!№4(96) ТОМ 2 тп отпр

More documents

Recommendations

Info

‘ № 4(96) август 2016 г. / том 2 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 93 ются новые неврологические нарушения, показана более агрессивная терапия. При назначении лечения необходимо учитывать, что применение лекарственных средств этой группы противопоказано при нейропатиях, вызванных вирус-ассоциированными системными васкулитами. Лечение системных невирусных васкулитных нейропатий При нейропатиях у больных с системными васкулитами происходит быстрое нарастание клинической симптоматики. Стратегически, лечение должно быть направлено на быстрое нивелирование воспалительного повреждения, затем необходима долговременная безопасная иммунносупрессивная терапия. В общем, ГКС остаются препаратами первой линии для лечения системных васкулитов и используются либо как самостоятельная терапия, либо в рамках сочетанного применения с иммуносупрессорами. ГКС начали назначаться для лечения системного васкулита с 1960 года. Доза для титрования выбирается с учетом тяжести состояния пациентов, динамики регресса нейропатических нарушений. Большинство исследователей рекомендуют начинать пероральный прием преднизолона с дозы 1-2 мг/кг в день. В тяжелых случаях может быть целесообразной пульс-терапия с внутривенным введением метилпреднизолона (1000 мг ежедневно в течение 3-5 дней), затем назначается ежедневный пероральный прием преднизолона. В случае перехода заболевания в подострую фазу, как правило, через 6-8 недель, пациент в ряде случаев переводится на прием препарата через день. Режим дозирования ГКС может оставаться прежним, либо назначается сниженная средняя суточная доза. После 1-2 месяцев наблюдения необходимо постепенное снижение дозы ГКС, например, за счет снижения суточной дозы на 5-10 мг каждый месяц, к окончанию курса лечения возможно менее интенсивная редукция дозировки. При выборе лекарственной терапии должно быть принято важное совместное решение неврологом и ревматологом о целесообразности назначения цитотоксических лекарственных средств (спаррингпартнеров кортикостероидов), таких как циклофосфамид (алкилирующий агент), метотрексат (антагонист фолиевой кислоты), азатиоприн (пуриновый аналог), а также обладающий антипролиферативной, иммуносупрессивной и противовоспалительной ативностью лефлуномид или ингибитор инозинмонофосфатдегидрогеназы микофенолята мофетил [4]. Адъювантная терапия характеризуется отсроченным началом действия, часто наблюдающимся через несколько недель или месяцев. Независимо от режима приема выбранных лекарственных средств, врач должен своевременно выявлять любые возникающие при прогрессировании васкулитов жизнеугрожающие поражения органов, что определяет целесообразность использования адъювантного лечения и/или эскалации доз основного лекарственного препарата. Комбинированное применение ГКС и иммуносупрессоров, например циклофосфамида, ритуксимаба (химерные анти-CD20 антитела) [5], как правило, необходимо для лечения микроскопического полиангиита или гранулематоза Вегенера. При узелковом полиартериите и синдроме Черджа- Стросса, дополнительный иммуносупрессор должен быть назначен в жизнеугрожающих ситуациях: в случае поражения у больных сердечно-сосудистой системы, центральной нервной системы (ЦНС), желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Некоторые больные с гранулематозом Вегенера или микроскопическим полиангиитом нуждаются в длительной иммуносупрессивной терапии из-за рецидивирующего течения этих заболеваний. Большинство исследователей в случаях гранулематоза Вегенера или микроскопического полиангиита рекомендуют начинать лечение с цитототоксических препаратов, например, циклофосфамида. Они также показаны для пациентов с другими формами системных васкулитов, прогрессирующих, несмотря на лечение ГКС в адекватной дозе и/или при мультиорганном поражении (легочно-почечный синдром, быстро прогрессирующий некротизирующий гломерулонефрит, поражение ЦНС и пр.). Циклофосфамид является одним из наиболее эффективных препаратов в достижении ремиссии и снижении смертности в группе больных с невирусными системными васкулитами [6]. Большинство пациентов нуждаются в длительном (до 12 месяцев) приеме циклофосфамида, прежде чем они могут быть переведены на поддерживающие дозировки этого препарата. Перорально циклофосфамид обычно назначается в дозе 2 мг/кг в день. Последний у некоторых больных вызывает геморрагический цистит и переходно-клеточный рак мочевого пузыря, что обусловливает необходимость проведение анализа мочи каждые 3-6 месяцев. Развитие гематурии требует отмены препарата и направления пациента на консультацию к урологу. Рядом исследователей до сих пор обсуждается преимущество внутривенного введения циклофосфамида и преднизолона в виде пульс-терапии перед их пероральным непрерывным приемом. Современные исследования указывают на то, что пульстерапия циклофосфамида при меньшем количестве побочных эффектов, тем не менее, определяет повышенный риск рецидивов в сравнении с пероральным приемом циклофосфамида. Принято использовать циклофосфамид в качестве адъювантной препарата до достижения стадии ремиссии, затем назначается метотрексат или азатиоприн в поддерживающей дозировке. Разумно продолжение поддерживающей терапии после достижения стадии ремиссии васкулита, в течение, по крайней мере, года, в дальнейшем необходимо принятие решения о снижении дозировки метотрексата или азатиоприна. Азатиоприн может рассматриваться как альтернативное лекарственное средство для тех пациентов, которые не переносят циклофосфамид. Препарат представляет собой производное пурина, которое ингибирует активацию Т-клеток при иммунном ответе и антителообразование. Азатиоприн показал такую же эффективность, что и циклофосфамид в достижении и пролонгировании ремиссии при гранулематозе Вегенера и микроскопическом полиангиите. Азатиоприн принимается в суточной дозе 50-100 мг (1 мг/кг) перорально, два раза в день. Доза затем увеличивается на 50 мг в день каждые 4 недели до оптимальной дозировки 2-2,5 мг/кг. Азатиоприн характеризуется отсроченным началом терапевтического действия (до 8 мес.), что необходимо иметь в виду при снижении дозировок ГКС. Метотрексат используется в дозе 15-25 мг еженедельно для лечения системного васкулита. Начальная доза должна составлять не более 15 мг в неделю, затем, при хорошей переносимости, она ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2
94 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ ‘ № 4(96) август 2016 г. / том 2 может быть постепенно увеличена до 20-25 мг. Применение метотрексата может лежать в основе возникновения такого осложнения от лечения этим препаратом, как интерстициальная пневмония, что определяет необходимость выполнения функциональных дыхательных проб в указанной категории больных. Лефлуномид и микофенолята мофетил, согласно результатам небольших пилотных исследований, могут быть полезными для поддержания ремиссии после окончания приема циклофосфамида у больных с гранулематозом Вегенера. Внутривенное введение иммуноглобулина используется при острой и хронической воспалительных демиелинизирующих нейропатиях. Иммуноглобулин не обладает тяжелыми побочными действиями, характеризуется хорошим профилем безопасности, что делает его привлекательным вариантом для адъювантной терапии. В небольших открытых клинических испытаниях при нейропатиях у пациентов с системным васкулитом после внутривенной инфузии иммуноглобулина отмечалось клиническое улучшение (в отдельных случаях со стойкой ремиссией), снижение концентрации циркулирующих антител и маркеров воспаления. Считается, что использование плазмафереза при тяжелых васкулитных нейропатиях не улучшает выживаемость пациентов. Возникновение новых субъективных соматических симптомов не может являться достоверным индикатором рецидива, однако требует тщательного наблюдения за больным, выполнения объективного клинического и лабораторного исследований, включающих соматический и неврологический осмотр пациента, проведение рентгенографии органов грудной клетки, биохимического анализа крови, общего анализов крови и мочи. Идиосинкразия на цитотоксические лекарственные средства фиксируется, как правило, в течение первых нескольких недель лечения. Печеночные пробы могут быть повышены, клинические симптомы часто включают тошноту, диарею, общее недомогание, миалгии, сыпь и являются обратимыми в случае отмены вызвавшего реакцию непереносимости лекарственного препарата. Лечение системных вирус-ассоциирован ных васкулитных нейропатий При выявлении васкулитной нейропатии, связанной с вирусной инфекцией, такой как гепатит В, С или ВИЧ, часто сопровождающихся нейропатической болью [7], необходимо принимать во внимание, что длительная иммуносупрессивная терапия противопоказана при вирус-ассоциированных васкулитах вследствие риска увеличения вирусемии. Однако короткие курсы иммуносупрессоров все еще используются для лечения узелкового полиартериита, ассоциированного с гепатитом В. Традиционное лечение гепатита С включает использование пегилированного интерферона α-2а или α-2b с сочетании с рибавирином. Ранее было выявлено, что криоглобулинемия и проявления васкулитной нейропатии регрессировали у тех больных, инфицированных вирусом гепатита С, для лечения которых использовался интерферон. Необходимо соблюдать осторожность при назначении пегилированного интерферона, так как последний может вызывать острую полинейропатию, признаки которой нивелируются после его отмены. В некоторых открытых исследованиях у больных со смешанной криоглобулинемией, получавших ритуксимаб, отмечалось уменьшение сенсорных и моторных нарушений. Однако у целого ряда этих пациентов электромиографические признаки нейропатий не регрессировали через 6 месяцев, хотя в другом открытом исследовании у 50% больных электрофизиологические и объективные неврологические признаки нейропатии значительно уменьшились через год. Лечение узелкового полиартериита, связанного с гепатитом В, как правило, включает в себя короткий курс ГКС, после которого назначается 6 месячный курс противовирусной терапии (интерферон α-2b или аналог нуклеозидов ламивудин) в сочетании с плазмаферезом. Некоторые исследователи рекомендуют ламивудин в качестве первой линии лечения. Комбинированное применение плазмафереза и ГКС не имеет доказанной эффективности, тем не менее, теоретически возможное снижение циркулирующих иммунных комплексов при плазмафильтрации определило его использование практически во всех последних протоколах лечения васкулитных вирус-ассоциированных нейропатий. Ритуксимаб индуцирует гибель В-клеток, он показал обнадеживающие предварительные результаты в лечении васкулитов при криоглобулинемии и ревматоидном артрите. Плазмаферез можно рассматривать как вариант выбора при молниеносном течении вирусассоциированных васкулитных нейропатий, несмотря на то, что рандомизированных плацебоконтролируемых испытаний с применением указанного метода не проводилось. Несистемная васкулитная нейропатия При назначении терапии больным с несистемной васкулитной нейропатией учитывается доброкачественный реммитирующий характер течения заболевания, которое в ряде случаев сопровождается спонтанным регрессом неврологической симптоматики [8]. При несистемных васкулитных нейропатиях используется препарат первой линии преднизолон. Большинство исследователей рекомендуют пероральный прием этого препарата в дозе 40-60 мг в день (1 мг/кг) в течение 2-3 месяцев с последующим постепенным снижением ГКС с переходом к его приему через день, если отмечается положительная клиническая динамика. Иммуносупрессоры не показаны пациентам с легкой или регрессирующей нейропатией. Указанные лекарственные средства назначаются в случае прогредиентного молниеносного течения нейропатии. В настоящее время рекомендуется применять при несистемной васкулитной нейропатии цитотоксические лекарственные средства одновременно с ГКС [9], что обусловливается высокой клинической эффективностью этой схемы лечения и снижением степени инвалидизации больных. Тем не менее, необходимо учитывать наличие серьезных побочных действий иммуносупрессивной терапии: пневмонии, ветряной оспы и сепсиса. Другим вариантом адъювантной терапии является еженедельный прием метотрексата (начальная доза ― 7-5 мг еженедельно с постепенным увеличением дозировки до 15 мг в неделю). При множественных нейропатиях с редкими рецидивами целесообразно назначение азатиоприна. Необходимо принимать во внимание отсроченное начало действия этого препарата при инициации снижения доз ГКС. Не существует доказательной базы (рандомизированных плацебо-контролируемых испытаний) от- ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2
Page 1 and 2:
Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêè
Page 3 and 4:
2 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈ
Page 5 and 6:
Page 7 and 8:
Page 9 and 10:
Page 11 and 12:
10 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄ
Page 13 and 14:
Page 15 and 16:
Page 17 and 18:
Page 19 and 20:
Page 21 and 22:
Page 23 and 24:
Page 25 and 26:
Page 27 and 28:
Page 29 and 30:
Page 31 and 32:
Page 33 and 34:
Page 35 and 36:
Page 37 and 38:
Page 39 and 40:
Page 41 and 42:
Page 43 and 44: 42 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄ
Page 93: 92 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄ
Page 145 and 146:
Page 147 and 148:
Page 149 and 150:
Page 151 and 152:
Page 153 and 154:
Page 155 and 156:
Page 157 and 158:
Page 159 and 160:
Page 161 and 162:
Page 163 and 164:
Page 165 and 166:
Page 167 and 168:
Page 169 and 170:
Page 171 and 172:
Page 173 and 174:
Page 175 and 176:
show all

!№4(96) ТОМ 2 тп отпр

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?