!№4(96) ТОМ 2 тп отпр

More documents

Recommendations

Info

‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 43 неспецифических жалоб или их отсутствия, а также из-за доброкачественной природы заболевания, обследование при хроническом эндометрите часто начинается в рамках диагностики ВЗОМТ и бесплодия. При обследовании пациентки с подозрением на хронический эндометрит рациональным алгоритмом является следующий. На первом этапе проводится опрос пациентки с целью полного сбора анамнеза, симптомов заболевания и выявления факторов риска, затем бимануальное исследование и общеклиническое, бактериологическое, (бактериоскопия и ПЦР), иммунологическое обследование. Следующим этапом идет эхографическое исследование и гистероскопия с забором образцов эндометрия для последующего микробиологического и морфологического исследования [1]. Микробиологическое исследование Было замечено, что хронический эндометрит часто сопутствует другим инфекционным заболеваниям верхних и нижних половых путей ― сальпингиту, цервициту и бактериальному вагинозу [4]. В связи с этим, необходимо проведение не только микробиологического исследования биопсийного материала из эндометрия, но и бактериоскопии влагалища и цервикального канала В недавнем исследовании взаимосвязи морфологических и бактериологических данных при хроническом эндометрите бактериологическое исследование биоптатов эндометрия было положительным в 73.1%. В большинстве случаев выделялись неспецифические микроорганизмы (58%), такие как различные виды Streptococcus (27%), E. Сoli (11%), E. Faecalis (14%), а также M. Genitalium (15%) и U. Urealyticum (11%). Находкой оказалось то, что в значительной части случаев при бактериальном исследовании отделяемого влагалища и эндометрия, у одних и тех же пациенток были выделены различные виды микроорганизмов. [13] Эхографическое исследование В литературе нет единого мнения о ценности УЗИ исследования при хроническом эндометрите, так как при неосложненном эндометрите часто показывает нормальную картину или неспецифические изменения ― утолщенный гетерогенный эндометрий, жидкость в полости матки, жидкость в позадиматочном пространстве, диффузное увеличение размеров матки, и нечеткая граница между эндометрием и миометрием, внутриматочные спайки. Вышеперечисленные признаки выявляются как при хроническом, так и при остром эндометрите [14, 9]. Также для диагностики хронического эндометрита предлагается использовать критерии, разработанные В.Н. Демидовым (1993) (табл. 1). Чувствительность данных критериев УЗИ диагностики ― от 40 до 88%, специфичность ― около 90% [1]. Гистероскопические признаки хронического эндометрита Исследования, проведенные с целью оценить роль гистероскопии в диагностике хронического эндометрита, показали различную чувствительность метода (16,7-93,4%) [1, 15-17]. Было предпринято несколько попыток систематизировать гистероскопические данные, полученные при хроническом эндометрите, однако единой картины не было выявлено. Таблица 1. Ультразвуковые критерии диагностики хронического эндометрита Возникновение в зоне М-эха, участков повышенной эхогенности и различной величины и формы внутри которых определяются отдельные зоны неправильной формы и сниженной эхогенности. Пузырьки газа в полости матки, иногда с эффектом «хвоста кометы». Четкие гиперэхогенные образования размером 0,1-0,2 см в базальном слое эндометрия (очаги фиброза и кальциноза). Расширение полости матки до 0,3-0,7 см за счет жидкостного содержимого. Асимметрия толщины передней и задней стенок эндометрия, истончение М-эха. На сегодняшний день имеется множество гистероскопических признаков хронического эндометрита. Классическими признаками являются очаги гиперемии с белой центральной точкой, локализованные или рассеянные по всей полости эндометрия (симптом клубники), [18] и белесоватые, рыхлые, легко кровоточащие бляшки [19]. В редких случаях гиперемия эндометрия может выглядеть как одно или несколько колец [20]. Встретившиеся в литературе различные гистероскопические признаки хронического эндометрита обобщены в таблице 2. Обращает на себя такой гистероскопический признак, как микрополипы, описанный в 2010 году. Данные изменения могут появляться локально или покрывать большую часть поверхности эндометрия [16]. При традиционной окраске гематоксилин-эозином инфильтрация плазматическими клетками была выявлена в 92% биопсий с микрополипами. При использовании данного признака чувствительность гистероскопии является наивысшей и составляет 93,4% [21]. Таблица 2. Гистероскопические критерии диагностики хронического эндометрита Cravello L. et al. (1997), [18] Dotto J.E. et al. (2003), [19] Сухих Г.Т., Шуршалина А.В. (2010), [1] Cicinelli E., Tinelli R., Lepera A., et al. (2010), [16] Очаги гиперемии с белой центральной точкой, локализованные или рассеянные по всей полости эндометрия (симптом клубники). Белесоватые, рыхлые, легко кровоточащие бляшки. Неравномерная толщина эндометрия (32%). Неравномерная окраска слизистой оболочки (26,7%). Гиперемия слизистой оболочки (25,3%). Полиповидные нарастания (17,5%). Очаговая гипертрофия слизистой оболочки (12%). Точечные кровоизлияния (6,7%). Очаговая или диффузная перигляндулярная гиперемия. Увеличение толщины эндометрия, который кажется белесым, неровным и не соответствует фазе цикла. Наличие микрополипов, представляющих собой очень мелкие (менее 1 мм) отечные элементы стромы на ножке. Очаговые или диффузные перигландулярные гиперемированные полипы. ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2
44 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ ‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2 Исследователями предпринималась попытка повысить точность гистероскопического исследования с помощью окраски полости эндометрия раствором метиленового синего. Наличие более темно окрашенных участков считалось подозрительным на наличие хронического эндометрита, и на этих участках проводилась биопсия эндометрия. Данный метод повышал чувствительность гистероскопии до 69,2%, специфичность ― до 74% [22]. Морфологическое исследование «Золотым стандартом» диагностики хронического эндометрита является морфологическое исследование эндометрия, которое должно быть обязательным звеном алгоритма обследования. Парадоксально, но при обсуждении критериев этого исследования встречается наибольшее количество различий и не обговоренных моментов. На сегодняшний день известно, что слизистые оболочки женского репродуктивного тракта обладают способностью противостоять инфекционным агентам, являясь площадкой для индукции и реализации иммунного ответа [4]. Доказано, что в норме в эндометрии человека присутствует множество иммунокомпетентных клеток, таких как Т-клетки, нейтрофилы, макрофаги, дендритные клетки и NK клетки. Их количество варьирует в зависимости от фазы менструального цикла, и изменение соотношения лейкоцитарных популяций играет важную роль в перестройке эндометрия во время менструации и имплантации. Лимфоциты, даже локально сгруппированные вокруг кровеносных сосудов, не обязательно являются признаком хронического эндометрита. Полиморфноядерные лейкоциты также обнаруживаются в эндометрии в норме со времени менархе. Гранулированные лейкоциты или СD 56+ эндометриальные NK клетки присутствуют в строме в течение второй половины цикла, особенно в предецидуальном эндометрии, и могут быть приняты за нейтрофилы. Также, в нормальном эндометрии всегда присутствуют макрофаги [2, 4, 9]. Доказано, что лимфоидные фолликулы, обнаружение которых традиционно ассоциировалось с воспалением, присутствуют и в нормальном эндометрии. Однако до сих пор в литературных источниках лимфатические фолликулы указываются как один из критериев диагностики эндометрита, хотя их изолированное присутствие, без плазматических клеток недостаточно для постановки диагноза [4, 9, 23]. В-лимфоциты и плазматические клетки в свою очередь очень редко встречаются в пределах слизистой нормального эндометрия [2] и, поэтому наличие плазматических клеток является на сегодняшний день главным признаком хронического эндометрита. Впервые плазматические клетки в строме эндометрия как признак хронического эндометрита были описаны в 1908 году [24]. На сегодняшний день среди гистологических признаков хронического эндометрита наличие стромального инфильтрата плазматических клеток в эндометрии самый специфичный и чувствительный признак [2]. Необходимо отметить, что есть авторы, считающие, что плазматические клетки не являются специфическим признаком при воспалительном процессе эндометрия. Ими было показано, что плазматические клетки встречаются у 5-10% женщин с аномальными маточными кровотечениями с низким риском ВЗОМТ и у здоровых женщин [25]. Четкое разделение между острым и хроническим эндометритом является искусственным, так как две стадии воспаления часто смешиваются и сосуществуют [26]. В пользу этого утверждения говорит то, что в исследовании лейкоцитарных субпопуляций у женщин с острой и хронической формой эндометрита воспалительные инфильтраты были одинаковы по клеточному составу [29]. Присутствие в биоптате эндометрия плазматических клеток при хроническом эндометрите зачастую сочетается с изменениями, характерными для острого эндометрита. Лимфоциты могут доминировать в инфильтрате, внося вклад в повышенное количество клеток в строме [26]. Важно с наибольшей точностью выявить присутствие плазматических клеток в биоптате. Однако, их обнаружение в эндометрии затруднительно, так как другие клетки стромы, такие как фибробласты или мононуклеарные лейкоциты могут имитировать плазматические клетки или затенять их. Изменения секреторной фазы, такие как отек и повышенная клеточность стромы, частые митозы в строме эндометрия, или лечение препаратами прогестерона до биопсии также могут затруднить поиск плазматических клеток [9]. В одном из исследований предложены скрининговые морфологические критерии хронического эндометрита: гляндулярно-стромальная диссинхрония и инфильтрация эозинофилами (цитоплазматические эозинофильные гранулы) при традиционной окраске гематоксилин-эозином. По данным автора, при наличии данных критериев повышена вероятность обнаружения в образце плазматических клеток. Однако эти находки при хроническом эндометрите не являются обязательными, что затрудняет их рутинное использование [2, 27, 28]. Так как выявление плазматических клеток при окраске гематоксилином и эозином затруднено, для обнаружения плазматических клеток предложена окраска метиловым зеленым-пиронином, а также иммуногистохимическое исследование с использованием маркера syndecan-1 (CD-138) [3]. Иммуногистохимическое окрашивание считается наиболее чувствительным и специфичным для обнаружения плазматических клеток. Чувствительность и специфичность метилово-зеленого пиронина же 78% и 65% при использовании СD 138 в качестве золотого стандарта. [29] Syndecan-1 протеогликан клеточной поверхности, экспрессируемый плазматическими клетками и кератиноцитами, но не экспрессируемый мононуклеарными клетками, лимфоцитами, или стромальными клетками эндометрия. Он используется в проточной цитометрии для идентификации плазматических клеток, а также как маркер доброкачественных и злокачественных плазматических клеток в биопсийной ткани [30]. В пролиферативной фазе легкое окрашивание CD 138 наблюдается в эпителиальных клетках желез эндометрия [30]. Последнее стоит учитывать при постановке диагноза, так как изолированные эпителиальные клетки при срезе по краю железы, могут быть приняты за плазматические клетки. Нерешенные вопросы в диагностике хронического эндометрита При всей многочисленности исследований по теме хронический эндометрит в настоящее время в ней все еще остаются нерешенные и спорные вопросы. ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2
Page 1 and 2: Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêè
Page 3 and 4: 2 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈ
Page 11 and 12: 10 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄ
Page 43: 42 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄ
Page 95 and 96:
94 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄ
Page 97 and 98:
Page 99 and 100:
Page 101 and 102:
Page 103 and 104:
Page 105 and 106:
Page 107 and 108:
Page 109 and 110:
Page 111 and 112:
Page 113 and 114:
Page 115 and 116:
Page 117 and 118:
Page 119 and 120:
Page 121 and 122:
Page 123 and 124:
Page 125 and 126:
Page 127 and 128:
Page 129 and 130:
Page 131 and 132:
Page 133 and 134:
Page 135 and 136:
Page 137 and 138:
Page 139 and 140:
Page 141 and 142:
Page 143 and 144:
Page 145 and 146:
Page 147 and 148:
Page 149 and 150:
Page 151 and 152:
Page 153 and 154:
Page 155 and 156:
Page 157 and 158:
Page 159 and 160:
Page 161 and 162:
Page 163 and 164:
Page 165 and 166:
Page 167 and 168:
Page 169 and 170:
Page 171 and 172:
Page 173 and 174:
Page 175 and 176:
show all

!№4(96) ТОМ 2 тп отпр

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?