No Title for this magazine
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë<br />
Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ<br />
16+<br />
The scientific and practical medical journal<br />
Современная медицина Закамья<br />
Modern medicine of Trans-Kama region<br />
5<br />
6)<br />
17<br />
5 (106)’ 2017
‘4 (105) август 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 1<br />
«ÏРАÊТИЧÅÑÊАß МÅÄИÖИНА» ¹ 4 (105) / 2017<br />
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИÉ РЕЦЕНЗИРУЕМЫÉ МЕДИЦИНСКИÉ ЖУРНАЛ<br />
Решением Президиума ВаК журнал для<br />
практикующих врачей «Практическая медицина»<br />
включен в новую редакцию Перечня российских<br />
рецензируемых научных журналов, в которых<br />
должны быть опубликованы основные научные<br />
результаты диссертаций на соискание ученых<br />
степеней доктора и кандидата наук (заключение<br />
президиума от 01.12.2015)<br />
место в рейтинге SCIENCE INdEX за 2015 год<br />
по тематике «медицина и здравоохранение» – 26<br />
(по данным www.elibrary.ru)<br />
Учредители:<br />
• Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ<br />
медицинская академия –<br />
филиал ФГБОУ ДПО<br />
РМАНПО МЗ РФ<br />
• Ìåäèöèíñêèé èçäàòåëüñêèé<br />
дом ООО «Практика»<br />
Издатель: ООО «Практика»<br />
Директор: Д.А. Яшанин / dir@mfvt.ru<br />
Выпускающий редактор: Г.И. Абдукаева /<br />
abd.gulnara@mail.ru<br />
Руководитель отдела рекламы:<br />
Л.Þ. Рудакова/gmasternn@mail.ru<br />
Адрес редакции и издателя:<br />
420012, РТ, г. Казань, ул. Ùапова, 26,<br />
офис 219 «Д», а/я 142<br />
тел. (843) 267-60-96 (многоканальный)<br />
е-mail: mfvt@mfvt.ru<br />
www.mfvt.ru / www.pmarchive.ru<br />
Ëþбое испольçование материалов беç раçреøениÿ<br />
редакции çапреùено. За содержание рекламы<br />
редакциÿ ответственности не несет. Ñвидетельство<br />
о регистрации ÑМИ ÏИ ¹ ÔÑ77-37467 от 11.09.2009 г.<br />
выдано Ôедеральной службой по надçору в сôере<br />
свÿçи, инôормационных технологий и массовых<br />
коммуникаций.<br />
16+<br />
ISSN 2072-1757(print)<br />
ISSN 2307-3217(online)<br />
Журнал распространяется среди широкого круга практикующих<br />
врачей на специализированных выставках, тематических<br />
мероприятиях, в профильных лечебно-профилактических<br />
учреждениях путем адресной доставки и подписки.<br />
Все рекламируемые в данном издании лекарственные препараты,<br />
изделия медицинского назначения и медицинское оборудование<br />
имеют соответствующие регистрационные удостоверения и<br />
сертификаты соответствия.<br />
ÏÎÄÏИÑНÛÅ ИНÄÅÊÑÛ:<br />
В каталоге «Пресса России»<br />
Агенства «Книга-Сервис» 37140<br />
Отпечатано в типографии:<br />
«Orange Key»,<br />
г. Казань, ул. Галактионова, д.14<br />
Дата подписания в печать: 04.08.2017<br />
Дата выхода: 11.08.2017<br />
Тираж 3 000 ýкç.<br />
Главный редактор:<br />
Мальцев Станислав Викторович — Заслуженный деятель науки РФ,<br />
д.м.н., профессор, maltc@mail.ru<br />
Ответственный секретарь:<br />
Г.Ø. Мансурова, к.м.н.,<br />
gsm98@mail.ru<br />
Научный консультант номера:<br />
А.Þ. Анисимов, д.м.н., профессор<br />
Редакционная коллегия:<br />
Р.А. Абдулхаков (Казань), д.м.н., профессор<br />
А.А. Визель (Казань), д.м.н., профессор<br />
Д.М. Красильников (Казань), д.м.н., профессор<br />
Л.И. Мальцева (Казань), д.м.н., профессор<br />
В.Д. Менделевич (Казань), д.м.н., профессор<br />
В.Н. Ослопов (Казань), д.м.н., профессор<br />
Н.А. Поздеева (Чебоксары), д.м.н.<br />
А.О. Поздняк (Казань), д.м.н., профессор<br />
Ф.А. Õабиров (Казань), д.м.н., профессор<br />
Редакционный совет:<br />
Р.И. Аминов (Дания), ст. науч. сотр., д. ф.<br />
А.Þ. Анисимов (Казань), д.м.н., профессор<br />
И.Ф. Ахтямов (Казань), д.м.н., профессор<br />
Л.А. Балыкова (Саранск), д.м.н., профессор, член-корр. РАН<br />
А. Бредберг (Мальме, Øвеция), д.м.н., доцент<br />
К.М. Гаджиев (Азербайджанская Республика, Баку), д.м.н., профессор<br />
Р.X. Галеев (Казань), д.м.н., профессор<br />
А.С. Галявич (Казань), д.м.н., профессор<br />
Л.И. Герасимова (Чебоксары), д.м.н., профессор<br />
П.В. Глыбочко (Москва), д.м.н., профессор, член-корр. РАН<br />
Þ.В. Горбунов (Ижевск), д.м.н., профессор<br />
С.А. Дворянский (Киров), д.м.н., профессор<br />
В.М. Делягин (Москва), д.м.н., профессор<br />
В.Н. Красножен (Казань), д.м.н., профессор<br />
Н.Н. Крюков (Самара), д.м.н., профессор<br />
К. Лифшиц (СØА, Õьюстон), к.м.н., профессор<br />
В.Г. Майданник (Украина, Киев), д.м.н., профессор<br />
А.Д. Макацария (Москва), д.м.н., профессор, член-корр. РАН<br />
И.С. Малков (Казань), д.м.н., профессор<br />
Н.А. Мартусевич (Беларусь, Минск), к.м.н., доцент<br />
М.К. Михайлов (Казань), д.м.н., профессор<br />
С.Н. Наврузов (Узбекистан, Ташкент), д.м.н., профессор<br />
В.А. Насыров (Киргизия, Бишкек), д.м.н., профессор<br />
В.Ф. Прусаков (Казань), д.м.н., профессор<br />
Н.Е. Ревенко (Республика Молдова, Кишинев), д.м.н., профессор<br />
А.И. Сафина (Казань), д.м.н., профессор<br />
В.М. Тимербулатов (Уфа), д.м.н., профессор, член-корр. РАН<br />
В.Õ. Фазылов (Казань), д.м.н., профессор<br />
Р.Ø. Õасанов (Казань), д.м.н., профессор, член-корр. РАН<br />
Р.С. Фассахов (Казань), д.м.н., профессор<br />
А.П. Цибулькин (Казань), д.м.н., профессор<br />
Е.Г. Øарабрин (Нижний Новгород), д.м.н., профессор<br />
современная медицина закамья
2<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) август 2017 г.<br />
В номере представлены статьи, подготовленные специалистами<br />
медицинских учреждений Закамского региона<br />
Республики Татарстан (Набережные Челны, Нижнекамск, Альметьевск,<br />
Менделеевск) и города Ижевска.<br />
СОДЕРЖАНИЕ<br />
Е.К. Салахов<br />
Видеолапароскопия в лечении больных с распространенным перитонитом................................................................................<br />
М.Р. Шарафутдинов, Р.А. Якубов, Ю.В. Тарасов, А.И. Хайрутдинов, А.М. Чахоян , Р.Х. Фатхуллин, Д.Х. Валиуллин<br />
Сравнение направленной катетерной атероэктомии и баллонов с лекарственным покрытием у пациентов с поражением<br />
бедренной артерии ............................................................................................................................................................................. 11<br />
М.А. Потеев, Р.А. Якубов<br />
Интраоперационный менеджмент при коронарном шунтировании: флоуметрия как способ контроля качества .....................<br />
Р.А. Якубов, Д.А. Бекетов, И.В. Халтурин, А.Ю. Анисимов<br />
Npwt-терапия в комплексной лечебной программе панкреатогенного сепсиса...........................................................................<br />
Р.И. САБИРОВ, Т.Ф. ЛАТЫПОВ<br />
Дексаметазоновая терапия хронических субдуральных гематом...................................................................................................<br />
А.И. Хайрутдинов, Р.А. Якубов, М.Р. Шарафутдинов<br />
Ближайшие и отдаленные результаты эндопротезирования с перекрестным бедренно-бедренным шунтированием у пациентов<br />
с разрывом и угрозой разрыва аневризмы инфраренального отдела аорты.......................................................................... 30<br />
А.Ф. ГИЛЬМЕТДИНОВ, В.П. ПОТАНИН, М.Ф. МУХАМАДЕЕВ, Н.Н. МАКАРОВ<br />
История изучения внутригрудных лимфоузлов при раке легкого...................................................................................................<br />
А.Ф. ГИЛЬМЕТДИНОВ, В.П. ПОТАНИН, М.Ф. МУХАМАДЕЕВ, Н.Н. МАКАРОВ<br />
Ипсилатеральная долевая лимфатическая диссекция: зависимость от коэффициента поражения регионарных лимфатических<br />
узлов............................................................................................................................................................................................ 39<br />
Б.И. Загидуллин, М.Ф. Мухамадеев, Р.Б Каримова., Н.С. Станиченко, Н.Ш. Загидуллин<br />
Организация экстренной высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с острым инфарктом миокарда.................<br />
А.В. НИКОЛАЕВА, Л.Т. ПИМЕНОВ, М.В. ДУДАРЕВ, А.В. МЕЛЬНИКОВ<br />
Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных первичным гипотиреозом в зависимости от степени тиреоидной<br />
недостаточности........................................................................................................................................................................... 50<br />
Т.А. Аглямова, И.М. Хаертынова, Р.Т. Нугманов, О.Ю. Князева<br />
Популяционные аспекты эпидемиологии герпесвирусных инфекций в крупном промышленном городе...................................<br />
О.Г. Чикина, А.С. Благонравова, Е.Б. Султанова<br />
Использование кувезов, как фактор риска развития инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи при выхаживании<br />
новорожденных детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела........................................................................... 63<br />
Клинический случай<br />
5<br />
15<br />
21<br />
27<br />
33<br />
43<br />
56<br />
Т.А. Аглямова, О.И. Коновнин, М.Ф. Нурхаметова<br />
Случай диагностики и лечения септической формы нокардиоза у иммунокомпетентного лица ................................................<br />
М.Ф. Мухамадеев, К.В. Шкляев, Р.А. Якубов, А.И. Хайрутдинов<br />
Абдоминальный ишемический синдром: клинический случай........................................................................................................<br />
Р.И. САБИРОВ, Т.Ф. ЛАТЫПОВ, А.Б. ФАЙЗУЛЛИН<br />
Пигментный виллонодулярный теносиновит поясничного отдела позвоночника: клинический случай......................................<br />
А.А. СПИРИДОНОВ<br />
Опыт применения отечественного гемостатического препарата при травме печени у детей......................................................<br />
Е.П. Стрельцов, Т.А. Аглямова, Р.Т. Нугманов, С.Н. Соляник, О.Ю. Князева<br />
Внелегочный туберкулез. Трудности диагностики у иммунокомпрометированного лица.............................................................<br />
современная медицина закамья<br />
Памятные даты<br />
А.М. Ожегов<br />
Любимым учителям посвящается......................................................................................................................................................<br />
Юбилей<br />
К 30-летию ГАУЗ «Детская городская больница с перинатальным центром»................................................................................<br />
68<br />
72<br />
75<br />
78<br />
81<br />
86<br />
90
‘4 (105) август 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 3<br />
«PRACTICAL MEDICINE» ¹ 4 (105) / 2017<br />
SCIENTIFIC AND PRACTICAL REVIEWED MEDICAL JOURNAL<br />
the decision of the Presidium of the HAC journal for<br />
practitioners «Practical medicine» is included in the<br />
new edition of the list of russian refereed scientific<br />
journals, which should be published basic research<br />
results of dissertations for academic degrees of<br />
doctor and candidate of sciences (decision of<br />
presidium 01.12.2015)<br />
ranking in SCIENCE INdEX of 2015 in the section<br />
«medicine and Healthcare» - 26 (by the data of<br />
www.elibrary.ru)<br />
Founders:<br />
16+<br />
• Kazan State Medical<br />
Academy – Branch<br />
Campus of the FSBEI<br />
FPE RMACPE MOH<br />
Russia<br />
• LLC «Praktika»<br />
Publisher: LLC «Praktika»<br />
Director: D.A. Yashanin / e-mail: dir@mfvt.ru<br />
Publishing editor: G.I. Abdukaeva /<br />
abd.gulnara@mail.ru<br />
Head of advertising department:<br />
L.Yu. Rudakova/ gmasternn@mail.ru<br />
Editorial office:<br />
420012, RT, Kazan, Schapova St., 26,<br />
office 219 «D», p/o box 142<br />
tel. (843) 267-60-96<br />
e-mail: mfvt@mfvt.ru,<br />
www.mfvt.ru/www.pmarchive.ru<br />
This magazine extends among the broad audience of<br />
practising doctors at specialized exhibitions, thematic<br />
actions, in profile treatment-and-prophylactic<br />
establishments by address delivery and a subscription.<br />
All medical products advertised in the given edition,<br />
products of medical destination and the medical<br />
equipment have registration certificates and<br />
certificates of conformity.<br />
ISSN 2072-1757(print)<br />
ISSN 2307-3217(online)<br />
Any use of materials without the permission<br />
of edition is forbidden. Editorial office does not<br />
responsibility for the contents of advertising material.<br />
The certificate on registration of mass-media ПИ<br />
¹ ФС77-37467 11.09.2009 y. Issued by the Federal<br />
Service for Supervision in sphere of Communications,<br />
Information Technology and Mass Communications.<br />
SUBSCRIPTION INDEX:<br />
37140 IN THE CATALOGUE<br />
"PRESSA ROSSII"<br />
OF KNIGA-SERVICE AGENCY<br />
CIRCULATION: 3000 COPIES<br />
Editor-in-chief:<br />
S.V. Maltsev, Honored Scientist of the Russian Federation,<br />
D. Med. Sc., Professor, maltc@mail.ru<br />
Editorial secretary:<br />
G.S. Mansurova, PhD,<br />
gsm98@mail.ru<br />
Scietific consultant of issue:<br />
A.Yu. Anisimov, D. Med. Sc., Professor<br />
Editorial Board:<br />
R.A. Abdulkhakov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
F.A. Khabirov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
D.M. Krasilnikov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
L.I. Maltseva (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
V.D. Mendelevich (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
V.N. Oslopov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
N.A. Pozdeyeva (Cheboksary), D. Med. Sc.<br />
A.O. Pozdnyak (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
A.A. Vizel (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
Editorial Counsil:<br />
R.I. Aminov (Denmark), senior researcher, Ph.D.<br />
A.Yu. Anisimov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
I.F. Akhtyamov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
L.A. Balykova (Saransk), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member<br />
A. Bredberg (Malmo, Sweden), MD, Docent<br />
S.A. Dvoryanskiy (Kirov), D. Med. Sc., Professor<br />
V.M. Delyagin (Moscow), D. Med. Sc., Professor<br />
V.Kh. Fazylov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
R.S. Fassakhov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
K.M. Gadzhiev (Republic of Azerbaijan, Baku), D. Med. Sc., Professor<br />
R.Kh. Galeev (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
A.S. Galyavich (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
L.I. Gerasimova (Cheboksary), D. Med. Sc., Professor<br />
P.V. Glybochko (Moscow), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member<br />
Yu.V. Gorbunov (Izhevsk), D. Med. Sc., Professor<br />
R. Sh. Khasanov (Kazan), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member<br />
V.N. Krasnozhen (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
N.N. Kryukov (Samara), D. Med. Sc., Professor<br />
C. Lifschitz (USA, Houston), PhD, Professor<br />
A.D. Makatsariya (Moscow), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member<br />
I.S. Malkov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
N.A. Martusevich (Belarus, Minsk), PhD, docent<br />
V.G. Maydannik (Ukraine, Kiev), D. Med. Sc., Professor<br />
M.K. Mikhaylov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
S.N. Navruzov (Republic of Uzbekistan, Tashkent), D. Med. Sc., Professor<br />
V.A. Nasyrov (Kyrgyz Republic, Bishkek), D. Med. Sc., Professor<br />
V.F. Prusakov (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
N.E. Revenko (Republic of Moldova, Kishinev), D. Med. Sc., Professor<br />
A.I. Safina (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
E.G. Sharabrin (Nizhniy Novgorod), D. Med. Sc., Professor<br />
V.M. Timerbulatov (Ufa), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member<br />
A.P. Tsibulkin (Kazan), D. Med. Sc., Professor<br />
Modern Medicine of Trans-KaMa region
4 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) август 2017 г.<br />
The issue presents papers prepared by specialists working in medical<br />
institutions of Trans-Kama region of the Republic of Tatarstan<br />
(cities of Naberezhniye Chelny, Nizhnekamsk, Almetyevsk,<br />
Mendeleevsk) and the city of Izhevsk.<br />
CONTENT<br />
E.K. SALAKHOV<br />
Videolaparoscopy in the treatment of patients with diffuse peritonitis................................................................................................<br />
M.R. SHARAFUTDINOV, R.A. YAKUBOV, Yu.V. TARASOV, A.I. KHAYRUTDINOV, A.M. CHAKHOYAN, R.Kh. FATKHULLIN, D.Kh. VALIULLIN<br />
Comparison of directed tube atherectomy and drug coated balloons in patients with femoral artery lesions...................................<br />
M.A. POTEEV, R.A. YAKUBOV<br />
Intraoperative management in coronary bypass surgery: transit time flow measurement as a means of quality control..................<br />
R.A. YAKUBOV, D.A. BEKETOV, I.V. KHALTURIN, A.Yu. ANISIMOV<br />
NPWT-therapy in complex treatment of pancreatogenic sepsis........................................................................................................<br />
R.I. SABIROV, T.F. LATYPOV<br />
Dexamethasone therapy of chronic subdural hematoma..................................................................................................................<br />
A.I. KHAYRUTDINOV, R.A. YAKUBOV, M.R. SHARAFUTDINOV<br />
Early and remote results of endoprosthesis placement with crossed femoro-femoral bypass in patients with rupture and threat of<br />
rupture of infrarenal aorta aneurysm.................................................................................................................................................. 30<br />
A.F. GILMETDINOV, V.P. POTANIN, M.F. MUKHAMADEEV, N.N. MAKAROV<br />
History of the study of intrathoracic lymph nodes in lung cancer.......................................................................................................<br />
A.F. GILMETDINOV, V.P. POTANIN, M.F. MUKHAMADEEV, N.N. MAKAROV<br />
Ipsilateral lobar lymph node dissection: dependence on the regional lymph node lesion ratio ........................................................<br />
B.I. ZAGIDULLIN, M.F. MUKHAMADEEV, R.B. KARIMOVA, N.S. STANICHENKO, N.Sh. ZAGIDULLIN<br />
Organization of emergency high-tech medical aid to patients with acute miocardial infarction.........................................................<br />
A.V. NIKOLAEVA, L.T. PIMENOV, M.V. DUDAREV, A.V. MELNIKOV<br />
Risk factors of cardio-vascular diseases in patients with primary hypothyroidism depending on the level of thyroid failure.............<br />
T.A. AGLYAMOVA, I.M. KHAERTYNOVA, R.T. NUGMANOV, O.Yu. KNYAZEVA<br />
Population aspects of the epidemiology of herpes viral infections in a large industrial city...............................................................<br />
O.G. CHIKINA, A.S. BLAGONRAVOVA, E.B. SULTANOVA<br />
Using of couveuses as risk factor of health care associated infections connected in health care delivery while nursing newborns<br />
with low and extremely low body weight............................................................................................................................................ 63<br />
CLINICAL CASE<br />
T.A. AGLYAMOVA, O.I. KONOVNIN, M.F. NURKHAMETOVA<br />
Case of diagnostics and treatment of a septic form of nocardiosis in an immunocompetent person................................................<br />
M.F. MUKHAMADEEV, K.V. SHKLYAEV, R.A. YAKUBOV, A.I. Hayrutdinov<br />
Abdominal ischemic syndrome: clinical case.....................................................................................................................................<br />
R.I. SABIROV, T.F. LATYPOV, A.B. FAYZULLIN<br />
Pigmented villonodular tenosynovitis of the lumbar spine: clinical case............................................................................................<br />
A.A. SPIRIDONOV<br />
Using a hemostatic medication of Russian production for liver trauma in children............................................................................<br />
E.P. STRELTSOV, T.A. AGLYAMOVA, R.T. NUGMANOV, S.N. SOLYANIK, O.Yu. KNYAZEVA<br />
Extrapulmonary tuberculosis. Difficulties in diagnosing an immunocompromised person.................................................................<br />
memorable dates<br />
A.M. OZHEGOV<br />
To the dear teachers..........................................................................................................................................................................<br />
JUBILEE<br />
For the 30th anniversary of Autonomous Public Health care Institution «Children's city hospital with a perinatal center»................. 90<br />
Modern medicine of Trans-Kama region<br />
5<br />
11<br />
15<br />
21<br />
27<br />
33<br />
39<br />
43<br />
50<br />
56<br />
68<br />
72<br />
75<br />
78<br />
81<br />
86
‘4 (105) август 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 5<br />
УДК 616.381-002-08<br />
Е.К. САЛАХОВ<br />
Менделеевская центральная районная больница, 423650, г. Менделеевск, ул. Северная, д. 7<br />
Видеолапароскопия в лечении больных<br />
с распространенным перитонитом<br />
Салахов Ерикен Калымгиреевич — кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по медицинской части,<br />
заведующий хирургическим отделением, тел. +7-917-399-89-54, e-mail: eriken@yandex.ru<br />
Перитонит является осложнением многих заболеваний брюшной полости, а его лечение представляет собой<br />
одну из наиболее актуальных трудностей в хирургии. Несмотря на несомненный прогресс медицины, летальность<br />
при перитоните остается на высоком уровне. Смерть пациентов в послеоперационном периоде чаще всего наступает<br />
из-за продолжающегося воспалительного процесса в брюшной полости и полиорганной недостаточности.<br />
Агрессивность и высокая травматичность метода программируемых ревизий брюшной полости вынуждают хирургов<br />
искать альтернативные варианты. Особого внимания заслуживает внедрение видеолапароскопии в лечении<br />
распространенных форм перитонита. Важное место заняли программированные лапароскопические санации после<br />
первичных операций при распространенном перитоните. Показано, что лапароскопическая санация брюшной полости<br />
является эффективным методом в лечении пациентов с распространенными формами перитонита.<br />
Ключевые слова: распространенный перитонит, лапароскопическая санация, энтеральная недостаточность,<br />
кишечный зонд.<br />
E.K. SALAKHOV<br />
Mendeleevsk Central Regional Hospital, 7 Severnaya Str., Mendeleevsk, Russian Federation, 423650<br />
Videolaparoscopy in the treatment<br />
of patients with diffuse peritonitis<br />
Salakhov E.K. — Cand. Med. Sc., Deputy Chief Doctor for Medical Work, Head of the Surgery Department, tel. +7-917-399-89-54,<br />
e-mail: eriken@yandex.ru<br />
Peritonitis is a complication of many diseases of the abdominal cavity, and its treatment represents one of the most important<br />
challenges in surgery. Despite the undoubted medical advances, mortality in peritonitis remains high. The death of the patients<br />
in the postoperative period often occurs due to ongoing inflammatory process in the abdominal cavity and multiple organ failure.<br />
The high aggressiveness and invasiveness of the method of programmed revision of the abdominal cavity force surgeons to<br />
look for alternatives. Special attention is given to the introduction of video laparoscopy in the treatment of common forms of<br />
peritonitis. An important place was occupied by programmed laparoscopic sanitation after the initial operations for diffuse peritonitis.<br />
It is shown that laparoscopic sanitation of the abdominal cavity is an effective way of treating various forms of peritonitis.<br />
Key words: diffuse peritonitis, laparoscopic sanitation, enteral insufficiency, intestinal probe.<br />
Распространенный перитонит является тяжелым<br />
осложнением многих заболеваний брюшной полости,<br />
а его лечение представляет собой одну из наиболее<br />
серьезных проблем современной хирургии<br />
[1, 2]. Летальность при распространенном перитоните,<br />
несмотря на широкий арсенал диагностических<br />
и лечебных мероприятий, остается чрезвычайно<br />
высокой и достигает, по оценкам отечественных<br />
и зарубежных авторов, 18-83% [3]. Основную роль<br />
в этом играет несвоевременное хирургическое лечение,<br />
что обусловлено, как правило, поздним поступлением<br />
больных в стационар либо запоздалой<br />
диагностикой [1]. Ряд авторов связывают это так<br />
же и с возросшим объемом хирургической помощи,<br />
увеличением числа больных пожилого и старческого<br />
возраста, страдающих тяжелыми сопутствующими<br />
заболеваниями [3].<br />
Прогрессирование эндогенной интоксикации,<br />
в основе которой лежат тяжелые нарушения центральной<br />
и периферической гемодинамики, лимфатической<br />
и иммунной систем, тканевого метаболизма,<br />
срыв компенсаторно-приспособительных<br />
современная медицина закамья
6<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) август 2017 г.<br />
механизмов и развитие синдрома полиорганной недостаточности,<br />
является основной причиной высокой<br />
летальности при перитоните [4].<br />
Ведущая роль в развитии и прогрессировании<br />
распространенного перитонита принадлежит эндогенной<br />
интоксикации [4].<br />
Доктрина лечения перитонита многие десятилетия<br />
остается неизменной [2]. Постулатами являются<br />
обязательное хирургическое устранение источника<br />
внутрибрюшной инфекции, тщательная санация<br />
брюшной полости, целенаправленная антибактериальная<br />
терапия и интенсивное детоксикационное и<br />
симптоматическое лечение в послеоперационном<br />
периоде. Эти принципиальные положения, не претерпят<br />
изменений в будущем [3]. Однако способы<br />
их достижения являются постоянным предметом<br />
споров и обсуждений. Наиболее спорным остается<br />
вопрос о способах завершения операции ― показаниях<br />
к дренированию брюшной полости, применении<br />
в послеоперационном периоде такого агрессивного<br />
метода, как многократные ревизии брюшной<br />
полости [5].<br />
Высокая летальность среди больных с тяжелыми<br />
формами распространенного перитонита, не имеющая<br />
особой тенденции к снижению, а также стремление<br />
активно воздействовать на абдоминальную<br />
инфекцию в послеоперационном периоде, предупреждать,<br />
своевременно диагностировать и корректировать<br />
послеоперационные осложнения заставили<br />
многих хирургов вернуться к активным методам<br />
хирургической коррекции [1]. Анализ литературы<br />
показывает, что положительный результат лечения<br />
больных с распространенным перитонитом на 80%<br />
зависит от оптимальной хирургической тактики, в<br />
первую очередь от адекватной санации брюшной<br />
полости, и лишь на 20% ― от антибактериальной и<br />
интенсивной терапии [3].<br />
Решающее значение в успехе лечения распространенного<br />
перитонита имеет ранняя операция,<br />
задачи которой сводятся к устранению источника<br />
перитонита и тщательной санации брюшной полости.<br />
Первая задача, как правило, решается единовременно<br />
во время оперативного вмешательства.<br />
Вторая задача при высокой степени контаминации<br />
брюшной полости при распространенном гнойном<br />
перитоните не может быть решена однократной<br />
интраоперационной санацией. У 4,9-15,9% больных<br />
возникает необходимость в повторной санации<br />
брюшной полости, каждый пятый пациент с распространенным<br />
гнойным перитонитом оперируется повторно<br />
[4].<br />
Санация брюшной полости является важнейшим<br />
этапом оперативного вмешательства и должна осуществляться<br />
с особой тщательностью, поскольку неполноценная<br />
интраоперационная санация не может<br />
быть восполнена ни антибактериальной, ни интенсивной<br />
терапией в послеоперационном периоде [5].<br />
Агрессивность и высокая травматичность метода<br />
программируемых ревизий брюшной полости заставили<br />
хирургов искать альтернативные варианты.<br />
Особого внимания заслуживает внедрение видеолапароскопии<br />
в лечение распространенных форм<br />
перитонита. Важное место заняли программированные<br />
лапароскопические санации после хирургических<br />
операций при распространенном перитоните.<br />
В то же время по мере развития видеоэндоскопических<br />
вмешательств появились сообщения о применении<br />
лапароскопии не только с целью санации<br />
брюшной полости, но и для устранения источника<br />
перитонита [3]. Метод лапароскопических ревизий<br />
позволяет сократить число релапаротомий, отмечая<br />
при этом, что данный метод требует дальнейшего<br />
совершенствования.<br />
Патогенетическим обоснованием данного метода<br />
в лечении распространенного перитонита является<br />
необходимость эвакуации перитонеального экссудата<br />
и фибрина как одних из основных источников<br />
эндогенной интоксикации в послеоперационном<br />
периоде [3]. Лапароскопия, являясь наиболее «щадящим»<br />
методом оперативных вмешательств, позволяет<br />
визуально оценить динамику течения перитонита,<br />
производить санацию брюшной полости,<br />
заменять нефункционирующие дренажные трубки,<br />
выполнять лечебные манипуляции при возникших<br />
операционных осложнениях [1].<br />
Цель исследования ― улучшение результатов<br />
лечения больных с распространенным перитонитом<br />
путем применения видеолапароскопической<br />
санации брюшной полости и коррекции энтеральной<br />
недостаточности при помощи кишечного зонда<br />
оригинальной конструкции и препарата янтарной<br />
кислоты.<br />
Материал и методы<br />
Исследование основано на результатах лечения<br />
90 пациентов, которые были разделены на 2 группы.<br />
В обеих группах проводили стандартную комплексную<br />
терапию, но объем и характер хирургических<br />
операций был различен.<br />
В основную группу вошли 37 пациентов, у которых<br />
в комплексном лечении применяли программированные<br />
лапароскопические санации брюшной<br />
полости ирригационно-аспирационным устройством<br />
«БРЮСАН» И.С. Малкова. Группу сравнения составили<br />
53 пациента, которым применяли программную<br />
релапаротомию в связи с прогрессированием<br />
патологического процесса в брюшной полости или<br />
развитием послеоперационных интраабдоминальных<br />
осложнений.<br />
Показания к программной лапароскопической санации<br />
были установлены у 45 больных, фактически<br />
она проведена у 37 (82,2%) пациентов, которые составили<br />
основную группу. В остальных случаях санация<br />
не производилась по следующим причинам:<br />
2 (4%) умерли в первые сутки после операции, в 1<br />
(2%) случае развилось профузное внутрибрюшное<br />
кровотечение, у 4 (8%) имелся выраженный спаечный<br />
процесс брюшной полости и у 1 (2%) возникли<br />
технические трудности в связи с особенностями<br />
анатомического строения передней брюшной стенки<br />
(многокамерная послеоперационная вентральная<br />
грыжа).<br />
Причинами возникновения распространенного<br />
перитонита были острые хирургические заболевания<br />
и травмы (табл. 1).<br />
Тяжесть состояния больных с распространенным<br />
перитонитом определялась по Мангеймскому перитонеальному<br />
индексу (табл. 2).<br />
Как видно из представленной таблицы, наиболее<br />
многочисленной группой больных с распространенным<br />
перитонитом, которым проводилась лапароскопическая<br />
санация брюшной полости, имела вторую<br />
степень тяжести заболевания по МПИ.<br />
Сроки поступления пациентов в стационар от начала<br />
заболевания представлены в таблице 3.<br />
Обследование больных с распространенным перитонитом<br />
было комплексным с использованием<br />
клинических, лабораторных, инструментальных<br />
(лучевых) и видеолапароскопических методов.<br />
современная медицина закамья
‘4 (105) август 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 7<br />
Таблица 1.<br />
Нозологическая характеристика распространенного перитонита<br />
Причины перитонита Основная группа Группа сравнения<br />
Острый аппендицит 12 (32,4%) 15 (28,3%)<br />
Прободные язвы желудка и двенадцатиперстной<br />
кишки<br />
8 (21,6%) 7 (13,2%)<br />
Острый холецистит 5 (13,5%) 7 (13,2%)<br />
Обтурационная толстокишечная непроходимость 2 (5,4%) 8 (15,1%)<br />
Перфорация дивертикула Меккеля 1 (2,7%) -<br />
Несостоятельность кишечных анастомозов 2 (5,4%) 4 (7,5%)<br />
Пиосальпинкс 1 (2,7%) 2 (3,8%)<br />
Инфицированный панкреонекроз 1 (2,7%) 4 (7,5%)<br />
Спаечная кишечная непроходимость 3 (8,1%) 4 (7,5%)<br />
Гнойный оментит 1 (2,7%) -<br />
Проникающее ранение брюшной полости 1 (2,7%) 2 (3,8%)<br />
Итого 37 (100%) 53 (100%)<br />
Таблица 2.<br />
Оценка тяжести больных с распространенным перитонитом по Мангеймскому перитонеальному<br />
индексу<br />
Степень тяжести Основная группа Группа сравнения<br />
1 степень тяжести (29 баллов) 4 (11%) 7 (13,2%)<br />
Всего 37 (100%) 53 (100%)<br />
Таблица 3.<br />
Длительность заболевания у больных до поступления в стационар<br />
Длительность заболевания<br />
Группа сравнения<br />
(n=53)<br />
Количество пациентов<br />
Основная группа<br />
(n=37)<br />
Всего (абс./%)<br />
До 24-х часов 10 (19,0%) 8 (21,6%) 18 (20,0%)<br />
От 24 до 72 часов 39 (73,6%) 24 (64,9%) 63 (70,0%)<br />
Свыше 72 часов 4 (7,4%) 5 (13,5%) 9 (10,0%)<br />
Всего 53 (100%) 37 (100%) 90 (100%)<br />
Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) рассчитывался<br />
по формуле Я.Я. Кальф-Калифа (1941)<br />
с использованием специально созданной компьютерной<br />
программы. В плазме крови определяли<br />
общий белок, альбумины и глобулины, АСТ, АЛТ,<br />
активность амилазы, щелочной фосфатазы, билирубин,<br />
глюкозу, мочевину и креатинин.<br />
Пациентам основной группы во время лапаротомии<br />
был установлен кишечный зонд оригинальной<br />
конструкции (патент полезной модели №156337),<br />
который представлял собой зонд для назоинтестинальной<br />
интубации тонкого кишечника с манжетой<br />
на дистальном конце, соединенной с тонкой<br />
трубкой, которая располагается на мерной ленте.<br />
После установки зонда манжета находилась в желудке<br />
и позволяла контролировать внутрибрюшное<br />
давление. Ниже манжеты располагались электроды<br />
из тонкой проволки, присоединенные к аппарату<br />
Амплипульс, которые позволяли проводить электростимуляцию<br />
двенадцатиперстной кишки в послеоперационном<br />
периоде. Так же в послеоперационном<br />
периоде после промывания застойного<br />
содержимого тонкого кишечника, вводили в него<br />
препарат янтарной кислоты раза в день, курс не<br />
менее 3 дней (приоритет по заявке на изобретение<br />
«Способ коррекции энтеральной недостаточности»<br />
№2016143779, от 08.11.2016). Препарат содержит<br />
следующие активные вещества: янтарная кислота<br />
― 5,280 г; N-метилглюкамин (меглумин) ― 8,725 г;<br />
рибоксин (инозин) ― 2,0 г; метионин ― 0,75 г; никотинамид<br />
— 0,25 и обладает выраженным гепатопротекторным<br />
действием за счет ускорения перехо-<br />
современная медицина закамья
8<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) август 2017 г.<br />
Рисунок 1.<br />
Динамика лейкоцитарного индекса интоксикации<br />
да анаэробных процессов в аэробные, увеличения<br />
синтеза макроэргов, улучшения энергетического<br />
обеспечения гепатоцитов, повышения устойчивости<br />
мембран гепатоцитов к перекисному окислению<br />
липидов, восстановления активности ферментов<br />
антиоксидантной защиты, снижения цитолиза, билирубина<br />
и его фракций, снижения активности экскреторных<br />
ферментов гепатоцитов.<br />
Результаты<br />
Исследование динамики лейкоцитарного индекса<br />
интоксикации (ЛИИ) продемонстрировало существенные<br />
отличия у пациентов различных клинических<br />
групп, в лечении которых были использованы<br />
различные подходы. До операции значения данного<br />
показателя составили 3,4-3,7, в группах больных<br />
значения не различались, а через 1 сутки после<br />
операции ЛИИ уровень увеличился в группе сравнения<br />
до 4,2±0,3 (на 20%) (рис. 1).<br />
В основной группе значение этого показателя<br />
также несколько повысилось, при этом достоверных<br />
межгрупповых отличий ЛИИ не наблюдалось.<br />
На 7 сутки в группе сравнения уровень ЛИИ возрос<br />
до 4,4±0,2, тогда как в основной группе уменьшился<br />
до 3,2±0,2, то есть был меньше. Снижение<br />
ЛИИ было отмечено в группе сравнения через 14 и<br />
21 сутки: его значение уменьшилось до 2,9±0,3 и<br />
1,8±0,2 соответственно. Тем не менее, в эти сроки<br />
уровень данного показателя были выше соответствующих<br />
значений в основной группе в оба срока<br />
наблюдения (1,2±0,2 и 1,0±0,1 соответственно на<br />
14 и 21 сутки).<br />
В дальнейшем были проанализированы данные,<br />
полученные при обследовании больных 2 степени<br />
тяжести перитонита (33 (89%) больных основной<br />
группы и 46 (86,8%) больных группы сравнения),<br />
так как предложенный метод оказался наиболее<br />
эффективным при этой тяжести перитонита. Отметим,<br />
что у пациентов с 3 степенью тяжести перитонита<br />
существенных различий в исходе лечения не<br />
было.<br />
Безусловно, общий уровень тяжести заболевания<br />
был обусловлен развитием эндогенной интоксикации<br />
и полиорганной дисфункции у обследованных<br />
больных. Результаты исследования свидетельствуют,<br />
что в послеоперационном периоде острого перитонита<br />
достаточно длительно сохраняется выраженная<br />
дисфункция органов и систем. В первую<br />
очередь это касается сердечно-сосудистой системы,<br />
ЦНС и печени. Применение комплекса патогенетически<br />
обоснованных мероприятий, дополненных<br />
лапароскопической санацией брюшной полости,<br />
укорачивает сроки восстановления функциональной<br />
активности всех систем организма и положительно<br />
влияет на течение послеопера ционного<br />
периода больных с перитонитом, снижая степень<br />
выраженности эндотоксикоза, что подтвердили<br />
представленные ниже результаты исследований.<br />
До начала лечения уровень общего белка в плазме<br />
крови составил 71,9-72,1 г/л. Сопоставление динамики<br />
концентрации общего белка в плазме крови<br />
больных перитонитом не выявило существенных<br />
отличий в группах больных на первые сутки послеоперационного<br />
периода. В целом наблюдалось<br />
снижение его уровня до 55,8-56,1 г/л. Общепризнанно,<br />
что транспортная функция альбумина у<br />
больных разлитым перитонитом снижается в первую<br />
очередь за счет уменьшения числа свободных<br />
центров связывания молекулы альбумина вследствие<br />
блокады их большим количеством токсинов<br />
и метаболитов.<br />
У больных основой группы выявлено постепенное<br />
повышение концентрации общего белка, значения<br />
показателя составили 58,3±3,2 и 62,4±4,1 г/л соответственно<br />
на 7 и 14 сутки после операции, к 21<br />
суткам уровень белка увеличился до 68,9±3,2 г/л.<br />
Во все эти сроки значения показателя в основной<br />
группе превышали соответствующие уровни в группе<br />
сравнения.<br />
Оценка динамики уровня общего билирубина свидетельствовала<br />
о его повышении в группе сравнения<br />
на 1 и 7 сутки послеоперационного периода ―<br />
современная медицина закамья
‘4 (105) август 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 9<br />
Рисунок 2.<br />
Динамика уровня общего билирубина у больных острым перитонитом<br />
концентрация билирубина составила соответственно<br />
21,3±2,2 и 19,5±5,1 мкмоль/л.<br />
В эти же сроки в основной группе уровень билирубина<br />
был ниже, чем в группе сравнения, составляя<br />
соответственно 14,7±2,9 и 12,2±1,1 мкмоль/л.<br />
На 14-21 сутки значения данного показателя у пациентов,<br />
в лечении которых использовали предложенный<br />
метод, по-прежнему были ниже, чем в<br />
группе больных, получавших программированные<br />
релапаротомии (рис. 2).<br />
О меньшей выраженности синдрома цитолиза у<br />
пациентов основой группы свидетельствовали результаты<br />
оценки активности аланинаминотрансферазы<br />
у больных перитонитом. Так, в группе сравнения<br />
было отмечено значительное повышение<br />
активности фермента ― с 53±10 Ед/л перед операцией<br />
до 86±22 и 102±23 Ед/л соответственно на 1<br />
и 7 сутки послеоперационного периода. В основной<br />
группе активность АлАТ была меньше и составила<br />
на 1 и 7 сутки соответственно 52±6 и 48±11 Ед/л.<br />
Затем, на 14-21 сутки у больных основной группы<br />
отмечалось постепенное снижение уровня<br />
данного показателя ― соответственно до 39±9 и<br />
32±8 Ед/л, в оба эти срока значения активности<br />
АлАТ были меньше уровней показателя в группе<br />
сравнения: (93±15 и 56±11 Ед/л).<br />
Изучение динамики активности АсАТ показало,<br />
что до операции у большинства пациентов с острым<br />
перитонитом значения этого показателя были несколько<br />
повышены ― до 45-50 Ед/л. В дальнейшем<br />
на 1 сутки после операции отмечено возрастание<br />
активности фермента, наиболее выраженное у пациентов,<br />
получавших стандартное лечение ― до<br />
82±8 Ед/л. Менее выраженным было увеличение<br />
этого параметра у больных основной группы, где<br />
значение показателя составило 65±4 Ед/л и было<br />
ниже.<br />
На 7 сутки у больных группы сравнения активность<br />
АсАТ практически не изменилась (80±6 Ед/л),<br />
в то время как у пациентов основной группы значение<br />
показателя снизилось до 45±3 Ед/л и было<br />
достоверно (p
10<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) август 2017 г.<br />
Рисунок 3.<br />
Клиническая эффективность лечения перитонита в сравниваемых группах<br />
казателя было достоверно выше, чем в основной<br />
группе. В группах больных острым перитонитом со<br />
второй степенью тяжести по Мангеймскому перитонеальному<br />
индексу этот показатель был соответственно<br />
9,1 и 17,4%.<br />
Обсуждение<br />
Перитонит представляет собой комплекс тяжелых<br />
патофизиологических реакций организма, затрагивающих<br />
все органы и системы, приводя в<br />
конечном счете к полиорганной недостаточности.<br />
В настоящее время общепризнанными методами<br />
оперативного лечения распространенного перитонита<br />
являются: устранение источника перитонита,<br />
тщательная санация брюшной полости, ликвидация<br />
пареза кишечника, интенсивная, дезинтоксикационная,<br />
антибактериальная и иммунокорригирующая<br />
терапия. После выявления этиологического<br />
фактора распространенного перитонита его необходимо<br />
ликвидировать менее травматичным и наиболее<br />
простым хирургическим способом.<br />
Главный этап операции при распространенном<br />
перитоните ― санация брюшной полости. Основное<br />
требование санации брюшной полости ― интраоперационная<br />
ликвидация фибринозных наложений,<br />
экссудата. Тем не менее, промывание брюшной полости<br />
не всегда дает хороший результат. Неудовлетворительные<br />
результаты лечения пациентов с<br />
перитонитом явились стимулом к научной разработке<br />
новых способов и методик пролонгированной<br />
санации брюшной полости. При этом важно, чтобы<br />
эти методы обладали низкой травматичностью,<br />
простотой выполнения и высокой надежностью, а<br />
также, чтобы выступали в роли факторов, корригирующих<br />
синдром интраабдоминальной гипертензии,<br />
которому в современной хирургии перитонита<br />
уделяется все большее значение в патогенезе микрососудистой<br />
и полиорганной дисфункции.<br />
Вопрос об использовании лапароскопии при распространенном<br />
перитоните длительное время оставался<br />
открытым. Раньше клинические признаки<br />
перитонита относились к абсолютным противопоказаниям<br />
к применению лапароскопии, это мотивировалось<br />
высокой вероятностью распространения<br />
воспалительного процесса на интактные отделы<br />
брюшины. Далее, с накоплением хирургического<br />
опыта использования диагностической лапароскопии<br />
в хирургии данное положение существенно изменилось.<br />
Выводы<br />
Лапароскопическая санация брюшной полости<br />
является эффективным методом в лечении пациентов<br />
с распространенными формами перитонита<br />
и позволяет существенно расширить показания<br />
для такого рода малотравматичных вмешательств в<br />
ургентной хирургии. Применение лапароскопических<br />
технологий в лечении перитонита позволило<br />
уменьшить количество осложнений у больных второй<br />
степенью тяжести перитонита (по Мангеймскому<br />
перитонеальному индексу) на 47,8%, а летальность<br />
― на 8,3%.<br />
Применение предложенного кишечного зонда и<br />
препарата янтарной кислоты способствовало более<br />
быстрому восстановлению (раньше, чем в группе<br />
сравнения, на 23,3%) функциональной активности<br />
кишечника и снижению выраженности энтеральной<br />
недостаточности.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Вишневская А.Н. Лапароскопия в диагностике и лечении послеоперационного<br />
перитонита / А.Н. Вишневская, К.В. Стегний,<br />
В.Г. Раповка // Тихоокеанский медицинский журнал. ― 2011. ―<br />
№1. ― С. 34-36.<br />
2. Complicated intra-abdominal infections in a worldwide context:<br />
an observational prospective study (CIAOW Study) / M. Sartelli et al. //<br />
World J. Emerg. Surg. ― 2013 Jan 3. ― Vol. 3, №8. ― P. 12-19.<br />
3. Малков И.С. Диагностика и лечение послеоперационных<br />
интраабдоминальных осложнений / И.С. Малков, А.П. Киршин,<br />
Е.К. Салахов // Практическая медицина. ― 2010. ― №8 (47). ―<br />
С. 66-69.<br />
4. Шуркалин Б.К. Хирургические аспекты лечения распространенного<br />
перитонита / Б.К. Шуркалин, А.П. Фаллер, В.А. Горский //<br />
Хирургия. ― 2007. ― №2. ― С. 24-28.<br />
5. Савельев В.С. Программируемые релапаротомии в лечении<br />
распространенного перитонита. Варианты тактических решений<br />
[и др.] // Инфекции в хирургии. ― 2009. ― №4. ― С. 26-31.<br />
современная медицина закамья
‘4 (105) август 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 11<br />
УДК 616.137.83-005.4-08<br />
М.Р. ШАРАФУТДИНОВ, Р.А. ЯКУБОВ, Ю.В. ТАРАСОВ, А.И. ХАЙРУТДИНОВ, А.М. ЧАХОЯН, Р.Х. ФАТХУЛЛИН,<br />
Д.Х. ВАЛИУЛЛИН<br />
Больница скорой медицинской помощи, 423803, г. Набережные Челны, пр. Набережночелнинский, д. 18<br />
Сравнение направленной катетерной<br />
атероэктомии и баллонов<br />
с лекарственным покрытием у пациентов<br />
с поражением бедренной артерии<br />
Шарафутдинов Марат Равилевич — врач отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения, тел. +7-917-297-18-98,<br />
e-mail: marat-gil@mail.ru<br />
Якубов Рамис Анверович — заведующий отделением сосудистой хирургии, тел. +7-917-243-37-26, e-mail: ramsesj@yandex.ru<br />
Тарасов Юрий Владимирович — врач отделения сосудистой хирургии, тел. +7-917-390-56-10, e-mail: yuta17@mail.ru<br />
Хайрутдинов Артур Исммагилович — врач отделения сосудистой хирургии, тел. +7-905-372-00-10, e-mail: koiling@yandex.ru<br />
Чахоян Аршак Месропович — врач отделения сосудистой хирургии, тел. +7-927-402-94-56, e-mail: Arsh74@rambler.ru<br />
Фатхуллин Ринат Хамисович — врач отделения сосудистой хирургии, тел. +7-917-275-01-46, e-mail: fatrin67@mail.ru<br />
Валиуллин Дамир Хамзаевич — врач отделения сосудистой хирургии, тел. +7-962-561-74-72, e-mail: vadamir@yandex.ru<br />
В статье представлены результаты рентгенохирургического лечения 25 пациентов с поражением бедренноподколенного<br />
сегмента на фоне сахарного диабета. Сравниваются методики баллонной ангиопластики и направленной<br />
катетерной атерэктомией и аппликацией баллонами с лекарственным покрытием и без нее. Прослежены<br />
результаты на сроке до 9 месяцев после процедуры.<br />
Ключевые слова: хроническая артериальная ишемия, сахарный диабет, баллонная ангиопластика, направленная<br />
атероэктомия, баллон с лекарственным покрытием.<br />
M.R. SHARAFUTDINOV, R.A. YAKUBOV, Yu.V. TARASOV, A.I. KHAYRUTDINOV, A.M. CHAKHOYAN,<br />
R.Kh. FATKHULLIN, D.Kh. VALIULLIN<br />
Emergency Hospital, 18 Naberezhnochelninsky Pr., Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423803<br />
Comparison of directed tube atherectomy and drug<br />
coated balloons in patients with femoral artery lesions<br />
Sharafutdinov M.R. — doctor of the Department of Roentgen Surgery Methods of Diagnostic and Treatment, tel. +7-917-297-18-98,<br />
e-mail: marat-gil@mail.ru<br />
Yakubov R.A. — Head of the Vascular Surgery Department, tel. +7-917-243-37-26, e-mail: ramsesj@yandex.ru<br />
Tarasov Yu.V. — doctor of the Vascular Surgery Department, tel. +7-917-390-56-10, e-mail: yuta17@mail.ru<br />
Khayrutdinov A.I. — doctor of the Vascular Surgery Department, tel. +7-905-372-00-10, e-mail: koiling@yandex.ru<br />
Chakhoyan A.M. — doctor of the Vascular Surgery Department, tel. +7-927-402-94-56, e-mail: Arsh74@rambler.ru<br />
Fatkhullin R.Kh. — doctor of the Vascular Surgery Department, tel. +7-917-275-01-46, e-mail: fatrin67@mail.ru<br />
Valiullin D.Kh. — doctor of the Vascular Surgery Department, tel. +7-962-561-74-72, e-mail: vadamir@yandex.ru<br />
The article presents the results of roentgen-vascular treatment of 25 patients with lesions of the femoral and popliteal segments<br />
with diabetes mellitus. The authors compare the technique of balloon angioplasty and directed tube atherectomy with<br />
drug coating balloon and without it. The results are followed up to 9 months after the procedure.<br />
Key words: chronic arterial ischemia, diabetes mellitus, balloon angioplasty, directed atherectomy, drug coated balloon.<br />
современная медицина закамья
12<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) август 2017 г.<br />
Одним из значимых факторов риска развития заболеваний<br />
периферических артерий (ЗПА) является<br />
сахарный диабет (СД). Прогрессирование ЗПА<br />
нижних конечностей приводит к развитию критической<br />
ишемии и ассоциировано с высоким риском<br />
ампутации и смертности [1]. В течение 5 лет у 20%<br />
пациентов с ЗПА происходит прогрессирование<br />
симптомов заболевания, при этом у 2-3% из них<br />
развивается критическая ишемия нижних конечностей<br />
(КИНК) [2]. Распространенность КИНК составляет<br />
500-1000 случаев на 1 млн населения в год, в<br />
пересчете на население России это около 150 тыс.<br />
случаев в год [3]. Риск развития КИНК у пациентов<br />
с СД в 10-20 раз выше по сравнению с пациентами<br />
без диабета, и достигает от 8 до 40% [1, 4]. Частота<br />
нетравматических ампутации у больных с СД в 12,7<br />
раз, а в группе от 65 до 74 лет ― в 23,5 раз выше<br />
по сравнению с лицами без СД [1].<br />
После ампутации ― прогноз для жизни больного<br />
остается неблагоприятный. В течение 2 лет после<br />
ампутации голени 30% пациентов умирают, 15%<br />
― переносят ампутацию бедра, 15% — ампутацию<br />
другой конечности; подвижность в коленном суставе<br />
полностью восстановилась только в 40% случаев<br />
[5, 6].<br />
Выполнение открытых реконструктивных операций<br />
у пациентов при КИНК с СД ассоциирован с<br />
риском развития местных гнойно-септических осложнений<br />
[1, 2, 4]. Применение стентов в данной<br />
области остается ограниченным из-за высокого риска<br />
разрушения конструкции и развития рестеноза<br />
в целевом сосуде. Стентирование осложняет также<br />
повторную реваскуляризацию целевого поражения<br />
[1-3, 6-8]. Применение различных вариантов катетерной<br />
атероэктомии позволяет восстановить проходимость<br />
сосуда, без имплантации стента, однако<br />
преимущества в отдаленном периоде в настоящее<br />
время не установлены [7, 8]. В 2011 году было начато<br />
пилотное исследование DEFINITIVE AR, которое<br />
показало обнадеживающие результаты комбинации<br />
направленной катетерной атероэктомии<br />
(НКА) и применения баллонов с лекарственным покрытием<br />
(Drug-coated balloon (DCB) [8].<br />
Цель исследования ― сравнительный анализ<br />
применения НКА и баллонной ангиопластики паклитаксель<br />
покрытым баллоном, а также их сочетание<br />
в бедренно-подколенной области у пациентов с<br />
сахарным диабетом второго типа.<br />
Материал и методы<br />
Для вмешательства отбирались пациенты с сахарным<br />
диабетом второго типа, с поражением артерий<br />
нижних конечностей с классом ишемии IV-V<br />
по Rutherford, по Вагнеру не выше 3 стадии, с сопутствующими<br />
заболеваниями, утяжеляющими их<br />
состояние, не позволяющие выполнить открытую<br />
реконструкцию. Поражения артерий относились в<br />
основном к классу А или В по TASC II. Пациенты<br />
были разбиты на 3 группы, подробные характеристики<br />
представлены в таблице 1.<br />
Критериями исключения из исследования служили:<br />
необходимость имплантации стента в месте<br />
вмешательства из-за диссекции класса D и выше,<br />
отсутствие комплаентности со стороны пациента<br />
по приему двойной антиагрегантной терапии, выраженное<br />
некротическое поражение конечности с<br />
необходимостью срочной ампутации или выраженный<br />
воспалительный процесс, делающий нецелесообразным<br />
реваскуляризацию пораженной конечности,<br />
протяженность окклюзии сосуда более 10 см,<br />
значимое и не корригированное поражение артерий<br />
в подвздошном или берцовом сегментах. В качестве<br />
скрининга использовалось ультразвуковое<br />
дуплексное сканирование, каждые 3 месяца.<br />
Дизайн исследования: проспективно были отобраны<br />
25 пациентов с подходящими критериями,<br />
пациенты были разбиты на 3 группы. 1-я (10 пациентов),<br />
где изолированно применялся DCB, 2-я<br />
(10 пациентов), где изолированно применялось направленная<br />
катетерная атероэктомия, 3-я (5 пациентов)<br />
― комбинация методик. 2 пациента на фоне<br />
поражения целевого сосуда, подвергались комбинированному<br />
вмешательству и были переведены из<br />
2-й группы в 3-ю. Изначально в группу пациентов<br />
DCB входило 10 пациентов, однако у 4 возникла<br />
диссекция, не устранимая длительной компрессией.<br />
Использовались следующие устройства: система<br />
катетерной направленной атероэктомии Turbo<br />
Hawk, Re-entry device Outback, покрытый баллон<br />
с паклитакселом, защита от дистальной эмболии<br />
фильтрующего типа на 0,0014 inch проводнике.<br />
Результаты были прослежены на сроке до 9 месяцев<br />
у всех пациентов. Технический успех операции<br />
оценивался как восстановление проходимости<br />
сосуда с остаточным стенозом не более 20%, не<br />
лимитирующей диссекцией сосуда (не требующей<br />
установки стента), отсутствие замедления кровото-<br />
Таблица 1.<br />
Характеристика обследованных пациентов<br />
Показатели DCB Turbo Hawk Сочетание<br />
Число пациентов в группе (человек) 6 10 7<br />
Возраст 59±7 56±8 60±5<br />
Мужчины (%) 66.6 80.6 71.4<br />
Диабет (%) 100 100 100<br />
Предыдущий инфаркт миокарда (%) 50 70 57.1<br />
Функциональный класс по Rutherford (%)<br />
IV<br />
V<br />
50<br />
50<br />
70<br />
30<br />
28.6<br />
71.4<br />
Тотальная окклюзия (%) 16,1 40 85.7<br />
современная медицина закамья
‘4 (105) август 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 13<br />
Таблица 2.<br />
Проходимость целевого сегмента<br />
DCB (6+4=10) Turbo Hawk (10) Сочетание (7)<br />
Технический успех (%) 60 100 100<br />
Проходимость через 3 месяца (%) 100 80 100<br />
Проходимость через 6 месяцев (%) 100 60 100<br />
Проходимость через 9 месяцев (%) 83,3 60 100<br />
Рисунок 1.<br />
Ангиография левой бедренной<br />
артерии от<br />
20.12.2012, выявлен стеноз<br />
нижней трети бедренной<br />
артерии<br />
Рисунок 2.<br />
Ангиография левой<br />
бедренной артерии от<br />
20.12.2012, финальный<br />
результат<br />
Рисунок 3.<br />
Ангиография<br />
левой бедренной<br />
артерии от<br />
13.04.2013, выявлен<br />
стеноз<br />
нижней трети<br />
бедренной артерии<br />
Рисунок 4.<br />
Ангиография левой бедренной<br />
артерии от<br />
13.04.2013, финальный<br />
результат<br />
ка в целевом сосуде, по сравнению с неоперированными<br />
сегментами.<br />
При применении НКА непосредственный технический<br />
успех был получен у всех пациентов. При<br />
выполнении баллонной ангиопластики у 40% (4 пациента)<br />
возникла неустранимая диссекция, которая<br />
потребовала установки стента. В группе изолированной<br />
НКА к 9 месяцам у 40% пациентов (4 случая)<br />
возник рестеноз в целевом сегменте. Случаев<br />
смерти, потери оперированной конечности на данном<br />
сроке не было. Однако на более поздних сроках<br />
в группе сочетания методик 1 пациент скончался на<br />
сроке 14 месяцев после процедуры от острого инфаркта<br />
миокарда. Также у одного пациента из этой<br />
группы произошла потеря оперированной конечности<br />
на сроке 26 месяцев на фоне прогрессирования<br />
поражения артерий голени. Результаты представлены<br />
в таблице 2.<br />
Клинический пример<br />
Пациентка П., 76 лет, Диагноз: хроническая артериальная<br />
недостаточность левой нижней конечности<br />
(ХАН) класс III, IV по Rutherford, СД 2 типа,<br />
ИБС. Стенокардия напряжения ФК 3. 20.12.2012<br />
была выполнена ангиография левой нижней конечности,<br />
где выявлен стеноз нижней трети бедренной<br />
артерии (рис. 1). Выполнена направленная катетерная<br />
атероэктомия данного стеноза (рис. 2). Явления<br />
критической ишемии разрешены.<br />
На контрольном осмотре 27.03.2013 пациентка<br />
предъявляет жалобы на боли в левой нижней конечности<br />
при ходьбе до 50 метров. Контрольная<br />
допплерография левой бедренной артерии выявляет<br />
рестеноз до 75%, с ускорением пиковой скорости<br />
в 3 раза. Пациентка запланирована на повторную<br />
процедуру в мае 2013 г. Однако 10.04.2013 пациентка<br />
вновь поступает с жалобами на боли в левой<br />
современная медицина закамья
14<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) август 2017 г.<br />
Рисунок 5.<br />
Ангиография левой бедренной артерии от<br />
13.04.2013, контрольный снимок<br />
Обсуждение<br />
При оценке единственного многоцентрового<br />
рандомизированного исследования, посвященного<br />
применению НКА и DCB, DEFINITIVE AR у 121 пациента,<br />
наши данные продемонстрировали соизмеримые<br />
результаты проходимости целевого сосуда<br />
через 12 месяцев (при сочетание методик составила<br />
96,8%, по сравнению с 85,9% у пациентов, получавших<br />
только DCB) [2, 8]. Выявлена тенденция<br />
к рестенозу целевого сосуда у пациентов при применении<br />
изолированной НКА. Однако малое число<br />
наблюдений в нашем исследовании не позволило<br />
статистически достоверно определить различия в<br />
группе сочетания методик и DCB.<br />
Выводы<br />
1. НКА показала хороший непосредственный результат<br />
(100%). Однако в отдаленном периоде сопровождается<br />
высокой степенью риска рестеноза у<br />
пациентов с сахарным диабетом (до 40% в течение<br />
9 месяцев).<br />
2. Использование DCB снижает риск рестеноза в<br />
отдаленном периоде, однако в изолированном виде<br />
ассоциирована риском развития значимой диссекции,<br />
требующей установки стента.<br />
3. Данные методики показали высокую эффективность<br />
и безопасность.<br />
Исследование является проспективным, на относительно<br />
небольшой выборке пациентов, что не<br />
позволило использовать параметрические методы<br />
статистики и, соответственно, значимость полученных<br />
результатов остается низкой. Проведение<br />
крупного многоцентрового рандомизированного исследования<br />
позволит сделать более четкие выводы<br />
и установить преимущество того или иного метода.<br />
нижней конечности. На ангиографии (рис. 3) выявлен<br />
диффузный рестеноз дистальной трети бедренной<br />
артерии до 95%. Повторно выполнена направленная<br />
катетерная атероэктомия в сочетании<br />
с аппликацией баллоном, покрытым паклитакселом<br />
13.04.13 (рис. 4). Критическая ишемия купирована.<br />
На контрольной допплерографии целевого сосуда в<br />
августе 2013 г. признаков рестеноза не выявлено.<br />
12.10.2013 пациентка поступает в стационар для<br />
проведения стентирования каротидных артерий.<br />
Также выполнена контрольная ангиография левой<br />
бедренной артерии (рис. 5). Признаков рестеноза<br />
не выявлено.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Criqui M.H. Peripheral arterial disease-epidemiological aspects //<br />
Vasc. Med. ― 2001. ― P. 6.<br />
2. Dick F., Ricco J.B., Davies A.H. Follow up after Revascularisation //<br />
Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. ― 2011. ― Vol. 42. ― P. 75-90.<br />
3. Norgren B.L., Hiatt W.R., Dormandy J.A. et al. Inter-Society<br />
Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease<br />
(TASC II) // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. ― 2007. ― Vol. 33 (Suppl 1). ―<br />
P. 1-75.<br />
4. Baumann F., Engelberger R.P., Willenberg T., et al. Infrapopliteal<br />
Lesion Morphology in Patients With Critical Limb Ischemia: Implications<br />
for the Development of Anti-Restenosis // Technologies J. Endovasc.<br />
Ther. ― 2013. ― Vol. 20. ― P. 149-156.<br />
5. Doherty M.T., Lorraine A.F., Inoue D., et al. Molecular, endocrine,<br />
and genetic mechanisms of arterial calcification // Endocrine Reviews. ―<br />
2004. ― Vol. 25, №4. ― P. 629-672.<br />
6. Norgren L., Hiatt W.R., Dormandy J.A., et al. Inter-Society<br />
Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease<br />
(TASC II) // J. Vasc. Surg. ― 2007. ― 45. ― S5-S67.<br />
7. Рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике<br />
и лечению заболеваний периферических артерий 2011;<br />
Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2012; Приложение<br />
№4. ― С. 3-73.<br />
8. Klinikum Rosenheim Department of Diagnostic and<br />
Interventional Radiology Is Directional Atherectomy (Silverhawk<br />
Or Turbohawk) With DEB, Better Than DEB Alone: Based On The<br />
DEFINITIVE AR RCT: 1-Year Results, Gunnar Tepe, MD on behalf of<br />
the DEF AR investigators, VEITHsymposium-2014.<br />
современная медицина закамья
‘4 (105) август 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 15<br />
УДК 616.12-005.4-089.843<br />
М.А. ПОТЕЕВ, Р.А. ЯКУБОВ<br />
Больница скорой медицинской помощи, 423803, г. Набережные Челны, пр. Набережночелнинский, д. 18<br />
Интраоперационный менеджмент<br />
при коронарном шунтировании:<br />
флоуметрия как способ контроля качества<br />
Потеев Мансур Алиевич — врач сердечно-сосудистый хирург отделения сердечно-сосудистой хирургии, тел. (8552) 30-49-78,<br />
e-mail: poteev-astra@mail.ru<br />
Якубов Рамис Анверович — заведующий отделением сердечно-сосудистой хирургии, тел. (8552) 30-49-50, e-mail: ramsesj@yandex.ru<br />
Флоуметрия или TTFM (transit time flow measurement) ― это простой и эффективный способ оценить кровоток<br />
по шунтам при хирургической реваскуляризации миокарда. В статье приведена оценка результатов интраоперационной<br />
флоуметрии у пациентов после операций коронарного шунтирования, выполненных в 2014-2016 гг. в ГАУЗ РТ<br />
БСМП, с клиническими примерами. В ряде случаев методика интраоперационной флоуметрии помогает выявить<br />
и устранить технические проблемы с коронарными шунтами. Однако не всегда аберрантные показатели флоуметрии<br />
сигнализируют о технических погрешностях.<br />
Ключевые слова: ИБС, коронарное шунтирование, флоуметрия.<br />
M.A. POTEEV, R.A. YAKUBOV<br />
Emergency Hospital, 18 Naberezhnochelninsky Pr., Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423803<br />
Intraoperative management<br />
in coronary bypass surgery: transit time flow<br />
measurement as a means of quality control<br />
Poteev M.A. — cardiovascular surgeon of the Cardiovascular Surgery Department, tel. (8552) 30-49-78, e-mail: poteev-astra@mail.ru<br />
Yakubov R.A. — Head of the Cardiovascular Surgery Department, tel. (8552) 30-49-50, e-mail: ramsesj@yandex.ru<br />
Intraoperative transit time flow measurement (TTFM) is a simple and effective technique for estimating the blood flow in<br />
grafts in surgical revascularization of myocardium. The article shows the results of TTFM after performing of CABG in patients<br />
who were operated in Naberezhnye Chelny Emergency Hospital in 2014-2016. Clinical examples are presented in the article.<br />
In some cases, intraoperative flow measurement helps identify and resolve technical problems with the coronary bypass grafts.<br />
However, not all indicators of aberrant flow measurement are signal of technical error.<br />
Key words: cardiac ischemia, CABG, TTFM.<br />
Коронарное шунтирование (КШ) как метод лечения<br />
ишемической болезни сердца (ИБС) широко<br />
применяется кардиохирургами всего мира с шестидесятых<br />
годов прошлого столетия [1, 2]. Попытки<br />
оценить кровоток в шунтах после операции хирургической<br />
реваскуляризации миокарда предпринимались<br />
хирургами практически сразу же после<br />
широкого внедрения операций КШ в клиническую<br />
практику. Первые работы по измерению кровотока<br />
были представлены уже в 70-80-х годах прошлого<br />
века, когда разные авторы, посредством ультразвукового<br />
и допплеровского исследования, измеряли<br />
объем потока крови по коронарным шунтам [3-5].<br />
Измерение объемного кровотока может быть полезным<br />
для подтверждения или исключения технических<br />
проблем с коронарными шунтами, что в свою<br />
современная медицина закамья
16<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) август 2017 г.<br />
очередь снижает частоту нежелательных событий и<br />
осложнений в виде окклюзии шунтов [6, 7].<br />
Эволюция метода прошла от использования<br />
обычных ультразвуковых (УЗ) аппаратов для общеклинической<br />
диагностики к возникновению узкоспециализированных<br />
систем, позволяющих дать<br />
всестороннюю оценку и характеристику параметрам<br />
объемного кровотока.<br />
На данный момент в клинической практике широко<br />
используются УЗ-аппараты, которые позволяют<br />
измерять объемный кровоток по коронарным<br />
шунтам в режиме реального времени. Данный метод<br />
оценки основан на измерении времени транзитного<br />
кровотока через шунт. Передовые модели<br />
для выполнения интраоперационной флоуметрии,<br />
которые разработаны специально для кардиохирургических<br />
операций, дают хирургу полный контроль<br />
над качеством выполнения аорто-коронарного<br />
шунтирования. Данный метод позволяет снизить<br />
риск развития инфаркта миокарда, несостоятельности<br />
шунта, рецидивирования стенокардии, обеспечивая<br />
высокое качество жизни пациента [8].<br />
Согласно Рекомендациям 2014 года Европейского<br />
общества кардиологов (ESC) и Европейской<br />
ассоциации кардиоторакальных хирургов<br />
(EACTS) (2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial<br />
revascularization), следует рассмотреть возможность<br />
рутинного интраоперационного измерения объемного<br />
кровотока для подтверждения или исключения<br />
технических проблем в графтах (класс рекомендаций:<br />
IIa, уровень доказательности: С) [9].<br />
Цель исследования ― изучить непосредственные<br />
результаты интраоперационной флоуметрии у<br />
больных, перенесших операцию коронарного шунтирования.<br />
Материал и методы<br />
В данной работе поставлены следующие задачи:<br />
оценить показатели кровотока по шунтам; полученные<br />
параметры соотнести с адекватными значениями<br />
кровотока, выявить причину отклонения от<br />
удовлетворительных показателей. Для ретроспективного<br />
исследования были отобраны 262 пациента,<br />
которым в 2014-2016 гг. было выполнено коронарное<br />
шунтирование, как изолированное (248<br />
операций), так и в сочетании с коррекцией патологии<br />
клапанов (7 операций) или аневризмы левого<br />
желудочка (7 операций). Критерием включения<br />
было выполнение интраоперационноультразвуковой<br />
допплеровской флоуметрии кровотока по шунтам.<br />
Следует отметить, что количество проведенных<br />
проб интраоперационной оценки параметров кровотока<br />
после коронарного шунтирования, растет с<br />
каждым годом (рис. 1).<br />
Среди пациентов превалировали мужчины ―<br />
76,3% (200 против 62), средний возраст составил<br />
62,2 года (стандартное отклонение/СО=7,8). Средний<br />
индекс реваскуляризации составил 2,32 Ед<br />
(СО=0,85). Число летальных исходов ― 7 пациентов<br />
(2,67%): 3 пациента после КШ, 3 пациента после<br />
КШ+протезирования и/или пластики клапана,<br />
1 пациент после КШ+пластика ЛЖ<br />
Клиническая характеристика пациентов представлена<br />
в таблице.<br />
У всех пациентов была выполнена ультразвуковая<br />
допплеровская флоуметрия с помощью аппарата<br />
VeryQ (Medistim, Норвегия). Проведена оценка<br />
кровотока коронарных шунтов по следующим параметрам:<br />
индекс пульсации (PI), средняя объемная<br />
скорость кровотока (MFV/Qmean ― mean flow value)<br />
и процент диастолического объемного наполнения<br />
(DF).<br />
Процедуру флоуметрии проводили при соблюдении<br />
следующих условий:<br />
― после окончания искусственного кровообращения<br />
(ИК);<br />
― после введения протамина сульфата для инактивации<br />
гепарина натрия;<br />
― при систолическом давлении 100-110 мм рт. ст.<br />
Была составлена общая база данных с помощью<br />
программы Microsoft Office Excel 2007 (Microsoft,<br />
США). Обработка статистических данных выполнена<br />
в программе SSPS Statistic 21 (IBM, США). Высчитывались:<br />
среднеарифметическое значение,<br />
стандартное отклонение от генеральной совокупности.<br />
Результаты и обсуждение<br />
Параметры кровотока были соотнесены со значениями,<br />
встречающимися в публикациях мировой<br />
литературы, посвященные интраоперационной<br />
флоуметрии, и которые, ввиду отсутствия междуна-<br />
Рисунок 1.<br />
Количество операций КШ и проб TTFM за 2014-2016 гг.<br />
современная медицина закамья
‘4 (105) август 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 17<br />
Таблица.<br />
Частота сопутствующей патологии у прооперированных пациентов<br />
Сопутствующая патология Частота встречаемости (%) N<br />
Эссенциальная гипертензия 89 233<br />
Постинфарктный кардиосклероз 69 181<br />
Патология органов ЖКТ 39 102<br />
Атеросклероз брахиоцефальных артерий 33 86<br />
Сахарный диабет 28 73<br />
Атеросклероз артерий нижних конечностей 17 44<br />
Патология органов дыхания/ХОБЛ 14 37<br />
Нарушения сердечного ритма 5 13<br />
Неврологический дефицит и/или ОНМК<br />
в анамнезе<br />
5 13<br />
Патология щитовидной железы 1 3<br />
Рисунок 2.<br />
Диаграмма Тьюки. Значения абнормальных<br />
показателей MFV в зависимости от вида кондуита<br />
Рисунок 3.<br />
Диаграмма Тьюки. Значения абнормальных<br />
показателей PI в зависимости от вида кондуита<br />
родного согласительного документа, приняты в качестве<br />
эталонных [10, 11]. В качестве адекватных<br />
значений принимали Qmean/MFV более 20 мл/мин в<br />
позиции внутренней грудной артерии, и более 30-<br />
40 мл/мин у венозных графтов, PI не выше 5,0; DF<br />
выше 50% [11].<br />
Проведен анализ 609 проб интраоперационной<br />
флоуметрии у 262 пациентов, перенесших процедуру<br />
коронарного шунтирования. В результате<br />
было установлено, что в 519 проб (85,3% от общего<br />
числа проб) у 185 больных (70,6% от общего числа<br />
больных) значения кровотока соответствовали<br />
показателям, которые удовлетворяли критериям<br />
адекватности. Соответственно, в 90 пробах TTFM<br />
(14,7% всех случаев проб) у 77 больных (29,4% от<br />
общего числа больных) кровоток отличался от принятых<br />
нами за основу «нормальных» показателей.<br />
Из 90 флоуметрий, с результатами отличными от<br />
адекватных, 24 пробы (27%) пришлись на шунты<br />
левой внутренней грудной артерии к ПМЖА (передняя<br />
межжелудочковая артерия), и 66 пробы (73%)<br />
пришлись на венозные шунты в бассейны ОА (огибающая<br />
артерия) и ПКА (правая коронарная артерия).<br />
Распределение неадекватных показателей флоуметрии:<br />
MVF и PI, в зависимости от вида кондуита<br />
(артерия или вена) представлено на рисунках 2 и 3.<br />
При интраоперационном анализе причин отклонения<br />
показателей кровотока от адекватных значений<br />
было выявлено, что у 4 пациентов (5,2%)<br />
наблюдались технические проблемы: натяжение<br />
шунта (венозный графт) ― 3 пациента, диссекция<br />
левой внутренней грудной артерии ― 1 пациент.<br />
У этих пациентов потребовалась ревизия шунта с<br />
последующим переложением анастомоза шунтируемой<br />
артерии, после чего значения флоуметрии в<br />
бассейне решунтируемых артерий стали соответствовать<br />
адекватным.<br />
Еще у одного пациента (более подробно о данном<br />
случае в приведенном ниже клиническом примере)<br />
плохие показатели пробы TTFM послужили поводом<br />
к переложению анастомоза, однако иной вариант<br />
реконструкции в бассейне шунтируемой артерии,<br />
при отсутствии видимых технических проблем, в<br />
конечном итоге не привел к удовлетворительным<br />
показателям по флоуметрии. Причину, в данном<br />
современная медицина закамья
18<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) август 2017 г.<br />
Рисунок 4.<br />
Данные анализа проб флоуметрии<br />
случае, мы связали с дистальным типом поражения<br />
шунтируемой артерии и, как следствие, плохим воспринимающим<br />
руслом артерии.<br />
У 72 пациентов (94,8%) интраоперационно технических<br />
проблем не было выявлено и такие показатели<br />
были интерпретированы, как следствие<br />
«плохого» дистального русла (интраоперационно<br />
было выявлено, что диаметр шунтируемой артерии<br />
менее 2,0 мм, а также данные коронароангиографии,<br />
которые свидетельствовали об окклюзионном<br />
характере поражения коронарного русла, без его<br />
анте- и/или ретроградного заполнения), либо конкурирующим<br />
кровотоком (на флоуметрии регистрировались<br />
отрицательные волны потока при наличии<br />
положительной волны по графту): «плохое» качество<br />
дистального русла ― 41 графт (7 артериальных<br />
графтов + 34 венозных шунта), конкурирующий<br />
кровоток ― 49 графтов (17 артериальных графтов<br />
+ 32 венозных шунта)<br />
Из анализа видно, что в случаях, когда отсутствуют<br />
видимые технические проблемы, причины<br />
для неадекватного кровотока, практически в равных<br />
долях, приходились на долю конкурирующего<br />
кровотока и компрометированного коронарного<br />
русла (55,6% против 44,4%), соответственно. Стоит<br />
указать, что большая доля (73,3%) неадекватных<br />
показателей флоуметрии приходится на венозные<br />
графты.<br />
го шунтирования. В ряде случаев, неудовлетворительные<br />
ее результаты помогают принять решение<br />
о своевременном исправлении технических погрешностей,<br />
допущенных при шунтировании коронарных<br />
артерий.<br />
Независимо от показателей флоуметрии необходимо<br />
избирательно подходить к принятию решения<br />
о повторной реконструкции анастомозов, принимая<br />
во внимание состояние коронарного русла.<br />
Клинический случай 1<br />
Пациентка К., 61 год, (МКСБ №16 748) по поводу<br />
атеросклероза коронарых артерий. ИБС. Стенокардия<br />
напряжения ФК III. Постинфарктный кардиосклероз<br />
(март, 2016). ХСН 1 стадия (по Василенко<br />
― Стражеско). ФК класс 2 (по NYHA).<br />
23.09.2016 была выполнена операция: продольная<br />
стернотомия; маммаро-коронарное шунтирование<br />
(МКШ) левой внутренней грудной артерией<br />
(левВГА) бассейна ПМЖА в условиях работающего<br />
сердца без искусственного кровообращения (ИК).<br />
Рисунок 5.<br />
Пациентка К., флоуметрия шунта МКШ в ПМЖА<br />
Выводы<br />
Методика интраоперационной флоуметрии или<br />
TTFM (Transit Time Flow Measurement) позволяет<br />
по-новому взглянуть на качество выполнения КШ,<br />
оценив функцию шунта. Это простая и эффективная<br />
методика, которая позволяет определить насколько<br />
хорошо функционирует шунт, что в свою очередь<br />
ведет к улучшению качества операций коронарно-<br />
современная медицина закамья
‘4 (105) август 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 19<br />
Рисунок 6.<br />
Пациентка К., флоуметрия шунта МКШ (лев<br />
ВГА) в ПМЖА после рестернотомии, через<br />
5 дней<br />
Рисунок 7.<br />
Пациентка К., флоуметрия аорто-коронарного<br />
шунта (АКШ) в ПМЖА (после переложения<br />
шунта аутовеной)<br />
Была выполнена флоуметрия коронарного шунта.<br />
Показатели флоуметрии отличались от адекватных.<br />
Кровоток по шунту ― значение Qmean было<br />
5 мл/мин, что не соответствует минимальному показателю<br />
в 20 мл/мин, который считается удовлетворительным<br />
для такого типа графтов.<br />
Пациентке в ранние сроки после операции была<br />
выполнена коронароангиография (КАГ). На контрольной<br />
КАГ шунт визуализируется. Кровоток по<br />
нему расценен как неудовлетворительный. Ввиду<br />
сохраняющейся клиники стенокардии напряжения<br />
(ФК3) и ангиографических данных было принято<br />
решение о ре-операции и 28.09.2016 было выполнено<br />
повторное вмешательство. Перед процедурой<br />
коронарного шунтирования была также выполнена<br />
флоуметрия.<br />
Учитывая сохраняющиеся неудовлетворительные<br />
показатели флоуметрии шунта принято решение о<br />
выполнении повторного коронарного шунтирования<br />
в бассейне ПМЖА аутовеной. Анастомоз распущен.<br />
Левая ВГА ревизирована. Выявлена диссекция<br />
стенки данной артерии. После ре-шунтирования<br />
снова была выполнена флоуметрия.<br />
Получены хорошие показатели флометрии на<br />
данном графте.<br />
шунтирование ВТК (ветвь тупого края сердца), аорто-коронарное<br />
аутовенозное шунтирование ЗМЖА<br />
(задняя межжелудочковая артерия сердца), ЗБВ<br />
(задняя боковая ветвь) от ПКА Y-графтомв условиях<br />
нормотермического ИК (35,5С) и тепловой кровяной<br />
кардиоплегии.<br />
Была выполнена флоуметрия АКШ к ПКА.<br />
На рисунке 8 видно, что параметры кровотока по<br />
аорто-коронарному венозному шунту отличаются<br />
от адекватных показателей PI 6,2, что выше «нормального»<br />
значения в 5.0, значение Qmean 22 мл/<br />
мин, что меньше адекватных показателей 40 мл/<br />
мин. После ревизии шунта выявлено его натяжение,<br />
что потребовало переложения проксимального анастомоза.<br />
Последующая флоуметрия зафиксировала<br />
хорошие параметры кровотока по данному шунту.<br />
Клинический случай 3<br />
Больной Ш., 50 лет, (МКСБ №19532) с диагнозом:<br />
коронаросклероз. ИБС. Стенокардия напряжения<br />
III ФК. Постинфарктный кардиосклероз<br />
(14.10.2016). ХСН 2 стадия. ФК 3 класс.<br />
11.11.2016 была выполнена операция: продольная<br />
стернотомия; маммаро-коронарное шунтирование<br />
левой внутренней грудной артерией в бассейн<br />
ПМЖА в условиях работающего сердца без ИК.<br />
Была выполнена флоуметрия коронарного шунта.<br />
Ввиду неадекватных результатов флоуметрии<br />
коронарного шунта (Qmean 6 мл/мин и PI 5,3) принято<br />
решение об аорто-коронарном шунтировании<br />
бассейна ПМЖА аутовеной.<br />
Данные флоуметрии по коронарному шунту после<br />
его переложения снова отличаются от адекватных.<br />
Последний пример показывает, что данные, по-<br />
Рисунок 8.<br />
Пациент Х., флоуметрия шунта АКШ в ПКА<br />
Рисунок 9.<br />
Пациент Х., флоуметрия шунта АКШ в ПКА (после<br />
переложения)<br />
Клинический случай 2<br />
Больной Х., 58 лет, (МКСБ № 4359) с диагнозом:<br />
коронаросклероз. ИБС: Стенокардия напряжения<br />
ФК 3 ст. Постинфарктный кардиосклероз (2015).<br />
ХСН 1 стадия. ФК 2 класс.<br />
14.03.2016 была выполнена операция: продольная<br />
стернотомия; маммаро-коронарное шунтирование<br />
ПМЖА, аорто-коронарное аутовенозное<br />
современная медицина закамья
20<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) август 2017 г.<br />
Рисунок 10.<br />
Пациент Ш., флоуметрия шунта МКШ в ПМЖА<br />
Рисунок 11.<br />
Пациент Х., флоуметрия шунта АКШ в ПНА<br />
(после переложения анастомоза с использованием<br />
аутовены)<br />
лученные при флоуметрии шутов, нужно взвешенно<br />
интерпретировать и избирательно подходить к<br />
возможному решению о ревизии анастомоза с коронарной<br />
артерией, соотнося это с клиническими<br />
показателями и ангиографической картиной состояния<br />
коронарного русла шунтируемых артерий.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Kolesov V.I. Mammary artery-coronary artery anastomosis as<br />
method of treatment for angina pectoris // J. Thorac. Cardiovasc.<br />
Surg. ― 1967. ― 54. ― P. 535-44.<br />
2. Favaloro R.G. Saphenous vein autograft replacement of<br />
severe segmental coronary artery occlusion: operative technique //<br />
Ann. Thorac. Surg. ― 1968. ― 5. ― P. 334-9.<br />
3. Marco J.D., Barner H.B., Kaiser G.C. et al. Operative flow<br />
measurements and coronary bypass graft patency // J. Thorac.<br />
Cardiovasc. Surg. ― 1976 Apr. ― 71 (4). ― P. 545-7.<br />
4. Foxworthy J.V., Monro J.L., Lewis B. The response to papaverine<br />
in coronary artery bypass graft flows // J. Cardiovasc. Surg. (Torino).<br />
― 1985 Sep-Oct. ― 26 (5). ― P. 439-42.<br />
5. De Bono D.P., Samani N.J., Spyt T.J. et al. Transcutaneous<br />
ultrasound measurement of blood-flow in internal mammary artery<br />
to coronary artery grafts // Lancet. ― 1992 Feb 15. ― 339 (8790). ―<br />
P. 379-81.<br />
6. D'Ancona G.1., Karamanoukian H.L., Salerno T.A. et al. Flow<br />
measurement in coronary surgery // Heart Surg. Forum. ― 1999. ―<br />
2 (2). ― P. 121-4.<br />
7. Базылев В.В., Россейкин Е.В., Микуляк А.И., Карпунькин О.А.<br />
Ультразвуковая допплеровская флоуметрия в интраоперационной<br />
диагностике несостоятельности коронарных шунтов // Ангиология<br />
и сосудистая хирургия. ― 2014.<br />
8. The VeriQ system for assessing graft flow during coronary artery<br />
bypass graft surgery. NICE medical technologies guidance 8. ― Issued<br />
November 2011. ― P. 1-25<br />
9. ESC/EACTS myocardial revascularization Guidelines 2014 //<br />
European Heart Journal. ― 2014. ― 35. ― P. 3235-3241.<br />
10. Oshima H., Tokuda Y., Araki Y. et al. Predictors of early graft<br />
failure after coronary artery bypass grafting for chronic total occlusion //<br />
Interact Cardiovasc. Thorac. Surg. ― 2016 Jul. ― 23 (1). ―<br />
P. 142-9.<br />
11. Niclauss L. Techniques and standards in intraoperative graft<br />
verification transit time flow measurement after coronary artery by<br />
passgraft surgery: a critical review // Eur. J. Cardiothorac. Surg. ―<br />
2016.<br />
новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ<br />
Пить кофе по утрам - не самая хорошая привычка<br />
Кофе - один из самых популярных утренних напитков. Некоторые просто не могут представить себе начало дня<br />
без кофеина. Утренняя чашка кофе бодрит не хуже холодного душа, говорят многие. Но, как показали недавние<br />
исследования австралийского диетолога Линди Коэн, на самом деле, сила утреннего кофе значительно<br />
переоценена. Есть более подходящее время для употребления этого напитка. Дело в том, что потребление<br />
кофе с утра происходит на фоне повышенной концентрации кортизола, стрессового гормона, в организме.<br />
А кортизол снижает эффективность кофе. Лучше пить кофе в промежуток с 10:00 до 12:00, когда уровень<br />
гормона идет на спад. Последний же прием напитка должен происходить в 14:00. Во второй половине дня кофе<br />
следует заменить травяным чаем. Диетолог признает: «Каждый зависим от кофе по-разному. Рекомендую не<br />
употреблять кофеин за шесть часов до сна, чтобы обеспечить себе комфортный отдых. В целом в сутки не<br />
следует потреблять более 400 миллиграммов кофеина. Это эквивалентно двум чашкам кофе».<br />
современная медицина закамья<br />
Источник: meddaily.ru
‘4 (105) август 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 21<br />
УДК 616.37-002.4-022-08<br />
Р.А. ЯКУБОВ 1 , Д.А. БЕКЕТОВ 1 , И.В. ХАЛТУРИН 1 , А.Ю. АНИСИМОВ 2<br />
1<br />
Больница скорой медицинской помощи, 423803, г. Набережные Челны, пр. Набережночелнинский, д. 18<br />
2<br />
Казанская государственная медицинская академия ― филиал РМАНПО МЗ РФ,<br />
420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36<br />
NPWT-терапия в комплексной лечебной<br />
программе панкреатогенного сепсиса<br />
Якубов Рамис Анверович — заведующий отделением сердечно-сосудистой хирургии, тел. +7-917-243-37-26, e-mail: ramsesj@yandex.ru<br />
Халтурин Иван Вадимович — врач-хирург хирургического отделения №2, тел. +7-986-934-69-44, e-mail: shweps66@yandex.ru<br />
Бекетов Дмитрий Александрович — врач-хирург хирургического отделения №1, тел. +7-987-287-03-88, e-mail: dim.beketov@yandex.ru<br />
Анисимов Андрей Юрьевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой скорой медицинской помощи, медицины<br />
катастроф и мобилизационной подготовки, тел. +7-987-297-16-54, e-mail: aanisimovbsmp@yandex.ru<br />
Проведен критический клинический анализ первых собственных результатов лечения 8 больных панкреатогенным<br />
сепсисом путем включения в комплексную лечебную программу метода отрицательного переменного давления<br />
с оценкой возможности использования NPWT-терапии в качестве альтернативы традиционной оментобурсостомии.<br />
К недостаткам метода NPWT следует отнести развитие петехиальных и арозивных кровотечений в 12,5%,<br />
возникновение кишечных свищей в 12,5% клинических наблюдений. На сегодняшний день нет окончательной ясности,<br />
насколько прочное место в алгоритме лечения больных панкреатогенным сепсисом займет методика NPWTтерапии.<br />
Данные, полученные в ходе проведенного литературного поиска и анализа собственного клинического<br />
опыта использования метода терапии отрицательным давлением, указывают на необходимость подтверждения<br />
первоначальных клинических результатов в дальнейших сравнительных рандомизированных контролируемых исследованиях.<br />
Ключевые слова: инфицированный панкреонекроз, метод отрицательного давления, NPWT, панкреатогенный<br />
сепсис, хирургическое лечение.<br />
R.A. YAKUBOV 1 , D.A. BEKETOV 1 , I.V. KHALTURIN 1 , A.Yu. ANISIMOV 2<br />
1<br />
Emergency Hospital, 18 Naberezhnochelninsky Pr., Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423803<br />
2<br />
Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan,<br />
Russian Federation, 420012<br />
NPWT-therapy in complex treatment<br />
of pancreatogenic sepsis<br />
Yakubov R.A. — Head of the Cardiovascular Surgery Department, tel. +7-917-243-37-26, e-mail: ramsesj@yandex.ru<br />
Khalturin I.V. — surgeon of the Surgery Department №2, tel. +7-986-934-69-44, e-mail: shweps66@yandex.ru<br />
Beketov D.A. — surgeon of the Surgery Department №1, tel. +7-987-287-03-88, e-mail: dim.beketov@yandex.ru<br />
Anisimov A.Yu. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Emergency Medical Aid, Medicine of Catastrophes and Mobilization Training,<br />
tel. +7-987-297-16-54, e-mail: aanisimovbsmp@yandex.ru<br />
Critical analysis has been conducted of the first clinical results of the treatment of 8 patients with pancreatogenic sepsis<br />
by inclusion of the NPWT method as an alternative to traditional omentobursostomy. The disadvantages of NPWT method<br />
include the development of petechial and arosive bleeding in 12.5%, the occurrence of intestinal fistula in 12.5% of clinical observations.<br />
Today, it is still not clear if the NPWT method will occupy its firm position in the treatment algorithm of patients with<br />
pancreatogenic sepsis. The data obtained in the course of literature search and analysis of own clinical experience using the<br />
method of negative pressure therapy, indicate the need to confirm the initial clinical results in further comparative randomized<br />
controlled trials.<br />
Key words: infected pancreatic necrosis, negative pressure method, NPWT, pancreatogenic sepsis, surgical treatment.<br />
современная медицина закамья
22<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) август 2017 г.<br />
В структуре летальности при острой хирургической<br />
патологии органов брюшной полости инфицированный<br />
панкреонекроз (ИП), при котором развитие<br />
сепсиса наблюдают от 14 до 50%, прочно<br />
занимает первое место [1]. Актуальность проблемы<br />
лечения инфицированных форм панкреонекроза,<br />
осложненных сепсисом, в Республике Татарстан с<br />
числом населения 3 млн 868 тыс. человек, не вызывает<br />
сомнений на всех этапах развития ургентной<br />
абдоминальной хирургии. По материалам годовых<br />
отчетов Республиканской хирургической службы<br />
за 2009-2013 гг. ИП сопровождался сепсисом у 25-<br />
30% больных. Именно в этой группе была отмечена<br />
самая высокая летальность ― от 60 до 76% [2].<br />
С хирургической точки зрения, поиск оптимальных<br />
методов дренирования сальниковой сумки, забрюшинного<br />
пространства и брюшной полости при<br />
ИП, позволяющих уменьшить экссудацию в ране,<br />
ускорить формирование и отторжение секвестров,<br />
особенно актуален. В этом аспекте обращено внимание<br />
на метод терапии отрицательным давлением<br />
(Negative pressure wound treatment ― NPWT),<br />
который является одним из относительно новых и<br />
достаточно дискутабельных с позиции его применения<br />
при абдоминальной хирургической инфекции.<br />
С одной стороны, использование NPWT снимает<br />
проблему повышения внутрибрюшного давления и<br />
развития компартмент-синдрома, снижает риск развития<br />
тяжелого абдоминального сепсиса при гнойном<br />
перитоните, приводит к снижению летальности<br />
и сокращает длительность пребывания больных в<br />
стационаре, а также стоимость лечения [3]. Вместе<br />
с тем этот метод может приводить к ишемии участков<br />
кишечника, близких к источнику отрицательного<br />
давления, развитию петехиальных и арозивных<br />
кровотечений и повышает риск развития кишечных<br />
свищей с 5 до 20% наблюдений [4]. Стандартизированная<br />
хирургическая тактика использования<br />
NPWT при панкреатогенном сепсисе (ПС) отсутствует,<br />
в доступной литературе имеются лишь единичные<br />
публикации по этому вопросу [5-7].<br />
Цель исследования ― критический клинический<br />
анализ первых собственных результатов лечения<br />
больных панкреатогенным сепсисом путем<br />
включения в комплексную лечебную программу метода<br />
отрицательного переменного давления с оценкой<br />
возможности использования NPWT-терапии<br />
в качестве альтернативы традиционным методам<br />
дренирования.<br />
Материал и методы<br />
За период с января 2014 г. по сентябрь 2016 г.<br />
проведено лечение 8 больных ПС (основная группа),<br />
у которых для обеспечения активного удаления<br />
избыточного раневого отделяемого, уменьшения<br />
локального интерстициального отека и снижения<br />
бактериальной обсемененности в периоперационных<br />
тканях в комплексную лечебную программу<br />
был включен метод NPWT. Среди больных мужчин<br />
было 5 (62,5%), женщин ― 3 (37,5%). В возрасте<br />
от 15 до 39 лет было 3 (37,5%), от 40 до 59 лет<br />
― 3 (37,5%), от 60 и старше ― 2 (25%) человека.<br />
В первые 24 часа от начала заболевания в хирургический<br />
стационар поступили 4 (50%), от 24 до<br />
72 часов ― 2 (25%), в более поздние сроки ―<br />
2 (25%) пациента.<br />
Степень тяжести состояния по шкале APACHE II<br />
[8] у 6 (75%) больных составила до 20 баллов, у 2<br />
(25%) ― более 20 баллов. Степень тяжести состояния<br />
по шкале Balthazar [9] у 1 (12,5%) пациента<br />
была расценена как C, у 5 (62,5%) ― D, у 2 (25%)<br />
― Е.<br />
Клинические признаки сепсиса по классификации<br />
Bone R.C. [10] имели место у всех 8 (100%) человек.<br />
Концентрация прокальцитонина в сыворотке<br />
крови при поступлении в стационар у 1 (12,5%)<br />
больного составила 0,5 нг/мл, у 1 (12,5%) ― от 0,5<br />
до 2 нг/мл, у 6 (62,5 %) ― от 10 нг/мл и выше. Концентрация<br />
пресепсина в сыворотке крови у 2 (25%)<br />
пациентов была в диапазоне от 400 до 999 пг/мл,<br />
у 6 (75%) ― от 1000 пг/мл и выше.<br />
Группу сравнения составили 14 человек, в<br />
комплексной лечебной программе которых использовали<br />
традиционную оментобурсостомию.<br />
Среди последних мужчин было 9 (64,3%), женщин ―<br />
5 (35,7%). В возрасте до 39 лет было 3 (21,4%),<br />
от 40 до 59 лет ― 4 (28,7%), 60 лет и старше ―<br />
7 (50%) пациентов. Среди больных группы сравнения<br />
время от начала заболевания до поступления в<br />
стационар составило менее 24 часов у 7 (50%), от<br />
24 до 72 часов ― у 2 (14,3%), свыше 72 часов ―<br />
у 5 (35,7%) человек.<br />
Степень тяжести состояния по шкале APACHE II<br />
у 12 (85,7%) была менее 20 баллов, у 2 (14,3%)<br />
― более 20 баллов. Степень тяжести состояния по<br />
шкале Balthazar у 1 (7,1%) пациента была расценена<br />
как В, у 8 (57,14%) ― С, у 5 (35,7%) ― D.<br />
Клинические признаки сепсиса по классификации<br />
Bone R.C. имели место у 13 (92,86%), отсутствовали<br />
― у 1 (7,1%) больного. Концентрация<br />
прокальцитонина в сыворотке крови при поступлении<br />
в стационар у 2 (14,29%) пациентов составила<br />
0,5 нг/мл, у 6 (42,86%) пациентов ― 0,5-2 нг/мл, у<br />
6 (42,86%) ― 10 нг/мл и выше. Концентрация пресепсина<br />
в сыворотке крови у 1 (7,14%) пациента<br />
составила до 400 пг/мл, у 7 (50%) ― от 400-999 пг/<br />
мл, у 6 (42,8%) ― превышала 1000 пг/мл.<br />
Вся база данных обработана в программе Excel<br />
2016, анализ статистических данных в программе<br />
«Statistica 12.0» Stat. Soft. Inc. USA.<br />
Все больные получали комплексную интенсивную<br />
терапию в соответствии с международными и<br />
российскими протоколами лечения ИП. Всем больным<br />
выполняли оперативное вмешательство в объеме<br />
лапаротомии в сочетании с люмботомией или<br />
без нее, некрсеквестрэктомии, оментобурсостомии.<br />
В послеоперационном периоде, в условиях операционной,<br />
проводили этапные программные некрсеквестрэктомии<br />
с интервалом между процедурами<br />
72 часа, до появления отчетливых грануляций.<br />
Метод NPWT заключается в следующем. На первом<br />
этапе в сальниковую сумку через верхнесрединный<br />
доступ устанавливали дренажную систему<br />
для вакуума. С учетом выраженности абдоминального<br />
компартмент-синдрома, после предварительной<br />
санации сальниковой сумки, формировали лапаростому.<br />
Для этого в рану укладывали губки по<br />
размеру раневой полости. Поверх губок укладывали<br />
специальную силиконовую дренажную трубку.<br />
После этого герметизировали рану прецизионной<br />
пленкой, которую приклеивали к коже.<br />
На втором этапе в забрюшинное пространство<br />
разрезом длиной 7-8 см в правой или левой, в зависимости<br />
от локализации очага поражения поджелудочной<br />
железы, поясничной области устанавливали<br />
губку для вакуум-терапии. Поверх губки<br />
укладывали дренажную систему. Сверху герметизировали<br />
рану прецизионной пленкой, которую так<br />
же приклеивали к коже. Далее у 3 (37,5%) больных<br />
современная медицина закамья
‘4 (105) август 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 23<br />
Таблица 1.<br />
Динамика маркеров сепсиса (M+m)<br />
№№<br />
п/п<br />
1.<br />
Маркеры<br />
сепсиса<br />
Температура<br />
тела (>38 С<br />
или 90/мин) 108±2,1 103±3,4 111±2,9 110±5,6 100±5,2 112±2,1<br />
3.<br />
4.<br />
5.<br />
6.<br />
7.<br />
Частота дыхания<br />
(>20/мин)<br />
или гипервентиляция<br />
(РаСО2<br />
12х10 9 /мл,<br />
или 10%)<br />
Прокальцитонин<br />
в сыворотке<br />
крови<br />
(нг/мл)<br />
Пресепсин<br />
в сыворотке<br />
крови (пг/мл)<br />
APACHE II<br />
(баллы)<br />
20±1,58 21±2,3 ИВЛ ИВЛ ИВЛ ИВЛ<br />
17,6±7,3 13,3±8,2 6,4±5,0 13,7±4,8 9,4±4,9 14,6±7,5<br />
8,4±3,8 5,2±4,2 10±0 8,6±3,0 7,6±0,6 8,8±4,5<br />
3275±6055 1617±2345 3119±5915 1984±2390 2884±6055 2212±3807<br />
17±3,9 16,8±4,9 15,8±4,1 16,8±3,2 14,5±4,7 16,2±6,3<br />
8. Balthazar В (%) 0 7,1 - - 25 14,3<br />
9. Balthazar С (%) 12,5 57,1 - - 50 28,6<br />
10. Balthazar D (%) 62,5 35,7 - - 25 42,86<br />
11. Balthazar E (%) 25 0 - - 0 14,3<br />
12.<br />
Количество<br />
экссудата<br />
- - 640,0+186,0 360,0+132,0 430,0+107,0 230,0+100,0<br />
закрывали брюшную полость наглухо, накладывая<br />
только кожные швы. При этом вакуумный дренаж от<br />
губки выводили через контраппертуру. У 5 (62,5%)<br />
больных, у которых давление в брюшной полости<br />
превышало 21 мм рт. ст., формировали лапаростому.<br />
Для этого использовали второй «абдоминальный<br />
набор» вакуумной системы для санации брюшной<br />
полости. Его располагали поверх силиконовой<br />
мембраны, предварительно уложенной поверх<br />
сальника или петель кишечника. Сверху широко к<br />
коже приклеивали прецезионную губку.<br />
Обе системы, в полости малого сальника и в<br />
брюшной полости, соединяли с помощью губок и<br />
дренировали двумя дренажами в один вакуумный<br />
отсос. Выводили от 1 до 3 дренажей и подключали<br />
их к системе отрицательного давления. В качестве<br />
последней использовали либо стационарный вакуум,<br />
либо аппараты для NPWT-терапии («VivanoTec»,<br />
производства АTMOS, Германия). В первые сутки<br />
создавали постоянное отрицательное давление до<br />
100 мм рт. ст., а в последующие ― переменное, от<br />
40 до 125 мм рт. ст., с короткими временными интервалами.<br />
Через трое суток выполняли повторные операции<br />
«по программе», во время которых меняли вакуум<br />
системы. Кратность программных релапаротомий<br />
составила 3-5 за весь период лечения. Релапаротомии<br />
«по требованию» применяли только в случае<br />
возникновения кровотечения. В этом случае устраняли<br />
источник кровотечения, либо, при его диффузном<br />
характере, отключали вакуум с оставлением<br />
губок в санируемой полости. В 1 (12,5%) случае<br />
с гемостатической целью выполнили рентгенэндоваскулярную<br />
эмболизацию селезеночной артерии.<br />
Критерием окончания режима программируемых<br />
операций считали очищение забрюшинной клетчатки<br />
от детрита и некроза и появление грануляционной<br />
ткани. После этого брюшную полость закрывали<br />
окончательно.<br />
современная медицина закамья
24<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) август 2017 г.<br />
Таблица 2.<br />
Статистическая достоверность показателей в группах наблюдения<br />
Показатели<br />
Группы больных<br />
Основная NWPT Сравнения t-value df p<br />
Возраст 47,625 56,429 -1,42994 20 0,168172<br />
Дни до госпиталлизации 3,625 6,214 -0,79420 20 0,436399<br />
Койко-дни в стационаре 43,250 36,786 0,96238 20 0,347353<br />
APACHE II в момент поступления 17,000 16,786 0,10496 20 0,917450<br />
APACHE II, 10-е сутки после операции 14,500 16,286 -0,69259 20 0,496531<br />
Пресепсин пг/мл, до операций 3275,750 1617,429 0,94496 20 0,355955<br />
Пресепсин после 10 суток 2884,000 1814,286 0,57611 20 0,570969<br />
Лейкоциты * 10/9 до операций 17,620 13,349 1,21864 20 0,237162<br />
Лейкоциты после операций 9,359 14,559 -1,76263 20 *<br />
0,093240<br />
T1 (температура тела при поступлении) 37,450 37,064 2,70376 20 *<br />
0,013665<br />
T3 (температура тела после операций<br />
на 10-е сутки)<br />
32,563 37,579 -1,45233 20 0,161918<br />
Количество процедур 5,625 3,000 2,82559 20 *<br />
0,010448<br />
ЧСС 1 при поступлении 108,000 103,000 3,69936 20 *<br />
0,001419<br />
ЧСС 3 на 10-е сутки после операций 100,000 112,000 -7,65815 20 0,000000<br />
ЧД при поступлении 21,750 19,929 1,97695 20 0,061998<br />
Количество экссудата 1-е сутки * 637,500 364,286 4,01749 20 *<br />
0,000675<br />
Количество экссудата 10-е сутки * 430,000 233,333 4,01347 17 *<br />
0,000901<br />
Примечание: * ― разница статистически достоверна<br />
Таблица 3.<br />
Динамика внутрибрюшного давления и маркеров дыхательной недостаточности у выживших<br />
больных, (M+m)<br />
Группы<br />
Основная (4) Сравнения (5)<br />
Число больных (%) Число больных (%)<br />
Самостоятельное дыхание 4 100 2 40<br />
Внутрибрюшное давление,<br />
до операции, мм рт. ст<br />
Внутрибрюшное давление,<br />
1-е сутки после операции, мм рт. ст.<br />
21±3 - 19±3 -<br />
12±2 - 17±3 -<br />
Результаты и обсуждение<br />
В наших клинических наблюдениях включение в<br />
комплексную лечебную программу ПС метода NPWT<br />
позволило перевести лечение открытой абдоминальной<br />
раны в контролируемый, управляемый<br />
процесс во временно закрытой среде. Это способствовало<br />
более раннему купированию синдрома системной<br />
воспалительной реакции, о чем свидетельствует<br />
анализ данных, приведенных в таблице 1.<br />
Отрицательное давление обеспечивало более<br />
эффективную, непрерывную эвакуацию экссудата.<br />
Как следует из таблицы 1, в основной группе<br />
среднее количество эвакуируемого экссудата по<br />
дренажам составило 640±186 мл/сут. Кроме того,<br />
высокий темп эвакуации сохранялся на протяжении<br />
всего периода лечения. В итоге к 10-м суткам<br />
послеоперационного периода дебит отделяемого<br />
уменьшился до 430±107 мл/сут., что явилось статистически<br />
достоверной разницей (табл. 2).<br />
В группе сравнения количество эвакуированного<br />
экссудата было гораздо меньше и составило в<br />
1-е сутки 360±132 мл/сут., постепенно уменьшаясь<br />
до 230±100 мл/сут. к 10-м суткам. С нашей точки<br />
зрения, это свидетельствует о более эффективном<br />
очищении раневой полости, о чем свидетельствует<br />
анализ данных, приведенных на рисунках 1 и 2.<br />
Положительная динамика внутрибрюшного<br />
давления, по нашему мнению, в основной группе<br />
позволила всем 4 (100%) выжившим пациентам, в<br />
послеоперационном периоде выйти с ИВЛ на самостоятельное<br />
дыхание. В то же время в группе<br />
сравнения из 5 выживших лишь 2 (40,0%) пациента<br />
вышли с ИВЛ на самостоятельное дыхание<br />
(табл. 3).<br />
Длительность стационарного этапа лечения для<br />
выживших пациентов в основной группе составила<br />
43,3+13,6 суток, в группе сравнения ― 37,0+15,8<br />
суток. Таким образом, достоверного сокращения<br />
современная медицина закамья
‘4 (105) август 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 25<br />
Рисунок 1.<br />
Количество эвакуированного экссудата в первые сутки после хирургического лечения<br />
Рисунок 2.<br />
Количество эвакуированного экссудата на 10 сутки после хирургического лечения<br />
сроков стационарного лечения под влиянием NPWT<br />
мы не наблюдали (табл. 2).<br />
В то же время летальность в основной группе составила<br />
50% (4 из 8 больных) против 64,3% (9 из<br />
14 больных) в группе сравнения (рис. 3).<br />
Хотя, с нашей точки зрения, метод NPWT не лишен<br />
недостатков и осложнений, однако в наших<br />
клинических наблюдениях, они не были часты. Так,<br />
возникновение петехиальных и арозивных кровотечений<br />
мы отметили лишь у 1 (12,5%) пациента.<br />
современная медицина закамья
26<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) август 2017 г.<br />
Рисунок 3.<br />
Послеоперационная летальность и вариант хирургической тактики<br />
Так же у 1 (12,5%) больного послеоперационный<br />
период осложнился развитием кишечного свища.<br />
В то же время мы не установили статистически значимых<br />
различий в частоте развития вышеперечисленных<br />
осложнений и уровнем летальности с использованием<br />
NPWT и без него.<br />
Вывод<br />
Проведенное исследование позволяет говорить<br />
о том, что в настоящее время нет окончательной<br />
ясности, насколько прочное место в алгоритме лечения<br />
больных панкреатогенным сепсисом займет<br />
методика NPWT-терапии. Данные, полученные в<br />
ходе проведенного литературного поиска и анализа<br />
первых собственных результатов использования<br />
метода терапии отрицательным давлением, указывают<br />
на необходимость проведения дальнейших<br />
сравнительных рандомизированных контролируемых<br />
исследований в этом направлении.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Панкреонекрозы.<br />
― М.: ООО Медицинское информационное агентство,<br />
2008. ― 264 с.<br />
2. Анисимов А.Ю., Андреев А.И. Профилактика тромбоза сосудов<br />
портальной системы у больных инфицированным панкреонекрозом<br />
// Каз. мед. журнал. ― 2011. ― №4. ― С. 489-492.<br />
3. Schintler M.V. Negative pressure therapy: theory and practice //<br />
Diabetes Metab. Res. Rev. ― 2012. ― 28. ― Suppl 1. ― P. 72-77.<br />
4. Оболенский В.Н., Ермолов А.А., Оганесян К.С., Аронов Л.С.<br />
Вакуум-ассистированная лапаростома в комплексном лечении<br />
больного с перитонитом и внутренним желчным свищом // Хирургия.<br />
Журнал им. Н.И. Пирогова. ― 2013. ― №12. ― С. 91-94.<br />
5. Taffurelli G., D’Ambra M., Buscemi S., et al. Vacuum Assisted<br />
Closure Therapy in Severe Acute Pancreatitis: Case Report and<br />
Literature Review // JOP. J. Pancreas (Online). ― 2012 Sep 20. ―<br />
13 (5 Suppl). ― P. 641.<br />
6. Хоконов М.А., Ступин В.А., Абрамов И.С., и др. Первый опыт<br />
применения Вакуум-терапии в лечении инфицированного панкреонекроза<br />
// Материалы межрегиональной научно-практической<br />
конференции с международным участием «Актуальные вопросы<br />
ран и раневых инфекций. Рана и раневая инфекция», 30-31 октября<br />
2013 г., Казань. ― 142 с.<br />
7. Корымасов Е.А., Иванов С.А., Кричмар А.М., и др. Применение<br />
отрицательного давления при оперативном лечении пациентов<br />
с тяжелым острым панкреатитом // VI Ежегодная межрегиональная<br />
научно-практическая конференция с международным<br />
участием «Инновационные технологии в лечении ран и раневой<br />
инфекции», 22-23 октября 2015 г., Санкт-Петербург. Материалы<br />
конференции / Под общ. ред. А.Г. Баиндурашвили. ― СПб: Альта<br />
Астра, 2015. ― С. 160-162.<br />
8. Knaus W., Drapper E., Wagner D. APACHE II: A severity of<br />
disease classification system // Crit. Care Med. ― 1985. ― Vol. 13. ―<br />
P. 818.<br />
9. Balthazar E.J. Acute pancreatitis: Assessment of severity with<br />
clinical and CT evaluation // Radiology. ― 2002. ― 223. ― P. 603-613.<br />
10. Bone R.C. The Systemic inflammatory response syndrome<br />
(SIRS) // In: Clinical trials for the treatment of sepsis, ed. by Sibbald<br />
W.J., Vincent J-L., 1995. ― P. 4.<br />
WWW.PMARCHIVE.ru<br />
САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»<br />
современная медицина закамья
‘4 (105) август 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 27<br />
УДК 616.831.957-003.215-08<br />
Р.И. САБИРОВ, Т.Ф. ЛАТЫПОВ<br />
Больница скорой медицинской помощи, 423803, г. Набережные Челны, пр. Набережночелнинский, д. 18<br />
Дексаметазоновая терапия хронических<br />
субдуральных гематом<br />
Сабиров Рустам Ильдарович — врач-нейрохирург, тел +7-927-486-02-78, e-mail: keepwell@yandex.ru<br />
Латыпов Тимур Фирдусович — заведующий отделением нейрохирургии, тел. +7-917-894-91-08, e-mail: latyptimur@yandex.ru<br />
В статье представлены результаты лечения 100 пациентов с диагнозом: хроническая субдуральная гематома<br />
(ХСГ). Первой группе пациентов, состоящей из 62 человек (64% мужчины, 36% женщины) проводилось оперативное<br />
лечение; второй группе, состоящей из 38 человек (73% мужчины, 27% женщины), проводилась консервативная<br />
терапия на основе дексаметазонового протокола. Показано, что дексаметазоновая терапия может быть одним<br />
из альтернативных методов лечения пациентов с ХСГ, особенно пациентов с тяжелой сопутствующей соматической<br />
патологией и больных, отказывающихся от оперативного вмешательства.<br />
Ключевые слова: хроническая субдуральная гематома, дексаметазон, консервативная терапия, шкала Маркуолдера.<br />
R.I. SABIROV, T.F. LATYPOV<br />
Emergency Hospital, 18 Naberezhnochelninsky Pr., Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423803<br />
Dexamethasone therapy of chronic subdural<br />
hematoma<br />
Sabirov R.I. — neurosurgeon, tel. +7-927-486-02-78, e-mail: keepwell@yandex.ru<br />
Latypov T.F. — Head of the Neurosurgery Department, tel. +7-917-894-91-08, e-mail: latyptimur@yandex.ru<br />
The article presents the results of treatment of 100 patients with the diagnosis of chronic subdural hematoma (CSH).<br />
The first group of 62 patients (64% men, 36% women) underwent operative treatment; the second group of 38 patients<br />
(73% men, 27% women) underwent conservative treatment with dexamethasone protocol. It is shown that dexamethasone<br />
therapy can be one of the alternative methods of treatment of patients with CSH, especially of the patients with severe concomitant<br />
somatic pathology and those refusing from surgery.<br />
Key words: chronic subdural hematoma, dexamethasone, conservative treatment, Markwalder grading score.<br />
Хроническая субдуральная гематома (ХСГ) характеризуется<br />
медленно прогрессирующим накоплением<br />
лизированной крови в субдуральном<br />
пространстве головного мозга, которое приводит к<br />
сдавлению и дислокации головного мозга. Частота<br />
ХСГ у пациентов старше 70 лет ― 58:100 000<br />
в год, младше 65 лет ― 3-4:100 000 в год. За период<br />
до 2030 года предполагается увеличение частоты<br />
ХСГ у пациентов старше 65 лет в 2 раза [1].<br />
В этиологии заболевания выделяют следующие<br />
причины: черепно-мозговая травма, артериальная<br />
гипертензия, передозировка антикоагулянтов, кардиопатия,<br />
диабет II типа, фибрилляция предсердий,<br />
инсульт, деменция, хронический алкоголизм.<br />
Патофизиология формирования ХСГ складывается<br />
из гиперосмотического градиента, высвобождения<br />
из лизированных эритроцитов медиаторов воспаления<br />
и секреции фактора роста сосудистого эндотелия<br />
(VEGF) и фактора роста бета фибробластов<br />
(bFGF) плазматическим клетками и макрофагами<br />
наружной нео-мембраной гематомы [2].<br />
С 2012 по 2014 гг. в отделении пролечены 100<br />
пациентов с диагнозом: хроническая субдуральная<br />
гематома (ХСГ). Для оценки степени неврологического<br />
дефицита использовалась шкала Маркуолдера<br />
(Markwalder Grading Score). Первой группе<br />
пациентов, состоящей из 62 человек (64% мужчины,<br />
36% женщины; средний возраст 60 лет ― 27-<br />
84 лет) проводилось оперативное лечение; второй<br />
группе, состоящей из 38 человек, (73% мужчины,<br />
27% женщины; средний возраст 50 лет ― 24-79<br />
лет) проводилась консервативная терапия на основе<br />
дексаметазонового протокола.<br />
Для оценки клинической симптоматикии динамики<br />
патологического процесса использовали шкалу<br />
Маркуолдера (Markwalder grading score).<br />
современная медицина закамья
28<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) август 2017 г.<br />
― 0 ― бессимптомное течение, без неврологического<br />
дефицита;<br />
― 1 ― полностью ориентирован, умеренные головные<br />
боли, негрубый неврологический дефицит<br />
(асимметрия рефлексов);<br />
― 2 ― дезориентирован, в оглушении, неврологический<br />
дефицит (гемипарез);<br />
― 3 ― кома, отсутствие реакции на внешние раздражители,<br />
децеребрация/декортикация.<br />
Общепринятой тактикой лечения ХСГ является<br />
нейрохирургическое вмешательство. Различают<br />
следующие методы оперативного вмешательства<br />
[3]:<br />
• Twist drill краниостомия (менее 5 мм в диаметре).<br />
Рецидив встречается в 33% случаев, смертность<br />
― 4%.<br />
• Трефинационная краниостомия (5-30 мм в диаметре).<br />
Рецидив встречается в 12%, смертность ―<br />
4%.<br />
• Краниотомия ― рецидив отмечается в 11%,<br />
смертность ― 12%.<br />
В практике встречаются следующие осложнения,<br />
связанные с оперативным вмешательством:<br />
инфицирование раны, субдуральная эмпиема, напряженная<br />
пневмоцефалия, субдуральная/эпидуральная<br />
гематома, внутримозговое кровоизлияние,<br />
Рисунок 1.<br />
Пациент Л., 39 лет. Обращение на 22 сутки после получения черепно-мозговой травмы. Отказ<br />
от операции. Смещение срединных структур на 11,5 мм, толщина гематомы 16 мм. Контроль<br />
через 8 месяцев от проведения дексаметазоновой терапии<br />
Рисунок 2.<br />
Пациент Н., 31 год. Прием варфарина в течение 8 лет. Неврологический дефицит в виде диплопии,<br />
общемозговой симптоматики, легкого гемипареза слева. Контроль на 10 сутки после проведения<br />
дексаметазоновой терапии. Регресс неврологической симптоматики на 3 сутки<br />
современная медицина закамья
‘4 (105) август 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 29<br />
пенетрация дренажа в паренхиму мозга, летальный<br />
исход [4].<br />
Дексаметозоновый протокол[5].<br />
• 4 мг дексаметазона каждые 8 часов (перорально/внутривенно);<br />
• Постельный режим;<br />
• Омепразол 20 мг в сутки;<br />
• Профилактика тромбофлебита: эноксапарин<br />
20-40 мг в сутки подкожно, компрессионный трикотаж;<br />
• Оценка неврологического статуса каждый день;<br />
• Оценка по шкале Маркуолдера через каждые<br />
48-72 часов;<br />
• При эффективности: постепенное снижение дозировки<br />
дексаметазона по 1 мг в день каждые 3 дня<br />
до полной отмены;<br />
• При неэффективности: хирургическое лечение.<br />
Хирургическое лечение. Первой группе пациентов,<br />
состоящей из 62 человек, проводилось оперативное<br />
лечение. Из первой группы больных были<br />
оценены по шкале Маркуолдера: степень I ― 26,<br />
степень II ― 28, степень III ― 8. Были наложены<br />
фрезевые отверстия с проведением субдурального<br />
дренирования 50 пациентам, 12 пациентам проведена<br />
краниотомия. В послеоперационном периоде<br />
отмечался регресс неврологической симптоматики,<br />
купирования болевого синдрома. Средний койкодень<br />
составлял 10-12 дней, пациенты выписывались<br />
по снятию швов. Рецидивы, потребовавшие<br />
повторного оперативного лечения, отмечались в 2<br />
случаях.<br />
Во второй группе, состоящей из 38 человек, проводилась<br />
консервативная дексаметазоновая терапия:<br />
18 пациентов, которые отказались от оперативного<br />
вмешательства, 2 пациентов, находившихся<br />
на варфариновой терапии, 1 пациента с сопутствующей<br />
тромбоцитопенией на фоне онкологического<br />
заболевания, 17 пациентов с ХСГ без дислокационного<br />
синдрома. По шкале Маркуолдера оценены:<br />
I степень ― 29, степень II ― 7, степень III ― 2 соответственно.<br />
Дексаметазоновая терапия проводилась<br />
по схеме 4 мг в/в каждые 8 часов, с последующей<br />
оценкой через 48-72 часа и постепенным<br />
снижением дозировки в течение 5 дней при положительной<br />
динамике. У всех пациентов этой группы<br />
отмечался регресс неврологической симптоматики,<br />
средний койко-день составил 12-15 дней, осложнений<br />
не наблюдалось. На проведенных контрольных<br />
КТ-сканах через 7-10 дней отмечалась значительная<br />
положительная динамика в виде уменьшения<br />
объема ХСГ, дислокационного синдрома.<br />
Таким образом, дексаметазоновая терапия может<br />
быть одним из альтернативных методов лечения<br />
пациентов с ХСГ, для пациентов с тяжелой сопутствующей<br />
соматической патологией и для больных,<br />
отказывающихся от оперативного вмешательства.<br />
Однако для оценки эффективности и определения<br />
уровня доказательности данного метода лечения,<br />
необходимо проведение централизованных рандомизированных<br />
исследований.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Kuwamura K., Izawa I., Sawa H., Tamaki N. Chronic subdural<br />
hematoma in elderly people: present status on Awaji Island<br />
and epidemiological prospect // Neurologia MedicoChirurgica. ―<br />
1992 April. ― 32 (4). ― P. 207-9.<br />
2. Vaquero J., Zurita M., Cincu R. Vascular endotelial growthpermeability<br />
factor in granulation tissue of chronic subdural<br />
haematomas // Acta Neurochir (Wien). ― 2002. ― 144. ― P. 343-346.<br />
3. Weigel R., Schmiedek P., Krauss J.K. Outcome of contemporary<br />
surgery for chronic subdural haematoma: evidence based review<br />
[comment] // Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. ―<br />
2003 July. ― 74 (7). ― P. 937-43.<br />
4. Mori K., Maeda M. Surgical treatment of chronic subdural<br />
hematoma in 500 consecutive cases: clinical characteristics, surgical<br />
outcome, complications and recurrence rate // Neurol. Med. Chir<br />
(Tokyo). ― 2001. ― 41. ― P. 371-381.<br />
5. Dexamethasone treatment in chronic subdural haematoma<br />
P.D. Delgado-López; V. Martín-Velasco; J.M. Castilla-Díez; A. Rodríguez-<br />
Salazar; A.M. Galacho-Harriero y O. Fernández-Arconada. Servicio<br />
de Neurocirugía. Hospital General Yagüe. Burgos. ― 2009. ― 20. ―<br />
P. 346-359.<br />
новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ<br />
Пищевым поведением можно легко манипулировать<br />
Человеческий мозг работает удивительным образом. К примеру, если вкусно назвать какое-нибудь даже самое<br />
непривлекательное блюдо, оно сразу станет в глазах человека более желанным, передает Xinhua. Ученые<br />
открыли эту особенность в ходе эксперимента, проводившегося в университетском кафетерии. В среднем здесь<br />
подается 607 обедов за 46 учебных дней. Каждый день какому-нибудь овощному блюду присваивали название<br />
с определенной окраской. Например, морковь могла быть просто морковью, морковью с цитрусовым соусом<br />
без сахара, морковью «умный выбор» с витамином С или «закрученной» морковью в цитрусовой глазури.<br />
Оказалось, чем более нестандартным и привлекательным было название, тем активнее посетители брали это<br />
блюдо. А вот названия, педалирующие тему пользы для здоровья, не заставляют людей питаться правильно.<br />
По крайней мере, с этой точки зрения, базовое название работало даже лучше. Видимо, многие думают, что<br />
полезные продукты не очень вкусные.<br />
Источник: meddaily.ru<br />
современная медицина закамья
30<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) август 2017 г.<br />
УДК 616.136-007.64-08<br />
А.И. ХАЙРУТДИНОВ, Р.А. ЯКУБОВ, М.Р. ШАРАФУТДИНОВ<br />
Больница скорой медицинской помощи, 423803, г. Набережные Челны, пр. Набережночелнинский, д. 18<br />
Ближайшие и отдаленные результаты<br />
эндопротезирования с перекрестным<br />
бедренно-бедренным шунтированием<br />
у пациентов с разрывом и угрозой разрыва<br />
аневризмы инфраренального отдела аорты<br />
Хайрутдинов Артур Исмагилович — сердечно-сосудистый хирург, тел. (8552) 30-48-00, e-mail: koiling@yandex.ru<br />
Якубов Рамис Анверович — заведующий отделением сердечно-сосудистый хирургии, тел. +7-917-243-37-26, e-mail: ramsesj@yandex.ru<br />
Шарафутдинов Марат Равилович — рентгенэндоваскулярный хирург, тел. (8552) 30-48-00, e-mail: marat-gil@mail.ru<br />
В статье представлены результаты эндопротезирования с перекрестным бедренно-бедренным шунтированием<br />
у 18 пациентов с разрывом и угрозой разрыва аневризмы инфраренального отдела аорты. Отражена тактика<br />
и выбор метода лечения разрыва аневризмы и симптомных аневризм инфраренального отдела аорты в условиях<br />
гибридной операционной.<br />
Ключевые слова: аневризма инфраренального отдела аорты, разрыв, эндопротезирование.<br />
A.I. KHAYRUTDINOV, R.A. YAKUBOV, M.R. SHARAFUTDINOV<br />
Emergency Hospital, 18 Naberezhnochelninsky Pr., Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423803<br />
Early and remote results of endoprosthesis placement<br />
with crossed femoro-femoral bypass in patients<br />
with rupture and threat of rupture<br />
of infrarenal aorta aneurysm<br />
Khayrutdinov A.I. — endovascular surgeon, tel. (8552) 30-48-00, e-mail: koiling@yandex.ru<br />
Yakubov R.A. — Head of the Endovascular Surgery Department, тел. +7-917-243-37-26, e-mail: ramsesj@yandex.ru<br />
Sharafutdinov M.R. — X-ray-endovascular surgeon, tel. (8552) 30-48-00, e-mail: marat-gil@mail.ru<br />
The article presents the results of endoprosthesis placement with crossed femoro-femoral bypass in 18 patients with rupture<br />
and threat of rupture of infrarenal aorta aneurysm. The authors show the tactics and the choice of the treatment method of an<br />
aneurism rupture and the symptomatic aneurisms of infrarenal section of aorta under the conditions of a hybrid operating room.<br />
Key words: aneurism of infrarenal section of aorta, rupture, endoprosthesis replacement.<br />
Актуальность проблемы диагностики и лечения<br />
аневризмы брюшного отдела аорты (АБА) обусловлена<br />
высокой частотой данной патологии в структуре<br />
заболеваемости и смертности населения с тенденцией<br />
к увеличению этих показателей, а также<br />
высокой летальностью при развитии осложнений.<br />
В России, по данным статистики, выявляется около<br />
1 случая АБА на 100 тысяч населения [1].<br />
Большое значение имеет размер аневризмы. Чем<br />
больше диаметр аневризмы и чем быстрее она нарастает,<br />
тем выше риск разрыва: 90% больных<br />
погибают от разрыва аневризмы аорты. Так, риск<br />
разрыва АБА при диаметре 7,0 см составляет 32%,<br />
летальность в таких группах достигает 60% [2].<br />
Консервативное лечение данной патологии малоэффективно.<br />
Пятилетняя выживаемость пациентов<br />
современная медицина закамья
‘4 (105) август 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 31<br />
с АБА без оперативного лечения составляет 18%,<br />
у прооперированных больных ― 60% [3]. Однако<br />
следует учесть, что оперативное лечение пациентов<br />
возрастной группы с тяжелой сопутствующей<br />
патологией имеет высокий риск периоперационных<br />
осложнений. Смертность среди больных в возрасте<br />
старше 75 лет, оперированных по поводу АБА, составляет<br />
10% [4].<br />
Особую группу представляют пациенты, поступающие<br />
экстренно в стационары с разрывом или угрозой<br />
разрыва АБА. Большинство АБА асимптомны и<br />
обнаруживаются случайно: при плановой диагностике<br />
либо при возникновении клинических признаков<br />
АБА. 60% пациентов при разрыве АБА погибают<br />
даже после успешно проведенной операции [5].<br />
Не менее сложная задача стоит и при определении<br />
тактики лечения пациентов с симптомными АБА.<br />
Наиболее часто эти пациенты поступают в стационар<br />
с внезапно возникшими интенсивными абдоминальными<br />
болями. АБА, как правило, диагностируется<br />
у данной категории пациентов при обзорной<br />
компьютерной томографии органов брюшной полости<br />
как «случайная находка». В большинстве случаев,<br />
это возрастные пациенты с сопутствующей<br />
кардиальной патологией и/или мультифокальным<br />
атеросклерозом. Учитывая высокий риск разрыва<br />
АБА и отсутствие достаточного времени для коррекции<br />
сопутствующей патологии, выполнение открытых<br />
хирургических вмешательств сопряжено с<br />
высоким риском периоперационных осложнений.<br />
Эффективность эндопротезирования инфраренального<br />
отдела аорты в плановом порядке на сегодняшний<br />
день не вызывает сомнений [6]. Однако<br />
эндопротезирование аорты в экстренном порядке<br />
сопряжено с техническими, финансовыми и организационными<br />
сложностями [7]. В связи с чем, в<br />
качестве возможного решения данной задачи нами<br />
представлен опыт одномоментного эндоваскулярного<br />
протезирования АБА с перекрестным бедреннобедренным<br />
шунтированием у пациентов с угрозой<br />
разрыва АБА в условиях гибридной операционной.<br />
Цель работы ― оценка эффективности одномоментного<br />
эндопротезирования инфраренального<br />
отдела аорты и перекрестного бедренно-бедренного<br />
шунтирования у пациентов, поступивших в экстренном<br />
порядке с угрозой разрыва аневризмы и<br />
тяжелой сопутствующей патологией.<br />
Материал и методы<br />
С 2012 по 2015 гг. выполнено 18 эндопротезирований<br />
инфраренального отдела аорты, из них<br />
6 бифуркационых эндопротезирований и 12 унилатеральных<br />
с перекрестным бедренно-бедреным<br />
протезированием. Проведен анализ результатов 12<br />
одномоментных эндопротезирований инфраренального<br />
отдела аорты с перекрестным бедренно-бедренным<br />
шунтированием у пациентов с разрывом<br />
и угрозой разрыва аневризмы абдоминального отдела<br />
аорты. У 7 пациентов были диагностированы<br />
симптомные аневризмы, у 5 больных ― разрыв<br />
аневризмы аорты.<br />
Оперативные вмешательства проведены в 2012-<br />
2015 гг. в отделении сосудистой хирургии ГАУЗ РТ<br />
БСМП г. Набережные Челны. Средний возраст пациентов<br />
составил 72,4±6,7 лет (минимальный возраст<br />
― 62 год, максимальный ― 82 года), среди них<br />
9 мужчин и 3 женщины.<br />
Сопутствующие заболевания: у всех пациентов в<br />
анамнезе присутствовала гипертоническая болезнь<br />
(12/12). ИБС ― у 10 пациентов (10/12), инфаркт<br />
миокарда перенесли 7 исследуемых (7/12). Фибрилляция<br />
предсердий диагностирована у 3-х пациентов<br />
(3/12), сахарный диабет II типа ― у 5-ти<br />
пациентов (5/12), атеросклероз артерий нижних<br />
конечностей ― у 9-х пациентов (9/12), ожирение<br />
II степени ― у 4 лиц (4/12).<br />
Всем пациентам проведены следующие виды инструментальных<br />
методов исследования:<br />
― Ультразвуковое дуплексное сканирование<br />
брюшной аорты. Средний диаметр аорты составил<br />
70±9,32 мм (минимальный диаметр ― 60 мм, максимальный<br />
диаметр ― 83 мм);<br />
― Эхокардиография. Средние показатели<br />
фракции выброса левого желудочка составили<br />
51,25±6,70% по Симпсону (минимальная ФВ ЛЖ<br />
― 32%, максимальная ФВ ЛЖ ― 61%). Нарушения<br />
локальной сократимости миокарда ЛЖ выявлены у<br />
2 лиц;<br />
― Контрастная мультиспиральная компьютерная<br />
томография с выполнением 3D реконструкции<br />
и определением параметров аневризмы. Средний<br />
размер аневризмы равен 72±6,36 мм. Средний размер<br />
«шейки» под почечными артериями составил<br />
19±3,48 мм.<br />
Все оперативные вмешательства выполнены в<br />
течение первых суток с момента госпитализации в<br />
условиях гибридной операционной. Предоперационная<br />
подготовка пациентов осуществлялась в отделении<br />
реанимации и интенсивной терапии, где<br />
проводилась коррекция сопутствующей патологии.<br />
Под эпидуральной анестезией стандартным способом<br />
выполнены доступы к бедренным артериям<br />
обеих нижних конечностей. Пациентам со стороны<br />
анатомически наименее извитой подвздошной артерии<br />
проведено унилатеральное эндопротезирование<br />
аневризмы брюшного отдела аорты с применением<br />
эндопротеза «Medtronic» с последующей<br />
эмболизацией контралатеральной подвздошной<br />
артерии с использованием «Plug» Medtronic. Перекрестное<br />
бедренно-бедренное шунтирование выполнено<br />
протезом PTFE 8 мм. Средняя продолжительность<br />
оперативного вмешательства составила<br />
260 минут.<br />
После оперативного вмешательства пациенты в<br />
течение первых суток наблюдались в отделении реанимации<br />
и интенсивной терапии в связи с тяжелой<br />
сопутствующей патологией. Послеоперационный<br />
период у наблюдаемых пациентов протекал без осложнений.<br />
Среднее время пребывания пациентов в<br />
стационаре составило 13,75 дней.<br />
Результаты и их обсуждение<br />
Среди оперированных больных был один летальный<br />
исход.<br />
Пациент Т., 66 лет, поступил в отделение кардиореанимации<br />
с диагнозом: ИБС. Постинфарктный<br />
кардиосклероз (по ЭКГ). Нарушение ритма сердца:<br />
постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолия.<br />
Гипертоническая болезнь III стадия,<br />
II степени, риск IV. ХСН ФК IIА ФК III. Отек легких.<br />
ИВЛ 18-19.04.2012. Состояние после неоднократных<br />
ОНМК. Сахарный диабет II типа, тяжелое течение,<br />
стадия субкомпенсации. Диабетическая нефропатия.<br />
ХПН. Язвенная болезнь желудка.<br />
На четвертые сутки после госпитализации у пациента<br />
возникли интенсивные боли в животе с падением<br />
АД. На контрольной МСКТ органов брюшной<br />
полости выявлен разрыв аневризмы инфраренального<br />
отдела аорты. В экстренном порядке пациенту<br />
современная медицина закамья
32<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) август 2017 г.<br />
было выполнено унилатеральное эндопротезирование<br />
брюшного одела аорты с перекрестным бедренно-бедренным<br />
шунтированием. Но в раннем<br />
послеоперационном периоде возникло нарушение<br />
гемодинамики с последующей остановкой сердечной<br />
деятельности.<br />
У 2 пациентов интраоперационно отмечалось наличие<br />
Endoleak I типа, который был устранен с помощью<br />
аортального баллона. На контрольной ангиографии<br />
эндоподтекания отсутствовали.<br />
В одном случае при эндопротезировании инфраренального<br />
отдела аорты возник тромбоз правой<br />
почечной артерии.<br />
Пациент К., 76 лет, поступил 20.08.2014 в шоковый<br />
зал приемно-диагностического отделения<br />
БСМП. Больному проведена МСКТ ангиография, на<br />
которой выявлен разрыв аневризмы инфраренального<br />
отдела аорты. Тромбоз правой почечной артерии<br />
был обусловлен короткой «шейкой» аневризмы<br />
и разрывом в проксимальном отделе аневризмы.<br />
В послеоперационном периоде у пациента наблюдались<br />
проявления почечной недостаточности в<br />
виде повышения уровня мочевины и креатинина<br />
крови. При выписке данные показатели находились<br />
в пределах нормы.<br />
Несмотря на преимущества эндопротезирования<br />
в виде снижения ближайшей послеоперационной<br />
летальности, уменьшения травматизма и послеоперационного<br />
болевого синдрома, необходимо учитывать<br />
частоту послеоперационных осложнений. По<br />
данным различных авторов, местные повреждения<br />
составляют 1-10%, ишемические осложнения кишечника<br />
― 1-3%, спинного мозга ― 0,2%, почек ―<br />
5%, нижних конечностей ― 5-10%, инфицирование<br />
эндопротеза ― 0,2%, эндолики ― 10-30%, тромбоз<br />
бранши эндопротеза ― 7-13%.<br />
В ходе изучения ближайших результатов через<br />
6 месяцев у одного пациента наблюдался тромбоз<br />
эндопротеза с последующим тромбозом перекрестного<br />
бедренно-бедренного шунта. У второго исследуемого<br />
через 8 месяцев выявилась субокклюзия<br />
эндопротеза в области перехода ножки протеза в<br />
наружную подвздошную артерию с развитием клиники<br />
ишемии нижней конечности. Во всех случаях<br />
по экстренным показаниям проведено гибридное<br />
оперативное вмешательство. Под спинномозговой<br />
анестезией доступ осуществлялся в области проксимального<br />
анастомоза перекрестного бедреннобедренного<br />
шунта. По гидрофильному проводнику,<br />
проведенному через окклюзию, в первом случае<br />
нами было выполнена тромбэктомия из эндопротеза<br />
аортальным баллоном, имплантация аортального<br />
стента в проксимальную область эндопротеза<br />
с последующей тромбэктомией из перекрестного<br />
бедренно-бедренного шунта. Второй пациентке по<br />
проводнику в области стеноза установлен стент.<br />
В обоих случаях достигнут хороший результат.<br />
Кровоснабжение артерий нижних конечностей восстановлено,<br />
клиника критической ишемии купирована.<br />
Выводы<br />
Использование методики эндопротезирования<br />
АБА с перекрестным бедренно-бедренным шунтированием<br />
экстренным пациентам с симптомными<br />
аневризмами брюшного отдела аорты и высоким<br />
риском открытого оперативного вмешательства<br />
позволило избежать тяжелых осложнений, в том<br />
числе кардиальных и дыхательных. Применение<br />
гибридной технологии в виде унилатерального эндопротезирования<br />
аневризмы инфраренального отдела<br />
аорты с перекрестным бедренно-бедренным<br />
шунтированием является альтернативой для лечения<br />
пациентов данной группы.<br />
Возможно, данный метод гибридного оперативного<br />
вмешательства имеет большие перспективы,<br />
обеспечивающие значимое снижение госпитальной<br />
летальности. Основные сложности применения<br />
этой методики обусловлены:<br />
― Индивидуальным подбором эндопротеза, что<br />
требует наличия определенного запаса расходного<br />
материала;<br />
― Наличием гибридной операционной или условий<br />
для выполнения гибридных вмешательств;<br />
― Круглосуточной обеспеченностью квалифицированным<br />
медицинским персоналом, владеющим<br />
данным видом оперативного вмешательства.<br />
Необходимо учитывать частоту послеоперационных<br />
осложнений, что требует строгого соблюдения<br />
алгоритма послеоперационного ведения пациентов,<br />
проведения МСКТ-ангиографии каждые 6 месяцев.<br />
При тромбозах и стенозах эндопротеза целесообразно<br />
выполнять гибридные вмешательства.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Медицинская статистика. ЦНИИ ОИЗ. http://www. Mednet.ru/<br />
statistics/.<br />
2. Parodi J.C., Palmaz J.C., Barone H.D. Transfemoral intraluminal<br />
graft implantation for abdominal aortic aneurysms // Ann. Vasc. Surg. ―<br />
1991. ― Nov. ― 5 (6). ― P. 491-499.<br />
3. Карпенко А.А., Стародубцев В.Б., Дюсупов А.А., и др. Результаты<br />
эндопротезирования у пациентов с аневризмой инфраренального<br />
отдела аорты // Ангиология и сосудистая хирургия. ―<br />
2014. ― №4. ― С. 108-112.<br />
4. Baril D.T., Palchik E., Carroccio A., et al Experience with<br />
endovascular abdominal aneurysm repair in nonagenarians //<br />
Journ. of Endovas. Therapy. ― 2006. ― 13 (3). ― P. 330-338.<br />
5. Bengsston H., Bergqvist D. Raptured abdominal aortic aneurism:<br />
a population-based stady // J. Vasc. Surg. ― 1993. ― 18. ― P. 74-80.<br />
6. Schermerhorn M.L., O Malley A.J., Jhaveri A., Cotterill P. et al.<br />
Endovascular vs. open repair of abdominal aortic aneurism in the<br />
Medicare population // N. Engl. J. Med. ― 2008. ― 358. ― P. 464-474.<br />
7. Максимов А.В., Хасанов Р.Н., Халилов И.Г., и др. Экстренное<br />
эндопротезирование при разрыве аневризмы брюшной аорты //<br />
Ангиология и сосудистая хирургия. ― 2011. ― №3. ― С. 65-68.<br />
современная медицина закамья
‘4 (105) август 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 33<br />
УДК 616.24-006.6:611.42<br />
А.Ф. ГИЛЬМЕТДИНОВ 1 , В.П. ПОТАНИН 2,3 , М.Ф. МУХАМАДЕЕВ 1 , Н.Н. МАКАРОВ 1<br />
1<br />
Больница скорой медицинской помощи, 423803, г. Набережные Челны, пр. Набережночелнинский, д. 18<br />
2<br />
Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ,<br />
420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36<br />
3<br />
Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ, 420029, г. Казань,<br />
Сибирский тракт, д. 29<br />
История изучения внутригрудных лимфоузлов<br />
при раке легкого<br />
Гильметдинов Артур Флурович — врач-онколог отделения онкологии, тел. (8552) 30-49-10, e-mail: bozkurt@mail.ru<br />
Потанин Владимир Петрович — доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины,<br />
заведующий торакальным отделением №1, тел. (843) 519-26-00, e-mail: rkod.mzrt@tatar.ru<br />
Мухамадеев Марат Фанисович — кандидат медицинских наук, главный врач, врач-онколог, тел. (8552) 30-48-00,<br />
e-mail: marat.muhamadeev@tatar.ru<br />
Макаров Николай Николаевич — заведующий отделением онкологии, тел.(8552) 30-49-10, e-mail: bsmp.makarovnn@tatar.ru.<br />
В статье приведен подробный анализ истории исследования внутригрудных лимфоузлов. Данный вопрос рассмотрен<br />
в двух аспектах развития данного направления ― истории «картографии» лимфатических узлов и эволюции<br />
взглядов на лимфатическую диссекцию. Перечисленные пути изучения данного вопроса, несмотря на схожие<br />
цели, порой в разных странах развивались параллельно. Лишь в последние десятилетия появилась возможность<br />
объединить все данные (терминологию, объем и технику лимфодиссекции), полученные в течение более ста лет.<br />
Огромный объем полученной информации и возможность совместной работы всех специалистов позволяет осваивать<br />
и совершенствовать технику лимфатической диссекции при раке легкого, что, несомненно, отражается на<br />
эпидемиологических показателях при данной локализации.<br />
Ключевые слова: рак легкого, лимфатическая диссекция, карта лимфатических узлов, систематическая лимфатическая<br />
диссекция.<br />
A.F. GILMETDINOV 1 , V.P. POTANIN 2,3 , M.F. MUKHAMADEEV 1 , N.N. MAKAROV 1<br />
1<br />
Emergency Hospital, 18 Naberezhnochelninsky Pr., Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423803<br />
2<br />
Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan,<br />
Russian Federation, 420012<br />
3<br />
Tatarstan Cancer Center, 29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029<br />
History of the study of intrathoracic lymph nodes<br />
in lung cancer<br />
Gilmetdinov A.F. — oncologist of the Oncology Department, tel. (8552) 30-49-10, e-mail: bozkurt@mail.ru<br />
Potanin V.P. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Oncology, Radiology and Palliative Medicine, Head of Thoracic Department,<br />
tel. (843) 519-26-00, e-mail: rkod.mzrt@tatar.ru<br />
Mukhamadeev M.F. — Cand. Med. Sc., Chief Doctor, doctor-oncologist, tel. (8552) 30-48-00, e-mail: marat.muhamadeev@tatar.ru<br />
Makarov N.N. — manager of oncologic department, tel. (8552) 30-49-10, e-mail: bsmp.makarovnn@tatar.ru.<br />
The article gives a detailed analysis of the history of the intrathoracic lymph nodes study. This issue is considered in two<br />
aspects ― the history of «mapping» of the lymph nodes and the evolution of views on the lymphatic dissection. These ways<br />
of studying the issue, despite the similar objectives, developed in parallel in different countries. Only in recent decades there<br />
appeared the opportunity to combine all of the data (terms, volume and technique of lymph node dissection) obtained in more<br />
than a hundred years. The great volume of the obtained information and the opportunity for all specialists to work together allow<br />
to develop and improve the technique of lymphatic dissection in lung cancer, which undoubtedly affects the epidemiological<br />
indicators of this location.<br />
Key words: lung cancer, lymph node dissection, lymph node map, systematic lymph node dissection.<br />
современная медицина закамья
34<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) август 2017 г.<br />
Историю изучения внутригрудных лимфоузлов<br />
при раке легкого необходимо рассматривать с двух<br />
позиций ― истории «картографии» лимфатических<br />
узлов и эволюции взглядов на лимфатическую<br />
диссекцию, которые, несмотря на неразрывность,<br />
пришли к единству лишь в последнее десятилетие.<br />
История «картографии» лимфатических узлов<br />
Правильная оценка состояния лимфатических узлов<br />
является основным компонентом стадирования<br />
и лечения рака легкого. При этом общепринятая<br />
номенклатура, отражающая оценку пораженных<br />
лимфоузлов, является ключом к решению данного<br />
вопроса, позволяющая проводить многоцентровые<br />
исследования и согласно полученным общим результатам<br />
подбирать наиболее эффективную индивидуальную<br />
терапию [1].<br />
Говоря о классификации внутригрудных лимфоузлов,<br />
необходимо отметить выделенные этапы<br />
регионарного лимфогенного метастазирования,<br />
принятые в Международной анатомической классификации<br />
в 1980 году. Согласно ей, внутригрудные<br />
лимфатические узлы подразделены на группы,<br />
которым соответствуют 4 этапа регионарного метастазирования<br />
[2]:<br />
― первый этап ― легочные лимфатические узлы<br />
у места деления долевого бронха на сегментарные;<br />
Рисунок 1.<br />
Классификация лимфоузлов, предложенная<br />
Tsuguo Naruke в 1978 году (Japan Lung Cancer<br />
Society)<br />
― второй этап ― бронхопульмональные лимфатические<br />
узлы, расположенные вдоль долевых<br />
бронхов;<br />
― третий этап ― корневые лимфатические узлы,<br />
локализующиеся вдоль главного бронха и сосудов<br />
корня легкого, верхние и нижние трахеобронхиальные,<br />
а также узлы у нижней стенки непарной<br />
вены;<br />
― четвертый этап ― паратрахеальные, ретрокавальные,<br />
предаортокаротидные, прикардиальные и<br />
параэзофагеальные лимфатические узлы.<br />
«Картография» лимфатических узлов начата<br />
Tsuguo Naruke в 1978 году, когда впервые предложены<br />
их основные обозначения (рис. 1). Японская<br />
ассоциация по изучению рака легкого опубликовала<br />
подробные обозначения каждой группы<br />
лимфоузлов, основанной на КТ исследовании и интраоперационной<br />
картине, которая в последствии<br />
внедрена в практическую деятельность. Данная<br />
карта лимфоузлов преимущественно использовалась<br />
в Японии (за исключением некоторых торакальных<br />
хирургов Северной Америки и Европы),<br />
так как подробное руководство на английском языке<br />
вышла в свет только в 2000 году [3, 4].<br />
Впоследствии, с желанием внедрить карту Naruke<br />
повсеместно и попытавшись ее усовершенствовать,<br />
в 1997 году Американским торакальным сообществом<br />
в лице Clifton Mountain и Carolyn Dresler<br />
предложена модифицированная классификация<br />
регионарных лимфоузлов при раке легкого (рис. 2).<br />
Данная классификация попыталась объединить в<br />
единую систему особенности карты Naruke и схемы,<br />
разработанной американским торакальным со-<br />
Рисунок 2.<br />
Классификация лимфоузлов, предложенная<br />
Clifton Mountain и Carolyn Dresler в 1997 году<br />
(American Thoracic Society)<br />
современная медицина закамья
‘4 (105) август 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 35<br />
обществом. Классификация была одобрена и принята<br />
Американским объединенным онкологическим<br />
комитетом и комитетом по изучению прогностических<br />
факторов TNM Международного противоракового<br />
союза. Предложенная карта лимфоузлов была<br />
полностью принята в Северной Америке и в некоторых<br />
странах Европы. Но Японские специалисты<br />
продолжали использовать классификацию, предложенную<br />
Naruke и принятую Японским сообществом<br />
по изучению рака легкого [5].<br />
В 1998 году Международная ассоциация по изучению<br />
рака легкого (МАИРЛ) основала Проект по<br />
стадированию рака легкого (Lung cancer staging<br />
project), который способствовал образованию международной<br />
базы данных по раку легкого. Анализ<br />
этой базы данных дало право Международному комитету<br />
стадирования МАИРЛ предложить пересмотр<br />
TNM-системы стадирования рака легкого, который<br />
был бы включен в 7-ю ее редакцию, опубликованную<br />
в 2009 году. Анализ символа N в Международной<br />
базе данных МАИРЛ выделила несоответствия<br />
в номенклатуре между Японской (Naruke) и Американской<br />
(Mountain-Dresler) классификациями лимфоузлов.<br />
Наиболее значимые несоответствия: средостенные<br />
лимфоузлы, обозначаемые как 1 группа<br />
в классификации Naruke, соответствовали 1 и<br />
2 группе в классификации Mountain-Dresler; а лимфоузлы,<br />
обозначаемые как 2, 3, 4R и 4L группы<br />
в японской классификации, соответствовали 4R и<br />
4L группе в американской. Вероятно самым значимым<br />
несоответствием было то, что 7 группа бифуркационных<br />
лимфоузлов в американской классификации<br />
соответствовала 7 и 10 в классификации<br />
Naruke. Как результат, часть опухолей, классифицируемых<br />
как N2 и IIIA согласно американской<br />
карте лимфоузлов, стадировались как N1 и II по<br />
карте Naruke. Также в американской карте не были<br />
определены точные границы каждой группы лимфоузлов:<br />
между 2 и 4 группами в паратрахеальной<br />
зоне; между 4 и 10 группами в области трахеобронхильного<br />
угла; между бифуркационной 7 группой и<br />
10 группой на медиальной стороне главного бронха;<br />
между нижним краем 7 группы и начальной<br />
частью 8 группы; граница в верхнем средостении<br />
в последствии представленная вдоль левого края<br />
трахеи. Вследствие выявленных недостатков, члены<br />
комитета по изучению стадирования МАИРЛ<br />
были вынуждены разработать новую пересмотренную<br />
карту лимфатических узлов, которая смогла бы<br />
согласовать между собой карты Naruke и Mountain-<br />
Рисунок 3.<br />
Классификация лимфоузлов, предложенная Международной ассоциацией по изучению рака<br />
легкого в 2009 году (IASLC)<br />
современная медицина закамья
36<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) август 2017 г.<br />
Dresler и обеспечить анатомичность каждой группы<br />
лимфоузлов [1].<br />
В 2009 году Международная ассоциация по изучению<br />
рака легкого (IASLC) опубликовала окончательный<br />
вариант классификации лимфатических<br />
узлов при раке легкого (рис. 3). В обеих классификациях<br />
были выделены несоответствующие группы<br />
лимфоузлов, новые более точные обозначения каждой<br />
из групп были определены. Торакальный рентгенолог<br />
просмотрел обозначения, чтобы убедиться,<br />
что они могут быть использованы в клиническом<br />
стадировании по данным компьютерной томографии.<br />
Более того, он разработал КТ-иллюстрации,<br />
которые соответствовали обозначениям карты,<br />
предложенной МАИРЛ. Предложенные рекомендации<br />
по новым обозначениям групп лимфоузлов обсуждены<br />
внутри комитета по стадированию МАИРЛ,<br />
и международной мультидисциплинарной группой,<br />
включающей торакальных хирургов, химио- и лучевых<br />
терапевтов, пульмонологов, эпидемиологов,<br />
рентгенологов, патогистологов, и руководителей<br />
лечебных учреждений. Помимо этого, один из авторов<br />
представил предложенную карту лимфоузлов<br />
и анатомических обозначений на торакальном конгрессе<br />
в Японии для обсуждения, комментариев и<br />
утверждения [1].<br />
Новая карта лимфоузлов МАИРЛ содержит несколько<br />
значительных изменений. Краткие и анатомически<br />
точные описания даны всем группам<br />
лимфоузлов, и в частности для верхних и нижних<br />
границ внутригрудных лимфоузлов (1 и 10 группа),<br />
где наиболее вероятно перекрытие с другими анатомическими<br />
областями. Медиастинальная плевра<br />
больше не является границей между 4 и 10 группами<br />
лимфоузлов, так как описаны их анатомические<br />
ориентиры, хорошо определяемые на самой<br />
карте, при эндоскопическом исследовании и хирургическом<br />
лечении. Надключичные лимфоузлы и<br />
лимфоузлы вырезки рукоятки грудины, не входившие<br />
ранее в группу внутригрудных лимфоузлов, в<br />
новой карте обозначены как 1 группа лимфоузлов.<br />
Несоответствия между 2 и 4 группами лимфоузлов<br />
в картах Naruke и Mountain-Dresler решены обеспечением<br />
более точным и полным описанием их<br />
границ. Произвольное деление вдоль трахеи, введенное<br />
Американским торакальным сообществом,<br />
было отменено. Учитывая то, что лимфатическое<br />
дренирование в верхнем средостении происходит<br />
преимущественно в правую паратрахеальную зону<br />
и распространяется за трахею, граница между 2R,<br />
4R и 2L, 4L группами лимфоузлов установлена по<br />
левой боковой стенке трахеи. Группа лимфоузлов,<br />
локализущихся на передней стенке трахеи и обозначенные<br />
на карте Naruke как 3 группа, потеряли<br />
свою актуальность, в виду сложности их распознавания<br />
и выделения из 2 и 4 групп, и их рутинного<br />
удаления в едином блоке с 4 группой лимфоузлов<br />
при систематической лимфодиссекции справа.<br />
Вместо этого была выделена 3а (преваскулярная) и<br />
3р (ретротрахеальная) группы лимфоузлов. Бифуркационная<br />
группа лимфоузлов обозначенная как<br />
7 на карте Mountain-Dresler, но разделенная на 7<br />
и 10 группы на карте Naruke, в новой редакции<br />
обозначены как 7 группа, естественно с сохранением<br />
анатомических границ. Также определены границы<br />
для особо проблемных групп, где затруднена<br />
диссекция ― между 4 и 10 справа, 5 и 10 слева, 10<br />
и 11 с обеих сторон [1].<br />
Нововведенная карта имеет большое значение,<br />
так как на ее основании клиническая и патогистологическая<br />
стадии могут меняться в сторону повышения,<br />
что оказывает непосредственное влияние<br />
на последующее лечение и наблюдение.<br />
Эволюция взглядов на лимфодиссекцию<br />
при раке легкого<br />
Начало изучения путей лимфогенного дренирования<br />
при раке легкого датируется 1900 годом.<br />
Однако первые исчерпывающие данные были<br />
представлены Rouviere в 1929 году. Путем селективного<br />
контрастирования лимфатических путей (около<br />
200 образцов), он выделил группы лимфоузлов,<br />
дренирующих каждую долю легкого. В своем сообщении<br />
он отметил возможность прогнозирования<br />
пути лимфогенного дренирования в зависимости от<br />
локализации первичной опухоли. Данные по лимфодренированию,<br />
содержащиеся в это плодотворной<br />
работе в дальнейшем подтверждены рядом исследований<br />
и актуальны по сей день. Исследования,<br />
проведенные в 1950-60 годах, еще более расширили<br />
представления о путях лимфогенного дренирования<br />
при раке легкого. Если быть точнее, Riquet<br />
контрастрированием субплевральных лимфатических<br />
путей, показал основные пути лимфодренирования<br />
согласно сегментарному строению легкого<br />
(483 сегмента у более 200 образцов легкого). В общем,<br />
проведенные исследования определили, что<br />
преимущественное лимфогенное метастазирование<br />
из верхней доли правого легкого идет в правую паратрахеальную<br />
зону, в то время как из верхней доли<br />
левого легкого в лимфоузлы пери- и субаортальной<br />
группы, а из средней и нижних долей метастазирование<br />
идет сначала в бифуркационную группу,<br />
затем в правую паратрахеальную группу. Метастазы<br />
минующие долевые и корневые лимфоузлы, так<br />
называемые «прыгающие метастазы», выявлены в<br />
25% при сегментарном контрастировании в эксперименте.<br />
Практически, у пациентов, оперированных<br />
по поводу рака легкого, прыгающие метастазы<br />
выявлены от 7 до 26% случаев и чаще всего определялись<br />
при локализации опухоли в верхней доле,<br />
преимущественно при аденокарциноме [1].<br />
Исследования путей оттока лимфы привели к пониманию<br />
необходимости лимфодиссекции. Первым<br />
это понял и ввел в практику Cahan W.G. В 1951 году<br />
он предложил вариант пульмонэктомии с рутинной<br />
регионарной лимфодиссекцией при раке легкого<br />
[6]. Затем в 1960 году он сообщил о 48 случаях лобэктомий<br />
с удачно проведенной регионарной лимфодиссекцией<br />
и назвал эту методику «радикальной<br />
лобэктомией» [7]. С тех пор данная процедура<br />
была принята повсеместно и стала стандартном при<br />
хирургическом лечении рака легкого. Именно тогда<br />
Ishikawa представил японскому торакальному сообществу<br />
представленную Cahan методику корневой<br />
и медиастинальной лимфодиссекции, в последствии<br />
приведшей к образованию карты лимфоузлов<br />
Naruke [4].<br />
Терминология, предложенная Cahan W.G., претерпела<br />
ряд изменений. В 1996 году Международной<br />
ассоциацией по изучению рака легкого (IASLC)<br />
термин «медиастинальная лимфодиссекция» был<br />
исключен, т.к. недооценивал важность диагностики<br />
N1 лимфоузлов. Термин «радикальная» также был<br />
отменен. Процедура регионарной лимфодиссекции<br />
при раке легкого приобрела название «систематической<br />
лимфатической диссекции» (systematic<br />
node dissection), которая означает удаление в едином<br />
блоке тканей, включающих в себя лимфатические<br />
узлы с окружающей жировой клетчаткой, в<br />
современная медицина закамья
‘4 (105) август 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 37<br />
анатомических областях, соответствующих путям<br />
лимфогенного метастазирования (все лимфоузлы 3<br />
и 4 этапа регионарного метастазирования, согласно<br />
Международной анатомической номенклатуре).<br />
После диссекции группы лимфоузлов отдельно<br />
маркируются и направляются на гистологическое<br />
исследование [8].<br />
В дополнение к этому, принят термин «систематическая<br />
выборочная лимфодиссекция»<br />
(systematic sampling), означающий биопсию отдельно<br />
взятых лимфоузлов, подозрительных по<br />
до- и интраоперационным данным [4].<br />
Несмотря на принятые международным сообществом<br />
обозначения лимфатического стадирования,<br />
оставался нерешенным ряд вопросов, касающихся<br />
в первую очередь объемов лимфодиссекции и<br />
патогистологического исследования удаленных<br />
лимфоузлов [9]. И несмотря на то, что стадирование<br />
символа N при немелкоклеточном раке легкого<br />
должно быть на столько точным на сколько это<br />
возможно, оценка состояния лимфоузлов во время<br />
операции крайне противоречива. За всю историю<br />
лимфодиссекции при хирургическом лечении<br />
рака легкого использовалось множество методик,<br />
начиная от простого осмотра не «вскрытого» средостения,<br />
заканчивая расширенной билатеральной<br />
лимфодиссекцией. Также множество терминов<br />
использовались для обозначения одной и той же<br />
методики. Для решения этого вопроса в 2004 году<br />
Европейское общество торакальных хирургов организовало<br />
симпозиум, проходивший в Цюрихе,<br />
Австрия [10]. Определены объем и показания к<br />
каждому виду лимфодиссекции:<br />
― Биопсия лимфоузлов (selected lymph node<br />
biopsy) ― один или несколько лимфоузлов подвергаются<br />
диссекции. Показано при нерезектабельном<br />
процессе для постановки N1 или N2 поражения.<br />
― Выборочная лимфодиссекция (sampling) ―<br />
диссекция лимфоузлов, подозрительных по до- и<br />
интраоперационным данным.<br />
― Систематическая лимфодиссекция (systematic<br />
node dissection) ― диссекция всей медиастинальной<br />
клетчатки вместе с лимфоузлами в пределах<br />
анатомической области. При левосторонней локализации<br />
для доступа к верхним и нижним паратрахеальным<br />
лимфоузлам, лимфодиссекция может<br />
быть дополнена рассечением артериальной связки,<br />
приводящей к мобилизации дуги аорты. Помимо<br />
средостенных удаляются также внутрилегочные<br />
и корневые лимфоузлы.<br />
― Доля-специфичная систематическая лимфодиссекция<br />
(lobe-specific SND) ― диссекция групп<br />
лимфоузлов, согласно долевой локализации первичной<br />
опухоли.<br />
― Расширенная лимфодиссекция (extended<br />
lymph node dissection) ― билатеральная и шейная<br />
лимфодиссекция через срединную стернотомию и<br />
цервикотомию.<br />
Доля-специфическая лимфодиссекция (в ряде<br />
клинических случаев) стала возможной благодаря<br />
растущему интересу со стороны исследователей<br />
и многочисленным исследованиям путей доляспецифического<br />
лимфогенного метастазирования.<br />
Asamura с соавт. и Okada с соавт. отметили, что<br />
опухоли верхней доли справа и верхних сегментов<br />
слева чаще метастазируют в верхнее средостение,<br />
а в бифуркационные лимфоузлы намного<br />
реже, если только не вовлечены корневые или<br />
сами верхнесредостенные. Также Okada отметил,<br />
что опухоли нижних долей редко метастазируют в<br />
верхнесредостенные лимфоузлы без вовлечения<br />
корневых или бифуркационных лимфоузлов. Учитывая<br />
результаты изучения доля-специфического<br />
лимфогенного метастазирования, позиция в отношении<br />
лимфодиссекции немного изменилась, и<br />
преимущественно затронула I стадию рака легкого.<br />
С увеличением числа выявления раннего рака<br />
легкого возникла необходимость пересмотра объема<br />
лимфодиссекции в зависимости от локализации<br />
и размера опухоли, гистологического варианта<br />
[4].<br />
Доля-специфичная лимфодиссекция возможна<br />
при периферическом плоскоклеточном раке T1<br />
при условии отсутствия поражения внутрилегочных<br />
и корневых лимфоузлов по срочному гистологическому<br />
исследованию. Доля-специфичная<br />
лимфодиссекция также выполнима после неоадъювантного<br />
лечения (в виду технической сложности<br />
самой лимфодиссекции), а также у пациентов высокого<br />
риска (в случае выполнения видеоассистированных<br />
резекций) [10, 11].<br />
Наряду с количеством пораженных лимфоузлов,<br />
необходимо упомянуть относительно новое<br />
понятие Lymph node ratio (LNR) или коэффициент<br />
поражения лимфоузлов, означающий отношение<br />
пораженных лимфоузлов к общему количеству исследованных.<br />
Пациенты делились на группы по<br />
коэффициенту поражения лимфоузлов, что основывалось<br />
на эпидемиологии, выживаемости и<br />
конечных результатах исследования. Анализ выживаемости<br />
выявил обратную пропорциональную<br />
зависимость между коэффициентом поражения<br />
лимфоузлов и выживаемостью (общая и безрецидивная<br />
выживаемость). Причем эта зависимость<br />
была более информативной при N1 локализации<br />
метастатически пораженных лимфоузлов, которая<br />
не подвергается адъювантной химиотерапии, хотя<br />
оказывается в группе повышенного риска рецидива<br />
заболевания. Коэффициент поражения лимфоузлов<br />
в дальнейшем может оцениваться в совокупности<br />
с принятой N-классификацией или даже<br />
может стать альтернативой последней [12].<br />
Многие вопросы относительно внутригрудных<br />
лимфоузлов решены, но в 7 редакции TNM они<br />
не нашли своего отражения. Классификация TNM<br />
в последней ее редакции модернизировала свой<br />
подход к N-стадированию при ряде заболеваний,<br />
учитывая количество пораженных лимфоузлов,<br />
но обошла стороной рак легкого. При раке легкого,<br />
как и по-прежнему, учитывается локализация<br />
пораженных лимфоузлов. Прогностическая значимость<br />
количества метастатических лимфоузлов<br />
при немелкоклеточном раке легкого до последнего<br />
времени являлось темой единичных исследований.<br />
В первую очередь это было обусловлено отсутствием<br />
единых подходов к вопросу лимфодиссекции<br />
и только с появлением понятия систематической<br />
лимфодиссекции начал затрагиваться этот вопрос.<br />
Fukui впервые предположил серьезную и независимую<br />
прогностическую значимость количества<br />
метастатических лимфоузлов, и проанализировал<br />
количество пораженных лимфоузлов у пациентов<br />
оперированных по поводу немелкоклеточного рака<br />
легкого. Получена следующая 5-летняя выживаемость:<br />
1-3 лимфоузла ― 58%, 4-6 лимфоузлов ―<br />
42%, 7 и более лимфоузлов ― 6%. То же самое показали<br />
исследования Lee и Wei, доказав большую<br />
прогностическую значимость количества пораженных<br />
лимфоузлов нежели их локализация [12].<br />
современная медицина закамья
38<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) август 2017 г.<br />
Заключение<br />
Подробный анализ истории изучения внутригрудных<br />
лимфоузлов при раке легкого дает возможность<br />
выделить ее основные этапы:<br />
1) Начало изучения путей лимфогенного дренирования<br />
при раке легкого датируется 1900 годом<br />
[1];<br />
2) Первое хирургическое лечение рака легкого,<br />
сопровождавшееся регионарной лимфодиссекцией,<br />
выполнено в 1951 году [6];<br />
3) Первая карта лимфатических узлов предложена<br />
Tsuguo Naruke в 1978 году [3, 4];<br />
4) В 2004 году Европейским обществом торакальных<br />
хирургов определены показания и объем каждого<br />
вида лимфодиссекции [10].<br />
Между основными этапами развития взглядов на<br />
лимфодиссекцию проходило по 30-50 лет. При этом<br />
корректная оценка состояния лимфатических узлов<br />
является основным компонентом стадирования<br />
и лечения рака легкого. Конечно, достигнутые результаты<br />
имеют огромную значимость, но эпидемиологические<br />
показатели все еще не утешительны и<br />
нельзя считать данный вопрос закрытым. Требуется<br />
дальнейшее исследование и совершенствование<br />
техники лимфодиссекции при раке легкого с параллельным<br />
развитием схем адъювантной терапии.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Rusch V. The IASLC Lung Cancer Staging Project: A Proposal<br />
for a New International Lymph Node Map in the Forthcoming<br />
Seventh Edition of the TNM Classification for Lung Cancer / V. Rusch,<br />
H. Asamura, H. Watanabe, et al. // Journal of thoracic oncology. ―<br />
2009. ― №4. ― P. 568-577.<br />
2. Трахтенберг А.Х. Рак легкого / А.Х. Трахтенберг, В.И. Чиссов. ―<br />
М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2009. ― 660 с.<br />
3. Naruke T. Lymph node mapping and curability at various levels<br />
of metastasis in resected lung cancer / T. Naruke, K. Suemasu,<br />
S. Ishikawa // The journal of thoracic and cardio-vascular surgery. ―<br />
1978. ― P. 832-839.<br />
4. Watanabe Sh. Lymph node dissection for lung cancer: significance,<br />
strategy and technique / Shun-ichi Watanabe, H. Asamura //<br />
Journal of thoracic oncology. ― 2009. ― №4. ― P. 652-657.<br />
5. Mountain C. Regional Lymph Node Classification for Lung Cancer<br />
Staging / C. Mountain, C. Dresler // Chest. ― 1997. ― P. 1718-1723.<br />
6. Cahan W.G. Radical pneumonectomy / W.G. Cahan, W.L. Watson,<br />
J.L. Pool // Journal of thoracic surgery. ― 1951. ― P. 449-473.<br />
7. Cahan W.G. Radical lobectomy / W.G. Cahan // The journal<br />
of thoracic and cardio-vascular surgery. ― 1960. ― P. 555-572.<br />
8. Goldstraw P. Report on the International workshop<br />
on intrathoracic staging / P. Goldstraw // Lung Cancer. ― 1997. ―<br />
P. 107-111.<br />
9. Silverberg S.G. Association of directors of anatomic and surgical<br />
pathology. Recommendations for processing and reporting of lymph<br />
node specimens submitted for evaluation of metastatic disease /<br />
S.G. Silverberg, J.L. Connolly, D. Dabbs, et al. // American journal<br />
of clinical pathology. ― 2001. ― P. 799-801.<br />
10. Lardinois D. ESTS guidelines for intraoperative lymph node<br />
staging in non-small cell lung cancer / D. Lardinois, P. De Leyn,<br />
P. Van Schil et al. // European journal of cardio-thoracic surgery. ―<br />
2006. ― P. 787-792.<br />
11. Liptay M.J. Complications from induction regimens for thoracic<br />
malignancies / M.J. Liptay, W.A. Fry // Chest surgery clinics of North<br />
America. ― 1999. ― P. 79-95.<br />
12. Qiu C. The prognostic value of ratio-based lymph node staging<br />
in resected non-small-cell lung cancer / C. Qiu, W. Dong, B. Su, Q. Liu,<br />
J. Du // Journal of thoracic oncology. ― 2013. ― №4. ― P. 429-435.<br />
новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ<br />
Ученые рассказали о реальной опасности аспирина для пожилых людей<br />
Аспирин считается чуть ли не панацеей от всех бед. Его принимают при головной боли, во время простуды,<br />
а также в течение длительного времени для разжижения крови. Как отмечает Zee News, в основе аспирина -<br />
салициловая кислота. Известно: она повышает риск кровотечения. Но до недавнего времени считалось,<br />
что риск не очень повышен, а вот вероятность инсульта вследствие тромба уменьшается в разы. Однако<br />
новое исследование показывает, насколько длительный прием аспирина опасен на самом деле.<br />
Риск смертельного кровотечения повышается с возрастом. Оксфордские ученые проследили за 3166 пациентами,<br />
ранее сталкивавшимися с инсультами или сердечными приступами. Пациентам прописывали разжижающие<br />
препараты, преимущественно аспирин. За 10 лет 314 пациентов попали в больницу с кровотечениями.<br />
Было установлено: лица младше 65 лет и пившие каждый день аспирин, имели годовой показатель кровотечений,<br />
требующих госпитализации, примерно в 1,5%. В группе лиц 75-84 лет показатель составлял 3,5%, а среди<br />
85 лет и старше - 5%. Годовые показатели смертельных кровотечений были 0,5, 1,5 и 2,5% соответственно.<br />
К счастью, ситуацию можно изменить, если во время приема аспирина «прикрываться» ингибиторами<br />
протонного насоса.<br />
современная медицина закамья<br />
Источник: meddaily.ru
‘4 (105) август 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 39<br />
УДК 616.24-006.6:611.42-089<br />
А.Ф. ГИЛЬМЕТДИНОВ 1 , В.П. ПОТАНИН 2,3 , М.Ф. МУХАМАДЕЕВ 1 , Н.Н. МАКАРОВ 1<br />
1<br />
Больница скорой медицинской помощи, 423803, г. Набережные Челны, пр. Набережночелнинский, д. 18<br />
2<br />
Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ,<br />
420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36<br />
3<br />
Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ,<br />
420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29<br />
Ипсилатеральная долевая лимфатическая<br />
диссекция: зависимость от коэффициента<br />
поражения регионарных лимфатических узлов<br />
Гильметдинов Артур Флурович — врач-онколог отделения онкологии, тел. (8552) 30-49-10, e-mail: bozkurt@mail.ru<br />
Потанин Владимир Петрович — доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины,<br />
заведующий торакальным отделением №1, тел. (843) 519-26-00, e-mail: rkod.mzrt@tatar.ru<br />
Мухамадеев Марат Фанисович — кандидат медицинских наук, главный врач, врач-онколог, тел. (8552) 30-48-00,<br />
e-mail: marat.muhamadeev@tatar.ru<br />
Макаров Николай Николаевич — заведующий отделением онкологии, тел.(8552) 30-49-10, e-mail: bsmp.makarovnn@tatar.ru.<br />
Поражение регионарных лимфатических узлов является одним из самых важных прогностических факторов<br />
при немелкоклеточном раке легкого. Увеличение количества пораженных лимфоузлов, групп лимфоузлов, повышение<br />
уровня поражения обратно пропорционально выживаемости. Относительно новым является понятие<br />
«lymphnoderatio» (LNR) или коэффициент поражения лимфоузлов, означающий отношение пораженных лимфоузлов<br />
к общему количеству исследованных. Анализ выживаемости при ряде исследований выявил обратную пропорциональную<br />
зависимость между коэффициентом поражения лимфоузлов и выживаемостью (общая и безрецидивная<br />
выживаемость). В статье приведены результаты ретроспективного анализа выживаемости пациентов с немелкоклеточным<br />
раком легкого в зависимости от выполнения испилатеральной долевой лимфодиссекции. Исследовано<br />
влияние коэффициента поражения регионарных лимфатических узлов (lymphnoderatio) на необходимость выполнения<br />
ипсилатеральной долевой лимфодиссекции. Полученные результаты исключают влияние коэффициента<br />
поражения регионарных лимфатических узлов на выживаемость в зависимости от выполнения ипсилатеральной<br />
долевой лимфатической диссекции. Соответственно ипсилатеральная долевая лимфатическая диссекция должна<br />
выполняться при хирургическом лечении немелкоклеточного рака легкого независимо от коэффициента поражения<br />
регионарных лимфатических узлов.<br />
Ключевые слова: немелкоклеточный рак легкого, ипсилатеральная долевая лимфатическая диссекция, коэффициент<br />
поражения лимфоузлов.<br />
A.F. GILMETDINOV 1 , V.P. POTANIN 2,3 , M.F. MUKHAMADEEV 1 , N.N. MAKAROV 1<br />
1<br />
Emergency Hospital, 18 Naberezhnochelninsky Pr., Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423803<br />
2<br />
Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia,<br />
36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
3<br />
Tatarstan Cancer Center, 29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029<br />
Ipsilateral lobar lymph node dissection:<br />
dependence on the regional lymph node lesion ratio<br />
Gilmetdinov A.F. — oncologist of the Oncology Department, tel. (8552) 30-49-10, e-mail: bozkurt@mail.ru<br />
Potanin V.P. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Oncology, Radiology and Palliative Medicine, Head of Thoracic Department №1,<br />
tel. (843) 519-26-00, e-mail: rkod.mzrt@tatar.ru<br />
Mukhamadeev M.F. — Cand. Med. Sc., Chief Doctor, doctor-oncologist, tel. (8552) 30-48-00, e-mail: marat.muhamadeev@tatar.ru<br />
Makarov N.N. — manager of oncologic department, tel. (8552) 30-49-10, e-mail: bsmp.makarovnn@tatar.ru.<br />
современная медицина закамья
40<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) август 2017 г.<br />
The lesion of regional lymph nodes is one of the most important prognostic factors in non-small cell lung cancer.<br />
The increasing the number of involved lymph nodes, groups of nodes, the increasing level of destruction is inversely proportional<br />
to survival. The relatively new concept is «lymph node ratio» (LNR), meaning the ratio of involved lymph nodes to the total<br />
number of the investigated nodes. Survival analysis in a number of studies found an inverse proportional relationship between<br />
the rate of lymph node involvement and survival. The article presents the results of a retrospective analysis of survival of patients<br />
with non-small cell lung cancer, depending on the performance of an ipsilateral lobar lymph node dissection. The influence of the<br />
lymph node ratio (LNR) on the need to ipsilateral lobar lymph node dissection was investigated. The results exclude the impact<br />
of the lymph node ratio on survival, depending on the performance of an ipsilateral lobar lymph node dissection. Thus, the<br />
ipsilateral lobar lymph node dissection should be performed in the surgical treatment of non-small cell lung cancer, regardless<br />
of the lymph node ratio.<br />
Key words: non-small-cell lung cancer, ipsilateral lobar lymph node dissection, lymph node ratio.<br />
Поражение регионарных лимфатических узлов<br />
является одним из самых важных прогностических<br />
факторов при немелкоклеточном раке легкого [1,<br />
2]. Увеличение количества пораженных лимфоузлов,<br />
групп лимфоузлов, повышение уровня поражения<br />
обратно пропорционально выживаемости [3, 4].<br />
При этом, ряд исследований демонстрируют худший<br />
прогноз для пациентов с поражением лимфатических<br />
узлов второго уровня (N2) при IIIA стадии, а<br />
выживаемость приближается к тем же показателям,<br />
что и при IIIB стадии с поражением лимфатических<br />
узлов третьего уровня (N3), что не находит отражения<br />
в классификации TNM [5-7]. Относительно новым<br />
является понятие «lymphnoderatio» (LNR) или<br />
коэффициент поражения лимфоузлов, означающий<br />
отношение пораженных лимфоузлов к общему количеству<br />
исследованных. Анализ выживаемости<br />
при ряде исследований выявил обратную пропорциональную<br />
зависимость между коэффициентом<br />
поражения лимфоузлов и выживаемостью (общая и<br />
безрецидивная выживаемость). Причем эта зависимость<br />
была более информативной при N1 локализации<br />
метастатически пораженных лимфоузлов, которая<br />
не подвергается адъювантной терапии, хотя<br />
оказывается в группе повышенного риска рецидива<br />
заболевания. Коэффициент поражения лимфоузлов<br />
возможно в дальнейшем будет оцениваться в совокупности<br />
с принятой N-классификацией или даже<br />
может стать альтернативой последней [8]. Данное<br />
положение потребовало исследования в аспекте<br />
значимости и необходимости ипсилатеральной долевой<br />
лимфатической диссекции в зависимости от<br />
коэффициента поражения лимфатических узлов.<br />
Цель ― изучить значимость ипсилатеральной<br />
долевой лимфатической диссекции в зависимости<br />
от коэффициента поражения регионарных лимфатических<br />
узлов.<br />
Материал и методы<br />
Исследование проведено на базе торакального<br />
отделения №1 Республиканского клинического онкологического<br />
диспансера МЗ РТ. Проведен анализ<br />
стационарных и амбулаторных медицинских карт<br />
пациентов, находившихся под наблюдением в РКОД<br />
МЗ РТ и оперированных в торакальном отделении<br />
№1 в 2000-2009 гг.<br />
Условия включения в исследуемую группу: объем<br />
операции (лобэктомия или пульмонэктомия),<br />
морфологический вариант (немелкоклеточный<br />
Рисунок 1.<br />
Выживаемость пациентов в зависимости от коэффициента поражения регионарных лимфатических<br />
узлов при периферическом раке и при поражении лимфатических узлов уровня N1<br />
(в скобках указано количество пациентов в группе; всего пациентов = 76)<br />
современная медицина закамья
‘4 (105) август 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 41<br />
Рисунок 2.<br />
Выживаемость пациентов в зависимости от коэффициента поражения регионарных лимфатических<br />
узлов при периферическом раке и при поражении лимфатических узлов уровня N2<br />
(в скобках указано количество пациентов в группе; всего пациентов = 37)<br />
Рисунок 3.<br />
Выживаемость пациентов в зависимости от коэффициента поражения регионарных лимфатических<br />
узлов при центральном раке и при поражении лимфатических узлов уровня N1 (в скобках<br />
указано количество пациентов в группе; всего пациентов = 92)<br />
рак), наиболее показательные стадии (IIB, IIIA),<br />
уровень поражения лимфатических узлов (N 1<br />
, N 2<br />
),<br />
коэффициент поражения регионарных лимфатических<br />
узлов (количество пораженных лимфоузлов/<br />
количество исследованных лимфоузлов), отсутствие<br />
осложнений в послеоперационном периоде,<br />
отсутствие адъювантного и неоадъювантного лечения.<br />
Выделены группы согласно объему операции<br />
(лобэктомия и пульмонэктомия), клинико-анатомической<br />
форме (периферический или центральный),<br />
уровню поражения лимфатических узлов (N 1<br />
и N 2<br />
)<br />
и коэффициенту поражения регионарных лимфатических<br />
узлов ( =0,51) .<br />
Общее количество пациентов ― 251. Подсчитано<br />
количество пациентов и рассчитана выживаемость<br />
в каждой группе. Выживаемость рассчитана методом<br />
оценки Каплан ― Майер (рис. 1-4).<br />
Из полученных результатов можно сделать следующие<br />
выводы:<br />
1) Невозможно выделить тот коэффициент поражения<br />
лимфатических узлов, ниже которого целесообразна<br />
ипсилатеральная долевая лимфатическая<br />
диссекция;<br />
современная медицина закамья
42<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) август 2017 г.<br />
Рисунок 4.<br />
Выживаемость пациентов в зависимости от коэффициента поражения регионарных лимфатических<br />
узлов при центральном раке и при поражении лимфатических узлов уровня N2 (в скобках<br />
указано количество пациентов в группе; всего пациентов = 46)<br />
2) При периферическом раке при любом уровне<br />
поражения регионарных лимфатических узлов, а<br />
также при центральном раке при поражении регионарных<br />
лимфатических узлов уровня N2, отмечаются<br />
низкие показатели выживаемости после пульмонэктомии<br />
при любом коэффициенте поражения<br />
регионарных лимфатических узлов, соответственно<br />
ипсилатеральная долевая лимфатическая диссекция<br />
в этих группах нецелесообразна независимо от<br />
коэффициента поражения регионарных лимфатических<br />
узлов;<br />
3) При центральном раке отмечаются высокие<br />
показатели выживаемости после пульмонэктомии<br />
при любом коэффициенте поражения регионарных<br />
лимфатических узлов, соответственно ипсилатеральная<br />
долевая лимфатическая диссекция в этой<br />
группе целесообразна независимо от коэффициента<br />
поражения регионарных лимфатических узлов.<br />
Таким образом, полученные результаты исследования<br />
зависимости выживаемости от коэффициента<br />
поражения регионарных лимфоузлов позволяют<br />
исключить влияние данного показателя на необходимость<br />
выполнения ипсилатеральной долевой<br />
лимфатической диссекции. Соответственно ипсилатеральная<br />
долевая лимфатическая диссекция<br />
должна выполняться при хирургическом лечении<br />
немелкоклеточного рака легкого независимо от коэффициента<br />
поражения регионарных лимфатических<br />
узлов.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Keller S.M. Prolonged survival in patients with resected nonsmall<br />
cell lung cancer and single-level N2 disease / S.M. Keller,<br />
M.G. Vangel, H. Wagner et al. // The journal of thoracic and cardiovascular<br />
surgery. ― 2004. ― P. 130-137.<br />
2. Ohta Y. Results of initial operations in non-small cell lung cancer<br />
patients with single-level N2 disease / Y. Ohta, Y. Shimizu, H. Minato<br />
et al. // Annals of thoracic surgery. ― 2006. ― P. 427-433.<br />
3. Watanabe Sh. Lymph node dissection for lung cancer:<br />
significance, strategy and technique / Shun-ichi Watanabe,<br />
H. Asamura // Journal of thoracic oncology. ― 2009. ― №4. ―<br />
P. 652-657.<br />
4. Inoue M. Results of surgical intervention for p-stage IIIA<br />
(N2) non-small cell lung cancer: acceptable prognosis predicted by<br />
complete resection in patients with single N2 disease with primary<br />
tumor in the upper lobe / M. Inoue, N. Sawabata, S. Takeda et al. //<br />
The journal of thoracic and cardio-vascular surgery. ― 2004. ―<br />
P. 1100-1106.<br />
5. Lardinois D. ESTS guidelines for intraoperative lymph node<br />
staging in non-small cell lung cancer / D. Lardinois, P. De Leyn, P. Van<br />
Schil et al. // European journal of cardio-thoracic surgery. ― 2006.<br />
― P. 787-792.<br />
6. Международный Противораковый Союз. TNM. Классификация<br />
злокачественных опухолей. Шестое издание / перевод и ред.<br />
проф. Н.Н. Блинова. ― Санкт-Петербург: ООО «Эскулап», 2003.<br />
― 243 с.<br />
7. Lee J.G. The prognostic significance of multiple station N2 in<br />
patients with surgically resected stage IIIA N2 non-small cell lung<br />
cancer / J.G. Lee, C.Y. Lee, I.K. Park et al. // Journal of Korean medical<br />
science. ― 2008. ― P. 604-608.<br />
8. Qiu C. The prognostic value of ratio-based lymph node staging<br />
in resected non-small-cell lung cancer / C. Qiu, W. Dong, B. Su,<br />
Q. Liu, J. Du et al. // Journal of thoracic oncology. ― 2013. ― №4 ―<br />
P. 429-435.<br />
современная медицина закамья
‘4 (105) август 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 43<br />
УДК 616.127-005.8:614.2<br />
Б.И. Загидуллин 1 , М.Ф. Мухамадеев 1 , Р.Б. Каримова 1 , Н.С. Станиченко 1 , Н.Ш. Загидуллин 2<br />
1<br />
Больница скорой медицинской помощи, 423803, г. Набережные Челны, пр. Набережночелнинский, д. 18<br />
2<br />
Башкирский государственный медицинский университет, 450000, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3<br />
Организация экстренной высокотехнологичной<br />
медицинской помощи пациентам с острым<br />
инфарктом миокарда<br />
Загидуллин Булат Искандарович — заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения,<br />
тел. +7-917-917-55-88, e-mail: zb_post@mail.ru<br />
Мухамадеев Марат Фанисович — кандидат медицинских наук, главный врач, врач-онколог, тел. (8552) 30-48-00,<br />
e-mail: marat.muhamadeev@tatar.ru<br />
Каримова Резида Билиновна — заместитель главного врача по медицинской части, тел. (8552) 30-48-93, e-mail: Karimova.Rezida@tatar.ru<br />
Станиченко Наиля Саитовна — заведующий отделением кардиологии №1, тел. (8552) 30-48-44, e-mail: Nailya.Stanichenko@tatar.ru<br />
Загидуллин Науфаль Шамильевич — доктор медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней,<br />
тел. +7-962-546-76-22, e-mail: znaufal@mail.ru<br />
Несмотря на предпринимаемые в настоящее время меры, смертность от острого коронарного синдрома (ОКС)<br />
и инфаркта миокарда остается на высоком уровне. В г. Набережные Челны в 2009-2012 гг. был проведен ряд структурных<br />
и технологических преобразований службы скорой медицинской помощи и в больнице скорой медицинской<br />
помощи: создание единого экстренного центра по оказанию помощи больным с ОКС, объединение кардиологических<br />
отделений двух больниц, создание рентгенхирургического отделения, улучшение логистики приемного покоя<br />
и взаимодействия со скорой медицинской помощью, оптимизация порядка оказания медицинской помощи на догоспитальном<br />
и госпитальном этапах. Проведенные реформы повысили доступность и своевременность реперфузионной<br />
терапии при ОКС, позволили внедрить в практику и ежегодно увеличивать при остром коронарном синдроме<br />
количество чрескожных коронарных вмешательств, снизить показатель «дверь-баллон» на 45%, что, в конечном<br />
итоге, привело к снижению летальности от острого инфаркта миокарда с 2010 по 2016 гг. с 12,3 до 5,4%.<br />
Ключевые слова: острый коронарный синдром, БСМП г. Набережные Челны, организация помощи, летальность.<br />
B.I. ZAGIDULLIN 1 , M.F. MUKHAMADEEV 1 , R.B. KARIMOVA 1 , N.S. STANICHENKO 1 , N.Sh. ZAGIDULLIN 2<br />
1<br />
Emergency Hospital, 18 Naberezhnochelninsky Pr., Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423803<br />
2<br />
Bashkir State Medical University, 3 Lenin Str., Ufa, Russian Federation, 450000<br />
Organization of emergency high-tech medical aid<br />
to patients with acute miocardial infarction<br />
Zagidullin B.I. — Head of the Department of Roentgen Surgery Diagnostics and Treatment Techniques, tel. +7-917-917-55-88,<br />
e-mail: zb_post@mail.ru<br />
Mukhamadeev M.F. — Cand. Med. Sc., Chief Doctor, doctor-oncologist, tel. (8552) 30-48-00, e-mail: marat.muhamadeev@tatar.ru<br />
Karimova R.B. — Deputy Chief Doctor on Medical Work, tel. (8552) 30-48-93, e-mail: Karimova.Rezida@tatar.ru<br />
Stanichenko N.S. — Head of Cardiology Department №1, tel. (8552) 30-48-44, e-mail: Nailya.Stanichenko@tatar.ru<br />
Zagidullin N.Sh. — D. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Propedeutics of Internal Diseases, tel. +7-962-546-76-22,<br />
e-mail: znaufal@mail.ru<br />
Despite the taken measures, the mortality from acute coronary syndrome (ACS) and myocardial infarction remains high. In<br />
Naberezhnye Chelny in 2009-2012, a number of structural and technological reforms in the ambulance, urgent care and emergency<br />
clinic were implemented: the emergency center for the ACS patients was created, cardiology departments of 2 hospitals<br />
современная медицина закамья
44<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) август 2017 г.<br />
were joined, endovascular surgery department was created, logistics of admission department and its interaction with the<br />
ambulance were improved, aid at pre- and hospital stages was optimized. The implemented reforms resulted in increasing the<br />
availability and timeliness of reperfusion therapy of ACS, enabling the implementation in practice, and an annual increase, the<br />
number of percutaneous coronary interventions in ACS, and to reduce the «door-to-balloon» indicator by 45%, which, ultimately,<br />
led to the reduction of mortality from acute myocardial infarction from 12.3 to 5.4% in 2010-2016.<br />
Key words: acute coronary syndrome, Emergency Hospital of Naberezhnie Chelny, medical aid organization, mortality.<br />
Инфаркт миокарда (ИМ) является одной из основных<br />
причин смертности и инвалидизации, как в<br />
экономически развитых странах [1, 2], так и в Российской<br />
Федерации [3]. Наряду с антиагрегантной,<br />
антикоагулянтной и тромболитической терапией<br />
в настоящее время ведущее место среди методов<br />
патофизиологического лечения отводится эндоваскулярным<br />
технологиям. Последние исследования<br />
в области экстренной кардиологической помощи<br />
продемонстрировали неоспоримые преимущества<br />
чрескожных коронарных вмешательств по сравнению<br />
с медикаментозным лечением [4, 5, 6, 7].<br />
В настоящее время усилия национальных программ<br />
здравоохранения по организации помощи больным<br />
с острым коронарным синдромом (ОКС) на местах<br />
направлены на повышение доступности первичных<br />
чрескожных вмешательств (ЧКВ), как приоритетного<br />
метода лечения инфаркта миокарда с подъемом<br />
сегмента ST (ИМпST) [8]. Критическим моментом<br />
данной терапии является время от начала заболевания.<br />
Чем это время меньше, тем ниже летальность<br />
после проведенной реперфузии, что характерно и<br />
для системного тромболизиса [9-13]. Основными<br />
факторами, увеличивающими время до чрескожной<br />
реваскуляризации, являются: госпитализация<br />
больного в больницу без программы ЧКВ с необходимостью<br />
перевода в ЧКВ-центр; транспортировка<br />
больного из удаленного района или задержка<br />
во время транспортировки, обусловленная напряженным<br />
транспортным трафиком; длительный процесс<br />
диагностики заболевания, сбора персонала и<br />
подготовки рентгеноперационной к работе в ЧКВцентре<br />
[8]. В связи с тем, что в настоящее время во<br />
многих городах и областных центрах России создаются<br />
региональные первичные сосудистые центры<br />
вопросы оптимизации их структуры и функционирования<br />
являются весьма актуальными.<br />
Цель исследования ― анализ эффективности<br />
реорганизации экстренной кардиологической<br />
службы на базе больницы скорой медицинской помощи<br />
(БСМП) г. Набережные Челны.<br />
До 2009 г. экстренную кардиологическую помощь<br />
в г. Набережные Челны оказывали 2 стационара:<br />
больница скорой медицинской помощи и городская<br />
больница №5. Распределение пациентов по стационарам<br />
осуществлялось бригадой скорой медицинской<br />
помощи в зависимости от прикрепленной<br />
поликлиники. При этом летальность при ИМ в обоих<br />
стационарах находилась на уровне 14,5-15%.<br />
В 2009 г. была проведена централизация оказания<br />
экстренной кардиологической помощи пациентам.<br />
В БСМП было организовано два кардиологических<br />
отделения на 110 коек и отделение кардиореанимации<br />
на 12 коек. Плановые пациенты с хроническими<br />
заболеваниями сердечно-сосудистой системы стали<br />
госпитализироваться в городскую больницу №5 в<br />
кардиологическое или терапевтическое отделения<br />
городской больницы №2. С 2011 г. согласно экрану<br />
госпитализации по г. Набережные Челны в БСМП<br />
доставляются пациенты только с экстренной кардиологической<br />
патологией. С конца 2010 г. в БСМП<br />
было открыто отделение рентгенхирургических<br />
методов диагностики и лечения. С апреля 2011 г.<br />
отделение начало функционировать в круглосуточном<br />
режиме с вызовом рентгенхирургической бригады<br />
из дома, а с января 2012 г. ― круглосуточно.<br />
Кроме того, был проведен целый комплекс организационных<br />
мероприятий по совершенствованию помощи<br />
при ОКС в городе.<br />
Порядок оказания помощи при ОКС в городе и<br />
БСМП в настоящее время разделен на следующие<br />
этапы:<br />
1) Догоспитальный этап доставки пациентов из<br />
прикрепленных районов РТ;<br />
2) Доставка пациентов из г. Набережные Челны<br />
на этапе СМП;<br />
3) Госпитальный этап.<br />
Догоспитальный этап доставки пациента из<br />
районов<br />
БСМП оказывает медицинскую помощь пациентам<br />
с ОКС, живущим в г. Набережные Челны, а<br />
также в прикрепленных районах в Республике Татарстан<br />
(рис. 1) с помощью санитарной авиации<br />
[14-16]. При поступлении пациента с ОКС с подъемом<br />
сегмента ST в районах, относящихся к зоне<br />
обслуживания, дежурный врач центральной районной<br />
больницы осуществляет по телефону консультацию<br />
с дежурным врачом отделения кардиореанимации.<br />
По системе дистанционной передачи ЭКГ<br />
по телефону «Телеальтон» высылается ЭКГ-запись.<br />
Решение об экстренной транспортировке больного,<br />
нуждающегося в ЧКВ, принимает дежурный врач<br />
отделения кардиореанимации. После решения вопроса<br />
о проведении догоспитального тромболизиса,<br />
доставка пациента осуществляется специально<br />
оборудованным транспортом в сопровождении реанимационной<br />
бригады.<br />
Этап СМП доставки пациента из г. Набережные<br />
Челны<br />
Алгоритм доставки и госпитализации пациента<br />
с ОКС разработан и принят совместным решением<br />
руководства станции СМП с кардиологическими отделениями<br />
БСМП [14].<br />
Отсутствие напряженного автомобильного трафика,<br />
хорошо развитая сеть транспортных магистралей<br />
в пределах г. Набережные Челны позволяют<br />
обеспечить прибытие бригады в среднем через<br />
18 мин. после вызова (табл. 1).<br />
Таким образом, время доставки в БСМП из любой<br />
точки города составляет не более 20 минут, что позволяет<br />
минимизировать время до проведения реперфузионной<br />
терапии с помощью ЧКВ (табл. 2).<br />
На СМП г. Набережные Челны по штату всего<br />
30 бригад (из расчета 0,6 на 10000 населения):<br />
3 бригады интенсивной терапии, 1 психиатрическая<br />
бригада скорой медицинской помощи, 2 пе-<br />
современная медицина закамья
‘4 (105) август 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 45<br />
Таблица 1.<br />
Временные показатели работы СМП у пациентов с ОКС в БСМП<br />
Показатели 2010 г. 2011 г. 2012 г. 2013 г. 2014 г.<br />
«Вызов-контакт» (все ОКС) 15 мин. 18 мин. 18 мин. 19 мин. 20 мин.<br />
«Вызов-контакт» при ОКСпST (ИМпST) 15 мин. 18 мин. 18 мин. 17 мин. 20 мин.<br />
Таблица 2.<br />
Временные показатели доставки пациентов по СМП в БСМП<br />
Показатели 2010 г. 2011 г. 2012 г. 2013 г. 2014 г.<br />
Время доставки пациентов (все ОКС) 18 мин. 20 мин. 20 мин. 16 мин. 17 мин.<br />
Время доставки пациентов<br />
при ОКСпST (ИМпST)<br />
18 мин. 20 мин. 18 мин. 19 мин. 19 мин.<br />
Таблица 3.<br />
Временные показатели доставки пациентов по СМП в БСМП<br />
Показатели 2010 г. 2011 г. 2012 г. 2013 г. 2014 г.<br />
«Контакт-стационар» (все ОКС) 48 мин. 49 мин. 53 мин. 52 мин. 51 мин.<br />
«Контакт-стационар» при ОКСпST (ОИМпST) 48 мин. 63 мин. 62 мин. 65 мин. 66 мин.<br />
диатрических бригады, 24 общепрофильных фельдшерских<br />
бригад. Помощь пациентам с диагнозом<br />
ОКС осуществляют бригады интенсивной терапии и<br />
общепрофильные фельдшерские бригады. На станции<br />
СМП с 2010 г. установлена вышеупомянутая<br />
система дистанционной передачи ЭКГ по телефону<br />
«Телеальтон». Приемная станция «Телеальтон» находится<br />
в оперативном отделе центральной станции<br />
СМП, консультацию фельдшерских бригад осуществляет<br />
старший оперативный дежурный врач смены.<br />
Для обеспечения взаимодействия между диспетчерским<br />
центром станции СМП, машиной СМП, приемным<br />
отделением БСМП и дежурным врачом отделения<br />
кардиореанимации организована сотовая<br />
корпоративная связь.<br />
Уже при первом контакте выполняется ЭКГдиагностика<br />
и стандартная терапия, включающая<br />
назначение аспирина, гепарина, наркотических<br />
анальгетиков и др. Нагрузочная доза клопидогреля<br />
(300-600 мг) назначается или на этапе СМП, или<br />
в приемном отделении при первом контакте с врачом<br />
кардиореанимационного отделения. Время от<br />
первого контакта с медицинскими работниками до<br />
доставки пациента с ОКС в стационар составляет в<br />
среднем 50 минут (табл. 3).<br />
Госпитальный этап<br />
Бригада СМП при доставке пациента с ОКС по<br />
корпоративной сотовой связи предварительно оповещает<br />
диспетчера приемного покоя и дежурного<br />
врача отделения кардиореанимации. Врач отделения<br />
кардиореанимации, в свою очередь, оповещает<br />
о возможном прибытии пациента с ОКС дежурную<br />
бригаду отделения рентгенхирургических методов<br />
диагностики и лечения. Все пациенты с ОКСсST<br />
госпитализируются в приемное отделение БСМП,<br />
либо, при нестабильной гемодинамике и явлениях<br />
кардиогенного шока, транспортируются в противошоковый<br />
зал, находящийся на территории приемного<br />
отделения. При первом контакте с дежурным<br />
врачом определяются показания к проведению<br />
первичного ЧКВ в соответствии с рекомендациями<br />
ESC 2014 г., фиксируется время поступления пациента<br />
или время «дверь». В приемном отделении<br />
производится сбор анамнеза, осмотр больного, анализ<br />
ЭКГ, забор крови для общего анализа и биохимических<br />
показателей, выполняется подготовка<br />
пациента к ЧКВ, включающая туалет пациента, назначение<br />
клопидогреля (300-600 мг) и, при необходимости,<br />
― снятие повторно ЭКГ. Согласно алгоритму,<br />
подготовка пациента и доставка до дверей<br />
рентгеноперационной должна занимать не более<br />
15 минут. Расположение экстренной рентгеноперационной<br />
вблизи приемного покоя позволяет максимально<br />
сократить время доставки.<br />
Рентгенхирургическая служба БСМП укомплектована<br />
7 рентгенхирургами. Работа в экстренной<br />
рентгеноперационной ведется по схеме 24/7/365.<br />
Она оснащена моноплановым ангиографическим<br />
цифровым аппаратом, дефибриллятором, ЭКГмонитором,<br />
аппаратом ИВЛ, наружным электрокардиостимулятором,<br />
при необходимости ― аппаратом<br />
внутриаортальной баллонной контрпульсации<br />
(ВАБК). Дежурная бригада отделения рентгенхирургических<br />
методов диагностики и лечения состоит<br />
из рентгенэндоваскулярного хирурга, операционной<br />
медсестры, медсестры ― анестезиста и<br />
санитарки, что позволяет максимально сократить<br />
время подготовки операционной к проведению<br />
ЧКВ. Контроль за показателями жизненно важных<br />
функций пациента и интенсивную терапию осуществляет<br />
дежурный врач-анестезиолог отделения<br />
кардиореанимации. Согласно алгоритму, при возникших<br />
трудностях с восстановлением кровотока в<br />
коронарной артерии и удлинении времени «дверь<br />
операционной ― баллон» более 40 минут дежурный<br />
хирург обязан провести консультации с коллегами<br />
с вызовом, при необходимости, более опытного хи-<br />
современная медицина закамья
46<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) август 2017 г.<br />
Рисунок 1.<br />
Карта оказания помощи в РТ у больных с ОКС с подъемом ST<br />
Рисунок 2.<br />
Динамика больных с ОКС и ИМ, пролеченных в БСМП<br />
рурга, а также обсудить возможность применения<br />
селективного тромболизиса.<br />
При проведении ЧКВ и восстановлении антеградного<br />
кровотока по инфаркт-зависимой артерии<br />
фиксируется время «баллон». После проведения<br />
первичного ЧКВ пациент переводится в отделение<br />
кардиореанимации. Сроки пребывания больных в<br />
блоке интенсивной терапии зависят от продолжительности<br />
периода, необходимого для стабилизации<br />
основных жизненно важных функций организма.<br />
Перевод пациентов из отделения кардиореанимации<br />
в кардиологические отделения осуществляется<br />
при условии отсутствия ангинозных приступов<br />
за период наблюдения, стабильной гемодинамике,<br />
удовлетворительных показателях гомеостаза. После<br />
окончания госпитального этапа работающие<br />
современная медицина закамья
‘4 (105) август 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 47<br />
Рисунок 3.<br />
Динамика количества ЧКВ в БСМП в 2011-2016 гг.<br />
Рисунок 4.<br />
Динамика показателя «дверь-баллон» в 2012-2016 гг. (в мин.)<br />
пациенты, перенесшие ИМ, для дальнейшей реабилитации<br />
переводятся в специализированные санатории.<br />
Данные пациентов, перенесших ЧКВ или АКШ,<br />
передаются в поликлиники по месту жительства по<br />
единой программе. В соответствии с Региональной<br />
программой [17] на амбулаторном этапе пациенты<br />
получают льготные медицинские препараты (аспирин,<br />
клопидогрель, статины).<br />
Динамика показателей эффективности лечения<br />
ОКС с 2009 г.<br />
С 2009 по 2016 гг. в ГАУЗ РТ БСМП было пролечено<br />
17921 пациента с ОКС, из них 8749 пациентов<br />
с ИМ. Распределение пациентов по годам выглядит<br />
следующим образом (рис. 2).<br />
Отмечена небольшая тенденция к снижению частоты<br />
ОКС и увеличения среди них доли ИМ. Средний<br />
возраст пациентов был достаточно стабилен и<br />
составил 63-65 года.<br />
С 2011 года в БСМП начал функционировать<br />
центр чрескожных вмешательств (ЧКВ), стали выполняться<br />
как плановые, так и экстренные ЧКВ<br />
в режиме 24/7/365. Динамика выполнения экстренных<br />
ЧКВ пациентам с ОКС представлена на рисунке<br />
3. За эти годы количество всех ЧКВ выросло<br />
в 2,8 раза и ЧКВ при ОКС ― в 3,7 раза.<br />
Как показатель эффективности организации экстренной<br />
помощи в ЧКВ центре с 2012 года стал мониторироваться<br />
показатель «дверь-баллон». За последние<br />
5 лет удалось значительно снизить данный<br />
показатель почти на 45% ― с 77 до 44 минут (рис. 4).<br />
современная медицина закамья
48<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) август 2017 г.<br />
Рисунок 5.<br />
Динамика смертности от ИМ в стационаре<br />
Одним из самых важных показателей эффективности<br />
работы стационара является летальность от<br />
ИМ (рис. 5). Наблюдается устойчивая тенденция к<br />
снижению детальности с 12,3% в 2009 г. до 5,4%<br />
в 2016 г. При этом средний возраст пациентов с ИМ<br />
вырос с 68 лет в 2009 г. до 71 года в 2016 г.<br />
Обсуждение<br />
В настоящее время получены убедительные доказательства<br />
того, что ЧКВ ― лучший метод реперфузии<br />
при ИМпST. Прежде всего, это обусловлено<br />
достоверно меньшим уровнем летальности у больных<br />
ИМпST после первичного ЧКВ, по сравнению с<br />
тромболитической терапией [4-7, 18]. В то же время,<br />
хорошо зарекомендовал себя и фармакоинвазивный<br />
метод лечения инфаркта миокарда с подъемом<br />
сегмента ST [19-21], используемый в лечении<br />
пациентов из прикрепленных районов Северо-восточного<br />
региона Республики Татарстан, включающий<br />
догоспитальный тромболизис с последующим<br />
ЧКВ. В настоящее время почти во всех регионах<br />
Российской Федерации активно идет создание первичных<br />
сосудистых центров для оказания экстренной<br />
ЧКВ при ОКС. При этом актуальным остаются<br />
вопросы выработки эффективной модели оказания<br />
медицинской помощи, а также целевых индикаторов<br />
эффективности лечения [8].<br />
В г. Набережные Челны с 2009 г. были проведены<br />
структурные и технологические преобразования<br />
структуры оказания помощи при ОКС. Реформы затронули<br />
как догоспитальный, так и госпитальный<br />
этапы. В частности, в 2009 году было проведено<br />
объединение экстренных кардиологических отделений<br />
2-х больниц в одну ― БСМП. В 2010 г. вместо<br />
палаты интенсивной терапии при одном из кардиологических<br />
отделений открыто отделение кардиореанимации.<br />
В 2010-2011 гг. было создано рентгенохирургическое<br />
отделение, работающее в режиме<br />
24/7/365 с необходимым количеством медицинского<br />
персонала.<br />
Проведенный комплекс мероприятий способствовали<br />
снижению показателя «дверь-баллон» на 45%<br />
и увеличению количества ЧКВ при ОКС почти в<br />
3,5 раза. Данные меры позволили уменьшить летальность<br />
от ОКС, как интегрального показателя<br />
эффективности лечения пациентов, с 12,3%<br />
в 2011 г. до 5,4% в 2016 г. при том, что с 2009 г.<br />
количество ОКС в стационаре сохранялось примерно<br />
на уровне 2300-2100 пациентов в год.<br />
Таким образом, осуществление организационных,<br />
диагностических и лечебных инноваций структурные<br />
реформы в области оказания экстренной<br />
кардиологической помощи позволили в г. Набережные<br />
Челны и прикрепленных районах Республики<br />
Татарстан значительно улучшить эффективность<br />
лечения больных с острым коронарным синдромом<br />
со снижением летальности при данной патологии<br />
до 5,4%.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Braunwald E. Historical milestones in reperfusion therapy for<br />
myocardial infarction. In: Bates E.R. (ed.). Reperfusion therapy<br />
for acute myocardial infarction. ― Informa Healthcare USA Inc.,<br />
New York. ― 2008. ― P. 178.<br />
2. Rogers W.J., Canto J.G., Lambrew C.T., et al. Temporal trends<br />
in the treatment of over 1.5 million patients with myocardial infarction<br />
in the US from 1990 through 1999: the National Registry of Myocardial<br />
Infarction 1, 2 and 3 // J. Am. Coll. Cardiol. ― 2000. ― Vol. 36. ―<br />
P. 2056-63.<br />
3. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия. ―<br />
М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2010. ― С. 7.<br />
4. Keeley E.C., Boura J.A., Grines C.L., et al. Primary angioplasty<br />
versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial<br />
infarction a quantitative review of 23 randomized trials // Lancet. ―<br />
2003. ― Vol. 361. ― P. 13-20.<br />
5. Kushner F.G., Hand M., Smith, Jr S.C., et al. 2009 Focused<br />
Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With<br />
ST-Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2004 Guideline and<br />
2007 Focused Update) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous<br />
Coronary Intervention (Updating the 2005 Guideline and 2007 Focused<br />
Update) A Report of the American College of Cardiology Foundation/<br />
American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. JACC.<br />
― 2009. ― Vol. 54. ― P. 2209.<br />
6. Widimsky P., Wijns W., Fajadet J., et al. Reperfusion therapy<br />
for ST elevation acute myocardial infarction in Europe: description<br />
of the current situation in 30 countries // Eur. Heart J. ― 2010. ―<br />
Vol. 31 (8). ― Р. 943-957.<br />
7. Wijns W., Kolh P., Danchin N., et al. Guidelines on myocardial<br />
revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization<br />
of the European Society of Cardiology (ESC) and the European<br />
современная медицина закамья
‘4 (105) август 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 49<br />
Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) // Eur. Heart J. ―<br />
2010. ― Vol. 31 (20). ― P. 2501-2555.<br />
8. Барбараш Л.С., Ганюков В.И. Организация и тактика проведения<br />
чрезкожного коронарного вмешательства при инфаркте<br />
миокарда с подъемом сегмента ST. ― Кемерово, 2012. ― С. 211.<br />
9. Antman E.M., Cooper H.A., Gibson C.M., et al. Determinants<br />
of improvement in epicardial flow and myocardial perfusion for ST<br />
elevation myocardial infarction. Insights from TIMI 14 and InTIME-II //<br />
Eur. Heart J. ― 2002. ― Vol. 23. ― P. 928-933.<br />
10. Armstrong P.W., Boden W.E. Reperfusion paradox in ST-segment<br />
elevation myocardial infarction // Ann. Intern. Med. ― 2011. ―<br />
Vol. 20. ― 155 (6). ― Р. 389-391.<br />
11. Boersma E. Does time matter? A pooled analysis of randomized<br />
clinical trials comparing primary percutaneous coronary intervention<br />
and in-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction patients //<br />
Eur. Heart J. ― 2006. ― Vol. 27. ― P. 779-788.<br />
12. Boersma E., Maas A.C., Deckers J.W., et al. Early TLT in AMI:<br />
reappraisal golden hour // Lancet. ― 1996. ― Vol. 348. ― H. 771-5.<br />
13. Juliard J.M., Feldman L.J., Golmard J.L., et al. Relation of<br />
mortality of primary angioplasty during acute myocardial infarction to<br />
door-to-Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) time // Am. J.<br />
Cardiol. ― 2003. ― Vol. 91. ― P. 1401-5.<br />
14. Приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан<br />
№735 от 23.04.2015 «Об организации экстренной медицинской<br />
помощи взрослому населению при остром инфаркте миокарда<br />
и нестабильной стенокардии в Республике Татарстан». http://<br />
base.garant.ru/22534148.<br />
15. Приказ по Городскому Автономному Учреждению Здравоохранения<br />
«Станция скорой медицинской помощи» г. Набережные<br />
Челны от 12.05.2012 года №149/к «Об утверждении алгоритма<br />
оказания помощи больным с инфарктом миокарда и ОКС выездными<br />
бригадами».<br />
16. Приказ УЗ Исполнительного комитета г. Набережные Челны<br />
от 12.05.2012 года №449 «Об утверждении алгоритма оказания<br />
помощи больным с инфарктом миокарда и ОКС, тактике выездных<br />
бригад».<br />
17. Приказ МЗ РТ №1008 от 20.07.2011 «Об утверждении отраслевой<br />
целевой программы «Обеспечение препаратами пациентов,<br />
получивших высокотехнологичную медицинскую помощь по<br />
профилю «сердечно-сосудистая хирургия».<br />
18. Tarantini G., Razzolini R., Napodano M., et al. Acceptable<br />
reperfusion delay to prefer primary angioplasty over fibrin-specific<br />
thrombolytic therapy is affected (mainly) by the patient's mortality<br />
risk: 1 h does not fit all // Eur. Heart J. ― 2010. ― Vol. 31 (6). ―<br />
P. 676-683.<br />
19. Armstrong P.W. and WEST Steering Committee. A comparison<br />
of pharmacologic therapy with/without timely coronary intervention<br />
vs. primary percutaneous intervention early after ST-elevation<br />
myocardial infarction: the WEST (Which Early ST-elevation myocardial<br />
infarction Therapy) study // Eur. Heart J. ― 2006. ― Vol. 27 (13). ―<br />
P. 1530-1538.<br />
20. ESC Guidelines for the management of acute myocardial<br />
infarction in patients presenting with ST-segment elevation.<br />
URL: http://www.escardio.org/.../esc.../Guidelines_AMI_ST.<br />
21. Fernández-Avilés F., Alonso J.J., Peña G. et al. Primary<br />
angioplasty vs. early routine post-fibrinolysis angioplasty for acute<br />
myocardial infarction with ST-segment elevation: the GRACIA-2 noninferiority,<br />
randomized, controlled trial // Eur. Heart J. ― 2007. ―<br />
Vol. 2. ― P. 949-960.<br />
новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ<br />
Витамин Д способствует восстановлению тканей мозга<br />
На модели рассеянного склероза было показано, что витамин Д обладает не только иммунорегуляторным действием,<br />
но и способен восстанавливать поврежденный миелин стимулируя выработку стволовых нейрональных<br />
клеток и созревание олигодендроцитов. Научные работы, показавшие взаимосвязь уровня витамина Д<br />
с течением рассеянного склероза привлекли особое внимание к изучению возможных механизмов действия<br />
данного витамина на процессы, происходящие в иммунной и нервной системах организма. Было показано, что<br />
1,25 дигидроксивитамин D3 (1,25(OH)2D3) обладает иммунорегулирующим действием, подавляя избыточное<br />
воспаление. Ученые из Университета Томаса Джефферсона, Филадельфия изучали влияние 1,25(OH)2D3 на<br />
течение экспериментального аллергического энцефаломиелита (ЭАЭ) – модели рассеянного склероза у животных.<br />
Было показано, что лечение витамином Д мышей с ЭАЭ приводит не только к снижению уровня провоспалительных<br />
(интерферон гамма, интерлейкин 17) и повышению уровня противовоспалительных (интерлейкины<br />
4, 10) цитокинов в крови, но и значительно повышает количество стволовых нейрональных клеток, клеток<br />
предшественников олигодендроцитов и зрелых Шванновских клеток в очагах поражения ЦНС. Результаты работы,<br />
опубликованные в научном журнале Experimental and Molecular Pathology показали, что витамин Д при<br />
рассеянном склерозе может не только подавлять избыточную активность иммунной системы, но и оказывать<br />
нейрорегенеративное действие, восстанавливая поврежденные ткани ЦНС.<br />
Источник: https://scleros.ru/<br />
современная медицина закамья
50<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) август 2017 г.<br />
УДК 616.447-008.6:616.1<br />
А.В. НИКОЛАЕВА, Л.Т. ПИМЕНОВ, М.В. ДУДАРЕВ, А.В. МЕЛЬНИКОВ<br />
Ижевская государственная медицинская академия, 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, д. 281<br />
Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний<br />
у больных первичным гипотиреозом в зависимости<br />
от степени тиреоидной недостаточности<br />
Николаева Алла Витальевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры поликлинической терапии с курсами клинической<br />
фармакологии и профилактической медицины ФПК и ПП, тел. +7-912-464-18-50, e-mail: allavn@inbox.ru<br />
Пименов Леонид Тимофеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой врача общей практики и внутренних<br />
болезней с курсом скорой медицинской помощи ФПК и ПП, тел. +7-912-851-23-30, e-mail: pimenov45@yandex.ru<br />
Дударев Михаил Валерьевич — доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой поликлинической терапии с курсами<br />
клинической фармакологии и профилактической медицины ФПК и ПП, тел. +7-912-767-28-33, e-mail: flatly@yandex.ru<br />
Мельников Анатолий Васильевич — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры поликлинической терапии с курсами клинической<br />
фармакологии и профилактической медицины ФПК и ПП, тел. +7-912-851-44-67, e-mail: forma45@mail.ru<br />
В статье представлены результаты обследования 187 пациенток, страдающих первичным гипотиреозом, в зависимости<br />
от степени тиреоидной недостаточности. Обследование включало оценку клинических, гемодинамических<br />
показателей, липидного, гормонального спектра, функции эндотелия, фильтрационной функции почек. Показано,<br />
что у обследованных пациентов выявляются такие факторы риска как ожирение, артериальная гипертензия,<br />
атерогенная дислипидемия, дисфункция эндотелия, субклинический атеросклероз, диастолическая дисфункция и<br />
гипертрофия левого желудочка. Компенсация заболевания и длительная терапия левотироксином не приводит к<br />
значимому снижению выраженности факторов риска.<br />
Ключевые слова: первичный гипотиреоз, факторы риска, дислипидемия, дисфункция эндотелия.<br />
A.V. NIKOLAEVA, L.T. PIMENOV, M.V. DUDAREV, A.V. MELNIKOV<br />
Izhevsk State Medical Academy, 281 Kommunarov Str., Izhevsk, Russian Federation, 426034<br />
Risk factors of cardio-vascular diseases in patients<br />
with primary hypothyroidism depending on the level<br />
of thyroid failure<br />
Nikolaeva A.V. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Polyclinic Therapy with the courses in Clinical Pharmacology and<br />
Preventive Medicine, tel. +7-912-464-18-50, e-mail: allavn@inbox.ru<br />
Pimenov L.T. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of General Practitioner and Internal Diseases with the course in Emergency<br />
Medical Aid, tel. +7-912-851-23-30, e-mail: pimenov45@yandex.ru<br />
Dudarev M.V. — D. Med. Sc., Associate Professor, Head of the Department of Polyclinic Therapy with the courses in Clinical Pharmacology and<br />
Preventive Medicine, tel. +7-912-767-28-33, e-mail: flatly@yandex.ru<br />
Melnikov A.V. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Polyclinic Therapy with the courses in Clinical Pharmacology and Preventive<br />
Medicine, tel. +7-912-851-44-67, e-mail: forma45@mail.ru<br />
The article presents the results of examination of 187 female patients with primary hypothyroidism depending on the level of<br />
thyroid failure. The research included the assessment of clinical, hemodynamic parameters, lipid and hormonal profile, endothelium<br />
function and kidney filtration function. It was demonstrated that the examined patients had such risk factors as obesity, arterial<br />
hypertension, atherogenic dyslipidemia, endothelium dysfunction, subclinical atherosclerosis, diastolic dysfunction and left<br />
ventricle hypertrophy. The disease compensation and long-term levothyroxine therapy did not lead to the significant decrease<br />
of risk factor severity.<br />
Key words: primary hypothyroidism, risk factors, dyslipidemia, endothelium dysfunction.<br />
современная медицина закамья
‘4 (105) август 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 51<br />
В последнее время много внимания уделяется<br />
факторам риска хронических неинфекционных заболеваний.<br />
Помимо хорошо известных факторов<br />
риска, таких как артериальная гипертензия, атерогенная<br />
дислипидемия, большой интерес вызывает<br />
влияние на сердечно-сосудистую систему дефицитатиреоидных<br />
гормонов. Показано, что при манифестном<br />
гипотиреозе развивается артериальная<br />
гипертензия, а также происходят изменения внутрисердечной<br />
гемодинамики [1]. Продемонстрировано,<br />
что выраженная тиреоидная недостаточность<br />
приводит к формированию диастолической артериальной<br />
гипертензии, нарушению функции эндотелия<br />
и усугублению нарушений липидного обмена<br />
[1].<br />
Менее понятным остается вклад субклинического<br />
гипотиреоза в формирование сердечно-сосудистой<br />
патологии. С одной стороны, несколько мета-анализов<br />
продемонстрировали четкую связь между<br />
субклиническим гипотиреозом и развитием ишемической<br />
болезни сердца [2]. С другой стороны, в<br />
ряде работ четкой взаимосвязи между субклиническим<br />
гипотиреозом и смертностью и сердечно-сосудистой<br />
заболеваемостью не показано [3]. Кроме<br />
того, у пациентов с компенсацией первичного гипотиреоза<br />
многие выявленные ранее изменения сердечно-сосудистой<br />
системы сохраняются [4].<br />
Цель работы ― оценка основных факторов риска<br />
поражения сердечно-сосудистой системы у пациентов<br />
с различной степенью тиреоидной недостаточности.<br />
Материал и методы<br />
Обследованы 187 женщин, страдающих первичным<br />
гипотиреозом различной этиологии, в возрасте<br />
от 45 до 77 лет. У 69,4% (129) пациентов причиной<br />
первичного гипотиреоза явился аутоиммунный<br />
тиреоидит, у 30,6% (57) ― послеоперационный<br />
гипотиреоз. Диагноз был подтвержден данными<br />
клинико-лабораторного обследования. У всех больных<br />
проведено УЗИ щитовидной железы и были<br />
исследованы уровни тиреотропного гормона крови<br />
(ТТГ), свободного Т4, антител к тиропероксидазе<br />
с использованием систем Алкор-Био (г. Санкт-<br />
Петербург, Россия).<br />
Критериями включения в исследовании были согласие<br />
на участие в исследовании (до включения<br />
в исследование у всех участников было получено<br />
письменное информированное согласие), отсутствие<br />
тяжелых сопутствующих онкологических и<br />
системных заболеваний, сахарного диабета. Исследование<br />
было выполнено в соответствии со стандартами<br />
надлежащей клинической практики (Good<br />
Clinical Practice) и принципами Хельсинской Декларации.<br />
Протокол исследования был одобрен Этическим<br />
комитетом.<br />
Все обследованные были распределены на<br />
3 группы. В 1-ю группу были включены 95 пациентов<br />
с компенсированным гипотиреозом, получавшие<br />
адекватную дозу левотироксина натрия.<br />
Во 2-ю группу включили 74 пациентов с субклиническим<br />
гипотиреозом, не получавших левотироксин<br />
или получавших его недостаточную дозу. 3-ю группу<br />
составили 18 больных с впервые выявленным<br />
манифестным гипотиреозом, либо пациенты с манифестным<br />
гипотиреозом, по каким-либо причинам<br />
в течение года не получавшие заместительной терапии.<br />
Характеристика пациентов в группах представлена<br />
в таблице 1.<br />
Всем больным было проведено комплексное<br />
общеклиническое обследование, подсчет индекса<br />
массы тела по формуле [5], определение общего холестерина,<br />
триглицеридов, холестерина липопротеидов<br />
низкой (ЛПНП) и высокой плотности (ЛПВП),<br />
мочевой кислоты крови. Всем пациентам выполнена<br />
эхокардиография на аппарате Vivid 7 Dimension<br />
2010 секторным датчиком 3,7 МГц в соответствии<br />
с рекомендациями Американской и Европейской<br />
ассоциации эхокардиографии (2008) с оценкой<br />
массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ), подсчетом<br />
индекса массы левого желудочка (ИММЛЖ)<br />
по формуле [6], относительной толщины стенки<br />
(ОТС) левого желудочка. О наличии концентрической<br />
гипертрофии левого желудочка судили при<br />
ИММЛЖ >95 г/м 2 и ОТС >0,42 см, об эксцентриче-<br />
Таблица 1.<br />
Характеристика пациентов в обследованных группах<br />
Показатели<br />
1-я группа<br />
(n=95)<br />
2-я группа<br />
(n=74)<br />
3-я группа<br />
(n=18)<br />
ТТГ, мкМЕ/л 1,86±1,17 9,85±8,14 37,8±6,44<br />
Свободный Т4, нмоль/л 16,436±0,64 14,016±0,645 8,154±0,8728<br />
Значение p<br />
p1-2
52<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) август 2017 г.<br />
ской гипертрофии левого желудочка ― при ИММЛЖ<br />
>95 г/м 2 и ОТС 0,42 см и ИММЛЖ<br />
< 95 г/м 2 [6].<br />
Функцию эндотелия оценивали методом допплеровского<br />
сканирования плечевой артерии (ПА) на<br />
аппарате Esaote My Lab 70 (Италия) ультразвуком<br />
высокого разрешения в покое и при реактивной<br />
гиперемии после трехминутного пережатия сосудов<br />
плеча манжеткой. Поток-зависимую дилатацию<br />
рассчитывали как отношение изменения диаметра<br />
ПА в течение реактивной гиперемии к диаметру<br />
артерии в покое, выраженному в процентах к исходному<br />
диаметру. Нормальным показателем при<br />
проведении пробы с реактивной гиперемией считалось<br />
увеличение диаметра артерии на 10% и более<br />
[7]. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ)<br />
определяли расчетным методом CKD-EPI [8]. У пациентов<br />
определяли соотношение альбумина к креатинину<br />
в утренней порции мочи, альбумин в моче<br />
определялся с помощью системы Urine Albumin 201<br />
HemoCue (Швеция).<br />
Статистическая обработка проведена с помощью<br />
программ MS Excel, STATISTICA 10.0 Statsoft<br />
с использованием параметрических критериев.<br />
Для описания количественных признаков в группе<br />
вычисляли среднее (M), и стандартную ошибку<br />
среднего (m). Для сравнения независимых выборок<br />
применяли t критерий Стьюдента для независимых<br />
выборок, для сравнения качественных признаков<br />
в группах использовали метод хи-квадрат, точный<br />
критерий Фишера, корреляцию оценивали с помощью<br />
критерия Спирмена. Вывод о статистической<br />
значимости делали при p
‘4 (105) август 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 53<br />
Таблица 3.<br />
Эхокардиографические показатели у обследованных больных<br />
Показатели<br />
1-я группа<br />
(n=77)<br />
2-я группа<br />
(n=57)<br />
3-я группа<br />
(n=18)<br />
ИММЛЖ, мг/м 2 101,42±3,12 105,22±3,15 112,48±8,43<br />
ОТС, см 0,389±0,04 0,383±0,08 0,354±0,013<br />
ФИ, % 70,44±0,538 69,5±0,738 70,05±1,03<br />
Диастолическая<br />
дисфункция, n,%<br />
62 (80,5%)<br />
44 (77,19%)<br />
12 (66,66%)<br />
Значения p<br />
p 1-2<br />
НД<br />
p 1-3<br />
НД<br />
p 2-3<br />
НД<br />
p 1-2<br />
НД<br />
p 1-3<br />
НД<br />
p 2-3<br />
НД<br />
p 1-2<br />
НД<br />
p 1-3<br />
НД<br />
p 2-3<br />
НД<br />
по типу нарушенной релаксации<br />
59 (95,16%)<br />
42 (95,45%)<br />
12 (100%)<br />
по псевдонормальному типу<br />
3 (4,84%) 2 (4,55%)<br />
0<br />
Гипертрофия левого желудочка,<br />
n, %<br />
43 (55,8%) 38 (66,6%) 10 (55,5%)<br />
Примечание: p1-2, p2-3, p1-3 ― значение p ― достоверность между соответствующими группами, НД ―<br />
различия недостоверны<br />
ви у обследованных больных находился в пределах<br />
референсных значений и достоверно не различался<br />
между обследованными подгруппами.<br />
Исследование функции эндотелия показало, что<br />
прирост диаметра плечевой артерии в пробе с реактивной<br />
гиперемией недостаточен и в среднем<br />
составляет менее 10% во всех обследованных<br />
подгруппах, средние значения составляют в 1-й<br />
группе 9,9±1,08%, во 2-й группе ― 9,85±1,66% и в<br />
3-й группе ― 9,53±2,00%, при этом выявленные<br />
изменения сохраняются у пациентов с компенсацией<br />
заболевания. Утолщение комплекса интима медиа<br />
более 0,9 мм также выявлено в 1, 2 и 3-й группах<br />
больных (1,06±0,03 мм, 1,06±0,03 мм и 0,98±<br />
0,09 мм, соответственно), достоверных различий<br />
между группами не обнаружено.<br />
У пациентов с компенсированным, субклиническим<br />
и манифестным гипотиреозом при оценке альбуминурии<br />
отмечалось повышение среднего значения<br />
соотношения альбумина к креатинину мочи в<br />
разовой порции более 3 мг/ммоль. Доля пациентов<br />
с выявленным соотношением альбумин/креатинин<br />
мочи более 3 мг/ммоль составляла 73,3%, 86,6%<br />
и 80%, соответственно. У пациентов в субклиническим<br />
и компенсированным гипотиреозом уровень<br />
альбуминурии был достоверно выше по сравнению<br />
с пациентами с манифестным заболеванием<br />
(в 1-й группе ― 31,05±3,97 мг/ммоль, в 2-й группе ―<br />
25,73±4,33 мг/ммоль, в 3-й группе ― 4,85±1,14 мг/<br />
ммоль, p0,42 см у 55,84% пациентов 1-й группы,<br />
у 66,% пациентов 2-й и у 55,5% пациентов<br />
3-й группы. Средние значения ИММЛЖ превышали<br />
95 г/м 2 во всех трех группах, составляя в 1-й группе<br />
― 101,42±3,12 г/м 2 , во 2-й группе ― 105,22±<br />
3,15 г/м 2 и в 3-й группе ― 112,48±8,43 г/м 2 , различия<br />
недостоверны. При этом средняя ОТС миокарда<br />
левого желудочка не превышала 0,42.<br />
Среди пациентов с гипертрофией левого желудочка<br />
концентрическая гипертрофия обнаружена<br />
достоверно чаще у пациентов с манифестным гипотиреозом<br />
(у 66,6% пациентов, p
54<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) август 2017 г.<br />
мое число пациентов с СКФ менее 60 мл/мл/1,73 м²<br />
(10,1%, 13,79% и 20%, соответственно).<br />
При проведении корреляционного анализа в<br />
1-й группе обнаружены положительные взаимосвязи<br />
между показателями уровня ТТГ и САД (0,241,<br />
p
‘4 (105) август 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 55<br />
4. Николаева А.В., Пименов Л.Т. Липидный обмен и функциональное<br />
состояние почек у больных гипотиреозом в зависимости<br />
от фазы заболевания // Терапевтический архив. ― 2002. ― Т. 74,<br />
№10. ― С. 20-23.<br />
5. Renehan A.G. et al. Body-mass index and incidence of cancer:<br />
a systematic review and meta-analysis of prospective observational<br />
studies // Lancet. ― 2008. ― 371 (9612). ― P. 569-578.<br />
6. Paul Leeson, Daniel Augustine, Andrew R.J. Mitchell, and Harald<br />
Becher. Echocardiography. Oxford Specialist Handbooks in Cardiology. ―<br />
Second Edition, 2012. ― P. 174-178.<br />
7. Коц Я.И., Денисов Е.Н., Бахтияров Р.З. Ультразвуковые методы<br />
исследования функции эндотелия // Терапевтический архив. ―<br />
2005. ― Т. 6. ― P. 32-34.<br />
8. Levey A.S., de Jong P.E., Coresh J. et al. The definition,<br />
classification and prognosis of chronic kidney disease:<br />
a KDIGO Controversies Conference report. Kidney Int 2010;<br />
http:/www.kidney — international.org<br />
9. Сорокин Е.В. Сердечно-сосудистые заболевания, микроальбуминурия<br />
и статины: ожидается ли новый прорыв? // Русский медицинский<br />
журнал. ― 2010. ― №22. ― С. 1327-1331.<br />
10. Danlof B., Devereux R.B., Kieldsen S.E., et al, for the LIFE<br />
study group. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan<br />
Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE):<br />
a randomised trial against atenolol // Lancet. ― 2002. ― 359. ―<br />
P. 995-1003.<br />
новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ<br />
Диетологи составили рейтинг самой полезной еды в мире<br />
Регулярное употребление некоторых продуктов помогает оставаться молодыми и здоровыми – именно поэтому<br />
они вошли в рейтинг самой полезной еды всех времен и народов. Список полезных продуктов был составлен<br />
экспертами Европейской ассоциации диетологов и гастроэнтерологов. Так, на первом месте оказались помидоры.<br />
Употребление томатов полезны при гипертонии и глаукоме. Их ценность – в большом количестве активного<br />
антиоксиданта ликопина, клетчатки и калия: таким образом, томаты проявляют противораковые свойства,<br />
помогают сердечнососудистой системе. Следом за томатами идет овсянка. В ней много растительных белков,<br />
клетчатки, витаминов группы В и растворимых пищевых волокон. Овсяная каша защищает от повышенного<br />
давления, очищает пищеварительную систему от токсинов.Однако это не значит, что ее нужно употреблять каждый<br />
день. Достаточно одной тарелки 1-2 раза в неделю на завтрак. Плоды киви заняли третью позицию списка. Эти<br />
фрукты в большом количестве содержат витамины А, С и Е, их семена - жирные кислоты омега-3. Киви полезны<br />
гипертоникам, при похудении, а также для поддержания здоровья суставов. На четвертом месте виноград. Его<br />
ягоды, в особенности темных сортов, замедляют процессы окисления в организме, что защищает от появления<br />
злокачественных клеток. Также виноград крайне полезен для сосудов - тем, что мешает образованию тромбов.<br />
Пятое место в рейтинге полезной еды досталось рыбе и морепродуктам. Диетологи рекомендуют употреблять<br />
их 2-3 раза в неделю: в дарах моря содержатся жиры, витамины, минералы и микроэлементы, эффективно<br />
улучшающие состояние сосудов и артерий. Далее идет брокколи. В особенности брокколи полезна людям,<br />
которые восстанавливаются после перенесенных заболеваний, пожилым, детям и беременным женщинам. Ее<br />
употребление целебно для печени, сердечнососудистой системы, желудочно-кишечного тракта, а также при<br />
нервных срывах и при нарушении обмена веществ. Седьмое место заняли плоды авокадо. Благодаря особым<br />
жирным кислотам в своем составе авокадо делает крепче кровеносные сосуды и сердце, а его ферменты<br />
помогают организму регулировать уровень сахара в крови. Также авокадо позитивно влияет на мозг – при<br />
его регулярном употреблении снижаются раздражительность и усталость, улучшается самочувствие в целом.<br />
Восьмое место эксперты отдали куриным яйцам. Они рекомендуют съедать минимум 4 яйца в неделю.<br />
Компоненты яиц нейтрализуют вред, который наносится сосудам в связи с разными факторами.<br />
Кроме того, они насыщены кальцием и лецитином, за счет чего предотвращают быстрое старение.<br />
Девятое и десятое места в рейтинге самых полезных в мире продуктов заняли чеснок и оливковое масло.<br />
Источник: MIGnews.com<br />
современная медицина закамья
56<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) август 2017 г.<br />
УДК 578.825.1:616.9<br />
Т.А. АГЛЯМОВА 1 , И.М. ХАЕРТЫНОВА 2 , Р.Т. НУГМАНОВ 1 , О.Ю. КНЯЗЕВА 1<br />
1<br />
Набережночелнинская инфекционная больница, 423812, г. Набережные Челны, пр. Московский, д. 85<br />
2<br />
Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ,<br />
420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36<br />
Популяционные аспекты эпидемиологии<br />
герпесвирусных инфекций в крупном<br />
промышленном городе<br />
Аглямова Татьяна Александровна — врач-инфекционист, заместитель главного врача по медицинской части, тел. (8552) 58-51-36,<br />
e-mail: tagl@yandex.ru<br />
Хаертынова Ильсияр Мансуровна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней,<br />
тел. (843) 267-81-17, e-mail: i.khaertynova@gmail.com<br />
Нугманов Ришат Тагирович — врач-инфекционист, главный врач, тел. (8552) 58-53-55, e-mail: rishat.nugmanov@mail.ru<br />
Князева Оксана Юрьевна — врач-лаборант, заведующая лабораторией, тел. (8552) 58-51-49, e-mail: infbol@mail.ru<br />
Проведен анализ заболеваемости учетными герпесвирусными инфекциями за 16 летний период по данным сводных<br />
статистических форм медицинской отчетности г. Набережные Челны и внутренних документов Набережночелнинской<br />
инфекционной больницы. По суммарным данным лаборатории инфекционной больницы показана высокая<br />
серопозитивность к антигену простого герпеса и цитомегаловирусу у беременных (>90%), пациентов больницы<br />
и обратившихся из поликлиник (>80%). За последние 16 лет самой высокой зарегистрированной заболеваемостью<br />
среди герпесвирусных инфекций является ветряная оспа. Недостаточно этиологически расшифровываются врожденные<br />
инфекции, в том числе по герпесвирусным болезням. Пиковая выявляемость генитальным герпесом приходится<br />
на период половой активности ― 20-40 лет. Заболеваемость генитальным герпесом в 5 раз выше в городе,<br />
чем на селе. Необходимы преобразования в системе учета герпесвирусных инфекций.<br />
Ключевые слова: герпесвирусные инфекции, заболеваемость, ветряная оспа, инфекционный мононуклеоз, генитальный<br />
герпес, цитомегаловирусная инфекция, серопозитивность, дети, мужчины, женщины, беременные.<br />
T.A. AGLYAMOVA 1 , I.M. KHAERTYNOVA 2 , R.T. NUGMANOV 1 , O.Yu. KNYAZEVA 1<br />
1<br />
Naberezhnye Chelny Hospital for Infectious Diseases, 85 Moskovskiy Pr., Naberezhnye Chelny,<br />
Russian Federation, 423812<br />
2<br />
Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan,<br />
Russian Federation, 420012<br />
Population aspects of the epidemiology of herpes<br />
viral infections in a large industrial city<br />
Aglyamova T.A. — infection disease doctor, Deputy Chief Doctor on Medical Work, tel. (8552) 58-51-36, e-mail: tagl@yandex.ru<br />
Khaertynova I.M. — D. Med. Sc., Professor, Hеad of the Department of Infectious Diseases, tel. (843) 267-81-17, e-mail: i.khaertynova@gmail.com<br />
Nugmanov R.T. — infection disease doctor, Deputy Chief Doctor, tel. (8552) 58-53-55, e-mail: rishat.nugmanov@mail.ru<br />
Knyazeva O.Yu. — doctor-laboratory assistant, Head of Laboratory, tel. (8552) 58-51-49, e-mail: infbol@mail.ru<br />
The article presents the analysis of incidence of herpes viral infections over the 16-year period according to the summary<br />
statistical forms of medical reporting of Naberezhnye Chelny and internal documents of the Naberezhnye Chelny Infectious<br />
Hospital. The summarized data of the Infectious Hospital laboratory show the high percentage of pregnant women (>90%),<br />
hospital patients and those who came from polyclinics (>80%) seropositive to the antigen of herpes simplex and cytomegalovirus.<br />
Over the past 16 years, the highest recorded incidence among herpes viral infections is chicken pox. Inadequately etiologically<br />
interpreted are congenital infections, including herpes viral diseases. The peak detection of genital herpes falls on the period of<br />
sexual activity: 20 to 40 years. The incidence of genital herpes is 5 times higher in the city than in the rural areas. Transformations<br />
in the system of herpes viral infections recording are necessary.<br />
Key words: herpes viral infections, morbidity, chicken pox, infectious mononucleosis, genital herpes, cytomegalovirus<br />
infection, seropositivity, children, men, women, pregnant women.<br />
современная медицина закамья
‘4 (105) август 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 57<br />
Герпес является одной из самых распространенных<br />
вирусных инфекций в истории человека cо<br />
всеми признаками эпидемии [1]. Европейское региональное<br />
бюро ВОЗ относит герпесвирусные инфекции<br />
(ГВИ) к группе болезней, которые определяют<br />
будущее инфекционной патологии [2]. Пантропность<br />
ГВ, множественные пути передачи, высокая<br />
восприимчивость человека определяют способность<br />
заражения в самых разных возрастных группах.<br />
Пиковая заболеваемость приходится на дошкольный<br />
возраст и период полового созревания,<br />
что, примерно, к 30-40 годам демонстрируется серопозитивностью<br />
в 90% и больше к вирусу простого<br />
герпеса 1 типа (ВПГ 1), цитомегаловирусу (ЦМВ),<br />
вирусу Эбштейн ― Барр (ВЭБ), вирусу ветряной<br />
оспы (ВВО) [1-3]. Данные иммунного статуса населения<br />
к вирусу простого герпеса 2 типа (ВПГ 2),<br />
вирусу герпеса человека 6, 7, 8 типа (ВГЧ 6, 7, 8) в<br />
литературе освещены значительно меньше.<br />
Источником ГВИ являются больные с манифестными,<br />
латентными, субклиническими формами заболевания,<br />
вирусоносители. Механизмы передачи<br />
ГВИ: аэрозольный (воздушно-капельный), оральный<br />
(орально-оральный), контактный, гемоконтактный<br />
[2, 3]. Факторами передачи могут служить<br />
большинство биологических жидкостей человека<br />
(слюна, кровь, вагинальный секрет, сперма, моча и<br />
др.), органы для трансплантации, медицинские инструменты<br />
[2, 3]. Восприимчивый объект ― человек<br />
с периода внутриутробного развития.<br />
Инфицированность населения ВПГ-1 во многих<br />
странах мира составляет 90-95%, в Европе ― 50-<br />
80% [4, 5], в Азии достигает 90-100%, а показатель<br />
инфицированности ЦМВ в разных группах населения<br />
Европы, Азии, Америки и Африки (по данным<br />
ВОЗ) варьирует от 40 до 100% [2, 3, 6-8]. Имеет<br />
значение возраст, количество беременностей, детей,<br />
уровень образования женщины и мужчины,<br />
условия жизни, доход, занятость, миграционные<br />
процессы [4]. Недавние сероэпидемиологические<br />
исследования ГВИ в РФ показали высокую степень<br />
инфицированности населения ЦМВ ― 77,1%<br />
(41,3-97,1%), ВПГ ― 89,3% (88,4-94,3%), что соответствует<br />
максимальным показателям распространенности<br />
этих инфекций в мире [7, 9]. Причем,<br />
региональные различия существенны. Например,<br />
позитивных лиц по IG G ЦМВ: в Калужской области<br />
всего 41,3%, в Липецкой ― 80,1%, в Самарской ―<br />
97,1%, в г. Санкт-Петербурге ― 85%; по IG G ВПГ<br />
1, 2: в Липецкой ― 88,4%, в Самарской ― 94,3%,<br />
в г. Санкт-Петербурге ― 90%. Позитивность по<br />
IG G ВПГ 2: в Липецкой области ― 10,4%, в Самарской<br />
― 49,2% [7]. Учитывая, что генитальный герпес<br />
(ГГ) ассоциирован с «секс-индустрией», уровнем<br />
заболеваемости ВИЧ-инфекцией, показателями<br />
социально-экономического уровня жизни населения,<br />
Самарская область выглядит наиболее неблагополучным<br />
регионом [7, 8], сравнимым с данными<br />
обследования в США среди афро-американцев, где<br />
инфицированность ВПГ 2 достигает 45,9% и выше<br />
[2, 3, 8].<br />
ГВИ относятся к неуправляемым инфекциям. Согласно<br />
форме №2 (приказ Росстата от 20.12.2014<br />
№52) «Сведения об инфекционных и паразитарных<br />
заболеваниях» регистрации подлежат: ветряная<br />
оспа, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная<br />
болезнь, врожденная цитомегаловирусная<br />
инфекция. Орофациальный, генитальный герпес в<br />
данной форме не фигурируют. Заболеваемость аногенитальной<br />
герпетической инфекцией отражена в<br />
форме №9 (приказ Росстата от 29.12.2011 №520)<br />
«Сведения о заболевании инфекциями, передаваемыми<br />
половым путем и заразными кожными болезнями»<br />
[10]. Иные сведения о ГВИ в официальной<br />
статистике отсутствуют.<br />
Из учтенных ГВИ, традиционно в РФ, на самом высоком<br />
уровне находится заболеваемость ветряной<br />
оспой: 562,08-937,0 на 100 тыс. населения в популяции<br />
и в 4-6 раз выше у детей до 14 лет; на втором<br />
месте инфекционный мононуклеоз:16,3-66,64<br />
на 100 тыс. населения, генитальный герпес ― в<br />
среднем 22 на 100 тыс. [11-13]. За последние<br />
15 лет в РФ отмечается увеличение заболеваемости<br />
цитомегаловирусной инфекцией (ЦМВИ), что связано<br />
с улучшением лабораторного подтверждения<br />
[7]. Уровень заболеваемости ЦМВИ в 2015 г. в РФ<br />
составляет 1,16 на 100 тыс. населения (2,8-8,5%%<br />
по отдельным регионам РФ) [7, 11, 13].<br />
Цель исследования ― изучить заболеваемость<br />
манифестными ГВИ, серопозитивность к некоторым<br />
ГВ среди населения г. Набережные Челны и в<br />
структуре госпитализированных больных в инфекционный<br />
стационар.<br />
Материал и методы<br />
Проведен анализ форм №1, 2, 14 Росстата за<br />
16-летний период, форм №9, 32 за шестилетний<br />
диапазон по сводным данным г. Набережные Челны,<br />
внутренних учетных лабораторных и статистических<br />
документов Набережночелнинской инфекционной<br />
больницы с начала 2000-х годов.<br />
Результаты и обсуждение<br />
Набережные Челны является вторым по величине<br />
городом в Республике Татарстан, в 2016 году население<br />
города составило 526 750 человек (13,56% от<br />
всего населения республики), соотношение взрослых<br />
и детей ― 4:1. Город отличает положительный<br />
естественный прирост населения ― 7,0/1000<br />
среднегодового населения (http://tatstat.gks.ru).<br />
Заболеваемость инфекционными болезнями детей<br />
г. Набережные Челны в 2015 году ― 105349,86 на<br />
100 тыс., что намного превышает заболеваемость<br />
взрослых ― 5813,97 [11, 13]. На втором месте после<br />
ОРЗ и гриппа в структуре всех зарегистрированных<br />
инфекций максимальная заболеваемость в<br />
популяции приходится на ВО. Среди ГВИ доля ВО<br />
составляет 95,7%, инфекционный мононуклеоз<br />
(ИМ) ― 2,7%, цитомегаловирусная болезнь (ЦМВБ)<br />
и врожденная цитомегаловирусная инфекция<br />
(ВЦМВИ) ― 1,6%. Всего в структуре инфекционной<br />
заболеваемости на территории ГВИ составляют<br />
примерно 4,5% (для сравнения, ОРЗ и грипп ― 89-<br />
92% ежегодно).<br />
За период с 2000 по 2015 гг. заболеваемость ВО<br />
в г. Набережные Челны остается высокой, волнообразной,<br />
напрямую зависящей от численности возрастных<br />
групп детей (рис. 1) [11, 13]. Удельный вес<br />
заболевших ВО приходится на возраст: до 1 года ―<br />
3,68-3,43%, от 1 до 2 лет ― 17,10-14,46%, 3-6 лет<br />
― 67,8-69,08%, 7-14 лет ―– 4,26-4,93%, старше<br />
14 лет ― 7,16-8,1%. Ежегодно переболевает 3,8%<br />
от числа всех детей. В абсолютном выражении число<br />
случаев ВО составляет от 2119 до 5066 в год,<br />
показатели заболеваемости соответствуют среднероссийским<br />
(РФ в 2015 г. ― 3198,39) [11, 13].<br />
Показатель заболеваемости инфекционным мононуклеозом<br />
у детей в 4-8 раз превышает общепопуляционный<br />
показатель и имеет свои пики<br />
современная медицина закамья
58<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) август 2017 г.<br />
Рисунок 1.<br />
Заболеваемость ветряной оспой общая и среди детей до 14 лет в г. Набережные Челны за<br />
2000-2016 гг. (на 100 тыс.) [11, 13]<br />
Рисунок 2.<br />
Заболеваемость инфекционным мононуклеозом общая и среди детей до 14 лет в г. Набережные<br />
Челны за 2000-2016 гг. (на 100 тыс.) [11, 13]<br />
современная медицина закамья
‘4 (105) август 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 59<br />
Рисунок 3.<br />
Заболеваемость цитомегаловирусной болезнью общая и среди детей до 14 лет в г. Набережные<br />
Челны за 2000-2016 гг. (на 100 тыс.) [11, 13]<br />
заболеваемости (2007 год). За 16 лет заболеваемость<br />
увеличилась в 3-6 раз [11, 13]. Абсолютные<br />
показатели отчетной формы №2 практически соответствуют<br />
числу стационарных больных с манифестными<br />
формами, либо с клинически стертыми,<br />
но уточненными в процессе дифференциального<br />
диагноза с лабораторной детекцией маркеров<br />
ИМ (рис. 2). Экстенсивный показатель ИМ распределяется<br />
по возрасту следующим образом:<br />
до 1 года ― 4,05-0%, от 1 до 2 лет ― 40,54-40,38%,<br />
в 3-6 лет ― 36,48-39,42%, в 7-14 лет ― 16,29-<br />
13,06%, старше 14 лет ― 2,64-3,57%. Абсолютное<br />
число заболевших в 2000 году составило 34, в 2007<br />
― 237, в 2015 ― 112, в 2016 ― 136 [11, 13].<br />
ЦМВБ стала систематически регистрироваться<br />
на территории только с 2006 года, и имеет ту же<br />
пиковую заболеваемость, что и ИМ, приходящуюся<br />
на 2007-2008 год (рис. 3). Регистрация случаев<br />
ЦМВБ напрямую связана с развитием лабораторной<br />
базы и своеобразным увлечением данной инфекцией.<br />
Повозрастная заболеваемость ЦМВБ: до<br />
1 года ― 75,00-78,46%, от 1 до 2 лет ― 17,2-15,38%,<br />
в 3-6 лет ― 6,25-4,61%, в 7-14 лет и старше ―<br />
0,00%. Диапазон абсолютных показателей: 123 –<br />
34 случая в год [11, 13].<br />
Врожденная ЦМВИ (ВЦМВИ) установлена у<br />
5 больных впервые в 2008 году и в 2010 ― у 1.<br />
Обращает внимание то, что за последние 10 лет в<br />
г. Набережные Челны установлено 1222 случая<br />
внутриутробных инфекций (ВУИ, ВИ) и 175 неонатальных<br />
пневмоний, которые этиологически не расшифрованы<br />
[2, 3, 14]. Летальность среди детей с<br />
ВУИ составляет 0,5-5,22% [11, 13]. Согласно литературным<br />
данным, примерно 2% новорожденных<br />
рождаются с ЦМВИ [15]. Исходя из количества родов<br />
в г. Набережные Челны (7-9 тыс.), ежегодная<br />
расчетная величина для ВЦМВИ должна составлять<br />
140-180 детей [11, 13, 15]. Очевиден факт отсутствия<br />
должной организации лабораторного подтверждения<br />
ВИ, который напрямую связан с качеством<br />
лечения.<br />
С 2006 года отмечается увеличение суммы ГВИ<br />
в структуре госпитализированных в инфекционную<br />
больницу. Если в 2001 году количество всех ГВИ составило<br />
66 чел., то в 2016 году ― 472, что в 7,2 раза<br />
выше исходного уровня. За последние 16 лет число<br />
госпитализированных взрослых с ГВИ увеличилось<br />
с 14 до 115 случаев в год (рост в 8,2 раза), детей<br />
― с 52 до 357(рост в 6,8 раз). В структуре ГВИ у<br />
взрослых герпес зостер (код МКБ 10 ― B02.0-B02.9)<br />
составляет 73-59%, простой герпес (B00.0-B00.9)<br />
― 26-16%, ветряная оспа (B01.0-B01.9) ― 21-8%,<br />
ИМ и ЦМВИ ― 5,2-7,12%. Среди детей ситуация с<br />
ГВИ критически изменилась с 2006-2007 гг. Состав<br />
ГВИ у детей изменился за счет увеличения доли ИМ<br />
(B27.0-B27.9): с 23 до 59-45%, уменьшения удельного<br />
веса ВО (B01.0-B01.9) с 23 до 11,7%, роста<br />
ЦМВБ с 1,7 до 5,6%. За рассматриваемый период<br />
абсолютное число госпитализированных детей с ИМ<br />
увеличилось с 20 до 203-152 (рост в 10-7 раз), ВПГ<br />
(B00.0-B00.9) ― с 6 до 142 (рост в 23,6 раза), ЦМВИ<br />
― с 1 до 18 случаев в год [5, 11, 13].<br />
По статистическим данным кожно-венерологической<br />
службы, заболеваемость генитальным герпесом<br />
в г. Набережные Челны за последние 6 лет<br />
находится в диапазоне 22-34,9 на 100 тыс. населения,<br />
что выше, чем по РТ (17-21) и ниже показателя<br />
по г. Казани (30-39). Удельный вес ГГ в структуре<br />
всех учтенных заболеваний, передающихся половым<br />
путем, в РТ составляет 6,1-6,7% и находится<br />
на пятом месте после аногенитальных бородавок,<br />
хламидиоза, трихомониаза, гонореи [1, 10]. Общее<br />
ежегодное количество случаев ГГ по РТ составляет<br />
676-799 случаев, из них на г. Казань приходит-<br />
современная медицина закамья
60<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) август 2017 г.<br />
Рисунок 4.<br />
Сравнительная заболеваемость генитальным герпесом (интенсивный показатель на 100 тыс.<br />
населения) в РТ, г. Казани и г. Набережные Челны, среди сельского и городского населения за<br />
2011-2016 гг. [10]<br />
Рисунок 5.<br />
Количество впервые выявленных случаев генитального герпеса у мужчин в г. Набережные<br />
Челны за 2011-2016 гг. в зависимости от возраста [10]<br />
современная медицина закамья<br />
ся примерно 47,8%, на г. Набережные Челны ―<br />
21,58% (в среднем 160-175 случаев). У городского<br />
населения РТ ГГ регистрируется почти в 5 раз чаще,<br />
чем у сельского (рис. 4).<br />
Половозрастной состав больных с ГГ г. Набережные<br />
Челны варьирует и имеет свои пиковые значения<br />
выявляемости, что согласуется с отечественным<br />
эпидемиологическим исследованиями [8, 10,<br />
16].<br />
Максимальное количество выявленных случаев<br />
ГГ у мужчин и женщин приходится на период половой<br />
активности, в том числе в возрасте 20-29 лет ―<br />
40,73%, в 30-39 ― 31,20%. Соотношение мужчин/<br />
женщин в возрасте 20-29 лет: 1/1,2; в 30-39 лет:<br />
1,4/1; во всех возрастах: 1/1,1 (рис. 5, 6).<br />
Выявляемость ГГ у женщин происходит раньше<br />
― с подросткового возраста, по пиковым точкам соответствует<br />
возрастным показателям у мужчин, но с<br />
максимумом в диапазоне 20-29 лет. Ориентировочные<br />
сведения по внутренним отчетам женских консультаций<br />
города по диагностике клинически выраженного<br />
ГГ среди беременных соответствуют 35-45<br />
случаям в год [10]. Данных по распространенности<br />
ГГ в популяции города нет.<br />
Частоту определения некоторых маркеров ГВИ<br />
среди отдельных групп населения г. Набережные<br />
Челны можно проследить по результатам тестов<br />
иммунохимической лаборатории ГАУЗ «Набережно-Челнинская<br />
инфекционная больница», главный<br />
врач Р.Т. Нугманов. Более всего накоплены данные<br />
о распространенности ГВИ при обследовании населения<br />
на TORCH-комплекс.<br />
В рамках скрининга за 2005-2016 гг. обследовано<br />
более 7500 беременных женщин на антитела
‘4 (105) август 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 61<br />
Рисунок 6.<br />
Количество впервые выявленных случаев генитального герпеса у женщин в г. Набережные<br />
Челны за 2011-2015 гг. в зависимости от возраста [10]<br />
Таблица 1.<br />
Серопозитивность беременных женщин г. Набережные Челны по различным классамантител<br />
к ЦМВ и ВПГ 1, 2<br />
Вид АТ<br />
Беременные женщины<br />
Всего образцов Положит. %<br />
ВПГ 1, 2 ― Ig M 6575 459 6,98<br />
ВПГ 1, 2 ― Ig G 1970 1809 91,83<br />
ЦМВ ― Ig M 7880 899 11,41<br />
ЦМВ ― Ig G 7358 6508 88,45<br />
Таблица 2<br />
Серопозитивность лица, направленных из поликлиник г. Набережные Челны по различным<br />
классамантител к ЦМВ и ВПГ 1, 2<br />
Вид АТ<br />
Лица, направленные из поликлиники<br />
Всего образцов Положит. %<br />
ВПГ 1, 2 ― Ig M 2259 153 6,77<br />
ВПГ 1, 2 ― Ig G 811 656 80,89<br />
ЦМВ ― Ig M 5786 600 10,37<br />
ЦМВ ― Ig G 5300 3653 68,92<br />
классов IgM и IgG к ЦМВ и ВПГ 1, 2. Распространенность<br />
носительства IgG к ВПГ 1, 2 более 90%<br />
и выше, чем к ЦМВ, что свидетельствует о давних<br />
сроках заражения и согласуется с сероэпидемиологическими<br />
данными регионов РФ [7]. Более частое<br />
обнаружение острофазных белков при беременности<br />
встречается при детекции антител к ЦМВ, что<br />
ставит задачи перед клиницистами по выявлению<br />
и лечению состояний, связанных с ВУИ, начиная с<br />
периода вынашивания беременности и заканчивая<br />
обследованием новорожденного (табл. 1).<br />
Для сравнения: выявляемость антител к ВПГ и<br />
ЦМВ у пациентов, направленных из поликлиник города<br />
также высокая, но ниже по Ig G к ЦМВ и IgG<br />
к ВПГ, чем у беременных, что объясняется более<br />
молодым контингентом обследуемых (младенцы и<br />
дошкольники), не достигшим периода половозрелости<br />
― второго пика инфицирования ГВ (в основном<br />
направляются часто болеющие дети дошкольного<br />
возраста, дети с перинатальным поражением ЦНС,<br />
печеночным цитолизом). Высокая степень серопозитивности<br />
косвенно свидетельствует о широкой<br />
инфицированности ВПГ и ЦМВ с самого раннего<br />
возраста (табл. 2).<br />
Нацеленность на специфический поиск ГВИ у<br />
больных инфекционного стационара (больные молодого<br />
возраста ― дети, лица до 25-27 лет с длительной<br />
лихорадкой, цитолитическим синдромом,<br />
современная медицина закамья
62<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) август 2017 г.<br />
Таблица 3.<br />
Серопозитивность лица, госпитализированных в инфекционную больницу г. Набережные Челны<br />
по различным классам антител к ЦМВ и ВПГ 1, 2<br />
Вид АТ<br />
Больные из инфекционной больницы<br />
Всего образцов Положит. %<br />
ВПГ 1, 2 ― Ig M 2073 189 9,12<br />
ВПГ 1, 2 ― Ig G 1192 928 77,85<br />
ЦМВ ― Ig M 3982 704 17,68<br />
ЦМВ ― Ig G 3664 2724 74,34<br />
лимфоаденопатией, судорогами, упорным респираторным<br />
синдромом, исключая ВИЧ пациентов) отражается<br />
в еще более частом обнаружении антител<br />
класса Ig M к ЦМВ и ВПГ 1, 2 по причине концентрации<br />
в стационаре больных с манифестными формами<br />
болезней (табл. 3).<br />
Конечно, в современных условиях диагностика<br />
ГВИ в стационаре проводится более широко и комплексно:<br />
используется арсенал иммунохимических<br />
и молекулярно-биологических исследований для<br />
детекции маркеров 6 видов ГВ (ВПГ 1, 2; ВПГ 2;<br />
ВВО, ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ 6) с оценкой клинических проявлений,<br />
однако не все ГВИ подлежат регистрации<br />
и делать выводы о заболеваемости, распространенности<br />
ГВИ косвенно возможно только по внутреннему<br />
аудиту учреждения.<br />
Выводы<br />
1. Учет ГВИ в перечне инфекционных заболеваний<br />
(форма 2) носит неполный характер и не охватывает<br />
заболевания обусловленные ВПГ 1, 2, ВГЧ<br />
6, 7, 8.<br />
2. Заболеваемость ВО носит наиболее массовый<br />
характер с пиком в дошкольном возрасте и не<br />
управляется вакцинацией, уровень заболеваемости<br />
в г. Набережные Челны соответствует данным по<br />
РФ.<br />
3. Имеет место регистрация ВУИ без расшифровки<br />
этиологии, в том числе ГВИ.<br />
4. Отмечается увеличение абсолютного числа госпитализированных<br />
с ГВИ среди всех возрастных<br />
групп: у детей за счет ИМ, у взрослых ― опоясывающего<br />
лишая.<br />
5. Выявляемость клинически манифестных форм<br />
ГГ приходится на возрастной период с 20 до 40 лет<br />
(более 70%), официальный учет ГГ у беременных<br />
не ведется.<br />
6. Серопозитивность к антигену ЦМВ, ВПГ среди<br />
различных слоев населения г. Набережные Челны<br />
высокая с детского возраста и составляет более<br />
90% у беременных.<br />
7. Необходимы управленческие решения для интегрирования<br />
в систему учета данных обо всех выявленных<br />
ГВИ и стандартизация обследования новорожденных<br />
на ВИ.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Викулов Г.Х. Герпесвирусные инфекции человека в новом<br />
тысячелетии: классификация, эпидемиология и медико-социальное<br />
значение // Эпидемиология и инфекционные болезни. ―<br />
2014. ― №3. ― С. 35-40.<br />
2. Исаков В.А., Архипова Е.И., Исаков Д.В. Герпесвирусные инфекции<br />
человека. Руководство для врачей. Исаков В.А., ред. ―<br />
СПб: СпецЛит, 2013. ― 670 с.<br />
3. Львов Н.Д. Герпесвирусы человека ― системная, интегративная,<br />
лимфопролиферативная иммуноонкопатология // Русский<br />
медицинский журнал. ― 2012. ― №22. ― С. 1133-1138.<br />
4. Kuessel L., Husslein H., Marschalek J. et al. Prediction of maternal<br />
cytomegalovirus serostatus in early pregnancy: a retrospective<br />
analysis in Western Europe // PLoS One. ― 2015. ― Vol. 10, №12. ―<br />
e0145470. ― 14 p.<br />
5. Хрянин А.А. Герпес под подушкой. Распространенность вируса<br />
простого герпеса в Российской популяции: многолетний мониторинг<br />
// Status Praesens. ― 2014. ― №6 (17). ― С. 67-74.<br />
6. Hui L., Wood G. Perinatal outcome after maternal primary<br />
cytomegalovirus infection in the first trimester: a practical update and<br />
counseling aid // Prenat. Diagn. ― 2015. ― Vol. 35, №1. ― P. 1-7.<br />
7. Марданлы С.Г., Авдоина А.С., Ротанов С.В. и др. Частота выявления<br />
антител к возбудителям инфекций TORCH-группы у жителей<br />
отдельных регионов Российской Федерации // Эпидемиология<br />
и инфекционные болезни. ― 2015. ― №5. ― С. 17-25.<br />
8. Халдин А.А., Баскакова Д.В. Эпидемиологические аспекты<br />
заболеваний, вызываемых вирусом простого герпеса (обзор литературы)<br />
// Consilium Medicum. ― 2007. ― №9 (1). ― С. 22-25.<br />
9. Мангушева Я.Р., Хаертынова И.М., Мальцева Л.И. Цитомегаловирусная<br />
инфекция у детей // Практич. медиц. ― 2014. ―<br />
Т. 7, №83. ― С. 11-16.<br />
10. Сведения о заболеваниях инфекциями, передаваемыми<br />
половым путем и заразными кожными болезнями (форма 9). Постановление<br />
Федеральной службы государственной статистики<br />
(Росстат) об утверждении формы от 29.12.2011 №520. Статмедотчеты<br />
Республики Татарстан, г. Набережные Челны, г. Казани.<br />
2011-2016.<br />
11. Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях<br />
(форма 1). Постановление Федеральной службы государственной<br />
статистики (Росстат) об утверждении формы от 20.12.2012 № 645.<br />
г. Набережные Челны. 2000-2015.<br />
12. Здравоохранение в России. 2015: Стат. сб. / Росстат. ―<br />
М., 2015. ― 174 с.<br />
13. Сведения о деятельности подразделений медицинской<br />
организации, оказывающих медицинскую помощь в стационарных<br />
условиях (форма 14). Постановление Федеральной службы<br />
государственной статистики (Росстат) об утверждении формы от<br />
27.11.2015 №591. 2000-2016.<br />
14. Сидорова И.С., Макаров И.О., Матвиенко Н.А. Внутриутробные<br />
инфекции: Учебное пособие. ― М.: Медицинское информационное<br />
агентство, 2006. ― 176 с.<br />
15. Цитомегаловирусная инфекция у взрослых (исключая<br />
больных ВИЧ-инфекцией). Клинические рекомендации. ННОИ. ―<br />
2014. ― 74 с.<br />
16. Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях<br />
(форма 2). Постановление Федеральной службы государственной<br />
статистики (Росстат) об утверждении формы от 28.01.2014 №52.<br />
г. Набережные Челны. 2000-2016.<br />
современная медицина закамья
‘4 (105) август 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 63<br />
УДК 616-053.32:616.9<br />
О.Г. ЧИКИНА 1 , А.С. БЛАГОНРАВОВА 2 , Е.Б. СУЛТАНОВА 1<br />
1<br />
Камский детский медицинский центр, 423812, г. Набережные Челны, ул. Академика Королева, д. 18<br />
2<br />
Нижегородская государственная медицинская академия, 603005, г. Нижний Новгород,<br />
пл. Минина и Пожарского, д. 10/1<br />
Использование кувезов, как фактор риска<br />
развития инфекций, связанных с оказанием<br />
медицинской помощи при выхаживании<br />
новорожденных детей с экстремально низкой<br />
и очень низкой массой тела<br />
Чикина Оксана Геннадьевна — заведующая эпидемиологическим отделом, тел. (8552) 58-53-06, e-mail: Oksana.Chikina@tatar.ru<br />
Благонравова Анна Сергеевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры эпидемиологии, тел. (831) 436-94-81,<br />
e-mail: a.blagonravova@mail.ru<br />
Султанова Елена Борисовна — врач-эпидемиолог, тел. (8552) 58-50-11, e-mail: elena.sultanova@tatar.ru<br />
Для оценки роли кувезов как фактора передачи возбудителей инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи<br />
(ИСМП) в отделении реанимации новорожденных, был организован направленный микробиологический мониторинг.<br />
При детальном изучении обсемененности кувезов проводилось микробиологическое обследование после<br />
освобождения кувеза на 7 сутки. Микроорганизмы обнаруживались на различных деталях и объектах кувезов со<br />
следующей частотой (на 100 исследований): матрасик кувеза ― 3,8±1,9; крышка картриджа ― 4,5±2,1; внутренняя<br />
стенка кувеза ― 4,5±2,1; контур для отвода воды ― 4,5±2,1; наружная поверхность кувеза ― 8,2±2,8; крышка нагревательных<br />
элементов воды из картриджей увлажнителя ― 9,1±1,4; дверка кувеза ― 11,7±3,2; лопасти крыльчаток<br />
вентиляторов ― 13,5±3,6. Максимально была обсеменена стерильная вода, в процессе использованная для увлажнения<br />
кислородной смеси в картридже увлажнителя ― частота положительных высевов составила 22,7%±4,6.<br />
Полученные результаты продемонстрировали значение кувезов как фактора риска передачи возбудителей ИСМП.<br />
Ключевые слова: реанимация, кувез; инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, факторы риска,<br />
новорожденные с очень низкой массой тела, новорожденные с экстремально низкой массой тела, пневмония.<br />
O.G. CHIKINA 1 , A.S. BLAGONRAVOVA 2 , E.B. SULTANOVA 1<br />
1<br />
Kama Children's Medical Centre, 18 Korolev Str., Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423812<br />
2<br />
Nizhniy Novgorod State Medical Academy, 10/1 Minin and Pozharskiy Square, Nizhny Novgorod,<br />
Russian Federation, 603005<br />
Using of couveuses as risk factor of health care<br />
associated infections connected in health care<br />
delivery while nursing newborns with low<br />
and extremely low body weight<br />
Chikina O.G. — Head Professor of the Department of Epidemiology, tel. (8552) 58-53-06, e-mail: Oksana.Chikina@tatar.ru<br />
Blagonravova A.S. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Epidemiology, tel. (831) 436-94-81, e-mail: a.blagonravova@mail.ru<br />
Sultanova E.B. — doctor-epidemiologist, tel. (8552) 58-50-11, e-mail: elena.sultanova@tatar.ru<br />
современная медицина закамья
64<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) август 2017 г.<br />
To assess the role of couveuses as a factor transferring infections connected with health care delivery, the targeted microbiological<br />
monitoring was organized in the Department for intensive care of newborns. The detailed study of couveuses' contamination<br />
included microbiological examination on the 7 th day of the couveuse release. Microorganisms were found on couveuses’<br />
various parts and objects with the following frequency (for 100 researches): couveuse mattress ― 3.8±1.9; cartridge cover ―<br />
4.5±2.1; internal wall of the couveuse ― 4.5±2.1; contour for water drainage ― 4.5±2.1; external surface of the couveuse ―<br />
8.2±2.8; cover of water heating elements of humidifier cartridges ― 9.1±1.4; couveuse door ― 11.7±3.2; fans impellers’ blades ―<br />
13.5±3.6. The maximal contamination was detected in sterile water used in the process of humidifying the oxygen mix<br />
in a humidifier cartridge ― the frequency of positive seedings was 22.7%±4.6. The received results showed the significance<br />
of couveuses as a risk factor of infections connected with health care delivery.<br />
Key words: intensive care, couveuse, health care-associated infections, risk factors, newborns with low body weight, newborns<br />
with extremely low body weight, pneumonia.<br />
Выхаживание детей с экстремально низкой<br />
массой тела (ЭНМТ) и очень низкой массой тела<br />
(ОНМТ) привело к изменению в работе реанимационной<br />
службы перинатальных центров [1], в том<br />
числе к освоению новых методик выхаживания глубоко<br />
недоношенных детей. При выхаживании новорожденных<br />
с экстремально низкой массой тела<br />
использование кувезов является необходимым.<br />
Данную технологию можно отнести к факторам риска<br />
развития инфекций, связанных с оказанием медицинской<br />
помощи (ИСМП), особенно в случае нарушения<br />
обработки и дезинфекции кувезов при их<br />
использовании.<br />
В практике выхаживания новорожденных с ЭНМТ<br />
используются специальные 2-стеночные кувезы<br />
с системой увлажнения воздуха разных моделей.<br />
Замкнутое пространство кувеза способствует формированию<br />
искусственного микроклимата, имитирующего<br />
внутриутробные условия. В кувезе для новорожденных<br />
температура воздуха поддерживается<br />
на уровне 37-38 0 С, влажность колеблется от 85 до<br />
95%, содержание кислорода составляет 33-60%.<br />
Такие условия являются оптимальными не только<br />
для выхаживания новорожденных, но и для размножения<br />
микроорганизмов. При нарушении порядка<br />
разборки и обработки кувезов возможно несоблюдение<br />
требований дезинфекции и стерилизации их<br />
отдельных частей, снижение качества и эффективности<br />
этих мероприятий и, как следствие, контаминация<br />
кувезов с последующим инфицированием<br />
новорожденных детей.<br />
Следует отметить, что в паспортах, инструкциях<br />
к оборудованию производителей кувезов отсутствует<br />
детальное описание технологии их обработки,<br />
а, как правило, дана информация ― какие детали<br />
и агрегаты подлежат обработке и каким методом.<br />
Не разработаны стандартные операционные процедуры<br />
обеззараживания кувезов разных типов,<br />
требования СанПин 2.1.3.2630-10 в ряде случаев<br />
противоречат рекомендациям производителей кувезов<br />
[2]. Таким образом, методика обработки кувезов<br />
не стандартизована (Методические указания<br />
по дезинфекции кувезов для недоношенных детей,<br />
Приложение № 7 к приказу МЗ СССР №440 от<br />
20.04.1983) требуют актуализации и внесения изменений<br />
[3].<br />
Целью исследования явилась оценка роли кувезов<br />
как факторов риска развития ИСМП при выхаживании<br />
новорожденных детей с низкой и экстремально<br />
низкой массой тела.<br />
Материал и методы<br />
Работа выполнялась на базе отделения реанимации<br />
новорожденных (ОРН) перинатального<br />
современная медицина закамья<br />
центра «Камский детский медицинский центр» в<br />
2012-2016 гг. Исследования проводились в виде<br />
ретроспективного эпидемиологического анализа и<br />
проспективного эпидемиологического наблюдения<br />
с организованным комбинированным микробиологическим<br />
мониторингом, в рамках которого были<br />
проведены 1029 исследований клинического материала<br />
от пациентов ОРН и проб внешней среды<br />
медицинской организации, в том числе 430 смывов<br />
с кувезов.<br />
1. Ретроспективно изучены 532 карты развития новорожденных<br />
детей с ИСМП за период 2012-2016 гг.,<br />
в том числе 363 карты новорожденных с ЭНМТ и<br />
ОНМТ, которые находились на лечении в ОРН.<br />
2. В 2014 году проводилось изучение обсемененности<br />
кувезов с целью выявления факторов риска<br />
развития ИСМП, в частности постнатальных пневмоний.<br />
3. Для оценки роли кувезов как фактора передачи<br />
возбудителей ИСМП, изучено 390 историй болезни<br />
новорожденных, в том числе 290 детей, находившихся<br />
в кувезе (включая 137 новорожденных<br />
с ЭНМТ и ОНМТ) и 147 заболевших постнатальной<br />
пневмонией в процессе нахождения в кувезе (в том<br />
числе 34 детей с ЭНМТ и ОНМТ).<br />
4. Отбор проб, выделение и идентификация микроорганизмов,<br />
а также оценка чувствительности к<br />
антибактериальным препаратам выполнялись в соответствии<br />
с утвержденными действующими методиками.<br />
Результаты и обсуждение<br />
При исследовании проб, полученных из внешней<br />
среды ОРН КДМЦ и кувезов, процент положительных<br />
высевов составил: 4,95 и 9,3 соответственно.<br />
В структуре выделенных микроорганизмов преобладали<br />
стафилококки, удельный вес которых, составил<br />
44,6±7%. Среди стафилококков лидировали<br />
S.epidermidis (удельный вес 59,4±4,7%), на долю<br />
S.aureus приходилось 2,5%, на долю других стафилококков<br />
― 3,9%. Установлен значительный удельный<br />
вес S.viridans ― удельный вес 33,9±1,4%.<br />
Доля грамотрицательной микрофлоры составила<br />
28,04±7%, в структуре преобладали энтеробактерии<br />
― 38,7±3,8%, в том числе удельный вес<br />
K.pneumonia ― 31,1±3,7%, удельный вес E.coli ―<br />
22,8±4,6%.<br />
Частота контаминации различных объектов внешней<br />
среды в ОРН за этот же период времени составила<br />
от 1,7 до 11,7 на 100 исследований. Наиболее<br />
часто выявлялась контаминация дверок кувеза при<br />
выхаживании детей с ЭНМТ (11,7±3,2%), далее<br />
следуют предметы обстановки: инструментальный<br />
столик, реанимационный столик, носик смесителя,<br />
аппарат ИВЛ (наружная поверхность) (рис. 1).
‘4 (105) август 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 65<br />
Рисунок 1.<br />
Частота контаминации различных объектов внешней среды ОРН (на 100 исследований, %)<br />
Рисунок 2.<br />
Частота контаминации различных объектов кувезов (на 100 исследований, %)<br />
При детальном изучении обсемененности кувезов<br />
проводилось микробиологическое обследование<br />
кувеза после освобождения на 3-7 сутки. Выделены<br />
микроорганизмы на различных деталях и<br />
объектах кувезов со следующей частотой (на 100<br />
исследований): дистиллированная вода для увлажнения<br />
кислородной смеси в картридже увлажнителя<br />
― 42,8±4,6%; крыши картриджей для дистиллированной<br />
воды ― 41,6±2,1%; лопасти крыльчатки<br />
вентилятора ― 28,6±3,6%; контуры (каналы) для<br />
отвода конденсата ― 16,6±2,1%; дверки кувезов<br />
― 11,7±3,2%; наружные поверхности кувезов<br />
― 8,2±2,8%; внутренние поверхности кувезов ―<br />
4,5±2,1%; матрасики кувезов ― 3,8±1,9% (рис. 2).<br />
Таким образом, практически в каждом втором<br />
кувезе в процессе использования обсеменялась<br />
вода, предназначенная для увлажнения воздуха<br />
и резервуар для воды, в каждом третьем кувезе<br />
микрофлора определялась на крыльчатке вентилятора,<br />
который распределяет увлажненный воздух<br />
по пространству кувеза, в каждом шестом кувезе<br />
микроорганизмы выделялись из конденсата со дна<br />
кувеза, а также в канале отведения конденсата.<br />
В структуре микроорганизмов, выделенных с<br />
различных деталей и поверхностей кувезов, лидировали<br />
неферментирующие грамотрицательные<br />
бактерии 30/75%: P.aeruginosa ― 8/26,6±5,4%,<br />
A.calcoacetycus ― 4/13,3±3,5%, A.baumani ―<br />
3/10±3,1%. Значительную долю составили различные<br />
представители семейства Enterobacteriaceae<br />
(15/50%): в том числе K.pneumonia ― 6/20,0±4,3 %,<br />
E.coli ― 4/13,3±3,5%, E. Faecium ― 3/10±3,1%,<br />
E.gergviae ― 2/6,6±2,5%. Необходимо отметить<br />
также значительную долю других микроорганизмов:<br />
S.epidermidis ― 6/15±3,7%, S.haemolyticus ―<br />
4/10±3,0% (рис. 3).<br />
современная медицина закамья
66<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) август 2017 г.<br />
Рисунок 3.<br />
Видовой состав микрофлоры, выделенный с кувезов на 100 исследований<br />
6,6<br />
10,0<br />
Рисунок 4.<br />
Заболеваемость постнатальными пневмониями новорожденных детей в ГАУЗ «КДМЦ» в зависимости<br />
от веса при рождении по среднемноголетним данным за период 2012-2016 гг. (на 1000<br />
живорожденных)<br />
280,7<br />
Таблица.<br />
Характеристика<br />
современная медицина закамья<br />
Количество<br />
за 2016 г.<br />
Детей весовой группы 309<br />
Из них в кувезе 290<br />
Из них на реанимационном столе 19<br />
С постнатальной пневмонией 150<br />
Постнатальные пневмонии в кувезе 147<br />
Постнатальные пневмонии на реанимационном столе 3<br />
Не заболели постнатальной пневмонией в кувезе 143<br />
Не заболели постнатальной пневмонией на реанимационном столе 16<br />
Инцидентность в основной группе 0,51<br />
Инцидентность в контрольной группе (без влияния кувеза) 0,16<br />
Относительный риск (во сколько раз выше риск постнатальной пневмонии в кувезе) 3,21<br />
Разность рисков (к какому повышению перинатальной пневмонии приводит кувез) 34,96<br />
Отношение шансов 5,48252<br />
Атрибутивный риск (на сколько % увеличился риск ПП в кувезе) 68,85069817
‘4 (105) август 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 67<br />
Не исключено, что высокая обсемененность<br />
крыльчаток вентиляторов кувезов и циркуляция<br />
внутри кувезов воздушной смеси, содержащей бактериальный<br />
аэрозоль, могут привести к высокому<br />
риску развития постнатальных пневмоний у новорожденных<br />
в процессе нахождения их в кувезе.<br />
По данным зарубежной литературы, пневмония у<br />
новорожденных детей является наиболее распространенной<br />
инфекцией, связанной с оказанием медицинской<br />
помощи, от которой страдают 31,6% новорожденных<br />
[5].<br />
Согласно данным ретроспективного анализа заболеваемости<br />
ИСМП в КДМЦ за период 2012-2016 гг.,<br />
среди детей с ЭНМТ и ОНМТ заболеваемость постнатальной<br />
пневмонией у детей весовой категории до<br />
1500 г в 2,5 раза выше, чем у детей весом 1500 г и<br />
более. Заболеваемость постнатальной пневмонией<br />
среди новорожденных детей за 5 лет в разной весовой<br />
категории за период с 2012 по 2016 гг. распределилась<br />
следующим образом (рис. 4).<br />
Максимальный показатель заболеваемости постнатальной<br />
пневмонией (281,25 ±16,4 на 1000 живорожденных)<br />
у новорожденных за пятилетний период<br />
регистрировался у детей с ЭНМТ и ОНМТ (до<br />
1499 г). Удельный вес детей данной весовой категории<br />
составляет 30,8±4,4% от всех детей, родившихся<br />
живыми, заболевших пневмонией. Второе<br />
место занимают постнатальные пневмонии у детей с<br />
массой тела от 1500 до 1999 г (172,1±12,9 на 1000<br />
живорожденных) и весом 2000 до 2499 г (49,9±6,9<br />
на 1000 живорожденных), доля которых в структуре<br />
живорожденных составляет по 17,9%. Третье<br />
место занимают постнатальные пневмонии у детей<br />
в весовой категории от 2500 до 2999 г. (заболеваемость<br />
13,2±3,6 на 1000 живорожденных, удельный<br />
вес 11,1%). В весовых категориях до 999 г и от<br />
1000 до 1499 г средний показатель заболеваемости<br />
постнатальными пневмониями был самый высокий<br />
― 280,7±16,6% 0<br />
и 281,6±16% 0<br />
соответственно, с<br />
недостоверными различиями. Наименьшая заболеваемость<br />
отмечалась среди детей весом более 3000 г.<br />
Оценка влияния нахождения новорожденного в<br />
кувезе на развитие постнатальной пневмонии, показала,<br />
что относительный риск использования кувеза<br />
при выхаживании новорожденного составляет<br />
3,21, т.е. нахождение в кувезе с доказанной вероятностью<br />
является фактором риска развития постнатальной<br />
пневмонии. При нахождении ребенка в<br />
кувезе c шестых суток заболеваемость постнатальной<br />
пневмонией повышается на 34,96% (RD=34,9),<br />
а 68,9% случаев постнатальной пневмонии у новорожденных<br />
обусловлено длительным нахождением<br />
в кувезе ― AR=68,9.<br />
Полученные результаты показали значение кувезов<br />
как фактора риска передачи возбудителей<br />
ИСМП. Безусловно, режим кувеза является важнейшим<br />
и неотъемлемым аспектом в выхаживании<br />
новорожденных, что обусловливает важность снижения<br />
риска инфицирования новорожденного в<br />
процессе выхаживания.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Антонов А.Г., Борисевич О.А., Буркова А.С. и др. Интенсивная<br />
терапия и принципы выхаживания детей с экстремально<br />
низкой и очень низкой массой тела при рождении. Методическое<br />
письмо. ― 2012.<br />
2. СанПиН 2.1.3.2630-10 Санитарно-эпидемиологические требования<br />
к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность.<br />
― М., 2010.<br />
3. Ракитин А.В., Стасенко В.Л., Обухова Т.М., Блох А.И. Особенности<br />
дезинфекции и стерилизации кувезов, наркозно-дыхательной<br />
аппаратуры, аппаратуры в отделениях реанимации и интенсивной<br />
терапии для новорожденных на современном этапе //<br />
Современные проблемы науки и образования. ― 2015. ― №6.<br />
4. Методические указания по дезинфекции кувезов для недоношенных<br />
детей. Приложение №7 к приказу МЗ СССР №440 от<br />
20.04.1983 г. — М., 1983.<br />
5. Burgner, Daldon D., Hanlon M., et al. Repeated prevalence<br />
surveys of pediatric hospital-acquired infection // J. Hosp. Infect. ―<br />
1996. ― 34. ― P. 163-170.<br />
6. Зубков В.В., Любасовская Л.А., Рюмина И.И. и др. Микробиологический<br />
мониторинг в системе инфекционного контроля неонатальных<br />
стационаров // Российский вестник перинатологии и<br />
педиатрии. ― 2014. ― №1. ― С. 51-56.<br />
ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА<br />
«Практическая медицина»<br />
В каталоге «Пресса России»<br />
Агенства «Книга-Сервис» 37140<br />
современная медицина закамья
68<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) август 2017 г.<br />
Клинический случай<br />
УДК 579.831:616.9-07-08<br />
Т.А. АГЛЯМОВА 1 , О.И. КОНОВНИН 2 , М.Ф. НУРХАМЕТОВА 3<br />
1<br />
Набережночелнинская инфекционная больница, 423812, г. Набережные Челны,<br />
пр. Московский, д. 85<br />
2<br />
Больница скорой медицинской помощи, 423803, г. Набережные Челны,<br />
пр. Набережночелнинский, д. 18<br />
3<br />
Филиал РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ в г. Набережные Челны, 423815, г. Набережные Челны,<br />
пр. Вахитова, д. 12<br />
Случай диагностики и лечения септической формы<br />
нокардиоза у иммунокомпетентного лица<br />
Аглямова Татьяна Александровна — врач-инфекционист, заместитель главного врача по медицинской части, тел. +7-905-374-43-04,<br />
e-mail: tagl@yandex.ru<br />
Коновнин Олег Иванович — кандидат медицинских наук, врач-онколог, заведующий отделением онкологии, тел. +7-917-264-96-78,<br />
e-mail: Oleg-Konovnin@mail.ru<br />
Нурхаметова Марьям Фазыловна — врач-инфекционист, тел. +7-960-069-71-30, e-mail: mmarjam@yandex.ru<br />
Представлен случай успешной диагностики и лечения тяжелого редкого инфекционного заболевания ― нокардиоза<br />
у иммунокомпетентного лица, спровоцированного травмой легкого. Начало заболевания в виде типичной<br />
легочной формы с аэрогенным путем заражения. Сложность диагностики обусловлена картиной, сходной с онкологической<br />
патологией легких. Пульмонэктомия послужила триггером для диссеминации процесса в головной мозг<br />
и кожу с формированием абсцессов. Культура Nocardia spp. выделена из отделяемого флегмоны и спиномозговой<br />
жидкости. Высокая чувствительность возбудителя продемонстрирована к сульфаметоксазолу + триметоприму,<br />
сульфадоксину, амикацину.<br />
Ключевые слова: Nocardia, нокардиоз, пневмония, пульмонэктомия, абсцесс мозга, флегмона.<br />
T.A. AGLYAMOVA 1 , O.I. KONOVNIN 2 , M.F. NURKHAMETOVA 3<br />
1<br />
Naberezhnye Chelny Hospital for Infectious Diseases, 85 Moskovskiy Pr., Naberezhnye Chelny,<br />
Russian Federation, 423812<br />
2<br />
Emergency Hospital, 18 Naberezhnochelninskiy Pr., Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423803<br />
3<br />
Branch of RCFD AIDS and ID in Naberezhnye Chelny, 12 Vakhitov Pr., Naberezhnye Chelny,<br />
Russian Federation, 423815<br />
Case of diagnostics and treatment of a septic<br />
form of nocardiosis in an immunocompetent person<br />
Aglyamova T.A. — infection disease doctor, Deputy Chief Doctor on Medical Work, tel. +7-905-374-43-04, e-mail: tagl@yandex.ru<br />
Konovnin O.I. — Cand. Med. Sc., doctor-oncologist, Head of the Department of Oncology, tel. +7-917-264-96-78, e-mail: Oleg-Konovnin@mail.ru<br />
Nurkhametova M.F. — infection disease doctor, tel. +7-960-069-71-30, e-mail: mmarjam@yandex.ru<br />
A successful case of diagnosis and treatment of a serious rare infectious disease is presented ― nocardiosis in an immunocompetent<br />
person provoked by a lung trauma. The onset of the disease was in the typical pulmonary form with aerogenic<br />
infection. The complexity of diagnosis is due to the picture similar to oncological pathology of the lungs. Pulmonectomy served<br />
as a trigger for the dissemination of the process to the brain and skin with abscesses formation. Culture of Nocardia spp. was<br />
isolated from the phlegmon and spinal fluid. High sensitivity of the pathogen to sulfamethoxazole + trimethoprim, sulfadoxine,<br />
amikacin was demonstrated.<br />
Key words: Nocardia, nocardiosis, pneumonia, pulmonectomy, abscess of the brain, phlegmon.<br />
современная медицина закамья
‘4 (105) август 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 69<br />
Введение<br />
Нокардиоз ― редкое, часто системное инфекционное<br />
заболевание, вызываемое микроорганизмами<br />
Nocardia spp. и протекающее с поражением органов<br />
дыхания, кожи, ЦНС. В мире ежегодно диагностируется<br />
1500-2000 новых случаев нокардиоза, более<br />
половины из которых приходятся на пациентов<br />
с иммунодефицитом. Заболевание обычно поражает<br />
взрослое население, мужчин в 2 раза чаще, чем<br />
женщин.<br />
Нокардии ― аэробные бактерии, граммпозитивные<br />
актиномицеты. Возбудителями нокардиоза<br />
человека чаще всего выступают N. аsteroides,<br />
N. caviae и N. вrasiliensis. Хорошо растет на обычных<br />
питательных средах. Патогенен для морских<br />
свинок и кроликов. В естественных условиях встречается<br />
у коров и собак [1].<br />
В отличие от актиномикоза нокардиоз является<br />
экзогенной инфекцией. Возбудитель обнаруживается<br />
в почве. Заражение наступает аэрогенным<br />
(воздушно-пылевым) путем, в результате чаще<br />
всего возникает легочная форма нокардиоза. Реже<br />
человек инфицируется через поврежденную кожу<br />
или алиментарным путем (при попадании бактерий<br />
на поврежденные слизистые ЖКТ с пищей). Случаев<br />
заражения человека от больных людей и животных<br />
не наблюдалось. Больные животные могут<br />
выделять (с гноем, мокротой) нокардии, которые<br />
попадают в почву, где они длительно сохраняются.<br />
Наибольшее число нокардиоза зарегистрировано в<br />
США, Англии, в странах Африки, в Индии, Японии.<br />
Возбудитель проникает через респираторный<br />
тракт, реже ― через поврежденную кожу. Характерна<br />
гематогенная диссеминация во внутренние<br />
органы, мозг, подкожную клетчатку, с образованием<br />
множества микроабсцессов.<br />
Длительность инкубационного периода не установлена.<br />
Различают пять форм нокардиоза: легочную,<br />
системную (с вовлечением 2-х и более органов),<br />
экстрапульмональную, кожную и нокардиоз<br />
ЦНС. Нокардии могут являться возбудителями актиномикотической<br />
мицетомы типа «мадурской стопы»<br />
(актиномицетомы) ― заболевания, преимущественно<br />
распространенного в субтропических и тропических<br />
странах (Африке, Центральной и Южной Америке,<br />
Индии).<br />
При современных методах терапии удается спасти<br />
около 90% больных с изолированными поражениями<br />
легких. При абсцессе мозга — лишь 50%.<br />
У ВИЧ-инфицированных прогноз серьезнее [2].<br />
В широком доступе в отечественной литературе нокардиоз<br />
практически не обсуждается.<br />
Клинический случай<br />
18 ноября 2011 года в онкологическое отделение<br />
больницы скорой помощи (БСМП) г. Набережные<br />
Челны была госпитализирована женщина<br />
47 лет с высшим образованием, офисный работник.<br />
Поводом для госпитализации послужило резкое<br />
ухудшение состояния после перенесенной расширенной<br />
пульмонэктомии слева, выполненной в Республиканском<br />
онкологическом центре г. Казани<br />
14.10.2011 в связи с абсцедирующей пневмонией.<br />
Изначально подозревалось онкологическое заболевание<br />
легкого, которое гистологически не подтвердилось,<br />
но, с учетом декомпенсации функции<br />
головного мозга, на момент поступления в БСМП<br />
выставлен диагноз: Suspiciomtscerebri. Магнитнорезонансное<br />
исследование (МРТ) головного мозга<br />
(ГМ) от 17.11.11 выявило множественные очаговые<br />
изменения вещества ГМ в обоих полушариях и<br />
мозжечке с зоной перифокального отека, 17-18 мм,<br />
в мозжечке сливного характера, 4-й желудочек<br />
частично сдавлен патологическим очагом.<br />
На момент поступления определялась ригидность<br />
затылочных мышц, сильная головная боль<br />
в висках, асимметрия носогубных складок, мелкоразмашистый<br />
нистагм, атаксия, сохранность сознания,<br />
припухлость и гипермия на наружной поверхности<br />
области левого голеностопного сустава,<br />
нормотермия. Осмотр нейрохирурга 18.11.11: Сепсис,<br />
множественные абсцессы головного мозга,<br />
флегмона левой нижней конечности.<br />
21.11.11 проведено вскрытие флегмоны, эвакуировано<br />
50 мл гноя, бактериологический посев.<br />
Состояние прогрессивно ухудшалось в динамике за<br />
счет нарастания дефицита сознания, общемозговой<br />
и очаговой симптоматики, выражающейся преимущественно<br />
в виде атаксии, нарушения пальценосовых<br />
проб. Потеря массы тела на 12 килограммов.<br />
Признаки артериальной гипертонии, гипергликемии.<br />
Нормотермия на фоне аналгетиков, кратковременный<br />
субфебрилитет.<br />
МРТ ГМ от 30.11.11 свидетельствует о трансформации<br />
очагов в кистозные образования, увеличение<br />
количества и размеров очагов, в мозжечке<br />
сливного характера, с интенсивным кольцевидным<br />
накоплением контраста, расположением некоторых<br />
очагов субкортикально.<br />
Получала моксифлоксацин, ванкомицин, цефотаксим,<br />
цефтазидим, метронидазол, дифлюкан ―<br />
без эффекта. Бактериологический посев отделяемого<br />
из флегмоны показал рост культуры Nocardia spp.<br />
Лечащий онколог обратился за консультацией инфекциониста.<br />
05.12.2011 больная осмотрена в<br />
присутствии родственников. Целенаправленно собран<br />
анамнез заболевания с позиций инфекционной<br />
патологии. Больная, социально адаптированная,<br />
успешная бизнес-леди, без профессиональных<br />
вредностей и пагубных привычек, в течение последних<br />
1,5 лет несколько раз перенесла бронхит,<br />
который связывала с аллергическим компонентом<br />
(дома держали кролика, морскую свинку). В начале<br />
августа 2011 года попала в ДТП: была за рулем,<br />
удар машины сзади вызвал сильное сдавление<br />
ремнем безопасности грудной клетки и молочной<br />
железы слева, ушиб головы. Повреждения головы<br />
исключены. Через три дня после ДТП пациентка<br />
вместе с мужем уехала в запланированный отпуск<br />
в Таиланд. Примерно через 10 дней: «В дождливый<br />
день, в условиях очень высокой влажности почувствовала<br />
острую нехватку кислорода, потерю сил,<br />
состояние очень сильного утомления, была сильная<br />
потливость, постоянный кашель без отхаркивания.<br />
Состояние сохранялось до конца поездки. После<br />
возвращения домой 25.08.11 состояние не улучшилось.<br />
Потливость сохранялась, за ночь переодевалась<br />
по четыре раза» ― так, дословно, больная<br />
описывала свое состояние. По возвращении верифицирована<br />
пневмония верхней доли слева.<br />
Лечилась в частном центре цефотаксимом и азитромицином,<br />
без эффекта. Данные спиральной компьютерной<br />
томографии органов грудной полости<br />
(РКТ ОГК) от 10.09.11: в проекции головки левого<br />
корня, плотно прилегая к стенке верхнедолевого<br />
бронха, определяется патологическое образование<br />
мягкотканной плотности 34 ЕДHU с неровными<br />
бугристыми контурами, 29х25х27 мм, вызывающее<br />
циркулярное сужение III сегментарного бронха,<br />
левый корень значительно расширен, полицикли-<br />
современная медицина закамья
70<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) август 2017 г.<br />
Рисунок 1.<br />
Множественные абсцессы с перифокальным отеком в мозжечке и веществе головного мозга<br />
до специфического лечения<br />
Рисунок 2.<br />
Пневмония верхней доли левого легкого нокардиозной этиологии. РКТ органов грудной клетки<br />
до операции<br />
чен, имеет лучистый контур. Консультировалась<br />
торакальным хирургом, онкологом, сделана бронхоскопия,<br />
онкомаркеры отрицательные, температура<br />
субфебрильная и нормальная ― сформулировано<br />
мнение об онкологическом процессе нижних<br />
дыхательных путей. Итог ― пульмонэктомия слева.<br />
На момент осмотра в БСМП 05.12.11: состояние<br />
тяжелое за счет неврологической симптоматики.<br />
Т 37,3 0 С, ЧСС 86 в минуту, АД 124/80 мм рт. ст.<br />
Дезориентирована в месте и времени. Оценка сознания<br />
по шкале Глазго ― 10 баллов. При попытке<br />
посадить ― выраженная атаксия. Тошнота, периодами<br />
― рвота. Резко выражена ригидность затылочных<br />
мышц, симптом Кернига с обеих сторон.<br />
Печень + 5 см. Инфильтративных теней в правом<br />
легком нет. Анализы: L 11,5х10 9 /л, нейтроф. 81,2%,<br />
Er 4,46х10 12 /л, Tr 467х10 9 /л, Hb 112 г/л, СОЭ<br />
39 мм/час, ПКТ >10 ng/l, ALT 19 Ед/л, AST 13 Ед/л,<br />
Ur 3,1 ммоль/л, Crea 45,2 мкмоль/л, общ. белок<br />
64,0 g/l, глюкоза 6,9-12 ммоль/л. ИФА на ВИЧ, гепатиты<br />
отрицательный. Инфекционистом выполнена<br />
люмбальная пункция. Ликвор под давлением,<br />
мутный, в осадке детрит. Диагноз: менингоэнцефалит<br />
(предположительно нокардиозной этиологии)<br />
вследствие септической эмболизации из очага<br />
в левом легком, флегмона левой голени. Сепсис,<br />
септикопиемия. Состояние после расширенной<br />
пульмонэктомии по поводу абсцедирующей пневмонии<br />
от 14.10.2011. Назначен сульфаметоксазол +<br />
современная медицина закамья<br />
триметоприм (бисептол) в/в капельно по 960 мг х<br />
3 р/сут., маннит 15% по 200 мл ежедневно<br />
1-2 р/сут., нейропротекторы. Анализ ликвора от<br />
05.12.11: мутный, цитоз 925х10 6 /л, нейтрофилы<br />
85%, белок 1,5 г/л, сахар 2,7 ммоль/л. Результат<br />
бактериологического посева ликвора: массивный<br />
рост Nocardia spp. Повторный осмотр инфекциониста<br />
28.12.11: состояние с хорошей положительной<br />
динамикой, сознание ясное, адекватная, голова не<br />
болит, оболочечные симптомы отрицательные, самостоятельно<br />
сидит, атаксия при ходьбе, инфекциониста<br />
не узнает, нормотермия, клинических проявлений<br />
флегмоны нет, гемодинамика стабильная,<br />
периферические лимфоузлы не увеличены, печень<br />
+ 4 см, физиологические отправления в норме.<br />
Анализы: L 4,9х10 9 /л, нетроф. 63,8%, Er 4,71х<br />
10 12 /л, Tr 367х10 9 /л, Hb 111 г/л, СОЭ 31 мм/час,<br />
ПКТ
‘4 (105) август 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 71<br />
сле окончания курса бисептола в течение 2-х месяцев,<br />
переведена на прием фансидара (сульфадоксин<br />
500 мг и пириметамин 25 мг) из расчета<br />
по сульфадоксину по 2 г х 1 р/нед. в течение 12<br />
недель, на этом фоне трижды по 10 дней проведены<br />
курсы амикацина 1,5 г/сут. в/в с интервалом<br />
в 3 недели [3]. В общей сложности антимикробная<br />
терапия составила 5 мес. В течение первого года<br />
после выздоровления пациентка была привита антипневмококковой<br />
вакциной. Ежегодно прививается<br />
от гриппа. В течение полутора лет практически<br />
исчезла мозжечковая атаксия. МРТ ГМ ― признаки<br />
глиоза на месте бывших абсцессов. В настоящее<br />
время женщина ведет полноценный образ жизни.<br />
Обсуждение<br />
Нокардиоз является для клиницистов сложной<br />
оппортунистической инфекцией. В большинстве<br />
случаев нокардиоз возникает у лиц с иммунодефицитом.<br />
Пневмония нокардиозной этиологии не имеет<br />
строго специфических признаков. В настоящем<br />
случае можно предположить, что заражение произошло<br />
аэрогенным путем в Таиланде. Фактором,<br />
способствующим инвазии возбудителя, послужила<br />
травма левого легкого. Длительное монотонное течение<br />
пневмонического процесса, отсутствие температурной<br />
реакции, РКТ картина с увеличением<br />
внутригрудных лимфоузлов склонили исследователей<br />
в пользу рака легкого. Пульмонэктомия спровоцировала<br />
диссеминацию инфекции в головной мозг<br />
и кожу, что весьма типично для нокардиоза [4].<br />
Известно, что Nocardia spp. хорошо растет на<br />
обычных питательных средах. При анализе представленного<br />
случая авторы не нашли медицинских<br />
документов, подтверждающих микроскопическое<br />
исследование и клинический анализ мокроты, бронхолаважной<br />
жидкости, бактериологических посевов<br />
этих биологических сред на диагностическом<br />
этапе до операции, несмотря на то, что эти процедуры<br />
стандартизированы. Не был задействован<br />
арсенал противомикробных средств: современные<br />
схемы лечения тяжелой и плохо разрешающейся<br />
пневмонии перекрывают весь спектр возбудителей<br />
(имепинемы, ванкомицин, амикацин, линезолид и<br />
др.) [5]. Кроме того, больная не обращалась в специализированное<br />
учреждение, где проводится лечение<br />
пневмонии. Благодаря правильным действиям<br />
хирурга-онколога, после вскрытия флегмоны<br />
отделяемое раны было направлено на бактериологический<br />
посев. Детекция этиологического агента<br />
предопределило исход выздоровления. Выбор инфекционистом<br />
препарата «Фансидар» для лечения<br />
нокардиоза продиктован входящим в его состав<br />
сверхдлительного сульфаниламида сульфадоксина,<br />
сходного по структуре с сульфаленом, на основе<br />
фармакокинетики которого был построен расчет<br />
дозы [6]. Отсутствие в свободной розничной продаже<br />
этих «старых» препаратов ― также стало доводом<br />
в пользу применения комбинированного препарата<br />
«Фансидар».<br />
Таким образом, диагностика нокардиоза остается<br />
сложной и малознакомой проблемой для практикующего<br />
врача. Данный случай демонстрирует необходимость<br />
исполнения стандартов и клинических<br />
рекомендаций в части утвержденного обследования<br />
и лечения больного с пневмонией. При оценке<br />
состояния больного необходимо учитывать данные<br />
эпидемиологического анамнеза в условиях возрастающей<br />
частоты посещения граждан тропических<br />
стран и возможных экзотических болезней.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Yu S., Wang J., Fang Q., Zhang J., Yan F. Specific clinical<br />
manifestations of Nocardia: A case report and literature review //<br />
Exptherapmed. ― 2016. ― № 12 (4). ― P. 2021-2026.<br />
2. Руководство по инфекционным болезням / Под ред.<br />
Ю.В. Лобзина. ― С-П, 2000. ― Ч. 3. ― С. 146.<br />
3. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная<br />
химиотерапия. Руководство для врачей. ― М.: Боргес, 2001. ―<br />
С. 432.<br />
4. Jiang Y., Huang A., Fang Q. Disseminated nocardiosis caused<br />
by Nocardia otitidisc aviarum in animmunocom petenthost: A case<br />
report and literature review // Exptherapmed. ― 2016. ― №12. ―<br />
P. 3339-3346.<br />
5. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации<br />
по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для<br />
врачей / Под ред. А.Г. Чучалина. ― М., 2010. ― С. 82.<br />
6. Singh A., Chhina D., Soni R.K., Kakkar C., et al. Spectrum and<br />
outcome of pulmonary nocardiosis: 5-year experience // Lung India. ―<br />
2016. ― №33 (4). ― P. 398-403.<br />
современная медицина закамья
72<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) август 2017 г.<br />
УДК 616.34-005.4<br />
М.Ф. МУХАМАДЕЕВ, К.В. ШКЛЯЕВ, Р.А. ЯКУБОВ, А.И. Хайрутдинов<br />
Больница скорой медицинской помощи, 423803, г. Набережные Челны, пр. Набережночелнинский, д. 18<br />
Абдоминальный ишемический синдром:<br />
клинический случай<br />
Мухамадеев Марат Фанисович — кандидат медицинских наук, главный врач, врач-онколог, тел. (8552) 30-48-00,<br />
e-mail: marat.muhamadeev@tatar.ru<br />
Шкляев Константин Владимирович — врач-онколог онкологического отделения, тел. +7-917-278-23-20, e-mail: dndwn@bk.ru<br />
Якубов Рамис Анверович — заведующий отделением сердечно-сосудистой хирургии, тел. (8552) 30-49-50, e-mail: ramsesj@yandex.ru<br />
Хайрутдинов Артур Исмагилович — сердечно-сосудистый хирург, тел. (8552) 30-48-00, e-mail: koiling@yandex.ru<br />
В статье представлено описание клинического случая ― пациент с абдоминальным ишемическим синдромом,<br />
вызванным мультифокальным атеросклерозом. Показан сложный диагностический поиск с использованием различных<br />
методов исследования.<br />
Ключевые слова: абдоминальная ишемическая болезнь, мультифокальный атеросклероз, диагностика.<br />
M.F. MUKHAMADEEV, K.V. SHKLYAEV, R.A. YAKUBOV, A.I. Hayrutdinov<br />
Emergency Hospital, 18 Naberezhnochelninsky Pr., Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423803<br />
Abdominal ischemic syndrome: clinical case<br />
Mukhamadeev M.F. — Cand. Med. Sc., Chief Doctor, doctor-oncologist, tel. (8552) 30-48-00, e-mail: marat.muhamadeev@tatar.ru<br />
Shklyaev K.V. — oncologist of the Oncology Department, tel. +7-917-278-23-20, e-mail: dndwn@bk.ru<br />
Yakubov R.A. — Head of Department of Cardio-Vascular Surgery, tel. (8552) 30-49-50, e-mail: ramsesj@yandex.ru<br />
Hayrutdinov A.I. — сardiovascular surgeon, tel. (8552) 30-48-00, e-mail: koiling@yandex.ru<br />
The article presents a clinical case of a patient with abdominal ischemic syndrome caused by multifocal atherosclerosis.<br />
The difficult diagnostic search using different research methods is shown.<br />
Key words: abdominal ischemic disease, multifocal atherosclerosis, diagnostics.<br />
Абдоминальный ишемический синдром (АИС) ―<br />
диагноз, который крайне редко ставится в гастроэнтерологической<br />
практике, хотя в 75,5% случаев<br />
при аутопсии умерших от ИБС, гипертонической<br />
болезни, атеросклероза церебральных артерий,<br />
артерий нижних конечностей и от их осложнений<br />
выявляется атеросклероз брюшного отдела аорты и<br />
его ветвей [1, 2]. Диагностика АИС практически не<br />
проводится, несмотря на возможность использования<br />
в клинической практике не только инвазивных<br />
(ангиография), но и неинвазивных (допплерография)<br />
методов. Одна из основных причин такой ситуации<br />
― неспецифичность клинических проявлений<br />
заболевания, недостаточные знания врачей о<br />
нем. В связи с этим, соответствующие методы исследования<br />
не используются, правильный диагноз<br />
не ставится и, в связи с этим, лечение оказывается<br />
неэффективным. Еще одним следствием недостаточной<br />
диагностики АИС является то, что более<br />
чем в половине случаев, диагноз ставится только<br />
при развитии острого нарушения мезентериального<br />
кровообращения, то есть при его тяжелом нарушении<br />
[3, 4]. В более ранних стадиях, когда можно не<br />
допустить острой хирургической ситуации, диагностика<br />
не проводится [5].<br />
Представляется клинический случай пациента<br />
Ш., 62 года, мужского пола.<br />
В 2013 году появились первые признаки заболевания.<br />
С 01.11.13 по 08.11.13 г. находился на<br />
стационарном лечении в хирургическом отделении<br />
многопрофильной больницы с диагнозом «острый<br />
панкреатит». Выполнены инструментальные исследования:<br />
УЗИ органов брюшной полости (01.11.13) ―<br />
свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено;<br />
КТ органов брюшной полости (04.11.13) ―<br />
с целью исключения онкопатологии ― без видимых<br />
объемных образований; видеоколоноскопия<br />
(05.11.13) ― полип прямой кишки. Выписан с рекомендациями<br />
соблюдения диеты и наблюдения у<br />
терапевта по месту жительства.<br />
Затем в течение нескольких лет отмечал периодические<br />
боли в животе разлитого характера, при<br />
этом не мог связать возникновение болей с какимито<br />
конкретными причинами. Начиная с 2015 года,<br />
отметил появление боли после приема пищи. Стал<br />
современная медицина закамья
‘4 (105) август 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 73<br />
отмечать запоры, принимал слабительные препараты.<br />
Прием слабительного приводил к быстрому<br />
опорожнению кишечника и уменьшению боли. Обращает<br />
внимание снижение веса.<br />
В мае 2016 года возникли нестерпимые боли в<br />
животе в совокупности со всеми вышеперечисленными<br />
жалобами. Все это, со слов пациента, резко<br />
ограничивало его работоспособность, после незначительных<br />
физических нагрузок появлялась слабость,<br />
быстрая утомляемость. Родственниками отмечен<br />
«страх» приема пищи. Отмечено снижение<br />
веса за 3 года на 15 кг. Заподозрено наличие злокачественного<br />
новообразования. Начат онкопоиск:<br />
КТ органов грудной клетки (16.08.16) ― очаговых<br />
изменений не выявлено; КТ органов брюшной полости<br />
(16.08.16) ― органической патологии не выявлено;<br />
видеогастродуоденоскопия (16.08.16) ―<br />
признаки хронического поверхностного гастрита в<br />
неполной ремиссии. Желчный дуодено-гастральный<br />
рефлюкс. Признаки перенесенной язвы в области<br />
привратника. Онкоцитологическое исследование:<br />
на воспалительном фоне выраженная гиперплазия<br />
эпителия желудка с генеративными изменениями,<br />
Helicobacter pylori ― 8-10 в поле зрения. Видеоколоноскопия<br />
(16.08.16) ― полипы ректосигмоидного<br />
отдела толстой кишки. За период диагностического<br />
поиска отмечено ухудшение общего состояния.<br />
Поскольку в ходе видеогастродуоденоскопии от<br />
16.08.16 обнаружено «Helicobacter pylori +», больной<br />
направлен к гастроэнтерологу. Консультация<br />
гастроэнтеролога (31.08.16) ― установлен диагноз:<br />
Хронический поверхностный гастрит. Дискинезия<br />
желчевыводящих путей. Рекомендовано медикаментозное<br />
лечение для элиминации Helicobacter<br />
pylori по 14-дневной схеме. Лечение без эффекта.<br />
Поскольку ближнее окружение пациента обратило<br />
внимание, что жалобы на боли в животе возникают<br />
после физических нагрузок, больной обратился<br />
к неврологу-остеопату. 11.10.16 г. ― МРТ шейного,<br />
грудного и поясничного отделов позвоночника.<br />
Заключение: признаков объемного процесса<br />
не выявлено. Протрузии межпозвоночных дисков<br />
С2-3, С4-5, С5-6, С6-7, L1-2, L4-5, L5-S1. Проявления<br />
остеохондроза.<br />
Врачом-остеопатом рекомендован висцеральный<br />
массаж, прием нестероидных противовоспалительных<br />
препаратов в связи с предположением о вертеброгенном,<br />
нейрогенном происхождении боли.<br />
Параллельно, в связи с длительным (в течение<br />
последних 3-х лет) течением заболевания и для исключения<br />
церебральных причин имеющихся симптомов<br />
выполнены следующие инструментальные<br />
исследования: УЗ дуплексное сканирование сонных<br />
и позвоночных артерий (19.10.16) ― атеросклероз<br />
брахиоцефальной артерии, стенозы правой общей<br />
сонной артерии ― 35%, бифуркации ― 50%, правой<br />
внутренней сонной артерии ― 75%. Стенозы<br />
левой общей сонной артерии ― 40%, бифуркации<br />
― 45%, левой внутренней сонной артерии ―<br />
45%. КТ-ангиография сосудов шеи и головного<br />
мозга (26.10.16) ― признаки атеросклероза. Стеноз<br />
правой общей сонной артерии ― 45%, в области бифуркации<br />
― 55-60%, проксимального отдела правой<br />
внутренней сонной артерии ― до 80%, левой<br />
общей сонной артерии ― до 35%, бифуркации ―<br />
до 40-45%.<br />
Госпитализирован 31.10.16 г. на стационарное<br />
лечение в отделение сердечно-сосудистой хирургии<br />
БСМП г. Набережные Челны. На момент поступления<br />
вес пациента составлял 45 кг при росте 168 см.<br />
При сборе анамнеза, учитывая характерные боли в<br />
животе после приема пищи, облегчение после приема<br />
слабительных в связи с быстрой эвакуацией содержимого<br />
кишечника, снижение веса, данные за<br />
критический стеноз правой ВСА, впервые с начала<br />
первых симптомов заболевания, врач-сосудистый<br />
хирург предположил наличие у больного «брюшной<br />
жабы». Рекомендованы дополнительные методы исследования:<br />
КТ-ангиография висцеральных ветвей<br />
брюшного отдела аорты (01.12.16) ― атеросклероз,<br />
субтотальный стеноз чревного ствола (90%), стеноз<br />
верхней брыжеечной артерии (80%) (рис. 1).<br />
Эхокардиография (07.12.16) ― уплотнение стенок<br />
аорты, створок клапанов сердца. Недостаточность<br />
Рисунок 1.<br />
КТ-ангиография аорты. Субтотальный стеноз<br />
чревного ствола, стеноз верхней брыжеечной<br />
артерии<br />
Рисунок 2.<br />
До стентирования чревного ствола и верхней<br />
брыжеечной артерии<br />
современная медицина закамья
74<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) август 2017 г.<br />
Рисунок 3.<br />
До стентирования чревного ствола и верхней<br />
брыжеечной артерии<br />
Рисунок 4.<br />
После стентирования чревного ствола и верхней<br />
брыжеечной артерии<br />
Рисунок 5.<br />
После стентирования чревного ствола и верхней<br />
брыжеечной артерии<br />
клапана I степени, трикуспидального клапана<br />
I степени, клапана легочной артерии I степени. Коронарная<br />
артериография (03.11.16) ― левая коронарная<br />
артерия ― ствол не сужен. Передняя межжелудочковая<br />
артерия ― стеноз среднего сегмента до<br />
50%. Огибающая артерия ― стеноз проксимального<br />
сегмента до 65%. Правая коронарная артерия ―<br />
стеноз в проксимальной трети до 65-70%. Стеноз<br />
дистальной трети ― до 75%.<br />
Выполнена (02.11.16) классическая каротидная<br />
эндартерэктомия из правой внутренней сонной<br />
артерии. Выполнено (03.11.16) стентирование<br />
чревного ствола и верхней брыжеечной артерии<br />
в условиях рентгенэндоваскулярной операционной<br />
(рис. 2-5). Послеоперационное течение без особенностей.<br />
В момент выписки 08.11.16 г. жалобы<br />
полностью отсутствуют. При динамическом наблюдении<br />
через 1 месяц жалобы отсутствуют, питание<br />
адекватное, вес пациента увеличился на 5 кг.<br />
Клинический диагноз: Мультифокальный атеросклероз.<br />
Атеросклероз брахиоцефальных артерий.<br />
Стеноз правой внутренней сонной артерии ― 80%.<br />
Атеросклероз висцеральных артерий. Стеноз устья<br />
чревного ствола ― 90%. Стеноз верхней брыжеечной<br />
артерии ― 80%. Состояние после классической<br />
эндартерэктомии из правой внутренней сонной артерии<br />
и стентирования чревного ствола, верхней<br />
брыжеечной артерии.<br />
Данный клинический случай демонстрирует<br />
сложность диагностики абдоминального ишемического<br />
синдрома из-за сходства симптомов данного<br />
заболевания с симптомами многих других распространенных<br />
болезней, в частности онкопатологии<br />
желудочно-кишечного тракта, что приводит к отсутствию<br />
в течение длительного времени выбора<br />
правильного лечения. Тем не менее, в статье отражены<br />
реальные возможности верификации диагноза<br />
в условиях современного многопрофильного<br />
стационара с применением высокотехнологического<br />
диагностического оборудования, а также преимущества<br />
мультидисциплинарного подхода с вовлечением<br />
специалистов сердечно-сосудистой и<br />
рентгенэндоваскулярной хирургии для достоверной<br />
диагностики и эффективного лечения пациентов<br />
с данным «редким» диагнозом.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Лазебник Л.Б. Хроническая ишемическая болезнь органов<br />
пищеварения / Л.Б. Лазебник, Л.А. Звенигородская. ― М.:<br />
Анахарсис, 2003. ― 136 с.<br />
2. Ойноткинова О.Ш. Атеросклероз и абдоминальная ишемическая<br />
болезнь / О.Ш. Ойноткинова, Ю.В. Немытин. ― М.: Медицина,<br />
2001. ― 312 с.<br />
3. Покровский А.В. Диагностика и хирургическое лечение синдрома<br />
хронической абдоминальной ишемии. Метод. рекомендации /<br />
А.В. Покровский, П.О. Казанчан. ― М.: [б. и.], 1980. ― 25 с.<br />
4. Калинин А.В. Хронический абдоминальный ишемический<br />
синдром. Особенности клиники и диагностики / А.В. Калинин,<br />
Д.К. Степуро, Г.М. Токмулина // Российский журнал гастроэнтерологии,<br />
гепатологии, колопроктологии. ― Прил. №21. Материалы<br />
IX Российской гастроэнтерологической недели. ― М., 2003. ―<br />
С. 52.<br />
5. Brambs H.J. Inflammatory bowel diseases: radiological<br />
diagnostics / H.J. Brambs, A. Rieber. ― Freiburg (Germany):<br />
Falk Foundation e.V., 2001. ― 63 p.<br />
современная медицина закамья
‘4 (105) август 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 75<br />
УДК 616.721.6-018.36-006-08<br />
Р.И. САБИРОВ, Т.Ф. ЛАТЫПОВ, А.Б. ФАЙЗУЛЛИН<br />
Больница скорой медицинской помощи, 423803, г. Набережные Челны, пр. Набережночелнинский, д. 18<br />
Пигментный виллонодулярный теносиновит<br />
поясничного отдела позвоночника:<br />
клинический случай<br />
Сабиров Рустам Ильдарович — врач-нейрохирург, тел. +7-927-486-02-78, e-mail: keepwell@yandex.ru<br />
Латыпов Тимур Фирдусович — заведующий отделением нейрохирургии, тел. +7-917-894-91-08, e-mail: latyptimur@yandex.ru<br />
Файзуллин Ахнаф Бариевич — заведующий патологоанатомическим отделением, тел. +7-917-254-34-51, e-mail: akhnaf.fayzullin@mail.ru<br />
На протяжении 3-х лет нами наблюдается пациентка 58 лет, с пигментным виллонодулярным теносиновитом<br />
поясничного отдела позвоночника. Приводятся особенности диагностики и стратегии лечения этой достаточно<br />
редкой опухоли.<br />
Ключевые слова: пигментный виллонодулярный теносиновит, ляминэктомия, тотальное удаление опухоли.<br />
R.I. SABIROV, T.F. LATYPOV, A.B. FAYZULLIN<br />
Emergency Hospital, 18 Naberezhnochelninsky Pr., Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423803<br />
Pigmented villonodular tenosynovitis<br />
of the lumbar spine: clinical case<br />
Sabirov R.I. — neurosurgeon, tel. +7-927-486-02-78, e-mail: keepwell@yandex.ru<br />
Latypov T.F. — Head of the Neurosurgery Department, tel. +7-917-894-91-08, e-mail: latyptimur@yandex.ru<br />
Fayzullin A.B. — Head of Pathology Department, tel. +7-917-254-34-51, e-mail: akhnaf.fayzullin@mail.ru<br />
A 58 y.o. female patient with pigmented villonodular tenosynovitis of lumbar spine has been treated by us during 3 years.<br />
The features of diagnostics and treatment strategy of this rare tumor are described in the article.<br />
Key words: pigmented villonodular tenosynovitis, laminectomy, total resection of the tumor.<br />
Пигментный виллонодулярный теносиновит<br />
(ПВНС) ― доброкачественное пролиферативное поражение<br />
синовиальных структур. Наиболее частое<br />
поражение отмечается в коленных и тазобедренных<br />
суставах. Поражение позвоночника встречается<br />
крайне редко ― до настоящего времени описано<br />
70 случаев в англоязычной литературе [1], в русскоязычной<br />
литературе описан один случай вовлечения<br />
в процесс позвоночника [2].<br />
Клинический случай<br />
Пациентка А., 58 лет, поступила в отделение нейрохирургии<br />
в сентябре 2013 г. с жалобами на боли<br />
в пояснице с иррадиацией в левую ногу, слабость<br />
в ногах. Боли в пояснице беспокоят в течение нескольких<br />
лет, с 2010 года присоединились боли в<br />
тазобедренных суставах. Объективно: положение<br />
активное, походка анталгическая. Соматический<br />
статус удовлетворительный. Неврологический статус:<br />
Черепно-мозговые нервы интактны. Сухожильные<br />
и периостальные рефлексы верхних конечностей<br />
умеренно выражены, коленные и ахилловы<br />
рефлексы повышены. Легкий нижний парапарез до<br />
4-х баллов, более выраженный в проксимальных<br />
отделах, патологических рефлексов не выявлено.<br />
Симптомы натяжения под углом 50 0 слева. Поверхностная<br />
и глубокая чувствительность не нарушены.<br />
По результатам магнитно-резонансной томографии<br />
выявлено экстрамедуллярное объемное образование<br />
на уровне LI-LII позвонков, практически<br />
полностью заполняющее позвоночный канал с<br />
формированием ликворного блока на этом уровне и<br />
смещающее дуральный мешок вправо, достаточно<br />
интенсивно накапливающее контрастное вещество<br />
(см. рис.). При дополнительном проведении КТ поясничного<br />
отдела визуализировалась незначительная<br />
деструкция и эрозивные изменения в области<br />
дужки и фасеточного сустава LI слева.<br />
современная медицина закамья
76<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) август 2017 г.<br />
Рисунок.<br />
Объемное образование на сагиттальном срезе<br />
до оперативного лечения и через 18 месяцев<br />
после операции<br />
Пациентке выполнена ламинэктомия LI-LII с удалением<br />
объемного образования. На операции выявлена<br />
плотно-эластичная опухоль, прорастающая<br />
заднюю продольную связку. Дужки позвонков были<br />
истончены, эрозированы, наблюдалась деструкция<br />
медиального края фасеточного сустава LI слева.<br />
Опухоль спаяна с твердой мозговой оболочкой, образовавшийся<br />
дефект твердой мозговой оболочки<br />
после удаления опухоли герметично ушит. Макроскопически:<br />
однородная плотноэластическая ткань<br />
с желтоватым оттенком. Гистологическое исследование-микроскопически<br />
ткань полиморфна: тяжи<br />
мелких веретенообразных клеток с темным вытянутым<br />
ядром и узким ободком цитоплазмы, имеются<br />
также более крупные овальные клетки с округлым<br />
ядром и более широким ободком цитоплазмы. В различном<br />
количестве рассеяны многоядерные гигантские<br />
клетки (гистиоциты) с гомогенной цитоплазмой.<br />
Определяются многочисленные щелевидные<br />
пространства, выстланные светлыми клетками вытянутой<br />
формы. Имеются поля из ксантомных клеток,<br />
гемосидеринофаги.<br />
Послеоперационный период без особенностей.<br />
Купирование болевого синдрома на следующий<br />
день. Выписана из стационара на 10-е сутки. Контрольный<br />
снимок через 18 месяцев после операции<br />
(см. рис.) ― данных за рецидив не выявлено. Полное<br />
восстановление трудоспособности. Наблюдение<br />
продолжается.<br />
Обсуждение<br />
Впервые определившим ПВНС как заболевание<br />
был Chassignac в 1852 году [2, 3], однако подробную<br />
классификацию форм, клиническую картину и<br />
сам термин ввел в 1941 году Jaffeetal, описавший<br />
идиопатическое пролиферативное поражение оболочек<br />
сухожилий, суставных сумок и простых суставов.<br />
В 1980 году Kleinman впервые описал ПВНС позвоночника<br />
[4]. С этого времени описано около 70<br />
случаев. Распространенность 2-9 случаев на 1 млн<br />
населения [5]. Соотношение частоты между мужчинами<br />
и женщинами 1:1.38 [4].<br />
современная медицина закамья<br />
Этиология заболевания по-прежнему является<br />
предметом дискуссий. Среди причин возникновения<br />
выделяют травму, воспаление, нарушения<br />
местного метаболизма, генетическую предрасположенность<br />
[6]. Высокая дифференцированность,<br />
склонность к рецидивам, а в некоторых случаях к<br />
малигнизации стоят в основе неопластической гипотезы<br />
возникновения. Из-за наличия плазматических<br />
клеток, гистиоцитов, макрофагов большинство<br />
исследователей относят его к гранулемам воспалительно-пролиферативного<br />
происхождения, сближая<br />
с пигментно-виллезным синовитом. В литературе<br />
имеется описание 1 случая виллонодулярного<br />
теносиновита в сочетании с трисомией 7 хромосомы,<br />
наличие которой может предполагать развитие<br />
данной опухоли [7].<br />
Морфологически различают две формы. Локальная<br />
форма проявляется поражением части сустава<br />
и поражает мелкие суставы кистей и стоп. Диффузная<br />
форма является наиболее чаще встречающейся,<br />
в 75% поражает крупные суставы, такие как<br />
коленный и тазобедренный суставы. Гистологически<br />
выявляются как круглые, так и полигональные<br />
клетки с овальным ядром с минимальным плеоморфизмом<br />
― синовиальные клетки. Дополнительно<br />
определяются макрофаги, остеокласт-подобные гигантоклеточные<br />
клетки и скопления гемосидерина.<br />
По расположению и вовлеченности в процесс<br />
различают следующие типы [8]:<br />
• Нодулярный теносиновит ― локальный экстраартикулярный;<br />
• Пигментный виллонодулярный синовит ― диффузный,<br />
бескапсульный интраартикулярный;<br />
• Теносиновиальная гигантоклеточная опухоль ―<br />
диффузный, экстраартикулярный.<br />
Распределение опухоли по отделам позвоночника:<br />
44.4% ― шейный, 19% ― грудной, 33.3% ― пояснично-крестцовый<br />
[6].<br />
Клиническая картина в основном складывается<br />
из вялотекущего болевого синдрома в спине. Пациенты<br />
часто получают консервативное лечение<br />
по поводу «остеохондроза» позвоночника. По мере<br />
роста опухоли в процесс вовлекаются рядом расположенные<br />
нервные структуры ― корешки спинного<br />
мозга, обуславливающие корешково-ирритативную<br />
симптоматику. Однако даже, несмотря на большие<br />
размеры опухоли, грубый неврологический дефицит<br />
развивается в декомпенсированной стадии.<br />
Методом выбора диагностики является проведение<br />
магнитно-резонансной томографии, где выявляется<br />
объемное образование смешанного сигнала<br />
ввиду наличия гемосидерина, эрозивно-деструктивные<br />
процессы в костях, распространение в позвоночный<br />
канал с формированием ликворного<br />
блока [8].<br />
Лечение ― оперативное. Тотальная резекция<br />
опухоли ― метод выбора в лечении данной патологии,<br />
позволяющий уменьшить риск рецидивов. По<br />
данным литературы, частота рецидивов отмечается<br />
7.7%, причем в 66.7% рецидив отмечался при субтотальной<br />
резекции опухоли [10]. Не имеется данных<br />
о существенной эффективности химио- и лучевой<br />
терапии ввиду малого количества пациентов с<br />
этим диагнозом.<br />
Заключение<br />
ПВНС позвоночника встречается крайне редко.<br />
Методом выбора в лечении является тотальная<br />
резекция опухоли. В нашем случае, ни химио- ни<br />
лучевая терапии не проводились ввиду тотального
‘4 (105) август 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 77<br />
удаления опухоли. Пациентка наблюдается в течение<br />
3-х лет ― данных за рецидив нет, неврологический<br />
дефицит полностью купирован с полным восстановлением<br />
трудоспособности.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Kai Wang et co. Primary diffuse-type tenosynovial giant<br />
cell tumor of the spine: a report of 3 cases and systemic review<br />
of the literature // Turkish neurosurgery. ― 2014. ― 24 (50). ―<br />
P. 804-813.<br />
2. Махсон А.Н., Кузьмин И.В., Максимчук Ю.В. Пигментный виллезонодулярный<br />
синовит позвоночника // Вестн. травматологии и<br />
ортопедии. ― 1999. ― 3. ― С. 52-57.<br />
3. Haci Bayram Tosun et al. A rare case of extensive diffuse non<br />
pigmented villonodular sinovitis as a cause of total knee arthroplasty<br />
failure // Int. J. Surg. Case Rep. ― 2014. ― 5 (7). ― P. 419-423.<br />
4. Sung Woon Oh et al. Pigmented villonodular synovitis on lumbar<br />
spine: a case report and literature review // J. Korean Neurosurg. Soc. ―<br />
2014. ― 56. ― 930. ― P. 272-274.<br />
5. Hsieh Yi-Chien Pigmented villonodular synovitis of the lumbar<br />
spine // Journal of clinical rheumatology. ― 2012. ― Vol. 18. ―<br />
P. 274-275.<br />
6. Ray R.A. Cytogenic evidence of clonality in a case of pigmented<br />
villonodular synovitis // Cancer. ― 1991. ― 67. ― P. 121-125.<br />
7. Seon Won Kim Tenosynovial Giant-cell Tumor of the Lumbar<br />
spine // J. Korean Neurosurg. Soc. ― 2004. ― 36. ― P. 503-504.<br />
8. Hemant A. Parmar MR imaging features of pigmented villonodular<br />
synovitis of the cervical spine // AJNR. ― 2004. ― 25. ― P. 146-149.<br />
9. UlasYener et al. Pigmented villonodular synovitis of the spine:<br />
report of a lumbar case // Turkish Neurosurgery. ― 2010. ― Vol. 20,<br />
№2. ― P. 251-256.<br />
новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ<br />
Масштабные исследования генома признаны бесполезными<br />
Анализ всего генома сейчас весьма популярен. К нему обращаются ученые из разных областей. Но сотрудники<br />
Стэнфордского университета считают этот анализ не особо полезным. Итак, цель исследований<br />
генома — сравнение наследственной информации большого количества людей - заключается в поиске<br />
генетических вариаций, связанных с каким-либо заболеванием. Однако множество таких вариаций,<br />
выявленных во время исследований генома многих людей, минимально влияют на риск развития заболевания.<br />
К тому же, отдельные заболевания могут быть связаны с сотнями тысяч вариаций ДНК, практически<br />
с каждым ее участком, который активируется в тканях, пораженных заболеванием. То есть на практике,<br />
с точки зрения лечения реальных недугов, полный анализ генома не приносит никакой пользы.<br />
Специалисты призывают: вместо масштабных изысканий, касающихся поиска множества слабых связей, следует<br />
уделять больше внимания поиску мутаций, напрямую вызывающих заболевания. К примеру, несколько<br />
лет назад на примере 250000 человек генетики нашли примерно 700 вариаций в геноме, связанных с ростом<br />
человека. Однако эти вариации объясняли только 16% различий в росте человека.<br />
современная медицина закамья
78<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) август 2017 г.<br />
УДК 616.36-001-08-053.2<br />
А.А. СПИРИДОНОВ<br />
Детская городская больница с перинатальным центром, 423570, г. Нижнекамск, ул. Менделеева, д. 45<br />
Опыт применения отечественного<br />
гемостатического препарата<br />
при травме печени у детей<br />
Спиридонов Алексей Анатольевич — заведующий хирургическим отделением №1 и операционным блоком, тел. (8555) 36-61-48,<br />
e-mail: surgery-dgb-nk@yandex.ru<br />
В статье представлен опыт применения отечественного гемостатического препарата при травме печени<br />
у ребенка в возрасте 1 год и 7 месяцев. Подробно описаны характер травмы, клиника, данные лабораторных и<br />
инструментальных исследований, методика оперативного пособия и метода гемостаза. Представленный случай<br />
демонстрирует возможность применения медикаментозного интраоперационного гемостаза, как альтернативу<br />
инструментальному и электрохирургическому методам остановки паренхиматозных кровотечений при травмах<br />
внутренних органов у детей. Приведен анализ катамнестических данных клиники и сонограмм за период диспансерного<br />
учета пациента.<br />
Ключевые слова: травма печени, внутрибрюшное кровотечение, гемостаз.<br />
A.A. SPIRIDONOV<br />
Children’s Municipal Hospital with Prenatal Center, 45 Mendeleev Str., Nizhnekamsk, Russian Federation,<br />
423570<br />
Using a hemostatic medication<br />
of Russian production for liver trauma in children<br />
Spiridonov A.A. — Head of the Surgery Department №1 and operative section, tel. (8555) 36-61-48, e-mail: surgery-dgb-nk@yandex.ru<br />
The article presents the experience of using a hemostatic medication of Russian production for liver trauma in a 1 year<br />
7 months old child. The author describes the trauma, the clinics, the results of laboratory and tool research, the method of operative<br />
treatment and hemostasis. The presented case demonstrates the possibility to use the medicamentous intraoperative<br />
hemostasis as an alternative for the tool and electrosurgical methods of arresting the parenchymatous bleeding in the viscera<br />
traumas in children. The analysis is given of catamnestic data of the clinic and sonograms for the dispensary monitoring of the<br />
patient.<br />
Key words: liver trauma, intraperitoneal bleeding, hemostasis.<br />
Детский травматизм, а именно повреждения паренхиматозных<br />
органов брюшной полости, относятся<br />
к разделу неотложных состояний в детской<br />
хирургической практике. Травматические повреждения<br />
печени по тяжести течения, сложности диагностики<br />
и высокой летальности, считаются наиболее<br />
опасными среди травм органов брюшной<br />
полости [1-4]. По данным различных авторов, частота<br />
повреждений органов брюшной полости при<br />
всех закрытых травмах живота варьирует от 20 до<br />
90%. Частота повреждений паренхиматозных органов<br />
из них составляет более 75% случаев, а летальность<br />
достигает 2-14% [3, 4]. Ввиду особенностей<br />
анатомо-морфологического строения печени (тонкостенные<br />
сосуды после разрыва не сокращаются,<br />
вены портальной системы не имеют клапанов) создаются<br />
условия для продолжения внутрибрюшного<br />
кровотечения [3]. Точность диагностики, своевременность<br />
оперативного лечения и надежный гемостаз<br />
– вот те главные составляющие, которые помогают<br />
хирургу в борьбе за жизнь пациента.<br />
В настоящее время существует огромное количество<br />
методик и аппаратов, позволяющих осуществлять<br />
гемостаз при тяжелых травмах: различные<br />
виды коагуляции, медикаментозный и местный<br />
гемостаз. Имеется экспериментальная методика<br />
«пломбировки» ран печени декапсулированным<br />
селезеночным аутотрансплантантом [5]. Каждая из<br />
современная медицина закамья
‘4 (105) август 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 79<br />
имеющихся методик имеет свои преимущества и недостатки<br />
[6].<br />
Материал и методы<br />
Представляется клинический случай применения<br />
при множественных травматических разрывах печени<br />
у ребенка отечественного гемостатического препарата<br />
«Желпластан». Препарат является абсорбирующим<br />
гемостатическим средством для местного<br />
применения. Аморфно-кристаллический порошок от<br />
желтого до темно-желтого цвета со специфическим<br />
запахом. Препарат ускоряет процесс тромбообразования<br />
на месте нанесения, обладает антибактериальной<br />
активностью, рассасывается в тканях организма.<br />
Применяется для достижения гемостаза и<br />
«склеивания» тканей, особенно при обширных повреждениях<br />
паренхиматозных органов (например,<br />
печени, селезенки, почек), а также при открытых<br />
костно-мышечных повреждениях [6].<br />
Пациентка А., 12.12.2011 г.р., в возрасте 1 года<br />
7 месяцев была доставлена бригадой скорой медицинской<br />
помощи в приемный покой Детской<br />
городской больницы с перинатальным центром<br />
10.08.2013 г. после ДТП. Во дворе дома двигавшийся<br />
задним ходом автомобиль совершил наезд на<br />
девочку. Паркуясь, автомобиль задним бампером<br />
сбил ребенка с ног и совершил наезд задним колесом<br />
на область живота и грудной клетки справа.<br />
При осмотре в приемном покое состояние девочки<br />
оценено как тяжелое, за счет выраженной болевой<br />
симптоматики, шока I-II степени. Ребенок в<br />
сознании, ближе к сопорозному, беспокоен. Фотореакция<br />
сохранна, зрачки d = s. Кровоизлияния в<br />
конъюнктиву левого глаза. Артериальное давление<br />
85/53 mm Hg. Ps=136 ударов в минуту, умеренного<br />
наполнения и напряжения. Шоковый Индекс<br />
Альговера ― 1,6. Мягкие ткани лица осаднены,<br />
множественные гематомы, глазные щели сужены<br />
вследствие отека. На коже правой половины грудной<br />
клетки и брюшной стенки следы протектора<br />
автомобильного колеса. Множественные ссадины,<br />
гематомы и кровоподтеки мягких тканей брюшной<br />
стенки и грудной клетки справа, правых верхней<br />
и нижней конечностей. Пальпация поврежденных<br />
участков туловища и конечностей болезненна. Дыхание<br />
самостоятельное, проводится по всем полям,<br />
везикулярное, хрипов нет. Живот равномерно выраженно<br />
вздут, симметричен, в дыхании участвует,<br />
мягкий, доступен пальпации во всех отделах, болезнен<br />
без четкой локализации, перитонеальной<br />
симптоматики нет. Мочеиспускание самостоятельное,<br />
безболезненное. Стула нет, газы не отходят.<br />
Девочка госпитализирована в отделение реанимации<br />
с предварительным диагнозом: Закрытая черепно-мозговая<br />
травма. Ушиб головного мозга? Закрытая<br />
тупая травма живота. Ушиб мягких тканей<br />
лица, правых верхней и нижней конечностей.<br />
По данным УЗ исследования органов брюшной<br />
полости и забрюшинного пространства, выявлено<br />
нечеткое анэхогенное образование в области<br />
VI сегмента печени, наличие небольшого количества<br />
свободной жидкости в подпеченочном пространстве,<br />
а также скопление жидкости в межпетлевом<br />
пространстве и полости малого таза. По данным<br />
гемограммы выявлены признаки анемии: Hb ―<br />
93 г/л; Er ― 3,3х10 12 /л; анизоцитоз «+». С учетом<br />
наличия травмы в анамнезе, свободной жидкости<br />
в брюшной полости и признаков анемии, в 23:50,<br />
через 1 час 10 минут после поступления, проведен<br />
лапароцентез подпупочным доступом. Из брюшной<br />
полости выделилось около 25,0-30,0 мл крови. Выставлен<br />
предоперационный диагноз: Закрытая тупая<br />
травма живота. Внутрибрюшное кровотечение.<br />
Гемоперитонеум. С целью верификации диагноза<br />
и установления локализации повреждения и источника<br />
кровотечения, обычно применяется диагностическая<br />
лапароскопия [2, 7, 8], но в данном<br />
случае у девочки наблюдался выраженный парез<br />
кишечника, который является одним из немногих<br />
противопоказаний к проведению лапароскопии.<br />
Оперативное лечение в срочном порядке, после необходимого<br />
обследования и краткой предоперационной<br />
подготовки, проведено через 3 часа 15 минут<br />
с момента ДТП и через 2 часа 35 минут после поступления<br />
ребенка в приемный покой. Анестезиологическое<br />
пособие: эндотрахеальный наркоз. Операция<br />
― верхнесрединная лапаротомия с переходом<br />
на доступ Федорова, ревизия брюшной полости.<br />
При ревизии органов брюшной полости выявлены:<br />
1. Линейный разрыв капсулы и паренхимы V сегмента,<br />
справа от желчного пузыря, размером (длина<br />
х ширина х глубина) 2,5 см х 1,0 см х 0,4 см без<br />
признаков кровотечения;<br />
2. Линейный разрыв капсулы VI сегмента размером<br />
(длинна х ширина) 6,0 см х 0,2 см скудное подкапсульное<br />
кровотечение;<br />
3. Глубокий травматический разрыв паренхимы<br />
VII сегмента по задне-диафрагмальной поверхности<br />
размером (длинна х ширина х глубина) 6,0 см х<br />
1,5 см х 3,0 см с признаками активного артериального<br />
кровотечения.<br />
Выполнена гемостатическая тампонада ран печени,<br />
произведена конверсия на доступ по Федорову.<br />
Выведен в рану заинтересованный VII сегмент,<br />
произведена ревизия раны: края размозжены, при<br />
ревизии легко травмируемы, кровоточат. Отмечено<br />
активное артериальное кровотечение из сегментарной<br />
артерии. Раны обработаны гемостатическим<br />
препаратом - 10,0 гр. Отсутствие активного кровотечения<br />
подтверждено визуально через 150-180 секунд<br />
после нанесения препарата. Аппендэктомия,<br />
дренирование брюшной полости. Брюшная полость<br />
ушита послойно наглухо. Асептические повязки.<br />
Послеоперационный период протекал благоприятно.<br />
По перитонеальному дренажу в первые сутки<br />
50,0 мл серозно-геморрагического отделяемого; за<br />
вторые сутки отделяемого нет; на третьи сутки дренаж<br />
удален. Биохимический анализ крови на вторые<br />
послеоперационные сутки выявил выраженное<br />
повышение уровня трансаминаз: ALT ― 710.1 Ед/л;<br />
AST ― 550.8 Ед/л, что является следствием травматического<br />
повреждения печени, а также гипопротеинемию<br />
ТР ― 41 г/л. Тенденция к нормализации<br />
биохимических показателей на четвертые сутки;<br />
восстановление нормальных величин трансаминаз<br />
и уровня белка на седьмые сутки. Послеоперационный<br />
парез кишечника, манифестировавший на третьи<br />
сутки после операции, купирован методом комплексной<br />
медикаментозной стимуляции кишечника.<br />
Девочка находилась на диспансерном наблюдении<br />
хирурга по месту жительства, проходила ежеквартально<br />
плановые курсы противоспаечной терапии<br />
амбулаторно и УЗ контроль гепато-билиарной<br />
системы. Девочка снята с диспансерного учета в<br />
2017 году.<br />
В данном случае, благодаря применению гемостатического<br />
препарата удалось добиться надежного<br />
гемостаза и остановки внутрибрюшного кровотечения<br />
в кратчайшие сроки [6], без применения<br />
дополнительных травмирующих методов гемостаза<br />
современная медицина закамья
80<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) август 2017 г.<br />
в виде коагуляции и прошивания ран. Время, потребовавшееся<br />
для коагуляции и верификации остановки<br />
кровотечения минимальное ― 180 секунд.<br />
Послеоперационных осложнений в виде рецидива<br />
внутрибрюшного кровотечения нет. Тенденция к<br />
регрессу посттравматических кист печени отмечена<br />
через месяц, полная облитерация подтверждена<br />
через 6 месяцев после операции.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Акопян В.Г. Хирургическая гепатология детского возраста. ―<br />
М.: Медицина, 1982. ― С. 383.<br />
2. Детская хирургия: Национальное руководство / Под ред.<br />
акад. РАМН проф. Ю. Ф. Исакова, проф. А. Ф. Дронова / Руководство<br />
для врачей. ― М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. ― С. 1168.<br />
3. Журило И.П., Мишаков С.В., Грона В.Н. и др. Закрытые повреждения<br />
паренхиматозных органов брюшной полости в детском<br />
возрасте // Вестник неотложной и восстановительной медицины.<br />
― 2012. ― Т. 13, №2. ― С. 226-269.<br />
4. Журило И.П., Мишаков С.В., Грона В.Н. и др. Эффективность<br />
консервативной тактики при закрытых повреждениях паренхиматозных<br />
органов брюшной полости у детей // Здоровье ребенка. ―<br />
2013. ― Т. 47, №4. ― С. 114-118.<br />
5. Матвеев О.Л., Бабич И.И. Новый способ гемостаза при повреждении<br />
печени и селезенки у детей // Успехи современного<br />
естествознания. Материалы конгресса. ― 2007. ― №6. ― С. 75-76.<br />
6. Петлах В.И. Роль местных гемостатиков при оказании хирургической<br />
помощи больным и пораженным // Главный врач Юга<br />
России. ― 2014. ― №5. ― С. 12-13.<br />
7. Рутенбург Г.М., Стрижелецкий В.В. Диагностические и лечебные<br />
возможности лапароскопии при травмах органов брюшной<br />
полости // Избранные лекции по эндовидеохирургии. ―<br />
СПб: ООО «Фирма «КОСТА», 2004. ― С. 153-160.<br />
8. Сигуа Б.В., Земляной В.П., Дюков А.К. Закрытая травма<br />
живота с повреждением печени (обзор литературы) // Вестник<br />
Северо-Западного государственного медицинского университета<br />
им. И.И. Мечникова. ― 2014. ― Т. 6, №3. ― С. 93-98.<br />
УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ!<br />
Перед тем как отправить статью в редакцию журнала<br />
«Практическая медицина», проверьте:<br />
• Направляете ли Вы отсканированное рекомендательное письмо учреждения, заверенное ответственным<br />
лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель), отсканированный лицензионный договор.<br />
• Резюме не менее 6-8 строк на русском и английском языках должно отражать, что сделано и полученные<br />
результаты, но не актуальность проблемы.<br />
• Рисунки должны быть черно-белыми, цифры и текст на рисунках не менее 12-го кегля,<br />
в таблицах не должны дублироваться данные, приводимые в тексте статьи. Число таблиц<br />
не должно превышать пяти, таблицы должны содержать не более 5-6 столбцов.<br />
• Цитирование литературных источников в статье и оформление списка литературы должно соответствовать<br />
требованиям редакции: список литературы составляется в порядке цитирования источников, но не по алфавиту.<br />
Журнал «Практическая медицина» включен Президиумом ВАК в Перечень ведущих рецензируемых<br />
научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты<br />
диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.<br />
современная медицина закамья
‘4 (105) август 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 81<br />
УДК 616.11-002.5-031-06+616.98+578.828<br />
Е.П. СТРЕЛЬЦОВ, Т.А. АГЛЯМОВА, Р.Т. НУГМАНОВ, С.Н. СОЛЯНИК, О.Ю. КНЯЗЕВА<br />
Набережночелнинская инфекционная больница, 423812, г. Набережные Челны, пр. Московский, д. 85<br />
Внелегочный туберкулез. Трудности диагностики<br />
у иммунокомпрометированного лица<br />
Стрельцов Евгений Петрович — врач-инфекционист, заведующий приемным отделением, тел. +7-919-680-88-60,<br />
e-mail: streltcov84@yandex.ru<br />
Аглямова Татьяна Александровна — врач-инфекционист, заместитель главного врача по медицинской части, тел. +7-905-374-43-04,<br />
e-mail: tagl@yandex.ru<br />
Нугманов Ришат Тагирович — врач-инфекционист, главный врач, тел. (8552) 58-53-55, e-mail: rishat.nugmanov@mail.ru<br />
Соляник Светлана Николаевна — врач-инфекционист, заведующий отделением ВИЧ-инфекции, тел. +7-987-069-08-07,<br />
e-mail: sergeycolyanik1983@yandex.ru<br />
Князева Оксана Юрьевна — врач-лаборант, заведующий лабораторией, тел. (8552) 58-51-49, e-mail: infbol.@mail.ru<br />
Представлен случай внелегочного туберкулеза ― туберкулезный перикардит у 42-х летнего пациента. Уточнение<br />
этиологии длилось более месяца на фоне продвинутой стадии ВИЧ-инфекции (CD 4 ― 55х10 6 /л) без противовирусного<br />
лечения. Одновременное назначение противотуберкулезных средств и противовирусной схемы в комбинации<br />
с патогенетическим лечением успеха не имели.<br />
Ключевые слова: внелегочный туберкулез, ВИЧ, перикардит, микобактерии, ПЦР.<br />
E.P. STRELTSOV, T.A. AGLYAMOVA, R.T. NUGMANOV, S.N. SOLYANIK, O.Yu. KNYAZEVA<br />
Naberezhnye Chelny Hospital for Infectious Diseases, 85 Moskovskiy Pr., Naberezhnye Chelny,<br />
Russian Federation, 423812<br />
Extrapulmonary tuberculosis. Difficulties<br />
in diagnosing an immunocompromised person<br />
Streltsov E.P. — infectious disease doctor, Head of the Admission Department, tel. +7-919-680-88-60, e-mail: streltcov84@yandex.ru<br />
Aglyamova T.A. — infectious disease doctor, Deputy Chief Doctor for Medical Work, tel. +7-905-374-43-04, e-mail: tagl@yandex.ru<br />
Nugmanov R.T. — infectious disease doctor, Chief Doctor, tel. (8552) 58-53-55, e-mail: rishat.nugmanov@mail.ru<br />
Solyanik S.N. — infectious disease doctor, Head of the HIV-infection Department, tel. +7-987-069-08-07, e-mail: sergeycolyanik1983@yandex.ru<br />
Knyazeva O.Yu. — doctor-laboratory assistant, Head of laboratory, tel. (8552) 58-51-49, e-mail: infbol@mail.ru<br />
The case of extrapulmonary tuberculosis ― a tuberculous pericarditis in a 42-year-old patient ― is presented. Clarification<br />
of etiology lasted more than a month against the background of the advanced stage of HIV infection (CD 4 ― 55x10 6 /L)<br />
without antiviral treatment. The simultaneous prescription of antituberculous agents and the antiviral regimen in combination<br />
with pathogenetic treatment did not have success.<br />
Key words: extrapulmonary tuberculosis, HIV, pericarditis, mycobacteria, PCR.<br />
Актуальность ко-инфекции ВИЧ/туберкулез характерна<br />
не только для России, но и признана ВОЗ.<br />
Согласно отчету Всемирной организации здравоохранения,<br />
опубликованному в 2015 г., от туберкулеза<br />
погибли в 2014 г. 1,5 млн человек (1,1 млн были<br />
ВИЧ-негативны, а 0,4 млн имели ВИЧ-инфекцию).<br />
В целом 12% среди всех 9,6 млн заболевших туберкулезом<br />
были ВИЧ-инфицированы [1]. Сочетание<br />
ВИЧ-инфекции и туберкулеза приводит к<br />
остро прогрессирующему течению заболевания с<br />
быстрым летальным исходом на поздних стадиях<br />
ВИЧ-инфекции. Клинические формы и тяжесть течения<br />
туберкулеза зависят от первичности возникновения<br />
туберкулеза и ВИЧ-инфекции и наиболее<br />
выражены при ВИЧ-инфекции в стадии вторичных<br />
заболеваний [2].<br />
современная медицина закамья
82<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) август 2017 г.<br />
Туберкулез, развивающийся на стадии СПИДа, в<br />
50-70% случаев носит внелегочный характер. Повышенная<br />
частота внелегочных локализаций туберкулеза<br />
у больных, инфицированных ВИЧ, объясняется<br />
недостаточностью иммунных реакций, не<br />
способных сдержать гематогенную диссеминацию<br />
микобактерий (МБ) [3].<br />
На поздних стадиях ВИЧ-инфекции (4Б, 4В и 5)<br />
в структуре форм туберкулеза преобладают (более<br />
60%) диссеминированные процессы и туберкулез<br />
внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ): более<br />
чем у 1/3 больных обнаруживают генерализацию<br />
туберкулезного процесса. Нередко определяют<br />
рентгенологическую триаду: двустороннюю очаговую<br />
или фокусную диссеминацию, увеличение<br />
трех и более групп ВГЛУ, экссудативный плеврит.<br />
Преобладание в этот период диссеминированных<br />
и внелегочных форм (ВЛТ) с резким уменьшением<br />
числа случаев распада легочной ткани существенно<br />
уменьшает число больных, у которых в мокроте<br />
при микроскопии (по методу Циля ― Нильсена) и<br />
при посеве выявляются микобактерии туберкулеза<br />
(МБТ). Немаловажную роль в диагностике отводят<br />
биопсии лимфатических узлов, селезенки, печени,<br />
костного мозга и других органов, где в биоптатах<br />
более чем у 70% пациентов удается обнаружить<br />
кислотоустойчивые микобактерии. При патологоанатомическом<br />
исследовании биоптатов нередко<br />
определяют признаки понижения реактивности<br />
организма, что проявляется в крайне слабом образовании<br />
гранулем с преобладанием некрозов, причем<br />
более чем в половине случаев характерные для<br />
туберкулеза гранулемы отсутствуют. Исследование<br />
туберкулиновой чувствительности по пробе Манту с<br />
2 ТЕ ППД-Л и ИФА определения противотуберкулезных<br />
антител и антигенов МБТ имеют ограниченную<br />
диагностическую значимость ввиду иммуносупрессии<br />
и анергии к туберкулину больных туберкулезом<br />
и СПИДом, при этом частота отрицательных<br />
реакций обратно пропорциональна уровню CD4+<br />
лимфоцитов. Также для диагностики туберкулеза и<br />
других вторичных заболеваний в этот период целесообразно<br />
применять метод ПЦР, с помощью которого<br />
можно обнаружить генетический материал<br />
возбудителей в ликворе, плевральной жидкости,<br />
лаваже, биоптатах. Частая внелегочная локализация<br />
у больных туберкулезом и СПИДом предполагает<br />
широкое использование в диагностике неясных<br />
случаев компьютерной томографии [3].<br />
К низкой выявляемости туберкулеза экстраторакальных<br />
локализаций привели недостаточные<br />
материально-техническая база и технологическое<br />
обеспечение большинства противотуберкулезных<br />
учреждений, отток кадров из фтизиатрии, недостаточная<br />
квалификация специалистов в ряде территорий.<br />
Свой отрицательный вклад здесь внесли<br />
стандартизированные диагностика, верификация<br />
и лечение туберкулеза, не учитывающие вопросы<br />
внелегочных локализаций, регистрация больных по<br />
ведущей локализации, каковой является туберкулез<br />
органов дыхания [4].<br />
Эффект от лечения в этот период зависит от своевременности<br />
выявления атипично протекающего<br />
туберкулеза и назначения адекватной терапии.<br />
Если туберкулез своевременно не обнаружен, происходит<br />
генерализация процесса и лечение оказывается<br />
неэффективным [3].<br />
Э.Б. Цыбикова отмечает, что число субъектов<br />
Российской Федерации, имеющих высокий уровень<br />
распространения туберкулеза, сочетанного с ВИЧинфекцией,<br />
удвоилось по сравнению с 2000 г. и достигло<br />
43. Динамика распространения туберкулеза,<br />
сочетанного с ВИЧ-инфекцией, в России в начале<br />
XXI в. (2004-2013 гг.) представляет собой восходящий<br />
тренд, суммарный темп роста которого составил<br />
в 2013 г. +777% по сравнению с 2004 г. Автор<br />
высказывает озабоченность тем фактом, что рост<br />
числа больных наблюдается, преимущественно,<br />
в молодых возрастных группах (от 25 до 44 лет).<br />
Доля больных туберкулезом, причиной смерти которых<br />
явилась ВИЧ-инфекция, в этих возрастных<br />
группах достигает 86% от общего числа умерших<br />
больных [5].<br />
Клинический случай<br />
Пациент П., 42 года, поступил в Набережночелнинскую<br />
инфекционную больницу 26.11.16 г. с жалобами<br />
на общую слабость, одышку, усиливающуюся<br />
при незначительной физической нагрузке и в<br />
положении лежа, кровохарканье, отеки ног и половых<br />
органов.<br />
Из анамнеза: несколько месяцев проживал в Омской<br />
области, где находился в лагере для наркозависимых.<br />
По поводу ВИЧ-инфекции не лечился.<br />
04.11.16 г. был госпитализирован в Инфекционную<br />
клиническую больницу №1 г. Омска. 24.11.16 г.<br />
был выписан по заявлению самого пациента с диагнозом:<br />
ВИЧ-инфекция ст. 4А-Б, прогрессирование<br />
на фоне отсутствия АРВТ. Экссудативный перикардит.<br />
Двусторонний гидроторакс. Отечно-асцитический<br />
синдром. Был обследован на туберкулез ― все<br />
результаты отрицательны (анализы мокроты, в том<br />
числе ПЦР; посев мокроты на системе Bactek остался<br />
в работе).<br />
Объективный статус: состояние тяжелое за счет<br />
сердечной недостаточности, отечно-асцитического<br />
синдрома. Анасарка (выраженный отек мягких<br />
тканей нижних конечностей с увеличением в объеме<br />
примерно в 2 раза; половых органов – сильный<br />
отек мошонки, размер полового члена увеличен в<br />
2 раза, вызывающий значительные затруднения<br />
при мочеиспускании; передней брюшной стенки<br />
до пояса со следами резинки от трусов), варикозно<br />
расширенные вены на обеих нижних конечностях.<br />
В сознании, заторможен. Кожные покровы бледные.<br />
В положении лежа выслушиваются дистанционные<br />
влажные хрипы с удлинением выдоха, отхаркивает<br />
жидкую слизь с кровью. Sat 93-94%. Ротоглотка<br />
чистая, лимфоузлы не увеличены. ЧДД ― 24,<br />
лежа ― 26, АД ― 115/60 мм рт. ст. Грудная клетка<br />
с развернутой нижней апертурой, экскурсия снижена,<br />
симметричная. Дыхание проводится по всем<br />
полям, в задненижних отделах справа влажные<br />
хрипы. Граница сердца +1 см с обеих сторон, тоны<br />
глухие, тахикардия, ЧСС ― 100. Пальпация паренхиматозных<br />
органов затруднена в связи с выраженным<br />
и напряженным асцитом. Выраженная пальмарная<br />
эритема. Стул без крови, кашицеобразный,<br />
светлый со слов.<br />
Диагноз: ВИЧ-инфекция 4А-Б. Цирроз печени,<br />
смешанной этиологии (вирусно-бактериальный,<br />
HCV), декомпенсированный, класс С по Чайлд-Пью.<br />
Анасарка (асцит, отеки половых органов, ног, передней<br />
брюшной стенки). Предотек легких. Двусторонняя<br />
пневмония? Двусторонний экссудативный<br />
плеврит. ДН I ст. Экссудативный перикардит. Инфекционный<br />
эндокардит? Сепсис?<br />
С учетом тяжести течения заболевания, полиорганности<br />
поражения и наличия ВИЧ-инфекции,<br />
предположительно в стадии 4В, был целенаправ-<br />
современная медицина закамья
‘4 (105) август 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 83<br />
Рисунок 1.<br />
Сердце с эпикардом. Эпикард тусклый, на нем<br />
наложения белесовато-желтых масс<br />
Рисунок 2.<br />
Сердце в сердечной сорочке. Перикард резко<br />
утолщен, внутренняя его поверхность тусклая,<br />
зернистая, с наложениями фибрина и<br />
белыми сливающимися очагами (колонии роста<br />
микроорганизмов)<br />
ленно обследован на туберкулез и назначено лечение<br />
широкого спектра действия на большинство<br />
оппортунистических инфекций. Проведено обследование:<br />
мокрота на МБТ трехкратно; бактериологический<br />
посев крови трехкратно; ПЦР крови, мочи,<br />
кала, мокроты на ДНК М.tuberculosis; рентгенография<br />
органов грудной клетки; Эхо-КС; иммунограмма;<br />
УЗИ органов брюшной полости, плевральных<br />
полостей.<br />
Лечение в условиях ОРИТ: этиотропная терапия<br />
микробно-вирусно-грибковой ассоциации и простейших<br />
(ванкомицин, кларитромицин, бисептол,<br />
ацикловир, флуконазол), интенсивная дегидратация,<br />
гепатопротекторы.<br />
В анализах: L ― 4,0х10 9 /л; нейтроф. ― 80%;<br />
Er ― 3,69х10 12 /л; Hb ― 104 г/л; Tr ― 119х10 9 /л;<br />
СОЭ ― 46 мм/ч; общ. билирубин ― 11,7 мкмоль/л;<br />
АЛТ ― 58,1 ЕД/л; АСТ ― 155,8 ЕД/л; Ur ―<br />
6,8 ммоль/л; Cr ― 104 мкмоль/л; общ. белок ―<br />
80,3 г/л; ПТИ ― 58%.<br />
На рентгенограмме ОГК от 26.11.2016 г.: гидроперикард,<br />
КТИ 66% (норма до 50%), небольшой<br />
двусторонний гидроторакс. ЭКГ от 27.11.16 г.: фибрилляция<br />
предсердий с тахисистолией желудочков,<br />
ЧСС 150, электрическая ось сердца + 50 0 . УЗИ<br />
от 27.11.16 г., цирроз печени (печень зернистая<br />
с неровными контурами, сосудистый рисунок обеднен,<br />
Vportae 13 мм), асцит в умеренном количестве,<br />
гепатоспленомегалия, отек паренхимы почек<br />
с обеих сторон, двусторонний гидроторакс с незначительным<br />
количеством свободной жидкости в<br />
области синусов. Эхо-КС от 29.11.2016 г.: значительный<br />
гидроперикард (за задней стенкой левого<br />
желудочка в систолу 25 мм, в диастолу 22 мм,<br />
перед передней стенкой правого желудочка 11 мм<br />
в систолу, 6 мм в диастолу, в области верхушки<br />
18 мм). Иммунограмма от 30.11.2016 г.: СД 4<br />
55х10 6 /л<br />
(13%), вирусная нагрузка РНК HIV 254х10 3 копий/<br />
мл.<br />
01.12.2016 г. кардиохирургом БСМП, проведена<br />
операция ― перикардиоцентез, дренирование перикарда.<br />
Получено 1000 мл геморрагического отделяемого.<br />
Жидкость направлена на исследование:<br />
бак. посев на М.tuberculosis, атипичные клетки,<br />
флору, мазок по Цилю ― Нильсену, клинический<br />
анализ перикардиальной жидкости, ПЦР ДНК вируса<br />
простого герпеса, вируса Эпштейна ― Барр<br />
(ВЭБ), цитомегаловируса, М.tuberculosis. По результатам<br />
обследования в перикардиальной жидкости:<br />
эритроциты в большом количестве, проба<br />
Ривальта положительная, мазок по Цилю ― Нильсену<br />
― МБТ не обнаружены, обнаружены методом<br />
ПЦР ДНК М.tuberculosis и ВЭБ. Кровь на стерильность<br />
― нет роста. Мокрота на МБТ ― не обнаружены.<br />
С учетом проведенных исследований выставлен<br />
диагноз: экссудативный перикардит туберкулезной<br />
этиологии.<br />
02.12.2016 г. на фоне проводимого лечения отмечается<br />
улучшение самочувствия, уменьшилась<br />
одышка, значительно уменьшились отеки, но появилась<br />
температура, от субфебрильных до фебрильных<br />
цифр, несмотря на проводимую терапию.<br />
Это было интерпретировано лечащим врачом как<br />
еще одно подтверждение туберкулезного процесса<br />
и необходимость назначения специфического лечения.<br />
03.12.16 г. с диагностической целью проведена<br />
люмбальная пункция (по клиническому анализу:<br />
цитоз 2х10 6 /л за счет лимфоцитов; белок 0,33 г/л;<br />
сахар 3,1 ммоль/л; методом ПЦР обнаружены ДНК<br />
М.tuberculosis и ВЭБ). Несмотря на имеющиеся положительные<br />
маркеры на туберкулезный процесс<br />
(положительный ПЦР в перикарде, СМЖ), фтизиатр<br />
продолжил обследование с помощью кожно-аллер-<br />
современная медицина закамья
84<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) август 2017 г.<br />
гических проб (проба Манту с 2ТЕ и диаскин-тест<br />
― результаты отрицательные). Только после повторной<br />
консультации фтизиатра 16.12.2016 г. назначается<br />
специфическая противотуберкулезная терапия<br />
(ПТТ) ― изониазид+пиразинамид+этамбутол.<br />
Предварительно была проведена консультация врачом-инфекционистом<br />
СПИД-центра 07.12.2016 г.,<br />
назначена антиретровирусная терапия (АРВТ)<br />
по схеме: ламивудин+тенофовир+эфавирензс<br />
12.12.2016 г. На фоне комбинации схем АРВТ и<br />
ПТТ, с 19.12.2016 г. произошло резкое ухудшение<br />
состояния: сонливость, выраженная слабость, заторможенность,<br />
желтушность склер, кожных покровов.<br />
Живот напряжен, болезненный при пальпации<br />
в правом подреберье. Осветление кала. Олигурия.<br />
В анализах ― L ― 30,4х10 9 /л; нейтроф. ― 91%;<br />
Er ― 3,96х10 12 /л; Hb ― 123 г/л; Tr ― 112х10 9 /л;<br />
СОЭ ― 25 мм/ч; общ. билирубин ― 130,9 мкмоль/л<br />
→ 338,8 мкмоль/л; прямой билирубин ― 106,5<br />
мкмоль/л → 145,0 мкмоль/л; АЛТ ― 27,8 ЕД/л;<br />
АСТ ― 223,2 ЕД/л; Ur ― 34,6 ммоль/л; Cr ― 354<br />
мкмоль/л; общ. белок ― 64,9 г/л; ПТИ ― 50%.<br />
В связи с развитием печеночно-почечной недостаточности,<br />
после консультации фтизиатра была<br />
отменена противотуберкулезная терапия до стабилизации<br />
состояния, АРВТ отменена. Назначены гепасол,<br />
дексаметазон, фосфоглив, дезинтоксикационная<br />
терапия с форсированным диурезом.<br />
21.12.16 г. повторно проведена люмбальная<br />
пункция ― цитоз 1х10 6 /л, лимфоцит; белок<br />
0,3 г/л; сахар 2,03 ммоль/л. 22.12.16 г. по данным<br />
Эхо-КС на париетальных и висцеральных листках<br />
перикарда толстый слой фибрина до 5 мм, в просвете<br />
перикардиальной полости нити фибрина.<br />
23.12.2016 г. КТ органов грудной клетки. Заключение:<br />
двусторонний экссудативный плеврит, экссудативный<br />
перикардит, метастазы? в правое легкое<br />
и лимфатические узлы правого корня (в правом<br />
легком определяются диффузно расположенные<br />
множественные мелкие патологические образования<br />
мягкотканой плотности округлой формы от 4 до<br />
9 мм; паратрахеальные, верхние и нижние трахеобронхиальные,<br />
бронхопульмональные, бифуркационные<br />
лимфатические узлы до 17 мм; в полости<br />
перикарда свободная жидкость толщиной 28 мм).<br />
23.12.2016 г. КТ органов брюшной полости. Заключение:<br />
асцит, цирроз печени?, гепатоспленомегалия,<br />
парааортальная лимфаденопатия (в брюшной<br />
полости и в полости малого таза большое количество<br />
асцитической жидкости, парааортальные л/у<br />
увеличены до 12 мм). Лечащим врачом данные<br />
КТ ОГК и ОБП были интерпретированы как генерализация<br />
туберкулеза ВГЛУ и ВБЛУ.<br />
На 5-6 день декомпенсации цирроза печени с<br />
развитием комы и печеночно-почечной недостаточности.<br />
25.12.2016 г. констатирована биологическая<br />
смерть.<br />
Заключительный диагноз: Генерализованный туберкулез<br />
(лимфатических узлов, печени, легких).<br />
Экссудативно-фибринозный перикардит смешанной<br />
этиологии (туберкулезный, ВЭБ, ВИЧ). Энцефалит<br />
смешанной этиологии (туберкулезный, ВЭБ,<br />
ВИЧ). Цирроз печени алкогольно-вирусной этиологии<br />
, декомпенсация, класс С по Чайлд-Пью. Асцит.<br />
Гепатоспленомегалия. Энцефалопатия смешанной<br />
этилогии (ВИЧ, печеночная), стадия прекомы. Полиорганная<br />
недостаточность. Течение лимфопролиферативного<br />
заболевания? Mts лимфатических<br />
узлов и легких (по данным РКТ)? Синдром зависимости<br />
от наркотиков. ВИЧ-инфекция 4В стадия,<br />
прогрессирование но фоне АРВТ. Кандидоз языка.<br />
Сепсис? Панкардит? Пневмония?<br />
На вскрытии: в плевральных полостях справа<br />
200 мл, слева 350 мл желтоватой прозрачной жидкости;<br />
листки перикарда значительно утолщены до<br />
0,5 см в толщину, серого цвета с вкраплениями бледно-желтого<br />
цвета; сердце покрыто темно-красными<br />
нитями фибрина; равномерное увеличение всех<br />
групп лимфоузлов. По результатам гистологического<br />
исследования в тканях легких формирование гранулем;<br />
в лимфоузлах присутствуют многоядерные гигантские<br />
клетки.<br />
Патолого-анатомический диагноз: ВИЧ-инфекция.<br />
Генерализованный туберкулез с поражением легких,<br />
лимфоузлов, печени. Серозно-фибринозный перикардит<br />
смешанного генеза. Полиорганная недостаточность.<br />
Цирроз печени смешанного генеза, декомпенсация.<br />
Кусочки органов исследованы микроскопически<br />
по методу Циля ― Нильсена на кислотоустойчивые<br />
микобактерии (КУМ) в лаборатории инфекционной<br />
больницы: лимфоузел ― более 10 КУМ в поле зрения<br />
(3+ значительное количество), сердце ― более<br />
10 КУМ, мозг ― более 10 КУМ. Методом ПЦР: в лимфатических<br />
узлах обнаружены ДНК М.tuberculosis и<br />
ВЭБ; в легких ― tuberculosis, ВЭБ, ЦМВ; в сердце ―<br />
ДНК М.tuberculosis и ВЭБ.<br />
Обсуждение<br />
Преобладание у ВИЧ-инфицированных пациентов<br />
на стадии 4В внелегочного туберкулеза приводит к<br />
затруднению постановки диагноза, особенно для врачей,<br />
редко сталкивающихся с данной проблемой. Поэтому<br />
у пациентов со снижением уровня CD4-клеток<br />
менее 200 при наличии параспецифических реакций<br />
― в виде следующих клинико-лабораторных синдромов:<br />
кожные проявления в виде узловатой эритемы;<br />
кератоконъюнктивиты; суставной параспецифический<br />
синдром (артралгии); полисерозиты (плевриты,<br />
перикардиты, асциты); нефропатии; поражение<br />
миокарда (неспецифический миокардит); гематологический<br />
синдром ― целенаправленно стоит искать<br />
внелегочной туберкулез. При этом эти симптомы не<br />
являются проявлением ВЛТ, они обусловлены токсическим<br />
поражением капилляров у больных туберкулезом<br />
[6].<br />
Диагностика же ВЛТ на фоне ВИЧ-инфекции сложна<br />
в связи с низкой результативностью общепринятых<br />
бактериологических и морфологических исследований<br />
из-за иммуносупресии, в том числе и анергии<br />
на туберкулин. В связи с этим требуется более широкое<br />
и настойчивое обследование с использованием<br />
ПЦР-диагностикивсех доступных биологических сред<br />
человека, обладающей при ВЛТ достаточно высокой<br />
чувствительностью и специфичностью [6].<br />
Если весь комплекс обязательных и дополнительных<br />
методов исследования не позволил обосновать<br />
диагноз, необходимо как можно более раннее назначение<br />
специфического лечения в качестве превентивного<br />
курса с последующей оценкой терапии.<br />
Выводы<br />
1. У пациента имело место длительное течение туберкулезного<br />
перикардита, ВГЛУ с последующей диссеминацией<br />
во внутренние органы с развитием генерализованного<br />
туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции,<br />
4В. Преобладала клиника сердечной недостаточности<br />
в связи с поражением перикарда.<br />
2. На установление диагноза потребовалось<br />
1,5 месяца по причине сложности подтверждения<br />
современная медицина закамья
‘4 (105) август 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 85<br />
внелегочного туберкулеза. Имела место отсроченная<br />
оценка положительных молекулярно-генетических<br />
маркеров МБТ в ликворе и перикарде с переоценкой<br />
значимости пробы Манту и ДСТ.<br />
3. Терапия АРВТ совпала по времени с ПТТ, что<br />
могло вызвать дополнительную декомпенсацию состояния<br />
(АРВТ при подозрении на активный туберкулез<br />
назначается только через 2-3 недели после<br />
начала ПТТ при хорошей переносимости последней)<br />
[6].<br />
4. Назначенное специфическое лечение оказалось<br />
несвоевременным и неэффективным.<br />
5. Для подтверждения туберкулеза у лиц с продвинутыми<br />
стадиями ВИЧ-инфекции следует использовать<br />
инвазивные методы получения биологических<br />
сред с детекцией ДНК МБТ способом ПЦР.<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. WHO Global tuberculosis report 2015. www.who.int/tb/<br />
publications/global_report/en/.<br />
2. Хаертынова И.М. Совершенствование ранней диагностики туберкулеза<br />
и особенности его течения у больных ВИЧ-инфекцией:<br />
автореф. дис. … д-ра мед.наук / И.М. Хаертынова. ― М., 2008. ―<br />
44 с.<br />
3. Перельман М.И. Фтизиатрия. Национальное руководство. ―<br />
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. ― 506 с.<br />
4. Стаханов В.А., Батыров Ф.А., Борисова М.И. и др. Внелегочный<br />
туберкулез в программах обучения на различных этапах медицинского<br />
образования // Туберкулез и болезни легких. ― 2011. ―<br />
№5. ― С. 172-173.<br />
5. Цыбикова Э.Б. Туберкулез, сочетанный с ВИЧ-инфекцией, в<br />
России в начале XXI века (2004-2013 годы) // Социальные аспекты<br />
здоровья населения. ― 2015. ― №43 (3). ― С. 7-14.<br />
6. Федеральные клинические рекомендации по диагностике<br />
и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. ― ООО РОФ,<br />
2014. ― http://www.femb.ru/feml.<br />
современная медицина закамья
86<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) август 2017 г.<br />
памятные даты<br />
УДК 61 (091)<br />
А.М. ОЖЕГОВ<br />
Детская поликлиника «УГМК-Здоровье», 620144, г. Екатеринбург, ул. Шейнкмана, д. 73<br />
Любимым учителям посвящается<br />
Ожегов Анатолий Михайлович — доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, тел. (343) 283-08-08,<br />
e-mail: amozhegov@mail.ru<br />
A.M. OZHEGOV<br />
Children’s policlinic «UGMK-Zdorovye», 73 Sheinkman Str., Ekaterinburg, Russian Federation, 620144<br />
To the dear teachers<br />
Ozhegov A.M. — D. Med. Sc., Professor, Honored Doctor of the Russian Federation, tel. (343) 283-08-08, e-mail: amozhegov@mail.ru<br />
История развития и становление кафедры детских<br />
болезней Ижевского государственного медицинского<br />
института неразрывно связана с двумя выдающимися<br />
женщинами современности ― Александрой Ивановой<br />
Перевощиковой, чей юбилей (110 лет со дня<br />
рождения) отмечался в 2015 году, и Людмилой Степановной<br />
Мякишевой, которой 18 июня 2016 года<br />
исполнилось 90 лет.<br />
Кафедра детских болезней Ижевского государственного<br />
медицинского института организована в<br />
феврале 1937 г. на базе детского отделения Республиканской<br />
больницы на 45 койко-мест. Первым ее<br />
руководителем (1937-1941 гг.) был профессор Эммануил<br />
Бернгардович Фурман, работавший ранее<br />
в Ленинграде. Это был всесторонне образованный<br />
человек, владевший семью европейскими языками,<br />
прекрасно знавший музыку, литературу, искусство.<br />
Александра Ивановна<br />
Перево-<br />
Проф. А.И. Перевощикова<br />
щикова, ставшая<br />
первым ассистентом<br />
кафедры, так<br />
пишет о нем в своей<br />
книге «Судьба<br />
моя — дети»: «Его<br />
лекции были лучшими<br />
в институте.<br />
«Продумать каждого<br />
больного» —<br />
таково было его<br />
требование. Если<br />
врач докладывает<br />
больного по<br />
истории болезни<br />
— значит, он его<br />
не «продумал», не<br />
перестрадал. Он<br />
не допускал, чтобы<br />
больного осматривали<br />
в постели.<br />
Методика исследования пациента, применяемая<br />
Фурманом, была безупречной».<br />
Коллектив кафедры постепенно увеличивался,<br />
ассистентами работали Мария Лазаревна Державец,<br />
Вера Ивановна Варсава и Андрей Григорьевич Суворов.<br />
В годы Великой Отечественной войны кафедру<br />
возглавляли эвакуированные из других институтов<br />
профессора: чл.-корр. АМН СССР, заслуженный деятель<br />
науки РСФСР Александра Ивановна Доброхотова<br />
(1941-42 гг., Москва); Николай Разумникович<br />
Шастин (1942-43 гг., Сталинград); Сергей Петрович<br />
Борисов (1943-45 гг., Донецк). Профессор А.И. Доброхотова,<br />
будучи основателем школы педиатров -<br />
инфекционистов в стране, вписала яркую страницу<br />
в историю детского здравоохранения республики и<br />
определила научное направление кафедры. «Сердечная<br />
теплота, простота и обаяние во взаимоотношениях<br />
делали незабываемыми встречи с ней»,<br />
— вспоминает А.И. Перевощикова. О другом руководителе,<br />
профессоре С.П. Борисове, известном в<br />
педиатрии специалистом по болезням органов дыхания,<br />
она пишет: «Несмотря на свои 60 лет, был<br />
очень живой и энергичный, жил прямо в клинике.<br />
Он был полон всяких идей, сконструировал стул для<br />
рентгеновского исследования грудных детей».<br />
После окончания самой страшной из войн в течение<br />
четверти века кафедрой руководила профессор<br />
А.И. Перевощикова, проработав в Ижевском медицинском<br />
институте 38 лет.<br />
Она родилась в 1905 г. в семье крестьян-удмуртов<br />
деревни Трубашур Глазовского уезда восьмым<br />
по счету ребенком. Как пишет Александра Ивановна<br />
в своей книге «Судьба моя — дети»: «Жизнь родителей<br />
и детей их была тяжелой и унизительной, в<br />
условиях царской России местное население подвергалось<br />
национальному угнетению». Но великое<br />
трудолюбие, мудрость и внутренняя культура позволили<br />
родителям передать эти качества своим детям,<br />
что послужило основой выхода «из тьмы к свету»<br />
и последующего стремительного роста Александры<br />
современная медицина закамья
‘4 (105) август 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 87<br />
Ивановны от деревенской девочки до крупного ученого-педиатра,<br />
известного не только в Удмуртии, но<br />
и далеко за ее пределами.<br />
Окончив в 1929 г. медицинский факультет Пермского<br />
университета, Александра Ивановна за короткий<br />
срок (8 лет) освоила все основные разделы деятельности<br />
врача-педиатра. В 1944 г. она успешно<br />
защитила кандидатскую диссертацию «Гипотрофии в<br />
яслях г. Ижевска и борьба с ними», а спустя 6 лет —<br />
докторскую диссертацию на тему: «Дети Удмуртии»,<br />
название которой было предложено «рыцарем педиатрии»,<br />
академиком АМН СССР Георгием Несторовичем<br />
Сперанским. В диссертации дана характеристика<br />
состояния здоровья детей в Удмуртии в историческом<br />
аспекте на протяжении 100-150 лет, описаны<br />
социальные условия, в которых жили и воспитывались<br />
дети, динамика структуры здравоохранения,<br />
позитивные тенденции. Работа изложена в лучших<br />
традициях отечественных медико-топографических<br />
описаний и до сих пор служит богатейшим источником<br />
сведений по освещенным в ней вопросам. Это ли<br />
не свидетельство незаурядности ее автора.<br />
Будучи талантливым ученым, врачом и организатором,<br />
А.И. Перевощикова создала школу педиатров<br />
и детских хирургов в Удмуртии, определила основные<br />
научные направления кафедры (физическое развитие,<br />
рахит, болезни органов дыхания), подготовила<br />
2 докторов и 18 кандидатов медицинских наук, что<br />
послужило базой для открытия в 1975 г. педиатрического<br />
факультета. В последующем три педиатрические<br />
кафедры института возглавили ее ученики<br />
— профессора Людмила Степановна Мякишева, Иван<br />
Георгиевич Гришкин, Вениамин Александрович Бушмелев,<br />
продолжившие научные традиции.<br />
Среди ее учеников первым кандидатом медицинских<br />
наук и первым доцентом была Олимпия Максимовна<br />
Лаго, которая в последующем стала профессором,<br />
руководила кафедрой педиатрии в Ивановском<br />
медицинском институте. Но начинала свой трудовой<br />
путь Александра Ивановна в качестве заведующей<br />
кафедрой вместе с Клавдией Васильевной Коротковой.<br />
«Очень интеллигентная, мягкая, любила детей,<br />
была исключительно добросовестным человеком,<br />
грамотным и опытным врачом», — так вспоминает о<br />
ней А.И. Перевощикова в своей книге.<br />
Из послевоенного выпуска поступила на кафедру<br />
в клиническую ординатуру Ольга Михайловна Хорошева,<br />
ставшая<br />
Проф. Л.С. Мякишева<br />
доцентом и читавшая<br />
курс лекций<br />
по детским инфекциям.<br />
Образную<br />
характеристику<br />
дала ей А.И.<br />
Перевощикова:<br />
«Сама крупная,<br />
ладонь большая,<br />
возьмет ребенка<br />
на ладонь и готова<br />
часами заниматься<br />
им». Ольга<br />
Михайловна —<br />
удивительный<br />
врач и педагог,<br />
посвятившая свою<br />
жизнь детям.<br />
В 1949 г. в<br />
клиническую<br />
ординатуру поступила<br />
Л.С. Мя-<br />
кишева, «зарекомендовавшая себя очень серьезным,<br />
вдумчивым и исполнительным врачом», —<br />
вспоминает А.И. Перевощикова. В последующем<br />
Л.С. Мякишева стала преемником своего учителя.<br />
Она пишет об Александре Ивановне: «Вы наш мудрый<br />
учитель не только в делах, но и в жизни, определявший<br />
зачастую наши судьбы и взгляды. На наш<br />
вопрос «а когда же жить?», Вы убедили, что «работа<br />
— это и есть жизнь».<br />
В 1952 г. на кафедру в клиническую ординатуру<br />
поступила Галина Михайловна Прокопьева, которая<br />
успешно защитила кандидатскую диссертацию на<br />
тему «Белковый обмен при хронических пневмониях<br />
у детей» и работала ассистентом. Галина Михайловна<br />
— мой первый учитель в педиатрии. Ее практические<br />
занятия отличались глубочайшим знанием предмета.<br />
Она учила правильно формулировать мысль и говорить,<br />
была очень требовательной, но справедливой.<br />
Прекрасно пела и играла на аккордеоне, собирала<br />
нас, студентов, у себя дома. Галина Михайловна убедила<br />
меня, студента лечебного факультета, выбрать<br />
специальность врача-педиатра. Замечательный человек,<br />
врач и талантливый педагог.<br />
Другой ученик А.И. Перевощиковой —<br />
Иван Георгиевич Гришкин после окончания клинической<br />
ординатуры в 1960 г. несколько лет работал<br />
в селе, прошел путь от аспиранта кафедры до профессора,<br />
заведующего кафедрой детских инфекций<br />
и декана педиатрического факультета. Александра<br />
Ивановна пишет о нем: «Первый мужчина на кафедре…<br />
Пионер бронхопульмонологического исследования<br />
и лечения детей. Душа, организатор и декан<br />
факультета».<br />
С 1964 г. на кафедре работала Маргарита Борисовна<br />
Колесникова, которая прошла путь от аспиранта<br />
до доцента, и в настоящее время заведует<br />
кафедрой детских болезней факультета повышения<br />
квалификации. Ее научные исследования начались<br />
под руководством профессора Рюрика Платоновича<br />
Нарциссова, блестящего ученого, заведующего цитохимической<br />
лабораторией в НИИ педиатрии РАМН<br />
СССР. Александра Ивановна пишет: «Надо отдать<br />
должное Маргарите Борисовне — она заинтересовала<br />
многих молодых исследователей освоенными ею<br />
цитохимическими методами, практически научила<br />
выполнению их, и немалое число работ, начатых по<br />
ее инициативе, при содружеском руководстве педиатра-клинициста<br />
и теоретика-цитолога Р.П. Нарциссова,<br />
переросло в диссертационные».<br />
Обе дочери Александры Ивановны пошли по пути<br />
матери и стали педиатрами. Младшая дочь, Елена<br />
Петровна, после окончания 2-го Московского медицинского<br />
института длительное время работала<br />
доцентом на нашей кафедре. Прекрасный лектор и<br />
требовательный педагог, очень вдумчивый врач и<br />
общительный человек.<br />
Благодаря неуемной энергии, целеустремленности<br />
и настойчивости профессора А.И. Перевощиковой<br />
шло становление материальной базы детского<br />
здравоохранения в республике. В 1971 г. в Ижевске<br />
была построена первая специализированная детская<br />
больница. Все это обеспечило базу для успешной<br />
работы факультета по подготовке педиатров.<br />
Она истинный патриот Удмуртии, ответившая отказом<br />
на неоднократные предложения работать в центральных<br />
вузах страны и Министерстве здравоохранения<br />
СССР. Будучи руководителем Удмуртского<br />
филиала Всероссийского общества детских врачей,<br />
Александра Ивановна способствовала расширению<br />
возможностей в помощи детям по всей республике,<br />
современная медицина закамья
88<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) август 2017 г.<br />
открывались первые детские санатории. Но прекрасный<br />
лозунг «Все лучшее — детям» внедрялся в<br />
жизнь великими усилиями, благодаря незаурядным<br />
организаторским способностям А.И. Перевощиковой.<br />
Ее учеников всегда поражала убежденность и<br />
целеустремленность Александры Ивановны, этим<br />
она увлекала за собой всех окружающих.<br />
Александра Ивановна Перевощикова — первая<br />
профессор-удмуртка, заслуженный врач РСФСР и заслуженный<br />
деятель науки УАССР, кавалер орденов<br />
Ленина и Знак Почета, занесена в книгу «Трудовой<br />
славы республики». На педиатрическом факультете<br />
учреждена стипендия имени А.И. Перевощиковой.<br />
С 1971 по 1999 гг. кафедру возглавляла д.м.н.,<br />
профессор Людмила Степановна Мякишева — известный<br />
педиатр, заслуженный деятель науки и<br />
заслуженный врач Удмуртской Республики, почетный<br />
академик Ижевской государственной медицинской<br />
академии. Она родилась в 1926 г. в Ижевске.<br />
Более полувека Людмила Степановна работала в<br />
Ижевском медицинском институте, который успешно<br />
окончила в 1949 году. Свой трудовой путь она<br />
начала в практическом здравоохранении врачомординатором,<br />
затем работала в должности зав. отделением,<br />
а впоследствии — главного врача детской<br />
клинической больницы №2 г. Ижевска. Решающую<br />
роль в дальнейшей судьбе талантливого врача<br />
и организатора сыграла ее учитель, профессор<br />
А.И. Перевощикова. Под ее руководством Людмила<br />
Степановна, благодаря необычайному трудолюбию,<br />
целеустремленности, упорству и таланту, прошла<br />
путь от клинического ординатора до профессора.<br />
В 1960 г. она защитила кандидатскую диссертацию<br />
на тему: «Развитие рахита под влиянием пневмонии<br />
и дизентерии». Исключительную характеристику дал<br />
ей Николай Михайлович Чистяков, заведующий кафедрой<br />
химии: «Она врожденный химик. Так аккуратно,<br />
так сосредоточенно работает, что ей бы быть<br />
только химиком». Несомненный дар исследователя,<br />
целеустремленность, аккуратность и скрупулезность<br />
— качества, присущие Людмиле Степановне, позволили<br />
провести огромную клинико-лабораторную<br />
и экспериментальную работупо изучению многих<br />
микроэлементов при рахите, которая завершилась<br />
успешной защитой в 1972 г. докторской диссертации<br />
на тему: «Некоторые клинико-патогенетические<br />
механизмы при рахите».<br />
Научные направления кафедры этого периода<br />
явились продолжением заложенных ранее традиций<br />
(физическое развитие, болезни костной системы, органов<br />
дыхания, пищеварения) и отражением новых<br />
требований практического здравоохранения (болезни<br />
новорожденных, эндокринопатии, курортология).<br />
В практическом здравоохранении используют разработанные<br />
на кафедре стандарты физического развития<br />
детей.<br />
Научные изыскания по проблеме рахита посвящены<br />
изучению его распространенности в разные возрастные<br />
периоды, выявлению причинных факторов,<br />
механизмов патогенеза, диагностике, оптимизации<br />
методов терапии и профилактики. Мякишевой Л.С.<br />
впервые было предложено использовать в терапии<br />
и профилактике рахита микроэлементы. Внедрение<br />
научных разработок в практику позволило почти<br />
ликвидировать тяжелые формы рахита и снизить заболеваемость<br />
в целом.<br />
Более 4 десятилетий в Удмуртии принимались целенаправленные<br />
меры по совершенствованию организации<br />
помощи детям с болезнями органов дыхания.<br />
Были созданы специализированные пульмонологические<br />
подразделения, в клинике детских болезней<br />
открыт первый в Удмуртии бронхологический<br />
кабинет. Изучена эпидемиология и этиологическая<br />
структура хронических бронхолегочных болезней во<br />
временном аспекте, показана роль врожденной патологии<br />
легких в структуре хронической пневмонии<br />
у детей. Разработаны и внедрены в практику методы<br />
профилактики болезней органов дыхания в организованных<br />
детских коллективах. В последние годы<br />
прошлого столетия было установлено, что некоторые<br />
внутриутробные инфекции (в частности цитомегаловирусная<br />
и др.) и болезни щитовидной железы неонатального<br />
периода существенно влияют на состояние<br />
здоровья детей раннего и дошкольного возраста<br />
и ведут к высокому проценту инвалидности. Изучена<br />
эпидемиология неинфекционных болезней органов<br />
пищеварения у детей, ведется поиск наиболее эффективных<br />
методов лечения и реабилитации детей с<br />
болезнями желудочно-кишечного тракта с использованием<br />
местных природных факторов.<br />
Для 80-90-х годов прошлого столетия была характерна<br />
большая потребность в научно-педагогических<br />
кадрах, с чем и связано открытие в 1975 г.<br />
педиатрического факультета Ижевской медицинской<br />
академии. В это время из числа сотрудников кафедры<br />
и практических врачей подготовлены 3 доктора<br />
и 20 кандидатов наук, что обеспечило потребности<br />
вновь созданных педиатрических кафедр в институте.<br />
Большую роль в подготовке научно-педагогических<br />
кадров и материальном обеспечении кафедры<br />
сыграл ректор медицинской академии, профессор<br />
Николай Сергеевич Стрелков.<br />
Были очень тесными научные связи кафедры со<br />
многими выдающимися учеными страны. Среди них<br />
академики Георгий Нестерович Сперанский, Юлия<br />
Фоминична Домбровская, Александр Федорович Тур,<br />
Вячеслав Александрович Таболин, Людмила Александровна<br />
Исаева, Станислав Яковлевич Долецкий,<br />
Александр Григорьевич Румянцев, профессора<br />
Клавдия Андреевна Святкина, Рюрик Платонович<br />
Нарциссов, Станислав Викторович Мальцев, Валентина<br />
Александровна Петеркова и другие. Из их числа<br />
огромную роль в формировании меня, как исследователя,<br />
сыграли Рюрик Платонович Нарциссов и<br />
Станислав Викторович Мальцев, которые являлись<br />
научными руководителями диссертационных работ.<br />
Две творческие личности с потрясающей позитивной<br />
энергетикой щедро делились не только научными<br />
идеями, но и гуманистическим видением мира и<br />
гражданской позицией.<br />
Людмила Степановна создала боеспособную кафедру,<br />
бывшие сотрудники которой возглавляют<br />
уже другие кафедры педиатрического факультета.<br />
На кафедре работали прекрасные педагоги и врачи<br />
высочайшей квалификации, такие как Людмила<br />
Дмитриевна Никулина (к.м.н., ассистент) и Майя Николаевна<br />
Столович (к.м.н., доцент), которые внесли<br />
существенный вклад в подготовку кадров для республики<br />
и развитие специализированной помощи детям.<br />
Никулина Л.Д. стояла у истоков создания гематологического<br />
отделения, а Столович М.Н. в полной<br />
мере раскрыла свой талант в работе с новорожденными,<br />
продолжая работать в практическом здравоохранении<br />
во благо детей. Людмила Дмитриевна и<br />
в моей судьбе сыграла важную роль, направив мой<br />
научный интерес в область гематологии.<br />
Ассистентами кафедры работали замечательные педагоги<br />
и высококвалифицированные врачи-педиатры,<br />
внесшие весомый научный вклад в охрану здоровья<br />
детей: Вера Петровна Осотова (к.м.н.), Галина Гурья-<br />
современная медицина закамья
‘4 (105) август 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 89<br />
новна Шиляева, Марина Михайловна Килина (к.м.н.),<br />
Александр Николаевич Осинцев (к.м.н.), Мунира Габбасовна<br />
Калимулина, Валерий Витальевич Аксенов<br />
(к.м.н.), Маргарита Кузьминична Ермакова (к.м.н.), Екатерина<br />
Геннадьевна Мансурова (к.м.н.), Елена Геннадьевна<br />
Вихарева (к.м.н.). Доцентами на кафедре были<br />
Анатолий Михайлович Ожегов (заведующий кафедрой<br />
педиатрии и неонатологии с 1999 по 2014 гг.), Татьяна<br />
Викторовна Коваленко (зав. кафедрой с 2014 г.)<br />
и Надежда Ильинична Пенкина (профессор кафедры<br />
в настоящее время), Равиль Нуртынович Ямолдинов<br />
(профессор кафедры до 2012 г.), которые успешно<br />
защитили докторские диссертации, создали новые научные<br />
направления кафедры, подготовили уже в 21-м<br />
веке плеяду учеников и вносят существенный вклад<br />
не только в подготовку кадров, но и в развитие специализированной<br />
помощи детям республики. Другие<br />
талантливые ученики Л.С. Мякишевой — Ирина Николаевна<br />
Петрова, Лариса Юрьевна Зернова и Елена Вениаминовна<br />
Стерхова впоследствии стали доцентами<br />
кафедры, двое из них в настоящее время завершают<br />
докторские диссертации.<br />
Под руководством профессора Л.С. Мякишевой<br />
реорганизована Республиканская детская клиническая<br />
больница, которая стала основной базой для<br />
обучения студентов педиатрического факультета.<br />
Традиционно коллектив кафедры работает в тесном<br />
контакте с сотрудниками клинических баз, совместно<br />
решает актуальные задачи педиатрической службы,<br />
в чем несомненна роль главных врачей (Клавдия<br />
Васильевна Короткова, Полина Игнатьевна Маслова,<br />
Аида Ивановна Смирнова, Галина Алексеевна Илларионова,<br />
Ангелина Сергеевна Чувашова, Юрий Александрович<br />
Акимов, Юрий Владимирович Огнетов,<br />
Виктор Васильевич Лопатин, Надежда Аркадьевна<br />
Краснова, Алексей Николаевич Бородулин). Огромная<br />
им признательность за совместную плодотворную<br />
работу.<br />
Мы благодарны судьбе за то, что нашим главным<br />
Учителем стала Людмила Степановна. Под ее руководством<br />
я сформировался как врач, педагог и исследователь,<br />
защитив кандидатскую и докторскую<br />
диссертации. Она мастер своего дела, который виртуозно<br />
владеет смычком, играя на струнах оркестра:<br />
это применительно к клиническим разборам, практическим<br />
занятиям и лекциям. Это незабываемая школа<br />
— лечить не болезнь, а больного. Видеть каждого<br />
студента, разглядеть в нем личность, построить диалог,<br />
найти связующую нить и не оборвать ее — это<br />
высший пилотаж. Научный поиск, постоянное самосовершенствование,<br />
организованность, ответственность<br />
и требовательность к себе, убежденность и<br />
последовательность в достижении цели — отличительные<br />
особенности Людмилы Степановны, которые<br />
нас всегда завораживали. Поражает умение Людмилы<br />
Степановны радоваться жизни ежесекундно, не<br />
быть равнодушной к людям, умение достойно принимать<br />
удары судьбы, стойко держаться политических<br />
взглядов, отстаивать свою позицию, жить в согласии<br />
с собой и окружающим миром.<br />
Ее душевная щедрость, мудрость, доброжелательность,<br />
скромность, чуткость, отзывчивость снискали<br />
ей глубокое уважение и любовь окружающих.<br />
Свои лучшие качества Л.С. Мякишева проявила<br />
и в общественной деятельности, будучи депутатом<br />
горсовета, членом горкома КПСС, председателем<br />
Республиканского совета женщин (1987-1992 гг.),<br />
председателем общества педиатров Удмуртии (1971-<br />
1995 гг.). В эти годы она решала вопросы профессиональной<br />
переподготовки педиатров республики,<br />
пока не было факультета последипломной подготовки.<br />
Государство и правительство высоко оценили деятельность<br />
врача-педиатра, ученого, педагога и организатора.<br />
Она награждена медалями «За трудовую<br />
доблесть» и «50 лет Победы в Великой Отечественной<br />
войне», значком «Отличник здравоохранения»,<br />
Почетной грамотой Президиума Верховного Совета<br />
Удмуртской Республики. Людмила Степановна — ветеран<br />
труда Российской Федерации и лауреат Государственной<br />
премии Удмуртской Республики.<br />
В настоящее время Людмила Степановна находится<br />
на заслуженном отдыхе, она активно интересуется<br />
политикой, общественной и культурной жизнью<br />
страны и республики, деятельностью академии и<br />
родной кафедры. Встречи с ней до сих пор становятся<br />
источником неугасающей любви к жизни. Профессор<br />
Л.С. Мякишева по праву является гордостью<br />
Ижевской государственной академии и отечественной<br />
педиатрии.<br />
Две женщины, два лидера, выдающиеся педиатры<br />
и ученые — профессор А.И. Перевощикова и профессор<br />
Л.С. Мякишева, проработавшие в Ижевской<br />
государственной медицинской академии в общей<br />
сложности более 90 лет, в 20-м веке создали замечательную<br />
кафедру детских болезней, организовали<br />
и развили клинические базы, явились основоположниками<br />
педиатрической школы в Удмуртии, подготовили<br />
блестящую плеяду учеников и внесли существенный<br />
вклад в развитие отечественной науки и<br />
улучшение состояния здоровья детей республики.<br />
современная медицина закамья
90<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) август 2017 г.<br />
юбилей<br />
К 30-летию ГАУЗ «Детская городская больница<br />
с перинатальным центром»<br />
Официальной датой открытия Детской городской<br />
больницы города Нижнекамска считается январь<br />
1987 года.<br />
Первым главным врачом еще на этапе строительства<br />
был Сергей Николаевич Кузнецов.<br />
Затем, до июня 1988 года — Людмила Борисовна<br />
Чернова.<br />
С июня 1988 по сентябрь 1997 года главным врачом<br />
была Заслуженный врач Республики Татарстан,<br />
Отличник здравоохранения РТ, Почетный гражданин<br />
Нижнекамска Людмила Николаевна Андреева.<br />
С сентября 1997 года по настоящее время главный<br />
врач — Рамиль Азгатович Хамидуллин, Заслуженный<br />
врач Республики Татарстан.<br />
С 1982 по 2008 год главной медицинской сестрой<br />
была Максимова Ольга Ивановна, Заслуженный работник<br />
здравоохранения Республики Татарстан.<br />
В структуру больницы входили: стационар на 460<br />
коек и поликлиника с отдельно расположенным филиалом.<br />
Отделения больницы открывались поэтапно.<br />
В декабре 1985 года в 3-этажном корпусе еще не<br />
открытой официально больницы разворачивается отделение<br />
патологии новорожденных и недоношенных<br />
детей (заведующая — Ида Муллаяновна Галимова).<br />
В 1986 году открыта поликлиника (ее еще называли<br />
детская поликлиника № 2, заведующая — Флера<br />
Сафовна Федяева), грудничковое отделение (заведующая<br />
— Тамара Ивановна Макеева), хирургическое<br />
отделение (заведующий — Вильсор Минзагитович<br />
Махмутов); соматическое отделение (заведующий —<br />
Борис Степанович Титов), отделение оториноларингологии<br />
(заведующий — Владимир Александрович<br />
Белозёров), клинические лаборатории, рентгенкабинет,<br />
физиотерапевтические кабинеты.<br />
В 1987 году вводится в строй отделение анестезиологии<br />
и реанимации (заведующий — Анатолий<br />
Алексеевич Наговицын), отделение пульмонологии<br />
(заведующий — Рафаэль Николаевич Исаев).<br />
В 1992 году на базе Детской городской больницы<br />
открыты межрайонные центры по неонатологии, детской<br />
хирургии и реанимации. Младенческая смертность<br />
тогда составляла 16,7‰, а за 2016 год 5,6‰!<br />
Общее количество пролеченных в Межмуниципальном<br />
центре по неонатологии иногородних больных<br />
составляет до 23 % от общего количества пролеченных.<br />
Иногородние больные поступают из 26<br />
районов республики.<br />
Численность ГАУЗ «Детская городская больница<br />
с перинатальным центром» (далее ГАУЗ ДГБ с ПЦ)<br />
сегодня составляет 1967,75 штатных единиц, физических<br />
лиц — 1286 человек.<br />
Безусловно, кадры — самая большая ценность<br />
детской больницы! Квалификационные категории<br />
имеют более 55 % наших врачей и 67 % средних<br />
медицинских работников.<br />
У нас работают 8 Заслуженных врачей Республики<br />
Татарстан, 1 кандидат медицинских наук, 2 Заслуженных<br />
работника здравоохранения, 1 Отличник<br />
здравоохранения, 8 сотрудников награждены Почетными<br />
грамотами Министерства здравоохранения<br />
Российской Федерации.<br />
Гордость больницы — это ее ветераны. Вот уже<br />
51 год живет и работает в Нижнекамске Заслуженный<br />
врач Республики Татарстан, наставник многих<br />
врачей-педиатров города, врач-педиатр высшей<br />
квалификационной категории, победитель конкурса<br />
«Детский врач России 2016 года» Гадиля Зиннатулловна<br />
Зигангареева. Она вылечила уже не одно поколение<br />
нижнекамских детишек!<br />
В своем нынешнем виде Детская городская больница<br />
с перинатальным центром была образована в<br />
2009 году в результате реорганизации путем присоединения<br />
родильного дома №1 и детского инфекционного<br />
отделения к детской городской больнице.<br />
Главная задача нашей больницы — сохранить и<br />
улучшить здоровье женщин и детей. На это направлены<br />
все наши усилия.<br />
Сегодня государственное автономное учреждение<br />
здравоохранения «Детская городская больница<br />
с перинатальным центром» города Нижнекамска является<br />
одной из самых крупных муниципальных медицинских<br />
организаций республики.<br />
Больница представляет собой комплекс, состоящий<br />
из педиатрического стационара на 293 койки,<br />
двух детских поликлиник на 1400 посещений в смену,<br />
двух акушерских корпусов на 155 коек и клинико-диагностического<br />
отделения перинатального<br />
центра на 500 посещений в смену.<br />
В больнице работает Центр по пренатальной (дородовой)<br />
диагностике для беременных женщин Нижнекамского<br />
и еще 8 муниципальных районов республики.<br />
В целях формирования у молодежи правильного<br />
представления о здоровом образе жизни в больнице<br />
открыт Центр здоровья для детей и Молодежная<br />
клиника.<br />
ГАУЗ ДГБ с ПЦ идет в ногу со временем: успешно<br />
работает в системе «Электронное здравоохранение»,<br />
создан информационный веб-сайт больницы, с помощью<br />
которого можно записаться на прием к врачу,<br />
получить исчерпывающую информацию об оказываемых<br />
видах деятельности, узнать расписание работы<br />
врачей и многое другое.<br />
ГАУЗ «Детская городская больница с перинатальным<br />
центром» города Нижнекамска была дважды, —<br />
в 2008 и 2010 годах — удостоена высокого звания<br />
«Лучшей детской больницы Республики Татарстан».<br />
Деятельность ГАУЗ «Детская городская больница с<br />
перинатальным центром» вносит позитивный вклад<br />
в социально-экономическое развитие Нижнекамского<br />
муниципального района.<br />
Сегодня Детская городская больница с перинатальным<br />
центром — это динамично развивающийся<br />
коллектив единомышленников, при поддержке Министерства<br />
здравоохранения Республики Татарстан<br />
и администрации города, выполняющий все для<br />
улучшения здоровья своих пациентов.<br />
современная медицина закамья
‘4 (105) август 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 91<br />
Правила оформления материалов в журнал «Практическая медицина»<br />
Журнал «Практическая медицина» включен в перечень ВАК (01.12.2015)<br />
• электронная версия на сайте научной библиотеки (www.elibrary.ru);<br />
• архивная версия журнала – www.pmarchive.ru;<br />
• сайт редакции – www.mfvt.ru<br />
Перед отправкой статьи в редакцию просим Вас внимательно ознакомиться с условиями опубликованного<br />
на данной странице Лицензионного договора.<br />
Обращаем Ваше внимание, что направление статьи в редакцию означает согласие с его условиями.<br />
1. Рукописи статей представляются в электронном виде на е-mail главного редактора д.м.н., профессора<br />
Мальцева Станислава Викторовича — maltc@mail.ru.<br />
2. Журнал ориентирован на представителей медицинской науки и практикующих врачей различных<br />
специальностей, поэтому приветствуются статьи в виде лекций для специалистов на актуальные темы и обзоры<br />
литературы, отражающие современное состояние проблем диагностики, профилактики и лечения отдельных<br />
заболеваний и синдромов.<br />
Объем статей:<br />
— для оригинальной работы — не более 10 страниц;<br />
— для лекции или обзора литературы — не более 15 страниц;<br />
— для описания клинического наблюдения — не более 5 страниц.<br />
!<br />
Не допускается направление в редакцию работ, которые опубликованы в других изданиях или отправлены<br />
для публикации в другие журналы<br />
3. Вместе со статьей отдельными файлами направляются отсканированное направительное письмо<br />
учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель работы),<br />
и отсканированный Лицензионный договор на имя главного редактора профессора Мальцева Станислава<br />
Викторовича.<br />
4. При оформлении материала (лекции, обзора, оригинальной статьи) необходимо соблюдать следующий<br />
порядок изложения текста:<br />
— Ф.И.О. всех авторов, указать ответственного автора для переписки;<br />
— учреждение(я), в котором(ых) работают авторы, его почтовый адрес с индексом. При наличии нескольких<br />
авторов и учреждений необходимо указать нумерацией принадлежность автора к конкретному учреждению;<br />
— дополнительная информация обо всех авторах статьи: ученая степень, ученое звание, основная должность,<br />
телефон (рабочий, мобильный), e-mail;<br />
— название статьи (не допускаются сокращения);<br />
— текст статьи (для лекций, обзоров);<br />
— введение (актуальность статьи с обоснованием постановки цели и задачи исследования); материал и<br />
методы; результаты; обсуждение; заключение (для оригинальных статей);<br />
— список литературы.<br />
5. К каждой статье необходимо написать два резюме на русском и английском языках объемом от 100 до<br />
250 слов. Обращаем внимание авторов на необходимость составления качественных резюме для каждой<br />
статьи. Резюме, не повторяя статьи, дает возможность ознакомиться с ее содержанием без обращения к<br />
полному тексту, т.е. краткое содержание статьи с ее основными целями исследования, пояснениями, как было<br />
проведено исследование, и результатами. Английский вариант резюме не должен быть дословным переводом<br />
русскоязычного резюме.<br />
В конце резюме с красной строки нужно указать 3-5 ключевых слов или выражений, которые отражают<br />
основное содержание статьи.<br />
6. Текст печатается в текстовом редакторе Word, шрифт Times — New Roman, размер шрифта (кегль) —<br />
12 пунктов, междустрочный интервал — 1,5. Нумерация страниц — внизу, с правой стороны. Текст статьи<br />
не должен дублировать данные таблиц.<br />
7. Рисунки должны быть четкими, фотографии — контрастными. Электронные версии рисунков, фотографий,<br />
рентгенограмм представляются в черно-белом варианте, в формате .jpeg c разрешением не<br />
менее 300 ppi и шириной объекта не менее 100 мм. Таблицы, графики и диаграммы строятся в редакторе<br />
Word, на осях должны быть указаны единицы измерения. Иллюстративный материал с подписями располагается<br />
в файле после текста статьи и списка литературы и, за исключением таблиц, обозначается словом «рисунок».<br />
Число таблиц не должно превышать пяти, таблицы должны содержать не более 5-6 столбцов.<br />
8. Все цифровые данные должны иметь соответствующие единицы измерения в системе СИ, для лабораторных<br />
показателей в скобках указываются нормативные значения.<br />
современная медицина закамья
92<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА<br />
‘4 (105) август 2017 г.<br />
При использовании в статье малоупотребительных и узкоспециальных терминов, необходим<br />
терминологический словарь. Сокращения слов и названий, кроме общепринятых сокращений мер, физических<br />
и математических величин и терминов, допускается только с первоначальным указанием полного названия<br />
и написания соответствующей аббревиатуры сразу за ним в круглых скобках. Употребление в статье<br />
необщепринятых сокращений не допускается.<br />
При описании лекарственных препаратов должно быть указано международное непатентованное<br />
наименование (МНН). Торговое название, фирма-изготовитель и страна производства описываемых<br />
лекарственных препаратов, биологически активных добавок и изделий медицинского назначения могут быть<br />
указаны в случае участия компании-производителя в разделе «Лекарственные препараты и оборудование».<br />
В этом случае публикация сопровождается формулировкой «реклама» или «на правах рекламы». Все названия<br />
и дозировки должны быть тщательно выверены.<br />
9. Список использованной в статье литературы прилагается в порядке цитирования источников, а не по<br />
алфавиту. Порядковый номер ссылки должен соответствовать порядку его цитирования в статье. В тексте<br />
указывается только порядковый номер цитируемого источника в квадратных скобках в строгом соответствии со<br />
списком использованной литературы (не более 30-35 источников).<br />
В списке литературы указываются:<br />
• при цитировании книги: фамилии и инициалы авторов, полное название книги, место, издательство и год<br />
издания, количество страниц в книге или ссылка на конкретные страницы;<br />
• при цитировании статьи в журнале: фамилии и инициалы авторов (если авторов более четырех, то<br />
указывают три, добавляя «и др.» или «et al.»), полное название статьи, полное или сокращенное название<br />
журнала, год издания, том, номер, цитируемые страницы;<br />
• в статье допускаются ссылки на авторефераты диссертационных работ, но не сами диссертации, так как они<br />
являются рукописями.<br />
Список литературы должен быть оформлен в соответствии с ГОСТ Р 7.0.5-2008 «Библиографическая<br />
ссылка. Общие требования и правила составления». С текстом можно ознакомиться на нашем сайте, а<br />
также посмотреть правильное оформление списка литературы на примере (см. ниже). Авторы статей несут<br />
ответственность за неправильно оформленные или неполные данные по ссылкам, представленным в списке<br />
литературы.<br />
10. Все присланные работы подвергаются рецензированию. Редакция оставляет за собой право сокращения<br />
публикуемых материалов и адаптации их к рубрикам журнала. Статьи, не оформленные в соответствии с<br />
данными правилами, к рассмотрению не принимаются и авторам не возвращаются.<br />
За публикации статей с аспирантов плата не взимается. Для этого аспирант к присылаемой статье должен<br />
приложить документ, подтверждающий его статус, заверенный печатью и подписью руководства учреждения.<br />
В случае публикации статьи аспиранта он указывается первым автором.<br />
Редакция не практикует взимание платы за ускорение публикации.<br />
Если по результатам рецензирования статья принимается к публикации, редакция предлагает автору(ам)<br />
оплатить расходы, связанные с проведением предпечатной подготовки статьи (корректурой, версткой,<br />
согласованием, почтовыми расходами на общение с авторами и рецензентами, пересылкой экземпляра<br />
журнала со статьей автора). Стоимость расходов определяется из расчета 500 рублей за каждую машинописную<br />
страницу текста, оформленную согласно настоящим Правилам. Автору(ам) направляют счет на оплату на<br />
e-mail, указанный в статье. Сумму оплаты можно перечислить на наш счет в любом отделении<br />
Сбербанка России, Наши реквизиты:<br />
Наименование получателя платежа: ООО «Практика»<br />
ИНН 1660067701<br />
КПП 166001001<br />
Номер счета получателя платежа: 40702810962210101135 в Отделении № 8610 СБЕРБАНКА РОССИИ<br />
г. Казань, Приволжское отделение № 6670 г. Казань<br />
БИК 049205603<br />
К/с 30101810600000000603<br />
Наименование платежа: издательские услуги<br />
Плательщик: ФИО ответственного автора статьи, за которую производится оплата<br />
После проведения оплаты просим предоставить квитанцию об оплате издательских услуг по факсу<br />
(843) 267-60-96 или по электронной почте dir@mfvt.ru c обязательным указанием ОТВЕТСТВЕННОГО автора и<br />
НАЗВАНИЯ статьи.<br />
современная медицина закамья
‘4 (105) август 2017 г.<br />
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 93<br />
Пример оформления статьи<br />
И.И. ИВАНОВА 1 , А.А. ПЕТРОВ 2<br />
1<br />
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49<br />
2<br />
Нижегородская государственная медицинская академия,<br />
603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1<br />
Острые и хронические нарушения мозгового<br />
кровообращения<br />
Иванова Ирина Ивановна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры неврологии и нейрохирургии, тел. (843) 222-22-22,<br />
e-mail: ivanova@yandex.ru<br />
Петров Андрей Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии и нейрохирургии, тел. (831) 333-33-33,<br />
e-mail: apetrov@mail.ru<br />
В статье представлены результаты обследования 418 пациентов, страдающих острой и хронической ишемией головного<br />
мозга. Дана характеристика клинических, функциональных и нейровизуализационных особенностей этих больных.<br />
Рассмотрены вопросы лечения пациентов с «сосудистой» эпилепсией. Получены новые данные<br />
Ключевые слова: эпилепсия, острые и хронические нарушения мозгового кровообращения, лечение.<br />
I.I. IVANOVA 1 , A.A. PETROV 2<br />
1<br />
Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012<br />
2<br />
Nizhny Novgorod State Medical Academy, 10/1 Minin and Pozharsky Square, Nizhny Novgorod,<br />
Russian Federation, 603005<br />
Epilepsy in acute and chronic cerebral circulatory<br />
disorders<br />
Ivanova I.I. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Neurology and Neurosurgery, tel. (843) 222-22-22, e-mail: ivanova@yandex.ru<br />
Petrov A.A. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Neurology and Neurosurgery, tel. (831) 333-33-33, e-mail: apetrov@mail.ru<br />
The results of the survey of 418 patients suffering from acute and chronic cerebral ischemia are presented in the article.<br />
The characteristic of clinical, functional and neuroimaging peculiarities of these patients are given. The issues of treatment of patients<br />
with «vascular» epilepsy are considered. The new data obtained.<br />
Key words: epilepsy, acute and chronic disorders of cerebral circulation, treatment.<br />
Основной текст статьи…..<br />
ЛИТЕРАТУРА<br />
1. Власов П.Н., Шахабасова З.С., Филатова Н.В. Эпилепсия, впервые возникшая у пожилого пациента: диагностика,<br />
дифференциальная диагностика, терапия // Фарматека. — 2010. — №7. — С. 40-47.<br />
2. Cloyd J., Hauser W., Towne A. Epidemiological and medical aspects of epilepsy in the elderly // Epilepsy Res. — 2006. — Vol. 68. —<br />
Р. 39-48.<br />
3. Гехт А.Б. Современные стандарты ведения больных эпилепсией и основные принципы лечения // Consilium medicum. — 2000.<br />
— Т. 2, № 2. — С. 2-11.<br />
4. Карлов В.А. Эпилепсия. — М.: Медицина, 1992. — 336 c.<br />
5. Hauser W.A. Epidemiology of Epilepsy // Acta Neurologica Scandinavica. — 1995. — Vol. 162. — P. 17-21.<br />
6. Гехт А.Б. Эпилепсия у пожилых // Журнал неврологии и психиатрии. — 2005. — Vol. 11. — С. 66-67.<br />
REFERENCES<br />
1. Vlasov P.N., Shahabasova Z.S., Filatova N.V. Epilepsy, first emerged in the elderly patient: diagnosis, differential diagnosis, therapy.<br />
Farmateka, 2010, Vol. 7, pp. 40-47. (in Russ.).<br />
2. Cloyd J., Hauser W., Towne A. Epidemiological and medical aspects of epilepsy in the elderly. Epilepsy Res, 2006; Vol. 68, pp. 39-48.<br />
3. Geht A.B. Modern standards of epilepsy patients and basic principles of treatment. Consilium medicum, 2000, vol. 2, no. 2, pp. 2-11.<br />
(in Russ.).<br />
4. Karlov V.A. Epilepsiya [Epilepsy]. Moscow, Medicina Publ., 1992. 336 p.<br />
5. Hauser W.A. Epidemiology of Epilepsy. Acta Neurologica Scandinavica, 1995; 162: 17-21.<br />
6. Geht A.B. Epilepsy in the elderly. Zhurnal nevrologii i psihiatrii, 2005, Vol. 11, pp. 66-67. (in Russ.).<br />
Мы будем рады сотрудничать с Вами!<br />
С уважением, редакция журнала «Практическая медицина»<br />
современная медицина закамья