!№4(96) ТОМ 2 тп отпр

More documents

Recommendations

Info

‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 121 ные с их применением, такие как бисфосфонатный остеонекроз челюстей (рис. 1), рост которого отмечается с 2003 г. чаще у онкологических больных (94%), хотя отмечаются единичные случаи этой патологии у пациентов с остеопорозом и болезнью Педжета [2]. Рисунок 2. Свищевой ход в подчелюстной области слева Рисунок 1. Бисфосфонатный остеонекроз нижней челюсти справа Рисунок 3. Участок остеонекроза нижней челюсти. На этапе операции Цель исследования ― определить особенности клинического течения бисфосфонатного остеонекроза челюстей, скорректировать лечение бисфосфонатного остеонекроза, разработать меры профилактики развития остеонекроза челюстей. Материал и методы Были обследованы 42 пациента с остеонекрозами челюстей, получающих лечение бисфосфонатами. У всех пациентов был собран анамнез жизни и болезни, проведен осмотр челюстно-лицевой области, проведено рентгенологическое обследование челюстных костей (ортопантомография, компьютерная томография костей лицевого скелета), сцинтиграфия лицевого скелета. Всем 42 пациентам было проведено комплексное лечение и диагностические мероприятия. Результаты В период с 2015 по 2016 гг. в челюстно-лицевом отделении РКБ МЗ РТ были госпитализированы 42 пациента в возрасте от 53 до 77 лет (15 мужчин и 27 женщин). У всех больных в анамнезе выявлен прием бисфосфонатных препаратов больше 2-х лет, лекарственное средство принималось при лечении рака молочной железы, опухоли головного мозга, рака предстательной железы. Все пациенты отмечали боли, гноетечение из лунки удаленных зубов, на фоне курса лечения препаратом золендроновой кислоты (Зомета) или после окончания его приема. Лекарственное средство пациенты получали внутривенно. Типичным началом была незаживающая лунка, дефект слизистой оболочки, после удаления зуба увеличивалась в размерах с обнажением кости и образованием секвестров [3]. Из общего числа пациентов ― 35 были доставлены по неотложной помощи в приемно-диагностическое отделение РКБ, с жалобами на образование инфильтрата, гноетечение из свища (рис. 2) или в полости рта, повышение температуры, общую слабость. Данной категории пациентов проведены неотложные диагностические (компьютерная томография и сцинтиграфия) и лечебные мероприятия по дренированию гнойного очага и назначение антибактериальной, противовоспалительной терапии, а также сосудистых препаратов. При сформированных секвестрах проводилась некросеквестрэктомия, при их отсутствии консервативная терапия. Другие 7 пациентов поступили для лечения в отделение ЧЛХ в плановом порядке, так как воспалительный процесс в челюстных костях был вне обострения. При этом также проводились диагностические и лечебные мероприятия ― радикальная хирургическая операция в виде резекции челюсти (рис. 3), с последующим замещением дефекта реконструктивной пластиной. Обсуждение Остеонекроз челюсти ― тяжелое осложнение, которое может возникнуть у пациентов, получающих терапию бисфосфонатами, после любого стоматологического вмешательства [4]. Известными факторами риска остеонекроза челюсти являются раковое заболевание, лечение (химиотерапия, лучевая терапия, кортикостероиды), сопутствующие заболевания (анемия, коагулопатия, инфекция, сопутствующее заболевание полости рта) [5]. Первыми признаками остеонекроза у наших пациентов были лицевые боли. Затем присоединялись инфильтрация мягких тканей, кровоточивость десен, пародонтит, подвижность зубов соседних с очагом воспаления, нарушение чувствительности нижнелуночкового нерва. У 28,6% пациентов (12 человек) свищевые ходы сформировались в полости рта, у 21,4% больных (9 человек) были выявлены в подчелюстной области справа и/или слева, у 19% пациентов, поступивших в стационар по неотложным показаниям, свищевых ходов при внешнем осмотре не обнаружено. ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2
122 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ ‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2 Рентгенодиагностика бисфосфонатных остеонекрозов на фоне хронического воспалительного течения была затруднена, т.к. зона деструкции костной ткани была без четкой демаркации патологического очага. В связи с этим, перед оперативным вмешательством возникала необходимость в компьютерной томографии пораженной ткани для выявления границ патологии (рис. 4). Некоторым пациентам проводилось радиоизотопное исследование костной системы (сцинтиграфия). При данном исследовании зоны остеонекроза определяются как очаги повышенного накопления радиофармпрепарата [6]. Рисунок 4. Компьютерная томография пациента с бисфосфонатным остеонекрозом нижней челюсти Оперативное пособие проводили в условиях общего, либо местного обезболивания. В послеоперационном периоде все больные находились в отделении реанимации и интенсивной терапии, где продолжалась комплексная реабилитация больных. При оперативным вмешательстве на челюстях, при остром течении процесса 59,5% пациентам (25 человек) проводилась щадящая консервативная терапия в виде антибактериальной, противовоспалительной терапии, а также назначение сосудистых препаратов, т.к. по данным компьютерной томографии отсутствовали сформированные секвестры. А при отсутствии секвестров активные операционные действия потенцируют развитие разлитого течения некроза челюстных костей. При сформированных секвестрах в острый период остеонекроза 23,8% пациентам (10 человек) помимо назначенной консервативной терапии проводилась некросеквестрэктомия. При оперативном вмешательстве на нижней челюсти вне обострения остеонекроза 16,7% пациентам (7 человек) были произведены резекция челюсти с последующей имплантацией титановой реконструктивной пластины по стабилизации процесса. Цель установки пластины ― формирование каркаса ЛИТЕРАТУРА 1. Поляков К.А., Медведев Ю.А., Омельченко А.С. Бисфосфонатные остеонекрозы челюстей: аспекты патогенеза и клинические проявления // Head and Neck/Голова и шея. Российское издание. ― 2013. ― №2. ― С. 20-23. 2. Аникин С.Г., Торопцова Н.В. Бисфосфонаты: что мы знаем о нежелательных явлениях, связанных с их применением // ФАРМАТЕКА для практикующих врачей. ― 2012. ― №19. ― С. 81-87. 3. Хацкевич Г.А., Соловьев М.М., Трофимов И.Г., Аветикян В.Г. и пр. Бисфосфонатный остеонекроз нижней челюсти в практике челюстно-лицевого хирурга // Материалы Международной научнопрактической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии», Санкт-Петербург, 2009. ― С. 279-280. и замещение структурной целостности разрушенной части нижней челюсти. Также она создает стабильность в тонких и биомеханически сложных областях, таких как угол нижней челюсти, а также в атрофичной нижней челюсти. При реконструкции мандибулярных дефектов, после онкологических операций, реконструктивная пластина для нижней челюсти позволяет сохранить точное дорезекционное соотношение культей кости [7]. Контрольный осмотр всех пациентов проводился через 1, 6, 12 месяцев после выписки. Отдаленные результаты лечения были прослежены в срок от 6 месяцев до года. У всех пациентов послеоперационный период протекал гладко, рана зажила первичным натяжением, швы снимались на 10-е сутки. После снятия швов назначена щадящая механотерапия. По данным рентгенологического исследования реконструктивная пластина достаточно точно повторяет ход нижней челюсти. По данным внешнего осмотра через 6 месяцев после выписки отмечается умеренная асимметрия лица за счет деформации мягких тканей нижней трети лица за счет дефицита костной ткани. В подчелюстной области визуализируется рубец бледно-розового цвета, без видимого отделяемого. При бимануальной пальпации по ходу фиксации пластины пальпируется плотноэластичный массив мягких тканей. В полости рта отсутствуют зоны обнажения костной ткани. Заключение В настоящее время все более актуальной становится проблема диагностики и лечения остеонекроза челюсти на фоне терапии бисфосфонатами ввиду распространенности заболевания. Это диктует необходимость поиска и совершенствования методов для объективной оценки распространенности некроза, определения оптимальной тактики лечения с использованием высокотехнологичных методов. Необходимо продолжать исследования по изучению патогенеза, разработке оптимального этиотропного и патогенетического лечения остеонекроза челюсти на фоне терапии бисфосфонатами. Можно сказать, что проводимая активная терапия приводит к стиханию воспалительных явлений и хронизации процесса. Тактика лечения каждого пациента с данной проблемой требует индивидуального подхода, поэтому при планировании объема оперативного вмешательства, необходимо учитывать течение процесса. Рекомендуем лечение всегда начинать с щадящей консервативной терапии и прибегать к хирургическому вмешательству в виде некросеквестрэктомии и/или резекции челюсти только в случае наличия формировавшихся и отторгающихся секвестров, либо тотальной деструкции челюстных костей вне обострения остеонекроза. 4. Заславская Н.А. Оптимизация профилактики и лечения бисфосфонатных остеонекрозов челюстей у больных со злокачественными новообразованиями: автореф. … канд. мед. наук. ― Москва, 2014. ― С. 1-25. 5. Сулейманов А.М., Мингазов Г.Г., Саляхова Г.А. Бисфосфонатные остенекрозы челюстей. ― 2012. ― С. 112-115. 6. Тарасенко С.В., Дробышев А.Ю., Шипкова Т. П., Жукова Н.А., и пр. Тактика лечения больных с бисфосфонатным остеонекрозом челюстей // Российская стоматология. ― 2012. ― №2. ― С. 3-13. 7. Meslemani D., Kellman R.M. Recent advances in fixation of the craniomaxillofacial skeleton // Curr. Opin. Otolaryngol. Head Neck Surg. ― 2012 Aug. ― 20 (4). ― P. 304-9. ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2
Page 1 and 2:
Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêè
Page 3 and 4:
2 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈ
Page 5 and 6:
Page 7 and 8:
Page 9 and 10:
Page 11 and 12:
10 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄ
Page 13 and 14:
Page 15 and 16:
Page 17 and 18:
Page 19 and 20:
Page 21 and 22:
Page 23 and 24:
Page 25 and 26:
Page 27 and 28:
Page 29 and 30:
Page 31 and 32:
Page 33 and 34:
Page 35 and 36:
Page 37 and 38:
Page 39 and 40:
Page 41 and 42:
Page 43 and 44:
Page 45 and 46:
Page 47 and 48:
Page 49 and 50:
Page 51 and 52:
Page 53 and 54:
Page 55 and 56:
Page 57 and 58:
Page 59 and 60:
Page 61 and 62:
Page 63 and 64:
Page 65 and 66:
Page 67 and 68:
Page 69 and 70:
Page 71 and 72: 70 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄ
Page 121: 120 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄ
Page 173 and 174:
Page 175 and 176:
show all

!№4(96) ТОМ 2 тп отпр

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?