легкая с обл

Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë 

The scientific and practical medical journal 

Хирургия 

Surgery 

16+ 

5 (97)’ 2016

‘5 (97) сентябрь 2016 г. 

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 1 

«ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ» ¹ 5 (97) / 2016 

НАУ×НО-ПРАКТИ×ЕСКИÉ РЕÖЕНЗИРУЕÌÛÉ ÌЕДИÖИНСКИÉ ЖУРНАЛ 

решением президиума ваК журнал для 

практикующих врачей «практическая медицина» 

включен в новую редакцию перечня российских 

рецензируемых научных журналов, в которых 

должны быть опубликованы основные научные 

результаты диссертаций на соискание ученых 

степеней доктора и кандидата наук (заключение 

президиума от 01.12.2015) 

Место журнала в рейтинге science index по 

тематике "Медицина и здравоохранение" - 78 

Учредители: 

• ÃБОУ ДПО «Казанская 

государственная медицинская 

академия» ÌЗ РФ 

• ООО «Практика» 

Издатель: ООО «Практика» 

Директор: Д.А. Яшанин / dir@mfvt.ru 

Âыпускающий редактор: Ã.И. Абдукаева / 

abd.gulnara@mail.ru 

Руководитель отдела рекламы: 

Ë.Þ. Рудакова/gmasternn@mail.ru 

Адрес редакции и издателя: 

420012, РТ, г. Казань, ул. Ùапова, 26, 

офис 200 «Д», а/я 142 

òåë. (843) 267-60-96 (ìíîãîêàíàëüíûé) 

å-mail: mfvt@mfvt.ru 

www.mfvt.ru / www.pmarchive.ru 

Ëþáîå èñïîëüçîâàíèå ìàòåðèàëîâ áåç ðàçðåøåíèÿ 

ðåäàêöèè çàïðåùåíî. Çà ñîäåðæàíèå ðåêëàìû 

ðåäàêöèÿ îòâåòñòâåííîñòè íå íåñåò. Ñâèäåòåëüñòâî 

î ðåãèñòðàöèè ÑÌÈ ÏÈ ¹ ÔÑ77-37467 îò 11.09.2009 ã. 

âûäàíî Ôåäåðàëüíîé ñëóæáîé ïî íàäçîðó â ñôåðå 

ñâÿçè, èíôîðìàöèîííûõ òåõíîëîãèé è ìàññîâûõ 

êîììóíèêàöèé. 

ISSN 2072-1757(print) 

ISSN 2307-3217(online) 

Журнал распространяется среди широкого круга практикуþщих 

врачей на специализированных выставках, тематических 

мероприятиях, в профильных лечебно-профилактических 

учреждениях путем адресной доставки и подписки. 

Все рекламируемые в данном издании лекарственные препараты, 

изделия медицинского назначения и медицинское оборудование 

имеþт соответствуþщие регистрационные удостоверения и 

сертификаты соответствия. 

ÏÎÄÏÈÑÍÛÅ ÈÍÄÅÊÑÛ: 

В каталоге «Роспечать» 37140. Â Республиканском 

каталоге ФПС «Татарстан Почтасы» 16848 

16+ 

Отпечатона в типографии: 

«Öентр оперативной печати», 

г. Казань, ул. Х. Такташа, д. 105 

Дата подписания в печать: 16.09.2016 

Дата выхода: 19.09.2016 

Òèðàæ 3 000 ýêç. 

Главный редактор: 

Мальцев Станислав Âикторович — д.м.н., профессор, 

maltc@mail.ru 

Ответственный секретарь: 

Ã.Ø. Мансурова, к.м.н., 

gsm98@mail.ru 

Научный консультант номера: 

Д.М. Красильников, д.м.н., профессор 

Редакционная коллегия: 

Р.А. Абдулхаков (Казань), д.м.н., профессор 

А.А. Визель (Казань), д.м.н., профессор 

Д.Ì. Красильников (Казань), д.м.н., профессор 

Л.И. Ìальцева (Казань), д.м.н., профессор 

В.Д. Ìенделевич (Казань), д.м.н., профессор 

В.Н. Ослопов (Казань), д.м.н., профессор 

Н.А. Поздеева (×ебоксары), д.м.н., профессор 

А.О. Поздняк (Казань), д.м.н., профессор 

Ф.А. Хабиров (Казань), д.м.н., профессор 

Редакционный совет: 

Р.И. Аминов (Дания), ст. науч. сотр., д. ф. 

И.Ф. Ахтямов (Казань), д.м.н., профессор 

Л.А. Балыкова (Саранск), д.м.н., профессор 

А. Бредберг (Ìальме, Øвеция), д.м.н., доцент 

К.Ì. Ãаджиев (Азербайджанская Республика, Баку), д.м.н., профессор 

Р.X. Ãалеев (Казань), д.м.н., профессор 

А.С. Ãалявич (Казань), д.м.н., профессор 

Ë.И. Ãерасимова (Чебоксары), д.м.н., профессор 

П.В. Ãлыбочко (Ìосква), д.м.н., профессор, член-корр. РАÌН 

Þ.Â. Ãорбунов (Ижевск), д.м.н., профессор 

С.А. Дворянский (Киров), д.м.н., профессор 

В.Ì. Делягин (Ìосква), д.м.н., профессор 

В.Ф. Жерносек (Беларусь, Ìинск), д.м.н., профессор 

В.Н. Красножен (Казань), д.м.н., профессор 

Н.Н. Крюков (Самара), д.м.н., профессор 

К. Лифшиц (СØА, Хьþстон), к.м.н., профессор 

В.Ã. Ìайданник (Украина, Киев), д.м.н., профессор 

А.Д. Ìакацария (Ìосква), д.м.н., профессор, член-корр. РАÌН 

И.С. Ìалков (Казань), д.м.н., профессор 

Н.А. Ìартусевич (Беларусь, Ìинск), к.м.н., доцент 

Ì.К. Ìихайлов (Казань), д.м.н., профессор 

С.Н. Наврузов (Узбекистан, Ташкент), д.м.н., профессор 

В.А. Насыров (Киргизия, Бишкек), д.м.н., профессор 

В.Ф. Прусаков (Казань), д.м.н., профессор 

Н.Е. Ревенко (Республика Молдова, Кишинев), д.м.н., профессор 

А.И. Сафина (Казань), д.м.н., профессор 

В.Ì. Тимербулатов (Уфа), д.м.н., профессор, член-корр. РАÌН 

В.Х. Фазылов (Казань), д.м.н., профессор 

Р.С. Фассахов (Казань), д.м.н., профессор 

А.П. Öибулькин (Казань), д.м.н., профессор 

Е.Ã. Øарабрин (Нижний Новгород), д.м.н., профессор 

хирургия

2 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 


СОДЕРЖАНИЕ 

А.З. Зарипова, Г.Г. Бадамшина, В.Б. Зиатдинов, Г.Ш. Исаева 

Региональные особенности заболеваемости инфекциями, связанными с оказанием медицинской 

помощи.......................................................................................................................................... 

А.П. Цибулькин, И.М. Хаертынова, Ф.К. Сиразиева 

Оппортунистические инфекции – особенности активации в зависимости от уровня иммуносупрессии................................................................................................................................................... 

А.М. Зайнутдинов, И.С. Малков 

Эффективность оптимизации антибактериальной терапии у больных острым панкреатитом...... 

И.И. Лутфарахманов, П.И. Миронов 

Современные пути прогнозирования развития сепсиса у больных тяжелым острым панкреатитом.......................................................................................................................................................... 

Л.Т. Баязитова , О.Ф. Тюпкина, Т.А. Чазова, Ю.А. Тюрин, А.Ф. Шамсутдинов, И.Д. Решетникова, 

Н.Ю. Тюрина 

Фенотипические и генотипические особенности антибиотикорезистентности амбулаторных и 

госпитальных штаммов Staphylococcus aureus.................................................................................. 

С.А. ЛИСОВСКАЯ, Е.В. ХАЛДЕЕВА, Н.И. ГЛУШКО 

Роль бактериально-грибковых ассоциаций в развитии инфекций, связанных с оказанием медицинской 

помощи.................................................................................................................................... 30 

К.А. Корейба 

Хирургическое лечение гнойно-некротических осложнений нейропатической формы синдрома 

диабетической стопы............................................................................................................................ 

О.И. Жаворонкова, Д.А. Ионкин, Я.Я. Гаврилов, В.А. Вишневский 

Комбинация одномоментной радиочастотной и химической абляции при злокачественных новообразованиях 

печени........................................................................................................................ 

К.А. Тупикин, Ю.А. Коваленко, А.А. Олифир, М.Д. Байдарова, В.А. Вишневский 

Новые возможности диагностики и прогнозирования пострезекционной печеночной недостаточности 

в раннем послеоперационном периоде............................................................................... 

А.В. ТИМОШЕНКОВА, Е.С. КАТАНОВ, И.Н.АБЫЗОВ , В.В. ВОРОНЧИХИН, С.А.АНЮРОВ 

Причины желчеистечений после резекции печени............................................................................. 

А.Ю. Анисимов, А.В. Логинов 

Стент Даниша при пищеводном кровотечении: за и против ............................................................. 

В.А. Горский, А.С.Сивков, М.Д. Поливода, А.В. Воленко, Б.Е. Титков, Г.В. Хачатрян, С.О. Щадский 

Вариант применения коллагеновой пластины при вентральных грыжах......................................... 

А.Г. ИЗМАЙЛОВ, С.В. ДОБРОКВАШИН, Д.Е. ВОЛКОВ, Е.Е. ЛУКОЯНЫЧЕВ, В.А. ПЫРКОВ, Р.Ф. ЗАКИРОВ, 

Ш.А. ДАВЛЕТ – КИЛЬДЕЕВ 

Устройство для пункции полостных образований в послеоперационном периоде у больных с 

вентральными грыжами........................................................................................................................ 

А.М. Зайнутдинов, И.С. Малков 

Лечебно-диагностическая лапароскопия в лечении больных острым деструктивным 

панкреатитом......................................................................................................................................... 

хирургия 

7 

12 

18 

21 

25 

34 

39 

49 

53 

58 

67 

73 

77



И.С. МАЛКОВ, Н.М. ИГНАТЬЕВА 

Диагностика и тактика хирургического лечения пострадавших с травмой поджелудочной железы........................................................................................................................................................... 

80 

М.М. Миннуллин, Д.М. Красильников, И.В. Зайнуллин, А.П. Толстиков, Р.А. Зефиров 

Хирургическая тактика при изолированных повреждениях тонкой и толстой кишки...................... 83 

О.Ю. КАРПУХИН, Л.Ф. ЗИГАНШИНА, А.А. ЕЛЕЕВ, Р.А. БАШИРОВ, Б.М. ЗИГАНШИН 

Значение радиоизотопного метода в диагностике хронического колостаза.................................. 88 

И.М. ФАТХУТДИНОВ 

Анализ осложнений в раннем послеоперационном периоде после трансанальной дезартеризации 

геморроидальных узлов............................................................................................................ 93 

А.А. Королева, О.И. Андрейцева, Д.А. Ионкин, В.А. Вишневский 

Повторные операции у больных с кистозными трансформациями желчных протоков................. 96 

И.И. Хамзин, Р.Ш. Шаймарданов, Т.А. Гостяева, Г.Р. Закирова, Р.Ф. Губаев, И.И. Нуриев 

Эндоскопические методы при лечении неопухолевых заболеваний органов гепатобилиарной 

зоны....................................................................................................................................................... 105 

Р.Р. Яхин, Л.Е. Славин, А.Г. Подшивалов, Р.Т. Зимагулов 

Инструментальное обеспечение однопортовой холецистэктомии................................................... 108 

Н.Р. АКРАМОВ, А.И. ГАЛЛЯМОВА 

Состояние хирургического лечения патологии вагинального отростка брюшины у мальчиков, 

как «зеркало» детской репродуктологии........................................................................................... 111 

Т.А. БИКМУЛЛИН, Ф.Н. ХАКИМОВА, Э.Р. БАРИЕВ, С.Г. САВКИН, Л.А. ЧЕКАЛИН, Н.А. КАРТАШОВ, М.С. ЛЕВИН 

Сравнительный анализ исходов операций клиппирования аневризм головного мозга................. 116 

Клинический случай 

П.Д. Овчинников, А.И. Андреев, Д.В. Большаков, А.Г. Измайлов, Р.К. Минемуллин 

Редкий случай закрытой травмы грудной клетки, осложненный разрывом диафрагмы................ 121 

Лекарственные препараты и оборудование 

К.А. КОРЕЙБА, М.А. УСМАНОВ, А.Р. МИНАБУТДИНОВ 

Сорбенты «АСЕПТИСОРБ» в лечении больных синдромом диабетической стопы....................... 124 

А.В. Пулочкин 

Проблемы стирки больничного белья. Российские реалии и зарубежный опыт» ......................... 131 

Р.Г. Котченко 

Аппаратные методы обеззараживания медицинских отходов в медицинских организациях: 

предпосылки и пути развития.............................................................................................................. 133 

К.В. КОНОНЕНКО 

Лечение инфекций кожи и мягких тканей в условиях многопрофильной и районной больниц..... 137 

Е.Б. ИВАНОВА 

Современные антисептические средства в профилактике инфекций, связанных с оказанием 

медицинской помощи........................................................................................................................... 140 

А. Подымов 

Управление рисками в оперблоке. Сколько стоят инфекции области хирургического вмешательства?.............................................................................................................................................. 

145 

хирургия



«PRACTICAL MEDICINE» ¹ 5 (97) / 2016 

SCIENTIFIC AND PRACTICAL REVIEWED MEDICAL JOURNAL 

The decision of the Presidium of the HaC journal for 

practitioners «Practical medicine» is included in the 

new edition of the list of Russian refereed scientific 

journals, which should be published basic research 

results of dissertations for academic degrees of 

doctor and candidate of sciences (decision of 

presidium 01.12.2015) 

Place of the magazine in the science index with the 

topic "Medicine and Healthcare" - 78 

Founders: 

Surgery 

• Kazan State 

Medical Academy 

• LLC «Praktika» 

Publisher: LLC «Praktika» 

Director: D.A. Yashanin / e-mail: dir@mfvt.ru 

Publishing editor: G.I. Abdukaeva / 

abd.gulnara@mail.ru 

Head of advertising department: 

L.Yu. Rudakova/ gmasternn@mail.ru 

Editorial office: 

420012, RT, Kazan, Schapova St., 26, 

office 200 «D», p/o box 142 

tel. (843) 267-60-96 

e-mail: mfvt@mfvt.ru, 

www.mfvt.ru/www.pmarchive.ru 

This magazine extends among the broad audience of 

practising doctors at specialized exhibitions, thematic 

actions, in profile treatment-and-prophylactic 

establishments by address delivery and a subscription. 

All medical products advertised in the given edition, 

products of medical destination and the medical 

equipment have registration certificates and 

certificates of conformity. 

Any use of materials without the permission 

of edition is forbidden. Editorial office does not 

responsibility for the contents of advertising material. 

The certificate on registration of mass-media ПИ 

¹ ФС77-37467 11.09.2009 y. Issued by the Federal 

Service for Supervision in sphere of Communications, 

Information Technology and Mass Communications. 

16+ 

ISSN 2072-1757(print) 

ISSN 2307-3217(online) 

SUBSCRIPTION INDEX: 

37148 IN RUSSIA 

16848 IN TATARSTAN 

CIRCULATION: 3000 COPIES 

Editor-in-chief: 

S.V. Maltsev, D. Med. Sc., Professor 

maltc@mail.ru 

Editorial secretary: 

G.S. Mansurova, PhD, 

gsm98@mail.ru 

Scietific consultant of issue: 

D.M. Krasilnikov, D. Med. Sc., Professor 

Editorial Board: 

R.A. Abdulkhakov (Kazan), D. Med. Sc., Professor 

F.A. Khabirov (Kazan), D. Med. Sc., Professor 

D.M. Krasilnikov (Kazan), D. Med. Sc., Professor 

L.I. Maltseva (Kazan), D. Med. Sc., Professor 

V.D. Mendelevich (Kazan), D. Med. Sc., Professor 

V.N. Oslopov (Kazan), D. Med. Sc., Professor 

N.A. Pozdeyeva (Cheboksary), D. Med. Sc., Professor 

A.O. Pozdnyak (Kazan), D. Med. Sc., Professor 

A.A. Vizel (Kazan), D. Med. Sc., Professor 

Editorial Counsil: 

R.I. Aminov (Denmark), senior researcher, Ph.D. 

I.F. Akhtyamov (Kazan), D. Med. Sc., Professor 

L.A. Balykova (Saransk), D. Med. Sc., Professor 

A. Bredberg (Malmo, Sweden), MD, Docent 

S.A. Dvoryanskiy (Kirov), D. Med. Sc., Professor 

V.M. Delyagin (Moscow), D. Med. Sc., Professor 

V.Kh. Fazylov (Kazan), D. Med. Sc., Professor 

R.S. Fassakhov (Kazan), D. Med. Sc., Professor 

K.M. Gadzhiev (Republic of Azerbaijan, Baku), D. Med. Sc., Professor 

R.Kh. Galeev (Kazan), D. Med. Sc., Professor 

A.S. Galyavich (Kazan), D. Med. Sc., Professor 

L.I. Gerasimova (Cheboksary), D. Med. Sc., Professor 

P.V. Glybochko (Moscow), D. Med. Sc., Professor, RAMS corresponding member 

Yu.V. Gorbunov (Izhevsk), D. Med. Sc., Professor 

V.N. Krasnozhen (Kazan), D. Med. Sc., Professor 

N.N. Kryukov (Samara), D. Med. Sc., Professor 

C. Lifschitz (USA, Houston), PhD, Professor 

A.D. Makatsariya (Moscow), D. Med. Sc., Professor, RAMS corresponding member 

I.S. Malkov (Kazan), D. Med. Sc., Professor 

N.A. Martusevich (Belarus, Minsk), PhD, docent 

V.G. Maydannik (Ukraine, Kiev), D. Med. Sc., Professor 

M.K. Mikhaylov (Kazan), D. Med. Sc., Professor 

S.N. Navruzov (Republic of Uzbekistan, Tashkent), D. Med. Sc., Professor 

V.A. Nasyrov (Kyrgyz Republic, Bishkek), D. Med. Sc., Professor 

V.F. Prusakov (Kazan), D. Med. Sc., Professor 

N.E. Revenko (Republic of Moldova, Kishinev), D. Med. Sc., Professor 

A.I. Safina (Kazan), D. Med. Sc., Professor 

E.G. Sharabrin (Nizhniy Novgorod), D. Med. Sc., Professor 

V.M. Timerbulatov (Ufa), D. Med. Sc., Professor, RAMS corresponding member 

A.P. Tsibulkin (Kazan), D. Med. Sc., Professor 

V.F. Zhernosek (Republic of Belarus, Minsk), D. Med. Sc., Professor



CONTENT 

A.Z. ZARIPOVA, G.G. BADAMSHINA, V.B. ZIATDINOV, G.Sh. ISAEVA 

Regional peculiarities of incidence of infections associated with health care.............................. 

A.P. TSIBULKIN, I.M. KHAERTYNOVA, F.K. SIRAZIEVA 

Opportunistic infections – features of activation depending on the level of immune 

suppression................................................................................................................................ 

A.M. ZAINUTDINOV, I.S. MALKOV 

Efficiency of antibiotic therapy optimization in patients with acute pancreatitis........................... 

I.I. LUTPHARAKHMANOV, P.I. MIRONOV 

Modern methods for predicting the development of sepsis in patients with severe acute 

pancreatitis................................................................................................................................. 

L.T. BAYAZITOVA, O.F. TUPKINA, T.A. CHAZOVA, Yu.A. TYURIN, I.D. RESHETNIKOVA, N.Yu. TYURINA 

Phenotypic and genotypic characteristics of outpatient antibiotic resistance and nosocomial 

Staphylococcus aureus strains................................................................................................... 

7 

12 

18 

21 

25 

S.A. LISOVSKAYA, E.V. KHALDEEVA, N.I. GLUSHKO 

The role of bacterial-fungal associations in the health-care-associated infections...................... 

K.A. KOREYBA 

Surgical treatment of pyonecrotic complications of the neuropathic form of diabetic foot 

syndrome.................................................................................................................................... 

O.I. ZHAVORONKOVA, D.A. IONKIN, Ya.Ya. GAVRILOV, V.A. VISHNEVSKIY 

Combination of simultaneous radiofrequency and chemical ablation for malignant liver 

tumors................................................................................................................................... 

K.A. TUPIKIN, Yu.A. KOVALENKO, A.A. OLIPHIR, M.D. BAYDAROVA, V.A. VISHNEVSKY 

New opportunities for diagnosis and prediction of post-resection liver failure in the early 

postoperative period................................................................................................................... 

A.V. TIMOSHENKOVA, E.S. KATANOV, I.N. ABYZOV, V.V.VORONCHIKHIN , S.A. ANYUROV 

Causes of bile leakage after liver resection................................................................................ 

A.Yu. ANISIMOV, A.V. LOGINOV 

Danis stent for esophageal bleeding: for and against................................................................. 

V.A. GORSKIY, A.S. SIVKOV, M.D. POLIVODA, A.V. VOLENKO, B.E. TITKOV, G.V. KHACHATRYAN, 

S.O. SCHADSKIY 

The method of collagen plate application for ventral hernias...................................................... 

30 

34 

39 

49 

53 

58 

67 

A.G. IZMAILOV , S.V. DOBROKVASHIN , D.E. VOLKOV , E.E. LUKOYANYCHEV, V.A. PYRKOV , R. F. ZAKIROV, 

Sh.A. DAVLET-KILDEEV 

Device for punctures of cavity structures in postoperative period in patients with ventral 

hernias....................................................................................................................................... 


Therapeutic and diagnostic laparoscopy in the treatment of patients with acute destructive 

pancreatitis................................................................................................................................. 

Surgery 

73 

77



I.S. MALKOV, N.M. IGNATEVA 

Diagnostics and tactics of surgical treatment of patients with pancreatic trauma...................... 80 

M.M. Minnullin, D.M. KRASILNIKOV, I.V. ZaYnullin, А.P. Tolstikov, R.A. ZEPHIROV 

Surgical tactics in case of isolated injuries of small and large intestine..................................... 83 

O.Yu. KARPUKHIN, L.F. ZIGANSHINA, A.A. ELEEV, R.A. BASHIROV, B.V. ZIGANSHIN 

The value of the radioisotope method in the diagnosis of chronic constipation......................... 88 

I.M. PHATKHUTDINOV 

Analysis of complications in the early postoperative period after transanal desarterization of 

hemorrhoidal nodes................................................................................................................... 

A.A. KOROLEVA, O.I. ANDREYTSEVA, D.A. IONKIN, V.A. VISHNEVSKIY 

Recurrent operation in patients with cyst transformations of biliary ducts.................................. 96 

I.I. KHAMZIN, R.Sh. SHAIMARDANOV, T.A. GOSTYAEVA, G.R. ZAKIROVA, R.F. GUBAEV, I.I. NURIEV 

Endoscopic methods of treatment of non-neoplastic diseases in hepatobiliary area ................ 105 

R.R. YAKHIN, L.E. SLAVIN, A.G. PODSHIVALOV, R.T. ZIMAGULOV 

Instrumental provision of a single-port cholecystectomy............................................................ 108 

N.R. AKRAMOV, A.I. GALLYAMOVA 

State of surgical treatment of peritoneum processus vaginalis pathology in boys as reflection 

of children’s reproductology....................................................................................................... 

T.A. BIKMULLIN, F.N. KHAKIMOVA, E.R. BARIEV, S.G. SAVKIN, L.A. CHEKALIN, N.A. KARTASHOV, 

M.S. LEVIN 

Comparative analysis of the outcomes of clipping brain aneurysms.......................................... 

Clinical case 

P.D. OVCHINNIKOV, A.I. ANDREEV, D.V. BOLSHAKOV, A.G. IZMAYLOV, R.K. MINEMULLIN 

A rare case of closed chest trauma, complicated by rupture of the diaphragm.......................... 121 

DRUGS AND EQUIPMENT 

K.A. KOREYBA, M.A. USMANOV, A.R. MINABUTDINOV 

Sorbents «ASEPTISORBS» for patients with diabetic foot syndrome....................................... 124 

A.V. Pulochkin 

Issues of laundering of the hospital linen. Russian reality and foreign experience ................... 131 

R.G. KOTCHENKO 

Apparatus techniques for medical waste disinfection in medical organizations: prerequisites 

and ways of development.......................................................................................................... 133 

K.V. KONONENKO 

Treatment of infections of skin and soft tissues at multi-profile and regional hospitals.............. 137 

E.B. IVANOVA 

Modern antiseptic drugs in prevention of nosocomial infections................................................ 140 

A. PODYMOV 

Risk management in an operation block. How much do the surgical-site infections cost?......... 145 

93 

111 

116 

Surgery



УДК 616.98:614.446-351.77 

А.З. ЗАРИПОВА 1 , Г.Г. БАДАМШИНА 1 , В.Б. ЗИАТДИНОВ 1 , Г.Ш. ИСАЕВА 2 

1 

Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Татарстан, 420061, г. Казань, ул. Сеченова, д. 13а 

2 

Казанский НИИ эпидемиологии и микробиологии Роспотребнадзора, 

420015, г. Казань, ул. Большая Красная, д. 67 

Региональные особенности заболеваемости 

инфекциями, связанными с оказанием 

медицинской помощи 

Зарипова Альбина Зуфаровна – врач по общей гигиене, начальник отдела кадров, тел. (843) 221-90-70, 

e-mail: albina.fahrislamova@yandex.ru 

Бадамшина Гульнара Галимяновна – кандидат медицинских наук, заведующая лабораторией бактериологических исследований, 

тел.: (843) 221-79-58, +7-917-421-06-61, e-mail: ggbadamshina@yandex.ru 

Зиатдинов Васил Билалович – доктор медицинских наук, профессор, главный врач, тел. (843) 221-90-90, 

e-mail: fguz@16.rospotrebnadzor.ru 

Исаева Гузель Шавхатовна – доктор медицинских наук, директор, тел. (843) 236-67-21, e-mail: guzelleisaeva@yandex.ru 

Проведено ретроспективное эпидемиологическое исследование внутрибольничных инфекций на территории Республики 

Татарстан. На основе полученных материалов дана эпидемиологическая характеристика динамики инфекций, связанных 

с оказанием медицинской помощи, и установлен темп их прироста на территории Республики Татарстан. Проведенные 

исследования свидетельствуют о необходимости разработки мероприятий по снижению числа инфекций, связанных 

с оказанием медицинской помощи в медицинских организациях различного профиля. 

Ключевые слова: внутрибольничные инфекции, эпидемиологическая характеристика, инфекции, связанные с оказанием 

медицинской помощи, динамика. 

A.Z. ZARIPOVA 1 , G.G. BADAMSHINA 1 , V.B. ZIATDINOV 1 , G.Sh. ISAEVA 2 

1 

Center for Hygiene and Epidemiology in the Republic of Tatarstan, 13a Sechenov Str., Kazan, 

Russian Federation, 420061 

2 

Kazan Institute of Epidemiology and Microbiology, 67 Bolshaya Krasnaya Str., Kazan, 


Regional peculiarities of incidence of infections 

associated with health care 

Zaripova A.Z. – doctor on general hygiene, Head of the Human Resources Department, tel. (843) 221-90-70, 

e-mail: albina.fahrislamova@yandex.ru 

Badamshina G.G. – Cand. Med. Sc., Head of the Laboratory of Bacteriology Research, tel.: (843) 221-79-58, +7-917-421-06-61, 

e-mail: ggbadamshina@yandex.ru 

Ziatdinov V.B. – D. Med. Sc., Professor, Chief physician, tel. (843) 221-90-90, e-mail: fguz@16.rospotrebnadzor.ru 

Isaeva G.Sh. – D. Med. Sc., Director, tel. (843) 236-67-21, e-mail: guzelleisaeva@yandex.ru 

Retrospective epidemiological study on intra-hospital infectious diseases on the territory of the Republic of Tatarstan has been 

conducted. Basing on the obtained materials, the epidemiological characteristics of the dynamics of nosocomial infections and their 

growth rate. The research has indicated the need to develop measures to reduce the incidence of infections associated with health 

care in various health care organizations. 

Key words: nosocomial infection, epidemiological characteristics, infections associated with health care, dynamics. 

хирургия



По данным Государственного доклада главного 

санитарного врача Российской Федерации (РФ) 

А.Ю. Поповой «О состоянии санитарно-эпидемиологического 

благополучия населения в Российской 

Федерации в 2014 году», по-прежнему имеет 

место значительный недоучет инфекций, связанных 

с оказанием медицинской помощи (ИСМП). 

В 51 субъекте Российской Федерации не регистрируются 

внутрибольничные инфекции мочеполовой 

системы, послеоперационные и постинъекционные 

инфекции. Кроме того, выявляются случаи поздней 

изоляции заболевших, сокрытие внутрибольничной 

заболеваемости, несвоевременное начало противоэпидемических 

мероприятий, нарушение правил 

содержания функциональных помещений, несоблюдение 

требований асептики и антисептики при 

работе со стерильным материалом, при гнойно-септических 

инфекциях ― высокий уровень носительства 

золотистого стафилококка среди сотрудников 

на фоне перегрузки учреждений родовспоможения 

выше нормативной мощности. Обеспечение снижения 

внутрибольничной заболеваемости является 

одной из приоритетных задач в целях обеспечения 

санитарно-эпидемиологического благополучия населения 

[1]. 

Цель работы ― анализ региональных особенностей 

внутрибольничных инфекций в Республике 

Татарстан (РТ). 

Материал и методы 

В работе применялись ретроспективные эпидемиологические 

исследования по изучению первичной 

заболеваемости инфекциями, связанными с 

оказанием медицинской помощи на территории РТ. 

Сбор эпидемиологических данных осуществлялся 

путем выкопировки сведений из формы Федерального 

статистического наблюдения №2 «Сведения 

об инфекционных и паразитарных заболеваниях» 

за тринадцатилетний период (2003-2015 гг.). Прогностическая 

тенденция (тренд) изучалась методом 

линейного приближения кривой динамического 

ряда показателей с расчетом коэффициента достоверности 

аппроксимации. Статистическая обработка 

данных осуществлена с использованием 

программы IBM SPSS Statistics 21.0. Уровень зна- 

Рисунок 1. 

Динамика заболеваемости внутрибольничными инфекциями за 2003-2015 гг. (на 100 тысяч 

населения) 


Динамика заболеваемости послеоперационными (а) и постинъекционными (б) инфекциями, 

связанными с оказанием медицинской помощи, за 2003-2015 гг. (на 100 тысяч населения) 

А 

Примечание: 1 ― 2002 г.; 2 ― 2003 г.; 3 ― 2004 г.; 4 ― 2005 г.; 5 ― 2006 г.; 6 ― 2007 г.; 7 ― 2008 г.; 

8 ― 2009 г.; 9 ― 2010 г.; 10 ― 2011 г.; 11 ― 2012 г.; 12 ― 2013 г.; 13 ― 2014 г.; 14 ― 2015 г. 


Б



чимости статистических показателей считался достоверным 

при p




Месячные показатели сезонных колебаний проб воздуха, содержащего грибы, в медицинских 

организациях (%) 

Примечание: 1 ― январь; 2 ― февраль; 3 ― март; 4 ― апрель; 5 ― май; 6 ― июнь; 7 ― июль; 8 ― август; 

9 ― сентябрь; 10 ― октябрь; 11 ― ноябрь; 12 ― декабрь 

Обсуждения 

Анализ динамики заболеваемости ИМСП в РТ показал 

отличительную особенность от динамики ВБИ 

в Республике Северная Осетия-Алания и Приморском 

крае, где к 2010-2013 гг. отмечена положительная 

линия тренда с соответствующим темпом 

прироста, и наличие сходства с г. Тюмень, где к 

2009 году имеет место тенденция к снижению с отрицательным 

темпом прироста [2-4]. 

Полученные данные также указывают на присутствие 

отличительных региональных особенностей 

в структуре ИСМП в сравнении с западноевропейскими 

исследованиями и результатами, представленными 

исследователями из других регионов РФ 

[3-7]. Так, в работах Ott E. и Wałaszek M. с соавторами, 

наиболее распространенными формами ВБИ 

являлись хирургические инфекции, заражение крови 

и пневмонии, инфекции желудочно-кишечного 

тракта и дыхательных путей, инфекции мочевыводящих 

путей и сепсис. В работах Абашиной В.Л. и 

соавторов (2014), Даниловой Е.С. (2013) отмечено 

преобладание острых кишечных инфекций, гнойносептических 

инфекций новорожденных, инфекций 

органов дыхания, и других различных инфекционных 

заболеваний [4-7]. Послеоперационным и 

постинъекционным осложнениям в регионах Российской 

Федерации отводится лишь 2-4 место, в то 

время как в Германии и Польше им принадлежит 

первое место [3-6]. 

Полученные результаты относительно динамики 

заболеваемости ВБИ послеоперационными и постинъекционными 

осложнениями не согласуются с 

материалами, полученными другими российскими 

исследователями, которые свидетельствуют о восходящей 

линии тренда для послеоперационных и 

постинъекционных инфекций, связанной с улучшением 

регистрации данной патологии [3, 8]. Исходя 

из данных, опубликованных Хабаловой Н.Р. 

в 2013 году, следует, что среднемноголетние показатели 

данных вышеуказанных видов ИСМП в регионах 

Российской Федерации, соответствуют полученным 

в нашем исследовании данным [3, 9]. 

Вопросы сезонной распространенности послеоперационных 

и постинъекционных ИСМП в литературе 

освещены недостаточно, однако, имеются данные 

в работе Осидак Л.В. и соавторов о регистрации 

среди детей клинических выраженных форм ВБИ, 

преимущественно в холодное время года, с преобладанием 

у госпитализированных в пульмонологические 

отделения [10]. 

Заключение 

1. Средний уровень заболеваемости инфекциями, 

связанными с оказанием медицинской помощи, в 

Республике Татарстан за период с 2003 по 2015 гг. 

составил 41,6 на 100 тысяч населения. 

2. Установлена динамика роста заболеваемости 

инфекциями, связанными с оказанием медицинской 

помощи, с темпом прироста до 69,8%. 

3. Среднемноголетний показатель заболеваемости 

внутрибольничными послеоперационными осложнениями 

составляет 1,6 на 100 тысяч населения, 

постинъекционными осложнениями ― 3,5 на 

100 тысяч населения. 

4. С учетом вышеизложенного важной, помимо 

проведения профилактических и лечебно-диагностических 

мероприятий, является разработка комплекса 

стандартов эпидемиологического и микробиологического 

мониторинга за ИСМП. 

ЛИТЕРАТУРА 

1. Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического 

благополучия населения в Российской Федерации в 

2014 году». ― 206 с. 

2. Марченко А.Н., Мефодьев В.В. Многолетняя динамика заболеваемости 

внутрибольничными инфекциями в Тюменской 

области // Медицинская наука и образование Урала. ― 2012. ― 

Т. 13, №4 (72). ― С. 119-121. 

3. Хабалова Н.Р. Анализ многолетней динамики регистрируемой 

заболеваемости внутрибольничными инфекциями в Республике 

Северная Осетия-Алания // Инфекция и иммунитет. ― 2013. ― 

Т. 3, №1. ― С. 73-78. 

4. Абашина В.Л., Евдокимова Л.П., Хомичук Т.Ф., Семейкина 

Л.М. Эпидемиологические особенности внутрибольничной инфекции 

в Приморском крае // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 

― 2014. ― Т. 58, №4. ― С. 114-118. 

5. Ott E., Saathoff S., Graf K., et al. The prevalence of nosocomial 

and community acquired infections in a university hospital: an 

observational study // Dtsch Arztebl Int. ― 2013 Aug. ― 110 

(31-32). ― Р. 533-40. 

6. Wałaszek M. The analysis of the occurrence of nosocomial 

infections in the neurosurgical ward in the District Hospital from 

хирургия



2003-2012 // Przegl Epidemiol. ― 2015. ― 69 (3). ― 507-14. ― 

Р. 619-23. 

7. Данилова Е.С. Внутрибольничные инфекции медицинских 

работников лечебно-профилактических организаций // Российский 

медико-биологический вестник им. акад. И.П. Павлова. ― 

2013. ― №1. ― С. 137-144. 

8. Бережнова Т.А. Заболеваемость внутрибольничными инфекциями 

в лечебно-профилактических учреждениях и факторы 

риска // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. ― 

2010. ― Т. 3, №4. ― С. 440-441. 

9. Внутрибольничные инфекции: современная эпидемиология и 

профилактика // Инфекция и иммунитет. ― 2012. ― Т. 2, №1-2: 

Итоги и перспективы обеспечения эпидемиологического благополучия 

населения Российской Федерации: материалы Х съезда 

Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, 

микробиологов и паразитологов. ― С. 470-501. 

10. Осидак Л.В., Дриневский В.П., Данини Г.В., и др. Внутрибольничные 

респираторные инфекции у детей и роль коронавирусов 

в их возникновении // Детские инфекции. ― 2003. ― 

№2. ― С. 16-21. 

новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ 

Пациенты чаще выживают после операций, которые проводятся в начале недели 

Риск смерти у пациентов, чья операция назначена на конец недели или на выходные, выше, чем у пациентов, 

подвергающихся хирургическому вмешательству в начале недели, пришли к выводу ученые в своем новом 

исследовании, опубликованном в BMJ. 

Еще предыдущие исследования на аналогичную тему продемонстрировали, что смертность возрастает, 

если операции проводятся в конце недели или на выходных. Ученые из Королевского колледжа в Лондоне 

анализировали так называемый "эффект выходного дня" среди хирургов. Для этого они изучали уровень 

смертности от запланированных операций и сопоставляли полученные данные с днем недели. 

Изучая истории болезни 4,133,346 пациентов, ученые обнаружили, что 27,582 из них умерли в течение месяца 

после операции. Таким образом, общий риск умереть после операции в Великобритании сегодня составляет 

0,67%. Вместе с тем в выходной день эта цифра составляет 4,5%. В общем и целом, ученые выяснили, что 

те люди, чья операция запланирована на пятницу, рискуют умереть с вероятностью на 44% больше, чем те, 

кого оперируют в понедельник. Более того, риск смерти возрастал с каждым новым днем недели на 9%, 

начиная с понедельника. Однако специалисты подчеркивают, что уровень смертности также зависел от вида 

операции. Статистика демонстрирует, что из 1000 операций, проведенных в выходные, 35 пациентов умерли 

после удаления желудка, 24 после удаления прямой кишки, 20 после удаления легкого, 20 после коронарного 

шунтирования, 34 после лечения аневризма брюшной полости. Однако нельзя не отметить, что в последнее 

время операции на выходных стали проводить значительно меньше, нежели ранее, добавляют эксперты. 

Источник: Medlinks.ru 

хирургия



УДК 616.98:612.017.1 

А.П. ЦИБУЛЬКИН, И.М. ХАЕРТЫНОВА, Ф.К. СИРАЗИЕВА 

Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36 

Оппортунистические инфекции – особенности 

активации в зависимости от уровня 

иммуносупрессии 

Цибулькин Анатолий Павлович ― доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой клинической лабораторной диагностики, 

тел. (843) 233-34-72, e-mail: kldkgma@mail.ru 

Хаертынова Ильсияр Мансуровна ― доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней, 

тел. (843) 267-81-17, e-mail: i.khaertynova@gmail.com 

Сиразиева Фания Камиловна ― ассистент кафедры инфекционных болезней, тел. (843) 267-80-95, e-mail: faniya@yandex.ru 

В статье представлены результаты обследования 876 больных с сочетанным течением ВИЧ/ТБ. Дана характеристика 

клинических форм туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, имеющих разные сроки инфицирования ВИЧ. Рассмотрены 

вопросы активации ТБ в зависимости от уровня иммуносупрессии у больных ВИЧ инфекцией. Получены новые данные о 

механизмах реактивации латентных форм ТБ на ранних стадиях ВИЧ-инфекции. 

Ключевые слова: туберкулез, ВИЧ-инфекция, оппортунистические инфекции, латентные формы. 

A.P. TSIBULKIN, I.M. KHAERTYNOVA, F.K. SIRAZIEVA 

Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012 

Opportunistic infections – features of activation 

depending on the level of immune suppression 

Tsibulkin A.P. ― D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Clinical Laboratory Diagnostics, tel. (843) 233-34-72, e-mail: kldkgma@mail.ru 

Khaertynova I.M. ― D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Infectious Diseases, tel. (843) 267-81-17, e-mail: i.khaertynova@gmail.com 

Sirazieva F.K. ― Assistant of the Department of Infectious Diseases, tel. (843) 267-80-95, e-mail: faniya@yandex.ru 

The article presents the results of observation of 876 patients with the combined course of HIV/TB. Characteristics of tuberculosis 

forms in HIV patients is given, depending on the period of HIV infection. The issues of TB activation are discussed, depending on the 

level of immune suppression in HIV patients. New data are obtained about the mechanisms of reactivation of the latent TB forms at the 

early stages of HIV infection. 

Key words: tuberculosis, HIV infection, opportunistic infections, latent forms. 

Оппортунистические инфекции относятся к группе 

заболеваний, вызываемых условно-патогенными 

микроорганизмами (вирусами, бактериями, 

грибами, простейшими), поражающими преимущественно 

слизистые оболочки и лимфатическую 

систему, имеющие разнообразные пути передачи. 

Особенностью оппортунистических инфекций является 

их длительная, иногда в течение всей жизни 

персистенция в латентном «спящем» состоянии, 

у лиц с достаточным уровнем защитных факторов 

как врожденного, так и адаптивного иммунитета. 

Установлено, что инфицированность людей оппортунистическими 

инфекциями к среднему возрасту 

достигает 90% и выше [1]. 

Латентная инфекция подразумевает постоянное 

взаимодействие микроорганизма с иммунной системой 

[25]. Активация оппортунистических заболеваний 

возможна как в случаях подавления функции 

звеньев противоинфекционного иммунитета, а также 

в случаях одномоментного инфицирования избыточным 

количеством микроорганизмов. 

Следует отметить, что за последние 30-40 лет 

количество факторов, влияющих на иммунную систему, 

значительно возросло. Сюда относят онкогематологические 

заболевания, химиотерапию, 

трансплантацию костного мозга и солидных органов, 

тяжелые ожоги, терапию иммуносупрессивными 

препаратам, инвазивные медицинские процедуры, 

продолжительную интенсивную терапию 

(больше 21 дня), большую хирургию, варианты 

терапии аутоиммунных заболеваний. Лидирующее 

место среди факторов иммунодепрессии занимает 

хирургия



вирус ВИЧ. В группу наиболее частых оппортунистических 

инфекций в средних регионах России 

входят такие заболевания, как туберкулез, кандидоз 

пищевода, манифестная ЦМВ-инфекция, токсоплазмоз, 

пневмоцистная пневмония. Увеличилась 

частота ВИЧ-энцефалита, криптококкового менингита, 

атипичного микобактериоза, мультифокальной 

лейкоэнцефалопатии, лимфом [3]. Пациенты 

с различными степенями иммуносупрессии страдают 

от разных микробных осложнений. Более того, 

даже подобный микроорганизм, к примеру цитомегаловирус, 

способен вызывать различные клинические 

проявления заболевания у больных с различной 

выраженностью иммуносупрессии [15]. 

При попытке выявить закономерности активации 

оппортунистических заболеваний возникают огромные 

трудности по стандартизации выраженности 

иммунодепрессии, различиям ведущих механизмов 

иммунной защиты от разных видов микроорганизмов. 

В связи с этим за основу исследований берут 

выборки по пациентам, инфицированным вирусом 

ВИЧ. Степень выраженности иммунодепрессии 

при ВИЧ инфекции можно оценить используя легко 

доступный иммунологический показатель числа 

СД4+Т клеток, который принято связывать с хелперной 

функцией в становлении клеточного иммунитета 

[2]. Существует положение, что чем ниже 

число СД4+Т клеток, тем тяжелее иммуносупрессия, 

ведущая к активизации оппортунистических инфекций. 

Общепризнанной границей уровня СД4+Т 

лимфоцитов, ниже которой подключаются массовые 

осложнения оппортунистических инфекций является 

200 кл/мм 3 . Однако, даже при нормальных 

показателях числа циркулирующих СД4+Т клеток 

возможна активация ряда оппортунистических инфекций, 

таких как: это varicella zoster, туберкулез 

легких и кожные формы кандидоза, бактериальные 

пневмонии. Значимость уровня СД4+Т лимфоцитов 

важна только при тех инфекциях, защита от которых 

определяется клеточным адаптивным иммунитетом. 

В случаях, когда наибольшее противоинфекционное 

значение имеет фагоцитоз, активность 

системы комплемента или неповрежденные кожа и 

слизистые, то оппортунистические инфекции могут 

развертываться при достаточных значениях 

СД4+Т клетках. В качестве примера развитие бактериальной 

пневмонии при нейтропении с числом 

нейтрофилов ниже 500/мм 3 . Более того оппортунистические 

инфекции могут манифестироваться разными 

формами при разных уровнях снижения числа 

СД4+Т лимфоцитов. К таким инфекциям относятся 

кандидоз и туберкулез ― наиболее частые оппортунистические 

инфекции в нашем регионе. 

В связи с вышесказанным мы исследовали особенности 

форм и возможные механизмы активации 

туберкулеза на различных сроках развития ВИЧинфекции, 

характеризующиеся различными уровнями 

циркулирующих СД4+Т лимфоцитов. 


В период с 2004 по 2015 гг. обследовано 876 пациентов 

с осложнением в виде активного ТБ на разных 

сроках ВИЧ-инфекции. 

Больные были распределены на 2 группы: при 

выявлении активного туберкулеза на ранних сроках 

(в течение первого года) ВИЧ-инфекции (I-я 

группа ― 429 человек), при выявлении туберкулеза 

на поздних сроках (больше 10 лет) ВИЧ-инфекции 

(II-я группа ― 447 человек). Материалом для анализа 

послужили истории больных и карты персонального 

учета больных туберкулезом, сочетанным 

с ВИЧ-инфекцией (учетная форма №263/у-ТБ). 

Диагноз ВИЧ-инфекции устанавливали на основании 

общепринятых клинических, эпидемиологических 

и лабораторных данных. Для определения 

вирус-специфических антител в сыворотке периферической 

крови проводили иммуноферментный 

анализ на тест-системах «ВИЧ-1, ВИЧ-2, ИФА-Авиценна» 

фирмы «Авиценна», Россия и «Комби Бест 

анти ВИЧ 1+2» фирмы «Вектор-Бест», Россия, 

«ДС-ИФА-ВИЧ-АГАТ-скрин», Россия и иммунного 

блоттинга в соответствии с прилагаемыми к тестсистемам 

инструкциями (New Lav Blot 1, Bio Rad, 

Франция). Вирусную нагрузку (количество копий 

РНК ВИЧ в 1 мл плазмы крови) определяли методом 

ПЦР (Ампли Сенс ВИЧ Монитор, г. Москва). 

Все больные туберкулезом и сочетанной инфекцией 

ВИЧ/ТБ в условиях стационара обследованы 

с помощью клинико-рентгено-лабораторных методов. 

Применяли как обязательные (рентгенологическое 

исследование, анализ мокроты на МБТ, анализ 

крови и мочи, туберкулиновые пробы), так и 

дополнительные и факультативные методы (расширенная 

бактериологическая диагностика, углубленное 

рентгенологическое исследование). Общеклиническое 

обследование больных включало в себя 

сбор анамнеза болезни и жизни больного, а также 

использование физикальных методов. В анамнезе 

болезни большое внимание уделяли сведениям о 

времени начала заболевания, первых симптомах, 

остро или постепенно манифестирующих симптомах 

начала болезни. В каждом случае обращали внимание 

на возможный контакт с больным туберкулезом. 

Особое значение придавали клиническим проявлениям 

заболеваний системы органов дыхания, 

началу и течению болезни, проводимой терапии с 

учетом ее эффективности. При физикальном исследовании 

больного отмечали характер перкуторных 

и аус-культативных изменений с последующей регистрацией 

их в динамике. Туберкулиновую чувствительность 

определяли с помощью пробы Манту 

с 2 ТЕ РРD. 

Статистическая обработка данных производилась 

на персональном компьютере IBM HC «Pentium», 

с использованием программ «MS Excel-97» и программы 

«Статис-Мед». При этом использовались 

параметрические методы оценки результатов ― вычисление 

средней арифметической (М), среднеквадратического 

отклонения, средней ошибки средней 

арифметической (m). Оценка различий между сопоставляемыми 

группами по избранным критериям 

осуществлялась по критерию Стьюдента для долей 

(для сравнения качественных показателей) и критерия 

Ньюмена ― Кейлса (для сравнения количественных 

показателей). Достоверность изменений 

признавалась при вероятности ошибки ρ меньшей 

или равной 0,05 (Гланц С., 1998). 

Результаты исследования 

Системный анализ результатов, представленных 

в таблице 1, позволяет на ранних сроках ВИЧинфекции 

выделить из общего числа в 429 больных 

две подгруппы: одна ― с преимущественно локализованными 

формами туберкулеза (табл. 1А), а 

вторая включала пациентов с диссеминированными 

формами заболевания (табл. 1Б). Рентгенологическая 

характеристика туберкулеза в первой подгруппе 

включала или изолированные очаговые формы, 

или инфильтраты без консолидации, ограниченные 

чаще всего верхнедолевой локализацией. Наличие, 

хирургия



Таблица 1. 

Частота отдельных форм туберкулеза, осложняющих ВИЧ-инфекцию на разных сроках ее развития 

А. Локальные формы 

Сроки 

ВИЧ-инфекции 

СД4+Тл 

(в мм 3 ) 

Формы туберкулеза (%/n) 

ОТЛ ИТЛ КазП Тма ФКТ 

Всего 

(%/n) 

1 й год >500 4.0/17 60.6/260 3.7/16 1.4/6 2.3/10 72/309 

10 и более лет 500 8.9/38 1.4/6 9.3/40 5.8/25 2.6/11 28/120 

10 и более лет



CD4+Т лимфоцитов в крови ВИЧ-инфицированных 

восстанавливается. Кроме того, сроки реактивации 

туберкулеза напрямую не связаны с острой фазой 

ВИЧ-инфекции, а развертываются в течение года 

и сопровождаются, как мы подтвердили, сохранением 

достаточного уровня выраженности реакций 

клеточноопосредованного иммунитета. 

Решение указанного вопроса может быть основано 

на современных представлениях о гетерогенности 

популяции CD4+Т лимфоцитов. Вся популяция 

подразделяется как минимум на три отдельные 

субпопуляции CD4+Т лимфоцитов (рис. 1). Первый 

уровень формируют ранние предшественники в 

виде CD4+Т «наивных» лимфоцитов (CD4+Т N 

), находящихся 

во вторичных лимфоидных органах, где 

они дифференцируются в CD4+Т «центральные / 

памяти» (CD4+Т СМ 

) лимфоциты. Последние поступают 

в периферическую кровь и составляют основную 

часть циркулирующего пула CD4+Т клеток. 

В свою очередь, они являются предшественниками 

зрелой функционально активной популяции CD4+Т 

«эффекторов/памяти» (CD4+Т ЕМ 

), составляющих 

наибольшую часть органных CD4+Т лимфоцитов 

(слизистых кишечника, мочеполовой системы и 

легких). Как было показано наиболее чувствительной 

к ВИЧ инфицированию является популяция 

CD4+Т ЕМ 

лимфоцитов (рис. 1) [12, 22]. 

Чувствительность отдельных клеточных популяций 

зависит от наличия соответствующего набора 

рецепторов. Классическим рецептором, взаимодействующим 

с gp 120 envelop антигенами вируса 

ВИЧ, является экспрессируемый на мембране маркер 

CD4. Однако, инфицированность CD4+Т клеток 

вирусом ВИЧ многократно возрастает при наличии 

хемокинов (CCR5 или CXCR4) в качестве корецептора 

[19, 26]. 

Трансмиссируемая линия ВИЧ традиционно является 

CCR5 чувствительной (М-тропной), инфициру- 


Интенсивность инфицирования CD4+Т лимфоцитов на ранних стадиях ВИЧ-инфекции 

Примечание: ― CD4-рецептор; ― CD4/CCR5 ― рецепторный комплекс (М-тропный). Подробности 

в тексте 


Механизмы реактивации латентных форм ТБ на ранних стадиях ВИЧ (М-тропной) инфекции 

(до 1 года) 

Примечание: αМф ― альвеолярный макрофаг; СD4Т ЕМ 

― Т эффекторы/памяти лимфоциты; РГЗТ ― реакция 

гиперчувствительности замедленного типа. Подробности в тексте 

хирургия



ет преимущественно макрофаги и CD4+Т клетки, 

которые экспрессируют CCR5 корецепторы [24]. 

Среди субпопуляций CD4+Т клеток максимальную 

экспрессию CCR5 корецепторов находят на CD4+Т ЕМ 

субпопуляции слизистых. Наличие CCR5 корецептора 

минимально на CD4+Т СМ 

, а на клетках CD4+Т N 

корецепция CCR5 отсутствует. 

Таким образом, острая фаза ВИЧ-инфекции, заключающаяся 

в инфицировании вирусом максимального 

количества чувствительных к нему клеток, 

реализуется через инфицирование макрофагов 

и CD4+Т ЕМ 

слизистых. Особенно большие потери последних 

происходят в кишечнике инфицированных, 

а также частично и в легких пациентов с латентным 

МБТ инфицированием. Потеря органных субпопуляций 

по механизмам гомеостаза компенсируются 

их предшественниками ― CD4+Т СМ 

из циркуляции 

[11]. И хотя последние инфицируются вирусом незначительно, 

но выраженность их кратковременного 

снижения в периферической крови связана 

как с максимальной их миграцией в кишечник 

ВИЧ-инфицированных, а также в связи с тем, что 

циркулирующие CD4+Т лимфоциты представляют 

незначительную субпопуляцию, не превышающую 

5% от всей популяции CD4+Т лимфоцитов. Поэтому 

изменения компонентов иммунной защиты в острый 

период ВИЧ-инфекции определяются не столько 

числом циркулирующих CD4+Т лимфоцитов, сколько 

их состоянием на уровне органов мишеней. 

Представленный материал практически исключил 

вероятность иммунодепрессии как ведущей причины 

активации туберкулеза на фоне компенсаторно 

восстановленного числа циркулирующих CD4+Т 

лимфоцитов на ранних сроках ВИЧ-инфекции. 

Предполагаемые механизмы реактивации латентных 

форм МБТ инфекции на ранних стадиях 

ВИЧ-инфекции представлены нами на рисунке 2. 

Формирование латентной МБТ инфекции связано с 

подавлением пролиферации бацилл при первичной 

инфекции за счет активации альвеолярных макрофагов 

(аМф) с выделением цитокинов, способствующих 

миграции в очаг CD4+/Т ЕМ 

и последующей 

активацией клеточного иммунитета, препятствующего 

диссеминации инфекции. Подобным образом 

формируются клеточные комплексы (гранулемы), 

подавляющие до минимума пролиферацию МБТ и 

поддерживающие защитные реакции клеточного 

типа (реакции гиперчувствительности замедленного 

типа ― РГЗТ) без клинических признаков заболевания 

[7, 9]. 

На ранних сроках инфицирования вирусом ВИЧ 

происходит вирус специфическая и апоптотическая 

гибель и подавление функции клеток в органахмишенях. 

Подавление локальных форм противотуберкулезной 

защиты способствует реактивации 

МБТ инфекции на уровне гранулем, но сохраненный 

системный клеточный иммунитет подключает 

компенсаторные реакции гиперчувствительности 

замедленного типа, которые препятствуют генерализации 

процесса и одновременно реализуют механизмы 

локальной иммунопатологии, во многом 

определяющие развитие локализованных форм активного 

туберкулеза. 

Развитие осложнений на поздних сроках ВИЧинфицирования 

(10 лет и более) было связано с 

устойчивым системным иммунодефицитом (число 

CD4+Т лимфоцитов постоянно было ниже 200 кл/ 

мм 3 ) и сопровождалось значительным увеличением 

среди больных диссеминированных форм. Наиболее 

значимым был многократный рост процента 

генерализованных форм. Последнее было связано 

с тем, что низкий уровень CD4+Т лимфоцитов, выполняющих 

в основном функцию Th1 типа (формирование 

клеточного иммунитета), не предохранял 

уже от генерализации процесса. 


Системный иммунодефицит при длительно сохраняющемся 

уровне циркулирующих CD4+Т лимфоцитов 

ниже 200 кл/мм 3 сопровождается максимальной 

выраженностью активации оппортунистических 

инфекций. 

Активация отдельных форм оппортунистических 

инфекций на начальных этапах ВИЧ-инфекции при 

высоких уровнях число CD4+Т лимфоцитов (туберкулез, 

кожные формы кандидоза) запускаются нарушением 

функции локальных звеньев иммунной 

защиты. 

Реактивация латентных форм МБТ инфекции 

многократно стимулируется уже на ранних стадиях 

ВИЧ-инфекции, что связано с иммунопатологическими 

проявлениями реакций гиперчувствительности 

замедленного типа, запускаемых начавшейся 

пролиферацией МБТ. 


1. Копанев Ю.А. Оппортунистические инфекции у детей / 

Ю.А. Копанев // Практика педиатра. ― 2011. ― №2. ― С. 10-15. 

2. Рахманова А.Г. Вторичные заболевания у больных ВИЧинфекцией 

и туберкулезом / А.Г. Рахманова, А.А. Яковлев, 

Е.Н. Виноградова и др. // Материалы VIII Российского съезда 

фтизиатров «Туберкулез в России год 2007». ― М., 2007. ― 

С. 383-384. 

3. Шахгильдян В.И. Структура вторичных заболеваний и современные 

походы к их лабораторной диагностике у больных ВИЧинфекцией 

/ В.И. Шахгильдян, М.С. Ядрихинская, А.П. Сафонова 

и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. ― 2015. ― 

№1. ― С. 24-30. 

4. Badiee P., Hashemizadeh Z. Opportunistic invasive fungal 

infections: diagnosis & clinical management // The Indian journal of 

medical research. ― 2014. ― Vol. 139, №2. ― Р. 195-204. 

5. Barry C.E. et al. The spectrum of latent tuberculosis: rethinking 

the goals of prophylaxis // Nature Reviews Microbiology. ― 2009. ― 

Vol. 7, №12. ― Р. 845-855. 

6. Burrill J., Williams C.J., Bain G. et.al. Tuberculosis: A Radiologic 

Review// Radio Graphics. ― 2007. ― Vol. 27. ― P. 1255-1273. 

7. Chan J., Flynn J. The immunological aspects of latency in tuberculosis // 

Clinical immunology. ― 2004. ― Vol. 110, №1. ― Р. 2-12. 

8. Сhu C., Selwyn P.A. Complications of HIV infection: a 

systems-based approach // American Family Physician. ― 2011. ― 

Vol. 83, №4. ― Р. 395-406. 

9. Ehlers S. Lazy, dynamic or minimally recrudescent? On the 

elusive nature and location of the mycobacterium responsible for 

latent tuberculosis // Infection. ― 2009. ― Vol. 37, №2. ― Р. 87-95. 

10. Farman D.P., M.D., Speir W.A. Initial Roentgenographic 

Manifestations of Bacteriologically Proven Mycobacterium tuberculosis 

// Chest. ― 1986. ― Vol. 89, №1. ― P. 75-77. 

11. Ganesan A., Chattopadhyay P.K., Brodie T.M. et al. Immunologic 

and virologic events in early HIV infection predict subsequent rate of 

progression // The Journal of infectious diseases. ― 2010. ― Vol. 201, 

№2. ― Р. 272-284. 

12. Geldmacher C., Ngwenyama N., Schuetz A. et al. Preferential 

infection and depletion of Mycobacterium tuberculosis - specific CD4 

T cell after HIV-1 infection // JEM. ― 2010. ― Vol. 207, №13. ― 

P. 2869-2881. 

13. Geldmacher C., Koup R.A. Pathogen-specific T cell depletion and 

reactivation of opportunistic pathogens in HIV infection // Trends in 

immunology. ― 2012. ― Vol. 33, №5. ― Р. 207-214. 

14. Geng E., Kreiswirth B., Burzynski J. et.al. Clinical and 

radiographic Correlates of Primary and Reactivation tuberculosis: 

A Molecular Epidemiology Study // JAMA. ― 2005. ― Vol. 293, №22. 

― P. 2740-2745. 

15. George M.P., Masur H., Norris K.A. et al. Infections in the 

immunosuppressed host // Annals of the American Thoracic Society. 

― 2014. ― Vol. 11, Suppl. 4. ― Р. 211-220. 

16. Gideon H.P., Flynn J.L. Latent tuberculosis: what the host 

«sees»? // Immunologic research. ― 2011. ― Vol. 50, №2. ― 

Р. 202-212. 

17. Giorgi J.V., Fahey J.L., Smith D.C. et al. Early effects of HIV 

on CD4 lymphocytes in vivo // Journal of immunology. ― 1987. ― 

Vol. 138, №11. ― Р. 3725-3730. 

хирургия



18. Hel Z., McGhee J.R., Mestecky J. HIV infection: first battle 

decides the war // Trends in immunology. ― 2006. ― Vol. 27, №6. ― 

Р. 274-281. 

19. Huang Y., Paxton W.A., Wolinsky S.M. et al. The role of a mutant 

CCR5 allele in HIV-1 transmission and disease progression // Nature 

medicine. ― 1996. ― Vol. 2, №11. ― Р. 1240-1243. 

20. Lin P.L., Flynn J.A.L. Understanding latent tuberculosis: a 

moving target // Journal of Immunology. ― 2010. ― Vol. 185, №1. ― 

Р. 15-22. 

21. McAdams H.P., Erasmus J., Winter J.A. Radiologic manifestations 

of pulmonary tuberculosis // Radiol. Clin. North Am. ― 1995. ― 

Vol. 33, №4. ― P. 655-678. 

22. Okoye A.A., Picker L.J. CD4(+) T-cell depletion in HIV infection: 

mechanisms of immunological failure // Immunological reviews. ― 

2013. ― Vol. 254, №1. ― Р. 54-64. 

23. Oni T. et al. High prevalence of subclinical tuberculosis in HIV- 

1-infected persons without advanced immunodeficiency: implications 

for TB screening // Thorax. ― 2011. ― Vol. 66, №8. ― Р. 669-673. 

24. Shaw G.M., Hunter E. HIV transmission // Cold Spring Harbor 

perspectives in medicine. ― 2012. ― Vol. 2, №11. ― pii: a006965. 

doi: 10.1101/cshperspect.a006965. 

25. Underhill D.M., Pearlman E. Immune interactions with 

pathogenic and commensal fungi: a two-way street // Immunity. ― 

2015. ― Vol. 43, №5. ― Р. 845-858. 

26. Vlahakis S.R., Algeciras-Schimnich A., Bou G. et al. Chemokinereceptor 

activation by env determines the mechanism of death in 

HIV-infected and uninfected T lymphocytes // The Journal of clinical 

investigation. ― 2001. ― Vol. 107, №2. ― Р. 207-215. 

27. Woodring J.H., Mac Vandiviere H., Fried A.M. et.al. Update: The 

Radiographic Features of Pulmonary Tuberculosis // AJR. ― 1986. ― 

Vol. 146. ― P. 497-506. 

28. Zanoni B.C., Gandhi R.T. Update on opportunistic infections in 

the era of effective antiretroviral therapy // Infectious disease clinics 

of North America. ― 2014. ― Vol. 28, №3. ― Р. 501-518. 


Новый источник аутологичных стволовых клеток для заживления ран 

Обширные травматические повреждения, например, захватывающие большую площадь ожоги, ограничивают 

возможности получения аутологичных стволовых клеток для заживления ран. Американские ученые и военные 

медики из United States Army Institute of Surgical Research в своем исследовании показали, что резидентные 

стволовые клетки подкожной жировой ткани выживают даже после тяжелых ожогов и остаются пригодными 

для терапевтического использования. Из оставшихся после очищения раны остатков кожи, содержащих 

подкожную клетчатку, удается выделить приблизительно 1.5×105 - 2.5×105 клеток на 1 грамм ткани. Таким 

образом, удаляемые при очищении ран и ожогов ткани, которые обычно выбрасывают, могут быть ценным 

источником стволовых клеток. Анализ генной экспрессии на специфические транскрипты стволовых клеток 

(СК) выявил, что полученные СК при культивировании продолжают экспрессировать эти маркеры (т.е. 

сохраняют «стволовость») даже после нескольких пассажей. По мнению доктора П.И. Катуняна, главного врача 

московского Центра медико-биологических технологий, предложенный американскими исследователями 

метод получения аутологичных стволовых клеток может иметь особенно большие преимущества при лечении 

крупных повреждений. 

Источник: www.stemcells.ru 

хирургия



УДК 616.37-002-036.11-08 

А.М. ЗАЙНУТДИНОВ, И.С. МАЛКОВ 


Эффективность оптимизации антибактериальной 

терапии у больных острым панкреатитом 

Зайнутдинов Азат Минвагизович – кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии, заведующий отделением хирургии РКБ №2, 

тел. +7-917-268-25-34, e-mail: zainoutdinov@mail.ru 

Малков Игорь Сергеевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии, тел. +7-965-594-40-07, 

e-mail: ismalkov@yahoo.com 

Проведен анализ результатов антибактериальной терапии у 58 больных с острым панкреатитом. Всем больным с гнойными 

осложнениями выполнялись оперативные вмешательства. При этом абсцессы сальниковой сумки и забрюшинного 

пространства дренировались с использованием малоинвазивных методик (пункционное дренирование под УЗ-контролем), 

а распространенные формы инфекции оперировались традиционными «открытым» способом ― лапаротомия, марсупиализация, 

люмботомия. Основную группу составили 30 больных, поступивших с клиникой асептического панкреонекроза. 

В данной группе в момент проведения антибактериальной терапии больные получали внутритканевой электрофорез в 

течение 8±4 дней. Группу сравнения составили 28 больных, которые получали традиционную консервативную терапию. 

В основной группе происходила нормализация клинических, лабораторных показателей на 10 сутки, уменьшение гнойных 

осложнений до 13% и уменьшение летальности до 10% по сравнению с группой сравнения (15%). 

Ключевые слова: острый панкреатит, антибактериальная терапия, лапароскопия. 



Efficiency of antibiotic therapy optimization in patients 

with acute pancreatitis 

Zainutdinov A.M. – Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Surgery Department, Head of Surgery Department №2, tel. +7-917-268-25-34, 

e-mail: zainoutdinov@mail.ru 

Malkov I.S. – D. Med. Sc., Professor, Head of the Surgery Department, tel. +7-965-594-40-07, e-mail: ismalkov@yahoo.com 

Analysis of the results of antibiotic therapy in 58 patients with acute pancreatitis was performed. All patients with suppurative 

complications underwent operations. Omental and retroperitoneal abscesses were drained with low-invasive techniques (puncture 

drainage under US control), and the widely spread forms of infection were operated with traditional «open» techniques ― laparotomy, 

marsupialization, lumbotomy. The main group of patients consisted of 30 patients admitted to the clinic with aseptic pancreatic necrosis. 

In this group the patients received interstitial electrophoresis during 8±4 days. The comparison group consisted of 28 patients who 

received traditional conservative therapy. In the main group the clinical laboratory indication normalized by the 10th day, the suppurative 

complication reduced by 13%, and lethality reduced by 10% (15% in the comparison group). 

Key words: acute pancreatitis, antibacterial therapy, laparoscopy. 

Проблема современного лечения больных острым 

панкреатитом до настоящего времени остается 

актуальной [1-7]. При инфицированном панкреонекрозе 

летальность составляет от 20 до 62% и 

выше [8-14]. Инфицированный панкреонекроз возникает 

чаще вследствие транслокации бактерий из 

ЖКТ в стерильную зону поджелудочной железы и 

парапанкреатическое пространство [13]. Следовательно, 

одним из факторов, определяющих исход 

и течение патологического процесса при остром 

деструктивном панкреатите, является функциональная 

недостаточность ЖКТ и инфицирование 

стерильного некроза поджелудочной железы [2, 3, 

13, 14]. 

хирургия



Цель исследования ― улучшение результатов 

оперативных вмешательств у больных с острым 

панкреатитом путем оптимизации антибактериальной 

терапии на всех этапах лечения. 

Материал и методы исследования 

Оценивали общее состояние, динамику лабораторных 

и клинических показателей в процессе лечения, 

частоту осложнений и послеоперационную 

летальность у 56 больных с клиникой асептического 

панкреонекроза. Больные были разделены на 

две группы: основная группа (30 больных) и группа 

сравнения (28 больных). 

Больные в основной группе, из них 27 (26 мужчин, 

1 женщина; 42±12 лет) со средней степенью тяжести 

и 3 (3 мужчин, 44±7 лет) с тяжелой степенью по 

шкале Санкт-Петербургской НИИ им. Джанелидзе. 

Больные этой группы кроме традиционной консервативной 

терапии получали внутритканевой электрофорез 

в момент проведения антибактериальной 

терапии в течение 8±4 дней, а также проводилось 

введение антибиотиков в зонд или перорально (ципрофлоксацин 

500 мг 2 раза в день) в течение 8±3 

дней. Больным с тяжелой степенью тяжести острого 

панкреатита в основной группе изначально назначали 

карбапенемы: тиенам 500 мг ― 4 раза в/в или 

меропенем 1,0 ― 3 раза в/в. 

Группу сравнения составили 26 пациентов 

(22 мужчины, 2 женщины; 44±14 лет) со средней 

степенью тяжести и 2 (2 мужчины, 43±6 лет) с тяжелой 

степенью. В данной группе больные получали 

традиционную консервативную терапию. 

Всем больным с гнойными осложнениями выполнялись 

оперативные вмешательства. При этом 

абсцессы сальниковой сумки и забрюшинного 

пространства дренировали с использованием малоинвазивных 

методик (пункционное дренирование 

под УЗ-контролем), а распространенные формы инфекции 

оперировали традиционным «открытым» 

способом ― лапаротомия, марсупиализация, люмботомия. 

В этих группах анализировали клинические лабораторные 

показатели, осложнения в ходе лечения, 

послеоперационную летальность. 

Результаты 

Лабораторные показатели (признаки синдрома 

системного воспалительного ответа: температура, 

лейкоцитоз, частота сердечных сокращений, частота 

дыхания, лейкоцитарный индекс интоксикации, 

биохимические параметры: глюкоза, мочевина крови, 

амилаза мочи) сравнивали на момент поступления 

и в конце проводимой консервативной терапии. 

Если на момент лечения лабораторные показатели 

не отличались, то по истечении десяти суток было 

установлено, что температура тела, лейкоциты крови, 

ЛИИ по Кальф ― Калифу подверглись значительной 

положительной динамике, относительно 

группы клинического сравнения (р≤0,05). В таблице 

1 приведена динамика лабораторных показателей 

в основной группе и группе сравнения. 

В основной группе наблюдались осложнения у 

4 больных (13%), причем преобладали локализованные 

формы инфекции (у 3 пациентов развилось 

острое скопление жидкости, которое в дальнейшем 

трансформировалось в абсцесс сальниковой 

сумки, у 1 больного абсцесс забрюшинного пространства). 

В группе сравнения гнойные осложнения 

возникли у 9 пациентов (34,6%). В данной 

группе больных больший удельный вес имели распространенные 

формы инфекции (у 5 больных ― 

19% ― флегмона забрюшинного пространства, у 4 

― абсцесс сальниковой сумки и абсцессы забрюшинного 

пространства). По данным сравнительного 

анализа результатов, проводимая антибактериальная 

терапия с использованием методики внутритканевого 

электрофореза в основной группе способствовала 

уменьшению частоты возникновения 

гнойных осложнений с тенденцией к отграничению 

процесса. Всем больным с гнойными осложнениями 

выполнялись оперативные вмешательства. При 

этом абсцессы сальниковой сумки и забрюшинного 

пространства дренировались с использованием 

малоинвазивных методик (пункционное дренирование 

под УЗ-контролем), а распространенные формы 

инфекции оперировались традиционными «открытым» 

способом ― лапаротомия, марсупиализация, 

люмботомия. 

Таким образом, установлено, что в основной группе 

у больных превалировали отграниченные формы 

инфицирования, а в группе сравнения наблюдалось 

обширное распространение инфекции. Полученные 

результаты сравнительного анализа предопределили 

хирургическую тактику при развитии осложнений 

в данных группах. В таблице 2 приведены 

сведения о частоте и локализации осложнений у 


Динамика лабораторных показателей в различных группах 

На момент поступления 

НА 10-е сутки лечения 

Показатель 

Основная 

группа 

Группа 

сравнения 


группа 

Группа 

сравнения 

Температура тела 38,4±0,02·· 38,7±0,1·· 36,8±0,12· 37,3±0,27·· 

Лейкоциты крови, 10 9 /литр 19,11±1,18·· 21,3±2,17· 8,52±1,21· 12,05±3,05· 

ЛИИ по Кальф ― Калифу, ед. 1,9±0,3·· 1,8±0,2·· 1,2±0,23· 1,5±0,34· 

ЧСС, уд. в мин. 113±17· 118±10· 76±11· 87±13· 

Частота дыхания, в мин. 24±2· 25±2· 17±1,2·· 18±2· 

Глюкоза крови, ммоль/литр 9±1,73· 8,4±1,52· 4,14±1,61· 6,92±1,21· 

Мочевина крови, ммоль/л 14,2±1,4· 16,4±1,3· 7,2±2,31· 8,4±1,95· 

Амилаза мочи, г/литр/час 376,2±22,8· 293,2±17,3· 151,5±13,11· 188,37±17,95· 

Примечание: ·· ― Р




Частота гнойных осложнений, характер выполненных оперативных вмешательств 

Категория больных 

Группа I (n=30) 

Группа II (n=26) 

чел. % чел. % 

Кол-во больных с осложнениями: 4 13 9 34,6 

локальное скопление жидкости 3 10 - - 

абсцесс сальниковой сумки, 

абсцесс забрюшинного пространства 

1 3 4 15 

флегмона забрюшинного пространства - - 5 19 

кишечные свищи, 

аррозивное кровотечение 

1 3 - - 

лапаротомия, люмботомия 1 3 7 27 

малоинвазивные методы 4 13 4 15 

обследованных больных, характере выполненных 

оперативных вмешательств. 

Послеоперационная летальность составила 10% 

(3 больных) в основной и 15% (4 больных) в группе 

сравнения. В основной группе 1 летальный исход 

был связан с развитием кишечного свища и 

аррозивного кровотечения, что потребовало проведение 

лапаротомии. Данное осложнение связано с 

переоценкой возможностей малоинвазивных методов 

лечения. 

Результаты и обсуждение 

Антибактериальная деконтаминация кишечника 

(ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день), раннее назначение 

карбапенемов, проведение внутритканевого 

электрофореза в комплексе с парентеральной 

антибиотикотерапией, с использованием цефалоспоринов 

3 поколения, способствуют улучшению 

лабораторных и клинических показателей (синдрома 

системного воспалительного ответа: температура, 

лейкоцитоз, частота сердечных сокращений, 

частота дыхания, лейкоцитарный индекс интоксикации, 

биохимические параметры: глюкоза, мочевина 

крови, амилаза мочи). При сравнительном 

анализе результатов клинико-лабораторных исследований 

в период госпитализации пациентов в стационар 

и в конце проводимой интенсивной консервативной 

терапии нами установлено, что даже если 

на момент лечения лабораторные показатели оставались 

на прежнем уровне, то по истечении десяти 

суток температура тела, лейкоциты крови, ЛИИ по 

Кальф ― Калифу подверглись значительной положительной 

динамике в основной группе, нежели в 

группе сравнения. 

Применение антибактериальной деконтаминации 

кишечника, внутритканевого электрофореза 

во время антибактериальной терапии, раннего назначения 

карбапенемов способствует уменьшение 

гнойных осложнений до 13% по сравнению с группой 

сравнения ― 34,6% и уменьшение летальности 

до 10% по сравнению с группой сравнения 15%. 


1. Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., Докучаев К.В. Минимальноинвазивные 

вмешательства на сальниковой сумке и забрюшинной 

клетчатке в профилактике и лечении инфицированного панкреонекроза 

// Международный хирургический конгресс. 2003. ― 

С. 56. 

2. Зайнутдинов А.М., Малков И.С. Выбор рациональной тактики 

лечения больных с острым деструктивным панкреатитом // Практическая 

медицина. ― 2013. ― №2. ― С. 18-24. 

3. Зайнутдинов А.М., Малков И.С. Сравнительная характеристика 

различных хирургических подходов в лечении острого деструктивного 

панкреатита // Практическая медицина. ― 2014. ― 

№5. ― С. 16-22. 

4. Красильников Д.М. с соавт. Хирургическая тактика у больных 

с деструктивными панкреатитами // Практическая медицина. ― 

2008. ― №5. ― С. 16-18. 

5. Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. 

Деструктивный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения // 

Consilium Medicum. ― 2000. ― Т. 2, №6. ― OnLine. 

6. Beger H.G., Rau B., Mayer J., Pralle U. Natural course of acute 

pancreatitis // World J. Surg. ― 1997. ― Vol. 21 (3). ― P. 130-135. 

7. Beger H.G., Isenmann R. Surgical manangement of necrotizing 

pancreatitis // Surg. Clin. N. Amer. ― 1999. ― Vol. 79, №4. ― 

P. 793-800. 

8. Frey C.F., Brandley E.L., Beger H.G. Progress in acute pancreatitis // 

Surg. Gynecol. Obstet. ― 1988. ― Vol. 167. ― P. 282-288. 

9. Carter C.R., McKay C.J., Imrie C.W. Percutaneous necrosectomy 

and sinus tract endoscopy in the management of infected pancreatic 

necrosis: An initial experience // Ann. of Surg. ― 2000. ― №232. ― 

P. 175-180. 

10. Cuschieri A. Pancreatic necrosis: pathogenesis and endoscopic 

management // Semin. Laparosc. Surg. ― 2002 Mar. ― №9. ― 

P. 54-63. 

11. Hamad G.G., Broderick T.J. Laparoscopic pancreatic 

necrosectomy // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. ― 2000. ― №10. ― 

P. 115-118. 

12. Baron T.H., Thaggard W.G., Morgan D.E., et al. Endoscopic 

therapy for organised pancreatic necrosis // Gastroenterology. ― 

1996. ― №111. ― P. 755-764. 

13. Luca C. et al. Acute pancreatitis and bacterial translocation // 

Digeastive deasise and science. ― 2011 May. ― Vol. 46, №5. ― 

P. 1127-1132. 

14. Малков И.С., Шаймарданов Р.Ш. Острый панкреатит. ― 

Казань, 2001. ― C. 60. 

хирургия



УДК 616.37-002.1-037 

И.И. ЛУТФАРАХМАНОВ, П.И. МИРОНОВ 

Башкирский государственный медицинский университет, 450000, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3 

Современные пути прогнозирования развития 

сепсиса у больных тяжелым острым панкреатитом 

Лутфарахманов Ильдар Ильдусович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии 

с курсом ИДПО, тел. +7-917-409-17-45, e-mail: orit@mail333.com 

Миронов Петр Иванович – доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии с курсом ИДПО, тел. +7-917-773-58-11, 

e-mail: mironovpi@mail.ru 

Для оценки способности искусственных нейронных сетей (ИНС) предсказать развитие абдоминального сепсиса 

у больных с тяжелым острым панкреатитом обследованы 100 больных с тяжелым острым панкреатитом согласно 

критериев классификации Atlanta. Использовались сетевые программы NN PRO (v 1,0; Pro-356, Россия) и нейрональные 

сети (v 1,7; NNet, Россия). Дискриминационную способность ИНС сравнили с возможностями шкал SOFA, RISSC и APACHE 

II. Площадь под кривой операционных характеристик, для прогнозирования случаев абдоминального сепсиса, составили 

для модели нейронной сети ― 79±0,04; р=1,000, SOFA шкалы ― 0,76±0,05; р=0,032, шкалы APACHE II ― 0,67±0,05; р=0,036, 

шкалы RISSC ― 0,60±0,06; р=0,001). Модель искусственной нейронной сети позволила с высокой эффективностью 

прогнозировать развитие абдоминального сепсиса у больных с тяжелым острым панкреатитом. 

Ключевые слова: тяжелый острый панкреатит, сепсис, искусственные нейронные сети предсказание. 

I.I. LUTPHARAKHMANOV, P.I. MIRONOV 

Bashkir State Medical University, 3 Lenina Str., Ufa, Russian Federation, 450000 

Modern methods for predicting the development 

of sepsis in patients with severe acute pancreatitis 

Lutpharakhmanov I.I. – D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of anesthesiology and emergency medicine with a course of the Institute 

of additional postgraduate education, tel. +7-917-409-17-45, e-mail: orit@mail333.com 

Mironov P.I. – D. Med. Sc., Professor of the Department of pediatric surgery with a course of the Institute of additional postgraduate education, 

tel. +7-917-773-58-11, e-mail: mironovpi@mail.ru 

To estimate possibility of artificial neural circuitries (ANC) to predict the development of abdominal sepsis in patients with severe 

acute pancreatitis 100 patients with severe acute pancreatitis were examined according to the Atlanta classification criteria. Network 

programs NN PRO (v1,0; Pro-356, Russia) and neural networks (v 1,7; NNet, Russia) were applied. Discriminatory ability of the ANC 

is compared with the possibilities of SOFA, RISSC and APACHE II scales. The area under the receiver operating characteristic curve 

to predict the incidence of abdominal sepsis accounted for the neural network model ― 79±0,04; p=1,000, SOFA scale ― 0,76±0,05; 

p=0,032, APACHE II scale ― 0,67±0,05; p=0,036, RISSC scale ― 0,60±0,06; p=0,001). Artificial neural network model enabled with 

high efficiency to predict the development of an abdominal sepsis in patients with severe acute pancreatitis. 

Key words: severe acute pancreatitis, sepsis, artificial neural circuitries, prediction. 

В настоящее время сохраняет свою актуальность 

проблема раннего выявления и профилактики абдоминального 

сепсиса у пациентов острым панкреатитом. 

Современная концепция диагностики 

сепсиса предполагает, что важное значение в диагностике 

генерализации инфекционного процесса 

имеет не только иммунологический (системное воспаление), 

но и другие механизмы (метаболический, 

неврологический, гормональный и др.) и все они 

имеют прогностическое значение [1-3]. Сепсис это 

угрожающая жизни дисфункция, обусловленная 

разрегулированным ответом организма хозяина на 

инфекцию [1]. Органная дисфункция определяется 

как острое изменение в оценке по шкале SOFA 

до ≥2 баллов вследствие этой инфекции [1]. Кроме 

того клинический и биологический фенотип сепсиса 

может меняться в зависимости от предшествующей 

острой болезни, сопутствующих хронических 

хирургия



болезнях, препаратов и лечебных вмешательств 

[3]. Данный подход к раннему выделению пациентов 

группы риска по развитию абдоминального 

сепсиса (АС) может послужить одним из факторов, 

способных улучшить исходы лечения тяжелого 

острого панкреатита (ТОП). 

В то же время весьма перспективным в данном 

аспекте представляется мониторинг концентрации 

прокальцитонина плазмы крови, однако его 

содержание не коррелирует с тяжестью основного 

заболевания и, кроме того, может существенно 

возрастать при наличии у больного сопутствующей 

бактериальной инфекции [4]. Еще одним из обоснованных 

подходов является использование формализованных 

балльных оценочных систем (АРАС- 

НЕ II, RISSC) [4, 5]. В последние годы обсуждается 

возможность выполнения данной задачи с помощью 

искусственных нейронных сетей (ИНС) [5, 6]. 

ИНС ― это компьютерная модель обработки данных, 

созданная на основе воспроизведения способности 

биологических нейронных систем (центральная 

нервная система) к восприятию и переработки 

информации. Эта сеть состоит из большого числа, 

связанных между собой элементов (нейронов), 

работающих совместно для решения определенных 

задач. Принципиальным отличием нейронной 

сети от традиционных моделей многофакторного 

анализа является ее способность к самообучению 

и дообучению, а также к функционированию при 

недостатке фактического материала. Эта методология, 

как правило, используется для разрешения 

не формализуемых или трудно формализуемых 

задач, таких как классификация объекта, оценка 

предсказания исхода, и приближение функции из 

многофакторного набора данных [6]. 

Целью исследования было изучение прогностической 

способности статистических подходов на 

основе искусственных нейронных сетей в раннем 

предсказании развития абдоминального сепсиса у 

больных с тяжелым острым панкреатитом. 


Критерии включения: пациенты с документированным 

эпизодом тяжелого острого панкреатита 

(ТОП) по критериям классификации Atlanta [7]. 

Критерии исключения: (1) возраст >80 лет; (2) 

сердечная недостаточность (NYHA >III класса); (3) 

печеночная недостаточность (Child-Pugh класса C); 

(4) иммуносупрессивная терапия; (5) пациенты с 

хроническим панкреатитом. Конечная точка исследования 

― абдоминальный сепсис. Определяли 

доказанный абдоминальный сепсис по потребности 

в санирующей операции. Классификация пациентов: 

в разработку вошло 100 больных 61 мужчина 

и 39 женщин (средний возраст 48,3±14,2 года). 

Пациенты с ТОП были классифицированы как 

имевшие АС (n=57) и не имевшие сепсиса (n=43). 

Тяжесть состояния пациентов определяли по шкале 

АРАСНЕ II, риск развития гнойно-септических 

осложнений по шкале RISSC [8], тяжесть органной 

дисфункции по шкале SOFA. Исследование уровня 

прокальциотонина плазмы крови (ПКТ) проводили 

полуколичественным экспресс-методом диагностическими 

наборами PCT-Q test (BRAHMS Diagnostica 

GmbH, Berlin, Germany). С помощью логистического 

регрессионного анализа определяли клинические, 

биохимические и визуализационные данные 

пациентов, имевших наибольшую диагностическую 

ценность. 23 исходных входных данных по 3 категориям 

были уменьшены до 5, это объем паренхиматозного 

некроза (был градуирован как 50% неперфузируемой паренхимы), 

температура тела, критерии системного воспалительного 

ответа, лейкоцитарный индекс интоксикации, 

прокальцитониновый тест. Для записи в 

ИНС непрерывные величины были переведены в 

5-бальную шкалу (0,00, 0,25, 0,50, 0,75, 1,00). Архитектура 

ИНС: с использованием входных данных, 

трехслойная ИНС, построенная на алгоритме 

«back-propagation», была сконструирована для 

предсказания положительных случаев. Пять параметров, 

описанных ранее, были входными откликами, 

скрытый слой содержал 5 откликов, выходные 

данные были ранжированы в диапазоне от 0,0 до 

1,0, с наибольшей ценностью, соответствующей 

наивысшему отношению правдоподобия положительного 

случая. Сеть была обучена и протестирована 

на всех 84 случаях из базы данных с использованием 

методики «round-robin». Параметры сети, 

такие как крутизна сигмоиды, число обучающих 

повторений, константы момента, и число скрытых 

откликов были эмпирически оптимизированы с 

тем, чтобы добиться лучшего индекса площади под 

характеристической кривой (AUC). Использовались 

сетевые программы NN PRO (v 1,0; Pro-356, Россия) 

и нейронные сети (v 1,7; NNet, Россия). Прогностическую 

эффективность ИНС сравнили с воз- 


Демографические характеристики и исходы заболевания среди пациентов с абдоминальным 

сепсисом в сравнении с пациентами контрольной группы 


Характеристика пациентов 

Абдоминальный 

сепсис, n=57 

Нет сепсиса, n=43 

Возраст, лет 46,1±13,7 48,9±14,8 0,297 

Мужской пол, n 37 (64,9%) 24 (55,8%) 0,512 

Сопутствующие болезни, n 30 (52,6%) 19 (44,1%) 0,549 

Сахарный диабет, n 6 (10,5%) 3 (6,9%) 0,483 

Ожирение, n 18 (31,6%) 8 (18,6%) 0,210 

Желчнокаменная этиология, n 23 (40,3%) 19 (44,1%) 0,816 

Умерло пациентов, n 10 (17,5%) 10 (23,2%) 0,704 

Длительность лечения в ОИТ, сутки 8,2±1,2 (5-14) 5,1±0,9 (2-6)



можностями балльной оценки по SOFA, APACHE II 

и RISSC путем отношения правдоподобия наличия 

события при превышении значения критерия выше 

точки разделения и отсутствия события при значении 

критерия ниже выбранной точки разделения. 

Статистика. Достоверность различий между количественными 

критериями оценивали с u-теста 

Mann ― Whitney. Качественные и пороговые различия 

анализировали по критерию χ². Прогностическую 

ценность моделей оценивали путем дискриминации 

с помощью сравнения площадей под 

кривыми операционных характеристик (AUC ROC). 

Для сравнения диагностических моделей были выбраны 

следующие операционные характеристики: 

чувствительность, специфичность, положительная 

прогностическая ценность (ППЦ), отрицательная 

прогностическая ценность (ОПЦ), прогностическая 

эффективность (ПЭ). Для статистического анализа 

были использованы компьютерные программы NN 

PRO (Pro-356, Россия), Нейронные сети (NNet, Россия), 

MedCalc (MedCalc Software, Belgium) и Excel 

(Microsoft Software, USA). 


Не выявлено статистически значимых отличий по 

возрасту, полу, сопутствующим болезням и желчнокаменной 

этиологии острого деструктивного 

панкреатита между пациентами с наличием абдоминального 

сепсиса и без его признаков. Примерно 

равное количество пациентов умерло от абдоминального 

сепсиса и других причин, но пациенты 

с абдоминальным сепсисом дольше лечились в отделении 

интенсивной терапии (p




Операционные характеристики нейронной сети, шкал SOFA, APACHE II, RISSC в прогнозировании 

случаев абдоминального сепсиса 

Показатели 

Чувствительность 

Специфичность ППЦ ОПЦ ПЭ 

ИНС 63,3% 88,2% 83,8% 71,4% 76,0% 

SOFA 59,2% 82,5% 77,4% 64,9% 66,0% 

APACHE II 63,3% 68,6%* 66,0% 66,0% 66,0% 

RISSC 69,4% 52,9%** 58,6% 64,3% 61,0%* 

ПКТ 89,8% 41,2%** 59,5% 80,8% 65,0% 

Примечание: * ― р



УДК 616.9:579.861.2 

Л.Т. БАЯЗИТОВА 1 , О.Ф. ТЮПКИНА 1 , Т.А. ЧАЗОВА 1 , Ю.А. ТЮРИН 1,2 , А.Ф. ШАМСУТДИНОВ 1,3 , 

И.Д. РЕШЕТНИКОВА 1 , Н.Ю. ТЮРИНА 4 

1 

Казанский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии Роспотребнадзора, 


2 

Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 

3 

Казанский (Приволжский) федеральный университет, 420008, г. Казань, ул. Кремлевская, д. 18 

4 

Стоматологическая поликлиника №9, 420124, г. Казань, ул. Чистопольская, д. 43 

Фенотипические и генотипические особенности 

антибиотикорезистентности амбулаторных 

и госпитальных штаммов Staphylococcus aureus 

Баязитова Лира Табрисовна ― кандидат медицинских наук, заведующая научно-исследовательской лабораторией микробиологии, 

тел. (843) 236-67-91, e-mail: bajalt@mail.ru 

Тюпкина Ольга Феликсовна ― старший научный сотрудник научно-исследовательской лаборатории микробиологии, 

тел. (843) 236-67-91, e-mail: andt11@inbox.ru 

Чазова Татьяна Александровна ― младший научный сотрудник научно-исследовательской лаборатории микробиологии, 

тел. (843) 236-67-91, e-mail: kazkon1@yandex.ru 

Тюрин Юрий Александрович ― кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник, заведующий лабораторией иммунологии и 

разработки аллергенов, ассистент кафедры биологической химии, тел. (843) 238-99-79, e-mail: immunolab@yandex.ru 

Шамсутдинов Антон Феликсович ― младший научный сотрудник, тел. +7-909-306-72-72, e-mail: shamsutdinov@mail.ru 

Решетникова Ирина Дмитриевна ― кандидат медицинских наук, заместитель директора по научной работе, тел. (843) 236-67-81, 

e-mail: reshira@mail.ru 

Тюрина Наталья Юрьевна ― врач-стоматолог, тел. (843) 523-44-88, e-mail: chistopolskaya@stomat9.ru 

В статье представлены результаты исследования антибиотикорезистентности 191 метициллинчувствительных 

и метициллинрезистентных штаммов Staphylococcus aureus, выделенных от амбулаторных и госпитальных пациентов. 

Получены данные молекулярно-генетического типирования штаммов Staphylococcus aureus и установлены типы SCCmec 

кассет. Выявлены существенные типовые различия в генотипе MRSA штаммов, выделенных от пациентов амбулаторного 

и госпитального профиля. Изоляты, выделенные от амбулаторных пациентов, содержали в своем составе генетические 

элементы SCCmec IV a, c, d типов. В метициллинорезистентных штаммах, выделенных от пациентов госпитального 

профиля, были идентифицированы только SCCmec кассеты II типа. Высокой антистафилококковой активностью в 

отношении и MRSA, и MSSA штаммов обладали ванкомицин, фузидовая кислота и мупироцин. Метициллинрезистентные 

изоляты оказались более устойчивыми к антимикробным препаратам по сравнению с метициллинчувствительными 

культурами. Азитромицин и клиндамицин продемонстрировали умеренную антимикробную активность. Выявлена низкая 

активность хлорамфеникола, тетрациклина, эритромицина в отношении штаммов стафилококков. 

Ключевые слова: метициллинчувствительные, метициллинрезистентные, Staphylococcus aureus, генотипирование 

SCCmeс. 

L.T. BAYAZITOVA 1 , O.F. TUPKINA 1 , T.A. CHAZOVA 1 , Yu.A. TYURIN 1,2 , I.D. RESHETNIKOVA 1 , N.Yu. TYURINA 4 

1 

Kazan Scientific-Research Institute of Epidemiology and Microbiology, 67 Bolshaya Krasnaya Str., Kazan, 


2 

Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012 

3 

Kazan (Volga Region) Federal University, 18 Kremlyovskaya Str., Kazan, Russian Federation, 420008 

4 

Stomatological Clinic №9, 43 Chistopolskaya Str., Kazan, Russian Federation, 420124 

Phenotypic and genotypic characteristics of outpatient 

antibiotic resistance and nosocomial Staphylococcus 

aureus strains 

хирургия



Bayazitova L.T. ― Cand. Med. Sc., Head of the Scientific Research Laboratory of Microbiology, tel. (843) 236-67-91, e-mail: bajalt@mail.ru 

Tyupkina O.F. ― Senior Researcher of the Scientific Research Laboratory of Microbiology, tel. (843) 236-67-91, e-mail: ant11@mail.ru 

Chazova T.A. ― Junior Researcher of the Scientific Research Laboratory of Microbiology, tel. (843) 236-67-91, e-mail: kazkon@yandex.ru 

Tyurin Yu.A. ― Cand. Med. Sc., Head of the Scientific Research Laboratory of Immunology and Allergens Development, 

Assistant of the Department of biological сhemistry, tel. (843) 236-67-91, e-mail: immunolab@mail.ru 

Shamsutdinov A.F. ― Junior Researcher, tel. +7-909-306-72-72, e-mail: immunolab@yandex.ru 

Reshetnikova I.D. ― Cand. Med. Sc., Deputy Director on Research work, tel. (843) 236-67-81, e-mail: reshira@mail.ru 

Tyurina N.Yu. ― stomatologist, tel. (843) 523-44-88, e-mail: chistopolskaya@stomat9.ru 

The article presents the results of a study of antibiotic resistance of 191 methicillin-sensitive (MSSA) and methicillin-resistant 

(MRSA) strains of Staphylococcus aureus (S. aureus), taken from out-hospital and hospital patients. The data were received of 

molecular-genetic typing of S. aureus strains and types of SCCmec cassettes were established. There were significant differences 

in the sample genotypes of MRSA strains taken from out-hospital and hospital patients. The straines taken from out-hospital patients 

contained genetic elements SCCmec IV a, c, d types. The MRSA taken from hospital patients profile contained only type II SCCmec 

cassettes. Vancomycin, fusidic acid and mupirocin possess high activity against both MRSA and MSSA. MRSA were more resistant to 

antimicrobial drugs compared to MSSA. Azithromycin and clindamycin demonstrated moderate anti-staphylococcal activity. Low activity 

of chloramphenicol, tetracycline, erythromycin against staphylococci strains was revealed. 

Key words: methicillin-resistant strains (MRSA), methicillin-sensitive strains (MSSA), Staphylococcus aureus, genetic types of 

SCCmec. 

Уровень заболеваемости инфекциями, связанными 

с оказанием медицинской помощи (ИСМП, 

health-care associated infections), остается достаточно 

высоким. Кроме социально-опосредованных 

факторов, связанных с санитарно-эпидемиологической 

обстановкой, играют роль «социально 

независимые» факторы, такие как селекция высоковирулентных 

штаммов микроорганизмов с 

множественной устойчивостью к антимикробным 

средствам ― антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам 

[1, 2]. В этиологической структуре 

ИСМП сохраняет свою актуальность Staphylococcus 

aureus. В эпидемиологическом аспекте значимыми 

являются метициллин(оксациллин) резистентные 

стафилококки; в первую очередь, золотистый 

стафилококк (Meticillinresistant Staphylococcus 

aureus ― MRSA) [3]. Различают нозокомиальные 

и внебольничные штаммы MRSA. Штаммы, приобретенные 

в результате пребывания в стационаре 

или связанные с оказанием медицинской помощи, 

регистрируют как HA-MRSA (health-care associated 

MRSA). У пациентов, не обращавшихся за медицинской 

помощью в последние месяцы, характерны 

«внебольничные» штаммы MRSA ― (communitiacquired 

MRSA, CA-MRSA) [4]. Штаммы СA-MRSA и 

HA-MRSA различаются по фенотипическим и генотипическим 

характеристикам. Метициллинорезистентность 

стафилококков зависит от присутствия 

в составе хромосомной кассеты mec-комплекса 

(SCCmec). Главными элементами этого комплекса 

являются: mecA, структурный ген, кодирующий 

продукцию дополнительного пенициллинсвязывающего 

белка (ПСБ-2а); mecI и mecR1 ― компоненты, 

обуславливающие транскрипцию mecA4; mecассоциированная 

ДНК [5]. 

Генетической характеристикой всех MRSA, независимо 

от генотипов SCCmec элемента, является 

наличие гена mecA, обуславливающего устойчивость 

данных штаммов к оксациллину и бета-лактамным 

антибиотикам, и генов ccr-комплекса, которые 

кодируют белки осуществляющие эксцизию 

и сайт специфическую интеграцию mecA в геном 

стафилококков [6]. Мобильные генетические элементы 

SCCmec, к которым относятся кассеты IV 

и V типов, могут переноситься от одних штаммов 

S. aureus к другим достаточно свободно, по сравнению 

с SCCmec кассетами I, II и III типов, как 

правило, не обладающих мобильностью [7]. Необходимо 

отметить, что штаммы, содержащие SCCmec 

IV-V типов в составе своего генома, из-за выраженной 

мобильности и способности к горизонтальному 

переносу представляют большую эпидемиологическую 

опасность при распространении MRSA и передачи 

данного признака между стафилококками, 

колонизирующими организм человека. Мобильные 

генетические элементы SCCmec I, II и III типов, как 

правило, присутствуют в госпитальных клонах метициллинрезистентных 

стафилококков (HA-MRSA), 

характеризуются наличием генов устойчивости к 

антибиотикам других групп (тобрамицину, канамицину, 

тетрациклину, эритромицину) [8]. 

В настоящее время молекулярно-генетическими 

методами установлено, что существует достаточно 

четкая зависимость между принадлежностью 

MRSA к определенному генетическому «бэкграунду» 

и содержанием определенного типа SCCmec 

в ДНК [9]. Штаммы, содержащие SCCmec IV типа, 

относятся к наиболее многочисленной клональной 

группе CC8. Эта группа включает такие эпидемические 

родственные штаммы и клоны как EMRSA-2, 

-6, -12, -13, -14, распространенные в Великобритании, 

США, Германии, Франции и Нидерландах [10]. 

Необходимо отметить, что SCCmec IV типа нередко 

выявляются у эпидермальных стафилококков 

(S. epidermidis), являющихся представителями нормобиоценоза 

кожи и слизистых человека и предполагается 

передача этого мобильного элемента от 

стафилококков S. epidermidis к коагулазопозитивным 

S. aureus в пределах одного биотопа организма 

человека [11]. 

Целью исследования было изучение профиля 

антибиотикорезистентности и молекулярногенетическое 

типирование на наличие SCCmecкомплексов 

S. aureus, выделенных у пациентов, 

проходивших лечение в амбулаторно-поликлинических 

и стационарных условиях. 


В исследование включены 191 клинических 

штаммов S. aureus, выделенных в 2007-2014 гг. 

от амбулаторных пациентов, обследованных в по- 

хирургия



ликлинике ФБУН КНИИЭМ Роспотребнадзора («амбулаторные») 

и пациентов, получающих лечение в 

стационарах г. Казани («госпитальные»). Штаммы 

MRSA, выделенные от амбулаторных пациентов, высеяны 

со слизистых оболочек носа и носовых ходов 

у пациентов с инфекциями верхних дыхательных 

путей и с участков пораженной кожи у пациентов 

с атопическим дерматитом. Госпитальные штаммы 

MRSA высеяны из раневого отделяемого, кожи у 

пациентов с ожоговыми травмами, из носовой полости 

― у больных с гнойными риносинуситами, со 

слизистой полости рта ― у пациентов с афтозными 

стоматитами, перикораноритами, парадонтальными 

абсцессами. 

Бактериологические методы 

Культивирование штаммов S. aureus проводилось 

на 5% кровяном агаре, маннит-солевом желточном 

агаре («Columbia», «Conda», Испания). Идентификацию 

S. aureus осуществляли по морфологическим 

признакам, биохимическим методам в соответствии 

с нормативными документами. Определение профиля 

чувствительности к антимикробным препаратам 

проводилось диско-диффузионным методом с 

использованием среды Мюллер-Хинтона согласно 

МУК 4.2.1890-04 «Определение чувствительности 

микроорганизмов к антибактериальным препаратам». 

Скрининг метициллинорезистентности S. aureus проводился 

с использованием диска с нитроцефином с 

последующим высевом на хромогенную среду Агар 

chromID MRSA «Biomerioux». Интерпретацию данных 

антибиотикочувствительности проводили в соответствии 

со стандартами NCСLS 2008. 

Молекулярно-генетические методы 

Генотипирование S. aureus проводили по протоколу, 

представленному в методических рекомендациях 

Федерального центра гигиены и эпидемиологии 

Роспотребнадзора, 2006 [12]. Экстракцию 

геномной ДНК из штаммов осуществляли по протоколам 

коммерческих наборов ZR Genomic DNA II 

KitTM. Идентификация типов SCCmeс осуществляли 

методом ПЦР-амплификации с использованием 

12 пар праймеров (олигонуклеотидов), синтезированных 

в ЗАО «Синтол» (г. Москва, Россия). На 

первом этапе определяли специфичность набора 

генов, кодирующих синтез рекомбиназ (тип ccr 

1, 2, 3,5). Затем определяли набор генов, входящих 

в состав комплекса mec (класс А или класс В, 

с применением праймеров MecI и IS272 (табл. 1). 

Результаты амплификации с определением этих наборов 

генов позволили идентифицировать наличие 

SCCmec I, II и III типов. Для идентификации присутствия 

SCCmec IV a, b, c, d использовали праймеры 

IS272, а также T-IVa - T-IVd, при выявлении 

SCCmec V типа дополнительно использовали праймеры 

T-V и сcr-type 5 (табл. 1). 

ПЦР проводили с использованием стандартного 

состава реакционной смеси, объем одной пробы ― 

20 мкл. Праймеры вносили в конечной концентрации 

300 нмоль, концентрация ДНК-матрицы до 10 нг. Детекцию 

праймер-специфических ампликонов проводили 

в 2% агарозном геле методом горизонтального 

электрофореза с использованием интеркалирующего 

красителя этидиум бромида и маркеров (Fermentas, 

DNA Ladder). Для визуализации результатов при- 


Наборы праймеров, используемых для идентификации типов SCCmec 

T-IVa 

T-IVb 

T-IVc 

T-IVd 

T-V 

Название 

праймера 

MecA147 

сcr-type 1 



MecI 

IS272 


Тип 

идентифицируемого 

SCCmec 

SCCmecIVa 

SCCmecIVb 

SCCmecIVc 

SCCmecIVd 

SCCmecV 

Ген mecA 

SCCmec I 

SCCmec II 

SCCmec III 

Класс А mec 

Класс B mec 

SCCmecV 

Нуклеотидная 

последовательность 

(5'-3 ' ) 

GCCTTATTCGAAGAAACCG 

CTACTCTTCTGAAAAGCGTCG 

TCTGGAATTACTTCAGCTGC 

AAACAATATTGCTCTCCCTC 

ACAATATTTGTATTATCGGAGAGC 

TTGGTATGAGGTATTGCTGG 

CTCAAAATACGGACCCCAATACA 

TGCTCCAGTAATTGCTAAAG 

GAACATTGTTACTTAAATGAGCG 

TGAAAGTTGTACCCTTGACACC 

GTGAAGATATACCAAGTGATT 

ATGCGCTATAGATTGAAAGGAT 

ATTGCCTTGATAATAGCCTCT 

AACCTATATCATCAATCAGTACGT 


TAAAGGCATCAATGCACAAACACT 


AGCTCAAAAGCAAGCAATAGAAT 

CAAGTGATTTGAAACCGCCT 

CAAAAGGACTGGACTGGAGTCCAAA 

ACCGCCACTCATAACATAAGGAA 

TATACCAACCCGACAAC 

ATG-AAT TCAAAGAGGATGGC 

GATTTAGAATTGTCGTGATTGC 

Размер 

ампликона 

(bp) 

776 

493 

200 

880 

330 

150 

700 

1000 

1600 

180 

2000 

336 

хирургия



меняли транслюминатор (Vilber Lourmat, SCX-15 M, 

Франция). 

В работе использованы референс-штаммы: 

1. Для внутрилабораторного контроля качества 

антибиотикорезистентности ― Staphylococcus 

aureus АТСС 25923. 

2. Для контроля молекулярно-генетического типирования 

SCCmec-кассет выделенные ДНК от 

Staphylococcus aureus M307, Staphylococcus aureus 

M 258, Staphylococcus aureus 252, Staphylococcus 

aureus 720, Staphylococcus aureus E84/5528/1, 

Staphylococcus aureus И-78. 


У амбулаторных пациентов выделены 166 штаммов 

S. aureus. В данной группе частота MRSA штаммов 

по данным фенотипической идентификации 

составила 27,1%. Характерной особенностью всей 

совокупности выделенных от данной группы пациентов 

штаммов было преобладание (72,9%) метициллинчувствительных 

штаммов (MSSA), по сравнению 

с группой госпитальных пациентов (44,0%). 

У госпитальных пациентов штаммы S. aureus (n=28) 

характеризовались преобладанием (56,0%) метициллинорезистентных 

изолятов (MRSA). Следует 

отметить, что некоторые штаммы, выделенные от 

пациентов, как амбулаторного, так и госпитального 

профиля, фенотипически были умереннорезистентны 

к оксациллину, при этом молекулярно-генетический 

анализ ДНК полученных от данных штаммов 

выявил праймер специфические ампликоны mecAгена 

в 30,1% случаях для амбулаторных и в 64,0% 

― для госпитальных изолятов (табл. 2). 

На первом этапе исследования проведено определение 

чувствительности штаммов MRSA и MSSA 

к антимикробным препаратам. Результаты определения 

антибиотикочувствительности показали, что 

высокоактивными в отношении клинических изолятов 

S. aureus являются гликопептиды (ванкомицин), 

все изоляты были абсолютно чувствительны 

к данному препарату. Доминирующее количество 

штаммов были чувствительны к фузидовой кислоте: 

98,02% MSSA S. aureus и 94,6% MRSA. Высокую 

антистафилококковую активность показал мупироцин 

(94,6% изолятов MRSA и 100% штаммов 

MSSA). Клиндамицин оказался менее эффективным 

антистафилококковым препаратом (84,6% ― для 

изолятов MSSA и 75,7% ― для штаммов MRSA); 

доля гентамицинчувствительных изолятов составила 

88,5% MSSA и 70,27% культур MRSA. Также отмечалась 

низкая активность MRSA к эритромицину 

(54,1%); к тетрациклину ― 54,0% и к хлорамфениколу 

― 56,7% чувствительных культур. MSSA были 

более чувствительными в отношении данных антимикробных 

препаратов. Так, 77,5% штаммов были 

чувствительны к хлорамфениколу, 76,9% ― к тетрациклину 

и 71,2% ― к эритромицину. Макролиды 

оставались активными препаратами в отношении 

доминирующего большинства MSSA (78,8% азитромицинчувствительных 

культур); а MRSA только в 

67,5% случаев чувствительны к азитромицину. 

На втором этапе исследования проведено молекулярно-генетическое 

типирование позитивных 

по mecA гену ДНК штаммов и установлены типы 

SCCmec-кассет. Генотип всех выделенных MRSA 

штаммов от пациентов амбулаторного и госпиталь- 

Таблица 2 

Результаты определения чувствительности к оксациллину и идентификации mecA гена у штаммов, 

выделенных от пациентов амбулаторного и госпитального профиля. 

Группы пациентов 

Фенотипические 

Штаммы, абс.ч,% 

Генотипические 

MRSA MSSA gene mecA + 

Амбулаторного профиля (n=56) 45 (27,1%) 121 (72,9%) 49 (30,1%) 

Всего 166 (100%) 

Госпитального профиля (n=28) 14 (56,0%) 11 (44,0%) 16 (64,0%) 


Рисунок. 

Распределение типов SCCmec кассет, присутствующих в геноме исследуемых штаммов Staphylococcus 

aureus 

хирургия



ного профиля при одномоментном исследовании 

продемонстрировал существенные типовые различия 

(рис. 1). Анализ распределения типов SCCmecкассет, 

присутствующих в геноме исследуемых 

штаммов S. Aureus, показал (см. рис.), что штаммы, 

выделенные от амбулаторных пациентов, содержали 

в своем составе генетические элементы SCCmec 

IV a, c, d типов. 

В штаммах MRSA, выделенных от пациентов госпитального 

профиля, были идентифицированы 

только SCCmec кассеты II типа, как правило, характерные 

для госпитальных клонов MRSA [12]. 


Результаты проведенного исследования свидетельствуют, 

что высокой антистафилококковой активностью 

в отношении и MRSA и MSSA штаммов 

обладали ванкомицин, фузидовая кислота и мупироцин. 

Метициллинрезистентные изоляты проявили 

большую устойчивость к антимикробным препаратам 

по сравнению с метициллинчувствительными 

культурами. Азитромицин и клиндамицин продемонстрировали 

умеренную антистафилококковую 

активность. Выявлена низкая активность хлорамфеникола, 

тетрациклина, эритромицина. 

Молекулярно-генетическое типирование MRSA 

выявило существенные различия в структуре 

SCCmec кассет. Изоляты метицилинрезистентных 

штаммов S. aureus, выделенные от пациентов госпитального 

профиля в составе своего генома содержали 

SCCmec кассеты II типа, а штаммы от амбулаторных 

пациентов ― IV тип SCCmec. 

Существует необходимость организации эффективного 

надзора и контроля за циркуляцией штаммов 

CA-MRSA и HA-MRSA, в конкретном регионе, 

особенно на локальном уровне ― в лечебно-профилактическом 

учреждении, что позволит разработать 

меры профилактики роста множественной 

резистентности S. aureus, проводить адекватную 

антимикробную терапию и санитарно-противоэпидемические 

мероприятия. 


1. Семина H.A., Ковалева Е.П., Акимкин В.Г. Особенности эпидемиологии 

и эпидемиологического надзора за внутрибольничными 

инфекциями на современном этапе // Эпидемиология и инфекционные 

болезни. ― 2006. ― №4. ― С. 22-26. 

2. Тутельян А.В., Писарев В.М., Гапонов А.М., Акимкин В.Г. Перспективы 

научных исследований в области профилактики инфекций, 

связанных с оказанием медицинской помощи // Эпидемиология 

и инфекционные болезни. ― 2010. ― №2. ― С. 10-12. 

3. Chambers H. The Changing epidemiology of Staphylococcus 

aureus? // Emerg. Inf. Dis. ― 2001. ― №7. ― P. 178-182. 

4. Palavecino E. Community-acquired methicillin-resistant 

Staphylococcus aureus infections // Clin. Lab. Med. ― 2004. ― №24. ― 

Р. 403-418. 

5. Ito T., Kuwahara K., Hiramatsu K. Staphulococcal cassette 

chromosome mec (SScmec) analysis of MRSA // Methods Mol Biol. ― 

2007. ― Vol. 391. ― P. 87-102. 

6. Katayama J., Ito T., Hiramatsu K. A new class of genetic element, 

staphylococcus cassette chromosome mec, encodes methicillin 

resistance in Staphylococcus aureus // Antimicrob. Agents Chemother. 

― 2000. ― Vol. 44. ― P. 1549-1555. 

7. Fey P.D., Said-Salim B., Rupp M.E. et al. Comparative molecular 

analysis of community- or hospital-acquired methicillin-resistant 

Staphylococcus aureus // Antimicrob Agents Chemother. ― 2003. ― 

Vol. 47. ― P. 96-203. 

8. Okuma K., Iwakawa K., Turnidge J.D., et al. Dissemination of new 

methicillin-resistant Staphylococcus aureus clones in the community // 

J. Clin. Microbiol. ― 2002. ― Vol. 40. ― P. 4289-4294. 

9. Robinson D.A., Enright M.C. Evolutionary models of the emergence 

of methicillin-resistant Staphylococcus aureus // Antimicrob Agents 

Chemother. ―2003. ― Vol. 47. ― P. 3926-3934. 

10. Wielders C.L., Brisse S., de Graaf-Miltenburg L.A. et al. In-vivo 

transfer of mecA DNA to Staphylococcus aureus // Lancet. ― 2001. ― 

Vol. 357. ― P. 1674-1675. 

11. Hiramatsu K., Longzhu C., Kuroda M., Ito T. The emergence 

and evolution of methicillin-resistant Staphylococcus aureus // Trend 

Microbiol. ― 2001. ― Vol. 9. ― P. 486-493. 

12. Метициллинрезистентные Staphylococcus aureus ― возбудители 

внутрибольничных инфекций: идентификация и генотипирование: 

Методические рекомендации. — М.: Федеральный центр 

гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2006. ― 43 с. 


Российские ученые разработали уникальные хирургические нити 

На сегодняшний день хирурги активно используют кетгут - саморассасывающуюся нить из очищенной 

ткани животных. Но в ближайшее время в Томске заработает первое в России предприятие, 

производящее аналог - шовный материал из полимеров гликолевой и молочной кислот. В данный 

момент нити тестируют. Еще совсем недавно - до 2010 года - технологиями производства глиоксаля 

располагали только семь стран в мире. Из глиоксаля синтезируется гликолевая кислота, а на основе 

этой кислоты два полимера - полигликолид и полилактид. Это основа биоразлагаемых материалов. 

Источник: Meddaily.ru 

хирургия



УДК 616.9:614.2 

С.А. ЛИСОВСКАЯ, Е.В. ХАЛДЕЕВА, Н.И. ГЛУШКО 

Казанский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии Роспотребнадзора, 


Роль бактериально-грибковых ассоциаций 

в развитии инфекций, связанных с оказанием 


Лисовская Светлана Анатольевна ― кандидат биологических наук, ведущий научный сотрудник лаборатории микологии, 

тел. (843) 236-56-59, e-mail: S_Lisovskaya@mail.ru 

Халдеева Елена Владимировна ― кандидат химических наук, заведующая лабораторией микологии, тел. (843) 236-56-59, 

e-mail: mycology-kazan@yandex.ru 

Глушко Надежда Ивановна ― старший научный сотрудник лаборатории микологии, тел. (843) 236-56-59, 

e-mail: mycology-kazan@yandex.ru 

Изучены патогенные свойства (адгезия) 6 штаммов C. аlbicans, выделенных от больных с различными формами кандидозов. 

Для изучения влияния бактерий на патогенные свойства штаммов C. аlbicans в работе использовали экстракты 

бактерий S. aureus. Установлено, что уровень адгезии у штаммов, выделенных с поверхностей слизистых оболочек, 

выше, чем у выделенных с кожи и ее придатков. Полученные результаты показали, что отличия в адгезивных свойствах 

штаммов C. albicans связаны с локализацией микозов. Совместное культивирование штаммов C. albicans с добавлением 

экстрактов бактерий в течение двух суток увеличило патогенные способности штаммов более чем в 2 раза. Таким образом, 

показана возможность увеличения степени проявления факторов патогенности гриба С. Аlbicans под воздействием 

продуктов жизнедеятельности бактерий и, как следствие, возможность возникновения более тяжелой формы кандидоза. 

Ключевые слова: Candida albicans, адгезия, патогенность, бактериальные ассоциации кандидоза, антагонизм. 

S.A. LISOVSKAYA, E.V. KHALDEEVA, N.I. GLUSHKO 

Kazan Research Institute of Epidemiology and Microbiology, 67 Bolshaya Krasnaya Str., Kazan, 


The role of bacterial-fungal associations in the healthcare-associated 

infections 

Lisovskaya S.A. ― Cand. Med. Sc., Leading Researcher of the Mycology Laboratory, tel. (843) 236-56-59, e-mail: S_Lisovskaya@mail.ru 

Khaldeeva E.V. ― Cand. Med. Sc., Head of the Mycology Laboratory, tel. (843) 236-56-59, e-mail: mycology-kazan@yandex.ru 

Glushko N.I. ― Senior Researcher of the Mycology Laboratory, tel. (843) 236-56-59, e-mail: mycology-kazan@yandex.ru 

The virulence features (adhesion) was studied of 6 strains of Candida albicans taken from patients with various candidosis forms. 

Influence of associated bacteria is estimated using extracts of S. aureus. It was established that adhesion of mucosal strains is 1.5-3 

times higher than that of the skin strains. The obtained results show that differences in adhesive properties of C. albicans strains are 

associated with mycosis localization. Cultivation of C. albicans cultures with extracts of bacteria during 2 days twice increases virulence 

features of C. albicans. Thus, it is shown that virulence features of C. albicans may increase under the influence of associated bacteria 

during their collective growth and more serious forms of candidiasis may occur. 

Key words: Candida albicans, adhesion, pathogenity, candidiasis associated bacteria, antagonism. 

Грибы рода Candida часто обнаруживаются у иммунокомпрометированных 

больных, находящихся 

на длительном лечении как в период госпитализации, 

так и на амбулаторном лечении. По данным 

многоцентрового исследования, проведенного в 

25 медицинских центрах Европы, в конце прошлого 

века занимали восьмое место среди микроорганизмов, 

вызывающих инфекции кровотока, а в США, по 

данным аналогичного исследования, ― четвертое 

место [1, 2]. Очень часто распространение грибко- 

хирургия



вой инфекции связывают с оказанием медицинской 

помощи, чему способствует внедрение в повседневную 

клиническую практику новых высокотехнологических 

методов лечения, которые требуют 

увеличения объема инвазивных вмешательств, например, 

установки имплантатов, внутрисосудистых 

катетеров, электрокардиостимуляторов, электродов 

и т.д. [3, 4]. Особое место занимают грибы Candida 

albicans (C. albicans), на долю которого приходится 

ведущее место среди возбудителей поверхностных 

и глубоких хронических форм заболеваний. 

Особенностью кандидозов является полиморфизм 

их клинических признаков, а также множество мест 

локализации грибов C. albicans в одном макроорганизме. 

Так, у многих больных обратившихся в 

лабораторию микологии Казанского НИИ эпидемиологии 

и микробиологии, грибы высевали со слизистых 

оболочек, кожи, ногтевых валиков, мочи, 

кала. Связано это, по-видимому, с особенностями 

самого гриба. Грибы C. аlbicans обладают широким 

спектром патогенных свойств. Основными факторами 

вирулентности, определяющими патогенность 

гриба, являются: протеолитическая активность, 

модуляция иммунного ответа, способность клеток 

гриба к адгезии и диморфизму, фенотипическая изменчивость, 

способность к биопленкообразованию 

[5]. 

Кроме того, грибы C. albicans у человека редко 

выделяются в монокультуре. Как правило, они являются 

составляющими микробных ассоциаций. Заселяя 

кожу и слизистые, грибы и бактерии могут 

выступать в качестве возбудителей оппортунистических 

инфекций или провоцировать воспалительные 

реакции. Известно, что в микробной ассоциации 

между разными видами складываются сложные 

и неоднозначные взаимоотношения, в которых 

тесно переплетаются взаимные влияния участников 

ассоциаций друг на друга и на макроорганизм. 

Считается, что эти влияния могут осуществляться 

в следующих основных направлениях: 1) ассоцианты 

могут изменять биологические свойства, стимулировать 

или тормозить размножение и развитие 

основного возбудителя; 2) в условиях новых взаимоотношений 

между микробами может изменяться 

их воздействие на макроорганизм, как за счет 

усиления вирулентности возбудителя, так и за счет 

образования новых факторов, отягощающих течение 

болезни; 3) дополнительная сенсибилизация 

человека микробами, входящими в ассоциацию [6]. 

В этиологии инфекции, связанных с оказанием 

медицинской помощи (ИСМП), большое значение 

имеют микробные ассоциации. В связи с этим, важным 

дополнением к установлению возможных осложнений 

протекания инфекционных заболеваний 

является исследование изменения вирулентной активности 

in vitro у различных клинических штаммов 

C. albicans, выделенных из различных анатомических 

локусов человека, под действием экстракта 

Staphylococcus aureus, как наиболее часто встречаемого 

в микробиологических посевах у больных. 


Объектом исследования служили дрожжевые грибы 

C. albicans (6 штаммов), выделенные от пациентов, 

находящихся на амбулаторном лечении с 

клиническими признаками поверхностной кандидозной 

инфекции различной локализации (слизистых, 

кожных покровов и ногтевых пластин), при 

обследовании в клинико-диагнастическом центре 

Казанского НИИ эпидемиологии и микробиологии. 

Микроорганизмы выделялись стандартными методами 

с использованием агара Сабуро. 

Определение адгезивных свойств выделенных 

штаммов C. albicans проводилось на ранее разработанной 

авторами модели адгезии клеток гриба на 

нитроцеллюлозную пленку с иммобилизированным 

гемоглобином [7]. Полученную пленку площадью 

7 см 2 инкубировали при температуре 30 0 С с 3 мл 

суспензии клеток гриба в 0,1М фосфатном буфере 

в течение двух часов. Начальная оптическая плотность 

суспензии клеток составляла 0,18-0,21 при 

длине волны 540 нм. Определение уровня адгезии 

проводили по разнице начальной и конечной 

оптической плотности суспензии клеток, а также 

прямым подсчетом клеток в суспензии с помощью 

микроскопа Микмед – 6, при увеличении 10х20, 

подсчитывали не менее 10 полей зрения. 

Для изучения влияния бактерий-ассоциантов 

на адгезивные свойства штаммов C. albicans 

в работе использовали бактериальный экстракт 

Staphylococcus aureus, предоставленный и изготовленный 

лабораторией по разработке бактериальных 

аллергенов Казанского НИИ эпидемиологии 

и микробиологии в соответствии стандартам 

ВФС 42-93-88. Ингибирующее или стимулирующее 

действие бактериального экстракта на адгезивную 

способность клеток проводили методом острого 

опыта двумя способами [8]. 

1 вариант: Культуру клеток C. albicans раннего 

возраста засевали в жидкую питательную среду Сабуро, 

разлитую в пробирки по 3 мл с разной концентрацией 

(0,05; 0,1; 0,2; 0,4 мл) соответствующего 

экстракта и в течение 48 часов культивировали при 

температуре 30 0 С. Затем определяли уровень адгезии 

как описано выше. В качестве контроля исследовали 

культуру клеток C. albicans, выросшую без 

добавления экстрактов. 

2 вариант: Бактериальный экстракт разной концентрации 

(0,05; 0,1; 0,2; 0,4 мл) добавляли непосредственно 

в инкубационную среду в пробирки 

с суспензией клеток и нитроцеллюлозной пленкой. 

Затем определяли уровень адгезии как описано 

выше. 

Все результаты усредняли по трем измерениям 

и оценивали достоверность различий по критерию 

Стъюдента. 

Результаты и обсуждения 

Все группы штаммов грибов C. albicans были разделены 

с учетом места обнаружения: три штамма из 

зева и ротовой полости и три штамма, выделенные с 

поверхности гладкой кожи туловища и конечностей. 

Способность C. albicans к адгезии ― это не только 

один из основных вирулентных факторов, определяющих 

патогенность гриба, являющийся первоначальным 

этапом развития инфекции, но и начальная 

стадия в цикле формирования биопленки. В связи 

с этим, первым этапом иследования стало изучение 

адгезивной активности штаммов. 

В ходе исследования выявлено, что наибольший 

процент адгезии отмечался у штаммов, выделенных 

с поверхностей слизистых оболочек ротовой полости 

в обеих группах, в то время как штаммы, выделенные 

с кожи и ее придатков, существенно (в 1,5-3 

раза) уступали им в адгезии. Уровень адгезии изолятов 

C. albicans, обнаруженных на слизистых оболочках 

зева и ротовой полости, достигал 46%, тогда 

как штаммы, обнаруженные у больных с диагнозами 

кандидоз кожи, имели уровень адгезии от 8 до 20% 

(рис. 1). 

хирургия




Уровень адгезии клинических штаммов С. albicans при кандидозах различной локализации 


Адгезивные свойства штаммов C. albicans, при совместном культивировании с экстрактом 

St. аureus 


Низкий уровень адгезивных свойств штаммов, 

выделенных с кожи и придатков, вероятно связан с 

резко отличающимися условиями жизни гриба: низкая 

влажность, малодоступные субстраты (кератин, 

коллаген). Вероятно, здесь главную роль играют 

другие факторы патогенности, например комплекс 

внеклеточных протеолитических ферментов, в первую 

очередь секретируемых аспарагировых протеиназ, 

обладающих способностью разрушать белки 

кожных покровов [5]. С другой стороны, штаммы, 

обнаруженные в ротовой полости, постоянно обеспечиваются 

питательными веществами, но для закрепления 

в среде, где идет постоянное вымывание, 

высокая адгезия может служить необходимым 

фактором. 

Совместный рост грибов C. albicans и различных 

видов бактерий в культурах из патологического материала 

на среде Сабуро и МПА показывает разнообразные 

взаимоотношения данных видов. Нередко 

можно видеть зону «неприкосновенности» 

вокруг некоторых колоний бактерий, например 

Pseudomonas aeruginosa, в которые не вступает 

дольше растущие грибы. По-видимому, диффундирующие 

в среду продукты жизнедеятельности 

бактерий задерживают развитие грибов. И совсем 

другая картина наблюдается у колоний C. albicans и 

Staph. aureus, которые почти всегда прекрасно чувствуют 

себя друг с другом. Можно предположить, 

что данный вид бактерий оказывает благоприятное 

воздействие на культуру C. albicans, способствуя их 

развитию. Исходя из этого, для исследования ингибирующего 

или стимулирующего влияния Staph. 

aureus на адгезивные свойства штаммов C. albicans 

был взят бактериальный экстракт данного вида в



различных объемах. В качестве контроля между 

группами штаммов был взят непатогенный музейный 

штамм №4. 

Проведенные эксперименты показали неэффективность 

добавления бактериального экстракта в 

инкубационную среду на стадии определения адгезии, 

при проведении опыта вторым способом. 

Начальная оптическая плотность суспензии клеток 

практически сохранялась после инкубации пленки, 

отклонения были незначительны ― менее 0,01%, 

то есть адгезивная активность штаммов не проявлялась. 

Можно предположить, что в результате 

быстрого связывания экстракта с гемоглобином, 

иммобилизованным на нитроцеллюлозную пленку, 

образуется биопленка, препятствующая адгезии 

клеток гриба C. albicans. 

Совместное культивирование штаммов C. albicans 

с экстрактом показало наличие стимулирующего 

действия бактерий на адгезивные свойства штаммов 

C. albicans. Однако, эффект достигался только 

при культивировании штаммов с объемом экстракта 

0,1; 0,2 мл, причем добавление 0,2 мл 

экстракта показало наиболее заметное влияние на 

адгезивные свойства штамма (рис. 2). Добавление 

0,4 мл бактериального экстракта оказывало выраженное 

ингибирующее действие на рост штаммов 

C. albicans. Культивирование штаммов с 0,04 мл 

экстракта оказывало незначительное влияние на 

адгезивные свойства штамма, что, вероятно, обусловлено 

слишком низкой концентрацией биологически 

активных соединений. 

Было замечено, что добавление экстракта оказывает 

более выраженное стимулирующее действие 

на адгезивные свойства штаммов C. albicans, выделенных 

с поверхности кожи, средний уровень 

адгезии повысился с 9,5 до 21,6%. Адгезивная активность 

штаммов, выделенных из зева и кожи с 

низкой вирулентной активностью, увеличивалась 

почти в два раза ― с 22±0,1 до 36±0,2% и 13±0,1 

до 25±0,1% соответственно. 

Таким образом, проведенные исследования показали, 

что вирулентная активность штаммов 

C. albicans связана не только с местом их локализации 

у больного, но и с видами ассоциантов, 

участвующих в патогенетическом процессе заболевания. 

Рассмотрев бактериально-грибковое взаимодействие 

было показано, что обретение дрожжеподобными 

грибами C. albicans агрессивных свойств 

связано с интеграцией гриба с другими микроорганизмами. 

Кроме того, характер взаимодействия 

бактерий и грибов С. albicans зависит от количественного 

соотношения микроорганизмов и степени 

вирулентной активности штаммов С. albicans. Показана 

возможность увеличения факторов патогенности 

штаммов С. albicans под воздействием продукции 

жизнедеятельности бактерий. На основании 

проведенных исследований можно сделать вывод о 

возможном синергизме C. albicans и бактерий при 

смешанных инфекциях. Это указывает на возможность 

возникновения более тяжелой формы кандидоза 

при микст-инфекциях, т.е. C. albicans в таких 

условиях способна стать ведущим этиологическим 

фактором заболевания, что требует особого подхода 

к лечению. 


1. Климко Н.Н. Диагностика и лечение кандидемии и острого диссеминированного 

кандидоза // Инфек. и антимикроб. тер. ― 2002. ― 

Т. 4, №1. ― С. 30-37. 

2. Ruhnke M. Mucosal and systemic fungal infections in patients 

with AIDS: prophylaxis and treatment // Drugs. ― 2004. ― 

Vol. 64 (11). –― P. 1163-80. 

3. Хазанова В.В., Рабинович И.М., Земская Е.А., и др. Изучение 

микробиоценоза при хронических заболеваниях слизистой 

оболочки полости рта // Стоматология. ― 1996. ― Т. 75, №2. ― 

С. 26-28. 

4. Афиногенова А.Г., Даровская Е.Н. Микробные биопленки ран: 

состояние вопроса // Травматология и ортопедия России. ― 2011. ― 

№3. ― С. 119-125. 

5. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Кандидоз. ― М.: Триада-Х, 

2000. ― 472 с. 

6. Реброва Р.Н. Грибы рода Candida при заболеваниях негрибковой 

этиологии. ― М.: Медицина, 1989. ― С. 123. 

7. Лисовская С.А., Глушко Н.И., Халдеева Е.В. Лабораторная 

модель для определения адгезивных свойств дрожжеподобных 

грибов // Проблемы медицинской микологии. ― 2006. ― Т. 8, 

№3. ― С. 36-39. 

8. Дудка И.А., Вассер С.П., Элланская И.А. и др. Методы экспериментальной 

микологии. Справочник. ― Киев: Наукова думка, 1982. ― 550 с. 

хирургия



УДК 616.379-008.64:617.586-002.3-06-089 

К.А. КОРЕЙБА 1,2 

1 


2 

Центр «Диабетическая стопа» г. Казани, 420127, г. Казань, ул. Максимова, д. 34/24 

Хирургическое лечение гнойно-некротических 

осложнений нейропатической формы синдрома 

диабетической стопы 

Корейба Константин Александрович ― кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии, заведующий Центром, 

тел. +7-917-259-47-47, e-mail: korejba_k@mail.ru 

В статье описан комплекс патогенетического лечения синдрома диабетической стопы, включающий консервативные 

и хирургические этапы. Разработанная методика с 2012 г. применяется у пациентов с диагностированной диабетической 

полинейропатией и уровнем поражения тканей по Wagner 2-3. Это позволило существенно уменьшить не только количество 

органоуносящих операций и осложнений у данного контингента больных, но и сократить время стационарного лечения. 

Ключевые слова: сахарный диабет, синдром диабетической стопы, инфузионная терапия, биопластический материал 

«коллост», лечение нейропатических язв. 

K.A. KOREYBA 1,2 

1 


2 

«Diabetic Foot» Center, 34/24 Maksimov Str., Kazan, Russian Federation, 420127 

Surgical treatment of pyonecrotic complications 

of the neuropathic form of diabetic foot syndrome 

Koreyba K.A. ― Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of General Surgery, Head of the «Diabetic Foot» Center, 

tel. +7-917-259-47-47, e-mail: korejba_k@mail.ru 

The article describes a complex of pathogenic treatment of the diabetic foot syndrome, including conservative therapy and surgical 

treatment. The proposed scheme has been used since 2012 for patients with diagnosed poly-neuropathy and the degree of tissue 

lesions 2-3 by Wagner scale. It allowed to significantly reduce the average time of in-hospital stay and significantly reduce the amount 

of operative mutilation and recurrences. 

Key words: diabetes mellitus, diabetic foot syndrome, infusion therapy, bioplastic material «collost», treatment of neuropathic 

ulcers. 

Согласно данным Международной федерации 

диабета (IDF) на 01.01.2016 г. в России зарегистрировано 

12,1 млн больных сахарным диабетом. 

Согласно статистическим данным у 25% больных 

сахарным диабетом развивается синдром диабетической 

стопы. 85% случаев трофических язв у 

больных синдромом диабетической стопы заканчиваются 

органоуносящими операциями нижних 

конечностей. Анализируя данные Центра «Диабетическая 

стопа» г. Казани, в 2010 г. количество 

больных с раневыми дефектами, соответствующими 

глубине поражения тканей W1, W2 (по классификации 

Wagner от 1979 г.), составляло 35,8% от 

общего числа госпитализированных больных с синдромом 

диабетической стопы, в 2012 г. ― 48,9%, в 

2014 г. ― 53,1%. Установлено, что в 75% наблюдений 

основной причиной развития СДС является 

диабетическая нейропатия (ДН) [1], причиной которой 

могут быть разнообразные метаболические 

и сосудистые нарушения. Гипергликемия при СДС 

играет основополагающую роль как в формировании 

ангиопатии, так и нейропатии. Микроангиопатии, 

поражая vasa nervorum, ухудшают течение 

ДН. Патология костно-суставного «аппарата» стопы 

представляет непосредственную «угрозу» в формировании 

язвенно-некротических процессов, в частности, 

гангрены стопы [2]. 

Анализируя патогенетические механизмы образования 

раневого дефекта мягких тканей нижних конечностей, 

становится понятным, что при синдроме 

диабетической стопы нарушается взаимоотношение 

белковых фракций (дезорганизация коллагена), 

хирургия



имеющее огромное значение в течении репаративно-пролиферативной 

фазы раневого процесса. Нарушается 

физиологическое течение раневого процесса, 

происходит хронизация язвенного дефекта 

и, как результат, ― появление раневой кахексии, 

― в следствии нарушения синтеза факторов роста, 

изменения процессов аккумуляции коллагена, дезорганизации 

миграции и пролиферации фибробластов. 

Изменяется последовательность процессов 

заживления от миграции клеток, перестройки 

экстрацеллюлярного матрикса до ремоделирования 

тканей. Это происходит на фоне снижения количества 

нервных волокон, изменения локальной гемодинамики. 

Таким образом, эффективная репарация 

невозможна. Кроме того, важную роль в заживлении 

раневых дефектов играет уровень матриксных 

металлопротеаз. Они существенно замедляют 

формирование коллагена. Отмечается их высокий 

уровень у больных с СДС. В силу этого, интеграция 

кожных трансплантантов у больных с СДС составляет 

36%. 

Отсутствует единый подход к общему и местному 

этиотропному лечению раневых дефектов мягких 

тканей при СДС. Наибольшие трудности возникают 

при лечении в случае присоединения вторичной 

инфекции и развития восходящего гнойно-некротического 

процесса. Прогноз в данном случае 

чаще бывает неблагоприятным как в отношении 

сохранения нижней конечности, так и качества 

жизни пациента. Терапия язвенно-некротических 

дефектов нижних конечностей у больных с СДС, 

вызванных ишемизацией тканей, кардинально отличается 

от таковой при наличии нейротрофического 

поражения. Известно, что при доминировании 

ишемии у подобного контингента больных главной 

составляющей лечения является реконструктивное 

вмешательство на артериях нижних конечностей. 

В большинстве наблюдений после проведения реваскуляризации 

процесс очищения и регенерации 

раневой поверхности протекает относительно благоприятно. 

К настоящему времени вопросы терапии 

нейропатических язв требуют некоторого уточнения. 

Это тем более важно, так как в данном случае 

ведущей терапевтической проблемой является не 

только купирование нейропатии, но и, вызванной 

поражением nervum vasorum, микроангиопатии. 

В последнем случае лечение может носить затяжной 

характер и сопровождаться различными осложнениями. 

Известно, что течение хронического раневого 

процесса при СДС характеризуется большой продолжительностью, 

чрезвычайной сложностью, высокой 

стоимостью лечения и неоднозначностью 

терапевтического прогноза. К сожалению, стандартные 

методы терапии не всегда позволяют достичь 

быстрой регенерации мягких тканей нижних 

конечностей [3]. 

Цель исследования ― разработать комплексное 

лечение комплексное лечение трофических нейропатических 

язв у пациентов с синдромом диабетической 

стопы. 


Согласно рекомендациям экспертных групп Европейской 

ассоциации по изучению сахарного диабета 

[4], Национальным стандартам оказания медицинской 

помощи больным сахарным диабетом, 

нами (Центр «Диабетическая стопа», г. Казань) 

был разработан и в 2012 году внедрен в клиническую 

практику новый способ лечения нейротрофических 

язв нижних конечностей у больных с СДС. 

Патент на изобретение №2549459 от 30.03.2015 г. 

(РОСПАТЕНТ ФГУ ФИПС РФ). 

Как видно из таблицы 1, гендерный и возрастной 

состав пациентов, включенных в исследование, был 

репрезентативен. Соответственнен был и уровень 

поражения тканей (по классификации Wagner F.W., 

1981) на фоне диагностированной диабетической 

периферической полинейропатии. 

Разработанная методика включает следующие 

этапы: I. Консервативная медикаментозная терапия; 

II. Хирургическое лечение с применением 

имплантации современного биоматериала «коллост», 

созданного на основе коллагена I типа; 

III. Завершающая терапия: продолжение медикаментозной 

коррекции ДН с применением современных 

интерактивных повязок, иммобилизации нижней 

конечности повязкой типа Total Contact Cast 

до завершения эпителизации и в дальнейшем использования 

пациентом ортопедической «диабетической» 

обуви. 


Характеристика пациентов, включенных в исследование 

Показатели 

Средний возраст 

(лет) (М±m) 

Итого стационарно 

пролеченных 

пациентов (n) 

Диагностированная 

ДН (n) 

Уровень поражения 

при ДН (n) 

мужчины 

(n=497) 

женщины 

(n=698) 

Годы 

2010 2011 2012 2013 2014 

61,57±1,66 

Min 40 

Max 81 

68,8±1,43 

Min 44 

Max 87 

62,47±1,35 

Min 32 

Max 87 

68,43±1,14 

Min 35 

Max 90 

62,56±1,34 

Min 31 

Max 86 

69,22±1,07 

Min 35 

Max 89 

64,01±0,80 

Min 29 

Max 89 

71,16±0,72 

Min 41 

Max 89 

62,45±0,81 

Min 39 

Max 90 

68,70±0,67 

Min 28 

Max 89 

96 164 179 336 420 

21 34 57 88 300 

W2 28 68 92 156 182 

W3 13 20 22 30 31 

хирургия



Основные лекарственные препараты, применяемые 

в консервативной терапии СДС: производные 

тиоктовой кислоты, обладают антиоксидантным 

действием и регулируют углеводный и липидный 

обмен, улучшая аксональную проводимость нейронов 

(уровень доказательности А) ― по данным 

экспертной комиссии по изучению диабетической 

нейропатии Европейской ассоциации по изучению 

СД (NEURODIAB) и 8-го Международного симпозиума 

по ДН [4]; габапентин обладает анальгезирующим 

действием, восстанавливает пораженное 

нервное волокно, улучшая проводимость нервных 

импульсов (уровень доказательности А) ― по данным 

экспертной комиссии по изучению диабетической 

нейропатии при Европейской ассоциации по 

изучению СД (NEURODIAB) и 8-го Международного 

симпозиума по ДН [4]; сулодексид является антикоагулянтным, 

фибринолитическим, антиадгезивным, 

ангиопротективным и гиполипидемическим 

лекарственным средством [5]. 

На первом этапе лечения производили введение 

производных тиоктовой кислоты (октолипен) из 

расчета 600 мг внутривенно на 200,0 раствора NaCl 

0,9% медленно капельно в течение 10-14 дней, затем 

перорально по 1800 мг/сутки в течение 2 недель 

в дозе 600 мг; витамины группы В1, В6 назначались 

внутривенно на 10,0 раствора NaCl 0,9% по 

2 мл в течение 10 дней, затем перорально нейротропные 

витамины содержащие тиамина гидрохлорид, 

пиридоксина гидрохлорид и цианокобаламин 

в соотношении 100 мг:100 мг:2 мкг соответственно 

по 1 таблетки 3 раза/сутки (курс лечения до 

2-х месяцев); габапентин назначался однократно 

из расчета 300 мг на ночь в течение 10 дней, 

затем по 300 мг на ночь при появлении парестезий 

в икроножных мышцах и стопах (курс лечения 

― до 30 дней); сулодексид из расчета 600 ЛЕ на 

200,0 физ. раствора вводился внутривенно капельно 

в течение 10 дней, затем по 250 ЛЕ per os двукратно 

в сутки (курс лечения до 2-х месяцев). 

II этап. На 3-5 сутки после начала консервативной 

терапии (І этап) для очищения раневой поверхности 

применялась ультразвуковая гидрохирургическая 

обработка дефекта мягких тканей, 

что позволило селективно удалить фрагменты некротизированной 

ткани, гнойно-фибринозного налета, 

девитализированные ткани с микрофлорой 

и раневой биопленкой. Длительность заживления 

ран зависела от раневого дефекта. Биопленка 

является так называемым «микробным сообществом», 

состоящим из клеток, прикрепленных 

к поверхности или друг к другу, заключенным в 

матрикс, синтезированных ими внеклеточных полимерных 

веществ. Бактерии составляют 5-35% 

массы биопленки, а ее большую часть ― межбактериальный 

матрикс, представляющий собой слизисто-полимерный 

слой, вырабатываемый сразу 

после адгезии, состоящий из липополисахаридов, 

протеогликанов, гликопротеидов, эндополисахаридов, 

аналогичных веществу клеточной стенки, 

гликокаликса и капсул бактерий. 

По данным нашего Центра в 2010-2014 гг. в анализируемых 

посевах раневого отделяемого больных 

с синдром диабетической стопы были обнаружены: 

Staphylococcus aureus ssp. aureus; 37,9%, 

Staphylococcus aureus; 21,6%, Enterococcus 

faecalis; 12%, Escherichia coli; 11,6%, Enterococcus 

faecium; 6,3%, Грам+аэробные и факультативно 

анаэробные, 3,2% и др., что подтверждают результаты 

зарубежных исследований [6]. 

Механическая некрэктомия осуществлялась при 

помощи ультразвуковых аппаратов («Sonoca 180» 

― ультразвуковой диссектор-аспиратор с генератором 

25кГц фирмы «Soring GmbH», Германия; 

АУЗХ-001-01-«ФОТЕК» ― аппарат кавитационный 

ультразвуковой хирургический компании «Фотек», 

РФ, г. Екатеринбург), где в качестве жидкости для 

обработки ран был использован слабый раствор 

местного анестетика (раствор новокаина 0,5% в 

дозе 50,0-200,0 в зависимости от площади дефекта 

тканей). Преимуществом подачи местного анестетика 

являлся эффект аппликационной анестезии 

и отсутствие, в силу этого, необходимости проведения 

инфильтрационного обезболивания области 

дефекта с введением анестетика в паравульнарные 

ткани или проведения общего обезболивания. 

После дебридмента раневой поверхности проводили 

имплантацию биопластического материала 

в паравульнарные и вульнарные ткани раны на 

основе нативного коллагена I типа ― «коллост». 

«Коллост» ― это биологический препарат, полученный 

из кожи крупного рогатого скота, обработанной 

таким образом, что эпидермис, жировая 

клетчатка и все дермальные клетки были удалены, 

без нарушения коллагеновой матрицы, лишенной 

чужеродной антигенной структуры, создавая 

неиммуногенный инертный материал. Введение 

биоматериала «коллост» в виде 7% или 15% геля 

осуществлялось на фоне «чистого раневого поля» 

на «выходе» иглы, создавая так называемый тоннель, 

заполняемый данным веществом [7]. 

III этап. После имплантации биоматериала «коллост» 

для создания оптимальной физиологичной 

среды в раневом дефекте и стимуляции процессов 

регенерации, раневая поверхность была закрыта 

современным гидроколлоидным перевязочным 

материалом. Для профилактики вторичной инфекции 

мы комбинировали наложение гидроколлоидных 

повязок с атравматическими повязками, 

содержащими ионы Ag, начиная с 5-7 дня после 

имплантации биоматериала. После имплантации 

перевязки больным проводились с частотой 1 раз в 3- 

5 дней. Продолжительность пребывания больных 

в круглосуточном стационаре зависела от характера 

течения раневого процесса. Перевод больных 

на амбулаторное наблюдение осуществлялся на 

3-5-7 сутки с момента имплантации биоматериала 

«коллост» при условии иммобилизации по методике 

Тotal Сontact Сast. Все обследованные пациенты 

продолжали получать комплексную терапию по 

описанной выше методике на фоне имплантации 

биоматериала «коллост». 


Динамика времени пребывания пациентов на стационарном лечении 

Год 2010 2011 2012 2013 2014 

Среднее время 

пребывания 

в стационаре 

17,74±1,14 18,21±1,2 15,29±1,14 14,656±0,45 12,13±0,37 

хирургия




Соотношение уровней ампутаций (%) нижних конечностей в Центре «Диабетическая стопа» 

г. Казани 


Частота обращаемости пациентов в Центр 

«Диабетическая стопа» г. Казани 


Таким образом, в результате проведенного исследования 

было установлено, что при применении 

биоматериала «коллост» эпителизация раневого 

дефекта была не только от «периферии к центру» 

как при физиологичном течении раневого процесса, 

но и от «центра к периферии», в местах введения 

в рану нативного коллагена I типа. Этот фактор 

предопределил увеличение относительной скорости 

заживления раневого дефекта (RSH). Относительная 

скорость заживления ран была рассчитана по 

формуле RSH=(1–S 1 

/S 0 

)*100%, где S 1 

― площадь 

язвы через определенное количество дней после 

имплантации биоматериала, S 0 

― первоначальная 

площадь язвы [8]. Начало «островковой» эпителизации 

раневого дефекта у обследованных пациентов 

наблюдалась на 10,3±2,8 сутки. Через 14- 

20 дней после начала лечения в гранулирующих 

ранах отсутствовали признаки воспаления или отторжения 

пластического биоматериала, с эпителизацией 

в точках имплантации. Ни в одном из 

наблюдаемых нами случае применения биопластического 

материала «коллост» не было отмечено гипертрофического 

рубцевания. Динамика изменения 

времени пребывания на специализированном стационарном 

лечении представлена в таблице 2. 

Как видно из данных таблицы 2, предложенная 

методика позволяет сократить среднее время пребывания 

больного с синдромом диабетической стопы 

на стационарном лечении. 

Выявлена следующая закономерность: с увеличением 

частоты использования в клинической практике 

комплексного лечения с применением разработанных 

нами методов консервативной терапии и 

использованием биопластического материала при 

закрытии длительно незаживающих раневых дефектов 

уменьшалось количество органоуносящих 

операций на нижних конечностях на уровне стоп и 

пальцев (рис. 1). 

Клинический пример 


Больной Д., 78 лет. Поступил в Центр 

«Диабетическая стопа» с Ds: Синдром 

диабетической стопы, нейроишемическая 

форма, W5, диабетическая гангрена левой 

стопы, диабетическая ангиопатия, ХАН 4 ст. 

левой нижней конечности. Сахарный диабет 

2 типа, инсулинпотребный, тяжелое течение, 

декомпенсация. 4-е сутки после ампутации 

1 пальца левой стопы, с резекцией 1 плюсневой 

кости на уровне средней трети, вскрытия 

гнойно-некротических очагов футлярных 

пространств левой стопы, некрэктомии. 

3-е сутки после рентгенэндоваскулярной 

ангиопластики левой нижней конечности 

хирургия




Больной Д., 78 лет, 4 сутки после обращения в 

Центр «Диабетическая стопа». Интраоперационная 

имплантация биоматериала «Коллост», 

после гидрохирургической ультразвуковой 

обработки раневой поверхности, экзартикуляции 

2-го пальца левой стопы 


Больной Д., 78 лет. 35-е сутки после обращения 

в Центр «Диабетическая стопа». Ds: Синдром 

диабетической стопы, нейроишемическая 

форма, W2, диабетическая ангиопатия, ХАН 2а 

ст. левой нижней конечности. Эпителизация 

раны 


В результате проведенного исследования были 

сделаны следующие выводы: 

1. Лечение раневых дефектов мягких тканей у пациентов 

с нейропатической формой синдрома диабетической 

стопы целесообразно начинать практически 

с самого начала, т.е. с этапа диагностики 

данного заболевания с учетом минимизации сроков 

ее проведения; 

2. В процессе лечения пациентов с нейропатической 

формой синдрома диабетической стопы необходимо 

учитывать индивидуальные особенности 

пациента для скорейшего предотвращения возможных 

осложнений; 

3. Установлено, что механическая некрэктомия с 

использованием ультразвуковой гидрохирургической 

обработки раневой поверхности нижней конечности 

является наиболее эффективным методом 

лечения в отношении синдрома диабетической стопы; 

4. Показано, что применение биопластического 

материала «Коллост» у пациентов с нейропатической 

формой синдрома диабетической стопы увеличивает 

скорость заживления раневого дефекта, 

что привело к уменьшению количества органоуносящих 

операций со стороны нижних конечностей в 

среднем на 15,7-32,6%; 

5. Применение биопластического материала 

«Коллост», созданного на основе нативного коллагена 

I типа, при лечении больных нейропатической 

формой СДС, позволило в среднем на 20% сократить 

время пребывания пациентов в круглосуточном 

профильном стационаре; 

6. Внедренная нами в клиническую практику методика 

позволила на 13,4-18,5% снизить количество 

повторных обращений в специализированные 

хирургические стационары пациентов СД с язвенными 

дефектами нижних конечностей. 


1. Токмакова А.Ю. Диабетичекая дистальная полиневропатия: 

патогенез, клиника, диагностика, принципы терапии // Материалы 

конференции. ― М., 2001. ― С. 20-32. 

2. Дедов И.И. Алгоритмы специализированной медицинской помощи 

больным сахарным диабетом: клинические рекомендации 

(под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой) / И.И. Дедов, М.В. Шестакова, 

Г.Р. Галстян, О.Р. Григорян и др. // Сахарный диабет. ― 

2015. ― Т. 18, №1S (спецвыпуск). ― С. 1-112. 

3. Зайцева Е.Л. Влияние терапии отрицательным давлением 

на репаративные процессы в мягких тканях нижних конечностей 

у пациентов с нейропатической и нейроишемической формами 

синдрома диабетической стопы / Е.Л. Зайцева, Л.П. Доронина, 

Р.В. Молчков, И.А. Воронкова и др. // Сахарный диабет. ― 

2014. ― №3. ― С. 113-121. 

4. Tesfaye S. Vascular risk factors and diabetic neuropathy / 

S. Tesfaye, N. Chaturvedi, E.M. Simon // The New England journal of 

medicine. ― 2005. ― Vol. 352 (4). ― P. 341-350. 

5. Справочник VIDAL 2015 «Лекарственные препараты в России». 

Издание 21-е / Под ред. Е.А. Толмачевой. ― 2015. ― 1480 c. 

6. Alejandro I. Target driven antibiotic therapy using peripherally 

inserted central catheter (PICC) lines in the management of foot 

infection as outpatient treatment / I. Alejandro, O. Shitta-Bey, 

M. Bates [et al] // XII. Meeting of the Diabetic Foot Study Group of the 

EASD. ― Bratislava, Slovakia, 2014. ― P. 52. 

7. Корейба К.А. Биопластические материалы на основе нативного 

коллагена I типа при лечении больных с синдромом диабетической 

стопы / К.А. Корейба, А.Р. Минабутдинов // Хирургия. Журнал 

им. Н.И. Пирогова. ― 2014. ― №10. ― С. 83-87. 

8. Gorobeiko M. The effectiveness of ultrasound debridement for 

topical treatment of wounds without active infection at a critical 

ischemia in diabetic foot syndrome/ M. Gorobeiko, M. Svyrydov // XII. 

Meeting of the Diabetic Foot Study Group of the EASD. ― Bratislava, 

Slovakia, 2014. ― P. 53. 

9. Галстян Г.Р. Клинико-экономическое обоснование стоимости 

квоты на лечение пациентов с синдромом диабетической стопы / 

Г.Р. Галстян, С.В. Сергеева, В.И. Игнатьева [и др.] // Cахарный 

диабет. ― 2013. ― №3. ― С. 71-83. 

10. Lavery L.A. Diabetic Foot Syndrome: Evaluating the prevalence 

and incidence of foot pathology in Mexican Americans and non- 

Hispanic whites from a diabetes disease management cohort / 

L.A. Lavery, D.G. Armstrong, R.P. Wunderlich [et al.] // Diabetes Care. 

― 2003. ― Vol. 26 (5). ― P. 1435-1438. 

11. Singh N. Preventing foot ulcers in patients with diabetes / 

N. Singh, D.G. Armstrong, B.A. Lipsky // JAMA. ― 2005. ― Vol. 293. ― 

P. 217-228. 

хирургия



УДК 616.36-006.6 

О.И. ЖАВОРОНКОВА, Д.А. ИОНКИН, Я.Я. ГАВРИЛОВ, В.А. ВИШНЕВСКИЙ 

Институт хирургии им. А.В. Вишневского МЗ РФ, 117997, г. Москва, ул. Большая Серпуховская, д. 27 

Комбинация одномоментной радиочастотной 

и химической абляции при злокачественных 

новообразованиях печени 

Жаворонкова Ольга Ивановна – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения ультразвуковой диагностики, 

тел. +7-910-453-95-45, e-mail: Shavoronkova@ixv.ru 

Ионкин Дмитрий Анатольевич – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения хирургической гепатологии и панкреатологии, 

тел. +7-916-863-45-34, e-mail: ionkin@ixv.comcor.ru 

Гаврилов Ян Янович – врач отделения ультразвуковой диагностики, тел. +7-925-033-70-74, e-mail: jngavrilov@mail.ru 

Вишневский Владимир Александрович – доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения абдоминальной хирургии №2, 

тел. (499) 237-80-54, e-mail: VishnevskyVA@ixv.ru 

Представлен анализ выполнения комбинации радиочастотной абляции и введения 95% этанола пациентам с первичным 

и метастатическим раком печени. Определены показания и противопоказания к выполнению данной комбинации. Описаны 

ближайшие и отдаленные результаты использования радиочастотной абляции и введения этанола в патологический 

очаг. Акцентирована роль послеоперационного протокола ведения больных после вмешательства. 

Ключевые слова: злокачественные опухоли печени, метастатический рак печени, гепатоцеллюлярная карцинома, радиочастотная 

абляция, РЧА, чрескожное введение этанола. 

O.I. ZHAVORONKOVA, D.A. IONKIN, Ya.Ya. GAVRILOV, V.A. VISHNEVSKIY 

Institute for Surgery named after A.V. Vishnevskiy, 27 Bolshaya Serpukhovskaya Str., Moscow, 


Combination of simultaneous radiofrequency 

and chemical ablation for malignant liver tumors 

Zhavoronkova O.I. – Cand. Med. Sc., Senior Researcher of the Department of Ultrasound Diagnostics, tel. +7-910-453-95-45, 

e-mail: Shavoronkova@ixv.ru 

Ionkin D.A. – Cand. Med. Sc., Senior Researcher of the Department of Surgical Hepatology and Pancreatology, tel. +7-916-863-45-34, 

e-mail: ionkin@ixv.comcor.ru 

Gavrilov Ya.Ya. – doctor of the Department of Ultrasound Diagnostics, tel. +7-925-033-70-74, e-mail: jngavrilov@mail.ru 

Visnevskiy V.A. – D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Abdominal Surgery №2, tel. (499) 237-80-54, e-mail: VishnevskyVA@ixv.ru 

The article presents an analysis of a combination of radiofrequency ablation and introduction of 95% ethanol to patients with primary 

and metastatic cancer of the liver. The indications and contra-indications for this combination are identified. The immediate and remote 

results of the operation are described. The role of post-operative protocol is emphasized. 

Key words: malignant tumors of the liver, metastatic cancer of the liver, hepatocellular carcinoma, radiofrequency ablation, RFA, 

percutaneous introduction of ethanol. 

В последнее время в мире значительно возросло 

число впервые обнаруженных онкологических 

заболеваний. В 2012 г. в России было выявлено 

525 931 новых случаев злокачественных новообразований 

(54,2% ― у женщин, 45,8% ― у мужчин), 

что на 16,0% больше по сравнению с 2002 г. 

(453 256) [1]. Поражение печени вторичного характера 

встречается практически у 30% всех онкологических 

больных, независимо от первичной 

локализации опухоли [2]. У более чем трети па- 

хирургия



циентов с метастазами их локализация ограничивается 

печенью [3]. В связи со значительным 

увеличением количества пациентов с первичными 

и метастатическими поражениями печени, внедрением 

высокоинформативных методов диагностики 

(УЗИ, КТ, МРТ), хирургия печени получила достаточно 

активное развитие. Резекции печени стали 

широко использоваться в лечении злокачественных 

образований печени [4]. Совершенствование 

хирургической техники и возможностей интра- послеоперационного 

обеспечения в настоящее время 

позволяют безопасно удалять до 70-80% функционирующей 

печеночной паренхимы [5-7]. Использование 

неоадъювантной химиотерапии, перевязки/ 

эмболизации ветви воротной вены, многоэтапных 

резекционных вмешательств ― способствует увеличению 

доли потенциально резектабельных метастазов 

[5, 8, 9]. Но, несмотря на активное внедрение 

различных современных методов диагностики 

и лечения, резектабельность пациентов с злокачественными 

очаговыми образованиями печени не 

превышает 15-20% [10-13]. 

В связи с увеличением общего числа больных 

злокачественными поражениями печени и низкую 

долю пациентов, которым возможно выполнение 

резекционного лечения, в последнее время появился 

целый набор методов локальной деструкции: 

алкоголизация, криодеструкция, электрохимический 

лизис, микроволновая и лазерная 

деструкция, фокусированный ультразвук, радиочастотная 

термоабляция и др. Данные методы локальной 

деструкции при малом числе осложнений 

несут в себе высокий терапевтический эффект [13, 

14]. Активное внедрение в клиническую практику 

малоинвазивных вмешательств поставило вопрос 

обоснованности и эффективности использования 

комбинации различных малоинвазивных методов 

локальной деструкции с целью достижения более 

полного локального лечебного эффекта [15, 16]. 

Одной из перспективных комбинацией малоинвазивных 

методик является совместное применение 

радиочастотной термоабляции с введением в очаг 

этилового спирта [16-19]. 

В настоящее время оптимальная методика локальной 

деструкции должна удовлетворять следующим 

требованиям [17, 18]: 


Этап операции. Выполнение комбинации РЧА 

и введение этанола чрескожным доступом 

• обеспечивать разрушение опухоли в пределах 

здоровых тканей (1 см граница ― требование, 

предъявляемое к резекциям печени), 

• вызывать минимальное системное токсическое 

воздействие (т.е. предпочтительнее методы, приводящие 

к коагуляционному, а не колликвационному 

некрозу), 

• быть малотравматичной, не вызывающей серьезного 

операционного стресса, 

• обладать возможностью неоднократного применения. 

В наибольшей степени этим требованиям отвечает 

радиочастотная абляция (РЧА), что и объясняет 

ее быстрое распространение в клиниках гепатопанкреатобилиарного 

профиля. 

Цель исследования ― оценить эффективность 

комбинированного применения радиочастотной 

абляции с последующим введением в обработанный 

очаг этилового спирта, выполняемых под ультразвуковым 

контролем, у пациентов с первичными 

и метастатическими образованиями печени. 


Проведен анализ результатов лечения 11 пациентов 

с очаговыми злокачественными поражениями 

печени в период с 2010 по 2015 гг. (табл. 1). Средний 

возраст пациентов составил 63,5±12,5 лет. 

В 4 наблюдениях было отмечено метастатическое 

поражение (нейроэндокринная опухоль печени ― 1, 

колоректальный рак ― 3), в 6-х случаях ― гепатоцеллюлярный 

и в 1 ― холангиоцеллюлярный рак. 

Средний размер очага составил 30±16 мм. 

Всем больным на дооперационном этапе проводилось 

УЗИ и МРТ в обязательном порядке. На 

основании полученных инструментальных данных 

определялись безопасные трассы, размеры используемых 

инструментов (игла рабочей части активного 

электрода для РЧА). 

В Институте хирургии широко применяется аппарат 

RadionicsCool-Tip ® Ablation System и набор 

водоохлаждаемых электродов. Аппарат состоит из 

генератора (мощность 200 Вт, частота колебаний 

480 кГц), перистальтического насоса, подающего 

по замкнутому контуру охлаждающую жидкость 

(стерильную дистиллированную воду) и электродаволновода 

(в дальнейшем ― «электрода»). 

Всем больным до выполнения локальной деструкции 

выполнялась пункционная биопсия с последу- 


Этап операции. Выполнение комбинации РЧА 

и введение этанола лапаротомным доступом 

хирургия



ющей морфологической верификацией диагноза. 

Пункция очага производилась под УЗ-контролем 

(Logic 100, конвексный датчик ― 3,5 МГц с пункционным 

адаптером), после чего, по возможности, 

осуществлялся контроль положения электрода из 

нескольких точек для того, чтобы убедиться, что 

электрод точно позиционирован в центре образования. 

Использовался как чрескожный (чРЧА) (рис. 1), 

так и традиционный доступ в ходе лапаротомного 

вмешательства (рис. 2). 

Вторым этапом также под ультразвуковым контролем 

в опухолевую ткань вводился 95% этиловый 

спирт в объеме от 10 до 40 мл. Производился 

ультразвуковой мониторинг в течение 10-15 мин. 

Таким образом, применялась комбинация радиочастотной 

и химической абляции. В 9 наблюдениях 

такая комбинация была применена в виде самостоятельного 

метода лечения, в 2 случаях ― в сочетании 

с резекцией печени в различном объеме (табл. 1). 

Важно, что 5 пациентов ранее уже перенесли 

оперативные вмешательства на печени. В 1 случае 

комбинации РЧА с последующим химическим потенцированием, 

предшествовала комбинированная обработка 

очага в объеме радиочастотная термоабляция 

с последующей криодеструкция. У 4 пациентов 

ранее были выполнены резекционные вмешательства 

(в 2-х случаях ― гемигепатэктомия; в 2-х ― 

бисегментэктомия, которая в одном наблюдении 

была дополнена краевой резекцией печени и РЧА 

двух очагов). 

Среднее число обработанных очагов составило 

1.5±0.7. Наибольшее число очагов было обработано 

у пациентки с метастазами колоректального рака 

и составило 3 очага. Количество сеансов абляции 

варьировало от 1 до 7. Среднее время операции 

при чрескожном варианте радиочастотной термоабляции 

с последующим химическим потенцированием 

составило 121±38 мин. 


В раннем послеоперационном периоде 2 пациентам 

потребовалось проведение дополнительных 

сеансов химической абляции в ближайшие сроки 

от момента операции, одному из которых удалось 

добиться полной обработки очага. В 1 случае у пациентки 

с нейроэндокринной опухолью с учетом 

объема поражения проведение дополнительных 

вмешательств было признано нецелесообразным. 

Летальных исходов в ближайшем послеоперационном 

периоде отмечено не было. В 2-х случаях 

в ближайшем послеоперационном периоде были 

отмечены жидкостные скопления в правой плевральной 

полости, потребовавшие пункционных 

вмешательств под ультразвуковым контролем. Выявленные 

абсцесс (1) и серома (1) в зоне резекции 

печени также были купированы пункционно-дренажными 

вмешательствами. У 9 пациентов удалось 

достичь адекватной деструкции очага. Эффективность 

деструкции подтверждена данными инструментальных 

методов исследования, основным из 

которых является МРТ. 

Безрецидивный период колебался в значительных 

пределах и в среднем составил 7,4±12,7 месяца. 

Безрецидивный период в группе пациентов с 

метастазами колоректального рака был значительно 

выше, чем в группе ГЦР+ХЦР (17,9±19,2 месяца 

для против 2,1±3,9 месяца соответственно), однако 

срок наблюдения группы ГЦР+ХЦР составил 

значительно меньший период. Наименьший безрецидивный 

период (2,3 месяца) был у пациента 

с гепатоцеллюлярным раком, которому потребовалось 

проведение дополнительных сеансов абляции. 

Максимальный безрецидивный период (40,1 месяц) 

наблюдался у пациента с двумя метастазами колоректального 

рака, метастаз с центральным расположением 

был обработан комбинацией указанных 

методик интраоперационно в сочетании с резекции 

метастатического узла из правой доли печени. Стоит 

отметить, что при последнем контрольном исследовании 

(через 1,5 года после вмешательства) у 

данного пациента не выявлено признаков рецидива 

заболевания. 

Обсуждение 

Химическая абляция это разрушение патологического 

очага в следствии введения химически активного 

вещества (этиловый спирт, уксусная кислота и 

др.) в опухолевую ткань под контролем одного из 

методов лучевой диагностики. Локальная инъекционная 

терапия этиловым спиртом (алкоголизация, 

чрескожная инъекционная терапия этанолом 

(ЧИТЭ)) один из первых малоинвазивных методов 

использованный для лечения небольших очагов гепатоцеллюлярного 

рака. Впервые метод был применен 

N. Sugiura с соавт. в 1983 году в Японии [20-22]. 

Принцип действия алкоголизации заключается в 

развитии коагуляционного некроза и фиброза опухолевой 

ткани при введении в патологический очаг 

95% этилового спирта. Также при алкоголизации 

развивается некроз эндотелиоцитов с активируемой 

агрегацией тромбоцитов, что приводит к тромбозу 

кровеносных сосудов и ишемии опухолевого узла 

[22]. При первичных поражениях печени, не более 

5 см в диаметре, полная деструкция наблюдается в 

75% случаях, при новообразованиях более 5 см ― 

в 60%. Считается, что для достижения адекватного 

эффекта требуется проведения многократных повторных 

сеансов алкоголизации [22]. 

Определены следующие показания к алкоголизации 

патологического очага в печени [23, 24]: 

1. Отягощенный соматический статус пациента, 

ограничивающий возможность оперативного удаления 

опухоли; 

2. Поражения опухолями, не превышающими 30% 

объема печени; 

3. Не более 4 метастатических очагов, размеры 

которых не превышают 4 см; 

4. Метастатические узлы в контралатеральной 

доле при выполнении циторедуктивной резекции 

печени; 

5. Появление новых очагов после резекции печени; 

6. Наличие в опухолях зон активного роста, после 

химиоэмболизации печёночной артерии. 

Противопоказаниями к алкоголизации патологического 

очага в печени считаются [23, 24]: 

1. Выраженные нарушения коагулограммы (протромбиновый 

индекс ниже 60%, фибриноген ниже 

2,5 г/л); 

2. Тромбоцитопения менее 145х109/л; 

3. Тяжелое соматическое состояние больного (наличие 

асцита, желтухи, явлений холангита и др.); 

4. Отсутствие безопасной «трассы» пункционной 

иглы; 

5. Наличие метастатических очагов в других органах. 

Определены следующие критерии эффективности 

алкоголизации [25, 22]: 

1. Уменьшение размеров очага по данным УЗИ, 

КТ, МРТ, ангиографии. 

хирургия




Характеристика пролеченных больных 

Основное 

заболевание 

Объем предшествующей 

операции 

РЧА 

открыто/ 

чрескожно 

Одномоментная 

резекция 

печени 

Число 

очагов 

Размер 

очагов 

(мм) 

Локализация 

(сегмент) 

Время 


(мин.) 


сеансов 

РЧА 

Время 

РЧА 

(мин.) 

Средняя 

Е С очага 

РЧА 

Объем 

этилового 

спирта 

(мл). Спирт 

ГЦР не было открыто нет 1 30 IV-VIII 165 3 30 71.6 15 

ГЦР не было чрескожно нет 1 35 V-VI 85 4 35 80 10 

ГЦР 

Бисегментэк 

томия II, III 

чрескожно нет 1 45 V-VI 135 3 40 90.7 15 

ГЦР 

РЧА+крио 

абляция образования 

V-VI 

чрескожно нет 1 57 V-VI 100 5 50 73.8 40 

ГЦР не было чрескожно нет 2 16, 45 V, VII 185 7, 3 45 82 

ГЦР РЛГГЭ чрескожно нет 1 50 V, VI 145 7, 1 45 73 20 

ХЦР не было открыто нет 2 38 IV-V-VIII 235 3 30 55 

МТС (КРР) 

ЛГКЭ. Бисегментэктомия 

2-3. резекция 

S8; 

РЧА 5 S 

чрескожно нет 3 

МТС (КРР) не было чрескожно нет 3 (обработано 2) 

МТС (КРР) не было открыто 

ПГГЭ открыто 


VI 

сегмента 

R0 

МТС (нейроэндокриная) 


IV 

сегмента 

R1 

31, 13, 

8 

12, 14, 

10 

V, V-VI, 

IV-V 

120 

2, 1, 

1 

20 64 10 

V-VI, V, I 75 1, 2 10 62 2,50 

1 45 IV 340 5 45 74 4 

1 24 IV 265 1 5 80 40 

Всего: 

ГЦР ― 6; 

ХЦР ― 1; 

МТС ― 4 

были ― 5 

не было ― 6 

откр. ― 3 

чрес. ― 8 

с резекцией 

― 2 

без резекции 

― 9 

1.6±0.8 30±16 мм 

168±82 

(все) 

3±2 26±15.6 71.5±7.7 18.6±17.1 

хирургия



2. Уменьшение васкуляризации опухоли по данным 

повторной ангиографии. 

3. Снижение коэффициента дифференциального 

накопления (КДН) туморотропного препарата опухоль/нормальная 

ткань печени в динамике при повторной 

сцинтиграфии печени. 

4. Некроз опухолевой ткани по результатам повторных 

биопсий. 

5. Уменьшение показателя опухоль специфического 

маркера в сыворотке крови относительно исходных 

цифр через месяц после выполнения процедуры. 

Неоспоримы следующие преимущества алкоголизации: 

1. Малая травматичность; 

2. Низкая послеоперационная летальность; 

3. Низкая стоимость; 

4. Отсутствие «теплоотведения» вблизи крупных 

сосудов. 

К недостаткам алкоголизации относятся: 

1. Трудно контролируемая зона деструкции; 

2. Менее выраженный терапевтический эффект 

по сравнению с другими малоинвазивными методиками; 

3. Необходимость множественных повторных сеансов 

для адекватной обработки очага. 

Частота осложнений, после выполнения химической 

абляции составляет около 10% [25, 26]. Наиболее 

частыми осложнениями являются болевой 

синдром различной степени выраженности, лихорадка 

до 39,0°С, алкогольная интоксикация легкой 

степени, незначительные сдвиги в клинических и 

биохимических анализах крови, кровотечения в 

брюшной полости, субкапсулярная гематома. Частота 

летальных осложнений не превышает 0,09% 

[27, 28]. 

Процедура введения химического агента технически 

проста, не требует длительной госпитализации 

и может быть выполнена в любом хирургическом 

отделении. В настоящее время бесспорным показанием 

к его применению считают гепатоцеллюлярный 

рак 1-2 стадии, развившийся на фоне цирроза 

печени. Этот метод недостаточно эффективен при 

метастатическом поражении печени колоректальным 

раком [29, 30]. 

Радиочастотная абляция (РЧА) для лечения 

опухолей печени была предложена группами Rossi 

и McGahan (1990 г.), которые практически доказали 

возможность использования локальной радиочастотной 

абляции в лечении опухолей, с тех пор 

данная методика вызвала международный интерес 

и побудила к многократным клиническим исследованиям 

[31-34]. В России впервые методика РЧА 

была апробирована в 2001 г. в Институте хирургии 

им. А.В. Вишневского [35]. Принцип ее действия 

заключается в возбуждении ионов в ткани окружающей 

электрод переменным током высокой частоты, 

что вызывает коагуляционный некроз путем 

выведения из ткани экстра- и интрацеллюлярной 

жидкости, что приводит к денатурации протеинов. 

Метод приводит к образованию четко очерченного 

очага деструкции, а также позволяет контролировать 

температуру в очаге поражения [3, 4, 36, 37]. 

Существует несколько вариантов использования 

данной методики: чрескожный, лапароскопический, 

открытый (после выполненной лапаротомии) [38]. 

Показаниями к проведению чрескожной РЧА 

(чРЧА) считаются [39-43]: 

1. Предшествующее радикальное хирургическое 

лечение первичной опухоли. 

2. Отсутствие внепеченочных проявлений поражения. 

3. Наличие в печени множественных опухолевых 

образований (не более 5). 

4. Диаметр узлов не более 5 см каждый (допустимо 

подвергать воздействию узлы исходно большего 

диаметра, регрессировавшие в объеме под воздействием 

того или иного предшествующего метода лечения). 

5. Резидуальная опухоль после ранее проведенной 

РЧА или оперативного метода лечения. 

6. Местный рецидив опухоли после ранее выполненной 

РЧА или резекции печени. 

7. Метахронные метастазы после ранее проведенной 

РЧА, резекции печени или иного вида лечения. 

Важно отметить следующие необходимые условия 

выполнения чРЧА: 

1. Четкая визуализация патологических очагов при 

УЗИ и КТ/МРТ (в зависимости от способа навигации); 

2. Возможность достаточно безопасного доступа к 

опухолевому узлу (достаточная отдаленность от магистральных 

печеночных сосудов и желчных протоков); 

3. Отсутствие прорастания (тесного контакта) диафрагмы, 

почки, желудка, кишки, желчного пузыря; 

Невозможность выполнения оперативного вмешательства 

в силу соматического состояния; 

4. Полная обеспеченность возможности экстренной 

лапаротомии и адекватности традиционного вмешательства; 

5. Согласие больного на выполнение данного вида 


Показания к проведению РЧА в ходе открытого 

вмешательства: 

1. Билобарное поражение, при котором возможно 

удалить большую часть пораженной печени и подвергнуть 

РЧА остающиеся очаги; 

2. Прилежание к органам брюшной полости и забрюшинного 

пространства, магистральным сосудам 

и диафрагме, когда возможно отделение (резекция) 

этих участков; 

3. Заранее планируемое сочетанное вмешательство; 

4. Выраженные сращения процесс в брюшной полости, 

особенно после ранее произведенных операциях 

на печени, когда патологический очаг расположен 

непосредственно по краю резекции; 

5. Наличие кроме внутрипеченочного еще и экстраорганного, 

но удалимого опухолевого узла; 

6. Общее операбельное состояние пациента; 

7. Согласие больного на выполнение данного вида 


Противопоказания к проведению РЧА: 

1. Наличие у пациента искусственного водителя 

ритма с полиуретановым покрытием электродов; 

2. Цирроз печени класса «С» (по Чайлду); 

3. Некорригируемая коагулопатия; 

4. Прорастание петли кишки, желчного пузыря, 

стенки желудка на значительном протяжении; 

5. Диссеминация опухолевого процесса; 

6. Общие противопоказания к хирургическому лечению; 

7. Отказ пациента от выполнения данного вида лечения. 

Преимущества РЧА [39, 41, 48-51]: 

1. Малая травматичность; 

2. Низкая послеоперационная летальность; 

3. Равномерное распределение энергии вокруг 

рабочей части электрода, что позволяет создать 

форму шара или эллипса; 

хирургия



4. Возможность применения для лечения метастазов 

печени и легких; 

5. Компактность оборудования; 

6. Возможность проведения паренхиматозного гемостаза 

на этапе резекции печени; 

7. Возможность выполнения повторного сеанса в 

ближайшие сроки от момента операции. 

Недостатки РЧА [39, 41, 48, 50, 51]: 

1. Относительно высокая стоимость системы; 

2. Ограничение применения («теплоотведение» 

при деструкции вблизи крупных кровеносных сосудов); 

3. Трудно контролируемая зона разрушения (зависит 

от проводимости тканей около активного 

электрода); 

4. Необходимость применения пассивного электрода. 

Эффективность РЧА оценивается частотой полных 

некрозов опухоли, которая варьирует в пределах 

30-100% [44-47]. 

Существенная разница в результатах РЧА объясняется 

рядом объективных причин, не позволяющих 

произвести деструкцию опухоли в полном 

объеме: «теплоотведение» за счет близко расположенных 

кровеносных сосудов, различие в теплопроводности 

тканей [52, 53]. 

Использование комбинированного применения 

РЧА с введением в обработанный очаг этилового 

более эффективно, чем применение одного из методов 

для пациентов с очагами гепатоцеллюлярного 

рака, в первую очередь, за счет отсутствия 

«теплоотведения» при введении этанола, что позволяет 

более эффективно обрабатывать участки 

патологической ткани, расположенные вблизи 

крупных сосудов [16, 18, 19]. Применение комбинации 

указанных методов так же оправданно при 

локализации патологического очага в областях с 

высокой степенью риска развития осложнений, а 

именно: рядом с магистральными сосудами и желчными 

протоками, в подкапсульно расположенных 

очагах, прилегающих к соседним органам и тканям 

(рис. 3а-и), при размерах очага более 4 см в диаметре 

[17, 19]. 

В отечественной литературе практически нет 

результатов применения данной комбинации малоинвазивных 

методов у пациентов со злокачественными 

образованиями печени, однако лучшие 

результаты по сравнению с использованием одной 

из методик, полученные иностранными авторами 

трактуют перспективность данного исследования 

[16-19]. Радиочастотная термоабляция является 

эффективным способом лечения первичных и 

вторичных злокачественных образований печени 

у пациентов, которым по тем или иным причинам 

невозможно выполнение резекционного вмешательства 

[16, 18, 19]. 

Лучшие результаты применения РЧА были выявлены 

при абляции образований до 3 см в диаметре 

[44]. Основным недостатком данного метода является 

высокая частота местного рецидива опухоли 

(неполная РЧА), которая колеблется в диапазоне от 

4 до 40% [54]. Местный рецидив происходит при 

неполном некрозе опухоли, что обусловлено рядом 

факторов, таких как «теплоотведение» от очага, 

неадекватная обработка очага вследствие сложности 

доступа и высокого риска травматизации рядом 

расположенных структур, размером образований 

более 3 см. Комбинированное использование РЧА с 

введением в очаг этилового спирта устраняет часть 

указных неблагоприятных факторов, что позволяет 

добиться большей частоты полных некрозов опухоли, 

а, следовательно, и уменьшить риск местного 

рецидива. 

В литературе описана возможность использования 

комбинации указанных методов с первичной 

алкоголизацией новообразования и последующим 

выполнением РЧА [16, 17, 19, 55]. Мы считаем 

более оправданным использовать введение 95% 

этанола лишь после проведения РЧА. Применение 

именно данного алгоритма представляется теоретически 

более обоснованным, так как после выполнения 

РЧА в патологическом очаге происходит «рассеивание» 

жидкости, что теоретически позволяет 

введенному спирту более эффективно проникать в 

патологические ткани, при этом сохраняя высокую 

концентрацию, а, следовательно, более эффективно 

воздействовать на патологическую ткань, в том 

числе и расположенную рядом с кровеносными сосудами, 

менее подверженную РЧА по причине «теплоотведения». 

Также, по данным многих исследователей, определено 

оптимальное время между сеансами РЧА 

Рисунок 3а, б. 

Очаг ГЦР (d-2,7 мм) IV сегмента печени, расположенный рядом с желчным пузырем, до вмешательства. 

Эхограмма в В-режиме (а). Магнитно-резонансная томограмма (б) 

а 

б 

хирургия



Рисунок 3в. 

Тот же пациент. Эхограмма в В-режиме. Установка 

одиночного электрода Cool-tip с длиной 

рабочей части 2 см в патологический очаг 

Рисунок 3г. 

Тот же пациент. Эхограмма в В-режиме. Процесс 

РЧА очага ГЦР IV сегмента печени 

Рисунок 3д. 

Тот же пациент. Эхограмма в В-режиме. Необработанный 

участок очага 

Рисунок 3е. 

Тот же пациент. Установленные в необработанный 

участок две иглы CHIBA 18G15см 

перед началом алкоголизации. Эхограмма в 

В-режиме 

и алкоголизации для различных новообразований 

[18]. Проведение алкоголизации возможно и 

на более поздних сроках после выполнения РЧА. 

И если даже по данным МРТ высказано предположение 

о неполной обработке патологического очага, 

то реально повторное введение 95% этанола и 

через день, и через два и т.д. 

У пациентов, перенесших комбинацию различных 

методов локальной деструкции, важно придерживаться 

протокола послеоперационного ведения 

пациентов [55]. 

Ультразвуковое исследование в раннем послеоперационном 

периоде является обязательным 

компонентом алгоритма с частотой проведения на 

1-7 сутки, по схеме 1, 3, 5 сутки или по требованию. 

Основные акценты при ультразвуковом исследовании 

направлены: 

• На осмотр самой зоны постабляционных изменений 

с целью определения полноты обработки 

очага, структур, примыкающих к зоне РЧА; 

• На пункционную трассу (ход электродов) для 

исключения ранних осложнений (повреждение 

желчных протоков, сосудистых структур, формирования 

билом, гематом, подкапсульных скоплений 

жидкости); 

• В свободной брюшной полости исключается наличие 

скоплений жидкости (желчи, крови); 

хирургия



Рисунок 3ж, з. 

Тот же пациент. Вид очага после выполнения алкоголизации (адекватно обработанный очаг). 

Эхограмма в В-режиме (ж). Магнитно-резонансная томограмма (з) 

ж 

з 

Рисунок 3и. 

Тот же пациент. МРТ через три месяца после 

операции (признаков продолженного роста 

нет) 

• В плевральных полостях ― свободная жидкость. 

В первые сутки должно быть зафиксировано отсутствие 

четких границ и признаков фокальности 

в области отека паренхимы печени, прилежащей к 

зоне РЧА. 

Зона деструкции в раннем послеоперационном 

периоде должна полностью перекрывать очаг, которая 

чаще всего имеет неравномерно повышенную 

эхогенность. При полной радиочастотной абляции 

в ходе послеоперационного наблюдения до 

2-х мес. происходит уменьшение зоны деструкции 

за счет развития асептического некроза с появлением 

участков гипер-, гипо- и анэхогенных участков, 

позже ― уплотнение некротических масс, 

формирование фиброзной капсулы, но, как утверждают 

некоторые авторы, для подтверждения 

этого необходимы дополнительные морфологические 

исследования. 

В отсроченном периоде после абляции в зоне 

деструкции могут обнаруживаться скопления жидкости, 

не диагностированные до момента выписки 

пациента из стационара. Это объясняется постепенным 

отторжением фрагментов некротического струпа 

от сосудисто-секреторных структур, «вошедших» 

в зону теплового воздействия и скоплением желчи 

или крови в полости некроза. В ряде случае, с наличием 

предрасполагающих факторов (пациенты с 

билиодигестивными анастомозами или желчными 

стентами), высока вероятность рефлюкса кишечных 

флоры в желчное дерево, а, следовательно, в 

зону РЧА, что приведет к ее вторичному инфицированию 

с формированием абсцесса печени. 

Контрольные ультразвуковые исследования в динамике 

проводятся с четко оговоренными интервалами. 

Отдаленные изменения эхографической 

картины в зоне абляции определяются в виде нарастания 

ее неоднородности за счет разновременной 

трансформация некротических тканей и могут 

приобретать вид «пестрой» гипер-, изоэхогенной 

структуры, за очагом могут определяться как дорсальное 

псевдоусиление эхосигнала. Наличие четких 

контуров гиперэхогенной зоны РЧА расценивается 

как проявление фиброза. 

На этапе отсроченного ультразвукового мониторинга 

важно соотносить эхогенность исходного 

очага до абляции с наблюдаемой картиной в динамике, 

чтобы вовремя выявить участки локальной 

опухолевой прогрессии, которые чаще всего представляются 

«гипоэхогенными ушками» относительно 

контура уплотненной гиперэхогенной некротической 

ткани. Выявление участков гипоэхогенной 

ткани по периферии зоны РЧА должно расцениваться 

как подозрение на опухолевую прогрессию. 

Таким образом, ультразвуковой метод является 

самым востребованным как на этапе диагностики, 

при проведении РЧА, так и при мониторинге в послеоперационном 

периоде. Конечно, такие методы 

как СКТ и МРТ значительно более информативны и 

эффективны, но УЗИ в силу своей простоты, компактности, 

дешевизны, отсутствия лучевой нагрузки 

занимает ключевое место в методе абляции злокачественных 

образований печени. 

хирургия



Показано выполнение МРТ в первые сутки после 

вмешательства, либо через две недели и далее, так 

как развивающиеся на вторые и далее сутки экссудативно-инфильтративные 

изменения паренхимы 

печени резко затрудняют оценку зоны деструкции 

[39, 41]. Достаточным режимом является STIR, но 

предпочтительно STIR+T1FFE. 

Ранними критериями эффективности РЧА 

считаются: 

• Полное перекрывание зоны некроза опухолевой 

ткани, 

• Отсутствием резидуальных фрагментов по периферии. 

При их выявлении на МРТ и адекватной ультразвуковой 

визуализации возможно выполнение дополнительного 

сеанса РЧА через несколько дней. 

В последующем МРТ может быть выполнено не 

только по планируемому графику (1 раз в 6 мес.), 

но и по «требованию ситуации» при сомнительной 

ультразвуковой трактовке. 

Каждое последующее исследование должно быть 

проведено в условиях, аналогичных ранее выполненным. 

МРТ наиболее точно определяет признаки 

неполной деструкции и/или продолженного роста. 

К поздним критериям эффективности РЧА относят: 

• Равномерность МР-сигнала от фиброзного ободка, 

• Отсутствие локальной опухолевой прогрессии 

по периферии зоны РЧА. 

В выборе между СКТ и МРТ печени в послеоперационном 

периоде мы отдавали предпочтение МРТ 

в силу следующих причин: 

1. Отсутствие лучевой нагрузки, что позволяет 

проводить исследование неоднократно и с необходимой 

частотой повторных исследований; 

2. Высокий тканевой контраст метастатических 

очагов и зон РЧА к неизмененной паренхиме печени; 

3. Возможность четко визуализировать не только 

зону коагуляционного некроза, но и пункционный 

канал вводимого электрода; 

4. Достаточно режима STIR (короткое время инверсии) 

без контрастного препарата. 

Комбинация различных методов диагностики позволяет, 

как можно раньше определить зоны продолженного 

роста (местный рецидив) или выявить 

вновь появившиеся очаги, чтобы в кратчайшие сроки 

решить вопрос о соответствующем лечении. 


Основным вопросом локальной деструкции злокачественного 

поражения печени является определение 

адекватности ее проведения. Об этом 

свидетельствуют неоднократные повторные вмешательства, 

которые приходится проводить пациентам 

в связи с неполной деструкцией, в первую 

очередь, РЧА. 

К сожалению, нельзя четко дифференцировать 

зону деструктивной ткани от жизнеспособной опухоли 

при УЗИ в момент проведения сеанса РЧА. Относительное 

представление о ней дают размеры гиперэхогенной 

тени в проекции электрода, но они, 

как правило, сильно завышены, и, кроме того, не 

позволяют четко оценить заднюю по отношению к 

датчику границу из-за феномена дорзального усиления. 

Еще одной причиной, по которой сложно 

ориентироваться на УЗ-картину (больше относящейся 

к множественным очагам), является изменение 

условий визуализации после того, как один из 

очагов подвергся РЧА. Зачастую мелкие образования 

на этом фоне просто «теряются», что требует 

проведения повторных сеансов локальной деструкции 

после того, как условия визуализации вернутся 

к исходным. Поэтому хирург вынужден оценивать 

свою работу только по данным CКТ или МРТ. Предпочтение 

при определении эффективности РЧА стоит 

отдавать МРТ. Крайне важны сроки проведения 

МРТ. В идеале она должна проводиться спустя несколько 

часов после вмешательства. В более отдаленные 

сроки из-за нарастания инфильтрации и 

отека информативность метода значительно снижается. 

Показания к проведению локальной деструкции, 

а точнее размер, число и локализация очагов, 

«подходящих» для воздействия, остаются дискутабельными. 

Очаги 5 см и более рационально удалять 

хирургически (если нет серьезных противопоказаний 

для операции). Не желательно выполнять деструкцию 

более 5 очагов одновременно. 

При работе на печени, уже подвергавшейся резекции 

либо РЧА, следует помнить об анатомо-топографических 

изменениях сосудисто-секреторных 

элементов в результате гипертрофии. Это особенно 

важно, если патологический очаг прилежит к стенке 

сосуда или протока, желудка или желчного пузыря. 

Именно обработка таких очагов приводит к 

наибольшему числу осложнений. 

При оценке отдаленных результатов появление 

новых экстра- и интрапеченочных очагов не является 

критерием эффективности метода, т.к. выполняется 

локальная деструкция, что не влияет на 

течение онкологического процесса. А вот продолженный 

рост в зоне воздействия, напротив, должен 

быть основным критерием оценки результата. 

Применение методов локальной деструкции, особенно 

их комбинации, является фактором, раздвинувшим 

границы хирургической гепатологии, 

поскольку позволяет выполнять хирургическое лечение 

пациентам с множественным полисегментарным 

поражением печени и, в отличие от резекции 

органа, может применяться многократно при появлении 

новых очагов или продолжении роста обработанной 

опухоли. 

Локальная деструкция злокачественных новообразований 

печени должна применяться в комплексе 

с высокотехнологичными методами визуализации 

и контроля квалифицированным персоналом и 

может рассматриваться как разумная альтернатива 

существующим хирургическим методам и в некоторых 

случаях как компонент комбинированного лечения 

первичного и метастатического рака печени. 


1. Каприн А.Д., Старинский В.В. Злокачественные новообразования 

в России в 2012 году. ― 2014. ― С. 4-250. 

2. Global cancer statistic, 2002 / D.M. Parkin, F. Bray, J. Ferlay et al. // 

CA Cancer J. Clin. ― 2005. ― Vol. 55. ― P. 74-108. 

3. Page A., Cosgrove D., Herman J. et al. Advances in understanding 

of colorectal liver metastasis and implications for the clinic // Expert 

Rev. Gastroenterol. Hepatol. Early online, 1–15 (2014). 

4. Ungureanu B., Săndulescu L., Șurlin V. et al. Surgical hepatic 

resection vs. ultrasonographic guided radiofrequency ablation in 

colorectal liver metastases: what should we choose? // Med. Ultrason. ― 

2014. ― Vol. 16, №2. ― P. 145-151. 

5. Abdalla E.K., Hicks M.E., Vauthey J.N. Portal vein embolization: 

rationale, technique and future prospects // Br. J. Surg. ― 2001. ― 

№88. ― P. 165-175. 

6. Doci R., Gennari L., Bignami P. et al. Morbidity and mortality after 

hepatic resection of metastases from colorectal cancer // Br. J. Surg. ― 

1995. ― Vol. 82. ― P. 377-381. 

7. Matsumata T., Taketomi A., Kawahara N. et al. Morbidity 

and mortality after hepatic resection in the modern era // 

хирургия



Hepatogastroenterology. ― 1995. ― Vol. 42. ― P. 456-460. 

8. Adam R., Laurent A., Azoulay D. et al. Two-stage hepatectomy: 

a planned strategy to treat irresectable liver tumors // Ann. Surg. ― 

2000. ― Vol. 232. ― P. 777-785. 

9. Lencioni R., Crocetti L., Cioni D. et al. Percutaneous radiofrequency 

ablation of hepatic colorectal metastases: technique, indications, 

results, and new promises // Invest. Radiol. ― 2004. ― Vol. 39. ― 

P. 689-697. 

10. Ефанов, М.Г. Сегментарные резекции при очаговых образованиях 

печени: автореф. дис. … докт. мед. наук. ― М., 2010. ― 

52 с. 

11. Петерсон Б.Е. Хирургическое лечение злокачественных опухолей. 

― М.: Медицина, 1981. ― №2. ― С. 42-44. 

12. Ткачев М.В. Мониторинг результатов радиочастотной термоабляции 

колоректальных метастазов печени с применением онкомаркеров 

// Аспирантский вестник Поволжья. ― 2014. ― №5-6. ― 

C. 112-115. 

13. Weng M., Zhang Y., Zhou D., et al. Radiofrequency ablation 

versus resection for colorectal cancer liver metastases: a metaanalysis 

// PLoS One. ― 2012. ― 7. ― P. e45493. 

14. Huang G., Chen X., Lau W.Y. Quality of life after surgical resection 

compared with radiofrequency ablation for small hepatocellular 

carcinomas // BJS Society Ltd. ― 2014. ― 101. ― P. 1006-1015. 

15. Захарченко А.А., Кочетова Л.В. Варианы комбинированного 

лечения больных с метастазами колоректального рака в печень 

// Казанский медицинский журнал. ― 2009. ― Т. 90, №2. ― 

C. 251-254. 

16. Shankar S., van Sonnenberg E., Morrison P.R., et al. Combined 

radiofrequency and alcohol injection for percutaneous hepatic tumor 

ablation // AJR. ― 2004. ― 183. ― P. 1425-1429 [Abstract]. 

17. Vallone Р., Catalano O., Izzo F., Siani F. Combined Ethanol 

Injection Therapy and Radiofrequency Ablation Therapy in 

Percutaneous Treatment of Hepatocellular Carcinoma Larger than 

4 cm // CardioVascular and Interventional Radiology. ― August 2006. ― 

Vol. 29, Issue 4. ― P. 544-551. 

18. Kurokohchi K., Watanabe S., Masaki T., et al. Combination 

therapy of percutaneous ethanol injection and radiofrequency ablation 

against hepatocellular carcinomas difficult to treat // Int. J. Oncol. ― 

2002. ― 21. ― P. 611-615 [Medline]. 

19. Kurokohchi K., Watanabe S., Masaki T., et al. Combined use of 

percutaneous ethanol injection and radiofrequency ablation for the 

effective treatment of hepatocellular carcinoma // Int. J. Oncol. ― 

2002. ― 21. ― P. 841-846 [Medline]. 

20. Islam M.N., Saha M.M., Ahsan M. Percutaneous ethanol injection 

for ablation of hepatocellular carcinoma // Bang Med. J. (Khulna). ― 

2010. ― Vol. 43. ― P. 12-17. 

21. Liu L.X., Zhang W.H, Jiang H.C. Current treatment for liver 

metastases from colorectal cancer // World J. Gastroenterol. ― 2003. ― 

Vol. 9. ― P. 193-200. 

22. Егоренков В.В. Лечение злокачественных опухолей печени 

с применением методов локальной деструкции (химическая аблация, 

радиочастотная аблация, криодеструкция) // Практическая 

онкология. ― 2008. ― Т. 9, №4. ― С. 202-208. 

23. Elgindy N., Lindholm H., Gunvén P. Highdose percutaneous 

ethanol injection therapy of liver tumors: Patient acceptance and 

complications // Acta Radiologica. ― 2000. ― Vol. 41, №5. ― 

P. 458-46. 

24. Lencioni R., Caramella D., Sanguinetti F. et al. Portal vein 

thrombosis after percutaneous ethanol injection for hepatocellular 

carcinoma: Value of color Doppler sonography in distinguishing 

chemical and tumor thrombi // AJR. ― 1995. ― Vol. 164. ― 

P. 1125-1130. 

25. Верясова Н.Н., Полысалов В.Н., Иванова А.А., и др. Лечение 

злокачественных опухолей печени с применением локальной 

инъекционной терапии этанолом // ЦНИИРИ. СПб. Автореферат. ― 


26. Elgindy N., Lindholm H., Gunvén P. Highse percutaneous 

ethanol injection therapy of liver tumors: Patient acceptance and 

complications // Acta Radiologica. ― 2000. ― Vol. 41, №5. ― 

P. 458-463. 

27. Симонов Н.Н. Хирургическое лечение рака прямой кишки при 

наличии отдаленных метастазов. Циторедуктивные, паллиативные, 

симптоматические операции // Практическая онкология. ― 

2002. ― Т. 3, №2. ― С. 130-136. 

28. Siperstein A.E., Berber E. Cryoablation, Percutaneous 

Alcohol Injection, and Radiofrequency Ablation for Treatment of 

Neuroendocrine Liver Metastases // World. J. Surg. ― 2001. ― 

Vol. 25. ― P. 693-696. 

29. Kotoh K., Sakai H., Sakamoto S. et al. The effect of percutaneous 

ethanol injection therapy on small solitary hepatocellular carcinoma is 

comparable to that of hepatectomy // Am. J. Gastroenerol. ― 1994. ― 

Vol. 89. ― P. 194-198. 

30. Livraghi T. et al. Long term results of single session percutaneous 

ethanol injection in patients with large hepatocellular carcinoma // 

Cancer. ― 1998. ― Vol. 83. ― P. 48-57. 

31. Buscarini E. Radiofrequency thermal ablation with expandable 

needle of focal liver malignancies: complication report / E. Buscarini, 

L. Buscarini // Eur. Radiol. ― 2004. ― Vol. 14. ― P. 31-37. 

32. Livraghi T. Treatment of Focal Liver Tumors with Percutaneous 

Radiofrequency Ablation: Complications Encountered in a Multicenter 

Study / T. Livraghi et al. // Radiology. ― 2003. ― Vol. 226. ― 

Р. 441-451. 

33. McGahan J.P. Hepatic ablation using radiofrequency 

electrocautery / J.P. McGahan, P.D. Browning, J.M. Brock // Invest 

Radiol. ― 1990. ― Vol. 25. ― P. 267-270. 

34. Solbiati L. Hepatic metastases: percutaneous radio-frequency 

ablation with cooled-tip electrodes / L. Solbiati, S.N. Goldberg, 

T. Ierace et al. // Radiology. ― 1997. ― Vol. 205. ― P. 367-373. 

35. Ионкин Д.А., Вишневский В.А., Чжао А.В. История становления 

радиочастотной абляции хиругической методикой // Высокотехнологичная 

медицина. ― 2014. ― №2. ― С. 4-11. 

36. Weng M., Zhang Y., Zhou D., et al. Radiofrequency 

Ablation versus Resection for Colorectal Cancer Liver 

Metastases: A Meta-Analysis // PLoS ONE. ― 2012. ― 7 (9). ― 

P. e45493. doi:10.1371/journal.pone.0045493 September 21, 2012. 

37. Stoltz A., Gagnière J., Dupré A. Radiofrequency ablation for 

colorectal liver metastases // Journal of Visceral Surgery. ― 2014. ― 

151. ― P. S33-S44. 

38. Lencioni R., Crocetti L., Cioni D. et al. Percutaneous 

radiofrequency ablation of hepatic colorectal metastases: technique, 

indications, results, and new promises // Invest. Radiol. ― 2004. ― 

39 (11). ― P. 689-697. 

39. Косырев, В.Ю., Долгушин Б.И. Особенности проведения 

радиочастотной термоаблации злокачественных опухолей печени. 

Обзор литературы // Медицинская визуализация. ― 2011. ― 

3. ― C. 24-37. 

40. Косырев В.Ю., Долгушин Б.И. Радиочастотная термоаблация 

в лечении больных с гепатоцеллюлярным раком и метастазами 

колоректального рака в печени. Обзор литератур // Медицинская 

радиология и радиационная безопасность. ― 2011. ― 2. ― 

C. 68-81. 

41. Вишневский В.А., Ионкин Д.А., Ефанов М.Г. с соавт. Радиочастотная 

термоаблация злокачественных новообразований печени 

// Московский хирургический журнал. ― 2008. ― 3. ― C. 28-37. 

42. Bleicher R.J., Allegra D.P., Nora D.T. et al. Radiofrequency 

ablation in 447 complex unresectable liver tumors: ltssons learned // 

Ann. Surg. Oncol. ― 2003. ― 10 (1). ― P. 52-58. 

43. Solbiati L., Ierace T., Tonolini M., et al. Long-term survival 

of patients treated with radiofrequency ablation for liver colorectal 

metastases: improved outcome with increasing experience // 

Radiology. ― 2003. ― 229 (P). ― P. 411-416. 

44. Li1 D., Kang J., Madoff D. Locally ablative therapies for primary 

and metastatic liver cancer // Expert Rev. Anticancer Ther. ― 2014. ― 

14 (8). ― P. 931-945 

45. Goldberg S.N. Treatment of intrahepatic malignancy with 

radiofrequency ablation: radiologic — pathologic correlation / 

S.N. Goldberg, G.S. Gazelle, C.C. Compton et al. // Cancer. — 

2007. ― №88. — P. 2452-2463. 

46. Lencioni R. Response to radiofrequency ablation of pulmonary 

tumours: a prospective, intention-to-treat, multicentre clinical trial 

(the RAPTURE study) / R. Lencioni, L. Crocetti, R. Cioni et al. // Lancet 

Oncol. — 2008. ——Vol. 7, №9. — P. 621-628. 

47. Seror O. Large (>or=5.0-cm) HCCs: multipolar RF ablation 

with three internally cooled bipolar electrodes-initial experience in 26 

patients / О. Seror, G. N'Kontchou, M. Ibraheem et al. // Radiology. — 

2008. — №248. — P. 288-296. 

48. Вишневский В.А., Гаврилин А.В., Сергеева О.Н. Ионкин Д.А. 

Радиочастотная абляция в лечении очаговых образований печени 

// Анналы хирургической гепатологиии. ― 2004. ― 9 (2). ― 

С. 77-79. 

49. Петренко К.Н., Полищук Л.О., Гармаева С.В., Скипенко О.Г. 

Радиочастотная абляция злокачественных новообразований печени. 

Современное состояние вопроса (Обзор литературы) // Российский 

журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. 

― 2007. ― 2. ― С. 10-17. 

50. Каганов О.И. Комбинированное лечение метастазов колоректального 

рака в печени и легких с применением радиочастотной 

аблации: автореф. дис. … д-ра мед. наук. ― М., 2013. ― 

С. 37-45. 

51. Gillams A.R., Lees W.R. CT mapping of the distribution of 

saline during radiofrequency ablation with perfusion electrodes // 

Cardiovasc. Intervent. Radiol. ― 2005 Jul-Aug. ― 28 (4). ― 

P. 476-480. 

52. Curley S.A. Radiofrequency ablation versus resection for 

resectable colorectal liver metastases: time for a randomized trial? / 

S.A. Curley // Ann. Surg. Oncol. — 2008. — Vol. 1, №15. — P. 11-13. 

53. Островерхов Г.Е. Оперативная хирургия и топографическая 

анатомия / Т.Е. Островерхов, Ю.М. Бомаш, Д.Н. Лубоцкий. ― 

Курск: АЛ «Курск», М.: АОЗТ. «Литера», 1995. — 720 с. 

54. Valls С., Ramos Е., Leiva D. et al. Safety and Efficacy Of 

Ultrasound-Guided Radiofrequency Ablation Of Recurrent Colorectal 

Cancer Liver Metastases After Hepatectomy // Scandinavian Journal 

of Surgery. ― 2014. ― 0. ― 1-7. 

55. Ионкин Д.А., Вишневский В.А., Жаворонкова О.И., и др. Радиочастотная 

абляция при метастазах колоректального рака в печень // 

Высокотехнологичная медицина. ― 2014. ― №2. ― С. 17-37. 

хирургия



УДК 616.36-008.64-07 

К.А. ТУПИКИН, Ю.А. КОВАЛЕНКО, А.А. ОЛИФИР, М.Д. БАЙДАРОВА, В.А. ВИШНЕВСКИЙ 


Новые возможности диагностики 

и прогнозирования пострезекционной 

печеночной недостаточности в раннем 

послеоперационном периоде 

Тупикин Кирилл Алексеевич – аспирант отделения абдоминальной хирургии №2, тел. (499) 236-53-42, e-mail: tpkir-nv@yandex.ru 

Коваленко Юрий Алексеевич – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения абдоминальной хирургии №2, тел. 

(499) 236-53-42, e-mail: Kovalenko@ixv.ru 

Олифир Анна Александровна – клинический ординатор, тел. (499) 236-53-42, e-mail: vatlat@yandex.ru 

Байдарова Марина Дахировна – клинический ординатор, тел. (499) 236-53-42, e-mail: marinabaidarova@gmail.com 

Вишневский Владимир Александрович – доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения абдоминальной хирургии №2, 

тел. (499) 237-80-54, e-mail: VishnevskyVA@ixv.ru 

На основании анализа резекций печени у 247 больных определен диагностически значимый набор показателей, создана 

линейная прогностическая многофакторная балльная шкала, получена формула прогностического критерия для расчета 

вероятности печеночной недостаточности в первые 4-6 часов после операции. В зависимости от значений вычисленного 

критерия определена вероятность развития различных классов печеночной недостаточности. Создание систем прогноза 

позволяет рациональным образом распределять имеющиеся средства лечения и профилактики пострезекционной печеночной 

недостаточности. 

Ключевые слова: пострезекционная печеночная недостаточность, прогнозирование, прогностическая шкала. 

K.A. TUPIKIN, Yu.A. KOVALENKO, A.A. OLIPHIR, M.D. BAYDAROVA, V.A. VISHNEVSKY 

Institute for Surgery named after A.V. Vishnevskiy, 27 Bolshaya Serpukhovskaya Str., Moscow, 


New opportunities for diagnosis and prediction 

of post-resection liver failure in the early 

postoperative period 

Tupikin K.A. – postgraduate student of the Department of Abdominal Surgery №2, tel. (499) 236-53-42, e-mail: tpkir-nv@yandex.ru 

Kovalenko Yu.A. – Cand. Med. Sc., senior researcher of the Department of Abdominal Surgery №2, tel. (499) 236-53-42, e-mail: Kovalenko@ixv.ru 

Oliphir A.A. – resident physician, tel. (499) 236-53-42, e-mail: vatlat@yandex.ru 

Baydarova M.D. – resident physician, tel. (499) 236-53-42, e-mail: marinabaidarova@gmail.com 

Vishnevsky V.A. – D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Abdominal Surgery №2, tel. (499) 237-80-54, e-mail: VishnevskyVA@ixv.ru 

Based on the analysis of liver resections in 247 patients a diagnostically meaningful set of indicators is determined, a linear predictive 

multivariable point scale is created, a formula of prognostic index for calculating the probability of liver failure in the first 4-6 hours after 

surgery is derived. Depending on the calculated values of the criterion, the probability of different classes of liver failure is determined. 

Creating prediction systems can rationally distribute the available means of treatment and prophylaxis of post-resection liver failure. 

Key words: postresection liver failure, prediction, prognostic score. 

хирургия



В настоящее время в гепатобилиарной хирургии, 

несмотря на стремление к выполнению органосберегающих 

резекций печени, значимость больших 

операций, сопровождающихся удалением 3 и более 

сегментов печени, остается высокой. С учетом 

распространения опухолевого поражения, локализации 

опухоли, с целью повышения радикальности 

операции зачастую большие и расширенные резекции 

печени являются единственным приемлемым 

способом хирургического лечения. Однако выполнение 

радикальной резекции возможно только у 

10-30% пациентов. При этом по данным различных 

исследований основной причиной отказа от выполнения 

операции является предполагаемая послеоперационная 

печеночная недостаточность [1, 2]. 

Пострезекционная печеночная недостаточность 

(ППН) является наиболее серьезным осложнением 

в хирургии печени, поскольку до настоящего 

времени действенного способа ее лечения не существует. 

По данным разных центров, частота ППН 

колеблется в весьма широких пределах ― от 0 до 

32%. В среднем, при исключении крайних вариантов, 

частота развития ППН колеблется между 0,7 и 

9,1% [1]. Нужно отметить, что разные авторы поразному 

подходят к определению у пациента ППН, 

что может вести к расхождениям в данных. 

Для стандартизации понятий с 2006 г. Международной 

исследовательской группой по хирургии 

печени (ISGLS) введено определение ППН как недостаточности 

одной или более функций печени 

(синтетической, секреторной, детоксикационной и 

т.д.). Определение включает в себя гипербилирубинемию, 

гипоальбуминемию, удлинение протромбинового 

времени, повышение лактата сыворотки 

крови и/или признаки печеночной энцефалопатии. 

В это определение также входит так называемый 

критерий 50-50, впервые введенный Balzan и 

Belghiti в 2005 г. [3, 4]. 

В соответствии с рекомендациями ISGLS ППН 

также подразделяют на 3 класса: к А-классу относят 

пациентов с незначительными отклонениями 

от стандартного послеоперационного течения, 

к В-классу ― пациентов, которым требуется медикаментозная 

коррекция состояния без проведения 

экстракорпоральных методов детоксикации, к 

С-классу ― пациентов, которым необходимо проведение 

экстракорпоральных методов детоксикации 

[3]. 

Следует отметить, что, несмотря на то, что зачастую 

пациентам отказывают в операции по причине 

высокого риска ППН, на настоящее время не 

существует единого подхода к проблеме ее раннего 

прогнозирования. Так, например, известен уже 

упомянутый способ прогнозирования летальных 

исходов у пациентов после резекции печени, называемый 

критерием 50-50. Факторами прогноза являются 

содержание билирубина в сыворотке крови 

и значение протромбинового индекса, выраженного 

в МНО. При снижении протромбинового индекса 

1.7) и повышении билирубина сыворотки 

крови >50 мкмоль/л на 5-й день после операции 

риск летального исхода составляет 59%. При 

отрицательном критерии риск летального исхода 

снижается до 1,2% [4]. 

Существенным недостатком известного способа 

является то, что он предусматривает риск летального 

исхода только в послеоперационном периоде, 

при этом исключительно на 5-й послеоперационный 

день, в связи с чем теряется его ценность в 

проведении отбора пациентов для проведения операции 

и определении концепции их дальнейшего 

лечения. Также при прогнозировании не используются 

клинические, объемные и функциональные 

данные. Известен способ прогнозирования ППН, 

заболеваемости и летальных исходов у пациентов 

после обширных резекций печени по поводу метастатического 

поражения печени. Значимым критерием 

является повышение уровня билирубина 

выше 2,05 мг/дл на первый день после операции 

(чувствительность ― 69,2%, специфичность ― 

71,2%) и повышение уровня АСТ выше 798 (чувствительность 

― 69,2%, специфичность ― 90,4%) 

на первый день после операции [5]. Существенным 

недостатком данного способа является то, что при 

нем принимаются во внимание лишь риск ППН и 

летального исхода только у пациентов с метастатическим 

поражением печени. Также при прогнозировании 

не используются клинические, объемные и 

функциональные данные. 

Один из самых ранних показателей, предсказывающих 

ППН после обширных резекций печени, 

включает в себя параметры до операции (ICGR15 

― 15-минутное удержание индоцианина зеленого, 

ОсОП ― остаточный объем печени) и сразу после 

оперативного вмешательства (OBV-объем кровопотери): 

PLFEI (индекс печеночной функции) = 

0.181xICGR15+0.001xOBV-0.008xОсОП. Предиктором 

ППН было значение PLFEI >-1,97 [6]. Недостатками 

данного способа являются отсутствие 

в его формуле таких важных функциональных и 

лабораторных параметров, как уровень лактата и 

билирубина крови. Кроме того, в ряде российских 

центров недоступен способ оценки функции печени 

с индоцианином зеленым. В связи с этим актуальной 

представляется проблема поиска достаточно 

простой и точной прогностической системы, позволяющей 

диагностировать ППН в ранние сроки после 

операции. 

Цель исследования ― изучение возможностей 

раннего выявления ППН у пациентов после больших 

резекций печени. 


Проведен анализ результатов оперативных 

вмешательств у 247 пациентов, находившихся на 

лечении в Институте хирургии им. А.В. Вишневского, 

которым были выполнены большие резекции 

печени. Средний возраст пациентов составил 

56,6 лет, максимальный ― 80 лет, минимальный 

― 16 лет. Все пациенты обследованы на дооперационном 

этапе, в послеоперационном периоде проводилось 

контрольное лабораторное обследование. 

В ходе анализа получен диагностически-значимый 

набор показателей. Для статистического анализа 

основных лабораторных параметров использовались 

t-критерий Стьюдента, χ2-тест, составлялось 

уравнение логистической регрессии. 

В последующем приводим разработанную шкалу 

прогноза пострезекционной печеночной недостаточности 

(подана заявка на получение патента). 

Прогностическая система представлена линейной 

формулой, включающей в себя оценку пяти факторов 

риска. В зависимости от значения каждого из 

факторов ему присваивается балл, равный либо 0, 

либо 1. Риск развития ППН возрастает при повышении 

полученной суммы баллов. 

Определяем следующий комплекс клинических 

и лабораторных показателей: объем кровопотери 

во время операции, время операции, концентра- 

хирургия




Значения факторов риска 

Фактор 

Кровопотеря во время 

операции, мл 

Балльная значимость 

0 1 

≤1000 >1000 

Время операции, мин. 40 

Уровень ПТИ*, % ≥55 3,5 

Примечание: * ― оцениваются в 1-й послеоперационный 

день; **― оценивается в первые 4-6 часов 

после операции 

ция лактата в первые 4-6 часов после операции, 

уровень общего билирубина и протромбиновый индекс 

на первый день после операции. Полученным 

значениям присваивают балльные оценки (табл. 1). 

Затем вычисляется прогностический критерий ППН 

в соответствии с формулой: 

P=КР+ВО+ОБ+ПТИ+Л, где 

Р ― критерий прогноза клинически значимых 

(класс В и С) форм ППН; 

КР ― кровопотеря во время операции; 

ВО ― время операции; 

ОБ ― фактор уровня общего билирубина крови в 

1-й послеоперационный день; 

ПТИ ― фактор уровня ПТИ в 1-й послеоперационный 

день; 

Л ― фактор концентрации лактата крови сразу 

после операции (первые 4-6 часов). 

Области прогноза для ожидаемого риска клинически 

значимых форм ППН и летального исхода 

распределены следующим образом: 

1. Р=0 ― вероятность ППН 0%, 

2. Р=1 ― вероятность ППН 7,7%, класса А ― 

7,7%, класса В и С ― 0%, 

3. Р=2 ― вероятность ППН 18,1%, класса А ― 

18,1%, В и С ― 0%, 

4. Р=3 ― вероятность возникновения ППН 53,8%, 

класса А ― 41,0%, В и С ― 12,8% (А ― 76%, B и 

С=24%) 

5. Р=4-5 ― вероятность возникновения ППН 

классов А, В и С 100%, типа В и С ― 100% 

Чувствительность предложенного критерия составила 

89,6%, специфичность ― 88,1%. 


Примеры расчета рисков развития ППН в раннем 

послеоперационном периоде. 

Пример 1. Больная М., 45 лет, диагноз: Гепатоцеллюлярный 

рак правой доли печени. T4N0M1. 

Проведена операция: расширенная правосторонняя 

гемигепатэктомия. 

Прогностический критерий Р=0+1+0+1+0=2, 

что соответствует варианту 3 для пострезекционной 

печеночной недостаточности, что соответствует 

вероятности развития пострезекционной недостаточности 

класса А 18,1%, класса В и С ― 0%. 

В послеоперационном периоде у пациентки отмечены 

признаки печеночной дисфункции, снижение 

уровня ПТИ до 43%. Указанные проявления купировались 

на фоне стандартной терапии, признаки 


Прогностический критерий ППН, к примеру 1 

Фактор Значение Баллы 



700 мл 0 

Время операции, мин. 390 мин. 1 

Уровень общего 

билирубина 

14,97 

мкмоль/л 

Уровень ПТИ 48% 1 

Концентрация лактата 

2,8 


пострезекционной печеночной недостаточности соответствовали 

классу А по ISGLS. 

Пример 2. Больной А., 57 лет, диагноз: Рак 

проксимальных желчных протоков, T3N0M0, тип 3а 

по Bismuth-Corlette. 

Проведена операция: правосторонняя гемигепатэктомия 

с резекцией внепеченочных желчных 

протоков. 

Прогностический критерий равен 1+1+1+1+1=5, 


печеночной недостаточности. Вероятность развития 

пострезекционной недостаточности класса В 

и С 100%. 

В послеоперационном периоде у пациента отмечены 

признаки печеночной дисфункции с гипоальбуминемией 

до 22,6 г/л., гипопротромбинемией 

― до 37%, нарастанием уровня билирубина крови 

― до 87,87 мкмоль/л Указанные проявления купировались 

на фоне дезинтоксикационной терапии в 

условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, 

признаки пострезекционной печеночной недостаточности 

соответствовали классу В по ISGLS. 

Пример 3. Больная Г., 47 лет, диагноз: ангиосаркома 

4, 5, 6, 8 сегментов печени. Проведена 

операция: расширенная правосторонняя гемигепатэктомия. 

Прогностический критерий равен 1+1+1+1+1=4, 


печеночной недостаточности. То есть вероятность 

развития пострезекционной недостаточности 

класса В и С 100%. 

В послеоперационном периоде у пациентки развилась 

печеночная недостаточность с энцефалопатией 

(удлинение времени прохождения теста связи 

чисел до 95 с), снижение ПТИ до 48% (МНО 2,5), 

нарастание уровня билирубина до 544 мкмоль/л 

(исходно 7,4 мкмоль/л) на 2-е сутки после операции. 

К 4-5 суткам отмечалось снижение ПТИ до 

31% (МНО 5,3), сохранялась гипербилирубинемия 

(268 мкмоль/л). Проводились экстракорпоральные 

методы детоксикации. На 12-е сутки пациентка 

умерла. Признаки печеночной недостаточности, таким 

образом, соответствовали классу С по ISGLS. 


Полученные результаты показывают возможность 

успешного прогнозирования течения послеоперационного 

периода в плане развития пострезекционной 

печеночной недостаточности уже в 

0 

0 

хирургия




Прогностический критерий ППН к примеру 2 




700 мл 1 




109,11 

мкмол/л 



10,2 


1 

1 


Прогностический критерий ППН к примеру 3 




2100 мл 1 




544,4 




6,0 


1 

1 

первый день после операции. К достоинствам предложенной 

шкалы следует отнести доступный и простой 

набор диагностических тестов, которые можно 

провести в любом стационаре и в любые сроки после 

операции. Полученная шкала позволяет прогнозировать 

течение раннего послеоперационного 

периода, и уже в зависимости от прогноза, определять 

тактику ведения пациента. Так, у пациентов 

с низким риском ППН или с риском ППН класса А 

послеоперационное ведение может ограничиться 

стандартным консервативным лечением. В случае 

повышенного риска развития ППН классов В и С 

представляется целесообразным продолжение лечения 

пациента в условиях отделения реанимации 

и интенсивной терапии, а также решение вопроса 

о проведении экстракорпоральной детоксикации. 

При этом принципиальное решение по ведению 

каждого конкретного пациента в зависимости от 

данных шкалы может приниматься уже в первые 

4-6 часов после операции. 

Несомненно, еще большую ценность имела бы 

прогностическая система, позволяющая уже до 

операции планировать возможные риски осложнений. 

Однако в любом случае она должна обладать 

более широким набором тестов и, по нашему мнению, 

должна иметь нелинейный характер, поскольку 

предоперационное прогнозирование является 

значительно более сложной задачей, чем послеоперационное. 

Тем не менее, предложенная система 

может быть основой для разработки и создания 

новых методик комплексной оценки пациента и 

планирования тактики и объемов хирургического 


Таким образом, в настоящее время существует 

потребность в создании систем прогноза, нацеленных 

на определение вероятности развития пострезекционной 

печеночной недостаточности, как на 

дооперационном этапе, так и в послеоперационном 

периоде. Разработка многофакторных математических 

моделей прогноза является перспективным 

научным направлением, поскольку их применение 

позволит рациональным образом распределять 

имеющиеся средства лечения и профилактики ППН. 


1. Вишневский В.А., Коваленко Ю.А., Андрейцева О.И., и др. 

Пострезекционная печеночная недостаточность: современные 

проблемы определения, эпидемиологии, патогенеза, оценки факторов 

риска, профилактики и лечения // Украинский журнал хирургии. 

― 2013. ― 22 (3). ― С. 172-182. 

2. Garcea G., Maddern G.J. Liver failure after major hepatic 

resection // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. ― 2009. ― 16. ― 

P. 145-155. 

3. Rahbari N.N., Garden O.J., Padbury R., et al. Posthepatectomy 

liver failure: a definition and grading by the International Study Group 

of Liver Surgery (ISGLS) // Surgery. ― 2011 May. ― 149 (5). ― 

P. 713-724. DOI: 10.1016/j.surg.2010.10.001 

4. Balzan S., Belghiti J., Farges O., et al. The «50-50 criteria» on 

postoperative day 5: an accurate predictor of liver failure and death 

after hepatectomy // Ann. Surg. ― 2005. ― 242 (6). ― P. 824-828. 

5. Grąt M., Hołówko W., Lewandowski Z., et al. Early post–operative 

prediction of morbidity and mortality after a major liver resection for 

colorectal metastases // HPB. ― 2013. ― 15 (5). ― P. 352-358. 

6. Li J.1., Lei B., Nie X., et al. A Comprehensive Method for 

Predicting Fatal Liver Failure of Patients With Liver Cancer Resection // 

Medicine. ― 2015. ― 94 (17). ― P. e784. 

хирургия



УДК 616.36-089.87-06:616.36-008.811.5 

А.В. ТИМОШЕНКОВА 1 , Е.С. КАТАНОВ 1 , И.Н. АБЫЗОВ 2 , В.В. ВОРОНЧИХИН 2 , С.А. АНЮРОВ 2 

1 

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, 

428010, г. Чебоксары, Московский пр., д. 15 

2 

Республиканская клиническая больница МЗ ЧР, 428000, г. Чебоксары, Московский пр., д. 9 

Причины желчеистечений после резекции печени 

Тимошенкова Анна Владимировна ― аспирант кафедры хирургических болезней, тел. +7-917-671-35-68, e-mail: сolorsit21@mail.ru 

Катанов Евгений Степанович ― доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней, тел. +7-903-358-81-57, 

e-mail: katanove@mail.ru 

Абызов Ильдар Нуриахметович ― заместитель главного врача, тел. (8352) 58-16-11, e-mail: rkb@med.cap.ru 

Ворончихин Вячеслав Владимирович ― заведующий хирургическим отделением, тел. (8352) 58-16-11, e-mail: rkb@med.cap.ru 

Анюров Сергей Анатольевич ― врач-хирург, тел. +7-961-340-29-08, e-mail: anurov78@mail.ru 

В статье представлены результаты ретроспективного анализа 65 историй болезни пациентов, перенесших 

резекцию печени. Среди послеоперационных осложнений желчеистечение составило 12,3%. При статистическом 

анализе наиболее вероятными предрасполагающими факторами желчеистечения были механическая желтуха и наличие 

гнойного воспаления в предоперационном периоде. У пациентов с желчеистечением достоверно была повышенная 

кровоточивость во время операции, повышение объема отделяемого по дренажам с первых суток послеоперационного 

периода. При сравнении биохимических данных (билирубин, АЛТ и АСТ) в группе больных с желчеистечением и без него 

обнаружены разнонаправленные отклонения в течении послеоперационного периода. Высказано предположение о влиянии 

состояния желчевыделительной функции печени до операции на частоту развития желчеистечения из раны печени в 

послеоперационном периоде. 

Ключевые слова: резекция печени, пред- и послеоперационный период, желчеистечение. 

A.V. TIMOSHENKOVA 1 , E.S. KATANOV 1 , I.N. ABYZOV 2 , V.V. VORONCHIKHIN 2 , S.A. ANYUROV 2 

1 

Chuvash State University named after I.N. Ulyanov, 15 Moskovskiy Pr., Cheboksary, Russian Federation, 

428010 

2 

Republican Clinical Hospital, 9 Moskovskiy Pr., Cheboksary, Russian Federation, 428010 

Causes of bile leakage after liver resection 

Timoshenkova A.V. ― postgraduate student of the Surgery Department, tel. +7-917-671-35-68, e-mail: сolorsit21@mail.ru 

Katanov E.S. ― D. Med. Sc., Professor of the Surgery Department, tel. +7-903-358-81-57, e-mail: katanove@mail.ru 

Abyzov I.N. ― Deputy Chief Doctor, tel. (8352) 58-16-11, e-mail: rkb@med.cap.ru 

Voronchikhin V.V. ― Head of the Surgery Department, tel. (8352) 58-16-11, e-mail: rkb@med.cap.ru 

Anyurov S.A. ― surgeon, tel. +7-961-340-29-08, e-mail: anurov78@mail.ru 

The article presents results of retrospective of 65 records of patients who underwent liver resection. Bile leakage amounted to 

12.3% among the postoperative complications. The most likely causes of bile leakage were: jaundice and the presence of purulent 

inflammation in the preoperative period. Patients with bile leakage had significantly increased bleeding during surgery and increased 

volume of discharge drains on the first postoperative day. Groups of patients with bile leakage and without this complication in the 

postoperative period showed different deviations when comparing the biochemical data (bilirubin, ALT and AST). It is suggested that 

the state of biliary liver function before surgery influences the incidence of bile leakage from liver injury in postoperative period. 

Key words: liver resection, preoperative and postoperative period, bile leakage. 

Хирургия печени достигла значительного технического 

прогресса [1, 2]. В последние десятилетия 

наблюдается увеличение количества оперативных 

вмешательств на печени, что связано с ростом заболеваемости 

как доброкачественными, так и злокачественными 

новообразованиями, с увеличением 

частоты вирусных гепатитов В и С, приемом различных 

гормональных средств, стероидных противовоспалительных 

препаратов, увеличением частоты 

паразитарных заболеваний печени, таких как 

хирургия



эхинококкоз и альвеококкоз [3]. Наиболее часто 

встречаемыми осложнениями после резекции печени 

являются: печеночная недостаточность, инфекционные 

осложнения, кровотечения и желчеистечения 

[4, 5]. 

Совершенствование хирургической техники, значительные 

успехи в анестезиологии, тщательный 

отбор и предоперационная подготовка пациентов 

позволили уменьшить частоту печеночной недостаточности, 

геморрагических и инфекционных осложнений 

[6, 7]. На этом фоне частота билиарных 

осложнений остается стабильной и составляет, по 

данным разных авторов, 4,0-17% [8-11]. Прогнозирование 

и профилактика желчеистечения остается 

важной проблемой хирургической гепатологии [12- 

14]. 

Цель ― определить частоту и причины желчеистечений 

у больных, перенесших резекцию печени, 

разработать методы их профилактики. 

Материал 

На основании ретроспективного анализа 65 историй 

болезни изучены результаты резекции печени 

у больных с доброкачественными и злокачественными 

заболеваниями за период 2000-2015 гг. 


Из 65 больных, перенесших резекцию печени, 

46 пациентов (71%) были женщины и 19 (29%) ― 

мужчины. Средний возраст составил 52,92±1,11 лет. 

Средний возраст женщин ― 58,4±1,3, у мужчин ― 

57,5±2,1 лет. Как следует из таблицы 1, пациенты 

трудоспособного возраста составляют 56,9%. 

Показаниями к резекции печени у 39 (60%) пациентов 

были доброкачественные заболевания, 

у 26 (40%) ― злокачественные новообразования 

печени (табл. 2). 

Как следует из данных таблицы 2, наиболее 

частыми доброкачественными заболеваниями 

печени, послужившими показанием к ее резекции, 

были кавернозная гемангиома (15 пациентов, 

23%) и фокальная нодулярная гиперплазия 

(11 пациентов, 16,9%). Из злокачественных 

новообразований чаще встретились метастазы, 

чаще колоректального рака, и прорастание в печень 

злокачественных новообразований органов 

брюшной полости ― у 13 пациентов (20,0%), холангиоцеллюлярный 

рак и опухоль Клацкина ― у 

10 (15,4%). 

При обозначении вида резекции печени использованы 

классификации IHPBA (Brisbane, 2000) 

и C. Couinaud. Расширенная правосторонняя гемигепатэктомия 

(РПГГЭ) равнялась 5 сегментам, 

правосторонняя гемигепатэктомия (ПГГЭ) ― 4, 

расширенная левосторонняя гемигепатэктомия 

(РЛГГЭ) ― 4, левосторонняя гемигепатэктомия 

(ЛГГЭ) ― 3 сегментам, бисегментэктомия ― 2 сегментам, 

сегментэктомия ― резекция одного сегмента. 

Атипичную краевую резекцию печени приравнивали 

к сегментарной резекции. Количество 

проведенных атипичных резекций составило 4, 

и у 3 пациентов была проведена лапароскопическая 

сегментэктомия. Методы разделения паренхимы 

печени и примененные местные гемостатические 

средства представлены в таблице 3. 

У 65 пациентов после резекции печени были 

диагностированы 88 осложнений, в одном случае 


Социальный статус больных 

Распределение 

по профессии 

Работают 

Трудоспособные 

Не работают 

Пенсионеры 

Инвалиды 

Число больных 23 (35,4%) 14 (21,5%) 25 (38,5%) 3 (4,6%) 


Показания к резекции печени 


Диагноз Количество % 

Доброкачественные поражения печени 

Кавернозная гемангиома 15 23,0 

Фокальная нодулярная гиперплазия 11 16,9 

Кисты и поликистоз печени 5 7,7 

Эхинококк и альвеококкоз печени 4 6,2 

Ятрогенная рубцовая стриктура ОЖП и ранение печени 2 3,1 

Абсцесс печени 2 3,1 

Итого 39 60,0 

Злокачественные поражения печени 

Метастазы колоректального рака, опухоли желчного пузыря, желудка, 

поджелудочной железы 

13 20,0 

Холангиоцеллюлярный рак и опухоль Клацкина 10 15,4 

Гепатоцеллюлярный рак печени 3 4,6 

Итого 26 40,0 

Всего 65 100,0




Методы разделения паренхимы и применяемые местные гемостатические средства 

Инструментальная 

дигитоклазия 

Электронож 

и спрей-коагуляция 

Газожидкостная 

диссекция 

ПГГЭ + РПГГЭ 

n=22 

ЛГГЭ + РЛЛГЭ 

n=7 

Бисегментэктомия 

n=17 

Методы разделения паренхимы 

Сегментэктомия 

n=19 

Всего 

n=65 

17 6 7 7 37 

0 1 7 9 17 

5 0 2 2 9 

PLASMAJET 0 0 1 1 2 

Местные гемостатические средства 

ТАХОКОМБ 5 1 2 2 10 

SERGISEL 5 0 2 3 10 

BIOGLUE 2 1 1 0 4 

SPONGOSTAN 0 0 0 1 1 

НЕТ 10 5 12 13 40 


Частота послеоперационных осложнений 

Послеоперационные 

осложнения 

ПГГЭ + РПГГЭ 

n=22 

ЛГГЭ + РЛГГЭ 

n=7 

Бисементэктомия 

n=17 

Сегментэктомия 

n=19 

Всего (%) 

n=65 

Правосторонний плеврит 16 0 2 2 20 (30,8) 

Двусторонний плеврит 4 2 4 0 10 (15,4) 

Поддиафрагмальные 

гематомы, инфильтраты 

Свободная жидкость 

в брюшной полости 

Желчеистечение 

(наружный желчный свищ, 

билома) 

Стресс язва (желудка, 

луковицы ДПК) 

7 5 5 2 19 (29,2) 

8 8 0 0 16 (24,6) 

4 2 2 0 8 (12,3) 

4 4 0 0 8 (12,3) 

Кровотечение 2 1 1 1 5 (7,7) 

Печеночная недостаточность 2/1 0 0 0 2/1 (3,1) 

Нагноение 

послеоперационной раны 

0 0 0 0 0 (0) 

Всего (%) 47 (213,6) 22 (314,3) 14 (82,3) 5 (26,3) 88 (135,4) 

Примечание: значение «2/1» ― 2 осложнения, из которых 1 летальный исход 

(3,1%) наступил летальный исход от печеночной 

недостаточности, развившейся после РПГГЭ 

(табл. 4). 

Среди послеоперационных осложнений наибольшую 

опасность представляют внутрибрюшное кровотечение, 

желчеистечение и развитие печеночной 

недостаточности [3, 7, 11]. По нашим данным, желчеистечение 

проявилось образованием наружного 

желчного свища в 8 (12,3%) случаях, внутрибрюшное 

кровотечение, потребовавшее релапаротомии, 

― в 5 (7,7%) случаях, печеночная недостаточность 

развилась у 2 (3,1%) пациентов. 

Развитие экссудативного плеврита связывают с 

повреждением плевры при проведении оперативного 

вмешательства [3, 5, 6, 12]. Патологические 

образования в поддиафрагмальном пространстве 

диагностируются при УЗИ в послеоперационном периоде 

и могут классифицироваться как гематома, 

билома или инфильтрат в области резецированной 

поверхности печени [3, 6]. Наличие свободной 

жидкости в брюшной полости связывается с развитием 

печеночной недостаточности или портальной 

гипертензии [5, 6, 7, 13]. 


Для уточнения причин и предрасполагающих 

факторов развития желчеистечения у пациентов 

после резекции печени были сформированы две 

хирургия




Динамика биохимических показателей крови (билирубин, АЛТ, АСТ) после резекции печени у 

пациентов первой и группе сравнения 

Группы 

больных 

группы больных. В первую группу вошли пациенты 

(8) с желчеистечениями после резекции печени, 

во вторую (группа сравнения) были включены пациенты 

(57) без этого осложнения. При этом нами 

изучена зависимость величины раневой поверхности 

печени после ее резекции на частоту развития 

желчеистечения. К наибольшей площади раны печени, 

после ее резекции, были отнесены пациенты, 

у которых были выполнены ПГГЭ, РПГГЭ, ЛГГЭ 

и РЛГГЭ. Пациенты после бисегментэктомии и сегментэктомии 

были отнесены к малой раневой поверхности 

на печени. В первой группе пациенты с 

обширной раневой поверхностью на печени составили 

75% (6), в группе сравнения таких пациентов 

было относительно меньше ― 5,6% (2). Различия 

оказались недостоверными (75,0 vs 5,6% χ 2 =2,635; 

df=1; р=0,104). 

Были рассмотрены результаты применения различных 

материалов, способствующих гемостазу 

на раневой поверхности печени. В первой группе 

рана печени дополнительно укрывалась целлюлозной 

пластиной SERGISEL у 25% (2) пациентов, в 

группе сравнения производилось дополнительное 

укрытие раны печени гемостатической губкой ТА- 

ХОКОМБ, целлюлозной пластиной SERGISEL, губкой 

SPONGOSTAN и медицинским клеем BIOGLUE 

использовалось чаще ― у 40,1% (23) пациентов 

(табл. 3). Различия были недостоверны (40,1 vs 

25,0% χ 2 =0,339; df=1; р=0,56). После исключения 

из анализа целлюлозной пластины SERGISEL 

в первой группе приняты во внимание только 6 

(0%) пациентов, у которых не применялось дополнительное 

укрытие раневой поверхности печени. 

В группе сравнения из 49 пациентов укрытие раны 

печени гемостатической губкой ТАХОКОМБ, губкой 

SPONGOSTAN и медицинским клеем BIOGLUE использовалось 

у 30,6% (15). Различие повысилось, 

но достоверности не достигло (31,6 vs 0% χ 2 =1,790; 

df=1; р=0,181). 

У пациентов первой группы отмечена повышенная 

кровоточивость во время операции. Кровопотеря 

более 2,1 л была у 62,5% (5) больных. 

В группе сравнения такая же кровопотеря отмечена 

у 17,5% (10) пациентов. Различия достоверны 

(62,5 vs 17,5% χ 2 =3,959; df=1; р=0,047). В первой 

группе было повышенное количество геморрагического 

отделяемого из дренажей уже с первых суток 

после операции. Геморрагическое отделяемое 

в количестве более 300,0 мл в первые сутки после 

операции зарегистрировано у 62,5% (5) пациентов. 

В группе сравнения такое же количество отделяемого 

было у 15,8% (9) пациентов (62,5 vs 15,8% χ = 

4,590; df=1; р=0,032). 

Повышенную кровоточивость во время операции 

и увеличение объема отделяемого по дренажам 

с первых суток после операции связывали с 


Билирубин 

N – 8,5-20,5 мкмоль/л 

АЛТ 

N – 3-40 Ед/л 

До 

операции 1-е сутки 3-и сутки До 

операции 1-е сутки 3-и сутки До 


АСТ 

N – 3-38 Е/л 

1-е сутки 3-и сутки 

Первая *115±5,6 *62,2±3,1 77,1±7,8 *120,4±7,8 *73±10,1 83,8±5,6 *93,5±2,3 *47,75±4,3 61±5,1 

Сравнения 

*13,3±0,9 *17,1±0,9 17,4±2,1 *26,76±2,6 *30,1±0,1 58,2±3,2 *32,44±2,9 *36,5±1,1 49,28±1,7 

Примечание: * ― достоверность р



and a new universal classification andgrading system. // World J. 

Hepatology. ― 2014. ― С. 745-751. 

4. Thomas Zacharias, Nelio Ferreira. Carrier-bound fibrin sealant 

compared to oxidized cellulose application after liver resection // HPB. 

― 2012. ― 14. ― С. 839-847. 

5. Huisong Lee, Seong Ho Choi, Yong Beom Cho, et al. Liver 

regeneration after liver resection: Clinical aspects and correlation with 

infective complications // World Journal of Gastroenterology. ― 2015. 

― С. 6953-6960. 

6. Чардаров Н.К., Багмет Н.Н., Полищук Л.О. и др. Факторы риска 

развития билиарных осложнений после резекции печению // 

Анналы хирургической гепатологии. ― 2010. ― Т. 15, №3. ― 

С. 76-84. 

7. Гальперин Э.И., Чевокин А.Ю., Игнатюк В.Г., и др. Послеоперационные 

билиарные осложнения при резекциях печени // Хирургия. 

Журнал им. Н.И. Пирогова. ― 2011. ― №1. ― С. 12-17. 

8. Барсуков К.Н., Рычагов Г.П. Желчеистечение как причина послеоперационного 

перитонита // Хирургия Восточная Европа. ― 

2012. ― №2. ― С. 11-21. 

9. Ибадильдин А.С., Кравцов В.И. Диагностика и хирургическая 

тактика при изолированной и сочетанной травме печени // Практическая 

медицина. ― 2013. ― №67 май; 2. ― С. 49-52. 

10. Сейсембаев М.А., Баймаханов Б.Б., Токсанбаев Д.С., и др. 

Применение приема Прингла в хирургическом лечении пациентов 

с очаговыми заболеваниями печени // Практическая медицина. ― 

2013. ― №67 май; 2. ― С. 74-77. 

11. Толстиков А.П., Абдульянов А.В., Бородин М.А., Имамова А.М. 

Хирургическое лечение больных с эхинококкозом печени // Практическая 

медицина. ― 2013. ― №67 май; 2. ― С. 94-97. 

12. Зогов С.Р., Акберов Р.Ф., Зыятдинов К.Ш., Варшавский Ю.В. 

Гепатоцеллюлярный рак (эпидемиология, лучевая диагностика, 

современные аспекты лечения) // Практическая медицина. ― 

2013. ― №67 май; 2. ― С. 112-115. 

13. Зогот С.Р., Акберов Р.Ф. Частота, лучевая семиотика метастазов 

в печень опухолей различной локализации по результатам 

комплексного лучевого исследования // Практическая медицина. ― 

2013. ― №67 май; 2. ― С. 119-123. 

14. Катанов Е.С., Анюров С.А., Москвичев Е.В., Краснова А.В. 

Билиарные осложнения после холецистэктомии // Acta medica 

Eurasica. ― 2016. ― №1. ― С. 14-22. 


Хирурги собираются спасать безнадежных пациентов с помощью анабиоза 

Междисциплинарная команда специалистов под руководством хирурга Сэмюэла Тишермана (Samuel 

Tisherman) готовится в ближайшее время попробовать спасти жизнь десяти пациентам UPMC Presbyterian 

Hospital (Питтсбург, штат Пенсильвания), поступившим в приемный покой с тяжелейшими травмами, путем 

временного погружения их в состояние анабиоза, пишет журнал NewScientist. Речь идет о полной замене крови 

пациента, у которого уже произошла остановка сердца, холодным физраствором, что позволяет сравнительно 

быстро – примерно за 15 минут - охладить тело приблизительно до 10 градусов по Цельсию. Таким образом, 

пациент погружается в состояние искусственной клинической смерти – у него отсутствует кровообращение, 

дыхание и мозговая активность. В таком состоянии в организме практически отсутствуют метаболические 

процессы, но в клетках, в отсутствие поступления кислорода, начинает происходить не требующий кислорода 

ферментативный процесс распада глюкозы – анаэробный гликолиз, дающий клеткам энергию для выживания. 

Пациента отключают от всех аппаратов и доставляют в операционную, где примерно в течение двух часов 

оперируют. Затем физраствор начинают постепенно замещать кровью, обеспечивая медленное повышение 

температуры тела, что позволяет избежать реперфузионного синдрома – повреждения сердечной мышцы после 

возобновления венечного кровотока. В экспериментах на свиньях этот процесс приводил к самопроизвольному 

запуску сердцебиения. Так ли это в отношении человека, предстоит выяснить в ходе клинических испытаний. 

Источник: Medportal.ru 

хирургия



УДК 616.329-005.1-08 

А.Ю. АНИСИМОВ 1 , А.В. ЛОГИНОВ 2 

1 


2 

Городская клиническая больница № 7, 420103, г. Казань, ул. Чуйкова, д. 54 

Стент Даниша при пищеводном кровотечении: 

за и против 

Анисимов Андрей Юрьевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой скорой медицинской помощи, медицины 

катастроф и мобилизационной подготовки здравоохранения, тел. +7-987-297-16-54, e-mail: aanisimovbsmp@yandex.ru 

Логинов Александр Викторович – врач-хирург приемного отделения, тел. +7-953-405-41-02, e-mail: 613310@bk.ru 

Проведена оценка возможности эндоскопического гемостаза саморасширяющимися нитиноловыми стентами Даниша 

в качестве альтернативы баллонной тампонаде зондом-обтуратором Сенгстакена ― Блэкмора в комплексной лечебной 

программе больных с острыми кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода. Представлены техническое 

устройство стента Даниша, методики его установки и удаления, а также анализ собственного опыта лечения 19 пациентов 

на высоте пищеводного кровотечения или с высоким риском рецидива последнего установкой саморасширяющихся 

нитиноловых стентов Даниша. К преимуществам стента Даниша следует отнести малую травматичность, хорошую 

переносимость пациентом, обеспечение физиологического дренажа слюны и возможности приема жидкости и пищи через 

рот, повторный эндоскопический осмотр пищевода и желудка после введения стента, снижение риска аспирационной 

пневмонии, невозможность удаления или смещения самим пациентом в состоянии возбуждения. К недостаткам стентов 

Даниша, помимо риска миграции из пищевода в просвет желудка с потерей своей тампонирующей функции, следует отнести 

необходимость анестезиологической поддержки при установке стента, высокую вероятность повторного кровотечения 

после удаления стента, ограничение лечебного эффекта только варикозно расширенными венами пищевода 

и развитие мелких эрозий или язв на слизистой оболочке пищевода после удаления стента. Эндоскопический гемостаз 

саморасширяющимися нитиноловыми стентами Даниша у пациентов с кровотечениями из ВРВ пищевода можно рассматривать 

как разумную альтернативу баллонной тампонаде зондом-обтуратором Сенгстакена ― Блэкмора. 

Ключевые слова: портальная гипертензия, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, эндоскопический 

гемостаз, стент Даниша, зонд-обтуратор Сенгстакена ― Блэкмора. 

A.Yu. ANISIMOV 1 , A.V. LOGINOV 2 

1 


2 

Municipal Clinical Hospital №7, 54 Chuikov Str., Kazan, Russian Federation, 420103 

Danis stent for esophageal bleeding: for and against 

Anisimov A.Yu. – D. Med. Sc., Professor, Head of the Emergency Medical Care Department, tel. +7-987-297-16-54, 

e-mail: aanisimovbsmp@yandex.ru 

Loginov A.V. – surgeon of the Emergency Department, tel. +7-953-405-41-02, e-mail: 613310@bk.ru 

The possibility of endoscopic hemostasis with self-expanding nitinol Danis stents as an alternative to balloon Sengstaken ― Blackmore 

tamponade in the complex treatment program of patients with acute bleeding from varicose esophageal veins. The own clinical experience 

is presented in treating 19 patients with high esophageal bleeding or high risk of its recurrence by self-expanding nitinol stent 

installation instead of the traditional Danish balloon Sengstaken ― Blackmore tamponade. The advantages of Danish stent include 

low trauma; good tolerance by the patient; providing the physiological drainage of saliva and the possibility of taking liquids and food 

through the mouth; repeated endoscopic inspection of the esophagus and stomach, after the introduction of the stent; reducing the risk 

of aspiration pneumonia; the impossibility of removal or displacement by the patient in a state of excitement. The disadvantages of selfexpanding 

nitinol Danis stents, in addition to the risk of migration from the esophagus into the lumen of the stomach with loss of its plugging 

function, include the need for anesthesia during stent installation, and high probability of repeated bleeding after removal of the 

stent, and limitation of therapeutic effect only with varicose dilated esophagus veins, and development of small erosions or ulcers on 

the mucous membrane of the esophagus after the stent removal. Endoscopic hemostasis by self-expanding nitinol Danis stents can be 

regarded as a reasonable alternative to balloon Sengstaken ― Blackmore tamponade in patients with varicose esophageal bleeding. 

Key words: portal hypertension, bleeding from esophageal varicose veins, endoscopic hemostasis, Danis stent, Sengstaken ― 

Blackmore probe-obturator. 

хирургия



Формирование варикозно расширенных вен 

(ВРВ) как портосистемных шунтов чаще всего в 

дистальном отделе пищевода является наиболее 

распространенным клиническим проявлением портальной 

гипертензии (ПГ). Любому специалисту, 

имеющему дело с пациентами, страдающими ПГ, 

известно о катастрофическом положении больного 

с массивным кровотечением из ВРВ пищевода, которое 

в 20% наблюдений не может быть остановлено 

с помощью стандартной лечебной программы, 

базирующейся на сочетании медикаментозной 

терапии и интервенционных процедур в виде эндоскопического 

лигирования или склерозирования 

ВРВ [1, 2]. 

Баллонная тампонада зондом-обтуратором Сенгстакена 

― Блэкмора может иметь спасительный 

эффект, обеспечивая достижение гемостаза в 

60-90% случаев. С другой стороны, неправильное 

использование зонда-обтуратора Сенгстакена 

― Блэкмора влечет за собой ряд тяжелых осложнений, 

таких как некроз или разрыв пищевода 

и аспирационная пневмония в 10-15% случаев. 

Именно поэтому сроки нахождения зонда-обтуратора 

в пищеводе ограничены и не должны быть более 

12-24 часов. Кроме того, в 50% случаев после 

удаления зонда-обтуратора Сенгстакена ― Блэкмора 

риск повторных кровотечений является относительно 

высоким [3-5]. 

Идея использования экспансивной силы саморасширяющегося 

металлического стента для пережатия 

кровоточащего варикозного узла с целью 

прекращения кровотечения возникла на рубеже 

XXI века в Австрии. В ноябре 2002 года доцент 

Ян Даниш, словак по происхождению, попытался 

остановить кровотечение из ВРВ пищевода у двадцатисемилетнего 

мужчины, страдавшего ПГ в исходе 

гепатита С и ВИЧ-инфекции, перенесшего за 

три года до этого трансплантацию печени, осложненную 

тяжелой коагулопатией, путем имплантации 

саморасширяющегося металлического стента. 

Кровотечение было остановлено, а стент после 

стабилизации клинической ситуации был удален 

из пищевода через несколько дней [6, 7]. Это послужило 

началом использования саморасширяющихся 

металлических стентов для остановки кровотечения 

из ВРВ пищевода у больных ПГ, ранее 

применявшихся при лечении злокачественных пищеводных 

стенозов, перфораций пищевода и трахео-пищеводных 

свищей [8-11]. После испытания 

стентов в экспериментальных моделях на животных 

были усовершенствованы их технические характеристики 

и сегодня стенты, предназначенные 

для эндоскопического гемостаза, носят имя Даниша 

[12-14]. 

Техническое устройство стента Даниша 

Стент поставляется в базовом наборе, который 

содержит доставочное устройство с готовым к использованию 

стентом, предварительно сжатым в 

области расширенного участка оболочки на дистальном 

конце доставочного устройства, проводник-направитель 

в виде проволочной струны 

длиной 260 см и шприц емкостью 50 мл для нагнетания 

воздуха. 

Сам по себе стент представляет собой полый металлический 

каркас из нитиноловой проволоки, 

покрытый силиконовой пленкой. Нити, стягивающие 

горловины стента, состоят из специального 

медицинского сплава с рентгеноконтрастными 

метками (золото), заканчивающиеся проволочными 

петлями с каждого конца. Наличие последних 

позволяет вытягивать и сужать стент при его 

удалении. По середине стента расположена метка 

из платины (иридия). Она обеспечивает возможность 

рентгенологического контроля за уровнем 

расположения стента в пищеводе. Номинальный 

диаметр расправленного стента ― 25 мм, диаметр 

горловины ― 30 мм, номинальная длина стента ― 

135 см (рис. 1). 

В торцевой части конического дистального конца 

доставочного устройства имеется отверстие, 

которое используют для введения проводниканаправителя. 

В центральной части доставочного 

устройства расположен первый съемный стопор 

синего цвета. После его удаления можно слегка 

раскрыть дистальный конец стента. Это позволяет 

раздуть воздушный баллон. В проксимальной части 

оболочки доставочного устройства расположен 

дистальный подвижный стопор желтого цвета. Его 

используют для определения глубины введения и 

последующей фиксации доставочного устройства 

во время открытия стента. Проксимальнее части 


Внешний вид саморасширяющегося металлического 

стента Даниша 


Внешний вид саморасширяющегося металлического 

стента Даниша в доставочном устройстве 

хирургия



покрытой оболочкой, корпус доставочного устройства 

продолжается в виде более тонкого толкателя 

синего цвета. На нем установлен второй съемный 

стопор белого цвета, который удаляется во время 

введения стента. На проксимальном конце доставочное 

устройство заканчивается Y коннектором 

с отверстием для проволочного проводника-направителя 

и съемным воздушным клапаном для 

присоединения шприца, которым проводят инсуффляцию 

воздуха в баллон. На инсуффляционном 

канале имеется также латексный герметичный 

предохранитель оранжевого цвета (рис. 2). 

Для удаления стента используют специально 

предназначенный для этого экстрактор, который 

обеспечивает минимально травматическое отделение 

стента от стенки пищевода, его постепенное 

затягивание в оболочку и, в конечном итоге, извлечение. 

Простое извлечение стента с помощью 

эндоскопа, без использования экстрактора, связано 

с риском повреждения стенки пищевода. 

Экстрактор находится в сложенном виде в упаковке 

и состоит из двух основных частей: оболочки 

и крючка извлечения для захватывания петли 

стента. Крючок извлечения, в его средней части 

оснащен замком для крепления крючка в выдвинутом 

или задвинутом положении. Оболочка, выполненная 

из двух трубок, проксимально заканчивается 

винтом блокировки крючка извлечения внутри 

внутренней трубы оболочки. На проксимальном 

конце расположен желтый резиновый конус крепления 

наружной трубки оболочки. Закругленный 

дистальный конец наружной трубки оболочки обеспечивает 

плавное сжатие и отделение стента от 

слизистой оболочки пищевода. 

Техника установки стента Даниша 

Остановка пищеводного кровотечения достигается 

непосредственным давлением раскрытого 

стента на стенку кровоточащей варикозно расширенной 

вены. Для этого после установки в пищевод 

стент должен надежно покрывать источник 

кровотечения и удерживаться в оптимальном положении, 

при котором дистальный конец стента 

расположен в 1-2 см ниже кардии. Именно поэтому 

к специфическим особенностям установки стента 

можно отнести первоначальную методику его фиксации 

в области кардии. С этой целью, дальний 


На дальнем конце доставочного устройства 

раздут воздухом баллон для фиксации стента 

в области кардии 

конец доставочного устройства снабжен надуваемым 

воздухом баллоном (рис. 3). Последний, как 

и в случае установки зонда Сенгстакена ― Блэкмора, 

используется для фиксации доставочного 

устройства в области кардии желудка. Это позволяет 

устанавливать стент целенаправленно в дистальном 

отделе пищевода даже без эндоскопического 

контроля. Однако в большинстве случаев 

предварительно выполняют эндоскопический осмотр 

пищевода и желудка, во время которого верифицируют 

источник кровотечения из варикозно 

расширенного узла в пищеводе. Далее во время 

проведения эндоскопии необходимо измерить расстояние 

от резцов до источника кровотечения и 

расстояние от резцов до кардии. Эти данные необходимы 

для определения правильного размещения 

стента. Следующим шагом через рабочий канал эндоскопа, 

в антральный отдел желудка устанавливают 

проволочный проводник-направитель. Оптимальным 

является его размещение вдоль большой 

кривизны до привратника. Затем эндоскоп осторожно 

извлекают, а проволочный проводник-направитель 

оставляют в заданном положении. После 

удаления эндоскопа ассистент или медсестра 

фиксируют проволочный проводник-направитель 

в ротовой полости пациента для предотвращения 

его смещения от заданного во время эндоскопии 

положения. Для правильной ориентации в глубине 

установки, желтый стопор на доставочном устройстве 

устанавливают на значение измеренного расстояния 

от резцов до кардии. К этому расстоянию 

необходимо прибавить еще 4-6 см для облегчения 

раздувания баллона в желудке. 

На следующем этапе проксимальный жесткий конец 

проволочного проводника-направителя вставляют 

в отверстие на торцевой части дистального 

конца доставочного устройства и постепенно передвигают 

доставочное устройство по проводникунаправителю 

до предварительно установленного 

желтого стопора. Далее снимают первый (синий) 

съемный стопор и медленным движением вперед 

переводят систему в первое положение. В результате 

этого доставочное устройство со стентом готовы 

к инсуффляции баллона воздухом. Подключают 

шприц к воздушному клапану Y коннектора 

и наполняют баллон воздухом до рекомендуемого 

объема 120-150 мл. Для этого выполняют 2-3 инсуффляции 

50 мл шприца. Латексный герметичный 

предохранитель оранжевого цвета сразу же 

показывает избыточное давление в системе, если 

желудочный баллон находится в неправильном положении. 

После заполнения желудочного баллона воздухом 

подтягивают доставочное устройство на себя 

до ощущения легкого сопротивления. Натяжение 

должно быть таким, чтобы система, с одной стороны, 

была прочно зафиксирована в кардии, а с 

другой стороны, не сместилась с анатомических 

структур в кардии. Тяга соответствует нагрузке 

примерно 0,5 кг. В этом положении, перед окончательным 

размещением стента, повторно фиксируют 

систему, передвигая дистальный подвижный 

стопор желтого цвета к мундштуку. Далее снимают 

второй стопор белого цвета и, удерживая проксимальный 

конец доставочного устройства, медленно 

тянут толстую оболочку (покрытие) по направлению 

на себя, тем самым постепенно высвобождая 

стент. После перемещения оболочки (покрытия) до 

уровня клапана инсуффляции, ощущается легкий 

хлопок, указывающий на окончательное открытие 

хирургия




Эндоскопическая картина: стент Даниша установлен 

в стандартную позицию в пищевод 


Постепенное отделение стента от стенки пищевода 

и втягивание стента в наружную трубу 

оболочки экстрактора 

и высвобождение стента. После этого открывают 

воздушный клапан инсуффляции для освобождения 

желудочного баллона от воздуха. Это происходит 

в течение 3-5 секунд. После чего доставочное 

устройство удаляют вместе с проволочным проводником-направителем. 

Таким образом стент Даниша 

окончательно помещают в пищевод (рис. 4). 

Сразу после установки необходимо выполнить 

эндоскопический контроль положения стента. Оптимальной 

считается позиция, когда дистальный 

конец стента расположен на 1-2 см ниже желудочно-пищеводного 

соединения, а проксимальный 

конец стента закончивается ниже верхнего пищеводного 

сфинктера. В случае отклонения от оптимальной 

позиции, возможно, как правило, без труда, 

изменить положение стента после захвата его 

проксимальной (когда необходимо сместить вверх) 

или дистальной (когда необходимо сместить вниз) 

петли эндоскопическими щипцами типа «крысиный 

зуб». Некоторые авторы рекомендуют рентгенологический 

контроль положения стента в течение 

24 часов с момента его установки. 

После установки стента пациенты могут в некоторых 

случаях чувствовать давление в нижней части 

грудины или легкие затруднения при глотании. 

Однако эти проблемы не являются причинами для 

преждевременного удаления стента. В стандартной 

процедуре стент оставляют в пищеводе, чтобы 

стабилизировать состояние пациента и достичь, по 

крайней мере, частичной нормализации функции 

печени на 7-14 суток. По истечении этого времени 

рекомендуют его удаление, хотя имеются данные о 

безопасном нахождении стента в пищеводе в течение 

более длительных периодов времени. 

Техника удаления стента Даниша 

Процедура удаления стента начинается с эндоскопии. 

Эндоскоп проходит через стент. При этом оценивают 

состояние пищевода, а после прохождения 

через стент ― и субкардиального отдела желудка. 

Далее дистальный конец эндоскопа располагают 

на уровне верхнего края стента, у верхней обрезки 

проволоки. Через рабочий канал эндоскопа до его 

конца проводят крючок извлечения. Под контролем 

эндоскопа перемещают окрашенный в красный цвет 

контроллер крюк вместе с синим предохранителем 

на проксимальном конце внутрь. Это приводит к 

выходу крючка извлечения. Крючок захватывает 

проксимальную проволочную петлю. Перемещением 

синего предохранителя вперед, крючок фиксируют 

в закрытом положении, для предотвращения 

его открытия. 

На следующем этапе оболочку вводят вдоль попрежнему 

заблокированного крючка и вдоль проволоки 

до проксимального края стента. После того, 

как кончик оболочки достигает проксимального 

края стента, крючок извлечения и захваченную им 

проволочную петлю медленно втягивают во внутреннюю 

трубу оболочки в положение, при котором 

проксимальный конец стента отделяется от слизистой 

оболочки и образует конус. В этот момент 

дальнейшее продвижение крючка останавливают, 

а поворотом фиксирующего кольца на проксимальном 

конце оболочки, крючок прочно закрепляют 

во внутренней трубке оболочки. Далее, фиксируя 

внутреннюю трубку оболочки в неподвижном положении, 

постепенно перемещают внешнюю оболочку 

вперед, используя только умеренное давление. 

Это приводит к постепенному отделению стента от 

стенки пищевода и втягиванию стента в наружную 

трубу оболочки (рис. 5). После полного втягивания 

стента в экстрактор можно быстро вытащить весь 

экстрактор из пищевода. 

В конце процедуры обязательно проводят эндоскопический 

осмотр пищевода с оценкой потенциальных 

местных осложнений и остаточных варикозно 

расширенных вен пищевода. По итогам этого 

осмотра необходимо принять решение о необходимости 

вторичной эндоскопической профилактики 

[15]. 


За период с июня 2015 года по июнь 2016 года мы 

имеем клинический опыт лечения 19 пациентов на 

высоте пищеводного кровотечения или с высоким 

риском рецидива последнего, в комплексной лечебной 

программе которых для обеспечения эндоскопического 

гемостаза вместо традиционной баллонной 

тампонады зондом-обтуратором Сенгстакена 

― Блэкмора были использованы саморасширяющи- 

хирургия



еся нитиноловые стенты Даниша («SX-Ella Danis») 

производства ELLA-CS (Чешская Республика). Среди 

наблюдаемых больных мужчин было 8 (42,1%), 

женщин ― 11 (57,9%). В возрасте от 15 до 39 лет 

было 7 (36,9%), от 40 до 59 лет ― 10 (52,6%), от 60 

и выше ― 2 (10,5%) человека. В первые 24 часа от 

начала заболевания в хирургический стационар поступили 

11 (57,8%), от 24 до 72 часов ― 4 (21,1 %), 

в более поздние сроки ― 4 (21,1%) пациента. 

Всем больным была выполнена экстренная 

эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). При этом 

у 15 (78,9%) пациентов были обнаружены ВРВ 

пищевода, у 4 (21,1%) ― ВРВ пищевода и кардиального 

отдела желудка. Из 15 больных с ВРВ пищевода 

у 10 (66,7%) они локализовались в нижней 

его трети, у 5 (33,3%) ― в средней и нижней 

трети. В 2 (13,3%) случаях была обнаружена II, 

в 13 (86,7%) ― III степень варикозной трансформации 

вен пищевода [16]. Источник кровотечения 

эндоскопически был установлен у всех 19 пациентов. 

При этом у 16 (84,2%) он располагался в дистальной 

трети пищевода, у 3 (15,8%) ― в области 

кардиального отдела желудка. 

У 3 (15,8 %) пациентов была кровопотеря легкой, 

у 7 (36,8%) ― средней и у 9 (47,4%) ― тяжелой 

степени тяжести [17]. У 18 (94,7%) пациентов был 

установлен диагноз ЦП, в том числе у 2 из них он 

сочетался с тромбозом воротной вены. У 1 (5,3%) 

пациента имела место внепеченочная ПГ (тромбоз 

воротной вены без ЦП). Среди этиологических 

факторов ЦП у 6 (33,4%) пациентов было выявлен 

вирусный гепатит С. У 2 (11,1%) пациентов ― аутоиммунный 

гепатит. У 4 (22,2%) больных ЦП имел 

алкогольную этиологию. В 4 (22,2%) случаях причину 

ЦП выяснить не удалось. У 2 (11,1%) пациентов 

ЦП сочетался с тромбозом воротной вены. 

Активность патологического процесса у всех пациентов 

ЦП оценивали по уровню ферментемии. 

У 13 (72,2%) пациентов была диагностирована гиперферментемия 

(по Reitman, Frankel) низкой степени, 

у 5 (27,8%) ― средней степени. По критериям 

Child ― Pugh все пациенты ЦП были разделены 

на три прогностические группы. В класс А вошли 

2 (11,1%), в класс В ― 10 (55,5%), в класс С ― 

6 (33,4%) пациентов. Краткая клиническая характеристика 

наблюдаемых нами пациентов представлена 

в таблице. 


Все попытки на начальном этапе освоения методики 

установить стент Даниша без анестезии или 

под внутривенной седацией Sol. Propofoli 1% в 

возрастной дозировке не увенчались успехом. Мы 

связываем этот факт с технической недоработкой 

конструкции доставочного устройства: а именно ― 

его очень жесткая структура требует значительных 

усилий для изменения формы по ходу физиологических 

изгибов ротоглотки. При невыключенном 

сознании пациента и отсутствии визуального ларингоскопического 

контроля выполнить это практически 

невозможно. В связи с вышесказанным, 

все процедуры установки стента Даниша были вынуждены 

выполнять с обязательным участием анестезиолога, 

под внутривенным наркозом, с сохранением 

спонтанного дыхания, при помощи прямой 

ларингоскопии. Считаем это одним из серьезных 

технических недостатков конструкции доставочного 

устройства. 

В связи с отсутствием клинического опыта на 

начальных этапах освоения методики, во всех 19 

клинических наблюдениях выполняли эндоскопический 

контроль правильности нахождения стента 

в пищеводе сразу же после окончания процедуры 

его установки. Из 19 установленных по инструкции 

производителя стентов 5 (26,3%) мигрировали 

в желудок. При этом 1 стент не раскрылся вообще,4 

―- мигрировали уже в расправленном виде. 

Мы связываем этот факт с недостатком опыта при 

установке стентов на начальных этапах освоения 

методики. 14 (73,7%) стентов были успешно установлены 

без каких-либо осложнений в стандартную 

позицию в пищевод. Это было подтверждено эндоскопически 

сразу же после извлечения доставочного 

устройства. 

На высоте пищеводного кровотечения было установлено 

4 (21,1%), в связи с высоким риском развития 

пищеводного кровотечения ― 15 (78,9%) 

стентов. 

У одного пациента из 4 остановить кровотечение 

из ВРВ пищевода тампонадой стентом Даниша не 

удалось. Это потребовало повторной, сразу же после 

попытки стентирования, тампонады зондом-обтуратором 

Сенгстакена ―– Блэкмора, установленного 

уже в стент Даниша. У второго пациента из 4 

кровотечение из ВРВ пищевода не было остановлено 

в связи с тем, что стент в не раскрытом виде мигрировал 

в желудок. Это также потребовало сразу 

же после попытки стентирования тампонады зондом-обтуратором 

Сенгстакена ― Блэкмора. В двух 

наблюдениях установка стента Даниша позволила 

достигнуть надежного гемостаза. У одной пациентки 

из группы с высоким риском кровотечения возникло 

кровотечение из ВРВ желудка при установленном 

стенте Даниша на 8-е сутки. 

У 15 пациентов на 3-16 сутки после установки 

удалили стенты с помощью фиброгастродуоденоскопа 

под стандартной местной анестезией ротоглотки 

2-3 дозами спрея Lidocaini 10%. При этом 

у 11 (73,3%) пациентов для извлечения использовали 

стандартный ELLA экстрактор производства 

ELLA-CS (Чешская Республика), а у 4 (26,7%), ввиду 

отсутствия ELLA экстрактора, ― эндоскоп. Ни в 

одном из наших клинических наблюдений мы не 

отметили ни одного тяжелого жизнеугрожающего 

осложнения, связанного с нахождением стента в 

пищеводе или с процедурой его извлечения. 

Из 19 пациентов 6 (31,6%) скончались, несмотря 

на достигнутый эндоскопический гемостаз, на фоне 

прогрессирующей полиорганной недостаточности. 

Приводим клинические примеры использования 

стента Даниша с неблагоприятным исходом. 

Пациент З., 58 лет, МКСБ №24525. Диагноз: ЦП 

алкогольного генеза, класс С по Чайлд ― Пью. 

Синдром внутрипеченочной ПГ. ВРВ пищевода 

III степени по А.Г. Шерцингеру, массивное пищеводное 

кровотечение, кровопотеря тяжелой степени. 

Асцит. Полиорганная недостаточность. После 

самостоятельного удаления зонда-обтуратора 

Сенгстакена ― Блэкмора во время психомоторного 

возбуждения в связи с высоким риском рецидива 

пищеводного кровотечения был установлен стент 

Даниша, который без осложнений удален на седьмые 

сутки. Однако через сутки после этого вновь 

― рецидив тяжелого кровотечения. Повторно выполнена 

баллонная тампонада зондом-обтуратором 

Сенгстакена ― Блэкмора. Летальный исход на фоне 


Пациентка Л., 52 года, МКСБ №28624. Диагноз: 

ЦП алкогольного генеза, класс С по Чайлд ― Пью. 

Синдром внутрипеченочной ПГ. ВРВ пищевода 

хирургия



Таблица. 

Краткая клиническая характеристика пациентов 

№№ 

п/п 

Пол 

Возраст 

1 М 35 2-3 

2 Ж 34 

Выписан 

Более 

5 

3 Ж 59 2-3 

4 М 36 2-3 

5 Ж 58 2 

6 Ж 45 2-3 

7 М 56 2 

8 Ж 52 1 

9 М 79 - 

10 Ж 56 Более 

3 

11 М 56 3 

12 М 35 3-4 


кровотечений 

в 

анамнезе 

Этиология 

ПГ 

ЦП неуточненной 

этиологии 

ЦП алкогольной 


ЦП вирусной 




Тромбоз 

воротной 

вены 



Гемостаз 

не достигнут 

Внепеченочная 

портальная 

гипертензия 



Тромбоз 

воротной 

вены 



Чайлд- 

Пью 

В 

В 

В 

В 

С 

В 

А 

С 

- 

С 

А 

С 

Показания 

к установке 

Высокая угроза 

рецидива пищеводного 

кровотечения 








рецидива 

пищеводного 


На высоте 


























пищеводно-желудочного 


Особенности 

установки 

стента 

Миграция 


в желудок на 

7 сутки 









Не раскрылся 

и 

мигрировал в 

желудок 

Без особенностей 

Эффект 


Достигнут 

гемостаз 

Гемостаз 

не достигнут 

Сроки 

нахождения 


7 

5 

6 

7 

6 

6 

4 

Особенности 

извлечения 


Исход 



Извлечен 

экстрактором 





Выписана 










без 

экстрактора 




гемостаз 


Смерть 






без 





без 


Лигирование 

ВРВП. 


- - Смерть 

7 







6 







хирургия



13 М 74 2 

С 









7 





без 



14 Ж 38 2-3 

В 





Без 

особенностей 

7 







15 Ж 42 5-6 

В 





Без 


4 







16 Ж 57 2-3 



С 





Без 


Рецидив 

ПЖК 


17 Ж 27 - 

В 





Без 


3 







18 М 38 - 

В 





Без 


7 





Смерть 


от ПОН 

19 Ж 43 - 

В 





Без 


16 







II степени по А.Г. Шерцингеру, массивное пищеводное 


Асцит. Полиорганная недостаточность. На 

контрольной ЭГДС сразу после постановки стента 

Даниша обнаружено, что последний в нераскрытом 

состоянии сместился в просвет желудка. Гемостаз 

был достигнут повторной баллонной тампонадой 

зондом-обтуратором Сенгстакена ― Блэкмора. Летальный 

исход ― на следующие сутки на фоне прогрессирующей 

полиорганной недостаточности. 

Пациентка Ш., 56 лет, МКСБ №20576. Диагноз: 

ЦП вирусной этиологии в исходе хронического вирусного 

гепатита С, класс С по Чайлд ― Пью. Синдром 

внутрипеченочной ПГ. ВРВ пищевода III степени 

по А.Г. Шерцингеру, массивное пищеводное 

кровотечение, кровопотеря тяжелой степени. Асцит. 

Полиорганная недостаточность. После извлечения 

зонда-обтуратора Сенгстакена ― Блэкмора 

возникло массивное пищеводное кровотечение. Гемостаз 

достигнут установкой стента Даниша на высоте 

этого кровотечения. Смерть от нарастающей 

полиорганной недостаточности на четвертые сутки 

после установки стента Даниша при стабильном гемостазе. 

Пациент Ш., 35 лет, МКСБ №15444. Диагноз: 

ЦП неуточненной этиологии, класс С по Чайлд ― 

Пью. Синдром внутрипеченочной ПГ. ВРВ пищевода 

III степени по А.Г. Шерцингеру, массивное пищеводное 


Асцит. Полиорганная недостаточность. На контрольной 

ЭГДС после постановки стента Даниша 

кровотечение из ВРВ кардиального отдела желудка, 

которые находились вне зоны компрессии стента. 

Гемостаз был достигнут повторной баллонной тампонадой 

зондом-обтуратором Сенгстакена ― Блэкмора. 

Летальный исход на вторые сутки на фоне 


Пациентка К.,57 лет, МКСБ №5020. Диагноз: 

ЦП вирусной этиологии, класс С по Чайлд ― Пью. 

Синдром внутрипеченочной ПГ. ВРВ пищевода III 

степени по А.Г. Шерцингеру, пищеводное кровотечение. 

Кровопотеря средней степени тяжести. Энцефалопатия 

сложного генеза. Полиорганная недостаточность. 

После установки стента Даниша был 

достигнут стабильный гемостаз. Однако на 8-е сутки 

после установки стента Даниша возникло массивное 

кровотечение из ВРВ желудка. Летальный 

исход наступил на фоне полиорганной недостаточности. 

Далее приводим несколько клинических примеров 

использования стента Даниша с благоприятным 

исходом. 

Пациентка З., 34 года, МКСБ №15703. Доставлена 

в приемное отделение бригадой скорой медицинской 

помощи 09.06.2015 в 20:30. Жалобы при 

поступлении на общую слабость, недомогание, головокружение, 

многократную рвоту алой кровью. 

Со слов пациентки, в течение 10 часов отмечает 

вышеперечисленные жалобы. За медицинской помощью 

сразу не обращалась. Из анамнеза: больная 

злоупотребляет спиртсодержащими жидкостями 

в течение четырех последних лет. Неоднократно 

проходила лечение в хирургических отделениях 

по поводу кровотечений из ВРВ пищевода. В марте 

2015 года в клинике была выполнена тотальная деваскуляризация 

желудка, прошивание ВРВ пищевода 

и желудка по М.Д. Пациора. При поступлении 

общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. 

АД ― 90/60 мм рт. ст., ЧСС ― 90 уд. в минуту. 

Живот при осмотре увеличен за счет асцитической 

хирургия



жидкости. На ЭГДС ― пищевод свободно проходим 

на всем протяжении, в просвете алая кровь, в средней 

трети ― варикозно расширенные продольные 

извитые вены, утолщающиеся в нижней трети до 

6 мм в диаметре с переходом в желудок. Кардиальный 

жом гипотоничный, смыкается не полностью. 

Заключение: ВРВ пищевода III ст., пищеводное 

кровотечение. При поступлении содержание гемоглобина 

― 53,0 г/л., эритроциты ― 1,79х10 12 /л. Госпитализирована 

с диагнозом: ЦП алкогольного генеза, 

низкоактивная фаза, класс В по Чайлд ― Пью. 

Синдром ПГ, внутрипеченочная форма. ВРВ пищевода 

III степени по А.Г. Шерцингеру, пищеводное 

кровотечение. Асцит. Спленомегалия. Печеночная 

энцефалопатия. 10.06.2015 был установлен стент 

Даниша типично, без особенностей. К вечеру пациентке 

разрешили пить, на следующие сутки принимать 

жидкую пищу. В дальнейшем признаков продолжающегося 

кровотечения не было. 16.06.2015 

под эндоскопическим контролем стент Даниша 

удален экстрактором. 19.06.2015 пациентка для 

дальнейшего лечения переведена в гастроэнтерологическое 

отделение. 20.06.2015 в 02:30 у больной 

― рецидив кровотечения. На ЭГДС в средней 

трети пищевода налет фибрина, у кардиального 

жома ВРВ, на момент осмотра не кровят. В желудке 

― сгустки крови, осмотр не возможен. Для дальнейшего 

лечения больная переведена в хирургическое 

отделение. 26.06.2015 выполнено эндоскопическое 

лигирование ВРВ пищевода 5 латексными кольцами. 

01.07.2015 больная выписана в удовлетворительном 

состоянии. 

Пациентка Ф., 45 лет, МКСБ №25300. Доставлена в 

приемное отделение бригадой скорой медицинской 

помощи 25.09.2015 с жалобами на слабость, недомогание, 

головокружение, рвоту кровью. В анамнезе 

― ЦП. В течение последнего месяца злоупотребляла 

спиртсодержащими жидкостями. Последние 

три дня отмечает вышеперечисленные жалобы. За 

медицинской помощью не обращалась. Состояние 

при поступлении тяжелое. Кожные покровы бледные. 

АД ― 80/60 мм рт. ст., пульс ― 100 ударов в 

минуту, ЧД ― 16 в минуту. При поступлении гемоглобин 

― 38 г/л, эритроциты ― 1,44х10 12 /л, гематокрит 

― 11,6%. Госпитализирована с диагнозом: ЦП 

алкогольного генеза, низкоактивная фаза. Функциональный 

класс В по Чайлд ― Пью. Синдром ПГ, 

внутрипеченочная форма. ВРВ пищевода III степени 

по А.Г. Шерцингеру, пищеводное кровотечение. На 

ЭГДС пищевод свободно проходим на всем протяжении, 

в средней и нижней трети ― ВРВ до 5-6 мм в 

диаметре, в просвете в незначительном количестве 

сгустки. Стент Даниша установлен типично, без 

особенностей. На следующие сутки после установки 

стента больной разрешено пить, принимать жидкую 

пищу. На фоне проводимого лечения состояние 

больной стабилизировалось. Признаков кровотечения 

нет. Переведена в профильное хирургическое 

отделение. 01.10.2015 во время эндоскопического 

удаления стента обнаружено, что он мигрировал в 

желудок. Вены в пищеводе в спавшемся состоянии. 

Признаков кровотечения и воспаления нет. Стент 

удален эндоскопом без использования экстрактора. 

02.10.2015 выписана в удовлетворительном состоянии. 

Больной Г., 79 лет, МКСБ №29944. Доставлен в 

приемное отделение бригадой скорой медицинской 

помощи 12.11.2015 с жалобами на слабость, рвоту 

кровью. Из анамнеза: вышеперечисленные жалобы 

появились впервые около суток назад, сразу за медицинской 

помощью не обращался. При поступлении 

АД ― 100/70 мм рт. ст., пульс ― 92 удара в 

минуту, ЧД ― 18 в минуту. Гемоглобин ― 87 г/л, 

эритроциты ― 3,76х10 12 /л, гематокрит ― 26,9%. 

Госпитализирован с диагнозом: Внепеченочная ПГ. 

ВРВ пищевода III степени по А.Г. Шерцингеру. Состоявшееся 

пищеводное кровотечение. Высокий 

риск рецидива кровотечения. Спленомегалия. На 

ЭГДС ― пищевод свободно проходим на всем протяжении, 

ВРВ в средней и нижней трети до 4-6 мм. На 

момент осмотра данных за продолжающееся кровотечение 

нет. В связи с высоким риском рецидива 

пищеводного кровотечения был установлен стент 

Даниша. Через 3 часа больному разрешили пить, на 

следующие сутки питаться. На фоне проводимого 

консервативного лечения отмечена положительная 

динамика. 20.11.2015 стент Даниша удален экстрактором, 

без осложнений. 22.11.2015 больной 

выписан в удовлетворительном состоянии. 


Наш скромный клинический опыт позволяет говорить 

о том, что для правильного терапевтического 

применения стента точное местонахождение источника 

кровотечения имеет решающее значение. Эффективная 

остановка кровотечения из ВРВ с помощью 

самораскрывающихся металлических стентов 

Даниша возможна только в случаях локализации 

источника кровотечения в пищеводе и при условии 

установки стента в правильную позицию в пищевод. 

Случаи неэффективного гемостаза у 1 (5,3%) 

пациента были связаны с локализацией источника 

кровотечения в другом месте. 

Наиболее частым осложнением, связанным с 

установкой стента, была его спонтанная миграция. 

В наших наблюдениях частота этого осложнения 

составила 26,3% (5 случаев). При этом рецидивов 

кровотечения, связанных с миграцией стента, не 

наблюдали. Однако считаем, что если у пациента 

все-таки возникает рецидив кровотечения в связи 

с миграцией стента, необходимо немедленно после 

обнаружения смещения стента выполнить его 

эндоскопическую репозицию тягой за проксимальную 

или дистальную проволочную петлю обратно в 

правильное положение в пищевод. Если выполнить 

репозицию стента не удается в силу как анатомических, 

так и технических причин, возможно выйти 

из создавшейся ситуации, установив новый стент, 

а предыдущий мигрировавший оставить в желудке, 

удалив его уже вместе со вторым стентом. Если же 

после смещения стента рецидива кровотечения не 

произошло, можно извлечь стент стандартным образом, 

также как и в случае его удаления из пищевода. 

По мере освоения и совершенствования 

технических навыков установки миграция стента 

в наших наблюдениях происходила значительно 

реже. 

В ряде случаев установка стента была связана со 

значительными трудностями при прохождении через 

ротоглотку, где происходит наибольшее сгибание 

доставочного устройства. Для выхода из этой 

ситуации необходимо выполнить наклон головы 

пациента. В этом случае, предпочтительно, чтобы 

пациент еще до начала процедуры установки стента 

был переведен на управляемое дыхание путем 

оротрахеальной интубации. 

Из наиболее серьезных осложнений, связанных 

с установкой стента Даниша, в литературе описан 

единичный случай частичной обструкции дыхательных 

путей вследствие сдавления левого брон- 

хирургия



ха расправившимся стентом. К счастью, в своих 

клинических наблюдениях мы ни разу не встретились 

с такого рода осложнением. Однако считаем, 

что важно помнить о его возможности, особенно в 

случае, если у пациента вскоре после установки 

стента развивается дыхательная недостаточность. 

В этой ситуации показано немедленное удаление 

стента [18]. 

После установки стента до момента его извлечения 

из пищевода 3 (15,8%) больных испытывали 

неприятные ощущения в виде дискомфорта за грудиной. 

Однако ни в одном случае эти проблемы не 

потребовали преждевременного удаления стента. 

После удаления стента у 5 (26,3%) больных были 

изъязвления слизистой оболочки пищевода в местах 

давления проксимального или дистального 

краев стента. С другой стороны, фиброзные изменения 

слизистой оболочки пищевода, вызванные 

давлением стента, можно рассматривать как желаемый 

результат процедуры, ведущий к эрадикации 

ВРВ пищевода без дальнейшего эндоскопического 


Образования стриктур пищевода после установки 

стента мы не наблюдали. 

Выводы 

Таким образом, эндоскопический гемостаз саморасширяющимися 

нитиноловыми стентами Даниша 

у пациентов с кровотечениями из ВРВ пищевода 

можно рассматривать как разумную альтернативу 

баллонной тампонаде зондом-обтуратором Сенгстакена 

― Блэкмора. 

К преимуществам стента Даниша следует отнести 

малую травматичность, хорошую переносимость 

пациентом, обеспечение физиологического дренажа 

слюны и возможности приема жидкости и пищи 

через рот, повторного эндоскопического осмотра 

пищевода и желудка после введения стента, снижение 

риска аспирационной пневмонии, невозможность 

удаления или смещения самим пациентом в 

состоянии возбуждения. 

В то же время, методика не лишена некоторых недостатков. 

К ним мы относим: необходимость анестезиологической 

поддержки при установке стента, 

возможность миграции из пищевода в просвет 

желудка с потерей своей тампонирующей функции, 

высокий риск повторного кровотечения после 

удаления стента, ограничение лечебного эффекта 

только ВРВ пищевода. 

Вероятно, эти и многие другие аспекты использования 

саморасширяющихся нитиноловых стентов 

Даниша в комплексной лечебной программе больных 

с кровотечениями из ВРВ пищевода требуют 

дальнейшего углубленного всестороннего изучения 

и научно-практических шагов в разработке оптимальных 

режимов лечебной программы. 


1. Киценко Е.А. Современное состояние проблемы кровотечений 

из варикозно расширенных вен пищевода и желудка / 

Е.А. Киценко, А.Ю. Анисимов, А.И. Андреев // Вестник современной 

клинической медицины. ― 2014. ― 7 (5). ― С. 89-98. 

2. Шерцингер А.Г., Чжао А.В., Ивашкин В.Т. и др. Лечение кровотечений 

из варикозно расширенных вен пищевода и желудка 

// Анналы хирургической гепатологии. ― 2013. ― 18 (3). ― 

С. 110-129. 

3. Cook D., Laine L. Indications, technique, and complications of 

balloon tamponade for variceal gastrointestinal bleeding // Journal of 

Intensive Care Medicine. ― 1992. ― 7 (4). ― P. 212-218. 

4. Escorsell A., Bosch J. Self-expandable metal stents in the 

treatment of acute esophageal variceal bleeding // Gastroenterology 

Research and Practice. ― 2011. ― DOI: 10.1155/2011/910986. 

5. Matull W.R., Cross T.J., Yu D. et al. A removable covered selfexpanding 

metal stent for the management of Sengstaken ― 

Blakemore tube-induced esophageal tear and variceal hemorrhage // 

Gastrointestinal Endoscopy. ― 2008. ― 68 (4). ― P. 767-768; 

discussion 768. DOI: 10.1016/j.gie.2008.03.1078. 

6. Hubmаnn R., Czompo M., Benko L. Pouzitie ezofagoveho sten- tu - 

prve skusenosti v liecbe krvacajucich varixov pazeraka // Lekarsky 

Obz. ― 2004. ― 53 (12). ― P. 458-461. 

7. Hubmann R., Bodlaj G., Czompo M. The use of self-expanding metal 

stents to treat acute esophageal variceal bleeding // Endoscopy. ― 

2006. ― 38 (9). ― P. 896-901. 

8. Zehetner J., Shamiyeh A., Wayand W., Hubmann R. Results 

of a new method to stop acute bleeding from esophageal varices: 

implantation of a self-expanding stent // Surgical Endoscopy and 

Other Interventional Techniques. ― 2008. ― 22 (10). ― P. 2149-52. ― 

DOI: 10.1007/s00464-008-0009-7. 

9. Dechene A., El Fouly A.H., Bechmann L.P. Acute management 

of refractory variceal bleeding in liver cirrhosis by self-expanding 

metal stents // Digestion Copy. ― 2012. ― 85 (3). ― P. 185-91. ― 

DOI: 10.1159/000335081. 

10. Ghidirim Gh.P., Mishin I.V., Dolghii A.N., et al. Self-expanding 

metal stent for the management of bleeding esophageal varices - single 

center experience // Клінічна анатомія та оперативна хірургія. ― 

2012. ― 11 (4). ― P. 100-103. 

11. Holster I.L., Kuipers E.J., van Buuren H.R. et al. Selfexpandable 

metal stents as definitive treatment for esophageal 

variceal bleeding // Endoscopy. ― 2013. ― 45 (6). ― P. 485-8. ― 

DOI: 10.1055/s-0032-1326227. 

12. Fejfar T., Safka V., Jirkovsky V., Hulek P. Danis oesophageal 

stent in treatment of variceal bleeding // Gastroenterol. Hepatol. ― 

2013. ― 67 (2). ― P. 98-103. 

13. Maufa F., Al-Kawas F.H. Role of self-expandable metal 

stents in acute variceal bleeding // Int. J. Hepatol. ― 2012. ― 

DOI: 10.1155/2012/418369. 

14. Wong Kee Song L.M., Banerjee S., Barth B.A. Emerging 

technologies for endoscopic hemostasis // Gastrointest Endosc. ― 

2012. ― 75 (5). ― P. 933-7. ― DOI: 10.1016/j.gie.2012.01.024. 

15. Safka V., Hulek P. Current Practice of Danis Stent / 

Print H.R.G. Litomysl, 2014. ― 136. 

16. Шерцингер А.Г. Патогенез, диагностика, профилактика и 

лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода 

и желудка у больных с портальной гипертензией / А.Г. Шерцингер: 

автореф. дис. … д-ра мед. наук. ― М., 1986. ― 31 с. 

17. Горбашко А.И. Острые желудочно-кишечные кровотечения / 

А.И. Горбашко. ― Л., 1974. ― 250 с. 

18. Dechene A., Adamzik M., Gerken G., Canbay A. Acute 

bronchial obstruction following esophageal stent implantation for 

variceal bleeding // Endoscopy. ― 2009. ― 41. ― El 46-El 47. ― 

DOI: 10.1055/s-0028-1119725. 

хирургия



УДК 617.55-007.43-089 

В.А. ГОРСКИЙ, А.С. СИВКОВ, М.Д. ПОЛИВОДА, А.В. ВОЛЕНКО, Б.Е. ТИТКОВ, Г.В. ХАЧАТРЯН, С.О. ШАДСКИЙ 

Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, 

117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 

Вариант применения коллагеновой пластины 

при вентральных грыжах 

Горский Виктор Александрович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой экспериментальной и клинической 

хирургии медико-биологического факультета, тел. +7-903-218-81-81, e-mail: gorviks@yandex.ru 

Сивков Александр Сергеевич – ассистент кафедры экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического факультета, 

тел. +7-909-949-34-00, e-mail: sivkov.alex@gmail.com 

Поливода Михаил Дмитриевич – кандидат медицинских наук, доцент кафедры экспериментальной и клинической хирургии медикобиологического 

факультета, тел. +7-916-538-16-35, e-mail: gorviks@yandex.ru 

Воленко Александр Владимирович – доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии Российской медицинской академии 

последипломного образования, тел. +7-901-535-38-28, e-mail: volenko.a@mail.ru 

Титков Борис Евгеньевич – доктор медицинских наук, профессор кафедры экспериментальной и клинической хирургии медикобиологического 

факультета, тел. (495) 552-07-90, e-mail: titkovb@mail.ru 

Хачатрян Гайк Владимирович – ассистент кафедры экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического факультета, 

тел. +7-916-968-88-35, e-mail: dr.hike017@gmail.com 

Шадский Станислав Олегович – аспирант кафедры экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического факультета, 

тел. (485) 515-54-46, e-mail: ksenobiotic@outlook.com 

Целью исследования явилось определение возможности использования коллагеновой субстанции Колгара в качестве 

защитного барьера между сетчатым полипропиленовым имплантом и органами брюшной полости. Препарат представляет 

собой стерильную биорезорбируемую мембрану, состоящую из коллагена 1 типа. Были проведены эксперименты на 

крысах, отработана техника и методика использования комбинированного импланта для внутрибрюшинного применения. 

Затем были выполнены операции у 31 больного вентральными грыжами различной локализации, при которых после грыжесечения 

производили интраперитонеальную пластику сетчатым имплантом, отграничивая его от органов брюшной 

полости мембраной Колгара. Серьезных осложнений со стороны органов брюшной полости и послеоперационной раны не 

наблюдали. 

Ключевые слова: вентральная грыжа, Колгара (КГ), коллагеновая пластина, интраперитонеальная пластика. 

V.A. GORSKIY, A.S. SIVKOV, M.D. POLIVODA, A.V. VOLENKO, B.E. TITKOV, G.V. KHACHATRYAN, 

S.O. SCHADSKIY 

Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, 1 Ostrovityanov Str., Moscow, 


The method of collagen plate application 

for ventral hernias 

Gorskiy V.A. – D. Med. Sc., Professor, Head of the Department for Experimental and Clinical Surgery, Medical-Biological Faculty, 

tel. +7-903-218-81-81, e-mail: gorviks@yandex.ru 

Sivkov A.S. – Assistant of the Department for Experimental and Clinical Surgery, Medical-Biological Faculty, tel. +7-909-949-34-00, 

e-mail: sivkov.alex@gmail.com 

Polivoda M.D. – Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department for Experimental and Clinical Surgery, Medical-Biological Faculty, 

tel. +7-916-538-16-35, e-mail: gorviks@yandex.ru 

Volenko A.V. – D. Med. Sc., Professor of the Department of Surgery of the Russsian Academy for Postgraduate Education, tel. +7-901-535-38-28, 

e-mail: volenko.a@mail.ru 

хирургия



Titkov B.E. – D. Med. Sc., Professor of the Department for Experimental and Clinical Surgery, Medical-Biological Faculty, tel. (495) 552-07-90, 

e-mail: titkovb@mail.ru 

Khachatryan G.V. – Assistant of the Department for Experimental and Clinical Surgery, Medical-Biological Faculty, tel. +7-916-968-88-35, 

e-mail: dr.hike017@gmail.com 

Shadskiy S.O. – postgraduate student of the Department for Experimental and Clinical Surgery, Medical-Biological Faculty, tel. (485) 515-54-46, 

e-mail: ksenobiotic@outlook.com 

The aim of the study was to define the possibility of using a collagen substance CollaGuard as a protective barrier between the 

polypropylene mesh implant and abdominal organs. The substance is a sterile bioabsorbable membrane consisting of refolded equine 

collagen. Experiments on rats were performed, technique and methodology of operations were elaborated. Then 31 operations in 

patients with ventral hernias with different localization were performed. After intra-abdominal hernia repair, intra- abdominal plastics 

with mesh implant was performed, delimiting it with CollaGuard membrane from the abdominal cavity. Serious complications in the 

abdominal cavity organs and the surgical wound were not observed. 

Key words: ventral hernia, CollaGuard, collagen plate, intra-abdominal plastic. 

Основной задачей при лечении больных вентральными 

грыжами является профилактика рецидива. 

Чтобы справиться с этой задачей, хирург 

должен ответить на несколько, зачастую непростых 

вопросов: Ставить имплант или нет? Куда ставить 

имплант? Какой имплант предпочесть? Безусловно, 

решение не может быть однозначным и зависит от 

конкретной ситуации. 

На современном этапе развития герниологии сомнений 

в использовании имплантов практически 

не существует. Исключением могут быть лишь вентральные 

грыжи малых размеров, отсутствие имплантов 

в клинике либо отсутствие опыта их применения. 

Не будем брать в расчет субъективный 

фактор, достаточно характерный для ряда хирургов 

с большим стажем работы ― «и так хорошо получается, 

а рецидивов у меня не бывает». Использование 

имплантов в хирургии вентральных грыж в 

настоящее время следует принять за аксиому [1, 2]. 

Это подтверждают многочисленные исследования, 

указывающие на значительное количество рецидивов 

грыж у больных, оперированных с применением 

пластик собственными тканями. Так, по данным 

Cassar K. [3] и Weber G. [4], процент рецидивов при 

пластике местными тканями колеблется в пределах 

от 24 до 54%, а при употреблении имплантов, становится 

в 1,5-2 раза меньше. 

Сложнее ответить на следующий вопрос ― куда 

ставить имплант? Расположение имплантов «Onlay» 

неперспективно из-за большого количества раневых 

осложнений и нарушения биомеханизма восстановления 

грыжевых ворот ― имплант не является 

«клапаном», препятствующим пролабированию 

внутренних органов. Методика «Inlay» так же не 

оправдывает надежд хирургов из-за очевидно большей 

травматичности операции, выраженного послеоперационного 

болевого синдрома, высокого риска 

развития раневых осложнений, который сопоставим 

с техникой «Onlay» ― 34-66%, и значительного 

числа рецидивов грыжи ― до 48-62% [5-7]. 

Наиболее приемлемой считается «Sublaytechnique», 

нивелирующая некоторые недостатки 

пластик «OnLay» и «InLay» [8, 9]. К положительным 

качествам этой технологии следует отнести более 

низкий процент рецидивов, чем у предыдущих пластик 

от 3,4 до 10,4% [10, 11]. Однако травматичность 

операции вследствие необходимой сепарации 

тканей и соответствующий этому уровень раневых 

осложнений, достигающий 35%, заставляют искать 

более приемлемый способ размещения имплантов 

[12, 13]. 


Поэтому взоры хирургов все чаще обращаются к 

интраперитонеальному расположению имплантов 

(intraperitoneal onlay mesh ― «IPOM-technique») 

[14-17]. Отсутствие необходимости в дополнительной 

мобилизации тканей, закрытие грыжевого дефекта 

имплантом в виде «клапана», который препятствует 

пролабированию внутренних органов 

изнутри, признаны улучшить результаты оперативного 

лечения. В мета-анализе канадских хирургов 

[9] показаны преимущества грыжесечения с IPOM 

пластикой по сравнению с «OnLay» и «Sublay» технологиями. 

К ним относят: меньшее количество 

раневых осложнений; быструю активизация и реабилитацию 

за счет применения инновационных имплантов; 

низкую частоту хронической боли; высокую 

степень надежности пластики грыжевых ворот; 

уменьшение количества рецидивов грыжи; косметический 

эффект (грыжи белой линии живота и пупочные 

грыжи, оперированные лапароскопически), 

высокую степень комфорта и качества жизни в послеоперационном 

периоде. В таблице 1 представлена 

частота рецидивов у больных с вентральными 

грыжами по данным Rudmik L.R. et al. [9]. Безусловно, 

уменьшение количества рецидивов при 

интраперитонеальном расположении имплантов в 

2 раза по сравнению с наиболее «благополучной» 

Sublay пластикой прогрессивно. 

Несмотря на очевидные преимущества, интраперитонеальная 

пластика при помощи аллопластических 

материалов требует особого подхода к их 

выбору. Такие протезы должны обладать одновременно 

двумя противоречивыми свойствами ― адекватно 

прорастать соединительной тканью в зоне 

рубца и, в то же время, не травмировать органы 

брюшной полости. Агрессивные свойства полиэ- 


Частота рецидивов у больных вентральными 

грыжами в зависимости от вида размещения 

импланта по Rudmik L.R. et al. [26] 

Вид размещения импланта 

Процент 

рецидивов 

Onlay 14% 

In-lay (при подшивании 

к краям грыжевых ворот) 

48% 

Sublay 8% 

IPOM 4%



стеровых и полипропиленовых имплантов в отношении 

внутренних органов (высокий риск развития 

кишечных свищей, интенсивное спайкобразование 

в брюшной полости) не позволяют использовать их 

для интраперитонеальной имплантации [18-22]. 

В качестве наиболее приемлемых имплантов для 

интраперитонеального введения позиционируют 

комбинированные сетки, покрытые коллагеном и 

другими защитными покрытиями. К ним следует отнести, 

в первую очередь, «Parietex Composite» 

фирмы Covidian ― полиэстеровый композит с рассасывающимся 

коллагеновым покрытием, «Proceed» 

ETHICON ― полипропилен с окисленной регенерированной 

целлюлозой, «PHYSIOMESH ® Flexible 

Composite Mesh» ― полипропилен, покрытый рассасывающейся 

пленкой из монокрила, «DynaMesh ® - 

IPOM» ― полипропилен с поливинилиденфторидом 

создан компанией FEG Textiltechnik GmbH. В сравнительных 

экспериментальных и клинических исследованиях 

(Proceed, Dinamesh IPOM, PTFE) авторы 

отмечают преимущество композитных сеток, 

покрытых коллагеном [23]. Однако, данные композитные 

материалы весьма дороги. Поэтому, выходом 

из данной ситуации может явиться использование 

мономерной коллагеновой пластины КГ для 

отграничения стандартного сетчатого импланта от 

органов брюшной полости. Исследований по применению 

данного препарата в качестве протектора 

между стандартным полипропиленовым имплантом 

и органами брюшной полости при интраперитонеальной 

пластике вентральных грыж мы не нашли. 

В доступных, весьма немногочисленных литературных 

источниках, в основном гинекологического 

происхождения, есть указания на использование КГ 

в целях профилактики спаечного процесса при операциях 

на органах малого таза [24, 25]. 

Цель работы ― изучение возможности использования 

коллагеновой пластины КГ в комбинации 

с полипропиленовой сеткой при интраперитонеальной 

пластике вентральных грыж. 

Характеристика исследования 

Эксперимент проведен на белых беспородных 

крысах линии Wistаr массой 300-350 г. После срединной 

лапаротомии имплантировали на брюшину 

полипропиленовые сетки 20х15 мм, покрытые коллагеновой 

мембраной (CollaGuard, Syntacoll GmbH, 

Germany) 25х20 мм с подгибанием краев под имплантаты 

и фиксацией клеем n-butyl-2-cyanacrylate 

(Histoacryl ® ). На печеночной стороне передней 

брюшной стенки «сендвич» фиксировали клеем. На 

селезеночной стороне подшивали одиночными узловыми 

швами нитью prolene 5-0 через всю толщу 

передней брюшной стенки (рис. 1, 2). Рану брюшной 

стенки ушивали нитью vicryl 5-0. Результаты 

оценивали на 7 сутки. 

С сентября 2014 по февраль 2016 года выполнена 

31 операция у больных вентральными грыжами 

различной локализации с применением пластины 

КГ. Были оперированы 21 женщина и 10 мужчин в 

возрасте от 38 до 82 лет. У 6 больных грыжи диагностированы 

впервые, а у 25 пациентов возникли 

после перенесенных операций (табл. 2). 

Первичные (предуготованные) грыжи были представлены 

дефектами в области белой линии живота. 

Послеоперационные грыжи возникли после грыжесечений 

по поводу грыж белой линии живота у 

5 пациентов, после холецистэктомий из срединного 

доступа ― у 8 больных, лапаротомии, ушивания 

прободной язвы ― у 2, после лапароскопической 

холецистэктомии в области троакара в пупочной 

области ― у 3 пациентов, после грыжесечения пу- 


Этиология грыж у оперированных больных (n=31) 

Первичные грыжи 

После лапаротомий 

Послеоперационные грыжи 

Рецидивная 

грыжа 

Параилеостомическая 

грыжа 

6 17 7 1 


Нанесение комбинированных имплантов на 

брюшину крысы (эксперимент) ― имплант 

подклеенный 


Нанесение комбинированных имплантов на 

брюшину крысы (эксперимент) ― имплант 

подшитый 

хирургия



почной грыжи, срединных лапаротомий с резекцией 

желудка, передней резекцией прямой кишки, 

резекцией сигмовидной кишки ― у 5 пациентов, 

вскрытие флегмоны передней брюшной стенки ― 

1 пациент. У 1 больного была параилестомическая 

грыжа. 

В работе использовали классификацию послеоперационных 

вентральных грыж по Chevrel-Rath [26] 

2000 г. Классификация основана на определении 

основных параметров грыж: локализация на брюшной 

стенке ― срединная (M): М1 ― надпупочная, 

М2 ― околопупочная, М3 ― подпупочная, М4 ― в области 

мечевидного отростка или лона; боковая (L): 

L1 ― подреберная, L2 ― поперечная, L3 ― подвздошная, 

L4 ― поясничная; на ширине грыжевых ворот 

(W): W1 ― до 5 см, W2 ― 5-10 см, W3 ― 10-15 см, 

W4 ― более 15 см; наличии и количества рецидивов 

грыжи после ранее выполненной герниопластики 

(R): R0, R1, R2, R3 и т.д. 

Из 25 больных послеоперационной вентральной 

грыжей срединные грыжи (М) имели 24 пациентов. 

Боковая параилеостомическая грыжа (L) имела место 

у одного пациента. По ширине грыжевых ворот 

(W): W1 наблюдали у 2 больных, W2 ― у 11, W3 

― у 3, W4 ― у 9. У 7 пациентов были рецидивные 

грыжи (R1) ― таблица 3. 


Распределение больных послеоперационными 

грыжами (n=25) по классификации SWR 

(Chervel-Rath, 2000) 

L M W1 W2 W3 W4 R1 

1 24 2 11 3 9 7 

Сопутствующая патология выявлена у 22 больных 

и была представлена в основном гипертонической 

болезнью в сочетании с ИБС и другой сосудистой 

патологией. У 1 пациента верифицирован хронический 

вирусный гепатит В с жировым гепатозом. 

У 1 больной установлена желчнокаменная болезнь. 

Ожирение 3 степени выявлено у 5 пациентов. Лишь 

у 3 пациентов сопутствующие заболевания отсутствовали. 


Эксперимент. Нагноения ран при релапаротомии 

на 7 сутки не установлено. У 2/3 животных 

визуализируются единичные спайки по краям фиксированного 

клеем комбинированного препарата, 

видимо из-за подтекания клеящегося вещества при 

фиксации. К самой КГ сальник не прилипает. Совокупная 

площадь спаек 20%. У 1/3 животных с 

подшитым к брюшной стенке «сендвичем» имели 

место спайки по верхнему краю КГ, закрывающие 

один полипропиленовый шов. Площадь их была незначительна 

― 9%. В данные сроки наблюдения КГ 

представляет собой мембрану белесовато-розового 

цвета, плотную на ощупь, имеющую эластичную 

консистенцию. Через КГ визуализируется структура 

сетки. Брюшина вокруг фиксированных комбинированных 

препаратов не изменена (рис. 3). 

Клинические наблюдения. Из открытого доступа 

были оперированы 28 пациентов. При этом 

у 27 больного доступ осуществляли традиционно в 

области грыжевых образований. Одному больному 

выполнена лапаротомия с пластикой параилеостомической 

грыжи (после колэктомии по поводу семейного 

аденоматоза) вокруг петли тонкой кишки с 

грыжевым дефектом 8 см. 


Вид комбинированных имплантов на 7 сутки 

эксперимента (слева ― имплант подклеенный 

к брюшине, справа ― имплант подшитый к 

брюшной стенке) 

Лапароскопически оперированы трое больных. 

Один пациент после флегмоны передней брюшной 

стенки (у него при этом был диагностирован дивертикул 

Меккеля в грыжевом мешке) и 2 пациентки с 

грыжей белой линии живота. 

Все грыжи белой линии живота (первичные грыжи) 

были однокамерными размерами от 5 до 10 см. 

У 3 пациентов имелся сопутствующий диастаз прямых 

мышц живота. 

У 3 больных произведены симультанные операции. 

У одного пациента ― резекция интраоперационно 

обнаруженного дивертикула Меккеля, а у 

двух пациенток с послеоперационной вентральной 

грыжей в сочетании с желчнокаменной болезнью 

произведена холецистэктомия, в одном случае при 

остром флегмонозном холецистите. 

После грыжесечения у всех пациентов выполнена 

интраперитонеальная пластика полипропиленовой 

сеткой с фиксацией к брюшине и отграничением от 

органов брюшной полости препаратом КГ по разработанной 

методике. Использовали только полипропиленовые 

импланты преимущественно фирм 

Линтекс, Johnson&Johnson, Covidian. Сетку выкраивали 

по площади больше дефекта передней брюшной 

стенки на 4-5 см. Под сетку предварительно 

подкладывали пластину КГ, загибали на 1-2 см по 

краям и фиксировали к импланту полипропиленовой 

нитью (рис. 4, 5). У 10 больных использовали 

в этих целях клей Histoacryl ® . Затем комплекс импланта 

с КГ фиксировали к брюшине полипропиленовой 

нитью в условиях открытой операции (рис. 6) 

и герниостеплером при лапароскопическом вмешательстве. 

При открытой операции у 13 пациентов 

над полипропиленовой сеткой апоневроз ушивали 

в целях отграничения от подкожной клетчатки. 

У 3 пациентов с большим диастазом мышц сетка 

изолировалась от подкожной клетчатки тканью 

грыжевого мешка. 

Время вмешательства от начала до его завершения 

у пациентов при открытых операциях составило 

от 45 минут до 3 часов 15 минут. У 11 пациентов 

операция занимала не более 1 часа, у 8 пациентов 

― до 1,5 часов. У 1 пациентки с гигантской послеоперационной 

вентральной грыжей (дефект тканей 

20 на 25 см, диастаз прямых мышц живота до 

20 см) в сочетании с желчнокаменной болезнью и 

хирургия




Подготовка импланта ― подшивание Колгары 

к сетке 


Готовый комбинированный имплант 


Завершение интраперитонеального этапа 

пластики 

выраженным спаечным процессом операция продолжалась 

более 3 часов. Лапароскопическая герниопластика 

составила 1 ч. 45 минут и 1 ч. 30 минут 

у пациенток с грыжей белой линии живота и 2 ч. 

55 минут у пациента после флегмоны передней 

брюшной стенки с учетом резекции дивертикула 

Меккеля. 

Всем пациентам выполнено УЗИ послеоперационной 

раны и брюшной полости. У 26 больных, которым 

была произведена традиционная операция, 

раневой процесс протекал без отклонений. У одной 

пациентки, оперированной традиционно, диагностированы 

серома послеоперационной раны и инфильтрат 

в области ложа желчного пузыря, купированный 

назначением ципрофлоксацина и метрогила 

в течение недели. У 2 пациентов после лапароскопической 

герниопластики выявлены УЗ признаки 

инфильтрата в зоне операции. У пациентки с грыжей 

белой линии живота никаких дополнительных 

вмешательств не потребовалось. А у пациента 

после лапароскопической пластики и удалением 

дивертикула Меккеля отмечено развитие серомы 

в зоне троакарной раны правой подвздошной области, 

через которую извлекался резецированный 

дивертикул. У 1 пациента с параилеостомической 

грыжей имелась серома в области лапаротомной 

раны. У 2 пациентов отмечены серомы послеоперационной 

раны. На фоне консервативного лечения 

инфильтраты регрессировали, серомы были 

вскрыты, дренированы, а раны успешно зажили. 

Фиксации сальника и органов брюшной полости к 

импланту, покрытому Колгарой, при УЗИ не отмечали. 

После операции больные провели в стационаре 

от 7 до 17 дней. 25 человек выписаны в сроки от 7 

до 11 дней после операции, 5 пациентов провели 

более 11 дней в связи с наличием инфильтрата в 

области раны, у 1 пациентки в связи с развитием 

обострения ревматоидного полиартрита. Отдаленные 

результаты (от 6 до 12 месяцев) прослежены у 

10 больных ― рецидивов грыж не выявлено. 

Применение предложенного комбинированного 

препарата позволило снизить стоимость расходных 

материалов для интраперитонеальной герниопластики. 

Нами использовался преимущественно 

стандартный полипропиленовый имплант «Эсфил» 

фирмы Линтекс (Россия) в сочетании с КГ. Суммарная 

стоимость данных материалов оказалась практически 

в 3 раза меньше указанных ранее композитных 

имплантов. 


Таким образом, методику отграничения полипропиленового 

импланта от органов брюшной полости 

при помощи КГ можно рассматривать, как альтернативу 

использования композитных имплантов. Оба 

способа фиксации комбинированного препарата к 

брюшной стенке (клеевой и шовный) имеют право 

на жизнь. Однако у экспериментальных животных 

шовный способ фиксации вызвал менее значительное 

образование спаек в области комбинированного 

препарата. Предложенная нами комбинированная 

субстанция для интраперитонеальной пластики 

вентральных грыж имеет определенные ценовые 

преимущества в сравнении со стандартными композитными 

имплантами. Первый положительный опыт 

использования данного комбинированного препарата 

позволяет рекомендовать его к более широкому 

клиническому применению. 


1. Espinosa-De-Los-Monteros A. et al. Closure of lateral subcostal 

and flank-lumbar hernias with components separation technique 

and mesh // Abstract Book, 1 st World Conference on Abdominal Wall 

Hernia Surgery; Hernia; 2015; CO25:08 

2. Paul A. et al. Unacceptable results of Mayo procedure for repair of 

abdominal incisional hernias // Eur. J. Surg. ― 1998. ― 164. ― P. 361-7. 

хирургия



3. Cassar K., Munro A. Surgical treatment of incisional hernia // 

J. Surg. ― 2002. ― 89. ― P. 534-45 

4. Wéber G., Baracs J., Horváth O.P. Long-term results of open 

tension-free or tension repair of inguinal hernias--retrospective study // 

Magy Seb. ― 2010 Oct. ― 63 (5). ― P. 302-11. 

5. Bröker M., Verdaasdonk E., Karsten T. Components separation 

technique combined with a double-mesh repair for large midline 

incisional hernia repair // World J. Surg. ― 2011 Nov. ― 35 (11). ― 

P. 2399-402. 

6. Feliciano Crovella, Giovanni Bartone, Landino Fei. Incisional 

Hernia. ― Springer, 2008. 

7. Israelsson L.A., Smedberg S., Montgomery A., et al. Incisional 

hernia repair in Sweden 2002 // Hernia. ― 2006 Jun. ― 10 (3). ― 

P. 258-61. 

8. de Vries Reilingh T.S. et al. Repair of large midline incisional 

hernias with polypropylene mesh: comparison of three operative 

techniques // Hernia. ― 2004. ― 8 (1). ― P. 56-9. 

9. Rudmik L.R. et al. Laparoscopic incisional hernia repair: a review 

of the literature // Hernia. ― 2006 April. ― 10. ― 2. ― P. 110-119. 

10. Cijan V., Scepanovic M., Bojovic P. Rives-Stoppa technique for 

lareg midline incisional hernia; 10 years of experience in a district 

teaching hospital // Abstract Book, 1 st World Conference on Abdominal 

Wall Hernia Surgery; Hernia; 2015; PO:75. 

11. Sarik J. et al. The Rives_stoppa technique for ventral hernia 

repair; a systematic review of the current literature // Abstract Book, 

1 st World Conference on Abdominal Wall Hernia Surgery; Hernia; 

2015; CO13:18. 

12. Bjorklund I., Burman A., Israelsson L., Cengiz Y. Early 

postoperative complications and recurrence following incisional hernia 

repair during a 10-year period // Abstract Book, 1 st World Conference 

on Abdominal Wall Hernia Surgery; Hernia; 2015. 

13. Elzakaky Т., Elkayal E., Shawky A., Elgendi A. Components 

separation technique in the management of large ventral hernias. 

// Abstract Book, 1 st World Conference on Abdominal Wall Hernia 

Surgery; Hernia; 2015; CO25:03. 

14. Chelala E. et al. Eighty-five re-do surgeries after 733 

laparoscopic treatments for ventral and incisional hernia: adhesion 

and recurrence analysis // Hernia. ― 2010. ― 14. ― 2. ― P. 123-129. 

15. Hanna E.M. et al. Outcomes of a prospective multi-center trial of 

a second-generation composite mesh for open ventral hernia repair // 

Hernia. ― 2014. ― 18 (1). ― P. 81-9. 

16. Huschitt N. et al. Open intraperitoneal hernia repair for 

treatment of abdominal wall defects early ― results by placement 

of a polypropylene-ePTFE-mesh // Zentralbl Chir. ― 2006 Feb. ― 

131 (1). ― P. 57-61. 

17. McCarthy J.D., Twiest M.W. Intraperitoneal polypropylene 

mesh support of incisional herniorrhaphy // Am. J. Surg. ― 1981. ― 

142. ― P. 707-711. 

18. Егиев В.Н., Лядов В.К., Богомазова С.Ю. Сравнительная 

оценка материалов для внутрибрюшинной пластики вентральных 

грыж: экспериментальное исследование // Хирургия. Журнал им. 

Н.И. Пирогова. ― 2010. ― C. 10-36. 

19. Bendavid R. et al. Abdominal Wall Hernias: Principles and 

Management. ― Springer-Verlag, 2001. ― P. 753-756. 

20. Burger J.W. et al. Evaluation of new prosthetic meshes for 

ventral hernia repair // Surg Endosc. ― 2006 Aug. ― 20 (8). ― 

P. 1320-5. 

21. Burger J.W. et al. Long-term follow-up of a randomized 

controlled trial of suture versus mesh repair of incisional hernia // 

Ann. Surg. ― 2004. ― 240. ― P. 578-585. 

22. Melman L. et al. Histologic and biomechanical evaluation of 

a novel macroporous polytetrafluoroethylene knit mesh compared to 

lightweight and heavyweight polypropylene mesh in a porcine model 

of ventral incisional hernia repair // Hernia. ― 2011 Aug. ― 15 (4). ― 

10. ― P. 1007. 

23. Alfredo Moreno et al. Long-term results of laparoscopic repair of 

incisional hernias using an intraperitoneal composite mesh // Surgical 

Endoscopy. ― 2009. ― 06. ― 24 (2). ― P. 359-65. 

24. Папанияди Ю.Г. Интраоперационная профилактика спаечной 

болезни у онкогинекологических больных // Онкогинекология. 

― 2015. ― 2. ― C. 70-74. 

25. Силуянов С.В., Алиев С.Р. Первый опыт применения противоспаечной 

коллагеновой мембраны при операциях на органах 

малого таза // Российский медицинский журнал. ― 2015. ― 

13. ― C. 789. 

26. Chevrel J.P., Rath M. Classification of incisional hernias of the 

abdominal wall // Hernia. ― 2000. ― 4. ― 1. ― P. 1-7. 


Новая методика позволяет дистанционно «зашивать» раны внутри тела 

Для закрытия ран в организме обычно требуется хирургическое вмешательство – сшивание тканей в процессе 

операции, однако в некоторых местах наложить швы крайне трудно. Исследователи из Гарвардского 

университета (Harvard University) под руководством Эллен Роше (Ellen T. Roche) придумали новую технику, 

которая может заменить традиционные швы и подходит даже для труднодоступных частей тела. Этот 

подход, как считают разработчики, гораздо менее инвазивен, травматичен и более легок в применении, чем 

наложение швов. В методе используются катетер, два баллона и биодеградируемый полимерный пластырьзаплатка. 

Баллоны, доставленные к нужному месту с двух сторон, надувают, и они, расширяясь, прижимают 

заплатку к ткани. Последующее воздействие ультрафиолетового освещения «приклеивает» заплатку к месту 

повреждения. Затем исследователи сдувают баллон и выводят их из организма, оставляя заплатку вместо 

шва. Ученые смогли проверить новую технику на живых крысах – результатом было минимальное воспаление 

и выживание всех животных. Был исправлен и сложных дефект перегородки в бьющихся сердцах свиней. 

Наконец, разработку использовали и для герметизации язв желудка и брюшных грыж у свиней ex vivo. Повидимому, 

новую стратегию можно считать универсальной для избавления от подобных повреждений. 


хирургия



УДК 617.55-007.43-089 

А.Г. ИЗМАЙЛОВ 1 , С.В. ДОБРОКВАШИН 1 , Д.Е. ВОЛКОВ 1 , Е.Е. ЛУКОЯНЫЧЕВ 2 , В.А. ПЫРКОВ 3 , Р.Ф. ЗАКИРОВ 3 , 

Ш.А. ДАВЛЕТ-КИЛЬДЕЕВ 3 

1 


2 

Городская клиническая больница №7 им. Е.Л. Березова, 603011, г. Нижний Новгород, 

ул. Октябрьской революции, д. 66а 

3 

Госпиталь для ветеранов войн МЗ РТ, 420039, г. Казань, ул. Исаева, д. 5 

Устройство для пункции полостных образований 

в послеоперационном периоде у больных 

с вентральными грыжами 

Измайлов Александр Геннадьевич ― кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии, тел. +7-927-412-73-46, 

e-mail: izmailov_alex@mail.ru 

Доброквашин Сергей Васильевич ― доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии, 

тел. (843) 557-39-46, e-mail: gsurgery1@yandex.ru 

Волков Дмитрий Евгеньевич ― кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии, тел. (843) 556-29-26, 

e-mail: gsurgery1@yandex.ru 

Лукоянычев Егор Евгеньевич ― кандидат медицинских наук, врач-хирург, тел. +7-910-79-40-549, e-mail: egor-lukoyanychev@yandex.ru 

Пырков Вячеслав Андреевич ― заведующий хирургическим отделением, тел. (843) 556-29-26, e-mail: pyrkovgvv@rambler.ru 

Закиров Рустем Фаридович ― кандидат медицинских наук, врач хирургического отделения, тел. (843) 556-29-26, 

e-mail: zakmurat@yandex.ru 

Давлет-Кильдеев Шамиль Анварович ― врач хирургического отделения, тел. (843) 556-29-26, e-mail: i.fydfhsx51@yadex.ru 

В статье представлены результаты применения разработанного устройства для пункции полостных образований 

послеоперационных ран у больных с вентральными грыжами. Устройство включает иглу и емкость 15 мл с раствором 

антисептика, которые образуют единый герметичный комплекс, дополнительно содержащий толкающую площадку, 

опорную площадку и ручку, причем емкость выполнена в виде иглы ― скальпеля с продольным каналом и отверстием у 

основания, жестко прикрепленного к толкающей площадке. В послеоперационном периоде у 3 (9,4%) больных основной 

группы с целью эвакуации содержимого из полостных образований использовали разработанное устройство, с помощью 

которого потребовалось, в отличие от традиционного способа эвакуации, проведение 1-2 пункций для разрешения 

процессов в послеоперационной ране. 

Ключевые слова: вентральная грыжа, серома, устройство для пункции. 

A.G. IZMAILOV 1 , S.V. DOBROKVASHIN 1 , D.E. VOLKOV 1 , E.E. LUKOYANYCHEV 2 , V.A. PYRKOV 3 , R.F. ZAKIROV 3 , 

Sh.A. DAVLET-KILDEEV 3 

1 


2 

City Clinical Hospital №7 named after E.L. Berezov, 66а Oktyabr’skoy Revolyutsii Str., Nizhniy Novgorod, 


3 

Hospital for War Veterans, 5 Isayev Str., Kazan, Russian Federation, 420039 

Device for punctures of cavity structures 

in postoperative period in patients with ventral hernias 

Izmailov A.G. ― Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of General Surgery, tel. +7-927-412-73-46, e-mail: izmailov_alex@mail.ru 

Dobrokvashin S.V. ― D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of General Surgery, tel. (843) 557-39-46, e-mail: gsurgery1@yandex.ru 

Volkov D.E. ― Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of General Surgery, tel. (843) 556-29-26, e-mail: gsurgery1@yandex.ru 

Lukoyanychev E.E. ― Cand. Med. Sc., surgeon, tel. +7-910-79-40-549, e-mail: egor-lukoyanychev@yandex.ru 

хирургия



Pyrkov V.A. ― Head of the Surgical Department, tel. (843) 557-39-26, e-mail: pyrkovgvv@rambler.ru 

Zakirov R.F. ― Cand. Med. Sc., oncologist, doctor of the Surgical Department, tel. (843) 557-39-26, e-mail: zakmurat@yandex.ru 

Davlet-Kildeev Sh.A. ― doctor of Surgical Department, tel. (843) 556-29-26, e-mail: i.fydfhsx51@yadex.ru 

The article presents the results of applying the newly developed device for punctures of postoperative cavities in patients with ventral 

hernias. The device includes a needle and a 15 ml container with antiseptic solution, which form a single sealed complex, additionally 

equipped with a pushing pad, a support pad and a handle; the container is formed as a needle-scalpel with the longitudinal bore and 

an aperture at the base, which is rigidly fastened to the pushing pad. The device was used in the postoperative period in 3 (9.4%) 

patients of the main group with the purpose of emptying the cavity structures. In contrast to the traditional method of evacuation, it took 

1-2 punctures to resolve the postoperative wound. 

Key words: ventral hernia, seroma, device for punctures. 

Послеоперационная вентральная грыжа (ПОВГ) 

является распространенным заболеванием и составляет 

до 20-26% среди всех наружных грыж брюшной 

стенки, причем около 60% пациентов с ПОВГ 

находятся в трудоспособном возрасте (21-60 лет) 

[1, 2]. Несмотря на определенные достижения, частота 

раневых осложнений после операций по поводу 

больших и гигантских ПОВГ с использованием 

синтетических имплантатов варьирует в пределах 

от 20 до 49%, которые значительно снижают качество 

жизни и являются одним из главных факторов 

увеличения длительности пребывания пациента в 

стационаре. К раневым осложнениям следует отнести: 

серому, длительную раневую экссудацию, 

инфильтрацию, нагноение, лигатурные свищи. 

Возникновению данных осложнений способствуют 

также наличие в тканях остаточных полостей и 

синтетических протезов. Серома является самым 

распространенным осложнением после герниопластики 

[3-5]. Проблема лечения раневых осложнений 

после оперативных вмешательств по поводу 

вентральных грыж остается актуальной и требует 

изыскания новых подходов. 


Проведен анализ результатов лечения 78 больных 

в возрасте от 46 до 85 лет, которым проводилось 

оперативное лечение по поводу вентральных 

грыж за период с 2011 по 2015 гг. в хирургическом 

отделении госпиталя для ветеранов войн г. Казани. 

В анамнезе 41 (52,6%) пациент был склонен или 

страдал ожирением различной степени. Мужчин 

было 25 (32,1%), женщин ― 53 (67,9%). Из общего 

числа у 60 (76,9%) больных имелись большие и 

гигантские грыжи. Средний возраст больных составил 

62±4,5 года. При этом 31 (39,7%) пациент был 

старше 60 лет и 12 (15,4%) пациентов ― старше 

70 лет, что в совокупности составило 55,1%. Таким 

образом, данную группу пациентов формировали 

лица пожилого возраста, имеющие в анамнезе 

многочисленные тяжелые сопутствующие заболевания, 

которые утяжеляли течение основного заболевания. 

Для оценки размеров грыжевых выпячиваний 

использовали классификацию вентральных грыж 

J.P. Chevrel and A.M. Rath, принятую на XXI Международном 

конгрессе герниологов в 1999 году в 

Мадриде, в которой учитываются следующие параметры: 

локализация дефекта, ширина грыжевых 

ворот и количество рецидивов [6]. 

Больные, в зависимости от метода лечения раневых 

послеоперационных осложнений, были разделены 

на 2 группы. В основной группе было 32 

(41,0%) больных, где применяли разработанный 

способ пункции полостных образований послеоперационных 

ран, в группу сравнения вошли 46 

(59,0%) больных, где использовали традиционный 

подход. Ширину грыжевых ворот измеряли интраоперационно. 

По ширине грыжевых ворот (W) в 

основной группе было следующее распределение: 

W2 имело место у 8 (25%), W3 ― у 20 (62,5%) и 

W4 ― у 4 (12,5%). В группе сравнения: W2 имело 

место у 10 (21,7%), W3 ― у 29 (63,1%) и W4 ― у 

7 (15,2%). 

С целью профилактики послеоперационных раневых 

осложнений всем больным проводили антибиотикопрофилактику, 

согласно российским национальным 

рекомендациям, заключающуюся во 

внутривенном введении 2 г цефазолина за 30 минут 

до операции при отсутствии противопоказаний. При 

необходимости введение антибиотиков продолжали 

во время операции и в послеоперационном периоде 

в течение 24 часов. Профилактика тромбоэмболических 

осложнений проводилась всем пациентам, 

согласно российским клиническим рекомендациям, 

путем применения эластического бинтования 

нижних конечностей и антикоагулянтной терапии 

низкомолекулярными гепаринами в зависимости 

от группы риска. У всех больных герниопластику 

выполняли с применением полипропиленового сетчатого 

эндопротеза фирмы «Линтекс» с тотально 

макропористой структурой. В большинстве случаев 

эндопротез располагали под или между мышечноапоневротическими 

структурами. В клинике использовали 

фиксации эндопротеза: sub lay и in lay. 

Исключение составили больные с большими и гигантскими 

грыжами. В этих случаях применяли истинно 

ненатяжную герниопластику с подшиванием 

протеза в край дефекта. 

Дренирование послеоперационной раны проводили 

по Редону. Показанием для дренирования 

было наличие больших остаточных полостей, которые 

не удавалась ушить во время операции. Дренаж 

удаляли на 2-3 сутки. 

В послеоперационном периоде всем пациентам 

на 3, 5 и 7 сутки проводили ультразвуковое исследование 

(УЗИ) с целью контроля течения раневого 

процесса. В группе сравнения у 6 (13,1%) 

пациентов, при увеличении объема образований 

послеоперационных ран более 4 см 3 , проводили 

под УЗИ наведением пункцию с помощью аспирационной 

иглы. В основной группе у 3 (9,4%) больных 

при увеличении объема образований более 4 см 3 , 

проводили пункцию под УЗ контролем с помощью 

устройства для вскрытия полостных образований 

(патент РФ №2526246) [7]. Устройство включает в 

себя колюще-режущую иглу и емкость с раствором 

антисептика, которые образуют единый герметич- 

хирургия



ный комплекс, дополнительно содержащий толкающую 

и опорную площадки, ручку, причем, емкость 

выполнена в виде иглы-скальпеля с продольным 

каналом и отверстием у основания, жестко прикрепленного 

к толкающей площадке сквозь торцевую 

часть емкости, при этом опорная площадка 

имеет диаметр больше диаметра толкающей площадки, 

выполнена с мембраной на отверстии для 

иглы-скальпеля и снабжена по окружности краевыми 

изгибами для фиксации к кожным покровам. 

Устройство имеет емкость 15 мл. Полость емкости 

заполнена 0,5% водным раствором хлоргексидина 

биглюконата (рис. 1). 

Устройство для вскрытия полостных образований 

разработано нами таким образом, что главная цель 

достигается за счет особенности его конструкции, 

обеспечивающей малотравматичный оперативный 

прием, включающий одновременное рассечение 

тканей и введение жидких лекарственных средств, 

эвакуацию жидкостей (экссудат, кровь, гной и др.) 

из полости, ее промывание и при необходимости 

дренирование. 

При эвакуации жидкости из послеоперационной 

раны проводили количественный и качественный 

анализ состава микрофлоры, а при необходимости 

определяли чувствительность к антибактериальным 

препаратам. 

Подготовленные к работе разового использования 

устройства различных типоразмеров можно 

хранить в стерильной полиэтиленовой упаковке 

совместно с асептической повязкой и дренажной 

трубкой. 

Разработанное устройство используют следующим 

образом. Из стерильной упаковки извлекают 

готовое к работе устройство, захватывают пальцами 

рукоятку и прикладывают опорной площадкой, 

к предварительно обработанному растворами антисептика, 

месту пункции или разреза. После плотного 

укладывания опорной площадки на предполагаемом 

месте вскрытия полости, удерживая рукоятку 

пальцами, производят постепенное умеренное надавливание 

на толкающую площадку емкости, придавая 

поступательное движение рабочему окончанию 

иглы-скальпеля. Происходит одновременное 

повышение давления в емкости, прокол ее стенки 

на опорной площадке и инфильтрация тканей раствором 



Общая схема устройства для вскрытия полостных 

образований 

Удерживая емкость за выступающий по периметру 

бортик опорной площадки, производят обратное 

движение рукоятки, увеличивая объем камеры 

емкости-сильфона. В результате этого происходит 

эвакуация содержимого полости и раневого канала 

с введенным раствором. В заключение процедуры 

устройство удаляют, рану закрывают стерильной 

повязкой и при необходимости устанавливают дренаж. 

Предложенное устройство для вскрытия полостей 

имеет следующие преимущества по сравнению с 

традиционным методом: 

― Сокращает время вмешательства за счет быстрого 

одномоментного введения готовой стерильной 

антисептической формой, обладающей антимикробными 

свойствами, без предварительного 

приготовления раствора; 

― Малая травматичность вмешательства с сохранением 

асептичности процедуры благодаря выполнению 

минимального доступа и антимикробного 

действия вводимого раствора; 

― Универсальность и безопасность устройства 

позволяют применять его при широком ряде заболеваний 

и состояний. 


В группе сравнения у 46 пациентов серомы выявлены 

соответственно у 5 (10,9%), инфильтраты 

послеоперационных ран ― у 2 (4,3%) больных и 

в 1 (2,2%) случае ― гематома. Из них серомы и 

инфильтраты объемом более 40 мм 3 наблюдались 

у 6 (13,1%) больных. Это потребовало применение 

традиционного способа многократных пункций полостных 

образований послеоперационных ран под 

УЗ-контролем и их дренирование. В 2 (4,3%) случаях 

гематомы и инфильтрат были успешно излечены 

консервативными методами. В основной группе 

у 32 пациентов серома диагностирована в 4 случаях 

(12,5%), наличие инфильтрата установлено у 1 

(3,1%) пациента. Серомы объемом более 40 мм 3 наблюдались 

у 3 (9,4%) больных. С целью эвакуации 

содержимого из полостных образований использовали 

разработанное устройство, с помощью которого 

потребовалось, в отличие от традиционного 

способа эвакуации, проведение 1-2 пункций для 

разрешения процессов в послеоперационной ране. 

Нагноения послеоперационных ран не наблюдали. 


Принцип работы устройства для вскрытия полостных 

образований 

хирургия




Разработанное устройство для пункции полостных 

образований в послеоперационном периоде 

у пациентов с ПОВГ позволило сократить время 

дренирования жидкостных образований раны за 

счет быстрого одномоментного введения готовой 

стерильной антисептической формы, обладающей 

антимикробными свойствами, без предварительного 

приготовления раствора, и аспирации содержимого. 


1. Аббасзаде Т.Н. Профилактика ранних послеоперационных 

раневых осложнений при герниопластики больших вентральных 

грыж / Т.Н. Аббасзаде, А.И. Андреев, А.Ю. Анисимов // Вестник 

современной клиничеcкой медицины. ― 2015. ― Т. 8 (прил. 1). ― 

С. 11-18. 

2. Фатхутдинов И.М. Выбор способа герниопластики у больных 

с ущемленными обширными и гигантскими послеоперационными 

грыжами / И.М. Фатхутдинов, Д.М. Красильников // Современные 

проблемы науки и образования. ― 2008. ― №2. ― С. 41-43. 

3. Лаврешин П.М. Послеоперационные вентральные грыжи: 

выбор пластики грыжевых ворот / П.М. Лаврешин, А.В. Ефимов, 

В.К. Гобеджишвили и соавт. // Вестник национального медико-хирургического 

центра им. Н.И. Пирогова. ― 2015. ― №2. ― 

С. 61-64. 

4. Мухтаров З.М. Профилактика раневых послеоперационных 

осложнений у больных с послеоперационными вентральными грыжами 

/ З.М. Мухтаров, И.С. Малков, О.Т. Алишев // Практическая 

медицина. ― 2014. ― №5 (81). ― С. 106-109. 

5. Измайлов А.Г. Профилактика гнойно-воспалительных раневых 

осложнений после оперативных вмешательств при послеоперационных 

вентральных грыжах / А.Г. Измайлов, С.В, Доброквашин, 

Д.Е. Волков, Е.Е. Лукоянычев // Материалы IX Всероссийской 

конференции общих хирургов с международным участием. Ярославль, 

2016. ― С. 686-688. 

6. Chevrel J.P. Treatment of incisional by an overlapping 

herniorrhaphy and onlay prosthetic implant / J.P. Chevrel, R. Bendavid 

et al. (eds). // Abdominal wall hernias: preinciples and management. 

― New York: Springes-Verlag, 2001. ― P. 500-503. 

7. Патент на изобретения РФ №2526246. Устройство для вскрытия 

полостных образований / Е.Е. Лукоянычев, С.Г. Измайлов, 

А.Г. Измайлов, В.Г. Синягина // 26 июня. 2014 г. 


Российские ученые создали компактный и мощный лазерный скальпель 

Не исключено, что скоро российские и зарубежные врачи начнут оперировать с помощью лазерного 

керамического скальпеля, созданного учеными из МФТИ. Новое устройство сделает операции менее 

травматичными для пациентов – заживление будет происходить быстрее, а вероятность развития осложнений 

снизится. В качестве активной среды, способной генерировать излучение, исследователи использовали 

керамику, которая была получена из оксида лютеция с добавлением ионов тулия, соединений редкоземельных 

металлов. Лазер был способен эффективно преобразовывать энергию, генерируя излучение с длиной волны 

около 2 микрон. Такая длина волны оказалась наиболее подходящей для медицинских целей: они проникают 

на необходимую глубину, не повреждая остальные ткани. Медицинские двухмикронные лазеры существуют, 

однако они довольно дороги, громоздки и не отличаются надежностью. Разработка российских ученых обладает 

множеством преимуществ и, скорее всего, получит одобрение хирургов. 


хирургия



УДК 616.37-002-036.11-08 

А.М. ЗАЙНУТДИНОВ, И.С. МАЛКОВ 


Лечебно-диагностическая лапароскопия в лечении 

больных острым деструктивным панкреатитом 

Зайнутдинов Азат Минвагизович – кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии, заведующий отделением хирургии 

Республиканской клинической больницы №2, тел. +7-917-268-25-34, e-mail: zainoutdinov@mail. ru 

Малков Игорь Сергеевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии, тел. +7-965-594-40-07, 


В статье определены показания и противопоказания к лапароскопии при остром панкреатите. Описаны морфологическая 

картина различных форм острого панкреатита, основные хирургические манипуляции при лапароскопии и показания 

к ним. Проведен анализ использования лапароскопии при остром панкреатите у 291 больного. Использование лапароскопии 

в лечении больных острым панкреатитом позволило повысить хирургическую активность и снизить общую послеоперационную 

летальность до 13,4%. 

Ключевые слова: острый панкреатит, лечение, лапароскопия. 



Therapeutic and diagnostic laparoscopy 

in the treatment of patients with acute destructive 

pancreatitis 

Zainutdinov A.M. – Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Surgery, Head of the Department of Surgery of the Republican Clinical 

Hospital №2, tel. +7-917-268-25-34, e-mail: zainoutdinov@mail.ru 

Malkov I.S. – D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Surgery, tel. +7-965-594-40-07, e-mail: ismalkov@yahoo.com 

The article gives indications and contraindications for laparoscopy in acute pancreatitis. The morphological features of various forms 

of acute pancreatitis are described, as well as the basic surgical procedures for laparoscopy and indications for them. Analysis is given 

of laparoscopy of 291 patients with acute pancreatitis. Using laparoscopy in treatment of acute pancreatitis allowed to increase the 

surgical activity and reduce the overall postoperative mortality rate to 13.4%. 

Key words: acute pancreatitis, treatment, laparoscopy. 

Летальность при инфицированном панкреонекрозе 

составляет от 20 до 80%, особенно при традиционных 

хирургических подходах [1-7]. Наиболее 

эффективными методами лечения больных 

с острым деструктивным панкреатитом являются 

малоинвазивные хирургические вмешательства [8- 

12]. Использование лапароскопических технологий 

в брюшной полости и забрюшинном пространстве 

при панкреонекрозе находят все больше сторонников 

и имеют дальнейшую перспективу развития 

[13, 14]. В связи с вышеизложенным нами была 

поставлена цель ― усовершенствовать использование 

лапароскопических технологий в лечении 

больных острым панкреатитом. 


Из 291 больного с острым панкреатитом, находившихся 

на лечении в клиниках кафедры хирургии 

КГМА, лечебно-диагностическая лапароскопия 

была проведена у 256 (88%) мужчин, 35 (12%) 

женщин в возрасте от 17 до 84 лет. Средний возраст 

составил 42,4 года. Показаниями к лапароскопии 

явились прогрессирование панкреатогенного 

перитонита, сочетание острого панкреатита с деструктивным 

холециститом, механической желтухой, 

проведение дифференциальной диагностики 

с другими острыми хирургическими заболеваниями. 

Абсолютным противопоказанием является терминальное 

состояние больного. Относительными 

хирургия



противопоказаниями считали нестабильную гемодинамику, 

перенесенные операции на желудке и 

поджелудочной железе, большие послеоперационные 

вентральные грыжи. 

Задачами лапароскопии на этапе диагностики являлись: 

подтверждение диагноза и морфологической 

формы заболевания (наличие отека, экссудата 

с высокой активностью амилазы, участков стеатонекроза), 

выявление признаков тяжелого панкреатита 

(геморрагический выпот, распространенный 

стеатонекроз, обширное геморрагическое пропитывание), 

на этапе лечения ― удаление перитонеального 

экссудата, декомпрессия забрюшинной клетчатки, 

желчевыводящих путей. 

Критериями тяжести панкреонекроза, по данным 

лапароскопии, являются характер экссудата, 

поражение забрюшинной клетчатки, площадь поражения. 

Эндохирургические вмешательства выполнялись 

под общим обезболиванием при пневмоперитонеуме, 

соответствующему 9-11 мм рт. ст. 

Оптимальное расположения инструментов в 

брюшной полости было следующим. При работе 

использовали 4 троакара. Первый 10 мм троакар 

для лапароскопа вводили на 1 см выше пупка по 

средней линии живота. Второй троакар 10 мм для 

отведения печени и при необходимости желудка 

находится справа от мечевидного отростка. Третий 

троакар (5 мм) для работы в правом параколическом 

пространстве, сальниковой сумке располагали 

по среднеключичной линии на уровне пупка справа. 

Четвертый троакар (5 мм) для работы в левом 

параколическом пространстве, манипуляций в сальниковой 

сумке находится на 2 поперечных пальца 

выше пупка слева по среднеключичной линии. Точки 

введения троакаров при лечебно-диагностической 

лапароскопии у больных с острым деструктивным 

панкреатитом представлены на рисунке 1. 


Точки введения троакаров при лечебно-диагностической 

лапароскопии у больных с 

острым панкреатитом 


Лечебно-диагностическая лапароскопия при 

панкреатогенном перитоните в 63% случаев проводилась 

в первые сутки от момента госпитализации, 

29% ― через 48 часов, 8% ― в более поздние 

сроки. Проведение лапароскопии на разных сроках 

госпитализации зависело от наличия панкреатогенного 

перитонита, эффективности консервативной 

терапии. Для дифференциальной диагностики 

лапароскопию выполняли в 97% случаев в первые 

сутки госпитализации. Лапароскопия производилась 

по абсолютным показаниям, в основном при 

клинике панкреатогенного перитонита ― 49% и 

при проведении дифференциальной диагностики ― 

43%. При этом лапароскопия в 63% случаев выполнялась 

в первые сутки, в 29% ― во вторые сутки, 

а 85 случаев ― в третьи сутки. С целью дифференциальной 

диагностики лапароскопия проводилась 

на 1 сутки у 97% пациентов. При лапароскопии изначально 

требовалось установки 1 и 3 троакаров 

для проведения осмотра брюшной полости. Осмотр 

производился соответственно протоколу: осматривалась 

брюшная полость для выявления выпота, 

оценки его характера и забор жидкости на активность 

амилазы или теста «Актим-Панкреатитис» 

для подтверждения диагноза или с целью проведения 

дифференциальной диагностики. Производилось 

промывание брюшной полости различными 

антисептиками, в том числе 0,05% водным раствором 

хлоргексидина глюконата, насыщенный углекислым 

газом до снижения активности амилазы или 

отрицательном тесте «Актим-Панкреатитис» с использованием 

аппарата Брюсан [15, 16]. 

Далее осматривалась желудочно-ободочная связка, 

малый сальник, lig. mesocolon, параколические 

пространства слева и справа. Для проведения данных 

манипуляций требовалось изменение положения 

пациента: поднятие головного конца, повороты 

туловища и использование дополнительных троакаров 

2 и 4. В случае большого количества выпота 

в забрюшинном пространстве, lig. mesocolon, 

сальниковой сумке проводилась мобилизация параколических 

пространств, рассечение толстокишечно-селезеночной 

связки, вскрытие брюшины 

lig. mesocolon, сквозное дренирование сальниковой 

сумки в наиболее низкой точке, в случае локального 

скопления жидкости осуществляли обычное 

дренирование. Дренирование желчного пузыря 

проводилось по показаниям: при гипертензии желчевыводящих 

путей, механической желтухе. Выполняли 

дренирование круглой связки печени для 

лимфотропной терапии. Операция заканчивалась 

дренированием брюшной полости, при необходимости 

забрюшинного пространства традиционными 

дренажами и дренажами оригинальной конструкции. 

У 21 больного при нарастании эндотоксикоза и 

ферментативного перитонита, несмотря на первичную 

диагностическо-лечебную лапароскопию или 

при несоответствии клинической картины эндотоксического 

шока и патоморфологической картины 

в виде стекловидного отека и отсутствии стеатонекроза 

и геморрагического выпота, проводилась 

программированная лапароскопическая санация 

брюшной полости. При этом у 13 больных она выполнялась 

в качестве программируемой санации, 

когда по морфологической картине определялись 

показания для повторной лапароскопической обработки 

брюшной полости. У 8 больных было проведена 

вынужденная повторная лапароскопия 

вследствие отсутствия клинического эффекта от 

проведенной санации. Повторная лапароскопическая 

санация в 64% случаев требовала введения 

хирургия



всех троакаров (1, 2, 3, 4) и соблюдения протокола 

манипуляции, изложенного при проведении 

«первичной» лапароскопии. При программированных 

санациях использовали 0,05% водный раствор 

хлоргексидина глюконата, насыщенный углекислым 

газом, показавшую эффективность по сравнению 

с традиционными антисептиками (0,05% 

водный раствор хлоргексидина глюконата, озонированный 

раствор NaCl 0,9%) на внутрибольничные 

штаммы в эксперименте и в клинике. Операция 

также заканчивалась дренированием брюшной полости, 

при необходимости забрюшинного пространства, 

сальниковой сумки. 

Санацию гнойно-воспалительных образований 

в забрюшинном пространстве и брюшной полости 

при необходимости проводили по два сеанса в сутки 

в течение 10-20 минут в зависимости от стадии 

раневого процесса, что не требует дренирования. 

Антисептический раствор изготавливали путем барботажа 

двуокиси углерода в 500 мл герметично закрытого 

0,05% водного раствора хлоргексидина в 

течение 5 минут до образования мелкодисперсной 

фракции антисептического раствора. 

Применение лапароскопии позволило повысить 

хирургическую активность и снизить общую послеоперационную 

летальность до 13,4%, при панкреонекрозах 

средней степени тяжести ― до 5%, а при 

тяжелых ― до 26%. 


Применение лапароскопии в лечении больных 

острым панкреатитом позволило повысить хирургическую 

активность и снизить общую послеоперационную 

летальность до 13,4%. В зависимости 

от степени тяжести заболевания летальность при 

панкреонекрозах средней степени составила 5%, 

а при тяжелых ― 26%. При изучении результатов 

хирургического лечения больных острым деструктивным 

панкреатитом установлено, что выполнение 

лечебно-диагностической лапароскопии наиболее 

эффективно у больных асептическими и инфицированными 

панкреонекрозами средней степенью 

тяжести. Весьма интересным и перспективным является 

использование лапароскопии в хирургии забрюшинного 

пространства у больных с деструктивным 

панкреатитом. 


1. Бебуришвили А.Г., Бурчуладзе Н.Ш., Мандриков В.В. Этапное 

лечение острого панкреатита и его исходов / 9-й всероссийский 

съезд хирургов, 1999. ― С. 15-16 

2. Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., Докучаев К.В. Минимальноинвазивные 

вмешательства на сальниковой сумке и забрюшинной 

клетчатке в профилактике и лечении инфицированного панкреонекроза 

// Международный хирургический конгресс, 2003. ― 

С. 56. 

3. Красильников Д.М. с соавт. Хирургическая тактика у больных 

с деструктивными панкреатитами // Практическая медицина. ― 

2008. ― №5. ― С. 16-18. 

4. Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. 

Деструктивный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения // 

Consilium Medicum. ― 2000. ― Т. 2, №6. ― OnLine. 

5. Beger H.G., Rau B., Mayer J., Pralle U. Natural course of acute 

pancreatitis // World J. Surg. ― 1997. ― Vol. 21, №3. ― P. 130-135. 

6. Beger H.G, Isenmann R. Surgical manangement of necrotizing 

pancreatitis // Surg. Clin. N. Amer. ― 1999. ― Vol. 79, №4. ― 

P. 793-800. 

7. Frey C.F., Brandley E.L., Beger H.G. Progress in acute pancreatitis // 

Surg. Gynecol. Obstet. ― 1988. ― Vol. 167. ― P. 282-288. 

8. Freeny P.C., Hauptmann E., Althaus S.J., et al. Percutaneous CTguided 

catheter drainage of infected acute necrotizing pancreatitis: 

Techniques and results // Amer. J. of Roentgenology. ― 1998. ― 

№170. ― P. 969-975. 

9. Lee M.J., Wittich G.R., Mueller P.R. Percutaneous intervention in 

acute pancreatitis // Radiographics. ― 1998. ― №18. ― P. 711-724. 

10. Carter C.R., McKay C.J., Imrie C.W. Percutaneous necrosectomy 

and sinus tract endoscopy in the management of infected pancreatic 

necrosis: An initial experience // Ann. of Surg. ― 2000. ― №232. ― 

P. 175-180. 

11. Cuschieri A. Pancreatic necrosis: pathogenesis and endoscopic 

management // Semin. Laparosc. Surg. ― 2002 Mar. ― №9. ― 

P. 54-63. 

12. Hamad G.G., Broderick T.J. Laparoscopic pancreatic 

necrosectomy // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. ― 2000. ― №10. ― 

P. 115-118. 

13. Baron T.H., Thaggard W.G., Morgan D.E., et al. Endoscopic 

therapy for organised pancreatic necrosis // Gastroenterology. ― 

1996. ― №111. ― P. 755-764. 

14. Малков И.С., Шаймарданов Р.Ш. Острый панкреатит. ― Казань, 

2001. ― C. 60. 

15. Малков И.С. с соавт. / Патент №2049401 РФ, 2000. 

16. Малков И.С. с соавт. / Патент №2153888 РФ, 2000. 

17. Малков И.С., Зайнутдинов А.М. с соавт. / Патент №2257201 

РФ, 2003. 


Пациенты с низкой массой тела чаще умирают в течение первого месяца после операции 

Американские ученые пришли к выводу, что пациенты с низкой массой тела чаще умирают в течение первого 

месяца после операции. Как выяснилось в результате исследования, проведенного группой ученых из Университета 

штата Вирджиния, чем больше индекс массы тела (ИМТ) прооперированного, тем ниже вероятность того, что 

он умрет в послеоперационный период. Исследование показало, что более худощавые пациенты, чей ИМТ не 

превышает 23, умирают после операции на 40 процентов чаще, чем более полные, ИМТ которых составляет от 

26 до 29. Свои выводы ученые сделали на основе анализа информации о почти двухстах тысячах пациентах, 

перенесших оперативное вмешательство в течение 2005-2006 годов. С чем связана более высокая смертность 

худощавых после операции ученые пока не знают и намерены продолжить исследования в этом направлении. 


хирургия



УДК 616.37-001-07-089 

И.С. МАЛКОВ 1 , Н.М. ИГНАТЬЕВА 2 

1 


2 

Городская клиническая больница №7, 420103, г. Казань, ул. Чуйкова, д. 54 

Диагностика и тактика хирургического лечения 

пострадавших с травмой поджелудочной железы 

Малков Игорь Сергеевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии, тел.+7-965-594-40-07, 


Игнатьева Наталья Михайловна – врач-хирург отделения хирургии №2, тел. +7-905-313-25-05 

В статье представлен анализ результатов лечения 13 пострадавших с повреждением поджелудочной железы. Дана 

характеристика основных клинических проявлений травмы поджелудочной железы, показана сложность диагностики ее 

сочетанных повреждений. В неясных случаях авторы рекомендуют использовать лапароскопию. Тактика хирургического 

лечения пострадавших с травмой поджелудочной железы зависела от степени ее повреждения. Так, при ушибе железы 

без повреждений капсулы, а также при небольших подкапсульных гематомах ограничивались дренированием сальниковой 

сумки. При кровотечении выполняли лигирование сосуда или обкалывание кровоточащих тканей. При неполных разрывах 

поджелудочной железы производилось прошивание кровоточащих сосудов, дренирование сальниковой сумки и брюшной 

полости. При полных разрывах поджелудочной железы выполняли ее дистальную резекцию со спленэктомией, либо, в связи 

с крайне тяжелым состоянием пострадавшего, наружное дренирование дистального сегмента главного панкреатического 

протока. В послеоперационном периоде умерло 5 пострадавших. Летальность составила 38,5%. Основными причинами 

летальных исходов у 3 пострадавших были сочетанная травма с тяжелым травматическим и гиповолемическим шоком, в 

2 случаях ― посттравматический панкреатит и его осложнения (гнойно-септические, аррозивные кровотечения). 

Ключевые слова: травма поджелудочной железы, диагностика, тактика лечения. 

I.S. MALKOV 1 , N.M. IGNATEVA 2 

1 


2 


Diagnostics and tactics of surgical treatment 

of patients with pancreatic trauma 

Malkov I.S. – D. Med. Sc., Professor, Head of the Surgery Department, tel. +7-965-594-40-07, e-mail: Ismalkov@yahoo.com 

Ignateva N.M. – surgeon of the Surgery Department №2, tel. +7-905-313-25-05 

The article analyzes the results of treating 13 patients with damage to the pancreas. The characteristics of the main clinical manifestations 

of pancreatic injury is given, it shows the complexity of the diagnosis of multisystem injuries. In doubtful cases the authors 

recommend the use of laparoscopy. Surgical treatment of patients with pancreatic trauma depended on the extent of injuries. So, when 

an injury was without damages to the capsule, and also had small subcapsular hematoma, was applied only drainage of an omental 

sac. In the presence of bleeding, vessel ligation or puncture of bleeding tissue was performed. With partial rupture of the pancreas, 

acufilopressure, drainage of an omental sac and an abdominal cavity were performed. With a complete rupture of the pancreas, its 

distal resection with splenectomy was performed, or in connection with critical condition of the victim, external drainage of the distal 

segment of the main pancreatic duct was applied. There were 5 deaths in the postoperative period. The mortality rate was 38.5%. 

The main causes of death in 3 victims were concomitant injury with severe traumatic and hypovolemic shock, in 2 cases ― posttraumatic 

pancreatitis and its complications (purulent-septic, arrosive bleeding). 

Key words: pancreatic trauma, diagnosis, treatment strategy. 

Диагностика и выбор рациональной тактики лечения 

у пострадавших с повреждениями поджелудочной 

железы продолжают оставаться актуальной 

проблемой неотложной абдоминальной хирургии. 

По данным литературы, такие травмы составляют 

1-8% в структуре всех повреждений органов брюш- 

хирургия



ной полости [1-4]. Топографо-анатомические особенности 

поджелудочной железы предопределяют 

значительный процент ее сочетанных повреждений 

[5-7]. Для них характерны трудность диагностики и 

высокая летальность, достигающая 50-60% [8-13]. 

Поджелудочная железа повреждается чаще при закрытой 

травме, редко встречается изолированно, у 

мужчин ― в четыре раза чаще, чем у женщин. При 

закрытых травмах повреждаются тело железы, головка, 

реже ― хвост, при открытых ― тело железы. 

Механизм ее повреждения при закрытой травме 

представляется в следующем виде: сильное механическое 

воздействие в область верхней половины 

живота вызывает смещение подвижных органов 

брюшной полости, в то время как поджелудочная 

железа остается фиксированной к позвоночнику, 

придавливается к нему и травмируется. Чаще это 

происходит при прямом ударе в верхнюю половину 

живота, падении с высоты либо сильном сдавлении 

извне. Большинство хирургов считают, что показания 

к хирургическому лечению и способ операции 

зависят от степени повреждения поджелудочной 

железы [14-16]. 

В клинической картине у пострадавших с травмой 

поджелудочной железы симптомы шока, гемоперитонеума, 

перитонита могут проявляться в разной 

степени, в зависимости от тяжести повреждения. 

Разрушение железы сопровождается повреждением 

сосудов, нарушением целости панкреатических 

протоков и поступлением ферментов в паренхиму с 

последующей их активацией цитокиназой. Это вызывает 

появление отека и развитие асептического 

панкреонекроза. Если диагностика изолированных 

закрытых повреждений поджелудочной железы часто 

затруднительна, то при сочетанных повреждениях 

это становится возможным только во время 

операции. Таких пострадавших в основном оперируют 

с диагнозом перитонит и внутреннее кровотечение, 

с подозрением на разрыв паренхиматозных 

органов. 


Проанализированы результаты лечения 13 пострадавших 

с повреждением поджелудочной железы, 

поступивших в хирургические отделения №1, 

2 ГКБ №7 г. Казани с 2005 по 2015 гг. Мужчин 

было 8 (61,5%), женщин ― 5 (38,4%), в возрасте 

от 15 до 60 лет. Пострадавших с закрытой травмой 

живота было 8 (61,5%), с открытой ― 5 (38,4%). 

У 5 (38,4%) пациентов имели место изолированные 

повреждения поджелудочной железы, у 4 (30,7%) 

в сочетании с другими органами брюшной полости 

и забрюшинного пространства (печень, двенадцатиперстная 

кишка, селезенка, почка, мочевой пузырь). 

В 4 (30,7%) случаях в сочетании с повреждением 

черепа, позвоночника, таза, груди. 

Среди причин травм поджелудочной железы первое 

место занимала автотранспортная травма, второе 

― падение с высоты, третье ― проникающие 

ранения брюшной полости. В первые 6 часов с момента 

получения травмы поступило 5 (38,4%) пострадавших, 

от 6 до 12 часов ― 3 (23%), от 12 до 

24 часов ― 2 (15,3%), позже 24 часов ― 3 (23%). 

Всем пострадавшим проводилось экстренное комплексное 

клинико-лабораторное и инструментальное 

обследование. Было использовано стандартное 

исследование общего и биохимического анализа 

крови, общего анализа мочи, обзорная рентгенография 

грудной и брюшной полостей, ультразвуковое 

исследование брюшной полости и забрюшинного 

пространства. Компьютерная томография проводилась 

с учетом тяжести состояния пострадавшего. 

Свободная жидкость в брюшной полости по данным 

УЗИ была выявлена в 87,5% наблюдений закрытых 

повреждений поджелудочной железы. Показаниями 

к лапароскопии у 4 (50%) пострадавших с закрытой 

травмой поджелудочной железы явились 

геморрагический шок, несоответствие клинической 

картины с данными лабораторных и неинвазивных 

инструментальных методов, нарушение сознания, 

признаки обширных повреждений на передней 

брюшной стенке, тяжелая сочетанная травма. При 

проникающих повреждениях живота выполняли 

экстренную лапаротомию. 


При первичном осмотре пострадавшего обращали 

внимание на его общее тяжелое состояние, бледность 

кожных покровов, частый и слабого наполнения 

пульс. При этом оценивали характер болевого 

синдрома: 

1. Боли в эпигастрии часто носили опоясывающий 

характер (возможна иррадиация болей в лопатку, 

поясницу); 

2. Двухфазность клинической картины при закрытой 

травме поджелудочной железы проявлялась в 

том, что острые боли, возникающие непосредственно 

после повреждения, стихали на какое-то время, 

а затем наступала вторая волна болей, обусловленных 

развивающимся панкреатитом и перитонитом. 

При объективном обследовании пострадавших 

отмечалось, что при изолированном повреждении 

поджелудочной железы живот в акте дыхания, особенно 

в верхних отделах не участвует; резко болезнен 

при пальпации, определяется мышечное напряжение 

(спустя 4-6 часов после травмы), имеет 

место гипотония, повышение температуры тела, нарастание 

интоксикации. 

Изменение биохимического состава крови было 

характерным для острого панкреатита. Большое 

значение для верификации диагноза имели инструментальные 

методы исследования (УЗИ, РКТ, 

лапароскопия). Степень тяжести пострадавших 

определялась глубиной повреждения поджелудочной 

железы. Так, различали: I ст. ― ушиб и кровоизлияние 

в ткань органа без нарушения целостности 

паренхимы; II ст. ― поверхностный разрыв 

паренхимы и наружной капсулы; III ст. ― глубокий 

разрыв паренхимы без травмы протоков; IV ст. ― 

массивное повреждение с разрывом центрального 

протока. 

Основными этапами оперативных вмешательств 

были верхне-срединная лапаротомия, рассечение 

желудочно-ободочной связки, при необходимости 

мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру, 

тщательная ревизия, определение размеров 

повреждения и его характера, вскрытие и дренирование 

гематом в парапанкреатической клетчатке, 

гемостаз, рациональное дренирование брюшной 

полости, сальниковой сумки и забрюшинного 

пространства. При ушибе железы без повреждений 

капсулы, а также при небольших, подкапсульных 

гематомах у 2 пострадавших ограничились дренированием 

сальниковой сумки. Каких-либо манипуляций 

на поджелудочной железе (рассечение капсулы, 

обкалывание 0,25% раствором новокаина с 

антибиотиками) не производили. 

Гемоперитонеум был выявлен у 11 (84,6%) пострадавших, 

объем острой кровопотери составил 

от 400 до 2500 мл. Ревизия поджелудочной желе- 

хирургия



зы при лапаротомии производилась путем рассечения 

желудочно-ободочной связки. Полость малого 

сальника освобождали от сгустков крови. При кровотечении 

выполняли лигирование сосуда или обкалывание 

кровоточащего тканей. После остановки 

кровотечения тщательно осматривали поджелудочную 

железу. В 2-х случая обширного размозжения 

органа тампонирование явилось единственно реальным 

выходом из положения, когда нельзя было 

удалить поврежденный участок железы и произвести 

надежный гемостаз. При неполных разрывах 

поджелудочной железы мы не стремились к ушиванию 

раны, восстанавливая целостность органа, 

поскольку это приводит к дополнительной травматизации, 

распространению некроза с развитием 

несостоятельности наложенных швов. Кроме того 

через не ушитую рану поджелудочной железы происходит 

отток раневого содержимого. Оптимальным 

в таких случаях считаем прошивание кровоточащих 

сосудов, дренирование сальниковой сумки и брюшной 

полости, что и было произведено у 9 пострадавших. 

При полных разрывах поджелудочной железы 

в 1 случае произведена ее дистальная резекция со 

спленэктомией, у 1 пострадавшего в связи с крайне 

тяжелым состоянием было выполнено наружное 

дренирование дистального сегмента главного панкреатического 

протока. 

После операции до стабилизации состояния пострадавшие 

находились в отделении реанимации, 

где проводилась интенсивная терапия, включая 

инфузии солевых растворов, плазмозаменителей 

гемодинамического действия, ингибиторов протеаз, 

октреотида, антибиотиков широкого спектра. 

Комплексное лечение продолжалось и после перевода 

пострадавших в хирургическое отделение. 

Одним из наиболее частых осложнений травм поджелудочной 

железы являлся различный по тяжести 

посттравматический панкреатит, частота развития 

которого составила 92,3%. 

В послеоперационном периоде умерло 5 пострадавших. 

Летальность составила 38,5%. Основными 

причинами летальных исходов у 3 пострадавших 

были сочетанная травма с тяжелым травматическим 

и гиповолемическим шоком, в 2 случаях ― 

посттравматический панкреатит и его осложнения 

(гнойно-септические, аррозивные кровотечения). 

Выводы 

1. Редкость повреждений поджелудочной железы, 

особенность анатомического расположения органа, 

отсутствие патогномоничных признаков, частое сочетание 

с повреждениями других органов значительно 

затрудняют диагностику повреждений поджелудочной 

железы. 

2. В диагностике необходимо использовать комплексное 

исследование, включающее клинические, 

лабораторные и инструментальные методы. 

3. Ревизия поджелудочной железы при лапаротомии 

должна производиться обязательно у каждого 

больного с повреждением органов брюшной полости. 

4. Объем оперативного вмешательства при травме 

поджелудочной железы зависит от глубины ее поражения 

(без повреждения и с повреждением главного 

панкреатического протока), а также от тяжести 

состояния потерпевшего. 


1. Демидов В.А., Челноков Д.Л. Лечение травм поджелудочной 

железы // Хирургия. ― 2009. ― №1. ― С. 44-48. 

2. Кулаженков С.А., Федоров В.Н. Повреждения поджелудочной 

железы / Хирургия. ― 1992. ― №1. ― С. 51-57. 

3. Саклаков B.C. Диагностика и классификация повреждений 

поджелудочной железы // Хирургия. ― 2004. ― №3. ― С. 10-12. 

4. Vasques J.C., Coimbra R., Hout D.B., Fortlage D. Management 

of penetrating pancreatic trauma: an 11-year experience of a level-1 

trauma center // Injury Int. J. Care Injured. ― 2001. ― №5. ― 

P. 753-759. 

5. Гуманенко Е.К., Сингаевский А.Б., Гаврилин С.В. и др. Проблемы 

догоспитальной помощи при тяжелой сочетанной травме // 

Вестн. хирургии. ― 2003. ― №4. ― С. 43-48. 

6. Молитвословов А.Б., Бокарев М.И., Мамонтов Р.Е. и др. 

Диагностика повреждений живота при сочетанной травме // 

Хирургия. ― 2002. ― №9. ― С. 22-26. 

7. Carrel Т., Lerut J., Niederhauser U. et al. Diagnosis and treatment 

of traumatic injuries of the duodenum and pancreas: 21 cases // 

J. Chir. Paris. ― 1990. ― №10. ― P. 438-444. 

8. Брюсов П.Г., Ефименко Н.А., Розанов В.Е. Оказание специализированной 

хирургической помощи при тяжелой механической 

сочетанной травме // Вестн. хирургии. ― 2001. ― №1. ― С. 43-46. 

9. Группель Г.Г., Лазарь A.M., Тарабарин С.А. Диагностическая 

лапароскопия при повреждениях живота // Хирургия ― 1997. — 

№6. ― С. 26-29. 

10. Иванов П.А., Гришин А.В., Корнеев Д.А. и др. Повреждения 

органов панкреатодуоденальной зоны // Хирургия. ― 2003. ― 

№12. ― С. 39-43. 

11. Мухиддинов Н.Д. Диагностика и хирургическая тактика при 

травмах гепатопанкреатодуоденальной зоны: автореф. дис. ... 

д-ра мед. наук. ― СПб, 2008. ― 36 с. 

12. Brooks A., Shukla A., Beckingham I. Pancreatic trauma // 

Trauma. ― 2003. ― №5. ― P. 1-8. 

13. Rawls D.E., Custer M.D. Pancreatic trauma: An unusual soccer 

injury // South. Med. J. ― 2001. ― №7. ― P. 741-742. 

14. Королев М.П., Кутушев Ф.Х., Уракчеев Ш.К. и др. Хирургическая 

тактика при повреждениях поджелудочной железы // Вестн. 

хирургии. ― 2000. ― №3. ― С. 40-44. 

15. Хальзов В.Л. Диагностика, хирургическая тактика и лечение 

больных с повреждениями поджелудочной железы: автореф. дис. 

... д-ра мед. наук. ― Новосибирск, 1996. ― 41 с. 

16. Jones R.C. Management of pancreatic trauma // Am. J. Surg. ― 

1985. ― №6. ― P. 698-704. 

хирургия



УДК 616.341/.345-001-089 

М.М. МИННУЛЛИН 1 , Д.М. КРАСИЛЬНИКОВ 1,2 , И.В. ЗАЙНУЛЛИН 1 , А.П. ТОЛСТИКОВ 1,2 , Р.А. ЗЕФИРОВ 1 

1 

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 

2 


Хирургическая тактика при изолированных 

повреждениях тонкой и толстой кишки 

Миннуллин Марсель Мансурович – кандидат медицинских наук, первый заместитель главного врача, тел. (843) 231-20-60, 

e-mail: Marsel.Mansurovich@tatar.ru 

Красильников Дмитрий Михайлович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №1, 

руководитель хирургической службы, тел. (843) 231-21-35, e-mail: dmkras131@gmail.com 

Зайнуллин Ильнур Василович – заведующий хирургическим отделением, тел. (843) 231-21-66, e-mail: abdominalsurgeryrcb@gmail.ru 

Толстиков Алексей Петрович – кандидат медицинских наук, врач-хирург, ассистент кафедры хирургических болезней №1, 

тел. (843) 231-21-66, e-mail: abdominalsurgeryrcb@gmail.ru 

Зефиров Руслан Андреевич – кандидат медицинских наук, врач-хирург, тел. (843) 231-21-66, e-mail: abdominalsurgeryrcb@gmail.ru 

В статье представлен опыт хирургического лечения 50 пострадавших с изолированными повреждениями тонкой и 

толстой кишки. Изучены диагностические алгоритмы, используемые в клинике у пострадавших с повреждениями тонкой 

и толстой кишки. Диагностическая программа включала сбор анамнеза, клинико-объективные данные, результаты 

ультразвуковых и рентгенологических методов исследования, видеолапароскопию. В зависимости от характера повреждения 

уточнены показания к хирургическому лечению пациентов с данной патологией. Разработанная диагностическая 

программа и выбор оптимального варианта оперативного вмешательства позволили сократить количество неблагоприятных 

исходов среди пострадавших с повреждениями тонкой и толстой кишки. 

Ключевые слова: травма, тонкая кишка, толстая кишка, диагностика, хирургическое лечение. 

M.M. Minnullin 1 , D.M. KRASILNIKOV 1,2 , I.V. ZaYnullin 1 , А.P. Tolstikov 1,2 , R.A. ZEPHIROV 1 

1 

Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064 

2 


Surgical tactics in case of isolated injuries of small 

and large intestine 

Minnullin M.M. – Cand. Med. Sc., Senior Deputy of the Chief Physican, tel. (843) 231-20-60, e-mail: Marsel.Mansurovich@tatar.ru 

Krasilnikov D.M. – D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Surgical Diseases №1, Head of the surgical service, tel. (843) 231-20-57, 

e-mail: dmkras131@gmail.com 

Zainullin I.V. – Head of the Department of Surgery, tel. (843) 231-21-66, e-mail: abdominalsurgeryrcb@gmail.ru 

Tolstikov A.P. – Cand. Med. Sc., surgeon, assistant of the Department of Surgical Diseases №1, tel. (843) 231-21-66, 

e-mail: abdominalsurgeryrcb@gmail.ru 

Zephirov R.A. – Cand. Med. Sc., surgeon, tel. (843) 231-21-66, e-mail: abdominalsurgeryrcb@gmail.ru 

The article describes the experience of surgical treatment of 50 patients with isolated injuries of small and large intestine. The diagnostic 

algorithms were studied. The diagnostic program included a medical history, clinical and objective data, the results of ultrasonic, 

X-ray methods and videolaparoscopy. Depending on the nature of the damage, the indications for surgical treatment of patients with 

this pathology are specified. The developed diagnostic program and selection of the optimal option of surgery allowed the reduction of 

the number of adverse outcomes among patients with injuries of the small and large intestine. 

Key words: injury, small intestine, large intestine, diagnostics, surgical treatment. 

хирургия



В структуре травматизма мирного времени 

повреждения органов брюшной полости и забрюшинного 

пространства встречаются в 2-4% 

наблюдений, при этом доминируют закрытые 

повреждения живота ― 82,4% [1, 2]. У пострадавших 

с травмами полых органов частота повреждений 

тонкой кишки составляет 30-38%, 

толстой кишки ― 3-13%, желудка ― 2-3%, двенадцатиперстной 

кишки ― 1,2-10% [3-5]. Столь 

значительное количество ранений тонкой кишки 

обусловлено ее анатомическими особенностями 

― большой длиной и слабой защищенностью. Повреждения 

толстой кишки наблюдаются в 2,4 раза 

реже из-за более благоприятного анатомического 

расположения [6, 7]. 

У пострадавших с закрытыми повреждениями 

полых органов различают: 

― надрыв серозной или слизистой оболочек; 

― разрыв органа; 

― отрыв органа; 

― размозжение органа. 

Факторы, влияющие на повреждение полого органа: 

― сила и направление удара (прямой, косой, 

касательный удары, раздавливание); 

― фиксации полого органа (физиологическая, 

патологическая); 

― заполненность полого органа в момент получения 

травмы; 

― степень расслабленности передней брюшной 

стенки. 

Повреждения тонкой и толстой кишки от воздействия 

тупого предмета можно свести к трем 

видам: раздавливание, отрыв и лопание. 

Раздавливание происходит вследствие сдавления 

кишки между травмирующим орудием и позвоночником, 

ребрами, подвздошной костью в 

результате перпендикулярного удара или сдавления 

передней брюшной стенки, что приводит к 

мгновенному разрыву кишки либо развитию некроза 

участка органа, подвергшегося травме. 

Лопание органа у пострадавших в результате 

травмы возникает в случаях наличия замкнутой 

петли, заполненной газом и кишечным содержимым, 

либо в силу анатомических особенностей 

или патологических изменений. 

Отрыв органа происходит при косом, или тангенциальном 

ударе, когда петли кишки прижимаются 

к твердому основанию, смещаются горизонтально 

или в вертикальном направлении, что приводит к 

отрыву их брыжейки и стенки кишки у места физиологической 

или патологической фиксации. В этом 

случае содержимое полого органа не успевает переместиться 

в закрытом пространстве и разрывает 

его изнутри, вдали от места приложения силы. 

Изменчивость клинической картины в разные сроки 

после травмы, различный характер повреждений, 

состояние шока, а нередко и острой кровопотери 

затрудняют диагностику. Обманчивая видимость 

легкости диагностики травм тонкой кишки иногда 

приводит к запоздалой операции, диагностическим 

ошибкам. По данным ряда авторов, в 16% наблюдений 

показания к проведению экстренной операции 

у пострадавших с закрытыми травмами живота, выставляются 

поздно, а ошибки на этапе диагностики 

достигают 33% [8, 9]. 

Летальность при изолированных травмах тонкой и 

толстой кишки варьирует от 5,1 до 20,4% [10]. Исходя 

из вышеизложенного, разработка диагностического 

алгоритма и совершенствование хирургической 

тактики при изолированных травмах тонкой 

и толстой кишки является актуальной проблемой в 

ургентной хирургии. 


За период с 2011 по 2015 гг. в отделении абдоминальной 

хирургии РКБ МЗ РТ оперированы 36 

пострадавших с изолированными повреждениями 

тонкой кишки и 14 ― с травмами толстой кишки. 

При этом травмы подвздошной кишки наблюдали 

у 26 пострадавших, у 10 была повреждена тощая 

кишка. Травмы толстой кишки распределились следующим 

образом: в 7 случаях выявлено повреждение 

поперечной ободочной кишки, 4 ― сигмовидной, 

2 ― восходящей ободочной, 1 ― нисходящей 

ободочной. 

В первые 6 часов с момента получения травмы 

были доставлены 27 пострадавших, от 6 до 12 часов 

― 17, спустя 12 часов ― 6. 

Всем пострадавшим, доставленным в клинику, 

проводили обследование согласно нашему диагностическому 

алгоритму (рис. 1). 


Диагностический алгоритм при изолированных повреждениях тонкой и толстой кишки 

хирургия



Результаты и их обсуждение 

Диагностическая программа начиналась с изучения 

клинико-объективных данных. При этом клиническая 

картина у пострадавших с повреждениями 

тонкой кишки отличается значительным полиморфизмом. 

Это зависит от характера, локализации и 

степени повреждения кишки, сочетания с повреждениями 

других органов брюшной полости, грудной 

клетки, опорно-двигательного аппарата, черепа, а 

также от времени, прошедшего с момента получения 

травмы. В первые часы после разрыва кишки 

выявляются симптомы острого живота, перитонита, 

разлитые боли, ограничение подвижности брюшной 

стенки, напряжение мышц живота, исчезновение 

печеночной тупости, притупление перкуторного 

звука в отлогих местах живота. Так, с клиникой 

распространенного перитонита были доставлены 

24 пострадавших, из них у 7 болевой синдром и 

другие патологические симптомы определялись 

только в момент поступления в приемное отделение, 

но в последующем боль стихала, наступал так 

называемый светлый промежуток продолжительностью 

в несколько часов. В дальнейшем боли вновь 

возобновлялись, развивалась клиника распространенного 

перитонита. В 5 случаях светлый промежуток 

длился 5-7 суток с момента получения травмы 

с постепенным развитием клиники вялотекущего 

перитонита, обусловленного прогрессированием 

некроза кишечной стенки, в связи с отрывом кишки 

от брыжейки. 

Для клинической картины внутрибрюшного повреждения 

толстой кишки характерно быстрое развитие 

тяжелого распространенного калового перитонита. 

В то же время внебрюшинные разрывы 

толстой кишки отличаются стертостью симптомов, 

особенно в первые часы после травмы, а развернутая 

клиническая картина проявляется на 5-7 сутки 

в связи с развитием забрюшинной флегмоны. Внутрибрюшинные 

повреждения толстой кишки выявлены 

у 10 пострадавших, внебрюшинные ― у 4. 

Всем поступившим пострадавшим выполняли обзорную 

рентгенографию органов брюшной полости. 

Данное исследование обеспечивает выявление 

наличия свободного газа и свободной жидкости в 

брюшной полости, косвенных признаков воспаления 

и повреждения. Информативность данного метода 

составила 33%. 

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов 

брюшной полости и забрюшинного пространства 

позволяет обнаружить наличие даже небольшого 

количества жидкости в брюшной полости. При 

этом пункция брюшной полости под УЗ контролем 

с целью взятия жидкости на визуальное, биохимическое 

и бактериологическое исследование имеет 

особую диагностическую ценность. Проведение 

УЗИ позволяет также заподозрить повреждения забрюшинного 

отдела толстой кишки. Данное исследование 

выполнено всем 50 (100%) пострадавшим. 

Информативность метода составила 86%. 

Компьютерная томография (КТ) является наиболее 

чувствительным методом для обнаружения забрюшинных 

повреждений толстой кишки. КТ органов 

брюшной полости выполнена в 6 случаях, при 

этом у 3 пострадавших заподозрен разрыв забрюшинного 

отдела толстой кишки. Информативность 

метода составила 92%. 

Наиболее информативным методом диагностики 

при изолированных повреждениях тонкой и толстой 

кишки является видеолапароскопия. Особенно ценен 

данный метод при отрывах кишки от брыжейки, 

гематомах стенки или брыжейки кишки, забрюшинных 

кровоизлияниях. Проведение динамической 

видеолапароскопии позволяет контролировать 

развитие некроза деваскулизированного участка 

кишки. В ряде случаев применение данного метода 

диагностики малоинформативно, в частности при 

повреждении забрюшинной части толстой кишки в 

первые часы после получения травмы. Видеолапароскопия 

нами выполнена 35 пациентам, диагностическая 

ценность метода составила 96%. 

Объем оперативного вмешательства при травмах 

тонкой и толстой кишки зависит от ряда факторов: 

сроков поступления пострадавших в стационар с 

момента получения травмы, наличия распространенного 

перитонита, размеров дефекта стенки кишки, 

уровня ранения, наличия каловых масс в просвете 

поврежденного органа. 

В таблице 1 приведены виды оперативных вмешательств, 

выполненных нами при изолированных 

повреждениях тонкой кишки. 


Виды оперативных вмешательств, выполненных при повреждениях тонкой кишки 

Виды оперативных вмешательств 

Ушивание дефекта тонкой 

кишки+назоинтестинальная 

интубация 

Показания к операции 

Количество 

пострадавших 

Менее 1/2 окружности кишки 13 (36,1%) 

Резекция тонкой кишки 

с анастомозом «бок» в «бок» 


с выведением илеостомы 

Резекция тонкой 

кишки+илеотрансверзостомия 

Еюностомия по Майдлю 

2/3 и более окружности кишки; 

отрыв кишки от брыжейки более 3 см 

Множественные дефекты на коротком 

протяжении+перитонит 

Терминальный отдел подвздошной кишки 

с дефектом более 2/3окружности кишки 

Множественные повреждения 

проксимального отдела тощей кишки 

9 (25%) 

4 (11,1%) 

4 (11,1%) 

3 (8,3%) 


с анастомозом «бок» в «бок», 

экстраперитонизация анастомоза 

При сомнительных анастомозах 3 (8,3%) 

хирургия




Еюностомия по Майдлю 

Считаем, что при дефектах стенки тонкой кишки 

менее 1/2 окружности, необходимо проводить ушивание 

двухрядным швом с обязательной назоинтестинальной 

интубацией. При повреждениях 2/3 и 

более окружности кишки, или при отрывах кишки 

от брыжейки более 3 см следует выполнять резекцию 

тонкой кишки с анастомозом «бок» в «бок» и 

назоинтестинальной интубацией. Резекция поврежденного 

сегмента тонкой кишки с выведением илеостомы 

произведена пациентам с множественными 

дефектами стенки кишки на коротком расстоянии 

друг от друга, при наличии распространенного перитонита. 

При дефектах более 2/3 окружности терминального 

отдела подвздошной кишки выполняли 

резекцию тонкой кишки с илеотрансверзоанастомозом. 

При множественных повреждениях проксимального 

отдела тощей кишки операцией выбора 

считаем резекцию поврежденного сегмента кишки 

с выведением еюностомы по Майдлю (рис. 2). 

При опасности развития несостоятельности сформированного 

межкишечного соустья и распространенного 

перитонита, высоких резекциях тощей 

кишки производится его «экстраперитонизация», с 

целью профилактики внутрибрюшинных осложнений 

(патент №2445022, 2012, «Способ профилактики 

несостоятельности швов энтероэнтероанастомоза») 

[11, 12]. 

При выполнении оперативного вмешательства у 

пострадавших с ранениями толстой кишки строго 

придерживаемся разработанному нами алгоритму. 

Так, в 4 случаях закрытых повреждений толстой 

кишки, на ранних сроках поступления пострадавших 

в стационар, при дефектах стенки кишки менее 

1/2 окружности, производили его ушивание 2-х 

рядными швами с трансанальной интубацией кишки. 

При множественных дефектах правого фланга 

толстой кишки на коротком протяжении, сопутствующем 

перитоните выполняли правостороннюю 

гемиколэктомию с выведением илеостомы. У 2 пострадавших 

во время операции диагностированы 

отрывы брыжейки от стенки нисходящего отдела 

толстой кишки на протяжении более 3 см, при этом 

выполнена левосторонняя гемиколэктомия с трансверзостомией. 

В 1 случае множественные повреждения 

поперечной ободочной кишки осложнились 

распространенным каловым перитонитом, в связи 

с чем выполнены резекция поперечной ободочной 

кишки с выведением трансверзостомы, тщательная 

санация и дренирование брюшной полости. В 3 случаях 

обширного повреждения сигмовидной кишки 

хирургическое вмешательство закончили выполнением 

операции Гартмана (табл. 2). 

При закрытых травмах тонкой кишки умерло 

3 пострадавших. Летальность составила 8,3%. Причинами 

летальных исходов явились распространенный 

перитонит с развитием синдрома полиорганной 

недостаточности, тромбоэмболия легочной артерии, 

обширный инфаркт миокарда. 

При закрытых травмах толстой кишки умерло 

2 пострадавших. Летальность составила 14,3%. 

В обоих случаях причиной летальных исходов явил- 


Виды оперативных вмешательств, выполненные при повреждениях толстой кишки 


Название операции 

Ушивание дефекта толстой кишки 

Правосторонняя 

гемиколэктомия+илеостомия 

Левосторонняя 

гемиколэктомия+трансверзостомия 

Резекция поперечной ободочной кишки с 

анастомозом «бок» в «бок»+ретроградная 

интубация толстой кишки 

Резекция поперечной ободочной кишки 

с выведением трансверзостомы 

Операция Гартмана 

Показания к операции 

Дефекты менее 1/2 окружности 

кишки 


протяжении, обширные 

дефекты+перитонит 

Обширные дефекты кишки, отрыв 

кишки от брыжейки более 3 см 

2/3 и более дефект кишки, отрыв 

кишки от брыжейки более 3 см 


протяжении, обширные 

дефекты+перитонит 

Обширные дефекты сигмовидной 

кишки 


пострадавших 

4 (28,6%) 

2 (14,3%) 

2 (14,3%) 

2 (14,3%) 

1 (7,1%) 

3 (21,4%)



ся распространенный каловый перитонит с развитием 

синдрома полиорганной недостаточности. 


Диагностика закрытых повреждений тонкой и 

толстой кишки должна носить комплексный характер, 

включая оценку клинико-объективных данных, 

результатов инструментальных методов исследования. 

Наиболее информативными методами диагностики 

повреждений внебрюшинной части толстой 

кишки являются УЗИ и РКТ брюшной полости и забрюшинного 

пространства с контрастированием. 

Методом выбора в диагностике закрытых повреждений 

полых органов брюшной полости является 

видеолапароскопия. Динамическая видеолапароскопия 

является ценным методом диагностики для 

оценки жизнеспособности деваскулизированного 

участка кишки. 

Выбор оптимального варианта хирургического 

пособия при изолированных закрытых повреждениях 

тонкой и толстой кишки определяется тяжестью 

травмы, объемом кровопотери, локализацией 

повреждения, сроком поступления с момента получения 

травмы, наличием или отсутствием гнойносептических 

осложнений. 

При дефектах менее 1/2 окружности тонкой кишки 

выполняется ушивание 2-х рядными швами с 

обязательной назоинтестинальной интубацией. При 

повреждениях более 1/2 окружности кишки, отрыве 

кишки от брыжейки более 3 см, множественных 

травмах кишки выполняется резекция поврежденного 

сегмента. Операцией выбора при множественных, 

или обширных повреждениях тощей кишки 

является наложение еюностомы по Майдлю. При 

существовании опасности развития несостоятельности 

анастомозов, выполняем их экстраперитонизацию. 


1. Алимов А.Н., Исаев А.Ф., Сафронов Э.П. Хирургическая тактика 

и перспективы эндохирургии закрытых повреждений живота 

при тяжелой сочетанной травме // Хирургия. ― 2006. ― №6. ― 

С. 34-36. 

2. Брискин Б.С., Смаков Г.М., Каримова С.К., Потапова О.Ю. 

Оказание помощи при сочетанной травме. ― М., 1997. ― С. 82-86. 

3. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Диагностика 

и лечение повреждений живота // Хирургия. ― 2001. ― №6. ― 

С. 24-28. 

4. Красильников Д.М., Фатхутдинов И.М., Шайхутдинов P.P. 

Хирургическая тактика при закрытых повреждениях кишечника 

// Казанский медицинский журнал. ― 2000. ― Т. 81, №5. ― 

С. 405-406. 

5. Миннуллин М.М., Красильников Д.М., Толстиков А.П. Повреждения 

двенадцатиперстной кишки. Диагностика. Хирургическое 

лечение // Вестник современной клинической медицины. ― 

2015. ― Т. 8, прил. 1. ― С. 81-85. 

6. О диагностике и лечении открытой и закрытой травмы живота / 

В.И. Струков, А.В. Григорян, Л.С. Тапинский и др. // Клин. хир. ― 

1966. ― №4. ― С. 39-43. 

7. Wick M., Ekkemkamp A., Muhr G. Epidemiologie des polytraumas // 

Chirurg. ― 1997. ― Vol. 1, №68. ― P. 1053-1058. 

8. McGahan J.P., Rose J., Coates T.L., et al. Use of ultrasonography 

in the patient with acute abdominal trauma // J. Ultrasound Med. ― 

1997. ― Vol. 16, №10. ― P. 653-662. 

9. Majewski J.B. Diagnostic laparoscopy at an acute abdomen and 

trauma // Surg. endosc. ― 2000. ― Vol. 14, №10. ― P. 930-937. 

10. Шеянов С.Д. Дифференцированная тактика при повреждении 

ободочной кишки с использованием прецизионной хирургической 

техники // Новый хирургический архив. ― 2001. ― Т. 1, 

№1. ― С. 12-28. 

11. Красильников Д.М., Николаев Я.Ю., Миннуллин М.М. Профилактика 

несостоятельности швов энтероэнтероанастомоза // Креативная 

хирургия и онкология. ― 2012. ― №1. ― С. 38-39. 

12. Красильников Д.М., Николаев Я.Ю., Миннуллин М.М. и др. 

Экспериментальный анализ причин несостоятельности швов желудочно-кишечного 

тракта при изолированном повреждении тонкой 

кишки и при сопутствующем остром панкреатите // Электр. 

науч.-практич. журнал «Креативная онкология и хирургия». ― 

2011. ― №1. 


Медики узнали, почему люди по-разному восстанавливаются после операции 

Ученые выяснили, как можно предсказать продолжительность и болезненность периода реабилитации, 

пишет Live Science. Секрет кроется в активности иммунных клеток - моноцитах CD14+. Специалисты взяли 

на анализ образцы крови 32 пациентов в возрасте 50-80 лет до и после операции по замене тазобедренного 

сустава. После операции кровь брали спустя час, сутки и 72 часа. Далее эксперты выяснили, какие сигналы 

посылали клетки крови друг другу, и что происходило у них внутри. Оказалось, подгруппа клеток CD14+ 

была у некоторых людей очень активна. Данные клетки реагируют на травмы, стимулируя или подавляя 

воспаление. И этот факт связывался с быстрым восстановлением. Притом, о скором выздоровлении говорил 

набор клеточных сигналов, а не какой-то один. В целом, чем активнее вели себя клетки, подавляющие 

воспаление, тем быстрее человек восстанавливался. Данные особенности стояли за 40-60% отличий в скорости 

восстановления. У людей с высоким уровнем активности CD14+ после операции отмечался больший прилив сил. 

Источник: Meddaily.ru 

хирургия



УДК 616.34-009.11-07 

О.Ю. КАРПУХИН 1,2 , Л.Ф. ЗИГАНШИНА 2 , А.А. ЕЛЕЕВ 1 , Р.А. БАШИРОВ 2 , Б.М. ЗИГАНШИН 1 

1 

Казанский государственный медицинский университе, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 

2 


Значение радиоизотопного метода в диагностике 

хронического колостаза 

Карпухин Олег Юрьевич ― доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней №1, куратор отделения колопроктологии, 

тел. (843) 269-00-53, e-mail: oleg_karpukhin@mail.ru 

Зиганшина Лилия Фаридовна ― кандидат медицинских наук, заведующая отделением радиологии, тел. (843) 231-21-14, 

e-mail: rkbrad@mail.ru 

Елеев Алим Анатольевич ― очный аспирант кафедры хирургических болезней №1, тел. (843) 269-00-53, e-mail: alim1425@mail.ru 

Баширов Рустем Алекович ― врач отделения радиологии, тел. (843) 231-21-14, e-mail: rkbrad@mail.ru 

Зиганшин Булат Маратович ― студент лечебного факультета, тел. +7-905-319-89-00, e-mail: ziganshin.b@yandex.ru 

В статье представлены результаты радиоизотопной диагностики нарушений моторно-эвакуаторной функции 

желудочно-кишечного тракта у пациентов с хроническим запором. Сцинтиграфическое исследование проводили с 

использованием радиофармпрепарата «Технефит», меченного Tc99m в дозе 250 МБк и записью данных на однофотонном 

эмиссионном компьютерном томографе Philips BrightView. Метод объективно отражает нарушение моторноэвакуаторной 

функции при хроническом колостазе, позволяет установить специфику строения и патологического 

расположения толстой кишки, а также предположить генерализованное нарушение моторики желудочно-кишечного 

тракта. Радиоизотопный метод заметно расширяет возможности диагностики анатомо-функциональных нарушений 

при хроническом колостазе, его можно рассматривать в качестве важной составляющей диагностического алгоритма, 

влияющего на выбор варианта лечения. 

Ключевые слова: диагностика хронического запора, радиоизотопный метод, радиофармпрепарат. 

O.Yu. KARPUKHIN 1,2 , L.F. ZIGANSHINA 2 , A.A. ELEEV 1 , R.A. BASHIROV 2 , B.V. ZIGANSHIN 1 

1 


2 


The value of the radioisotope method in the diagnosis 

of chronic constipation 

Karpuknin O.Yu. ― D. Med. Sc., Professor of the Department of Surgical Diseases №1, curator of Coloproctology Department, 

tel. (843) 269-00-53, e-mail: oleg_karpukhin@mail.ru 

Ziganshina L.F. ― Cand. Med. Sc., Head of the Radiology Department, tel. (843) 231-21-14, e-mail: rkbrad@mail.ru 

Eleev A.A. ― postgraduate student of the Department of Surgical Diseases №1, tel. (843) 269-00-53, e-mail: alim1425@mail.ru 

Bashirov R.A. ― physician-radiologist, tel. (843) 231-21-14, e-mail: rkbrad@mail.ru 

Ziganshin B.M. ― student of Therapeutic Faculty, tel. +7-905-319-89-00, e-mail: ziganshin.b@yandex.ru 

The article presents the results of radioisotope diagnostics of motility disorders of the gastrointestinal tract in patients with chronic 

constipation. Scintigraphic study has been performed using the medical radioisotope Tc99m in a dose of 250 MBq and single-photon 

emission computed tomography scanner, Philips BrightView. The method objectively reflects intestinal motility disorder in chronic 

constipation syndrome, allows to establish specifics of a structure and pathological location of a large intestine and also to suspect 

generalized disturbance of digestive tract motility. Radioisotope method significantly enhances the diagnostics of anatomic functional 

disorders in chronic constipation, it can be regarded as an important component of the diagnostic algorithm, influencing the choice of 

treatment option. 

Key words: diagnosis of chronic constipation, radioisotope method, radiopharmaceuticals. 

хирургия



Хронический запор (ХЗ), или колостаз, констипация, 

обстипация, остается серьезной, до сих пор 

неразрешимой медико-социальной проблемой, что 

связано не только с широким распространением патологии, 

но и сложностью ее диагностики, а также 

отсутствием единого подхода к лечению. Трудность 

диагностики ХЗ обусловлена разнообразием анатомических, 

функциональных, психосоматических, 

диетических и прочих этиологических факторов, лежащих 

в основе нарушения транзита содержимого 

по кишечнику. Одним из современных, но малоизученных 

методов исследования моторно-эвакуаторной 

функции кишечника, является метод оценки 

транзита радиофармпрепарата (РФП) по желудочнокишечному 

тракту (ЖКТ) [1]. 

Цель работы ― апробировать метод радиоизотопной 

диагностики нарушений моторно-эвакуаторной 

функции желудочно-кишечного тракта у пациентов 

с хроническим запором и определить его роль 

в диагностическом алгоритме. 


Обследованы 20 пациентов с декомпенсированной 

формой хронического колостаза в возрасте от 

18 до 57 лет (средний возраст ― 37±1,6), находившихся 

на лечении в отделении колопроктологии за 

период с 2013 по 2016 гг. Эти пациенты вошли в 

основную группу, показатели нормы установлены 

у 8 здоровых добровольцев с нормальной моторноэвакуаторной 

функцией кишечника. Сцинтиграфическое 

исследование проводили с использованием 

РФП «Технефит», меченного Tc99m в дозе 250 МБк, 

который принимался пациентами в ходе завтрака 

с пищей и водой. Затем выполняли статические 

сцинтиграммы через каждые 2 часа (4-5 снимков), 

а последний снимок ― через 24 часа, что позволяло 

оценивать пассаж содержимого по кишечнику. При 

этом пациентов предупреждали об отказе от слабительных 

и других медицинских препаратов, регулирующих 

функцию кишечника за 48 ч. до исследования. 

Запись данных сцинтиграфии проводили на 

однофотонном эмиссионном компьютерном томографе 

Philips BrightView. Оптимальным являлось положение 

пациента стоя, что давало возможность охватить 

всю область живота детектором гамма-камеры, 

располагающимся параллельно передней поверхности 

тела, а также выявлять аномалии расположения 

толстой кишки в брюшной полости в вертикальном 

положении больного. 


Сцинтиграммы здорового добровольца: а) через 20-25 минут после приема РФП; б) через 

2 часа; в) через 4-6 часов; г) через 24 часа 

А 

Б 

В 

Г 

хирургия



Получив серию изображений, проводили их качественный 

анализ. Оценивали расположение, проходимость, 

форму, контуры и тонус желудка, тонкой и 

толстой кишки, их моторно-эвакуаторную функцию. 

Затем приступали к количественному анализу информации: 

выбирали соответствующие зоны интереса 

(желудок и кишечник; правый и левый отделы 

толстой кишки), производили автоматический подсчет 

среднего числа импульсов, исходящих от этих 

зон, полученные результаты сравнивали. 


В группе здоровых добровольцев с нормальной 

моторно-эвакуаторной функцией ЖКТ в первые 

минуты исследования изображение желудка имеет 

форму перевернутой реторты, затем в течение 20- 

25 минут исследования меченая пища заполняет 

петлю двенадцатиперстной кишки и частично переходит 

в тонкую кишку (рис. 1а). Через 2 часа РФП 

заполняет всю проекцию тонкой кишки и также восходящий 

и начальные отделы поперечной ободочной 

кишки (рис. 1б). Через 4-6 часов РФП заполняет 

практически все отделы толстой кишки с частичным 

количественным снижением импульсов в проекции 

тонкой кишки (рис. 1в). Через 24 часа визуализируются 

все отделы толстой кишки с выраженным 

накоплением РФП в левых отделах. Толстая кишка 

имеет типичную локализацию всех отделов (в форме 

обода) относительно метки в проекции пупка, определяется 

гаустрация. При количественной оценке 

среднего числа импульсов, исходящих от различных 

отделов толстой кишки, выявляется смещение радиоактивности 

в ее левый фланг, в проекцию нисходящей, 

сигмовидной и прямой кишок (рис. 1г). 

Исследована специфика пассажа РФП у пациентов 

с декомпенсированными формами хронического запора. 

В 35% наблюдений отмечено увеличение объема 

желудка, изменение его формы в продольном 

направлении и замедление эвакуации РФП (рис. 2а). 

Через 2 часа отмечен спад радиоактивности с проекции 

желудка со снижением амплитуды менее чем на 

50% от первоначальной с постепенным переходом в 

плато. Кроме того через 2 часа петли тонкой кишки 

визуализируются лишь частично (рис. 2б). Через 4- 

6 часов РФП находится в проекции восходящей кишки 

(рис. 2в). Через 24 часа визуализируются в ос- 


Сцинтиграммы пациента с хроническим декомпенсированным колостазом: а) через 20-25 

минут после приема РФП; б) через 2 часа; в) через 4-6 часов; г) через 24 часа 

А 

Б 

В 

Г 

хирургия



новном правые отделы толстой кишки, удерживающие 

РФП (рис. 2г). 

Отмечено, что сцинтиграфия кишечника объективно 

отражает аномальное расположение и строение 

петель толстой кишки. При синдроме Пайра определяется 

высокое стояние селезеночного изгиба толстой 

кишки с задержкой РФП проксимальнее селезеночного 

изгиба (рис. 3а). Эвакуация РФП из желудка 

замедлена, более 30 минут. Через 4-6 часов РФП 

находится в проекции восходящей и частично поперечной 

ободочной кишки, при этом правые отделы 

толстой кишки расположены значительно ниже метки 

пупка. Через 24 часа, по-прежнему, визуализируются 

правые отделы толстой кишки с выраженным 

накоплением РФП. 

При правостороннем долихоколон отмечается увеличение 

протяженности правого фланга толстой 

кишки с дополнительным петлеобразованием в печеночном 

изгибе и неравномерным распределением 

РФП в дилатированном каловыми массами печеночном 

изгибе ободочной кишки (рис. 3б). У пациентки 

с долихотрансверзум выявлен трансверзоптоз с 

длительной задержкой РФП в поперечной ободочной 

кишке (рис. 3в). У пациентов с декомпенсированными 

формами ХЗ количественная оценка среднего 

числа импульсов с проекции различных отделов 

толстой кишки указывает на аккумуляцию радиоактивности 

в проекции правых отделов толстой кишки 

(рис. 3г). 

С выбранных зон интереса (правый и левый отдел 

толстой кишки) подсчитывали разницу в количестве 

импульсов в процентном отношении. В норме 

через 24 ч. радиоактивность в области живота 

составляет 40-50% от введенной дозы, а асимметрия 

при сравнительной радиометрии правого и 

левого отдела ― 30:70 (рис. 4а). Соответственно, 

если данное соотношение меняется в обратном направлении, 

то это указывает на замедление моторно-эвакуаторной 

функции толстой кишки (рис. 4б). 

Кроме того, согласно полученным данным, в норме 

в среднем через 24 часа радиоактивность в области 

живота составляла 60-70% от введенной дозы. 

В случае замедления моторно-эвакуаторной функции 

всех отделов желудочно-кишечного тракта общая 

радиоактивность с области живота составляла 

менее 60%. 


Сцинтиграммы пациентов с: а) синдромом Пайра; б) правосторонним долихоколон; 

в) долихотрансверзум и трансверзоптозом; г) долихоколон-количественная оценка счета 

импульсов в проекции различных отделов толстой кишки 

А 

Б 

В 

Г 

хирургия




Распределение в % радиоизотопных импульсов в правом и левом отделах толстой кишки через 

24 часа у пациентов: a) группы сравнения (с нормальной эвакуаторной функцией кишечника) 

и б) исследуемой группы (с декомпенсированной формой ХЗ) 

А 

Б 


Выбор метода лечения констипационного синдрома 

определяется степенью декомпенсации двигательной 

активности желудочно-кишечного тракта. 

Согласно современным представлениям о механизме 

развития моторно-эвакуаторных нарушений, запоры 

традиционно подразделяют на три основные группы: 

1) связанные с замедлением транзита по толстой 

кишке, так называемые кологенные запоры; 

2) обусловленные нарушением эвакуаторной функции 

прямой кишки, так называемые проктогенные 

запоры; 3) обусловленные сочетанием обоих механизмов 

или смешанные запоры [2-4]. Таким образом, 

синдром хронической констипации чаще всего связывают 

с замедлением толстокишечного транзита, 

при этом изучают продолжительность пассажа кишечного 

содержимого от момента его поступления в 

слепую кишку и до финального опорожнения прямой. 

Для этого используют пассаж бариевой взвеси, различных 

рентгеноконтрастных маркёров [5-7], а также 

дефекографию [8]. Однако согласно Wexner S.D., 

Stollman N. (2007) [9], запоры могут быть еще и 

результатом генерализованного нарушения моторно-эвакуаторной 

функции, при котором развитие 

констипационного синдрома обусловлено также задержкой 

времени ороцекального транзита. Поэтому 

значение методов исследования, позволяющих установить 

нарушение транзита содержимого по всему 

ЖКТ, возрастает. При планировании хирургического 

метода лечения ХЗ измерение тонкокишечного транзита 

имеет большое значение, так как позволяет 

установить различие между толстокишечной инерцией 

и генерализованной инерцией всей пищеварительной 

трубки. В первом случае колэктомия бывает 

эффективной, во втором ― даже после колэктомии 

запорный синдром, как правило, сохраняется [10]. 

В этой связи метод исследования пассажа РФП по 

ЖКТ из-за высокой чувствительности выявления 

функционально-структурных нарушений, простоты 

выполнения, небольшой лучевой нагрузки и отсутствия 

побочных реакций на радиофармпрепараты 

[11] заслуживает особого внимания клиницистов, 

занимающихся лечением пациентов с ХЗ. 

Полученные нами данные подтверждают эффективность 

сцинтиграфии кишечника при ХЗ. Метод 

объективно отражает нарушение моторно-эвакуаторной 

функции при хроническом колостазе, позволяет 

установить специфику строения и патологического 

расположения толстой кишки, а также 

предположить генерализованное нарушение моторики 

ЖКТ. Однако в связи с использованием нами 

РФП с коротким периодом полураспада проведение 

дифференциальной диагностики между кологенным 

и проктогенным запором с помощью сцинтиграфии 

не представлялось возможным. Решение этой задачи 

требует использования РФП с более длительным 

периодом полураспада и возможностью регистрации 

импульсов на протяжении 96-120 часов или применения 

других функциональных и лучевых методов 

диагностики. 

Радиоизотопный метод заметно расширяет возможности 

диагностики анатомо-функциональных 

нарушений при хроническом колостазе, его можно 

рассматривать в качестве важной составляющей 

диагностического алгоритма, влияющего на выбор 

варианта лечения. 


1. Rao S.S.C., Camilleri M., Hasler W.L. et al. Evaluation of 

gastrointestinal clinical practice: position paper of the American 

and European Neurogastroenterology and Motility Societies // 

Neurogastroenterol Motil. ― 2011. ― №23. ― P. 8-23. 

2. Jorge J.M., Wexner S.D., Ger G.G. et al. Cinedefecography 

and electromyography in the diagnosis of nonrelaxing puborectalis 

syndrome // Dis. Colon. Rectum. ― 1993. ― №36 (7). ― P. 668-676. 

3. Maria G., Anastasio G., Brisinda G. et al. Severe constipation. Our 

experience concerning diagnostic examinations // Coloproctology. ― 

1995. ― №3 (17). ― P. 105-110. 

4. Karlbom U., Pahlman L., Nilsson S., Graf W. Relationships between 

defecographic findings, rectal emptying and colonic transit time in 

constipated patients // Gut. ― 1995. ― №36 (6). ― P. 907-912. 

5. Arhan P., Devroede G., Jehannin B. et al. Segmental colonic transit 

time // Dis. Colon. Rectum. ― 1981. ― №24. ― P. 625-629. 

6. Martelli H., Devroede G., Arhan P. et al. Some parameters of 

large bowel motility in normal man // Gastroenterology. ― 1978. ― 

№75. ― P. 612-618. 

7. Карпухин О.Ю., Елеев А.А., Кутырева М.П. и др. Использование 

оригинальных рентгеноконтрастных маркёров в диагностике 

хронического запора // Колопроктология. ― 2016. ― №2 (56). ― 

C. 6-11. 

8. Beer Gabel M., Teshler M., Schechtman E., Zbar A.P. Dynamic 

transperineal ultrasound vs. defecography in patients with evacuatory 

difficulty: a pilot study // Intern. J. Colorectal Dis. ―2003. ― 

№19 (1). ― P. 60-67. 

9. Wexner S.D., Stollman N. Diseases of the colon. ― New-York: 

Informa Healthcare, 2007. ― 809 p. 

10. Glia A., Akerlund J.E., Lindberg G. Outcome of colectomy for slow 

transit constipation in relation to presence of small bowel dysmotility // 

Dis. Colon. Rectum. ― 2004. ― №47 (1). ― P. 96-102. 

11. Лишманова Ю.Б., Чернова В.И. Радионуклидная диагностика 

для практических врачей. ― Томск: STT, 2004. 

хирургия



УДК 616.147.17-007.64-08 

И.М. ФАТХУТДИНОВ 


Анализ осложнений в раннем послеоперационном 

периоде после трансанальной дезартеризации 

геморроидальных узлов 

Фатхутдинов Ильсур Мансурович – кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней №1, тел. +7-987-225-11-35, 

е-mail: ilsur1801@mail.ru 

В статье представлены результаты малоинвазивного лечения 166 больных (мужчин ― 90, женщин ― 76), с различными 

стадиями хронического геморроя методом трансанальной дезартеризации геморроидальных узлов под местной анестезией 

в амбулаторных условиях. В раннем послеоперационном периоде возникли следующие осложнения: кровотечения из 

прямой кишки ― 8 случаев, острый геморроидальный тромбоз ― 3, выраженный болевой синдром ― 2, выпадение одного 

геморроидального коллектора ― 5. Проведен анализ причин осложнений, предложены меры профилактики и лечения. 

Ключевые слова: ранние осложнения, хронический геморрой. 

I.M. PHATKHUTDINOV 


Analysis of complications in the early postoperative 

period after transanal desarterization 

of hemorrhoidal nodes 

Phatkhutdinov I.M. – Cand. Med. Sc., assistant professor of the Department of Surgical Diseases №1, tel. +7-987-225-11-35, 

e-mail: ilsur1801@mail.ru 

The article presents the results of minimally invasive treatment of 166 patients (90 ― men, 76 ― women) with different stages of 

chronic haemorrhoid by a transanal method of transanal desarterization of hemorrhoidal tumors under local anesthesia on an outpatient 

basis. The following complications have arisen in early postoperative period: rectal bleeding ― 8 cases, acute haemorrhoidal 

thrombosis ― 3 cases, severe pain syndrome ― 2 cases, prolapse of one haemorrhoidal basin ― 5 cases. The inquiry into the causes 

of complications is carried out, prophylactic measures and treatment are proposed. 

Key words: early complications, chronic haemorrhoid. 

Геморроидальная болезнь ― одно из широко распространенных 

заболеваний в современном мире 

среди работоспособного населения и самая частая 

причина обращения к колопроктологу [1-3]. Причиной 

увеличения количества больных этой группы 

является гиподинамия [1, 2]. В последние десятилетия 

наблюдалось широкое внедрение различных 

малоинвазивных методов лечения геморроидальной 

болезни в амбулаторных условиях [3]. Наиболее 

оптимальным современным малотравматичным 

методом лечения геморроя на сегодняшний день 

является трансанальная дезартеризация геморроидальных 

узлов, которая основана на патофизиологических 

механизмах развития геморроидальной 

болезни [3-5]. Даная технология позволяет выполнять 

малоинвазивное лечение геморроидальной 

болезни на любой ее стадии. В отечественной 

литературе много публикаций о достоинствах данного 

метода лечения, но уделено мало внимания 

осложнениям после манипуляции. 

Цель исследования ― провести анализ ранних 

осложнений после трансанальной дезартеризации 

геморроидальных узлов и разработать меры профилактики 

и лечения. 


В период с октября 2013 г. по октябрь 2015 г. в 

частных медицинских центрах г. Казани пролечено 

166 больных с различными стадиями геморроя, на 

хирургия




Стрелкой показано прорезывание стежка 

лифтингового шва с кровотечением 


Стрелкой показан первый стежок лифтингового 

шва, завязываемый на опорный шов 

оборудовании компании A.M.I. (Австрия), с проктоскопом 

RAR - 2013 для выполнения дезартеризации 

и мукопексии. Мужчин ― 90 (54,2%), женщин 

― 76 (45,8%). Средний возраст ― 45,4±13,0 лет. 

Больных со II стадией ― 74 (44,6%), с III стадией 

― 73 (43,9%), и с IV стадией ― 19 (11,4%). 

Операции проводились в амбулаторных условиях, 

под местной анестезией раствором «Наропина» 

(Ropivacainum), в 2 наблюдениях дополнялись внутривенным 

потенцированием. В качестве шовного 

материала использовались рассасывающиеся нити 

Polysorb (Covidien) 2-0 или Vicryl (Ethicon) 2-0 с 

длиной иглы 27 мм, окружностью иглы 5/8. Всем 

пациентам перед операцией проводилось предгоспитальное 

обследование, ректороманоскопия, 

пациентам старше 45 лет ― фиброколоноскопия. 

Подготовка к операции осуществлялась клизмой 

препаратом «Микролакс» (Kabi Pharmacia AB). 

В среднем у больных перевязывались от 6 до 8 

артерий, при III и IV стадиях, дополнительно проводились 

мукопексия и лифтинг слизистой прямой 

кишки в местах наибольшего пролапса. Средняя 

длительность операции составила 30±3 мин. После 

операции больные находились в клинике в течении 

1-2 часов, затем отпускались домой с рекомендациями 

для пациентов после трансанальной дезартеризации 

геморроидальных узлов на амбулаторное 

лечение, которое включало в себя прием флеботропных 

и обезболивающих препаратов, средств 

размягчающий стул, противовоспалительных свечей. 

Контрольный осмотр через 14 и 21 день при 

благоприятном течении. 


После трансанальной дезартеризации геморроидальных 

узлов возникли следующие виды осложнений: 

кровотечение ― 8 случаев, острый тромбоз 

геморроидального узла ― 3, выпадение одного 

геморроидального коллектора ― 5, выраженный 

болевой синдром ― у 2 пациентов. Кровотечения 

возникали на сроках от 10 до 21 дня после манипуляции. 

Источником кровотечения оказался прорезавшийся 

стежок лифтингового шва (рис. 1). Было 

установлено, что у всех больных легировано более 

6 артерий. В 6 наблюдениях гемостатическая терапия 

в условиях стационара оказалась эффективной, 

у 2 пациентов выполнена повторная операция 

― геморроидэктомия (оба случая на этапе освоения 

методики). 

Случаи острого геморроидального тромбоза мы 

связываем с изменением кровообращения в области 

анального канала и наличием низковпадающих 

ветвей верхней прямокишечной артерии, которые 

не попали в шов. Во всех случаях проводилась 

консервативная терапия с положительным результатом. 

Выпадение одного геморроидального коллектора 

наблюдалось в 5 случаях у больных с III стадией 

хронического геморроя. У всех пациентов в 

предоперационном периоде наблюдался один выпадающий 

из анального канала рубцово-измененный 

коллектор, который несколько уменьшался в 

послеоперационной периоде. Три пациента согласись 

на повторное вмешательство ― иссечение выпадающего 

коллектора, два пациента не отмечали 

нарушения качества жизни. 

Выраженный болевой синдром наблюдался у 2 

больных и был связан с распространением отека 

со швов ниже зубчатой линии, возможно за счет 

индивидуальной реакции организма больного на 

шовный материал. После выполнения трех блокад 

анального сфинктера с интервалом 2-3 дня раствором 

«Наропина» (Ropivacainum) болевой синдром 

купировался. 


По мере накопления опыта выполнения трансанальной 

дезартеризации геморроидальных узлов, 

приходит понимание нюансов, которые позволяют 

минимизировать возникновение осложнений после 

данной манипуляции. Для уменьшения вероятности 

прорезывания стежков лифтингового шва, 

все стежки завязывали на опорный шов (рис. 2) 

и осуществляли легирование не более 6 артерий. 

С целью захвата низко впадающих ветвей верхней 

прямокишечной артерии, выполняли 1-2 мукопек- 

хирургия



сических шва к каждому опорному шву. Для предупреждения 

выраженного болевого синдрома последний 

стежок лифтингового шва накладывали не 

ближе 8 миллиметров до зубчатой линии. 


Изменение техники выполнения лифтингового 

шва и перевязка не более 6 ветвей верхней прямокишечной 

артерии позволили минимизировать 

вероятность послеоперационных кровотечений. 

Дополнительная мукопексия на каждый опорный 

шов значительно снижает вероятность остаться не 

перевязанной низко впадающих ветвей верхней 

прямокишечной артерии и связанных с ней осложнений. 

При выраженном рубцовом изменении 

выпадающего коллектора рекомендуем на первом 

этапе выполнять дезартеризацию. Если у больного 

страдает качество жизни, связанное с выпадением 

геморроидального коллектора, вторым этапом 

необходимо выполнять иссечение рубцово-измененного 

коллектора. Для борьбы с выраженным 

болевым синдромом хорошо подходит блокада 

анального сфинктера раствором «Наропина» 

(Ropivacainum) с интервалом 2-3 дня. 

Таким образом, выполнение выше указанных 

рекомендаций позволяет минимизировать развитие 

ранних послеоперационных осложнений после 

данной малоинвазивной манипуляции. 


1. Ривкин В.Л., Файн С.Н., Бронштейн А.С., Ан В.К. Руководство 

по колопроктологии. ― М.: Медпрактика-М, 2004. ― 488 с. 

2. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой. 

― М.: Литтера, 2010. ― 200 с. 

3. Загрядский Е.А. Малоинвазивная хирургия геморроидальной 

болезни. ― М.: ИПК «Дом книги», 2014. ― 232 с. 

4. Arnold S., Antonietti E., Rollinger G., and Scheyer M. Doppler 

ultrasound assisted haemorrhoidal artery ligation. A new therapy 

in symptomatic haemorrhoids // Chirurg. ― 2002. ― Vol. 73. ― 

P. 269-273. 

5. Dal Monte P.p., Tagariello C., Sarago M., et al. Transanal 

dearteralisation: nonexcisional surgery for the treatment of 

haemorrhoidal disease // Tech. Coloproctol. ― 2007. ― Vol. 11. ― 

P. 333-338. 


Новый шовный материал поможет обнаружить сепсис 

Группа ученых из Университета Тафтса (Tufts University) создали новый шовный материал, снабженный 

наносенсорами и микрофлюидами. Его использование позволит следить за состоянием больного после 

операции и своевременно «сообщит» о развитии сепсиса или другого осложнения. Внедренные в такую 

нить датчики способны отслеживать множество параметров, среди которых давление, температура, 

уровень рН и сахара. Эти данные будут передаваться на специальное устройство, а потом – на смартфон 

или компьютер. По их изменению можно будет отследить, как идет процесс заживления раны и вовремя 

заметить развитие сепсиса. Ученым еще предстоит получить данные о долгосрочном использовании 

своего изобретения и его биосовместимости, однако уже имеющиеся результаты свидетельствуют о том, 

что применение такого шовного материала упростит процесс восстановления больных после операции. 

Преимуществом созданного материала является его трехмерность. В отличие от двумерных 

материалов, применявшихся на плоских поверхностях, например, поверхности кожи, такие структуры 

можно будет использовать при сложных переломах и установке ортопедических имплантатов. 


хирургия



УДК 616.364/.367-006.2-089.15 

А.А. КОРОЛЕВА, О.И. АНДРЕЙЦЕВА, Д.А. ИОНКИН, В.А. ВИШНЕВСКИЙ 


Повторные операции у больных с кистозными 

трансформациями желчных протоков 

Королева Анна Александровна ― аспирант отделения абдоминальной хирургии №2, тел. +7-985-490-74-38, 

e-mail: korolevaanya2015@ya.ru 

Андрейцева Ольга Ивановна ― кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения абдоминальной хирургии №2, 

тел. (499) 236-53-42, e-mail: Andreytseva@ixv.ru 

Ионкин Дмитрий Анатольевич ― кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения абдоминальной хирургии №2, 

тел. +7-916-863-45-34, e-mail: ionkin@ixv.comcor.ru 

Вишневский Владимир Александрович ― доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, руководитель отделения 

абдоминальной хирургии №2, тел. (499) 237-80-54, e-mail: VishnevskyVA@ixv.ru 

Проанализированы причины неудовлетворительных отдаленных результатов паллиативных операций при кистозной 

трансформации желчных протоков (21 больной) и у 2-х пациентов после радикального иссечения кист гепатикохоледоха. 

При паллиативных операциях, типа цистодигестивных анастомозов, не удаляются кистозноизмененные протоки, не 

устраняются патогенетические факторы заболевания (рефлюкс, хроническое воспаление, холестаз, малигнизация), а 

имевшие место до операции клинические проявления (рецидивирующий холангит, желтуха и др.) остаются, что диктует 

необходимость выполнения повторной операции, которая заключается в максимальном иссечении измененных стенок 

кисты и протоков с формированием широкого гепатикоэнтероанастомоза по Ру. После радикального иссечения кисты 

желчных протоков в отдельных случаях может развиться стриктура гепатикоэнтероанастомоза при трудностях 

анастомозирования и нарушении правил прецизионной техники. Повторные операции у таких больных заключаются в 

реконструкции соустья. 

Ключевые слова: кистозные трансформации желчных протоков, повторные операции, хирургическое лечение. 

A.A. KOROLEVA, O.I. ANDREYTSEVA, D.A. IONKIN, V.A. VISHNEVSKIY 

Institute for Surgery named after A.B. Vishnevskiy, 27 Bolshaya Serpukhovskaya Str., Moscow, 


Recurrent operation in patients with cyst 

transformations of biliary ducts 

Koroleva A.A. ― postgraduate student of the Department of Abdominal Surgery №2, tel. +7-985-490-74-38, e-mail: korolevaanya2015@ya.ru 

Andreytseva O.I. ― Cand. Med. Sc., Senior Researcher of the Department of Abdominal Surgery №2, tel. (499) 236-53-42, 

e-mail: Andreytseva@ixv.ru 

Ionkin D.A. ― Cand. Med. Sc., Senior Researcher of the Department of Abdominal Surgery №2, tel. +7-916-863-45-34, 

e-mail: ionkin@ixv.comcor.ru 

Vishnevskiy V.A. ― D. Med. Sc., Professor, Honored Researcher of the RF, Head of the Department of Abdominal Surgery №2, 

tel. (499) 237-80-54, e-mail: VishnevskyVA@ixv.ru 

The reasons were analyzed for unsatisfactory remote results of palliative operations of cyst transformations of biliary ducts 

(21 patients) and 2 patients after extensive excision of hepatico-choledochal cysts. Palliative operations like cytodigestive anastomoses 

do not remove the cyst-transformed ducts, and the pathogenic factors of the disease are not eliminated (reflux, chronic inflammation, 

choleostasis, malignization), while the pre-operative clinic manifestations (recurrent cholangitis, jaundice, etc) preserve, which 

determines the necessity for the recurrent operation with maximal excision of the transformed duct and cyst walls and forming the wide 

hepaticoenteroanamostosis by Rue. After the extensive excision of hepatico-choledochal cysts a stricture of hepaticoenteroanamostosis 

may sometimes develop, due to complicated anamostosing and breaches of precision technique. Recurrent operations in such patients 

include reconstruction of the anamostosis. 

Key words: cyst transformations of biliary ducts, recurrent operations, surgical treatment. 

хирургия



Кистозная трансформация желчных протоков является 

следствием врожденной аномалии развития 

билиарного тракта и относится к редким заболеваниям. 

Частота варьирует от 1 на 50 тыс. до 1 на 2 

млн населения [1]. В большинстве наблюдений данная 

патология диагностируется в грудном и детском 

возрасте (в 25% случаев ― у детей первого года 

жизни и у 60% ― в возрасте до 10 лет) (А.Ю. Разумовский, 

2001). У взрослых кисты внепеченочных 

желчных протоков и болезнь Кароли выявляются 

в 12-20% случаев, когда имеются уже различные 

осложнения: рецидивирующий холангит, механическая 

желтуха, холангиолитиаз, малигнизация, 

цирроз печени, хронический панкреатит. 

Патогенетической основой заболевания, считается 

врожденное недоразвитие мышечного слоя протока, 

нейромышечная дисфункция сфинктера Одди 

или врожденный стеноз [2, 3], аномальное впадение 

протока поджелудочной железы в общий желчный 

проток [4]. 

Внедрение современных методов диагностики 

(УЗИ, КТ, МРТ, эндоскопия) привело к увеличению 

числа больных кистозной трансформацией желчных 

протоков, как детского возраста, так и взрослых. 

До настоящего времени ведущее место среди 

операций при данной патологии занимает относительно 

несложное, нерадикальное, патогенетически 

не обоснованное, дренирующее вмешательство 

― цистодуодено-/цистоеюностомия. Однако 

относительно удовлетворительные результаты этих 

операций отмечаются лишь в 15-20% наблюдений. 

Более 70% больных после внутреннего дренирования 

кист холедоха подвергаются повторным операциям 

в связи с рубцеванием соустий и развитием 

клиники механической желтухи, холангита на почве 

постоянного рефлюкса в желчные пути и кисту 

кишечного содержимого и панкреатического сока 

[5-7]. Известно также, что после операции внутреннего 

дренирования кисты гепатикохоледоха возрастает 

угроза малигнизации стенок кисты [8, 9]. 

Значительно чаще хорошие отдаленные результаты 

(в 70-80% случаев) наблюдаются после операций 

радикального иссечения кистозноизмененных 

стенок протока с формированием широкого 

гепатикоэнтероанастомоза по Ру, при которых исключается 

рефлюкс кишечного содержимого и панкреатического 

сока, обусловливающих хроническое 

воспаление в слизистой кисты и протоков и 

озлокачествление последних [10]. 

Повторные операции после радикального иссечения 

кисты желчных протоков производятся, 

главным образом, в связи с рубцовым сужением 

гепатикоэнтероанастомоза, в случаях создания его 

заведомо малого диаметра или при несоблюдении 

правил прецизионной техники. 

Однако, в силу технических трудностей при иссечении 

кистозноизмененных внепеченочных желчных 

протоков, дополняемых иногда резекцией печени 

при кистознорасширенных внутрипеченочных 

протоков в одной из долей, радикальные операции 

используют лишь отдельные отечественные хирурги 

[2, 5, 11]. 

Цель работы ― выяснение причин неудовлетворительных 

результатов хирургического лечения 

кистозной трансформации желчных протоков, конкретизация 

показаний к повторным радикальным 

операциям, их объему в зависимости от характера 

осложнений и типа кистозной трансформации, 

улучшение ближайших и отдаленных результатов. 


Наблюдали 23 больных с кистозной трансформацией 

желчных протоков (ЖП), у 14 из которых первичные 

вмешательства заключались в выполнении 

внутреннего (12) или наружного (3) дренирования 


Ранее выполненные операции, развившиеся осложнения и характер повторных операций 

Ранее выполненные 



пациентов 

Цистодуоденостомия 3 

Осложнения 

Тяжелый регургитационный 

холангит, стеноз ЦДА, 

цистолитиаз 

Повторные операции 

Резекция кисты, 

ГЭА по Ру (3) 

Цистодуоденостомия 3 Малигнизация кисты Лапаротомия (3) 

Цистоэнтеростомия 2 

Цистоэнтеростомия 1 

Рецидивирующий холангит, 

стриктура ЦЭА, цистолитиаз 

Несостоятельность ЦЭА, 

абсцедирование печени 



Резекция кисты, резекция 

2-3s печени, ГЭА по Ру (2) 

Холецистоэнтеростомия 1 Малигнизация Лапаротомия (1) 

ЭПСТ+стентирование 

холедоха 

ЭПСТ+НБД 1 

Холецистэктомия+ 

наружное дренирование 

Холецистэктомия 6 

Иссечение кисты ОЖП, 

ГЭА по Ру 

1 Малигнизация, желтуха 

3 

Рецидивирующий холангит, 

цистолитиаз 

Наружный желчный свищ, 

холангит 

Болевой синдром, рецидивирующий 

холангит, рецидивирующая 

желтуха 

2 Рецидивирующий холангит 

Радикальное иссечение 

кисты, ГЭА по Ру (1) 





1-Резекция кисты, 

ЛГГЭ, ГЭА по РУ; 

5-Резекция кисты, ГЭА по Ру 

Реконструкция 

гепатикоэнтероанастомоза 

хирургия




Основные ранние послеоперационные осложнения после повторных операций у ранее оперированных 

больных кистозной трансформацией ЖП 

Вид осложнения 



Лечение 

1 Частичная несостоятельность ГЭА 4 Консервативное лечение 

2 Внутрикишечное кровотечение из зоны ГЭА 1 

3 

Внутрибрюшное кровотечение 

из зоны среза печени 

1 

Релапаротомия, разобщение БДА, 

гемостаз с прошиванием кровоточащего 

сосуда 

Релапаротомия, гемостаз пластиной 

«Тахокомб» 

4 Послеоперационный панкреатит 1 Консервативное лечение 

5 

Жидкостное скопление в зоне резекции 

печени (билома) 

1 Чрескожное дренирование 

кист, а у 6 пациентов ― операция завершилась 

лишь холецистэктомией и интраоперационной диагностикой 

наличия кистозной трансформации гепатикохоледоха. 

В исследование включены также 

2 наблюдения за пациентами, которым по поводу 

кист общего желчного протока (ОЖП) осуществлены 

операции в объеме иссечения кистозноизмененного 

гепатикохоледоха с формированием гепатикоэнтероанастомоза 

(ГЭА) культи общего печеночного 

протока и выключенной по Ру петлей тонкой кишки. 

Средний возраст составил 41,8±14,3 года. Преобладали 

лица женского пола ― 32. Мужчин было 

6. В соответствии с классификацией Todani, зарегистрированы 

следующие типы кистозной трансформации: 

I тип ― 19 (82,6%), IVа тип ― 3 (13,0%), 

V тип ― 1 (4,3%). 

Для диагностики кистозной трансформации желчных 

протоков, определения их типов использовали: 

УЗИ, СКТ, МРТ+МРХПГ, эндоскопические методы. 

Всем пациентам выполнены общеклинические 

исследования и определение уровня онкомаркеров 

(СА 19-9). 

Показаниями к повторным операциям у больных 

кистозной трансформацией, перенесшим первичные 

вмешательства, являлись: неустраненные или 

развившиеся нарушения проходимости желчевыводящих 

путей и различные послеоперационные осложнения 

(табл. 1). 

Вид и объем повторных операций определялся не 

только характером развившихся осложнений, но и 

типом кистозной трансформацией ЖП. 

В дооперационном периоде в 2-х наблюдениях 

произведены миниинвазивные вмешательства: 

декомпрессивное эндоскопическое стентирование 

для ликвидации желтухи и острого холангита (1); 

чрескожное дренирование холангиогенного абсцесса 

левой доли печени (1). 

В таблице 2 представлены основные ранние осложнения 

повторных операций, потребовавшие релапаротомии 

в 2-х наблюдениях. Летальных исходов 

не было. 

В отдаленном периоде после повторных реконструктивных 

операций у больных кистозной трансформацией 

ЖП, хирургические осложнения в виде 

рубцового сужения БДА и холангиолитиаза зарегистрированы 

у 2-х пациентов, которым произведена 

новая операция ― реконструкция ГЭА. 


Из наблюдавшихся больных наиболее часто для 

лечения кистозной трансформации ЖП хирургами 

других клиник, прежде всего детскими хирургами, 

использовались цистодуоденальные и цистоеюнальные 

анастомозы (у 9 больных). Операции такого 

рода технически просты, однако они улучшают 

состояние пациентов лишь на короткое время, 

так как в результате постоянного рефлюкса кишечного 

содержимого и панкреатического сока невозможно 

избавиться от холангита, способствующего 

рубцеванию соустья и образованию конкрементов. 

У 5 из этих пациентов рефлюкс-холангит и рубцовые 

сужения соустья явились основанием для 

повторного вмешательства. У 1 пациента цистоеюностомия 

привела к несостоятельности анастомоза, 

перитониту, что обусловило необходимость в 

релапаротомии и больших усилий для ликвидации 

свища. Однако в последующем у пациента развились 

механическая желтуха и абсцесс левой доли 

печени, что заставило выполнить радикальное 

вмешательство ― резекцию кисты с формированием 

ГЭА по Ру, резекцией 2-3 сегментов печени. 

Наконец, у 3 пациентов с цистодуоденальными 

анастомозами, наступила малигнизация кисты с 

распространением процесса, вмешательство завершилось 

эксплоративной лапаротомией. 

Следовательно, цистодигестивные анастомозы 

патогенетически не обоснованы для эффективного 

лечения кистозной трансформации ЖП и могут 

способствовать малигнизации, поэтому не должны 

применяться при данном виде патологии, что согласуется 

с мнением ведущих специализированных 

клиник. 

Такими же патогенетически не обоснованными 

являются другого типа дренирующие операции 

при кистах ЖП ― холецистоэнтеростомия и ретроградное 

эндоскопическое стентирование кистозноизмененных 

протоков (2), сопровождающихся 

рецидивами холангита, образованием конкрементов, 

желтухой, а нередко и малигнизацией (2 наблюдения). 

В одном случае малигнизации кисты 

удалось выполнить радикальную операцию ― иссечение 

кистозноизмененного протока с опухолью 

― с хорошим отдаленным результатом, в другом ― 

после холецистоэнтеростомии ― повторное вмешательство 

закончилось эксплоративной лапаротомией. 

Однозначно, как и предыдущий вид операции, 

наружное дренирование кист ЖП не может служить 

конечным способом их лечения, так как приводит 

лишь к формированию полного наружного 

желчного свища и тяжелым водно-электролитным 

нарушениям. 

хирургия



У 6 пациентов первичная операция заключалась в 

проведении лапароскопической или традиционной 

холецистэктомии. Диагноз кистозной трансформации 

ЖП у них до операции не был установлен 

(в результате неполного обследования), 3 больных 

из них оперированы экстренно по поводу острого 

холецистита, а других 3 ― в связи с хроническим 

калькулезным холециститом и подозрением на холедохолитиаз. 

Операции выполнялись не в специализированной 

клинике общими хирургами. 

Отсутствие опыта хирургического лечения кист 

гепатикохоледоха, выявленных неожиданно на 

операционном столе, заставило оперировавших хирургов 

принять единственно правильное решение 

― направить пациентов для дообследования и повторной 

операции в специализированном учреждении. 

У 2 пациентов, которым произведена резекция 

кисты холедоха с формированием гепатикоэнтероанастомоза 

по Ру, через 10 мес. после операции, а у 

другого ― через 2 года ― появились признаки рубцового 

сужения соустья (приступы холангита). Диагноз 

подтвердился при обследовании и обоим пациентам 

осуществлены успешные реконструкции. 

При повторных операциях мы стремимся максимально 

иссекать кистозноизмененные желчные протоки, 

чтобы исключить возможную малигнизацию 

в остатках кисты и протоков. Вторым важнейшим 

условием обеспечения успеха радикальной операции 

являлось создание гепатикоэнтероанастомоза 

по Ру достаточной ширины (не менее 1,5-2 см), 

для чего формировали его в воротах печени после 

дополнительного рассечения долевых протоков. 

Для предупреждения рубцового сужения БДА требовалось 

его прецизионное формирование монофиламентными 

нитями (4-00, 5-00) с использованием 

бинокулярных луп. 

Во избежание повреждения сосудов гепатодуоденальной 

связки, излишней травматизации поджелудочной 

железы при отделении от нее кисты, 

использовали ИОУЗИ для контроля за сосудами и 

расположенными рядом структурами, а так же ультразвуковой 

диссектор типа «CUSA». 

При выборе объема резекции кистозноизмененных 

протоков руководствовались результатами 

комплексного инструментального исследования в 

дооперационном периоде (УЗИ, СКТ, МРТ+МРХПГ) 

и ИОУЗИ, чтобы определить уровень кисты, ее распространение. 

При подозрении на малигнизацию 

― производили срочное гистологическое исследование 

срезов. 

Так, при кистозной трансформации внепеченочных 

ЖП (тип 1) ― выполняли иссечение кистозноизмененного 

гепатикохоледоха с пересечением 

холедоха в дистальном отделе и лигированием его 

и пересечением общего печеночного протока на 

уровне ворот печени. В случаях наличия цистодуоденоанастомоза 

производили его разобщение 

с последующей дуоденопластикой, а при наличии 

цистоэнтероанастомоза ― его так же разобщали, а 

анастомозированный с кистой участок кишки резецировали. 

При комбинации кистозной трансформации 

внепеченочных желчных протоков и кистозной 

дилятации внутрипеченочных протоков в одной из 

долей печени (тип IVа), осуществляли гемигепатэктомию 

или сегментэктомии с резекцией кисты гепатикохоледоха 

с формированием гепатикоэнтероанастомоза 

по Ру. 

При болезни Кароли (тип V), резекцию печени 

производили только при наличии изменений в одной 

из долей (абсцедирование, внутрипротоковый 

холангиолитиаз, малигнизация). 

Основными осложнениями радикальных операции 

при повторных вмешательствах у больных с 

неэффективными первичными вмешательствами 

являлись частичная несостоятельность ГЭА (4), не 

требовавшая релапаротомии; внутрибрюшное кровотечение 

из среза печени после гемигепатэктомии 

(1) и внутрикишечное кровотечение (1) из аррозированной 

мелкой артерии в зоне созданного соустья 

― в обоих случаях гемостаз достигнут после 

релапаротомии. 

Наблюдавшийся у одного больного после иссечения 

крупной кисты холедоха развился острый панкреатит, 

излеченный медикаментозно. 

Столь нередкое осложнение ― билома после реконструктивных 

операций или резекций печени ― 

отмечено у 1 пациента. Билома ликвидирована путем 

чрескожного дренирования под УЗ-контролем. 

Различные вопросы диагностики и хирургической 

тактики при повторных операциях по поводу кистозной 

трансформации ЖП иллюстрируются следующими 

клиническими примерами. 

Клинический пример №1 

Больная Ю., 25 лет, поступила с жалобами на частые 

приступы болей и повышение температуры до 

39°С с ознобами. Болеет с раннего детского возраста. 

В возрасте 8 лет была диагностирована киста 

общего желчного протока, по поводу чего выполнена 

операция ― цистодуоденостомия. 

После операции болевые приступы беспокоили 

редко и стали менее интенсивными. С 18 летнего 


Рентгенограмма верхних отделов желудочнокишечного 

тракта. Определяется депо бария в 

нисходящем отделе двенадцатиперстной кишки 

с уровнем жидкости 

хирургия



Рисунок 2, 3. 

Сонограммы в В-режиме. Представлена зона анастомоза с близрасположенной воротной веной 


Магнитно-резонансная панкреатохолангиограмма. 

На томограмме представлено: выраженное 

сужение области слияния долевых 

протоков и проксимальная часть ранее анастомозированной 

кисты 


Магнитно-резонансная панкреатохолангиограмма. 

Слепой мешок, образованный стенками 

кисты 

возраста стала отмечать частые приступы интенсивных 

болей в правом подреберье с иррадиацией 

в спину, периодическую желтушность, подъемы 

температуры тела до 39°С с ознобами. Последнее 

обострение холангита было отмечено за 3 месяца 

до поступления в стационар Института хирургии 

им. А.В. Вишневского. При поступлении состояние 

удовлетворительное. Желтухи нет. 

При рентгенологическом исследовании верхних 

отделов желудочно-кишечного тракта с контрастированием 

барием по передне-наружнему контуру 

верхней трети нисходящего отдела двенадцатиперстной 

кишки определялось депо бария с четкими 

ровными контурами размерами 2,7х1,7 см с 

уровнем жидкости (рис. 1). 

При УЗИ выявлялась область цистодуоденоанастомоза, 

выраженная аэрохолия (рис. 2, 3). 

При МРПХГ в верхней трети гепатикохоледоха выявлено 

кистозное расширение неправильной формы 

с четким ровным контуром размером 26,5х30,7 мм, 

диаметр гепатикохоледоха 1,1 см (рис. 4, 5). 

В области проекции кисты определялась зона 

цистодуоденоанастомоза диаметром около 6,7 мм, 

ниже цистодуоденоанастомоза прослеживалась дистальная 

часть гепатикохоледоха диаметром 8 мм, 

протяженностью 2,2 см. 

хирургия




Этап операции. Желчный пузырь (А) был сохранен 

в ходе предыдущего вмешательства. 

Зона цистодуоденостомии (В) 


Этап операции формирование тригепатикоеюноанастомоза. 

Дренажными трубками маркированы 

желчные протоки ― фото операции 


Схема цистодуоденоанастомоза до операции и 

сформированный тригепатикоеюноанастомоз 


Макропрепарат. А) удаленный желчный 

пузырь блоком вместе с кистознотрансформипрованными 

желчными протоками; 

Б) дополнительно удаленный до интрапанкреатической 

части общий желчный проток 

С диагнозом: Киста общего желчного протока 

(I тип по Todani), состояние после цистодуоденостомии, 

хронический рецидивирующий холангит ― 

пациентка была оперирована в плановом порядке. 

При лапаротомии в подпеченочном пространстве 

выраженный спаечный процесс. ОЖП был кистозно 

изменен от уровня слияния долевых протоков практически 

до интрапанкреатического отдела, стенки 

кисты истончены, рыхлые, легко травмировались 


После разобщения цистодуоденоанастомоза образовался 

дефект 12пк 3х2 см, который ушит двухрядным 

швом нитью Safil 3/0. Дистально ОЖП был 

выделен до уровня вхождения в поджелудочную железу, 

отсечен, дистальный конец ушит однорядным 

непрерывным швом нитью Biosin 5/0. Проксимально 

под контролем ИОУЗИ с помощью CUSA киста и гепатикохоледох 

мобилизованы до ворот печени. После 

пересечения протока на уровне бифуркации в 

рану открылись два протока правой доли и левый 

долевой проток. Прецизионно сформирован тригепатикоеюноанастомоз 

на выключенной по Ру петле 

тонкой кишки длиной 80 см (рис. 7, 8). 

При гистологическом исследовании удаленного 

препарата (рис. 9) стенка кисты холедоха с выраженным 

склеротическим перерождением мышечного 

слоя и явлениями хронического воспаления, 

сохранившаяся местами выстилка представлена 

атрофичным уплощенным эпителием (рис. 10). 

Выявленная гетеротопия ткани поджелудочной 

железы в стенку желчного пузыря свидетельствует 

о врожденном генезе кистозной трансформации 


Послеоперационный период протекал без осложнений. 

При контрольном обследовании пациентки 

через 3 года было отмечено удовлетворительное 

состояние здоровья. Жалоб не предъявляла. Данные 

лабораторных показателей были нормальными. 

Атаки холангита больше не повторялись. При 

УЗИ и МРПХГ билиарной гипертензии не отмечено, 

зона вмешательства ― без особенностей. 

Клинический пример №2 

Пациентка Б., 34 лет, поступила в клинику Института 

хирургии им. А.В. Вишневского в экстренном 

хирургия




Микропрепарат. Эпителий, выстилающий 

стенку кисты, с признаками слабовыраженной 

дисплазии и формированием сосочков. Окраска 

гематоксилином и эозином, ув. 200 


Микропрепарат. Гетеротопия ткани поджелудочной 

железы в стенку желчного пузыря. 

Окраска гематоксилином и эозином, ув. 100 


Эндоскопическая ретроградная холангиография. 

Кистозное расширение ОЖП с наличием 

дефектов наполнения с неровными четкими 

контурами 


Данные УЗИ в сонограмме. Очаговое образование 

с плотными слоистыми стенками 

порядке с жалобами на выраженные боли в правом 

подреберье, общее недомогание, озноб. 

В 2003 году приступ сильных болей в правом 

подреберье, сопровождавшийся желтухой. При обследовании 

выявлена киста холедоха. Выполнено 

ЭПСТ, назобилиарное дренирование. Через 4 дня 

зонд удален. Состояние нормализовалось, явления 

механической желтухи купировались. Выписана в 

удовлетворительном состоянии. В течение 10 лет 

приступы не беспокоили. 

Спустя 10 лет повторный приступ болей. Госпитализирована 

в хирургический стационар, где после 

консервативной терапии на 10 сутки выполнена 

ЭРХПГ, дополнительная ЭПСТ, ревизия холедоха, 

санация билиарного тракта, назобилиарное дренирование. 

На 6-е сутки назобилиарный дренаж 

удален. Спустя месяц сильный болевой приступ, в 

экстренном порядке госпитализирована в Институт 

хирургии им. А.В. Вишневского. 

В день поступления выполнено эндоскопическая 

ретроградная холангиография, установка назобилиарного 

дренажа. При ревизии: из устья холедоха 

в просвет 12-ти перстной кишки поступает желчь с 

примесью крови. Выполнено канюлирование и контрастирование 

гепатикохоледоха, который кистозно-трансформирован 

на всем протяжении, диаметром 

до 6 см, долевые протоки расширены до 1,5 см. 

В просвете кисты гепатикохоледоха определяется 

мягкотканое образование (рис. 12). 

По данным УЗИ: признаки билиарной гипертензии 

в левой доле, наличие кисты общего желчного протока 

с возможной малигнизацией (рис. 13). 

Данные УЗИ в сонограмме. Очаговое образование 

с плотными слоистыми стенками 

При МСКТ с в/венным усилением в нативную фазу 

выявлено образование стенки расширенного общего 

желчного протока, при внутривенном болюсном 

контрастировании активно накапливающая контрастный 

препарат опухоль и кистозное расширение 

левого долевого протока (рис. 14). 

Интраоперационно: желчный пузырь без признаков 

воспаления, визуализировались его дно и часть 

хирургия




Данные МСКТ. Образование стенки кистознорасширенного 

общего желчного протока 


Этап операции. Вскрытая передняя стенка кисты 

ОЖП. Образование на заднелатеральной 

стенке кисты (указано стрелкой) 


Удаленный кистозноизмененный ОЖП с опухолью 

в просвете 


МРТ контроль. Зона гепатикоеюноанастомоза 

тела. Остальная часть желчного пузыря не дифференцировалась, 

интимно сливаясь с кистой общего 

желчного протока, локализованной в гепатодуоденальной 

связке размерами 10х8х6 см. В просвете 

кисты пальпаторно определялось каменистой плотности 

бугристое образование (рак) (рис. 15). 

Единым блоком с кистой мобилизован и отделен 

от ложа желчный пузырь. При этом вскрылся абсцесс 

в области ложа и медиального края желчного 

пузыря. 

Выполнено ИОУЗИ: в просвете кисты ОЖП определялось 

очаговое образование, с плотными слоистыми 

стенками, размерами 55х40 мм, неоднородной 

структуры. 

Выполнена резекция кистозноизмененного гепатикохоледоха 

в блоке с желчным пузырем, гепатикоеюностомия 

на выключенной по Ру петле тонкой 

кишки, дренирование брюшной полости (рис. 16). 

Срочное гистологическое исследование: атипичные 

клетки по краю резекции не выявлены. 

Послеоперационный период осложнился непродолжительным 

желчеистечением по одному из 

страховочных дренажей на 3 сутки. Один из них 

был удален на 8 сутки, второй – на 10 сутки. Выписана 

на амбулаторное наблюдение в удовлетворительном 

состоянии. 

В отдаленном послеоперационном периоде, спустя 

2 года, жалоб не предъявляет, выполнено МРТ 

брюшной полости (рис. 17). МР-картина соответствует 

срокам и объему операции. 

Выводы 

1. Паллиативные операции (цистодигестивные, 

эндоскопические с установкой стентов, холецистодигестивные 

и др.) при кистозной трансформации 

ЖП патогенетически не обоснованы, так как фактически 

не ликвидируют заболевание, не предупреждают 

развитие рака, поэтому не могут применяться 

при данном виде патологии. 

2. Основными операциями при кистозной трансформации 

ЖП должны являться радикальные вмешательства, 

заключающиеся в максимальном 

иссечении кистозноизмененных стенок кисты и формировании 

широкого гепатикоэнтероанастомоза. 

3. При сочетании кистозной трансформации внепеченочных 

ЖП и кистознорасширенных внутрипеченочных 

протоков одной из долей, осложненные 

холангиолитиазом, абсцедированием, радикальное 

иссечение кист гепатикохоледоха дополняется резекцией 

доли или сегментов печени. 

хирургия



4. Хирургическое лечение больных кистозной 

трансформацией ЖП необходимо осуществлять в 

специализированных учреждениях, располагающих 

опытными специалистами, необходимой диагностической 

аппаратурой и современными техническими 

средствами для операций. 


1. Yamaguchi M. Congenital choledochal cyst analysis of 1.433 

patients in the Japanese Literature // Am. J Surg. ― 1980. ― 140. 

― P. 654-657. 

2. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Доманский Б.В. 

Хирургия печени и желчевыводящих путей. ― Киiв: Здоровья, 

1993. ― С. 203-236. 

3. Vander pool R., Ward L.B., Winter J.W. Choledochal cysts // Surg. 

Gyn. Obst. ― 1988. ― 167. ― P. 447-451. 

4. Kneist W., Albrecht-Fruh G.W., Kurre M. Die kongenital 

choledochuszyste // Chir Praxis. ― 1995. ― 4. ― P. 659-663. 

5. Ничитайло М.Е., Галочка И.П., Скумс А.В. Кистозная трансформация 

желчевыводящих протоков: Хирургическое лечение и 

отдаленные результаты // Анналы хирургической гепатологии. ― 

2000. ― 5 (2). ― C. 43-47. 

6. Kaneko K., Ando H., Watanabe Y. Secondary excision of choledochal 

cysts after previous cyst-enterostomies // Hepatogastroenterology. ― 

1999. ― 46 (29). ― P. 2772-2775. 

7. Cerwenka H. Bile duct cyst in adults: Interventional treatment, 

resection, or transplantation? // World J. Gastroenterol. ― 2013. ― 19 

(32). ― P. 5207-5211. 

8. Deidre A.K., Raymond G.B. Congenital abnormalities of the 

biliary tree // Surg. ― 1994. ― 179 (2). ― P. 139-144. 

9. Bismuth H., Krissax J. Choledochal cystic malignancies // Ann. 

Oncol. ― 1999. ― 10 (40). ― P. 94-98. 

10. Singham J., Yoshida E.M., Scudamore C.H. Choledochal cysts. 

Part 3 of 3: management // Can J. Surg. ― 2010. ― 53 (1). ― 

P. 51-56. 

11. Цвиркун В.В., Вишневский В.А., Гаврилин А.В. Хирургические 

вмешательства при кистах желчных протоков // Анналы хирургической 

гепатологии. ― 1998. ― 3 (1). ― C. 73-79. 


Британские медики провели революционную операцию 

Одиннадцатилетний британский мальчик – первый ребенок, который получил трахею, выращенную 

из его собственных стволовых клеток, готовится к выписке из больницы. Киаран Финн-Линч страдал 

стенозом – сужением значительной части трахеи и не мог дышать без искусственной поддержки. В марте 

в лондонской больнице на Грейт Ормонд Стрит международная группа ученых провела революционную 

операцию. Схема девятичасовой операции выглядела так. У мертвого донора взяли часть трахеи, от которой 

был оставлен очищенный от клеток "каркас". На него были пересажены стволовые клетки мальчика, которые 

стали формировать орган уже внутри его организма. Ученые надеются, что в будущем будет возможно 

использовать стволовые клетки пациента для восстановления его же больного органа, передает Euronews. 

В этом случае можно будет отказаться от пересадки донорских органов, что позволит избежать реакции 

отторжения чужеродных тканей 

Источник: MIGnews.com 

хирургия



УДК 616.36-089-06:616-08-039.71 

И.И. ХАМЗИН 1 , Р.Ш. ШАЙМАРДАНОВ 2 , Т.А. ГОСТЯЕВА 1 , Г.Р. ЗАКИРОВА 1 , Р.Ф. ГУБАЕВ 1 , И.И. НУРИЕВ 1 

1 

Городская клиническая больница №7, 420103, г. Казань, ул. Чуйкова, д. 54 

2 


Эндоскопические методы при лечении 

неопухолевых заболеваний органов 

гепатобилиарной зоны 

Хамзин Ильдар Ильдусович ― заведующий эндоскопическим отделением, тел. +7-917-275-69-36, e-mail: endohamzin@mail.ru 

Шаймарданов Равил Шамилович ― кандидат медицинских наук, профессор кафедры хирургии, тел. +7-917-857-11-76, 

e-mail: gubaevrus@mail.ru 

Гостяева Тамара Александровна ― врач-эндоскопист, тел. +7-917-253-28-11, e-mail: tamgost@yandex.ru 

Закирова Гузалия Рависовна ― кандидат медицинских наук, врач-эндоскопист, тел. +7-927-407-24-16, e-mail: guzeliya-x@mail.ru 

Губаев Руслан Фирдусович ― заведующий хирургическим отделением №1, тел. +7-919-642-98-07, e-mail: gubaevrus@mail.ru 

Нуриев Ильмир Ильдарович ― врач-хирург, тел. +7-987-227-11-52, e-mail: nurievmd@gmail.com 

Проведен анализ 1114 эндоскопических вмешательств у 868 пациентов с неопухолевыми заболеваниями органов 

гепатобилиарной зоны. Сформулированы показания для различных методов транспапиллярных и внутрипротоковых 

вмешательств (эндоскопическая папиллосфинктеротомия, литотрипсия, литоэкстракция, балонная дилятация, 

назобилиарное стентирование). Изучены осложнения эндоскопических вмешательств и их причины. Различные 

постманипуляционные осложнения (ЭПСТ-индуцированный панкреатит, кровотечения, перфорация задней стенки 12 п. 

кишки) отмечены у 33 (6,5%) пациентов, с 3 летальными исходами после ЭПСТ, что составило 0,2% общей летальности 

и 0,55% ― после ЭПСТ. 

Ключевые слова: эндоскопические вмешательства, неопухолевые заболевания, органы гепатобилиарной зоны, 

постманипуляционные осложнения. 

I.I. KHAMZIN 1 , R.Sh. SHAIMARDANOV 2 , T.A. GOSTYAEVA 1 , G.R. ZAKIROVA 1 , R.F. GUBAEV 1 , I.I. NURIEV 1 

1 


2 


Endoscopic methods of treatment of non-neoplastic 

diseases in hepatobiliary area 

Khamzin I.I. ― Head of Endoscopy Department, tel. +7-917-275-69-36, e-mail: endohamzin@mail.ru 

Shaimardanov R.Sh. ― Cand. Med. Sc., Professor of the Surgery Department, tel. +7-917-857-11-76, e-mail: gubaevrus@mail.ru 

Gostyaeva T.A. ― endoscopist, tel. +7-917-253-28-11, e-mail: tamgost@yandex.ru 

Zakirova G.R. ― Cand. Med. Sc., endoscopist, tel. +7-927-407-24-16, e-mail: guzeliya-x@mail.ru 

Gubaev R.F. ― Head of Surgery Department №1, tel. +7-919-642-98-07, e-mail: gubaevrus@mail.ru 

Nuriev I.I. ― surgeon, tel. +7-987-227-11-52, e-mail: nurievmd@gmail.com 

The article presents results of 1114 endoscopic procedures in 858 patients with non-neoplastic diseases of hepatobiliary area. 

Indications for different ways of transpappilar and intraduct procedures (endoscopic papillosphincterotomy, lithotripsy, lithoextraction, 

baloon dilatation, nasobiliary stenting) were formulated. Complications after endoscopic procedures and their reasons were researched. 

Different postoperative complications (endoscopic papillosphincterotomy-induced pancreatitis, bleeding, duodenum perforation) 

occurred in 33 (6.5%) patients, with general mortality of 0.2% and mortality after EPST of 0.55%. 

Key words: endoscopic procedures, non-neoplastic diseases, hepatobiliar area, post-operative complications. 

При лечении неопухолевых заболеваний органов 

гепатобилиарной зоны (ГПБЗ), таких как холедохолитиаз, 

стриктуры желчевыводящих путей (ЖВП) и 

их осложнений (холангит, желтуха), эндоскопические 

методы прочно заняли ведущие позиции, оттеснив 

на второй план классические хирургические 

вмешательства. При стриктурах большого дуоденального 

сосочка (БДС) хирурги практически отказались 

хирургия



от трансдуоденальных оперативных вмешательств, 

применяя различные варианты эндоскопических папиллосфинктеротомий 

[1, 3, 12]. По данным различных 

авторов [3, 5, 10, 12], холедохолитиаз в 90% 

случаев лечится путем транспапиллярных и внутрипротоковых 

эндоскопических вмешательств. 

Применение эндоскопических технологий позволило 

значительно снизить летальность при холангите и 

механической желтухе (МЖ). Однако, в ряде клинических 

ситуаций, неудачи при транспапиллярных и 

внутрипротоковых эндоскопических операциях достигает 

20-30%, а осложнения и летальность — 10- 

15% [1, 5, 6]. Причиной неудачных вмешательств, 

кроме нестандартных ситуаций (дивертикул 12 п.к., 

множественные складированные и крупные камни, 

стриктуры гепатикохоледоха, желчные свищи) являются 

технические погрешности и несовершенство 

самих методик. Поэтому, совершенствование и разработка 

новых эндоскопических технологий в лечении 

неопухолевых заболеваний органов ГПБЗ, является 

актуальной проблемой панкреатобилиарной 

хирургии. 

Цель исследования ― изучение возможностей 

транспапиллярных и внутрипротоковых эндоскопических 

вмешательств при неопухолевых заболеваниях 

органов гепатобилиарной зоны, их осложнений 

и виды профилактики. 



За период 2011-2015 гг. лечились 868 пациентов 

с заболеваниями органов ГПБЗ доброкачественного 

характера, осложненными нарушением проходимости 

ЖВП и синдромом билиарной гипертензии. Из 

них 318 (36,8%) поступили на фоне механической 

желтухи. Возраст пациентов колебался от 26 до 

92 лет. Из них мужчин было 566 (65,3%), женщин ― 

302 (34,7%). Количество и наименование отражены 

в таблице 1. 

Рубцовые стенозы БДС протяженностью до 2 см и 

более 2 см рассматривали как две разные ситуации, 

требующие различной лечебной тактики. Тубулярные 

стриктуры дистального отдела холедоха при ХП 

также рассматриваем отдельно, так как при этом основным 

методом лечения являются классические хирургические 

вмешательства, а эндоскопические методы 

(стентирование, балонная дилятация) при этом 

применяются как методы временной декомпрессии 

ЖВП. Под стенозирующим папиллитом подразумевали 

ostium стриктуру ― стриктуру устья БДС без 

перехода на холедох. Все рассматриваемые стриктуры 

билиодигестивных анастомозов развились после 

ятрогенных повреждений гепатикохоледоха в различных 

лечебных учреждениях РТ. 

При лечении пациентов с нарушением проходимости 

ЖВП неопухолевого характера выполнены 1114 

эндоскопических вмешательств как окончательный 

или как первый этап лечения для временной декомпрессии. 

Виды эндоскопических вмешательств на 

ЖВП отражены в таблице 2. 


Всего ЭПСТ выполнена у 532 пациентов. Из них у 

137 (83,8%) с рубцовым стенозом БДС протяженностью 

до 2-х см и у 148 (25,0%) с ущемленным камнем 

БДС ЭПСТ применена как окончательный метод 


Заболевания гепато-билиарной зоны, ставшие причиной нарушения проходимости ЖВП 

Наименование заболеваний 

Количество пациентов 

Холедохолитиаз 380 (42,31%) 

Ущемленный камень БДС 148 (16,48%) 

Свищ Мириззи 4 (0,44%) 

Рубцовый стеноз БДС протяженностью до 2 см 137 (15,25%) 

Рубцовый стеноз БДС протяженностью более 2 см 63 (7,01%) 

Тубулярная стриктура дистального отдела холедоха 

при хроническом панкреатите (ХП) 

84 (9,35%) 

Стенозирующий папиллит 47 (5,25%) 

Стриктура билиодигестивных анастомозов 5 (0,55%) 



Виды эндоскопических вмешательств на ЖВП 

Виды вмешательств 


вмешательств 

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) 541 (48,56%) 

Эндоскопическая холедохолитоэкстракция 307 (27,55%) 

Эндоскопическая холедохолитотрипсия 54 (4, 84%) 

Балонная дилятация холедоха 9 (0,80%) 

Билиодуоденальное стентирование 146 (13,10%) 

Интраоперационная холедохоскопия и литоэкстракция 46 (3,08%) 

Интраоперационная ПСТ на фторопластовом буже 16 (1,43%) 

Всего 1114 (100%)


лечения. При холедохолитоэкстракции, балонной дилятации 

и стентировании гепатикохоледоха первым 

этапом вмешательства, для проведения инструментов 

в проток выполнена ЭПСТ типичным способом. 

У 148 пациентов с ущемленным камнем БДС выполнена 

атипическая ЭПСТ, когда БДС рассекается 

игольчатым папиллотомом на ущемленном камне. 

У 16 пациентов ЭПСТ производилась атипическим 

способом на фторопластовом буже по методике, разработанной 

в нашей клинике (патент РФ на изобретение 

№2221497 от 20.01.2004 г.). Этот метод мы 

используем как при открытых, так и при лапароскопических 

операциях на ЖВП, когда устанавливаются 

показания к ПСТ. Для этого 3 мм фторопластовый 

буж через пузырный проток проводится до 12 п.к. и 

эндоскопический на буже БДС рассекается игольчатым 

папиллотомом. Трансдуоденальные ПСТ в настоящее 

время не применяем. 

Из осложнений ЭПСТ у 33 (6,2%) пациентов наблюдался 

ЭПСТ-индуцированный панкреатит. У одного 

пациента с парафатериально расположенным 

БДС произошла перфорация задней стенки 12 п.к. 

(0,16%), которая была диагностирована во время 

вмешательства и ушита с благополучным исходом. 

Клинически значимые кровотечения из папиллотомической 

раны наблюдали у 13 (2,19%) пациентов, 

которые были остановлены эндоскопическими методами 

гемостаза. При возникновении кровотечения 

мы отказываемся от продолжения ЭПСТ и ограничиваемся 

гемостазом. Окончательно ЭПСТ завершаем 

на 2-й, 3-й день. После ЭПСТ умерли 3 (0,55%) пациентов 

от развившегося тотального панкреонекроза с 

«молниеносным» течением. 

После атипических ЭПСТ при ущемленном камне и 

интраоперационных ЭПСТ на фторопластовом буже 

клинически значимых осложнений не наблюдалось. 

Этот факт свидетельствует о том, что такие осложнения, 

как панкреатит, перфорация задней стенки 

12 п.к., больше связаны термическим и механическим 

воздействием на заднюю стенку 12 п.к., а при 

атипических ЭПСТ задняя стенка 12 п.к. защищена 

ущемленным камнем или фторопластовым бужом. 

Показаниями для холедохолитоэкстракции были 

как одиночные, так и множественные камни гепатикохоледоха 

размером до 1,5 см. У 43 (6,7%) пациентов 

с множественными камнями литоэкстракцию 

производили в 2-3 этапа. У 3-х (0,5%) пациентов 

произошло ущемление корзинки Дормиа в холедохе, 

что потребовало лапаротомии с благополучным исходом. 

При крупных камнях гепатикохоледоха в 54 наблюдениях 

произведена литотрипсия с последующим 

удалением фрагментов корзинкой Дормиа, баллонным 

способом и промыванием гепатикохоледоха. 

Других осложнений при холедохолитоэкстракции с 

литотрипсией и без нее не наблюдали. При стриктурах 

дистального отдела холедоха протяженностью 

более 2 см, в том числе при тубулярных стриктурах 

панкреатогенного генеза, когда путем ПСТ проходимость 

холедоха достичь невозможно, у 9 пациентов с 

успехом применяли баллонную дилятацию. 

Эндоскопическое билиодуоденальное стентирование 

с использованием пластиковых стентов для 

временной декомпрессии ЖВП применено у 146 пациентов. 

В основном стентирование применялось у 

больных с механической желтухой для декомпрессии, 

как первый этап лечения. Показаниями для билиодуоденального 

стентирования были: холедохолитиаз 

— 125 (85,6%), свищ Мириззи ― 4 (2,7%) и 

декомпенсированная стриктура дистального отдела 

холедоха при ХП ― 17 (11,6%). При механической 


желтухе, как методу временной декомпрессии ЖВП, 

мы отдаем предпочтение билиодуоденальному стентированию, 

перед наружным отведением желчи (холецистостомия, 

чрескожная холангиостомия), при 

которых возникает проблема разрешения, возникающего 

при этом синдрома ахолии. Дислокацию стента 

наблюдали у 2-х (1,6%) пациентов. 

Интраоперационная холедохо- и холангиоскопия 

с литоэкстракцией применена при 36 лапаротомных 

и 5-ти лапароскопических оперативных вмешательствах 

по поводу множественных камней гепатикохоледоха, 

внутрипеченочных протоков и плотно фиксированных 

камней, когда обычными инструментами 

удалить камни не удается. У 5-ти пациентов холангиолитиаз 

развился на фоне стриктуры гепатикоеюноанастомозов, 

сформированных по поводу ятрогенных 

повреждений в других лечебных учреждениях. 

В таких случаях, когда внутрипеченочные протоки 

буквально «нафаршированы» камнями, удалить их 

без эндоскопического метода и контроля практически 

невозможно. 

В 2-х наблюдениях извлечь фиксированные камни 

в дистальном отделе холедоха даже с применением 

эндоскопических технологий не удалось, и операция 

была закончена формированием гепатикоеюноанастомоза. 

Интраоперационная холедохо-холангиоскопия 

при множественных камнях гепатикохоледоха и 

внутрипеченочных протоков, является наиболее достоверным 

методом контроля. 


Эндоскопические методы оперативных вмешательств 

являются ведущими при лечении неопухолевых 

заболеваний органов ГПБЗ, таких как стриктуры 

ЖВП, холедохо-холангиолитиаз, которые, однако, в 

6,5% случаев сопровождаются различными осложнениями 

с общей летальностью 0,26 и 0,55% при ЭПСТ. 


1. Майстренко Н.А., Стукало В.В. Холедохолитиаз. ― СПб: ЭЛБИ- 

СП (б), 2000. ― 288 с. 

2. Хирургия печени и желчных путей / Под ред. М.А. Нартайлакова. 

― Ростов н/Д: Феникс, 2007. ― 400 с. 

3. Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных 

путей. ― М.: Издательский дом Видар, 2006. ― 568 с. 

4. Кузьмин-Крутецкий М.И. Стентирование Вирсунгова протока, 

как мера профилактики острого панкреатита после эндоскопических 

вмешательств на БДС // Сб. материалов конф. VII Всерос. 

науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы эндоскопии. 2016 г.» 24- 

25 марта 2016 г. Санкт-Петербург. ― С. 245-246. 

5. Котовский А.Е., Дюжева Т.Г., Нефедцова В.А. Тактика эндоскопического 

лечения больных механической желтухой методом стентирования 

желчны протоков // Сб. материалов конф. VII Всерос. 


25 марта 2016 г. Санкт-Петербург. ― С. 242-244. 

6. Королев М.П., Федотов Л.Е. Нестандартный холелитиаз в сочетании 

с ятрогенной стриктурой общего желчного протока и парапиллярного 

дивертикула // Сб. материалов конф. VII Всерос. науч.- 

практ. конф. «Актуальные вопросы эндоскопии. 2016 г.» 24-25 

марта 2016 г. Санкт-Петербург. ― С. 236-237. 

7. Балалыкин А.С., Курдо С.А., Бирюков А.Ю. К проблеме нестандартных 

ситуаций в эндоскопической внутрипросветной хирургии 

панкреатобилиарной системы // Сб. материалов конф. VII Всерос. 


25 марта 2016 г. Санкт-Петербург. ― С. 209. 

8. Сайфутдинов И.М., Славин Л.Е. Профилактические и лечебные 

мероприятия, направленные на снижение транспапиллярных 

осложнений // Практическая медицина. ― 2015. ― №6 (91). ― 

С. 29-33. 

9. Kavaguchi Y., Ogawa M., Omata F. et al. Randomizes controlled 

trial of pancreatic stenting to prevent pancreatitis after endoscopic 

retrograde cholangiopancreatography // World J. Gastroenterol. ― 

2012. ― Vol. 18, №14. ― P. 1635-1641. 

10. Lazaraki G. Prevention of ERCP pancreatitis: an overview // Ann. 

Gastroenterol. ― 2008. ― Vol. 21, №1. ― P. 27-38. 

11. Masci E., Mariani A., Curioni S., Testoni P.A. Risk factors for 

pancreatitis following endoscopic retrograde cholangiopancreatography: 

meta-analysis // Endoscopy. ― 2003. ― Vol. 35, №10. ― P. 830-834. 

хирургия



УДК 616.366-089.87 

Р.Р. ЯХИН 1,2 , Л.Е. СЛАВИН 1,2 , А.Г. ПОДШИВАЛОВ 1 , Р.Т. ЗИМАГУЛОВ 1 

1 

Межрегиональный клинико-диагностический центр, 420101, г. Казань, ул. Карбышева, д. 12а 

2 


Инструментальное обеспечение однопортовой 

холецистэктомии 

Яхин Рустем Рашитович – аспирант кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, врач-хирург хирургического отделения, 

тел.: (843) 291-10-65, +7-937-525-70-75, e-mail: rustemyahin@mail.ru 

Славин Лев Ефимович – доктор медицинских наук, профессор кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, 

главный специалист по абдоминальной хирургии, тел. +7-917-391-53-45, e-mail: Lev.s@rambler.ru 

Подшивалов Алексей Генрихович – врач-хирург хирургического отделения, тел. +7-987-296-31-98, e-mail: alexey_pod@bk.ru 

Зимагулов Рустем Талгатович – кандидат медицинских наук, заведующий хирургическим отделением, 

тел.: (843) 291-11-60, +7-927-407-58-48, e-mail: rzimagulov@mail.ru 

В статье представлены результаты опыта выполнения однопортовой лапароскопической холецистэктомии в лечении 

больных с неосложненной желчекаменной болезнью. Описано поэтапное внедрение различных технологий, возможности 

выбора инструментального обеспечения при выполнении данных операций, технические характеристики портов 

и специальных изогнутых манипуляторов для однопортовой хирургии. Представлен вариант выполнения лапароскопической 

холецистэктомии единым доступом методом введения трех троакаров через пупочное кольцо и с использованием 

устройств для создания мультидоступа с указанием преимуществ и недостатков данных способов. Описаны клинические 

результаты и анализ выполненных холецистэктомий с использованием оригинального порта и разработанных инструментов. 

Выбран и систематизирован наиболее удобный вариант использования лапароскопических инструментов для 

выполнения однопортовой лапароскопической холецистэктомии. 

Ключевые слова: единый лапароскопический доступ, лапароскопическая холецистэктомия, однопортовая холецистэктомия, 

порт. 

R.R. YAKHIN 1,2 , L.E. SLAVIN 1,2 , A.G. PODSHIVALOV 1 , R.T. ZIMAGULOV 1 

1 

Interregional Clinical-Diagnostic Center, 12a Karbyshev Str., Kazan, Russian Federation, 420101 

2 


Instrumental provision of a single-port 

cholecystectomy 

Yakhin R.R. – postgraduate student of the Department of Endoscopy, General and Endoscopic Surgery, surgeon of the Surgical Department, 

tel.: (843) 291-10-65, +7-937-525-70-75, e-mail: rustemyahin@mail.ru 

Slavin L.E. – D. Med. Sc., Professor of the Department of Endoscopy, General and Endoscopic Surgery, Chief Specialist in Abdominal Surgery, 

tel. +7-917-391-53-45, e-mail: Lev.s@rambler.ru 

Podshivalov A.G. – surgeon of the Surgical Department, tel. +7-987-296-31-98, e-mail: alexey_pod@bk.ru 

Zimagulov R.T. – Cand. Med. Sc., Head of the Surgical Department, tel.: (843) 291-11-60, +7-927-407-58-48, e-mail: rzimagulov@mail.ru 

The article presents the experience of performing a single-port laparoscopic cholecystectomy in the treatment of patients with 

uncomplicated cholelithiasis. The gradual introduction of various techniques is described, the choice of tools for performing these 

operations, the technical characteristics of ports and special curved manipulators for single port surgery. A version of single access 

laparoscopic cholecystectomy is described, by introducing three trocars through the umbilical ring and using devices to create multiple 

access, showing the advantages and disadvantages of these methods. The clinical results are presented, with an analysis of completed 

cholecystectomies using the original port and developed tools. The most convenient way of using laparoscopic tools to perform singleport 

laparoscopic cholecystectomy is selected and systematized. 

Key words: single laparoscopic access, laparoscopic cholecystectomy, single-port cholecystectomy, port. 

хирургия



Впервые понятие единый лапароскопический доступ 

был описан в 1997 г. хирургом Navarra, который 

выполнил лапароскопическую холецистэктомию 

через пупок, используя единственный кожный 

разрез, через который он ввел два 10 мм троакара. 

Для тракции желчного пузыря в цефалическом направлении 

использовались три трансабдоминальных 

шва. В дальнейшем данный метод не получил широкого 

распространения, что соответствовало тому 

времени и развитию лапароскопии [1]. 

Широкое распространение методика единого лапароскопического 

доступа получила в 2007 г., когда 

появились специальные устройства для создания 

единого доступа ― порты [2, 3]. Преимуществами 

единого лапароскопического доступа являются косметический 

эффект и снижение интенсивности боли, 

что в свою очередь приводит к быстрому восстановлению 

пациента и возможности выписки из стационара 

[4, 5]. 

Цель работы ― анализ результатов выполнения 

однопортовой лапароскопической холецистэктомии 

и возможности выбора инструментального сопровождения 

при выполнении данных операций. 


В феврале 2010 г. авторами выполнена первая холецистэктомия 

по методике единого лапароскопического 

доступа. Так как на тот момент специальных 

устройств для создания мультидоступа в арсенале 

не было, операция выполнена методом введения 3-х 

троакаров через пупочное кольцо, двух 10 мм и одного 

5 мм. Для тракции желчного пузыря по данной 

методике использовался шарнирно-сочлененный 

одноразовый зажим (Single Use Articulating Clincher) 

фирмы Covidien, который устанавливался в 5 мм 

троакар. Недостатки данного метода ― отсутствие 

принципов триангуляции (малый угол обзора), ограничение 

движения инструментами друг относительно 

друга (они находятся в одной плоскости), необходимость 

использования вышеописанного зажима. 

Для создания мультидоступа через единый кожный 

разрез в мире используются различные виды 

устройств, таких как: GelPort ® (Applied Medical, USA), 

the SILS ® (Covidien, Norwalk, CT, USA), the R-Port ® 

and TriPort ® (Advanced Surgical Concepts, Wicklow, 

Ireland), the Uni-X (Pnavel, New Jersey, USA), SSL ® 

(Ethicon, USA), Air Seal ® (Surgi Quest, Orange, CT, 

USA), X-Cone ® and EndoCone ® (Karl Storz, Germany) 

и другие [6]. Данные порты имеют свои преимущества 

и недостатки. 

В дальнейшем был использован SILS-порт фирмы 

Covidien, который представляет собой вогнутый цилиндр, 

в проксимальной части которого размещен 

отвод с краном для газоподачи и три инструментальных 

канала, в которые вводятся специальные 

троакары для введения лапароскопических манипуляторов, 

диаметром 12 мм для выделения желчного 

пузыря и клипирования протока с артерией, и 

по 5 мм ― для введения оптики и тракции желчного 

пузыря. Порт позволяет работать прямыми лапароскопическими 

инструментами, однако применение 

стандартной 10 мм оптики в данном случае невозможно, 

поэтому использовалась длинная скошенная 

5 мм оптика. Высокая стоимость и невозможность 

повторного использования данного порта привела к 

созданию оригинального порта для единого лапароскопического 

доступа (патент на полезную модель 

№135906 ― троакар для единого лапароскопического 

доступа). 

Порт представляет собой устройство в форме вогнутого 

тонкостенного цилиндра из силиконовой 

резины. Верхний край втулки вставляется в цилиндрическую 

проточку фланца. На плоской поверхности 

фланца размещены: отвод с краном для газоподачи 

и три инструментальных канала. Для удобства 

выполнения лапароскопической холецистэктомии 

из единого доступа с использованием оригинального 

порта были созданы специальные инструменты с 

возможностью поворота вокруг своей оси, имеющие 

изогнутую конфигурацию. Конструкция имеет возможность 

поворота рукоятки относительно трубки, 

что позволяет найти ее положение исходя из удобства 

хирурга. Вращение барашка позволяет изменять 

положение бранш относительно оперируемого 

органа, что значительно расширяет возможности 

хирурга при проведении операции. Данные инструменты 

отличаются низкой стоимостью и могут быть 

использованы многократно, так как они созданы из 

материалов, поддающихся обработке. 

Использование порта с тремя инструментальными 

каналами и возможностью введения только 2-х 

манипуляторов, помимо оптики, не позволяет произвести 

стандартную для холецистэктомии тракцию 

желчного пузыря. Данный недостаток решается методом 

подшивания дна желчного пузыря к передней 

брюшной стенке, что в свою очередь может 

привести к желчеистечению и необходимости более 

тщательной санации брюшной полости. Поэтому 

был создан порт, имеющий четыре инструментальных 

канала, позволяющий ввести дополнительный 

манипулятор для отведения дна желчного пузыря 

и создания оптимального операционного пространства. 

Наличие четырех инструментальных каналов 

позволило вместе с использованием изогнутых инструментов 

применять стандартные прямые лапароскопические 

манипуляторы и 10 мм оптику. 


Выполнены 50 однопортовых лапароскопических 

холецистэктомий при лечении пациентов с неосложненной 

желчекаменной болезнью, используя 

различные методы и инструменты. Средний возраст 

пациентов составил 32,46 лет (от 19 до 44), из них 

2 пациента мужского пола, остальные ― женского. 

Средний индекс массы тела был 22,3 кг/м 2 (от 18,3 

до 24,8). Среднее время операции ― 50 минут (40- 

120). Интраоперационных и послеоперационных 

осложнений не было. Конверсия на традиционную 

лапароскопическую холецистэктомию выполнена у 

1 (2%) пациентки, введение дополнительных троакаров 

(одного или двух) ― у 3 (6%) пациентов. 

Перехода на лапаротомию не было. 

Проанализировав небольшой опыт выполнения 

лапароскопических холецистэктомий методом 

единого лапароскопического доступа выбран и 

систематизирован наиболее удобный вариант использования 

различных инструментов и устройств. 

В настоящее время используется порт с четырьмя 

инструментальными каналами. Визуализация выполняется 

длинной скошенной 5 мм оптикой отечественного 

производителя. Тракция желчного пузыря 

в цефалическом направлении осуществляется 

специальным изогнутым манипулятором. Отведение 

шейки желчного пузыря производиться стандартным 

прямым 5 мм зажимом. Используется прямой 

5 мм крючок для мобилизации желчного пузыря, 

движение которого должно выполняться только 

на себя. Для удобства визуализации направления 

кончика крючка, на обратной стороне инструмента 

хирургия



специально были нанесены насечки, которые позволяют, 

не видя крючок, ориентироваться в движении 

и производить диссекцию. Клипирование 

трубчатых структур можно выполнять как боковым 

«П»-образным клипатором, так и традиционным. 

Однако при использовании традиционного клипатора 

не видно дистальной части клипсы, что может 

привести к попаданию в нее тканей, не относящихся 

к протоку, что корректируется более широкой 

мобилизацией пузырного протока. Дальнейшее 

совершенствование разработанных инструментов 

для однопортовой хирургии расширяет возможности 

применения данного вида оперативного вмешательства. 


1. Navarra G., Pozza E., Occhionorelli S., et al. One wound 

laparoscopic cholecystectomy // Br. J. Surg. ― 1997. ― 84. ― 

P. 695. doi: 10.1002/bjs.1800840536. [PubMed] [Cross Ref] 

2. Curcillo P.G. 2 nd Single-port-access (SPA) cholecystectomy: 

A multi-institutional report of the first 297 cases / P.G. Curcillo, 2 nd , 

A.S. Wu, E.R. Podolsky et al. // Surg. Endosc. ― 2010. ― №24. ― 

P. 1854-1860. 

3. Rao P.P. The feasibility of single port laparoscopic cholecystectomy: 

A pilot study of 20 cases / P.P. Rao, S.M. Bhagwat, A. Rane et al. // 

HPB. ― 2008. ― Vol. 10. ― P. 336-340. 

4. Бронштейн А.С. Малоинвазивная хирургия: Руководство для 

врачей / Под ред. чл.-корр. МАИ А.С. Бронштейна. ― М.: МНПИ, 


5. Бронштейн П.Г. Минимальноинвазивные технологии в лечении 

желчнокаменной болезни и ее осложнений / П.Г. Бронштейн, 

Т.А. Гусейнов // Вестник новых медицинских технологий. ― 

2011. ― Т. XVIII, №1. ― С. 122. 

6. Sharma A., Dahiya P., Khullar R., et al. Single-Incision 

Laparoscopic Surgery (SILS) in Biliary and Pancreatic Diseases // 

Indian J. Surg. ― 2012 Feb. ― 74 (1). ― P. 13-21. 

хирургия



УДК 616.688-055.1-089 

Н.Р. АКРАМОВ 1,2 , А.И. ГАЛЛЯМОВА 2 

1 

Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420138, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 140 

2 


Состояние хирургического лечения патологии 

вагинального отростка брюшины у мальчиков, 

как «зеркало» детской репродуктологии 

Акрамов Наиль Рамилович – доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии, врач урологического отделения, 

тел. +7-917-253-77-20, e-mail: aknail@rambler.ru 

Галлямова Айгуль Ильдусовна – аспирант кафедры детской хирургии, тел. +7-960-040-68-58, e-mail: abachtiarova@yandex.ru 

Изучение репродуктивного здоровья мальчиков приобретает все большую актуальность. Большинство специалистов 

считают, что хирургические заболевания органов репродуктивной̆ системы у мальчиков играют непоследнюю роль в 

формировании мужского фактора бесплодия у взрослых. Успех операции на органах половой системы у детей считается 

предрешенным без оценки репродуктивного прогноза. С этой точки зрения наиболее показательным является изменение 

подходов к лечению мальчиков с патологией вагинального отростка брюшины. Выстроенная в статье теория изменения 

хирургических методов лечения построена на известных фактах и согласуется с опубликованными работами в 

международной литературе, а идея их модернизации базируется на анализе и обобщении опыта ведущих отечественных и 

зарубежных клиник по проблеме хирургического лечения паховых грыж и гидроцеле у мальчиков. При этом прослеживается 

эволюционная тенденция к постепенному упрощению технологии хирургических лапароскопических вмешательств при 

необлитерированном вагинальном отростке брюшины у детей. 

Ключевые слова: патология вагинального отростка брюшины, паховая грыжа, гидроцеле, дети, хирургическое 

лечение. 

N.R. AKRAMOV 1,2 , A.I. GALLYAMOVA 2 

1 

Children's Republican Clinical Hospital, 140 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420138 

2 


State of surgical treatment of peritoneum processus 

vaginalis pathology in boys as reflection of children’s 

reproductology 

Akramov N.R. – D. Med. Sc., Professor of Pediatric Surgery Department, doctor of Urology Department, tel. +7-917-253-77-20, 

e-mail: aknail@rambler.ru 

Gallyamova A.I. – postgraduate student of the Pediatric Surgery Department, tel. +7-960-040-68-58, e-mail: abachtiarova@yandex.ru 

The study of reproductive health of boys is becoming increasingly important. Most experts believe that surgical diseases of the 

reproductive system of boys are playing an important role in the formation of male infertility factor in adults. The operation on the 

reproductive system organs in children is considered to be successful without an assessment of reproductive prognosis. From this point 

of view it is necessary to change approaches to the treatment of boys with disorders of peritoneum processus vaginalis. The article 

presents a theory of change of surgical treatment, basing on the well-known facts and consistent with the foreign published works, while 

their modernization is based on the analysis and generalization of experience of the leading national and foreign clinics for surgical 

treatment of inguinal hernia and hydrocele in boys. There is trend towards gradual simplification of the techniques of laparoscopic 

surgical interventions for non-obliterated peritoneum processus vaginalis in children. 

Key words: pathology of peritoneum processus vaginalis, inguinal hernia, hydrocele, children, surgical treatment. 

хирургия



Охрана репродуктивного здоровья приобретает 

особую актуальность в свете складывающейся 

критической демографической ситуации в 

Российской Федерации. Частота бесплодия в популяции, 

по данным ВОЗ, определяется в разных 

странах от 10 до 25%, а современное состояние 

репродуктивного здоровья детей и подростков 

является одной из «больных» тем. Связано это, в 

первую очередь, с тем, что группа заболеваний половой 

системы у мальчиков и девочек ведет к репродуктивным 

потерям в будущем. Не секрет, что 

репродуктивное здоровье мужчин и женщин закладывается 

в детском возрасте. Заболевания у детей 

кардинально отличаются от патологии взрослых. 

Несмотря на это, за лечение детей с болезнями мочеполовой 

системы берутся специалисты различных 

профилей как детских, так и взрослых. Тогда 

как за кажущейся простотой патология репродуктивной 

системы у детей многогранна и таит в себе 

много особенностей. В связи с чем, в 2003 году 

была выделена отдельная специальность ― детская 

урология-андрология. Для понимания проблемы 

детской урологии-андрологии необходимо знать 

перечень нозологий у детей, которые приводят к 

репродуктивным потерям, и оказание соответствующей 

помощи при каждой из них. К ним относятся: 

крипторхизм, гидроцеле и паховые грыжи, острые 

и хронические заболевания органов мошонки, варикоцеле, 

патология крайней плоти, гипоспадия, 

микропения и врожденное искривление полового 

члена, нарушения формирования пола. Эти заболевания 

чаще всех прочих в детской практике требуют 

планового хирургического лечения. В данной 

статье остановились на, казалось бы, простой, но 

очень коварной патологии ― необлитерированном 

вагинальном отростке брюшины, приводящем к 

развитию гидроцеле и паховым грыжам. 

В современном хирургическом обществе паховые 

грыжи и гидроцеле у детей относятся к патологии 

вагинального отростка брюшины и обусловлены 

неполным его закрытием. По этой причине в зарубежной 

литературе эти нозологии рассматриваются 

вместе [1]. Они являются наиболее частой патологией 

детского возраста, требующей хирургического 

вмешательства [2] в совокупности составляя 2-8% 

среди доношенных детей, достигая 20-40% среди 

недоношенных [3-8]. Перевязка влагалищного отростка 

при гидроцеле или паховых грыжах является 

одной из наиболее часто встречающихся процедур, 

выполняемых детскими хирургами. 

Частота осложнений при открытых вмешательствах 

достигает 1%, а рецидивы гидроцеле и 

паховой грыжи возникают до 4% случаев. Частота 

травмирования элементов семенного канатика и/ 

или структур яичка во время классической паховой 

герниорафии составляет 0,5% [9, 10]. Но представленные 

данные вызывают сомнения у андрологов, 

проводящих обследование и лечение мужчин, обратившихся 

по поводу бесплодия. В связи с чем, 

особое место занимают так называемые «скрытые» 

осложнения, частота которых практически не поддается 

точной оценке. Они связаны с нераспознанными 

повреждениями элементов семенного канатика, 

особенно семявыносящего протока у мальчиков. 

Эти «скрытые» осложнения могут являться причинами 

бесплодия у взрослых. В действительности 

частота рецидивов и осложнений у детей после 

классических «открытых» вмешательств, по нашим 

данным, достигает 15%. Проведенные нами 

исследования показали, что после перевязки вагинального 

отростка брюшины, выполненного эндохирургическим 

методом, за двухлетний период 

наблюдения практически не возникают такие осложнения, 

как отек мошонки, водянка оболочек 

яичка и атрофия гонад, отсутствует снижение кровотока 

по яичковым артериям [11]. После грыжесечения 

или устранения гидроцеле традиционными 

способами примерно в 25% случаев возникают нарушения 

микроциркуляции тканей мошонки и яичка 

и в 60% сопровождаются явлениями частичной 

ишемии яичка [12]. 

Нарушения сперматогенеза у больных, оперированных 

по поводу паховой грыжи, отмечаются, 

как правило, не только в семеннике на стороне 

операции, но и в контралатеральном яичке [13]. 

По нашим данным, изменения, вероятно, связаны 

с техническими дефектами при выполнении 

хирургической операции при устранении паховой 

грыжи, выполненной в детском возрасте [11]. Так 

как раннее выявление негативных последствий 

грыжесечения в детском возрасте практически невозможно, 

единственной мерой профилактики является 

использование принципиально новых технологий 

устранения паховых грыж, исключающих 

травматизацию яичка, семявыносящих путей и тестикулярных 

сосудов [14]. 

В связи с достижениями в области анестезиологии 

и усовершенствованием лапароскопических 

инструментов, стало возможно применение лапароскопии 

в детской хирургии, включая патологию 

вагинального отростка [15, 16]. По мнению большинства 

специалистов, именно сложность необходимого 

анестезиологического пособия является 

едва ли не единственным «слабым» местом лапароскопических 

вмешательств в детской урологии-андрологии. 

Но в последние годы произошел 

качественный «скачок» в анестезиологическом 

пособии, и в ДРКБ МЗ РТ вместо классической интубации 

трахеи уже апробирована методика применения 

ларингеальной маски при лапароскопически 

ассистированной экстраперитонеальной 

игниопунктурной перевязке вагинального отростка 

брюшины. Данное анестезиологическое пособие 

позволило пробуждать пациентов уже по окончании 

операции и избавить мальчиков от целого 

ряда возможных анестезиологических осложнений. 

С внедрением данного анестезиологического пособия 

один из главных аргументов противников лапароскопических 

технологий в лечении патологии вагинального 

отростка брюшины у детей разрушился. 

Обсуждая вопросы непосредственно хирургических 

технологий, следует отметить, что имеется 

тенденция к уменьшению хирургической травмы 

путем использования лапароскопии и минимально 

инвазивных технологий [17-21]. 

Лапароскопические подходы предлагают ряд 

преимуществ по сравнению с открытой гернопластикой. 

К ним можно отнести: 

1) возможность провести ревизию контралатерального 

внутреннего пахового кольца на наличие 

грыжи без выполнения дополнительных разрезов 

на коже [22]; 

2) превосходное качество визуализации брюшной 

полости с отсутствием риска травмы семявыносящих 

протоков и семенных сосудов [23-25]; 

3) возможность обеспечить надежную высокую 

перевязку грыжевого мешка на уровне внутреннего 

пахового кольца [25-28]; 

4) ранняя реабилитация пациентов после операции, 

отсутствие болевого синдрома в послеопера- 

хирургия



ционном периоде, хороший косметический результат 

[29]. 

Методы хирургического лечения различаются 

своим подходом к внутреннему паховому кольцу, 

техникой ушивания и завязывания, количеством 

устанавливаемых портов, используемых при операции, 

эндоскопическими инструментами, техникой 

рассечения грыжевого мешка [30]. 

Миниинвазивные подходы к хирургическому лечению 

паховых грыж в течение последних двух 

десятилетий эволюционировали от классической 

лапароскопии, требующей размещения трех троакаров 

и интракорпорального ушивания дефекта, к 

двух- или однотроакарным внебрюшинным методам 

закрытия дефекта [31]. В настоящий момент 

опубликовано большое количество научных работ 

о применении лапароскопических операций у маленьких 

пациентов с паховой грыжей, однако о лапароскопических 

технологиях в лечении гидроцеле 

в настоящее время сведений мало. Поэтому, несмотря 

на множество существующих методик лапароскопического 

лечения паховых грыж и гидроцеле, 

вопрос об оптимальном методе лечения патологии 

вагинального отростка остается открытым. 

Первенство в освоении лапароскопической герниорафии 

путем наложения кисетного шва принадлежит 

М.В. Щебенькову [32]. При этом устанавливались 

3 троакара 5/5/5. В 1998 году Schier F. 

выполнил лапароскопическое ушивание внутреннего 

пахового кольца только у девочек, опасаясь 

повреждения семявыносящих протоков и яичковых 

сосудов у мальчиков [33]. После уточнения техники 

выполнения операции закрытия внутреннего 

кольца с помощью Z-образных швов, что позволяло 

избежать повреждения семявыносящих протоков и 

яичковых сосудов, Schier F. начал выполнять подобную 

операцию и у мальчиков. Однако выбрать 

оптимальное расстояние при накладывании прерывного 

шва достаточно трудно. Слишком широкое 

пространство может привести к рецидиву, в то время 

как слишком узкое пространство вблизи семявыносящего 

протока и/или тестикулярных сосудов 

могут вызвать их повреждение [34]. Постепенно 

размеры устанавливаемых портов уменьшались. 

Так, в 2011 году Талыповым С.Р. продемонстрировано 

использование троакаров 5/3/3 [35]. 

Традиционная лапароскопическая герниопластика 

достаточно трудоемка и технически сложна, 

требует определенных навыков хирурга. По сравнению 

с открытой хирургией, продолжительность 

операции удлиняется [36]. Кроме того, частота рецидивирования 

после лапароскопической герниопластики 

превосходила открытые [25]. 

В 2004 году Yip K.F. с соавт. сообщили о новой 

лапароскопической технике ушивания внутренненго 

пахового кольца, при которой дефект устранялся 

путем формирования перитонеального клапана из 

грыжевого мешка за счет выделения латеральной 

и передней полуокружности из мешка с последующим 

разворотом выделенной части брюшины медиально 

для укрытия грыжевых ворот с наложением 

интракорпорального шва. Элементы семенного канатика 

остаются полностью нетронутыми [37]. Механизм 

перитонеального клапана предотвращает 

рецидив грыжи и образование послеоперационного 

гидроцеле [37, 38]. 

Сравнительно недавно описаны одно- и двухтроакарные 

методики экстраперитонеального закрытия 

дефекта внутреннего пахового кольца [39-48]. Эти 

оперативные методики являются технически несложными, 

имеют относительно короткий период обучения 

и их выполнение не требует дополнительных 

лапароскопических навыков наложения швов [17]. 

В 2003 году Prasad R. с соавт. предложили использовать 

1,7 мм иглу-лапароскоп, который устанавливался 

в области пупка. Через второй 2 мм 

порт, установленный латеральнее пупка, в брюшную 

полость вводился зажим. Изогнутая игла из 

нержавеющей стали вводилась чрескожно и проводилась 

по переднебоковой полуокружности внутреннего 

пахового кольца, таким образом проводилась 

внебрюшинная высокая перевязка грыжевого 

мешка плетеным нерассасывающимся шовным материалом. 

Осложнений и рецидива грыж не было 

[39]. При методике Takehara H. с соавт. в 2006 году 

лапароскоп устанавливали в пупочной области, 

рядом слева выполнялся дополнительный разрез 

для захватывающих щипцов, с помощью которого 

осуществляли манипулирование при наложении 

шва. Пункция иглой 19 G с нерассасывающимся 

шовным материалом выполнялась в средней точке 

правой или левой паховой линии. Дефект внутреннего 

пахового кольца устраняли экстраперитонеально 

методом ушивания вокруг внутреннего пахового 

кольца с помощью иглы и захватывающих 

щипцов. Сообщается об 0,73% случаев рецидива 

в послеоперационном периоде [44]. В 2009 году 

Endo M. с соавт. демонстрировали двухтроакарный 

метод закрытия дефекта внутреннего пахового 

кольца с помощью эндоиглы 19 G и нерассасывающегося 

шовного материала экстраперитонеально. 

Круглая связка также входила в состав узла, тогда 

как семенной канатик и тестикулярные сосуды 

исключались [21]. В 2010 году Uchida H. с соавт. 

усовершенствовали метод лапарскопического чрескожного 

экстраперитонеального закрытия дефекта 

внутреннего пахового кольца. Они предложили 

устанавливать лапароскоп и захватывающие щипцы 

через единый разрез. Последующие действия 

были аналогичны. Случаев рецидива и осложнений 

не было [46]. 

Однотроакарное лапароскопическое чрескожное 

экстраперитонеальное закрытие дефекта внутреннего 

пахового кольца является новым методом 

в миниинвазивной хирургии детского возраста. 

В 2005 году Harrison M.R. с соавт. описали метод 

подкожной эндоскопически ассистированной перевязки 

грыжевого мешка. При данной методике игла 

36-40 мм с рассасывающимся шовным материалом 

вводится в брюшную полость чрескожно с помощью 

иглодержателя и огибает внутреннее паховое кольцо; 

аналогично внутреннее паховое кольцо с другой 

стороны огибается с использованием изогнутой 

иглы Туохи [40]. В 2007 году Ozgediz D. с соавт., используя 

в своей практике предложенную методику, 

сообщили о некоторых недостатках метода подкожной 

эндоскопически ассистированной перевязки 

грыжевого мешка. Так, частота рецидивов паховых 

грыж составила 4,7%, а также было отмечено о повреждении 

бедренного нерва ― 1 случай, сосудистого 

пучка ― 1 случай, наличии шовного абсцесса/ 

гранулемы ― в 10 случаях, гидроцеле ― в 7 [41]. В 

2008 году метод был усовершенствован Bharathi R.S. 

с соавт. [45]. 

В 2006 году Patkowski D. с соавт. сообщили о выполнении 

операции по поводу паховой грыжи с помощью 

техники чрескожного ушивания внутреннего 

пахового кольца, требующего установки только 

одного троакара в пупочной области. При данной 

методике используется инъекционная игла 18 G с 

хирургия



нерассасывающимся шовным материалом, который 

установлен внутри ствола иглы. Осуществляя прокол 

на передней брюшной стенке с помощью иглы, 

нить проходит под брюшину вокруг входа в грыжевой 

мешок. Узел затягивается снаружи и помещается 

в подкожное пространство. Во время операции 

трижды произошел случайный прокол подвздошной 

вены, что не потребовало никакого лечения. В послеоперационном 

периоде были зафиксированы 

следующие случаи осложнений: один случай кишечной 

непроходимости, пять случаев формирования 

гидроцеле. Частота рецидивирования грыж составила 

2,8% [43]. 

Несмотря на успешность предложенных методик, 

при наложении шва в месте расположения семенных 

сосудов и семявыносящего протока может оставаться 

небольшой зазор в брюшине, одновременно 

некоторые подкожные ткани, в том числе нервы и 

мышцы, могут быть повреждены в момент ушивания 

дефекта. Вышеперечисленное может привести 

к развитию послеоперационного гидроцеле и рецидивированию 

грыжи. В 2009 году Chang Y.T. с соавт 

описывают модификацию однотроакарной лапароскопически 

ассистированной перевязки внутреннего 

пахового кольца с использованием изогнутой 

инъекционной иглы, благодаря чему создаются 

благоприятные условия для закрытия дефекта внутреннего 

пахового кольца без повреждения подкожных 

тканей. Частота осложнений и рецидивов 

сводится к нулю [48]. 

Одной из модификаций однотроакарной методики 

ушивания внутреннего пахового кольца является 

метод, предложенный Liu W. с соавт. в 2014 году. 

Используя 5 мм троакар для визуализации, внутреннее 

паховое кольцо обводилось с помощью 

иглы Киршнера с нерассасывающимся шовным 

материалом [49]. В 2014 году Акрамовым Н.Р. и 

др. предложен метод лапароскопически ассистированной 

экстраперитонеальной игниопунктурной 

герниорафии у детей с паховыми грыжами с использованием 

лапаросокопа 5° с рабочим каналом 

3,5 мм. [12]. Некоторые авторы предлагают использовать 

устройство эндоскопического ушивания внутреннего 

пахового кольца Endo Close (Covidien, 

Minneapolis, MN, USA) [50]. 

Техника эстракорпорального ушивания внутреннего 

пахового кольца в настоящее время принята 

многими детскими хирургами [43, 46, 51-53]. Данная 

тенденция обусловлена ее простотой, безопасностью. 

Этот метод имеет низкий уровень рецидивов 

(0-2%); завязывание не требует никаких специальных 

навыков, так как это делается извне в подкожной 

ткани обычным способом. Низкая частота рецидивов 

при данной технике объясняется тем, что в 

этой процедуре грыжевой мешок полностью лигируется. 

Недостатком метода является необходимость 

использования специальных игл и интрадьюсеров 

[53]. Казалось бы, что в лечении детей с патологией 

вагинального отростка брюшины решены все 

вопросы, касающиеся хирургического компонента 

лечения. Однако появились экспериментальные работы, 

в которых стали использовать синтетические 

гели для окклюзии внутреннего пахового кольца. 

Так, Ю.А. Козловым и соавт. в 2014 г. была представлена 

лапароскопическая предбрюшинная инъекция 

трехмерного геля для закрытия внутреннего 

пахового кольца у лабораторных животных. Игла 

Tuohy со шприцем, содержащим полимерный агент 

для увеличения объема тканей, устанавливалась 

преперитонеально. Имплантат вводился в области 

отверстия внутренних паховых колец и укрывал 

сверху структуры семенного канатика. Ими сделан 

вывод, что введение биополимера дает хорошие 

послеоперационные результаты и стабильное 

закрытие внутренних паховых колец в долгосрочном 

наблюдении [54]. Предлагаемая методика вызывает 

много вопросов: полиакриламидный гель 

не является плотным субстратом и удержит ли он 

в сомкнутом состоянии внутреннее паховое кольцо 

при напряжении брюшной стенки, например при 

кашле? Следом возникает второй вопрос: если гель 

выдерживает такое давление, значит его нельзя 

использовать для лечения мальчиков с патологией 

вагинального отростка брюшины в связи со сдавлением 

семенного канатика. В связи с чем, мы считаем, 

что в ближайшем времени данная методика не 

найдет своих сторонников. 

В заключении следует отметить, что преимуществами 

лапароскопического лечения гидроцеле или 

паховой грыжи у детей являются: обнаружение необлитетрированного 

вагинального отростка брюшины 

с противоположной стороны при клинически 

установленном одностороннем процессе и возможность 

одномоментного проведения двусторонней 

лапароскопической перевязки вагинального отростка 

брюшины, минимальная хирургическая 

травма структур семенного канатика, высокая эффективность 

и отличный косметический результат. 

В целом можно заключить, что эволюция хирургического 

лечения детей с гидроцеле и паховыми 

грыжами продолжается. При этом прослеживается 

тенденция к постепенному упрощению технологии 

вмешательств. 


1. Campbell-Walsh Urology 11 th Edition eBook PDF Free Download 

4 Volumes Set / Alan J. Wein, et al. ― 2011. ― 4320 p. 

2. Kapur P. Pediatric hernias and hydroceles / P. Kapur, M.G. Caty, 

P.L. Glick // Pediatr. Clin. North Am. ― 1998. ― Vol. 45. ― P. 773-789. 

3. Skoog S.J. Pediatric hernias and hydroceles, the urologist’s 

perspective / S.J. Skoog, M.J. Conlin // Urol. Clin. North. Am. ― 

1995. ― Vol. 22. ― P. 119-130. 

4. Коварский С.Л. Особенности хирургического лечения паховых 

грыж у новорожденных и детей первых месяцев жизни / 

С.Л. Коварский, Н.В. Голоденко, В.А. Хадыров // Детская хирургия. 

― 2009. ― №4. ― С. 44-46. 

5. Osifo O.D. Congenital hydrocele: prevalence and outcome 

among male children who underwent neonatal circumcision in Benin 

City, Nigeria / O.D. Osifo, E.O. Osaigbovo // J. Pediatr. Urol. ― 

2008. ― Vol. 4. ― P. 178-182. 

6. Marden P.M. Congenital anomalies in the newborn infant, including 

minor variations. A study of 4,412 babies by surface examination 

for anomalies and buccal smear for sex chromatin / P.M. Marden, 

D.W. Smith, M.J. McDonald // J. Pediatr. ― 1964. ― 64. ― P. 357-371. 

7. Incidences and types of malformations in newborn infants / 

J.H. Drew, P. Parkinson, J.E. Walstab et al. // Med. J. Aust. ― 

1977. ― Vol. 1. ― P. 945-949. 

8. Congenital and acquired abnormalities observed in live-born and 

stillborn neonates / L.E. Harris, L.A. Stayura, P.F. Ramirez-Talavera et 

al. // Mayo Clin. Proc. ― 1975. ― Vol. 50. ― P. 85-90. 

9. Results of microsurgical anastomosis in men with seminal 

tract obstruction and infertility / F.F. Pasqualotto, E.B. Pasqualotto, 

A. Agarwal et al. // Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. Sao Paulo. ― 2003. ― 

Vol. 58. ― P. 305-309. 

10. Steigman C.K. The incidence of spermatic cord structures in 

inguinal hernia sacs from male children / C.K. Steigman, C. Sotelo- 

Avila, T.R. Weber // Am. J. Surg. Pathol. ― 1999. ― Vol. 23. ― 

P. 880-885. 

11. Репродуктивный статус мужчин после классической герниопластики, 

выполненной в детском возрасте при паховой грыже / 

Н.Р. Акрамов, Т.И. Омаров, Л.Р. Гимадеева, А.И. Галлямова // 

Казанский медицинский журнал. ― 2014. ― №1. ― С. 7-11. 

12. Акрамов Н.Р. Первый опыт использования лапароскопически 

ассистированной экстраперитонеальной игниопунктурной герниорафии 

при паховых грыжах у новорожденных / Н.Р. Акрамов, 

А.А. Подшивалин, Т.И. Омаров // Репродуктивное здоровье детей 

и подростков. ― 2014. ― №1. ― С. 71-75. 

13. Жиборев Б.Н. Врожденная паховая грыжа и мужское бесплодие 

в аспекте полигенной природы тестикулярной недостаточ- 

хирургия



ности / Б.Н. Жиборев // Российский медико-биологический вестник 

им. акад. И.П. Павлова. ― 2008. ― №3. ― С. 109-118. 

14. Игнатьев Р.О. Хирургия грыж передней брюшной стенки в 

практике детского уролога / Р.О. Игнатьев // Вестник урологии. ― 

2015. ― №1. ― С. 35-43. 

15. Schier F. Laparoscopic surgery of inguinal hernias in children ― 

initial experience / F. Schier // J. Pediatr. Surg. ― 2000. ― 

Vol. 35. ― P. 1331-1335. 

16. Gorsler C.M. Laparoscopic herniorrhaphy in children / 

C.M. Gorsler, F. Schier // Surg. Endosc. ― 200. ― Vol. 17. ― P. 571-573. 

17. Bharathi R.S. Minimal access surgery of pediatric hernia: 

a review / R.S. Bharathi, M. Arora, V. Baskaran // Surg. Endosc. ― 

2008. ― Vol. 22. ― P. 1751-1762. 

18. Lukong C.S. Surgical techniques of laparoscopic inguinal hernia 

repair in childhood: a critical appraisal / C.S. Lukong // J. Surg. Tech. 

Case Rep. ― 2012. ― Vol. 4. ― P. 1-5. 

19. A comparative study examining open inguinal herniotomy with 

or without hernioscopy to laparoscopic inguinal hernia repair in a 

paediatric population / A. Niyogi, A.S. Tahim, W.J. Sherwood et al. // 

Pediatr. Surg. Int. ― 2010. ― Vol. 20. ― P. 387-392. 

20. Open or total extraperitoneal inguinal hernia repair? A systemic 

review / E. Kuhry, R.N. Van Veen, H.R. Langeveld et al. // Surg. 

Endosc. ― 2007. ― Vol. 21. ― P. 161-166. 

21. Laparoscopic completely extraperitoneal repair of inguinal 

hernia in children; a single-institute experience with 1257 repairs 

compared with cut down herniotomy / M. Endo, T. Watanabe, 

M. Nakano et al. // Surg. Endosc. ― 2009. ― Vol. 23. ― P. 1706-1712. 

22. Mollen K.P. Inguinal hernia: what we have learned from 

laparoscopic evaluation of the contralateral side / K.P. Mollen, 

T.D. Kane // Curr. Opin. Pediatr. ― 2007. ― Vol. 19. ― P. 344-348. 

23. Chan K.L. Technical refinements in laparoscopic repair of 

childhood inguinal hernia / K.L. Chan, P.K.H. Tam // Surg. Endosc. ― 

2004. ― Vol. 18. ― P. 957-960. 

24. Matsuda T. Diagnosis and treatment of post-herniorrhaphy vas 

deferens obstruction / T. Matsuda // Int. J. Urol. ― 2000. ― Vol. 7. ― 

P. 35-38. 

25. Schier F. Laparoscopic inguinal hernia repair ― a prospective 

series of 542 children / F. Schier // J. Pediatr. Surg. ― 2006. ― 

Vol. 4. ― P. 1081-1084. 

26. Lukong C.S. Surgical techniques of laparoscopic inguinal hernia 

repair in childhood: a critical appraisal / C.S. Lukong // J. Surg. Tech. 

Case Rep. ― 2012. ― Vol. 4. ― P. 1-5. 

27. Chang Y.T. Technical refinements in single port laparoscopic 

surgery of inguinal hernia in infants and children / Y.T. Chang // Diag. 

Ther. Endosc. ― Vol. 2010. ― P. 1-6. 

28. Montupet P. Fifteen years experience in laparoscopic inguinal 

hernia repair in pediatric patients. Results and considerations on a 

debated procedure / P. Montupet, C. Esposito // Surg. Endosc. ― 

2011. ― Vol. 25. ― P. 450-453. 

29. Chan K.L. Prospective, randomized, single-center, single-blind 

comparison of laparoscopic vs. open repair of pediatric inguinal 

hernia / K.L. Chan, W.C. Hui, P.K.H. Tam // Surg. Endosc. ― 2005. ― 

Vol. 19. ― P. 927-932. 

30. Christopher S.L. Surgical Techniques of Laparoscopic Inguinal 

Hernia Repair in Childhood: A Critical Appraisal / S.L. Christopher // 

J. Surg. Tech. Case Rep. ― 2012. ― Vol. 4. ― P. 1-5. 

31. Laparoscopic percutaneous inguinal hernia repair in 

children: review of technique and comparison with opensurgery / 

M.D. Timberlake et al. // J. Pediatr. Urol. ― 2015. ― Vol. 262. ― 

P. 1-6. 

32. Щебеньков М.В. Лапароскопическая герниорафия / М.В. Щебеньков 

// Эндоскопическая хирургия. ― 1995. ― №4. ― С. 7-9. 

33.Schier F. Laparoscopic herniorrhaphy in girls / F. Schier // 

J. Pediatr. Surg. ― 1998. ― Vol. 33. ― P. 1495-1497. 

34. Schier F. Laparoscopic inguinal herniorrhaphy in children: a 

three-center experience with 933 repairs / F. Schier, P. Montupet, 

C. Esposito // J. Pediatr. Surg. ― 2002. ― Vol. 37. ― P. 395-397. 

35. Талыпов С.Р. Сравнительная оценка традиционного и лапароскопического 

способов лечения паховых грыж у детей: автореф. 

дис. … канд. мед. наук / С.Р. Талыпов. ― Москва, 2011. ― 25 с. 

36. A single-blinded, randomized comparison of laparoscopic 

versus / A.I. Koivusalo, et al. // Pediatrics. ― 2009. ― Vol. 123. ― 

P. 332-337. 

37. Yip K.F. Laparoscopic flip-flap hernioplasty: an innovative 

technique for pediatric hernia surgery / K.F. Yip, P.K. Tam, M.K. Li // 

Surg. Endosc. ― 2004. ― Vol. 18. ― P. 1126-1129. 

38. Mohamed E.H. Laparoscopic Flip-Flap Technique Versus 

Conventional Inguinal Hernia Repair in Children / E.H. Mohamed, 

A.R. Mustafawi // JSLS. ― 2007. ― Vol. 11. ― P. 90-93. 

39. Early experience with needleoscopic inguinal herniorrhaphy in 

children / R. Prasad et al. // J. Pediatr. Surg. ― 2003. ― Vol. 38. ― 

P. 1055-1058. 

40. Subcutaneous endoscopically assisted ligation (SEAL) of 

the internal ring for repair of inguinal hernias in children: a novel 

technique / M.R. Harrison, et al. // J. Pediatr. Surg. ― 2005. ― 

Vol. 40. ― P. 1177-1180. 

41. Subcutaneous endoscopically assisted ligation (SEAL) of the 

internal ring for repair of inguinal hernias in children: report of a new 

technique and early results / D. Ozgediz, et al. // Surg. Endosc. ― 

2007. ― Vol. 21. ― P. 1327-1331. 

42. Bharathi R.S. How we «SEAL» internal ring in pediatric inguinal 

hernias / R.S. Bharathi, M. Arora, V. Baskaran // Surg. Laparosc. 

Endosc. Percutan Tech. ― 2008. ― Vol. 18. ― P. 192-194. 

43. Patkowski D. Percutaneous internal ring suturing: a simple 

minimally-invasive technique for inguinal hernia repair in children / 

D. Patkowski, J. Czernik // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech A. ― 

2006. ― Vol. 16. ― P. 513-517. 

44. Takehara H. Laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure 

for inguinal hernia in children: clinical outcome of 972 repairs done in 

3 pediatric surgical institutions / H. Takehara, S. Yakabe, K. Kameoka // 

J. Pediatr. Surg. ― 2006. ― Vol. 41. ― P. 1999-2003. 

45. Laparoscopic ligation of internal ring- three port versus single 

port technique Are working ports necessary? / R.S. Bharathi et al. // 

J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. ― 2008. ― Vol. 18. ― 

P. 891-894. 

46. Inguinal hernia repair in children using single-incision 

laparoscopic-assisted percutaneous extraperitoneal closure / 

H. Uchida, et al. // J. Pediatr. Surg. ― 2010. ― Vol. 45. ― P. 2386- 

2389. 

47. One-trocar laparoscopic transperitoneal closure of inguinal 

hernia in children / Y.T. Chang, et al. // World J. Surg. ― 2008. ― 

Vol. 32. ― P. 2459-2463. 

48. A simple single-port laparoscopic-assisted technique for 

completely enclosing inguinal hernia in children / Y.T. Chang, et al. // 

Am. J. Surg. ― 2009. ― Vol. 198. ― P. 13-16. 

49. Liu W. Single-port laparoscopic extraperitoneal repair of 

pediatric inguinal hernias and hydroceles by using modified Kirschner 

pin: a novel technique / W. Liu, R. Wu, G. Du // Hernia. ― 2014. ― 

Vol. 18. ― P. 345-349. 

50. Pediatric inguinal hernia repair with a single-incision approach 

using an Endo Close suturing device / R. Ordorica-Flores et al. // 

Surg. Endosc. ― 2016. ― [Epub ahead of print]. 

51. Kellnar S. Percutaneous laparoscopic hernia repair in children / 

S. Kellnar // ZentralblChir. ― 2009. ― Vol. 134. ― Р. 542-544. 

52. Dutta S. Transcutaneous laparoscopic hernia repair in children: 

A prospective review of 275 hernia repair with minimium 2 year follow 

up / S. Dutta, C. Albanese // Surg. Endosc. ― 2009. ― Vol. 23. ― 

Р. 103-107. 

53. Laparoscopic hernia repair in infancy and childhood: Evaluation 

of 2 different techniques / R. Shalaby et al. // J. Pediatr. Surg. ― 

2010. ― Vol. 45. ― Р. 2210-2216. 

54. Лапароскопическая преперитонеальная инъекция полиакриламидного 

геля ― новая техника лечения паховых грыж: 

предварительные результаты экспериментального исследования / 

Ю.А. Козлов и др. // Детская хирургия. ― 2014. ― №1. ― С. 12-15. 

хирургия



УДК 616.133.33-007.64-089 

Т.А. БИКМУЛЛИН, Ф.Н. ХАКИМОВА, Э.Р. БАРИЕВ, С.Г. САВКИН, Л.А. ЧЕКАЛИН, Н.А. КАРТАШОВ, 

М.С. ЛЕВИН 


Сравнительный анализ исходов операций 

клиппирования аневризм головного мозга 

Бикмуллин Тимур Альбертович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением нейрохирургии №1, тел. +7-917-269-71-20, 

e-mail: bikmullin_timur@bk.ru 

Хакимова Фарида Ниязовна – врач отделения нейрохирургии №1, тел. +7-950-311-44-50, e-mail: f.foreign@yandex.ru 

Бариев Эдуард Рефатович – врач отделения нейрохирургии №1, тел. +7-917-221-2054, e-mail: barieved@mail.ru 

Савкин Сергей Геннадьевич – врач отделения нейрохирургии №1, тел. +7-917-269-69-94, e-mail: sgsavkin73@gmail.com 

Чекалин Лев Анатольевич – врач отделения нейрохирургии №1, тел. +7-917-269-69-80, e-mail: lchekalin@mail.ru 

Карташов Никита Александрович – врач отделения нейрохирургии №1, тел. +7-917-936-33-11, e-mail: kartashov_nikita@mail.ru 

Левин Михаил Самуилович – врач отделения нейрохирургии №1, тел. +7-917-269-71-19, e-mail: mslevin@inbox.ru 

Проведен сравнительный клинико-эпидемиологический анализ исходов хирургического лечения 143 пациентов с 

аневризматической болезнью головного мозга путем клиппирования сосудов головного мозга. Установлено увеличение 

количества пациентов с аневризматической болезнью сосудов головного мозга и их «омоложение». Частота развития 

субарахноидального кровоизлияния (САК) и летальность среди пациентов с артериальными аневризмами сосудов 

головного мозга (ААГМ) имела устойчивую тенденцию снижения. Пациенты в остром периоде САК c IV-V стадиями 

по шкале Hunt-Hess при поступлении имели высокий риск развития стойкого грубого неврологического дефицита и 

летального исхода после операции. Пациенты до 35 лет, а также пациенты без разрыва аневризмы в анамнезе, обладали 

большим социальным и трудовым реабилитационным потенциалом. Большинство оперированных в остром периоде 

САК пациентов трудоспособного возраста не возвращаются на прежнее место работы из-за отсутствия возможности 

выполнять прежние профессиональные обязанности. 

Ключевые слова: аневризмы головного мозга, клипирование, социально-трудовая адаптация. 

T.A. BIKMULLIN, F.N. KHAKIMOVA, E.R. BARIEV, S.G. SAVKIN, L.A. CHEKALIN, N.A. KARTASHOV, M.S. LEVIN 


Comparative analysis of the outcomes of clipping 

brain aneurysms 

Bikmullin T.A. – Cand. Med. Sc., Head of the Neurology Department №1, tel. +7-917-269-71-20, e-mail: bikmullin_timur@bk.ru 

Khakimova F.N. – doctor of the Neurology Department №1, tel. +7-950-311-44-50, e-mail: f.foreign@yandex.ru 

Bariev E.R. – doctor of the Neurology Department №1, tel. +7-917-221-20-54, e-mail: barieved@mail.ru 

Savkin S.G. – doctor of the Neurology Department №1, tel. +7-917-269-69-94, e-mail: sgsavkin73@gmail.com 

Chekalin L.A. – doctor of the Neurology Department №1, tel. +7-917-269-69-80, e-mail: lchekalin@mail.ru 

Kartashov N.A. – doctor of the Neurology Department №1, tel. +7-917-936-33-11, e-mail: kartashov_nikita@mail.ru 

Levin M.S. – doctor of the Neurology Department №1, tel. +7-917-269-71-19, e-mail: mslevin@inbox.ru 

A comparative clinical and epidemiological analysis of outcomes of surgical treatment by clipping of cerebral vessels in 143 patients 

with aneurysmal disease of the brain was performed. The increase of the number of patients with aneurysmal disease of the brain 

vessels and their «rejuvenation» were revealed. The incidence of SAH and mortality among patients with AAGM had a steady downward 

trend. Patients on admission in the acute period of SAH with IV-V stages on the Hunt-Hess scale had a high risk of developing resistant 

rough neurological deficit and death after surgery. Patients under 35 years, as well as patients without a history of aneurysm rupture 

had a greater social and labor rehabilitation potential. Most of the working age patients operated in the acute period of SAH will not 

return to their former place of work due to the lack of ability to perform their professional duties. 

Key words: brain aneurysms, clipping, social and labor adaptation. 

хирургия



Одной из наиболее актуальных проблем современной 

неврологии и нейрохирургии являются 

артериальные аневризмы головного мозга в связи 

с большой экономической и социальной значимостью. 

Интракраниальные аневризмы выявляются в 

основном после развившегося субарахноидального 

кровоизлияния. Разрыв церебральной аневризмы 

возникает в 85% случаев и, как правило, имеет неблагоприятный 

прогноз заболевания [1-4], приводит 

к грубому стойкому неврологическому дефициту 

или смерти пациента как до, так и в первые часы 

и сутки после операции [5, 6]. Из числа выживших 

четверть больных остаются инвалидами [7-11]. 

Важным является использование неинвазивных 

методов визуализации с целью ранней диагностики 

аневризматической болезни головного мозга и снижения 

летальности и инвалидизации больных [1, 

3, 12-15]. Высокая частота аневризм и их разрыва 

у лиц трудоспособного возраста диктуют необходимость 

разработки новых эффективных методов 

лечения, направленных на улучшение исходов заболеваний 

аневризматической болезнью головного 

мозга [5, 16, 17]. В настоящее время единственным 

надежным методом выключения аневризмы из 

кровотока, имеющим низкую частоту осложнений в 

виде грубой неврологической симптоматики и летальных 

исходов, являются операции клипирования 

и эмболизации кровеносных сосудов. В мире 

проведено достаточно много подобных операций 

хирургического лечения аневризм головного мозга 

[18-21]. 

Во многих работах по аневризматической болезни 

головного мозга изучались ближайшие результаты 

лечения и лишь в немногочисленных популяционных 

исследованиях была проведена оценка отдаленных 

результатов лечения среди выживших пациентов 

[16]. В литературе недостаточно широко 

освещены вопросы, касающиеся оценки функциональных 

исходов и особенно социально-трудовой 

адаптации у пациентов, перенесших клипирование 

артериальных аневризм сосудов головного мозга 

(ААГМ). 

Цель исследования ― проведение клиникоэпидемиологического 

анализа функциональных исходов 

и социально-трудовой адаптации у пациентов, 

перенесших клипирование ААГМ. 


Операция клипирования сосудов головного 

мозга в течение 2011-2015 гг. была выполнена 

143 пациентам с ААГМ различной локализации, из 

них ― 63 мужчины и 80 женщин. Средний возраст 

пациентов был 50,68±11,4 лет, в том числе мужчин 

― 49±12,69 лет, женщин ― 52±10,35 лет, разница 

в среднем возрасте мужчин и женщин не существенна 

(p>0,05) (см. табл.). У 33,57±3,95% пациентов 

аневризма имела разрыв, в том числе у 46,03±4,17 

мужчин и 23,75±3,56 женщин. Разрывы ААГМ у мужчин 

развивались чаще, чем у женщин, p>0,05. 

Большинство больных было прооперировано в 

остром периоде субарахноидального кровоизлияния 

(САК) (до 14 суток) ― 56 (65,9±3,96%), несколько 

меньше ― в «холодном» ― 23 (27,1±3,72%). 

Состояние пациентов при поступлении оценивалось 

по шкале Hunt-Hess [22], функциональные 

исходы при выписке ― по шкале Rankin [23]. Социальная 

и трудовая адаптация, через 6 месяцев и 


Характеристика оперированных пациентов 

Год 2011 2012 2013 2014 2015 

Количество пациентов 32 31 33 47 32 

Мужчины НД 17 15 20 11 

Женщины НД 14 18 27 21 

Средний возраст пациентов, M±m НД 52,77±9,49 50,36±10,73 49,23±13,2 51,09±11,26 

Средний возраст мужчин, M±m НД 52,29±10,03 45,93±11,07 47,95±14,91 50±13,36 

Средний возраст женщин, M±m НД 53,36±9,13 54,06±9,18 50,19±11,98 51,67±10,31 


Динамика пациентов с аневризмами сосудов головного мозга 

хирургия




Динамика мужчин и женщин с аневризмами сосудов головного мозга 


Динамика среднего возраста пациентов с аневризмами сосудов головного мозга 

более, оценена у 40 пациентов по индексу Barthel 

[24] и по шкале социально-бытовой и трудовой реабилитации 

Шмидта Е.В., Макинского Т.А. [25]. 

Цифровой материал был обработан с использованием 

методов описательной эпидемиологии с использованием 

программы Microsoft Excel 2010. 


За последние 5 лет (с 2011 по 2015 гг.) количество 

пациентов с аневризмами сосудов головного 

мозга, поступивших на лечение в 1 нейрохирургическое 

отделение РКБ, неуклонно росло, темп прироста 

составил 1,7 в год (рис. 1). Выявлена тенденция 

уменьшения числа мужчин с аневризмами 

сосудов головного мозга, темп снижения составил 

-1,3 и тенденция роста числа женщин, темп роста 

был равен 3 (рис. 2). 

За изучаемый период отмечается снижение 

среднего возраста поступающих пациентов с аневризмами 

сосудов головного мозга с 52,41±11,4 

в 2011 до 49,94±11,4 в 2015 году, у мужчин 

― с 50,26±12,69 до 48,31±12,69, у женщин ― 

с 54,55±10,35 до 50,97±10,35. Темп снижения составил 

0,62, у мужчин ― -0,48, у женщин ― -0,89 

в год, p>0,05 (рис. 3). 

Динамика развития САК у больных с ААГМ имела 

отрицательный тренд -14,78 p




Частота развития САК у пациентов с аневризмами сосудов головного мозга 


Летальность среди пациентов с аневризмами сосудов головного мозга 

ческий дефицит, были прооперированы в остром 

периоде САК. 

Состояние большинства пациентов 77 

(90,6±2,44%) по шкале Hunt-Hess соответствовало 

I, II или III стадии, 13 (9,4±2,44%) ― IV и 

V стадии; 43 (76,8%) из 56 опрошенных больных 

по шкале Bartel были полностью независимы 

в повседневной жизни, 13 (23,2%) ― умеренно 

или значительно нуждались в посторонней помощи; 

53 (37,06±4,04%) пациента, большей частью 

в возрасте до 35 лет и перенесшие САК, 

либо старше 35 лет, но без разрыва аневризмы в 

анамнезе, вернулись на прежнее место работы. 61 

(42,66±4,14%) пациент не работали после операции. 

16 (16,08±3,07 %) пациентов получили инвалидность. 

Выводы 

1. Наблюдается увеличение количества пациентов 

с аневризматической болезнью сосудов головного 

мозга и их «омоложение». 

2. Частота развития САК и летальность среди пациентов 

с ААГМ имеют устойчивую тенденцию к 

снижению. 

3. Пациенты в остром периоде САК c IV-V стадиями 

по шкале Hunt-Hess при поступлении имеют 

высокий риск развития стойкого грубого неврологического 

дефицита и летального исхода после 

операции. 

4. Пациенты до 35 лет, а также пациенты без разрыва 

аневризмы в анамнезе обладают более большим 

социальным и трудовым реабилитационным 

потенциалом. 

5. Большинство оперированных в остром периоде 

САК пациентов трудоспособного возраста не возвращаются 

на прежнее место работы из-за отсутствия 

возможности выполнять прежние профессиональные 

обязанности. 


1. Cowan J.A. Use of endovascular coil embolization and surgical 

clip occlusion for cerebral artery aneurysms / J.A. Cowan, J. Ziewacz, 

J. B. Dimick // J. Neurosurg. ― 2007. ― Vol. 107. ― P. 530-535. 

хирургия



2. Feigin V.L. Stroke epidemiology: a review of populationbased 

studies of incidence, prevalence, and case-fatality in the 

late 20 th century / V.L. Feigin, C.M. Lawes, D.A. Bennett // Lancet 

Neurology. ― 2003. ― №2. ― Р. 43-53. 

3. Greving J.P. Cost-effectiveness of preventive treatment of 

intracranial aneurysms: new data and uncertainties / J.P. Greving, 

G.J. Rinkel, E. Buskens // Neurology. ― 2009. ― Vol. 73. ― 

Р. 258-265. 

4. Hackett M.L. Health outcomes 1 year after subarachnoid 

hemorrhage: An international population-based study. The Australian 

Cooperative Research on Subarachnoid Hemorrhage Study Group / 

M.L. Hackett, C.S. Anderson // Neurology. ― 2000. ― Vol. 55. ― 

Р. 658-662. 

5. Крылов В.В. Проблемы организации хирургического лечения 

больных с цереброваскулярной патологией в Российской Федерации 

/ В.В. Крылов, В.В. Ярцев, Е.Н. Кондаков, Т.Н. Пирская // 

Журн. вопр. нейрохирургии. ― 2005. ― №2. ― С. 38-40. 

6. Tsutsumi K. Risk of rupture from incidental cerebral aneurysms / 

K. Tsutsumi, K. Ueki, A. Morita // J. Neurosurg. ― 2000. ― Vol. 93. ― 

P. 550-553. 

7. Locksley H.B. Natural history of subarachnoid hemorrhage, 

intracranial aneurysms and arteriovenous malformation: based on 

6368 cases in the cooperative study / H.B. Locksley // J. Neurosurg. ― 

1966. ― Vol. 25. ― P. 219-239. 

8. Norlen G. The treatment of aneurysms of the circle of Willis / 

G. Norlen, H. Olivercrona // J. Neurosurg. ― 1953. ― Vol. 10. ― 

P. 404-415. 

9. Pakarinen S. The natural history of ruptured intracranial 

aneurysms / S. Pakarinen // Excepta Medica Int. congress Series. ― 

1969. ― Vol. 193. ― P. 13. 

10. Sahs A.L. Preliminary remarks on subarachnoid hemorrhage. 

Report on the cooperative study of intracranial aneurysms and 

subarachnoid hemorrhage / A.L. Sahs, G. Perret, H.B. Locksley // 

J. Neurosurg. ― 1966. ― Vol. 24. ― P. 782-790. 

11. Winn H.R. The long-term prognosis in untreated cerebral 

aneurysms, I: the incidence of late hemorrhage in cerebral aneurysm: 

a 10-year evaluation of 364 patients / H.R. Winn, A.E. Richardson, 

J.A. Jane // Ann Neurol. ― 1977. ― Vol. 1. ― Р. 358-370. 

12. Bederson J.B. Recommendations for the management of 

patients with unruptured intracranial aneurysms: a statement for 

healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart 

Association / J.B. Bederson, I.A. Awad, D.O. Wiebers // Stroke. ― 

2000. ― Vol. 31. ― Р. 2742-2750. 

13. Burns J. Treatment of unruptured intracranial aneurysms: 

surgery, coiling, or nothing / J. Burns, R. Brown // Curr. Neurol. 

Neurosci. Rep. ― 2009. ― Vol. 9. ― P. 6-12. 

14. Nakagawa T. The incidence and treatment of asymptomatic, 

unruptured cerebral aneurysms / T. Nakagawa, K. Hashi // 

Neurosurgery. ― 1994. ― Vol. 80, №2. ― P. 217-223. 

15. White P. Unruptured intracranial aneurysms / P. White, 

J.M. Wardlaw // J. Neuroradiol. ― 2003. ― Vol. 30. ― P. 336-350. 

16. Dowling R.J. Does treatment of ruptured intracranial aneurysms 

within 24 hours improve clinical outcome / R.J. Dowling, B. Yan, 

J.D. Laidlaw // Stroke. ― 2011. ― Vol. 42. ― Р. 1936-1945. 

17. Taylor C.L. Cerebral arterial aneurysm formation and rupture 

in 20767 elderly patients: hypertension and other risk factors / 

C.L. Taylor, Z. Yuan, W.R. Selman // J. Neurosurg. ― 1995. ― Vol. 83. ― 

Р. 812-819. 

18. Kassell N. Delay in referral of patients with ruptured aneurysms 

to neurosurgical attention / N. Kassell, G.L. Kongable, J.C. Torner // 

Stroke. ― 1985. ― Vol. 16. ― Р. 587-590. 

19. Longstreth W.T. Clinical course of spontaneous subarachnoid 

hemorrhage: a population-based study in King County, Washington / 

W.T. Longstreth, L.M. Nelson, T.D. Koepsell // Neurology. ― 1993. ― 

Vol. 43. ― Р. 712-718. 

20. Nishioka H. Report of the cooperative study of intracranial 

aneurysms and subarachnoid haemorrhage: Pt. 1: Evaluation of 

the conservative management of ruptured intracranial aneurysms / 

H. Nishioka // J. Neurosurg. ― 1966. ― Vol. 25. ― P. 574-542. 

21. Sahs A.L. Preliminary remarks on subarachnoid hemorrhage. 

Report on the cooperative study of intracranial aneurysms and 

subarachnoid hemorrhage / A.L. Sahs, G. Perret, H.B. Locksley // 

J. Neurosurg. ― 1966. ― Vol. 24. ― P. 782-790. 

22. Hunt W.E., Hess R.M. Surgical risk as related to time of 

intervention in the repair of intracranial aneurysms // Journal of 

Neurosurgery. ― 1968 Jan. ― 28 (1). ― P. 14-20. 

23. Farrell B., Godwin J., Richards S., Warlow C. et al. The United 

Kingdom transient ischaemic attack (UK-TIA) aspirin trial: final 

results // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. ― 1991. ― 54 (12). ― 

P. 1044-1054. 

24. Shah S., Vanclay F., Cooper B. Improving the sensitivity of the 

Barthel Index for stroke rehabilitation // J. Clin. Epidemiol. ― 1989. ― 

42 (8). ― P. 703-9. 

25. Шмидт Е.В., Макинский Т.А. Мозговой инсульт. Заболеваемость 

и смертность // Журн. невропатологии и психиатр. ― 1979. ― 

№4. ― С. 427-439. 

Компания ГАРАНТ 

г. Казань, ул. Зинина, д. 3 

тел.: (843) 537-90-90 

Интернет: www.garant.ru 

хирургия



Клинический случай 

УДК 617.54-001-06:616.26-001.5 

П.Д. ОВЧИННИКОВ 1,2 , А.И. АНДРЕЕВ 2 , Д.В. БОЛЬШАКОВ 2 , А.Г. ИЗМАЙЛОВ 1 , Р.К. МИНЕМУЛЛИН 2 

1 


2 

Городская клиническая больница №16, 420039, г. Казань, ул. Гагарина, д. 121 

Редкий случай закрытой травмы грудной клетки, 

осложненный разрывом диафрагмы 

Овчинников Павел Дмитриевич – ассистент кафедры общей хирургии, врач-хирург, тел. (843) 222-06-53, 

e-mail: pavelov4innikov@icloud.com 

Андреев Андрей Иванович – кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по лечебной части, врач-хирург, 

тел. (843) 222-06-53, e-mail: a.andreyi@yandex.ru 

Большаков Дмитрий Владимирович – врач-хирург отделения торакальной хирургии, тел. (843) 222-06-53, e-mail: dbolsh@yandex.ru 

Измайлов Александр Геннадьевич – кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии, тел. (843) 557-39-46, 

e-mail: izmailov_alex@mail.ru 

Минемуллин Рамиль Камильевич – заведующий отделением торакальной хирургии, тел. (843) 222-06-53, 

e-mail: minemullin15@yandex.ru 

В статье представлен клинический случай травмы грудной клетки, осложненный разрывом левого купола диафрагмы. 

Пострадавший поступил в отделение торакальной хирургии с диагнозом пневмомедиастинум, подкожная эмфизема. 

В последующем с целью исключения повреждения органов брюшной полости проведена диагностическая лапароскопия. 

При ревизии повреждения органов брюшной полости не выявлены. На фоне комплексного подхода в диагностики и лечение 

данной патологии, произошло разрешение подкожной и медиастинальной эмфиземы, купирование болевого синдрома. 

Пострадавший выписан в удовлетворительном состоянии. 

Ключевые слова: пневмомедиастинум, диагностическая лапароскопия, плевральная полость. 

P.D. OVCHINNIKOV 1,2 , A.I. ANDREEV 2 , D.V. BOLSHAKOV 2 , A.G. IZMAYLOV 1 , R.K. MINEMULLIN 2 

¹Kazan State Medical University, 39 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012 

²City Clinical Hospital №16, 121 Gagarin Str., Kazan, Russian Federation, 420039 

A rare case of closed chest trauma, complicated 

by rupture of the diaphragm 

Ovchinnikov P.D. – Assistant of the Department of General Surgery, surgeon, tel. (843) 222-06-53, e-mail: pavelov4innikov@icloud.com 

Andreev A.I. – Cand. Med. Sc., Deputy Chief Doctor, surgeon, tel. (843) 222-06-53, e-mail: a.andreyi@yandex.ru 

Bolshakov D.V. – operating surgeon of the Department of Thoratcic Surgery, tel. (843) 222-06-53, e-mail: dbolsh@yandex.ru 

Izmaylov A.G. – Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of General Surgery, tel. (843) 557-39-46, e-mail: izmailov_alex@mail.ru 

Minemullin R.K. – Head of the Department of Thoratcic Surgery, tel. (843) 222-06-53, e-mail: minemullin15@yandex.ru 

The article presents a clinical case of chest trauma, complicated by rupture of the left diaphragmatic cupula. The injuree has been 

admitted to the department of thoracic surgery with the diagnosis of pneumomediastinum, subcutaneous emphysema. Subsequently, 

in order to avoid damage to the abdominal cavity, the diagnostic laparoscopy has been performed. In the course of revision no 

damages of abdominal cavity are revealed. Against the background of a comprehensive approach to diagnosis and treatment of 

this disease, there was a solution of subdermal and mediastinal emphysema, pain management. The victim has been discharged in 

satisfactory condition. 

Key words: pneumomediastinum, diagnostic laparoscopy, pleural cavity. 

Своевременная диагностика и хирургическое лечение 

разрывов диафрагмы при закрытой травме 

грудной клетки является актуальной проблемой. 

Частота повреждений диафрагмы при закрытых торакоабдоминальных 

травмах по данным литературы 

варьирует в пределах 0,5-5,0%, летальность в 

хирургия



зависимости от характера повреждений составляет 

54,5-66,7%. Чаще повреждается левый купол диафрагмы, 

что обусловлено его наименьшей защищенностью 

подлежащими органами [1-4]. При разрывах 

и ранениях диафрагмы вследствие отрицательного 

внутригрудного давления возможно перемещение 

в плевральную полость желудка, тонкой или толстой 

кишки, сальника, селезенки, части печени. 

Перемещение органов может возникнуть как непосредственно 

после травмы, так и спустя какой-либо 

промежуток времени [5, 6]. Закрытые повреждения 

диафрагмы возникают при автодорожных травмах, 

падении с высоты, воздушной контузии, сдавлении 

живота. Разрыв диафрагмы в этих случаях обусловлен 

внезапным повышением внутрибрюшного давления. 

Повреждения чаще располагаются в области 

сухожильного центра или в месте его перехода в 

мышечную часть диафрагмы. 

Пострадавший М. был доставлен 06.04.2016 г. 

бригадой скорой медицинской помощи в приемное 

отделение ГКБ №16 в тяжелом состоянии, в связи с 

чем был сразу госпитализирован в отделение анестезиологии 

и реанимации с направительным диагнозом: 

пневмомедиастинум, подкожная эмфизема. 

При поступлении пострадавший предъявлял жалобы 

на боли в грудной клетке слева, на выраженную 

одышку, слабость, осиплость голоса, раздутость 

грудной клетки, шеи и лица. 

Причину заболевания ни с чем не связывает, 

травму отрицает. Заболел 05.04.2016 года около 

20:00, почувствовал боль в грудной клетке слева, 

с течением времени появились одышка, осиплость 

голоса, нарастала подкожная эмфизема. Утром 

06.04.2016 года обратился в поликлинику по месту 

жительства, где был поставлен диагноз «Спонтанный 

пневмоторакс» и был направлен в торакальное 

отделение ГКБ №16. При поступлении по рентгенографии 

грудной клетки определялась в мягких тканях 

распространенная подкожная эмфизема. В нижнем 

поле левого легкого имеются участки сгущения 

легочного рисунка. Корни бесструктурные, правый 

синус свободный, левый частично не раскрывается. 

Не исключается разрыв пищевода. В связи с этим 

назначена фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). 

При эндоскопическом исследование признаков повреждения 

пищевода не выявлено. Пострадавший 

консультирован терапевтом, выставлен диагноз: 

Ишемическая болезнь сердца, гипертоническая 

болезнь 2 степени, ФК 2, хронический гастродуоденит, 

а также консультирован травматологом диагноз: 

закрытый перелом 5 ребра слева со смещением. 

Пневмомедиастинум, подкожная эмфизема. 

Учитывая наличие выраженности эмфиземы, проведено 

дренирование переднего средостения. Клинико-лабораторные 

показатели при поступлении: 

общий анализ крови ― гемоглобин ― 141 г/л; лейкоциты 

― 16,5х10 9 ; СОЭ ― 4 мм/ч, общий белок ― 

78 г/л; амилаза ― 64 е/л; мочевина ― 5,7 ммоль/л; 

креатинин ― 101 мкмоль/л; глюкоза ― 4,97 ммоль/л, 

общий анализ мочи: удельный вес ― 1030, рН ― 5,0; 

белок ― следы, лейкоциты ― 0. 

В дальнейшем 07.04.2016 г. со слов супруги было 

выяснено, что пострадавший упал с высоты 1,5 метров 

и о травме не сообщил. При сохранении болей 

в левой половине грудной клетки, левой подреберной 

области, эпигастрии, а также учитывая данные 

повторной рентгенографии грудной клетки, где 

определялись в нижних полях обоих легких, сформированные 

свободные полости, легкие поджаты, 

легочный рисунок сгущен в прикорневых отделах 

и нижних отделах. Подкожная эмфизема сохраняется. 

При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов 

брюшной полости свободной жидкости не 

выявлено, в правой плевральной полости имеется 

незначительное количество жидкости, в левой 

плевральной полости из-за подкожной эмфиземы, 

жидкость не визуализируется. 

По решению консилиума 07.04.2016 г. назначено 

проведение диагностической лапароскопии, с 

целью исключения повреждения органов брюшной 

полости. 

При ревизии в брюшной полости воздух, выпота 

нет, брюшина гладкая, блестящая, без гиперемии. 

Печень обычных размеров, не увеличена, с 

острым краем, с блестящей гладкой капсулой, мягкая. 

Петли кишечника не расширены, перистальтика 

активная. Осмотрен желудок, передняя стенка 

12-перстной кишки, воспалительных изменений и 

перфорации не выявлено. При дальнейшей ревизии 

выявлены следующие изменения: надрыв серозной 

оболочки в области сухожильного центра 

левого купола диафрагмы, сквозного повреждения 

не выявлено; в малом сальнике обнаружены 

пузырьки воздуха. Причиной проникновения воздуха 

в брюшную полость, по-видимому, является 

его прохождение через хиатальную щель из средостения, 

данных за перфорацию полого органа не 

выявлено. Операция закончилась установкой дренажной 

трубки в поддиафрагмальное пространство 

через троакарный доступ левого подреберья. 

Под ультразвуковым контролем произведена 

плевральная пункция слева с эвакуацией 300 мл 

геморрагической жидкости, с последующим дренированием 

плевральной полости. Дренаж удален на 

4 сутки в виду отсутствия отделяемого. В раннем 

послеоперационном периоде 07.04.16 г. 13.50 по 

желудочному зонду отмечено поступление крови. 

Желудок промыт до чистых вод, назначено ФГДС. 

При исследовании выявлена язва на малой кривизне 

0,8 см, прикрыта тромбом. Язвенный дефект на 

момент осмотра без признаков кровотечения, по 

Forrest IIb. 

Поставлен заключительный клинический диагноз: 

Закрытая травма грудной клетки: внутримедиастинальный 

внеплевральный надрыв верхних 

дыхательных путей, пневмомедиастинум, надрыв 

левого купола диафрагмы, пневмоперитонеум, 

подкожная эмфизема лица, шеи, грудной клетки, 

закрытый перелом 5 ребра слева со смещением, 

малый гемоторакс слева. Острая язва желудка, осложненная 

состоявшимся кровотечением. 

Лечение в послеоперационном периоде: инфузионная, 

противовоспалительная терапия, аналгетики, 

антибиотикотерапия (цефтриаксон), гемостатическая, 

противоязвенная и симптоматическое 

лечение. 

В послеоперационном периоде отмечена положительная 

динамика, подкожная эмфизема уменьшилась. 

На рентгенографии грудной клетки, синусы 

свободные, диафрагма с ровными четкими 

контурами. 09.04.16 пострадавший переведен из 

отделения реанимации в палату. При проведении 

УЗИ плевральных полостей, жидкости не выявлено. 

На фоне комплексного подхода в лечение данной 

патологии, произошло разрешение подкожной 

и медиастинальной эмфиземы, купирование болевого 

синдрома. Заживление послеоперационной 

раны первичным натяжением, швы сняты. Выписан 

пострадавший домой в удовлетворительном состоянии. 

хирургия




Таким образом, диагностика и комплексное лечение 

травматических повреждений диафрагмы при 

закрытой травме грудной клетки остается трудной 

задачей в неотложной хирургии. В связи с этим, 

при повреждении груди и живота с подозрением на 

травму диафрагмы, следует придерживаться разработанного 

алгоритма, заключающегося в последовательном 

выполнении рентгеновского исследования 

груди и живота, ультразвукового исследования 

плевральной и брюшной полости, а также максимального 

расширения показаний к малоинвазивным 

эндовидеохирургическим вмешательствам, в 

частности видеоторако- и лапароскопии, не ограничиваясь 

дренированием плевральной полости. 


1. Абакумов М.М. Повреждение живота при сочетанной травме / 

М.М. Абакумов, Н.В. Лебедев, В.И. Малярчук. ― М.: Медицина, 


2. Чикаев В.Ф. Особенности диагностики и лечения диафрагмы 

в неотложной хирургии / В.Ф. Чикаев, Р.К. Ибрагимов, 

Ш.А. Шейхов и др. // Практическая медицина. ― 2013. ― Т. 2, 69. ― 

С. 178-180. 

3. Карапыш Д.В. Травматический закрытый разрыв диафрагмы 

― трудный клинический диагноз (случай из практики) / 

Д.В. Карапыш // Вестник новых медицинских технологий. ― 2013. ― 

Т. 20, №1. ― С. 83-85. 

4. Gunst M., Pickard B., While C. Recombinant activated factor 

VII: anadjustto damage control in the coagulopathy trauma patient // 

Journal of Trauma-Injury Infection and Critical Care. ― 2005. ― 

№1. ― P. 217-225. 

5. Friese R.S. Laparoscopy is sufficient to exelude occult diaphragm 

injuryafterpenetrating abdominal traumal / R.S. Friese, C.E. Coin, 

l.M. Gentilellol // J. Trauma. ― 2005. ― Vol. 58. ― P. 787. 

6. Доброквашин С.В. Хирургическое лечение больных с острым 

медиастинитом / С.В. Доброквашин, П.Н. Сысоев, С.Л. Демьянов // 

Практическая медицина. ― 2014. ― №5 (81). ― С. 47. 

хирургия



Лекарственные препараты и оборудование 

УДК 617.586-089.873:616.379-008.64-08 

К.А. КОРЕЙБА 1,3 , М.А. УСМАНОВ 2 , А.Р. МИНАБУТДИНОВ 3 

1Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 

2Городская клиническая больница № 5, 420180, г. Казань, ул. Ш. Камала, д. 12 

3Центр «Диабетическая стопа», 420180, г. Казань, ул. Ш. Камала, д. 12 

Сорбенты «АСЕПТИСОРБ» в лечении больных 

синдромом диабетической стопы 

Корейба Константин Александрович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии КГМУ, руководитель Центра 

«Диабетическая стопа», заслуженный врач РТ, тел. +7-917-259-47-47, e-mail: korejba_k@mail.ru 

Усманов Марат Альбертович — заведующий отделением гнойно-септической хирургии, тел. (843) 278-27-30, e-mail: usmarat@list.ru 

Минабутдинов Айдар Рамилевич — врач-хирург Центра «Диабетическая стопа», тел. (843) 278-95-33, e-mail: diabetstopa5gb@mail.ru 

Сахарный диабет — сложнейшая медико-социальная проблема. Синдром диабетической стопы — одно из грозных позднихосложнений 

сахарного диабета. В статье рассматривается проблемы лечения местной компоненты синдрома диабетической 

стопы. Практически доказана целесообразность и эффективность применения сорбентов в лечении данной 

патологии. 

Ключевые слова: синдром диабетической стопы, местное лечение синдрома диабетической стопы, сорбенты. 

K.A. KOREYBA 1,3 , M.A. USMANOV 2 , A.R. MINABUTDINOV 3 

1 

Kazan State Medical University, 49 Butlerova St., Kazan, Russian Federation 420012 

2 

City Clinical Hospital № 5, 12 Sh. Kamala St., Kazan, Russian Federation 420180 

3 

Center «Diabetic Foot», 12 Sh. Kamala St., Kazan, Russian Federation 420180 

Sorbents «ASEPTISORB» for patients with diabetic 

foot syndrome 

Koreyba K.A. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of General Surgery of KSMU, Head of the Center «Diabetic foot», 

Honoured Doctor of the Republic of Tatarstan, tel. +7-917-259-47-47, e-mail: korejba_k@mail.ru 

Usmanov M.A. — Head of the Department of Purulent-Septic Surgery, тел. (843) 278-27-30, e-mail: usmarat@list.ru 

Minabutdinov A.R. — Operating Surgeon of the Center «Diabetic Foot», tel. (843) 278-95-33, e-mail: diabetstopa5gb@mail.ru 

Diabetes mellitus is a very complex medical and social problem. Diabetic foot syndrome is one of the formidable late complications 

of diabetes mellitus. The article discusses the problems of treating the local components of the diabetic foot. Is practically proved the 

feasibility and effectiveness of the sorbents in the treatment of this pathology. 

Key words: diabetic foot syndrome, local treatment of diabetic foot syndrome, sorbents. 

Сахарный диабет является острейшей медико-социальной 

проблемой, как в нашей стране, так и во 

всем мире. На 1.01.2012 г. в мире официально зарегистрировано 

порядка 366 000 000 больных сахарным 

диабетом. 

В России ежегодно производится около 50 000 

ампутаций больным сахарным диабетом. 85% язвенных 

дефектов стоп при сахарном диабете заканчивается 

органоуносящей операцией. Лечение 

больных с синдромом диабетической стопы — это 

серьезная экономическая проблема. Выбор рационального 

органосохраняющего лечения существенно 

сказывается на стоимости лечения и реабилитации 

пациентов. 

Хирургические инфекции кожи и мягких тканей 

(ИКМТ), особенно на фоне сахарного диабета — 

наиболее частая причина обращения больных за 

хирургической помощью. Хирургическая инфекция 

— это сложный процесс взаимодействия между макро- 

и микроорганизмами, реализующийся местными 

и общими явлениями, признаками, симптомами 

заболевания. К хирургической инфекции относятся 

хирургия



инфекционные процессы в организме человека, в 

лечении и профилактике которых необходимы или 

могут оказаться необходимыми те или иные хирургические 

пособия. В отличие от подавляющего 

большинства инфекционных процессов, хирургическая 

инфекция, как правило, имеет определенную 

локализацию. Например, синдром диабетической 

стопы. Хотя хирургическую инфекцию и подразделяют 

на общую и местную, при так называемой 

общей инфекции (наблюдающейся у небольшого 

числа больных хирургической инфекцией) процесс 

обычно начинается с местного инфекционного очага. 

С другой стороны, при местной хирургической 

инфекции процесс нельзя представить себе узко, 

локально: местный инфекционный очаг оказывает 

вредное влияние на весь организм, сопровождается 

более или менее выраженной общей реакцией 

и может при неблагоприятном течении привести к 

гибели больного. 

Проблема эффективного воздействия на гнойную 

инфекцию и по настоящее время остается нерешенной, 

несмотря на появление разнообразных 

антибиотических и антисептических препаратов и 

их широкое внедрение в клиническую практику. 

Это связано в свою очередь с изменением структуры 

микрофлоры, выделяемой из очага воспаления, 

и обуславливает появление устойчивых к применяемым 

препаратам штаммов микробов. Рост распространенности 

антибиотико-резистентных штаммов 

грамотрицательной и грамположительной флоры 

вызывает определенные трудности в лечении и негативно 

влияет на клинические результаты, в том 

числе и при данных видах инфекций. В выборе 

адекватного лечения важную роль играет знание 

анатомии мягких тканей, уровень локализации инфекции, 

что в совокупности с анализом конкретной 

клинической ситуации, учетом факторов риска и 

знанием эпидемиологической обстановки позволяет, 

с достаточно высокой долей вероятности, определить 

потенциального возбудителя и назначить 

адекватную местную терапию. 

На базе Центра «Диабетическая стопа» г. Казани 

с 2013 года начато клиническое применение и 

изучение влияния сорбентов на течение раневого 

процесса при синдроме диабетической стопы. Применялись 

сорбенты «АСЕПТИСОРБ». Они представляют 

собой порошкообразные перевязочные средства 

на основе сшитого поливинилового спирта 

(ПВС) с диаметром частиц от 0,1-0,65 мм, предназначенные 

для создания оптимальных условий заживления 

ран различной этиологии. При контакте 

с раневым отделяемым сорбенты набухают, превращаясь 

в формоустойчивый крупнозернистый 

гель. Неионогенная природа и порошкообразная 

структура полимерной основы способствуют формированию 

при набухании сорбента сети капилляров, 

обеспечивающих условия для пролонгированного 

(до 2-3 суток) капиллярного дренирования 

раны, с восстановлением нутритивной функции капиллярного 

русла, что важно у больных синдромом 

диабетической стопы. Сорбционная способность, 

а также осмотическая активность сорбентов вызывают 

наряду с сорбционным очищением раны, 

купирование отека без каких-либо патологических 

воздействий на здоровые клетки грануляционной 

ткани и активизацию процесса микроциркуляции. 

Сорбенты обеспечивают необратимую эвакуацию 

со дна раны экссудата, микрофлоры и продуктов 

ее распада, стимулируют ангиогенез, необходимый 


Половой и возрастной состав основной группы 

Пол 

Мужчин — 12 (6 — амб., 6 — стац.) 

Женщин — 18 (6 — амб., 12 — стац.) 

Возраст Средний возраст 65,37±9,544 


Распределение больных по клиническим группам заболевания и средняя длительность пребывания 

на койке (основная группа) 

Диагноз 

1. Синдром диабетической стопы W2. 

Длительно незаживающая трофическая 

язва. 


Диабетическая ангиопатия. ХАН 2-3. 


Обширная трофическая язва. 

Кол-во 


Ср. длительность 

стац. лечения 


по МЭС 

12 12,75±0,67 20 

2 9,154±0,436 11 

4 26,14±2,219 58 


Распределение больных по клиническим группам заболевания и средний койко-день (группа 

сравнения) 

Диагноз 


Длительно незаживающая трофическая язва. 


Диабетическая ангиопатия. ХАН 2-3. 


Обширная трофическая язва. 

Кол-во 



стац. лечения 


по МЭС 

4 16±0,58 20 

3 10,67±0,333 11 

3 40,33±6,17 58 

хирургия




Клинические признаки воспалительных процессов в ранах до и после лечения 

Метилурац. мазь/ 

«АСЕПТИСОРБ» р-р NaCl 10% + р-р хлоргексидина 

водный=1:1 

Симптомы 

Температура тела выше 39° С 

Температура тела — до 39° С 

До 

лечения 

(кол-во 

больных) 

После 


(кол-во 


До 


(кол-во 


Температура тела — до 38° С 7 3 

После 


(кол-во 


Температура тела — норма 23 30 7 10 

Болевой синдром сильный 14 4 

Болевой синдром слабый 15 2 4 8 

Болевой синдром отсутствует 1 28 2 2 

Количество раневого отделяемого: 

обильное 

Количество раневого 

отделяемого: 

умеренное 24 2 9 

Количество раневого 

отделяемого: 

отсутствует 

Отек тканей сильный 12 б 

Отек тканей слабый 16 1 3 4 

Отек тканей отсутствует 2 29 1 6 

Гиперемия тканей сильная 12 6 

Гиперемия тканей слабая 16 1 3 4 

Гиперемия тканей 

отсутствует 

6 

28 

2 29 1 6 

Грануляции отсутствуют 25 7 3 

Грануляции мелкозернистые 

(единичные) 5 2 

Грануляции крупнозернистые 

(вся рана) 

28 1 

Эпителий отсутствует 29 6 2 

Эпителий мало выражен 1 4 4 4 

1 

3 

5 

5 

6 

Отчетливая кайма эпителия 

(краевая) 


26 4 

для развития репаративно-пролиферативных процессов 

в ране. Ряд сорбентов «АСЕПТИСОРБ» несет 

в своем составе активные добавки (анилокаин, 

террилитин, коллагеназу, диоксидин и/или их 

сочетание) которые вводятся методом физической 

иммобилизации в структуру сшитого полимера, при 

этом препараты оказываются иммобилизированными 

в полимерную оболочку. После наложения 

сорбентов на экссудирующую рану за счет набухания 

их частиц осуществляется десорбция лекарственных 

средств в рану, которая продолжается в 

течение суток, при этом около 60% от введенного 

количества активных добавок поступают в рану 

в течение первого часа. Дренирующие сорбенты 

обеспечивают нормальный парообмен в ране, поддержание 

влажной среды, что создает благоприятные 

условия для течения регенераторных процессов, 

предотвращает прилипание повязки к ране 

и обеспечивает ее безболезненное удаление при 

перевязках.




Данные цитологического исследования ран 

Тип цитограммы 


группа 

(до лечения) 

Основная группа 

(после лечения) 

Сроки исследования 

Группа сравнения 

(до лечения) 

12 (W2, W3) 3 (W3) 

Воспалительный 18 (W1, W2) 7 (W1, W2) 

Дегенеративновоспалительный 

Воспалительнорегенераторный 

Регенераторновоспалительный 

Группа сравнения 

(после лечения) 

1 4 

8 4 

Регенераторный 21 2 


Эпидемиологический отчет: Уровень резистентности ведущей микрофлоры ран Центра «Диабетическая 

стопа» г. Казань 01-03.2013 

Лечебное учреждение 

Общие сведения 

ГАУЗ «Городской диагностический центр по лабораторной 

диагностике инфекционных заболеваний» 

Количество анализов/больных 100/50 

Количество положительных высевов 62,3% 

Количество выделенных микроорганизмов 

5 (амб.); 8 (стац.) 

Количество ассоциаций 4 (2x: 3; 3x: 1) 

Изучение эффективности препарата проводили 

в Центре «Диабетическая стопа», базирующемся в 

ГАУЗ «ГКБ № 5» г. Казани. Стационарный коечный 

фонд Центра (10 коек) входит в состав отделения 

гнойно-септической хирургии ГАУЗ «ГКБ № 5» г. 

Казани. Бактериологическое исследование проводилось 

на базе ГАУЗ «Городской диагностический 

центр по лабораторной диагностике инфекционных 

заболеваний» г. Казани. 

В основную группу вошли 30 больных (табл. 1): 

18 из них пролечено стационарно, 12 — амбулаторно. 

В группу сравнения вошли 10 больных (4 мужчин 

и 6 женщин). Средний возраст в этой группе составил 

62±3,78. Длительность лечения у больных 

диктовалась динамикой раневого процесса, сроками 

купирования клинических проявлений процесса 

воспаления (табл. 2, 3, 4, 5). Части больных выполнялись 

этапные некрэктомии. 

До начала лечения, а также после отмены препарата 

выполнялись бактериологические исследования 

биоптатов ран на наличие микрофлоры, цитологические 

исследования раневых отпечатков. 

Лечение считалось эффективным при излечении 

или улучшении течения раневого процесса. 

Методика применения: Сорбенты накладывались 

на раневую поверхность небольшим слоем до 1 мм, 

сверху раны закрывались стерильными марлевыми 

салфетками с фиксацией турами бинта. Перевязки 

выполнялись у больных, получавших стационарное 

лечение 1 раз в сутки; у больных, получавших 

амбулаторное лечение 1 раз в 2-3 дня. У пациентов 

с выраженным гнойно-воспалительным, некротическим 

и/или гнойно-некротическим процессом 

дефекта кожи и мягких тканей производились некрэктомии 

(механические). 

В группе сравнения применялось наложение 

влажно-высыхающих повязок с раствором NaCl 

10% + водный раствор хлоргексидина биглюконата 

0,05% в соотношении 1:1, а также аппликации с 

метилурациловой мазью 10%. 

Динамика клинических признаков в ранах прослежена 

у всех больных (табл. 4). Проявлений 

местной или общей аллергической реакции отмечено 

у больных обеих клинических групп не было. 

Анализируя данные таблиц 2 и 3, мы видим сокращение 

среднего срока пребывания в стационаре 

у больных с синдромом диабетической стопы 

при применении препаратов «АСЕПТИСОРБ», особенно 

клинических групп W2 и W3, соответственно 

примерно на 3 и 14 койко-дней. 

Амбулаторное применение препаратов «АСЕПТИ- 

СОРБ» было использовано у 12 больных с клинической 

группой W2, средние сроки лечения составили 

18,3±1,23 дня. 

Комбинированная (применялось сочетание как 

минимум двух антибактериальных препаратов) 

стартовая и сопутствующая системная антимикробная 

терапия (учитывая резистентность микрофлоры, 

рисунок 4-6), проводимая больным, как в 

основной группе, так и в группе сравнения была 

идентичной. 

Аппликации препаратов «АСЕПТИСОРБ» в изолированном 

использовании никак не влияют на 

местный болевой синдром у больных с синдромом 

диабетической стопы. Эффективность купирования 

уровня боли проявляется на фоне применения производных 

тиоктовой кислоты, габапентинов и, отчасти, 

НПВС. 

Таким образом, анализируя данные, представленные 

в таблице 4, мы видим, что у больных основной 

группы на фоне комплексного лечения с 

хирургия



применением препаратов «АСЕПТИСОРБ» происходило 

купирование местного болевого синдрома, 

наблюдались более продуктивные процессы грануляции 

и эпителизации кожных дефектов с купированием 

местной воспалительной реакции. 

Как представлено в таблице 5, у больных сравниваемых 

групп исходным был либо дегенеративновоспалительный, 

либо воспалительный тип цитограммы. 

Переход в регенераторный тип у больных 

основной группы к концу стационарного лечения 

составил 70% (21 пациент), у больных группы 

сравнения (без применения препаратов «АСЕП- 

ТИСОРБ») — 20% (2 пациента), что указывает на 

преимущество местного использования препаратов 

«АСЕПТИСОРБ» в лечении больных с синдромом 

диабетической стопы. 

До начала применения сравниваемых препаратов 

и после окончания лечения у всех больных 

проводилось бактериологическое исследование 

качественного и количественного состава микрофлоры 

ран. Результаты динамики микрофлоры в 

сравниваемых группах представлены в таблице 6, 

рисунках 1-6. Данное исследование проводилось 

централизовано на базе ГАУЗ «ГДЦ по лабораторной 

диагностике инфекционных заболеваний» 

г. Казани. 


Ведущая микрофлора ран до начала лечения 

в обеих группах 


Ведущая микрофлора ран в основной группе 

после лечения 


Ведущая микрофлора ран в группе сравнения 

после лечения 

Анализируя данные, представленные в рисунках 

1-6, мы видим, эффективность применения препаратов 

«АСЕПТИСОРБ» в качестве антибактериальной 

местной компоненты в комплексном лечении 

больных с синдромом диабетической стопы клинических 

групп W1 – W3. 

Выводы 

Комплексное исследование эффективности сорбентов 

«АСЕПТИСОРБ» при лечении групп больных 

с синдромом диабетической стопы (Wagner 

1-3) показало: 

1. Сокращение среднего срока пребывания в 

стационаре у больных с синдромом диабетической 

стопы при применении препаратов «АСЕПТИ- 

СОРБ», особенно клинических групп W2 и W3, соответственно 

примерно на 3 и 14 койко-дней. 

2. У больных на фоне комплексного лечения с 

применением препаратов «АСЕПТИСОРБ» происходило 

купирование местного болевого синдрома, 

наблюдались более продуктивные процессы грануляции 

и эпителизации кожных дефектов с купированием 

местной воспалительной реакции. 

3. Аппликации сорбентов «АСЕПТИСОРБ» в изолированном 

использовании никак не влияют на 

местный болевой синдром у больных с синдромом 

диабетической стопы. Эффективность купирования 

уровня боли проявляется на фоне применения 

производных тиоктовой кислоты, габапентинов и, 

отчасти, НПВС. 

4. Практически доказана эффективность антибактериального 

воздействия препаратов «АСЕП- 

ТИСОРБ» в комплексном лечении больных с синдромом 

диабетической стопы клинических групп 

W1–W3. 

Таким образом, данные сорбенты активно влияют 

на течение местной компоненты раневого процесса 

при синдроме диабетической стопы. 

хирургия




Уровень резистентности ведущей микрофлоры к антибактериальным препаратам 

ран в обеих группах до начала лечения 


Уровень резистентности ведущей микрофлоры ран к антибактериальным препаратам в основной 

группе после лечения 

хирургия




Уровень резистентности ведущей микрофлоры ран к антибактериальным препаратам в группе 

сравнения после лечения 


Больной Ш., 72 года. Синдром диабетической 

стопы (W3). Обширная трофическая язва после 

резекции левой стопы. 3 сутки после некрэктомии 

и комплексного лечения с аппликациями 

«АСЕПТИСОРБ» 














1. Бегма А.Н., Бегма И.В. Комплексное лечение язвенных дефектов 

у больных с синдромом диабетической стопы // Фарматека. 

— 2004. — 19/20. — С. 88-90. 

2. Галстян Г.Р., Дедов И.И. Организация помощи больным с синдромом 

диабетической стопы в Российской Федерации // Сахарный 

диабет. — 2009. — № 1. — С. 4-7. 

3. Грекова Н.М., Бордуновский В.Н. Хирургия диабетической 

стопы. — М.: Медпрактика-М, 2009. — 188 с. 

4. Удовиченко О.В., Грекова Н.М. Диабетическая стопа. — 

М.: Практическая медицина, 2010 — 272 с.: ил. 

5. Ahrenholz D.H. Necrotizing fasciitis and other infections. 

Intensive Care Medicine / 2nd ed. Rippe J.M., Irwin R.S., Alpert J.S., 

Fink M.P. eds. — Boston, 1991. — 1334. 

6. Bruckner P., Birk D.E. Collagen (Коллаген). — 2005. 

7. Boulton AJ. The diabetic foot: a global view // Diabetes Metab. 

Res. Rev. — 2000. — 16 Suppl. 

8. Ennis W.J., Foremann P. et al. Ultrasound therapy for recalcitrant 

diabetic foot ulcers: results of a randomized, double-blind, controlled, 

multi-center study. MIST Ultrasound Diabetic Study Group // Ostomy 

Wound Manage. — 2005. — Vol. 51, № 8 — P. 24-39. 

9. International Working Group on the Diabetic Foot. International 

Consensus on the Diabetic Foot. Amsterdam // The Netherlands: 

International Working Group on the Diabetic Foot — 2007. 

10. Levin M.E., O’Neal L.W. The Diabetic Foot. Books oth Edition. — 

London 2001. — 828 p. 

хирургия



УДК 614 

А.В. ПУЛОЧКИН 

ЗАO «Нижегородский центр дезинфекции», 603001, г. Нижний Новгород, пер. Кожевенный, д. 3 

Проблемы стирки больничного белья. 

Российские реалии и зарубежный опыт 

Пулочкин Алексей Валентинович – генеральный директор, тел. +7-951-907-60-90, e-mail: ncdnn@yandex.ru 

Не смотря на множество проблем, стоящих перед ЛПУ, часто забывается еще одно направление его работы ― стирка 

больничного белья. Попробуем разобраться в нормативных и экономических аспектах этого вопроса. 

Ключевые слова: стирка больничного белья. 

A.V. PULOCHKIN 

«Nizhniy Novgorod Disinfection Center» Close Corporation, 3 Kozhevenniy Lane, Nizhniy Novgorod, 


Issues of laundering of the hospital linen. 

Russian reality and foreign experience 

Pulochkin A.V. – Director General, tel. +7-951-907-60-90, e-mail: ncdnn@yandex.ru 

Despite numerous problems faced by a hospital, we often forget about one sphere of its functioning - that is, washing the hospital 

linen. We will try to examine the normative and economic aspects of this issue. 

Key words: laundering of the hospital linen. 

На сегодняшний день имеется два пути решения 

проблемы стирки больничного белья, ― это наличие 

собственной прачечной и аутсорсинг. Некоторые 

ЛПУ, такие как туберкулезные диспансеры и 

инфекционные больницы, должны иметь собственные 

прачечные. Другие ЛПУ сами решают, как им 

поступить. Существует ряд нормативных документов, 

регламентирующих стирку больнчного белья, 

это, прежде всего, МУ 3.5.736-99, Инструкция по 

технологии обработки белья медицинских учреждений 

на фабриках-прачечных №121-6/125-5 от 

07.04.1986 г., СанПиН 2.1.3.1375-03 «Гигиенические 

требования к размещению, устройству, оборудованию 

и эксплуатации больниц, родильных 

домов и других лечебных стационаров», СанПиН 

2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические 

требования к организациям, осуществляющих медицинскую 

деятельность», СанПиН 2.1.2.2646-10 

«Санитарно-эпидемиологические требования к 

устройству, оборудованию, содержанию и режиму 

работы прачечных». 

Многие из этих документов морально устарели. 

К тому же, обилие нормативных документов размывает 

основные требования к стирке больничного 

белья. Итак, разберем более подробно нормативные 

и экономические аспекты стирки. Широкое 

распространение аутсорсинга обусловлено, прежде 

всего, достаточно либеральными требованиями к 

стирке из некритических отделений. Основной объем 

белья в ЛПУ считается неинфицированным. Поэтому 

дезинфицировать его необязательно. Никаких 

лицензий для стирки больничного белья не требуется. 

Поэтому аукционы выигрывают фирмы, мягко 

говоря, не отвечающие требованиям имеющихся 

нормативных документов. Но так как почти все они 

индивидуальные предприниматели, то при проверке 

контролирующими органами, они отделываются 

минимальными штрафами. Это очень важный момент. 

У ЛПУ есть стимул воспользоваться услугами 

сторонней организации, ведь при проверке больничной 

прачечной наказание куда более серьезное, 

вплоть до закрытия. К частникам же требования совершенно 

другие. По моему мнению, это очень недальновидный 

подход. При проверке частных прачечных 

в Нижнем Новгороде, практически ни одна 

не соответствовала СанПиН. Ни по разграничению 

потоков, ни по площадям, ни по устройству. Качество 

стирки в них ― притча во языцах. Да и стоимость 

достаточно высока ― в Нижнем Новгороде это 

45-50 руб./кг белья (с глажкой). При стирке в ЛПУ 

себестоимость стирки не более 18 руб./кг. Таким 

образом, аутсорсинг имеет один плюс: он снимает 

проблему содержания собственной прачечной ЛПУ 

и контроль со стороны Роспотребнадзора. К мину- 

хирургия



сам аутсорсинга относятся: отсутствие контроля со 

стороны ЛПУ за качеством стирки, дороговизна, не 

стабильное качество и сроки поставки. 

На мой взгляд, вопрос стирки больничного белья 

требует более пристального внимания. Рассмотрим 

опыт других стран. К примеру, в соседней 

Белоруссии, в «Технологии обработки белья 

в ЛПУ» 2005 года, где четко прописано «в прачечных 

общего типа стирка белья от организаций 

здравоохранения должна производиться в отдельной 

промаркированной автоматической стиральной 

машине». У нас же в частных прачечных одни 

и те же машины стирают белье и от воинских частей, 

и от гостиниц, и от ЛПУ. 

В Европе пошли еще дальше. Согласно европейскому 

стандарту DIN EN 14065 все больничное белье 

считается потенциально инфицированным, оно 

должно стираться в специализированных прачечных 

и проходить термо-химическую дезинфекцию. 

Кроме того, как и по нашим нормативам, автотранспорт, 

перевозящий белье, должен подвергаться 

дезинфекции (много ли частных фирм, занимающихся 

стиркой, имеют собственную площадку для 

дезинфекции транспорта?) 

В стандарте определены параметры прачечной: 

машины барьерного типа (с чистой и грязными зонами), 

площадь зала для стирки 0,8-1,2 м² на 1 кг 

белья, вентиляция 6-8 объемов в час, жесткость 

воды не более 1,45, разделение на чистую и грязную 

зоны и т.д. Прачечная, не соответствующая 

данным требованиям, право стирать белье из ЛПУ 

не имеет. 

Основой стандарта является понятие гигиенического 

менеджмента RABC (Risk, Analysis, 

Biocontаmination, Control). Цель ― дезинфекция 

инфицированного и потенциально инфицированного 

белья и защита пациентов и персонала. В нем 

подробно описан процесс стирки больничного белья 

― от сбора до транспортировки из прачечной. 

Все этапы. Вплоть до параметров термо-химической 

дезинфекции и частотой обработки рук персонала 

прачечной. 

Основные принципы RABC: 

• Перечисление рисков заражения на микробиологическом 

уровне и меры контроля; 

• Определение точек контроля; 

• Определение предельно допустимых значений 

для каждой контрольной точки; 

• Определение системы контроля для каждой точки; 

• Определение системы документирования; 

• Определение мер по исправлению положения; 

• Установление технологии процесса валидации. 

Т.е., мы должны определить критические точки 

возможной контаминации белья на пути его следования, 

и принять меры для предотвращения. Обязателен 

контроль с помощью биоиндикаторов или 

тестов. 

При проведении мероприятий используются гигиенические 

планы. 

Пример: 

• Что? (поверхности) 

• Когда? (после смены) 

• Как? (смочить и протереть тряпкой) 

• Чем? (препарат Х) 

• Из чего? (флакон 0.7 л с распыляющей головкой) 

• Кто? (сотрудник Z) 

Большое значение уделяется дезинфекции помещений, 

тележек для белья и обработке рук персонала. 

При стирке используются только кислородсодержащие 

препараты. 

Теперь поговорим о процессе самой стирки. Во 

многих прачечных при ЛПУ стирка проводится постарому. 

Т.е. используют стиральный порошок, отбеливатель, 

соду, тринатрий фосфат. А для дезинфекции 

используют хлорсодержащие препараты (в 

частности, 0.2% р-р сульфохлорантина). Хлор, без 

сомнения, вчерашний день. Он разрушает ткань. Но 

в последние годы на российском рынке появилось 

много препаратов на основе активного кислорода, 

которые позволяют совместить процесс дезинфекции 

и стирки. 

Это такие препараты, как Клиоксид, Главстирка, 

Кловин-Септон, Стери Сан Кей, Дезоксид окси 

и т.п. В основе их состава ― пероксиды, выделяющие 

активный кислород, который, собственно, и 

является биоцидом. Состав препаратов отличается 

содержанием ПАВ, наличием ферментов, активаторами 

(к примеру, ТАЭД позволяет кислороду выделяться 

при более низких температурах), и другими 

комплексными добавками (комплексонами, оптическими 

отбеливателями и т.д.). От состава зависит 

не только дезинфицирующие свойства препарата, 

но и, прежде всего, его моющие характеристики. 

Вообще, по опыту последних лет могу сказать, что 

то, что поставляется сейчас под видом стиральных 

порошков в ЛПУ, таковыми часто не являются. 

Даже если на пачке написано «Лотос», то никто не 

знает, что там внутри (кроме самого производителя). 

Часто там находится сероватая субстанция, обладающая 

зачатками моющего эффекта. И больницам 

приходится сыпать этот «порошок» в 2-3 раза 

больше, чес положено. Но, зато дешевый… 

Поэтому хотелось бы, чтобы в аукционах по закупке 

моющих средств, с поставщиков требовали 

бы заключение независимых аккредитованных 

центров (таких как НИЦБЫТХИМ) о моющих свойствах 

препаратов. Иначе скоро мы будем стирать 

белье землей. 

Если брать экономику, то, по моим подсчетам, 

стоимость препаратов для стирки 1 кг белья старым 

способом, с дезинфекцией сульфохлорантином, 

около 11 руб. При использовании новых, совмещенных 

препаратов для стирки, к примеру Клиоксида, 

на 1 кг белья уходит 20 г порошка, около 

9 руб. Т.е., кроме удобства и антимикробной эффективности, 

новые порошки еще и более экономичны. 

Выводы 

1. Необходимо признать все белье из ЛПУ потенциально 

инфицированным, т.к. невозможно эффективно 

препятствовать перекрестной контаминации 

больничного белья из разных отделений. Все белье 

из ЛПУ должно подвергаться дезинфекции. 

2. Безоговорочно соблюдать пункт 11.18 СанПиН 

2.1.3.2630-10: «Стирка белья должна осуществляться 

в специальных прачечных или прачечной в 

составе медицинской организации». 

3. При проверке частных прачечных подходить к 

ним так же строго, как и при проверке прачечных 

при ЛПУ. Сейчас обычно штрафуют по статьям 6.3 

и 6.4 КОАП (для ИП ― до 1000 рублей, ― смешно). 

Но в этой же статье допускается административное 

приостановление деятельности на срок до 90 суток, 

которым надо чаще пользоваться. 

4. На основании всех существующих нормативных 

документов (часто устаревших и противоречащих 

друг другу) создать единый норматив по стирке 

больничного белья. 

хирургия



УДК 614.3 

Р.Г. КОТЧЕНКО 

ООО «Мегатехника», 191002, г. Санкт-Петербург, ул. Разъезжая, д. 5 

Аппаратные методы обеззараживания 

медицинских отходов в медицинских 

организациях: предпосылки и пути развития 

Котченко Руслан Григорьевич – генеральный директор, тел. (812) 572-23-95, e-mail: manager@megatechnica.ru 

На сегодняшний день рынок отечественного оборудования для аппаратных методов обеззараживания/обезвреживания 

медицинских отходов представлен единичными моделями, использующими автоклавную технологию физического воздействия 

на медицинские отходы без учета технологических условий воздействия насыщенного водяного пара на их первичную 

упаковку. 

В статье представлена отечественная продукция для обеззараживания медицинских отходов, обеспечивающая гарантированное 

уничтожение инфекционного начала, снижение капитальных затрат при создании участков для обеззараживания 

МО, снижению эксплуатационных затрат и, как следствие, снижение себестоимости обеззараживания 1 кг МО. 

Ключевые слова: медицинские отходы, обезвреживание, обеззараживание, аппаратный метод, физический метод, специальное 

оборудование, установка для обеззараживания медицинских отходов, обеззараживание насыщенным водяным 

паром, обезвреживание отходов в среде сухого горячего воздуха, автоклав, САМот, эффективность процесса обеззараживания, 

санитарно-эпидемиологические требования, экологическая безопасность, эпидемиологическая безопасность. 

R.G. KOTCHENKO 

Megatekhnika Ltd, 5 Razyezzhaya Str., Saint Petersburg, Russian Federation, 191002 

Apparatus techniques for medical waste disinfection 

in medical organizations: prerequisites and ways 

of development 

Kotchenko R.G. – Director General, tel. (812) 572-23-95, e-mail: manager@megatechnica.ru 

Nowadays the market of the Russian equipment for medical waste disinfection/neutralization consists of isolated models using the 

autoclave technique of physical impact on medical waste, not taking into account the technological conditions of the saturated steam 

impact on their original packing. 

The article presents the Russian products for medical waste disinfection, which ensures the guaranteed elimination of the infection 

sources, reduction of capital costs when constructing the medical waste disinfection sites, reduction of exploitation costs, and, consequently, 

reduction of the cost price of disinfection of 1 kilo of medical waste. 

Key words: medical waste, waste neutralization, waste disinfection, apparatus technique, physical technique, special equipment, 

device for medical waste disinfection, disinfection with saturated steam, waste neutralization in dry hot air, autoclave, SAMot device, 

efficiency of the disinfection procedure, sanitary-epidemiological requirements, environmental safety, epidemiological safety. 

В настоящее время вопрос организации системы 

обращения с медицинскими отходами и внедрение 

аппаратного метода обеззараживания в учреждениях 

здравоохранения стал особенно актуальным по причине 

изменения требований российского законодательства 

в экологической и санитарной сфере. 

Прежде всего, это связано со вступлением в силу 

с 1 августа Приказа Росприроднадзора от 18.07.2014 

N 445 «Об утверждении федерального классификационного 

каталога отходов» (ФККО), в котором 

осталась только одна эквивалентная группа, содержащая 

медицинские отходы, а именно: «Отходы при 

обезвреживании биологических и медицинских отходов» 

(группа 7478000000), в которой отсутствуют 

медицинские отходы после химической дезинфекции. 

Обезвреживание, как известно, должно обеспечивать 

два условия, которые классическая химическая 

дезинфекция отходов не выполняет: 

― Полную утрату свойств патогенности медицинских 

отходов посредством аппаратных способов обеззараживания 

с применением физических методов; 

хирургия



― Утрату товарного вида медицинских отходов и 

невозможность их повторного применения. 

Высокая стоимость услуг организаций, осуществляющих 

обезвреживание медицинских отходов 

централизованным путем, стимулирует медицинские 

учреждения к организации собственных 

участков по обращению с медицинскими отходами 

и оснащению их специальным оборудованием. 

Таким образом, в соответствии с п. 5.4. СанПиН 

2.1.7.2790-10 «Физический, аппаратный способ 

обезвреживания отходов классов Б, В при наличии 

«специального оборудования» ― становится ключевым 

звеном в «Схеме обращения с медицинскими 

отходами». 

Рынок оборудования для обработки отходов отличается 

разнообразием технологий, что позволяет 

каждой медицинской организации подобрать наиболее 

оптимальную модель, но требует тщательной 

подготовки при формировании критериев для выбора 

оборудования, которые включают в том числе: 

― Затраты по подготовке помещения, систем 

водоснабжения, энергоснабжения и пр. в соответствии 

с требованиями производителя оборудования; 

― Стоимость оборудования; 

― Эксплуатационные затраты, включающие стоимость 

расходных материалов, электроэнергии, 

питающих сред оборудования, расходы на техническое 

обслуживание, обучение персонала, затраты 

на материалы и принадлежности, средства контроля 

и т.д. 

Санитарные правила по обращению с медицинскими 

отходами выделяют следующие методы аппаратного 

обеззараживания медицинских отходов: 

водяным насыщенным паром под избыточным давлением, 

температурой, радиационным, электромагнитным 

излучением. Однако в рамках конференции 

сторон Базельской конвенции о контроле за трансграничной 

перевозкой опасных отходов и их удалением, 

прошедшей в Женеве в 2002 г., ООН были 

приняты «Технические руководящие принципы 

экологически обоснованного регулирования биомедицинских 

и медицинских отходов», в которых 

к приоритетным методом обработки отходов были 

отнесены стерилизация паром и стерилизация 

сухим жаром. 

Ряд отечественных производителей выпускают 

автоклавы для обеззараживания медицинских отходов, 

обладающие разной эффективностью и производительностью. 

Эффективность паровой стерилизации 

является неоспоримым общепринятым 

фактом. Тем не менее, при принятии решения о 

выборе автоклава непосредственно для обезвреживания 

медицинских отходов необходимо обратить 

внимание на несколько основополагающих факторов: 

1. Назначение автоклава 

В соответствии с требованиями п. 5.4 СанПиН 

2.1.7.2790-10: 

«Физический метод обеззараживания отходов 

классов Б и В… применяется только при наличии 

специального оборудования ― установок для 

обеззараживания медицинских отходов», следовательно, 

в технической документации на автоклав 

обязательно должно быть указано, что он 

предназначен для обеззараживания медицинских 

отходов. Попытка использования парового стерилизатора, 

предназначенного для стерилизации медицинских 

изделий, в качестве оборудования для 

обезвреживания медицинских отходов, вызовет не 

только затруднения при эксплуатации, но и может 

вызвать предписания со стороны надзорных органов. 

2. Эффективность процесса обеззараживания 

насыщенным водяным паром при условии 

паропроницаемости упаковочных материалов. 

Как известно, основным фактором, влияющим на 

эффективность паровой стерилизации объектов, 

является паропроницаемость упаковочных материалов, 

поскольку насыщенный водяной пар оказывает 

свое действие только при непосредственном 

контакте с обрабатываемой поверхностью. В нормативной 

документации описаны следующие требования 

к упаковке, используемой при паровой обработке: 

― п. 4.2.1.1 ГОСТ ISO 11607-2011: «Совместимость 

материала по отношению к процессу стерилизации 

должна подтверждать, что упаковка в достаточной 

мере проницаема для всех физических и 

химических агентов, которые влияют на эффективность 

конкретного метода стерилизации, и процесс 

стерилизации не ухудшает со временем физические 

свойства материала». 

― п. 4.4.2.1 Методических указаний МУ 3.1.2313-08: 

«При использовании данного метода обеззараживания 

корпусы и поршни шприцев помещают в специальный 

паропроницаемый пакет однократного 

применения, устойчивый к воздействию высокой 

температуры и предназначенный для стерилизации 

изделий медицинского назначения». 

На практике при автоклавировании медицинские 

отходы размещают в полипропиленовые мешки, 

которые выдерживают воздействие повышенных 

температур, но не являются при этом паропроницаемыми. 

Поэтому, в нарушение требований СанПиН 

2.1.7.2790-10, существуют «рекомендации» не закрывать 

пакет полностью, оставляя в его горловине 

отверстие для доступа пара внутрь к медицинским 

отходам. Однако эта операция не может быть 

стандартизирована и противоречит требованиям 

санитарных правил, предписывающих завязывать 

или закрывать пакет по окончании сбора и запрещающих 

перемещение отходов за пределами подразделения 

в открытых емкостях (п. 4.13 СанПиН 

2.1.7.2790-10). 

В некоторых случаях производитель оборудования 

«рекомендует» размещать медицинские отходы, 

упакованные в местах сбора в обычный полиэтиленовый 

пакет, в открытый термоустойчивый 

полипропиленовый пакет, предполагая, что в про- 

хирургия



цессе паровой обработки происходит постепенное 

разрушение полиэтиленового пакета и проникновение 

пара к медицинским отходам. Однако и 

в этом случае проникание пара происходит только 

через открытую горловину пакета, а большая 

часть поверхностей препятствует процессу обезвреживания, 

поскольку не обладает свойством паропроницаемости. 

Таким образом, в настоящий момент на рынке 

РФ предложения по пакетам, предназначенным 

для сбора и обеззараживания медицинских отходов, 

удовлетворяющих одновременно требованиям 

автоклавирования в части паропроницаемости, 

термоустойчивости, влагостойкости и герметичности 

закрытия, отсутствуют. 

Еще больше проблем возникает при автоклавировании 

контейнеров с острым инструментарием, 

закрытых плотно прилегающей крышкой, исключающей 

самопроизвольное вскрытие. Пар и в 

этом случае не способен прогреть полностью весь 

объем подобного контейнера, содержащего значительное 

количество воздуха. 

Самым эффективным и безопасным в эпидемиологическом 

плане решением упомянутых выше 

проблем, связанных с обеспечением непосредственного 

контакта насыщенного водяного пара со 

всеми поверхностями медицинских отходов, является 

предварительное измельчение отходов в рабочей 

камере автоклава, что реализовано у ряда 

западных производителей подобного оборудования. 

Передаваемые на обеззараживание пакеты с медицинскими 

отходами характеризуются объемностью, 

разнородностью морфологического состава 

и рыхлой укладкой материалов, большим удельным 

весом пористых изделий и изделий с полостями, 

что приводит к образованию значительного 

количества воздушных карманов внутри загрузки 

с медицинскими отходами, поэтому автоклав, 

предназначенный для обеззараживания медицинских 

отходов, должен обеспечивать эффективное 

удаление воздуха из всего объема паровоздухопроницаемой 

упаковки посредством многократного 

предварительного вакуумирования, иначе необходимо 

значительное увеличение длительности 

цикла обработки. 

3. Санитарно-эпидемиологическая и экологическая 

безопасность выбросов и стоков. 

При выборе специального автоклава для обработки 

медицинских отходов необходимо обратить 

внимание на наличие фильтров и других 

устройств, обеспечивающих очистку отводимого 

конденсата и воздуха от микробиологических загрязнений, 

в противном случае оборудование будет 

потенциально опасным для персонала и будет 

способствовать распространению инфекционного 

начала. 

4. Прочие факторы, влияющие на выбор автоклава 

для обеззараживания медицинских отходов: 

― Автоклавы требуют подключения к системе 

канализирования, а для их длительной корректной 

работы без поломок, необходимо обеспечивать 

надлежащее качество питающей воды, что может 

потребовать организации систем фильтрации и водоподготовки. 

― Автоклавы работают при повышенном давлении, 

поэтому требуют согласование проекта помещения 

и специальной подготовки операторов. 

― Следует помнить, что воздействие насыщенным 

водяным паром не приводит к изменению 

товарного вида медицинских отходов, поэтому 

оборудование должно быть оборудовано либо 

встроенными в рабочую камеру ножами, либо отдельными 

устройствами для измельчения/прессования 

отходов после обработки. 

5. Обезвреживание отходов в среде сухого 

горячего воздуха. 

Оборудование, принцип действия которого основан 

на обработке отходов сухим горячим воздухом 

(при температурах выше 160˚С), также требует 

от производителей решения ряда задач, в 

частности: 

― Создания упаковочных материалов для медицинских 

отходов, выдерживающих воздействие 

высоких температур: 

Следует помнить, что в среде сухого горячего 

воздуха полиэтиленовые пакеты начинают деформироваться 

при температурах от 100˚С, полипропиленовые 

пакеты ― при 140˚С; что при 

отсутствии термоустойчивой упаковки неизбежно 

приведет к припеканию отходов к стенке рабочей 

камеры, образованию нагара, который крайне 

сложно отчистить. 

― Необходимость создания конвективного потока 

горячего воздуха для обеспечения равномерного 

и быстрого прогрева всего объема загруженных 

медицинских отходов. 

― Решения санитарно-экологических вопросов 

по обеспечению ПДК выбросов в окружающую 

среду. 

Компания ООО «Мегатехника» реализовала решение 

вышеупомянутых задач при производстве 

Установки для обеззараживания и дезинфекции 

медицинских отходов «САМот»: 

Медицинские отходы, собранные в местах первичного 

сбора в полиэтиленовых мешках, помещают 

в специальные термоустойчивые пакеты, выдерживающие 

нагрев до 215˚С. Термоустойчивые 

пакеты с открытой горловиной в свою очередь размещают 

в загрузочных корзинах, размещенных в 

рабочей камере. Установка «САМот» обеспечивает 

обезвреживание медицинских отходов классов Б и 

В в режиме 200˚С/30 мин. Прогрев загрузки осуществляется 

со всех сторон путем конвективной 

передачи горячего воздуха, принудительно поступающего 

в результате работы встроенных вентиляторов 

непосредственно к медицинским отходам 

из воздухораспределителя через максимально широко 

раскрытую горловину пакета и уже нагретых 

медицинских отходов, расположенных во внешнем 

слое загрузки. 

Таким образом, достигается быстрый прогрев 

загрузки с медицинскими отходами: общая 

длительность цикла в среднем составляет 

60-70 минут при объеме загрузки от 85 до 

420 литров (в зависимости от модели). 

Во время обезвреживания в Установке «САМот» 

одновременно происходит и изменение товарного 

вида медицинских отходов путем спекания (образования 

единого массива отходов). 

Стадия многоступенчатой фильтрации и охлаждения 

воздуха рабочей камеры завершает цикл 

обработки медицинских отходов в установке «СА- 

Мот». При этом в цикле охлаждения воздух из рабочей 

камеры проходит через развитую систему 

фильтров, обеспечивающую очистку воздушного 

потока от частиц пыли, аэрозолей, газообразных 

загрязнений, удаление запахов. 

Установка «САМот», успешно вышедшая на рынок 

оборудования для обработки медицинских 

хирургия



отходов, зарекомендовала себя как эффективное 

оборудование отечественного производителя, поскольку 

обладает следующими преимуществами: 

― Высокая производительность: 

Один дезинфектор-деструктор «САМот» способен 

обеспечить потребности многопрофильного стационара 

на 1300-1500 коек. 

― Полное уничтожение инфекционного начала и 

изменение товарного вида медицинских отходов в 

едином устройстве: 

Для изменения внешнего вида отходов не требуется 

дополнительного оборудования ― измельчителей 

или прессов, в то же время и непосредственно 

установка «САМот» не содержит режущих элементов, 

быстро выходящих из строя, что позволяет сократить 

затраты на обслуживание и ремонт. 

― Стоимость оборудования в 2-3 раза ниже, чем 

автоклавов для медицинских отходов с аналогичной 

производительностью. 

― Эргономичность: 

Установка «САМот» проста в эксплуатации: для 

ее запуска требуется только одна кнопка. Широкий 

загрузочный люк диаметром от 600 до 1000 мм позволяет 

размещать внутри рабочей камеры загрузки 

больших объемов. Работа с оборудованием не 

требует специализированной подготовки эксплуатирующего 

персонала. 

― Компактность установки «САМот» позволяет 

установить несколько единиц оборудования в одном 

помещении. 

― Дезинфектор-деструктор «САМот» не требует 

подключения к системам канализирования, фильтрации 

или водоподготовки, что позволяет сэкономить 

значительные средства при подготовке помещения 

к инсталляции оборудования. 

― Установка «САМот» обеспечена средствами 

оперативного контроля работы: 

― химическими индикаторами, изменяющими 

цвет после успешно прошедшего рабочего цикла ― 

могут применяться в каждом цикле. 

― биологическими индикаторами, содержащими 

резистентный к воздействию сухого горячего воздуха 

микроорганизм Bacillus subtilis ВКМ-В-911. 

Возможность осуществления комплексного контроля 

повышает надежность процесса обезвреживания 

медицинских отходов в установке «САМот». 

― Экологическая и эпидемиологическая безопасность 

обработанных отходов: 

в соответствии с п. 2.2. СанПиН 2.1.7.2790-10 

обработанные в установке «САМот» отходы классов 

Б и В могут накапливаться, временно храниться, 

транспортироваться, уничтожаться и захораниваться 

совместно с отходами класса А. 

Таким образом, пользователи установки 

«САМот» получают простую и эффективную 

технологию обезвреживания и изменения 

внешнего вида медицинских отходов, включающую 

не только оборудование, но и весь 

спектр необходимых расходных материалов 

от отечественного производителя ООО «Мегатехника» 

(Санкт-Петербург), что в существующей 

экономической обстановке также является 

немаловажным фактором. 

ООО «Мегатехника» обеспечивает услуги по инсталляции 

оборудования, аттестации эксплуатации 

по всем морфологическим группам отходов, валидации 

процессов обезвреживания с применением 

электронных индикаторов САДЭ. 

Гарантийный срок эксплуатации «САМот» составляет 

24 месяца. 


1. Акимкин В.Г., Бормашов А.В. Современное состояние и перспективы 

решения проблемы обращения с медицинскими отходами 

в Российской Федерации // Медицинский алфавит. Эпидемиология 

и гигиена. ― 2013. ― №2. ― С. 48-53. 

2. МУ 3.1.2313-08 «Требования к обеззараживанию, уничтожению 

и утилизации шприцев инъекционных однократного применения» 

3. СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования 

к обращению с медицинскими отходами» 

хирургия



УДК 616.9:616.5:611.018-08 

К.В. КОНОНЕНКО 

Курский государственный медицинский университет, 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, д. 3 

Лечение инфекций кожи и мягких тканей 

в условиях многопрофильной и районной больниц 

Кононенко Константин Викторович ― кандидат медицинских наук, ассистент кафедры хирургических болезней ФПО, 

тел. (4712) 35-96-98, е-mail: kononenko46@mail.ru 

Инфекции кожи и мягких тканей (ИКМТ) составляют более половины причин обращения к хирургу поликлиники. Основой 

лечения ИКМТ являются санация первичного очага и антибактериальная терапия. Альтернативой антибиотикам являются 

местные антисептики, стоимость которых несопоставима с антибактериальными препаратами, а терапевтический 

эффект часто достаточен для местного лечения ИКМТ. 

Ключевые слова: инфекции мягких тканей, лечение, Мирамистин ® . 

K.V. KONONENKO 

Kursk State Medical University, 3 K. Marx Str., Kursk, Russian Federation, 305041 

Treatment of infections of skin and soft tissues 

at multi-profile and regional hospitals 

Kononenko K.V. ― Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Surgical Diseases, tel. (4712) 35-96-98, е-mail: kononenko46@mail.ru 

Infections of skin and soft tissues (ISST) constitute more than a half of all visits to a policlinic surgeon. The ISST treatment is based 

on sanation of the primary focus and antibacterial therapy. An alternative for antibiotics are local antiseptics, which are much cheaper 

than antibacterial drugs, while the therapeutic effect is sufficient for the local treatment of ISST. 

Key words: infections of soft tissues, treatment, Miramistin ®. 

Актуальность 

Инфекции кожи и мягких тканей (ИКМТ) приобретает 

все большую значимость [1, 4, 6, 8, 12, 13]. 

По анатомической классификации ИКМТ включают 

в себя четыре уровня поражения (D.U. Ahrenholz, 

1991 г.): 

I уровень ― поражение собственно кожи; 

II уровень ― поражение подкожной клетчатки; 

III уровень ― поражение поверхностной фасции; 

IV уровень ― поражение глубоких фасциальных 

структур и мышц. 

Медико-социальная значимость проблемы лечения 

ИКМТ обусловлена следующими причинами [1, 

8, 13]: 

1) Постоянно увеличивающимся количеством 

больных с этой патологией; 

2) ИКМТ являются чрезвычайно опасными для 

жизни и сопровождаются тяжелой системной эндотоксемией 

с частым исходом в тяжелый сепсис и 

полиорганную недостаточность, которые приводят 

больных к летальному исходу. 

Летальность при ИКМТ колеблется от 0,5 до 75% 

у оперированных больных, а в случаях лечения без 

оперативного вмешательства летальность достигает 

100% [3, 13]. 

По данным Росстата, в 2012 г. число пациентов с 

ИКМТ составило около 700 000 или приблизительно 

70% всей обращаемости, что составляет половину 

показаний для госпитализации. В Великобритании 

причиной 10% госпитализаций являются именно 

эти инфекции. В США причиной госпитализаций 

330 000 пациентов также были ИКМТ. 

Входными воротами ИКМТ могут быть [8, 9, 11, 

13, 14]: 

1) Ушибленные раны мягких тканей, ссадины, порезы, 

укусы насекомых. 

2) Постинъекционные абсцессы. 

3) Операционные раны (операции на толстой 

кишке при ее опухолях, холецистэктомия при гангренозном 

холецистите, операции на почках при 

апостематозных нефритах). 

4) Инфекции, возникающие вследствие повреждающего 

действия воды ― иммерсионный целлюлит, 

обусловленный Vibrio vulnificis (в соленой 

воде), Aeromonas spp. и Plesiomonas spp. (в пресной 

воде) и Мicobacterium marinum (в воде рыбных 

водоемов) [2, 13]. 

Микробный пейзаж этой группы инфекций представлен 

широким спектром микроорганизмов. 

В основном, это стафилококки и стрептококки, составляющие 

абсолютное большинство (80-85%), 

а также энтеробактерии и синегнойная палочка. 

Примечательно, что 60-65% стафилококков относятся 

к MRSA. 

хирургия



Вполне понятно, что ИКМТ являются внебольничными 

и вызываются т.н. «дикими» или уличными 

штаммами микроорганизмов. Это обстоятельство 

чрезвычайно важно при выборе антибактериальной 

терапии (АБТ) этих инфекций. 

Современные подходы к лечению ИКМТ 

Лечение ИКМТ должно быть комплексным и включать 

в себя следующие составляющие: 

1) Радикальное агрессивное оперативное вмешательство. 

2) Адекватную антибактериальную терапию. 

3) Мощную реанимационную поддержку. 

4) Использование экстракорпоральных методов 

детоксикации ― плазмафереза, гемосорбции и ультрагемодиафильтрации. 

5) Методы воздействия на иммунную систему пациента. 

Радикальное агрессивное, но щадящее оперативное 

лечение ИКМТ является «краеугольным камнем» 

лечебного процесса и включает в себя три 

особенности. 

Первой особенностью оперативного лечения 

больных с ИКМТ является экстренно выполненное 

оперативное пособие. Затем проводится местное 

лечение гнойного очага с использованием всех 

современных способов очищения раны, которые 

включают в себя: 

1. Хирургические способы («острая» этапная некрэктомия). 

2. Химические способы (использование протеолитических 

ферментов ― папаина, химопсина, 

химотрипсина, гиалуронидазы, террилитина, карипазима, 

промывание ран пульсирующей струей 

антисептиков под давлением, озонированные растворы, 

растворы, содержащие ионы серебра, Мирамистин 

® ). 

3. Биохирургические методы (терапия отрицательным 

давлением). 

4. Гидрохирургические методы (применение аппарата 

«Версаджет» и «Гидроджет» для некрэктомии 

гнойных ран). 

5. Ультразвуковая хирургия (наряду с явлениями 

УЗ-кавитации и бактерицидного действия ультразвука 

происходит существенное усиление действия 

многих антибиотиков и антисептиков на различные 

группы микроорганизмов) [10]. 

6. Криохирургия. 

7. Лазерная и плазменная хирургия. 

Применение местных перевязочных средств 

должно включать в себя использование современных 

повязок с учетом фазы раневого процесса. 

К этим повязкам относятся полупроницаемые 

пленки (OpSite, Tegaderm), гидроколлоиды 

(Duoderm, Granuflex, Hydrocol), губки (PemoFoam, 

Alevin, CombiDerm), гидрогели (Hydrosorb, Tegagel, 

Duoderm), альгинаты (Sorbalgon, Kaltostar) и суперпоглотители 

(TenderWetActive). Также широко 

применяются сложные повязки с импрегнированными 

антибиотиками и антисептиками [7, 8, 14]. 

Второй особенностью оперативного лечения 

больных с ИКМТ является соблюдение «золотого» 

правила: вторая операция должна проводиться через 

12-18 часов после первой, потому что динамика 

нарастания признаков критического состояния 

при ИКМТ отличается необычной скоротечностью 

и часто опережает позитивное воздействие самого 

оперативного пособия [1, 4, 8, 11, 13]. 

Третьей особенностью операций при ИКМТ является 

использование аппаратов внешней фиксации 

(аппараты Г.А. Илизарова или О.Н. Гудушаури) для 

иммобилизации, удобства перевязок, визуального 

контроля за течением раневого процесса и сохранения 

кожного аутотрансплантанта при циркулярном 

поражении конечности. 

С учетом спектра возможных возбудителей АБТ 

ИКМТ должна носить «ступенчатый» характер и 

включать в себя цефалоспорины I-III генерации 

(выбор зависит от предполагаемого возбудителя) 

+/- метронидазол или линкозамид, ингибитор-защищенные 

аминопенициллины и фторхинолоны. 

В случаях, когда в посевах выделяют MRSA, АБТ 

должна включать оксазолидиноны (линезолид = 

зивокс), гликопептиды (ванкомицин), карбапенемы 

(имипенем = тиенам), рифампицин и даптомицин. 

Первоочередными задачами реанимационной 

поддержки следует считать респираторную поддержку, 

меры по профилактике развития острого 

повреждения легких и РДСВ, стабилизацию системной 

и микрососудистой гемодинамики, профилактику 

возникновения стрессовых повреждений 

желудочно-кишечного тракта и коррекцию метаболических 

расстройств. 

Экстракорпоральные методы детоксикации в лечении 

ИКМТ включают в себя применение плазмафереза, 

гемосорбции и, по показаниям, ультрагемодиафильтрации, 

использование гипохлорита 

натрия как непрямого окислителя метаболитов. 

Методы воздействия на иммунную систему пациента 

занимают определенное место в лечении 

пациентов с ИКМТ и включают в себя использование 

экстракорпоральной иммунофармакотерапии 

(ЭИФТ), применение пентаглобина и назначение 

человеческого иммуноглобулина по схеме. 

Необходимо заметить, что использование всех 

перечисленных методов лечения доступно лишь в 

многопрофильной клинической больнице и невозможно 

в условиях районной больницы. 

При проведении АБТ существуют не только осложнения, 

но и целый ряд факторов немедицинского 

характера, которые ставят под сомнения применение 

АБТ, особенно в условиях недостаточного 

финансирования. 

Основные осложнения при проведении АБТ 

следующие: формирование АБ-резистентности 

у микроорганизмов, возникновение аллергических 

реакций у ряда пациентов при назначении 

антибактериальных препаратов (АБП), нарушение 

микробного пассажа кишечника и развитие АБассоциированной 

диареи (рост Cl. deficili) и обострение 

ряда хронических заболеваний при назначении 

АБТ. 

Причинами немедицинского характера являются 

длительный период получения новых АБП (от 6 

до 10 лет), высокая стоимость процесса создания 

самого препарата, значительные затраты на проведение 

клинических испытаний нового препарата 

и высокая стоимость препарата при продаже в розничной 

сети. 

Поэтому врачи ЦРБ (и не только) ищут альтернативу 

применения АБП. 

Результаты собственных исследований 

Сегодня мы имеем ряд препаратов для местного 

применения при лечении гнойно-воспалительных 

процессов, относящихся к группе бактерицидных 

препаратов. Это диоксидин, Мирамистин ® и хлоргексидин. 

Мы сравнили характеристики двух широко применяемых 

антисептиков: Мирамистина ® и хлоргек- 

хирургия



сидина по спектру действия, наличию противопоказаний, 

безопасности и показаниям к применению. 

Мирамистин ® представляет собой четвертичное 

аммониевое соединение, которое не содержит активного 

хлора. 

Спектр действия препарата оказался шире, чем 

у других применямых антисептических препаратов: 

это грам (+) и грам (-) бактерии, простейшие, вирусы 

и грибы. 

Противопоказаний для применения Мирамистина 

® , кроме индивидуальной непереносимости, 

практически нет, а наличие большого количества 

показаний к применению объясняет возможность 

использования препарата врачами различных специальностей. 

Исследования проникновения бензилдиметилмиристоиламино-пропиламмония, 

действующего 

вещества препарата Мирамистин ® , меченного тритием, 

через кожу и слизистые оболочки лабораторных 

животных показали, что препарат не проходит 

через кожу и слизистые оболочки, не накапливается 

в межтканевой жидкости и крови. Различные 

лабораторные и клинические исследования препарата 

показали, что Мирамистин ® не повреждает 

слизистые оболочки и кожные покровы, оказывает 

синергическое действие при назначении АБП, обладает 

способностью усиливать репаративные процессы 

в ранах, возможно применение у взрослых 

и детей, при этом препарат не требует каких-либо 

особых условий хранения. 

Учитывая перечисленные свойства, Мирамистин ® 

можно использовать в следующих ситуациях: аппликационные 

повязки на гнойные и гранулирующие 

кожные раны, при ультразвуковой обработке 

ран, для промывания гнойных полостей и ран сложной 

конфигурации, в торакальной хирургии для 

промывания и санации гнойных полостей при эмпиемах 

плевры, для санации дренированных полых 

органов (желчный и мочевой пузырь, матка), для 

ингаляций при заболеваниях верхних дыхательных 

путей (ларингиты, тонзиллиты, фарингиты) через 

небулайзер. 

Важным моментом в нашей работе явилось определение 

фактора «стоимость – эффективность». 

Установлено, что стоимость Мирамистина ® для 50 

перевязок составила в среднем 321 руб., а стоимость 

курса лечения при назначении цефтриаксона 

оказалась равной 438,4 руб. Согласно Российским 

национальным рекомендациям «Стратегия и тактика 

применения антимикробных средств в лечебных 

учреждениях России» [15] в тяжелых случаях в качестве 

«стартовой» терапии пациентам назначают 

меронем, стоимость суточной дозировки которого 

до 26 тыс. руб. 

Вполне понятно, что стоимость лечения больных 

с использованием Мирамистина ® несопоставима со 

стоимостью лечения пациентов, получающих АБП. 

Для изучения эффективности применения Мирамистина 

® в условиях ОБУЗ «Обоянская ЦРБ» 

Курской области нами был проведен анализ результатов 

применения местного антисептика Мирамистина 

® для лечения ИКМТ и изучена структура 

обращаемости больных к хирургу в районной поликлинике. 

Материалами для исследования стали журналы 

регистрации первичной обращаемости к хирургу 

и выписки справок и листов нетрудоспособности 

больным с ИКМТ за 3 года (2011-2013 гг.). 

Анализ журналов регистрации первичной обращаемости 

к хирургу показал, что из 2743 пациентов, 

обратившихся к хирургу за указанный период, 

больных с ИКМТ было 1520 (62,6%). 

Инфицированные раны различного происхождения 

были у 1363 (89,7%) больных, нейроишемическая 

инфицированная форма СДС ― у 

52 (3,4%) обратившихся к хирургу, фурункулы и 

карбункулы ― у 31 (2,0%) больного, панариции ― у 

23 человек (1,5%), эритематозная и буллезная формы 

рожистого воспаления ― у 23 (1,5%) больных, 

лигатурные свищи после полостных операций ― 

у 15 (0,99%) пациентов и нагноившиеся атеромы ― 

у 13 (0,9%) больных. 

Анализ журналов выписки справок и листов нетрудоспособности 

больным с ИКМТ выявил, что в 

случаях использования Мирамистина ® для перевязок 

период освобождения от работы оказался равным 

12±5 сут., а без использования Мирамистина ® 

― 18±6 сут. 

На основании представленных результатов исследования 

можно сделать следующие выводы: 

1. В структуре обращаемости в районной поликлинике 

пациенты с ИКМТ составляют более 60%. 

2. В настоящее время альтернативой АБП при лечении 

ИКМТ являются местные антисептики. 

3. Использование местного антисептика Мирамистин 

® целесообразно для лечения ИКМТ, поскольку 

Мирамистин ® является препаратом, воздействующим 

на обширную группу микроорганизмов. 

4. Применение Мирамистина ® экономически выгодно, 

что очень важно в современных условиях. 


1. 50 лекций по хирургии / под ред. В.С. Савельева. ― М.: Медиа 

Медика, 2003. ― 408 с. 

2. Актуальные проблемы гнойной хирургической инфекции: 

монография / В.А. Лазаренко, К.В. Кононенко, С.Н. Григорьев, 

С.П. Пахомов. ― Курск: Изд-во КГМУ, 2009. ― 295 с. 

3. Бубнова Н.А., Шатиль М.А., Протасров А.А., Соловейчик 

А.С. Современные проблемы в работе гнойно-септического отделения 

городской многопрофильной больницы // Материалы 

I международного конгресса «Раны и раневая инфекция», посвященный 

90-летию со дня рождения Б.М. Костюченка. Москва. 

11-13 октября 2012 г. ― С. 55-56. 

4. Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии / В.Ф. Войно-Ясенецкий. 

― М.: Медгиз, 1956. ― 235 с. 

5. Воленко А.В. Перспективы и возможности промывания хирургических 

ран пульсирующими струями жидкости под давлением / 

А.В. Воленко // Хирургия. ― 1998. ― №4. ― С. 46-50. 

6. Гарау X. Основы рационального выбора антимикробных препаратов 

при интраабдоминальных инфекциях / X. Гарау // Клинич. 

микробиология и антимикроб. химиотерапия. ― 2002. ― Т. 4, №3. 

― С. 278-287. 

7. Галимов А.В., Туйсин С.Р., Богданов И.В. и др. Комбинированные 

перевязочные материалы в комплексном лечении длительно 

незаживающих ран // Материалы I международного конгресса 

«Раны и раневая инфекция», посвященный 90-летию со 

дня рождения Б.М. Костюченка. Москва. 11-13 октября 2012 г. ― 

С. 65- 66. 

8. Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия: рук. для врачей 

/ В.К. Гостищев. ― М.: Медицина, 1996. ― 416 с. 

9. Зинченко А.В., Липин А.Н. Ультразвуковая кавитация в лечении 

синдрома диабетической стопы // Материалы II международного 

конгресса «Раны и раневая инфекция», посвященного 

70-летию института хирургии им. А.В. Вишневского. Москва. 11-13 

октября 2014 г. ― С. 141-142. 

10. Клиническая хирургия: нац. рук.: в 3 т. / под ред. В.С. Савельева, 

А.И. Кириенко. ― М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. ― Т. 1. ― 858 с. 

11. Лазаренко В.А., Кононенко К.В., Охотников О.И. и др. Гнойная 

хирургическая инфекция (современные аспекты диагностики 

и лечения): монография. ― Курск, 2014. ― С. 514. 

12. Раны и раневая инфекция / под ред. М.И. Кузина, Б.М. Костюченка. 

― М.: Медицина, 1990. ― 591 с. 

13. Российские национальные рекомендации «Стратегия и тактика 

применения антимикробных средств в лечебных учреждениях 

России». ― М., 2012. 

Инфекционные болезни, 2016, спецвыпуск № 3, С. 1-3 

хирургия



УДК 616-089.165 

Е.Б. ИВАНОВА 

Некоммерческая организация Частное учреждение «Научно-исследовательский институт биоцидов и 

нанобиотехнологий», 119517, г. Москва, ул. Нежинская, д. 14, кор. 7/8 

Современные антисептические средства 

в профилактике инфекций, связанных с оказанием 


Иванова Елена Борисовна – кандидат медицинских наук, директор, тел.: (495) 449-20-57, 8-800-100-39-51, e-mail: center@nii-bnt.ru 

Значение инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), трудно переоценить, они не только влекут 

за собой большие экономические затраты в здравоохранении, но и сводят на нет усилия по лечению и выхаживанию пациентов. 

Одним из главных источников ИСМП являются руки медицинского персонала, неправильная их техническая обработка 

антисептиками, несоблюдение правил госпитальной и личной гигиены медперсонала, а также некачественные антисептические 

средства, с ограниченным спектром антимикробного действия. 

Отечественные инновационные средства серии «ВЕЛТ» представлены кожными антисептиками как на спиртовой основе, 

так и без содержания спирта, которым нужно отдавать предпочтение ввиду отсутствия негативного влияния на 

кожные покровы и улучшенные потребительские свойства, обладая при этом высокой степенью антимикробной и вирулицидной 

активности. 

Ключевые слова: микроорганизмы, инфекции, медицинская помощь, обеззараживание рук, обработка кожных покровов; 

гигиена, антисептические средства, дезинфицирующие средства, антимикробная активность, дезинфицирующие салфетки, 

инъекционное поле, руки хирургов, качество. 

E.B. IVANOVA 

Non-profit organization «Scientific-research institute for Biocides and Nanobiotechnologies», 

14 Nezhinskaya Str., building 7/8, Moscow, Russian Federation, 119517 

Modern antiseptic drugs in prevention of nosocomial 

infections 

Ivanova E.B. – Cand. Med. Sc., Director, tel.: (495) 449-20-57, 8-800-100-39-51, e-mail: center@nii-bnt.ru 

The importance of nosocomial infections is hard to overestimate, as they not only result in great economical costs in healthcare, but 

also can nullify the efforts made for the treatment and care of the patients. 

One of the main sources of nosocomial infections is the personnel’s hands, their improper disinfection with antiseptics, inobservance 

of the rules of the hospital and personal hygiene, as well as the poor quality of antiseptic drugs with a limited range of antimicrobial 

action. 

Russian innovative drugs of «VELT» series include skin antiseptics both on spirit base and without spirit. The latter should be 

preferred due to the absence of negative effect on skin and the improved consumer properties; at the same time they show a high efficiency 

of antimicrobial and veridical action. 

Key words: microorganisms, infections, medical aid, decontamination of hands, skin preparation; hygiene, antiseptic drugs, disinfecting 

drugs, antimicrobial action, disinfecting tissues, injection site, surgeon’s hands, quality. 

Многочисленными исследованиями доказано, что 

кожа рук часто контаминирована различными патогенными 

микроорганизмами. Известно, что в передаче 

возбудителей инфекций, связанных с оказанием 

медицинской помощи (ИСМП), или, как их в 

недавнем времени называли, внутрибольничные 

хирургия



инфекции (ВБИ) в лечебно-профилактических организациях 

существенную роль играет кожа рук 

медицинского персонала. 

Гигиеническая обработка рук является одной из 

самых эффективных мер профилактики внутрибольничных 

инфекций, которая обеспечивает защиту 

медицинского персонала и пациентов. 

Интактная, т.е. неповрежденная кожа человека, 

даже тщательно вымытая, колонизирована различными 

микроорганизмами. Может наблюдаться 

персистирующая колонизация рук медицинского 

персонала патогенными микроорганизмами 

(Staphylococcus aureus), грамотрицательными бактериями 

или дрожжеподобными грибами. Также 

широко известно, что микроорганизмы, обнаруживаемые 

на коже рук, разделены на две категории: 

транзиторную и резидентную микрофлору. 

Транзиторная микрофлора представлена микроорганизмами, 

колонизирующими поверхностные 

слои кожи, и имеет наибольшее эпидемиологическое 

значение. Транзиторная микрофлора чаще 

всего ответственна за развитие инфекций, связанных 

с оказанием медицинской помощи в лечебнопрофилактическом 

учреждении. Она может быть 

представлена опасными в эпидемиологическом 

отношении микроорганизмами (Escherichia coli, 

Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Salmonella spp., 

S. aureus, Candida albicans, ротавирусы и др.), в том 

числе госпитальными штаммами внутрибольничных 

инфекций. Представители транзиторной микрофлоры 

обитают на коже рук непродолжительное время, 

не более 24 часов. Они легко могут быть удалены с 

помощью обычного мытья рук и тем более при обработке 

рук антисептическими средствами. 

Резидентная микрофлора представлена микроорганизмами, 

колонизирующими более глубокие 

слои кожи, в том числе сальные и потовые железы, 

волосяные фолликулы. Наибольшее количество 

резидентных микроорганизмов кожи рук обнаруживается 

вокруг ногтей и под ногтями, и в меньшей 

степени в межпальцевых промежутках. Резидентная 

микрофлора представлена преимущественно 

коагулазонегативными стафилококками (в основном 

Staphylococcus epidermidis) и дифтероидами 

(Corynebacterium spp.). 

Использование современных антисептических 

препаратов в различных формах, безусловно, является 

важнейшим средством для профилактики 

ИСМП. 

Блестяще сделанная хирургами операция больному, 

которая спасла ему жизнь, может быть напрасным 

трудом целой группы врачей и медсестер, 

только из-за присоединившейся в послеоперационном 

периоде инфекции, связанной именно с этой 

операцией, например, при несоблюдении правил 

личной и госпитальной гигиены; некачественной 

обработки не только рук, но и изделий медицинского 

назначения и т.д. 

Однако необходимо помнить и тот факт, что стерилизация 

рук не только невозможна, но и нежелательна. 

Это связано с тем, что нормальная микрофлора 

препятствует колонизации кожи другими, 

более опасными микроорганизмами, прежде всего 

грамотрицательными бактериями и резидентные 

микроорганизмы редко являются возбудителями 

внутрибольничных инфекций. Патогенная микрофлора 

представлена микроорганизмами, вызывающими 

развитие поверхностных инфекций кожи. 

Чаще всего это S. aureus и β-гемолитические стрептококки 

(S. pyogenes). 

В настоящее время доказано, что проведение гигиенической 

антисептической обработки рук позволяет 

снижать частоту внутрибольничных инфекций. 

Анализ вспышек ИСМП выявил существование 

связи между их частотой и недостаточной обеспеченностью 

медицинского персонала современными 

антисептическими средствами и переполненностью 

стационара. Частота инфекций соответствующим 

образом коррелирует с несоблюдением технических 

правил обработки рук антисептическим средством, 

культуры гигиены рук у медперсонала. 

Эффективность антисептических средств, предназначенных 

для гигиенической и хирургической 

обработки рук, определяется их способностью 

уменьшать число бактерий в течение определенных 

интервалов времени. 

В клинических исследованиях показано и долгое 

время считалось, что средства на основе 60-95% 

спирта и средства, содержащие 50-95% спирт в 

комбинации с четвертичными аммониевыми соединениями, 

обеспечивают более выраженное, по 

сравнению с другими средствами, снижение количества 

микроорганизмов на коже рук после применения. 

В 2006 году ВОЗ объявил, что антисептики на основе 

спиртов, являются золотым стандартом при 

обработке рук. 

Менее выраженной антимикробной активностью 

обладают хлоргексидина глюконат, йодофоры, триклозан 

и обычное мыло. 

При использовании спиртсодержащих антисептических 

средств необходимо помнить о возникновении 

нежелательных реакций, таких как контактный 

дерматит и аллергический контактный дерматит, 

сухость кожи и другие неприятные ощущения. 

Необходимо учитывать состав средства, его действующие 

вещества, их количественное соотношение, 

соблюдать меры предосторожности и делать 

выбор в пользу менее опасных и токсичных представителей 

ряда современных антисептических 

средств. Нельзя забывать, что на первом месте при 

выборе антисептического средства для рук, является 

принцип безопасности для здоровья медицинского 

персонала. 

Возможными стратегиями, направленными на 

снижение риска развития контактного дерматита, 

связанного с обработкой рук антисептиками, являются: 

уменьшение частоты использования раздражающих 

веществ; замена средств, обладающих 

сильным раздражающим действием, на средства 

повреждающие кожу в меньшей степени; обеспечение 

медицинского персонала увлажняющими и 

питательными средствами ухода за кожей рук; 

Сокращение частоты использования антисептических 

средств для гигиены рук является нежелательной 

стратегией. Способность антисептика вызывать 

раздражение и сухость кожи может влиять 

на частоту использования средства медицинским 

персоналом и, в конечном счете, приводить к известным 

последствиям. 

Однако уже в 2007 году вышли в свет отечественные 

антисептические средства, не содержащие 

спирты, не оказывающие вредного воздействия на 

кожу рук, более того, обладающие смягчающими и 

увлажняющими свойствами для кожных покровов и 

при этом имеющие высокую антимикробную активность 

в отношении патогенных бактерий, вирусов, 

грибов. 

Экономическую целесообразность использования 

антисептических средств можно сравнить с допол- 

хирургия



нительными расходами стационара связанными с 

возникновением внутрибольничных инфекций. Несомненны 

экономические преимущества введения 

гигиенической обработки рук для медицинского 

персонала. Стоимость средств для гигиены рук и 

также для хирургической обработки кожных покровов 

не должна быть основным фактором, влияющим 

на их выбор. 

Таким образом, важность и необходимость применения 

антисептических средств неоспоримы. 

Руководителю ЛПО необходимо лишь сделать правильный 

выбор антисептика, учитывая все вышеперечисленные 

факторы. 

Далее предлагаем вашему вниманию полезную 

информацию по использованию некоторых отечественных 

антисептических средств, изготавливаемых 

на основе современных инновационных технологий, 

в том числе биотехнологий, для обработки 

рук медицинского персонала в ЛПО. 

Все представленные антисептические средства на 

основе спиртов и не содержащие спиртов созданы 

в Научно-производственном объединении «ВЕЛТ». 

Производство всего ассортимента продукции сертифицировано 

по международным стандартам качества 

ГОСТ Р ИСО 9001-2015 (ISO 9001:2015). 

Важным является тот факт, что производственные 

компании «ВЕЛТ» участвуют в программе импортозамещения 

и являются полностью независимыми от 

импортных поставок, что играет важную роль в поддержании 

безопасности и экономической независимости 

этой отрасли в нашей стране. 

С момента основания, в 1994 году и по настоящее 

время, созданы десятки новых современных 

средств для неспецифической профилактики инфекционных 

заболеваний. 

Предприятие имеет свою собственную научную 

базу для разработок новых технологий и рецептур, 

производит средства для дезинфекции, предстерилизационной 

очистки и стерилизации, антисептические 

средства представлены в различных формах: 

антисептики на основе спиртов и без содержания 

спирта, антисептический гель с пролонгированным 

действием, антисептическое жидкое мыло, дезинфицирующие 

салфетки удобных размеров для 

инъекций, для обработки рук, для обработки операционного 

поля и т.д., а также инсектицидные, 

инсекто-акарицидные средства, репеллентно-антисептические 

салфетки. 

Весь ассортимент продукции НПО «ВЕЛТ» представлен 

оригинальными разработками полного производственного 

цикла и защищен 49 патентами на 

изобретения, включая международные. 

Первая группа препаратов на основе изопропилового 

спирта из этого ряда ― средство «ВЕЛТО- 

СЕПТ-2», ВЕЛТОСЕПТ-2 ОП» и «ВЕЛТАЛЕКС-2М» [1]. 

В качестве действующего вещества они содержат 

клатратное соединение с карбамидом, кроме того, в 

состав средства входят функциональные и технологические 

компоненты, а в рецептуру ВЕЛТАЛЕКСА- 

2М добавлен смягчающий компонент для кожи рук. 

Средства обладают антимикробной активностью в 

отношении грамположительных и грамотрицательных 

бактерий (включая возбудителей туберкулеза, 

внутрибольничных инфекций), дерматофитов, 

дрожжеподобных грибов рода Кандида, вирусов 

(в том числе возбудителей гриппа, включая грипп 

птиц, и др. острых респираторных вирусных инфекций, 

парентеральных вирусных гепатитов, ВИЧинфекции, 

герпеса, ротавирусных гастроэнтеритов, 

энтеровирусных инфекций, гепатита А, полиомиелита); 

особо опасных инфекций (чума, холера, сибирская 

язва). 

Средства обладают пролонгированным антимикробным 

действием не менее 3-х часов. 

По параметрам острой токсичности все три препарата 

относятся к 4 классу малоопасных соединений 

при введении в желудок и нанесении на кожу. Не 

обладают местно-раздражающим, кожно-резорбтивным 

и сенсибилизирующим действиями. Отсутствуют 

отдаленные последствия (мутагенное, эмбриотоксическое, 

гонадотропное, тератогенное). 

«ВЕЛТАЛЕКС-2М» предназначен для: 

― обработки рук хирургов, операционных медицинских 

сестер, акушерок и других лиц, участвующих 

в проведении операций, приеме родов и др.; 

― гигиенической обработки рук медицинского 

персонала в лечебно-профилактических учреждениях; 

скорой медицинской помощи, работников лабораторий 

(в том числе бактериологических, вирусологических, 

микологических, иммунологических, 

клинических и других). 

Дезинфицирующее средство ― кожный антисептик 

«ВЕЛТОСЕПТ-С» предназначен для: 



в проведении операций, приеме родов и др.; 

― обработки кожи операционного поля, в том числе 

перед введением катетеров и пункцией суставов; 

― обработки локтевых сгибов доноров и инъекционного 

поля; 


персонала в лечебно-профилактических учреждениях; 

скорой медицинской помощи, работников лабораторий 

(в том числе бактериологических, вирусологических, 

микологических, иммунологических, 

клинических и других); 

― гигиенической обработки рук работников детских 

дошкольных и школьных учреждений; учреждений 

соцобеспечения; работников парфюмерно-косметических 

предприятий, предприятий 

общественного питания и пищевой промышленности 

(мясная, молочная, птицеперерабатывающая и др.); 

объектов коммунальных служб (в т.ч. в парикмахерских 

и косметических салонах, салонах красоты); 

населением в быту; 

― для обработки кожных покровов представителей 

силовых ведомств системы РСЧС, в т.ч. спасателей 

МЧС, личного состава войск и формирований 

ГО, а также, персонала госпиталей, включая лаборатории, 

населением в очагах чумы, холеры, сибирской 

язвы, гриппа птиц; 

― обеззараживания ступней ног и внутренней поверхности 

обуви из различных материалов населением 

в быту с целью профилактики грибковых заболеваний; 

― дезинфекции небольших по площади поверхностей 

(столы, аппаратура, подлокотники кресел 

и др.) в лечебно-профилактических учреждениях, 

на объектах фармакологической промышленности; 

коммунального хозяйства (парикмахерские, гостиницы, 

общежития, учреждения соцобеспечения и 

прочие); транспорта, в том числе железнодорожного 

и гражданской авиации; населением в быту; 

― дезинфекции изделий медицинского назначения 

из различных материалов (металлы, стекло, 

пластмассы, резины), в том числе стоматологических 

инструментов, жестких и гибких эндоскопов и 

инструментов к ним. 

Специальное дезинфицирующее средство для обработки 

операционного поля ― это кожный антисеп- 

хирургия



тик «ВЕЛТОСЕПТ-2-ОП», применение которого позволяет 

видеть границы обрабатываемого участка кожи. 

Существует и другая форма спиртовых антисептиков 

в виде салфеток различных размеров для 

обработки кожи рук ВЕЛТАЛЕКС, для обработки 

инъекционного поля, локтевых сгибов доноров и 

― дезинфицирующие салфетки «ВЕЛТОСЕПТ-С», 

в которые изготавливаются на основе этилового 

спирта, что является преимуществом при воздействии 

на организм человека, по сравнению с пропиловыми 

спиртами [2]. 

Размеры салфеток «ВЕЛТОСЕПТ-С» для обработки 

инъекционного поля различны: 2,5х5 см, 5х5 см, 

6х100 см, 135х175 см. Для обработки рук выпускаются 

салфетки размером 200х200 см. Производитель 

НПО «ВЕЛТ» предлагает потребителю любые 

удобные размеры дезинфицирующих салфеток для 

применения, в том числе для дезинфекции медицинского 

оборудования методом протирания. 

Особым достижением последнего времени стало 

внедрение в практическое применение серии кожных 

антисептиков «ВЕЛТОСФЕР», не содержащих 

спиртов, это стало возможным благодаря применению 

новых материалов и технологий, в частности 

― нанобиотехнологий. Работы в сфере нанобиотехнологий 

и использование новых наноструктурированных 

материалов в медицине позволяют выйти на 

новый уровень в создании средств для неспецифической 

профилактики инфекционных заболеваний. 

Внедрение нанобиоматериалов в качестве носителей 

действующих веществ позволяет создавать 

лекарственные и дезинфицирующие средства с 

уникальными характеристиками. 

Речь идет об известных липосомах, которые широко 

используются в косметической промышленности, 

представляют особый интерес в качестве носителей 

действующего вещества, прежде всего в виду сродства 

с природными мембранами клеток по химическому 

составу [3]. Липосомы могут быть использованы 

в качестве транспортной системы для доставки 

лекарств, если поместить внутрь них лекарственные 

средства. Фосфолипиды липосом обеспечивают точную 

доставку действующего агента к микроорганизму-мишени 

и достижение максимального биоцидного 

эффекта. Пример применения нанотехнологий 

― липосома. Липосома ― наноразмерное сферическое 

тело, чья оболочка построена из фосфолипидов 

по образу клеточной оболочки [4]. 

Рисунок. 

Строение классической липосомы с билипидной 

мембраной 

Специалистами НПО «ВЕЛТ» на основе дезинфекционной 

субстанции «ВЕЛТОН» (клатрат дидецилдиметиламмоний 

бромида с карбамидом) создано 

дезинфицирующее средство ― кожный антисептик 

нового поколения «ВЕЛТОСФЕР». 

Действующее вещество (ДВ) дезинфицирующего 

средства ― клатрат четвертичного аммониевого 

соединения с карбамидом. ДВ обладает такими 

уникальными характеристиками, как высокая биоцидная 

активность в отношении широкого спектра 

микроорганизмов, благоприятные токсикологические 

показатели (нет местного раздражающего или 

сенсибилизирующего эффекта, а также отсутствуют 

отдаленные проявления: мутагенные, эмбриотоксические, 

тератогенные и гонадотропные) [2]. 

Средство ВЕЛТОСФЕР обладает антимикробной 

активностью в отношении грамположительных и 

грамотрицательных бактерий (включая возбудителей 

туберкулеза, внутрибольничных инфекций), 

дерматофитов, дрожжеподобных грибов рода кандида, 

вирусов (в том числе парентеральных вирусных 

гепатитов, ВИЧ-инфекции). 

Средство обладает пролонгированным антимикробным 

действием не менее 3 часов, моющими 

свойствами, не сушит кожу рук и тела. 

Средство не содержит спиртов. Подавляющее 

большинство кожных антисептиков как импортного, 

так и отечественного производства содержат этиловый 

или изопропиловый спирты. Бесспиртовые антисептики 

представляют собой принципиально иной 

подход к решению проблем ИСМП. 

Носителем действующего вещества являются 

липосомы. Данный факт значительно увеличивает 

качественно потребительские свойства и положительные 

характеристики кожного антисептика. 

Благодаря использованию наноматериалов и их 

синергическому действию «ВЕЛТОСФЕР» обладает 

рядом уникальных преимуществ перед другими 

антисептиками: 

― высокая эффективность; 

― уникальные аптамерные свойства; 

― пролонгированный эффект; 

― высокие потребительские свойства за счет отсутствия 

в составе спиртов; 

― отсутствие резистентности к средству у микроорганизмов; 

― увлажняющее и смягчающее на кожные покровы 

действие; 

― пожаро- и взрывобезопасность при хранении [4]. 

Дезинфицирующее средство ― кожный антисептик 

«ВЕЛТОСФЕР» представляет собой уникальный, 

высокоэффективный препарат, созданный на основе 

нанотехнологий, не содержащий спиртов, хлора 

и альдегидов и обладающий положительными характеристиками 

по безопасности, экологичности и 

биоцидной активности и не имеющий аналогов ни в 

России, ни за рубежом [5]. Серия препаратов представлена 

дезинфицирующим жидким мылом «ВЕЛ- 

ТОСФЕР, гелем «ВЕЛТОСФЕР», антисептическим 

средством для обработки операционного поля ― 

окрашенный «ВЕЛТОСФЕР-ОП», а также дезинфицирующими 

салфетками «ВЕЛТОСФЕР», в том числе 

для обработки инъекционного поля различных размеров. 

Средство «ВЕЛТОСФЕР» предназначено для: 

― кожи операционного и инъекционного полей 

пациентов в ЛПУ, в том числе перед введением катетеров 

и пункций суставов; в условиях транспортировки 

в машинах скорой помощи и при чрезвычайных 

ситуациях; 

хирургия



― обработки кожи инъекционного поля населением 

в быту, в т.ч. перед применением портативных 

глюкометров; 

― обработки локтевых сгибов доноров; 



в проведении операций, приеме родов в 

лечебно-профилактических учреждениях любого 

профиля, включая детские отделения и отделения 

неонатологии; 


персонала ЛПУ (акушерско-гинекологического, 

стоматологического, онкологического, хирургического, 

гематологического, инфекционного, кожно-венерологического 

профиля); педиатрических 

учреждений, фельдшерско-акушерских пунктов, 

патологоанатомических отделений, станций скорой 

медицинской помощи, станций переливания крови 

и т.д.; санпропускников; учреждений противотуберкулезного 

профиля (диспансеры, санатории, 

центры реабилитации); 

― гигиенической обработки рук работников лабораторий 

(ПЦР, бактериологических, вирусологических, 

микологических, клинических, иммунологических, 

криминалистических и др.); 

― гигиенической обработки рук работников дезинфекционных 

станций и других учреждений, 

имеющих право заниматься дезинфекционной деятельностью; 

― гигиенической обработки рук работников предприятий 

химико-фармацевтической, биотехнологической 

и парфюмерно-косметической промышленности; 

― гигиенической обработки рук работников детских 

дошкольных и школьных учреждений (включая 

оздоровительные учреждения, пионерские лагеря, 

дома-интернаты, приюты и пр.); 

― частичной санитарной обработки кожных покровов 

работников и пациентов ЛПУ, включая лежачих 

больных в отделениях гериатрического, онкологического 

профиля, 

― учреждений соцобеспечения (хосписы, дома-интернаты 

для инвалидов и лиц пожилого возраста), 

объектов социальной сферы (в том числе 

пансионатов, домов отдыха, приютов, интернатов); 

службы ритуальных услуг, моргов и пр.; 


для профилактики пролежней; 


лиц, поступающих в приемные отделения 

стационаров (после травм, аварий, автомобильных 

катастроф) и социальных приютов (лиц без определенного 

места жительства, том числе с подозрением 

на инфекционные и кожно-венерологические 

заболевания); 


представителей силовых ведомств системы 

РСЧС, в том числе спасателей МЧС, личного состава 

войск и формирований ГО, а также персонала госпиталей, 

включая лаборатории, населением в очагах 

чумы, холеры и туляремии; 

― обработки рук и частичной санитарной обработки 

кожных покровов в очагах нового пандемического 

вируса гриппа человека А/H1N1/ («свиного» 

гриппа) персоналом и населением в профилактических 

целях; 

― гигиенической обработки ступней ног с целью 

профилактики грибковых заболеваний, в том числе 

после посещения объектов спортивно-оздоровительного 

профиля (бассейны, бани, сауны, фитнесцентры); 

― дезинфекции внутренней поверхности обуви с 

целью профилактики грибковых заболеваний; 

― обеззараживания перчаток (из латекса, неопрена, 

нитрила и др. материалов), надетых на руки 

персонала, при работе с потенциально инфицированным 

материалом (микробиологические лаборатории); 

при проведении инъекций (СП 3.3.2342-08 

«Обеспечение безопасности иммунизации»); при 

сборе медицинских отходов классов Б (СанПиН 

2.1.3.2630–10 «Санитарно-эпидемиологические 

требования к организациям, осуществляющим медицинскую 

деятельность»; СанПиН 2.1.7.728-99 

«Правила сбора, хранения и удаления отходов в 

лечебно-профилактических организациях»), а также 

работников предприятий, выпускающих стерильную 

продукцию; 

― обеззараживания стетоскопов и фонендоскопов, 

гибких эндоскопов; 

― обеззараживания предметов ухода за больными, 

средств личной гигиены и предметов обихода в 

профилактических целях; 

― дезинфекции поверхностей компьютеров и 

комплектующих к ним (клавиатуры, микрофона, 

монитора, принтера и факса), панелей мобильных 

телефонов и другой оргтехники в лечебно-профилактических 

учреждениях и населением в быту; 

― дезинфекции небольших по площади или труднодоступных 

поверхностей в помещениях, приборов 

(в т.ч. датчиков УЗИ и ЭКГ), медицинского, 

санитарно-технического оборудования, решеток 

кондиционеров, предметов обстановки (столы, аппаратура, 

подлокотники кресел, ручки дверные и 

т.п.) в лечебно-профилактических учреждениях и 

населением в быту. 

Применяя на практике препараты серии «ВЕЛТ», 

всегда можно убедиться в том, что качество ― не 

имеет времени, никогда не стареет, что во всех 

средствах компании сохраняется преемственность 

главных принципов: «качество ― безопасность 

― эффективность» ― это классика в области дезинфекции 

и антисептики, особенно в области хирургии, 

это престиж российских инновационных 

технологий на международных рынках. 


1. Сборник инструкций по применению дезинфицирующих 

средств серии «ВЕЛТ» / Под ред. Е.Б. Ивановой. ― М.: ООО «Издательский 

дом «ВЕЛТ», 2008. 

2. Покровский В.И. О последствиях замены этилового спирта на 

изопропиловый в рецептурах дезинфекционных средств // Журнал 

«Жизнь без опасностей» Здоровье. Профилактика. Долголетие». 

― 2007. ― №3. ― С. 31-32. 

3. Инновационная, отечественная серия антисептических 

средств, не содержащих спиртов / Е.Б. Иванова, О.В. Емшанов, Научно-производственное 

объединение «ВЕЛТ» // Поликлиника. ― 

2007. ― №6. ― С. 124. 

4. Марголис Л.Б. Липосомы и их взаимодействие с клетками / 

Л.Б. Марголис, Л.Д. Бергельсон. ― М.: Наука, 1986. ― 240 с. 

5. Иванова Е.Б., Романова Т.В., Грязнева Т.Н. Использование 

передовых нанобиотехнологий для создания рецептуры бесспиртового 

кожного антисептика ВЕЛТОСФЕР // Журнал «Жизнь без 

опасностей» Здоровье. Профилактика. Долголетие». ― 2007. ― 

№3. ― С. 64-66. 

хирургия



УДК 616.9+617-089 

А. ПОДЫМОВ 

ПАУЛЬ ХАРТМАНН, 115114, г. Москва, ул. Кожевническая, д. 7-1 

Управление рисками в оперблоке. Сколько стоят 

инфекции области хирургического вмешательства? 

Подымов Александр – продакт-менеджер направления «Все для операционной», тел. (495) 796-99-61, 

e-mail: Alexander.Podymov@hartmann.info 

Данный обзор посвящен проблеме инфекций в области хирургического вмешательства. В материале приводится анализ 

различных отечественных и зарубежных источников, посвященных внутрибольничным хирургическим инфекциям. 

Ключевыми моментами обзора являются актуальность проблемы в России, США и Европейских странах, экономический 

ущерб от инфекционных осложнений в хирургии, пути профилактики ИОХВ. 

Ключевые слова: инфекции в области хирургического вмешательства, инфекции, связанные с оказанием медицинской 

помощи, профилактика ИОХВ. 

A. PODYMOV 

Paul Hartmann, 7-1 Kozhevnicheskaya Str., Moscow, Russian Federation, 115114 

Risk management in an operation block. How much 

do the surgical-site infections cost? 

Podymov A. – product manager of the Department «Everything for the operating room», tel. (495) 796-99-61, 

e-mail: Alexander.Podymov@hartmann.info 

The review is devoted to the problem of surgical-site infections. The article presents an analysis of various Russian and foreign 

sources on the issue of surgical-site infections. The review’s key aspects are the topicality of the issue for Russia, the USA and European 

countries, the economic losses from surgical-site infection complications, and the ways of preventing the surgical-site infections. 

Key words: surgical-site infections, hospital infections, prevention of surgical-site infections. 

Собраться вместе есть начало. 

Держаться вместе есть прогресс. 

Работать вместе есть успех. 

Генри Форд 

Для чего мы говорим об инфекциях в области 

хирургического вмешательства (ИОХВ)? 

Хирургические раневые инфекции являются источником 

многих осложнений и причиной высокой 

летальности, особенно у пациентов, относящихся 

к группам риска. Затраты на лечение осложнений 

ежегодно занимают значительную долю в структуре 

расходов лечебных учреждений. При этом 

комплексный подход к решению данной проблемы 

применяется в единичных случаях и требует дополнительного 

обсуждения в медицинском сообществе. 

Актуальность проблемы 

По данным Magill S.S., инфекции области хирургического 

вмешательства являются наиболее распространенными 

среди всех инфекций, связанных 

с оказанием медицинской помощи. Их доля составляет 

31% у пациентов, проходивших лечение в скоропомощных 

стационарах [3]. 

В 2010 году в США было выполнено 16 млн оперативных 

вмешательств. При этом частота инфекций 

области хирургического вмешательства составила 

1,9%. Этот показатель остается на достаточно стабильном 

уровне в связи со старением населения и 

увеличением количества проводимых операций в 

год [1]. 

Смертность у пациентов с ИОХВ находится на уровне 

3%. В исследовании, проведенном в 2002 году 

в США, был проведен анализ частоты ИОХВ и летальности, 

связанной непосредственно с инфекциями 

хирургической раны. У пациентов с ИОХВ показатель 

смертности составил 14,5% против 1,8% у 

пациентов без ИОХВ [5]. 

По европейским данным ежегодно регистрируется 

4 млн случаев инфекций, связанных с оказанием 

медицинской помощи. 37000 из них заканчиваются 

летальным исходом [2]. Инфекции области хирургического 

вмешательства значительно увеличивают 

срок пребывания пациента в стационаре, нередко 

хирургия



требуют проведения дополнительных хирургических 

вмешательств, лечения пациента в отделениях 

ОРИТ. 

Экономический ущерб от ИОХВ заключается в 

прямых дополнительных затратах на пребывание и 

лечение пациента в стационаре, а также в косвенном 

экономическом ущербе в результате увеличения 

сроков временной нетрудоспособности пациента. 

По данным Donald E. Fry, дополнительные затраты 

на лечение поверхностных раневых инфекционных 

осложнений составляют не менее 400 долларов 

США. Лечение более сложных случаев, таких как 

инфекция эндопротеза сустава или инфекции стернальной 

области после кардиохирургических вмешательств 

могут потребовать до 10000 и более тыс. 

долларов. В структуре затрат ЛПУ лечение ИОХВ 

может занимать до 1% годового бюджета [4]. 

Таким образом, инфекции области хирургического 

вмешательства занимают значительную долю в 

структуре нозокомиальной инфекции в стационарах 

хирургического профиля и требуют более тщательного 

анализа причин возникновения, эпидемиологии, 

мер профилактики и лечения. 

Какие факторы влияют на развитие ИОХВ? 

Все факторы, приводящие к инфицированию операционной 

раны, делятся на 2 большие группы: экзогенные 

и эндогенные. 

Ведущую роль в развитии ИОХВ играют эндогенная 

микрофлора кожных покровов, слизистых оболочек 

и полых органов. При разрезе кожи и слизистых 

оболочек происходит перенос микробной 

флоры в открытые ткани. Чаще всего, эндогенная 

флора представлена грамположительными кокками 

(стафилококками). При вскрытии просвета кишечника 

микробный состав может быть представлен 

грамотрицательными палочками (кишечная палочка) 

[6]. 

Некоторые исследователи выделяют еще один 

путь инфицирования операционной раны. Это перенос 

бактерий из отдаленного очага инфекции. 

Чаще всего, таким очагом может служить протез 

или имплантат, установленный ранее [7]. 

Экзогенные источники инфицирования включают 

в себя персонал операционной, воздух операционной, 

а также инструментарий, операционные 

покрытия, шовный материал. Чаще всего, это 

микроорганизмы, попадающие в рану с кожных 

покровов членов операционной бригады. Выдыхаемый 

воздух также рассматривается как источник 

микроорганизмов. Чаще всего, микроорганизмы 

представлены грамположительными кокками (стафилококками) 

[8]. 

Таким образом, риск развития ИОХВ определяется 

степенью бактериальной контаминации раны и 

резистентностью организма. 

Основные пути профилактики ИОХВ 

В данном обзоре мы рассмотрим наиболее часто 

упоминаемые в литературе пути профилактики развития 

инфекционных осложнений в области операционной 

раны. 

Американскими исследователями проблемы профилактики 

ИОХВ выделяются основные направления, 

которые доказали свою эффективность в 

многолетней практике. В качестве основной меры 

предлагается периоперационная антибиотикопрофилактика 

[9]. 

Среди других необходимых мер профилактики 

ИОХВ авторы выделяют контроль уровня глюкозы 

у пациентов с оперативными вмешательствами на 

сердечно-сосудистой системе [10], удаление волос 

(не бритье) в области оперативного вмешательства 

[11], поддержание нормотермии у пациентов с колоректальной 

патологией [12]. 

Методы профилактики экзогенного инфицирования 

операционной раны упоминаются в меньшем 

количестве исследований и во многом затрагивают 

подход к выбору и оценке средств индивидуальной 

защиты медицинского персонала. Основными средствами 

защиты являются шапочки, маски, операционные 

халаты и хирургические костюмы. 

В исследовании Karen K. Leonas приведены данные 

о влиянии количества стирок операционных 

халатов на бактериальную проницаемость. В результате 

эксперимента было выявлено, что материалы, 

содержащие хлопок, после 25 и 50 стирок 

теряют отталкивающие свойства из-за изменения в 

структуре материала и не способны препятствовать 

экзогенному инфицированию [13]. 

Микробная проницаемость тканых и нетканых 

материалов, используемых для изготовления хирургических 

халатов и простыней, отличается в зависимости 

от плотности и структуры материала. Не 

все они способны противостоять протеканию жидкости 

с инфекционными агентами на протяжении 

разных периодов времени. Обычный хлопок и лен 

и необработанная специальным водоотталкивающим 

средством хлопчатобумажная ткань становятся 

проницаемыми для бактерий практически сразу 

же. Среди нетканых материалов, используемых для 

изготовления хирургических халатов и простыней, 

способностью противостоять протеканию жидкостей 

с инфекционными агентами на протяжении 

всех тестов обладал только композиционный материал 

с пластиковой пленкой [14]. 

Немаловажную роль в передаче инфекции от хирургического 

персонала к пациенту играют хирургические 

костюмы. Традиционные операционные 

костюмы из хлопчатобумажной ткани с неплотным 

переплетением сравнивались с одеждой из нетканых 

материалов; предметом сравнения было то, 

насколько эффективно они препятствуют переходу 

бактерий, населяющих кожу, в воздух операционных 

залов. Минимальные уровни микробного загрязнения 

воздуха операционных обнаруживались 

в том случае, когда костюмы из нетканых материалов 

использовали все члены операционной бригады 

[15]. 

Таким образом, лишь комплексный подход к проблеме 

предотвращения развития инфекций послеоперационной 

раны может рассматриваться как 

обоснованный. Использование рациональной антибиотикопрофилактики, 

контроль глюкозы, поддержание 

нормотермии, тщательная асептическая 

обработка операционного поля спиртовыми антисептиками, 

выбор качественного операционного 

белья, халатов, хирургических костюмов позволяют 

рассчитывать на снижение микробной контаминации 

операционной раны. 

Распространенность и состояние проблемы 

ИОХВ в России 

Официальные данные о частоте развития ИОХВ в 

России крайне недостоверны по ряду причин. По- 

хирургия



давляющее число больниц скрывают факты развития 

ИОХВ в связи с тем, что это может привести к 

санкциям со стороны страховых компаний и отказу 

в оплате лечения пациента. Поэтому, статистика, 

предоставляемая по результатам анализа медицинской 

документации, содержит показатель ИОХВ, 

заниженный в несколько раз. Если верить данным 

отчетам, то частота развития ИОХВ в России 

меньше чем в Европе в 5 раз и меньше, чем в США 

в 3,5 раза. 

В некоторых исследованиях приводятся цифра в 

6,5% после проведения плановых операций. При 

этом в Европе и США этот показатель составляет 

1,5-2%. Отсутствие единой системы учета ИОХВ, 

игнорирование стандартных международных алгоритмов 

регистрации инфекций, необоснованное 

назначение антибиотиков, отсутствие единых рекомендаций 

по профилактике микробной контаминации 

хирургических ран, приводит к увеличению 

числа ИОХВ и вынуждает медицинский персонал 

отдельно взятых больниц бороться с этой проблемой 

самостоятельно и бессистемно. 

В то время как большинство экспертов сосредоточили 

свои усилия на профилактике эндогенного 

инфицирования (антибиотикопрофилактика, нормогликемия, 

нормотермия), экзогенные факторы 

практически не обсуждаются. В основе развития 

ИОХВ лежит количество микроорганизмов, попадающих 

в операционную рану [16]. Правила асептики 

и антисептики операционного поля считаются ни 


Меры профилактики ИОХВ 

Рекомендуемое мероприятие 

Купирование отдаленных очагов инфекции перед плановыми операциями 

Не удалять волосы перед операцией, если они не препятствуют ее проведению 

В случае необходимости удалять волосы электрическими машинками 

Контроль гипергликемии в периоперационном периоде 

Отказ от курения за 30 суток до операции 

Душ накануне операции 

Использование антисептиков с доказанной эффективностью. Нанесение 

антисептика концентрическими кругами от центра к периферии 

Минимизация сроков пребывания пациента в стационаре перед операцией 

Антисептика кистей/предплечий членов операционной бригады (коротко 

стриженые ногти, обработка рук 2-5 минут) 

Отстранение от работы персонала с признаками инфекционных заболеваний, 

заболеваний кожи 

Назначение антимикробной профилактики должно проводиться по показаниям 

на основе активности выбранного препарата против наиболее распространенных 

возбудителей ИОХВ при конкретных операциях 

Вентиляция должна обеспечивать не менее 15 воздухообменов в час, в операционной 

должно быть положительное давление по отношению в смежным помещениям, 

приток воздуха должен осуществляться на уровне потолка, вытяжка ― 

на уровне пола, не следует использовать ультрафиолетовое облучение с целью 

предотвращения ИОХВ 

После последней операции в течение дня следует проводить уборку полов 

операционной при помощи дезинфектантов 

Не следует применять липкие коврики на входе в оперблок или операционную 

Санитарно-микробиологические исследования поверхностей или воздуха 

в операционной следует проводить только в случае эпидемиологического 

расследования 

Необходимо использовать хирургические халаты и покрытия операционного 

поля из водонепроницаемых материалов 

Не рекомендуется надевать бахилы в качестве меры профилактики ИОХВ 

Рану, закрытую первичным натяжением, следует защищать стерильной повязкой 

в течение 24-48 часов после операции. Необходимо соблюдать правила 

асептики при перевязке 

Для выявления ИОХВ следует использовать определения ИОХВ, разработанные 

CDC 

Для выявления ИОХВ у госпитализированных больных следует применять 

прямое или косвенное проспективное наблюдение в течение всего периода 

госпитального лечения пациента 

Категория 

эффективности 

Категория IA 



Категория IB 



Категория II 














хирургия



на что не влияющей рутинной процедурой. Однако, 

выбор антисептика, операционного белья и индивидуальных 

средств защиты является важным фактором 

профилактики ИОХВ. В Европейских странах 

использование многоразового белья и операционных 

покрытий встречается крайне редко. 

Выбор продукции, которая используется для профилактики 

ИОХВ, зачастую осуществляется интуитивно. 

При этом цена продукции является определяющим 

фактором при определении поставщика. 

Существуют качественные характеристики, которые 

определяют способность операционного белья 

и халатов снижать риски инфицирования операционной 

раны. Микробная проницаемость, плотность, 

впитываемость играют ключевую роль в инфекционной 

безопасности. Наличие технической документации, 

подтверждающее те или иные характеристики 

продукта, также является обязательными 

для изучения при принятии решения. Создавая 

иллюзию защиты, некачественные материалы во 

многом способствуют инфицированию пациента как 

эндогенным путем, так и экзогенным. 

Отсутствие единых алгоритмов профилактики 

ИОХВ, существующая система оплаты услуг, предоставляемых 

ЛПУ, тендерная система госзакупок, 

направленная на снижение цены и не учитывающая 

качество поставляемой продукции, устаревшие 

образовательные программы для врачей-эпидемиологов 

в совокупности определяют состояние проблемы 

ИОХВ в российских стационарах. 

Как снизить частоту развития ИОХВ? 

Снижение частоты развития ИОХВ является комплексной 

задачей, в рамках которой должны учитываться 

факторы как пациента, так и операционной. 

К факторам пациента относятся возраст, инфекции 

других локализаций, сахарный диабет, ожирение, 

наличие сопутствующей соматической патологии, 

недостаточное питание, продолжительное пребывание 

в стационаре перед операцией [17]. К наиболее 

значимым факторам операционной относят вентиляцию, 

окружающие поверхности, стерилизацию 

инструментов, одежду хирургов и операционное 

белье, комплекс периоперационных асептических 

мероприятий, хирургическую технику и уход за послеоперационной 

раной. 

Международные рекомендации по профилактике 

ИОХВ делятся на группы на основании научных 

данных и теоретической доказанности. Рекомендации 

категории IA и IB сформулированы на основе 

хорошо организованных клинических и эпидемиологических 

исследований. Рекомендации II категории 

основаны на предположительных данных клинических 

исследований. Категория «Рекомендации 

отсутствуют; Нерешенный вопрос» включает мероприятия, 

по которым нет единого мнения в медицинском 

сообществе и их применение ограничено. 

Руководство по профилактике ИОХВ (HICPAC) рекомендует 

следующие меры профилактики ИОХВ 

(см. табл.). 

Описанные выше меры профилактики ИОХВ рекомендованы 

HICPAC (Консультативный комитет по 

контролю за внутрибольничными инфекциями). С 

полным списком мероприятий можно ознакомиться 

в статье «Профилактика инфекций в области хирургического 

вмешательства» при переходе по ссылке: 

http://www.antibiotic.ru/cmac/pdf/5_1_074.pdf. 


1. Robson M.C., Krizek T.J., Heggers J.P. Biology of surgical 

infection // Curr. Probl. Surg. ― 1973 March. ― 1. ― 62. 

2. ECDC SURVEILLANCE REPORT. Surveillance of surgical site 

infections in Europe 2008-2009 

3. Magill S.S., et al. Prevalence of healthcare-associated infections 

in acute care 

4. hospitals in Jacksonville, Florida // Infection Control Hospital 

Epidemiology. ― 2012. ― 33 (3). ― P. 283-91. 

5. Donald E. Fry. Surgical Infections. March 2009, 3(s1): s37-s43. 

doi:10.1089/sur.2002.3.s1-37. 

6. Klevens R.M., Edwards J.R., Richards C.L. Jr., et al. Estimating 

health care associated infections and deaths in U.S. hospitals, 2002 // 

Public Health Rep. ― 2007. ― 122 (2). ― P. 160-6. 

7. Altemeier W.A., Culbertson W.R., Hummel R.P. Surgical 

considerations of endogenous infections — sources, types, and 

methods of control // Surg. Clin. North. Am. ― 1968. ― 48. ― 

P. 227-40. 

8. Schmalzried T.P., Amstutz H.C., Au M.K., Dorey F.J. Etiology of 

deep sepsis in total hip arthroplasty. The significance of hematogenous 

and recurrent infections // Clin. Orthop. ― 1992. ― 280. ― P. 200-7. 

9. Mastro T.D., Farley T.A., Elliott J.A., et al. An outbreak of surgicalwound 

infections due to group A streptococcus carried on the scalp // 

N. Engl. J. Med. ― 1990. ― 323. ― P. 968-72. 

10. Bratzler D.W., Houck P.M. Antimicrobial prophylaxis for surgery: 

An advisory statement from the National Surgical Infection Prevention 

Project // Am. J. Surg. ― 2005. ― 189. ― P. 395-404. 

11. Latham R., Lancaster A.D., Covington J.F., et al. The association 

of diabetes and glucose control with surgical-site infection among 

cardiothoracic surgery patients // Infect. Control Hosp. Epidemol. ― 

2001. ― 22. ― P. 607-612. 

12. Alexander J.W., Fischer J.E., Boyajian M., et al. The influence of 

hair-removal methods on wound infection // Arch. Surg. ― 1983. ― 

118. ― P. 347-352. 

13. Kurz A., Sessler D.I., Lenhardt R. Perioperative normothermia 

to reduce the incidence of surgical-wound infection and shorten 

hospitalization: Study of wound infection and temperature control // 

N. Eng. J. Med. ― 1996. ― 334. ― P. 1209-1205. 

14. Leonas K.K., Jinkins R.S. The relationship of selected fabric 

characteristics and the barrier effectiveness of surgical gown fabrics // 

АЛС Am. J. Infect. Control. ― 1997. ― 25. ― P. 16-23. 

15. Laufman, Harold M.D., Ph.D. F.A.C.S.; EUDY, William W. Ph.D.; 

Vandernoot, Anne M. B.A.; Liu, David B.S.; Harris, Craig A. Strikethrough 

of Moist Contamination by Woven and Nonwoven Surgical 

Materials. 

16. Mitchell N.J., Evans D.S., Kerr A. Reduction of skin bacteria 

in theatre air with comfortable, non-woven disposable clothing for 

operating-theatre staff. 

17. Асланов Б.И., Зуева Л.П., Колосовская Е.Н., и др. Принципы 

организации периоперационной антибиотикопрофилактики в учреждениях 

здравоохранения. Федеральные клинические рекомендации. 

― М., 2014. ― 42 с. 

18. Cruse P.J., Foord R. A five-year prospective study of 23,649 

surgical wounds // Arch. Surg. ― 1973. ― 107. ― P. 206-10. 

хирургия



Правила оформления материалов в журнал «Практическая медицина» 

Журнал «Практическая медицина» включен в перечень ВАК (25.05.2012) 

• электронная версия на сайте научной библиотеки (www.elibrary.ru); 

• архивная версия журнала – www.pmarchive.ru; 

• сайт редакции – www.mfvt.ru 

Перед отправкой статьи в редакцию просим Вас внимательно ознакомиться с условиями опубликованного 

на данной странице Лицензионного договора. 

Обращаем Ваше внимание, что направление статьи в редакцию означает согласие с его условиями 

1. Рукописи статей представляются в электронном виде на е-mail главного редактора д.м.н., профессора 

Мальцева Станислава Викторовича — maltc@mail.ru. 

2. Журнал ориентирован на представителей медицинской науки и практикующих врачей различных 

специальностей, поэтому приветствуются статьи в виде лекций для специалистов на актуальные темы и обзоры 

литературы, отражающие современное состояние проблем диагностики, профилактики и лечения отдельных 

заболеваний и синдромов. 

Объем статей: 

— для оригинальной работы — не более 10 страниц; 

— для лекции или обзора литературы — не более 15 страниц; 

— для описания клинического наблюдения — не более 5 страниц. 

! 

Не допускается направление в редакцию работ, которые опубликованы в других изданиях или отправлены 

для публикации в другие журналы 

3. Вместе со статьей отдельными файлами направляются отсканированное направительное письмо 

учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель работы), 

и отсканированный Лицензионный договор на имя главного редактора профессора Мальцева Станислава 

Викторовича. 

4. При оформлении материала (лекции, обзора, оригинальной статьи) необходимо соблюдать следующий 

порядок изложения текста: 

— Ф.И.О. всех авторов, указать ответственного автора для переписки; 

— учреждение(я), в котором(ых) работают авторы, его почтовый адрес с индексом. При наличии нескольких 

авторов и учреждений необходимо указать нумерацией принадлежность автора к конкретному учреждению; 

— дополнительная информация обо всех авторах статьи: ученая степень, основная должность, телефон 

(рабочий, мобильный), e-mail; 

— название статьи (не допускаются сокращения); 

— текст статьи (для лекций, обзоров); 

— введение (актуальность статьи с обоснованием постановки цели и задачи исследования); материал и 

методы; результаты; обсуждение; заключение (для оригинальных статей); 

— список литературы. 

5. К каждой статье необходимо написать два резюме на русском и английском языках объемом от 100 до 

250 слов. Обращаем внимание авторов на необходимость составления качественных резюме для каждой 

статьи. Резюме, не повторяя статьи, дает возможность ознакомиться с ее содержанием без обращения к 

полному тексту, т.е. краткое содержание статьи с ее основными целями исследования, пояснениями, как было 

проведено исследование, и результатами. Английский вариант резюме не должен быть дословным переводом 

русскоязычного резюме. 

В конце резюме с красной строки нужно указать 3-5 ключевых слов или выражений, которые отражают 

основное содержание статьи. 

6. Текст печатается в текстовом редакторе Word, шрифт Times New Roman, размер шрифта (кегль) — 

12 пунктов, междустрочный интервал — 1,5. Нумерация страниц — внизу, с правой стороны. Текст статьи 

не должен дублировать данные таблиц. 

7. Рисунки должны быть четкими, фотографии — контрастными. Электронные версии рисунков, фотографий, 

рентгенограмм представляются в черно-белом варианте, в формате .jpeg c разрешением не 

менее 300 ppi и шириной объекта не менее 100 мм. Таблицы, графики и диаграммы строятся в редакторе 

Word, на осях должны быть указаны единицы измерения. Иллюстративный материал с подписями располагается 

в файле после текста статьи и списка литературы и, за исключением таблиц, обозначается словом «рисунок». 

Число таблиц не должно превышать пяти, таблицы должны содержать не более 5-6 столбцов. 

8. Все цифровые данные должны иметь соответствующие единицы измерения в системе СИ, для лабораторных 

показателей в скобках указываются нормативные значения. 

хирургия



При использовании в статье малоупотребительных и узкоспециальных терминов, необходим 

терминологический словарь. Сокращения слов и названий, кроме общепринятых сокращений мер, физических 

и математических величин и терминов, допускается только с первоначальным указанием полного названия 

и написания соответствующей аббревиатуры сразу за ним в круглых скобках. Употребление в статье 

необщепринятых сокращений не допускается. 

При описании лекарственных препаратов должно быть указано международное непатентованное 

наименование (МНН). Торговое название, фирма-изготовитель и страна производства описываемых 

лекарственных препаратов, биологически активных добавок и изделий медицинского назначения могут быть 

указаны в случае участия компании-производителя в разделе «Лекарственные препараты и оборудование». В 

этом случае публикация сопровождается формулировкой «реклама» или «на правах рекламы». Все названия и 

дозировки должны быть тщательно выверены. 

9. Список использованной в статье литературы прилагается в порядке цитирования источников, а не по 

алфавиту. Порядковый номер ссылки должен соответствовать порядку его цитирования в статье. В тексте 

указывается только порядковый номер цитируемого источника в квадратных скобках в строгом соответствии со 

списком использованной литературы (не более 30-35 источников). 

В списке литературы указываются: 

• при цитировании книги: фамилии и инициалы авторов, полное название книги, место, издательство и год 

издания, количество страниц в книге или ссылка на конкретные страницы; 

• при цитировании статьи в журнале: фамилии и инициалы авторов (если авторов более четырех, то 

указывают три, добавляя «и др.» или «et al.»), полное название статьи, полное или сокращенное название 

журнала, год издания, том, номер, цитируемые страницы; 

• в статье допускаются ссылки на авторефераты диссертационных работ, но не сами диссертации, так как они 

являются рукописями. 

Список литературы должен быть оформлен в соответствии с ГОСТ Р 7.0.5-2008 «Библиографическая 

ссылка. Общие требования и правила составления». С текстом можно ознакомиться на нашем сайте, а 

также посмотреть правильное оформление списка литературы на примере (см. ниже). Авторы статей несут 

ответственность за неправильно оформленные или неполные данные по ссылкам, представленным в списке 

литературы. 

10. Все присланные работы подвергаются рецензированию. Редакция оставляет за собой право сокращения 

публикуемых материалов и адаптации их к рубрикам журнала. Статьи, не оформленные в соответствии с 

данными правилами, к рассмотрению не принимаются и авторам не возвращаются. 

За публикации статей с аспирантов плата не взимается. Для этого аспирант к присылаемой статье должен 

приложить документ, подтверждающий его статус, заверенный печатью и подписью руководства учреждения. 

В случае публикации статьи аспиранта он указывается первым автором. 

Редакция не практикует взимание платы за ускорение публикации. 

Если по результатам рецензирования статья принимается к публикации, редакция предлагает автору(ам) 

оплатить расходы, связанные с проведением предпечатной подготовки статьи (корректурой, версткой, 

согласованием, почтовыми расходами на общение с авторами и рецензентами, пересылкой экземпляра 

журнала со статьей автора). Стоимость расходов определяется из расчета 500 рублей за каждую машинописную 

страницу текста, оформленную согласно настоящим Правилам. Автору(ам) направляют счет на оплату на 

e-mail указанный в статье. Сумму оплаты можно перечислить на наш счет в любом отделении 

Сбербанка России, Наши реквизиты: 

Наименование получателя платежа: ООО «Практика» 

ИНН 1660067701 

КПП 166001001 

Номер счета получателя платежа: 40702810962210101135 в Отделении № 8610 СБЕРБАНКА РОССИИ 

г. Казань, Приволжское отделение № 6670 г. Казань 

БИК 049205603 

К/с 30101810600000000603 

Наименование платежа: издательские услуги 

Плательщик: ФИО ответственного автора статьи, за которую производится оплата 

После проведения оплаты просим предоставить квитанцию об оплате издательских услуг по факсу 

(843) 267-60-96 или по электронной почте dir@mfvt.ru c обязательным указанием ОТВЕТСТВЕННОГО автора и 

НАЗВАНИЯ статьи. 

хирургия



Пример оформления статьи 

И.И. ИВАНОВА 1 , А.А. ПЕТРОВ 2 

1 


2 

Нижегородская государственная медицинская академия, 

603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1 

Острые и хронические нарушения мозгового 

кровообращения 

Иванова Ирина Ивановна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры неврологии и нейрохирургии, тел. (843) 222-22-22, 

e-mail: ivanova@yandex.ru 

Петров Андрей Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии и нейрохирургии, тел. (831) 333-33-33, 

e-mail: apetrov@mail.ru 

В статье представлены результаты обследования 418 пациентов, страдающих острой и хронической ишемией головного 

мозга. Дана характеристика клинических, функциональных и нейровизуализационных особенностей этих больных. 

Рассмотрены вопросы лечения пациентов с «сосудистой» эпилепсией. Получены новые данные 

Ключевые слова: эпилепсия, острые и хронические нарушения мозгового кровообращения, лечение. 

I.I. IVANOVA 1 , A.A. PETROV 2 

1 

Kazan State Medical University, 49 Butlerova St., Kazan, Russian Federation, 420012 

2 

Nizhny Novgorod State Medical Academy, 10/1 Minin and Pozharsky Square, Nizhny Novgorod, Russian 

Federation, 603005 

Epilepsy in acute and chronic cerebral circulatory 

disorders 

Ivanova I.I. — PhD, Assistant of the Department of Neurology and Neurosurgery, tel. (843) 222-22-22, e-mail: ivanova@yandex.ru 

Petrov A.A. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Neurology and Neurosurgery, tel. (831) 333-33-33, e-mail: apetrov@mail.ru 

The results of the survey of 418 patients suffering from acute and chronic cerebral ischemia are presented in the article. The 

characteristic of clinical, functional and neuroimaging peculiarities of these patients are given. The issues of treatment of patients with 

«vascular» epilepsy are considered. The new data obtained……. 

Key words: epilepsy, acute and chronic disorders of cerebral circulation, treatment. 

Основной текст статьи….. 


1. Власов П.Н., Шахабасова З.С., Филатова Н.В. Эпилепсия, впервые возникшая у пожилого пациента: диагностика, 

дифференциальная диагностика, терапия // Фарматека. — 2010. — №7. — С. 40-47. 

2. Cloyd J., Hauser W., Towne A. Epidemiological and medical aspects of epilepsy in the elderly // Epilepsy Res. — 2006. — Vol. 68. — 

Р. 39-48. 

3. Гехт А.Б. Современные стандарты ведения больных эпилепсией и основные принципы лечения // Consilium medicum. — 2000. 

— Т. 2, № 2. — С. 2-11. 

4. Карлов В.А. Эпилепсия. — М.: Медицина, 1992. — 336 c. 

5. Hauser W.A. Epidemiology of Epilepsy // Acta Neurologica Scandinavica. — 1995. — Vol. 162. — P. 17-21. 

6. Гехт А.Б. Эпилепсия у пожилых // Журнал неврологии и психиатрии. — 2005. — Vol. 11. — С. 66-67. 

REFERENCES 

1. Vlasov P.N., Shahabasova Z.S., Filatova N.V. Epilepsy, first emerged in the elderly patient: diagnosis, differential diagnosis, therapy. 

Farmateka, 2010, Vol. 7, pp. 40-47. (in Russ.). 

2. Cloyd J., Hauser W., Towne A. Epidemiological and medical aspects of epilepsy in the elderly. Epilepsy Res, 2006; Vol. 68, pp. 39-48. 

3. Geht A.B. Modern standards of epilepsy patients and basic principles of treatment. Consilium medicum, 2000, vol. 2, no. 2, pp. 2-11. 

(in Russ.). 

4. Karlov V.A. Epilepsiya [Epilepsy]. Moscow, Medicina Publ., 1992. 336 p. 

5. Hauser W.A. Epidemiology of Epilepsy. Acta Neurologica Scandinavica, 1995; 162: 17-21. 

6. Geht A.B. Epilepsy in the elderly. Zhurnal nevrologii i psihiatrii, 2005, Vol. 11, pp. 66-67. (in Russ.). 

Мы будем рады сотрудничать с Вами! 

С уважением, редакция журнала «Практическая медицина» 

хирургия

реклама 

реклама

легкая с обл

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?