08.10.2017 Views

!№4(96) ТОМ 2 тп отпр

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë<br />

Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />

16+<br />

The scientific and practical medical journal<br />

Инновационные технологии<br />

в медицине<br />

Innovative technologies<br />

in medicine<br />

4<br />

6)<br />

16<br />

4 (<strong>96</strong>)’ 2016 / том 2


‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 1<br />

«ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ» ¹ 4 (<strong>96</strong>) / 2016<br />

наУ×но-ПРаКТи×еСКиÉ РеÖенЗиРУеМÛÉ МедиÖинСКиÉ жУРнаË<br />

Решением Президиума ВАК журнал для<br />

практикующих врачей «Практическая медицина»<br />

включен в новую редакцию Перечня российских<br />

рецензируемых научных журналов, в которых<br />

должны быть опубликованы основные научные<br />

результаты диссертаций на соискание ученых<br />

степеней доктора и кандидата наук (заключение<br />

президиума от 01.12.2015)<br />

Место журнала в рейтинге Science index по<br />

тематике "Медицина и здравоохранение" - 78<br />

Учредители:<br />

• ГБоУ дПо «Казанская<br />

государственная медицинская<br />

академия» МЗ РÔ<br />

• ооо «Практика»<br />

Издатель: ООО «Практика»<br />

Главный редактор:<br />

Ìàëüöåâ Ñòàíèñëàâ Âèêòîðîâè÷ — ä.ì.í., ïðîôåññîð,<br />

maltc@mail.ru<br />

Ответственный секретарь:<br />

Ã.Ø. Ìàíñóðîâà, ê.ì.í.,<br />

gsm98@mail.ru<br />

Редакционная коллегия:<br />

Р.а. абдулхаков (Казань), д.м.н., профессор<br />

а.а. Визель (Казань), д.м.н., профессор<br />

д.М. Красильников (Казань), д.м.н., профессор<br />

Ë.и. Мальцева (Казань), д.м.н., профессор<br />

В.д. Менделевич (Казань), д.м.н., профессор<br />

В.н. ослопов (Казань), д.м.н., профессор<br />

а.о. Поздняк (Казань), д.м.н., профессор<br />

Ô.а. Хабиров (Казань), д.м.н., профессор<br />

Äèðåêòîð: Ä.À. ßøàíèí / dir@mfvt.ru<br />

Âûïóñêàþùèé ðåäàêòîð: Ã.È. Àáäóêàåâà /<br />

abd.gulnara@mail.ru<br />

Ðóêîâîäèòåëü îòäåëà ðåêëàìû:<br />

Ë.Þ. Ðóäàêîâà/gmasternn@mail.ru<br />

Адрес редакции и издателя:<br />

420012, РТ, г. Казань, ул. Ùапова, 26,<br />

офис 200 «д», а/я 142<br />

òåë. (843) 267-60-<strong>96</strong> (ìíîãîêàíàëüíûé)<br />

å-mail: mfvt@mfvt.ru<br />

www.mfvt.ru / www.pmarchive.ru<br />

Ëþáîå èñïîëüçîâàíèå ìàòåðèàëîâ áåç ðàçðåøåíèÿ<br />

ðåäàêöèè çàïðåùåíî. Çà ñîäåðæàíèå ðåêëàìû<br />

ðåäàêöèÿ îòâåòñòâåííîñòè íå íåñåò. Ñâèäåòåëüñòâî<br />

î ðåãèñòðàöèè ÑÌÈ ÏÈ ¹ ÔÑ77-37467 îò 11.09.2009 ã.<br />

âûäàíî Ôåäåðàëüíîé ñëóæáîé ïî íàäçîðó â ñôåðå<br />

ñâÿçè, èíôîðìàöèîííûõ òåõíîëîãèé è ìàññîâûõ<br />

êîììóíèêàöèé.<br />

ISSN 2072-1757(print)<br />

ISSN 2307-3217(online)<br />

журнал распространяется среди широкого круга практикующих<br />

врачей на специализированных выставках, тематических<br />

мероприятиях, в профильных лечебно-профилактических<br />

учреждениях путем адресной доставки и подписки.<br />

Все рекламируемые в данном издании лекарственные препараты,<br />

изделия медицинского назначения и медицинское оборудование<br />

имеют соответствующие регистрационные удостоверения и<br />

сертификаты соответствия.<br />

ÏÎÄÏÈÑÍÛÅ ÈÍÄÅÊÑÛ:<br />

В каталоге «Роспечать» 37140. Â Ðåñïóáëèêàíñêîì<br />

каталоге ÔПС «Татарстан Почтасы» 16848<br />

16+<br />

о<strong>тп</strong>ечатона в типографии:<br />

«Öентр оперативной печати»,<br />

г. Казань, ул. Х. Такташа, д. 105<br />

дата подписания в печать: 29.07.2016<br />

дата выхода: 2.08.2016<br />

Òèðàæ 3 000 ýêç.<br />

Редакционный совет:<br />

Р.и. аминов (дания), ст. науч. сотр., д. ф.<br />

и.Ô. ахтямов (Казань), д.м.н., профессор<br />

Ë.а. Балыкова (Саранск), д.м.н., профессор<br />

а. Бредберг (Мальме, Øвеция), д.м.н., доцент<br />

К.М. Гаджиев (азербайджанская Республика, Баку), д.м.н., профессор<br />

Р.X. Галеев (Казань), д.м.н., профессор<br />

а.С. Галявич (Казань), д.м.н., профессор<br />

Ë.È. Ãåðàñèìîâà (×åáîêñàðû), ä.ì.í., ïðîôåññîð<br />

П.В. Глыбочко (Москва), д.м.н., профессор, член-корр. РаМн<br />

Þ.Â. Ãîðáóíîâ (Èæåâñê), ä.ì.í., ïðîôåññîð<br />

С.а. дворянский (Киров), д.м.н., профессор<br />

В.М. делягин (Москва), д.м.н., профессор<br />

В.Ô. жерносек (Беларусь, Минск), д.м.н., профессор<br />

В.н. Красножен (Казань), д.м.н., профессор<br />

Í.Í. Êðþêîâ (Ñàìàðà), ä.ì.í., ïðîôåññîð<br />

К. Ëифшиц (СØа, Хьюстон), к.м.н., профессор<br />

В.Г. Майданник (Украина, Киев), д.м.н., профессор<br />

а.д. Макацария (Москва), д.м.н., профессор, член-корр. РаМн<br />

и.С. Малков (Казань), д.м.н., профессор<br />

н.а. Мартусевич (Беларусь, Минск), к.м.н., доцент<br />

М.К. Михайлов (Казань), д.м.н., профессор<br />

С.н. наврузов (Узбекистан, Ташкент), д.м.н., профессор<br />

В.а. насыров (Киргизия, Бишкек), д.м.н., профессор<br />

В.Ô. Прусаков (Казань), д.м.н., профессор<br />

Í.Å. Ðåâåíêî (Ðåñïóáëèêà Ìîëäîâà, Êèøèíåâ), ä.ì.í., ïðîôåññîð<br />

а.и. Сафина (Казань), д.м.н., профессор<br />

В.М. Тимербулатов (Уфа), д.м.н., профессор, член-корр. РаМн<br />

В.Х. Ôазылов (Казань), д.м.н., профессор<br />

Р.С. Ôассахов (Казань), д.м.н., профессор<br />

а.П. Öибулькин (Казань), д.м.н., профессор<br />

Å.Ã. Øàðàáðèí (Íèæíèé Íîâãîðîä), ä.ì.í., ïðîôåññîð<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2


2<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />

‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ<br />

Статьи для данного номера журнала подготовлены сотрудниками<br />

государственного автономного учреждения здравоохранения «Республиканская<br />

клиническая больница» Министерства здравоохранения Республики Татарстан<br />

и базирующихся кафедр Казанского государственного медицинского<br />

университета и Казанской государственной медицинской академии<br />

СодеРжание<br />

Е.С. БОДРЯГИНА, З.М. НАЗИПОВА, И.В. ГОРЕЛКИН, Д.И. АБДУЛГАНИЕВА<br />

Канцеропревенция заболеваний желудочно-кишечного тракта ― онкологическая<br />

настороженность врачей и студентов Казанского медицинского университета ...........................<br />

Ф.В. ВАЛЕЕВА, Т.А. КИСЕЛЕВА, Л.Т. БАРЕЕВА, Р.А. ГАЗИМОВА<br />

Первичный гиперпаратиреоз (клинический случай) .......................................................................<br />

Р.Р. ГАЗИЗОВ, А.В. ШУЛАЕВ, Д.И. МАРАПОВ, Л.М. ХАЙРУЛЛИНА, М.Р. МАЗИТОВ<br />

Анализ эффективности оказания медицинской помощи в отделении амбулаторной<br />

медицинской реабилитации ..............................................................................................................<br />

И.Р. ГАЛИМОВА, Д.К. ХУСАИНОВА, О.Ю. ЕВГРАФОВ, Л.С. ФАТХЕЕВА, Н.В. ЯКОВЛЕВ<br />

Сравнительный анализ случаев мертворождаемости по данным<br />

Перинатального центра РКБ МЗ РТ .................................................................................................<br />

Р.А. ГАЛЯМОВ, А.Ю. ВАФИН, Г.Ф. МИНГАЛЕЕВ, Р.Ф. ГАЙФУЛЛИН, А.С. ХАЙРУЛЛОВ<br />

Разработка информационных технологий для решения задач управления и принятия<br />

решений в медицинском центре г. Иннополис ................................................................................<br />

А.А. ЕВСТРАТОВ, И.А. БАРКОВСКИЙ, Д.Р. САБИРОВА<br />

TRALI-синдром в акушерской практике ...........................................................................................<br />

Р.Ю. ИЛЬИНА, Л.Р. МУХАМЕДЖАНОВА<br />

Опыт применения ортопантомографии зубных рядов для диагностики системного<br />

остеопороза у психически больных ..................................................................................................<br />

Ш.М. ИСМАГИЛОВ, Р.А. МУХАМАДИЕВ<br />

Динамика функционального состояния полости носа у больных хроническим риносинуситом<br />

при разной экологической нагрузке .................................................................................................<br />

Ш.М. ИСМАГИЛОВ, М.Н. ГИЛЯЛОВ, М.Ф. ИСМАГИЛОВ<br />

Комплексная терапия больных риносинуситами с учетом особенностей вегетативного<br />

статуса ................................................................................................................................................<br />

Э.Р. КИРИЛЛОВА, Е.И. ХАДЫЕВА<br />

Роль ультразвукового исследования в ведении больных ревматоидным артритом ....................<br />

Г.О. КЛИВЛЕНД, И.В. КЛЮЧАРОВ, Р.А. ДЗАМУКОВ, В.Н. ЦИБУЛЬКИНА<br />

Актуальные вопросы диагностики хронического эндометрита ......................................................<br />

А.Р. КЛЮЧАРОВА, С.А. АРХИПОВА<br />

Роль лимфатической системы головного мозга в гомеостазе центральной нервной системы ...<br />

И.В. КЛЮЧАРОВ, А.В. ШУЛАЕВ, Р.Ф. ГАЙФУЛЛИН, Р.Р. ТИМЕРШИН<br />

К вопросу о развитии гистероскопических технологий ...................................................................<br />

9<br />

15<br />

17<br />

20<br />

23<br />

26<br />

29<br />

34<br />

36<br />

39<br />

41<br />

47<br />

52<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2


‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 3<br />

И.В. КЛЮЧАРОВ, А.А. ХАСАНОВ, И.Р. ГАЛИМОВА, Р.Н. ФАРХУТДИНОВ<br />

Новая система управления жидкостью при гистероскопических операциях .................................. 56<br />

О.Ю. КОРНЕЕВА<br />

Реабилитация пациентов с хроническими болями в опорно-двигательном аппарате<br />

сочетанием методом фокусированной ударно-волновой терапии и кинезитерапии ..................... 60<br />

А.В. КОСТЕРИНА<br />

Дифференциальная диагностика моноклональных гаммапатий лабораторными методами ....... 64<br />

А.В. КОСТЕРИНА, А.Р. АХМАДЕЕВ, З.М. НАЗИПОВА, Д.И. МАРАПОВ<br />

Эффективность применения иммуносупрессивной терапии и спленэктомии в лечении<br />

пациентов с апластической анемией на примере опыта отделения гематологии РКБ ................. 68<br />

А.В. МЕШКОВ, М.К. ИВАНОВА, И.Д. СИТДИКОВА, Л.И. ГЕРАСИМОВА, М.В. МАЛЕЕВ, Т.В. ИВАНОВА,<br />

Б.И. ВАХИТОВ<br />

Характеристика групп риска развития онкологических заболеваний по материалам<br />

анкетного скрининга ............................................................................................................................. 72<br />

Н.К. МИННУЛИНА, Л.Р. АХМЕТШИНА<br />

Клинический случай: эндометриоидные кисты с редким содержимым ........................................... 75<br />

Э.Р. МУХАМЕТОВА, Е.А. МУХАМЕТШИНА, Г.Г. ЯФАРОВА, Т.В. БАЛТИНА<br />

Корреляция между триггерными зонами отдельных мышц шейного отдела позвоночника<br />

и функцией равновесия у условно здоровых лиц ............................................................................. 78<br />

А.А. НИГМАТЬЯНОВА, Л.И. ФЕЙСХАНОВА, Р.З. АБДРАКИПОВ, Р.М. ХАСАНОВ<br />

Случай тяжелого осложненного анкилозирующего спондилита ...................................................... 82<br />

Н.Л. НОВИЧКОВА, М.А. АФАНАСЬЕВА, Е.В. СУХОРУКОВА, Р.З. АБДРАКИПОВ, А.Х. ОДИНЦОВА,<br />

Д.Р. АКБЕРОВА, Я.О. ШЕВНИНА, Т.Ю. АФАНАСЬЕВА, С.А. ЛАПШИНА, Д.И. АБДУЛГАНИЕВА<br />

Гепатоспленомегалия и паразитарная инфекция в дебюте системной красной волчанки ........... 85<br />

А.Х. РАМАЗАНОВА, И.Г. МУСТАФИН, А.Х. ОДИНЦОВА, Р.М. НАБИУЛЛИНА, Д.Т. СИРАЗЕТДИНОВ,<br />

Д.И. АБДУЛГАНИЕВА<br />

Воспалительные заболевания кишечника: эпидемиология и развитие тромбоэмболических<br />

осложнений .......................................................................................................................................... 88<br />

Т.Г. САКОВЕЦ<br />

Особенности лечения васкулитных нейропатий .............................................................................. 92<br />

Т.Г. САКОВЕЦ<br />

Клинико-диагностическая характеристика полинейропатий при васкулитах ................................. <strong>96</strong><br />

Е.Н. СИМОНОВА, С.П. ЯКУПОВА<br />

Хронический болевой синдром и его особенности у пациентов с псориатическим артритом ...... 100<br />

О.В. СКОРОХОДКИНА, А.В. ЛУНЦОВ, Г.Р. ЗЯПБАРОВА, Р.А. ТЕРЕХ<br />

Сравнительный десятилетний анализ эффективности диагностики бронхиальной астмы<br />

у пациентов призывного возраста ...................................................................................................... 102<br />

Е.М. СПЕРАНСКАЯ, Л.Р. МУХАМЕДЖАНОВА, Н.Н. ГОЛУБЦОВА, Р.Г. КУЗНЕЦОВА<br />

Пролиферативная активность тканей пародонта при воспалительно-деструктивных<br />

поражениях .......................................................................................................................................... 106<br />

Е.А. ТРУБКИНА, Г.О. КЛИВЛЕНД, И.В. КЛЮЧАРОВ, А.А. ХАСАНОВ, И.Р. ГАЛИМОВА<br />

Некоторые отдаленные результаты эмболизации маточных артерий при лечении<br />

эктопической беременности ............................................................................................................... 111<br />

М.Г. ТУХБАТУЛЛИН, Р.Х. ГАЛЕЕВ, Л.И. ГАРИФУЛЛИНА, Ш.Р. ГАЛЕЕВ<br />

Современная ультразвуковая диагностика в оценке состояния почечного трансплантата .......... 115<br />

Е.В. УРАКОВА, Р.Ю. ИЛЬИНА, М.М. АЛЕЕВА, Р.В. ЛЕКСИН<br />

Особенности бисфосфонатного остеонекроза челюстей. Тактика лечения .................................. 120<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2


4<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />

‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

Е.В. ФАЙЗУЛЛИНА, Ю.В. ДАВЫДОВ, М.В. МАЛЕЕВ<br />

Особенности медико-социальной характеристики больных токсикодермией ............................. 123<br />

А.Т. ФАЙЗУТДИНОВА, Э.И. БОГДАНОВ<br />

Пути повышения эффективности медицинской помощи взрослым пациентам<br />

с мальформацией Киари I типа: роль изучения естественного течения заболевания<br />

и результатов хирургического лечения ........................................................................................... 127<br />

А.Г. ФАЗЛИАХМЕТОВА, Э.И. БОГДАНОВ<br />

Тромбофилия и инсульт ................................................................................................................... 133<br />

Н.Г. ШАМСУТДИНОВА, Э.С.ЗАМАНОВА, Е.В. ДЬЯКОВА, В.И. ИЛЬИНСКИЙ<br />

Особенности поражения легких при системной склеродермии и ревматоидном артрите ......... 137<br />

Ю.У. ШАРИПОВА, Ф.В. ВАЛЕЕВА, З.Р. АЛИМЕТОВА , Г.Р. ГАЗИЗОВА<br />

Применение метода постоянной подкожной инфузии инсулина у беременных с сахарным<br />

диабетом 1 типа. Клинический случай ............................................................................................ 140<br />

А.В. ШУЛАЕВ, З.Р. МУРАДИМОВА, Д.И. МАРАПОВ, И.К. ЗАКИРОВ, М.Р. МАЗИТОВ<br />

Исходы повторного инфаркта миокарда ......................................................................................... 142<br />

Л.Д. ЭГАМБЕРДИЕВА, И.Р. ГАЛИМОВА, А.Ю. ПОЛУШКИНА<br />

Прерывание беременности во II триместре. Трудности и пути решения ..................................... 145<br />

Х.С. ХАЕРТЫНОВ, Ш.Р. ГАЛЕЕВ<br />

Роль цитомегаловирусной инфекции в трансплантации солидных органов ............................... 149<br />

А.А. ХАСАНОВ, И.Р. ГАЛИМОВА, Н.В. ЯКОВЛЕВ, Д.Р. САБИРОВА, Е.А. ТРУБКИНА<br />

Опыт применения интраоперационной аппаратной реинфузии аутокрови при массивной<br />

акушерской кровопотере по данным Перинатального центра ГАУЗ РКБ МЗ РТ ......................... 153<br />

К.Ф. ХАЙРЕТДИНОВА, Л.А. ЮСУПОВА<br />

Клинический случай кольцевидной формы красного плоского лишая ......................................... 158<br />

В.Н. ЦИБУЛЬКИНА, И.Ф. АХТЯМОВ, Т.А. КИЛЬМЕТОВ<br />

Иммунологические аспекты гнойно-воспалительных осложнений эндопротезирования<br />

крупных суставов .............................................................................................................................. 161<br />

Н.А. ЦИБУЛЬКИН, Г.В. ТУХВАТУЛЛИНА, В.Н. ЦИБУЛЬКИНА, А.И. АБДРАХМАНОВА<br />

Воспалительные механизмы в патогенезе атеросклероза ............................................................ 165<br />

Р.Х. ЯГУДИН, Л.И. РЫБКИН, А.Ф. СИБГАТУЛЛИНА, Ф.М. ИДЕЛЬБАЕВА, А.З. ГАРИПОВА<br />

Опыт повышения квалификации медицинских работников сельского здравоохранения ........... 170<br />

Информация для авторов ................................................................................................................. 173<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2


‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 5<br />

«PRACTICAL MEDICINE» ¹ 4 (<strong>96</strong>) / 2016<br />

SCIENTIFIC AND PRACTICAL REVIEWED MEDICAL JOURNAL<br />

The decision of the Presidium of the HAC journal for<br />

practitioners «Practical medicine» is included in the<br />

new edition of the list of Russian refereed scientific<br />

journals, which should be published basic research<br />

results of dissertations for academic degrees of<br />

doctor and candidate of sciences (decision of<br />

presidium 01.12.2015)<br />

Place of the magazine in the Science index with the<br />

topic "Medicine and Healthcare" - 78<br />

Founders:<br />

• Kazan State<br />

Medical Academy<br />

• LLC «Praktika»<br />

Editor-in-chief:<br />

S.V. Maltsev, D. Med. Sc., Professor<br />

maltc@mail.ru<br />

Editorial secretary:<br />

G.S. Mansurova, PhD,<br />

gsm98@mail.ru<br />

Editorial Board:<br />

R.A. Abdulkhakov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

F.A. Khabirov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

D.M. Krasilnikov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

L.I. Maltseva (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

V.D. Mendelevich (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

V.N. Oslopov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

A.O. Pozdnyak (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

A.A. Vizel (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

Publisher: LLC «Praktika»<br />

Director: D.A. Yashanin / e-mail: dir@mfvt.ru<br />

Publishing editor: G.I. Abdukaeva /<br />

abd.gulnara@mail.ru<br />

Head of advertising department:<br />

L.Yu. Rudakova/ gmasternn@mail.ru<br />

Editorial office:<br />

420012, RT, Kazan, Schapova St., 26,<br />

office 200 «D», p/o box 142<br />

tel. (843) 267-60-<strong>96</strong><br />

e-mail: mfvt@mfvt.ru,<br />

www.mfvt.ru/www.pmarchive.ru<br />

This magazine extends among the broad audience of<br />

practising doctors at specialized exhibitions, thematic<br />

actions, in profile treatment-and-prophylactic<br />

establishments by address delivery and a subscription.<br />

All medical products advertised in the given edition,<br />

products of medical destination and the medical<br />

equipment have registration certificates and<br />

certificates of conformity.<br />

Any use of materials without the permission<br />

of edition is forbidden. Editorial office does not<br />

responsibility for the contents of advertising material.<br />

The certificate on registration of mass-media Пи<br />

¹ ÔС77-37467 11.09.2009 y. Issued by the Federal<br />

Service for Supervision in sphere of Communications,<br />

Information Technology and Mass Communications.<br />

16+<br />

ISSN 2072-1757(print)<br />

ISSN 2307-3217(online)<br />

SUBSCRIPTION INDEX:<br />

37148 IN RUSSIA<br />

16848 IN TATARSTAN<br />

CIRCULATION: 3000 COPIES<br />

Editorial Counsil:<br />

R.I. Aminov (Denmark), senior researcher, Ph.D.<br />

I.F. Akhtyamov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

L.A. Balykova (Saransk), D. Med. Sc., Professor<br />

A. Bredberg (Malmo, Sweden), MD, Docent<br />

S.A. Dvoryanskiy (Kirov), D. Med. Sc., Professor<br />

V.M. Delyagin (Moscow), D. Med. Sc., Professor<br />

V.Kh. Fazylov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

R.S. Fassakhov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

K.M. Gadzhiev (Republic of Azerbaijan, Baku), D. Med. Sc., Professor<br />

R.Kh. Galeev (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

A.S. Galyavich (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

L.I. Gerasimova (Cheboksary), D. Med. Sc., Professor<br />

P.V. Glybochko (Moscow), D. Med. Sc., Professor, RAMS corresponding member<br />

Yu.V. Gorbunov (Izhevsk), D. Med. Sc., Professor<br />

V.N. Krasnozhen (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

N.N. Kryukov (Samara), D. Med. Sc., Professor<br />

C. Lifschitz (USA, Houston), PhD, Professor<br />

A.D. Makatsariya (Moscow), D. Med. Sc., Professor, RAMS corresponding member<br />

I.S. Malkov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

N.A. Martusevich (Belarus, Minsk), PhD, docent<br />

V.G. Maydannik (Ukraine, Kiev), D. Med. Sc., Professor<br />

M.K. Mikhaylov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

S.N. Navruzov (Republic of Uzbekistan, Tashkent), D. Med. Sc., Professor<br />

V.A. Nasyrov (Kyrgyz Republic, Bishkek), D. Med. Sc., Professor<br />

V.F. Prusakov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

N.E. Revenko (Republic of Moldova, Kishinev), D. Med. Sc., Professor<br />

A.I. Safina (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

E.G. Sharabrin (Nizhniy Novgorod), D. Med. Sc., Professor<br />

V.M. Timerbulatov (Ufa), D. Med. Sc., Professor, RAMS corresponding member<br />

A.P. Tsibulkin (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />

V.F. Zhernosek (Republic of Belarus, Minsk), D. Med. Sc., Professor<br />

INNOVATIVE TECHNOLOGIES IN MEDICINE / PART 2


6<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />

‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

INNOVATIVE TECHNOLOGIES IN MEDICINE<br />

The articles for this issue is prepared by specialists of the State autonomous<br />

healthcare Institution «Republican Clinical Hospital»<br />

of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan<br />

and based departments of Kazan State Medical University<br />

and Kazan State Medical Academy<br />

CONTENT<br />

E.S. BODRYAGINA, Z.M. NAZIPOVA, I.V. GORELKIN, D.I. ABDULGANIEVA<br />

Canceroprevention of gastrointestinal diseases ― oncological vigilance among doctors and<br />

students of Kazan State Medical University .........................................................................................<br />

F.V. VALEEVA , T.A. KISELEVA, L.T. BAREEVA, R.A.GAZIMOVA<br />

Primary hyperparathyroidism (clinical case) .........................................................................................<br />

R.R. GAZIZOV, A.V. SHULAEV, D.I. MARAPOV, L.M. KHAYRULLINA, M.R. MAZITOV<br />

Analysis of the medical aid efficiency in the outpatient department of medical rehabilitation ..............<br />

I.R. GALIMOVA, D.K. KHUSAINOVA, O.Yu. EVGRAFOV, L.S. FATKHEEVA, N.V. YAKOVLEV<br />

Comparative analysis of stillbirth cases according to Republic Clinical Hospital Perinatal Center<br />

database ...............................................................................................................................................<br />

R.A. GALYAMOV, A.Yu. VAFIN, G.F. MINGALEEV, R.F. GAIFULLIN, A.S. KHAIRULLOV<br />

Development of information technologies for solving managerial tasks and decision making<br />

in the Medical center of Innopolis .........................................................................................................<br />

A.A. EVSTRATOV, I.A. BARKOVSKIY, D.R. SABIROVA<br />

TRALI-syndrome in obstetrics ..............................................................................................................<br />

R.Yu. ILYINA, L.R. MUKHAMEDZHANOVA<br />

Implementing orthopantomography of dentitions for diagnosing systemic osteoporosis in mental<br />

patients .................................................................................................................................................<br />

Sh.M. ISMAGILOV, R.A. MUKHAMADIEV<br />

Dynamics of the functional state of nasal cavity in patients with chronic rhinosinusitis with various<br />

environmental pressure ........................................................................................................................<br />

Sh.M. ISMAGILOV, M.N. GILYALOV, M.F. ISMAGILOV<br />

Complex therapy of patients with rhinosinusitis with special vegetative status ....................................<br />

E.R. KIRILLOVA, E.I. KHADIYEVA<br />

Ultrasonography in the treatment of patients with rheumatoid arthritis ................................................<br />

G.O. CLEVELAND, I.V. KLYUCHAROV, R.A. DZAMUKOV, V.N. TSYBULKINA<br />

Current problems in the diagnosis of chronic endometritis ...................................................................<br />

A.R. КLYUCHAROVA, S.А. АRKHIPOVA<br />

The role of the brain lymphatic system in the homeostasis of the central nervous system ..................<br />

I.V. KLYUCHAROV, A.V. SHULAEV, R.F. GAIFULLIN, R.R. TIMERSHIN<br />

On the development of hysteroscopic technology ............................................................................... 52<br />

9<br />

15<br />

17<br />

20<br />

23<br />

26<br />

29<br />

34<br />

36<br />

39<br />

41<br />

47<br />

INNOVATIVE TECHNOLOGIES IN MEDICINE / PART 2


‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 7<br />

I.V. KLYUCHAROV, А.А. KHASANOV, I.R. GALIMOVA, R.N. FAKHRUTDINOV<br />

New fluid management system for hysteroscopic surgery .................................................................. 56<br />

O.Yu. KORNEYEVA<br />

Rehabilitation of patients with chronic pain of the musculoskeletal system by a combination<br />

of focused shock wave therapy and kinesitherapy .............................................................................. 60<br />

A.V. KOSTERINA<br />

Differential diagnosis of monoclonal gammopathies by laboratory tests ............................................. 64<br />

А.V. КОSTERINA, А.R. AKHMADEEV, Z.M. NAZIPOVA, D.I. MARAPOV<br />

Effectiveness of immunoreduction therapy and splenectomy in patients with aplastic anemia<br />

by the example of an experience in hematology department of the Republican Clinical Hospital ...... 68<br />

A.V. MESHKOV, M.K. IVANOVA, I.D. SITDIKOVA, L.I. GERASIMOVA, M.V. MALEEV, T.V. IVANOVA,<br />

B.I. VAKHITOV<br />

Characteristics of risk groups with cancer development in accordance with questionnaire<br />

screening .............................................................................................................................................. 72<br />

N.K. MINNULINA, L.R. AKHMETSHINА<br />

Clinical case: endometrial cysts with uncommon contents .................................................................. 75<br />

E.R. MUKHAMETOVA, E.A. MUKHAMETSHINA, G.G. YAFAROVA, T.V. BALTINA<br />

Correlation between cervical myogenic trigger zones and equilibrium function in relevantly healthy<br />

individuals ............................................................................................................................................ 78<br />

A.A. NIGMATIYANOVA, L.I. FEISKHANOVA, R.Z. ABDRAKIPOV, R.M. KHASANOV<br />

A case of patient with severe complicated ankylosing spondylitis ....................................................... 82<br />

N.L. NOVICHKOVA, M.A. AFANASYEVA, E.V. SUKHORUKOVA, R.Z. ABDRAKIPOV, A.Kh. ODINTSOVA,<br />

Ya.O. SHEVNINA, T.Yu. AFANASYEVA, S.A. LAPSHINA<br />

Hepatosplenomegaly and parasitic infection at the onset of systemic lupus erythematosus .............. 85<br />

A.Kh. RAMAZANOVA, I.G. MUSTAFIN, A.Kh. ODINTSOVA, R.M. NABIULLINA, D.T. SIRAZETDINOV,<br />

D.I. ABDULGANIEVA<br />

Inflammatory bowel disease: epidemiology and pathophysiology of thromboembolic<br />

complications ....................................................................................................................................... 88<br />

T.G. SAKOVETS<br />

Features of treatment of vasculitic neuropathies ................................................................................. 92<br />

T.G. SAKOVETS<br />

Clinical and diagnostic characteristics of vasculitic polyneuropathies ................................................. <strong>96</strong><br />

E.N. SIMONOVA, S.P. YAKUPOVA<br />

Chronic pain syndrome and its features in patients with psoriatic arthritis .......................................... 100<br />

O.V. SKOROKHODKINA, A.V. LUNTSOV, G.R. ZYAPBAROVA, R.A. TEREKH<br />

A comparative decade-long analysis of the effectiveness of bronchial asthma diagnosis in patients<br />

of military age ...................................................................................................................................... 102<br />

E.M. SPERANSKAYA, L.R. MUKHAMEDZHANOVA, N.N. GOLUBTSOVA, R.G. KUZNETSOVA<br />

Proliferative activity in periodontal tissues in cases of inflamatory-destructive lesions ....................... 106<br />

E.A. TRUBKINA, G.O. CLEVELAND, I.V. KLYUCHAROV, A.A. KHASANOV, I.R. GALIMOVA<br />

Some long-term results of uterine artery embolization in the treatment of ectopic pregnancy ............ 111<br />

M.G. TUKHBATULLIN, R.Kh. GALEEV, L.I. GARIFULLINA, Sh.R. GALEEV<br />

Modern ultrasound diagnostics in the assessment of renal transplant ................................................ 115<br />

E.V. URAKOVA, R.Yu. ILYINA, M.M. ALEEVA, R.V. LEKSIN<br />

Characteristic of bisphosphonate osteonecrosis of the jaw. Treatment strategy ................................. 120<br />

INNOVATIVE TECHNOLOGIES IN MEDICINE / PART 2


8<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />

‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

E.V. FAIZULLINA, Yu.V. DAVYDOV, M.V. MALEEV<br />

Features of medical and social characteristics of patients with toxicodermatosis ............................... 123<br />

А.Т. FAYZUTDINOVA, E.I. BOGDANOV<br />

Ways to improve the efficiency of medical care for adult patients with Chiari Malformation Type 1:<br />

the role of study the natural history of the disease and the results of surgical treatment ....................<br />

A.G. FAZLIAKHMETOVA, E.I. BOGDANOV<br />

Thrombophilia and stroke .................................................................................................................... 133<br />

N.G. SHAMSUTDINOVA, E.S. ZAMANOVA, E.V. DYAKOVA, V.I. ILYINSKIY<br />

Features of pulmonary involvement in systemic sclerosis and rheumatoid arthritis ............................ 137<br />

Yu.U. SHARIPOVA, F.V. VALEEVA, Z.R. ALIMETOVA, G.R. GAZIZOVA<br />

Applying the method of continuous subcutaneous insulin infusion in pregnant women<br />

with diabetes type 1 ............................................................................................................................. 140<br />

A.V. SHULAEV, Z.R. MURADIMOVA, D.I. MARAPOV, I.K. ZAKIROV, M.R. MAZITOV<br />

The outcomes of recurrent myocardial infarction ................................................................................ 142<br />

L.D. EGAMBERDIEVA, I.R. GALIMOVA, A.Yu. POLUSHKINA<br />

Abortion in the 2 nd trimester. Difficulties and the ways of solution ....................................................... 145<br />

Kh.S. KHAERTYNOV, Sh.R. GALEEV<br />

Role of cytomegalovirus infection in solid organs transplantation ....................................................... 149<br />

A.A. KHASANOV, I.R. GALIMOVA, N.V. YAKOVLEV, D.R. SABIROVA, E.A. TRUBKINA<br />

Experience of intraoperative hardware-controlled self-blood reinfusion for massive obstetrical<br />

hemorrhage at Prenatal Center of Republican Clinical Hospital of the Ministry of Healthcare<br />

of the Republic of Tatarstan ................................................................................................................. 153<br />

K.F. KHAYRETDINOVA, L.A. YUSUPOVA<br />

Clinical case of annular lichen planus ................................................................................................. 158<br />

V.N. TSIBULKINA, I.Ph. AKHTYAMOV, T.A. KILMETOV<br />

Immunological aspects of pyoinflammatory complications after endoprosthesis replacement<br />

of large joints ....................................................................................................................................... 161<br />

N.А. TSIBULKIN, G.V. TUKHVATULLINA, V.N. TSIBULKINA, А.I. АBDRAKHMANOVA<br />

Inflammatory mechanisms in pathogenesis of atherosclerosis ............................................................ 165<br />

R.Кh. YAGUDIN, L.I. RYBKIN, A.F. SIBGATULLINA, F.M. IDELBAEVA, A.Z. GARIPOVA<br />

Experience of practical training of rural healthcare staff ...................................................................... 170<br />

Information for authors ........................................................................................................................ 173<br />

127<br />

INNOVATIVE TECHNOLOGIES IN MEDICINE / PART 2


‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 9<br />

УДК 616.33/.34-006-084<br />

Å.Ñ. ÁÎÄÐßÃÈÍÀ, Ç.Ì. ÍÀÇÈÏÎÂÀ, È.Â. ÃÎÐÅËÊÈÍ, Ä.È. ÀÁÄÓËÃÀÍÈÅÂÀ<br />

Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, 420012, ã. Êàçàíü, Áóòëåðîâà, 49<br />

Канцеропревенция заболеваний желудочнокишечного<br />

тракта – онкологическая<br />

íàñòîðîæåííîñòü âðà÷åé è ñòóäåíòîâ<br />

Казанского медицинского университета<br />

Áîäðÿãèíà Åâãåíèÿ Ñåðãååâíà - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, àññèñòåíò êàôåäðû ãîñïèòàëüíîé òåðàïèè, òåë. (843) 237-32-61,<br />

e-mail: snezenka@rambler.ru<br />

Íàçèïîâà Çóëüôèðà Ìàðàòîâíà - ñòóäåíòêà ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà, òåë. +7-905-376-21-36, e-mail: zulfira93@mail.ru<br />

Ãîðåëêèí Èâàí Âàëåðüåâè÷ - èíòåðí êàôåäðû ãîñïèòàëüíîé òåðàïèè, òåë. +7-917-866-13-80, e-mail: poorkindartist@gmail.com<br />

Àáäóëãàíèåâà Äèàíà Èëüäàðîâíà - äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, çàâåäóþùàÿ êàôåäðîé ãîñïèòàëüíîé òåðàïèè, òåë. (843) 237-32-61,<br />

e-mail: diana_s@mail.ru<br />

В структуре общей смертности злокачественные новообразования (ЗНО) занимают одно из лидирующих мест (15,5%).<br />

Онкологические заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) характеризуются развитием так называемых предраковых<br />

состояний (пищевод Барретта, атрофический гастрит, хронический панкреатит), своевременная диагностика<br />

и лечение которых может предотвратить развитие рака. В статье представлены данные о распространенности онкологических<br />

заболеваний ЖКТ, информированности врачей первичного звена г. Казани и студентов Казанского ГМУ об<br />

основных принципах онкопрофилактики. Была выявлена прямая связь между уровнем знаний врачей и запущенностью ЗНО<br />

пищевода, желудка и толстой кишки. Студенты показали разносторонние, хотя и недостаточно полные знания о путях<br />

канцеропревенции в гастроэнтерологии. Полученные данные свидетельствуют о наличии определенных пробелов в понимании<br />

канцерогенеза и канцеропревенции среди врачей первичного звена и студентов-медиков.<br />

Ключевые слова: онкопрофилактика, диспансеризация, гастроэнтерология.<br />

E.S. BODRYAGINA, Z.M. NAZIPOVA, I.V. GORELKIN, D.I. ABDULGANIEVA<br />

Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />

Canceroprevention of gastrointestinal diseases –<br />

oncological vigilance among doctors and students of<br />

Kazan State Medical University<br />

Bodryagina E.S. - Cand. Med. Sc., Assistant Professor of the Department of Hospital Therapy, tel. (843) 237-32-61, e-mail: snezenka@rambler.ru<br />

Nazipova Z.M.- student of the Department of general medicine, tel. +7-905-376-21-36, e-mail: zulfira93@mail.ru<br />

Gorelkin I.V. - intern of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-917-866-13-80, e-mail: poorkindartist@gmail.com<br />

Abdulganieva D.I. - D. Med. Sc., Head of the Department of Hospital Therapy, tel. (843) 237-32-61, e-mail: diana_s@mail.ru<br />

Malignant neoplasms hold one of the leading positions (15,5%) at the mortality rate. Oncological diseases of the gastro-intestinal<br />

tract are characterized by so called pre-cancerous conditions (Barrett’s esophagus, atrophic gastritis, chronic pancreatitis), the prompt<br />

diagnosis and treatment of which can prevent the development of cancer. This article gives data on the frequency of oncological<br />

diseases of gastro-intestinal tract, and awareness of primary care physicians in Kazan and students of the State Medical University<br />

about the main principles of oncological prophylaxi. Direct correlation was found between knowledge level of doctors and severe<br />

condition of malignant neoplasms of esophagus, ventricle and large intestine. The students showed many-sided but at the same<br />

time not complete knowledge of cancer prevention in gastroenterology. Collected data demonstrate some knowledge gaps related to<br />

carcinogenesis and cancer prevention amongst primary care physicians and medical students.<br />

Key words: oncological prophylaxis, preventive medical examination, gastroenterology.<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2


10<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />

‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

Согласно данным Росстата по Российской Федерации<br />

за 2015 год, первое место по причинам смертности<br />

занимают заболевания сердечно-сосудистой<br />

системы (48,5% от общего числа умерших), второе<br />

― онкологические заболевания (15,5%).<br />

2016 год объявлен годом онкопрофилактики в Республике<br />

Татарстан. В информационном бюллетене<br />

ВОЗ (№297 февраль 2015 года) сформулированы<br />

основные стратегии онкопрофилактики. Среди них:<br />

избегание факторов риска, проведение вакцинации<br />

против инфекций, таких как вирус папилломы<br />

человека, вирус гепатита B, контроль вредных<br />

и опасных факторов на месте работы, уменьшение<br />

воздействия неионизирующего излучения солнечного<br />

света и различных видов ионизирующего излучения<br />

[1].<br />

Ведущие позиции в структуре онкологических<br />

заболеваний занимает рак органов желудочнокишечного<br />

тракта (ЖКТ). На сегодняшний день<br />

существует несколько путей «предотвратимости»<br />

злокачественных новообразований ЖКТ: достаточно<br />

медленное естественное развитие рака органов<br />

ЖКТ, широкие диагностические возможности визуализации<br />

органов ЖКТ, наличие «модифицируемых»<br />

факторов риска ― курение, злоупотребление алкоголем,<br />

пищевые привычки (красное мясо, соль), гиподинамия,<br />

ожирение и т.д. [2].<br />

В соответствии с современным положением о диспансеризации<br />

крайне актуальной является онкологическая<br />

настороженность врачей первичного звена.<br />

Существенное значение для этого имеют следующие<br />

моменты:<br />

• Скрининг ― обследование больших групп больных<br />

людей, позволяющее выявить заболевание на<br />

ранней (бессимптомной) стадии;<br />

• Наблюдение ― регулярное обследование пациентов<br />

с уже установленной повышенной предрасположенностью<br />

к развитию злокачественных новообразований<br />

[3].<br />

В настоящее время доказано, что некоторые<br />

широко распространенные заболевания ЖКТ на<br />

определенном этапе своего развития могут сопровождаться<br />

увеличением предрасположенности к<br />

злокачественным новообразованиям. К ним относятся<br />

такие состояния, как гастроэзофагеальная<br />

рефлюксная болезнь (ГЭРБ), хронический гастрит,<br />

ассоциированный с H.pylori, хронический панкреатит,<br />

цирроз печени, воспалительные заболевания<br />

кишечника. Поэтому пациенты с этими заболеваниями<br />

нуждаются в динамическом наблюдении для<br />

профилактики и своевременной диагностики злокачественных<br />

новообразований.<br />

ГЭРБ, пищевод Барретта, аденокарцинома<br />

пищевода<br />

Рак пищевода занимает 9-е место в России в общей<br />

структуре онкологической смертности: плоскоклеточный<br />

рак составляет 40-45%, аденокарцинома<br />

пищевода ― 50%; летальность ― 63,8%. 40-60%<br />

взрослого населения РФ часто испытывают изжогу;<br />

у 40-80% больных с наличием жалоб выявляется<br />

эзофагит. Распространенность пищевода Барретта<br />

составляет 25-50:100 000, среди лиц с ГЭРБ 8-15%<br />

(5-30%). Заболеваемость аденокарциномой пищевода<br />

у пациентов с пищеводом Барретта в 100 раз<br />

выше, чем в популяции ― 800:100 000 в год [4].<br />

При этом доказана зависимость развития рака пищевода<br />

от частоты симптомов и длительности ГЭРБ.<br />

Наличие длительной и часто рецидивирующей ГЭРБ<br />

приводит к развитию уже предракового состояния,<br />

такого как пищевод Барретта ― патологическое состояние,<br />

при котором происходит тонкокишечная<br />

метаплазия эпителия в слизистой оболочке дистального<br />

отдела пищевода.<br />

На сегодняшний день известны основные факторы<br />

риска развития пищевода Барретта: 1) длительность<br />

симптомов более 10 лет; 2) мужчины старше<br />

40 лет; 3) курение в анамнезе; 4) избыток массы<br />

тела; 5) ночные рефлюксы и симптомы; 6) длительный<br />

прием препаратов, снижающих тонус нижнего<br />

пищеводного сфинктера (нитраты, бета-блокаторы,<br />

холинолитики, бензодиазепины); 7) рефлюкс желчи<br />

в пищевод; 8) грыжа пищеводного отверстия<br />

диафрагмы > 4 см [5].<br />

Исходя из вышесказанного, существуют следующие<br />

возможности профилактики пищевода Барретта<br />

и рака пищевода:<br />

I. Обследование пациентов с факторами риска;<br />

II. Комплексное лечение ГЭРБ: рекомендации по<br />

изменению образа жизни и питания, ингибиторы<br />

протонной помпы, прокинетики, антациды, антирефлюксная<br />

хирургия, эндоскопическая хирургия [4];<br />

III. Своевременная диагностика пищевода Барретта<br />

и аденокарциномы пищевода заключается в<br />

проведении ФГДС с биопсией и гистологическим<br />

подтверждением диагноза у пациентов с наличием<br />

факторов риска и анамнезом ГЭРБ. В зависимости<br />

от наличия и степени метаплазии определяется<br />

стратегия и тактика ведения пациентов с пищеводом<br />

Барретта.<br />

Инфекция H.pylori, атрофический гастрит,<br />

аденокарцинома желудка<br />

Рак желудка занимает 4-е место среди всех онкологических<br />

заболеваний и 2-е место по смертности.<br />

На сегодняшний день имеются веские доказательства<br />

основной роли H.pylori в развитии рака<br />

желудка. В 1994 г. Международное агентство по<br />

изучению рака (МАИР) зарегистрировало H.pylori<br />

как канцероген 1-го порядка [6]. Предраковым заболеванием,<br />

ведущим к развитию аденокарциномы<br />

желудка, является атрофический гастрит ― состояние,<br />

характеризующееся прогрессирующим развитием<br />

атрофических изменений слизистой оболочки<br />

желудка. На фоне атрофического гастрита развиваются<br />

кишечная метаплазия и дисплазия эпителия<br />

[7]. Существуют два типа рака желудка: кишечный<br />

и диффузный (возникает без явных предшествующих<br />

гистологических изменений слизистой оболочки).<br />

Оба типа рака желудка характеризуются наличием<br />

явной ассоциации с Н.рylori-инфекцией.<br />

Таким образом, основные возможности профилактики<br />

аденокарциномы желудка включают:<br />

I. Выявление групп пациентов, имеющих факторы<br />

риска развития атрофического гастрита и рака<br />

желудка: а) наличие инфекции H.pylori; б) употребление<br />

в пищу канцерогенов, большого количества<br />

соли; в) курение; г) длительный прием нестероидных<br />

противовоспалительных препаратов; д) низкий<br />

социально-экономический уровень; е) генетические<br />

особенности ― группа крови IIА. Рак желудка<br />

также связан с мутациями генов (р53, АРС, k-ras).<br />

II. Выявление и лечение инфекции H.pylori. Для<br />

диагностики наличия H.pylori используются инвазивные<br />

(бактериологический, морфологический,<br />

биохимический методы) и неинвазивные (серологический<br />

― определение антител, определение антигена<br />

H.pylori в кале, дыхательный тест с мочевиной<br />

С13) методы. Эрадикация H.pylori проводится в соответствии<br />

с рекомендациями Маастрихт IV (2010 г.)<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2


‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 11<br />

[8], рекомендациями Российской гастроэнтерологической<br />

ассоциации [9].<br />

III. Своевременная диагностика атрофического<br />

гастрита: а) тест на пепсиноген I (снижение показателя<br />

является маркером возможного развития<br />

атрофии желудка); б) у пациентов с уровнем пепсиногена<br />

I


12<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />

‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

IV. Своевременная диагностика, лечение и предупреждение<br />

рецидивов ГЦК: 1) диспансерное наблюдение<br />

пациентов с циррозом печени; 2) лабораторный<br />

маркер альфа-фетопротеин ― белок,<br />

содержащийся в норме в сыворотке крови плода;<br />

повышение уровня б-фп при циррозе печени свидетельствует<br />

о высоком риске развития ГЦК; 3) трансплантация<br />

печени [14. 15].<br />

Колоректальный рак<br />

По данным Международного агентства по изучению<br />

рака (IARC), колоректальный рак (КРР) является<br />

третьей локализацией злокачественных новообразований<br />

в мире [16]. Ранняя диагностика КРР<br />

остается малоудовлетворительной. Распространенность<br />

КРР в последнее время возрастает и занимает<br />

одну из ведущих позиций в структуре злокачественных<br />

новообразований в Республике Татарстан<br />

[17]. Предрасполагающими заболеваниями, повышающими<br />

риск развития КРР, являются воспалительные<br />

заболевания кишечника ― язвенный колит<br />

и болезнь Крона [18. 19].<br />

«Симптомы тревоги» при заболеваниях кишечника:<br />

выделение крови из прямой кишки ― кровь на<br />

туалетной бумаге, кровь в кале, запор, иногда чередующийся<br />

с поносом, ощущение неполного опорожнения<br />

кишечника, сопровождающееся неприятными<br />

ощущениями в животе, или схваткообразные<br />

боли в различных отделах живота, снижение веса<br />

или анемия без явной причины.<br />

Возможности профилактики колоректального<br />

рака:<br />

I. Выявление факторов риска: 1) возраст старше<br />

50 лет; 2) характер питания (красное мясо, животный<br />

жир, канцерогены, пищевые добавки); 3) генетическая<br />

предрасположенность (риск развития<br />

рака выше в 3 раза); 4) ожирение, снижение физической<br />

активности, курение.<br />

II. Формирование групп риска. Группа высокого<br />

риска: наследственный анамнез КРР (наличие КРР<br />

или полипов толстой кишки у родственников I и II<br />

линии родства, семейный аденоматозный полипоз,<br />

язвенный колит и болезнь Крона. Группа среднего<br />

риска: все люди старше 50 лет. Группа низкого риска:<br />

все остальные [16].<br />

III. Скрининг. У лиц старше 50 лет: ежегодно ―<br />

кал на скрытую кровь, сигмоскопия 1 раз в 5 лет,<br />

колоноскопия ― 1 раз в 10 лет, ирригоскопия. При<br />

наличии крови в стуле ― обязательное проведение<br />

колоноскопии. При обнаружении во время сигмоскопии<br />

полипов показана тотальная колоноскопия.<br />

Результаты собственных исследований<br />

Исходя из вышесказанного, большое внимание<br />

уделяется обучению врачей-терапевтов и врачей<br />

общей практики мерам профилактики онкологических<br />

заболеваний. Для решения этой задачи кафедрой<br />

госпитальной терапии КГМУ в 2011-2012 гг. в<br />

Казани был проведен цикл Школ для врачей амбулаторного<br />

звена по канцеропревенции в гастроэнтерологии.<br />

В ходе работы основной акцент был сделан<br />

на профилактику злокачественных новообразований<br />

органов ЖКТ. Проводилось анкетирование<br />

врачей, направленное на выявление уровня знаний<br />

канцеропревенции гастроэнтерологических заболеваний,<br />

результаты опроса сравнивались с данными<br />

заболеваемости, смертности и запущенности онкологических<br />

заболеваний (рис. 2).<br />

Другим важным направлением повышения информированности<br />

медицинских работников в профилактике<br />

рака является своевременное и разностороннее<br />

обучение студентов медицинских ВУЗов.<br />

Таким образом, возникла необходимость оценить<br />

осведомленность студентов старших курсов КГМУ<br />

об основных принципах онкопрофилактики. В мире<br />

существует довольно успешная практика проведения<br />

подобных исследований: G.J. Khan и соавт. ―<br />

«Степень понимания угрозы возникновения рака<br />

шейки матки и предотвращение его среди молодых<br />

женщин в Пакистане» (2014); F. Tas и соавт.<br />

― «Осведомленность о факторах риска возникновения<br />

рака шейки матки среди студентов медицинских<br />

колледжей и вакцинации против вируса папилломы<br />

человека» (2010); М.К. Frey и соавт. ― «Синдром<br />

Линча: осведомленность среди студентов медицинских<br />

школ США» (2012); X.F. Pan и соавт. ― «Приемлемость<br />

и соотнесение первичной и вторичной<br />

профилактики рака шейки матки среди студентовмедиков<br />

в Юго-Западном Китае: особенности онкологического<br />

образования» (2014).<br />

В феврале 2016 года в КГМУ была проведена<br />

III Внутривузовская Олимпиада по терапии. Участникам<br />

методом открытого опроса было предложено<br />

сформулировать основные принципы онкопрофилактики.<br />

В качестве сравнения были взяты основные<br />

стратегии онкопрофилактики, сформулированные<br />

в информационном бюллетене ВОЗ от 2015 г.<br />

Всего в опросе приняли участие 46 студентов:<br />

IV курс ― 18 человек, V курс ― 10 человек, VI курс ―<br />

18 человек. Лечебный факультет ― 38 человек, педиатрический<br />

факультет ― 8 человек. При анализе<br />

ответов студентов выделены 37 пунктов, которые<br />

впоследствии были сгруппированы в 14 критериев:<br />

1. Своевременный скрининг (диспансеризация,<br />

регулярные профилактические осмотры) (80,4%).<br />

2. Отказ от курения и профилактика пассивного<br />

курения (71,7%).<br />

3. Просвещение населения (повышение внимания<br />

к собственному здоровью, своевременное обращение<br />

за медицинской помощью) (67,4%).<br />

4. Рациональное питание (65,2%).<br />

5. Онконастороженность среди врачей (60,9%).<br />

6. Отказ от употребления или ограничение употребления<br />

алкоголя (50%).<br />

7. Охрана материнства и детства (43,5%).<br />

8. Профилактика профессиональных вредностей<br />

(34,8%).<br />

Рисунок 2.<br />

Сопоставление заболеваемости, смертности<br />

и запущенности онкологических заболеваний<br />

органов ЖКТ с результатами анкетирования<br />

врачей г. Казани<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2


‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 13<br />

9. Экологический и гигиенический надзор (32,6%).<br />

10. Профилактика гиподинамии (32,6%).<br />

11. Ограничение воздействия вредных факторов<br />

внешней среды (30,4%12. Иммунизация населения<br />

от протоонкогенных вирусов (19,6%).<br />

13. Непрерывное медицинское образование (10,9%).<br />

14. Стрессоустойчивость (10,9%).<br />

Сравнительный анализ между курсами показал,<br />

что студенты IV курса чаще предлагали ответы, касающиеся<br />

рационального питания, профилактики<br />

курения и скрининга, а студенты VI курса наряду с<br />

озвученными пунктами также указывали необходимость<br />

онконастороженности врачей, просвещения<br />

населения и охраны материнства и детства (рис. 3).<br />

О предраковых заболеваниях ЖКТ, таких как пищевод<br />

Барретта и др., среди студентов четвертого<br />

курса упомянули 22%, пятого курса ― 40%, шестого<br />

― 50%. Курение табака (как пассивное, так и активное)<br />

было отмечено студентами как одна из наиболее<br />

важных причин формирования и прогрессирования<br />

рака органов пищеварения (66,7% ― 4 курс, 50% ―<br />

5 курс, 88,9% ― 6 курс). Редко упоминаемым принципом<br />

онкопрофилактики оказалась иммунизация<br />

от протоонкогенных вирусов (11% ― 4 курс, 10% ―<br />

5 курс, 33% ― 6 курс), хотя известно, что вирусный<br />

гепатит В приводит к развитию гепатоцеллюлярной<br />

карциномы, поэтому активная иммунизация является<br />

одним из важных моментов профилактики рака.<br />

Рисунок 3.<br />

Сравнительная осведомленность студентов 4-6 курсов Казанского ГМУ об основных принципах<br />

профилактики онкологических заболеваний<br />

Недостаточно отмечена оказалась также важность<br />

проведения образовательных программ как<br />

для медицинских специалистов, так и для населения<br />

(16,7% ― 6 курс, 11% ― 4 курс). Для решения<br />

этой проблемы студенты КГМУ регулярно проводят<br />

образовательные лекции о профилактике<br />

социально-значимых заболеваний среди студентов<br />

других вузов.<br />

Обсуждение<br />

На данный момент мы имеем достаточно широкий<br />

спектр диагностических и лечебных мероприятий,<br />

направленных на профилактику и лечение онкологических<br />

заболеваний органов ЖКТ. Формирование<br />

групп риска, определение путей профилактики,<br />

своевременное выявление предраковых заболеваний,<br />

наличие онкологической настороженности<br />

врачей первичного звена, повышение информированности<br />

студентов-медиков, а также населения о<br />

факторах риска и мерах профилактики рака, проведение<br />

«программ здоровья» и образовательных циклов<br />

для врачей ― это те направления, которые, на<br />

наш взгляд, являются эффективными для снижения<br />

распространенности онкологических заболеваний<br />

органов ЖКТ.<br />

Следует заметить, что задача просвещения о профилактике<br />

рака ложится в основном на плечи медицинских<br />

специалистов. Осведомленность о принципах<br />

онкопрофилактики определяет онконастороженность,<br />

однако, не только среди немедицинского<br />

населения, но и среди медицинских специалистов,<br />

в том числе и студентов.<br />

Согласно полученным нами данным, существуют<br />

определенные пробелы осведомленности врачей-<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2


14<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />

‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Информационный бюллетень Всемирной организации здравоохранения<br />

(ВОЗ) №297 от февраля 2015 г. http://www.who.int/<br />

mediacentre/factsheets/fs297/ru.<br />

2. Гастроэнтерология: национальное руководство / под ред.<br />

В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. ― М.: ГЭОТАР-Медия, 2008. ― 704 с.<br />

3. Бойцов С.А., Чучалин А.Г. Диспансерное наблюдение больных<br />

хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов<br />

с высоким риском их развития. Методические рекомендации. ―<br />

М., 2014. ― 112 с.<br />

4. Ивашкин В.Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.<br />

Клинические рекомендации / В.Т. Ивашкин и др. // Российская<br />

Гастроэнтерологическая Ассоциация. ― М., 2014. ― 23 с.<br />

5. Аллахвердян А.С., Праздников Э.Н. Пищевод Барретта как<br />

осложнение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: диагностика<br />

и современные методы лечения (взгляд хирурга) // Consilium<br />

Medicum. ― 2015. ― Vol. 17, №8. ― С. 55-61.<br />

6. Ивашкин В.Т., Мерго Ф., Лапина Т.Л. Helicobacter pylori: революция<br />

в гастроэнтерологии. ― М.: Триада-Х, 1999. ― С. 243-255.<br />

7. Аруин Л.И. Новая классификация хронического гастрита /<br />

Л.И. Аруин, А.В. Кононов, С.И. Мозговой // Актуальные вопросы патологической<br />

анатомии: материалы III съезда. ― Самара, 2009. ―<br />

Т. 1. ― С. 5-8.<br />

8. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C.A. et al. Management of<br />

Helicobacter pylori infection ― the Maastricht IV / Florence Consensus<br />

Report // Gut. ― 2012. ― Vol. 61. ― P. 646-664.<br />

9. Рекомендации Российской Гастроэнтерологической Ассоциации<br />

по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у<br />

взрослых / В.Т. Ивашкин, И.В. Маев, Т.Л. Лапина и др. // Российский<br />

журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. ―<br />

2012. ― Т. 22, №1. ―С. 87-89.<br />

терапевтов и врачей первичного звена о канцеропревенции,<br />

в результате чего растет запущенность<br />

рака органов ЖКТ. Из проведенного опроса<br />

был сделан вывод о прямой зависимости между<br />

недостаточными знаниями врачей амбулаторнополиклинического<br />

звена об основных принципах<br />

онкопрофилактики и числом запущенных случаев<br />

рака органов ЖКТ. Проведение специальных<br />

Школ по канцеропревенции на постоянной основе,<br />

на наш взгляд, является одним из инструментов<br />

повышения уровня знаний врачей о современных<br />

возможностях диагностики злокачественных<br />

новообразований гастроэнтерологических заболеваний,<br />

что будет играть определенную роль в<br />

снижении заболеваемости и запущенности онкологии<br />

ЖКТ.<br />

При оценке осведомленности студентов-медиков<br />

также была выявлена определенная недостаточность<br />

знаний путей онкопрофилактики, поэтому<br />

вторым весьма важным звеном повышения информированности<br />

врачей является всестороннее обучение<br />

этому аспекту студентов медицинских ВУЗов.<br />

10. Rugge M. OLGA staging for gastritis: a tutorial / M. Rugge et al. //<br />

Digestive and Liver Disease. ― 2008. ― Vol. 40. ― Р. 650-658.<br />

11. Абдулганиева Д.И., Абдулхаков Р.А., Абдулхаков С.Р.<br />

и др. Защити желудок от рака: частота атрофического гастрита у пациентов<br />

со сниженным пепсиногеном // Российский журнал гастроэнтерологии,<br />

гепатологии и колопроктологии. ― 2013. ― №5. ― С. 12.<br />

12. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации<br />

по диагностике и лечению хронического панкреатита /<br />

В.Т. Ивашкин и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии<br />

и колопроктологии. ― 2014. ― <strong>№4</strong>. ― С. 70-97.<br />

13. Щербаков П.Л. К вопросу о панкреатите // Лечащий Врач.<br />

Гастроэнтерология. ― 2011. ― №7.<br />

14. Ивашкин В.Т. Лечение осложнений цирроза печени: методические<br />

рекомендации для врачей / В.Т. Ивашкин, М.В. Маевская. ― М.,<br />

2011. ― 64 с.<br />

15. Герок В., Блюм Х.Е. Заболевания печени и желчевыделительной<br />

системы / пер. с нем. под общ. ред. В.Т. Ивашкина,<br />

А.А. Шептулина. ― М.: МЕДпресс-информ, 2009. ― 200 с.<br />

16. Шапошников А.В. Колоректальный рак. Канцерогенез и онкопревенция:<br />

пособие для врачей. ― М.: Форте принт, 2015. ―<br />

160 с.<br />

17. Старостина М.А. Эпидемиология КРР в республике Татарстан /<br />

М.А. Старостина, Л.А. Афанасьева // КМЖ. ― 2009. ― №6. ― С. 901-904.<br />

18. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации<br />

и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению<br />

взрослых больных язвенным колитом / В.Т. Ивашкин и др. //<br />

Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии.<br />

― 2015. ― №1. ― С. 48-65.<br />

19. Рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов<br />

с болезнью Крона / В.Т. Ивашкин, Ю.А. Щелыгин, Д.И. Абдулганиева<br />

и др. ― М., 2013. ― 23 с.<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2


‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 15<br />

УДК 616.447-008.61-036.1<br />

Ô.Â. ÂÀËÅÅÂÀ 1 , Ò.À. ÊÈÑÅËÅÂÀ 1 , Ë.Ò. ÁÀÐÅÅÂÀ 2 , Ð.À. ÃÀÇÈÌÎÂÀ 1<br />

1<br />

Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 49<br />

2<br />

Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà Ì3 ÐÒ, 420064, ã. Êàçàíü, Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138<br />

Первичный гиперпаратиреоз (клинический случай)<br />

Âàëååâà Ôàðèäà Âàäóòîâíà - äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, çàâåäóþùàÿ êàôåäðîé ýíäîêðèíîëîãèè, òåë. +7-917-255-55-79,<br />

e-mail: val-farida@yandex.ru<br />

Êèñåëåâà Òàòüÿíà Àëåêñàíäðîâíà - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, äîöåíò êàôåäðû ýíäîêðèíîëîãèè, òåë. +7-917-390-88-99,<br />

e-mail: tattiana@mail.ru<br />

Áàðååâà Ëóèçà Òàëãàòîâíà - çàâåäóþùàÿ îòäåëåíèåì ýíäîêðèíîëîãèè, òåë. +7-917-913-53-32, e-mail: luizabar@yandex.ru<br />

Ãàçèìîâà Ðîçà Àëìàçîâíà - âðà÷-îðäèíàòîð êàôåäðû ýíäîêðèíîëîãèè, òåë. +7-917-930-99-28, e-mail: rozagazimova@gmail.com<br />

Представлен вариант выявления висцеральной формы первичного гиперпаратиреоза благодаря применению инструментальных<br />

и биохимических скрининг-тестов. Осведомленность широкого спектра специалистов лишь увеличит процент<br />

выявления пациентов с данной патологией на ранних этапах диагностики, уменьшая риск поздних осложнений и<br />

инвалидизации.<br />

Ключевые слова: гиперпаратиреоз, гиперкальциемия, аденома паращитовидной железы.<br />

F.V. VALEEVA 1 , T.A. KISELEVA 1 , L.T. BAREEVA 2 , R.A.GAZIMOVA 1<br />

1<br />

Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />

2<br />

Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />

Primary hyperparathyroidism (clinical case)<br />

Valeeva F.V. - D. Med. Sc., Professor of the Endocrinology Department, tel. +7-917-255-55-79, e-mail: val-farida@yandex.ru<br />

Kiseleva T.A. - Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Endocrinology Department, tel. +7-917-390-88-99, e-mail: tattiana@mail.ru<br />

Bareeva L.T. - Head of Endocrinology Department, tel. +7-917-913-53-32, e-mail: luizabar@yandex.ru<br />

Gazimova R.A. - doctor of the Endocrinology Department, tel. +7-917-930-99-28, e-mail: rozagazimova@gmail.com<br />

This clinical case represents a variant of identifying the visceral form of primary hyperparathyroidism as an «accidental discovery»<br />

through the use of tool and biochemical screening tests. Awareness of a wide range of professionals will increase the detection rate of<br />

patients with this pathology in the early stages of diagnosis, reducing the risk of late complications and disability.<br />

Key words: hyperparathyroidism, hypercalcemia, parathyroid adenoma.<br />

Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) ― заболевание,<br />

развитие которого связано с избыточной секрецией<br />

паратиреоидного гормона (ПТГ) и вследствие<br />

этого ― c повышением содержания кальция<br />

в сыворотке крови.<br />

Первичный гиперпаратиреоз является одной<br />

из наиболее частых причин остеопороза и переломов<br />

среди вторичных остеопатий. Данная патология<br />

занимает третье место по распространенности среди<br />

эндокринных заболеваний после болезней щитовидной<br />

железы и сахарного диабета.<br />

В силу недостаточной осведомленности практических<br />

врачей, диагностика ПГПТ затруднена, в связи<br />

с чем специалисты часто сталкиваются с уже запущенными<br />

формами данного заболевания и лечат его<br />

последствия. Пациенты долго и безуспешно лечатся<br />

по поводу рецидивирующей мочекаменной болезни,<br />

подвергаясь неоднократным оперативным вмешательствам,<br />

заболеваний желудочно-кишечного<br />

тракта и тяжелого остеопороза с повторными патологическими<br />

переломами, приводящими к инвалидизации.<br />

В то же время, за последние десятилетия наблюдается<br />

совершенствование методов диагностики<br />

и лечения ПГПТ, что позволяет прогнозировать благоприятный<br />

исход заболевания.<br />

Клиническое наблюдение<br />

Пациентка Б., 56 лет, поступила в эндокринологическое<br />

отделение РКБ МЗ РТ 29.01.2016 года с жалобами<br />

на ноющие боли в голенях обеих ног, суставах<br />

нижних конечностей, сухость кожи, огрубевшие жесткие<br />

ногти, чувство тяжести в животе после приема<br />

пищи, головную боль, мышечную и общую слабость.<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2


16<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />

‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

Из анамнеза: в октябре 2015 года пациентка обращалась<br />

в поликлинику по месту жительства по поводу<br />

эпизодов отека и гиперемии лица. В процессе обследования<br />

в аллергологическом центре с диагнозом «Хроническая<br />

крапивница» была направлена к эндокринологу<br />

с целью уточнения функции щитовидной железы.<br />

Был выставлен диагноз: «Первичный гиперпаратиреоз?<br />

Аденома паращитовидной железы справа?».<br />

Перенесенные заболевания: хронический фаринголарингит,<br />

хронический бронхит, эрозивный гастрит<br />

Helicobacter pylori положительный, мочекаменная болезнь,<br />

литотрипсия в 2015 г.<br />

Объективный осмотр: Общее состояние удовлетворительное,<br />

сознание ясное. Рост ― 154 см, вес ―<br />

66 кг. ИМТ 27,83 кг/м². Кожные покровы и видимые<br />

слизистые физиологической окраски, чистые, влажные.<br />

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно,<br />

распределена равномерно. Щитовидная железа<br />

пальпаторно не увеличена, мягкоэластичная, подвижная.<br />

Периферические лимфатические узлы не увеличены.<br />

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.<br />

АД ― 120/80 мм рт. ст. ЧСС ― 72 уд/мин. Тоны сердца<br />

ритмичные, ясные. Живот мягкий, безболезненный.<br />

Печень не увеличена. Периферических отеков нет.<br />

Данные лабораторного и инструментального<br />

обследования<br />

В ходе амбулаторного обследования в анализах крови<br />

были выявлены повышенные уровни паратгормона<br />

― 157,9 пг/мл (N=11-72 пг/мл), общего кальция ―<br />

2,63 ммоль/л (N=2,10-2,55 ммоль/л), кальция ионизированного<br />

― 1,26 ммоль/л (N=1,12-1,23 ммоль/л),<br />

щелочной фосфатазы ― 125 ед/л (N=34,0-104,0 ед/л)<br />

и нормальные показатели ТТГ ― 3,7 мМЕ/л (N=0,17-<br />

4,05), Т4св ― 14,6 пмоль/л (N=11,5-23,0), фосфора ―<br />

1,03 ммоль/л (N=0,81-1,45 ммоль/л).<br />

Из протокола УЗИ области щитовидной и паращитовидных<br />

желез от 10.12.15: УЗ-признаки хронического<br />

тиреоидита. Аденома паращитовидной железы справа?<br />

л/узел?<br />

В отделении эндокринологии проведено обследование:<br />

паратгормон от 01.02.16: 180 пг/мл (N=12-65).<br />

В суточной моче от 10.02.16: кальций ― 6,12 ммоль/сут<br />

(N=2,5-7,5), фосфор 13,8 ммоль/сут (N=12,9-42), диурез<br />

1100,0.<br />

Биохимический анализ крови от 01.02.16: кальций<br />

2,94 ммоль/л (N=2,10-2,55), фосфор 0,81 ммоль/л<br />

(N=0,74-1,52).<br />

УЗИ щитовидной и паращитовидных желез от<br />

01.02.16: Объем щитовидной железы: 7,43 мл, перешеек:<br />

2,5 мм; объем правой доли 4,18 мл (4,8х1,3х1,4<br />

см), объем левой доли 3,24 мл (4,4х1,1х1,4 см). Щитовидная<br />

железа симметричная. Структура зернистая<br />

с единичными мелкими гипо-участками с обеих сторон,<br />

однородная. Эхогенность обычная. Интенсивность<br />

кровотока при ЦДК обычная. За нижним полюсом<br />

правой доли щитовидной железы визуализируется<br />

неоднородное гипоэхогенное образование 21*11 мм с<br />

кровотоком при ЦДК.<br />

УЗИ почек от 11.02.2016: Левая почка: в проекции<br />

ЧЛС визуализируются мелкие гиперэхогенные структуры<br />

до 2 мм, в средней чашечке второго порядка 4,5<br />

мм. Полость не расширена. Правая почка: в проекции<br />

ЧЛС визуализируются мелкие гиперэхогенные структуры<br />

до 2 мм. Полость не расширена.<br />

Рентгенография костей таза и кистей от 03.02.16:<br />

признаков грубой деформации и костной деструкции<br />

не выявлено. Признаки симметричного умеренного<br />

деформирующего артроза в тазобедренных суставах,<br />

умеренный остеопороз.<br />

На рентгенографии кистей: суставные щели сужены<br />

больше в суставах 1-5-х пальцев. В суставных отделах<br />

краевые костные разрастания, субхондральный склероз,<br />

умеренный остеопороз, единичные кистовидные<br />

просветления.<br />

На основании анамнеза, клинической картины, результатов<br />

лабораторных и инструментальных методов<br />

исследования был установлен клинический диагноз:<br />

Первичный гиперпаратиреоз, висцеральная форма.<br />

Аденома паращитовидной железы справа. Рецидивирующий<br />

нефролитиаз. Хронический гастродуоденит,<br />

умеренное обострение. Нр. положительный. Хронический<br />

фаринголарингит. Хронический бронхит. Хроническая<br />

крапивница. Избыток массы тела (ИМТ=27,83<br />

кг/м 2 ). Менопауза.<br />

Пациентке было рекомендовано плановое оперативное<br />

лечение ― удаление аденомы паращитовидной<br />

железы. Пациентка была проконсультирована аллергологом,<br />

даны рекомендации на предоперационный<br />

период: продолжить прием фексофенадина 180 мг 1<br />

раз/день, внутрь, до 1 мес. Периоперационно: за 1<br />

день до операции, за 1 час до операции, на следующий<br />

день после операции: преднизолон 40 мг в/в кап.,<br />

супрастин 2,0 в/м.<br />

16 февраля 2016 года в условиях отделения абдоминальной<br />

хирургии ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» было проведено<br />

оперативное лечение: удаление аденомы паращитовидной<br />

железы справа, резекция 2/3 правой доли щитовидной<br />

железы (с оставлением верхнего полюса). В<br />

нижнем полюсе правой доли щитовидной железы был<br />

обнаружен кистозный узел диаметром до 20 мм. Во<br />

время оперативного вмешательства был взят анализ<br />

крови на общий кальций.<br />

Послеоперационный период протекал без особенностей,<br />

в первые сутки после операции были жалобы на<br />

онемение пальцев рук. В анализах крови: кальций общий<br />

― 1,35 ммоль/л (N=2,10-2,55 ммоль/л), кальций ионизированный<br />

― 1,04 ммоль/л (N=1,12-1,23 ммоль/л).<br />

Пациентка выписалась в удовлетворительном состоянии.<br />

Были даны рекомендации: потребление продуктов<br />

богатых кальцием, препараты кальция (Кальция<br />

карбонат 1000-3000 мкг/сут) в комбинации с витамином<br />

Д (колекальциферол 800-1600 МЕ), контроль<br />

общего кальция крови 1 раз в 7 дней в течение 1 месяца<br />

(до 3 мес.), далее 1 раз в 2 месяца (до 6 мес.),<br />

контроль креатинина, фосфора, щелочной фосфатазы<br />

крови 1 раз в месяц, далее 1 раз в 3 месяца до года,<br />

контроль паратгормона через месяц, затем 1 раз в<br />

6-12 месяцев, денситометрия 1 раз в год, УЗИ околощитовидных<br />

желез и почек 1 раз в 12 месяцев.<br />

С учетом многообразия клинической картины ПГПТ<br />

проблема его ранней диагностики и своевременного<br />

лечения остается актуальной. Несмотря на совершенствование<br />

методов диагностики данного заболевания,<br />

многие вопросы его этиологии, дифференциальной<br />

диагностики, выявления среди населения и осведомленности<br />

врачей общей практики о висцеропатических<br />

проявлениях ПГПТ остаются нерешенными. Все<br />

это требует более глубоко изучения распространенности,<br />

патогенетических и этиологических основ и<br />

синдромальной структуры ПГПТ, более широкого применения<br />

биохимических скрининг-тестов и разработки<br />

способов профилактики интра- и послеоперационных<br />

осложнений.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание<br />

/ под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. ― М.: ГЭОТАР-<br />

Медиа, 2013. ― 752 с.<br />

2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология.<br />

― 2-е изд., перераб. и доп. ― М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. ― 432 с.<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2


‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 17<br />

УДК 614.2<br />

Ð.Ð. ÃÀÇÈÇÎÂ 1,2 , À.Â. ØÓËÀÅÂ 2 , Ä.È. ÌÀÐÀÏÎÂ 2 , Ë.Ì. ÕÀÉÐÓËËÈÍÀ 3 , Ì.Ð. ÌÀÇÈÒÎÂ 4<br />

1<br />

Ãîñïèòàëü äëÿ âåòåðàíîâ âîéí, 420039, ã. Êàçàíü, óë. Èñàåâà, ä. 5<br />

2<br />

Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 49<br />

3<br />

Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ, 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 36<br />

4<br />

Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, 420064, ã. Êàçàíü, Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138<br />

анализ эффективности оказания медицинской<br />

ïîìîùè â îòäåëåíèè àìáóëàòîðíîé ìåäèöèíñêîé<br />

ðåàáèëèòàöèè<br />

Ãàçèçîâ Ðàèëü Ðàìèëåâè÷ - çàìåñòèòåëü ãëàâíîãî âðà÷à ïî îðãàíèçàöèîííî-ìåòîäè÷åñêîé ðàáîòå, òåë. (843) 560-53-86,<br />

e-mail: gvv.kazan@tatar.ru<br />

Øóëàåâ Àëåêñåé Âëàäèìèðîâè÷ - äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, ïðîðåêòîð ïî êëèíè÷åñêîé ðàáîòå, òåë. (843) 299-42-34,<br />

e-mail: aleksey.shulaev@kazangmu.ru<br />

Ìàðàïîâ Äàìèð Èëüäàðîâè÷ - àññèñòåíò êàôåäðû îáùåñòâåííîãî çäîðîâüÿ è çäðàâîîõðàíåíèÿ, òåë. (843) 236-08-81,<br />

e-mail: damirov@list.ru<br />

Õàéðóëëèíà Ëåéñàí Ìàíñóðîâíà - íà÷àëüíèê îòäåë èííîâàöèîííîãî ðàçâèòèÿ è èíôîðìàöèîííûõ òåõíîëîãèé, òåë. (843) 233-34-63,<br />

e-mail: Leysan.Hayrullina@tatar.ru<br />

Ìàçèòîâ Ìàðàò Ðàôàýëåâè÷ - çàìåñòèòåëü ãëàâíîãî âðà÷à ïî ìåäèöèíñêîé ÷àñòè, òåë. (843) 231-20-65, e-mail: Marat.Mazitov@tatar.ru<br />

Представлены результаты анализа этапов организации медицинской реабилитации в условиях амбулаторного звена.<br />

Проведено исследование медицинских карт пациентов, проходивших лечение в отделении амбулаторной медицинской реабилитации.<br />

Получены объективные сведения об эффективности проведенных восстановительных мероприятий.<br />

Ключевые слова: восстановительная медицина, медицинская реабилитация, функциональные нарушения.<br />

R.R. GAZIZOV 1,2 , A.V. SHULAEV 2 , D.I. MARAPOV 2 , L.M. KHAYRULLINA 3 , M.R. MAZITOV 4<br />

1<br />

Hospital for War Veterans, 5 Isaev Str., Kazan, Russian Federation, 420039<br />

2<br />

Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />

3<br />

Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />

4<br />

Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />

Analysis of the medical aid efficiency in the outpatient<br />

department of medical rehabilitation<br />

Gazizov R.R. - Deputy chief physician at the organizational and methodological work, tel. (843) 560-53-86, e-mail: gvv.kazan@tatar.ru<br />

Shulaev A.V. - D. Med. Sc., Professor, Vice-Rector for clinical work, tel. (843) 299-42-34, e-mail: aleksey.shulaev@kazangmu.ru<br />

Marapov D.I. - Assistant of the Department of Public Health and Healthcare, tel. (843) 236-08-81, e-mail: damirov@list.ru<br />

Khayrullina L.M. - Head of the Department of Innovative Development and Information Technologies, tel. (843) 233-34-63,<br />

e-mail: Leysan.Hayrullina@tatar.ru<br />

Mazitov M.R. - Deputy chief physician for medical work, tel. (843) 231-20-65, e-mail: Marat.Mazitov@tatar.ru<br />

The article presents results of the analysis of the stages of organization of medical rehabilitation in outpatient management. A study<br />

of medical records of patients treated in the outpatient department of medical rehabilitation is provided. Objective information about the<br />

effectiveness of rehabilitation measures is obtained.<br />

Key words: rehabilitation medicine, medical rehabilitation, functional disorders.<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2


18<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />

‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

Восстановительная медицина сформировалась<br />

как самостоятельное научное направление в России<br />

в середине 90-х годов ХХ века. Точкой отсчета<br />

в этом процессе может считаться 1993 г., когда на<br />

факультете последипломного образования врачей в<br />

ММА им. И.М. Сеченова была образована первая в<br />

России кафедра восстановительной медицины [1].<br />

В процессе развития восстановительной медицины,<br />

как отрасли медицины, постепенно, исходя из<br />

запросов практического здравоохранения и потребности<br />

в интеграции различных оздоровительнореабилитационных<br />

технологий, сфера компетенции<br />

этого нового направления была расширена: от<br />

укрепления здоровья до восстановления важнейших<br />

функций организма на всех этапах профилактики<br />

и медицинской реабилитации [1].<br />

Вполне очевидно, что медицинская реабилитация<br />

как самостоятельное направление медицинской<br />

науки и практического здравоохранения возникла<br />

не на пустом месте. Корни медицинской реабилитации<br />

уходят в богатые, испытанные временем<br />

традиции профилактики отечественного здравоохранения,<br />

особенно в части лечебной физкультуры,<br />

физиотерапии, массажа, мануальной терапии, курортологии<br />

и системы восстановительного лечения<br />

(И.М. Сеченов, Н.А. Семашко, В.А. Александров,<br />

Г.М. Данишевский, Е.И. Чазов, И.В. Давыдовский,<br />

И.А. Кассирский, Н.А. Амосов, В.М. Добровольский.<br />

А.И. Журавлева, А.В. Чоговадзе, Г.Н. Пономаренко,<br />

Ф.А. Хабиров, В.П. Веселовский, А.Н. Разумов и<br />

многие другие) [1].<br />

Медицинская реабилитация ― это комплекс мероприятий<br />

медицинского и психологического характера,<br />

направленных на полное или частичное восстановление<br />

нарушенных и (или) компенсацию утраченных<br />

функций пораженного органа либо системы организма,<br />

поддержание функций организма в процессе завершения<br />

остро развившегося патологического процесса<br />

или обострения хронического патологического<br />

процесса в организме, а также на предупреждение,<br />

раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений<br />

функций поврежденных органов либо систем<br />

организма, предупреждение и снижение степени возможной<br />

инвалидности, улучшение качества жизни,<br />

сохранение работоспособности пациента и его социальную<br />

интеграцию в общество [2].<br />

В условиях острого дефицита финансовых средств<br />

в здравоохранении перспективным направлением<br />

является развитие ресурсосберегающих технологий,<br />

стационарзамещающих форм медицинской помощи,<br />

где работы направлены на повышение качества<br />

оказания медицинской помощи в амбулаторных<br />

условиях, а также повышение экономической<br />

эффективности деятельности учреждения здравоохранения<br />

на основе внедрения современных медицинских<br />

технологий [3]. В связи с этим, проведение<br />

Рисунок 1.<br />

Структура обращений за медицинской реабилитацией по нозологическим<br />

группам<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2<br />

медицинской реабилитации в амбулаторных условиях<br />

обеспечивает не только высокую доступность<br />

для населения, но и является наименее затратным<br />

[3, 5].<br />

Потребность населения Российской Федерации в<br />

медицинской реабилитации, по данным ряда исследований,<br />

составляет 695,8 случаев на 1000 взрослого<br />

населения, а среднее число дней лечения для<br />

проведения медицинской реабилитации составляет<br />

14,1 на 1 случай заболевания [4].<br />

На амбулаторный этап реабилитации пациенты<br />

поступают либо по направлению лечащих врачей<br />

поликлиники, либо после лечения в профильном<br />

стационарном отделении, либо с предшествующего<br />

стационарного этапа медицинской реабилитации.<br />

В Казани данный вид медицинской помощи<br />

оказывается в отделении амбулаторной медицинской<br />

реабилитации, функционирующем на базе<br />

ГАУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» г. Казани<br />

(далее ― Госпиталь), который вместе со стационарными<br />

отделениями носит статус Республиканского<br />

центра медицинской реабилитации, обеспечивая<br />

функции базового реабилитационного<br />

профильного учреждения с выполнением учебнометодической<br />

и консультативной работы. Широкое<br />

использование методов медицинской реабилитации<br />

на амбулаторном этапе призвано обеспечить<br />

как восстановление ограничений жизнедеятельности,<br />

так и уменьшение социальных потерь,<br />

в том числе сокращение временной нетрудоспособности<br />

и предупреждение инвалидности. Целью<br />

реабилитации больных и инвалидов на данном<br />

этапе реабилитации является предупреждение<br />

прогрессирования заболевания, дальнейшая нормализация<br />

функционального состояния больного,<br />

адаптация его к физическим нагрузкам, восстановление<br />

нарушенных способностей (в т.ч. способности<br />

к трудовой деятельности). Амбулаторнополиклинический<br />

этап реабилитации предусматривает<br />

проведение ряда мероприятий с использованием<br />

методов психотерапии, активной и<br />

пассивной кинезотерапии, трудотерапии, медикаментозной<br />

терапии, бальнеотерапии и гидротерапии,<br />

оценке степени социальной недостаточности<br />

больного, проведению медико-социальной<br />

экспертизы, решению вопросов трудоустройства<br />

и профессиональной переориентации.<br />

Раннее внедрение в лечебный процесс реабилитационных<br />

мероприятий, адекватных состоянию<br />

больного, во многом обеспечивает более благоприятное<br />

течение и результат заболевания, служит одним<br />

из моментов профилактики инвалидности.<br />

Цель работы ― изучение этапов организации<br />

амбулаторной медицинской реабилитации.<br />

Материал и методы<br />

В консультативной поликлинике<br />

Госпиталя проведено<br />

изучение амбулаторных медицинских<br />

карт пациентов (форма<br />

025/у), проходивших лечение<br />

в отделении амбулаторной<br />

медицинской реабилитации в<br />

2015 году. В ходе статистического<br />

анализа рассчитывались<br />

относительные показатели,<br />

сравнение которых выполнялось<br />

с помощью критерия c 2<br />

(хи-квадрат) Пирсона.


‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 19<br />

Рисунок 2.<br />

Структура исходов медицинской реабилитации пациентов с различными<br />

функциональными нарушениями (в %)<br />

Результаты и их обсуждения<br />

Анализ полученных нами данным показал, что всего<br />

за 2015 год в отделение амбулаторной медицинской<br />

реабилитации Госпиталя по поводу заболеваний обратилось<br />

7709 пациентов, из них ― 1478 инвалидов, составивших<br />

19,1% в общей структуре обращений. При<br />

анализе распределения пациентов по нозологическим<br />

группам, были получены следующие данные (рис. 1).<br />

Исходя из результатов проведенного анализа, следует,<br />

что наибольшую долю в структуре обращений<br />

за медицинской реабилитацией составляют пациенты<br />

с нарушением функций опорно-двигательного<br />

аппарата (ОДА) ― 49,3% (3803 чел.), на втором<br />

месте находятся пациенты с нарушением функций<br />

центральной нервной системы (ЦНС) ― 35,0%<br />

(2695 чел.), на третьем ― пациенты с нарушением<br />

функций периферической нервной системы (ПНС),<br />

доля которых составила 15,7% (1211чел.).<br />

Оказание реабилитационной помощи в амбулаторных<br />

условиях осуществляется по показаниям<br />

только тем пациентам, у которых мобильность и<br />

коммуникабельность сохранены в степени, достаточной<br />

для самостоятельного посещения отделения<br />

амбулаторной медицинской реабилитации.<br />

Были проанализированы результаты восстановительных<br />

мероприятий среди обратившихся в отделение<br />

амбулаторной медицинской реабилитации<br />

Госпиталя. По итогам 2015 года из общего числа<br />

пациентов с нарушениями<br />

функций ЦНС, обратившихся<br />

за медицинской<br />

реабилитацией, у 72,6%<br />

(1956 чел.) было отмечено<br />

улучшение состояния,<br />

у 27,3% (738 чел.) ― динамика<br />

отсутствовала,<br />

в 0,1% случаев (1 чел.)<br />

наблюдалось ухудшение<br />

состояния. Среди пациентов<br />

с нарушениями функции<br />

ПНС улучшение состояния<br />

после проведения<br />

медицинской реабилитации<br />

отмечалось у 66,5%<br />

(805 чел.), динамика отсутствовала<br />

у 33,5% (406<br />

чел.). В структуре пациентов<br />

с нарушениями функции<br />

ОДА доля случаев<br />

улучшения состояния составила<br />

16,5% (626 чел.),<br />

динамика отсутствовала у<br />

83,5% (3177 чел.). Структура<br />

исходов медицинской реабилитации в зависимости<br />

от локализации функциональных нарушений<br />

представлена на рисунке 2.<br />

При сравнении частоты случаев улучшения состояния<br />

пациентов в зависимости от нозологической<br />

группы с помощью критерия c 2 Пирсона, были получены<br />

статистически значимые различия (p


20<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />

‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

УДК 614.1-053.1:314.323<br />

È.Ð. ÃÀËÈÌÎÂÀ 2,1 , Ä.Ê. ÕÓÑÀÈÍÎÂÀ 2,3 , Î.Þ. ÅÂÃÐÀÔΠ2 , Ë.Ñ. ÔÀÒÕÅÅÂÀ 2 , Í.Â. ßÊÎÂËÅ 1,2<br />

1<br />

Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 49<br />

2<br />

Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, 420064, ã. Êàçàíü, Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138<br />

3<br />

Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ, 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 36<br />

Сравнительный анализ случаев<br />

ìåðòâîðîæäàåìîñòè ïî äàííûì Ïåðèíàòàëüíîãî<br />

центра РКБ МЗ РТ<br />

Ãàëèìîâà Èëüìèðà Ðàèñîâíà - çàìåñòèòåëü ãëàâíîãî âðà÷à ïî àêóøåðñêî-ãèíåêîëîãè÷åñêîé ïîìîùè, êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê,<br />

äîöåíò êàôåäðû àêóøåðñòâà è ãèíåêîëîãèè №2, òåë. +7-987-226-92-87, e-mail: elmira-g.64@mail.ru<br />

Åâãðàôîâ Îëåã Þðüåâè÷ - çàâåäóþùèé àêóøåðñêèì îáñåðâàöèîííûì îòäåëåíèåì, òåë. +7-917-269-72-71, e-mail: oevgrafov@gmail.com<br />

Õóñàèíîâà Äèíà Êàìèëåâíà - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, çàìåñòèòåëü ãëàâíîãî âðà÷à ïî êëèíèêî-ýêñïåðòíîé ðàáîòå,<br />

äîöåíò êàôåäðû îáùåñòâåííîãî çäîðîâüÿ, ýêîíîìèêè è óïðàâëåíèÿ çäðàâîîõðàíåíèåì, òåë. +7-987-297-06-93, e-mail: dina-kam@mail.ru<br />

Ôàòõååâà Ëóèçà Ñàðååâíà - íà÷àëüíèê êëèíèêî-ýêñïåðòíîãî îòäåëà, òåë. +7-903-307-43-93, e-mail: L.Fatkheeva@mail.ru<br />

ßêîâëåâ Íèêèòà Âëàäèìèðîâè÷ - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, äîöåíò êàôåäðû àêóøåðñòâà è ãèíåêîëîãèè №1,<br />

âðà÷ àêóøåðñêîãî îáñåðâàöèîííîãî îòäåëåíèÿ, òåë. +7-903-307-55-02, e-mail: nkt.yakovlev@gmail.com<br />

Проблема мертворождения на данный момент занимает одну из ключевых позиций в глобальном здравоохранении и<br />

затрагивает не только страны с низким социальным положением населения, но, что весьма настораживает, и страны<br />

с развитой экономикой и большими вложениями в систему организации медицинской помощи. В статье приведены сравнительные<br />

данные по мертворождаемости в Перинатальном центре РКБ МЗ РТ за 2011-2015 гг. с подробным разбором<br />

структуры случаев антенатальных потерь.<br />

Ключевые слова: мертворождаемость, антенатальная гибель плода, врожденные пороки развития плода, прерывание<br />

беременности по медицинским показаниям.<br />

I.R. GALIMOVA 2,1 , D.K. KHUSAINOVA 2,3 , O.Yu. EVGRAFOV 2 , L.S. FATKHEEVA 2 , N.V. YAKOVLEV 1,2<br />

1<br />

Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />

2<br />

Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />

3<br />

Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />

Comparative analysis of stillbirth cases according to<br />

Republic Clinical Hospital Perinatal Center database<br />

Galimova I.R. - Cand. Med. Sc., Deputy Chief Doctor on the Obstetrics and Gynecology, Associate Professor of the Department of Obstetrics and<br />

Gynecology №2, tel. +7-987-226-92-87, e-mail: elmira-g.64@mail.ru<br />

Evgrafov O.Yu. - Head of the Department of Observational Obstetrics, tel. +7-917-269-72-71, e-mail: oevgrafov@gmail.com<br />

Khusainova D.K. - Cand. Med. Sc., Deputy Chief Doctor on Clinical Expertise, Associate Professor of the Department of Public Health,<br />

Economics and Management in Healthcare, tel. +7-987-297-06-93, e-mail: dina-kam@mail.ru<br />

Fatkheeva L.S. - Head of the Clinical Expertise Department, tel. +7-903-307-43-93, e-mail: L.Fatkheeva@mail.ru<br />

Yakovlev N.V. - Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Obstetrics and Gynecology Department №1, doctor of the Department of Observational<br />

Obstetrics, tel. +7-903-307-55-02, e-mail: nkt.yakovlev@gmail.com<br />

The problem of stillbirth nowadays occupies one of the key positions in the healthcare globally and touches upon not only countries<br />

with low social position of the population, but also, what is very alarming, the well-developed countries with high investments into the<br />

healthcare system. The article presents comparative data on stillbirth rates in the Republic Clinical Hospital Prenatal Center in 2011-<br />

2015, and a detailed analysis of the structure of stillbirth cases.<br />

Key words: stillbirths, antenatal fetus death, congenital defects, late pregnancy termination.<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2


‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 21<br />

В мире прикладываются значительные усилия по<br />

достижению новых целей в борьбе за выживание матери<br />

и ребенка, а также предотвращения мертворождения.<br />

Тем не менее, число ежегодных мертворождений<br />

остается практически неизменным с 2011 года<br />

и является неприемлемо высокой ― по оценкам до<br />

6 млн в 2015 году [1].<br />

Согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения,<br />

ежедневно на свет появляется более<br />

7200 мертворожденных детей; родители сталкиваются<br />

со смертью в тот момент, когда готовятся<br />

встретить новую жизнь. 98% из этих случаев<br />

мертворождения происходит в странах с низким<br />

и средним уровнем дохода. Эта проблема существует<br />

и в странах с высоким уровнем дохода ― один из<br />

320 детей появляется на свет мертворожденным.<br />

За последнее десятилетие этот показатель мало<br />

изменился. Согласно новым оценкам, число случаев<br />

мертворождения в мире уменьшалось лишь на<br />

1,1% в год ― с 3 млн в 1995 г. до 2,6 млн в 2009 г.<br />

Снижение этого показателя происходило еще более<br />

медленными темпами, чем снижение материнской и<br />

детской смертности за тот же период.<br />

Пятью основными причинами мертворождения являются<br />

осложнения во время родов, инфекции матерей<br />

во время беременности, нарушения здоровья<br />

матерей (особенно, гипертензионные расстройства<br />

и диабет), задержка внутриутробного развития плода<br />

и врожденные аномалии. Почти половина всех<br />

случаев мертворождения ― 1,2 млн случаев ― происходит<br />

во время родов. Эти случаи смерти напрямую<br />

связаны с отсутствием квалифицированной помощи<br />

для матерей и детей в это критически важное<br />

время. Две трети случаев происходят в сельских<br />

районах, где не всегда доступны квалифицированные<br />

специалисты по родовспоможению, в частности,<br />

акушеры и врачи, для оказания необходимой<br />

помощи во время родов, а в критических ситуациях<br />

неотложной акушерской помощи, включая кесарево<br />

сечение.<br />

Коэффициенты мертворождаемости значительно<br />

варьируют в зависимости от стран: от самых низких<br />

показателей ― 2 случая мертворождения на 1000<br />

всех случаев рождения в Финляндии и Сингапуре и<br />

2,2 случая ― в Дании и Норвегии, до высоких ― 47<br />

в Пакистане, 42 ― в Нигерии, 36 ― в Бангладеш и<br />

34 ― в Джибути и Сенегале. Внутри стран показатели<br />

также значительно варьируют. Так, например, в<br />

Индии показатели в различных штатах колеблются<br />

от 20 до 66 на 1000 всех случаев рождения [1].<br />

Сохраняющаяся в России устойчивая депопуляция<br />

определяет актуальность проблемы снижения<br />

перинатальной смертности. Уровень и структура<br />

перинатальных потерь являются одними из основных<br />

демографических показателей и в то же время<br />

отражают качество акушерской и неонатальной помощи.<br />

Поэтому анализ уровня, структуры и причин<br />

перинатальной смертности позволяет определить<br />

пути совершенствования организации и качества<br />

перинатальной помощи.<br />

Мертворождаемость является важной составной<br />

частью перинатальной смертности (в 2008 г. по<br />

РФ — 60,24%), поэтому анализ ее уровня и причин<br />

имеет большое значение для снижения как мертворождаемости,<br />

так и перинатальной смертности в<br />

целом [2, 3].<br />

Перинатальный центр РКБ МЗ РТ осуществляет<br />

оказание помощи по родовспоможению как учреждение<br />

третьего уровня, что обусловливает значительную<br />

концентрацию пациенток с различными<br />

осложнениями беременности. Так, в результате<br />

проведенного анализа уровня мертворождаемости<br />

за 2011-2015 гг. получены следующие показатели<br />

(табл. 1).<br />

Таблица 1.<br />

Динамика общего количества родов и показателя<br />

мертворождаемости в Перинатальном<br />

центре ГАУЗ РКБ МЗ РТ за 2011-2015 гг.<br />

Год<br />

Количество<br />

родов<br />

Мертворождаемость<br />

2011 2501 20,3‰<br />

2012 4682 31,5‰<br />

2013 4553 32,7‰<br />

2014 4897 28,2‰<br />

2015 4978 26,3‰<br />

Согласно полученным данным, показатель мертворождаемости<br />

имеет тенденцию к снижению, однако<br />

остается достаточно высоким по отношению к<br />

общему числу родов и в сравнении с показателем<br />

по региону в целом. В этом случае существенную<br />

роль играет анализ структуры мертворождаемости,<br />

что демонстрируется на примере 2015 года.<br />

Проведен анализ 118 случаев мертворождаемости.<br />

В структуре зарегистрированных случаев антенатальная<br />

гибель плода составила 41,5% (49 случаев),<br />

интранатальная гибель ― 5,9% (7 случаев).<br />

Прерывания беременности по медицинским показаниям<br />

выведены в отдельную группу и зафиксированы<br />

в 52,5% (62 случая).<br />

Возраст родильниц в анализируемых случаях распределился<br />

следующим образом: до 19 лет ― в<br />

3,3% (4 случая), от 19 до 29 лет ― 43,2% (51 случай),<br />

старше 30 лет ― 53,4% (63 случая).<br />

При анализе данных антропометрии плодов выявлено<br />

рождение плодов массой менее 500 г. в 13,5%<br />

случаев (16), с экстремально низкой массой тела<br />

(500-1000 г.) родилось 39% (46), с очень низкой<br />

массой тела (1000-1500 г.) ― 20,3% (24), в 13,5%<br />

случаев плоды находились в пределах низкой массы<br />

тела (16), в 15,25% случаев вес плодов был более<br />

2500 г. (15,25%).<br />

По сроку гестации при анализе случаев внутриутробной<br />

гибели плода выявлено следующее распределение:<br />

в 53,4% случаев беременность завершалась<br />

на сроке 22-27 н. 6 д. (63), в 36,4% случаев<br />

― на сроке 28-36 н. 6 д (43), в 9,3% случаев срок<br />

беременности на момент родоразрешения составил<br />

37-40 н. 6 д. (11).<br />

В 83% случаев беременность завершилась самостоятельными<br />

родами через естественные родовые<br />

пути (98), 20 женщин были родоразрешены путем<br />

операции кесарево сечение (17%).<br />

В группах интранатальной и антенатальной гибели<br />

плодов (56 случаев) лидирующим местом проживания<br />

является Казань (7), затем Нурлат (4 случая).<br />

При анализе по принципу «город-село» выявлено<br />

следующее распределение: городских жителей<br />

― 21, сельских ― 35. Зафиксировано оказание<br />

помощи пациенткам из других регионов РФ: Пермь,<br />

Йошкар-Ола.<br />

При разборе группы прерывания беременности по<br />

медицинским показаниям (62 случая) большинство<br />

поступивших в ГАУЗ РКБ МЗ РТ были жительницами<br />

крупных городов: Казани ― 21 (34%), Нижнекамска<br />

и Набережных Челнов ― по 6 человек соответственно<br />

(9,6%). По районам РТ превалирующей<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2


22<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />

‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

локализованности не выявлено. В структуре врожденных<br />

пороков развития пороки ЦНС составили<br />

19,35% (12 случаев), пороки мочеполовой системы<br />

― 11,3% (7 случаев), некурабельная диафрагмальная<br />

грыжа встречалась в 4,8% случаев (3),<br />

врожденные пороки сердечно-сосудистой системы<br />

зафиксированы в 8% случаев (5), хромосомные<br />

болезни выявлены в 24% случаев (15). Остальные<br />

случаи (11 ― 17,7%) ― пороки сочетанные, синдромальные<br />

и связанные с врожденными уродствами<br />

скелета и мягких тканей.<br />

Таким образом, обращает на себя внимание ряд<br />

факторов, имеющих существенное значение в<br />

оценке величины показателя мертворождаемости.<br />

В первую очередь необходимо дифференцировать<br />

непредотвратимость антенатальной гибели плода<br />

при проведении прерываний беременности на<br />

поздних сроках, поскольку данные потери не могут<br />

квалифицироваться с позиции нарушения тактики<br />

ведения беременности и, соответственно, должны<br />

быть выделены в отдельную группу при регистрации.<br />

Второй, и достаточно существенный момент ―<br />

небрежность в ведении амбулаторных карт («материнских<br />

паспортов») в женских консультациях, что<br />

крайне затрудняет процесс анализа причин возникновения<br />

предпосылок для внутриутробной гибели<br />

плода, на что рекомендуется обратить внимание<br />

всем женским консультациям по Республике Татарстан.<br />

По данным анализа, проведенного при участии<br />

ВОЗ [4], посвященном проблеме мертворождаемости,<br />

можно предотвратить вплоть до 1,1 млн случаев<br />

мертворождения путем обеспечения всеобщего<br />

охвата следующими мероприятиями (табл. 2).<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Dr Luc de Bernis et al. Stillbirths: ending preventable deaths by<br />

2030 // The Lancet. ― 2016. ― Vol. 387, №10019. ― P. 703-716.<br />

2. Официальный сайт ВОЗ http://www.who.int<br />

3. Фролова О.Г., Паленая И.И., Шувалова М.П., Суханова Л.П.<br />

Региональные аспекты мертворождаемости в Российской Федерации<br />

в 2008 г. // Акушерство и гинекология. ― 2011. ― №1.<br />

Таблица 2.<br />

Мероприятия по предотвращению мертворождаемости<br />

Число случаев<br />

мертворождения,<br />

Мероприятия<br />

которые можно<br />

предотвратить<br />

Всесторонняя экстренная<br />

6<strong>96</strong> 000<br />

акушерская помощь<br />

Выявление и лечение сифилиса 136 000<br />

Выявление и ведение задержки<br />

внутриутробного развития<br />

107 000<br />

Выявление и ведение<br />

высокого кровяного давления 57000<br />

во время беременности<br />

Выявление и стимулирование<br />

родов у женщин со сроком беременности<br />

более 41 недели<br />

52000<br />

Профилактика малярии,<br />

включая прикроватные сетки 35000<br />

и лекарства<br />

Употребление фолиевой<br />

27000<br />

кислоты до зачатия<br />

Выявление и ведение диабета<br />

24000<br />

во время беременности<br />

Укрепление служб планирования семьи также способствует<br />

спасению жизни путем уменьшения числа<br />

нежелательных беременностей, особенно среди<br />

женщин из группы высокого риска, и, тем самым,<br />

уменьшения числа случаев мертворождения [5].<br />

4. Основные показатели деятельности службы охраны здоровья<br />

матери и ребенка в Российской Федерации / Под ред. Г.Т. Сухих,<br />

Л.В. Адамян. — М., 2010.<br />

5. Vicki Flenady, MMedSc et al. Stillbirths: the way forward in highincome<br />

countries // The Lancet. ― 2011. ― Vol. 377, №9778. ―<br />

P. 1703-1717.<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2


‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 23<br />

УДК 614.2<br />

Ð.À. ÃÀËßÌΠ1 , À.Þ. ÂÀÔÈÍ 2 , Ã.Ô. ÌÈÍÃÀËÅÅ 1 , Ð.Ô. ÃÀÉÔÓËËÈÍ 3 , À.Ñ. ÕÀÉÐÓËËΠ3<br />

1<br />

Êàçàíñêèé íàöèîíàëüíûé èññëåäîâàòåëüñêèé òåõíè÷åñêèé óíèâåðñèòåò èì. À.Í. Òóïîëåâà -<br />

ÊÀÈ, 420111, ã. Êàçàíü, óë. Ê. Ìàðêñà, ä. 10<br />

2<br />

Ìèíèñòåðñòâî çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðåñïóáëèêè Òàòàðñòàí, 420111, ã. Êàçàíü, óë. Îñòðîâñêîãî, ä. 11/6<br />

3<br />

Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, 420064, ã. Êàçàíü, Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138<br />

Разработка информационных технологий для<br />

решения задач управления и принятия решений<br />

â ìåäèöèíñêîì öåíòðå ã. Èííîïîëèñ<br />

Ãàëÿìîâ Ðàäìèð Àõàòîâè÷ — àññèñòåíò êàôåäðû ýêîíîìèêè è óïðàâëåíèÿ íà ïðåäïðèÿòèè, òåë. (843) 221-27-08, e-mail: gradmir@yandex.ru<br />

Âàôèí Àäåëü Þíóñîâè÷ — êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, Ìèíèñòð çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðåñïóáëèêè Òàòàðñòàí, òåë. (843) 231-79-98,<br />

e-mail: minzdrav@tatar.ru<br />

Ìèíãàëååâ Ãàçèç Ôóàòîâè÷ — äîêòîð ýêîíîìè÷åñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, çàâåäóþùèé êàôåäðîé ýêîíîìèêè è óïðàâëåíèÿ íà ïðåäïðèÿòèè,<br />

òåë. (843) 231-00-48, e-mail: mingaleevgaziz@mail.ru<br />

Ãàéôóëëèí Ðóñòåì Ôàèçîâè÷ — ãëàâíûé âðà÷, òåë. (843) 231-21-09, e-mail: mz.rkb@tatar.ru<br />

Õàéðóëëîâ Àéðàò Ñàéôóëëîâè÷ — êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, çàìåñòèòåëü ãëàâíîãî âðà÷à ïî ïîëèêëèíè÷åñêîìó ðàçäåëó ðàáîòû,<br />

òåë. (843) 231-21-09, e-mail: Ayrat.Hayrullov@tatar.ru<br />

В статье рассмотрены основные этапы реализации проекта по разработке информационной системы автоматизирующей<br />

построение расписаний обслуживания клиентов медицинского центра, представлены основные направления формирования<br />

комплекса модулей системы, сформулированы группы комплекса мероприятий и представлен типовой алгоритм<br />

подготовки расписания посещений, который может использован в разработке программного обеспечения.<br />

Ключевые слова: информационная система, автоматизация построения расписаний.<br />

R.A. GALYAMOV 1 , A.Yu. VAFIN 2 , G.F. MINGALEEV 1 , R.F. GAIFULLIN 3 , A.S. KHAIRULLOV 3<br />

1<br />

Kazan National Research Technical University named after A.N. Tupolev, 10 Karl Marx Str., Kazan,<br />

Russian Federation, 420111<br />

2<br />

Ministry of Healthcare of the Republic of Tatarstan, 11/6 Ostrovskiy Str., Kazan, Russian Federation, 420111<br />

3<br />

Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />

Development of information technologies for solving<br />

managerial tasks and decision making in the Medical<br />

center of Innopolis<br />

Galyamov R.A. — Assistant of the Department of Economics and Management, tel. (843) 221-27-08, e-mail: gradmir@yandex.ru<br />

Vafin A.Yu. — Minister of Healthcare of the Republic of Tatarstan, Cand. Med. Sc., tel. (843) 231-79-98, e-mail: minzdrav@tatar.ru<br />

Mingaleev G.F. — D. Econ. Sc., Professor, Head of the Department of Economics and Management, tel. (843) 231-00-48, e-mail: mingaleevgaziz@mail.ru<br />

Gaifullin R.F. — Chief Doctor, tel. (843) 231-21-09, e-mail: mz.rkb@tatar.ru<br />

Khairullov A.S. — Cand. Med. Sc., Deputy Chief Doctor of the Polyclinic work, tel. (843) 231-21-09, e-mail: Ayrat.Hayrullov@tatar.ru<br />

The article presents the main stages of the project to develop an information system that automates the construction of customer<br />

service schedules at the rehabilitation center, the main directions of forming of the complex of the system modules, formulates the<br />

groups of actions and presents a generic algorithm for the schedule construction, which can be used in software development.<br />

Key words: information system, automation of schedules construction.<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2


24<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />

‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

Использование систем управления в социальных<br />

системах, с одной стороны, и обеспечение удовлетворенности<br />

граждан РФ социальными услугами, с<br />

другой стороны, являются приоритетными задачами,<br />

стоящими перед бюджетными организациями,<br />

в том числе и перед медицинскими учреждениями.<br />

Схожесть диагнозов у пациентов, тем не менее,<br />

требует индивидуального подхода к лечению и последующей<br />

реабилитации для каждого пациента.<br />

Существующие системы распределения пациентов<br />

рассчитаны на возможность дискретного посещения<br />

специалистов в разное время в разные дни.<br />

В рамках проведения диагностики и реабилитации<br />

(ДиР) в Медицинском центре г. Иннополис (МЦИ)<br />

необходимо формировать компактные группы на<br />

проведения процедур в 1 день.<br />

Медицинский центр в г. Иннополис (МЦИ) — создаваемый<br />

объект, в который заложена современная<br />

тенденция управления социальными системами на<br />

основе оперативного обмена данными и минимизацией<br />

участия человека, декларируемая как Industry<br />

4.0. Одна из специфических задач заключается в<br />

проведении третьего восстановительного периода<br />

реабилитации пациентов после выписки их из отделений<br />

стационара, а также обследование и реабилитация<br />

спортсменов.<br />

Использование системы обеспечения диагностики<br />

и реабилитации (СОДР) в медицинском центре<br />

направлено на повышение качества обслуживания<br />

пациентов путем стабилизации потоков между<br />

учреждениями здравоохранения и МЦИ, а также<br />

непосредственно в МЦИ (рис. 1). СОДР является<br />

частью общей концепции автоматизации процесса<br />

оказания медицинской помощи (постановка на<br />

учет, определение места и сроков оказания, ведение<br />

очередей и т.д.) в соответствии с требованиями<br />

единой государственной информационной<br />

системы [1].<br />

Система обеспечения диагностики и реабилитации<br />

предназначена для формализации и оптимизации<br />

деятельности медицинского центра при работе<br />

с большим количеством пациентов, направляемых<br />

из разных медицинских учреждений, включая<br />

управление потоками и созданием рабочих расписаний<br />

проведения медицинских услуг.<br />

Основная цель системы обеспечения диагностики<br />

и реабилитации — конкретизированное направление<br />

пациентов внутри центра на медицинские процедуры<br />

и консультации специалистов. Дополнительно<br />

формируется и анализируется информация<br />

о загруженности оборудования.<br />

Потоки в МЦИ формируются в зависимости от используемого<br />

оборудования, количества пациентов,<br />

программ реабилитации и времени для диагностических<br />

и реабилитационных процедур.<br />

Посещение МЦИ может быть осуществлено только<br />

в соответствии с графиком диагностики и реабилитации<br />

(ДиР), сформированным на заданный календарный<br />

период. Запись осуществляется специалистом<br />

или группой специалистов. Упрощенный бизнеспроцесс<br />

взаимодействия показан на рисунке 2.<br />

Рисунок 2.<br />

Упрощенная схема бизнес-процесса<br />

Оказанная услуга регламентируется оформлением<br />

первичных медицинских документов.<br />

Используемые на сегодня в медицинских организациях<br />

программные продукты требуют доработки<br />

в плане возможности интеграции с различными системами<br />

других медицинских учреждений, а также<br />

масштабируемости с достаточным быстродействием<br />

и высокой надежностью.<br />

Использование информационных систем позволяет<br />

избавиться от неформализованности в административных<br />

бизнес-процессах. Для решения задачи<br />

перемещения пациентов в МЦИ необходимо использование<br />

электронной системы формирования потоков.<br />

Потоки пациентов распределяются специалистом<br />

по ДиР в соответствии со следующими требованиями:<br />

• Специалист выбирает существующую программу<br />

реабилитации или назначает процедуры ДиР.<br />

• Система формирует порядок проведения ДиР.<br />

Данные фиксируются в системе и заносятся в электронную<br />

карту с возможностью печати.<br />

• Происходит выдача электронной карты.<br />

• Карта может содержать буквенно-цифровой код<br />

для визуальной идентификации.<br />

Рисунок 1.<br />

Графическое обеспечение внешней (слева) и внутренней (справа) логистики<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2


‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 25<br />

В автоматизированной системе должны быть учтены<br />

следующие требования к ее информационному<br />

обеспечению:<br />

• информация должна быть достоверной и актуальной;<br />

• информация должна быть достаточно полной;<br />

• информация должна легко восприниматься визуально;<br />

• доступ к открытой информации должен быть<br />

максимально облегчен.<br />

Информационное обеспечение должно быть реализовано<br />

таким образом, чтобы обеспечивать:<br />

• единый методологический подход к организации<br />

данных;<br />

• согласованные форматы представления данных,<br />

исключающие дублирование и ввод избыточной информации;<br />

• согласованную технологию информационного<br />

взаимодействия с базами данных ГАУЗ РКБ МЗ РТ,<br />

включая актуализацию баз данных и справочников;<br />

• достоверность и актуальность на текущий момент<br />

времени;<br />

• полноту и соответствие требованиям, которые<br />

предъявляются к СОДР в целом.<br />

В общем виде концептуальная схема работы СОДР<br />

представлена на рисунке 3.<br />

Рисунок 3.<br />

Система обеспечения диагностики и реабилитации<br />

сеть взаимоотношений в некоем психологическом<br />

поле, где в качестве числовой характеристики<br />

можно применить термин процедурная<br />

напряженность, являющийся безразмерной величиной.<br />

Для i-той процедуры напряженность<br />

будет иметь вид:<br />

1.<br />

где T 1i<br />

— продолжительность процедуры, определяемая<br />

трудоемкостью программы, не выполненной<br />

на момент планирования; T 2i<br />

— составляющая, необходимостью<br />

передать работу на остающиеся процедуры;<br />

z i<br />

— расчетный запас времени процедуры<br />

по отношению к плановому заданию.<br />

2.<br />

где k i<br />

— номер первой незаконченной j-той процедуры<br />

для i-той программы; n i<br />

— полное количество<br />

процедур для выполнения i-той программы; p ij<br />

— трудоемкость каждой оставшейся процедуры; η ij<br />

— коэффициент готовности j-той процедуры в процентах;<br />

G — среднее количество рабочих часов или<br />

дней в плановом периоде.<br />

3.<br />

где s ij<br />

— трудоемкость подготовки оборудования<br />

при проведении j-той процедуры по i-той программе.<br />

4.<br />

При проектировании системы следует исходить<br />

из предпосылки, что время работы оборудования<br />

для каждого пациента по конкретной<br />

программе меньше момента окончания работы,<br />

что позволяет исключить отставание по времени<br />

от планового задания. Тем не менее, в процессе<br />

формирования расписаний по программам<br />

реабилитации образуется разветвленная<br />

где d i<br />

— момент окончания процедуры; t — время<br />

процедуры; α — коэффициент настройки для<br />

каждой программы, отражающий степень «спокойствия»<br />

при запасах времени, или «нервозности»<br />

при срыве сроков.<br />

Простота и удобство работы с интерфейсом широкого<br />

круга пользователей, также являются одними<br />

из основных требований к информационной системе.<br />

Благодаря высокому уровню развития информационных<br />

технологий надежность системы обеспечивается<br />

предупреждением отказов, основанных<br />

на прогнозировании и статистических данных, а на<br />

уровне пользователя еще и за счет антивандальных<br />

характеристик. Организационная надежность<br />

обеспечивается альтернативными сценариями проведения<br />

ДиР в случае возникновения непредвиденных<br />

форс-мажорных ситуаций, препятствующих<br />

функционированию СОДР. При трансфере пациентов<br />

из медицинских учреждений в МЦИ предусмотрено<br />

проведение подготовительных мероприятий с<br />

пациентами по пользованию оборудованием МЦИ.<br />

ЛИТЕРАТУРА:<br />

1. Приказ Минздравсоцразвития России от 28.04.2011 № 364<br />

«Об утверждении концепции создания единой государственной<br />

информационной системы в сфере здравоохранения».<br />

2. Постановление Кабинета Министров Республики Татарстан от<br />

10.03.2011 № 170 «Об утверждении программы «Модернизация<br />

здравоохранения Республики Татарстан на 2011-2012 годы».<br />

3. Постановление Кабинета Министров Республики Татарстан от<br />

16.09.2011 № 771 «Об утверждении долгосрочной целевой программы<br />

«Развитие и использование информационных и коммуникационных<br />

технологий в Республике Татарстан «Электронный<br />

Татарстан» (2011-2013 годы).<br />

4. Постановление Кабинета Министров Республики Татарстан от<br />

17.07.2008 № 513 «О республиканской целевой программе «Развитие<br />

и использование информационных и коммуникационных<br />

технологий в Республике Татарстан («Электронный Татарстан»<br />

2008-2010 годы)».<br />

5. Мингалеев Г.Ф., Тамарова Р.И. Оценка потерь в логистической<br />

производственной системе (статья) Динамика и устойчивость<br />

в международной логистике и SCM // Материалы работы<br />

VI Российско-германской конференции по логистике и SCM DR-LOG<br />

в г. Бремен (Германия). ― Изд-во Guvillier Verlag Gottingen, 2011.<br />

6. Мингалеев Г.Ф., Погорельцев В.И., Фаттахов Х.И. Организация<br />

процессов в учреждениях здравоохранения в условиях бюджетного<br />

финансирования // Материалы всероссийская медицинская<br />

научно-практическая конференция «Развитие российского<br />

здравоохранения на современном этапе». ― Издательство «Адамантъ»,<br />

2013.<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2


26<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />

‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

УДК 616.24-001.36:618.2:615.38-06<br />

À.À. ÅÂÑÒÐÀÒÎÂ 1 , È.À. ÁÀÐÊÎÂÑÊÈÉ 2 , Ä.Ð. ÑÀÁÈÐÎÂÀ 3<br />

1<br />

Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, 420064, ã. Êàçàíü, Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138<br />

2<br />

Ðîääîì №1, 603006, ã. Íèæíèé Íîâãîðîä, óë. Âàðâàðñêàÿ, ä. 42<br />

3<br />

Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 49<br />

TRALI-синдром в акушерской практике<br />

Åâñòðàòîâ Àëåêñåé Àíäðååâè÷ - çàâåäóþùèé îòäåëåíèåì ðåàíèìàöèè è èíòåíñèâíîé òåðàïèè №2, òåë. +7-987-2<strong>96</strong>-22-24, e-mail: virineia2005@mail.ru<br />

Áàðêîâñêèé Èëüÿ Àëåêñàíäðîâè÷ - çàâåäóþùèé îòäåëåíèåì àíåñòåçèîëîãèè è ðåàíèìàöèè, òåë. +7-910-383-34-99, e-mail: rod_dom1@mail.ru<br />

Ñàáèðîâà Äèàíà Ðèíàòîâíà - îðäèíàòîð êàôåäðû àêóøåðñòâà è ãèíåêîëîãèè №1, òåë. +7-987-297-00-87, e-mail: dianochka434@gmail.com<br />

TRALI-синдром является одним из осложнений, связанных с трансфузией. Он проявляется гипоксией и некардиогенным<br />

отеком легких, как правило, в течение 6 часов после переливания компонентов крови. Патогенез TRALI-синдрома связан<br />

с антилейкоцитарными антителами. Существует несколько гипотез его развития. Итоговое патогенетическое звено<br />

синдрома ― резкое повышение проницаемости легочных капилляров, что приводит к отеку легких. Для лечения применяются<br />

кислородотерапия и симптоматическое лечение. В более тяжелых случаях целесообразно применять не инвазивные<br />

вспомогательные режимы вентиляции легких с постоянным положительным давлением и инспираторной поддержкой<br />

давлением. Около 70% пациентов нуждаются в интубации и механической вентиляции легких. Представлены наблюдения<br />

TRALI-синдрома у пациенток после трансфузии компонентов крови.<br />

Ключевые слова: TRALI-синдром, антилейкоцитарные антитела, некардиогенный отек легких.<br />

A.A. EVSTRATOV 1 , I.A. BARKOVSKIY 2 , D.R. SABIROVA 3<br />

1<br />

Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />

2<br />

State Maternity hospital №1, 42 Varvarskaya Str., Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603006<br />

3<br />

Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />

TRALI-syndrome in obstetrics<br />

Evstratov A.A. - Head of Intensive Care Unit №2, tel. +7-987-2<strong>96</strong>-22-24, e-mail: virineia2005@mail.ru<br />

Barkovsky I.A. - Head of Anesthesiology and Intensive Care Unit, tel. +7-910-383-34-99, e-mail: rod_dom1@mail.ru<br />

Sabirova D.R. - resident doctor of Obstetrics and Gynecology Department №1, tel. +7-987-297-00-87, e-mail: dianochka434@gmail.com<br />

TRALI syndrome is a complication relation to transfusion. It is manifested with hypoxia and non-cardiogenic lung edema, usually 6<br />

hours after the blood components transfusion. The pathogenesis of TRALI is related to the anti-leukocyte antibodies. There are several<br />

hypotheses of its development. The final pathogenic element of the syndrome is the sharp increase of lung capillary permeability<br />

leading to the lung edema. The techniques used for treatment include oxygen therapy and symptomatic treatment. In harder cases it<br />

is appropriate to use the invasive auxiliary lung ventilation with constant positive pressure and inspiratory maintenance with pressure.<br />

About 70% of the patients need intubation and mechanical lung ventilation. The observation of TRALI syndrome are presented in<br />

women patients after blood components transfusion.<br />

Key words: transfusion-related acute lung injury (TRALI), anti-leukocyte antibodies, non-cardiogenic lung edema.<br />

TRALI-синдром (Transfusion-related acute lung<br />

injury) является жизнеугрожающим осложнением.<br />

Он характеризуется тяжелой одышкой, гипоксией<br />

и некардиогенным отеком легких, который развивается<br />

чаще всего в пределах 6 часов после трансфузии<br />

[1].<br />

Клинические случаи<br />

1. Пациентка А., 38 лет, поступила 11.01.16 в<br />

отделение патологии беременности РКБ МЗ РТ с<br />

диагнозом: Беременность 23-24 недели, индуцированная<br />

ЭКО. Угроза преждевременных родов.<br />

Рубец на матке. Хроническая фето-плацентарная<br />

недостаточность (ХФПН). Маловодие. Гиперкоагуляционный<br />

синдром. Получала терапию: эноксапарин<br />

натрия (0,4 и 0,2 х 1 р/д п/к), дидрогестерон<br />

(10 мг 2 р/д внутрь), ацетилсалициловая кислота<br />

(50 мг 1 р/д внутрь), амлодипин (10 мг х 2 р/д<br />

внутрь). 20.01.16 учитывая 12а зависимый фибринолиз<br />

30 минут (4-12 минут), доза эноксапарина<br />

натрия увеличена до 0,4 х 2 р/д п/к. По данным<br />

допплерометрии наблюдалось ухудшение показа-<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2


‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 27<br />

телей в системе мать-плацента-плод. 2.02.16 состояние<br />

ухудшилось, выставлен диагноз: Беременность<br />

26 недель, индуцированная ЭКО. Рубец на<br />

матке. ХФПН. Нарушение маточно-плацентарного<br />

кровотока (МПК). Критическое нарушение фетоплацентарного<br />

кровотока (ФПК). Гиперкоагуляционный<br />

синдром. Гипофибринолиз. Тяжелая<br />

преэклампсия. Решено беременность завершить<br />

операцией кесарево сечение в плановом порядке<br />

на 5.02.16 после профилактики РДС плода и коррекции<br />

гемостаза. 5.02.16 проведено исследование<br />

Тромбодинамика. Выявлена гипокоагуляция.<br />

Проведена трансфузия СЗП АВ(4) резус положит.<br />

в количестве 1500 мл с учетом выраженной гипокоагуляции<br />

до начала операции. 5.02.16 11:45-<br />

12:50 проведена экстренная операция кесарева<br />

сечения. Извлечен в 11:56 живой недоношенный<br />

плод мужского пола массой 780 граммов, рост 31<br />

см, по Апгар 4-6-7 баллов. Пациентка в стабильном<br />

состоянии переведена в палату интенсивной терапии.<br />

Через 2 часа появилась клиника отека легкого,<br />

рентгенологически подтвержденная (см. рис.).<br />

SpO 2<br />

75-78% (95-100%). Диагноз: TRALI-синдром.<br />

Назначено: инсуфляция увлажненного кислорода<br />

через лицевую маску, глюкокортикостериодная<br />

терапия (преднизолон 180 мг в/в), дуиретическая<br />

терапия (фуросемид 20 мг в/в), периферическая<br />

дилатация (изосорбида динитрат 20,0 в физ. р-ре<br />

200 в/в со скоростью 7 кап/мин), десенсибилизация<br />

(хлоропирамин 2,0 мг в/м), антигипертензивная терапия<br />

(амлодипин 10 мг х 2 р/д внутрь), глюкозакалиевая<br />

смесь в/в капельно. В правой плевральной<br />

полости выпот толщиной до 37 мм, слева ― до<br />

22 мм. Проведена эхокардиоскопия: предполагаемое<br />

давление в легочной артерии 41 мм рт. ст. Заключение:<br />

митральная регургитация 2-3 степени.<br />

Трикуспидальная регургитация 2 степени. Легочная<br />

гипертензия. Пациентка осмотрена гематологом:<br />

учитывая увеличение 12а зависимого фибринолиза<br />

более 40 мин. (4-12 мин.), решено продолжить<br />

клексан 0,4 х 1 р/д п/к до нормализации гемостаза.<br />

На 5 день после операции пациентка переведена в<br />

послеродовое отделение в удовлетворительном состоянии<br />

и выписана на 11 день после операции.<br />

2. Пациентка Т., 21 год, 16.05.2015 г. (суббота)<br />

поступила в Роддом №1 г. Нижний Новгород в отделение<br />

патологии беременности с диагнозом: Беременность<br />

29 недель. Врожденная корригированная<br />

аномалия мочевыводящих путей. Нефрит? Анемия<br />

I ст. При поступлении незначительно выраженная<br />

артериальная гипертензия, протеинурия, выраженный<br />

отечный синдром. В течение суток отмечался<br />

прогрессирующий рост тромбоцитопении до<br />

29*10*9/л (180-320*10*9/л). Выставлен диагноз:<br />

Беременность 29-30 недель. HELLP-cиндром. Декомпенсированная<br />

фетоплацентарная недостаточность.<br />

Нарушение МПК и ФПК III ст. Синдром задержки<br />

развития плода I ст. Врожденная корригированная<br />

аномалия мочевыводящих путей. Анемия<br />

3 степени. Учитывая HELLP-синдром, пациентка<br />

родоразрешена досрочно путем операции кесарево<br />

сечение 18.05.2015 г. с проведением пульс-терапии<br />

глюкокортикоидами (120-120-120 мг преднизолона),<br />

гепатопротекцией (адеметионин ― 800 мг 1 раз<br />

в день), коррекцией гемостаза ― периоперационно<br />

препаратами: транексамовая кислота (1000 мг<br />

в/в капельно), Факторы свертывания крови II, VII,<br />

IX, X в комбинации (4 флакона), тромбоконцентрат<br />

(5 доз Аb II rh (+). Во время операции проведена<br />

аппаратная реинфузия аутоэритроцитов (аппарат<br />

C.A.T.S.+, режим ― HIGH QUALITY WASH, получено<br />

100 мл реинфузата, возвращено в кровяное русло<br />

через микроагрегатный фильтр Lipi – Guard SB, без<br />

осложнений). С учетом послеоперационной анемии<br />

проведена трансфузия Er массы фильтрованной Ab<br />

II Rh (+) 476 ml, Er взвеси фильтрованной Ab II<br />

Rh (+) 363 ml, СЗП Ab II Rh (+) 600 ml. В связи с<br />

прогрессирующей гипокоагуляцией проведена повторная<br />

тромбоцитотрансфузия Ab II (+) 6 доз и<br />

плазмотрансфузия Ab II (+) в объеме 600 мл, после<br />

чего возникла развернутая клиника отека легких.<br />

Проведена терапия лечения отека легких ― ингаляция<br />

О2, стимуляция диуреза, медикаментозная<br />

седация, массивная терапия глюкокортикоидами,<br />

снижение преднагрузки салуретиками, с дальнейшим<br />

переводом пациентки на ИВЛ, затем больная<br />

переведена ОАиР №1 ГБУЗ НО «Городская больница<br />

№ 33» в условиях реанимобиля. Через двое<br />

суток вышеописанной терапии на фоне полного<br />

сознания, адекватной аэродинамики и стабильной<br />

гемодинамики после проведения рентгенографии<br />

грудной клетки (признаков РДС нет) ― пациентка<br />

экстубирована. Для дальнейшего лечения переведена<br />

в ГБУЗ НО «Областная клиническая больница<br />

им. Н.А. Семашко» в отделение гематологии с<br />

диагнозом: Подозрение на скрытый острый лейкоз.<br />

В процессе наблюдения, обследования и лечения<br />

в отделении гематологии диагноз «острый скрытый<br />

лейкоз» не подтвердился. Спустя 2 недели пациентка<br />

выписана домой в удовлетворительном состоянии.<br />

Рисунок.<br />

При рентгеновской компьютерной томографии<br />

выявлены в прикорневых отделах обоих<br />

легких выраженная неоднородная альвеолярная<br />

инфильтрация, множество фокусов<br />

инфильтрации сливного характера. Трахея<br />

без особенностей. Бронхи проходимы, не деформированы.<br />

Сердце расположено обычно,<br />

конфигурация его не изменена. Грудной отдел<br />

аорты не изменен. Диафрагма расположена<br />

обычно, контуры ее ровные, четкие<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2


28<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />

‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Triulzi D.J. Transfusion-related acute lung injury: current concepts<br />

for the clinician // Anesth. Analg. ― 2009. ― 108 (3). ― P. 770.<br />

2. Bass D.A., Olbrantz P., Szejda P. et al. Subpopulations of<br />

neutrophils with increased oxidative product formation in blood of<br />

patients with infection // Journal of Immunology. ― 1986. ― 136. ―<br />

P. 860-866.<br />

3. Worten G.S., Schwab B., Elson E.L. et al. Mechanics of stimulated<br />

neutrophils: cell stiffening indices retention in capillaries // Science. ―<br />

1989. ― 245. ― P. 183-186.<br />

Патогенез<br />

Факторы, активирующие нейтрофилы, которые<br />

синтезируются умирающими клетками или стимулированными<br />

клетками эндотелия, моноцитами и лимфоцитами,<br />

разнообразны [2]. В ответ на них нейтрофилы<br />

подвергаются поляризации или изменению<br />

формы. Придание жесткости форме нейтрофилов<br />

увеличивает физиологический механизм их механической<br />

задержки в переделах легочных капилляров<br />

и пролонгирует процесс продвижения нейтрофилов<br />

через капилляры [3]. Стимуляция ТРАЛИ происходит<br />

не только из-за активированных нейтрофилов, но и<br />

из-за активированного эндотелия капилляров легких.<br />

На активированном эндотелии нарушается регуляция<br />

поверхностных мембранных рецепторов, что ведет к<br />

адгезии нейтрофилов. Нейтрофилы, проходящие через<br />

суженные капилляры легких, могут застрять, если<br />

эндотелий активирован [4]. Оказавшись в ловушке,<br />

нейтрофил будет получать селектин-зависимые сигналы<br />

совместно с другими внеклеточными воспалительными<br />

стимулами, чтобы получить активированный<br />

статус. Второй этап ― это переливание крови.<br />

Антитело-зависимый механизм развивается при пассивном<br />

переливании человеческого лейкоцитарного<br />

антигена (HLA) или человеческого нейтрофильного<br />

антигена (HNA) и соответствующих антител от донора,<br />

направленных против антигенов реципиента [5,<br />

6]. Антитело-независимый механизм ТРАЛИ обусловлен<br />

накоплением провоспалительных медиаторов во<br />

время хранения продуктов крови и, возможно, старением<br />

эритроцитов и тромбоцитов.<br />

Заключение<br />

На данном этапе TRALI-синдром остается серьезным,<br />

жизнеугрожающим осложнением переливания<br />

компонентов крови. Истинная распространенность<br />

TRALI в России не известна. Спустя многие годы исследований<br />

патогенез и диагностические критерии<br />

стали более понятны, однако до сих пор не выработаны<br />

четкие схемы лечения.<br />

4. Williams M.A., Solomkin J.S. Integrin-medited signaling in human<br />

neutrophil functioning // Journal of Leukocyte Biology. ― 1999. ― 65. ―<br />

P. 725-736.<br />

5. Curtis B.R., McFarland J.G. Mechanisms of transfusion-related<br />

acute lung injury (TRALI): anti-leukocyte antibodies // Crit. Care Med. ―<br />

2006. ― 34. ― P. 118-123.<br />

6. Popovsky M.A., Moore S.B. Diagnostic and pathogenetic<br />

considerations in transfusion-reated acute lung injury // Transfusion. ―<br />

1985. ― 25 (6). ― P. 573-577.<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2


‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 29<br />

УДК 616.31-042.2<br />

Ð.Þ. ÈËÜÈÍÀ 1 , Ë.Ð. ÌÓÕÀÌÅÄÆÀÍÎÂÀ 2<br />

1<br />

Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ, 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 36<br />

2<br />

×óâàøñêèé ãîñóäàðñòâåííûé óíèâåðñèòåò èìåíè È.Í. Óëüÿíîâà, 428015, ã. ×åáîêñàðû,<br />

Ìîñêîâñêèé ïð-ò, ä. 15<br />

опыт применения ортопантомографии зубных<br />

рядов для диагностики системного остеопороза у<br />

психически больных<br />

Èëüèíà Ðîçà Þðüåâíà - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, äîöåíò êàôåäðû ÷åëþñòíî-ëèöåâîé õèðóðãèè è õèðóðãè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè,<br />

òåë. +7-917-255-43-87, e-mail: ilroza@yandex.ru<br />

Ìóõàìåäæàíîâà Ëþáîâü Ðóñòåìîâíà - äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð êàôåäðû ïðîïåäåâòèêè ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé<br />

è íîâûõ òåõíîëîãèé, òåë. +7-<strong>96</strong>5-597-11-64, e-mail: lr71@bk.ru<br />

В статье приведены результаты использования ортопантомограммы для диагностики системного остеопороза у<br />

психически больных. Проанализированы 48 ортопантомограмм психически больных и 52 человек контрольной группы. На<br />

ортопантомограммах зубных рядов вычислены рентгенологические индексы ― индекс гониона (GI), антигониона (AI),<br />

индекс резорбции альвеолярной кости (MI), нижнечелюстной кортикальный индекс (MCI). Выявлено уменьшение индексов<br />

GI, AI и MI при снижении минеральной плотности костной ткани и преобладании узурированного типа кортикальной<br />

пластинки тела нижней челюсти. У психически больных на фоне остеопороза показатели рентгенологических индексов<br />

были достоверно ниже, чем у пациентов контрольной группы также с диагностированным остеопорозом. Рекомендовано<br />

использование рентгенологических индексов ортопантомографии для предварительной диагностики остеопороза в стоматологической<br />

практике.<br />

Ключевые слова: системный остеопороз, психически больные, ортопатомограмма, рентгенологические индексы.<br />

R.Yu. ILYINA 1 , L.R. MUKHAMEDZHANOVA 2<br />

1<br />

Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />

2<br />

Chuvash State University named after I.N. Ulyanov, 15 Moskovskiy Pr., Cheboksary,<br />

Russian Federation, 428015<br />

Implementing orthopantomography of dentitions<br />

for diagnosing systemic osteoporosis in mental patients<br />

Ilyina R.Yu. - Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Maxillofacial Surgery and Surgical Dentistry,<br />

tel. +7-917-255-43-87, e-mail: ilroza@yandex.ru<br />

Mukhamedzhanova L.R. - D. Med. Sc., Professor of the Department of Propedeutics of Dentistry Diseases and New Technologies,<br />

tel. +7-<strong>96</strong>5-597-11-64, e-mail: lr71@bk.ru<br />

The article presents the results of using orthopantomography for diagnostic systemic osteoporosis in mental patients.<br />

48 orthopantomograms of mental patients and 52 orthopantomograms of the control group were analyzed. The orthopantomograms of<br />

dentitions showed the roentgenologic indices ― gonion index (GI), antegonion index (AI), index of mandibular alveolar bone resorbtion<br />

(MI), and mandibular cortical index (MCI). The decrease of the GI, AI and MI indices with the low bone mineral density and damage the<br />

cortical bone of mandibular was discovered. In mental patients with osteoporosis the indices of orthopantomography were reliably lower<br />

than those of the control group with osteoporosis. It may be feasible to use all orthopantomography indices as preliminary diagnostic<br />

indicators of bone mineral density in stomatological practice.<br />

Key words: systemic osteoporosis, mental patients, orthopantomogram, roentgenologic indices.<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2


30<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />

‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

Хронический генерализованный пародонтит ―<br />

одна из самых частых причин удаления зубов, достигающая<br />

49,6% у пациентов старшей возрастной<br />

группы [1]. Среди психически больных выявлена<br />

высокая заболеваемость тканей пародонта с прогрессирующей<br />

резорбцией альвеолярной кости [2].<br />

Одним из возможных факторов развития хронического<br />

генерализованного пародонтита у психически<br />

больных являются последствия вторичного остеопороза.<br />

Все большее внимание к проблеме остеопороза<br />

проявляют стоматологи [3-5]. Для врачейстоматологов<br />

остро стоит проблема диагностики<br />

системного остеопороза на амбулаторном приеме и<br />

введения в состав комплексной терапии хронического<br />

генерализованного пародонтита препаратов<br />

антирезорбентного действия.<br />

Анализ литературных источников свидетельствует<br />

о многочисленности исследований в диагностике<br />

остеопороза на амбулаторном стоматологическом<br />

приеме, но полученные результаты и интерпретация<br />

возможных ассоциативных связей между проявлениями<br />

системного остеопороза и пародонтитом<br />

довольно противоречивы, что определяет необходимость<br />

дополнительного изучения и детального<br />

анализа [6, 7]. В настоящее время можно с уверенностью<br />

утверждать лишь то, что с уменьшением<br />

степени минерализации скелета прогрессируют<br />

патологические изменения также и в челюстных<br />

костях, однако в литературе отсутствуют сведения<br />

о взаимосвязи между выраженностью остеопороза<br />

костной системы и степенью поражения челюстнолицевой<br />

области.<br />

Ортопантомография челюстей ― это панорамный<br />

(обзорный) снимок обеих челюстей, позволяющий<br />

оценить состояние корней зубов, тканей пародонта,<br />

наличие и положение ретинированных зубов,<br />

сверхкомплектных зубов, а также суставов. Ортопантомография<br />

является обязательным исследованием<br />

при подготовке к протезированию зубов, пародонтологическому<br />

лечению, при планировании<br />

имплантации зубов и, безусловно, в ортодонтическом<br />

лечении. При рентгенографии на стоматологическом<br />

аппарате при панорамной съемке челюстей<br />

пациент получает дозу в 0,01-0,02 м3в, что составляет<br />

0,1-0,2% от общей дозы облучения всех источников<br />

радиации, которые включают в себя естественный<br />

радиационный фон и антропологическое<br />

излучение [8].<br />

Ортопантомография ― метод, широко применяющийся<br />

на стоматологическом приеме. Существует<br />

несколько методов оценки плотности костной ткани<br />

при остеопоретических процессах [9], но мы остановились<br />

на методе оценки рентгенометрических<br />

индексов на нижней челюсти с использованием<br />

ортопантомографии.<br />

Цель исследования ― оценка возможности первичной<br />

диагностики системного остеопороза у психически<br />

больных на стоматологическом приеме методом<br />

подсчета рентгенометрических индексов на<br />

ортопантомограммах зубных рядов.<br />

Методы исследования<br />

Изучены 48 ортопантомограмм пациентов, находившихся<br />

на стационарном лечении в РКПБ им.<br />

В.Н. Бехтерева в возрасте от 18 до 72 лет (средний<br />

возраст 45,51±18,22 лет) с различными формами<br />

психиатрической патологии, на протяжении трех и<br />

более лет принимавших психотропные средства. Из<br />

них 75% (36 человек) проходили лечение по поводу<br />

параноидной шизофрении, у остальных больных<br />

были диагностированы: органическое поражение<br />

головного мозга сосудистого генеза, хронический<br />

алкоголизм, эпилепсия с изменением личности, олигофрения.<br />

Фармакотерапия этих пациентов включала<br />

нейролептики (хлорпромазин, тиоридазин, галоперидол,<br />

флупентиксол; атипичные нейролептики<br />

― клозапин, сульпирид, рисперидон, оланзапин),<br />

трициклические антидепрессанты (амитриптилин,<br />

азафен, флуоксетин, сертралин и др.), ноотропные<br />

препараты (актовегин, пирацетам и др.). Соотношение<br />

мужчин и женщин в каждой группе составляло<br />

1:1. Группу сравнения составили психически<br />

здоровые 52 пациента стоматологической клиники<br />

«СтомаДент» (г. Казань), без соматической патологии<br />

(18 женщин и 17 мужчин). Средний возраст обследованных<br />

― 47,2±10,2 лет.<br />

У всех обследованных кроме ортопантомографии<br />

выполнена ультразвуковая денситометрия. Минеральную<br />

плотность костей периферического скелета<br />

определяли методом ультразвуковой денситометрии<br />

с помощью системы Sunlight Omnisense TM<br />

7000 S. Скорость распространения ультразвуковых<br />

волн определяли на дистальной трети лучевой кости.<br />

Этот критерий позволяет оценивать плотность<br />

костей скелета в виде показателей Т или Z. Показатель<br />

Т отображает отношение значения скорости<br />

распространения ультразвуковых волн к данным,<br />

полученным для здоровых молодых взрослых.<br />

На каждой ортопантомограмме оценены рентгенологические<br />

индексы, описанные в исследованиях<br />

Трофимовой Т.Н. (2005 г.) ― это индекс гониона<br />

(GI), антигониона, индекс резорбции альвеолярной<br />

кости (ABR) и мандибулярный кортикальный индекс<br />

(MCI) (рис. 1, 2) [10]. Индекс гониона рассчитывается<br />

согласно методу Bras et al. [10, 11]. Для этого<br />

в области угла нижней челюсти проводится касательная,<br />

к ней опускается перпендикуляр, вдоль<br />

которого оценивается толщина кортикальной пластинки<br />

(рис. 1). Индекс антигониона рассчитывается<br />

по методу, предложенному Ledgerton et al. [12].<br />

Вдоль передней границы восходящей ветви нижней<br />

челюсти проводится прямая линия, из точки ее пересечения<br />

с нижней границей нижней челюсти проводится<br />

касательная, к которой из точки пересечения<br />

восстанавливается перпендикуляр. Вдоль него<br />

рассчитывается толщина кортикальной пластинки<br />

(рис. 1).<br />

Индекс резорбции альвеолярной кости (MI) вычисляется<br />

по методу Taguchi A. et al [13]. Он рассчитывается<br />

как отношение расстояние от нижней грани-<br />

Рисунок 1.<br />

Рентгенологические индексы GI (гонион), AI<br />

(антигонион), индекс резорбции альвеолярной<br />

кости (MI) на ортопантомограмме<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2


‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 31<br />

Рисунок 2.<br />

Морфометрическая оценка типа кортикальной<br />

пластинки нижней челюсти (индекс MCI)<br />

цы нижней челюсти до края альвеолярного отростка<br />

(Е) к расстоянию от нижней границы нижней<br />

челюсти до центра ментального отверстия. Нижнечелюстной<br />

кортикальный индекс (MСI) определялся<br />

согласно критериям, предложенным Klemetti et<br />

al. При этом оцениваются морфологические характеристики<br />

кортикальной пластинки, расположенной<br />

ниже ментального отверстия (рис. 1).<br />

В зависимости от морфологической картины кортикальная<br />

пластинка характеризуется как тип С1,<br />

С2 или С3. Тип С1 ― внутренняя граница кортикальной<br />

пластинки четкая и ровная, тип С2 ― граница<br />

кортикального слоя имеет одиночные полулунные<br />

дефекты с расслоением кортикальной пластинки<br />

с одной или двух сторон, тип С3 ― граница<br />

нечеткая, неровная, кортикальная пластинка многослойная,<br />

порозная, имеет множество дефектов<br />

(рис. 2) [14].<br />

Измерения проводились при помощи лупы с четырехкратным<br />

увеличением с нанесенной миллиметровой<br />

сеткой с величиной деления 0,1 мм.<br />

Статистическую обработку данных проводили в<br />

программе SPSS-14.0 для Windows с использованием<br />

параметрических и непараметрических методов.<br />

Результаты<br />

Среди психически больных была выявлена высокая<br />

распространенность пациентов с системным<br />

остеопорозом (табл. 1). По результатам ультразвуковой<br />

денситометрии остеопороз был обнаружен<br />

у 37,5% всех психически больных, в контрольной<br />

же группе пациентов с остеопорозом было только<br />

13,4%. Индекс гониона у психически больных<br />

достоверно отличался (табл. 1). У пациентов<br />

данной группы толщина кортикальной пластинки<br />

в области угла нижней челюсти была меньше в<br />

1,4 раза, по сравнению с контролем. Индекс антигониона<br />

был также меньше у психически больных,<br />

в среднем на 0,17 мм, но отличия не укладывались<br />

в диапазон статистической достоверности<br />

(табл. 1). Индекс резорбции альвеолярной кости<br />

(MI) также был статистически достоверно меньше<br />

у пациентов психиатрического стационара в<br />

1,2 раза, по сравнению с группой сравнения. Таким<br />

образом, данные ультразвуковой денситометрии<br />

совпадали с рентгенологической картиной<br />

Таблица 1.<br />

Рентгенологические индексы у психически больных и в группе сравнения в зависимости от<br />

состояния костной ткани (M±m)<br />

Состояние<br />

костной ткани<br />

Норма<br />

Остеопения<br />

Остеопороз<br />

Группы<br />

обследованных<br />

Группа<br />

сравнения N=21<br />

Психически<br />

больные N=12<br />

Группа<br />

сравнения N=24<br />

Психически<br />

больные N=18<br />

Группа<br />

сравнения N=7<br />

Психически<br />

больные N=18<br />

GI (индекс<br />

гониона) в мм<br />

AI (индекс<br />

антигониона) в мм<br />

MI (индекс резорбции<br />

альвеолярной кости) в мм<br />

1,92±0,47 4,36±0,55 4,69±0,54<br />

1,86±0,37 4,22±0,48 4,58±0,41<br />

1,51±0,32▲ 4,03±0,86▲ 4,73±0,80<br />

1,24±0,30*▲ 3,87±0,77▲ 4,68±0,71<br />

1,29±0,27▲▲ 3,65±0,87▲ ▲ 3,93±0,86▲ ▲<br />

0,93±0,22*▲ ▲ 3,48±0,79▲ ▲ 3,29±0,75*▲ ▲<br />

Примечание: * ― достоверность статистических различий между контрольной группой и психически<br />

больными, * ― р


32<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />

‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

на ортопантомограмме. Порозность костной ткани,<br />

выявленная методом денситометрии, проявлялась<br />

на рентгенограмме в виде уменьшения толщины<br />

кортикальной пластинки в области угла, ветви<br />

нижней челюсти, а также изменения соотношения<br />

ментального отверстия к нижнему краю челюсти.<br />

У психически больных рентгенологическая картина<br />

была более выраженной, регистрировались<br />

грубые изменения в структуре костной ткани, которые<br />

возможно, связаны с более частым отсутствием<br />

зубов в боковых отделах нижней челюсти.<br />

Адекватная жевательная нагрузка обеспечивает<br />

функциональное состояние равновесия в костной<br />

ткани, стимулирует процессы кровоснабжения и<br />

нормального метаболизма костной ткани. При его<br />

отсутствии атрофия костной ткани становится необратимой.<br />

Пациентов с диагностированной остеопенией<br />

оказалось больше в группе психически здоровых<br />

пациентов ― 46,2%, а среди психически больных<br />

― 37,5% (табл. 1). По данным ортопантомографии,<br />

индекс гониона был достоверно меньше у психически<br />

больных в 1,22 раза, чем в группе сравнения.<br />

В области ветви нижней челюсти толщина кортикальной<br />

пластинки у психически больных также<br />

была меньше, но различия были статистически недостоверными.<br />

Та же тенденция наблюдалась при<br />

оценке индекса резорбции альвеолярной кости<br />

(MI). Показатель был меньше у психически больных,<br />

чем в контрольной группе, но вновь отличия<br />

были недостоверными. Если сравнивать рентгенологические<br />

индексы между пациентами с остеопенией<br />

и остеопорозом, то прослеживалась четкая<br />

картина уменьшения толщины кортикальной пластики<br />

на всем протяжении нижней челюсти как в<br />

группе сравнения, так и у психически больных.<br />

Отсутствие различий между исследуемыми группами,<br />

возможно связано с наличием механизма компенсации<br />

в костной ткани при остеопении у психически<br />

больных. Кроме того, в возрастном аспекте<br />

это были более молодые пациенты с большим количеством<br />

жевательных зубов на нижней челюсти.<br />

Среди обследованных групп костная ткань с сохраненной<br />

минеральной плотностью определялась<br />

у большего количества психически здоровых пациентов<br />

― 40,4%, в группе психически больных<br />

― только у 25% обследованных. Фактические значения<br />

толщины кортикальной пластинки у психически<br />

больных были меньше, чем в группе сравнения,<br />

но данные значения были статистически<br />

недостоверны (табл. 1).<br />

Таким образом, мы обнаружили четкую согласованность<br />

между показателями ультразвуковой<br />

денситометрии и рентгенологической картиной<br />

состояния кортикальной пластинки на ортопантомограмме.<br />

Была выявлена сильная положительная<br />

корреляционная связь (r p<br />

) между рентгенологическими<br />

индексами и Т-показателем денситометрии.<br />

Для индекса гониона (GI) ― 0,986 (р=0,000063),<br />

для индекса антигониона (AI) ― 0,845 (р=0,00032),<br />

для индекса резорбции альвеолярной кости (MI)<br />

― 0,812 (р=0,00085).<br />

При оценке нижнечелюстного кортикального индекса<br />

(MCI) были выявлены те же тенденции, что<br />

и в предыдущих исследованиях (табл. 2). Тип кортикальной<br />

пластинки С3 у пациентов с нормальной<br />

костной тканью полностью отсутствовал.<br />

Чаще определялся тип С1 ― 71,9% в контрольной<br />

группе и 65,1% у психически больных. Кортикальная<br />

пластинка типа С2 встречалась у 28,2%<br />

пациентов группы сравнения и 34,9% психически<br />

больных, различия между группами были недостоверными<br />

(табл. 2). У пациентов с остеопенией тип<br />

кортикальной пластинки С1 встречался у 30,7%<br />

пациентов группы сравнения и 24,7% психически<br />

больных (р


‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 33<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Иорданишвили А.К., Случина А.Г., Лапина Н.В., Серинов А.А.<br />

Причины утраты зубов у взрослых людей различных возрастных<br />

групп // Кубанский научный медицинский вестник. ― 2015. ―<br />

<strong>№4</strong> (153). ― C. 82-87.<br />

2. Kenkre A.M., Spadigam A.E Oral health and treatment needs in<br />

institutionalized psychiatric patients in India // Indian J. Dent. Res. ―<br />

2000. ― Vol. 11 (1). ― P. 5-11.<br />

3. Цимбалистов А.В., Шторина Г.Б., Гарапач И.А. и др. Генерализованный<br />

пародонтит и системный остеопороз. Клиникорентгенологическая<br />

оценка (часть 1) // Институт стоматологии.<br />

― 2007. ― Т. 3, №36. ― С. 98-99.<br />

4. Арутюнов С.Д., Наумов А.В., Кутушева Д.Р. и др. Риск заболеваний<br />

пародонта у больных с остеопенией и остеопорозом //<br />

Клиническая геронтология. ― 2010. ― Т. 16, №3-4. ― С. 26-31.<br />

5. Estrugo-Devesa A.1., Gómez-Vaquero C., López-López J.<br />

Osteoporosis and oral diseases // Med. Clin. (Barc). ― 2013. ― №16.<br />

― Р. 169-74.<br />

6. Мухамеджанова Л.Р. Генерализованный пародонтит и системный (вторичный)<br />

остеопороз // Стоматология для всех. ― 2005. ― <strong>№4</strong>. ― С. 16-18.<br />

7. Darcey J.I., Horner K., Walsh T. et al. Tooth loss and osteoporosis:<br />

to assess the association between osteoporosis status and tooth<br />

number // Br. Dent. J. ― 2013. ― №2. ― Р. 214-219.<br />

8. Чибисова М.А. Цифровая ортопантомография в амбулаторной<br />

стоматологии // Институт стоматологии. ― 2006. ― №1. ― С. 134-135.<br />

9. Ярулина З.И. Определение рентгеноморфометрических индексов<br />

нижней челюсти по данным ортопантомографии и дентальной<br />

объемной томографии // Институт стоматологии. ― 2010. ―<br />

Т. 1, <strong>№4</strong>6. ― С. 99-101.<br />

10. Трофимова Т.Н., Гарапач И.А., Цимбалистов А.В., Шторина<br />

Г.Б. и др. Рентгенометрические характеристики нижней челюсти<br />

у больных генерализованным пародонтитом и системным остеопорозом<br />

// Пародонтология. ― 2005. ― №2 (35). ― С. 21-26.<br />

11. Bras J., Van Ooij C.P., Abraham-Inpijin L. Radiographic<br />

interpretation of the mandibular angular cortex. A diagnostic tool in<br />

metabolic bone loss. Part I: Normal bone // Oral Surg. Oral Med. Oral<br />

Pathol. ― 1982. ― Vol. 53. ― P. 541-545.<br />

12. Ledgerton D., Horner K., Devlin H., Worthington S. Panoramic<br />

mandibular index as a radiomorphometric tool: a study in precision //<br />

Dentomaxillofac Radiol. ― 1997. ― Vol. 26. ― P. 95-100.<br />

13. Taguchi A., Tanimoto K., Suei Y. The estimation of the<br />

radiomorphometric indices of the mandible using panoramic<br />

radiography // Dent. Radiol. ― 1993. ― Vol. 33. ― P. 309-316.<br />

14. Klemetti E., Kolmakov S., Kruger H. Pantomography in<br />

assessment of the osteoporosis risk group // Scand. J. Dent. Res. ―<br />

1994. ― Vol. 102. ― P. 68-72.<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2


34<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />

‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

УДК 616.216-002-036.12<br />

Ø.Ì. ÈÑÌÀÃÈËÎÂ 1 , Ð.À. ÌÓÕÀÌÀÄÈÅÂ 2<br />

1<br />

Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 49<br />

2<br />

Öåíòðàëüíàÿ ãîðîäñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà 18, 420001, ã. Êàçàíü, óë. Ìàâëþòîâà, ä. 2<br />

динамика функционального состояния полости<br />

носа у больных хроническим риносинуситом при<br />

разной экологической нагрузке<br />

Èñìàãèëîâ Øàìèëü Ìàêñóìîâè÷ - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, äîöåíò êàôåäðû îòîðèíîëàðèíãîëîãèè, òåë. +7-917-391-18-03,<br />

e-mail: ism_sh63@mail.ru<br />

Ìóõàìàäèåâ Ðóñëàí Àçàòîâè÷ - çàâåäóþùèé îòäåëåíèåì îòîðèíîëàðèíãîëîãèè, òåë. (843) 224-33-91, e-mail: gb18lor@mail.ru<br />

В статье приведена динамика функционального состояния полости носа по данным передней активной риноманометрии<br />

у больных хроническим риносинуситом проживающих в районах с разной экологической нагрузкой, находившихся на<br />

лечении в условиях дневного стационара.<br />

Ключевые слова: динамика функционального состояния полости носа, риноманометрия, экологическая нагрузка.<br />

Sh.M. ISMAGILOV 1 , R.A. MUKHAMADIEV 2<br />

1<br />

Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />

2<br />

Central Municipal Clinical Hospital 18, 2 Mavlutov Str., Kazan, Russian Federation, 420001<br />

Dynamics of the functional state of nasal cavity<br />

in patients with chronic rhinosinusitis with various<br />

environmental pressure<br />

Ismagilov Sh.M. - Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Otorhinolaryngology Department, tel. +7-917-391-18-03, e-mail: ism_sh63@mail.ru<br />

Mukhamadiev R.A. - Head of the Otorhinolaryngology Department, tel. (843) 224-33-91, e-mail: gb18lor@mail.ru<br />

Using the data of active front rhinomanometry, the article shows the dynamics of the functional state of nasal cavity in patients with<br />

chronic rhinosinusitis living in areas with various ecological pressure, who were treated in the day hospital.<br />

Key words: dynamics of the functional state of nasal cavity, rhinomanometry, environmental pressure.<br />

Одним из главных направлений современной медицины<br />

была и остается профилактика. В Стратегии<br />

национальной безопасности Российской Федерации<br />

до 2020 года, утвержденной Указом Президента<br />

РФ № 537 от 2009 года, указывается на необходимость<br />

усиления профилактического направления в<br />

медицине [1]. Это же требование отражено в статье<br />

12 Федерального Закона № 323 от 21 ноября<br />

2011 года «Об основах охраны здоровья граждан<br />

Российской Федерации» [2].<br />

В настоящее время сложная экономическая и<br />

экологическая ситуации напрямую отражаются на<br />

здоровье населения. Отмечается рост стертых и<br />

хронических форм заболеваний, в том числе и патологии<br />

верхнего отдела дыхательных путей, что<br />

связано с неблагоприятным воздействием экзогенных<br />

(загрязнение компонентов экосистемы) и эндогенных<br />

(снижение иммунореактивности организма,<br />

увеличение числа аллергологических реакций,<br />

рост численности вредных привычек, табакокурения,<br />

алкоголизма, наркомании) факторов. Научнотехнический<br />

прогресс в последнее столетие вызвал<br />

значительные изменения экологических условий на<br />

планете. За вред, нанесенный экологии, мы расплачиваемся<br />

собственным здоровьем [3].<br />

В РФ реализуется достаточно много мероприятий<br />

с хорошим эффектом по оздоровлению окружающей<br />

среды и экологической обстановки. Ярким примером<br />

является Республика Татарстан, где успешно реализуются<br />

природоохранные мероприятия, что приводит<br />

к улучшению санитарно-эпидемиологической обстановки<br />

и показателей здоровья населения. За послед-<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2


‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 35<br />

ние годы значительно меньше стала младенческая<br />

смертность, в отдельных регионах она составляет 5-6<br />

случаев на 1000 родившихся, уменьшился коэффициент<br />

общей смертности, возросла рождаемость [4].<br />

По данным эпидемиологических исследований,<br />

проведенных в различных странах, заболеваемость<br />

риносинуситами (РС) за последние десятилетия увеличилась<br />

почти в 3 раза [5, 6]. Во многом это происходит<br />

из-за возросшей загрязненности атмосферного<br />

воздуха, увеличения числа респираторных инфекций,<br />

растущей резистентности микрофлоры, снижения иммунитета<br />

слизистой оболочки верхних дыхательных<br />

путей [7]. Удельный вес госпитализированных возрастает<br />

ежегодно в среднем на 1,5-2% [8], составляя<br />

40-50% всех пациентов ЛОР-стационаров [9, 10].<br />

Цель исследования ― оценить динамику функционального<br />

состояния полости носа у больных<br />

хроническим риносинуситом при разной степени<br />

экологической нагрузки.<br />

Материал и методы<br />

В исследовании участвовало 43 жителя г. Казани<br />

с диагнозом обострение хронического гнойного РС.<br />

Критерием исключения явились гиперпластические и<br />

не воспалительные процессы в полости носа и ОНП,<br />

а также проведенное консервативное лечение на<br />

амбулаторном этапе. Пациенты были разделены на<br />

две группы. Первая группа состояла из 23 человек<br />

(10 мужчин и 13 женщин) в возрасте 18-49 лет, получивших<br />

стандартное консервативное лечение РС,<br />

включающее антибактериальную, элиминационную<br />

терапию, анемизацию слизистой оболочки полости<br />

носа, физиотерапевтическое лечение, без пункций<br />

верхнечелюстных пазух, проживающих на первой<br />

линии крупной транспортной развязки. Вторую группу<br />

составили 20 пациентов (12 мужчин и 8 женщин)<br />

в возрасте 18-47 лет, также получивших стандартное<br />

консервативное лечение РС, включающее антибактериальную,<br />

элиминационную терапию, анемизацию<br />

слизистой оболочки полости носа, физиотерапевтическое<br />

лечение, без пункций верхнечелюстных пазух,<br />

но проживающих внутри жилого массива.<br />

Обследование больных включало: подробный сбор<br />

анамнеза и жалоб пациентов, инструментальный<br />

осмотр ЛОР-органов, включая эндоскопию полости<br />

носа, определение времени мукоцилиарного транспорта<br />

(ВМТ) с использованием сахаринового теста,<br />

рентгенографию (РКТ) ОНП, переднюю активную риноманометрию<br />

пневмотахометрической приставкой<br />

Прессотахоспирограф ПТС – 14П-01 «Ринолайн».<br />

Цифровой материал подвергался статистической<br />

обработке методом вариационной статистики и программных<br />

средств Microsoft Excel-2010, Statistica-6.<br />

Результаты<br />

По полученным данным среднее нахождение на<br />

койке пациентов 1 группы составило 7,8 дней. ВМТ<br />

до лечения ― 28,2±0,54 мин., после лечения ―<br />

23,5±0,44 мин. По данным риноманометрии, проводившейся<br />

в первый день госпитализации, объемная<br />

скорость при 150 Па менее 180 см³/с отмечалась у<br />

8 пациентов, что соответствует выраженной обструкции,<br />

180-300 см³/с ― у 10 пациентов (умеренная<br />

обструкция), 300-500 см³/с ― 5 пациентов (слабая<br />

обструкция). Восстановление нормальной функции<br />

носового дыхания более 500 см³/с было в среднем<br />

на 16-й день от начала заболевания (р


36<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />

‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

УДК 616.216-002-08<br />

Ø.Ì. ÈÑÌÀÃÈËÎÂ, Ì.Í. ÃÈËßËÎÂ, Ì.Ô. ÈÑÌÀÃÈËÎÂ<br />

Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 49<br />

Комплексная терапия больных риносинуситами с<br />

ó÷åòîì îñîáåííîñòåé âåãåòàòèâíîãî ñòàòóñà<br />

Èñìàãèëîâ Øàìèëü Ìàêñóìîâè÷ - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, äîöåíò êàôåäðû îòîðèíîëàðèíãîëîãèè, òåë. +7-917-391-18-03,<br />

e-mail: ism_sh63@mail.ru<br />

Ãèëÿëîâ Ìàðàò Íàèëåâè÷ - àñïèðàíò êàôåäðû îòîðèíîëàðèíãîëîãèè, òåë. +7-917-221-51-34, e-mail: gilyalov_m@mail.ru<br />

Èñìàãèëîâ Ìàêñóì Ôàñàõîâè÷ - äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð êàôåäðû íåâðîëîãèè, íåéðîõèðóðãèè è ìåäèöèíñêîé ãåíåòèêè,<br />

òåë. +7-937-256-80-18, e-mail: ism_sh63@mail.ru<br />

Результаты проведенного исследования показали, что воспалительный процесс в полости носа и околоносовых пазухах<br />

отрицательно сказывается на функциональном состоянии слизистой оболочки, угнетая дыхательную и транспортную<br />

функцию носа, сопровождаясь нарушением гомеостаза в виде незначительного ацидоза, которые лучше коррегируются<br />

лечением, включающим вегетотропное воздействия на организм. Таким образом, с учетом ваготонической направленности<br />

функционирования вегетативной нервной системы больных риносинуситами, необходимо оказывать влияние на<br />

патогенетическое звено заболевания симпатотропной терапией.<br />

Ключевые слова: риносинуситы, состояние вегетативной нервной системы, симпатотропная терапия, Димефосфон.<br />

Sh.M. ISMAGILOV, M.N. GILYALOV, M.F. ISMAGILOV<br />

Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />

Complex therapy of patients with rhinosinusitis with<br />

special vegetative status<br />

Ismagilov Sh.M. - Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Otorhinolaryngology Department, tel. +7-917-391-18-03, e-mail: ism_sh63@mail.ru<br />

Gilyalov M.N. - postgraduate student of the Otorhinolaryngology Department, tel. +7-917-221-51-34, e-mail: gilyalov_m@mail.ru<br />

Ismagilov M.F. - D. Med. Sc., Professor of the Department of Neurology, Neurosurgery and Medical Genetics, tel. +7-937-256-80-18,<br />

e-mail: ism_sh63@mail.ru<br />

The article presents the results of the study showing that the inflammation in the nasal cavity and paranasal sinuses affects the<br />

functional state of the mucous membrane, inhibiting the respiratory and transport function of the nose, accompanied by a disturbance of<br />

homeostasis in the form of slight acidosis, which can be better corrected by the treatment, including the impact on vegetotropic effect on<br />

the body. Thus, taking into account the vagotonic functioning of vegetative nervous system in patients with rhinosinusitis, it is necessary<br />

to affect the pathogenesis of the disease using simpatotropic therapy.<br />

Key words: rhinosinusitis, the state of the vegetative nervous system, simpatotropic therapy, Dimephosphon.<br />

Заболеваемость риносинуситами (РС) в России за<br />

последние 8 лет увеличилась в 2 раза, а удельный вес<br />

госпитализированных ежегодно возрастает на 1,5-<br />

2% [1]. В России данное заболевание ежегодно переносят<br />

около 10 млн человек. Однако реальное число<br />

больных в несколько раз выше указанных цифр, т.к.<br />

многие пациенты не обращаются к врачу при относительно<br />

легких катаральных формах заболевания. По<br />

мнению ряда авторов, в структуре заболеваний ЛОРстационаров<br />

РС составляют от 15 до 36% [2].<br />

Существенную роль в возникновении и развитии<br />

РС играет состояние вегетативной нервной системы<br />

(ВНС) ― отдела нервной системы, регулирующего<br />

деятельность внутренних органов и систем<br />

поддерживания постоянства внутренней среды<br />

организма в приспособительных реакциях [3].<br />

Ряд авторов [4, 5] сообщает о роли парасимпатической<br />

направленности вегетативного гомеостаза<br />

организма при воспалительных заболеваниях<br />

и развитии хронических форм ЛОР-патологии.<br />

Нашими предшествующими исследованиями<br />

[6, 7] было установлено, что в родословных<br />

лиц с ваготоническим и дистоническим типами<br />

вегетативной конституции (ВК) в 63% зафикси-<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2


‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 37<br />

рованы заболевания ЛОР-органов и нижних дыхательных<br />

путей (риносинусит, тонзиллит, отит,<br />

бронхит, бронхиальная астма, пневмония) и<br />

желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная<br />

болезнь желудка, холецистит, колит). Болезни<br />

сердечно-сосудистой системы (гипертоническая<br />

болезнь, мозговой инсульт, инфаркт миокарда)<br />

в своем большинстве (61,%) зафиксированы в<br />

группе лиц с симпатикотоническим типом ВК. Отмеченное<br />

свидетельствует о наличии корреляции<br />

типов ВК с группами вагозависимых и симпатикозависимых<br />

заболеваний.<br />

Цель ― изучение функционального состояния<br />

ВНС при комплексном лечении больных с воспалительными<br />

заболеваниями слизистой оболочки<br />

полости носа и околоносовых пазух (ОНП).<br />

Материал и методы<br />

Обследованы 102 стационарных больных в возрасте<br />

от 15 до 62 лет с диагнозом острый (обострение<br />

хронического) РС. Обследование больных<br />

включало уточнение жалоб, сбор анамнеза,<br />

осмотр ЛОР-органов, эндоскопию полости носа,<br />

рентгенографию (или РКТ) ОНП. Наряду с этим<br />

определялось время мукоцилиарного транспорта<br />

(ВМТ) методом сахаринового теста и проводилось<br />

pH метрия крови. Пациенты самостоятельно оценивали<br />

выраженность симптомов заболевания<br />

(головная и лицевая боль, затруднение носового<br />

дыхания, выделения из носа, нарушение обоняния)<br />

до начала и после завершения курса лечения.<br />

Применялась трехбалльная шкала оценки<br />

каждого симптома. При этом отсутствие симптомов<br />

определялось как 0 баллов, легкая выраженность<br />

симптомов ― 1 балл, значительная<br />

выраженность ― 3 балла. Проводилась передняя<br />

активная риноманометрия (ПАРМ) на прессотахоспирографе<br />

ПТС-14П-01 «Ринолан». ПАРМ ― это<br />

функциональный тест, который определяет сопротивление<br />

(проходимость) носовых путей и служит<br />

для объективного выявления затрудненного<br />

носового дыхания. При оценке состояния ВНС<br />

придерживались функционально-динамического<br />

принципа: определялись исходный вегетативный<br />

тонус (ИВТ), вегетативная реактивность (ВР), вегетативное<br />

обеспечение деятельности (ВОД) [8].<br />

Обследованные больные были разделены на<br />

две группы. Первая группа (58 пациентов) получала<br />

стандартную терапию РС, включающую<br />

системные антибактериальные и противовоспалительные<br />

препараты, топические деконгестанты,<br />

физиотерапевтические процедуры, при необходимости<br />

дренирование ОНП или их хирургическую<br />

санацию.<br />

Вторая группа (44 пациента) получала наряду<br />

с вышеописанной стандартной терапией вегетотропную<br />

с включением средств и воздействий,<br />

тонизирующих гладкую мускулатуру стенок сосудов:<br />

фосфорорганическое соединение Димефосфон<br />

® (диметиловый эфир 1,1-диметил-3-<br />

оксобутил-фосфоновой кислоты) [9], препараты<br />

кальция, аскорбиновую кислоту, ручные и ножные<br />

контрастные ванны.<br />

Результаты<br />

У подавляющего большинства обследованных<br />

больных обеих групп (102 чел.) в 93% наблюдений<br />

(95 чел.) установлены ваготонический либо<br />

дистонический с ваготонической направленностью<br />

типы вегетативного реагирования организма.<br />

Проведенные исследования свидетельствуют о<br />

том, что включение вегетотропных средств (Димефосфон<br />

® , препараты кальция, аскорбиновая<br />

кислота) и вегетотропных воздействий (контрастные<br />

ручные и ножные ванны), стимулирующих<br />

сосудистый тонус, улучшающих микроциркуляцию<br />

и трофику тканей, оказывают благоприятное<br />

воздействие на течение РС, сокращая время<br />

пребывания в стационаре на 1-2 дня. Показатели<br />

суммарного потока (ПСП) в обеих группах до лечения<br />

составили от 650 до 700 мл/с, прирост потока<br />

(ПП) ― от 15 до 20%, соотношение потока<br />

(СП) ― от 0,35 до 0,62. После лечения в первой<br />

группе ПСП оказались 700-800 мл/с, ПП ― 17 до<br />

25%, СП ― 0,6 до 8,2. Тогда как, во второй группе<br />

ПСП составили 750-850 мл/с, ПП ― 22-30%,<br />

СП ― 0,65-9,2. Необходимо отметить, что, несмотря<br />

на значительное улучшение, значения ПСП<br />

к концу лечения не нормализовались ни в одной<br />

из групп. Анализ результатов анкетирования пациентов<br />

по субъективной оценке выраженности<br />

симптомов заболевания, выявил, что до лечения,<br />

в обеих группах, сумма баллов варьировала от 2<br />

до 7. К концу лечения эти показатели во второй<br />

группе снизились и составляли 0-2 балла, в то<br />

время как в первой группе их было 1-5 баллов.<br />

ИВТ до и после лечения в обеих обследованных<br />

группах практически не менялся. Тем не менее,<br />

на фоне проводимого лечения значения ВР<br />

и ВОД во второй группе больных, по сравнению с<br />

первой, стали приближаться к соответствующим<br />

показателям здоровых лиц. Так, например, красный<br />

дермографизм (как показатель ВР) у больных<br />

первой группы как до лечения, так и после<br />

держался 48-60 мин. Тогда как во второй группе<br />

больных этот показатель к концу курса лечения<br />

снизился до 38-40 мин. ВМТ к концу лечения среди<br />

больных второй группы сократилось с 28,2±0,51<br />

до 22,6±0,28 мин. Аналогичные показатели в<br />

первой группе больных оказались в пределах<br />

28,3±0,49 мин. до лечения и 23,1±0,34 мин.<br />

― к его концу. Приведенные данные свидетельствуют<br />

об улучшении транспортной функции полости<br />

носа во второй группе больных, приближаясь<br />

к результатам ВМТ у здоровых лиц. Показатели<br />

рН крови во второй группе больных стремились<br />

к нормализации: 7,32±0,13 до лечения<br />

и 7,37±0,12 после (р0,05).<br />

Заключение<br />

1. Результаты проведенного исследования позволяют<br />

отметить, что у подавляющего числа пациентов<br />

с РС, выявляются ваготонический или<br />

дистонический с ваготонической направленностью<br />

типы функционирования ВНС.<br />

2. Воспалительный процесс в полости носа и<br />

ОНП отрицательно сказывается на функциональном<br />

состоянии слизистой оболочки, увеличивая<br />

ВМТ, угнетая дыхательную функцию носа, нарушая<br />

гомеостаз в виде незначительного ацидоза,<br />

которые лучше коррегируется при включении в<br />

лечебный процесс вегетотропных (симпатикотонических)<br />

воздействий на организм.<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2


38<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />

‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Иванченко О.А., Лопатин А.С. Хронический риносинусит:<br />

эпидемиология, классификация, этиология, патогенез. Современный<br />

взгляд на проблему // Вестн. оторинолар. ― 2012. ― №2. ―<br />

С. 91-<strong>96</strong>.<br />

2. Лопатин А.С., Свистушкин В.М. Острый риносинусит: этиология,<br />

патогенез, диагностика и принципы лечения. Клинические рекомендации.<br />

― М.: Российское Общество ринологов, 2008. ― 28 с.<br />

3. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства.<br />

― М.: Медицина, 1986. ― 256 с.<br />

4. Ishino T. Establishment of osteoblast culture from human etmoidal<br />

sinus // Auris Nasus Larynx. ― 2003. ― Vol. 30, №1. ― P. 45-51.<br />

5. Батрак М.В., Борзов Е.В., Сафронов Б.Г. Вариабельность кардиоритма<br />

у больных до и после операций в полости носа // Рос.<br />

оторинолар. ― 2009. ― №6 (43). ― С. 19-23.<br />

6. Исмагилов Ш.М., Гилялов М.Н. Распространенность типов вегетативного<br />

реагирования в казанской популяции // Рос. ринол. ―<br />

2014. ― №2. ― С. 15.<br />

7. Исмагилов М.Ф., Галиуллин А.Н., Исмагилов Ш.М. и др. Распространенность<br />

заболеваний в родословных здоровых лиц при<br />

различных типах вегетативной конституции // Фундаментальные<br />

исследования. ― 2014. ― Т. 5, №10. ― С. 878-881.<br />

8. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение /<br />

Под ред. А.М. Вейна. ― М.: ООО «Медицинское информационное<br />

агентство», 2003. ― 752 с.<br />

9. Исмагилов М.Ф., Алеветдинов Р.И., Студенцова И.А. О результатах<br />

применения димефосфона в клинике нервных болезней<br />

вегетативно-сосудистых дисфункций у детей. Отчет для фармокомитета<br />

МЗ СССР «ДСП». ― Казань, 1983.<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2


‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 39<br />

УДК 616.72-002.77-07<br />

Ý.Ð. ÊÈÐÈËËÎÂÀ, Å.È. ÕÀÄÛÅÂÀ<br />

Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 49<br />

Роль ультразвукового исследования в ведении<br />

больных ревматоидным артритом<br />

Êèðèëëîâà Ýëèíà Ðèíàäîâíà - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, àññèñòåíò êàôåäðû ãîñïèòàëüíîé òåðàïèè, òåë. (843) 237-32-61,<br />

e-mail: elinarin@mail.ru<br />

Õàäûåâà Åëåíà Èñàåâíà - îðäèíàòîð êàôåäðû ãîñïèòàëüíîé òåðàïèè, òåë. (843) 237-32-61, e-mail: lena_is17@mail.ru<br />

В статье рассматриваются вопросы применения ультразвукового исследования суставов у пациентов с ревматоидным<br />

артритом: оценка активности воспаления суставов и периартикулярных тканей, обнаружение костной деструкции,<br />

мониторинг эффективности терапии, прогностическая ценность. Обсуждается роль ультразвукового исследования при<br />

раннем ревматоидном артрите и недифференцированном артрите.<br />

Ключевые слова: ревматоидный артрит, ультразвуковое исследование, синовит, эрозии.<br />

E.R. KIRILLOVA, E.I. KHADIYEVA<br />

Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />

Ultrasonography in the treatment of patients with<br />

rheumatoid arthritis<br />

Kirillova E.R. - Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Hospital Therapy, tel. (843) 237-32-61, e-mail: elinarin@mail.ru<br />

Khadyeva E.I. - resident of the Department of Hospital Therapy, tel. (843) 237-32-61, e-mail: lena_is17@mail.ru<br />

The paper discusses issues of ultrasound examination in patients with rheumatoid arthritis: the assessment of joints and periarticular<br />

tissues inflammation, detection of bone erosions, therapy monitoring, prognostication of outcomes and role of ultrasound imaging in<br />

early rheumatoid and undifferentiated arthritis.<br />

Key words: rheumatoid arthritis, ultrasonography, synovitis, bone erosion.<br />

Ультразвуковое исследование (УЗИ) стало стандартным<br />

инструментом в диагностическом арсенале<br />

ревматолога. Основными точками приложения<br />

метода у больных ревматоидным артритом (РА)<br />

являются оценка воспаления как суставов, так и<br />

периартикулярных тканей, обнаружение костной<br />

деструкции, мониторинг эффективности терапии.<br />

Отдельным вопросом стоит использование УЗИ в<br />

диагностике раннего и недифференцированного<br />

артрита.<br />

Оценка воспаления<br />

Определение активности является ключевым моментом<br />

в ведении больных с ревматоидным артритом.<br />

Основные ультразвуковые признаки воспаления<br />

у больных РА ― выпот в полости сустава и<br />

пролиферация синовиальной ткани, выпот в синовиальных<br />

оболочках сухожилий (теносиновит). УЗИ<br />

демонстрирует высокую чувствительность в обнаружении<br />

воспаления суставов и периартикулярных<br />

тканей, превосходя клиническое исследование, что<br />

особенно важно при исследовании глубоко расположенных<br />

структур, недоступных для осмотра и<br />

пальпации [1]. Например, в кисти в 20% суставов<br />

с синовитом, определенным с помощью УЗИ, клинически<br />

не определялись ни припухлость, ни болезненность,<br />

что впервые было показано в 90-х годах<br />

и неоднократно подтверждалось в последующих исследованиях<br />

[2-4].<br />

Использование энергетического допплеровского<br />

режима (ЭД) позволяет количественно оценить<br />

воспаление. ЭД лоцирует кровоток в синовиальной<br />

оболочке сустава. Плотность допплеровского сигнала,<br />

как правило, имеет неравномерное распределение<br />

в рамках одной суставной полости. Усиление<br />

сигнала наблюдается в пролиферативной ткани синовиальной<br />

оболочки и отражает активность воспалительного<br />

процесса. Кроме того, ЭД дает информацию<br />

о распространенности и положении пролиферативной<br />

ткани синовиальной оболочки, что<br />

имеет ценность для комплексной оценки активности<br />

воспалительного процесса и прогноза заболе-<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2


40<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />

‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

вания. Рутинно используется субъективная полуколичественная<br />

балльная оценка (0-3) выраженности<br />

кровотока, однако, в современных ультразвуковых<br />

системах возможно рассчитать процент васкуляризированной<br />

синовиальной оболочки по соотношению<br />

цветных и черно-белых пикселей [5, 6].<br />

Определение костной деструкции<br />

Другим важным признаком РА являются костные<br />

эрозии, визуализируемые как краевые дефекты суставной<br />

поверхности костей, которые должны быть<br />

отмечены как минимум в двух перпендикулярных<br />

плоскостях сканирования [7]. Измерение эрозий<br />

проводят по величине диаметра между краев дефекта.<br />

УЗИ обладает высокой чувствительностью<br />

в выявлении костных эрозий в доступных для визуализации<br />

областях, особенно в суставах кистей и<br />

стоп [8]. При сравнении разных визуализационных<br />

методик было неоднократно показано, что УЗИ превосходит<br />

рентгенографию и сопоставимо с магниторезонансной<br />

томографией в выявлении эрозий [9,<br />

10, 11].<br />

Оценка эффективности терапии, ремиссии и<br />

прогностическая ценность<br />

Воспаление играет важную роль в процессе деструкции.<br />

Показано, что эрозирование при РА не<br />

развивается в случае отсутствия синовита. Персистирование<br />

воспаления в суставах кисти, особенно<br />

гиперваскуляризация, определяемая в режиме ЭД,<br />

говорит о недостаточности терапии и является предиктором<br />

прогрессирования деструкции [12, 13].<br />

Пациенты, находящиеся в клинической ремиссии,<br />

но имеющие ультразвуковые признаки воспаления,<br />

имеют высокий риск обострения в течение следующих<br />

12 месяцев. Таким образом, УЗИ позволяет<br />

выделить пациентов с короткой и нестабильной ремиссией.<br />

Наличие васкуляризации синовиальной<br />

оболочки свидетельствует о продолжающемся эрозивном<br />

процессе, рентгенографическом прогрессировании,<br />

несмотря на клиническую ремиссию [14].<br />

Таким образом, за последние два десятилетия<br />

ультразвуковое исследование суставов и периартикулярных<br />

тканей приобрело большую значимость<br />

в оптимизации диагностики, оценки и наблюдения<br />

пациентов с ревматоидным артритом. Современные<br />

ультразвуковые приборы с возможностью высокого<br />

разрешения позволяют точно оценить структурные<br />

изменения при ревматоидном артрите, а такие<br />

преимущества метода как неинвазивность, доступность,<br />

безопасность, относительная дешевизна<br />

привели к тому, что УЗИ суставов и периартикулярных<br />

тканей широко вошло в повседневную практику<br />

ревматолога.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Mandl P., Kurucz R., Niedermayer D. et al. Contributions of<br />

ultrasound beyond clinical data in assessing inflammatory disease<br />

activity in rheumatoid arthritis: current insights and future prospects //<br />

Rheumatology (Oxford). ― 2014. ― 53. ― P. 2136-42.<br />

2. Backhaus M., Kamradt T., Sandrock D. et al. Arthritis of the finger<br />

joints: a comprehensive approach comparing conventional radiography,<br />

scintigraphy, ultrasound, and contrast-enhanced magnetic resonance<br />

imaging // Arthritis Rheum. ― 1999. ― 42. ― P. 1232-45.<br />

3. Scheel Ak., Hermann Kg., Ohrndorf S. et al. Prospective 7 year<br />

follow up imaging study comparing radiography, ultrasonography, and<br />

magnetic resonance imaging in rheumatoid arthritis finger joints //<br />

Ann. Rheum. Dis. ― 2006. ― 65. ― P. 595-600.<br />

4. Szkudlarek M., Klarlund M., Narvestad E. et al. Ultrasonography<br />

of the metacarpophalangeal and proximal interphalangeal joints in<br />

rheumatoid arthritis: a comparison with magnetic resonance imaging,<br />

conventional radiography and clinical examination // Arthritis Res.<br />

Ther. ― 2006. ― 8. ― R52.<br />

5. Schmidt Wa., Schönau V., Reiche Be. et al. Grading of ultrasound<br />

Doppler signals in synovitis: does it need an update? // Rheumatology<br />

(Oxford). ― 2015. ― 54. ― P. 1897-903.<br />

6. Torp-Pedersen S., Christensen R., Szkudlarek M. et al. Power<br />

and color Doppler ultrasound settings for inflammatory flow: impact<br />

on scoring of disease activity in patients with rheumatoid arthritis //<br />

Arthritis Rheumatol. ― 2015. ― 67. ― P. 386-95.<br />

7. Wakefield Rj., Balint Pv., Szkudlarek M. et al. OMERACT 7 Special<br />

Interest Group. Musculoskeletal ultrasound including definitions<br />

for ultrasonographic pathology // J. Rheumatol. ― 2005. ― 32. ―<br />

P. 2485-7.<br />

8. Szkudlarek M., Terslev L., Wakefield R.J. et al. Summary findings<br />

of a systematic literature review of the ultrasound assessment of bone<br />

erosions in rheumatoid arthritis // J. Rheumatol. ― 2015. ― 43. ―<br />

P. 12-21.<br />

9. Wakefield Rj., Gibbon Ww., Conaghan P.G. et al. The value<br />

of sonography in the detection of bone erosions in patients with<br />

rheumatoid arthritis: a comparison with conventional radiography //<br />

Arthritis Rheum. ― 2000. ― 43. ― P. 2762-70.<br />

10. Grassi W., Filippucci E., Farina A. et al. Ultrasonography in the<br />

evaluation of bone erosions // Ann Rheum. Dis. ― 2001. ― 60. ―<br />

P. 98-103.<br />

11. Hoving J.l., Buchbinder R., Hall S. et al. A comparison of<br />

magnetic resonance imaging, sonography, and radiography of the<br />

hand in patients with early rheumatoid arthritis // J. Rheumatol. ―<br />

2004. ― 31. ― P. 663-75.<br />

12. Foltz V., Gandjbakhch F., Etchepare F. et al. Power Doppler<br />

ultrasound, but not lowfield magnetic resonance imaging, predicts<br />

relapse and radiographic disease progression in rheumatoid arthritis<br />

patients with low levels of disease activity // Arthritis Rheum. ― 2012.<br />

― 64. ― P. 67-76.<br />

13. Yoshimi R., Hama M., Takase K. et al. Ultrasonography is<br />

a potent tool for the prediction of progressive joint destruction during<br />

clinical remission of rheumatoid arthritis // Mod. Rheumatol. ― 2013.<br />

― 23. ― P. 456-65.<br />

14. Taylor Pc., Steuer A., Gruber J. et al. Comparison of<br />

ultrasonographic assessment of synovitis and joint vascularity with<br />

radiographic evaluation in a randomized, placebo-controlled study of<br />

infliximab therapy in early rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. ―<br />

2004. ― 50. ― P. 1107-16.<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2


‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 41<br />

УДК 618.14-002-036.12-07<br />

Ã.Î. ÊËÈÂËÅÍÄ 1,2 , È.Â. ÊËÞ×ÀÐΠ1,3 , Ð.À. ÄÇÀÌÓÊΠ1,3 , Â.Í. ÖÈÁÓËÜÊÈÍÀ 1,3<br />

1<br />

Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 49<br />

2<br />

Ãîðîäñêàÿ ïîëèêëèíèêà 4 «Ñòóäåí÷åñêàÿ», 420059, ã. Êàçàíü, Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 95<br />

3<br />

Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, 420064, ã. Êàçàíü, Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138<br />

актуальные вопросы диагностики хронического<br />

эндометрита<br />

Êëèâëåíä Ãóëüíàðà Îëåãîâíà - àñïèðàíò êàôåäðû àêóøåðñòâà è ãèíåêîëîãèè 1, âðà÷ àêóøåð-ãèíåêîëîã,<br />

òåë. +7-904-764-09-87, e-mail: akridared@yahoo.com<br />

Êëþ÷àðîâ Èãîðü Âàëåðüåâè÷ - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, äîöåíò êàôåäðû àêóøåðñòâà è ãèíåêîëîãèè 1, àêóøåð-ãèíåêîëîã,<br />

òåë. +7-917-282-44-74, e-mail: gynecolog@pisem.net<br />

Äçàìóêîâ Ðîäèîí Àðñëàíîâè÷ - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, âðà÷ îòäåëåíèÿ ïàòîëîãè÷åñêîé àíàòîìèè,<br />

òåë. +7-917-278-87-34, e-mail: drodion@yandex.ru<br />

Öèáóëüêèíà Âåðà Íèêîëàåâíà - äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, çàâåäóþùàÿ êàôåäðîé êëèíè÷åñêîé èììóíîëîãèè ñ àëëåðãîëîãèåé,<br />

òåë. +7-917-268-18-08, e-mail: vera.tsybulkina@mail.ru<br />

В статье описываются существующие на сегодняшний день методы диагностики хронического эндометрита. Особое<br />

внимание уделено морфологическому исследованию образцов эндометрия и гистероскопическому исследованию, как наиболее<br />

информативным методам диагностики данной патологии в настоящее время. Обобщены результаты исследований,<br />

изучающих ценность различных диагностических методов, приведены диагностические критерии, указывающие на<br />

хронический эндометрит, выявляемые каждым из методов. Отдельно выделены имеющиеся на сегодняшний день различия<br />

в диагностических критериях хронического эндометрита. Указаны неоднозначные моменты, касающиеся морфологического<br />

исследования эндометрия при данной патологии, нюансы в методе забора образцов эндометрия, окраске полученных<br />

гистологических препаратов. Приведены имеющиеся в литературе различия в критериях оценки воспаления эндометрия,<br />

таких как количество плазматических клеток и других воспалительных элементов.<br />

Ключевые слова: хронический эндометрит, гистологическое исследование, иммуногистохимия, диагностика.<br />

G.O. CLEVELAND 1,2 , I.V. KLYUCHAROV 1,3 , R.A. DZAMUKOV 1,3 , V.N. TSYBULKINA 1,3<br />

1<br />

Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />

2<br />

Students’ City Polyclinic 4, 95 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420059<br />

3<br />

Republican Clinical Hospital of MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />

Current problems in the diagnosis of chronic<br />

endometritis<br />

Cleveland G.O. - postgraduate student of the Department of Obstetrics and Gynecology 1, obstetrician-gynecologist,<br />

tel. +7-904-764-09-87, e-mail: akridared@yahoo.com<br />

Klyucharov I.V. - Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology 1, obstetrician-gynecologist,<br />

tel. +7-917-282-44-74, e-mail: gynecolog@pisem.net<br />

Dzamukov R.A. - Cand. Med. Sc., doctor of the Department of Pathological Anatomy, tel. +7-917-278-87-34, e-mail: drodion@yandex.ru<br />

Tsybulkina V.N. - D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Allergology and Immunology, tel. +7-917-268-18-08,<br />

e-mail: vera.tsybulkina@mail.ru<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2


42<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />

‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

This article describes the currently existing methods of chronic endometritis diagnosis. Particular attention is paid to the morphological<br />

study of endometrial samples and hysteroscopy because they are the most informative methods for diagnosis of this disease at the<br />

moment. The results of studies investigating the value of various diagnostic methods are given, diagnostic criteria, indicating chronic<br />

endometritis, detected by each of these methods, are described. The differences in diagnostic criteria for chronic endometritis are<br />

reviewed. Controversial points regarding the morphological study of the endometrium, the different methods of taking endometrial<br />

samples, controversies in histological staining of the samples are shown. The differences in evaluation criteria of endometrial<br />

inflammation such as the number of plasma cells and other inflammatory cells are discussed.<br />

Key words: chronic endometritis, histological analysis, immunohistochemistry, diagnosis.<br />

Увеличение частоты нарушений репродуктивной<br />

функции женщин обосновывает пристальное изучение<br />

патологических процессов, лежащих в их<br />

основе. В последние годы повышенное внимание в<br />

решении проблем фертильности уделяется патологии<br />

эндометрия, в которой важное место занимает<br />

хронический эндометрит. В настоящее время активно<br />

ведутся работы по углубленному изучению<br />

этиологии и патогенеза хронического эндометрита.<br />

Однако при кажущейся всесторонней изученности<br />

проблемы, результаты исследований ставят перед<br />

нами новые вопросы.<br />

В отечественной научной литературе приводится<br />

следующее определение хронического эндометрита<br />

― клинико-морфологический синдром, характеризующийся<br />

комплексом морфофункциональных изменений<br />

эндометрия воспалительного генеза, приводящих<br />

к нарушению нормальной циклической трансформации<br />

и рецептивности ткани [1]. За рубежом хронический<br />

эндометрит считается морфологическим синдромом,<br />

так как часто бессимптомен, а исследования,<br />

изучавшие клинические особенности данной патологии,<br />

привели к противоречивым результатам. Морфологически<br />

хронический эндометрит характеризуется<br />

поверхностным отеком эндометрия, повышенной<br />

клеточностью стромы, стромальной инфильтрацией<br />

плазматическими клетками и несоответствием в созревании<br />

между эпителием и стромой [2].<br />

Заболеваемость хроническим эндометритом, по<br />

данным разных авторов, варьирует в широких пределах<br />

― от 0,2 до 66,3%. Наиболее высокая частота<br />

заболевания отмечается у женщин с бесплодием<br />

(9,8%), неудачными попытками экстракорпорального<br />

оплодотворения (60%) и привычным невынашиванием<br />

беременности (более 70%) [1, 3]. Кроме<br />

воспаления, вызванного инфекционными агентами,<br />

эндометрит может быть асептическим (неинфекционным).<br />

Часто указываемые состояния, ассоциированные<br />

с хроническим эндометритом, кроме инфекционных<br />

причин, включают в себя послеродовый<br />

период [4], ВМК, внутриматочные вмешательства,<br />

субмукозные лейомиомы, и полипы эндометрия.<br />

Другими словами, любая причина хронического<br />

раздражения эндометрия может иметь результатом<br />

хроническую воспалительную реакцию со стороны<br />

эндометрия [5-7]. Воспалительная реакция с участием<br />

плазматических клеток была замечена в случаях<br />

лучевой терапии по поводу рака эндометрия,<br />

лимфоэпителиомоподобной карциноме эндометрия,<br />

костной метаплазии эндометрия [2].<br />

Современные представления о патогенезе<br />

хронического эндометрита<br />

На начальном этапе воспаления происходит активация<br />

нейтрофилов и макрофагов, увеличивается синтез<br />

цитокинов, активных форм кислорода перекиси водорода,<br />

происходит деградация внеклеточного матрикса<br />

протеолитическими ферментами. Нарушение микроциркуляции<br />

и склеротические процессы в зоне повреждения<br />

приводят к развитию ишемии и гипоксии<br />

ткани, что в свою очередь активирует процессы склерозирования<br />

и ангиогенез [1]. Длительная антигенная<br />

стимуляция иммунной системы приводит к развитию<br />

аутоиммунных реакций, что еще больше усугубляет<br />

повреждения тканей [1]. При хронизации процесса,<br />

увеличивается экспрессия хемокинов CXCL1, CXCL13 и<br />

молекул адгезии (селектин Е), под воздействием чего<br />

происходит миграция B-лимфоцитов из кровотока и их<br />

дифференцировка in situ в плазматические клетки [8].<br />

При хроническом эндометрите повышается активность<br />

матриксных металлопротеиназ, а также изменяется<br />

локальная экспрессия эстрогеновых и прогестероновых<br />

рецепторов в эндометрии, что вносит свою лепту<br />

в характерные для данного состояния репродуктивные<br />

нарушения [9].<br />

Клинические признаки<br />

Клинически хронический эндометрит часто является<br />

бессимптомным или сопровождается неспецифическими<br />

симптомами, такими как тазовая боль, диспареуния,<br />

аномальные маточные кровотечения и бели.<br />

Также он является одной из причин бесплодия и, возможно,<br />

играет роль в развитии определенных осложнений<br />

беременности и родов (30,3% ― у пациенток<br />

с повторными неудачами ЭКО, 9,3% ― с повторными<br />

выкидышами, 9,8% ― при бесплодии) [1, 10].<br />

Воспалительный синдром (повышение лейкоцитов<br />

в периферической крови, С-реактивный белок,<br />

повышение температуры тела) у больных хроническим<br />

эндометритом не выявляется [11].<br />

При поиске литературы было обнаружено 2 исследования,<br />

касающихся клинических проявлений<br />

и при хроническом эндометрите. В одном статистически<br />

достоверная связь выявлена между хроническим<br />

эндометритом и инфекциями половых путей<br />

в анамнезе (p=0.0032), ВИЧ p=0.0018, и сальпингитом<br />

p=0.0007, и не было связи с тазовой болью<br />

и аномальными маточными кровотечениями [12].<br />

В другом исследовании, у женщин в исследуемой<br />

группе было достоверно большее количество родов<br />

при одинаковом количестве беременностей, абортов<br />

и самопроизвольных выкидышей. Не было выявлено<br />

различий в таких сопутствующих симптомах,<br />

как тазовая боль, диспареуния и бели. У женщин<br />

исследуемой группы, находящихся в пременопаузе,<br />

не было обнаружено достоверных различий в<br />

частоте гиперменорреи, меноррагии и альгодисменорреи,<br />

средняя длительность менструального цикла<br />

также достоверно не отличалась. В исследуемой<br />

группе в качестве контрацепции достоверно чаще<br />

использовались ВМС, была обнаружен статистически<br />

достоверная связь, с аномальным маточным<br />

кровотечением и ВЗОМТ в анамнезе [11]<br />

Алгоритм обследования при хроническом<br />

эндометрите<br />

Так как хронический эндометрит в клинической<br />

практике остается диагнозом «исключением» из-за<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2


‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 43<br />

неспецифических жалоб или их отсутствия, а также<br />

из-за доброкачественной природы заболевания, обследование<br />

при хроническом эндометрите часто начинается<br />

в рамках диагностики ВЗОМТ и бесплодия.<br />

При обследовании пациентки с подозрением на хронический<br />

эндометрит рациональным алгоритмом является<br />

следующий. На первом этапе проводится опрос<br />

пациентки с целью полного сбора анамнеза, симптомов<br />

заболевания и выявления факторов риска, затем<br />

бимануальное исследование и общеклиническое, бактериологическое,<br />

(бактериоскопия и ПЦР), иммунологическое<br />

обследование. Следующим этапом идет эхографическое<br />

исследование и гистероскопия с забором<br />

образцов эндометрия для последующего микробиологического<br />

и морфологического исследования [1].<br />

Микробиологическое исследование<br />

Было замечено, что хронический эндометрит часто<br />

сопутствует другим инфекционным заболеваниям<br />

верхних и нижних половых путей ― сальпингиту,<br />

цервициту и бактериальному вагинозу [4]. В связи с<br />

этим, необходимо проведение не только микробиологического<br />

исследования биопсийного материала<br />

из эндометрия, но и бактериоскопии влагалища и<br />

цервикального канала<br />

В недавнем исследовании взаимосвязи морфологических<br />

и бактериологических данных при хроническом<br />

эндометрите бактериологическое исследование<br />

биоптатов эндометрия было положительным<br />

в 73.1%. В большинстве случаев выделялись неспецифические<br />

микроорганизмы (58%), такие как<br />

различные виды Streptococcus (27%), E. Сoli (11%),<br />

E. Faecalis (14%), а также M. Genitalium (15%) и<br />

U. Urealyticum (11%). Находкой оказалось то, что в<br />

значительной части случаев при бактериальном исследовании<br />

отделяемого влагалища и эндометрия,<br />

у одних и тех же пациенток были выделены различные<br />

виды микроорганизмов. [13]<br />

Эхографическое исследование<br />

В литературе нет единого мнения о ценности УЗИ<br />

исследования при хроническом эндометрите, так<br />

как при неосложненном эндометрите часто показывает<br />

нормальную картину или неспецифические изменения<br />

― утолщенный гетерогенный эндометрий,<br />

жидкость в полости матки, жидкость в позадиматочном<br />

пространстве, диффузное увеличение размеров<br />

матки, и нечеткая граница между эндометрием<br />

и миометрием, внутриматочные спайки. Вышеперечисленные<br />

признаки выявляются как при хроническом,<br />

так и при остром эндометрите [14, 9].<br />

Также для диагностики хронического эндометрита<br />

предлагается использовать критерии, разработанные<br />

В.Н. Демидовым (1993) (табл. 1). Чувствительность<br />

данных критериев УЗИ диагностики ― от<br />

40 до 88%, специфичность ― около 90% [1].<br />

Гистероскопические признаки хронического<br />

эндометрита<br />

Исследования, проведенные с целью оценить<br />

роль гистероскопии в диагностике хронического эндометрита,<br />

показали различную чувствительность<br />

метода (16,7-93,4%) [1, 15-17]. Было предпринято<br />

несколько попыток систематизировать гистероскопические<br />

данные, полученные при хроническом<br />

эндометрите, однако единой картины не было выявлено.<br />

Таблица 1.<br />

Ультразвуковые критерии диагностики хронического<br />

эндометрита<br />

Возникновение в зоне М-эха, участков повышенной<br />

эхогенности и различной величины и формы<br />

внутри которых определяются отдельные зоны<br />

неправильной формы и сниженной эхогенности.<br />

Пузырьки газа в полости матки, иногда с эффектом<br />

«хвоста кометы».<br />

Четкие гиперэхогенные образования размером<br />

0,1-0,2 см в базальном слое эндометрия (очаги<br />

фиброза и кальциноза).<br />

Расширение полости матки до 0,3-0,7 см за счет<br />

жидкостного содержимого.<br />

Асимметрия толщины передней и задней стенок<br />

эндометрия, истончение М-эха.<br />

На сегодняшний день имеется множество гистероскопических<br />

признаков хронического эндометрита.<br />

Классическими признаками являются очаги гиперемии<br />

с белой центральной точкой, локализованные<br />

или рассеянные по всей полости эндометрия (симптом<br />

клубники), [18] и белесоватые, рыхлые, легко<br />

кровоточащие бляшки [19]. В редких случаях гиперемия<br />

эндометрия может выглядеть как одно или<br />

несколько колец [20]. Встретившиеся в литературе<br />

различные гистероскопические признаки хронического<br />

эндометрита обобщены в таблице 2.<br />

Обращает на себя такой гистероскопический признак,<br />

как микрополипы, описанный в 2010 году. Данные<br />

изменения могут появляться локально или покрывать<br />

большую часть поверхности эндометрия [16].<br />

При традиционной окраске гематоксилин-эозином<br />

инфильтрация плазматическими клетками была выявлена<br />

в 92% биопсий с микрополипами. При использовании<br />

данного признака чувствительность гистероскопии<br />

является наивысшей и составляет 93,4% [21].<br />

Таблица 2.<br />

Гистероскопические критерии диагностики хронического эндометрита<br />

Cravello L. et al.<br />

(1997), [18]<br />

Dotto J.E. et al.<br />

(2003), [19]<br />

Сухих Г.Т., Шуршалина<br />

А.В.<br />

(2010), [1]<br />

Cicinelli E., Tinelli<br />

R., Lepera A., et al.<br />

(2010), [16]<br />

Очаги гиперемии с белой центральной точкой, локализованные или рассеянные по<br />

всей полости эндометрия (симптом клубники).<br />

Белесоватые, рыхлые, легко кровоточащие бляшки.<br />

Неравномерная толщина эндометрия (32%). Неравномерная окраска слизистой оболочки<br />

(26,7%). Гиперемия слизистой оболочки (25,3%). Полиповидные нарастания<br />

(17,5%). Очаговая гипертрофия слизистой оболочки (12%). Точечные кровоизлияния<br />

(6,7%).<br />

Очаговая или диффузная перигляндулярная гиперемия. Увеличение толщины эндометрия,<br />

который кажется белесым, неровным и не соответствует фазе цикла. Наличие<br />

микрополипов, представляющих собой очень мелкие (менее 1 мм) отечные<br />

элементы стромы на ножке. Очаговые или диффузные перигландулярные гиперемированные<br />

полипы.<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2


44<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />

‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

Исследователями предпринималась попытка повысить<br />

точность гистероскопического исследования<br />

с помощью окраски полости эндометрия раствором<br />

метиленового синего. Наличие более темно<br />

окрашенных участков считалось подозрительным<br />

на наличие хронического эндометрита, и на этих<br />

участках проводилась биопсия эндометрия. Данный<br />

метод повышал чувствительность гистероскопии до<br />

69,2%, специфичность ― до 74% [22].<br />

Морфологическое исследование<br />

«Золотым стандартом» диагностики хронического<br />

эндометрита является морфологическое исследование<br />

эндометрия, которое должно быть обязательным<br />

звеном алгоритма обследования. Парадоксально,<br />

но при обсуждении критериев этого исследования<br />

встречается наибольшее количество различий<br />

и не обговоренных моментов.<br />

На сегодняшний день известно, что слизистые<br />

оболочки женского репродуктивного тракта обладают<br />

способностью противостоять инфекционным<br />

агентам, являясь площадкой для индукции и реализации<br />

иммунного ответа [4]. Доказано, что в норме<br />

в эндометрии человека присутствует множество<br />

иммунокомпетентных клеток, таких как Т-клетки,<br />

нейтрофилы, макрофаги, дендритные клетки и NK<br />

клетки. Их количество варьирует в зависимости от<br />

фазы менструального цикла, и изменение соотношения<br />

лейкоцитарных популяций играет важную<br />

роль в перестройке эндометрия во время менструации<br />

и имплантации. Лимфоциты, даже локально<br />

сгруппированные вокруг кровеносных сосудов, не<br />

обязательно являются признаком хронического эндометрита.<br />

Полиморфноядерные лейкоциты также<br />

обнаруживаются в эндометрии в норме со времени<br />

менархе. Гранулированные лейкоциты или СD 56+<br />

эндометриальные NK клетки присутствуют в строме<br />

в течение второй половины цикла, особенно в предецидуальном<br />

эндометрии, и могут быть приняты<br />

за нейтрофилы. Также, в нормальном эндометрии<br />

всегда присутствуют макрофаги [2, 4, 9].<br />

Доказано, что лимфоидные фолликулы, обнаружение<br />

которых традиционно ассоциировалось с<br />

воспалением, присутствуют и в нормальном эндометрии.<br />

Однако до сих пор в литературных источниках<br />

лимфатические фолликулы указываются как<br />

один из критериев диагностики эндометрита, хотя<br />

их изолированное присутствие, без плазматических<br />

клеток недостаточно для постановки диагноза [4,<br />

9, 23].<br />

В-лимфоциты и плазматические клетки в свою<br />

очередь очень редко встречаются в пределах слизистой<br />

нормального эндометрия [2] и, поэтому<br />

наличие плазматических клеток является на сегодняшний<br />

день главным признаком хронического<br />

эндометрита. Впервые плазматические клетки<br />

в строме эндометрия как признак хронического<br />

эндометрита были описаны в 1908 году [24]. На<br />

сегодняшний день среди гистологических признаков<br />

хронического эндометрита наличие стромального<br />

инфильтрата плазматических клеток в эндометрии<br />

самый специфичный и чувствительный<br />

признак [2].<br />

Необходимо отметить, что есть авторы, считающие,<br />

что плазматические клетки не являются специфическим<br />

признаком при воспалительном процессе<br />

эндометрия. Ими было показано, что плазматические<br />

клетки встречаются у 5-10% женщин с<br />

аномальными маточными кровотечениями с низким<br />

риском ВЗОМТ и у здоровых женщин [25].<br />

Четкое разделение между острым и хроническим<br />

эндометритом является искусственным, так как две<br />

стадии воспаления часто смешиваются и сосуществуют<br />

[26]. В пользу этого утверждения говорит<br />

то, что в исследовании лейкоцитарных субпопуляций<br />

у женщин с острой и хронической формой эндометрита<br />

воспалительные инфильтраты были одинаковы<br />

по клеточному составу [29]. Присутствие в<br />

биоптате эндометрия плазматических клеток при<br />

хроническом эндометрите зачастую сочетается с<br />

изменениями, характерными для острого эндометрита.<br />

Лимфоциты могут доминировать в инфильтрате,<br />

внося вклад в повышенное количество клеток<br />

в строме [26].<br />

Важно с наибольшей точностью выявить присутствие<br />

плазматических клеток в биоптате. Однако,<br />

их обнаружение в эндометрии затруднительно, так<br />

как другие клетки стромы, такие как фибробласты<br />

или мононуклеарные лейкоциты могут имитировать<br />

плазматические клетки или затенять их. Изменения<br />

секреторной фазы, такие как отек и повышенная<br />

клеточность стромы, частые митозы в строме эндометрия,<br />

или лечение препаратами прогестерона до<br />

биопсии также могут затруднить поиск плазматических<br />

клеток [9].<br />

В одном из исследований предложены скрининговые<br />

морфологические критерии хронического эндометрита:<br />

гляндулярно-стромальная диссинхрония и<br />

инфильтрация эозинофилами (цитоплазматические<br />

эозинофильные гранулы) при традиционной окраске<br />

гематоксилин-эозином. По данным автора, при<br />

наличии данных критериев повышена вероятность<br />

обнаружения в образце плазматических клеток.<br />

Однако эти находки при хроническом эндометрите<br />

не являются обязательными, что затрудняет их рутинное<br />

использование [2, 27, 28].<br />

Так как выявление плазматических клеток при<br />

окраске гематоксилином и эозином затруднено, для<br />

обнаружения плазматических клеток предложена<br />

окраска метиловым зеленым-пиронином, а также<br />

иммуногистохимическое исследование с использованием<br />

маркера syndecan-1 (CD-138) [3]. Иммуногистохимическое<br />

окрашивание считается наиболее<br />

чувствительным и специфичным для обнаружения<br />

плазматических клеток. Чувствительность и специфичность<br />

метилово-зеленого пиронина же 78% и<br />

65% при использовании СD 138 в качестве золотого<br />

стандарта. [29]<br />

Syndecan-1 протеогликан клеточной поверхности,<br />

экспрессируемый плазматическими клетками и кератиноцитами,<br />

но не экспрессируемый мононуклеарными<br />

клетками, лимфоцитами, или стромальными<br />

клетками эндометрия. Он используется в проточной<br />

цитометрии для идентификации плазматических<br />

клеток, а также как маркер доброкачественных и<br />

злокачественных плазматических клеток в биопсийной<br />

ткани [30]. В пролиферативной фазе легкое<br />

окрашивание CD 138 наблюдается в эпителиальных<br />

клетках желез эндометрия [30]. Последнее<br />

стоит учитывать при постановке диагноза, так как<br />

изолированные эпителиальные клетки при срезе по<br />

краю железы, могут быть приняты за плазматические<br />

клетки.<br />

Нерешенные вопросы в диагностике хронического<br />

эндометрита<br />

При всей многочисленности исследований по<br />

теме хронический эндометрит в настоящее время<br />

в ней все еще остаются нерешенные и спорные<br />

вопросы.<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2


‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 45<br />

Таблица 3.<br />

Критерии морфологической диагностики хронического эндометрита<br />

1. Легкая степень воспаления ― отек и фокальный воспалительный<br />

инфильтрат при условии наличия плазматических клеток.<br />

2. Умеренная и тяжелая степень воспаления ― такие же инфильтраты,<br />

структурированные в фолликулы или агрегаты,<br />

а также разрушение желез.<br />

Наличие двух критериев:<br />

1. Плазматические клетки в строме эндометрия.<br />

2. Полиморфноядерные лейкоциты в поверхностном слое эндометриальной<br />

ткани.<br />

Поверхностный стромальный отек, повышенная плотность стромы,<br />

плеоморфный стромальный воспалительный инфильтрат, в котором<br />

доминируют лимфоциты при отсутствии предменструальных изменений<br />

или каких-либо других значительных патологических нарушений эндометрия,<br />

а также инфильтрат, состоящий из плазматических клеток.<br />

Плазматические клетки в эндометрии с или без сопутствующего<br />

острого воспаления и лимфоцитов.<br />

Плазматические клетки, наиболее часто обнаруживаемые в строме<br />

эндометрия сразу под поверхностным слоем эндометрия и в областях<br />

стромального распада.<br />

Могут присутствовать лимфоциты эозинофилы и лимфоидные агрегаты.<br />

1. Воспалительные инфильтраты, состоящие преимущественно из<br />

лимфоидных элементов, расположенные чаще вокруг желез и кровеносных<br />

сосудов, реже диффузно. Очаговые инфильтраты в виде<br />

«лимфоидных фолликулов», располагающиеся в базальном и во<br />

всех отделах функционального слоя, в состав их входят также лейкоциты<br />

и гистиоциты.<br />

2. Наличие в строме эндометрия плазматических клеток.<br />

3. Очаговый фиброз стромы.<br />

4. Склеротические изменения стенок спиральных артерий эндометрия.<br />

Cicinelli E., Tinelli R., Lepera A.,<br />

et al. (2010) [16]<br />

Centers for Disease Control and<br />

Prevention, Workowski K.A.,<br />

Berman S.M. (2006) [31]<br />

Aplin J.D., Fazleabas A.T.,<br />

Glasser S.R., Guidice L.C. (2010) [4]<br />

Greenwood S.M., Moran J.J.<br />

(1981) [24]<br />

Crum C.P., Lee K.R. (2006) [7]<br />

Nucci M., Oliva E. (2009) [6]<br />

А.В. Кузнецов (2000) [1]<br />

Так, нет однозначного ответа на вопрос о наиболее<br />

благоприятном дне для забора биопсийного<br />

материала и толщине слоя эндометрия, необходимого<br />

для выявления хронического эндометрита с<br />

наибольшей вероятностью. В нескольких исследованиях<br />

показано, что хронический эндометрит в гистологическом<br />

исследовании выявляется с большей<br />

частотой в пролиферативную фазу цикла, поэтому<br />

традиционно считается, что забор ткани должен<br />

проводиться на 5-8-й дни менструального цикла [6].<br />

Однако Kitaya К. и соавторы не выявили различия<br />

в выявлении хронического эндометрита в зависимости<br />

от фазы цикла. При биопсии эндометрия с<br />

захватом базального слоя плазматические клетки<br />

выявлялись с одинаковой частотой в обеих фазах<br />

цикла, причем иногда во второй фазе цикла плазматические<br />

клетки выявлялись только в базальном<br />

слое эндометрия [2]. В то же время известно, что<br />

в случае наличия ВМС в полости матки выявляется<br />

более поверхностная инфильтрация плазматическими<br />

клетками [26]. В некоторых случаях обнаруживается<br />

лишь локальная инфильтрация, которая<br />

может быть упущена при маленьком размере биопсийного<br />

образца, который был взят с поверхностного<br />

слоя эндометрия [2]. Плазматические клетки<br />

могут в норме присутствовать в строме эндоцервикса<br />

и нижнего маточного сегмента, а также являться<br />

компонентом стромы полипа, поэтому прицельный<br />

забор биопсийного материала является условием<br />

правильной постановки диагноза [9, 26].<br />

Вариантами забора образца эндометрия являются<br />

биопсия (слепая или под контролем гистероскопии),<br />

вакуум аспирация, или диагностическое выскабливание.<br />

Эти варианты различны по способу<br />

забора образца, по объему полученного материала<br />

и по толщине полученного слоя эндометрия. Необходимо<br />

дополнительное исследование для определения<br />

равнозначной ценности этих методов в диагностике<br />

хронического эндометрита<br />

Второй важной проблемой, по мнению Kitaya K.<br />

с соавторами, остается то, что на сегодняшний<br />

день нет методологического стандарта относительно<br />

иммуногистохимического исследования CD138<br />

в образцах эндометрия. Результаты, вероятно, зависят<br />

от нескольких факторов, таких как выбор и<br />

разведение антител, время инкубации, толщина гистологического<br />

среза и количество исследованных<br />

срезов. Исследование, использующее разведение<br />

клона антител к CD 138 B-B4 1:1000, определило<br />

частоту хронического эндометрита у бессимптомных<br />

женщин с бесплодием в 2,8%, что намного<br />

ниже, чем в аналогичных исследованиях (12-30%),<br />

которые использовали антитела к CD 138 в более<br />

высокой концентрации (1:100) [2].<br />

На сегодняшний день нет единого мнения о критериях<br />

морфологической диагностики хронического эндометрита.<br />

Нет четких указаний на то, какое количество<br />

плазматических клеток можно считать достаточным<br />

для постановки диагноза хронический эндометрит и<br />

на точную локализацию плазматических клеток. Почти<br />

все соглашаются, что обнаружение плазматических<br />

клеток ― ключевой момент в диагностике. Плотность<br />

инфильтрата плазматических клеток варьируется в<br />

зависимости от тяжести воспаления [26]. Выявлена<br />

корреляция между плотностью инфильтрата плазматических<br />

клеток и клиническими симптомами ― меноррагией,<br />

тазовой болью и аномальными маточными<br />

кровотечениями. Однако клиническая значимость<br />

скудной инфильтрации плазматических клеток у женщин,<br />

не имеющих клинических проявлений, неясна.<br />

Плазматические клетки выявлены в 33% в эндометрии<br />

фертильных женщин без признаков ВЗОМТ [25].<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2


46<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />

‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

Таблица 4.<br />

Критерии постановки диагноза хронический эндометрит в зависимости от количества плазматических<br />

клеток в гистологическом образце эндометрия<br />

5 или более нейтрофилов в одном поле зрения под большим увеличением<br />

или 1 или более плазматическая клетка в строме эндометрия<br />

в одном поле зрения под малым увеличением.<br />

Kiviat N.B., Wølner-Hanssen P.,<br />

Eschenbach D.A., (1990) [32]<br />

Более 2 плазматических клеток в одном поле зрения под большим<br />

увеличением.<br />

Присутствие 1 или 2 плазматической клетки во всем гистологическом<br />

образце.<br />

Ness R.B., Soper D.E., Holley R.L.,<br />

et al. (2002) [33]<br />

Paukku M., Puolakkaien M.,<br />

Paavonen T., et al. (1999) [34]<br />

Кроме основного определения хронического эндометрита<br />

приведенного в начале статьи при анализе<br />

литературы выявлено 5 различных критериев<br />

постановки гистологического диагноза «хронический<br />

эндометрит». Общим для всех этих критериев<br />

является наличие плазматических клеток в образце<br />

ткани [31-34] (табл. 3, 4).<br />

Вполне вероятно, что неоднородность критериев<br />

диагностики хронического эндометрита приводит<br />

к противоречивым результатам проводимых исследований.<br />

Не имея четких диагностических<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Сухих Г.Т., Шуршалина А.В. Хронический эндометрит: руководство.<br />

–― М.: Геотар Медиа, 2010. ― 64 с.<br />

2. Kitaya K., Yasuo T., Tada Y., et al. Current understanding of<br />

chronic endometritis // Diagnostic histopathology. ― 2013. ― Vol. 19,<br />

№7. ― P. 231-237.<br />

3. Шуршалина А.В. Хронический эндометрит у женщин с патологией<br />

репродуктивной функции: автореф дис. … докт. мед. наук /<br />

А.В. Шуршалина. ― М., 2007. ― 25 с.<br />

4. Aplin J.D., Fazleabas A.T., Glasser S.R., Guidice L.C.<br />

The endometrium. Molecular, cellular, and clinical perspectives. ―<br />

Second edition. ― Informa healthcare, 2010. ― 882 p.<br />

5. Smith M., Hagerty K.A., Skipper B., et al. Chronic endometritis:<br />

a combined histopatologic and clinical review of cases from 2002 to<br />

2007 // Int. J. Gynecol. Pathol. ― 2010. ― Vol. 29, №1. ― P. 44-50.<br />

6. Nucci M., Oliva E. Gynecologic pathology. ― Elsevier Churchill<br />

Livingstone, 2009. ― 710 p.<br />

7. Crum C.P., Lee K.R. Diagnostic Gynaecologic and Obstetric<br />

Pathology. ― First edition. ― Philadelphia, PA: Elsevier Saunders,<br />

2006. ― P. 441-491.<br />

8. Kitaya K., Yasuo T. Aberrant expression of selectin E, CXCL1 and CXCL13<br />

in chronic endometritis // Mod. Pathol. ― 2010. ― Vol. 23. ― P. 1136-1146.<br />

9. Mutter G.L., Prat J. Pathology of the Female Reproductive Tract.<br />

― Third Edition. ― UK: Churchill Livingstone, 2014. ― P. 326-348.<br />

10. Johnston-MacAnanny E.B., Hartnett J., Engmann L.L., et al.<br />

Chronic endometritis is a frequent finding in women with recurrent<br />

implantation failure after in vitro fertilization // Fertil. Steril. ― 2010.<br />

― Vol. 93. ― P. 437-441.<br />

11. Kitaya K., Yasuo T. Immunohistochemistrical and<br />

clinicopathological characterization of chronic endometritis // American<br />

Journal of Reproductive Immunology. ― 2011. ― Vol. 66. ― P. 410-415<br />

12. Pitsos M., Skurnick J., Heller D. Association of pathologic<br />

diagnoses with clinical findings in chronic endometritis // J. Reprod.<br />

Med. ― 2009. ― Vol. 54 (6). ― P. 373-377.<br />

13. Cicinelli E., De Ziegler D., Nicoletti R. et al. Chronic endometritis:<br />

correlation among hysteroscopic, histologic, and bacteriologic findings<br />

in a prospective trial with 2190 consecutive office hysteroscopies //<br />

Fertil. Steril. ― 2008. ― Vol. 89, №3. ― P. 677-684.<br />

14. Allan P.L., Baxter G.M., Weston M.J. Clinical Ultrasound. ― Third<br />

Edition. ― Elsevier limited, 2011. ― Chapter 36. ― P. 709.<br />

15. Guo G.L., Chen S.Y., Zhang W., et al. Diagnosis value of<br />

hysteroscopy for chronic endometritis // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. ―<br />

2013. ― Vol. 40, №2. ― P. 250-252.<br />

16. Cicinelli E., Tinelli R., Lepera A., et al. Correspondence<br />

between hysteroscopic and histologic findings in women with chronic<br />

endometritis // Acta Obstet. Gynecol. Scand. ― 2010. ― Vol. 89, №8. ―<br />

P. 1061-1065.<br />

17. Polisseni F., Bambirra E.A., Camargos A.F. Detection of chronic<br />

endometritis by diagnostic hysteroscopy in asymptomatic infertile<br />

patients // Gynecol. Obstet. Invest. ― 2003. ― Vol. 55, <strong>№4</strong>. ―<br />

P. 205-210.<br />

18. Cravello L., Porcu G., D’Ercole C., et al. Identification and<br />

treatment of endometritis // Contracept. Fertil. Sex. ― 1997. ―<br />

Vol. 25 (7-8). ― P. 585-586.<br />

критериев невозможно прийти к однозначным<br />

выводам по многим вопросам: распространенность<br />

заболевания, критерии выздоровления,<br />

клиническое значение полученных данных,<br />

необходимость и адекватность терапии<br />

и многим другим. Без сомнения, однозначные<br />

и обоснованные критерии диагностики откроют<br />

новые горизонты в нашем понимании патологии<br />

и физиологии эндометрия и помогут<br />

в вопросе восстановления репродуктивного здоровья<br />

пациенток.<br />

19. Dotto J.E., Lerna B., Dotto J.R. et al. Classification of microhysteroscopic<br />

images and their correlation with histologic findings //<br />

J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. ― 2003. ― Vol. 10. ― P. 233-246.<br />

20. Kumar A. Varied Appearances of Chronic Endometritis at<br />

Hysteroscopy // Journal of Minimally Invasive Gynecology. ― 2012. ―<br />

Vol. 19. ― Iss. 6. ― Suppl. ― P. S111-S112.<br />

21. Cicinelli E., Resta L., Nicoletti R., et al. Endometrial micropolyps<br />

at fluid hysteroscopy suggest the existence of chronic endometritis //<br />

Hum. Reprod. ― 2005. ― Vol. 20. ― P. 1386-1389.<br />

22. Küçük T., Safali M. «Chromohysteroscopy» for evaluation of<br />

endometrium in recurrent in vitro fertilization failure // J. Assist.<br />

Reprod. Genet. ― 2008. ― Vol. 25. ― Iss. 2-3. ― P. 79-82.<br />

23. Tawfik O., Venuti S., Brown S. et al. Immunohistochemical<br />

characterization of leukocytic subpopulations in chronic endometritis //<br />

Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology. ― 19<strong>96</strong>. ― Vol. 4. ―<br />

Iss. 5. ― P. 287-293.<br />

24. Greenwood S.M., Moran J.J. Chronic endometritis: morphologic<br />

and clinical observations // Obstet. Gynecol. ― 1981. ― Vol. 58. ―<br />

Iss. 2. ― P. 176-184.<br />

25. Achilles S.L., Amortegui A.J., Wiesenfeld H.C. Endometrial plasma<br />

cells: do they indicate subclinical pelvic inflammatory disease? //<br />

Sex. Transm. Dis. ― 2005. ― Vol. 32, №3. ― P. 185-188.<br />

26. Robboy S.J. Robboy’s Pathology of the Female Reproductive<br />

Tract. ― Elsevier Health Sciences, 2009. ― Ch. 14 Endometritis,<br />

metaplasias, polyps, and miscellaneous changes. ― P. 344-347.<br />

27. Adegboyega P.A., Pei Y., McLarty J. Relationship between<br />

eosinophils and chronic endometritis // Hum Pathol. ― 2010. ― Vol. 41,<br />

№1. ― P. 33-37.<br />

28. Gilmore H., Fleischhacker D., Hecht J.L. Diagnosis of chronic<br />

endometritis in biopsies with stromal breakdown // Human Pathology. ―<br />

2007. ― Vol. 38, <strong>№4</strong>. ― P. 581-584.<br />

29. Vicetti Miguel R.D., Chivukula M., Krishnamurti U. et al.<br />

Limitations of the criteria used to diagnose histologic endometritis<br />

in epidemiologic pelvic inflammatory disease research // Pathol. Res.<br />

Pract. ― 2011. ― Vol. 207, №11. ― P. 680-685.<br />

30. Inki P. Expression of syndecan-1 in female reproductive tract<br />

tissues and cultured keratinocytes // Mol. Hum. Reprod. ― 1997. ―<br />

Vol. 3, <strong>№4</strong>. ― P. 299-305.<br />

31. Centers for Disease Control and Prevention, Workowski K.A.,<br />

Berman S.M. Sexually transmitted diseases treatment guidelines,<br />

2006 // MMWR Recomm Rep. ― 2006. ― Vol. 55, №RR-11. ― P. 1-94.<br />

32. Kiviat N.B., Wølner-Hanssen P., Eschenbach D.A. Endometrial<br />

histopathology in patients with culture proved- upper genital tract<br />

infection and laparoscopically diagnosed acute salpingitis // Am. J.<br />

Surg. Pathol. ― 1990. ― Vol. 14, №2. ― P. 167-175.<br />

33. Ness R.B., Soper D.E., Holley R.L. et al. Effectiveness of<br />

inpatient and outpatient treatment strategies for women with pelvic<br />

inflammatory disease: results from the Pelvic Inflammatory Disease<br />

Evaluation and Clinical Health (PEACH) Randomized Trial // Am. J.<br />

Obstet. Gynecol. ― 2002. ― Vol. 186, №5. ― P. 929-937.<br />

34. Paukku M., Puolakkaien M., Paavonen T. et al. Plasma cell<br />

endometritis is associated with Chlamydia trachomatis infection //<br />

Am. J. Clin. Pathol. ― 1999. ― Vol. 112, №2. ― P. 211-215.<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2


‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 47<br />

УДК 612.82<br />

À.Ð. ÊËÞ×ÀÐÎÂÀ 1, 2 , Ñ.À. ÀÐÕÈÏÎÂÀ 2<br />

1<br />

Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, 420064, Êàçàíü, Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138<br />

2<br />

Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 49<br />

Роль лимфатической системы головного мозга в<br />

гомеостазе центральной нервной системы<br />

Êëþ÷àðîâà Àëèÿ Ðàôàèëîâíà - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, âðà÷ àëëåðãîëîã-èììóíîëîã, àññèñòåíò êàôåäðû êëèíè÷åñêîé èììóíîëîãèè è<br />

àëëåðãîëîãèè, òåë. +7-917-282-44-14, e-mail: aliluia@yandex.ru<br />

Àðõèïîâà Ñîôüÿ Àíäðååâíà - ñòóäåíòêà, òåë. +7-950-310-46-43, e-mail: sophia.sun@rambler.ru<br />

В статье представлены сведения об особенностях строения лимфатической системы головного мозга. Раскрываются<br />

основные функции Т-лимфоцитов, а также макрофагов и дендритных клеток менингеальной системы. Описывается<br />

влияние вырабатываемых клетками иммунной системы цитокинов на работу головного мозга, а также возможного их влияния<br />

на формирование у человека когнитивных расстройств и депрессии. Приведены результаты эффективной терапии<br />

депрессивных расстройств антителами к ФНО-а. Изучение функций лимфатической системы головного мозга позволяет<br />

найти новые механизмы патогенеза ряда нейродегенеративных заболеваний.<br />

Ключевые слова: мозг, лимфотическая система, Т–лимфоциты, цитокины.<br />

A.R. ÊLYUCHAROVA 1 , S.À. ÀRKHIPOVA 2<br />

1<br />

Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />

2<br />

Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />

The role of the brain lymphatic system in the<br />

homeostasis of the central nervous system<br />

Klyucharova A.R. - Cand. Med. Sc., allergologist and immunologist, Assistant of the Department of Clinical Immunology and Allergology,<br />

tel. +7-917-282-44-14, e-mail: aliluia@yandex.ru<br />

Arkhipova S.A. - student, tel. +7-950-310-46-43, e-mail: sophia.sun@rambler.ru<br />

This article provides information about the structural features of the brain lymphatic system. The main functions of T-lymphocytes,<br />

macrophages and dendritic cells оf meningeal system are named. The influence of cytokines, produced by cells of the immune system,<br />

on the work of the brain, as well as their possible impact on the formation of human cognitive disorders and depression, is described.<br />

The results of efficient therapy of depressive disorders by antibodies to TNF-a are given. The study of the functions of the brain<br />

lymphatic system allows us to find new mechanisms of the pathogenesis of a number of neurodegenerative diseases.<br />

Key words: brain, lymphatic system, T-lymphocytes, cytokines.<br />

Нервная и иммунная система являются основными<br />

сенсорными интерфейсами между внутренней и<br />

внешней средой, осуществляя получение, анализ<br />

и реагирование на разнообразные раздражители,<br />

будь то патогенное воздействие или поведенческие<br />

реакции. Данные системы обеспечивают такие<br />

функции нейро-эндокринно-иммунологической<br />

системы (НЭИМ-системы) как гомеостатическая,<br />

регуляторная и регенераторная [1]. Частью иммунной<br />

системы является лимфатическая система,<br />

состоящая из лимфатических узлов сосудов и клеток,<br />

находящихся в них, одной из функций которой<br />

является участие в транспорте иммунных клеток в<br />

очаг воспаления с последующем формированием<br />

адаптивного иммунного ответа. В свою очередь,<br />

лимфатические сосуды, являясь главными «магистралями»<br />

иммунной системы, равномерно располагаются<br />

по всему телу человека и организовывают<br />

иммунный надзор различных тканей таким образом,<br />

что специфический иммунный ответ способен запускаться<br />

в любой части тела. Лимфатические сосуды<br />

схожи по функции с кровеносными, однако,<br />

основное отличие заключается в ведущей функции<br />

― транспорте клеток, выполняющих иммунные<br />

функции. Лимфодренаж представляет собой сбор и<br />

распределение интерстициальной жидкости органов<br />

и тканей, которая в последствие поступает в<br />

лимфатические капилляры [2]. Из различных схо-<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2


48<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />

‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

дящихся потоков лимфа собирается и направляется<br />

в сеть лимфатических сосудов, проходит через лимфатические<br />

узлы, и заканчивает свой путь обратно<br />

в кровотоке [3]. Таким образом, лимфатическая система<br />

обуславливает не только рециркуляцию жидкости<br />

организма, но также предоставление средств<br />

иммунной системы для сканирования на наличие<br />

инфекции материала всего тела. Без лимфатических<br />

сосудов жидкость накапливалась бы в тканях<br />

организма и предупреждение адаптивной иммунной<br />

системой новых патогенных вторжений не было бы<br />

возможным. Иммунная система является важным<br />

элементом для поддержания полноценного функционирования<br />

здоровых тканей. В то же время,<br />

слишком выраженная активация указанной системы<br />

может нанести тканям серьезный ущерб. Таким<br />

образом, ограничивая иммунный доступ к самым<br />

важным участкам организма, к которым относится и<br />

центральная нервная система (ЦНС), иммунная система<br />

головного мозга обуславливает собой режим<br />

самосохранения, особенно для тех сайтов, которые<br />

не могут легко восстановиться после травматизации.<br />

Ранее считалось, что ЦНС функционально защищена<br />

гематоэнцефалическим барьером (ГЭБ),<br />

который представлен эндотелиальными клетками<br />

капилляров головного мозга, связанных настолько<br />

плотными контактами, что прохождение крупных<br />

молекул и клеток иммунной системы, таких как<br />

лимфоциты и антитела, было крайне затруднительным<br />

[4]. В отличие от периферических кровеносных<br />

сосудов нашего организма, эндотелий ГЭБ в<br />

ЦНС лишен фенестраций и большого размера межклеточных<br />

контактов [5]. Исходя из этого, предполагалось<br />

наличие практически непроницаемого для<br />

иммунных клеток ГЭБ. При воспалительных состояниях<br />

в сосудах ЦНС предполагается увеличение<br />

циркуляции лимфоцитов в ликворе, поступивших<br />

из крови и сумевших пройти через периваскулярные<br />

пространства вдоль каналов, но, к сожалению,<br />

количество их незначительно для дальнейшей организации<br />

плана стандартного адаптивного иммунного<br />

ответа в том объеме, как это происходит в<br />

других системах нашего организма, например в дыхательном<br />

тракте. Кроме того, подтверждение теории<br />

автономности ЦНС в иммунологическом аспекте<br />

заключалось в нахождении клеток микроглии и<br />

астроцитов в паренхиме головного мозга, способных<br />

защитить мозг от повреждающих факторов,<br />

но не способных к циркуляции в крови [6]. Было<br />

известно, что в патологических условиях клетки<br />

микроглии активируются и становятся способными<br />

к фагоцитозу [7]. Таким образом, достаточно длительный<br />

период существовали предположения, что<br />

как таковой лимфатических дренаж головного мозга<br />

отсутствует, а иммунные реакции обеспечиваются<br />

небольшим количеством циркулирующих в крови<br />

иммунных клеток, сумевших пенетрировать через<br />

периваскулярные пространства.<br />

В 2015 году одним из главных прорывов в изучении<br />

иммунной системы является открытие лимфатической<br />

системы головного мозга. В июне<br />

2015 года учеными Antoine Louveau, Jonathan Kipnis<br />

и др. были опубликованы результаты исследований<br />

срезов твёрдых мозговых оболочек мышей и человека,<br />

которые доказали наличие Т-лимфоцитов в<br />

районе синусов твёрдой мозговой оболочки, расположенных<br />

вне просвета сосудов. В коронарных<br />

срезах твердой мозговой оболочки методом иммуноокрашивания<br />

антителами были обнаружены CD3e<br />

и CD31 клетки, являющиеся Т-лимфоцитами и эндотелиальными<br />

клетками соответственно. Подавляющее<br />

большинство Т-лимфоцитов в районе синусов<br />

находилось вне просвета. Ученые также протестировали<br />

околосинусовые сосуды на предмет наличия<br />

маркеров, связанных с лимфатическими эндотелиальными<br />

клетками (LEC). Весь объем мозговых<br />

оболочек взрослых мышей подвергся иммуннокрашиванию<br />

антителами к Lyve-1 и на Lec-маркер, позволившие<br />

выявить их наличие. Были обнаружены<br />

два-три LYVE-1-экспрессирующих лимфатических<br />

сосуда, проходящие параллельно синусам. Помимо<br />

этого, выявлена CD45- CD31+ подопланин + популяция<br />

клеток (LEC) в твердой мозговой оболочке<br />

мышей, которая по морфологическим особенностям<br />

была схожа с уже найденной подобной популяцией<br />

лимфатических сосудов в коже и диафрагме животных.<br />

В человеческой твердой мозговой оболочке<br />

удалось обнаружить потенциально схожую структуру<br />

(LYVE -1+ подопланин+ CD68-) клеток. По мере<br />

исследования A. Louveau и J. Kipnis выявили уникальные<br />

особенности менингеальных лимфатических<br />

сосудов, которые в последствии могут помочь<br />

в переосмыслении некоторых неврологических расстройств:<br />

лимфатические сосуды больше в диаметре<br />

и сложнее по строению у поперечных синусов,<br />

чем у верхнего сагиттального синуса, что может<br />

быть обусловлено условиями, в которых они расположены<br />

— более высокое давление цереброспинальной<br />

жидкости в ЦНС по сравнению с давлением<br />

межклеточной жидкости в периферических тканях<br />

способно повлиять на разветвление сосудов, а также<br />

ограничить их рост [8].<br />

Исследования, проведенные в начале 20-го века,<br />

показали, что спинномозговая жидкость впадает в<br />

глубокие шейные лимфатические узлы [9], а более<br />

поздние работы показали, что этот путь осуществляется<br />

через решетчатую пластинку слизистой оболочки<br />

носа в лимфатическую систему [10, 11-14],<br />

а затем в глубокие шейные лимфатические узлы.<br />

На основании этих исследований, данный путь рассматривался<br />

как альтернативный путь циркуляции<br />

растворимых молекул и иммунных клеток из ликвора<br />

для выхода из ЦНС, кроме стандартной схемы<br />

циркуляции спинномозговой жидкости. Недавние<br />

исследования подтвердили циркуляцию жидкости<br />

из менингеальной лимфатической системе головного<br />

мозга с макромолекулами и иммунными клетками<br />

из ЦНС в глубокие шейные лимфатические узлы.<br />

Меченые частицы и макромолекулы, вводимые в<br />

мозг и/или в спинномозговую жидкость, сливались<br />

в первую очередь в глубоких шейных лимфатических<br />

узлах [8, 15]. У трансгенных мышей с нехваткой<br />

менингеальных лимфатических сосудов, дренирование<br />

макромолекул в глубокие шейные лимфатические<br />

узлы отсутствовало, но самое главное, что<br />

дренаж из мозговой паренхимы в спинномозговую<br />

жидкость был также нарушен, без изменения давления<br />

спинномозговой жидкости [15]. Эти данные<br />

демонстрируют нам, что обмен жидкости в цепочке<br />

«ликвор - периферическая кровь» и «ликвор - иммунные<br />

клетки, макромолекулы» осуществляется<br />

по различным образованиям, но общим коллектором<br />

у них являются глубокие шейные лимфатические<br />

узлы, где может проходить обмен информации<br />

о состоянии ЦНС. Ряд проведенных экспериментов<br />

помогли выявить новые функции лимфатической<br />

системы шеи и головного мозга. Так, при тотальном<br />

удалении глубоких шейных лимфатических сосудов<br />

у мышей в исследовании A. Louveau и J. Kipnis были<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2


‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 49<br />

зарегистрированы следующие неврологические нарушения:<br />

повышение давления спинномозговой<br />

жидкости и нейропатологические аномалии ― образование<br />

отека в желудочках и мягкой мозговой<br />

оболочке, гидроцефалия, увеличение перикапиллярных<br />

пространств вокруг сосудов мозга, раздутые<br />

аксоны, дегенерация ганглиев, пролиферация<br />

глии, повреждение зрительного нерва, задержка<br />

рефлексов, повышенная чувствительность к барбитуратам<br />

[8]. Все это, несомненно, играет важную<br />

роль в патогенезе неврологических расстройств.<br />

Таким образом, была доказана роль патологии менингиальных<br />

лимфатических сосудов в развитии<br />

ряда неврологических расстройств. Безусловно,<br />

данные исследования не способны в полной мере<br />

охарактеризовать точную локализацию лимфатических<br />

сосудов головного мозга и их функции, однако<br />

они подталкивают к переосмыслению процесса гомеостаза<br />

в центральной нервной системе.<br />

Возможная роль лимфатической системы головного<br />

мозга в патогенезе некоторых неврологических<br />

расстройств может быть обусловлена не только патологиями<br />

самих менингеальных лимфатических<br />

сосудов, но и изменением компонентов, циркулирующих<br />

по этой лимфатической системе. Т-клетки, сумевшие<br />

пройти периваскулярные пространства ГЭБ<br />

или циркулирующие в менингеальных лимфатических<br />

сосудах, поддерживают микроглию в должном<br />

состоянии, предупреждая ее гиперактивацию<br />

[16]. Без Т-клеток, микроглия дисфункциональна,<br />

что приводит к накоплению патологических элементов<br />

или их соединений, способных вывести из<br />

строя нервные клетки. Указанный процесс, в конечном<br />

счете, способен повлиять на познавательную<br />

функцию головного мозга. Оба типа этих клеток<br />

принимают участие в регуляции поведения, влияя<br />

через микроглию на нейронные сигналы. Клетки<br />

микроглии утилизируют старые поврежденные нейроны,<br />

помогают укрепить связи между нейронами<br />

в головном мозге, сохраняя сигналы в состоянии<br />

длительной деполяризации. Кроме того, астроциты<br />

могут регулировать иммунный ответ лимфоцитов в<br />

головном мозге через выделяемые ими хемокины и<br />

цитокины. Экспрессия цитокинов, хемокинов и их<br />

рецепторов была продемонстрирована на периферических<br />

и центральных нервах. Нейронный ФНО-α<br />

и его рецепторы ФНО-α R1 и R2 были обнаружены<br />

в нейронах спинномозговых ганглиев [17]. Исследования<br />

показали, что нейроны возможно экспрессируют<br />

интерлейкины и хемокины, которые играют<br />

роль в нейронном воспалении, дисфункции ЦНС с<br />

помощью сенсибилизации ноцицептивных рецепторов,<br />

отвечающих за боль [17, 18]. Другим примером<br />

влияния Т-клеток на гомеостаз в ЦНС является<br />

производство нейротрофинов, таких как мозговой<br />

нейротрофический фактор (BNDF) и фактор роста<br />

нервов (NGF) активированными лимфоцитами, которые<br />

предположительно вовлечены в нейропротекторный<br />

эффект аутоиммунных реакций головного<br />

мозга [19]. Наконец, такие цитокины как интерлейкин<br />

1-beta (IL1β), IL-6 и фактор некроза ФНО-а,<br />

оказывая воздействие на нервную систему, обладают<br />

способностью воздействовать на нейронную<br />

и нейромедиаторную активность головного мозга,<br />

которые в свою очередь могут привести к изменению<br />

поведения человека. Воспаление (например,<br />

активация врожденного и/или приобретенного иммунитета)<br />

через воспалительные цитокины вызывает<br />

формирование адаптивных поведенческих реакций<br />

необходимых для защиты организма в борьбе<br />

с инфекцией и/или для его восстановления после<br />

травмы [20-22]. Активированная патологическими<br />

событиями, инфекциями или воспалениями другой<br />

этиологии, микроглия длительно поддерживается в<br />

состоянии усиленной активности с помощью главного<br />

комплекса гистосовместимости МНС II класса<br />

и воспалительных гликопротеинов (CD40, CD80 и<br />

CD86), которые обеспечивают мощный стимул для<br />

последующей активации иммунокомпетентных клеток.<br />

Активация микроглии сопровождается выработкой<br />

НАД(Ф)Н-оксидазы (NOX 2<br />

), в результате чего<br />

запускается каскад выработки таких веществ как<br />

супероксид-анион-радикалы, генерируются АФК<br />

которые дополнительно активируют P2X7 рецепторы<br />

нейрональной природы и обуславливают окислительный<br />

стресс, влияя тем самым на нейрональную<br />

активность в целом. β-амилоидный пептид, связанный<br />

с болезнью Альцгеймера и болезнью Паркинсона,<br />

активирует MAC1 рецептор, в следствие чего активируется<br />

НАД(Ф)Н-оксидаза микроглии, что приводит<br />

к интенсивной продукции супероксид-анионрадикалов<br />

и к окислительному стрессу [23]. Таким<br />

образом, НАД(Ф)Н-оксидаза играет важную роль в<br />

патогенезе нейродегенерации за счет генерации<br />

АФК. Также воспалительная микроглия высвобождает<br />

эффектор HMGB1, активирующий NF-kB пути,<br />

стимулируя продукцию нескольких воспалительных<br />

и нейротоксических факторов, в особенности IL-1β,<br />

который в свою очередь каскадно активирует выработку<br />

таких цитокинов, как ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8,<br />

ФНО-α. Обнаружено участие цитокинов в активации<br />

выработки оксида азота в глиальных клетках.<br />

ФНО-α, ИЛ-1β и ИФН-γ являются мощными стимуляторами<br />

индуцибельной синтазы оксида азота (iNOS)<br />

или циклооксигеназы 2 (COX2) в клетках глии, индуцируя<br />

экспрессию молекулы CD23. Активация<br />

CD23 также индуцирует экспрессию iNOS и приводит<br />

к высвобождению высоких концентраций оксида<br />

азота (NO). NO может стимулировать продукцию<br />

провоспалительных цитокинов (ФНО-α и ИЛ-6) в<br />

глиальных клетках по механизму «порочного круга»<br />

и высвобождение железа от транспортного белка<br />

ферритина, оказывающего токсическое действие<br />

на нейроны участка воспаления и усиливающее образование<br />

гидроксильных радикалов другими клетками<br />

микроглии. АФК также может генерироваться<br />

работой ферментов, участвующих в развитии воспаления<br />

(циклооксигеназы-2/COX-2/ЦОГ-2) [24].<br />

В этом случае ингибиторы iNOS (например, белок<br />

калирин) могут обладать важным терапевтическим<br />

потенциалом [25]. Конечным итогом активации<br />

микроглии и ее цитотоксичность является гибель<br />

нейронов и глии путем апоптоза или некроза. При<br />

активации микроглии и макрофагов возможна также<br />

индукция собственной гибели клеток головного<br />

мозга несколькими путями, каждый из которых<br />

возможен при нейровоспалении: «активационный<br />

апоптоз», индуцированный за счет гиперпродукции<br />

фагоцитами цитокинов, активных форм кислорода<br />

и азота; стресс-индуцированный апоптоз; апоптоз<br />

вследствие пролонгированной стимуляции Р2Х7 рецепторов;<br />

кальций-индуцированный апоптоз [26].<br />

Тем не менее, хроническое воздействие повышенного<br />

уровня воспалительных цитокинов и длительных<br />

изменений уровня нейромедиаторов ЦНС может<br />

способствовать развитию психических расстройств,<br />

таких как аутизм, шизофрения и депрессия [21,<br />

27-29]. Механизмы цитокин-индуцированных поведенческих<br />

эффектов включают активацию воспалительных<br />

сигнальных путей в головном мозге,<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2


50<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />

‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Материалы лекций Всероссийской школы «Актуальные проблемы<br />

современной физиологии», Казань 1-4 февраля, 2016 г.<br />

2. Гайтон А.К., Холл Э.Д. Медицинская физиология, Пер. англ.;<br />

Под ред. В.И. Кобрина. ― М.: Логосфера, 2008. ― С. 209-211.<br />

3. Ярилин А.А. Иммунология. ― М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. ― С. 381<br />

4. Netter F.H., Craig J.A., Perkins J., Hansen J.T., Koeppen B.M. Atlas<br />

of Neuroanatomy and Neurophysiology, Selections from the Netter<br />

Collection of Medical Illustrations, Icon Custom Communications,<br />

2002. ― Р. 98.<br />

5. Lee J.C. Evolution in the concept of the bloodbrainbarrier<br />

phenomen // Progress in neuropathology. — Verlag Grune und<br />

Stratton, 1971. — Т. 1. — Р. 84-145.<br />

6. Андреева И.А., Платонов Т.А. Участие иммунной системы<br />

в патогенезе и фармакотерапии отека-набухания головного мозга //<br />

Вестник новых медицинских технологий. ― 2006. ― Т. XIII, <strong>№4</strong>. ―<br />

С. 52-55.<br />

7. Малашхия Ю.А., Надарсишвили З.Г., Малашхия Н.Ю., Малашхия<br />

В.Ю. Мозг как орган иммунитета // Журнал невропатологии и<br />

психиатрии. — 1999. — №9. — С. 62-65.<br />

8. Louveau A. et al. Structural and functional features of central nervous<br />

system lymphatic vessels // Nature. ― 2015. ― 523. ― P. 337-341.<br />

что приводит к изменениям в моноаминергических,<br />

глутаматэргических и нейропептидергических систем<br />

и уменьшению уровня ростовых факторов, в<br />

том числе BNDF [30, 31].<br />

ЦНС сообщается с иммунной системой с помощью<br />

симпатической и парасимпатической НС, нейронами,<br />

гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системой,<br />

которая вырабатывает такие нейромедиаторы,<br />

как норадреналин, ацетилхолин и кортикостероидные<br />

гормоны. Лимфоциты и неспецифические<br />

лейкоциты экспрессируют рецепторы, которые<br />

связывают норадреналин, адреналин, ацетилхолин<br />

и кортикостероиды, обеспечивая механизм активации<br />

внутриклеточных сигнальных путей, которые<br />

регулируют уровень активности иммунных клеток.<br />

Ацетилхолин блуждающего нерва действует на<br />

макрофаги или дендритные клетки, замедляя высвобождение<br />

провоспалительных цитокинов и, следовательно,<br />

оказывает регуляторное влияние на<br />

звенья адаптивной иммунной системы. Симпатическая<br />

часть нейро-чувствительного пути также может<br />

регулировать функцию иммунных тканей и их<br />

клеток. Нейроэндокринные гормоны из гипоталамогипофизарно-надпочечниковой<br />

оси способны модулировать<br />

функцию лимфоцитов [32].<br />

Хроническое воздействие провоспалительных цитокинов<br />

способно приводить к стойким изменениям<br />

функции нейромедиаторов, что в свою очередь может<br />

проявляться нарушением поведения человека<br />

и формированием у него психических расстройств,<br />

таких как большое депрессивное расстройство.<br />

Большое депрессивное расстройство (БДР) характеризуется<br />

стойким подавленным настроением, потерей<br />

интереса и ангедонией, и, безусловно, подобное<br />

состояние влияет на характер и образ жизни<br />

человека. Результаты проведенных исследований<br />

показывают увеличение концентрации провоспалительных<br />

цитокинов, таких как ФНО-α, IL1-бета и<br />

IL-6 в крови и цереброспинальной жидкости пациентов,<br />

страдающих от БДР [33, 34]. Также известно,<br />

что такие цитокины как IL-2 и ФНО-α индуцируют<br />

депрессию у людей и лабораторных животных. В<br />

некоторых работах говорится о формировании депрессивных<br />

состояний у пациентов, имеющих нарушения<br />

переноса и метаболизма серотонина [35].<br />

Есть демонстрационные данные о способности провоспалительных<br />

цитокинов, таких как ФНО-α, IL1-<br />

бета, IL-6 и IL-12, уменьшать обратный захват серотонина,<br />

который также играет важную роль в патогенезе<br />

депрессии [36-38]. Учитывая выше изложенное,<br />

можно рассматривать в будущем ряд провоспалительных<br />

цитокинов в качестве точек приложения<br />

для коррекции состояния больного имеющего<br />

депрессивное расстройство. Недавно были<br />

показаны положительные результаты коррекции<br />

депрессивного состояния анти- ФНО-α - антителами<br />

и инфликсимабом у пациентов с БДР, резистентных<br />

к терапии антидепрессантам [39]. Потенциальный<br />

благоприятный антидепрессивный эффект инфликсимаба<br />

зависел от исходного уровня воспалительных<br />

биомаркеров. Помимо ФНО-α, цитокины IL-1β<br />

и IL-6 были также определены в качестве потенциальных<br />

биологических мишеней для лечения БДР<br />

[32]. Провоспалительные интерлейкины IL-1, IL-6<br />

и ФНО-α выделяемые активированной микроглией,<br />

тормозят нейрогенез и пролиферацию клеток гиппокампа<br />

[40]. Процесс нейрогенеза является ключевой<br />

функцией именно зубчатой извилины гиппокампа, в<br />

которой концентрируется значительный потенциал<br />

адаптивных процессов мозга взрослого человека.<br />

Структурные и функциональные изменения, происходящие<br />

в гиппокампе, такие как синаптическое ремоделирование<br />

и долговременное потенцирование,<br />

служат ключевыми механизмами памяти. Открытие<br />

de novo генеза нейронов во взрослом мозге явилось<br />

новым толчком к поиску других механизмов формирования<br />

навыков обучения и памяти. Новые нейроны<br />

необходимы для дифференцирования событий,<br />

основанных на их пространственных и временных<br />

компонентах [41]. Теоретическое обобщение этих<br />

данных подчеркивает роль микроглии в функциональной<br />

интеграции новообразующихся нейронов<br />

как стабилизирующего, усиливающего и фильтрующего<br />

фактора синаптической функции. Именно поэтому,<br />

повышение уровня цитокинов, циркулирующих<br />

в менингеальном лимфатическом пространстве,<br />

может способствовать формированию изменения<br />

таких когнитивных функций как внимание, память,<br />

а также влиять на формирование депрессивных расстройств<br />

у человека.<br />

Таким образом, наличие менингиальной лимфатической<br />

сосудистой сети доказывает, что:<br />

• Нарушения функции Т-лимфоцитов может привести<br />

к развитию ряда нейродегенеративных заболеваний,<br />

а также обуславливать расстройства когнитивных<br />

функций;<br />

• Цитокины и хемокины, обладая регуляторными<br />

функциями, оказывают воздействие на афферентные<br />

и эфферентные нервные окончания, способствуя<br />

формированию когнитивных изменений;<br />

• Клетки иммунной системы головного мозга способны<br />

производить нейротрофины, а именно мозговой<br />

нейротрофический фактор (BNDF) и фактор<br />

роста нервов (NGF), играющие роль в нейрогенезе.<br />

9. Foldi M. et al. Über Wirkungen der Unterbindung der Lymphgefasse und<br />

Lymphknoten des Halses auf das Zentral-nervensystem im Tierversuch //<br />

Z. Ges. Exp. Med. ― 1<strong>96</strong>3. ― 137. ― P. 483-510. (in German)<br />

10. Kipnis, J. et al. Pro-cognitive properties of T cells // Nat. Rev.<br />

Immunol. ― 2012. ― 12. ― P. 663-669.<br />

11. Johnston M. et al. Evidence of connections between<br />

cerebrospinal fluid and nasal lymphatic vessels in humans, non-human<br />

primates and other mammalian species // Cerebro-spinal Fluid Res. ―<br />

2004. ― 1, 2.<br />

12. Johnston M. et al. Subarachnoid injection of Microfil reveals<br />

connections between cerebrospinal fluid and nasal lym-phatics in the<br />

non-human primate // Neuropathol. Appl. Neurobiol. ― 2005. ― 31. ―<br />

P. 632-640.<br />

13. Nagra G. et al. Quantification of cerebrospinal fluid trans-port<br />

across the cribriform plate into lymphatics in rats // Am. J. Physiol.<br />

Regul. Integr. Comp. Physiol. ― 2006. ― 291. ― P. 1383-1389.<br />

14. Zhang, E.T. et al. Directional and compartmentalised drainage<br />

of interstitial fluid and cerebrospinal fluid from the rat brain // Acta<br />

Neuropathol. ― 1992. ― 83. ― P. 233-239.<br />

15. Aspelund A. et al. A dural lymphatic vascular system that drains<br />

brain interstitial fluid and macromolecules // J. Exp. Med. ― 2015. ―<br />

212. ― P. 991-999.<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2


‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 51<br />

16. .Louveau A., Harris T.H. and Kipnis J. Revisiting the Mechanisms<br />

of CNS Immune Privilege // Trends in Immunology. ― October 2015. ―<br />

Vol. 36, №10. ― P. 569-575.<br />

17. Ohtori S., Takahashi K., Moriya H., Myers.R. TNF-alpha and TNFalpha<br />

receptor type 1 upregulation in glia and neuron peripheral nerve<br />

injury: study in murine DRG and spinal cord // Spine. ― 2004. ― 29. ―<br />

P. 1082-1088.<br />

18. Zhang N., Oppenheim J.J. Crosstalk between chemokines and<br />

neuronal receptors bridges immune and nervous systems // J. Leukoc.<br />

Biol. ― 2005. ― 78. ― P. 1210-1214.<br />

19. Moalem G., Gdalyahu A., Shani Y. et al. Production of<br />

neurotrophins by activated T cells: implications for neuroprotective<br />

autoimmunity // J. Autoimmun. ― 2000. ― 15. ― P. 331-345.<br />

20. Konsman J.P., Parnet P., Dantzer R. Cytokine-induced sickness<br />

behaviour: mechanisms and implications // Trends Neurosci. ― 2002. ―<br />

25. ― P. 154-159.<br />

21. Dantzer R., O’Connor J.C., Freund G.G. et. al. From inflammation<br />

to sickness and depression: when the immune system subjugates the<br />

brain // Nat. Rev. Neurosci. ― 2008. ― 9. ― P. 46-56.<br />

22. McCusker R.H, Kelley K.W. Immune-neural connections:<br />

how the immune system’s response to infectious agents influences<br />

behavior // J. Exp. Biol. ― 2013. ― 216. ― P. 84-98.<br />

23. Del Zoppo G.J. Stroke and neurovascular protection // N. Engl.<br />

J. Med. ― 2006. ― Vol. 354, №6. ― P. 553-555.<br />

24. Giaume C. From a glial syncytium to a more restricted and specific<br />

glial networking // J. Physiol. Paris. ― 2012. ― Vol. 106, №1-2. ―<br />

P. 34-39.<br />

25. Whitton P.S. Inflammation as a causative factor in the aetiology<br />

of Parkinson’s disease // Br. J. Pharmacol. ― 2007. ― Vol. 150, №8. ―<br />

P. <strong>96</strong>3-976.<br />

26. Малиновская Н.А. Роль НАД+зависимых механизмов в<br />

регуляции нейрон-глиальных взаимодействий при ишемии головного<br />

мозга и нейродегенерации: автореферат. ― Кемерово,<br />

2014. ― 24 с.<br />

27. Gibney S.M., Drexhage H.A. Evidence for a dysregulated immune<br />

system in the etiology of psychiatric disorders // J. Neuroimmune<br />

Pharmacol. ― 2013. ― 8. ― P. 900-920.<br />

28. Onore C., Careaga M., Ashwood P. The role of immune<br />

dysfunction in the pathophysiology of autism // Brain Behav. Immun. ―<br />

2012. ― 26. ― Р. 383-92.<br />

29. Altamura A.C., Pozzoli S., Fiorentini A., Dell’osso B.<br />

Neurodevelopment and inflammatory patterns in schizophrenia in<br />

relation to pathophysiology // Prog. Neuropsychopharmacol Biol.<br />

Psychiatry. ― 2013. ― 42. ― Р. 63-70.<br />

30. Felger J.C, Lotrich F.E. Inflammatory cytokines in depression:<br />

neurobiological mechanisms and therapeutic implications //<br />

Neuroscience. ― 2013. ― 246C. ― Р. 199-229.<br />

31. de Theije C. et al. Pathways underlying the gut-to-brain<br />

connection in autism spectrum disorders as future targets for disease<br />

management // Eur. J. Pharmacol. ― 2011. ― 668. ― Р. 70-80.<br />

32. Kraneveld D., Caroline G.M. de Theije, Floor van Heesch and all.<br />

The Neuro-Immune Axis: Prospect for Novel Treatments for Mental<br />

Disorders // Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology. ― 2014. ―<br />

114. ― Р. 128-136.<br />

33. Howren M.B, Lamkin D.M, Suls J. Associations of depression<br />

with C-reactive protein, IL-1 and IL-6: a meta-analysis // Psychosom.<br />

Med. ― 2009. ― 71. ― Р. 171-186.<br />

34. Dowlati Y., Herrmann N., Swardfager W. et al. A meta-analysis<br />

of cytokines in major depression // Biol. Psychiatry. ― 2010. ― 67. ―<br />

Р. 446-57.<br />

35. Albert P.R., Benkelfat C., Desearries L. The neurobiology<br />

of depression-revisiting the serotonin hypothesis. I. Cellular and<br />

molecular mechanisms // Philos. Trans. R Soc Lond B Biol. Sei. ―<br />

2012. ― Р. 2378-2381.<br />

36. Hannestad J., DellaGioia N., Bloch M. The effect of antidepressant<br />

medication treatment on serum levels of inflammatory cytokines:<br />

a meta-analysis // Neuropsychopharmacology. ― 2011. ― 36. ―<br />

Р. 2452-2459.<br />

37. Lee K.M., Kim Y.K. The role of IL-12 and TGF-beta-1<br />

in the pathophysiology of major depressive disorder // Int.<br />

Immunopharmacol. ― 2006. ― 6. ― Р. 1298-304.<br />

38. Sutcigil L., Oktenli C., Musabak U. et al. Pro- and antiinflammatory<br />

cytokine balance in major depression: effect of sertraline<br />

therapy // Clin. Dev. Immunol. ― 2007. ― Р. 763<strong>96</strong>-76402.<br />

39. Raison C.L., Retherford R.E., Woolwine B.J., Shuo C. et al.<br />

A randomized controlled trial of the tumor necrosis factor antagonist<br />

infliximab for treatment-resistant depression: the role of baseline<br />

inflammatory biomarkers // JAMA Psychiatry. ― 2013. ― 70. ―<br />

P. 31-41.<br />

40. Iosif R.E., Ekdahl C.T., Ahlenius H. et al. Tumor necrosis factor<br />

receptor 1 is a negative regulator of progenitor proliferation in adult<br />

hippocampal neurogenesis // J. Neurosci. ― 2006. ― 26. ― Р. 9703-9712.<br />

41. Гомазков О.А. Нейрогенез как адаптивная функция мозга. ―<br />

М., 2014. ― С. 14-15, 30.<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2


52<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />

‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

УДК 618.14-072.1(470.41)<br />

È.Â. ÊËÞ×ÀÐΠ1,2 , À.Â. ØÓËÀÅ 1 , Ð.Ô. ÃÀÉÔÓËËÈÍ 2 , Ð.Ð. ÒÈÌÅÐØÈÍ 2<br />

1<br />

Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 49<br />

2<br />

Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, 420064, ã. Êàçàíü, Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138<br />

К вопросу о развитии гистероскопических<br />

технологий<br />

Êëþ÷àðîâ Èãîðü Âàëåðüåâè÷ - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, äîöåíò êàôåäðû àêóøåðñòâà è ãèíåêîëîãèè 1, àêóøåð-ãèíåêîëîã,<br />

òåë. +7-917-282-44-74, e-mail: gynecolog@pisem.net<br />

Øóëàåâ Àëåêñåé Âëàäèìèðîâè÷ - äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, ïðîðåêòîð ïî âçàèìîäåéñòâèþ ñ ó÷åáíî-ïðîèçâîäñòâåííûìè<br />

áàçàìè è êëèíè÷åñêîé ðàáîòå, òåë. (843) 299-42-34, e mail: prorector-clinic@kgmu.kcn.ru<br />

Ãàéôóëëèí Ðóñòåì Ôàèçîâè÷ - ãëàâíûé âðà÷, òåë. (843) 231-21-10, e-mail: mz.rkb@tatar.ru<br />

Òèìåðøèí Ðóñòåì Ðàøèòîâè÷ - çàâåäóþùèé îòäåëåíèåì ìåäèöèíñêîé ñòàòèñòèêè, òåë. (843) 237-31-58, e-mail: 2365413@mail.ru<br />

С помощью анкетирования дана оценка оснащенности гистероскопическим оборудованием, укомплектованности персоналом<br />

и эффективности использования гистероскопии в учреждениях здравоохранения Республики Татарстан.<br />

Ключевые слова: диагностика, гистероскопия, оснащенность оборудованием, укомплектованность кадрами, анкетирование.<br />

I.V. KLYUCHAROV 1,2 , A.V. SHULAEV 1 , R.F. GAIFULLIN 2 , R.R. TIMERSHIN 2<br />

1<br />

Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />

2<br />

Republican Clinical Hospital of MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />

On the development of hysteroscopic technology<br />

Klyucharov I.V. - Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology 1, obstetrician-gynecologist,<br />

tel. +7-917-282-44-74, e-mail: gynecolog@pisem.net<br />

Shulaev A.V. - D. Med. Sc., Professor, Vice-Rector for Collaboration with Educational-Production Bases and Clinical Work, tel. (843) 299-42-34,<br />

e-mail: prorector-clinic@kgmu.kcn.ru<br />

Gaifullin R.F. - chief doctor, tel. (843) 231-21-10, e-mail: mz.rkb@tatar.ru<br />

Timershin R.R. - Head of the Department of Medical Statistics, tel. (843) 231-20-64, e-mail: 2365413@mail.ru<br />

By means of questioning, the authors assessed the quantity of the hysteroscopy equipment, the degree of personnel completeness,<br />

and the efficiency of hysteroscopy implementation in healthcare institutions of Tatarstan Republic.<br />

Key words: diagnostics, hysteroscopy, equipping, staffing, questioning.<br />

С момента первой краткой публикации P. Bozzini в<br />

1804 г. об инструменте для осмотра полостей тела<br />

и до настоящего времени гистероскопия прошла<br />

значительный эволюционный путь развития и стала<br />

наиболее эффективным методом диагностики и лечения<br />

патологических состояний, связанных с полостью<br />

матки [1].<br />

Благодаря своей высокой точности диагностики<br />

(чувствительность и специфичность приближаются<br />

к 100) и исключительными возможностями<br />

лечебно-оперативного применения, гистероскопические<br />

технологии успешно конкурируют с терапевтическими<br />

(контрацепция) и хирургическими<br />

(выскабливание полости матки, удаление матки)<br />

вмешательствами [2].<br />

Приказ МЗ РФ от 1 ноября 2012 № 572 (с изменениями<br />

и дополнениями) [3] регламентирует проведение<br />

гистероскопии в женской консультации, в рамках<br />

организации хирургического кабинета, в стационаре<br />

в рамках работы акушерского и гинекологического<br />

отделений и в рамках центра охраны здоровья семьи<br />

и репродукции на этапах диагностики и лечения: послеродовых<br />

кровотечений, внематочной беременности,<br />

плацентарном полипе, осложнениях прерывания<br />

беременности, бесплодии, доброкачественных заболеваний<br />

шейки матки, лейомиомы матки, аденомиоза,<br />

эндометриоза яичников, врожденных аномалий развития<br />

гениталий, гиперплазии эндометрия, нарушений<br />

менструального цикла и кровотечениях, дисменорее,<br />

свищах с вовлечением женских половых органов.<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2


‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 53<br />

В Республике Татарстан (далее РТ) на 2012 год<br />

насчитывалось 155 лечебно-профилактических<br />

учреждений (далее ЛПУ), обеспечивающих население<br />

акушерско-гинекологической помощью. Из них<br />

104 были представлены женскими консультациями<br />

и 51 ― стационарами, в которых располагалось<br />

1526 коек гинекологического профиля. Акушерскогинекологическую<br />

помощь 2 055 137 женщинам,<br />

проживающим на территории РТ, оказывали 942<br />

врача акушера-гинеколога.<br />

Из 2 055 137 женщин 973 983 относились к фертильному<br />

возрасту, являясь основными потребителями<br />

медицинских услуг, связанных с репродуктивной<br />

системой (рис. 1).<br />

Ознакомившись с доступной научно-практической<br />

литературой, мы обнаружили, что количество публикаций<br />

о масштабах эффективности использования<br />

гистероскопии в РФ и РТ крайне ограниченно.<br />

Целью исследования явилась оценка оснащенности<br />

гистероскопическим оборудованием, укомплектованности<br />

персоналом, имеющим право на<br />

осуществление данного типа услуг, и эффективности<br />

использования гистероскопии в ЛПУ РТ.<br />

Для решения поставленной цели разработана<br />

специальная анкета, которая распространялась по<br />

соответствующим медицинским организациям РТ по<br />

электронной почте.<br />

Анкета создана в Microsoft Exсel и состоит из вопросов,<br />

адресованных руководству учреждения в<br />

виде структурированной таблицы, распечатанной<br />

на листах формата А4. Анкета содержала 120 вопросов,<br />

касающихся:<br />

1. Cотрудников гинекологического подразделения;<br />

2. Количества больных, пролеченных в учреждении<br />

в связи с патологией, которая предполагает использование<br />

гистероскопии на диагностическом и/<br />

или оперативном этапе;<br />

3. Методов исследования, использованных в данном<br />

учреждении для постановки диагноза вышеуказанной<br />

патологии;<br />

4. Количества коек гинекологического профиля в<br />

стационаре;<br />

5. Наличия оборудования для проведения гистероскопии<br />

и его некоторые характеристики;<br />

6. Количества процедур гистероскопии, выполненных<br />

в учреждении за 2012 год;<br />

7. Количества пациенток, которым по поводу диагноза<br />

ДМК, были проведены:<br />

• органосохраняющие операции;<br />

• орган-уносящие операции;<br />

8. Количества пациенток, которым по поводу диагноза<br />

субмукозная и интерстициальная миома тела<br />

матки были проведены:<br />

• орган-уносящие операции;<br />

• органосохраняющие операции;<br />

9. Количества осложнений, характерных для гистероскопии;<br />

10. Дополнительных вопросов для женских консультаций.<br />

Результаты исследования<br />

В анкетировании приняло участие 36 учреждений<br />

здравоохранения (23%), в которых работало<br />

270 (29%) специалистов. Из 270 гинекологов 23<br />

имело сертификат по эндоскопии, 20 ― сертификат<br />

по гистероскопии и 15 прошло обучение офисной<br />

гистероскопии (без отрыва от производства,<br />

без сертификата). В среднем, 1 специалист с сертификатом<br />

на 2 учреждения: 0,6 специалиста ― с<br />

сертификатом по эндоскопии, 0,5 специалиста ― с<br />

сертификатом по гистероскопии, 0,4 специалиста<br />

― прошедших краткосрочное обучение по офисной<br />

гистероскопии. При этом врачей, выполняющих гистероскопию,<br />

заявлено 37, т.е. в среднем 1,0 специалист<br />

на учреждение. Таким образом, наличие<br />

хотя бы одного обученного специалиста способствует<br />

использованию гистероскопа в клиническом<br />

процессе. Но необходимо отметить, что только около<br />

половины врачей обладали сертификатом, разрешающим<br />

соответствующую деятельность.<br />

По результатам анкетирования было установлено,<br />

что в 36 учреждениях имелось 27 гистероскопов, т.е.<br />

в среднем 0,8 гистероскопа на ЛПУ. Из них 12 гистероскопов<br />

(0,3 на ЛПУ) были представлены стандартными<br />

моделями, с оптикой диаметром 4,0 мм и наружным<br />

размером более 5 мм, требующими госпитализа-<br />

Рисунок 1.<br />

Возрастно-половой состав населения Республики Татарстан, по итогам переписи 2010 года<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2


54<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />

‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

ции и проведения анестезии, 11 гистероскопов (0,30<br />

на ЛПУ) были представлены современными моделями<br />

малого диаметра с системой непрерывного орошения<br />

и инструментальным каналом и 3 резектоскопа, требующих<br />

условий операционной (0,08 на клинику).<br />

Рисунок 2.<br />

Распределение показаний для проведения диагностической<br />

гистероскопии<br />

Рисунок 3.<br />

Распределение долей исследований, проведенных в связи с диагнозом<br />

патологии полости матки в 2012 г.<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2<br />

Уточненные сведения говорят, что в 5 ЛПУ было<br />

по 2 гистероскопа, в 17 было по 1 гистероскопу и в<br />

14, участвовавших в анкетировании, гистероскопа<br />

не было. Для сравнения, в среднем в Великобритании<br />

на одно гинекологическое отделение приходится<br />

2-3 современных гистероскопа<br />

малого диаметра, которые могут быть<br />

простерилизованы автоклавированием.<br />

Такое количество автоклавируемых<br />

гистеросокопов позволяет<br />

избежать задержек при проведении<br />

нескольких гистероскопий в день, и<br />

обеспечивает значительно большую<br />

эффективность работы отделения.<br />

При анализе частоты использования<br />

инструментария было выявлено,<br />

что за 2012 год было проведено<br />

всего 1225 гистероскопий, т.е. 34 гистероскопии<br />

на учреждение в год, в<br />

среднем 2,5 гистероскопии в месяц<br />

на 1 врача.<br />

Подобная ситуация не позволяет<br />

эффективно использовать оборудование<br />

в учреждении, а врачу малое<br />

количество процедур не позволяет<br />

быстро сформировать багаж практического<br />

опыта. Для сравнения в Великобритании<br />

в одном гинекологическом<br />

отделении могут выполняться<br />

3-4 процедуры в день, или<br />

15-20 процедур в неделю.<br />

При этом через 1 учреждение<br />

в среднем прошло: ДМК<br />

― 46,1 случаев, миомы матки<br />

― 33,4 случая, гиперплазии<br />

эндометрия ― 31,9 случая,<br />

полипов эндометрия ― 24,5<br />

случаев, тазовой боли ― 19<br />

случаев, аномалий развития<br />

― 0,5 случаев, синехий полости<br />

матки ― 0,4% случаев,<br />

virgo ― 2 случая.<br />

Из 1225 операций гистероскопии<br />

744 были выполнены<br />

с диагностической целью.<br />

Основными показаниями для<br />

проведения диагностической<br />

гистероскопии являлись: гиперпластические<br />

образования<br />

эндометрия (29%), полипы<br />

эндометрия (26%), маточные<br />

кровотечения (26%),<br />

и миома тела матки (12%).<br />

Таблица.<br />

Внутриматочная патология и методы, использованные в ее диагностике<br />

Количество случаев<br />

Диагностические технологии<br />

Диагноз<br />

заболевания<br />

УЗИ- Ro- Выскабливание<br />

УЗИ<br />

за 2012 год<br />

ГСГ ГСГ полости матки<br />

Гистероскопия<br />

Полип эндометрия 884 657 68 0 677 314<br />

Гиперплазия эндометрия 1148 2097 28 0 939 351<br />

Миома матки 1204 1758 115 0 476 145<br />

Синехии полости матки 13 22 4 0 12 8<br />

Бесплодие 165 194 63 89 49 32<br />

Маточное кровотечение 1661 1524 17 0 1271 318<br />

Сдр тазовых болей 684 654 0 2 19 56<br />

Аномалии развития 18 81 1 2 4 1<br />

VIRGO 74 424 0 0 2 0<br />

Всего 5851 7411 2<strong>96</strong> 93 3449 1225


‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 55<br />

Более редкими показаниями оказались синдром<br />

тазовых болей (4%), бесплодие и не вынашивание<br />

беременности (2%), синехии полости матки (1%)<br />

(рис. 2).<br />

Интересно, что диагностика в постменопаузе, изменения,<br />

выявленные при исследовании матки и<br />

труб, подозрение на опухоль эндометрия, аномалии<br />

развития и инородное тело внутри полости матки,<br />

аменорея, а также состояние «virgo» не послужили<br />

показаниями для гистероскопии среди анкетированных<br />

учреждений в 2012 году. Однако для 74 состояний<br />

«virgo» было проведено 2 выскабливания<br />

полости матки, которые характеризуются как менее<br />

точный и более травматичный метод диагностики.<br />

Предварительный диагноз патологии полости<br />

матки подавляющему большинству пациенток<br />

(59%) устанавливался с использованием УЗИ, в<br />

28% случаев проводилось выскабливание полости<br />

матки, а гистероскопия проводилась в 10% случаев.<br />

УЗ-гистеросальпингография (2%) и рентгенгистеросальпингография<br />

(1%) проводились исключительно<br />

редко (рис. 3, см. табл.).<br />

Необходимо отметить, что из 744 диагностических<br />

гистероскопий 74 были выполнены в условиях<br />

амбулаторного приема, без анестезии, а 670 были<br />

выполнены в стационаре, с анестезией. Среди 284<br />

хирургических гистероскопий/резектоскопий были<br />

представлены: биопсия эндометрия ― 114, резекция<br />

полипа эндометрия ― 85, аблация эндометрия<br />

― 28, резекция эндометрия ― 2, резекция внутриматочной<br />

перегородки ― 1 случай.<br />

Интересно сравнение количества органосохраняющих<br />

и орган-уносящих операций. Так, по поводу<br />

маточного кровотечения органосохраняющие<br />

операции были выполнены в 53 случаях, а органуносящие<br />

операции ― в 34 случаях. Количество<br />

пациенток, которым была проведена органосохраняющая<br />

операция резекции миомы, составило 2 человека,<br />

а гистерэктомий было проведено 27.<br />

Таким образом (см. табл.), в 2012 году гистероскопия<br />

в лечебных учреждениях РТ выполнялась по<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Valle R.F. Development of hysteroscopy: from a dream to a<br />

reality? And its linkage to the present and future // JMIG. ― 2007. ―<br />

14. ― P. 407-418.<br />

2. Garuti G.1., Sambruni I., Colonnelli M., Luerti M. Accuracy of<br />

hysteroscopy in predicting histopathology of endometrium in 1500<br />

women // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. ― 2001 May. ― 8 (2). ―<br />

P. 207-13.<br />

широкому кругу показаний, но в основном по поводу<br />

полипов и гиперплазии эндометрия, маточных<br />

кровотечений и миомы тела матки. Вышеперечисленные<br />

показания были использованы в 1125 случаях,<br />

что составило 92%.<br />

Гистероскопия, являясь признанным стандартом<br />

диагностики и лечения патологии полости матки,<br />

составила только 10% случаев среди использованных<br />

технологий для диагностики патологии полости<br />

матки. Этому способствовал ряд таких факторов,<br />

как неравномерное распределение оборудования<br />

среди учреждений здравоохранения, отсутствие<br />

обучения у половины врачей, проводящих гистероскопию.<br />

Учитывая, что гистероскопия является<br />

технологией, требующей для освоения систематического<br />

выполнения, незначительное число процедур<br />

является логичным результатом существующего<br />

положения вещей. Европейское сообщество<br />

гинекологической эндоскопии сформулировало<br />

критерии сложности освоения гистероскопических<br />

операций [4]. Эти рекомендации содержат классификацию<br />

сложности гистероскопических процедур<br />

и количественные критерии их выполнения по мере<br />

усложнения.<br />

Необходимо отметить, что длительное эволюционное<br />

развитие технологии привело к появлению<br />

высокоэффективного и безопасного метода бесконтактной<br />

гистероскопии, называемой так же<br />

«офисной гистероскопией» и «гистероскопией по<br />

Бетокки». Данный метод позволяет проводить диагностику,<br />

а в ряде случаев и внутриматочные вмешательства<br />

без анестезии, что позволяет «обойти»<br />

многие ограничения гистероскопии. Полагаем,<br />

что более широкое внедрение его в амбулаторнополиклиническое<br />

звено позволило бы повысить<br />

эффективность диагностики процесса и снизить затраты<br />

на проведение других, менее точных методов<br />

диагностики внутриматочной патологии с одной<br />

стороны, и обеспечить более эффективное использование<br />

резектоскопов в стационарах высокого<br />

уровня с другой.<br />

3. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г.<br />

N 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи<br />

по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования<br />

вспомогательных репродуктивных технологий)»» (с изменениями<br />

и дополнениями) Система ГАРАНТ: http://base.garant.<br />

ru/70352632/#ixzz48pRIXWP7<br />

4. http://www.esge.org/education/endoscopic-training/esgehysteroscopy-standard<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2


56<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />

‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

УДК 618.14-089.888<br />

È.Â. ÊËÞ×ÀÐΠ1,3 , À.À. ÕÀÑÀÍΠ1,3 , È.Ð. ÃÀËÈÌÎÂÀ 1,3 , Ð.Í. ÔÀÐÕÓÒÄÈÍΠ2,3<br />

1<br />

Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 49<br />

2<br />

Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ, 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 36<br />

3<br />

Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, 420064, ã. Êàçàíü, Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138<br />

новая система управления жидкостью<br />

при гистероскопических операциях<br />

Êëþ÷àðîâ Èãîðü Âàëåðüåâè÷ - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, äîöåíò êàôåäðû àêóøåðñòâà è ãèíåêîëîãèè 1, àêóøåð-ãèíåêîëîã,<br />

òåë. +7-917-282-44-74, e-mail: gynecolog@pisem.net<br />

Õàñàíîâ Àëáèð Àëìàçîâè÷ - äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, çàâåäóþùèé êàôåäðîé àêóøåðñòâà è ãèíåêîëîãèè 1,<br />

òåë. (843) 236-08-73, e-mail: albirkhasanov@mail.ru<br />

Ãàëèìîâà Èëüìèðà Ðàèñîâíà - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, çàìåñòèòåëü ãëàâíîãî âðà÷à ïî àêóøåðñêî-ãèíåêîëîãè÷åñêîé ñëóæáå,<br />

äîöåíò êàôåäðû àêóøåðñòâà è ãèíåêîëîãèè 2, òåë. +7-987-226-92-87, e-mail: elmira-g.64@mail.ru<br />

Ôàõðóòäèíîâ Ðèíàò Íàðèìàíîâè÷ - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, çàâåäóþùèé îïåðàöèîííûì áëîêîì, òåë. (843) 231-20-47,<br />

e-mail: rinat_fa@mail.ru<br />

Многие технические вопросы и сложности, связанные с оперативной гистероскопией и гистерорезекцией, ассоциированы с вопросами<br />

управления жидкой средой для растяжения полости матки. Для операционной медсестры ― это наблюдение за моментами<br />

опустошения резервуара с подаваемой жидкостью (необходимо подключить новый) и переполнения емкости для сбора жидкости<br />

(ее нужно опорожнить), а также задача постоянного подсчета дефицита используемой жидкости. Последнее особенно затруднительно,<br />

т.к. существует много факторов, искажающих данные. Резервуары для жидкости могут быть «недолиты» и «перелиты»<br />

до 10%, кроме того необходимо учитывать и остающуюся в них жидкость, а также жидкость на полу и операционном белье. Для<br />

хирурга первым вопросом является достижение хорошей визуализации в полости матки, которое зависит от давления в полости<br />

матки и скорости подаваемой жидкости. И хирург, и пациент информированы и обеспокоены возможным осложнением, возникающим<br />

вследствие избыточной абсорбции жидкости, используемой для растяжения полости матки, и последующим развитием угрожающей<br />

жизни гипонатремии и гиперволемии. Созданный нами прибор позволяет решить вышеперечисленные вопросы.<br />

Ключевые слова: управление потоком жидкости, гистеропомпа, осложнения, баланс (дефицит) жидкости, гиперволемия,<br />

гипонатремия.<br />

I.V. KLYUCHAROV 1,2 , À.À. KHASANOV 1,2 , I.R. GALIMOVA 1,2 , R.N. FAKHRUTDINOV 2,3<br />

1<br />

Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />

2<br />

Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />

3<br />

Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />

New fluid management system for hysteroscopic<br />

surgery<br />

Klyucharov I.V. - Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology 1, obstetrician-gynecologist,<br />

tel. +7-917-282-44-74, e-mail: gynecolog@pisem.net<br />

Khasanov A.A. - D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology 1, tel. (843) 236-08-73, e-mail: albirkhasanov@mail.ru<br />

Galimova I.R. - Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology 2, Deputy Chief Doctor on Obstetric and<br />

Gynecological Care, tel. (843) 231-20-75, e-mail: Ilmira.Galimova@tatar.ru<br />

Fakhrutdinov R.N. - Cand. Med. Sc., Head of the Operating Unit, tel. (843) 231-20-47, e-mail: rinat_fa@mail.ru<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2


‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 57<br />

Many technical issues and complexities of the operative hysteroscopy and hysteroresection are associated with management of the<br />

liquid medium for distention. An operating nurse must observe the filling of the containers with liquid and empty them (connecting the<br />

new one) and the overflowing container to collect the liquid (emptying it), as well as the constant task of counting the deficit of the liquid<br />

used. The latter is particularly difficult, because there are many factors that distort the data. Containers for liquids can be «underfilled»<br />

and «overfilled» up to 10%, the remaining liquid and the liquid on the floor and operational underwear is to be considered as well. One of<br />

the principal questions for the surgeon is to achieve good vision in the uterine cavity, which depends on the pressure in the uterine cavity<br />

and the flow rate of the liquid. Both the surgeon and the patient are understandably concerned about the possible complications arising<br />

due to excessive absorption of liquid used for the stretching of the uterus, and the subsequent development of life-threatening hyponatremia<br />

and hypervolemia. A system to manage liquid medium and prevent complications was developed tо addresses these concerns.<br />

Key words: control the liquid flow, hysteropump, complications, balance (deficit) of the liquid, hypervolemia, hyponatremia.<br />

Оперативная гистероскопия является общепринятым<br />

хирургическим гинекологическим вмешательством<br />

при лечении разнообразной внутриматочной<br />

патологии. При проведении резектоскопических<br />

операций часто вскрываются как артериальные,<br />

так и венозные сосуды эндометрия и<br />

миометрия, что приводит интравазации жидкой<br />

расширяющей среды. При использовании во время<br />

операции в качестве расширяющей среды 0,9%<br />

физиологического раствора — электролитные нарушения<br />

не сильно выражены. В то же время, при<br />

использовании неэлектролитных растворов, таких<br />

как глюкоза, глицин, сорбитол, риски электролитных<br />

нарушений, приводящих к гиперволемии и<br />

гипонатремии, возрастают многократно. Часто, в<br />

связи с невозможностью точно учитывать баланс<br />

между введенной и выведенной жидкостью, хирург<br />

не подозревает надвигающейся катастрофы.<br />

Рисунок 1.<br />

Перспективная система управления жидкостью<br />

Суть проблемы<br />

Хирургу, проводящему гистероскопическую операцию,<br />

необходимо обеспечить хорошую визуализацию<br />

— получить чистое поле зрения. Для достижения<br />

этой цели полость матки должна быть достаточно<br />

расширена для обзора (давление в полости),<br />

а скорость смены используемой жидкости должна<br />

быть достаточной для обеспечения отмывания ее<br />

от загрязняющих поле зрения кусочков ткани,<br />

сгустков и жидкой крови (скорость потока жидкости).<br />

Существует несколько способов доставки<br />

расширяющей среды в полость матки. Система,<br />

использующая доставку жидкости самотеком, без<br />

или с использованием вспомогательной манжеты,<br />

доставляет жидкость с давлением и скоростью,<br />

зависящим от разницы в высоте между контейнером<br />

с раствором и операционным столом, давлением<br />

манжеты, диаметром и свойствами материалов<br />

трубок, подводящих и отводящих жидкость,<br />

конструкцией внутренних каналов гистероскопа,<br />

плотностью охвата гистероскопа шейкой матки и<br />

степенью открытия краника оттока. Учет влияния<br />

перечисленных факторов существенно затрудняет<br />

проведение внутриматочных гистероскопических<br />

вмешательств.<br />

Необходимо также учитывать, что при сравнении<br />

с лапароскопией, гистероскопия не представляет<br />

собой замкнутую систему — скорее систему с постоянным<br />

градиентом давления, который снижается<br />

по направлению от источника к матке и отводящему<br />

тракту. Именно в связи с этим, истинное давление<br />

можно установить только с помощью отдельного<br />

датчика, помещенного в полость матки. При<br />

закрытии отводящего тракта, давление в полости<br />

матки может быть максимально, при этом слабый<br />

поток может ухудшить визуализацию, тогда как<br />

растяжение полости матки будет максимальным.<br />

Наоборот, при полностью открытом порте, полость<br />

Таблица.<br />

Результаты измерения реального давления в полости при предустановленных давлениях 50,<br />

70, 100 и 140 мм рт. ст. и различных комбинациях гистеропомп и гистероскопов<br />

Тип гистероскопа и диаметр<br />

Давление, мм рт. ст.<br />

наружного тубуса, мм Предустановленное давление Гистеропомпа A Гистеропомпа B<br />

Гистероскоп 3.5 мм 50 41 38<br />

Гистероскоп 6 мм 50 20 40<br />

Резектоскоп 9 мм 50 64 60<br />

Гистероскоп 3.5 мм 70 47 50<br />

Гистероскоп 6 мм 70 25 55<br />

Резектоскоп 9 мм 70 93 85<br />

Гистероскоп 3.5 мм 100 60 82<br />

Гистероскоп 6 мм 100 38 90<br />

Резектоскоп 9 мм 100 117 120<br />

Гистероскоп 3.5 мм 140 62 98<br />

Гистероскоп 6 мм 140 50 122<br />

Резектоскоп 9 мм 140 120 160<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2


58<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />

‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

матки может быть хорошо очищена от загрязнений,<br />

но давление в полости матки может быть недостаточным.<br />

Система управления потоком жидкости<br />

Перспективная система управления жидкостью<br />

(ПСУЖ) была создана для обеспечения повышенной<br />

безопасности пациента и обеспечения выполнения<br />

ключевых характеристик, необходимых для проведения<br />

гистероскопической операции: высокой точности<br />

соответствия заданного давления реальному<br />

давлению в полости матки, точного учета баланса<br />

использованной и возвращенной жидкости, возможности<br />

использования разных вариантов контейнеров<br />

с жидкостью.<br />

Гистеропомпа<br />

Сердцем системы является гистеропомпа, основной<br />

задачей которой является точное поддержание<br />

давления и скорости подачи жидкости в полость<br />

матки для обеспечения гистероскопических операций<br />

(рис. 1). Подача жидкости осуществляется<br />

из 3-х возможных источников: бутылок стерильной<br />

жидкости 400-500 мл, устанавливаемых в соответствующий<br />

кронштейн, пакетов со стерильной<br />

жидкостью, подвешивающихся на соответствующий<br />

держатель и стерильных банок, из которых можно<br />

подавать любой жидкий стерильный раствор. Подача<br />

раствора во входящий тракт гистероскопа осуществляется<br />

с помощью перистальтического насоса<br />

и силиконовых трубок определенного диаметра и<br />

длины. В данной гистеропомпе важным в алгоритме<br />

поддержания необходимого давления являются 2<br />

элемента: учет влияния на давление в полости матки<br />

конструкции используемого гистероскопа (гидродинамический<br />

профиль) и компенсация падения<br />

давления при открытии краника оттока. Указанные<br />

две ключевые особенности работы гистеропомпы<br />

позволяют минимизировать ранее выявленную в<br />

эксперименте ошибку, вносимую при использовании<br />

комплектов приборов и инструментов разных<br />

производителей (см. табл.) и искажение, проявляющееся<br />

в значительном падении давления в полости<br />

матки при открытии краника оттока во время операции<br />

(рис. 2) или использовании системы с автоматической<br />

эвакуацией содержимого полости матки<br />

[1]. Использование данных функций позволяет<br />

оперировать резектоскопически при минимальных<br />

параметрах давления в полости матки (50-70 мм рт.<br />

ст).<br />

Важнейшим элементом безопасности гистероскопических<br />

операций является обеспечение подсчета<br />

дефицита использованной жидкости. Существуют<br />

2 метода подсчета баланса жидкости: волюметрический<br />

— основанный на подсчете объемов использованной<br />

жидкости, и гравиметрический — основанный<br />

на подсчете веса используемой жидкости.<br />

В настоящее время опубликованы результаты изучения<br />

ошибок подсчета баланса (дефицита), которые<br />

связаны с разрешенными допусками при производстве<br />

контейнеров с жидкостью в пределах<br />

±10% от заявленного объема [2]. Например, если во<br />

время операции мы использовали 10 литровых пакетов<br />

с жидкостью, недолив 10% составил бы до 1,0<br />

литра жидкости, которую мы бы ошибочно учли, а<br />

перелив 10% привел бы к тому, что мы ошибочно не<br />

учли бы до 1,0 литра при расчете баланса (дефицита)<br />

жидкости. Здесь необходимо напомнить, что при<br />

дефиците 0,5 л неэлектролитного раствора и до 2,0<br />

л электролитного раствора современные рекомендации<br />

требуют прекращения операции в связи с возникновением<br />

опасности для здоровья и жизни пациентки<br />

[3]. Суть гравиметрической системы, реализованной<br />

в ПСУЖ, заключается в том, что контейнеры<br />

для подачи и возврата жидкости расположены на<br />

электронных весах и система постоянно взвешивает<br />

количество жидкости, находящейся в контейнерах<br />

на весах. Количество жидкости, не вернувшейся на<br />

весы, составляет баланс (дефицит) жидкости, который<br />

подсчитывается постоянно во время операции,<br />

и выдается в итоговом заключении.<br />

Важным элементом системы является решение вопроса<br />

непрерывности подачи и отбора жидкости во<br />

время операции. Электронный блок гистеропомпы<br />

запоминает значение баланса (дефицита) жидкости<br />

при замене контейнеров, из которых подается сте-<br />

Рисунок 2.<br />

Падение давления в полости при открытии краника выпускного тракта обычной гистеропомпы<br />

Рисунок 3.<br />

Компенсация падения давления при открытии краника выпускного тракта ПСУЖ<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2


‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 59<br />

рильная среда, и в которые она собирается после<br />

использования. Для замены необходимо остановить<br />

помпу, поменять контейнер, и, снова запустив<br />

помпу, продолжить операцию. Этим достигается<br />

минимальное время задержки операции. Для быстрой<br />

замены в комплекте емкостей предусмотрены<br />

3 банки (3х1,8 л) для стерильного раствора, и 3 банки<br />

(3х1,8 л) для сбора использованной жидкости.<br />

Обсуждение<br />

Факт, что пациентки могут пострадать в результате<br />

проведения гистерорезектоскопической операции<br />

является лучшим доказательством необходимости<br />

использования автоматизированной системы<br />

подачи жидкости с интегрированной гравиметрической<br />

системой контроля за балансом (дефицитом)<br />

[4]. Если для растяжения полости матки и проведения<br />

операции достаточно 60 мм рт. ст., то зачем<br />

использовать большие параметры? Если во время<br />

операции возникло кровотечение, то повышение<br />

внутриматочного давления до уровня среднего артериального<br />

давления в большинстве случаев позволяет<br />

улучшить обзор и продолжить операцию.<br />

Данное повышение не будет сопровождаться значительной<br />

интравазацией жидкости в сосудистое<br />

русло, и, соответственно, не будет повышать риск<br />

развития таких серьезных осложнений, как перегрузка<br />

сосудистого русла жидкостью (гиперволемия)<br />

и гипонатремия. Это убедительно показывает<br />

опыт коллег [5] и наш собственный опыт. Увеличение<br />

скорости потока жидкости — еще один вариант<br />

решения проблемы, но интравазация пропорциональна<br />

скорости потока [6].<br />

Поскольку внутриматочное давление является<br />

единственным важным фактором, вызывающим интравазацию,<br />

аккуратное измерение давления и возможность<br />

его изменения являются принципиально<br />

важными. ПСУЖ, описанная в данной статье, позволяет<br />

оператору точно предустанавливать и интраоперационно<br />

изменять давление среды для обеспечения<br />

адекватной визуализации при минимальном<br />

давлении в полости матки. Использование ПСУЖ<br />

позволяет намного точнее управлять давлением и<br />

потоком жидкости в полости матки по сравнению с<br />

многими гистеропомпами, не обладающими следующими<br />

возможностями:<br />

1. Выбором гидродинамического профиля используемого<br />

гистероскопа;<br />

2. Алгоритмом компенсации изменения давления<br />

при открытии краника оттока;<br />

3. Постоянным автоматическим контролем за балансом<br />

(дефицитом) жидкости;<br />

4. Наличием голосовых подсказок о количестве<br />

использованной жидкости, каждых 500 мл дефицита<br />

и при резком нарушении баланса жидкости (например,<br />

при перфорации матки).<br />

Неоспоримо преимущество и перед системами,<br />

осуществляющими доставку жидкости самотеком, с<br />

помощью манжеты и с помощью большого шприца,<br />

т.к. данные системы в принципе не позволяют точно<br />

контролировать параметры подачи жидкости [7].<br />

Поток жидкости может регулироваться через изменение<br />

степени открытия краника оттока гистероскопа,<br />

при этом снижение давления в полости<br />

будет незначительным, поскольку созданная помпа<br />

обладает алгоритмом компенсации поддержания<br />

заданного давления (рис. 3). Дополнительным<br />

преимуществом использования ПСУЖ является<br />

освобождение медицинской сестры от постоянного<br />

контроля за количеством поданной и количеством<br />

возвращенной жидкости, а также от наблюдения<br />

за опустошением резервуара с подаваемой жидкостью,<br />

переполнением резервуара с возвращаемой<br />

жидкостью и своевременностью их замены, что позволяет<br />

разгрузить персонал операционной. Необходимые<br />

сигналы персонал операционной получает<br />

в виде голосовых подсказок.<br />

Заключение<br />

Очень часто гинекологи и сестры в операционной,<br />

сконцентрировавшись на техническом выполнении<br />

гистероскопической операции, не замечают значительной<br />

интравазации, которая может произойти до<br />

достижения жидкостью предельных значений дефицита.<br />

Данная система создавалась для обеспечения<br />

первостепенной задачи — безопасности пациента.<br />

В то же время, она обеспечивает комфортную<br />

работу хирургу и операционной бригады в целом,<br />

обладая высокой точностью и простым и понятным<br />

управлением. С использованием ПСУЖ риски нарушений<br />

водно-электролитного баланса при использовании<br />

физиологического раствора практически<br />

сводятся к нулю, а риски, связанные с использованием<br />

диэлектрических растворов, значительно<br />

уменьшаются.<br />

С использованием данной ПСУЖ было проведено<br />

более 100 операций в различных клиниках РФ<br />

(10 проведено в РКБ МЗ РТ). Ни в одном случае не<br />

было зарегистрировано интра- и послеоперационных<br />

осложнений, связанных с регуляцией потока<br />

жидкости. Система корректно учитывала дефицит<br />

жидкости во время операции и обеспечивала<br />

предсказуемые условия работы операционной<br />

бригады.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Ключаров И.В., Прохоров Е.И., Борисов С.Л., Кадыров Р.Ф. и соавт.<br />

Предустановленное и реальное давление в полости матки. Точность наших<br />

гистеропомп // Практическая медицина. — 2015. — <strong>№4</strong> (89), Т. 1. — С. 79-82.<br />

2. Nicolopoulos I., Phillips G. Reliability of fluid monitoring during<br />

operative hysteroscopy // Gynecological surgery. — 2016. — Vol. 13<br />

(1). — P. 23-26.<br />

3. Hysteroscopic fluid monitoring guidelines // J. Am. Assoc.<br />

Gynecol. Laparosc. — 2000. — 7. — P. 167-168.<br />

4. Rademaker B.M.P., van Kesteren P.J.M., de Haan P. et al. How sae<br />

is intravasation limit in hysteroscopic surgery? // JMIG. — 2011. —<br />

Vol. 18 (3). — P. 355-361.<br />

5. Garry R., Hasham F., Kokri M.S. et al. The effect of pressure on<br />

fluid absorption during endometrial ablation // J. Gynecol. Surg. —<br />

1992. — 8. — P. 1-10.<br />

6. Corson S.L., Brooks P.G., Serden S.P. et al. Effects of vasopressin<br />

administration during hysteroscopic surgery // J. Reprod. Med. —<br />

1994. — 39. — P. 419-423.<br />

7. Wan-Hua Ting, Ho-Hsiung Lin, Ming-Ping Wu et al. Safety<br />

and efficacy of manual syringe infusion of distending media for<br />

hysteroscopic procedures: a case-control study // European journal<br />

of obstetrics and Gynecology and reproductive biology. — 2015. —<br />

191. — P. 112-115.<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2


60<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />

‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

УДК 616.7-009.7-036.12<br />

Î.Þ. ÊÎÐÍÅÅÂÀ<br />

Ìåäèöèíñêèé öåíòð «Ëèðà», 420058, ã. Êàçàíü, óë. Òóëïàð, ä. 7<br />

Реабилитация пациентов с хроническими болями<br />

в опорно-двигательном аппарате сочетанием<br />

методом фокусированной ударно-волновой<br />

терапии и кинезитерапии<br />

Êîðíååâà Îëüãà Þðüåâíà – çàâåäóþùàÿ ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêèì îòäåëåíèåì, òåë. +7-917-280-54-48, e-mail: olkor.doc@mail.ru<br />

В статье представлены результаты лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата методом фокусированной<br />

ударной волны (ударно-волновая терапия). Представлено обоснование применения этого метода при заболеваниях<br />

рассматриваемой патологии, в частотности, при лечении миофасциального болевого синдрома. Приведен комплекс кинезиотерапии,<br />

которым рекомендуется сопровождать лечение методом фокусированной ударной волны. Рассмотрены<br />

клинические случаи.<br />

Ключевые слова: миофасциальный болевой синдром, метод фокусированной ударной волны.<br />

O.Yu. KORNEYEVA<br />

«Lira» Medical Center, 7 Tulpar Str., Kazan, Russian Federation, 420058<br />

Rehabilitation of patients with chronic pain of the<br />

musculoskeletal system by a combination of focused<br />

shock wave therapy and kinesitherapy<br />

Korneyeva O.Yu. – Head of the Physiotherapy Department, tel. +7-917-280-54-48, e-mail: olkor.dok@mail.ru<br />

The article presents the results of treatment of the musculoskeletal system diseases by focused shock wave (shock wave therapy).<br />

The rationale for the use of this method is presented, in particular, in the treatment of myofascial pain syndrome. The kinesitherapy<br />

complex is described, which is recommended to accompany the focused shock wave therapy. Clinical cases are considered.<br />

Key words: myofascial pain syndrome, focused shock wave therapy.<br />

Среди способов современного лечения заболеваний<br />

опорно-двигательного аппарата большой интерес<br />

вызывает метод фокусированной ударной<br />

волны. Этот метод появился в 90-е годы и технологически<br />

вырос из дистанционной литотрипсии.<br />

Общеизвестен и широко применяется при лечении<br />

миофасциальных болевых синдромов (работы д-ра<br />

Вольфганга Бауэрмайстера, посвященные тщательной<br />

оценке потенциала новой технологии появились<br />

в 2000 г. [1]). С тех пор метод получил заслуженную<br />

оценку и большое клиническое распространение.<br />

Испытывая необходимость в визуализации триггерных<br />

точек, д-р Бауэрмайстер начал использовать<br />

ультразвуковую эластографию, в 2001 году<br />

предложенную для диагностики опухолей простаты.<br />

Он определил, что методика позволяет выявлять не<br />

только опухоли простаты, но и миофасциальные<br />

триггерные точки [2, 3]. Потребовалось несколько<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2<br />

лет для создания прибора, способного на основании<br />

эластографии высокого разрешения эффективно<br />

визуализировать миофасциальные триггерные<br />

точки. Сейчас данная технология широко доступна<br />

и прекрасно подходит не только для выявления<br />

триггерных точек, но и для мониторинга эффекта<br />

ударных волн, что позволяет выбрать оптимальные<br />

подходы к лечению.<br />

Миофасциальный болевой синдром<br />

Большинство случаев боли в скелетных мышцах<br />

вызываются миофасциальными триггерными точками,<br />

которые лежат в основе развития Миофасциального<br />

Болевого Синдрома (МБС). Триггерные<br />

Точки (ТрТ) формируются за счет микроповреждений<br />

мышцы, вызванных избыточной нагрузкой в<br />

спорте, на работе или дома. Хронический болевой<br />

синдром возникает, когда триггерные точки остаются<br />

не диагностированными и не долеченными [4].


‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 61<br />

ТрТ могут быть визуализированы макроскопической<br />

ультразвуковой эластографией или микроскопическим<br />

исследованием. Они могут быть воссозданы<br />

экспериментально и имеют специфическую нейробиохимию<br />

[5].<br />

Микроскопические исследования биопсии мышц<br />

выявили значительные изменения в строении мышечных<br />

волокон. Хотя нет достаточных данных<br />

для подтверждения статистической достоверности<br />

этих изменений, есть основания предполагать существование<br />

в триггерных точках участков укороченных<br />

и утолщенных саркомеров, окруженных<br />

вытянутыми саркомерами словно оторванными<br />

друг от друга.<br />

Центральные триггерные точки (ЦТрТ) расположены<br />

в напряженных участках мышцы. Триггерные<br />

точки прикрепления (ТрТП) расположены в местах<br />

прикрепления мышц. Узлы многочисленных сокращенных<br />

саркомеров формируют пальпируемую<br />

триггерную точку (ТрТ).<br />

Рисунок.<br />

Схема формирования центральных триггерных<br />

точек<br />

Используя микроаналитические методы, изучили<br />

нейробиохимию триггерных точек в трапециевидной<br />

мышце. По сравнению со здоровой<br />

мышечной тканью и латентными триггерными<br />

точками, в активных триггерных точках было выявлено<br />

достоверное повышение концентрации<br />

цитокинов. Уровень кислотности в активных ТрТ<br />

был экстремально низким, рН составлял около<br />

4,3 [6].<br />

Цитокинами триггерных точек являются:<br />

• Вещество Р (ВР);<br />

• Кодируемый геном кальцитонина пептид (КГКП);<br />

• Брадикинин (БК);<br />

• Серотонин (5-НТ);<br />

• Норэпинефрин (НЭ);<br />

• Фактор некроза опухолей-а (ФНОа);<br />

• Интерлейкины (ИЛ-1В, ИЛ-6 и ИЛ-8).<br />

После терапевтического воздействия фокусированной<br />

ударной волной патологическая концентрация<br />

цитокинов снизилась и рН нормализовался.<br />

Провоспалительные цитокины вызывают сенсибилизацию<br />

ноцицепторов с последующей центральной<br />

сенсибилизацией и развитием отраженной боли [7].<br />

В ответ на болевой стимул ноцицепторы триггерной<br />

точки высвобождают вещество Р(ВР), кодируемый<br />

геном кальцитонина пептид (КГКП) и соматостатин<br />

(СОМ). Окружающие ткани выделяют простагландины<br />

(ПГ), серотонин (5-НТ) и брадикинин(БК).<br />

Аксональный рефлекс приводит к выделению цитокинов<br />

в смежных ноцицепторах, что приводит к<br />

постоянному расширению чувствительной области.<br />

Эти процессы приводят к периферической сенсибилизации<br />

ноцицепторов, в результате чего патологическая<br />

боль возникает даже в ответ на обычные<br />

раздражители, такие как ходьба, сидение, стояние,<br />

растяжение или сокращение мышц (аллодиния).<br />

Постоянный поток импульсов от сенсибилизированных<br />

ноцицепторов триггерной точки активирует<br />

неэффективные (спящие) синапсы в спинном мозге.<br />

В них появляются АМПК-рецепторы, которые<br />

могут взаимодействовать с глутаматом ― основным<br />

нейромедиатором боли. Неэффективные синапсы<br />

соединяют многие уровни спинного мозга, в то время<br />

как обычные синапсы ―- только два или три.<br />

В результате включения в передачу импульса неэффективных<br />

синапсов мозг не может локализовать<br />

источник раздражения ноцицепторов. Он интерпретирует<br />

эти импульсы как боль в других частях тела.<br />

Периферическая сенсибилизация, приводящая к<br />

центральной сенсибилизации, вызывает мышечные<br />

или висцеральные боли в органах, находящихся далеко<br />

от триггерной точки. Типичным примером является<br />

боль в латеральном надмыщелке, вызванная<br />

триггерной точкой в дельтовидной мышце, или боли<br />

в средней части груди, вызванные триггерными точками<br />

в мышце, поднимающей лопатку. Триггерные<br />

точки, вызывающие боль в нижней части спины,<br />

могут находиться в мышце, поднимающей лопатку,<br />

грудных мышцах средней части спины, квадратной<br />

мышце поясницы или ягодичных мышцах. Боль<br />

в колене может происходить из триггерной точки<br />

в верхней части прямой мышцы бедра. Ишиалгии,<br />

радиирующие в ступню и пальцы ног, могут происходить<br />

из средней или малой ягодичных мышц.<br />

Триггерные точки укорачивают мышцы и проводят<br />

боль в другие части тела. Чтобы уменьшить миофасциальную<br />

боль, необходимо воздействовать на<br />

причину боли ― миофасциальные триггерные точки<br />

― выше и ниже области боли [8, 9].<br />

Укороченные мышцы нарушают двигательный<br />

стереотип и приводят либо к локальной перегрузке<br />

ближайшего сустава, либо, согласно функциональной<br />

анатомии, повреждают ткани отдаленных элементов<br />

движения пациента. Задачей врача в каждом<br />

клиническом случае является анализ причины<br />

моторных нарушений, начиная с особенностей движения<br />

пациента (профессиональные, спортивные<br />

перегрузки), заканчивая лечением тканей органамишени.<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2


62<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />

‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

В лечении ортопедических состояний есть два<br />

пути: лечение непосредственной области боли и<br />

лечение триггерных точек вне области боли. Типичным<br />

примером заболеваний, при которых производится<br />

лечение непосредственно области боли,<br />

являются «локоть теннисиста» и «локоть гольфиста».<br />

Триггерные точки, как правило, лечатся на<br />

определенном расстоянии от болезненной области,<br />

поскольку они вызывают отраженную боль на удаленном<br />

участке тела. Принципы лечения триггерных<br />

точек одинаковы для всех мышц. Поэтому общая<br />

информация может быть применена к любому<br />

лечению[10].<br />

Действие экстракорпоральной ударноволновой<br />

терапии (ЭУВТ):<br />

• Улучшение местного обмена веществ (изменение<br />

биохимической среды: pH, выработка интерлейкина,<br />

циклооксигеназы, простагландина).<br />

• Хроническое воспаление переводится в острое и<br />

распознается организмом для его устранения.<br />

• Образование и прорастание в измененные ткани<br />

новых сосудов.<br />

• Остеогенез. Образование костной ткани при замедленно<br />

срастающихся или несросшихся переломах.<br />

Клинический случай<br />

Пациент Х., 43 года, спортсмен-любитель, жалобы<br />

на боли в левом колене в течение полугода.<br />

В анамнезе нет указаний на значительную травму.<br />

На рентгенограмме также отсутствуют признаки<br />

травматического повреждения костных структур.<br />

По заключению травматолога-ортопеда повреждения<br />

связочного аппарата коленного сустава также<br />

отсутствуют. Клинически выявлено наличие значительного<br />

триггерного образования в верхней<br />

трети прямой головки четырехглавой мышцы левого<br />

бедра. Углометрия: сгибание в коленном суставе<br />

лежа на животе ― 90°, здоровая конечность ―<br />

140°, сидя на больной ноге, сгибание ― 110°. Проведено<br />

три процедуры ЭУВТ по 1 процедуре через<br />

три дня. Количество ударов на процедуру ― 2000.<br />

Использовалось оборудование Ариес (Дорнье,<br />

Германия) «Smart Fokus». Отмечает значительное<br />

улучшение, болей нет. Данные углометрии ― на<br />

обеих конечностях симметрично. Приступил к тренировкам.<br />

Однако, исчезновение триггерного образования,<br />

еще не обеспечивает функциональной состоятельности<br />

пораженного сегмента двигательного<br />

аппарата. Требуется точная балансировка между<br />

мышцами-антангонистами и включение их в целостный<br />

двигательный акт. Это достигается методами<br />

кинезитерапии.<br />

Хочется обратить внимание специалистов на применение<br />

методов кинезитерапии с отягощением и<br />

использование оборудования стандартных тренажерных<br />

залов. Упражнения с отягощением ― максимально<br />

эффективные, контролируемые и сопоставимые<br />

с весом пациента. Обучение больного работе<br />

с оборудованием стандартного тренажерного зала<br />

позволяет ему продолжить поддержание здоровья<br />

самостоятельно, что удешевляет стоимость лечения<br />

и гарантирует стойкий результат.<br />

Общие принципы построения занятия<br />

1. Обязательная разминка ― любая разминка,<br />

включающая циклическую глобальную нагрузку,<br />

исключающая бег и прыжки (эллиптоидный тренажер,<br />

гребной, велотренажёр, спортивная ходьба),<br />

желательно PS 120-130 уд./мин.<br />

2. Относительно весов: всегда делаем привязку<br />

к собственному весу пациента для крупных мышечных<br />

групп (приводящие мышцы бедра, отводящие<br />

мышцы бедра ― обычно 1/3 веса пациента).<br />

Мышцы-антагонисты обычно прорабатываются<br />

по очереди сгибатели-разгибатели, приводящиеотводящие<br />

без пауз, если возможно (см. физиологию<br />

― для быстрого восстановления) с одинаковым<br />

весом для нормализации баланса. Не работаем с<br />

весами больше массы тела пациента.<br />

3. Симметрия ― упражнения делаем симметрично<br />

― правые-левые с одинаковым весом для усиления<br />

баланса право-лево.<br />

4. Исключение осевой, скручивающей и компремирующей<br />

нагрузки ― для исключения травматизации<br />

и усугубления имеющихся нарушений двигательного<br />

стереотипа предпочтительны упражнения<br />

лежа, на четвереньках, затем в висе, и.п. сидя назначаем<br />

с осторожностью.<br />

5. Принцип короткого рычага ― предпочтительны<br />

упражнения, в которых задействован один сустав,<br />

остальные фиксированы в тренажере.<br />

6. Обязательно! NB! осматриваем всего пациента<br />

от стоп до темени, выявляя все нарушения двигательного<br />

стереотипа. Стараемся в каждом занятии<br />

компенсировать их.<br />

7. Темп ― медленный (для включения в работу<br />

медленных волокон). Амплитуда ― максимальная.<br />

Преимущества<br />

1. Быстрое достижение результата благодаря работе<br />

с нарастающей нагрузкой.<br />

2. Безопасность ― работа осуществляется по<br />

ограниченной амплитуде без нагрузки на позвоночник.<br />

3. Возможность контроля результатов ― контроль<br />

силовой нагрузки в килограммах либо в секундах<br />

по удержанию позы.<br />

4. Самостоятельное постизометрическое растяжение<br />

мышц на каждой тренировке сразу после занятия<br />

не сходя с тренажера.<br />

5. Возможность продолжения самостоятельных<br />

тренировок ближе к дому в любом тренажерном<br />

зале со стандартным оснащением.<br />

Клинический пример<br />

Пациент А., 51 г. Жалобы на боли в пояснице, левой<br />

ягодице, верхней трети задней поверхности голени.<br />

Боли возникли после работ в саду после зимнего<br />

перерыва, основная работа ― сидячая. Подобные<br />

ситуации повторяются в течение трех лет. При<br />

осмотре значительного неврологического дефицита<br />

не выявлено. Обнаружено: укорочение и болезненность<br />

m. iliocostalis слева, также значительный мышечный<br />

триггер в области левой среднеягодичной<br />

мышцы. По данным углометрии обнаружено укорочение<br />

левой грушевидной мышцы. Кроме этого болезненные<br />

мышечные образования пальпировались<br />

в двуглавой мышце бедра и латеральной головке<br />

левой икроножной мышцы. Назначено: нестероидные<br />

противовоспалительные средства коротким<br />

курсом (таблетированные, 7 дней), проведено<br />

5 процедур ЭУВТ (фокусированная волна Ариес<br />

Дорнье 2000 ударов на сеанс) по тригерным зонам.<br />

Улучшение отмечено после первого сеанса ЭУВТ.<br />

Кроме этого назначена кинезиотерапия в тренажерном<br />

зале: упражнения на приводящие и отводящие<br />

мышцы бедра, упражнения на пресс и гиперэкстензия<br />

в станке под углом 45 градусов, разгибание и<br />

сгибание ног в станке сидя. Также проведено инструктирование<br />

пациента о жестком ограничении<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2


‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 63<br />

осевых нагрузок на позвоночник и исключение бега<br />

и прыжков, вместо них назначена дозированная<br />

ходьба. Через две недели лечения жалобы полностью<br />

прекратились. Кинезитерапия была продолжена<br />

на 3 месяца. Пациенту было предложено явиться<br />

на осмотр через год за месяц до предполагаемых<br />

садовых работ. Проведена профилактическая кинезиотерапия<br />

весной в течение 2 месяцев. Обострение<br />

у пациента не наступило, обеспечен оптимальный<br />

двигательный режим.<br />

Таким образом, сочетание ЭУВТ с кинезитерапией<br />

дает хороший пролонгированный эффект с максимальной<br />

эффективностью по физическим и материальным<br />

затратам.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Bauermeister W., Fries H.H. Trigger Osteopractic a Novel<br />

Approach for the Treatment of Tennis Related Injuries Tennis Science &<br />

Technology / Edited by. S.J. Haake, A. Coe. ― Blackwell Science Ltd.<br />

2. Bauermeister W. Trigger-Osteopraktik Physikalische // Therapie<br />

in Theorie und Praxis. ― 1999. ― Vol. 20 (8). ― S. 487-490.<br />

3. Bauermeister W. Trigger-Stoßwellen Therapie: Ergebnisse Dreier<br />

Prospektiver Studien an Patienten mit Nacken-Schultergürtel, Schulter-<br />

Arm-Schmerzen, Lumbalgie und Lumboischialgie Extrakorporale<br />

Stoßwellentherapie, Schwerpunkt Radiale Technologie Grundlagen<br />

Klinische Ergebnisse. ― 2004, L. Gerdesmeyer.<br />

4. Bauermeister W. Diagnose und Therapie des Myofaszialen<br />

Triggerpunkt Syndroms durch Lokalisierung und Stimulation<br />

Sensibilisierter Nozizeptoren mit Fokussierten Elektrohydraulischen<br />

Stoßwellen // Medizinisch Orthopädische Technik. ― 2005. ― №5. ―<br />

S. 65-74.<br />

5. Mense S., Simons D.G., Russell I.G. Muscle Pain, Understanding<br />

Its Nature, Diagnosis and Treatment. ― 1 st ed. ― Philadelphia:<br />

Lippincott Williams&Wilkins, 2001. ― P. 251.<br />

6. Simons D.G., Travell J.G., Simons L.S. Travell and Simons<br />

Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. ― Volume 1,<br />

Upper Half of Body. ― Ed. 2. ― 1999, Williams and Wilkins,<br />

Baltimore.<br />

7. Maier M., Averbeck B., Mizs, Refior H.J., Schmitz C. Substance P<br />

and Prostaglandin E2 Release After Shock Wave Application to the<br />

Rabbit Femur // Clin. Orthop. ― 2003. ― Vol. 406. ― P. 237-245<br />

8. Travell J.G., Simons D.G. Myofascial Pain and Dysfunction: The<br />

Trigger Point Manual. ― Volume 1, Upper Half of Body. ― Ed. 1. ―<br />

1983, Williams and Wilkins, Baltimore.<br />

8. Stierle T. Methode Swiss Dolorclast. In: Gerdesmeyer L (Hrg).<br />

Extrakorporale Stosßwellen therapie. ― Books on Demand,<br />

Norderstedt, 2004. ― S. 100-109.<br />

9. Chen Y.J., Kuo Y.R., Yang K.D., et al. Activation of Extracellular<br />

Signal-Regulated Kinase (ERK) and p38 Kinase in Shock Wave-<br />

Promoted Bone Formation of Segmental Defects in Rats // J. Bone. ―<br />

2004. ― №34.<br />

10. Bauermeister W. Myofasziales Triggerpunkt-Syndrom Diagnoze<br />

und Therapie durch Stoβ-wellen // Extracta Orthopaedica Ausgabe. ―<br />

2007. ― №5. ― S. 12-19.<br />

11. Корнеева О.Ю. Место ударно-волновой терапии в структуре<br />

современной реабилитационной стратегии // Современное искусство<br />

медицины. ― 2013. ― №1. ― С. 30-33.<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2


64<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />

‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

УДК 616.153.<strong>96</strong>-079.4<br />

À.Â. ÊÎÑÒÅÐÈÍÀ<br />

Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 49<br />

дифференциальная диагностика моноклональных<br />

ãàììàïàòèé ëàáîðàòîðíûìè ìåòîäàìè<br />

Êîñòåðèíà Àííà Âàëåíòèíîâíà - àññèñòåíò êàôåäðû ãîñïèòàëüíîé òåðàïèè, òåë. +7-917-273-77-68, e-mail: avakost@mail.ru<br />

В статье представлен обзор по лабораторным методам, используемым для дифференциальной диагностики моноклональных<br />

и поликлональных гаммапатий. Дано определение моноклональных гаммапатий. Представлены показания и<br />

возможные ошибки при проведении электрофореза белков сыворотки и мочи, иммунофиксации белков сыворотки и мочи,<br />

определении свободных легких цепей в моче, определении вязкости крови, количественном определении иммуноглобулинов<br />

крови. Представлен перечень заболеваний, проявляющихся в ряде случаев моноклональной гаммапатией.<br />

Ключевые слова: моноклональная гаммапатия, электрофорез белков сыворотки и мочи, иммунофиксация белков сыворотки<br />

и мочи, определении свободных легких цепей в моче, определение вязкости крови, количественное определение<br />

иммуноглобулинов.<br />

A.V. KOSTERINA<br />

Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />

Differential diagnosis of monoclonal gammopathies<br />

by laboratory tests<br />

Êîsterina A.V. - Assistant of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-917-273-77-68, e-mail: avakost@mail.ru<br />

This article gives an overview of laboratory methods applied for the differential diagnosis of monoclonal and polyclonal gammopathies.<br />

The definition of monoclonal gammopathies is given. In this article all indications and possible errors during electrophoresis of plasma<br />

and urine proteins, immunofixation of plasma and urine proteins, determination of free light chains in urine, determination of blood<br />

viscosity, quantification of immunoglobulins, are named. The diseases that declare themselves in a number of cases by monoclonal<br />

gammopathy are listed.<br />

Key words: monoclonal gammopathy, electrophoresis of plasma and urine proteins, immunofixation of plasma and urine proteins,<br />

determination of free light chains in urine, determination of blood viscosity, quantification of immunoglobulins.<br />

Моноклональные гаммапатии (парапротеинемии<br />

или диспротеинемии) представляют собой группу<br />

расстройств, характеризующуюся распространением<br />

одного клона клеток, который производит иммунологически<br />

однородный белок, называемый парапротеин<br />

или моноклональный белок (М-протеин,<br />

где «М» обозначает моноклональный) [1]. В структуре<br />

иммуноглобулина спаренные тяжелые цепи<br />

связаны с двумя легкими цепями одного и того же<br />

типа, либо каппа или лямбда. В процентном соотношении<br />

иммуноглобулинов с каппа цепями синтезируется<br />

в организме больше.<br />

М-протеин может быть интактным (целостным)<br />

иммуноглобулином (т.е. содержащим как тяжелые<br />

и легкие цепи), может быть составлен только из<br />

легких цепей (миелома Бенс ― Джонса, болезнь<br />

легких цепей, AL амилоидоз), или может состоять<br />

только из тяжелых цепей (болезнь тяжелых<br />

цепей) [2].<br />

Наличие М-белка в сыворотке или моче указывает<br />

на наличие клона плазматических клеток или<br />

лимфопролиферативное заболевание. В ряде случаев<br />

клональный процесс образования моноклонального<br />

является злокачественным и ассоциируется<br />

с признаками злокачественной инфильтрации<br />

костей, лимфатических узлов, печени, селезенки,<br />

или других органов (как например, при множественной<br />

миеломе, локализованной плазмоцитоме,<br />

макроглобулинемии Вальденстрема). В других случаях,<br />

М-протеин образуется при клональной экспансии<br />

небольшого количества предраковых клеток<br />

и не вызывает никаких симптомов (например,<br />

моноклональная гаммапатия неясного значения,<br />

МГНЗ).<br />

Предраковые нарушения имеют ограниченное<br />

клиническое значение, пока не произойдет злокачественной<br />

трансформации. Тем не менее, секретирующие<br />

иммуноглобулины могут вызвать инва-<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2


‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 65<br />

лидирующее или смертельное заболевание из-за<br />

своих отрицательных свойств [3]:<br />

● Способность агглютинировать эритроциты (холодовая<br />

агглютининовая болезнь);<br />

● Нерастворимость при низких температурах<br />

(криоглобулинемия);<br />

● Повышение вязкости крови (макроглобулинемия<br />

Вальденстрема);<br />

● Способность откладываться в тканях, приводя<br />

к дисфункции органов (AL тип амилоидоза или болезнь<br />

отложения иммуноглобулинов);<br />

● Способность вызывать нейропатию (паранеопластический<br />

синдром, МГНЗ, макроглобулинемия<br />

Вальденстрема, AL тип амилоидоз, POEMS синдром).<br />

Таким образом, врач при определении М-протеина<br />

у пациента должен не медлить с установлением диагноза<br />

и началом терапии, с тем, чтобы предотвратить<br />

необратимые повреждения органов.<br />

Изменение лабораторных показателей при<br />

наличии М-протеина<br />

Наиболее распространенные: ложно низкое значение<br />

для холестерина, ЛПВП, высокое значение<br />

для билирубина, изменение неорганического<br />

фосфата. Реже: изменение С-реактивного белка,<br />

антистрептолизина-O, креатинина, глюкозы, натрия,<br />

хлорида, бикарбоната, азота мочевины, альбумина,<br />

железа, неорганического кальция. Ложно<br />

измененные анализы приводят к гипердиагностике<br />

и ненужному лечению [4].<br />

Электрофорез белков сыворотки (SPEP) и иммунофиксация<br />

белков сыворотки преследуют две цели:<br />

обнаружить наличие или отсутствие М-протеина и<br />

измерить его концентрацию (SPEP) [4]. Эти исследования<br />

следует назначать при:<br />

● Необъяснимой анемии, боли в спине, слабости,<br />

или усталости;<br />

● Остеопении, остеолитических поражениях или<br />

спонтанных переломах;<br />

● Почечной недостаточности при незначительном<br />

осадке мочи;<br />

● Тяжелой протеинурии у пациента старше 40 лет;<br />

● Гиперкальциемии;<br />

● Гипергаммаглобулинемии;<br />

● Иммунодефиците;<br />

● Положительном белке Бенс ― Джонса;<br />

● Необъяснимой периферической невропатии;<br />

● Рецидивирующей инфекции;<br />

● Повышении СОЭ или вязкости сыворотки.<br />

О некоторых особенностях интерпретации результатов<br />

электрофореза белков сыворотки:<br />

● Снижение сывороточного альбумина и увеличение<br />

альфа-1 и альфа-2-глобулинов может наблюдаться<br />

у больных с инфекцией или метастатической<br />

злокачественной опухолью.<br />

● Заметное снижение альфа-1-глобулина, как<br />

правило, возникает из-за дефицита альфа-1-<br />

антитрипсина.<br />

● Два полосы в зоне альбумина (bisalbuminemia)<br />

встречаются редко. Эта семейная аномалия не вызывает<br />

никаких симптомов.<br />

● При болезни альфа тяжелых цепей (HCD), которая<br />

возникает у пациентов с лимфомой тонкой<br />

кишки, называемой иммунопролиферативным заболеванием<br />

тонкого кишечника (IPSID), М-градиент<br />

не обнаруживается предположительно из-за склонности<br />

этих цепей к полимеризации, или высокого<br />

содержания углеводов в них. У некоторых пациентов<br />

моноклональные белки могут быть найдены в<br />

содержимом тощей кишки, но не в сыворотке.<br />

● При болезни тяжелых цепей (HCD), пангипогаммаглобулинемия<br />

является отличительной особенностью,<br />

аМ-градиент обнаруживается только в 40<br />

процентах случаев.<br />

● В некоторых пациентов с болезнью гамма тяжелых<br />

цепей (HCD) результаты электрофореза напоминают<br />

поликлональную гаммапатию.<br />

● М-протеин иногда представлен широкой полосой<br />

при электрофорезе, как при поликлональной<br />

гаммапатии. Это происходит, если образуются комплексы<br />

с другими компонентами плазмы, при наличии<br />

димеры или пентамеры IgM, полимеры IgA или<br />

агрегаты IgG.<br />

● У некоторых пациентов моноклональные легкие<br />

цепи (миелома Бенс ― Джонса) в настолько низкой<br />

концентрации в крови из-за быстрой фильтрации<br />

в мочу, что при электрофорезе белков сыворотки<br />

М-градиента не видно. Он появляется при развитии<br />

почечной недостаточности.<br />

● У некоторых пациентов с множественной миеломой,<br />

секретирующей IgD или IgE, М-градиент может<br />

быть небольшим и легко просматриваться.<br />

Биклональная гаммапатия. Иногда пациент может<br />

иметь два различных моноклональных белка [5].<br />

Биклональная гаммапатия обычно обнаруживается,<br />

когда две разных тяжелых или легких цепи моноклонального<br />

белка обнаруживаются при иммунофиксации<br />

(например, каппа цепь IgA и лямбда цепь<br />

IgМ. Пациенты с биклональной гаммапатией могут<br />

иметь злокачественное или предопухолевое заболевание<br />

(МГНЗ).<br />

Поликлональная гаммапатия возникает при инфекционных,<br />

воспалительных или реактивных<br />

процессах. При хроническом гепатите, например,<br />

гамма-фракция может достигать 6 или 7 г/дл. Поликлональные<br />

гаммапатии иногда наблюдаются при<br />

отсутствии явной причины.<br />

Гипогаммаглобулинемия может быть врожденной,<br />

сцепленной с полом, как часть комбинированного<br />

иммунодефицита, и приобретенной (множественная<br />

миелома, первичный амилоидоз, хронический<br />

лимфолейкоз, лимфомы или нефротический<br />

синдром:<br />

● Пангипогаммаглобулинемия встречаются примерно<br />

у 10 процентов пациентов с множественной<br />

миеломой [6]. Большинство из этих пациентов имеют<br />

белок Бенс ― Джонса (моноклональные свободные<br />

каппа или лямбда легкие цепи) в моче, но у них<br />

отсутствуют полные иммуноглобулины в сыворотке<br />

крови [7].<br />

● Пангипогаммаглобулинемия наблюдается примерно<br />

в 20 процентах пациентов с первичным амилоидозом.<br />

Ложные положительные результаты при электрофорезе.<br />

Другие белковые структуры могут ошибочно<br />

создать впечатление М-градиента. В качестве<br />

примеров:<br />

● Фибриноген в плазме рассматривается как дискретная<br />

группа между регионами мобильности<br />

бета- и гамма. Это ничем не отличается от М-белка.<br />

Это проверяется добавлением тромбина, если после<br />

этого М-градиент не обнаруживается при повторном<br />

электрофорезе, значит в предыдущей пробе<br />

был фибриноген.<br />

● Комплексы гемоглобин-гаптоглобин при гемолизе<br />

могут проявляться полосой в области альфа-<br />

2-глобулина.<br />

● Высокие концентрации трансферрина у больных<br />

с железодефицитной анемией могут привести к появлению<br />

полосы в бета-области.<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2


66<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />

‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

● Нефротический синдром часто ассоциируется с<br />

увеличенными альфа-2 и бета фракциями, которые<br />

могут быть ошибочно приняты за М-градиент. Концентрации<br />

альбумина и гамма-глобулина, как правило,<br />

снижаются при этом.<br />

Иммунофиксация белков сыворотки. Электрофорез<br />

используется как начальная процедура, но низкая<br />

чувствительность и невозможность определить<br />

класс иммуноглобулина и вид легкой цепи снижает<br />

его ценность. При проведении иммунофиксации после<br />

электрофоретического разделения белков сыворотки,<br />

каждый образец покрывается моноспецифичной<br />

антителом с последующим промыванием и<br />

окрашиванием. Иммунофиксация белков сыворотки<br />

в отличие от электрофореза не дает оценку размера<br />

M-градиента и, таким образом, должна быть<br />

сделана в сочетании с электрофорезом. Иммунофиксация<br />

белков сыворотки позволяет обнаружить<br />

М-градиент в концентрации 0,02 г/дл и выше и в<br />

моче в концентрации ≥0.004 г/дл. Иммунофиксация<br />

белков сыворотки имеет решающее значение<br />

для дифференциации моноклонального и поликлонального<br />

белка.<br />

Дополнительными показаниями к проведению иммунофиксации<br />

белков сыворотки являются:<br />

● Обнаружение небольшого М-градиента при нормальных<br />

или повышенных иммуноглобулинах.<br />

● У пациентов с множественной миеломой или макроглобулинемией,<br />

у которых лечение привело к<br />

исчезновению М-градиента методом электрофореза.<br />

● Диагностика биклональных или триклональных<br />

гаммапатий.<br />

●Необходимость подтвердить IgD и IgE моноклональные<br />

белки.<br />

Повторять иммунофиксацию требуется только<br />

чтобы задокументировать полный ответ на терапию.<br />

В процессе лечения обычно выполняют электрофорез<br />

для оценки динамики процесса.<br />

Определение легких цепей в сыворотке (FLC)<br />

является чувствительной системой, которая может<br />

обнаружить низкие концентрации моноклональных<br />

свободных легких цепей (например,<br />

каппа или лямбда) в сыворотке крови [8].<br />

Этот анализ особенно необходим в примерно<br />

у 16% пациентов с миеломой Бенс ― Джонса,<br />

при которой синтезируются только легкие цепи,<br />

не связанные с тяжелой цепью и в концентрациях,<br />

слишком низких, чтобы быть обнаруженными<br />

с помощью методов иммунофиксации. Определение<br />

легких цепей в суточной моче назначают,<br />

когда подозревают первичный системный амилоидоз<br />

или болезнь легких цепей. Определение<br />

легких цепей в сыворотке (FLC) дополняет и иногда<br />

устраняет необходимость проведения иммунофиксации.<br />

Определение легких цепей в сыворотке (FLC) обнаруживает<br />

низкие концентрации моноклональных<br />

свободных легких цепей:<br />

● каппа легкие цепи ― от 3,3 до 19,4 мг/л;<br />

● лямбда легкие цепи ― от 5,7 до 26,3 мг/л;<br />

● отношение каппа/лямбда ― от 0,26 до 1,65.<br />

Когда определение легких цепей в сыворотке<br />

(FLC) стали применять к сывороткам пациентов,<br />

ранее диагностированных как имеющие несекретирующую<br />

миелому, улучшенная чувствительность<br />

позволила у 19 из 28 подтвердить секрецию легких<br />

цепей [9].<br />

Показаниями к применению определения легких<br />

цепей в сыворотке (FLC) являются:<br />

● Диагностика и контроль течения заболевания<br />

у пациентов с несекретирующей и олигосекретирующей<br />

(


‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 67<br />

всегда совпадает. На клинические проявления<br />

влияет не только концентрация сывороточного<br />

белка, но и молекулярные характеристики белка,<br />

агрегация молекул белка, а также наличие сопутствующих<br />

заболеваний, гематокрит, и состояние<br />

сердечно-сосудистой системы. Решение о проведении<br />

плазмафереза должно быть сделано на<br />

основе клинических признаков, а не лабораторных<br />

показателей. Макроглобулинемия Вальденстрема,<br />

протекающая с повышением концентрации<br />

IgM, является самой частой причиной гипервязкости.<br />

Количественное измерение иммуноглобулинов<br />

является полезным методом для обнаружения<br />

гипогаммаглобулинемии. Метод нефелометрии<br />

является дополнением к электрофорезу и иммунофиксации<br />

для оценки ответа на терапию. Тем<br />

не менее, при оценке реакции, значения электрофореза<br />

следует сравнить только со значениями<br />

электрофореза, а результаты нефелометрии только<br />

с таким же исследованием, потому что по непонятым<br />

до сих пор причинам уровень иммуноглобулинов,<br />

измеренных методом нефелометрии на<br />

1000-2000 мг/дл выше, чем ожидается на основании<br />

данных электрофореза.<br />

Исследование мочи. Суточная моча необходима<br />

для определения общего количества белка, проведения<br />

электрофореза белков (UPEP), иммунофиксации,<br />

определения наличия легких цепей. Если<br />

у пациента есть нефротический синдром, наличие<br />

моноклонального легкой цепи предлагает либо<br />

первичный амилоидоз (AL), либо болезнь осаждения<br />

легкой цепи практически во всех случаях. Если<br />

электрофорез мочи показывает М-градиент, а иммунофиксация<br />

не выявляет легкую цепь, следует<br />

подозревать возможность болезни осаждения тяжелой<br />

цепи. Иммунофиксация должна быть выполнена<br />

с антисывороткой к IgG [11].<br />

Оценка моноклональных гаммапатий. Поиски<br />

моноклональных белков должны проводиться<br />

у всех пациентов, у которых подозревается множественная<br />

миелома, макроглобулинемия Вальденстрема,<br />

первичный AL или родственные нарушения.<br />

Также оценивается любой пациент<br />

с повышением уровня общего белка в сыворотке<br />

крови.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Bird J., Behrens J., Westin J., et al. UK Myeloma Forum (UKMF)<br />

and Nordic Myeloma Study Group (NMSG): guidelines for the<br />

investigation of newly detected M-proteins and the management of<br />

monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) // Br.<br />

J. Haematol. ― 2009. ― 147. ― P. 22.<br />

2. Smogorzewska A., Flood J.G., Long W.H., Dighe A.S. Paraprotein<br />

interference in automated chemistry analyzers // Clin. Chem. ―<br />

2004. ― 50. ― P. 1691.<br />

3. Katzmann J.A., Clark R., Wiegert E., et al. Identification of<br />

monoclonal proteins in serum: a quantitative comparison of acetate,<br />

agarose gel, and capillary electrophoresis // Electrophoresis. ― 1997.<br />

― 18. ― P. 1775.<br />

4. Myeloma Working Group. Criteria for the classification of<br />

monoclonal gammopathies, multiple myeloma and related disorders:<br />

a report of the International Myeloma Working Group // Br. J.<br />

Haematol. ― 2003. ― 121. ― P. 749.<br />

5. Kyle R.A., Robinson R.A., Katzmann J.A. The clinical aspects of<br />

biclonalgammopathies. Review of 57 cases // Am. J. Med. ― 1981. ―<br />

71. ― P. 999.<br />

Заболевания, проявляющиеся моноклональной<br />

гаммапатией<br />

● Нарушения, связанные с плазматическими клетками<br />

● Моноклональная гаммопатия неясного значения<br />

(MGUS) (MГНЗ);<br />

● Биклональная гаммопатия неясного значения;<br />

● Идиопатическая протеинурия Бенс ― Джонса;<br />

● Моноклональная гаммапатия почечного значения<br />

(MGRS);<br />

● Синдром POEMS;<br />

● Болезнь Кастельмана (Castleman’s disease);<br />

● Амилоидоз AL (легкие цепи), Болезни отложения<br />

легких и тяжелых цепей;<br />

● Одиночная плазмацитома;<br />

● Множественная миелома.<br />

● B-клеточные лимфопролиферативные заболевания<br />

● Неходжскинская лимфома;<br />

● Хронический лимфотический лейкоз;<br />

● Лимфоплазмоцитарная лимфома (макроглобулинемия<br />

Вальденстрема);<br />

● Посттрасплантационная моноклональная гаммапатия;<br />

● Болезни тяжелых цепей.<br />

● Заболевания соединительной ткани*<br />

● Системная красная волчанка;<br />

● Ревматоидный артрит; ● Синдром Шегрена;<br />

● Системная склеродермия;<br />

● Псориатический артрит;<br />

● Ревматическая полимиалгия.<br />

● Связанные с инфекциями* ● Гепатит C;<br />

● ВИЧ/СПИД. ● Кожные заболевания<br />

● Локальная склеродерма (склеромиксидема);<br />

● Диффузный плоский ксантоматоз;<br />

● Уртикария и IgM (синдром Шнитзлера);<br />

● Пиодерма гангренозная. Различные заболевания*<br />

● Приобретенный вариант болезни Виллебранта;<br />

● Приобретенный дефицит ингибитора C1 эстеразы<br />

(ангионевротический отек);<br />

● Эозинофильный фасциит;<br />

● Криоглобулинемия, криофибриногенемия;<br />

● Миелодиспластический синдром;<br />

● Хронический нейтрофильный лейкоз;<br />

● Сенсомоторная нейропатия с МГНЗ;<br />

● Холодовая агглютининовая болезнь.<br />

*Часть этих заболеваний связаны с развитием<br />

лимфопролиферативных заболеваний<br />

6. Kyle R.A., Gertz M.A., Witzig T.E. et al. Review of 1027 patients<br />

with newly diagnosed multiple myeloma / Mayo Clin. Proc. ―<br />

2003; ― 78: ― 21.<br />

7. Carr-Smith H.D., Mead G.P., et al. Serum test for assessment<br />

of patients with Bence Jones myeloma // Lancet. ― 2003. ―<br />

361. ― P. 489.<br />

8. Pratt G. The evolving use of serum free light chain assays in<br />

haematology // Br. J. Haematol. ― 2008. ― 141. ― P.<br />

9. Katzmann J.A., Dispenzieri A., Kyle R.A., et al. Elimination of<br />

the need for urine studies in the screening algorithm for monoclonal<br />

gammopathies by using serum immunofixation and free light chain<br />

assays // Mayo Clin. Proc. ― 2006. ― 81. ― P. 1575.<br />

10. van Hoeven K.H., Wells J.M. Are renal reference intervals<br />

required when screening for plasma cell disorders with serum free<br />

light chains and serum protein electrophoresis? // Am. J. Clin. Pathol.<br />

― 2009. ― 131. ― P. 166.<br />

11. Hutchison C.A., Harding S., Hewins P., et al. Quantitative<br />

assessment of serum and urinary polyclonal free light chains in<br />

patients with chronic kidney disease // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. ―<br />

2008. ― 3. ― P. 1684. 413.<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2


68<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />

‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

УДК 616.155.194.7-08<br />

À.Â. ÊÎÑÒÅÐÈÍÀ 1 , À.Ð. ÀÕÌÀÄÅÅÂ 2 , Ç.Ì. ÍÀÇÈÏÎÂÀ 1 , Ä.È. ÌÀÐÀÏÎÂ 1<br />

1<br />

Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 49<br />

2<br />

Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, 420064, ã. Êàçàíü, Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138<br />

Эффективность применения иммуносупрессивной<br />

терапии и спленэктомии в лечении пациентов<br />

ñ àïëàñòè÷åñêîé àíåìèåé íà ïðèìåðå îïûòà<br />

отделения гематологии РКБ<br />

Êîñòåðèíà Àííà Âàëåíòèíîâíà - àññèñòåíò êàôåäðû ãîñïèòàëüíîé òåðàïèè, òåë. +7-917-273-77-68, e-mail: avakost@mail.ru<br />

Àõìàäååâ Àðûñëàí Ðàäèêîâè÷ - çàâåäóþùèé îòäåëåíèåì ãåìàòîëîãèè, òåë. +7-927-240-55-90, e-mail: ahmadeev_ar@mail.ru<br />

Íàçèïîâà Çóëüôèðà Ìàðàòîâíà - ñòóäåíòêà 6 êóðñà ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà, òåë. +7-905-376-21-36, e-mail: zulfira93@mail.ru<br />

Ìàðàïîâ Äàìèð Èëüäàðîâè÷ - àññèñòåíò êàôåäðû îáùåñòâåííîãî çäîðîâüÿ è îðãàíèçàöèè çäðàâîîõðàíåíèÿ, òåë. +7-987-288-00-20,<br />

e-mail: damirov@list.ru<br />

В статье представлены результаты исследования 16 пациентов с апластической анемией за период 2012-2015 гг.,<br />

получавших лечение на базе отделения гематологии Республиканской клинической больницы. Была проведена оценка эффективности<br />

применения иммуносупрессивной терапии и спленэктомии у данной категории пациентов путем статистического<br />

анализа лабораторных показателей на момент поступления и выписки. В ходе исследования были получены<br />

данные, свидетельствующие о том, что результаты лечения у двух групп пациентов статистически значимых различий<br />

не имеют, поэтому в дальнейшем становится актуальным вопрос: стоит ли проводить данной категории пациентов<br />

такое оперативное вмешательство, как спленэктомия.<br />

Ключевые слова: апластическая анемия, иммуносупрессивная терапия, спленэктомия, результаты статистической<br />

обработки.<br />

À.V. ÊÎSTERINA 1 , À.R. AKHMADEEV 2 , Z.M. NAZIPOVA 1 , D.I. MARAPOV 1<br />

1<br />

Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />

2<br />

Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />

Effectiveness of immunoreduction therapy and<br />

splenectomy in patients with aplastic anemia by the<br />

example of an experience in hematology department<br />

of the Republican Clinical Hospital<br />

Êîsterina A.V. - Assistant of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-917-273-77-68, e-mail: avakost@mail.ru<br />

Akhmadeev A. R. - Head of the Department of Hematology, tel. +7-927-240-55-90, e-mail: ahmadeev_ar@mail.ru<br />

Nazipova Z.M. - student of the 6 th course of the Department of general medicine, tel. +7-905-376-21-36, e-mail: zulfira93@mail.ru<br />

Marapov D.l. - Assistant of the Department of public health and health care organization, tel. +7-987-288-00-20, e-mail: damirov@list.ru<br />

The article presents the results of a study of 16 patients with aplastic anemia in the period of 2012-2015 years who were treated in<br />

the Department of Hematology of the Republican Clinical Hospital. There was evaluated the efficacy of immunosuppressive therapy<br />

and splenectomy in these patients by statistical analysis of laboratory parameters at the time of admission and discharge. Data<br />

were obtained in the study, which has indicated that the results of treatment in two groups of patients have no statistically significant<br />

differences. So there is a question to be relevant in the future: whether this category of patients needs splenectomy or not.<br />

Key words: aplastic anemia, immunosuppressive therapy, splenectomy, results of statistical processing.<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2


‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 69<br />

Апластическая анемия является редким заболеванием<br />

крови и встречается с частотой 2,0 на 1 млн<br />

населения в год при колебании в зависимости от<br />

конкретной страны от 0,6 до 3,0 на 1 000 000 населения<br />

в год. Апластическая анемия (АА) ― заболевание<br />

крови, характеризующееся глубокой панцитопенией,<br />

развивающейся в результате угнетения<br />

ростков кроветворения с замещением клеточного<br />

костного мозга жировой тканью [1]. Этиология заболевания<br />

в половине случаев состоит в воздействии<br />

различных лекарственных препаратов, химических<br />

соединений, вирусных агентов, в остальных<br />

случаях этиология заболевания остается неясной. В<br />

этом случае устанавливается диагноз идиопатической<br />

апластической анемии. АА является заболеванием,<br />

при котором ярко и в полной мере демонстрируется<br />

недостаточность костномозгового кроветворения.<br />

В большинстве случаев приобретенная АА<br />

патофизиологически может быть охарактеризована<br />

как Т-клеточно-опосредованная, органоспецифическая<br />

деструкция гемопоэтических клеток костного<br />

мозга. Один из возможных механизмов ингибиции<br />

гемопоэза у больных АА может быть представлен<br />

следующим образом. На первом этапе происходит<br />

повреждение гемопоэтических клеток-мишеней путем<br />

воздействия лиганд-рецепторов, при передаче<br />

сигналов с клетки на клетку и активации генов.<br />

Впоследствии активированные цитотоксические<br />

Т-лимфоциты осуществляют своё повреждающее<br />

действие на ткани через секрецию лимфокинов<br />

(ИФ-γ и ФНО). Последние оказывают регулирующее<br />

влияние на Fas-рецепторы, увеличивают продукцию<br />

ИЛ-2 и тем самым приводят в поликлональной<br />

экспансии Т-клеток. Активация Fas-рецепторов,<br />

представленных на Т-лимфоцитах, с помощью<br />

Fas-лиганд приводит в конечном итоге к апоптозу<br />

клеток-мишеней. Некоторые эффекты ИФ-γ опосредствуются<br />

через интерферон-регулирующий<br />

фактор-1 (ИРФ-1), который ингибирует транскрипцию<br />

генов и выход в клеточный цикл. По существу,<br />

ИФ-γ является индуктором множества генов,<br />

включая индукцию синтетазы оксида натрия<br />

и образование газа оксида натрия, который может<br />

быть причиной последующих токсических эффектов.<br />

Не исключается также и прямое межклеточное<br />

воздействие между лимфоцитами-эффекторами и<br />

клетками-мишенями. Пациенты обычно обращаются<br />

по поводу анемического синдрома в сочетании<br />

с геморрагическим синдромом кожи и слизистых.<br />

Довольно редко первыми клиническими признаками<br />

заболевания бывают либо только инфекция,<br />

либо анемический синдром. У одних пациентов заболевание<br />

протекает бессимптомно и выявляется<br />

случайно при рутинном анализе периферической<br />

крови, у других течение заболевания с самого начала<br />

развивается остро. Для диагностики АА проводят<br />

следующие исследования: общий клинический<br />

анализ крови, включая ретикулоциты; мазок крови;<br />

миелограмма и трепанобиопсия; цитогенетическое<br />

исследование крови; проба Хема или определение<br />

CD55, CD59; исследование печеночных проб; вирусы:<br />

гепатит A,B,C; УЗИ органов брюшной полости.<br />

Важным и пока труднообъяснимым осложнением АА<br />

является развитие поздних клональных заболеваний,<br />

которые нередко возникают через несколько<br />

лет после успешной иммуносупрессивной терапии.<br />

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ)<br />

встречается у 9% больных. Из всех заболеваний,<br />

которые характеризуются панцитопенией, наиболее<br />

тесные взаимоотношения АА выявлены с ПНГ.<br />

Эволюция синдрома АА-ПНГ может происходить по<br />

двум направлениям: 1) ПНГ может дебютировать в<br />

виде прогрессирующей панцитопении и недостаточности<br />

костномозгового кроветворения; 2) больные<br />

с первичной АА, у которых признаки ПНГ манифестируют<br />

позже [2].<br />

С целью лечения пациентов с АА применяют аллогенную<br />

трансплантацию костного мозга, комбинированную<br />

иммуносупрессивную терапию (ИСТ) и<br />

одним из методов лечения является спленэктомия<br />

(СЭ). На сегодняшний день все чаще возникают<br />

споры о выборе метода лечения пациентов с АА.<br />

Согласно одним источникам спленэктомия не рассматривается<br />

в качестве лечения данной категории<br />

пациентов, и основными методами лечения являются<br />

аллогенная трансплантация костного мозга и<br />

комбинированная ИСТ [2]. В то же время, согласно<br />

другим источникам роль СЭ нельзя недооценивать,<br />

и данное оперативное вмешательство является одним<br />

из основных методов лечения [1, 3]. Положительный<br />

эффект спленэктомии некоторые авторы<br />

связывают с видом оперативного вмешательства, а<br />

именно с лапароскопическим доступом при удалении<br />

селезёнки, как менее травматичного и с меньшим<br />

процентов осложнений в послеоперационном<br />

периоде. Другие ― с гистологическими изменениями<br />

в селезенке, а именно с изменением массы белой<br />

пульпы [4].<br />

Цель исследования ― оценка эффективности<br />

применения иммуносупрессивной терапии (ИСТ) и<br />

спленэктомии (СЭ) в лечении пациентов с апластической<br />

анемией на примере опыта отделения гематологии<br />

РКБ за 2012-2015 гг.<br />

Материал и методы исследования<br />

Проведен анализ 16 историй болезней пациентов<br />

с апластической анемией, получавших лечение<br />

в отделении гематологии РКБ в период с 2012 по<br />

2015 гг. Исследование включало изучение анамнеза,<br />

лабораторных данных в динамике и их статистическую<br />

обработку с помощью непараметрических<br />

критериев (Манна ― Уитни, Уилкоксона). Исследование<br />

проводилось в 2-х группах: основную группу<br />

составили 11 пациентов, получавших только ИСТ.<br />

Группу сравнения составили 5 пациентов, которым<br />

помимо ИСТ была выполнена СЭ.<br />

В структуре основной группы было 6 мужчин<br />

и 5 женщин. В группе сравнения ― 2 мужчин<br />

и 3 женщины. В ходе подсчета точный критерий<br />

Фишера составил 1, что свидетельствует о сопоставимости<br />

групп по полу (рис. 1). Возраст исследуемых<br />

в основной группе составил от 17 до 35 лет,<br />

медиана возраста ― 23 года (интерквартильный<br />

размах (ИКР) 18,5-25). В группе сравнения возраст<br />

исследуемых составил от 19 до 54 лет, медиана ―<br />

25 лет (ИКР 24-30). При сравнении групп по возрасту<br />

с помощью критерия Манна ― Уитни (р=0,172)<br />

статистически значимых различий выявлено не<br />

было (рис. 2).<br />

Результаты исследования<br />

На первом этапе исследования были сопоставлены<br />

данные лабораторных анализов в динамике.<br />

Фиксировались значения на момент поступления в<br />

стационар и на время выписки. В результате были<br />

получены следующие данные (табл. 1). В обеих<br />

группах отмечается тенденция к увеличению количества<br />

эритроцитов (Er). Согласно критерию Уилкоксона<br />

изменения данного показателя статистически<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2


70<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />

‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

Рисунок 1.<br />

Сравнение исследуемых групп по полу<br />

Рисунок 2.<br />

Сравнение исследуемых групп по возрасту<br />

Рисунок 3.<br />

Анализ выживаемости пациентов с АА в зависимос ти от применения<br />

СЭе<br />

не значимы, хотя для основной<br />

группы критерий очень близок<br />

к критическому уровню достоверности.<br />

При этом необходимо<br />

отметить, что динамика более<br />

выражена в основной группе. В<br />

ходе сравнения уровня Er при<br />

выписке у двух групп показатели<br />

оказались сопоставимы.<br />

Следующий показатель, по которому<br />

проводилось сравнение<br />

― это уровень лейкоцитов (Leu)<br />

(табл. 2). Согласно критерию<br />

Уилкоксона различия показателей<br />

Leu в динамике статистически<br />

не значимы, хотя в основной<br />

группе критерий приближен к<br />

критическому значению достоверности.<br />

При этом мы можем<br />

наблюдать выраженную положительную<br />

динамику в основной<br />

группе, учитывая, что изначально<br />

уровень Leu был статистически<br />

значимо ниже, что подтверждается<br />

критерием Манна<br />

― Уитни (p=0,009). Учитывая<br />

это, на этапе выписки были достигнуты<br />

сопоставимые значения<br />

показателя.<br />

Последний показатель, по которому<br />

проводилось сравнение ― это<br />

уровень тромбоцитов (Thr) (табл. 3).<br />

Согласно критерию Уилкоксона<br />

различия данных показателей<br />

статистически не значимы, хотя в<br />

основной группе критерий более<br />

близок к критическому значению,<br />

чем в группе сравнения. По данной<br />

таблице мы можем наблюдать<br />

более выраженную динамику в<br />

основной группе пациентов при<br />

исходном низком уровне Thr. При<br />

сравнении уровня Thr на момент<br />

выписки у двух групп исследования<br />

показатели оказались сопоставимы.<br />

На втором этапе исследования<br />

нами был проведен анализ выживаемости<br />

пациентов с АА в<br />

зависимости от применения СЭ<br />

методом регрессии Кокса (рис.<br />

3). На полученном графике можно<br />

увидеть, что риск летального<br />

исхода у пациентов со СЭ несколько<br />

выше, чем у пациентов,<br />

которым СЭ не проводилась. Однако<br />

данные результаты оказались<br />

статистически не значимы,<br />

что подтверждается значением<br />

Манна ― Уитни (р=0,736).<br />

Таким образом, в результате<br />

статистической обработки с помощью<br />

непараметрических критериев<br />

данных лабораторных<br />

анализов (Er, Leu, Thr) в динамике<br />

можно сделать следующее<br />

заключение: при сравнении на<br />

момент выписки показатели лабораторных<br />

анализов не имеют<br />

статистически значимых разли-<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2


‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 71<br />

Таблица 1.<br />

Сравнение исследуемых групп по содержанию<br />

эритроцитов в периферической крови в<br />

динамик<br />

Этап наблюдения<br />

Группа<br />

Основная<br />

(ИСТ)<br />

Сравнения<br />

(ИСТ+СЭ)<br />

р по Манну<br />

― Уитни<br />

Er (*10¹²/л)<br />

на момент<br />

поступления<br />

в стационар<br />

1,8<br />

(1,5-2,1)<br />

2,4<br />

(2,3-3,1)<br />

Er (*10¹²/л)<br />

на момент<br />

выписки<br />

2,3<br />

(1,85-2,8)<br />

2,6<br />

(2,5-3,4)<br />

p по Уилкоксону<br />

0,092<br />

0,715<br />

0,115 0,115 -<br />

чий. Согласно результатам анализа выживаемости<br />

пациентов с АА в зависимости от СЭ риск летального<br />

исхода не имеет статистически значимых различий.<br />

Результаты лечения пациентов с АА при применении<br />

ИСТ+СЭ и при проведении только ИСТ статистически<br />

значимых различий не имеют. Исходя из этого,<br />

в дальнейшем актуальным становится вопрос: стоит<br />

ли проводить данной категории пациентов спленэктомию.<br />

ЛИТЕРАТУРА<br />

1. Савченко В.Г. Клинические рекомендации по лечению апластической<br />

анемии // Национальное гематологическое общество. ―<br />

2014. ― С. 8-22.<br />

2. Мамаев Н.Н. Гематология. Руководство для врачей. ― СПб:<br />

СпецЛит, 2011. ― №2. –― С. 161-177.<br />

3. Михайлова Е.А., Савченко В.Г. Спленэктомия в программной<br />

терапии апластической анемии // Терапевтический архив. ― 2006.<br />

― №8. ― С. 52-57.<br />

4. Дьяконов Д.А., Паньков В.Н., Федоровская Н.А. и др. Морфометическая<br />

оценка прогноза течения апластической анемии у<br />

больных после спленэктомии // Клиническая практика. ― 2014.<br />

― №3. ― С. 15-19.<br />

Таблица 2.<br />

Сравнение исследуемых групп по содержанию<br />

лейкоцитов в периферической крови в<br />

динамике<br />

Этап наблюдения<br />

Группа<br />

Основная<br />

(ИСТ)<br />

Сравнения<br />

(ИСТ+СЭ)<br />

р по Манну<br />

― Уитни<br />

Leu (*10⁹/л)<br />

на момент<br />

поступления<br />

в стационар<br />

1,6<br />

(0,8-2,4)<br />

3,1<br />

(3,1-3,2)<br />

Leu<br />

(*10⁹/л)<br />

на момент<br />

выписки<br />

2,4<br />

(1,7-2,9)<br />

1,9<br />

(0,6-4,5)<br />

р по Уилкоксону<br />

0,074<br />

0,138<br />

0,009* 1,0 -<br />

Примечание: * ― различия показателей статистически<br />

значимы (p


72<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />

‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

УДК 616-006-084:613.6<br />

À.Â. ÌÅØÊÎÂ 1 , Ì.Ê. ÈÂÀÍÎÂÀ 2 , È.Ä. ÑÈÒÄÈÊÎÂÀ 3 , Ë.È. ÃÅÐÀÑÈÌÎÂÀ 4 , Ì.Â. ÌÀËÅÅÂ 5 , Ò.Â. ÈÂÀÍÎÂÀ 6 ,<br />

Á.È. ÂÀÕÈÒÎÂ 3<br />

1<br />

Ôèëèàë 1 3 Öåíòðàëüíûé âîåííûé êëèíè÷åñêèé ãîñïèòàëü èì. À.À. Âèøíåâñêîãî ÌÎ ÐÔ, 119019<br />

ã. Ìîñêâà, óë. Êðåìëåâñêèé âàë, ä. 4, ñòð. 1.<br />

2<br />

Èæåâñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ,426034, ã. Èæåâñê, óë. Êîììóíàðîâ, ä. 281<br />

3<br />

Êàçàíñêèé (Ïðèâîëæñêèé) ôåäåðàëüíûé óíèâåðñèòåò, 420025, ã. Êàçàíü, óë. Êðåìëåâñêàÿ, ä. 19<br />

4<br />

Èíñòèòóò óñîâåðøåíñòâîâàíèÿ âðà÷åé ÌÇ ×Ð, 428003, ã. ×åáîêñàðû, óë. Êðàñíàÿ ïëîùàäü, ä. 3<br />

5<br />

Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, 420064, ã. Êàçàíü, Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138<br />

6<br />

Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ, 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 36<br />

Характеристика групп риска развития<br />

онкологических заболеваний по материалам<br />

àíêåòíîãî ñêðèíèíãà<br />

Ìåøêîâ Àíäðåé Âëàäèìèðîâè÷ - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, òåë. (849) 923-19-32, e-mail: mesh@mail.ru<br />

Èâàíîâà Ìàðèíà Êîíñòàòèíîâíà - äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, çàâåäóþùàÿ êàôåäðîé ìèêðîáèîëîãèè, òåë. (8341) 252-62-01,<br />

e-mail: sokol@mail.ru<br />

Ñèòäèêîâà Èðèíà Äìèòðèåâíà - äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð êàôåäðû áèîìåäèöèíñêîé èíæåíåðèè è óïðàâëåíèÿ èííîâàöèÿìè,<br />

òåë. (843) 261-73-15, e-mail: sar1002@mail.ru<br />

Ãåðàñèìîâà Ëþäìèëà Èâàíîâíà - äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, çàâåäóþùàÿ êàôåäðîé îáùåñòâåííîãî çäîðîâüÿ è îðãàíèçàöèè<br />

çäðàâîîõðàíåíèÿ, òåë. (835) 262-66-37, e-mail: geral@mail.ru<br />

Ìàëååâ Ìèõàèë Âëàäèìèðîâè÷ - êàíäèäàò ôèçèêî-ìàòåìàòè÷åñêèõ íàóê, íà÷àëüíèê îòäåëà ïàòåíòíîé è èçîáðåòàòåëüñêîé ðàáîòû,<br />

òåë. (843) 231-20-14, å-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />

Èâàíîâà Òàòüÿíà Âèêòîðîâíà - îðäèíàòîð êàôåäðû ïðîôèëàêòè÷åñêîé ìåäèöèíû è ýêîëîãèè ÷åëîâåêà, òåë. (843) 235-78-29, e-mail: vik@mail.ru<br />

Âàõèòîâ Áóëàò Èëüäàðîâè÷ - àñïèðàíò êàôåäðû áèîìåäèöèíñêîé èíæåíåðèè è óïðàâëåíèÿ èííîâàöèÿìè, òåë. (843) 261-73-15,<br />

e-mail: bulat@mail.ru<br />

В статье представлены результаты анкетного скрининга работников машиностроительного производства. Дана<br />

характеристика каждой группы риска. Положительные результаты скрининга могут означать наличие заболевания или<br />

высокую вероятность его развития.<br />

Ключевые слова: машиностроительное производство, онкологический скрининг, группа риска.<br />

A.V. MESHKOV 1 , M.K. IVANOVA 2 , I.D. SITDIKOVA 3 , L.I. GERASIMOVA 4 , M.V. MALEEV 5 , T.V. IVANOVA 6 ,<br />

B.I. VAKHITOV 3<br />

1<br />

Branch 1 of the 3 Central Military Clinical Hospital named after A.A. Vishnevskiy of the Ministry of<br />

Defense of the Russian Federation, 4 Kremlevskiy val Str., bld. 1, Moscow, Russian Federation, 119019<br />

2<br />

Izhevsk State Medical Academy, 281 Kommunarov Str., Izhevsk, Russian Federation, 426034<br />

3<br />

Kazan (the Volga Region) Federal University, 19 Kremlevskaya Str., Kazan, Russian Federation, 420025<br />

4<br />

Extension Course Institute for Medical Practitioners of the Ministry of Health of the Chuvash Republic,<br />

3 Red Square Str., Cheboksary, Russian Federation, 428003<br />

5<br />

Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064<br />

6<br />

Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />

Characteristics of risk groups with cancer<br />

development in accordance with questionnaire<br />

screening<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2


‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 73<br />

Meshkov A.V. - Cand. Med. Sc., tel. (849) 923-19-32, e-mail: mesh@mail.ru<br />

Ivanova M.K. - D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Microbiology, tel. (8341) 252-62-01, e-mail: sokol@mail.ru<br />

Sitdikova I.D. - D. Med. Sc., Professor of the Department of Biomedical Engineering and Innovation Management, tel. (843) 261-73-15,<br />

e-mail: sar1002@mail.ru<br />

Gerasimova L.I. - D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Public Health and Health Organization, tel. (835) 262-66-37, e-mail: geral@mail.ru<br />

Maleev M.V. - Cand. Phys.and Math. Sc., Head of Patent and Inventive Work Department, tel. (843) 231-20-14, å-mail: rkb_nauka@rambler.ru<br />

Ivanova T.V. - resident physician of the Department of Preventive Medicine and Human Ecology, tel. (843) 235-78-29, e-mail: vik@mail.ru<br />

Vakhitov B.I. - poatgraduate student of the Department of Biomedical Engineering and Innovation Management, tel. (843) 261-73-15, e-mail: bulat@mail.ru<br />

The article presents the results of the questionnaire screening of the machinery production workers. The characteristic of each risk<br />

group is provided. Positive screening results may indicate presence of the disease or high probability of its development.<br />

Key words: machinery production, oncological screening, risk group.<br />

Скрининг, включающий в себя широкомасштабное<br />

программное обследование, чаще используется<br />

на предмет выявления рака какой-либо конкретной<br />

локализации. Такой подход к выявлению рака может<br />

позволить обнаружить новообразование или<br />

установить диагноз хронического заболевания,<br />

переходящего в последующем в рак [1]. Положительные<br />

результаты скрининга могут означать наличие<br />

заболевания или высокую вероятность его<br />

развития и указывать на необходимость подтверждения<br />

таких результатов. В условиях конкретного<br />

производства задачи скрининга могут меняться, но,<br />

в конечном счете, медицинский скрининг всегда<br />

должен иметь целую вторичную профилактику заболевания,<br />

т.е. выявление патологии на этапе, когда<br />

можно остановить или замедлить ее прогрессирование,<br />

либо добиться ее обратного развития [2].<br />

Скрининг нужен в первую очередь самим обследуемым.<br />

В зарубежной литературе подробно описаны<br />

критерии оценки скрининговых тестов, проводимых<br />

как вне производства, так и на рабочих местах [3].<br />

Цель исследования ― изучить группы риска<br />

развития онкологических заболеваний у работников<br />

машиностроения.<br />

Материал и методы исследования<br />

Для изучения состояния здоровья работников<br />

была использована анкета МАИР. Анкета состояла<br />

из трех блоков: социально-демографический,<br />

медико-биологический, санитарно-гигиенический.<br />

В процессе тестирования устанавливаются 4 группы<br />

риска. В первой группе имеются симптомы, характерные<br />

для рака, при этом рекомендуется срочно<br />

обратиться к онкологу. Во второй группе имеются<br />

симптомы, настораживающие в отношении рака,<br />

рекомендуется консультация онколога. В третьей<br />

группе нет признаков заболевания, но имеются<br />

факторы, повышающие вероятность развития рака.<br />

В четвертой группе нет симптомов, настораживающих<br />

в отношении рака, а также не выявлено факторов,<br />

увеличивающих вероятность развития этого<br />

заболевания [4].<br />

Результаты исследования<br />

По результатам, полученным в ходе анкетного<br />

скрининга, определены процентные соотношения<br />

групп риска развития злокачественных новообразований<br />

по всем органам и системам, охваченных<br />

исследованием. Органами по 1 группе риска,<br />

в которых отсутствуют симптомы онкологического<br />

процесса, являются головной мозг, нижняя губа,<br />

поджелудочная железа, прямая кишка, органы мочеполовой<br />

системы, женской половой системы, за<br />

исключением яичников, половой член и лимфатическая<br />

система. Во 2 группе не выявлено признаков,<br />

настораживающих в отношении развития злокачественных<br />

новообразований, у желудка, кожи,<br />

шейки матки, яичников. Установлено, что факторы<br />

окружающей и внешней среды оказывают влияние<br />

на развитие онкологического процесса во всех органах<br />

и системах, за исключением лоханки и мочеточника,<br />

простаты и яичка. Не выявлено симптомов,<br />

а также факторов риска злокачественного<br />

перерождения лишь одного органа ― яичка, тогда<br />

как по развитию меланомы 4 группа риска отсутствует<br />

вообще.<br />

Крайне высокую вероятность развития онкологического<br />

процесса в первой группе риска имеют<br />

локализации «молочная железа» (23%) и «простата»<br />

(20%). Далее следуют пищевод (16,2%), легкое<br />

(13,5%), гортань (10,8%).<br />

Наибольшее количество симптомов, настораживающих<br />

в отношении развития онкологического<br />

заболевания, выявлено по локализациям процесса<br />

в лоханке и мочеточнике (89,2%), головном мозгу<br />

(67,6%). Далее следуют прямая кишка (43,2%),<br />

щитовидная железа (40,5%), мочевой пузырь<br />

(37,8%), пищевод (35,1%).<br />

Факторы внешней среды оказывают значительное<br />

влияние на развитие онкологических заболеваний<br />

кожи (рак кожи ― 86,5% и меланома ― 64,9%),<br />

шейки (64,5%) и тела матки (58,1%), желудка<br />

(54,1%), молочной железы (50%), легкого (45,9%),<br />

полового члена (40%), пищевода (37,8%).<br />

В результате обработки всех групп риска развития<br />

онкопатологии каждого органа была получена<br />

интегральная оценка, дающая комплексную характеристику<br />

состояния здоровья обследованного контингента.<br />

Дальнейший анализ с учетом возрастной,<br />

стажевой, профессиональной нагрузок производилась<br />

именно по интегральной группе риска. В итоговой<br />

структуре групп риска наибольшее значение<br />

имеет 3 группа риска ― 48%. Далее следует 4 группа<br />

риска ― 31%, 1 группа риска ― 13%, 2 группа<br />

риска ― 8%.<br />

Помимо определения группы риска развития злокачественных<br />

новообразований по анкетным данным<br />

установлено, насколько оказывают влияние на<br />

развитие онкологической патологии те или иные<br />

факторы ― производственные, наследственность,<br />

вредные привычки, неправильное питание. Значительной<br />

проблемой остается позднее выявление<br />

злокачественных новообразований.<br />

ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2


74<br />

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />

‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />

Наибольший интерес при анализе данных представлял<br />

производственный блок, включающий в<br />

себя вопросы о стаже и наличии вредных производственных<br />

факторов. Из общего числа респондентов<br />

профессиональную вредность на работе от