!№4(96) ТОМ 2 тп отпр

‘ № 4(96) август 2016 г. / том 2
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 147
Накопленный опыт прерывания беременности во
втором триместре в течении нескольких лет позволил
сравнить и оптимизировать существующие методики.
Целью исследования было снижение частоты
нарушений репродуктивного здоровья женщин
после прерывания беременности в поздние строки
путем оптимизации и внедрения медикаментозного
аборта.
На базе отделения гинекологии ГАУЗ РКБ МЗ РТ за
2011-2013 гг. проведено прерывание беременности
304 пациенткам во II триместре беременности (13-
22 нед.). Они были разделены на две группы:
1 группа ― 154 женщины, которым проводилась
амниоинфузия гипертоническим раствором.
2 группа ― 150 женщин, с целью прерывания которым
использовали Мифепристон и Мизопростол.
У всех пациенток основными показаниями к прерыванию
беременности были ВПР плода несовместимые
с жизнью, внутриутробная гибель плода и
тяжелые экстрагенитальные потологии со стороны
матери. Наиболее частым пороком плода был порок
развития ЦНС ― 24%, ЖКТ ― 17%, сердечнолегочной
системы ― 13%. Больше половины ВПР
плода сопровождались нарушением образования
амниотической жидкости (маловодием или многоводием
― 50,6%). Беременные обеих групп были
сопоставлены по возрасту, особенностям менструальной
функции, паритету, наличию экстрагенитальной
и гинекологической патологиии. Первобеременные
составили 72 человека.
Второй группе пациентов до утверждения клинического
протокола 2013 года мы использовали собственную
схему применения препарата, выработанную
и апробированную на базе РКБ. Пациентка принимала
1 таблетку Мифепристона (200 мг), через
36-48 часов после приема Мифепристона принимала
Мизопростол 50 мкг (1/4 таблетки) внутрь, каждые
2 часа до изгнания плода (не более 200 мкг).
При отсутствии эффекта на следующие сутки проводилась
дальнейшая стимуляция Мизопростолом
по той же схеме. На 3-и сутки при необходимости
проводилась дилатация и эвакуация.
Побочные явления отмечались у пациенток
1-й группы в виде тошноты, рвоты, диареи. В группе
пациенток, прервавших беременность по разработанной
схеме медикаментозным способом, побочных
явлений не отмечалось. В этой же группе прерывание
проходило по типу спонтанного аборта,
значительно менее болезненно, применение наркотических
анальгетиков требовалось значительно
меньше, чем при применении амниоинфузии.
Кровопотеря, превышающая 0,5% массы тела, в
первой группе составила 18%, а во второй группе
при применении дробно малых доз мизопростола
патологическая кровопотеря была лишь у одной
пациентки. У пациенток прервавших беременность
путем амниоинфузии впоследствии диагностирован
эндометрит в 4,8% случаев.
Основным критерием оценки эффективности и
безопасности разных методов прерывания было
продолжительность прерывания беременности (общим
временем от начала применения метода до начала
сократительной деятельности матки и продолжительностью
выкидыша). Несомненно, продолжительность
медикаментозного прерывания была в
3,5-4 раза меньше, чем при амниоинфузии гипертоническим
раствором. Эффективность при медикаментозном
прерывании была также выше, составила
98%. Если эффекта от применяемого метода не
было более 72 часов, либо беременность завершена
оперативно (кесаревым сечением) по поводу преждевременной
отслойки нормально расположенной
плаценты ― метод считался неэффективным.
Метод амниоинфузии гипертоническим раствором
проводили на фоне предварительной подготовки
шейки матки, иногда длительно, дорогостоящими
простагладин содержащими гелями. После медикаментозного
прерывания у 2-х пациенток диагностирована
гематометра.
Длительность пребывания пациенток в стационаре
в 2 раза превышала таковое у больных
1-й группы, т.е. экономически предпочтительнее медикаментозное
прерывание беременности. Основными
этапами реабилитации женщин являлись профилактика
воспалительных осложнений и нарушений
менструального цикла, нормализация психологического
состояния путем консультирования большинства
пациенток клиническим психотерапевтом.
По результатам морфологического исследования
выявлено, что при амниоинфузии гипертоническим
раствором наблюдались выраженные структурные
повреждения, некроз хориального эпителия с выраженной
воспалительной реакцией, связанной с
химическим ожогом. Напротив, при патоморфологическом
исследовании плаценты при медикаментозном
прерывании отмечалась сохранность эпителия,
полнокровие сосудов плаценты. При этом воспалительные
изменения были незначительными.
Восстановление менструальной функции ближе к
физиологической наступало при медикаментозном
прерывании через 32±3,5 дня, а при амниоинфузии
― через 52±5,2 дня, что указывает на глубокую
травму эндометрия при применении последнего.
При мониторировании овуляции на амбулаторном
этапе отмечено более раннее восстановление овуляции
и полноценной лютеиновой фазы у пациенток
после медикаментозного прерывания.
Таким образом, было выявлено, что наиболее
эффективным и менее продолжительным методом
прерывания беременности в поздние сроки является
медикаментозный, данный метод дает уменьшение
общей частоты осложнений по сравнению с
интраамниальными инфузиями или одномоментным
опорожнением матки. Прерывание беременности
методом амниоинфузий сопровождается глубокими
структурными повреждениями репродуктивных
органов, нарушением гормональной функции яичников
в виде недостаточности лютеиновой фазы,
применение мифепристона ― резким снижением
рецепции к прогестерону при сохранной рецептивности
к эстрогенам и пролиферативной активности.
Для сохранения репродуктивного здоровья
женщин после прерывания беременности в поздние
сроки необходимо проведение реабилитационных
мероприятий. Прерывание беременности в поздние
сроки должно проводиться в специализированном
центре.
После выкидыша, индуцированного мифепристоном,
инструментальное выскабливание стенок полости
матки целесообразно проводить лишь при
наличии дефектов плацентарной ткани. Профилактику
нарушений гормональной функции яичников
путем назначения низко- или микродозированных
КОК последнего поколения не менее 3 месяцев.
Диспансерное наблюдение должно проводиться не
менее 6 месяцев после прерывания беременности.
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2