Internal Propedeutics, tel. +7-905-316-25-35, e-mail: kpvbol@yandex.ru<br />

Khasanov N.R. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Internal Propedeutics, tel. +7-987-290-60-21, e-mail: ybzp@mail.ru<br />

A dynamic assessment of cognitive functions was carried out in 79 hypertensive patients in relation to cerebral perfusion<br />

reserve condition and velocity of passive transmembrane ion transport. The research evaluated the following factors: gender,<br />

age, level of arterial pressure, duration of arterial hypertension, cerebrovascular reactivity indicators (CVR) and level of passive<br />

transmembrane ion transport on the example of Na + -Li + countertransport in erythrocyte membrane (NLCT). There was found a<br />

correlation between CVR, genetically determined level of NLCT velocity and indicators of cognitive functions in hypertension.<br />

The indicators CVR and NLTC may be used as predictors for the development and progression of vascular cognitive impairment.<br />

Key words: arterial hypertension, cognitive impairment, cerebral perfusion, cerebrovascular reactivity, Na + -Li + countertransport.<br />

Современные вопросы диагностики


‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 57<br />

Артериальная гипертензия (АГ) является основной<br />

причиной цереброваскулярной патологии, приводящей<br />

к инсульту и деменции. На сегодняшний<br />

день АГ установленный фактор риска развития<br />

как сосудистых когнитивных нарушений (СКН),<br />

так и болезни Альцгеймера (БА), представляющих<br />

угрозу для общества [1]. В основе церебральных<br />

осложнений АГ, в том числе и СКН, лежит изменение<br />

структуры и функции сосудов головного мозга,<br />

приводящее к ишемическому повреждению белого<br />

вещества в стратегических для когнитивных процессов<br />

областях [2-4]. Ремоделирование стенки<br />

церебральных артерий и артериол, изменение их<br />

жесткости, влияет на состояние перфузии вещества<br />

мозга, особенно в зонах критического кровоснабжения,<br />

что в настоящее время считается основным<br />

фактором, реализующим клиническую картину когнитивных<br />

нарушений [5-7]. Церебральная гипоперфузия,<br />

гипоксия и ишемия при АГ способствуют<br />

также повышенному образованию амилоида β, что<br />

объясняет патофизиологическую связь АГ и БА и<br />

высокую коморбидность СКН и БА [8, 9].<br />

Однако поиск связей между АГ и развитием когнитивных<br />

нарушений продолжается. В последние<br />

годы накопились данные об ассоциативности генетически<br />

детерминированных структурно-функциональных<br />

свойств мембран клеток возбудимого и<br />

невозбудимого типа, в первую очередь ионотранспортных<br />

характеристик с различными заболеваниями.<br />

В многочисленных исследованиях установлена<br />

связь скорости пассивного трансмембранного ионотранспорта<br />

(ПТИ) с развитием первичной артериальной<br />

гипертензии, нарушений липидного обмена<br />

и атеросклероза, выраженностью ишемического<br />

повреждения при инсульте [10-17]. Скорость ПТИ<br />

является относительно стабильным показателем на<br />

протяжении всей жизни [13, 14, 18] и может служить<br />

маркером предрасположенности к различным<br />

заболеваниям. Согласно литературным данным,<br />

наиболее дезадаптивными являются высокие значения<br />

скорости ПТИ [10-20]. В лабораторных условиях<br />

для определения скорости ПТИ используется<br />

метод определения скорости натрий-литиевого<br />

противотранспорта (НЛП) в мембране эритроцита<br />

[21], где эритроцит используется как легко доступная<br />

исследованию модель, отражающая ионотранспортные<br />

функции всех клеток индивидуума. Для<br />

изучения возможных факторов развития СКН при<br />

АГ, таких как пол, возраст, продолжительность АГ,<br />

уровень систолического АД, состояние церебрального<br />

перфузионного резерва, а также скорость<br />

ПТИ, было проведено 5-летнее проспективное исследование.<br />

Согласно отстаиваемой гипотезе, главным<br />

фактором риска развития СКН у пациентов с АГ<br />

является состояние церебрального перфузионного<br />

резерва. Скорость ПТИ может влиять на процессы<br />

ремоделирования сосудов, в свою очередь, определяя<br />

состояние церебрального перфузионного резерва<br />

и тяжесть СКН.<br />

Цель исследования: динамическая оценка состояния<br />

когнитивных функций у пациентов с АГ в<br />

зависимости от состояния церебрального перфузионного<br />

резерва и скорости пассивного трансмембранного<br />

ионотранспорта.<br />

Материал и методы. На этапе скрининга в исследование<br />

вошло 85 пациентов с АГ 1-2-й степени<br />

(согласно рекомендациям ESH/ESC по лечению АГ,<br />

2013г): 48 женщин (средний возраст 53 ± 16,5 года)<br />

и 37 мужчин (средний возраст 55,2 ± 9,8 года). При<br />

повторном обследовании через 5 лет исследованию<br />

было доступно 79 пациентов: 44 женщины (средний<br />

возраст 58 ± 16,2 года) и 35 мужчин (средний<br />

возраст 60 ± 9,8 года).<br />

К моменту включения в исследование стаж<br />

АГ у 60 % пациентов составил более 5 лет, у<br />

40 % — менее 5 лет соответственно. 55 % обследованных<br />

находились на стабильной адекватной<br />

антигипертензивной терапии (среднее АД было ≤<br />

140/90 мм рт. ст.), 45 % адекватной антигипертензивной<br />

терапии не получали (среднее АД было ≥<br />

140/90 мм рт. ст.). Структурные изменения вещества<br />

мозга на момент включения в исследование<br />

оценивались методом магнитно-резонансной томографии<br />

(МРТ) на аппаратах с напряженностью 1 Тл и<br />

1,5 Тл в режимах Т1, Т2, FLAIR, DWI с применением<br />

МР-ангиографии. Для исключения стенозирующего<br />

процесса при начальном и последующем обследовании<br />

использовался метод экстракраниального<br />

и транскраниального дуплексного сканирования.<br />

Функциональным показателем, отражающим состояние<br />

церебрального перфузионного резерва, является<br />

показатель цереброваскулярной реактивности<br />

(ЦВР). При транскраниальном исследовании оценивалось<br />

состояние ЦВР в вертебробазилярном бассейне<br />

(ВББ) при помощи функциональной нагрузочной<br />

пробы фотостимуляцией стробоскопической<br />

лампой с вычислением индекса фотореактивности<br />

по динамике скоростных показателей кровотока в<br />

задней мозговой артерии, а в системе сонных артерий<br />

(СА) — гиперкапнической пробой с задержкой<br />

дыхания до 30 секунд. Когнитивные функции оценивались<br />

с помощью набора нейропсихологических<br />

шкал: краткой шкалы оценки психического статуса<br />

(КШОПС), шкалы на выявление лобной дисфункции<br />

(ЛД), теста «рисования часов», пробы Шульте,<br />

теста категориальных ассоциаций, теста на<br />

заучивание двух конкурентных групп слов «Тройки».<br />

При последующей оценке когнитивных функций<br />

был использован также тест на запоминание<br />

16 слов (Free and Cued Selective Reminding Test —<br />

Immediate Recall — FCSRT-IR), наилучшим образом<br />

отражающий состояние памяти и способности<br />

к обучению. Депрессия исключалась при помощи<br />

госпитальной шкалы депрессии Гамильтона (ШДГ).<br />

Пациенты с выраженной депрессией, стенозирующим<br />

процессом, сахарным диабетом, клиническими<br />

проявлениями ишемической болезни сердца и тяжелыми<br />

сопутствующими заболеваниями (острые нарушения<br />

мозгового кровообращения, онкологические<br />

заболевания) не включались в исследование.<br />

Допускалось включение в исследование пациентов<br />

с начальными явлениями атеросклероза брахиоцефальных<br />

артерий по данным дупплексного сканирования<br />

(утолщение интима-медиа) или единичными<br />

неэмбологенными (по шкале Gray Weale) [18]<br />

атеросклеротическими бляшками, стенозирующими<br />

просвет сосуда до 20-30 % по NASCET [19].<br />

Скорость НЛП в мембране эритроцита на этапе<br />

включения в исследование определялась по методу<br />

M.L. Canessa [21]. Метод заключается в измерении<br />

обмена внутриклеточного лития, в загруженных<br />

этим ионом клетках, на внеклеточный натрий и магний<br />

из среды инкубации.<br />

Статистическую обработку проводили при помощи<br />

программы Microsoft Exсel 7.0 и пакета прикладных<br />

программ Statistika 6.0. При нормальном распределении<br />

сравнительный анализ между группами<br />

проводили при помощи критерия Стьюдента. Разли-<br />

Современные вопросы диагностики


58 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

чия считали достоверными при р < 0,05. Рассчитывали<br />

среднее значение и стандартное отклонение,<br />

а также ошибку среднего. При отсутствии нормального<br />

распределения рассчитывали медианы, 1-й и<br />

3-й квартили. Сравнение между группами осуществляли<br />

с использованием критерия Манна — Уитни.<br />

Результаты. На момент включения в исследование<br />

у 51 % пациентов диагностировано умеренное<br />

когнитивное расстройство (УКР), у 24 % —<br />

деменция легкой степени (ЛД), у 10 % деменция<br />

умеренной степени тяжести (УД), у 10% —тяжелая<br />

деменция (ТД) и у 5 % обследованных когнитивные<br />

функции соответствовали возрастной норме<br />

(рис. 1а). У 58 % обследованных выявлялся дизрегуляторный<br />

профиль когнитивных нарушений<br />

с преимущественным страданием планирования и<br />

контроля произвольной деятельности, внимания и<br />

скорости реакции, что характерно для СКН в целом.<br />

Подробный анализ клинических особенностей когнитивных<br />

нарушений показал, что у пациентов с<br />

тяжелыми когнитивными нарушениями (пациенты с<br />

УД и ТД) первичное страдание памяти выявлялось<br />

чаще по сравнению с пациентами с более легкими<br />

когнитивными нарушениями (пациенты с УКР и ЛД),<br />

что, вероятно, свидетельствует о сочетании СКН с<br />

нейродегенеративным процессом у пациентов с<br />

исходно тяжелыми когнитивными нарушениями.<br />

Средний балл за непосредственное и отсроченное<br />

воспроизведение (3 и 5 подпункты КШОПС) у пациентов<br />

с тяжелыми когнитивными нарушениями<br />

составил 3,1 ± 1,0, у пациентов с легкими когнитивными<br />

нарушениями 4,9 ± 0,8, р = 0,04. Клинически<br />

значимой депрессии на этапе включения<br />

в исследования не выявлялось (средний балл по<br />

ШДГ 7,2 ± 1,1). При динамической оценке через<br />

5 лет у всех пациентов выявлены когнитивные нарушения<br />

различной степени тяжести: 35 % УКР,<br />

30 % ЛД, 21 % УД и 14 % ТД (рис. 1б). У 28 % больных<br />

выявлялся синдром депрессии, главным образом<br />

среди пациентов с УКР и ЛД (средний балл по<br />

ШДГ 12,4 ± 5,5). На этапе включения в исследование<br />

и через 5 лет проведен анализ влияния различных<br />

факторов на состояние когнитивных функций:<br />

пол, возраст, стаж АГ, уровень среднего систолического<br />

АД, состояние ЦВР и скорость НЛП. Зависимости<br />

состояния когнитивных функций от гендерного<br />

фактора не было выявлено (р > 0,05). Выявлялись<br />

умеренно выраженные возрастные различия<br />

в состоянии когнитивных функций у лиц моложе и<br />

старше 65 лет, которые проявлялись наиболее ярко<br />

через 5 лет наблюдения и касались в основном регуляторной<br />

и нейродинамической сферы (табл. 3<br />

и 4). Установлена связь между состоянием когнитивных<br />

функций, стажем АГ и уровнем среднего систолического<br />

АД, также наиболее четко определяемая<br />

при динамическом наблюдении (табл. 2). Дополнительный<br />

анализ состояния когнитивной сферы в динамике<br />

за 5 лет у пациентов до и после нормализации<br />

АД в сравнении с пациентами без нормализации<br />

АД, подтвердил влияние уровня АД на состояние<br />

когнитивных функций. В группе больных с нормализованным<br />

АД через 5 лет тяжелые когнитивные<br />

нарушения встречались достоверно реже по сравнению<br />

с пациентами без коррекции АД (табл. 1).<br />

Однако тяжесть когнитивных нарушений больше<br />

всего коррелировала с состоянием ЦВР в различных<br />

сосудистых бассейнах. Исходно 72 % имели<br />

снижение ЦВР хотя бы в одном сосудистом бассейне,<br />

а при динамическом обследовании у всех пациентов<br />

выявлялось снижение ЦВР. На этапе включения<br />

в исследование более тяжелые когнитивные<br />

нарушения наблюдались при сочетанном снижении<br />

ЦВР в СА и ВББ, менее тяжелые — при изолированном<br />

снижении ЦВР в ВББ и среднетяжелые —<br />

при изолированном снижении ЦВР в СА (табл. 3).<br />

Через 5 лет эта зависимость была подтверждена<br />

и усугубилась (р < 0,05) (табл. 4). В начале исследования<br />

была установлена связь состояния ЦВР<br />

в основном с когнитивными функциями, отражающими<br />

способность к планированию и регуляции<br />

произвольной деятельности, в дальнейшем более<br />

четко выявлялась связь с операциональными когнитивными<br />

нарушениями (память, гнозис) (табл. 3<br />

и 4). У всех обследованных значения скорости НЛП<br />

находились в диапазоне от 220 до 783 мкмоль Li/кл<br />

в час. Маленькая выборка не позволила сгруппировать<br />

пациентов в квартили соответственно скорости<br />

НЛП по данным проведенных ранее популяционных<br />

исследований [23, 24], поэтому был проведен<br />

только корреляционный анализ. В начале исследования<br />

установлена обратная корреляция скорости<br />

НЛП с показателем ЦВР (r = -0,45; p = 0,006),<br />

а также скорости НЛП со значениями по шкале<br />

ЛД (r = -0,21; p = 0,013). Выявлена прямая корреляция<br />

скорости НЛП с временем выполнения пробы<br />

Рисунок 1а, 1б.<br />

Структура когнитивных нарушений у пациентов в начале исследования и через 5 лет<br />

1а<br />

1б<br />

Современные вопросы диагностики


‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 59<br />

Таблица 1.<br />

Показатели когнитивных функций в зависимости от состояния ЦВР в различных сосудистых<br />

бассейнах с учетом возраста в начале исследования<br />

Показатели<br />

При нормальной<br />

ЦВР<br />

возраст <<br />

65 лет<br />

возраст<br />

> 65 лет<br />

При снижении ЦВР<br />

в ВББ<br />

возраст <<br />

65 лет<br />

возраст ><br />

65 лет<br />

При снижении ЦВР<br />

в СА<br />

возраст <<br />

65 лет<br />

возраст ><br />

65 лет<br />

При снижении ЦВР в<br />

ВББ + СА<br />

возраст <<br />

65 лет<br />

возраст ><br />

65 лет<br />

КШОПС (баллы) 27,0±1,2 26,9±2,2 26,3±0,4 # 26,2±1,1 25,8±1,2 # 24,0±0,0,4 # 23,7±0,1 # 21,2±0,5 #*<br />

БЛД (баллы) 17,0±1,1 17,9±0,1 14,8±1,2 # 14,9±2,2 # 10,0±1,0 # 11,1±0,3 # 6,7±013 # 6,2±1,1 #<br />

Тест рисования часов<br />

(баллы)<br />

Проба Шульте (секунды)<br />

Тест литеральных<br />

ассоциаций (кол-во<br />

названных слов)<br />

Тест категориальных<br />

ассоциаций (кол-во<br />

названных слов)<br />

9,6±0,2 9,9±0,1 8,6±0,4 7,4±0,5 # 7,4±0,9 # 6,6±0,4 # 5,9±1,1 # 5,7±1,3 #<br />

20±15 26±12 55±13 # 75±15 # 130±20 # 217±14 #* 250±17 # 243±13 #<br />

18,7±2,0 19,6±0,4 16,7±2,1 # 15,4±0,6 # 9,2±1,6 # 8,9±2,2 # 6,3±1,7 # 6,6±1,2 #<br />

19,2±2,5 18,0±1,4 18,4±1,7 17,8±0,2 #* 12,0±0,2 # 13,2±1,0 # 11,2±0,7 # 9,4±0,7 #<br />

Тест<br />

«Тройки»<br />

(количество<br />

забытых<br />

слов)<br />

непосредственное<br />

воспроизведение<br />

отсроченное<br />

воспроизведение<br />

1,1±0,1<br />

1,1±0,3<br />

1,5±0,3<br />

1,3±0,1<br />

1,2±0,5 1,5±0,5<br />

2,5±0,6 #<br />

2,3±0,7 # 2,2±0,2<br />

4,2±1,3 # 2,1±0,5<br />

5,0±0,5 # 2,0±0,3<br />

5,0±1,1 # 2,2±0,4<br />

5,3±0,6 #<br />

# р ≤ 0,05 при сравнении различных сосудистых бассейнов в пределах одного возрастного диапазона<br />

*р ≤ 0,05 при сравнении возрастных групп в пределах одного сосудистого бассейна<br />

Таблица 2.<br />

Показатели когнитивных функций в зависимости от состояния ЦВР в различных сосудистых<br />

бассейнах с учетом возраста в динамике через 5 лет<br />

Показатели<br />

При снижении ЦВР в<br />

ВББ<br />

возраст <<br />

65 лет<br />

возраст ><br />

65 лет<br />

При снижении ЦВР в<br />

СА<br />

возраст <<br />

65 лет<br />

возраст ><br />

65 лет<br />

При снижении ЦВР в<br />

ВББ + СА<br />

возраст <<br />

65 лет<br />

возраст ><br />

65 лет<br />

КШОПС (баллы) 25,3±0,4 24,5±1,1 23,2±2,3 # 22,6±1,8 # 21,6±2.4 # 17,5±2,8 #<br />

БЛД (баллы) 12,6±2,5 13,0±2,2 * 9,2±0,7 # 8,6±1,4 #* 5,5±2,0 # 5,8±1,2 #<br />

Тест рисования часов (баллы) 8,0±0,1 5,6±1,1 * 6,2±1,5 # 6,0±1,8 5,1±0,6 # 4,7±1,5 #<br />

Проба Шульте (секунды) 112±23 120±18 * 141±14 # 228±17 #* 261±20 # 255±14 #<br />

Тест литеральных ассоциаций<br />

(кол-во названных слов)<br />

Тест категориальных ассоциаций<br />

(кол-во названных слов)<br />

15,2±1,8 10,9±2,3 * 7,8±2,2 # 7,6±2,7 # 4,5±1,2 # 4,2±1,5 #*<br />

17,3±1,2 16,1±2,2 10,2±2,2 # 11,1±1,3 # 8,8±1,3 # 6,1±1,2 #<br />

Тест «Тройки»<br />

(количество<br />

забытых слов)<br />

FCSRT-IR<br />

(кол-во названных<br />

слов)<br />

непосредственное<br />

воспроизведение<br />

отсроченное<br />

воспроизведение<br />

непосредственное<br />

воспроизведение<br />

суммарное воспроизведение<br />

2,0±0,3<br />

2,3±0,2<br />

38,2±2,5<br />

42,2±1,1<br />

2,2±0,8 3,3±0,8<br />

3,4±0,6 *<br />

35,4±1,6 *<br />

37,7±1,6<br />

5,4±0,5 # 3,6±0,4 #<br />

30,4±1,1 #<br />

40,6±2,2 # 24,7±1,8 #*<br />

3,3±0,2<br />

5,1±0,6 # 5,3±0,3<br />

35,1±1,4 #* 22,3±1,5 #<br />

3,9±0,2 #*<br />

5,6±0,2 #<br />

40,1±1.1 # 20,4±2,0 #<br />

28,2±1,7 #*<br />

# р ≤ 0,05 при сравнении различных сосудистых бассейнов в пределах одного возрастного диапазона<br />

*р ≤ 0,05 при сравнении возрастных групп в пределах одного сосудистого бассейна<br />

Современные вопросы диагностики


60 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

Таблица 3.<br />

Показатели когнитивных функций в зависимости от продолжительности АГ и среднего систолического<br />

АД<br />

Показатели<br />

Среднее систолическое<br />

АД < 140 мм Hg<br />

начало<br />

исследования<br />

через 5 лет<br />

Среднее систолическое<br />

АД > 140 мм Hg<br />

начало<br />

исследования<br />

Продолжительность АГ<br />

через 5 лет < 5 лет > 5 лет < 10 лет > 10 лет<br />

КШОПС (баллы) 28,7±0,5 26,2±0,7 25,9±1,2 * 18,5±2,1 ** 25,3±1,4 26,7±1,6 24,4±2.2 17,8±2,4 ##<br />

БЛД (баллы) 15,3±1,2 11,3±2,3 ** 10,7±1,5 * 8,4±2,2 13,6±0,7 11,3±0,4 # 12,7±1,4 9,2±1,1 ##<br />

Тест рисования<br />

часов (баллы)<br />

Проба Шульте<br />

(секунды)<br />

Тест литеральных<br />

ассоциаций<br />

(кол-во названных<br />

слов)<br />

Тест категориальных<br />

ассоциаций<br />

(кол-во названных<br />

слов)<br />

9,1±1,3 6,3±0,8 ** 6,6±1,1 * 3,4±1,0 ** 8,2±1,7 6,0±0,8 # 7,1±0,2 6,2±0,5<br />

122±12 132±19 ** 135±20 144±23 112±14 103±15 127±13 129±20<br />

9,2±1,4 7,5±3,2 6,7±0,6 * 5,0±0,3 ** 7,9±2,1 7,7±1,4 6,7±1,8 7,1±0,3<br />

19,5±0,2 13,8±0,8 ** 17,5±1,2 11,1±2,7 ** 15,1±2,2 13,7±0,6 14,8±0,3 10,1±0,2<br />

Тест<br />

«Тройки»<br />

(количество<br />

забытых<br />

слов)<br />

FCSRT-IR<br />

(кол-во<br />

названных<br />

слов)<br />

непосредственное<br />

воспроизведение<br />

отсроченное<br />

воспроизведение<br />

непосредственное<br />

воспроизведение<br />

суммарное<br />

воспроизведение<br />

1,1±0,2<br />

4,2±0,3<br />

2,5±0,4 **<br />

5,0±0,4<br />

28,1±1,6<br />

43,2±1,8<br />

2,1±0,1<br />

3,4±0,2<br />

4,2±0,3 ** 2,3±0,3<br />

5,4±0,6 ** 2,9±0,5<br />

22,4±0,4 *<br />

2,0±0,8<br />

4,1±0,3<br />

3,3±0,6<br />

3,8±0,5<br />

32,4±2.2<br />

37,8±0,7 ** 40,1±1.1<br />

*р ≤ 0,05 при сравнении по уровню среднего систолического АД<br />

**р ≤ 0,05 при сравнении с исходным уровнем в динамике за 5 лет<br />

# р ≤ 0,05 при сравнении по продолжительности АГ в начале исследования<br />

# #р ≤ 0,05 при сравнении по продолжительность АГ через 5 лет<br />

3,9±0,3<br />

4,0±0,2<br />

28,6±2,7 #<br />

38,2±1,7 #<br />

Шульте (r = 0,37; p = 0,027). При динамическом<br />

наблюдении выявлена обратная корреляция скорости<br />

НЛП с показателем ЦВР (r = -0,56; p = 0,006),<br />

обратная корреляция скорости НЛП со значениями<br />

по КШОПС (r = -0,23; p = 0,015), ШЛД (r = -0,26;<br />

p = 0,015), FCSRT-IR (r = -0,44; p = 0,006), тестом<br />

литеральных (r = -0,21; p = 0,014) и категориальных<br />

ассоциаций (r = -0,28; p = 0,018). Также выявлена<br />

прямая корреляция скорости НЛП с временем<br />

выполнения пробы Шульте (r = 0,52; p = 0,004).<br />

Таким образом, установлена связь более высоких<br />

скоростей НЛП со снижением ЦВР и, соответственно,<br />

с более тяжелыми когнитивными нарушениями.<br />

Обсуждение. Данные настоящего исследования<br />

подтверждают литературные данные о влиянии возраста,<br />

стажа АГ и уровня среднего систолического<br />

Современные вопросы диагностики<br />

АД на состояние когнитивных функций у пациентов<br />

с АГ, подчеркивая возможную связь СКН с нейродегенеративным<br />

процессом и важность своевременной<br />

адекватной коррекции АД [1, 3-7, 22, 23]. Тем<br />

не менее развитие когнитивных нарушений у пациентов<br />

с АГ в большей степени зависит от состояния<br />

церебрального перфузионного резерва. Роль состояния<br />

церебральной перфузии как раннего диагностического<br />

признака развития СКН была показана<br />

ранее в исследованиях [24-26]. В проведенном<br />

нами исследовании установлена связь состояния<br />

ЦВР в различных сосудистых бассейнах с тяжестью<br />

СКН, показана диагностическая значимость исследования<br />

ЦВР для определения риска развития тяжелых<br />

СКН при АГ. При этом прогностически наиболее<br />

неблагоприятным, вероятно, является снижение<br />

перфузии в СА, обеспечивающих кровоснабжение


‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 61<br />

Таблица 4.<br />

Структура когнитивных нарушений у пациентов с некоррегированной АГ исходно и через 5 лет<br />

наблюдения в зависимости от коррекции АГ<br />

Исходно пациенты<br />

с некоррегированной АГ<br />

пациенты с некоррегированной<br />

АГ<br />

Через 5 лет<br />

пациенты с<br />

коррегированной АГ<br />

УКН 57% УКН 45% УКН 29% *<br />

ЛД 24% ЛД 30% ЛД 38% *<br />

УД 12% УД 14% УД 20% *<br />

ТД 7% ТД 11% ТД 13% *<br />

*р ≤ 0,05 при сравнении с пациентами с некоррегированной АГ через 5 лет наблюдения<br />

теменных и височных долей, или сразу в двух сосудистых<br />

бассейнах, что подчеркивает буферную роль<br />

сосудов ВББ, кровоснабжающих задние отделы таламуса<br />

и подкорковые структуры и, ассоциируется<br />

с наиболее тяжелыми когнитивными нарушениями.<br />

В то же время развитие церебральной перфузионной<br />

недостаточности ассоциируется с генетически<br />

детерминированным показателем скорости ПТИ,<br />

регулирующим перенос различных веществ через<br />

клеточные мембраны, процессы преобразования<br />

энергии в клетках, скорость апоптоза и процессы<br />

ремоделирования и жесткости сосудов. Доступность<br />

и надежность методики изучения ПТИ на примере<br />

НЛП объясняет высокий интерес к изучению связи<br />

патофизиологических механизмов различных заболеваний<br />

и скорости НЛП, таких как артериальная<br />

гипертензия, ишемическая болезнь сердца, кардиальный<br />

синдром Х, метаболический синдром и кризовое<br />

течение вегетативной дисфункции [27-34].<br />

Было проведено исследование по прогнозированию<br />

выраженности повреждения головного мозга в зоне<br />

ишемии и функционально-неврологических исходов<br />

ишемического инсульта в зависимости от состояния<br />

НЛП [19]. Однако состояние ЦВР в ассоциации<br />

с НЛП и состоянием когнитивных функций было изучено<br />

нами впервые. Данные настоящего исследования<br />

повторяют многочисленные данные литературы<br />

о дезадаптивности высоких значений НЛП.<br />

Заключение. Помимо основных факторов риска<br />

развития когнитивных нарушений при АГ, таких как<br />

уровень АД, продолжительность АГ, возраст, сочетание<br />

с нейродегенеративным процессом, имеет<br />

значение показатель ЦВР, снижение которого при<br />

АГ отражает функциональные изменения микрососудов<br />

и является ранним признаком развивающихся<br />

СКН. Состояние ЦВР у пациентов с АГ в свою очередь<br />

ассоциируется с показателем скорости НЛП.<br />

Определение ЦВР и НЛП у пациентов с АГ поможет<br />

прогнозированию риска развития когнитивных нарушений<br />

и выбору терапевтической стратегии.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Iadecola C. Impact of Hypertension on Cognitive Function<br />

A Scientific Statement From the American Heart Association /<br />

C. Iadecola, K. Yaffe, J. Biller et al. // Hypertension. —<br />

2016;68:e67-e94.<br />

2. Вахнина Н.В. Неврологические расстройства у пациентов<br />

с артериальной гипертензией и их коррекция / Н.В. Вахнина,<br />

О.В. Милованова // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика.<br />

— 2016. — № 8(4). — С. 32-37.<br />

3. Парфенов В.А. Когнитивные нарушения у пациентов с артериальной<br />

гипертензией и их лечение / В.А. Парфенов, Ю.А. Старчина<br />

// Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. — 2011. —<br />

Т. 3, №1. — С. 27-33.<br />

4. Парфенов В.А. Когнитивные расстройства / В.А. Парфенов,<br />

В.В. Захаров, И.С. Преображенская. — М.: Издатель «ООО Группа<br />

ремедиум», 2014. — 187 с.<br />

5. Левин О.С. Диагностика и лечение деменции в клинической<br />

практике / О.С. Левин. — М.: Медпресс-информ, 2009. — 255 с.<br />

6. Левин О.С. Современные подходы к диагностике и лечению<br />

смешанной деменции / О.С. Левин // Трудный пациент. — 2014. —<br />

№ 5, Т. 12. — С. 40-46.<br />

7. Гусев Е.И. Когнитивные нарушения при цереброваскулярных<br />

заболеваниях. 3-е изд. доп. / Е.И. Гусев, А.Н. Боголепова. —<br />

М.: МЕДпресс-информ, 2013. — 176 с.<br />

8. Катунина ЕА. Гетерогенность сосудистых когнитивных нарушений<br />

и вопросы терапии / Е.А. Катунина // Неврология, нейропсихиатрия,<br />

прихосоматика. — 2015. — № 7(3). — С. 62-69.<br />

9. Парфенов В.А. Профилактика болезни Альцгеймера /<br />

В.А. Парфенов // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. —<br />

2011. — № 3(3). — С. 8-13.<br />

10. Люсов В.А. Различия в величине NA+-LI+-ПТ в мембране<br />

эритроцитов у больных гипертонической болезнью и почечной гипертензией<br />

/ В.А. Люсов, И.Ю. Постнов, С.Н. Орлов, Г.Г. Ряжский //<br />

Кардиология. — 1983. — №13 (8). — С. 24-27.<br />

11. Ослопов В.Н. Значение мембранных нарушений в развитии<br />

гипертонической болезни: автореф. дис. доктора мед. наук /<br />

В.Н. Осипов. — Казань, 1995. —78 с.<br />

12. Постнов И. Ю. Проницаемость мембраны эритроцитов для<br />

натрия при гипертонической болезни и симптоматических гипертензиях<br />

/ И.Ю. Постнов, В.А. Люсов, К.Н. Казеев //Кардиология. —<br />

1985. — №4. — С. 52-55.<br />

13. Постнов Ю.В. Первичная гипертензия как патология клеточных<br />

мембран / Ю.В. Постнов, С.Н. Орлов. — М., 1987.— 190с.<br />

14. Petrov V.V. Red blood cell sodium—lithium countertransport<br />

in patients with essential and renal hypertension / V.V. Petrov,<br />

C.G. Arabidze, D.O. Levitsky, A.O. Eliceev // Methods Find. Exp. Clin.<br />

Pharmacol. — 1994. — Vol. 16. — P. 153-157.<br />

15. Биллах Х.М. Ионотранспортная функция клеточных мембран<br />

и показатели липидного профиля у больных гипертонической<br />

болезнью и здоровых лиц / Х.М. Биллах, Н.Р. Хасанов,<br />

В.Н. Ослопов, Д.Н. Чугунова // Практическая медицина. — 2013. —<br />

№1-4 (73). — С. 113-116.<br />

16. Maria S. Kosmidou, Apostolos I. Hatzitolios. Effects of<br />

Atorvastatin on Red-blood Cell Na+/Li+-Countertransport in<br />

Hyperlipidemic Patients With and Without Hypertension / S. Maria //<br />

American Journal of Hypertension. — 2008. — № 21. — Р. 303-309.<br />

17. Christos G. Savopoulos. P-412: Sodium-lithium<br />

countertransport activity of red blood cells (SLC) in patients with<br />

essential hypertension (EH) and dyslipidaemia (D) / G. Christos //<br />

Am. J. Hypertens. — 2003. — Vol. 16. — P. 186A.<br />

18. Stephenson S.H. A prospective study of sodium—lithium<br />

countertransport and hypertension in Utah / S.H. Stephenson,<br />

P.N. Hopkins // Hypertension. — 1991. — Vol. 17. — P. 1—7.<br />

19. Мухутдинова Э.М. Особенности течения острого периода<br />

ишемического инсульта у пациентов с различным уровнем трансмембранного<br />

ионотранспорта: автореф. дис. канд. мед. наук /<br />

Э.М. Мухутдинова. — Казань, 2011. — 20 с.<br />

20. Хасанов Н.Р. Генетические аспекты гипертонической болезни<br />

и подходов к антигипертензивной терапии: автореф. дис.<br />

доктора мед. наук / Н.Р. Хасанов. — Казань; 2012. — 179 c.<br />

21. Canessa M. Increased sodium—lithium countertransport in red<br />

cells of patients with essential hypertension / M. Canessa, N. Adragna,<br />

H.S. Solomon, T.M. Connoly // N. Engl. J. Med. — 1980. — Vol. 302. —<br />

P.772—776.<br />

22. Efimova I. Brain Perfusion and Cognitive Function Changes<br />

in Hypertensive Patients / I. Efimova, N. Efimova, S. Triss and al. //<br />

Hypertens Res. — 2008. - Vol. 31, № 4. — Р. 673-678.<br />

23. Доценко Н.Я. Роль длительности артериальной гипертензии<br />

и возраста в развитии когнитивных нарушений у больных<br />

гипертонической болезнью / Н.Я. Доценко, Л.В. Герасименко,<br />

С.С. Боев и др. // Артериальная гипертензия. — 2016. — № 3(47). —<br />

С. 25-30.<br />

24. Гринько Е.В. Церебральная гемодинамика и когнитивные<br />

функции у больных с дисциркуляторной энцефалопатией: авто-<br />

Современные вопросы диагностики


62 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

реф. дис. канд. мед. наук / Е.В. Гринько. — СПб., 2008. — 21с.<br />

25. Захарова Н.И. Когнитивные нарушения сосудистого генеза<br />

у мужчин среднего возраста с хронической ишемией головного<br />

мозга (клинико-лабораторно-инструментальное сопоставление):<br />

автореф. дис канд. мед. наук / Н.И. Захарова. — СПб., 2013. —<br />

22 с.<br />

26. Гераскина Л.А. Артериальная ригидность и цереброваскулярные<br />

нарушения / Л.А. Гераскина, А.В. Фонякин, А.Р. Магомедова<br />

// Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. —<br />

2011. — №3(2). — С.4-8.<br />

27. Ослопов В.Н. Кардиальный синдром Х. Патофизиологические<br />

механизмы развития и возможность его скрининговой верификации<br />

путем изучения активности Na + -Li + противотранспорта в<br />

мембране эритроцита / В.Н. Ослопов, Ю.В. Ослопова, Д.В. Борисов<br />

// Казанский медицинский журнал. — 2013. — Т. 94, № 3.<br />

С. 355-361.<br />

28. Житкова Ю.В. Уровень пролактина у больных с вегетативными<br />

кризами: автореферат дис. канд. мед. наук / Ю.В. Житкова. —<br />

Казань, 2005. — 20 с.<br />

29. Гизятуллова Р.И. Оценка сердечно-сосудистого риска у<br />

женщин климактерического периода с артериальной гипертензией<br />

в квартилях скорости натрий-литиевого противотранспорта<br />

в мембране эритроцита / Р.И. Гизятуллова, А.Р. Садыкова,<br />

А.Р. Шамкина, В.Н. Ослопов // Практическая медицина — 2011. —<br />

№ 4 (52). — С. 67-71.<br />

30. Хазова Е.В. Вариабельность гена ангиотензиногена у больных<br />

с хронической сердечной недостаточнстью с различной скоростью<br />

Na + -Li + противотранспорта / Е.В. Хазова, О.В. Булашова,<br />

В.Н. Ослопов, О.А. Кравцова, М.И. Малкова // Практическая медицина.<br />

— 2013. — № 3 (71). — С. 63-67.<br />

31. Хасанов Н.Р. Дислипидемия и риск сердечно-сосудистых<br />

осложнений у больных гипертонической болезнью с различной<br />

скоростью трансмембранного ионотранспорта / Н.Р. Хасанов,<br />

М.Б. Хан, В.Н. Ослопов // Практическая медицина. — 2011. —<br />

№ 4 (52). — С. 46-48.<br />

32. Хасанов Н.Р. Генотипы, ассоциированные с различной<br />

скоростью Na + -Li + противотранспорта в мембране эритроцита /<br />

Н.Р. Хасанов, Д.Р. Хасанова, Э.М. Мухутдинова, В.Н. Ослопов,<br />

П.А. Сломинский // Казанский медицинский журнал. — 2010. —<br />

Т. 91, № 1. — С. 7-11.<br />

33. Ослопов В.Н. Эффективность гипотензивной терапии у<br />

больных гипертонической болезнью у больных с различной скоростью<br />

трансмембранного ионного транспорта / В.Н. Ослопов,<br />

Н.Р. Хасанов // Казанский медицинский журнал. - 2010г. — Т. 91,<br />

№ 4. — С. 455-459.<br />

34. Хасанов Н.Р. Особенности липидного профиля плазмы крови<br />

у больных гипертонической болезнью с различной скоростью<br />

Na + -Li + противотранспорта в мембране эритроцита / Н.Р. Хасанов,<br />

М.Б. Хан, В.Н. Ослопов // Казанский медицинский журнал. —<br />

2011. — Т. 92, № 2. — С. 158-160.<br />

Современные вопросы диагностики


‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 63<br />

УДК 616.12-008.331:612.67<br />

Ю.Э. Терегулов 1,2,4 , Ю.В. Ослопова 3 , З. К. Латипова 2 , Ф.Н. Мухаметшина 2,4<br />

1<br />

Казанская государственная медицинская академия - филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012,<br />

г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36<br />

2<br />

Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />

3<br />

Казанский (Приволжский) федеральный университет, 420008, г. Казань, ул. Кремлевская, д. 18<br />

4<br />

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, ул. Оренбургский тракт, д. 138<br />

Изменение интегральной жесткости артериальной<br />

системы у пациентов с нормальным артериальным<br />

давлением при старении<br />

Терегулов Юрий Эмильевич — доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой функциональной диагностики, доцент кафедры<br />

госпитальной терапии, заведующий отделением функциональной диагностики, тел. +7-917-264-70-04, e-mail: tereg2@mail.ru<br />

Ослопова Юлия Владимировна — кандидат медицинских наук, доцент, и.о. заведующей кафедрой фундаментальных основ клинической<br />

медицины, тел. +7-917-287-94-56, e-mail: oslopovajul@mail.ru<br />

Латипова Залия Камиловна — соискатель кафедры госпитальной терапии, тел. +7-987-285-33-52, e-mail: zaliya87@rambler.ru<br />

Мухаметшина Фарида Наилевна — ассистент кафедры госпитальной терапии, врач отделения функциональной диагностики,<br />

тел. +7-960-035-94-43, e-mail: farida.mukhametshina@rambler.ru<br />

Работа посвящена изучению интегральной жесткости артериальной системы у пациентов средней и старших<br />

возрастных групп с нормальным артериальным давлением и сохраненной сократительной функцией миокарда левого<br />

желудочка. Обследован 601 пациент в возрасте от 45 до 91 года (62,7 ± 10,0); женщин 391 (65,1 %,) мужчин<br />

210 (34,9 %). Всем пациентам проводилась эхокардиоскопия. Определяли ЧСС, УО, МОК, систолическое и диастолическое<br />

артериальное давление. По математической модели рассчитывали КОУ, ОПСС и среднее артериальной<br />

давление. Показано, что с увеличением возраста увеличивается КОУ и пульсовое артериальное давление (ПАД).<br />

Показатели УО и МОК, ОПСС и ЧСС с возрастом достоверно не изменялись. У пациентов средних и старших возрастных<br />

групп с нормальным артериальным давлением и сохраненной сократительной функцией миокарда левого<br />

желудочка при старении достоверно увеличивается интегральная жесткость артериальной системы КОУ и ПАД.<br />

По показателям сердечного выброса, периферического сосудистого сопротивления, числа сердечных сокращений<br />

достоверных различий не выявлено.<br />

Ключевые слова: интегральная жесткости артериальной системы, центральная гемодинамика, старение.<br />

Yu.E. TEREGULOV 1,2,4 , Yu.V. OSLOPOVA 3 , Z.K. LATIPOVA 2 , F.N. MUKHAMETSHINA 2,4<br />

1<br />

Kazan State Medical Academy - Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan,<br />

Russian Federation, 420012<br />

2<br />

Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />

3<br />

Kazan Federal University, 18 Kremlevskaya Str., Kazan, Russian Federation, 420008<br />

4<br />

Republican Clinical Hospital of the MH оf RT, 138 Orenburgskiy Tract, Kazan, Russian Federation, 420064<br />

Changes in the integral stiffness of the arterial system<br />

in patients with normal blood pressure when aging<br />

Teregulov Yu.E. — D. Med. Sc., Associate Professor, Head of the Department of Functional Diagnostics, Associate Professor of the Department<br />

of Hospital Therapy, tel. +7-917-264-70-04, e-mail: tereg2@mail.ru<br />

Oslopova Yu.V. — Cand. Med. Sc., Associate Professor, Acting Head of the Department of Fundamentals of Clinical Medicine, tel. +7-917-287-94-56,<br />

e-mail: oslopovajul@mail.ru<br />

Современные вопросы диагностики


64 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

Latipova Z.K. — applicant of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-987-285-33-52, e-mail: zaliya87@rambler.ru<br />

Mukhametshina F.N. — Assistant Lecture of the Department of Hospital Therapy, doctor of the Department of Functional Diagnostics,<br />

tel. +7-960-035-9-43, e-mail: farida.mukhametshina@rambler.ru<br />

The paper is devoted to the study of integral stiffening of the arterial system in patients of middle and older age groups, with<br />

normal blood pressure and preserved contractile function of the left ventricle. The study included 601 patients aged 45 to 91,<br />

62.7 ± 10.0 (M ± σ) years; of these, 391 women (65.1 %) and 210 men (34.9 %). All patients underwent echocardioscopy. HR,<br />

SV, CO, systolic (SAP) and diastolic arterial pressure (DAP) were determined. According to the mathematical model, modulus<br />

of volume elasticity (MVE), total peripheral vascular resistance (TPVR) and mean arterial pressure were calculated. It is shown<br />

that SAP and pulse pressure (PAP) increase with age. The SV and CO, TPVR and HR indicators were not significantly changed<br />

with age. In patients of middle and older age groups with normal blood pressure and preserved contractile function of the left<br />

ventricular myocardium, the integral stiffness of the arterial system (MVE) and the PAP significantly increase with age. In terms<br />

of cardiac output, peripheral vascular resistance, and heart rate, no significant difference was revealed.<br />

Key words: integral stiffening of the arterial system, central hemodynamic, aging.<br />

В настоящее время продолжительность жизни<br />

в экономически развитых странах и в России постоянно<br />

увеличивается. В то же время численность<br />

старшей возрастной группы (60-90 лет) растет в 4-5<br />

раз быстрее, чем общая численность населения.<br />

В 2009 г. удельный вес населения в возрасте<br />

60 лет и старше в среднем по миру составлял<br />

10,8 %. Согласно прогнозам ООН, к 2050 г. 22 %<br />

населения земли будет старше 60 лет. В то же время<br />

развитие медицины позволяет надеяться, что<br />

возраст «активной старости» будет неуклонно повышаться<br />

[1]. В связи с этим становится актуальной<br />

задача разработки новых подходов в лечении<br />

пациентов старших возрастных групп с учетом знания<br />

патофизиологических процессов старения организма.<br />

Известно, что с возрастом происходят закономерные<br />

изменения сердечно-сосудистой системы.<br />

В исследовании STARR показано, что происходит<br />

снижение сердечного индекса (СИ) на 8,4 мл/мин/м 2<br />

за каждый год жизни [2]. M. Brandfonbrener,<br />

M. Landowne, N.W. Shock доказали, что с увеличением<br />

возраста наблюдается линейное снижение СИ<br />

на 1 % за год [3]. У пожилых людей с нормальным<br />

давлением снижение сердечного выброса ведет к<br />

увеличению ОПСС. Кроме того, происходит снижение<br />

чувствительности сердечно-сосудистой системы<br />

к адренергической стимуляции, что влияет на<br />

ускорение сердечного ритма и увеличение объемного<br />

кровотока в головном мозге [2].<br />

В процессе старения происходит увеличение<br />

отложения коллагена, гликозаминогликанов и<br />

кальция и уменьшение количества эластических<br />

волокон в соединительной ткани [4], что вызывает<br />

склероз и фиброз различных тканей, включая<br />

среднюю оболочку (медиа)стенки артериальных<br />

сосудов, снижая эластичность аорты и других артерий.<br />

На увеличение артериальной жесткости также<br />

влияет наличие артериальной гипертензии (АГ),<br />

атеросклероза и сахарного диабета. Исследования<br />

M. Weisfeldt показали, что артериальные вазодилататоры,<br />

такие как нитропруссид, могут снижать<br />

скорость аортальной пульсовой волны, что говорит<br />

о том, что изменение стенки аорты является следствием<br />

сочетания изменения тонуса гладких мышц,<br />

нейрогуморального статуса, толщины артериальной<br />

стенки, а не только следствием фиброза или<br />

атеросклероза [5].<br />

Активность ренин-ангиотензин-альдостероновой<br />

системы снижается с возрастом, что отчасти связано<br />

с уменьшением реактивности нервной системы,<br />

однако неизвестно, как это влияет на патофизиологию<br />

АГ у пожилых людей. В пожилом возрасте<br />

подавлены секреция ренина плазмы и его активность<br />

в ответ на потерю соли, прием диуретиков,<br />

ортостаз и стимуляцию катехоламинами [2]. Отмечается<br />

возрастзависимое истончение коркового<br />

слоя почек с уменьшение массы почек. С возрастом,<br />

хотя и количество β-адренорецепторов не<br />

изменяется, наблюдается снижение их чувствительности<br />

к циркулирующим катехоламинам. Пожилые<br />

склонны к развитию дегидратации и ортостатической<br />

гипотонии частично из-за замедления<br />

активации нейрогуморальных механизмов в ответ<br />

на уменьшение эффективного объема крови [2].<br />

С возрастом уровень катехоламинов в крови повышается<br />

и к 70 годам становится в 2 раза выше, чем<br />

в 20 лет, но это не приводит к гиперадренергии,<br />

так как снижается чувствительность и реактивность<br />

β- и α-адренорецепторов. В миокарде же происходит<br />

снижение концентрации катехоламинов, что<br />

может объяснять снижение сократимости миокарда<br />

желудочков [2].<br />

Несмотря на достаточно большое количество<br />

исследований по изучению локальной жесткости<br />

артериальной стенки и изменений гемодинамики,<br />

связанных с возрастом, мы не нашли работ, посвященных<br />

анализу интегральной жесткости артериальной<br />

системы в возрастном аспекте.<br />

Цель работы ― изучить изменение интегральной<br />

жесткости артериальной системы у пациентов<br />

с нормальным артериальным давлением при старении.<br />

Материал и методы. В исследование включен<br />

601 пациент в возрасте от 45 до 91 года (62,7 ±<br />

10,0 лет). Из них женщин 391 (65,1 %), средний<br />

возраст 63,2 ± 10,3 лет и мужчин 210 (34,9 %),<br />

средний возраст 61,7 ± 9,5 лет.<br />

Критериями отбора пациентов являлись нормальные<br />

показатели артериального давления<br />

(АД) без приема антигипертензивных средств.<br />

АД у пациентов при исследовании не превышало<br />

130/90 мм рт. ст. Исключались больные с заболеваниями<br />

эндокринной системы, с хронической почечной<br />

и печеночной недостаточностью, дыхательной<br />

недостаточностью, хронической сердечной недостаточностью<br />

II-III степени, заболеваниями крови,<br />

онкологическими заболеваниями, лица с перенесенным<br />

инсультом и инфарктом миокарда, страдающие<br />

ожирением, злоупотребляющие алкоголем.<br />

Современные вопросы диагностики


‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 65<br />

Из исследования исключались пациенты с систолическим<br />

артериальным давлением (САД) ниже 100<br />

мм рт. ст.; по данным эхокардиографического исследования<br />

(ЭхоКС) с фракцией изгнания (ФИ) по<br />

методу Тейхольца ниже 60 %, имеющие зоны гипои<br />

акинезии миокарда левого желудочка, с врожденными<br />

и выраженными приобретенными клапанными<br />

пороками сердца.<br />

В зависимости от возраста пациенты разделены<br />

на подгруппы: 50-59 лет, 60-69, 70-79, 80-91 год.<br />

Методы исследования:<br />

• всем пациентам проводилась ЭхоКС после<br />

30-минутного нахождения пациента в горизонтальном<br />

положении;<br />

• при проведении ЭхоКС измеряли систолическое<br />

(САД) и диастолическое артериальное давление<br />

(ДАД) аускультативным методом; определяли число<br />

сердечных сокращений (ЧСС);<br />

• ударный объем (УО) ― определяли методом<br />

Тейхольца;<br />

• минутный объем кровообращения (МОК) рассчитывали<br />

по формуле УО*ЧСС;<br />

• ударный индекс (УИ) и сердечный индекс (СИ)<br />

рассчитывали по формулам УО/площадь тела и<br />

МОК/ площадь тела соответственно;<br />

• по модели сердечно-сосудистой системы рассчитывали<br />

следующие параметры: коэффициент<br />

объемной упругости (КОУ), среднее артериальной<br />

давление (CрАД), общее периферическое сосудистое<br />

сопротивление (ОПСС), КОУ/ОПСС [6, 7];<br />

• удельное периферическое сосудистое сопротивление<br />

(УПСС) рассчитывали по формуле CрАД/<br />

СИ;<br />

• рассчитывали соотношение КОУ/ОПСС при значениях<br />

>1 констатировали преобладание жесткости<br />

артериальной системы, при


66 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

Таблица 3.<br />

Параметры центральной гемодинамики у обследованных лиц в зависимости от пола<br />

Группы<br />

пациентов<br />

САД<br />

мм рт. ст.<br />

M ± σ<br />

ДАД<br />

мм рт. ст.<br />

M ± σ<br />

Ср АД<br />

мм рт.<br />

ст.<br />

M ± σ<br />

ПАД<br />

мм рт.<br />

ст. M ± σ<br />

ЧСС<br />

уд/мин<br />

M ± σ<br />

УО<br />

мл<br />

M ± σ<br />

УИ<br />

мл/м 2<br />

M ± σ<br />

МОК<br />

л/мин<br />

M ± σ<br />

СИ<br />

л/мин*м 2<br />

M ± σ<br />

ОПСС<br />

дин*<br />

сек/мл<br />

M ± σ<br />

УПСС<br />

дин*сек/<br />

мл*м 2<br />

M ± σ<br />

КОУ<br />

дин/мл<br />

M ± σ<br />

КОУ/<br />

ОПСС<br />

M ± σ<br />

Женщины<br />

n = 391<br />

121,0<br />

± 8,0<br />

77,3<br />

± 6,7<br />

96,9<br />

± 6,6<br />

43,7<br />

6,4<br />

74,9<br />

± 12,8<br />

68,3<br />

± 13,8<br />

44,7<br />

± 10,4<br />

5,09<br />

± 1,29<br />

3,35<br />

± 0,99<br />

1608<br />

± 414<br />

31,3<br />

± 9,0<br />

1200<br />

± 327<br />

0,77<br />

± 0,21<br />

Мужчины<br />

n = 210<br />

122,1<br />

± 7,3<br />

79,0<br />

± 7,0<br />

98,2<br />

± 6,4<br />

43,2<br />

± 7,0<br />

74,7<br />

± 13,0<br />

74,7<br />

± 13,8<br />

43,1<br />

± 9,6<br />

5,56<br />

± 1,36<br />

3,21<br />

± 0,9<br />

1497<br />

± 376<br />

32,8<br />

± 9,0<br />

1090<br />

± 320<br />

0,75<br />

± 0,23<br />

р 0,098 0,004 0,02 0,977 0,856


‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 67<br />

хорошо согласуется с известным положением, что<br />

сердечный выброс и основной обмен человека взаимозависимы.<br />

Основной обмен в свою очередь зависит<br />

от пола, роста веса и возраста пациента [8].<br />

Таким образом, у мужчин более высокие абсолютные<br />

значения сердечного выброса определяются<br />

более высокими показателями роста и веса, чем у<br />

женщин. Более низкие показатели сердечного выброса<br />

у женщин компенсируются более высокими<br />

значениями ОПСС и КОУ при отсутствии достоверных<br />

различий соотношения КОУ/ОПСС. Это позволяет<br />

утверждать, что баланс жесткости артериальной<br />

системы и общего сосудистого сопротивления<br />

не имеет гендерных различий у пациентов средних<br />

и старших возрастных групп с нормальным артериальным<br />

давлением.<br />

Изучены параметры центральной гемодинамики<br />

у обследованных лиц в зависимости от возраста.<br />

Данные представлены в табл. 4. Показано, что при<br />

старении увеличивается ПАД за счет снижения ДАД<br />

при неизмененных значениях САД и СрАД. В многочисленных<br />

исследованиях показано, что увеличение<br />

ПАД является проявлением увеличения жесткости<br />

артериальной системы [9, 10]. В нашей работе<br />

увеличение жесткости артериальной системы с возрастом<br />

подтверждается также достоверным ростом<br />

КОУ. Особенно важно, что увеличение ПАД и КОУ<br />

не сопровождалось повышением САД и СрАД, т. е.<br />

отсутствовало влияние повышения АД на показатели<br />

жесткости артериальной системы. Соотношение<br />

КОУ/ОПСС также закономерно увеличивалось<br />

с возрастом пациентов, что говорит о нарастании<br />

преобладания жесткости артериальной системы<br />

над периферическим сопротивлением при старении.<br />

Таким образом, можно констатировать, что<br />

повышение жесткости артериальной системы с возрастом<br />

является первичным процессом, связанным<br />

со старением, а показатель КОУ хорошо отражает<br />

динамику этих изменений. Наши данные хорошо<br />

согласуются с исследованиями других авторов, которые<br />

считают, что основная причина повышения<br />

артериальной жесткости с возрастом связана с артериосклерозом<br />

за счет дегенерации медиа ― средней<br />

оболочки стенки артерий [11, 12].<br />

ЧСС и ОПСС не зависели от возраста пациента.<br />

Наше исследование не обнаружило изменений<br />

абсолютных значений сердечного выброса (УО и<br />

МОК) у пациентов в зависимости от возраста. В то<br />

же время нормированные показатели сердечного<br />

выброса на площадь поверхности тела (УИ и СИ)<br />

увеличивались с возрастом, что связано со снижением<br />

S при старении.<br />

Наши данные не подтверждают результаты ряда<br />

исследований, где найдено снижение СИ с возрастом<br />

[2, 3]. Это различие, вероятно, связано с различным<br />

подходом в подборе групп пациентов для<br />

обследования. Если включить в исследование пациентов<br />

с ожирением, т. е. без учета ИМТ, то, действительно,<br />

мы получим снижение сердечного выброса<br />

с возрастом, так как количество пациентов<br />

с ожирением в старших возрастных группах снижается,<br />

что приводит и к снижению показателей<br />

сердечного выброса. В наше исследование были<br />

включены пациенты с ИМТ до 30 кг/м 2 , т. е. не страдающие<br />

ожирением, что, естественно, отразилось<br />

и на полученных результатах. Другой причиной<br />

разногласий в результатах может быть включение<br />

в исследование пациентов без учета сократительной<br />

функции миокарда. Известно, что с возрастом<br />

может снижаться сократительная функция левого<br />

желудочка по различным причинам, что закономерно<br />

приводит к снижению сердечного выброса [2].<br />

Так как целью нашего исследования было изучение<br />

интегральной жесткости артериальной системы<br />

при старении и, учитывая отрицательную корреляционную<br />

зависимость между КОУ и УО [13], чтобы<br />

убрать влияние сердечного выброса на значения<br />

КОУ, мы включили в исследование только пациентов<br />

с сохранной сократительной функцией миокарда<br />

левого желудочка (ФИ не меньше 60 % по Тейхольцу),<br />

соответственно, в нашем исследовании не<br />

было достоверной разницы значений УО и МОК в<br />

разных возрастных группах.<br />

Исследование показало, что у пациентов средних<br />

и старших возрастных групп с нормальным артериальным<br />

давлением и сохраненной сократительной<br />

функцией миокарда левого желудочка при старении<br />

достоверно увеличивается интегральная жесткость<br />

артериальной системы (КОУ), что приводит к<br />

снижению ДАД и увеличению ПАД. По показателям<br />

сердечного выброса, периферического сосудистого<br />

сопротивления, числа сердечных сокращений достоверных<br />

различий не выявили.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Медков В.М. Демография / В.М. Медков. ― М: Инфра-М,<br />

2014. 336 с.<br />

2. Hypertension: a comparison to Brenner and Rector’s the kidney<br />

leading by B.M. Brenneri 5-th ed. ― 1996. ― 2000 by W.B. Sounders<br />

Company. ― P. 551-558.<br />

3. Brandfonbrener M. Changes in cardiac output with age /<br />

M. Brandfonbrener, M. Landowne, N.W. Shock // Circulation. ― 1955. ―<br />

№ 12. ― P.557.<br />

4. Арабидзе Г.Г. Изолированная систолическая гипертония у<br />

пожилых / Г.Г. Арабидзе, Р. Фагард, В.В. Петров, Я. Стассен // Тер.<br />

архив. ― 1996. ― №11. ― С. 77-82.<br />

5. Weisfeldt M. Aging changes in the cardiovascular system and<br />

responses to sties / M. Weisfeldt // Am. J. Hypertens. ― 1998. ―<br />

№ 11. ― Р. 41S-45S.<br />

6. Терегулов А.Э. Способ определения объемной упругости артериальной<br />

системы. Патент № Ru 2373843 C1<br />

7. Терегулов Ю.Э. Жесткость артериальной системы как фактор<br />

риска сердечно-сосудистых осложнений: методы оценки /<br />

Ю.Э. Терегулов, А.Э. Терегулов // Практическая медицина. ―<br />

2011. ― № 4 (52). ― С. 133-137.<br />

8. Савицкий Н.Н. Биофизические основы кровообращения и<br />

клинические методы изучения гемодинамики / Н.Н. Савицкий. ―<br />

М: Медицина. ― 1974. ― 307 с.<br />

9. Madhaven S. Relation of pulse pressure and blood pressure<br />

reduction to the incidence of myocardial infarction / S. Madhaven,<br />

W.L. Ooi, H. Cohen, M.H. Alderman // Hypertension. ― 1994. ―<br />

Vol. 23. ― P. 395-401.<br />

10. Benetos A. Pulse pressure. A predictor of long term<br />

cardiovascular mortality in a French male population / A. Benetos,<br />

M. Safar, A. Rudnichi // Hypertension. ― 1997. ― Vol. 30. ―<br />

P. 1410-1415.<br />

11. O’Rourke M.F. Mechanical Factors in Arterial Aging /<br />

M.F. O’Rourke, J. Hashimoto // J. of the American College of Cardiology. ―<br />

2007. ― Vol. 50, № 1. ― P. 1-13.<br />

12. ACCF/AHA 2011 Expert Consensus Document on Hypertension<br />

in the Elderly / W.S. Aronov, J.L. Fleg, C.J. Pepine et al. // JACC. ―<br />

2011. ― Vol. 57, № 20. ― Р. 2037-2114.<br />

13. Терегулов Ю.Э. Интегральная жестокость артериальной системы<br />

в комплексной оценке гемодинамики у больных артериальной<br />

гипертензией и у здоровых лиц: автореф. дис. д-ра мед. наук /<br />

Терегулов Юрий Эмильевич. ― Казань, 2016. ― 40 с.<br />

Современные вопросы диагностики


68 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

УДК 616.12-008.331.1<br />

В.Н. ОСЛОПОВ 1 , Ю.В. ОСЛОПОВА 2<br />

1<br />

Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />

2<br />

Казанский федеральный университет, 420000, г. Казань, ул. Кремлевская, д. 18<br />

Антиаритмические препараты различных классов<br />

в лечении экстрасистолии —<br />

фокус на клеточную мембрану<br />

Ослопов Владимир Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней,<br />

тел. +7-905-316-25-35, e-mail: kpvbol@yandex.ru<br />

Ослопова Юлия Владимировна — кандидат медицинских наук, доцент, и.о. заведующей кафедрой фундаментальных основ клинической<br />

медицины Института фундаментальной медицины и биологии, тел. +7-917- 287-94-56, e-mail: oslopovajul@mail.ru<br />

В статье представлены результаты исследования одного из самых частых нарушений сердечного ритма —<br />

экстрасистолии у 87 больных гипертонической болезнью (ГБ) с позиций оригинальной концепции развития этого<br />

заболевания — мембранной теории ГБ Ю.В. Постнова. У больных ГБ был исследован так называемый мембранный<br />

генофенотип — скорость Na + -Li + -противотранспорта (Na + -Li + -ПТ) в мембране эритроцита по M.Canessa (1980) и<br />

был применен квартильный анализ величин скорости Na + -Li + -ПТ; проводилось холтеровское мониторирование ЭКГ<br />

с подсчетом количества экстрасистол до и после лечения. Больным ГБ, помимо антигипертензивной терапии, назначались<br />

антиаритмические препараты: пропафенон, метопролол, амиодарон, верапамил. Выявлено, что по мере<br />

возрастания скорости Na + -Li + -ПТ в мембране эритроцита эффективность лечения экстрасистолии антиаритмическими<br />

препаратами снижается. Антиаритмические препараты разных классов по-разному проявляют свою<br />

активность в зависимости от квартильной (по скорости Na + -Li + -ПТ) принадлежности больных ГБ, что необходимо<br />

учитывать врачу в своей практической деятельности.<br />

Ключевые слова: экстраситолия, гипертония, клеточные мембраны, антиаритмические препараты.<br />

V.N. OSLOPOV 1 , Yu.V. OSLOPOVA 2<br />

1<br />

Kasan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />

2<br />

Kazan (Volga region) Federal University, 18 Kremlyovskaya Str., Kazan, Russian Federation, 420008<br />

Antiarrhythmic drugs of different classes in the<br />

treatment of premature ventricular contraction —<br />

focus on the cell membrane<br />

Oslopov V.N. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Propedeutics of Internal Diseases, tel. +7-905-316-25-35,<br />

e-mail: kpvbol@yandex.ru<br />

Oslopova Yu.V. — Cand. Med. Sc., Associate Professor, acting Head of the Department of Fundamental Basis of Clinical Medicine of Institute of<br />

Fundamental Biology and Medicine, tel. +7-917-287-94-56, e-mail: oslopovajul@mail.ru<br />

The article presents the results of a study of one of the most frequent types of heart beat disorder — premature ventricular<br />

contraction — conducted on 87 patients with hypertensive disease. The study utilized the original conception of development<br />

of the latter — the Yu.V. Postnov’s membrane theory of hypertensive disease. A so-called membrane genophenotype — the<br />

speed of Na + -Li + -countertransport (Na + -Li + -CT) in the erythrocyte membrane after M. Canessa (1980) — was investigated<br />

in the patients, then the quartile analysis of the Na + -Li + -CT speed values was performed; the Holter monitoring of ECG with<br />

the extrasystole number counting before and after the treatment was also used. Apart from the antihypertensive therapy,<br />

the patients were assigned several antiarrhythmic drugs: propafenone, metoprolol, amiodarone, verapamil. It was shown that<br />

the effectiveness of the antiarrhythmic drugs reduces with the growth of the Na + -Li + -CT speed in the erythrocyte membrane.<br />

Antiarrhytmic drugs of different classes exhibit different activity depending on the quartile (by the Na + -Li + -CT speed) the patient<br />

belongs to, and that is what the physicians should take into account in their practice.<br />

Key words: Premature ventricular contraction, hypertonia, cell membranes, antiarrhythmic drugs.<br />

Современные вопросы диагностики


‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 69<br />

Аксиомой является утверждение о том, что большинство<br />

пациентов с экстрасистолией (ЭС) не требуют<br />

применения собственно антиаритмической<br />

терапии. Однако при плохой переносимости ЭС,<br />

существенно нарушающих качество жизни пациентов<br />

(даже без органической патологии сердца), и<br />

при ЭС у пациентов с органическими изменениями<br />

миокарда, когда ЭС является риском развития<br />

осложнений, при исчерпании возможностей нелекарственного<br />

воздействия и лечения основного<br />

заболевания все же возникает необходимость<br />

применения лекарственных антиаритмических препаратов<br />

(ААП).<br />

Механизм антиаритмического действия ААП, используемых<br />

для лечения аритмий, обусловлен их<br />

влиянием на электрофизиологические свойства<br />

сердца и его проводящей системы [1, 2], что было<br />

показано экспериментальными исследованиями на<br />

изолированных клетках здорового миокарда, когда<br />

было установлено взаимодействие ААП с их молекулярными<br />

«мишенями» — ионными каналами и рецепторами.<br />

До настоящего времени в клинической<br />

практике используется классификация ААП, предложенная<br />

Е.М. Vaughan Williams (1970) [3] и дополненная<br />

B. Singh (1972) (введен IV класс ААП) и D.<br />

Harrison (1979) (разделение I класса на подклассы<br />

А, В и С в зависимости от скорости восстановления<br />

Na + -каналов после блокады). Согласно этой классификации,<br />

лекарственные ААП подразделяются на<br />

4 класса в зависимости от их влияния на проводимость<br />

и продолжительность потенциала действия.<br />

Но, назначая те или иные ААП конкретному пациенту,<br />

врач не имеет возможности и предварительно<br />

не изучает у пациента состояние потенциала действия<br />

миокардиальной клетки.<br />

Попытку связать воедино данные теоретических,<br />

экспериментальных и клинических исследований,<br />

весь спектр знаний о механизмах возникновения<br />

аритмий, действии и клинической эффективности<br />

ААП предприняли члены Европейского и Американского<br />

обществ кардиологов и электрофизиологов,<br />

которые в 1990 г. в Таормине на острове Сицилия<br />

выступили с докладом (документом) «Сицилианский<br />

гамбит» [4].<br />

Процесс выбора ААП, согласно концепции Сицилианского<br />

гамбита, включает ряд основных этапов:<br />

• Установление электрофизиологического механизма<br />

аритмии.<br />

• Выявление критических компонентов аритмии,<br />

т. е. совокупности всех функциональных и морфологических<br />

(анатомических) условий, необходимых<br />

для возникновения или поддержания аритмии.<br />

• Установление уязвимого параметра аритмии.<br />

В каждом аритмогенном механизме существует один<br />

или несколько электрофизиологических параметров,<br />

изменение которых приводит к купированию<br />

аритмии или предотвращает ее возникновение. Уязвимый<br />

параметр — это наиболее чувствительный<br />

параметр, изменение которого наиболее оправдано.<br />

• Определение молекулярных клеточных мишеней<br />

воздействия на уровне клеточной мембраны, в<br />

качестве которых выступают мембранные каналы<br />

и трансмембранные ионные потоки, рецепторы и<br />

ионные насосы.<br />

Однако Н.А. Мазур (2009) [5] считает, что «Сицилианский<br />

гамбит практического значения не имеет,<br />

т. к. он просто представляет собой описание всех<br />

изученных свойств препаратов».<br />

Исследовали функциональное состояние мембраны<br />

клетки (Ослопов В.Н., 1995) [6], определяя<br />

облегченную диффузию ионов Na + посредством<br />

изучения скорости Na + -Li + -проти-вотранспорта<br />

(Na + -Li + -ПТ) в мембране эритроцита по методу<br />

M.Canessa (1980) [7] в русле мембранной теории<br />

ГБ Ю.В. Постнова [8]. Подчеркнем, что клеточная<br />

мембрана, ее каналы, рецепторы, белки — это тот<br />

«плацдарм», на котором фактически берет начало<br />

ЭС, и одновременно та мишень, на которую действуют<br />

ААП. В настоящее время электрофизиологические<br />

механизмы возникновения аритмий изучены<br />

недостаточно. Наиболее признанными считаются<br />

2 гипотезы: повторное распространение синусного<br />

импульса и усиление нормального автоматизма<br />

клеток проводящей системы или возникновение патологического<br />

автоматизма клеток. Эти электрофизиологические<br />

нарушения возникают в результате<br />

изменения проницаемости клеточной мембраны для<br />

ионов Na + , К + , Сa 2+ , перенос которых осуществляется<br />

через каналы из внеклеточного пространства<br />

внутрь клетки и наоборот [5]. Скорость же Na + -Li + -<br />

ПТ (параметр, на 80 % генетически детерминированный)<br />

в этом случае является тем мембранным<br />

«фенотипом», используя который можно «фенотипически»<br />

определиться как с особенностями развития<br />

ЭС при определенном состоянии мембраны<br />

клетки, так и с оптимизацией лекарственной антиаритмической<br />

терапии.<br />

Обследованы 87 больных ГБ, находившихся на<br />

стационарном лечении в МКДЦ г. Казани. ГБ без<br />

другой патологии страдало 35 пациентов, ГБ I<br />

стадии выявлена у 11 пациентов, ГБ II стадии — у<br />

23 пациентов. Сочетание ГБ и ИБС имели 52 пациента.<br />

Терапия, которую получали эти пациенты<br />

до госпитализации (иАПФ, нитраты, статины,<br />

дезагреганты), была продолжена в стационаре<br />

МКДЦ.<br />

В исследование включались пациенты с частой<br />

суправентрикулярной экстрасистолией (СВЭ) и желудочковой<br />

экстрасистолией (ЖЭ) (градация II-IV<br />

по В. Лауну, М. Вольфу, 1975) и с субъективной непереносимостью<br />

экстрасистолии (ЭС).<br />

При лечении ЭС пациентам назначались следующие<br />

препараты в суточной дозе: пропафенон 450 мг,<br />

метопролол 100 мг, амиодарон 600 мг, верапамил<br />

120 мг. При ЖЭ ААП назначались с ориентацией на<br />

прогностическую классификацию J.T. Bigger (1983)<br />

[9]. У пациентов с потенциально опасной ЖЭ, возникшей<br />

на фоне ГБ и ИБС: стенокардии напряжения<br />

II-III ФК, ПИКСа, назначался метопролол,<br />

у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ, ХСН II-III ФК,<br />

предпочтение отдавалось амиодарону. Пациентам с<br />

СВЭ назначался верапамил.<br />

Эффективность лечения ЭС антиаритмическими<br />

препаратами различных классов оценивали по клиническим<br />

и инструментальным критериям, а также<br />

с позиции функционального состояния мембраны<br />

клетки, определяемого по величине скорости Na + -<br />

Li + -ПТ в мембране эритроцита. Инструментальные<br />

исследования включали Холтеровское мониторирование<br />

ЭКГ (ХМТ) (монитор «Schiller МТ-200»)<br />

до лечения и на фоне приема ААП, а также ЭхоКГ.<br />

Проводился количественный подсчет ЭС, давалась<br />

их качественная характеристика, учитывалось наличие<br />

пароксизмов тахикардии, оценивалась динамика<br />

сегмента ST и зубца Т, динамика изменения<br />

интервала QTc. Критерием эффективности ААТ, по<br />

данным ХМТ, считалось уменьшение общего количества<br />

ЭС не менее чем на 60-75 %, парных — на<br />

90 %, полное устранение пробежек желудочковой<br />

и суправентрикулярной тахикардий [10].<br />

Современные вопросы диагностики


70 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

Рисунок 1.<br />

Суммарный антиаритмический эффект от всех ААП в отношении всех экстрасистол:<br />

А. без учета скорости Na+-Li+-ПТ; Б. в квартилях величин скорости Na+-Li+-ПТ<br />

Функциональное состояние клеточных мембран<br />

оценивали по максимальной скорости Na + -Li + -ПТ в<br />

мембране эритроцита по методу М. Canessa (1980)<br />

в микромолях Li на 1 литр клеток [эритроцитов] в<br />

час (мкМ Li), заключавшемуся в измерении обмена<br />

внутриклеточного Li + , в загруженных этим ионом<br />

клетках, на внеклеточный Na + и Mg 2+ из среды инкубации.<br />

Исследование проводили в квартилях (КВ)<br />

величины скорости Na + -Li + -ПТ. Границы квартилей<br />

популяционного распределения величин скорости<br />

Na + -Li + -ПТ таковы: I КВ 38-203, II КВ 204-271, III<br />

КВ 272-345, IV КВ 346-730 мкМ Li (Ослопов В.Н.,<br />

Ослопова Ю.В., Арлеевский И.П., 2006) [11].<br />

При исследовании «суммарного» эффекта от<br />

всех ААП у всех пациентов с ЭС без учета скорости<br />

Na + -Li + -ПТ выявлено снижение количества ЭС после<br />

лечения на 50 % (р = 0,0001) (рис. 1 А). Результат<br />

исследования «суммарного» эффекта от всех ААП<br />

«суммарно» у всех пациентов в отношении всех<br />

ЭС в квартилях величин скорости Na + -Li + -ПТ представлен<br />

на рис. 1 Б. Общее количество ЭС, приходящееся<br />

на одного пациента в сутки, уменьшилось<br />

под влиянием «всех АПП» эффективно (на 64,5 %)<br />

и при этом достоверно (р


‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 71<br />

Рисунок 2.<br />

Итоговое сопоставление антиаритмической эффективности ААП различных классов без учета<br />

скорости Na+-Li+-ПТ (А) и в квартилях скорости Na+-Li+-ПТ (Б)<br />

Современные вопроСы диагноСтики


72 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

При экстрасистолии у пациентов IV квартиля<br />

величин скорости Na + -Li + -ПТ, вероятно, преимущественно<br />

имеется короткий возбудимый мостик<br />

(зазор, или окно возбудимости) и уязвимым параметром<br />

является рефрактерность. Для прерывания<br />

re-entry надо увеличить рефрактерность. ААП<br />

III класса амиодарон создает блокаду К + -каналов,<br />

замедляет процесс реполяризации и, тем самым,<br />

увеличивает рефрактерность. Этим механизмом<br />

преимущественно устраняется экстрасистолия, возникающая<br />

у пациентов, относящихся к IV квартилю<br />

величин скорости Na + -Li + -ПТ — влиянием на рефрактерность.<br />

Таким образом, зная электрофизиологический<br />

механизм действия каждого класса ААП, мы можем<br />

сделать заключение, что ААП IС класса пропафенон,<br />

блокируя Na + -каналы, оказывает антиаритмический<br />

эффект у больных с ЭС I и II КВ величин<br />

скорости Na + -Li + -ПТ. В то же время блокирование<br />

Na + -каналов у пациентов с ЭС IV КВ не устраняет<br />

ЭС.<br />

ААП II класса метопролол, основным механизмом<br />

действия которого является блокада<br />

β-адренорецепторов, эффективен у пациентов с<br />

ЭС III КВ скорости Na + -Li + -ПТ, тогда как блокада<br />

β-адренорецепторов у пациентов с ЭС других квартилей<br />

не приводит к устранению ЭС.<br />

ААП IV класса верапамил, осуществляя свое антиаритмическое<br />

действие блокадой Са 2+ -каналов,<br />

эффективен лишь у пациентов с ЭС, носителей<br />

величин I КВ скорости Na + -Li + -ПТ. Блокада Са 2+ -<br />

каналов у пациентов с СВЭ III и IV КВ не устраняет<br />

ЭС. Обнаружено проаритмическое действие верапамила<br />

при блокаде Са 2+ -каналов у пациентов II КВ<br />

скорости Na + -Li + -ПТ.<br />

Обращает на себя внимание тот факт, что «универсальный<br />

антиаритмик» амиодарон (ААП III класса),<br />

основным механизмом действия которого является<br />

блокада К + -каналов, не достигает критериев<br />

эффективности у пациентов с ЭС II КВ, что можно<br />

объяснить наличием у него свойств блокатора Са 2+ -<br />

каналов. Можно предположить, что блокирование<br />

Са 2+ -каналов у пациентов с ЭС II КВ величин скорости<br />

Na + -Li + -ПТ является неэффективным и может<br />

быть даже опасным.<br />

Итак, в работе продемонстрировано различие в<br />

ответе на антиаритмическую терапию пациентов с<br />

ГБ с экстрасистолией, имеющих различные величины<br />

скорости Na + -Li + -ПТ. Можно предположить, что<br />

существует определенная ассоциированность, сцепленность<br />

генов, кодирующих структурное состояние<br />

белков клеточных мембран, в которые встроен<br />

белок — переносчик Na + -Li + -ПТ и от которых зависит<br />

работа этого переносчика и генов, отвечающих<br />

за состояние мембранных каналов, мембранных<br />

ионных насосов, при этом, вероятно, генетически<br />

опосредованы и возможные аномалии ионных каналов,<br />

различные у пациентов с ГБ с экстрасистолией<br />

разных квартилей величин скорости Na + -Li + -<br />

противотранспорта.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Campbell Ronald W.F. International Handbook of Arrhythmia /<br />

W.F. Campbell Ronald. — New York: Informa Healthcare, 1997. — 92 p.<br />

2. Camm A.J. Antiarrhythmic drugs at the crossroads: from the cell<br />

to the bedside / A.J. Camm, D.P. Zipes // J. Cardiovasc. Electrophysiol. —<br />

1998 — V. 10. — P. 267–317.<br />

3. Vaughan Williams E.M. Classification of antiarrhythmic action /<br />

Williams E.M. Vaughan, ed. Handbook of Experimental Pharmacology:<br />

Antiarrhythmic Drugs. — Berlin: Springer-Verlag, 1989. — P. 45–76.<br />

4. The Sicilian gambit. A new approach to the classification of<br />

antiarrhythmic drugs based on their actions on arrhythmogenic<br />

mechanisms. Task Force of the Working Group on Arrhytmias of the<br />

European Society of Cardiology. Circulation. — 1991. — V. 84. —<br />

P. 1831–1851.<br />

5. Мазур Н.А. Практическая кардиология / Н.А. Мазур. — М.:<br />

Медпрактика, 2009. — 616 с.<br />

6. Ослопов В.Н. Значение мембранных нарушений в развитии<br />

гипертонической болезни: дис. на соиск. уч. ст. докт. мед. наук /<br />

В.Н. Осипов. — Казань, 1995. — 467 с.<br />

7. Canessa M., Adragna N.C., Solomon H.S., Connoly T.M.,<br />

Tosteson D.C. Increased sodium-lithium countertransport in red cells<br />

of patients with essential hypertension / M. Canessa, N.C. Adragna,<br />

H.S. Solomon, T.M. Connoly, D.C Tosteson // New Engl. J. Med. —<br />

1980. — V. 302. — P. 772–776.<br />

8. Постнов Ю.В. Первичная гипертензия как патология клеточных<br />

мембран / Ю.В. Постнов, С.Н. Орлов. — М.: Медицина, 1987. —<br />

189 с.<br />

9. Bigger J.T. Clinical Types of Proarrhythmic Response to<br />

Antiarrhythmic Drugs / J.T. Bigger, D.I. Sahar // Am. J. Cardiol. —<br />

1987. — V. 59. — P. 2E–9E.<br />

10. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. Нарушение сердечного<br />

ритма и проводимости / М.С. Кушаковский. — СПб.: Фолиант, 2007. —<br />

672 с.<br />

11. Ослопова Ю.В. Эффективность антиаритмических препаратов<br />

различных классов в зависимости от функционального состояния<br />

мембраны клетки / Ю.В. Ослопова, В.Н. Ослопов, И.П. Арлеевский<br />

// Тезисы Всероссийской научно-практической конференции<br />

«Электрокардиография: история, достижения и перспективы развития.<br />

К 100-летию регистрации электрокардиограммы в России». —<br />

Казань, 2006. — С. 36-38.<br />

Современные вопросы диагностики


‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 73<br />

УДК 612.171.7<br />

О.В. БУЛАШОВА 1 , Е.Г. СЛЕПУХА 2 , В.Н. ОСЛОПОВ 1<br />

1<br />

Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />

2<br />

Городская клиническая больница № 7, 420103, Казань, ул. Чуйкова, д. 54<br />

Эктопическая активность миокарда при сердечной<br />

недостаточности в аспекте ионтранспортной<br />

функции клеточной мембраны<br />

Булашова Ольга Васильевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней, тел. (843) 296-14-03,<br />

e-mail: boulashova@yandex.ru<br />

Слепуха Елена Геннадьевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней, заведующая отделением<br />

неотложной кардиологии, тел. +7-903-340-08-09, e-mail: slepuha_elena@mail.ru<br />

Ослопов Владимир Николаевич — доктор медицинских наук, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней, профессор,<br />

тел. +7-905-316-23-35, e-mail: kpvbol@yandex.ru<br />

В статье представлены результаты обследования 60 пациентов c хронической сердечной недостаточностью в<br />

стадии компенсации, которым проведено мониторирование ЭКГ по Холтеру. Оценивалась ионтранспортная функция<br />

клеточной мембраны путем определения максимальной скорости Na+/Li+- противотранспорта в мембране эритроцита.<br />

Получены данные о высокой распространенности наджелудочковой ― 98,33 % и желудочковой ― 75 %<br />

экстрасистолии вне зависимости от тяжести функциональных нарушений. Желудочковые нарушения ритма ―<br />

экстрасистолия высоких градаций (по B. Lown и M.Wolf) была характерна для когорты пациентов с низкими значениями<br />

скорости Na + /Li + - противотранспорта.<br />

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, желудочковая экстрасистолия, скорость Na + /Li + -<br />

противотранспорта.<br />

O.V. BULASHOVA 1 , E.G. SLEPUKHA 2 , V.N. OSLOPOV 1<br />

1<br />

Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />

2<br />

Municipal Clinical Hospital No. 7, 54 Chuikov Str., Kazan, Russian Federation, 420103<br />

Ectopic activity of a myocardium in heart failure<br />

in the aspect of ion-transport function of a cell<br />

membrane<br />

Bulashova O.V. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Propedeutics of Inner Diseases, tel. (843) 296-14-03, e-mail: boulashova@yandex.ru<br />

Slepukha E.G. — Cand. Med. Sc., Assistant Lecturer of the Department of Propedeutics of Inner Diseases, Head of the Department of Emergency<br />

Cardiology, tel. +7-903-340-08-09, e-mail: slepuha_elena@mail.ru<br />

Oslopov V.N. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Propedeutics of Inner Diseases, tel. +7-905-316-23-35, e-mail: kpvbol@yandex.ru<br />

The article presents the results of examination of 60 patients with chronic heart failure at the compensation stage who<br />

underwent Holter ECG monitoring. The cell membrane iontransportation function was estimated by determining the maximum<br />

speed of Na+/Li+ ― countertransport in the erythrocyte membrane. The data reveals high incidence of supraventricular ―<br />

98.33 % and ventricular ― 75 % ― arrhythmias not depending on the severity of functional disorders. The ventricular rhythm<br />

disorders ― high grade extrasystole (by B. Lown and M. Wolf) was characteristic for patients with low-speed of Na+/Li+ ―<br />

countertransport in the erythrocyte membrane.<br />

Key words: chronic heart failure, ventricular extrasystole, speed of Na + /Li + - countertransport.<br />

Современные вопросы диагностики


74 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

Представление об одном из распространенных<br />

заболеваний сердечно-сосудистой системы ― хронической<br />

сердечной недостаточности (ХСН) ― основывается<br />

на понимании ее формирования как<br />

единого сердечно-сосудистого континуума, этапы<br />

которого представлены в виде непрерывной патогенетической<br />

цепи событий, развивающихся во времени<br />

последовательно от факторов риска болезни<br />

до гибели пациента [1]. Морфологической основой<br />

прогрессирования сердечной недостаточности принято<br />

считать ремоделирование миокарда, т. е. генетически<br />

детерминированную молекулярную, клеточную<br />

и интерстициальную перестройку сердца<br />

с уменьшением количества кардиомиоцитов, проявляющуюся<br />

клинически значимыми изменениями<br />

размеров, формы и функции органа [2]. Одним из<br />

клинических проявлений ХСН является нарушение<br />

сердечного ритма, связанное с изменением морфологии<br />

миокарда, гипоксией и гибелью кардиомиоцитов.<br />

Частота нарушений ритма, выявляемых<br />

методом суточного мониторирования ЭКГ, достигает<br />

95 %, причем большинство желудочковых аритмий,<br />

как правило, бессимптомны [3]. Среди наиболее<br />

распространенных проявлений эктопической<br />

активности выделяют фибрилляцию предсердий и<br />

желудочковую экстрасистолию.<br />

Желудочковые нарушения ритма вместе с тем ассоциируются<br />

с вероятностью развития фатальных<br />

аритмий, т. е. внезапной аритмической смертью.<br />

По данным некоторых авторов, внезапная смерть<br />

является главным механизмом гибели пациентов с<br />

ХСН II-III функциональных классов (ФК) ― 30-8 %<br />

случаев, однако редко встречается при IV ФК (5-<br />

30 %) [4]. Вместе с тем степень риска внезапной<br />

смерти у лиц, страдающих желудочковыми нарушениями<br />

ритма, неодинакова. В исследовании<br />

PROMISE у пациентов с ХСН не было выявлено связи<br />

неустойчивыми желудочковыми тахикардиями<br />

различных типов и риском внезапной сердечной<br />

смерти. Несомненно, что диагностика эктопической<br />

активности миокарда требует пристального внимания<br />

со стороны клиницистов, так как служит доказательством<br />

органического поражения сердечной<br />

мышцы, коррелирует с тяжестью морфофункциональных<br />

изменений: связь систолической дисфункции<br />

левого желудочка и частотой желудочковых<br />

аритмий считается установленной [3]. Применение<br />

метода суточного мониторирования ЭКГ значительно<br />

расширяет возможности диагностики скрытых<br />

и преходящих аритмий у пациентов с хронической<br />

сердечной недостаточностью [5]. По данным С.В.<br />

Зиц, при мониторировании ЭКГ наджелудочковые<br />

аритмии регистрировались чаще, чем при электрокардиографии<br />

в 1,7, желудочковые ― в 2,3, а их<br />

сочетание ― в 2,2 раза [6]. Представляют интерес<br />

данные автора о наличии зависимости между наджелудочковыми<br />

нарушениями ритма (экстрасистолия,<br />

пароксизмальная мерцательная аритмия) и<br />

величиной доплеровского индекса Е/А у пациентов<br />

с сохраненной фракцией выброса левого желудочка.<br />

В ряде исследований прослежена связь суправентрикулярных<br />

аритмий и диастолической дисфункции<br />

миокарда левого желудочка у пациентов с<br />

артериальной гипертензией, которую часто объясняют<br />

перегрузкой левого предсердия [7, 8]. Показаниями<br />

для проведения мониторирования ЭКГ для<br />

данной группы пациентов могут служить жалобы,<br />

указывающие на наличие аритмий, органические<br />

поражения сердечной мышцы, в том числе перенесенный<br />

инфаркт миокарда, синкопальные состояния<br />

неясного генеза, а также возможность диагностики<br />

жизнеугрожающих аритмий и эффективности<br />

антиаритмической терапии в случае ее проведения<br />

[9-12].<br />

Исследования в области сердечной недостаточности<br />

показывают относительную новизну патогенных<br />

факторов, способствующих формированию<br />

синдрома и определяющих несовершенство механизмов<br />

адаптации организма человека, которые,<br />

в свою очередь, сформировались в процессе предшествующей<br />

эволюции [13]. Не исключено, что эти<br />

механизмы затрагивают и такие фундаментальные<br />

характеристики функции клеточной мембраны, как<br />

транспорт ионов и связанный с этим процесс генерации<br />

электрического возбуждения, модификации<br />

метаболизма Ca² + , циклических нуклеотидов, полифосфоинозитидов,<br />

образующих цитоскелет [14, 15,<br />

16]. Во многих случаях ХСН формируется на фоне<br />

артериальной гипертензии (АГ). По мнению Ю.В.<br />

Постнова (1987 г.), повреждение мембран клеток<br />

указывает на развитие первичной артериальной<br />

гипертензии. Некоторые авторы предполагают, что<br />

при АГ нарушения ионтранспортной функции мембран<br />

клеток носят универсальный характер, проявляясь<br />

на разных клетках: возбудимого и невозбудимого<br />

типов [17-19].<br />

В работах В.Н. Ослопова (1995) было показано,<br />

что генетически детерминированное функционирование<br />

мембран эритроцитов является одним из<br />

составляющих наследственной отягощенности по<br />

артериальной гипертонии [20]. Были определены<br />

различия в частоте осложнений инфаркта миокарда<br />

при разной скорости Na + /Li + ― противотранспорта<br />

[21]. В работах Д.Р. Хасановой (1999) была установлена<br />

взаимосвязь противотранспорта ионов и<br />

различных типов вегетативного реагирования [22].<br />

Хроническая сердечная недостаточность изучалась<br />

ранее в ассоциации с величинами скорости Na + /Li +<br />

―<br />

ПТ в работах О.В. Булашовой (2003), но это были<br />

пациенты с коморбидным заболеванием ― хронической<br />

ишемией мозга [23].<br />

Цель исследования ― оценить результаты суточного<br />

мониторирования ЭКГ у пациентов с хронической<br />

сердечной недостаточностью с различной<br />

степенью функциональных нарушений в зависимости<br />

от состояния ионтранспортной функции мембраны<br />

клетки.<br />

Объем и методы исследования. Были обследованы<br />

60 пациентов, страдающих хронической сердечной<br />

недостаточностью и находящихся в стадии<br />

компенсации (I ФК ― 13,33 %, II ФК ― 66,67 %)<br />

или субкомпенсации (III ФК ― 20 %). Средний возраст<br />

пациентов составил 56,03 ± 7,36 года, средняя<br />

продолжительность сердечной недостаточности<br />

― 3,41 ± 3,03 года. Основными этиологическими<br />

вариантами для формирования ХСН в исследуемой<br />

выборке служили ишемическая болезнь сердца<br />

(ИБС) ― 18,33 %, артериальная гипертензия<br />

― 23,33 % и их сочетание (ИБС и АГ) ― 58,34 %.<br />

Всем пациентам было проведено клиническое обследование,<br />

в том числе с применением шкалы унифицированной<br />

оценки клинических симптомов ХСН<br />

(ШОКС). В качестве инструментальных методик<br />

применялись электрокардиография (ЭКГ), эхокардиоскопия<br />

на аппарате SONOS-5500, мониторирование<br />

ЭКГ по Холтеру на аппарате фирмы Schiller<br />

МТ-7. В обследование не включались больные с постоянной<br />

формой фибрилляции предсердий, атри-<br />

Современные вопросы диагностики


‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 75<br />

овентрикулярными блокадами, имплантируемыми<br />

кардиостимуляторами. В качестве теста для оценки<br />

ионтранспортной функции клеточной мембраны<br />

использовался метод определения максимальной<br />

скорости Na+/Li+ ― противотранспорта в мембране<br />

эритроцита [17, 20].<br />

Результаты и обсуждение. В результате проведенного<br />

анализа этиологических предпосылок<br />

развития сердечной недостаточности выявлено,<br />

что большинство исследуемых (81,67 %) страдали<br />

артериальной гипертензией, у 14 она явилась<br />

единственной причиной развития ХСН, что соответствует<br />

данным эпидемиологического исследования<br />

ЭПОХА-ХСН, свидетельствующим о широком<br />

распространении АГ в популяции и ее роли в формировании<br />

сердечной недостаточности [24]. ИБС<br />

явилась причиной формирования сердечной недостаточности<br />

в 18,33 % случаев, в том числе в сочетании<br />

с АГ ― в 76,67 %. Имели в анамнезе перенесенный<br />

инфаркт миокарда 21,74 % пациентов.<br />

В случаях, когда наблюдалась только АГ без ИБС,<br />

имелись в основном минимальные функциональные<br />

нарушения ― I и II ФК (42,85 и 50 %) и 7,15 % III<br />

ФК ХСН. У пациентов ИБС выявлялись более тяжелые<br />

функциональные расстройства ― 54,55 % были<br />

отнесены ко II, 36,36 % ― к III, 9,09 % ― I ФК. При<br />

ИБС в сочетании с АГ ко II ФК отнесены 77,14 %, к<br />

III ФК ― 20 %, к I ФК ХСН ― 2,86 % больных.<br />

Определение дисфункции миокарда наряду с изучением<br />

клинических симптомов являлось основополагающим<br />

в установлении диагноза ХСН. Большинство<br />

обследуемых (80,56 %) были пациентами<br />

с сохраненной фракцией выброса левого желудочка<br />

(ФВ ЛЖ) ― 56,18 ± 11,37 %. В нашем исследовании<br />

выявлена слабая отрицательная корреляция<br />

между ФВ ЛЖ и ФК ХСН (r=-0,286, p


76 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />

‘2 (103) апрель <strong>2017</strong> г.<br />

Рисунок 2.<br />

Частота ЖЭ различных градаций (по B.Lown и M.Wolf) у пациентов с ХСН<br />

Таблица 2.<br />

Границы квартилей скорости Na + /Li + -ПТ<br />

Квартили скорости Na + /Li + -ПТ (мкмоль Li + /л кл. в час)<br />

1 2 3 4<br />

мужчины 38-206 207-275 276-347 348-644<br />

женщины 78-193 194-265 266-342 343-730<br />

Таблица 3.<br />

НЖЭС и ЖЭ в квартилях значений скорости Na + /Li + -ПТ<br />

Квартиль НЖЭС Макс.час ЖЭС Макс.час<br />

1 111 ± 97,06 14,25 ± 8,43 5712,5 ± 5461,73 487,5 ± 448,51<br />

2 237,8 ± 221,38 76 ± 72,5 157,8 ± 143,16 103 ± 90,02<br />

3 11,75 ± 5,78 2,5 ± 0,96 17,75 ± 13,49 5,5 ± 4,01<br />

4 683,86 ± 662,39 64,71 ± 59,88 6 ± 3,97 1,57 ± 0,69<br />

M. Wolf. У 25 % ЖЭ не фиксировались (0-й класс),<br />

у 65 % был зарегистрирован 1-й класс, у 3,33 %<br />

― 2-й и у 6,67 % ― 4-й класс желудочковых нарушений<br />

ритма. Желудочковые нарушения ритма 5-го<br />

класса не определялись. Доля ЖЭ высоких градаций<br />

(2, 3, 4-й классы) в структуре всех желудочковых<br />

аритмий возрастала с увеличением ФК: у пациентов<br />

I ФК ЖЭС высоких градаций не встречались,<br />

у II ― в 10 %, III ― в 16,67 % случаев (рис. 2).<br />

Желудочковые нарушения ритма высоких градаций<br />

были более характерны для больных ИБС<br />

(20 %), чем ИБС в сочетании с АГ (11,11 %) или АГ<br />

(6,67 %).<br />

Для детального анализа состояния ионтранспортной<br />

функции мембраны клетки был применен<br />

метод квантильного распределения величин<br />

скорости Na + /Li + ― ПТ на квартили. Под термином<br />

«квартиль» понимали межквантильное расстояние,<br />

полученное при делении интервалов значений скорости<br />

Na + /Li + -ПТ на четыре части в соответствии с<br />

данными значений межквантильных интервалов,<br />

полученных в популяционных исследованиях В.Н.<br />

Ослопова [20] у мужчин и О.В. Богоявленской [25]<br />

у женщин (табл. 2).<br />

Наибольшей эктопической активностью в отношении<br />

ЖЭ обладали пациенты 1-го квартиля, НЖЭС<br />

были характерны для пациентов 4-го и 2-го квартилей.<br />

Современные вопросы диагностики<br />

При исследовании ЖЭ по классификации А. Lown<br />

и М. Wolf у 50 % пациентов 1-го и у 40 % 2-го квартиля<br />

зарегистрированы ЖЭ высоких градаций, среди<br />

больных 3-го и 4-го квартилей таковых не оказалось<br />

(рис. 3).<br />

Выводы<br />

Наличие органической кардиальной патологи<br />

и дисфункции миокарда дополнительно к выявленным<br />

в результате мониторирования ЭКГ желудочковым<br />

аритмиям высоких градаций позволяет<br />

выделить среди когорты пациентов с ХСН г