с обл мал

Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë
The scientific and practical medical journal
Современные проблемы
диагностики в медицине
16+
Current issues
of diagnosis in medicine
9 (101)’ 2016

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 1
«практи×еСкаß медицина» ¹ 9 (101) / 2016
Учредители:
• КГМА - филиал
ÔÃÁОÓ ДПО РМАНПО
Минздрава России
• ООО «Практика»
Издатель: ООО «Практика»
Директор: Д.А. Яшанин / dir@mfvt.ru
Выпускающий редактор: Ã.И. Абдукаева /
abd.gulnara@mail.ru
Руководитель отдела рекламы:
Ë.Þ. Рудакова/gmasternn@mail.ru
НАÓ×НО-ПРАКТИ×ЕСКИÉ РЕÖЕНÇИРÓЕМÛÉ МЕДИÖИНСКИÉ ЖÓРНАЛ
решением Президиума ВаК журнал для
практикующих врачей «Практическая медицина»
включен в новую редакцию Перечня российских
рецензируемых научных журналов, в которых
должны быть опубликованы основные научные
результаты диссертаций на соискание ученых
степеней доктора и кандидата наук (заключение
президиума от 01.12.2015)
Место журнала в рейтинге science index по
тематике "Медицина и здравоохранение" - 67
Адрес редакции и издателя:
420012, РТ, г. Казань, ул. Ùапова, 26,
офис 200 «Д», а/я 142
òåë. (843) 267-60-96 (ìíîãîêàíàëüíûé)
å-mail: mfvt@mfvt.ru
www.mfvt.ru / www.pmarchive.ru
лþáîå èñïîëüçîâàíèå ìàòåðèàëîâ áåç ðàçðåøåíèÿ
ðåäàêöèè çàïðåùåíî. Çà ñîäåðæàíèå ðåêëàìû
ðåäàêöèÿ îòâåòñòâåííîñòè íå íåñåò. Сâèäåòåëüñòâî
î ðåãèñòðàöèè Сми пи ¹ ÔС77-37467 îò 11.09.2009 ã.
âûäàíî Ôåäåðàëüíîé ñëóæáîé ïî íàäçîðó â ñôåðå
ñâÿçè, èíôîðìàöèîííûõ òåõíîëîãèé è ìàññîâûõ
êîììóíèêàöèé.
issn 2072-1757(print)
issn 2307-3217(online)
Журнал распространяется среди широкого круга практикующих
врачей на специализированных выставках, тематических
мероприятиях, в профильных лечебно-профилактических
учреждениях путем адресной доставки и подписки.
Все рекламируемые в данном издании лекарственные препараты,
изделия медицинского назначения и медицинское оборудование
имеют соответствующие регистрационные удостоверения и
сертификаты соответствия.
16+
подпиСные индекСы:
В каталоге «Пресса России»
Агенства "Книга-Сервис" 37140
Отпечатано в типографии:
«Öентр оперативной печати»,
г. Казань, ул. Õ. Такташа, д. 105
Дата подписания в печать: 10.12.2016
Дата выхода: 15.12.2016
тèðàæ 3 000 ýêç.
Главный редактор:
Мальцев Станислав Викторович — д.м.н., профессор,
maltc@mail.ru
Ответственный секретарь:
Ã.Ø. Мансурова, к.м.н.,
gsm98@mail.ru
Научный консультант номера:
А.П. Цибулькин, д.м.н., профессор
М.Г. Тухбатуллин, д.м.н., профессор
Þ.Э. Терегулов, к.м.н., доцент
Редакционная коллегия:
Р.А. Абдулхаков (Казань), д.м.н., профессор
А.А. Визель (Казань), д.м.н., профессор
Д.М. Красильников (Казань), д.м.н., профессор
Ë.И. Мальцева (Казань), д.м.н., профессор
В.Д. Менделевич (Казань), д.м.н., профессор
В.Н. Ослопов (Казань), д.м.н., профессор
Н.А. Поздеева (Чебоксары), д.м.н.
А.О. Поздняк (Казань), д.м.н., профессор
Ô.А. Õабиров (Казань), д.м.н., профессор
Редакционный совет:
Р.И. Аминов (Дания), ст. науч. сотр., д. ф.
А.Þ. Анисимов (Казань), д.м.н., профессор
И.Ô. Ахтямов (Казань), д.м.н., профессор
Л.А. Áалыкова (Саранск), д.м.н., профессор, член-корр. РАН
А. Áредберг (Мальме, Øвеция), д.м.н., доцент
К.М. Гаджиев (Азербайджанская Республика, Áаку), д.м.н., профессор
Р.X. Ãалеев (Казань), д.м.н., профессор
А.С. Галявич (Казань), д.м.н., профессор
Ë.И. Ãерасимова (Чебоксары), д.м.н., профессор
П.В. Глыбочко (Москва), д.м.н., профессор, член-корр. РАН
Þ.В. Ãорбунов (Ижевск), д.м.н., профессор
С.А. Дворянский (Киров), д.м.н., профессор
В.М. Делягин (Москва), д.м.н., профессор
В.Ô. Жерносек (Áеларусь, Минск), д.м.н., профессор
В.Н. Красножен (Казань), д.м.н., профессор
Н.Н. Крюков (Самара), д.м.н., профессор
К. Ëифшиц (СØА, Õьюстон), к.м.н., профессор
В.Ã. Майданник (Óкраина, Киев), д.м.н., профессор
А.Д. Макацария (Москва), д.м.н., профессор, член-корр. РАН
И.С. Малков (Казань), д.м.н., профессор
Н.А. Мартусевич (Áеларусь, Минск), к.м.н., доцент
М.К. Михайлов (Казань), д.м.н., профессор
С.Н. Наврузов (Óзбекистан, Ташкент), д.м.н., профессор
В.А. Насыров (Киргизия, Áишкек), д.м.н., профессор
В.Ô. Прусаков (Казань), д.м.н., профессор
Н.Е. Ревенко (Республика Молдова, Кишинев), д.м.н., профессор
А.И. Сафина (Казань), д.м.н., профессор
В.М. Тимербулатов (Óфа), д.м.н., профессор, член-корр. РАН
В.Õ. Ôазылов (Казань), д.м.н., профессор
Р.Ø. Õасанов (Казань), д.м.н., профессор, член-корр. РАН
Р.С. Ôассахов (Казань), д.м.н., профессор
А.П. Цибулькин (Казань), д.м.н., профессор
Е.Ã. Øарабрин (Нижний Новгород), д.м.н., профессор
Современные проблемы диагноСтики в медицине

2 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
Современные проблемы диагностики в медицине
СОДЕРЖАНИЕ
В.Н. Цибулькина, Н.А. Цибулькин
Патофизиология тучных клеток при мастоцитозе: значение в клинике и диагностике...................
С.Д. МАЯНСКАЯ, Н.З. ДАВЛЯТШИНА, Е.В. МАЙКОВА, М.В. ТИХОМИРОВА, Н.Н.МАЯНСКАЯ,
О.А.КРАВЦОВА
Экспрессия некоторых генов антиоксидантной системы при атеросклерозе разной степени
выраженности........................................................................................................................................
Г.С. Галяутдинов , М.А. Лонкин
Диагностика когнитивных нарушений и определение качества жизни у пациентов, страдающих
хронической сердечной недостаточностью ........................................................................................
Р.Ф. Хамитов, Л.А. Доронина, Е.В. Демьянова
Ошибки диагностики при тяжелой хронической обструктивной болезни легких: значение для исходов
лечения .......................................................................................................................................
А.Ф. АХАТОВ, Э.Г. АКРАМОВА
Информативность показателей лучевого и функционального обследования больных внебольничной
пневмонией ..............................................................................................................................
М.Л. ШТЕЙНЕР, А.В. ЖЕСТКОВ
Способ использования невозвратной масочной системы с целью респираторной протекции
бронхоскопии ........................................................................................................................................
А.В. ПЕРЦЕВ, В.И. ГРЕЧКИН, А.В. БУДНЕВСКИЙ, Е.Ю. МАЛЫШ
Лихорадочные состояния: возможности ранней диагностики на этапе поликлиника-приемное
отделение-стационар ...........................................................................................................................
Р.Т. Ризванова, Н.И.Максимов
Ремоделирование сосудов у молодых пациентов с артериальной гипертонией и метаболическим
синдромом ...................................................................................................................................
Н.А. Цибулькин, Д.Н. Самигуллина, С.С. Молокович
Особенности внутрисердечной гемодинамики при дефекте межпредсердной перегородки в первый
месяц жизни ..................................................................................................................................
А.О. Носирова, В.Д. Захаров, И.М. Горшков, П.В. Якушев, В.А. Соломин, С.В. Колесник
Роль интраоперационной флуоресцеиновой ангиографии в диагностике и лечении
диабетической ретинопатии, осложненной гемофтальмом ..............................................................
Е.Е. Фомина, Р.В. Ахметзянов , М.Г. Тухбатуллин
Методология ультразвукового исследования при варикозной болезни вен таза ............................
А.Р. Хамитов, А.Х. Исмагилов, Н.А. Савельева, И.А. Киясов
Метод объективизации ультразвуковых топографо-анатомических показателей злокачественной
опухоли молочной железы ............................................................................................................
М.З. Хасанов, М.Г. Тухбатуллин, А.В. Ларюков, Р.А. Галяви
Возможности ультразвуковой эластографии сдвиговой волны в диагностике доброкачественной
гиперплазии предстательной железы .................................................................................................
Т.Г. МОРОЗОВА, А.В. БОРСУКОВ
Современная характеристика эластографических методов исследования на примере их комплексного
использования ....................................................................................................................
Современные проблемы диагностики в медицине
7
12
18
22
27
31
37
41
44
49
53
59
65
69

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 3
А.Е. ЯНГУРАЗОВА, М.Г. ТУХБАТУЛЛИН, З.М. ГАЛЕЕВА
Комплексная ультразвуковая диагностика в оценке состояния печени у пациентов с неалкогольной
жировой болезнью печени на фоне лечения .................................................................... 74
С.А. Вахитова, Н.А. Цибулькин, Л.А. Ягудина
Анализ эффективности клинического применения оценки уровня простатоспецифического
антигена в сыворотке крови ............................................................................................................. 78
О.В. ГРУЗДЕВА, Е.В. ФАНАСКОВА, О.Е. АКБАШЕВА, Е.Г. УЧАСОВА, Т.Ю. ПЕНСКАЯ, А.А. КУЗЬМИНА,
Ю.А. ДЫЛЕВА, К.П. КРИВОШАПОВА, Л.А. ЕГОРОВА
Современные аспекты лабораторной диагностики нарушений системы гемостаза при проведении
коронарного шунтирования ................................................................................................... 84
Т.Е. Курманбаев, Н.В. Яковлев, А.А. Хасанов, И.Г. Мустафин, Р.М. Набиуллина
Динамика состояния коагуляционного звена системы гемостаза у родильниц, родоразрешенных
оперативным путем ................................................................................................................... 90
В.М. ДЕЛЯГИН, С.П. ОЛИМПИЕВА, В.В. КИЛИКОВСКИЙ, И.К. АКОСТЕЛОВА, И.Г. ХАМИН
Прогнозирование исходов у детей с онкологическими и гематологическими заболеваниями,
находящимися в отделении реанимации и интенсивной терапии, на основании лабораторных
показателей ....................................................................................................................................... 95
А.В. ДУБОВАЯ, Г.Э. СУХАРЕВА
Токсичные и потенциально токсичные химические элементы в волосах у детей с нарушениями
ритма сердца ..................................................................................................................................... 100
И.Е. ИВАНОВА, Л.Г. НОГТЕВА, В.А. РОДИОНОВ, Е.Н. САВАСЬКИНА, А.В. АБРУКОВА, Е.Н. ИГНАТЬЕВА
Генерализованная инфантильная артериальная кальцификация у новорожденных: клинический
случай......................................................................................................................................... 105
Материалы диссертационных работ
С.И. БЕБЕЗОВ, М.В. БУРМИСТРОВ, Е.И. СИГАЛ, Т.Л. ШАРАПОВ, Р.Ф. ЕНИКЕЕВ, Р.Е. СИГАЛ,
В.И. ФЕДОРОВ, Р.А. ХАЗИЕВ
Ретроспективный анализ частоты несостоятельности эзофагогастроанастомоза после экстирпации
пищевода................................................................................................................................. 108
М.Г. ЕВСИНА, Е.М. ВИШНЁВА, Е.М. ФУТЕРМАН, С.Е. ЕСЕВА
Влияние сахароснижающих препаратов на кардиоваскулярную патологию у больных сахарным
диабетом 2 типа ........................................................................................................................ 112
В.Д. Захаров, Д.О. Шкворченко, Е.А. Крупина , В.А. Письменская, С.А. Какунина ,
К.С. Норман
Эффективность богатой тромбоцитами плазмы крови в хирургии больших макулярных разрывов
.................................................................................................................................................. 118
Г.Э. Акберова, И.М. Хаертынова, Ф.Р. Сайфуллина, О.Г. Лазаренко
Офтальмологические особенности у больных хроническим гепатитом С на фоне противовирусной
терапии .................................................................................................................................. 122
И.А. Мушкова, А.Д. Семенов, Н.В. Майчук, А.В. Игнатьев
Клинический случай зрительно-функциональной реабилитации пациента, перенесшего радиальную
кератотомию с последующей фоторефрактивной кератэктомией................................... 126
К.В. ЯНАКОВА, М.Г.ТУХБАТУЛЛИН
Эластичнось шейки матки у беременных группы высокого риска по хромосомной патологии
плода................................................................................................................................................... 131
Современные проблемы диагностики в медицине

4 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
«PRACTICAL MEDICINE» ¹ 9 (101) / 2016
SCIENTIFIC AND PRACTICAL REVIEWED MEDICAL JOURNAL
the decision of the Presidium of the HAc journal for
practitioners «Practical medicine» is included in the
new edition of the list of russian refereed scientific
journals, which should be published basic research
results of dissertations for academic degrees of
doctor and candidate of sciences (decision of
presidium 01.12.2015)
Place of the magazine in the science index with the
topic "Medicine and Healthcare" - 67
Founders:
• KSMA - a branch
of FBEE APT RMALPT
of the Russian Ministry
of Healthcare
• LLC «Praktika»
Publisher: LLC «Praktika»
editor-in-chief:
S.V. Maltsev, D. Med. Sc., Professor
maltc@mail.ru
editorial secretary:
G.S. Mansurova, PhD,
gsm98@mail.ru
scietific consultant of issue:
A.P. Tsybulkin, D. Med. Sc., Professor
M.G. Tukhbatullin, D. Med. Sc., Professor
Yu.E. Teregulov, PhD, docent
editorial Board:
R.A. Abdulkhakov (Kazan), D. Med. Sc., Professor
F.A. Khabirov (Kazan), D. Med. Sc., Professor
D.M. Krasilnikov (Kazan), D. Med. Sc., Professor
L.I. Maltseva (Kazan), D. Med. Sc., Professor
V.D. Mendelevich (Kazan), D. Med. Sc., Professor
V.N. Oslopov (Kazan), D. Med. Sc., Professor
N.A. Pozdeyeva (Cheboksary), D. Med. Sc.
A.O. Pozdnyak (Kazan), D. Med. Sc., Professor
A.A. Vizel (Kazan), D. Med. Sc., Professor
Director: D.A. Yashanin / e-mail: dir@mfvt.ru
Publishing editor: G.I. Abdukaeva /
abd.gulnara@mail.ru
Head of advertising department:
L.Yu. Rudakova/ gmasternn@mail.ru
Editorial office:
420012, RT, Kazan, Schapova St., 26,
office 200 «D», p/o box 142
tel. (843) 267-60-96
e-mail: mfvt@mfvt.ru,
www.mfvt.ru/www.pmarchive.ru
this magazine extends among the broad audience of
practising doctors at specialized exhibitions, thematic
actions, in profile treatment-and-prophylactic
establishments by address delivery and a subscription.
all medical products advertised in the given edition,
products of medical destination and the medical
equipment have registration certificates and
certificates of conformity.
Any use of materials without the permission
of edition is forbidden. Editorial office does not
responsibility for the contents of advertising material.
The certificate on registration of mass-media ПИ
¹ ÔС77-37467 11.09.2009 y. Issued by the Federal
Service for Supervision in sphere of Communications,
Information Technology and Mass Communications.
16+
issn 2072-1757(print)
issn 2307-3217(online)
SUBSCRIPTION INDEX:
37140 IN THE CATALOGUE
"PRESSA ROSSII"
OF KNIGA-SERVICE AGENCY
CIRCULATION: 3000 COPIES
Current issues of diagnosis in mediCine
editorial Counsil:
R.I. Aminov (Denmark), senior researcher, Ph.D.
A.Yu. Anisimov (Kazan), D. Med. Sc., Professor
I.F. Akhtyamov (Kazan), D. Med. Sc., Professor
L.A. Balykova (Saransk), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member
A. Bredberg (Malmo, Sweden), MD, Docent
S.A. Dvoryanskiy (Kirov), D. Med. Sc., Professor
V.M. Delyagin (Moscow), D. Med. Sc., Professor
V.Kh. Fazylov (Kazan), D. Med. Sc., Professor
R.S. Fassakhov (Kazan), D. Med. Sc., Professor
K.M. Gadzhiev (Republic of Azerbaijan, Baku), D. Med. Sc., Professor
R.Kh. Galeev (Kazan), D. Med. Sc., Professor
A.S. Galyavich (Kazan), D. Med. Sc., Professor
L.I. Gerasimova (Cheboksary), D. Med. Sc., Professor
P.V. Glybochko (Moscow), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member
Yu.V. Gorbunov (Izhevsk), D. Med. Sc., Professor
R. Sh. Khasanov (Kazan), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member
V.N. Krasnozhen (Kazan), D. Med. Sc., Professor
N.N. Kryukov (Samara), D. Med. Sc., Professor
C. Lifschitz (USA, Houston), PhD, Professor
A.D. Makatsariya (Moscow), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member
I.S. Malkov (Kazan), D. Med. Sc., Professor
N.A. Martusevich (Belarus, Minsk), PhD, docent
V.G. Maydannik (Ukraine, Kiev), D. Med. Sc., Professor
M.K. Mikhaylov (Kazan), D. Med. Sc., Professor
S.N. Navruzov (Republic of Uzbekistan, Tashkent), D. Med. Sc., Professor
V.A. Nasyrov (Kyrgyz Republic, Bishkek), D. Med. Sc., Professor
V.F. Prusakov (Kazan), D. Med. Sc., Professor
N.E. Revenko (Republic of Moldova, Kishinev), D. Med. Sc., Professor
A.I. Safina (Kazan), D. Med. Sc., Professor
E.G. Sharabrin (Nizhniy Novgorod), D. Med. Sc., Professor
V.M. Timerbulatov (Ufa), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member
A.P. Tsibulkin (Kazan), D. Med. Sc., Professor
V.F. Zhernosek (Republic of Belarus, Minsk), D. Med. Sc., Professor

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 5
Current issues of diagnosis in medicine
CONTENT
V.N. Tsibulkina, N.A. Tsibulkin
Pathophysiology of mast cells in mastocytosis: implications for clinics and diagnosis ............................. 7
S.D. MAYANSKAYA, N.Z. DAVLYATSHINA, E.V. MAYKOVA, M.V. TIKHOMIROVA,
N.N. MAYANSKAYA, O.A. KRAVTSOVA
Gene expression of the antioxidant system in case of atherosclerosis of different severity................... 12
G.S. GALYAUTDINOV, M.A. LONKIN
Diagnosis of cognitive impairment and definition of the quality of life in patients suffering from chronic
heart failure ............................................................................................................................................ 18
R.F. Khamitov, L.A. Doronina, E.V. Demyanova
Diagnostic mistakes at chronic obstructive pulmonary disease: significance for the treatment
outcomes ............................................................................................................................................... 22
A.F. Akhatov, E.G. Akramova
Informative parameters of radiation and functional examination of patients with community-acquired
pneumonia ............................................................................................................................................. 27
M.L. SHTEINER, A.V. ZHESTKOV
The use of a non-rebreathing mask system for respiratory protection during bronchoscopy................. 31
A.V. PERTSEV, V.I. GRECHKIN, A.V. BUDNEVSKY, E.Yu. MALYSH
Febrile states: possibility of early diagnosis at policlinics - hospital emergency
department clinics .................................................................................................................................. 37
R.T. RIZVANOVA, N.I. MAKSIMOV
Vascular remodeling in young patients with arterial hypertension and metabolic syndrome.................. 41
N.А. TSibulkin , D.N. SAMIGULLINA, S.S. MOLOKOVICH
Features of intracardiac haemodynamics in newborns with atrial septal defect
in the first month of life ........................................................................................................................... 44
A.O. NOSIROVA, V.D. ZAKHAROV, I.M. GORSHKOV, P.V. YAKUSHEV, V.A. SOLOMIN, S.V. KOLESNIK
The role of intraoperative fluorescein angiography in the diagnosis and treatment
of diabetic retinopathy complicated by hemophthalmus ........................................................................ 49
E.E. FOMINA, R.V. AKHMETZYANOV, M.G. TUKHBATULLIN
Methodology of ultrasound investigation of pelvic varicose disease ...................................................... 53
A.R. KHAMITOV, A.Kh. ISMAGILOV, N.A. SAVELYEVA, I.A. KIYASOV
Method of objectification of ultrasound topographic anatomical indicators of breast cancer.................. 59
M.Z. KHASANOV, M.G. TUKHBATULLIN, A.V. LARYUKOV, R.A. GALYAVI
Possibilities of ultrasonic shear wave elastography in the diagnosis of benign prostatic hyperplasia ... 65
T.G. MOROZOVA, A.V. BORSUKOV
Advanced features of elastographic research methods on the example of their complex use.................. 69
A.E. YANGURAZOVA, M.G. TUKHBATULLIN, Z.M. GALEYEVA
Complex ultrasound diagnostics in the evaluation of the liver state in patients with nonalcoholic fatty
liver disease during treatment ................................................................................................................ 74
Current issues of diagnosis in medicine

6 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
S.А. VaKhitova, N.А. tsibulkin, L.А. Yagudina
Analysis of efficiency of clinical application of PSA test ......................................................................... 78
O.V. GRUZDEVA, E.V. FANASKOVA, O.E. AKBASHEVA, E.G. UCHASOVA, T.Yu. PENSKAYA, A.A. KUZMINA,
Yu.A. DYLEVA, K.P. KRIVOSHAPOVA, L.A. EGOROVA
Modern aspects of laboratory diagnosis of hemostatic system disorders during coronary artery
bypass grafting ....................................................................................................................................... 84
T.E. KURMANBAYEV, N.V. YAKOVLEV, A.A. KHASANOV, I.G. MUSTAFIN, R.M. NABIULLINA
Dynamics of the coagulation’s hemostasis in women with surgical delivery .......................................... 90
V.M. DELYAGIN, S.P. OLIMPIEVA, V.V. KILIKOVSKIY, L.K. AKOSTELOVA, I.G. KHAMIN
Outcome prediction in children with oncological and hematological diseases in the intensive care
unit, based on laboratory indicators ....................................................................................................... 95
A.V. DUBOVAYA, G.E. SuKhareva
Toxic and potentially toxic chemical elements in hair of children with heart rhythm disturbances ......... 100
I.E. IVANOVA, L.G. NOGTEVA, V.A. RODIONOV, E.N. SAVASKINA, A.V. ABRUKOVA, E.N. IGNATYEVA
Generalized infantile arterial calcification in the newborns: clinical case................................................ 105
Articles based on dissertations
S.I. BEBEZOV, M.V. BURMISTROV, E.I. SIGAL, T.L. SHARAPOV, R.F. ENIKEEV, R.E. SIGAL, V.I. FEDOROV,
R.A. KHAZIEV
Retrospective analysis of incidence of esophagogastric anastomosis leakage after esophagectomy... 108
M.G. EVSINA, E.M. VISHNEVA, E.M. FUTERMAN, S.E. ESEVA
Effect of hypoglycemic medication on the cardiovascular risk in patients with type
2 diabetes .............................................................................................................................................. 112
V.D. ZAKHAROV, D.O. SHKVORCHENKO, E.A. KRUPINA, V.A. PISMENSKAYA, S.A. KAKUNINA, K.S. NORMAN
Efficacy of platelet-rich plasma in surgery of large macular raptures .................................................... 118
G.E. AKBEROVA, I.M. KHAERTYNOVA, F.R. SAIFULLINA, O.G. LAZARENKO
Ophthalmic features in patients with chronic hepatitis C receiving antiviral therapy .............................. 122
I.A. MUSHKOVA, A.D. SEMENOV, N.V. MAYCHUK, A.V. IGNATYEV
Clinical case of visual-functional rehabilitation of a patient after radial keratotomy
with further photorefractive keratectomy ............................................................................................... 126
K.V. YANAKOVA, M.G. TUKHBATULLIN
Cervical elasticity assessment in pregnant women with high-risk of fetal chromosomal pathology ...... 131
Current issues of diagnosis in medicine

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 7
УДК 616.514.4
В.Н. Цибулькина 1 , Н.А. Цибулькин 2
1
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
2
Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
Патофизиология тучных клеток при мастоцитозе:
значение в клинике и диагностике
Цибулькина Вера Николаевна ― доктор медицинских наук, заведующая кафедрой клинической иммунологии и аллергологии,
тел. (843) 261-74-11, е-mail: kldkgma@mail.ru
Цибулькин Николай Анатольевич ― кандидат медицинских наук, доцент кафедры кардиологии, тел. (843) 261-74-11, e-mail: kldkgma@mail.ru
Одним из важных функциональных элементов иммунной системы является тучная клетка. Клиническое значение
тучных клеток преимущественно определяется их ролью в развитии реакций гиперчувствительности немедленного
типа и анафилаксии. Вместе с тем, иммунный механизм дегрануляции тучных клеток, связанный с IgE, является
не единственным. Целый ряд заболеваний содержат в своем патогенезе компоненты, определяемые тучными
клетками и их неиммунной активацией, одним из которых является мастоцитоз. В основе этой патологии лежит
чрезмерное накопление тучных клеток в различных тканях организма, приводящее к развитию как местных, так
и системных клинических проявлений. Диагностика и оценка прогноза при данном заболевании затруднены в связи
с возрастными различиями его течения и мультисистемностью поражения. Общность некоторых патогенетических
механизмов мастоцитоза и аллергических заболеваний формирует определенную схожесть симптоматики
этих различных по своей сути состояний. Ключевые аспекты патофизиологии тучных клеток позволяют раскрыть
их роль в клинической картине мастоцитоза и определяют основные направления в его диагностике.
Ключевые слова: тучные клетки, мастоцитоз, патогенез, диагностика.
V.N. Tsibulkina 1 , N.A. Tsibulkin 2
1
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2
Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Pathophysiology of mast cells in mastocytosis:
implications for clinics and diagnosis
Tsibulkina V.N. ― D. Med. Sc., Head of the Department of Clinical Immunology and Allergology, tel. (843) 261-74-11, е-mail: kldkgma@mail.ru
Tsibulkin N.A. ― Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Cardiology, tel. (843) 261-74-11, e-mail: kldkgma@mail.ru
One of the important functional elements of immune system is the mast cell. The clinical value of mast cells is mainly defined
by their role in the development of reactions of immediate hypersensitivity and anaphylaxis. At the same time, the immune
mechanism of mast cell degranulation related to IgE is not the only one. A number of diseases contain in their pathogenesis
the components determined by mast cells and their non-immune activation, one of which is mastocytosis. The excessive
accumulation of mast cells in various body tissues that leads to development of local and systemic clinical symptoms is the
cornerstone of this pathology. Diagnostics and assessment of the forecast at this disease are complicated by both the age
differences of its course and multi-systemic lesions. The common pathogenetic mechanisms of mastocytosis and allergic
diseases form a certain similarity of clinical symptoms of these diseases, which are different in essence. The key aspects
of mast cells pathophysiology allow to disclose their role in mastocytosis clinical picture and define the main directions in its
diagnostics.
Key words: mast cells, mastocytosis, pathogenesis, diagnosis.
Тучные клетки (ТК) являются одним из ключевых
элементов иммунной системы. Долгое время их
роль сводилась к провоцированию симптомов немедленной
гиперчувствительности и анафилаксии у
пациентов с аллергией. Связанная с IgE дегрануляция
ТК считается классическим образцом клинической
патофизиологии. Современные исследования
расширяют представление о значении ТК как в иммунных
механизмах в целом, так и при отдельных
клинических состояниях. Примером может служить
мастоцитоз, гетерогенное заболевание, общим признаком
которого является чрезмерное накопление
Современные проблемы диагностики в медицине

8 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
ТК в тканях (мастоцит одно из исторических названий
ТК). Мастоцитоз представляет практический
интерес в качестве альтернативы аллергическим
состояниям, которые привычно ассоциируются с
патогенетической ролью ТК в клинике. Мастоцитоз
и аллергические реакции объединяет ряд общих
элементов патогенеза, но механизмы их реализации
различны.
Патофизиология тучных клеток. Тучные клетки
имеют костномозговое происхождение, располагаются
главным образом в коже, около слизистых
респираторного и желудочно-кишечного тракта,
вблизи сосудов. Они содержат внутриклеточные
гранулы с гистамином, медиаторами воспаления и
ферментами. Выделение содержимого гранул (дегрануляция)
приводит к изменениям, соответствующим
картине острого воспаления. Обычно дегрануляция
ТК происходит вследствие связывания
антигена антителами IgE, фиксированными на мембране
ТК. Дегрануляция также возможна без участия
IgE, за счет неспецифических активирующих
стимулов. В первом случае это анафилактическая
реакция, во втором случае анафилактоидная. Общность
механизма реакции и выделяемых медиаторов
определяет сходство клинической картины при
этих состояниях.
Основным медиатором местных изменений является
гистамин, имеющий широкий спектр биологического
действия: расширение сосудов, повышение
проницаемости эндотелия, сокращение гладкомышечных
клеток, зуд кожи и т.д. В процессе активации
ТК образуются активные метаболиты арахидоновой
кислоты (простагландины, лейкотриены),
синтезируется ряд цитокинов и факторов роста.
Кроме того, выделяется фермент триптаза, содержащийся
в гранулах ТК в больших количествах.
Часть выделяемых медиаторов депонирована заранее,
а часть синтезируется заново в процессе активации
клетки.
Дегрануляция ТК через IgE лежит в основе
острых аллергических состояний (анафилактический
шок, крапивница) и обострении хронических
аллергических заболеваний (приступы атопической
бронхиальной астмы, аллергического ринита).
В то же время, выделение медиаторов ТК может
происходить без участия IgE, что характеризует
неиммунный механизм их активации. Триггерами
в этом случае могут выступать фрагменты комплемента,
цитокины, нейропептиды, биологически активные
компоненты яда насекомых, а также ряд
физических и химических факторов. Неиммунная
дегрануляция ТК может быть элементом патогенеза
при хронической крапивнице, ангиоотеке, мастоцитозе,
коллагенозах, язвенной болезни и пр. Острые
симптомы, связанные с выделением медиаторов ТК,
могут создавать определенное сходство клинических
проявлений перечисленных аллергических и
неаллергических заболеваний.
В этой связи представляет интерес такое заболевание
как мастоцитоз ― хроническая патология,
в основе которой лежит избыточное накопление
ТК в отдельных тканях и органах. Его клиническое
значение определяется не столько эпидемиологией,
т.к. он встречается достаточно редко, сколько
трудностями диагностики и лечения индивидуальных
случаев. Кроме того, он является уникальным
примером патологии, прямо связанной с ТК, но не
имеющей в своем патогенезе аллергического компонента.
Клиническая картина мастоцитоза является,
по существу, реализацией альтернативной и
весьма редкой формы патогенетической роли тучных
клеток. Она оказывается не связанной ни с аллергическим
компонентом в частности, ни с иммунной
функцией в целом. Тот факт, что тучные клетки
формально причисляются к иммунной системе, не
меняет сути этого альтернативного механизма.
Патогенез мастоцитоза. Жизненный цикл ТК
включает дифференцировку, пребывание в тканях,
функциональную активность и последующий апоптоз
[1]. Длительность жизни ТК определяется наличием
фактора стволовых клеток (stem cell factor,
SCF), который предотвращает их преждевременный
апоптоз. Рецептором для фактора SCF на мембране
ТК является белок KIT. Он распространен на многих
типах клеток, включая костномозговые стволовые
клетки и меланоциты. Сигнал, передающийся через
этот рецептор, активирует клетку и индуцирует ее
пролиферацию.
Ген, кодирующий рецептор KIT, является проонкогеном
и подвержен частым мутациям. Большинство
из них носят соматический характер, но
бывают и семейные формы заболевания. Мутации
в гене рецептора KIT приводят к усилению эффекта
от его связывания с SCF. Чаще всего мутации являются
активирующими и приводят к блокировке
апоптоза ТК и продлению их жизни [2]. Аналогичная
отсрочка апоптоза ТК возможна и за счет повышения
уровня SCF. Предполагается также, что
существуют механизмы, вызывающие усиленную
пролиферацию предшественников ТК в костном
мозге, не связанные с рецептором KIT, но увеличивающие
общую численность ТК в организме.
Таким образом, аномальное накопление ТК в
тканях может быть следствием двух факторов, приводящих
к сходному результату: увеличения длительности
жизни ТК за счет отсрочки апоптоза и
увеличения абсолютного числа ТК за счет усиления
пролиферации их предшественников в костном
мозге. Острые симптомы мастоцитоза возникают
вследствие одновременной дегрануляции большого
числа ТК по механизму анафилактоидной реакции,
без участия IgE. Хотя специфический механизм в
данном случае не задействован, существует большое
число неспецифических факторов, способных
вызывать дегрануляцию ТК независимо от IgE.
Клинические формы мастоцитоза. Разнообразие
форм мастоцитоза, трудности его первичной
диагностики, особенности клинического течения
и возрастного распределения затрудняют
оценку распространенности данной патологии. Заболеваемость
составляет в среднем несколько случаев
на миллион. Обычно заболевание является
следствием спонтанной мутации, но описаны и семейные
формы мастоцитоза. Клиническая картина
определяется несколькими факторами: локализацией
избыточного накопления ТК, степенью их пролиферации
в тканях, частотой и интенсивностью их
дегрануляции, а также характером триггеров, вызывающих
дегрануляцию.
Мастоцитоз может возникнуть в любом возрасте.
В большинстве случаев он дебютирует у детей
в первые два года жизни, второй пик заболеваемости
регистрируется в возрасте около сорока лет.
Различие определяется не только сроком начала
заболевания, но также особенностями его патогенеза,
характером течения и прогнозом. Мастоцитоз,
возникший в детском возрасте, характеризу-
Современные проблемы диагностики в медицине

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 9
ется доброкачественным течением, доминируют
локальные кожные проявления, прогноз в целом
благоприятный [3]. Напротив, при дебюте в зрелом
возрасте заболевание имеет тенденцию к прогрессированию,
включает поражение внутренних
органов, характеризуется системностью и часто сочетается
с гематологической патологией, которая,
однако, не исключается и в детском возрасте [4, 5].
Наиболее часты поражения кожи, соответствующие
доминирующему расположению ТК, которые
включают следующие формы: одиночная мастоцитома
― пигментированный, плоский или слегка
приподнятый участок кожи, неправильной формы,
с четкими границами, диаметром несколько сантиметров,
типичен для детей; urticaria pigmentosa
― множественные, часто сливные, аналогичные
пигментированные очаги, приобретающие характер
крапивницы после механического воздействия
(признак Darier), типичен для взрослых; диффузный
кожный мастоцитоз ― распространенная отечность
и утолщение кожи в сочетании с системными
проявлениями (гипотензия, коллапс, петехиальные
геморрагии в ЖКТ), типичен в возрасте до года,
связан с высоким сывороточным содержанием медиаторов
ТК.
Для системных форм мастоцитоза характерны
очаговые или диффузные скопления ТК в костном
мозге, иногда сопровождающиеся фиброзом [6].
Чаще поражаются длинные трубчатые кости, череп,
кости таза, позвоночник и ребра, что имеет рентгенологические
проявления. Характерны признаки
остеопороза, кистозные изменения, неравномерный
склероз и патологические переломы [7]. Длительное
воздействие воспалительных медиаторов
и цитокинов на костный мозг нередко приводит к
гематологической патологии, которая проявляется
диспластическими или пролиферативными состояниями:
анемией, тромбоцитопенией, острым лейкозом,
злокачественными лимфомами [8].
Другие внекожные проявления включают: очаговые
инфильтраты ТК в печени, сопровождающиеся
гепатомегалией и цитолитическим синдромом, но
редко приводящие к циррозу и портальной гипертензии;
спленомегалия и периферическая лимфоаденопатия,
также с очаговой пролиферацией ТК
[9]. В то же время, поражение лимфоузлов может
быть связано с гематологическими осложнениями
основного заболевания. Иногда наблюдаются психоневрологические
расстройства, однако их прямая
связь с мастоцитозом не доказана.
Помимо признаков, характеризующих хроническую
пролиферацию ТК в тканях, существенными
для диагностики являются острые рецидивирующие
симптомы, связанные с массивным высвобождением
медиаторов ТК. Как правило, это покраснение
кожи, сердцебиение, тошнота, затруднение дыхания,
спастические боли в животе, коллаптоидные
и синкопальные состояния. Длительность этих симптомов
примерно соответствует биологическому
эффекту медиаторов немедленной гиперчувствительности
и составляет от 20 до 40 минут. Тяжесть
острых симптомов прямо не связана с выраженностью
инфильтративного поражения, но частота приступов
выше при наличии системных проявлений.
Триггерами острых приступов могут быть: интенсивная
физическая нагрузка, механические раздражения,
высокая температура и влажность воздуха,
травмы, хирургические вмешательства, прием
алкоголя, применение нестероидных противовоспалительных
средств и рентгеноконтрастных препаратов,
укусы пчел и ос. В ряде случаев острые
приступы могут возникать без определенной при-
Таблица.
Системоспецифические проявления мастоцитоза при острых эпизодах и хроническом течении
Общие симптомы
Система Острый эпизод Хроническое течение
Центральная нервная
система
Кожа
Желудочно-кишечный
тракт
Респираторная система
Сердечно-сосудистая
система
общая слабость,
покраснение лица и шеи
головокружение,
синкопальные состояния
крапивница, зуд, экзема,
пузырные элементы
острая боль, спазмы,
тошнота, рвота, диарея
острый бронхоспазм, подострая
бронхиальная обструкция
сосудистый коллапс, острые
нарушения ритма, гипотония
Костно-мышечная система –
Печень –
Лимфоидные органы –
Костный мозг –
утомляемость, потеря веса,
истощение, анемия
головные боли,
нервно-психические нарушения
мастоцитома, диффузный
мастоцитоз, urticaria pigmentosa,
телангиэктазии
гиперацидный гастрит,
язвенная болезнь, диспепсия,
мальабсорбция
Современные проблемы диагностики в медицине
–
–
ремоделирование костей,
остеопороз,
костно-мышечная боль, переломы
гепатомегалия, синдром цитолиза,
портальная гипертензия, асцит
лимфоаденопатия,
спленомегалия, гиперспленизм
очаговые скопления ТК, фиброз,
дисплазия, пролиферация, лейкоз

10 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
чины. Частые и выраженные симптомы со стороны
желудочно-кишечного тракта могут стать причиной
хронической диспепсии и мальабсорбции [10]. Пациенты
с системными проявлениями мастоцитоза
имеют повышенный риск развития летальной шоковой
реакции на вышеперечисленные триггеры.
Клинические признаки острых эпизодов и хронического
течения мастоцитоза по системам суммированы
в таблице.
Классификационные критерии и клиническое
течение. Практическая классификация мастоцитоза
может быть затруднена в связи с неполным
соответствием морфологической и клинической
картины. Выделяют кожный (макуло-папулярный,
диффузный, мастоцитома кожи) и системный мастоцитоз
(малосимптомный, костномозговой, агрессивный,
внекожная мастоцитома, тучноклеточный
лейкоз, тучноклеточная саркома, ассоциированный
с нетучноклеточными гематологическими пролиферативными
заболеваниями). Основным морфологическим
критерием системного мастоцитоза считается
внекожная очаговая пролиферация ТК, когда
скопления ТК, выявляемые по триптазе методом
иммуногистохимии, содержат более 15 клеток. Дополнительными
признаками считаются: аномальная
морфология более чем у четверти ТК в клеточных
скоплениях или в материалах из костного мозга,
выявление мутации гена рецептора KIT в клетках
внекожной локализации, экспрессия рецептора
KIT в сочетании с атипичными для ТК мембранными
маркерами CD2 (характерен для Т лимфоцитов,
обеспечивает их адгезию и активацию) и CD25
(фрагмент рецептора IL-2, характерен для активированных
лимфоцитов), а также устойчиво высокие
уровни триптазы сыворотки (выше 20 ng/ml). Диагноз
системного мастоцитоза ставится при наличии
основного и одного дополнительного признака,
либо трех дополнительных признаков [11].
Клиническое течение варьирует от хронического
бессимптомного до тяжелого, непрерывно рецидивирующего.
Для детей типичен кожный мастоцитоз,
разрешающийся с возрастом, тогда как для взрослых
характерна малосимптомная системная форма.
Течение, как правило, доброкачественное, но
возможно быстрое прогрессирование к тяжелым
системным формам, которые, однако, редко сочетаются
с кожными проявлениями [12]. Агрессивная
форма системного мастоцитоза предполагает наличие
диагностически значимого вовлечения костного
мозга, высокой доли ТК в периферической крови,
значительной инфильтрации ТК в тканях вне
костного мозга, нетучноклеточных пролиферативных
гематологических состояний, а также функциональной
недостаточности органов, в которых выявлена
существенная инфильтрация ТК. Усугубление
клинического течения связано с быстрым увеличением
общего числа ТК, что наиболее типично для
агрессивного системного мастоцитоза и тучноклеточного
лейкоза. Последний вариант является наиболее
злокачественным и диагностируется при содержании
ТК более 20% в материалах из костного
мозга и при доле ТК более 10% от лейкоцитов периферической
крови.
Анализ экспрессии гена рецептора KIT у больных
с разными формами мастоцитоза не выявил существенной
связи между типом его мутации и характером
заболевания. Исключением является мутация в
позиции 816, предрасполагающая к более тяжелым
кожным и системным формам. Вероятно, существуют
дополнительные внешние факторы, возможно
гематологического происхождения, которые определяют
системность и агрессивность течения заболевания.
Существенные отличия клинических форм
мастоцитоза у взрослых и детей предполагают достаточно
различный патогенез этих состояний, в
том числе и генетически обусловленный.
Диагностические подходы. Диагностика основывается
на выявлении типичных кожных изменений
и гистологических исследований пораженных
тканей. Наиболее точно ТК выявляются по содержащейся
в них триптазе, определяемой методом
иммуногистохимии. Однако, степень повышения
числа ТК в исследуемых тканях, минимально необходимая
для диагностики мастоцитоза, остается
дискуссионной, т.к. увеличение содержания ТК
даже в несколько раз может быть следствием других
причин, в частности, аллергических заболеваний.
Аналогичные ограничения имеет диагностическая
роль оценка уровня гистамина и его метаболитов
в моче. Повышение сывороточной триптазы также
интерпретируется неоднозначно, оно может определяться
при системном, но малоинформативно при
кожном мастоцитозе. Инструментальное выявление
увеличенных, структурно измененных печени и селезенки,
а также остеопороза и других нарушений
строения костной ткани у лиц с кожной формой позволяет
лишь заподозрить, но не диагностировать
системный мастоцитоз.
Независимо от того, какой симптом или показатель
был поводом заподозрить мастоцитоз, для подтверждения
диагноза используются все доступные
средства и подходы, вплоть до пункции костного
мозга. Анализ костномозгового пунктата может потребоваться
не столько для подтверждения основного
диагноза, потенциально устанавливаемого
другими методами, сколько для выявления ассоциированной
гематологической патологии. Однако и
здесь полученные данные могут быть неоднозначны,
т.к. цитологическая картина пролиферативных
гематологических заболеваний, как правило, вытесняет
диагностические признаки мастоцитоза,
снижая вероятность их обнаружения. В целом, инвазивные
методы целесообразно использовать при
обоснованном предположении, что заинтересованный
орган или ткань могут содержать диагностически
ценную морфологическую информацию.
Генетический анализ на выявление мутаций гена
KIT целесообразен только в морфологически атипичных
ТК из костного мозга, но и в этом случае
высокая доля ложноотрицательных результатов не
позволяет снять диагноз при отсутствии положительных
результатов анализа. Наиболее надежным
методом оценки численного состава ТК в костном
мозге считается выявление сочетанной экспрессии
KIT с CD25 или CD2 методом иммуногистохимии в
биоптатах костного мозга или методом проточной
цитометрии в его пунктатах [13].
После установления первичного диагноза пациент
должен находиться под регулярным наблюдением.
У пациентов детского возраста, для которых
характерно постепенное исчезновение симптоматики
и морфологических признаков мастоцитоза по
мере взросления, также могут наблюдаться тяжелые
системные формы [14]. В процессе наблюдения
обращается внимание как на острые, так и на
хронические проявления заболевания. Оценивается
клиническая картина острых эпизодов, их частота,
длительность, интенсивность и провоцирующие
Современные проблемы диагностики в медицине

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 11
триггеры. Периодически контролируется состояние
кожных проявлений, появление новых и увеличение
имевшихся очагов, содержание ТК в периферической
крови, их доля от общего числа лейкоцитов,
уровень сывороточной триптазы. У пациентов
с системной формой заболевания целесообразен
контроль структурно-функционального состояния
паренхиматозных органов методами УЗИ и лучевой
диагностики. Периодичность и объем планового
контрольного обследования зависит от клинической
формы мастоцитоза и характера его течения.
Заключение
Тучные клетки играют ключевую роль в генезе
ряда патологических состояний, включая аллергические
реакции и мастоцитоз. Непосредственная
роль ТК в развитии обоих заболеваний делает их
похожими по ряду симптомов. Аллергические реакции
по типу гиперчувствительности немедленного
типа и острые эпизоды в течении мастоцитоза
опосредованы дегрануляцией ТК и выделением
воспалительных медиаторов, имеющих многоплановые
биологические эффекты. Основное отличие
заключается в характере триггеров, вызывающих
дегрануляцию. При аллергических реакциях это
специфический антиген (анафилактическая реакция),
при остром эпизоде в течении мастоцитоза
― неспецифические, часто физические, факторы
(анафилактоидная реакция). Без данных анамнеза
и ряда лабораторных данных дифференциальная
диагностика этих состояний затруднительна.
Вместе с тем, особенностью мастоцитоза является
наличие двух групп хронических симптомов, различающихся
по патогенезу: во-первых, связанных
с накоплением ТК в тканях и органах, во-вторых,
обусловленных ассоциированным диспластическим
или пролиферативным поражением костного
мозга. Симптомы первой группы возникают вследствие
нарушения структурной целостности ткани и
длительного воздействия биологически активных
компонентов ТК. Со временем это может привести
к функциональной недостаточности пораженного
органа. Одной из причин является активирующая
мутация рецептора KIT, препятствующая своевременному
апоптозу ТК.
Симптомы второй группы развиваются вследствие
неконтролируемой пролиферации клетокпредшественников
ТК в костном мозге, а также
продолжительного влияния содержащихся в них
активирующих цитокинов и факторов роста, которые
способны вызвать пролиферацию гемопэтических
клеток других линий [15]. Это может привести,
с одной стороны, к нарушению структуры костной
ткани и патологическим переломам, а с другой ― к
развитию ассоциированных с мастоцитозом гематологических
заболеваний [16]. Данное состояние
может быть прямо не связанным с мутациями гена
рецептора KIT, хотя именно через него реализуются
сигналы на пролиферацию.
Обе группы хронических симптомов, как правило,
отсутствуют при аллергических заболеваниях,
хотя местное содержание ТК в тканях также может
в разы превышать нормальный уровень. Это, вероятно,
связано с тем, что при реакциях немедленной
гиперчувствительности высвобождение медиаторов
ТК по иммунному механизму происходит редко,
хотя и способно спровоцировать анафилактический
шок. При хронических аллергических заболеваниях
локальная инфильтрация ТК возможна, но их
общая численность, пролиферативная активность
и апоптоз подчиняются физиологической регуляции.
Кроме того, при аллергической патологии ТК
не склонны реагировать на неспецифические стимулы,
отвечая преимущественно на антиген. Таким
образом, различия в отдельных элементах патофизиологии
и механизмах активации ТК напрямую
определяют существенные отличия в клиническом
течении мастоцитоза и аллергических заболеваний.
ЛИТЕРАТУРА
1. Metcalfe D., Mekori J., Rottem M. Mast cell ontogeny and apoptosis //
Exp. Dermatol. ― 1995. ― 4 (4, Pt 2). ― P. 227-30.
2. Wilson T., Maric I., Simakova O., et al. Clonal analysis of
NRAS activating mutations in KIT-D816V systemic mastocytosis //
Haematologica. ― 2011. ― 96 (3). ― P. 459-63.
3. Castells M., Metcalfe D., Escribano L. Diagnosis and treatment
of cutaneous mastocytosis in children: practical recommendations //
Am. J. Clin. Dermatol. ― 2011. ― 12 (4). ― P. 259-70.
4. Pardanani A. Systemic mastocytosis in adults: 2013 update on
diagnosis, risk stratification and management // Am. J. Hematol. ―
2013. ― 88 (7). ― P. 612-24.
5. Intzes S., Wiersma S., Meyerson H. Myelomastocytic leukemia
with t(8;21) in a 3-year-old child // J. Pediatr. Hematol. Oncol. ―
2011. ― 33 (8). ― e372-75.
6. Pardanani A. Systemic mastocytosis: evolving lessons from
large patient registry datasets // Am. J. Hematol. ― 2016. ― 91 (7).
― P. 654-5.
7. Laroche M., Livideanu C., Paul C., et al. Interferon alpha and
pamidronate in osteoporosis with fracture secondary to mastocytosis
// Am. J. Med. ― 2011. ― 124 (8). ― P. 776-78.
8. Gadage V., Kadam Amare P., Galani K., et al. Systemic
mastocytosis with associated acute myeloid leukemia with t(8;21)
(q22;q22) // Indian J. Pathol. Microbiol. ― 2012. ― 55 (3). ―
P. 409-12.
9. Sokol H., Georgin-Lavialle S., Canioni D., et al. Gastrointestinal
manifestations in mastocytosis: a study of 83 patients // J. Allergy
Clin. Immunol. ― 2013. ― 132 (4). ― P. 866-73.e3.
10. Seo H., Park S., Byeon J. Chronic intractable diarrhea caused
by gastrointestinal mastocytosis // Intest. Res. ― 2016. ― 14 (3). ―
P. 280-4.
11. Valent P., Aberer E., Beham-Schmid C., et al. Guidelines
and diagnostic algorithm for patients with suspected systemic
mastocytosis: a proposal of the Austrian competence network
(AUCNM) // Am. J. Blood Res. ― 2013. ― 3 (2). ― P. 174-180.
12. Rabade N., Tembhare P., Patkar N. Childhood systemic
mastocytosis associated with t (8; 21) (q22; q22) acute myeloid
leukemia // Indian J. Pathol. Microbiol. ― 2016. ― 59 (3). ― P. 407-9.
13. Morgado J., Sanchez-Munoz L., Teodosio C., et al.
Immunophenotyping in systemic mastocytosis diagnosis: «CD25
positive» alone is more informative than the «CD25 and/or CD2»
WHO criterion // Mod. Pathol. ― 2012. ― 25 (4). ― P. 516-21.
14. Mahadeo K., Wolgast L., McMahon C., et al. Systemic
mastocytosis in a child with t(8;21) acute myeloid leukemia // Pediatr.
Blood Cancer. ― 2011. ― 57 (4). ― P. 684-87.
15. Ravichandran S., Chitrapur R.G., Bhave S. Systemic
Mastocytosis with Associated Clonal Hematological Non-Mast Cell
Lineage Disorder (MDS-RCMD): A Difficult Disease to Diagnose and
Treat // Indian J. Hematol. Blood Transfus. ― 2016. ― 32 (Suppl 1).
― P. 108-11.
16. Gadage V., Kadam Amare P., Galani K., et al. Systemic
mastocytosis with associated acute myeloid leukemia with t(8;21)
(q22;q22) // Indian J. Pathol. Microbiol. ― 2012. ― 55 (3). ―
P. 409-12.
Современные проблемы диагностики в медицине

12 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
УДК 616.13-004.6-036.1
С.Д. МАЯНСКАЯ 1 , Н.З. ДАВЛЯТШИНА 1 , Е.В. МАЙКОВА 2 , М.В. ТИХОМИРОВА 2 , Н.Н. МАЯНСКАЯ 1 ,
О.А. КРАВЦОВА 2
1
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
2
Казанский (Приволжский) федеральный университет, 420008, г. Казань, ул. Кремлевская, д. 18
Экспрессия некоторых генов антиоксидантной
системы при атеросклерозе разной степени
выраженности
Маянская Светлана Дмитриевна – доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии, тел. +7-905-316-99-66,
e-mail: smayanskaya@mail.ru
Давлятшина Нурфия Зуфаровна – аспирант кафедры госпитальной терапии, тел. +7-900-333-92-51, e-mail: nurfiya.20@mail.ru
Тихомирова Мария Владимировна – студент кафедры биохимии и биотехнологии, тел. +7-987-228-34-66, e-mail: mary20011994@mail.ru
Майкова Евгения Владимировна – кандидат биологических наук, ассистент кафедры биохимии и биотехнологии, тел. +7-917-917-28-63,
e-mail: kazan.gen@gmail.com
Маянская Наиля Назибовна – доктор медицинских наук, профессор кафедры биохимии, тел. +7-903-061-14-41, e-mail: nmayansk@mail.ru
Кравцова Ольга Александровна – кандидат биологических наук, доцент кафедры биохимии и биотехнологии, тел. +7-905-312-99-80,
e-mail: okravz@yandex.ru
Изучена активность экспрессии генов, продукты которых ответственны за активацию антиоксидантной системы
(АОС), у 78 пациентов с разной степенью выраженности атеросклеротического поражения сосудов. Проводили анализ
экспрессии гена NQO1, контролирующего синтез NADP-оксидоредуктазы, гена GCLC, продукт которого принимает участие
в синтезе глутатиона, и гена HMOX1, участвующего в модификации свободного гема. У 48 пациентов подтвержден
клинико-диагностическими методами диагноз мультифокального атеросклероза (МФА) (1 группа), у 15 чел. ― ИБС,
осложненная острым коронарным синдромом (ОКС) (2 группа) и у 15 чел. ― без клинических признаков атеросклероза, но
с наличием факторов риска (ФР) развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) (3 группа). Анализ экспрессии генов
проводили относительно контрольной группы (10 чел.), куда вошли пациенты травматологического отделения без признаков
сердечно-сосудистой патологии. Получены достоверные различия в экспрессии гена HMOX1 у пациентов с МФА,
ОКС и с ФР без клинических проявлений ССЗ по сравнению с группой контроля (р=0,0000078, р=0,00299 и р=0,012267 соответственно).
Относительный уровень экспрессии гена GCLC имеет тенденцию к снижению в группах пациентов с ИБС,
осложненной ОКС. Различия в экспрессии гена NQO1 статистически достоверны только в группах пациентов с ИБС,
осложненной ОКС и с наличием ФР развития ССЗ без клинических признаков атеросклероза (р=0,03506 и р=0,01331 соответственно).
Ключевые слова: антиоксидантная система, экспрессия генов HMOX1, GCLC, NQO1, мультифокальный атеросклероз,
факторы риска, острый коронарный синдром.
S.D. MAYANSKAYA 1 , N.Z. DAVLYATSHINA 1 , E.V. MAYKOVA 2 , M.V. TIKHOMIROVA 2 , N.N. MAYANSKAYA 1 ,
O.A. KRAVTSOVA 2
1
Kazan State Medical University, 39 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2
Kazan (Volga Region) Federal University, 18 Kremlevskaya Str., Kazan, Russian Federation, 420008
Gene expression of the antioxidant system
in case of atherosclerosis of different severity
Mayanskaya S.D. – D. Med. Sc., Professor of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-905-316-99-66, e-mail: Smayanskaya@mail.ru
Davlyatshina N.Z. – postgraduate student of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-900-333-92-51, e-mail: nurfiya.20@mail.ru
Tikhomirova M.V. – student of the Department of Biochemistry and Biotechnology, tel. +7-987-228-34-66, e-mail: mary20011994@mail.ru
Maykova E.V. – Cand. Biol. Sc., Assistant of the Department of Biochemistry and Biotechnology, tel. +7-917-917-28-63, e-mail: kazan.gen@gmail.com
Современные проблемы диагностики в медицине

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 13
Mayanskaya N.N. – D. Med. Sc., Professor of the Department of Biochemistry, tel. +7-903-061-14-41, e-mail: nmayansk@mail.ru
Kravtsova O.A. – Cand. Biol. Sc., Associate Professor of the Department of Biochemistry and Biotechnology, tel. +7-905-312-99-80,
e-mail: okravz@yandex.ru
In 78 patients with various manifestation rate of atherosclerotic vascular disease is studied the activity of genes expression, products
of which are responsible for activation of the antioxidant system AOS. An analysis of gene NQO1 expression that controls the
NADP-oxidoreductase synthesis, GCLC gene whose product is involved in the synthesis of glutathione, and HMOX1 gene involved
in the modification of free heme, was made. By clinicodiagnostic methods the diagnosis of multifocal atherosclerosis (MFA) (group 1)
was confirmed in 48 patients, ischemic heart disease complicated by acute coronary syndrome (ACS) (group 2) ― in 15 patients, and
in 15 patients ― without clinical signs of atherosclerosis, but with the presence of risk factors (RF) to develop cardiovascular disease
(CVD) (group 3).Gene expression analysis was performed in the control group (10 people), which included patients of the Department
of traumatology with no signs of cardiovascular disease. Significant differences in expression of gene HMOX1 in patients with multifocal
atherosclerosis, acute coronary syndrome and risk factor without clinical manifestations of cardiovascular disease as compared to the
control group (p=0.0000078, p=0.00299 and p=0.012267, respectively) were obtained. The relative expression level of the GCLC gene
tends to be low in patients with coronary heart disease complicated by ACS. Differences in the NQO1 gene expression are statistically
significant only in the group of patients with coronary heart disease complicated by acute coronary syndrome, and the presence of risk
factors for CVD development without clinical signs of atherosclerosis (p=0.03506 and p=0.01331, respectively).
Key words: antioxidant system, expression of genes HMOX1, GCLC, NQO1, multifocal atherosclerosis, risk factors, acute coronary
syndrome.
К настоящему времени сложилось четкое представление
об атеросклерозе как о мультифакторном
заболевании, с генетической предрасположенностью
и целым рядом факторов риска (ФР), которые
в совокупности обусловливают нарушение регуляции
различных биохимических процессов, приводящих
к возникновению данного заболевания. Как
известно, в основе развития атеросклероза лежит
хроническая воспалительная реакция, о чем свидетельствует
волнообразный характер ее течения
со сменой фаз обострения и ремиссии. В фазу обострения
наблюдается резкое повышение уровня
плазменных медиаторов воспаления в сосудистом
русле, прогрессирование дисфункции эндотелия,
мощная активация клеток-эффекторов воспаления,
что приводит к выбросу в сосудистое русло супероксид
радикалов, продуктов перекисного окисления
липидов (ПОЛ), ускорению тромбогенеза и, как
следствие этого, к деструкции сосудистой стенки
[1, 2]. За этим процессом давно закрепился термин
«окислительного или оксидативного стресса».
В фазу ремиссии уровень воспалительных медиаторов
и активных форм кислорода (АФК) снижается,
наступает баланс в кровеносном русле и эндотелии
и атерогенные бляшки вместе с содержащимися в
них тромбами стабилизируются. Такая последовательность
процессов может происходить в стенке
любого сосуда, независимо от его локализации,
что, несомненно, сказывается на клинической картине
заболевания. Именно этот механизм рано или
поздно приводит к дестабилизации атеросклеротической
бляшки и развитию окклюзирующих осложнений
[3]. В настоящее время сформировалась
концепция о важной роли окислительного стресса в
патогенезе атеросклероза [4, 5], что сопровождается
нарушением баланса в системе прооксидантантиоксидант
со сдвигом в сторону накопления
прооксидантов, к которым, в первую очередь, относят
АФК [6]. Одним из важнейших следствий избыточного
образования АФК является неконтролируемая
в этих условиях активация процессов ПОЛ.
Окисление молекул липидов приводит к необратимому
изменению мембранных структур клеток и нарушению
их проницаемости для ионов.
Как известно, для защиты от потенциально патогенных
АФК в клетках имеется система защиты
[7]. Антиоксидантаня система (АОС) представляет
собой разветвленную многокомпонентную сеть физиологически
активных веществ, которая условно
делится на специфическую и неспецифическую:
специфическая АОС, включающая, прежде всего,
ферменты: супероксиддисмутазу (СОД), каталазу
(КАТ) и глютатионпероксидазу (ГТП), направлена
на разрушение образующихся АФК и продуктов их
дальнейших превращений, неспецифическая (церулоплазмин,
трансферрин, лактоферрин и др.)
предотвращает условия и возможности утечки
электронов и генерации АФК в ходе окислительновосстановительных
реакций (в рамках окислительного
фосфорилирования) или в процессе аутоокисления
субстратов (микросомальное окисление) [8].
Патогенетические факторы и механизмы дисрегуляции
работы АОС при атеросклерозе разной локализации
и степени выраженности еще недостаточно
исследованы, а результаты исследований носят
противоречивый характер. Однако, по-видимому,
чувствительность эндогенных антиоксидантов в
крови может являться своеобразным индикатором
накопления АФК. Окислительный стресс вносит
свой вклад в патогенез атеросклероза не только путем
стимуляции экспрессии воспалительных генов,
но и оказывая мутагенное действие на гены АОС,
тем самым ослабляя ее активность. С точки зрения
физиологии гены АОС, в частности гены, кодирующие
различные изоформы СОД, КАТ и ГТП, могут
иметь большое значение в формировании генетически
детерминированной предрасположенности
к различным клиническим формам атеросклероза
(стенокардия, острый инфаркт миокарда, мозговой
инсульт) [9].
Таким образом, в настоящее время представляется
актуальной комплексная оценка вклада генетических
маркеров в изменение активности АОС у
пациентов с проявлениями атеросклероза разной
локализации и степени выраженности. В связи с
этим, целью данного исследования явилось изучение
экспрессии регулирующих генов, ответственных
за активацию АОС у пациентов с атеросклерозом
разной степени выраженности.
Материал и методы исследования
В исследование включено 78 человек в возрасте
от 30 до 75 лет, не состоящих в родстве и сопоставимых
по социально-экономическому и этниче-
Современные проблемы диагностики в медицине

14 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
скому статусу. Включение больного в исследование
осуществлялось после получения информированного
согласия, в том числе ― на проведение генетического
тестирования. Протокол исследования
одобрен локальным этическим комитетом КГМУ Министерства
здравоохранения РФ.
В зависимости от степени выраженности клинических
и морфологических проявлений атеросклероза
пациенты были разделены на 3 группы:
1) 48 пациентов, с подтвержденным клинико-диагностическими
методами диагнозом мультифокального
атеросклероза (МФА); 2) группа больных ИБС,
осложненной острым коронарным синдромом (ОКС)
(15 чел.); 3) пациенты без клинических признаков
атеросклеротического поражения сосудов, но с наличием
ФР развития сердечно-сосудистых заболеваний
(ССЗ) (15 чел.). Критериями исключения
служили: тяжелые сопутствующие заболевания,
аутоиммунные болезни, диагностированные опухоли,
психические заболевания, отказ от генетического
тестирования. На каждого больного заполнялась
специально разработанная клиническая карта.
Группа контроля представлена популяционной выборкой
из 10 человек (5 женщин и 5 мужчин), жителей
г. Казани, без наследственной отягощенности,
ФР и клинических проявлений ССЗ. Обследование
контрольной группы включало: измерение АД, антропометрию
(рост, вес), социально-демографические
характеристики, опрос о курении, потреблении
алкоголя (частота и типичная доза), уровне физической
активности, оценка липидного профиля (общий
холестерин (ОХ), триглицериды (ТГ), липопротеиды
низкой и высокой плотности).
Выделение тотального препарата РНК проводили
из 100 мкл цельной крови, взятой с антикоагулянтом
ЭДТА, с использованием TRiZol (Invitrogen,
США) согласно инструкции фирмы-производителя.
Количественную оценку выделенных образцов
РНК проводили спектрофотометрическим методом
на NanoPhotometer P360 (IMPLEN, Германия). Для
синтеза кДНК проводили реакцию обратной транскрипции
с использованием коммерческого набора
MMLV RT kit (Евроген, Россия). Анализ экспрессии
генов HMOX1, NQO1 и GCLC проводили методом
ПЦР в реальном времени на амплификаторе CFX96
(BioRad, США) с использованием коммерческих
наборов зондов и праймеров согласно протоколу
фирмы-производителя (Applied Biosystems, США).
В качестве референтного гена использовали ген
бета-актина.
Относительный уровень экспрессии генов рассчитывали
с использованием метода, предложенного
Livak К. и Schmittgen T. [10]. Достоверность
различий определялась с использованием непараметрического
статистического критерия Стьюдента
(t-тeста), различия считались достоверными при
р5,5 ммоль/л), отягощенная наследственность (по
АГ, ИБС) и абдоминальное ожирение (АО) (табл. 1).
Вторая группа была представлена пациентами, по-
Таблица 1.
Сравнительная характеристика больных в группах
Показатель
1-я группа,
n=48 чел.
2-я группа,
n=15 чел.
Современные проблемы диагностики в медицине
3-я группа,
n=15 чел.
Возраст, годы (m±m) 62,3±7,2 63,4±9,2 60,8±12,9
Мужчины, n (%)
Женщины, n (%)
45 чел. (93,75%),
3 чел. (6,25%)
8 чел. (53,3%),
7 чел. (46,7%)
2 чел. (13,3%),
13 чел. (86,7%)
Курение 42 чел. (87,5%) 6 чел. (40%) 2 чел. (13,3%)
Средние значения ИМТ (кг/м 2 )
(m±m)
Гиперхолестеринемия
(>5,5 ммоль/л) n (%)
Гипертриглицеридемия
(>1,7 ммоль/л) n (%)
Артериальная гипертензия,
n (%)
26,6±3,9 38,14±5,7 29,1±5,2
21 чел. (43,75%) 9 чел. (60%) 9 чел. (60%)
11 чел. (23%) 6 чел. (37,5%) 2 чел. (13%)
33 чел. (68,75%) 9 чел. (60%) 13 чел. (86,7%)
ао 12 чел. (25%) 6 чел. (40%) 5 чел. (33%)
Компенсированный сахарный
диабет (%)
5 чел. (10,4%) 1 чел. (6,7%) 8 чел.(53,3%)

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 15
Таблица 2.
Относительный уровень (RQ) экспрессии генов NQO1, НМОХ1, GCLC
NQO1 НМОХ1 GCLC
RQ р* RQ р RQ р
1 (МФА) 0.4331 0,00008 0.0007 0.00008 1.6316 0,77775
2 (ОКС) 0.0346 0.0023 0.0002 0,00299 0.5383 0,74255
3 (ФР) 0.0199 0.0124 0.0014 0,012267 2.4416 0,55245
Примечание: RQ ― во сколько раз изменяется экспрессия целевых генов у исследуемых групп относительно
контроля, взятого за 1; *р ― уровень статистической значимости по сравнению с контролем
Рисунок 1.
Сравнение экспрессии гена NQO1 у пациентов с МФА, ИБС, осложненной ОКС и с наличием ФР
при отсутствии клинической картины ССЗ, относительно контроля (контроль взят за 1); p ―
статистическая значимость показателя по сравнению с контролем
ступившими в отделение неотложной кардиологии с
клиникой ИБС, осложненной ОКС, из них 8 человек
с подъемом и 7 человек без подъема сегмента ST
имели также наличие всех основных сердечно-сосудистых
факторов риска ― АГ, АО и ГХС, курение.
В этой группе пациентов гемодинамически значимых
стенозов сонных и периферических артерий
выявлено не было. В третьей группе были пациенты
со следующими ФР развития ССЗ: курение, дислипидемия,
гипертриглицеридемия, артериальная
гипертензия, ожирение, компенсированный сахарный
диабет, гиподинамия. До трех факторов риска
развития ССЗ наблюдалось у 4 чел., больше трех
факторов риска развития ССЗ ― у 11 человек.
При анализе относительного уровня экспрессии
исследуемых генов показано достоверное снижение
активности генов NQO1 и HMOX1, тогда как
относительный уровень гена GCLC значимо не отличался
между исследуемыми группами и относительно
контроля (табл. 2).
Ген NQO1 кодирует NADP-оксидоредуктазу ―
фермент, катализирующий превращение потенциально
токсичных хинонов в стабильные гидрохиноны,
тем самым блокируя образование свободных
радикалов семихинона и АФК [11], а его экспрессия
индуцируется под действием окислительного
стресса. Несмотря на то, что в литературе не найдено
сведений об особенностях экспрессии гена
NQO1 в ходе атерогенеза, все же было выяснено,
что NQO1 может оказывать защитную функцию при
развитии сердечно-сосудистой патологии. Так, по
некоторым данным, у большинства людей с ИБС
и низкой активностью NQO1 обнаружены высокие
уровни С-реактивного белка [12], который, как известно,
является маркером обострения сердечнососудистого
заболевания (ССЗ). Другими авторами
было показано, что при фармакологической активации
NQO1 происходило ослабление атерогенеза
у экспериментальных животных [13]. Согласно нашим
данным, у пациентов с разной степенью выраженности
атеросклероза показатели экспрессии
гена ― регулятора NQO1 были существенно ниже
относительно контрольных значений (табл. 2). При
этом степень клинической и морфологической выраженности
атеросклероза коррелировала с активностью
экспрессии гена NQO1. Наиболее высокие
показатели наблюдались в группе МФА, а наименее
выраженные у пациентов без клинических проявлений,
но с наличием ФР, таких как ожирение, дислипидемия,
курение и артериальная гипертензия
(АГ) (р

16 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
Рисунок 2.
Сравнение экспрессии гена HMOX1 у пациентов с МФА, ИБС, осложненной ОКС и с наличием
факторов риска развития ССЗ без клинических проявлений, относительно контроля (контроль
взят за 1); р ― статистическая значимость показателя по сравнению с контролем
по HMOX1 мышей снижена защита против окислительного
стресса, против воспаления при атеросклерозе
[15]. Так же в другом исследовании [16]
было показано, что снижение экспрессии HMOX1 у
человека также связано с повреждением клеток эндотелия
и уязвимостью к окислительному стрессу.
В исследовании [17] было показано, что с увеличением
тяжести атеросклероза коронарных артерий
наблюдалось снижение экспрессии HMOX1. Эти
данные сопоставимы с результатами, полученными
в нашем исследовании, где регистрировалось
достоверное снижение экспрессии гена HMOX1 во
всех группах пациентов, причем наиболее значительное
было у больных с ОКС, что свидетельствует
о возможном истощении экспрессионной активности
гена HMOX1, регулятора гемооксигеназы,
связанным с напряжением АОС в процессе развития
осложнений атеросклеротического процесса
(рис. 2).
GCLC представляет собой ген, кодирующий тяжелую
каталитическую субъединицу фермента глутамат-цистеин
лигазы (GCL). Каталитическая субъединица
обеспечивает каталитическую активность
фермента [18]. АФК активируют транскрипцию
гена GCLC для синтеза глутатиона (GSH), наиболее
важного внутриклеточного поглотителя свободных
радикалов, обеспечивающего механизм защиты
при оксидативном стрессе [19]. В нашем исследовании
экспрессия гена GCLC была резко снижена
в группе больных с ОКС, что, по-видимому, свидетельствует
о катастрофическом истощении системы
GSH в условиях острого ишемического процесса в
сосудах и миокарде. Причем в группах пациентов
с «хроническими» формами атеросклероза, независимо
от локализации и клинических проявлений,
наблюдались более высокие, хотя и не достоверные,
показатели экспрессии данного гена, что вероятно,
связано с относительной устойчивостью
системы GSH в условиях хронической ишемии без
признаков острого повреждения и развития острой
воспалительной реакции (табл. 2).
Заключение
Полученные результаты свидетельствовали о
достоверном снижении уровня экспрессии гена
Современные проблемы диагностики в медицине
HMOX, регулирующего один из ключевых механизмов
антиоксидантной трансформации свободного
гема, во всех исследованных группах, независимо
от выраженности атеросклеротического поражения
сосудов. Однако наиболее существенное снижение
наблюдалось у пациентов с острым коронарным
синдромом, что, по-видимому, связано с выраженностью
проявления окислительного стресса в условиях
окклюзирующего повреждения миокарда.
Аналогичные результаты получены при исследовании
экспрессии гена GCLC, отвечающего за синтез
глутатиона, где также демонстрировалась тенденция
к более выраженному снижению данного
показателя в группе ИБС, осложненной острым коронарным
синдромом.
Что же касается гена NQO1, то интерпретация
его активности носит неоднозначный характер.
Именно анализ экспрессии этого гена демонстрирует
связь показателя с морфологической выраженностью
атеросклеротического поражения сосудов.
Так, наиболее высокие показатели наблюдались у
пациентов с мультифокальным атеросклерозом, а
наименьшие в группе с факторами риска, но без
клинических проявлений.
Таким образом, исследование генов ― регуляторов
антиоксидантной системы представляется перспективным
направлением и требует дальнейшего
изучения. При этом, учитывая их определенную
связь с различными проявлениями атеросклероза,
оценка экспрессии генов, регулирующих разные
эндогенные антиоксиданты, может иметь прогностическое
значение и позволит решать вопросы
профилактики и новых методов лечения.
Исследование выполнено при финансовой поддержке
РФФИ в рамках научного проекта №16-34-
00737.
ЛИТЕРАТУРА
1. Bonetti P.O., Lerman L.O., Lerman A. et al. Endothelial
dysfunction. A marker of atherosclerotic risk // Arterioscler. Thromb.
Vase. Biol. ― 2003. ― Vol. 23. ― P. 168-175.
2. Widlansky M.E., Duffy S.J., Hamburg N.M., et al. Effects of black
tea consumption on plasma catechins and markers of oxidative stress
and inflammation in patients with coronary artery disease // Free
Radic. Biol. Med. ― 2005. ― Vol. 38, №4. ― P. 499-506.

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 17
3. Stocker R., Keaney J.F. Role of oxidative modifications in
atherosclerosis // Physiological reviews. ― 2004. ― Т. 84, №4. ―
С. 1381-1478.
4. Полумисков В.Ю., Михин В.П. и др. Антиоксиданты-цитопротекторы
в кардиологии // Кардиоваск. терап. и профил. — 2004. —
T. 4, №6. — С. 66-74.
5. Ishida K., Morino T., Takagi K., Sukenaga Y. Nucleotide sequence
of a human gene for gluta-thione peroxidase // Nucleic Acids Res. —
1987. — Vol. 15. — P. 10051.
6. Нагорная Н.В., Четверик Н.А. Оксидативный стресс: влияние
на организм человека, методы оценки [Электронный ресурс] //
Здоровье ребенка. — 2010. — №2. — www.mif-ua.com/archive/
issue-12604/article-12762/ (дата обращения: 01.02.2013).
7. Тодоров И.Н. Митохондрии: окислительный стресс и мутации
митохондриальной ДНК в развитии патологий, процессе старения
и апоптозе // Рос. хим. ж. — 2007. — Т. L1, №1. — С. 93-106.
8. Rahman I., Biswas S.K., Kode A. Oxidant and antioxidant
balance in the airways and airway diseases // Eur. J. Pharmacol. —
2006. — Vol. 533, №1-3. — P. 222-239.
9. Babior B.M., Lambeth J.D., Nauseef W. The neutrophil
NADPH oxidase // Arch. Biochem. Biophys. — 2002. — Vol. 397. —
P. 342-344.
10. Livak K.J. Analysis of Relative Gene Expression Data Using
Real-Time Quantitative PCR and the 2-ΔΔCt Method / K.J. Livak,
T.D. Schmittgen // Methods. ― 2001. ― Vol. 25 (4). ― P. 402-408.
11. Nakamura S. Polymorphism in glutamate-cysteine ligase
modifier subunit gene is associated with impairment of nitric oxidemediated
coronary vasomotor function / S. Nakamura, S. Sugiyama,
D. Fujioka, et al. // J. Am. Coll. Cardiol. ― 2003. ― Vol. 41. ―
P. 539-545.
12. Martin N.J. Polymorphisms in the NQO1, GSTT and GSTM
genes are associated with coronary heart disease and biomarkers
of oxidative stress / N.J. Martin, A.C. Collier, L.D. Bowen, et al. //
Mutation Research. ― 2009. ― Vol. 674. ― P. 93-100.
13. Lee S.O. Role of NAD(P)H: quinone oxidoreductase 1 on tumor
necrosis factor-alpha-induced migration of human vascular smooth
muscle cells 45 / S.O. Lee, Y.C. Chang, K. Whang, C.H. Kim, I.S. Lee //
Cardiovascular Research. ― 2007. ― Vol. 76. ― P. 331-339.
14. Otterbein L.E. Carbon monoxide has anti-inflammatory
effects involving the mitogen-activated protein kinase pathway /
L.E. Otterbein, F.H. Bach, J. Alam // Na. Med. ― 2000. ― Vol. 6. ―
P. 422-428.
15. Yet S.F. Absence of heme oxygenase-1 exacerbates
atherosclerotic lesion formation and vascu-lar remodeling / S.F. Yet,
M.D. Layne, X. Liu // FASEB J. ― 2003. ― Vol. 17. ― P. 1759-1761.
16. Mechanisms of activation of the transcription factor Nrf2 by
redox stressors, nutrient cues, and energy status and the pathways
through which it attenuates degenerative disease / L.E. Tebay,
Н. Robertson, S.Т. Durant et al. // Free Radic. Biol. Med. ― 2015. ―
P. 108-146.
17. Apurinic/apyrimidinic endonuclease/redox factor-1 (APE1/
Ref-1) redox function negatively regulates NRF2 / M.L. Fishel, Х. Wu,
С.М. Devlin et al. // Journal of Biological Chemistry. ― 2015. ―
Р. 3057-3068.
18. Gipp, J. J. Structure of the human glutamate-L-cysteine ligase
catalytic (GLCLC) subunit gene / J.J. Gipp, R.T. Mulcahy // Cytogenet.
Cell Genet. ― 2000. ― Vol. 88. ― P. 130-132.
19. Cho S. Protective role of glutathione synthesis in response
to oxidized low-density lipoprotein in human vascular endothelial
cells / S. Cho, M. Hazama, Y. Urata // Free Radic. Biol. Med. ― 1999. ―
P. 589-602.
новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
Создан тест для выявления вирусов в крови человека
Специалисты из Медицинской школы при Вашингтонском университете (Washington University School of
Medicine) во главе с Грегори Сторчем (Gregory Storch) разработали уникальный диагностический инструмент.
Он способен за секунды обнаружить возбудителя инфекции в крови пациента. Новый тест, получивший
название ViroCap, можно использовать не только для подтверждения предварительного диагноза. Он находит
и идентифицирует даже те вирусы, о присутствии которых в организме пациента ранее не было известно.
Преимуществом также является высокая чувствительность – тест способен «увидеть» вирусы, присутствующие
в крови в очень малой концентрации. В состав ViroCa входят фрагменты ДНК и РНК, присутствующие у вирусов
из 34 различных семейств, поражающих как людей, так и животных. Для проверки эффективности нового
диагностического инструмента ученые проанализировали образцы крови с помощью стандартных методов и
с использованием своего изобретения. Новый тест помог выявить на 7 вирусов больше, чем традиционные
лабораторные методы.
Источник: Medportal.ru
Современные проблемы диагностики в медицине

18 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
УДК 616.12-008.64-07
Г.С. ГАЛЯУТДИНОВ, М.А. ЛОНКИН
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Диагностика когнитивных нарушений
и определение качества жизни у пациентов,
страдающих хронической сердечной
недостаточностью
Галяутдинов Геншат Саляхутдинович – доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии, тел. +7-960-048-37-63,
e-mail: galgen077@mail.ru
Лонкин Марат Александрович – аспирант кафедры госпитальной терапии, тел. +7-904-664-10-02, e-mail: pallaid@inbox.ru
Обследовано 145 больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) I-IV функционального класса. Выявление
когнитивных нарушений осуществлялось с помощью опросника MMSE, теста 10 слов, MOCA-теста, пробы Шульте, а
также теста «Батарея лобной дисфункции»; определение качества жизни ― по результатам Миннесотского опросника
качества жизни при ХСН (MLHFQ), Канзасского опросника для больных кардиомиопатией (KCCQ) и опросника Сердюка. По
результатам исследования проводился корреляционный анализ для установления взаимосвязи изучаемых показателей. У
пациентов, страдающих хронической сердечной недостаточностью, выявляются грубые когнитивные нарушения и значительное
снижение качества жизни.
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, когнитивные нарушения, качество жизни.
G.S. GALYAUTDINOV, M.A. LONKIN
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Diagnosis of cognitive impairment and definition
of the quality of life in patients suffering
from chronic heart failure
Galyautdinov G.S. – D. Med. Sc., Professor of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-960-048-37-63, e-mail: galgen077@mail.ru
Lonkin M.A. – postgraduate student of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-904-664-10-02, e-mail: pallaid@inbox.ru
The study included 145 patients with chronic heart failure (CHF) of the I-IV functional class. Identification of cognitive impairment was
carried out using the MMSE questionnaire, the test of 10 words, MOCA-Test, Schulte sample and «Frontal Assessment Battery» test;
the definition of life quality ― based on the results of the Minnesota Quality of Life Questionnaire in CHF (MLHFQ), the Kansas City
Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) and the Serdyuk questionnaire. According to a study a correlation analysis was conducted to
determine the correlation of the studied parameters. In patients with chronic heart failure cognitive impairment and significant reduction
in quality of life are revealed.
Key words: chronic heart failure, cognitive impairment, quality of life.
Одной из основных проблем кардиологии является
хроническая сердечная недостаточность (ХСН),
являющаяся неизбежным следствием сердечно-сосудистых
заболеваний (ССЗ) [1]. По данным Фремингемского
исследования, установлено, что распространенность
ХСН увеличивается с возрастом.
Это означает, что ХСН является частым «спутником»
людей пожилого и старческого возрастов [2].
По данным исследований последних 10 лет, стало
известно, что на территории России распространенность
в популяции ХСН I-IV ФК составила 7%
случаев (7,9 млн человек), клинически выраженная
ХСН (II-IV ФК) имеет место у 4,5% населения
(5,1 млн человек), распространенность терминальной
ХСН (III-IV ФК) достигает 2,1% случаев
(2,4 млн человек) [3].
В возрастных группах до 60 лет среди мужчин
распространенность ХСН выше, чем среди женщин,
Современные проблемы диагностики в медицине

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 19
что ассоциируется с более ранней манифестацией
артериальной гипертензии (АГ) и ишемической
болезни сердца (ИБС) у мужчин [4]. За счет большей
продолжительности жизни число женщин, имеющих
ХСН, в 2,6 раза превосходит число мужчин
(72% против 28%) [5]. Следует отметить, что у
кардиологических больных депрессия, как одно из
клинических проявлений когнитивных нарушений,
ассоциируется со снижением порога желудочковых
аритмий, повышением риска внезапной остановки
сердца и летальности [6].
В настоящее время наблюдается широкое распространение
когнитивных нарушений и считается,
что это является дополнительным фактором снижения
физической, психической и социальной активности
больных с ХСН [7]. Таким образом, пациенты
с когнитивными нарушениями находятся в группе
повышенного риска развития сердечно-сосудистых
заболеваний (ИБС, ГБ, ХСН и др.) и, наоборот, у
больных с сердечно-сосудистой патологией более
высок риск развития аффективных расстройств [8].
В совокупности, все вышеописанное требует более
глубокого и тщательного анализа для выявления
зависимости между течением хронической сердечной
недостаточности и развитием когнитивных нарушений
у данных пациентов.
Цель работы ― разработка комплекса наиболее
информативных и простых в применении методов
диагностики когнитивных нарушений и определения
качества жизни у пациентов с хронической
сердечной недостаточностью.
Материал и методы
В исследование включены пациенты, получавшие
стационарное лечение в терапевтических отделениях
клиник г. Казани. Срок проведения исследования
составил 16 месяцев. Критериями
включения являлись: наличие у пациента хронической
сердечной недостаточности, диагностированной
на основании комплекса клинико-анамнестических
(жалобы пациента, данные физикального
осмотра), лабораторно-инструментальных данных
(результаты общего анализа крови, биохимического
анализа крови методом иммунно-ферментного
анализа, рентгенографии органов грудной клетки,
результатов электрокардиографии, эхокардиографии),
а также данных дополнительных методов
исследования (тест шестиминутной ходьбы, шкала
оценки клинического состояния при ХСН (ШОКС), а
также информированное согласие на участие в исследовании.
Критериями исключения являлось тяжелое
и нестабильное состояние пациента, затрудняющее
проведение анкетирования (по этическим
соображениям), острое нарушение мозгового кровообращения
или транзиторная ишемическая атака,
а также острый или хронический психоз в анамнезе,
наличие сопутствующих острых заболеваний
или хронических заболеваний в фазу обострения.
Обследовано 145 больных хронической сердечной
недостаточностью I-IV функционального класса
(ФК). Контрольную группу составили 100 практически
здоровых лиц. Выявление когнитивных нарушений
проводилось с помощью опросника MMSE
[9], теста 10 слов [10], MOCA-теста [11], пробы
Шульте [12], а также теста «Батарея лобной дисфункции
(FAB)» [13]. Определение качества жизни
проводилось по результатам Миннесотского опросника
качества жизни при ХСН (MLHFQ) [14], Канзасского
опросника для больных кардиомиопатией
(KCCQ) [15] и опросника Сердюка. Достоверность
различий по возрасту пациентов, тяжести ХСН,
шкале ШОКС, тесту шестиминутной ходьбы (ТШХ),
а также по показателям опросника MMSE, теста 10
слов, MOCA-теста, пробы Шульте, теста «Батарея
лобной дисфункции», MLHFQ, KCCQ и опросника
Сердюка в сравниваемых группах оценивалась по
U-критерию Манна ― Уитни. Для определения силы
и направления корреляционной связи между изучаемыми
признаками использовался метод ранговой
корреляции Спирмена.
Результаты
После проведенного обследования пациентов,
анализа и статистической обработки полученных
данных были получены следующие результаты
(табл. 1).
Средний возраст мужчин составил 56,3±0,64
года, женщин ― 57,1±0,65 лет (р>0,05), что говорит
об однородности по возрасту в сравниваемых
Таблица 1.
Результаты исследуемых величин у пациентов
Показатели Мужчины, ХСН Женщины, ХСН
Пациенты
без ХСН
Уровень
значимости
Уровень значимости
Возраст, лет
56,3±0,64 57,1±0,65 56,8±0,64 р>0,05
ШОКС, баллы 2,8±0,55 2,7±0,62 0,61±0,21 р>0,05
ТШХ, метры 373,9±28,53 356,8±38,26 599,9±11,05 р>0,05
MMSE, баллы 26,0±0,59 24,8±0,81 29,6±0,14 p

20 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
Таблица 2.
Корреляционные связи изучаемых величин
Показатели MLHFQ KCCQ Опросник Сердюка
MMSE -0,508 0,519 -0,581
10 слов -0,432 0,461 -0,508
MOCA-тест -0,454 0,467 -0,527
Проба Шульте 0,466 -0,458 0,517
FAB -0,389 0,484 -0,450
группах. Средний результат по шкале ШОКС у мужчин
равнялся 2,8±0,55 балла, у женщин ― 2,7±0,62
балла (р>0,05), тест шестиминутной ходьбы, в
среднем, у мужчин был равен 373,9±28,53 метра,
у женщин ― 356,8±38,26 метра (р>0,05), что свидетельствует
о том, что обе сравниваемые группы
были сходны по клинической выраженности ХСН.
У мужчин показатель по опроснику MMSE составил
26,0±0,59 балла, у женщин ― 24,8±0,81 балла
(р

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 21
статочность. ― 2013. ― Т. 14, №7 (81). ― С. 379-472.
5. Cleland J.G. The Euro Heart Failure survey programe a survey
on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part
1: Patient characteristics and diagnosis / J.G. Cleland, K. Swedberg,
F. Follath et al. // Eur. Heart. J. ― 2003. ― Vol. 24 (5). ― P. 442-463.
6. Dunham N.C. Functional status, symptoms of depression,
and the outcomes of hospitalization in community-dwelling elderly
patients / N.C. Dunham, M.A. Sager // Archives of Family Medicine. ―
1994. ― №3. ―Р. 676-681.
7. Погосова Г.В. Депрессия: новый фактор риска ИБС и предиктор
коронарной смерти / Г.В. Погосова // Кардиология. ― 2002. ―
№4. ― С. 86-90.
8. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed.:
DSMIV. Washington, D.C.: AmericanPsychiatricAssociation. ― 1994. ―
Р. 511-518.
9. Folstein M.F. Mini-mental state. A practical method for grading
the cognitive state of patients for the clinician / M.F. Folstein,
S.E. Folstein, P.R. McHugh // Journal of Psychiatric Research. ― 1975.
― №12 (3). ― P. 189-198.
10. Лурия А.Р. Заучивание 10 слов / А.Р. Лурия // Альманах
психологических тестов. ― 1995. ― №1. ― С. 92-94.
11. Cumming B., Bernhardt J., Linden T. The Montreal cognitive
assessment short cognitive evaluation in a large stroke trial /
B. Cumming, J. Bernhardt, T. Linden // Stroke. ― 2011. ― №42. ―
P. 2642-2644.
12. SchulteL. Методика «Таблицы Шульте» / L. Schulte // Альманах
психологических тестов. ― 1995. ― №1. ― С. 112-116.
13. Dubois B. The FAB. A frontal assessment battery at beside /
B. Dubois, A. Slachevsky, I. Litvan // Neurology. ― 2000. ― Vol. 55,
№11. ― P. 1621-1626.
14. Rector T.S. Patients self-assessment of their congestive heart
failure. Part 2: content, reliability and validity of a new measure,
the Minnesota living with heart failure questionnaire / T.S. Rector,
S.H. Kubo, J.N. Cohn // Heart failure. ― 1987. ― №10. ― P. 198-209.
15. Green C.P. Development and evaluation of the Kansas City
Cardiomyopathy Questionnaire: a new health status measure for
heart failure / C.P. Green, C.B. Porter, D.R. Bresnahan // Journal
of the American College of Cardiology. ― 2000. ― Vol. 35, №5. ―
P. 1245-1255.
новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
Швейцарские ученые обнаружили, что набор веществ, которые содержатся в
выдыхаемом каждым человеком воздухе, уникален
Швейцарские ученые обнаружили, что набор веществ, которые содержатся в выдыхаемом
каждым человеком воздухе, уникален. Они сравнили эту «молекулярную подпись» дыхания
с отпечатками пальцев. Результаты работы исследователей из Швейцарского федерального
технологического института (Swiss Federal Institute of Technology) опубликованы в журнале PLoS ONE.
Уникальность «дыхательной подписи» ученые установили при помощи эксперимента, в котором участвовали
11 здоровых добровольцев – шесть мужчин и пять женщин. Их средний возраст почти достиг 30 лет.
Участники исследования должны были «дышать в трубочку», напрямую соединенную с масс-спектрометром,
несколько раз в день в течение девяти дней. Чтобы избежать влияния посторонних факторов, ученые
попросили добровольцев не пить, не есть и не чистить зубы за полчаса до каждого сеанса сдачи образцов.
Анализ метаболитов, в ничтожном количестве содержащихся в выдыхаемом воздухе, проводился за
несколько секунд. «Наш геном уникален, наш эпигеном уникален, наш микробиом уникален, неудивительно,
что и метаболом нашего дыхания оказался уникальным», - цитирует New Scientist Джереми Николсона из
Имперского колледжа Лондона, не принимавший участия в исследовании. По словам Ренато Зеноби (Renato
Zenobi), являющегося одним из авторов работы, уникальность содержащихся в выдыхаемом воздухе
набора метаболитов можно использовать при диагностике и мониторинге заболеваний. При помощи
«молекулярной подписи» также можно отследить, какие лекарства принимал пациент. Ранее другая группа
ученых разработала дыхательный тест, позволяющий выявить рак кишечника. Для этого ученые выделили
15 летучих органических веществ, которые содержатся только в выдыхаемом раковыми больными воздухе.
Источник: Medportal.ru
Современные проблемы диагностики в медицине

22 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
УДК 616.24-036.12-07
Р.Ф. Хамитов 1 , Л.А. Доронина 2 , Е.В. Демьянова 3
1
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
2
Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
3
Территориальный Фонд Обязательного Медицинского Страхования Республики Татарстан,
420097, г. Казань, ул. Ветеринарная, д. 6
Ошибки диагностики при тяжелой
хронической обструктивной болезни легких:
значение для исходов лечения
Хамитов Рустэм Фидагиевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней №2,
тел. +7-917-272-96-72, e-mail: rhamitov@mail.ru
Доронина Людмила Александровна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры общественного здоровья, экономики и управления
здравоохранением, тел. (843) 291-77-41, e-mail: mila.doronina.1962@mail.ru
Демьянова Елена Владимировна – начальник отдела контроля качества медицинской помощи управления организации защиты прав застрахованных
ТФОМС Республики Татарстан, тел.: (843) 291 77 48, +7-917-277-86-26, e-mail: Demyanova.EV@fomsrt.ru
В статье обсуждаются результаты ретроспективного сплошного анализа историй болезни пациентов с летальными
исходами обострений ХОБЛ, госпитализированных в стационары Республики Татарстан и г. Казани в
течение первых 6 месяцев календарного года. Изучены клинико-анамнестические и лабораторно-инструментальные
диагностические подходы, выделены дефекты качества медицинской помощи, которые могли оказать влияние
на летальные исходы заболевания. На основании полученных результатов оптимизированы диагностические подходы
к своевременной верификации тяжелых обострений ХОБЛ в Республике Татарстан, требующие своевременной
коррекции терапии в условиях стационара и последующей минимизации угрозы неблагоприятных исходов.
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, диагностика, ошибки, летальные исходы
R.F. Khamitov 1 , L.A. Doronina 2 , E.V. Demyanova 3
1
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2
Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
3
Territorial Fund of Obligate Medical Insurance of Tatarstan Republic, 6 Veterinarnaya Str., Kazan,
Russian Federation, 420097
Diagnostic mistakes at chronic obstructive pulmonary
disease: significance for the treatment outcomes
Khamitov R.F. – D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Inner Diseases № 2, tel. +7-917-272-96-72, e-mail: rhamitov@mail.ru
Doronina L.A. – Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Public Health, Economics and Management in Healthcare,
tel. (843) 291-77-41, e-mail: mila.doronina.1962@mail.ru
Demyanova E.V. – Head of the Department of Quality Control of Medical Aid Services of the Agency for the Rights’ Protection of the Insured Citizens
of Tatarstan Republic, tel.: (843) 291-77-48, +7-917-277-86-26, e-mail: Demyanova.EV@fomsrt.ru
The article presents the results of a retrospective analysis of in-patients medical charts with fatal outcomes of COPD exacerbations
during the first 6 months of the year. We have analyzed diagnostic approaches, both clinic and laboratory and
instrumental findings. The obtained results allow to optimize the diagnostic approaches to quick verification of severe COPD
exacerbations in Tatarstan Republic, which require the hospital therapy correction and minimization of subsequent threats of
adverse outcomes.
Key words: chronic obstructive pulmonary disease, diagnostics, mistakes, fatal outcomes.
Современные проблемы диагностики в медицине

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 23
Хроническая обструктивная болезнь легких
(ХОБЛ) ― прогрессирующая инвалидизирующая
патология, характеризующаяся высоким уровнем
заболеваемости и смертности. Пациенты отмечают
уменьшение толерантности к физической нагрузке
вследствие прогрессирующей одышки и связанное
с этим снижение качества жизни. В настоящее время
около 600 миллионов человек в мире страдают
ХОБЛ. Частота клинически значимой ХОБЛ в Европе
варьирует от 4 до 10% взрослого населения.
Примерно 2,75 миллионов смертей ежегодно связывают
с ХОБЛ, что позволяет расценивать ХОБЛ как
второе по распространенности неинфекционное
заболевание в мире [1]. Болезнь чаще встречается
у мужчин, хотя смертность от ХОБЛ среди женщин
увеличивается в промышленно развитых странах,
в первую очередь, вследствие увеличения числа
курящих женщин. Ожидается, что рост распространенности
курения в мире продолжится, и в результате
резко увеличится распространенность ХОБЛ.
ВОЗ прогнозирует, что к 2030 году смертность от
этого заболевания в мире переместится на 4-е место
в структуре наиболее значимых причин смерти
населения [2]. ХОБЛ часто диагностируется неправильно
или длительно остается нераспознанной,
так как на ранних стадиях заболевания пациенты
могут и не предъявлять жалоб. Поэтому диагноз нередко
выставляется уже на этапе среднетяжелых
обструктивных нарушений (GOLD II) [3].
В развитых странах общие расходы, связанные с
ХОБЛ, в структуре легочных заболеваний занимают
2-е место после рака легких и 1-е место по прямым
затратам. Немногочисленные сообщения о прямых
медицинских расходах при ХОБЛ свидетельствуют
о том, что более 80% материальных средств приходится
на стационарную помощь больным. При этом
73% расходов приходится на 10% больных с тяжелым
течением заболевания. Наибольший экономический
ущерб приносит лечение обострений ХОБЛ
[4]. ХОБЛ представляет собой заболевание, которое
можно предупредить и лечить, характеризуется
персистирующим ограничением скорости воздушного
потока, которое обычно прогрессирует и связано
с выраженным хроническим воспалительным
ответом легких на действие патогенных частиц или
газов. У ряда пациентов обострения и сопутствующие
заболевания могут влиять на общую тяжесть
ХОБЛ. Для диагностики ХОБЛ важное значение
имеет оценка симптомов заболевания, таких как
хронический продуктивный кашель, одышка, а также
выявление значимых факторов риска (курения,
профессиональных ингаляционных воздействий
вследствие различных форм воздушных загрязнений
на рабочем месте, включая газы и аэрозоли, а
также воздействие дыма от органического топлива).
У пациентов с указанным симптомокомплексом
диагноз ХОБЛ всегда должен быть подтвержден
данными спирометрии (постбронходилатационными
значениями ОФВ 1
/ФЖЕЛ

24 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
то потребуется госпитализация, а кто-то будет госпитализирован
сразу в отделение реанимации и
интенсивной терапии.
Признаками тяжести обострений ХОБЛ являются:
• использование вспомогательных дыхательных
мышц;
• парадоксальные движения грудной клетки;
• усугубление или появление центрального цианоза;
• развитие периферических отеков;
• гемодинамическая нестабильность;
• ухудшение психического состояния [2].
Показания к госпитализации для лечения обострений
включают:
• значительное увеличение интенсивности симптомов,
таких как внезапное развитие одышки в
покое;
• тяжелые формы ХОБЛ;
• возникновение новых клинических проявлений
(например, цианоза, периферических отеков);
• невозможность купировать обострение первоначально
используемыми лекарственными средствами;
• серьезные сопутствующие заболевания (например,
сердечная недостаточность или недавно развившиеся
аритмии);
• частые обострения;
• пожилой возраст;
• недостаточная помощь дома.
Совпадение направительного и клинического диагнозов
в изученных историях болезни имело место
лишь в 58%, что еще раз подчеркивает сложность
своевременной адекватной верификации тяжелого
обострения ХОБЛ.
Предикторами среднетяжелых и тяжелых обострений,
требующих своевременной госпитализации,
считают пожилой возраст, низкий индекс массы
тела (ИМТ), низкий ОФВ 1
, анамнез (фенотип)
частых обострений, женский пол, выраженность
одышки (по шкале MRC).
В исследуемой когорте пациентов превалировал
мужской пол, средний возраст соответствовал прогнозу
тяжести обострения (79% пациентов были
старше 60 лет).
ИМТ ниже 18,5 имели лишь 8%, тогда как 42% ―
выше 25. Данное обстоятельство можно отнести к
Рисунок 1.
Структура жалоб пациентов при госпитализации, %
Таблица.
Данные спирометрии при госпитализации
(M±m, % от должных величин)
Параметры
Значение
ОФВ 1
32,7±7,4
ЖЕЛ 39,41±5,61
ФЖЕЛ 39,98±6,91
ОФВ 1
/ФЖЕЛ
0,63±0,06 (абс. зн.)
ПСВ 37,55±12,69
региональным признакам ХОБЛ, возможно связанным
с особенностями питания населения. Также не
исключено, что сохранный ИМТ у большинства пациентов
обусловлен относительно невысокой распространенностью
курения (27%, при этом в 45%
приверженность табакокурению врачами в анамнезе
не была указана).
Средний ОФВ 1
32,7±7,4% от д.в. соответствовал
тяжелым обструктивным нарушениям (GOLD
III). Тяжесть вентиляционных нарушений при ХОБЛ
напрямую коррелирует не только с тяжестью, но
и частотой обострений, а значит, оказывает непосредственное
влияние на выживаемость пациентов.
Данные спирометрии пациентов (n=7) представлены
в таблице.
В связи с тяжестью состояния 79% больных были
госпитализированы сразу же в первый день обращения
за медицинской помощью. Таким образом,
была исключена попытка адекватной амбулаторной
терапии. Возможно, данное обстоятельство обусловлено
поздним обращением пациентов с обострением
ХОБЛ за медицинской помощью.
Жалобы на одышку предъявляли 94% больных,
но объективизация оценки тяжести клинических
симптомов (в первую очередь, одышки) и их влияния
на пациента (MRC, CAT), а также оценка годичной
частоты обострений ни у кого в истории болезни
отражена не была.
Структура жалоб пациентов представлена на рисунке
1.
67% имели при госпитализации нормальную температуру
тела, 70% ― тахипноэ в покое со средней
частотой дыхания 27,94±1,07 в мин. Средние
Современные проблемы диагностики в медицине

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 25
Рисунок 2.
Структура первичной оценки тяжести ХОБЛ, %
цифры артериального давления были в пределах
нормы, но 36% имели некоторую склонность к гипотензии.
В большинстве случаев отмечалась тахикардия
(79%), при этом среднее число сердечных
сокращений составило 108,88±3,61 в мин. Уровень
сатурации кислорода в крови был снижен в 96%
случаев, при этом в 24% этот важнейший показатель
не был измерен.
В общем анализе крови было увеличено содержание
лейкоцитов (12,79±0,91×10 9 /л), отмечались
палочкоядерный сдвиг влево (11,71±2,67%)
и ускорение СОЭ (27,34±3,35 мм/ч), средний уровень
эозинофилов был в пределах нормы.
В биохимическом анализе крови было повышено
содержание С-реактивного протеина (42,16±20,89
мг/л), отражающего остроту воспаления, и глюкозы
(8,3±0,85 ммоль/л). Основные маркеры печеночнопочечной
недостаточности были в пределах нормы.
Клинический анализ мокроты, являющийся скрининговым
обоснованием показаний к антимикробной
терапии, был проведен лишь в 39%. Рентгенологическое
исследование органов грудной клетки
было сделано лишь в 64%, из них только в 48%
исследование проводилось в первые сутки госпитализации.
Учитывая высокую угрозу пневмоний у
пациентов с тяжелой ХОБЛ, эти показатели следует
признать явно недостаточными.
Факторами риска неблагоприятного исхода обострений
ХОБЛ (самый крайний вариант ― летальный
исход) признаны наличие сопутствующих заболеваний
(в 78% изученных историй болезни была
задокументирована сопутствующая сердечно-сосудистая
патология), тяжелая форма ХОБЛ, фенотип
с частыми обострениями, применение антибактериальных
препаратов в последние 3 месяца перед
обострением [2]. Исходя из имеющихся в историях
болезни сведениях, объективизировать тяжесть
пациентов представлялось возможным только по
тяжести обструктивных нарушенй. При этом адекватность
данных исследования ФВД (n=7), проведенных
на пике обострения (что соответствует
периоду госпитализации умерших пациентов) вызывает
законные сомнения. Таким образом, в историях
болезни практически не было объективных
оснований (отсутствие объективизации тяжести
симптомов, в первую очередь, одышки, отсутствие
сведений о частоте предшествующих обострений,
сомнительные данные ФВД) для объективизации
тяжести течения ХОБЛ. Остается предполагать, что
оценка тяжести ХОБЛ, представленная на рисунке 2,
производилась лечащими врачами на субъективной
основе, что, конечно же не могло не сказаться на
последующей адекватности лечебных мероприятий.
Проведенный анализ позволяет выявить дефекты
качества медицинской помощи, относящиеся к
диагностическим подходам и сделать следующие
выводы:
1. Имеет место полное игнорирование практикующими
врачами, как стационаров, так и поликлиник,
объективизации одышки и прочих клинических
симптомов посредством рекомендованных
инструментов в виде шкалы MRC и теста CAT. Данное
обстоятельство усугубляется еще и тем, что в
соответствии с федеральными рекомендациями по
ведению больных ХОБЛ, это является нарушением
адекватности формулирования клинического диагноза
пациентов с ХОБЛ.
2. Выявлена неадекватность рентгенологической
диагностики у больных с обострением ХОБЛ, проявляющаяся,
в первую очередь, высокой угрозой
осложнения фатальной пневмонией. Данное исследование
должно проводиться всем пациентам, госпитализированным
с обострением ХОБЛ, особенно
имеющим тяжелые и крайне-тяжелые обструктивные
нарушения в стабильном периоде заболевания.
3. Результаты исследования вентиляционной
функции легких у больных с обострением ХОБЛ будут
более адекватными, если их проводить в период
стихания обострения, уже перед выпиской из
стационара для объективизации объемов базисной
терапии, рекомендуемой для амбулаторного этапа.
4. Исследование сатурации кислорода в крови
необходимо проводить всем пациентам с обострением
ХОБЛ в рамках первичного осмотра при
госпитализации в связи с высокой скрининговой
значимостью данного показателя для уточнения
потребности и режимов кислородотерапии у данной
категории больных.
5. Весьма важным является выявленное недостаточное
исследование мокроты у пациентов, госпитализированных
с обострением ХОБЛ, умень-
Современные проблемы диагностики в медицине

26 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
шающее возможности объективизации показаний
к антимикробной терапии, что в последующем неминуемо
отражается на успешности этой терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Хамитов Р.Ф., Кудрявцева Э.З., Пальмова Л.Ю., Сулбаева К.Р.
Хроническая обструктивная болезнь легких: клинические рекомендации
и реальная врачебная практика. Сборник статей XXI
научно-практической конференции, посвященной памяти академика
Н.Н. Бурденко / Под ред. С.В. Евстигнеева. ― Пенза:
ИП Соколов А.Ю., 2016. ― С. 165-172.
2. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention
of chronic obstructive pulmonary disease (GOLD). ― Updated,
2016. ― 91 p.
3. Шмелев Е.И., Жестков А.В., Визель А.А. и др. Оптимизация
лечения хронической обструктивной болезни легких: путь к двойной
бронходилатации (заключение совета экспертов Приволжского
федерального округа России) // Вестник современной клинической
медицины. ― 2016. ― Т. 9, вып. 3. ― С. 82-89.
4. Чучалин А.Г., Айсанов З.Р., Авдеев С.Н. и др. Федеральные
клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической
обструктивной болезни легких. ― Российское респираторное
общество, М.: 2014. ― 41 с.
новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
При диагностике пневмонии у детей УЗИ легких не уступает рентгену
Ученые из США доказали, что ультразвуковое исследование легких при диагностике пневмонии у детей так же
информативно, как рентген грудной клетки, и при этом гораздо безопаснее и дешевле. К этому выводу пришла
научная группа из Школы медицины Икан при больнице Маунт Синай (Icahn School of Medicine at Mount Sinai)
во главе с Джеймсом Цангом (James Tsung). В рамках исследования УЗИ легких и рентген грудной клетки были
сделаны 191 пациенту отделений неотложной помощи в возрасте до 21 года включительно. Дети и подростки
были случайным образом разделены на две группы. Людям из первой группы сперва делали УЗИ легких, и
потом, если необходимо было убедиться в его результатах — рентгенографию грудной клетки. Контрольная
группа проходила эти обследования в обратном порядке. Результаты показали, что первая группа получила
дозу облучения на 39% меньше, чем контрольная. При этом ни одного случая пневмонии не было пропущено,
также не увеличилось количество осложнений. Сокращение количества рентгенографий сэкономило
более 9 тысяч долларов, кроме того, среднее время, проведенное в отделении, уменьшилось на 26 минут.
По данным ВОЗ, три четверти населения планеты не имеет возможности пройти рентгенологическое
исследование, а именно оно считается наилучшим способом для диагностики воспаления легких.
Источник: Medportal.ru
Современные проблемы диагностики в медицине

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 27
УДК 616.24-002-07
А.Ф. АХАТОВ 1,2 , Э.Г. АКРАМОВА 1-3
1
Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
2
Диагностический центр ООО «БарсМед», 420101, г. Казань, ул. Мавлютова, д. 2
3
Городская клиническая больница №18, 420101, г. Казань, ул. Мавлютова, д. 2
Информативность показателей лучевого
и функционального обследования больных
внебольничной пневмонией
Ахатов Айнур Фаридович – аспирант кафедры рентгенологии, главный врач диагностического центра, тел. +7-905-024-14-80,
e-mail: aya0258@googlemail.com
Акрамова Эндже Гамировна – доктор медицинских наук, доцент кафедры функциональной диагностики, заведующая отделением
функциональной диагностики, врач диагностического центра, тел. +7-905-024-14-80, e-mail: akendge@rambler.ru
Целью исследования явилась оценка информативности показателей лучевого и функционального обследования при
диагностике и установлении тяжести внебольничной пневмонии. Результаты обследования органов грудной клетки на
мультиспиральном компьютерном томографе 343 пациентов трудоспособного возраста с внебольничной пневмонией
подтвердили рентгенографическое заключение в 84,3% случаях. Подтверждена высокая диагностическая информативность
лучевого признака пневмонии ― инфильтрации. Чувствительность и прогностическая ценность отрицательного
результата таких признаков, как консолидация, наличие узелков, диссеминации, булл, усиление перибронхиального рисунка,
симптома «матового стекла» оказалась невысокой, то есть их выявление или отсутствие для верификации пневмонии
определились мало значимыми. Эхокардиографическое обследование 34 больных показало, что по мере утяжеления
внебольничной пневмонии доля лиц с диастолической и/или систолической дисфункцией сердца повышается с 0 до 66,7%.
Визуализация пневмофиброза, плеврального и перикардиального выпота при внебольничной пневмонии, обладая низкой
информативностью для постановки диагноза пневмонии, позволяет предположить развитие систолической дисфункции
левого желудочка.
Ключевые слова: внебольничная пневмония, мультиспиральная компьютерная томография, эхокардиография.
A.F. Akhatov 1,2 , E.G. Akramova 1-3
1
Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2
BarsMed Ltd Diagnostic Center, 2 Mavlyutov Str., Kazan, Russian Federation, 420101
3
Municipal Clinical Hospital №18, 2 Mavlyutov Str., Kazan, Russian Federation, 420101
Informative parameters of radiation and functional
examination of patients with community-acquired
pneumonia
Akhatov A.F. – postgraduate student of the Department of rontgenology, Chief Doctor of BarsMed Ltd Diagnostic Center,
tel. +7-905-024-14-80, e-mail: aya0258@googlemail.com
Akramova E.G. – D. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Functional Diagnostics, Head of the Department of Functional Diagnostics,
physician of BarsMed Ltd Diagnostic Center, tel. +7-905-024-14-80, e-mail: akendge@rambler.ru
The article assesses the information content of radiological and functional examination indicators in the diagnosing and determining
the severity of community-acquired pneumonia. The results of the chest organs examining with a multislice computed tomograph are
described. The analysis of examining 343 working age patients with community-acquired pneumonia is given. The CT results confirmed
the X-ray findings in 84.3% of cases. The survey confirmed the high diagnostic informative value of the radiological sign of pneumonia
― infiltration. Sensitivity and diagnostic value was rather low for such negative signs as consolidation, knots, dissemination, bullas,
enhanced peribronchial pattern, «opaque glass» symptom, i.e. their revelation or absence were not significant for pneumonia verifica-
Современные проблемы диагностики в медицине

28 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
tion. Echocardiographic examination of 34 patients showed that with the CAP aggravation the number of persons with diastolic and/or
systolic cardiac dysfunction increases from 0 to 66.7%. Visualization of pulmonary fibrosis and pleural and pericardial effusions is not
enough to diagnose pneumonia but allow to suspect systolic dysfunction of the left ventricle.
Key words: community-acquired pneumonia, multislice computed tomography, echocardiography.
По данным Европейского респираторного общества,
в странах Европейского союза ежегодно диагностируется
более 3 миллионов, а в США ― до 5,7
миллионов случаев пневмонии и только в 19,6%
случаев заболевания больные госпитализируются
[1]. В России ежегодно регистрируются 1,5 миллиона
случаев первичной заболеваемости пневмонии,
летальность от которой превышает 20 случаев на
100 тыс. населения [2]. Среди взрослого населения
Республики Татарстан за последние 10 лет частота
пневмонии составляла 300,3÷448,1 случаев на
100 тысяч населения с тенденцией роста, при
смертности 20,8 случаев на 100 тысяч населения
(МЗ РТ, 2014).
Из лучевых методов при постановке диагноза
внебольничная пневмония обязательной является
рентгенография органов грудной клетки. Проведение
мультиспиральной компьютерной томографии
(МСКТ) рекомендуют: 1) у пациентов с очевидной
клиникой пневмонии, но при отсутствии или нетипичных
для этого заболевания изменений в легких;
2) рецидивирующей пневмонии, когда инфильтративные
изменения возникают в той же доле (сегменте),
что и в предшествующем эпизоде заболевания;
3) затяжной пневмонии, при которой длительность
существования инфильтративных изменений в легочной
ткани превышает один месяц [2].
Для оценки риска неблагоприятного исхода при
внебольничной пневмонии наиболее часто используют
индекс тяжести пневмонии (PSI) или шкалу
PORT (Pneumonia Outcomes Research Team), шкалы
CURB/CRB-65 [3]. Однако подчеркивается, что
для них характерны гиподиагностика тяжести у молодых
лиц и недооценка роли сопутствующих заболеваний,
прежде всего, сердечных нарушений.
Вместе с тем, согласно Рекомендациям электрокардиография
является обязательной только при
тяжелой пневмонии, другие методы исследования
сердца не предусмотрены[3].
Цель исследования ― оценить информативность
показателей лучевого и функционального обследования
при диагностике и установлении тяжести
внебольничной пневмонии.
Материал и методы
Проведен анализ результатов обследования органов
грудной клетки: 1) 343 пациентов трудоспособного
возраста (до 55 лет женщины и до 60 лет
мужчины) с внебольничной пневмонией в Республиканской
клинической больнице МЗ РТ на мультиспиральном
компьютерном томографе (Briiliance
64, Phillips); 2) 34 пациента (62% мужчин) в возрасте
19-59 лет, получавших стационарное лечении
с диагнозом внебольничная пневмония, обследованы
на мультиспиральном компьютерном томографе
Siemens Somatom Sensation 64 (Германия) и ультразвуковом
сканере Vivid-Е9 (GE, США) в диагностическом
центре ООО «БарсМед».
Статистическая обработка результатов проведена
в операционной системе Windows-2003 с применением
стандартных прикладных пакетов Excel-2003,
STATISTICA 6.0. Количественные показатели представлены
в виде медианы и 95% доверительного
интервала (ДИ). За уровень статистической значимости
принят уровень p

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 29
Таблица 1.
Диагностическая информативность лучевых признаков и осложнений внебольничной пневмонии
при мультиспиральной компьютерной томографии, %
Показатель I II III IV
Признаки
Инфильтрация 99,6 100 100 98,2
Консолидация 2,8 100 100 16,1
Симптом «матового стекла» 8,3 92,6 85,7 15,9
Утолщение междольковых перегородок 7,3 96,3 91,3 16,3
Усиление перибронхиального рисунка 15,6 96,3 95,7 17,5
Пневмофиброз 21,8 66,7 77,8 13,7
Увеличенные лимфатические узлы 22,5 85,2 89,0 17,0
Эмфизема 2,1 92,6 60,0 15,0
Буллы 6,9 96,3 90,9 16,2
Бронхоэктазы 4,8 92,6 77,8 15,4
Узелки, диссеменация 0,7 100 100 15,8
Осложнения
Плевральный выпот 45,3 81,5 92,9 21,7
Гидроперикард 5,5 96,3 88,9 16,0
Полость (деструкция) 14,5 100 100 17,9
Ателектаз 13,1 81,5 79,2 14,9
Пневмоторакс 5,2 96,3 88,2 15,9
Пневмомедиастинум 2,4 100 100 16,1
Примечание: I ― чувствительность, II ― специфичность, III ― прогностическая ценность положительного
результата, IV ― прогностическая ценность отрицательного результата
и осложнений внебольничной пневмонии на следующем
этапе углубленного анализа результатов
обследования 34 больных, госпитализированных с
диагнозом пневмония, сохранились. При обзорной
рентгенографии органов грудной полости у всех
34 пациентов установлено «снижение пневматизации
за счет инфильтрации» и/или «усиление,
деформация легочного рисунка в прикорневых отделах».
Обязательный признак «очаговая инфильтрация
легочной ткани» по данным МСКТ визуализировали
у 26 из 34 пациентов (76,5%), у 15 из
которых локализация патологического очага в легких
была правосторонняя, у 2 ― левосторонняя и
9 ― двухсторонняя. Плевральный выпот осложнил
течение пневмонии в 6 случаях (23,1%).
На момент осмотра в стационаре все пациенты
имели характерные симптомы инфекции нижних
отделов дыхательных путей: лихорадка, кашель,
боль в грудной клетке, одышка, хотя до обращения
за медицинской помощью и госпитализации на
3-10 день болезни (медиана=7,0; 95% ДИ: 3÷10
дня) 44,1% из 34 больных принимали антибиотики.
На острую лихорадку в начале заболевания
(t>38,0˚C), являющуюся одним из критериев пневмонии,
указали 32 человека, кашель с мокротой ―
28. Физические признаки (фокус крепитации и/или
мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное
дыхание, укорочение перкуторного звука) присутствовали
у 27 человек и лейкоцитоз >10х10 9 /л и/
или палочкоядерный сдвиг >10% ― у 13.
Клиническая картина и рентгенография органов
грудной полости у всех 34 больных указывали на
пневмонию (у 2 ― тяжелой степени, у 28 ― среднетяжелой,
у 5 ― легкой), тогда как по результатам
МСКТ у 8 человек диагноз не подтвердился, у 5 была
сегментарная (легкая степень), у 12 ― полисегментарная/долевая
(среднетяжелая), у 9 ― двухсторонняя
(тяжелая) пневмония. Терапевтическое
и диагностическое сопровождение каждой такой
группы различается, поэтому столь существенные
отличия в распределении больных по тяжести заболевания
приобретают принципиальное значение.
По результатам электрокардиографии достоверное
учащение частоты сердечных сокращений до
100 уд./мин. (95% ДИ: 71÷107) регистрировали
только в группе из 9 больных тяжелой пневмонией.
В группе с легкой пневмонией медиана частоты
сердечных сокращений соответствовала 80,5 уд./
мин. (95% ДИ: 77÷84); среднетяжелой ― 76,5 уд./
мин. (95% ДИ: 66÷96). У четырех больных тяжелой
пневмонией, имевших по анамнезу сопутствующие
сердечно-сосудистые заболевания в виде ишемической
болезни сердца (у двух) и артериальной
гипертензии (у двух), визуализировали изменения
сегмента ST и зубца T.
По результатам эхокардиографии систолическая
дисфункция левого и/или обоих желудочков при
легкой и среднетяжелой пневмонии не наблюдали,
тогда как при тяжелой ― у каждого третьего
больного. Показатели систолической функции
обоих желудочков сердца в группе больных легкой
и среднетяжелой внебольничной пневмонией
достоверно не различались. Между показателями
групп с легкой и тяжелой, среднетяжелой и тяже-
Современные проблемы диагностики в медицине

30 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
Таблица 2.
Эхокардиографические показатели систолической функции обоих желудочков сердца в
группах больных внебольничной пневмонией различной тяжести, медиана (95% ДИ)
Показатель Легкая Среднетяжелая Тяжелая
ФВ ЛЖ, % 66 (60÷72) 62 (58÷72) 54,5 (37÷64) *,**
MAPSE, мм 13,6 (11,0÷15,1) 14,2 (11,0÷19,3) 11,6 (6,6÷13,4) *,**
TAPSE, мм 21,7 (17,7÷35,4) 21,2 (13,6÷33,0) 17,8 (12,3÷20,5) *
Стрейн ЛЖ, % -20,6 (-17,9÷-22,0) -18,2 (-14,2÷-30,3) -13,4 (-5,9÷-18,3) *,**
Стрейн ПЖ, % -21,0 (-17,0÷-22,2) -18,5 (-8,9÷-24,5) -14,3 (-11,6÷-19,8) *,**
Примечание: * ― достоверное различие между группой легкой и тяжелой пневмонией; ** ― между
среднетяжелой и тяжелой пневмонией. ФВ ЛЖ ― фракция выброса левого желудочка по Симпсону; MAPSE
― экскурсия латерального конца фиброзного кольца митрального клапана в М-режиме; TAPSE ― экскурсия
латерального конца фиброзного кольца трикуспидального клапана в М-режиме; стрейн ЛЖ ― глобальная
продольная систолическая деформация миокарда левого желудочка в спекл-трекинг эхокардиографии;
стрейн ПЖ ― глобальная продольная систолическая деформация миокарда правого желудочка в спеклтрекинг
эхокардиографии
лой определились статистически значимые различия
(табл. 2).
Доля лиц с диастолической дисфункцией левого
и/или обоих желудочков сердца достоверно возрастала
по мере утяжеления заболевания: при легкой
― отсутствовали, среднетяжелой ― 3 из 12 и тяжелой
― 6 из 9.
У трех пациентов с тяжелой пневмонией на фоне
сопутствующей артериальной гипертензии наблюдали
снижение сократимости левого желудочка,
усугубление диастолической дисфункции обоих желудочков
с ригидного до псевдонормального типа
(по импульсноволновому режиму тканевого допплера)
и появление выпота в полость перикарда.
В режиме спекл-трекинг эхокардиографии у данных
пациентов выявили снижение не только глобальной,
но и регионарной деформации базальных сегментов
левого желудочка с формированием характерного
вида Bull’sEYE (см. рис.). У одного из них
наблюдали обратимую отечность миокарда обоих
желудочков. В совокупности перечисленные признаки
позволяют предположить развитие у этих лиц
парапневмонического перимиокардита.
Между 11 лучевыми признаками, 6 осложнениями
пневмонии и значением глобальной продольной
систолической деформацией левого желудочка по
спекл-трекинг эхокардиографии провели корреляционный
анализ. Выявлена обратная достоверная
связь между величиной глобальной продольной
систолической деформации левого желудочка и
наличием пневмофиброза по МСКТ (коэффициент
Пирсона r=-0,42; p=0,03), плеврального выпота по
МСКТ (r=-0,42;p=0,03), перикардиального выпота
по эхокардиографии/МСКТ (r=-0,6; p=0,001). Данные
признаки и осложнения внебольничной пневмонией
обладают низкой диагностической информативностью
для постановки диагноза пневмонии
(табл. 1), но их выявление, особенно их комплекса,
и статистически значимая непараметрическая корреляция
с показателями сердечной деятельности
позволяет предположить развитие систолической
дисфункции левого желудочка и направить больного
на эхокардиографию.
Результаты проведенного исследования подтверждают
верифицирующую роль МСКТ в диагностике
и определении тяжести внебольничной
пневмонии и лидирующее значение наличия инфильтрации.
Однако чувствительность таких высокоспецифичных
признаков как консолидация,
наличие узелков, диссеменации, булл и усиление
перибронхиального рисунка оказалась невысокой
(0,7-6,9%). По результатам эхокардиографии по
мере утяжеления пневмонии доля лиц с диастолической
и/или систолической дисфункцией сердца
повышается с 0 (легкая степень) до 66,7% (тяжелая
степень). Учитывая малую выборку, полученные
результаты исследования являются предварительными
и ориентировочными.
ЛИТЕРАТУРА
1. Raut M., Schein J., Mody S. et al. Estimating the economic impact
of a half-day reduction in length of hospital stay among patients with
community-acquired pneumonia in the US // Curr. Med. Res. Opin. ―
2009. ― №25. ― P. 2151-2157.
2. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. и др. Внебольничная
пневмония у взрослых. Практические рекомендации
по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей.
Российское респираторное общество. Межрегиональная ассоциация
по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии
(МАКМАХ). ― М., 2010. ― 106 с.
3. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. и др. Клинические
рекомендации по диагностике, лечению и профилактике
тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. Российское респираторное
общество (РРО). Межрегиональная ассоциация по клинической
микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ).
― М., 2014. ― 82 с.
4. Старосельцев А.А., Белова И.Б., Бычкова Е.С., Гусев А.С.
Лучевая диагностика пневмонии в условиях многопрофильной
больницы // Ученые записки Орловского государственного университета.
― 2013. ― №3. ― С. 308-315.
5. Прокоп М., Галански М. Спиральная и многослойная компьютерная
томография: учебное пособие: В 2 т.; пер. с англ.; под
общ. ред. А.В. Зубарева, Ш.Ш. Шотемора. ― 3-е изд. ― М.: МЕДпресс-информ,
2011. ― 712 c.
Современные проблемы диагностики в медицине

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 31
УДК 616.233-072.1
М.Л. ШТЕЙНЕР 1,2 , А.В. ЖЕСТКОВ 2
1
Самарская городская больница №4, 443056, г. Самара, ул. Мичурина, д. 125
2
Самарский государственный медицинский университет, 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89
Способ использования невозвратной
масочной системы с целью респираторной
протекции бронхоскопии
Штейнер Михаил Львович – доктор медицинских наук, врач-эндоскопист, ассистент курса эндоскопии кафедры хирургии
института профессионального образования, тел. +7-927-207-71-18, e-mail: iishte@yandex.ru
Жестков Александр Викторович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей и клинической микробиологии,
иммунологии и аллергологии, тел. (846) 260-33-61, e-mail: zhestkovav@yandex.ru
Проанализирован уровень безопасности проведения гибкой бронхоскопии у 1000 пациентов с выраженной дыхательной
недостаточностью и массивной обструкцией трахеобронхиального дерева на фоне различной легочной
патологии. Всем пациентам бронхоскопия выполнялась по жизненным показаниям. В качестве респираторной протекции
было использовано самостоятельное дыхание кислородно-воздушной смесью с использованием бронхологического
варианта невозвратной масочной системы. В результате серьезных эпизодов постбронхоскопического
респираторного угнетения отмечено не было. Сердечно-сосудистые осложнения отмечались у 61 пациента (6,1%)
и также не носили фатальный характер.
Ключевые слова: бронхоскопия, респираторная протекция, бронхологический вариант невозвратной масочной
системы.
M.L. SHTEINER 1,2 , A.V. ZHESTKOV 2
1
Samara Municipal Hospital №4, 125 Michurin Str., Samara, Russian Federation, 443056
2
Samara State Medical University, 89 Chapayevskaya Str., Samara, Russian Federation, 443099
The use of a non-rebreathing mask system
for respiratory protection during bronchoscopy
Shteiner M.L. – D. Med. Sc., physician-endoscopist, Assistant of endoscopy course of the Surgery Department of
Institute of Professional Education, tel. +7-927-207-71-18, e-mail: iishte@yandex.ru
Zhestkov A.V. – D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of General and Clinical Microbiology, Immunology and Allergology,
tel. (846) 260-33-61, e-mail: zhestkovav@yandex.ru
The safety of flexible bronchoscopy was evaluated in 1000 patients with severe respiratory failure and massive obstruction
of tracheobronchial tree due to various underlying lung disorders. In all these patients, bronchoscopy was performed for
life-threatening indications. Respiratory protection was provided by spontaneous breathing with an oxygen-air mixture via a
bronchoscopic variant of a non-rebreathing mask. No serious events followed by postbronchoscopic respiration inhibition were
reported. Cardiovascular events were reported in 61 patients (6.1%) and were also non-fatal.
Key words: bronchoscopy, respiratory protection, bronchoscopic variant of a non-rebreathing mask system.
Исторически первым вариантом респираторной
протекции, существующим с эпохи ригидной
бронхоскопии, явилась искусственная вентиляция
легких (ИВЛ) — самый радикальный вариант воздействия
на дыхательную систему, который обеспечивает
полное замещение работы дыхательного
центра и дыхательной мускулатуры [1]. Классическая
вентиляция легких по Фриделю ― Лукомскому
во время проведения бронхоскопии выполнялась
по полуоткрытому контуру; позже методика
Современные проблемы диагностики в медицине

32 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
была усовершенствована и в виде инжекционной
ИВЛ (обеспечивающую постоянную вентиляцию
легких) используется и поныне [2].
Следующим этапом развития респираторного
обеспечения ФБС явилось привлечение к этой
проблеме возможностей высокочастотной ИВЛ,
как варианта инвазивной. Характерный для этого
варианта респираторной протекции феномен незавершенного
вдоха позволил выравнивать вентиляционно-перфузионные
соотношения в альвеоло-капиллярном
секторе газообмена, уменьшать
внутрилегочного шунтирования крови и улучшать
ей оксигенацию. Кроме того не отмечается не отмечается
депрессии гемодинамики и активации
антидиуретического гормона, что рассматривается
как следствие снижения стрессорных реакций [1,
3, 4]. Это обеспечило достаточно широкое применение
метода при ригидной бронхоскопии [5-7].
Преимущества высокочастотной ИВЛ позволили,
по мнению ряда авторов [4], использовать ее
для респираторной протекции фибробронхоскопии
(ФБС) у пациентов с тяжелой соматической патологией
(артериальная гипертензия, нестабильная
стенокардия, аритмии). Но для осуществления этой
методики, необходимо сначала установить катетер
в трахеобронхиальном дереве, т.е. вызвать повышенный
расход кислородных резервов у пациента
с тяжелой гипоксией, и лишь потом начать респираторную
протекцию.
ИВЛ сама по себе связана с развитием таких тяжелых
осложнений, как нозокомиальные пневмонии,
синуситы, сепсис, травмы гортани и трахеи,
стенозы и кровотечения из верхних дыхательных
путей. Эти осложнения вносят существенный вклад
в неблагоприятный исход заболевания. Накопившиеся
данные свидетельствуют, что ИВЛ может
вызвать тяжелые, порой необратимые изменения в
легких, которые получили название «респираторассоциированные
повреждения легких» [3, 8, 9].
Этих недостатков лишена группа методов, получившая
название неинвазивной ИВЛ, т.е. предполагающая
проведение вентиляционного пособия
без постановки искусственных дыхательных
путей — интубационных или трахеостомических
трубок. Неинвазивная ИВЛ позволяет безопасно
и эффективно достичь разгрузки дыхательной мускулатуры,
восстановления газообмена и уменьшение
диспноэ у больных с острой дыхательной
недостаточностью. Во время неинвазивной ИВЛ
взаимосвязь пациент-респиратор осуществляется
при помощи лицевых или носовых масок; пациент
находится в сознании, может разговаривать, принимать
пищу, откашливать мокроту. Как правило,
не требуется применение седативных или миорелаксирующих
препаратов [10-13].
Были осуществлены попытки задействовать
потенциальные возможности неинвазивной ИВЛ
для респираторной протекции ФБС, путем создания
особых модификации масок или специальных
шлемов для осуществления бронхологического
пособия назальным доступом. Авторы отмечали
хорошую переносимость процедуры, отсутствие в
момент проведения ФБС эпизодов критической гипоксемии,
нарушений сердечного ритма [14, 15].
Однако сам факт проведения неинвазивной
ИВЛ предъявляет повышенные требования к туалету
трахеобронхиального дерева, а, по мнению
многих авторов, избыточная бронхиальная секреция,
а также нарушения сознания (что как раз
характерно для многих пациентов с выраженной
бронхообструкцией и тяжелой дыхательной недостаточностью)
являются противопоказаниями к
проведению неинвазивной ИВЛ [16, 17].
Представляется очевидным, что наиболее доступными
и физиологичными методами респираторной
протекции ФБС могут быть методы,
основанные на самостоятельном дыхании кислородно-воздушной
смесью. При этом наибольшим
потенциалом по обеспечению максимального процентного
содержания кислорода в смеси обладает
невозвратная масочная система. Оценка ее
возможностей в плане респираторной протекции
бронхологического пособия и стало целью настоящей
работы
Материал и методы исследования
Проанализирован уровень безопасности бронхологического
пособия бронхоскопии у 1000 пациентов
с выраженной дыхательной недостаточностью
и массивной обструкцией трахеобронхиального
дерева на фоне различной легочной патологии.
Нозологический состав обследуемых пациентов
представлен в таблице 1.
Всех обследуемых отличала тяжелая дыхательная
недостаточность (отвечающая критериям III
степени (по классификации Дембо А.Г., 1957) и
IIВ степени по классификации Данилина А.В. и
Коршунова Г.В. (2004), выраженная обструкция
трахеобронхиального дерева бронхиальным секретом;
наличие синусового водителя ритма. Кро-
Таблица 1.
Общая нозологическая характеристика обследуемых пациентов
Нозологическая принадлежность бронхообструктивного
синдрома на фоне массивной обструкции нижних
дыхательных путей бронхиальным секретом
Мужчины
Количество пациентов
Женщины
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) 423 (42,3%) 88 (8,8%)
Бронхиальная астма 18 (1,8%) 72 (7,2%)
Оverlap-синдром (бронхиальная астма в сочетании
с ХОБЛ)
4 (0,4%) 30 (3,0%)
Пневмония на фоне ХОБЛ* 231 (23,1%) 61 (6,1%)
Пневмония* 31 (3,1%) 42 (4,2%)
Всего 707 (70,7%) 293 (29,3%)
Общее количество обследуемых пациентов 1000 (100%)
Примечание: * ― все пневмонии относились к внебольничным
Современные проблемы диагностики в медицине

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 33
Таблица 2.
Сопутствующая внелегочная патология у обследуемых пациентов
Подгруппы обследуемых пациентов по нозологической принадлежности
бронхообструктивного синдрома
Нозологические формы
ХОБЛ
Бронхиальная
астма
Оverlapсиндром
Пневмония
на фоне
ХОБЛ
Пневмония
Всего обследованных
По нозологическим
подгруппам
511 (51,1%) 90 (9,0%) 34 (3,4%) 292 (29,2%) 73 (7,3%)
Ишемическая болезнь
сердца (ангинозные формы)
(в т.ч. с инфарктом
миокарда в анамнезе)
Нарушения ритма и проводимости
различного генеза
Артериальная гипертензия
различного генеза
Экспираторный стеноз
трахеи**
94 (9,4%)
18 (1,8%)
19 (1,9%)
5 (0,5%)
14 (1,4%)
2 (0,2%)
48 (4,8%)
13 (1,3%)
14 (1,4%)
4 (0,4%)
175 (17,5%) 38 (3,8%) 18 (1,8%) 81 (8,1%) 17 (1,7%)
441 (44,1%) 65 (6,5%) 27 (2,7%) 214 (21,4%) 21 (2,1%)
6 (0,6%) — — — —
Сахарный диабет, I тип 2 (0,2%) 2 (0,2%) — 1 (0,1%) 6 (0,6%)
Сахарный диабет, II тип 41 (4,1%) 7 (0,7%) 2 (0,2%) 26 (2,6%) 5 (0,5%)
Гастроэзофагеальная
рефлюксная болезнь
Язвенная болезнь
(в т.ч. в фазе обострения)
124 (12,4%) 31 (3,1%) 19 (1,9%) 78 (7,8%) 9 (0,9%)
34 (3,4%)
6 (0,6%)
5 (0,5%)
—
4 (0,4%)
2 (0,2%)
19 (1,9%)
3 (0,3%)
5 (0,5%)
1 (0,1%)
Желчекаменная болезнь 17 (1,7%) 5 (0,5%) 1 (0,1%) 9 (0,9%) 2 (0,2%)
Хронический холецистит 134 (13,4%) 53 (5,3%) 17 (1,7%) 77 (7,7%) 11 (1,1%)
Хронический панкреатит 108 (10,8%) 46 (4,6%) 13 (1,3%) 56 (5,6%) 3 (0,3%)
Цирроз печени 4 (0,4%) — — 2 (0,2%) —
Мочекаменная болезнь 21 (2,1%) 4 (0,4%) 2 (0,2%) 16 (1,6%) 5 (0,5%)
Хронический пиелонефрит 56 (5,6%) 15 (1,5%) 8 (0,8%) 39 (3,9%) 11 (1,1%)
Хронический
гломерулонефрит
Варикозная болезнь нижних
конечностей
Облитерирующий атеросклероз
нижних конечностей
— — — — —
31 (3,1%) 9 (0,9%) 4 (0,4%) 21 (2,1%) 4 (0,4%)
19 (1,9%) 4 (0,4%) 1 (0,1%) 13 (1,3%) —
Глаукома 16 (1,6%) 2 (0,2%) 1 (0,1%) 4 (0,4%) 1 (0,1%)
Примечание: * ― все случаи глаукомы относились к открытоугольной; ** ― во всех наблюдениях явления
экспираторного стеноза регрессировали в процессе обычного лечения тяжелой ХОБЛ
ме того, обследуемых пациентов нередко отличала
сопутствующая внелегочная патология (табл. 2.).
Основным показанием к проведению бронхоскопии
явилась нарастающая обструкция нижних
дыхательных путей бронхиальным секретом, сопровождающаяся
быстрым прогрессированием дыхательной
недостаточности и (или) нарушениями
сознания различной степени при неэффективной
естественной (в т.ч. и медикаментозно стимулированной)
экспекторации. Премедикационная подготовка
проводилась индивидуально с учетом как
выраженности бронхообструкции, так и внелегочной
клинически значимой соматической патологии.
Наличие выраженной бронхореи было позже подтверждено
в процессе проведения бронхологического
вмешательства (рис. 1-3).
Премедикационная подготовка проводилась индивидуально
с учетом как выраженности бронхообструкции,
так и внелегочной клинически значимой
соматической патологии. Общими требованиями к
препаратам, привлекаемым в антиангинозные, антигипертензивные
и антиаритмические составляющие
премедикационных схем были быстрое начало действия
и отсутствие бронхоспастического эффекта.
Современные проблемы диагностики в медицине

34 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
Рисунок 1.
Массивная обструкция гнойным вязким секретом
на уровне главных бронхов у пациента с
тяжелой ХОБЛ
Рисунок 2.
Гнойный вязкий секрет. Гнойная пробка обтурирует
устья средне- и нижнедолевого бронхов
правого легкого у пациента с внебольничной
среднедолевой пневмонией на фоне
ХОБЛ
Рисунок 3.
Полная гнойная обтурация правого промежуточного
бронха слизисто-гнойным секретом у
пациентки с overlap-синдромом
Рисунок 4.
Бронхологический вариант невозвратной масочной
системы (схема)
Бронхоскопическое пособие проводилось в отделении
реанимации и интенсивной терапии на базе полифункционального
мониторинга.
Подробнее результаты бронхологического вмешательства
у обследуемых пациентов представлены
в таблице 3.
В качестве способа респираторной протекции был
использован специально разработанный бронхологический
вариант невозвратной масочной системы
[18]. Эффективность выбранного метода респираторной
протекции в плане уменьшения частоты
респираторных и сердечно-сосудистых осложнений
изучалась по бинарному признаку (их наличие или
отсутствие) [19].
Для проведения бронхоскопии использовались фибробронхоскопы
FВ-15Р (Pentax, Япония), BF-1T30,
BF-1T60 (Olympus, Япония), а также видеобронхоскоп
MAF-TМ (Olympus, Япония). Эндобронхиальные фотографии
выполнялись с помощью бронхоскопа MAF-TM.
Современные проблемы диагностики в медицине
Результаты и обсуждение
За основу предлагаемого способа респираторной
протекции взят обычный вариант невозвратной
масочной системы с мешком-резервуаром.
Лицевая маска в проекции преддверия носа выполнена
с отверстием, снабженным обтуратором.
Это устройство использовалось следующим образом.
Лицевая маска с мешком-резервуаром закрепляется
на лице пациента и функционирует при
этом как невозвратная масочная система. При
необходимости проведения ФБС из отверстия в
проекции преддверия носа удалялся обтуратор.
В отверстие вводилась рабочая часть бронхоскопа,
и все необходимые процедуры проводились при
одновременном функционировании невозвратной
масочной системы подачи кислорода. На рисунке 4
представлена схема бронхологического варианта
невозвратной масочной системы (БВНМС).

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 35
Таблица 3.
Результаты первичного бронхологического исследования у обследуемых пациентов
Результаты бронхологического
обследования
Всего обследованных
по нозологическим
подгруппам
Диффузный эндобронхит
I-й степени интенсивности
воспаления по Лемуану
Диффузный частичный эндобронхит
I-й степени интенсивности
воспаления по Лемуану
Диффузный эндобронхит II-й
степени интенсивности
воспаления по Лемуану
Диффузный частичный эндобронхит
II-й степени интенсивности
воспаления по Лемуану
Диффузный эндобронхит III
степени интенсивности
воспаления по Лемуану
Диффузный частичный эндобронхит
III степени интенсивности
воспаления по Лемуану
Локальный эндобронхит
III степени интенсивности
воспаления по Лемуану
на фоне эндобронхита
II степени интенсивности воспаления
по Лемуану остальных
отделов трахеобронхиального
дерева
Локальный эндобронхит
II степени интенсивности
воспаления по Лемуану
Локальный эндобронхит
III степени интенсивности
воспаления по Лемуану
Эндобронхиальные признаки
экспираторного стеноза трахеи
Остеохондропатия трахеи и
бронхов
Общее количество обследованных: 1000 человек
ХОБЛ
511
(51,1%)
Бронхиальная
астма
Нозологические подгруппы
Оverlapсиндром
Пневмония
на фоне ХОБЛ
Пневмония
90 (9,0%) 34 (3,4%) 292 (29,2%) 73 (7,3%)
— 1 (0,1%) — — —
— — — — —
204
(20,4%)
81 (8,1%) 9 (0,9%) 96 (9,6%) 4 (0,4%)
— 8 (0,8%) — 36 (3,6%)
219
(21,9%)
— 16 (1,6%) 119 (11,9%) 2 (0,2%)
— — — 25 (2,5%)
88 (8,8%) — 9 (0,9%) 77 (7,7%) —
— — — — 4 (0,4%)
— — — — 2 (0,2%)
6 (0,6%) — — — —
1 (0,1%) — — 2 (0,2%) 1 (0,1%)
Добавочный трахеальный бронх — — — 1 (0,1%) —
Смещенный трахеальный бронх
(проксимальная транспозиция
правого верхнедолевого
бронха)
Дистальная транспозиция правого
верхнедолевого бронха*
Добавочный бронх правой
базальной пирамиды
Добавочный бронх левой
базальной пирамиды
2 (0,2%) 1 (0,1%) — — 2 (0,2%)
1 (0,1%) — — — —
— — — — 1 (0,1%)
3 (0,3%) — — 3 (0,3%) 2 (0,2%)
Добавочный аксиллярный бронх — 1 (0,1%) — 1 (0,1%) —
Примечание: * ― этот случай был описан в 6-м номере Казанского медицинского журнала за 2011 г.
Современные проблемы диагностики в медицине

36 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
Таблица 4.
Количество и структура сердечно-сосудистых осложнений у обследуемых пациентов
Варианты сердечно-сосудистых
осложнений
Всего обследованных
по нозологическим
подгруппам
Безболевая
ишемия миокарда
Кризы
артериальной гипертензии
Суправентрикулярная
экстрасистолия
Желудочковая
экстрасистолия
Сочетанные сердечно-сосудистые
осложнения
Общее количество обследованных: 1000 человек
ХОБЛ
511
(51,1%)
Бронхиальная
астма
Нозологические подгруппы
Оverlapсиндром
Пневмония
на фоне
ХОБЛ
Пневмония
90 (9,0%) 34 (3,4%) 292 (29,2%) 73 (7,3%)
5 (0,5%) 3 (0,3%) — 6 (0,6%) —
7 (0,7%) 1 (0,1%) 1 (0,1%) 8 (0,8%) 3 (0,3%)
5 (0,5%) — — 3 (0,3%) —
4 (0,4%) — — 4 (0,4%) —
4 (0,4%) — — 5 (0,5%) 2 (0,2%)
Общее количество сердечно-сосудистых осложнений: 61 (6,1%)
Использование БВНМС полностью исключило
среди пациентов эпизодов постбронхоскопического
респираторного угнетения, требующего досрочного
прекращения бронхоскопии или перевода пациентов
на режим искусственной вентиляции легких
(ИВЛ). Эпизоды гипоксии корригировались непосредственно
во время бронхологического пособия.
Количество и структуру сердечно-сосудистых осложнений
иллюстрирует таблице 4.
Сердечно-сосудистые осложнения не носили фатальный
характер, не требовали прерывания или
досрочного прекращения процедуры и были легко
купированы в постбронхоскопическом периоде.
Очевидно, что БВНМС обладает достаточно высоким
потенциалом насыщения кислородом воздушной
смеси, который обеспечивает невозвратная
масочная система с мешком-резевуаром. Кроме
того, использование этого варианта респираторной
протекции обеспечивает непрерывность, как кислородной
подачи, так и аспирации трахеобронхиального
содержимого.
Заключение
Проведенные исследования позволили сделать
вывод о высокой эффективности БВНМС в обеспечении
безопасности бронхологического пособия у
пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью
на фоне массивной обструкции нижних дыхательных
путей бронхиальным секретом и тяжелой
сопутствующей соматической патологией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Лебединский К.М., Мазурок В.А., Нефедов А.В. Основы респираторной
поддержки. — Санкт-Петербург: МАПО, 2006. — 220.
2. Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А.А.
Бронхопульмонология. — М.: Медицина, 1982. — 399 с.
3. Кассиль В.Л. Адекватность респираторной терапии при
острой дыхательной недостаточности // Вестник интенсивной терапии.
— 2008. — №3. — С. 56-62.
4. Кассиль В.Л., Лескин Г.С., Выжигина М.А. Исскуственная и
вспомогательная вентиляция легких. — М.: Медицина, 2004. —
480 с.
5. Зислин Б.Д. Высокочастотная вентиляция легких (ВЧ ИВЛ):
вчера, сегодня, завтра // Интенсивная терапия. — 2005. — №1
Современные проблемы диагностики в медицине
(интернет-версия). — Режим доступа: http: // www.icj.ru/ 2005-
01-06.html.
6. Satoh M., Hirabayashi Y., Seo N. Spontaneous breathing
combined with high frequency ventilation during bronchoscopic
resection of a large tracheal tumour // Brit. J. Anaesth. — 2002. —
Vol. 89. — P. 641-643.
7. Unzueta M.C., Casas I., Merten A. Endobronchial high-frequency
jet ventilation for endobronchial laser surgery: an alternative approach //
Anesth. Analg. — 2003. — Vol. 96. — P. 298-300.
8. Tremblay L.N., Miatto D., Hamid Q. Injurious ventilation induces
wide spread pulmonary epithelial expression of tumor necrosis factoralpha
and interleukin-6 messenger RNA // Crit. Care Med. — 2002. —
Vol. 30, №8. — P. 1693-1700.
9. Gillis R.C., Weireter L.J., Britt R.C., Cole F.J. Lung protective
ventilation strategies: have we applied them in trauma patients at risk
for acute lung injury and acute respiratory distress // Amеr. Surg. —
2007. — Vol. 73, №4. — P. 347-350.
10. Авдеев С.Н. Неинвазивная вентиляция легких при острой
дыхательной недостаточности // Пульмонология. — 2005. — №6. —
С. 37-54.
11. Левина Е.М., Баранов В.Л., Шустов С.Б. Влияние неинвазивной
вентиляции легких на состояние больных с острым инфарктом
миокарда // Вестник Санкт-Петербургского университета. —
2007. — Серия 11, Вып. 4. — С. 26-31.
12. Ambrosino N., Vagheggini G. Noninvasive positive pressure
ventilation in the acute care setting: where are we? // Eur. Respir. J. —
2008. — Vol. 31. — Р. 874-886.
13. Nava S., Hill N. Non-invasive ventilation in acute respiratory
failure // Lancet. — 2009. — Vol. 374. — Р. 250-259.
14. Heunks L.M., de Bruin C.J., Hoeven J.G., Heijden H.F. Noninvasive
mechanical ventilation for diagnostic bronchoscopy using a
new face mask: an observational feasibility study // Intensive Care
Med. — 2010. — Vol. 36. — Р. 143-147.
15. Scala R., Naldi M., Maccari U. Early fiberoptic bronchoscopy
during non-invasive ventilation in patients with decompensated
chronic obstructive pulmonary disease due to community-acquiredpneumonia
// Crit. Care. — 2010. — Vol. 14. — Режим доступа:
http://ccforum.com/content/ 14/2/ R80.
16. Mehta S., Nava S. Mask ventilation and cardiogenic pulmonary
edema: «another brick in the wall» // Intensive Care Med. — 2005. —
Vol. 31. — Р. 757-759.
17. Hess D.R. Airway clearance: physiology, pharmacology,
techniques, and practice // Respir. Care. — 2007. — Vol. 52. —
Р. 1392-1396.
18. Патент РФ на полезную модель №36982 от 11.11.2003
«Устройство для лечения бронхолёгочной системы» (Российская
Федерация) / М.Л. Штейнер, А.В. Данилин // Изобретения. Полезные
модели (Официальный бюллетень Российского агентства по
патентам и товарным знакам). — 10.04.2004. — №10.
19. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных.
Применение пакета прикладных программ STATISTICA (3-издание).
— М.: Медиа Сфера. — 2006. — 312 с.

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 37
УДК 616.92/.93-07
А.В. ПЕРЦЕВ, В.И. ГРЕЧКИН, А.В. БУДНЕВСКИЙ, Е.Ю. МАЛЫШ
Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко, 394036, г. Воронеж,
ул. Студенческая, д. 10
Лихорадочные состояния: возможности ранней
диагностики на этапе поликлиника-приемное
отделение-стационар
Перцев Александр Владимирович – аспирант кафедры факультетской терапии, тел. +7-952-555-58-47, e-mail: pertsev.vrn@yandex.ru
Гречкин Вячеслав Иванович – кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии, тел. (473) 263-81-30,
e-mail: k.f.ter@yandex.ru
Будневский Андрей Валериевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии,
проректор по НИД, тел. (473) 263-81-30, e-mail: k.f.ter@yandex.ru
Малыш Елена Юрьевна – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры факультетской терапии, тел. (473) 263-81-30,
e-mail: k.f.ter@yandex.ru
В статье представлен анализ 167 случаев лихорадочных состояний у больных на этапе поликлиника-приемное отделение-стационар
с целью изучения структуры и ранней диагностики лихорадочного синдрома. Из 167 лихорадящих больных
пневмония была выявлена у 49, инфекционный эндокардит ― у 39, хронический алкогольный гепатит ― у 23, ревматоидный
артрит (псевдосептический вариант) ― у 2, системная красная волчанка ― у 1, полимиозит ― у 2, острый пиелонефрит
(или обострение хронического) ― у 16, опухоли различной локализации ― у 35 больных. Проанализирована информативность
некоторых острофазовых показателей крови, рентгенологического и ультразвукового методов исследования
в ранней диагностике пневмонии и инфекционного эндокардита.
Ключевые слова: лихорадочные состояния, рентгенологические и ультразвуковые методы, пневмония, инфекционный
эндокардит.
A.V. PERTSEV, V.I. GRECHKIN, A.V. BUDNEVSKY, E.Yu. MALYSH
Voronezh State Medical University named after N.N. Burdenko, 10 Studencheskaya Str., Voronezh,
Russian Federation, 394036
Febrile states: possibility of early diagnosis at
policlinics-hospital emergency department-clinics
Pertsev A.V. – postgraduate student of the Department of Faculty Therapy, tel. +7-952-555-58-47, e-mail: pertsev.vrn@yandex.ru
Grechkin V.I. – Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Faculty Therapy, tel. (473) 263-81-30, e-mail: k.f.ter@yandex.ru
Budnevsky A.V. – D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Faculty Therapy, Vice-Rector on Research, tel. (473) 263-81-30,
e-mail: k.f.ter@yandex.ru
Malysh E.Yu. – Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Faculty Therapy, tel. (473) 263-81-30, e-mail: k.f.ter@yandex.ru
The article presents an analysis of 167 cases of fever in patients at the stage policlinics-hospital emergency department ― clinics
for the purpose of studying the structure of febrile syndrome. Of the 167 febrile patients, pneumonia was found in 49, infective endocarditis
― 39, chronic alcoholic hepatitis ― in 23, rheumatoid arthritis (pseudoseptic) ― in 2, systemic lupus erythematosus ― in 1,
polymyositis ― in 2, acute pyelonephritis (or aggravation of the chronic one) ― in 16, tumors of various localization ― in 35 patients.
The information was analyzed of some of blood parameters at acute phase, X-ray and ultrasonic research in the early diagnosis of
infective endocarditis and pneumonia.
Key words: febrile states, radiographic and ultrasonic methods, pneumonia, infective endocarditis.
Современные проблемы диагностики в медицине

38 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
Проблема дифференциальной диагностики при
лихорадочных состояниях на этапе поликлиникаприемное
отделение-стационар в настоящее время
остается актуальной. Основу лихорадочных состояний
у пациентов составляет весьма пестрый спектр
заболеваний, в первую очередь инфекционного,
неопластического характера, а также системные
заболевания соединительной ткани [1]. Лихорадка,
в отличие от простого повышения температуры
тела, характеризуется нарушением деятельности
всех систем организма. Характерны учащенное
сердцебиение, обильная потливость, артралгии и
миалгии, головные боли, отсутствие аппетита, возможно
повышение артериального давления [1].
При этом если повышение температуры тела превышает
38 градусов Цельсия и продолжается более
трех недель при неуточненном диагнозе, то такое
состояние определяется как лихорадка неясного
генеза [2].
Клиницистам приходится иметь дело с разнообразной
патологией, которая может быть причиной
лихорадки. Помимо заболеваний, непосредственно
повреждающих центры терморегуляции головного
мозга, таких как опухоли, внутримозговые кровоизлияния
или тромбозы, тепловой удар, лихорадку
могут вызывать следующие патологические состояния:
1. Большое количество инфекционных заболеваний,
вызываемых бактериями, риккетсиями, хламидиями,
вирусами или паразитами.
2. Механическая травма также может быть причиной
лихорадки длительностью 1-2 дня. Однако
чаще всего и здесь в основе фебрилитета лежат инфекционные
осложнения.
3. Опухоли различной локализации. У абсолютного
большинства онкологических больных лихорадка
связана с непроходимостью какого-либо
органа, вызванной опухолью, или инфекционными
осложнениями.
4. Нарушения процессов гемопоэза, острый гемолиз.
5. Различные сосудистые катастрофы, такие как
инфаркты легкого, миокарда или головного мозга.
6. Патология иммунной системы (коллагенозы,
лекарственная лихорадка и др.).
7. Некоторые заболевания, ассоциированные с
нарушением обмена веществ (зоб, порфирия, гипертриглицеридемия,
болезнь Фабри, болезнь Аддисона,
тиреотоксический криз).
Около 50% случаев лихорадочных состояний обусловлено
инфекционно-воспалительными процессами.
Примерно 20-30% случаев связано с опухолями.
На долю системных поражений соединительной
ткани приходится от 10 до 20%. Различные по происхождению
заболевания составляют еще 10-20%,
а неуточненные лихорадки дают примерно 5-10%
[3].
Инфекционно-воспалительные заболевания ―
основной и самый большой раздел, который объединяет
помимо собственно инфекционных заболеваний,
вызываемых бактериями, вирусами,
простейшими, грибками, также и гнойно-воспалительные
заболевания внутренних органов, такие
как абсцессы брюшной полости, заболевания почек,
желчевыводящих путей [4]. Актуальной остается
проблема туберкулеза, который проявляется
изменениями в легких, поражает другие внутренние
органы ― кости, лимфатические узлы, часто
заявляя о себе лишь длительной лихорадкой. Лихорадкой
манифестируют: малярия, вирусные заболевания
― герпес, мононуклеоз (вирус Эпштейн
― Барр), гепатиты В и С, вирус иммунодефицита
человека.
По-прежнему актуальна проблема диагностики
и лечения инфекционного эндокардита, основным
симптомом которого является лихорадка [1].
Инфекционный эндокардит представляет собой
тяжелое заболевание, связанное с внедрением
инфекционного агента в ткани клапанов сердца,
пристеночного эндокарда, эндотелия магистральных
сосудов (аорты, легочной артерии) и развитием
в них воспаления. Ежегодно регистрируются
примерно 4 новых случая инфекционного эндокардита
на 100 000 населения [2].
Среди опухолей лихорадками чаще проявляются
гемобластозы, в частности лимфопролиферативные
заболевания (лимфогранулематоз, лимфосаркома),
а также опухоли различных органов (гипернефрома,
опухоли поджелудочной железы, легкого
или кости, гепатома). Опухоли ретикулоэндотелиальной
системы, такие как болезнь Ходжкина, неходжкинские
лимфомы, острые лейкозы, злокачественный
гистиоцитоз также часто сопровождаются
лихорадкой.
При системных заболеваниях соединительной
ткани (системная красная волчанка, системная
склеродермия, ревматоидный артрит, системные
васкулиты и другие) процесс может начинаться
также с лихорадки [4]. Различные по этиологии заболевания
кишечника, легких, печени, щитовидной
железы, сосудов, а также аллергические заболевания,
возникающие в ответ на прием различных
препаратов, могут проявляться лихорадкой. Следует
упомянуть большую группу наследственных заболеваний,
манифестирующих в зрелом возрасте
лихорадкой [3].
Проблема своевременной диагностики лихорадочных
состояний затрагивает многие области
медицины и требует внимания врачей различных
специальностей. А поскольку механизм повышения
температуры тела в подавляющем большинстве
случаев одинаков, то возникают значительные
трудности в дифференциальной диагностике заболеваний.
Опытный врач может определить необходимый
объем обследования, проанализировав жалобы,
историю заболевания, проведя осмотр пациента.
При этом он обратит внимание на наличие возможных
паранеопластических синдромов, то есть симптомов,
которые могут сопутствовать опухолевому
процессу ― специфических изменений кожи, суставов,
сосудов (мигрирующие тромбофлебиты).
В современной диагностике широко используются
возможности различных лабораторных методов
― исследование крови на специфические
опухолевые маркеры, серологическое и бактериологическое
исследование крови, мочи, кала, метод
полимеразной цепной реакции (ПЦР), обладающий
100% специфичностью. Для подтверждения
диагноза системного заболевания соединительной
ткани иногда необходимы неоднократные дополнительные
лабораторные обследования (ревматоидный
фактор, LE-клетки, антитела к ДНК и др.). Да
и для подтверждения синдрома вегетативной дисфункции,
сопровождающегося субфебрилитетом,
также требуется провести обследование для исключения
более серьезной патологии [5].
Вопрос о лечении больных с лихорадочными состояниями
решается индивидуально в каждом конкретном
случае. При неуточненном диагнозе от
Современные проблемы диагностики в медицине

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 39
лечения следует воздержаться. Только в случаях
плохой переносимости лихорадки и возможных осложнениях
(у стариков, детей и при сопутствующей
патологии) используют препараты для снижения
температуры тела, предпочтительнее парацетамол
в соответствующих дозах.
Цель исследования ― изучить структуру лихорадочного
синдрома у больных терапевтического
профиля больницы скорой медицинской помощи,
возможности его дифференциальной диагностики
и раннего выявления инфекционного эндокардита
на этапах поликлиника-приемное отделение-стационар.
Материал и методы исследования
В исследование включены167 больных, находившихся
на обследовании и лечении в поликлинике,
приемном отделении и отделениях терапевтического
профиля (терапевтическое, кардиологическое,
пульмонологическое) больницы скорой медицинской
помощи по поводу лихорадочного состояния
(повышение температуры тела выше 37,5 градусов
Цельсия в течение нескольких дней).
В поликлинике у лихорадящих больных проводились
клиническое и биохимическое исследования
крови и мочи, при необходимости ― рентгенография
органов грудной клетки, ультразвуковое исследование
сердца и других внутренних органов.
При неясной причине лихорадки назначалось пробное
лечение антибиотиками широкого спектра действия
и нестероидными противовоспалительными
средствами. При отсутствии эффекта от пробного
лечения больной консультировался у инфекциониста
и направлялся в стационар.
В приемном отделении больницы всем больным
проводились общепринятые методы исследования:
клиническое и биохимическое исследование крови
и мочи, по показаниям ― рентгенография легких,
компьютерная томография, ультразвуковое исследование
внутренних органов и забрюшинного пространства,
а при подозрении на инфекционный эндокардит
и сердца. При неустановленном диагнозе
после консультации инфекциониста больной госпитализировался
в общетерапевтическое отделение
для уточнения диагноза.
В терапевтическом отделении, помимо рутинных
методов исследования (общий анализ крови, мочи,
биохимические исследования), при необходимости
повторно проводились рентгенография легких,
ультразвуковое исследование внутренних органов
и забрюшинного пространства, посевы крови,
мочи и других жидкостей на микрофлору и чувствительность
к антибиотикам, определение уровня
С-реактивного протеина, ревматоидного фактора,
клеток системной красной волчанки (LE-клетки),
титра антинуклеарных, антимитохондриальных и
других антител. При необходимости назначались
фиброгастродуоденоскопия, колоноскопия, диагностическая
лапароскопия, компьютерная или магниторезонансная
томография, стернальная пункция,
биопсия тканей, проводилось исследование крови
на онкомаркеры.
Результаты исследования
Наиболее частыми диагнозами у лихорадящих
больных при первом обращении в поликлинику,
как показывает изучение анамнеза заболеваний,
являлись ОРВИ, грипп, реже сразу же ставились
диагнозы пневмонии, пиелонефрита и других заболеваний.
Так, из 49 случаев пневмоний, анализируемых
в нашем исследовании, 5 было диагностировано
в поликлинике. Следует подчеркнуть, что уже
на поликлиническом этапе из группы лихорадящих
больных выделялись пациенты с подозрением на
острую респираторную вирусную инфекцию (сочетание
лихорадки с ринитом, ларинготрахеитом,
конъюнктивитом), пневмонию или бронхит (лихорадка,
кашель, боли в грудной клетке, наличие сухих
и влажных хрипов, крепитации при аускультации).
Лихорадка в сочетании с болями в суставах
и мышцах, кожными высыпаниями при отсутствии
катаральных явлений у молодых женщин обычно
наводила на мысль о возможном системном заболевании
соединительной ткани.
Из 167 лихорадящих больных, обследованных
нами в условиях отделений терапевтического профиля,
пневмония была выявлена у 49 (у 5 ― уже
на поликлиническом уровне), инфекционный эндокардит
― у 39, хронический алкогольный гепатит
― у 23, ревматоидный артрит (псевдосептический
вариант) ― у 2, системная красная волчанка ― у
1, полимиозит ― у 2, острый пиелонефрит (или
обострение хронического) ― у 16, опухоли различной
локализации ― у 35 больных. При этом уже на
уровне приемного отделения пневмония была диагностирована
у 34 больных, алкогольный гепатит ―
у 7, инфекционный эндокардит ― у 7, пиелонефрит
― у 5.
Анализ полученных данных показывает, что наиболее
частыми причинами лихорадки у больных
терапевтического профиля были пневмония, инфекционный
эндокардит, опухоли, алкогольный гепатит
и пиелонефрит, что определяется условиями
госпитализации лихорадящих больных в больницу
скорой медицинской помощи (после консультации
инфекциониста) с учетом наличия специализированных
отделений (пульмонологического, кардиологического),
а также общетерапевтического
отделения. Последнее, по сути, является диагностическим.
Необходимо подчеркнуть, что ранняя диагностика
пневмоний на этапе поликлиника-приемное
отделение-стационар основывалась на анализе
клинической картины (лихорадка, кашель, боли в
грудной клетке), данных лабораторных (лейкоцитоз)
и рентгенологических (наличие инфильтрации
в легких) методов исследования и вовсе не была
такой легкой, как это иногда представляется. Так,
при наличии клинической картины пневмонии у 49
наших больных умеренный лейкоцитоз со сдвигом
формулы влево при поступлении был выявлен у 37
(84%), а наличие инфильтрации в легких в первые
1-3 дня от начала заболевания ― у 43 (91%).
Еще более сложно обстоят дела с ранней диагностикой
инфекционного эндокардита, представляющего
не только медицинскую, но и социальную
проблему [5]. Наиболее постоянный симптом
при инфекционном эндокардите ― лихорадка поразному
трактуется врачами при первичном контакте
с пациентом. Так, при обращении пациента
в поликлинику с повышением температуры до 38-
39 градусов Цельсия чаще всего ставятся диагнозы
ОРВИ, пневмонии, но очень редко врач сразу
же предполагает наличие инфекционного эндокардита.
В связи с этим, представляется чрезвычайно
важным уже на поликлиническом этапе выделять
среди пациентов с лихорадкой группы риска по инфекционному
эндокардиту. В первую очередь это
лица с опийной наркоманией и иммунодефицитом,
Современные проблемы диагностики в медицине

40 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
после инструментальных стоматологических (экстракция
зуба) и урологических (катетеризация
мочевого пузыря, цистоскопия) вмешательств, катетеризации
крупных вен и т.д. Группу риска составляют
также люди, получающие внутривенные
капельные и струйные инъекции и т.д. [2, 5].
У вышеперечисленной категории больных уже на
поликлиническом этапе, помимо рентгенографии
органов грудной клетки с целью исключения патологии
легких, следует провести ультразвуковое
исследование сердца для исключения вегетаций
на клапанах и других структурах сердца. При неустановленном
диагнозе повторное ультразвуковое
исследование сердца следует провести через 7-10
дней после предыдущего.
В проведенном исследовании из 46 лихорадящих
больных (длительность лихорадки не менее
12 дней), поступивших в терапевтическое отделение
и представлявших группу риска по инфекционному
эндокардиту, последний был выявлен у
39 больных. При этом вегетации на клапанных
структурах сердца были обнаружены у 18 пациентов
с опийной наркоманией, у 2 ― с тяжелой пневмонией,
у 5 ― после инвазивных лечебных и диагностических
манипуляций (катетеризация мочеточника и
подключичной вены, цистоскопия, выскабливание
полости матки), у 3 ― после экстракции зуба, у
4 ― на фоне хирургического сепсиса, у 2 ― с врожденными
пороками сердца. Локализация вегетаций
была различной. Наиболее частой мишенью для инфекции
был трикуспидальный клапан (при опийной
наркомании, флебите подключичной вены и т.д.),
реже ― аортальный и митральный. В двух наблюдениях
имело место поражение нескольких клапанов.
У 5 больных с опийной наркоманией инфекционный
эндокардит был диагностирован уже на поликлиническом
этапе.
Выводы
1. Тщательный анализ клинической картины
заболевания, выявление среди пациентов групп
риска по тому или иному заболеванию (инфекционный
эндокардит, системные заболевания соединительной
ткани) в сочетании с рациональным
проведением лабораторных и инструментальных
исследований позволяют в большинстве случаев
поставить правильный диагноз и провести адекватное
лечение на этапах поликлиника-приемное отделение-стационар.
2. Некоторые показатели общего анализа крови
(лейкоциты, сдвиг формулы крови влево) у части
больных в ранней стадии пневмонии оказываются
неинформативными и не отражают остроту воспалительного
процесса.
3. При наличии клинических признаков пневмонии
рентгенологически инфильтрация легочной
ткани выявляется в первые 1-3 дня заболевания
только у 91% больных, в связи с чем необходимо
повторное проведение исследования через 1-2 дня
для уточнения диагноза.
4. При проведении УЗИ сердца с целью поиска
вегетаций в первые 10-12 дней лихорадочного периода
возможно получение отрицательного результата
(отсутствие вегетаций), поэтому рекомендуется
повторить исследование через 8-10 дней.
5. Аускультация сердца у части больных, преимущественно
с поражением митрального и аортального
клапанов, помогает в ранней диагностике инфекционного
эндокардита (наличие систолического
шума).
ЛИТЕРАТУРА
1. Гречкин В.И. Некоторые аспекты в диагностике инфекционного
эндокардита на этапе поликлиника-приемное отделение-стационар
// В сборнике: Фокус на первичное звено здравоохранения:
современные клинические рекомендации по профилактике и
лечению заболеваний в амбулаторно-поликлинической практике.
Х Юбилейная конференция врачей общей практики (семейных
врачей) Юга России. ― 2015. ― С. 73-74.
2. Никонов В.В. Инфекционный эндокардит // Медицина неотложных
состояний. ― 2007. ― №5 (12). ― С. 44-47.
3. Таточенко В.К., Бакрадзе М.Д. Лихорадка без видимого очага
инфекции // Медицина неотложных состояний. ― 2010. ― №6
(31). ― С. 103-107.
4. Никонов В.В., Никонова В.В. Лихорадочные состояния // Медицина
неотложных состояний. ― 2006. ― №1 (2). ― С. 116-118.
5. Дядык А.И. Узелковый полиартериит // Здоров’я України. ―
2013. ― №1 (26). ― С. 19-53.
Современные проблемы диагностики в медицине

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 41
УДК 616.12-008.331.1-053.6/.7-07
Р.Т. РИЗВАНОВА 1 , Н.И. МАКСИМОВ 2
1
Ижевская государственная медицинская академия, 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, д. 281
2
Республиканский клинико-диагностический центр МЗ УР, 426009, г. Ижевск, ул. Ленина, д. 87б
Ремоделирование сосудов у молодых пациентов
с артериальной гипертонией
и метаболическим синдромом
Ризванова Раушания Талгатовна – аспирант кафедры госпитальной терапии, тел. +7-912-757-30-08, e-mail: talgatov@yandex.ru
Максимов Николай Иванович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапии с курсом кардиологии
и эндокринологии, тел. +7-912-852-20-62, e-mail: maxni@list.ru
В статье представлены результаты обследования 78 пациентов молодого возраста. Из них 57 пациентов ― группа
наблюдения с изолированной артериальной гипертонией (АГ) и артериальной гипертонией с метаболическим синдромом.
21 пациент ― контрольная группа. В группах наблюдения отмечалось: увеличение объема талии, повышение артериального
давления, дислипидемия и гипергликемия крови натощак по сравнению с контрольной группой. Величина комплекса
интима-медиа во всех группах была одинакова, но скорость распространения пульсовой волны достоверно возрастала в
группах наблюдения.
Ключевые слова: артериальная гипертония, метаболический синдром, скорость распространения пульсовой волны.
R.T. RIZVANOVA 1 , N.I. MAKSIMOV 2
1
Izhevsk State Medical Academy, 281 Kommunarov Str., Izhevsk, Russian Federation, 426034
2
Republican Clinical Diagnostic Center, 87b Lenin Str., Izhevsk, Russian Federation, 426009
Vascular remodeling in young patients
with arterial hypertension and metabolic syndrome
Rizvanova R.T. – postgraduate student of the Department of hospital therapy, tel. +7-912-757-30-08, e-mail: talgatov@yandex.ru
Maksimov N.I. – D. Med. Sc., Professor of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-912-852-20-62, e-mail: maxni@list.ru
The paper presents the results of examination of 78 young patients. Among them, 57 patients with isolated hypertension with
metabolic syndrom constitute the observation group. 21 patients are control group. The increase of waist size, the elevation of arterial
pressure, dislipidemia and fasting hyperglycemia were noted in observation group in comparison with control group. The size of intima
complex was equal in all groups, but the rate of pulse wave spreading reliably increased in observation group.
Key words: hypertension, metabolic syndrome, pulse wave velocity.
Сердечно-сосудистые заболевания остаются
одной из ведущих причин смерти в большинстве
развитых стран [1]. Артериальная гипертония
стремительно молодеет и эпидемия так называемой
первичной гипертонии начинается уже в подростковом
возрасте. В последние годы отмечается
рост распространенности артериальной гипертонии
среди молодых людей [2]. В нашей стране приблизительно
у каждого четвертого мужчины в возрасте
25-35 лет повышенный уровень артериального
давления [3].
Важную роль в патогенезе многих заболеваний
сердечно-сосудистой системы играет повышение
жесткости и снижение эластичности крупных артерий
[4]. Изучение состояния сосудистой стенки
и функции эндотелия у больных артериальной гипертензией
(АГ) молодого возраста является перспективным
с позиций лечебного воздействия и
профилактики сосудистых катастроф. Ряд крупных
исследований, выполненных в последнее десятилетие,
доказал, что увеличение жесткости артерий
является независимым предиктором развития сердечно-сосудистой
смертности. Выявлено, что ремоделирование
сердечно-сосудистой системы при АГ
происходит за счет пролиферации и гипертрофии
стенок [5].
Современные проблемы диагностики в медицине

42 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
Таблица 1.
Данные объективного исследования на начало исследования
Признаки
Объем талии, см
Разница в %
Индекс массы тела, кг/м 2
Разница в %
САД мм рт. ст.
Разница в %
ДАД мм рт. ст.
Разница в %
Частота пульса, в мин.
Разница в %
Контрольная группа
(n=21)
89±3.5
20.5±1.22
110±12.5
70±11.2
66.8±8
Примечание: * ― р0.05
по отношению к группе сравнения). СРПВ составила
8.9±0.7 м/с (р

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 43
Заключение
Большинство пациентов имели наследственную
отягощенность и вредные привычки (курение). При
анализе объективных данных в группах наблюдения
отмечалось достоверное увеличение объема талии и
артериального давления в сравнении с контрольной
группой и более выраженным увеличением у больных
с артериальной гипертонией и метаболическим
синдромом. У пациентов с артериальной гипертонией
и метаболическим синдромом отмечалась гипергликемия
натощак и дислипидемия в сравнении
с группой больных изолированным артериальным
давлением. Величина комплекса интима-медиа сонной
артерии во всех группах была одинакова, но при
этом скорость распространения пульсовой волны достоверно
возрастала во второй группе наблюдения.
Определение СРПВ является более информативным
методом исследования для выявления ранних структурных
изменений в сосудах.
ЛИТЕРАТУРА
1. Недогода С.В., Чаляби Т.А., Барыкина И.Н. и др. Сосудистая
жесткость и скорость распространения пульсовой волны как плацдарм
и мишень для фармакотерапии // Вестник Волгоградского государственного
медицинского университета. ― 2012. ― №1 (41).
― С. 113.
2. Брояка Н.А., Сенчихин В.Н., Дямина С.В. Артериальная регидность
― надежный маркер эндотелиальной дисфункции на начальных
этапах развития артериальной гипертонии // Артериальная
гипертония. ― 2008. ― №4. ― С. 336-340.
3. Кобалава Ж.Д. Тройная комбинация нового поколения препарат
Эквамер ― представляет одной из наиболее интересных
инноваций с высокой практической значимостью для лечения артериальной
гипертонии высокого риска // Эффективная фармакотерапия.
Кардиология и ангиология. ― 2015. ― №2 (34). ― С. 1-2.
4. Сафарова А.Ф., Юртаева В.Р., Котовская Ю.В., Кобалава Ж.Д.
Состояние сонных артерий у молодых мужчин с артериальной гипертонией
// Кардиология. ― 2012. ― №3.
новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
Японские ученые доказали, что пиво защищает от радиации
Пиво, как и более крепкие алкогольные напитки, способно защитить организм от радиоактивного излучения.
Это экспериментально доказали японские ученые из Института лучевой медицины (город Тиба). Обнаружено,
что одной полулитровой бутылки светлого пива достаточно, чтобы на 34 процента снизить число хромосомных
поврежденный, которые возникают после воздействия рентгеновских лучей или тяжелых частиц, например,
ионов водорода. По мнению ученых, этот эффект достигается благодаря сочетанию содержащихся в пенном
напитке биологически активных соединений (псевдоуридин, мелатонин и глицин-бетаин) с алкоголем. Известно,
что спирт поглощает свободные радикалы, которые при облучении приводят к генетическим нарушениям.
Эксперты в этой связи уточняют, что безалкогольное пиво не может обладать защитными свойствами.
Источник: News.Battery.Ru
Современные проблемы диагностики в медицине

44 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
УДК 616.121-053.35
Н.А. Цибулькин 1 , Д.Н. Самигуллина 2 , С.С. Молокович 2
1
Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
2
Городская детская больница №1, 420034, г. Казань, ул. Декабристов, д. 125а
Особенности внутрисердечной гемодинамики
при дефекте межпредсердной перегородки
в первый месяц жизни
Цибулькин Николай Анатольевич – кандидат медицинских наук, доцент кафедры кардиологии, РЭ и ССХ, тел. (843) 261-74-11,
e-mail: kldkgma@mail.ru
Самигуллина Диана Наилевна – кандидат медицинских наук, заведующая отделением функциональной диагностики,
тел. +7-917-274-97-50, e-mail: d0129@yandex.ru
Молокович Светлана Сергеевна – заведующая отделением ультразвуковой диагностики, тел. +7-904-665-78-63,
e-mail: d0129@yandex.ru
Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) является одной из наиболее частых врожденных аномалий сердца.
Наличие дефекта приводит к нарушению внутрисердечной гемодинамики с шунтированием крови и увеличением
легочного кровотока. Патологические последствия ДМПП развиваются с момента рождения, приводя к формированию
клинических признаков, которые в течение первого месяца жизни не всегда очевидны. Эхокардиографическое
(Эхо-КГ) исследование является наиболее практичным и доступным методом диагностики ДМПП в первый месяц
жизни. Раннее, в том числе и скрининговое, обследование новорожденных на наличие врожденных аномалий развития
сердца методом Эхо-КГ позволяет своевременно выявить патологию и выбрать оптимальную тактику
ведения пациента. Сравнительная эхокардиографическая оценка структуры и функции сердца у детей первого
месяца жизни с ДМПП и у детей без врожденных аномалий сердца позволило выявить ряд закономерностей, характеризующих
особенности гемодинамики при данном врожденном пороке сердца у новорожденных.
Ключевые слова: дефект межпредсердной перегородки, эхокардиография, диагностика.
N.А. TSibulkin 1 , D.N. SAMIGULLINA 2 , S.S. MOLOKOVICH 2
1
Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2
City Children Hospital №1, 125а Dekabristov Str., Kazan, Russian Federation, 420034
Features of intracardiac haemodynamics in newborns
with atrial septal defect in the first month of life
Tsibulkin A.P. – D. Med. Sc., Professor, Associate Professor of the Department of Cardiology, endovascular and cardiovascular surgery,
tel. (843) 233-34-72, e-mail: kldkgma@mail.ru
Samigullina D.N. – Cand. Med. Sc., Head of the Department of Functional Diagnostics, tel. +7-917-274-97-50, e-mail: d0129@yandex.ru
Molokovich S.S. – Head of the Department of Ultrasound Diagnostics, tel. +7-904-665-78-63, e-mail: d0129@yandex.ru
Atrial septal defect (ASD) is one of the most frequent congenital anomalies of heart. The defect leads to abnormal intracardiac
haemodynamics with blood shunting and pulmonary blood-flow increase. Pathological consequences of ASD develop from
the moment of birth, leading to formation of clinical signs which aren't always obvious within the first month of life. Echocardiography
(Echo-CG) is the most practical and available method to diagnose ASD in the first month of life. Early screening of
the newborns to identify congenital anomalies of heart by Echo-CG allows to reveal the pathologic condition in due time and to
choose the optimal tactics of care. Comparative Echo-CG assessment of structure and function of heart in newborns of the first
month of life with ASD and in newborns without congenital anomalies of heart has allowed to reveal a number of features which
characterize intracardiac haemodynamics in this group of patients.
Key words: atrial septal defect, echocardiography, diagnostics.
Современные проблемы диагностики в медицине

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 45
Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП)
является частой формой врожденных аномалий
сердца. Изолированные ДМПП различных типов
встречаются с примерной частотой один случай на
полторы тысячи живых новорожденных, составляя
около 40% всех врожденных пороков сердца (ВПС)
[1]. Разные варианты ДМПП могут сочетаться, являясь
составной частью комбинированной врожденной
патологии сердца [2, 3]. Считается, что ВПС
ассоциируется с низким весом при рождении, наличием
других врожденных аномалий и хромосомными
нарушениями [4, 5]. Существенным фактором
возникновения ВПС остается тератогенный эффект
ряда лекарственных препаратов, принимаемых на
ранних сроках беременности [6]. Социально значимой
и потенциально устранимой причиной ВПС
остается курение в первом триместре беременности.
Неблагоприятный эффект прямо зависит от
интенсивности курения и повышает риск развития
аномалий в полтора раза, причем у матерей старше
35 лет риск еще выше [7].
Наличие ДМПП нарушает внутрисердечную гемодинамику,
приводя к шунтированию крови и увеличению
легочного кровотока. В период внутриутробного
развития ДМПП не влияет на гемодинамику в
связи с отсутствием кровотока в малом круге. Развитие
патологических последствий порока начинается
с момента рождения. ДМПП влияет на распределение
давлений в кругах кровообращения,
вызывая нарушения гемодинамики и приводя к известным
диагностическим признакам порока. ДМПП
предрасполагает к таким осложнениям как недостаточность
кровообращения, фибрилляция предсердий
и ишемический инсульт. В последнем случае
риск возрастает с момента рождения и повышается
десятикратно уже к концу первого года жизни [8].
В первый месяц жизни эти изменения, не имея достаточно
времени для развития, не всегда очевидны.
Изучение эхокардиографических (Эхо-КГ) показателей
сердца при ДМПП в первый месяц жизни
имеет практическое значение и может способствовать
более точной клинической оценке получаемых
данных. Несмотря на наличие менее затратных
или более технологичных методов скрининга на
ВПС по данным пульс-оксиметрии или маркерам
биохимических изменений генома, Эхо-КГ остается
наиболее доступным и надежным инструментом
выявления данной патологии у новорожденных [9,
10]. Ранняя скрининговая диагностика врожденных
аномалий развития сердца у новорожденных методом
Эхо-КГ позволяет своевременно оценить состояние
пациента и выбрать оптимальную тактику его
ведения.
Цель работы ― сравнительная оценка основных
структурных и функциональных показателей
сердца у детей первого месяца жизни при ДМПП и
у здоровых.
Материал и методы
Проведено Эхо-КГ исследование 62 детей с
ДМПП в возрасте от 5 до 30 дней (возраст ―
13,93±10,97 дней, вес ― 2937,02±815,16 г), поступивших
в стационар. Контрольную группу (КГ)
составили 32 практически здоровых ребенка (возраст
― 13,63±4,58 дней, вес ― 2927,69±730,09 г)
с регистрацией биометрических данных и основных
структурных и функциональных показателей Эхо-
КГ. Структурные показатели включали: диаметр
аорты (ДА), раскрытие аортального клапана (АК),
передне-задний размер левого предсердия (ЛП),
конечно-диастолический (КДР) и конечно-систолический
(КСО) размеры левого желудочка (ЛЖ),
толщину межжелудочковой перегородки (МЖП) и
задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ), передне-задний размер
правого желудочка (ПЗР ПЖ) и диаметр ДМПП.
Функциональные показатели включали: ударный
объем (УО), минутный объем (МО), фракцию выброса
и фракцию укорочения ЛЖ (ФВ ЛЖ, ФУ ЛЖ), а
также пиковые скорости (Vm) на митральном (МК),
трикуспидальном (ТК), аортальном (АК), легочном
(КЛА) клапанах и в стволе легочной артерии (ЛА).
Статистическая обработка проведена программными
средствами, уровень значимости 0,05. Выбор
возраста 5-30 дней определялся тем, что в этот период
большинство детей с признаками нарушений
гемодинамики проходят первое Эхо-КГ исследование,
которое определяет дальнейшую тактику ведения
больных.
Результаты и обсуждение
Среди структурных показателей сердца у пациентов
с ДМПП были выявлены достоверные (p

46 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
Рисунок 1.
Распределение значений толщины МЖП при ДМПП и в КГ
ющего непосредственной пропорциональной зависимости
от массы тела, а представляющего, скорее,
верхнюю границу нормального диапазона, в котором
находится большинство здоровых новорожденных.
Напротив, гемодинамические перегрузки
при ДМПП могут превышать этот лимит, приводя в
ряде случаев к гипертрофии МЖП. Распределение
значений в этом случае приобретает нормальный
характер, свидетельствуя, что оцениваемый показатель
перестает определяться каким-то одним
фактором (в данном случае, физиологическим лимитом)
и становится зависим от нескольких, не связанных
друг с другом, факторов, к числу которых
может относиться вариабельная гемодинамическая
перегрузка при ДМПП, не всегда пропорциональная
величине дефекта, или индивидуальные особенности
сердечно-сосудистой системы.
Увеличение показателей Vm в правых камерах
при ДМПП закономерно и связано с тем, что скорость
кровотока определяется как площадью поперечного
сечения, так и объемом проходящей
крови. На КЛА, в области физиологического сужения,
пиковая скорость и в норме сравнительно высокая:
в КГ пиковая скорость на КЛА на 42% выше
чем на ТК при равном объеме проходящей крови
(рис. 2). При ДМПП значение Vm на КЛА было еще
выше (89,82±20,12 см/с и 70,97±8,84 см/с в КГ),
хотя степень ее превышения над Vm на ТК снизилась
почти вдвое, с 42 до 28%. Напротив, на ТК и
в стволе ЛА, где поперечное сечение больше, наблюдаемый
прирост скорости порядка 40% может
определяться увеличенным объемом проходящей
крови вследствие ДМПП. Таким образом, прирост
Vm на ТК и в стволе ЛА может отражать увеличение
кровотока через правые камеры, характерное
для ДМПП, в то время как повышение Vm на КЛА
не всегда является следствием гемодинамической
перегрузки.
Ускорение кровотока на КЛА, достигающее иногда
степени относительного стеноза, является
классическим признаком септальных дефектов у
взрослых, но для новорожденных диагностически
более значимыми можно считать повышение Vm на
ТК и в стволе ЛА. Хотя значения Vm в этих точках
формально не достигают уровня стенозов и находятся
в пределах нормального диапазона, сам факт
их повышения может иметь диагностическое значение.
Увеличение Vm на ТК и в стволе ЛА может
использоваться в качестве дифференциально-диагностического
критерия ДМПП: значение Vm на ТК
выше 55 см/с со специфичностью 87% и чувствительностью
84%; значение Vm в стволе ЛА более
95 см/с со специфичностью и чувствительностью
87%. Положительная предсказательная ценность
обоих критериев составляет 93%. Показатель Vm
на КЛА также имел достоверное различие в обеих
группах, а его значение более 75 см/с в качестве
диагностического критерия ДМПП имело специфичность
75%, чувствительность 77% и ППЦ 86%. Таким
образом, Vm на ТК и в стволе ЛА продемонстрировали
более высокую диагностическую ценность,
чем общепринятый вторичный признак ― увеличение
правого желудочка (ПЗР ПЖ более 8 мм, специфичность
81%, чувствительность 68%, ППЦ 88%)
и чем классический гемодинамический параметр ―
пиковая скорость на КЛА.
Учитывая закономерности, выявленные для правых
камер, можно предположить, что увеличение
Vm на МК при ДМПП также связано с повышенным
объемом трансклапанного кровотока. Считается,
что при ДМПП избыточный объем крови, поступающий
в малый круг, перегружает оба предсердия,
но, сбрасываясь слева направо через дефект, не
отягощает ЛЖ. Повышение Vm на МК может свидетельствовать
о том, что у детей с ДМПП первого
месяца жизни разница сопротивлений в легочном
и системном кругах кровообращения еще не достаточно
велика, что позволяет части избыточного
объема крови, возвращающегося из малого круга,
в ряде случаев попадать через МК в ЛЖ. Это
подтверждается сочетанным повышением Vm на
ТК и на МК (r=0,52, p

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 47
Рисунок 2.
Пиковые скорости на ТК, КЛА и в стволе ЛА (СЛА) при ДМПП и в КГ
Рисунок 3.
Значения ФВЛЖ при ДМПП и в КГ
Основным функциональным показателем сердца
является ФВЛЖ. При сравнении обеих групп по
данному параметру, достоверных различий в характеристиках
средних величин выявлено не было
(69,50±1,72% в КГ и 70,71±7,48% при ДМПП), однако,
распределение индивидуальных значений существенно
различалось (рис. 3).
Снижения ФВ ЛЖ менее 55% среди пациентов
с ДМПП выявлено не было, что свидетельствует о
сохранности интегральной сократимости миокарда
ЛЖ во всех случаях порока на ранних сроках
обследования. В то же время, все случаи в КГ находились
в диапазоне от 65 до 75%, тогда как из
группы ДМПП в этот диапазон попало менее половины
(45%) случаев. И хотя для группы с ДМПП
оказался характерен более широкий разброс значений
большинства функциональных показателей
Эхо-КГ, сократимость ЛЖ, не будучи фактором компенсации
ДМПП, теоретически, не должна меняться
у лиц с данной патологией, тем более на столь
ранних сроках. В случаях с ФВ ЛЖ>75% была выявлена
меньшая амплитуда раскрытия АК, чем
при ФВ ЛЖ

48 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
логическое сужение в области створок АК дополнительного
объема крови, возникающего за счет
ее перераспределения с ДМПП на МК. Показатели
Vm на МК и ТК в у детей с ФВ>75% и ФВ75%
(r=-0,54, p8 мм (спец. 81%, чув. 68%, ППЦ
88%),
― Vm на КЛА >75 см/с (спец. 75%, чув. 77%,
ППЦ 86%),
― Vm на ТК >55 см/с (спец. 87%, чув. 84%, ППЦ
93%),
― Vm в стволе ЛА >95 см/с (спец. 87%, чув.
87%, ППЦ 93%).
Пиковые скорости на ТК и в стволе ЛА, на участках
меньшего гемодинамического сопротивления,
показали более высокую диагностическую ценность
в отношении ДМПП, чем переднее-задний
размер ПЖ и пиковая скорость на КЛА.
3. Увеличение пиковой скорости на МК при ДМПП
может говорить о повышении трансмитрального
кровотока и быть следствием недостаточно выраженной
разницы сопротивлений в кругах кровообращения
в первый месяц жизни, что может играть
роль защитного механизма при перегрузке малого
круга. Различное перераспределение крови с ДМПП
на МК может быть одной из причин повышенной вариабельности
пиковых скоростей на клапанах правого
сердца и в стволе ЛА.
4. Повышение сократимости ЛЖ, наблюдаемое в
ряде случаев ДМПП, может быть механизмом, компенсирующим
выброс через физиологическое сужение
на уровне створок АК объема крови, увеличенного
за счет перераспределения с ДМПП на МК.
Определяющим фактором при этом будет анатомический
максимум раскрытия АК. Возможно, что при
прохождении через МК дополнительного объема
крови, возвращающейся из малого круга, меньшее
раскрытие АК может создавать перегрузку ЛЖ по
типу относительного аортального стеноза и вызывать
компенсаторное повышение его сократимости.
5. Дети с ДМПП достоверно не отличались по
весу от детей контрольной группы, набранной случайным
образом из поступивших в стационар на
обследование. Данный факт существенен, т.к. дифференциальная
диагностика врожденных аномалий
сердца проводится обычно не среди абсолютно
здоровых новорожденных, а среди детей, уже
имеющих те или иные отклонения в здоровье, по
причине которых они и были направлены на обследование.
Эти данные не противоречат доказанной
ассоциации ВПС с низким весом новорожденных
для популяции в целом.
Литература
1. Kaplan S. Congenital heart disease in adolescents and adults.
Natural and postoperative history across age groups // Cardiol.
Clin. ― 1993. ― 11 (4). ― P. 543-56.
2. Isılak Z., Kucuk U., Uz O., Yalcın M., Temizkan V. Multimodality
Images of a Mixed Atrial Septal Defect // Arq Bras Cardiol. ― 2016
Feb. ― 106 (2). ― P. 160-1.
3. John J., Abrol S., Sadiq A., Shani J. Mixed atrial septal defect
coexisting ostium secundum and sinus venosus atrial septal defect //
J. Am. Coll Cardiol. ― 2011. ― 58 (5). ― P. e9.
4. Luca A., Holoc A., Iordache C. Congenital heart malformations
in newborn babies with low birth weight // Rev. Med. Chir. Soc. Med.
Nat. Iasi. ― 2015 Apr-Jun. ― 119 (2). ― P. 353-60.
5. Probst F.J., James R., Burrage L., et al. De novo deletions
and duplications of 17q25.3 cause susceptibility to cardiovascular
malformations // Orphanet. J. Rare Dis. ― 2015 Jun 14. ― 10. ―
P. 75.
6. Reefhuis J., Devine O., Friedman J., et al. Specific SSRIs and
birth defects: Bayesian analysis to interpret new data in the context
of previous reports // British Medical Journal. ― 2015 Jul 8. ―
351. ― h3190.
7. Sullivan P., Dervan L., Reiger S., Buddhe S., Schwartz S. Risk
of congenital heart defects in the offspring of smoking mothers:
a population-based study // J. Pediatr. ― 2015 Apr. ― 166 (4). ―
P. 978-984.e2.
8. Mandalenakis Z., Rosengren A., Lappas G., et al. Ischemic
Stroke in Children and Young Adults With Congenital Heart Disease //
J. Am. Heart Assoc. ― 2016. ― 5:e003071.
9. Bahado-Singh R., Zaffra R., Albayarak S., et al. Epigenetic
markers for newborn congenital heart defect (CHD) // J. Matern. Fetal
Neonatal. Med. ― 2015 Oct 1. ― P. 1-7.
10. Jawin V., Ang H., Omar A., Thong M. Beyond Critical Congenital
Heart Disease: Newborn Screening Using Pulse Oximetry for Neonatal
Sepsis and Respiratory Diseases in a Middle-Income Country // PLoS
One. ― 2015 Sep 11. ― 10 (9). ― e0137580.
Современные проблемы диагностики в медицине

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 49
УДК 617.735-002+616.379-008.64-06-07:617.747-003.215
А.О. НОСИРОВА, В.Д. ЗАХАРОВ, И.М. ГОРШКОВ, П.В. ЯКУШЕВ, В.А. СОЛОМИН, С.В. КОЛЕСНИК
МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар,
д. 59А
Роль интраоперационной флуоресцеиновой
ангиографии в диагностике и лечении
диабетической ретинопатии, осложненной
гемофтальмом
Носирова Азизмо Олучаевна – аспирант отделения витреоретинальной хирургии, тел. +7-906-043-54-89, e-mail: anosirova85@mail.ru Захаров
Валерий Дмитриевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом витреоретинальной хирургии,
тел. (499) 488-85-53, e-mail: mntk326@mail.ru
Горшков Илья Михайлович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением витреоретинальной хирургии, тел. (499) 488-84-38,
e-mail: soul@rambler.ru
Якушев Павел Владимирович – кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог отделения витреоретинальной хирургии,
тел. (499) 488-89-26, e-mail: dryakoushev@mail.ru
Соломин Владислав Александрович – кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог центра лазерной хирургии, тел. (499) 488-84-50,
e-mail: drsolomin@mail.ru
Колесник Светлана Валерьевна – кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог отделения витреоретинальной хирургии,
тел. (499) 488-87-17, e-mail: svkolesnik@gmail.com
Флуоресцеиновая ангиография (ФАГ) является незаменимым методом оценки морфологический и анатомо-топографических
изменений на глазном дне у больных сахарным диабетом. С появлением микроскопа Topcon OFFISS ОМS-800 с
фильтром для проведения интраоперационной флюоресцеиновой ангиографии стало возможным проведение интраоперационной
ангиографии сосудов сетчатки для определения зоны воздействия и количества эндолазеркоагулятов.
Ключевые слова: пролиферативная диабетическая ретинопатия, флуоресцеиновая ангиография, эндолазеркоагуляция
сетчатки.
A.O. NOSIROVA, V.D. ZAKHAROV, I.M. GORSHKOV, P.V. YAKUSHEV, V.A. SOLOMIN, S.V. KOLESNIK
S. Fedorov Eye Microsurgery Federal State Institution,
59a Beskudnikovsky Blvd., Moscow, Russian Federation, 127474
The role of intraoperative fluorescein angiography
in the diagnosis and treatment of diabetic retinopathy
complicated by hemophthalmus
Nosirova A. O. – postgraduate student of the Department of Vitreoretinal Surgery, tel. +7-906-043-54-89, e-mail: anosirova85@mail.ru
Zakharov V.D. – D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Vitreoretinal Surgery, tel. (499) 488-85-53, e-mail: mntk326@mail.ru
Gorshkov I. M. – Cand. Med. Sc., Head of the Department of Vitreoretinal Surgery, tel. (499) 488-84-38, e-mail: soul@rambler.ru
Yakushev P. V. – Cand. Med. Sc., doctor-ophthalmologist of the Department of Vitreoretinal Surgery, tel. (499) 488-89-26,
e-mail: dryakoushev@mail.ru
Solomin V.A. – Cand. Med. Sc., doctor-ophthalmologist of the Laser Surgery Center, tel. (499) 488-84-50, e-mail: drsolomin@mail.ru
Kolesnik S. V. – Cand. Med. Sc., doctor-ophthalmologist of the Department of Vitreoretinal Surgery, tel. (499) 488-87-17,
e-mail: svkolesnik@gmail.com
Современные проблемы диагностики в медицине

50 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
Fluorescein angiography (FAG) is an indispensable method to evaluate the morphological and anatomical and topographic
changes in the fundus of patients with diabetes mellitus. With the advent of the Topcon OFFISS ОМS-800 microscope with a
filter for intraoperative fluorescein angiography it became possible to conduct intraoperative retinal vascular angiography for
identifying areas of exposure and the amount of laser photocoagulation of the retina.
Key words: proliferative diabetic retinopathy, fluorescein angiography, endolaser coagulation of the retina.
В последние десятилетия сахарный диабет (СД),
представляющий собой группу метаболических заболеваний,
характеризующихся хронически повышенным
уровнем глюкозы в крови, приобрел
значение глобальной эпидемии. Диабетическая
ретинопатия (ДР) ― одно из наиболее тяжелых
осложнений сахарного диабета, проявление диабетической
микроангиопатии, поражающей сосуды
сетчатой оболочки глазного яблока, наблюдается у
90% пациентов при сахарном диабете.
Патогенез диабетической ретинопатии сложен.
Ведущим звеном патогенеза является расстройство
микроциркуляции, связанное с наследственными
особенностями строения сосудов сетчатки
и метаболическими сдвигами, сопровождающими
сахарный диабет. На сегодняшний день основными
методами лечения пролиферативной диабетической
ретинопатии (ПДР) являются лазеркоагуляция
сетчатки (ЛКС) и микроинвазивная субтотальная
витрэктомия с использованием технологий 25G и
27G. Пролиферативная ДР развивается на фоне непролиферативной
ДР, когда окклюзия капилляров
приводит к возникновению обширных зон нарушения
кровоснабжения (неперфузии) сетчатки. Пораженная
сетчатка выделяет вазопролиферативные
вещества, призванные запустить рост новообразованных
сосудов, который имеют стенку, состоящую
из одного слоя клеток, характеризуются быстрым
ростом, массивной транссудацией плазмы крови и
повышенной ломкостью, что приводит к возникновению
внутриглазных кровоизлияний различной
степени тяжести. Небольшие кровоизлияния в
сетчатку и стекловидное тело подвергаются самопроизвольному
рассасыванию, массивные кровоизлияния
в полость глаза (гемофтальм) приводят к
возникновению необратимой фиброзной пролиферации
в стекловидном теле.
Лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС) является
наиболее эффективным методом лечения диабетической
ретинопатии (ДР) и предупреждения слепоты
[1]. Лазеркоагуляция направлена на устранение
ишемии сетчатки и разрушение неоваскулярных
комплексов; на создание зон хориоретинальной
адгезии, способствующей трофики сетчатки и
уменьшению ретинальной гипоксии [2]. Лазерное
воздействие направлено на прекращение функционирования
новообразованных сосудов, формирующих
основной риск инвалидизирующих изменений
в органе зрения: гемофтальма, тракционной
отслойки сетчатки, рубеоза радужки и вторичной
глаукомы.
Флуоресцеиновая ангиография (ФАГ) является
информативным методом оценки сосудистых изменений
у больных сахарным диабетом. Клинические
симптомы диабетической ретинопатии на
ангиограммах имеют свою специфику. Существует
несколько типов локализации неперфузируемых
зон: периферический, среднепериферический,
центральный и генерализованный [3]. Как показали
исследования, наиболее тяжелыми и имеющими
высокий риск развития новообразованных сосудов
диска зрительного нерва и сетчатки, является генерализованный
и центральный тип. Проведение
ФАГ сетчатки у больных с пролиферативной диабетической
ретинопатией (ПДР) позволила выделить
среди новообразованных сосудов ДЗН при ПДР три
основные группы [4]. Первая группа характеризуется
ранней, вторая ― поздней, третья ― промежуточной
по отношению к первым двум. Данная классификация
была разработана Miller Bonnet с учетом
гемодинамических и метаболических факторов, и
была попытка прогнозировать результаты лазерного
лечения неоваскуляризации в заднем отделе
глаза. Авторы предложили, исходя из анатомических
данных о кровоснабжении зрительного нерва,
что большинство препапиллярных новообразованных
сосудов происходят из хориоидального сосудистого
сплетения, охватывающего решетчатую
пластинку. Miller Bonnet с соавтр. предложили, что
чем «старше» новообразованный сосуд, тем позднее
будет выявляться его флюоресценция в ходе
проведения ФАГ [5].
Прозрачность оптических сред и мидриаз не менее
4 мм являются основными условиями для проведения
ФАГ. Нередко остаточная взвесь форменных
элементов в витреальной полости не позволяет
длительное время проводить ФАГ. Современный
уровень витреоретинальной хирургии определил
усовершенствование операционных микроскопов и
фильтров, применяемых в них. Современное оборудование
для витреоретинальной хирургии (Topcon
OFFISS OMS 800) позволяет проводить интраоперационную
ФАГ непосредственно после удаления
измененных слоев стекловидного тела (гемофтальма).
Актуальным на наш взгляд является исследование
зон перфузии красителем флуоресцеином во
время оперативного вмешательства с целью идентификации
зон ишемии и прецизионной ЛКС патологических
участков.
Цель ― провести анализ эффективности первичной
прецизионной эндолазеркоагуляции сетчатки
при проведении субтотальной витрэктомии у пациентов
с пролиферативной диабетической ретинопатией,
осложненной гемофтальмом, с использованием
интраоперационной ФАГ.
Материал и методы
Под нашим наблюдением находилось 40 пациентов
(40 глаз) с пролиферативной диабетической
ретинопатией, осложненной гемофтальмом.
Все пациенты были разделены на две группы:
― пациентам I группы (20 пациентов, 20 глаз)
после удаления измененных слоев стекловидного
тела выполняли интраоперационную флуоресцеиновую
ангиографию, эндолазеркоагуляцию сетчатки
(ЭЛКС) с использованием данных интраоперационной
ФАГ;
― пациентам II группы (20 пациентов, 20 глаз)
после удаления измененных слоев стекловидно-
Современные проблемы диагностики в медицине

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 51
го тела выполняли ЭЛКС без данных ФАГ в зонах
предполагаемой ишемии.
Возраст пациентов варьировал от 40 до 78 лет.
По типу сахарного диабета 3 человека были I типа,
37 ― II типа. Среди пациентов I группы в 70% случаях
наблюдался сахарный диабет в стадии компенсации
и в 30% случаев ― субкомпенсированный.
Среди пациентов II группы ― 69% случаев
компенсированного сахарного диабета и 32% случая
субкомпенсированного.
Всем пациентам проведено комплексное предоперационное
офтальмологическое обследование,
включающее визометрию, тонометрию, периметрию,
ультразвуковое А и В-сканирование, биомикроофтальмоскопию,
оптическую когерентную
томографию (ОКТ), компьютерную периметрию
(КП). Сроки наблюдения составили 1, 3, 6 месяцев.
Транспуппилярная ЛКС до хирургического лечения
у пациентов данных групп не проводилась. Острота
зрения до операции cоставила 0,1±0,05 в I группе,
0,1±0,02 ― во II группе. Показатели офтальмотонуса
составляли от 12 до 20 мм рт. ст. в обеих
группах. По данным В-сканирования наблюдалась
картина тотального гемофтальма у 100% пациентов
в обеих группах. Локальные тракции сетчатки
выявлялись на 4 глазах (20% случаев) в I группе и
5 глазах (25% случаев) II группы.
Накануне хирургического вмешательства всем
пациентам ставили пробу на флуоресцеин. Проверка
результата пробы производилась не ранее чем
через 48 часов. Индурация отмечалась, измерялась,
документировалась и оценивалась. Интраоперационную
ангиография проводили только тем пациента,
у которых индурация была не более 3 мм.
Во всех случаях выполнялась трехпортовая 25G
и/или 27G витрэктомия по стандартной технологии.
После восстановления визуализации структур
глазного дна пациентам I группы интраоперационно
проводилась флуоресцеиновая ангиография.
Внутривенно струйно вводили 5 мл раствора флуоресцеина
(Новартис, Швейцария). На операционном
микроскопе Topcon OFFISS OMS 800 (Япония)
включали фильтры, предназначенные для проведения
данного исследования. С 1 по 30 секунду наблюдали
за контрастированием сосудов.
По периметру и в области ишемии, зоне интраретинальных
сосудистых микроаномалий, новообразованных
сосудов с помощью эндолазеркоагулятора
наносили коагуляты, которые являлись
опознавательными маркерами. Они определяли
топографию патологически измененных зон для
прицельного нанесения лазеркоагулятов. Данная
методика позволила исключить избыточную лазеркоагуляцию
сетчатки в интактной зоне. Далее в
максимально полном объеме удаляли преретинальное
стекловидное тело, эпиретинальные мембраны.
ЭЛКС проводили в зонах, отмеченных маркерами.
Средние параметры лазеркоагуляции: мощность
120-200 мВт, экспозиция 0,1-0,2, расстояние рабочего
торца наконечника эндолазеркоагулятора от
сетчатки 1-3 мм, диаметр коагулята варьировал от
500-1000 мкм в зависимости от этого расстояния.
Результаты и обсуждение
Периферический тип локализации неперфузионных
зон наблюдался у пациентов I группы на
2 глазах (10% случаев), у II группы ― на 3 глазах
(15% случаев). Генерализованный тип отмечался
на 2 глазах (10% случаев) у пациентов I группы
и на 5 глазах (25% случаев) у пациентов II группы,
в остальных случаях ― среднепериферический
(на 23 глазах, 57% случаев), центральный (на
5 глазах, 12% случаев) типы наблюдались в обеих
группах.
Интра- и ранний послеоперационный периоды
протекали без осложнений. Операцию заканчивали
введением в полость стекловидного тела сбалансированного
солевого раствора (BSS) (в 7 случаях в
I группе и 5 ― во II группе), газо-воздушной смеси
(в 14 случаях в I группе и в 12 ― во II группе)
или силиконового масла (по 1 случаю в каждой
группе). Максимальная корригированная острота
зрения непосредственно после операции в обеих
группах варьировала от движения руки у лица при
газо-воздушной тампонаде до 0,3 при силиконовой
тампонаде и BSS ― 0,1-0,3 (0,2±0,06). Показатели
офтальмотонуса были от 11 до 23 мм рт. ст. в
обеих группах. В раннем послеоперационном периоде
в обеих группах выраженного отека сетчатки,
появления новых геморрагий выявлено не было.
Через 1 месяц в I группе был выявлен рецидив
гемофтальма на 2 глазах (10% случаев) ― назначена
гемостатическая терапия с целью резорбции
гемма, которая привела к восстановлению зрительных
функций. У пациентов II группы рецидив гемофтальма
наблюдался на 4 глазах (20% случаев).
Пациентам данной группы была назначена гемостатическая
терапия с целью улучшения зрительных
функций. Прямой зависимости от типа локализации
неперфузионных зон сетчатки, а также от уровня
глюкозы крови, уровня АД и рецидива гемофтальма
в обеих группах не выявлено.
При выявлении обширных патологически измененных
зон у пациентов I группы интраоперационно
наносили опознавательные метки и выполняли
лазеркоагуляцию сетчатки в зонах максимальной
ишемии, интраретинальных сосудистых микроаномалий,
новообразованных сосудов в объеме, не
превышающем 500 коагулятов. При наличии генерализованного
типа локализации неперфузионных
зон сетчатки следующие этапы лазеркоагуляции
выполнялись транспупиллярно через 1-2 недели
после операции с использованием данных интраоперационной
ФАГ и видеорегистрационного материала.
В случае тампонады витреальной полости
воздухом или газо-воздушной смесью следующие
этапы транспупиллярной лазеркоагуляции сетчатки
выполнялись после их резорбции.
Данная методика позволила исключить избыточную
лазеркоагуляцию сетчатки в интактной зоне.
Через 3 месяца после операции проводилась дополнительная
ФАГ. По результатам исследования у
пациентов I и II групп выявлены зоны гиперфлуоресценции
периферических отделов сетчатки вне
зоны ЛКС (на 4 глазах (20% случаев) и на 12 глазах
(60% случаев), соответственно) и макулярный
отек (на 1 глазу (5%) и на 6 глазах (30% случаев),
соответственно). Выявление выше указанных
изменений определило необходимость проведения
у данных пациентов дополнительной лазеркоагуляции
сетчатки и/или интравитреальное введение
ингибиторов ангиогенеза (Ранибизумаба) (1 глаз в
I группе и 2 глаза во II группе).
Кроме того, через 3 месяца пациентам обеих
групп была проведена компьютерная периметрия
(КП). У пациентов I группы на 18 глазах (90% случаев)
выявлены абсолютные скотомы только в тех
зонах, где проводилась ЭЛКС, и на 2 глазах (10%
случаев) абсолютные скотомы отмечались вне зоны
ЛКС. У пациентов II группы по данным КП выяв-
Современные проблемы диагностики в медицине

52 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
лено больше как по количеству, так и по площади
скотом. Причем локализация скотом на 14 глазах
(70%) соответствовала зонам ЛКС, а на 6 глазах
(30%) скотомы отмечались вне ЛКС.
Таким образом, применение интраоперационной
ФАГ позволило провести эндолазеркоагуляцию сетчатки
дозировано, локально, а значит более эффективно.
Интраоперационное проведение ФАГ позволяет
определить топографию зон ишемизированной
сетчатки и с максимальной точностью выполнить
эндолазеркоагуляцию сетчатки только там, где это
необходимо. Данная методика позволяет оптимизировать
и уменьшить количество коагулятов и, тем
самым, избежать осложнений, связанных с лазеркоагуляцией,
исключить повреждения интактной
сетчатки и сохранить периферическое зрение.
Выводы
1. Возможна интраоперационная диагностика
ишемизированной области сетчатки путем ФАГ, одномоментной
с эндовитреальным вмешательством.
2. Предложенная методика делает возможным
проведение эндолазеркоагуляции сетчатки целенаправленным,
значительно сократив количество
суммарной дозы лазерного излучения и исключить
повреждения интактной сетчатки.
3. Адекватный объем ЭЛКС, проведенной своевременно,
позволяет сократить количество осложнений,
таких как рецидив гемофтальма, прогрессирование
пролиферации, развитие отслойки сетчатки,
уменьшить площадь ятрогенных скотом.
4. Снижение количества осложнений и сокращение
планируемых этапов диагностики и лечения
способствует улучшению функциональных и анатомических
результатов и уменьшает период реабилитации
у пациентов с ПДР, осложненной гемофтальмом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Donald S. Fong, Lloyd Aiello, Thomas W. Gardner ot al.
Retinopathy in Diabetes // Diabetes Care. ― 2004. ― №27. ―
P. 84-87.
2. Глинчук Я.И., Шамсиев А.С., Шкворченко Д.О. и др. //
Офтaльмохирургия. ― 1991. ― №1. ― С. 46-48.
3. Кочеткова Е.А. канд.дис. ― М., 2005. ― С. 32.
4. Kuwabara T., Cogan D.G. Studies of retinal vascular patterns.
Part 1. Normal architecture // Arch. opthal. ― 1960. ― Vol. 64. ―
P. 904-911.
5. Miller H., Miller B., Zonis S., Nir I. Diabetic neovascularisation:
permeability and ultrastructure // IOVS. ― 1984. ― Vol. 25. ―
P. 1338-1342.
новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
Международная группа исследователей опубликовала результаты апробации нового
метода пренатальной (внутриутробной) диагностики синдрома Дауна
Международная группа исследователей опубликовала результаты апробации нового метода пренатальной
(внутриутробной) диагностики синдрома Дауна. Их технология — изучение ДНК плода по анализу крови
матери — оказалась гораздо точнее стандартных методов скрининга. В исследовании, результаты которого
опубликованы в New England Journal of Medicine, участвовала 15841 беременная женщина. Примерно в
3% случаев исследователи не смогли получить достаточного количества ДНК плода и провести анализ.
В оставшихся 15803 случаях скрининг дал 9 ложноположительных результатов (0,06%). Стандартный скрининг
тех же женщин дал 854 ложноположительных случая (5,4%). При положительном результате нового анализа
шансы на то, что ребенок действительно родится с синдромом Дауна, составили почти 81%. При стандартном
скрининге лишь 3,4% положительных результатов оказались верны.
Современные проблемы диагностики в медицине
Источник: Medportal.ru

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 53
УДК 616.146.7-007.63-07
Е.Е. ФОМИНА 1,2 , Р.В. АХМЕТЗЯНОВ 1,2 , М.Г. ТУХБАТУЛЛИН 3
1
Межрегиональный клинико-диагностический центр, 420101, г. Казань, ул. Карбышева, д. 12а
2
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
3
Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
Методология ультразвукового исследования
при варикозной болезни вен таза
Фомина Елена Евгеньевна ― кандидат медицинских наук, врач отделения ультразвуковой диагностики, ассистент курса
сердечно-сосудистой хирургии, тел. +7-917-273-52-59, e-mail: eefomina@mail.ru
Ахметзянов Рустем Вильевич ― кандидат медицинских наук, врач отделения сосудистой хирургии, ассистент курса сердечно-сосудистой
хирургии, тел. +7-904-666-14-73, e-mail: arustemv@mail.ru
Тухбатуллин Мунир Габдулфатович ― доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ультразвуковой диагностики,
тел. +7-987-275-15-51, e-mail: Munir.Tuhbatullin@tatar.ru
В статье представлен пятилетний опыт ультразвукового исследования вен малого таза у женщин. На большом
клиническом материале изложена методика ультразвукового исследования вен таза, описаны подлежащие осмотру
венозные сосуды, последовательность их осмотра и характер патологических изменений в них. Даны понятия
синдрома тазового венозного полнокровия, варикозной болезни вен таза, этиологии и патогенеза этого заболевания,
проведен анализ измерений диаметров вен таза в норме и при патологии.
Ключевые слова: ультразвуковое ангиосканирование, варикозная болезнь вен таза, левая почечная вена, аортомезентериальная
компрессия, яичниковые вены.
E.E. FOMINA 1,2 , R.V. AKHMETZYANOV 1,2 , M.G. TUKHBATULLIN 3
1
Interregional Clinical-diagnostic Center, 12a Karbyshev Str., Kazan, Russian Federation, 420101
2
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
3
Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Methodology of ultrasound investigation
of pelvic varicose disease
Fomina E.E. ― Cand. Med. Sc., doctor of the Ultrasound Diagnostics Department, Assistant of the course of Cardiovascular Surgery,
tel. +7-917-273-52-59, e-mail: eefomina@mail.ru
Akhmetzyanov R.V. ― Cand. Med. Sc., doctor of the Department of Vascular Surgery, Assistant of the course of Cardiovascular Surgery,
tel. +7-904-666-14-73, e-mail: arustemv@mail.ru
Tukhbatullin M.G. ― D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Ultrasound Diagnostics, tel. +7-987-275-15-51,
e-mail: Munir.Tuhbatullin@tatar.ru
The article represents the five-year experience of ultrasound investigation of small pelvis veins in woman. A large clinical
material shows the technology of ultrasound investigation of pelvic veins, describes the observed veins and the order of their
observation, as well as the character of pathological changes in them. Such concepts as the syndrome of the pelvic venous
plethora of varicose veins and the pelvic veins varicose are given, as well as the etiology and pathology of the disease.
The venous diameters of varicose pelvis veins was analyzed in healthy women patients.
Key words: ultrasound angioscanning, varicose pelvis veins, left renal vein, aorto-mesenteric compression, ovarian veins.
Синдром тазового венозного полнокровия встречается
у пациенток, которые испытывают малоизученные
хронические (более шести месяцев)
тазовые боли и включает в себя патологическое
изменение анатомических структур ― варикозное
расширение вен таза и их недостаточность. Встре-
Современные проблемы диагностики в медицине

54 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
чаются различные симптомы: чувство тяжести, циклические
и нециклические тазовые боли, диспареуния,
боли в области наружных половых органов,
промежности, пояснично-крестцовой области и т.д.
Болевой синдром прогрессирует в течение дня, что
приводит к ухудшению психосоматического состояния
женщины [1].
Различные взгляды на развитие данной патологии
обуславливают и наличие различной терминологии
этого заболевания. В иностранной литературе чаще
используют следующие термины «Pelvic congestion
syndrome», «Pelvic venous incompetence», «Female
varicocele», «Pelvic venous disorders».
В отечественной литературе для обозначения
данной патологии используют понятия: «синдром
тазового венозного полнокровия», «варикозная
болезнь вен таза», «варикозное расширение вен
малого таза». По нашему мнению, следует придерживаться
терминологии согласно Российским клиническим
рекомендациям по диагностике и лечению
хронических заболеваний вен, принятым в 2013 г.,
где данное заболевание обозначено как варикозная
болезнь вен таза (ВБВТ). Варикозная болезнь
вен таза у женщин ― заболевание, характеризующееся
расширением и клапанной недостаточностью
яичниковых вен и внутритазовых венозных сплетений
[2]. По клиническим проявлениям заболевания
различают синдром тазового венозного полнокровия
и варикоз наружных половых органов.
Данная патология встречается во все периоды
жизни женщины: у девочек, молодых фертильных
пациенток, а также в менопаузальном возрасте [3].
Заболевание наблюдают у 10-25% репродуктивных
женщин. По различным данным, частота ВБВТ может
колебаться от 5,4 до 80% [4-6]. Soysal с соавт.
обнаружили распространение заболевания в популяции
женщин, достигающее 31% [7].
Нельзя не отметить, что строение венозной системы
малого таза женского организма в силу анатомических
и физиологических особенностей, а также
непрерывной гормональной зависимости предрасположено
к варикозной трансформации. На фоне
различных провоцирующих факторов, протекающих
с течением жизни женщины, возникают условия
для хронизации венозного застоя в малом тазу.
Главенствующими из них являются многократные
беременности и роды. Основными этиологическими
моментами являются механический, обусловленный
сдавлением беременной маткой магистральных
вен забрюшинного пространства (подвздошных и
нижней полой вены), а также увеличением объема
циркулирующей крови, и гормональный, вследствие
увеличения концентрации уровня прогестерона,
снижающего тонус венозной стенки. Другими
факторами риска являются воспалительные заболевания
репродуктивной женской системы, нарушения
менструального цикла, гиперэстрогения,
неблагоприятные условия трудовой деятельности,
наследственная предрасположенность (коллагенозы
и ангиодисплазии) [8-12], особенности строения
левой почечной вены (ЛПВ). Последние исследования
отмечают связь заболевания с особенностями
анатомического строения яичниковых вен (ЯВ), их
вариантными впадениями в ЛПВ и нижнюю полую
вену (НПВ) [13, 14].
Принципиально выделяют первичную и вторичную
форму ВБВТ. Первичная форма связана с клапанной
недостаточностью ЯВ, которая развивается
на фоне патологического венозного рефлюкса,
либо обструкции проксимального венозного русла
и встречается в 65-70%. Обструктивные поражения
обусловлены следующими причинами: посттромботические
изменения НПВ и подвздошных вен,
синдром May-Turner (сдавление левой общей подвздошной
вены правой общей подвздошной артерией),
а также стено-окклюзирующие поражения
ЛПВ. Наибольшее клиническое значение имеет стеноз
ЛПВ вследствие экстравазальной компрессии,
называемый «nutcracker syndrome». Разделяют
передний или истинный nutcracker-синдром, который
обусловлен сдавлением ЛПВ в аорто-мезентериальном
пинцете, вследствие отхождения верхней
брыжеечной артерии от аорты под острым углом (в
норме до изгиба в каудальном направлении она отходит
от аорты под прямым углом и продолжается
на протяжении 4-5 мм), а также задний nutcrackerсиндром
у пациентов с ретроаортальным расположением
или кольцевидным строением дистального
отдела ЛПВ [15-17].
Вторичная форма встречается в 15-30% случаев
и связана с наличием гинекологической патологии,
при которой отмечают расширение внутритазовых
венозных сплетений на фоне интактных
яичниковых вен. Для выявления заболевания,
подтверждения диагноза, определения стратегии
и тактики лечения используют различные методы
исследования: ультразвуковое ангиосканирование
(УЗАС), магнитно-резонансная томография или
мультиспиральная компьютерная томография вен
таза, селективная оварикография и тазовая флебография,
сцинтиграфия тазовых вен. УЗАС является
наименее инвазивным и при этом общедоступным
и высокоинформативным методом исследования,
с которого начинается диагностический поиск заболевания.
Это обуславливает ответственность, с
которой врач ультразвуковой диагностики, обследующий
пациенток с ВБВТ, должен правильно описывать
и трактовать все характеристики этого патологического
состояния.
Цель работы ― стандартизация методики выполнения
ультразвукового ангиосканирования вен
таза.
Объем и методы исследования
В период с 2010 по 2015 гг. в Межрегиональном
клинико-диагностическом центре выполнено 578
ультразвуковых исследований вен малого таза у
женщин в возрасте от 21 до 57 лет. Все пациентки
имели в анамнезе от 1 до 4 беременностей. У 214
из них было выявлено варикозное расширение вен
таза. При выполнении УЗАС использовались следующие
аппараты: Voluson E8 Expert (GE, HC, США),
Voluson 730 Expert. Использовались мультичастотные
конвексный (2,5-5,5 МГц), эндовагинальный
(5-9 МГц) и линейный (7-12 МГц) датчики, и следующие
режимы: В-режим, цветовое допплеровское
картирование (ЦДК), импульсноволновой режим.
Перед проведением ультразвукового исследования
необходимо предварительное ознакомление с
анамнезом заболевания для выявления и последующего
прицельного осмотра дополнительных изменений
венозного русла ― варикозно расширенных
вен внутренней поверхности бедра, ягодичной области
и промежности, что характерно для атипичных
форм варикозной болезни и может повлиять
на дальнейшую тактику лечения. При снижении венозного
тонуса кавальный рефлюкс вызывает увеличение
диаметров вен таза при натуживании, что
ведет к клапанной недостаточности париетальных
Современные проблемы диагностики в медицине

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 55
Рисунок 1.
а, b ― вены гроздевидного сплетения (ориентир ― яичник, расположен ниже венозного сплетения):
a ― нерасширенные вены гроздевидного сплетения до 3,3 мм (между маркерами), b
― варикозно расширенные вены гроздевидного сплетения до 7,2 мм (между маркерами); в ― в
режиме ЦДК маточное венозное сплетение и маточная артерия (ориентир ― боковая поверхность
матки, справа от венозного сплетения)
а
в
притоков подвздошных вен с развитием атипических
форм варикозной болезни [18].
Исследование проводят натощак, с опорожненным
мочевым пузырем и кишечником, в горизонтальном
и вертикальном положении. Мы рекомендуем
исследовать следующие вены: нижнюю полую
и подвздошные; вены органов малого таза ― гроздевидного
сплетения (pl. pampiniformis), маточного
(vv.uterinae), параметрального (vv.parametrium),
аркуатного (pl.arcuatum) сплетений; ЛПВ; яичниковые
вены (v.ovaricae); вены промежности и вульвы;
вены внутренней поверхности бедра и ягодиц
(если они визуализируются), а также выявить взаимосвязь
последних с системой большой подкожной
вены (БПВ) [19]. Нужно помнить, что венозный отток,
осуществляющийся от матки, является в значительной
мере условным, так как провести точную
границу «кровораздела» между отдельными частями
матки, разумеется, невозможно. Поэтому при
их исследовании рекомендуем ориентироваться на
анатомические структуры органа.
Обследование рекомендуем начинать трансвагинально.
Измеряются диаметры вен гроздевидного
сплетения ― они находятся около яичников, далее
переходим на боковые поверхности матки ― вены
маточного сплетения и параметральные пространства
(вены параметрия), если сместиться к шейке,
то там они вместе составляют мощное венозное
сплетение pl. venosi uterovaginales. Исследуют диа-
б
метр вены в месте ее наибольшего расширения, измерение
ее диаметра в области изгиба и нахождения
клапана (локация клапана выявляется очень редко)
считаем малоинформативным, вследствие физиологического
расширения этих венозных сегментов
(рис. 1). Варикозно расширенные вены лоцируются
в виде извитых, неравномерно расширенных
сосудов, с медленно перемещающейся «дымкой»
в их просвете (результат низкоскоростных турбулентных
потоков крови). По данным разных авторов,
диаметр сосудов названных локализаций составляет
от 2,0 до 5,0 мм (в среднем 3,9±0,5 мм),
то есть не более 5 мм [13, 20,]. Таким образом, вены
диаметром более 5 мм считаются расширенными [1,
21], что совпадает с нашим мнением. Вены аркуатного
сплетения измеряются в толще стенки матки, они
находятся между наружным и средними слоями миометрия.
По нашим данным у условно здоровых женщин
средние диаметры вен гроздевидного сплетения
составляют справа 3,7±0,9 мм, слева 3,6±1,0 мм;
вен аркуатного сплетения справа 2,3±0,5 мм, слева
2,4±0,7 мм [22]. По исследованиям отечественных
авторов средний диаметр аркуатных вен составляет
1,1±0,4 мм [20].
Далее, используют режим ЦДК. При ЦДК все
вены должны полностью прокрашиваться, что позволяет
исключить наличие тромботических масс.
В импульсноволновом режиме при использовании
пробы Вальсальвы выявляем ретроградный кровоток,
появляющийся в случае клапанной недостаточности
сосуда. Иногда мы не встречали ретроградного
кровотока в расширенных венах, что требует
дальнейшего изучения этого феномена. В настоящее
время есть исследования, доказывающие, что
расширенные вены малого таза могут не иметь ретроградного
кровотока [23].
Абдоминальным датчиком исследуем нижнюю полую
вену, подвздошные вены, ЛПВ и яичниковые
вены. Нижнюю полую вену и подвздошные вены
осматриваем с целью исключения тромботических
масс и экстравазальной компрессии.
Важным элементом УЗАС пациенток с ВБВТ является
определение состояния ЛПВ. Длина ЛПВ составляет
от 6 до 10 мм, а ее ширина в среднем от 4
до 5 мм. Основными ультразвуковыми параметрами,
характеризующими состояние ЛПВ, являются
Современные проблемы диагностики в медицине

56 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
Таблица.
Ультразвуковые характеристики левой почечной вены в норме и при ее стенозе вследствие
аорто-мезентериальной компрессии
Показатель Норма Стеноз Р (достоверность)
Диаметр ЛПВ между аортой и ВБА (мм) 3,1±0,9 2,3±0,7

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 57
Рисунок 3.
а ― расширенная левая яичниковая вена до 9,6 мм (В-режим); б ― место впадения расширенной
левой яичниковой вены (на рисунке VOS) в ЛПВ (на рисунке ― VRS); в ― ретроградный
кровоток при пробе Вальсальвы по левой яичниковой вене (импульсноволновой режим); г ― в
режиме ЦДК не расширенная правая яичниковая вена, диаметр между маркерами 3,6 мм (на
рисунке ― v. ovar. dext.), рядом правая яичниковая артерия (на рисунке ― a. ovar. dext)
а
б
в
г
Заключение
Несмотря на проявление активного интереса,
особенно в последнее время, со стороны специалистов
различного профиля к проблеме ВБВТ, при изучении
данного заболевания, частота которого сохраняется
достаточно высокой, остается множество
нерешенных вопросов. Метод УЗАС вен таза является
обязательным скрининговым исследованием,
как с целью первичной диагностики, так и после
различных методов лечения. Основным преимуществом
УЗАС является отсутствие противопоказаний,
неинвазивность, возможность проведения повторных
исследований.
Таким образом, если у пациента есть хроническая
тазовая боль, в обязательном порядке назначают
УЗАС вен таза для выявления или исключения
варикозного расширения вен таза. Другие лучевые
методы исследования проводятся после ультразвуковой
верификации диагноза для определения оптимальной
тактики лечения у пациентов с ВБВТ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Durham J. D., Machan L. Pelvic Congestion Syndrome //
Seminars in Interventional Radiology. ― 2013. ― Vol. 30, №4. ―
Р. 372-380.
2. Российские клинические рекомендации по диагностике и
лечению хронических заболеваний вен // Флебология. ― 2013. ―
Т. 7, №2. ― С. 6-50.
3. Шигельбут Н.М., Захаров И.С., Мозес В.Г. и др. Качество жизни
у женщин с варикозной болезнью вен малого таза // Ангиология
и сосудистая хирургия. ― 2010. ― Т. 16, №2. ― С. 50-53.
4. Zondervan K.T., Yudkin P.L., Vessey M.P. et al. The community
prevalence of chronic pelvic pain in women and associated illness
behavior // Br. J. Gen. Pract. ― 2001. ― №51. ― Р. 541-547.
5. Bell D., Kane P.B, Liang S. et al. Vulvar varices: an uncommon
entity in surgical pathology // Int. J. Gynecol. Pathol. ― 2007. ―
Vol. 26, №1. ― Р. 99-101.
6. Майоров М.В. Варикозная болезнь вен малого таза у женщин //
Провизор. ― 2006. ― №16. ― С. 36-38.
7. Soysal S., Vicdan K., Ozer S. A randomized controlled trial of
goserelin and medroxyprogesterone acetate in the treatment of pelvic
congestion // Hum. Reprod. ― 2001. ― Vol. 16, №5. ― Р. 931-939.
8. Флебология: Руководство для врачей / Савельев В.С., Гологорский
В.А., Кириенко А.И. и др.: Под ред. В.С. Савельева. ―
М.: Медицина, 2001. ― 664 с.
9. Richardson G.D. Management of pelvic venous congestion and
perineal varicosities // In: Gloviczki P. Editor. Handbook of venous
disorders 3 rd ed. London: Hodder Arnold. ― 2009. ― Р. 617-626.
10. Chilla B.K., Knusel P.R., Zollikofer Ch.L. et al. Pelvic congestion
syndrome // Schweiz. Rundsch. Med. Prax. ― 2006. ― Vol. 95,
№14. ― Р. 1583-1588.
11. Ильина И.Ю., Доброхотова Ю.Э., Титченко И.П. и др. Варикозное
расширение вен малого таза у женщин как одно из проявлений
дисплазии соединительной ткани // Российский вестник
акушера-гинеколога. ― 2009. ― №2. ― С. 39-42.
12. Веропотвелян П.Н., Веропотвелян Н.П., Авксентьев О.Н. Варикозная
болезнь вен малого таза, обусловленная дисплазией соединительной
ткани // Жiнючий лiкар. ― 2011. ― №5. ― С. 15-17.
13. Гаврилов С.Г., Кириенко А.И. Варикозная болезнь таза.
Монография. ― ГБОУ ВПО РНИМУ им. Пирогова Минздрава России,
2015. ― 104 с.
14. Gupta R., Gupta A., Aggarval N. Variations of Gonadal Veins:
Embryological Prospective and Clinical Significance // Journal of
Clinical and Diagnostic Research. ― 2015. ― Vol. 9, №2. ― AC08-
AC10. ― DOI:10.7860/JCDR/2015/9493.5578.
15. Ахметзянов Р.В., Бредихин Р.А, Гаптраванов А.Г, Фомина
Е.Е. Исторические аспекты диагностики и лечения варикозной
болезни малого таза. Обзор литературы // Амбулаторная
хирургия. ― 2016. ― №1. ― С. 36-43.
Современные проблемы диагностики в медицине

58 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
16. Gulleroglu K., Gulleroglu B., Baskin E. Nutcracker syndrome //
World J. Nephrology. ― 2014. ― Vol. 3, №4. ― Р. 277-281. ―
DOI: 10.5527/wjn.v3.i4.277.
17. Inal M., Bilgili M.Y.K., Sahin S. Nutcracker Syndrome
Accompanying Pelvic Congestion Syndrome; Color Doppler Sonography
and Multislic CT Findings: A Case Report // Iran. J. Radiol. ― 2014. ―
Vol. 11, №2. ― e11075. ― DOI: 10.5812/iranjradiol.11075.
18. Суковатых Б.С., Беликов Л.Н., Родионов О.А. и др. Механизмы
развития варикозной болезни вен малого таза // Ангиология и
сосудистая хирургия. ― 2004. ― №3. ― С. 73-79.
19. Диагностика варикозной болезни вен таза: Учебное пособие
для врачей / Е.Е. Фомина, Р.А. Бредихин, Р.В. Ахметзянов, и
др. ― Казань: КГМУ, 2016. ― 31с.
20. Озерская И.А., Агеева М.И. Хроническая тазовая боль у женщин
репродуктивного возраста. Ультразвуковая диагностика. ―
М.: Издательский дом Видар-М, 2009. ― 299 с.
21. Sharma K., Bora M.K., Varghes J., et al. Role of Trans
Vaginal Ultrasound and Doppler in Diagnosis of Pelvic Congestion
Syndrome // Journal of Clinical and Diagnostic Research. ― 2014. ―
Vol. 8, №7. ― OD05-OD07. ― DOI: 10.7860/JCDR/2014/8106.4570.
22. Фомина E.E. Ультразвуковое дуплексное сканирование в диагностике
и оценке результатов хирургического лечения варикозной
болезни вен малого таза: автореф. дис. … канд. мед. наук. ―
К.: Изд. ГБОУ ДПО КГМА, 2012. ― 22 с.
23. Dos Santos S.J, Holdstock J.M., Harrison C.C., et al. Ovarian
Vein Diameter Cannot Be Used as an Indicator of Ovarian Venou
Reflux // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. ― 2015. ― №49. ― Р. 90-94.
24. Kurklinsky A.K., Rooke T.W. Nutcracker phenomenon and
nutcracker syndrome // Mayo Clin. Proc. ― 2010. ― №85. ―
Р. 552-559. [PMID: 20511485 DOI: 10.4065/mcp.2009.0586].
25. Hartung O. Nutcracker syndrome // Phlebolymphology. ―
2009. ― Vol. 16, №2. ― P. 246-252.
26. He Y., Wu Z., Chen S., et al. Nutcracker syndrome ― how well
do we know it? // Urology. ― 2014. ― Vol. 83, №1. ― Р. 12-17.
27. Бредихин Р.А., Игнатьев И.М., Фомина Е.Е и др. Диагностика
и лечение варикозной болезни вен малого таза // Ангиология и сосудистая
хирургия. ― 2012. ― Т. 18, №1. ― С. 63-69.
28. Champaneria R., Shah L., Moss J., et al. The relationship
between pelvic vein incompetence and chronic pelvic pain in women:
systematic reviews of diagnosis and treatment effectiveness // Health
Technology Assessment. ― 2016. ― Vol. 20, №5. ― DOI: 10.3310/
hta20050.
новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
Разработан первый метод экспресс-диагностики сепсиса
Группе исследователей из King's College London (Великобритания) впервые удалось выявить в крови
биомаркеры сепсиса, на основании которых стала возможна разработка метода быстрой и точной
диагностики этого угрожающего жизни состояния. Как утверждают авторы работы, опубликованной в
журнале PLOS ONE, их метод позволит получить результаты анализа крови на сепсис уже через два часа
вместо требующихся сейчас двух суток. Команда под руководством профессора Грэма Лорда (Graham
Lord) предположила, что в качестве диагностического биомаркера сепсиса могут выступить изменения
в экспрессии микроРНК - небольших некодирующих молекул РНК, играющих важную роль в регуляции
множества клеточных процессов, включая воспалительные реакции и иммунитет. Авторы провели массивнопараллельное
секвенирование микроРНК в образцах крови трех групп людей - с сепсисом, с другим видом
SIRS и здоровых. В итоге были выделены два типа микроРНК - miR-150 и miR-4772-5p-iso - уровень
экспрессии которых в крови пациентов с сепсисом был выше, чем у пациентов с другим видом SIRS.
Полученные результаты были затем проверены на более масштабной группе пациентов из Швеции
с тяжелой формой сепсиса. В общей сложности диагностика, проведенная прямо в отделении
интенсивной терапии, заняла два часа, а ее точность составила 86 процентов. «Наше открытие может
полностью изменить подход к терапии сепсиса и каждый год спасать тысячи жизней», - полагает Лорд.
Источник: Medportal.ru
Современные проблемы диагностики в медицине

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 59
УДК 61.19-006.66-07
А.Р. ХАМИТОВ 1 , А.Х. ИСМАГИЛОВ 1 , Н.А. САВЕЛЬЕВА 2 , И.А. КИЯСОВ 3
1
Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
2
Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ,
420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29
3
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Метод объективизации ультразвуковых
топографо-анатомических показателей
злокачественной опухоли молочной железы
Хамитов Айрат Рустэмович – очный аспирант кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины, тел. +7-917-290-90-25,
e-mail: khamitovayrat@gmail.com
Исмагилов Артур Халитович – доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины,
тел. +7-917-269-59-85, e-mail: ismagilov17@mail.ru
Савельева Наталия Александровна – кандидат медицинских наук, заведующая отделением УЗИ, тел. (843) 295-44-83,
e-mail: n_savelieva@mail.ru
Киясов Иван Андреевич – очный аспирант кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения с курсом медицинской
информатики, тел. +7-917-911-51-64, e-mail: ivan_kiyasov@mail.ru
Рак молочной железы является лидирующей онкологической патологией среди женщин, имеющей тенденцию к смещению
пика заболеваемости в более молодой возрастной интервал. Трудность исследования топографо-анатомических
показателей опухоли при маммографии и высокая стоимость исследования при магнитно-резонансной томографии, несмотря
на специфичность первого и объективность показателей второго, делают ультразвуковое исследование ― исследованием
выбора. В статье представлены результаты анализа ультразвуковых характеристик злокачественной опухоли
молочной железы и сравнение с показателями при гистологическом исследовании макропрепарата.
Ключевые слова: рак молочной железы, топографо-анатомические показатели опухоли, гистологическое исследование,
ультразвуковое исследование, линейная регрессия.
A.R. KHAMITOV 1 , A.Kh. ISMAGILOV 1 , N.A. SAVELYEVA 2 , I.A. KIYASOV 3
1
Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2
Tatarstan Cancer Center, 29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029
3
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Method of objectification of ultrasound topographic
anatomical indicators of breast cancer
Khamitov A.R. – postgraduate student of the Department of Oncology, Radiology and Palliative Medicine, tel. (843) 295-44-83,
e-mail: khamitovayrat@gmail.com
Ismagilov A.Kh. – D. Med. Sc., Professor of the Department of Oncology, Radiology and Palliative Medicine, tel. +7-917-269-59-85,
e-mail: Ismagilov17@mail.ru
Savelyeva N.A. – Cand. Med. Sc., Head of the Ultrasound Department, tel. (843) 295-44-83, e-mail: n_savelieva@mail.ru
Kiyasov I.A. – postgraduate student of the Department of Public Healthcare and Healthcare Organization, tel. +7-917-911-51-64,
e-mail: ivan_kiyasov@mail.ru
Breast cancer is the leading cancer in women, tending to shift the peak incidence to younger age group. Difficulty in studying the
topographic- anatomical indicators of the tumor by mammography and the high cost of magnetic resonance imaging, despite the specificity
of the first and indicators objectivity in the second, make ultrasound examination the method of choice. The results of analysis of
breast cancer ultrasound indicators and comparison with the similar indicators of histological study are given in the article.
Key words: breast cancer, topographic-anatomical indicators of the tumor, histological study, ultrasound examination, linear regression.
Современные проблемы диагностики в медицине

60 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
Рак молочной железы (РМЖ) стойко занимает
первое место в структуре заболеваемости и смертности
от онкопатологии в женской популяции России
[1]. Постоянно и тщательно анализируя различные
варианты и предложения по массовому профилактическому
обследованию женщин, Международное
агентство по изучению рака (МАИР, Лион) и отдел
рака ВОЗ рекомендуют, доказанный в 7 проспективных
исследованиях, тест ― маммографию у всех
(безотносительно групп риска) женщин, входящих
в интервал 50-69 лет [2]. В свою очередь, следует
отметить, что если в 2012 и 2013 годах пик заболеваемости
раком молочной железы приходился
на возрастной интервал 45-49 лет [3, 4], то уже в
2014 году он приходится на возрастную группу
40-44 лет [1]. Таким образом, происходит поражение
женщин более молодого возраста.
Ультразвуковое исследование (УЗИ), по специфичности
уступая маммографическому, является
дополнительным методом обследования молочных
желез. При исследовании таких показателей, как
размер и глубина расположения злокачественной
опухоли, УЗИ является приоритетным методом. Это
объяснятся стандартными укладками молочной железы
(прямая и косая) при маммографии, при которой
максимально приближенное к истинным будет
являться только размер опухоли. В свою очередь,
исследование глубины расположения новообразования
требует специальной дополнительной укладки,
при котором опухоль должна быть выведена на
периферию снимка, что влечет за собой дополнительную
лучевую нагрузку. Не следует забывать о
магнитно-резонансной томографии молочных желез,
при которой исследование топографо-анатомических
показателей опухоли является максимально
объективным. Однако к факторам, препятствующим
широкое применение магнитно-резонансной маммографии,
можно отнести: ограниченное количество
современных высокопольных томографов, оснащенных
специальными поверхностными катушками
для маммографии, высокая стоимость парамагнитных
контрастных препаратов [5] и, как следствие,
высокая стоимость исследования в целом.
Принимая во внимание тот факт, что хирургический
этап является неотъемлемой составляющей
лечения рака молочной железы [6] и здесь получены
немалые успехи. Так, в настоящее время
имеется возможность выполнять не только кожесберегающие
мастэктомии [7, 8, 9], добиваясь высоких
результатов в восстановлении формы, объема
и контуров молочной железы, но и мастэктомии
с сохранением сосково-ареолярного комплекса [10-
14], как безусловного эстетического компонента
[15]. Таким образом, единственным элементом, выдающим
проведенную операцию по поводу злокачественного
процесса молочной железы, является
наличие видимого послеоперационного рубца, который,
как правило, находится в области иссечения
кожи над опухолью. В свою очередь, для сохранения
проекционного лоскута кожи и, как следствие,
для возможности смещения операционного доступа
в эстетически приемлемые зоны, как это делается в
эстетической хирургии, необходимо на дооперационном
этапе иметь максимально точные данные как
о размере, так и о глубине расположения новообразования.
Рисунок 1.
Ультразвуковое исследование опухоли
а. измерение размеров опухоли б. измерение глубины залегания опухоли
Современные проблемы диагноСтики в медицине

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 61
В итоге, ультразвуковое исследование топографо-анатомических
показателей опухоли при раке
молочной железы узловой формы является более
объективным, чем при маммографии, и более доступным
в сравнении с магнитно-резонансной томографией.
При этом следует отметить, что объективное
исследование глубины расположения опухоли
при сонографическом исследовании также является
затруднительным ввиду давления датчика на проекционную
область кожи.
Цель работы ― объективизация топографо-анатомических
показателей опухоли при раке молочной
железы узловой формы при ультразвуковом исследовании
Материал и методы
Проспективно были проанализированы результаты
обследований 241 пациентки с РМЖ (T 1-2
N 0-3
M 0
).
Критерием включения в исследование являлись:
узловая форма заболевания, верифицированность
злокачественного процесса, отсутствие неоадъювантного
лечения в анамнезе. Всем было проведено
ультразвуковое исследование молочных желез
для измерения размеров опухоли и расстояния от
ее верхнего края до кожи (рис. 1).
Для однородности исследуемых групп, измерение
глубины расположения опухоли всем пациенткам
производилось с минимальным давлением в проекции
опухоли, при котором фиксация изображения
производилась в момент «отлипания» датчика от
поверхности кожи (рис. 2).
После хирургического этапа лечения, в объеме
обсужденным с лечащим врачом, аналогичные контрольные
измерения проводились на удаленном макропрепарате
(рис. 3).
Статистическая обработка полученных результатов
производилась путем оценивания исследуемых
совокупностей, на предмет их соответствия закону
нормального распределения, с использованием
критерия Колмогорова ― Смирнова, рекомендуемый
для больших выборок. Ввиду ненормального
распределения значений в группах ультразвукового
и гистологического исследований, достоверность
различий между сравниваемыми группами оценивался
по критерию Манна ― Уитни.
Результаты
Таким образом, в результате исследования, среднее
значение по глубине при УЗИ составило 1,2 (0,7-
1,6) см и 1,5 (1-2) см на макропрепарате (р

62 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
Рисунок 3.
Последовательное исследование макропрепарата молочной железы
Таблица 1.
Результаты различий топографо-анатомических показателей опухоли молочной железы при
УЗИ и гистологическом методе исследования
Метод исследования
Ультразвуковое
Гистологическое
Глубина расположения
опухоли
Ме (см)
1,20
IQR (0,7-1,6)
1,50
IQR (1-2)
Наличие достоверных
различий
по Ману ― Уитни
р

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 63
Рисунок 4.
Линейная регрессия значений глубины расположения
опухоли
Рисунок 5.
Линейная регрессия значений размера опухоли
Таблица 2.
Топографо-анатомические показатели опухоли при ультразвуковом и гистологическом методе
исследований
Метод исследования
Глубина
расположения
опухоли (см)
Наличие достоверных
различий
по Ману ― Уитни
Размеры
опухоли (см)
Наличие
достоверных
различий
по Ману ― Уитни
По УЗИ
1,20
IQR (0,7-1,6)
2,00
IQR (1,6-2,7)
По гистологии
«предполагаемые»
По гистологии
«истинные»
1,45
IQR (1,02-1,78)
1,5
IQR (1-2)
р=0,746
2,29
IQR (1,95-2,89)
2,4
IQR (2-3)
р=0,582
вычисленных формул и возможности применения
их в клинической практике.
Выводы
Важная роль ультразвукового метода исследования
в диагностике рака молочной железы и получения
топографо-анатомических показателей
злокачественной опухоли не вызывает сомнений.
Однако, при измерении глубины расположения и
размеров узловой формы злокачественного процесса,
трактовка показателей без поправочных коэффициентов
будет являться не корректной. Несмотря
на трудности в объективизации ультразвуковых
показателей опухоли в сравнении аналогичными
показателями при магнитно-резонансной томографии,
применение полученных формул решает эту
проблему.
Опираясь на вышеизложенное, учитывая отсутствие
достоверных различий между ультразвуковым
и гистологическим методами исследований при
использовании формул линейной регрессии, имеется
возможность с максимальной точностью достоверно
определить все интересующие показатели
топографо-анатомических характеристик опухоли
для корректного рассмотрения вопроса сохранения
проекционного лоскута кожи.
ЛИТЕРАТУРА
1. Злокачественные новообразования в России в 2014
году (заболеваемость и смертность) / Под ред. А.Д. Каприна,
В.В. Старинского, Г.В. Петровой. — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена ―
филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2016.
2. Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В. Скрининг рака молочной
железы // Практическая онкология. ― 2010. ― Т. 11, Вып. 2.
3. Злокачественные новообразования в России в 2012
году ( заболеваемость и смертность) / Под ред. А.Д. Каприна,
В.В. Старинского, Г.В. Петровой. — М.: ФГБУ «МНИОИ
им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2014.
4. Злокачественные новообразования в России в 2013
году (заболеваемость и смертность) / Под ред. А.Д. Каприна,
В.В. Старинского, Г.В. Петровой. — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена ―
филиал ФГБУ «ФМИЦ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2015.
5. Лукьянченко А.Б., Гурова Н.Ю. Рентгеновская компьютерная
и магнитно-резонансная томография в диагностике и оценке
распространенности рака молочной железы // Радиологияпрактика.
― 2001. ― Вып. №3. — С. 3-9.
6. Семиглазов В.Ф. Лечение рака молочной железы. ― СПб,
1993. — С. 39.
7. Исмагилов А.Х., Ванесян А.С.Хамитов А.Р. Современные
аспекты и перспективы выполнения кожесохранной мастэктомии
у больных раком молочной железы // Казанский медицинский
журнал. ― 2015. ― Т. 96, Вып. 6. — С. 1021-1027.
8. Toth B.A., Lappert P. Modified skin incisions for mastectomy: the
need for plastic surgical input in preoperative planning // Plastic and
Reconstructive Surgery. ― 1991. ― Т. 87, Вып. 6. — С. 1048-1053.
9. Carlson G.W., Bostwick J. 3rd, Styblo T.M., et al. Skin — sparing
mastectomy. Oncologic and reconstructive considerations // Ann
Surg. — 1997. — Т. 225. — С. 570-575.
10. Gerber B.1., Krause A., Reimer T., Müller H., et al. Skin-spar-
Современные проблемы диагностики в медицине

64 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
ing mastectomy with conservation of the nipple-areola complex and
autologous reconstruction is an oncologically safe procedure // Ann.
Surg. — 2003. — C. 120-7.
11. Simmons R.M., Brennan M., Christos P., et al. Analysis of
nipple/areolar involvement with mastectomy: can the areola be preserved?
// Ann. Surg. Oncol. — Mar 2002. — Вып. 9 (2). — C. 165-8.
12. Laronga C., Kemp B., Johnston D., Robb G.L., Singletary S.E.
The incidence of occult nipple-areola complex involvement in breast
cancer patients receiving a skin-sparing mastectomy // Ann. Surg.
Oncol. — Sep 1999. — Вып. 6 (6). — C. 609-13.
13. Cense H.A., Rutgers E.J., Lopes Cardozo M., Van Lanschot J.J.
Nipple-sparing mastectomy in breast cancer: a viable option? // Eur.
J. Surg. Oncol. — Sep 2001. — Вып. 27 (6). — C. 521-6.
14. Petit J.Y., Veronesi U., Orecchia R. et al. Nipple-sparing mastectomy
in association with intra operative radiotherapy (ELIOT):
A new type of mastectomy for breast cancer treatment. // Breast
Cancer Res. Treat. — 2006. — Т. 96. — C. 47-51.
15. Старкова М.В., Токаев В.К., Усов Ф.Н., Зикиряходжаев А.Д.
Роль реконструкции сосково-ареолярного комплекса у больных
перенесших хирургическое лечение рака молочной железы //
Исследование и практика в медицине. — 2016. — Спец. — C. 154.
новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
Новорожденные, находящиеся в критическом состоянии, могут быть проверены на
наличие 3500 генетических заболеваний
Новорожденные, находящиеся в критическом состоянии, могут быть проверены на наличие 3500 генетических
заболеваний. Притом, на это уйдет примерно два дня благодаря новой системе скрининга, рассказывает
The Telegraph. Согласно предложенному подходу, производится проверка всего генома по капли крови вместе с
изучением аномалий в отдельных генах, которые могли бы объяснить состояние ребенка. Согласно статистике,
генетические отклонения встречаются у каждого сотого новорожденного. В случае примерно 500 заболеваний
раннее начало лечения может предотвратить развитие тяжелых поражений, инвалидности и смерть. До
недавнего времени самым быстрым тестом была шестинедельная проверка генома. Но, по словам сотрудников
Детской больницы милосердия в Канзасе, время можно сократить до 50 часов. Так, после того, как специалист
берет кровь, врач заполняет форму с отклонениями, которые выявлены у ребенка. Далее начинает свою работу
компьютер. Он ищет генетические мутации, соответствующие описанным проблемам. Систему уже успешно
протестировали на пяти детях. Точный диагноз был поставлен в 4 случаях.
Источник: Meddaily.ru
Современные проблемы диагностики в медицине

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 65
УДК 616.65-007.61-07
М.З. ХАСАНОВ 1 , М.Г. ТУХБАТУЛЛИН 1 , А.В. ЛАРЮКОВ 1 , Р.А. ГАЛЯВИ 2
1
Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
2
Институт фундаментальной медицины и биологии Казанского федерального университета,
420012, г. Казань, ул. Карла Маркса, д. 74
Возможности ультразвуковой эластографии
сдвиговой волны в диагностике доброкачественной
гиперплазии предстательной железы
Хасанов Марат Зуфарович — аспирант кафедры ультразвуковой диагностики, тел. +7-903-388-64-28, e-mail: marat_khasan@rambler.ru
Тухбатуллин Мунир Габдулфатович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ультразвуковой диагностики,
тел. (843) 231-20-09, e-mail: Munir.Tuhbatullin@tatar.ru
Ларюков Андрей Викторович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры ультразвуковой диагностики, ассистент кафедры онкологии,
радиологии и паллиативной медицины, тел. (843) 525-72-32, e-mail: larioukov@mail.ru
Галяви Рустем Альбертович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры фундаментальных основ клинической медицины,
тел. +7-905-022-94-44, e-mail: galyavi@mail.ru
В статье представлены результаты обследования 157 пациентов, из которых у 135 гистологически верифицирован
диагноз доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), 22 пациента составили контрольную группу.
Всем было проведено пальцевое ректальное исследование, анализ крови на общий ПСА, трансректральное УЗИ с эластографией
сдвиговой волны. В ходе работы были сопоставлены результаты комплексного обследования и данных гистологического
исследования. Показано, что эластография сдвиговой волны повышает диагностическую ценностью трансректального
ультразвукового исследования в диагностике ДГПЖ.
Ключевые слова: трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ), доброкачественная гиперплазия предстательной
железы (ДГПЖ), эластография сдвиговой волны.
M.Z. KHASANOV 1 , M.G. TUKHBATULLIN 1 , A.V. LARYUKOV 1 , R.A. GALYAVI 2
1
Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2
Institute of Fundamental medicine and Biology of Kazan Federal University, 74 Karl Marx Str., Kazan,
Russian Federation, 420012
Possibilities of ultrasonic shear wave elastography
in the diagnosis of benign prostatic hyperplasia
Khasanov M.Z. — postgraduate student of the Department of Ultrasonic Diagnostic, tel. +7-903-388-64-28, e-mail: marat_khasan@rambler.ru
Tukhbatullin M.G. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Ultrasound Diagnostics, tel. (843) 231-20-09,
e-mail: Munir.Tuhbatullin@tatar.ru
Laryukov A.V. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Ultrasonic Diagnostics, Assistant of the Department of Oncology,
Radiology and Palliative Medicine, tel. (843) 525-72-32, e-mail: larioukov@mail.ru
Galyavi R.A. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Fundamentals of Clinical Medicine, tel. +7-905-022-94-44, e-mail: galyavi@mail.ru
The article presents the results of a survey of 157 patients, including 135 patients with histologically verified diagnosis of BPH and
22 patients in the control group. All patients underwent the digital rectal examination, the total PSA blood test, and the transrectral
ultrasound shear wave elastography. We compared the results of a comprehensive survey with the results of histological examination.
The study proved that the ultrasound shear wave elastography increases the informativeness of transrectal ultrasonography in the
diagnosis of BPH.
Key words: transrectal ultrasonography (TRUS), benign prostatic hyperplasia (BPH), shear wave elastography.
Современные проблемы диагностики в медицине

66 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
Доброкачественная гиперплазия предстательной
железы (ДГПЖ) является наиболее распространенным
заболеванием у мужчин среднего и пожилого
возраста. Отмечена четкая связь между возрастом
пациентов и распространенностью заболевания.
Так, частота верифицированной ДГПЖ у мужчин в
возрасте 31-40 лет составляет 8%, 51-60 лет ― 40-
50%, и старше 80 лет ― свыше 80% [1]. Клинические
симптомы заболевания проявляются обычно к
50 годам. К наиболее распространенным симптомам
относятся ночная поллакиурия, слабая или прерывистая
струя мочи, императивные позывы на мочеиспускание,
недержание мочи, чувство неполного
опорожнения, увеличения длительности мочеиспускания.
В РФ согласно приказу Минздравсоцразвития
РФ №747 от 07.11.06 «Об утверждении стандарта
медицинской помощи больным гиперплазией предстательной
железы» оценка объема железы и объема
остаточной мочи производится при трансабдоминальном
ультразвуковом исследовании (УЗИ),
а трансректальное УЗИ (ТРУЗИ) относится к рекомендуемым
методам диагностики. По данным национальных
рекомендаций урологов Канады и США,
УЗИ и трансректальное УЗИ нежелательно использовать
в качестве методов первичной диагностики
у пациентов с классическими признаками ДГПЖ [2,
3]. Однако эти исследования широко применяются,
особенно ТРУЗИ, в виду неоспоримых преимуществ
его перед трансабдоминальным доступом.
С внедрением новых технологий, таких как цветовое
допплеровское и энергетическое картирование,
импульсная допплерография, трехмерная и эхоконтрастная
ультразвуковая визуализация, диагностические
возможности ТРУЗИ значительно расширились
[4, 5].
В последние годы активно разрабатывается новое
направление ультразвуковой диагностики ― ультразвуковая
эластография. Эластография является
принципиально новым методом в ультразвуковой
диагностике, основанным на компьютерном измерении
эластичности ткани, когда с помощью компьютерной
обработки ультразвукового сигнала картируются
минимальные различия в жесткости ткани
[6]. При исследовании предстательной железы используют
две основные разновидности методики
― компрессионная эластография (эластография
растяжимости) и эластография сдвиговой волны
(ЭСВ). Перспективным направлением считается количественная
оценка показателей жесткости ткани
ПЖ в реальном времени ― эластография сдвиговой
волны [7, 8]. Данная технология основана на принципе
регистрации сдвиговых волн и определении
скорости их распространения в тканях организма,
что позволяет качественно и количественно оценить
их жесткость [9, 10]. Скорость распространения
сдвиговой волны напрямую зависит от степени
эластичности исследуемого участка ткани и выражается
количественно в килопаскалях (кПа) [8].
В связи с тем, что методика не полагается на метод
мануальной компрессии получаемые результаты
менее операторзависимы и воспроизводимы в дальнейшем
[11, 12].
Методика ЭСВ потенциально позволяет обнаружить
заболевания ПЖ на раннем этапе [13, 14],
которые не только имеют важные последствия для
здоровья пациента, но и приводят к значительным
финансовым затратам в системе здравоохранения
разных стран [15, 16]. Показатели информативности
ТРУЗИ с применением ЭСВ сопоставимы с таковыми
при цветокодированной допплерографии
[17], а, по мнению некоторых авторов, превышают
их [13].
Много работ посвящено оценке диагностических
возможностей ультразвуковой ЭСВ при раке предстательной
железы [13, 14]. Освещение диагностических
возможностей ЭСВ при ДГПЖ в литературе
не представлено.
Цель исследования ― изучить количественные
показатели ультразвуковой эластографии сдвиговой
волны в диагностике доброкачественной гиперплазии
предстательной железы.
Материал и методы исследования
Обследованы 157 пациентов: в основную группу
вошли 135 пациентов с верифицированным диагнозом
ДГПЖ по данным мультифокальной системной
пункционной биопсии (12-польная). Всем было проведено
пальцевое ректальное исследование (ПРИ),
анализ крови на общий ПСА, трансректральное УЗИ
с эластографией и эластометрией сдвиговой волны.
Возраст больных основной группы колебался от 37
до 86 лет. Контрольную группу составили 22 пациента
с отсутствием жалоб, изменений при общем
анализе мочи, а также с отсутствием изменений при
пальцевом ректальном исследовании, уровня общего
ПСА и без видимых эхографических изменений
при трансабдоминальном и трансректальном исследовании
предстательной железы. Возраст пациентов
в контрольной группе составил от 22 до 45 лет.
УЗИ проводились на ультразвуковом аппарате
Aixplorer (SuperSonic Imagine, Франция) с использованием
внутриполостного широкополосного
микроконвексного датчика с частотой 3-12 МГц.
Комплексное ТРУЗИ было дополнено режимом
эластографии сдвиговой волны (Shear Wave
Elastography (SWE)) с количественной оценкой
жесткости тканей предстательной железы с помощью
модуля Юнга. В каждой зоне интереса автоматически
определялись следующие значения (E):
среднее значение (Emean), максимальное значение
(Emax), минимальное значение (Emin), стандартное
отклонение (SD) и коэффициент жесткости (SWEratio),
определяющий соотношение жесткости в
двух зонах интереса, которые в дальнейшем были
использованы для анализа. Ретроспективно проводилось
сопоставление данных пальцевого ректального
исследования, уровня ПСА, результатов УЗИ с
ЭСВ и полученного гистологического материала.
Статистическая обработка данных проводилась
с использованием пакета программ SPSS (v.13.0).
Нормальность распределения показателей оценивалась
с помощью критерия Колмогорова ― Смирнова.
Данные представлены в виде M±m, где M
― среднее арифметическое значение, m ― стандартная
ошибка среднего. Для сравнения показателей
использовался критерий Стьюдента. Отличия
полагались статистически значимыми при P

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 67
Рисунок 1.
Показатели жесткости паренхимы железы
в пределах нормы (Emean 9 kPa). Внутриполостной
микроконвексный датчик с частотой
3-12 МГц. Режим ультразвуковой эластографии
сдвиговой волны
Рисунок 2.
В режиме ультразвуковой эластографии сдвиговой
волны в зоне гиперплазии показатели
жесткости повышены (Emean 35.8 kPa). Внутриполостной
микроконвексный датчик с частотой
3-12 МГц. ДГПЖ с равномерной увеличением
переходных зон
Рисунок 3.
ДГПЖ с асимметрией переходных зон за счет
правой доли, Emean составило 40.7 kPa Внутриполостной
микроконвексный датчик с частотой
3-12 МГц
Рисунок 4.
В зоне ДГПЖ отмечается неоднородность эластографического
изображения, Emean составило
27 kPa, в периферических отделах Emean
― 19.2 kPa Внутриполостной микроконвексный
датчик с частотой 3-12 МГц. Режим ультразвуковой
эластографии сдвиговой волны
ризовалась отсутствием очаговых образований,
однородностью паренхимы, четкостью и ровностью
контуров, нормальными размерами. В режиме
ЭСВ паренхима предстательной железы из группы
контроля характеризовалась равномерным симметричным
окрашиванием в синий цвет (рис. 1).
В контрольной группе значения модуля Юнга оценивались
на периферии обеих долей и в центральной
зоне, при полном окрашивании цветового окна.
Затем вычислялись средние значения.
В основной группе (135 пациентов) средние
значения объема железы составили 58,2 мл ±3,1,
уровень общего ПСА составил 8,52 нг/мл ±0,69.
Узлы гиперплазии у 98 пациентов выявлялись в
переходной и центральной зонах, при этом оттесняя
ткань простаты к периферии (рис. 2). У 46 пациентов
определялась гиперплазия средней доли,
которая визуализировалась в полости мочевого
пузыря кзади от внутреннего отверстия уретры.
У 8 пациентов отмечался смешанный рост гиперплазии
предстательной железы (рис. 3). В большинстве
случаев (128 пациентов) при ТРУЗИ были выявлены
гиперэхогенные включения (кальцинаты) 2-6 мм в
диаметре. Они располагались на границе узлов гиперплазии,
в толще самих узлов, периуретрально, а
также в ткани простаты диффузно и образуя участки
скопления до 12 мм в диаметре. У 78 пациентов
при ТРУЗИ выявлены кисты от 3 до 9 мм в диаметре,
располагающиеся в узлах гиперплазии.
В основной группе значения модуля Юнга оценивались
трижды в центральных и переходных зонах
ПЖ на симметричных участках обеих сторон и
Современные проблемы диагностики в медицине

68 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
Таблица.
Показатели эластометрии сдвиговой волны (кПа) у обследуемых пациентов
Группы пациентов Emean Emax Emin SD SWE-ratio
Контрольная
группа (n=22)
Основная
группа (n=135)
17,4±0,6
8,9-30,1
38,3±1,4
22,1-64,1
23,2±0,8
13,6-43,5
44,4±1,8
24,2-87,4
13,1±0,6
1,5-29,3
32,6±1,2
17,1-53,7
2,5±0,2
0,6-8,6
3,1±0,3
0,8-11,0
-
2,3±0,2
1,0-5,6
в периферических отделах (рис. 4). Затем вычислялись
средние значения для каждого показателя.
У пациентов данной группы определенные трудности
в стабилизации эластографического изображения
вызывали участки фиброза и кальцинаты транзиторной
зоны, а также при объеме железы более
65 мл (38 пациентов). Результаты эластографии
сдвиговой волны представлены в таблице.
Выявлена достоверная разница значения эхографической
жесткости паренхимы железы в основной
и контрольной группах (р25,1 кПа ― AUC составило
0,991, чувствительность ― 97,4%, специфичность
― 92,5%. Полученные данные сопоставимы
с результатами нашей предыдущей работы с
использованием ультразвуковой ЭСВ и с литературными
данными [11, 14, 18].
Таким образом, проведенное исследование показало,
что эластография сдвиговой волны повышает
диагностическую ценностью трансректального ультразвукового
исследования в диагностике ДГПЖ.
Полученные значения эластометрии сдвиговой волны
могут быть использованы как дополнительные
критерии в диагностике заболеваний предстательной
железы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Guess H.A., Arrighi H.M., Metter E.J., et al. Cumulative
prevalence of prostatism matches the autopsy prevalence of benign
prostatic hyperplasia // Prostate. ― 1990. ― №17. ― P. 241.
2. Nickel J.C., Mendez-Probst C.E., Whelan T.F. et al. 2010 Update:
Guidelines for the management of benign prostatic hyperplasia //
Canadian Urological Association Journal. ― 2010. ― Vol. 4 (5). ―
P. 310-316.
3. McVary K.T., Roehrborn C.G., Avins A.L. et al. Update on
American Urological Association Guideline on the Management of
Benign Prostatic Hyperplasy // The Journal of Urology. ― 2010. ―
Vol. 185. ― P. 1793-1803.
4. Капустин С.В., Оуен Р., Пиманов С.И. Ультразвуковое исследование
в урологии и нефрологии. ― Минск: Вараксин, 2007. ―
176 с.
5. Гажонова В.Е. Значение ТРУЗИ с УЗ-ангиографией в дифференциальной
диагностике гипоэхогенных участков предстательной
железы // Медицинская визуализация. ― 2000. ― №4. ―
С. 28-33.
6. Cosgrove D., Piscaglia F., Bamber J. et al. EFSUMB Guidelines
and Recommendations on the Clinical Use of Ultrasound Elastography.
Part 2: Clinical Applications // Ultraschall in Med. ― 2014. ―
Vol. 34 (3). ― Р. 238-253.
7. Sungmin Woo, Sang Youn Kim, Jeong Yeon Cho et. al. Shear
Wave Elastography for Detection of Prostate Cancer: A Preliminary
Study // Korean J. Radiol. ― 2014. ― Vol. 15 (3). ― Р. 346-355.
8. Junker D., De Zordo T., Quentin M., et al. Real-Time Elastography
of the Prostate // BioMed Research International. ― 2014. ― 180804.
http://doi.org/10.1155/2014.
9. Sarvazyan A., Rudenko O.V., Swanson S. D. et al. Shear wave
elasticity imaging: a new ultrasonic technology of medical diagnostics //
Ultrasound Med. Biol. ― 1998. ― Vol. 24, №9. ― P. 1419-1435.
10. Bercoff J., Tanter M., Fink M. Supersonic shear imaging: a new
technique for soft tissue elasticity mapping // IEEE Trans. Ultrason.
Ferroelectr. Freg. Control. ― 2004. ― Vol. 51, №4. ― P. 396-409.
11. Волков А.А., Петричко М.И., Болоцков А.С. и др. Комплексное
ультразвуковое трансректальное исследование простаты
в контроле эффективности медикаментозной терапии у
больных с доброкачественной гиперплазией простаты // Современные
проблемы науки и образования. ― 2012. ― №5. ―
http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=6947
12. Ferraioli G., Tinelli C., Zicchetti M. et al. Reproducibility of realtime
shear wave elastography in the evaluation of liver elasticity //
Eur. J. Radiol. ― 2012. ― Vol. 81, №11. ― P. 3102-3106.
13. Митьков В.В., Васильева А.К., Митькова М.Д. Ультразвуковая
эластография сдвиговой волны у больных с подозрением на
рак предстательной железы // Ультразвуковая и функциональная
диагностика. ― 2012. ― №6. ― С. 18-29.
14. Болоцков А.С., Волков А.А., Петричко М.И. Эластография
сдвиговой волны в диагностике заболеваний предстательной
железы // Медицинский вестник Северного Кавказа. ― 2013. ―
№3. ― C. 73-75.
15. Donnell R.F. Benign prostate hyperplasia: a review of the
year's progress from bench to clinic // Curr. Opin. Urol. ― 2011. ―
№21 (1). ― Р. 22-6.
16. Аляев Ю.Г. Болезни предстательной железы / под ред.
Ю.Г. Аляева. ― М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. ― 240 с.
17. Correas J.M., Tissierb A.M., Khairouneb A. et al. Ultrasound
elastography of the prostate: State of the art // Diagnostic and
Interventional Imaging. ― 2013. ― Vol. 94. ― Р. 551-560.
18. Хасанов М.З., Тухбатуллин М.Г., Ларюков А.В. и др. Опыт
применения ультразвуковой эластографии в диагностике заболеваний
предстательной железы // Ультразвуковая и функциональная
диагностика: Тезисы VII Съезда Российской ассоциации специалистов
ультразвуковой диагностики в медицине (10-13 ноября
2015 года, г. Москва). Часть II. ― 2015. ― №5. ― C. 186.
Современные проблемы диагностики в медицине

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 69
УДК 616.36-07
Т.Г. МОРОЗОВА, А.В. БОРСУКОВ
Смоленский государственный медицинский университет, 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, д. 28
Современная характеристика эластографических
методов исследования на примере их
комплексного использования
Морозова Татьяна Геннадьевна ― кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник ПНИЛ «Диагностические исследования и
малоинвазивные технологии», тел. +7-910-767-45-60, е-mail: t.g.morozova@yandex.ru
Борсуков Алексей Васильевич ― доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии, директор ПНИЛ «Диагностические
исследования и малоинвазивные технологии», тел. (4812) 63-22-10, е-mail: bor55@yandex.ru
Проведена оценка клинико-диагностических возможностей и перспектив эластографических методов исследования
(транзиентная, компрессионная эластографии, эластография сдвиговых волн, компрессионная эластоорафия
при эндоснографии) у 239 пациентов с диффузными заболеваниями печени: стеатогепатит (n=66), гепатит
(n=98) и цирроз (n=75). Транзиентная эластография печени и эластография сдвиговых волн информативны при всех
клинических формах ДЗП; компрессионная эластография печени менее информативна для пациентов, страдающих
циррозом; компрессионную эластографию печени при эндосонографии можно использовать при наличии у пациента
других показаний к ее применению: панкреатит, очаговые образования гепатопанкреатодуоденальной зоны, холедохолитиаз
и т.д. Специфичность прогнозирования комплексного эластографического обследования при различных
комбинациях составила 97,8%, чувствительность прогнозирования ― 91,5%, точность прогнозирования ― 94,3%.
AUC оказалась равной 0,931 с 95% доверительным интервалом [0,842-0,967].
Ключевые слова: комплексная эластография, диффузные заболевания печени, поджелудочная железа.
T.G. MOROZOVA 1 , A.V. BORSUKOV 1
Smolensk State Medical University, 28 Krupskaya Str., Smolensk, Russian Federation, 214019
Advanced features of elastographic research methods
on the example of their complex use
Morozova T.G. ― Cand. Med. Sc., Senior Researcher of the Scientific Research Laboratory «Diagnostic Researches and Low-invasive Technologies»,
tel. +7-910-767-45-60, е-mail: t.g.morozova@yandex.ru
Borsukov A.V. ― D. Med. Sc., Professor of the Department of Faculty Therapy, Head of the Scientific Research Laboratory «Diagnostic Researches
and Low-invasive Technologies», tel. (4812) 63-22-10, e-mail: bor55@yandex.ru
The evaluation of clinical-diagnostic possibilities and prospects of elastographic research methods (transient, compression
elastography and shear-wave elastography, compression elastography at endosnography) was made in 239 patients with diffuse
liver diseases: steatohepatitis (n=66), hepatitis (n=98) and cirrhosis (n=75). Transient elastography of the liver and shear wave
elastography are informative for all clinical forms of diffuse liver diseases; compression liver elastography is less informative
for patients with cirrhosis; compression liver elastography at endosonography can be used if the patient has other indications
for its use: pancreatitis, focuses in hepatopancreatoduodenal zone, choledocholithiasis, etc. The specificity of the prediction of
elastographic comprehensive survey, with different combinations was 97.8%, forecast sensitivity ― 91.5%, prediction accuracy
― 94.3%. AUC was 0.931 with a 95% confidence interval [0.842-0.967].
Key words: complex liver elastography, diffuse liver diseases, pancreas.
Заболевания гепатопанкреатодуоденальной
зоны остаются нерешенной проблемой современной
медицины: пациенты продолжают поступать
в стационары только при развитии осложнений.
Сохраняется неуклонное увеличение численности
больных циррозом печени [1-4]. Одной из главных
целей и важнейшим компонентом диагностических
мероприятий является ранняя и своевременная ди-
Современные проблемы диагностики в медицине

70 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
агностика прогрессирования фиброзного процесса
в паренхиме печени при диффузных заболеваниях
печени (ДЗП), проведение дифференциальной
диагностики злокачественного и доброкачественного
процесса в паренхиме поджелудочной железы
[4-6]. Получение информативного результата при
проведении эластографии печени является одной
из актуальных проблем на современном этапе развития
медицины [7]. В сложившейся ситуации не
все лечебные учреждения оснащены всеми видами
эластографии, что приводит к рассмотрению эластографических
методов отдельно друг от друга, с
позиции монометодик, что не позволяет ставить вопрос
об их комплексном использовании, в качестве
взаимозаменяемости и возможностей параллельного
применения [8-11]. Активное внедрение эластографических
методов диагностики фиброзного процесса
в печени в клиническую практику позволяет
эффективно сочетать диагностические и лечебные
мероприятия [12]. Использование в комплексном
обследовании пациента, не только компрессионной
эластографии поджелудочной железы при эндосонографии,
но и дополнительная оценка фиброзного
процесса в паренхиме печени может помочь в постановке
клинико-инструментального заключения
и тактике ведения больных.
Цель исследования ― уточнить возможности
эластографических методов исследования на примере
их комплексного использования.
Материал и методы
На базе клинической больница №1 обследовано
239 пациентов в возрасте от 25 до 67 лет, страдающих
различными клиническими формами ДЗП.
Среди них 129 (53,9%) ― мужчины и 110 (46,1%)
― женщины. Пациенты были рандомизированы на
3 группы: первая группа включала 66 (27,6%) пациентов
со стеатогепатитом, вторая ― 98 (41%)
больных с гепатитом, третья ― 75 (31,4%) с циррозом
печени. При оценке этиологии развития ДЗП
распределение больных представлено в таблице 1.
Среди 227 пациентов 97 (42,7%) больных поступили
в стационар хирургического профиля с подозрением
на острый панкреатит, по поводу которого
получали консервативное лечение. При проведении
трансабдоминального УЗИ органов брюшной
полости 73 (75,2%) больным из 97 было рекомендовано
проведение компрессионной эластографии
при эндосонографии уточнения доброкачественной
или злокачественной природы очаговых образований
в паренхиме. Этим же пациентам параллельно
проведена компрессионная эластография при эндосонографии
паренхимы печени.
Основным в алгоритме обследования пациентов
было определение стадии фиброзного процесса в
паренхиме печени. Транзиентную эластографию
проводили на аппарате FibroScan (Echosens, Франция),
компрессионную эластографию — на аппарате
Hitachi Preirus (Hitachi, Япония), для эластографии
сдвиговых волн применяли цифровую ультразвуковую
портативную систему «Ангиодин-Соно/П-
Ультра (НПФ «БИОСС», Россия), компрессионную
эластографию при эндоскопической ультрасонографии
(эндосонографии) выполняли при помощи
аппаратов PENTAX EG 387OUTK (Pentax, Япония) и
Hitachi Preirus.
У отобранных нами пациентов не было противопоказаний
к проведению биопсии печени (в качестве
референтного метода) в 198 (82,8%) случаях.
Сравнение средних величин показателей в
группах больных проводился с применением непараметрических
и параметрических критериев.
Анализ данных осуществляли с помощью статистической
программы SPSS 20.0, прикладных программ
Statistica 6.0. С целью определения пригодности
выбранной модели алгоритма для прогнозирования
рассчитывали площадь под кривой (area under the
curve ― AUC) ROC (receiver operating characteristic)
и соответствующий 95% доверительный интервал.
Таблица 1.
Этиологические факторы клинических форм ДЗП (n=239)
Этиологические факторы
Клинические формы
Стеатогепатит (n=66) Гепатит (n=98) Цирроз (n=75)
Алкогольный генез 29 (40,9%) 32 (32,7%) 45 (60%)
Неалкогольный генез 18 (31,2%) - -
ХВГ В - 24 (24,5%) 11 (14,7%)
ХВГ С 19 (27,9%) 15 (15,3%) 9 (12%)
Результаты и их обсуждение
На основании комплексного эластографического
обследования пациентов были разработаны критерии,
позволяющие косвенно устанавливать стадию
фиброзного процесса в паренхиме печени и при необходимости
прогнозировать возможный результат
других эластографических методик (табл. 2).
Результаты компрессионной эластографии печени
при эндосонографии у пациентов, страдающих
заболеваниями поджелудочной железы, позволили
установить наличие или отсутствие фиброзного
процесса в паренхиме, акцентировать внимание
лечащего врача на ДЗП, скорректировать лечение
больного с обязательным назначение антифибротической
терапии.
В 51 (21,4%) случае у пациентов отмечалась отрицательная
динамика, в виде прогрессирования
другой соматической патологии: развитие хронической
сердечной недостаточности, нарушений ритма
сердца, это ограничивало применение компресси-
Лекарственно-индуцированный
ХГ
- 7 (7,1%) -
Смешанная природа - 20 (20,4%) 10 (13,3%)
Всего 66 (100%) 94 (100%) 72 (100%)
Современные проблемы диагностики в медицине

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 71
Таблица 2.
Результаты комплексного эластографического обследования у пациентов с ДЗП
Вид эластографии
Транзиентная
эластография (кПа)
Компрессионная
эластография (у.е.)
Компрессионная
эластография
при эндосонографии (у.е.)
Эластография
сдвиговых волн (кПА)
FO (стеатогепатит)
F1
(гепатит)
Стадии фиброза печени
F2
(гепатит)
F3
(гепатит)
F4
(цирроз)
3,3-6,5 3,5-6,9 7,4-8,3 8,5-10,3 ≥ 17,4
2,8-3,1 2,9-3,0 2,0-3,4 3,3-4,0 4,0-5,5
4,1-7,1 8,3-8,9 8,1-9,5 10,2-14,1 12,6-72,4
3,5-7,2 7,4-9,7 10,2-21,5 23,9-52,7 64,2-84,9
Таблица 3.
Площадь под ROC – кривой (AUC)
Тестовые переменные: предполагаемая вероятность
Вид эластографического
исследования
AUC
Стандартная
ошибка 1
Асимптотическая
значимость 2
Асимптотический
95% доверительный
интервал
нижняя
граница
верхняя
граница
Транзиентная эластография 0,807 0,024 0,0001 0,793 0,899
Компрессионная эластография 0,902 0,028 0,0001 0,897 0,973
Компрессионная эластография
при эндосонографии
0,895 0,027 0,0001 0,879 0,965
Эластография сдвиговых волн 0,995 0,023 0,0001 0,959 0,998
Примечание: 1 ― в непараметрическом случае; 2 ― истинная площадь
онной эластографии печени, так как передаточная
на поверхность эластографического датчика,
правильная частота сердечных сокращений была
необходима с целью получения информативного
результата. У 31 (12,9%) больного избыточно развитая
подкожно-жировая клетчатка препятствовала
прохождению эластографической волны (индекс
массы тела ― более 25 кг/см 2 ), в связи ограничивало
использование транзиентной и компрессионной
эластографий.
Был проведен анализ информативности каждого
вида эластографии для клинических форм ДЗП
при помощи непараметрической статистики с использованием
критерия Краскела ― Уолиса и путем
построения диаграмм размаха данных («ящики с
усами»), с указанием среднего значения со стандартным
отклонением (рис. 1-3).
Транзиентная эластография печени оказалась
информативна при всех клинических формах ДЗП
в 208 (87%) случаях. Компрессионная эластография
печени менее информативна для пациентов,
страдающих циррозом, в связи с наличием «эластографических
перекрестов» между гепатитами и
циррозами. Эластография сдвиговых волн должна
использоваться в качестве мониторинга, особенно
при гепатитах и циррозах в 100% случаях. Компрессионную
эластографию печени при эндосонографии
можно использовать при наличии у пациента
других показаний к ее применению: панкреатит,
очаговые образования гепатопанкреатодуоденальной
зоны, холедохолитиаз и т.д. Последнее связано
с получением ложноположительных результатов в
13% случаев, так как прилежание крупных сосудистых
структур к поверхности эндосонографического
датчика, непереносимость процедуры больным
являются факторами, ограничивающие ее использование
в качестве оценки фиброзного процесса в
паренхиме печени.
Определялись чувствительность, специфичность
и точность эластографических методов (табл. 3).
При использовании точки отсечения (cut-off)
более 0,5 специфичность прогнозирования комплексного
эластографического обследования, при
различных комбинациях 97,8%, чувствительность
прогнозирования ― 91,5%, точность прогнозирования
― 94,3%. AUC оказалась равной 0,931 с 95%
доверительным интервалом [0,842-0,967].
Таким образом, включение комплексного эластографического
обследования в схемы обследования
пациентов с ДЗП позволяет уточнять наличие фиброзного
процесса в паренхиме, эффективно проводить
мониторинг за больным, использовать элемент
взаимозаменяемости внутри эластографических методов.
Дополнительная оценка фиброзного процесса
в паренхиме печени у больных, направленных
на компрессионную эластографию поджелудочной
железы при эндосонографии позволяет скорректировать
тактику ведения и назначить своевременное
адекватное лечение фиброзного процесса. Для получения
информативного заключения по данным
Современные проблемы диагностики в медицине

72 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
Рисунок 1.
Сопоставление результатов комплексной эластографии у пациентов со стеатогепатитом
Рисунок 2.
Сопоставление результатов комплексной эластографии у пациентов с гепатитом
Рисунок 3.
Сопоставление результатов комплексной эластографии у пациентов с циррозом
комплексной эластографии при ДЗП требуется индивидуальный
подход к пациенту: с обязательным
учетом сопутствующей патологии.
Выводы
1. На основании результатов, полученных при
проведении комплексной эластографии, разработаны
эластографические критерии для всех клинических
форм ДЗП.
2. Компрессионная эластография печени при
эндосонографии у пациентов, страдающих заболеваниями
поджелудочной железы, позволяет
устанавливать наличие или отсутствие фиброзного
процесса в паренхиме, скорректировать лечение
больного, назначить антифибротическую терапию.
3. Транзиентная эластография печени информативна
при всех клинических формах ДЗП; компрессионная
эластография печени менее информативна
для пациентов, страдающих циррозом;
эластография сдвиговых волн информативна при
всех клинических формах, особенно при гепатитах
и циррозах; компрессионную эластографию печени
при эндосонографии можно использовать при
наличии у пациента других показаний к ее применению:
панкреатит, очаговые образования гепатопанкреатодуоденальной
зоны, холедохолитиаз и
т.д.
4. Специфичность прогнозирования комплексного
эластографического обследования, при различных
комбинациях составила 97,8%, чувствительность
прогнозирования ― 91,5%, точность
прогнозирования ― 94,3%. AUC оказалась равной
0,931 с 95% доверительным интервалом [0,842-
0,967].
Современные проблемы диагностики в медицине

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 73
ЛИТЕРАТУРА
1. Борсуков А.В., Крюковский С.Б., Покусаева В.Н. и др. Эластография
в клинической гепатологии (частные вопросы). ― Смоленск:
Смоленская городская типография, 2011. ― 276 с.
2. Нечипай А.М., Орлов С.Ю., Федоров Е.Д. ЭУСбука: Руководство
по эндоскопической ультрасонографии. ― М.: Практическая
медицина, 2013. ― 400 с.
3. Кляритская И.Л. Транзиентная эластография в оценке фиброза
печени // Крымский терапевтический журнал. ― 2015. ―
№3. ― С. 18-30.
4. Тухбатуллин М.Г., Акунова Г.Р., Галеевпа З.М. Возможности
эхографии в диагностике цирроза печени и портальной гипертензии
// Практическая медицина. Современные вопросы диагностики.
― 2014. ― №3 (79). ― C. 54-61.
5. Морозова Т.Г., Борсуков А.В. Эластография при эндосонографии
органов гепатопанкреатодуоденальной зоны: новое направление
диагностики // Ученые записки Орловского государственного
университета. ― 2014. ― №3 (59). ― С. 239-243.
6. Морозова Т.Г., Борсуков А.В. Диагностическое значение комплексной
эластографии при диффузных заболеваниях печени:
перспективы и возможности // Доктор.Ру. (гастороэнтерология). ―
2016. ― №1 (118). ― С. 33-37.
7. Дынник О.Б., Линская А.В., Кобыляк Н.Н. Сдвигововолновая
эластография и эластометрия паренхимы печени (методические
аспекты) // Променева дiагностика, променева терапiя. ―
2014. ― №1-2. ― С. 73-82.
8. Bamber J., Cosgrove D., Dietrich C.F., et al. EFSUMB Guidelines
and Recommendations on the Clinical Use of Ultrasound Elastography.
Part 1: Basic Principles and Technology // Ultraschall in Med. ―
2013. ― № 34. ― P. 169-184
9. Cosgrove D., Bamber J., Dietrich C.F., et al. EFSUMB
Guidelines and Recommendations on the Clinical Use of Ultrasound
Elastography. Part 2: Clinical Applications // DOI http://dx.doi.
org/10.1055/s-0033-1335375 Published on-line: 2013.
10. Friedrich-Rust M., Lupsor, M. de Knegt. Point Shear Wave
Elastography by Acoustic Radiation Force Impulse Quantification in
Comparison to Transient Elastography for the Noninvasive Assessment
of Liver Fibrosis in Chronic Hepatitis C: A Prospective International
Multicenter Study // Ultraschall in Med. ― 2015. ― №36. ―
P. 239-247.
11. Huang Z., Zheng J., Zeng J., et al. Normal liver stiffness in
healthy adults assessed by real-time Shear wave elastography and
factors that infuence this method // Ultrasound Med. Biology. ―
2014. ― №.40. ― P. 2549-2555.
12. Liao L.Y., Kuo K.L., Chiang H.S., et al. Acoustic radiation force
impulse elastography of the liver in healthy patients: test location,
reference range and infuence of gender and body mass index //
Ultrasound Med. Biology. ― 2015. ― №41. ― P. 698-704.
Современные проблемы диагностики в медицине

74 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
УДК 616.36-003.826-07
А.Е. ЯНГУРАЗОВА 1,2 , М.Г. ТУХБАТУЛЛИН 1 , З.М. ГАЛЕЕВА 1
1
Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
2
Медико-санитарная часть Казанского (Приволжского) федерального университета,
420012, г. Казань, ул. Чехова, д. 1а
Комплексная ультразвуковая диагностика в оценке
состояния печени у пациентов с неалкогольной
жировой болезнью печени на фоне лечения
Янгуразова Александра Евгеньевна ― аспирант кафедры ультразвуковой диагностики, тел. +7-987-413-67-23,
e-mail: aleksandra7891@bk.ru
Тухбатуллин Мунир Габдулфатович ― доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ультразвуковой диагностики,
тел. (843) 233-30-17, e-mail: munir.tuhbatullin@tatar.ru
Галеева Зарина Мунировна ― кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, тел. (843) 236-87-86, e-mail: zarina26@bk.ru
В статье представлены результаты оценки возможностей комплексной эхографии в определении состояния
печени у 82 пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени до и после проводимой терапии. В ходе работы
сопоставлены показатели клинического и биохимического анализов крови, данные ультразвукового исследования
(В-режим) и показатели ультразвуковой эластографии сдвиговой волной. По результатам исследования определено,
что эластография сдвиговой волной в комплексе с ультразвуковым исследованием (В-режим) повышает возможности
эхографии в оценке состояния паренхимы печени у пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени на фоне
проводимого лечения.
Ключевые слова: неалкогольная жировая болезнь печени, стеатоз, стеатогепатит, ультразвуковая эластография
сдвиговой волной.
A.E. YANGURAZOVA 1,2 , M.G. TUKHBATULLIN 1 , Z.M. GALEYEVA 1
1
Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2
Medical Department of Kazan (Volga Region) Federal University, 1a Chekhov Str., Kazan, Russian Federation,
420012
Complex ultrasound diagnostics in the evaluation
of the liver state in patients with nonalcoholic fatty
liver disease during treatment
Yangurazova A.E. ― postgraduate student of the Department of Ultrasonic Diagnostics, tel. +7-987-413-67-23, e-mail: aleksandra7891@bk.ru
Tukhbatullin M.G. ― D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Ultrasound Diagnostics, tel. (843) 233-30-17,
e-mail: Munir.Tuhbatullin@tatar.ru
Galeyeva Z.M. ― Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Therapy Department, tel. (843) 236-87-86, e-mail: zarina26@bk.ru
The article presents the results of a study of 82 patients with non-alcoholic fatty liver disease before and after the therapy.
The study compared the clinical and biochemical blood tests, ultrasound data (B-mode) and indicators of shear wave ultrasound
elastography. According to the study, it was determined that the shear wave elastography in combination with ultrasound
(B-mode) raises the possibility of echography in the assessment of liver parenchyma in patients with nonalcoholic fatty liver
disease on the background of the treatment.
Key words: non-alcoholic fatty liver disease, steatosis, steatohepatitis, shear wave ultrasound elastography.
Современные проблемы диагностики в медицине

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 75
Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП)
― это первичное заболевание или синдром, возникающие
вследствие избыточного накопления жиров
(преимущественно триглицеридов) в печени у лиц,
не употребляющих алкоголь в количествах, которые
способны вызвать повреждение печени [1, 2].
Патология включает стеатоз, стеатогепатит и цирроз
печени. НАЖБП является не только фактором
риска, но и одной из составляющих метаболического
синдрома (МС).
Частота патологии в разных странах варьирует
от 20 до 33%. В России до недавнего времени частота
патологии была неизвестна, лишь только в
2007 г. было проведено крупномасштабное рандомизированное
исследование, по результатам которого
частота НАЖБП составила 27%, а в 2014 г. ―
37,1%. В исследовании у большинства пациентов
(80%) был выявлен стеатоз, 17% страдали стеатогепатитом,
а у 3% был выявлен цирроз печени [2,
3]. Важно подчеркнуть, что изменения в печени,
которые наблюдаются при НАЖБП, является обратимыми,
что немаловажно, т.к. своевременная
диагностика и лечение позволяют восстановить
функции печени.
Унифицированого подхода в лечении не существует,
подбор диеты и физических нагрузок
проводится строго индивидуально. Помимо модификации
образа жизни все пациенты с НАЖБП
независимо от тяжести заболевания нуждаются
в динамическом наблюдении и медикаментозном
лечении [4]. Оценка результатов лечения проводится
в основном по показателям биохимического
анализа крови (БАК). Результаты ультразвукового
исследования (УЗИ) (В-режим) не всегда являются
информативными [1, 2].
Цель исследования ― определение возможностей
комплексного ультразвукового исследования
печени при оценке эффективности проводимого лечения
пациентов с НАЖБП.
Материал и методы
Осмотрены 82 пациента со стеатозом и стеатогепатитом
в возрасте от 42 до 81 года, среди них
46 мужчин и 36 женщин. Критериями исключения
Рисунок 1.
Эхогенность паренхимы печени выше
эхогенности коркового слоя почки. Конвексный
датчик с частотой 1-6 МГц. Ультразвуковое
исследование (В-режим)
были: 1) употребление алкоголя более 30-40 г
в сутки, что является гепатотоксической дозой;
2) прием лекарственных препаратов, которые могут
стать причиной вторичного стеатоза; 3) вирусные
гепатиты С или В; 4) аутоиммунные заболевания
печени; 5) цирроз печени; 6) печеночная недостаточность;
7) наследственные заболевания, приводящие
к микро- или макровезикулярному стеатозу
печени; 8) беременность и период лактации;
9) хроническая сердечная недостаточность.
Всем пациентам было проведено УЗИ печени на
аппарате Aixplorer (Supersonic Imagine, Франция)
в серошкальном режиме и режиме ультразвуковой
эластографии сдвиговой волной с использованием
конвексного датчика с частотой 1-6 МГц, так
же проводилась оценка показателей клинического
и биохимического анализов крови (аланинаминотрансфераза
(АЛТ), аспартатаминотрансфераза
(АСТ), общий, прямой и непрямой билирубин, гаммаглутамилтранспептидаза
(ГГТП), щелочная фосфотаза
(ЩФ), липидограмма, глюкоза), СтеатоТест,
ИФА на гепатиты. По результатам лабораторных и
инструментальных исследований пациенты были
консультированы терапевтом и гастроэнтерологом
с целью назначения терапии. Через 6 месяцев после
проводимого лечения проводилось повторно
комплексное УЗИ печени и оценка лабораторных
показателей с последующей консультацией гастроэнтеролога.
Результаты
По данным СтеатоТеста у всех пациентов имелся
стеатоз печени разной степени выраженности. ИВА
на гепатиты был отрицательный у всех пациентов.
По данным УЗИ (В-режим) эхографические признаки
стеатоза (повышение эхогенности ее паренхимы
в сравнении с паренхимой правой почки, увеличение
размеров печени, затухание эхо-сигнала
в дистальных отделах, закругление края печени и
«сглаженность» сосудистого рисунка, рис. 1) были
выявлены только лишь у 91% пациентов (n=75). По
результатам ультразвуковой эластографии сдвиговой
волной повышение показателей жесткости печени
наблюдалось у 97% пациентов (n=80) (рис. 2).
Показатели находились в интервале 5,6-9,6 кПа со
средним значением 7,6 кПа (рис. 3), у остальных
10% (n=8) пациентов показатели жесткости были
в пределах нормальных значений в интервале 3,2-
5,5 кПа со средним значением 4,3 кПа (рис. 4). По
данным клинического анализа крови отклонений
выявлено не было, по результатам биохимического
анализа крови отмечалось повышение показателей
(АЛТ, АСТ, ГГТП, холестерин) разной степени выраженности.
На фоне проводимой терапии в биохимическом
анализе крови отмечалась нормализация показателей
у всех пациентов (n=82); по данным ультразвуковой
эластографии сдвиговой волной показатели
жесткости печени снизились у всех пациентов, но
не пришли в норму, находились в интервале 5,6-
6,5 кПа со средним значением 5,7 кПа, что было
связано с наличием стеатоза. По данным УЗИ
(В-режим), только у 70% пациентов (n=58) отмечалась
положительная динамика в виде уменьшения
размеров печени и небольшого снижения эхогенности
паренхимы печени, у 21% пациентов положительной
динамики не наблюдалось (рис. 5).
Чувствительность параметров серошкальной
эхографии и ультразвуковой эластографии сдвиговой
волной в диагностике стеатоза составила 91
Современные проблемы диагностики в медицине

76 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
Рисунок 2.
Выявление стеатоза (в процентном соотношении) по результатам СтеатоТеста, УЗИ (В-режим)
и ультразвуковой эластографии сдвиговой волной
Рисунок 3.
Показатели жесткости паренхимы печени повышены.
Конвексный датчик с частотой 1-6
МГц. Режим ультразвуковой эластографии
сдвиговой волной
Рисунок 4.
Показатели жесткости паренхимы печени в
пределах нормы. Конвексный датчик с частотой
1-6 МГц. Режим ультразвуковой эластографии
сдвиговой волной
и 97,5%, специфичность ― 100 и 100%, предсказательная
ценность положительного теста ― 100 и
100%, предсказательная ценность отрицательного
теста ― 74 и 91%, точность ― 93,1 и 98% соответственно.
При наблюдении пациентов в динамике
на фоне проводимой терапии отмечалось снижение
показателей жесткости печени и нормализация показателей
биохимического анализа крови в 100%
случаев, положительная динамика по результатам
УЗИ (В-режим) наблюдалась только лишь в 71%
случаев. Статистически значимой разницы между
эффективностью лечения у мужчин и женщин выявлено
не было.
Выводы
Среди заболеваний печени на сегодняшний день
неалкогольная жировая болезнь печени приобретает
все большую актуальность. Это связано с тем,
Современные проблемы диагностики в медицине
что она является фактором риска сердечно-сосудистых
заболеваний и сахарного диабета ― заболеваний
с большим количеством осложнений, высокой
летальностью и инвалидизацией.
При оценке состояния печени, в том числе на
фоне проводимой терапии, у пациентов с НАЖБП
обращают внимание в основном на показатели
биохимического анализа крови, по данным УЗИ
(В-режим) оценка проводится в основном по размерам
печени, а оценка изменения эхогенности
паренхимы является очень субъективной и операторозависимой.
Технология ультразвуковая эластография
сдвиговой волной позволяет получить
количественные показатели жесткости паренхимы
печени и более объективно оценить состояние паренхимы
печени, в том числе и в динамике, что помогает
более точно оценить эффективность проведенного
лечения.

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 77
Рисунок 5.
Оценка эффективности проводимого лечения (в процентном соотношении) пациентов с НАЖБП
по результатам ультразвуковой эластографии сдвиговой волной и УЗИ (В-режим)
ЛИТЕРАТУРА
1. Шемеровский К.А. Неалкогольная жировая болезнь печени //
РМЖ. ― 2015. ― №26. ― С. 1528-1530.
Ивашкин В.Т. Диагностика и лечение неалкогольной жировой
болезни печени. ― М., 2015. ― С. 5-32.
2. Звенигородская Л.А. Неалкогольная жировая болезнь печени:
эволюция представлений, патогенетические акценты, подходы
к терапии // Трудный пациент. ― 2015. ― №10-11, Т. 13. ―
С. 37-44.
3. Бастракова А.Е., Галеева З.М., Тухбатуллин М.Г. Возможности
комплексной эхографии в ранней диагностике стеатоза печени //
Практическая медицина. ― 2016. ― №2 (94), Т. 2. ― С. 48-50.
Современные проблемы диагностики в медицине

78 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
УДК 616.65-07
С.А. Вахитова 1 , Н.А. Цибулькин 2 , Л.А. Ягудина 2
1
Менделеевская центральная районная больница, 423650, Республика Татарстан, г. Менделеевск,
ул. Северная, д. 7.
2
Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
Анализ эффективности клинического применения
оценки уровня простатоспецифического антигена
в сыворотке крови
Вахитова Светлана Альбертовна – врач клинической лаборатории, тел. +7-917-856-50-35, e-mail: sveta.vakhitova.67@mail.ru
Цибулькин Николай Анатольевич – кандидат медицинских наук, доцент кафедры кардиологии, РЭ и ССХ, тел. (843) 261-74-11,
e-mail: kldkgma@mail.ru
Ягудина Лейла Асхатовна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической лабораторной диагностики,
тел. +7-960-047-88-99, e-mail: yagudinaleila@mail.ru
Заболевания предстательной железы являются частыми формами патологии у лиц мужского пола. Для скрининга на
эти заболевания используется оценка уровня простатоспецифического антигена (ПСА) в сыворотке крови. Сравнительное
изучение диагностической эффективности теста ПСА, проводимого при плановой диспансеризации или по направлению
уролога, представляет практический интерес. Анализ клинического применения теста за три года показал, что его
результативность в качестве скринингового метода при диспансеризации остается невысокой, уступая обследованию
по направлению специалиста. Однако большее общее число выявленных лиц с повышенным уровнем ПСА и более высокая
результативность теста в некоторых возрастных группах указывают на необходимость его использования при диспансеризации.
Целесообразно использовать тест по обоим направлениям, т.к. ни одно из них не показало превосходства над
другим по всем оцениваемым показателям.
Ключевые слова: предстательная железа, простатоспецифический антиген, лабораторная диагностика.
S.А. VaKhitova 1 , N.А. tsibulkin 2 , L.А. Yagudina 2
1
Mendeleevsk Central Regional Hospital, 7 Severnaya Str., Mendeleevsk, Russian Federation, 423650
2
Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Каzan, Russian Federation, 420012
Analysis of efficiency of clinical application
of PSA test
Vakhitova S.A. – clinical laboratory diagnostician, tel. +7-917-856-50-35, e-mail: sveta.vakhitova.67@mail.ru
Tsibulkin N.A. – Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Cardiology, Roentgenendovascular and Cardiovascular Surgery,
tel. (843) 261-74-11, e-mail: kldkgma@mail.ru
Yagudina L.A. – Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Clinical Laboratory Diagnostics, tel. +7-960-047-88-99,
e-mail: yagudinaleila@mail.ru
Diseases of prostate gland are frequent forms of pathology in males. For screening of these diseases, assessment of the level of
prostate-specific antigen (PSA) in blood serum is used. Comparative studying of diagnostic efficiency of PSA test, which is carried out
at planned medical examination or by indication of urologist, is of practical interest. The analysis of clinical application of PSA test during
three years has shown that its efficiency as a screening method at planned medical examination remains low, being inferior to testing
by indication of urologist. However, the higher total number of revealed persons with increased PSA level and the higher efficiency of
the test in some age groups indicate the need to use it at planned medical examination. The PSA test may be used in both directions
since any of them hasn't shown superiority over another by all estimated indicators.
Key words: prostate gland, prostate-specific antigen, laboratory diagnostics.
Современные проблемы диагностики в медицине

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 79
Заболевания репродуктивной системы у мужчин
представляют собой распространенную группу
патологии. Наиболее часто встречаются доброкачественная
гиперплазия предстательной железы
(ДГПЖ) и рак предстательной железы (РПЖ), являющийся
одним из самых частых онкологических
заболеваний у лиц мужского пола. Актуальность
проблемы обусловлена тем, что данные заболевания
обычно выявляются у пациентов среднего и
старшего возраста, доля которых возрастает с увеличением
средней продолжительности жизни. По
данным ряда исследований, у мужчин в возрасте
до 45 лет РПЖ возникает редко, но у лиц старше
50 лет РПЖ составляет уже 17% от всех онкологических
заболеваний, у лиц старше 65 лет ― 30-40%
и с дальнейшим увеличением возраста его доля достигает
80%. Частота РПЖ среди мужчин в возрасте
40 лет составляет 1 на 10.000 человек, старше
60 лет ― 1 на 100, в возрасте 75 лет и старше ― 1 на
8 человек [1]. Одной из причин широкой распространенности
РПЖ являются трудности его диагностики.
Первичный диагноз зачастую ставится уже
при наличии клинических проявлений, когда процесс
принимает распространенный характер [2].
Удобным, надежным и рекомендованным для
массового скрининга методом диагностики является
измерение концентрации простатоспецифического
антигена (ПСА) в сыворотке крови. ПСА ― ферментативно
активный гликопротеин с молекулярной
массой 32000 Да, секретируемый в семенную жидкость
и способствующий разжижению семенного
сгустка. В сыворотке ПСА присутствует в низких
концентрациях, в свободном виде или в форме стабильных
комплексов с ингибиторами протеаз. Основная
часть сывороточного ПСА представлена его
комплексом с альфа 1
-антихемотрипсином (связанный
ПСА). Повышение концентрации свободного
ПСА в сыворотке свидетельствует о ДГПЖ или РПЖ.
Повышение общего ПСА до уровня менее 10 нг/мл
указывает на онкологическую патологию с вероятностью
25%, а выше 10 нг/мл ― с вероятностью до
75% [3-5].
Таблица 1.
Возрастной состав обследованных
Возраст (лет) Группа Д Группа С
45-49 104 28
50-59 759 108
60-69 600 135
70-79 172 95
80-89 67 46
90-93 13 -
Всего 1715 412
Цель исследования ― сравнительное изучение
возможности ранней диагностики онкопатологии
предстательной железы путем определения общего
ПСА у лиц, проходящих плановую диспансеризацию,
и у пациентов с клиническими показаниями по
направлению уролога.
Материал и методы
Обследованы 2127 мужчин в возрасте от 45 до
93 лет, из них 1715 человек в рамках плановой диспансеризации
(группа Д) и 412 человек по направлению
специалиста-уролога (группа С), к которому
они обратились с активными жалобами (табл. 1).
Обследование проведено в период с 2013 по
2015 гг. на базе клинико-диагностической лаборатории
Менделеевской ЦРБ МЗ РТ. Определение концентрации
общего ПСА в сыворотке крови проводили
методом твердофазного иммуноферментного
анализа (ИФА) с измерением результатов при помощи
планшетного иммуноферментного анализатора
Stat Fax 2100 (Awareness technology, Inc., США). Использовали
наборы реагентов «ОнкоИФА – общий
ПСА» («Алкор Био», РФ) [6]. Анализ проводился не
ранее 2 суток после эякуляции, не ранее 3 суток после
глубокого массажа предстательной железы, не
ранее 7 суток после трансуретрального ультразвукового
исследования, не ранее 6 недель после биопсии
предстательной железы и не ранее 6 месяцев
после оперативных вмешательств на предстательной
железе [7]. Оценка результатов проводилась
по дискриминационным константам концентрации
общего ПСА в сыворотке крови по возрастным
группам: 40-49 лет ― 0-2,5 нг/мл, 50-59 лет ―
0-3,5 нг/мл, 60-69 лет ― 0-4,5 нг/мл, 70-79 лет ―
0-6,5 нг/мл. Статистическая обработка проведена
программными средствами, уровень значимости
0,05.
Результаты
Количество тестов, проведенных по диспансеризации,
было в среднем в 4,16 раза выше, чем по
направлению специалиста: в 2013 г. ― в 3,5 раза,
в 2014 г. ― в 6,2 раза, в 2015 г. ― в 3,2 раза выше
(табл. 2).
Однако, процент положительных результатов был
почти вдвое выше среди пациентов, направленных
от специалиста, и составил в среднем за трехлетний
период в группе С ― 31,6%, а в группе Д ― 16,6%.
Доля положительных тестов в группе С в 2013 г.
был выше на 59%, в 2014 г. ― на 171%, в 2015 г.
― на 55%, а в среднем за три года ― на 90%, чем в
группе Д (p

80 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
Рисунок 1А.
Доля положительных тестов ПСА по возрастам за 2013 г.
Рисунок 1Б.
Доля положительных тестов ПСА по возрастам за 2014 г.
Таблица 3.
Выявление положительного теста ПСА в отдельных возрастных группах
Возраст (лет)
75-83
Год
Среднее значение
в группе С (%)
Среднее значение
в группе Д (%)
Средняя разница
(%)
2013 90,5 26,4 64,1*
2014 47,2 32,6 14,7
2015 42,7 31,6 11,1
84-89 2015 50 100 50
2014 57,1 26,6 30,6*
66-74
2015 35,0 14,5 19,6*
Примечание: * ― p

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 81
Рисунок 1В.
Доля положительных тестов ПСА по возрастам за 2015 г.
Рисунок 2А.
Процент лиц с различными уровнями ПСА в тестах за 2013 г.
но не было (p>0,05). Аналогично, в 2015 г. среди
лиц старше 83 лет доля положительного теста ПСА
также достигала 100%, но теперь уже у диспансерных
больных, а в группе С ― только 50%. Несмотря
на двукратную разницу, малое общее число
обследованных старческого возраста (9 в группе Д
и 4 в группе С) не позволило в данном случае обоснованно
судить о преимуществе одной группы над
другой (p>0,05). В 2014 и 2015 гг. наблюдалась
устойчивая тенденция к повышению выявления
положительных результатов теста ПСА среди лиц
в возрасте от 66 до 74 лет, направленных специалистами.
Доля положительных тестов в группе С
в 2014 г. была выше в среднем на 31%, а в 2015 г.
― на 20%, чем в группе Д (p

82 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
Рисунок 2Б.
Процент лиц с различными уровнями ПСА в тестах за 2014 г.
Рисунок 2В.
Процент лиц с различными уровнями ПСА в тестах за 2015 г.
(2014, 2015 гг.) позволяет предположить, что высокая
популяционная частота обнаружения повышенных
значений ПСА именно в этой возрастной
категории оправдывает применение в ней данного
теста в рамках диспансеризации. Кроме того, по
абсолютному числу выявленных случаев положительного
теста скрининг опережает направление
от специалиста более чем вдвое (в 2,2 раза), что
выражается, в конечном итоге, в десятках случаев
раннего выявления патологии и своевременного
начала лечения.
Концентрации ПСА, выявленные в тесте, косвенным
образом свидетельствуют о клиническом
состоянии обследуемых лиц и о своевременности
проведения исследования. Доли пациентов с определенным
уровнем ПСА в обеих группах существенно
не различались (рис. 2).
Исключение составил 2014 г., когда наиболее
высокие концентрации (от 30 до 60 нг/мл) выявлялись
у пациентов, направленных от специалиста
(p

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 83
(в 2013 г.) и 18% (в 2015 г.) до 12,7% в 2014 г. При
этом, доля положительных тестов среди диспансерных
больных по сравнению с группой С также упала
и оказалась в 2,7 раза ниже, хотя в 2013 и 2015 гг.
была ниже только в 1,6 раза.
Заключение
Анализ клинического применения теста ПСА за
три года показал, что выявление положительных
результатов при его использовании в качестве
скрининга при диспансеризации остается невысоким,
уступая обследованиям по направлению специалиста.
В то же время, большее абсолютное число
лиц с повышенным уровнем ПСА, и более высокая
эффективность теста в определенных возрастных
категориях, характерные для обследования в рамках
диспансеризации, указывают на необходимость
использования профилактического подхода. Представляется
целесообразным сохранить практику
проведения обследования по обоим направлениям,
т.к. ни одно из них не показало абсолютного
превосходства над другим по всем оцениваемым
показателям. Невысокая эффективность использования
теста при диспансеризации компенсируется
большим абсолютным числом вновь выявленных
случаев патологии, требующей незамедлительного
лечения. Кроме того, по диспансеризации и по направлению
от специалиста на обследование попадают
разные категории граждан, в равной степени
требующие медицинской помощи.
Литература
1. Cергеева Н.С., Маршутина Н.В. Общие представления о серологических
биомаркерах и их месте в онкологии // Практическая
онкология. ― 2011. ― Т. 12, №4. ― С. 147-153.
2. Матвеев Б.П. Клиническая онкоурология. ― АБВ-Пресс,
2011.
3. Nilsson J., Skog J., Nordstrend A. et al. Prostate cancer-derived
urine exosomes: a novel approach to biomarkers for prostate cancer //
British journal of cancer. ― 2009. ― №100. ― P. 1603-1607.
4. Lynn H., Hayes D. Cancer biomarkers // Molecular oncology. ―
2012. ― №6. ― Р. 140-146.
5. Zaenker P., Ziman M.R. Serologic autoantibodies as diagnostic
cancer biomarkers ― a review // Cancer epidemiology, biomarkers
and prevention. ― 2013. ― №22 (12). ― P. 1-21.
6. Инструкция по применению набора реагентов для количественного
иммуноферментного определения общего простатспецифического
антигена в сыворотке крови человека «ОнкоИФА-общий
ПСА». ― «Алкор Био». ― 2015.
7. Кишкун А.А. Современная клиническая лабораторная диагностика.
― М.: Ассоциация независимых клинико-диагностических
лабораторий, 2014.
Современные проблемы диагностики в медицине

84 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
УДК 616.132.2-089.86-07
О.В. ГРУЗДЕВА 1 , Е.В. ФАНАСКОВА 1 , О.Е. АКБАШЕВА 2 , Е.Г. УЧАСОВА 1 , Т.Ю. ПЕНСКАЯ 1 , А.А. КУЗЬМИНА 1 ,
Ю.А. ДЫЛЕВА 1 , К.П. КРИВОШАПОВА 1 , Л.А. ЕГОРОВА 1
1
НИИ «Комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», 650002, г. Кемерово,
Сосновый бульвар, д. 6
2
Сибирский государственный медицинский университет, 650029, г. Томск, Московский тракт, д. 2
Современные аспекты лабораторной диагностики
нарушений системы гемостаза при проведении
коронарного шунтирования
Груздева Ольга Викторовна – доктор медицинских наук, заведующая лабораторией исследований гомеостаза, тел. (3842) 64-05-53,
e-mail: o_gruzdeva@mail.ru
Фанаскова Елена Викторовна – заведующая кабинетом трансфузионной терапии, младший научный сотрудник лаборатории исследований
гомеостаза, тел. (3842) 64-46-14, e-mail: fanaskova70@mail.ru
Акбашева Ольга Евгеньевна – доктор медицинских наук, профессор кафедры биохимии и молекулярной биологии, тел. (3822) 90-11-01,
e-mail: akbashoe@yandex.ru
Учасова Евгения Геннадьевна – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории исследований гомеостаза,
тел. (3842) 64-05-53, e-mail: evg.uchasova@yandex.ru
Пенская Татьяна Юрьевна – младший научный сотрудник лаборатории исследований гомеостаза, тел. (3842) 64-05-53,
e-mail: t_penskaja@mail.ru
Кузьмина Анастасия Александровна – младший научный сотрудник лаборатории исследований гомеостаза, тел. (3842) 64-05-53,
e-mail: gruzov@kemcardio.ru
Дылева Юлия Александровна – кандидат медицинских наук, научный сотрудник лаборатории исследований гомеостаза,
тел. (3842) 64-05-53, e-mail: dyleva87@yandex.ru
Кривошапова Кристина Евгеньевна – младший научный сотрудник лаборатории патологии кровообращения, тел. (3842) 64-05-53,
e-mail: ya.kristi89@yandex.ru
Егорова Лариса Александровна – медицинская сестра анестезист отделения реанимации и интенсивной терапии, тел. (3842) 64-05-53,
e-mail: gruzov@kemcardio.ru
В статье представлен анализ периоперационных параметров базовой коагулограммы и теста генерации тромбина
200 пациентов, которым выполнялось коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения. В до- и интраоперационном
периодах параметры коагулограммы свидетельствовали о развитии коагуляционного дисбаланса: показатели
МНО и протромбина указывали на гипокоагуляцию, в то же время дефицит антикоагулянтов свидетельствовал
о прокоагуляционном сдвиге. Результаты теста генерации тромбина отражали состояние активации эндогенного
тромбинового потенциала. В раннем послеоперационном периоде гемостатический потенциал крови, согласно параметрам
теста генерации тромбина, уменьшался, достигая уровня контроля. Тест генерации тромбина является наиболее
информативным методом, подтверждающим выявленное по результатам коагулограммы наличие гипокоагуционных
сдвигов и оценивающим тромбин-образующую функцию коагуляционного звена гемостаза на фоне снижения активности
физиологических антикоагулянтов.
Ключевые слова: коронарное шунтирование, гемостаз, тест генерации тромбина, коагулограмма.
O.V. GRUZDEVA 1 , E.V. FANASKOVA 1 , O.E. AKBASHEVA 2 , E.G. UCHASOVA 1 , T.Yu. PENSKAYA 1 , A.A. KUZMINA 1 ,
Yu.A. DYLEVA 1 , K.P. KRIVOSHAPOVA 1 , L.A. EGOROVA 1
1
Scientific-Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, 6 Sosnoviy boulevard,
Kemerovo, Russian Federation, 650002
2
Siberian State Medical University, 2 Moskovskiy Trakt, Tomsk, Russian Federation, 650029
Современные проблемы диагностики в медицине

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 85
Modern aspects of laboratory diagnosis of hemostatic
system disorders during coronary artery bypass
grafting
Gruzdeva O.V. – D. Med. Sc., Head of Homeostasis Research Laboratory, tel. (3842) 64-05-53, e-mail: o_gruzdeva@mail.ru
Fanaskova E.V. – Head of Transfusion Therapy Unit, Junior Researcher of Homeostasis Research Laboratory, tel. (3842) 64-46-14,
e-mail: fanaskova70@mail.ru
Akbasheva O.E. – D. Med. Sc., Professor of the Department of Biochemistry and Molecular Biology, tel. (3822) 90-11-01,
e-mail: akbashoe@yandex.ru
Uchasova E.G. – Cand. Med. Sc., Senior Researcher of Homeostasis Research Laboratory, tel. (3842) 64-05-53, e-mail: evg.uchasova@yandex.ru
Penskaya T.Yu. – Junior Researcher of Homeostasis Research Laboratory, tel. (3842) 64-05-53, e-mail: t_penskaja@mail.ru
Kuzmina A.A. – Junior Researcher of Homeostasis Research Laboratory, tel. (3842) 64-05-53, e-mail: gruzov@kemcardio.ru
Dyleva Yu.A. – Cand. Med. Sc., Researcher of Homeostasis Research Laboratory, tel. (3842) 64-05-53, e-mail: dyleva87@yandex.ru
Krivoshapova K.E. – Junior Researcher of the Laboratory of Blood Circulation Pathology, tel. (3842) 64-05-53, e-mail: ya.kristi89@yandex.ru
Egorova L.A. – nurse-anesthetist of the Intensive Care Unit, tel. (3842) 64-05-53, e-mail: gruzov@kemcardio.ru
The article analyzes the basic parameters of perioperative coagulation and thrombin generation test in 200 patients who underwent
coronary artery bypass grafting with cardiopulmonary bypass. In the pre- and intraoperative periods, coagulation parameters showed
a coagulation imbalance development: indicators of INR and prothrombin indicate anticoagulation, while the deficit of anticoagulants
indicates the procoagulation shift. Thrombin generation test results reflect the state of activation of the endogenous thrombin potential.
In the early postoperative period, hemostatic potential of blood, according to the parameters of thrombin generation test decreased,
reach the control level. Thrombin generation test is the most informative method of confirming the presence of coagulation hypocoagulation
shifts detected as a result of coagulogram and assessing the thrombin-forming function of the coagulation homeostasis due to
lower activity of physiological anticoagulants.
Key words: coronary artery bypass surgery, homeostasis, thrombin generation test, coagulogram.
Коронарное шунтирование (КШ) является «золотым»
стандартом для реваскуляризации миокарда
у пациентов с ишемической болезнью сердца
(ИБС). Однако КШ, особенно в условиях искусственного
кровообращения (ИК), ассоциировано с
наличием множества факторов, воздействующих
на функциональную активность системы гемостаза,
среди которых: длительный контакт крови с
поверхностью экстракорпоральных контуров аппарата
искусственного кровообращения, гипотермия,
высокие дозы гепарина с последующей нейтрализацией
протамин-сульфатом, массивная инфузионно-трансфузионная
терапия, операционная травма
[1, 2]. Последствия этого воздействия не всегда
предсказуемы и могут сопровождаться развитием
постстрессорной клеточно-плазменной дисфункции
и, как следствие, развитием геморрагических
и тромботических осложнений, в том числе с развитием
летального исхода. В связи с этим трудно
переоценить значение лабораторной оценки системы
свертывания крови при операциях КШ.
Из рутинных лабораторных тестов контроля гемостаза
чаще используют хронометрические показатели
свертывания крови: активированное парциальное
тромбопластиновое время и протромбин по
Квику, тромбиновое время, содержа ние фибриногена,
XIIa-зависимый фибринолиз. Исследования
отдельных факторов свертывания могут выявить
отклонения от референтного интервала, но сделать
в целом заключение о коагуляционных сдвигах в
организме невозможно, так как эти изменения могут
быть нивелированы включением компенсаторных
механизмов. Это обуславливает актуальность
оптимизации алгоритмов лабораторного контроля
гемостаза в периоперационном периоде у кардиохирургических
пациентов с помощью интегральных
методов оценки гемостатического потенциала.
К таким методам относится тест генерации тромбина,
который количественно оценивает суммарный
эффект взаимодействия всех факторов системы
свертывания по динамике образования и инактивации
in vitro ключевого фермента гемостаза ― тромбина,
витамин-К-зависимого белка, вызывающего
специфический протеолиз фибриногена с образованием
фибрин-мономеров. С участием тромбина
осуществляется целый ряд регулирующих влияний
на гемостатические реакции (стимуляция тромбоцитов,
коагуляционной и антикоагуляционной активности
эндотелиальных клеток, факторов свертывания
― V, VIII, IX и других) [3, 4]. Динамикой
и количеством образовавшегося тромбина определяются
скорость и интенсивность превращения
фибриногена в фибрин, а, следовательно, и всего
процесса тромбообразования [5]. Поэтому оценка
генерации тромбина с помощью ТГТ может отражать
состояние системы гемостаза в целом и являться
интегральным показателем баланса про- и
антикоагулянтных механизмов [6, 7].
Цель работы ― оценить диагностическое значение
теста генерации тромбина и базовой коагулограммы
как методов периоперационного мониторинга
системы гемостаза у пациентов с ИБС при КШ
на фоне длительной терапии аспирином.
Современные проблемы диагностики в медицине

86 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
Материал и методы
Из регистра КШ, включающего более 1317 человек,
методом «случай-контроль» было последовательно
отобрано 200 человек с ИБС, которым была
выполнена плановая первичная операция КШ в условиях
ИК.
Критерии включения: прием аспирина (75 мг в
сутки) на дооперационном этапе более года; возраст
пациента до 75 лет; информированное согласие
пациента; наличие терапевтического эффекта
на аспирин: значение ARU

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 87
дечно-сосудистых заболеваний». Все пациенты
подписывали информированное согласие на участие
в данном исследовании.
Основные клинико-анамнестические данные пациентов,
включенных в исследование, представлены
в таблице 1. Обследовано 200 пациентов, средний
возраст которых составил 59,1±4,68 лет. Среди
них мужчин 157 (78,5%) и 43 женщины (21,5%),
средний возраст мужчин составил 57,4±1,23 лет,
женщин ― 64±1,14 лет. По данным анамнеза, чаще
встречались АГ, стенокардия, отягощенная наследственность
по сердечно-сосудистой патологии, курение
и ожирение, 70 пациентов ранее уже перенесли
ИМ, а 12 человек ― ОНМК (табл. 1).
Все пациенты подверглись плановому первичному
КШ без отмены антитромбоцитарной терапии
(аспирин 75 мг/сутки). Операции КШ с использованием
ИК проводились согласно стандартным протоколам,
принятым в учреждении.
Введение гепарина и его нейтрализацию протамина
сульфатом проводили по методике, принятой
в клинике. Состояние коагуляционного гемостаза
оценивали с помощью определения активированного
времени свертывания (АВС) в цельной крови
на автоматическом таймере коагуляции ACT Plus
фирмы Medtronic (США) с помощью тест-систем HR-
ACT. АВС до операции составило 122 секунды; после
введения протамина 131 секунды и в раннем
послеоперационном периоде 144 секунды, что соответствовало
протоколу проведения КШ с ИК, принятом
в учреждении.
Контрольную группу составили 50 (12 женщин и
38 мужчин) практически здоровых лиц, сопоставимых
по возрасту и полу с пациентами, вошедшими
в исследование. Средний возраст лиц контрольной
группы составил 53,23±3,44 лет.
Материалом исследования являлась бедная
тромбоцитами плазма (БТП), полученная из цельной
венозной крови, забранной самотеком из катетера
центральной вены. Исследование проводили
в дооперационный (за 1 час до вводного наркоза),
интраоперационный (через 15 минут после проведения
протаминизации) и ранний послеоперационный
(в среднем через 1 час после поступления пациента
в отделение реанимации) периоды.
Оценку эффективности антитромбоцитарной терапии
аспирином проводили на дооперационном
этапе с помощью системы VerifyNow ® (Accumetrics,
США). Наличие терапевтического эффекта на
аспирин считали при значении ARU

88 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
Таблица 2.
Параметры базовой коагулограммы у пациентов с КШ на фоне аспиринотерапии
Параметры
коагулограммы
АЧТВ (активированное
частичное
тромбопластиновое
время), сек.
Референсные
значения
31,5
(25-38)
Контрольная
группа
До
операции
После
протамина
Ранний
послеоперационный
период
1 2 3 4
30,4
(26,4-34,9)
34
(29; 37,6)
31
(30,5; 38,2)
35,2
(27,7; 40,0)
ТВ (тромбиновое
время), сек.
15
(14-16)
14,6
(14,1-15,2)
14,8
(14,3; 25)
15,9
(14,3; 19,4)
15,6
(14,6; 16,6)
MНО (международное
нормализованное
отношение)
1,05
(0,85-1,25)
1,02
(0,89-1,19)
1,06
(0,97; 1,14)
1,31
(1,24; 1,54)
Р 1,3
=0,023
Р 2,3
=0,005
1,23
(1,18; 1,33)
Р 1,4
=0,029
P 2,4
=0,019
Протромбин
по Квику, %
100
(70-130)
95
(88-128)
91
(77;107)
63
(51; 66)
Р 1,3
=0,013
Р 2,3
=0,005
66
(60,7; 72)
Р 1,4
=0,001
P 2,4
=0,012
Фибриноген, г/л
3,15
(1,8-4,5)
3,4
(2,2-3,9)
5,3
(3,8; 5,6)
Р 1,2
=0,004
3,1
(2,2; 5,8)
P 2,3
=0,006
3,6
(2,7; 4,2)
P 2,4
=0,031
Антитромбин III, %
100
(70-130)
81
(74-128)
72
(63; 88)
Р 1,2
=0,001
56
(53; 59)
Р 1,3
=0,023
P 2,3
=0,005
75
(63; 85)
Р 1,4
=0,0016
P 2,4
=0,003
P 3,4
=0,001
Активность
протеина С, %
100
(70-130)
118
(77; 122)
101,5
(71; 118)
Р 1,2
=0,014
57
(52; 90)
Р 1,3
=0,0002
P 2,3
=0,016
82
(51; 108)
Р 1,4
=0,015
P 2,4
=0,003
P 3,4
=0,002
а в ранний послеоперационный период снижался,
достигая уровня контроля. В то же время некоторые
показатели ТГТ имели отношение к гипокоагуляции:
на дооперационном периоде увеличивалось
время запаздывания и достижения пика концентрации
тромбина соответственно на 101 и 22%, а
на интраоперационном этапе ― на 139 и 49%, по
сравнению с контролем.
Обсуждение
Коронарное шунтирование в условиях ИК довольно
часто сопровождается комплексными нарушениями
системы гемостаза, которые могут проявляться
в виде серьезных тромбогеморрагических
осложнений. Мультифакторный характер этих нарушений
при кардиоваскулярных заболеваниях
существенно затрудняет возможность прогнозирования
состояния системы гемостаза в периоперационном
периоде КШ и требует динамического лабораторного
контроля [8, 9].
В данном исследовании была изучена динамика
параметров базовой коагулограммы и ТГТ у пациентов
с КШ в условиях ИК без отмены антитромбоцитарной
терапии в периоперационном периоде.
На дооперационном этапе согласно результатам
ТГТ наблюдалось увеличение генерации тромбина:
количественные показатели (ETP и Peak) и скорость
(V) генерации тромбина были статистически
значимо выше в сравнении с группой контроля.
В то же время, результаты дооперационной оценки
Современные проблемы диагностики в медицине
скрининговых тестов внутреннего (протромбин по
Квику, МНО) и внешнего путей (АЧТВ) активации
протромбиназы, а также тромбиновое время, находились
в пределах референсных значений. Выявлено
лишь достоверное повышение содержание
фибриногена и снижение АТ-III относительно аналогичных
показателей контрольной группы. Полученные
данные подтверждают точку зрения о том,
что базовые тесты ни в наборе, ни тем более в изолированном
виде не позволяют полноценно оценить
процесс тромбинообразования. Они отражают
только начальный этап образования тромбина,
что составляет не более 5% от общего потенциала
генерированного тромбина и только его лаг-фазу,
и измерение заканчивается в тот момент, когда в
реакционной кювете появляются первые нити фибрина
[10].
На интраоперационном этапе после проведения
протаминизации количественные показатели теста
и скорость образования тромбина оставались выше
уровня контрольной группы, что свидетельствовало
о состоянии гиперкоагуляции. При этом хронометрические
показатели теста достоверно увеличивались,
что говорит об удлинении периода, необходимого
для инициации процесса генерации тромбина.
Из параметров базовой коагулограммы, наиболее
значимо снижалось содержание протромбина и
антикоагулянтов (АТ-III и протеина С). Одним из
основных факторов, влияющих на длительность
времени запаздывания синтеза тромбина, согласно

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 89
Таблица 3.
Параметры теста генерации тромбина (бедная тромбоцитами плазма) у пациентов с КШ на
фоне аспиринотерапии
Параметр
Lag Time (время
запаздывания), мин.
Time to peak (время
достижения пика), мин.
Peak thrombin
(пиковая концентрация
тромбина), нМ/л
V1 (скорость образования
тромбина), нМ/мин
ЕТР (площадь
под кривой генерации
тромбина), нM
Контроль
До
операции
После протамина
Ранний послеоперационный
период
(в среднем через 1 час)
1 2 3 4
2,8
(3,0; 3,4)
9,5
(8,9; 10,2)
122,8
(115; 130,1)
20,4
(17,2; 22,1)
1604,2
(1517;
1690)
5,65
(4,2; 9,05)
Р 1,2
=0,011
11,6
(9,4; 16,1)
Р 1,2
=0,0014
168,9
(68,0; 277,9)
Р 1,2
=0,03
32,3
(7,5; 61,8)
Р 1,2
=0,028
2556,5
(1524,4;
2738,8)
Р 1,2
=0,0021
6,7
(5,4; 8,9)
Р 1,3
=0,002
P 2,3
=0,0196
14,15
(10,2; 17,65)
Р 1,3
=0,012
149,7
(92,050;
235,650)
Р 1,3
=0,025
28,15
(12,35; 39,5)
Р 1,3
=0,014
2062,9
(1381,8; 2690,1)
Р 1,3
=0,045
Р 2,3
=0,056
7,6
(6,5; 10,4)
Р 1,4
=0,0001
Р 2,4
=0,001
Р 3,4
=0,23
14,8
(11,7; 17,6)
Р 1,4
=0,025
105,4
(56,8; 144,8)
Р 1,4
=0,049
Р 2,4
=0,007
Р 3,4
=0,0002
14,85
(6,6; 25,35)
Р 1,4
=0,027
Р 2,4
=0,006
Р 3,4
=0,002
1593,95
(955; 1893,9)
Р 2,4
=0,002
Р 3,4
=0,0001
данным Dielis A.W. (2008), является ингибитор пути
тканевого фактора (TFPI). При этом атеросклеротически
измененный эндотелий сосудов экспрессирует
повышенное количество TFPI (Mitchell C.T., 2009).
Снижение естественных антикоагулянтов видимо
связано, с одной стороны, с их интенсивным потреблением
в результате массивного поступления
в сосудистое русло тромбопластических веществ,
образующихся при травматизации тканей во время
ИК, с другой стороны, с дисфункцией сосудистого
эндотелия, на поверхности которого происходит активация
протеина С посредством тромбомодулина.
Кроме того, нельзя исключить и факт дилюции во
время операции. Учитывая физиологическую роль
естественных антикоагулянтов, их снижение можно
рассматривать как фактор, сопровождающий повышенную
генерацию тромбина.
В раннем послеоперационном периоде параметры
ТГТ продолжали статистически значимо изменяться
(отображая ведущую роль тромбина в регуляции
гемостатического процесса [5]): площадь
под кривой снижалась, достигая уровня контроля,
другие показатели теста, такие как концентрация
тромбина и скорость его образования, стали статистически
значимо ниже по сравнению с контролем.
При этом согласно результатам базовой коагулограммы,
был снижен только протромбин, содержание
антикоагулянтов хоть и подрастало относительно
интраоперационных значений, но оставалось
ниже контрольного уровня.
Таким образом, из всех параметров скрининговой
коагулограммы только концентрация протромбина,
АТ-III и протеина С может оценить риск развития
гипокоагуляции и степень дефицита физиологических
антикоагулянтов. При этом тест генерации
тромбина не только подтверждает выявленное по
результатам коагулограммы наличие гипокоагуляционных
сдвигов, но и способен оценить тромбиновый
потенциал ― важнейший составляющий
компонент гемостатического потенциала в целом и
оптимизировать лечебно-профилактическую тактику
тромбогеморрагических осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Чарная М.А. Патогенез нарушений системы гемостаза при
кардиохирургических операциях: дис. … док. мед. наук. ― Москва,
2007.
2. Чарная М.А., Дементьева И.И. Использование апротинина
при хирургических вмешательствах, сопряженных с высоким
риском геморрагических осложнений // Хирургия. Журнал
им. Н.И. Пирогова. ― 2005. ― №11. ― С. 71-76.
3. Шитикова А.С. Тромбоцитопатии, врожденные и приобретенные
/ Под ред. Л.П. Папаян, О.Г. Головиной. ― СПб: ИИЦ ВМА,
2008. ― С. 384.
4. Долгов В.В., Свирин П.В. Лабораторная диагностика нарушений
гемостаза. ― М.: Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2005.
5. Наместников Ю.А. Тест генерации тромбина ― интегральный
показатель состояния системы свертывания крови // Гематология
и трансфузиология. ― 2010. ― №2. ― С. 35-39.
6. Наместников Ю.А., Головина О.Г., Папаян Л.П. Значение теста
генерации тромбина в клинической практике. // Тромбоз, гемостаз
и реология. ― 2011. ― №48. ― С. 47-49.
7. van Veen J.J., Gatt A., Makris M. Thrombin generation testing
in routine clinical practice: are we there yet? // Blackwell Publishing
Ltd, British Journal of Haematology. ― 2008. ― №142. ― P. 889-903.
8. Барбараш О.Л., Кашталап В.В., Каретникова В.Н., и др. Клиническая
значимость показателей эндотелиальной дисфункции,
оксидативного стресса и гемостаза у больных инфарктом миокарда
// Патология кровообращения и кардиохирургия. ― 2007. ―
№2. ― С. 28-33.
9. Samama C.M., Rosencher N., Lecoules N., et al. Сomparison
of fondaparinux with low molecular weight heparin for venous
thromboembolism prevention in patients requiring rigid or semi-rigid
immobilization for isolated non-surgical below-knee injury // Journal of
Thrombosis and Haemostasis. ― 2013. ― Т. 11, №10. ― С. 1833-1843.
10. Соловьев О.Н., Петренко Т.И. Глобальный тест оценки состояния
системы гемостаза ― эндогенный потенциал тромбина // Медицинский
алфавит. Современная лаборатория. ― 2013. ― №4. ―
С. 41-44.
Современные проблемы диагностики в медицине

90 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
УДК 616-089.888.61: 616.151.5-07
Т.Е. КУРМАНБАЕВ 1 , Н.В. ЯКОВЛЕВ 1,2 , А.А. ХАСАНОВ 1 , И.Г. МУСТАФИН 1 , Р.М. НАБИУЛЛИНА 1
1
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
2
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
Динамика состояния коагуляционного звена
системы гемостаза у родильниц,
родоразрешенных оперативным путем
Курманбаев Тимур Ерланович ― аспирант кафедры акушерства и гинекологии №1, тел. +7-919-623-23-35, e-mail: timka_rus@inbox.ru
Яковлев Никита Владимирович ― кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии №1, врач Перинатального
Центра, тел. +7-903-307-55-02, e-mail: nkt.yakovlev@gmail.com
Хасанов Албир Алмазович ― доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №1,
тел. (843) 236-08-73, e-mail: albirkhasanov@mail.ru
Мустафин Ильшат Ганеевич ― доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой биохимии и клинической лабораторной
диагностики, тел. +7-919-624-96-24, e-mail: sc-prorector@kgmu.kcn.ru
Набиуллина Роза Муллаяновна ― кандидат медицинских наук, ассистент кафедры биохимии и клинической лабораторной диагностики,
тел. +7-917-898-72-50, e-mail: nabiullina.rosa@yandex.ru
Статья посвящена исследованию состояния коагуляционного звена системы гемостаза методом тромбодинамики
у 66 беременных и родильниц без преэклампсии, родоразрешенных оперативным путем по акушерским показаниям
и/или экстрагенитальной патологии (n=32), и у беременных и родильниц с преэклампсией различной степени
тяжести также родоразрешенных оперативным путем (n=34). В обеих группах получена картина гиперкоагуляции,
которая в группе преэклампсии значительно более выражена и медленнее приходит к норме, особенно у родильниц
с тяжелой преэклампсией. Также показана прогностическая значимость метода тромбодинамики в случае нарастания
тяжести преэклампсии, выделены наиболее информативные параметры данного метода.
Ключевые слова: беременность, гиперкоагуляция, преэклампсия, тромбодинамика.
T.E. KURMANBAYEV 1 , N.V. YAKOVLEV 1,2 , A.A. KHASANOV 1 , I.G. MUSTAFIN 1 , R.M. NABIULLINA 1
1
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2
Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
Dynamics of the coagulation’s hemostasis
in women with surgical delivery
Kurmanbayev T.E. ― postgraduate student of the Department of Obstetrics and Gynecology №1, tel. +7-919-623-23-35,
e-mail: timka_rus@inbox.ru
Yakovlev N.V. ― Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology №1, physician of Prenatal Center,
tel. +7-903-307-55-02, e-mail: nkt.yakovlev@gmail
Khasanov A.A. ― D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology №1, tel. (843) 236-08-73,
e-mail: albirkhasanov@mail.ru
Mustafin I.G. ― D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Biochemistry and Clinical Laboratory Services, tel. +7-919-624-96-24,
e-mail: sc-prorector@kgmu.kcn.ru
Nabiullina R.M. ― Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Biochemistry and Clinical Laboratory Services, tel. +7-917-898-72-50,
e-mail: nabiullina.rosa@yandex.ru
The article describes the coagulation stage of hemostasis by trombodynamic method in 66 pregnant and postpartum women
without preeclampsia, with surgical delivery due to obstetric indications and/or extragenital pathology (n=32), and in pregnant
Современные проблемы диагностики в медицине

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 91
and postpartum women with preeclampsia of varying degrees of severity, with surgical delivery (n=34). In both groups the hypercoagulation
state was indicated, which in pre-eclampsia group was much more pronounced and slowly came to the normal condition
, especially in postpartum women with severe preeclampsia. Also the prognostic significance of tromboyinamic method
was shown in case of increase of the severity preeclampsia; the most informative parameters of this method were highlighted.
Key words: pregnancy, hypercoagulation, preeclampsia, trombodynamics.
Гемостаз является физиологической равновесной
системой, работа которой, с одной стороны, направлена
на остановку кровотечения в месте травмы,
с другой ― поддержание жидкого состояния
крови в кровеносном русле [1, 2].
Беременность является состоянием физиологической
гиперкоагуляции [3]. Для сосудисто-тромбоцитарного
гемостаза во время беременности характерно
повышение активности тромбоцитарных
факторов, количество тромбоцитов обычно постоянно
и находится в пределах физиологической нормы,
за исключением III триместра, когда может наблюдаться
физиологическая тромбоцитопения [3,
4, 5].
Для коагуляционного звена гемостаза у беременных
характерны увеличение количества эндогенного
тромбина, приобретенная резистентность
к активированному протеину С [3] с постепенным
увеличение уровня содержания плазменных факторов
свертывания, за исключением единственного
FXI, уровень которого снижается. [3, 4]. По мере
прогрессирования беременности происходит существенное
снижение концентрации антитромбина
III(АТ III), за счет снижения его синтеза и потребления
на инактивацию минимальных количеств
тромбина; при этом, активность данного антикоагулянта
возрастает [3, 4].
Фибринолитическая активность уменьшается за
счет значительного увеличения ингибитора активатора
плазминогена-1 из эндотелиальных клеток
и ингибитора активатора плазминогена-2 из плаценты.
Также для системы фибринолиза характерна
гиперплазминогенемии, увеличивающаяся пропорционально
сроку беременности [4]. После родов
показатели системы гемостаза приходят в норму в
течение 4-6 недель; скорость данного процесса напрямую
зависит от метода родоразрешения [4, 6,
7]. Таким образом, во время беременности происходит
увеличение коагуляционного потенциала
крови, направленного в первую очередь на уменьшение
кровопотери в родах.
Цель исследования ― оценка тромбодинамики
― изменения состояния коагуляционного звена
системы гемостаза у родильниц, родоразрешенных
оперативным путем.
Материал и методы
В исследование были включены 66 беременных.
Критериями исключения из исследования явились
все состояния высокого тромботического риска: наличие
в анамнезе перенесенных травм в течение
90 дней до госпитализации и хирургических вмешательств,
а также ожогов 2-3 степени, и прочих
поражений, являющихся возможными причинами
гиперкоагуляции; наличие до момента включения в
настоящее испытание установленного диагноза генетической
тромбофилии в виде полиморфизма V и
II факторов свертывающей системы крови; наличие
опухолей любой локализации; ожирение ― ИМТ
>25; возраст старше 35 лет; курение; варикозная
болезнь вен нижних конечностей и органов малого
таза.
Основную группу составили 32 беременные в возрасте
от 18 до 34 лет (средний возраст 27,7±4,99
лет) с учетом критериев исключения. Все беременные
родоразрешенны путем планового кесарева
сечения по акушерским показаниям и/или экстрагенитальным
заболеваниям, у них исключен гипертензионный
синдром, преэклампсия и признаки
внутриутробного страдания плода. Первородящих
было 15 (первобеременных ― 9, повторнобеременных
― 6), повторнородящих ― 17, паритет родов:
вторые роды ― 10, третьи роды ― 7.
Показаниями к оперативному родоразрешению
были: рубец на матке после кесарева сечения
(n=17), ножное предлежание плода (n=3), криптогенная
эпилепсия (n=1), паховая грыжа (n=1),
миопия высокой степени (n=10).
Сопутствующая соматическая патология выявлена
у 29 беременных: анемия 1 ст. (n=14), заболевания
сердечно-сосудистой системы ― ПМК (n=4),
заболевания эндокринной системы ― диффузный
зоб, эутиреоз (n=14), заболевания желудочно-кишечного
тракта ― хронический гастрит (n=6), заболевания
мочевыводящих путей ― МКД (n=4),
аномалии развития мочевыводящих путей (n=1),
криптогенная височная эпилепсия (n=1), миопия
легкой и средней степени (n=16), ангиопатия сетчатки
(n=6), паховая грыжа (n=1). Всего родились
32 ребенка, массой тела от 2500,0 до 2800,0 ―
3 детей, свыше 2800,0 ― 29. Оценка по шкале Апгар
составила от 7 до 8 баллов (n=10), 9-10 баллов
(n=22).
В данной группе терапия НМГ в послеоперационном
периоде не проводилась. Родильницы были выписаны
на 5,2±1,2 сутки, все новорожденные были
выписаны вместе с матерью домой.
В группу сравнения включены 34 беременных
с преэклампсией различной степени тяжести, родоразрешенных
оперативным путем. Критериями
включения в группу явились: возраст от 18 до 35
лет, наличие диагноза преэклампсии любой степени
тяжести, родоразрешение путем кесарева сечения
в связи с прогрессированием преэклампсии.
Беременные группы сравнения были в возрасте
23-34 года (в среднем 28,2± 3,62), из них первородящих
― 24 (первобеременных ― 18, повторнобеременных
― 6), повторнородящих ― 10; паритет
родов: вторые роды ― 9, 5 роды ― 1. Сопутствующая
соматическая патология выявлена у 32: анемия
1 ст. (n=10), заболевания сердечно-сосудистой
системы ― ПМК (n=6), синдром вегето-сосудистой
дистонии по гипертоническому типу (n=26); заболевания
эндокринной системы ― диффузный зоб,
эутиреоз (n=22), заболевания желудочно-кишечного
тракта ― хронический гастрит (n=4), ГЭРБ
(n=5), заболевания мочевыводящих путей ― мочекаменный
диатез (МКД) (n=5), миопия легкой степени
(n=17), миопия средней степени (n=8).
Беременность у данной группы пациенток осложнилась
анемией I ст. (n=5), гестационным сахарным
диабетом (n=2), преэклампсией на сроках до 32
недель (n=5), 32-34 недель (n=12), 34-36 недель
(n=12), 36-38 недель (n=5). Преэклампсия средней
степени тяжести диагностирована у 16, тяже-
Современные проблемы диагностики в медицине

92 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
Таблица 1.
Сравнение значений показателя начальной скорости роста сгустка (Vi) у пациенток обеих групп
Vi, мкм/мин за 1-2 часа
до операции
Группа
сравнения
n=34
М±м
Основная
группа
n=32
М±м
Р
Vi, мкм/мин через 6-12 часов
после операции
Группа
сравнения
n=34
М±м
Основная
группа
n=32
М±м
Р
Vi, мкм/мин на 5 сутки
после операции
Группа
сравнения
n=34
М±м
Основная
группа
n=32
М±м
52,21±3,18 48,37±3,91 p

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 93
лой ― у 18 пациенток. Всем пациенткам проведена
патогенетическая терапия длительностью от 6 часов
до 10 дней. Оперативное родоразрешение проведено
досрочно у 28 женщин, после 38 недель ―
у 6 женщин путем кесарева сечения. Всего родились
34 ребенка. Масса тела новорожденных составила
от 1200,0 до 2500,0 (n=26), свыше 2500,0
(n=8). Оценка по шкале Апгар составила до 5 баоорв
(n=28), от 5 до 8 баллов (n=6).
В послеоперационном периоде всем родильницам
проводилась терапия НМГ (дальтепарин 2500 ЕД
п/к 1 раз в сутки в течение 7 дней). Родильницы
были выписаны на 7,7±3,27 сутки, 12 новорожденных
выписаны домой с матерью, 22 ― переведены
на второй этап лечения.
Беременным обеих групп (n=66) проводилось
общеклиническое обследование с исследованием
анализов крови и мочи, биохимических показателей
крови, учет суточной потери белка, коагулограмма
(фибриноген, АЧТВ, ПТИ, МНО); УЗИ, допплерометрия
с исследованием маточного и пуповинного
кровотока, кардиотокография.
Диагностические параметры оценки тромбодинамики:
V, [мкм/мин] ― скорость роста сгустка.
Vi, [мкм/мин] ― начальная скорость роста сгустка.
Tlag [мин] ― время, которое проходит от момента
контакта плазмы с активирующей поверхностью и до
непосредственного начала роста сгустка. Cs [мкм] ―
размер сгустка на 30 минуте. D, [усл. ед] ―
относительная плотность сгустка. Tsp,- [мин] ―
время появления спонтанных сгустков в объеме
плазмы. Определяется как время, за которое площадь
спонтанных сгустков в расчетной области достигает
10% от общей площади.
Фирмой-разработчиком регламентирована норма
показателей тромбодинамики для мужчин и небеременных
женщин: V ― 20,5-30,0 мкм/мин, Tlag ― 0,8-
1,5 мин., Vi ― 39,1-54,6 мкм/мин, D ― 14000-32000
усл. ед., CS ― 833-1173 мкм, Tsp ― отсутствуют.
Время забора крови:
1. За 1-2 часа до операции кесарева сечения;
2. 6-12 часов после операции, но перед первой
инъекцией антикоагулянта, в случае его назначения;
3. На 5 сутки после родов перед очередной инъекцией
антикоагулянта.
Статистическая обработка полученных данных
проводилась с использованием программы Microsoft
Excel 2010, STATISTICA 6.0., методами вариационной
статистики с вычислением средних значений
показателей, среднеквадратических отклонений и
соответствующих ошибок. Различие между сравниваемыми
величинами признавали статистически
значимыми при вероятности ошибки p

94 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
показатель выше нормальных значений в основной
группе в 1,04 раза, в группе сравнения ― в 1,8 раз.
Показатель задержки времени роста сгустка
(Tlag) в основной группе снижается на 15%, в
группе сравнения остается без изменения. Следует
заметить, что данный показатель в обеих группах
находился в пределах нормальных значений. Физические
свойства сгустка изменились следующим
образом: относительная плотность сгустка (D) в основной
группе уменьшилась на 10%, в группе сравнения
возросла в 1,08 раз. Однако данный показатель
оставался меньше в 1,1 раз в основной группе,
чем в группе сравнения. По отношению к нормальным
значениям, данный показатель в основной
группе был в пределах нормы, в группе сравнения
был выше в 1,08 раз. Размер сгустка (CS) в
основной группе увеличился в 1,05 раз, в группе
сравнения ― в 1,06 раз по сравнению с послеоперационными
значениями через 6-12 часов после
операции. В основной группе данный показатель в
1,1 раз ниже, чем в группе сравнения. По отношению
к предоперационному уровню показатель возрос
в обеих группах в 1,1 раз. Данный показатель
выше нормальных значений в обеих группах: в основной
― в 1,07 раз, в группе сравнения ― в 1,19
раз. Показатель времени образования спонтанных
сгустков (Tsp) не определяется в норме, и не обнаруживался
в основной группе, в группе сравнения
он был ускорен в 1,13 раз по сравнению с послеоперационным
значением, и в 1,05 ― по сравнению
с предоперационным.
Нами проведено сравнения показателей тромбодинамического
исследования внутри группы сравнения
(n=34), среди пациенток с умеренной (n=16)
и тяжелой преэклампсией (n=18). У беременных с
тяжелой преэклампсией до оперативного родоразрешения
скорость роста сгустка (V) выше в 1,09 раз
(p

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 95
УДК 616-053.2+006+661.1+616-006+.1+61:577.3+036.8
В.М. ДЕЛЯГИН, С.П. ОЛИМПИЕВА, В.В. КИЛИКОВСКИЙ, И.К. АКОСТЕЛОВА, И.Г. ХАМИН
Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии
им. Дмитрия Рогачева МЗ РФ, 117997, г. Москва, ул. Саморы Машела, д. 1
Прогнозирование исходов у детей
с онкологическими и гематологическими
заболеваниями, находящимися в отделении
реанимации и интенсивной терапии,
на основании лабораторных показателей
Делягин Василий Михайлович ― доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом клинической физиологии,
тел. (495) 287-65-70 (доб. 48-09), e-mail: delyagin-doktor@yandex.ru
Олимпиева София Петровна ― кандидат биологических наук, старший научный сотрудник отдела клинической физиологии,
тел. (495) 287-65-70 (доб. 48-09), e-mail: vkilikov@yandex.ru
Киликовский Валерий Вольфович ― кандидат биологических наук, старший научный сотрудник отдела клинической физиологии,
тел. (495) 287-65-70 (доб. 48-09), e-mail: vkilikov@yandex.ru
Акостелова Ирина Константиновна ― дипломант отдела клинической физиологии, тел. (495) 937-50-24, e-mail: delyagin-doktor@yandex.ru
Хамин Игорь Геннадьевич ― кандидат медицинских наук, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии,
тел./факс (495) 937-50-24, e-mail: Igor.Khamin@fccho-moscow.ru
С целью прогнозирования исходов пребывания детей с онкологическими и гематологическими заболеваниями в отделении
реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) изучены в динамике за 7 дней до завершения пребывания в ОРИТ
показатели лабораторных исследований у 45 детей с неблагоприятным и 38 детей с благоприятным исходами. У детей
с неблагоприятным исходом выявлены нарушения кислотно-щелочного состояния, гематологическая, печеночная и почечная
дисфункции. Определены комплексы лабораторных показателей информативные для прогнозирования исхода у детей
с онкологическими и гематологическими заболеваниями. Чувствительность совокупности лабораторных показателей,
измеренных за последние 7 суток пребывания в ОРИТ, составила 89% (81-94%), специфичность ― 97% (92-99%).
Ключевые слова: дети, злокачественные новообразования, болезни крови, лабораторные показатели, прогноз.
V.M. DELYAGIN, S.P. OLIMPIEVA, V.V. KILIKOVSKIY, L.K. AKOSTELOVA, I.G. KHAMIN
Federal Scientific-Clinical Centre of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology named after
Dmitry Rogachev, 1 Samori Maschel Str., Moscow, Russian Federation, 117997
Outcome prediction in children with oncological
and hematological diseases in the intensive care unit,
based on laboratory indicators
Delyagin V.M. ― D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Clinical Physiology, tel. (495) 287-65-70 (48-09), e-mail: delyagin-doktor@yandex.ru
Olimpieva S.P. ― Cand. Biol. Sc., Senior Researcher of the Department of Clinical Physiology, tel. (495) 287-65-70 (48-09),
e-mail: vkilikov@yandex.ru
Kilikovskiy V.V. ― Cand. Med. Sc., Senior Researcher of the Department of Clinical Physiology, tel. (495) 287-65-70 (48-09),
e-mail: vkilikov@yandex.ru
Akostelova I.K. ― graduate student of the Department of Clinical Physiology, tel. (495) 287-65-70 (48-09), e-mail: delyagin-doktor@yandex.ru
Khamin I.G. ― Cand. Med. Sc., Head of the Intensive Care Unit, tel. (495) 937-50-24, e-mail: Igor.Khamin@fccho-moscow.ru
Современные проблемы диагностики в медицине

96 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
In order to predict the outcomes of care of children with oncological and hematological diseases in the intensive care unit (ICU), the
laboratory tests results in 45 children with poor and 38 children with favorable outcome were studied in dynamics during 7 days before
the end of stay in the ICU. Children with poor outcome showed violations of the acid-base balance, haematological, hepatic and renal
dysfunctions. A set of informative laboratory indices was identified to predict the outcome in children with cancer and hematological diseases.
The sensitivity of the combined laboratory parameters, measured during the last 7 days of stay in the ICU, was 89% (81-94%),
specificity ― 97% (92-99%).
Key words: children, cancer, blood diseases, laboratory indicators, prediction.
Злокачественные новообразования у детей составляют
около 2% всех случаев онкологических
заболеваний. Тем не менее, в развитых странах они
являются второй наиболее распространенной причиной
смерти у детей старше 1 года, уступая только
травмам [1].
Развитие опухолевого процесса, современная интенсивная
химио- и радиотерапия приводят к нарушениям
гомеостаза и работы всех систем организма.
В итоге развиваются многочисленные осложнения,
которые нередко и являются причиной трагического
исхода. Проблема оценки тяжести органных
нарушений пациентов, поступающих в отделение
реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), является
актуальной. Исследований по изучению прогностической
значимости динамики лабораторных
показателей при лечении детей с онкологическими
заболеваниями в условиях ОРИТ недостаточно, что
ограничивает врача в выборе тактики лечения.
Цель исследования ― для прогнозирования
исхода онкологических и гематологических заболеваний
у детей, находящихся в ОРИТ, оценить
информативность лабораторных показателей, измеренных
на протяжении 7 дней до завершения
пребывания в отделении.
Материал и методы
Ретроспективно проанализированы результаты
наблюдения 83 детей с онкологическими заболеваниями
и тяжелыми заболеваниями крови. Пациенты
лечились по поводу острого лимфобластного и
острого миелоидного лейкозов, лимфомам Ходжкина
и неходжкинской, костных сарком, нейробластом,
сарком мягких тканей, нефробластомы, гепатобластомы,
апластической анемиии.
Группу исследования по исходу пребывания в
ОРИТ составили: 45 детей, которые умерли на разных
сроках после поступления в ОРИТ (неблагоприятный
― летальный исход, 1 гр.); и 38 детей,
которые после нахождения в ОРИТ были переведены
в другие отделения (благоприятный исход,
2 гр.). Возраст детей 1 и 2 групп существенно не
различался (6,5±0,9 лет в 1 гр., 5,7±0,9 лет в гр.
2). Медиана возраста общей группы ― 3,2 года с
межквартильным интервалом 1,3-10,6 лет.
Сформированные группы сравнивались между
собой с целью выявления из общего числа лабораторных
показателей, анализируемых в работе и
измеренных в течение последних 7 дней нахождения
детей в ОРИТ, тех показателей, по которым
эти группы различаются статистически значимо
и, следовательно, несут определенную информацию
об исходе. В данной статье проанализированы
динамика числа тромбоцитов, показатель тромбокрита,
концентрация лактата, креатинина, общего
билирубина, метгемоглобина, антитромбина III,
активированное частичное тромбоплатиновое время,
активность лактатдегирогеназы, показатели
кислотно-щелочного состояния. Для исследования
брали данные утренних проб, взятых в 6:00. В целом
сравнение проводилось по 441 измерению этих
показателей в течение 7 суток.
Чтобы иметь возможность сравнивать лабораторные
данные детей разного возраста мы провели
дискретизацию лабораторных показателей с учетом
возрастных норм, используемых в клинической
диагностической лаборатории ФНКЦ ДГОИ. Результаты
лабораторных тестов были закодированы в
трехзначной шкале: 1 ― меньше возрастной нормы;
2 ― значения параметра в пределах возрастной
нормы; 3 ― выше возрастной нормы.
Качественные и количественные признаки вносились
в электронную таблицу Microsoft Excel. Статистический
анализ и построение графиков проводили
с помощью пакета программ MS Exсel 2007 и
Statistica 7.0. Различия считали статистически значимыми
при р≤0,05. Для проверки нормальности
распределения количественных признаков применяли
непараметрический критерий Колмогорова ―
Смирнова.
Для всех исследуемых параметров в каждой
группе детей в зависимости от распределения рассчитывались:
при нормальном распределении ―
среднее значение, стандартное отклонение; при
распределении, отличающемся от нормального ―
медиана.
Вычислялись также такие характеристики, как
чувствительность, специфичность для комплекса
показателей [2].
Результаты
При сравнении групп детей с неблагоприятным и
благоприятным исходом из полного списка признаков,
измеренных за 7-2 дни до исхода, удалось выявить
признаки, отдельные градации которых достоверно
чаще встречаются при неблагоприятном
исходе. Рассматривались признаки, связь которых
с группирующим признаком (вариант исхода) наиболее
тесная (коэффициент Крамера >0,35):
• при анализе показателей кислотно-щелочного
состояния стабильно на протяжении последней недели
перед завершением пребывания в ОРИТ зафиксировано
значительное увеличение лактата
(Lac) в 1 гр. по сравнению со 2 гр. В группе детей с
благоприятным исходом достоверно чаще значения
находятся в пределах возрастной нормы (p

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 97
в 1 гр. наблюдается достоверно чаще повышенная
активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ) на 6
(p=0,1), 4 (p=0,006) и 3 (p=0,05) дни до исхода.
Во 2 гр. концентрация общего билирубина и ЛДГ
достоверно чаще находятся в пределах нормы.
• нарушения гематологической системы проявляются
тромбоцитопенией за 4 (p=0,004), 3
(p=0,002) и 2 (p=0,0002) дня до исхода, снижением
тромбокрита (PCT) за 4 (p=0,01), 3 (p=0,002) и
2 (p

98 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
Рисунок 2.
Изменение концентрации общего билирубина в группах детей с благоприятным и неблагоприятным
исходом за последние 7 дней пребывания в ОРИТ
Рисунок 3.
Изменения концентрации лактата и показателя pH в группах детей с благоприятным и неблагоприятным
исходом за последние 7 дней пребывания в ОРИТ
он выше в исследуемой группе и с 3-го дня наблюдается
его увеличение. Увеличение происходило
за счет нарастания фракций прямого и непрямого
билирубина, свидетельствующих о повреждении
гепатоцитов.
Яркая картина нарушения тканевого дыхания
предстаёт у детей 1 гр. при изучении динамики
концентрации лактата в течение последних 7 дней
нахождения в ОРИТ (рис. 3). Содержание лактата в
крови увеличивается с каждым днем у детей с неблагоприятным
исходом. Гиперлактатемия является
показателем неадекватного снабжения кислородом
тканей. Концентрация лактата крови более 4
ммоль/л, даже при нормальных жизненных показателях
часто коррелирует с неблагоприятным исходом
[3]. Кроме того, на фоне проводимой терапии
у пациентов исследуемой группы накануне исхода
резко снижается величина рН крови (рис 3).
Заключение
Проведенный нами анализ показал, что у детей с
неблагоприятным исходом наблюдается яркая картина
изменения лабораторных показателей на последней
неделе пребывания в ОРИТ по сравнению с
группой с благоприятным исходом. Выявлены лабораторные
параметры, которые на протяжении последних
7 дней перед выпиской или перед неблагоприятным
исходом позволили дифференцировать
сравниваемые группы между собой при использовании
значений, дискретизированных с использо-
Современные проблемы диагностики в медицине

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 99
ванием возрастных референтных диапазонов (границ
нормы).
В исследуемой группе детей с неблагоприятным
исходом на основании проведенного комплекса
лабораторных исследований были выявлены нарушения
кислотно-щелочного равновесия, гематологическая,
печеночная и почечная дисфункции.
Прогнозирование вариантов исхода по результатам
проведенных лабораторных исследований за
последние 4-2 дня пребывания в ОРИТ, как показатель
информативности и значимости нарушений
систем организма, оказалось более точным, чем по
результатам лабораторных исследований, проведенных
в более отдаленные сроки от исхода (за 7-
5 дней до исхода).
ЛИТЕРАТУРА
1.Davidoff A.M. Pediatric oncology // Seminars in pediatric surgery. ―
2010. ― 19 (3). ― P. 225-233.
2. Glanz St. Primers of biostatistics. Fourth Edition. ― McGraw-Hill,
1994. ― 462 p.
3. Забродина Л.А., Альфонсова Е.В. Нарушения кислотно-щелочного
равновесия и системы гемостаза у больных с острой тяжелой
черепно-мозговой травмой // Современные проблемы науки
и образования: электронный научный журнал. ― 2013. ― 2 (46).
URL: http://www.science-education.ru/pdf/2013/2/423.pdf (дата обращения:
27.04.2015).
Современные проблемы диагностики в медицине

100 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
УДК 616.12-008.3-008.9-099-053.2
А.В. ДУБОВАЯ 1 , Г.Э. СУХАРЕВА 2
1
Донецкий национальний медицинский университет им. М. Горького, 83003, г. Донецк, пр. Ильича, д. 16
2
Медицинская академия имени С.И. Георгиевского Крымского Федерального университета имени
В.И. Вернадского, 295006, г. Симферополь, бульвар Ленина, д. 5/7
Токсичные и потенциально токсичные химические
элементы в волосах у детей с нарушениями ритма
сердца
Дубовая Анна Валериевна ― кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии и неонатологии факультета интернатуры
и последипломного образования, тел. (+38099) 790-33-56, e-mail: dubovaya_anna@mail.ru
Сухарева Галина Эриковна ― доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии с курсом детских инфекционных болезней,
тел. +7-978-762-32-10, e-mail: suchareva@mail.ru
В статье представлены результаты исследования содержания токсичных и потенциально токсичных химических элементов
в волосах детей с нарушениями ритма сердца (НРС) и здоровых сверстников. В исследовании приняли участие
255 детей в возрасте от 6 до 17 лет: 198 детей (107 мальчиков и 91 девочка) с различными НРС (наджелудочковая и желудочковая
экстрасистолия, синдром слабости синусового узла, хроническая непароксизмальная тахикардия, пароксизмальная
наджелудочковая тахикардия, атриовентрикулярная блокада II-III степени) и 57 здоровых сверстников (31 мальчик и
26 девочек). В волосах пациентов с аритмиями статистически значимо чаще документировано превышение допустимого
содержания токсичных химических элементов в сравнении со здоровыми (84,3±2,6% и 29,8±6,1%, р

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 101
with heart arrhythmias had the excess of permissible concentration of toxic and potentially toxic chemical elements that reliably distinguished
from the health control rates (84.3±2.6% and 29.8±6.1%, р

102 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
стандартная ошибка среднего (m), для сравнения
количественных признаков использовали критерий
Стьюдента, парного сравнения ― критерий Шеффе,
для оценки наличия корреляционной связи между
признаками рассчитывали коэффициент ранговой
корреляции Спирмена.
Результаты
Полученные результаты свидетельствовали об отличии
содержания токсичных и потенциально токсичных
ХЭ в волосах у детей с НРС и здоровых сверстников
(см. табл.).
Как следует из таблицы, в волосах пациентов с
НРС статистически значимо чаще документировано
превышение допустимого содержания токсичных
химических элементов в сравнении со здоровыми
(84,3±2,6% и 29,8±6,1%, р

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 103
выми (10,5±4,1%). Следует отметить, что 9,1±2,0%
детей, в волосах которых был обнаружен повышенный
уровень кадмия, имели шунтовые пороки
с перегрузкой левого желудочка (открытый атриовентрикулярный
канал, дефект межжелудочковой
перегородки, открытый артериальный проток), что
согласуется с литературными данными. Так, по данным
P. Sura и соавт. [24], именно сердце относится
к органам-мишеням кадмиевой интоксикации. Доказана
роль кадмия в формировании дисфункции сосудистого
эндотелия и апоптозе кардиомиоцитов.
С.В. Хижняк и соавт. [25] установлено, что при введении
животным хлорида кадмия активизируются
окислительные процессы в клетках, снижается
активность антиоксидантных энзимов. Кадмий добавляют
в ластик в качестве стабилизатора, а также
используют при изготовлении красителей; он
попадает в окружающую среду с отходами цветной
металлургии, при производстве минеральных удобрений,
с выхлопными газами автомобилей [26].
Н.Д. Одинаева и соавт. [27] описывают, что при курении
матерей во время беременности содержание
кадмия в плаценте и волосах новорожденных было
статистически значимо выше, чем у детей, родившихся
от некурящих женщин, поэтому активное и
пассивное курение беременной женщины всегда
подвергает ребенка кадмиевой интоксикации, что
было подтверждено в нашем исследовании. Так, от
матерей, куривших во время беременности (активно
и пассивно), родились 25 (67,6±7,7%) детей с
хронической кадмиевой интоксикацией, из них 17
(68,0±9,3%) детей с ВПС и 8 (32,0±9,3%) здоровых
детей (р

104 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
Повышенный уровень потенциально токсичных
химических элементов (стронций, никель, литий,
сурьма, мышьяк) обнаружен у 91 (46,0±3,5%) пациента
с НРС, что было статистически чаще, чем у
здоровых сверстников (21,1±5,4%, р

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 105
УДК 616.13-003.84-021.3-053.3
И.Е. ИВАНОВА 1 , Л.Г. НОГТЕВА 2 , В.А. РОДИОНОВ 3 , Е.Н. САВАСЬКИНА 2 , А.В. АБРУКОВА 2 , Е.Н. ИГНАТЬЕВА 4
1
Институт усовершенствования врачей Минздрава Чувашии, 428032, г. Чебоксары, Красная пл., д. 3
2
Президентский перинатальный центр Минздрава Чувашии, 428018, г. Чебоксары, Московский пр., д. 9
3
Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, 428015, г. Чебоксары, Московский пр., д. 15
4
Республиканское патологоанатомическое бюро Минздрава Чувашии, 428017, г. Чебоксары,
ул. Пирогова, д. 24
Генерализованная инфантильная
артериальная кальцификация у новорожденных:
клинический случай
Иванова Ирина Евгеньевна — доктор медицинских наук, заведующая кафедрой педиатрии, тел. (8352) 56-00-10, e-mail: ivanova_57@list.ru
Родионов Владимир Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой педиатрии и детской хирургии,
тел. (8352) 56-31-72, e-mail: vladimirodionov@yandex.ru
Ногтева Лариса Германовна — заместитель главного врача, тел. (8352) 58-61-62, e-mail: nogteva_l@mail.ru
Екатерина Николаевна Саваськина — заведующая медико-генетической консультацией, тел. (8352) 58-05-85, e-mail: eksa@bk.ru
Абрукова Анна Викторовна — кандидат медицинских наук, врач-генетик, тел. (8352) 58-05-85, e-mail: metra2009@ yandex.ru
Игнатьева Евгения Николаевна — кандидат медицинских наук, заведующая патологоанатомическим отделением №2, тел. (8352) 23-54-57
В статье представлен клинический случай генерализованной инфантильной кальцификации (ИАК) у новорожденного
ребенка. Дана характеристика заболевания, анамнестических, клинических, лабораторных данных у пациента.
Рассмотрены частота ИАК, клинические и морфологические проявления, прогноз, возможности пренатальной,
прижизненной и генетической диагностики. Показан спектр мутаций при ИАК, генетиченский прогноз для рождения
последующих детей в семье.
Ключевые слова: генерализованная инфантильная кальцификация, новорожденные, пренатальная диагностика,
клиника, прогноз.
I.E. IVANOVA 1 , L.G. NOGTEVA 2 , V.A. RODIONOV 3 , E.N. SAVASKINA 2 , A.V. ABRUKOVA 2 , E.N. IGNATYEVA 4
1
Institute for Advanced Medical Studies of the Ministry of Healthcare of Chuvash Republic, 3 Krasnaya Square,
Cheboksary, Russian Federation, 428032
2
Presidential Prenatal Center of the Ministry of Healthcare of Chuvash Republic, 9 Moskovskiy Pr., Cheboksary,
Russian Federation, 428018
3
Chuvash State University named after I.N. Ulyanov, 15 Moskovskiy Pr., Cheboksary, Russian Federation,
428015
4
Republic Morbid Anatomy Bureau of the Ministry of Healthcare of Chuvash Republic, 24 Pirogov Str.,
Cheboksary, Russian Federation, 428017
Generalized infantile arterial calcification
in the newborns: clinical case
Ivanova I.E. — D. Med. Sc., Head of the Pediatrics Department, tel. (8352) 56-00-10, e-mail: ivanova_57@list.ru
Rodionov V.A. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Pediatrics and Pediatric Surgery Department, tel. (8352) 56-31-72,
e-mail: vladimirodionov@yandex.ru
Nogteva L.G. — Deputy Chief Doctor, tel. (8352) 58-61-62, e-mail: nogteva_l@mail.ru
Savaskina E.N. — Head of the Medical-Genetic Counseling, тел. (8352) 58-05-85, e-mail: eksa@bk.ru
Abrukova A.V. — Cand. Med. Sc., geneticist, tel. (8352) 58-05-85, e-mail: metra2009@yandex.ru
Ignatyeva E.N. — Cand. Med. Sc., Head of Morbid Anatomy Department №2, tel. (8352) 23-54-57
Современные проблемы диагностики в медицине

106 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
The article presents a clinical case of generalized infantile calcification (GIC) in a newborn. The disease, the medical history,
clinical and laboratory data of the patient are characterized. The following features were considered: GIC frequency, clinical and
morphological manifestations, prognosis, possible prenatal, lifetime and genetic diagnostics. The article shows the spectrum of
mutations in case of GIC, genetic prognosis for the birth of subsequent children in the family.
Key words: generalized infantile calcification, the newborn, prenatal diagnosis, clinical picture, prognosis.
Заболевание, известное как «генерализованная
инфантильная артериальная кальцификация»
(ИАК), встречается редко ― 1 случай на 2000-5000
аутопсий детей, умерших в период новорожденности
или в первые 4-5 лет жизни [1]. ИАК имеет
наследственный характер, передается по аутосомно-рецессивному
типу. Мутации, приводящие к развитию
данного состояния, обнаружены в 2 генах:
ген ENPP1 локализован на 6-й хромосоме (6q23.2),
ген АВСС6 ― на хромосоме 16 (16р13.11) [2].
Генерализованная ИАК ― заболевание, характеризующееся
кальцификацией внутренней эластической
оболочки мышечных артерий и их стенозом
из-за миоинтимной пролиферации [3]. В первые
месяцы жизни развиваются тяжелая сердечная
недостаточность и артериальная гипертензия, обусловленные
окклюзивным поражением сосудов,
в том числе коронарных артерий. Часто в патологический
процесс вовлекаются мозговые сосуды с
развитием церебральных инсультов. Смерть наступает
в первом полугодии жизни из-за ишемии миокарда
в результате рефрактерной сердечной недостаточности
[4, 5].
Впервые заболевание было описано в 1948 и
1957 гг., когда у нескольких сибсов на аутопсии
был выявлен генерализованный артериосклероз с
медиальным склерозом многих артерий, в том числе
коронарных, легочных, желудочных, мезентериальных,
почечных в сочетании с гипертрофией
сердца и стенозом коронарных артерий с миокардиальными
инфарктами. Тогда и был предложен
термин «диффузный артериальный склероз» [1, 4].
Наиболее полное описание заболевания представлено
в обзоре Chong и Hutchins [6], в котором
была проанализирована клиническая картина у 161
больного с ИАК: 48% пациентов имели раннее начало
(внутриутробно или в течение первой недели
жизни), 52% ― поздний дебют (средний возраст заболевания
― три месяца). При раннем начале ИАК
наиболее распространенными симптомами были
дистресс плода (46%), сердечная недостаточность
(44%), многоводие (38%), артериальная гипертензия
(33%), респираторный дистресс-синдром новорожденного
(30%), водянка плода (28%), отеки
(24%), транссудаты во внутренних органах (20%),
цианоз (22%), кардиомегалия (17%), асцит (13%).
При позднем дебюте наблюдались респираторный
дистресс-синдром (66%), цианоз (43%), отказ от
питания (34%), сердечная недостаточность (29%),
рвота (24%), раздражительность (21%), лихорадка
(16%), артериальная гипертензия (12%), отеки
(7%). Авторами не выявлены гендерные различия в
распространенности заболевания.
В отечественной литературе в зависимости от
продолжительности болезни выделяют два клинико-анатомических
варианта ИАК, различающихся
по степени и распространенности поражения артерий,
а также по характеру изменений в сердце.
Первый вариант сопровождается внезапной смертью
ребенка вследствие острой коронарной недостаточности
или инфаркта миокарда. При втором
варианте развивается сердечная недостаточность
в результате кардиомегалии с кардиосклерозом
и фиброэластозом эндокарда, распространением
кальциноза на большинство артерий других органов.
У всех больных клиническая картина характеризуется
кардиореспираторным синдромом, сопровождающимся
тахикардией, тахипноэ и цианозом.
Известны случаи, когда ИАК сопровождалась персистирующей
легочной гипертензией, стенозами
почечных артерий [7].
Обычно больные погибали от инфаркта миокарда
в первые 6 месяцев жизни. На аутопсии во многих
случаях было увеличение массы сердца, иногда в
2-4 раза, с расширением его полостей, утолщением
стенки левого желудочка, эндокарда левой половины
сердца [3]. В ряде случаев отмечались аномалии
развития сердца и сосудов. Иногда определялись
извитость, уплотнение, обызвествление коронарных
артерий с резким сужением их просвета. Во
многих случаях выявлены инфаркты миокарда,
особенно в папиллярных мышцах, постинфарктные
рубцы, участки кальциноза. У детей раннего возраста
на аутопсии, кроме ИАК, диагностировались
стафилококковый перитонит, пупочный сепсис, родовая
травма, цитомегалия. При микроскопическом
исследовании при ИАК обнаруживался кальциноз
внутренней эластической мембраны и мышечной
оболочки артерий крупного и среднего калибра.
При этом всегда поражались коронарные артерии.
С меньшим постоянством встречался кальциноз почечных,
селезеночных, панкреатических, брыжеечных
и легочных артерий [8].
В литературе имеется небольшое количество работ,
посвященных катамнезу выживших детей. Так,
в сообщении Rutsch и др. [9], у восьми из 19 детей
с ИАК, которые пережили неонатальный период,
наблюдались гипофосфатемия и повышенная потеря
фосфора с мочой, у пяти развились признаки
рахита, оссалгия, варусная деформация ног и низкорослость
в возрасте от восьми месяцев до 11 лет.
В других работах описаны множественные проблемы
с сердечно-сосудистой системой, органами желудочно-кишечного
тракта, патология почек, центральной
нервной системы, задержка физического
и нервно-психического развития [10].
В настоящее время возможна пренатальная и
прижизненная ультразвуковая диагностика ИАК, а
также для уточнения диагноза и прогноза рождения
больных детей широко применяются генетические
методы исследования [3].
Прогноз при ИАК неблагоприятный. По данным
Rutsch и соавт. [9], из 55 детей с ИАК, 6 были мертворожденными
и 30 родились преждевременно. До
шести месяцев, несмотря на интенсивную терапию,
умерли 30 детей из 55 (55%), и только один пациент
умер после 12 месяцев жизни. Причинами
смерти были инфаркт миокарда, застойная сердечная
недостаточность, стойкая артериальная гипертензия
или полиорганная недостаточность. В литературе
имеются единичные сообщения о смерти в
более позднем возрасте [11].
Современные проблемы диагностики в медицине

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 107
Приводим собственное наблюдение ИАГ. В 2016 г.
в Президентском перинатальном центре был диагностирован
случай заболевания новорожденного
ребенка генерализованой ИАК.
Мальчик К., родился от 1 беременности у женщины
24 лет. Беременность наступила через
1,5 года после лечения бесплодия, протекала на
фоне эрозии шейки матки, хронического пиелонефрита.
В первой половине беременности мать перенесла
Herpes labialis, во второй половине ― ОРВИ
в легкой форме. С 33 недель получала лечение по
поводу угрозы невынашивания, анемии. При ультразвуковом
скрининге в 20-21 неделю и 32 недели
диагностированы ИАК, расширение ствола легочной
артерии и левого желудочка. От прерывания
беременности родители отказались. Роды преждевременные
(35 недель), самопроизвольные. Масса ―
2770 г, длина ― 49 см, оценка по Апгар ― 5-6 баллов.
Состояние ребенка после рождения тяжелое,
обусловлено синдромом дыхательных расстройств
2 степени, гемодинамическими нарушениями, общим
отечным синдромом. Сразу после рождения
мальчик переведен в отделение реанимации и
интенсивной терапии, где находился в течение 3
суток. После стабилизации состояния находился
в отделении патологии новорожденных. В течение
всего времени наблюдения состояние ребенка
было тяжелым, отмечались тахикардия, цианоз, тахипноэ,
плотные отеки бедер и голеней. Питание
усваивал плохо, кормился через зонд. При малейшей
физической нагрузке отмечалось снижение
сатурации кислорода до 87-86%. Несмотря на проводимую
интенсивную терапию, направленную на
поддержание и стабилизацию жизненных функций,
ребенок умер в возрасте 26 суток при явлениях тяжелой
сердечной и дыхательной недостаточности.
В лабораторных данных отмечались анемия легкой
степени, гипербилирубинемия (общий билирубин
276 мкмоль/л, непрямой ― 256 мкмоль/л), повышение
уровня креатиниа до 60 мкмоль/л к 15 суткам
жизни. На Эхо-КГ диагностированы стеноз аорты и
легочной артерии, аневризма межпредсердной перегородки
R-типа, открытое овальное окно 3,3 мм
с умеренным сбросом вправо, дилатация всех камер
сердца, высокая легочная гипертензия, снижение
систолической функции миокарда. На УЗИ
сосудов ― генерализованное уплотнение и утолщение
стенок артерий верхних конечностей с сужением
их просвета, уплотнение стенок артерий печени
и селезенки. На нейросонографии ― признаки
диффузного поражения структур головного мозга,
уплотнение стенок церебральных сосудов, асимметричное
расширение желудочков мозга. На ЭКГ
― синусовый ритм со склонностью к тахикардии,
преобладание потенциалов правого желудочка, нарушение
процессов реполяризации в миокарде.
Диагноз был подтвержден при жизни на молекулярно-генетическом
уровне методом прямого автоматического
секвенирования с исследованием всех
кодирующих экзонов (1-25) гена ENPP1 с прилегающими
интронными областями. В экзоне 13 выявлена
мутация с.1298А>Т в гомозиготном состоянии,
приводящая к аминокислотной замене p.Lys433lle.
Мутация ранее не описана, по данным компьютерного
анализа (Alamut Visual) является патогенной.
Риск повторного случая в данной семье составляет
25% (аутосомно-рецессивное наследование).
При аутопсии также верифицирована ИАГ аорты
и легочного ствола; обызвествление внутренней
эластической мембраны и мышечного слоя в стенке
артериальных сосудов сердца, почек, легких, селезенки,
надпочечников, поджелудочной железы,
кишечника, брыжейки, тимуса, позвоночного столба
и конечностей; фиброэластоз левого желудочка
сердца, кальциноз и склероз митрального, трикуспидального
и аортального клапанов, кардиомегалия,
диффузный мелкоочаговый кардиосклероз,
крупноочаговый кардиосклероз в АВ-узле, вторичный
атриальный и атриовентрикулярный гипоганглиоз
в вегетативных ганглиях сердца.
Несмотря на 25% вероятность заболевания детей
в семье, при повторной беременности у женщины
вновь на сроке 20 недель была диагностирована
ИАГ плода, в связи с чем по рекомендации перинатального
консилиума и решению родителей беременность
была прервана.
Представленный случай является примером современных
возможностей ранней верификации
редкой врожденной патологии с использованием
пре- и постнатальных методов диагностики, включая
генетическое исследование, и предупреждения
рождения детей с тяжелым заболеванием и неблагоприятным
прогнозом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ходасевич Л.С. Идиопатическая артериальная кальцификация:
связь с кальцифилаксией / Л.С. Ходасевич, С.М. Осипов//
Архив патологии. ― 1990. ― Т. 52, №2. ― С. 23-39.
2. Mutations in ENPP1 are associated with 'idiopathic' infantile
arterial calcification / F. Rutsch et al. // Nat. Genet. ― 2003. ―
Vol. 34. ― Р. 379-381.
3. Ferreira С. Generalized Arterial Calcification of Infancy/
С. Ferreira, S. Ziegler, W. Gahl // GeneReviews ® [Internet]: https://
www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK253403/. 2014.
4. Пьянов Р.П. Идиопатический инфантильный кальциноз артерий
/ Р.П. Пьянов // Педиатрия. ― 1986. ― №3. ― С. 76-77.
5. Generalized arterial calcification of infancy: different clinical
courses in two affected siblings / K-S. Cheng et al. // Am. J. Med.
Genet. ― 2005. ― Vol. 136. ― P. 210-213.
6. Chong C.R. Idiopathic infantile arterial calcification: the spectrum
of clinical presentations / C.R. Chong, G.M. Hutchins // Pediatr. Dev.
Pathol. ― 2008. ― Vol. 11. ― P. 405-415.
7. Кардаш Н.А. Идиопатическая артериальная кальцификация /
Н.А. Кардаш, В.Н. Конова, С.В. Харькова // Журнал ГГМУ. ―
2005. ― №3. ― С. 222-223.
8. The difficulty in diagnosing idiopathic arterial calcification of
infancy, its variation in presentation, and the importance of autopsy /
K. Hault, S.Y. Sebire Ho, M.N. Sheppard // Cardiol. Young. ― 2008. ―
Vol. 18. ― Р. 624-627.
9. Low levels of urinary inorganic pyrophosphate indicating
systemic pyrophosphate deficiency in a boy with idiopathic infantile
arterial calcification / F. Rutsch et al. // Acta Paediatr. ― 2000. ―
Vol. 89. ― Р. 1265-1269.
10. Hearing loss is part of the clinical picture of ENPP1 loss of
function mutation / С. Brachet et al. // Horm. Res. Paediatr. ― 2014. ―
Vol. 81. ― Р. 63-66.
11. Idiopathic arterial calcification of infancy: a case with prolonged
survival / Р. Thomas et al. // Pediatr. Nephrol. ― 1990. ― Vol. 4. ―
Р. 233-235.
Современные проблемы диагностики в медицине

108 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
УДК 616.329-089.87-06
Материалы диссертационных работ
С.И. БЕБЕЗОВ 2 , М.В. БУРМИСТРОВ 1,2 , Е.И. СИГАЛ 1,2 , Т.Л. ШАРАПОВ 1 , Р.Ф. ЕНИКЕЕВ 1 , Р.Е. СИГАЛ 1 ,
В.И. ФЕДОРОВ 2 , Р.А. ХАЗИЕВ 1
1
Республиканский клинический онкологический диспансер, 420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29
2
Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
Ретроспективный анализ частоты
несостоятельности эзофагогастроанастомоза
после экстирпации пищевода
Бебезов Сулейман Ильхомович — аспирант кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины, тел. +7-987-291-87-00,
e-mail: suleiman.bebezov@gmail.com
Бурмистров Михаил Владимирович — доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины,
врач-онколог торакального отделения №2, тел. (843) 519-27-38, е-mail: burma71@mail.ru
Сигал Евгений Иосифович — доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины,
заведующий торакальным отделением №2, тел. (843) 519-27-38, е-mail: sigal_e@mail.ru
Шарапов Том Леонидович — кандидат медицинских наук, врач-онколог торакального отделения №2, тел. +7-960-055-33-32,
е-mail: toman86@mail.ru
Еникеев Рафаэль Фаридович — кандидат медицинских наук, врач-онколог отделения амбулаторной химиотерапии,
тел. +7-927-402-73-90, е-mail: pf_ronc@mail.ru
Федоров Владимир Игоревич — врач-онколог, тел. +7-965-588-51-88, е-mail: valdamedmed@gmail.com
Сигал Родион Евгеньевич — врач-онколог, тел. +7-927-248-33-35, e-mail: Rodion_sigal@mail.ru
Хазиев Рушан Азатович — врач-онколог, тел. +7-937-523-29-79, е-mail: pf_ronc@mail.ru
Проведен ретроспективный анализ частоты несостоятельности эзофагогастроанастомоза (ЭГА) на шее и в
плевральной полости после экстирпации пищевода (ЭП) по поводу рака. В период с 1988 по 2015 гг. на базе онкологического
отделения №2 (хирургии пищевода и желудка) РКОД МЗ РТ было проведено оперативное вмешательство
1321 пациенту с диагнозом рак пищевода (РП). С 1988 по 2007 гг. несостоятельность ЭГА достигала высоких цифр
от 11 до 45%, в среднем составляя 27%. Благодаря проведенным анатомическим исследованиям, получены доказательства,
что между правой и левой пищеводными ветвями нижних щитовидных артерий анастомозов нет. Это
дало нам основание для сохранения нижних щитовидных артерий во время мобилизации пищевода для полноценного
кровоснабжения остающейся культи. Измерение кровоснабжения шейного отдела пищевода во время операции
проводилось с помощью пульсомоторографии. Сохранение нижних щитовидных артерий, использование атравматичного
шовного материала, наложение узловых швов для формирования ЭГА, оптимизация анестезиологического
и послеоперационного ведения больных, использование интраоперационной оценки кровоснабжения позволило снизить
частоту несостоятельности ЭГА в период с 2008 по 2015 гг. до 9,3%.
Ключевые слова: рак пищевода, экстирпация пищевода, несостоятельность ЭГА, пульсомоторография.
S.I. BEBEZOV 2 , M.V. BURMISTROV 1,2 , E.I. SIGAL 1,2 , T.L. SHARAPOV 1 , R.F. ENIKEEV 1 , R.E. SIGAL 1 ,V.I. FEDOROV 2 ,
R.A. KHAZIEV 1
1
Tatarstan Cancer Center, 29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029
2
Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Retrospective analysis of incidence of esophagogastric
anastomosis leakage after esophagectomy
Bebezov S.I. — postgraduate student of the Department of Oncology, Radiology and Palliative Medicine, tel. +7-987-291-87-00,
e-mail: suleiman.bebezov@gmail.com
Burmistrov M.V. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Oncology, Radiology and Palliative Medicine, oncologist of the Thoracal
Department №2, tel. (843) 519-27-38, е-mail: burma71@mail.ru
Sigal E.I. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Oncology, Radiology and Palliative Medicine, Head of the Thoracal Department №2,
tel. (843) 519-27-38, е-mail: sigal_e@mail.ru
Современные проблемы диагностики в медицине

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 109
Sharapov T.L. — Cand. Med. Sc., oncologist of the Thoracal Department №2, tel. +7-960-055-33-32, е-mail: toman86@mail.ru
Enikeev R.F. — Cand. Med. Sc., oncologist of the Department of Ambulatory Chemotherapy, tel. +7-927-402-73-90, е-mail: pf_ronc@mail.ru
Fedorov V.I. — oncologist, tel. +7-965-588-51-88, е-mail: valdamedmed@gmail.com
Sigal R.E. — oncologist, tel. +7-927-248-33-35, e-mail: Rodion_sigal@mail.ru
Khaziev R.A. — oncologist, tel. +7-937-523-29-79, е-mail: pf_ronc@mail.ru
Retrospective analysis of incidence of anastomotic leakage of esophagogastric anastomosis (EGA), the most frequent complication
of surgical treatment of esophageal cancer, was done on 1321 patients during period from 1988 to 2015 based on the
Esophageal and Gastric Surgery Department of Tatarstan Cancer Center. From 1988 to 2007 the percentage of anastomotic
leakage of EGA increased from 11 to 45%, the average is 27%. Thanks to anatomical studies, we have proved that there are
no anastomoses between right and left esophageal branches of inferior thyroid arteries. Therefore, it is necessary to preserve
inferior thyroid arteries during mobilization of esophagus during extirpation for full blood supply of the remaining stump. We
measured the blood supply of cervical part of esophagus during operation with pulsmotography. Preservation of the inferior
thyroid artery; the use of atraumatic suture material; imposition of nodal sutures to form an anastomosis; optimization of anesthetic
and postoperative management of patients; the use of intraoperative assessment of blood supply reduced the incidence
of anastomotic leakage of EGA at the period from 2007 to 2015 up to 9.3%.
Key words: esophageal cancer, esophagogastric anastomosis, anastomotic leakage, esophagectomy, pulsmotography.
В современной онкологии лечение рака пищевода
(РП) является одной из наиболее сложных проблем.
Это связано с трехзональной локализацией органа,
тесной взаимосвязью с расположенными рядом жизненно
важными органами, высокой частотой регионарного
и отдаленного метастазирования. Скрытое
течение заболевания приводит к поздней диагностике.
Главными задачами лечения являются улучшение
качества жизни пациентов и повышение показателей
выживаемости. Многообразие подходов к
лечению РП, а также высокий риск развития хирургических
осложнений определяют повышенный интерес
к данному разделу онкохирургии. РП занимает
9-е место в мире среди онкологических заболеваний
[1]. Ежегодно в Российской Федерации регистрируется
более 7000 случаев РП [2]. На первом году наблюдения
в среднем по России погибает около 60%
впервые в жизни зарегистрированных больных [3].
На сегодняшний день, несмотря на определенные
успехи химиолучевой терапии в лечении РП, наиболее
эффективным все же остается хирургический
метод. Несмотря на все достижения в хирургии РП,
остается ряд проблем связанных с хирургическим лечением
данной патологии. Сложность, а также травматичность
проводимых операций влечет за собой
ряд осложнений. Самым частым послеоперационным
осложнением является несостоятельность швов эзофагогастроанастомоза
(ЭГА) на шее и в плевральной
полости. Несостоятельность швов ЭГА может стать
причиной таких осложнений как медиастинит, эмпиема
плевры, пищеводно-трахеальные свищи, которые
в свою очередь могут привести к летальному исходу.
По различным литературным источникам, частота
несостоятельности ЭГА варьирует в пределах от 0
до 41% [4-12]. Средняя частота несостоятельности
ЭГА колеблется в пределах 15-20% [4, 5]. Данное
осложнение приводит к длительно незаживающему
свищу, удлинению сроков госпитализации, а в послеоперационном
периоде — к формированию рубцовых
стриктур анастомоза.
Цель исследования — улучшение результатов
хирургического лечения больных раком пищевода.
Материал и методы
С 1988 по 2015 гг. в онкологическом отделении
№2 (отделении хирургии пищевода и желудка) РКОД
МЗ РТ находились на лечении 1321 пациент с диагнозом
РП.
Критериями исключения из исследования являлись:
• Пациенты с диагнозом РП IV стадии 4 клинической
группы;
• Нежелудочные варианты пластики пищевода
(тонко- и толстокишечные);
• Пациенты с диагнозом кардиоэзофагеальный
рак.
Мужчин было 1007 (76,2%), женщин — 314
(23,8%). Возраст пациентов варьировал от 24 до 82
лет (средний возраст 59,7±9,1 года). Локализация
опухоли: шейный отдел — 27 (2,0%), верхняя треть
грудного отдела — 57 (4,3%), средняя треть грудного
отдела — 645 (48,8%), нижняя треть грудного отдела
— 310 (23,5%), грудной отдел — 29 (2,2%), опухоли,
выходящие за пределы одной анатомической зоны —
253 (19,2%). Предоперационную лучевую терапию
получили 523 (39,6%) пациента. В зависимости от
локализации опухоли пищевода операции выполнялись
из различных доступов: абдоминоцервикальный
— 625 (47,3%), трансторакальный — 679 (51,4%),
видеоассистированный — 17 (1,3%).
В 2007-2009 гг. нами было выполнено экспериментальное
исследование: контрастирование нижних
щитовидных артерий метилвиолетом и распределение
его по сосудам стенки пищевода у 23 трупов
(рис. 1). Начиная с 2007 года проводилось измерение
кровоснабжения шейного отдела пищевода во
время операции с помощью пульсомоторографии по
методу З.М. Сигала. Пульсомоторография (ПМГ) основана
на регистрации изменений пульсового и непульсового
уровней оптической плотности, пульсирующим
кровотоком и моторной активностью полых
органов. Изменение уровней оптической плотности
органов регистрировали с помощью фотодатчика.
При ПМГ определяли амплитуду пульсовой волны
(АПВ) в миллиметрах. Для контроля гемодинамики
использовали гастроинтестинальный аппарат МДФ
20-01 (рис. 2). Он представляет собой комплекс измерительных
и регистрирующих устройств, связанных
в единую следящую систему. Результаты данных
выводились на ЭКГ ленту. Для определения гемодинамики
в стенке шейного отдела пищевода интраоперационно
использовали устройство (оптопара),
смонтированное на базе стандартного зажима, на
браншах которого размещался датчик с воспринимающими
пульс элементами (рис. 3). Бранши зажима
с датчиком накладывали на стенку культи пищевода
(рис. 4), после чего производили измерение АПВ
Современные проблемы диагностики в медицине

110 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
Рисунок 1.
Контраст введен в левую нижнюю пищеводную
артерию
Рисунок 2.
Гастроинтестинальный прибор МДФ 20-01
Рисунок 3. Оптопара
Рисунок 4. Измерение кровоснабжения культи
пищевода
Рисунок 5.
Пульсомоторограмма пациента М. с сохраненной
левой нижней щитовидной артерией
(рис. 5). Стандартизацию потока света осуществляли
фотометрически, установив микроамперметр на
отметке 10 мкА, усиление электрических сигналов
составляло 5 и 10 мм/мВ, скорость движения ленты
5 мм/сек.
С 2007 года в РКОД МЗ РТ эпидуральная анестезия/
анальгезия как компонент наркоза и послеоперационного
обезболивания при ЭП получила свое распространение.
За это время был внедрен в практику способ
двухуровневого эпидурального обезболивания,
который хорошо зарекомендовал себя при трансторакальных
ЭП с пластикой. Расположение эпидуральных
катетеров на двух уровнях (Т2-Т4 и Т7-Т9) позволяет
осуществлять более точное введение местного
Современные проблемы диагностики в медицине
анестетика и лучший контроль болевого синдрома,
как во время операции, так и в послеоперационном
периоде.
Результаты и обсуждение
Частота несостоятельности ЭГА в нашем исследовании
в разные годы была от 2 до 45%,
суммарно 254 случая (19,2%). Из них при внутриплевральном
наложении анастомоза — 2, на шее —
252. Структура несостоятельности в процентном соотношении
представлена на рисунке 6. Госпитальная
летальность после операции составила 134 (10,1%)
пациента, из них от последствий несостоятельности
ЭГА умерло 45 пациентов (медиастинит, эмпиема
плевры, некроз трансплантата, пневмония).

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 111
Рисунок 6.
Структура несостоятельности в %
Частота несостоятельности ЭГА в период с 1988 по
2007 гг. составила от 11 до 45%. Данный период был
разделен на 2 этапа: с 1988 по 1995 гг. и с 1996 по
2007 гг. Это связано с тем что, с 1988 по 1995 гг. в
клинике в основном производились двухэтапные операции
и, соответственно, единичные одномоментные
ЭП с пластикой желудочным трансплантатом. Частота
несостоятельности ЭГА в период освоения и перехода
к одномоментным операциям составила 64 случая
(21,1%). Начиная с 1996 по 2007 гг. были прооперированы
514 пациентов, при этом было отмечено 143
(27,8%) случая несостоятельности ЭГА. Необходимо
отметить, что в эти годы не было полноценного комплексного
подхода прогнозирования и профилактики
несостоятельности ЭГА.
Столь высокий процент несостоятельности требовал
поиска путей решения проблемы. Учитывая это,
в процесс работы постепенно вводились ряд исследований
и манипуляций, направленных на профилактику
данного осложнения. В анатомических исследованиях,
проведенных нами в период с 2007 по 2009 гг.,
получены доказательства, что между правой и левой
пищеводными ветвями нижних щитовидных артерий
анастомозов нет. Полученные результаты дают основание
для сохранения нижних щитовидных артерий
во время мобилизации пищевода в ходе его экстирпации
для полноценного кровоснабжения шейного
отдела пищевода.
Введение в клиническую практику короткодействующих
внутривенных анестетиков, синтетических
опиоидов и миорелаксантов, применение регионарной
эпидуральной и спинальной (спинномозговой)
анестезии, в том числе способа двухуровневой анальгезии
внедренного в практику с 2007 года, сопровождается
улучшением функций легких, снижением
нагрузки на сердечно-сосудистую систему, меньшим
парезом кишечника и лучшей аналгезией, а также
использование мультимодальной анальгезии в послеоперационном
периоде, улучшающей микроциркуляцию
организма в целом, и зоны ЭГА в частности
позволило расширить показания к операциям, сократить
продолжительность восстановительного периода,
уменьшить потребность в длительном мониторинге.
В дополнение к вышеперечисленному были внедрены
следующие меры профилактики несостоятельности
ЭГА: использование атравматичного шовного
материала и наложение узловых швов для формирования
анастомоза. Благодаря вышеперечисленным
мерам профилактики и прогнозирования несостоятельности
ЭГА в период с 2008 по 2015 гг. было отмечено
лишь 47 таких случаев на 503 операции (9,3%).
Выводы
1. Частота несостоятельности ЭГА в различные
периоды была следующей: c 1988 по 1995 гг. —
21,1%, c 1996 по 2007 гг. — 27,8%, c 2008 по
2015 гг. — 9,3%.
2. Интраоперационная оценка кровоснабжения
шейного отдела пищевода является высокоинформативным
способом прогнозирования возникновения
несостоятельности ЭГА.
3. Уменьшение частоты осложнения с 27% до 9,3%,
дает нам основание в необходимости дальнейшего
продолжения изучения возможности прогнозирования
несостоятельности ЭГА основываясь на интраоперационную
оценку кровоснабжения и желудочного
трансплантата.
ЛИТЕРАТУРА
1. Онкология. Национальное руководство. Краткое издание / Под
ред. акад. РАМН В.И. Чиссова, акад. РАН и РАМН М.И. Давыдова. —
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 576 с.
2. Злокачественные новообразования в России в 2014 году (заболеваемость
и смертность) / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского,
Г.В. Петровой. — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ
«НМИРЦ» Минздрава России, 2016. — 250 с.
3. Состояние онкологической помощи населению России
в 2014 году / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой.
— М.: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава
России, 2015. — 236 с.
4. Черноусов А.Ф. Хирургия пищевода / А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский,
Ф.С. Курбанов. — М.: Медицина, 2000. — 353 с.: ил.
5. Orringer M.B. Transhiatal esophagectomy for benign and
malignant disease / M.B. Orringer, B. Marshall, M.C. Stirling //
J. Thorac CardioVasc. Surg. — 1993. — Vol. 105, №2. — P. 265-277.
6. The width of gastric tube has no impact on outcome after
esophagectomy / Y. Tabira, T. Sakaguchi, H. Kuhara et al. // Ann.
J. Surg. — 2005. — Vol. 189, №3. — P. 376.
7. Paula Marcela Vilela CASTRO, Felipe Piccarone Gonçalves RIBEIRO,
Amanda de Freitas ROCHA, Mônica MAZZURANA, Guines Antunes
ALVAREZ Hand-sewn versus stapler esophagogastric anastomosis after
esophageal ressection: sistematic review and meta-analysis // ABCD Arq
Bras. Cir. Dig. — 2014. — 27 (3). — P. 216-221.
8. Ercan S., Rice T.W., Murthy S.C., et al. Does esophagogastric
anastomotic technique influence the outcome of patients with
esophageal cancer? // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2005. —
129. — P. 623-631.
9. Wang W.P., Gao Q., Wang K.N., et al. A prospective randomized
controlled trial of semi-mechanical versus handsewn or circular stapled
esophagogastrostomy for prevention of anastomotic stricture //
World J. Surg. — 2013. — 37. — P. 1043-1050.
10. Xu Q.R., Wang K.N., Wang W.P., et al. Linear stapled
esophagogastrostomy is more effective than hand-sewn or circular
stapler in prevention of anastomotic stricture: a comparative clinical
study // J. Gastrointest Surg. — 2011. — 15. — P. 915-921.
11. Deng B., Wang R.W., Jiang Y.G., et al. Functional and menometric
study of side-to-side stapled anastomosis and traditional hand-sewn
anastomosis in cervical esophagogastrostomy // Eur. J. Cardiothorac.
Surg. — 2009. — 35. — P. 8-12.
12. Juntang Guo, Xiangyang Chu, Yang Liu, Naikang Zhou, Yongfu
Ma and Chaoyang Liang Choice of therapeutic strategies in intrathoracic
anastomotic leak following esophagectomy // World Journal of Surgical
Oncology. — 2014. — 12. — P. 402.
Современные проблемы диагностики в медицине

112 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
УДК 616.379-008.64-036.1:616.1
М.Г. ЕВСИНА 1 , Е.М. ВИШНЕВА 2 , Е.М. ФУТЕРМАН 2 , С.Е. ЕСЕВА 2
1
Городская клиническая больница №14, 620039, г. Екатеринбург, ул. 22 Партсъезда, д. 15А
2
Уральский государственный медицинский университет, 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3
Влияние сахароснижающих препаратов
на кардиоваскулярную патологию у больных
сахарным диабетом 2 типа
Евсина Мария Геннадьевна ― врач функциональной диагностики, тел. +7-908-631-39-08, e-mail: evsinam@mail.ru
Вишнева Елена Михайловна ― доктор медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии и эндокринологии,
тел. +7-912-241-86-52, e-mail: e.m.vishneva@mail.ru
Футерман Елена Михайловна ― кандидат медицинских наук, ассистент кафедры факультетской терапии и эндокринологии,
тел. +7-912-030-42-16, e-mail: efuterman@mail.ru
Есева Софья Евгеньевна ― студентка 6 курса, тел. +7-912-030-42-16, e-mail: efuterman@mail.ru
Сахарный диабет 2 типа неуклонно распространяющееся заболевание, которое ассоциируюется с многократным увеличением
риска сердечно-сосудистых катастроф. В статье представлен обзор современных сахароснижающих препаратов
с оценкой их влияния на факторы риска сердечно-сосудистой патологии и развития сердечно-сосудистых заболеваний
с учетом результатов современных клинических и экспериментальных исследований.
Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа, сахароснижающие препараты, сердечно-сосудистый риск, лечение.
M.G. EVSINA 1 , E.M. VISHNEVA 2 , E.M. FUTERMAN 2 , S.E. ESEVA 2
1
Municipal Clinical Hospital №14, 15A 22 Partsyezd Str., Ekaterinburg, Russian Federation, 620039
2
Ural State Medical University, 3 Repin Str., Ekaterinburg, Russian Federation, 620028
Effect of hypoglycemic medication on
the cardiovascular risk in patients with type 2 diabetes
Evsina M.G. ― doctor of functional diagnostics, tel. +7-908-631-39-08, e-mail: evsinam@mail.ru
Vishneva E.M. ― D. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Faculty Therapy and Diagnostics, tel. +7-912-241-86-52,
e-mail: e.m.vishneva@mail.ru
Futerman E.M. ― Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Faculty Therapy and Diagnostics, tel. +7-912-030-42-16,
e-mail: efuterman@mail.ru
Eseva S.E. ― 6 th year student, тел. +7-912-030-42-16, e-mail: efuterman@mail.ru
Type 2 diabetes mellitus is a steadily extending disease, which is associated with the increased risk of cardiovascular events.
The article reviews the modern hypoglycemic agents and assesses their influence on cardiovascular risk factors and development
of cardiovascular diseases taking into account the results of modern clinical and pilot studies.
Key words: type 2 diabetes mellitus, antidiabetic drugs, cardiovascular risk, treatment.
Распространенность сахарного диабета неуклонно
растет как в развитых, так и в развивающихся
странах [1]. Согласно Государственному регистру,
на январь 2013 г. в России в лечебных учреждениях
насчитывается 3,779 млн человек с диагностированным
сахарным диабетом (СД), реальная численность
пациентов в 3-4 раза выше [2].
Современные проблемы диагностики в медицине
Ведущей причиной развития макрососудистых
осложнений при СД является атеросклеротическое
поражение основных артериальных бассейнов,
приводящее к развитию ишемической болезни
сердца (ИБС) и ее осложнений, цереброваскулярной
болезни и облитерирующему поражению артерий
нижних конечностей. Сердечно-сосудистые

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 113
заболевания (ССЗ), как проявления макрососудистых
осложнений, у пациентов с СД встречаются в
2-4 раза чаще, чем в популяции [3], являясь причиной
50% случаев смерти этих больных [4]. Причем
лидирующие позиции занимают острые нарушения
мозгового кровообращения (ОНМК) (28,8%),
постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) (23,2%),
острый инфаркт миокарда (ИМ) (19,5%) [5].
В последние годы в диабетологии наметилась
тенденция к смещению основной цели лечения
СД 2 типа в сторону органопротекции и профилактики
макро- и микрососудистых осложнений, с
целью снижения смертности от ССЗ. Современный
оптимальный сахароснижающий препарат должен
не только эффективно контролировать гликемию,
но и снижать риск развития ССЗ, оказывая протективное
действие на основные органы-мишени.
Цель обзора ― оценить возможности доступных
на российском рынке сахароснижающих препаратов
в отношении коррекции сердечно-сосудистых
нарушений у пациентов с СД 2 типа. На
сегодняшний день в России используются 6 групп
гипогликемических препаратов: производные
сульфонилмочевины, глиниды, бигуаниды, тиазолидиндионы,
инкретиномиметики, ингибиторы
альфа-глюкозидаз и натрийзависимого переносчика
глюкозы 2 типа.
Производные сульфонилмочевины (ПСМ)
Механизм действия ПСМ заключается в связывании
с АТФ-чувствительными калиевыми каналами
(КАТР), что приводит к их закрытию. В результате
нарастает внутриклеточная концентрация калия,
происходит деполяризация клеточной мембраны
и открытие кальциевых каналов. Кальций проникает
внутрь бета-клеток, стимулируя выброс
инсулина. Глюкозо-независимый способ высвобождения
инсулина из бета-клеток обусловливает
высокий риск развития гипогликемий [6].
В доступной литературе нет данных о положительном
влиянии ПСМ на сердечно-сосудистые
риски. Возможные причины неблагоприятных кардиоваскулярных
эффектов ПСМ кроются в их влиянии
на ишемизированный миокард, частых гипогликемиях
(риск при приеме ПСМ в 14 раз выше
по сравнению с метформином, и в 6 раз выше по
сравнению с плацебо [7]), увеличении веса (на
3-5 кг по сравнению с метформином [8]), увеличении
систолического артериального давления (на
1,2 мм рт. ст. в среднем [9]).
В рандомизированном клиническом исследовании
(РКИ) STEMI, с участием пациентов с СД
2 и ИМ, максимальная концентрация тропонина
I в течение первых 48 часов с начала болевого
синдрома у пациентов, принимающих препараты
сульфонилмочевины, была достоверно выше, чем
у пациентов, не принимающих препараты этой
группы [10]. Прием производных сульфонилмочевины
ассоциировался с увеличением размеров
ИМ, вероятно за счет блокирования КАТР-каналов
миокарда [11].
РКИ с участием около 5000 пациентов с СД 2 показало,
что терапия производными сульфонилмочевины
у больных, перенесших как минимум одно
ССЗ, сопряжена со значительно более высоким
риском развития ССЗ, по сравнению с бигуанидами
(БГ) (соотношение риска БГ к ПСМ 0,603). В то
же время, у пациентов, не имеющих в анамнезе
кардиоваскулярные заболевания, нет значительной
разницы в рисках между ПСМ и другими пероральными
гипогликемическими препаратами [12].
У пациентов с СД 2 типа, без анамнеза ССЗ, выявлено,
что частота ССЗ возрастает прямо пропорционально
длительности терапии ПСМ, от 1,15, до
1,99 при длительности приема ПСМ от 1-5 года,
6-10 лет и более 10 лет, соответственно. Комбинированное
лечение метформином и ПСМ в сравнении
с монотерапией метформином повышало риск развития
ИБС (ОР 3,10) [13].
Данные о влиянии ПСМ на мозговые инсульты
противоречивы. В доклинический исследованиях
была показана возможность гликлазида снижать
количество апоптотических клеток, уменьшать неврологический
дефицит и объем зоны инфаркта
головного мозга [14, 15]. Однако небольшое исследование
на пациентах с СД 2 и ишемическим инсультом
не показало никаких различий между этими
группами в отношении развития инсульта [16].
Таким образом, эти исследования показывают,
что терапия производными сульфонилмочевины
при СД 2 типа сопряжена с повышенным риском макрососудистых
осложнений, поэтому эти препараты
должны назначаться с осторожностью.
Глиниды, также как и ПСМ, стимулируют синтез
инсулина и способны уменьшать гипергликемию
после еды, поэтому их называют прандиальными
регуляторами. Несмотря на то, что химическая
структура препаратов этой группы отличается от
структуры ПСМ, механизм их действия также связан
с блокадой КАТР-каналов бета-клеток, деполяризацией
клеточной мембраны и открытием кальциевых
каналов, что ведет к экзоцитозу инсулин-содержащих
гранул. Кроме того глиниды активируют рианодиновые
рецепторы, находящиеся в мембране
эндоплазматического ретикулума, что приводит к
внутриклеточному высвобождению кальция и секреции
инсулина [17].
Глиниды в большей степени влияют на постпрандиальную
гипергликемию. Они обладают коротким
сроком действия, что снижает вероятность
развития гипогликемий и увеличения веса [18].
В нескольких исследованиях по изучению риска
ССЗ среди пероральных гипогликемических препаратов,
было также подтверждено, что прием глинидов
ассоциирован с меньшим риском кардиоваскулярных
катастроф, по сравнению с ПСМ [19],
а среди больных пожилого возраста риск ИБС при
терапии репаглинидом и гликлазидом не различается
[20]. Таким образом, пероральные гипогликемические
препараты группы глинидов, несмотря на
схожий механизм действия с ПСМ, обладают меньшим
риском развития гипогликемий, не влияют на
вес и, по некоторым данным, более благоприятны
в отношении ССЗ, что, скорее всего, связано с их
коротким сроком действия.
Бигуаниды. Метформин, препарат из группы
бигуанидов, в настоящее время является самым часто
назначаемым сахароснижающим препаратом в
мире и в настоящее время находится в списке основных
лекарственных средств Всемирной организации
здравоохранения [21]. Преимущественный
противодиабетический эффект метформина заключается
в подавлении глюконеогенеза в печени. Молекулы
метформина поступают внутрь гепатоцитов
с помощью белков-транспортеров и накапливаются
в митохондриях, связываясь с комплексом I дыхательной
цепи. Связанный метформин обладает высоким
сродством к ионам меди, которые вмешиваются
в окислительно-восстановительные реакции и
Современные проблемы диагностики в медицине

114 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
ингибируют комплекс I. Это, в свою очередь, приводит
к уменьшению выработки АТФ и сопутствующему
увеличению АДФ и АМФ [22, 23]. Повышение
уровня АМФ в цитозоле запускает естественный
путь активации АМФ-протеинкиназы. Ее эффекты
реализуются в подавлении экспрессии генов, отвечающих
за глюконеогенез и липогенез, соответственно,
снижается продукция глюкозы в печени,
повышается окисление жирных кислот, возрастает
чувствительность к инсулину и периферический захват
глюкозы, снижается абсорбция глюкозы в кишечнике
[24].
Большинство литературных источников свидетельствует
о благоприятном воздействии метформина
на сердечно-сосудистую систему. В ретроспективном
исследовании с участием 6800 пациентов с
СД 2 типа без ССЗ в анамнезе терапия метформином
ассоциировалось со снижением риска смертности
на 29,5%, а ССЗ ― на 30-35%, по сравнению с
контрольной группой, находящихся на диетотерапии
[25]. В другом исследовании у пациентов с СД
2 типа в группе метформина отмечалось уменьшение
веса (в среднем -3,07 кг), улучшение гликемического
контроля (снижение HbA1c в среднем на
0,4%), а также снижение риска кардиоваскулярной
патологии (ОР 0,61) [26].
РКИ с участием около 4000 пациентов с СД
2 типа выявило снижение риска для любой конечной
точки на 9%, микрососудистых заболеваний
― на 24%, риск ИМ ― на 15%, и риск смерти от
любых причин ― на 13% при использовании ПСМ и
инсулина. В группе метформина отмечалось снижение
риска для любой конечной точки на 21%, риск
ИМ ― на 33%, и риск смерти от любых причин ―
на 27%, по сравнению с группой пациентов, только
лишь модифицировавших диету [27].
При анализе базы данных пациентов с СД 2, из
которых около 17000 больных принимали акарбозу,
а около 230 000 человек ― метформин, в группе
акарбозы была выявлен более высокий риск ССЗ
(ОР 1,05), сердечной недостаточности (ОР 1,08) и
ишемического инсульта (1,05), по сравнению с лечением
метформином [28]. Таким образом, лечение
метформином благоприятно влияет на риск ССЗ у
больных СД 2 типа и должно применяться в качестве
терапии первой линии.
Тиазолидиндионы. Основной механизм действия
этих препаратов связан с активацией ядерных
PPAR γ–рецепторов (рецепторы, активируемые
пролифераторами пероксисом), которые регулируют
экспрессию генов клетки в ответ на связывание
со специфическим для данного рецептора лигандом.
Под влиянием активации PPAR γ-рецепторов
изменяется регуляция углеводного обмена, но что
особенно важно ― существенно повышается чувствительность
к инсулину жировой, мышечной и
печеночной тканей [29].
По некоторым данным, ТЗД оказывают благоприятный
эффект на коронарную эндотелиальную дисфункцию
и снижают АД на 2-3 мм рт. ст. Предполагаемые
механизмы этих эффектов заключаются
в инсулин-зависимом высвобождении оксида азота
из эндотелиальных клеток, повышенной экспрессии
VEGF и снижения экспрессии эндотелина-1. Кроме
того, ТЗД частично блокируют кальциевые каналы
L-типа. Однако, несмотря на это, в имеющейся литературе
нет данных о благоприятном влиянии этой
группы препаратов на сердечно-сосудистые риски.
В ретроспективном исследовании с участием более
90000 человек с СД 2 типа, терапия пиоглитазоном
была связана с существенно более низким
риском смертности от всех причин по сравнению с
метформином (31-39%). Однако использование розиглитазона
было связано с более высоким риском
смерти (от 34 до 41%) по сравнению с пиоглитазоном
[30].
В исследовании более 28000 пациентов с СД
2 типа и высоким риском ССЗ, за двухлетний период
наблюдения не было выявлено различий в риске
ССЗ между ТЗД и другими гипогликемическими
препаратами, однако ТЗД показали более высокий
риск развития застойной сердечной недостаточности
среди пациентов старше 80 лет (соотношение
рисков 1,59) [31].
В РКИ с участием около 16000 человек с СД
2, не имеющих в анамнезе инсультов, инфарктов
или острой сердечной недостаточности в течение 10
лет группа розиглитазона показала более высокий
уровень риска ишемического инсульта (ОР 1,39) и
сердечной недостаточности (ОР 1,59) по сравнению
с группой, не принимающей ТЗД. Группа пиоглитазона
не показала существенного различия рисков
ишемического инсульта и СН по сравнению с не-
ТЗД группой (ОР 0,97 и 0,94 соответственно) [32].
Таким образом, розиглитазон, в связи с высоким
риском сердечно-сосудистых осложнений, не должен
использоваться в качестве гипогликемической
терапии СД 2 типа. Пиоглитазон является безопасным
средством в этом плане, но он не имеет преимуществ
перед другими пероральными сахароснижающими
препаратами и должен использоваться с
осторожностью у пациентов старше 80 лет, так как
демонстрирует более высокий риск сердечной недостаточности.
Ингибиторы альфа-глюкозидаз. Фермент
альфа-глюкозидаза находится в щеточной каемке
эпителия тонкой кишки. Он играет важнейшую роль
в поддержании углеводного обмена, этот фермент
расщепляет сложные углеводы до глюкозы. Принцип
действия ингибиторов альфа-глюкозидаз основывается
на конкурентном ингибировании ферментов
мальтазы-глюкоамилазы, сахаразы, мальтазы
и декстраназы [33], и замедлении высвобождения
глюкозы из сложных углеводов, что приводит
к уменьшению постпрандиальной гипергликемии
[34].
Известно, что микро- и макрососудистые осложнения
СД больше связаны с постпрандиальной гипергликемией,
чем с гипергликемией натощак [35].
Именно поэтому ингибиторы глюкозидаз считаются
безопасными в отношении ССЗ.
Через год лечения миглитолом пациентов с СД
2 типа и метаболическимм синдромом было выявлено
снижение массы тела на 5,1%, ИМТ ― на 4,9%
и уменьшение окружности талии, площади висцерального
и подкожного жира, артериального давления
(АД), уровеней ТГ и ЛПНП в сыворотке крови по
сравнению с контрольной группой [36].
Воглибоз при добавлении к стандартной терапии
СД 2 уменьшал значение средней и максимальной
толщины комплекса интима-медиа (ТИМ) [37].
В крупном клиническом исследовании 101 000
больных СД 2 типа, получающих терапию в виде
акарбозы и не имеющих ССЗ в анамнезе, риски развития
ССЗ были 1.19, 0.70, 0.38 в соответствии с
длительностью использования акарбозы

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 115
ССЗ при более длительном применении этого препарата
[38]. В итоге, благоприятные эффекты ингибиторов
альфа-глюкозидаз обусловлены, прежде
всего, их антиатерогенным действием и снижением
массы тела.
Инкретиномиметики. Относительно новым, но
уже хорошо зарекомендовавшим себя в клинической
практике классом сахароснижающих препаратов,
являются инкретиномиметики.
Регуляция гомеостаза глюкозы в организме
осуществляется сложной мультигормональной
системой, включающей гормоны не только поджелудочной
железы, но и гормоны-инкретины, вырабатываемые
в кишечнике в ответ на прием пищи
[39]. Значимость сигналов со стороны кишечника в
гормональной регуляции гомеостаза глюкозы доказывает
«эффект инкретина»: после приема глюкозы
внутрь происходит более выраженное увеличение
секреции инсулина по сравнению с введением
глюкозы внутривенно [40]. Около 70% постпрандиальной
секреции инсулина у здоровых людей обусловлено
именно этим эффектом, который значительно
снижен у больных СД 2 типа и у пациентов
с нарушением толерантности к глюкозе [41]. Наиболее
изученным к настоящему времени инкретином,
а также одним из самых сильных стимуляторов
секреции инсулина является глюкагоноподобный
пептид-1 (ГПП-1).
L-клетки слизистой оболочки кишечника секретируют
ГПП-1 в ответ на нервные и эндокринные сигналы,
которые инициируются поступлением пищи
в желудок (ранняя фаза секреции ГПП-1), а также
прямым воздействием пищи на L-клетки (поздняя
фаза секреции ГПП-1). ГПП-1 имеет короткий период
полужизни ― 60-90 секунд, его инактивация
происходит под влиянием фермента дипептидилпептидазы-4
(ДПП-4).
Сахароснижающие эффекты ГПП-1 связаны с регуляцией
уровня глюкозы плазмы, путем модуляции
секреции инсулина и глюкагона для обеспечения
нормальной толерантности к глюкозе и адекватной
постпрандиальной секреции инсулина.
ГПП-1 замедляет опорожнение желудка, тормозя
поступление пищи в тонкую кишку, снижая прандиальный
подъем глюкозы, уменьшает желудочную
и панкреатическую секрецию. Кроме того, ГПП-1
участвует в процессах регуляции пищевого поведения,
действуя через центральные механизмы, и
способствует развитию чувства насыщения [42].
В исследованиях in vitro и in vivo на животных
моделях показаны цитопротективные эффекты
ГПП-1, включающие увеличение массы b-клеток,
стимуляцию неогенеза островков Лангерганса, усиление
дифференцировки новых b-клеток из клеток-предшественниц
эпителия панкреатического
протока [43]. Таким образом, ГПП-1 способствует
трансформации неинсулинпродуцирующих клеток
в инсулинсекреторные [44].
Рецепторы к ГПП-1 представлены не только в α-
и β-клетках поджелудочной железы и различных
отделах желудочно-кишечного тракта, но также и в
центральной и периферической нервной системах,
в сердечной мышце, почках, печени. Поэтому, помимо
гипогликемического действия, имеются данные
и о положительных эффектах на сердечно-сосудистую
и центральную нервную систему.
Использование естественного ГПП-1 ограничивается
очень коротким периодом его полужизни.
В настоящее время используют агонисты рецепторов
ГПП-1 и ингибиторы ДПП4. В сравнении с агонистами
ГПП-1 препараты этой группы показали
меньшее снижение уровня гликированного гемоглобина
[45] Преимущество ингибиторов ДПП-4 ―
наличие пероральных форм выпуска.
ГПП-1 подавляет апоптоз клеток эндотелия,
спровоцированный дисфункцией эндотелиальных
клеток-предшественников, снижают уровень
цитохрома С, подавляют активность каспазы-3 и
каспазы-9, а также угнетают деятельность провоспалительных
цитокинов ― ФНО-альфа и ИЛ-1.
Инкретиномиметики нормализуют электрофизиологические
характеристики и регуляцию кальция в
миокарде [46].
Терапия инкретиномиметиками не способствует
задержке жидкости в организме, по сравнению с
тиазолидиндионами [47]. В клинических исследованиях
ГПП-1 агонисты [48] и ингибиторы ДПП-4
[49] умеренно снижали уровень общего ХС, ЛПНП,
ТГ и аполипопротеина В. ГПП-1 агонисты снижали
уровень АД по сравнению с плацебо или инсулином,
с максимальным эффектом у пациентов с высоким
базовым значением АД [50].
Терапия инкретиномиметиками оказывала благоприятное
влияние на функцию эндотелия [51]. На
фоне приема агонистов ГПП-1 снижался уровень
маркеров воспаления, количество моноцитов-макрофагов
в сосудистой стенке [52].
Доклинические исследования вилдаглиптина
выявили кардиопротективные свойства иДПП-4:
уменьшение ремоделирования миокарда, улучшение
функции эндотелия, снижение атерогенных
фракций липопротеидов, снижение АД, уменьшение
симптомов недостаточности кровообращения,
защита миокарда от ишемии, а также функциональное
восстановление миокарда после ишемии
и увеличение числа рецепторов к инсулину в кардиомиоцитах
[53]. Доклинические испытания линаглиптина
выявили нейропротективный эффект
при мозговом инсульте [54]. Активация рецепторов
ГПП-1 в почках приводит к мочегонному и натрийуретическому
эффекту, снижению альбуминурии
[55].
Результаты в отношении рисков ССЗ не так однозначны.
В РКИ TECOS добавление ситаглиптина к
обычному медикаментозному лечению СД не влияло
на частоту развития кардиоваскулярных событий
и госпитализаций в связи с сердечной недостаточностью
[56].
У пациентов с СД 2, острым ИМ, несмотря на отсутствие
повышения риска ишемических инсультов,
смертности от любых причин и госпитализации по
поводу сердечной недостаточности, использование
ситаглиптина было сопряжено с повышенным риском
повторного ИМ (отношение риска 1,73) [57].
В РКИ с добавлением саксаглиптина в дозировке
5 мг к стандартным гипогликемическим препаратам
с участием почти 16500 больных СД 2 типа не выявлено
влияние саксаглиптина на частоту ишемических
событий, но отмечено небольшое повышение
частоты госпитализации пациентов по поводу
сердечной недостаточности (3,5% против 2,8%;
отношение рисков 1,27) [58]. Похожие выводы получили
и при исследовании влияния саксаглиптина
у пациентов с СД 2 и нарушением функций почек
[59]. Однако в этом же исследовании было отмечено,
что саксаглиптин уменьшает уровень микроальбуминурии
у пациентов с нарушенной функцией
почек.
В 2015 году был опубликован анализ двойных
слепых РКИ линаглиптина в отношении его сердеч-
Современные проблемы диагностики в медицине

116 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
но-сосудистых рисков, в которых приняли участие
почти 9500 пациентов с СД 2 типа. Полученные результаты
свидетельствуют о том, что линаглиптин,
по крайней мере, не увеличивает кардиоваскулярные
риски (13,4 событий на 1000 пациенто-лет для
группы пациентов, получавших линаглиптин, по
сравнению с 18,9 в группах сравнения) [60].
Результаты мета-анализа данных 40 двойных
слепых РКИ (фаза III и IV), охватывающих около
17500 больных (средний возраст 57 лет), получающих
вилдаглиптин 50 мг один-два раза в день или
другие оральные сахароснижающие препараты [61]
показали, что применение вилдаглиптина не было
связано с повышенным риском ССЗ относительно
других гипогликемических препаратов [62].
Таким образом, имеющиеся в литературе данные
доказывают положительные эффекты инкретиномиметиков
на дислипидемию, АД и функцию
эндотелия. Однако данные о сердечно-сосудистых
рисках разнятся, что приводит к необходимости
дальнейшего изучения этой группы препаратов.
Ингибиторы натрийзависимого переносчика
глюкозы 2 типа (SGLT2)
Ингибиторы SGLT2 ― относительно новый класс
пероральных гипогликемических препаратов. Угнетение
SGLT2 в проксимальном канальце почек
снижает реабсорбцию глюкозы и стимулирует глюкозурию.
Эффект ингибиторов SGLT2 независим от
функции бета-клетки и степени инсулинорезистентности.
По влиянию на уровень гликированного гемоглобина
и гликемию эффект представителей этой
группы сравним с ПСМ [63]. В отношении факторов
риска ССЗ, можно отметить снижение уровня АД на
фоне приема дапаглифлозина в сравнении с глипицидом
[64]. Вероятно, данный эффект обусловлен
стимулированием осмотического диуреза на фоне
глюкозурии. Потеря глюкозы ведет к снижению поступающих
калорий и, как следствие, снижению
массы тела, что было показано в ряде клинических
исследований [65].
Заключение
Наиболее современным направлением в лечении
СД 2 типа является органопротекция, которая не
менее актуальна наряду с компенсацией углеводного
обмена. В ближайшие годы ожидается окончание
крупномасштабных РКИ для оценки рисков ССЗ
на фоне приема сахароснижающих препаратов.
Наиболее перспективными в отношении кардиоваскулярной
протекции являются аналоги ГПП-1 и ингибиторы
ДПП4, метформин. Рекомендуемая в настоящее
время индивидуализированная стратегия
лечения СД 2 типа должна предусматривать оценку
антидиабетических препаратов не только с точки
зрения их влияния на компенсацию углеводного
обмена, но и с учетом сердечно-сосудистых рисков
пациентов и возможностей их коррекции, а также
безопасности в отношении уже имеющихся ССЗ.
Представленные данные позволяют практикующему
врачу оптимизировать выбор лечения пациентов
с СД 2 типа.
ЛИТЕРАТУРА
1. Морозова Т.Е., Андрущишина Т.Б. Кардиоваскулярная терапия
и профилактика у больных сахарным диабетом // Лечащий
врач. ― 2009. ― №7. ― С. 29-32.
2. Дедов И.И., Шестакова М.В., Александров А.А. и др. Алгоритмы
специализированной медицинской помощи больным сахарным
диабетом / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой (6-й выпуск) //
Сахарный диабет. ― 2013. ― №1.
3. World Heart Federation. Cardiovascular Disease Risk Factors:
Diabetes. Geneva, Switzerland: World Heart Federation; 2014.
Современные проблемы диагностики в медицине
4. American Diabetes Association Standards of Medical Care in
Diabetes // Diabetes Care. ― 2014. ― №36. ― Р. 14-87.
5. Терехова А.Л., Зилов А.В. Основные причины смерти и сопутствующая
патология у больных сахарным диабетом 2 типа
по результатам аутопсий // Сахарный диабет. ― 2011. ― №4. ―
С. 61-64.
6. Aquilante C.L. Sulfonylurea pharmacogenomics in Type
2 diabetes: the influence of drug target and diabetes risk
polymorphisms // Expert Rev. Cardiovasc. Ther. ― 2010. ― №8. ―
Р. 359-372.
7. Schramm T.K., Gislason G.H., et al. Mortality and cardiovascular
risk associated with different insulin secretagogues compared with
metformin in type 2 diabetes, with or without a previous myocardial
infarction: a nationwide study // Eur. Heart J. ― 2011. ― №15. ―
Р. 1900-1908.
8. Hemmingsen B., Schroll J.B., Lund S.S., et al. Sulphonylurea
monotherapy for patients with type 2 diabetes mellitus // Cochrane
Database Syst. Rev. ― 2013. ― №4. ― CD009008.
9. Roumie C.L., Liu X., Choma N.N., et al. Initiation of sulfonylureas
versus metformin is associated with higher blood pressure at
one year // Pharmacoepidemiol Drug Saf. ― 2012. ― №21. ―
Р. 515-523.
10. Abdelmoneim A.S. et al. Sulfonylurea use is associated
with larger infarct size in patients with diabetes and ST-elevation
myocardial infarction // Int. J. Cardiol. ― 2015. ― №9. ― Р. 126-130.
11. Seino S. and Miki T. КATP channels as metabolitic sensors:
protective roles against acute metabolic changes // Medicographia. ―
2005. ― №4. ― Р. 307-310.
12. Tanabe M., Nomiyama T., Motonaga R., et al. Reduced vascular
events in type 2 diabetes by biguanide relative to sulfonylurea: study
in a Japanese Hospital Database // BMC Endocrine Disorders. ―
2015. ― №15. ― Р. 49.
13. Yanping Li, Yang Hu, Sylvia H. Ley, et al. Sulfonylurea Use
and Incident Cardiovascular Disease Among Patients With Type
2 Diabetes: Prospective Cohort Study Among Women // Diabetes
Care. ― 2014. ― №11. ― Р. 3106-3113.
14. Tan F., Li H., Ma M., et al. Protective effect of treatment with
low-dose gliclazide in a model of middle cerebral artery occlusion and
reperfusion in rats // Brain Res. ― 2014. ― №4. ― Р. 83-90.
15. Caffes N., Kurland D.B., Gerzanich V., et al. Glibenclamide for
the treatment of ischemic and hemorrhagic stroke // Int. J. Mol. Sci.
― 2015. ― №3. ― Р. 4973-4984.
16. Chen D.M., Yu Y.R. Effects of sulfonylureas on patients with
type 2 diabetes and acute nonlacunar ischemic stroke // Sichuan Da
Xue Xue Bao Yi Xue Ban. ― 2014. ― №5. ― Р. 810-813.
17. Stephanie Aleskow Stein, Elizabeth Mary Lamos, Stephen N.
Davis. A review of the efficacy and safety of oral antidiabetic drugs //
Expert. Opin. Drug. Saf. ― 2013. ― №2. ― Р. 153-175.
18. Nakashima E. Prandial glucose regulator and insulin
secretagogue; glinide and its combination therapy // Nihon Rinsho. ―
2015. ― №3. ― Р. 416-423.
19. Monami M., Genovese S., Mannucci E. Cardiovascular safety of
sulfonylureas: a meta-analysis of randomized clinical trials // Diabetes
Obes. Metab. ― 2013. ― №15. ― Р. 938-953.
20. Huang Y., Abdelmoneim A.S., Light P., et al. Comparative
cardiovascular safety of insulin secretagogues following hospitalization
for ischemic heart disease among type 2 diabetes patients: a cohort
study // J. Diabetes Complications. ― 2015. ― №2. ― Р. 196-202.
21. World Health Organization. WHO Model List of Essential
Medicines. ― Geneva: World Health Organization, 2013.
22. Logie L., Harthill J., Patel K., et al. Cellular responses to the
metal-binding properties of metformin // Diabetes. ― 2012. ―
№61. ― Р. 1423-1433.
23. Repiscak P., Erhardt S., Rena G., et al. Biomolecular mode
of action of metformin in relation to its copper binding properties //
Biochemistry. ― 2014. ― №53. ― Р. 787-795.
24. Друк И.В. Метформин в терапии сахарного диабета второго
типа: бестселлер, не прочитанный до конца // Лечащий врач. ―
2011. ― №5. ― С. 79-84.
25. Fung C.S., Wan E.Y., Wong C.K., et al. Effect of metformin
monotherapy on cardiovascular diseases and mortality: a retrospective
cohort study on Chinese type 2 diabetes mellitus patients // Cardiovasc
Diabetol. ― 2015. ― №1. ― Р. 137.
26. Kooy A., de Jager J., Lehert P., et al. Long-term effects of
metformin on metabolism and microvascular and macrovascular
disease in patients with type 2 diabetes mellitus // Arch. Intern.
Med. ― 2009. ― №169. ― Р. 616-625.
27. Holman R.R., Paul S.K., Bethel M.A., et al. 10-year follow-up
of intensive glucose control in type 2 diabetes // N. Engl. J. Med. ―
2008. ― №359. ― Р. 1577-1589.
28. Chang C.H., Chang Y.C., Lin J.W., et al. Cardiovascular risk
associated with acarbose versus metformin as the first-line treatment
in patients with type 2 diabetes: a nationwide cohort study // J. Clin.
Endocrinol. Metab. ― 2015. ― №33. ― Р. 1121-1129.
29. Александров А.А. Тиазолидиндионы ― агонисты гамма-рецепторов,
активируемых пролифераторами пероксисом: «что в
имени тебе моем?» // Русский медицинский журнал. ― 2011. ―
Т. 19, №13. ― С. 847-852.

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 117
30. Tzoulaki I., Molokha M., Curcin V., et al. Risk of cardiovascular
disease and all cause mortality among patients with type 2 diabetes
prescribed oral antidiabetes drugs: retrospective cohort study using
UK general practice research database // BMJ. ― 2009. ― №339. ―
b4731.
31. Roussel R. et al. Thiazolidinedione use is not associated with
worse cardiovascular outcomes: a study in 28,332 high risk patients
with diabetes in routine clinical practice: brief title: thiazolidinedione
use and mortality // Int. J. Cardiol. ― 2013. ― №4. ― Р. 1380-1384.
32. Lu C.J., Sun Y., Muo C.H., et al. Risk of stroke with
thiazolidinediones: a ten-year nationwide population-based cohort
study // Cerebrovasc Dis. ― 2013. ― №2. ― Р. 145-151.
33. James J. DiNicolantonio, Jaikrit Bhutani and James H. O'Keefe.
Acarbose: safe and effective for lowering postprandial hyperglycaemia
and improving cardiovascular outcomes // Open Heart. ― 2015. ―
№1. ― e000327.
34. Peng X., Zhang G., Liao Y., et al. Inhibitory kinetics and
mechanism of kaempferol on α-glucosidasе // Food Chem. ―
2016. ― №190. ― Р. 207-215.
35. O'keefe J.H., Gheewala N.M., O'keefe J.O. Dietary strategies
for improving post-prandial glucose, lipids, inflammation, and
cardiovascular health // J. Am. Coll. Cardiol. ― 2008. ― №51. ―
Р. 249-255.
36. Shimabukuro M., Higa M., Yamakawa K., et al. Miglitol,
α-glycosidase inhibitor, reduces visceral fat accumulation and
cardiovascular risk factors in subjects with the metabolic syndrome:
a randomized comparable study // Int. J. Cardiol. ― 2013. ― №5. ―
Р. 108-113.
37. Yamasaki Y. et al. Alpha-Glucosidase inhibitor reduces the
progression of carotid intima-media thickness // Diabetes Res. Clin.
Pract. ― 2005. ― №3. ― Р. 204-210.
38. Chen J.M., Chang C.W., Lin Y.C., et al. Acarbose treatment
and the risk of cardiovascular disease in type 2 diabetic patients: a
nationwide seven-year follow-up study // J. Diabetes Res. ― 2014. ―
№8. ― Р. 126-128.
39. Аметов А.С. Регуляция секреции инсулина в норме и при
сахарном диабете 2 типа: роль инкретинов // Русский Медицинский
Журнал. ― 2006. ― Т. 14, №26. ― С. 1867-1872.
40. Holst J.J., Gromada J. Role of incretin hormones in the
regulation of insulin secretion in diabetic and nondiabetic humans //
Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. ― 2004. ― №287. ― Р. 199-206.
41. Анциферов М.Б., Дорофеева Л.Г. Новые подходы в лечении
сахарного диабета типа 2: глюкагоноподобный пептид-1 и эксенатид
(Баета) // Фарматека. ― 2007. ― №11. ― С. 14-19.
42. Takei I., Kasatani T. Future therapy of diabetes mellitus //
Biomed Pharmacother. ― 2004. ― №58. ― Р. 578-581.
43. Nauck M.A. Glucagon ― like peptide 1 (GLP-1) in the treatment
of diabetes // Horm. Metab. Res. ― 2004. ― №36. ― Р. 852-858.
44. Анциферов М.Б., Котешкова О.М. Опыт применения инкретиномиметика
эксенатида (Баета) в лечении больных сахарным
диабетом типа 2 с ожирением // Фарматека. ― 2009. ― №3. ―
С. 32-37.
45. DeFronzo R.A., Okerson T., Viswanathan P., et al. Effects
of exenatide versus sitagliptin on postprandial glucose, insulin
and glucagon secretion, gastric emptying, and caloric intake: a
randomized, cross-over study // Curr. Med. Res. Opin. ― 2008. ―
№10. ― Р. 2943-2952.
46. Lee T.I., Kao Y.H., Chen Y.C., et al. The dipeptidyl peptidase-4
inhibitor-sitagliptin modulates calcium dysregulation, inflammation,
and PPARs in hypertensive cardiomyocytes // Int. J. Cardiol. ―
2013. ― №168. ― Р. 5390-5395.
47. Lago R.M., Singh P.P., Nesto R.W. Congestive heart failure and
cardiovascular death in patients with prediabetes and type 2 diabetes
given thiazolidinediones: a meta-analysis of randomised clinical
trials // Lancet. ― 2007. ― №370. ― Р. 1129-1136.
48. Buse J.B., Rosenstock J., Sesti G., et al. Liraglutide
once a day versus exenatide twice a day for type 2 diabetes:
a 26-week randomised, parallel-group, multinational, open-label trial
(LEAD-6) // Lancet. ― 2009. ― №374. ― Р. 39-47.
49. Rosenstock J., Baron M.A., Dejager S., et al. Comparison
of vildagliptin and rosiglitazone monotherapy in patients with type
2 diabetes: a 24-week, double-blind, randomized trial // Diabetes
Care. ― 2007. ― №30. ― Р. 217-223.
50. Okerson T., Yan P., Stonehouse A., et al. Effects of exenatide
on systolic blood pressure in subjects with type 2 diabetes // Am. J.
Hypertens. ― 2010. ― №23. ― Р. 334-339.
51. Nystrom T., Gutniak M.K., Zhang Q., et al. Effects of glucagonlike
peptide-1 on endothelial function in type 2 diabetes patients
with stable coronary artery disease // Am. J. Physiol. Endocrinol.
Metab. ― 2004. ― №287. ― Р. 1209-1215.
52. Arakawa M., Mita T., Azuma K., et al. Inhibition of monocyte
adhesion to endothelial cells and attenuation of atherosclerotic
lesion by a glucagon-like peptide-1 receptor agonist, exendin-4 //
Diabetes. ― 2010. ― №59. ― Р. 1030-1037.
53. Ban K. Cardioprotective and vasodilatory actions of glucagonlike
peptide 1 receptor are mediated through both glucagonlike
peptide 1 receptor dependent and independent pathways //
Circulation. ― 2008. ― №117. ― Р. 2340-2350.
54. Darsalia V., Ortsäter H., et al. The DPP-4 inhibitor linagliptin
counteracts stroke in the normal and diabetic mouse brain:
a comparison with glimepiride // Diabetes. ― 2013. ― №4. ―
Р. 1289-1296
55. Adamíková A. Possibilities of therapy GLP1 RA for diabetics
with nephropathy // Vnitr Lek. ― 2015. ― №4. ― Р. 312-315.
56. Green J.B. et al. Effect of Sitagliptin on Cardiovascular
Outcomes in Type 2 Diabetes // N. Engl. J. Med. ― 2015. ― №3. ―
Р. 232-242.
57. Chen D.Y. et al. Sitagliptin and cardiovascular outcomes in
diabetic patients with chronic kidney disease and acute myocardial
infarction: A nationwide cohort study // Int. J. Cardiol. ― 2015. ―
№181. ― Р. 2006.
58. Scirica B.M., Bhatt D.L., Braunwald E., et al. Saxagliptin and
cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus //
N. Engl. J. Med. ― 2013. ― №369. ― Р. 1317-1326.
59. Udell J.A. at al. SAVOR-TIMI 53 Steering Committee and
Investigators Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients
with type 2 diabetes and moderate or severe renal impairment:
observations from the SAVOR-TIMI 53 Trial // Diabetes Care. ―
2015. ― №38. ― Р. 696-705.
60. Rosenstock J., Marx N., Neubacher D., et al. Cardiovascular
safety of linagliptin in type 2 diabetes: a comprehensive patient-level
pooled analysis of prospectively adjudicated cardiovascular events //
Cardiovasc Diabetol. ― 2015. ― №14. ― Р. 57.
61. Maeda S., Yamagishi S., Matsui T., et al. Beneficial effects of
vildagliptin on retinal injury in obese type 2 diabetic rats // Ophthalmic
Res. ―2013. ― №50. ― Р. 221-226.
62. McInnes G., Evans M., Del Prato S., et al. Cardiovascular and
heart failure safety profile of vildagliptin: a meta-analysis of 17,000
patients // Diabetes Obes. Metab. ― 2015. ― №11. ― Р. 1085-1092.
63. Nauck M.A., Del Prato S., Meier J.J., et al. Dapagliflozin versus
glipizide as add- on therapy in patients with type 2 diabetes who have
inadequete glyceamic control with metformin: a randomised, 52-
week, double-blind, active-controlled noninferiority trial // Diabetes
Care. ― 2011. ― Vol. 34. ― P. 2015-2022.
64. Basile J.N. The potential of sodium glucose cotransporter
2 (SGLT2) inhibitors to reduce cardiovascular risk in patients with
type 2 diabetes (T2DM) // J. Diabetes Complications. ― 2013. ―
27 (3). ― P. 280–286
65. U.S. Food and Drug Administratio http://www.fda.gov/Drugs/
DrugSafety/ucm446845.htm
Современные проблемы диагностики в медицине

118 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
УДК 617.735-001.48-089
В.Д. ЗАХАРОВ, Д.О. ШКВОРЧЕНКО, Е.А. КРУПИНА, В.А. ПИСЬМЕНСКАЯ, С.А. КАКУНИНА, К.С. НОРМАН
МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар,
д. 59А
Эффективность богатой тромбоцитами плазмы
крови в хирургии больших макулярных разрывов
Захаров Валерий Дмитриевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом витреоретинальной хирургии,
тел. (499) 488-87-17, e-mail: info@mntk.ru
Шкворченко Дмитрий Олегович – кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по медицинской работе,
тел. (499) 488-84-29, e-mail: info@mntk.ru
Крупина Евгения Александровна – очный аспирант, тел. +7-916-427-16-65, e-mail: ew.krupina@yandex.ru
Письменская Виктория Адилевна – сотрудник отдела клинико-функциональной диагностики, тел. (499) 488-72-11, e-mail: info@mntk.ru
Какунина Светлана Александровна – кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела витреоретинальной хирургии,
тел. (499) 488-87-17, e-mail: info@mntk.ru
Норман Кирилл Сергеевич – кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела витреоретинальной хирургии,
тел. (499) 488-87-17, e-mail: info@mntk.ru
В статье описаны результаты исследования 14 пациентов, прооперированных по поводу больших макулярных разрывов.
В ходе операции, после витрэктомии, удаления внутренней пограничной мембраны и тампоны воздухом, вводили
богатую тромбоцитами плазму крови пациента на область разрыва без механического сведения его краев. В сроки наблюдения
до трех месяцев анатомическое закрытие было подтверждено во всех случаях. Острота зрения повысилась
до 0,7. Хирургическое лечение больших макулярных разрывов с применением богатой тромбоцитами плазмы обеспечивает
хорошие анатомические и функциональные результаты.
Ключевые слова: макулярный разрыв, богатая тромбоцитами плазма, внутренняя пограничная мембрана, витрэктомия,
витреомакулярный интерфейс.
V.D. ZAKHAROV, D.O. SHKVORCHENKO, E.A. KRUPINA, V.A. PISMENSKAYA, S.A. KAKUNINA, K.S. NORMAN
S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution,
59a Beskudnikovsky Blvd., Moscow, Russian Federation, 127474
Efficacy of platelet-rich plasma in surgery of large
macular raptures
Zakharov V.D. – D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Vitreoretinal Surgery, tel. (499) 488-87-17, e-mail: info@mntk.ru
Shkvorchenko D.O. – Cand. Med. Sc., Deputy Chief Doctor on Medical Work, tel. (499) 488-84-29, e-mail: info@mntk.ru
Krupina E.A. – postgraduate student, tel. +7-916-427-16-65, e-mail: ew.krupina@yandex.ru
Pismenskaya V.A. – employee of the Department of Clinical-Functional Diagnostics, tel. (499) 488-72-11, e-mail: info@mntk.ru
Kakunina S.A. – Cand. Med. Sc., Researcher of the Department of Vitreoretinal Surgery, tel. (499) 488-87-17, e-mail: info@mntk.ru
Norman K.S. – Cand. Med. Sc., Researcher of the Department of Vitreoretinal Surgery, tel. (499) 488-87-17, e-mail: info@mntk.ru
The article describes a study of 14 patients operated for large macular raptures. During surgery, after the vitrectomy, internal limiting
membrane removing and air tampons, the platelet-rich plasma was introduced in the region of the rapture without mechanical edge
closing. The observation period was 3 months. Anatomical closure was confirmed in all cases, the visual acuity increased to 0.7. This
new technique of macular rapture surgical treatment with platelet-rich plasma is associated with better anatomical and functional results.
Key words: macular rapture, platelet-rich plasma, internal limiting membrane, vitrectomy, vitreo-macular interface.
Современные проблемы диагностики в медицине

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 119
Лечение пациентов с макулярными разрывами
(МР) является актуальной проблемой современной
офтальмологии. Частота данной патологии, по данным
разных авторов, составляет 0,1-0,8% среди
взрослых в возрасте старше 40 лет. Современные
технологии витреоретинальной хирургии позволяют
проводить эффективное лечение МР, достигая
полного закрытия разрыва в 90-92% случаев [1].
Стандартным методом лечения является витрэктомия
с удалением задних гиалоидных слоев стекловидного
тела, внутренней пограничной мембраны
(ВПМ) и последующей газовой тампонадой витреальной
полости [2-4].
В настоящее время развивается технология хирургического
лечения больших МР (по классификации
Duker Jay S. и др. ≥400 мкм) с формированием
перевернутого лоскута, когда свободный край ВПМ
переворачивают и укладывают на макулярный разрыв
[5-9]. Несмотря на различные методики, нет
четкого понимания причины низкого функционального
успеха у некоторых пациентов, несмотря на
успешное закрытие разрыва.
Цель исследования ― изучить изменения
структуры витреомакулярного интерфейса у пациентов,
оперированных по поводу больших МР с применением
богатой тромбоцитами плазмы (БоТП).
Материал и методы
В исследование были включены 14 пациентов
(14 глаз), которым проводилась микроинвазивная
субтотальная витрэктомия по поводу больших
МР. Возраст больных составлял от 55 до 77 лет
(66,3±5,7), среди них 13 женщин и 1 мужчина. Длительность
существования разрыва была в пределах
от 1 до 12 месяцев (4,7±3,1). Минимальный диаметр
МР был от 402 до 831 µм (548,8±140), максимальный
диаметр ― от 460 до 1877 µм (955,6±435).
Коррегированная острота зрения составляла от
0,03 до 0,2 (0,1±0,06). Отбор пациентов осуществлялся
сплошным методом. Сопутствующая офтальмологическая
патология была представлена миопией
средней и высокой степени, периферической
хориоретинальной дистрофией. Всем пациентам в
дооперационном и послеоперационном периодах
проводилось комплексное офтальмологическое
обследование: визометрия, бесконтактная тонометрия,
периметрия, авторефрактометрия, обратная
офтальмоскопия, ультразвуковая биомикроскопия.
Наряду с традиционными методами обследования,
выполняли спектральную оптическую когерентную
томографию на приборе «Cirrus HD-OCT» (Carl Zeiss
Meditec, США). Непосредственно перед операцией
готовили БоТП путем центрифугирования крови пациента.
БоТП ― это плазма, которую получают в
результате разделения цельной крови по градиенту
плотности. Концентрация тромбоцитов в ней превышает
нормальную (150,0-350,0·109/л) и составляет
около 1 млн кл/мл. Она не токсична и не иммунореактивна.
Аутологичная БоТП биосовместима,
безопасна и не несет риск заражения пациента, так
как получена из его собственной крови.
Все пациенты были прооперированы одним хирургом.
Операция включала проведение факоэмульсификации
катаракты, трехпортовой 27G
витэктомии с удалением задних гиалоидных слоев
стекловидного тела и ВПМ без механического
сведения краев разрыва. После тампонады витреальной
полости воздухом добивались максимально
полного удаления остатков стекловидного тела в
области разрыва, путем двукратной его аспирации
с интервалом 5-7 минут. Затем полученную БоТП
вводили интравитреально в объеме одной-двух капель
(рис. 1).
После окончания операции пациенту рекомендовалось
положение лицом вниз до утра следующего
дня и в течение 3-х дней после операции. Остроту
зрения, ВГД и ОКТ проводили через 1 неделю, 1 и
3 месяца.
Результаты
Анатомическое закрытие разрыва было подтверждено
ОКТ во всех случаях. При биомикроскопии
через 1 неделю после операции отмечали
полное заполнение разрыва полупрозрачной субстанцией
белого цвета (БоТП). На ОСТ ― область
макулярного разрыва заполнена оптически плотной
БоТП (тромбоцитарная пробка, рис. 2).
При биомикроскопии в срок 1 месяц БоТП не
определялась. На ОСТ оптически плотная тромбоцитарная
пробка закрывала разрыв либо во всех
слоях ― у 5 пациентов, либо в наружных отделах
― у 9 пациентов (рис. 3). Через 3 месяца происходило
постепенное рассасывание БоТП со сближением
краев разрыва и восстановлением нормальной
структуры витреомакулярного интерфейса (рис. 4).
В сроки наблюдения до 3 месяцев острота зрения
повысилась до 0,4-0,7 (0,45±0,17). Оценивая со-
Рисунок 1.
Вид глазного дна при введении БоТП
Рисунок 2.
Оптическая когерентная томограмма через
1 неделю после операции
Современные проблемы диагноСтики в медицине

120 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
Рисунок 3.
Оптическая когерентная томограмма через
1 месяц после операции
Рисунок 4.
Оптическая когерентная томограмма через
3 месяца после операции
стояние пациентов после лечения, следует отметить
субъективное уменьшение площади искажений
и спокойное протекание послеоперационного
периода.
Обсуждение
Хирургическое вмешательство является методом
выбора в лечении МР, поскольку это обеспечивает
анатомический и функциональный результат.
В 1991 г. Kelly N.E. и Wendell R.T. получили закрытие
МР в 58 % случаев, проводя витрэктомию, тампонаду
газом и соблюдая положение пациента лицом
вниз [10]. С 2010 г. предложено хирургическое
лечение больших МР с формированием перевернутого
лоскута. Данный метод имеет ряд недостатков,
среди которых высокий риск повреждения сетчатки
вследствие «щипков» в процессе отделения лоскута
ВПМ, вероятность его отделения от поверхности
сетчатки, а так же сложная техника выполнения.
Первые попытки закрытия МР с использованием
БоТП начались с середины 90-х годов [11-13].
García-Arumí J.1. et al. (2001) предложили удалять
ВПМ перед введением БоТП. Анатомический эффект
был достигнут в 86% [14]. В 2013 г. Konstantinidis A.
et al. провели ретроспективное исследование и
сделали вывод, что размер МР и наличие ВПМ не
влияет на исход операции, а использование БоТП и
положение вниз лицом необходимо соблюдать для
достижения результата. Авторы прооперировали
21 пациента по стандартной методике без удаления
ВПМ (лишь 10 из них были с МР ≥400 мкм), получив
закрытие разрыва во всех случаях [15].
Несмотря на длительное применение БоТП в хирургическом
лечении МР, клинических испытаний
для подтверждения эффективности было мало, что
не позволило обобщить результаты. Технология
была несовершенна (без удаления ВПМ, тампонады
газа/силикона, точных размеров ОКТ) и не получила
дальнейшего развития [16-19]. Используя в
клинической практике ОКТ возможно исследования
микроструктуры сетчатки до и после хирургического
вмешательства по поводу МР [20].
Острота зрения в послеоперационном периоде
зависит от восстановления нормальной анатомической
структуры макулы, в частности эллипсоидной
зоны фоторецепторов [21]. По имеющимся предварительным
данным, удалось добиться восстановления
этой зоны, получив хорошие результаты и высокую
остроту зрения.
Современные проблемы диагноСтики в медицине
При введении БоТП на область разрыва формируются
тромбоцитарные агрегаты (сгустки) и стабилизируются
благодаря фибрину и клейким гликопротеинам
[22]. Процесс агрегации заключается в
присоединении тромбоцитов друг к другу и к области
повреждения. Основным рецептором агрегации
является GPIIb-IIIa (интег-рин α IIb
β 3
). Вследствие
распространения активирующего сигнала образуется
толстый слой тромбоцитов, армированный фибрином.
Этот процесс лежит в основе образования
тромбоцитарной пробки (тромба). «Сшитые» между
собой мононити фибрина образуют прочную сеть,
менее подверженную фибринолизу и более устойчивую
к механическим воздействиям. Сформировавшаяся
фибриновая матрица способствует нормальной
клеточной инфильтрации, обеспечивает «связывание»
краев и препятствует затеканию остатков стекловидного
тела в область разрыва [23-25].
Анализируя собственный клинический опыт на
основании проведенного исследования можно сделать
вывод, что удаление ВПМ, применение БоТП,
дополнительная аспирация в области разрыва и положение
пациента лицом вниз являются решающими
факторами в хирургии МР. Наличие тромбоцитарной
пробки не препятствует восстановительным процессам.
Наряду с существующими ранее методиками,
сведена к минимуму травматизация тканей сетчатки
[26].
Проведенное исследование является предварительным
и требует более углубленного изучения.
Результаты полученных данных позволяют продолжить
изучение эффективности БоТП и обосновать ее
применение в хирургии МР. Дальнейшее накопление
материала позволит определить роль выявленных
изменений витреомакулярного интерфейса у пациентов,
оперированных по поводу МР с использованием
БоТП. Согласно оценке предварительных результатов,
применение БоТП в хирургии больших МР
является эффективным и перспективным методом
лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алпатов С.А., Щуко А.Г., Малышев В.В. Патогенез и лечение
идиопатических макулярных разрывов. ― Новосибирск: Наука,
2005. ― 192 с.
2. Шкворченко Д.О., Хорошилова-Маслова И.П., Андреева Л.Д.
и др. Хирургическое лечение идиопатических разрывов с удалением
внутренней пограничной мембраны сетчатки // Современные
технологии лечения витреоретинальной патологии: Сб. науч. ст.
— М., 2002. — С. 338-346.

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 121
3. Gupta D. Face-down posturing after macular hole surgery.
A review // Retina. ― 2009. ― Vol. 29, №4. ― P. 430-443.
4. Jančo L., Vida R., Bartoš M. et al. Surgical treatment of the
idiopatic macular hole — our experience // Cesk Slov Oftalmol. —
2013. — Vol. 69, №3. — P. 102-105.
5. Белый Ю.А., Терещенко А.В., Шкворченко Д.О. и др. Хирургическое
лечение больших идиопатических макулярных разрывов //
Практическая медицина. ― 2015. ― №2. ― С. 119-123.
6. Столяренко Г.Е., Савостьянова Н.В., Левковец В.Е. Как одновременно
бороться за функциональный результат и думать о пути
выхода из возможной конфузии в первичной хирургии сквозного
макулярного отверстия // Мир офтальмологии. ― 2016. ― №3
(29). ― С. 4-5.
7. Duker J.S., Kaiser P.K., Binder S. et al. The Internation
Vitreomacular Traction Study Group classification of vitreomacular
adhesion, traction, and macular hole // Ophthalmology. ― 2013. ―
Vol. 120, №12. ― P. 2611-2619.
8. Michalewska Z., Michalewski J., Adelman R. et al. Inverted
internal limiting membrane flap technique for large macularholes //
Ophthalmology. — 2010. — Vol. 117, №10. — P. 2018-2025.
9. Michalewska Z., Michalewski J., Dulczewska-Cichecka K. et
al. Inverted internal limiting membrane flap technique for surgical
repair of myopic macular holes // Retina. — 2014. — Vol. 34, №4. —
P. 664-669.
10. Kelly N.E., Wendel R.T. Vitreous surgery for idiopathic macular
holes. Results of a pilot study // Arch. Ophthalmolog. ― 1991. ―
Vol. 109. ― P. 654-659.
11. Gaudric A., Massin P., Paques M., et al. Autologous platelet
concentrate for the treatment of full-thickness macular holes //
Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. ― 1995. ― Vol. 233, №9. ―
Р. 549-554.
12. Korobelnik J.F., Hannouche D., Belayachi N. et al. Autologous
platelet concentrate as an adjunct in macular hole healing: a pilot
study // Ophthalmology. ― 1996. ― Vol. 103, №4. ― Р. 590-594.
13. Velhagen K.H., Druegg А., Rieck Р. Рroliferation and wound
healing of retinal pigment epithelium cells in vitro. Еffect of human
thrombocyte concentrate, serum and PDGF // Ophthalmologe. ―
1999. ― Vol. 96, №2. ― Р. 77-81.
14. García-Arumí J., Martinez V., Puig J. et al. The role of vitreoretinal
surgery in the management of myopic macular hole without retinal
detachment // Retina. ― 2001. ― Vol. 21, №4. ― Р. 332-338.
15. Konstantinidis A., Hero M., Nanos P., et al. Efficacy of autologous
platelets in macular hole surgery // Clin. Ophthalmol. ― 2013. ―
Vol. 7. ― Р. 745.
16. Cheung C.M.G., Munshi V., Mughal S., et al. Anatomical success
rate of macular hole surgery with autologous platelet without internallimiting
membrane peeling // Eye. ― 2005. ― Vol. 19, №11. ―
Р. 1191-1193.
17. Kube T., Hermel M., Dahlke C. et al. Macular hole surgery:
experience with autologous platelet concentrate and indocyanine
green-assisted internal limiting membrane peeling // Klin. Monbl.
Augenheilkd. ― 2002. ― Vol. 219, №12. ― Р. 883-888.
18. Mulhern M.G., Cullinane A., Cleary P.E. Visual and anatomical
success with short-term macular tamponade and autologous platelet
concentrate // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. ― 2000. ―
Vol. 238, №7. ― Р. 577-583.
19. Paques M., Chastang C., Mathis A, et al. Effect of autologous
platelet concentrate in surgery for idiopathic macular hole: results of
a multicenter, double-masked, randomized trial. Platelets in Macular
Hole Surgery Group // Ophthalmology. ― 1999. ― Vol. 106, №5. ―
Р. 932-938.
20. Шпак А.А., Огородникова С.Н. Эпиретинальные мембраны
у больных с односторонними идиопатическими макулярными разрывами
// Вестник офтальмологии. ― 2009. ― №4. ― С. 18-21.
21. Inoue M., Morita S., Watanabe Y. et al. Preoperative inner
segment/outer segment junction in spectral domain opticalcoherent
tomography as a prognostic factor in epiretinal membrane surgery //
Retina. ― 2011. ― Vol. 31, №7. ― P. 1366-1372.
22. Калмыкова Н.В., Скоробогатая Е.В., Берестовой М.А. и др.
Сравнительная характеристика тромбоцитарных лизатов от разных
доноров // Клеточные технологии в биологии и медицине. ―
2011. ― №2. ― С. 114-117.
23. Ачкасов Е.Е., Безуглов Э.Н., Ульянов А.А. и др. Применение
аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами, в клинической практике //
Биомедицина. ― 2013. ― №4. ― С. 46-59.
24. Долгов В.В., Свирин П.В. Лабораторная диагностика нарушений
гемостаза. ― М.-Тверь: ООО «Издательство «Триада»,
2005. ― 227 с.
25. Мазуров А.В. Физиология и патология тромбоцитов. ― Литтерра,
2011. ― С. 10-56.
26. Шкворченко Д.О., Захаров В.Д., Шпак А.А. и др. Наш первый
опыт применения богатой тромбоцитами плазмы крови в хирургии
макулярных разрывов // Современные технологии в офтальмологии.
― 2016. ― №1 (9). ― С. 245-246.
Современные проблемы диагностики в медицине

122 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
УДК 616.36-002.2: 617.7
Г.Э. АКБЕРОВА, И.М. ХАЕРТЫНОВА, Ф.Р. САЙФУЛЛИНА, О.Г. ЛАЗАРЕНКО
Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
Офтальмологические особенности
у больных хроническим гепатитом C
на фоне противовирусной терапии
Акберова Гельнас Эльмасовна – ассистент кафедры офтальмологии, тел. (843) 238-54-13, e-mail: gelnas69@mail.ru
Хаертынова Ильсияр Мансуровна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней,
тел. (843) 267-81-17, e-mail: khaertynova@gmail.com
Сайфуллина Фарида Равилевна – доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии, тел. (843) 238-54-13,
e-mail: farida59@inbox.ru
Лазаренко Ольга Георгиевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней, тел. (843) 267-80-95,
e-mail: windolga03@gmail.com
В статье представлены результаты исследования офтальмологических изменений в разные периоды наблюдения на
фоне проведения противовирусной терапии у больных хроническим гепатитом С. Согласно полученным данным доказано,
что HCV-инфекция оказывает неблагоприятное влияние на течение и частоту офтальмологических нарушений,
усиливающихся на фоне противовирусной терапии, в ряде случаев носящих преходящий характер. В связи с этим, больные
хроническим гепатитом С требуют динамичного наблюдения у офтальмолога в периодах проведения противовирусной
терапии и после ее завершения.
Ключевые слова: противовирусная терапия, офтальмологические нарушения, хронический гепатит С.
G.E. AKBEROVA, I.M. KHAERTYNOVA, F.R. SAIFULLINA, O.G. LAZARENKO
Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Ophthalmic features in patients
with chronic hepatitis C receiving antiviral therapy
Akberova G.E. – Assistant of the Department of Ophthalmology, tel. (843) 238-54-13, e-mail: gelnas69@mail.ru
Khaertynova I.M. – D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Infectious Diseases, tel. (843) 267-81-17, e-mail: khaertynova@gmail.com
Saifullina F.R. – D. Med. Sc., Professor of the Department of Ophthalmology, tel. (843) 238-54-13, e-mail: farida59@inbox.ru
Lazarenko O.G. – Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Infectious Diseases, tel. (843) 267-80-95,
e-mail: windolga03@gmail.ru
The article presents the results of a study of ophthalmologic changes in the different periods of observation on the background of
antiviral therapy in patients with chronic hepatitis C. According to the study, it is proved that the HCV-infection has an adverse effect
on the course and frequency of ocular disorders, which are enhanced by antiviral therapy; in a number of cases they have transitory
nature. Therefore, patients with chronic hepatitis C require dynamic observation by an ophthalmologist during the antiviral therapy and
after its completion.
Key words: antiviral therapy, ophthalmic disorders, chronic hepatitis C.
Современные проблемы диагностики в медицине
HCV-инфекция в настоящее время является одной
из актуальных проблем здравоохранения в связи
с ее распространенностью в популяции, высокой
частотой формирования цирроза печени и гепатоцеллюлярной
карциномы и частым развитием
внепеченочных проявлений [1-5]. В развитии офтальмологического
процесса большую роль играют
вирусная нагрузка и длительность инфицирования
[6-9]. Хорошо известно, что качество жизни и ее
продолжительность у пациентов с хронической
HCV-инфекцией зависит от многих факторов, в
том числе от противовирусной терапии (ПВТ), ее

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 123
эффективности и безопасности [10-15]. Одним из
внепеченочных проявлений могут быть офтальмологические
нарушения [16-18]. Офтальмологические
нарушения также могут впервые выявляться
в ответ на ПВТ или уже имеющиеся клинические
офтальмологические проявления могут усиливаться
на фоне проводимой ПВТ [19-24].
Цель исследования ― изучить офтальмологические
особенности у больных хроническим гепатитом
С (ХГС) на фоне противовирусной терапии.
Материал и методы
Работа проводилась на базе консультативно-диагностического
отделения РКИБ и РКОБ МЗ РТ. За
период 2012-2014 гг. были обследованы 76 пациентов
(152 глаза) с ХГС. Диагноз ХГС устанавливался
на основании эпидемиологических, клинико-лабораторных
данных и подтверждался выявлением
РНК HCV (с генотипированием).
Все больные были распределены на две группы:
в первую группу вошли 35 пациентов (70 глаз),
получавших ПВТ пегилированными интерферонами
(ПЭГ) в комбинации с рибавирином, из них
19 мужчин и 16 женщин, средний возраст которых
составил 40,4±3,9 года; во вторую группу сравнения
(контрольную) ― 41 пациент (82 глаза), не
получавшие ПВТ, из них 17 мужчин и 24 женщины,
средний возраст которых составил 39,5±5,3
лет. Отбор больных ХГС на ПВТ проводился в соответствии
с показаниями к проведению ПВТ (степень
вирусной нагрузки, активность АЛТ и степень
фиброза печени). ПВТ включала пегилированные
интерфероны в дозе 1,5 мкг/кг/неделю подкожно
в сочетании с рибавирином в дозе 15 мг/кг/сут перорально
в два приема (утром и вечером). Курс лечения
составил 24 недели при 2 и 3-м генотипе и 48
недель при 1-м генотипе.
Офтальмологические изменения оценивали у
больных, получавших ПВТ в динамике на фоне периодов
наблюдения: до начала ПВТ, на фоне ПВТ
(на ранней стадии лечения) и через 6 месяцев после
окончания курса ПВТ. Офтальмологическое исследование
включало стандартные методы (визометрия,
рефрактометрия, тонометрия, тонография,
биомикроскопия переднего отрезка, биомикроофтальмоскопия,
исследование поля зрения на белый
цвет и хроматические цвета), а также было дополнено
исследованием биомикроскопии переднего отрезка,
микроциркуляции бульбарной коньюнктивы
(оценка результатов микроциркуляторного русла
коньюнктивы производили согласно количественно-качественной
классификации В.С. Волкова,
Н.Н. Высоцкого, В.В. Троцюк, В.И. Мишина (1976)
в модификации В.В. Смирнова (1978) и анкетирования.
Оптическая когерентная томография проводилась
для качественной и количественной оценки
морфологических изменений ганглиозных клеток
сетчатки и их аксонов (центральная толщина сетчатки
― ЦТС), перипапиллярного слоя нервных волокон
сетчатки на приборе «STRATUS OCT model
3000» фирмы «Carl Zeiss». Ультразвуковую допплерографию
выполняли на аппарате «Voluson 730
Pro» (GE Medical Systems Kretztechnik Gmb & Co
OHG, Австрия). Томография ДЗН проводилась с помощью
Heidelberg Retina Tomograph II (Германия),
конфокальной лазерной сканирующей системы для
съемки и анализа трехмерных изображений заднего
сегмента глаза.
Статистическая обработка полученных результатов
проводилась с помощью программного обеспечения
Microsoft Excel и STATISTICA. Оценка
различий между сопоставляемыми группами по избранным
критериям осуществлялась по критерию
Стьюдента [25, 26].
Результаты и их обсуждение
При оценке клинико-лабораторных данных отмечалось,
что в первой группе преобладали больные
с генотипом 1 HCV ― 32 человека (90,88%), генотип
2 HCV выявлен у 1 пациента (2,86%) и генотип
3HCV ― у 2 пациентов (5,71%). У пациентов второй
группы генотип 1 HCV обнаружен у 40 человек
(97,56%), генотип 2 HCV ― у 1 человека (2,44%).
Активность АЛТ у большинства пациентов обеих
групп была повышена, отмечалось умеренное повышение
активности АЛТ до 3-х норм, достоверных
различий показателей активности АЛТ между пациентами
обеих групп не выявлено (р>0,05).
Больные ХГС обеих групп имели маловыраженные
клинические проявления с преобладанием астеновегетативного
(42,86 и 34,29% соответственно) и
диспепсического (37,14 и 31,42% соответственно)
синдромов. Желтушный синдром был отмечен лишь
у одного больного (2,86%) с ХГС на фоне ПВТ в
виде субъиктеричности склер и повышения уровня
билирубина. Асимптомное течение заболевания наблюдалось
у 9 больных (25,71%) ХГС первой группы
и у 10 пациентов (24,39%) ХГС второй группы.
В результате исследования в периодах наблюдения
на фоне проведения ПВТ наблюдались клиникофункциональные
офтальмологические изменения.
При проведении визометрии у больных 1-й группы
острота зрения составила 0,84±0,7, что достоверно
не отличалась от группы сравнения (0,85±1,9).
В дальнейшем в группе больных получавших ПВТ
наблюдалось снижение остроты зрения, достигая к
концу ПВТ показателей 0,79±0,9, что имеет достоверное
различие с показателями пациентов второй
группы. Через 6 месяцев после завершения ПВТ показатели
остроты зрения в 1-й группе не отличались
от показателей во 2-й группе (р>0,05).
Внутриглазное давление у больных ХГС на фоне
периодов наблюдения находилось в пределах нормальных
значений и составило в среднем 18,5±2,1
мм рт. ст.
Данные по СГП (суммы градусов периметрии),
анализируемые по классическим методическим
приемам, свидетельствовали, что средние величины
на белый и хроматические цвета у больных первой
группы до ПВТ и у пациентов второй группы
достоверно не отличались друг от друга, в то время
как на фоне ПВТ данные по СГП у больных первой
группы достоверно снижались по сравнению с показателями
у больных до ПВТ (р

124 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
тельно менялись у пациентов после прекращения
ПВТ через 6 месяцев: относительные скотомы не
выявлялись ни у одного пациента, а частота выявления
концентрического сужения снизились до 11
человек (22 глаза; 31,43%) (р

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 125
Таблица 2.
Динамика изменения ЦТС у больных ХГС в периодах наблюдения ПВТ (мкм)
Группы
Правый глаз
Левый
глаз
Р
До ПВТ 264,0±10,0 267,6±10,5 р 0,05
1-я (n=35)
На фоне ПВТ 267,4±9,5 271,0±8,9 р 0,05
После ПВТ 261,0±11,0 267,4±9,5 р 0,05
2-я (n=41) 265,0±9,0 264,4±12,0 р 0,05
У всех пациентов обеих групп изучены морфометрические
параметры сетчатки, которые находились
в пределах нормальных значений. Объективная
оценка состояния макулярной области методом
оптической когерентной томографии (ОКТ) позволила
послойное исследование структур глазного
дна с анализом состояния центральной толщины
сетчатки (ЦТС) (табл. 2). В макулярной области
у пациентов двух групп выявлялись изменения в
виде неравномерного распределения пигмента, изменения
в виде мелких друз. На фоне ПВТ и после
ее завершения эти изменения сохранялись без достоверных
различий.
Заключение
HCV-инфекция оказывает неблагоприятное влияние
на течение и частоту офтальмологических изменений.
Офтальмологические изменения при ХГС
усиливаются на фоне ПВТ, не вызывая серьезных
патологических нарушений, и выявляются в виде
снижения остроты зрения, сужения периферических
границ поля зрения на белый и хроматические
цвета, изменения цветоощущения, изменения
преломляющих сред, нарушения микроциркуляции
бульбарной конъюнктивы и изменения со стороны
структур глазного дна (ЦТС). После завершения
ПВТ большинство показателей восстанавливаются
до исходного уровня, т.е. имеют преходящий характер.
В период проведения ПВТ у пациентов ХГС необходимо
динамичное наблюдение у офтальмолога
с целью своевременного выявления и коррекции
развившихся офтальмологических нарушений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Байкова Т.А. Многообразие внепеченочных проявлений хронических
вирусных гепатитов В и С, общие принципы лечения /
Т.А. Байкова, Т.Н. Лопаткина // Терапевтический архив. — 2013. —
№4. — С. 106-110.
2. Крель П.Е. Внепеченочная локализация вируса гепатита С:
особенности клинических проявлений и прогностическая значимость
/ П.Е. Крель, О.Д. Цинзерлинг // Терапевтический архив. —
2009. — №11. — С. 63-68.
3. Jacobson I.M. Manifestations of chronic hepatitis C virus infection
beyond the liver / I.M. Jacobson, P. Cacoub, L. Dal Maso et al. // Clin.
Gastroenterol. Hepatol. — 2010. — Vol. 8, №12. — Р. 1017-1029.
4. Kahloun A. Prevalence of extra-hepatic manifestations in infection
with hepatitis C virus: study of 140 cases / A. Kahloun, T. Babba,
B. Fathallah et al. // Tunis Med. — 2011. — Vol. 89, №6. — Р. 557-560.
5. Krel’ P.E. The extrahepatic site of hepatitis C virus: clinical
manifestations and prognostic value / P.E. Krel’, O.D. Tsinzerling //
Ter. Arkh. — 2009. — Vol. 81, №11. — Р. 63-68.
6. Кожухов А.А. Патология глаз при хроническом вирусном гепатите
С / А.А. Кожухов, Е.В. Полунина // XI Всероссийская школа
офтальмолога: сб. науч. тр. — 2013. — С. 363-368.
7. Полунина Е.В. Воспалительная патология переднего отрезка
глаза при хроническом вирусном гепатите С / Е.В. Полунина,
А.С. Обрубов, С.И. Курченко, Ю.Е. Батманов // IX Всероссийская
школа офтальмолога: сб. науч. тр. — 2010. — С. 198-203.
8. Gumus K. Evaluation of ocular surface damage and dry eye
status in chronic hepatitis C at different stages of hepatic fibrosis /
K. Gumus, A. Yurci, E. Mirza et al. // Cornea. — 2009. — Vol. 28,
№9. — Р. 997-1002.
9. Jacobi C. Hepatitis C and ocular surface disease / C. Jacobi,
H. Wenkel, A. Jacobi et al. // Am. J. Ophthalmol. — 2007. — Vol. 144,
№5. — Р. 705-711.
10. Альмяшева Р.З. Побочные эффекты противовирусной терапии
хронического вирусного гепатита С / Р.З. Альмяшева, Л.В. Архипова,
Н.П. Амплеева и др. // Медицинский альманах. — 2012. —
№3. — С. 88-90.
11. Емельянова А.Н. Эффективность и отдаленные результаты
лечения хронического вирусного гепатита С / А.Н. Емельянова,
В.В. Мороз, Г.А. Чупрова и др. // IV съезд терапевтов Забайкальского
края: сб. науч. тр.; ГБОУ ВПО «Читинская государственная
медицинская академия Министерства здравоохранения РФ». —
2016. — С. 21-23.
12. Еналеева Д.Ш. Сравнительная характеристика нежелательных
явлений на противовирусную терапию у пациентов с хроническим
гепатитом С / Д.Ш. Еналеева, Э.Р. Манапова, С.В. Ткачева,
Ю.В. Фазылова // Практическая медицина. — 2012. — №1. —
С. 41-44.
13. Жданович Л.Г. Коррекция и профилактика нежелательных
явлений при противовирусной терапии хронического гепатита С /
Л.Г. Жданович, В.А. Мартынов, Е.А. Карасева, К.А. Агеева // Инфекционные
болезни. — 2014. — Т. 12, №1. — С. 66-70.
14. Знойко О.О. Подводные камни при лечении больных хроническим
гепатитом С, инфицированных генотипами 2 и 3 вируса
гепатита С / О.О. Знойко, К.Р. Дудина, А.Н. Козина и др. //
Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. — 2016. —
№1. — С. 108-113.
15. Фазылов В.Х. Побочные эффекты альфа-интерферонотерапии
у больных хроническим вирусным гепатитом С / В.Х. Фазылов,
Д.Ш. Еналева, А.И. Фазульзянова и др. // Практическая медицина. —
2004. — №4. — С. 10-11.
16. Бржеский В.В. Новые возможности иммуносупрессивной
терапии у больных с синдромом «сухого глаза» / В.В. Бржеский,
Д.Ю. Майчук // Офтальмологические ведомости. — 2012. — №5. —
С. 68-74.
17. Коновалов М.Е. Патология сетчатки, вызванная применением
интерферона при лечении гепатитов / М.Е. Коновалов,
А.А. Кожухов, Е.В. Полунина // Современные технологии лечения
витреоретинальной патологии: сб. тез. — 2013. — С. 110-111.
18. Полунина Т.Е. Офтальмологическая патология при хроническом
вирусном гепатите С / Т.Е. Полунина, Е.В. Полунина,
С.И. Курченко // Медицинская помощь. — 2009. — №3. — С. 33-36.
19. Кожухов А.А. Интерферон-ассоциированная ретинопатия
при лечении хронических вирусных гепатитов / А.А. Кожухов,
Е.В. Полунина // XI Всероссийская школа офтальмолога: сб. науч.
тр. — 2013. — С. 173-178.
20. Berg K.T. Pegylated interferon alpha-associated optic neuropathy /
K.T. Berg, B. Nelson, A.R. Harrison et al. // J. Neuroophthalmol. —
2010. — Vol. 30, №2. — Р. 117-122.
21. Coskun A. Lacrimal gland marginal zone lymphoma: regression
after treatment of chronic hepatitis C virus infection: case report
and review of the literature / А. Coskun, О. Yukselen, V. Yukselen,
A.O. Karaoglu // Intern. Med. — 2013. — Vol. 52, №23. —
Р. 2615-2618.
22. Jancoriene L. Transient visual loss in a hepatitis C patient
treated with pegylated interferon alfa-2a and ribavirin / L. Jancoriene,
D. Norvydaite, S. Galgauskas, E. Balciunaite // Hepat. Mon. —
2014. — Vol. 20, №2. — Р. 15-24.
23. Sheth H.G. Cystoid macular edema and visual loss as sequelae
to interferon alpha treatment of systemic hepatitis C / H.G. Sheth,
M. Michaelides, D. Siriwardena // Indian J. Ophthalmol. — 2010. —
Vol. 58, №2. — Р. 147-148.
24. Sugawara К. Telaprevir-induced, but not pegylated interferonassociated,
retinopathy as a noteworthy adverse effect during triple
antiviral therapy in patients with chronic hepatitis C / К. Sugawara,
М. Inao, N. Nakayama, S. Mochida // J. Gastroenterol. — 2014. —
Vol. 49, №2. — Р. 363-368.
25. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. //
С. Гланц. — М.: Практика, 1998 — 459 с.
26. Юнкеров В.И. Математико-статистическая обработка данных
медицинских исследований / В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев.
― 2002. — 266 с.
Современные проблемы диагностики в медицине

126 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
УДК 617.713-089.85
И.А. МУШКОВА, А.Д. СЕМЕНОВ, Н.В. МАЙЧУК, А.В. ИГНАТЬЕВ
МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар,
д. 59А
Клинический случай зрительно-функциональной
реабилитации пациента, перенесшего
радиальную кератотомию с последующей
фоторефрактивной кератэктомией
Мушкова Ирина Альфредовна ― доктор медицинских наук, заведующая отделом рефракционной лазерной хирургии,
тел. (499) 488-87-42, e-mail: i.a.muskova@mail.ru
Семенов Александр Дмитриевич ― доктор медицинских наук, профессор, главный научный консультант, тел. (499) 488-87-42,
e-mail: nauka@mntk.ru
Майчук Наталия Владимировна ― кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела рефракционной лазерной хирургии,
тел. (499) 488-89-84, e-mail: drmaichuk@yandex.ru
Игнатьев Артем Викторович ― аспирант отдела рефракционной лазерной хирургии, тел. +7-926-082-83-02, e-mail: artem-i017@mail.ru
Проведен анализ результатов зрительно-функциональной реабилитации пациента со сложным гиперметропическим
астигматизмом, перенесшего в анамнезе радиальную кератотомию и фоторефрактивную кератэктомию,
методом топографически ориентированного лазерного in situ кератомилеза. Некорригируемая острота зрения
повысилась с 0,5 до 1,0; по данным кератотопографии отмечалось значительное уменьшение ассиметрии и иррегулярности
поверхности роговицы, при этом кератотопографические индексы имели нормальные значения: индекс
асимметрии поверхности (Surface Asymmetry Index) 0,67; индекс регулярности поверхности (Surface Regularity Index)
0,21.
Ключевые слова: радиальная кератотомия, коррекция посткератотомических рефракционных нарушений, топографически
ориентированный лазерный in situ кератомилез.
I.A. MUSHKOVA, A.D. SEMENOV, N.V. MAYCHUK, A.V. IGNATYEV
S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution,
59a Beskudnikovsky Blvd., Moscow, Russian Federation, 127474
Clinical case of visual-functional rehabilitation
of a patient after radial keratotomy
with further photorefractive keratectomy
Mushkova I.A. ― D. Med. Sc., Head of the Department of Refractive Laser Surgery, tel. (499) 488-87-42, e-mail: i.a.muskova@mail.ru
Semenov A.D. ― D. Med. Sc., Professor, Chief Scientific Adviser, tel. (499) 488-87-42, e-mail: nauka@mntk.ru
Maychuk N.V. ― Cand. Med. Sc., Senior Researcher of the Department of Refractive Laser Surgery, tel. (499) 488-89-84,
e-mail: drmaichuk@yandex.ru
Ignatyev A.V. ― postgraduate student of the Department of Refractive Laser Surgery, tel. +7-926-082-83-02, e-mail: artem-i017@mail.ru
The results are analyzed of visual-functional rehabilitation of a patient with hyperopic astigmatism, after radial keratotomy
and photorefractive keratectomy with topography-guided laser in situ keratomileusis. The uncorrectable visual acuity improved
from 0.5 to 1.0. Keratotopography data show the significant decrease of asymmetry and irregularity of the cornea surface, while
keratotopography indexes were normal: Surface Asymmetry Index ― 0.67 and Surface Regularity Index 0.21.
Key words: radial keratotomy, post-keratotomy refractive disorders correction, topography-guided laser in situ keratomileusis.
Современные проблемы диагностики в медицине

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 127
Современный уровень развития кераторефракционной
хирургии позволяет достичь высокопрогнозируемые
зрительно-функциональные результаты
при коррекции широкого спектра аметропий.
Однако максимально предсказуемый рефракционный
результат достигается, как правило, при выполнении
операций на интактной роговице. У пациентов,
имеющих в анамнезе операции на роговице,
помутнения, травматические поражения, либо иррегулярность
роговицы иного генеза, выявлена
более низкая предсказуемость конечного рефракционного
результата [1]. В работах ряда авторов
представлены данные, согласно которым у пациентов,
перенесших хирургические вмешательства на
роговице, риск интра- и послеоперационных осложнений
при выполнении повторных операций значительно
выше по сравнению с хирургией интактной
роговицы [2-5]. Именно поэтому данных пациентов
выделяют в отдельную группу, представляющую
большую сложность для рефракционных хирургов,
как на этапе обследования, так и при выборе тактики
коррекции рефракционных нарушений [6].
В структуре обращаемости пациентов с индуцированными
рефракционными нарушениями в отдел
лазерной рефракционной хирургии ФГАУ «МНТК
«Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова
МЗ РФ», первое место занимают пациенты после
радиальной кератотомии (РК). Данная технология в
70-80-е годы ХХ века стала революционным методом
коррекции миопии и миопического астигматизма
[7]. Только в структуре клиник МНТК было прооперировано
более 600 000 человек, существенная
часть из которых до настоящего времени имеет
удовлетворительные зрительные функции [8].
Вместе с тем, у ряда пациентов, в силу различных
причин, таких как технологические погрешности,
особенности послеоперационного ремоделирования
роговицы, развитие и усугубление дистрофических
процессов органа зрения, произошло
формирование индуцированных рефракционных
нарушений. Их особенностью является сложность
очковой коррекции, затруднение в оценке оптических
параметров и отсутствие единого подхода
к зрительно-функциональной реабилитации таких
пациентов. Отдельную и наиболее тяжелую группу
пациентов составляют случаи, когда после РК уже
была выполнена хирургическая попытка устранения
индуцированных рефракционных нарушений.
В данной статье представлен клинический случай
выполнения коррекции посткератотомических рефракционных
нарушений у пациента со сложным гиперметропическим
астигматизмом, перенесшим в
анамнезе фоторефрактивную кератэктомию.
Клинический случай
В отдел рефракционной лазерной хирургии МНТК
«МГ» обратился пациент И., 45 лет, с жалобами на
низкое зрение, двоение, невозможность подбора
очковой коррекции, а также ограничения в профессиональной
и социальной жизни. Из анамнеза известно,
что 20 лет назад пациенту на правом глазу
была выполнена РК по поводу миопии высокой степени,
запланированная через неделю коррекция
левого глаза была отложена из-за болезни, начавшейся
накануне операции. В связи с неудовлетворенностью
рефракционным результатом коррекции
первого глаза, на котором отмечалась остаточная
миопическая рефракция, от операции второго пациент
отказался. Однако выраженная анизометропия,
не подвергающаяся очковой коррекции, привела к
обращению в другую клинику для выполнения коррекции
миопии высокой степени на левом глазу и
докоррекции остаточной миопии на правом глазу.
Пациенту была выполнена фоторефрактивная кератэктомия
с получением высокого рефракционного
результата на левом глазу и перекоррекцией с
развитием сложного гиперметропического астигматизма
на правом. В последние годы, на фоне про-
Рисунок 1.
Пациент И. Кератотопограмма до операции
Современные проблемы диагностики в медицине

128 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
грессирования пресбиопических изменений, вследствие
миопизации хрусталика, пациент получил
комфортное зрение вблизи на левом глазу, которое
он желал бы сохранить. Вместе с тем, правый глаз
со сложным гиперметропическим астигматизмом не
позволял пациенту подобрать желаемую очковую
коррекцию и обеспечить бинокулярное зрение.
Данные обследования на момент обращения:
рефракция правого глаза sph +1,25 cyl +2,00 ax
3, острота зрения правого глаза 0,5 sph +1,00
cyl +2,00 ax 5 =1,0, рефракция левого глаза sph
-2,00 cyl -1,00 ax 73, острота зрения левого глаза
0,4 sph -1,75 cyl н/к =1,0. Внутриглазное давление
в пределах нормы 15 и 17 мм рт. ст. правого
и левого глаза соответственно. По данным кератотопографии
TMS-4 (Tomey, Япония) роговица
имела выраженную иррегулярность поверхности:
индекс асимметрии поверхности Surface Asymmetry
Index (SAI) 1,56, индекс регулярности поверхности
Surface Regularity Index (SRI) 1,12 (рис. 1). Биомикроскопически
определялось 12 кератотомических
рубцов, надрезы тонкие, линейные, без признаков
расхождения, заживление первичным натяжением,
без эпителиальных врастаний, хрусталик прозрачный
(факосклероз). По данным конфокальной
микроскопии Confoscan 4 (Nidek, Япония): цитоархитектоника
эпителия центральной зоны роговицы
не изменена, однако его толщина превышала нормальные
значения и составила 80 мкм, отсутствовала
боуменова мембрана на месте которой визуализировалось
мембраноподобное образование,
толщиной около 20 мкм, состоящее из оптически
плотных фиброзных элементов, в области средней
периферии визуализировались плотные фиброзные
структуры, проникающие на ¾ глубины стромы, без
прорезания десцеметовой мембраны и дефектов эндотелия,
без признаков диастаза в поверхностных
слоях. Данные оптической когерентной томографии
переднего отрезка глаза на приборе RTVue-100
(Optovue, США) подтвердило увеличение толщины
эпителия, достигающее 80 мкм (рис. 2). По данным
Pentacam-HR (Oculus, Германия) элевации задней
поверхности роговицы не выявлено.
При предоперационном моделировании рефракционного
результата с полной сфероцилиндрической
коррекцией правого глаза и сохранением
остаточной миопической рефракции левого, пациент
получил желаемое повышение остроты зрения
вдаль с сохранением комфортного зрения вблизи
за счет сохраняющейся миопической рефракции
левого глаза. Таким образом, учитывая молодой
возраст, выраженную иррегулярность поверхности
роговицы, отсутствие морфологических признаков
несостоятельности кератотомических рубцов и помутнений
в хрусталике, положительный результат
моделирования оптического эффекта операции,
пациенту была предложена операция топографически
ориентированный ЛАЗИК (топо-ЛАЗИК) правого
глаза с планированием достижения эффекта «мини-моновижн».
Техника операции
Производилась обработка операционного поля
раствором антисептика, для достижения анесте-
Рисунок 2.
Пациент И. ОКТ переднего отрезка глаза до операции, толщина эпителия 88 мкм
Рисунок 3.
Пациент И. ОКТ переднего отрезка глаза после операции, толщина роговичного клапана
144 мкм, остаточная строма 398 мкм
Современные проблемы диагностики в медицине

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 129
Рисунок 4.
Пациент И. Кератотопограмма после операции
зирующего эффекта применялась трехкратная инстилляция
местного анестетика, далее веки глаза
пациента фиксировали с помощью блефаростата.
Для формирования роговичного клапана использовали
микрокератом «Technolas Perfect Vision
Zyoptix XP» (Bausch&Lomb) с расчетной толщиной
формируемого клапана -140 мкм (рис. 3). При выборе
толщины клапана учитывали следующие особенности
оперируемого глаза:
• утолщенный относительно интактной роговицы
эпителий, отсутствие боуменовой мембраны и
наличие рубцов требовали формирование более
толстого клапана, что позволило бы избежать дефектов
клапана, развития послеоперационного
астигматизма и врастания эпителия;
• нарушение биомеханической резистентности
роговицы, отмечающееся у пациентов с посткератотомическими
рубцами, не позволяет формировать
чрезмерно толстый клапан во избежание развития
послеоперационной эктазии роговицы.
Таким образом, формирование роговичного клапана
толщиной 130-140 мкм мы считаем оптимальным
при выполнении операции ЛАЗИК на глазах
после РК и/или фоторефрактивной кератэктомии.
Подъем роговичного клапана производился с помощью
тонкого шпателя, проводимого между насечками
и, во избежание их раскрытия, клапан откидывался
в область верхнего конъюнктивального свода
полностью без предварительного складывания. Затем
проводилась эксимерлазерная абляция на установке
«МикроСкан-Визум» (ООО «Оптосистемы»,
Россия) в соответствии с расчетом топографически
ориентированного алгоритма кератоабляции с использованием
программного обеспечения «Кера-
Скан» (ООО «Оптосистемы», Россия). После завершения
основных этапов осуществлялась репозиция
клапана на стромальное ложе. Для предупреждения
формирования складок клапан тщательно разглаживался
с помощью тупфера по направлению от
ножки к периферии, а затем веерообразно в других
направлениях.
Послеоперационное лечение по стандартной
схеме включало назначение антибиотика в течение
недели, стероидного препарата в течение трех недель
по нисходящей схеме и слезозаместителей по
необходимости в течение двух-трех месяцев. Ввиду
доказанного ослабления прочностных свойств роговицы
в результате выполнения эксимерлазерной
операции у пациентов с наличием кератотомических
рубцов и возможного подъема внутриглазного
давления на фоне приема стероидных препаратов,
была добавлена гипотензивная терапия и снижено
количество инстилляций стероидов.
Результаты
Данные обследования на первые сутки после
операции: глаз спокоен, роговица прозрачна,
рефракция правого глаза sph -0,50 cyl -0,75 ax 0,
острота зрения правого глаза 0,9 sph -0,50 cyl -0,75
ax 0 =1,0. Более длительное восстановление зрительных
функций вероятно обусловлено более выраженной
асептической воспалительной реакцией
в ответ на проведение операции на ранее неоднократно
оперированной роговице. Однако к месяцу
после операции пациент достиг полной зрительнофункциональной
реабилитации, был удовлетворен
полученным результатом и не испытывал потребности
в очковой коррекции.
Данные обследования через 1 месяц после операции:
рефракция правого глаза cyl -0,50 ax 5,
острота зрения правого глаза 1,0. По данным кератотопографии
отмечалось значительное уменьшение
асимметрии и иррегулярности поверхности
роговицы, кератотопографические индексы имели
нормальное значение: SAI 0,67, SRI 0,21 (рис. 4).
Таким образом, предложенный вариант коррекции
рефракционных нарушений методом топографически
ориентированного лазерного in situ ке-
Современные проблемы диагностики в медицине

130 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
ратомилеза может быть рекомендован в качестве
зрительно-функциональной реабилитации у пациентов
с посткератотомической гиперметропической
рефракцией и сохранным хрусталиком.
ЛИТЕРАТУРА
1. Майчук Н.В. Разработка клинико-биохимической системы
диагностики, прогнозирования и коррекции поражений роговицы,
индуцированных кераторефракционными операциями: автореф. …
канд. мед. наук. ― М., 2008.
2. Балашевич Л.И. Хирургическая коррекция аномалий рефракции
и аккомодации. ― СПб: Человек, 2009. ― 296 с., ил.
3. Waring G.O., Lynn M.J., McDonnell J. Results of the Prospective
Evaluation of Radial Keratotomy (PERK) Study 10 years after
surgery; the PERK Study Group // J. Arch. Ophthalmol. ― 1994. ―
Vol. 112. ― P. 1298-1308.
4. Lyle W.A., Jin G.J. Laser in situ keratomileusis for consecutive
hyperopia after myopic LASIK and radial keratotomy // J. Cataract
Refract. Surg. ― 2003. ― Vol. 29. ― P. 879-888.
5. Afshari N.A., Schirra F., Raposa P. et al. Laser in situ keratomileusis
outcomes following radial keratotomy, astigmatic keratotomy,
photorefractive keratectomy and penetrating keratoplasty //
J. Cataract Refract. Surg. ― 2005. ― Vol. 31. ― P. 2093-2100.
6. Игнатьев А.В., Мушкова И.А., Кишкин Ю.И., и др. Коррекция
посткератотомических рефракционных нарушений методом топографически
ориентированного лазерного in situ кератомилеза //
Практическая медицина. ― 2016. ― №2 (94), Т. 1. ― С. 118-123.
7. Ивашина А.И. Хирургическая коррекция близорукости методом
передней радиальной кератотомии: автореф. дис. … докт.
мед. наук. ― 1989. ― 43 с.
8. Коршунова Н.К., Мушкова И.А., Михальченко Н.Н., и др.
30-летний опыт радиальной кератотомии // Сб. научных статей
7 съезда офтальмологов, ч. 1. ― М., 2000. ― С. 256.
Компания ГАРАНТ
г. Казань, ул. Зинина, д. 3
тел.: (843) 537-90-90
Интернет: www.garant.ru
Современные проблемы диагностики в медицине

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 131
УДК 618.3:618.146-089.819.5
К.В. ЯНАКОВА, М.Г. ТУХБАТУЛЛИН
Казанская государственная медицинская академия ― филиал РМАНПО, 420012, г. Казань,
ул. Бутлерова, д. 36
Эластичнось шейки матки у беременных группы
высокого риска по хромосомной патологии плода
Янакова Кристина Васильевна — аспирант кафедры ультразвуковой диагностики, тел. +7-905-377-11-69, e-mail: kyanakova80@gmail.com
Тухбатуллин Мунир Габдулфатович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ультразвуковой диагностики,
тел. +7-900-326-20-03, e-mail: Munir.Tuhbatullin@tatar.ru
В статье представлены результаты эластографического исследования шейки матки 420 беременных женщин
группы высокого риска по хромосомным аномалиям на сроке 11-13 недель, которые были распределены на две группы:
в первую группу были включены 177 беременных, у которых жесткость шейки матки исследовалась при помощи
эластографии реального времени, а во второй группе ― 243 беременные, у которых жесткость шейки матки была
исследована методом эластографии сдвиговой волной. В связи с высоким риском хромосомных аномалий плода,
определенного на этапе раннего комбинированного пренатального скрининга, у всех беременных была проведена
инвазивная диагностика с последующим кариотипированием, в результате чего у 53 беременных были выявлены
различные хромосомные аномалии плода (21 в первой группе и 32 во второй группе). Ультразвуковая эластография
реального времени выполнялась на ультразвуковой системе Accuvix XG (Madison, Корея) с включенным модулем
Эластоскан ® . Эластография сдвиговой волной проводилось на аппарате Aixplorer ® компании Super Sonic Imagine
(Франция). В результате исследования было выявлено, что изучение жесткости шейки в первом триместре беременности
при помощи ультразвуковой эластографии реального времени обладает чувствительностью 90,48% и
специфичностью 76,28%, а метод ультразвуковой эластографии сдвиговой волной обладает 84,4% чувствительностью
и еще более высокой специфичностью (96,7%), при NPV=97,6% в плане прогнозирования риска невынашивания
у женщин с высоким риском хромосомных аномалий в первом триместре беременности.
Ключевые слова: шейка матки, риск невынашивания, эластография реального времени, эластография сдвиговой
волной.
K.V. YANAKOVA, M.G. TUKHBATULLIN
Kazan State Medical Academy ― branch of Russian Medical Academy of Postgraduate Education,
36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Cervical elasticity assessment in pregnant women
with high-risk of fetal chromosomal pathology
Yanakova K.V. — postgraduate student of the Department of Ultrasound Diagnostics, tel. +7-905-377-11-69, e-mail: kyanakova80@gmail.com
Tukhbatullin M.G. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Ultrasound Diagnostics, tel. +7-900-326-20-03,
e-mail: Munir.Tuhbatullin@tatar.ru
The results of cervical elastography of 420 pregnant women with high-risk of fetal chromosomal abnormalities during first
trimester of pregnancy (11-13+6 weeks) are presented in this article. In 177 pregnant women cervical elasticity was assessed
via Real-Time Elastography, and in 243 pregnant women cervical elasticity was assessed with the help of Shear Wave Elastography.
Pregnant women were distributed between 2 groups: in the first one there were 177 women the cervical elasticity of
which was assessed via real-time elastography, an in the second group, there were 243 women, the cervical elasticity of which
was assessed via shear-wave elastography. Due to the high-risk of fetal chromosomal abnormalities defined on the stage of
early combined prenatal screening all women underwent invasive diagnostics with further karyotyping, as a result of which in
53 of them there were revealed abnormal fetal karyotype (21 in the first and 32 in the second group). Real-time elastography
was performed via ultrasound system Accuvix XG (Madison, Korea) with the installed modulus Elastoscan ® . Shear wave elastography
was carried out on the ultrasound machine Aixplorer ® , manufactured by the company Super Sonic Imagine (France).
The research showed that assessment of uterine stiffness during first trimester of pregnancy with real-time ultrasound elasto-
Современные проблемы диагностики в медицине

132 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
ography is 90.48% more sensitive and 76.28% more specific, while the shear wave ultrasound elastography has a sensitivity of
84.4% and a still higher specificity (96.7 %) at NPV=97.6% for predicting the risk of miscarriage in women with high risk of fetal
chromosomal abnormalities in the first trimester of pregnancy.
Key words: cervix, risk of miscarriage, real-time elastography, shear wave elastography.
Преждевременные роды являются лидирующей
причиной перинатальной заболеваемости и смертности
(до 75% неонатальной смертности) [1], а также
в связи с экономической нагрузкой на систему
здравоохранения и психо-эмоциональными проблемами
со стороны родителей [2], становится очевидной
необходимость применения новых методов
диагностики, направленных на раннее выявление и
своевременное прогнозирование данной патологии.
Некоторые исследователи указали на то, что шейка
матки является субстратом био-физиологических
изменений, приводящих как к нормальным, так и
к преждевременным родам [3-5]. Исходы ремоделирования
шейки матки, а именно ― размягчение
и укорочение, могут служить маркерами неблагоприятных
исходов беременности, в частности ― невынашивания
и преждевременных родов. При этом
размягчение шейки играет намного более важную
роль, чем укорочение, потому что начинается сразу
после зачатия, и неуклонно прогрессирует во время
беременности, достигая максимума во время родов
[6]. Свидетельством важности процесса размягчения
является то, что сокращение тела матки не приводит
к началу родов до тех пор, пока шейка матки
плотная [7] и, наоборот, размягченная шейка связана
с высокой частотой преждевременных родов,
даже при отсутствии сокращений матки [8, 9].
Размягчение шейки матки определяется как измеримая
растяжимость тканей по сравнению с небеременной
шейкой. Количественно оценить растяжимость,
деформируемость или эластичность
тканей позволяет именно эластографическое исследование
[10]. Одно из последних разработок в
области ультразвуковой эластографии ― эластография
сдвиговой волной (ЭСВ), основанная на
определении скорости смещения сдвиговой волны,
рождаемой в тканях специализированной фокусировкой
обычных ультразвуковых волн.
Целью исследования явилось изучение эластичности
шейки матки при помощи ультразвуковой
эластографии у беременных I триместра из группы
высокого риска по хромосомной патологии плода.
Материал и методы
Обследованы 420 беременных женщин (на сроке
11-13 недель) на базе медико-генетической консультации
РКБ МЗ РТ. Беременные были из группы
высокого риска по хромосомным аномалиям, рассчитанному
на этапе раннего комбинированного
пренатального скрининга.
Методика проведения эластографии реального
времени: Ультразвуковая эластография реального
времени выполнялась на ультразвуковой
системе экспертного класса Accuvix XG (Madison,
Корея) с включенным модулем Эластоскан ® . Во
время исследования на экране отображаются 2 изображения.
Одно из них ― эхограмма, отображаемая
в режиме серой шкалы (B-режим) для подтверждения
факта, что оператор работает в искомом поле
Рисунок 1.
Шкала оценки эластограмм при эластографии реального времени шейки матки во время беременности
а. Тип 1 ― ультразвуковая эластограмма первого типа, соответствующая плотной структуре
шейки матки (преобладает сине-фиолетовый цвет)
Современные проблемы диагностики в медицине

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 133
б. Тип 2 ― ультразвуковая эластограмма второго типа, соответствующая менее плотной структуре
ШМ (преобладают голубой или желтый цвета)
в. Тип 3 ― ультразвуковая эластограмма третьего типа, соответствующая структуре шейки матки,
с зоной размягчения вдоль цервикального канала (визуализируется красная дорожка ―
«red way»)
зрения и для сравнения данных эластографии с
ультразвуковыми характеристиками. Второе изображение
― эластограмма, в виде цветного окна,
накладываемого на черно-белое изображение, где
определенная жесткость ткани соответствует определенному
цвету, согласно выбранной цветовой
шкале (коду).
Несмотря на наглядную демонстрацию жесткости
тканей у беременных с нормальным и аномальным
кариотипом плода, эластография реального времени
не дает возможности выражения жесткости
тканей в цифрах для дальнейшего выявления статистически
значимых корреляций. Выходом из создавшейся
ситуации была разработка 5-ступенчатой
градации эластограмм.
Методика проведения ультразвуковой эластографии
сдвиговой волной: Исследование
проводилось на аппарате Aixplorer ® компании Super
Sonic Imagine (Франция), способного генерировать
сдвиговые волны, измерять скорость их распространения
(м/с) и оценивать жесткость тканей (в kPa).
Кавитальный датчик вводился в передний свод влагалища,
при этом шейка визуализировалась в режиме
серой шкалы в средне-сагиттальном срезе.
При выполнении ЭСВ отсутствовала необходимость
компрессии датчиком, нужно только соприкосновение
поверхности датчика и шейки. Что касается
«референсной ткани», при проведении ЭСВ нами
была разработана авторская методика сравнения
жесткости шейки матки с плотностью миометрия.
Современные проблемы диагностики в медицине

134 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
состоит из двух измерительных меток. Последние
ставятся в различных зонах для сравнительного
анализа эластичности, обычно Q-box 1 ставится
в зоне изучаемой ткани (в данном исследовании
метка устанавливалась в проекции средней трети
шейки матки, исключая зону внутреннего зева), а
Q-box 2 ― в зоне референсной ткани (на область
передней стенки матки). В результате измерения
соотношения SWE=Q-box 1/Q-box 2 выводится абсолютное
значение, при этом если SWE>1, то жесткость
изучаемой ткани выше жесткости референсной
ткани и, наоборот, если SWE

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 135
ференсной ткани» для сравнения плотности шейки
матки во время беременности (А, рис. 1А) мы предлагаем
область на уровне нижней трети передней
стенки тела матки (Б, рис. 1Б).
Передняя стенка тела матки была выбрана неслучайно:
во-первых, эта область доступна, как
при трансвагинальном, так и при трансабдоминальном
исследовании (что сокращает время обследования),
во-вторых, плодное яйцо располагается на
данном сроке выше, ближе к дну полости, что делает
исследование наиболее безопасным для плода.
Также следует отметить, что во время беременности
нижняя треть передней стенки матки обладает
наименьшей плотностью по сравнению с другими
участками тела матки [11]. Несмотря на то, что во
время всей беременности эта область растягивается
и истончается в наибольшей степени, именно
во время первого триместра толщина нижней трети
передней стенки остается стабильной. Все вышеперечисленное
делает нижнюю треть передней стенки
матки областью выбора в качестве референсной
ткани для исследования сравнительной плотности
шейки матки во время первого триместра беременности.
Статистическую обработку полученных данных
проводили с помощью компьютерных программ Epi
Info 7 и medcalc.
Результаты
Ультразвуковая эластография реального времени
была проведена у 177 беременных женщин
группы высокого риска, из которых у 21 был выявлен
аномальный кариотип плода (17-44 лет) и у
156 наблюдался нормальный кариотип плода (18-
48 лет).
Ультразвуковая эластограмма отображается в
цветовой шкале, где фиолетовые и синие оттенки
соответствуют (как правило) наиболее жестким
тканям, а красный ― мягким. Несмотря на наглядную
демонстрацию жесткости шейки у каждой конкретной
беременной, качественная эластография
не дает возможности выражения эластичности тканей
в цифрах для дальнейшего выявления статистически
значимых корреляций, для сравнения
данных во время динамического наблюдения, для
сравнения данных при патологической беременности
и норме, или изучения данных определенных
когорт беременных женщин. Выходом из создавшейся
ситуации служила разработка 5-ступенчатой
градации эластограмм по степени размягчения ШМ
(рис. 1а-д).
Распределение эластограмм в группах беременных
с нормальным кариотипом плода и беременных
с аномальным кариотипом плода приведено в таблице
1.
Таблица 1.
Распределение эластограмм в группах беременных с нормальным и аномальным кариотипом
плода
Тип эластограммы
Беременные с нормальным кариотипом
плода (156)
Беременные с аномальным
кариотипом плода (21)
Тип 1 33 (20,43%) 1 (4,76%)
Тип 2 86 (54,84%) 1 (4,76%)
Тип 3 26 (17,2%) 9 (42,85%)
Тип 4 11 (7,53%) 4 (19,05%)
Тип 5 0 6 (28,57%)
Рисунок 2.
Процентные доли эластограмм (1-5 тип) у беременных с аномальным кариотипом плода
Современные проблемы диагностики в медицине

136 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
Процентное соотношение эластограмм беременных
с аномальным кариотипом плода в виде лепестковой
диаграммы (рис. 2) показывает, что у
беременных группы высокого риска с аномальным
кариотипом плода преобладали эластограммы 3-5
типов (19 из 21; 90,48%), соответствующие мягкой
консистенции шейки матки. И, наоборот, при построении
аналогичной диаграммы для беременных
с нормальным кариотипом плода (рис. 3), преобладали
эластограммы 1-2 типов (119 из 156, 76,28%),
соответствующие ригидной консистенции шейки
матки, при этом в данной группе не регистрировано
ни одной эластограммы 5-го типа (0). При сопоставлении
двух диаграмм получена следующую картину
(рис. 4): некоторое перекрытие происходит только
в области 3-го типа эластограмм (42,85% (9 из
21) беременных с ХА плода по сравнению с 16,67%
(26 из 156) беременных с нормальным кариотипом
плода, что вполне объяснимо, если учесть, что
ультразвуковые эластограммы 3 типа описывают
пограничные состояния и могут быть связаны как
с начальными явлениями размягчения, так и с недостаточным
опытом оператора. Однако даже при
этом, соотношение эластограмм 3-го типа беременных
с аномальным и нормальным кариотипом
плода составляет 5:2. При отдельном анализе соотношения
всех 5 типов эластограмм в обеих группах
выявлена статистически достоверная разница
(p

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 137
Таблица 2.
Характеристики эластографии шейки матки в первом триместре в качестве диагностического
теста, прогнозирующего риск невынашиваемости по причине хромосомной аномалии у плода
Характеристика Значение 95% CI
Чувствительность 90,48% 69,62% до 98,83%
Специфичность 76,28% 68,82% до 82,72%
PLR (отношение правдоподобности положительного
результата)
NLR (отношение правдоподобности отрицательного
результата)
3,81 2,79 до 5,22
0,12 0,03 до 0,47
PPV (положительная прогностическая значимость) 33,93% 21,81% до 47,81%
NPV (отрицательная прогностическая значимость) 98,35% 94,16% до 99,8%
Таблица 3.
Характеристика беременных группы высокого риска, которым была выполнена количественная
ультразвуковая эластография
Параметры
С аномальным
кариотипом плода
(n=32)
С нормальным
кариотипом плода
(n=211)
p
Возраст, годы
29
(17-42)
17–42
27
(19-38)
16–48
p>0,57
Индекс массы тела,
(кг/м 2 )
24,9
(20,6-26,1)
20,5–26,2
23,6
(20,8-26,1)
17,5–28,3
p>0,05
Срок беременности,
нед.
13
(12-14)
12–14
13
(12-13)
11–14
p>0,29
Первобеременные 14 (43,8%) 93 (44,1%) p>0,05
Примечание: количественные данные представлены в виде медианы (первая строка ячейки), 5-95 процентилей
(вторая строка ячейки), минимального ― максимального значений (третья строка ячейки)
приведены в таблице 2, откуда следует, что эластография
шейки матки в первом триместре, при применении
в сочетании с предложенной нами стандартизацией,
обладает высокой чувствительностью
(90,48%) и специфичностью (76,28%) в прогнозировании
риска невынашиваемости по причине ХА
плода. NPV составил 98,35% и это означает, что
при ригидной шейке вероятность отсутствия риска
невынашиваемости по причине ХА составляет
98,35%.
Для выявления взаимосвязи типов эластограмм и
вероятности невынашивания ХА у плода выполнен
корреляционный анализ Спирмена и получен корреляционный
коэффициент 0,42 при p

138 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
Таблица 4.
Средние значения SWE Ratio у беременных основной и контрольной группы
Группы Среднее значение SWE Ratio p
Беременные с аномальным кариотипом плода
0,425
(0,12-5,82)
0,06–5,97

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 139
матки у беременных с аномальным и нормальным
кариотипом плода.
Для анализа информативности эластографии
сдвиговой волной в прогнозировании риска невынашивания
по причине хромосомных аномалий
плода проведен ROC-анализ (рис. 5). Пороговое
значение индекса жесткости >1. Показатели информативности
теста «индекс жесткости >1 ― высокая
вероятность хромосомной аномалии у плода»
представлены в таблице 5.
Как следует из таблицы 5, ультразвуковая эластография
сдвиговой волой, проведенная по разработанному
алгоритму в первом триместре беременности,
в качестве диагностического теста,
прогнозирующего невынашивание по причине хромосомной
патологии у плода, обладает высокой
чувствительностью (84,4%) и еще более высокой
специфичностью (96,7%), при NPV=97,6%, что означает,
что при проведении данного исследования
в группе беременных с высоким риском, определенным
на этапе пренатального скрининга, мы сможем
значительно сузить круг беременных, которым
показана инвазивная диагностика.
Для более наглядной демонстрации методики
ЭСВ, при выборе нижней трети передней стенки
тела матки, представлены некоторые результаты
обследования женщин. На рисунке 6 приведена
эластограмма шейки матки у беременной в возрасте
21 года (срок беременности ― 11 недель 2 дня).
Как видно из рисунке 1А, Q-box 1 (измерительная
метка в проекции шейки матки) равен 31,1 кПа, a
Q-box 2 (измерительная метка в области нижней
трети передней стенки матки) равен 15,4 кПа, следовательно,
SWE=Q-box 1/Q-box 2=2,02. Так как
SWE>1, это означает, что плотность шейки матки
выше плотности миометрия. В последующем, в результате
кариотипирования у данной беременной
был выявлен нормальный кариотип.
На рисунке 7 приведена эластограмма беременной
в возрасте 17 лет (срок беременности ― 12 недель),
где продемонстрировано, что Q-box 1=19,7 кПа,
а Q-box 2=45,2 кПа, следовательно, SWE=0,44
(

140 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
что указывает на то, что плотность шейки матки
ниже плотности миометрия. При дальнейшем
кариотипировании у плода был выявлен синдром
Дауна и беременная была отнесена к основной
группе.
Обсуждение
С биомеханической точки зрения, матка во время
беременности может быть рассмотрена в качестве
резервуара, стенки которого находятся под
давлением, исходящим изнутри. Отверстие шейки
матки представляет собой место, где заканчивается
непрерывность стенки и, следовательно, является
слабым местом со структурной точки зрения.
С функциональной точки зрения шейка может быть
рассмотрена в качестве локального повышения
толщины стенок контейнера, которое действует на
соседние с отверстием зоны таким образом, что заставляет
их предотвратить дилатацию. Нагрузка
на шейку является результатом балансирования
между раскрывающими силами (внутренним давлением
матки) и наружными силами, которые держат
шейку в закрытом состоянии (противодействующие
силы со стороны нижней части брюшной полости и
тазового дна). Ответная реакция со стороны шейки
матки на эту механическую нагрузку, т.е. ее последующая
деформация, раскрытие и укорочение,
зависит от биомеханических характеристик ткани
шейки матки [12].
Когда механическая нагрузка становится достаточно
высокой или жесткость шейки матки становится
достаточно низкой, шейка матки становится
податливой. Раскрытие начинается от внутреннего
зева, далее приводя к прогрессивному укорочению
и к окончательному раскрытию. К моменту рождения
окружность шейки матки увеличивается в несколько
раз для прохождения плода. Однако всего
через несколько часов после родов шейка матки
уже имеет восстановленную консистенцию и форму,
она закрывается [13]. Следовательно, изменения
шейки, как физиологической, так и патологической
природы, происходят очень быстро и до сих
пор не до конца выяснены.
Изменения биомеханических характеристик ткани
шейки матки соотносятся с модификациями ее
микроструктуры [14-16]. Эти модификации связаны
с изменениями в составе гликозаминогликанов
и с повышением гидратации тканей, с повышением
текучести, и с уменьшением упругости во время
беременности [17]. При нормальной беременности
повышенная деформируемость беременной шейки
матки не приводит к морфологическим изменениям
до третьего триместра. В данном аспекте примечательными
являются исследования, проведенные
группой M. Parra-Saavedra [18] и группой S. Badir
[19], в которых авторы указали, что шеечная ткань
постепенно размягчается во время беременности,
в то время как длина шейки матки укорачивается
только в последнем триместре. Очевидно, что чем
раньше во время беременности будет диагностирован
риск невынашивания, тем больше времени и
возможностей это даст практикующим клиницистам
для разработки оптимальной тактики ведения беременности
и своевременного принятия соответствующих
лечебно-профилактических мер.
Потенциальная ценность адекватного измерения
биомеханических изменений шейки матки мотивировала
исследователей разработать и оценить эффективность
методов исследования шейки матки во
время беременности [19-22].
Все же, в виду доступности, практичности, определенным
диагностическим характеристикам и относительной
легкости техники наибольшей популярностью
для оценки растяжимости шейки матки
пользуется именно эластография, которая позволяет
количественно оценить деформируемость тканей
[22]. Недавно эластографию начали применять также
для исследования шейки матки [22-26].
В проведенном исследовании применен метод
эластографии сдвиговой волной, позволяющий
количественно оценить эластичность тканей. Во
время исследования следовали принципам, сформулированным
M. Swiatowska-Freund и K. Preis
[23], при которых отсутствует компрессия в области
тканей или она минимальная, а волны регистрируются
на основании эндогенных колебаний
(пульсация крупных сосудов, дыхательные движения).
Эластограммы часто интерпретируются неправильно,
потому что жесткость тканей отображается
только в виде визуальной картинки [27-28]. Эластография
сдвиговой волной позволяет обходить
указанные недостатки, так как дает возможность
количественно оценить эластичность тканей.
Несмотря на большое количество работ, посвященных
применению эластографии для оценки
риска преждевременных родов, большинство из
них относятся ко второму и третьему триместру.
Все же, следует упомянуть об исследовании, проведенной
L. Sabiani L. Sabiani, J.B. Haumonte,
A. Loundou и др. в 2015 г., в котором авторы пришли
к заключению, что индекс эластичности ≤0.38
(со специфичностью 98.0%) в сочетании с длиной
шейки менее 36 мм указывает на высокий риск невынашивания
[29]. Последнее исследование является
наиболее информативным в плане оценки
перспектив использования эластографии шейки
матки в первом триместре беременности.
В нашем исследовании, в отличие от других, целенаправленно
была сформирована группа беременных
с высоким риском хромосомной патологии
плода, потому что на данной когорте женщин как
нельзя лучше демонстрируется взаимосвязь высокого
риска невынашивания с соответствующим
этиологическим фактором, являясь, таким образом,
моделью невынашиваемости in vivo. Следует
также отметить, что хромосомные патологии плода
являются причиной невынашивания как минимум
50% случаев в первом триместре и в 30% случаев
во втором триместре беременности [2].
Эластография реального времени, выполненная
по предложенной нами методике стандартизации
обладает высокой чувствительностью (90,48%) и
специфичностью (76,28%) в выявлении беременных
женщин с риском невынашивания по причине
ХА у плода.
Для определения чувствительности и специфичности
эластографии сдвиговой волной в первом
триместре беременности в комбинации с предложенной
нами методикой стандартизации, мы приняли
SWE≤1 как положительный результат теста,
а SWE>1 как отрицательный результат. В результате
было выявлено, что тест обладает высокой
чувствительностью (84,4%) и еще более высокой
специфичностью (96,7 %), при NPV=97,6%, что
означает, что при проведении данного исследования
в группе беременных с высоким риском, определенным
на этапе пренатального скрининга, мы
сможем значительно сузить круг беременных, которым
показана инвазивная диагностика.
Современные проблемы диагностики в медицине

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 141
Таким образом, эластография реального времени
и эластография сдвиговой волной являются
чувствительным и специфичным диагностическим
методом, способным количественно оценить эластичность
шейки матки на ранних сроках беременности,
как при нормальной беременности, так и при
беременности с высоким риском невынашивания.
Выводы
При обобщении вышеизложенного становится
очевидным, что ультразвуковая оценка особенностей
ремоделирования шейки матки в первом триместре
беременных методами ультразвуковой эластографии
способна с высокой долей вероятности
прогнозировать наличие риска невынашивания по
причине хромосомной патологии плода у женщин
группы высокого риска. При сопоставлении диагностической
информативности ультразвуковой эластографии
реального времени и ультразвуковой
эластографии сдвиговой волной было выявлено,
что оба теста обладают высокой специфичностью и
NPV, однако, ультразвуковая эластография реального
времени уступает в плане PPV.
ЛИТЕРАТУРА
1. Tsoi E., Akmal S., Rane S. et al. Ultrasound assessment of
cervical length in threatened preterm labor // Ultrasound. Obstet.
Gynecol. ― 2003. ― Vol. 21. ― P. 552-555.
2. Choi T.Y., Lee H.M., Park W.Y. et al. Spontaneous abortion
and recurrent miscarriage: A comparison of cytogenetic diagnosis
in 250 cases // Obstet. Gynecol. Sci. ― 2014. ― Vol. 57, №6. ―
P. 518-525.
3. Souka A.P., Papastefanou I., Michalitsi V. A predictive model
of short cervix at 20-24 weeks using first-trimester cervical length
measurement and maternal history // Prenat. Diagn. ― 2011. ―
Vol. 31. ― P. 202-206.
4. Tobechukwu M.T. , Ose-Emenim I.B., Ehinwenma O. Sonographic
evaluation of uterine cervical dimension within 4-24 weeks of
pregnancy // Nigerian J. of Clinical Practice. ― 2011. ― Vol. 4 (14). ―
P. 400-404.
5. Slager J., Lynne S. Assessment of cervical length and the
relationship between short cervix and preterm birth // J. Midwifery.
Womens. Health. ― 2012. ― Suppl. 1. ― Vol. 57. ― P. 4-11.
6. Word R.A., Li X.H., Hnat M., Carrick K. Dynamics of cervical
remodeling during pregnancy and parturition: mechanisms and
current concepts // Sem. Reprod. Med. ― 2007. ― Vol. 1 (25). ―
P. 69-79.
7. Danforth D. The morphology of the human cervix // Clin. Obstet.
Gynecol. ― 1983. ― Vol. 1 (26). ― Р. 7-13.
8. Harkness M.L., Harkness R.D. Changes in the physical properties
of the uterine cervix of the rat during pregnancy // J. of Physiology. ―
1959. ― Vol. 148. ― Р. 527-547.
9. Read C.P., Word R.A., Ruscheinsky M.A. et al. Cervical remodeling
during pregnancy and parturition: molecular characterization of the
softening phase in mice // Reproduction. ― 2007. ― Vol. 134. ―
Р. 327-340.
10. Ophir J., Cespedes I., Ponnekanti H. et al. Elastography:
a quantitative method for imaging the elasticity of biological tissues //
Ultrason. Imag. ― 1991. ― Vol. 13. ― Р. 111-134.
11. Degani Sh., Leibovitz Z., Shapiro I. et al. Myometrial Thickness
in Pregnancy: Longitudinal Sonographic Study // J. Ultrasound. Med. ―
1998. ― Vol. 17. ― Р. 661-665.
12. Mazza E., Parra-Saavedra M., Bajka M. et al. In vivo assessment
of the biochemical properties of the uterine cervix in pregnancy //
Prenatal Diagnosis. ― 2014. ― 34. ― P. 33-41.
13. Myers K., Ateshian G.A. Interstitial Growth and Remodeling of
Biological Tissues: Tissue Composition as State Variables // J. Mech.
Behav. Biomed. Mater. ― 2014. ― Vol. 29. ― P. 544-556.
14. Vargis E., Brown N., Williams K. et al. Detecting biochemical
changes in he rodent cervix during pregnancy using Raman
spectroscopy // Ann. Biomed. Eng. ― 2012. ― Vol. 40. ― P. 1814-
1824.
15. Myers K., Socrate S., Tzeranis D., House M. Changes in the
biochemical constituents and morphologic appearance of the human
cervical stroma during pregnancy // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod.
Biol. ― 2009. ― Vol. 144 (Suppl 1). ― Р. S82-S89.
16. Winkler M., Rath W. Changes in the cervical extracellular
matrix during pregnancy and parturition // J. Perinat. Med. ― 1999. ―
Vol. 27. ― P. 45-61.
17. Timmons B., Akins M., Mahendroo M. Cervical remodeling
during pregnancy and parturition // Trends. Endocrin Metabolism. ―
2010. ― Vol. 6 (21). ― P. 353-361.
18. Parra-Saavedra M., Gomez L., Barrero A., et al. Prediction
of preterm birth using the cervical consistency index // Ultrasound
Obstet. Gynecol. ― 2011. ― Vol. 38. ― P. 44-51.
19. O’Connell M.P., Avis N.J., Brown B.H. et al. Electrical impedance
measurements: an objective measure of prelabor cervical change //
J. Matern. Fetal Neonatal Med. ― 2003. ― Vol. 14 (6). ― P. 389-391.
20. Maul H., Mackay L., Garfield R. Cervical ripening: biochemical,
molecular, and clinical considerations // Clin. Obstet&Gynecol. ―
2006. ― Vol. 49. ― P. 70-76.
21. Thomas A. Imaging of the cervix using sonoelastography //
Ultrasound. Obstet. Gynecol. ― 2006. ― Vol. 28. ― P. 356-357.
22. Swiatkowska-Freund M., Preis K. Elastography of the uterine
cervix: implications for success of induction of labor // Ultrasound.
Obstet. Gynecol. ― 2011. ― Т. 38. ― P. 52-56.
23. Yamaguchi S., Kamei Y., Kozuma S. et al. Tissue elastography
imaging of the uterine cervix during pregnancy // J. Med. Ultrasonics. ―
2007. ― Vol. 39. ― P. 209-210.
24. Khalil M.R., Thorsen P., Uldbjerg N. Cervical ultrasound
elastography may hold potential to predict risk of preterm birth //
Dan. Med. J. ― 2013. ― Vol. 60. ― Р. A4570.
25. Molina F.S., Gómez L.F., Florido J. et al. Quantification of
cervical elastography: a reproducibility study // Ultrasound. Obstet.
Gynecol. ― 2012. ― Vol. 39. ― Р. 685-689.
26. Fruscalzo A., Schmitz R., Klockenbusch W., Steinhard
J. Reliability of cervix elastography in the late first and second
trimester of pregnancy // Ultraschall Med. ― 2012. ― Vol. 7 (33). ―
Р. E101-E107.
27. Sananes N., Langer B., Gaudineau A. et al. Prediction of
spontaneous preterm delivery in singleton pregnancies: where are we
and where are we going? A review of literature // J. Obstet. Gynaecol. ―
2014. ― Vol. 6 (34). ― P. 457-461.
28. Sabiani L., Haumonte J.B., Loundou A. et al. Cervical HI-RTE
elastography and pregnancy outcome: a prospective study // Eur. J.
Obstet. Gynecol. Reprod Biol. ― 2015. ― Vol. 186. ― P. 80-84.
Современные проблемы диагностики в медицине

142 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
Правила оформления материалов в журнал «Практическая медицина»
Журнал «Практическая медицина» включен в перечень ВАК (01.12.2015)
• электронная версия на сайте научной библиотеки (www.elibrary.ru);
• архивная версия журнала – www.pmarchive.ru;
• сайт редакции – www.mfvt.ru
Перед отправкой статьи в редакцию просим Вас внимательно ознакомиться с условиями опубликованного
на данной странице Лицензионного договора.
Обращаем Ваше внимание, что направление статьи в редакцию означает согласие с его условиями.
1. Рукописи статей представляются в электронном виде на е-mail главного редактора д.м.н., профессора
Мальцева Станислава Викторовича — maltc@mail.ru.
2. Журнал ориентирован на представителей медицинской науки и практикующих врачей различных
специальностей, поэтому приветствуются статьи в виде лекций для специалистов на актуальные темы и обзоры
литературы, отражающие современное состояние проблем диагностики, профилактики и лечения отдельных
заболеваний и синдромов.
Объем статей:
— для оригинальной работы — не более 10 страниц;
— для лекции или обзора литературы — не более 15 страниц;
— для описания клинического наблюдения — не более 5 страниц.
!
Не допускается направление в редакцию работ, которые опубликованы в других изданиях или отправлены
для публикации в другие журналы
3. Вместе со статьей отдельными файлами направляются отсканированное направительное письмо
учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель работы),
и отсканированный Лицензионный договор на имя главного редактора профессора Мальцева Станислава
Викторовича.
4. При оформлении материала (лекции, обзора, оригинальной статьи) необходимо соблюдать следующий
порядок изложения текста:
— Ф.И.О. всех авторов, указать ответственного автора для переписки;
— учреждение(я), в котором(ых) работают авторы, его почтовый адрес с индексом. При наличии нескольких
авторов и учреждений необходимо указать нумерацией принадлежность автора к конкретному учреждению;
— дополнительная информация обо всех авторах статьи: ученая степень, ученое звание, основная должность,
телефон (рабочий, мобильный), e-mail;
— название статьи (не допускаются сокращения);
— текст статьи (для лекций, обзоров);
— введение (актуальность статьи с обоснованием постановки цели и задачи исследования); материал и
методы; результаты; обсуждение; заключение (для оригинальных статей);
— список литературы.
5. К каждой статье необходимо написать два резюме на русском и английском языках объемом от 100 до
250 слов. Обращаем внимание авторов на необходимость составления качественных резюме для каждой
статьи. Резюме, не повторяя статьи, дает возможность ознакомиться с ее содержанием без обращения к
полному тексту, т.е. краткое содержание статьи с ее основными целями исследования, пояснениями, как было
проведено исследование, и результатами. Английский вариант резюме не должен быть дословным переводом
русскоязычного резюме.
В конце резюме с красной строки нужно указать 3-5 ключевых слов или выражений, которые отражают
основное содержание статьи.
6. Текст печатается в текстовом редакторе Word, шрифт Times — New Roman, размер шрифта (кегль) —
12 пунктов, междустрочный интервал — 1,5. Нумерация страниц — внизу, с правой стороны. Текст статьи
не должен дублировать данные таблиц.
7. Рисунки должны быть четкими, фотографии — контрастными. Электронные версии рисунков, фотографий,
рентгенограмм представляются в черно-белом варианте, в формате .jpeg c разрешением не
менее 300 ppi и шириной объекта не менее 100 мм. Таблицы, графики и диаграммы строятся в редакторе
Word, на осях должны быть указаны единицы измерения. Иллюстративный материал с подписями располагается
в файле после текста статьи и списка литературы и, за исключением таблиц, обозначается словом «рисунок».
Число таблиц не должно превышать пяти, таблицы должны содержать не более 5-6 столбцов.
8. Все цифровые данные должны иметь соответствующие единицы измерения в системе СИ, для лабораторных
показателей в скобках указываются нормативные значения.
Современные проблемы диагностики в медицине

‘9 (101) декабрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 143
При использовании в статье малоупотребительных и узкоспециальных терминов, необходим
терминологический словарь. Сокращения слов и названий, кроме общепринятых сокращений мер, физических
и математических величин и терминов, допускается только с первоначальным указанием полного названия
и написания соответствующей аббревиатуры сразу за ним в круглых скобках. Употребление в статье
необщепринятых сокращений не допускается.
При описании лекарственных препаратов должно быть указано международное непатентованное
наименование (МНН). Торговое название, фирма-изготовитель и страна производства описываемых
лекарственных препаратов, биологически активных добавок и изделий медицинского назначения могут быть
указаны в случае участия компании-производителя в разделе «Лекарственные препараты и оборудование».
В этом случае публикация сопровождается формулировкой «реклама» или «на правах рекламы». Все названия
и дозировки должны быть тщательно выверены.
9. Список использованной в статье литературы прилагается в порядке цитирования источников, а не по
алфавиту. Порядковый номер ссылки должен соответствовать порядку его цитирования в статье. В тексте
указывается только порядковый номер цитируемого источника в квадратных скобках в строгом соответствии со
списком использованной литературы (не более 30-35 источников).
В списке литературы указываются:
• при цитировании книги: фамилии и инициалы авторов, полное название книги, место, издательство и год
издания, количество страниц в книге или ссылка на конкретные страницы;
• при цитировании статьи в журнале: фамилии и инициалы авторов (если авторов более четырех, то
указывают три, добавляя «и др.» или «et al.»), полное название статьи, полное или сокращенное название
журнала, год издания, том, номер, цитируемые страницы;
• в статье допускаются ссылки на авторефераты диссертационных работ, но не сами диссертации, так как они
являются рукописями.
Список литературы должен быть оформлен в соответствии с ГОСТ Р 7.0.5-2008 «Библиографическая
ссылка. Общие требования и правила составления». С текстом можно ознакомиться на нашем сайте, а
также посмотреть правильное оформление списка литературы на примере (см. ниже). Авторы статей несут
ответственность за неправильно оформленные или неполные данные по ссылкам, представленным в списке
литературы.
10. Все присланные работы подвергаются рецензированию. Редакция оставляет за собой право сокращения
публикуемых материалов и адаптации их к рубрикам журнала. Статьи, не оформленные в соответствии с
данными правилами, к рассмотрению не принимаются и авторам не возвращаются.
За публикации статей с аспирантов плата не взимается. Для этого аспирант к присылаемой статье должен
приложить документ, подтверждающий его статус, заверенный печатью и подписью руководства учреждения.
В случае публикации статьи аспиранта он указывается первым автором.
Редакция не практикует взимание платы за ускорение публикации.
Если по результатам рецензирования статья принимается к публикации, редакция предлагает автору(ам)
оплатить расходы, связанные с проведением предпечатной подготовки статьи (корректурой, версткой,
согласованием, почтовыми расходами на общение с авторами и рецензентами, пересылкой экземпляра
журнала со статьей автора). Стоимость расходов определяется из расчета 500 рублей за каждую машинописную
страницу текста, оформленную согласно настоящим Правилам. Автору(ам) направляют счет на оплату на
e-mail, указанный в статье. Сумму оплаты можно перечислить на наш счет в любом отделении
Сбербанка России, Наши реквизиты:
Наименование получателя платежа: ООО «Практика»
ИНН 1660067701
КПП 166001001
Номер счета получателя платежа: 40702810962210101135 в Отделении № 8610 СБЕРБАНКА РОССИИ
г. Казань, Приволжское отделение № 6670 г. Казань
БИК 049205603
К/с 30101810600000000603
Наименование платежа: издательские услуги
Плательщик: ФИО ответственного автора статьи, за которую производится оплата
После проведения оплаты просим предоставить квитанцию об оплате издательских услуг по факсу
(843) 267-60-96 или по электронной почте dir@mfvt.ru c обязательным указанием ОТВЕТСТВЕННОГО автора и
НАЗВАНИЯ статьи.
Современные проблемы диагностики в медицине

144 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
‘9 (101) декабрь 2016 г.
Пример оформления статьи
И.И. ИВАНОВА 1 , А.А. ПЕТРОВ 2
1
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
2
Нижегородская государственная медицинская академия,
603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1
Острые и хронические нарушения мозгового
кровообращения
Иванова Ирина Ивановна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры неврологии и нейрохирургии, тел. (843) 222-22-22,
e-mail: ivanova@yandex.ru
Петров Андрей Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии и нейрохирургии, тел. (831) 333-33-33,
e-mail: apetrov@mail.ru
В статье представлены результаты обследования 418 пациентов, страдающих острой и хронической ишемией головного
мозга. Дана характеристика клинических, функциональных и нейровизуализационных особенностей этих больных.
Рассмотрены вопросы лечения пациентов с «сосудистой» эпилепсией. Получены новые данные
Ключевые слова: эпилепсия, острые и хронические нарушения мозгового кровообращения, лечение.
I.I. IVANOVA 1 , A.A. PETROV 2
1
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2
Nizhny Novgorod State Medical Academy, 10/1 Minin and Pozharsky Square, Nizhny Novgorod,
Russian Federation, 603005
Epilepsy in acute and chronic cerebral circulatory
disorders
Ivanova I.I. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Neurology and Neurosurgery, tel. (843) 222-22-22, e-mail: ivanova@yandex.ru
Petrov A.A. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Neurology and Neurosurgery, tel. (831) 333-33-33, e-mail: apetrov@mail.ru
The results of the survey of 418 patients suffering from acute and chronic cerebral ischemia are presented in the article.
The characteristic of clinical, functional and neuroimaging peculiarities of these patients are given. The issues of treatment of patients
with «vascular» epilepsy are considered. The new data obtained.
Key words: epilepsy, acute and chronic disorders of cerebral circulation, treatment.
Основной текст статьи…..
ЛИТЕРАТУРА
1. Власов П.Н., Шахабасова З.С., Филатова Н.В. Эпилепсия, впервые возникшая у пожилого пациента: диагностика,
дифференциальная диагностика, терапия // Фарматека. — 2010. — №7. — С. 40-47.
2. Cloyd J., Hauser W., Towne A. Epidemiological and medical aspects of epilepsy in the elderly // Epilepsy Res. — 2006. — Vol. 68. —
Р. 39-48.
3. Гехт А.Б. Современные стандарты ведения больных эпилепсией и основные принципы лечения // Consilium medicum. — 2000.
— Т. 2, № 2. — С. 2-11.
4. Карлов В.А. Эпилепсия. — М.: Медицина, 1992. — 336 c.
5. Hauser W.A. Epidemiology of Epilepsy // Acta Neurologica Scandinavica. — 1995. — Vol. 162. — P. 17-21.
6. Гехт А.Б. Эпилепсия у пожилых // Журнал неврологии и психиатрии. — 2005. — Vol. 11. — С. 66-67.
REFERENCES
1. Vlasov P.N., Shahabasova Z.S., Filatova N.V. Epilepsy, first emerged in the elderly patient: diagnosis, differential diagnosis, therapy.
Farmateka, 2010, Vol. 7, pp. 40-47. (in Russ.).
2. Cloyd J., Hauser W., Towne A. Epidemiological and medical aspects of epilepsy in the elderly. Epilepsy Res, 2006; Vol. 68, pp. 39-48.
3. Geht A.B. Modern standards of epilepsy patients and basic principles of treatment. Consilium medicum, 2000, vol. 2, no. 2, pp. 2-11.
(in Russ.).
4. Karlov V.A. Epilepsiya [Epilepsy]. Moscow, Medicina Publ., 1992. 336 p.
5. Hauser W.A. Epidemiology of Epilepsy. Acta Neurologica Scandinavica, 1995; 162: 17-21.
6. Geht A.B. Epilepsy in the elderly. Zhurnal nevrologii i psihiatrii, 2005, Vol. 11, pp. 66-67. (in Russ.).
Современные проблемы диагностики в медицине
Мы будем рады сотрудничать с Вами!
С уважением, редакция журнала «Практическая медицина»