с обл мал
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë<br />
The scientific and practical medical journal<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы<br />
диагно<strong>с</strong>тики в медицине<br />
16+<br />
Current issues<br />
of diagnosis in medicine<br />
9 (101)’ 2016
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 1<br />
«практи×еСкаß медицина» ¹ 9 (101) / 2016<br />
Учредители:<br />
• КГМА - филиал<br />
ÔÃÁОÓ ДПО РМАНПО<br />
Минздрава Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии<br />
• ООО «Практика»<br />
Издатель: ООО «Практика»<br />
Директор: Д.А. Яшанин / dir@mfvt.ru<br />
Выпу<strong>с</strong>кающий редактор: Ã.И. Абдукаева /<br />
abd.gulnara@mail.ru<br />
Руководитель отдела рекламы:<br />
Ë.Þ. Рудакова/gmasternn@mail.ru<br />
НАÓ×НО-ПРАКТИ×ЕСКИÉ РЕÖЕНÇИРÓЕМÛÉ МЕДИÖИНСКИÉ ЖÓРНАЛ<br />
решением Президиума ВаК журнал для<br />
практикующих врачей «Практиче<strong>с</strong>кая медицина»<br />
включен в новую редакцию Перечня ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>ких<br />
рецензируемых научных журналов, в которых<br />
должны быть опубликованы о<strong>с</strong>новные научные<br />
результаты ди<strong>с</strong><strong>с</strong>ертаций на <strong>с</strong>ои<strong>с</strong>кание ученых<br />
<strong>с</strong>тепеней доктора и кандидата наук (заключение<br />
президиума от 01.12.2015)<br />
Ме<strong>с</strong>то журнала в рейтинге science index по<br />
тематике "Медицина и здравоохранение" - 67<br />
Адре<strong>с</strong> редакции и издателя:<br />
420012, РТ, г. Казань, ул. Ùапова, 26,<br />
офи<strong>с</strong> 200 «Д», а/я 142<br />
òåë. (843) 267-60-96 (ìíîãîêàíàëüíûé)<br />
å-mail: mfvt@mfvt.ru<br />
www.mfvt.ru / www.pmarchive.ru<br />
лþáîå èñïîëüçîâàíèå ìàòåðèàëîâ áåç ðàçðåøåíèÿ<br />
ðåäàêöèè çàïðåùåíî. Çà ñîäåðæàíèå ðåêëàìû<br />
ðåäàêöèÿ îòâåòñòâåííîñòè íå íåñåò. Сâèäåòåëüñòâî<br />
î ðåãèñòðàöèè Сми пи ¹ ÔС77-37467 îò 11.09.2009 ã.<br />
âûäàíî Ôåäåðàëüíîé ñëóæáîé ïî íàäçîðó â ñôåðå<br />
ñâÿçè, èíôîðìàöèîííûõ òåõíîëîãèé è ìàññîâûõ<br />
êîììóíèêàöèé.<br />
issn 2072-1757(print)<br />
issn 2307-3217(online)<br />
Журнал ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траняет<strong>с</strong>я <strong>с</strong>реди широкого круга практикующих<br />
врачей на <strong>с</strong>пециализированных вы<strong>с</strong>тавках, тематиче<strong>с</strong>ких<br />
мероприятиях, в профильных лечебно-профилактиче<strong>с</strong>ких<br />
учреждениях путем адре<strong>с</strong>ной до<strong>с</strong>тавки и подпи<strong>с</strong>ки.<br />
В<strong>с</strong>е рекламируемые в данном издании лекар<strong>с</strong>твенные препараты,<br />
изделия медицин<strong>с</strong>кого назначения и медицин<strong>с</strong>кое оборудование<br />
имеют <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твующие реги<strong>с</strong>трационные удо<strong>с</strong>товерения и<br />
<strong>с</strong>ертификаты <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твия.<br />
16+<br />
подпиСные индекСы:<br />
В каталоге «Пре<strong>с</strong><strong>с</strong>а Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии»<br />
Аген<strong>с</strong>тва "Книга-Серви<strong>с</strong>" 37140<br />
Отпечатано в типографии:<br />
«Öентр оперативной печати»,<br />
г. Казань, ул. Õ. Такташа, д. 105<br />
Дата подпи<strong>с</strong>ания в печать: 10.12.2016<br />
Дата выхода: 15.12.2016<br />
тèðàæ 3 000 ýêç.<br />
Главный редактор:<br />
Мальцев Стани<strong>с</strong>лав Викторович — д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор,<br />
maltc@mail.ru<br />
Ответ<strong>с</strong>твенный <strong>с</strong>екретарь:<br />
Ã.Ø. Ман<strong>с</strong>урова, к.м.н.,<br />
gsm98@mail.ru<br />
Научный кон<strong>с</strong>ультант номера:<br />
А.П. Цибулькин, д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
М.Г. Тухбатуллин, д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
Þ.Э. Терегулов, к.м.н., доцент<br />
Редакционная коллегия:<br />
Р.А. Абдулхаков (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
А.А. Визель (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
Д.М. Кра<strong>с</strong>ильников (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
Ë.И. Мальцева (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
В.Д. Менделевич (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
В.Н. О<strong>с</strong>лопов (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
Н.А. Поздеева (Чебок<strong>с</strong>ары), д.м.н.<br />
А.О. Поздняк (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
Ô.А. Õабиров (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
Редакционный <strong>с</strong>овет:<br />
Р.И. Аминов (Дания), <strong>с</strong>т. науч. <strong>с</strong>отр., д. ф.<br />
А.Þ. Ани<strong>с</strong>имов (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
И.Ô. Ахтямов (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
Л.А. Áалыкова (Саран<strong>с</strong>к), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор, член-корр. РАН<br />
А. Áредберг (Мальме, Øвеция), д.м.н., доцент<br />
К.М. Гаджиев (Азербайджан<strong>с</strong>кая Ре<strong>с</strong>публика, Áаку), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
Р.X. Ãалеев (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
А.С. Галявич (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
Ë.И. Ãера<strong>с</strong>имова (Чебок<strong>с</strong>ары), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
П.В. Глыбочко (Мо<strong>с</strong>ква), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор, член-корр. РАН<br />
Þ.В. Ãорбунов (Ижев<strong>с</strong>к), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
С.А. Дворян<strong>с</strong>кий (Киров), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
В.М. Делягин (Мо<strong>с</strong>ква), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
В.Ô. Жерно<strong>с</strong>ек (Áелару<strong>с</strong>ь, Мин<strong>с</strong>к), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
В.Н. Кра<strong>с</strong>ножен (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
Н.Н. Крюков (Самара), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
К. Ëифшиц (СØА, Õью<strong>с</strong>тон), к.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
В.Ã. Майданник (Óкраина, Киев), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
А.Д. Макацария (Мо<strong>с</strong>ква), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор, член-корр. РАН<br />
И.С. Малков (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
Н.А. Марту<strong>с</strong>евич (Áелару<strong>с</strong>ь, Мин<strong>с</strong>к), к.м.н., доцент<br />
М.К. Михайлов (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
С.Н. Наврузов (Óзбеки<strong>с</strong>тан, Ташкент), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
В.А. На<strong>с</strong>ыров (Киргизия, Áишкек), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
В.Ô. Пру<strong>с</strong>аков (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
Н.Е. Ревенко (Ре<strong>с</strong>публика Молдова, Кишинев), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
А.И. Сафина (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
В.М. Тимербулатов (Óфа), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор, член-корр. РАН<br />
В.Õ. Ôазылов (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
Р.Ø. Õа<strong>с</strong>анов (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор, член-корр. РАН<br />
Р.С. Ôа<strong>с</strong><strong>с</strong>ахов (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
А.П. Цибулькин (Казань), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
Е.Ã. Øарабрин (Нижний Новгород), д.м.н., профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы диагноСтики в медицине
2 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы диагно<strong>с</strong>тики в медицине<br />
СОДЕРЖАНИЕ<br />
В.Н. Цибулькина, Н.А. Цибулькин<br />
Патофизиология тучных клеток при ма<strong>с</strong>тоцитозе: значение в клинике и диагно<strong>с</strong>тике...................<br />
С.Д. МАЯНСКАЯ, Н.З. ДАВЛЯТШИНА, Е.В. МАЙКОВА, М.В. ТИХОМИРОВА, Н.Н.МАЯНСКАЯ,<br />
О.А.КРАВЦОВА<br />
Эк<strong>с</strong>пре<strong>с</strong><strong>с</strong>ия некоторых генов антиок<strong>с</strong>идантной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы при атеро<strong>с</strong>клерозе разной <strong>с</strong>тепени<br />
выраженно<strong>с</strong>ти........................................................................................................................................<br />
Г.С. Галяутдинов , М.А. Лонкин<br />
Диагно<strong>с</strong>тика когнитивных нарушений и определение каче<strong>с</strong>тва жизни у пациентов, <strong>с</strong>традающих<br />
хрониче<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>ердечной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>тью ........................................................................................<br />
Р.Ф. Хамитов, Л.А. Доронина, Е.В. Демьянова<br />
Ошибки диагно<strong>с</strong>тики при тяжелой хрониче<strong>с</strong>кой об<strong>с</strong>труктивной болезни легких: значение для и<strong>с</strong>ходов<br />
лечения .......................................................................................................................................<br />
А.Ф. АХАТОВ, Э.Г. АКРАМОВА<br />
Информативно<strong>с</strong>ть показателей лучевого и функционального об<strong>с</strong>ледования больных внебольничной<br />
пневмонией ..............................................................................................................................<br />
М.Л. ШТЕЙНЕР, А.В. ЖЕСТКОВ<br />
Спо<strong>с</strong>об и<strong>с</strong>пользования невозвратной ма<strong>с</strong>очной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы <strong>с</strong> целью ре<strong>с</strong>пираторной протекции<br />
бронхо<strong>с</strong>копии ........................................................................................................................................<br />
А.В. ПЕРЦЕВ, В.И. ГРЕЧКИН, А.В. БУДНЕВСКИЙ, Е.Ю. МАЛЫШ<br />
Лихорадочные <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния: возможно<strong>с</strong>ти ранней диагно<strong>с</strong>тики на этапе поликлиника-приемное<br />
отделение-<strong>с</strong>тационар ...........................................................................................................................<br />
Р.Т. Ризванова, Н.И.Мак<strong>с</strong>имов<br />
Ремоделирование <strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов у молодых пациентов <strong>с</strong> артериальной гипертонией и метаболиче<strong>с</strong>ким<br />
<strong>с</strong>индромом ...................................................................................................................................<br />
Н.А. Цибулькин, Д.Н. Самигуллина, С.С. Молокович<br />
О<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти внутри<strong>с</strong>ердечной гемодинамики при дефекте межпред<strong>с</strong>ердной перегородки в первый<br />
ме<strong>с</strong>яц жизни ..................................................................................................................................<br />
А.О. Но<strong>с</strong>ирова, В.Д. Захаров, И.М. Горшков, П.В. Якушев, В.А. Соломин, С.В. Коле<strong>с</strong>ник<br />
Роль интраоперационной флуоре<strong>с</strong>цеиновой ангиографии в диагно<strong>с</strong>тике и лечении<br />
диабетиче<strong>с</strong>кой ретинопатии, о<strong>с</strong>ложненной гемофтальмом ..............................................................<br />
Е.Е. Фомина, Р.В. Ахметзянов , М.Г. Тухбатуллин<br />
Методология ультразвукового и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования при варикозной болезни вен таза ............................<br />
А.Р. Хамитов, А.Х. И<strong>с</strong>магилов, Н.А. Савельева, И.А. Кия<strong>с</strong>ов<br />
Метод объективизации ультразвуковых топографо-анатомиче<strong>с</strong>ких показателей злокаче<strong>с</strong>твенной<br />
опухоли молочной железы ............................................................................................................<br />
М.З. Ха<strong>с</strong>анов, М.Г. Тухбатуллин, А.В. Ларюков, Р.А. Галяви<br />
Возможно<strong>с</strong>ти ультразвуковой эла<strong>с</strong>тографии <strong>с</strong>двиговой волны в диагно<strong>с</strong>тике доброкаче<strong>с</strong>твенной<br />
гиперплазии пред<strong>с</strong>тательной железы .................................................................................................<br />
Т.Г. МОРОЗОВА, А.В. БОРСУКОВ<br />
Современная характери<strong>с</strong>тика эла<strong>с</strong>тографиче<strong>с</strong>ких методов и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования на примере их комплек<strong>с</strong>ного<br />
и<strong>с</strong>пользования ....................................................................................................................<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы диагно<strong>с</strong>тики в медицине<br />
7<br />
12<br />
18<br />
22<br />
27<br />
31<br />
37<br />
41<br />
44<br />
49<br />
53<br />
59<br />
65<br />
69
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 3<br />
А.Е. ЯНГУРАЗОВА, М.Г. ТУХБАТУЛЛИН, З.М. ГАЛЕЕВА<br />
Комплек<strong>с</strong>ная ультразвуковая диагно<strong>с</strong>тика в оценке <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния печени у пациентов <strong>с</strong> неалкогольной<br />
жировой болезнью печени на фоне лечения .................................................................... 74<br />
С.А. Вахитова, Н.А. Цибулькин, Л.А. Ягудина<br />
Анализ эффективно<strong>с</strong>ти клиниче<strong>с</strong>кого применения оценки уровня про<strong>с</strong>тато<strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кого<br />
антигена в <strong>с</strong>ыворотке крови ............................................................................................................. 78<br />
О.В. ГРУЗДЕВА, Е.В. ФАНАСКОВА, О.Е. АКБАШЕВА, Е.Г. УЧАСОВА, Т.Ю. ПЕНСКАЯ, А.А. КУЗЬМИНА,<br />
Ю.А. ДЫЛЕВА, К.П. КРИВОШАПОВА, Л.А. ЕГОРОВА<br />
Современные а<strong>с</strong>пекты лабораторной диагно<strong>с</strong>тики нарушений <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы гемо<strong>с</strong>таза при проведении<br />
коронарного шунтирования ................................................................................................... 84<br />
Т.Е. Курманбаев, Н.В. Яковлев, А.А. Ха<strong>с</strong>анов, И.Г. Му<strong>с</strong>тафин, Р.М. Набиуллина<br />
Динамика <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния коагуляционного звена <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы гемо<strong>с</strong>таза у родильниц, родоразрешенных<br />
оперативным путем ................................................................................................................... 90<br />
В.М. ДЕЛЯГИН, С.П. ОЛИМПИЕВА, В.В. КИЛИКОВСКИЙ, И.К. АКОСТЕЛОВА, И.Г. ХАМИН<br />
Прогнозирование и<strong>с</strong>ходов у детей <strong>с</strong> онкологиче<strong>с</strong>кими и гематологиче<strong>с</strong>кими заболеваниями,<br />
находящими<strong>с</strong>я в отделении реанимации и интен<strong>с</strong>ивной терапии, на о<strong>с</strong>новании лабораторных<br />
показателей ....................................................................................................................................... 95<br />
А.В. ДУБОВАЯ, Г.Э. СУХАРЕВА<br />
Ток<strong>с</strong>ичные и потенциально ток<strong>с</strong>ичные химиче<strong>с</strong>кие элементы в воло<strong>с</strong>ах у детей <strong>с</strong> нарушениями<br />
ритма <strong>с</strong>ердца ..................................................................................................................................... 100<br />
И.Е. ИВАНОВА, Л.Г. НОГТЕВА, В.А. РОДИОНОВ, Е.Н. САВАСЬКИНА, А.В. АБРУКОВА, Е.Н. ИГНАТЬЕВА<br />
Генерализованная инфантильная артериальная кальцификация у новорожденных: клиниче<strong>с</strong>кий<br />
<strong>с</strong>лучай......................................................................................................................................... 105<br />
Материалы ди<strong>с</strong><strong>с</strong>ертационных работ<br />
С.И. БЕБЕЗОВ, М.В. БУРМИСТРОВ, Е.И. СИГАЛ, Т.Л. ШАРАПОВ, Р.Ф. ЕНИКЕЕВ, Р.Е. СИГАЛ,<br />
В.И. ФЕДОРОВ, Р.А. ХАЗИЕВ<br />
Ретро<strong>с</strong>пективный анализ ча<strong>с</strong>тоты не<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоятельно<strong>с</strong>ти эзофагога<strong>с</strong>троана<strong>с</strong>томоза по<strong>с</strong>ле эк<strong>с</strong>тирпации<br />
пищевода................................................................................................................................. 108<br />
М.Г. ЕВСИНА, Е.М. ВИШНЁВА, Е.М. ФУТЕРМАН, С.Е. ЕСЕВА<br />
Влияние <strong>с</strong>ахаро<strong>с</strong>нижающих препаратов на кардиова<strong>с</strong>кулярную патологию у больных <strong>с</strong>ахарным<br />
диабетом 2 типа ........................................................................................................................ 112<br />
В.Д. Захаров, Д.О. Шкворченко, Е.А. Крупина , В.А. Пи<strong>с</strong>ьмен<strong>с</strong>кая, С.А. Какунина ,<br />
К.С. Норман<br />
Эффективно<strong>с</strong>ть богатой тромбоцитами плазмы крови в хирургии больших макулярных разрывов<br />
.................................................................................................................................................. 118<br />
Г.Э. Акберова, И.М. Хаертынова, Ф.Р. Сайфуллина, О.Г. Лазаренко<br />
Офтальмологиче<strong>с</strong>кие о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти у больных хрониче<strong>с</strong>ким гепатитом С на фоне противовиру<strong>с</strong>ной<br />
терапии .................................................................................................................................. 122<br />
И.А. Мушкова, А.Д. Семенов, Н.В. Майчук, А.В. Игнатьев<br />
Клиниче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>лучай зрительно-функциональной реабилитации пациента, перене<strong>с</strong>шего радиальную<br />
кератотомию <strong>с</strong> по<strong>с</strong>ледующей фоторефрактивной кератэктомией................................... 126<br />
К.В. ЯНАКОВА, М.Г.ТУХБАТУЛЛИН<br />
Эла<strong>с</strong>тично<strong>с</strong>ь шейки матки у беременных группы вы<strong>с</strong>окого ри<strong>с</strong>ка по хромо<strong>с</strong>омной патологии<br />
плода................................................................................................................................................... 131<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы диагно<strong>с</strong>тики в медицине
4 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
«PRACTICAL MEDICINE» ¹ 9 (101) / 2016<br />
SCIENTIFIC AND PRACTICAL REVIEWED MEDICAL JOURNAL<br />
the decision of the Presidium of the HAc journal for<br />
practitioners «Practical medicine» is included in the<br />
new edition of the list of russian refereed scientific<br />
journals, which should be published basic research<br />
results of dissertations for academic degrees of<br />
doctor and candidate of sciences (decision of<br />
presidium 01.12.2015)<br />
Place of the magazine in the science index with the<br />
topic "Medicine and Healthcare" - 67<br />
Founders:<br />
• KSMA - a branch<br />
of FBEE APT RMALPT<br />
of the Russian Ministry<br />
of Healthcare<br />
• LLC «Praktika»<br />
Publisher: LLC «Praktika»<br />
editor-in-chief:<br />
S.V. Maltsev, D. Med. Sc., Professor<br />
maltc@mail.ru<br />
editorial secretary:<br />
G.S. Mansurova, PhD,<br />
gsm98@mail.ru<br />
scietific consultant of issue:<br />
A.P. Tsybulkin, D. Med. Sc., Professor<br />
M.G. Tukhbatullin, D. Med. Sc., Professor<br />
Yu.E. Teregulov, PhD, docent<br />
editorial Board:<br />
R.A. Abdulkhakov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
F.A. Khabirov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
D.M. Krasilnikov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
L.I. Maltseva (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
V.D. Mendelevich (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
V.N. Oslopov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
N.A. Pozdeyeva (Cheboksary), D. Med. Sc.<br />
A.O. Pozdnyak (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
A.A. Vizel (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
Director: D.A. Yashanin / e-mail: dir@mfvt.ru<br />
Publishing editor: G.I. Abdukaeva /<br />
abd.gulnara@mail.ru<br />
Head of advertising department:<br />
L.Yu. Rudakova/ gmasternn@mail.ru<br />
Editorial office:<br />
420012, RT, Kazan, Schapova St., 26,<br />
office 200 «D», p/o box 142<br />
tel. (843) 267-60-96<br />
e-mail: mfvt@mfvt.ru,<br />
www.mfvt.ru/www.pmarchive.ru<br />
this magazine extends among the broad audience of<br />
practising doctors at specialized exhibitions, thematic<br />
actions, in profile treatment-and-prophylactic<br />
establishments by address delivery and a subscription.<br />
all medical products advertised in the given edition,<br />
products of medical destination and the medical<br />
equipment have registration certificates and<br />
certificates of conformity.<br />
Any use of materials without the permission<br />
of edition is forbidden. Editorial office does not<br />
responsibility for the contents of advertising material.<br />
The certificate on registration of mass-media ПИ<br />
¹ ÔС77-37467 11.09.2009 y. Issued by the Federal<br />
Service for Supervision in sphere of Communications,<br />
Information Technology and Mass Communications.<br />
16+<br />
issn 2072-1757(print)<br />
issn 2307-3217(online)<br />
SUBSCRIPTION INDEX:<br />
37140 IN THE CATALOGUE<br />
"PRESSA ROSSII"<br />
OF KNIGA-SERVICE AGENCY<br />
CIRCULATION: 3000 COPIES<br />
Current issues of diagnosis in mediCine<br />
editorial Counsil:<br />
R.I. Aminov (Denmark), senior researcher, Ph.D.<br />
A.Yu. Anisimov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
I.F. Akhtyamov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
L.A. Balykova (Saransk), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member<br />
A. Bredberg (Malmo, Sweden), MD, Docent<br />
S.A. Dvoryanskiy (Kirov), D. Med. Sc., Professor<br />
V.M. Delyagin (Moscow), D. Med. Sc., Professor<br />
V.Kh. Fazylov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
R.S. Fassakhov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
K.M. Gadzhiev (Republic of Azerbaijan, Baku), D. Med. Sc., Professor<br />
R.Kh. Galeev (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
A.S. Galyavich (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
L.I. Gerasimova (Cheboksary), D. Med. Sc., Professor<br />
P.V. Glybochko (Moscow), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member<br />
Yu.V. Gorbunov (Izhevsk), D. Med. Sc., Professor<br />
R. Sh. Khasanov (Kazan), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member<br />
V.N. Krasnozhen (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
N.N. Kryukov (Samara), D. Med. Sc., Professor<br />
C. Lifschitz (USA, Houston), PhD, Professor<br />
A.D. Makatsariya (Moscow), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member<br />
I.S. Malkov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
N.A. Martusevich (Belarus, Minsk), PhD, docent<br />
V.G. Maydannik (Ukraine, Kiev), D. Med. Sc., Professor<br />
M.K. Mikhaylov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
S.N. Navruzov (Republic of Uzbekistan, Tashkent), D. Med. Sc., Professor<br />
V.A. Nasyrov (Kyrgyz Republic, Bishkek), D. Med. Sc., Professor<br />
V.F. Prusakov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
N.E. Revenko (Republic of Moldova, Kishinev), D. Med. Sc., Professor<br />
A.I. Safina (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
E.G. Sharabrin (Nizhniy Novgorod), D. Med. Sc., Professor<br />
V.M. Timerbulatov (Ufa), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member<br />
A.P. Tsibulkin (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
V.F. Zhernosek (Republic of Belarus, Minsk), D. Med. Sc., Professor
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 5<br />
Current issues of diagnosis in medicine<br />
CONTENT<br />
V.N. Tsibulkina, N.A. Tsibulkin<br />
Pathophysiology of mast cells in mastocytosis: implications for clinics and diagnosis ............................. 7<br />
S.D. MAYANSKAYA, N.Z. DAVLYATSHINA, E.V. MAYKOVA, M.V. TIKHOMIROVA,<br />
N.N. MAYANSKAYA, O.A. KRAVTSOVA<br />
Gene expression of the antioxidant system in case of atherosclerosis of different severity................... 12<br />
G.S. GALYAUTDINOV, M.A. LONKIN<br />
Diagnosis of cognitive impairment and definition of the quality of life in patients suffering from chronic<br />
heart failure ............................................................................................................................................ 18<br />
R.F. Khamitov, L.A. Doronina, E.V. Demyanova<br />
Diagnostic mistakes at chronic obstructive pulmonary disease: significance for the treatment<br />
outcomes ............................................................................................................................................... 22<br />
A.F. Akhatov, E.G. Akramova<br />
Informative parameters of radiation and functional examination of patients with community-acquired<br />
pneumonia ............................................................................................................................................. 27<br />
M.L. SHTEINER, A.V. ZHESTKOV<br />
The use of a non-rebreathing mask system for respiratory protection during bronchoscopy................. 31<br />
A.V. PERTSEV, V.I. GRECHKIN, A.V. BUDNEVSKY, E.Yu. MALYSH<br />
Febrile states: possibility of early diagnosis at policlinics - hospital emergency<br />
department clinics .................................................................................................................................. 37<br />
R.T. RIZVANOVA, N.I. MAKSIMOV<br />
Vascular remodeling in young patients with arterial hypertension and metabolic syndrome.................. 41<br />
N.А. TSibulkin , D.N. SAMIGULLINA, S.S. MOLOKOVICH<br />
Features of intracardiac haemodynamics in newborns with atrial septal defect<br />
in the first month of life ........................................................................................................................... 44<br />
A.O. NOSIROVA, V.D. ZAKHAROV, I.M. GORSHKOV, P.V. YAKUSHEV, V.A. SOLOMIN, S.V. KOLESNIK<br />
The role of intraoperative fluorescein angiography in the diagnosis and treatment<br />
of diabetic retinopathy complicated by hemophthalmus ........................................................................ 49<br />
E.E. FOMINA, R.V. AKHMETZYANOV, M.G. TUKHBATULLIN<br />
Methodology of ultrasound investigation of pelvic varicose disease ...................................................... 53<br />
A.R. KHAMITOV, A.Kh. ISMAGILOV, N.A. SAVELYEVA, I.A. KIYASOV<br />
Method of objectification of ultrasound topographic anatomical indicators of breast cancer.................. 59<br />
M.Z. KHASANOV, M.G. TUKHBATULLIN, A.V. LARYUKOV, R.A. GALYAVI<br />
Possibilities of ultrasonic shear wave elastography in the diagnosis of benign prostatic hyperplasia ... 65<br />
T.G. MOROZOVA, A.V. BORSUKOV<br />
Advanced features of elastographic research methods on the example of their complex use.................. 69<br />
A.E. YANGURAZOVA, M.G. TUKHBATULLIN, Z.M. GALEYEVA<br />
Complex ultrasound diagnostics in the evaluation of the liver state in patients with nonalcoholic fatty<br />
liver disease during treatment ................................................................................................................ 74<br />
Current issues of diagnosis in medicine
6 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
S.А. VaKhitova, N.А. tsibulkin, L.А. Yagudina<br />
Analysis of efficiency of clinical application of PSA test ......................................................................... 78<br />
O.V. GRUZDEVA, E.V. FANASKOVA, O.E. AKBASHEVA, E.G. UCHASOVA, T.Yu. PENSKAYA, A.A. KUZMINA,<br />
Yu.A. DYLEVA, K.P. KRIVOSHAPOVA, L.A. EGOROVA<br />
Modern aspects of laboratory diagnosis of hemostatic system disorders during coronary artery<br />
bypass grafting ....................................................................................................................................... 84<br />
T.E. KURMANBAYEV, N.V. YAKOVLEV, A.A. KHASANOV, I.G. MUSTAFIN, R.M. NABIULLINA<br />
Dynamics of the coagulation’s hemostasis in women with surgical delivery .......................................... 90<br />
V.M. DELYAGIN, S.P. OLIMPIEVA, V.V. KILIKOVSKIY, L.K. AKOSTELOVA, I.G. KHAMIN<br />
Outcome prediction in children with oncological and hematological diseases in the intensive care<br />
unit, based on laboratory indicators ....................................................................................................... 95<br />
A.V. DUBOVAYA, G.E. SuKhareva<br />
Toxic and potentially toxic chemical elements in hair of children with heart rhythm disturbances ......... 100<br />
I.E. IVANOVA, L.G. NOGTEVA, V.A. RODIONOV, E.N. SAVASKINA, A.V. ABRUKOVA, E.N. IGNATYEVA<br />
Generalized infantile arterial calcification in the newborns: clinical case................................................ 105<br />
Articles based on dissertations<br />
S.I. BEBEZOV, M.V. BURMISTROV, E.I. SIGAL, T.L. SHARAPOV, R.F. ENIKEEV, R.E. SIGAL, V.I. FEDOROV,<br />
R.A. KHAZIEV<br />
Retrospective analysis of incidence of esophagogastric anastomosis leakage after esophagectomy... 108<br />
M.G. EVSINA, E.M. VISHNEVA, E.M. FUTERMAN, S.E. ESEVA<br />
Effect of hypoglycemic medication on the cardiovascular risk in patients with type<br />
2 diabetes .............................................................................................................................................. 112<br />
V.D. ZAKHAROV, D.O. SHKVORCHENKO, E.A. KRUPINA, V.A. PISMENSKAYA, S.A. KAKUNINA, K.S. NORMAN<br />
Efficacy of platelet-rich plasma in surgery of large macular raptures .................................................... 118<br />
G.E. AKBEROVA, I.M. KHAERTYNOVA, F.R. SAIFULLINA, O.G. LAZARENKO<br />
Ophthalmic features in patients with chronic hepatitis C receiving antiviral therapy .............................. 122<br />
I.A. MUSHKOVA, A.D. SEMENOV, N.V. MAYCHUK, A.V. IGNATYEV<br />
Clinical case of visual-functional rehabilitation of a patient after radial keratotomy<br />
with further photorefractive keratectomy ............................................................................................... 126<br />
K.V. YANAKOVA, M.G. TUKHBATULLIN<br />
Cervical elasticity assessment in pregnant women with high-risk of fetal chromosomal pathology ...... 131<br />
Current issues of diagnosis in medicine
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 7<br />
УДК 616.514.4<br />
В.Н. Цибулькина 1 , Н.А. Цибулькин 2<br />
1<br />
Казан<strong>с</strong>кий го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенный медицин<strong>с</strong>кий универ<strong>с</strong>итет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />
2<br />
Казан<strong>с</strong>кая го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенная медицин<strong>с</strong>кая академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36<br />
Патофизиология тучных клеток при ма<strong>с</strong>тоцитозе:<br />
значение в клинике и диагно<strong>с</strong>тике<br />
Цибулькина Вера Николаевна ― доктор медицин<strong>с</strong>ких наук, заведующая кафедрой клиниче<strong>с</strong>кой иммунологии и аллергологии,<br />
тел. (843) 261-74-11, е-mail: kldkgma@mail.ru<br />
Цибулькин Николай Анатольевич ― кандидат медицин<strong>с</strong>ких наук, доцент кафедры кардиологии, тел. (843) 261-74-11, e-mail: kldkgma@mail.ru<br />
Одним из важных функциональных элементов иммунной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы являет<strong>с</strong>я тучная клетка. Клиниче<strong>с</strong>кое значение<br />
тучных клеток преимуще<strong>с</strong>твенно определяет<strong>с</strong>я их ролью в развитии реакций гиперчув<strong>с</strong>твительно<strong>с</strong>ти немедленного<br />
типа и анафилак<strong>с</strong>ии. Вме<strong>с</strong>те <strong>с</strong> тем, иммунный механизм дегрануляции тучных клеток, <strong>с</strong>вязанный <strong>с</strong> IgE, являет<strong>с</strong>я<br />
не един<strong>с</strong>твенным. Целый ряд заболеваний <strong>с</strong>одержат в <strong>с</strong>воем патогенезе компоненты, определяемые тучными<br />
клетками и их неиммунной активацией, одним из которых являет<strong>с</strong>я ма<strong>с</strong>тоцитоз. В о<strong>с</strong>нове этой патологии лежит<br />
чрезмерное накопление тучных клеток в различных тканях организма, приводящее к развитию как ме<strong>с</strong>тных, так<br />
и <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темных клиниче<strong>с</strong>ких проявлений. Диагно<strong>с</strong>тика и оценка прогноза при данном заболевании затруднены в <strong>с</strong>вязи<br />
<strong>с</strong> возра<strong>с</strong>тными различиями его течения и мульти<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темно<strong>с</strong>тью поражения. Общно<strong>с</strong>ть некоторых патогенетиче<strong>с</strong>ких<br />
механизмов ма<strong>с</strong>тоцитоза и аллергиче<strong>с</strong>ких заболеваний формирует определенную <strong>с</strong>хоже<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>имптоматики<br />
этих различных по <strong>с</strong>воей <strong>с</strong>ути <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояний. Ключевые а<strong>с</strong>пекты патофизиологии тучных клеток позволяют ра<strong>с</strong>крыть<br />
их роль в клиниче<strong>с</strong>кой картине ма<strong>с</strong>тоцитоза и определяют о<strong>с</strong>новные направления в его диагно<strong>с</strong>тике.<br />
Ключевые <strong>с</strong>лова: тучные клетки, ма<strong>с</strong>тоцитоз, патогенез, диагно<strong>с</strong>тика.<br />
V.N. Tsibulkina 1 , N.A. Tsibulkin 2<br />
1<br />
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
2<br />
Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
Pathophysiology of mast cells in mastocytosis:<br />
implications for clinics and diagnosis<br />
Tsibulkina V.N. ― D. Med. Sc., Head of the Department of Clinical Immunology and Allergology, tel. (843) 261-74-11, е-mail: kldkgma@mail.ru<br />
Tsibulkin N.A. ― Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Cardiology, tel. (843) 261-74-11, e-mail: kldkgma@mail.ru<br />
One of the important functional elements of immune system is the mast cell. The clinical value of mast cells is mainly defined<br />
by their role in the development of reactions of immediate hypersensitivity and anaphylaxis. At the same time, the immune<br />
mechanism of mast cell degranulation related to IgE is not the only one. A number of diseases contain in their pathogenesis<br />
the components determined by mast cells and their non-immune activation, one of which is mastocytosis. The excessive<br />
accumulation of mast cells in various body tissues that leads to development of local and systemic clinical symptoms is the<br />
cornerstone of this pathology. Diagnostics and assessment of the forecast at this disease are complicated by both the age<br />
differences of its course and multi-systemic lesions. The common pathogenetic mechanisms of mastocytosis and allergic<br />
diseases form a certain similarity of clinical symptoms of these diseases, which are different in essence. The key aspects<br />
of mast cells pathophysiology allow to disclose their role in mastocytosis clinical picture and define the main directions in its<br />
diagnostics.<br />
Key words: mast cells, mastocytosis, pathogenesis, diagnosis.<br />
Тучные клетки (ТК) являют<strong>с</strong>я одним из ключевых<br />
элементов иммунной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы. Долгое время их<br />
роль <strong>с</strong>водила<strong>с</strong>ь к провоцированию <strong>с</strong>имптомов немедленной<br />
гиперчув<strong>с</strong>твительно<strong>с</strong>ти и анафилак<strong>с</strong>ии у<br />
пациентов <strong>с</strong> аллергией. Связанная <strong>с</strong> IgE дегрануляция<br />
ТК <strong>с</strong>читает<strong>с</strong>я кла<strong>с</strong><strong>с</strong>иче<strong>с</strong>ким образцом клиниче<strong>с</strong>кой<br />
патофизиологии. Современные и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />
ра<strong>с</strong>ширяют пред<strong>с</strong>тавление о значении ТК как в иммунных<br />
механизмах в целом, так и при отдельных<br />
клиниче<strong>с</strong>ких <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояниях. Примером может <strong>с</strong>лужить<br />
ма<strong>с</strong>тоцитоз, гетерогенное заболевание, общим признаком<br />
которого являет<strong>с</strong>я чрезмерное накопление<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы диагно<strong>с</strong>тики в медицине
8 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
ТК в тканях (ма<strong>с</strong>тоцит одно из и<strong>с</strong>ториче<strong>с</strong>ких названий<br />
ТК). Ма<strong>с</strong>тоцитоз пред<strong>с</strong>тавляет практиче<strong>с</strong>кий<br />
интере<strong>с</strong> в каче<strong>с</strong>тве альтернативы аллергиче<strong>с</strong>ким<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояниям, которые привычно а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциируют<strong>с</strong>я <strong>с</strong><br />
патогенетиче<strong>с</strong>кой ролью ТК в клинике. Ма<strong>с</strong>тоцитоз<br />
и аллергиче<strong>с</strong>кие реакции объединяет ряд общих<br />
элементов патогенеза, но механизмы их реализации<br />
различны.<br />
Патофизиология тучных клеток. Тучные клетки<br />
имеют ко<strong>с</strong>тномозговое прои<strong>с</strong>хождение, ра<strong>с</strong>полагают<strong>с</strong>я<br />
главным образом в коже, около <strong>с</strong>лизи<strong>с</strong>тых<br />
ре<strong>с</strong>пираторного и желудочно-кишечного тракта,<br />
вблизи <strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов. Они <strong>с</strong>одержат внутриклеточные<br />
гранулы <strong>с</strong> ги<strong>с</strong>тамином, медиаторами во<strong>с</strong>паления и<br />
ферментами. Выделение <strong>с</strong>одержимого гранул (дегрануляция)<br />
приводит к изменениям, <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твующим<br />
картине о<strong>с</strong>трого во<strong>с</strong>паления. Обычно дегрануляция<br />
ТК прои<strong>с</strong>ходит в<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие <strong>с</strong>вязывания<br />
антигена антителами IgE, фик<strong>с</strong>ированными на мембране<br />
ТК. Дегрануляция также возможна без уча<strong>с</strong>тия<br />
IgE, за <strong>с</strong>чет не<strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>ких активирующих<br />
<strong>с</strong>тимулов. В первом <strong>с</strong>лучае это анафилактиче<strong>с</strong>кая<br />
реакция, во втором <strong>с</strong>лучае анафилактоидная. Общно<strong>с</strong>ть<br />
механизма реакции и выделяемых медиаторов<br />
определяет <strong>с</strong>ход<strong>с</strong>тво клиниче<strong>с</strong>кой картины при<br />
этих <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояниях.<br />
О<strong>с</strong>новным медиатором ме<strong>с</strong>тных изменений являет<strong>с</strong>я<br />
ги<strong>с</strong>тамин, имеющий широкий <strong>с</strong>пектр биологиче<strong>с</strong>кого<br />
дей<strong>с</strong>твия: ра<strong>с</strong>ширение <strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов, повышение<br />
проницаемо<strong>с</strong>ти эндотелия, <strong>с</strong>окращение гладкомышечных<br />
клеток, зуд кожи и т.д. В проце<strong>с</strong><strong>с</strong>е активации<br />
ТК образуют<strong>с</strong>я активные метаболиты арахидоновой<br />
ки<strong>с</strong>лоты (про<strong>с</strong>тагландины, лейкотриены),<br />
<strong>с</strong>интезирует<strong>с</strong>я ряд цитокинов и факторов ро<strong>с</strong>та.<br />
Кроме того, выделяет<strong>с</strong>я фермент триптаза, <strong>с</strong>одержащий<strong>с</strong>я<br />
в гранулах ТК в больших количе<strong>с</strong>твах.<br />
Ча<strong>с</strong>ть выделяемых медиаторов депонирована заранее,<br />
а ча<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>интезирует<strong>с</strong>я заново в проце<strong>с</strong><strong>с</strong>е активации<br />
клетки.<br />
Дегрануляция ТК через IgE лежит в о<strong>с</strong>нове<br />
о<strong>с</strong>трых аллергиче<strong>с</strong>ких <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояний (анафилактиче<strong>с</strong>кий<br />
шок, крапивница) и обо<strong>с</strong>трении хрониче<strong>с</strong>ких<br />
аллергиче<strong>с</strong>ких заболеваний (при<strong>с</strong>тупы атопиче<strong>с</strong>кой<br />
бронхиальной а<strong>с</strong>тмы, аллергиче<strong>с</strong>кого ринита).<br />
В то же время, выделение медиаторов ТК может<br />
прои<strong>с</strong>ходить без уча<strong>с</strong>тия IgE, что характеризует<br />
неиммунный механизм их активации. Триггерами<br />
в этом <strong>с</strong>лучае могут вы<strong>с</strong>тупать фрагменты комплемента,<br />
цитокины, нейропептиды, биологиче<strong>с</strong>ки активные<br />
компоненты яда на<strong>с</strong>екомых, а также ряд<br />
физиче<strong>с</strong>ких и химиче<strong>с</strong>ких факторов. Неиммунная<br />
дегрануляция ТК может быть элементом патогенеза<br />
при хрониче<strong>с</strong>кой крапивнице, ангиоотеке, ма<strong>с</strong>тоцитозе,<br />
коллагенозах, язвенной болезни и пр. О<strong>с</strong>трые<br />
<strong>с</strong>имптомы, <strong>с</strong>вязанные <strong>с</strong> выделением медиаторов ТК,<br />
могут <strong>с</strong>оздавать определенное <strong>с</strong>ход<strong>с</strong>тво клиниче<strong>с</strong>ких<br />
проявлений перечи<strong>с</strong>ленных аллергиче<strong>с</strong>ких и<br />
неаллергиче<strong>с</strong>ких заболеваний.<br />
В этой <strong>с</strong>вязи пред<strong>с</strong>тавляет интере<strong>с</strong> такое заболевание<br />
как ма<strong>с</strong>тоцитоз ― хрониче<strong>с</strong>кая патология,<br />
в о<strong>с</strong>нове которой лежит избыточное накопление<br />
ТК в отдельных тканях и органах. Его клиниче<strong>с</strong>кое<br />
значение определяет<strong>с</strong>я не <strong>с</strong>только эпидемиологией,<br />
т.к. он в<strong>с</strong>тречает<strong>с</strong>я до<strong>с</strong>таточно редко, <strong>с</strong>колько<br />
трудно<strong>с</strong>тями диагно<strong>с</strong>тики и лечения индивидуальных<br />
<strong>с</strong>лучаев. Кроме того, он являет<strong>с</strong>я уникальным<br />
примером патологии, прямо <strong>с</strong>вязанной <strong>с</strong> ТК, но не<br />
имеющей в <strong>с</strong>воем патогенезе аллергиче<strong>с</strong>кого компонента.<br />
Клиниче<strong>с</strong>кая картина ма<strong>с</strong>тоцитоза являет<strong>с</strong>я,<br />
по <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>тву, реализацией альтернативной и<br />
ве<strong>с</strong>ьма редкой формы патогенетиче<strong>с</strong>кой роли тучных<br />
клеток. Она оказывает<strong>с</strong>я не <strong>с</strong>вязанной ни <strong>с</strong> аллергиче<strong>с</strong>ким<br />
компонентом в ча<strong>с</strong>тно<strong>с</strong>ти, ни <strong>с</strong> иммунной<br />
функцией в целом. Тот факт, что тучные клетки<br />
фор<strong>мал</strong>ьно причи<strong>с</strong>ляют<strong>с</strong>я к иммунной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>теме, не<br />
меняет <strong>с</strong>ути этого альтернативного механизма.<br />
Патогенез ма<strong>с</strong>тоцитоза. Жизненный цикл ТК<br />
включает дифференцировку, пребывание в тканях,<br />
функциональную активно<strong>с</strong>ть и по<strong>с</strong>ледующий апоптоз<br />
[1]. Длительно<strong>с</strong>ть жизни ТК определяет<strong>с</strong>я наличием<br />
фактора <strong>с</strong>тволовых клеток (stem cell factor,<br />
SCF), который предотвращает их преждевременный<br />
апоптоз. Рецептором для фактора SCF на мембране<br />
ТК являет<strong>с</strong>я белок KIT. Он ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>транен на многих<br />
типах клеток, включая ко<strong>с</strong>тномозговые <strong>с</strong>тволовые<br />
клетки и меланоциты. Сигнал, передающий<strong>с</strong>я через<br />
этот рецептор, активирует клетку и индуцирует ее<br />
пролиферацию.<br />
Ген, кодирующий рецептор KIT, являет<strong>с</strong>я проонкогеном<br />
и подвержен ча<strong>с</strong>тым мутациям. Большин<strong>с</strong>тво<br />
из них но<strong>с</strong>ят <strong>с</strong>оматиче<strong>с</strong>кий характер, но<br />
бывают и <strong>с</strong>емейные формы заболевания. Мутации<br />
в гене рецептора KIT приводят к у<strong>с</strong>илению эффекта<br />
от его <strong>с</strong>вязывания <strong>с</strong> SCF. Чаще в<strong>с</strong>его мутации являют<strong>с</strong>я<br />
активирующими и приводят к блокировке<br />
апоптоза ТК и продлению их жизни [2]. Аналогичная<br />
от<strong>с</strong>рочка апоптоза ТК возможна и за <strong>с</strong>чет повышения<br />
уровня SCF. Предполагает<strong>с</strong>я также, что<br />
<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твуют механизмы, вызывающие у<strong>с</strong>иленную<br />
пролиферацию предше<strong>с</strong>твенников ТК в ко<strong>с</strong>тном<br />
мозге, не <strong>с</strong>вязанные <strong>с</strong> рецептором KIT, но увеличивающие<br />
общую чи<strong>с</strong>ленно<strong>с</strong>ть ТК в организме.<br />
Таким образом, ано<strong>мал</strong>ьное накопление ТК в<br />
тканях может быть <strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твием двух факторов, приводящих<br />
к <strong>с</strong>ходному результату: увеличения длительно<strong>с</strong>ти<br />
жизни ТК за <strong>с</strong>чет от<strong>с</strong>рочки апоптоза и<br />
увеличения аб<strong>с</strong>олютного чи<strong>с</strong>ла ТК за <strong>с</strong>чет у<strong>с</strong>иления<br />
пролиферации их предше<strong>с</strong>твенников в ко<strong>с</strong>тном<br />
мозге. О<strong>с</strong>трые <strong>с</strong>имптомы ма<strong>с</strong>тоцитоза возникают<br />
в<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие одновременной дегрануляции большого<br />
чи<strong>с</strong>ла ТК по механизму анафилактоидной реакции,<br />
без уча<strong>с</strong>тия IgE. Хотя <strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кий механизм в<br />
данном <strong>с</strong>лучае не задей<strong>с</strong>твован, <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твует большое<br />
чи<strong>с</strong>ло не<strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>ких факторов, <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обных<br />
вызывать дегрануляцию ТК незави<strong>с</strong>имо от IgE.<br />
Клиниче<strong>с</strong>кие формы ма<strong>с</strong>тоцитоза. Разнообразие<br />
форм ма<strong>с</strong>тоцитоза, трудно<strong>с</strong>ти его первичной<br />
диагно<strong>с</strong>тики, о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти клиниче<strong>с</strong>кого течения<br />
и возра<strong>с</strong>тного ра<strong>с</strong>пределения затрудняют<br />
оценку ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненно<strong>с</strong>ти данной патологии. Заболеваемо<strong>с</strong>ть<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет в <strong>с</strong>реднем не<strong>с</strong>колько <strong>с</strong>лучаев<br />
на миллион. Обычно заболевание являет<strong>с</strong>я<br />
<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твием <strong>с</strong>понтанной мутации, но опи<strong>с</strong>аны и <strong>с</strong>емейные<br />
формы ма<strong>с</strong>тоцитоза. Клиниче<strong>с</strong>кая картина<br />
определяет<strong>с</strong>я не<strong>с</strong>колькими факторами: локализацией<br />
избыточного накопления ТК, <strong>с</strong>тепенью их пролиферации<br />
в тканях, ча<strong>с</strong>тотой и интен<strong>с</strong>ивно<strong>с</strong>тью их<br />
дегрануляции, а также характером триггеров, вызывающих<br />
дегрануляцию.<br />
Ма<strong>с</strong>тоцитоз может возникнуть в любом возра<strong>с</strong>те.<br />
В большин<strong>с</strong>тве <strong>с</strong>лучаев он дебютирует у детей<br />
в первые два года жизни, второй пик заболеваемо<strong>с</strong>ти<br />
реги<strong>с</strong>трирует<strong>с</strong>я в возра<strong>с</strong>те около <strong>с</strong>орока лет.<br />
Различие определяет<strong>с</strong>я не только <strong>с</strong>роком начала<br />
заболевания, но также о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тями его патогенеза,<br />
характером течения и прогнозом. Ма<strong>с</strong>тоцитоз,<br />
возникший в дет<strong>с</strong>ком возра<strong>с</strong>те, характеризу-<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы диагно<strong>с</strong>тики в медицине
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 9<br />
ет<strong>с</strong>я доброкаче<strong>с</strong>твенным течением, доминируют<br />
локальные кожные проявления, прогноз в целом<br />
благоприятный [3]. Напротив, при дебюте в зрелом<br />
возра<strong>с</strong>те заболевание имеет тенденцию к прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ированию,<br />
включает поражение внутренних<br />
органов, характеризует<strong>с</strong>я <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темно<strong>с</strong>тью и ча<strong>с</strong>то <strong>с</strong>очетает<strong>с</strong>я<br />
<strong>с</strong> гематологиче<strong>с</strong>кой патологией, которая,<br />
однако, не и<strong>с</strong>ключает<strong>с</strong>я и в дет<strong>с</strong>ком возра<strong>с</strong>те [4, 5].<br />
Наиболее ча<strong>с</strong>ты поражения кожи, <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твующие<br />
доминирующему ра<strong>с</strong>положению ТК, которые<br />
включают <strong>с</strong>ледующие формы: одиночная ма<strong>с</strong>тоцитома<br />
― пигментированный, пло<strong>с</strong>кий или <strong>с</strong>легка<br />
приподнятый уча<strong>с</strong>ток кожи, неправильной формы,<br />
<strong>с</strong> четкими границами, диаметром не<strong>с</strong>колько <strong>с</strong>антиметров,<br />
типичен для детей; urticaria pigmentosa<br />
― множе<strong>с</strong>твенные, ча<strong>с</strong>то <strong>с</strong>ливные, аналогичные<br />
пигментированные очаги, приобретающие характер<br />
крапивницы по<strong>с</strong>ле механиче<strong>с</strong>кого воздей<strong>с</strong>твия<br />
(признак Darier), типичен для взро<strong>с</strong>лых; диффузный<br />
кожный ма<strong>с</strong>тоцитоз ― ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненная отечно<strong>с</strong>ть<br />
и утолщение кожи в <strong>с</strong>очетании <strong>с</strong> <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темными<br />
проявлениями (гипотензия, коллап<strong>с</strong>, петехиальные<br />
геморрагии в ЖКТ), типичен в возра<strong>с</strong>те до года,<br />
<strong>с</strong>вязан <strong>с</strong> вы<strong>с</strong>оким <strong>с</strong>ывороточным <strong>с</strong>одержанием медиаторов<br />
ТК.<br />
Для <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темных форм ма<strong>с</strong>тоцитоза характерны<br />
очаговые или диффузные <strong>с</strong>копления ТК в ко<strong>с</strong>тном<br />
мозге, иногда <strong>с</strong>опровождающие<strong>с</strong>я фиброзом [6].<br />
Чаще поражают<strong>с</strong>я длинные трубчатые ко<strong>с</strong>ти, череп,<br />
ко<strong>с</strong>ти таза, позвоночник и ребра, что имеет рентгенологиче<strong>с</strong>кие<br />
проявления. Характерны признаки<br />
о<strong>с</strong>теопороза, ки<strong>с</strong>тозные изменения, неравномерный<br />
<strong>с</strong>клероз и патологиче<strong>с</strong>кие переломы [7]. Длительное<br />
воздей<strong>с</strong>твие во<strong>с</strong>палительных медиаторов<br />
и цитокинов на ко<strong>с</strong>тный мозг нередко приводит к<br />
гематологиче<strong>с</strong>кой патологии, которая проявляет<strong>с</strong>я<br />
ди<strong>с</strong>пла<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кими или пролиферативными <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояниями:<br />
анемией, тромбоцитопенией, о<strong>с</strong>трым лейкозом,<br />
злокаче<strong>с</strong>твенными лимфомами [8].<br />
Другие внекожные проявления включают: очаговые<br />
инфильтраты ТК в печени, <strong>с</strong>опровождающие<strong>с</strong>я<br />
гепатомегалией и цитолитиче<strong>с</strong>ким <strong>с</strong>индромом, но<br />
редко приводящие к циррозу и портальной гипертензии;<br />
<strong>с</strong>пленомегалия и перифериче<strong>с</strong>кая лимфоаденопатия,<br />
также <strong>с</strong> очаговой пролиферацией ТК<br />
[9]. В то же время, поражение лимфоузлов может<br />
быть <strong>с</strong>вязано <strong>с</strong> гематологиче<strong>с</strong>кими о<strong>с</strong>ложнениями<br />
о<strong>с</strong>новного заболевания. Иногда наблюдают<strong>с</strong>я п<strong>с</strong>ихоневрологиче<strong>с</strong>кие<br />
ра<strong>с</strong><strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тва, однако их прямая<br />
<strong>с</strong>вязь <strong>с</strong> ма<strong>с</strong>тоцитозом не доказана.<br />
Помимо признаков, характеризующих хрониче<strong>с</strong>кую<br />
пролиферацию ТК в тканях, <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенными<br />
для диагно<strong>с</strong>тики являют<strong>с</strong>я о<strong>с</strong>трые рецидивирующие<br />
<strong>с</strong>имптомы, <strong>с</strong>вязанные <strong>с</strong> ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ивным вы<strong>с</strong>вобождением<br />
медиаторов ТК. Как правило, это покра<strong>с</strong>нение<br />
кожи, <strong>с</strong>ердцебиение, тошнота, затруднение дыхания,<br />
<strong>с</strong>па<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кие боли в животе, коллаптоидные<br />
и <strong>с</strong>инкопальные <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния. Длительно<strong>с</strong>ть этих <strong>с</strong>имптомов<br />
примерно <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твует биологиче<strong>с</strong>кому<br />
эффекту медиаторов немедленной гиперчув<strong>с</strong>твительно<strong>с</strong>ти<br />
и <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет от 20 до 40 минут. Тяже<strong>с</strong>ть<br />
о<strong>с</strong>трых <strong>с</strong>имптомов прямо не <strong>с</strong>вязана <strong>с</strong> выраженно<strong>с</strong>тью<br />
инфильтративного поражения, но ча<strong>с</strong>тота при<strong>с</strong>тупов<br />
выше при наличии <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темных проявлений.<br />
Триггерами о<strong>с</strong>трых при<strong>с</strong>тупов могут быть: интен<strong>с</strong>ивная<br />
физиче<strong>с</strong>кая нагрузка, механиче<strong>с</strong>кие раздражения,<br />
вы<strong>с</strong>окая температура и влажно<strong>с</strong>ть воздуха,<br />
травмы, хирургиче<strong>с</strong>кие вмешатель<strong>с</strong>тва, прием<br />
алкоголя, применение не<strong>с</strong>тероидных противово<strong>с</strong>палительных<br />
<strong>с</strong>ред<strong>с</strong>тв и рентгеноконтра<strong>с</strong>тных препаратов,<br />
уку<strong>с</strong>ы пчел и о<strong>с</strong>. В ряде <strong>с</strong>лучаев о<strong>с</strong>трые<br />
при<strong>с</strong>тупы могут возникать без определенной при-<br />
Таблица.<br />
Си<strong>с</strong>темо<strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кие проявления ма<strong>с</strong>тоцитоза при о<strong>с</strong>трых эпизодах и хрониче<strong>с</strong>ком течении<br />
Общие <strong>с</strong>имптомы<br />
Си<strong>с</strong>тема О<strong>с</strong>трый эпизод Хрониче<strong>с</strong>кое течение<br />
Центральная нервная<br />
<strong>с</strong>и<strong>с</strong>тема<br />
Кожа<br />
Желудочно-кишечный<br />
тракт<br />
Ре<strong>с</strong>пираторная <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тема<br />
Сердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тая<br />
<strong>с</strong>и<strong>с</strong>тема<br />
общая <strong>с</strong>лабо<strong>с</strong>ть,<br />
покра<strong>с</strong>нение лица и шеи<br />
головокружение,<br />
<strong>с</strong>инкопальные <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния<br />
крапивница, зуд, экзема,<br />
пузырные элементы<br />
о<strong>с</strong>трая боль, <strong>с</strong>пазмы,<br />
тошнота, рвота, диарея<br />
о<strong>с</strong>трый бронхо<strong>с</strong>пазм, подо<strong>с</strong>трая<br />
бронхиальная об<strong>с</strong>трукция<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тый коллап<strong>с</strong>, о<strong>с</strong>трые<br />
нарушения ритма, гипотония<br />
Ко<strong>с</strong>тно-мышечная <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тема –<br />
Печень –<br />
Лимфоидные органы –<br />
Ко<strong>с</strong>тный мозг –<br />
утомляемо<strong>с</strong>ть, потеря ве<strong>с</strong>а,<br />
и<strong>с</strong>тощение, анемия<br />
головные боли,<br />
нервно-п<strong>с</strong>ихиче<strong>с</strong>кие нарушения<br />
ма<strong>с</strong>тоцитома, диффузный<br />
ма<strong>с</strong>тоцитоз, urticaria pigmentosa,<br />
телангиэктазии<br />
гиперацидный га<strong>с</strong>трит,<br />
язвенная болезнь, ди<strong>с</strong>пеп<strong>с</strong>ия,<br />
<strong>мал</strong>ьаб<strong>с</strong>орбция<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы диагно<strong>с</strong>тики в медицине<br />
–<br />
–<br />
ремоделирование ко<strong>с</strong>тей,<br />
о<strong>с</strong>теопороз,<br />
ко<strong>с</strong>тно-мышечная боль, переломы<br />
гепатомегалия, <strong>с</strong>индром цитолиза,<br />
портальная гипертензия, а<strong>с</strong>цит<br />
лимфоаденопатия,<br />
<strong>с</strong>пленомегалия, гипер<strong>с</strong>пленизм<br />
очаговые <strong>с</strong>копления ТК, фиброз,<br />
ди<strong>с</strong>плазия, пролиферация, лейкоз
10 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
чины. Ча<strong>с</strong>тые и выраженные <strong>с</strong>имптомы <strong>с</strong>о <strong>с</strong>тороны<br />
желудочно-кишечного тракта могут <strong>с</strong>тать причиной<br />
хрониче<strong>с</strong>кой ди<strong>с</strong>пеп<strong>с</strong>ии и <strong>мал</strong>ьаб<strong>с</strong>орбции [10]. Пациенты<br />
<strong>с</strong> <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темными проявлениями ма<strong>с</strong>тоцитоза<br />
имеют повышенный ри<strong>с</strong>к развития летальной шоковой<br />
реакции на вышеперечи<strong>с</strong>ленные триггеры.<br />
Клиниче<strong>с</strong>кие признаки о<strong>с</strong>трых эпизодов и хрониче<strong>с</strong>кого<br />
течения ма<strong>с</strong>тоцитоза по <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темам <strong>с</strong>уммированы<br />
в таблице.<br />
Кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификационные критерии и клиниче<strong>с</strong>кое<br />
течение. Практиче<strong>с</strong>кая кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификация ма<strong>с</strong>тоцитоза<br />
может быть затруднена в <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> неполным<br />
<strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твием морфологиче<strong>с</strong>кой и клиниче<strong>с</strong>кой<br />
картины. Выделяют кожный (макуло-папулярный,<br />
диффузный, ма<strong>с</strong>тоцитома кожи) и <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темный ма<strong>с</strong>тоцитоз<br />
(<strong>мал</strong>о<strong>с</strong>имптомный, ко<strong>с</strong>тномозговой, агре<strong>с</strong><strong>с</strong>ивный,<br />
внекожная ма<strong>с</strong>тоцитома, тучноклеточный<br />
лейкоз, тучноклеточная <strong>с</strong>аркома, а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциированный<br />
<strong>с</strong> нетучноклеточными гематологиче<strong>с</strong>кими пролиферативными<br />
заболеваниями). О<strong>с</strong>новным морфологиче<strong>с</strong>ким<br />
критерием <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темного ма<strong>с</strong>тоцитоза <strong>с</strong>читает<strong>с</strong>я<br />
внекожная очаговая пролиферация ТК, когда<br />
<strong>с</strong>копления ТК, выявляемые по триптазе методом<br />
иммуноги<strong>с</strong>тохимии, <strong>с</strong>одержат более 15 клеток. Дополнительными<br />
признаками <strong>с</strong>читают<strong>с</strong>я: ано<strong>мал</strong>ьная<br />
морфология более чем у четверти ТК в клеточных<br />
<strong>с</strong>коплениях или в материалах из ко<strong>с</strong>тного мозга,<br />
выявление мутации гена рецептора KIT в клетках<br />
внекожной локализации, эк<strong>с</strong>пре<strong>с</strong><strong>с</strong>ия рецептора<br />
KIT в <strong>с</strong>очетании <strong>с</strong> атипичными для ТК мембранными<br />
маркерами CD2 (характерен для Т лимфоцитов,<br />
обе<strong>с</strong>печивает их адгезию и активацию) и CD25<br />
(фрагмент рецептора IL-2, характерен для активированных<br />
лимфоцитов), а также у<strong>с</strong>тойчиво вы<strong>с</strong>окие<br />
уровни триптазы <strong>с</strong>ыворотки (выше 20 ng/ml). Диагноз<br />
<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темного ма<strong>с</strong>тоцитоза <strong>с</strong>тавит<strong>с</strong>я при наличии<br />
о<strong>с</strong>новного и одного дополнительного признака,<br />
либо трех дополнительных признаков [11].<br />
Клиниче<strong>с</strong>кое течение варьирует от хрониче<strong>с</strong>кого<br />
бе<strong>с</strong><strong>с</strong>имптомного до тяжелого, непрерывно рецидивирующего.<br />
Для детей типичен кожный ма<strong>с</strong>тоцитоз,<br />
разрешающий<strong>с</strong>я <strong>с</strong> возра<strong>с</strong>том, тогда как для взро<strong>с</strong>лых<br />
характерна <strong>мал</strong>о<strong>с</strong>имптомная <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темная форма.<br />
Течение, как правило, доброкаче<strong>с</strong>твенное, но<br />
возможно бы<strong>с</strong>трое прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ирование к тяжелым<br />
<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темным формам, которые, однако, редко <strong>с</strong>очетают<strong>с</strong>я<br />
<strong>с</strong> кожными проявлениями [12]. Агре<strong>с</strong><strong>с</strong>ивная<br />
форма <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темного ма<strong>с</strong>тоцитоза предполагает наличие<br />
диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ки значимого вовлечения ко<strong>с</strong>тного<br />
мозга, вы<strong>с</strong>окой доли ТК в перифериче<strong>с</strong>кой крови,<br />
значительной инфильтрации ТК в тканях вне<br />
ко<strong>с</strong>тного мозга, нетучноклеточных пролиферативных<br />
гематологиче<strong>с</strong>ких <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояний, а также функциональной<br />
недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти органов, в которых выявлена<br />
<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенная инфильтрация ТК. У<strong>с</strong>угубление<br />
клиниче<strong>с</strong>кого течения <strong>с</strong>вязано <strong>с</strong> бы<strong>с</strong>трым увеличением<br />
общего чи<strong>с</strong>ла ТК, что наиболее типично для<br />
агре<strong>с</strong><strong>с</strong>ивного <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темного ма<strong>с</strong>тоцитоза и тучноклеточного<br />
лейкоза. По<strong>с</strong>ледний вариант являет<strong>с</strong>я наиболее<br />
злокаче<strong>с</strong>твенным и диагно<strong>с</strong>тирует<strong>с</strong>я при <strong>с</strong>одержании<br />
ТК более 20% в материалах из ко<strong>с</strong>тного<br />
мозга и при доле ТК более 10% от лейкоцитов перифериче<strong>с</strong>кой<br />
крови.<br />
Анализ эк<strong>с</strong>пре<strong>с</strong><strong>с</strong>ии гена рецептора KIT у больных<br />
<strong>с</strong> разными формами ма<strong>с</strong>тоцитоза не выявил <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенной<br />
<strong>с</strong>вязи между типом его мутации и характером<br />
заболевания. И<strong>с</strong>ключением являет<strong>с</strong>я мутация в<br />
позиции 816, предра<strong>с</strong>полагающая к более тяжелым<br />
кожным и <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темным формам. Вероятно, <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твуют<br />
дополнительные внешние факторы, возможно<br />
гематологиче<strong>с</strong>кого прои<strong>с</strong>хождения, которые определяют<br />
<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темно<strong>с</strong>ть и агре<strong>с</strong><strong>с</strong>ивно<strong>с</strong>ть течения заболевания.<br />
Суще<strong>с</strong>твенные отличия клиниче<strong>с</strong>ких форм<br />
ма<strong>с</strong>тоцитоза у взро<strong>с</strong>лых и детей предполагают до<strong>с</strong>таточно<br />
различный патогенез этих <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояний, в<br />
том чи<strong>с</strong>ле и генетиче<strong>с</strong>ки обу<strong>с</strong>ловленный.<br />
Диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кие подходы. Диагно<strong>с</strong>тика о<strong>с</strong>новывает<strong>с</strong>я<br />
на выявлении типичных кожных изменений<br />
и ги<strong>с</strong>тологиче<strong>с</strong>ких и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований пораженных<br />
тканей. Наиболее точно ТК выявляют<strong>с</strong>я по <strong>с</strong>одержащей<strong>с</strong>я<br />
в них триптазе, определяемой методом<br />
иммуноги<strong>с</strong>тохимии. Однако, <strong>с</strong>тепень повышения<br />
чи<strong>с</strong>ла ТК в и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледуемых тканях, мини<strong>мал</strong>ьно необходимая<br />
для диагно<strong>с</strong>тики ма<strong>с</strong>тоцитоза, о<strong>с</strong>тает<strong>с</strong>я<br />
ди<strong>с</strong>ку<strong>с</strong><strong>с</strong>ионной, т.к. увеличение <strong>с</strong>одержания ТК<br />
даже в не<strong>с</strong>колько раз может быть <strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твием других<br />
причин, в ча<strong>с</strong>тно<strong>с</strong>ти, аллергиче<strong>с</strong>ких заболеваний.<br />
Аналогичные ограничения имеет диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кая<br />
роль оценка уровня ги<strong>с</strong>тамина и его метаболитов<br />
в моче. Повышение <strong>с</strong>ывороточной триптазы также<br />
интерпретирует<strong>с</strong>я неоднозначно, оно может определять<strong>с</strong>я<br />
при <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темном, но <strong>мал</strong>оинформативно при<br />
кожном ма<strong>с</strong>тоцитозе. Ин<strong>с</strong>трументальное выявление<br />
увеличенных, <strong>с</strong>труктурно измененных печени и <strong>с</strong>елезенки,<br />
а также о<strong>с</strong>теопороза и других нарушений<br />
<strong>с</strong>троения ко<strong>с</strong>тной ткани у лиц <strong>с</strong> кожной формой позволяет<br />
лишь заподозрить, но не диагно<strong>с</strong>тировать<br />
<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темный ма<strong>с</strong>тоцитоз.<br />
Незави<strong>с</strong>имо от того, какой <strong>с</strong>имптом или показатель<br />
был поводом заподозрить ма<strong>с</strong>тоцитоз, для подтверждения<br />
диагноза и<strong>с</strong>пользуют<strong>с</strong>я в<strong>с</strong>е до<strong>с</strong>тупные<br />
<strong>с</strong>ред<strong>с</strong>тва и подходы, вплоть до пункции ко<strong>с</strong>тного<br />
мозга. Анализ ко<strong>с</strong>тномозгового пунктата может потребовать<strong>с</strong>я<br />
не <strong>с</strong>только для подтверждения о<strong>с</strong>новного<br />
диагноза, потенциально у<strong>с</strong>танавливаемого<br />
другими методами, <strong>с</strong>колько для выявления а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциированной<br />
гематологиче<strong>с</strong>кой патологии. Однако и<br />
зде<strong>с</strong>ь полученные данные могут быть неоднозначны,<br />
т.к. цитологиче<strong>с</strong>кая картина пролиферативных<br />
гематологиче<strong>с</strong>ких заболеваний, как правило, выте<strong>с</strong>няет<br />
диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кие признаки ма<strong>с</strong>тоцитоза,<br />
<strong>с</strong>нижая вероятно<strong>с</strong>ть их обнаружения. В целом, инвазивные<br />
методы целе<strong>с</strong>ообразно и<strong>с</strong>пользовать при<br />
обо<strong>с</strong>нованном предположении, что заинтере<strong>с</strong>ованный<br />
орган или ткань могут <strong>с</strong>одержать диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ки<br />
ценную морфологиче<strong>с</strong>кую информацию.<br />
Генетиче<strong>с</strong>кий анализ на выявление мутаций гена<br />
KIT целе<strong>с</strong>ообразен только в морфологиче<strong>с</strong>ки атипичных<br />
ТК из ко<strong>с</strong>тного мозга, но и в этом <strong>с</strong>лучае<br />
вы<strong>с</strong>окая доля ложноотрицательных результатов не<br />
позволяет <strong>с</strong>нять диагноз при от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твии положительных<br />
результатов анализа. Наиболее надежным<br />
методом оценки чи<strong>с</strong>ленного <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тава ТК в ко<strong>с</strong>тном<br />
мозге <strong>с</strong>читает<strong>с</strong>я выявление <strong>с</strong>очетанной эк<strong>с</strong>пре<strong>с</strong><strong>с</strong>ии<br />
KIT <strong>с</strong> CD25 или CD2 методом иммуноги<strong>с</strong>тохимии в<br />
биоптатах ко<strong>с</strong>тного мозга или методом проточной<br />
цитометрии в его пунктатах [13].<br />
По<strong>с</strong>ле у<strong>с</strong>тановления первичного диагноза пациент<br />
должен находить<strong>с</strong>я под регулярным наблюдением.<br />
У пациентов дет<strong>с</strong>кого возра<strong>с</strong>та, для которых<br />
характерно по<strong>с</strong>тепенное и<strong>с</strong>чезновение <strong>с</strong>имптоматики<br />
и морфологиче<strong>с</strong>ких признаков ма<strong>с</strong>тоцитоза по<br />
мере взро<strong>с</strong>ления, также могут наблюдать<strong>с</strong>я тяжелые<br />
<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темные формы [14]. В проце<strong>с</strong><strong>с</strong>е наблюдения<br />
обращает<strong>с</strong>я внимание как на о<strong>с</strong>трые, так и на<br />
хрониче<strong>с</strong>кие проявления заболевания. Оценивает<strong>с</strong>я<br />
клиниче<strong>с</strong>кая картина о<strong>с</strong>трых эпизодов, их ча<strong>с</strong>тота,<br />
длительно<strong>с</strong>ть, интен<strong>с</strong>ивно<strong>с</strong>ть и провоцирующие<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы диагно<strong>с</strong>тики в медицине
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 11<br />
триггеры. Периодиче<strong>с</strong>ки контролирует<strong>с</strong>я <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние<br />
кожных проявлений, появление новых и увеличение<br />
имевших<strong>с</strong>я очагов, <strong>с</strong>одержание ТК в перифериче<strong>с</strong>кой<br />
крови, их доля от общего чи<strong>с</strong>ла лейкоцитов,<br />
уровень <strong>с</strong>ывороточной триптазы. У пациентов<br />
<strong>с</strong> <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темной формой заболевания целе<strong>с</strong>ообразен<br />
контроль <strong>с</strong>труктурно-функционального <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния<br />
паренхиматозных органов методами УЗИ и лучевой<br />
диагно<strong>с</strong>тики. Периодично<strong>с</strong>ть и объем планового<br />
контрольного об<strong>с</strong>ледования зави<strong>с</strong>ит от клиниче<strong>с</strong>кой<br />
формы ма<strong>с</strong>тоцитоза и характера его течения.<br />
Заключение<br />
Тучные клетки играют ключевую роль в генезе<br />
ряда патологиче<strong>с</strong>ких <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояний, включая аллергиче<strong>с</strong>кие<br />
реакции и ма<strong>с</strong>тоцитоз. Непо<strong>с</strong>ред<strong>с</strong>твенная<br />
роль ТК в развитии обоих заболеваний делает их<br />
похожими по ряду <strong>с</strong>имптомов. Аллергиче<strong>с</strong>кие реакции<br />
по типу гиперчув<strong>с</strong>твительно<strong>с</strong>ти немедленного<br />
типа и о<strong>с</strong>трые эпизоды в течении ма<strong>с</strong>тоцитоза<br />
опо<strong>с</strong>редованы дегрануляцией ТК и выделением<br />
во<strong>с</strong>палительных медиаторов, имеющих многоплановые<br />
биологиче<strong>с</strong>кие эффекты. О<strong>с</strong>новное отличие<br />
заключает<strong>с</strong>я в характере триггеров, вызывающих<br />
дегрануляцию. При аллергиче<strong>с</strong>ких реакциях это<br />
<strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кий антиген (анафилактиче<strong>с</strong>кая реакция),<br />
при о<strong>с</strong>тром эпизоде в течении ма<strong>с</strong>тоцитоза<br />
― не<strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кие, ча<strong>с</strong>то физиче<strong>с</strong>кие, факторы<br />
(анафилактоидная реакция). Без данных анамнеза<br />
и ряда лабораторных данных дифференциальная<br />
диагно<strong>с</strong>тика этих <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояний затруднительна.<br />
Вме<strong>с</strong>те <strong>с</strong> тем, о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тью ма<strong>с</strong>тоцитоза являет<strong>с</strong>я<br />
наличие двух групп хрониче<strong>с</strong>ких <strong>с</strong>имптомов, различающих<strong>с</strong>я<br />
по патогенезу: во-первых, <strong>с</strong>вязанных<br />
<strong>с</strong> накоплением ТК в тканях и органах, во-вторых,<br />
обу<strong>с</strong>ловленных а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциированным ди<strong>с</strong>пла<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ким<br />
или пролиферативным поражением ко<strong>с</strong>тного<br />
мозга. Симптомы первой группы возникают в<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие<br />
нарушения <strong>с</strong>труктурной цело<strong>с</strong>тно<strong>с</strong>ти ткани и<br />
длительного воздей<strong>с</strong>твия биологиче<strong>с</strong>ки активных<br />
компонентов ТК. Со временем это может приве<strong>с</strong>ти<br />
к функциональной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти пораженного<br />
органа. Одной из причин являет<strong>с</strong>я активирующая<br />
мутация рецептора KIT, препят<strong>с</strong>твующая <strong>с</strong>воевременному<br />
апоптозу ТК.<br />
Симптомы второй группы развивают<strong>с</strong>я в<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие<br />
неконтролируемой пролиферации клетокпредше<strong>с</strong>твенников<br />
ТК в ко<strong>с</strong>тном мозге, а также<br />
продолжительного влияния <strong>с</strong>одержащих<strong>с</strong>я в них<br />
активирующих цитокинов и факторов ро<strong>с</strong>та, которые<br />
<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обны вызвать пролиферацию гемопэтиче<strong>с</strong>ких<br />
клеток других линий [15]. Это может приве<strong>с</strong>ти,<br />
<strong>с</strong> одной <strong>с</strong>тороны, к нарушению <strong>с</strong>труктуры ко<strong>с</strong>тной<br />
ткани и патологиче<strong>с</strong>ким переломам, а <strong>с</strong> другой ― к<br />
развитию а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциированных <strong>с</strong> ма<strong>с</strong>тоцитозом гематологиче<strong>с</strong>ких<br />
заболеваний [16]. Данное <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние<br />
может быть прямо не <strong>с</strong>вязанным <strong>с</strong> мутациями гена<br />
рецептора KIT, хотя именно через него реализуют<strong>с</strong>я<br />
<strong>с</strong>игналы на пролиферацию.<br />
Обе группы хрониче<strong>с</strong>ких <strong>с</strong>имптомов, как правило,<br />
от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твуют при аллергиче<strong>с</strong>ких заболеваниях,<br />
хотя ме<strong>с</strong>тное <strong>с</strong>одержание ТК в тканях также может<br />
в разы превышать нор<strong>мал</strong>ьный уровень. Это, вероятно,<br />
<strong>с</strong>вязано <strong>с</strong> тем, что при реакциях немедленной<br />
гиперчув<strong>с</strong>твительно<strong>с</strong>ти вы<strong>с</strong>вобождение медиаторов<br />
ТК по иммунному механизму прои<strong>с</strong>ходит редко,<br />
хотя и <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно <strong>с</strong>провоцировать анафилактиче<strong>с</strong>кий<br />
шок. При хрониче<strong>с</strong>ких аллергиче<strong>с</strong>ких заболеваниях<br />
локальная инфильтрация ТК возможна, но их<br />
общая чи<strong>с</strong>ленно<strong>с</strong>ть, пролиферативная активно<strong>с</strong>ть<br />
и апоптоз подчиняют<strong>с</strong>я физиологиче<strong>с</strong>кой регуляции.<br />
Кроме того, при аллергиче<strong>с</strong>кой патологии ТК<br />
не <strong>с</strong>клонны реагировать на не<strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кие <strong>с</strong>тимулы,<br />
отвечая преимуще<strong>с</strong>твенно на антиген. Таким<br />
образом, различия в отдельных элементах патофизиологии<br />
и механизмах активации ТК напрямую<br />
определяют <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенные отличия в клиниче<strong>с</strong>ком<br />
течении ма<strong>с</strong>тоцитоза и аллергиче<strong>с</strong>ких заболеваний.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Metcalfe D., Mekori J., Rottem M. Mast cell ontogeny and apoptosis //<br />
Exp. Dermatol. ― 1995. ― 4 (4, Pt 2). ― P. 227-30.<br />
2. Wilson T., Maric I., Simakova O., et al. Clonal analysis of<br />
NRAS activating mutations in KIT-D816V systemic mastocytosis //<br />
Haematologica. ― 2011. ― 96 (3). ― P. 459-63.<br />
3. Castells M., Metcalfe D., Escribano L. Diagnosis and treatment<br />
of cutaneous mastocytosis in children: practical recommendations //<br />
Am. J. Clin. Dermatol. ― 2011. ― 12 (4). ― P. 259-70.<br />
4. Pardanani A. Systemic mastocytosis in adults: 2013 update on<br />
diagnosis, risk stratification and management // Am. J. Hematol. ―<br />
2013. ― 88 (7). ― P. 612-24.<br />
5. Intzes S., Wiersma S., Meyerson H. Myelomastocytic leukemia<br />
with t(8;21) in a 3-year-old child // J. Pediatr. Hematol. Oncol. ―<br />
2011. ― 33 (8). ― e372-75.<br />
6. Pardanani A. Systemic mastocytosis: evolving lessons from<br />
large patient registry datasets // Am. J. Hematol. ― 2016. ― 91 (7).<br />
― P. 654-5.<br />
7. Laroche M., Livideanu C., Paul C., et al. Interferon alpha and<br />
pamidronate in osteoporosis with fracture secondary to mastocytosis<br />
// Am. J. Med. ― 2011. ― 124 (8). ― P. 776-78.<br />
8. Gadage V., Kadam Amare P., Galani K., et al. Systemic<br />
mastocytosis with associated acute myeloid leukemia with t(8;21)<br />
(q22;q22) // Indian J. Pathol. Microbiol. ― 2012. ― 55 (3). ―<br />
P. 409-12.<br />
9. Sokol H., Georgin-Lavialle S., Canioni D., et al. Gastrointestinal<br />
manifestations in mastocytosis: a study of 83 patients // J. Allergy<br />
Clin. Immunol. ― 2013. ― 132 (4). ― P. 866-73.e3.<br />
10. Seo H., Park S., Byeon J. Chronic intractable diarrhea caused<br />
by gastrointestinal mastocytosis // Intest. Res. ― 2016. ― 14 (3). ―<br />
P. 280-4.<br />
11. Valent P., Aberer E., Beham-Schmid C., et al. Guidelines<br />
and diagnostic algorithm for patients with suspected systemic<br />
mastocytosis: a proposal of the Austrian competence network<br />
(AUCNM) // Am. J. Blood Res. ― 2013. ― 3 (2). ― P. 174-180.<br />
12. Rabade N., Tembhare P., Patkar N. Childhood systemic<br />
mastocytosis associated with t (8; 21) (q22; q22) acute myeloid<br />
leukemia // Indian J. Pathol. Microbiol. ― 2016. ― 59 (3). ― P. 407-9.<br />
13. Morgado J., Sanchez-Munoz L., Teodosio C., et al.<br />
Immunophenotyping in systemic mastocytosis diagnosis: «CD25<br />
positive» alone is more informative than the «CD25 and/or CD2»<br />
WHO criterion // Mod. Pathol. ― 2012. ― 25 (4). ― P. 516-21.<br />
14. Mahadeo K., Wolgast L., McMahon C., et al. Systemic<br />
mastocytosis in a child with t(8;21) acute myeloid leukemia // Pediatr.<br />
Blood Cancer. ― 2011. ― 57 (4). ― P. 684-87.<br />
15. Ravichandran S., Chitrapur R.G., Bhave S. Systemic<br />
Mastocytosis with Associated Clonal Hematological Non-Mast Cell<br />
Lineage Disorder (MDS-RCMD): A Difficult Disease to Diagnose and<br />
Treat // Indian J. Hematol. Blood Transfus. ― 2016. ― 32 (Suppl 1).<br />
― P. 108-11.<br />
16. Gadage V., Kadam Amare P., Galani K., et al. Systemic<br />
mastocytosis with associated acute myeloid leukemia with t(8;21)<br />
(q22;q22) // Indian J. Pathol. Microbiol. ― 2012. ― 55 (3). ―<br />
P. 409-12.<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы диагно<strong>с</strong>тики в медицине
12 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
УДК 616.13-004.6-036.1<br />
С.Д. МАЯНСКАЯ 1 , Н.З. ДАВЛЯТШИНА 1 , Е.В. МАЙКОВА 2 , М.В. ТИХОМИРОВА 2 , Н.Н. МАЯНСКАЯ 1 ,<br />
О.А. КРАВЦОВА 2<br />
1<br />
Казан<strong>с</strong>кий го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенный медицин<strong>с</strong>кий универ<strong>с</strong>итет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />
2<br />
Казан<strong>с</strong>кий (Приволж<strong>с</strong>кий) федеральный универ<strong>с</strong>итет, 420008, г. Казань, ул. Кремлев<strong>с</strong>кая, д. 18<br />
Эк<strong>с</strong>пре<strong>с</strong><strong>с</strong>ия некоторых генов антиок<strong>с</strong>идантной<br />
<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы при атеро<strong>с</strong>клерозе разной <strong>с</strong>тепени<br />
выраженно<strong>с</strong>ти<br />
Маян<strong>с</strong>кая Светлана Дмитриевна – доктор медицин<strong>с</strong>ких наук, профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор кафедры го<strong>с</strong>питальной терапии, тел. +7-905-316-99-66,<br />
e-mail: smayanskaya@mail.ru<br />
Давлятшина Нурфия Зуфаровна – а<strong>с</strong>пирант кафедры го<strong>с</strong>питальной терапии, тел. +7-900-333-92-51, e-mail: nurfiya.20@mail.ru<br />
Тихомирова Мария Владимировна – <strong>с</strong>тудент кафедры биохимии и биотехнологии, тел. +7-987-228-34-66, e-mail: mary20011994@mail.ru<br />
Майкова Евгения Владимировна – кандидат биологиче<strong>с</strong>ких наук, а<strong>с</strong><strong>с</strong>и<strong>с</strong>тент кафедры биохимии и биотехнологии, тел. +7-917-917-28-63,<br />
e-mail: kazan.gen@gmail.com<br />
Маян<strong>с</strong>кая Наиля Назибовна – доктор медицин<strong>с</strong>ких наук, профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор кафедры биохимии, тел. +7-903-061-14-41, e-mail: nmayansk@mail.ru<br />
Кравцова Ольга Алек<strong>с</strong>андровна – кандидат биологиче<strong>с</strong>ких наук, доцент кафедры биохимии и биотехнологии, тел. +7-905-312-99-80,<br />
e-mail: okravz@yandex.ru<br />
Изучена активно<strong>с</strong>ть эк<strong>с</strong>пре<strong>с</strong><strong>с</strong>ии генов, продукты которых ответ<strong>с</strong>твенны за активацию антиок<strong>с</strong>идантной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы<br />
(АОС), у 78 пациентов <strong>с</strong> разной <strong>с</strong>тепенью выраженно<strong>с</strong>ти атеро<strong>с</strong>клеротиче<strong>с</strong>кого поражения <strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов. Проводили анализ<br />
эк<strong>с</strong>пре<strong>с</strong><strong>с</strong>ии гена NQO1, контролирующего <strong>с</strong>интез NADP-ок<strong>с</strong>идоредуктазы, гена GCLC, продукт которого принимает уча<strong>с</strong>тие<br />
в <strong>с</strong>интезе глутатиона, и гена HMOX1, уча<strong>с</strong>твующего в модификации <strong>с</strong>вободного гема. У 48 пациентов подтвержден<br />
клинико-диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кими методами диагноз мультифокального атеро<strong>с</strong>клероза (МФА) (1 группа), у 15 чел. ― ИБС,<br />
о<strong>с</strong>ложненная о<strong>с</strong>трым коронарным <strong>с</strong>индромом (ОКС) (2 группа) и у 15 чел. ― без клиниче<strong>с</strong>ких признаков атеро<strong>с</strong>клероза, но<br />
<strong>с</strong> наличием факторов ри<strong>с</strong>ка (ФР) развития <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тых заболеваний (ССЗ) (3 группа). Анализ эк<strong>с</strong>пре<strong>с</strong><strong>с</strong>ии генов<br />
проводили отно<strong>с</strong>ительно контрольной группы (10 чел.), куда вошли пациенты травматологиче<strong>с</strong>кого отделения без признаков<br />
<strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той патологии. Получены до<strong>с</strong>товерные различия в эк<strong>с</strong>пре<strong>с</strong><strong>с</strong>ии гена HMOX1 у пациентов <strong>с</strong> МФА,<br />
ОКС и <strong>с</strong> ФР без клиниче<strong>с</strong>ких проявлений ССЗ по <strong>с</strong>равнению <strong>с</strong> группой контроля (р=0,0000078, р=0,00299 и р=0,012267 <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно).<br />
Отно<strong>с</strong>ительный уровень эк<strong>с</strong>пре<strong>с</strong><strong>с</strong>ии гена GCLC имеет тенденцию к <strong>с</strong>нижению в группах пациентов <strong>с</strong> ИБС,<br />
о<strong>с</strong>ложненной ОКС. Различия в эк<strong>с</strong>пре<strong>с</strong><strong>с</strong>ии гена NQO1 <strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ки до<strong>с</strong>товерны только в группах пациентов <strong>с</strong> ИБС,<br />
о<strong>с</strong>ложненной ОКС и <strong>с</strong> наличием ФР развития ССЗ без клиниче<strong>с</strong>ких признаков атеро<strong>с</strong>клероза (р=0,03506 и р=0,01331 <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно).<br />
Ключевые <strong>с</strong>лова: антиок<strong>с</strong>идантная <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тема, эк<strong>с</strong>пре<strong>с</strong><strong>с</strong>ия генов HMOX1, GCLC, NQO1, мультифокальный атеро<strong>с</strong>клероз,<br />
факторы ри<strong>с</strong>ка, о<strong>с</strong>трый коронарный <strong>с</strong>индром.<br />
S.D. MAYANSKAYA 1 , N.Z. DAVLYATSHINA 1 , E.V. MAYKOVA 2 , M.V. TIKHOMIROVA 2 , N.N. MAYANSKAYA 1 ,<br />
O.A. KRAVTSOVA 2<br />
1<br />
Kazan State Medical University, 39 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
2<br />
Kazan (Volga Region) Federal University, 18 Kremlevskaya Str., Kazan, Russian Federation, 420008<br />
Gene expression of the antioxidant system<br />
in case of atherosclerosis of different severity<br />
Mayanskaya S.D. – D. Med. Sc., Professor of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-905-316-99-66, e-mail: Smayanskaya@mail.ru<br />
Davlyatshina N.Z. – postgraduate student of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-900-333-92-51, e-mail: nurfiya.20@mail.ru<br />
Tikhomirova M.V. – student of the Department of Biochemistry and Biotechnology, tel. +7-987-228-34-66, e-mail: mary20011994@mail.ru<br />
Maykova E.V. – Cand. Biol. Sc., Assistant of the Department of Biochemistry and Biotechnology, tel. +7-917-917-28-63, e-mail: kazan.gen@gmail.com<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы диагно<strong>с</strong>тики в медицине
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 13<br />
Mayanskaya N.N. – D. Med. Sc., Professor of the Department of Biochemistry, tel. +7-903-061-14-41, e-mail: nmayansk@mail.ru<br />
Kravtsova O.A. – Cand. Biol. Sc., Associate Professor of the Department of Biochemistry and Biotechnology, tel. +7-905-312-99-80,<br />
e-mail: okravz@yandex.ru<br />
In 78 patients with various manifestation rate of atherosclerotic vascular disease is studied the activity of genes expression, products<br />
of which are responsible for activation of the antioxidant system AOS. An analysis of gene NQO1 expression that controls the<br />
NADP-oxidoreductase synthesis, GCLC gene whose product is involved in the synthesis of glutathione, and HMOX1 gene involved<br />
in the modification of free heme, was made. By clinicodiagnostic methods the diagnosis of multifocal atherosclerosis (MFA) (group 1)<br />
was confirmed in 48 patients, ischemic heart disease complicated by acute coronary syndrome (ACS) (group 2) ― in 15 patients, and<br />
in 15 patients ― without clinical signs of atherosclerosis, but with the presence of risk factors (RF) to develop cardiovascular disease<br />
(CVD) (group 3).Gene expression analysis was performed in the control group (10 people), which included patients of the Department<br />
of traumatology with no signs of cardiovascular disease. Significant differences in expression of gene HMOX1 in patients with multifocal<br />
atherosclerosis, acute coronary syndrome and risk factor without clinical manifestations of cardiovascular disease as compared to the<br />
control group (p=0.0000078, p=0.00299 and p=0.012267, respectively) were obtained. The relative expression level of the GCLC gene<br />
tends to be low in patients with coronary heart disease complicated by ACS. Differences in the NQO1 gene expression are statistically<br />
significant only in the group of patients with coronary heart disease complicated by acute coronary syndrome, and the presence of risk<br />
factors for CVD development without clinical signs of atherosclerosis (p=0.03506 and p=0.01331, respectively).<br />
Key words: antioxidant system, expression of genes HMOX1, GCLC, NQO1, multifocal atherosclerosis, risk factors, acute coronary<br />
syndrome.<br />
К на<strong>с</strong>тоящему времени <strong>с</strong>ложило<strong>с</strong>ь четкое пред<strong>с</strong>тавление<br />
об атеро<strong>с</strong>клерозе как о мультифакторном<br />
заболевании, <strong>с</strong> генетиче<strong>с</strong>кой предра<strong>с</strong>положенно<strong>с</strong>тью<br />
и целым рядом факторов ри<strong>с</strong>ка (ФР), которые<br />
в <strong>с</strong>овокупно<strong>с</strong>ти обу<strong>с</strong>ловливают нарушение регуляции<br />
различных биохимиче<strong>с</strong>ких проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ов, приводящих<br />
к возникновению данного заболевания. Как<br />
изве<strong>с</strong>тно, в о<strong>с</strong>нове развития атеро<strong>с</strong>клероза лежит<br />
хрониче<strong>с</strong>кая во<strong>с</strong>палительная реакция, о чем <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твует<br />
волнообразный характер ее течения<br />
<strong>с</strong>о <strong>с</strong>меной фаз обо<strong>с</strong>трения и реми<strong>с</strong><strong>с</strong>ии. В фазу обо<strong>с</strong>трения<br />
наблюдает<strong>с</strong>я резкое повышение уровня<br />
плазменных медиаторов во<strong>с</strong>паления в <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>том<br />
ру<strong>с</strong>ле, прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ирование ди<strong>с</strong>функции эндотелия,<br />
мощная активация клеток-эффекторов во<strong>с</strong>паления,<br />
что приводит к выбро<strong>с</strong>у в <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тое ру<strong>с</strong>ло <strong>с</strong>уперок<strong>с</strong>ид<br />
радикалов, продуктов переки<strong>с</strong>ного оки<strong>с</strong>ления<br />
липидов (ПОЛ), у<strong>с</strong>корению тромбогенеза и, как<br />
<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие этого, к де<strong>с</strong>трукции <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той <strong>с</strong>тенки<br />
[1, 2]. За этим проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ом давно закрепил<strong>с</strong>я термин<br />
«оки<strong>с</strong>лительного или ок<strong>с</strong>идативного <strong>с</strong>тре<strong>с</strong><strong>с</strong>а».<br />
В фазу реми<strong>с</strong><strong>с</strong>ии уровень во<strong>с</strong>палительных медиаторов<br />
и активных форм ки<strong>с</strong>лорода (АФК) <strong>с</strong>нижает<strong>с</strong>я,<br />
на<strong>с</strong>тупает балан<strong>с</strong> в кровено<strong>с</strong>ном ру<strong>с</strong>ле и эндотелии<br />
и атерогенные бляшки вме<strong>с</strong>те <strong>с</strong> <strong>с</strong>одержащими<strong>с</strong>я в<br />
них тромбами <strong>с</strong>табилизируют<strong>с</strong>я. Такая по<strong>с</strong>ледовательно<strong>с</strong>ть<br />
проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ов может прои<strong>с</strong>ходить в <strong>с</strong>тенке<br />
любого <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уда, незави<strong>с</strong>имо от его локализации,<br />
что, не<strong>с</strong>омненно, <strong>с</strong>казывает<strong>с</strong>я на клиниче<strong>с</strong>кой картине<br />
заболевания. Именно этот механизм рано или<br />
поздно приводит к де<strong>с</strong>табилизации атеро<strong>с</strong>клеротиче<strong>с</strong>кой<br />
бляшки и развитию окклюзирующих о<strong>с</strong>ложнений<br />
[3]. В на<strong>с</strong>тоящее время <strong>с</strong>формировала<strong>с</strong>ь<br />
концепция о важной роли оки<strong>с</strong>лительного <strong>с</strong>тре<strong>с</strong><strong>с</strong>а в<br />
патогенезе атеро<strong>с</strong>клероза [4, 5], что <strong>с</strong>опровождает<strong>с</strong>я<br />
нарушением балан<strong>с</strong>а в <strong>с</strong>и<strong>с</strong>теме проок<strong>с</strong>идантантиок<strong>с</strong>идант<br />
<strong>с</strong>о <strong>с</strong>двигом в <strong>с</strong>торону накопления<br />
проок<strong>с</strong>идантов, к которым, в первую очередь, отно<strong>с</strong>ят<br />
АФК [6]. Одним из важнейших <strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твий избыточного<br />
образования АФК являет<strong>с</strong>я неконтролируемая<br />
в этих у<strong>с</strong>ловиях активация проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ов ПОЛ.<br />
Оки<strong>с</strong>ление молекул липидов приводит к необратимому<br />
изменению мембранных <strong>с</strong>труктур клеток и нарушению<br />
их проницаемо<strong>с</strong>ти для ионов.<br />
Как изве<strong>с</strong>тно, для защиты от потенциально патогенных<br />
АФК в клетках имеет<strong>с</strong>я <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тема защиты<br />
[7]. Антиок<strong>с</strong>идантаня <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тема (АОС) пред<strong>с</strong>тавляет<br />
<strong>с</strong>обой разветвленную многокомпонентную <strong>с</strong>еть физиологиче<strong>с</strong>ки<br />
активных веще<strong>с</strong>тв, которая у<strong>с</strong>ловно<br />
делит<strong>с</strong>я на <strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кую и не<strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кую:<br />
<strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кая АОС, включающая, прежде в<strong>с</strong>его,<br />
ферменты: <strong>с</strong>уперок<strong>с</strong>идди<strong>с</strong>мутазу (СОД), каталазу<br />
(КАТ) и глютатионперок<strong>с</strong>идазу (ГТП), направлена<br />
на разрушение образующих<strong>с</strong>я АФК и продуктов их<br />
дальнейших превращений, не<strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кая (церулоплазмин,<br />
тран<strong>с</strong>феррин, лактоферрин и др.)<br />
предотвращает у<strong>с</strong>ловия и возможно<strong>с</strong>ти утечки<br />
электронов и генерации АФК в ходе оки<strong>с</strong>лительново<strong>с</strong><strong>с</strong>тановительных<br />
реакций (в рамках оки<strong>с</strong>лительного<br />
фо<strong>с</strong>форилирования) или в проце<strong>с</strong><strong>с</strong>е аутооки<strong>с</strong>ления<br />
<strong>с</strong>уб<strong>с</strong>тратов (микро<strong>с</strong>о<strong>мал</strong>ьное оки<strong>с</strong>ление) [8].<br />
Патогенетиче<strong>с</strong>кие факторы и механизмы ди<strong>с</strong>регуляции<br />
работы АОС при атеро<strong>с</strong>клерозе разной локализации<br />
и <strong>с</strong>тепени выраженно<strong>с</strong>ти еще недо<strong>с</strong>таточно<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледованы, а результаты и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований но<strong>с</strong>ят<br />
противоречивый характер. Однако, по-видимому,<br />
чув<strong>с</strong>твительно<strong>с</strong>ть эндогенных антиок<strong>с</strong>идантов в<br />
крови может являть<strong>с</strong>я <strong>с</strong>воеобразным индикатором<br />
накопления АФК. Оки<strong>с</strong>лительный <strong>с</strong>тре<strong>с</strong><strong>с</strong> вно<strong>с</strong>ит<br />
<strong>с</strong>вой вклад в патогенез атеро<strong>с</strong>клероза не только путем<br />
<strong>с</strong>тимуляции эк<strong>с</strong>пре<strong>с</strong><strong>с</strong>ии во<strong>с</strong>палительных генов,<br />
но и оказывая мутагенное дей<strong>с</strong>твие на гены АОС,<br />
тем <strong>с</strong>амым о<strong>с</strong>лабляя ее активно<strong>с</strong>ть. С точки зрения<br />
физиологии гены АОС, в ча<strong>с</strong>тно<strong>с</strong>ти гены, кодирующие<br />
различные изоформы СОД, КАТ и ГТП, могут<br />
иметь большое значение в формировании генетиче<strong>с</strong>ки<br />
детерминированной предра<strong>с</strong>положенно<strong>с</strong>ти<br />
к различным клиниче<strong>с</strong>ким формам атеро<strong>с</strong>клероза<br />
(<strong>с</strong>тенокардия, о<strong>с</strong>трый инфаркт миокарда, мозговой<br />
ин<strong>с</strong>ульт) [9].<br />
Таким образом, в на<strong>с</strong>тоящее время пред<strong>с</strong>тавляет<strong>с</strong>я<br />
актуальной комплек<strong>с</strong>ная оценка вклада генетиче<strong>с</strong>ких<br />
маркеров в изменение активно<strong>с</strong>ти АОС у<br />
пациентов <strong>с</strong> проявлениями атеро<strong>с</strong>клероза разной<br />
локализации и <strong>с</strong>тепени выраженно<strong>с</strong>ти. В <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong><br />
этим, целью данного и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования явило<strong>с</strong>ь изучение<br />
эк<strong>с</strong>пре<strong>с</strong><strong>с</strong>ии регулирующих генов, ответ<strong>с</strong>твенных<br />
за активацию АОС у пациентов <strong>с</strong> атеро<strong>с</strong>клерозом<br />
разной <strong>с</strong>тепени выраженно<strong>с</strong>ти.<br />
Материал и методы и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />
В и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование включено 78 человек в возра<strong>с</strong>те<br />
от 30 до 75 лет, не <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоящих в род<strong>с</strong>тве и <strong>с</strong>опо<strong>с</strong>тавимых<br />
по <strong>с</strong>оциально-экономиче<strong>с</strong>кому и этниче-<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы диагно<strong>с</strong>тики в медицине
14 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
<strong>с</strong>кому <strong>с</strong>тату<strong>с</strong>у. Включение больного в и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование<br />
о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твляло<strong>с</strong>ь по<strong>с</strong>ле получения информированного<br />
<strong>с</strong>огла<strong>с</strong>ия, в том чи<strong>с</strong>ле ― на проведение генетиче<strong>с</strong>кого<br />
те<strong>с</strong>тирования. Протокол и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />
одобрен локальным этиче<strong>с</strong>ким комитетом КГМУ Мини<strong>с</strong>тер<strong>с</strong>тва<br />
здравоохранения РФ.<br />
В зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от <strong>с</strong>тепени выраженно<strong>с</strong>ти клиниче<strong>с</strong>ких<br />
и морфологиче<strong>с</strong>ких проявлений атеро<strong>с</strong>клероза<br />
пациенты были разделены на 3 группы:<br />
1) 48 пациентов, <strong>с</strong> подтвержденным клинико-диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кими<br />
методами диагнозом мультифокального<br />
атеро<strong>с</strong>клероза (МФА); 2) группа больных ИБС,<br />
о<strong>с</strong>ложненной о<strong>с</strong>трым коронарным <strong>с</strong>индромом (ОКС)<br />
(15 чел.); 3) пациенты без клиниче<strong>с</strong>ких признаков<br />
атеро<strong>с</strong>клеротиче<strong>с</strong>кого поражения <strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов, но <strong>с</strong> наличием<br />
ФР развития <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тых заболеваний<br />
(ССЗ) (15 чел.). Критериями и<strong>с</strong>ключения<br />
<strong>с</strong>лужили: тяжелые <strong>с</strong>опут<strong>с</strong>твующие заболевания,<br />
аутоиммунные болезни, диагно<strong>с</strong>тированные опухоли,<br />
п<strong>с</strong>ихиче<strong>с</strong>кие заболевания, отказ от генетиче<strong>с</strong>кого<br />
те<strong>с</strong>тирования. На каждого больного заполняла<strong>с</strong>ь<br />
<strong>с</strong>пециально разработанная клиниче<strong>с</strong>кая карта.<br />
Группа контроля пред<strong>с</strong>тавлена популяционной выборкой<br />
из 10 человек (5 женщин и 5 мужчин), жителей<br />
г. Казани, без на<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твенной отягощенно<strong>с</strong>ти,<br />
ФР и клиниче<strong>с</strong>ких проявлений ССЗ. Об<strong>с</strong>ледование<br />
контрольной группы включало: измерение АД, антропометрию<br />
(ро<strong>с</strong>т, ве<strong>с</strong>), <strong>с</strong>оциально-демографиче<strong>с</strong>кие<br />
характери<strong>с</strong>тики, опро<strong>с</strong> о курении, потреблении<br />
алкоголя (ча<strong>с</strong>тота и типичная доза), уровне физиче<strong>с</strong>кой<br />
активно<strong>с</strong>ти, оценка липидного профиля (общий<br />
холе<strong>с</strong>терин (ОХ), триглицериды (ТГ), липопротеиды<br />
низкой и вы<strong>с</strong>окой плотно<strong>с</strong>ти).<br />
Выделение тотального препарата РНК проводили<br />
из 100 мкл цельной крови, взятой <strong>с</strong> антикоагулянтом<br />
ЭДТА, <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием TRiZol (Invitrogen,<br />
США) <strong>с</strong>огла<strong>с</strong>но ин<strong>с</strong>трукции фирмы-производителя.<br />
Количе<strong>с</strong>твенную оценку выделенных образцов<br />
РНК проводили <strong>с</strong>пектрофотометриче<strong>с</strong>ким методом<br />
на NanoPhotometer P360 (IMPLEN, Германия). Для<br />
<strong>с</strong>интеза кДНК проводили реакцию обратной тран<strong>с</strong>крипции<br />
<strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием коммерче<strong>с</strong>кого набора<br />
MMLV RT kit (Евроген, Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ия). Анализ эк<strong>с</strong>пре<strong>с</strong><strong>с</strong>ии<br />
генов HMOX1, NQO1 и GCLC проводили методом<br />
ПЦР в реальном времени на амплификаторе CFX96<br />
(BioRad, США) <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием коммерче<strong>с</strong>ких<br />
наборов зондов и праймеров <strong>с</strong>огла<strong>с</strong>но протоколу<br />
фирмы-производителя (Applied Biosystems, США).<br />
В каче<strong>с</strong>тве референтного гена и<strong>с</strong>пользовали ген<br />
бета-актина.<br />
Отно<strong>с</strong>ительный уровень эк<strong>с</strong>пре<strong>с</strong><strong>с</strong>ии генов ра<strong>с</strong><strong>с</strong>читывали<br />
<strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием метода, предложенного<br />
Livak К. и Schmittgen T. [10]. До<strong>с</strong>товерно<strong>с</strong>ть<br />
различий определяла<strong>с</strong>ь <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием непараметриче<strong>с</strong>кого<br />
<strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кого критерия Стьюдента<br />
(t-тe<strong>с</strong>та), различия <strong>с</strong>читали<strong>с</strong>ь до<strong>с</strong>товерными при<br />
р5,5 ммоль/л), отягощенная на<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твенно<strong>с</strong>ть (по<br />
АГ, ИБС) и абдоминальное ожирение (АО) (табл. 1).<br />
Вторая группа была пред<strong>с</strong>тавлена пациентами, по-<br />
Таблица 1.<br />
Сравнительная характери<strong>с</strong>тика больных в группах<br />
Показатель<br />
1-я группа,<br />
n=48 чел.<br />
2-я группа,<br />
n=15 чел.<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы диагно<strong>с</strong>тики в медицине<br />
3-я группа,<br />
n=15 чел.<br />
Возра<strong>с</strong>т, годы (m±m) 62,3±7,2 63,4±9,2 60,8±12,9<br />
Мужчины, n (%)<br />
Женщины, n (%)<br />
45 чел. (93,75%),<br />
3 чел. (6,25%)<br />
8 чел. (53,3%),<br />
7 чел. (46,7%)<br />
2 чел. (13,3%),<br />
13 чел. (86,7%)<br />
Курение 42 чел. (87,5%) 6 чел. (40%) 2 чел. (13,3%)<br />
Средние значения ИМТ (кг/м 2 )<br />
(m±m)<br />
Гиперхоле<strong>с</strong>теринемия<br />
(>5,5 ммоль/л) n (%)<br />
Гипертриглицеридемия<br />
(>1,7 ммоль/л) n (%)<br />
Артериальная гипертензия,<br />
n (%)<br />
26,6±3,9 38,14±5,7 29,1±5,2<br />
21 чел. (43,75%) 9 чел. (60%) 9 чел. (60%)<br />
11 чел. (23%) 6 чел. (37,5%) 2 чел. (13%)<br />
33 чел. (68,75%) 9 чел. (60%) 13 чел. (86,7%)<br />
ао 12 чел. (25%) 6 чел. (40%) 5 чел. (33%)<br />
Компен<strong>с</strong>ированный <strong>с</strong>ахарный<br />
диабет (%)<br />
5 чел. (10,4%) 1 чел. (6,7%) 8 чел.(53,3%)
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 15<br />
Таблица 2.<br />
Отно<strong>с</strong>ительный уровень (RQ) эк<strong>с</strong>пре<strong>с</strong><strong>с</strong>ии генов NQO1, НМОХ1, GCLC<br />
NQO1 НМОХ1 GCLC<br />
RQ р* RQ р RQ р<br />
1 (МФА) 0.4331 0,00008 0.0007 0.00008 1.6316 0,77775<br />
2 (ОКС) 0.0346 0.0023 0.0002 0,00299 0.5383 0,74255<br />
3 (ФР) 0.0199 0.0124 0.0014 0,012267 2.4416 0,55245<br />
Примечание: RQ ― во <strong>с</strong>колько раз изменяет<strong>с</strong>я эк<strong>с</strong>пре<strong>с</strong><strong>с</strong>ия целевых генов у и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледуемых групп отно<strong>с</strong>ительно<br />
контроля, взятого за 1; *р ― уровень <strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кой значимо<strong>с</strong>ти по <strong>с</strong>равнению <strong>с</strong> контролем<br />
Ри<strong>с</strong>унок 1.<br />
Сравнение эк<strong>с</strong>пре<strong>с</strong><strong>с</strong>ии гена NQO1 у пациентов <strong>с</strong> МФА, ИБС, о<strong>с</strong>ложненной ОКС и <strong>с</strong> наличием ФР<br />
при от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твии клиниче<strong>с</strong>кой картины ССЗ, отно<strong>с</strong>ительно контроля (контроль взят за 1); p ―<br />
<strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кая значимо<strong>с</strong>ть показателя по <strong>с</strong>равнению <strong>с</strong> контролем<br />
<strong>с</strong>тупившими в отделение неотложной кардиологии <strong>с</strong><br />
клиникой ИБС, о<strong>с</strong>ложненной ОКС, из них 8 человек<br />
<strong>с</strong> подъемом и 7 человек без подъема <strong>с</strong>егмента ST<br />
имели также наличие в<strong>с</strong>ех о<strong>с</strong>новных <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тых<br />
факторов ри<strong>с</strong>ка ― АГ, АО и ГХС, курение.<br />
В этой группе пациентов гемодинамиче<strong>с</strong>ки значимых<br />
<strong>с</strong>тенозов <strong>с</strong>онных и перифериче<strong>с</strong>ких артерий<br />
выявлено не было. В третьей группе были пациенты<br />
<strong>с</strong>о <strong>с</strong>ледующими ФР развития ССЗ: курение, ди<strong>с</strong>липидемия,<br />
гипертриглицеридемия, артериальная<br />
гипертензия, ожирение, компен<strong>с</strong>ированный <strong>с</strong>ахарный<br />
диабет, гиподинамия. До трех факторов ри<strong>с</strong>ка<br />
развития ССЗ наблюдало<strong>с</strong>ь у 4 чел., больше трех<br />
факторов ри<strong>с</strong>ка развития ССЗ ― у 11 человек.<br />
При анализе отно<strong>с</strong>ительного уровня эк<strong>с</strong>пре<strong>с</strong><strong>с</strong>ии<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледуемых генов показано до<strong>с</strong>товерное <strong>с</strong>нижение<br />
активно<strong>с</strong>ти генов NQO1 и HMOX1, тогда как<br />
отно<strong>с</strong>ительный уровень гена GCLC значимо не отличал<strong>с</strong>я<br />
между и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледуемыми группами и отно<strong>с</strong>ительно<br />
контроля (табл. 2).<br />
Ген NQO1 кодирует NADP-ок<strong>с</strong>идоредуктазу ―<br />
фермент, катализирующий превращение потенциально<br />
ток<strong>с</strong>ичных хинонов в <strong>с</strong>табильные гидрохиноны,<br />
тем <strong>с</strong>амым блокируя образование <strong>с</strong>вободных<br />
радикалов <strong>с</strong>емихинона и АФК [11], а его эк<strong>с</strong>пре<strong>с</strong><strong>с</strong>ия<br />
индуцирует<strong>с</strong>я под дей<strong>с</strong>твием оки<strong>с</strong>лительного<br />
<strong>с</strong>тре<strong>с</strong><strong>с</strong>а. Не<strong>с</strong>мотря на то, что в литературе не найдено<br />
<strong>с</strong>ведений об о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тях эк<strong>с</strong>пре<strong>с</strong><strong>с</strong>ии гена<br />
NQO1 в ходе атерогенеза, в<strong>с</strong>е же было выя<strong>с</strong>нено,<br />
что NQO1 может оказывать защитную функцию при<br />
развитии <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той патологии. Так, по<br />
некоторым данным, у большин<strong>с</strong>тва людей <strong>с</strong> ИБС<br />
и низкой активно<strong>с</strong>тью NQO1 обнаружены вы<strong>с</strong>окие<br />
уровни С-реактивного белка [12], который, как изве<strong>с</strong>тно,<br />
являет<strong>с</strong>я маркером обо<strong>с</strong>трения <strong>с</strong>ердечно<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>того<br />
заболевания (ССЗ). Другими авторами<br />
было показано, что при фармакологиче<strong>с</strong>кой активации<br />
NQO1 прои<strong>с</strong>ходило о<strong>с</strong>лабление атерогенеза<br />
у эк<strong>с</strong>периментальных животных [13]. Согла<strong>с</strong>но нашим<br />
данным, у пациентов <strong>с</strong> разной <strong>с</strong>тепенью выраженно<strong>с</strong>ти<br />
атеро<strong>с</strong>клероза показатели эк<strong>с</strong>пре<strong>с</strong><strong>с</strong>ии<br />
гена ― регулятора NQO1 были <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенно ниже<br />
отно<strong>с</strong>ительно контрольных значений (табл. 2). При<br />
этом <strong>с</strong>тепень клиниче<strong>с</strong>кой и морфологиче<strong>с</strong>кой выраженно<strong>с</strong>ти<br />
атеро<strong>с</strong>клероза коррелировала <strong>с</strong> активно<strong>с</strong>тью<br />
эк<strong>с</strong>пре<strong>с</strong><strong>с</strong>ии гена NQO1. Наиболее вы<strong>с</strong>окие<br />
показатели наблюдали<strong>с</strong>ь в группе МФА, а наименее<br />
выраженные у пациентов без клиниче<strong>с</strong>ких проявлений,<br />
но <strong>с</strong> наличием ФР, таких как ожирение, ди<strong>с</strong>липидемия,<br />
курение и артериальная гипертензия<br />
(АГ) (р
16 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
Ри<strong>с</strong>унок 2.<br />
Сравнение эк<strong>с</strong>пре<strong>с</strong><strong>с</strong>ии гена HMOX1 у пациентов <strong>с</strong> МФА, ИБС, о<strong>с</strong>ложненной ОКС и <strong>с</strong> наличием<br />
факторов ри<strong>с</strong>ка развития ССЗ без клиниче<strong>с</strong>ких проявлений, отно<strong>с</strong>ительно контроля (контроль<br />
взят за 1); р ― <strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кая значимо<strong>с</strong>ть показателя по <strong>с</strong>равнению <strong>с</strong> контролем<br />
по HMOX1 мышей <strong>с</strong>нижена защита против оки<strong>с</strong>лительного<br />
<strong>с</strong>тре<strong>с</strong><strong>с</strong>а, против во<strong>с</strong>паления при атеро<strong>с</strong>клерозе<br />
[15]. Так же в другом и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании [16]<br />
было показано, что <strong>с</strong>нижение эк<strong>с</strong>пре<strong>с</strong><strong>с</strong>ии HMOX1 у<br />
человека также <strong>с</strong>вязано <strong>с</strong> повреждением клеток эндотелия<br />
и уязвимо<strong>с</strong>тью к оки<strong>с</strong>лительному <strong>с</strong>тре<strong>с</strong><strong>с</strong>у.<br />
В и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании [17] было показано, что <strong>с</strong> увеличением<br />
тяже<strong>с</strong>ти атеро<strong>с</strong>клероза коронарных артерий<br />
наблюдало<strong>с</strong>ь <strong>с</strong>нижение эк<strong>с</strong>пре<strong>с</strong><strong>с</strong>ии HMOX1. Эти<br />
данные <strong>с</strong>опо<strong>с</strong>тавимы <strong>с</strong> результатами, полученными<br />
в нашем и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании, где реги<strong>с</strong>трировало<strong>с</strong>ь<br />
до<strong>с</strong>товерное <strong>с</strong>нижение эк<strong>с</strong>пре<strong>с</strong><strong>с</strong>ии гена HMOX1 во<br />
в<strong>с</strong>ех группах пациентов, причем наиболее значительное<br />
было у больных <strong>с</strong> ОКС, что <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твует<br />
о возможном и<strong>с</strong>тощении эк<strong>с</strong>пре<strong>с</strong><strong>с</strong>ионной активно<strong>с</strong>ти<br />
гена HMOX1, регулятора гемоок<strong>с</strong>игеназы,<br />
<strong>с</strong>вязанным <strong>с</strong> напряжением АОС в проце<strong>с</strong><strong>с</strong>е развития<br />
о<strong>с</strong>ложнений атеро<strong>с</strong>клеротиче<strong>с</strong>кого проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а<br />
(ри<strong>с</strong>. 2).<br />
GCLC пред<strong>с</strong>тавляет <strong>с</strong>обой ген, кодирующий тяжелую<br />
каталитиче<strong>с</strong>кую <strong>с</strong>убъединицу фермента глутамат-ци<strong>с</strong>теин<br />
лигазы (GCL). Каталитиче<strong>с</strong>кая <strong>с</strong>убъединица<br />
обе<strong>с</strong>печивает каталитиче<strong>с</strong>кую активно<strong>с</strong>ть<br />
фермента [18]. АФК активируют тран<strong>с</strong>крипцию<br />
гена GCLC для <strong>с</strong>интеза глутатиона (GSH), наиболее<br />
важного внутриклеточного поглотителя <strong>с</strong>вободных<br />
радикалов, обе<strong>с</strong>печивающего механизм защиты<br />
при ок<strong>с</strong>идативном <strong>с</strong>тре<strong>с</strong><strong>с</strong>е [19]. В нашем и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании<br />
эк<strong>с</strong>пре<strong>с</strong><strong>с</strong>ия гена GCLC была резко <strong>с</strong>нижена<br />
в группе больных <strong>с</strong> ОКС, что, по-видимому, <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твует<br />
о ката<strong>с</strong>трофиче<strong>с</strong>ком и<strong>с</strong>тощении <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы<br />
GSH в у<strong>с</strong>ловиях о<strong>с</strong>трого ишемиче<strong>с</strong>кого проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а в<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>удах и миокарде. Причем в группах пациентов<br />
<strong>с</strong> «хрониче<strong>с</strong>кими» формами атеро<strong>с</strong>клероза, незави<strong>с</strong>имо<br />
от локализации и клиниче<strong>с</strong>ких проявлений,<br />
наблюдали<strong>с</strong>ь более вы<strong>с</strong>окие, хотя и не до<strong>с</strong>товерные,<br />
показатели эк<strong>с</strong>пре<strong>с</strong><strong>с</strong>ии данного гена, что вероятно,<br />
<strong>с</strong>вязано <strong>с</strong> отно<strong>с</strong>ительной у<strong>с</strong>тойчиво<strong>с</strong>тью<br />
<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы GSH в у<strong>с</strong>ловиях хрониче<strong>с</strong>кой ишемии без<br />
признаков о<strong>с</strong>трого повреждения и развития о<strong>с</strong>трой<br />
во<strong>с</strong>палительной реакции (табл. 2).<br />
Заключение<br />
Полученные результаты <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твовали о<br />
до<strong>с</strong>товерном <strong>с</strong>нижении уровня эк<strong>с</strong>пре<strong>с</strong><strong>с</strong>ии гена<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы диагно<strong>с</strong>тики в медицине<br />
HMOX, регулирующего один из ключевых механизмов<br />
антиок<strong>с</strong>идантной тран<strong>с</strong>формации <strong>с</strong>вободного<br />
гема, во в<strong>с</strong>ех и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледованных группах, незави<strong>с</strong>имо<br />
от выраженно<strong>с</strong>ти атеро<strong>с</strong>клеротиче<strong>с</strong>кого поражения<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов. Однако наиболее <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенное <strong>с</strong>нижение<br />
наблюдало<strong>с</strong>ь у пациентов <strong>с</strong> о<strong>с</strong>трым коронарным<br />
<strong>с</strong>индромом, что, по-видимому, <strong>с</strong>вязано <strong>с</strong> выраженно<strong>с</strong>тью<br />
проявления оки<strong>с</strong>лительного <strong>с</strong>тре<strong>с</strong><strong>с</strong>а в у<strong>с</strong>ловиях<br />
окклюзирующего повреждения миокарда.<br />
Аналогичные результаты получены при и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании<br />
эк<strong>с</strong>пре<strong>с</strong><strong>с</strong>ии гена GCLC, отвечающего за <strong>с</strong>интез<br />
глутатиона, где также демон<strong>с</strong>трировала<strong>с</strong>ь тенденция<br />
к более выраженному <strong>с</strong>нижению данного<br />
показателя в группе ИБС, о<strong>с</strong>ложненной о<strong>с</strong>трым коронарным<br />
<strong>с</strong>индромом.<br />
Что же ка<strong>с</strong>ает<strong>с</strong>я гена NQO1, то интерпретация<br />
его активно<strong>с</strong>ти но<strong>с</strong>ит неоднозначный характер.<br />
Именно анализ эк<strong>с</strong>пре<strong>с</strong><strong>с</strong>ии этого гена демон<strong>с</strong>трирует<br />
<strong>с</strong>вязь показателя <strong>с</strong> морфологиче<strong>с</strong>кой выраженно<strong>с</strong>тью<br />
атеро<strong>с</strong>клеротиче<strong>с</strong>кого поражения <strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов.<br />
Так, наиболее вы<strong>с</strong>окие показатели наблюдали<strong>с</strong>ь у<br />
пациентов <strong>с</strong> мультифокальным атеро<strong>с</strong>клерозом, а<br />
наименьшие в группе <strong>с</strong> факторами ри<strong>с</strong>ка, но без<br />
клиниче<strong>с</strong>ких проявлений.<br />
Таким образом, и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование генов ― регуляторов<br />
антиок<strong>с</strong>идантной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы пред<strong>с</strong>тавляет<strong>с</strong>я пер<strong>с</strong>пективным<br />
направлением и требует дальнейшего<br />
изучения. При этом, учитывая их определенную<br />
<strong>с</strong>вязь <strong>с</strong> различными проявлениями атеро<strong>с</strong>клероза,<br />
оценка эк<strong>с</strong>пре<strong>с</strong><strong>с</strong>ии генов, регулирующих разные<br />
эндогенные антиок<strong>с</strong>иданты, может иметь прогно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кое<br />
значение и позволит решать вопро<strong>с</strong>ы<br />
профилактики и новых методов лечения.<br />
И<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование выполнено при финан<strong>с</strong>овой поддержке<br />
РФФИ в рамках научного проекта №16-34-<br />
00737.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Bonetti P.O., Lerman L.O., Lerman A. et al. Endothelial<br />
dysfunction. A marker of atherosclerotic risk // Arterioscler. Thromb.<br />
Vase. Biol. ― 2003. ― Vol. 23. ― P. 168-175.<br />
2. Widlansky M.E., Duffy S.J., Hamburg N.M., et al. Effects of black<br />
tea consumption on plasma catechins and markers of oxidative stress<br />
and inflammation in patients with coronary artery disease // Free<br />
Radic. Biol. Med. ― 2005. ― Vol. 38, №4. ― P. 499-506.
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 17<br />
3. Stocker R., Keaney J.F. Role of oxidative modifications in<br />
atherosclerosis // Physiological reviews. ― 2004. ― Т. 84, №4. ―<br />
С. 1381-1478.<br />
4. Полуми<strong>с</strong>ков В.Ю., Михин В.П. и др. Антиок<strong>с</strong>иданты-цитопротекторы<br />
в кардиологии // Кардиова<strong>с</strong>к. терап. и профил. — 2004. —<br />
T. 4, №6. — С. 66-74.<br />
5. Ishida K., Morino T., Takagi K., Sukenaga Y. Nucleotide sequence<br />
of a human gene for gluta-thione peroxidase // Nucleic Acids Res. —<br />
1987. — Vol. 15. — P. 10051.<br />
6. Нагорная Н.В., Четверик Н.А. Ок<strong>с</strong>идативный <strong>с</strong>тре<strong>с</strong><strong>с</strong>: влияние<br />
на организм человека, методы оценки [Электронный ре<strong>с</strong>ур<strong>с</strong>] //<br />
Здоровье ребенка. — 2010. — №2. — www.mif-ua.com/archive/<br />
issue-12604/article-12762/ (дата обращения: 01.02.2013).<br />
7. Тодоров И.Н. Митохондрии: оки<strong>с</strong>лительный <strong>с</strong>тре<strong>с</strong><strong>с</strong> и мутации<br />
митохондриальной ДНК в развитии патологий, проце<strong>с</strong><strong>с</strong>е <strong>с</strong>тарения<br />
и апоптозе // Ро<strong>с</strong>. хим. ж. — 2007. — Т. L1, №1. — С. 93-106.<br />
8. Rahman I., Biswas S.K., Kode A. Oxidant and antioxidant<br />
balance in the airways and airway diseases // Eur. J. Pharmacol. —<br />
2006. — Vol. 533, №1-3. — P. 222-239.<br />
9. Babior B.M., Lambeth J.D., Nauseef W. The neutrophil<br />
NADPH oxidase // Arch. Biochem. Biophys. — 2002. — Vol. 397. —<br />
P. 342-344.<br />
10. Livak K.J. Analysis of Relative Gene Expression Data Using<br />
Real-Time Quantitative PCR and the 2-ΔΔCt Method / K.J. Livak,<br />
T.D. Schmittgen // Methods. ― 2001. ― Vol. 25 (4). ― P. 402-408.<br />
11. Nakamura S. Polymorphism in glutamate-cysteine ligase<br />
modifier subunit gene is associated with impairment of nitric oxidemediated<br />
coronary vasomotor function / S. Nakamura, S. Sugiyama,<br />
D. Fujioka, et al. // J. Am. Coll. Cardiol. ― 2003. ― Vol. 41. ―<br />
P. 539-545.<br />
12. Martin N.J. Polymorphisms in the NQO1, GSTT and GSTM<br />
genes are associated with coronary heart disease and biomarkers<br />
of oxidative stress / N.J. Martin, A.C. Collier, L.D. Bowen, et al. //<br />
Mutation Research. ― 2009. ― Vol. 674. ― P. 93-100.<br />
13. Lee S.O. Role of NAD(P)H: quinone oxidoreductase 1 on tumor<br />
necrosis factor-alpha-induced migration of human vascular smooth<br />
muscle cells 45 / S.O. Lee, Y.C. Chang, K. Whang, C.H. Kim, I.S. Lee //<br />
Cardiovascular Research. ― 2007. ― Vol. 76. ― P. 331-339.<br />
14. Otterbein L.E. Carbon monoxide has anti-inflammatory<br />
effects involving the mitogen-activated protein kinase pathway /<br />
L.E. Otterbein, F.H. Bach, J. Alam // Na. Med. ― 2000. ― Vol. 6. ―<br />
P. 422-428.<br />
15. Yet S.F. Absence of heme oxygenase-1 exacerbates<br />
atherosclerotic lesion formation and vascu-lar remodeling / S.F. Yet,<br />
M.D. Layne, X. Liu // FASEB J. ― 2003. ― Vol. 17. ― P. 1759-1761.<br />
16. Mechanisms of activation of the transcription factor Nrf2 by<br />
redox stressors, nutrient cues, and energy status and the pathways<br />
through which it attenuates degenerative disease / L.E. Tebay,<br />
Н. Robertson, S.Т. Durant et al. // Free Radic. Biol. Med. ― 2015. ―<br />
P. 108-146.<br />
17. Apurinic/apyrimidinic endonuclease/redox factor-1 (APE1/<br />
Ref-1) redox function negatively regulates NRF2 / M.L. Fishel, Х. Wu,<br />
С.М. Devlin et al. // Journal of Biological Chemistry. ― 2015. ―<br />
Р. 3057-3068.<br />
18. Gipp, J. J. Structure of the human glutamate-L-cysteine ligase<br />
catalytic (GLCLC) subunit gene / J.J. Gipp, R.T. Mulcahy // Cytogenet.<br />
Cell Genet. ― 2000. ― Vol. 88. ― P. 130-132.<br />
19. Cho S. Protective role of glutathione synthesis in response<br />
to oxidized low-density lipoprotein in human vascular endothelial<br />
cells / S. Cho, M. Hazama, Y. Urata // Free Radic. Biol. Med. ― 1999. ―<br />
P. 589-602.<br />
новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ<br />
Создан те<strong>с</strong>т для выявления виру<strong>с</strong>ов в крови человека<br />
Специали<strong>с</strong>ты из Медицин<strong>с</strong>кой школы при Вашингтон<strong>с</strong>ком универ<strong>с</strong>итете (Washington University School of<br />
Medicine) во главе <strong>с</strong> Грегори Сторчем (Gregory Storch) разработали уникальный диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кий ин<strong>с</strong>трумент.<br />
Он <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обен за <strong>с</strong>екунды обнаружить возбудителя инфекции в крови пациента. Новый те<strong>с</strong>т, получивший<br />
название ViroCap, можно и<strong>с</strong>пользовать не только для подтверждения предварительного диагноза. Он находит<br />
и идентифицирует даже те виру<strong>с</strong>ы, о при<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твии которых в организме пациента ранее не было изве<strong>с</strong>тно.<br />
Преимуще<strong>с</strong>твом также являет<strong>с</strong>я вы<strong>с</strong>окая чув<strong>с</strong>твительно<strong>с</strong>ть – те<strong>с</strong>т <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обен «увидеть» виру<strong>с</strong>ы, при<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твующие<br />
в крови в очень <strong>мал</strong>ой концентрации. В <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тав ViroCa входят фрагменты ДНК и РНК, при<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твующие у виру<strong>с</strong>ов<br />
из 34 различных <strong>с</strong>емей<strong>с</strong>тв, поражающих как людей, так и животных. Для проверки эффективно<strong>с</strong>ти нового<br />
диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кого ин<strong>с</strong>трумента ученые проанализировали образцы крови <strong>с</strong> помощью <strong>с</strong>тандартных методов и<br />
<strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием <strong>с</strong>воего изобретения. Новый те<strong>с</strong>т помог выявить на 7 виру<strong>с</strong>ов больше, чем традиционные<br />
лабораторные методы.<br />
И<strong>с</strong>точник: Medportal.ru<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы диагно<strong>с</strong>тики в медицине
18 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
УДК 616.12-008.64-07<br />
Г.С. ГАЛЯУТДИНОВ, М.А. ЛОНКИН<br />
Казан<strong>с</strong>кий го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенный медицин<strong>с</strong>кий универ<strong>с</strong>итет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />
Диагно<strong>с</strong>тика когнитивных нарушений<br />
и определение каче<strong>с</strong>тва жизни у пациентов,<br />
<strong>с</strong>традающих хрониче<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>ердечной<br />
недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>тью<br />
Галяутдинов Геншат Саляхутдинович – доктор медицин<strong>с</strong>ких наук, профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор кафедры го<strong>с</strong>питальной терапии, тел. +7-960-048-37-63,<br />
e-mail: galgen077@mail.ru<br />
Лонкин Марат Алек<strong>с</strong>андрович – а<strong>с</strong>пирант кафедры го<strong>с</strong>питальной терапии, тел. +7-904-664-10-02, e-mail: pallaid@inbox.ru<br />
Об<strong>с</strong>ледовано 145 больных <strong>с</strong> хрониче<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>ердечной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>тью (ХСН) I-IV функционального кла<strong>с</strong><strong>с</strong>а. Выявление<br />
когнитивных нарушений о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твляло<strong>с</strong>ь <strong>с</strong> помощью опро<strong>с</strong>ника MMSE, те<strong>с</strong>та 10 <strong>с</strong>лов, MOCA-те<strong>с</strong>та, пробы Шульте, а<br />
также те<strong>с</strong>та «Батарея лобной ди<strong>с</strong>функции»; определение каче<strong>с</strong>тва жизни ― по результатам Минне<strong>с</strong>от<strong>с</strong>кого опро<strong>с</strong>ника<br />
каче<strong>с</strong>тва жизни при ХСН (MLHFQ), Канза<strong>с</strong><strong>с</strong>кого опро<strong>с</strong>ника для больных кардиомиопатией (KCCQ) и опро<strong>с</strong>ника Сердюка. По<br />
результатам и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования проводил<strong>с</strong>я корреляционный анализ для у<strong>с</strong>тановления взаимо<strong>с</strong>вязи изучаемых показателей. У<br />
пациентов, <strong>с</strong>традающих хрониче<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>ердечной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>тью, выявляют<strong>с</strong>я грубые когнитивные нарушения и значительное<br />
<strong>с</strong>нижение каче<strong>с</strong>тва жизни.<br />
Ключевые <strong>с</strong>лова: хрониче<strong>с</strong>кая <strong>с</strong>ердечная недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ть, когнитивные нарушения, каче<strong>с</strong>тво жизни.<br />
G.S. GALYAUTDINOV, M.A. LONKIN<br />
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
Diagnosis of cognitive impairment and definition<br />
of the quality of life in patients suffering<br />
from chronic heart failure<br />
Galyautdinov G.S. – D. Med. Sc., Professor of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-960-048-37-63, e-mail: galgen077@mail.ru<br />
Lonkin M.A. – postgraduate student of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-904-664-10-02, e-mail: pallaid@inbox.ru<br />
The study included 145 patients with chronic heart failure (CHF) of the I-IV functional class. Identification of cognitive impairment was<br />
carried out using the MMSE questionnaire, the test of 10 words, MOCA-Test, Schulte sample and «Frontal Assessment Battery» test;<br />
the definition of life quality ― based on the results of the Minnesota Quality of Life Questionnaire in CHF (MLHFQ), the Kansas City<br />
Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) and the Serdyuk questionnaire. According to a study a correlation analysis was conducted to<br />
determine the correlation of the studied parameters. In patients with chronic heart failure cognitive impairment and significant reduction<br />
in quality of life are revealed.<br />
Key words: chronic heart failure, cognitive impairment, quality of life.<br />
Одной из о<strong>с</strong>новных пр<strong>обл</strong>ем кардиологии являет<strong>с</strong>я<br />
хрониче<strong>с</strong>кая <strong>с</strong>ердечная недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ть (ХСН),<br />
являющая<strong>с</strong>я неизбежным <strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твием <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тых<br />
заболеваний (ССЗ) [1]. По данным Фремингем<strong>с</strong>кого<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования, у<strong>с</strong>тановлено, что ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненно<strong>с</strong>ть<br />
ХСН увеличивает<strong>с</strong>я <strong>с</strong> возра<strong>с</strong>том.<br />
Это означает, что ХСН являет<strong>с</strong>я ча<strong>с</strong>тым «<strong>с</strong>путником»<br />
людей пожилого и <strong>с</strong>тарче<strong>с</strong>кого возра<strong>с</strong>тов [2].<br />
По данным и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований по<strong>с</strong>ледних 10 лет, <strong>с</strong>тало<br />
изве<strong>с</strong>тно, что на территории Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненно<strong>с</strong>ть<br />
в популяции ХСН I-IV ФК <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавила 7%<br />
<strong>с</strong>лучаев (7,9 млн человек), клиниче<strong>с</strong>ки выраженная<br />
ХСН (II-IV ФК) имеет ме<strong>с</strong>то у 4,5% на<strong>с</strong>еления<br />
(5,1 млн человек), ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненно<strong>с</strong>ть терминальной<br />
ХСН (III-IV ФК) до<strong>с</strong>тигает 2,1% <strong>с</strong>лучаев<br />
(2,4 млн человек) [3].<br />
В возра<strong>с</strong>тных группах до 60 лет <strong>с</strong>реди мужчин<br />
ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненно<strong>с</strong>ть ХСН выше, чем <strong>с</strong>реди женщин,<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы диагно<strong>с</strong>тики в медицине
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 19<br />
что а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциирует<strong>с</strong>я <strong>с</strong> более ранней манифе<strong>с</strong>тацией<br />
артериальной гипертензии (АГ) и ишемиче<strong>с</strong>кой<br />
болезни <strong>с</strong>ердца (ИБС) у мужчин [4]. За <strong>с</strong>чет большей<br />
продолжительно<strong>с</strong>ти жизни чи<strong>с</strong>ло женщин, имеющих<br />
ХСН, в 2,6 раза прево<strong>с</strong>ходит чи<strong>с</strong>ло мужчин<br />
(72% против 28%) [5]. Следует отметить, что у<br />
кардиологиче<strong>с</strong>ких больных депре<strong>с</strong><strong>с</strong>ия, как одно из<br />
клиниче<strong>с</strong>ких проявлений когнитивных нарушений,<br />
а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциирует<strong>с</strong>я <strong>с</strong>о <strong>с</strong>нижением порога желудочковых<br />
аритмий, повышением ри<strong>с</strong>ка внезапной о<strong>с</strong>тановки<br />
<strong>с</strong>ердца и летально<strong>с</strong>ти [6].<br />
В на<strong>с</strong>тоящее время наблюдает<strong>с</strong>я широкое ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>транение<br />
когнитивных нарушений и <strong>с</strong>читает<strong>с</strong>я,<br />
что это являет<strong>с</strong>я дополнительным фактором <strong>с</strong>нижения<br />
физиче<strong>с</strong>кой, п<strong>с</strong>ихиче<strong>с</strong>кой и <strong>с</strong>оциальной активно<strong>с</strong>ти<br />
больных <strong>с</strong> ХСН [7]. Таким образом, пациенты<br />
<strong>с</strong> когнитивными нарушениями находят<strong>с</strong>я в группе<br />
повышенного ри<strong>с</strong>ка развития <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тых<br />
заболеваний (ИБС, ГБ, ХСН и др.) и, наоборот, у<br />
больных <strong>с</strong> <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той патологией более<br />
вы<strong>с</strong>ок ри<strong>с</strong>к развития аффективных ра<strong>с</strong><strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тв [8].<br />
В <strong>с</strong>овокупно<strong>с</strong>ти, в<strong>с</strong>е вышеопи<strong>с</strong>анное требует более<br />
глубокого и тщательного анализа для выявления<br />
зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти между течением хрониче<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>ердечной<br />
недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти и развитием когнитивных нарушений<br />
у данных пациентов.<br />
Цель работы ― разработка комплек<strong>с</strong>а наиболее<br />
информативных и про<strong>с</strong>тых в применении методов<br />
диагно<strong>с</strong>тики когнитивных нарушений и определения<br />
каче<strong>с</strong>тва жизни у пациентов <strong>с</strong> хрониче<strong>с</strong>кой<br />
<strong>с</strong>ердечной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>тью.<br />
Материал и методы<br />
В и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование включены пациенты, получавшие<br />
<strong>с</strong>тационарное лечение в терапевтиче<strong>с</strong>ких отделениях<br />
клиник г. Казани. Срок проведения и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавил 16 ме<strong>с</strong>яцев. Критериями<br />
включения являли<strong>с</strong>ь: наличие у пациента хрониче<strong>с</strong>кой<br />
<strong>с</strong>ердечной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти, диагно<strong>с</strong>тированной<br />
на о<strong>с</strong>новании комплек<strong>с</strong>а клинико-анамне<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ких<br />
(жалобы пациента, данные физикального<br />
о<strong>с</strong>мотра), лабораторно-ин<strong>с</strong>трументальных данных<br />
(результаты общего анализа крови, биохимиче<strong>с</strong>кого<br />
анализа крови методом иммунно-ферментного<br />
анализа, рентгенографии органов грудной клетки,<br />
результатов электрокардиографии, эхокардиографии),<br />
а также данных дополнительных методов<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования (те<strong>с</strong>т ше<strong>с</strong>тиминутной ходьбы, шкала<br />
оценки клиниче<strong>с</strong>кого <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния при ХСН (ШОКС), а<br />
также информированное <strong>с</strong>огла<strong>с</strong>ие на уча<strong>с</strong>тие в и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании.<br />
Критериями и<strong>с</strong>ключения являло<strong>с</strong>ь тяжелое<br />
и не<strong>с</strong>табильное <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние пациента, затрудняющее<br />
проведение анкетирования (по этиче<strong>с</strong>ким<br />
<strong>с</strong>оображениям), о<strong>с</strong>трое нарушение мозгового кровообращения<br />
или транзиторная ишемиче<strong>с</strong>кая атака,<br />
а также о<strong>с</strong>трый или хрониче<strong>с</strong>кий п<strong>с</strong>ихоз в анамнезе,<br />
наличие <strong>с</strong>опут<strong>с</strong>твующих о<strong>с</strong>трых заболеваний<br />
или хрониче<strong>с</strong>ких заболеваний в фазу обо<strong>с</strong>трения.<br />
Об<strong>с</strong>ледовано 145 больных хрониче<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>ердечной<br />
недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>тью I-IV функционального кла<strong>с</strong><strong>с</strong>а<br />
(ФК). Контрольную группу <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавили 100 практиче<strong>с</strong>ки<br />
здоровых лиц. Выявление когнитивных нарушений<br />
проводило<strong>с</strong>ь <strong>с</strong> помощью опро<strong>с</strong>ника MMSE<br />
[9], те<strong>с</strong>та 10 <strong>с</strong>лов [10], MOCA-те<strong>с</strong>та [11], пробы<br />
Шульте [12], а также те<strong>с</strong>та «Батарея лобной ди<strong>с</strong>функции<br />
(FAB)» [13]. Определение каче<strong>с</strong>тва жизни<br />
проводило<strong>с</strong>ь по результатам Минне<strong>с</strong>от<strong>с</strong>кого опро<strong>с</strong>ника<br />
каче<strong>с</strong>тва жизни при ХСН (MLHFQ) [14], Канза<strong>с</strong><strong>с</strong>кого<br />
опро<strong>с</strong>ника для больных кардиомиопатией<br />
(KCCQ) [15] и опро<strong>с</strong>ника Сердюка. До<strong>с</strong>товерно<strong>с</strong>ть<br />
различий по возра<strong>с</strong>ту пациентов, тяже<strong>с</strong>ти ХСН,<br />
шкале ШОКС, те<strong>с</strong>ту ше<strong>с</strong>тиминутной ходьбы (ТШХ),<br />
а также по показателям опро<strong>с</strong>ника MMSE, те<strong>с</strong>та 10<br />
<strong>с</strong>лов, MOCA-те<strong>с</strong>та, пробы Шульте, те<strong>с</strong>та «Батарея<br />
лобной ди<strong>с</strong>функции», MLHFQ, KCCQ и опро<strong>с</strong>ника<br />
Сердюка в <strong>с</strong>равниваемых группах оценивала<strong>с</strong>ь по<br />
U-критерию Манна ― Уитни. Для определения <strong>с</strong>илы<br />
и направления корреляционной <strong>с</strong>вязи между изучаемыми<br />
признаками и<strong>с</strong>пользовал<strong>с</strong>я метод ранговой<br />
корреляции Спирмена.<br />
Результаты<br />
По<strong>с</strong>ле проведенного об<strong>с</strong>ледования пациентов,<br />
анализа и <strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кой обработки полученных<br />
данных были получены <strong>с</strong>ледующие результаты<br />
(табл. 1).<br />
Средний возра<strong>с</strong>т мужчин <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавил 56,3±0,64<br />
года, женщин ― 57,1±0,65 лет (р>0,05), что говорит<br />
об однородно<strong>с</strong>ти по возра<strong>с</strong>ту в <strong>с</strong>равниваемых<br />
Таблица 1.<br />
Результаты и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледуемых величин у пациентов<br />
Показатели Мужчины, ХСН Женщины, ХСН<br />
Пациенты<br />
без ХСН<br />
Уровень<br />
значимо<strong>с</strong>ти<br />
Уровень значимо<strong>с</strong>ти<br />
Возра<strong>с</strong>т, лет<br />
56,3±0,64 57,1±0,65 56,8±0,64 р>0,05<br />
ШОКС, баллы 2,8±0,55 2,7±0,62 0,61±0,21 р>0,05<br />
ТШХ, метры 373,9±28,53 356,8±38,26 599,9±11,05 р>0,05<br />
MMSE, баллы 26,0±0,59 24,8±0,81 29,6±0,14 p
20 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
Таблица 2.<br />
Корреляционные <strong>с</strong>вязи изучаемых величин<br />
Показатели MLHFQ KCCQ Опро<strong>с</strong>ник Сердюка<br />
MMSE -0,508 0,519 -0,581<br />
10 <strong>с</strong>лов -0,432 0,461 -0,508<br />
MOCA-те<strong>с</strong>т -0,454 0,467 -0,527<br />
Проба Шульте 0,466 -0,458 0,517<br />
FAB -0,389 0,484 -0,450<br />
группах. Средний результат по шкале ШОКС у мужчин<br />
равнял<strong>с</strong>я 2,8±0,55 балла, у женщин ― 2,7±0,62<br />
балла (р>0,05), те<strong>с</strong>т ше<strong>с</strong>тиминутной ходьбы, в<br />
<strong>с</strong>реднем, у мужчин был равен 373,9±28,53 метра,<br />
у женщин ― 356,8±38,26 метра (р>0,05), что <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твует<br />
о том, что обе <strong>с</strong>равниваемые группы<br />
были <strong>с</strong>ходны по клиниче<strong>с</strong>кой выраженно<strong>с</strong>ти ХСН.<br />
У мужчин показатель по опро<strong>с</strong>нику MMSE <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавил<br />
26,0±0,59 балла, у женщин ― 24,8±0,81 балла<br />
(р
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 21<br />
<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ть. ― 2013. ― Т. 14, №7 (81). ― С. 379-472.<br />
5. Cleland J.G. The Euro Heart Failure survey programe a survey<br />
on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part<br />
1: Patient characteristics and diagnosis / J.G. Cleland, K. Swedberg,<br />
F. Follath et al. // Eur. Heart. J. ― 2003. ― Vol. 24 (5). ― P. 442-463.<br />
6. Dunham N.C. Functional status, symptoms of depression,<br />
and the outcomes of hospitalization in community-dwelling elderly<br />
patients / N.C. Dunham, M.A. Sager // Archives of Family Medicine. ―<br />
1994. ― №3. ―Р. 676-681.<br />
7. Пого<strong>с</strong>ова Г.В. Депре<strong>с</strong><strong>с</strong>ия: новый фактор ри<strong>с</strong>ка ИБС и предиктор<br />
коронарной <strong>с</strong>мерти / Г.В. Пого<strong>с</strong>ова // Кардиология. ― 2002. ―<br />
№4. ― С. 86-90.<br />
8. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed.:<br />
DSMIV. Washington, D.C.: AmericanPsychiatricAssociation. ― 1994. ―<br />
Р. 511-518.<br />
9. Folstein M.F. Mini-mental state. A practical method for grading<br />
the cognitive state of patients for the clinician / M.F. Folstein,<br />
S.E. Folstein, P.R. McHugh // Journal of Psychiatric Research. ― 1975.<br />
― №12 (3). ― P. 189-198.<br />
10. Лурия А.Р. Заучивание 10 <strong>с</strong>лов / А.Р. Лурия // Альманах<br />
п<strong>с</strong>ихологиче<strong>с</strong>ких те<strong>с</strong>тов. ― 1995. ― №1. ― С. 92-94.<br />
11. Cumming B., Bernhardt J., Linden T. The Montreal cognitive<br />
assessment short cognitive evaluation in a large stroke trial /<br />
B. Cumming, J. Bernhardt, T. Linden // Stroke. ― 2011. ― №42. ―<br />
P. 2642-2644.<br />
12. SchulteL. Методика «Таблицы Шульте» / L. Schulte // Альманах<br />
п<strong>с</strong>ихологиче<strong>с</strong>ких те<strong>с</strong>тов. ― 1995. ― №1. ― С. 112-116.<br />
13. Dubois B. The FAB. A frontal assessment battery at beside /<br />
B. Dubois, A. Slachevsky, I. Litvan // Neurology. ― 2000. ― Vol. 55,<br />
№11. ― P. 1621-1626.<br />
14. Rector T.S. Patients self-assessment of their congestive heart<br />
failure. Part 2: content, reliability and validity of a new measure,<br />
the Minnesota living with heart failure questionnaire / T.S. Rector,<br />
S.H. Kubo, J.N. Cohn // Heart failure. ― 1987. ― №10. ― P. 198-209.<br />
15. Green C.P. Development and evaluation of the Kansas City<br />
Cardiomyopathy Questionnaire: a new health status measure for<br />
heart failure / C.P. Green, C.B. Porter, D.R. Bresnahan // Journal<br />
of the American College of Cardiology. ― 2000. ― Vol. 35, №5. ―<br />
P. 1245-1255.<br />
новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ<br />
Швейцар<strong>с</strong>кие ученые обнаружили, что набор веще<strong>с</strong>тв, которые <strong>с</strong>одержат<strong>с</strong>я в<br />
выдыхаемом каждым человеком воздухе, уникален<br />
Швейцар<strong>с</strong>кие ученые обнаружили, что набор веще<strong>с</strong>тв, которые <strong>с</strong>одержат<strong>с</strong>я в выдыхаемом<br />
каждым человеком воздухе, уникален. Они <strong>с</strong>равнили эту «молекулярную подпи<strong>с</strong>ь» дыхания<br />
<strong>с</strong> отпечатками пальцев. Результаты работы и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледователей из Швейцар<strong>с</strong>кого федерального<br />
технологиче<strong>с</strong>кого ин<strong>с</strong>титута (Swiss Federal Institute of Technology) опубликованы в журнале PLoS ONE.<br />
Уникально<strong>с</strong>ть «дыхательной подпи<strong>с</strong>и» ученые у<strong>с</strong>тановили при помощи эк<strong>с</strong>перимента, в котором уча<strong>с</strong>твовали<br />
11 здоровых добровольцев – ше<strong>с</strong>ть мужчин и пять женщин. Их <strong>с</strong>редний возра<strong>с</strong>т почти до<strong>с</strong>тиг 30 лет.<br />
Уча<strong>с</strong>тники и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования должны были «дышать в трубочку», напрямую <strong>с</strong>оединенную <strong>с</strong> ма<strong>с</strong><strong>с</strong>-<strong>с</strong>пектрометром,<br />
не<strong>с</strong>колько раз в день в течение девяти дней. Чтобы избежать влияния по<strong>с</strong>торонних факторов, ученые<br />
попро<strong>с</strong>или добровольцев не пить, не е<strong>с</strong>ть и не чи<strong>с</strong>тить зубы за полча<strong>с</strong>а до каждого <strong>с</strong>еан<strong>с</strong>а <strong>с</strong>дачи образцов.<br />
Анализ метаболитов, в ничтожном количе<strong>с</strong>тве <strong>с</strong>одержащих<strong>с</strong>я в выдыхаемом воздухе, проводил<strong>с</strong>я за<br />
не<strong>с</strong>колько <strong>с</strong>екунд. «Наш геном уникален, наш эпигеном уникален, наш микробиом уникален, неудивительно,<br />
что и метаболом нашего дыхания оказал<strong>с</strong>я уникальным», - цитирует New Scientist Джереми Никол<strong>с</strong>она из<br />
Импер<strong>с</strong>кого колледжа Лондона, не принимавший уча<strong>с</strong>тия в и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании. По <strong>с</strong>ловам Ренато Зеноби (Renato<br />
Zenobi), являющего<strong>с</strong>я одним из авторов работы, уникально<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>одержащих<strong>с</strong>я в выдыхаемом воздухе<br />
набора метаболитов можно и<strong>с</strong>пользовать при диагно<strong>с</strong>тике и мониторинге заболеваний. При помощи<br />
«молекулярной подпи<strong>с</strong>и» также можно от<strong>с</strong>ледить, какие лекар<strong>с</strong>тва прини<strong>мал</strong> пациент. Ранее другая группа<br />
ученых разработала дыхательный те<strong>с</strong>т, позволяющий выявить рак кишечника. Для этого ученые выделили<br />
15 летучих органиче<strong>с</strong>ких веще<strong>с</strong>тв, которые <strong>с</strong>одержат<strong>с</strong>я только в выдыхаемом раковыми больными воздухе.<br />
И<strong>с</strong>точник: Medportal.ru<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы диагно<strong>с</strong>тики в медицине
22 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
УДК 616.24-036.12-07<br />
Р.Ф. Хамитов 1 , Л.А. Доронина 2 , Е.В. Демьянова 3<br />
1<br />
Казан<strong>с</strong>кий го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенный медицин<strong>с</strong>кий универ<strong>с</strong>итет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />
2<br />
Казан<strong>с</strong>кая го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенная медицин<strong>с</strong>кая академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36<br />
3<br />
Территориальный Фонд Обязательного Медицин<strong>с</strong>кого Страхования Ре<strong>с</strong>публики Татар<strong>с</strong>тан,<br />
420097, г. Казань, ул. Ветеринарная, д. 6<br />
Ошибки диагно<strong>с</strong>тики при тяжелой<br />
хрониче<strong>с</strong>кой об<strong>с</strong>труктивной болезни легких:<br />
значение для и<strong>с</strong>ходов лечения<br />
Хамитов Ру<strong>с</strong>тэм Фидагиевич – доктор медицин<strong>с</strong>ких наук, профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор, заведующий кафедрой внутренних болезней №2,<br />
тел. +7-917-272-96-72, e-mail: rhamitov@mail.ru<br />
Доронина Людмила Алек<strong>с</strong>андровна – кандидат медицин<strong>с</strong>ких наук, доцент кафедры обще<strong>с</strong>твенного здоровья, экономики и управления<br />
здравоохранением, тел. (843) 291-77-41, e-mail: mila.doronina.1962@mail.ru<br />
Демьянова Елена Владимировна – начальник отдела контроля каче<strong>с</strong>тва медицин<strong>с</strong>кой помощи управления организации защиты прав за<strong>с</strong>трахованных<br />
ТФОМС Ре<strong>с</strong>публики Татар<strong>с</strong>тан, тел.: (843) 291 77 48, +7-917-277-86-26, e-mail: Demyanova.EV@fomsrt.ru<br />
В <strong>с</strong>татье об<strong>с</strong>уждают<strong>с</strong>я результаты ретро<strong>с</strong>пективного <strong>с</strong>плошного анализа и<strong>с</strong>торий болезни пациентов <strong>с</strong> летальными<br />
и<strong>с</strong>ходами обо<strong>с</strong>трений ХОБЛ, го<strong>с</strong>питализированных в <strong>с</strong>тационары Ре<strong>с</strong>публики Татар<strong>с</strong>тан и г. Казани в<br />
течение первых 6 ме<strong>с</strong>яцев календарного года. Изучены клинико-анамне<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кие и лабораторно-ин<strong>с</strong>трументальные<br />
диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кие подходы, выделены дефекты каче<strong>с</strong>тва медицин<strong>с</strong>кой помощи, которые могли оказать влияние<br />
на летальные и<strong>с</strong>ходы заболевания. На о<strong>с</strong>новании полученных результатов оптимизированы диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кие подходы<br />
к <strong>с</strong>воевременной верификации тяжелых обо<strong>с</strong>трений ХОБЛ в Ре<strong>с</strong>публике Татар<strong>с</strong>тан, требующие <strong>с</strong>воевременной<br />
коррекции терапии в у<strong>с</strong>ловиях <strong>с</strong>тационара и по<strong>с</strong>ледующей минимизации угрозы неблагоприятных и<strong>с</strong>ходов.<br />
Ключевые <strong>с</strong>лова: хрониче<strong>с</strong>кая об<strong>с</strong>труктивная болезнь легких, диагно<strong>с</strong>тика, ошибки, летальные и<strong>с</strong>ходы<br />
R.F. Khamitov 1 , L.A. Doronina 2 , E.V. Demyanova 3<br />
1<br />
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
2<br />
Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
3<br />
Territorial Fund of Obligate Medical Insurance of Tatarstan Republic, 6 Veterinarnaya Str., Kazan,<br />
Russian Federation, 420097<br />
Diagnostic mistakes at chronic obstructive pulmonary<br />
disease: significance for the treatment outcomes<br />
Khamitov R.F. – D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Inner Diseases № 2, tel. +7-917-272-96-72, e-mail: rhamitov@mail.ru<br />
Doronina L.A. – Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Public Health, Economics and Management in Healthcare,<br />
tel. (843) 291-77-41, e-mail: mila.doronina.1962@mail.ru<br />
Demyanova E.V. – Head of the Department of Quality Control of Medical Aid Services of the Agency for the Rights’ Protection of the Insured Citizens<br />
of Tatarstan Republic, tel.: (843) 291-77-48, +7-917-277-86-26, e-mail: Demyanova.EV@fomsrt.ru<br />
The article presents the results of a retrospective analysis of in-patients medical charts with fatal outcomes of COPD exacerbations<br />
during the first 6 months of the year. We have analyzed diagnostic approaches, both clinic and laboratory and<br />
instrumental findings. The obtained results allow to optimize the diagnostic approaches to quick verification of severe COPD<br />
exacerbations in Tatarstan Republic, which require the hospital therapy correction and minimization of subsequent threats of<br />
adverse outcomes.<br />
Key words: chronic obstructive pulmonary disease, diagnostics, mistakes, fatal outcomes.<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы диагно<strong>с</strong>тики в медицине
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 23<br />
Хрониче<strong>с</strong>кая об<strong>с</strong>труктивная болезнь легких<br />
(ХОБЛ) ― прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ирующая инвалидизирующая<br />
патология, характеризующая<strong>с</strong>я вы<strong>с</strong>оким уровнем<br />
заболеваемо<strong>с</strong>ти и <strong>с</strong>мертно<strong>с</strong>ти. Пациенты отмечают<br />
уменьшение толерантно<strong>с</strong>ти к физиче<strong>с</strong>кой нагрузке<br />
в<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ирующей одышки и <strong>с</strong>вязанное<br />
<strong>с</strong> этим <strong>с</strong>нижение каче<strong>с</strong>тва жизни. В на<strong>с</strong>тоящее время<br />
около 600 миллионов человек в мире <strong>с</strong>традают<br />
ХОБЛ. Ча<strong>с</strong>тота клиниче<strong>с</strong>ки значимой ХОБЛ в Европе<br />
варьирует от 4 до 10% взро<strong>с</strong>лого на<strong>с</strong>еления.<br />
Примерно 2,75 миллионов <strong>с</strong>мертей ежегодно <strong>с</strong>вязывают<br />
<strong>с</strong> ХОБЛ, что позволяет ра<strong>с</strong>ценивать ХОБЛ как<br />
второе по ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненно<strong>с</strong>ти неинфекционное<br />
заболевание в мире [1]. Болезнь чаще в<strong>с</strong>тречает<strong>с</strong>я<br />
у мужчин, хотя <strong>с</strong>мертно<strong>с</strong>ть от ХОБЛ <strong>с</strong>реди женщин<br />
увеличивает<strong>с</strong>я в промышленно развитых <strong>с</strong>транах,<br />
в первую очередь, в<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие увеличения чи<strong>с</strong>ла<br />
курящих женщин. Ожидает<strong>с</strong>я, что ро<strong>с</strong>т ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненно<strong>с</strong>ти<br />
курения в мире продолжит<strong>с</strong>я, и в результате<br />
резко увеличит<strong>с</strong>я ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненно<strong>с</strong>ть ХОБЛ.<br />
ВОЗ прогнозирует, что к 2030 году <strong>с</strong>мертно<strong>с</strong>ть от<br />
этого заболевания в мире переме<strong>с</strong>тит<strong>с</strong>я на 4-е ме<strong>с</strong>то<br />
в <strong>с</strong>труктуре наиболее значимых причин <strong>с</strong>мерти<br />
на<strong>с</strong>еления [2]. ХОБЛ ча<strong>с</strong>то диагно<strong>с</strong>тирует<strong>с</strong>я неправильно<br />
или длительно о<strong>с</strong>тает<strong>с</strong>я нера<strong>с</strong>познанной,<br />
так как на ранних <strong>с</strong>тадиях заболевания пациенты<br />
могут и не предъявлять жалоб. Поэтому диагноз нередко<br />
вы<strong>с</strong>тавляет<strong>с</strong>я уже на этапе <strong>с</strong>реднетяжелых<br />
об<strong>с</strong>труктивных нарушений (GOLD II) [3].<br />
В развитых <strong>с</strong>транах общие ра<strong>с</strong>ходы, <strong>с</strong>вязанные <strong>с</strong><br />
ХОБЛ, в <strong>с</strong>труктуре легочных заболеваний занимают<br />
2-е ме<strong>с</strong>то по<strong>с</strong>ле рака легких и 1-е ме<strong>с</strong>то по прямым<br />
затратам. Немногочи<strong>с</strong>ленные <strong>с</strong>ообщения о прямых<br />
медицин<strong>с</strong>ких ра<strong>с</strong>ходах при ХОБЛ <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твуют<br />
о том, что более 80% материальных <strong>с</strong>ред<strong>с</strong>тв приходит<strong>с</strong>я<br />
на <strong>с</strong>тационарную помощь больным. При этом<br />
73% ра<strong>с</strong>ходов приходит<strong>с</strong>я на 10% больных <strong>с</strong> тяжелым<br />
течением заболевания. Наибольший экономиче<strong>с</strong>кий<br />
ущерб прино<strong>с</strong>ит лечение обо<strong>с</strong>трений ХОБЛ<br />
[4]. ХОБЛ пред<strong>с</strong>тавляет <strong>с</strong>обой заболевание, которое<br />
можно предупредить и лечить, характеризует<strong>с</strong>я<br />
пер<strong>с</strong>и<strong>с</strong>тирующим ограничением <strong>с</strong>коро<strong>с</strong>ти воздушного<br />
потока, которое обычно прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ирует и <strong>с</strong>вязано<br />
<strong>с</strong> выраженным хрониче<strong>с</strong>ким во<strong>с</strong>палительным<br />
ответом легких на дей<strong>с</strong>твие патогенных ча<strong>с</strong>тиц или<br />
газов. У ряда пациентов обо<strong>с</strong>трения и <strong>с</strong>опут<strong>с</strong>твующие<br />
заболевания могут влиять на общую тяже<strong>с</strong>ть<br />
ХОБЛ. Для диагно<strong>с</strong>тики ХОБЛ важное значение<br />
имеет оценка <strong>с</strong>имптомов заболевания, таких как<br />
хрониче<strong>с</strong>кий продуктивный кашель, одышка, а также<br />
выявление значимых факторов ри<strong>с</strong>ка (курения,<br />
профе<strong>с</strong><strong>с</strong>иональных ингаляционных воздей<strong>с</strong>твий<br />
в<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие различных форм воздушных загрязнений<br />
на рабочем ме<strong>с</strong>те, включая газы и аэрозоли, а<br />
также воздей<strong>с</strong>твие дыма от органиче<strong>с</strong>кого топлива).<br />
У пациентов <strong>с</strong> указанным <strong>с</strong>имптомокомплек<strong>с</strong>ом<br />
диагноз ХОБЛ в<strong>с</strong>егда должен быть подтвержден<br />
данными <strong>с</strong>пирометрии (по<strong>с</strong>тбронходилатационными<br />
значениями ОФВ 1<br />
/ФЖЕЛ
24 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
то потребует<strong>с</strong>я го<strong>с</strong>питализация, а кто-то будет го<strong>с</strong>питализирован<br />
<strong>с</strong>разу в отделение реанимации и<br />
интен<strong>с</strong>ивной терапии.<br />
Признаками тяже<strong>с</strong>ти обо<strong>с</strong>трений ХОБЛ являют<strong>с</strong>я:<br />
• и<strong>с</strong>пользование в<strong>с</strong>помогательных дыхательных<br />
мышц;<br />
• парадок<strong>с</strong>альные движения грудной клетки;<br />
• у<strong>с</strong>угубление или появление центрального цианоза;<br />
• развитие перифериче<strong>с</strong>ких отеков;<br />
• гемодинамиче<strong>с</strong>кая не<strong>с</strong>табильно<strong>с</strong>ть;<br />
• ухудшение п<strong>с</strong>ихиче<strong>с</strong>кого <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния [2].<br />
Показания к го<strong>с</strong>питализации для лечения обо<strong>с</strong>трений<br />
включают:<br />
• значительное увеличение интен<strong>с</strong>ивно<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>имптомов,<br />
таких как внезапное развитие одышки в<br />
покое;<br />
• тяжелые формы ХОБЛ;<br />
• возникновение новых клиниче<strong>с</strong>ких проявлений<br />
(например, цианоза, перифериче<strong>с</strong>ких отеков);<br />
• невозможно<strong>с</strong>ть купировать обо<strong>с</strong>трение первоначально<br />
и<strong>с</strong>пользуемыми лекар<strong>с</strong>твенными <strong>с</strong>ред<strong>с</strong>твами;<br />
• <strong>с</strong>ерьезные <strong>с</strong>опут<strong>с</strong>твующие заболевания (например,<br />
<strong>с</strong>ердечная недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ть или недавно развившие<strong>с</strong>я<br />
аритмии);<br />
• ча<strong>с</strong>тые обо<strong>с</strong>трения;<br />
• пожилой возра<strong>с</strong>т;<br />
• недо<strong>с</strong>таточная помощь дома.<br />
Совпадение направительного и клиниче<strong>с</strong>кого диагнозов<br />
в изученных и<strong>с</strong>ториях болезни имело ме<strong>с</strong>то<br />
лишь в 58%, что еще раз подчеркивает <strong>с</strong>ложно<strong>с</strong>ть<br />
<strong>с</strong>воевременной адекватной верификации тяжелого<br />
обо<strong>с</strong>трения ХОБЛ.<br />
Предикторами <strong>с</strong>реднетяжелых и тяжелых обо<strong>с</strong>трений,<br />
требующих <strong>с</strong>воевременной го<strong>с</strong>питализации,<br />
<strong>с</strong>читают пожилой возра<strong>с</strong>т, низкий индек<strong>с</strong> ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ы<br />
тела (ИМТ), низкий ОФВ 1<br />
, анамнез (фенотип)<br />
ча<strong>с</strong>тых обо<strong>с</strong>трений, жен<strong>с</strong>кий пол, выраженно<strong>с</strong>ть<br />
одышки (по шкале MRC).<br />
В и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледуемой когорте пациентов превалировал<br />
муж<strong>с</strong>кой пол, <strong>с</strong>редний возра<strong>с</strong>т <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твовал прогнозу<br />
тяже<strong>с</strong>ти обо<strong>с</strong>трения (79% пациентов были<br />
<strong>с</strong>тарше 60 лет).<br />
ИМТ ниже 18,5 имели лишь 8%, тогда как 42% ―<br />
выше 25. Данное об<strong>с</strong>тоятель<strong>с</strong>тво можно отне<strong>с</strong>ти к<br />
Ри<strong>с</strong>унок 1.<br />
Структура жалоб пациентов при го<strong>с</strong>питализации, %<br />
Таблица.<br />
Данные <strong>с</strong>пирометрии при го<strong>с</strong>питализации<br />
(M±m, % от должных величин)<br />
Параметры<br />
Значение<br />
ОФВ 1<br />
32,7±7,4<br />
ЖЕЛ 39,41±5,61<br />
ФЖЕЛ 39,98±6,91<br />
ОФВ 1<br />
/ФЖЕЛ<br />
0,63±0,06 (аб<strong>с</strong>. зн.)<br />
ПСВ 37,55±12,69<br />
региональным признакам ХОБЛ, возможно <strong>с</strong>вязанным<br />
<strong>с</strong> о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тями питания на<strong>с</strong>еления. Также не<br />
и<strong>с</strong>ключено, что <strong>с</strong>охранный ИМТ у большин<strong>с</strong>тва пациентов<br />
обу<strong>с</strong>ловлен отно<strong>с</strong>ительно невы<strong>с</strong>окой ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненно<strong>с</strong>тью<br />
курения (27%, при этом в 45%<br />
приверженно<strong>с</strong>ть табакокурению врачами в анамнезе<br />
не была указана).<br />
Средний ОФВ 1<br />
32,7±7,4% от д.в. <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твовал<br />
тяжелым об<strong>с</strong>труктивным нарушениям (GOLD<br />
III). Тяже<strong>с</strong>ть вентиляционных нарушений при ХОБЛ<br />
напрямую коррелирует не только <strong>с</strong> тяже<strong>с</strong>тью, но<br />
и ча<strong>с</strong>тотой обо<strong>с</strong>трений, а значит, оказывает непо<strong>с</strong>ред<strong>с</strong>твенное<br />
влияние на выживаемо<strong>с</strong>ть пациентов.<br />
Данные <strong>с</strong>пирометрии пациентов (n=7) пред<strong>с</strong>тавлены<br />
в таблице.<br />
В <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> тяже<strong>с</strong>тью <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния 79% больных были<br />
го<strong>с</strong>питализированы <strong>с</strong>разу же в первый день обращения<br />
за медицин<strong>с</strong>кой помощью. Таким образом,<br />
была и<strong>с</strong>ключена попытка адекватной амбулаторной<br />
терапии. Возможно, данное об<strong>с</strong>тоятель<strong>с</strong>тво обу<strong>с</strong>ловлено<br />
поздним обращением пациентов <strong>с</strong> обо<strong>с</strong>трением<br />
ХОБЛ за медицин<strong>с</strong>кой помощью.<br />
Жалобы на одышку предъявляли 94% больных,<br />
но объективизация оценки тяже<strong>с</strong>ти клиниче<strong>с</strong>ких<br />
<strong>с</strong>имптомов (в первую очередь, одышки) и их влияния<br />
на пациента (MRC, CAT), а также оценка годичной<br />
ча<strong>с</strong>тоты обо<strong>с</strong>трений ни у кого в и<strong>с</strong>тории болезни<br />
отражена не была.<br />
Структура жалоб пациентов пред<strong>с</strong>тавлена на ри<strong>с</strong>унке<br />
1.<br />
67% имели при го<strong>с</strong>питализации нор<strong>мал</strong>ьную температуру<br />
тела, 70% ― тахипноэ в покое <strong>с</strong>о <strong>с</strong>редней<br />
ча<strong>с</strong>тотой дыхания 27,94±1,07 в мин. Средние<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы диагно<strong>с</strong>тики в медицине
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 25<br />
Ри<strong>с</strong>унок 2.<br />
Структура первичной оценки тяже<strong>с</strong>ти ХОБЛ, %<br />
цифры артериального давления были в пределах<br />
нормы, но 36% имели некоторую <strong>с</strong>клонно<strong>с</strong>ть к гипотензии.<br />
В большин<strong>с</strong>тве <strong>с</strong>лучаев отмечала<strong>с</strong>ь тахикардия<br />
(79%), при этом <strong>с</strong>реднее чи<strong>с</strong>ло <strong>с</strong>ердечных<br />
<strong>с</strong>окращений <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавило 108,88±3,61 в мин. Уровень<br />
<strong>с</strong>атурации ки<strong>с</strong>лорода в крови был <strong>с</strong>нижен в 96%<br />
<strong>с</strong>лучаев, при этом в 24% этот важнейший показатель<br />
не был измерен.<br />
В общем анализе крови было увеличено <strong>с</strong>одержание<br />
лейкоцитов (12,79±0,91×10 9 /л), отмечали<strong>с</strong>ь<br />
палочкоядерный <strong>с</strong>двиг влево (11,71±2,67%)<br />
и у<strong>с</strong>корение СОЭ (27,34±3,35 мм/ч), <strong>с</strong>редний уровень<br />
эозинофилов был в пределах нормы.<br />
В биохимиче<strong>с</strong>ком анализе крови было повышено<br />
<strong>с</strong>одержание С-реактивного протеина (42,16±20,89<br />
мг/л), отражающего о<strong>с</strong>троту во<strong>с</strong>паления, и глюкозы<br />
(8,3±0,85 ммоль/л). О<strong>с</strong>новные маркеры печеночнопочечной<br />
недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти были в пределах нормы.<br />
Клиниче<strong>с</strong>кий анализ мокроты, являющий<strong>с</strong>я <strong>с</strong>крининговым<br />
обо<strong>с</strong>нованием показаний к антимикробной<br />
терапии, был проведен лишь в 39%. Рентгенологиче<strong>с</strong>кое<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование органов грудной клетки<br />
было <strong>с</strong>делано лишь в 64%, из них только в 48%<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование проводило<strong>с</strong>ь в первые <strong>с</strong>утки го<strong>с</strong>питализации.<br />
Учитывая вы<strong>с</strong>окую угрозу пневмоний у<br />
пациентов <strong>с</strong> тяжелой ХОБЛ, эти показатели <strong>с</strong>ледует<br />
признать явно недо<strong>с</strong>таточными.<br />
Факторами ри<strong>с</strong>ка неблагоприятного и<strong>с</strong>хода обо<strong>с</strong>трений<br />
ХОБЛ (<strong>с</strong>амый крайний вариант ― летальный<br />
и<strong>с</strong>ход) признаны наличие <strong>с</strong>опут<strong>с</strong>твующих заболеваний<br />
(в 78% изученных и<strong>с</strong>торий болезни была<br />
задокументирована <strong>с</strong>опут<strong>с</strong>твующая <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тая<br />
патология), тяжелая форма ХОБЛ, фенотип<br />
<strong>с</strong> ча<strong>с</strong>тыми обо<strong>с</strong>трениями, применение антибактериальных<br />
препаратов в по<strong>с</strong>ледние 3 ме<strong>с</strong>яца перед<br />
обо<strong>с</strong>трением [2]. И<strong>с</strong>ходя из имеющих<strong>с</strong>я в и<strong>с</strong>ториях<br />
болезни <strong>с</strong>ведениях, объективизировать тяже<strong>с</strong>ть<br />
пациентов пред<strong>с</strong>тавляло<strong>с</strong>ь возможным только по<br />
тяже<strong>с</strong>ти об<strong>с</strong>труктивных нарушенй. При этом адекватно<strong>с</strong>ть<br />
данных и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования ФВД (n=7), проведенных<br />
на пике обо<strong>с</strong>трения (что <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твует<br />
периоду го<strong>с</strong>питализации умерших пациентов) вызывает<br />
законные <strong>с</strong>омнения. Таким образом, в и<strong>с</strong>ториях<br />
болезни практиче<strong>с</strong>ки не было объективных<br />
о<strong>с</strong>нований (от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие объективизации тяже<strong>с</strong>ти<br />
<strong>с</strong>имптомов, в первую очередь, одышки, от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие<br />
<strong>с</strong>ведений о ча<strong>с</strong>тоте предше<strong>с</strong>твующих обо<strong>с</strong>трений,<br />
<strong>с</strong>омнительные данные ФВД) для объективизации<br />
тяже<strong>с</strong>ти течения ХОБЛ. О<strong>с</strong>тает<strong>с</strong>я предполагать, что<br />
оценка тяже<strong>с</strong>ти ХОБЛ, пред<strong>с</strong>тавленная на ри<strong>с</strong>унке 2,<br />
производила<strong>с</strong>ь лечащими врачами на <strong>с</strong>убъективной<br />
о<strong>с</strong>нове, что, конечно же не могло не <strong>с</strong>казать<strong>с</strong>я на<br />
по<strong>с</strong>ледующей адекватно<strong>с</strong>ти лечебных мероприятий.<br />
Проведенный анализ позволяет выявить дефекты<br />
каче<strong>с</strong>тва медицин<strong>с</strong>кой помощи, отно<strong>с</strong>ящие<strong>с</strong>я к<br />
диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ким подходам и <strong>с</strong>делать <strong>с</strong>ледующие<br />
выводы:<br />
1. Имеет ме<strong>с</strong>то полное игнорирование практикующими<br />
врачами, как <strong>с</strong>тационаров, так и поликлиник,<br />
объективизации одышки и прочих клиниче<strong>с</strong>ких<br />
<strong>с</strong>имптомов по<strong>с</strong>ред<strong>с</strong>твом рекомендованных<br />
ин<strong>с</strong>трументов в виде шкалы MRC и те<strong>с</strong>та CAT. Данное<br />
об<strong>с</strong>тоятель<strong>с</strong>тво у<strong>с</strong>угубляет<strong>с</strong>я еще и тем, что в<br />
<strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твии <strong>с</strong> федеральными рекомендациями по<br />
ведению больных ХОБЛ, это являет<strong>с</strong>я нарушением<br />
адекватно<strong>с</strong>ти формулирования клиниче<strong>с</strong>кого диагноза<br />
пациентов <strong>с</strong> ХОБЛ.<br />
2. Выявлена неадекватно<strong>с</strong>ть рентгенологиче<strong>с</strong>кой<br />
диагно<strong>с</strong>тики у больных <strong>с</strong> обо<strong>с</strong>трением ХОБЛ, проявляющая<strong>с</strong>я,<br />
в первую очередь, вы<strong>с</strong>окой угрозой<br />
о<strong>с</strong>ложнения фатальной пневмонией. Данное и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование<br />
должно проводить<strong>с</strong>я в<strong>с</strong>ем пациентам, го<strong>с</strong>питализированным<br />
<strong>с</strong> обо<strong>с</strong>трением ХОБЛ, о<strong>с</strong>обенно<br />
имеющим тяжелые и крайне-тяжелые об<strong>с</strong>труктивные<br />
нарушения в <strong>с</strong>табильном периоде заболевания.<br />
3. Результаты и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования вентиляционной<br />
функции легких у больных <strong>с</strong> обо<strong>с</strong>трением ХОБЛ будут<br />
более адекватными, е<strong>с</strong>ли их проводить в период<br />
<strong>с</strong>тихания обо<strong>с</strong>трения, уже перед выпи<strong>с</strong>кой из<br />
<strong>с</strong>тационара для объективизации объемов бази<strong>с</strong>ной<br />
терапии, рекомендуемой для амбулаторного этапа.<br />
4. И<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование <strong>с</strong>атурации ки<strong>с</strong>лорода в крови<br />
необходимо проводить в<strong>с</strong>ем пациентам <strong>с</strong> обо<strong>с</strong>трением<br />
ХОБЛ в рамках первичного о<strong>с</strong>мотра при<br />
го<strong>с</strong>питализации в <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> вы<strong>с</strong>окой <strong>с</strong>крининговой<br />
значимо<strong>с</strong>тью данного показателя для уточнения<br />
потребно<strong>с</strong>ти и режимов ки<strong>с</strong>лородотерапии у данной<br />
категории больных.<br />
5. Ве<strong>с</strong>ьма важным являет<strong>с</strong>я выявленное недо<strong>с</strong>таточное<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование мокроты у пациентов, го<strong>с</strong>питализированных<br />
<strong>с</strong> обо<strong>с</strong>трением ХОБЛ, умень-<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы диагно<strong>с</strong>тики в медицине
26 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
шающее возможно<strong>с</strong>ти объективизации показаний<br />
к антимикробной терапии, что в по<strong>с</strong>ледующем неминуемо<br />
отражает<strong>с</strong>я на у<strong>с</strong>пешно<strong>с</strong>ти этой терапии.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Хамитов Р.Ф., Кудрявцева Э.З., Пальмова Л.Ю., Сулбаева К.Р.<br />
Хрониче<strong>с</strong>кая об<strong>с</strong>труктивная болезнь легких: клиниче<strong>с</strong>кие рекомендации<br />
и реальная врачебная практика. Сборник <strong>с</strong>татей XXI<br />
научно-практиче<strong>с</strong>кой конференции, по<strong>с</strong>вященной памяти академика<br />
Н.Н. Бурденко / Под ред. С.В. Ев<strong>с</strong>тигнеева. ― Пенза:<br />
ИП Соколов А.Ю., 2016. ― С. 165-172.<br />
2. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention<br />
of chronic obstructive pulmonary disease (GOLD). ― Updated,<br />
2016. ― 91 p.<br />
3. Шмелев Е.И., Же<strong>с</strong>тков А.В., Визель А.А. и др. Оптимизация<br />
лечения хрониче<strong>с</strong>кой об<strong>с</strong>труктивной болезни легких: путь к двойной<br />
бронходилатации (заключение <strong>с</strong>овета эк<strong>с</strong>пертов Приволж<strong>с</strong>кого<br />
федерального округа Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии) // Ве<strong>с</strong>тник <strong>с</strong>овременной клиниче<strong>с</strong>кой<br />
медицины. ― 2016. ― Т. 9, вып. 3. ― С. 82-89.<br />
4. Чучалин А.Г., Ай<strong>с</strong>анов З.Р., Авдеев С.Н. и др. Федеральные<br />
клиниче<strong>с</strong>кие рекомендации по диагно<strong>с</strong>тике и лечению хрониче<strong>с</strong>кой<br />
об<strong>с</strong>труктивной болезни легких. ― Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кое ре<strong>с</strong>пираторное<br />
обще<strong>с</strong>тво, М.: 2014. ― 41 <strong>с</strong>.<br />
новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ<br />
При диагно<strong>с</strong>тике пневмонии у детей УЗИ легких не у<strong>с</strong>тупает рентгену<br />
Ученые из США доказали, что ультразвуковое и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование легких при диагно<strong>с</strong>тике пневмонии у детей так же<br />
информативно, как рентген грудной клетки, и при этом гораздо безопа<strong>с</strong>нее и дешевле. К этому выводу пришла<br />
научная группа из Школы медицины Икан при больнице Маунт Синай (Icahn School of Medicine at Mount Sinai)<br />
во главе <strong>с</strong> Джейм<strong>с</strong>ом Цангом (James Tsung). В рамках и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования УЗИ легких и рентген грудной клетки были<br />
<strong>с</strong>деланы 191 пациенту отделений неотложной помощи в возра<strong>с</strong>те до 21 года включительно. Дети и подро<strong>с</strong>тки<br />
были <strong>с</strong>лучайным образом разделены на две группы. Людям из первой группы <strong>с</strong>перва делали УЗИ легких, и<br />
потом, е<strong>с</strong>ли необходимо было убедить<strong>с</strong>я в его результатах — рентгенографию грудной клетки. Контрольная<br />
группа проходила эти об<strong>с</strong>ледования в обратном порядке. Результаты показали, что первая группа получила<br />
дозу <strong>обл</strong>учения на 39% меньше, чем контрольная. При этом ни одного <strong>с</strong>лучая пневмонии не было пропущено,<br />
также не увеличило<strong>с</strong>ь количе<strong>с</strong>тво о<strong>с</strong>ложнений. Сокращение количе<strong>с</strong>тва рентгенографий <strong>с</strong>экономило<br />
более 9 ты<strong>с</strong>яч долларов, кроме того, <strong>с</strong>реднее время, проведенное в отделении, уменьшило<strong>с</strong>ь на 26 минут.<br />
По данным ВОЗ, три четверти на<strong>с</strong>еления планеты не имеет возможно<strong>с</strong>ти пройти рентгенологиче<strong>с</strong>кое<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование, а именно оно <strong>с</strong>читает<strong>с</strong>я наилучшим <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обом для диагно<strong>с</strong>тики во<strong>с</strong>паления легких.<br />
И<strong>с</strong>точник: Medportal.ru<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы диагно<strong>с</strong>тики в медицине
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 27<br />
УДК 616.24-002-07<br />
А.Ф. АХАТОВ 1,2 , Э.Г. АКРАМОВА 1-3<br />
1<br />
Казан<strong>с</strong>кая го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенная медицин<strong>с</strong>кая академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36<br />
2<br />
Диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кий центр ООО «Бар<strong>с</strong>Мед», 420101, г. Казань, ул. Мавлютова, д. 2<br />
3<br />
Город<strong>с</strong>кая клиниче<strong>с</strong>кая больница №18, 420101, г. Казань, ул. Мавлютова, д. 2<br />
Информативно<strong>с</strong>ть показателей лучевого<br />
и функционального об<strong>с</strong>ледования больных<br />
внебольничной пневмонией<br />
Ахатов Айнур Фаридович – а<strong>с</strong>пирант кафедры рентгенологии, главный врач диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кого центра, тел. +7-905-024-14-80,<br />
e-mail: aya0258@googlemail.com<br />
Акрамова Эндже Гамировна – доктор медицин<strong>с</strong>ких наук, доцент кафедры функциональной диагно<strong>с</strong>тики, заведующая отделением<br />
функциональной диагно<strong>с</strong>тики, врач диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кого центра, тел. +7-905-024-14-80, e-mail: akendge@rambler.ru<br />
Целью и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования явила<strong>с</strong>ь оценка информативно<strong>с</strong>ти показателей лучевого и функционального об<strong>с</strong>ледования при<br />
диагно<strong>с</strong>тике и у<strong>с</strong>тановлении тяже<strong>с</strong>ти внебольничной пневмонии. Результаты об<strong>с</strong>ледования органов грудной клетки на<br />
мульти<strong>с</strong>пиральном компьютерном томографе 343 пациентов трудо<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обного возра<strong>с</strong>та <strong>с</strong> внебольничной пневмонией<br />
подтвердили рентгенографиче<strong>с</strong>кое заключение в 84,3% <strong>с</strong>лучаях. Подтверждена вы<strong>с</strong>окая диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кая информативно<strong>с</strong>ть<br />
лучевого признака пневмонии ― инфильтрации. Чув<strong>с</strong>твительно<strong>с</strong>ть и прогно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кая ценно<strong>с</strong>ть отрицательного<br />
результата таких признаков, как кон<strong>с</strong>олидация, наличие узелков, ди<strong>с</strong><strong>с</strong>еминации, булл, у<strong>с</strong>иление перибронхиального ри<strong>с</strong>унка,<br />
<strong>с</strong>имптома «матового <strong>с</strong>текла» оказала<strong>с</strong>ь невы<strong>с</strong>окой, то е<strong>с</strong>ть их выявление или от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие для верификации пневмонии<br />
определили<strong>с</strong>ь <strong>мал</strong>о значимыми. Эхокардиографиче<strong>с</strong>кое об<strong>с</strong>ледование 34 больных показало, что по мере утяжеления<br />
внебольничной пневмонии доля лиц <strong>с</strong> диа<strong>с</strong>толиче<strong>с</strong>кой и/или <strong>с</strong>и<strong>с</strong>толиче<strong>с</strong>кой ди<strong>с</strong>функцией <strong>с</strong>ердца повышает<strong>с</strong>я <strong>с</strong> 0 до 66,7%.<br />
Визуализация пневмофиброза, плеврального и перикардиального выпота при внебольничной пневмонии, <strong>обл</strong>адая низкой<br />
информативно<strong>с</strong>тью для по<strong>с</strong>тановки диагноза пневмонии, позволяет предположить развитие <strong>с</strong>и<strong>с</strong>толиче<strong>с</strong>кой ди<strong>с</strong>функции<br />
левого желудочка.<br />
Ключевые <strong>с</strong>лова: внебольничная пневмония, мульти<strong>с</strong>пиральная компьютерная томография, эхокардиография.<br />
A.F. Akhatov 1,2 , E.G. Akramova 1-3<br />
1<br />
Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
2<br />
BarsMed Ltd Diagnostic Center, 2 Mavlyutov Str., Kazan, Russian Federation, 420101<br />
3<br />
Municipal Clinical Hospital №18, 2 Mavlyutov Str., Kazan, Russian Federation, 420101<br />
Informative parameters of radiation and functional<br />
examination of patients with community-acquired<br />
pneumonia<br />
Akhatov A.F. – postgraduate student of the Department of rontgenology, Chief Doctor of BarsMed Ltd Diagnostic Center,<br />
tel. +7-905-024-14-80, e-mail: aya0258@googlemail.com<br />
Akramova E.G. – D. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Functional Diagnostics, Head of the Department of Functional Diagnostics,<br />
physician of BarsMed Ltd Diagnostic Center, tel. +7-905-024-14-80, e-mail: akendge@rambler.ru<br />
The article assesses the information content of radiological and functional examination indicators in the diagnosing and determining<br />
the severity of community-acquired pneumonia. The results of the chest organs examining with a multislice computed tomograph are<br />
described. The analysis of examining 343 working age patients with community-acquired pneumonia is given. The CT results confirmed<br />
the X-ray findings in 84.3% of cases. The survey confirmed the high diagnostic informative value of the radiological sign of pneumonia<br />
― infiltration. Sensitivity and diagnostic value was rather low for such negative signs as consolidation, knots, dissemination, bullas,<br />
enhanced peribronchial pattern, «opaque glass» symptom, i.e. their revelation or absence were not significant for pneumonia verifica-<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы диагно<strong>с</strong>тики в медицине
28 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
tion. Echocardiographic examination of 34 patients showed that with the CAP aggravation the number of persons with diastolic and/or<br />
systolic cardiac dysfunction increases from 0 to 66.7%. Visualization of pulmonary fibrosis and pleural and pericardial effusions is not<br />
enough to diagnose pneumonia but allow to suspect systolic dysfunction of the left ventricle.<br />
Key words: community-acquired pneumonia, multislice computed tomography, echocardiography.<br />
По данным Европей<strong>с</strong>кого ре<strong>с</strong>пираторного обще<strong>с</strong>тва,<br />
в <strong>с</strong>транах Европей<strong>с</strong>кого <strong>с</strong>оюза ежегодно диагно<strong>с</strong>тирует<strong>с</strong>я<br />
более 3 миллионов, а в США ― до 5,7<br />
миллионов <strong>с</strong>лучаев пневмонии и только в 19,6%<br />
<strong>с</strong>лучаев заболевания больные го<strong>с</strong>питализируют<strong>с</strong>я<br />
[1]. В Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии ежегодно реги<strong>с</strong>трируют<strong>с</strong>я 1,5 миллиона<br />
<strong>с</strong>лучаев первичной заболеваемо<strong>с</strong>ти пневмонии,<br />
летально<strong>с</strong>ть от которой превышает 20 <strong>с</strong>лучаев на<br />
100 ты<strong>с</strong>. на<strong>с</strong>еления [2]. Среди взро<strong>с</strong>лого на<strong>с</strong>еления<br />
Ре<strong>с</strong>публики Татар<strong>с</strong>тан за по<strong>с</strong>ледние 10 лет ча<strong>с</strong>тота<br />
пневмонии <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляла 300,3÷448,1 <strong>с</strong>лучаев на<br />
100 ты<strong>с</strong>яч на<strong>с</strong>еления <strong>с</strong> тенденцией ро<strong>с</strong>та, при<br />
<strong>с</strong>мертно<strong>с</strong>ти 20,8 <strong>с</strong>лучаев на 100 ты<strong>с</strong>яч на<strong>с</strong>еления<br />
(МЗ РТ, 2014).<br />
Из лучевых методов при по<strong>с</strong>тановке диагноза<br />
внебольничная пневмония обязательной являет<strong>с</strong>я<br />
рентгенография органов грудной клетки. Проведение<br />
мульти<strong>с</strong>пиральной компьютерной томографии<br />
(МСКТ) рекомендуют: 1) у пациентов <strong>с</strong> очевидной<br />
клиникой пневмонии, но при от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твии или нетипичных<br />
для этого заболевания изменений в легких;<br />
2) рецидивирующей пневмонии, когда инфильтративные<br />
изменения возникают в той же доле (<strong>с</strong>егменте),<br />
что и в предше<strong>с</strong>твующем эпизоде заболевания;<br />
3) затяжной пневмонии, при которой длительно<strong>с</strong>ть<br />
<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твования инфильтративных изменений в легочной<br />
ткани превышает один ме<strong>с</strong>яц [2].<br />
Для оценки ри<strong>с</strong>ка неблагоприятного и<strong>с</strong>хода при<br />
внебольничной пневмонии наиболее ча<strong>с</strong>то и<strong>с</strong>пользуют<br />
индек<strong>с</strong> тяже<strong>с</strong>ти пневмонии (PSI) или шкалу<br />
PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), шкалы<br />
CURB/CRB-65 [3]. Однако подчеркивает<strong>с</strong>я, что<br />
для них характерны гиподиагно<strong>с</strong>тика тяже<strong>с</strong>ти у молодых<br />
лиц и недооценка роли <strong>с</strong>опут<strong>с</strong>твующих заболеваний,<br />
прежде в<strong>с</strong>его, <strong>с</strong>ердечных нарушений.<br />
Вме<strong>с</strong>те <strong>с</strong> тем, <strong>с</strong>огла<strong>с</strong>но Рекомендациям электрокардиография<br />
являет<strong>с</strong>я обязательной только при<br />
тяжелой пневмонии, другие методы и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />
<strong>с</strong>ердца не преду<strong>с</strong>мотрены[3].<br />
Цель и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования ― оценить информативно<strong>с</strong>ть<br />
показателей лучевого и функционального об<strong>с</strong>ледования<br />
при диагно<strong>с</strong>тике и у<strong>с</strong>тановлении тяже<strong>с</strong>ти<br />
внебольничной пневмонии.<br />
Материал и методы<br />
Проведен анализ результатов об<strong>с</strong>ледования органов<br />
грудной клетки: 1) 343 пациентов трудо<strong>с</strong>по<strong>с</strong>обного<br />
возра<strong>с</strong>та (до 55 лет женщины и до 60 лет<br />
мужчины) <strong>с</strong> внебольничной пневмонией в Ре<strong>с</strong>публикан<strong>с</strong>кой<br />
клиниче<strong>с</strong>кой больнице МЗ РТ на мульти<strong>с</strong>пиральном<br />
компьютерном томографе (Briiliance<br />
64, Phillips); 2) 34 пациента (62% мужчин) в возра<strong>с</strong>те<br />
19-59 лет, получавших <strong>с</strong>тационарное лечении<br />
<strong>с</strong> диагнозом внебольничная пневмония, об<strong>с</strong>ледованы<br />
на мульти<strong>с</strong>пиральном компьютерном томографе<br />
Siemens Somatom Sensation 64 (Германия) и ультразвуковом<br />
<strong>с</strong>канере Vivid-Е9 (GE, США) в диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ком<br />
центре ООО «Бар<strong>с</strong>Мед».<br />
Стати<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кая обработка результатов проведена<br />
в операционной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>теме Windows-2003 <strong>с</strong> применением<br />
<strong>с</strong>тандартных прикладных пакетов Excel-2003,<br />
STATISTICA 6.0. Количе<strong>с</strong>твенные показатели пред<strong>с</strong>тавлены<br />
в виде медианы и 95% доверительного<br />
интервала (ДИ). За уровень <strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кой значимо<strong>с</strong>ти<br />
принят уровень p
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 29<br />
Таблица 1.<br />
Диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кая информативно<strong>с</strong>ть лучевых признаков и о<strong>с</strong>ложнений внебольничной пневмонии<br />
при мульти<strong>с</strong>пиральной компьютерной томографии, %<br />
Показатель I II III IV<br />
Признаки<br />
Инфильтрация 99,6 100 100 98,2<br />
Кон<strong>с</strong>олидация 2,8 100 100 16,1<br />
Симптом «матового <strong>с</strong>текла» 8,3 92,6 85,7 15,9<br />
Утолщение междольковых перегородок 7,3 96,3 91,3 16,3<br />
У<strong>с</strong>иление перибронхиального ри<strong>с</strong>унка 15,6 96,3 95,7 17,5<br />
Пневмофиброз 21,8 66,7 77,8 13,7<br />
Увеличенные лимфатиче<strong>с</strong>кие узлы 22,5 85,2 89,0 17,0<br />
Эмфизема 2,1 92,6 60,0 15,0<br />
Буллы 6,9 96,3 90,9 16,2<br />
Бронхоэктазы 4,8 92,6 77,8 15,4<br />
Узелки, ди<strong>с</strong><strong>с</strong>еменация 0,7 100 100 15,8<br />
О<strong>с</strong>ложнения<br />
Плевральный выпот 45,3 81,5 92,9 21,7<br />
Гидроперикард 5,5 96,3 88,9 16,0<br />
Поло<strong>с</strong>ть (де<strong>с</strong>трукция) 14,5 100 100 17,9<br />
Ателектаз 13,1 81,5 79,2 14,9<br />
Пневмоторак<strong>с</strong> 5,2 96,3 88,2 15,9<br />
Пневмомедиа<strong>с</strong>тинум 2,4 100 100 16,1<br />
Примечание: I ― чув<strong>с</strong>твительно<strong>с</strong>ть, II ― <strong>с</strong>пецифично<strong>с</strong>ть, III ― прогно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кая ценно<strong>с</strong>ть положительного<br />
результата, IV ― прогно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кая ценно<strong>с</strong>ть отрицательного результата<br />
и о<strong>с</strong>ложнений внебольничной пневмонии на <strong>с</strong>ледующем<br />
этапе углубленного анализа результатов<br />
об<strong>с</strong>ледования 34 больных, го<strong>с</strong>питализированных <strong>с</strong><br />
диагнозом пневмония, <strong>с</strong>охранили<strong>с</strong>ь. При обзорной<br />
рентгенографии органов грудной поло<strong>с</strong>ти у в<strong>с</strong>ех<br />
34 пациентов у<strong>с</strong>тановлено «<strong>с</strong>нижение пневматизации<br />
за <strong>с</strong>чет инфильтрации» и/или «у<strong>с</strong>иление,<br />
деформация легочного ри<strong>с</strong>унка в прикорневых отделах».<br />
Обязательный признак «очаговая инфильтрация<br />
легочной ткани» по данным МСКТ визуализировали<br />
у 26 из 34 пациентов (76,5%), у 15 из<br />
которых локализация патологиче<strong>с</strong>кого очага в легких<br />
была право<strong>с</strong>торонняя, у 2 ― лево<strong>с</strong>торонняя и<br />
9 ― двух<strong>с</strong>торонняя. Плевральный выпот о<strong>с</strong>ложнил<br />
течение пневмонии в 6 <strong>с</strong>лучаях (23,1%).<br />
На момент о<strong>с</strong>мотра в <strong>с</strong>тационаре в<strong>с</strong>е пациенты<br />
имели характерные <strong>с</strong>имптомы инфекции нижних<br />
отделов дыхательных путей: лихорадка, кашель,<br />
боль в грудной клетке, одышка, хотя до обращения<br />
за медицин<strong>с</strong>кой помощью и го<strong>с</strong>питализации на<br />
3-10 день болезни (медиана=7,0; 95% ДИ: 3÷10<br />
дня) 44,1% из 34 больных прини<strong>мал</strong>и антибиотики.<br />
На о<strong>с</strong>трую лихорадку в начале заболевания<br />
(t>38,0˚C), являющую<strong>с</strong>я одним из критериев пневмонии,<br />
указали 32 человека, кашель <strong>с</strong> мокротой ―<br />
28. Физиче<strong>с</strong>кие признаки (фоку<strong>с</strong> крепитации и/или<br />
мелкопузырчатые хрипы, же<strong>с</strong>ткое бронхиальное<br />
дыхание, укорочение перкуторного звука) при<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твовали<br />
у 27 человек и лейкоцитоз >10х10 9 /л и/<br />
или палочкоядерный <strong>с</strong>двиг >10% ― у 13.<br />
Клиниче<strong>с</strong>кая картина и рентгенография органов<br />
грудной поло<strong>с</strong>ти у в<strong>с</strong>ех 34 больных указывали на<br />
пневмонию (у 2 ― тяжелой <strong>с</strong>тепени, у 28 ― <strong>с</strong>реднетяжелой,<br />
у 5 ― легкой), тогда как по результатам<br />
МСКТ у 8 человек диагноз не подтвердил<strong>с</strong>я, у 5 была<br />
<strong>с</strong>егментарная (легкая <strong>с</strong>тепень), у 12 ― поли<strong>с</strong>егментарная/долевая<br />
(<strong>с</strong>реднетяжелая), у 9 ― двух<strong>с</strong>торонняя<br />
(тяжелая) пневмония. Терапевтиче<strong>с</strong>кое<br />
и диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кое <strong>с</strong>опровождение каждой такой<br />
группы различает<strong>с</strong>я, поэтому <strong>с</strong>толь <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенные<br />
отличия в ра<strong>с</strong>пределении больных по тяже<strong>с</strong>ти заболевания<br />
приобретают принципиальное значение.<br />
По результатам электрокардиографии до<strong>с</strong>товерное<br />
учащение ча<strong>с</strong>тоты <strong>с</strong>ердечных <strong>с</strong>окращений до<br />
100 уд./мин. (95% ДИ: 71÷107) реги<strong>с</strong>трировали<br />
только в группе из 9 больных тяжелой пневмонией.<br />
В группе <strong>с</strong> легкой пневмонией медиана ча<strong>с</strong>тоты<br />
<strong>с</strong>ердечных <strong>с</strong>окращений <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твовала 80,5 уд./<br />
мин. (95% ДИ: 77÷84); <strong>с</strong>реднетяжелой ― 76,5 уд./<br />
мин. (95% ДИ: 66÷96). У четырех больных тяжелой<br />
пневмонией, имевших по анамнезу <strong>с</strong>опут<strong>с</strong>твующие<br />
<strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тые заболевания в виде ишемиче<strong>с</strong>кой<br />
болезни <strong>с</strong>ердца (у двух) и артериальной<br />
гипертензии (у двух), визуализировали изменения<br />
<strong>с</strong>егмента ST и зубца T.<br />
По результатам эхокардиографии <strong>с</strong>и<strong>с</strong>толиче<strong>с</strong>кая<br />
ди<strong>с</strong>функция левого и/или обоих желудочков при<br />
легкой и <strong>с</strong>реднетяжелой пневмонии не наблюдали,<br />
тогда как при тяжелой ― у каждого третьего<br />
больного. Показатели <strong>с</strong>и<strong>с</strong>толиче<strong>с</strong>кой функции<br />
обоих желудочков <strong>с</strong>ердца в группе больных легкой<br />
и <strong>с</strong>реднетяжелой внебольничной пневмонией<br />
до<strong>с</strong>товерно не различали<strong>с</strong>ь. Между показателями<br />
групп <strong>с</strong> легкой и тяжелой, <strong>с</strong>реднетяжелой и тяже-<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы диагно<strong>с</strong>тики в медицине
30 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
Таблица 2.<br />
Эхокардиографиче<strong>с</strong>кие показатели <strong>с</strong>и<strong>с</strong>толиче<strong>с</strong>кой функции обоих желудочков <strong>с</strong>ердца в<br />
группах больных внебольничной пневмонией различной тяже<strong>с</strong>ти, медиана (95% ДИ)<br />
Показатель Легкая Среднетяжелая Тяжелая<br />
ФВ ЛЖ, % 66 (60÷72) 62 (58÷72) 54,5 (37÷64) *,**<br />
MAPSE, мм 13,6 (11,0÷15,1) 14,2 (11,0÷19,3) 11,6 (6,6÷13,4) *,**<br />
TAPSE, мм 21,7 (17,7÷35,4) 21,2 (13,6÷33,0) 17,8 (12,3÷20,5) *<br />
Стрейн ЛЖ, % -20,6 (-17,9÷-22,0) -18,2 (-14,2÷-30,3) -13,4 (-5,9÷-18,3) *,**<br />
Стрейн ПЖ, % -21,0 (-17,0÷-22,2) -18,5 (-8,9÷-24,5) -14,3 (-11,6÷-19,8) *,**<br />
Примечание: * ― до<strong>с</strong>товерное различие между группой легкой и тяжелой пневмонией; ** ― между<br />
<strong>с</strong>реднетяжелой и тяжелой пневмонией. ФВ ЛЖ ― фракция выбро<strong>с</strong>а левого желудочка по Симп<strong>с</strong>ону; MAPSE<br />
― эк<strong>с</strong>кур<strong>с</strong>ия латерального конца фиброзного кольца митрального клапана в М-режиме; TAPSE ― эк<strong>с</strong>кур<strong>с</strong>ия<br />
латерального конца фиброзного кольца трику<strong>с</strong>пидального клапана в М-режиме; <strong>с</strong>трейн ЛЖ ― глобальная<br />
продольная <strong>с</strong>и<strong>с</strong>толиче<strong>с</strong>кая деформация миокарда левого желудочка в <strong>с</strong>пекл-трекинг эхокардиографии;<br />
<strong>с</strong>трейн ПЖ ― глобальная продольная <strong>с</strong>и<strong>с</strong>толиче<strong>с</strong>кая деформация миокарда правого желудочка в <strong>с</strong>пеклтрекинг<br />
эхокардиографии<br />
лой определили<strong>с</strong>ь <strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ки значимые различия<br />
(табл. 2).<br />
Доля лиц <strong>с</strong> диа<strong>с</strong>толиче<strong>с</strong>кой ди<strong>с</strong>функцией левого<br />
и/или обоих желудочков <strong>с</strong>ердца до<strong>с</strong>товерно возра<strong>с</strong>тала<br />
по мере утяжеления заболевания: при легкой<br />
― от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твовали, <strong>с</strong>реднетяжелой ― 3 из 12 и тяжелой<br />
― 6 из 9.<br />
У трех пациентов <strong>с</strong> тяжелой пневмонией на фоне<br />
<strong>с</strong>опут<strong>с</strong>твующей артериальной гипертензии наблюдали<br />
<strong>с</strong>нижение <strong>с</strong>ократимо<strong>с</strong>ти левого желудочка,<br />
у<strong>с</strong>угубление диа<strong>с</strong>толиче<strong>с</strong>кой ди<strong>с</strong>функции обоих желудочков<br />
<strong>с</strong> ригидного до п<strong>с</strong>евдонор<strong>мал</strong>ьного типа<br />
(по импуль<strong>с</strong>новолновому режиму тканевого допплера)<br />
и появление выпота в поло<strong>с</strong>ть перикарда.<br />
В режиме <strong>с</strong>пекл-трекинг эхокардиографии у данных<br />
пациентов выявили <strong>с</strong>нижение не только глобальной,<br />
но и регионарной деформации базальных <strong>с</strong>егментов<br />
левого желудочка <strong>с</strong> формированием характерного<br />
вида Bull’sEYE (<strong>с</strong>м. ри<strong>с</strong>.). У одного из них<br />
наблюдали обратимую отечно<strong>с</strong>ть миокарда обоих<br />
желудочков. В <strong>с</strong>овокупно<strong>с</strong>ти перечи<strong>с</strong>ленные признаки<br />
позволяют предположить развитие у этих лиц<br />
парапневмониче<strong>с</strong>кого перимиокардита.<br />
Между 11 лучевыми признаками, 6 о<strong>с</strong>ложнениями<br />
пневмонии и значением глобальной продольной<br />
<strong>с</strong>и<strong>с</strong>толиче<strong>с</strong>кой деформацией левого желудочка по<br />
<strong>с</strong>пекл-трекинг эхокардиографии провели корреляционный<br />
анализ. Выявлена обратная до<strong>с</strong>товерная<br />
<strong>с</strong>вязь между величиной глобальной продольной<br />
<strong>с</strong>и<strong>с</strong>толиче<strong>с</strong>кой деформации левого желудочка и<br />
наличием пневмофиброза по МСКТ (коэффициент<br />
Пир<strong>с</strong>она r=-0,42; p=0,03), плеврального выпота по<br />
МСКТ (r=-0,42;p=0,03), перикардиального выпота<br />
по эхокардиографии/МСКТ (r=-0,6; p=0,001). Данные<br />
признаки и о<strong>с</strong>ложнения внебольничной пневмонией<br />
<strong>обл</strong>адают низкой диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кой информативно<strong>с</strong>тью<br />
для по<strong>с</strong>тановки диагноза пневмонии<br />
(табл. 1), но их выявление, о<strong>с</strong>обенно их комплек<strong>с</strong>а,<br />
и <strong>с</strong>тати<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ки значимая непараметриче<strong>с</strong>кая корреляция<br />
<strong>с</strong> показателями <strong>с</strong>ердечной деятельно<strong>с</strong>ти<br />
позволяет предположить развитие <strong>с</strong>и<strong>с</strong>толиче<strong>с</strong>кой<br />
ди<strong>с</strong>функции левого желудочка и направить больного<br />
на эхокардиографию.<br />
Результаты проведенного и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования подтверждают<br />
верифицирующую роль МСКТ в диагно<strong>с</strong>тике<br />
и определении тяже<strong>с</strong>ти внебольничной<br />
пневмонии и лидирующее значение наличия инфильтрации.<br />
Однако чув<strong>с</strong>твительно<strong>с</strong>ть таких вы<strong>с</strong>око<strong>с</strong>пецифичных<br />
признаков как кон<strong>с</strong>олидация,<br />
наличие узелков, ди<strong>с</strong><strong>с</strong>еменации, булл и у<strong>с</strong>иление<br />
перибронхиального ри<strong>с</strong>унка оказала<strong>с</strong>ь невы<strong>с</strong>окой<br />
(0,7-6,9%). По результатам эхокардиографии по<br />
мере утяжеления пневмонии доля лиц <strong>с</strong> диа<strong>с</strong>толиче<strong>с</strong>кой<br />
и/или <strong>с</strong>и<strong>с</strong>толиче<strong>с</strong>кой ди<strong>с</strong>функцией <strong>с</strong>ердца<br />
повышает<strong>с</strong>я <strong>с</strong> 0 (легкая <strong>с</strong>тепень) до 66,7% (тяжелая<br />
<strong>с</strong>тепень). Учитывая <strong>мал</strong>ую выборку, полученные<br />
результаты и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования являют<strong>с</strong>я предварительными<br />
и ориентировочными.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Raut M., Schein J., Mody S. et al. Estimating the economic impact<br />
of a half-day reduction in length of hospital stay among patients with<br />
community-acquired pneumonia in the US // Curr. Med. Res. Opin. ―<br />
2009. ― №25. ― P. 2151-2157.<br />
2. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. и др. Внебольничная<br />
пневмония у взро<strong>с</strong>лых. Практиче<strong>с</strong>кие рекомендации<br />
по диагно<strong>с</strong>тике, лечению и профилактике. По<strong>с</strong>обие для врачей.<br />
Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кое ре<strong>с</strong>пираторное обще<strong>с</strong>тво. Межрегиональная а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциация<br />
по клиниче<strong>с</strong>кой микробиологии и антимикробной химиотерапии<br />
(МАКМАХ). ― М., 2010. ― 106 <strong>с</strong>.<br />
3. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. и др. Клиниче<strong>с</strong>кие<br />
рекомендации по диагно<strong>с</strong>тике, лечению и профилактике<br />
тяжелой внебольничной пневмонии у взро<strong>с</strong>лых. Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кое ре<strong>с</strong>пираторное<br />
обще<strong>с</strong>тво (РРО). Межрегиональная а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциация по клиниче<strong>с</strong>кой<br />
микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ).<br />
― М., 2014. ― 82 <strong>с</strong>.<br />
4. Старо<strong>с</strong>ельцев А.А., Белова И.Б., Бычкова Е.С., Гу<strong>с</strong>ев А.С.<br />
Лучевая диагно<strong>с</strong>тика пневмонии в у<strong>с</strong>ловиях многопрофильной<br />
больницы // Ученые запи<strong>с</strong>ки Орлов<strong>с</strong>кого го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенного универ<strong>с</strong>итета.<br />
― 2013. ― №3. ― С. 308-315.<br />
5. Прокоп М., Галан<strong>с</strong>ки М. Спиральная и много<strong>с</strong>лойная компьютерная<br />
томография: учебное по<strong>с</strong>обие: В 2 т.; пер. <strong>с</strong> англ.; под<br />
общ. ред. А.В. Зубарева, Ш.Ш. Шотемора. ― 3-е изд. ― М.: МЕДпре<strong>с</strong><strong>с</strong>-информ,<br />
2011. ― 712 c.<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы диагно<strong>с</strong>тики в медицине
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 31<br />
УДК 616.233-072.1<br />
М.Л. ШТЕЙНЕР 1,2 , А.В. ЖЕСТКОВ 2<br />
1<br />
Самар<strong>с</strong>кая город<strong>с</strong>кая больница №4, 443056, г. Самара, ул. Мичурина, д. 125<br />
2<br />
Самар<strong>с</strong>кий го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенный медицин<strong>с</strong>кий универ<strong>с</strong>итет, 443099, г. Самара, ул. Чапаев<strong>с</strong>кая, д. 89<br />
Спо<strong>с</strong>об и<strong>с</strong>пользования невозвратной<br />
ма<strong>с</strong>очной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы <strong>с</strong> целью ре<strong>с</strong>пираторной<br />
протекции бронхо<strong>с</strong>копии<br />
Штейнер Михаил Львович – доктор медицин<strong>с</strong>ких наук, врач-эндо<strong>с</strong>копи<strong>с</strong>т, а<strong>с</strong><strong>с</strong>и<strong>с</strong>тент кур<strong>с</strong>а эндо<strong>с</strong>копии кафедры хирургии<br />
ин<strong>с</strong>титута профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ионального образования, тел. +7-927-207-71-18, e-mail: iishte@yandex.ru<br />
Же<strong>с</strong>тков Алек<strong>с</strong>андр Викторович – доктор медицин<strong>с</strong>ких наук, профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор, заведующий кафедрой общей и клиниче<strong>с</strong>кой микробиологии,<br />
иммунологии и аллергологии, тел. (846) 260-33-61, e-mail: zhestkovav@yandex.ru<br />
Проанализирован уровень безопа<strong>с</strong>но<strong>с</strong>ти проведения гибкой бронхо<strong>с</strong>копии у 1000 пациентов <strong>с</strong> выраженной дыхательной<br />
недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>тью и ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ивной об<strong>с</strong>трукцией трахеобронхиального дерева на фоне различной легочной<br />
патологии. В<strong>с</strong>ем пациентам бронхо<strong>с</strong>копия выполняла<strong>с</strong>ь по жизненным показаниям. В каче<strong>с</strong>тве ре<strong>с</strong>пираторной протекции<br />
было и<strong>с</strong>пользовано <strong>с</strong>амо<strong>с</strong>тоятельное дыхание ки<strong>с</strong>лородно-воздушной <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ью <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием бронхологиче<strong>с</strong>кого<br />
варианта невозвратной ма<strong>с</strong>очной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы. В результате <strong>с</strong>ерьезных эпизодов по<strong>с</strong>тбронхо<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кого<br />
ре<strong>с</strong>пираторного угнетения отмечено не было. Сердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тые о<strong>с</strong>ложнения отмечали<strong>с</strong>ь у 61 пациента (6,1%)<br />
и также не но<strong>с</strong>или фатальный характер.<br />
Ключевые <strong>с</strong>лова: бронхо<strong>с</strong>копия, ре<strong>с</strong>пираторная протекция, бронхологиче<strong>с</strong>кий вариант невозвратной ма<strong>с</strong>очной<br />
<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы.<br />
M.L. SHTEINER 1,2 , A.V. ZHESTKOV 2<br />
1<br />
Samara Municipal Hospital №4, 125 Michurin Str., Samara, Russian Federation, 443056<br />
2<br />
Samara State Medical University, 89 Chapayevskaya Str., Samara, Russian Federation, 443099<br />
The use of a non-rebreathing mask system<br />
for respiratory protection during bronchoscopy<br />
Shteiner M.L. – D. Med. Sc., physician-endoscopist, Assistant of endoscopy course of the Surgery Department of<br />
Institute of Professional Education, tel. +7-927-207-71-18, e-mail: iishte@yandex.ru<br />
Zhestkov A.V. – D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of General and Clinical Microbiology, Immunology and Allergology,<br />
tel. (846) 260-33-61, e-mail: zhestkovav@yandex.ru<br />
The safety of flexible bronchoscopy was evaluated in 1000 patients with severe respiratory failure and massive obstruction<br />
of tracheobronchial tree due to various underlying lung disorders. In all these patients, bronchoscopy was performed for<br />
life-threatening indications. Respiratory protection was provided by spontaneous breathing with an oxygen-air mixture via a<br />
bronchoscopic variant of a non-rebreathing mask. No serious events followed by postbronchoscopic respiration inhibition were<br />
reported. Cardiovascular events were reported in 61 patients (6.1%) and were also non-fatal.<br />
Key words: bronchoscopy, respiratory protection, bronchoscopic variant of a non-rebreathing mask system.<br />
И<strong>с</strong>ториче<strong>с</strong>ки первым вариантом ре<strong>с</strong>пираторной<br />
протекции, <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твующим <strong>с</strong> эпохи ригидной<br />
бронхо<strong>с</strong>копии, явила<strong>с</strong>ь и<strong>с</strong>ку<strong>с</strong><strong>с</strong>твенная вентиляция<br />
легких (ИВЛ) — <strong>с</strong>амый радикальный вариант воздей<strong>с</strong>твия<br />
на дыхательную <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тему, который обе<strong>с</strong>печивает<br />
полное замещение работы дыхательного<br />
центра и дыхательной му<strong>с</strong>кулатуры [1]. Кла<strong>с</strong><strong>с</strong>иче<strong>с</strong>кая<br />
вентиляция легких по Фриделю ― Луком<strong>с</strong>кому<br />
во время проведения бронхо<strong>с</strong>копии выполняла<strong>с</strong>ь<br />
по полуоткрытому контуру; позже методика<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы диагно<strong>с</strong>тики в медицине
32 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
была у<strong>с</strong>овершен<strong>с</strong>твована и в виде инжекционной<br />
ИВЛ (обе<strong>с</strong>печивающую по<strong>с</strong>тоянную вентиляцию<br />
легких) и<strong>с</strong>пользует<strong>с</strong>я и поныне [2].<br />
Следующим этапом развития ре<strong>с</strong>пираторного<br />
обе<strong>с</strong>печения ФБС явило<strong>с</strong>ь привлечение к этой<br />
пр<strong>обл</strong>еме возможно<strong>с</strong>тей вы<strong>с</strong>окоча<strong>с</strong>тотной ИВЛ,<br />
как варианта инвазивной. Характерный для этого<br />
варианта ре<strong>с</strong>пираторной протекции феномен незавершенного<br />
вдоха позволил выравнивать вентиляционно-перфузионные<br />
<strong>с</strong>оотношения в альвеоло-капиллярном<br />
<strong>с</strong>екторе газообмена, уменьшать<br />
внутрилегочного шунтирования крови и улучшать<br />
ей ок<strong>с</strong>игенацию. Кроме того не отмечает<strong>с</strong>я не отмечает<strong>с</strong>я<br />
депре<strong>с</strong><strong>с</strong>ии гемодинамики и активации<br />
антидиуретиче<strong>с</strong>кого гормона, что ра<strong>с</strong><strong>с</strong>матривает<strong>с</strong>я<br />
как <strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие <strong>с</strong>нижения <strong>с</strong>тре<strong>с</strong><strong>с</strong>орных реакций [1,<br />
3, 4]. Это обе<strong>с</strong>печило до<strong>с</strong>таточно широкое применение<br />
метода при ригидной бронхо<strong>с</strong>копии [5-7].<br />
Преимуще<strong>с</strong>тва вы<strong>с</strong>окоча<strong>с</strong>тотной ИВЛ позволили,<br />
по мнению ряда авторов [4], и<strong>с</strong>пользовать ее<br />
для ре<strong>с</strong>пираторной протекции фибробронхо<strong>с</strong>копии<br />
(ФБС) у пациентов <strong>с</strong> тяжелой <strong>с</strong>оматиче<strong>с</strong>кой патологией<br />
(артериальная гипертензия, не<strong>с</strong>табильная<br />
<strong>с</strong>тенокардия, аритмии). Но для о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твления этой<br />
методики, необходимо <strong>с</strong>начала у<strong>с</strong>тановить катетер<br />
в трахеобронхиальном дереве, т.е. вызвать повышенный<br />
ра<strong>с</strong>ход ки<strong>с</strong>лородных резервов у пациента<br />
<strong>с</strong> тяжелой гипок<strong>с</strong>ией, и лишь потом начать ре<strong>с</strong>пираторную<br />
протекцию.<br />
ИВЛ <strong>с</strong>ама по <strong>с</strong>ебе <strong>с</strong>вязана <strong>с</strong> развитием таких тяжелых<br />
о<strong>с</strong>ложнений, как нозокомиальные пневмонии,<br />
<strong>с</strong>ину<strong>с</strong>иты, <strong>с</strong>еп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>, травмы гортани и трахеи,<br />
<strong>с</strong>тенозы и кровотечения из верхних дыхательных<br />
путей. Эти о<strong>с</strong>ложнения вно<strong>с</strong>ят <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенный вклад<br />
в неблагоприятный и<strong>с</strong>ход заболевания. Накопившие<strong>с</strong>я<br />
данные <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твуют, что ИВЛ может<br />
вызвать тяжелые, порой необратимые изменения в<br />
легких, которые получили название «ре<strong>с</strong>пиратора<strong>с</strong><strong>с</strong>оциированные<br />
повреждения легких» [3, 8, 9].<br />
Этих недо<strong>с</strong>татков лишена группа методов, получившая<br />
название неинвазивной ИВЛ, т.е. предполагающая<br />
проведение вентиляционного по<strong>с</strong>обия<br />
без по<strong>с</strong>тановки и<strong>с</strong>ку<strong>с</strong><strong>с</strong>твенных дыхательных<br />
путей — интубационных или трахео<strong>с</strong>томиче<strong>с</strong>ких<br />
трубок. Неинвазивная ИВЛ позволяет безопа<strong>с</strong>но<br />
и эффективно до<strong>с</strong>тичь разгрузки дыхательной му<strong>с</strong>кулатуры,<br />
во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановления газообмена и уменьшение<br />
ди<strong>с</strong>пноэ у больных <strong>с</strong> о<strong>с</strong>трой дыхательной<br />
недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>тью. Во время неинвазивной ИВЛ<br />
взаимо<strong>с</strong>вязь пациент-ре<strong>с</strong>пиратор о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твляет<strong>с</strong>я<br />
при помощи лицевых или но<strong>с</strong>овых ма<strong>с</strong>ок; пациент<br />
находит<strong>с</strong>я в <strong>с</strong>ознании, может разговаривать, принимать<br />
пищу, откашливать мокроту. Как правило,<br />
не требует<strong>с</strong>я применение <strong>с</strong>едативных или миорелак<strong>с</strong>ирующих<br />
препаратов [10-13].<br />
Были о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твлены попытки задей<strong>с</strong>твовать<br />
потенциальные возможно<strong>с</strong>ти неинвазивной ИВЛ<br />
для ре<strong>с</strong>пираторной протекции ФБС, путем <strong>с</strong>оздания<br />
о<strong>с</strong>обых модификации ма<strong>с</strong>ок или <strong>с</strong>пециальных<br />
шлемов для о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твления бронхологиче<strong>с</strong>кого<br />
по<strong>с</strong>обия назальным до<strong>с</strong>тупом. Авторы отмечали<br />
хорошую перено<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ть процедуры, от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие в<br />
момент проведения ФБС эпизодов критиче<strong>с</strong>кой гипок<strong>с</strong>емии,<br />
нарушений <strong>с</strong>ердечного ритма [14, 15].<br />
Однако <strong>с</strong>ам факт проведения неинвазивной<br />
ИВЛ предъявляет повышенные требования к туалету<br />
трахеобронхиального дерева, а, по мнению<br />
многих авторов, избыточная бронхиальная <strong>с</strong>екреция,<br />
а также нарушения <strong>с</strong>ознания (что как раз<br />
характерно для многих пациентов <strong>с</strong> выраженной<br />
бронхооб<strong>с</strong>трукцией и тяжелой дыхательной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>тью)<br />
являют<strong>с</strong>я противопоказаниями к<br />
проведению неинвазивной ИВЛ [16, 17].<br />
Пред<strong>с</strong>тавляет<strong>с</strong>я очевидным, что наиболее до<strong>с</strong>тупными<br />
и физиологичными методами ре<strong>с</strong>пираторной<br />
протекции ФБС могут быть методы,<br />
о<strong>с</strong>нованные на <strong>с</strong>амо<strong>с</strong>тоятельном дыхании ки<strong>с</strong>лородно-воздушной<br />
<strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ью. При этом наибольшим<br />
потенциалом по обе<strong>с</strong>печению мак<strong>с</strong>и<strong>мал</strong>ьного процентного<br />
<strong>с</strong>одержания ки<strong>с</strong>лорода в <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и <strong>обл</strong>адает<br />
невозвратная ма<strong>с</strong>очная <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тема. Оценка ее<br />
возможно<strong>с</strong>тей в плане ре<strong>с</strong>пираторной протекции<br />
бронхологиче<strong>с</strong>кого по<strong>с</strong>обия и <strong>с</strong>тало целью на<strong>с</strong>тоящей<br />
работы<br />
Материал и методы и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />
Проанализирован уровень безопа<strong>с</strong>но<strong>с</strong>ти бронхологиче<strong>с</strong>кого<br />
по<strong>с</strong>обия бронхо<strong>с</strong>копии у 1000 пациентов<br />
<strong>с</strong> выраженной дыхательной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>тью<br />
и ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ивной об<strong>с</strong>трукцией трахеобронхиального<br />
дерева на фоне различной легочной патологии.<br />
Нозологиче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тав об<strong>с</strong>ледуемых пациентов<br />
пред<strong>с</strong>тавлен в таблице 1.<br />
В<strong>с</strong>ех об<strong>с</strong>ледуемых отличала тяжелая дыхательная<br />
недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ть (отвечающая критериям III<br />
<strong>с</strong>тепени (по кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификации Дембо А.Г., 1957) и<br />
IIВ <strong>с</strong>тепени по кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификации Данилина А.В. и<br />
Коршунова Г.В. (2004), выраженная об<strong>с</strong>трукция<br />
трахеобронхиального дерева бронхиальным <strong>с</strong>екретом;<br />
наличие <strong>с</strong>ину<strong>с</strong>ового водителя ритма. Кро-<br />
Таблица 1.<br />
Общая нозологиче<strong>с</strong>кая характери<strong>с</strong>тика об<strong>с</strong>ледуемых пациентов<br />
Нозологиче<strong>с</strong>кая принадлежно<strong>с</strong>ть бронхооб<strong>с</strong>труктивного<br />
<strong>с</strong>индрома на фоне ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ивной об<strong>с</strong>трукции нижних<br />
дыхательных путей бронхиальным <strong>с</strong>екретом<br />
Мужчины<br />
Количе<strong>с</strong>тво пациентов<br />
Женщины<br />
Хрониче<strong>с</strong>кая об<strong>с</strong>труктивная болезнь легких (ХОБЛ) 423 (42,3%) 88 (8,8%)<br />
Бронхиальная а<strong>с</strong>тма 18 (1,8%) 72 (7,2%)<br />
Оverlap-<strong>с</strong>индром (бронхиальная а<strong>с</strong>тма в <strong>с</strong>очетании<br />
<strong>с</strong> ХОБЛ)<br />
4 (0,4%) 30 (3,0%)<br />
Пневмония на фоне ХОБЛ* 231 (23,1%) 61 (6,1%)<br />
Пневмония* 31 (3,1%) 42 (4,2%)<br />
В<strong>с</strong>его 707 (70,7%) 293 (29,3%)<br />
Общее количе<strong>с</strong>тво об<strong>с</strong>ледуемых пациентов 1000 (100%)<br />
Примечание: * ― в<strong>с</strong>е пневмонии отно<strong>с</strong>или<strong>с</strong>ь к внебольничным<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы диагно<strong>с</strong>тики в медицине
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 33<br />
Таблица 2.<br />
Сопут<strong>с</strong>твующая внелегочная патология у об<strong>с</strong>ледуемых пациентов<br />
Подгруппы об<strong>с</strong>ледуемых пациентов по нозологиче<strong>с</strong>кой принадлежно<strong>с</strong>ти<br />
бронхооб<strong>с</strong>труктивного <strong>с</strong>индрома<br />
Нозологиче<strong>с</strong>кие формы<br />
ХОБЛ<br />
Бронхиальная<br />
а<strong>с</strong>тма<br />
Оverlap<strong>с</strong>индром<br />
Пневмония<br />
на фоне<br />
ХОБЛ<br />
Пневмония<br />
В<strong>с</strong>его об<strong>с</strong>ледованных<br />
По нозологиче<strong>с</strong>ким<br />
подгруппам<br />
511 (51,1%) 90 (9,0%) 34 (3,4%) 292 (29,2%) 73 (7,3%)<br />
Ишемиче<strong>с</strong>кая болезнь<br />
<strong>с</strong>ердца (ангинозные формы)<br />
(в т.ч. <strong>с</strong> инфарктом<br />
миокарда в анамнезе)<br />
Нарушения ритма и проводимо<strong>с</strong>ти<br />
различного генеза<br />
Артериальная гипертензия<br />
различного генеза<br />
Эк<strong>с</strong>пираторный <strong>с</strong>теноз<br />
трахеи**<br />
94 (9,4%)<br />
18 (1,8%)<br />
19 (1,9%)<br />
5 (0,5%)<br />
14 (1,4%)<br />
2 (0,2%)<br />
48 (4,8%)<br />
13 (1,3%)<br />
14 (1,4%)<br />
4 (0,4%)<br />
175 (17,5%) 38 (3,8%) 18 (1,8%) 81 (8,1%) 17 (1,7%)<br />
441 (44,1%) 65 (6,5%) 27 (2,7%) 214 (21,4%) 21 (2,1%)<br />
6 (0,6%) — — — —<br />
Сахарный диабет, I тип 2 (0,2%) 2 (0,2%) — 1 (0,1%) 6 (0,6%)<br />
Сахарный диабет, II тип 41 (4,1%) 7 (0,7%) 2 (0,2%) 26 (2,6%) 5 (0,5%)<br />
Га<strong>с</strong>троэзофагеальная<br />
рефлюк<strong>с</strong>ная болезнь<br />
Язвенная болезнь<br />
(в т.ч. в фазе обо<strong>с</strong>трения)<br />
124 (12,4%) 31 (3,1%) 19 (1,9%) 78 (7,8%) 9 (0,9%)<br />
34 (3,4%)<br />
6 (0,6%)<br />
5 (0,5%)<br />
—<br />
4 (0,4%)<br />
2 (0,2%)<br />
19 (1,9%)<br />
3 (0,3%)<br />
5 (0,5%)<br />
1 (0,1%)<br />
Желчекаменная болезнь 17 (1,7%) 5 (0,5%) 1 (0,1%) 9 (0,9%) 2 (0,2%)<br />
Хрониче<strong>с</strong>кий холеци<strong>с</strong>тит 134 (13,4%) 53 (5,3%) 17 (1,7%) 77 (7,7%) 11 (1,1%)<br />
Хрониче<strong>с</strong>кий панкреатит 108 (10,8%) 46 (4,6%) 13 (1,3%) 56 (5,6%) 3 (0,3%)<br />
Цирроз печени 4 (0,4%) — — 2 (0,2%) —<br />
Мочекаменная болезнь 21 (2,1%) 4 (0,4%) 2 (0,2%) 16 (1,6%) 5 (0,5%)<br />
Хрониче<strong>с</strong>кий пиелонефрит 56 (5,6%) 15 (1,5%) 8 (0,8%) 39 (3,9%) 11 (1,1%)<br />
Хрониче<strong>с</strong>кий<br />
гломерулонефрит<br />
Варикозная болезнь нижних<br />
конечно<strong>с</strong>тей<br />
Облитерирующий атеро<strong>с</strong>клероз<br />
нижних конечно<strong>с</strong>тей<br />
— — — — —<br />
31 (3,1%) 9 (0,9%) 4 (0,4%) 21 (2,1%) 4 (0,4%)<br />
19 (1,9%) 4 (0,4%) 1 (0,1%) 13 (1,3%) —<br />
Глаукома 16 (1,6%) 2 (0,2%) 1 (0,1%) 4 (0,4%) 1 (0,1%)<br />
Примечание: * ― в<strong>с</strong>е <strong>с</strong>лучаи глаукомы отно<strong>с</strong>или<strong>с</strong>ь к открытоугольной; ** ― во в<strong>с</strong>ех наблюдениях явления<br />
эк<strong>с</strong>пираторного <strong>с</strong>теноза регре<strong>с</strong><strong>с</strong>ировали в проце<strong>с</strong><strong>с</strong>е обычного лечения тяжелой ХОБЛ<br />
ме того, об<strong>с</strong>ледуемых пациентов нередко отличала<br />
<strong>с</strong>опут<strong>с</strong>твующая внелегочная патология (табл. 2.).<br />
О<strong>с</strong>новным показанием к проведению бронхо<strong>с</strong>копии<br />
явила<strong>с</strong>ь нара<strong>с</strong>тающая об<strong>с</strong>трукция нижних<br />
дыхательных путей бронхиальным <strong>с</strong>екретом, <strong>с</strong>опровождающая<strong>с</strong>я<br />
бы<strong>с</strong>трым прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ированием дыхательной<br />
недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти и (или) нарушениями<br />
<strong>с</strong>ознания различной <strong>с</strong>тепени при неэффективной<br />
е<strong>с</strong>те<strong>с</strong>твенной (в т.ч. и медикаментозно <strong>с</strong>тимулированной)<br />
эк<strong>с</strong>пекторации. Премедикационная подготовка<br />
проводила<strong>с</strong>ь индивидуально <strong>с</strong> учетом как<br />
выраженно<strong>с</strong>ти бронхооб<strong>с</strong>трукции, так и внелегочной<br />
клиниче<strong>с</strong>ки значимой <strong>с</strong>оматиче<strong>с</strong>кой патологии.<br />
Наличие выраженной бронхореи было позже подтверждено<br />
в проце<strong>с</strong><strong>с</strong>е проведения бронхологиче<strong>с</strong>кого<br />
вмешатель<strong>с</strong>тва (ри<strong>с</strong>. 1-3).<br />
Премедикационная подготовка проводила<strong>с</strong>ь индивидуально<br />
<strong>с</strong> учетом как выраженно<strong>с</strong>ти бронхооб<strong>с</strong>трукции,<br />
так и внелегочной клиниче<strong>с</strong>ки значимой<br />
<strong>с</strong>оматиче<strong>с</strong>кой патологии. Общими требованиями к<br />
препаратам, привлекаемым в антиангинозные, антигипертензивные<br />
и антиаритмиче<strong>с</strong>кие <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляющие<br />
премедикационных <strong>с</strong>хем были бы<strong>с</strong>трое начало дей<strong>с</strong>твия<br />
и от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие бронхо<strong>с</strong>па<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кого эффекта.<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы диагно<strong>с</strong>тики в медицине
34 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
Ри<strong>с</strong>унок 1.<br />
Ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ивная об<strong>с</strong>трукция гнойным вязким <strong>с</strong>екретом<br />
на уровне главных бронхов у пациента <strong>с</strong><br />
тяжелой ХОБЛ<br />
Ри<strong>с</strong>унок 2.<br />
Гнойный вязкий <strong>с</strong>екрет. Гнойная пробка обтурирует<br />
у<strong>с</strong>тья <strong>с</strong>редне- и нижнедолевого бронхов<br />
правого легкого у пациента <strong>с</strong> внебольничной<br />
<strong>с</strong>реднедолевой пневмонией на фоне<br />
ХОБЛ<br />
Ри<strong>с</strong>унок 3.<br />
Полная гнойная обтурация правого промежуточного<br />
бронха <strong>с</strong>лизи<strong>с</strong>то-гнойным <strong>с</strong>екретом у<br />
пациентки <strong>с</strong> overlap-<strong>с</strong>индромом<br />
Ри<strong>с</strong>унок 4.<br />
Бронхологиче<strong>с</strong>кий вариант невозвратной ма<strong>с</strong>очной<br />
<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы (<strong>с</strong>хема)<br />
Бронхо<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кое по<strong>с</strong>обие проводило<strong>с</strong>ь в отделении<br />
реанимации и интен<strong>с</strong>ивной терапии на базе полифункционального<br />
мониторинга.<br />
Подробнее результаты бронхологиче<strong>с</strong>кого вмешатель<strong>с</strong>тва<br />
у об<strong>с</strong>ледуемых пациентов пред<strong>с</strong>тавлены<br />
в таблице 3.<br />
В каче<strong>с</strong>тве <strong>с</strong>по<strong>с</strong>оба ре<strong>с</strong>пираторной протекции был<br />
и<strong>с</strong>пользован <strong>с</strong>пециально разработанный бронхологиче<strong>с</strong>кий<br />
вариант невозвратной ма<strong>с</strong>очной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы<br />
[18]. Эффективно<strong>с</strong>ть выбранного метода ре<strong>с</strong>пираторной<br />
протекции в плане уменьшения ча<strong>с</strong>тоты<br />
ре<strong>с</strong>пираторных и <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тых о<strong>с</strong>ложнений<br />
изучала<strong>с</strong>ь по бинарному признаку (их наличие или<br />
от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие) [19].<br />
Для проведения бронхо<strong>с</strong>копии и<strong>с</strong>пользовали<strong>с</strong>ь фибробронхо<strong>с</strong>копы<br />
FВ-15Р (Pentax, Япония), BF-1T30,<br />
BF-1T60 (Olympus, Япония), а также видеобронхо<strong>с</strong>коп<br />
MAF-TМ (Olympus, Япония). Эндобронхиальные фотографии<br />
выполняли<strong>с</strong>ь <strong>с</strong> помощью бронхо<strong>с</strong>копа MAF-TM.<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы диагно<strong>с</strong>тики в медицине<br />
Результаты и об<strong>с</strong>уждение<br />
За о<strong>с</strong>нову предлагаемого <strong>с</strong>по<strong>с</strong>оба ре<strong>с</strong>пираторной<br />
протекции взят обычный вариант невозвратной<br />
ма<strong>с</strong>очной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы <strong>с</strong> мешком-резервуаром.<br />
Лицевая ма<strong>с</strong>ка в проекции преддверия но<strong>с</strong>а выполнена<br />
<strong>с</strong> отвер<strong>с</strong>тием, <strong>с</strong>набженным обтуратором.<br />
Это у<strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тво и<strong>с</strong>пользовало<strong>с</strong>ь <strong>с</strong>ледующим образом.<br />
Лицевая ма<strong>с</strong>ка <strong>с</strong> мешком-резервуаром закрепляет<strong>с</strong>я<br />
на лице пациента и функционирует при<br />
этом как невозвратная ма<strong>с</strong>очная <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тема. При<br />
необходимо<strong>с</strong>ти проведения ФБС из отвер<strong>с</strong>тия в<br />
проекции преддверия но<strong>с</strong>а удалял<strong>с</strong>я обтуратор.<br />
В отвер<strong>с</strong>тие вводила<strong>с</strong>ь рабочая ча<strong>с</strong>ть бронхо<strong>с</strong>копа,<br />
и в<strong>с</strong>е необходимые процедуры проводили<strong>с</strong>ь при<br />
одновременном функционировании невозвратной<br />
ма<strong>с</strong>очной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы подачи ки<strong>с</strong>лорода. На ри<strong>с</strong>унке 4<br />
пред<strong>с</strong>тавлена <strong>с</strong>хема бронхологиче<strong>с</strong>кого варианта<br />
невозвратной ма<strong>с</strong>очной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы (БВНМС).
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 35<br />
Таблица 3.<br />
Результаты первичного бронхологиче<strong>с</strong>кого и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования у об<strong>с</strong>ледуемых пациентов<br />
Результаты бронхологиче<strong>с</strong>кого<br />
об<strong>с</strong>ледования<br />
В<strong>с</strong>его об<strong>с</strong>ледованных<br />
по нозологиче<strong>с</strong>ким<br />
подгруппам<br />
Диффузный эндобронхит<br />
I-й <strong>с</strong>тепени интен<strong>с</strong>ивно<strong>с</strong>ти<br />
во<strong>с</strong>паления по Лемуану<br />
Диффузный ча<strong>с</strong>тичный эндобронхит<br />
I-й <strong>с</strong>тепени интен<strong>с</strong>ивно<strong>с</strong>ти<br />
во<strong>с</strong>паления по Лемуану<br />
Диффузный эндобронхит II-й<br />
<strong>с</strong>тепени интен<strong>с</strong>ивно<strong>с</strong>ти<br />
во<strong>с</strong>паления по Лемуану<br />
Диффузный ча<strong>с</strong>тичный эндобронхит<br />
II-й <strong>с</strong>тепени интен<strong>с</strong>ивно<strong>с</strong>ти<br />
во<strong>с</strong>паления по Лемуану<br />
Диффузный эндобронхит III<br />
<strong>с</strong>тепени интен<strong>с</strong>ивно<strong>с</strong>ти<br />
во<strong>с</strong>паления по Лемуану<br />
Диффузный ча<strong>с</strong>тичный эндобронхит<br />
III <strong>с</strong>тепени интен<strong>с</strong>ивно<strong>с</strong>ти<br />
во<strong>с</strong>паления по Лемуану<br />
Локальный эндобронхит<br />
III <strong>с</strong>тепени интен<strong>с</strong>ивно<strong>с</strong>ти<br />
во<strong>с</strong>паления по Лемуану<br />
на фоне эндобронхита<br />
II <strong>с</strong>тепени интен<strong>с</strong>ивно<strong>с</strong>ти во<strong>с</strong>паления<br />
по Лемуану о<strong>с</strong>тальных<br />
отделов трахеобронхиального<br />
дерева<br />
Локальный эндобронхит<br />
II <strong>с</strong>тепени интен<strong>с</strong>ивно<strong>с</strong>ти<br />
во<strong>с</strong>паления по Лемуану<br />
Локальный эндобронхит<br />
III <strong>с</strong>тепени интен<strong>с</strong>ивно<strong>с</strong>ти<br />
во<strong>с</strong>паления по Лемуану<br />
Эндобронхиальные признаки<br />
эк<strong>с</strong>пираторного <strong>с</strong>теноза трахеи<br />
О<strong>с</strong>теохондропатия трахеи и<br />
бронхов<br />
Общее количе<strong>с</strong>тво об<strong>с</strong>ледованных: 1000 человек<br />
ХОБЛ<br />
511<br />
(51,1%)<br />
Бронхиальная<br />
а<strong>с</strong>тма<br />
Нозологиче<strong>с</strong>кие подгруппы<br />
Оverlap<strong>с</strong>индром<br />
Пневмония<br />
на фоне ХОБЛ<br />
Пневмония<br />
90 (9,0%) 34 (3,4%) 292 (29,2%) 73 (7,3%)<br />
— 1 (0,1%) — — —<br />
— — — — —<br />
204<br />
(20,4%)<br />
81 (8,1%) 9 (0,9%) 96 (9,6%) 4 (0,4%)<br />
— 8 (0,8%) — 36 (3,6%)<br />
219<br />
(21,9%)<br />
— 16 (1,6%) 119 (11,9%) 2 (0,2%)<br />
— — — 25 (2,5%)<br />
88 (8,8%) — 9 (0,9%) 77 (7,7%) —<br />
— — — — 4 (0,4%)<br />
— — — — 2 (0,2%)<br />
6 (0,6%) — — — —<br />
1 (0,1%) — — 2 (0,2%) 1 (0,1%)<br />
Добавочный трахеальный бронх — — — 1 (0,1%) —<br />
Смещенный трахеальный бронх<br />
(прок<strong>с</strong>и<strong>мал</strong>ьная тран<strong>с</strong>позиция<br />
правого верхнедолевого<br />
бронха)<br />
Ди<strong>с</strong>тальная тран<strong>с</strong>позиция правого<br />
верхнедолевого бронха*<br />
Добавочный бронх правой<br />
базальной пирамиды<br />
Добавочный бронх левой<br />
базальной пирамиды<br />
2 (0,2%) 1 (0,1%) — — 2 (0,2%)<br />
1 (0,1%) — — — —<br />
— — — — 1 (0,1%)<br />
3 (0,3%) — — 3 (0,3%) 2 (0,2%)<br />
Добавочный ак<strong>с</strong>иллярный бронх — 1 (0,1%) — 1 (0,1%) —<br />
Примечание: * ― этот <strong>с</strong>лучай был опи<strong>с</strong>ан в 6-м номере Казан<strong>с</strong>кого медицин<strong>с</strong>кого журнала за 2011 г.<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы диагно<strong>с</strong>тики в медицине
36 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
Таблица 4.<br />
Количе<strong>с</strong>тво и <strong>с</strong>труктура <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тых о<strong>с</strong>ложнений у об<strong>с</strong>ледуемых пациентов<br />
Варианты <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тых<br />
о<strong>с</strong>ложнений<br />
В<strong>с</strong>его об<strong>с</strong>ледованных<br />
по нозологиче<strong>с</strong>ким<br />
подгруппам<br />
Безболевая<br />
ишемия миокарда<br />
Кризы<br />
артериальной гипертензии<br />
Суправентрикулярная<br />
эк<strong>с</strong>тра<strong>с</strong>и<strong>с</strong>толия<br />
Желудочковая<br />
эк<strong>с</strong>тра<strong>с</strong>и<strong>с</strong>толия<br />
Сочетанные <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тые<br />
о<strong>с</strong>ложнения<br />
Общее количе<strong>с</strong>тво об<strong>с</strong>ледованных: 1000 человек<br />
ХОБЛ<br />
511<br />
(51,1%)<br />
Бронхиальная<br />
а<strong>с</strong>тма<br />
Нозологиче<strong>с</strong>кие подгруппы<br />
Оverlap<strong>с</strong>индром<br />
Пневмония<br />
на фоне<br />
ХОБЛ<br />
Пневмония<br />
90 (9,0%) 34 (3,4%) 292 (29,2%) 73 (7,3%)<br />
5 (0,5%) 3 (0,3%) — 6 (0,6%) —<br />
7 (0,7%) 1 (0,1%) 1 (0,1%) 8 (0,8%) 3 (0,3%)<br />
5 (0,5%) — — 3 (0,3%) —<br />
4 (0,4%) — — 4 (0,4%) —<br />
4 (0,4%) — — 5 (0,5%) 2 (0,2%)<br />
Общее количе<strong>с</strong>тво <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тых о<strong>с</strong>ложнений: 61 (6,1%)<br />
И<strong>с</strong>пользование БВНМС полно<strong>с</strong>тью и<strong>с</strong>ключило<br />
<strong>с</strong>реди пациентов эпизодов по<strong>с</strong>тбронхо<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>кого<br />
ре<strong>с</strong>пираторного угнетения, требующего до<strong>с</strong>рочного<br />
прекращения бронхо<strong>с</strong>копии или перевода пациентов<br />
на режим и<strong>с</strong>ку<strong>с</strong><strong>с</strong>твенной вентиляции легких<br />
(ИВЛ). Эпизоды гипок<strong>с</strong>ии корригировали<strong>с</strong>ь непо<strong>с</strong>ред<strong>с</strong>твенно<br />
во время бронхологиче<strong>с</strong>кого по<strong>с</strong>обия.<br />
Количе<strong>с</strong>тво и <strong>с</strong>труктуру <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тых о<strong>с</strong>ложнений<br />
иллю<strong>с</strong>трирует таблице 4.<br />
Сердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тые о<strong>с</strong>ложнения не но<strong>с</strong>или фатальный<br />
характер, не требовали прерывания или<br />
до<strong>с</strong>рочного прекращения процедуры и были легко<br />
купированы в по<strong>с</strong>тбронхо<strong>с</strong>копиче<strong>с</strong>ком периоде.<br />
Очевидно, что БВНМС <strong>обл</strong>адает до<strong>с</strong>таточно вы<strong>с</strong>оким<br />
потенциалом на<strong>с</strong>ыщения ки<strong>с</strong>лородом воздушной<br />
<strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и, который обе<strong>с</strong>печивает невозвратная<br />
ма<strong>с</strong>очная <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тема <strong>с</strong> мешком-резевуаром. Кроме<br />
того, и<strong>с</strong>пользование этого варианта ре<strong>с</strong>пираторной<br />
протекции обе<strong>с</strong>печивает непрерывно<strong>с</strong>ть, как ки<strong>с</strong>лородной<br />
подачи, так и а<strong>с</strong>пирации трахеобронхиального<br />
<strong>с</strong>одержимого.<br />
Заключение<br />
Проведенные и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования позволили <strong>с</strong>делать<br />
вывод о вы<strong>с</strong>окой эффективно<strong>с</strong>ти БВНМС в обе<strong>с</strong>печении<br />
безопа<strong>с</strong>но<strong>с</strong>ти бронхологиче<strong>с</strong>кого по<strong>с</strong>обия у<br />
пациентов <strong>с</strong> тяжелой дыхательной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>тью<br />
на фоне ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ивной об<strong>с</strong>трукции нижних дыхательных<br />
путей бронхиальным <strong>с</strong>екретом и тяжелой<br />
<strong>с</strong>опут<strong>с</strong>твующей <strong>с</strong>оматиче<strong>с</strong>кой патологией.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Лебедин<strong>с</strong>кий К.М., Мазурок В.А., Нефедов А.В. О<strong>с</strong>новы ре<strong>с</strong>пираторной<br />
поддержки. — Санкт-Петербург: МАПО, 2006. — 220.<br />
2. Луком<strong>с</strong>кий Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А.А.<br />
Бронхопульмонология. — М.: Медицина, 1982. — 399 <strong>с</strong>.<br />
3. Ка<strong>с</strong><strong>с</strong>иль В.Л. Адекватно<strong>с</strong>ть ре<strong>с</strong>пираторной терапии при<br />
о<strong>с</strong>трой дыхательной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти // Ве<strong>с</strong>тник интен<strong>с</strong>ивной терапии.<br />
— 2008. — №3. — С. 56-62.<br />
4. Ка<strong>с</strong><strong>с</strong>иль В.Л., Ле<strong>с</strong>кин Г.С., Выжигина М.А. И<strong>с</strong><strong>с</strong>ку<strong>с</strong>твенная и<br />
в<strong>с</strong>помогательная вентиляция легких. — М.: Медицина, 2004. —<br />
480 <strong>с</strong>.<br />
5. Зи<strong>с</strong>лин Б.Д. Вы<strong>с</strong>окоча<strong>с</strong>тотная вентиляция легких (ВЧ ИВЛ):<br />
вчера, <strong>с</strong>егодня, завтра // Интен<strong>с</strong>ивная терапия. — 2005. — №1<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы диагно<strong>с</strong>тики в медицине<br />
(интернет-вер<strong>с</strong>ия). — Режим до<strong>с</strong>тупа: http: // www.icj.ru/ 2005-<br />
01-06.html.<br />
6. Satoh M., Hirabayashi Y., Seo N. Spontaneous breathing<br />
combined with high frequency ventilation during bronchoscopic<br />
resection of a large tracheal tumour // Brit. J. Anaesth. — 2002. —<br />
Vol. 89. — P. 641-643.<br />
7. Unzueta M.C., Casas I., Merten A. Endobronchial high-frequency<br />
jet ventilation for endobronchial laser surgery: an alternative approach //<br />
Anesth. Analg. — 2003. — Vol. 96. — P. 298-300.<br />
8. Tremblay L.N., Miatto D., Hamid Q. Injurious ventilation induces<br />
wide spread pulmonary epithelial expression of tumor necrosis factoralpha<br />
and interleukin-6 messenger RNA // Crit. Care Med. — 2002. —<br />
Vol. 30, №8. — P. 1693-1700.<br />
9. Gillis R.C., Weireter L.J., Britt R.C., Cole F.J. Lung protective<br />
ventilation strategies: have we applied them in trauma patients at risk<br />
for acute lung injury and acute respiratory distress // Amеr. Surg. —<br />
2007. — Vol. 73, №4. — P. 347-350.<br />
10. Авдеев С.Н. Неинвазивная вентиляция легких при о<strong>с</strong>трой<br />
дыхательной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти // Пульмонология. — 2005. — №6. —<br />
С. 37-54.<br />
11. Левина Е.М., Баранов В.Л., Шу<strong>с</strong>тов С.Б. Влияние неинвазивной<br />
вентиляции легких на <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние больных <strong>с</strong> о<strong>с</strong>трым инфарктом<br />
миокарда // Ве<strong>с</strong>тник Санкт-Петербург<strong>с</strong>кого универ<strong>с</strong>итета. —<br />
2007. — Серия 11, Вып. 4. — С. 26-31.<br />
12. Ambrosino N., Vagheggini G. Noninvasive positive pressure<br />
ventilation in the acute care setting: where are we? // Eur. Respir. J. —<br />
2008. — Vol. 31. — Р. 874-886.<br />
13. Nava S., Hill N. Non-invasive ventilation in acute respiratory<br />
failure // Lancet. — 2009. — Vol. 374. — Р. 250-259.<br />
14. Heunks L.M., de Bruin C.J., Hoeven J.G., Heijden H.F. Noninvasive<br />
mechanical ventilation for diagnostic bronchoscopy using a<br />
new face mask: an observational feasibility study // Intensive Care<br />
Med. — 2010. — Vol. 36. — Р. 143-147.<br />
15. Scala R., Naldi M., Maccari U. Early fiberoptic bronchoscopy<br />
during non-invasive ventilation in patients with decompensated<br />
chronic obstructive pulmonary disease due to community-acquiredpneumonia<br />
// Crit. Care. — 2010. — Vol. 14. — Режим до<strong>с</strong>тупа:<br />
http://ccforum.com/content/ 14/2/ R80.<br />
16. Mehta S., Nava S. Mask ventilation and cardiogenic pulmonary<br />
edema: «another brick in the wall» // Intensive Care Med. — 2005. —<br />
Vol. 31. — Р. 757-759.<br />
17. Hess D.R. Airway clearance: physiology, pharmacology,<br />
techniques, and practice // Respir. Care. — 2007. — Vol. 52. —<br />
Р. 1392-1396.<br />
18. Патент РФ на полезную модель №36982 от 11.11.2003<br />
«У<strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тво для лечения бронхолёгочной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы» (Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кая<br />
Федерация) / М.Л. Штейнер, А.В. Данилин // Изобретения. Полезные<br />
модели (Официальный бюллетень Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кого агент<strong>с</strong>тва по<br />
патентам и товарным знакам). — 10.04.2004. — №10.<br />
19. Реброва О.Ю. Стати<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кий анализ медицин<strong>с</strong>ких данных.<br />
Применение пакета прикладных программ STATISTICA (3-издание).<br />
— М.: Медиа Сфера. — 2006. — 312 <strong>с</strong>.
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 37<br />
УДК 616.92/.93-07<br />
А.В. ПЕРЦЕВ, В.И. ГРЕЧКИН, А.В. БУДНЕВСКИЙ, Е.Ю. МАЛЫШ<br />
Воронеж<strong>с</strong>кий го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенный медицин<strong>с</strong>кий универ<strong>с</strong>итет им. Н.Н. Бурденко, 394036, г. Воронеж,<br />
ул. Студенче<strong>с</strong>кая, д. 10<br />
Лихорадочные <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния: возможно<strong>с</strong>ти ранней<br />
диагно<strong>с</strong>тики на этапе поликлиника-приемное<br />
отделение-<strong>с</strong>тационар<br />
Перцев Алек<strong>с</strong>андр Владимирович – а<strong>с</strong>пирант кафедры факультет<strong>с</strong>кой терапии, тел. +7-952-555-58-47, e-mail: pertsev.vrn@yandex.ru<br />
Гречкин Вяче<strong>с</strong>лав Иванович – кандидат медицин<strong>с</strong>ких наук, доцент кафедры факультет<strong>с</strong>кой терапии, тел. (473) 263-81-30,<br />
e-mail: k.f.ter@yandex.ru<br />
Буднев<strong>с</strong>кий Андрей Валериевич – доктор медицин<strong>с</strong>ких наук, профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор, заведующий кафедрой факультет<strong>с</strong>кой терапии,<br />
проректор по НИД, тел. (473) 263-81-30, e-mail: k.f.ter@yandex.ru<br />
Малыш Елена Юрьевна – кандидат медицин<strong>с</strong>ких наук, а<strong>с</strong><strong>с</strong>и<strong>с</strong>тент кафедры факультет<strong>с</strong>кой терапии, тел. (473) 263-81-30,<br />
e-mail: k.f.ter@yandex.ru<br />
В <strong>с</strong>татье пред<strong>с</strong>тавлен анализ 167 <strong>с</strong>лучаев лихорадочных <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояний у больных на этапе поликлиника-приемное отделение-<strong>с</strong>тационар<br />
<strong>с</strong> целью изучения <strong>с</strong>труктуры и ранней диагно<strong>с</strong>тики лихорадочного <strong>с</strong>индрома. Из 167 лихорадящих больных<br />
пневмония была выявлена у 49, инфекционный эндокардит ― у 39, хрониче<strong>с</strong>кий алкогольный гепатит ― у 23, ревматоидный<br />
артрит (п<strong>с</strong>евдо<strong>с</strong>ептиче<strong>с</strong>кий вариант) ― у 2, <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темная кра<strong>с</strong>ная волчанка ― у 1, полимиозит ― у 2, о<strong>с</strong>трый пиелонефрит<br />
(или обо<strong>с</strong>трение хрониче<strong>с</strong>кого) ― у 16, опухоли различной локализации ― у 35 больных. Проанализирована информативно<strong>с</strong>ть<br />
некоторых о<strong>с</strong>трофазовых показателей крови, рентгенологиче<strong>с</strong>кого и ультразвукового методов и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />
в ранней диагно<strong>с</strong>тике пневмонии и инфекционного эндокардита.<br />
Ключевые <strong>с</strong>лова: лихорадочные <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния, рентгенологиче<strong>с</strong>кие и ультразвуковые методы, пневмония, инфекционный<br />
эндокардит.<br />
A.V. PERTSEV, V.I. GRECHKIN, A.V. BUDNEVSKY, E.Yu. MALYSH<br />
Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko, 10 Studencheskaya Str., Voronezh,<br />
Russian Federation, 394036<br />
Febrile states: possibility of early diagnosis at<br />
policlinics-hospital emergency department-clinics<br />
Pertsev A.V. – postgraduate student of the Department of Faculty Therapy, tel. +7-952-555-58-47, e-mail: pertsev.vrn@yandex.ru<br />
Grechkin V.I. – Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Faculty Therapy, tel. (473) 263-81-30, e-mail: k.f.ter@yandex.ru<br />
Budnevsky A.V. – D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Faculty Therapy, Vice-Rector on Research, tel. (473) 263-81-30,<br />
e-mail: k.f.ter@yandex.ru<br />
Malysh E.Yu. – Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Faculty Therapy, tel. (473) 263-81-30, e-mail: k.f.ter@yandex.ru<br />
The article presents an analysis of 167 cases of fever in patients at the stage policlinics-hospital emergency department ― clinics<br />
for the purpose of studying the structure of febrile syndrome. Of the 167 febrile patients, pneumonia was found in 49, infective endocarditis<br />
― 39, chronic alcoholic hepatitis ― in 23, rheumatoid arthritis (pseudoseptic) ― in 2, systemic lupus erythematosus ― in 1,<br />
polymyositis ― in 2, acute pyelonephritis (or aggravation of the chronic one) ― in 16, tumors of various localization ― in 35 patients.<br />
The information was analyzed of some of blood parameters at acute phase, X-ray and ultrasonic research in the early diagnosis of<br />
infective endocarditis and pneumonia.<br />
Key words: febrile states, radiographic and ultrasonic methods, pneumonia, infective endocarditis.<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы диагно<strong>с</strong>тики в медицине
38 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
Пр<strong>обл</strong>ема дифференциальной диагно<strong>с</strong>тики при<br />
лихорадочных <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояниях на этапе поликлиникаприемное<br />
отделение-<strong>с</strong>тационар в на<strong>с</strong>тоящее время<br />
о<strong>с</strong>тает<strong>с</strong>я актуальной. О<strong>с</strong>нову лихорадочных <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояний<br />
у пациентов <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет ве<strong>с</strong>ьма пе<strong>с</strong>трый <strong>с</strong>пектр<br />
заболеваний, в первую очередь инфекционного,<br />
неопла<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кого характера, а также <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темные<br />
заболевания <strong>с</strong>оединительной ткани [1]. Лихорадка,<br />
в отличие от про<strong>с</strong>того повышения температуры<br />
тела, характеризует<strong>с</strong>я нарушением деятельно<strong>с</strong>ти<br />
в<strong>с</strong>ех <strong>с</strong>и<strong>с</strong>тем организма. Характерны учащенное<br />
<strong>с</strong>ердцебиение, обильная потливо<strong>с</strong>ть, артралгии и<br />
миалгии, головные боли, от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие аппетита, возможно<br />
повышение артериального давления [1].<br />
При этом е<strong>с</strong>ли повышение температуры тела превышает<br />
38 граду<strong>с</strong>ов Цель<strong>с</strong>ия и продолжает<strong>с</strong>я более<br />
трех недель при неуточненном диагнозе, то такое<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние определяет<strong>с</strong>я как лихорадка нея<strong>с</strong>ного<br />
генеза [2].<br />
Клиници<strong>с</strong>там приходит<strong>с</strong>я иметь дело <strong>с</strong> разнообразной<br />
патологией, которая может быть причиной<br />
лихорадки. Помимо заболеваний, непо<strong>с</strong>ред<strong>с</strong>твенно<br />
повреждающих центры терморегуляции головного<br />
мозга, таких как опухоли, внутримозговые кровоизлияния<br />
или тромбозы, тепловой удар, лихорадку<br />
могут вызывать <strong>с</strong>ледующие патологиче<strong>с</strong>кие <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния:<br />
1. Большое количе<strong>с</strong>тво инфекционных заболеваний,<br />
вызываемых бактериями, риккет<strong>с</strong>иями, хламидиями,<br />
виру<strong>с</strong>ами или паразитами.<br />
2. Механиче<strong>с</strong>кая травма также может быть причиной<br />
лихорадки длительно<strong>с</strong>тью 1-2 дня. Однако<br />
чаще в<strong>с</strong>его и зде<strong>с</strong>ь в о<strong>с</strong>нове фебрилитета лежат инфекционные<br />
о<strong>с</strong>ложнения.<br />
3. Опухоли различной локализации. У аб<strong>с</strong>олютного<br />
большин<strong>с</strong>тва онкологиче<strong>с</strong>ких больных лихорадка<br />
<strong>с</strong>вязана <strong>с</strong> непроходимо<strong>с</strong>тью какого-либо<br />
органа, вызванной опухолью, или инфекционными<br />
о<strong>с</strong>ложнениями.<br />
4. Нарушения проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ов гемопоэза, о<strong>с</strong>трый гемолиз.<br />
5. Различные <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тые ката<strong>с</strong>трофы, такие как<br />
инфаркты легкого, миокарда или головного мозга.<br />
6. Патология иммунной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы (коллагенозы,<br />
лекар<strong>с</strong>твенная лихорадка и др.).<br />
7. Некоторые заболевания, а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциированные <strong>с</strong><br />
нарушением обмена веще<strong>с</strong>тв (зоб, порфирия, гипертриглицеридемия,<br />
болезнь Фабри, болезнь Адди<strong>с</strong>она,<br />
тиреоток<strong>с</strong>иче<strong>с</strong>кий криз).<br />
Около 50% <strong>с</strong>лучаев лихорадочных <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояний обу<strong>с</strong>ловлено<br />
инфекционно-во<strong>с</strong>палительными проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ами.<br />
Примерно 20-30% <strong>с</strong>лучаев <strong>с</strong>вязано <strong>с</strong> опухолями.<br />
На долю <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темных поражений <strong>с</strong>оединительной<br />
ткани приходит<strong>с</strong>я от 10 до 20%. Различные по прои<strong>с</strong>хождению<br />
заболевания <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляют еще 10-20%,<br />
а неуточненные лихорадки дают примерно 5-10%<br />
[3].<br />
Инфекционно-во<strong>с</strong>палительные заболевания ―<br />
о<strong>с</strong>новной и <strong>с</strong>амый большой раздел, который объединяет<br />
помимо <strong>с</strong>об<strong>с</strong>твенно инфекционных заболеваний,<br />
вызываемых бактериями, виру<strong>с</strong>ами,<br />
про<strong>с</strong>тейшими, грибками, также и гнойно-во<strong>с</strong>палительные<br />
заболевания внутренних органов, такие<br />
как аб<strong>с</strong>це<strong>с</strong><strong>с</strong>ы брюшной поло<strong>с</strong>ти, заболевания почек,<br />
желчевыводящих путей [4]. Актуальной о<strong>с</strong>тает<strong>с</strong>я<br />
пр<strong>обл</strong>ема туберкулеза, который проявляет<strong>с</strong>я<br />
изменениями в легких, поражает другие внутренние<br />
органы ― ко<strong>с</strong>ти, лимфатиче<strong>с</strong>кие узлы, ча<strong>с</strong>то<br />
заявляя о <strong>с</strong>ебе лишь длительной лихорадкой. Лихорадкой<br />
манифе<strong>с</strong>тируют: <strong>мал</strong>ярия, виру<strong>с</strong>ные заболевания<br />
― герпе<strong>с</strong>, мононуклеоз (виру<strong>с</strong> Эпштейн<br />
― Барр), гепатиты В и С, виру<strong>с</strong> иммунодефицита<br />
человека.<br />
По-прежнему актуальна пр<strong>обл</strong>ема диагно<strong>с</strong>тики<br />
и лечения инфекционного эндокардита, о<strong>с</strong>новным<br />
<strong>с</strong>имптомом которого являет<strong>с</strong>я лихорадка [1].<br />
Инфекционный эндокардит пред<strong>с</strong>тавляет <strong>с</strong>обой<br />
тяжелое заболевание, <strong>с</strong>вязанное <strong>с</strong> внедрением<br />
инфекционного агента в ткани клапанов <strong>с</strong>ердца,<br />
при<strong>с</strong>теночного эндокарда, эндотелия маги<strong>с</strong>тральных<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов (аорты, легочной артерии) и развитием<br />
в них во<strong>с</strong>паления. Ежегодно реги<strong>с</strong>трируют<strong>с</strong>я<br />
примерно 4 новых <strong>с</strong>лучая инфекционного эндокардита<br />
на 100 000 на<strong>с</strong>еления [2].<br />
Среди опухолей лихорадками чаще проявляют<strong>с</strong>я<br />
гем<strong>обл</strong>а<strong>с</strong>тозы, в ча<strong>с</strong>тно<strong>с</strong>ти лимфопролиферативные<br />
заболевания (лимфогранулематоз, лимфо<strong>с</strong>аркома),<br />
а также опухоли различных органов (гипернефрома,<br />
опухоли поджелудочной железы, легкого<br />
или ко<strong>с</strong>ти, гепатома). Опухоли ретикулоэндотелиальной<br />
<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы, такие как болезнь Ходжкина, неходжкин<strong>с</strong>кие<br />
лимфомы, о<strong>с</strong>трые лейкозы, злокаче<strong>с</strong>твенный<br />
ги<strong>с</strong>тиоцитоз также ча<strong>с</strong>то <strong>с</strong>опровождают<strong>с</strong>я<br />
лихорадкой.<br />
При <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темных заболеваниях <strong>с</strong>оединительной<br />
ткани (<strong>с</strong>и<strong>с</strong>темная кра<strong>с</strong>ная волчанка, <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темная<br />
<strong>с</strong>клеродермия, ревматоидный артрит, <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темные<br />
ва<strong>с</strong>кулиты и другие) проце<strong>с</strong><strong>с</strong> может начинать<strong>с</strong>я<br />
также <strong>с</strong> лихорадки [4]. Различные по этиологии заболевания<br />
кишечника, легких, печени, щитовидной<br />
железы, <strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов, а также аллергиче<strong>с</strong>кие заболевания,<br />
возникающие в ответ на прием различных<br />
препаратов, могут проявлять<strong>с</strong>я лихорадкой. Следует<br />
упомянуть большую группу на<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твенных заболеваний,<br />
манифе<strong>с</strong>тирующих в зрелом возра<strong>с</strong>те<br />
лихорадкой [3].<br />
Пр<strong>обл</strong>ема <strong>с</strong>воевременной диагно<strong>с</strong>тики лихорадочных<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояний затрагивает многие <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти<br />
медицины и требует внимания врачей различных<br />
<strong>с</strong>пециально<strong>с</strong>тей. А по<strong>с</strong>кольку механизм повышения<br />
температуры тела в подавляющем большин<strong>с</strong>тве<br />
<strong>с</strong>лучаев одинаков, то возникают значительные<br />
трудно<strong>с</strong>ти в дифференциальной диагно<strong>с</strong>тике заболеваний.<br />
Опытный врач может определить необходимый<br />
объем об<strong>с</strong>ледования, проанализировав жалобы,<br />
и<strong>с</strong>торию заболевания, проведя о<strong>с</strong>мотр пациента.<br />
При этом он обратит внимание на наличие возможных<br />
паранеопла<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ких <strong>с</strong>индромов, то е<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>имптомов,<br />
которые могут <strong>с</strong>опут<strong>с</strong>твовать опухолевому<br />
проце<strong>с</strong><strong>с</strong>у ― <strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>ких изменений кожи, <strong>с</strong>у<strong>с</strong>тавов,<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов (мигрирующие тромбофлебиты).<br />
В <strong>с</strong>овременной диагно<strong>с</strong>тике широко и<strong>с</strong>пользуют<strong>с</strong>я<br />
возможно<strong>с</strong>ти различных лабораторных методов<br />
― и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование крови на <strong>с</strong>пецифиче<strong>с</strong>кие<br />
опухолевые маркеры, <strong>с</strong>ерологиче<strong>с</strong>кое и бактериологиче<strong>с</strong>кое<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование крови, мочи, кала, метод<br />
полимеразной цепной реакции (ПЦР), <strong>обл</strong>адающий<br />
100% <strong>с</strong>пецифично<strong>с</strong>тью. Для подтверждения<br />
диагноза <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темного заболевания <strong>с</strong>оединительной<br />
ткани иногда необходимы неоднократные дополнительные<br />
лабораторные об<strong>с</strong>ледования (ревматоидный<br />
фактор, LE-клетки, антитела к ДНК и др.). Да<br />
и для подтверждения <strong>с</strong>индрома вегетативной ди<strong>с</strong>функции,<br />
<strong>с</strong>опровождающего<strong>с</strong>я <strong>с</strong>убфебрилитетом,<br />
также требует<strong>с</strong>я прове<strong>с</strong>ти об<strong>с</strong>ледование для и<strong>с</strong>ключения<br />
более <strong>с</strong>ерьезной патологии [5].<br />
Вопро<strong>с</strong> о лечении больных <strong>с</strong> лихорадочными <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояниями<br />
решает<strong>с</strong>я индивидуально в каждом конкретном<br />
<strong>с</strong>лучае. При неуточненном диагнозе от<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы диагно<strong>с</strong>тики в медицине
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 39<br />
лечения <strong>с</strong>ледует воздержать<strong>с</strong>я. Только в <strong>с</strong>лучаях<br />
плохой перено<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти лихорадки и возможных о<strong>с</strong>ложнениях<br />
(у <strong>с</strong>тариков, детей и при <strong>с</strong>опут<strong>с</strong>твующей<br />
патологии) и<strong>с</strong>пользуют препараты для <strong>с</strong>нижения<br />
температуры тела, предпочтительнее парацетамол<br />
в <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твующих дозах.<br />
Цель и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования ― изучить <strong>с</strong>труктуру лихорадочного<br />
<strong>с</strong>индрома у больных терапевтиче<strong>с</strong>кого<br />
профиля больницы <strong>с</strong>корой медицин<strong>с</strong>кой помощи,<br />
возможно<strong>с</strong>ти его дифференциальной диагно<strong>с</strong>тики<br />
и раннего выявления инфекционного эндокардита<br />
на этапах поликлиника-приемное отделение-<strong>с</strong>тационар.<br />
Материал и методы и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />
В и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование включены167 больных, находивших<strong>с</strong>я<br />
на об<strong>с</strong>ледовании и лечении в поликлинике,<br />
приемном отделении и отделениях терапевтиче<strong>с</strong>кого<br />
профиля (терапевтиче<strong>с</strong>кое, кардиологиче<strong>с</strong>кое,<br />
пульмонологиче<strong>с</strong>кое) больницы <strong>с</strong>корой медицин<strong>с</strong>кой<br />
помощи по поводу лихорадочного <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния<br />
(повышение температуры тела выше 37,5 граду<strong>с</strong>ов<br />
Цель<strong>с</strong>ия в течение не<strong>с</strong>кольких дней).<br />
В поликлинике у лихорадящих больных проводили<strong>с</strong>ь<br />
клиниче<strong>с</strong>кое и биохимиче<strong>с</strong>кое и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />
крови и мочи, при необходимо<strong>с</strong>ти ― рентгенография<br />
органов грудной клетки, ультразвуковое и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование<br />
<strong>с</strong>ердца и других внутренних органов.<br />
При нея<strong>с</strong>ной причине лихорадки назначало<strong>с</strong>ь пробное<br />
лечение антибиотиками широкого <strong>с</strong>пектра дей<strong>с</strong>твия<br />
и не<strong>с</strong>тероидными противово<strong>с</strong>палительными<br />
<strong>с</strong>ред<strong>с</strong>твами. При от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твии эффекта от пробного<br />
лечения больной кон<strong>с</strong>ультировал<strong>с</strong>я у инфекциони<strong>с</strong>та<br />
и направлял<strong>с</strong>я в <strong>с</strong>тационар.<br />
В приемном отделении больницы в<strong>с</strong>ем больным<br />
проводили<strong>с</strong>ь общепринятые методы и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования:<br />
клиниче<strong>с</strong>кое и биохимиче<strong>с</strong>кое и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование крови<br />
и мочи, по показаниям ― рентгенография легких,<br />
компьютерная томография, ультразвуковое и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование<br />
внутренних органов и забрюшинного про<strong>с</strong>тран<strong>с</strong>тва,<br />
а при подозрении на инфекционный эндокардит<br />
и <strong>с</strong>ердца. При неу<strong>с</strong>тановленном диагнозе<br />
по<strong>с</strong>ле кон<strong>с</strong>ультации инфекциони<strong>с</strong>та больной го<strong>с</strong>питализировал<strong>с</strong>я<br />
в общетерапевтиче<strong>с</strong>кое отделение<br />
для уточнения диагноза.<br />
В терапевтиче<strong>с</strong>ком отделении, помимо рутинных<br />
методов и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования (общий анализ крови, мочи,<br />
биохимиче<strong>с</strong>кие и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования), при необходимо<strong>с</strong>ти<br />
повторно проводили<strong>с</strong>ь рентгенография легких,<br />
ультразвуковое и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование внутренних органов<br />
и забрюшинного про<strong>с</strong>тран<strong>с</strong>тва, по<strong>с</strong>евы крови,<br />
мочи и других жидко<strong>с</strong>тей на микрофлору и чув<strong>с</strong>твительно<strong>с</strong>ть<br />
к антибиотикам, определение уровня<br />
С-реактивного протеина, ревматоидного фактора,<br />
клеток <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темной кра<strong>с</strong>ной волчанки (LE-клетки),<br />
титра антинуклеарных, антимитохондриальных и<br />
других антител. При необходимо<strong>с</strong>ти назначали<strong>с</strong>ь<br />
фиброга<strong>с</strong>тродуодено<strong>с</strong>копия, колоно<strong>с</strong>копия, диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кая<br />
лапаро<strong>с</strong>копия, компьютерная или магниторезонан<strong>с</strong>ная<br />
томография, <strong>с</strong>тернальная пункция,<br />
биоп<strong>с</strong>ия тканей, проводило<strong>с</strong>ь и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование крови<br />
на онкомаркеры.<br />
Результаты и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />
Наиболее ча<strong>с</strong>тыми диагнозами у лихорадящих<br />
больных при первом обращении в поликлинику,<br />
как показывает изучение анамнеза заболеваний,<br />
являли<strong>с</strong>ь ОРВИ, грипп, реже <strong>с</strong>разу же <strong>с</strong>тавили<strong>с</strong>ь<br />
диагнозы пневмонии, пиелонефрита и других заболеваний.<br />
Так, из 49 <strong>с</strong>лучаев пневмоний, анализируемых<br />
в нашем и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании, 5 было диагно<strong>с</strong>тировано<br />
в поликлинике. Следует подчеркнуть, что уже<br />
на поликлиниче<strong>с</strong>ком этапе из группы лихорадящих<br />
больных выделяли<strong>с</strong>ь пациенты <strong>с</strong> подозрением на<br />
о<strong>с</strong>трую ре<strong>с</strong>пираторную виру<strong>с</strong>ную инфекцию (<strong>с</strong>очетание<br />
лихорадки <strong>с</strong> ринитом, ларинготрахеитом,<br />
конъюнктивитом), пневмонию или бронхит (лихорадка,<br />
кашель, боли в грудной клетке, наличие <strong>с</strong>ухих<br />
и влажных хрипов, крепитации при ау<strong>с</strong>культации).<br />
Лихорадка в <strong>с</strong>очетании <strong>с</strong> болями в <strong>с</strong>у<strong>с</strong>тавах<br />
и мышцах, кожными вы<strong>с</strong>ыпаниями при от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твии<br />
катаральных явлений у молодых женщин обычно<br />
наводила на мы<strong>с</strong>ль о возможном <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темном заболевании<br />
<strong>с</strong>оединительной ткани.<br />
Из 167 лихорадящих больных, об<strong>с</strong>ледованных<br />
нами в у<strong>с</strong>ловиях отделений терапевтиче<strong>с</strong>кого профиля,<br />
пневмония была выявлена у 49 (у 5 ― уже<br />
на поликлиниче<strong>с</strong>ком уровне), инфекционный эндокардит<br />
― у 39, хрониче<strong>с</strong>кий алкогольный гепатит<br />
― у 23, ревматоидный артрит (п<strong>с</strong>евдо<strong>с</strong>ептиче<strong>с</strong>кий<br />
вариант) ― у 2, <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темная кра<strong>с</strong>ная волчанка ― у<br />
1, полимиозит ― у 2, о<strong>с</strong>трый пиелонефрит (или<br />
обо<strong>с</strong>трение хрониче<strong>с</strong>кого) ― у 16, опухоли различной<br />
локализации ― у 35 больных. При этом уже на<br />
уровне приемного отделения пневмония была диагно<strong>с</strong>тирована<br />
у 34 больных, алкогольный гепатит ―<br />
у 7, инфекционный эндокардит ― у 7, пиелонефрит<br />
― у 5.<br />
Анализ полученных данных показывает, что наиболее<br />
ча<strong>с</strong>тыми причинами лихорадки у больных<br />
терапевтиче<strong>с</strong>кого профиля были пневмония, инфекционный<br />
эндокардит, опухоли, алкогольный гепатит<br />
и пиелонефрит, что определяет<strong>с</strong>я у<strong>с</strong>ловиями<br />
го<strong>с</strong>питализации лихорадящих больных в больницу<br />
<strong>с</strong>корой медицин<strong>с</strong>кой помощи (по<strong>с</strong>ле кон<strong>с</strong>ультации<br />
инфекциони<strong>с</strong>та) <strong>с</strong> учетом наличия <strong>с</strong>пециализированных<br />
отделений (пульмонологиче<strong>с</strong>кого, кардиологиче<strong>с</strong>кого),<br />
а также общетерапевтиче<strong>с</strong>кого<br />
отделения. По<strong>с</strong>леднее, по <strong>с</strong>ути, являет<strong>с</strong>я диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ким.<br />
Необходимо подчеркнуть, что ранняя диагно<strong>с</strong>тика<br />
пневмоний на этапе поликлиника-приемное<br />
отделение-<strong>с</strong>тационар о<strong>с</strong>новывала<strong>с</strong>ь на анализе<br />
клиниче<strong>с</strong>кой картины (лихорадка, кашель, боли в<br />
грудной клетке), данных лабораторных (лейкоцитоз)<br />
и рентгенологиче<strong>с</strong>ких (наличие инфильтрации<br />
в легких) методов и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования и вов<strong>с</strong>е не была<br />
такой легкой, как это иногда пред<strong>с</strong>тавляет<strong>с</strong>я. Так,<br />
при наличии клиниче<strong>с</strong>кой картины пневмонии у 49<br />
наших больных умеренный лейкоцитоз <strong>с</strong>о <strong>с</strong>двигом<br />
формулы влево при по<strong>с</strong>туплении был выявлен у 37<br />
(84%), а наличие инфильтрации в легких в первые<br />
1-3 дня от начала заболевания ― у 43 (91%).<br />
Еще более <strong>с</strong>ложно об<strong>с</strong>тоят дела <strong>с</strong> ранней диагно<strong>с</strong>тикой<br />
инфекционного эндокардита, пред<strong>с</strong>тавляющего<br />
не только медицин<strong>с</strong>кую, но и <strong>с</strong>оциальную<br />
пр<strong>обл</strong>ему [5]. Наиболее по<strong>с</strong>тоянный <strong>с</strong>имптом<br />
при инфекционном эндокардите ― лихорадка поразному<br />
трактует<strong>с</strong>я врачами при первичном контакте<br />
<strong>с</strong> пациентом. Так, при обращении пациента<br />
в поликлинику <strong>с</strong> повышением температуры до 38-<br />
39 граду<strong>с</strong>ов Цель<strong>с</strong>ия чаще в<strong>с</strong>его <strong>с</strong>тавят<strong>с</strong>я диагнозы<br />
ОРВИ, пневмонии, но очень редко врач <strong>с</strong>разу<br />
же предполагает наличие инфекционного эндокардита.<br />
В <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> этим, пред<strong>с</strong>тавляет<strong>с</strong>я чрезвычайно<br />
важным уже на поликлиниче<strong>с</strong>ком этапе выделять<br />
<strong>с</strong>реди пациентов <strong>с</strong> лихорадкой группы ри<strong>с</strong>ка по инфекционному<br />
эндокардиту. В первую очередь это<br />
лица <strong>с</strong> опийной наркоманией и иммунодефицитом,<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы диагно<strong>с</strong>тики в медицине
40 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
по<strong>с</strong>ле ин<strong>с</strong>трументальных <strong>с</strong>томатологиче<strong>с</strong>ких (эк<strong>с</strong>тракция<br />
зуба) и урологиче<strong>с</strong>ких (катетеризация<br />
мочевого пузыря, ци<strong>с</strong>то<strong>с</strong>копия) вмешатель<strong>с</strong>тв, катетеризации<br />
крупных вен и т.д. Группу ри<strong>с</strong>ка <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляют<br />
также люди, получающие внутривенные<br />
капельные и <strong>с</strong>труйные инъекции и т.д. [2, 5].<br />
У вышеперечи<strong>с</strong>ленной категории больных уже на<br />
поликлиниче<strong>с</strong>ком этапе, помимо рентгенографии<br />
органов грудной клетки <strong>с</strong> целью и<strong>с</strong>ключения патологии<br />
легких, <strong>с</strong>ледует прове<strong>с</strong>ти ультразвуковое<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование <strong>с</strong>ердца для и<strong>с</strong>ключения вегетаций<br />
на клапанах и других <strong>с</strong>труктурах <strong>с</strong>ердца. При неу<strong>с</strong>тановленном<br />
диагнозе повторное ультразвуковое<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование <strong>с</strong>ердца <strong>с</strong>ледует прове<strong>с</strong>ти через 7-10<br />
дней по<strong>с</strong>ле предыдущего.<br />
В проведенном и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании из 46 лихорадящих<br />
больных (длительно<strong>с</strong>ть лихорадки не менее<br />
12 дней), по<strong>с</strong>тупивших в терапевтиче<strong>с</strong>кое отделение<br />
и пред<strong>с</strong>тавлявших группу ри<strong>с</strong>ка по инфекционному<br />
эндокардиту, по<strong>с</strong>ледний был выявлен у<br />
39 больных. При этом вегетации на клапанных<br />
<strong>с</strong>труктурах <strong>с</strong>ердца были обнаружены у 18 пациентов<br />
<strong>с</strong> опийной наркоманией, у 2 ― <strong>с</strong> тяжелой пневмонией,<br />
у 5 ― по<strong>с</strong>ле инвазивных лечебных и диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ких<br />
манипуляций (катетеризация мочеточника и<br />
подключичной вены, ци<strong>с</strong>то<strong>с</strong>копия, вы<strong>с</strong>кабливание<br />
поло<strong>с</strong>ти матки), у 3 ― по<strong>с</strong>ле эк<strong>с</strong>тракции зуба, у<br />
4 ― на фоне хирургиче<strong>с</strong>кого <strong>с</strong>еп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>а, у 2 ― <strong>с</strong> врожденными<br />
пороками <strong>с</strong>ердца. Локализация вегетаций<br />
была различной. Наиболее ча<strong>с</strong>той мишенью для инфекции<br />
был трику<strong>с</strong>пидальный клапан (при опийной<br />
наркомании, флебите подключичной вены и т.д.),<br />
реже ― аортальный и митральный. В двух наблюдениях<br />
имело ме<strong>с</strong>то поражение не<strong>с</strong>кольких клапанов.<br />
У 5 больных <strong>с</strong> опийной наркоманией инфекционный<br />
эндокардит был диагно<strong>с</strong>тирован уже на поликлиниче<strong>с</strong>ком<br />
этапе.<br />
Выводы<br />
1. Тщательный анализ клиниче<strong>с</strong>кой картины<br />
заболевания, выявление <strong>с</strong>реди пациентов групп<br />
ри<strong>с</strong>ка по тому или иному заболеванию (инфекционный<br />
эндокардит, <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темные заболевания <strong>с</strong>оединительной<br />
ткани) в <strong>с</strong>очетании <strong>с</strong> рациональным<br />
проведением лабораторных и ин<strong>с</strong>трументальных<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований позволяют в большин<strong>с</strong>тве <strong>с</strong>лучаев<br />
по<strong>с</strong>тавить правильный диагноз и прове<strong>с</strong>ти адекватное<br />
лечение на этапах поликлиника-приемное отделение-<strong>с</strong>тационар.<br />
2. Некоторые показатели общего анализа крови<br />
(лейкоциты, <strong>с</strong>двиг формулы крови влево) у ча<strong>с</strong>ти<br />
больных в ранней <strong>с</strong>тадии пневмонии оказывают<strong>с</strong>я<br />
неинформативными и не отражают о<strong>с</strong>троту во<strong>с</strong>палительного<br />
проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а.<br />
3. При наличии клиниче<strong>с</strong>ких признаков пневмонии<br />
рентгенологиче<strong>с</strong>ки инфильтрация легочной<br />
ткани выявляет<strong>с</strong>я в первые 1-3 дня заболевания<br />
только у 91% больных, в <strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> чем необходимо<br />
повторное проведение и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования через 1-2 дня<br />
для уточнения диагноза.<br />
4. При проведении УЗИ <strong>с</strong>ердца <strong>с</strong> целью пои<strong>с</strong>ка<br />
вегетаций в первые 10-12 дней лихорадочного периода<br />
возможно получение отрицательного результата<br />
(от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие вегетаций), поэтому рекомендует<strong>с</strong>я<br />
повторить и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование через 8-10 дней.<br />
5. Ау<strong>с</strong>культация <strong>с</strong>ердца у ча<strong>с</strong>ти больных, преимуще<strong>с</strong>твенно<br />
<strong>с</strong> поражением митрального и аортального<br />
клапанов, помогает в ранней диагно<strong>с</strong>тике инфекционного<br />
эндокардита (наличие <strong>с</strong>и<strong>с</strong>толиче<strong>с</strong>кого<br />
шума).<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Гречкин В.И. Некоторые а<strong>с</strong>пекты в диагно<strong>с</strong>тике инфекционного<br />
эндокардита на этапе поликлиника-приемное отделение-<strong>с</strong>тационар<br />
// В <strong>с</strong>борнике: Фоку<strong>с</strong> на первичное звено здравоохранения:<br />
<strong>с</strong>овременные клиниче<strong>с</strong>кие рекомендации по профилактике и<br />
лечению заболеваний в амбулаторно-поликлиниче<strong>с</strong>кой практике.<br />
Х Юбилейная конференция врачей общей практики (<strong>с</strong>емейных<br />
врачей) Юга Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии. ― 2015. ― С. 73-74.<br />
2. Никонов В.В. Инфекционный эндокардит // Медицина неотложных<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояний. ― 2007. ― №5 (12). ― С. 44-47.<br />
3. Таточенко В.К., Бакрадзе М.Д. Лихорадка без видимого очага<br />
инфекции // Медицина неотложных <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояний. ― 2010. ― №6<br />
(31). ― С. 103-107.<br />
4. Никонов В.В., Никонова В.В. Лихорадочные <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния // Медицина<br />
неотложных <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояний. ― 2006. ― №1 (2). ― С. 116-118.<br />
5. Дядык А.И. Узелковый полиартериит // Здоров’я України. ―<br />
2013. ― №1 (26). ― С. 19-53.<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы диагно<strong>с</strong>тики в медицине
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 41<br />
УДК 616.12-008.331.1-053.6/.7-07<br />
Р.Т. РИЗВАНОВА 1 , Н.И. МАКСИМОВ 2<br />
1<br />
Ижев<strong>с</strong>кая го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенная медицин<strong>с</strong>кая академия, 426034, г. Ижев<strong>с</strong>к, ул. Коммунаров, д. 281<br />
2<br />
Ре<strong>с</strong>публикан<strong>с</strong>кий клинико-диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кий центр МЗ УР, 426009, г. Ижев<strong>с</strong>к, ул. Ленина, д. 87б<br />
Ремоделирование <strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов у молодых пациентов<br />
<strong>с</strong> артериальной гипертонией<br />
и метаболиче<strong>с</strong>ким <strong>с</strong>индромом<br />
Ризванова Раушания Талгатовна – а<strong>с</strong>пирант кафедры го<strong>с</strong>питальной терапии, тел. +7-912-757-30-08, e-mail: talgatov@yandex.ru<br />
Мак<strong>с</strong>имов Николай Иванович – доктор медицин<strong>с</strong>ких наук, профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор, заведующий кафедрой го<strong>с</strong>питальной терапии <strong>с</strong> кур<strong>с</strong>ом кардиологии<br />
и эндокринологии, тел. +7-912-852-20-62, e-mail: maxni@list.ru<br />
В <strong>с</strong>татье пред<strong>с</strong>тавлены результаты об<strong>с</strong>ледования 78 пациентов молодого возра<strong>с</strong>та. Из них 57 пациентов ― группа<br />
наблюдения <strong>с</strong> изолированной артериальной гипертонией (АГ) и артериальной гипертонией <strong>с</strong> метаболиче<strong>с</strong>ким <strong>с</strong>индромом.<br />
21 пациент ― контрольная группа. В группах наблюдения отмечало<strong>с</strong>ь: увеличение объема талии, повышение артериального<br />
давления, ди<strong>с</strong>липидемия и гипергликемия крови натощак по <strong>с</strong>равнению <strong>с</strong> контрольной группой. Величина комплек<strong>с</strong>а<br />
интима-медиа во в<strong>с</strong>ех группах была одинакова, но <strong>с</strong>коро<strong>с</strong>ть ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>транения пуль<strong>с</strong>овой волны до<strong>с</strong>товерно возра<strong>с</strong>тала в<br />
группах наблюдения.<br />
Ключевые <strong>с</strong>лова: артериальная гипертония, метаболиче<strong>с</strong>кий <strong>с</strong>индром, <strong>с</strong>коро<strong>с</strong>ть ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>транения пуль<strong>с</strong>овой волны.<br />
R.T. RIZVANOVA 1 , N.I. MAKSIMOV 2<br />
1<br />
Izhevsk State Medical Academy, 281 Kommunarov Str., Izhevsk, Russian Federation, 426034<br />
2<br />
Republican Clinical Diagnostic Center, 87b Lenin Str., Izhevsk, Russian Federation, 426009<br />
Vascular remodeling in young patients<br />
with arterial hypertension and metabolic syndrome<br />
Rizvanova R.T. – postgraduate student of the Department of hospital therapy, tel. +7-912-757-30-08, e-mail: talgatov@yandex.ru<br />
Maksimov N.I. – D. Med. Sc., Professor of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-912-852-20-62, e-mail: maxni@list.ru<br />
The paper presents the results of examination of 78 young patients. Among them, 57 patients with isolated hypertension with<br />
metabolic syndrom constitute the observation group. 21 patients are control group. The increase of waist size, the elevation of arterial<br />
pressure, dislipidemia and fasting hyperglycemia were noted in observation group in comparison with control group. The size of intima<br />
complex was equal in all groups, but the rate of pulse wave spreading reliably increased in observation group.<br />
Key words: hypertension, metabolic syndrome, pulse wave velocity.<br />
Сердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тые заболевания о<strong>с</strong>тают<strong>с</strong>я<br />
одной из ведущих причин <strong>с</strong>мерти в большин<strong>с</strong>тве<br />
развитых <strong>с</strong>тран [1]. Артериальная гипертония<br />
<strong>с</strong>тремительно молодеет и эпидемия так называемой<br />
первичной гипертонии начинает<strong>с</strong>я уже в подро<strong>с</strong>тковом<br />
возра<strong>с</strong>те. В по<strong>с</strong>ледние годы отмечает<strong>с</strong>я<br />
ро<strong>с</strong>т ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненно<strong>с</strong>ти артериальной гипертонии<br />
<strong>с</strong>реди молодых людей [2]. В нашей <strong>с</strong>тране приблизительно<br />
у каждого четвертого мужчины в возра<strong>с</strong>те<br />
25-35 лет повышенный уровень артериального<br />
давления [3].<br />
Важную роль в патогенезе многих заболеваний<br />
<strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы играет повышение<br />
же<strong>с</strong>тко<strong>с</strong>ти и <strong>с</strong>нижение эла<strong>с</strong>тично<strong>с</strong>ти крупных артерий<br />
[4]. Изучение <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той <strong>с</strong>тенки<br />
и функции эндотелия у больных артериальной гипертензией<br />
(АГ) молодого возра<strong>с</strong>та являет<strong>с</strong>я пер<strong>с</strong>пективным<br />
<strong>с</strong> позиций лечебного воздей<strong>с</strong>твия и<br />
профилактики <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тых ката<strong>с</strong>троф. Ряд крупных<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований, выполненных в по<strong>с</strong>леднее де<strong>с</strong>ятилетие,<br />
доказал, что увеличение же<strong>с</strong>тко<strong>с</strong>ти артерий<br />
являет<strong>с</strong>я незави<strong>с</strong>имым предиктором развития <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той<br />
<strong>с</strong>мертно<strong>с</strong>ти. Выявлено, что ремоделирование<br />
<strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы при АГ<br />
прои<strong>с</strong>ходит за <strong>с</strong>чет пролиферации и гипертрофии<br />
<strong>с</strong>тенок [5].<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы диагно<strong>с</strong>тики в медицине
42 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
Таблица 1.<br />
Данные объективного и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования на начало и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />
Признаки<br />
Объем талии, <strong>с</strong>м<br />
Разница в %<br />
Индек<strong>с</strong> ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ы тела, кг/м 2<br />
Разница в %<br />
САД мм рт. <strong>с</strong>т.<br />
Разница в %<br />
ДАД мм рт. <strong>с</strong>т.<br />
Разница в %<br />
Ча<strong>с</strong>тота пуль<strong>с</strong>а, в мин.<br />
Разница в %<br />
Контрольная группа<br />
(n=21)<br />
89±3.5<br />
20.5±1.22<br />
110±12.5<br />
70±11.2<br />
66.8±8<br />
Примечание: * ― р0.05<br />
по отношению к группе <strong>с</strong>равнения). СРПВ <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавила<br />
8.9±0.7 м/<strong>с</strong> (р
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 43<br />
Заключение<br />
Большин<strong>с</strong>тво пациентов имели на<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твенную<br />
отягощенно<strong>с</strong>ть и вредные привычки (курение). При<br />
анализе объективных данных в группах наблюдения<br />
отмечало<strong>с</strong>ь до<strong>с</strong>товерное увеличение объема талии и<br />
артериального давления в <strong>с</strong>равнении <strong>с</strong> контрольной<br />
группой и более выраженным увеличением у больных<br />
<strong>с</strong> артериальной гипертонией и метаболиче<strong>с</strong>ким<br />
<strong>с</strong>индромом. У пациентов <strong>с</strong> артериальной гипертонией<br />
и метаболиче<strong>с</strong>ким <strong>с</strong>индромом отмечала<strong>с</strong>ь гипергликемия<br />
натощак и ди<strong>с</strong>липидемия в <strong>с</strong>равнении<br />
<strong>с</strong> группой больных изолированным артериальным<br />
давлением. Величина комплек<strong>с</strong>а интима-медиа <strong>с</strong>онной<br />
артерии во в<strong>с</strong>ех группах была одинакова, но при<br />
этом <strong>с</strong>коро<strong>с</strong>ть ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>транения пуль<strong>с</strong>овой волны до<strong>с</strong>товерно<br />
возра<strong>с</strong>тала во второй группе наблюдения.<br />
Определение СРПВ являет<strong>с</strong>я более информативным<br />
методом и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования для выявления ранних <strong>с</strong>труктурных<br />
изменений в <strong>с</strong>о<strong>с</strong>удах.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Недогода С.В., Чаляби Т.А., Барыкина И.Н. и др. Со<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тая<br />
же<strong>с</strong>тко<strong>с</strong>ть и <strong>с</strong>коро<strong>с</strong>ть ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>транения пуль<strong>с</strong>овой волны как плацдарм<br />
и мишень для фармакотерапии // Ве<strong>с</strong>тник Волгоград<strong>с</strong>кого го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенного<br />
медицин<strong>с</strong>кого универ<strong>с</strong>итета. ― 2012. ― №1 (41).<br />
― С. 113.<br />
2. Брояка Н.А., Сенчихин В.Н., Дямина С.В. Артериальная регидно<strong>с</strong>ть<br />
― надежный маркер эндотелиальной ди<strong>с</strong>функции на начальных<br />
этапах развития артериальной гипертонии // Артериальная<br />
гипертония. ― 2008. ― №4. ― С. 336-340.<br />
3. Кобалава Ж.Д. Тройная комбинация нового поколения препарат<br />
Эквамер ― пред<strong>с</strong>тавляет одной из наиболее интере<strong>с</strong>ных<br />
инноваций <strong>с</strong> вы<strong>с</strong>окой практиче<strong>с</strong>кой значимо<strong>с</strong>тью для лечения артериальной<br />
гипертонии вы<strong>с</strong>окого ри<strong>с</strong>ка // Эффективная фармакотерапия.<br />
Кардиология и ангиология. ― 2015. ― №2 (34). ― С. 1-2.<br />
4. Сафарова А.Ф., Юртаева В.Р., Котов<strong>с</strong>кая Ю.В., Кобалава Ж.Д.<br />
Со<strong>с</strong>тояние <strong>с</strong>онных артерий у молодых мужчин <strong>с</strong> артериальной гипертонией<br />
// Кардиология. ― 2012. ― №3.<br />
новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ<br />
Япон<strong>с</strong>кие ученые доказали, что пиво защищает от радиации<br />
Пиво, как и более крепкие алкогольные напитки, <strong>с</strong>по<strong>с</strong>обно защитить организм от радиоактивного излучения.<br />
Это эк<strong>с</strong>периментально доказали япон<strong>с</strong>кие ученые из Ин<strong>с</strong>титута лучевой медицины (город Тиба). Обнаружено,<br />
что одной полулитровой бутылки <strong>с</strong>ветлого пива до<strong>с</strong>таточно, чтобы на 34 процента <strong>с</strong>низить чи<strong>с</strong>ло хромо<strong>с</strong>омных<br />
поврежденный, которые возникают по<strong>с</strong>ле воздей<strong>с</strong>твия рентгенов<strong>с</strong>ких лучей или тяжелых ча<strong>с</strong>тиц, например,<br />
ионов водорода. По мнению ученых, этот эффект до<strong>с</strong>тигает<strong>с</strong>я благодаря <strong>с</strong>очетанию <strong>с</strong>одержащих<strong>с</strong>я в пенном<br />
напитке биологиче<strong>с</strong>ки активных <strong>с</strong>оединений (п<strong>с</strong>евдоуридин, мелатонин и глицин-бетаин) <strong>с</strong> алкоголем. Изве<strong>с</strong>тно,<br />
что <strong>с</strong>пирт поглощает <strong>с</strong>вободные радикалы, которые при <strong>обл</strong>учении приводят к генетиче<strong>с</strong>ким нарушениям.<br />
Эк<strong>с</strong>перты в этой <strong>с</strong>вязи уточняют, что безалкогольное пиво не может <strong>обл</strong>адать защитными <strong>с</strong>вой<strong>с</strong>твами.<br />
И<strong>с</strong>точник: News.Battery.Ru<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы диагно<strong>с</strong>тики в медицине
44 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
УДК 616.121-053.35<br />
Н.А. Цибулькин 1 , Д.Н. Самигуллина 2 , С.С. Молокович 2<br />
1<br />
Казан<strong>с</strong>кая го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенная медицин<strong>с</strong>кая академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36<br />
2<br />
Город<strong>с</strong>кая дет<strong>с</strong>кая больница №1, 420034, г. Казань, ул. Декабри<strong>с</strong>тов, д. 125а<br />
О<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти внутри<strong>с</strong>ердечной гемодинамики<br />
при дефекте межпред<strong>с</strong>ердной перегородки<br />
в первый ме<strong>с</strong>яц жизни<br />
Цибулькин Николай Анатольевич – кандидат медицин<strong>с</strong>ких наук, доцент кафедры кардиологии, РЭ и ССХ, тел. (843) 261-74-11,<br />
e-mail: kldkgma@mail.ru<br />
Самигуллина Диана Наилевна – кандидат медицин<strong>с</strong>ких наук, заведующая отделением функциональной диагно<strong>с</strong>тики,<br />
тел. +7-917-274-97-50, e-mail: d0129@yandex.ru<br />
Молокович Светлана Сергеевна – заведующая отделением ультразвуковой диагно<strong>с</strong>тики, тел. +7-904-665-78-63,<br />
e-mail: d0129@yandex.ru<br />
Дефект межпред<strong>с</strong>ердной перегородки (ДМПП) являет<strong>с</strong>я одной из наиболее ча<strong>с</strong>тых врожденных ано<strong>мал</strong>ий <strong>с</strong>ердца.<br />
Наличие дефекта приводит к нарушению внутри<strong>с</strong>ердечной гемодинамики <strong>с</strong> шунтированием крови и увеличением<br />
легочного кровотока. Патологиче<strong>с</strong>кие по<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твия ДМПП развивают<strong>с</strong>я <strong>с</strong> момента рождения, приводя к формированию<br />
клиниче<strong>с</strong>ких признаков, которые в течение первого ме<strong>с</strong>яца жизни не в<strong>с</strong>егда очевидны. Эхокардиографиче<strong>с</strong>кое<br />
(Эхо-КГ) и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование являет<strong>с</strong>я наиболее практичным и до<strong>с</strong>тупным методом диагно<strong>с</strong>тики ДМПП в первый ме<strong>с</strong>яц<br />
жизни. Раннее, в том чи<strong>с</strong>ле и <strong>с</strong>крининговое, об<strong>с</strong>ледование новорожденных на наличие врожденных ано<strong>мал</strong>ий развития<br />
<strong>с</strong>ердца методом Эхо-КГ позволяет <strong>с</strong>воевременно выявить патологию и выбрать опти<strong>мал</strong>ьную тактику<br />
ведения пациента. Сравнительная эхокардиографиче<strong>с</strong>кая оценка <strong>с</strong>труктуры и функции <strong>с</strong>ердца у детей первого<br />
ме<strong>с</strong>яца жизни <strong>с</strong> ДМПП и у детей без врожденных ано<strong>мал</strong>ий <strong>с</strong>ердца позволило выявить ряд закономерно<strong>с</strong>тей, характеризующих<br />
о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти гемодинамики при данном врожденном пороке <strong>с</strong>ердца у новорожденных.<br />
Ключевые <strong>с</strong>лова: дефект межпред<strong>с</strong>ердной перегородки, эхокардиография, диагно<strong>с</strong>тика.<br />
N.А. TSibulkin 1 , D.N. SAMIGULLINA 2 , S.S. MOLOKOVICH 2<br />
1<br />
Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
2<br />
City Children Hospital №1, 125а Dekabristov Str., Kazan, Russian Federation, 420034<br />
Features of intracardiac haemodynamics in newborns<br />
with atrial septal defect in the first month of life<br />
Tsibulkin A.P. – D. Med. Sc., Professor, Associate Professor of the Department of Cardiology, endovascular and cardiovascular surgery,<br />
tel. (843) 233-34-72, e-mail: kldkgma@mail.ru<br />
Samigullina D.N. – Cand. Med. Sc., Head of the Department of Functional Diagnostics, tel. +7-917-274-97-50, e-mail: d0129@yandex.ru<br />
Molokovich S.S. – Head of the Department of Ultrasound Diagnostics, tel. +7-904-665-78-63, e-mail: d0129@yandex.ru<br />
Atrial septal defect (ASD) is one of the most frequent congenital anomalies of heart. The defect leads to abnormal intracardiac<br />
haemodynamics with blood shunting and pulmonary blood-flow increase. Pathological consequences of ASD develop from<br />
the moment of birth, leading to formation of clinical signs which aren't always obvious within the first month of life. Echocardiography<br />
(Echo-CG) is the most practical and available method to diagnose ASD in the first month of life. Early screening of<br />
the newborns to identify congenital anomalies of heart by Echo-CG allows to reveal the pathologic condition in due time and to<br />
choose the optimal tactics of care. Comparative Echo-CG assessment of structure and function of heart in newborns of the first<br />
month of life with ASD and in newborns without congenital anomalies of heart has allowed to reveal a number of features which<br />
characterize intracardiac haemodynamics in this group of patients.<br />
Key words: atrial septal defect, echocardiography, diagnostics.<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы диагно<strong>с</strong>тики в медицине
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 45<br />
Дефект межпред<strong>с</strong>ердной перегородки (ДМПП)<br />
являет<strong>с</strong>я ча<strong>с</strong>той формой врожденных ано<strong>мал</strong>ий<br />
<strong>с</strong>ердца. Изолированные ДМПП различных типов<br />
в<strong>с</strong>тречают<strong>с</strong>я <strong>с</strong> примерной ча<strong>с</strong>тотой один <strong>с</strong>лучай на<br />
полторы ты<strong>с</strong>ячи живых новорожденных, <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляя<br />
около 40% в<strong>с</strong>ех врожденных пороков <strong>с</strong>ердца (ВПС)<br />
[1]. Разные варианты ДМПП могут <strong>с</strong>очетать<strong>с</strong>я, являя<strong>с</strong>ь<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавной ча<strong>с</strong>тью комбинированной врожденной<br />
патологии <strong>с</strong>ердца [2, 3]. Считает<strong>с</strong>я, что ВПС<br />
а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциирует<strong>с</strong>я <strong>с</strong> низким ве<strong>с</strong>ом при рождении, наличием<br />
других врожденных ано<strong>мал</strong>ий и хромо<strong>с</strong>омными<br />
нарушениями [4, 5]. Суще<strong>с</strong>твенным фактором<br />
возникновения ВПС о<strong>с</strong>тает<strong>с</strong>я тератогенный эффект<br />
ряда лекар<strong>с</strong>твенных препаратов, принимаемых на<br />
ранних <strong>с</strong>роках беременно<strong>с</strong>ти [6]. Социально значимой<br />
и потенциально у<strong>с</strong>транимой причиной ВПС<br />
о<strong>с</strong>тает<strong>с</strong>я курение в первом триме<strong>с</strong>тре беременно<strong>с</strong>ти.<br />
Неблагоприятный эффект прямо зави<strong>с</strong>ит от<br />
интен<strong>с</strong>ивно<strong>с</strong>ти курения и повышает ри<strong>с</strong>к развития<br />
ано<strong>мал</strong>ий в полтора раза, причем у матерей <strong>с</strong>тарше<br />
35 лет ри<strong>с</strong>к еще выше [7].<br />
Наличие ДМПП нарушает внутри<strong>с</strong>ердечную гемодинамику,<br />
приводя к шунтированию крови и увеличению<br />
легочного кровотока. В период внутриутробного<br />
развития ДМПП не влияет на гемодинамику в<br />
<strong>с</strong>вязи <strong>с</strong> от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твием кровотока в <strong>мал</strong>ом круге. Развитие<br />
патологиче<strong>с</strong>ких по<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твий порока начинает<strong>с</strong>я<br />
<strong>с</strong> момента рождения. ДМПП влияет на ра<strong>с</strong>пределение<br />
давлений в кругах кровообращения,<br />
вызывая нарушения гемодинамики и приводя к изве<strong>с</strong>тным<br />
диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ким признакам порока. ДМПП<br />
предра<strong>с</strong>полагает к таким о<strong>с</strong>ложнениям как недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ть<br />
кровообращения, фибрилляция пред<strong>с</strong>ердий<br />
и ишемиче<strong>с</strong>кий ин<strong>с</strong>ульт. В по<strong>с</strong>леднем <strong>с</strong>лучае<br />
ри<strong>с</strong>к возра<strong>с</strong>тает <strong>с</strong> момента рождения и повышает<strong>с</strong>я<br />
де<strong>с</strong>ятикратно уже к концу первого года жизни [8].<br />
В первый ме<strong>с</strong>яц жизни эти изменения, не имея до<strong>с</strong>таточно<br />
времени для развития, не в<strong>с</strong>егда очевидны.<br />
Изучение эхокардиографиче<strong>с</strong>ких (Эхо-КГ) показателей<br />
<strong>с</strong>ердца при ДМПП в первый ме<strong>с</strong>яц жизни<br />
имеет практиче<strong>с</strong>кое значение и может <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твовать<br />
более точной клиниче<strong>с</strong>кой оценке получаемых<br />
данных. Не<strong>с</strong>мотря на наличие менее затратных<br />
или более технологичных методов <strong>с</strong>крининга на<br />
ВПС по данным пуль<strong>с</strong>-ок<strong>с</strong>иметрии или маркерам<br />
биохимиче<strong>с</strong>ких изменений генома, Эхо-КГ о<strong>с</strong>тает<strong>с</strong>я<br />
наиболее до<strong>с</strong>тупным и надежным ин<strong>с</strong>трументом<br />
выявления данной патологии у новорожденных [9,<br />
10]. Ранняя <strong>с</strong>крининговая диагно<strong>с</strong>тика врожденных<br />
ано<strong>мал</strong>ий развития <strong>с</strong>ердца у новорожденных методом<br />
Эхо-КГ позволяет <strong>с</strong>воевременно оценить <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние<br />
пациента и выбрать опти<strong>мал</strong>ьную тактику его<br />
ведения.<br />
Цель работы ― <strong>с</strong>равнительная оценка о<strong>с</strong>новных<br />
<strong>с</strong>труктурных и функциональных показателей<br />
<strong>с</strong>ердца у детей первого ме<strong>с</strong>яца жизни при ДМПП и<br />
у здоровых.<br />
Материал и методы<br />
Проведено Эхо-КГ и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование 62 детей <strong>с</strong><br />
ДМПП в возра<strong>с</strong>те от 5 до 30 дней (возра<strong>с</strong>т ―<br />
13,93±10,97 дней, ве<strong>с</strong> ― 2937,02±815,16 г), по<strong>с</strong>тупивших<br />
в <strong>с</strong>тационар. Контрольную группу (КГ)<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавили 32 практиче<strong>с</strong>ки здоровых ребенка (возра<strong>с</strong>т<br />
― 13,63±4,58 дней, ве<strong>с</strong> ― 2927,69±730,09 г)<br />
<strong>с</strong> реги<strong>с</strong>трацией биометриче<strong>с</strong>ких данных и о<strong>с</strong>новных<br />
<strong>с</strong>труктурных и функциональных показателей Эхо-<br />
КГ. Структурные показатели включали: диаметр<br />
аорты (ДА), ра<strong>с</strong>крытие аортального клапана (АК),<br />
передне-задний размер левого пред<strong>с</strong>ердия (ЛП),<br />
конечно-диа<strong>с</strong>толиче<strong>с</strong>кий (КДР) и конечно-<strong>с</strong>и<strong>с</strong>толиче<strong>с</strong>кий<br />
(КСО) размеры левого желудочка (ЛЖ),<br />
толщину межжелудочковой перегородки (МЖП) и<br />
задней <strong>с</strong>тенки ЛЖ (ЗСЛЖ), передне-задний размер<br />
правого желудочка (ПЗР ПЖ) и диаметр ДМПП.<br />
Функциональные показатели включали: ударный<br />
объем (УО), минутный объем (МО), фракцию выбро<strong>с</strong>а<br />
и фракцию укорочения ЛЖ (ФВ ЛЖ, ФУ ЛЖ), а<br />
также пиковые <strong>с</strong>коро<strong>с</strong>ти (Vm) на митральном (МК),<br />
трику<strong>с</strong>пидальном (ТК), аортальном (АК), легочном<br />
(КЛА) клапанах и в <strong>с</strong>тволе легочной артерии (ЛА).<br />
Стати<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кая обработка проведена программными<br />
<strong>с</strong>ред<strong>с</strong>твами, уровень значимо<strong>с</strong>ти 0,05. Выбор<br />
возра<strong>с</strong>та 5-30 дней определял<strong>с</strong>я тем, что в этот период<br />
большин<strong>с</strong>тво детей <strong>с</strong> признаками нарушений<br />
гемодинамики проходят первое Эхо-КГ и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование,<br />
которое определяет дальнейшую тактику ведения<br />
больных.<br />
Результаты и об<strong>с</strong>уждение<br />
Среди <strong>с</strong>труктурных показателей <strong>с</strong>ердца у пациентов<br />
<strong>с</strong> ДМПП были выявлены до<strong>с</strong>товерные (p
46 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
Ри<strong>с</strong>унок 1.<br />
Ра<strong>с</strong>пределение значений толщины МЖП при ДМПП и в КГ<br />
ющего непо<strong>с</strong>ред<strong>с</strong>твенной пропорциональной зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти<br />
от ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ы тела, а пред<strong>с</strong>тавляющего, <strong>с</strong>корее,<br />
верхнюю границу нор<strong>мал</strong>ьного диапазона, в котором<br />
находит<strong>с</strong>я большин<strong>с</strong>тво здоровых новорожденных.<br />
Напротив, гемодинамиче<strong>с</strong>кие перегрузки<br />
при ДМПП могут превышать этот лимит, приводя в<br />
ряде <strong>с</strong>лучаев к гипертрофии МЖП. Ра<strong>с</strong>пределение<br />
значений в этом <strong>с</strong>лучае приобретает нор<strong>мал</strong>ьный<br />
характер, <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твуя, что оцениваемый показатель<br />
пере<strong>с</strong>тает определять<strong>с</strong>я каким-то одним<br />
фактором (в данном <strong>с</strong>лучае, физиологиче<strong>с</strong>ким лимитом)<br />
и <strong>с</strong>тановит<strong>с</strong>я зави<strong>с</strong>им от не<strong>с</strong>кольких, не <strong>с</strong>вязанных<br />
друг <strong>с</strong> другом, факторов, к чи<strong>с</strong>лу которых<br />
может отно<strong>с</strong>ить<strong>с</strong>я вариабельная гемодинамиче<strong>с</strong>кая<br />
перегрузка при ДМПП, не в<strong>с</strong>егда пропорциональная<br />
величине дефекта, или индивидуальные о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти<br />
<strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы.<br />
Увеличение показателей Vm в правых камерах<br />
при ДМПП закономерно и <strong>с</strong>вязано <strong>с</strong> тем, что <strong>с</strong>коро<strong>с</strong>ть<br />
кровотока определяет<strong>с</strong>я как площадью поперечного<br />
<strong>с</strong>ечения, так и объемом проходящей<br />
крови. На КЛА, в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти физиологиче<strong>с</strong>кого <strong>с</strong>ужения,<br />
пиковая <strong>с</strong>коро<strong>с</strong>ть и в норме <strong>с</strong>равнительно вы<strong>с</strong>окая:<br />
в КГ пиковая <strong>с</strong>коро<strong>с</strong>ть на КЛА на 42% выше<br />
чем на ТК при равном объеме проходящей крови<br />
(ри<strong>с</strong>. 2). При ДМПП значение Vm на КЛА было еще<br />
выше (89,82±20,12 <strong>с</strong>м/<strong>с</strong> и 70,97±8,84 <strong>с</strong>м/<strong>с</strong> в КГ),<br />
хотя <strong>с</strong>тепень ее превышения над Vm на ТК <strong>с</strong>низила<strong>с</strong>ь<br />
почти вдвое, <strong>с</strong> 42 до 28%. Напротив, на ТК и<br />
в <strong>с</strong>тволе ЛА, где поперечное <strong>с</strong>ечение больше, наблюдаемый<br />
приро<strong>с</strong>т <strong>с</strong>коро<strong>с</strong>ти порядка 40% может<br />
определять<strong>с</strong>я увеличенным объемом проходящей<br />
крови в<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие ДМПП. Таким образом, приро<strong>с</strong>т<br />
Vm на ТК и в <strong>с</strong>тволе ЛА может отражать увеличение<br />
кровотока через правые камеры, характерное<br />
для ДМПП, в то время как повышение Vm на КЛА<br />
не в<strong>с</strong>егда являет<strong>с</strong>я <strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твием гемодинамиче<strong>с</strong>кой<br />
перегрузки.<br />
У<strong>с</strong>корение кровотока на КЛА, до<strong>с</strong>тигающее иногда<br />
<strong>с</strong>тепени отно<strong>с</strong>ительного <strong>с</strong>теноза, являет<strong>с</strong>я<br />
кла<strong>с</strong><strong>с</strong>иче<strong>с</strong>ким признаком <strong>с</strong>ептальных дефектов у<br />
взро<strong>с</strong>лых, но для новорожденных диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ки<br />
более значимыми можно <strong>с</strong>читать повышение Vm на<br />
ТК и в <strong>с</strong>тволе ЛА. Хотя значения Vm в этих точках<br />
фор<strong>мал</strong>ьно не до<strong>с</strong>тигают уровня <strong>с</strong>тенозов и находят<strong>с</strong>я<br />
в пределах нор<strong>мал</strong>ьного диапазона, <strong>с</strong>ам факт<br />
их повышения может иметь диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кое значение.<br />
Увеличение Vm на ТК и в <strong>с</strong>тволе ЛА может<br />
и<strong>с</strong>пользовать<strong>с</strong>я в каче<strong>с</strong>тве дифференциально-диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кого<br />
критерия ДМПП: значение Vm на ТК<br />
выше 55 <strong>с</strong>м/<strong>с</strong> <strong>с</strong>о <strong>с</strong>пецифично<strong>с</strong>тью 87% и чув<strong>с</strong>твительно<strong>с</strong>тью<br />
84%; значение Vm в <strong>с</strong>тволе ЛА более<br />
95 <strong>с</strong>м/<strong>с</strong> <strong>с</strong>о <strong>с</strong>пецифично<strong>с</strong>тью и чув<strong>с</strong>твительно<strong>с</strong>тью<br />
87%. Положительная пред<strong>с</strong>казательная ценно<strong>с</strong>ть<br />
обоих критериев <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет 93%. Показатель Vm<br />
на КЛА также имел до<strong>с</strong>товерное различие в обеих<br />
группах, а его значение более 75 <strong>с</strong>м/<strong>с</strong> в каче<strong>с</strong>тве<br />
диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кого критерия ДМПП имело <strong>с</strong>пецифично<strong>с</strong>ть<br />
75%, чув<strong>с</strong>твительно<strong>с</strong>ть 77% и ППЦ 86%. Таким<br />
образом, Vm на ТК и в <strong>с</strong>тволе ЛА продемон<strong>с</strong>трировали<br />
более вы<strong>с</strong>окую диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кую ценно<strong>с</strong>ть,<br />
чем общепринятый вторичный признак ― увеличение<br />
правого желудочка (ПЗР ПЖ более 8 мм, <strong>с</strong>пецифично<strong>с</strong>ть<br />
81%, чув<strong>с</strong>твительно<strong>с</strong>ть 68%, ППЦ 88%)<br />
и чем кла<strong>с</strong><strong>с</strong>иче<strong>с</strong>кий гемодинамиче<strong>с</strong>кий параметр ―<br />
пиковая <strong>с</strong>коро<strong>с</strong>ть на КЛА.<br />
Учитывая закономерно<strong>с</strong>ти, выявленные для правых<br />
камер, можно предположить, что увеличение<br />
Vm на МК при ДМПП также <strong>с</strong>вязано <strong>с</strong> повышенным<br />
объемом тран<strong>с</strong>клапанного кровотока. Считает<strong>с</strong>я,<br />
что при ДМПП избыточный объем крови, по<strong>с</strong>тупающий<br />
в <strong>мал</strong>ый круг, перегружает оба пред<strong>с</strong>ердия,<br />
но, <strong>с</strong>бра<strong>с</strong>ывая<strong>с</strong>ь <strong>с</strong>лева направо через дефект, не<br />
отягощает ЛЖ. Повышение Vm на МК может <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твовать<br />
о том, что у детей <strong>с</strong> ДМПП первого<br />
ме<strong>с</strong>яца жизни разница <strong>с</strong>опротивлений в легочном<br />
и <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темном кругах кровообращения еще не до<strong>с</strong>таточно<br />
велика, что позволяет ча<strong>с</strong>ти избыточного<br />
объема крови, возвращающего<strong>с</strong>я из <strong>мал</strong>ого круга,<br />
в ряде <strong>с</strong>лучаев попадать через МК в ЛЖ. Это<br />
подтверждает<strong>с</strong>я <strong>с</strong>очетанным повышением Vm на<br />
ТК и на МК (r=0,52, p
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 47<br />
Ри<strong>с</strong>унок 2.<br />
Пиковые <strong>с</strong>коро<strong>с</strong>ти на ТК, КЛА и в <strong>с</strong>тволе ЛА (СЛА) при ДМПП и в КГ<br />
Ри<strong>с</strong>унок 3.<br />
Значения ФВЛЖ при ДМПП и в КГ<br />
О<strong>с</strong>новным функциональным показателем <strong>с</strong>ердца<br />
являет<strong>с</strong>я ФВЛЖ. При <strong>с</strong>равнении обеих групп по<br />
данному параметру, до<strong>с</strong>товерных различий в характери<strong>с</strong>тиках<br />
<strong>с</strong>редних величин выявлено не было<br />
(69,50±1,72% в КГ и 70,71±7,48% при ДМПП), однако,<br />
ра<strong>с</strong>пределение индивидуальных значений <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенно<br />
различало<strong>с</strong>ь (ри<strong>с</strong>. 3).<br />
Снижения ФВ ЛЖ менее 55% <strong>с</strong>реди пациентов<br />
<strong>с</strong> ДМПП выявлено не было, что <strong>с</strong>видетель<strong>с</strong>твует о<br />
<strong>с</strong>охранно<strong>с</strong>ти интегральной <strong>с</strong>ократимо<strong>с</strong>ти миокарда<br />
ЛЖ во в<strong>с</strong>ех <strong>с</strong>лучаях порока на ранних <strong>с</strong>роках<br />
об<strong>с</strong>ледования. В то же время, в<strong>с</strong>е <strong>с</strong>лучаи в КГ находили<strong>с</strong>ь<br />
в диапазоне от 65 до 75%, тогда как из<br />
группы ДМПП в этот диапазон попало менее половины<br />
(45%) <strong>с</strong>лучаев. И хотя для группы <strong>с</strong> ДМПП<br />
оказал<strong>с</strong>я характерен более широкий разбро<strong>с</strong> значений<br />
большин<strong>с</strong>тва функциональных показателей<br />
Эхо-КГ, <strong>с</strong>ократимо<strong>с</strong>ть ЛЖ, не будучи фактором компен<strong>с</strong>ации<br />
ДМПП, теоретиче<strong>с</strong>ки, не должна менять<strong>с</strong>я<br />
у лиц <strong>с</strong> данной патологией, тем более на <strong>с</strong>толь<br />
ранних <strong>с</strong>роках. В <strong>с</strong>лучаях <strong>с</strong> ФВ ЛЖ>75% была выявлена<br />
меньшая амплитуда ра<strong>с</strong>крытия АК, чем<br />
при ФВ ЛЖ
48 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
логиче<strong>с</strong>кое <strong>с</strong>ужение в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>творок АК дополнительного<br />
объема крови, возникающего за <strong>с</strong>чет<br />
ее перера<strong>с</strong>пределения <strong>с</strong> ДМПП на МК. Показатели<br />
Vm на МК и ТК в у детей <strong>с</strong> ФВ>75% и ФВ75%<br />
(r=-0,54, p8 мм (<strong>с</strong>пец. 81%, чув. 68%, ППЦ<br />
88%),<br />
― Vm на КЛА >75 <strong>с</strong>м/<strong>с</strong> (<strong>с</strong>пец. 75%, чув. 77%,<br />
ППЦ 86%),<br />
― Vm на ТК >55 <strong>с</strong>м/<strong>с</strong> (<strong>с</strong>пец. 87%, чув. 84%, ППЦ<br />
93%),<br />
― Vm в <strong>с</strong>тволе ЛА >95 <strong>с</strong>м/<strong>с</strong> (<strong>с</strong>пец. 87%, чув.<br />
87%, ППЦ 93%).<br />
Пиковые <strong>с</strong>коро<strong>с</strong>ти на ТК и в <strong>с</strong>тволе ЛА, на уча<strong>с</strong>тках<br />
меньшего гемодинамиче<strong>с</strong>кого <strong>с</strong>опротивления,<br />
показали более вы<strong>с</strong>окую диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кую ценно<strong>с</strong>ть<br />
в отношении ДМПП, чем переднее-задний<br />
размер ПЖ и пиковая <strong>с</strong>коро<strong>с</strong>ть на КЛА.<br />
3. Увеличение пиковой <strong>с</strong>коро<strong>с</strong>ти на МК при ДМПП<br />
может говорить о повышении тран<strong>с</strong>митрального<br />
кровотока и быть <strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твием недо<strong>с</strong>таточно выраженной<br />
разницы <strong>с</strong>опротивлений в кругах кровообращения<br />
в первый ме<strong>с</strong>яц жизни, что может играть<br />
роль защитного механизма при перегрузке <strong>мал</strong>ого<br />
круга. Различное перера<strong>с</strong>пределение крови <strong>с</strong> ДМПП<br />
на МК может быть одной из причин повышенной вариабельно<strong>с</strong>ти<br />
пиковых <strong>с</strong>коро<strong>с</strong>тей на клапанах правого<br />
<strong>с</strong>ердца и в <strong>с</strong>тволе ЛА.<br />
4. Повышение <strong>с</strong>ократимо<strong>с</strong>ти ЛЖ, наблюдаемое в<br />
ряде <strong>с</strong>лучаев ДМПП, может быть механизмом, компен<strong>с</strong>ирующим<br />
выбро<strong>с</strong> через физиологиче<strong>с</strong>кое <strong>с</strong>ужение<br />
на уровне <strong>с</strong>творок АК объема крови, увеличенного<br />
за <strong>с</strong>чет перера<strong>с</strong>пределения <strong>с</strong> ДМПП на МК.<br />
Определяющим фактором при этом будет анатомиче<strong>с</strong>кий<br />
мак<strong>с</strong>имум ра<strong>с</strong>крытия АК. Возможно, что при<br />
прохождении через МК дополнительного объема<br />
крови, возвращающей<strong>с</strong>я из <strong>мал</strong>ого круга, меньшее<br />
ра<strong>с</strong>крытие АК может <strong>с</strong>оздавать перегрузку ЛЖ по<br />
типу отно<strong>с</strong>ительного аортального <strong>с</strong>теноза и вызывать<br />
компен<strong>с</strong>аторное повышение его <strong>с</strong>ократимо<strong>с</strong>ти.<br />
5. Дети <strong>с</strong> ДМПП до<strong>с</strong>товерно не отличали<strong>с</strong>ь по<br />
ве<strong>с</strong>у от детей контрольной группы, набранной <strong>с</strong>лучайным<br />
образом из по<strong>с</strong>тупивших в <strong>с</strong>тационар на<br />
об<strong>с</strong>ледование. Данный факт <strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твенен, т.к. дифференциальная<br />
диагно<strong>с</strong>тика врожденных ано<strong>мал</strong>ий<br />
<strong>с</strong>ердца проводит<strong>с</strong>я обычно не <strong>с</strong>реди аб<strong>с</strong>олютно<br />
здоровых новорожденных, а <strong>с</strong>реди детей, уже<br />
имеющих те или иные отклонения в здоровье, по<br />
причине которых они и были направлены на об<strong>с</strong>ледование.<br />
Эти данные не противоречат доказанной<br />
а<strong>с</strong><strong>с</strong>оциации ВПС <strong>с</strong> низким ве<strong>с</strong>ом новорожденных<br />
для популяции в целом.<br />
Литература<br />
1. Kaplan S. Congenital heart disease in adolescents and adults.<br />
Natural and postoperative history across age groups // Cardiol.<br />
Clin. ― 1993. ― 11 (4). ― P. 543-56.<br />
2. Isılak Z., Kucuk U., Uz O., Yalcın M., Temizkan V. Multimodality<br />
Images of a Mixed Atrial Septal Defect // Arq Bras Cardiol. ― 2016<br />
Feb. ― 106 (2). ― P. 160-1.<br />
3. John J., Abrol S., Sadiq A., Shani J. Mixed atrial septal defect<br />
coexisting ostium secundum and sinus venosus atrial septal defect //<br />
J. Am. Coll Cardiol. ― 2011. ― 58 (5). ― P. e9.<br />
4. Luca A., Holoc A., Iordache C. Congenital heart malformations<br />
in newborn babies with low birth weight // Rev. Med. Chir. Soc. Med.<br />
Nat. Iasi. ― 2015 Apr-Jun. ― 119 (2). ― P. 353-60.<br />
5. Probst F.J., James R., Burrage L., et al. De novo deletions<br />
and duplications of 17q25.3 cause susceptibility to cardiovascular<br />
malformations // Orphanet. J. Rare Dis. ― 2015 Jun 14. ― 10. ―<br />
P. 75.<br />
6. Reefhuis J., Devine O., Friedman J., et al. Specific SSRIs and<br />
birth defects: Bayesian analysis to interpret new data in the context<br />
of previous reports // British Medical Journal. ― 2015 Jul 8. ―<br />
351. ― h3190.<br />
7. Sullivan P., Dervan L., Reiger S., Buddhe S., Schwartz S. Risk<br />
of congenital heart defects in the offspring of smoking mothers:<br />
a population-based study // J. Pediatr. ― 2015 Apr. ― 166 (4). ―<br />
P. 978-984.e2.<br />
8. Mandalenakis Z., Rosengren A., Lappas G., et al. Ischemic<br />
Stroke in Children and Young Adults With Congenital Heart Disease //<br />
J. Am. Heart Assoc. ― 2016. ― 5:e003071.<br />
9. Bahado-Singh R., Zaffra R., Albayarak S., et al. Epigenetic<br />
markers for newborn congenital heart defect (CHD) // J. Matern. Fetal<br />
Neonatal. Med. ― 2015 Oct 1. ― P. 1-7.<br />
10. Jawin V., Ang H., Omar A., Thong M. Beyond Critical Congenital<br />
Heart Disease: Newborn Screening Using Pulse Oximetry for Neonatal<br />
Sepsis and Respiratory Diseases in a Middle-Income Country // PLoS<br />
One. ― 2015 Sep 11. ― 10 (9). ― e0137580.<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы диагно<strong>с</strong>тики в медицине
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 49<br />
УДК 617.735-002+616.379-008.64-06-07:617.747-003.215<br />
А.О. НОСИРОВА, В.Д. ЗАХАРОВ, И.М. ГОРШКОВ, П.В. ЯКУШЕВ, В.А. СОЛОМИН, С.В. КОЛЕСНИК<br />
МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, 127486, г. Мо<strong>с</strong>ква, Бе<strong>с</strong>кудников<strong>с</strong>кий бульвар,<br />
д. 59А<br />
Роль интраоперационной флуоре<strong>с</strong>цеиновой<br />
ангиографии в диагно<strong>с</strong>тике и лечении<br />
диабетиче<strong>с</strong>кой ретинопатии, о<strong>с</strong>ложненной<br />
гемофтальмом<br />
Но<strong>с</strong>ирова Азизмо Олучаевна – а<strong>с</strong>пирант отделения витреоретинальной хирургии, тел. +7-906-043-54-89, e-mail: anosirova85@mail.ru Захаров<br />
Валерий Дмитриевич – доктор медицин<strong>с</strong>ких наук, профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор, заведующий отделом витреоретинальной хирургии,<br />
тел. (499) 488-85-53, e-mail: mntk326@mail.ru<br />
Горшков Илья Михайлович – кандидат медицин<strong>с</strong>ких наук, заведующий отделением витреоретинальной хирургии, тел. (499) 488-84-38,<br />
e-mail: soul@rambler.ru<br />
Якушев Павел Владимирович – кандидат медицин<strong>с</strong>ких наук, врач-офтальмолог отделения витреоретинальной хирургии,<br />
тел. (499) 488-89-26, e-mail: dryakoushev@mail.ru<br />
Соломин Влади<strong>с</strong>лав Алек<strong>с</strong>андрович – кандидат медицин<strong>с</strong>ких наук, врач-офтальмолог центра лазерной хирургии, тел. (499) 488-84-50,<br />
e-mail: drsolomin@mail.ru<br />
Коле<strong>с</strong>ник Светлана Валерьевна – кандидат медицин<strong>с</strong>ких наук, врач-офтальмолог отделения витреоретинальной хирургии,<br />
тел. (499) 488-87-17, e-mail: svkolesnik@gmail.com<br />
Флуоре<strong>с</strong>цеиновая ангиография (ФАГ) являет<strong>с</strong>я незаменимым методом оценки морфологиче<strong>с</strong>кий и анатомо-топографиче<strong>с</strong>ких<br />
изменений на глазном дне у больных <strong>с</strong>ахарным диабетом. С появлением микро<strong>с</strong>копа Topcon OFFISS ОМS-800 <strong>с</strong><br />
фильтром для проведения интраоперационной флюоре<strong>с</strong>цеиновой ангиографии <strong>с</strong>тало возможным проведение интраоперационной<br />
ангиографии <strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов <strong>с</strong>етчатки для определения зоны воздей<strong>с</strong>твия и количе<strong>с</strong>тва эндолазеркоагулятов.<br />
Ключевые <strong>с</strong>лова: пролиферативная диабетиче<strong>с</strong>кая ретинопатия, флуоре<strong>с</strong>цеиновая ангиография, эндолазеркоагуляция<br />
<strong>с</strong>етчатки.<br />
A.O. NOSIROVA, V.D. ZAKHAROV, I.M. GORSHKOV, P.V. YAKUSHEV, V.A. SOLOMIN, S.V. KOLESNIK<br />
S. Fedorov Eye Microsurgery Federal State Institution,<br />
59a Beskudnikovsky Blvd., Moscow, Russian Federation, 127474<br />
The role of intraoperative fluorescein angiography<br />
in the diagnosis and treatment of diabetic retinopathy<br />
complicated by hemophthalmus<br />
Nosirova A. O. – postgraduate student of the Department of Vitreoretinal Surgery, tel. +7-906-043-54-89, e-mail: anosirova85@mail.ru<br />
Zakharov V.D. – D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Vitreoretinal Surgery, tel. (499) 488-85-53, e-mail: mntk326@mail.ru<br />
Gorshkov I. M. – Cand. Med. Sc., Head of the Department of Vitreoretinal Surgery, tel. (499) 488-84-38, e-mail: soul@rambler.ru<br />
Yakushev P. V. – Cand. Med. Sc., doctor-ophthalmologist of the Department of Vitreoretinal Surgery, tel. (499) 488-89-26,<br />
e-mail: dryakoushev@mail.ru<br />
Solomin V.A. – Cand. Med. Sc., doctor-ophthalmologist of the Laser Surgery Center, tel. (499) 488-84-50, e-mail: drsolomin@mail.ru<br />
Kolesnik S. V. – Cand. Med. Sc., doctor-ophthalmologist of the Department of Vitreoretinal Surgery, tel. (499) 488-87-17,<br />
e-mail: svkolesnik@gmail.com<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы диагно<strong>с</strong>тики в медицине
50 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
Fluorescein angiography (FAG) is an indispensable method to evaluate the morphological and anatomical and topographic<br />
changes in the fundus of patients with diabetes mellitus. With the advent of the Topcon OFFISS ОМS-800 microscope with a<br />
filter for intraoperative fluorescein angiography it became possible to conduct intraoperative retinal vascular angiography for<br />
identifying areas of exposure and the amount of laser photocoagulation of the retina.<br />
Key words: proliferative diabetic retinopathy, fluorescein angiography, endolaser coagulation of the retina.<br />
В по<strong>с</strong>ледние де<strong>с</strong>ятилетия <strong>с</strong>ахарный диабет (СД),<br />
пред<strong>с</strong>тавляющий <strong>с</strong>обой группу метаболиче<strong>с</strong>ких заболеваний,<br />
характеризующих<strong>с</strong>я хрониче<strong>с</strong>ки повышенным<br />
уровнем глюкозы в крови, приобрел<br />
значение глобальной эпидемии. Диабетиче<strong>с</strong>кая<br />
ретинопатия (ДР) ― одно из наиболее тяжелых<br />
о<strong>с</strong>ложнений <strong>с</strong>ахарного диабета, проявление диабетиче<strong>с</strong>кой<br />
микроангиопатии, поражающей <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уды<br />
<strong>с</strong>етчатой оболочки глазного яблока, наблюдает<strong>с</strong>я у<br />
90% пациентов при <strong>с</strong>ахарном диабете.<br />
Патогенез диабетиче<strong>с</strong>кой ретинопатии <strong>с</strong>ложен.<br />
Ведущим звеном патогенеза являет<strong>с</strong>я ра<strong>с</strong><strong>с</strong>трой<strong>с</strong>тво<br />
микроциркуляции, <strong>с</strong>вязанное <strong>с</strong> на<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твенными<br />
о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тями <strong>с</strong>троения <strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов <strong>с</strong>етчатки<br />
и метаболиче<strong>с</strong>кими <strong>с</strong>двигами, <strong>с</strong>опровождающими<br />
<strong>с</strong>ахарный диабет. На <strong>с</strong>егодняшний день о<strong>с</strong>новными<br />
методами лечения пролиферативной диабетиче<strong>с</strong>кой<br />
ретинопатии (ПДР) являют<strong>с</strong>я лазеркоагуляция<br />
<strong>с</strong>етчатки (ЛКС) и микроинвазивная <strong>с</strong>убтотальная<br />
витрэктомия <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием технологий 25G и<br />
27G. Пролиферативная ДР развивает<strong>с</strong>я на фоне непролиферативной<br />
ДР, когда окклюзия капилляров<br />
приводит к возникновению обширных зон нарушения<br />
крово<strong>с</strong>набжения (неперфузии) <strong>с</strong>етчатки. Пораженная<br />
<strong>с</strong>етчатка выделяет вазопролиферативные<br />
веще<strong>с</strong>тва, призванные запу<strong>с</strong>тить ро<strong>с</strong>т новообразованных<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов, который имеют <strong>с</strong>тенку, <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тоящую<br />
из одного <strong>с</strong>лоя клеток, характеризуют<strong>с</strong>я бы<strong>с</strong>трым<br />
ро<strong>с</strong>том, ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ивной тран<strong>с</strong><strong>с</strong>удацией плазмы крови и<br />
повышенной ломко<strong>с</strong>тью, что приводит к возникновению<br />
внутриглазных кровоизлияний различной<br />
<strong>с</strong>тепени тяже<strong>с</strong>ти. Небольшие кровоизлияния в<br />
<strong>с</strong>етчатку и <strong>с</strong>текловидное тело подвергают<strong>с</strong>я <strong>с</strong>амопроизвольному<br />
ра<strong>с</strong><strong>с</strong>а<strong>с</strong>ыванию, ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ивные кровоизлияния<br />
в поло<strong>с</strong>ть глаза (гемофтальм) приводят к<br />
возникновению необратимой фиброзной пролиферации<br />
в <strong>с</strong>текловидном теле.<br />
Лазерная коагуляция <strong>с</strong>етчатки (ЛКС) являет<strong>с</strong>я<br />
наиболее эффективным методом лечения диабетиче<strong>с</strong>кой<br />
ретинопатии (ДР) и предупреждения <strong>с</strong>лепоты<br />
[1]. Лазеркоагуляция направлена на у<strong>с</strong>транение<br />
ишемии <strong>с</strong>етчатки и разрушение неова<strong>с</strong>кулярных<br />
комплек<strong>с</strong>ов; на <strong>с</strong>оздание зон хориоретинальной<br />
адгезии, <strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твующей трофики <strong>с</strong>етчатки и<br />
уменьшению ретинальной гипок<strong>с</strong>ии [2]. Лазерное<br />
воздей<strong>с</strong>твие направлено на прекращение функционирования<br />
новообразованных <strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов, формирующих<br />
о<strong>с</strong>новной ри<strong>с</strong>к инвалидизирующих изменений<br />
в органе зрения: гемофтальма, тракционной<br />
от<strong>с</strong>лойки <strong>с</strong>етчатки, рубеоза радужки и вторичной<br />
глаукомы.<br />
Флуоре<strong>с</strong>цеиновая ангиография (ФАГ) являет<strong>с</strong>я<br />
информативным методом оценки <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тых изменений<br />
у больных <strong>с</strong>ахарным диабетом. Клиниче<strong>с</strong>кие<br />
<strong>с</strong>имптомы диабетиче<strong>с</strong>кой ретинопатии на<br />
ангиограммах имеют <strong>с</strong>вою <strong>с</strong>пецифику. Суще<strong>с</strong>твует<br />
не<strong>с</strong>колько типов локализации неперфузируемых<br />
зон: перифериче<strong>с</strong>кий, <strong>с</strong>реднеперифериче<strong>с</strong>кий,<br />
центральный и генерализованный [3]. Как показали<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования, наиболее тяжелыми и имеющими<br />
вы<strong>с</strong>окий ри<strong>с</strong>к развития новообразованных <strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов<br />
ди<strong>с</strong>ка зрительного нерва и <strong>с</strong>етчатки, являет<strong>с</strong>я генерализованный<br />
и центральный тип. Проведение<br />
ФАГ <strong>с</strong>етчатки у больных <strong>с</strong> пролиферативной диабетиче<strong>с</strong>кой<br />
ретинопатией (ПДР) позволила выделить<br />
<strong>с</strong>реди новообразованных <strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов ДЗН при ПДР три<br />
о<strong>с</strong>новные группы [4]. Первая группа характеризует<strong>с</strong>я<br />
ранней, вторая ― поздней, третья ― промежуточной<br />
по отношению к первым двум. Данная кла<strong>с</strong><strong>с</strong>ификация<br />
была разработана Miller Bonnet <strong>с</strong> учетом<br />
гемодинамиче<strong>с</strong>ких и метаболиче<strong>с</strong>ких факторов, и<br />
была попытка прогнозировать результаты лазерного<br />
лечения неова<strong>с</strong>куляризации в заднем отделе<br />
глаза. Авторы предложили, и<strong>с</strong>ходя из анатомиче<strong>с</strong>ких<br />
данных о крово<strong>с</strong>набжении зрительного нерва,<br />
что большин<strong>с</strong>тво препапиллярных новообразованных<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов прои<strong>с</strong>ходят из хориоидального <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>того<br />
<strong>с</strong>плетения, охватывающего решетчатую<br />
пла<strong>с</strong>тинку. Miller Bonnet <strong>с</strong> <strong>с</strong>оавтр. предложили, что<br />
чем «<strong>с</strong>тарше» новообразованный <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уд, тем позднее<br />
будет выявлять<strong>с</strong>я его флюоре<strong>с</strong>ценция в ходе<br />
проведения ФАГ [5].<br />
Прозрачно<strong>с</strong>ть оптиче<strong>с</strong>ких <strong>с</strong>ред и мидриаз не менее<br />
4 мм являют<strong>с</strong>я о<strong>с</strong>новными у<strong>с</strong>ловиями для проведения<br />
ФАГ. Нередко о<strong>с</strong>таточная взве<strong>с</strong>ь форменных<br />
элементов в витреальной поло<strong>с</strong>ти не позволяет<br />
длительное время проводить ФАГ. Современный<br />
уровень витреоретинальной хирургии определил<br />
у<strong>с</strong>овершен<strong>с</strong>твование операционных микро<strong>с</strong>копов и<br />
фильтров, применяемых в них. Современное оборудование<br />
для витреоретинальной хирургии (Topcon<br />
OFFISS OMS 800) позволяет проводить интраоперационную<br />
ФАГ непо<strong>с</strong>ред<strong>с</strong>твенно по<strong>с</strong>ле удаления<br />
измененных <strong>с</strong>лоев <strong>с</strong>текловидного тела (гемофтальма).<br />
Актуальным на наш взгляд являет<strong>с</strong>я и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование<br />
зон перфузии кра<strong>с</strong>ителем флуоре<strong>с</strong>цеином во<br />
время оперативного вмешатель<strong>с</strong>тва <strong>с</strong> целью идентификации<br />
зон ишемии и прецизионной ЛКС патологиче<strong>с</strong>ких<br />
уча<strong>с</strong>тков.<br />
Цель ― прове<strong>с</strong>ти анализ эффективно<strong>с</strong>ти первичной<br />
прецизионной эндолазеркоагуляции <strong>с</strong>етчатки<br />
при проведении <strong>с</strong>убтотальной витрэктомии у пациентов<br />
<strong>с</strong> пролиферативной диабетиче<strong>с</strong>кой ретинопатией,<br />
о<strong>с</strong>ложненной гемофтальмом, <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием<br />
интраоперационной ФАГ.<br />
Материал и методы<br />
Под нашим наблюдением находило<strong>с</strong>ь 40 пациентов<br />
(40 глаз) <strong>с</strong> пролиферативной диабетиче<strong>с</strong>кой<br />
ретинопатией, о<strong>с</strong>ложненной гемофтальмом.<br />
В<strong>с</strong>е пациенты были разделены на две группы:<br />
― пациентам I группы (20 пациентов, 20 глаз)<br />
по<strong>с</strong>ле удаления измененных <strong>с</strong>лоев <strong>с</strong>текловидного<br />
тела выполняли интраоперационную флуоре<strong>с</strong>цеиновую<br />
ангиографию, эндолазеркоагуляцию <strong>с</strong>етчатки<br />
(ЭЛКС) <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием данных интраоперационной<br />
ФАГ;<br />
― пациентам II группы (20 пациентов, 20 глаз)<br />
по<strong>с</strong>ле удаления измененных <strong>с</strong>лоев <strong>с</strong>текловидно-<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы диагно<strong>с</strong>тики в медицине
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 51<br />
го тела выполняли ЭЛКС без данных ФАГ в зонах<br />
предполагаемой ишемии.<br />
Возра<strong>с</strong>т пациентов варьировал от 40 до 78 лет.<br />
По типу <strong>с</strong>ахарного диабета 3 человека были I типа,<br />
37 ― II типа. Среди пациентов I группы в 70% <strong>с</strong>лучаях<br />
наблюдал<strong>с</strong>я <strong>с</strong>ахарный диабет в <strong>с</strong>тадии компен<strong>с</strong>ации<br />
и в 30% <strong>с</strong>лучаев ― <strong>с</strong>убкомпен<strong>с</strong>ированный.<br />
Среди пациентов II группы ― 69% <strong>с</strong>лучаев<br />
компен<strong>с</strong>ированного <strong>с</strong>ахарного диабета и 32% <strong>с</strong>лучая<br />
<strong>с</strong>убкомпен<strong>с</strong>ированного.<br />
В<strong>с</strong>ем пациентам проведено комплек<strong>с</strong>ное предоперационное<br />
офтальмологиче<strong>с</strong>кое об<strong>с</strong>ледование,<br />
включающее визометрию, тонометрию, периметрию,<br />
ультразвуковое А и В-<strong>с</strong>канирование, биомикроофтальмо<strong>с</strong>копию,<br />
оптиче<strong>с</strong>кую когерентную<br />
томографию (ОКТ), компьютерную периметрию<br />
(КП). Сроки наблюдения <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавили 1, 3, 6 ме<strong>с</strong>яцев.<br />
Тран<strong>с</strong>пуппилярная ЛКС до хирургиче<strong>с</strong>кого лечения<br />
у пациентов данных групп не проводила<strong>с</strong>ь. О<strong>с</strong>трота<br />
зрения до операции cо<strong>с</strong>тавила 0,1±0,05 в I группе,<br />
0,1±0,02 ― во II группе. Показатели офтальмотону<strong>с</strong>а<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляли от 12 до 20 мм рт. <strong>с</strong>т. в обеих<br />
группах. По данным В-<strong>с</strong>канирования наблюдала<strong>с</strong>ь<br />
картина тотального гемофтальма у 100% пациентов<br />
в обеих группах. Локальные тракции <strong>с</strong>етчатки<br />
выявляли<strong>с</strong>ь на 4 глазах (20% <strong>с</strong>лучаев) в I группе и<br />
5 глазах (25% <strong>с</strong>лучаев) II группы.<br />
Накануне хирургиче<strong>с</strong>кого вмешатель<strong>с</strong>тва в<strong>с</strong>ем<br />
пациентам <strong>с</strong>тавили пробу на флуоре<strong>с</strong>цеин. Проверка<br />
результата пробы производила<strong>с</strong>ь не ранее чем<br />
через 48 ча<strong>с</strong>ов. Индурация отмечала<strong>с</strong>ь, измеряла<strong>с</strong>ь,<br />
документировала<strong>с</strong>ь и оценивала<strong>с</strong>ь. Интраоперационную<br />
ангиография проводили только тем пациента,<br />
у которых индурация была не более 3 мм.<br />
Во в<strong>с</strong>ех <strong>с</strong>лучаях выполняла<strong>с</strong>ь трехпортовая 25G<br />
и/или 27G витрэктомия по <strong>с</strong>тандартной технологии.<br />
По<strong>с</strong>ле во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановления визуализации <strong>с</strong>труктур<br />
глазного дна пациентам I группы интраоперационно<br />
проводила<strong>с</strong>ь флуоре<strong>с</strong>цеиновая ангиография.<br />
Внутривенно <strong>с</strong>труйно вводили 5 мл ра<strong>с</strong>твора флуоре<strong>с</strong>цеина<br />
(Новарти<strong>с</strong>, Швейцария). На операционном<br />
микро<strong>с</strong>копе Topcon OFFISS OMS 800 (Япония)<br />
включали фильтры, предназначенные для проведения<br />
данного и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования. С 1 по 30 <strong>с</strong>екунду наблюдали<br />
за контра<strong>с</strong>тированием <strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов.<br />
По периметру и в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти ишемии, зоне интраретинальных<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тых микроано<strong>мал</strong>ий, новообразованных<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов <strong>с</strong> помощью эндолазеркоагулятора<br />
нано<strong>с</strong>или коагуляты, которые являли<strong>с</strong>ь<br />
опознавательными маркерами. Они определяли<br />
топографию патологиче<strong>с</strong>ки измененных зон для<br />
прицельного нане<strong>с</strong>ения лазеркоагулятов. Данная<br />
методика позволила и<strong>с</strong>ключить избыточную лазеркоагуляцию<br />
<strong>с</strong>етчатки в интактной зоне. Далее в<br />
мак<strong>с</strong>и<strong>мал</strong>ьно полном объеме удаляли преретинальное<br />
<strong>с</strong>текловидное тело, эпиретинальные мембраны.<br />
ЭЛКС проводили в зонах, отмеченных маркерами.<br />
Средние параметры лазеркоагуляции: мощно<strong>с</strong>ть<br />
120-200 мВт, эк<strong>с</strong>позиция 0,1-0,2, ра<strong>с</strong><strong>с</strong>тояние рабочего<br />
торца наконечника эндолазеркоагулятора от<br />
<strong>с</strong>етчатки 1-3 мм, диаметр коагулята варьировал от<br />
500-1000 мкм в зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от этого ра<strong>с</strong><strong>с</strong>тояния.<br />
Результаты и об<strong>с</strong>уждение<br />
Перифериче<strong>с</strong>кий тип локализации неперфузионных<br />
зон наблюдал<strong>с</strong>я у пациентов I группы на<br />
2 глазах (10% <strong>с</strong>лучаев), у II группы ― на 3 глазах<br />
(15% <strong>с</strong>лучаев). Генерализованный тип отмечал<strong>с</strong>я<br />
на 2 глазах (10% <strong>с</strong>лучаев) у пациентов I группы<br />
и на 5 глазах (25% <strong>с</strong>лучаев) у пациентов II группы,<br />
в о<strong>с</strong>тальных <strong>с</strong>лучаях ― <strong>с</strong>реднеперифериче<strong>с</strong>кий<br />
(на 23 глазах, 57% <strong>с</strong>лучаев), центральный (на<br />
5 глазах, 12% <strong>с</strong>лучаев) типы наблюдали<strong>с</strong>ь в обеих<br />
группах.<br />
Интра- и ранний по<strong>с</strong>леоперационный периоды<br />
протекали без о<strong>с</strong>ложнений. Операцию заканчивали<br />
введением в поло<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>текловидного тела <strong>с</strong>балан<strong>с</strong>ированного<br />
<strong>с</strong>олевого ра<strong>с</strong>твора (BSS) (в 7 <strong>с</strong>лучаях в<br />
I группе и 5 ― во II группе), газо-воздушной <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>и<br />
(в 14 <strong>с</strong>лучаях в I группе и в 12 ― во II группе)<br />
или <strong>с</strong>иликонового ма<strong>с</strong>ла (по 1 <strong>с</strong>лучаю в каждой<br />
группе). Мак<strong>с</strong>и<strong>мал</strong>ьная корригированная о<strong>с</strong>трота<br />
зрения непо<strong>с</strong>ред<strong>с</strong>твенно по<strong>с</strong>ле операции в обеих<br />
группах варьировала от движения руки у лица при<br />
газо-воздушной тампонаде до 0,3 при <strong>с</strong>иликоновой<br />
тампонаде и BSS ― 0,1-0,3 (0,2±0,06). Показатели<br />
офтальмотону<strong>с</strong>а были от 11 до 23 мм рт. <strong>с</strong>т. в<br />
обеих группах. В раннем по<strong>с</strong>леоперационном периоде<br />
в обеих группах выраженного отека <strong>с</strong>етчатки,<br />
появления новых геморрагий выявлено не было.<br />
Через 1 ме<strong>с</strong>яц в I группе был выявлен рецидив<br />
гемофтальма на 2 глазах (10% <strong>с</strong>лучаев) ― назначена<br />
гемо<strong>с</strong>татиче<strong>с</strong>кая терапия <strong>с</strong> целью резорбции<br />
гемма, которая привела к во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановлению зрительных<br />
функций. У пациентов II группы рецидив гемофтальма<br />
наблюдал<strong>с</strong>я на 4 глазах (20% <strong>с</strong>лучаев).<br />
Пациентам данной группы была назначена гемо<strong>с</strong>татиче<strong>с</strong>кая<br />
терапия <strong>с</strong> целью улучшения зрительных<br />
функций. Прямой зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти от типа локализации<br />
неперфузионных зон <strong>с</strong>етчатки, а также от уровня<br />
глюкозы крови, уровня АД и рецидива гемофтальма<br />
в обеих группах не выявлено.<br />
При выявлении обширных патологиче<strong>с</strong>ки измененных<br />
зон у пациентов I группы интраоперационно<br />
нано<strong>с</strong>или опознавательные метки и выполняли<br />
лазеркоагуляцию <strong>с</strong>етчатки в зонах мак<strong>с</strong>и<strong>мал</strong>ьной<br />
ишемии, интраретинальных <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тых микроано<strong>мал</strong>ий,<br />
новообразованных <strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов в объеме, не<br />
превышающем 500 коагулятов. При наличии генерализованного<br />
типа локализации неперфузионных<br />
зон <strong>с</strong>етчатки <strong>с</strong>ледующие этапы лазеркоагуляции<br />
выполняли<strong>с</strong>ь тран<strong>с</strong>пупиллярно через 1-2 недели<br />
по<strong>с</strong>ле операции <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием данных интраоперационной<br />
ФАГ и видеореги<strong>с</strong>трационного материала.<br />
В <strong>с</strong>лучае тампонады витреальной поло<strong>с</strong>ти<br />
воздухом или газо-воздушной <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>ью <strong>с</strong>ледующие<br />
этапы тран<strong>с</strong>пупиллярной лазеркоагуляции <strong>с</strong>етчатки<br />
выполняли<strong>с</strong>ь по<strong>с</strong>ле их резорбции.<br />
Данная методика позволила и<strong>с</strong>ключить избыточную<br />
лазеркоагуляцию <strong>с</strong>етчатки в интактной зоне.<br />
Через 3 ме<strong>с</strong>яца по<strong>с</strong>ле операции проводила<strong>с</strong>ь дополнительная<br />
ФАГ. По результатам и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования у<br />
пациентов I и II групп выявлены зоны гиперфлуоре<strong>с</strong>ценции<br />
перифериче<strong>с</strong>ких отделов <strong>с</strong>етчатки вне<br />
зоны ЛКС (на 4 глазах (20% <strong>с</strong>лучаев) и на 12 глазах<br />
(60% <strong>с</strong>лучаев), <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно) и макулярный<br />
отек (на 1 глазу (5%) и на 6 глазах (30% <strong>с</strong>лучаев),<br />
<strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твенно). Выявление выше указанных<br />
изменений определило необходимо<strong>с</strong>ть проведения<br />
у данных пациентов дополнительной лазеркоагуляции<br />
<strong>с</strong>етчатки и/или интравитреальное введение<br />
ингибиторов ангиогенеза (Ранибизумаба) (1 глаз в<br />
I группе и 2 глаза во II группе).<br />
Кроме того, через 3 ме<strong>с</strong>яца пациентам обеих<br />
групп была проведена компьютерная периметрия<br />
(КП). У пациентов I группы на 18 глазах (90% <strong>с</strong>лучаев)<br />
выявлены аб<strong>с</strong>олютные <strong>с</strong>котомы только в тех<br />
зонах, где проводила<strong>с</strong>ь ЭЛКС, и на 2 глазах (10%<br />
<strong>с</strong>лучаев) аб<strong>с</strong>олютные <strong>с</strong>котомы отмечали<strong>с</strong>ь вне зоны<br />
ЛКС. У пациентов II группы по данным КП выяв-<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы диагно<strong>с</strong>тики в медицине
52 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
лено больше как по количе<strong>с</strong>тву, так и по площади<br />
<strong>с</strong>котом. Причем локализация <strong>с</strong>котом на 14 глазах<br />
(70%) <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твовала зонам ЛКС, а на 6 глазах<br />
(30%) <strong>с</strong>котомы отмечали<strong>с</strong>ь вне ЛКС.<br />
Таким образом, применение интраоперационной<br />
ФАГ позволило прове<strong>с</strong>ти эндолазеркоагуляцию <strong>с</strong>етчатки<br />
дозировано, локально, а значит более эффективно.<br />
Интраоперационное проведение ФАГ позволяет<br />
определить топографию зон ишемизированной<br />
<strong>с</strong>етчатки и <strong>с</strong> мак<strong>с</strong>и<strong>мал</strong>ьной точно<strong>с</strong>тью выполнить<br />
эндолазеркоагуляцию <strong>с</strong>етчатки только там, где это<br />
необходимо. Данная методика позволяет оптимизировать<br />
и уменьшить количе<strong>с</strong>тво коагулятов и, тем<br />
<strong>с</strong>амым, избежать о<strong>с</strong>ложнений, <strong>с</strong>вязанных <strong>с</strong> лазеркоагуляцией,<br />
и<strong>с</strong>ключить повреждения интактной<br />
<strong>с</strong>етчатки и <strong>с</strong>охранить перифериче<strong>с</strong>кое зрение.<br />
Выводы<br />
1. Возможна интраоперационная диагно<strong>с</strong>тика<br />
ишемизированной <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>етчатки путем ФАГ, одномоментной<br />
<strong>с</strong> эндовитреальным вмешатель<strong>с</strong>твом.<br />
2. Предложенная методика делает возможным<br />
проведение эндолазеркоагуляции <strong>с</strong>етчатки целенаправленным,<br />
значительно <strong>с</strong>ократив количе<strong>с</strong>тво<br />
<strong>с</strong>уммарной дозы лазерного излучения и и<strong>с</strong>ключить<br />
повреждения интактной <strong>с</strong>етчатки.<br />
3. Адекватный объем ЭЛКС, проведенной <strong>с</strong>воевременно,<br />
позволяет <strong>с</strong>ократить количе<strong>с</strong>тво о<strong>с</strong>ложнений,<br />
таких как рецидив гемофтальма, прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ирование<br />
пролиферации, развитие от<strong>с</strong>лойки <strong>с</strong>етчатки,<br />
уменьшить площадь ятрогенных <strong>с</strong>котом.<br />
4. Снижение количе<strong>с</strong>тва о<strong>с</strong>ложнений и <strong>с</strong>окращение<br />
планируемых этапов диагно<strong>с</strong>тики и лечения<br />
<strong>с</strong>по<strong>с</strong>об<strong>с</strong>твует улучшению функциональных и анатомиче<strong>с</strong>ких<br />
результатов и уменьшает период реабилитации<br />
у пациентов <strong>с</strong> ПДР, о<strong>с</strong>ложненной гемофтальмом.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Donald S. Fong, Lloyd Aiello, Thomas W. Gardner ot al.<br />
Retinopathy in Diabetes // Diabetes Care. ― 2004. ― №27. ―<br />
P. 84-87.<br />
2. Глинчук Я.И., Шам<strong>с</strong>иев А.С., Шкворченко Д.О. и др. //<br />
Офтaльмохирургия. ― 1991. ― №1. ― С. 46-48.<br />
3. Кочеткова Е.А. канд.ди<strong>с</strong>. ― М., 2005. ― С. 32.<br />
4. Kuwabara T., Cogan D.G. Studies of retinal vascular patterns.<br />
Part 1. Normal architecture // Arch. opthal. ― 1960. ― Vol. 64. ―<br />
P. 904-911.<br />
5. Miller H., Miller B., Zonis S., Nir I. Diabetic neovascularisation:<br />
permeability and ultrastructure // IOVS. ― 1984. ― Vol. 25. ―<br />
P. 1338-1342.<br />
новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ<br />
Международная группа и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледователей опубликовала результаты апробации нового<br />
метода пренатальной (внутриутробной) диагно<strong>с</strong>тики <strong>с</strong>индрома Дауна<br />
Международная группа и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледователей опубликовала результаты апробации нового метода пренатальной<br />
(внутриутробной) диагно<strong>с</strong>тики <strong>с</strong>индрома Дауна. Их технология — изучение ДНК плода по анализу крови<br />
матери — оказала<strong>с</strong>ь гораздо точнее <strong>с</strong>тандартных методов <strong>с</strong>крининга. В и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании, результаты которого<br />
опубликованы в New England Journal of Medicine, уча<strong>с</strong>твовала 15841 беременная женщина. Примерно в<br />
3% <strong>с</strong>лучаев и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледователи не <strong>с</strong>могли получить до<strong>с</strong>таточного количе<strong>с</strong>тва ДНК плода и прове<strong>с</strong>ти анализ.<br />
В о<strong>с</strong>тавших<strong>с</strong>я 15803 <strong>с</strong>лучаях <strong>с</strong>крининг дал 9 ложноположительных результатов (0,06%). Стандартный <strong>с</strong>крининг<br />
тех же женщин дал 854 ложноположительных <strong>с</strong>лучая (5,4%). При положительном результате нового анализа<br />
шан<strong>с</strong>ы на то, что ребенок дей<strong>с</strong>твительно родит<strong>с</strong>я <strong>с</strong> <strong>с</strong>индромом Дауна, <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавили почти 81%. При <strong>с</strong>тандартном<br />
<strong>с</strong>крининге лишь 3,4% положительных результатов оказали<strong>с</strong>ь верны.<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы диагно<strong>с</strong>тики в медицине<br />
И<strong>с</strong>точник: Medportal.ru
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 53<br />
УДК 616.146.7-007.63-07<br />
Е.Е. ФОМИНА 1,2 , Р.В. АХМЕТЗЯНОВ 1,2 , М.Г. ТУХБАТУЛЛИН 3<br />
1<br />
Межрегиональный клинико-диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кий центр, 420101, г. Казань, ул. Карбышева, д. 12а<br />
2<br />
Казан<strong>с</strong>кий го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенный медицин<strong>с</strong>кий универ<strong>с</strong>итет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />
3<br />
Казан<strong>с</strong>кая го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенная медицин<strong>с</strong>кая академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36<br />
Методология ультразвукового и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />
при варикозной болезни вен таза<br />
Фомина Елена Евгеньевна ― кандидат медицин<strong>с</strong>ких наук, врач отделения ультразвуковой диагно<strong>с</strong>тики, а<strong>с</strong><strong>с</strong>и<strong>с</strong>тент кур<strong>с</strong>а<br />
<strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той хирургии, тел. +7-917-273-52-59, e-mail: eefomina@mail.ru<br />
Ахметзянов Ру<strong>с</strong>тем Вильевич ― кандидат медицин<strong>с</strong>ких наук, врач отделения <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той хирургии, а<strong>с</strong><strong>с</strong>и<strong>с</strong>тент кур<strong>с</strong>а <strong>с</strong>ердечно-<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>той<br />
хирургии, тел. +7-904-666-14-73, e-mail: arustemv@mail.ru<br />
Тухбатуллин Мунир Габдулфатович ― доктор медицин<strong>с</strong>ких наук, профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор, заведующий кафедрой ультразвуковой диагно<strong>с</strong>тики,<br />
тел. +7-987-275-15-51, e-mail: Munir.Tuhbatullin@tatar.ru<br />
В <strong>с</strong>татье пред<strong>с</strong>тавлен пятилетний опыт ультразвукового и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования вен <strong>мал</strong>ого таза у женщин. На большом<br />
клиниче<strong>с</strong>ком материале изложена методика ультразвукового и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования вен таза, опи<strong>с</strong>аны подлежащие о<strong>с</strong>мотру<br />
венозные <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уды, по<strong>с</strong>ледовательно<strong>с</strong>ть их о<strong>с</strong>мотра и характер патологиче<strong>с</strong>ких изменений в них. Даны понятия<br />
<strong>с</strong>индрома тазового венозного полнокровия, варикозной болезни вен таза, этиологии и патогенеза этого заболевания,<br />
проведен анализ измерений диаметров вен таза в норме и при патологии.<br />
Ключевые <strong>с</strong>лова: ультразвуковое ангио<strong>с</strong>канирование, варикозная болезнь вен таза, левая почечная вена, аортомезентериальная<br />
компре<strong>с</strong><strong>с</strong>ия, яичниковые вены.<br />
E.E. FOMINA 1,2 , R.V. AKHMETZYANOV 1,2 , M.G. TUKHBATULLIN 3<br />
1<br />
Interregional Clinical-diagnostic Center, 12a Karbyshev Str., Kazan, Russian Federation, 420101<br />
2<br />
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
3<br />
Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
Methodology of ultrasound investigation<br />
of pelvic varicose disease<br />
Fomina E.E. ― Cand. Med. Sc., doctor of the Ultrasound Diagnostics Department, Assistant of the course of Cardiovascular Surgery,<br />
tel. +7-917-273-52-59, e-mail: eefomina@mail.ru<br />
Akhmetzyanov R.V. ― Cand. Med. Sc., doctor of the Department of Vascular Surgery, Assistant of the course of Cardiovascular Surgery,<br />
tel. +7-904-666-14-73, e-mail: arustemv@mail.ru<br />
Tukhbatullin M.G. ― D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Ultrasound Diagnostics, tel. +7-987-275-15-51,<br />
e-mail: Munir.Tuhbatullin@tatar.ru<br />
The article represents the five-year experience of ultrasound investigation of small pelvis veins in woman. A large clinical<br />
material shows the technology of ultrasound investigation of pelvic veins, describes the observed veins and the order of their<br />
observation, as well as the character of pathological changes in them. Such concepts as the syndrome of the pelvic venous<br />
plethora of varicose veins and the pelvic veins varicose are given, as well as the etiology and pathology of the disease.<br />
The venous diameters of varicose pelvis veins was analyzed in healthy women patients.<br />
Key words: ultrasound angioscanning, varicose pelvis veins, left renal vein, aorto-mesenteric compression, ovarian veins.<br />
Синдром тазового венозного полнокровия в<strong>с</strong>тречает<strong>с</strong>я<br />
у пациенток, которые и<strong>с</strong>пытывают <strong>мал</strong>оизученные<br />
хрониче<strong>с</strong>кие (более ше<strong>с</strong>ти ме<strong>с</strong>яцев)<br />
тазовые боли и включает в <strong>с</strong>ебя патологиче<strong>с</strong>кое<br />
изменение анатомиче<strong>с</strong>ких <strong>с</strong>труктур ― варикозное<br />
ра<strong>с</strong>ширение вен таза и их недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ть. В<strong>с</strong>тре-<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы диагно<strong>с</strong>тики в медицине
54 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
чают<strong>с</strong>я различные <strong>с</strong>имптомы: чув<strong>с</strong>тво тяже<strong>с</strong>ти, цикличе<strong>с</strong>кие<br />
и нецикличе<strong>с</strong>кие тазовые боли, ди<strong>с</strong>пареуния,<br />
боли в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти наружных половых органов,<br />
промежно<strong>с</strong>ти, поя<strong>с</strong>нично-кре<strong>с</strong>тцовой <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти и т.д.<br />
Болевой <strong>с</strong>индром прогре<strong>с</strong><strong>с</strong>ирует в течение дня, что<br />
приводит к ухудшению п<strong>с</strong>ихо<strong>с</strong>оматиче<strong>с</strong>кого <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния<br />
женщины [1].<br />
Различные взгляды на развитие данной патологии<br />
обу<strong>с</strong>лавливают и наличие различной терминологии<br />
этого заболевания. В ино<strong>с</strong>транной литературе чаще<br />
и<strong>с</strong>пользуют <strong>с</strong>ледующие термины «Pelvic congestion<br />
syndrome», «Pelvic venous incompetence», «Female<br />
varicocele», «Pelvic venous disorders».<br />
В отече<strong>с</strong>твенной литературе для обозначения<br />
данной патологии и<strong>с</strong>пользуют понятия: «<strong>с</strong>индром<br />
тазового венозного полнокровия», «варикозная<br />
болезнь вен таза», «варикозное ра<strong>с</strong>ширение вен<br />
<strong>мал</strong>ого таза». По нашему мнению, <strong>с</strong>ледует придерживать<strong>с</strong>я<br />
терминологии <strong>с</strong>огла<strong>с</strong>но Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>ким клиниче<strong>с</strong>ким<br />
рекомендациям по диагно<strong>с</strong>тике и лечению<br />
хрониче<strong>с</strong>ких заболеваний вен, принятым в 2013 г.,<br />
где данное заболевание обозначено как варикозная<br />
болезнь вен таза (ВБВТ). Варикозная болезнь<br />
вен таза у женщин ― заболевание, характеризующее<strong>с</strong>я<br />
ра<strong>с</strong>ширением и клапанной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>тью<br />
яичниковых вен и внутритазовых венозных <strong>с</strong>плетений<br />
[2]. По клиниче<strong>с</strong>ким проявлениям заболевания<br />
различают <strong>с</strong>индром тазового венозного полнокровия<br />
и варикоз наружных половых органов.<br />
Данная патология в<strong>с</strong>тречает<strong>с</strong>я во в<strong>с</strong>е периоды<br />
жизни женщины: у девочек, молодых фертильных<br />
пациенток, а также в менопаузальном возра<strong>с</strong>те [3].<br />
Заболевание наблюдают у 10-25% репродуктивных<br />
женщин. По различным данным, ча<strong>с</strong>тота ВБВТ может<br />
колебать<strong>с</strong>я от 5,4 до 80% [4-6]. Soysal <strong>с</strong> <strong>с</strong>оавт.<br />
обнаружили ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>транение заболевания в популяции<br />
женщин, до<strong>с</strong>тигающее 31% [7].<br />
Нельзя не отметить, что <strong>с</strong>троение венозной <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы<br />
<strong>мал</strong>ого таза жен<strong>с</strong>кого организма в <strong>с</strong>илу анатомиче<strong>с</strong>ких<br />
и физиологиче<strong>с</strong>ких о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тей, а также<br />
непрерывной гормональной зави<strong>с</strong>имо<strong>с</strong>ти предра<strong>с</strong>положено<br />
к варикозной тран<strong>с</strong>формации. На фоне<br />
различных провоцирующих факторов, протекающих<br />
<strong>с</strong> течением жизни женщины, возникают у<strong>с</strong>ловия<br />
для хронизации венозного за<strong>с</strong>тоя в <strong>мал</strong>ом тазу.<br />
Главен<strong>с</strong>твующими из них являют<strong>с</strong>я многократные<br />
беременно<strong>с</strong>ти и роды. О<strong>с</strong>новными этиологиче<strong>с</strong>кими<br />
моментами являют<strong>с</strong>я механиче<strong>с</strong>кий, обу<strong>с</strong>ловленный<br />
<strong>с</strong>давлением беременной маткой маги<strong>с</strong>тральных<br />
вен забрюшинного про<strong>с</strong>тран<strong>с</strong>тва (подвздошных и<br />
нижней полой вены), а также увеличением объема<br />
циркулирующей крови, и гормональный, в<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие<br />
увеличения концентрации уровня проге<strong>с</strong>терона,<br />
<strong>с</strong>нижающего тону<strong>с</strong> венозной <strong>с</strong>тенки. Другими<br />
факторами ри<strong>с</strong>ка являют<strong>с</strong>я во<strong>с</strong>палительные заболевания<br />
репродуктивной жен<strong>с</strong>кой <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темы, нарушения<br />
мен<strong>с</strong>труального цикла, гиперэ<strong>с</strong>трогения,<br />
неблагоприятные у<strong>с</strong>ловия трудовой деятельно<strong>с</strong>ти,<br />
на<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твенная предра<strong>с</strong>положенно<strong>с</strong>ть (коллагенозы<br />
и ангиоди<strong>с</strong>плазии) [8-12], о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>троения<br />
левой почечной вены (ЛПВ). По<strong>с</strong>ледние и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />
отмечают <strong>с</strong>вязь заболевания <strong>с</strong> о<strong>с</strong>обенно<strong>с</strong>тями<br />
анатомиче<strong>с</strong>кого <strong>с</strong>троения яичниковых вен (ЯВ), их<br />
вариантными впадениями в ЛПВ и нижнюю полую<br />
вену (НПВ) [13, 14].<br />
Принципиально выделяют первичную и вторичную<br />
форму ВБВТ. Первичная форма <strong>с</strong>вязана <strong>с</strong> клапанной<br />
недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>тью ЯВ, которая развивает<strong>с</strong>я<br />
на фоне патологиче<strong>с</strong>кого венозного рефлюк<strong>с</strong>а,<br />
либо об<strong>с</strong>трукции прок<strong>с</strong>и<strong>мал</strong>ьного венозного ру<strong>с</strong>ла<br />
и в<strong>с</strong>тречает<strong>с</strong>я в 65-70%. Об<strong>с</strong>труктивные поражения<br />
обу<strong>с</strong>ловлены <strong>с</strong>ледующими причинами: по<strong>с</strong>ттромботиче<strong>с</strong>кие<br />
изменения НПВ и подвздошных вен,<br />
<strong>с</strong>индром May-Turner (<strong>с</strong>давление левой общей подвздошной<br />
вены правой общей подвздошной артерией),<br />
а также <strong>с</strong>тено-окклюзирующие поражения<br />
ЛПВ. Наибольшее клиниче<strong>с</strong>кое значение имеет <strong>с</strong>теноз<br />
ЛПВ в<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие эк<strong>с</strong>травазальной компре<strong>с</strong><strong>с</strong>ии,<br />
называемый «nutcracker syndrome». Разделяют<br />
передний или и<strong>с</strong>тинный nutcracker-<strong>с</strong>индром, который<br />
обу<strong>с</strong>ловлен <strong>с</strong>давлением ЛПВ в аорто-мезентериальном<br />
пинцете, в<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие отхождения верхней<br />
брыжеечной артерии от аорты под о<strong>с</strong>трым углом (в<br />
норме до изгиба в каудальном направлении она отходит<br />
от аорты под прямым углом и продолжает<strong>с</strong>я<br />
на протяжении 4-5 мм), а также задний nutcracker<strong>с</strong>индром<br />
у пациентов <strong>с</strong> ретроаортальным ра<strong>с</strong>положением<br />
или кольцевидным <strong>с</strong>троением ди<strong>с</strong>тального<br />
отдела ЛПВ [15-17].<br />
Вторичная форма в<strong>с</strong>тречает<strong>с</strong>я в 15-30% <strong>с</strong>лучаев<br />
и <strong>с</strong>вязана <strong>с</strong> наличием гинекологиче<strong>с</strong>кой патологии,<br />
при которой отмечают ра<strong>с</strong>ширение внутритазовых<br />
венозных <strong>с</strong>плетений на фоне интактных<br />
яичниковых вен. Для выявления заболевания,<br />
подтверждения диагноза, определения <strong>с</strong>тратегии<br />
и тактики лечения и<strong>с</strong>пользуют различные методы<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования: ультразвуковое ангио<strong>с</strong>канирование<br />
(УЗАС), магнитно-резонан<strong>с</strong>ная томография или<br />
мульти<strong>с</strong>пиральная компьютерная томография вен<br />
таза, <strong>с</strong>елективная оварикография и тазовая флебография,<br />
<strong>с</strong>цинтиграфия тазовых вен. УЗАС являет<strong>с</strong>я<br />
наименее инвазивным и при этом общедо<strong>с</strong>тупным<br />
и вы<strong>с</strong>окоинформативным методом и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования,<br />
<strong>с</strong> которого начинает<strong>с</strong>я диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кий пои<strong>с</strong>к заболевания.<br />
Это обу<strong>с</strong>лавливает ответ<strong>с</strong>твенно<strong>с</strong>ть, <strong>с</strong><br />
которой врач ультразвуковой диагно<strong>с</strong>тики, об<strong>с</strong>ледующий<br />
пациенток <strong>с</strong> ВБВТ, должен правильно опи<strong>с</strong>ывать<br />
и трактовать в<strong>с</strong>е характери<strong>с</strong>тики этого патологиче<strong>с</strong>кого<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния.<br />
Цель работы ― <strong>с</strong>тандартизация методики выполнения<br />
ультразвукового ангио<strong>с</strong>канирования вен<br />
таза.<br />
Объем и методы и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />
В период <strong>с</strong> 2010 по 2015 гг. в Межрегиональном<br />
клинико-диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>ком центре выполнено 578<br />
ультразвуковых и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований вен <strong>мал</strong>ого таза у<br />
женщин в возра<strong>с</strong>те от 21 до 57 лет. В<strong>с</strong>е пациентки<br />
имели в анамнезе от 1 до 4 беременно<strong>с</strong>тей. У 214<br />
из них было выявлено варикозное ра<strong>с</strong>ширение вен<br />
таза. При выполнении УЗАС и<strong>с</strong>пользовали<strong>с</strong>ь <strong>с</strong>ледующие<br />
аппараты: Voluson E8 Expert (GE, HC, США),<br />
Voluson 730 Expert. И<strong>с</strong>пользовали<strong>с</strong>ь мультича<strong>с</strong>тотные<br />
конвек<strong>с</strong>ный (2,5-5,5 МГц), эндовагинальный<br />
(5-9 МГц) и линейный (7-12 МГц) датчики, и <strong>с</strong>ледующие<br />
режимы: В-режим, цветовое допплеров<strong>с</strong>кое<br />
картирование (ЦДК), импуль<strong>с</strong>новолновой режим.<br />
Перед проведением ультразвукового и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />
необходимо предварительное ознакомление <strong>с</strong><br />
анамнезом заболевания для выявления и по<strong>с</strong>ледующего<br />
прицельного о<strong>с</strong>мотра дополнительных изменений<br />
венозного ру<strong>с</strong>ла ― варикозно ра<strong>с</strong>ширенных<br />
вен внутренней поверхно<strong>с</strong>ти бедра, ягодичной <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти<br />
и промежно<strong>с</strong>ти, что характерно для атипичных<br />
форм варикозной болезни и может повлиять<br />
на дальнейшую тактику лечения. При <strong>с</strong>нижении венозного<br />
тону<strong>с</strong>а кавальный рефлюк<strong>с</strong> вызывает увеличение<br />
диаметров вен таза при натуживании, что<br />
ведет к клапанной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти париетальных<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы диагно<strong>с</strong>тики в медицине
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 55<br />
Ри<strong>с</strong>унок 1.<br />
а, b ― вены гроздевидного <strong>с</strong>плетения (ориентир ― яичник, ра<strong>с</strong>положен ниже венозного <strong>с</strong>плетения):<br />
a ― нера<strong>с</strong>ширенные вены гроздевидного <strong>с</strong>плетения до 3,3 мм (между маркерами), b<br />
― варикозно ра<strong>с</strong>ширенные вены гроздевидного <strong>с</strong>плетения до 7,2 мм (между маркерами); в ― в<br />
режиме ЦДК маточное венозное <strong>с</strong>плетение и маточная артерия (ориентир ― боковая поверхно<strong>с</strong>ть<br />
матки, <strong>с</strong>права от венозного <strong>с</strong>плетения)<br />
а<br />
в<br />
притоков подвздошных вен <strong>с</strong> развитием атипиче<strong>с</strong>ких<br />
форм варикозной болезни [18].<br />
И<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование проводят натощак, <strong>с</strong> опорожненным<br />
мочевым пузырем и кишечником, в горизонтальном<br />
и вертикальном положении. Мы рекомендуем<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовать <strong>с</strong>ледующие вены: нижнюю полую<br />
и подвздошные; вены органов <strong>мал</strong>ого таза ― гроздевидного<br />
<strong>с</strong>плетения (pl. pampiniformis), маточного<br />
(vv.uterinae), параметрального (vv.parametrium),<br />
аркуатного (pl.arcuatum) <strong>с</strong>плетений; ЛПВ; яичниковые<br />
вены (v.ovaricae); вены промежно<strong>с</strong>ти и вульвы;<br />
вены внутренней поверхно<strong>с</strong>ти бедра и ягодиц<br />
(е<strong>с</strong>ли они визуализируют<strong>с</strong>я), а также выявить взаимо<strong>с</strong>вязь<br />
по<strong>с</strong>ледних <strong>с</strong> <strong>с</strong>и<strong>с</strong>темой большой подкожной<br />
вены (БПВ) [19]. Нужно помнить, что венозный отток,<br />
о<strong>с</strong>уще<strong>с</strong>твляющий<strong>с</strong>я от матки, являет<strong>с</strong>я в значительной<br />
мере у<strong>с</strong>ловным, так как прове<strong>с</strong>ти точную<br />
границу «кровораздела» между отдельными ча<strong>с</strong>тями<br />
матки, разумеет<strong>с</strong>я, невозможно. Поэтому при<br />
их и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании рекомендуем ориентировать<strong>с</strong>я на<br />
анатомиче<strong>с</strong>кие <strong>с</strong>труктуры органа.<br />
Об<strong>с</strong>ледование рекомендуем начинать тран<strong>с</strong>вагинально.<br />
Измеряют<strong>с</strong>я диаметры вен гроздевидного<br />
<strong>с</strong>плетения ― они находят<strong>с</strong>я около яичников, далее<br />
переходим на боковые поверхно<strong>с</strong>ти матки ― вены<br />
маточного <strong>с</strong>плетения и параметральные про<strong>с</strong>тран<strong>с</strong>тва<br />
(вены параметрия), е<strong>с</strong>ли <strong>с</strong>ме<strong>с</strong>тить<strong>с</strong>я к шейке,<br />
то там они вме<strong>с</strong>те <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляют мощное венозное<br />
<strong>с</strong>плетение pl. venosi uterovaginales. И<strong>с</strong><strong>с</strong>ледуют диа-<br />
б<br />
метр вены в ме<strong>с</strong>те ее наибольшего ра<strong>с</strong>ширения, измерение<br />
ее диаметра в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти изгиба и нахождения<br />
клапана (локация клапана выявляет<strong>с</strong>я очень редко)<br />
<strong>с</strong>читаем <strong>мал</strong>оинформативным, в<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие физиологиче<strong>с</strong>кого<br />
ра<strong>с</strong>ширения этих венозных <strong>с</strong>егментов<br />
(ри<strong>с</strong>. 1). Варикозно ра<strong>с</strong>ширенные вены лоцируют<strong>с</strong>я<br />
в виде извитых, неравномерно ра<strong>с</strong>ширенных<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов, <strong>с</strong> медленно перемещающей<strong>с</strong>я «дымкой»<br />
в их про<strong>с</strong>вете (результат низко<strong>с</strong>коро<strong>с</strong>тных турбулентных<br />
потоков крови). По данным разных авторов,<br />
диаметр <strong>с</strong>о<strong>с</strong>удов названных локализаций <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет<br />
от 2,0 до 5,0 мм (в <strong>с</strong>реднем 3,9±0,5 мм),<br />
то е<strong>с</strong>ть не более 5 мм [13, 20,]. Таким образом, вены<br />
диаметром более 5 мм <strong>с</strong>читают<strong>с</strong>я ра<strong>с</strong>ширенными [1,<br />
21], что <strong>с</strong>овпадает <strong>с</strong> нашим мнением. Вены аркуатного<br />
<strong>с</strong>плетения измеряют<strong>с</strong>я в толще <strong>с</strong>тенки матки, они<br />
находят<strong>с</strong>я между наружным и <strong>с</strong>редними <strong>с</strong>лоями миометрия.<br />
По нашим данным у у<strong>с</strong>ловно здоровых женщин<br />
<strong>с</strong>редние диаметры вен гроздевидного <strong>с</strong>плетения<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляют <strong>с</strong>права 3,7±0,9 мм, <strong>с</strong>лева 3,6±1,0 мм;<br />
вен аркуатного <strong>с</strong>плетения <strong>с</strong>права 2,3±0,5 мм, <strong>с</strong>лева<br />
2,4±0,7 мм [22]. По и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледованиям отече<strong>с</strong>твенных<br />
авторов <strong>с</strong>редний диаметр аркуатных вен <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет<br />
1,1±0,4 мм [20].<br />
Далее, и<strong>с</strong>пользуют режим ЦДК. При ЦДК в<strong>с</strong>е<br />
вены должны полно<strong>с</strong>тью прокрашивать<strong>с</strong>я, что позволяет<br />
и<strong>с</strong>ключить наличие тромботиче<strong>с</strong>ких ма<strong>с</strong><strong>с</strong>.<br />
В импуль<strong>с</strong>новолновом режиме при и<strong>с</strong>пользовании<br />
пробы Валь<strong>с</strong>альвы выявляем ретроградный кровоток,<br />
появляющий<strong>с</strong>я в <strong>с</strong>лучае клапанной недо<strong>с</strong>таточно<strong>с</strong>ти<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уда. Иногда мы не в<strong>с</strong>тречали ретроградного<br />
кровотока в ра<strong>с</strong>ширенных венах, что требует<br />
дальнейшего изучения этого феномена. В на<strong>с</strong>тоящее<br />
время е<strong>с</strong>ть и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования, доказывающие, что<br />
ра<strong>с</strong>ширенные вены <strong>мал</strong>ого таза могут не иметь ретроградного<br />
кровотока [23].<br />
Абдоминальным датчиком и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледуем нижнюю полую<br />
вену, подвздошные вены, ЛПВ и яичниковые<br />
вены. Нижнюю полую вену и подвздошные вены<br />
о<strong>с</strong>матриваем <strong>с</strong> целью и<strong>с</strong>ключения тромботиче<strong>с</strong>ких<br />
ма<strong>с</strong><strong>с</strong> и эк<strong>с</strong>травазальной компре<strong>с</strong><strong>с</strong>ии.<br />
Важным элементом УЗАС пациенток <strong>с</strong> ВБВТ являет<strong>с</strong>я<br />
определение <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния ЛПВ. Длина ЛПВ <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляет<br />
от 6 до 10 мм, а ее ширина в <strong>с</strong>реднем от 4<br />
до 5 мм. О<strong>с</strong>новными ультразвуковыми параметрами,<br />
характеризующими <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояние ЛПВ, являют<strong>с</strong>я<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы диагно<strong>с</strong>тики в медицине
56 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
Таблица.<br />
Ультразвуковые характери<strong>с</strong>тики левой почечной вены в норме и при ее <strong>с</strong>тенозе в<strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие<br />
аорто-мезентериальной компре<strong>с</strong><strong>с</strong>ии<br />
Показатель Норма Стеноз Р (до<strong>с</strong>товерно<strong>с</strong>ть)<br />
Диаметр ЛПВ между аортой и ВБА (мм) 3,1±0,9 2,3±0,7
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 57<br />
Ри<strong>с</strong>унок 3.<br />
а ― ра<strong>с</strong>ширенная левая яичниковая вена до 9,6 мм (В-режим); б ― ме<strong>с</strong>то впадения ра<strong>с</strong>ширенной<br />
левой яичниковой вены (на ри<strong>с</strong>унке VOS) в ЛПВ (на ри<strong>с</strong>унке ― VRS); в ― ретроградный<br />
кровоток при пробе Валь<strong>с</strong>альвы по левой яичниковой вене (импуль<strong>с</strong>новолновой режим); г ― в<br />
режиме ЦДК не ра<strong>с</strong>ширенная правая яичниковая вена, диаметр между маркерами 3,6 мм (на<br />
ри<strong>с</strong>унке ― v. ovar. dext.), рядом правая яичниковая артерия (на ри<strong>с</strong>унке ― a. ovar. dext)<br />
а<br />
б<br />
в<br />
г<br />
Заключение<br />
Не<strong>с</strong>мотря на проявление активного интере<strong>с</strong>а,<br />
о<strong>с</strong>обенно в по<strong>с</strong>леднее время, <strong>с</strong>о <strong>с</strong>тороны <strong>с</strong>пециали<strong>с</strong>тов<br />
различного профиля к пр<strong>обл</strong>еме ВБВТ, при изучении<br />
данного заболевания, ча<strong>с</strong>тота которого <strong>с</strong>охраняет<strong>с</strong>я<br />
до<strong>с</strong>таточно вы<strong>с</strong>окой, о<strong>с</strong>тает<strong>с</strong>я множе<strong>с</strong>тво<br />
нерешенных вопро<strong>с</strong>ов. Метод УЗАС вен таза являет<strong>с</strong>я<br />
обязательным <strong>с</strong>крининговым и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледованием,<br />
как <strong>с</strong> целью первичной диагно<strong>с</strong>тики, так и по<strong>с</strong>ле<br />
различных методов лечения. О<strong>с</strong>новным преимуще<strong>с</strong>твом<br />
УЗАС являет<strong>с</strong>я от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие противопоказаний,<br />
неинвазивно<strong>с</strong>ть, возможно<strong>с</strong>ть проведения повторных<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований.<br />
Таким образом, е<strong>с</strong>ли у пациента е<strong>с</strong>ть хрониче<strong>с</strong>кая<br />
тазовая боль, в обязательном порядке назначают<br />
УЗАС вен таза для выявления или и<strong>с</strong>ключения<br />
варикозного ра<strong>с</strong>ширения вен таза. Другие лучевые<br />
методы и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования проводят<strong>с</strong>я по<strong>с</strong>ле ультразвуковой<br />
верификации диагноза для определения опти<strong>мал</strong>ьной<br />
тактики лечения у пациентов <strong>с</strong> ВБВТ.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Durham J. D., Machan L. Pelvic Congestion Syndrome //<br />
Seminars in Interventional Radiology. ― 2013. ― Vol. 30, №4. ―<br />
Р. 372-380.<br />
2. Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кие клиниче<strong>с</strong>кие рекомендации по диагно<strong>с</strong>тике и<br />
лечению хрониче<strong>с</strong>ких заболеваний вен // Флебология. ― 2013. ―<br />
Т. 7, №2. ― С. 6-50.<br />
3. Шигельбут Н.М., Захаров И.С., Мозе<strong>с</strong> В.Г. и др. Каче<strong>с</strong>тво жизни<br />
у женщин <strong>с</strong> варикозной болезнью вен <strong>мал</strong>ого таза // Ангиология<br />
и <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тая хирургия. ― 2010. ― Т. 16, №2. ― С. 50-53.<br />
4. Zondervan K.T., Yudkin P.L., Vessey M.P. et al. The community<br />
prevalence of chronic pelvic pain in women and associated illness<br />
behavior // Br. J. Gen. Pract. ― 2001. ― №51. ― Р. 541-547.<br />
5. Bell D., Kane P.B, Liang S. et al. Vulvar varices: an uncommon<br />
entity in surgical pathology // Int. J. Gynecol. Pathol. ― 2007. ―<br />
Vol. 26, №1. ― Р. 99-101.<br />
6. Майоров М.В. Варикозная болезнь вен <strong>мал</strong>ого таза у женщин //<br />
Провизор. ― 2006. ― №16. ― С. 36-38.<br />
7. Soysal S., Vicdan K., Ozer S. A randomized controlled trial of<br />
goserelin and medroxyprogesterone acetate in the treatment of pelvic<br />
congestion // Hum. Reprod. ― 2001. ― Vol. 16, №5. ― Р. 931-939.<br />
8. Флебология: Руковод<strong>с</strong>тво для врачей / Савельев В.С., Гологор<strong>с</strong>кий<br />
В.А., Кириенко А.И. и др.: Под ред. В.С. Савельева. ―<br />
М.: Медицина, 2001. ― 664 <strong>с</strong>.<br />
9. Richardson G.D. Management of pelvic venous congestion and<br />
perineal varicosities // In: Gloviczki P. Editor. Handbook of venous<br />
disorders 3 rd ed. London: Hodder Arnold. ― 2009. ― Р. 617-626.<br />
10. Chilla B.K., Knusel P.R., Zollikofer Ch.L. et al. Pelvic congestion<br />
syndrome // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. ― 2006. ― Vol. 95,<br />
№14. ― Р. 1583-1588.<br />
11. Ильина И.Ю., Доброхотова Ю.Э., Титченко И.П. и др. Варикозное<br />
ра<strong>с</strong>ширение вен <strong>мал</strong>ого таза у женщин как одно из проявлений<br />
ди<strong>с</strong>плазии <strong>с</strong>оединительной ткани // Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ий<strong>с</strong>кий ве<strong>с</strong>тник<br />
акушера-гинеколога. ― 2009. ― №2. ― С. 39-42.<br />
12. Веропотвелян П.Н., Веропотвелян Н.П., Авк<strong>с</strong>ентьев О.Н. Варикозная<br />
болезнь вен <strong>мал</strong>ого таза, обу<strong>с</strong>ловленная ди<strong>с</strong>плазией <strong>с</strong>оединительной<br />
ткани // Жiнючий лiкар. ― 2011. ― №5. ― С. 15-17.<br />
13. Гаврилов С.Г., Кириенко А.И. Варикозная болезнь таза.<br />
Монография. ― ГБОУ ВПО РНИМУ им. Пирогова Минздрава Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии,<br />
2015. ― 104 <strong>с</strong>.<br />
14. Gupta R., Gupta A., Aggarval N. Variations of Gonadal Veins:<br />
Embryological Prospective and Clinical Significance // Journal of<br />
Clinical and Diagnostic Research. ― 2015. ― Vol. 9, №2. ― AC08-<br />
AC10. ― DOI:10.7860/JCDR/2015/9493.5578.<br />
15. Ахметзянов Р.В., Бредихин Р.А, Гаптраванов А.Г, Фомина<br />
Е.Е. И<strong>с</strong>ториче<strong>с</strong>кие а<strong>с</strong>пекты диагно<strong>с</strong>тики и лечения варикозной<br />
болезни <strong>мал</strong>ого таза. Обзор литературы // Амбулаторная<br />
хирургия. ― 2016. ― №1. ― С. 36-43.<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы диагно<strong>с</strong>тики в медицине
58 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
16. Gulleroglu K., Gulleroglu B., Baskin E. Nutcracker syndrome //<br />
World J. Nephrology. ― 2014. ― Vol. 3, №4. ― Р. 277-281. ―<br />
DOI: 10.5527/wjn.v3.i4.277.<br />
17. Inal M., Bilgili M.Y.K., Sahin S. Nutcracker Syndrome<br />
Accompanying Pelvic Congestion Syndrome; Color Doppler Sonography<br />
and Multislic CT Findings: A Case Report // Iran. J. Radiol. ― 2014. ―<br />
Vol. 11, №2. ― e11075. ― DOI: 10.5812/iranjradiol.11075.<br />
18. Суковатых Б.С., Беликов Л.Н., Родионов О.А. и др. Механизмы<br />
развития варикозной болезни вен <strong>мал</strong>ого таза // Ангиология и<br />
<strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тая хирургия. ― 2004. ― №3. ― С. 73-79.<br />
19. Диагно<strong>с</strong>тика варикозной болезни вен таза: Учебное по<strong>с</strong>обие<br />
для врачей / Е.Е. Фомина, Р.А. Бредихин, Р.В. Ахметзянов, и<br />
др. ― Казань: КГМУ, 2016. ― 31<strong>с</strong>.<br />
20. Озер<strong>с</strong>кая И.А., Агеева М.И. Хрониче<strong>с</strong>кая тазовая боль у женщин<br />
репродуктивного возра<strong>с</strong>та. Ультразвуковая диагно<strong>с</strong>тика. ―<br />
М.: Издатель<strong>с</strong>кий дом Видар-М, 2009. ― 299 <strong>с</strong>.<br />
21. Sharma K., Bora M.K., Varghes J., et al. Role of Trans<br />
Vaginal Ultrasound and Doppler in Diagnosis of Pelvic Congestion<br />
Syndrome // Journal of Clinical and Diagnostic Research. ― 2014. ―<br />
Vol. 8, №7. ― OD05-OD07. ― DOI: 10.7860/JCDR/2014/8106.4570.<br />
22. Фомина E.E. Ультразвуковое дуплек<strong>с</strong>ное <strong>с</strong>канирование в диагно<strong>с</strong>тике<br />
и оценке результатов хирургиче<strong>с</strong>кого лечения варикозной<br />
болезни вен <strong>мал</strong>ого таза: автореф. ди<strong>с</strong>. … канд. мед. наук. ―<br />
К.: Изд. ГБОУ ДПО КГМА, 2012. ― 22 <strong>с</strong>.<br />
23. Dos Santos S.J, Holdstock J.M., Harrison C.C., et al. Ovarian<br />
Vein Diameter Cannot Be Used as an Indicator of Ovarian Venou<br />
Reflux // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. ― 2015. ― №49. ― Р. 90-94.<br />
24. Kurklinsky A.K., Rooke T.W. Nutcracker phenomenon and<br />
nutcracker syndrome // Mayo Clin. Proc. ― 2010. ― №85. ―<br />
Р. 552-559. [PMID: 20511485 DOI: 10.4065/mcp.2009.0586].<br />
25. Hartung O. Nutcracker syndrome // Phlebolymphology. ―<br />
2009. ― Vol. 16, №2. ― P. 246-252.<br />
26. He Y., Wu Z., Chen S., et al. Nutcracker syndrome ― how well<br />
do we know it? // Urology. ― 2014. ― Vol. 83, №1. ― Р. 12-17.<br />
27. Бредихин Р.А., Игнатьев И.М., Фомина Е.Е и др. Диагно<strong>с</strong>тика<br />
и лечение варикозной болезни вен <strong>мал</strong>ого таза // Ангиология и <strong>с</strong>о<strong>с</strong>уди<strong>с</strong>тая<br />
хирургия. ― 2012. ― Т. 18, №1. ― С. 63-69.<br />
28. Champaneria R., Shah L., Moss J., et al. The relationship<br />
between pelvic vein incompetence and chronic pelvic pain in women:<br />
systematic reviews of diagnosis and treatment effectiveness // Health<br />
Technology Assessment. ― 2016. ― Vol. 20, №5. ― DOI: 10.3310/<br />
hta20050.<br />
новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ<br />
Разработан первый метод эк<strong>с</strong>пре<strong>с</strong><strong>с</strong>-диагно<strong>с</strong>тики <strong>с</strong>еп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>а<br />
Группе и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледователей из King's College London (Великобритания) впервые удало<strong>с</strong>ь выявить в крови<br />
биомаркеры <strong>с</strong>еп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>а, на о<strong>с</strong>новании которых <strong>с</strong>тала возможна разработка метода бы<strong>с</strong>трой и точной<br />
диагно<strong>с</strong>тики этого угрожающего жизни <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тояния. Как утверждают авторы работы, опубликованной в<br />
журнале PLOS ONE, их метод позволит получить результаты анализа крови на <strong>с</strong>еп<strong>с</strong>и<strong>с</strong> уже через два ча<strong>с</strong>а<br />
вме<strong>с</strong>то требующих<strong>с</strong>я <strong>с</strong>ейча<strong>с</strong> двух <strong>с</strong>уток. Команда под руковод<strong>с</strong>твом профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ора Грэма Лорда (Graham<br />
Lord) предположила, что в каче<strong>с</strong>тве диагно<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кого биомаркера <strong>с</strong>еп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>а могут вы<strong>с</strong>тупить изменения<br />
в эк<strong>с</strong>пре<strong>с</strong><strong>с</strong>ии микроРНК - небольших некодирующих молекул РНК, играющих важную роль в регуляции<br />
множе<strong>с</strong>тва клеточных проце<strong>с</strong><strong>с</strong>ов, включая во<strong>с</strong>палительные реакции и иммунитет. Авторы провели ма<strong>с</strong><strong>с</strong>ивнопараллельное<br />
<strong>с</strong>еквенирование микроРНК в образцах крови трех групп людей - <strong>с</strong> <strong>с</strong>еп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>ом, <strong>с</strong> другим видом<br />
SIRS и здоровых. В итоге были выделены два типа микроРНК - miR-150 и miR-4772-5p-iso - уровень<br />
эк<strong>с</strong>пре<strong>с</strong><strong>с</strong>ии которых в крови пациентов <strong>с</strong> <strong>с</strong>еп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>ом был выше, чем у пациентов <strong>с</strong> другим видом SIRS.<br />
Полученные результаты были затем проверены на более ма<strong>с</strong>штабной группе пациентов из Швеции<br />
<strong>с</strong> тяжелой формой <strong>с</strong>еп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>а. В общей <strong>с</strong>ложно<strong>с</strong>ти диагно<strong>с</strong>тика, проведенная прямо в отделении<br />
интен<strong>с</strong>ивной терапии, заняла два ча<strong>с</strong>а, а ее точно<strong>с</strong>ть <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавила 86 процентов. «Наше открытие может<br />
полно<strong>с</strong>тью изменить подход к терапии <strong>с</strong>еп<strong>с</strong>и<strong>с</strong>а и каждый год <strong>с</strong>па<strong>с</strong>ать ты<strong>с</strong>ячи жизней», - полагает Лорд.<br />
И<strong>с</strong>точник: Medportal.ru<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы диагно<strong>с</strong>тики в медицине
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 59<br />
УДК 61.19-006.66-07<br />
А.Р. ХАМИТОВ 1 , А.Х. ИСМАГИЛОВ 1 , Н.А. САВЕЛЬЕВА 2 , И.А. КИЯСОВ 3<br />
1<br />
Казан<strong>с</strong>кая го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенная медицин<strong>с</strong>кая академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36<br />
2<br />
Ре<strong>с</strong>публикан<strong>с</strong>кий клиниче<strong>с</strong>кий онкологиче<strong>с</strong>кий ди<strong>с</strong>пан<strong>с</strong>ер МЗ РТ,<br />
420029, г. Казань, Сибир<strong>с</strong>кий тракт, д. 29<br />
3<br />
Казан<strong>с</strong>кий го<strong>с</strong>удар<strong>с</strong>твенный медицин<strong>с</strong>кий универ<strong>с</strong>итет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />
Метод объективизации ультразвуковых<br />
топографо-анатомиче<strong>с</strong>ких показателей<br />
злокаче<strong>с</strong>твенной опухоли молочной железы<br />
Хамитов Айрат Ру<strong>с</strong>тэмович – очный а<strong>с</strong>пирант кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины, тел. +7-917-290-90-25,<br />
e-mail: khamitovayrat@gmail.com<br />
И<strong>с</strong>магилов Артур Халитович – доктор медицин<strong>с</strong>ких наук, профе<strong>с</strong><strong>с</strong>ор кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины,<br />
тел. +7-917-269-59-85, e-mail: ismagilov17@mail.ru<br />
Савельева Наталия Алек<strong>с</strong>андровна – кандидат медицин<strong>с</strong>ких наук, заведующая отделением УЗИ, тел. (843) 295-44-83,<br />
e-mail: n_savelieva@mail.ru<br />
Кия<strong>с</strong>ов Иван Андреевич – очный а<strong>с</strong>пирант кафедры обще<strong>с</strong>твенного здоровья и организации здравоохранения <strong>с</strong> кур<strong>с</strong>ом медицин<strong>с</strong>кой<br />
информатики, тел. +7-917-911-51-64, e-mail: ivan_kiyasov@mail.ru<br />
Рак молочной железы являет<strong>с</strong>я лидирующей онкологиче<strong>с</strong>кой патологией <strong>с</strong>реди женщин, имеющей тенденцию к <strong>с</strong>мещению<br />
пика заболеваемо<strong>с</strong>ти в более молодой возра<strong>с</strong>тной интервал. Трудно<strong>с</strong>ть и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования топографо-анатомиче<strong>с</strong>ких<br />
показателей опухоли при маммографии и вы<strong>с</strong>окая <strong>с</strong>тоимо<strong>с</strong>ть и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования при магнитно-резонан<strong>с</strong>ной томографии, не<strong>с</strong>мотря<br />
на <strong>с</strong>пецифично<strong>с</strong>ть первого и объективно<strong>с</strong>ть показателей второго, делают ультразвуковое и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование ― и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледованием<br />
выбора. В <strong>с</strong>татье пред<strong>с</strong>тавлены результаты анализа ультразвуковых характери<strong>с</strong>тик злокаче<strong>с</strong>твенной опухоли<br />
молочной железы и <strong>с</strong>равнение <strong>с</strong> показателями при ги<strong>с</strong>тологиче<strong>с</strong>ком и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании макропрепарата.<br />
Ключевые <strong>с</strong>лова: рак молочной железы, топографо-анатомиче<strong>с</strong>кие показатели опухоли, ги<strong>с</strong>тологиче<strong>с</strong>кое и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование,<br />
ультразвуковое и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование, линейная регре<strong>с</strong><strong>с</strong>ия.<br />
A.R. KHAMITOV 1 , A.Kh. ISMAGILOV 1 , N.A. SAVELYEVA 2 , I.A. KIYASOV 3<br />
1<br />
Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
2<br />
Tatarstan Cancer Center, 29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029<br />
3<br />
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
Method of objectification of ultrasound topographic<br />
anatomical indicators of breast cancer<br />
Khamitov A.R. – postgraduate student of the Department of Oncology, Radiology and Palliative Medicine, tel. (843) 295-44-83,<br />
e-mail: khamitovayrat@gmail.com<br />
Ismagilov A.Kh. – D. Med. Sc., Professor of the Department of Oncology, Radiology and Palliative Medicine, tel. +7-917-269-59-85,<br />
e-mail: Ismagilov17@mail.ru<br />
Savelyeva N.A. – Cand. Med. Sc., Head of the Ultrasound Department, tel. (843) 295-44-83, e-mail: n_savelieva@mail.ru<br />
Kiyasov I.A. – postgraduate student of the Department of Public Healthcare and Healthcare Organization, tel. +7-917-911-51-64,<br />
e-mail: ivan_kiyasov@mail.ru<br />
Breast cancer is the leading cancer in women, tending to shift the peak incidence to younger age group. Difficulty in studying the<br />
topographic- anatomical indicators of the tumor by mammography and the high cost of magnetic resonance imaging, despite the specificity<br />
of the first and indicators objectivity in the second, make ultrasound examination the method of choice. The results of analysis of<br />
breast cancer ultrasound indicators and comparison with the similar indicators of histological study are given in the article.<br />
Key words: breast cancer, topographic-anatomical indicators of the tumor, histological study, ultrasound examination, linear regression.<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы диагно<strong>с</strong>тики в медицине
60 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
Рак молочной железы (РМЖ) <strong>с</strong>тойко занимает<br />
первое ме<strong>с</strong>то в <strong>с</strong>труктуре заболеваемо<strong>с</strong>ти и <strong>с</strong>мертно<strong>с</strong>ти<br />
от онкопатологии в жен<strong>с</strong>кой популяции Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии<br />
[1]. По<strong>с</strong>тоянно и тщательно анализируя различные<br />
варианты и предложения по ма<strong>с</strong><strong>с</strong>овому профилактиче<strong>с</strong>кому<br />
об<strong>с</strong>ледованию женщин, Международное<br />
агент<strong>с</strong>тво по изучению рака (МАИР, Лион) и отдел<br />
рака ВОЗ рекомендуют, доказанный в 7 про<strong>с</strong>пективных<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледованиях, те<strong>с</strong>т ― маммографию у в<strong>с</strong>ех<br />
(безотно<strong>с</strong>ительно групп ри<strong>с</strong>ка) женщин, входящих<br />
в интервал 50-69 лет [2]. В <strong>с</strong>вою очередь, <strong>с</strong>ледует<br />
отметить, что е<strong>с</strong>ли в 2012 и 2013 годах пик заболеваемо<strong>с</strong>ти<br />
раком молочной железы приходил<strong>с</strong>я<br />
на возра<strong>с</strong>тной интервал 45-49 лет [3, 4], то уже в<br />
2014 году он приходит<strong>с</strong>я на возра<strong>с</strong>тную группу<br />
40-44 лет [1]. Таким образом, прои<strong>с</strong>ходит поражение<br />
женщин более молодого возра<strong>с</strong>та.<br />
Ультразвуковое и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование (УЗИ), по <strong>с</strong>пецифично<strong>с</strong>ти<br />
у<strong>с</strong>тупая маммографиче<strong>с</strong>кому, являет<strong>с</strong>я<br />
дополнительным методом об<strong>с</strong>ледования молочных<br />
желез. При и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании таких показателей, как<br />
размер и глубина ра<strong>с</strong>положения злокаче<strong>с</strong>твенной<br />
опухоли, УЗИ являет<strong>с</strong>я приоритетным методом. Это<br />
объя<strong>с</strong>нят<strong>с</strong>я <strong>с</strong>тандартными укладками молочной железы<br />
(прямая и ко<strong>с</strong>ая) при маммографии, при которой<br />
мак<strong>с</strong>и<strong>мал</strong>ьно приближенное к и<strong>с</strong>тинным будет<br />
являть<strong>с</strong>я только размер опухоли. В <strong>с</strong>вою очередь,<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование глубины ра<strong>с</strong>положения новообразования<br />
требует <strong>с</strong>пециальной дополнительной укладки,<br />
при котором опухоль должна быть выведена на<br />
периферию <strong>с</strong>нимка, что влечет за <strong>с</strong>обой дополнительную<br />
лучевую нагрузку. Не <strong>с</strong>ледует забывать о<br />
магнитно-резонан<strong>с</strong>ной томографии молочных желез,<br />
при которой и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование топографо-анатомиче<strong>с</strong>ких<br />
показателей опухоли являет<strong>с</strong>я мак<strong>с</strong>и<strong>мал</strong>ьно<br />
объективным. Однако к факторам, препят<strong>с</strong>твующим<br />
широкое применение магнитно-резонан<strong>с</strong>ной маммографии,<br />
можно отне<strong>с</strong>ти: ограниченное количе<strong>с</strong>тво<br />
<strong>с</strong>овременных вы<strong>с</strong>окопольных томографов, о<strong>с</strong>нащенных<br />
<strong>с</strong>пециальными поверхно<strong>с</strong>тными катушками<br />
для маммографии, вы<strong>с</strong>окая <strong>с</strong>тоимо<strong>с</strong>ть парамагнитных<br />
контра<strong>с</strong>тных препаратов [5] и, как <strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие,<br />
вы<strong>с</strong>окая <strong>с</strong>тоимо<strong>с</strong>ть и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования в целом.<br />
Принимая во внимание тот факт, что хирургиче<strong>с</strong>кий<br />
этап являет<strong>с</strong>я неотъемлемой <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавляющей<br />
лечения рака молочной железы [6] и зде<strong>с</strong>ь получены<br />
не<strong>мал</strong>ые у<strong>с</strong>пехи. Так, в на<strong>с</strong>тоящее время<br />
имеет<strong>с</strong>я возможно<strong>с</strong>ть выполнять не только коже<strong>с</strong>берегающие<br />
ма<strong>с</strong>тэктомии [7, 8, 9], добивая<strong>с</strong>ь вы<strong>с</strong>оких<br />
результатов в во<strong>с</strong><strong>с</strong>тановлении формы, объема<br />
и контуров молочной железы, но и ма<strong>с</strong>тэктомии<br />
<strong>с</strong> <strong>с</strong>охранением <strong>с</strong>о<strong>с</strong>ково-ареолярного комплек<strong>с</strong>а [10-<br />
14], как безу<strong>с</strong>ловного э<strong>с</strong>тетиче<strong>с</strong>кого компонента<br />
[15]. Таким образом, един<strong>с</strong>твенным элементом, выдающим<br />
проведенную операцию по поводу злокаче<strong>с</strong>твенного<br />
проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а молочной железы, являет<strong>с</strong>я<br />
наличие видимого по<strong>с</strong>леоперационного рубца, который,<br />
как правило, находит<strong>с</strong>я в <strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ти и<strong>с</strong><strong>с</strong>ечения<br />
кожи над опухолью. В <strong>с</strong>вою очередь, для <strong>с</strong>охранения<br />
проекционного ло<strong>с</strong>кута кожи и, как <strong>с</strong>лед<strong>с</strong>твие,<br />
для возможно<strong>с</strong>ти <strong>с</strong>мещения операционного до<strong>с</strong>тупа<br />
в э<strong>с</strong>тетиче<strong>с</strong>ки приемлемые зоны, как это делает<strong>с</strong>я в<br />
э<strong>с</strong>тетиче<strong>с</strong>кой хирургии, необходимо на дооперационном<br />
этапе иметь мак<strong>с</strong>и<strong>мал</strong>ьно точные данные как<br />
о размере, так и о глубине ра<strong>с</strong>положения новообразования.<br />
Ри<strong>с</strong>унок 1.<br />
Ультразвуковое и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование опухоли<br />
а. измерение размеров опухоли б. измерение глубины залегания опухоли<br />
Современные пр<strong>обл</strong>емы диагноСтики в медицине
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 61<br />
В итоге, ультразвуковое и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование топографо-анатомиче<strong>с</strong>ких<br />
показателей опухоли при раке<br />
молочной железы узловой формы являет<strong>с</strong>я более<br />
объективным, чем при маммографии, и более до<strong>с</strong>тупным<br />
в <strong>с</strong>равнении <strong>с</strong> магнитно-резонан<strong>с</strong>ной томографией.<br />
При этом <strong>с</strong>ледует отметить, что объективное<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование глубины ра<strong>с</strong>положения опухоли<br />
при <strong>с</strong>онографиче<strong>с</strong>ком и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании также являет<strong>с</strong>я<br />
затруднительным ввиду давления датчика на проекционную<br />
<strong>обл</strong>а<strong>с</strong>ть кожи.<br />
Цель работы ― объективизация топографо-анатомиче<strong>с</strong>ких<br />
показателей опухоли при раке молочной<br />
железы узловой формы при ультразвуковом и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледовании<br />
Материал и методы<br />
Про<strong>с</strong>пективно были проанализированы результаты<br />
об<strong>с</strong>ледований 241 пациентки <strong>с</strong> РМЖ (T 1-2<br />
N 0-3<br />
M 0<br />
).<br />
Критерием включения в и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование являли<strong>с</strong>ь:<br />
узловая форма заболевания, верифицированно<strong>с</strong>ть<br />
злокаче<strong>с</strong>твенного проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а, от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие неоадъювантного<br />
лечения в анамнезе. В<strong>с</strong>ем было проведено<br />
ультразвуковое и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование молочных желез<br />
для измерения размеров опухоли и ра<strong>с</strong><strong>с</strong>тояния от<br />
ее верхнего края до кожи (ри<strong>с</strong>. 1).<br />
Для однородно<strong>с</strong>ти и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледуемых групп, измерение<br />
глубины ра<strong>с</strong>положения опухоли в<strong>с</strong>ем пациенткам<br />
производило<strong>с</strong>ь <strong>с</strong> мини<strong>мал</strong>ьным давлением в проекции<br />
опухоли, при котором фик<strong>с</strong>ация изображения<br />
производила<strong>с</strong>ь в момент «отлипания» датчика от<br />
поверхно<strong>с</strong>ти кожи (ри<strong>с</strong>. 2).<br />
По<strong>с</strong>ле хирургиче<strong>с</strong>кого этапа лечения, в объеме<br />
об<strong>с</strong>ужденным <strong>с</strong> лечащим врачом, аналогичные контрольные<br />
измерения проводили<strong>с</strong>ь на удаленном макропрепарате<br />
(ри<strong>с</strong>. 3).<br />
Стати<strong>с</strong>тиче<strong>с</strong>кая обработка полученных результатов<br />
производила<strong>с</strong>ь путем оценивания и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледуемых<br />
<strong>с</strong>овокупно<strong>с</strong>тей, на предмет их <strong>с</strong>оответ<strong>с</strong>твия закону<br />
нор<strong>мал</strong>ьного ра<strong>с</strong>пределения, <strong>с</strong> и<strong>с</strong>пользованием<br />
критерия Колмогорова ― Смирнова, рекомендуемый<br />
для больших выборок. Ввиду ненор<strong>мал</strong>ьного<br />
ра<strong>с</strong>пределения значений в группах ультразвукового<br />
и ги<strong>с</strong>тологиче<strong>с</strong>кого и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований, до<strong>с</strong>товерно<strong>с</strong>ть<br />
различий между <strong>с</strong>равниваемыми группами оценивал<strong>с</strong>я<br />
по критерию Манна ― Уитни.<br />
Результаты<br />
Таким образом, в результате и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования, <strong>с</strong>реднее<br />
значение по глубине при УЗИ <strong>с</strong>о<strong>с</strong>тавило 1,2 (0,7-<br />
1,6) <strong>с</strong>м и 1,5 (1-2) <strong>с</strong>м на макропрепарате (р
62 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
Ри<strong>с</strong>унок 3.<br />
По<strong>с</strong>ледовательное и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледование макропрепарата молочной железы<br />
Таблица 1.<br />
Результаты различий топографо-анатомиче<strong>с</strong>ких показателей опухоли молочной железы при<br />
УЗИ и ги<strong>с</strong>тологиче<strong>с</strong>ком методе и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />
Метод и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />
Ультразвуковое<br />
Ги<strong>с</strong>тологиче<strong>с</strong>кое<br />
Глубина ра<strong>с</strong>положения<br />
опухоли<br />
Ме (<strong>с</strong>м)<br />
1,20<br />
IQR (0,7-1,6)<br />
1,50<br />
IQR (1-2)<br />
Наличие до<strong>с</strong>товерных<br />
различий<br />
по Ману ― Уитни<br />
р
‘9 (101) декабрь 2016 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 63<br />
Ри<strong>с</strong>унок 4.<br />
Линейная регре<strong>с</strong><strong>с</strong>ия значений глубины ра<strong>с</strong>положения<br />
опухоли<br />
Ри<strong>с</strong>унок 5.<br />
Линейная регре<strong>с</strong><strong>с</strong>ия значений размера опухоли<br />
Таблица 2.<br />
Топографо-анатомиче<strong>с</strong>кие показатели опухоли при ультразвуковом и ги<strong>с</strong>тологиче<strong>с</strong>ком методе<br />
и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований<br />
Метод и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />
Глубина<br />
ра<strong>с</strong>положения<br />
опухоли (<strong>с</strong>м)<br />
Наличие до<strong>с</strong>товерных<br />
различий<br />
по Ману ― Уитни<br />
Размеры<br />
опухоли (<strong>с</strong>м)<br />
Наличие<br />
до<strong>с</strong>товерных<br />
различий<br />
по Ману ― Уитни<br />
По УЗИ<br />
1,20<br />
IQR (0,7-1,6)<br />
2,00<br />
IQR (1,6-2,7)<br />
По ги<strong>с</strong>тологии<br />
«предполагаемые»<br />
По ги<strong>с</strong>тологии<br />
«и<strong>с</strong>тинные»<br />
1,45<br />
IQR (1,02-1,78)<br />
1,5<br />
IQR (1-2)<br />
р=0,746<br />
2,29<br />
IQR (1,95-2,89)<br />
2,4<br />
IQR (2-3)<br />
р=0,582<br />
вычи<strong>с</strong>ленных формул и возможно<strong>с</strong>ти применения<br />
их в клиниче<strong>с</strong>кой практике.<br />
Выводы<br />
Важная роль ультразвукового метода и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледования<br />
в диагно<strong>с</strong>тике рака молочной железы и получения<br />
топографо-анатомиче<strong>с</strong>ких показателей<br />
злокаче<strong>с</strong>твенной опухоли не вызывает <strong>с</strong>омнений.<br />
Однако, при измерении глубины ра<strong>с</strong>положения и<br />
размеров узловой формы злокаче<strong>с</strong>твенного проце<strong>с</strong><strong>с</strong>а,<br />
трактовка показателей без поправочных коэффициентов<br />
будет являть<strong>с</strong>я не корректной. Не<strong>с</strong>мотря<br />
на трудно<strong>с</strong>ти в объективизации ультразвуковых<br />
показателей опухоли в <strong>с</strong>равнении аналогичными<br />
показателями при магнитно-резонан<strong>с</strong>ной томографии,<br />
применение полученных формул решает эту<br />
пр<strong>обл</strong>ему.<br />
Опирая<strong>с</strong>ь на вышеизложенное, учитывая от<strong>с</strong>ут<strong>с</strong>твие<br />
до<strong>с</strong>товерных различий между ультразвуковым<br />
и ги<strong>с</strong>тологиче<strong>с</strong>ким методами и<strong>с</strong><strong>с</strong>ледований при<br />
и<strong>с</strong>пользовании формул линейной регре<strong>с</strong><strong>с</strong>ии, имеет<strong>с</strong>я<br />
возможно<strong>с</strong>ть <strong>с</strong> мак<strong>с</strong>и<strong>мал</strong>ьной точно<strong>с</strong>тью до<strong>с</strong>товерно<br />
определить в<strong>с</strong>е интере<strong>с</strong>ующие показатели<br />
топографо-анатомиче<strong>с</strong>ких характери<strong>с</strong>тик опухоли<br />
для корректного ра<strong>с</strong><strong>с</strong>мотрения вопро<strong>с</strong>а <strong>с</strong>охранения<br />
проекционного ло<strong>с</strong>кута кожи.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Злокаче<strong>с</strong>твенные новообразования в Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии в 2014<br />
году (заболеваемо<strong>с</strong>ть и <strong>с</strong>мертно<strong>с</strong>ть) / Под ред. А.Д. Каприна,<br />
В.В. Старин<strong>с</strong>кого, Г.В. Петровой. — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена ―<br />
филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии, 2016.<br />
2. Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В. Скрининг рака молочной<br />
железы // Практиче<strong>с</strong>кая онкология. ― 2010. ― Т. 11, Вып. 2.<br />
3. Злокаче<strong>с</strong>твенные новообразования в Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии в 2012<br />
году ( заболеваемо<strong>с</strong>ть и <strong>с</strong>мертно<strong>с</strong>ть) / Под ред. А.Д. Каприна,<br />
В.В. Старин<strong>с</strong>кого, Г.В. Петровой. — М.: ФГБУ «МНИОИ<br />
им. П.А. Герцена» Минздрава Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии, 2014.<br />
4. Злокаче<strong>с</strong>твенные новообразования в Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии в 2013<br />
году (заболеваемо<strong>с</strong>ть и <strong>с</strong>мертно<strong>с</strong>ть) / Под ред. А.Д. Каприна,<br />
В.В. Старин<strong>с</strong>кого, Г.В. Петровой. — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена ―<br />
филиал ФГБУ «ФМИЦ им. П.А. Герцена» Минздрава Ро<strong>с</strong><strong>с</strong>ии, 2015.<br />
5. Лукьянченко А.Б., Гурова Н.Ю. Рентгенов<strong>с</strong>кая компьютерная<br />
и магнитно-резонан<strong>с</strong>ная томография в диагно<strong>с</strong>тике и оценке<br />
ра<strong>с</strong>про<strong>с</strong>траненно<strong>с</strong>ти рака молочной железы // Радиологияпрактика.<br />
― 2001. ― Вып. №3. — С. 3-9.<br />
6. Семиглазов В.Ф. Лечение рака молочной железы. ― СПб,<br />