!№4(96) ТОМ 2 тп отпр

More documents

Recommendations

Info

‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 69 Апластическая анемия является редким заболеванием крови и встречается с частотой 2,0 на 1 млн населения в год при колебании в зависимости от конкретной страны от 0,6 до 3,0 на 1 000 000 населения в год. Апластическая анемия (АА) ― заболевание крови, характеризующееся глубокой панцитопенией, развивающейся в результате угнетения ростков кроветворения с замещением клеточного костного мозга жировой тканью [1]. Этиология заболевания в половине случаев состоит в воздействии различных лекарственных препаратов, химических соединений, вирусных агентов, в остальных случаях этиология заболевания остается неясной. В этом случае устанавливается диагноз идиопатической апластической анемии. АА является заболеванием, при котором ярко и в полной мере демонстрируется недостаточность костномозгового кроветворения. В большинстве случаев приобретенная АА патофизиологически может быть охарактеризована как Т-клеточно-опосредованная, органоспецифическая деструкция гемопоэтических клеток костного мозга. Один из возможных механизмов ингибиции гемопоэза у больных АА может быть представлен следующим образом. На первом этапе происходит повреждение гемопоэтических клеток-мишеней путем воздействия лиганд-рецепторов, при передаче сигналов с клетки на клетку и активации генов. Впоследствии активированные цитотоксические Т-лимфоциты осуществляют своё повреждающее действие на ткани через секрецию лимфокинов (ИФ-γ и ФНО). Последние оказывают регулирующее влияние на Fas-рецепторы, увеличивают продукцию ИЛ-2 и тем самым приводят в поликлональной экспансии Т-клеток. Активация Fas-рецепторов, представленных на Т-лимфоцитах, с помощью Fas-лиганд приводит в конечном итоге к апоптозу клеток-мишеней. Некоторые эффекты ИФ-γ опосредствуются через интерферон-регулирующий фактор-1 (ИРФ-1), который ингибирует транскрипцию генов и выход в клеточный цикл. По существу, ИФ-γ является индуктором множества генов, включая индукцию синтетазы оксида натрия и образование газа оксида натрия, который может быть причиной последующих токсических эффектов. Не исключается также и прямое межклеточное воздействие между лимфоцитами-эффекторами и клетками-мишенями. Пациенты обычно обращаются по поводу анемического синдрома в сочетании с геморрагическим синдромом кожи и слизистых. Довольно редко первыми клиническими признаками заболевания бывают либо только инфекция, либо анемический синдром. У одних пациентов заболевание протекает бессимптомно и выявляется случайно при рутинном анализе периферической крови, у других течение заболевания с самого начала развивается остро. Для диагностики АА проводят следующие исследования: общий клинический анализ крови, включая ретикулоциты; мазок крови; миелограмма и трепанобиопсия; цитогенетическое исследование крови; проба Хема или определение CD55, CD59; исследование печеночных проб; вирусы: гепатит A,B,C; УЗИ органов брюшной полости. Важным и пока труднообъяснимым осложнением АА является развитие поздних клональных заболеваний, которые нередко возникают через несколько лет после успешной иммуносупрессивной терапии. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) встречается у 9% больных. Из всех заболеваний, которые характеризуются панцитопенией, наиболее тесные взаимоотношения АА выявлены с ПНГ. Эволюция синдрома АА-ПНГ может происходить по двум направлениям: 1) ПНГ может дебютировать в виде прогрессирующей панцитопении и недостаточности костномозгового кроветворения; 2) больные с первичной АА, у которых признаки ПНГ манифестируют позже [2]. С целью лечения пациентов с АА применяют аллогенную трансплантацию костного мозга, комбинированную иммуносупрессивную терапию (ИСТ) и одним из методов лечения является спленэктомия (СЭ). На сегодняшний день все чаще возникают споры о выборе метода лечения пациентов с АА. Согласно одним источникам спленэктомия не рассматривается в качестве лечения данной категории пациентов, и основными методами лечения являются аллогенная трансплантация костного мозга и комбинированная ИСТ [2]. В то же время, согласно другим источникам роль СЭ нельзя недооценивать, и данное оперативное вмешательство является одним из основных методов лечения [1, 3]. Положительный эффект спленэктомии некоторые авторы связывают с видом оперативного вмешательства, а именно с лапароскопическим доступом при удалении селезёнки, как менее травматичного и с меньшим процентов осложнений в послеоперационном периоде. Другие ― с гистологическими изменениями в селезенке, а именно с изменением массы белой пульпы [4]. Цель исследования ― оценка эффективности применения иммуносупрессивной терапии (ИСТ) и спленэктомии (СЭ) в лечении пациентов с апластической анемией на примере опыта отделения гематологии РКБ за 2012-2015 гг. Материал и методы исследования Проведен анализ 16 историй болезней пациентов с апластической анемией, получавших лечение в отделении гематологии РКБ в период с 2012 по 2015 гг. Исследование включало изучение анамнеза, лабораторных данных в динамике и их статистическую обработку с помощью непараметрических критериев (Манна ― Уитни, Уилкоксона). Исследование проводилось в 2-х группах: основную группу составили 11 пациентов, получавших только ИСТ. Группу сравнения составили 5 пациентов, которым помимо ИСТ была выполнена СЭ. В структуре основной группы было 6 мужчин и 5 женщин. В группе сравнения ― 2 мужчин и 3 женщины. В ходе подсчета точный критерий Фишера составил 1, что свидетельствует о сопоставимости групп по полу (рис. 1). Возраст исследуемых в основной группе составил от 17 до 35 лет, медиана возраста ― 23 года (интерквартильный размах (ИКР) 18,5-25). В группе сравнения возраст исследуемых составил от 19 до 54 лет, медиана ― 25 лет (ИКР 24-30). При сравнении групп по возрасту с помощью критерия Манна ― Уитни (р=0,172) статистически значимых различий выявлено не было (рис. 2). Результаты исследования На первом этапе исследования были сопоставлены данные лабораторных анализов в динамике. Фиксировались значения на момент поступления в стационар и на время выписки. В результате были получены следующие данные (табл. 1). В обеих группах отмечается тенденция к увеличению количества эритроцитов (Er). Согласно критерию Уилкоксона изменения данного показателя статистически ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2
70 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ ‘ № 4(<strong>96</strong>) август 2016 г. / том 2 Рисунок 1. Сравнение исследуемых групп по полу Рисунок 2. Сравнение исследуемых групп по возрасту Рисунок 3. Анализ выживаемости пациентов с АА в зависимос ти от применения СЭе не значимы, хотя для основной группы критерий очень близок к критическому уровню достоверности. При этом необходимо отметить, что динамика более выражена в основной группе. В ходе сравнения уровня Er при выписке у двух групп показатели оказались сопоставимы. Следующий показатель, по которому проводилось сравнение ― это уровень лейкоцитов (Leu) (табл. 2). Согласно критерию Уилкоксона различия показателей Leu в динамике статистически не значимы, хотя в основной группе критерий приближен к критическому значению достоверности. При этом мы можем наблюдать выраженную положительную динамику в основной группе, учитывая, что изначально уровень Leu был статистически значимо ниже, что подтверждается критерием Манна ― Уитни (p=0,009). Учитывая это, на этапе выписки были достигнуты сопоставимые значения показателя. Последний показатель, по которому проводилось сравнение ― это уровень тромбоцитов (Thr) (табл. 3). Согласно критерию Уилкоксона различия данных показателей статистически не значимы, хотя в основной группе критерий более близок к критическому значению, чем в группе сравнения. По данной таблице мы можем наблюдать более выраженную динамику в основной группе пациентов при исходном низком уровне Thr. При сравнении уровня Thr на момент выписки у двух групп исследования показатели оказались сопоставимы. На втором этапе исследования нами был проведен анализ выживаемости пациентов с АА в зависимости от применения СЭ методом регрессии Кокса (рис. 3). На полученном графике можно увидеть, что риск летального исхода у пациентов со СЭ несколько выше, чем у пациентов, которым СЭ не проводилась. Однако данные результаты оказались статистически не значимы, что подтверждается значением Манна ― Уитни (р=0,736). Таким образом, в результате статистической обработки с помощью непараметрических критериев данных лабораторных анализов (Er, Leu, Thr) в динамике можно сделать следующее заключение: при сравнении на момент выписки показатели лабораторных анализов не имеют статистически значимых разли- ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2
Page 1 and 2:
Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêè
Page 3 and 4:
2 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈ
Page 5 and 6:
Page 7 and 8:
Page 9 and 10:
Page 11 and 12:
10 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄ
Page 13 and 14:
Page 15 and 16:
Page 17 and 18:
Page 19 and 20: 18 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄ
Page 69: 68 ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄ
Page 121 and 122:
Page 123 and 124:
Page 125 and 126:
Page 127 and 128:
Page 129 and 130:
Page 131 and 132:
Page 133 and 134:
Page 135 and 136:
Page 137 and 138:
Page 139 and 140:
Page 141 and 142:
Page 143 and 144:
Page 145 and 146:
Page 147 and 148:
Page 149 and 150:
Page 151 and 152:
Page 153 and 154:
Page 155 and 156:
Page 157 and 158:
Page 159 and 160:
Page 161 and 162:
Page 163 and 164:
Page 165 and 166:
Page 167 and 168:
Page 169 and 170:
Page 171 and 172:
Page 173 and 174:
Page 175 and 176:
show all

!№4(96) ТОМ 2 тп отпр

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?