!№4(96) ТОМ 2 тп отпр

More documents

Recommendations

Info

‘ № 4(96) август 2016 г. / том 2 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 149 УДК 616.9:578.825.12 Õ.Ñ. ÕÀÅÐÒÛÍÎÂ 1 , Ø.Ð. ÃÀËÅÅÂ 2,3 1 Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 49 2 Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ, 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, ä. 36 3 Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ, 420064, ã. Êàçàíü, Îðåíáóðãñêèé òðàêò, ä. 138 Ðîëü öèòîìåãàëîâèðóñíîé èíôåêöèè в трансплантации солидных органов Õàåðòûíîâ Õàëèò Ñàóáàíîâè÷ - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, äîöåíò êàôåäðû äåòñêèõ èíôåêöèé, òåë. +7-903-342-96-27, e-mail: khalit65@rambler.ru Ãàëååâ Øàìèëü Ðèíàòîâè÷ - êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê, äîöåíò êàôåäðû óðîëîãèè è íåôðîëîãèè, âðà÷ îòäåëåíèÿ ïåðåñàäêè ïî÷êè, òåë. +7-917-237-16-50, e-mail: shamil016@gmail.com В статье представлен обзор современной литературы посвященной проблеме влияния цитомеголовирусной инфекции на пациентов, перенесших трансплантацию солидных органов. В обзоре рассматриваются вопросы особенности течения патологического процесса у пациентов после трансплантации солидных органов, стратегии предотвращения развития цитомеголовирусной инфекции после трансплантации и получающих иммуносупрессивную терапию. Демонстрируется влияние цитомегаловирусной инфекции на выживаемость пациентов и трансплантатов. Ключевые слова: трансплантация солидных органов, цитомегаловирус, инфекции, профилактика. Kh.S. KHAERTYNOV 1 , Sh.R. GALEEV 2,3 1 Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012 2 Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012 3 Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064 Role of cytomegalovirus infection in solid organs transplantation Khaertynov Kh.S. - Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Children’s Infections, tel. +7-903-342-96-27, e-mail: khalit65@rambler.ru Galeev Sh.R. - Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Urology and Nephrology, doctor of the Department of Kidney Transplantation, tel. +7-917-237-16-50, e-mail: shamil016@gmail.com The article reviews the modern literature on the problem of the influence of cytomegalovirus infection on patients after solid organs transplantation. The review discusses the issues of pathologies after solid organ transplantation, strategies to prevent cytomegalovirus infection after transplantation in patients receiving immunosuppressive therapy. It shows the effect of cytomegalovirus infection on the survival of patients and implants. Key words: solid organs transplantation, cytomegalovirus, infection, prevention. Среди инфекционных заболеваний, представляющих интерес для специалистов различных направлений медицины, важное место занимает цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ). ЦМВИ ― одна из самых распространенных и значимых оппортунистических заболеваний. Актуальность ее обусловливается, прежде всего, высоким риском развития манифестных форм заболевания на фоне состояний, сопровождающихся иммуносупрессией: у больных с ВИЧинфекцией, с онкогематологической патологией, у пациентов после трансплантации солидных органов. Одной из основных проблем трансплантологии являются инфекционные осложнения. При этом вирусы становятся причиной не менее 50% всех инфекций у реципиентов почечных аллографтов [1]. До 80% случаев вирусных заболеваний после трансплантации органов приходится на ЦМВИ [2]. В связи с ростом количества операций по пересадке различных органов актуальными являются вопросы профилактики ЦМВИ среди трансплантированных пациентов. ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2
150 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ ‘ № 4(96) август 2016 г. / том 2 Этиология и эпидемиология Возбудитель заболевания цитомегаловирус (ЦМВ) способен вызывать инфекционный процесс в различных органах и системах, что обуславливается тропностью вируса к эпителиальным клеткам слюнных желез, желчных путей, эндотелию сосудов, фибробластам, клеткам центральной нервной системы (ЦНС) ― астроцитам, нейронам, нейроглии, различным иммунокомпетентным клеткам ― моноцитам, лимфоцитам, дендритным клеткам [3]. Источником ЦМВИ является только человек, больной манифестной или бессимптомной формой, а также вирусоноситель. ЦМВ обнаруживается в различных биологических жидкостях инфицированного человека: крови, слюне, моче, ликворе, сперме, вагинальном секрете, носоглоточной слизи, амниотической жидкости, грудном молоке. Основные пути заражения при ЦМВИ: контактно-бытовой, алиментарный (при грудном вскармливании), половой, гемотрансфузионный, а также в результате трансплантации органов от инфицированных вирусом цитомегалии доноров. Распространенность ЦМВИ среди населения значительно варьирует и зависит от географических, социально-экономических и гигиенических условий жизни людей, а также возрастных и расовых различий [4, 5]. Инфицированность цитомегаловирусом взрослого населения значительная, она колеблется от 40-60% (США, страны Западной Европы, Австралия) до 80-90% (Бразилия, Индия, Турция, Чили) [6]. На протяжении жизни человека выделяют два периода, характеризующихся высокой вероятностью развития первичной ЦМВИ. Во-первых, это возраст до пяти лет, когда отмечается высокая циркуляция ЦМВ в детских коллективах и преобладает оральный путь инфицирования. При этом от 15 до 70% детей после перенесенной первичной ЦМВИ продолжают выделять вирус со слюной и мочой на протяжении 6-48 месяцев, становясь естественным резервуаром ЦМВ. Второй период приходится на возраст от 16 до 40 лет с доминированием полового пути заражения. Реактивация ЦМВИ ассоциируется с развитием иммуносупрессии, причиной которой может быть использование иммуносупрессивных препаратов у пациентов после трансплантации солидных органов. В качестве ко-факторов реактивации ЦМВИ могут выступать герпетические инфекции, обусловленные вирусами герпеса человека 6-го и 7-го типов [7]. У больных с трансплантированными органами выделяют три основных эпидемиологических варианта ЦМВИ [8]: ― первичная инфекция, развивающаяся у ЦМВсеронегативных больных, получивших трансплантат от серопозитивных доноров ― D+R- (частота развития ЦМВИ составляет до 60%); ― реактивация латентного эндогенного вируса, когда донор серонегативен по ЦМВ, а реципиент серопозитивен ― D-R+ (частота ЦМВИ ― 10-15%); ― суперинфекция, когда и донор, и реципиент серопозитивны, а активный ЦМВ имеет донорское происхождение ― D+R+ (ЦМВИ развивается у 25- 30% больных). В связи с этим представляется целесообразным проведение тестирования доноров на маркеры ЦМВИ с целью отбора ЦМВ-серонегативных доноров для снижения риска развития ЦМВИ у реципиентов трансплантатов солидных органов. В Российской Федерации перечень вирусов, подлежащих обязательному контролю в службе крови, ограничен ВИЧ-1, ВИЧ-2; вирусами гепатитов В и С. В то же время, в трансплантационных центрах для определения статуса донора и реципиента по ЦМВ-инфекции обязательно проводится серологическое обследование на ЦМВ [9]. Однако по данным M. Elfath и соавт. [10], у серопозитивных доноров ДНК ЦМВ выявлялся только в 15% случаев. Для исключения риска гемотрансфузионной передачи вирусов в период «серологического окна» у донора целесообразно одновременное использование ИФА и ПЦР [11]. Клинические проявления В большинстве случаев ЦМВИ протекает латентно, развитие клинических манифестных форм заболевания отмечается только в 10% случаев. При этом имеются различия в клинических проявлениях ЦМВИ у пациентов с иммуносупрессией и без нее. ЦМВИ у пациентов без иммуносупрессии проявляется редко и, как правило, в виде развития мононуклеозоподобного синдрома, а у реципиентов трансплантатов солидных органов (ТСО) проявляется развитием ЦМВ-синдрома (гриппоподобные проявления, лейкопения и тромбоцитопения), либо инвазивных форм ― нефрита, гепатита, пневмонии, миокардита, панкреатита, соответственно трансплантируемому органу: почки, печени, легких, сердца или поджелудочной железы [12]. Следует отметить, что ЦМВИ у реципиентов ТСО не имеет специфических симптомов, поэтому чрезвычайно важную роль имеют специальные лабораторные методы диагностики, включающие обследование как доноров, так и реципиентов. Наиболее тяжелой формой заболевания является интерстициальная ЦМВ-пневмония, характеризующаяся лихорадкой, редким кашлем, нарастающей дыхательной недостаточностью, отсутствием специфических рентгенологических симптомов, неэффективностью антибактериальной терапии. При отсутствии специфического лечения дыхательная недостаточность быстро прогрессирует и, несмотря на респираторную поддержку в виде искусственной вентиляции легких, в течение следующих нескольких дней может наступить летальный исход. ЦМВ может вызвать не только органные поражения (прямое действие вируса), но и стать причиной возникновения «непрямых» эффектов ― общих и трансплантат-специфических [13]. При этом непрямые эффекты ЦМВ могут реализовываться при длительно сохраняющемся невысоком уровне вирусемии, которая обычно не сопровождается возникновением прямых эффектов. К числу других эффектов цитомегаловируса относятся его способность вызывать системную иммуносупрессию и одновременно стимулировать экспрессию цитокинового ответа и антигенов гистосовместимости. Следствием первого эффекта является наслоение на ЦМВИ других оппортунистических инфекций, что в случаях ЦМВ-пневмонита может привести к фатальному исходу. С другой стороны, усиление под влиянием цитомегаловируса экспрессии цитокинового ответа и трансплантационных антигенов может индуцировать острое или хроническое повреждение трансплантата. Общие непрямые эффекты связаны с риском развития бактериемии, инвазивных форм грибковых инфекций, посттрансплантационных лимфопролиферативных заболеваний, сердечно-сосудистых осложнений, сахарного диабета, преждевременного иммунологического старения [12, 13]. ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2
Page 1 and 2:
Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêè
Page 3 and 4:
2 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈ
Page 5 and 6:
Page 7 and 8:
Page 9 and 10:
Page 11 and 12:
10 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄ
Page 13 and 14:
Page 15 and 16:
Page 17 and 18:
Page 19 and 20:
Page 21 and 22:
Page 23 and 24:
Page 25 and 26:
Page 27 and 28:
Page 29 and 30:
Page 31 and 32:
Page 33 and 34:
Page 35 and 36:
Page 37 and 38:
Page 39 and 40:
Page 41 and 42:
Page 43 and 44:
Page 45 and 46:
Page 47 and 48:
Page 49 and 50:
Page 51 and 52:
Page 53 and 54:
Page 55 and 56:
Page 57 and 58:
Page 59 and 60:
Page 61 and 62:
Page 63 and 64:
Page 65 and 66:
Page 67 and 68:
Page 69 and 70:
Page 71 and 72:
Page 73 and 74:
Page 75 and 76:
Page 77 and 78:
Page 79 and 80:
Page 81 and 82:
Page 83 and 84:
Page 85 and 86:
Page 87 and 88:
Page 89 and 90:
Page 91 and 92:
Page 93 and 94:
Page 95 and 96:
Page 97 and 98:
Page 99 and 100: 98 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄ
Page 149: 148 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄ
show all

!№4(96) ТОМ 2 тп отпр

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?