!№4(96) ТОМ 2 тп отпр

138
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ
‘ № 4(96) август 2016 г. / том 2
характерны хронический эрозивный артрит и внесуставные
проявления. У 90% больных РА с ИПЛ на
КТ выявляются изменения по типу «матового стекла»
и/или сетчатый рисунок [8]. Сетчатость легочного
рисунка на КТ встречается в 65-79% случаев
и может наблюдаться изолированно при большой
длительности ИПЛ. «Матовое стекло» встречается
у 27% больных, редко изолированно и чаще при
небольшой длительности болезни [9, 10]. Реже
встречаются изменения по типу «сотового легкого»,
тракционные бронхоэктазы, узелки, центролобулярные
тяжи и консолидация [9].
Дифференциальный диагноз ИПЛ представляет
сложную задачу для врача, в первую очередь,
вследствие широкого ряда заболеваний, которые
могут лежать в основе поражения легких. Особенно
трудным представляется сочетание ревматических
заболеваний и вовлечение в патологический процесс
легких. Когда на фоне ревматического заболевания
возникают жалобы, характерные для поражения
респираторной системы, изменения при оценке
функции легких, изменения на рентгенограмме, мы
можем предполагать, с одной стороны, увеличение
степени активности болезни и вовлечение в процесс
еще одной системы, но в то же время думаем и
о других возможных причинах: специфический или
неспецифический инфекционный процесс, онкологические
заболевания и др. Но также возможен и
дебют ревматического заболевания с ИПЛ, когда
специфические жалобы и рентгенологические изменения
могут на несколько лет опережать появление
основных клинических симптомов.
Хотим привести клинические наблюдения троих
пациентов с ИПЛ.
Клинический пример 1. Пациентка Т., 1954 года
рождения, наблюдается в РКБ МЗ РТ с февраля
2014 года с диагнозом «ССД. Интерстициальное поражение
легких». Поступила в пульмонологическое
отделение с жалобами на одышку при малейшей
физической нагрузке, кашель с отделением скудной
мокроты, приступы учащенного сердцебиения
при нагрузке, боли в коленных суставах, суставах
кистей, нарушение чувствительности в 1-4 пальцах
правой руки и кончиков пальцев левой руки, изъязвления
на коже кончиков пальцев кистей, отечность
периорбитальной области по утрам, периодическое
повышение температуры до 37-39°С. Считает
себя больной с 2006 года, когда обратилась
к врачу по поводу узловатой эритемы. Обследовалась
у терапевта и фтизиатра. Впервые обнаружено
интерстициальное поражение легких. В 2008 году
выставлен диагноз «Саркоидоз». Далее у фтизиатра
не наблюдалась. На протяжении длительного
времени отмечала субфебрилитет. В феврале
2014 года усилилась одышка, повысилась температура
до 40ºС, появились припухания и болезненность
в проксимальных межфаланговых суставах.
Пациентку госпитализировали в отделение пульмонологии
РКБ МЗ РТ.
Объективный осмотр: состояние удовлетворительное,
сознание ясное: частота дыхания ― 32 в
минуту, дыхание жесткое, единичные сухие хрипы,
крепитация в нижних отделах легких справа и
слева; тоны сердца приглушены, ритмичные, артериальное
давление ― 130/80 мм рт. ст., частота
сердечных сокращений ― 90 ударов в минуту,
пульс ― 96 ударов в минуту. Status localis: припухания
и болезненность 2 и 3 проксимального межфаланговых
суставов правой кисти, припухлость и
болезненность коленных суставов при пальпации,
утренняя скованность в течение 60 минут, активные
и пассивные движения в суставах ограничены,
холодные кисти рук, дигитальные язвы на кончиках
пальцев кистей.
Проведено инструментальное обследование. На
РКТ легких выявлено уплотнение легочного интерстиция
по типу «матового стекла» по всем легочным
полям, в нижних долях обоих легких визуализировалось
грубое утолщение междолькового и внутридолькового
интерстиция с формированием пневмофиброзных
изменений в базальных сегментах.
Проведена бодиплетизмография и спирометрия:
определено увеличение бронихиального сопротивления
на выдохе, жизненная емкость легких
― 81%, объем форсированного выдоха за 1 сек. ―
68%; общее снижение резервного объема выдоха
― 55%, DLCO ― 59%.
Иммунологическое исследование крови: обнаружены
антинуклеарный фактор (АНФ) и антитела
к циклическому цитрулинированновому пептиду
(АЦЦП).
Эхокардиоскопия: давление в легочной артерии
― 36 мм рт. ст., уплотнение стенок аорты, створок
аортального клапана.
У пациентки имеются следующие сопутствующие
заболевания: Сахарный диабет 2, средней тяжести,
компенсированный. Целевой гликозилированный
гемоглобин 7,5%. Артериальная гипертензия
2 ст. ХСН 2а. ФК3. Риск 4. Первичный гипотиреоз,
средней степени тяжести, субкомпенсированный.
Ожирение 1 ст. (ИМТ 30,4 кг/м 2 ). ЦВБ. Хроническая
ишемия головного мозга в форме рассеянной микроочаговой
симптоматики.
На основании жалоб (одышка при малейшей физической
нагрузке, кашель с отделением скудной
мокроты, боли в коленных суставах, изъязвления
на дистальных фалангах кистей, периодическое
повышение температуры до 37-39ºС), объективного
исследования, анамнеза, клинических и инструментальных
данных, выставлен диагноз: Системная
склеродермия с поражением кожи (дигитальные
язвы), легких (интерстициальный легочный фиброз),
суставов (полиартрит, рентген стадия 2, ФН 1),
сосудов (синдром Рейно, НК2). Идиопатический
фиброзирующий альвеолит. Сотовое легкое. ДН 2-3
стадии.
Клинический пример 2. Пациент С., 1958 года
рождения, поступил в РКБ МЗ РТ с жалобами на
ноющие боли в плечевых, лучезапястных, голеностопных,
коленных, мелких суставах кистей и стоп,
усиливающиеся во второй половине дня, вечером,
сохраняющиеся в первой половине ночи, припухание
мелких суставов кистей, ограничения движений,
утреннюю скованность более 30 мин.; одышку
смешанного характера при физической нагрузке
приступообразный кашель в течение дня, слабость;
Объективный осмотр: состояние удовлетворительное,
сознание ясное; дыхание жесткое, крепитация
в нижних отделах легких; тоны сердца
приглушены, ритмичные, артериальное давление
― 160/90 мм рт. ст., пульс ― 88 ударов в минуту.
Status localis: болезненность при пальпации суставов:
мелких суставов кистей, лучезапястных, плечевых,
коленных, голеностопных. Активные движения
в суставах ограничены из-за болей.
РКТ легких: по всем полям легких, более выраженный
в субплевральных отделах, определяется
утолщение междольковых перегородок с формированием
в базальных отделах пневмофиброзных
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2