!№4(96) ТОМ 2 тп отпр

More documents

Recommendations

Info

‘ № 4(96) август 2016 г. / том 2 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 137 УДК 616.24:616.5-004.1:616.72-002.77 Í.Ã. ØÀÌÑÓÒÄÈÍÎÂÀ 1 , Ý.Ñ. ÇÀÌÀÍÎÂÀ 1 , Å.Â. ÄÜßÊÎÂÀ 2 , Â.È. ÈËÜÈÍÑÊÈÉ 2 1 Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 49 2 Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, 420064, ã. Êàçàíü, Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138 особенности поражения легких при системной ñêëåðîäåðìèè è ðåâìàòîèäíîì àðòðèòå Øàìñóòäèíîâà Íàèëÿ Ãóìåðîâíà - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, àññèñòåíò êàôåäðû ãîñïèòàëüíîé òåðàïèè, òåë. +7-904-763-83-72, e-mail: nailya@e-diva.ru Çàìàíîâà Ýíäæå Ñàäûðòäèíîâíà - îðäèíàòîð êàôåäðû ãîñïèòàëüíîé òåðàïèè, òåë. +7-927-240-58-10, e-mail: endzhe.zamanova@mail.ru Äüÿêîâà Åêàòåðèíà Âàëåðüåâíà - âðà÷ ïóëüìîíîëîãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ, òåë.: (843) 231-21-58, +7-917-266-79-93, e-mail: nailya@e-diva.ru Èëüèíñêèé Âèêòîð Èãîðåâè÷ - çàâåäóþùèé ïóëüìîíîëîãè÷åñêèì îòäåëåíèåì, òåë. (843) 231-21-58, e-mail: nailya@e-diva.ru Поражение легких и плевры у больных с системными заболеваниями соединительной ткани развивается с частотой от 15 до 50% в зависимости от формы заболевания и характеризуется вовлечением в процесс дыхательных путей, сосудов, альвеол, интерстиция, плевры. В статье описаны клинические варианты поражения легких у больных с распространенными ревматическими заболеваниями ― системной склеродермией и ревматоидным артритом. Ключевые слова: интерстициальное поражение легких, ревматоидный артрит, системная склеродермия. N.G. SHAMSUTDINOVA 1 , E.S. ZAMANOVA 1 , E.V. DYAKOVA 2 , V.I. ILYINSKIY 2 1 Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012 2 Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064 Features of pulmonary involvement in systemic sclerosis and rheumatoid arthritis Shamsutdinova N. G. - Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Hospital Therapy, tel. (843) 237-36-18, e-mail: nailya@e-diva.ru Zamanova E. S. - resident doctor of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-927-240-58-10, e-mail: endzhe.zamanova@mail.ru Dyakova E.V. - doctor of Pulmonology Department, tel. (843) 231-21-58, +7-917-266-79-93, e-mail: nailya@e-diva.ru Ilinskiy V.I. - Head of Pulmonology Department, tel. (843) 231-21-58, e-mail: nailya@e-diva.ru Lung involvement on patients with rheumatic diseases occurs in 15-50% depending on the form of disease and is characterized by the involvement of airways, blood vessels, alveoli, interstitial, and pleura. The article describes the clinical variants of lung disease in patients with common rheumatic diseases - systemic sclerosis and rheumatoid arthritis. Key words: interstitial lung disease, rheumatoid arthritis, systemic scleroderma. Поражение легких и плевры у больных с системными заболеваниями соединительной ткани занимает одно из ведущих мест в клинике данной патологии. Патология развивается с частотой от 15 до 50% в зависимости от формы заболевания и характеризуется вовлечением в процесс дыхательных путей, сосудов, альвеол, интерстиция, плевры [1-3]. Системная склеродермия (ССД) ― прогрессирующий системный склероз, системное ревматическое заболевание, при котором на фоне аутоиммунных расстройств развиваются генерализованная васкулопатия и прогрессирующий фиброз внутренних органов [4-7]. Развитие интерстициального поражения легких, как правило, предполагается врачами тогда, когда у пациента с верифицированной ССД развиваются одышка, кашель, появляются аускультативные симптомы, изменения в легочной функции или на рентгенограмме органов грудной клетки. Большинство пациентов имеют в дебюте заболевания кожные проявления ССД. Интерстициальное поражение легких (ИПЛ) и впоследствии диагноз ССД устанавливается на основании наличия таких симптомов и синдромов, как феномен Рейно, склеродактилия, положительные аутоантитела (например, антиядерные антитела, анти-Scl70, антинуклеарный фактор), изменения при капилляроскопии, но у части больных имеется только интерстициальное поражение легких. Ревматоидный артрит (РА) ― системное аутоиммунное ревматическое заболевание, для которого ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2
138 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ ‘ № 4(96) август 2016 г. / том 2 характерны хронический эрозивный артрит и внесуставные проявления. У 90% больных РА с ИПЛ на КТ выявляются изменения по типу «матового стекла» и/или сетчатый рисунок [8]. Сетчатость легочного рисунка на КТ встречается в 65-79% случаев и может наблюдаться изолированно при большой длительности ИПЛ. «Матовое стекло» встречается у 27% больных, редко изолированно и чаще при небольшой длительности болезни [9, 10]. Реже встречаются изменения по типу «сотового легкого», тракционные бронхоэктазы, узелки, центролобулярные тяжи и консолидация [9]. Дифференциальный диагноз ИПЛ представляет сложную задачу для врача, в первую очередь, вследствие широкого ряда заболеваний, которые могут лежать в основе поражения легких. Особенно трудным представляется сочетание ревматических заболеваний и вовлечение в патологический процесс легких. Когда на фоне ревматического заболевания возникают жалобы, характерные для поражения респираторной системы, изменения при оценке функции легких, изменения на рентгенограмме, мы можем предполагать, с одной стороны, увеличение степени активности болезни и вовлечение в процесс еще одной системы, но в то же время думаем и о других возможных причинах: специфический или неспецифический инфекционный процесс, онкологические заболевания и др. Но также возможен и дебют ревматического заболевания с ИПЛ, когда специфические жалобы и рентгенологические изменения могут на несколько лет опережать появление основных клинических симптомов. Хотим привести клинические наблюдения троих пациентов с ИПЛ. Клинический пример 1. Пациентка Т., 1954 года рождения, наблюдается в РКБ МЗ РТ с февраля 2014 года с диагнозом «ССД. Интерстициальное поражение легких». Поступила в пульмонологическое отделение с жалобами на одышку при малейшей физической нагрузке, кашель с отделением скудной мокроты, приступы учащенного сердцебиения при нагрузке, боли в коленных суставах, суставах кистей, нарушение чувствительности в 1-4 пальцах правой руки и кончиков пальцев левой руки, изъязвления на коже кончиков пальцев кистей, отечность периорбитальной области по утрам, периодическое повышение температуры до 37-39°С. Считает себя больной с 2006 года, когда обратилась к врачу по поводу узловатой эритемы. Обследовалась у терапевта и фтизиатра. Впервые обнаружено интерстициальное поражение легких. В 2008 году выставлен диагноз «Саркоидоз». Далее у фтизиатра не наблюдалась. На протяжении длительного времени отмечала субфебрилитет. В феврале 2014 года усилилась одышка, повысилась температура до 40ºС, появились припухания и болезненность в проксимальных межфаланговых суставах. Пациентку госпитализировали в отделение пульмонологии РКБ МЗ РТ. Объективный осмотр: состояние удовлетворительное, сознание ясное: частота дыхания ― 32 в минуту, дыхание жесткое, единичные сухие хрипы, крепитация в нижних отделах легких справа и слева; тоны сердца приглушены, ритмичные, артериальное давление ― 130/80 мм рт. ст., частота сердечных сокращений ― 90 ударов в минуту, пульс ― 96 ударов в минуту. Status localis: припухания и болезненность 2 и 3 проксимального межфаланговых суставов правой кисти, припухлость и болезненность коленных суставов при пальпации, утренняя скованность в течение 60 минут, активные и пассивные движения в суставах ограничены, холодные кисти рук, дигитальные язвы на кончиках пальцев кистей. Проведено инструментальное обследование. На РКТ легких выявлено уплотнение легочного интерстиция по типу «матового стекла» по всем легочным полям, в нижних долях обоих легких визуализировалось грубое утолщение междолькового и внутридолькового интерстиция с формированием пневмофиброзных изменений в базальных сегментах. Проведена бодиплетизмография и спирометрия: определено увеличение бронихиального сопротивления на выдохе, жизненная емкость легких ― 81%, объем форсированного выдоха за 1 сек. ― 68%; общее снижение резервного объема выдоха ― 55%, DLCO ― 59%. Иммунологическое исследование крови: обнаружены антинуклеарный фактор (АНФ) и антитела к циклическому цитрулинированновому пептиду (АЦЦП). Эхокардиоскопия: давление в легочной артерии ― 36 мм рт. ст., уплотнение стенок аорты, створок аортального клапана. У пациентки имеются следующие сопутствующие заболевания: Сахарный диабет 2, средней тяжести, компенсированный. Целевой гликозилированный гемоглобин 7,5%. Артериальная гипертензия 2 ст. ХСН 2а. ФК3. Риск 4. Первичный гипотиреоз, средней степени тяжести, субкомпенсированный. Ожирение 1 ст. (ИМТ 30,4 кг/м 2 ). ЦВБ. Хроническая ишемия головного мозга в форме рассеянной микроочаговой симптоматики. На основании жалоб (одышка при малейшей физической нагрузке, кашель с отделением скудной мокроты, боли в коленных суставах, изъязвления на дистальных фалангах кистей, периодическое повышение температуры до 37-39ºС), объективного исследования, анамнеза, клинических и инструментальных данных, выставлен диагноз: Системная склеродермия с поражением кожи (дигитальные язвы), легких (интерстициальный легочный фиброз), суставов (полиартрит, рентген стадия 2, ФН 1), сосудов (синдром Рейно, НК2). Идиопатический фиброзирующий альвеолит. Сотовое легкое. ДН 2-3 стадии. Клинический пример 2. Пациент С., 1958 года рождения, поступил в РКБ МЗ РТ с жалобами на ноющие боли в плечевых, лучезапястных, голеностопных, коленных, мелких суставах кистей и стоп, усиливающиеся во второй половине дня, вечером, сохраняющиеся в первой половине ночи, припухание мелких суставов кистей, ограничения движений, утреннюю скованность более 30 мин.; одышку смешанного характера при физической нагрузке приступообразный кашель в течение дня, слабость; Объективный осмотр: состояние удовлетворительное, сознание ясное; дыхание жесткое, крепитация в нижних отделах легких; тоны сердца приглушены, ритмичные, артериальное давление ― 160/90 мм рт. ст., пульс ― 88 ударов в минуту. Status localis: болезненность при пальпации суставов: мелких суставов кистей, лучезапястных, плечевых, коленных, голеностопных. Активные движения в суставах ограничены из-за болей. РКТ легких: по всем полям легких, более выраженный в субплевральных отделах, определяется утолщение междольковых перегородок с формированием в базальных отделах пневмофиброзных ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2
Page 1 and 2:
Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêè
Page 3 and 4:
2 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈ
Page 5 and 6:
Page 7 and 8:
Page 9 and 10:
Page 11 and 12:
10 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄ
Page 13 and 14:
Page 15 and 16:
Page 17 and 18:
Page 19 and 20:
Page 21 and 22:
Page 23 and 24:
Page 25 and 26:
Page 27 and 28:
Page 29 and 30:
Page 31 and 32:
Page 33 and 34:
Page 35 and 36:
Page 37 and 38:
Page 39 and 40:
Page 41 and 42:
Page 43 and 44:
Page 45 and 46:
Page 47 and 48:
Page 49 and 50:
Page 51 and 52:
Page 53 and 54:
Page 55 and 56:
Page 57 and 58:
Page 59 and 60:
Page 61 and 62:
Page 63 and 64:
Page 65 and 66:
Page 67 and 68:
Page 69 and 70:
Page 71 and 72:
Page 73 and 74:
Page 75 and 76:
Page 77 and 78:
Page 79 and 80:
Page 81 and 82:
Page 83 and 84:
Page 85 and 86:
Page 87 and 88: 86 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄ
Page 137: 136 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄ
show all

!№4(96) ТОМ 2 тп отпр

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?