!№4(96) ТОМ 2 тп отпр
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
146<br />
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2<br />
тельства РФ от 6 февраля 2012 г. «О социальном<br />
показании для искусственного прерывания беременности»,<br />
криминальных (на 21,5%), неуточненных<br />
внебольничных (на 6,0%) [2, 3].<br />
На сегодняшний день известно 6 основных методов<br />
прерывания беременности на поздних сроках,<br />
которые условно можно подразделить на консервативные<br />
(амниоинфузии гипертонических растворов<br />
или простагландинов, применение ламинарий, окситоцина,<br />
антипрогестинов) и хирургические (малое<br />
кесарево сечение, дилатация шейки матки с последующим<br />
удалением плода и инструментальным<br />
выскабливанием полости матки). Большинство из<br />
перечисленных методов оказывают крайне неблагоприятное<br />
влияние на репродуктивное здоровье<br />
женщины и постепенно отходят в категорию истории<br />
вопроса о методах прерывания беременности.<br />
Интраамниональное введение гипертонического<br />
раствора, интра- и экстраамниональное введение<br />
простагландинов или инъекции больших доз окситоцина<br />
с последующим кюретажем полости матки<br />
в настоящее время не рекомендуются [4-6]. Сегодня<br />
для прерывания беременности сроком более<br />
12 недель Минздрав России, ВОЗ, RCOG рекомендуют<br />
как хирургический (дилатация и эвакуация), так<br />
и медикаментозные методы [7, 8].<br />
В 1980 г. в лаборатории фирмы Roussel Uclaf был<br />
разработан и лицензирован первый антигестаген ―<br />
мифепристон (Ru 486). В результате многолетних исследований<br />
были разработаны оптимальные схемы<br />
применения препарата. С 1988 г. мифепристон применяется<br />
в качестве средства для медикаментозного<br />
прерывания беременности в I триместре. Мифепристон<br />
обладает высоким сродством к рецепторам прогестерона,<br />
что определяет рецепторный механизм его<br />
действия, он связывается с рецептором прогестерона,<br />
что ведет к его конформационной перестройке, и<br />
дальнейшие транскрипционные эффекты становятся<br />
невозможными. Таким образом, мифепристон блокирует<br />
эффекты прогестерона за счет конкурентного<br />
ингибирования его рецептора [9].<br />
При пероральном приеме 100-800 мг мифепристона<br />
препарат быстро абсорбируется в желудочнокишечном<br />
тракте, и через 0,7-1,5 ч. его концентрация<br />
в плазме крови составляет в среднем 2,5 мг/л<br />
[10]. Важно отметить, что концентрация мифепристона<br />
в крови через 72 ч. после приема 100, 200,<br />
400, 600 или 800 мг препарата не отличается [11].<br />
Мифепристон значительно увеличивает чувствительность<br />
миометрия к простагландинам, в связи<br />
с этим в настоящее время ЛС применяют в комбинации<br />
с простагландинами. После назначения<br />
600 мг мифепристона с последующим введением<br />
небольшой дозы простагландина беременность<br />
прерывается в 95%. Проведенные клинические испытания<br />
показали, что максимальный абортивный<br />
эффект достигается при введении простагландина<br />
через 36-48 ч. после приема мифепристона [12].<br />
С 80-х годов, когда была доказана эффективность и<br />
безопасность мифепристона для прерывания беременности<br />
на ранних сроках, множество исследований<br />
было посвящено поиску оптимального режима<br />
комбинированного приема антигестагена и простагландина<br />
[13]. Широкое распространение получила<br />
схема использования мифепристона 600 мг с последующим<br />
введением через 48 ч. 400 мкг мизопростола<br />
[14]. E. Aubeny предложена модификация схемы,<br />
заключающаяся в приеме второй оральной дозы<br />
400 мкг мизопростола через 3 ч. после первой, если<br />
к этому времени еще не произошел аборт [15].<br />
Как было обнаружено ранее, концентрация мифепристона<br />
в крови через 72 ч. после введения практически<br />
не зависит от его дозы. Данные многоцентровых<br />
исследований, проведенных по протоколам<br />
ВОЗ, свидетельствуют, что эффективность мифепристона<br />
в дозе 125 мг, разделенной на пять введений<br />
по 25 мг, не уступает однократной 600 мг. В настоящее<br />
время показано, что применение мифепристона<br />
в дозе более 200 мг не обеспечивает дополнительных<br />
преимуществ при выполнении аборта. Ряд исследований,<br />
посвященных разработке схем использования<br />
мифепристона в дозе меньшей, чем 600 мг, основан<br />
на увеличении дозы используемого простагландина.<br />
Так, при применении 200 мг мифепристона через<br />
два дня мизопростол вводили вагинально по 200 мкг<br />
4 раза или однократно 800 мкг [16].<br />
Простагландины, применяемые с мифепристоном,<br />
могут вводиться сублингвально, вагинальным путем<br />
или в виде инъекций. Эффективность прерывания<br />
беременности практически не зависит от метода<br />
их введения. Однако при системном введении отмечается<br />
более высокая частота побочных эффектов,<br />
таких как лихорадка, озноб, тошнота, рвота,<br />
диарея. При вагинальном пути введения чаще (до<br />
77%) отмечается головная боль [17, 18].<br />
Эффективность применения мифепристона в последние<br />
годы составляет, по данным разных авторов,<br />
92-98,9% [19]. Основными осложнениями, возникающими<br />
после приема мифепристона, являются<br />
следующие: отсутствие абортивного эффекта, неполный<br />
аборт, развитие эндометрита, длительное продолжение<br />
кровянистых выделений, что определяет<br />
необходимость выскабливания матки, иногда встречаются<br />
аллергические реакции. Частота неудачных<br />
исходов колеблется от 2 до 13%; отсутствие эффекта<br />
от применения ЛС связывают с возможным исходным<br />
нарушением состояния рецепторного аппарата эндометрия<br />
и миометрия [20]. В 2005 году ВОЗ включила<br />
мифепристон и в 2009 году мизопростол в перечень<br />
основных лекарственных средств.<br />
С 2013 года в России рассмотрен и утвержден клинический<br />
протокол «Ведение больных при искусственном<br />
прерывании беременности медикаментозным<br />
методом по медицинским или социальным показаниям<br />
во II триместре беременности до 22 недель<br />
гестации», согласно которому пациентка принимает<br />
1 таблетку Мифепристона (200 мг), запивая водой,<br />
в присутствии обученного медицинского персонала<br />
и находится под наблюдением, при этом соблюдение<br />
постельного режима не обязательно [21]. Через 36-<br />
48 часов после приема Мифепристона, если аборт не<br />
наступил, проводится ряд клинических исследований<br />
и назначается прием Мизопростола. Пациентка принимает<br />
Мизопростол 400 мкг (2 таблетки) внутрь или<br />
в дозе 800 мкг (4 таблетки по 200 мкг) однократно<br />
во влагалище и далее в дозе 400 мкг вагинально или<br />
сублингвально через каждые 3 часа до изгнания плода,<br />
но не более 4 доз. Для тех женщин, у которых<br />
аборт не наступает на 2-е или 3-и сутки, более целесообразным<br />
подходом следует считать выполнение<br />
дилатации шейки матки и эвакуации плода.<br />
В данном протоколе значительно ограничен список<br />
противопоказаний для медикаментозного прерывания<br />
Мифепристоном, который включает всего 4 пункта,<br />
что намного меньше перечня противопоказаний представленных<br />
в аннотации к препарату. Данный факт<br />
позволяет применять данный высокоэффективный и<br />
безопасный метод прерывания беременности у пациенток<br />
с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями<br />
и при наличии состоятельного рубца на матке [21].<br />
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2
Change language