!№4(96) ТОМ 2 тп отпр

‘ № 4(96) август 2016 г. / том 2
ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 69
Апластическая анемия является редким заболеванием
крови и встречается с частотой 2,0 на 1 млн
населения в год при колебании в зависимости от
конкретной страны от 0,6 до 3,0 на 1 000 000 населения
в год. Апластическая анемия (АА) ― заболевание
крови, характеризующееся глубокой панцитопенией,
развивающейся в результате угнетения
ростков кроветворения с замещением клеточного
костного мозга жировой тканью [1]. Этиология заболевания
в половине случаев состоит в воздействии
различных лекарственных препаратов, химических
соединений, вирусных агентов, в остальных
случаях этиология заболевания остается неясной. В
этом случае устанавливается диагноз идиопатической
апластической анемии. АА является заболеванием,
при котором ярко и в полной мере демонстрируется
недостаточность костномозгового кроветворения.
В большинстве случаев приобретенная АА
патофизиологически может быть охарактеризована
как Т-клеточно-опосредованная, органоспецифическая
деструкция гемопоэтических клеток костного
мозга. Один из возможных механизмов ингибиции
гемопоэза у больных АА может быть представлен
следующим образом. На первом этапе происходит
повреждение гемопоэтических клеток-мишеней путем
воздействия лиганд-рецепторов, при передаче
сигналов с клетки на клетку и активации генов.
Впоследствии активированные цитотоксические
Т-лимфоциты осуществляют своё повреждающее
действие на ткани через секрецию лимфокинов
(ИФ-γ и ФНО). Последние оказывают регулирующее
влияние на Fas-рецепторы, увеличивают продукцию
ИЛ-2 и тем самым приводят в поликлональной
экспансии Т-клеток. Активация Fas-рецепторов,
представленных на Т-лимфоцитах, с помощью
Fas-лиганд приводит в конечном итоге к апоптозу
клеток-мишеней. Некоторые эффекты ИФ-γ опосредствуются
через интерферон-регулирующий
фактор-1 (ИРФ-1), который ингибирует транскрипцию
генов и выход в клеточный цикл. По существу,
ИФ-γ является индуктором множества генов,
включая индукцию синтетазы оксида натрия
и образование газа оксида натрия, который может
быть причиной последующих токсических эффектов.
Не исключается также и прямое межклеточное
воздействие между лимфоцитами-эффекторами и
клетками-мишенями. Пациенты обычно обращаются
по поводу анемического синдрома в сочетании
с геморрагическим синдромом кожи и слизистых.
Довольно редко первыми клиническими признаками
заболевания бывают либо только инфекция,
либо анемический синдром. У одних пациентов заболевание
протекает бессимптомно и выявляется
случайно при рутинном анализе периферической
крови, у других течение заболевания с самого начала
развивается остро. Для диагностики АА проводят
следующие исследования: общий клинический
анализ крови, включая ретикулоциты; мазок крови;
миелограмма и трепанобиопсия; цитогенетическое
исследование крови; проба Хема или определение
CD55, CD59; исследование печеночных проб; вирусы:
гепатит A,B,C; УЗИ органов брюшной полости.
Важным и пока труднообъяснимым осложнением АА
является развитие поздних клональных заболеваний,
которые нередко возникают через несколько
лет после успешной иммуносупрессивной терапии.
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ)
встречается у 9% больных. Из всех заболеваний,
которые характеризуются панцитопенией, наиболее
тесные взаимоотношения АА выявлены с ПНГ.
Эволюция синдрома АА-ПНГ может происходить по
двум направлениям: 1) ПНГ может дебютировать в
виде прогрессирующей панцитопении и недостаточности
костномозгового кроветворения; 2) больные
с первичной АА, у которых признаки ПНГ манифестируют
позже [2].
С целью лечения пациентов с АА применяют аллогенную
трансплантацию костного мозга, комбинированную
иммуносупрессивную терапию (ИСТ) и
одним из методов лечения является спленэктомия
(СЭ). На сегодняшний день все чаще возникают
споры о выборе метода лечения пациентов с АА.
Согласно одним источникам спленэктомия не рассматривается
в качестве лечения данной категории
пациентов, и основными методами лечения являются
аллогенная трансплантация костного мозга и
комбинированная ИСТ [2]. В то же время, согласно
другим источникам роль СЭ нельзя недооценивать,
и данное оперативное вмешательство является одним
из основных методов лечения [1, 3]. Положительный
эффект спленэктомии некоторые авторы
связывают с видом оперативного вмешательства, а
именно с лапароскопическим доступом при удалении
селезёнки, как менее травматичного и с меньшим
процентов осложнений в послеоперационном
периоде. Другие ― с гистологическими изменениями
в селезенке, а именно с изменением массы белой
пульпы [4].
Цель исследования ― оценка эффективности
применения иммуносупрессивной терапии (ИСТ) и
спленэктомии (СЭ) в лечении пациентов с апластической
анемией на примере опыта отделения гематологии
РКБ за 2012-2015 гг.
Материал и методы исследования
Проведен анализ 16 историй болезней пациентов
с апластической анемией, получавших лечение
в отделении гематологии РКБ в период с 2012 по
2015 гг. Исследование включало изучение анамнеза,
лабораторных данных в динамике и их статистическую
обработку с помощью непараметрических
критериев (Манна ― Уитни, Уилкоксона). Исследование
проводилось в 2-х группах: основную группу
составили 11 пациентов, получавших только ИСТ.
Группу сравнения составили 5 пациентов, которым
помимо ИСТ была выполнена СЭ.
В структуре основной группы было 6 мужчин
и 5 женщин. В группе сравнения ― 2 мужчин
и 3 женщины. В ходе подсчета точный критерий
Фишера составил 1, что свидетельствует о сопоставимости
групп по полу (рис. 1). Возраст исследуемых
в основной группе составил от 17 до 35 лет,
медиана возраста ― 23 года (интерквартильный
размах (ИКР) 18,5-25). В группе сравнения возраст
исследуемых составил от 19 до 54 лет, медиана ―
25 лет (ИКР 24-30). При сравнении групп по возрасту
с помощью критерия Манна ― Уитни (р=0,172)
статистически значимых различий выявлено не
было (рис. 2).
Результаты исследования
На первом этапе исследования были сопоставлены
данные лабораторных анализов в динамике.
Фиксировались значения на момент поступления в
стационар и на время выписки. В результате были
получены следующие данные (табл. 1). В обеих
группах отмечается тенденция к увеличению количества
эритроцитов (Er). Согласно критерию Уилкоксона
изменения данного показателя статистически
ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÌÅÄÈÖÈÍÅ / ÒÎÌ 2