IMT 1 - Założenia terapii poznawczo-behawioralnej bezsennosci

Założenia terapii poznawczo – behawioralnej bezsenności
dr hab. Adam Wichniak, mgr Ewa Poradowska
Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
Terapia poznawczo - behawioralna bezsenności jest skuteczna u 70-80%
pacjentów, zarówno w przypadku bezsenności pierwotnej, jak i współwystępującej z
innymi zaburzeniami psychicznymi i somatycznymi. Wyniki badań naukowych
wskazują, że większość pacjentów z bezsennością przewlekłą, niezależnie od jej
przyczyny, zmienia tryb życia oraz zaczyna myśleć o śnie w taki sposób, że
bezsenność utrzymuje się. Terapia opiera się na założeniach modelu Spielmana,
opisujący proces powstawania bezsenności przewlekłej, która w odróżnieniu od
bezsenności krótkotrwałej, będącej najczęściej odpowiedzią na bodziec wyzwalający,
utrzymuje się również po jego wygaśnięciu.
Model uwzględnia czynniki predysponujące, do których należą czynniki
biologiczne takie jak nadmierne wzbudzenie fizjologiczne, wrażliwy biologiczne układ
regulujący sen i czuwanie, a także bezsenność jako genetyczną predyspozycję -
niektóre osoby po prostu sypiają lepiej. Predysponują do bezsenności również
czynniki psychologiczne - bardziej narażone na bezsenność są osoby lękliwe, ze
skłonnością do zamartwiania się i rozpamiętywania, zwiększoną podatnością na
stymulację, oraz przejawiające tendencję do tłumienia emocji. Znaczące wydarzenia
życiowe nazwane zostały czynnikami wyzwalającymi. Mogą to być choroba,
separacja, poród, problemy społeczno - ekonomiczne albo mniej dotkliwy, ale
bardziej chroniczny codzienny stres. Ważne jednak, aby zauważyć, że posiadanie
tych różnych predyspozycji samo w sobie nie oznacza jeszcze problemu – wystarczy
pomyśleć o czasie, kiedy dana osoba była dzieckiem, nastolatkiem, a nawet kilka lat
wstecz, a sen nie sprawiał żadnych trudności.
Założenia terapii poznawczo – behawioralnej bezsenności 1

Jednocześnie, czynniki będące przyczyną bezsenności różnią się od tych,
które ją utrzymują - są to behawioralne i poznawcze czynniki, podtrzymujące i
utrwalające powstanie „wzbudzania warunkowego”. Wzbudzenie warunkowe jest
związane z psychofizjologiczną reakcją organizmu na bodziec związany ze snem. Na
przykład osoba, która musi leżeć w łóżku z powodu poważnego, bolesnego urazu i
ma z tego powodu trudności ze snem, może wytworzyć negatywne skojarzenie z
łóżkiem/ sypialnią, a tym samym ze snem. Warunkowe wzbudzenie może się więc
utrzymywać i prowadzić do przewlekłej bezsenności. Podobny może być przebieg w
przypadku nagłego psychologicznego stresu lub zaburzenia psychicznego - na
przykład bezsenność, która pojawia się podczas epizodu depresji może stać się
objawem, na którym skupi się cała uwaga pacjenta i z konsekwentnym negatywnym
warunkowaniem utrzymywać się nawet po ustąpieniu pozostałych objawów depresji.
Należy uwzględnić również pojawiające się w związku ze wzbudzeniem objawy
somatyczne, to znaczy nadmierne napięcie mięśni, podwyższone ciśnienie krwi,
zwiększoną potliwość. Czynniki poznawcze związane są z nadmierną koncentracją
pacjenta na swoich trudnościach ze snem, budowaniem błędnych przekonań
dotyczących snu, częstym traktowaniem jakości snu jako jedynego czynnika
odpowiadającego za dobre lub złe funkcjonowanie w ciągu dnia. Przekonania te
charakteryzuje mały poziom dystansu i brak umiejętności pacjentów do racjonalnego
Założenia terapii poznawczo – behawioralnej bezsenności 2

i opartego na faktach myślenia. W konsekwencji, kiedy zbliża się pora położenia się
spać, pacjent odczuwa zdenerwowanie i lęk związane z oczekiwaniami wobec
nadchodzącej nocy, co z kolei zwiększa warunkowe wzbudzenie.
Utrwalającymi czynnikami behawioralnymi jest wydłużanie czasu spędzanego
w łóżku, oraz angażowanie się w inne zachowania w łóżku niż sen i seks. Na
przykład, ktoś, kto ma za sobą kilka bezsennych nocy w związku z przeżywanym
stresem, poza wszystkimi problemami, z którymi musi sobie poradzić, zaczyna
zauważać, że źle sypia, a przez to nie czuje się zbyt dobrze w ciągu dnia i ma to
wpływ na jego przygotowywanie się do snu wieczorem. Myśli więc: „Każdej nocy
mam problem, żeby zasnąć, a w dzień jestem naprawdę wyczerpany” –w związku z
tym może pozwolić sobie na drzemkę w ciągu dnia, zacząć kłaść się spać wcześniej,
z nadzieją „złapania snu”, albo rano wyłączyć budzik i dosypiać po trudnej nocy. To
wszystko w konsekwencji wydłuża czas spędzany w łóżku, dając organizmowi
pozornie możliwość nadrobienia tego utraconego snu. Choć początkowo wydaje się
to być dobrą strategią, z czasem działania takie osłabiają sen nocny, staje się on
płytszy i poprzerywany wybudzeniami. Kolejnym czynnikiem jest ograniczanie
aktywności fizycznej, poznawczej i społecznej z powodu zmęczenia i negatywnych
konsekwencji bezsenności dla samopoczucia psychicznego i fizycznego w ciągu
dnia.
Założenia terapii poznawczo – behawioralnej bezsenności 3

W miarę upływu czasu, znaczenie czynników wyzwalających staje się
mniejsze, osoba mogła poradzić sobie z przeżywanymi wcześniej problemami, lub
zaadoptować się do nowych warunków zewnętrznych, jak np. w przypadku urodzenia
się dziecka. To czynniki utrwalające wciąż utrzymują trudności ze snem. Wszystkie te
wymienione nieadaptacyjne strategie zachowań prowadzą do dysproporcji pomiędzy
aktualnym zapotrzebowaniem na sen, a czasem na niego poświęcanym. Im większa
różnica pomiędzy wymienionymi, tym większa szansa na rozwój wzbudzenia
warunkowego w okresach przebywania w łóżku i niespania, oraz utrwalenie
chronicznej bezsenności.
Założenia terapii poznawczo – behawioralnej bezsenności 4

Terapia poznawczo - behawioralna bezsenności może być bardzo skuteczna.
Jest ukierunkowana na stosowanie technik behawioralnych (skrócenie czasu
spędzanego przez pacjenta w łóżku oraz ograniczenie bodźców nie związanych ze
snem w sypialni), mających na celu zmianę złych nawyków związanych ze snem,
zmniejszenie wzbudzenia, a także obniżenie lęku poprzez zastosowanie technik
poznawczych - pracę nad błędnymi przekonaniami dotyczącymi snu, poradzenie
sobie z "natłokiem myśli".
Założenia terapii poznawczo – behawioralnej bezsenności 5