No Title for this magazine

Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë 

Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ 

16+ 

The scientific and practical medical journal 

Современная медицина Закамья 

Modern medicine of Trans-Kama region 

5 

6) 

17 

5 (106)’ 2017

‘4 (105) август 2017 г. 

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 1 

«ÏРАÊТИЧÅÑÊАß МÅÄИÖИНА» ¹ 4 (105) / 2017 

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИÉ РЕЦЕНЗИРУЕМЫÉ МЕДИЦИНСКИÉ ЖУРНАЛ 

Решением Президиума ВаК журнал для 

практикующих врачей «Практическая медицина» 

включен в новую редакцию Перечня российских 

рецензируемых научных журналов, в которых 

должны быть опубликованы основные научные 

результаты диссертаций на соискание ученых 

степеней доктора и кандидата наук (заключение 

президиума от 01.12.2015) 

место в рейтинге SCIENCE INdEX за 2015 год 

по тематике «медицина и здравоохранение» – 26 

(по данным www.elibrary.ru) 

Учредители: 

• Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ 

медицинская академия – 

филиал ФГБОУ ДПО 

РМАНПО МЗ РФ 

• Ìåäèöèíñêèé èçäàòåëüñêèé 

дом ООО «Практика» 

Издатель: ООО «Практика» 

Директор: Д.А. Яшанин / dir@mfvt.ru 

Выпускающий редактор: Г.И. Абдукаева / 

abd.gulnara@mail.ru 

Руководитель отдела рекламы: 

Л.Þ. Рудакова/gmasternn@mail.ru 

Адрес редакции и издателя: 

420012, РТ, г. Казань, ул. Ùапова, 26, 

офис 219 «Д», а/я 142 

тел. (843) 267-60-96 (многоканальный) 

е-mail: mfvt@mfvt.ru 

www.mfvt.ru / www.pmarchive.ru 

Ëþбое испольçование материалов беç раçреøениÿ 

редакции çапреùено. За содержание рекламы 

редакциÿ ответственности не несет. Ñвидетельство 

о регистрации ÑМИ ÏИ ¹ ÔÑ77-37467 от 11.09.2009 г. 

выдано Ôедеральной службой по надçору в сôере 

свÿçи, инôормационных технологий и массовых 

коммуникаций. 

16+ 

ISSN 2072-1757(print) 

ISSN 2307-3217(online) 

Журнал распространяется среди широкого круга практикующих 

врачей на специализированных выставках, тематических 

мероприятиях, в профильных лечебно-профилактических 

учреждениях путем адресной доставки и подписки. 

Все рекламируемые в данном издании лекарственные препараты, 

изделия медицинского назначения и медицинское оборудование 

имеют соответствующие регистрационные удостоверения и 

сертификаты соответствия. 

ÏÎÄÏИÑНÛÅ ИНÄÅÊÑÛ: 

В каталоге «Пресса России» 

Агенства «Книга-Сервис» 37140 

Отпечатано в типографии: 

«Orange Key», 

г. Казань, ул. Галактионова, д.14 

Дата подписания в печать: 04.08.2017 

Дата выхода: 11.08.2017 

Тираж 3 000 ýкç. 

Главный редактор: 

Мальцев Станислав Викторович — Заслуженный деятель науки РФ, 

д.м.н., профессор, maltc@mail.ru 

Ответственный секретарь: 

Г.Ø. Мансурова, к.м.н., 

gsm98@mail.ru 

Научный консультант номера: 

А.Þ. Анисимов, д.м.н., профессор 

Редакционная коллегия: 

Р.А. Абдулхаков (Казань), д.м.н., профессор 

А.А. Визель (Казань), д.м.н., профессор 

Д.М. Красильников (Казань), д.м.н., профессор 

Л.И. Мальцева (Казань), д.м.н., профессор 

В.Д. Менделевич (Казань), д.м.н., профессор 

В.Н. Ослопов (Казань), д.м.н., профессор 

Н.А. Поздеева (Чебоксары), д.м.н. 

А.О. Поздняк (Казань), д.м.н., профессор 

Ф.А. Õабиров (Казань), д.м.н., профессор 

Редакционный совет: 

Р.И. Аминов (Дания), ст. науч. сотр., д. ф. 

А.Þ. Анисимов (Казань), д.м.н., профессор 

И.Ф. Ахтямов (Казань), д.м.н., профессор 

Л.А. Балыкова (Саранск), д.м.н., профессор, член-корр. РАН 

А. Бредберг (Мальме, Øвеция), д.м.н., доцент 

К.М. Гаджиев (Азербайджанская Республика, Баку), д.м.н., профессор 

Р.X. Галеев (Казань), д.м.н., профессор 

А.С. Галявич (Казань), д.м.н., профессор 

Л.И. Герасимова (Чебоксары), д.м.н., профессор 

П.В. Глыбочко (Москва), д.м.н., профессор, член-корр. РАН 

Þ.В. Горбунов (Ижевск), д.м.н., профессор 

С.А. Дворянский (Киров), д.м.н., профессор 

В.М. Делягин (Москва), д.м.н., профессор 

В.Н. Красножен (Казань), д.м.н., профессор 

Н.Н. Крюков (Самара), д.м.н., профессор 

К. Лифшиц (СØА, Õьюстон), к.м.н., профессор 

В.Г. Майданник (Украина, Киев), д.м.н., профессор 

А.Д. Макацария (Москва), д.м.н., профессор, член-корр. РАН 

И.С. Малков (Казань), д.м.н., профессор 

Н.А. Мартусевич (Беларусь, Минск), к.м.н., доцент 

М.К. Михайлов (Казань), д.м.н., профессор 

С.Н. Наврузов (Узбекистан, Ташкент), д.м.н., профессор 

В.А. Насыров (Киргизия, Бишкек), д.м.н., профессор 

В.Ф. Прусаков (Казань), д.м.н., профессор 

Н.Е. Ревенко (Республика Молдова, Кишинев), д.м.н., профессор 

А.И. Сафина (Казань), д.м.н., профессор 

В.М. Тимербулатов (Уфа), д.м.н., профессор, член-корр. РАН 

В.Õ. Фазылов (Казань), д.м.н., профессор 

Р.Ø. Õасанов (Казань), д.м.н., профессор, член-корр. РАН 

Р.С. Фассахов (Казань), д.м.н., профессор 

А.П. Цибулькин (Казань), д.м.н., профессор 

Е.Г. Øарабрин (Нижний Новгород), д.м.н., профессор 

современная медицина закамья

2 

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 

‘4 (105) август 2017 г. 

В номере представлены статьи, подготовленные специалистами 

медицинских учреждений Закамского региона 

Республики Татарстан (Набережные Челны, Нижнекамск, Альметьевск, 

Менделеевск) и города Ижевска. 

СОДЕРЖАНИЕ 

Е.К. Салахов 

Видеолапароскопия в лечении больных с распространенным перитонитом................................................................................ 

М.Р. Шарафутдинов, Р.А. Якубов, Ю.В. Тарасов, А.И. Хайрутдинов, А.М. Чахоян , Р.Х. Фатхуллин, Д.Х. Валиуллин 

Сравнение направленной катетерной атероэктомии и баллонов с лекарственным покрытием у пациентов с поражением 

бедренной артерии ............................................................................................................................................................................. 11 

М.А. Потеев, Р.А. Якубов 

Интраоперационный менеджмент при коронарном шунтировании: флоуметрия как способ контроля качества ..................... 

Р.А. Якубов, Д.А. Бекетов, И.В. Халтурин, А.Ю. Анисимов 

Npwt-терапия в комплексной лечебной программе панкреатогенного сепсиса........................................................................... 

Р.И. САБИРОВ, Т.Ф. ЛАТЫПОВ 

Дексаметазоновая терапия хронических субдуральных гематом................................................................................................... 

А.И. Хайрутдинов, Р.А. Якубов, М.Р. Шарафутдинов 

Ближайшие и отдаленные результаты эндопротезирования с перекрестным бедренно-бедренным шунтированием у пациентов 

с разрывом и угрозой разрыва аневризмы инфраренального отдела аорты.......................................................................... 30 

А.Ф. ГИЛЬМЕТДИНОВ, В.П. ПОТАНИН, М.Ф. МУХАМАДЕЕВ, Н.Н. МАКАРОВ 

История изучения внутригрудных лимфоузлов при раке легкого................................................................................................... 

А.Ф. ГИЛЬМЕТДИНОВ, В.П. ПОТАНИН, М.Ф. МУХАМАДЕЕВ, Н.Н. МАКАРОВ 

Ипсилатеральная долевая лимфатическая диссекция: зависимость от коэффициента поражения регионарных лимфатических 

узлов............................................................................................................................................................................................ 39 

Б.И. Загидуллин, М.Ф. Мухамадеев, Р.Б Каримова., Н.С. Станиченко, Н.Ш. Загидуллин 

Организация экстренной высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с острым инфарктом миокарда................. 

А.В. НИКОЛАЕВА, Л.Т. ПИМЕНОВ, М.В. ДУДАРЕВ, А.В. МЕЛЬНИКОВ 

Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных первичным гипотиреозом в зависимости от степени тиреоидной 

недостаточности........................................................................................................................................................................... 50 

Т.А. Аглямова, И.М. Хаертынова, Р.Т. Нугманов, О.Ю. Князева 

Популяционные аспекты эпидемиологии герпесвирусных инфекций в крупном промышленном городе................................... 

О.Г. Чикина, А.С. Благонравова, Е.Б. Султанова 

Использование кувезов, как фактор риска развития инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи при выхаживании 

новорожденных детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела........................................................................... 63 

Клинический случай 

5 

15 

21 

27 

33 

43 

56 

Т.А. Аглямова, О.И. Коновнин, М.Ф. Нурхаметова 

Случай диагностики и лечения септической формы нокардиоза у иммунокомпетентного лица ................................................ 

М.Ф. Мухамадеев, К.В. Шкляев, Р.А. Якубов, А.И. Хайрутдинов 

Абдоминальный ишемический синдром: клинический случай........................................................................................................ 

Р.И. САБИРОВ, Т.Ф. ЛАТЫПОВ, А.Б. ФАЙЗУЛЛИН 

Пигментный виллонодулярный теносиновит поясничного отдела позвоночника: клинический случай...................................... 

А.А. СПИРИДОНОВ 

Опыт применения отечественного гемостатического препарата при травме печени у детей...................................................... 

Е.П. Стрельцов, Т.А. Аглямова, Р.Т. Нугманов, С.Н. Соляник, О.Ю. Князева 

Внелегочный туберкулез. Трудности диагностики у иммунокомпрометированного лица............................................................. 

современная медицина закамья 

Памятные даты 

А.М. Ожегов 

Любимым учителям посвящается...................................................................................................................................................... 

Юбилей 

К 30-летию ГАУЗ «Детская городская больница с перинатальным центром»................................................................................ 

68 

72 

75 

78 

81 

86 

90

‘4 (105) август 2017 г. 


«PRACTICAL MEDICINE» ¹ 4 (105) / 2017 

SCIENTIFIC AND PRACTICAL REVIEWED MEDICAL JOURNAL 

the decision of the Presidium of the HAC journal for 

practitioners «Practical medicine» is included in the 

new edition of the list of russian refereed scientific 

journals, which should be published basic research 

results of dissertations for academic degrees of 

doctor and candidate of sciences (decision of 

presidium 01.12.2015) 

ranking in SCIENCE INdEX of 2015 in the section 

«medicine and Healthcare» - 26 (by the data of 

www.elibrary.ru) 

Founders: 

16+ 

• Kazan State Medical 

Academy – Branch 

Campus of the FSBEI 

FPE RMACPE MOH 

Russia 

• LLC «Praktika» 

Publisher: LLC «Praktika» 

Director: D.A. Yashanin / e-mail: dir@mfvt.ru 

Publishing editor: G.I. Abdukaeva / 

abd.gulnara@mail.ru 

Head of advertising department: 

L.Yu. Rudakova/ gmasternn@mail.ru 

Editorial office: 

420012, RT, Kazan, Schapova St., 26, 

office 219 «D», p/o box 142 

tel. (843) 267-60-96 

e-mail: mfvt@mfvt.ru, 

www.mfvt.ru/www.pmarchive.ru 

This magazine extends among the broad audience of 

practising doctors at specialized exhibitions, thematic 

actions, in profile treatment-and-prophylactic 

establishments by address delivery and a subscription. 

All medical products advertised in the given edition, 

products of medical destination and the medical 

equipment have registration certificates and 

certificates of conformity. 

ISSN 2072-1757(print) 

ISSN 2307-3217(online) 

Any use of materials without the permission 

of edition is forbidden. Editorial office does not 

responsibility for the contents of advertising material. 

The certificate on registration of mass-media ПИ 

¹ ФС77-37467 11.09.2009 y. Issued by the Federal 

Service for Supervision in sphere of Communications, 

Information Technology and Mass Communications. 

SUBSCRIPTION INDEX: 

37140 IN THE CATALOGUE 

"PRESSA ROSSII" 

OF KNIGA-SERVICE AGENCY 

CIRCULATION: 3000 COPIES 

Editor-in-chief: 

S.V. Maltsev, Honored Scientist of the Russian Federation, 

D. Med. Sc., Professor, maltc@mail.ru 

Editorial secretary: 

G.S. Mansurova, PhD, 

gsm98@mail.ru 

Scietific consultant of issue: 

A.Yu. Anisimov, D. Med. Sc., Professor 

Editorial Board: 

R.A. Abdulkhakov (Kazan), D. Med. Sc., Professor 

F.A. Khabirov (Kazan), D. Med. Sc., Professor 

D.M. Krasilnikov (Kazan), D. Med. Sc., Professor 

L.I. Maltseva (Kazan), D. Med. Sc., Professor 

V.D. Mendelevich (Kazan), D. Med. Sc., Professor 

V.N. Oslopov (Kazan), D. Med. Sc., Professor 

N.A. Pozdeyeva (Cheboksary), D. Med. Sc. 

A.O. Pozdnyak (Kazan), D. Med. Sc., Professor 

A.A. Vizel (Kazan), D. Med. Sc., Professor 

Editorial Counsil: 

R.I. Aminov (Denmark), senior researcher, Ph.D. 

A.Yu. Anisimov (Kazan), D. Med. Sc., Professor 

I.F. Akhtyamov (Kazan), D. Med. Sc., Professor 

L.A. Balykova (Saransk), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member 

A. Bredberg (Malmo, Sweden), MD, Docent 

S.A. Dvoryanskiy (Kirov), D. Med. Sc., Professor 

V.M. Delyagin (Moscow), D. Med. Sc., Professor 

V.Kh. Fazylov (Kazan), D. Med. Sc., Professor 

R.S. Fassakhov (Kazan), D. Med. Sc., Professor 

K.M. Gadzhiev (Republic of Azerbaijan, Baku), D. Med. Sc., Professor 

R.Kh. Galeev (Kazan), D. Med. Sc., Professor 

A.S. Galyavich (Kazan), D. Med. Sc., Professor 

L.I. Gerasimova (Cheboksary), D. Med. Sc., Professor 

P.V. Glybochko (Moscow), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member 

Yu.V. Gorbunov (Izhevsk), D. Med. Sc., Professor 

R. Sh. Khasanov (Kazan), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member 

V.N. Krasnozhen (Kazan), D. Med. Sc., Professor 

N.N. Kryukov (Samara), D. Med. Sc., Professor 

C. Lifschitz (USA, Houston), PhD, Professor 

A.D. Makatsariya (Moscow), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member 

I.S. Malkov (Kazan), D. Med. Sc., Professor 

N.A. Martusevich (Belarus, Minsk), PhD, docent 

V.G. Maydannik (Ukraine, Kiev), D. Med. Sc., Professor 

M.K. Mikhaylov (Kazan), D. Med. Sc., Professor 

S.N. Navruzov (Republic of Uzbekistan, Tashkent), D. Med. Sc., Professor 

V.A. Nasyrov (Kyrgyz Republic, Bishkek), D. Med. Sc., Professor 

V.F. Prusakov (Kazan), D. Med. Sc., Professor 

N.E. Revenko (Republic of Moldova, Kishinev), D. Med. Sc., Professor 

A.I. Safina (Kazan), D. Med. Sc., Professor 

E.G. Sharabrin (Nizhniy Novgorod), D. Med. Sc., Professor 

V.M. Timerbulatov (Ufa), D. Med. Sc., Professor, RAS corresponding member 

A.P. Tsibulkin (Kazan), D. Med. Sc., Professor 

Modern Medicine of Trans-KaMa region

4 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 

‘4 (105) август 2017 г. 

The issue presents papers prepared by specialists working in medical 

institutions of Trans-Kama region of the Republic of Tatarstan 

(cities of Naberezhniye Chelny, Nizhnekamsk, Almetyevsk, 

Mendeleevsk) and the city of Izhevsk. 

CONTENT 

E.K. SALAKHOV 

Videolaparoscopy in the treatment of patients with diffuse peritonitis................................................................................................ 

M.R. SHARAFUTDINOV, R.A. YAKUBOV, Yu.V. TARASOV, A.I. KHAYRUTDINOV, A.M. CHAKHOYAN, R.Kh. FATKHULLIN, D.Kh. VALIULLIN 

Comparison of directed tube atherectomy and drug coated balloons in patients with femoral artery lesions................................... 

M.A. POTEEV, R.A. YAKUBOV 

Intraoperative management in coronary bypass surgery: transit time flow measurement as a means of quality control.................. 

R.A. YAKUBOV, D.A. BEKETOV, I.V. KHALTURIN, A.Yu. ANISIMOV 

NPWT-therapy in complex treatment of pancreatogenic sepsis........................................................................................................ 

R.I. SABIROV, T.F. LATYPOV 

Dexamethasone therapy of chronic subdural hematoma.................................................................................................................. 

A.I. KHAYRUTDINOV, R.A. YAKUBOV, M.R. SHARAFUTDINOV 

Early and remote results of endoprosthesis placement with crossed femoro-femoral bypass in patients with rupture and threat of 

rupture of infrarenal aorta aneurysm.................................................................................................................................................. 30 

A.F. GILMETDINOV, V.P. POTANIN, M.F. MUKHAMADEEV, N.N. MAKAROV 

History of the study of intrathoracic lymph nodes in lung cancer....................................................................................................... 

A.F. GILMETDINOV, V.P. POTANIN, M.F. MUKHAMADEEV, N.N. MAKAROV 

Ipsilateral lobar lymph node dissection: dependence on the regional lymph node lesion ratio ........................................................ 

B.I. ZAGIDULLIN, M.F. MUKHAMADEEV, R.B. KARIMOVA, N.S. STANICHENKO, N.Sh. ZAGIDULLIN 

Organization of emergency high-tech medical aid to patients with acute miocardial infarction......................................................... 

A.V. NIKOLAEVA, L.T. PIMENOV, M.V. DUDAREV, A.V. MELNIKOV 

Risk factors of cardio-vascular diseases in patients with primary hypothyroidism depending on the level of thyroid failure............. 

T.A. AGLYAMOVA, I.M. KHAERTYNOVA, R.T. NUGMANOV, O.Yu. KNYAZEVA 

Population aspects of the epidemiology of herpes viral infections in a large industrial city............................................................... 

O.G. CHIKINA, A.S. BLAGONRAVOVA, E.B. SULTANOVA 

Using of couveuses as risk factor of health care associated infections connected in health care delivery while nursing newborns 

with low and extremely low body weight............................................................................................................................................ 63 

CLINICAL CASE 

T.A. AGLYAMOVA, O.I. KONOVNIN, M.F. NURKHAMETOVA 

Case of diagnostics and treatment of a septic form of nocardiosis in an immunocompetent person................................................ 

M.F. MUKHAMADEEV, K.V. SHKLYAEV, R.A. YAKUBOV, A.I. Hayrutdinov 

Abdominal ischemic syndrome: clinical case..................................................................................................................................... 

R.I. SABIROV, T.F. LATYPOV, A.B. FAYZULLIN 

Pigmented villonodular tenosynovitis of the lumbar spine: clinical case............................................................................................ 

A.A. SPIRIDONOV 

Using a hemostatic medication of Russian production for liver trauma in children............................................................................ 

E.P. STRELTSOV, T.A. AGLYAMOVA, R.T. NUGMANOV, S.N. SOLYANIK, O.Yu. KNYAZEVA 

Extrapulmonary tuberculosis. Difficulties in diagnosing an immunocompromised person................................................................. 

memorable dates 

A.M. OZHEGOV 

To the dear teachers.......................................................................................................................................................................... 

JUBILEE 

For the 30th anniversary of Autonomous Public Health care Institution «Children's city hospital with a perinatal center»................. 90 

Modern medicine of Trans-Kama region 

5 

11 

15 

21 

27 

33 

39 

43 

50 

56 

68 

72 

75 

78 

81 

86

‘4 (105) август 2017 г. 


УДК 616.381-002-08 

Е.К. САЛАХОВ 

Менделеевская центральная районная больница, 423650, г. Менделеевск, ул. Северная, д. 7 

Видеолапароскопия в лечении больных 

с распространенным перитонитом 

Салахов Ерикен Калымгиреевич — кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по медицинской части, 

заведующий хирургическим отделением, тел. +7-917-399-89-54, e-mail: eriken@yandex.ru 

Перитонит является осложнением многих заболеваний брюшной полости, а его лечение представляет собой 

одну из наиболее актуальных трудностей в хирургии. Несмотря на несомненный прогресс медицины, летальность 

при перитоните остается на высоком уровне. Смерть пациентов в послеоперационном периоде чаще всего наступает 

из-за продолжающегося воспалительного процесса в брюшной полости и полиорганной недостаточности. 

Агрессивность и высокая травматичность метода программируемых ревизий брюшной полости вынуждают хирургов 

искать альтернативные варианты. Особого внимания заслуживает внедрение видеолапароскопии в лечении 

распространенных форм перитонита. Важное место заняли программированные лапароскопические санации после 

первичных операций при распространенном перитоните. Показано, что лапароскопическая санация брюшной полости 

является эффективным методом в лечении пациентов с распространенными формами перитонита. 

Ключевые слова: распространенный перитонит, лапароскопическая санация, энтеральная недостаточность, 

кишечный зонд. 

E.K. SALAKHOV 

Mendeleevsk Central Regional Hospital, 7 Severnaya Str., Mendeleevsk, Russian Federation, 423650 

Videolaparoscopy in the treatment 

of patients with diffuse peritonitis 

Salakhov E.K. — Cand. Med. Sc., Deputy Chief Doctor for Medical Work, Head of the Surgery Department, tel. +7-917-399-89-54, 

e-mail: eriken@yandex.ru 

Peritonitis is a complication of many diseases of the abdominal cavity, and its treatment represents one of the most important 

challenges in surgery. Despite the undoubted medical advances, mortality in peritonitis remains high. The death of the patients 

in the postoperative period often occurs due to ongoing inflammatory process in the abdominal cavity and multiple organ failure. 

The high aggressiveness and invasiveness of the method of programmed revision of the abdominal cavity force surgeons to 

look for alternatives. Special attention is given to the introduction of video laparoscopy in the treatment of common forms of 

peritonitis. An important place was occupied by programmed laparoscopic sanitation after the initial operations for diffuse peritonitis. 

It is shown that laparoscopic sanitation of the abdominal cavity is an effective way of treating various forms of peritonitis. 

Key words: diffuse peritonitis, laparoscopic sanitation, enteral insufficiency, intestinal probe. 

Распространенный перитонит является тяжелым 

осложнением многих заболеваний брюшной полости, 

а его лечение представляет собой одну из наиболее 

серьезных проблем современной хирургии 

[1, 2]. Летальность при распространенном перитоните, 

несмотря на широкий арсенал диагностических 

и лечебных мероприятий, остается чрезвычайно 

высокой и достигает, по оценкам отечественных 

и зарубежных авторов, 18-83% [3]. Основную роль 

в этом играет несвоевременное хирургическое лечение, 

что обусловлено, как правило, поздним поступлением 

больных в стационар либо запоздалой 

диагностикой [1]. Ряд авторов связывают это так 

же и с возросшим объемом хирургической помощи, 

увеличением числа больных пожилого и старческого 

возраста, страдающих тяжелыми сопутствующими 

заболеваниями [3]. 

Прогрессирование эндогенной интоксикации, 

в основе которой лежат тяжелые нарушения центральной 

и периферической гемодинамики, лимфатической 

и иммунной систем, тканевого метаболизма, 

срыв компенсаторно-приспособительных 


6 


‘4 (105) август 2017 г. 

механизмов и развитие синдрома полиорганной недостаточности, 

является основной причиной высокой 

летальности при перитоните [4]. 

Ведущая роль в развитии и прогрессировании 

распространенного перитонита принадлежит эндогенной 

интоксикации [4]. 

Доктрина лечения перитонита многие десятилетия 

остается неизменной [2]. Постулатами являются 

обязательное хирургическое устранение источника 

внутрибрюшной инфекции, тщательная санация 

брюшной полости, целенаправленная антибактериальная 

терапия и интенсивное детоксикационное и 

симптоматическое лечение в послеоперационном 

периоде. Эти принципиальные положения, не претерпят 

изменений в будущем [3]. Однако способы 

их достижения являются постоянным предметом 

споров и обсуждений. Наиболее спорным остается 

вопрос о способах завершения операции ― показаниях 

к дренированию брюшной полости, применении 

в послеоперационном периоде такого агрессивного 

метода, как многократные ревизии брюшной 

полости [5]. 

Высокая летальность среди больных с тяжелыми 

формами распространенного перитонита, не имеющая 

особой тенденции к снижению, а также стремление 

активно воздействовать на абдоминальную 

инфекцию в послеоперационном периоде, предупреждать, 

своевременно диагностировать и корректировать 

послеоперационные осложнения заставили 

многих хирургов вернуться к активным методам 

хирургической коррекции [1]. Анализ литературы 

показывает, что положительный результат лечения 

больных с распространенным перитонитом на 80% 

зависит от оптимальной хирургической тактики, в 

первую очередь от адекватной санации брюшной 

полости, и лишь на 20% ― от антибактериальной и 

интенсивной терапии [3]. 

Решающее значение в успехе лечения распространенного 

перитонита имеет ранняя операция, 

задачи которой сводятся к устранению источника 

перитонита и тщательной санации брюшной полости. 

Первая задача, как правило, решается единовременно 

во время оперативного вмешательства. 

Вторая задача при высокой степени контаминации 

брюшной полости при распространенном гнойном 

перитоните не может быть решена однократной 

интраоперационной санацией. У 4,9-15,9% больных 

возникает необходимость в повторной санации 

брюшной полости, каждый пятый пациент с распространенным 

гнойным перитонитом оперируется повторно 

[4]. 

Санация брюшной полости является важнейшим 

этапом оперативного вмешательства и должна осуществляться 

с особой тщательностью, поскольку неполноценная 

интраоперационная санация не может 

быть восполнена ни антибактериальной, ни интенсивной 

терапией в послеоперационном периоде [5]. 

Агрессивность и высокая травматичность метода 

программируемых ревизий брюшной полости заставили 

хирургов искать альтернативные варианты. 

Особого внимания заслуживает внедрение видеолапароскопии 

в лечение распространенных форм 

перитонита. Важное место заняли программированные 

лапароскопические санации после хирургических 

операций при распространенном перитоните. 

В то же время по мере развития видеоэндоскопических 

вмешательств появились сообщения о применении 

лапароскопии не только с целью санации 

брюшной полости, но и для устранения источника 

перитонита [3]. Метод лапароскопических ревизий 

позволяет сократить число релапаротомий, отмечая 

при этом, что данный метод требует дальнейшего 

совершенствования. 

Патогенетическим обоснованием данного метода 

в лечении распространенного перитонита является 

необходимость эвакуации перитонеального экссудата 

и фибрина как одних из основных источников 

эндогенной интоксикации в послеоперационном 

периоде [3]. Лапароскопия, являясь наиболее «щадящим» 

методом оперативных вмешательств, позволяет 

визуально оценить динамику течения перитонита, 

производить санацию брюшной полости, 

заменять нефункционирующие дренажные трубки, 

выполнять лечебные манипуляции при возникших 

операционных осложнениях [1]. 

Цель исследования ― улучшение результатов 

лечения больных с распространенным перитонитом 

путем применения видеолапароскопической 

санации брюшной полости и коррекции энтеральной 

недостаточности при помощи кишечного зонда 

оригинальной конструкции и препарата янтарной 

кислоты. 

Материал и методы 

Исследование основано на результатах лечения 

90 пациентов, которые были разделены на 2 группы. 

В обеих группах проводили стандартную комплексную 

терапию, но объем и характер хирургических 

операций был различен. 

В основную группу вошли 37 пациентов, у которых 

в комплексном лечении применяли программированные 

лапароскопические санации брюшной 

полости ирригационно-аспирационным устройством 

«БРЮСАН» И.С. Малкова. Группу сравнения составили 

53 пациента, которым применяли программную 

релапаротомию в связи с прогрессированием 

патологического процесса в брюшной полости или 

развитием послеоперационных интраабдоминальных 

осложнений. 

Показания к программной лапароскопической санации 

были установлены у 45 больных, фактически 

она проведена у 37 (82,2%) пациентов, которые составили 

основную группу. В остальных случаях санация 

не производилась по следующим причинам: 

2 (4%) умерли в первые сутки после операции, в 1 

(2%) случае развилось профузное внутрибрюшное 

кровотечение, у 4 (8%) имелся выраженный спаечный 

процесс брюшной полости и у 1 (2%) возникли 

технические трудности в связи с особенностями 

анатомического строения передней брюшной стенки 

(многокамерная послеоперационная вентральная 

грыжа). 

Причинами возникновения распространенного 

перитонита были острые хирургические заболевания 

и травмы (табл. 1). 

Тяжесть состояния больных с распространенным 

перитонитом определялась по Мангеймскому перитонеальному 

индексу (табл. 2). 

Как видно из представленной таблицы, наиболее 

многочисленной группой больных с распространенным 

перитонитом, которым проводилась лапароскопическая 

санация брюшной полости, имела вторую 

степень тяжести заболевания по МПИ. 

Сроки поступления пациентов в стационар от начала 

заболевания представлены в таблице 3. 

Обследование больных с распространенным перитонитом 

было комплексным с использованием 

клинических, лабораторных, инструментальных 

(лучевых) и видеолапароскопических методов. 


‘4 (105) август 2017 г. 


Таблица 1. 

Нозологическая характеристика распространенного перитонита 

Причины перитонита Основная группа Группа сравнения 

Острый аппендицит 12 (32,4%) 15 (28,3%) 

Прободные язвы желудка и двенадцатиперстной 

кишки 

8 (21,6%) 7 (13,2%) 

Острый холецистит 5 (13,5%) 7 (13,2%) 

Обтурационная толстокишечная непроходимость 2 (5,4%) 8 (15,1%) 

Перфорация дивертикула Меккеля 1 (2,7%) - 

Несостоятельность кишечных анастомозов 2 (5,4%) 4 (7,5%) 

Пиосальпинкс 1 (2,7%) 2 (3,8%) 

Инфицированный панкреонекроз 1 (2,7%) 4 (7,5%) 

Спаечная кишечная непроходимость 3 (8,1%) 4 (7,5%) 

Гнойный оментит 1 (2,7%) - 

Проникающее ранение брюшной полости 1 (2,7%) 2 (3,8%) 

Итого 37 (100%) 53 (100%) 


Оценка тяжести больных с распространенным перитонитом по Мангеймскому перитонеальному 

индексу 

Степень тяжести Основная группа Группа сравнения 

1 степень тяжести (29 баллов) 4 (11%) 7 (13,2%) 

Всего 37 (100%) 53 (100%) 


Длительность заболевания у больных до поступления в стационар 

Длительность заболевания 

Группа сравнения 

(n=53) 

Количество пациентов 

Основная группа 

(n=37) 

Всего (абс./%) 

До 24-х часов 10 (19,0%) 8 (21,6%) 18 (20,0%) 

От 24 до 72 часов 39 (73,6%) 24 (64,9%) 63 (70,0%) 

Свыше 72 часов 4 (7,4%) 5 (13,5%) 9 (10,0%) 

Всего 53 (100%) 37 (100%) 90 (100%) 

Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) рассчитывался 

по формуле Я.Я. Кальф-Калифа (1941) 

с использованием специально созданной компьютерной 

программы. В плазме крови определяли 

общий белок, альбумины и глобулины, АСТ, АЛТ, 

активность амилазы, щелочной фосфатазы, билирубин, 

глюкозу, мочевину и креатинин. 

Пациентам основной группы во время лапаротомии 

был установлен кишечный зонд оригинальной 

конструкции (патент полезной модели №156337), 

который представлял собой зонд для назоинтестинальной 

интубации тонкого кишечника с манжетой 

на дистальном конце, соединенной с тонкой 

трубкой, которая располагается на мерной ленте. 

После установки зонда манжета находилась в желудке 

и позволяла контролировать внутрибрюшное 

давление. Ниже манжеты располагались электроды 

из тонкой проволки, присоединенные к аппарату 

Амплипульс, которые позволяли проводить электростимуляцию 

двенадцатиперстной кишки в послеоперационном 

периоде. Так же в послеоперационном 

периоде после промывания застойного 

содержимого тонкого кишечника, вводили в него 

препарат янтарной кислоты раза в день, курс не 

менее 3 дней (приоритет по заявке на изобретение 

«Способ коррекции энтеральной недостаточности» 

№2016143779, от 08.11.2016). Препарат содержит 

следующие активные вещества: янтарная кислота 

― 5,280 г; N-метилглюкамин (меглумин) ― 8,725 г; 

рибоксин (инозин) ― 2,0 г; метионин ― 0,75 г; никотинамид 

— 0,25 и обладает выраженным гепатопротекторным 

действием за счет ускорения перехо- 


8 


‘4 (105) август 2017 г. 

Рисунок 1. 

Динамика лейкоцитарного индекса интоксикации 

да анаэробных процессов в аэробные, увеличения 

синтеза макроэргов, улучшения энергетического 

обеспечения гепатоцитов, повышения устойчивости 

мембран гепатоцитов к перекисному окислению 

липидов, восстановления активности ферментов 

антиоксидантной защиты, снижения цитолиза, билирубина 

и его фракций, снижения активности экскреторных 

ферментов гепатоцитов. 

Результаты 

Исследование динамики лейкоцитарного индекса 

интоксикации (ЛИИ) продемонстрировало существенные 

отличия у пациентов различных клинических 

групп, в лечении которых были использованы 

различные подходы. До операции значения данного 

показателя составили 3,4-3,7, в группах больных 

значения не различались, а через 1 сутки после 

операции ЛИИ уровень увеличился в группе сравнения 

до 4,2±0,3 (на 20%) (рис. 1). 

В основной группе значение этого показателя 

также несколько повысилось, при этом достоверных 

межгрупповых отличий ЛИИ не наблюдалось. 

На 7 сутки в группе сравнения уровень ЛИИ возрос 

до 4,4±0,2, тогда как в основной группе уменьшился 

до 3,2±0,2, то есть был меньше. Снижение 

ЛИИ было отмечено в группе сравнения через 14 и 

21 сутки: его значение уменьшилось до 2,9±0,3 и 

1,8±0,2 соответственно. Тем не менее, в эти сроки 

уровень данного показателя были выше соответствующих 

значений в основной группе в оба срока 

наблюдения (1,2±0,2 и 1,0±0,1 соответственно на 

14 и 21 сутки). 

В дальнейшем были проанализированы данные, 

полученные при обследовании больных 2 степени 

тяжести перитонита (33 (89%) больных основной 

группы и 46 (86,8%) больных группы сравнения), 

так как предложенный метод оказался наиболее 

эффективным при этой тяжести перитонита. Отметим, 

что у пациентов с 3 степенью тяжести перитонита 

существенных различий в исходе лечения не 

было. 

Безусловно, общий уровень тяжести заболевания 

был обусловлен развитием эндогенной интоксикации 

и полиорганной дисфункции у обследованных 

больных. Результаты исследования свидетельствуют, 

что в послеоперационном периоде острого перитонита 

достаточно длительно сохраняется выраженная 

дисфункция органов и систем. В первую 

очередь это касается сердечно-сосудистой системы, 

ЦНС и печени. Применение комплекса патогенетически 

обоснованных мероприятий, дополненных 

лапароскопической санацией брюшной полости, 

укорачивает сроки восстановления функциональной 

активности всех систем организма и положительно 

влияет на течение послеопера ционного 

периода больных с перитонитом, снижая степень 

выраженности эндотоксикоза, что подтвердили 

представленные ниже результаты исследований. 

До начала лечения уровень общего белка в плазме 

крови составил 71,9-72,1 г/л. Сопоставление динамики 

концентрации общего белка в плазме крови 

больных перитонитом не выявило существенных 

отличий в группах больных на первые сутки послеоперационного 

периода. В целом наблюдалось 

снижение его уровня до 55,8-56,1 г/л. Общепризнанно, 

что транспортная функция альбумина у 

больных разлитым перитонитом снижается в первую 

очередь за счет уменьшения числа свободных 

центров связывания молекулы альбумина вследствие 

блокады их большим количеством токсинов 

и метаболитов. 

У больных основой группы выявлено постепенное 

повышение концентрации общего белка, значения 

показателя составили 58,3±3,2 и 62,4±4,1 г/л соответственно 

на 7 и 14 сутки после операции, к 21 

суткам уровень белка увеличился до 68,9±3,2 г/л. 

Во все эти сроки значения показателя в основной 

группе превышали соответствующие уровни в группе 

сравнения. 

Оценка динамики уровня общего билирубина свидетельствовала 

о его повышении в группе сравнения 

на 1 и 7 сутки послеоперационного периода ― 


‘4 (105) август 2017 г. 



Динамика уровня общего билирубина у больных острым перитонитом 

концентрация билирубина составила соответственно 

21,3±2,2 и 19,5±5,1 мкмоль/л. 

В эти же сроки в основной группе уровень билирубина 

был ниже, чем в группе сравнения, составляя 

соответственно 14,7±2,9 и 12,2±1,1 мкмоль/л. 

На 14-21 сутки значения данного показателя у пациентов, 

в лечении которых использовали предложенный 

метод, по-прежнему были ниже, чем в 

группе больных, получавших программированные 

релапаротомии (рис. 2). 

О меньшей выраженности синдрома цитолиза у 

пациентов основой группы свидетельствовали результаты 

оценки активности аланинаминотрансферазы 

у больных перитонитом. Так, в группе сравнения 

было отмечено значительное повышение 

активности фермента ― с 53±10 Ед/л перед операцией 

до 86±22 и 102±23 Ед/л соответственно на 1 

и 7 сутки послеоперационного периода. В основной 

группе активность АлАТ была меньше и составила 

на 1 и 7 сутки соответственно 52±6 и 48±11 Ед/л. 

Затем, на 14-21 сутки у больных основной группы 

отмечалось постепенное снижение уровня 

данного показателя ― соответственно до 39±9 и 

32±8 Ед/л, в оба эти срока значения активности 

АлАТ были меньше уровней показателя в группе 

сравнения: (93±15 и 56±11 Ед/л). 

Изучение динамики активности АсАТ показало, 

что до операции у большинства пациентов с острым 

перитонитом значения этого показателя были несколько 

повышены ― до 45-50 Ед/л. В дальнейшем 

на 1 сутки после операции отмечено возрастание 

активности фермента, наиболее выраженное у пациентов, 

получавших стандартное лечение ― до 

82±8 Ед/л. Менее выраженным было увеличение 

этого параметра у больных основной группы, где 

значение показателя составило 65±4 Ед/л и было 

ниже. 

На 7 сутки у больных группы сравнения активность 

АсАТ практически не изменилась (80±6 Ед/л), 

в то время как у пациентов основной группы значение 

показателя снизилось до 45±3 Ед/л и было 

достоверно (p

10 


‘4 (105) август 2017 г. 


Клиническая эффективность лечения перитонита в сравниваемых группах 

казателя было достоверно выше, чем в основной 

группе. В группах больных острым перитонитом со 

второй степенью тяжести по Мангеймскому перитонеальному 

индексу этот показатель был соответственно 

9,1 и 17,4%. 

Обсуждение 

Перитонит представляет собой комплекс тяжелых 

патофизиологических реакций организма, затрагивающих 

все органы и системы, приводя в 

конечном счете к полиорганной недостаточности. 

В настоящее время общепризнанными методами 

оперативного лечения распространенного перитонита 

являются: устранение источника перитонита, 

тщательная санация брюшной полости, ликвидация 

пареза кишечника, интенсивная, дезинтоксикационная, 

антибактериальная и иммунокорригирующая 

терапия. После выявления этиологического 

фактора распространенного перитонита его необходимо 

ликвидировать менее травматичным и наиболее 

простым хирургическим способом. 

Главный этап операции при распространенном 

перитоните ― санация брюшной полости. Основное 

требование санации брюшной полости ― интраоперационная 

ликвидация фибринозных наложений, 

экссудата. Тем не менее, промывание брюшной полости 

не всегда дает хороший результат. Неудовлетворительные 

результаты лечения пациентов с 

перитонитом явились стимулом к научной разработке 

новых способов и методик пролонгированной 

санации брюшной полости. При этом важно, чтобы 

эти методы обладали низкой травматичностью, 

простотой выполнения и высокой надежностью, а 

также, чтобы выступали в роли факторов, корригирующих 

синдром интраабдоминальной гипертензии, 

которому в современной хирургии перитонита 

уделяется все большее значение в патогенезе микрососудистой 

и полиорганной дисфункции. 

Вопрос об использовании лапароскопии при распространенном 

перитоните длительное время оставался 

открытым. Раньше клинические признаки 

перитонита относились к абсолютным противопоказаниям 

к применению лапароскопии, это мотивировалось 

высокой вероятностью распространения 

воспалительного процесса на интактные отделы 

брюшины. Далее, с накоплением хирургического 

опыта использования диагностической лапароскопии 

в хирургии данное положение существенно изменилось. 

Выводы 

Лапароскопическая санация брюшной полости 

является эффективным методом в лечении пациентов 

с распространенными формами перитонита 

и позволяет существенно расширить показания 

для такого рода малотравматичных вмешательств в 

ургентной хирургии. Применение лапароскопических 

технологий в лечении перитонита позволило 

уменьшить количество осложнений у больных второй 

степенью тяжести перитонита (по Мангеймскому 

перитонеальному индексу) на 47,8%, а летальность 

― на 8,3%. 

Применение предложенного кишечного зонда и 

препарата янтарной кислоты способствовало более 

быстрому восстановлению (раньше, чем в группе 

сравнения, на 23,3%) функциональной активности 

кишечника и снижению выраженности энтеральной 

недостаточности. 

ЛИТЕРАТУРА 

1. Вишневская А.Н. Лапароскопия в диагностике и лечении послеоперационного 

перитонита / А.Н. Вишневская, К.В. Стегний, 

В.Г. Раповка // Тихоокеанский медицинский журнал. ― 2011. ― 

№1. ― С. 34-36. 

2. Complicated intra-abdominal infections in a worldwide context: 

an observational prospective study (CIAOW Study) / M. Sartelli et al. // 

World J. Emerg. Surg. ― 2013 Jan 3. ― Vol. 3, №8. ― P. 12-19. 

3. Малков И.С. Диагностика и лечение послеоперационных 

интраабдоминальных осложнений / И.С. Малков, А.П. Киршин, 

Е.К. Салахов // Практическая медицина. ― 2010. ― №8 (47). ― 

С. 66-69. 

4. Шуркалин Б.К. Хирургические аспекты лечения распространенного 

перитонита / Б.К. Шуркалин, А.П. Фаллер, В.А. Горский // 

Хирургия. ― 2007. ― №2. ― С. 24-28. 

5. Савельев В.С. Программируемые релапаротомии в лечении 

распространенного перитонита. Варианты тактических решений 

[и др.] // Инфекции в хирургии. ― 2009. ― №4. ― С. 26-31. 


‘4 (105) август 2017 г. 


УДК 616.137.83-005.4-08 

М.Р. ШАРАФУТДИНОВ, Р.А. ЯКУБОВ, Ю.В. ТАРАСОВ, А.И. ХАЙРУТДИНОВ, А.М. ЧАХОЯН, Р.Х. ФАТХУЛЛИН, 

Д.Х. ВАЛИУЛЛИН 

Больница скорой медицинской помощи, 423803, г. Набережные Челны, пр. Набережночелнинский, д. 18 

Сравнение направленной катетерной 

атероэктомии и баллонов 

с лекарственным покрытием у пациентов 

с поражением бедренной артерии 

Шарафутдинов Марат Равилевич — врач отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения, тел. +7-917-297-18-98, 

e-mail: marat-gil@mail.ru 

Якубов Рамис Анверович — заведующий отделением сосудистой хирургии, тел. +7-917-243-37-26, e-mail: ramsesj@yandex.ru 

Тарасов Юрий Владимирович — врач отделения сосудистой хирургии, тел. +7-917-390-56-10, e-mail: yuta17@mail.ru 

Хайрутдинов Артур Исммагилович — врач отделения сосудистой хирургии, тел. +7-905-372-00-10, e-mail: koiling@yandex.ru 

Чахоян Аршак Месропович — врач отделения сосудистой хирургии, тел. +7-927-402-94-56, e-mail: Arsh74@rambler.ru 

Фатхуллин Ринат Хамисович — врач отделения сосудистой хирургии, тел. +7-917-275-01-46, e-mail: fatrin67@mail.ru 

Валиуллин Дамир Хамзаевич — врач отделения сосудистой хирургии, тел. +7-962-561-74-72, e-mail: vadamir@yandex.ru 

В статье представлены результаты рентгенохирургического лечения 25 пациентов с поражением бедренноподколенного 

сегмента на фоне сахарного диабета. Сравниваются методики баллонной ангиопластики и направленной 

катетерной атерэктомией и аппликацией баллонами с лекарственным покрытием и без нее. Прослежены 

результаты на сроке до 9 месяцев после процедуры. 

Ключевые слова: хроническая артериальная ишемия, сахарный диабет, баллонная ангиопластика, направленная 

атероэктомия, баллон с лекарственным покрытием. 

M.R. SHARAFUTDINOV, R.A. YAKUBOV, Yu.V. TARASOV, A.I. KHAYRUTDINOV, A.M. CHAKHOYAN, 

R.Kh. FATKHULLIN, D.Kh. VALIULLIN 

Emergency Hospital, 18 Naberezhnochelninsky Pr., Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423803 

Comparison of directed tube atherectomy and drug 

coated balloons in patients with femoral artery lesions 

Sharafutdinov M.R. — doctor of the Department of Roentgen Surgery Methods of Diagnostic and Treatment, tel. +7-917-297-18-98, 

e-mail: marat-gil@mail.ru 

Yakubov R.A. — Head of the Vascular Surgery Department, tel. +7-917-243-37-26, e-mail: ramsesj@yandex.ru 

Tarasov Yu.V. — doctor of the Vascular Surgery Department, tel. +7-917-390-56-10, e-mail: yuta17@mail.ru 

Khayrutdinov A.I. — doctor of the Vascular Surgery Department, tel. +7-905-372-00-10, e-mail: koiling@yandex.ru 

Chakhoyan A.M. — doctor of the Vascular Surgery Department, tel. +7-927-402-94-56, e-mail: Arsh74@rambler.ru 

Fatkhullin R.Kh. — doctor of the Vascular Surgery Department, tel. +7-917-275-01-46, e-mail: fatrin67@mail.ru 

Valiullin D.Kh. — doctor of the Vascular Surgery Department, tel. +7-962-561-74-72, e-mail: vadamir@yandex.ru 

The article presents the results of roentgen-vascular treatment of 25 patients with lesions of the femoral and popliteal segments 

with diabetes mellitus. The authors compare the technique of balloon angioplasty and directed tube atherectomy with 

drug coating balloon and without it. The results are followed up to 9 months after the procedure. 

Key words: chronic arterial ischemia, diabetes mellitus, balloon angioplasty, directed atherectomy, drug coated balloon. 


12 


‘4 (105) август 2017 г. 

Одним из значимых факторов риска развития заболеваний 

периферических артерий (ЗПА) является 

сахарный диабет (СД). Прогрессирование ЗПА 

нижних конечностей приводит к развитию критической 

ишемии и ассоциировано с высоким риском 

ампутации и смертности [1]. В течение 5 лет у 20% 

пациентов с ЗПА происходит прогрессирование 

симптомов заболевания, при этом у 2-3% из них 

развивается критическая ишемия нижних конечностей 

(КИНК) [2]. Распространенность КИНК составляет 

500-1000 случаев на 1 млн населения в год, в 

пересчете на население России это около 150 тыс. 

случаев в год [3]. Риск развития КИНК у пациентов 

с СД в 10-20 раз выше по сравнению с пациентами 

без диабета, и достигает от 8 до 40% [1, 4]. Частота 

нетравматических ампутации у больных с СД в 12,7 

раз, а в группе от 65 до 74 лет ― в 23,5 раз выше 

по сравнению с лицами без СД [1]. 

После ампутации ― прогноз для жизни больного 

остается неблагоприятный. В течение 2 лет после 

ампутации голени 30% пациентов умирают, 15% 

― переносят ампутацию бедра, 15% — ампутацию 

другой конечности; подвижность в коленном суставе 

полностью восстановилась только в 40% случаев 

[5, 6]. 

Выполнение открытых реконструктивных операций 

у пациентов при КИНК с СД ассоциирован с 

риском развития местных гнойно-септических осложнений 

[1, 2, 4]. Применение стентов в данной 

области остается ограниченным из-за высокого риска 

разрушения конструкции и развития рестеноза 

в целевом сосуде. Стентирование осложняет также 

повторную реваскуляризацию целевого поражения 

[1-3, 6-8]. Применение различных вариантов катетерной 

атероэктомии позволяет восстановить проходимость 

сосуда, без имплантации стента, однако 

преимущества в отдаленном периоде в настоящее 

время не установлены [7, 8]. В 2011 году было начато 

пилотное исследование DEFINITIVE AR, которое 

показало обнадеживающие результаты комбинации 

направленной катетерной атероэктомии 

(НКА) и применения баллонов с лекарственным покрытием 

(Drug-coated balloon (DCB) [8]. 

Цель исследования ― сравнительный анализ 

применения НКА и баллонной ангиопластики паклитаксель 

покрытым баллоном, а также их сочетание 

в бедренно-подколенной области у пациентов с 

сахарным диабетом второго типа. 


Для вмешательства отбирались пациенты с сахарным 

диабетом второго типа, с поражением артерий 

нижних конечностей с классом ишемии IV-V 

по Rutherford, по Вагнеру не выше 3 стадии, с сопутствующими 

заболеваниями, утяжеляющими их 

состояние, не позволяющие выполнить открытую 

реконструкцию. Поражения артерий относились в 

основном к классу А или В по TASC II. Пациенты 

были разбиты на 3 группы, подробные характеристики 

представлены в таблице 1. 

Критериями исключения из исследования служили: 

необходимость имплантации стента в месте 

вмешательства из-за диссекции класса D и выше, 

отсутствие комплаентности со стороны пациента 

по приему двойной антиагрегантной терапии, выраженное 

некротическое поражение конечности с 

необходимостью срочной ампутации или выраженный 

воспалительный процесс, делающий нецелесообразным 

реваскуляризацию пораженной конечности, 

протяженность окклюзии сосуда более 10 см, 

значимое и не корригированное поражение артерий 

в подвздошном или берцовом сегментах. В качестве 

скрининга использовалось ультразвуковое 

дуплексное сканирование, каждые 3 месяца. 

Дизайн исследования: проспективно были отобраны 

25 пациентов с подходящими критериями, 

пациенты были разбиты на 3 группы. 1-я (10 пациентов), 

где изолированно применялся DCB, 2-я 

(10 пациентов), где изолированно применялось направленная 

катетерная атероэктомия, 3-я (5 пациентов) 

― комбинация методик. 2 пациента на фоне 

поражения целевого сосуда, подвергались комбинированному 

вмешательству и были переведены из 

2-й группы в 3-ю. Изначально в группу пациентов 

DCB входило 10 пациентов, однако у 4 возникла 

диссекция, не устранимая длительной компрессией. 

Использовались следующие устройства: система 

катетерной направленной атероэктомии Turbo 

Hawk, Re-entry device Outback, покрытый баллон 

с паклитакселом, защита от дистальной эмболии 

фильтрующего типа на 0,0014 inch проводнике. 

Результаты были прослежены на сроке до 9 месяцев 

у всех пациентов. Технический успех операции 

оценивался как восстановление проходимости 

сосуда с остаточным стенозом не более 20%, не 

лимитирующей диссекцией сосуда (не требующей 

установки стента), отсутствие замедления кровото- 


Характеристика обследованных пациентов 

Показатели DCB Turbo Hawk Сочетание 

Число пациентов в группе (человек) 6 10 7 

Возраст 59±7 56±8 60±5 

Мужчины (%) 66.6 80.6 71.4 

Диабет (%) 100 100 100 

Предыдущий инфаркт миокарда (%) 50 70 57.1 

Функциональный класс по Rutherford (%) 

IV 

V 

50 

50 

70 

30 

28.6 

71.4 

Тотальная окклюзия (%) 16,1 40 85.7 


‘4 (105) август 2017 г. 



Проходимость целевого сегмента 

DCB (6+4=10) Turbo Hawk (10) Сочетание (7) 

Технический успех (%) 60 100 100 

Проходимость через 3 месяца (%) 100 80 100 

Проходимость через 6 месяцев (%) 100 60 100 

Проходимость через 9 месяцев (%) 83,3 60 100 


Ангиография левой бедренной 

артерии от 

20.12.2012, выявлен стеноз 

нижней трети бедренной 

артерии 


Ангиография левой 

бедренной артерии от 

20.12.2012, финальный 

результат 


Ангиография 

левой бедренной 


13.04.2013, выявлен 

стеноз 

нижней трети 

бедренной артерии 


Ангиография левой бедренной 


13.04.2013, финальный 

результат 

ка в целевом сосуде, по сравнению с неоперированными 

сегментами. 

При применении НКА непосредственный технический 

успех был получен у всех пациентов. При 

выполнении баллонной ангиопластики у 40% (4 пациента) 

возникла неустранимая диссекция, которая 

потребовала установки стента. В группе изолированной 

НКА к 9 месяцам у 40% пациентов (4 случая) 

возник рестеноз в целевом сегменте. Случаев 

смерти, потери оперированной конечности на данном 

сроке не было. Однако на более поздних сроках 

в группе сочетания методик 1 пациент скончался на 

сроке 14 месяцев после процедуры от острого инфаркта 

миокарда. Также у одного пациента из этой 

группы произошла потеря оперированной конечности 

на сроке 26 месяцев на фоне прогрессирования 

поражения артерий голени. Результаты представлены 

в таблице 2. 

Клинический пример 

Пациентка П., 76 лет, Диагноз: хроническая артериальная 

недостаточность левой нижней конечности 

(ХАН) класс III, IV по Rutherford, СД 2 типа, 

ИБС. Стенокардия напряжения ФК 3. 20.12.2012 

была выполнена ангиография левой нижней конечности, 

где выявлен стеноз нижней трети бедренной 

артерии (рис. 1). Выполнена направленная катетерная 

атероэктомия данного стеноза (рис. 2). Явления 

критической ишемии разрешены. 

На контрольном осмотре 27.03.2013 пациентка 

предъявляет жалобы на боли в левой нижней конечности 

при ходьбе до 50 метров. Контрольная 

допплерография левой бедренной артерии выявляет 

рестеноз до 75%, с ускорением пиковой скорости 

в 3 раза. Пациентка запланирована на повторную 

процедуру в мае 2013 г. Однако 10.04.2013 пациентка 

вновь поступает с жалобами на боли в левой 


14 


‘4 (105) август 2017 г. 


Ангиография левой бедренной артерии от 

13.04.2013, контрольный снимок 


При оценке единственного многоцентрового 

рандомизированного исследования, посвященного 

применению НКА и DCB, DEFINITIVE AR у 121 пациента, 

наши данные продемонстрировали соизмеримые 

результаты проходимости целевого сосуда 

через 12 месяцев (при сочетание методик составила 

96,8%, по сравнению с 85,9% у пациентов, получавших 

только DCB) [2, 8]. Выявлена тенденция 

к рестенозу целевого сосуда у пациентов при применении 

изолированной НКА. Однако малое число 

наблюдений в нашем исследовании не позволило 

статистически достоверно определить различия в 

группе сочетания методик и DCB. 

Выводы 

1. НКА показала хороший непосредственный результат 

(100%). Однако в отдаленном периоде сопровождается 

высокой степенью риска рестеноза у 

пациентов с сахарным диабетом (до 40% в течение 

9 месяцев). 

2. Использование DCB снижает риск рестеноза в 

отдаленном периоде, однако в изолированном виде 

ассоциирована риском развития значимой диссекции, 

требующей установки стента. 

3. Данные методики показали высокую эффективность 

и безопасность. 

Исследование является проспективным, на относительно 

небольшой выборке пациентов, что не 

позволило использовать параметрические методы 

статистики и, соответственно, значимость полученных 

результатов остается низкой. Проведение 

крупного многоцентрового рандомизированного исследования 

позволит сделать более четкие выводы 

и установить преимущество того или иного метода. 

нижней конечности. На ангиографии (рис. 3) выявлен 

диффузный рестеноз дистальной трети бедренной 

артерии до 95%. Повторно выполнена направленная 

катетерная атероэктомия в сочетании 

с аппликацией баллоном, покрытым паклитакселом 

13.04.13 (рис. 4). Критическая ишемия купирована. 

На контрольной допплерографии целевого сосуда в 

августе 2013 г. признаков рестеноза не выявлено. 

12.10.2013 пациентка поступает в стационар для 

проведения стентирования каротидных артерий. 

Также выполнена контрольная ангиография левой 

бедренной артерии (рис. 5). Признаков рестеноза 

не выявлено. 


1. Criqui M.H. Peripheral arterial disease-epidemiological aspects // 

Vasc. Med. ― 2001. ― P. 6. 

2. Dick F., Ricco J.B., Davies A.H. Follow up after Revascularisation // 

Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. ― 2011. ― Vol. 42. ― P. 75-90. 

3. Norgren B.L., Hiatt W.R., Dormandy J.A. et al. Inter-Society 

Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease 

(TASC II) // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. ― 2007. ― Vol. 33 (Suppl 1). ― 

P. 1-75. 

4. Baumann F., Engelberger R.P., Willenberg T., et al. Infrapopliteal 

Lesion Morphology in Patients With Critical Limb Ischemia: Implications 

for the Development of Anti-Restenosis // Technologies J. Endovasc. 

Ther. ― 2013. ― Vol. 20. ― P. 149-156. 

5. Doherty M.T., Lorraine A.F., Inoue D., et al. Molecular, endocrine, 

and genetic mechanisms of arterial calcification // Endocrine Reviews. ― 

2004. ― Vol. 25, №4. ― P. 629-672. 

6. Norgren L., Hiatt W.R., Dormandy J.A., et al. Inter-Society 

Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease 

(TASC II) // J. Vasc. Surg. ― 2007. ― 45. ― S5-S67. 

7. Рекомендации Европейского общества кардиологов по диагностике 

и лечению заболеваний периферических артерий 2011; 

Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2012; Приложение 

№4. ― С. 3-73. 

8. Klinikum Rosenheim Department of Diagnostic and 

Interventional Radiology Is Directional Atherectomy (Silverhawk 

Or Turbohawk) With DEB, Better Than DEB Alone: Based On The 

DEFINITIVE AR RCT: 1-Year Results, Gunnar Tepe, MD on behalf of 

the DEF AR investigators, VEITHsymposium-2014. 


‘4 (105) август 2017 г. 


УДК 616.12-005.4-089.843 

М.А. ПОТЕЕВ, Р.А. ЯКУБОВ 


Интраоперационный менеджмент 

при коронарном шунтировании: 

флоуметрия как способ контроля качества 

Потеев Мансур Алиевич — врач сердечно-сосудистый хирург отделения сердечно-сосудистой хирургии, тел. (8552) 30-49-78, 

e-mail: poteev-astra@mail.ru 

Якубов Рамис Анверович — заведующий отделением сердечно-сосудистой хирургии, тел. (8552) 30-49-50, e-mail: ramsesj@yandex.ru 

Флоуметрия или TTFM (transit time flow measurement) ― это простой и эффективный способ оценить кровоток 

по шунтам при хирургической реваскуляризации миокарда. В статье приведена оценка результатов интраоперационной 

флоуметрии у пациентов после операций коронарного шунтирования, выполненных в 2014-2016 гг. в ГАУЗ РТ 

БСМП, с клиническими примерами. В ряде случаев методика интраоперационной флоуметрии помогает выявить 

и устранить технические проблемы с коронарными шунтами. Однако не всегда аберрантные показатели флоуметрии 

сигнализируют о технических погрешностях. 

Ключевые слова: ИБС, коронарное шунтирование, флоуметрия. 

M.A. POTEEV, R.A. YAKUBOV 


Intraoperative management 

in coronary bypass surgery: transit time flow 

measurement as a means of quality control 

Poteev M.A. — cardiovascular surgeon of the Cardiovascular Surgery Department, tel. (8552) 30-49-78, e-mail: poteev-astra@mail.ru 

Yakubov R.A. — Head of the Cardiovascular Surgery Department, tel. (8552) 30-49-50, e-mail: ramsesj@yandex.ru 

Intraoperative transit time flow measurement (TTFM) is a simple and effective technique for estimating the blood flow in 

grafts in surgical revascularization of myocardium. The article shows the results of TTFM after performing of CABG in patients 

who were operated in Naberezhnye Chelny Emergency Hospital in 2014-2016. Clinical examples are presented in the article. 

In some cases, intraoperative flow measurement helps identify and resolve technical problems with the coronary bypass grafts. 

However, not all indicators of aberrant flow measurement are signal of technical error. 

Key words: cardiac ischemia, CABG, TTFM. 

Коронарное шунтирование (КШ) как метод лечения 

ишемической болезни сердца (ИБС) широко 

применяется кардиохирургами всего мира с шестидесятых 

годов прошлого столетия [1, 2]. Попытки 

оценить кровоток в шунтах после операции хирургической 

реваскуляризации миокарда предпринимались 

хирургами практически сразу же после 

широкого внедрения операций КШ в клиническую 

практику. Первые работы по измерению кровотока 

были представлены уже в 70-80-х годах прошлого 

века, когда разные авторы, посредством ультразвукового 

и допплеровского исследования, измеряли 

объем потока крови по коронарным шунтам [3-5]. 

Измерение объемного кровотока может быть полезным 

для подтверждения или исключения технических 

проблем с коронарными шунтами, что в свою 


16 


‘4 (105) август 2017 г. 

очередь снижает частоту нежелательных событий и 

осложнений в виде окклюзии шунтов [6, 7]. 

Эволюция метода прошла от использования 

обычных ультразвуковых (УЗ) аппаратов для общеклинической 

диагностики к возникновению узкоспециализированных 

систем, позволяющих дать 

всестороннюю оценку и характеристику параметрам 

объемного кровотока. 

На данный момент в клинической практике широко 

используются УЗ-аппараты, которые позволяют 

измерять объемный кровоток по коронарным 

шунтам в режиме реального времени. Данный метод 

оценки основан на измерении времени транзитного 

кровотока через шунт. Передовые модели 

для выполнения интраоперационной флоуметрии, 

которые разработаны специально для кардиохирургических 

операций, дают хирургу полный контроль 

над качеством выполнения аорто-коронарного 

шунтирования. Данный метод позволяет снизить 

риск развития инфаркта миокарда, несостоятельности 

шунта, рецидивирования стенокардии, обеспечивая 

высокое качество жизни пациента [8]. 

Согласно Рекомендациям 2014 года Европейского 

общества кардиологов (ESC) и Европейской 

ассоциации кардиоторакальных хирургов 

(EACTS) (2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial 

revascularization), следует рассмотреть возможность 

рутинного интраоперационного измерения объемного 

кровотока для подтверждения или исключения 

технических проблем в графтах (класс рекомендаций: 

IIa, уровень доказательности: С) [9]. 

Цель исследования ― изучить непосредственные 

результаты интраоперационной флоуметрии у 

больных, перенесших операцию коронарного шунтирования. 


В данной работе поставлены следующие задачи: 

оценить показатели кровотока по шунтам; полученные 

параметры соотнести с адекватными значениями 

кровотока, выявить причину отклонения от 

удовлетворительных показателей. Для ретроспективного 

исследования были отобраны 262 пациента, 

которым в 2014-2016 гг. было выполнено коронарное 

шунтирование, как изолированное (248 

операций), так и в сочетании с коррекцией патологии 

клапанов (7 операций) или аневризмы левого 

желудочка (7 операций). Критерием включения 

было выполнение интраоперационноультразвуковой 

допплеровской флоуметрии кровотока по шунтам. 

Следует отметить, что количество проведенных 

проб интраоперационной оценки параметров кровотока 

после коронарного шунтирования, растет с 

каждым годом (рис. 1). 

Среди пациентов превалировали мужчины ― 

76,3% (200 против 62), средний возраст составил 

62,2 года (стандартное отклонение/СО=7,8). Средний 

индекс реваскуляризации составил 2,32 Ед 

(СО=0,85). Число летальных исходов ― 7 пациентов 

(2,67%): 3 пациента после КШ, 3 пациента после 

КШ+протезирования и/или пластики клапана, 

1 пациент после КШ+пластика ЛЖ 

Клиническая характеристика пациентов представлена 

в таблице. 

У всех пациентов была выполнена ультразвуковая 

допплеровская флоуметрия с помощью аппарата 

VeryQ (Medistim, Норвегия). Проведена оценка 

кровотока коронарных шунтов по следующим параметрам: 

индекс пульсации (PI), средняя объемная 

скорость кровотока (MFV/Qmean ― mean flow value) 

и процент диастолического объемного наполнения 

(DF). 

Процедуру флоуметрии проводили при соблюдении 

следующих условий: 

― после окончания искусственного кровообращения 

(ИК); 

― после введения протамина сульфата для инактивации 

гепарина натрия; 

― при систолическом давлении 100-110 мм рт. ст. 

Была составлена общая база данных с помощью 

программы Microsoft Office Excel 2007 (Microsoft, 

США). Обработка статистических данных выполнена 

в программе SSPS Statistic 21 (IBM, США). Высчитывались: 

среднеарифметическое значение, 

стандартное отклонение от генеральной совокупности. 

Результаты и обсуждение 

Параметры кровотока были соотнесены со значениями, 

встречающимися в публикациях мировой 

литературы, посвященные интраоперационной 

флоуметрии, и которые, ввиду отсутствия междуна- 


Количество операций КШ и проб TTFM за 2014-2016 гг. 


‘4 (105) август 2017 г. 


Таблица. 

Частота сопутствующей патологии у прооперированных пациентов 

Сопутствующая патология Частота встречаемости (%) N 

Эссенциальная гипертензия 89 233 

Постинфарктный кардиосклероз 69 181 

Патология органов ЖКТ 39 102 

Атеросклероз брахиоцефальных артерий 33 86 

Сахарный диабет 28 73 

Атеросклероз артерий нижних конечностей 17 44 

Патология органов дыхания/ХОБЛ 14 37 

Нарушения сердечного ритма 5 13 

Неврологический дефицит и/или ОНМК 

в анамнезе 

5 13 

Патология щитовидной железы 1 3 


Диаграмма Тьюки. Значения абнормальных 

показателей MFV в зависимости от вида кондуита 


Диаграмма Тьюки. Значения абнормальных 

показателей PI в зависимости от вида кондуита 

родного согласительного документа, приняты в качестве 

эталонных [10, 11]. В качестве адекватных 

значений принимали Qmean/MFV более 20 мл/мин в 

позиции внутренней грудной артерии, и более 30- 

40 мл/мин у венозных графтов, PI не выше 5,0; DF 

выше 50% [11]. 

Проведен анализ 609 проб интраоперационной 

флоуметрии у 262 пациентов, перенесших процедуру 

коронарного шунтирования. В результате 

было установлено, что в 519 проб (85,3% от общего 

числа проб) у 185 больных (70,6% от общего числа 

больных) значения кровотока соответствовали 

показателям, которые удовлетворяли критериям 

адекватности. Соответственно, в 90 пробах TTFM 

(14,7% всех случаев проб) у 77 больных (29,4% от 

общего числа больных) кровоток отличался от принятых 

нами за основу «нормальных» показателей. 

Из 90 флоуметрий, с результатами отличными от 

адекватных, 24 пробы (27%) пришлись на шунты 

левой внутренней грудной артерии к ПМЖА (передняя 

межжелудочковая артерия), и 66 пробы (73%) 

пришлись на венозные шунты в бассейны ОА (огибающая 

артерия) и ПКА (правая коронарная артерия). 

Распределение неадекватных показателей флоуметрии: 

MVF и PI, в зависимости от вида кондуита 

(артерия или вена) представлено на рисунках 2 и 3. 

При интраоперационном анализе причин отклонения 

показателей кровотока от адекватных значений 

было выявлено, что у 4 пациентов (5,2%) 

наблюдались технические проблемы: натяжение 

шунта (венозный графт) ― 3 пациента, диссекция 

левой внутренней грудной артерии ― 1 пациент. 

У этих пациентов потребовалась ревизия шунта с 

последующим переложением анастомоза шунтируемой 

артерии, после чего значения флоуметрии в 

бассейне решунтируемых артерий стали соответствовать 

адекватным. 

Еще у одного пациента (более подробно о данном 

случае в приведенном ниже клиническом примере) 

плохие показатели пробы TTFM послужили поводом 

к переложению анастомоза, однако иной вариант 

реконструкции в бассейне шунтируемой артерии, 

при отсутствии видимых технических проблем, в 

конечном итоге не привел к удовлетворительным 

показателям по флоуметрии. Причину, в данном 


18 


‘4 (105) август 2017 г. 


Данные анализа проб флоуметрии 

случае, мы связали с дистальным типом поражения 

шунтируемой артерии и, как следствие, плохим воспринимающим 

руслом артерии. 

У 72 пациентов (94,8%) интраоперационно технических 

проблем не было выявлено и такие показатели 

были интерпретированы, как следствие 

«плохого» дистального русла (интраоперационно 

было выявлено, что диаметр шунтируемой артерии 

менее 2,0 мм, а также данные коронароангиографии, 

которые свидетельствовали об окклюзионном 

характере поражения коронарного русла, без его 

анте- и/или ретроградного заполнения), либо конкурирующим 

кровотоком (на флоуметрии регистрировались 

отрицательные волны потока при наличии 

положительной волны по графту): «плохое» качество 

дистального русла ― 41 графт (7 артериальных 

графтов + 34 венозных шунта), конкурирующий 

кровоток ― 49 графтов (17 артериальных графтов 

+ 32 венозных шунта) 

Из анализа видно, что в случаях, когда отсутствуют 

видимые технические проблемы, причины 

для неадекватного кровотока, практически в равных 

долях, приходились на долю конкурирующего 

кровотока и компрометированного коронарного 

русла (55,6% против 44,4%), соответственно. Стоит 

указать, что большая доля (73,3%) неадекватных 

показателей флоуметрии приходится на венозные 

графты. 

го шунтирования. В ряде случаев, неудовлетворительные 

ее результаты помогают принять решение 

о своевременном исправлении технических погрешностей, 

допущенных при шунтировании коронарных 

артерий. 

Независимо от показателей флоуметрии необходимо 

избирательно подходить к принятию решения 

о повторной реконструкции анастомозов, принимая 

во внимание состояние коронарного русла. 

Клинический случай 1 

Пациентка К., 61 год, (МКСБ №16 748) по поводу 

атеросклероза коронарых артерий. ИБС. Стенокардия 

напряжения ФК III. Постинфарктный кардиосклероз 

(март, 2016). ХСН 1 стадия (по Василенко 

― Стражеско). ФК класс 2 (по NYHA). 

23.09.2016 была выполнена операция: продольная 

стернотомия; маммаро-коронарное шунтирование 

(МКШ) левой внутренней грудной артерией 

(левВГА) бассейна ПМЖА в условиях работающего 

сердца без искусственного кровообращения (ИК). 


Пациентка К., флоуметрия шунта МКШ в ПМЖА 

Выводы 

Методика интраоперационной флоуметрии или 

TTFM (Transit Time Flow Measurement) позволяет 

по-новому взглянуть на качество выполнения КШ, 

оценив функцию шунта. Это простая и эффективная 

методика, которая позволяет определить насколько 

хорошо функционирует шунт, что в свою очередь 

ведет к улучшению качества операций коронарно- 


‘4 (105) август 2017 г. 



Пациентка К., флоуметрия шунта МКШ (лев 

ВГА) в ПМЖА после рестернотомии, через 

5 дней 


Пациентка К., флоуметрия аорто-коронарного 

шунта (АКШ) в ПМЖА (после переложения 

шунта аутовеной) 

Была выполнена флоуметрия коронарного шунта. 

Показатели флоуметрии отличались от адекватных. 

Кровоток по шунту ― значение Qmean было 

5 мл/мин, что не соответствует минимальному показателю 

в 20 мл/мин, который считается удовлетворительным 

для такого типа графтов. 

Пациентке в ранние сроки после операции была 

выполнена коронароангиография (КАГ). На контрольной 

КАГ шунт визуализируется. Кровоток по 

нему расценен как неудовлетворительный. Ввиду 

сохраняющейся клиники стенокардии напряжения 

(ФК3) и ангиографических данных было принято 

решение о ре-операции и 28.09.2016 было выполнено 

повторное вмешательство. Перед процедурой 

коронарного шунтирования была также выполнена 

флоуметрия. 

Учитывая сохраняющиеся неудовлетворительные 

показатели флоуметрии шунта принято решение о 

выполнении повторного коронарного шунтирования 

в бассейне ПМЖА аутовеной. Анастомоз распущен. 

Левая ВГА ревизирована. Выявлена диссекция 

стенки данной артерии. После ре-шунтирования 

снова была выполнена флоуметрия. 

Получены хорошие показатели флометрии на 

данном графте. 

шунтирование ВТК (ветвь тупого края сердца), аорто-коронарное 

аутовенозное шунтирование ЗМЖА 

(задняя межжелудочковая артерия сердца), ЗБВ 

(задняя боковая ветвь) от ПКА Y-графтомв условиях 

нормотермического ИК (35,5С) и тепловой кровяной 

кардиоплегии. 

Была выполнена флоуметрия АКШ к ПКА. 

На рисунке 8 видно, что параметры кровотока по 

аорто-коронарному венозному шунту отличаются 

от адекватных показателей PI 6,2, что выше «нормального» 

значения в 5.0, значение Qmean 22 мл/ 

мин, что меньше адекватных показателей 40 мл/ 

мин. После ревизии шунта выявлено его натяжение, 

что потребовало переложения проксимального анастомоза. 

Последующая флоуметрия зафиксировала 

хорошие параметры кровотока по данному шунту. 


Больной Ш., 50 лет, (МКСБ №19532) с диагнозом: 

коронаросклероз. ИБС. Стенокардия напряжения 

III ФК. Постинфарктный кардиосклероз 

(14.10.2016). ХСН 2 стадия. ФК 3 класс. 



левой внутренней грудной артерией в бассейн 

ПМЖА в условиях работающего сердца без ИК. 

Была выполнена флоуметрия коронарного шунта. 

Ввиду неадекватных результатов флоуметрии 

коронарного шунта (Qmean 6 мл/мин и PI 5,3) принято 

решение об аорто-коронарном шунтировании 

бассейна ПМЖА аутовеной. 

Данные флоуметрии по коронарному шунту после 

его переложения снова отличаются от адекватных. 

Последний пример показывает, что данные, по- 


Пациент Х., флоуметрия шунта АКШ в ПКА 


Пациент Х., флоуметрия шунта АКШ в ПКА (после 

переложения) 


Больной Х., 58 лет, (МКСБ № 4359) с диагнозом: 

коронаросклероз. ИБС: Стенокардия напряжения 

ФК 3 ст. Постинфарктный кардиосклероз (2015). 

ХСН 1 стадия. ФК 2 класс. 



ПМЖА, аорто-коронарное аутовенозное 


20 


‘4 (105) август 2017 г. 


Пациент Ш., флоуметрия шунта МКШ в ПМЖА 


Пациент Х., флоуметрия шунта АКШ в ПНА 

(после переложения анастомоза с использованием 

аутовены) 

лученные при флоуметрии шутов, нужно взвешенно 

интерпретировать и избирательно подходить к 

возможному решению о ревизии анастомоза с коронарной 

артерией, соотнося это с клиническими 

показателями и ангиографической картиной состояния 

коронарного русла шунтируемых артерий. 


1. Kolesov V.I. Mammary artery-coronary artery anastomosis as 

method of treatment for angina pectoris // J. Thorac. Cardiovasc. 

Surg. ― 1967. ― 54. ― P. 535-44. 

2. Favaloro R.G. Saphenous vein autograft replacement of 

severe segmental coronary artery occlusion: operative technique // 

Ann. Thorac. Surg. ― 1968. ― 5. ― P. 334-9. 

3. Marco J.D., Barner H.B., Kaiser G.C. et al. Operative flow 

measurements and coronary bypass graft patency // J. Thorac. 

Cardiovasc. Surg. ― 1976 Apr. ― 71 (4). ― P. 545-7. 

4. Foxworthy J.V., Monro J.L., Lewis B. The response to papaverine 

in coronary artery bypass graft flows // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 

― 1985 Sep-Oct. ― 26 (5). ― P. 439-42. 

5. De Bono D.P., Samani N.J., Spyt T.J. et al. Transcutaneous 

ultrasound measurement of blood-flow in internal mammary artery 

to coronary artery grafts // Lancet. ― 1992 Feb 15. ― 339 (8790). ― 

P. 379-81. 

6. D'Ancona G.1., Karamanoukian H.L., Salerno T.A. et al. Flow 

measurement in coronary surgery // Heart Surg. Forum. ― 1999. ― 

2 (2). ― P. 121-4. 

7. Базылев В.В., Россейкин Е.В., Микуляк А.И., Карпунькин О.А. 

Ультразвуковая допплеровская флоуметрия в интраоперационной 

диагностике несостоятельности коронарных шунтов // Ангиология 

и сосудистая хирургия. ― 2014. 

8. The VeriQ system for assessing graft flow during coronary artery 

bypass graft surgery. NICE medical technologies guidance 8. ― Issued 

November 2011. ― P. 1-25 

9. ESC/EACTS myocardial revascularization Guidelines 2014 // 

European Heart Journal. ― 2014. ― 35. ― P. 3235-3241. 

10. Oshima H., Tokuda Y., Araki Y. et al. Predictors of early graft 

failure after coronary artery bypass grafting for chronic total occlusion // 

Interact Cardiovasc. Thorac. Surg. ― 2016 Jul. ― 23 (1). ― 

P. 142-9. 

11. Niclauss L. Techniques and standards in intraoperative graft 

verification transit time flow measurement after coronary artery by 

passgraft surgery: a critical review // Eur. J. Cardiothorac. Surg. ― 

2016. 

новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ 

Пить кофе по утрам - не самая хорошая привычка 

Кофе - один из самых популярных утренних напитков. Некоторые просто не могут представить себе начало дня 

без кофеина. Утренняя чашка кофе бодрит не хуже холодного душа, говорят многие. Но, как показали недавние 

исследования австралийского диетолога Линди Коэн, на самом деле, сила утреннего кофе значительно 

переоценена. Есть более подходящее время для употребления этого напитка. Дело в том, что потребление 

кофе с утра происходит на фоне повышенной концентрации кортизола, стрессового гормона, в организме. 

А кортизол снижает эффективность кофе. Лучше пить кофе в промежуток с 10:00 до 12:00, когда уровень 

гормона идет на спад. Последний же прием напитка должен происходить в 14:00. Во второй половине дня кофе 

следует заменить травяным чаем. Диетолог признает: «Каждый зависим от кофе по-разному. Рекомендую не 

употреблять кофеин за шесть часов до сна, чтобы обеспечить себе комфортный отдых. В целом в сутки не 

следует потреблять более 400 миллиграммов кофеина. Это эквивалентно двум чашкам кофе». 


Источник: meddaily.ru

‘4 (105) август 2017 г. 


УДК 616.37-002.4-022-08 

Р.А. ЯКУБОВ 1 , Д.А. БЕКЕТОВ 1 , И.В. ХАЛТУРИН 1 , А.Ю. АНИСИМОВ 2 

1 


2 

Казанская государственная медицинская академия ― филиал РМАНПО МЗ РФ, 

420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36 

NPWT-терапия в комплексной лечебной 

программе панкреатогенного сепсиса 

Якубов Рамис Анверович — заведующий отделением сердечно-сосудистой хирургии, тел. +7-917-243-37-26, e-mail: ramsesj@yandex.ru 

Халтурин Иван Вадимович — врач-хирург хирургического отделения №2, тел. +7-986-934-69-44, e-mail: shweps66@yandex.ru 

Бекетов Дмитрий Александрович — врач-хирург хирургического отделения №1, тел. +7-987-287-03-88, e-mail: dim.beketov@yandex.ru 

Анисимов Андрей Юрьевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой скорой медицинской помощи, медицины 

катастроф и мобилизационной подготовки, тел. +7-987-297-16-54, e-mail: aanisimovbsmp@yandex.ru 

Проведен критический клинический анализ первых собственных результатов лечения 8 больных панкреатогенным 

сепсисом путем включения в комплексную лечебную программу метода отрицательного переменного давления 

с оценкой возможности использования NPWT-терапии в качестве альтернативы традиционной оментобурсостомии. 

К недостаткам метода NPWT следует отнести развитие петехиальных и арозивных кровотечений в 12,5%, 

возникновение кишечных свищей в 12,5% клинических наблюдений. На сегодняшний день нет окончательной ясности, 

насколько прочное место в алгоритме лечения больных панкреатогенным сепсисом займет методика NPWTтерапии. 

Данные, полученные в ходе проведенного литературного поиска и анализа собственного клинического 

опыта использования метода терапии отрицательным давлением, указывают на необходимость подтверждения 

первоначальных клинических результатов в дальнейших сравнительных рандомизированных контролируемых исследованиях. 

Ключевые слова: инфицированный панкреонекроз, метод отрицательного давления, NPWT, панкреатогенный 

сепсис, хирургическое лечение. 

R.A. YAKUBOV 1 , D.A. BEKETOV 1 , I.V. KHALTURIN 1 , A.Yu. ANISIMOV 2 

1 


2 

Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, 

Russian Federation, 420012 

NPWT-therapy in complex treatment 

of pancreatogenic sepsis 

Yakubov R.A. — Head of the Cardiovascular Surgery Department, tel. +7-917-243-37-26, e-mail: ramsesj@yandex.ru 

Khalturin I.V. — surgeon of the Surgery Department №2, tel. +7-986-934-69-44, e-mail: shweps66@yandex.ru 

Beketov D.A. — surgeon of the Surgery Department №1, tel. +7-987-287-03-88, e-mail: dim.beketov@yandex.ru 

Anisimov A.Yu. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Emergency Medical Aid, Medicine of Catastrophes and Mobilization Training, 

tel. +7-987-297-16-54, e-mail: aanisimovbsmp@yandex.ru 

Critical analysis has been conducted of the first clinical results of the treatment of 8 patients with pancreatogenic sepsis 

by inclusion of the NPWT method as an alternative to traditional omentobursostomy. The disadvantages of NPWT method 

include the development of petechial and arosive bleeding in 12.5%, the occurrence of intestinal fistula in 12.5% of clinical observations. 

Today, it is still not clear if the NPWT method will occupy its firm position in the treatment algorithm of patients with 

pancreatogenic sepsis. The data obtained in the course of literature search and analysis of own clinical experience using the 

method of negative pressure therapy, indicate the need to confirm the initial clinical results in further comparative randomized 

controlled trials. 

Key words: infected pancreatic necrosis, negative pressure method, NPWT, pancreatogenic sepsis, surgical treatment. 


22 


‘4 (105) август 2017 г. 

В структуре летальности при острой хирургической 

патологии органов брюшной полости инфицированный 

панкреонекроз (ИП), при котором развитие 

сепсиса наблюдают от 14 до 50%, прочно 

занимает первое место [1]. Актуальность проблемы 

лечения инфицированных форм панкреонекроза, 

осложненных сепсисом, в Республике Татарстан с 

числом населения 3 млн 868 тыс. человек, не вызывает 

сомнений на всех этапах развития ургентной 

абдоминальной хирургии. По материалам годовых 

отчетов Республиканской хирургической службы 

за 2009-2013 гг. ИП сопровождался сепсисом у 25- 

30% больных. Именно в этой группе была отмечена 

самая высокая летальность ― от 60 до 76% [2]. 

С хирургической точки зрения, поиск оптимальных 

методов дренирования сальниковой сумки, забрюшинного 

пространства и брюшной полости при 

ИП, позволяющих уменьшить экссудацию в ране, 

ускорить формирование и отторжение секвестров, 

особенно актуален. В этом аспекте обращено внимание 

на метод терапии отрицательным давлением 

(Negative pressure wound treatment ― NPWT), 

который является одним из относительно новых и 

достаточно дискутабельных с позиции его применения 

при абдоминальной хирургической инфекции. 

С одной стороны, использование NPWT снимает 

проблему повышения внутрибрюшного давления и 

развития компартмент-синдрома, снижает риск развития 

тяжелого абдоминального сепсиса при гнойном 

перитоните, приводит к снижению летальности 

и сокращает длительность пребывания больных в 

стационаре, а также стоимость лечения [3]. Вместе 

с тем этот метод может приводить к ишемии участков 

кишечника, близких к источнику отрицательного 

давления, развитию петехиальных и арозивных 

кровотечений и повышает риск развития кишечных 

свищей с 5 до 20% наблюдений [4]. Стандартизированная 

хирургическая тактика использования 

NPWT при панкреатогенном сепсисе (ПС) отсутствует, 

в доступной литературе имеются лишь единичные 

публикации по этому вопросу [5-7]. 

Цель исследования ― критический клинический 

анализ первых собственных результатов лечения 

больных панкреатогенным сепсисом путем 

включения в комплексную лечебную программу метода 

отрицательного переменного давления с оценкой 

возможности использования NPWT-терапии 

в качестве альтернативы традиционным методам 

дренирования. 


За период с января 2014 г. по сентябрь 2016 г. 

проведено лечение 8 больных ПС (основная группа), 

у которых для обеспечения активного удаления 

избыточного раневого отделяемого, уменьшения 

локального интерстициального отека и снижения 

бактериальной обсемененности в периоперационных 

тканях в комплексную лечебную программу 

был включен метод NPWT. Среди больных мужчин 

было 5 (62,5%), женщин ― 3 (37,5%). В возрасте 

от 15 до 39 лет было 3 (37,5%), от 40 до 59 лет 

― 3 (37,5%), от 60 и старше ― 2 (25%) человека. 

В первые 24 часа от начала заболевания в хирургический 

стационар поступили 4 (50%), от 24 до 

72 часов ― 2 (25%), в более поздние сроки ― 

2 (25%) пациента. 

Степень тяжести состояния по шкале APACHE II 

[8] у 6 (75%) больных составила до 20 баллов, у 2 

(25%) ― более 20 баллов. Степень тяжести состояния 

по шкале Balthazar [9] у 1 (12,5%) пациента 

была расценена как C, у 5 (62,5%) ― D, у 2 (25%) 

― Е. 

Клинические признаки сепсиса по классификации 

Bone R.C. [10] имели место у всех 8 (100%) человек. 

Концентрация прокальцитонина в сыворотке 

крови при поступлении в стационар у 1 (12,5%) 

больного составила 0,5 нг/мл, у 1 (12,5%) ― от 0,5 

до 2 нг/мл, у 6 (62,5 %) ― от 10 нг/мл и выше. Концентрация 

пресепсина в сыворотке крови у 2 (25%) 

пациентов была в диапазоне от 400 до 999 пг/мл, 

у 6 (75%) ― от 1000 пг/мл и выше. 

Группу сравнения составили 14 человек, в 

комплексной лечебной программе которых использовали 

традиционную оментобурсостомию. 

Среди последних мужчин было 9 (64,3%), женщин ― 

5 (35,7%). В возрасте до 39 лет было 3 (21,4%), 

от 40 до 59 лет ― 4 (28,7%), 60 лет и старше ― 

7 (50%) пациентов. Среди больных группы сравнения 

время от начала заболевания до поступления в 

стационар составило менее 24 часов у 7 (50%), от 

24 до 72 часов ― у 2 (14,3%), свыше 72 часов ― 

у 5 (35,7%) человек. 

Степень тяжести состояния по шкале APACHE II 

у 12 (85,7%) была менее 20 баллов, у 2 (14,3%) 

― более 20 баллов. Степень тяжести состояния по 

шкале Balthazar у 1 (7,1%) пациента была расценена 

как В, у 8 (57,14%) ― С, у 5 (35,7%) ― D. 

Клинические признаки сепсиса по классификации 

Bone R.C. имели место у 13 (92,86%), отсутствовали 

― у 1 (7,1%) больного. Концентрация 

прокальцитонина в сыворотке крови при поступлении 

в стационар у 2 (14,29%) пациентов составила 

0,5 нг/мл, у 6 (42,86%) пациентов ― 0,5-2 нг/мл, у 

6 (42,86%) ― 10 нг/мл и выше. Концентрация пресепсина 

в сыворотке крови у 1 (7,14%) пациента 

составила до 400 пг/мл, у 7 (50%) ― от 400-999 пг/ 

мл, у 6 (42,8%) ― превышала 1000 пг/мл. 

Вся база данных обработана в программе Excel 

2016, анализ статистических данных в программе 

«Statistica 12.0» Stat. Soft. Inc. USA. 

Все больные получали комплексную интенсивную 

терапию в соответствии с международными и 

российскими протоколами лечения ИП. Всем больным 

выполняли оперативное вмешательство в объеме 

лапаротомии в сочетании с люмботомией или 

без нее, некрсеквестрэктомии, оментобурсостомии. 

В послеоперационном периоде, в условиях операционной, 

проводили этапные программные некрсеквестрэктомии 

с интервалом между процедурами 

72 часа, до появления отчетливых грануляций. 

Метод NPWT заключается в следующем. На первом 

этапе в сальниковую сумку через верхнесрединный 

доступ устанавливали дренажную систему 

для вакуума. С учетом выраженности абдоминального 

компартмент-синдрома, после предварительной 

санации сальниковой сумки, формировали лапаростому. 

Для этого в рану укладывали губки по 

размеру раневой полости. Поверх губок укладывали 

специальную силиконовую дренажную трубку. 

После этого герметизировали рану прецизионной 

пленкой, которую приклеивали к коже. 

На втором этапе в забрюшинное пространство 

разрезом длиной 7-8 см в правой или левой, в зависимости 

от локализации очага поражения поджелудочной 

железы, поясничной области устанавливали 

губку для вакуум-терапии. Поверх губки 

укладывали дренажную систему. Сверху герметизировали 

рану прецизионной пленкой, которую так 

же приклеивали к коже. Далее у 3 (37,5%) больных 


‘4 (105) август 2017 г. 



Динамика маркеров сепсиса (M+m) 

№№ 

п/п 

1. 

Маркеры 

сепсиса 

Температура 

тела (>38 С 

или 90/мин) 108±2,1 103±3,4 111±2,9 110±5,6 100±5,2 112±2,1 

3. 

4. 

5. 

6. 

7. 

Частота дыхания 

(>20/мин) 

или гипервентиляция 

(РаСО2 

12х10 9 /мл, 

или 10%) 

Прокальцитонин 

в сыворотке 

крови 

(нг/мл) 

Пресепсин 

в сыворотке 

крови (пг/мл) 

APACHE II 

(баллы) 

20±1,58 21±2,3 ИВЛ ИВЛ ИВЛ ИВЛ 

17,6±7,3 13,3±8,2 6,4±5,0 13,7±4,8 9,4±4,9 14,6±7,5 

8,4±3,8 5,2±4,2 10±0 8,6±3,0 7,6±0,6 8,8±4,5 

3275±6055 1617±2345 3119±5915 1984±2390 2884±6055 2212±3807 

17±3,9 16,8±4,9 15,8±4,1 16,8±3,2 14,5±4,7 16,2±6,3 

8. Balthazar В (%) 0 7,1 - - 25 14,3 

9. Balthazar С (%) 12,5 57,1 - - 50 28,6 

10. Balthazar D (%) 62,5 35,7 - - 25 42,86 

11. Balthazar E (%) 25 0 - - 0 14,3 

12. 

Количество 

экссудата 

- - 640,0+186,0 360,0+132,0 430,0+107,0 230,0+100,0 

закрывали брюшную полость наглухо, накладывая 

только кожные швы. При этом вакуумный дренаж от 

губки выводили через контраппертуру. У 5 (62,5%) 

больных, у которых давление в брюшной полости 

превышало 21 мм рт. ст., формировали лапаростому. 

Для этого использовали второй «абдоминальный 

набор» вакуумной системы для санации брюшной 

полости. Его располагали поверх силиконовой 

мембраны, предварительно уложенной поверх 

сальника или петель кишечника. Сверху широко к 

коже приклеивали прецезионную губку. 

Обе системы, в полости малого сальника и в 

брюшной полости, соединяли с помощью губок и 

дренировали двумя дренажами в один вакуумный 

отсос. Выводили от 1 до 3 дренажей и подключали 

их к системе отрицательного давления. В качестве 

последней использовали либо стационарный вакуум, 

либо аппараты для NPWT-терапии («VivanoTec», 

производства АTMOS, Германия). В первые сутки 

создавали постоянное отрицательное давление до 

100 мм рт. ст., а в последующие ― переменное, от 

40 до 125 мм рт. ст., с короткими временными интервалами. 

Через трое суток выполняли повторные операции 

«по программе», во время которых меняли вакуум 

системы. Кратность программных релапаротомий 

составила 3-5 за весь период лечения. Релапаротомии 

«по требованию» применяли только в случае 

возникновения кровотечения. В этом случае устраняли 

источник кровотечения, либо, при его диффузном 

характере, отключали вакуум с оставлением 

губок в санируемой полости. В 1 (12,5%) случае 

с гемостатической целью выполнили рентгенэндоваскулярную 

эмболизацию селезеночной артерии. 

Критерием окончания режима программируемых 

операций считали очищение забрюшинной клетчатки 

от детрита и некроза и появление грануляционной 

ткани. После этого брюшную полость закрывали 

окончательно. 


24 


‘4 (105) август 2017 г. 


Статистическая достоверность показателей в группах наблюдения 

Показатели 

Группы больных 

Основная NWPT Сравнения t-value df p 

Возраст 47,625 56,429 -1,42994 20 0,168172 

Дни до госпиталлизации 3,625 6,214 -0,79420 20 0,436399 

Койко-дни в стационаре 43,250 36,786 0,96238 20 0,347353 

APACHE II в момент поступления 17,000 16,786 0,10496 20 0,917450 

APACHE II, 10-е сутки после операции 14,500 16,286 -0,69259 20 0,496531 

Пресепсин пг/мл, до операций 3275,750 1617,429 0,94496 20 0,355955 

Пресепсин после 10 суток 2884,000 1814,286 0,57611 20 0,570969 

Лейкоциты * 10/9 до операций 17,620 13,349 1,21864 20 0,237162 

Лейкоциты после операций 9,359 14,559 -1,76263 20 * 

0,093240 

T1 (температура тела при поступлении) 37,450 37,064 2,70376 20 * 

0,013665 

T3 (температура тела после операций 

на 10-е сутки) 

32,563 37,579 -1,45233 20 0,161918 

Количество процедур 5,625 3,000 2,82559 20 * 

0,010448 

ЧСС 1 при поступлении 108,000 103,000 3,69936 20 * 

0,001419 

ЧСС 3 на 10-е сутки после операций 100,000 112,000 -7,65815 20 0,000000 

ЧД при поступлении 21,750 19,929 1,97695 20 0,061998 

Количество экссудата 1-е сутки * 637,500 364,286 4,01749 20 * 

0,000675 

Количество экссудата 10-е сутки * 430,000 233,333 4,01347 17 * 

0,000901 

Примечание: * ― разница статистически достоверна 


Динамика внутрибрюшного давления и маркеров дыхательной недостаточности у выживших 

больных, (M+m) 

Группы 

Основная (4) Сравнения (5) 

Число больных (%) Число больных (%) 

Самостоятельное дыхание 4 100 2 40 

Внутрибрюшное давление, 

до операции, мм рт. ст 

Внутрибрюшное давление, 

1-е сутки после операции, мм рт. ст. 

21±3 - 19±3 - 

12±2 - 17±3 - 


В наших клинических наблюдениях включение в 

комплексную лечебную программу ПС метода NPWT 

позволило перевести лечение открытой абдоминальной 

раны в контролируемый, управляемый 

процесс во временно закрытой среде. Это способствовало 

более раннему купированию синдрома системной 

воспалительной реакции, о чем свидетельствует 

анализ данных, приведенных в таблице 1. 

Отрицательное давление обеспечивало более 

эффективную, непрерывную эвакуацию экссудата. 

Как следует из таблицы 1, в основной группе 

среднее количество эвакуируемого экссудата по 

дренажам составило 640±186 мл/сут. Кроме того, 

высокий темп эвакуации сохранялся на протяжении 

всего периода лечения. В итоге к 10-м суткам 

послеоперационного периода дебит отделяемого 

уменьшился до 430±107 мл/сут., что явилось статистически 

достоверной разницей (табл. 2). 

В группе сравнения количество эвакуированного 

экссудата было гораздо меньше и составило в 

1-е сутки 360±132 мл/сут., постепенно уменьшаясь 

до 230±100 мл/сут. к 10-м суткам. С нашей точки 

зрения, это свидетельствует о более эффективном 

очищении раневой полости, о чем свидетельствует 

анализ данных, приведенных на рисунках 1 и 2. 

Положительная динамика внутрибрюшного 

давления, по нашему мнению, в основной группе 

позволила всем 4 (100%) выжившим пациентам, в 

послеоперационном периоде выйти с ИВЛ на самостоятельное 

дыхание. В то же время в группе 

сравнения из 5 выживших лишь 2 (40,0%) пациента 

вышли с ИВЛ на самостоятельное дыхание 

(табл. 3). 

Длительность стационарного этапа лечения для 

выживших пациентов в основной группе составила 

43,3+13,6 суток, в группе сравнения ― 37,0+15,8 

суток. Таким образом, достоверного сокращения 


‘4 (105) август 2017 г. 



Количество эвакуированного экссудата в первые сутки после хирургического лечения 


Количество эвакуированного экссудата на 10 сутки после хирургического лечения 

сроков стационарного лечения под влиянием NPWT 

мы не наблюдали (табл. 2). 

В то же время летальность в основной группе составила 

50% (4 из 8 больных) против 64,3% (9 из 

14 больных) в группе сравнения (рис. 3). 

Хотя, с нашей точки зрения, метод NPWT не лишен 

недостатков и осложнений, однако в наших 

клинических наблюдениях, они не были часты. Так, 

возникновение петехиальных и арозивных кровотечений 

мы отметили лишь у 1 (12,5%) пациента. 


26 


‘4 (105) август 2017 г. 


Послеоперационная летальность и вариант хирургической тактики 

Так же у 1 (12,5%) больного послеоперационный 

период осложнился развитием кишечного свища. 

В то же время мы не установили статистически значимых 

различий в частоте развития вышеперечисленных 

осложнений и уровнем летальности с использованием 

NPWT и без него. 

Вывод 

Проведенное исследование позволяет говорить 

о том, что в настоящее время нет окончательной 

ясности, насколько прочное место в алгоритме лечения 

больных панкреатогенным сепсисом займет 

методика NPWT-терапии. Данные, полученные в 

ходе проведенного литературного поиска и анализа 

первых собственных результатов использования 

метода терапии отрицательным давлением, указывают 

на необходимость проведения дальнейших 

сравнительных рандомизированных контролируемых 

исследований в этом направлении. 


1. Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Панкреонекрозы. 

― М.: ООО Медицинское информационное агентство, 

2008. ― 264 с. 

2. Анисимов А.Ю., Андреев А.И. Профилактика тромбоза сосудов 

портальной системы у больных инфицированным панкреонекрозом 

// Каз. мед. журнал. ― 2011. ― №4. ― С. 489-492. 

3. Schintler M.V. Negative pressure therapy: theory and practice // 

Diabetes Metab. Res. Rev. ― 2012. ― 28. ― Suppl 1. ― P. 72-77. 

4. Оболенский В.Н., Ермолов А.А., Оганесян К.С., Аронов Л.С. 

Вакуум-ассистированная лапаростома в комплексном лечении 

больного с перитонитом и внутренним желчным свищом // Хирургия. 

Журнал им. Н.И. Пирогова. ― 2013. ― №12. ― С. 91-94. 

5. Taffurelli G., D’Ambra M., Buscemi S., et al. Vacuum Assisted 

Closure Therapy in Severe Acute Pancreatitis: Case Report and 

Literature Review // JOP. J. Pancreas (Online). ― 2012 Sep 20. ― 

13 (5 Suppl). ― P. 641. 

6. Хоконов М.А., Ступин В.А., Абрамов И.С., и др. Первый опыт 

применения Вакуум-терапии в лечении инфицированного панкреонекроза 

// Материалы межрегиональной научно-практической 

конференции с международным участием «Актуальные вопросы 

ран и раневых инфекций. Рана и раневая инфекция», 30-31 октября 

2013 г., Казань. ― 142 с. 

7. Корымасов Е.А., Иванов С.А., Кричмар А.М., и др. Применение 

отрицательного давления при оперативном лечении пациентов 

с тяжелым острым панкреатитом // VI Ежегодная межрегиональная 

научно-практическая конференция с международным 

участием «Инновационные технологии в лечении ран и раневой 

инфекции», 22-23 октября 2015 г., Санкт-Петербург. Материалы 

конференции / Под общ. ред. А.Г. Баиндурашвили. ― СПб: Альта 

Астра, 2015. ― С. 160-162. 

8. Knaus W., Drapper E., Wagner D. APACHE II: A severity of 

disease classification system // Crit. Care Med. ― 1985. ― Vol. 13. ― 

P. 818. 

9. Balthazar E.J. Acute pancreatitis: Assessment of severity with 

clinical and CT evaluation // Radiology. ― 2002. ― 223. ― P. 603-613. 

10. Bone R.C. The Systemic inflammatory response syndrome 

(SIRS) // In: Clinical trials for the treatment of sepsis, ed. by Sibbald 

W.J., Vincent J-L., 1995. ― P. 4. 

WWW.PMARCHIVE.ru 

САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА» 


‘4 (105) август 2017 г. 


УДК 616.831.957-003.215-08 

Р.И. САБИРОВ, Т.Ф. ЛАТЫПОВ 


Дексаметазоновая терапия хронических 

субдуральных гематом 

Сабиров Рустам Ильдарович — врач-нейрохирург, тел +7-927-486-02-78, e-mail: keepwell@yandex.ru 

Латыпов Тимур Фирдусович — заведующий отделением нейрохирургии, тел. +7-917-894-91-08, e-mail: latyptimur@yandex.ru 

В статье представлены результаты лечения 100 пациентов с диагнозом: хроническая субдуральная гематома 

(ХСГ). Первой группе пациентов, состоящей из 62 человек (64% мужчины, 36% женщины) проводилось оперативное 

лечение; второй группе, состоящей из 38 человек (73% мужчины, 27% женщины), проводилась консервативная 

терапия на основе дексаметазонового протокола. Показано, что дексаметазоновая терапия может быть одним 

из альтернативных методов лечения пациентов с ХСГ, особенно пациентов с тяжелой сопутствующей соматической 

патологией и больных, отказывающихся от оперативного вмешательства. 

Ключевые слова: хроническая субдуральная гематома, дексаметазон, консервативная терапия, шкала Маркуолдера. 

R.I. SABIROV, T.F. LATYPOV 


Dexamethasone therapy of chronic subdural 

hematoma 

Sabirov R.I. — neurosurgeon, tel. +7-927-486-02-78, e-mail: keepwell@yandex.ru 

Latypov T.F. — Head of the Neurosurgery Department, tel. +7-917-894-91-08, e-mail: latyptimur@yandex.ru 

The article presents the results of treatment of 100 patients with the diagnosis of chronic subdural hematoma (CSH). 

The first group of 62 patients (64% men, 36% women) underwent operative treatment; the second group of 38 patients 

(73% men, 27% women) underwent conservative treatment with dexamethasone protocol. It is shown that dexamethasone 

therapy can be one of the alternative methods of treatment of patients with CSH, especially of the patients with severe concomitant 

somatic pathology and those refusing from surgery. 

Key words: chronic subdural hematoma, dexamethasone, conservative treatment, Markwalder grading score. 

Хроническая субдуральная гематома (ХСГ) характеризуется 

медленно прогрессирующим накоплением 

лизированной крови в субдуральном 

пространстве головного мозга, которое приводит к 

сдавлению и дислокации головного мозга. Частота 

ХСГ у пациентов старше 70 лет ― 58:100 000 

в год, младше 65 лет ― 3-4:100 000 в год. За период 

до 2030 года предполагается увеличение частоты 

ХСГ у пациентов старше 65 лет в 2 раза [1]. 

В этиологии заболевания выделяют следующие 

причины: черепно-мозговая травма, артериальная 

гипертензия, передозировка антикоагулянтов, кардиопатия, 

диабет II типа, фибрилляция предсердий, 

инсульт, деменция, хронический алкоголизм. 

Патофизиология формирования ХСГ складывается 

из гиперосмотического градиента, высвобождения 

из лизированных эритроцитов медиаторов воспаления 

и секреции фактора роста сосудистого эндотелия 

(VEGF) и фактора роста бета фибробластов 

(bFGF) плазматическим клетками и макрофагами 

наружной нео-мембраной гематомы [2]. 

С 2012 по 2014 гг. в отделении пролечены 100 

пациентов с диагнозом: хроническая субдуральная 

гематома (ХСГ). Для оценки степени неврологического 

дефицита использовалась шкала Маркуолдера 

(Markwalder Grading Score). Первой группе 

пациентов, состоящей из 62 человек (64% мужчины, 

36% женщины; средний возраст 60 лет ― 27- 

84 лет) проводилось оперативное лечение; второй 

группе, состоящей из 38 человек, (73% мужчины, 

27% женщины; средний возраст 50 лет ― 24-79 

лет) проводилась консервативная терапия на основе 

дексаметазонового протокола. 

Для оценки клинической симптоматикии динамики 

патологического процесса использовали шкалу 

Маркуолдера (Markwalder grading score). 


28 


‘4 (105) август 2017 г. 

― 0 ― бессимптомное течение, без неврологического 

дефицита; 

― 1 ― полностью ориентирован, умеренные головные 

боли, негрубый неврологический дефицит 

(асимметрия рефлексов); 

― 2 ― дезориентирован, в оглушении, неврологический 

дефицит (гемипарез); 

― 3 ― кома, отсутствие реакции на внешние раздражители, 

децеребрация/декортикация. 

Общепринятой тактикой лечения ХСГ является 

нейрохирургическое вмешательство. Различают 

следующие методы оперативного вмешательства 

[3]: 

• Twist drill краниостомия (менее 5 мм в диаметре). 

Рецидив встречается в 33% случаев, смертность 

― 4%. 

• Трефинационная краниостомия (5-30 мм в диаметре). 

Рецидив встречается в 12%, смертность ― 

4%. 

• Краниотомия ― рецидив отмечается в 11%, 

смертность ― 12%. 

В практике встречаются следующие осложнения, 

связанные с оперативным вмешательством: 

инфицирование раны, субдуральная эмпиема, напряженная 

пневмоцефалия, субдуральная/эпидуральная 

гематома, внутримозговое кровоизлияние, 


Пациент Л., 39 лет. Обращение на 22 сутки после получения черепно-мозговой травмы. Отказ 

от операции. Смещение срединных структур на 11,5 мм, толщина гематомы 16 мм. Контроль 

через 8 месяцев от проведения дексаметазоновой терапии 


Пациент Н., 31 год. Прием варфарина в течение 8 лет. Неврологический дефицит в виде диплопии, 

общемозговой симптоматики, легкого гемипареза слева. Контроль на 10 сутки после проведения 

дексаметазоновой терапии. Регресс неврологической симптоматики на 3 сутки 


‘4 (105) август 2017 г. 


пенетрация дренажа в паренхиму мозга, летальный 

исход [4]. 

Дексаметозоновый протокол[5]. 

• 4 мг дексаметазона каждые 8 часов (перорально/внутривенно); 

• Постельный режим; 

• Омепразол 20 мг в сутки; 

• Профилактика тромбофлебита: эноксапарин 

20-40 мг в сутки подкожно, компрессионный трикотаж; 

• Оценка неврологического статуса каждый день; 

• Оценка по шкале Маркуолдера через каждые 

48-72 часов; 

• При эффективности: постепенное снижение дозировки 

дексаметазона по 1 мг в день каждые 3 дня 

до полной отмены; 

• При неэффективности: хирургическое лечение. 

Хирургическое лечение. Первой группе пациентов, 

состоящей из 62 человек, проводилось оперативное 

лечение. Из первой группы больных были 

оценены по шкале Маркуолдера: степень I ― 26, 

степень II ― 28, степень III ― 8. Были наложены 

фрезевые отверстия с проведением субдурального 

дренирования 50 пациентам, 12 пациентам проведена 

краниотомия. В послеоперационном периоде 

отмечался регресс неврологической симптоматики, 

купирования болевого синдрома. Средний койкодень 

составлял 10-12 дней, пациенты выписывались 

по снятию швов. Рецидивы, потребовавшие 

повторного оперативного лечения, отмечались в 2 

случаях. 

Во второй группе, состоящей из 38 человек, проводилась 

консервативная дексаметазоновая терапия: 

18 пациентов, которые отказались от оперативного 

вмешательства, 2 пациентов, находившихся 

на варфариновой терапии, 1 пациента с сопутствующей 

тромбоцитопенией на фоне онкологического 

заболевания, 17 пациентов с ХСГ без дислокационного 

синдрома. По шкале Маркуолдера оценены: 

I степень ― 29, степень II ― 7, степень III ― 2 соответственно. 

Дексаметазоновая терапия проводилась 

по схеме 4 мг в/в каждые 8 часов, с последующей 

оценкой через 48-72 часа и постепенным 

снижением дозировки в течение 5 дней при положительной 

динамике. У всех пациентов этой группы 

отмечался регресс неврологической симптоматики, 

средний койко-день составил 12-15 дней, осложнений 

не наблюдалось. На проведенных контрольных 

КТ-сканах через 7-10 дней отмечалась значительная 

положительная динамика в виде уменьшения 

объема ХСГ, дислокационного синдрома. 

Таким образом, дексаметазоновая терапия может 

быть одним из альтернативных методов лечения 

пациентов с ХСГ, для пациентов с тяжелой сопутствующей 

соматической патологией и для больных, 

отказывающихся от оперативного вмешательства. 

Однако для оценки эффективности и определения 

уровня доказательности данного метода лечения, 

необходимо проведение централизованных рандомизированных 

исследований. 


1. Kuwamura K., Izawa I., Sawa H., Tamaki N. Chronic subdural 

hematoma in elderly people: present status on Awaji Island 

and epidemiological prospect // Neurologia MedicoChirurgica. ― 

1992 April. ― 32 (4). ― P. 207-9. 

2. Vaquero J., Zurita M., Cincu R. Vascular endotelial growthpermeability 

factor in granulation tissue of chronic subdural 

haematomas // Acta Neurochir (Wien). ― 2002. ― 144. ― P. 343-346. 

3. Weigel R., Schmiedek P., Krauss J.K. Outcome of contemporary 

surgery for chronic subdural haematoma: evidence based review 

[comment] // Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry. ― 

2003 July. ― 74 (7). ― P. 937-43. 

4. Mori K., Maeda M. Surgical treatment of chronic subdural 

hematoma in 500 consecutive cases: clinical characteristics, surgical 

outcome, complications and recurrence rate // Neurol. Med. Chir 

(Tokyo). ― 2001. ― 41. ― P. 371-381. 

5. Dexamethasone treatment in chronic subdural haematoma 

P.D. Delgado-López; V. Martín-Velasco; J.M. Castilla-Díez; A. Rodríguez- 

Salazar; A.M. Galacho-Harriero y O. Fernández-Arconada. Servicio 

de Neurocirugía. Hospital General Yagüe. Burgos. ― 2009. ― 20. ― 

P. 346-359. 


Пищевым поведением можно легко манипулировать 

Человеческий мозг работает удивительным образом. К примеру, если вкусно назвать какое-нибудь даже самое 

непривлекательное блюдо, оно сразу станет в глазах человека более желанным, передает Xinhua. Ученые 

открыли эту особенность в ходе эксперимента, проводившегося в университетском кафетерии. В среднем здесь 

подается 607 обедов за 46 учебных дней. Каждый день какому-нибудь овощному блюду присваивали название 

с определенной окраской. Например, морковь могла быть просто морковью, морковью с цитрусовым соусом 

без сахара, морковью «умный выбор» с витамином С или «закрученной» морковью в цитрусовой глазури. 

Оказалось, чем более нестандартным и привлекательным было название, тем активнее посетители брали это 

блюдо. А вот названия, педалирующие тему пользы для здоровья, не заставляют людей питаться правильно. 

По крайней мере, с этой точки зрения, базовое название работало даже лучше. Видимо, многие думают, что 

полезные продукты не очень вкусные. 

Источник: meddaily.ru 


30 


‘4 (105) август 2017 г. 

УДК 616.136-007.64-08 

А.И. ХАЙРУТДИНОВ, Р.А. ЯКУБОВ, М.Р. ШАРАФУТДИНОВ 


Ближайшие и отдаленные результаты 

эндопротезирования с перекрестным 

бедренно-бедренным шунтированием 

у пациентов с разрывом и угрозой разрыва 

аневризмы инфраренального отдела аорты 

Хайрутдинов Артур Исмагилович — сердечно-сосудистый хирург, тел. (8552) 30-48-00, e-mail: koiling@yandex.ru 

Якубов Рамис Анверович — заведующий отделением сердечно-сосудистый хирургии, тел. +7-917-243-37-26, e-mail: ramsesj@yandex.ru 

Шарафутдинов Марат Равилович — рентгенэндоваскулярный хирург, тел. (8552) 30-48-00, e-mail: marat-gil@mail.ru 

В статье представлены результаты эндопротезирования с перекрестным бедренно-бедренным шунтированием 

у 18 пациентов с разрывом и угрозой разрыва аневризмы инфраренального отдела аорты. Отражена тактика 

и выбор метода лечения разрыва аневризмы и симптомных аневризм инфраренального отдела аорты в условиях 

гибридной операционной. 

Ключевые слова: аневризма инфраренального отдела аорты, разрыв, эндопротезирование. 

A.I. KHAYRUTDINOV, R.A. YAKUBOV, M.R. SHARAFUTDINOV 


Early and remote results of endoprosthesis placement 

with crossed femoro-femoral bypass in patients 

with rupture and threat of rupture 

of infrarenal aorta aneurysm 

Khayrutdinov A.I. — endovascular surgeon, tel. (8552) 30-48-00, e-mail: koiling@yandex.ru 

Yakubov R.A. — Head of the Endovascular Surgery Department, тел. +7-917-243-37-26, e-mail: ramsesj@yandex.ru 

Sharafutdinov M.R. — X-ray-endovascular surgeon, tel. (8552) 30-48-00, e-mail: marat-gil@mail.ru 

The article presents the results of endoprosthesis placement with crossed femoro-femoral bypass in 18 patients with rupture 

and threat of rupture of infrarenal aorta aneurysm. The authors show the tactics and the choice of the treatment method of an 

aneurism rupture and the symptomatic aneurisms of infrarenal section of aorta under the conditions of a hybrid operating room. 

Key words: aneurism of infrarenal section of aorta, rupture, endoprosthesis replacement. 

Актуальность проблемы диагностики и лечения 

аневризмы брюшного отдела аорты (АБА) обусловлена 

высокой частотой данной патологии в структуре 

заболеваемости и смертности населения с тенденцией 

к увеличению этих показателей, а также 

высокой летальностью при развитии осложнений. 

В России, по данным статистики, выявляется около 

1 случая АБА на 100 тысяч населения [1]. 

Большое значение имеет размер аневризмы. Чем 

больше диаметр аневризмы и чем быстрее она нарастает, 

тем выше риск разрыва: 90% больных 

погибают от разрыва аневризмы аорты. Так, риск 

разрыва АБА при диаметре 7,0 см составляет 32%, 

летальность в таких группах достигает 60% [2]. 

Консервативное лечение данной патологии малоэффективно. 

Пятилетняя выживаемость пациентов 


‘4 (105) август 2017 г. 


с АБА без оперативного лечения составляет 18%, 

у прооперированных больных ― 60% [3]. Однако 

следует учесть, что оперативное лечение пациентов 

возрастной группы с тяжелой сопутствующей 

патологией имеет высокий риск периоперационных 

осложнений. Смертность среди больных в возрасте 

старше 75 лет, оперированных по поводу АБА, составляет 

10% [4]. 

Особую группу представляют пациенты, поступающие 

экстренно в стационары с разрывом или угрозой 

разрыва АБА. Большинство АБА асимптомны и 

обнаруживаются случайно: при плановой диагностике 

либо при возникновении клинических признаков 

АБА. 60% пациентов при разрыве АБА погибают 

даже после успешно проведенной операции [5]. 

Не менее сложная задача стоит и при определении 

тактики лечения пациентов с симптомными АБА. 

Наиболее часто эти пациенты поступают в стационар 

с внезапно возникшими интенсивными абдоминальными 

болями. АБА, как правило, диагностируется 

у данной категории пациентов при обзорной 

компьютерной томографии органов брюшной полости 

как «случайная находка». В большинстве случаев, 

это возрастные пациенты с сопутствующей 

кардиальной патологией и/или мультифокальным 

атеросклерозом. Учитывая высокий риск разрыва 

АБА и отсутствие достаточного времени для коррекции 

сопутствующей патологии, выполнение открытых 

хирургических вмешательств сопряжено с 

высоким риском периоперационных осложнений. 

Эффективность эндопротезирования инфраренального 

отдела аорты в плановом порядке на сегодняшний 

день не вызывает сомнений [6]. Однако 

эндопротезирование аорты в экстренном порядке 

сопряжено с техническими, финансовыми и организационными 

сложностями [7]. В связи с чем, в 

качестве возможного решения данной задачи нами 

представлен опыт одномоментного эндоваскулярного 

протезирования АБА с перекрестным бедреннобедренным 

шунтированием у пациентов с угрозой 

разрыва АБА в условиях гибридной операционной. 

Цель работы ― оценка эффективности одномоментного 

эндопротезирования инфраренального 

отдела аорты и перекрестного бедренно-бедренного 

шунтирования у пациентов, поступивших в экстренном 

порядке с угрозой разрыва аневризмы и 

тяжелой сопутствующей патологией. 


С 2012 по 2015 гг. выполнено 18 эндопротезирований 

инфраренального отдела аорты, из них 

6 бифуркационых эндопротезирований и 12 унилатеральных 

с перекрестным бедренно-бедреным 

протезированием. Проведен анализ результатов 12 

одномоментных эндопротезирований инфраренального 

отдела аорты с перекрестным бедренно-бедренным 

шунтированием у пациентов с разрывом 

и угрозой разрыва аневризмы абдоминального отдела 

аорты. У 7 пациентов были диагностированы 

симптомные аневризмы, у 5 больных ― разрыв 

аневризмы аорты. 

Оперативные вмешательства проведены в 2012- 

2015 гг. в отделении сосудистой хирургии ГАУЗ РТ 

БСМП г. Набережные Челны. Средний возраст пациентов 

составил 72,4±6,7 лет (минимальный возраст 

― 62 год, максимальный ― 82 года), среди них 

9 мужчин и 3 женщины. 

Сопутствующие заболевания: у всех пациентов в 

анамнезе присутствовала гипертоническая болезнь 

(12/12). ИБС ― у 10 пациентов (10/12), инфаркт 

миокарда перенесли 7 исследуемых (7/12). Фибрилляция 

предсердий диагностирована у 3-х пациентов 

(3/12), сахарный диабет II типа ― у 5-ти 

пациентов (5/12), атеросклероз артерий нижних 

конечностей ― у 9-х пациентов (9/12), ожирение 

II степени ― у 4 лиц (4/12). 

Всем пациентам проведены следующие виды инструментальных 

методов исследования: 

― Ультразвуковое дуплексное сканирование 

брюшной аорты. Средний диаметр аорты составил 

70±9,32 мм (минимальный диаметр ― 60 мм, максимальный 

диаметр ― 83 мм); 

― Эхокардиография. Средние показатели 

фракции выброса левого желудочка составили 

51,25±6,70% по Симпсону (минимальная ФВ ЛЖ 

― 32%, максимальная ФВ ЛЖ ― 61%). Нарушения 

локальной сократимости миокарда ЛЖ выявлены у 

2 лиц; 

― Контрастная мультиспиральная компьютерная 

томография с выполнением 3D реконструкции 

и определением параметров аневризмы. Средний 

размер аневризмы равен 72±6,36 мм. Средний размер 

«шейки» под почечными артериями составил 

19±3,48 мм. 

Все оперативные вмешательства выполнены в 

течение первых суток с момента госпитализации в 

условиях гибридной операционной. Предоперационная 

подготовка пациентов осуществлялась в отделении 

реанимации и интенсивной терапии, где 

проводилась коррекция сопутствующей патологии. 

Под эпидуральной анестезией стандартным способом 

выполнены доступы к бедренным артериям 

обеих нижних конечностей. Пациентам со стороны 

анатомически наименее извитой подвздошной артерии 

проведено унилатеральное эндопротезирование 

аневризмы брюшного отдела аорты с применением 

эндопротеза «Medtronic» с последующей 

эмболизацией контралатеральной подвздошной 

артерии с использованием «Plug» Medtronic. Перекрестное 

бедренно-бедренное шунтирование выполнено 

протезом PTFE 8 мм. Средняя продолжительность 

оперативного вмешательства составила 

260 минут. 

После оперативного вмешательства пациенты в 

течение первых суток наблюдались в отделении реанимации 

и интенсивной терапии в связи с тяжелой 

сопутствующей патологией. Послеоперационный 

период у наблюдаемых пациентов протекал без осложнений. 

Среднее время пребывания пациентов в 

стационаре составило 13,75 дней. 

Результаты и их обсуждение 

Среди оперированных больных был один летальный 

исход. 

Пациент Т., 66 лет, поступил в отделение кардиореанимации 

с диагнозом: ИБС. Постинфарктный 

кардиосклероз (по ЭКГ). Нарушение ритма сердца: 

постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолия. 

Гипертоническая болезнь III стадия, 

II степени, риск IV. ХСН ФК IIА ФК III. Отек легких. 

ИВЛ 18-19.04.2012. Состояние после неоднократных 

ОНМК. Сахарный диабет II типа, тяжелое течение, 

стадия субкомпенсации. Диабетическая нефропатия. 

ХПН. Язвенная болезнь желудка. 

На четвертые сутки после госпитализации у пациента 

возникли интенсивные боли в животе с падением 

АД. На контрольной МСКТ органов брюшной 

полости выявлен разрыв аневризмы инфраренального 

отдела аорты. В экстренном порядке пациенту 


32 


‘4 (105) август 2017 г. 

было выполнено унилатеральное эндопротезирование 

брюшного одела аорты с перекрестным бедренно-бедренным 

шунтированием. Но в раннем 

послеоперационном периоде возникло нарушение 

гемодинамики с последующей остановкой сердечной 

деятельности. 

У 2 пациентов интраоперационно отмечалось наличие 

Endoleak I типа, который был устранен с помощью 

аортального баллона. На контрольной ангиографии 

эндоподтекания отсутствовали. 

В одном случае при эндопротезировании инфраренального 

отдела аорты возник тромбоз правой 

почечной артерии. 

Пациент К., 76 лет, поступил 20.08.2014 в шоковый 

зал приемно-диагностического отделения 

БСМП. Больному проведена МСКТ ангиография, на 

которой выявлен разрыв аневризмы инфраренального 

отдела аорты. Тромбоз правой почечной артерии 

был обусловлен короткой «шейкой» аневризмы 

и разрывом в проксимальном отделе аневризмы. 

В послеоперационном периоде у пациента наблюдались 

проявления почечной недостаточности в 

виде повышения уровня мочевины и креатинина 

крови. При выписке данные показатели находились 

в пределах нормы. 

Несмотря на преимущества эндопротезирования 

в виде снижения ближайшей послеоперационной 

летальности, уменьшения травматизма и послеоперационного 

болевого синдрома, необходимо учитывать 

частоту послеоперационных осложнений. По 

данным различных авторов, местные повреждения 

составляют 1-10%, ишемические осложнения кишечника 

― 1-3%, спинного мозга ― 0,2%, почек ― 

5%, нижних конечностей ― 5-10%, инфицирование 

эндопротеза ― 0,2%, эндолики ― 10-30%, тромбоз 

бранши эндопротеза ― 7-13%. 

В ходе изучения ближайших результатов через 

6 месяцев у одного пациента наблюдался тромбоз 

эндопротеза с последующим тромбозом перекрестного 

бедренно-бедренного шунта. У второго исследуемого 

через 8 месяцев выявилась субокклюзия 

эндопротеза в области перехода ножки протеза в 

наружную подвздошную артерию с развитием клиники 

ишемии нижней конечности. Во всех случаях 

по экстренным показаниям проведено гибридное 

оперативное вмешательство. Под спинномозговой 

анестезией доступ осуществлялся в области проксимального 

анастомоза перекрестного бедреннобедренного 

шунта. По гидрофильному проводнику, 

проведенному через окклюзию, в первом случае 

нами было выполнена тромбэктомия из эндопротеза 

аортальным баллоном, имплантация аортального 

стента в проксимальную область эндопротеза 

с последующей тромбэктомией из перекрестного 

бедренно-бедренного шунта. Второй пациентке по 

проводнику в области стеноза установлен стент. 

В обоих случаях достигнут хороший результат. 

Кровоснабжение артерий нижних конечностей восстановлено, 

клиника критической ишемии купирована. 

Выводы 

Использование методики эндопротезирования 

АБА с перекрестным бедренно-бедренным шунтированием 

экстренным пациентам с симптомными 

аневризмами брюшного отдела аорты и высоким 

риском открытого оперативного вмешательства 

позволило избежать тяжелых осложнений, в том 

числе кардиальных и дыхательных. Применение 

гибридной технологии в виде унилатерального эндопротезирования 

аневризмы инфраренального отдела 

аорты с перекрестным бедренно-бедренным 

шунтированием является альтернативой для лечения 

пациентов данной группы. 

Возможно, данный метод гибридного оперативного 

вмешательства имеет большие перспективы, 

обеспечивающие значимое снижение госпитальной 

летальности. Основные сложности применения 

этой методики обусловлены: 

― Индивидуальным подбором эндопротеза, что 

требует наличия определенного запаса расходного 

материала; 

― Наличием гибридной операционной или условий 

для выполнения гибридных вмешательств; 

― Круглосуточной обеспеченностью квалифицированным 

медицинским персоналом, владеющим 

данным видом оперативного вмешательства. 

Необходимо учитывать частоту послеоперационных 

осложнений, что требует строгого соблюдения 

алгоритма послеоперационного ведения пациентов, 

проведения МСКТ-ангиографии каждые 6 месяцев. 

При тромбозах и стенозах эндопротеза целесообразно 

выполнять гибридные вмешательства. 


1. Медицинская статистика. ЦНИИ ОИЗ. http://www. Mednet.ru/ 

statistics/. 

2. Parodi J.C., Palmaz J.C., Barone H.D. Transfemoral intraluminal 

graft implantation for abdominal aortic aneurysms // Ann. Vasc. Surg. ― 

1991. ― Nov. ― 5 (6). ― P. 491-499. 

3. Карпенко А.А., Стародубцев В.Б., Дюсупов А.А., и др. Результаты 

эндопротезирования у пациентов с аневризмой инфраренального 

отдела аорты // Ангиология и сосудистая хирургия. ― 

2014. ― №4. ― С. 108-112. 

4. Baril D.T., Palchik E., Carroccio A., et al Experience with 

endovascular abdominal aneurysm repair in nonagenarians // 

Journ. of Endovas. Therapy. ― 2006. ― 13 (3). ― P. 330-338. 

5. Bengsston H., Bergqvist D. Raptured abdominal aortic aneurism: 

a population-based stady // J. Vasc. Surg. ― 1993. ― 18. ― P. 74-80. 

6. Schermerhorn M.L., O Malley A.J., Jhaveri A., Cotterill P. et al. 

Endovascular vs. open repair of abdominal aortic aneurism in the 

Medicare population // N. Engl. J. Med. ― 2008. ― 358. ― P. 464-474. 

7. Максимов А.В., Хасанов Р.Н., Халилов И.Г., и др. Экстренное 

эндопротезирование при разрыве аневризмы брюшной аорты // 

Ангиология и сосудистая хирургия. ― 2011. ― №3. ― С. 65-68. 


‘4 (105) август 2017 г. 


УДК 616.24-006.6:611.42 

А.Ф. ГИЛЬМЕТДИНОВ 1 , В.П. ПОТАНИН 2,3 , М.Ф. МУХАМАДЕЕВ 1 , Н.Н. МАКАРОВ 1 

1 


2 

Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 


3 

Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ, 420029, г. Казань, 

Сибирский тракт, д. 29 

История изучения внутригрудных лимфоузлов 

при раке легкого 

Гильметдинов Артур Флурович — врач-онколог отделения онкологии, тел. (8552) 30-49-10, e-mail: bozkurt@mail.ru 

Потанин Владимир Петрович — доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины, 

заведующий торакальным отделением №1, тел. (843) 519-26-00, e-mail: rkod.mzrt@tatar.ru 

Мухамадеев Марат Фанисович — кандидат медицинских наук, главный врач, врач-онколог, тел. (8552) 30-48-00, 

e-mail: marat.muhamadeev@tatar.ru 

Макаров Николай Николаевич — заведующий отделением онкологии, тел.(8552) 30-49-10, e-mail: bsmp.makarovnn@tatar.ru. 

В статье приведен подробный анализ истории исследования внутригрудных лимфоузлов. Данный вопрос рассмотрен 

в двух аспектах развития данного направления ― истории «картографии» лимфатических узлов и эволюции 

взглядов на лимфатическую диссекцию. Перечисленные пути изучения данного вопроса, несмотря на схожие 

цели, порой в разных странах развивались параллельно. Лишь в последние десятилетия появилась возможность 

объединить все данные (терминологию, объем и технику лимфодиссекции), полученные в течение более ста лет. 

Огромный объем полученной информации и возможность совместной работы всех специалистов позволяет осваивать 

и совершенствовать технику лимфатической диссекции при раке легкого, что, несомненно, отражается на 

эпидемиологических показателях при данной локализации. 

Ключевые слова: рак легкого, лимфатическая диссекция, карта лимфатических узлов, систематическая лимфатическая 

диссекция. 

A.F. GILMETDINOV 1 , V.P. POTANIN 2,3 , M.F. MUKHAMADEEV 1 , N.N. MAKAROV 1 

1 


2 



3 

Tatarstan Cancer Center, 29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029 

History of the study of intrathoracic lymph nodes 

in lung cancer 

Gilmetdinov A.F. — oncologist of the Oncology Department, tel. (8552) 30-49-10, e-mail: bozkurt@mail.ru 

Potanin V.P. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Oncology, Radiology and Palliative Medicine, Head of Thoracic Department, 

tel. (843) 519-26-00, e-mail: rkod.mzrt@tatar.ru 

Mukhamadeev M.F. — Cand. Med. Sc., Chief Doctor, doctor-oncologist, tel. (8552) 30-48-00, e-mail: marat.muhamadeev@tatar.ru 

Makarov N.N. — manager of oncologic department, tel. (8552) 30-49-10, e-mail: bsmp.makarovnn@tatar.ru. 

The article gives a detailed analysis of the history of the intrathoracic lymph nodes study. This issue is considered in two 

aspects ― the history of «mapping» of the lymph nodes and the evolution of views on the lymphatic dissection. These ways 

of studying the issue, despite the similar objectives, developed in parallel in different countries. Only in recent decades there 

appeared the opportunity to combine all of the data (terms, volume and technique of lymph node dissection) obtained in more 

than a hundred years. The great volume of the obtained information and the opportunity for all specialists to work together allow 

to develop and improve the technique of lymphatic dissection in lung cancer, which undoubtedly affects the epidemiological 

indicators of this location. 

Key words: lung cancer, lymph node dissection, lymph node map, systematic lymph node dissection. 


34 


‘4 (105) август 2017 г. 

Историю изучения внутригрудных лимфоузлов 

при раке легкого необходимо рассматривать с двух 

позиций ― истории «картографии» лимфатических 

узлов и эволюции взглядов на лимфатическую 

диссекцию, которые, несмотря на неразрывность, 

пришли к единству лишь в последнее десятилетие. 

История «картографии» лимфатических узлов 

Правильная оценка состояния лимфатических узлов 

является основным компонентом стадирования 

и лечения рака легкого. При этом общепринятая 

номенклатура, отражающая оценку пораженных 

лимфоузлов, является ключом к решению данного 

вопроса, позволяющая проводить многоцентровые 

исследования и согласно полученным общим результатам 

подбирать наиболее эффективную индивидуальную 

терапию [1]. 

Говоря о классификации внутригрудных лимфоузлов, 

необходимо отметить выделенные этапы 

регионарного лимфогенного метастазирования, 

принятые в Международной анатомической классификации 

в 1980 году. Согласно ей, внутригрудные 

лимфатические узлы подразделены на группы, 

которым соответствуют 4 этапа регионарного метастазирования 

[2]: 

― первый этап ― легочные лимфатические узлы 

у места деления долевого бронха на сегментарные; 


Классификация лимфоузлов, предложенная 

Tsuguo Naruke в 1978 году (Japan Lung Cancer 

Society) 

― второй этап ― бронхопульмональные лимфатические 

узлы, расположенные вдоль долевых 

бронхов; 

― третий этап ― корневые лимфатические узлы, 

локализующиеся вдоль главного бронха и сосудов 

корня легкого, верхние и нижние трахеобронхиальные, 

а также узлы у нижней стенки непарной 

вены; 

― четвертый этап ― паратрахеальные, ретрокавальные, 

предаортокаротидные, прикардиальные и 

параэзофагеальные лимфатические узлы. 

«Картография» лимфатических узлов начата 

Tsuguo Naruke в 1978 году, когда впервые предложены 

их основные обозначения (рис. 1). Японская 

ассоциация по изучению рака легкого опубликовала 

подробные обозначения каждой группы 

лимфоузлов, основанной на КТ исследовании и интраоперационной 

картине, которая в последствии 

внедрена в практическую деятельность. Данная 

карта лимфоузлов преимущественно использовалась 

в Японии (за исключением некоторых торакальных 

хирургов Северной Америки и Европы), 

так как подробное руководство на английском языке 

вышла в свет только в 2000 году [3, 4]. 

Впоследствии, с желанием внедрить карту Naruke 

повсеместно и попытавшись ее усовершенствовать, 

в 1997 году Американским торакальным сообществом 

в лице Clifton Mountain и Carolyn Dresler 

предложена модифицированная классификация 

регионарных лимфоузлов при раке легкого (рис. 2). 

Данная классификация попыталась объединить в 

единую систему особенности карты Naruke и схемы, 

разработанной американским торакальным со- 


Классификация лимфоузлов, предложенная 

Clifton Mountain и Carolyn Dresler в 1997 году 

(American Thoracic Society) 


‘4 (105) август 2017 г. 


обществом. Классификация была одобрена и принята 

Американским объединенным онкологическим 

комитетом и комитетом по изучению прогностических 

факторов TNM Международного противоракового 

союза. Предложенная карта лимфоузлов была 

полностью принята в Северной Америке и в некоторых 

странах Европы. Но Японские специалисты 

продолжали использовать классификацию, предложенную 

Naruke и принятую Японским сообществом 

по изучению рака легкого [5]. 

В 1998 году Международная ассоциация по изучению 

рака легкого (МАИРЛ) основала Проект по 

стадированию рака легкого (Lung cancer staging 

project), который способствовал образованию международной 

базы данных по раку легкого. Анализ 

этой базы данных дало право Международному комитету 

стадирования МАИРЛ предложить пересмотр 

TNM-системы стадирования рака легкого, который 

был бы включен в 7-ю ее редакцию, опубликованную 

в 2009 году. Анализ символа N в Международной 

базе данных МАИРЛ выделила несоответствия 

в номенклатуре между Японской (Naruke) и Американской 

(Mountain-Dresler) классификациями лимфоузлов. 

Наиболее значимые несоответствия: средостенные 

лимфоузлы, обозначаемые как 1 группа 

в классификации Naruke, соответствовали 1 и 

2 группе в классификации Mountain-Dresler; а лимфоузлы, 

обозначаемые как 2, 3, 4R и 4L группы 

в японской классификации, соответствовали 4R и 

4L группе в американской. Вероятно самым значимым 

несоответствием было то, что 7 группа бифуркационных 

лимфоузлов в американской классификации 

соответствовала 7 и 10 в классификации 

Naruke. Как результат, часть опухолей, классифицируемых 

как N2 и IIIA согласно американской 

карте лимфоузлов, стадировались как N1 и II по 

карте Naruke. Также в американской карте не были 

определены точные границы каждой группы лимфоузлов: 

между 2 и 4 группами в паратрахеальной 

зоне; между 4 и 10 группами в области трахеобронхильного 

угла; между бифуркационной 7 группой и 

10 группой на медиальной стороне главного бронха; 

между нижним краем 7 группы и начальной 

частью 8 группы; граница в верхнем средостении 

в последствии представленная вдоль левого края 

трахеи. Вследствие выявленных недостатков, члены 

комитета по изучению стадирования МАИРЛ 

были вынуждены разработать новую пересмотренную 

карту лимфатических узлов, которая смогла бы 

согласовать между собой карты Naruke и Mountain- 


Классификация лимфоузлов, предложенная Международной ассоциацией по изучению рака 

легкого в 2009 году (IASLC) 


36 


‘4 (105) август 2017 г. 

Dresler и обеспечить анатомичность каждой группы 

лимфоузлов [1]. 

В 2009 году Международная ассоциация по изучению 

рака легкого (IASLC) опубликовала окончательный 

вариант классификации лимфатических 

узлов при раке легкого (рис. 3). В обеих классификациях 

были выделены несоответствующие группы 

лимфоузлов, новые более точные обозначения каждой 

из групп были определены. Торакальный рентгенолог 

просмотрел обозначения, чтобы убедиться, 

что они могут быть использованы в клиническом 

стадировании по данным компьютерной томографии. 

Более того, он разработал КТ-иллюстрации, 

которые соответствовали обозначениям карты, 

предложенной МАИРЛ. Предложенные рекомендации 

по новым обозначениям групп лимфоузлов обсуждены 

внутри комитета по стадированию МАИРЛ, 

и международной мультидисциплинарной группой, 

включающей торакальных хирургов, химио- и лучевых 

терапевтов, пульмонологов, эпидемиологов, 

рентгенологов, патогистологов, и руководителей 

лечебных учреждений. Помимо этого, один из авторов 

представил предложенную карту лимфоузлов 

и анатомических обозначений на торакальном конгрессе 

в Японии для обсуждения, комментариев и 

утверждения [1]. 

Новая карта лимфоузлов МАИРЛ содержит несколько 

значительных изменений. Краткие и анатомически 

точные описания даны всем группам 

лимфоузлов, и в частности для верхних и нижних 

границ внутригрудных лимфоузлов (1 и 10 группа), 

где наиболее вероятно перекрытие с другими анатомическими 

областями. Медиастинальная плевра 

больше не является границей между 4 и 10 группами 

лимфоузлов, так как описаны их анатомические 

ориентиры, хорошо определяемые на самой 

карте, при эндоскопическом исследовании и хирургическом 

лечении. Надключичные лимфоузлы и 

лимфоузлы вырезки рукоятки грудины, не входившие 

ранее в группу внутригрудных лимфоузлов, в 

новой карте обозначены как 1 группа лимфоузлов. 

Несоответствия между 2 и 4 группами лимфоузлов 

в картах Naruke и Mountain-Dresler решены обеспечением 

более точным и полным описанием их 

границ. Произвольное деление вдоль трахеи, введенное 

Американским торакальным сообществом, 

было отменено. Учитывая то, что лимфатическое 

дренирование в верхнем средостении происходит 

преимущественно в правую паратрахеальную зону 

и распространяется за трахею, граница между 2R, 

4R и 2L, 4L группами лимфоузлов установлена по 

левой боковой стенке трахеи. Группа лимфоузлов, 

локализущихся на передней стенке трахеи и обозначенные 

на карте Naruke как 3 группа, потеряли 

свою актуальность, в виду сложности их распознавания 

и выделения из 2 и 4 групп, и их рутинного 

удаления в едином блоке с 4 группой лимфоузлов 

при систематической лимфодиссекции справа. 

Вместо этого была выделена 3а (преваскулярная) и 

3р (ретротрахеальная) группы лимфоузлов. Бифуркационная 

группа лимфоузлов обозначенная как 

7 на карте Mountain-Dresler, но разделенная на 7 

и 10 группы на карте Naruke, в новой редакции 

обозначены как 7 группа, естественно с сохранением 

анатомических границ. Также определены границы 

для особо проблемных групп, где затруднена 

диссекция ― между 4 и 10 справа, 5 и 10 слева, 10 

и 11 с обеих сторон [1]. 

Нововведенная карта имеет большое значение, 

так как на ее основании клиническая и патогистологическая 

стадии могут меняться в сторону повышения, 

что оказывает непосредственное влияние 

на последующее лечение и наблюдение. 

Эволюция взглядов на лимфодиссекцию 

при раке легкого 

Начало изучения путей лимфогенного дренирования 

при раке легкого датируется 1900 годом. 

Однако первые исчерпывающие данные были 

представлены Rouviere в 1929 году. Путем селективного 

контрастирования лимфатических путей (около 

200 образцов), он выделил группы лимфоузлов, 

дренирующих каждую долю легкого. В своем сообщении 

он отметил возможность прогнозирования 

пути лимфогенного дренирования в зависимости от 

локализации первичной опухоли. Данные по лимфодренированию, 

содержащиеся в это плодотворной 

работе в дальнейшем подтверждены рядом исследований 

и актуальны по сей день. Исследования, 

проведенные в 1950-60 годах, еще более расширили 

представления о путях лимфогенного дренирования 

при раке легкого. Если быть точнее, Riquet 

контрастрированием субплевральных лимфатических 

путей, показал основные пути лимфодренирования 

согласно сегментарному строению легкого 

(483 сегмента у более 200 образцов легкого). В общем, 

проведенные исследования определили, что 

преимущественное лимфогенное метастазирование 

из верхней доли правого легкого идет в правую паратрахеальную 

зону, в то время как из верхней доли 

левого легкого в лимфоузлы пери- и субаортальной 

группы, а из средней и нижних долей метастазирование 

идет сначала в бифуркационную группу, 

затем в правую паратрахеальную группу. Метастазы 

минующие долевые и корневые лимфоузлы, так 

называемые «прыгающие метастазы», выявлены в 

25% при сегментарном контрастировании в эксперименте. 

Практически, у пациентов, оперированных 

по поводу рака легкого, прыгающие метастазы 

выявлены от 7 до 26% случаев и чаще всего определялись 

при локализации опухоли в верхней доле, 

преимущественно при аденокарциноме [1]. 

Исследования путей оттока лимфы привели к пониманию 

необходимости лимфодиссекции. Первым 

это понял и ввел в практику Cahan W.G. В 1951 году 

он предложил вариант пульмонэктомии с рутинной 

регионарной лимфодиссекцией при раке легкого 

[6]. Затем в 1960 году он сообщил о 48 случаях лобэктомий 

с удачно проведенной регионарной лимфодиссекцией 

и назвал эту методику «радикальной 

лобэктомией» [7]. С тех пор данная процедура 

была принята повсеместно и стала стандартном при 

хирургическом лечении рака легкого. Именно тогда 

Ishikawa представил японскому торакальному сообществу 

представленную Cahan методику корневой 

и медиастинальной лимфодиссекции, в последствии 

приведшей к образованию карты лимфоузлов 

Naruke [4]. 

Терминология, предложенная Cahan W.G., претерпела 

ряд изменений. В 1996 году Международной 

ассоциацией по изучению рака легкого (IASLC) 

термин «медиастинальная лимфодиссекция» был 

исключен, т.к. недооценивал важность диагностики 

N1 лимфоузлов. Термин «радикальная» также был 

отменен. Процедура регионарной лимфодиссекции 

при раке легкого приобрела название «систематической 

лимфатической диссекции» (systematic 

node dissection), которая означает удаление в едином 

блоке тканей, включающих в себя лимфатические 

узлы с окружающей жировой клетчаткой, в 


‘4 (105) август 2017 г. 


анатомических областях, соответствующих путям 

лимфогенного метастазирования (все лимфоузлы 3 

и 4 этапа регионарного метастазирования, согласно 

Международной анатомической номенклатуре). 

После диссекции группы лимфоузлов отдельно 

маркируются и направляются на гистологическое 

исследование [8]. 

В дополнение к этому, принят термин «систематическая 

выборочная лимфодиссекция» 

(systematic sampling), означающий биопсию отдельно 

взятых лимфоузлов, подозрительных по 

до- и интраоперационным данным [4]. 

Несмотря на принятые международным сообществом 

обозначения лимфатического стадирования, 

оставался нерешенным ряд вопросов, касающихся 

в первую очередь объемов лимфодиссекции и 

патогистологического исследования удаленных 

лимфоузлов [9]. И несмотря на то, что стадирование 

символа N при немелкоклеточном раке легкого 

должно быть на столько точным на сколько это 

возможно, оценка состояния лимфоузлов во время 

операции крайне противоречива. За всю историю 

лимфодиссекции при хирургическом лечении 

рака легкого использовалось множество методик, 

начиная от простого осмотра не «вскрытого» средостения, 

заканчивая расширенной билатеральной 

лимфодиссекцией. Также множество терминов 

использовались для обозначения одной и той же 

методики. Для решения этого вопроса в 2004 году 

Европейское общество торакальных хирургов организовало 

симпозиум, проходивший в Цюрихе, 

Австрия [10]. Определены объем и показания к 

каждому виду лимфодиссекции: 

― Биопсия лимфоузлов (selected lymph node 

biopsy) ― один или несколько лимфоузлов подвергаются 

диссекции. Показано при нерезектабельном 

процессе для постановки N1 или N2 поражения. 

― Выборочная лимфодиссекция (sampling) ― 

диссекция лимфоузлов, подозрительных по до- и 

интраоперационным данным. 

― Систематическая лимфодиссекция (systematic 

node dissection) ― диссекция всей медиастинальной 

клетчатки вместе с лимфоузлами в пределах 

анатомической области. При левосторонней локализации 

для доступа к верхним и нижним паратрахеальным 

лимфоузлам, лимфодиссекция может 

быть дополнена рассечением артериальной связки, 

приводящей к мобилизации дуги аорты. Помимо 

средостенных удаляются также внутрилегочные 

и корневые лимфоузлы. 

― Доля-специфичная систематическая лимфодиссекция 

(lobe-specific SND) ― диссекция групп 

лимфоузлов, согласно долевой локализации первичной 

опухоли. 

― Расширенная лимфодиссекция (extended 

lymph node dissection) ― билатеральная и шейная 

лимфодиссекция через срединную стернотомию и 

цервикотомию. 

Доля-специфическая лимфодиссекция (в ряде 

клинических случаев) стала возможной благодаря 

растущему интересу со стороны исследователей 

и многочисленным исследованиям путей доляспецифического 

лимфогенного метастазирования. 

Asamura с соавт. и Okada с соавт. отметили, что 

опухоли верхней доли справа и верхних сегментов 

слева чаще метастазируют в верхнее средостение, 

а в бифуркационные лимфоузлы намного 

реже, если только не вовлечены корневые или 

сами верхнесредостенные. Также Okada отметил, 

что опухоли нижних долей редко метастазируют в 

верхнесредостенные лимфоузлы без вовлечения 

корневых или бифуркационных лимфоузлов. Учитывая 

результаты изучения доля-специфического 

лимфогенного метастазирования, позиция в отношении 

лимфодиссекции немного изменилась, и 

преимущественно затронула I стадию рака легкого. 

С увеличением числа выявления раннего рака 

легкого возникла необходимость пересмотра объема 

лимфодиссекции в зависимости от локализации 

и размера опухоли, гистологического варианта 

[4]. 

Доля-специфичная лимфодиссекция возможна 

при периферическом плоскоклеточном раке T1 

при условии отсутствия поражения внутрилегочных 

и корневых лимфоузлов по срочному гистологическому 

исследованию. Доля-специфичная 

лимфодиссекция также выполнима после неоадъювантного 

лечения (в виду технической сложности 

самой лимфодиссекции), а также у пациентов высокого 

риска (в случае выполнения видеоассистированных 

резекций) [10, 11]. 

Наряду с количеством пораженных лимфоузлов, 

необходимо упомянуть относительно новое 

понятие Lymph node ratio (LNR) или коэффициент 

поражения лимфоузлов, означающий отношение 

пораженных лимфоузлов к общему количеству исследованных. 

Пациенты делились на группы по 

коэффициенту поражения лимфоузлов, что основывалось 

на эпидемиологии, выживаемости и 

конечных результатах исследования. Анализ выживаемости 

выявил обратную пропорциональную 

зависимость между коэффициентом поражения 

лимфоузлов и выживаемостью (общая и безрецидивная 

выживаемость). Причем эта зависимость 

была более информативной при N1 локализации 

метастатически пораженных лимфоузлов, которая 

не подвергается адъювантной химиотерапии, хотя 

оказывается в группе повышенного риска рецидива 

заболевания. Коэффициент поражения лимфоузлов 

в дальнейшем может оцениваться в совокупности 

с принятой N-классификацией или даже 

может стать альтернативой последней [12]. 

Многие вопросы относительно внутригрудных 

лимфоузлов решены, но в 7 редакции TNM они 

не нашли своего отражения. Классификация TNM 

в последней ее редакции модернизировала свой 

подход к N-стадированию при ряде заболеваний, 

учитывая количество пораженных лимфоузлов, 

но обошла стороной рак легкого. При раке легкого, 

как и по-прежнему, учитывается локализация 

пораженных лимфоузлов. Прогностическая значимость 

количества метастатических лимфоузлов 

при немелкоклеточном раке легкого до последнего 

времени являлось темой единичных исследований. 

В первую очередь это было обусловлено отсутствием 

единых подходов к вопросу лимфодиссекции 

и только с появлением понятия систематической 

лимфодиссекции начал затрагиваться этот вопрос. 

Fukui впервые предположил серьезную и независимую 

прогностическую значимость количества 

метастатических лимфоузлов, и проанализировал 

количество пораженных лимфоузлов у пациентов 

оперированных по поводу немелкоклеточного рака 

легкого. Получена следующая 5-летняя выживаемость: 

1-3 лимфоузла ― 58%, 4-6 лимфоузлов ― 

42%, 7 и более лимфоузлов ― 6%. То же самое показали 

исследования Lee и Wei, доказав большую 

прогностическую значимость количества пораженных 

лимфоузлов нежели их локализация [12]. 


38 


‘4 (105) август 2017 г. 

Заключение 

Подробный анализ истории изучения внутригрудных 

лимфоузлов при раке легкого дает возможность 

выделить ее основные этапы: 

1) Начало изучения путей лимфогенного дренирования 

при раке легкого датируется 1900 годом 

[1]; 

2) Первое хирургическое лечение рака легкого, 

сопровождавшееся регионарной лимфодиссекцией, 

выполнено в 1951 году [6]; 

3) Первая карта лимфатических узлов предложена 

Tsuguo Naruke в 1978 году [3, 4]; 

4) В 2004 году Европейским обществом торакальных 

хирургов определены показания и объем каждого 

вида лимфодиссекции [10]. 

Между основными этапами развития взглядов на 

лимфодиссекцию проходило по 30-50 лет. При этом 

корректная оценка состояния лимфатических узлов 

является основным компонентом стадирования 

и лечения рака легкого. Конечно, достигнутые результаты 

имеют огромную значимость, но эпидемиологические 

показатели все еще не утешительны и 

нельзя считать данный вопрос закрытым. Требуется 

дальнейшее исследование и совершенствование 

техники лимфодиссекции при раке легкого с параллельным 

развитием схем адъювантной терапии. 


1. Rusch V. The IASLC Lung Cancer Staging Project: A Proposal 

for a New International Lymph Node Map in the Forthcoming 

Seventh Edition of the TNM Classification for Lung Cancer / V. Rusch, 

H. Asamura, H. Watanabe, et al. // Journal of thoracic oncology. ― 

2009. ― №4. ― P. 568-577. 

2. Трахтенберг А.Х. Рак легкого / А.Х. Трахтенберг, В.И. Чиссов. ― 

М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2009. ― 660 с. 

3. Naruke T. Lymph node mapping and curability at various levels 

of metastasis in resected lung cancer / T. Naruke, K. Suemasu, 

S. Ishikawa // The journal of thoracic and cardio-vascular surgery. ― 

1978. ― P. 832-839. 

4. Watanabe Sh. Lymph node dissection for lung cancer: significance, 

strategy and technique / Shun-ichi Watanabe, H. Asamura // 

Journal of thoracic oncology. ― 2009. ― №4. ― P. 652-657. 

5. Mountain C. Regional Lymph Node Classification for Lung Cancer 

Staging / C. Mountain, C. Dresler // Chest. ― 1997. ― P. 1718-1723. 

6. Cahan W.G. Radical pneumonectomy / W.G. Cahan, W.L. Watson, 

J.L. Pool // Journal of thoracic surgery. ― 1951. ― P. 449-473. 

7. Cahan W.G. Radical lobectomy / W.G. Cahan // The journal 

of thoracic and cardio-vascular surgery. ― 1960. ― P. 555-572. 

8. Goldstraw P. Report on the International workshop 

on intrathoracic staging / P. Goldstraw // Lung Cancer. ― 1997. ― 

P. 107-111. 

9. Silverberg S.G. Association of directors of anatomic and surgical 

pathology. Recommendations for processing and reporting of lymph 

node specimens submitted for evaluation of metastatic disease / 

S.G. Silverberg, J.L. Connolly, D. Dabbs, et al. // American journal 

of clinical pathology. ― 2001. ― P. 799-801. 

10. Lardinois D. ESTS guidelines for intraoperative lymph node 

staging in non-small cell lung cancer / D. Lardinois, P. De Leyn, 

P. Van Schil et al. // European journal of cardio-thoracic surgery. ― 

2006. ― P. 787-792. 

11. Liptay M.J. Complications from induction regimens for thoracic 

malignancies / M.J. Liptay, W.A. Fry // Chest surgery clinics of North 

America. ― 1999. ― P. 79-95. 

12. Qiu C. The prognostic value of ratio-based lymph node staging 

in resected non-small-cell lung cancer / C. Qiu, W. Dong, B. Su, Q. Liu, 

J. Du // Journal of thoracic oncology. ― 2013. ― №4. ― P. 429-435. 


Ученые рассказали о реальной опасности аспирина для пожилых людей 

Аспирин считается чуть ли не панацеей от всех бед. Его принимают при головной боли, во время простуды, 

а также в течение длительного времени для разжижения крови. Как отмечает Zee News, в основе аспирина - 

салициловая кислота. Известно: она повышает риск кровотечения. Но до недавнего времени считалось, 

что риск не очень повышен, а вот вероятность инсульта вследствие тромба уменьшается в разы. Однако 

новое исследование показывает, насколько длительный прием аспирина опасен на самом деле. 

Риск смертельного кровотечения повышается с возрастом. Оксфордские ученые проследили за 3166 пациентами, 

ранее сталкивавшимися с инсультами или сердечными приступами. Пациентам прописывали разжижающие 

препараты, преимущественно аспирин. За 10 лет 314 пациентов попали в больницу с кровотечениями. 

Было установлено: лица младше 65 лет и пившие каждый день аспирин, имели годовой показатель кровотечений, 

требующих госпитализации, примерно в 1,5%. В группе лиц 75-84 лет показатель составлял 3,5%, а среди 

85 лет и старше - 5%. Годовые показатели смертельных кровотечений были 0,5, 1,5 и 2,5% соответственно. 

К счастью, ситуацию можно изменить, если во время приема аспирина «прикрываться» ингибиторами 

протонного насоса. 


Источник: meddaily.ru

‘4 (105) август 2017 г. 


УДК 616.24-006.6:611.42-089 

А.Ф. ГИЛЬМЕТДИНОВ 1 , В.П. ПОТАНИН 2,3 , М.Ф. МУХАМАДЕЕВ 1 , Н.Н. МАКАРОВ 1 

1 


2 



3 

Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ, 

420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29 

Ипсилатеральная долевая лимфатическая 

диссекция: зависимость от коэффициента 

поражения регионарных лимфатических узлов 

Гильметдинов Артур Флурович — врач-онколог отделения онкологии, тел. (8552) 30-49-10, e-mail: bozkurt@mail.ru 

Потанин Владимир Петрович — доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины, 

заведующий торакальным отделением №1, тел. (843) 519-26-00, e-mail: rkod.mzrt@tatar.ru 



Макаров Николай Николаевич — заведующий отделением онкологии, тел.(8552) 30-49-10, e-mail: bsmp.makarovnn@tatar.ru. 

Поражение регионарных лимфатических узлов является одним из самых важных прогностических факторов 

при немелкоклеточном раке легкого. Увеличение количества пораженных лимфоузлов, групп лимфоузлов, повышение 

уровня поражения обратно пропорционально выживаемости. Относительно новым является понятие 

«lymphnoderatio» (LNR) или коэффициент поражения лимфоузлов, означающий отношение пораженных лимфоузлов 

к общему количеству исследованных. Анализ выживаемости при ряде исследований выявил обратную пропорциональную 

зависимость между коэффициентом поражения лимфоузлов и выживаемостью (общая и безрецидивная 

выживаемость). В статье приведены результаты ретроспективного анализа выживаемости пациентов с немелкоклеточным 

раком легкого в зависимости от выполнения испилатеральной долевой лимфодиссекции. Исследовано 

влияние коэффициента поражения регионарных лимфатических узлов (lymphnoderatio) на необходимость выполнения 

ипсилатеральной долевой лимфодиссекции. Полученные результаты исключают влияние коэффициента 

поражения регионарных лимфатических узлов на выживаемость в зависимости от выполнения ипсилатеральной 

долевой лимфатической диссекции. Соответственно ипсилатеральная долевая лимфатическая диссекция должна 

выполняться при хирургическом лечении немелкоклеточного рака легкого независимо от коэффициента поражения 

регионарных лимфатических узлов. 

Ключевые слова: немелкоклеточный рак легкого, ипсилатеральная долевая лимфатическая диссекция, коэффициент 

поражения лимфоузлов. 

A.F. GILMETDINOV 1 , V.P. POTANIN 2,3 , M.F. MUKHAMADEEV 1 , N.N. MAKAROV 1 

1 


2 

Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 

36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012 

3 

Tatarstan Cancer Center, 29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029 

Ipsilateral lobar lymph node dissection: 

dependence on the regional lymph node lesion ratio 

Gilmetdinov A.F. — oncologist of the Oncology Department, tel. (8552) 30-49-10, e-mail: bozkurt@mail.ru 

Potanin V.P. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Oncology, Radiology and Palliative Medicine, Head of Thoracic Department №1, 

tel. (843) 519-26-00, e-mail: rkod.mzrt@tatar.ru 


Makarov N.N. — manager of oncologic department, tel. (8552) 30-49-10, e-mail: bsmp.makarovnn@tatar.ru. 


40 


‘4 (105) август 2017 г. 

The lesion of regional lymph nodes is one of the most important prognostic factors in non-small cell lung cancer. 

The increasing the number of involved lymph nodes, groups of nodes, the increasing level of destruction is inversely proportional 

to survival. The relatively new concept is «lymph node ratio» (LNR), meaning the ratio of involved lymph nodes to the total 

number of the investigated nodes. Survival analysis in a number of studies found an inverse proportional relationship between 

the rate of lymph node involvement and survival. The article presents the results of a retrospective analysis of survival of patients 

with non-small cell lung cancer, depending on the performance of an ipsilateral lobar lymph node dissection. The influence of the 

lymph node ratio (LNR) on the need to ipsilateral lobar lymph node dissection was investigated. The results exclude the impact 

of the lymph node ratio on survival, depending on the performance of an ipsilateral lobar lymph node dissection. Thus, the 

ipsilateral lobar lymph node dissection should be performed in the surgical treatment of non-small cell lung cancer, regardless 

of the lymph node ratio. 

Key words: non-small-cell lung cancer, ipsilateral lobar lymph node dissection, lymph node ratio. 

Поражение регионарных лимфатических узлов 

является одним из самых важных прогностических 

факторов при немелкоклеточном раке легкого [1, 

2]. Увеличение количества пораженных лимфоузлов, 

групп лимфоузлов, повышение уровня поражения 

обратно пропорционально выживаемости [3, 4]. 

При этом, ряд исследований демонстрируют худший 

прогноз для пациентов с поражением лимфатических 

узлов второго уровня (N2) при IIIA стадии, а 

выживаемость приближается к тем же показателям, 

что и при IIIB стадии с поражением лимфатических 

узлов третьего уровня (N3), что не находит отражения 

в классификации TNM [5-7]. Относительно новым 

является понятие «lymphnoderatio» (LNR) или 

коэффициент поражения лимфоузлов, означающий 

отношение пораженных лимфоузлов к общему количеству 

исследованных. Анализ выживаемости 

при ряде исследований выявил обратную пропорциональную 

зависимость между коэффициентом 

поражения лимфоузлов и выживаемостью (общая и 

безрецидивная выживаемость). Причем эта зависимость 

была более информативной при N1 локализации 

метастатически пораженных лимфоузлов, которая 

не подвергается адъювантной терапии, хотя 

оказывается в группе повышенного риска рецидива 

заболевания. Коэффициент поражения лимфоузлов 

возможно в дальнейшем будет оцениваться в совокупности 

с принятой N-классификацией или даже 

может стать альтернативой последней [8]. Данное 

положение потребовало исследования в аспекте 

значимости и необходимости ипсилатеральной долевой 

лимфатической диссекции в зависимости от 

коэффициента поражения лимфатических узлов. 

Цель ― изучить значимость ипсилатеральной 

долевой лимфатической диссекции в зависимости 

от коэффициента поражения регионарных лимфатических 

узлов. 


Исследование проведено на базе торакального 

отделения №1 Республиканского клинического онкологического 

диспансера МЗ РТ. Проведен анализ 

стационарных и амбулаторных медицинских карт 

пациентов, находившихся под наблюдением в РКОД 

МЗ РТ и оперированных в торакальном отделении 

№1 в 2000-2009 гг. 

Условия включения в исследуемую группу: объем 

операции (лобэктомия или пульмонэктомия), 

морфологический вариант (немелкоклеточный 


Выживаемость пациентов в зависимости от коэффициента поражения регионарных лимфатических 

узлов при периферическом раке и при поражении лимфатических узлов уровня N1 

(в скобках указано количество пациентов в группе; всего пациентов = 76) 


‘4 (105) август 2017 г. 




узлов при периферическом раке и при поражении лимфатических узлов уровня N2 

(в скобках указано количество пациентов в группе; всего пациентов = 37) 



узлов при центральном раке и при поражении лимфатических узлов уровня N1 (в скобках 

указано количество пациентов в группе; всего пациентов = 92) 

рак), наиболее показательные стадии (IIB, IIIA), 

уровень поражения лимфатических узлов (N 1 

, N 2 

), 

коэффициент поражения регионарных лимфатических 

узлов (количество пораженных лимфоузлов/ 

количество исследованных лимфоузлов), отсутствие 

осложнений в послеоперационном периоде, 

отсутствие адъювантного и неоадъювантного лечения. 

Выделены группы согласно объему операции 

(лобэктомия и пульмонэктомия), клинико-анатомической 

форме (периферический или центральный), 

уровню поражения лимфатических узлов (N 1 

и N 2 

) 

и коэффициенту поражения регионарных лимфатических 

узлов ( =0,51) . 

Общее количество пациентов ― 251. Подсчитано 

количество пациентов и рассчитана выживаемость 

в каждой группе. Выживаемость рассчитана методом 

оценки Каплан ― Майер (рис. 1-4). 

Из полученных результатов можно сделать следующие 

выводы: 

1) Невозможно выделить тот коэффициент поражения 

лимфатических узлов, ниже которого целесообразна 

ипсилатеральная долевая лимфатическая 

диссекция; 


42 


‘4 (105) август 2017 г. 



узлов при центральном раке и при поражении лимфатических узлов уровня N2 (в скобках 

указано количество пациентов в группе; всего пациентов = 46) 

2) При периферическом раке при любом уровне 

поражения регионарных лимфатических узлов, а 

также при центральном раке при поражении регионарных 

лимфатических узлов уровня N2, отмечаются 

низкие показатели выживаемости после пульмонэктомии 

при любом коэффициенте поражения 

регионарных лимфатических узлов, соответственно 

ипсилатеральная долевая лимфатическая диссекция 

в этих группах нецелесообразна независимо от 

коэффициента поражения регионарных лимфатических 

узлов; 

3) При центральном раке отмечаются высокие 

показатели выживаемости после пульмонэктомии 

при любом коэффициенте поражения регионарных 

лимфатических узлов, соответственно ипсилатеральная 

долевая лимфатическая диссекция в этой 

группе целесообразна независимо от коэффициента 

поражения регионарных лимфатических узлов. 

Таким образом, полученные результаты исследования 

зависимости выживаемости от коэффициента 

поражения регионарных лимфоузлов позволяют 

исключить влияние данного показателя на необходимость 

выполнения ипсилатеральной долевой 

лимфатической диссекции. Соответственно ипсилатеральная 

долевая лимфатическая диссекция 

должна выполняться при хирургическом лечении 

немелкоклеточного рака легкого независимо от коэффициента 

поражения регионарных лимфатических 

узлов. 


1. Keller S.M. Prolonged survival in patients with resected nonsmall 

cell lung cancer and single-level N2 disease / S.M. Keller, 

M.G. Vangel, H. Wagner et al. // The journal of thoracic and cardiovascular 

surgery. ― 2004. ― P. 130-137. 

2. Ohta Y. Results of initial operations in non-small cell lung cancer 

patients with single-level N2 disease / Y. Ohta, Y. Shimizu, H. Minato 

et al. // Annals of thoracic surgery. ― 2006. ― P. 427-433. 

3. Watanabe Sh. Lymph node dissection for lung cancer: 

significance, strategy and technique / Shun-ichi Watanabe, 

H. Asamura // Journal of thoracic oncology. ― 2009. ― №4. ― 

P. 652-657. 

4. Inoue M. Results of surgical intervention for p-stage IIIA 

(N2) non-small cell lung cancer: acceptable prognosis predicted by 

complete resection in patients with single N2 disease with primary 

tumor in the upper lobe / M. Inoue, N. Sawabata, S. Takeda et al. // 

The journal of thoracic and cardio-vascular surgery. ― 2004. ― 

P. 1100-1106. 

5. Lardinois D. ESTS guidelines for intraoperative lymph node 

staging in non-small cell lung cancer / D. Lardinois, P. De Leyn, P. Van 

Schil et al. // European journal of cardio-thoracic surgery. ― 2006. 

― P. 787-792. 

6. Международный Противораковый Союз. TNM. Классификация 

злокачественных опухолей. Шестое издание / перевод и ред. 

проф. Н.Н. Блинова. ― Санкт-Петербург: ООО «Эскулап», 2003. 

― 243 с. 

7. Lee J.G. The prognostic significance of multiple station N2 in 

patients with surgically resected stage IIIA N2 non-small cell lung 

cancer / J.G. Lee, C.Y. Lee, I.K. Park et al. // Journal of Korean medical 

science. ― 2008. ― P. 604-608. 

8. Qiu C. The prognostic value of ratio-based lymph node staging 

in resected non-small-cell lung cancer / C. Qiu, W. Dong, B. Su, 

Q. Liu, J. Du et al. // Journal of thoracic oncology. ― 2013. ― №4 ― 

P. 429-435. 


‘4 (105) август 2017 г. 


УДК 616.127-005.8:614.2 

Б.И. Загидуллин 1 , М.Ф. Мухамадеев 1 , Р.Б. Каримова 1 , Н.С. Станиченко 1 , Н.Ш. Загидуллин 2 

1 


2 

Башкирский государственный медицинский университет, 450000, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3 

Организация экстренной высокотехнологичной 

медицинской помощи пациентам с острым 

инфарктом миокарда 

Загидуллин Булат Искандарович — заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения, 

тел. +7-917-917-55-88, e-mail: zb_post@mail.ru 



Каримова Резида Билиновна — заместитель главного врача по медицинской части, тел. (8552) 30-48-93, e-mail: Karimova.Rezida@tatar.ru 

Станиченко Наиля Саитовна — заведующий отделением кардиологии №1, тел. (8552) 30-48-44, e-mail: Nailya.Stanichenko@tatar.ru 

Загидуллин Науфаль Шамильевич — доктор медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней, 

тел. +7-962-546-76-22, e-mail: znaufal@mail.ru 

Несмотря на предпринимаемые в настоящее время меры, смертность от острого коронарного синдрома (ОКС) 

и инфаркта миокарда остается на высоком уровне. В г. Набережные Челны в 2009-2012 гг. был проведен ряд структурных 

и технологических преобразований службы скорой медицинской помощи и в больнице скорой медицинской 

помощи: создание единого экстренного центра по оказанию помощи больным с ОКС, объединение кардиологических 

отделений двух больниц, создание рентгенхирургического отделения, улучшение логистики приемного покоя 

и взаимодействия со скорой медицинской помощью, оптимизация порядка оказания медицинской помощи на догоспитальном 

и госпитальном этапах. Проведенные реформы повысили доступность и своевременность реперфузионной 

терапии при ОКС, позволили внедрить в практику и ежегодно увеличивать при остром коронарном синдроме 

количество чрескожных коронарных вмешательств, снизить показатель «дверь-баллон» на 45%, что, в конечном 

итоге, привело к снижению летальности от острого инфаркта миокарда с 2010 по 2016 гг. с 12,3 до 5,4%. 

Ключевые слова: острый коронарный синдром, БСМП г. Набережные Челны, организация помощи, летальность. 

B.I. ZAGIDULLIN 1 , M.F. MUKHAMADEEV 1 , R.B. KARIMOVA 1 , N.S. STANICHENKO 1 , N.Sh. ZAGIDULLIN 2 

1 


2 

Bashkir State Medical University, 3 Lenin Str., Ufa, Russian Federation, 450000 

Organization of emergency high-tech medical aid 

to patients with acute miocardial infarction 

Zagidullin B.I. — Head of the Department of Roentgen Surgery Diagnostics and Treatment Techniques, tel. +7-917-917-55-88, 

e-mail: zb_post@mail.ru 


Karimova R.B. — Deputy Chief Doctor on Medical Work, tel. (8552) 30-48-93, e-mail: Karimova.Rezida@tatar.ru 

Stanichenko N.S. — Head of Cardiology Department №1, tel. (8552) 30-48-44, e-mail: Nailya.Stanichenko@tatar.ru 

Zagidullin N.Sh. — D. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Propedeutics of Internal Diseases, tel. +7-962-546-76-22, 

e-mail: znaufal@mail.ru 

Despite the taken measures, the mortality from acute coronary syndrome (ACS) and myocardial infarction remains high. In 

Naberezhnye Chelny in 2009-2012, a number of structural and technological reforms in the ambulance, urgent care and emergency 

clinic were implemented: the emergency center for the ACS patients was created, cardiology departments of 2 hospitals 


44 


‘4 (105) август 2017 г. 

were joined, endovascular surgery department was created, logistics of admission department and its interaction with the 

ambulance were improved, aid at pre- and hospital stages was optimized. The implemented reforms resulted in increasing the 

availability and timeliness of reperfusion therapy of ACS, enabling the implementation in practice, and an annual increase, the 

number of percutaneous coronary interventions in ACS, and to reduce the «door-to-balloon» indicator by 45%, which, ultimately, 

led to the reduction of mortality from acute myocardial infarction from 12.3 to 5.4% in 2010-2016. 

Key words: acute coronary syndrome, Emergency Hospital of Naberezhnie Chelny, medical aid organization, mortality. 

Инфаркт миокарда (ИМ) является одной из основных 

причин смертности и инвалидизации, как в 

экономически развитых странах [1, 2], так и в Российской 

Федерации [3]. Наряду с антиагрегантной, 

антикоагулянтной и тромболитической терапией 

в настоящее время ведущее место среди методов 

патофизиологического лечения отводится эндоваскулярным 

технологиям. Последние исследования 

в области экстренной кардиологической помощи 

продемонстрировали неоспоримые преимущества 

чрескожных коронарных вмешательств по сравнению 

с медикаментозным лечением [4, 5, 6, 7]. 

В настоящее время усилия национальных программ 

здравоохранения по организации помощи больным 

с острым коронарным синдромом (ОКС) на местах 

направлены на повышение доступности первичных 

чрескожных вмешательств (ЧКВ), как приоритетного 

метода лечения инфаркта миокарда с подъемом 

сегмента ST (ИМпST) [8]. Критическим моментом 

данной терапии является время от начала заболевания. 

Чем это время меньше, тем ниже летальность 

после проведенной реперфузии, что характерно и 

для системного тромболизиса [9-13]. Основными 

факторами, увеличивающими время до чрескожной 

реваскуляризации, являются: госпитализация 

больного в больницу без программы ЧКВ с необходимостью 

перевода в ЧКВ-центр; транспортировка 

больного из удаленного района или задержка 

во время транспортировки, обусловленная напряженным 

транспортным трафиком; длительный процесс 

диагностики заболевания, сбора персонала и 

подготовки рентгеноперационной к работе в ЧКВцентре 

[8]. В связи с тем, что в настоящее время во 

многих городах и областных центрах России создаются 

региональные первичные сосудистые центры 

вопросы оптимизации их структуры и функционирования 

являются весьма актуальными. 

Цель исследования ― анализ эффективности 

реорганизации экстренной кардиологической 

службы на базе больницы скорой медицинской помощи 

(БСМП) г. Набережные Челны. 

До 2009 г. экстренную кардиологическую помощь 

в г. Набережные Челны оказывали 2 стационара: 

больница скорой медицинской помощи и городская 

больница №5. Распределение пациентов по стационарам 

осуществлялось бригадой скорой медицинской 

помощи в зависимости от прикрепленной 

поликлиники. При этом летальность при ИМ в обоих 

стационарах находилась на уровне 14,5-15%. 

В 2009 г. была проведена централизация оказания 

экстренной кардиологической помощи пациентам. 

В БСМП было организовано два кардиологических 

отделения на 110 коек и отделение кардиореанимации 

на 12 коек. Плановые пациенты с хроническими 

заболеваниями сердечно-сосудистой системы стали 

госпитализироваться в городскую больницу №5 в 

кардиологическое или терапевтическое отделения 

городской больницы №2. С 2011 г. согласно экрану 

госпитализации по г. Набережные Челны в БСМП 

доставляются пациенты только с экстренной кардиологической 

патологией. С конца 2010 г. в БСМП 

было открыто отделение рентгенхирургических 

методов диагностики и лечения. С апреля 2011 г. 

отделение начало функционировать в круглосуточном 

режиме с вызовом рентгенхирургической бригады 

из дома, а с января 2012 г. ― круглосуточно. 

Кроме того, был проведен целый комплекс организационных 

мероприятий по совершенствованию помощи 

при ОКС в городе. 

Порядок оказания помощи при ОКС в городе и 

БСМП в настоящее время разделен на следующие 

этапы: 

1) Догоспитальный этап доставки пациентов из 

прикрепленных районов РТ; 

2) Доставка пациентов из г. Набережные Челны 

на этапе СМП; 

3) Госпитальный этап. 

Догоспитальный этап доставки пациента из 

районов 

БСМП оказывает медицинскую помощь пациентам 

с ОКС, живущим в г. Набережные Челны, а 

также в прикрепленных районах в Республике Татарстан 

(рис. 1) с помощью санитарной авиации 

[14-16]. При поступлении пациента с ОКС с подъемом 

сегмента ST в районах, относящихся к зоне 

обслуживания, дежурный врач центральной районной 

больницы осуществляет по телефону консультацию 

с дежурным врачом отделения кардиореанимации. 

По системе дистанционной передачи ЭКГ 

по телефону «Телеальтон» высылается ЭКГ-запись. 

Решение об экстренной транспортировке больного, 

нуждающегося в ЧКВ, принимает дежурный врач 

отделения кардиореанимации. После решения вопроса 

о проведении догоспитального тромболизиса, 

доставка пациента осуществляется специально 

оборудованным транспортом в сопровождении реанимационной 

бригады. 

Этап СМП доставки пациента из г. Набережные 

Челны 

Алгоритм доставки и госпитализации пациента 

с ОКС разработан и принят совместным решением 

руководства станции СМП с кардиологическими отделениями 

БСМП [14]. 

Отсутствие напряженного автомобильного трафика, 

хорошо развитая сеть транспортных магистралей 

в пределах г. Набережные Челны позволяют 

обеспечить прибытие бригады в среднем через 

18 мин. после вызова (табл. 1). 

Таким образом, время доставки в БСМП из любой 

точки города составляет не более 20 минут, что позволяет 

минимизировать время до проведения реперфузионной 

терапии с помощью ЧКВ (табл. 2). 

На СМП г. Набережные Челны по штату всего 

30 бригад (из расчета 0,6 на 10000 населения): 

3 бригады интенсивной терапии, 1 психиатрическая 

бригада скорой медицинской помощи, 2 пе- 


‘4 (105) август 2017 г. 



Временные показатели работы СМП у пациентов с ОКС в БСМП 

Показатели 2010 г. 2011 г. 2012 г. 2013 г. 2014 г. 

«Вызов-контакт» (все ОКС) 15 мин. 18 мин. 18 мин. 19 мин. 20 мин. 

«Вызов-контакт» при ОКСпST (ИМпST) 15 мин. 18 мин. 18 мин. 17 мин. 20 мин. 


Временные показатели доставки пациентов по СМП в БСМП 


Время доставки пациентов (все ОКС) 18 мин. 20 мин. 20 мин. 16 мин. 17 мин. 

Время доставки пациентов 

при ОКСпST (ИМпST) 

18 мин. 20 мин. 18 мин. 19 мин. 19 мин. 


Временные показатели доставки пациентов по СМП в БСМП 


«Контакт-стационар» (все ОКС) 48 мин. 49 мин. 53 мин. 52 мин. 51 мин. 

«Контакт-стационар» при ОКСпST (ОИМпST) 48 мин. 63 мин. 62 мин. 65 мин. 66 мин. 

диатрических бригады, 24 общепрофильных фельдшерских 

бригад. Помощь пациентам с диагнозом 

ОКС осуществляют бригады интенсивной терапии и 

общепрофильные фельдшерские бригады. На станции 

СМП с 2010 г. установлена вышеупомянутая 

система дистанционной передачи ЭКГ по телефону 

«Телеальтон». Приемная станция «Телеальтон» находится 

в оперативном отделе центральной станции 

СМП, консультацию фельдшерских бригад осуществляет 

старший оперативный дежурный врач смены. 

Для обеспечения взаимодействия между диспетчерским 

центром станции СМП, машиной СМП, приемным 

отделением БСМП и дежурным врачом отделения 

кардиореанимации организована сотовая 

корпоративная связь. 

Уже при первом контакте выполняется ЭКГдиагностика 

и стандартная терапия, включающая 

назначение аспирина, гепарина, наркотических 

анальгетиков и др. Нагрузочная доза клопидогреля 

(300-600 мг) назначается или на этапе СМП, или 

в приемном отделении при первом контакте с врачом 

кардиореанимационного отделения. Время от 

первого контакта с медицинскими работниками до 

доставки пациента с ОКС в стационар составляет в 

среднем 50 минут (табл. 3). 

Госпитальный этап 

Бригада СМП при доставке пациента с ОКС по 

корпоративной сотовой связи предварительно оповещает 

диспетчера приемного покоя и дежурного 

врача отделения кардиореанимации. Врач отделения 

кардиореанимации, в свою очередь, оповещает 

о возможном прибытии пациента с ОКС дежурную 

бригаду отделения рентгенхирургических методов 

диагностики и лечения. Все пациенты с ОКСсST 

госпитализируются в приемное отделение БСМП, 

либо, при нестабильной гемодинамике и явлениях 

кардиогенного шока, транспортируются в противошоковый 

зал, находящийся на территории приемного 

отделения. При первом контакте с дежурным 

врачом определяются показания к проведению 

первичного ЧКВ в соответствии с рекомендациями 

ESC 2014 г., фиксируется время поступления пациента 

или время «дверь». В приемном отделении 

производится сбор анамнеза, осмотр больного, анализ 

ЭКГ, забор крови для общего анализа и биохимических 

показателей, выполняется подготовка 

пациента к ЧКВ, включающая туалет пациента, назначение 

клопидогреля (300-600 мг) и, при необходимости, 

― снятие повторно ЭКГ. Согласно алгоритму, 

подготовка пациента и доставка до дверей 

рентгеноперационной должна занимать не более 

15 минут. Расположение экстренной рентгеноперационной 

вблизи приемного покоя позволяет максимально 

сократить время доставки. 

Рентгенхирургическая служба БСМП укомплектована 

7 рентгенхирургами. Работа в экстренной 

рентгеноперационной ведется по схеме 24/7/365. 

Она оснащена моноплановым ангиографическим 

цифровым аппаратом, дефибриллятором, ЭКГмонитором, 

аппаратом ИВЛ, наружным электрокардиостимулятором, 

при необходимости ― аппаратом 

внутриаортальной баллонной контрпульсации 

(ВАБК). Дежурная бригада отделения рентгенхирургических 

методов диагностики и лечения состоит 

из рентгенэндоваскулярного хирурга, операционной 

медсестры, медсестры ― анестезиста и 

санитарки, что позволяет максимально сократить 

время подготовки операционной к проведению 

ЧКВ. Контроль за показателями жизненно важных 

функций пациента и интенсивную терапию осуществляет 

дежурный врач-анестезиолог отделения 

кардиореанимации. Согласно алгоритму, при возникших 

трудностях с восстановлением кровотока в 

коронарной артерии и удлинении времени «дверь 

операционной ― баллон» более 40 минут дежурный 

хирург обязан провести консультации с коллегами 

с вызовом, при необходимости, более опытного хи- 


46 


‘4 (105) август 2017 г. 


Карта оказания помощи в РТ у больных с ОКС с подъемом ST 


Динамика больных с ОКС и ИМ, пролеченных в БСМП 

рурга, а также обсудить возможность применения 

селективного тромболизиса. 

При проведении ЧКВ и восстановлении антеградного 

кровотока по инфаркт-зависимой артерии 

фиксируется время «баллон». После проведения 

первичного ЧКВ пациент переводится в отделение 

кардиореанимации. Сроки пребывания больных в 

блоке интенсивной терапии зависят от продолжительности 

периода, необходимого для стабилизации 

основных жизненно важных функций организма. 

Перевод пациентов из отделения кардиореанимации 

в кардиологические отделения осуществляется 

при условии отсутствия ангинозных приступов 

за период наблюдения, стабильной гемодинамике, 

удовлетворительных показателях гомеостаза. После 

окончания госпитального этапа работающие 


‘4 (105) август 2017 г. 



Динамика количества ЧКВ в БСМП в 2011-2016 гг. 


Динамика показателя «дверь-баллон» в 2012-2016 гг. (в мин.) 

пациенты, перенесшие ИМ, для дальнейшей реабилитации 

переводятся в специализированные санатории. 

Данные пациентов, перенесших ЧКВ или АКШ, 

передаются в поликлиники по месту жительства по 

единой программе. В соответствии с Региональной 

программой [17] на амбулаторном этапе пациенты 

получают льготные медицинские препараты (аспирин, 

клопидогрель, статины). 

Динамика показателей эффективности лечения 

ОКС с 2009 г. 

С 2009 по 2016 гг. в ГАУЗ РТ БСМП было пролечено 

17921 пациента с ОКС, из них 8749 пациентов 

с ИМ. Распределение пациентов по годам выглядит 

следующим образом (рис. 2). 

Отмечена небольшая тенденция к снижению частоты 

ОКС и увеличения среди них доли ИМ. Средний 

возраст пациентов был достаточно стабилен и 

составил 63-65 года. 

С 2011 года в БСМП начал функционировать 

центр чрескожных вмешательств (ЧКВ), стали выполняться 

как плановые, так и экстренные ЧКВ 

в режиме 24/7/365. Динамика выполнения экстренных 

ЧКВ пациентам с ОКС представлена на рисунке 

3. За эти годы количество всех ЧКВ выросло 

в 2,8 раза и ЧКВ при ОКС ― в 3,7 раза. 

Как показатель эффективности организации экстренной 

помощи в ЧКВ центре с 2012 года стал мониторироваться 

показатель «дверь-баллон». За последние 

5 лет удалось значительно снизить данный 

показатель почти на 45% ― с 77 до 44 минут (рис. 4). 


48 


‘4 (105) август 2017 г. 


Динамика смертности от ИМ в стационаре 

Одним из самых важных показателей эффективности 

работы стационара является летальность от 

ИМ (рис. 5). Наблюдается устойчивая тенденция к 

снижению детальности с 12,3% в 2009 г. до 5,4% 

в 2016 г. При этом средний возраст пациентов с ИМ 

вырос с 68 лет в 2009 г. до 71 года в 2016 г. 


В настоящее время получены убедительные доказательства 

того, что ЧКВ ― лучший метод реперфузии 

при ИМпST. Прежде всего, это обусловлено 

достоверно меньшим уровнем летальности у больных 

ИМпST после первичного ЧКВ, по сравнению с 

тромболитической терапией [4-7, 18]. В то же время, 

хорошо зарекомендовал себя и фармакоинвазивный 

метод лечения инфаркта миокарда с подъемом 

сегмента ST [19-21], используемый в лечении 

пациентов из прикрепленных районов Северо-восточного 

региона Республики Татарстан, включающий 

догоспитальный тромболизис с последующим 

ЧКВ. В настоящее время почти во всех регионах 

Российской Федерации активно идет создание первичных 

сосудистых центров для оказания экстренной 

ЧКВ при ОКС. При этом актуальным остаются 

вопросы выработки эффективной модели оказания 

медицинской помощи, а также целевых индикаторов 

эффективности лечения [8]. 

В г. Набережные Челны с 2009 г. были проведены 

структурные и технологические преобразования 

структуры оказания помощи при ОКС. Реформы затронули 

как догоспитальный, так и госпитальный 

этапы. В частности, в 2009 году было проведено 

объединение экстренных кардиологических отделений 

2-х больниц в одну ― БСМП. В 2010 г. вместо 

палаты интенсивной терапии при одном из кардиологических 

отделений открыто отделение кардиореанимации. 

В 2010-2011 гг. было создано рентгенохирургическое 

отделение, работающее в режиме 

24/7/365 с необходимым количеством медицинского 

персонала. 

Проведенный комплекс мероприятий способствовали 

снижению показателя «дверь-баллон» на 45% 

и увеличению количества ЧКВ при ОКС почти в 

3,5 раза. Данные меры позволили уменьшить летальность 

от ОКС, как интегрального показателя 

эффективности лечения пациентов, с 12,3% 

в 2011 г. до 5,4% в 2016 г. при том, что с 2009 г. 

количество ОКС в стационаре сохранялось примерно 

на уровне 2300-2100 пациентов в год. 

Таким образом, осуществление организационных, 

диагностических и лечебных инноваций структурные 

реформы в области оказания экстренной 

кардиологической помощи позволили в г. Набережные 

Челны и прикрепленных районах Республики 

Татарстан значительно улучшить эффективность 

лечения больных с острым коронарным синдромом 

со снижением летальности при данной патологии 

до 5,4%. 


1. Braunwald E. Historical milestones in reperfusion therapy for 

myocardial infarction. In: Bates E.R. (ed.). Reperfusion therapy 

for acute myocardial infarction. ― Informa Healthcare USA Inc., 

New York. ― 2008. ― P. 178. 

2. Rogers W.J., Canto J.G., Lambrew C.T., et al. Temporal trends 

in the treatment of over 1.5 million patients with myocardial infarction 

in the US from 1990 through 1999: the National Registry of Myocardial 

Infarction 1, 2 and 3 // J. Am. Coll. Cardiol. ― 2000. ― Vol. 36. ― 

P. 2056-63. 

3. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия. ― 

М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2010. ― С. 7. 

4. Keeley E.C., Boura J.A., Grines C.L., et al. Primary angioplasty 

versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial 

infarction a quantitative review of 23 randomized trials // Lancet. ― 

2003. ― Vol. 361. ― P. 13-20. 

5. Kushner F.G., Hand M., Smith, Jr S.C., et al. 2009 Focused 

Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With 

ST-Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2004 Guideline and 

2007 Focused Update) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous 

Coronary Intervention (Updating the 2005 Guideline and 2007 Focused 

Update) A Report of the American College of Cardiology Foundation/ 

American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. JACC. 

― 2009. ― Vol. 54. ― P. 2209. 

6. Widimsky P., Wijns W., Fajadet J., et al. Reperfusion therapy 

for ST elevation acute myocardial infarction in Europe: description 

of the current situation in 30 countries // Eur. Heart J. ― 2010. ― 

Vol. 31 (8). ― Р. 943-957. 

7. Wijns W., Kolh P., Danchin N., et al. Guidelines on myocardial 

revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization 

of the European Society of Cardiology (ESC) and the European 


‘4 (105) август 2017 г. 


Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) // Eur. Heart J. ― 

2010. ― Vol. 31 (20). ― P. 2501-2555. 

8. Барбараш Л.С., Ганюков В.И. Организация и тактика проведения 

чрезкожного коронарного вмешательства при инфаркте 

миокарда с подъемом сегмента ST. ― Кемерово, 2012. ― С. 211. 

9. Antman E.M., Cooper H.A., Gibson C.M., et al. Determinants 

of improvement in epicardial flow and myocardial perfusion for ST 

elevation myocardial infarction. Insights from TIMI 14 and InTIME-II // 

Eur. Heart J. ― 2002. ― Vol. 23. ― P. 928-933. 

10. Armstrong P.W., Boden W.E. Reperfusion paradox in ST-segment 

elevation myocardial infarction // Ann. Intern. Med. ― 2011. ― 

Vol. 20. ― 155 (6). ― Р. 389-391. 

11. Boersma E. Does time matter? A pooled analysis of randomized 

clinical trials comparing primary percutaneous coronary intervention 

and in-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction patients // 

Eur. Heart J. ― 2006. ― Vol. 27. ― P. 779-788. 

12. Boersma E., Maas A.C., Deckers J.W., et al. Early TLT in AMI: 

reappraisal golden hour // Lancet. ― 1996. ― Vol. 348. ― H. 771-5. 

13. Juliard J.M., Feldman L.J., Golmard J.L., et al. Relation of 

mortality of primary angioplasty during acute myocardial infarction to 

door-to-Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) time // Am. J. 

Cardiol. ― 2003. ― Vol. 91. ― P. 1401-5. 

14. Приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан 

№735 от 23.04.2015 «Об организации экстренной медицинской 

помощи взрослому населению при остром инфаркте миокарда 

и нестабильной стенокардии в Республике Татарстан». http:// 

base.garant.ru/22534148. 

15. Приказ по Городскому Автономному Учреждению Здравоохранения 

«Станция скорой медицинской помощи» г. Набережные 

Челны от 12.05.2012 года №149/к «Об утверждении алгоритма 

оказания помощи больным с инфарктом миокарда и ОКС выездными 

бригадами». 

16. Приказ УЗ Исполнительного комитета г. Набережные Челны 

от 12.05.2012 года №449 «Об утверждении алгоритма оказания 

помощи больным с инфарктом миокарда и ОКС, тактике выездных 

бригад». 

17. Приказ МЗ РТ №1008 от 20.07.2011 «Об утверждении отраслевой 

целевой программы «Обеспечение препаратами пациентов, 

получивших высокотехнологичную медицинскую помощь по 

профилю «сердечно-сосудистая хирургия». 

18. Tarantini G., Razzolini R., Napodano M., et al. Acceptable 

reperfusion delay to prefer primary angioplasty over fibrin-specific 

thrombolytic therapy is affected (mainly) by the patient's mortality 

risk: 1 h does not fit all // Eur. Heart J. ― 2010. ― Vol. 31 (6). ― 

P. 676-683. 

19. Armstrong P.W. and WEST Steering Committee. A comparison 

of pharmacologic therapy with/without timely coronary intervention 

vs. primary percutaneous intervention early after ST-elevation 

myocardial infarction: the WEST (Which Early ST-elevation myocardial 

infarction Therapy) study // Eur. Heart J. ― 2006. ― Vol. 27 (13). ― 

P. 1530-1538. 

20. ESC Guidelines for the management of acute myocardial 

infarction in patients presenting with ST-segment elevation. 

URL: http://www.escardio.org/.../esc.../Guidelines_AMI_ST. 

21. Fernández-Avilés F., Alonso J.J., Peña G. et al. Primary 

angioplasty vs. early routine post-fibrinolysis angioplasty for acute 

myocardial infarction with ST-segment elevation: the GRACIA-2 noninferiority, 

randomized, controlled trial // Eur. Heart J. ― 2007. ― 

Vol. 2. ― P. 949-960. 


Витамин Д способствует восстановлению тканей мозга 

На модели рассеянного склероза было показано, что витамин Д обладает не только иммунорегуляторным действием, 

но и способен восстанавливать поврежденный миелин стимулируя выработку стволовых нейрональных 

клеток и созревание олигодендроцитов. Научные работы, показавшие взаимосвязь уровня витамина Д 

с течением рассеянного склероза привлекли особое внимание к изучению возможных механизмов действия 

данного витамина на процессы, происходящие в иммунной и нервной системах организма. Было показано, что 

1,25 дигидроксивитамин D3 (1,25(OH)2D3) обладает иммунорегулирующим действием, подавляя избыточное 

воспаление. Ученые из Университета Томаса Джефферсона, Филадельфия изучали влияние 1,25(OH)2D3 на 

течение экспериментального аллергического энцефаломиелита (ЭАЭ) – модели рассеянного склероза у животных. 

Было показано, что лечение витамином Д мышей с ЭАЭ приводит не только к снижению уровня провоспалительных 

(интерферон гамма, интерлейкин 17) и повышению уровня противовоспалительных (интерлейкины 

4, 10) цитокинов в крови, но и значительно повышает количество стволовых нейрональных клеток, клеток 

предшественников олигодендроцитов и зрелых Шванновских клеток в очагах поражения ЦНС. Результаты работы, 

опубликованные в научном журнале Experimental and Molecular Pathology показали, что витамин Д при 

рассеянном склерозе может не только подавлять избыточную активность иммунной системы, но и оказывать 

нейрорегенеративное действие, восстанавливая поврежденные ткани ЦНС. 

Источник: https://scleros.ru/ 


50 


‘4 (105) август 2017 г. 

УДК 616.447-008.6:616.1 

А.В. НИКОЛАЕВА, Л.Т. ПИМЕНОВ, М.В. ДУДАРЕВ, А.В. МЕЛЬНИКОВ 

Ижевская государственная медицинская академия, 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, д. 281 

Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний 

у больных первичным гипотиреозом в зависимости 

от степени тиреоидной недостаточности 

Николаева Алла Витальевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры поликлинической терапии с курсами клинической 

фармакологии и профилактической медицины ФПК и ПП, тел. +7-912-464-18-50, e-mail: allavn@inbox.ru 

Пименов Леонид Тимофеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой врача общей практики и внутренних 

болезней с курсом скорой медицинской помощи ФПК и ПП, тел. +7-912-851-23-30, e-mail: pimenov45@yandex.ru 

Дударев Михаил Валерьевич — доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой поликлинической терапии с курсами 

клинической фармакологии и профилактической медицины ФПК и ПП, тел. +7-912-767-28-33, e-mail: flatly@yandex.ru 

Мельников Анатолий Васильевич — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры поликлинической терапии с курсами клинической 

фармакологии и профилактической медицины ФПК и ПП, тел. +7-912-851-44-67, e-mail: forma45@mail.ru 

В статье представлены результаты обследования 187 пациенток, страдающих первичным гипотиреозом, в зависимости 

от степени тиреоидной недостаточности. Обследование включало оценку клинических, гемодинамических 

показателей, липидного, гормонального спектра, функции эндотелия, фильтрационной функции почек. Показано, 

что у обследованных пациентов выявляются такие факторы риска как ожирение, артериальная гипертензия, 

атерогенная дислипидемия, дисфункция эндотелия, субклинический атеросклероз, диастолическая дисфункция и 

гипертрофия левого желудочка. Компенсация заболевания и длительная терапия левотироксином не приводит к 

значимому снижению выраженности факторов риска. 

Ключевые слова: первичный гипотиреоз, факторы риска, дислипидемия, дисфункция эндотелия. 

A.V. NIKOLAEVA, L.T. PIMENOV, M.V. DUDAREV, A.V. MELNIKOV 

Izhevsk State Medical Academy, 281 Kommunarov Str., Izhevsk, Russian Federation, 426034 

Risk factors of cardio-vascular diseases in patients 

with primary hypothyroidism depending on the level 

of thyroid failure 

Nikolaeva A.V. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Polyclinic Therapy with the courses in Clinical Pharmacology and 

Preventive Medicine, tel. +7-912-464-18-50, e-mail: allavn@inbox.ru 

Pimenov L.T. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of General Practitioner and Internal Diseases with the course in Emergency 

Medical Aid, tel. +7-912-851-23-30, e-mail: pimenov45@yandex.ru 

Dudarev M.V. — D. Med. Sc., Associate Professor, Head of the Department of Polyclinic Therapy with the courses in Clinical Pharmacology and 

Preventive Medicine, tel. +7-912-767-28-33, e-mail: flatly@yandex.ru 

Melnikov A.V. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Polyclinic Therapy with the courses in Clinical Pharmacology and Preventive 

Medicine, tel. +7-912-851-44-67, e-mail: forma45@mail.ru 

The article presents the results of examination of 187 female patients with primary hypothyroidism depending on the level of 

thyroid failure. The research included the assessment of clinical, hemodynamic parameters, lipid and hormonal profile, endothelium 

function and kidney filtration function. It was demonstrated that the examined patients had such risk factors as obesity, arterial 

hypertension, atherogenic dyslipidemia, endothelium dysfunction, subclinical atherosclerosis, diastolic dysfunction and left 

ventricle hypertrophy. The disease compensation and long-term levothyroxine therapy did not lead to the significant decrease 

of risk factor severity. 

Key words: primary hypothyroidism, risk factors, dyslipidemia, endothelium dysfunction. 


‘4 (105) август 2017 г. 


В последнее время много внимания уделяется 

факторам риска хронических неинфекционных заболеваний. 

Помимо хорошо известных факторов 

риска, таких как артериальная гипертензия, атерогенная 

дислипидемия, большой интерес вызывает 

влияние на сердечно-сосудистую систему дефицитатиреоидных 

гормонов. Показано, что при манифестном 

гипотиреозе развивается артериальная 

гипертензия, а также происходят изменения внутрисердечной 

гемодинамики [1]. Продемонстрировано, 

что выраженная тиреоидная недостаточность 

приводит к формированию диастолической артериальной 

гипертензии, нарушению функции эндотелия 

и усугублению нарушений липидного обмена 

[1]. 

Менее понятным остается вклад субклинического 

гипотиреоза в формирование сердечно-сосудистой 

патологии. С одной стороны, несколько мета-анализов 

продемонстрировали четкую связь между 

субклиническим гипотиреозом и развитием ишемической 

болезни сердца [2]. С другой стороны, в 

ряде работ четкой взаимосвязи между субклиническим 

гипотиреозом и смертностью и сердечно-сосудистой 

заболеваемостью не показано [3]. Кроме 

того, у пациентов с компенсацией первичного гипотиреоза 

многие выявленные ранее изменения сердечно-сосудистой 

системы сохраняются [4]. 

Цель работы ― оценка основных факторов риска 

поражения сердечно-сосудистой системы у пациентов 

с различной степенью тиреоидной недостаточности. 


Обследованы 187 женщин, страдающих первичным 

гипотиреозом различной этиологии, в возрасте 

от 45 до 77 лет. У 69,4% (129) пациентов причиной 

первичного гипотиреоза явился аутоиммунный 

тиреоидит, у 30,6% (57) ― послеоперационный 

гипотиреоз. Диагноз был подтвержден данными 

клинико-лабораторного обследования. У всех больных 

проведено УЗИ щитовидной железы и были 

исследованы уровни тиреотропного гормона крови 

(ТТГ), свободного Т4, антител к тиропероксидазе 

с использованием систем Алкор-Био (г. Санкт- 

Петербург, Россия). 

Критериями включения в исследовании были согласие 

на участие в исследовании (до включения 

в исследование у всех участников было получено 

письменное информированное согласие), отсутствие 

тяжелых сопутствующих онкологических и 

системных заболеваний, сахарного диабета. Исследование 

было выполнено в соответствии со стандартами 

надлежащей клинической практики (Good 

Clinical Practice) и принципами Хельсинской Декларации. 

Протокол исследования был одобрен Этическим 

комитетом. 

Все обследованные были распределены на 

3 группы. В 1-ю группу были включены 95 пациентов 

с компенсированным гипотиреозом, получавшие 

адекватную дозу левотироксина натрия. 

Во 2-ю группу включили 74 пациентов с субклиническим 

гипотиреозом, не получавших левотироксин 

или получавших его недостаточную дозу. 3-ю группу 

составили 18 больных с впервые выявленным 

манифестным гипотиреозом, либо пациенты с манифестным 

гипотиреозом, по каким-либо причинам 

в течение года не получавшие заместительной терапии. 

Характеристика пациентов в группах представлена 

в таблице 1. 

Всем больным было проведено комплексное 

общеклиническое обследование, подсчет индекса 

массы тела по формуле [5], определение общего холестерина, 

триглицеридов, холестерина липопротеидов 

низкой (ЛПНП) и высокой плотности (ЛПВП), 

мочевой кислоты крови. Всем пациентам выполнена 

эхокардиография на аппарате Vivid 7 Dimension 

2010 секторным датчиком 3,7 МГц в соответствии 

с рекомендациями Американской и Европейской 

ассоциации эхокардиографии (2008) с оценкой 

массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ), подсчетом 

индекса массы левого желудочка (ИММЛЖ) 

по формуле [6], относительной толщины стенки 

(ОТС) левого желудочка. О наличии концентрической 

гипертрофии левого желудочка судили при 

ИММЛЖ >95 г/м 2 и ОТС >0,42 см, об эксцентриче- 


Характеристика пациентов в обследованных группах 


1-я группа 

(n=95) 


(n=74) 


(n=18) 

ТТГ, мкМЕ/л 1,86±1,17 9,85±8,14 37,8±6,44 

Свободный Т4, нмоль/л 16,436±0,64 14,016±0,645 8,154±0,8728 

Значение p 

p1-2

52 


‘4 (105) август 2017 г. 

ской гипертрофии левого желудочка ― при ИММЛЖ 

>95 г/м 2 и ОТС 0,42 см и ИММЛЖ 

< 95 г/м 2 [6]. 

Функцию эндотелия оценивали методом допплеровского 

сканирования плечевой артерии (ПА) на 

аппарате Esaote My Lab 70 (Италия) ультразвуком 

высокого разрешения в покое и при реактивной 

гиперемии после трехминутного пережатия сосудов 

плеча манжеткой. Поток-зависимую дилатацию 

рассчитывали как отношение изменения диаметра 

ПА в течение реактивной гиперемии к диаметру 

артерии в покое, выраженному в процентах к исходному 

диаметру. Нормальным показателем при 

проведении пробы с реактивной гиперемией считалось 

увеличение диаметра артерии на 10% и более 

[7]. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 

определяли расчетным методом CKD-EPI [8]. У пациентов 

определяли соотношение альбумина к креатинину 

в утренней порции мочи, альбумин в моче 

определялся с помощью системы Urine Albumin 201 

HemoCue (Швеция). 

Статистическая обработка проведена с помощью 

программ MS Excel, STATISTICA 10.0 Statsoft 

с использованием параметрических критериев. 

Для описания количественных признаков в группе 

вычисляли среднее (M), и стандартную ошибку 

среднего (m). Для сравнения независимых выборок 

применяли t критерий Стьюдента для независимых 

выборок, для сравнения качественных признаков 

в группах использовали метод хи-квадрат, точный 

критерий Фишера, корреляцию оценивали с помощью 

критерия Спирмена. Вывод о статистической 

значимости делали при p

‘4 (105) август 2017 г. 



Эхокардиографические показатели у обследованных больных 



(n=77) 


(n=57) 


(n=18) 

ИММЛЖ, мг/м 2 101,42±3,12 105,22±3,15 112,48±8,43 

ОТС, см 0,389±0,04 0,383±0,08 0,354±0,013 

ФИ, % 70,44±0,538 69,5±0,738 70,05±1,03 

Диастолическая 

дисфункция, n,% 

62 (80,5%) 

44 (77,19%) 

12 (66,66%) 

Значения p 

p 1-2 

НД 

p 1-3 

НД 

p 2-3 

НД 

p 1-2 

НД 

p 1-3 

НД 

p 2-3 

НД 

p 1-2 

НД 

p 1-3 

НД 

p 2-3 

НД 

по типу нарушенной релаксации 

59 (95,16%) 

42 (95,45%) 

12 (100%) 

по псевдонормальному типу 

3 (4,84%) 2 (4,55%) 

0 

Гипертрофия левого желудочка, 

n, % 

43 (55,8%) 38 (66,6%) 10 (55,5%) 

Примечание: p1-2, p2-3, p1-3 ― значение p ― достоверность между соответствующими группами, НД ― 

различия недостоверны 

ви у обследованных больных находился в пределах 

референсных значений и достоверно не различался 

между обследованными подгруппами. 

Исследование функции эндотелия показало, что 

прирост диаметра плечевой артерии в пробе с реактивной 

гиперемией недостаточен и в среднем 

составляет менее 10% во всех обследованных 

подгруппах, средние значения составляют в 1-й 

группе 9,9±1,08%, во 2-й группе ― 9,85±1,66% и в 

3-й группе ― 9,53±2,00%, при этом выявленные 

изменения сохраняются у пациентов с компенсацией 

заболевания. Утолщение комплекса интима медиа 

более 0,9 мм также выявлено в 1, 2 и 3-й группах 

больных (1,06±0,03 мм, 1,06±0,03 мм и 0,98± 

0,09 мм, соответственно), достоверных различий 

между группами не обнаружено. 

У пациентов с компенсированным, субклиническим 

и манифестным гипотиреозом при оценке альбуминурии 

отмечалось повышение среднего значения 

соотношения альбумина к креатинину мочи в 

разовой порции более 3 мг/ммоль. Доля пациентов 

с выявленным соотношением альбумин/креатинин 

мочи более 3 мг/ммоль составляла 73,3%, 86,6% 

и 80%, соответственно. У пациентов в субклиническим 

и компенсированным гипотиреозом уровень 

альбуминурии был достоверно выше по сравнению 

с пациентами с манифестным заболеванием 

(в 1-й группе ― 31,05±3,97 мг/ммоль, в 2-й группе ― 

25,73±4,33 мг/ммоль, в 3-й группе ― 4,85±1,14 мг/ 

ммоль, p0,42 см у 55,84% пациентов 1-й группы, 

у 66,% пациентов 2-й и у 55,5% пациентов 

3-й группы. Средние значения ИММЛЖ превышали 

95 г/м 2 во всех трех группах, составляя в 1-й группе 

― 101,42±3,12 г/м 2 , во 2-й группе ― 105,22± 

3,15 г/м 2 и в 3-й группе ― 112,48±8,43 г/м 2 , различия 

недостоверны. При этом средняя ОТС миокарда 

левого желудочка не превышала 0,42. 

Среди пациентов с гипертрофией левого желудочка 

концентрическая гипертрофия обнаружена 

достоверно чаще у пациентов с манифестным гипотиреозом 

(у 66,6% пациентов, p

54 


‘4 (105) август 2017 г. 

мое число пациентов с СКФ менее 60 мл/мл/1,73 м² 

(10,1%, 13,79% и 20%, соответственно). 

При проведении корреляционного анализа в 

1-й группе обнаружены положительные взаимосвязи 

между показателями уровня ТТГ и САД (0,241, 

p

‘4 (105) август 2017 г. 


4. Николаева А.В., Пименов Л.Т. Липидный обмен и функциональное 

состояние почек у больных гипотиреозом в зависимости 

от фазы заболевания // Терапевтический архив. ― 2002. ― Т. 74, 

№10. ― С. 20-23. 

5. Renehan A.G. et al. Body-mass index and incidence of cancer: 

a systematic review and meta-analysis of prospective observational 

studies // Lancet. ― 2008. ― 371 (9612). ― P. 569-578. 

6. Paul Leeson, Daniel Augustine, Andrew R.J. Mitchell, and Harald 

Becher. Echocardiography. Oxford Specialist Handbooks in Cardiology. ― 

Second Edition, 2012. ― P. 174-178. 

7. Коц Я.И., Денисов Е.Н., Бахтияров Р.З. Ультразвуковые методы 

исследования функции эндотелия // Терапевтический архив. ― 

2005. ― Т. 6. ― P. 32-34. 

8. Levey A.S., de Jong P.E., Coresh J. et al. The definition, 

classification and prognosis of chronic kidney disease: 

a KDIGO Controversies Conference report. Kidney Int 2010; 

http:/www.kidney — international.org 

9. Сорокин Е.В. Сердечно-сосудистые заболевания, микроальбуминурия 

и статины: ожидается ли новый прорыв? // Русский медицинский 

журнал. ― 2010. ― №22. ― С. 1327-1331. 

10. Danlof B., Devereux R.B., Kieldsen S.E., et al, for the LIFE 

study group. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan 

Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): 

a randomised trial against atenolol // Lancet. ― 2002. ― 359. ― 

P. 995-1003. 


Диетологи составили рейтинг самой полезной еды в мире 

Регулярное употребление некоторых продуктов помогает оставаться молодыми и здоровыми – именно поэтому 

они вошли в рейтинг самой полезной еды всех времен и народов. Список полезных продуктов был составлен 

экспертами Европейской ассоциации диетологов и гастроэнтерологов. Так, на первом месте оказались помидоры. 

Употребление томатов полезны при гипертонии и глаукоме. Их ценность – в большом количестве активного 

антиоксиданта ликопина, клетчатки и калия: таким образом, томаты проявляют противораковые свойства, 

помогают сердечнососудистой системе. Следом за томатами идет овсянка. В ней много растительных белков, 

клетчатки, витаминов группы В и растворимых пищевых волокон. Овсяная каша защищает от повышенного 

давления, очищает пищеварительную систему от токсинов.Однако это не значит, что ее нужно употреблять каждый 

день. Достаточно одной тарелки 1-2 раза в неделю на завтрак. Плоды киви заняли третью позицию списка. Эти 

фрукты в большом количестве содержат витамины А, С и Е, их семена - жирные кислоты омега-3. Киви полезны 

гипертоникам, при похудении, а также для поддержания здоровья суставов. На четвертом месте виноград. Его 

ягоды, в особенности темных сортов, замедляют процессы окисления в организме, что защищает от появления 

злокачественных клеток. Также виноград крайне полезен для сосудов - тем, что мешает образованию тромбов. 

Пятое место в рейтинге полезной еды досталось рыбе и морепродуктам. Диетологи рекомендуют употреблять 

их 2-3 раза в неделю: в дарах моря содержатся жиры, витамины, минералы и микроэлементы, эффективно 

улучшающие состояние сосудов и артерий. Далее идет брокколи. В особенности брокколи полезна людям, 

которые восстанавливаются после перенесенных заболеваний, пожилым, детям и беременным женщинам. Ее 

употребление целебно для печени, сердечнососудистой системы, желудочно-кишечного тракта, а также при 

нервных срывах и при нарушении обмена веществ. Седьмое место заняли плоды авокадо. Благодаря особым 

жирным кислотам в своем составе авокадо делает крепче кровеносные сосуды и сердце, а его ферменты 

помогают организму регулировать уровень сахара в крови. Также авокадо позитивно влияет на мозг – при 

его регулярном употреблении снижаются раздражительность и усталость, улучшается самочувствие в целом. 

Восьмое место эксперты отдали куриным яйцам. Они рекомендуют съедать минимум 4 яйца в неделю. 

Компоненты яиц нейтрализуют вред, который наносится сосудам в связи с разными факторами. 

Кроме того, они насыщены кальцием и лецитином, за счет чего предотвращают быстрое старение. 

Девятое и десятое места в рейтинге самых полезных в мире продуктов заняли чеснок и оливковое масло. 

Источник: MIGnews.com 


56 


‘4 (105) август 2017 г. 

УДК 578.825.1:616.9 

Т.А. АГЛЯМОВА 1 , И.М. ХАЕРТЫНОВА 2 , Р.Т. НУГМАНОВ 1 , О.Ю. КНЯЗЕВА 1 

1 

Набережночелнинская инфекционная больница, 423812, г. Набережные Челны, пр. Московский, д. 85 

2 



Популяционные аспекты эпидемиологии 

герпесвирусных инфекций в крупном 

промышленном городе 

Аглямова Татьяна Александровна — врач-инфекционист, заместитель главного врача по медицинской части, тел. (8552) 58-51-36, 

e-mail: tagl@yandex.ru 

Хаертынова Ильсияр Мансуровна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней, 

тел. (843) 267-81-17, e-mail: i.khaertynova@gmail.com 

Нугманов Ришат Тагирович — врач-инфекционист, главный врач, тел. (8552) 58-53-55, e-mail: rishat.nugmanov@mail.ru 

Князева Оксана Юрьевна — врач-лаборант, заведующая лабораторией, тел. (8552) 58-51-49, e-mail: infbol@mail.ru 

Проведен анализ заболеваемости учетными герпесвирусными инфекциями за 16 летний период по данным сводных 

статистических форм медицинской отчетности г. Набережные Челны и внутренних документов Набережночелнинской 

инфекционной больницы. По суммарным данным лаборатории инфекционной больницы показана высокая 

серопозитивность к антигену простого герпеса и цитомегаловирусу у беременных (>90%), пациентов больницы 

и обратившихся из поликлиник (>80%). За последние 16 лет самой высокой зарегистрированной заболеваемостью 

среди герпесвирусных инфекций является ветряная оспа. Недостаточно этиологически расшифровываются врожденные 

инфекции, в том числе по герпесвирусным болезням. Пиковая выявляемость генитальным герпесом приходится 

на период половой активности ― 20-40 лет. Заболеваемость генитальным герпесом в 5 раз выше в городе, 

чем на селе. Необходимы преобразования в системе учета герпесвирусных инфекций. 

Ключевые слова: герпесвирусные инфекции, заболеваемость, ветряная оспа, инфекционный мононуклеоз, генитальный 

герпес, цитомегаловирусная инфекция, серопозитивность, дети, мужчины, женщины, беременные. 

T.A. AGLYAMOVA 1 , I.M. KHAERTYNOVA 2 , R.T. NUGMANOV 1 , O.Yu. KNYAZEVA 1 

1 

Naberezhnye Chelny Hospital for Infectious Diseases, 85 Moskovskiy Pr., Naberezhnye Chelny, 


2 



Population aspects of the epidemiology of herpes 

viral infections in a large industrial city 

Aglyamova T.A. — infection disease doctor, Deputy Chief Doctor on Medical Work, tel. (8552) 58-51-36, e-mail: tagl@yandex.ru 

Khaertynova I.M. — D. Med. Sc., Professor, Hеad of the Department of Infectious Diseases, tel. (843) 267-81-17, e-mail: i.khaertynova@gmail.com 

Nugmanov R.T. — infection disease doctor, Deputy Chief Doctor, tel. (8552) 58-53-55, e-mail: rishat.nugmanov@mail.ru 

Knyazeva O.Yu. — doctor-laboratory assistant, Head of Laboratory, tel. (8552) 58-51-49, e-mail: infbol@mail.ru 

The article presents the analysis of incidence of herpes viral infections over the 16-year period according to the summary 

statistical forms of medical reporting of Naberezhnye Chelny and internal documents of the Naberezhnye Chelny Infectious 

Hospital. The summarized data of the Infectious Hospital laboratory show the high percentage of pregnant women (>90%), 

hospital patients and those who came from polyclinics (>80%) seropositive to the antigen of herpes simplex and cytomegalovirus. 

Over the past 16 years, the highest recorded incidence among herpes viral infections is chicken pox. Inadequately etiologically 

interpreted are congenital infections, including herpes viral diseases. The peak detection of genital herpes falls on the period of 

sexual activity: 20 to 40 years. The incidence of genital herpes is 5 times higher in the city than in the rural areas. Transformations 

in the system of herpes viral infections recording are necessary. 

Key words: herpes viral infections, morbidity, chicken pox, infectious mononucleosis, genital herpes, cytomegalovirus 

infection, seropositivity, children, men, women, pregnant women. 


‘4 (105) август 2017 г. 


Герпес является одной из самых распространенных 

вирусных инфекций в истории человека cо 

всеми признаками эпидемии [1]. Европейское региональное 

бюро ВОЗ относит герпесвирусные инфекции 

(ГВИ) к группе болезней, которые определяют 

будущее инфекционной патологии [2]. Пантропность 

ГВ, множественные пути передачи, высокая 

восприимчивость человека определяют способность 

заражения в самых разных возрастных группах. 

Пиковая заболеваемость приходится на дошкольный 

возраст и период полового созревания, 

что, примерно, к 30-40 годам демонстрируется серопозитивностью 

в 90% и больше к вирусу простого 

герпеса 1 типа (ВПГ 1), цитомегаловирусу (ЦМВ), 

вирусу Эбштейн ― Барр (ВЭБ), вирусу ветряной 

оспы (ВВО) [1-3]. Данные иммунного статуса населения 

к вирусу простого герпеса 2 типа (ВПГ 2), 

вирусу герпеса человека 6, 7, 8 типа (ВГЧ 6, 7, 8) в 

литературе освещены значительно меньше. 

Источником ГВИ являются больные с манифестными, 

латентными, субклиническими формами заболевания, 

вирусоносители. Механизмы передачи 

ГВИ: аэрозольный (воздушно-капельный), оральный 

(орально-оральный), контактный, гемоконтактный 

[2, 3]. Факторами передачи могут служить 

большинство биологических жидкостей человека 

(слюна, кровь, вагинальный секрет, сперма, моча и 

др.), органы для трансплантации, медицинские инструменты 

[2, 3]. Восприимчивый объект ― человек 

с периода внутриутробного развития. 

Инфицированность населения ВПГ-1 во многих 

странах мира составляет 90-95%, в Европе ― 50- 

80% [4, 5], в Азии достигает 90-100%, а показатель 

инфицированности ЦМВ в разных группах населения 

Европы, Азии, Америки и Африки (по данным 

ВОЗ) варьирует от 40 до 100% [2, 3, 6-8]. Имеет 

значение возраст, количество беременностей, детей, 

уровень образования женщины и мужчины, 

условия жизни, доход, занятость, миграционные 

процессы [4]. Недавние сероэпидемиологические 

исследования ГВИ в РФ показали высокую степень 

инфицированности населения ЦМВ ― 77,1% 

(41,3-97,1%), ВПГ ― 89,3% (88,4-94,3%), что соответствует 

максимальным показателям распространенности 

этих инфекций в мире [7, 9]. Причем, 

региональные различия существенны. Например, 

позитивных лиц по IG G ЦМВ: в Калужской области 

всего 41,3%, в Липецкой ― 80,1%, в Самарской ― 

97,1%, в г. Санкт-Петербурге ― 85%; по IG G ВПГ 

1, 2: в Липецкой ― 88,4%, в Самарской ― 94,3%, 

в г. Санкт-Петербурге ― 90%. Позитивность по 

IG G ВПГ 2: в Липецкой области ― 10,4%, в Самарской 

― 49,2% [7]. Учитывая, что генитальный герпес 

(ГГ) ассоциирован с «секс-индустрией», уровнем 

заболеваемости ВИЧ-инфекцией, показателями 

социально-экономического уровня жизни населения, 

Самарская область выглядит наиболее неблагополучным 

регионом [7, 8], сравнимым с данными 

обследования в США среди афро-американцев, где 

инфицированность ВПГ 2 достигает 45,9% и выше 

[2, 3, 8]. 

ГВИ относятся к неуправляемым инфекциям. Согласно 

форме №2 (приказ Росстата от 20.12.2014 

№52) «Сведения об инфекционных и паразитарных 

заболеваниях» регистрации подлежат: ветряная 

оспа, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная 

болезнь, врожденная цитомегаловирусная 

инфекция. Орофациальный, генитальный герпес в 

данной форме не фигурируют. Заболеваемость аногенитальной 

герпетической инфекцией отражена в 

форме №9 (приказ Росстата от 29.12.2011 №520) 

«Сведения о заболевании инфекциями, передаваемыми 

половым путем и заразными кожными болезнями» 

[10]. Иные сведения о ГВИ в официальной 

статистике отсутствуют. 

Из учтенных ГВИ, традиционно в РФ, на самом высоком 

уровне находится заболеваемость ветряной 

оспой: 562,08-937,0 на 100 тыс. населения в популяции 

и в 4-6 раз выше у детей до 14 лет; на втором 

месте инфекционный мононуклеоз:16,3-66,64 

на 100 тыс. населения, генитальный герпес ― в 

среднем 22 на 100 тыс. [11-13]. За последние 

15 лет в РФ отмечается увеличение заболеваемости 

цитомегаловирусной инфекцией (ЦМВИ), что связано 

с улучшением лабораторного подтверждения 

[7]. Уровень заболеваемости ЦМВИ в 2015 г. в РФ 

составляет 1,16 на 100 тыс. населения (2,8-8,5%% 

по отдельным регионам РФ) [7, 11, 13]. 

Цель исследования ― изучить заболеваемость 

манифестными ГВИ, серопозитивность к некоторым 

ГВ среди населения г. Набережные Челны и в 

структуре госпитализированных больных в инфекционный 

стационар. 


Проведен анализ форм №1, 2, 14 Росстата за 

16-летний период, форм №9, 32 за шестилетний 

диапазон по сводным данным г. Набережные Челны, 

внутренних учетных лабораторных и статистических 

документов Набережночелнинской инфекционной 

больницы с начала 2000-х годов. 


Набережные Челны является вторым по величине 

городом в Республике Татарстан, в 2016 году население 

города составило 526 750 человек (13,56% от 

всего населения республики), соотношение взрослых 

и детей ― 4:1. Город отличает положительный 

естественный прирост населения ― 7,0/1000 

среднегодового населения (http://tatstat.gks.ru). 

Заболеваемость инфекционными болезнями детей 

г. Набережные Челны в 2015 году ― 105349,86 на 

100 тыс., что намного превышает заболеваемость 

взрослых ― 5813,97 [11, 13]. На втором месте после 

ОРЗ и гриппа в структуре всех зарегистрированных 

инфекций максимальная заболеваемость в 

популяции приходится на ВО. Среди ГВИ доля ВО 

составляет 95,7%, инфекционный мононуклеоз 

(ИМ) ― 2,7%, цитомегаловирусная болезнь (ЦМВБ) 

и врожденная цитомегаловирусная инфекция 

(ВЦМВИ) ― 1,6%. Всего в структуре инфекционной 

заболеваемости на территории ГВИ составляют 

примерно 4,5% (для сравнения, ОРЗ и грипп ― 89- 

92% ежегодно). 

За период с 2000 по 2015 гг. заболеваемость ВО 

в г. Набережные Челны остается высокой, волнообразной, 

напрямую зависящей от численности возрастных 

групп детей (рис. 1) [11, 13]. Удельный вес 

заболевших ВО приходится на возраст: до 1 года ― 

3,68-3,43%, от 1 до 2 лет ― 17,10-14,46%, 3-6 лет 

― 67,8-69,08%, 7-14 лет ―– 4,26-4,93%, старше 

14 лет ― 7,16-8,1%. Ежегодно переболевает 3,8% 

от числа всех детей. В абсолютном выражении число 

случаев ВО составляет от 2119 до 5066 в год, 

показатели заболеваемости соответствуют среднероссийским 

(РФ в 2015 г. ― 3198,39) [11, 13]. 

Показатель заболеваемости инфекционным мононуклеозом 

у детей в 4-8 раз превышает общепопуляционный 

показатель и имеет свои пики 


58 


‘4 (105) август 2017 г. 


Заболеваемость ветряной оспой общая и среди детей до 14 лет в г. Набережные Челны за 

2000-2016 гг. (на 100 тыс.) [11, 13] 


Заболеваемость инфекционным мононуклеозом общая и среди детей до 14 лет в г. Набережные 

Челны за 2000-2016 гг. (на 100 тыс.) [11, 13] 


‘4 (105) август 2017 г. 



Заболеваемость цитомегаловирусной болезнью общая и среди детей до 14 лет в г. Набережные 

Челны за 2000-2016 гг. (на 100 тыс.) [11, 13] 

заболеваемости (2007 год). За 16 лет заболеваемость 

увеличилась в 3-6 раз [11, 13]. Абсолютные 

показатели отчетной формы №2 практически соответствуют 

числу стационарных больных с манифестными 

формами, либо с клинически стертыми, 

но уточненными в процессе дифференциального 

диагноза с лабораторной детекцией маркеров 

ИМ (рис. 2). Экстенсивный показатель ИМ распределяется 

по возрасту следующим образом: 

до 1 года ― 4,05-0%, от 1 до 2 лет ― 40,54-40,38%, 

в 3-6 лет ― 36,48-39,42%, в 7-14 лет ― 16,29- 

13,06%, старше 14 лет ― 2,64-3,57%. Абсолютное 

число заболевших в 2000 году составило 34, в 2007 

― 237, в 2015 ― 112, в 2016 ― 136 [11, 13]. 

ЦМВБ стала систематически регистрироваться 

на территории только с 2006 года, и имеет ту же 

пиковую заболеваемость, что и ИМ, приходящуюся 

на 2007-2008 год (рис. 3). Регистрация случаев 

ЦМВБ напрямую связана с развитием лабораторной 

базы и своеобразным увлечением данной инфекцией. 

Повозрастная заболеваемость ЦМВБ: до 

1 года ― 75,00-78,46%, от 1 до 2 лет ― 17,2-15,38%, 

в 3-6 лет ― 6,25-4,61%, в 7-14 лет и старше ― 

0,00%. Диапазон абсолютных показателей: 123 – 

34 случая в год [11, 13]. 

Врожденная ЦМВИ (ВЦМВИ) установлена у 

5 больных впервые в 2008 году и в 2010 ― у 1. 

Обращает внимание то, что за последние 10 лет в 

г. Набережные Челны установлено 1222 случая 

внутриутробных инфекций (ВУИ, ВИ) и 175 неонатальных 

пневмоний, которые этиологически не расшифрованы 

[2, 3, 14]. Летальность среди детей с 

ВУИ составляет 0,5-5,22% [11, 13]. Согласно литературным 

данным, примерно 2% новорожденных 

рождаются с ЦМВИ [15]. Исходя из количества родов 

в г. Набережные Челны (7-9 тыс.), ежегодная 

расчетная величина для ВЦМВИ должна составлять 

140-180 детей [11, 13, 15]. Очевиден факт отсутствия 

должной организации лабораторного подтверждения 

ВИ, который напрямую связан с качеством 

лечения. 

С 2006 года отмечается увеличение суммы ГВИ 

в структуре госпитализированных в инфекционную 

больницу. Если в 2001 году количество всех ГВИ составило 

66 чел., то в 2016 году ― 472, что в 7,2 раза 

выше исходного уровня. За последние 16 лет число 

госпитализированных взрослых с ГВИ увеличилось 

с 14 до 115 случаев в год (рост в 8,2 раза), детей 

― с 52 до 357(рост в 6,8 раз). В структуре ГВИ у 

взрослых герпес зостер (код МКБ 10 ― B02.0-B02.9) 

составляет 73-59%, простой герпес (B00.0-B00.9) 

― 26-16%, ветряная оспа (B01.0-B01.9) ― 21-8%, 

ИМ и ЦМВИ ― 5,2-7,12%. Среди детей ситуация с 

ГВИ критически изменилась с 2006-2007 гг. Состав 

ГВИ у детей изменился за счет увеличения доли ИМ 

(B27.0-B27.9): с 23 до 59-45%, уменьшения удельного 

веса ВО (B01.0-B01.9) с 23 до 11,7%, роста 

ЦМВБ с 1,7 до 5,6%. За рассматриваемый период 

абсолютное число госпитализированных детей с ИМ 

увеличилось с 20 до 203-152 (рост в 10-7 раз), ВПГ 

(B00.0-B00.9) ― с 6 до 142 (рост в 23,6 раза), ЦМВИ 

― с 1 до 18 случаев в год [5, 11, 13]. 

По статистическим данным кожно-венерологической 

службы, заболеваемость генитальным герпесом 

в г. Набережные Челны за последние 6 лет 

находится в диапазоне 22-34,9 на 100 тыс. населения, 

что выше, чем по РТ (17-21) и ниже показателя 

по г. Казани (30-39). Удельный вес ГГ в структуре 

всех учтенных заболеваний, передающихся половым 

путем, в РТ составляет 6,1-6,7% и находится 

на пятом месте после аногенитальных бородавок, 

хламидиоза, трихомониаза, гонореи [1, 10]. Общее 

ежегодное количество случаев ГГ по РТ составляет 

676-799 случаев, из них на г. Казань приходит- 


60 


‘4 (105) август 2017 г. 


Сравнительная заболеваемость генитальным герпесом (интенсивный показатель на 100 тыс. 

населения) в РТ, г. Казани и г. Набережные Челны, среди сельского и городского населения за 

2011-2016 гг. [10] 


Количество впервые выявленных случаев генитального герпеса у мужчин в г. Набережные 

Челны за 2011-2016 гг. в зависимости от возраста [10] 


ся примерно 47,8%, на г. Набережные Челны ― 

21,58% (в среднем 160-175 случаев). У городского 

населения РТ ГГ регистрируется почти в 5 раз чаще, 

чем у сельского (рис. 4). 

Половозрастной состав больных с ГГ г. Набережные 

Челны варьирует и имеет свои пиковые значения 

выявляемости, что согласуется с отечественным 

эпидемиологическим исследованиями [8, 10, 

16]. 

Максимальное количество выявленных случаев 

ГГ у мужчин и женщин приходится на период половой 

активности, в том числе в возрасте 20-29 лет ― 

40,73%, в 30-39 ― 31,20%. Соотношение мужчин/ 

женщин в возрасте 20-29 лет: 1/1,2; в 30-39 лет: 

1,4/1; во всех возрастах: 1/1,1 (рис. 5, 6). 

Выявляемость ГГ у женщин происходит раньше 

― с подросткового возраста, по пиковым точкам соответствует 

возрастным показателям у мужчин, но с 

максимумом в диапазоне 20-29 лет. Ориентировочные 

сведения по внутренним отчетам женских консультаций 

города по диагностике клинически выраженного 

ГГ среди беременных соответствуют 35-45 

случаям в год [10]. Данных по распространенности 

ГГ в популяции города нет. 

Частоту определения некоторых маркеров ГВИ 

среди отдельных групп населения г. Набережные 

Челны можно проследить по результатам тестов 

иммунохимической лаборатории ГАУЗ «Набережно-Челнинская 

инфекционная больница», главный 

врач Р.Т. Нугманов. Более всего накоплены данные 

о распространенности ГВИ при обследовании населения 

на TORCH-комплекс. 

В рамках скрининга за 2005-2016 гг. обследовано 

более 7500 беременных женщин на антитела

‘4 (105) август 2017 г. 



Количество впервые выявленных случаев генитального герпеса у женщин в г. Набережные 

Челны за 2011-2015 гг. в зависимости от возраста [10] 


Серопозитивность беременных женщин г. Набережные Челны по различным классамантител 

к ЦМВ и ВПГ 1, 2 

Вид АТ 

Беременные женщины 

Всего образцов Положит. % 

ВПГ 1, 2 ― Ig M 6575 459 6,98 

ВПГ 1, 2 ― Ig G 1970 1809 91,83 

ЦМВ ― Ig M 7880 899 11,41 

ЦМВ ― Ig G 7358 6508 88,45 

Таблица 2 

Серопозитивность лица, направленных из поликлиник г. Набережные Челны по различным 

классамантител к ЦМВ и ВПГ 1, 2 

Вид АТ 

Лица, направленные из поликлиники 


ВПГ 1, 2 ― Ig M 2259 153 6,77 

ВПГ 1, 2 ― Ig G 811 656 80,89 

ЦМВ ― Ig M 5786 600 10,37 

ЦМВ ― Ig G 5300 3653 68,92 

классов IgM и IgG к ЦМВ и ВПГ 1, 2. Распространенность 

носительства IgG к ВПГ 1, 2 более 90% 

и выше, чем к ЦМВ, что свидетельствует о давних 

сроках заражения и согласуется с сероэпидемиологическими 

данными регионов РФ [7]. Более частое 

обнаружение острофазных белков при беременности 

встречается при детекции антител к ЦМВ, что 

ставит задачи перед клиницистами по выявлению 

и лечению состояний, связанных с ВУИ, начиная с 

периода вынашивания беременности и заканчивая 

обследованием новорожденного (табл. 1). 

Для сравнения: выявляемость антител к ВПГ и 

ЦМВ у пациентов, направленных из поликлиник города 

также высокая, но ниже по Ig G к ЦМВ и IgG 

к ВПГ, чем у беременных, что объясняется более 

молодым контингентом обследуемых (младенцы и 

дошкольники), не достигшим периода половозрелости 

― второго пика инфицирования ГВ (в основном 

направляются часто болеющие дети дошкольного 

возраста, дети с перинатальным поражением ЦНС, 

печеночным цитолизом). Высокая степень серопозитивности 

косвенно свидетельствует о широкой 

инфицированности ВПГ и ЦМВ с самого раннего 

возраста (табл. 2). 

Нацеленность на специфический поиск ГВИ у 

больных инфекционного стационара (больные молодого 

возраста ― дети, лица до 25-27 лет с длительной 

лихорадкой, цитолитическим синдромом, 


62 


‘4 (105) август 2017 г. 


Серопозитивность лица, госпитализированных в инфекционную больницу г. Набережные Челны 

по различным классам антител к ЦМВ и ВПГ 1, 2 

Вид АТ 

Больные из инфекционной больницы 


ВПГ 1, 2 ― Ig M 2073 189 9,12 

ВПГ 1, 2 ― Ig G 1192 928 77,85 

ЦМВ ― Ig M 3982 704 17,68 

ЦМВ ― Ig G 3664 2724 74,34 

лимфоаденопатией, судорогами, упорным респираторным 

синдромом, исключая ВИЧ пациентов) отражается 

в еще более частом обнаружении антител 

класса Ig M к ЦМВ и ВПГ 1, 2 по причине концентрации 

в стационаре больных с манифестными формами 

болезней (табл. 3). 

Конечно, в современных условиях диагностика 

ГВИ в стационаре проводится более широко и комплексно: 

используется арсенал иммунохимических 

и молекулярно-биологических исследований для 

детекции маркеров 6 видов ГВ (ВПГ 1, 2; ВПГ 2; 

ВВО, ВЭБ, ЦМВ, ВГЧ 6) с оценкой клинических проявлений, 

однако не все ГВИ подлежат регистрации 

и делать выводы о заболеваемости, распространенности 

ГВИ косвенно возможно только по внутреннему 

аудиту учреждения. 

Выводы 

1. Учет ГВИ в перечне инфекционных заболеваний 

(форма 2) носит неполный характер и не охватывает 

заболевания обусловленные ВПГ 1, 2, ВГЧ 

6, 7, 8. 

2. Заболеваемость ВО носит наиболее массовый 

характер с пиком в дошкольном возрасте и не 

управляется вакцинацией, уровень заболеваемости 

в г. Набережные Челны соответствует данным по 

РФ. 

3. Имеет место регистрация ВУИ без расшифровки 

этиологии, в том числе ГВИ. 

4. Отмечается увеличение абсолютного числа госпитализированных 

с ГВИ среди всех возрастных 

групп: у детей за счет ИМ, у взрослых ― опоясывающего 

лишая. 

5. Выявляемость клинически манифестных форм 

ГГ приходится на возрастной период с 20 до 40 лет 

(более 70%), официальный учет ГГ у беременных 

не ведется. 

6. Серопозитивность к антигену ЦМВ, ВПГ среди 

различных слоев населения г. Набережные Челны 

высокая с детского возраста и составляет более 

90% у беременных. 

7. Необходимы управленческие решения для интегрирования 

в систему учета данных обо всех выявленных 

ГВИ и стандартизация обследования новорожденных 

на ВИ. 


1. Викулов Г.Х. Герпесвирусные инфекции человека в новом 

тысячелетии: классификация, эпидемиология и медико-социальное 

значение // Эпидемиология и инфекционные болезни. ― 

2014. ― №3. ― С. 35-40. 

2. Исаков В.А., Архипова Е.И., Исаков Д.В. Герпесвирусные инфекции 

человека. Руководство для врачей. Исаков В.А., ред. ― 

СПб: СпецЛит, 2013. ― 670 с. 

3. Львов Н.Д. Герпесвирусы человека ― системная, интегративная, 

лимфопролиферативная иммуноонкопатология // Русский 

медицинский журнал. ― 2012. ― №22. ― С. 1133-1138. 

4. Kuessel L., Husslein H., Marschalek J. et al. Prediction of maternal 

cytomegalovirus serostatus in early pregnancy: a retrospective 

analysis in Western Europe // PLoS One. ― 2015. ― Vol. 10, №12. ― 

e0145470. ― 14 p. 

5. Хрянин А.А. Герпес под подушкой. Распространенность вируса 

простого герпеса в Российской популяции: многолетний мониторинг 

// Status Praesens. ― 2014. ― №6 (17). ― С. 67-74. 

6. Hui L., Wood G. Perinatal outcome after maternal primary 

cytomegalovirus infection in the first trimester: a practical update and 

counseling aid // Prenat. Diagn. ― 2015. ― Vol. 35, №1. ― P. 1-7. 

7. Марданлы С.Г., Авдоина А.С., Ротанов С.В. и др. Частота выявления 

антител к возбудителям инфекций TORCH-группы у жителей 

отдельных регионов Российской Федерации // Эпидемиология 

и инфекционные болезни. ― 2015. ― №5. ― С. 17-25. 

8. Халдин А.А., Баскакова Д.В. Эпидемиологические аспекты 

заболеваний, вызываемых вирусом простого герпеса (обзор литературы) 

// Consilium Medicum. ― 2007. ― №9 (1). ― С. 22-25. 

9. Мангушева Я.Р., Хаертынова И.М., Мальцева Л.И. Цитомегаловирусная 

инфекция у детей // Практич. медиц. ― 2014. ― 

Т. 7, №83. ― С. 11-16. 

10. Сведения о заболеваниях инфекциями, передаваемыми 

половым путем и заразными кожными болезнями (форма 9). Постановление 

Федеральной службы государственной статистики 

(Росстат) об утверждении формы от 29.12.2011 №520. Статмедотчеты 

Республики Татарстан, г. Набережные Челны, г. Казани. 

2011-2016. 

11. Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях 

(форма 1). Постановление Федеральной службы государственной 

статистики (Росстат) об утверждении формы от 20.12.2012 № 645. 

г. Набережные Челны. 2000-2015. 

12. Здравоохранение в России. 2015: Стат. сб. / Росстат. ― 

М., 2015. ― 174 с. 

13. Сведения о деятельности подразделений медицинской 

организации, оказывающих медицинскую помощь в стационарных 

условиях (форма 14). Постановление Федеральной службы 

государственной статистики (Росстат) об утверждении формы от 

27.11.2015 №591. 2000-2016. 

14. Сидорова И.С., Макаров И.О., Матвиенко Н.А. Внутриутробные 

инфекции: Учебное пособие. ― М.: Медицинское информационное 

агентство, 2006. ― 176 с. 

15. Цитомегаловирусная инфекция у взрослых (исключая 

больных ВИЧ-инфекцией). Клинические рекомендации. ННОИ. ― 

2014. ― 74 с. 

16. Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях 

(форма 2). Постановление Федеральной службы государственной 

статистики (Росстат) об утверждении формы от 28.01.2014 №52. 

г. Набережные Челны. 2000-2016. 


‘4 (105) август 2017 г. 


УДК 616-053.32:616.9 

О.Г. ЧИКИНА 1 , А.С. БЛАГОНРАВОВА 2 , Е.Б. СУЛТАНОВА 1 

1 

Камский детский медицинский центр, 423812, г. Набережные Челны, ул. Академика Королева, д. 18 

2 

Нижегородская государственная медицинская академия, 603005, г. Нижний Новгород, 

пл. Минина и Пожарского, д. 10/1 

Использование кувезов, как фактор риска 

развития инфекций, связанных с оказанием 

медицинской помощи при выхаживании 

новорожденных детей с экстремально низкой 

и очень низкой массой тела 

Чикина Оксана Геннадьевна — заведующая эпидемиологическим отделом, тел. (8552) 58-53-06, e-mail: Oksana.Chikina@tatar.ru 

Благонравова Анна Сергеевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры эпидемиологии, тел. (831) 436-94-81, 

e-mail: a.blagonravova@mail.ru 

Султанова Елена Борисовна — врач-эпидемиолог, тел. (8552) 58-50-11, e-mail: elena.sultanova@tatar.ru 

Для оценки роли кувезов как фактора передачи возбудителей инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи 

(ИСМП) в отделении реанимации новорожденных, был организован направленный микробиологический мониторинг. 

При детальном изучении обсемененности кувезов проводилось микробиологическое обследование после 

освобождения кувеза на 7 сутки. Микроорганизмы обнаруживались на различных деталях и объектах кувезов со 

следующей частотой (на 100 исследований): матрасик кувеза ― 3,8±1,9; крышка картриджа ― 4,5±2,1; внутренняя 

стенка кувеза ― 4,5±2,1; контур для отвода воды ― 4,5±2,1; наружная поверхность кувеза ― 8,2±2,8; крышка нагревательных 

элементов воды из картриджей увлажнителя ― 9,1±1,4; дверка кувеза ― 11,7±3,2; лопасти крыльчаток 

вентиляторов ― 13,5±3,6. Максимально была обсеменена стерильная вода, в процессе использованная для увлажнения 

кислородной смеси в картридже увлажнителя ― частота положительных высевов составила 22,7%±4,6. 

Полученные результаты продемонстрировали значение кувезов как фактора риска передачи возбудителей ИСМП. 

Ключевые слова: реанимация, кувез; инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, факторы риска, 

новорожденные с очень низкой массой тела, новорожденные с экстремально низкой массой тела, пневмония. 

O.G. CHIKINA 1 , A.S. BLAGONRAVOVA 2 , E.B. SULTANOVA 1 

1 

Kama Children's Medical Centre, 18 Korolev Str., Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423812 

2 

Nizhniy Novgorod State Medical Academy, 10/1 Minin and Pozharskiy Square, Nizhny Novgorod, 


Using of couveuses as risk factor of health care 

associated infections connected in health care 

delivery while nursing newborns with low 

and extremely low body weight 

Chikina O.G. — Head Professor of the Department of Epidemiology, tel. (8552) 58-53-06, e-mail: Oksana.Chikina@tatar.ru 

Blagonravova A.S. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Epidemiology, tel. (831) 436-94-81, e-mail: a.blagonravova@mail.ru 

Sultanova E.B. — doctor-epidemiologist, tel. (8552) 58-50-11, e-mail: elena.sultanova@tatar.ru 


64 


‘4 (105) август 2017 г. 

To assess the role of couveuses as a factor transferring infections connected with health care delivery, the targeted microbiological 

monitoring was organized in the Department for intensive care of newborns. The detailed study of couveuses' contamination 

included microbiological examination on the 7 th day of the couveuse release. Microorganisms were found on couveuses’ 

various parts and objects with the following frequency (for 100 researches): couveuse mattress ― 3.8±1.9; cartridge cover ― 

4.5±2.1; internal wall of the couveuse ― 4.5±2.1; contour for water drainage ― 4.5±2.1; external surface of the couveuse ― 

8.2±2.8; cover of water heating elements of humidifier cartridges ― 9.1±1.4; couveuse door ― 11.7±3.2; fans impellers’ blades ― 

13.5±3.6. The maximal contamination was detected in sterile water used in the process of humidifying the oxygen mix 

in a humidifier cartridge ― the frequency of positive seedings was 22.7%±4.6. The received results showed the significance 

of couveuses as a risk factor of infections connected with health care delivery. 

Key words: intensive care, couveuse, health care-associated infections, risk factors, newborns with low body weight, newborns 

with extremely low body weight, pneumonia. 

Выхаживание детей с экстремально низкой 

массой тела (ЭНМТ) и очень низкой массой тела 

(ОНМТ) привело к изменению в работе реанимационной 

службы перинатальных центров [1], в том 

числе к освоению новых методик выхаживания глубоко 

недоношенных детей. При выхаживании новорожденных 

с экстремально низкой массой тела 

использование кувезов является необходимым. 

Данную технологию можно отнести к факторам риска 

развития инфекций, связанных с оказанием медицинской 

помощи (ИСМП), особенно в случае нарушения 

обработки и дезинфекции кувезов при их 

использовании. 

В практике выхаживания новорожденных с ЭНМТ 

используются специальные 2-стеночные кувезы 

с системой увлажнения воздуха разных моделей. 

Замкнутое пространство кувеза способствует формированию 

искусственного микроклимата, имитирующего 

внутриутробные условия. В кувезе для новорожденных 

температура воздуха поддерживается 

на уровне 37-38 0 С, влажность колеблется от 85 до 

95%, содержание кислорода составляет 33-60%. 

Такие условия являются оптимальными не только 

для выхаживания новорожденных, но и для размножения 

микроорганизмов. При нарушении порядка 

разборки и обработки кувезов возможно несоблюдение 

требований дезинфекции и стерилизации их 

отдельных частей, снижение качества и эффективности 

этих мероприятий и, как следствие, контаминация 

кувезов с последующим инфицированием 

новорожденных детей. 

Следует отметить, что в паспортах, инструкциях 

к оборудованию производителей кувезов отсутствует 

детальное описание технологии их обработки, 

а, как правило, дана информация ― какие детали 

и агрегаты подлежат обработке и каким методом. 

Не разработаны стандартные операционные процедуры 

обеззараживания кувезов разных типов, 

требования СанПин 2.1.3.2630-10 в ряде случаев 

противоречат рекомендациям производителей кувезов 

[2]. Таким образом, методика обработки кувезов 

не стандартизована (Методические указания 

по дезинфекции кувезов для недоношенных детей, 

Приложение № 7 к приказу МЗ СССР №440 от 

20.04.1983) требуют актуализации и внесения изменений 

[3]. 

Целью исследования явилась оценка роли кувезов 

как факторов риска развития ИСМП при выхаживании 

новорожденных детей с низкой и экстремально 

низкой массой тела. 


Работа выполнялась на базе отделения реанимации 

новорожденных (ОРН) перинатального 


центра «Камский детский медицинский центр» в 

2012-2016 гг. Исследования проводились в виде 

ретроспективного эпидемиологического анализа и 

проспективного эпидемиологического наблюдения 

с организованным комбинированным микробиологическим 

мониторингом, в рамках которого были 

проведены 1029 исследований клинического материала 

от пациентов ОРН и проб внешней среды 

медицинской организации, в том числе 430 смывов 

с кувезов. 

1. Ретроспективно изучены 532 карты развития новорожденных 

детей с ИСМП за период 2012-2016 гг., 

в том числе 363 карты новорожденных с ЭНМТ и 

ОНМТ, которые находились на лечении в ОРН. 

2. В 2014 году проводилось изучение обсемененности 

кувезов с целью выявления факторов риска 

развития ИСМП, в частности постнатальных пневмоний. 

3. Для оценки роли кувезов как фактора передачи 

возбудителей ИСМП, изучено 390 историй болезни 

новорожденных, в том числе 290 детей, находившихся 

в кувезе (включая 137 новорожденных 

с ЭНМТ и ОНМТ) и 147 заболевших постнатальной 

пневмонией в процессе нахождения в кувезе (в том 

числе 34 детей с ЭНМТ и ОНМТ). 

4. Отбор проб, выделение и идентификация микроорганизмов, 

а также оценка чувствительности к 

антибактериальным препаратам выполнялись в соответствии 

с утвержденными действующими методиками. 


При исследовании проб, полученных из внешней 

среды ОРН КДМЦ и кувезов, процент положительных 

высевов составил: 4,95 и 9,3 соответственно. 

В структуре выделенных микроорганизмов преобладали 

стафилококки, удельный вес которых, составил 

44,6±7%. Среди стафилококков лидировали 

S.epidermidis (удельный вес 59,4±4,7%), на долю 

S.aureus приходилось 2,5%, на долю других стафилококков 

― 3,9%. Установлен значительный удельный 

вес S.viridans ― удельный вес 33,9±1,4%. 

Доля грамотрицательной микрофлоры составила 

28,04±7%, в структуре преобладали энтеробактерии 

― 38,7±3,8%, в том числе удельный вес 

K.pneumonia ― 31,1±3,7%, удельный вес E.coli ― 

22,8±4,6%. 

Частота контаминации различных объектов внешней 

среды в ОРН за этот же период времени составила 

от 1,7 до 11,7 на 100 исследований. Наиболее 

часто выявлялась контаминация дверок кувеза при 

выхаживании детей с ЭНМТ (11,7±3,2%), далее 

следуют предметы обстановки: инструментальный 

столик, реанимационный столик, носик смесителя, 

аппарат ИВЛ (наружная поверхность) (рис. 1).

‘4 (105) август 2017 г. 



Частота контаминации различных объектов внешней среды ОРН (на 100 исследований, %) 


Частота контаминации различных объектов кувезов (на 100 исследований, %) 

При детальном изучении обсемененности кувезов 

проводилось микробиологическое обследование 

кувеза после освобождения на 3-7 сутки. Выделены 

микроорганизмы на различных деталях и 

объектах кувезов со следующей частотой (на 100 

исследований): дистиллированная вода для увлажнения 

кислородной смеси в картридже увлажнителя 

― 42,8±4,6%; крыши картриджей для дистиллированной 

воды ― 41,6±2,1%; лопасти крыльчатки 

вентилятора ― 28,6±3,6%; контуры (каналы) для 

отвода конденсата ― 16,6±2,1%; дверки кувезов 

― 11,7±3,2%; наружные поверхности кувезов 

― 8,2±2,8%; внутренние поверхности кувезов ― 

4,5±2,1%; матрасики кувезов ― 3,8±1,9% (рис. 2). 

Таким образом, практически в каждом втором 

кувезе в процессе использования обсеменялась 

вода, предназначенная для увлажнения воздуха 

и резервуар для воды, в каждом третьем кувезе 

микрофлора определялась на крыльчатке вентилятора, 

который распределяет увлажненный воздух 

по пространству кувеза, в каждом шестом кувезе 

микроорганизмы выделялись из конденсата со дна 

кувеза, а также в канале отведения конденсата. 

В структуре микроорганизмов, выделенных с 

различных деталей и поверхностей кувезов, лидировали 

неферментирующие грамотрицательные 

бактерии 30/75%: P.aeruginosa ― 8/26,6±5,4%, 

A.calcoacetycus ― 4/13,3±3,5%, A.baumani ― 

3/10±3,1%. Значительную долю составили различные 

представители семейства Enterobacteriaceae 

(15/50%): в том числе K.pneumonia ― 6/20,0±4,3 %, 

E.coli ― 4/13,3±3,5%, E. Faecium ― 3/10±3,1%, 

E.gergviae ― 2/6,6±2,5%. Необходимо отметить 

также значительную долю других микроорганизмов: 

S.epidermidis ― 6/15±3,7%, S.haemolyticus ― 

4/10±3,0% (рис. 3). 


66 


‘4 (105) август 2017 г. 


Видовой состав микрофлоры, выделенный с кувезов на 100 исследований 

6,6 

10,0 


Заболеваемость постнатальными пневмониями новорожденных детей в ГАУЗ «КДМЦ» в зависимости 

от веса при рождении по среднемноголетним данным за период 2012-2016 гг. (на 1000 

живорожденных) 

280,7 

Таблица. 

Характеристика 


Количество 

за 2016 г. 

Детей весовой группы 309 

Из них в кувезе 290 

Из них на реанимационном столе 19 

С постнатальной пневмонией 150 

Постнатальные пневмонии в кувезе 147 

Постнатальные пневмонии на реанимационном столе 3 

Не заболели постнатальной пневмонией в кувезе 143 

Не заболели постнатальной пневмонией на реанимационном столе 16 

Инцидентность в основной группе 0,51 

Инцидентность в контрольной группе (без влияния кувеза) 0,16 

Относительный риск (во сколько раз выше риск постнатальной пневмонии в кувезе) 3,21 

Разность рисков (к какому повышению перинатальной пневмонии приводит кувез) 34,96 

Отношение шансов 5,48252 

Атрибутивный риск (на сколько % увеличился риск ПП в кувезе) 68,85069817

‘4 (105) август 2017 г. 


Не исключено, что высокая обсемененность 

крыльчаток вентиляторов кувезов и циркуляция 

внутри кувезов воздушной смеси, содержащей бактериальный 

аэрозоль, могут привести к высокому 

риску развития постнатальных пневмоний у новорожденных 

в процессе нахождения их в кувезе. 

По данным зарубежной литературы, пневмония у 

новорожденных детей является наиболее распространенной 

инфекцией, связанной с оказанием медицинской 

помощи, от которой страдают 31,6% новорожденных 

[5]. 

Согласно данным ретроспективного анализа заболеваемости 

ИСМП в КДМЦ за период 2012-2016 гг., 

среди детей с ЭНМТ и ОНМТ заболеваемость постнатальной 

пневмонией у детей весовой категории до 

1500 г в 2,5 раза выше, чем у детей весом 1500 г и 

более. Заболеваемость постнатальной пневмонией 

среди новорожденных детей за 5 лет в разной весовой 

категории за период с 2012 по 2016 гг. распределилась 

следующим образом (рис. 4). 

Максимальный показатель заболеваемости постнатальной 

пневмонией (281,25 ±16,4 на 1000 живорожденных) 

у новорожденных за пятилетний период 

регистрировался у детей с ЭНМТ и ОНМТ (до 

1499 г). Удельный вес детей данной весовой категории 

составляет 30,8±4,4% от всех детей, родившихся 

живыми, заболевших пневмонией. Второе 

место занимают постнатальные пневмонии у детей с 

массой тела от 1500 до 1999 г (172,1±12,9 на 1000 

живорожденных) и весом 2000 до 2499 г (49,9±6,9 

на 1000 живорожденных), доля которых в структуре 

живорожденных составляет по 17,9%. Третье 

место занимают постнатальные пневмонии у детей 

в весовой категории от 2500 до 2999 г. (заболеваемость 

13,2±3,6 на 1000 живорожденных, удельный 

вес 11,1%). В весовых категориях до 999 г и от 

1000 до 1499 г средний показатель заболеваемости 

постнатальными пневмониями был самый высокий 

― 280,7±16,6% 0 

и 281,6±16% 0 

соответственно, с 

недостоверными различиями. Наименьшая заболеваемость 

отмечалась среди детей весом более 3000 г. 

Оценка влияния нахождения новорожденного в 

кувезе на развитие постнатальной пневмонии, показала, 

что относительный риск использования кувеза 

при выхаживании новорожденного составляет 

3,21, т.е. нахождение в кувезе с доказанной вероятностью 

является фактором риска развития постнатальной 

пневмонии. При нахождении ребенка в 

кувезе c шестых суток заболеваемость постнатальной 

пневмонией повышается на 34,96% (RD=34,9), 

а 68,9% случаев постнатальной пневмонии у новорожденных 

обусловлено длительным нахождением 

в кувезе ― AR=68,9. 

Полученные результаты показали значение кувезов 

как фактора риска передачи возбудителей 

ИСМП. Безусловно, режим кувеза является важнейшим 

и неотъемлемым аспектом в выхаживании 

новорожденных, что обусловливает важность снижения 

риска инфицирования новорожденного в 

процессе выхаживания. 


1. Антонов А.Г., Борисевич О.А., Буркова А.С. и др. Интенсивная 

терапия и принципы выхаживания детей с экстремально 

низкой и очень низкой массой тела при рождении. Методическое 

письмо. ― 2012. 

2. СанПиН 2.1.3.2630-10 Санитарно-эпидемиологические требования 

к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность. 

― М., 2010. 

3. Ракитин А.В., Стасенко В.Л., Обухова Т.М., Блох А.И. Особенности 

дезинфекции и стерилизации кувезов, наркозно-дыхательной 

аппаратуры, аппаратуры в отделениях реанимации и интенсивной 

терапии для новорожденных на современном этапе // 

Современные проблемы науки и образования. ― 2015. ― №6. 

4. Методические указания по дезинфекции кувезов для недоношенных 

детей. Приложение №7 к приказу МЗ СССР №440 от 

20.04.1983 г. — М., 1983. 

5. Burgner, Daldon D., Hanlon M., et al. Repeated prevalence 

surveys of pediatric hospital-acquired infection // J. Hosp. Infect. ― 

1996. ― 34. ― P. 163-170. 

6. Зубков В.В., Любасовская Л.А., Рюмина И.И. и др. Микробиологический 

мониторинг в системе инфекционного контроля неонатальных 

стационаров // Российский вестник перинатологии и 

педиатрии. ― 2014. ― №1. ― С. 51-56. 

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА 

«Практическая медицина» 

В каталоге «Пресса России» 

Агенства «Книга-Сервис» 37140 


68 


‘4 (105) август 2017 г. 


УДК 579.831:616.9-07-08 

Т.А. АГЛЯМОВА 1 , О.И. КОНОВНИН 2 , М.Ф. НУРХАМЕТОВА 3 

1 

Набережночелнинская инфекционная больница, 423812, г. Набережные Челны, 

пр. Московский, д. 85 

2 

Больница скорой медицинской помощи, 423803, г. Набережные Челны, 

пр. Набережночелнинский, д. 18 

3 

Филиал РЦПБ СПИД и ИЗ МЗ РТ в г. Набережные Челны, 423815, г. Набережные Челны, 

пр. Вахитова, д. 12 

Случай диагностики и лечения септической формы 

нокардиоза у иммунокомпетентного лица 

Аглямова Татьяна Александровна — врач-инфекционист, заместитель главного врача по медицинской части, тел. +7-905-374-43-04, 


Коновнин Олег Иванович — кандидат медицинских наук, врач-онколог, заведующий отделением онкологии, тел. +7-917-264-96-78, 

e-mail: Oleg-Konovnin@mail.ru 

Нурхаметова Марьям Фазыловна — врач-инфекционист, тел. +7-960-069-71-30, e-mail: mmarjam@yandex.ru 

Представлен случай успешной диагностики и лечения тяжелого редкого инфекционного заболевания ― нокардиоза 

у иммунокомпетентного лица, спровоцированного травмой легкого. Начало заболевания в виде типичной 

легочной формы с аэрогенным путем заражения. Сложность диагностики обусловлена картиной, сходной с онкологической 

патологией легких. Пульмонэктомия послужила триггером для диссеминации процесса в головной мозг 

и кожу с формированием абсцессов. Культура Nocardia spp. выделена из отделяемого флегмоны и спиномозговой 

жидкости. Высокая чувствительность возбудителя продемонстрирована к сульфаметоксазолу + триметоприму, 

сульфадоксину, амикацину. 

Ключевые слова: Nocardia, нокардиоз, пневмония, пульмонэктомия, абсцесс мозга, флегмона. 

T.A. AGLYAMOVA 1 , O.I. KONOVNIN 2 , M.F. NURKHAMETOVA 3 

1 



2 

Emergency Hospital, 18 Naberezhnochelninskiy Pr., Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423803 

3 

Branch of RCFD AIDS and ID in Naberezhnye Chelny, 12 Vakhitov Pr., Naberezhnye Chelny, 


Case of diagnostics and treatment of a septic 

form of nocardiosis in an immunocompetent person 

Aglyamova T.A. — infection disease doctor, Deputy Chief Doctor on Medical Work, tel. +7-905-374-43-04, e-mail: tagl@yandex.ru 

Konovnin O.I. — Cand. Med. Sc., doctor-oncologist, Head of the Department of Oncology, tel. +7-917-264-96-78, e-mail: Oleg-Konovnin@mail.ru 

Nurkhametova M.F. — infection disease doctor, tel. +7-960-069-71-30, e-mail: mmarjam@yandex.ru 

A successful case of diagnosis and treatment of a serious rare infectious disease is presented ― nocardiosis in an immunocompetent 

person provoked by a lung trauma. The onset of the disease was in the typical pulmonary form with aerogenic 

infection. The complexity of diagnosis is due to the picture similar to oncological pathology of the lungs. Pulmonectomy served 

as a trigger for the dissemination of the process to the brain and skin with abscesses formation. Culture of Nocardia spp. was 

isolated from the phlegmon and spinal fluid. High sensitivity of the pathogen to sulfamethoxazole + trimethoprim, sulfadoxine, 

amikacin was demonstrated. 

Key words: Nocardia, nocardiosis, pneumonia, pulmonectomy, abscess of the brain, phlegmon. 


‘4 (105) август 2017 г. 


Введение 

Нокардиоз ― редкое, часто системное инфекционное 

заболевание, вызываемое микроорганизмами 

Nocardia spp. и протекающее с поражением органов 

дыхания, кожи, ЦНС. В мире ежегодно диагностируется 

1500-2000 новых случаев нокардиоза, более 

половины из которых приходятся на пациентов 

с иммунодефицитом. Заболевание обычно поражает 

взрослое население, мужчин в 2 раза чаще, чем 

женщин. 

Нокардии ― аэробные бактерии, граммпозитивные 

актиномицеты. Возбудителями нокардиоза 

человека чаще всего выступают N. аsteroides, 

N. caviae и N. вrasiliensis. Хорошо растет на обычных 

питательных средах. Патогенен для морских 

свинок и кроликов. В естественных условиях встречается 

у коров и собак [1]. 

В отличие от актиномикоза нокардиоз является 

экзогенной инфекцией. Возбудитель обнаруживается 

в почве. Заражение наступает аэрогенным 

(воздушно-пылевым) путем, в результате чаще 

всего возникает легочная форма нокардиоза. Реже 

человек инфицируется через поврежденную кожу 

или алиментарным путем (при попадании бактерий 

на поврежденные слизистые ЖКТ с пищей). Случаев 

заражения человека от больных людей и животных 

не наблюдалось. Больные животные могут 

выделять (с гноем, мокротой) нокардии, которые 

попадают в почву, где они длительно сохраняются. 

Наибольшее число нокардиоза зарегистрировано в 

США, Англии, в странах Африки, в Индии, Японии. 

Возбудитель проникает через респираторный 

тракт, реже ― через поврежденную кожу. Характерна 

гематогенная диссеминация во внутренние 

органы, мозг, подкожную клетчатку, с образованием 

множества микроабсцессов. 

Длительность инкубационного периода не установлена. 

Различают пять форм нокардиоза: легочную, 

системную (с вовлечением 2-х и более органов), 

экстрапульмональную, кожную и нокардиоз 

ЦНС. Нокардии могут являться возбудителями актиномикотической 

мицетомы типа «мадурской стопы» 

(актиномицетомы) ― заболевания, преимущественно 

распространенного в субтропических и тропических 

странах (Африке, Центральной и Южной Америке, 

Индии). 

При современных методах терапии удается спасти 

около 90% больных с изолированными поражениями 

легких. При абсцессе мозга — лишь 50%. 

У ВИЧ-инфицированных прогноз серьезнее [2]. 

В широком доступе в отечественной литературе нокардиоз 

практически не обсуждается. 


18 ноября 2011 года в онкологическое отделение 

больницы скорой помощи (БСМП) г. Набережные 

Челны была госпитализирована женщина 

47 лет с высшим образованием, офисный работник. 

Поводом для госпитализации послужило резкое 

ухудшение состояния после перенесенной расширенной 

пульмонэктомии слева, выполненной в Республиканском 

онкологическом центре г. Казани 

14.10.2011 в связи с абсцедирующей пневмонией. 

Изначально подозревалось онкологическое заболевание 

легкого, которое гистологически не подтвердилось, 

но, с учетом декомпенсации функции 

головного мозга, на момент поступления в БСМП 

выставлен диагноз: Suspiciomtscerebri. Магнитнорезонансное 

исследование (МРТ) головного мозга 

(ГМ) от 17.11.11 выявило множественные очаговые 

изменения вещества ГМ в обоих полушариях и 

мозжечке с зоной перифокального отека, 17-18 мм, 

в мозжечке сливного характера, 4-й желудочек 

частично сдавлен патологическим очагом. 

На момент поступления определялась ригидность 

затылочных мышц, сильная головная боль 

в висках, асимметрия носогубных складок, мелкоразмашистый 

нистагм, атаксия, сохранность сознания, 

припухлость и гипермия на наружной поверхности 

области левого голеностопного сустава, 

нормотермия. Осмотр нейрохирурга 18.11.11: Сепсис, 

множественные абсцессы головного мозга, 

флегмона левой нижней конечности. 

21.11.11 проведено вскрытие флегмоны, эвакуировано 

50 мл гноя, бактериологический посев. 

Состояние прогрессивно ухудшалось в динамике за 

счет нарастания дефицита сознания, общемозговой 

и очаговой симптоматики, выражающейся преимущественно 

в виде атаксии, нарушения пальценосовых 

проб. Потеря массы тела на 12 килограммов. 

Признаки артериальной гипертонии, гипергликемии. 

Нормотермия на фоне аналгетиков, кратковременный 

субфебрилитет. 

МРТ ГМ от 30.11.11 свидетельствует о трансформации 

очагов в кистозные образования, увеличение 

количества и размеров очагов, в мозжечке 

сливного характера, с интенсивным кольцевидным 

накоплением контраста, расположением некоторых 

очагов субкортикально. 

Получала моксифлоксацин, ванкомицин, цефотаксим, 

цефтазидим, метронидазол, дифлюкан ― 

без эффекта. Бактериологический посев отделяемого 

из флегмоны показал рост культуры Nocardia spp. 

Лечащий онколог обратился за консультацией инфекциониста. 

05.12.2011 больная осмотрена в 

присутствии родственников. Целенаправленно собран 

анамнез заболевания с позиций инфекционной 

патологии. Больная, социально адаптированная, 

успешная бизнес-леди, без профессиональных 

вредностей и пагубных привычек, в течение последних 

1,5 лет несколько раз перенесла бронхит, 

который связывала с аллергическим компонентом 

(дома держали кролика, морскую свинку). В начале 

августа 2011 года попала в ДТП: была за рулем, 

удар машины сзади вызвал сильное сдавление 

ремнем безопасности грудной клетки и молочной 

железы слева, ушиб головы. Повреждения головы 

исключены. Через три дня после ДТП пациентка 

вместе с мужем уехала в запланированный отпуск 

в Таиланд. Примерно через 10 дней: «В дождливый 

день, в условиях очень высокой влажности почувствовала 

острую нехватку кислорода, потерю сил, 

состояние очень сильного утомления, была сильная 

потливость, постоянный кашель без отхаркивания. 

Состояние сохранялось до конца поездки. После 

возвращения домой 25.08.11 состояние не улучшилось. 

Потливость сохранялась, за ночь переодевалась 

по четыре раза» ― так, дословно, больная 

описывала свое состояние. По возвращении верифицирована 

пневмония верхней доли слева. 

Лечилась в частном центре цефотаксимом и азитромицином, 

без эффекта. Данные спиральной компьютерной 

томографии органов грудной полости 

(РКТ ОГК) от 10.09.11: в проекции головки левого 

корня, плотно прилегая к стенке верхнедолевого 

бронха, определяется патологическое образование 

мягкотканной плотности 34 ЕДHU с неровными 

бугристыми контурами, 29х25х27 мм, вызывающее 

циркулярное сужение III сегментарного бронха, 

левый корень значительно расширен, полицикли- 


70 


‘4 (105) август 2017 г. 


Множественные абсцессы с перифокальным отеком в мозжечке и веществе головного мозга 

до специфического лечения 


Пневмония верхней доли левого легкого нокардиозной этиологии. РКТ органов грудной клетки 

до операции 

чен, имеет лучистый контур. Консультировалась 

торакальным хирургом, онкологом, сделана бронхоскопия, 

онкомаркеры отрицательные, температура 

субфебрильная и нормальная ― сформулировано 

мнение об онкологическом процессе нижних 

дыхательных путей. Итог ― пульмонэктомия слева. 

На момент осмотра в БСМП 05.12.11: состояние 

тяжелое за счет неврологической симптоматики. 

Т 37,3 0 С, ЧСС 86 в минуту, АД 124/80 мм рт. ст. 

Дезориентирована в месте и времени. Оценка сознания 

по шкале Глазго ― 10 баллов. При попытке 

посадить ― выраженная атаксия. Тошнота, периодами 

― рвота. Резко выражена ригидность затылочных 

мышц, симптом Кернига с обеих сторон. 

Печень + 5 см. Инфильтративных теней в правом 

легком нет. Анализы: L 11,5х10 9 /л, нейтроф. 81,2%, 

Er 4,46х10 12 /л, Tr 467х10 9 /л, Hb 112 г/л, СОЭ 

39 мм/час, ПКТ >10 ng/l, ALT 19 Ед/л, AST 13 Ед/л, 

Ur 3,1 ммоль/л, Crea 45,2 мкмоль/л, общ. белок 

64,0 g/l, глюкоза 6,9-12 ммоль/л. ИФА на ВИЧ, гепатиты 

отрицательный. Инфекционистом выполнена 

люмбальная пункция. Ликвор под давлением, 

мутный, в осадке детрит. Диагноз: менингоэнцефалит 

(предположительно нокардиозной этиологии) 

вследствие септической эмболизации из очага 

в левом легком, флегмона левой голени. Сепсис, 

септикопиемия. Состояние после расширенной 

пульмонэктомии по поводу абсцедирующей пневмонии 

от 14.10.2011. Назначен сульфаметоксазол + 


триметоприм (бисептол) в/в капельно по 960 мг х 

3 р/сут., маннит 15% по 200 мл ежедневно 

1-2 р/сут., нейропротекторы. Анализ ликвора от 

05.12.11: мутный, цитоз 925х10 6 /л, нейтрофилы 

85%, белок 1,5 г/л, сахар 2,7 ммоль/л. Результат 

бактериологического посева ликвора: массивный 

рост Nocardia spp. Повторный осмотр инфекциониста 

28.12.11: состояние с хорошей положительной 

динамикой, сознание ясное, адекватная, голова не 

болит, оболочечные симптомы отрицательные, самостоятельно 

сидит, атаксия при ходьбе, инфекциониста 

не узнает, нормотермия, клинических проявлений 

флегмоны нет, гемодинамика стабильная, 

периферические лимфоузлы не увеличены, печень 

+ 4 см, физиологические отправления в норме. 

Анализы: L 4,9х10 9 /л, нетроф. 63,8%, Er 4,71х 

10 12 /л, Tr 367х10 9 /л, Hb 111 г/л, СОЭ 31 мм/час, 

ПКТ

‘4 (105) август 2017 г. 


сле окончания курса бисептола в течение 2-х месяцев, 

переведена на прием фансидара (сульфадоксин 

500 мг и пириметамин 25 мг) из расчета 

по сульфадоксину по 2 г х 1 р/нед. в течение 12 

недель, на этом фоне трижды по 10 дней проведены 

курсы амикацина 1,5 г/сут. в/в с интервалом 

в 3 недели [3]. В общей сложности антимикробная 

терапия составила 5 мес. В течение первого года 

после выздоровления пациентка была привита антипневмококковой 

вакциной. Ежегодно прививается 

от гриппа. В течение полутора лет практически 

исчезла мозжечковая атаксия. МРТ ГМ ― признаки 

глиоза на месте бывших абсцессов. В настоящее 

время женщина ведет полноценный образ жизни. 


Нокардиоз является для клиницистов сложной 

оппортунистической инфекцией. В большинстве 

случаев нокардиоз возникает у лиц с иммунодефицитом. 

Пневмония нокардиозной этиологии не имеет 

строго специфических признаков. В настоящем 

случае можно предположить, что заражение произошло 

аэрогенным путем в Таиланде. Фактором, 

способствующим инвазии возбудителя, послужила 

травма левого легкого. Длительное монотонное течение 

пневмонического процесса, отсутствие температурной 

реакции, РКТ картина с увеличением 

внутригрудных лимфоузлов склонили исследователей 

в пользу рака легкого. Пульмонэктомия спровоцировала 

диссеминацию инфекции в головной мозг 

и кожу, что весьма типично для нокардиоза [4]. 

Известно, что Nocardia spp. хорошо растет на 

обычных питательных средах. При анализе представленного 

случая авторы не нашли медицинских 

документов, подтверждающих микроскопическое 

исследование и клинический анализ мокроты, бронхолаважной 

жидкости, бактериологических посевов 

этих биологических сред на диагностическом 

этапе до операции, несмотря на то, что эти процедуры 

стандартизированы. Не был задействован 

арсенал противомикробных средств: современные 

схемы лечения тяжелой и плохо разрешающейся 

пневмонии перекрывают весь спектр возбудителей 

(имепинемы, ванкомицин, амикацин, линезолид и 

др.) [5]. Кроме того, больная не обращалась в специализированное 

учреждение, где проводится лечение 

пневмонии. Благодаря правильным действиям 

хирурга-онколога, после вскрытия флегмоны 

отделяемое раны было направлено на бактериологический 

посев. Детекция этиологического агента 

предопределило исход выздоровления. Выбор инфекционистом 

препарата «Фансидар» для лечения 

нокардиоза продиктован входящим в его состав 

сверхдлительного сульфаниламида сульфадоксина, 

сходного по структуре с сульфаленом, на основе 

фармакокинетики которого был построен расчет 

дозы [6]. Отсутствие в свободной розничной продаже 

этих «старых» препаратов ― также стало доводом 

в пользу применения комбинированного препарата 

«Фансидар». 

Таким образом, диагностика нокардиоза остается 

сложной и малознакомой проблемой для практикующего 

врача. Данный случай демонстрирует необходимость 

исполнения стандартов и клинических 

рекомендаций в части утвержденного обследования 

и лечения больного с пневмонией. При оценке 

состояния больного необходимо учитывать данные 

эпидемиологического анамнеза в условиях возрастающей 

частоты посещения граждан тропических 

стран и возможных экзотических болезней. 


1. Yu S., Wang J., Fang Q., Zhang J., Yan F. Specific clinical 

manifestations of Nocardia: A case report and literature review // 

Exptherapmed. ― 2016. ― № 12 (4). ― P. 2021-2026. 

2. Руководство по инфекционным болезням / Под ред. 

Ю.В. Лобзина. ― С-П, 2000. ― Ч. 3. ― С. 146. 

3. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная 

химиотерапия. Руководство для врачей. ― М.: Боргес, 2001. ― 

С. 432. 

4. Jiang Y., Huang A., Fang Q. Disseminated nocardiosis caused 

by Nocardia otitidisc aviarum in animmunocom petenthost: A case 

report and literature review // Exptherapmed. ― 2016. ― №12. ― 

P. 3339-3346. 

5. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации 

по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для 

врачей / Под ред. А.Г. Чучалина. ― М., 2010. ― С. 82. 

6. Singh A., Chhina D., Soni R.K., Kakkar C., et al. Spectrum and 

outcome of pulmonary nocardiosis: 5-year experience // Lung India. ― 

2016. ― №33 (4). ― P. 398-403. 


72 


‘4 (105) август 2017 г. 

УДК 616.34-005.4 

М.Ф. МУХАМАДЕЕВ, К.В. ШКЛЯЕВ, Р.А. ЯКУБОВ, А.И. Хайрутдинов 


Абдоминальный ишемический синдром: 

клинический случай 



Шкляев Константин Владимирович — врач-онколог онкологического отделения, тел. +7-917-278-23-20, e-mail: dndwn@bk.ru 

Якубов Рамис Анверович — заведующий отделением сердечно-сосудистой хирургии, тел. (8552) 30-49-50, e-mail: ramsesj@yandex.ru 

Хайрутдинов Артур Исмагилович — сердечно-сосудистый хирург, тел. (8552) 30-48-00, e-mail: koiling@yandex.ru 

В статье представлено описание клинического случая ― пациент с абдоминальным ишемическим синдромом, 

вызванным мультифокальным атеросклерозом. Показан сложный диагностический поиск с использованием различных 

методов исследования. 

Ключевые слова: абдоминальная ишемическая болезнь, мультифокальный атеросклероз, диагностика. 

M.F. MUKHAMADEEV, K.V. SHKLYAEV, R.A. YAKUBOV, A.I. Hayrutdinov 


Abdominal ischemic syndrome: clinical case 


Shklyaev K.V. — oncologist of the Oncology Department, tel. +7-917-278-23-20, e-mail: dndwn@bk.ru 

Yakubov R.A. — Head of Department of Cardio-Vascular Surgery, tel. (8552) 30-49-50, e-mail: ramsesj@yandex.ru 

Hayrutdinov A.I. — сardiovascular surgeon, tel. (8552) 30-48-00, e-mail: koiling@yandex.ru 

The article presents a clinical case of a patient with abdominal ischemic syndrome caused by multifocal atherosclerosis. 

The difficult diagnostic search using different research methods is shown. 

Key words: abdominal ischemic disease, multifocal atherosclerosis, diagnostics. 

Абдоминальный ишемический синдром (АИС) ― 

диагноз, который крайне редко ставится в гастроэнтерологической 

практике, хотя в 75,5% случаев 

при аутопсии умерших от ИБС, гипертонической 

болезни, атеросклероза церебральных артерий, 

артерий нижних конечностей и от их осложнений 

выявляется атеросклероз брюшного отдела аорты и 

его ветвей [1, 2]. Диагностика АИС практически не 

проводится, несмотря на возможность использования 

в клинической практике не только инвазивных 

(ангиография), но и неинвазивных (допплерография) 

методов. Одна из основных причин такой ситуации 

― неспецифичность клинических проявлений 

заболевания, недостаточные знания врачей о 

нем. В связи с этим, соответствующие методы исследования 

не используются, правильный диагноз 

не ставится и, в связи с этим, лечение оказывается 

неэффективным. Еще одним следствием недостаточной 

диагностики АИС является то, что более 

чем в половине случаев, диагноз ставится только 

при развитии острого нарушения мезентериального 

кровообращения, то есть при его тяжелом нарушении 

[3, 4]. В более ранних стадиях, когда можно не 

допустить острой хирургической ситуации, диагностика 

не проводится [5]. 

Представляется клинический случай пациента 

Ш., 62 года, мужского пола. 

В 2013 году появились первые признаки заболевания. 

С 01.11.13 по 08.11.13 г. находился на 

стационарном лечении в хирургическом отделении 

многопрофильной больницы с диагнозом «острый 

панкреатит». Выполнены инструментальные исследования: 

УЗИ органов брюшной полости (01.11.13) ― 

свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено; 

КТ органов брюшной полости (04.11.13) ― 

с целью исключения онкопатологии ― без видимых 

объемных образований; видеоколоноскопия 

(05.11.13) ― полип прямой кишки. Выписан с рекомендациями 

соблюдения диеты и наблюдения у 

терапевта по месту жительства. 

Затем в течение нескольких лет отмечал периодические 

боли в животе разлитого характера, при 

этом не мог связать возникновение болей с какимито 

конкретными причинами. Начиная с 2015 года, 

отметил появление боли после приема пищи. Стал 


‘4 (105) август 2017 г. 


отмечать запоры, принимал слабительные препараты. 

Прием слабительного приводил к быстрому 

опорожнению кишечника и уменьшению боли. Обращает 

внимание снижение веса. 

В мае 2016 года возникли нестерпимые боли в 

животе в совокупности со всеми вышеперечисленными 

жалобами. Все это, со слов пациента, резко 

ограничивало его работоспособность, после незначительных 

физических нагрузок появлялась слабость, 

быстрая утомляемость. Родственниками отмечен 

«страх» приема пищи. Отмечено снижение 

веса за 3 года на 15 кг. Заподозрено наличие злокачественного 

новообразования. Начат онкопоиск: 

КТ органов грудной клетки (16.08.16) ― очаговых 

изменений не выявлено; КТ органов брюшной полости 

(16.08.16) ― органической патологии не выявлено; 

видеогастродуоденоскопия (16.08.16) ― 

признаки хронического поверхностного гастрита в 

неполной ремиссии. Желчный дуодено-гастральный 

рефлюкс. Признаки перенесенной язвы в области 

привратника. Онкоцитологическое исследование: 

на воспалительном фоне выраженная гиперплазия 

эпителия желудка с генеративными изменениями, 

Helicobacter pylori ― 8-10 в поле зрения. Видеоколоноскопия 

(16.08.16) ― полипы ректосигмоидного 

отдела толстой кишки. За период диагностического 

поиска отмечено ухудшение общего состояния. 

Поскольку в ходе видеогастродуоденоскопии от 

16.08.16 обнаружено «Helicobacter pylori +», больной 

направлен к гастроэнтерологу. Консультация 

гастроэнтеролога (31.08.16) ― установлен диагноз: 

Хронический поверхностный гастрит. Дискинезия 

желчевыводящих путей. Рекомендовано медикаментозное 

лечение для элиминации Helicobacter 

pylori по 14-дневной схеме. Лечение без эффекта. 

Поскольку ближнее окружение пациента обратило 

внимание, что жалобы на боли в животе возникают 

после физических нагрузок, больной обратился 

к неврологу-остеопату. 11.10.16 г. ― МРТ шейного, 

грудного и поясничного отделов позвоночника. 

Заключение: признаков объемного процесса 

не выявлено. Протрузии межпозвоночных дисков 

С2-3, С4-5, С5-6, С6-7, L1-2, L4-5, L5-S1. Проявления 

остеохондроза. 

Врачом-остеопатом рекомендован висцеральный 

массаж, прием нестероидных противовоспалительных 

препаратов в связи с предположением о вертеброгенном, 

нейрогенном происхождении боли. 

Параллельно, в связи с длительным (в течение 

последних 3-х лет) течением заболевания и для исключения 

церебральных причин имеющихся симптомов 

выполнены следующие инструментальные 

исследования: УЗ дуплексное сканирование сонных 

и позвоночных артерий (19.10.16) ― атеросклероз 

брахиоцефальной артерии, стенозы правой общей 

сонной артерии ― 35%, бифуркации ― 50%, правой 

внутренней сонной артерии ― 75%. Стенозы 

левой общей сонной артерии ― 40%, бифуркации 

― 45%, левой внутренней сонной артерии ― 

45%. КТ-ангиография сосудов шеи и головного 

мозга (26.10.16) ― признаки атеросклероза. Стеноз 

правой общей сонной артерии ― 45%, в области бифуркации 

― 55-60%, проксимального отдела правой 

внутренней сонной артерии ― до 80%, левой 

общей сонной артерии ― до 35%, бифуркации ― 

до 40-45%. 

Госпитализирован 31.10.16 г. на стационарное 

лечение в отделение сердечно-сосудистой хирургии 

БСМП г. Набережные Челны. На момент поступления 

вес пациента составлял 45 кг при росте 168 см. 

При сборе анамнеза, учитывая характерные боли в 

животе после приема пищи, облегчение после приема 

слабительных в связи с быстрой эвакуацией содержимого 

кишечника, снижение веса, данные за 

критический стеноз правой ВСА, впервые с начала 

первых симптомов заболевания, врач-сосудистый 

хирург предположил наличие у больного «брюшной 

жабы». Рекомендованы дополнительные методы исследования: 

КТ-ангиография висцеральных ветвей 

брюшного отдела аорты (01.12.16) ― атеросклероз, 

субтотальный стеноз чревного ствола (90%), стеноз 

верхней брыжеечной артерии (80%) (рис. 1). 

Эхокардиография (07.12.16) ― уплотнение стенок 

аорты, створок клапанов сердца. Недостаточность 


КТ-ангиография аорты. Субтотальный стеноз 

чревного ствола, стеноз верхней брыжеечной 

артерии 


До стентирования чревного ствола и верхней 

брыжеечной артерии 


74 


‘4 (105) август 2017 г. 


До стентирования чревного ствола и верхней 



После стентирования чревного ствола и верхней 



После стентирования чревного ствола и верхней 


клапана I степени, трикуспидального клапана 

I степени, клапана легочной артерии I степени. Коронарная 

артериография (03.11.16) ― левая коронарная 

артерия ― ствол не сужен. Передняя межжелудочковая 

артерия ― стеноз среднего сегмента до 

50%. Огибающая артерия ― стеноз проксимального 

сегмента до 65%. Правая коронарная артерия ― 

стеноз в проксимальной трети до 65-70%. Стеноз 

дистальной трети ― до 75%. 

Выполнена (02.11.16) классическая каротидная 

эндартерэктомия из правой внутренней сонной 

артерии. Выполнено (03.11.16) стентирование 

чревного ствола и верхней брыжеечной артерии 

в условиях рентгенэндоваскулярной операционной 

(рис. 2-5). Послеоперационное течение без особенностей. 

В момент выписки 08.11.16 г. жалобы 

полностью отсутствуют. При динамическом наблюдении 

через 1 месяц жалобы отсутствуют, питание 

адекватное, вес пациента увеличился на 5 кг. 

Клинический диагноз: Мультифокальный атеросклероз. 

Атеросклероз брахиоцефальных артерий. 

Стеноз правой внутренней сонной артерии ― 80%. 

Атеросклероз висцеральных артерий. Стеноз устья 

чревного ствола ― 90%. Стеноз верхней брыжеечной 

артерии ― 80%. Состояние после классической 

эндартерэктомии из правой внутренней сонной артерии 

и стентирования чревного ствола, верхней 

брыжеечной артерии. 

Данный клинический случай демонстрирует 

сложность диагностики абдоминального ишемического 

синдрома из-за сходства симптомов данного 

заболевания с симптомами многих других распространенных 

болезней, в частности онкопатологии 

желудочно-кишечного тракта, что приводит к отсутствию 

в течение длительного времени выбора 

правильного лечения. Тем не менее, в статье отражены 

реальные возможности верификации диагноза 

в условиях современного многопрофильного 

стационара с применением высокотехнологического 

диагностического оборудования, а также преимущества 

мультидисциплинарного подхода с вовлечением 

специалистов сердечно-сосудистой и 

рентгенэндоваскулярной хирургии для достоверной 

диагностики и эффективного лечения пациентов 

с данным «редким» диагнозом. 


1. Лазебник Л.Б. Хроническая ишемическая болезнь органов 

пищеварения / Л.Б. Лазебник, Л.А. Звенигородская. ― М.: 

Анахарсис, 2003. ― 136 с. 

2. Ойноткинова О.Ш. Атеросклероз и абдоминальная ишемическая 

болезнь / О.Ш. Ойноткинова, Ю.В. Немытин. ― М.: Медицина, 

2001. ― 312 с. 

3. Покровский А.В. Диагностика и хирургическое лечение синдрома 

хронической абдоминальной ишемии. Метод. рекомендации / 

А.В. Покровский, П.О. Казанчан. ― М.: [б. и.], 1980. ― 25 с. 

4. Калинин А.В. Хронический абдоминальный ишемический 

синдром. Особенности клиники и диагностики / А.В. Калинин, 

Д.К. Степуро, Г.М. Токмулина // Российский журнал гастроэнтерологии, 

гепатологии, колопроктологии. ― Прил. №21. Материалы 

IX Российской гастроэнтерологической недели. ― М., 2003. ― 

С. 52. 

5. Brambs H.J. Inflammatory bowel diseases: radiological 

diagnostics / H.J. Brambs, A. Rieber. ― Freiburg (Germany): 

Falk Foundation e.V., 2001. ― 63 p. 


‘4 (105) август 2017 г. 


УДК 616.721.6-018.36-006-08 

Р.И. САБИРОВ, Т.Ф. ЛАТЫПОВ, А.Б. ФАЙЗУЛЛИН 


Пигментный виллонодулярный теносиновит 

поясничного отдела позвоночника: 

клинический случай 

Сабиров Рустам Ильдарович — врач-нейрохирург, тел. +7-927-486-02-78, e-mail: keepwell@yandex.ru 

Латыпов Тимур Фирдусович — заведующий отделением нейрохирургии, тел. +7-917-894-91-08, e-mail: latyptimur@yandex.ru 

Файзуллин Ахнаф Бариевич — заведующий патологоанатомическим отделением, тел. +7-917-254-34-51, e-mail: akhnaf.fayzullin@mail.ru 

На протяжении 3-х лет нами наблюдается пациентка 58 лет, с пигментным виллонодулярным теносиновитом 

поясничного отдела позвоночника. Приводятся особенности диагностики и стратегии лечения этой достаточно 

редкой опухоли. 

Ключевые слова: пигментный виллонодулярный теносиновит, ляминэктомия, тотальное удаление опухоли. 

R.I. SABIROV, T.F. LATYPOV, A.B. FAYZULLIN 


Pigmented villonodular tenosynovitis 

of the lumbar spine: clinical case 

Sabirov R.I. — neurosurgeon, tel. +7-927-486-02-78, e-mail: keepwell@yandex.ru 

Latypov T.F. — Head of the Neurosurgery Department, tel. +7-917-894-91-08, e-mail: latyptimur@yandex.ru 

Fayzullin A.B. — Head of Pathology Department, tel. +7-917-254-34-51, e-mail: akhnaf.fayzullin@mail.ru 

A 58 y.o. female patient with pigmented villonodular tenosynovitis of lumbar spine has been treated by us during 3 years. 

The features of diagnostics and treatment strategy of this rare tumor are described in the article. 

Key words: pigmented villonodular tenosynovitis, laminectomy, total resection of the tumor. 

Пигментный виллонодулярный теносиновит 

(ПВНС) ― доброкачественное пролиферативное поражение 

синовиальных структур. Наиболее частое 

поражение отмечается в коленных и тазобедренных 

суставах. Поражение позвоночника встречается 

крайне редко ― до настоящего времени описано 

70 случаев в англоязычной литературе [1], в русскоязычной 

литературе описан один случай вовлечения 

в процесс позвоночника [2]. 


Пациентка А., 58 лет, поступила в отделение нейрохирургии 

в сентябре 2013 г. с жалобами на боли 

в пояснице с иррадиацией в левую ногу, слабость 

в ногах. Боли в пояснице беспокоят в течение нескольких 

лет, с 2010 года присоединились боли в 

тазобедренных суставах. Объективно: положение 

активное, походка анталгическая. Соматический 

статус удовлетворительный. Неврологический статус: 

Черепно-мозговые нервы интактны. Сухожильные 

и периостальные рефлексы верхних конечностей 

умеренно выражены, коленные и ахилловы 

рефлексы повышены. Легкий нижний парапарез до 

4-х баллов, более выраженный в проксимальных 

отделах, патологических рефлексов не выявлено. 

Симптомы натяжения под углом 50 0 слева. Поверхностная 

и глубокая чувствительность не нарушены. 

По результатам магнитно-резонансной томографии 

выявлено экстрамедуллярное объемное образование 

на уровне LI-LII позвонков, практически 

полностью заполняющее позвоночный канал с 

формированием ликворного блока на этом уровне и 

смещающее дуральный мешок вправо, достаточно 

интенсивно накапливающее контрастное вещество 

(см. рис.). При дополнительном проведении КТ поясничного 

отдела визуализировалась незначительная 

деструкция и эрозивные изменения в области 

дужки и фасеточного сустава LI слева. 


76 


‘4 (105) август 2017 г. 

Рисунок. 

Объемное образование на сагиттальном срезе 

до оперативного лечения и через 18 месяцев 

после операции 

Пациентке выполнена ламинэктомия LI-LII с удалением 

объемного образования. На операции выявлена 

плотно-эластичная опухоль, прорастающая 

заднюю продольную связку. Дужки позвонков были 

истончены, эрозированы, наблюдалась деструкция 

медиального края фасеточного сустава LI слева. 

Опухоль спаяна с твердой мозговой оболочкой, образовавшийся 

дефект твердой мозговой оболочки 

после удаления опухоли герметично ушит. Макроскопически: 

однородная плотноэластическая ткань 

с желтоватым оттенком. Гистологическое исследование-микроскопически 

ткань полиморфна: тяжи 

мелких веретенообразных клеток с темным вытянутым 

ядром и узким ободком цитоплазмы, имеются 

также более крупные овальные клетки с округлым 

ядром и более широким ободком цитоплазмы. В различном 

количестве рассеяны многоядерные гигантские 

клетки (гистиоциты) с гомогенной цитоплазмой. 

Определяются многочисленные щелевидные 

пространства, выстланные светлыми клетками вытянутой 

формы. Имеются поля из ксантомных клеток, 

гемосидеринофаги. 

Послеоперационный период без особенностей. 

Купирование болевого синдрома на следующий 

день. Выписана из стационара на 10-е сутки. Контрольный 

снимок через 18 месяцев после операции 

(см. рис.) ― данных за рецидив не выявлено. Полное 

восстановление трудоспособности. Наблюдение 

продолжается. 


Впервые определившим ПВНС как заболевание 

был Chassignac в 1852 году [2, 3], однако подробную 

классификацию форм, клиническую картину и 

сам термин ввел в 1941 году Jaffeetal, описавший 

идиопатическое пролиферативное поражение оболочек 

сухожилий, суставных сумок и простых суставов. 

В 1980 году Kleinman впервые описал ПВНС позвоночника 

[4]. С этого времени описано около 70 

случаев. Распространенность 2-9 случаев на 1 млн 

населения [5]. Соотношение частоты между мужчинами 

и женщинами 1:1.38 [4]. 


Этиология заболевания по-прежнему является 

предметом дискуссий. Среди причин возникновения 

выделяют травму, воспаление, нарушения 

местного метаболизма, генетическую предрасположенность 

[6]. Высокая дифференцированность, 

склонность к рецидивам, а в некоторых случаях к 

малигнизации стоят в основе неопластической гипотезы 

возникновения. Из-за наличия плазматических 

клеток, гистиоцитов, макрофагов большинство 

исследователей относят его к гранулемам воспалительно-пролиферативного 

происхождения, сближая 

с пигментно-виллезным синовитом. В литературе 

имеется описание 1 случая виллонодулярного 

теносиновита в сочетании с трисомией 7 хромосомы, 

наличие которой может предполагать развитие 

данной опухоли [7]. 

Морфологически различают две формы. Локальная 

форма проявляется поражением части сустава 

и поражает мелкие суставы кистей и стоп. Диффузная 

форма является наиболее чаще встречающейся, 

в 75% поражает крупные суставы, такие как 

коленный и тазобедренный суставы. Гистологически 

выявляются как круглые, так и полигональные 

клетки с овальным ядром с минимальным плеоморфизмом 

― синовиальные клетки. Дополнительно 

определяются макрофаги, остеокласт-подобные гигантоклеточные 

клетки и скопления гемосидерина. 

По расположению и вовлеченности в процесс 

различают следующие типы [8]: 

• Нодулярный теносиновит ― локальный экстраартикулярный; 

• Пигментный виллонодулярный синовит ― диффузный, 

бескапсульный интраартикулярный; 

• Теносиновиальная гигантоклеточная опухоль ― 

диффузный, экстраартикулярный. 

Распределение опухоли по отделам позвоночника: 

44.4% ― шейный, 19% ― грудной, 33.3% ― пояснично-крестцовый 

[6]. 

Клиническая картина в основном складывается 

из вялотекущего болевого синдрома в спине. Пациенты 

часто получают консервативное лечение 

по поводу «остеохондроза» позвоночника. По мере 

роста опухоли в процесс вовлекаются рядом расположенные 

нервные структуры ― корешки спинного 

мозга, обуславливающие корешково-ирритативную 

симптоматику. Однако даже, несмотря на большие 

размеры опухоли, грубый неврологический дефицит 

развивается в декомпенсированной стадии. 

Методом выбора диагностики является проведение 

магнитно-резонансной томографии, где выявляется 

объемное образование смешанного сигнала 

ввиду наличия гемосидерина, эрозивно-деструктивные 

процессы в костях, распространение в позвоночный 

канал с формированием ликворного 

блока [8]. 

Лечение ― оперативное. Тотальная резекция 

опухоли ― метод выбора в лечении данной патологии, 

позволяющий уменьшить риск рецидивов. По 

данным литературы, частота рецидивов отмечается 

7.7%, причем в 66.7% рецидив отмечался при субтотальной 

резекции опухоли [10]. Не имеется данных 

о существенной эффективности химио- и лучевой 

терапии ввиду малого количества пациентов с 

этим диагнозом. 

Заключение 

ПВНС позвоночника встречается крайне редко. 

Методом выбора в лечении является тотальная 

резекция опухоли. В нашем случае, ни химио- ни 

лучевая терапии не проводились ввиду тотального

‘4 (105) август 2017 г. 


удаления опухоли. Пациентка наблюдается в течение 

3-х лет ― данных за рецидив нет, неврологический 

дефицит полностью купирован с полным восстановлением 

трудоспособности. 


1. Kai Wang et co. Primary diffuse-type tenosynovial giant 

cell tumor of the spine: a report of 3 cases and systemic review 

of the literature // Turkish neurosurgery. ― 2014. ― 24 (50). ― 

P. 804-813. 

2. Махсон А.Н., Кузьмин И.В., Максимчук Ю.В. Пигментный виллезонодулярный 

синовит позвоночника // Вестн. травматологии и 

ортопедии. ― 1999. ― 3. ― С. 52-57. 

3. Haci Bayram Tosun et al. A rare case of extensive diffuse non 

pigmented villonodular sinovitis as a cause of total knee arthroplasty 

failure // Int. J. Surg. Case Rep. ― 2014. ― 5 (7). ― P. 419-423. 

4. Sung Woon Oh et al. Pigmented villonodular synovitis on lumbar 

spine: a case report and literature review // J. Korean Neurosurg. Soc. ― 

2014. ― 56. ― 930. ― P. 272-274. 

5. Hsieh Yi-Chien Pigmented villonodular synovitis of the lumbar 

spine // Journal of clinical rheumatology. ― 2012. ― Vol. 18. ― 

P. 274-275. 

6. Ray R.A. Cytogenic evidence of clonality in a case of pigmented 

villonodular synovitis // Cancer. ― 1991. ― 67. ― P. 121-125. 

7. Seon Won Kim Tenosynovial Giant-cell Tumor of the Lumbar 

spine // J. Korean Neurosurg. Soc. ― 2004. ― 36. ― P. 503-504. 

8. Hemant A. Parmar MR imaging features of pigmented villonodular 

synovitis of the cervical spine // AJNR. ― 2004. ― 25. ― P. 146-149. 

9. UlasYener et al. Pigmented villonodular synovitis of the spine: 

report of a lumbar case // Turkish Neurosurgery. ― 2010. ― Vol. 20, 

№2. ― P. 251-256. 


Масштабные исследования генома признаны бесполезными 

Анализ всего генома сейчас весьма популярен. К нему обращаются ученые из разных областей. Но сотрудники 

Стэнфордского университета считают этот анализ не особо полезным. Итак, цель исследований 

генома — сравнение наследственной информации большого количества людей - заключается в поиске 

генетических вариаций, связанных с каким-либо заболеванием. Однако множество таких вариаций, 

выявленных во время исследований генома многих людей, минимально влияют на риск развития заболевания. 

К тому же, отдельные заболевания могут быть связаны с сотнями тысяч вариаций ДНК, практически 

с каждым ее участком, который активируется в тканях, пораженных заболеванием. То есть на практике, 

с точки зрения лечения реальных недугов, полный анализ генома не приносит никакой пользы. 

Специалисты призывают: вместо масштабных изысканий, касающихся поиска множества слабых связей, следует 

уделять больше внимания поиску мутаций, напрямую вызывающих заболевания. К примеру, несколько 

лет назад на примере 250000 человек генетики нашли примерно 700 вариаций в геноме, связанных с ростом 

человека. Однако эти вариации объясняли только 16% различий в росте человека. 


78 


‘4 (105) август 2017 г. 

УДК 616.36-001-08-053.2 

А.А. СПИРИДОНОВ 

Детская городская больница с перинатальным центром, 423570, г. Нижнекамск, ул. Менделеева, д. 45 

Опыт применения отечественного 

гемостатического препарата 

при травме печени у детей 

Спиридонов Алексей Анатольевич — заведующий хирургическим отделением №1 и операционным блоком, тел. (8555) 36-61-48, 

e-mail: surgery-dgb-nk@yandex.ru 

В статье представлен опыт применения отечественного гемостатического препарата при травме печени 

у ребенка в возрасте 1 год и 7 месяцев. Подробно описаны характер травмы, клиника, данные лабораторных и 

инструментальных исследований, методика оперативного пособия и метода гемостаза. Представленный случай 

демонстрирует возможность применения медикаментозного интраоперационного гемостаза, как альтернативу 

инструментальному и электрохирургическому методам остановки паренхиматозных кровотечений при травмах 

внутренних органов у детей. Приведен анализ катамнестических данных клиники и сонограмм за период диспансерного 

учета пациента. 

Ключевые слова: травма печени, внутрибрюшное кровотечение, гемостаз. 

A.A. SPIRIDONOV 

Children’s Municipal Hospital with Prenatal Center, 45 Mendeleev Str., Nizhnekamsk, Russian Federation, 

423570 

Using a hemostatic medication 

of Russian production for liver trauma in children 

Spiridonov A.A. — Head of the Surgery Department №1 and operative section, tel. (8555) 36-61-48, e-mail: surgery-dgb-nk@yandex.ru 

The article presents the experience of using a hemostatic medication of Russian production for liver trauma in a 1 year 

7 months old child. The author describes the trauma, the clinics, the results of laboratory and tool research, the method of operative 

treatment and hemostasis. The presented case demonstrates the possibility to use the medicamentous intraoperative 

hemostasis as an alternative for the tool and electrosurgical methods of arresting the parenchymatous bleeding in the viscera 

traumas in children. The analysis is given of catamnestic data of the clinic and sonograms for the dispensary monitoring of the 

patient. 

Key words: liver trauma, intraperitoneal bleeding, hemostasis. 

Детский травматизм, а именно повреждения паренхиматозных 

органов брюшной полости, относятся 

к разделу неотложных состояний в детской 

хирургической практике. Травматические повреждения 

печени по тяжести течения, сложности диагностики 

и высокой летальности, считаются наиболее 

опасными среди травм органов брюшной 

полости [1-4]. По данным различных авторов, частота 

повреждений органов брюшной полости при 

всех закрытых травмах живота варьирует от 20 до 

90%. Частота повреждений паренхиматозных органов 

из них составляет более 75% случаев, а летальность 

достигает 2-14% [3, 4]. Ввиду особенностей 

анатомо-морфологического строения печени (тонкостенные 

сосуды после разрыва не сокращаются, 

вены портальной системы не имеют клапанов) создаются 

условия для продолжения внутрибрюшного 

кровотечения [3]. Точность диагностики, своевременность 

оперативного лечения и надежный гемостаз 

– вот те главные составляющие, которые помогают 

хирургу в борьбе за жизнь пациента. 

В настоящее время существует огромное количество 

методик и аппаратов, позволяющих осуществлять 

гемостаз при тяжелых травмах: различные 

виды коагуляции, медикаментозный и местный 

гемостаз. Имеется экспериментальная методика 

«пломбировки» ран печени декапсулированным 

селезеночным аутотрансплантантом [5]. Каждая из 


‘4 (105) август 2017 г. 


имеющихся методик имеет свои преимущества и недостатки 

[6]. 


Представляется клинический случай применения 

при множественных травматических разрывах печени 

у ребенка отечественного гемостатического препарата 

«Желпластан». Препарат является абсорбирующим 

гемостатическим средством для местного 

применения. Аморфно-кристаллический порошок от 

желтого до темно-желтого цвета со специфическим 

запахом. Препарат ускоряет процесс тромбообразования 

на месте нанесения, обладает антибактериальной 

активностью, рассасывается в тканях организма. 

Применяется для достижения гемостаза и 

«склеивания» тканей, особенно при обширных повреждениях 

паренхиматозных органов (например, 

печени, селезенки, почек), а также при открытых 

костно-мышечных повреждениях [6]. 

Пациентка А., 12.12.2011 г.р., в возрасте 1 года 

7 месяцев была доставлена бригадой скорой медицинской 

помощи в приемный покой Детской 

городской больницы с перинатальным центром 

10.08.2013 г. после ДТП. Во дворе дома двигавшийся 

задним ходом автомобиль совершил наезд на 

девочку. Паркуясь, автомобиль задним бампером 

сбил ребенка с ног и совершил наезд задним колесом 

на область живота и грудной клетки справа. 

При осмотре в приемном покое состояние девочки 

оценено как тяжелое, за счет выраженной болевой 

симптоматики, шока I-II степени. Ребенок в 

сознании, ближе к сопорозному, беспокоен. Фотореакция 

сохранна, зрачки d = s. Кровоизлияния в 

конъюнктиву левого глаза. Артериальное давление 

85/53 mm Hg. Ps=136 ударов в минуту, умеренного 

наполнения и напряжения. Шоковый Индекс 

Альговера ― 1,6. Мягкие ткани лица осаднены, 

множественные гематомы, глазные щели сужены 

вследствие отека. На коже правой половины грудной 

клетки и брюшной стенки следы протектора 

автомобильного колеса. Множественные ссадины, 

гематомы и кровоподтеки мягких тканей брюшной 

стенки и грудной клетки справа, правых верхней 

и нижней конечностей. Пальпация поврежденных 

участков туловища и конечностей болезненна. Дыхание 

самостоятельное, проводится по всем полям, 

везикулярное, хрипов нет. Живот равномерно выраженно 

вздут, симметричен, в дыхании участвует, 

мягкий, доступен пальпации во всех отделах, болезнен 

без четкой локализации, перитонеальной 

симптоматики нет. Мочеиспускание самостоятельное, 

безболезненное. Стула нет, газы не отходят. 

Девочка госпитализирована в отделение реанимации 

с предварительным диагнозом: Закрытая черепно-мозговая 

травма. Ушиб головного мозга? Закрытая 

тупая травма живота. Ушиб мягких тканей 

лица, правых верхней и нижней конечностей. 

По данным УЗ исследования органов брюшной 

полости и забрюшинного пространства, выявлено 

нечеткое анэхогенное образование в области 

VI сегмента печени, наличие небольшого количества 

свободной жидкости в подпеченочном пространстве, 

а также скопление жидкости в межпетлевом 

пространстве и полости малого таза. По данным 

гемограммы выявлены признаки анемии: Hb ― 

93 г/л; Er ― 3,3х10 12 /л; анизоцитоз «+». С учетом 

наличия травмы в анамнезе, свободной жидкости 

в брюшной полости и признаков анемии, в 23:50, 

через 1 час 10 минут после поступления, проведен 

лапароцентез подпупочным доступом. Из брюшной 

полости выделилось около 25,0-30,0 мл крови. Выставлен 

предоперационный диагноз: Закрытая тупая 

травма живота. Внутрибрюшное кровотечение. 

Гемоперитонеум. С целью верификации диагноза 

и установления локализации повреждения и источника 

кровотечения, обычно применяется диагностическая 

лапароскопия [2, 7, 8], но в данном 

случае у девочки наблюдался выраженный парез 

кишечника, который является одним из немногих 

противопоказаний к проведению лапароскопии. 

Оперативное лечение в срочном порядке, после необходимого 

обследования и краткой предоперационной 

подготовки, проведено через 3 часа 15 минут 

с момента ДТП и через 2 часа 35 минут после поступления 

ребенка в приемный покой. Анестезиологическое 

пособие: эндотрахеальный наркоз. Операция 

― верхнесрединная лапаротомия с переходом 

на доступ Федорова, ревизия брюшной полости. 

При ревизии органов брюшной полости выявлены: 

1. Линейный разрыв капсулы и паренхимы V сегмента, 

справа от желчного пузыря, размером (длина 

х ширина х глубина) 2,5 см х 1,0 см х 0,4 см без 

признаков кровотечения; 

2. Линейный разрыв капсулы VI сегмента размером 

(длинна х ширина) 6,0 см х 0,2 см скудное подкапсульное 

кровотечение; 

3. Глубокий травматический разрыв паренхимы 

VII сегмента по задне-диафрагмальной поверхности 

размером (длинна х ширина х глубина) 6,0 см х 

1,5 см х 3,0 см с признаками активного артериального 

кровотечения. 

Выполнена гемостатическая тампонада ран печени, 

произведена конверсия на доступ по Федорову. 

Выведен в рану заинтересованный VII сегмент, 

произведена ревизия раны: края размозжены, при 

ревизии легко травмируемы, кровоточат. Отмечено 

активное артериальное кровотечение из сегментарной 

артерии. Раны обработаны гемостатическим 

препаратом - 10,0 гр. Отсутствие активного кровотечения 

подтверждено визуально через 150-180 секунд 

после нанесения препарата. Аппендэктомия, 

дренирование брюшной полости. Брюшная полость 

ушита послойно наглухо. Асептические повязки. 

Послеоперационный период протекал благоприятно. 

По перитонеальному дренажу в первые сутки 

50,0 мл серозно-геморрагического отделяемого; за 

вторые сутки отделяемого нет; на третьи сутки дренаж 

удален. Биохимический анализ крови на вторые 

послеоперационные сутки выявил выраженное 

повышение уровня трансаминаз: ALT ― 710.1 Ед/л; 

AST ― 550.8 Ед/л, что является следствием травматического 

повреждения печени, а также гипопротеинемию 

ТР ― 41 г/л. Тенденция к нормализации 

биохимических показателей на четвертые сутки; 

восстановление нормальных величин трансаминаз 

и уровня белка на седьмые сутки. Послеоперационный 

парез кишечника, манифестировавший на третьи 

сутки после операции, купирован методом комплексной 

медикаментозной стимуляции кишечника. 

Девочка находилась на диспансерном наблюдении 

хирурга по месту жительства, проходила ежеквартально 

плановые курсы противоспаечной терапии 

амбулаторно и УЗ контроль гепато-билиарной 

системы. Девочка снята с диспансерного учета в 

2017 году. 

В данном случае, благодаря применению гемостатического 

препарата удалось добиться надежного 

гемостаза и остановки внутрибрюшного кровотечения 

в кратчайшие сроки [6], без применения 

дополнительных травмирующих методов гемостаза 


80 


‘4 (105) август 2017 г. 

в виде коагуляции и прошивания ран. Время, потребовавшееся 

для коагуляции и верификации остановки 

кровотечения минимальное ― 180 секунд. 

Послеоперационных осложнений в виде рецидива 

внутрибрюшного кровотечения нет. Тенденция к 

регрессу посттравматических кист печени отмечена 

через месяц, полная облитерация подтверждена 

через 6 месяцев после операции. 


1. Акопян В.Г. Хирургическая гепатология детского возраста. ― 

М.: Медицина, 1982. ― С. 383. 

2. Детская хирургия: Национальное руководство / Под ред. 

акад. РАМН проф. Ю. Ф. Исакова, проф. А. Ф. Дронова / Руководство 

для врачей. ― М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. ― С. 1168. 

3. Журило И.П., Мишаков С.В., Грона В.Н. и др. Закрытые повреждения 

паренхиматозных органов брюшной полости в детском 

возрасте // Вестник неотложной и восстановительной медицины. 

― 2012. ― Т. 13, №2. ― С. 226-269. 

4. Журило И.П., Мишаков С.В., Грона В.Н. и др. Эффективность 

консервативной тактики при закрытых повреждениях паренхиматозных 

органов брюшной полости у детей // Здоровье ребенка. ― 

2013. ― Т. 47, №4. ― С. 114-118. 

5. Матвеев О.Л., Бабич И.И. Новый способ гемостаза при повреждении 

печени и селезенки у детей // Успехи современного 

естествознания. Материалы конгресса. ― 2007. ― №6. ― С. 75-76. 

6. Петлах В.И. Роль местных гемостатиков при оказании хирургической 

помощи больным и пораженным // Главный врач Юга 

России. ― 2014. ― №5. ― С. 12-13. 

7. Рутенбург Г.М., Стрижелецкий В.В. Диагностические и лечебные 

возможности лапароскопии при травмах органов брюшной 

полости // Избранные лекции по эндовидеохирургии. ― 

СПб: ООО «Фирма «КОСТА», 2004. ― С. 153-160. 

8. Сигуа Б.В., Земляной В.П., Дюков А.К. Закрытая травма 

живота с повреждением печени (обзор литературы) // Вестник 

Северо-Западного государственного медицинского университета 

им. И.И. Мечникова. ― 2014. ― Т. 6, №3. ― С. 93-98. 

УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ! 

Перед тем как отправить статью в редакцию журнала 

«Практическая медицина», проверьте: 

• Направляете ли Вы отсканированное рекомендательное письмо учреждения, заверенное ответственным 

лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель), отсканированный лицензионный договор. 

• Резюме не менее 6-8 строк на русском и английском языках должно отражать, что сделано и полученные 

результаты, но не актуальность проблемы. 

• Рисунки должны быть черно-белыми, цифры и текст на рисунках не менее 12-го кегля, 

в таблицах не должны дублироваться данные, приводимые в тексте статьи. Число таблиц 

не должно превышать пяти, таблицы должны содержать не более 5-6 столбцов. 

• Цитирование литературных источников в статье и оформление списка литературы должно соответствовать 

требованиям редакции: список литературы составляется в порядке цитирования источников, но не по алфавиту. 

Журнал «Практическая медицина» включен Президиумом ВАК в Перечень ведущих рецензируемых 

научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты 

диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. 


‘4 (105) август 2017 г. 


УДК 616.11-002.5-031-06+616.98+578.828 

Е.П. СТРЕЛЬЦОВ, Т.А. АГЛЯМОВА, Р.Т. НУГМАНОВ, С.Н. СОЛЯНИК, О.Ю. КНЯЗЕВА 

Набережночелнинская инфекционная больница, 423812, г. Набережные Челны, пр. Московский, д. 85 

Внелегочный туберкулез. Трудности диагностики 

у иммунокомпрометированного лица 

Стрельцов Евгений Петрович — врач-инфекционист, заведующий приемным отделением, тел. +7-919-680-88-60, 

e-mail: streltcov84@yandex.ru 

Аглямова Татьяна Александровна — врач-инфекционист, заместитель главного врача по медицинской части, тел. +7-905-374-43-04, 


Нугманов Ришат Тагирович — врач-инфекционист, главный врач, тел. (8552) 58-53-55, e-mail: rishat.nugmanov@mail.ru 

Соляник Светлана Николаевна — врач-инфекционист, заведующий отделением ВИЧ-инфекции, тел. +7-987-069-08-07, 

e-mail: sergeycolyanik1983@yandex.ru 

Князева Оксана Юрьевна — врач-лаборант, заведующий лабораторией, тел. (8552) 58-51-49, e-mail: infbol.@mail.ru 

Представлен случай внелегочного туберкулеза ― туберкулезный перикардит у 42-х летнего пациента. Уточнение 

этиологии длилось более месяца на фоне продвинутой стадии ВИЧ-инфекции (CD 4 ― 55х10 6 /л) без противовирусного 

лечения. Одновременное назначение противотуберкулезных средств и противовирусной схемы в комбинации 

с патогенетическим лечением успеха не имели. 

Ключевые слова: внелегочный туберкулез, ВИЧ, перикардит, микобактерии, ПЦР. 

E.P. STRELTSOV, T.A. AGLYAMOVA, R.T. NUGMANOV, S.N. SOLYANIK, O.Yu. KNYAZEVA 



Extrapulmonary tuberculosis. Difficulties 

in diagnosing an immunocompromised person 

Streltsov E.P. — infectious disease doctor, Head of the Admission Department, tel. +7-919-680-88-60, e-mail: streltcov84@yandex.ru 

Aglyamova T.A. — infectious disease doctor, Deputy Chief Doctor for Medical Work, tel. +7-905-374-43-04, e-mail: tagl@yandex.ru 

Nugmanov R.T. — infectious disease doctor, Chief Doctor, tel. (8552) 58-53-55, e-mail: rishat.nugmanov@mail.ru 

Solyanik S.N. — infectious disease doctor, Head of the HIV-infection Department, tel. +7-987-069-08-07, e-mail: sergeycolyanik1983@yandex.ru 

Knyazeva O.Yu. — doctor-laboratory assistant, Head of laboratory, tel. (8552) 58-51-49, e-mail: infbol@mail.ru 

The case of extrapulmonary tuberculosis ― a tuberculous pericarditis in a 42-year-old patient ― is presented. Clarification 

of etiology lasted more than a month against the background of the advanced stage of HIV infection (CD 4 ― 55x10 6 /L) 

without antiviral treatment. The simultaneous prescription of antituberculous agents and the antiviral regimen in combination 

with pathogenetic treatment did not have success. 

Key words: extrapulmonary tuberculosis, HIV, pericarditis, mycobacteria, PCR. 

Актуальность ко-инфекции ВИЧ/туберкулез характерна 

не только для России, но и признана ВОЗ. 

Согласно отчету Всемирной организации здравоохранения, 

опубликованному в 2015 г., от туберкулеза 

погибли в 2014 г. 1,5 млн человек (1,1 млн были 

ВИЧ-негативны, а 0,4 млн имели ВИЧ-инфекцию). 

В целом 12% среди всех 9,6 млн заболевших туберкулезом 

были ВИЧ-инфицированы [1]. Сочетание 

ВИЧ-инфекции и туберкулеза приводит к 

остро прогрессирующему течению заболевания с 

быстрым летальным исходом на поздних стадиях 

ВИЧ-инфекции. Клинические формы и тяжесть течения 

туберкулеза зависят от первичности возникновения 

туберкулеза и ВИЧ-инфекции и наиболее 

выражены при ВИЧ-инфекции в стадии вторичных 

заболеваний [2]. 


82 


‘4 (105) август 2017 г. 

Туберкулез, развивающийся на стадии СПИДа, в 

50-70% случаев носит внелегочный характер. Повышенная 

частота внелегочных локализаций туберкулеза 

у больных, инфицированных ВИЧ, объясняется 

недостаточностью иммунных реакций, не 

способных сдержать гематогенную диссеминацию 

микобактерий (МБ) [3]. 

На поздних стадиях ВИЧ-инфекции (4Б, 4В и 5) 

в структуре форм туберкулеза преобладают (более 

60%) диссеминированные процессы и туберкулез 

внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ): более 

чем у 1/3 больных обнаруживают генерализацию 

туберкулезного процесса. Нередко определяют 

рентгенологическую триаду: двустороннюю очаговую 

или фокусную диссеминацию, увеличение 

трех и более групп ВГЛУ, экссудативный плеврит. 

Преобладание в этот период диссеминированных 

и внелегочных форм (ВЛТ) с резким уменьшением 

числа случаев распада легочной ткани существенно 

уменьшает число больных, у которых в мокроте 

при микроскопии (по методу Циля ― Нильсена) и 

при посеве выявляются микобактерии туберкулеза 

(МБТ). Немаловажную роль в диагностике отводят 

биопсии лимфатических узлов, селезенки, печени, 

костного мозга и других органов, где в биоптатах 

более чем у 70% пациентов удается обнаружить 

кислотоустойчивые микобактерии. При патологоанатомическом 

исследовании биоптатов нередко 

определяют признаки понижения реактивности 

организма, что проявляется в крайне слабом образовании 

гранулем с преобладанием некрозов, причем 

более чем в половине случаев характерные для 

туберкулеза гранулемы отсутствуют. Исследование 

туберкулиновой чувствительности по пробе Манту с 

2 ТЕ ППД-Л и ИФА определения противотуберкулезных 

антител и антигенов МБТ имеют ограниченную 

диагностическую значимость ввиду иммуносупрессии 

и анергии к туберкулину больных туберкулезом 

и СПИДом, при этом частота отрицательных 

реакций обратно пропорциональна уровню CD4+ 

лимфоцитов. Также для диагностики туберкулеза и 

других вторичных заболеваний в этот период целесообразно 

применять метод ПЦР, с помощью которого 

можно обнаружить генетический материал 

возбудителей в ликворе, плевральной жидкости, 

лаваже, биоптатах. Частая внелегочная локализация 

у больных туберкулезом и СПИДом предполагает 

широкое использование в диагностике неясных 

случаев компьютерной томографии [3]. 

К низкой выявляемости туберкулеза экстраторакальных 

локализаций привели недостаточные 

материально-техническая база и технологическое 

обеспечение большинства противотуберкулезных 

учреждений, отток кадров из фтизиатрии, недостаточная 

квалификация специалистов в ряде территорий. 

Свой отрицательный вклад здесь внесли 

стандартизированные диагностика, верификация 

и лечение туберкулеза, не учитывающие вопросы 

внелегочных локализаций, регистрация больных по 

ведущей локализации, каковой является туберкулез 

органов дыхания [4]. 

Эффект от лечения в этот период зависит от своевременности 

выявления атипично протекающего 

туберкулеза и назначения адекватной терапии. 

Если туберкулез своевременно не обнаружен, происходит 

генерализация процесса и лечение оказывается 

неэффективным [3]. 

Э.Б. Цыбикова отмечает, что число субъектов 

Российской Федерации, имеющих высокий уровень 

распространения туберкулеза, сочетанного с ВИЧинфекцией, 

удвоилось по сравнению с 2000 г. и достигло 

43. Динамика распространения туберкулеза, 

сочетанного с ВИЧ-инфекцией, в России в начале 

XXI в. (2004-2013 гг.) представляет собой восходящий 

тренд, суммарный темп роста которого составил 

в 2013 г. +777% по сравнению с 2004 г. Автор 

высказывает озабоченность тем фактом, что рост 

числа больных наблюдается, преимущественно, 

в молодых возрастных группах (от 25 до 44 лет). 

Доля больных туберкулезом, причиной смерти которых 

явилась ВИЧ-инфекция, в этих возрастных 

группах достигает 86% от общего числа умерших 

больных [5]. 


Пациент П., 42 года, поступил в Набережночелнинскую 

инфекционную больницу 26.11.16 г. с жалобами 

на общую слабость, одышку, усиливающуюся 

при незначительной физической нагрузке и в 

положении лежа, кровохарканье, отеки ног и половых 

органов. 

Из анамнеза: несколько месяцев проживал в Омской 

области, где находился в лагере для наркозависимых. 

По поводу ВИЧ-инфекции не лечился. 

04.11.16 г. был госпитализирован в Инфекционную 

клиническую больницу №1 г. Омска. 24.11.16 г. 

был выписан по заявлению самого пациента с диагнозом: 

ВИЧ-инфекция ст. 4А-Б, прогрессирование 

на фоне отсутствия АРВТ. Экссудативный перикардит. 

Двусторонний гидроторакс. Отечно-асцитический 

синдром. Был обследован на туберкулез ― все 

результаты отрицательны (анализы мокроты, в том 

числе ПЦР; посев мокроты на системе Bactek остался 

в работе). 

Объективный статус: состояние тяжелое за счет 

сердечной недостаточности, отечно-асцитического 

синдрома. Анасарка (выраженный отек мягких 

тканей нижних конечностей с увеличением в объеме 

примерно в 2 раза; половых органов – сильный 

отек мошонки, размер полового члена увеличен в 

2 раза, вызывающий значительные затруднения 

при мочеиспускании; передней брюшной стенки 

до пояса со следами резинки от трусов), варикозно 

расширенные вены на обеих нижних конечностях. 

В сознании, заторможен. Кожные покровы бледные. 

В положении лежа выслушиваются дистанционные 

влажные хрипы с удлинением выдоха, отхаркивает 

жидкую слизь с кровью. Sat 93-94%. Ротоглотка 

чистая, лимфоузлы не увеличены. ЧДД ― 24, 

лежа ― 26, АД ― 115/60 мм рт. ст. Грудная клетка 

с развернутой нижней апертурой, экскурсия снижена, 

симметричная. Дыхание проводится по всем 

полям, в задненижних отделах справа влажные 

хрипы. Граница сердца +1 см с обеих сторон, тоны 

глухие, тахикардия, ЧСС ― 100. Пальпация паренхиматозных 

органов затруднена в связи с выраженным 

и напряженным асцитом. Выраженная пальмарная 

эритема. Стул без крови, кашицеобразный, 

светлый со слов. 

Диагноз: ВИЧ-инфекция 4А-Б. Цирроз печени, 

смешанной этиологии (вирусно-бактериальный, 

HCV), декомпенсированный, класс С по Чайлд-Пью. 

Анасарка (асцит, отеки половых органов, ног, передней 

брюшной стенки). Предотек легких. Двусторонняя 

пневмония? Двусторонний экссудативный 

плеврит. ДН I ст. Экссудативный перикардит. Инфекционный 

эндокардит? Сепсис? 

С учетом тяжести течения заболевания, полиорганности 

поражения и наличия ВИЧ-инфекции, 

предположительно в стадии 4В, был целенаправ- 


‘4 (105) август 2017 г. 



Сердце с эпикардом. Эпикард тусклый, на нем 

наложения белесовато-желтых масс 


Сердце в сердечной сорочке. Перикард резко 

утолщен, внутренняя его поверхность тусклая, 

зернистая, с наложениями фибрина и 

белыми сливающимися очагами (колонии роста 

микроорганизмов) 

ленно обследован на туберкулез и назначено лечение 

широкого спектра действия на большинство 

оппортунистических инфекций. Проведено обследование: 

мокрота на МБТ трехкратно; бактериологический 

посев крови трехкратно; ПЦР крови, мочи, 

кала, мокроты на ДНК М.tuberculosis; рентгенография 

органов грудной клетки; Эхо-КС; иммунограмма; 

УЗИ органов брюшной полости, плевральных 

полостей. 

Лечение в условиях ОРИТ: этиотропная терапия 

микробно-вирусно-грибковой ассоциации и простейших 

(ванкомицин, кларитромицин, бисептол, 

ацикловир, флуконазол), интенсивная дегидратация, 

гепатопротекторы. 

В анализах: L ― 4,0х10 9 /л; нейтроф. ― 80%; 

Er ― 3,69х10 12 /л; Hb ― 104 г/л; Tr ― 119х10 9 /л; 

СОЭ ― 46 мм/ч; общ. билирубин ― 11,7 мкмоль/л; 

АЛТ ― 58,1 ЕД/л; АСТ ― 155,8 ЕД/л; Ur ― 

6,8 ммоль/л; Cr ― 104 мкмоль/л; общ. белок ― 

80,3 г/л; ПТИ ― 58%. 

На рентгенограмме ОГК от 26.11.2016 г.: гидроперикард, 

КТИ 66% (норма до 50%), небольшой 

двусторонний гидроторакс. ЭКГ от 27.11.16 г.: фибрилляция 

предсердий с тахисистолией желудочков, 

ЧСС 150, электрическая ось сердца + 50 0 . УЗИ 

от 27.11.16 г., цирроз печени (печень зернистая 

с неровными контурами, сосудистый рисунок обеднен, 

Vportae 13 мм), асцит в умеренном количестве, 

гепатоспленомегалия, отек паренхимы почек 

с обеих сторон, двусторонний гидроторакс с незначительным 

количеством свободной жидкости в 

области синусов. Эхо-КС от 29.11.2016 г.: значительный 

гидроперикард (за задней стенкой левого 

желудочка в систолу 25 мм, в диастолу 22 мм, 

перед передней стенкой правого желудочка 11 мм 

в систолу, 6 мм в диастолу, в области верхушки 

18 мм). Иммунограмма от 30.11.2016 г.: СД 4 

55х10 6 /л 

(13%), вирусная нагрузка РНК HIV 254х10 3 копий/ 

мл. 

01.12.2016 г. кардиохирургом БСМП, проведена 

операция ― перикардиоцентез, дренирование перикарда. 

Получено 1000 мл геморрагического отделяемого. 

Жидкость направлена на исследование: 

бак. посев на М.tuberculosis, атипичные клетки, 

флору, мазок по Цилю ― Нильсену, клинический 

анализ перикардиальной жидкости, ПЦР ДНК вируса 

простого герпеса, вируса Эпштейна ― Барр 

(ВЭБ), цитомегаловируса, М.tuberculosis. По результатам 

обследования в перикардиальной жидкости: 

эритроциты в большом количестве, проба 

Ривальта положительная, мазок по Цилю ― Нильсену 

― МБТ не обнаружены, обнаружены методом 

ПЦР ДНК М.tuberculosis и ВЭБ. Кровь на стерильность 

― нет роста. Мокрота на МБТ ― не обнаружены. 

С учетом проведенных исследований выставлен 

диагноз: экссудативный перикардит туберкулезной 

этиологии. 

02.12.2016 г. на фоне проводимого лечения отмечается 

улучшение самочувствия, уменьшилась 

одышка, значительно уменьшились отеки, но появилась 

температура, от субфебрильных до фебрильных 

цифр, несмотря на проводимую терапию. 

Это было интерпретировано лечащим врачом как 

еще одно подтверждение туберкулезного процесса 

и необходимость назначения специфического лечения. 

03.12.16 г. с диагностической целью проведена 

люмбальная пункция (по клиническому анализу: 

цитоз 2х10 6 /л за счет лимфоцитов; белок 0,33 г/л; 

сахар 3,1 ммоль/л; методом ПЦР обнаружены ДНК 

М.tuberculosis и ВЭБ). Несмотря на имеющиеся положительные 

маркеры на туберкулезный процесс 

(положительный ПЦР в перикарде, СМЖ), фтизиатр 

продолжил обследование с помощью кожно-аллер- 


84 


‘4 (105) август 2017 г. 

гических проб (проба Манту с 2ТЕ и диаскин-тест 

― результаты отрицательные). Только после повторной 

консультации фтизиатра 16.12.2016 г. назначается 

специфическая противотуберкулезная терапия 

(ПТТ) ― изониазид+пиразинамид+этамбутол. 

Предварительно была проведена консультация врачом-инфекционистом 

СПИД-центра 07.12.2016 г., 

назначена антиретровирусная терапия (АРВТ) 

по схеме: ламивудин+тенофовир+эфавирензс 

12.12.2016 г. На фоне комбинации схем АРВТ и 

ПТТ, с 19.12.2016 г. произошло резкое ухудшение 

состояния: сонливость, выраженная слабость, заторможенность, 

желтушность склер, кожных покровов. 

Живот напряжен, болезненный при пальпации 

в правом подреберье. Осветление кала. Олигурия. 

В анализах ― L ― 30,4х10 9 /л; нейтроф. ― 91%; 

Er ― 3,96х10 12 /л; Hb ― 123 г/л; Tr ― 112х10 9 /л; 

СОЭ ― 25 мм/ч; общ. билирубин ― 130,9 мкмоль/л 

→ 338,8 мкмоль/л; прямой билирубин ― 106,5 

мкмоль/л → 145,0 мкмоль/л; АЛТ ― 27,8 ЕД/л; 

АСТ ― 223,2 ЕД/л; Ur ― 34,6 ммоль/л; Cr ― 354 

мкмоль/л; общ. белок ― 64,9 г/л; ПТИ ― 50%. 

В связи с развитием печеночно-почечной недостаточности, 

после консультации фтизиатра была 

отменена противотуберкулезная терапия до стабилизации 

состояния, АРВТ отменена. Назначены гепасол, 

дексаметазон, фосфоглив, дезинтоксикационная 

терапия с форсированным диурезом. 

21.12.16 г. повторно проведена люмбальная 

пункция ― цитоз 1х10 6 /л, лимфоцит; белок 

0,3 г/л; сахар 2,03 ммоль/л. 22.12.16 г. по данным 

Эхо-КС на париетальных и висцеральных листках 

перикарда толстый слой фибрина до 5 мм, в просвете 

перикардиальной полости нити фибрина. 

23.12.2016 г. КТ органов грудной клетки. Заключение: 

двусторонний экссудативный плеврит, экссудативный 

перикардит, метастазы? в правое легкое 

и лимфатические узлы правого корня (в правом 

легком определяются диффузно расположенные 

множественные мелкие патологические образования 

мягкотканой плотности округлой формы от 4 до 

9 мм; паратрахеальные, верхние и нижние трахеобронхиальные, 

бронхопульмональные, бифуркационные 

лимфатические узлы до 17 мм; в полости 

перикарда свободная жидкость толщиной 28 мм). 

23.12.2016 г. КТ органов брюшной полости. Заключение: 

асцит, цирроз печени?, гепатоспленомегалия, 

парааортальная лимфаденопатия (в брюшной 

полости и в полости малого таза большое количество 

асцитической жидкости, парааортальные л/у 

увеличены до 12 мм). Лечащим врачом данные 

КТ ОГК и ОБП были интерпретированы как генерализация 

туберкулеза ВГЛУ и ВБЛУ. 

На 5-6 день декомпенсации цирроза печени с 

развитием комы и печеночно-почечной недостаточности. 

25.12.2016 г. констатирована биологическая 

смерть. 

Заключительный диагноз: Генерализованный туберкулез 

(лимфатических узлов, печени, легких). 

Экссудативно-фибринозный перикардит смешанной 

этиологии (туберкулезный, ВЭБ, ВИЧ). Энцефалит 

смешанной этиологии (туберкулезный, ВЭБ, 

ВИЧ). Цирроз печени алкогольно-вирусной этиологии 

, декомпенсация, класс С по Чайлд-Пью. Асцит. 

Гепатоспленомегалия. Энцефалопатия смешанной 

этилогии (ВИЧ, печеночная), стадия прекомы. Полиорганная 

недостаточность. Течение лимфопролиферативного 

заболевания? Mts лимфатических 

узлов и легких (по данным РКТ)? Синдром зависимости 

от наркотиков. ВИЧ-инфекция 4В стадия, 

прогрессирование но фоне АРВТ. Кандидоз языка. 

Сепсис? Панкардит? Пневмония? 

На вскрытии: в плевральных полостях справа 

200 мл, слева 350 мл желтоватой прозрачной жидкости; 

листки перикарда значительно утолщены до 

0,5 см в толщину, серого цвета с вкраплениями бледно-желтого 

цвета; сердце покрыто темно-красными 

нитями фибрина; равномерное увеличение всех 

групп лимфоузлов. По результатам гистологического 

исследования в тканях легких формирование гранулем; 

в лимфоузлах присутствуют многоядерные гигантские 

клетки. 

Патолого-анатомический диагноз: ВИЧ-инфекция. 

Генерализованный туберкулез с поражением легких, 

лимфоузлов, печени. Серозно-фибринозный перикардит 

смешанного генеза. Полиорганная недостаточность. 

Цирроз печени смешанного генеза, декомпенсация. 

Кусочки органов исследованы микроскопически 

по методу Циля ― Нильсена на кислотоустойчивые 

микобактерии (КУМ) в лаборатории инфекционной 

больницы: лимфоузел ― более 10 КУМ в поле зрения 

(3+ значительное количество), сердце ― более 

10 КУМ, мозг ― более 10 КУМ. Методом ПЦР: в лимфатических 

узлах обнаружены ДНК М.tuberculosis и 

ВЭБ; в легких ― tuberculosis, ВЭБ, ЦМВ; в сердце ― 

ДНК М.tuberculosis и ВЭБ. 


Преобладание у ВИЧ-инфицированных пациентов 

на стадии 4В внелегочного туберкулеза приводит к 

затруднению постановки диагноза, особенно для врачей, 

редко сталкивающихся с данной проблемой. Поэтому 

у пациентов со снижением уровня CD4-клеток 

менее 200 при наличии параспецифических реакций 

― в виде следующих клинико-лабораторных синдромов: 

кожные проявления в виде узловатой эритемы; 

кератоконъюнктивиты; суставной параспецифический 

синдром (артралгии); полисерозиты (плевриты, 

перикардиты, асциты); нефропатии; поражение 

миокарда (неспецифический миокардит); гематологический 

синдром ― целенаправленно стоит искать 

внелегочной туберкулез. При этом эти симптомы не 

являются проявлением ВЛТ, они обусловлены токсическим 

поражением капилляров у больных туберкулезом 

[6]. 

Диагностика же ВЛТ на фоне ВИЧ-инфекции сложна 

в связи с низкой результативностью общепринятых 

бактериологических и морфологических исследований 

из-за иммуносупресии, в том числе и анергии 

на туберкулин. В связи с этим требуется более широкое 

и настойчивое обследование с использованием 

ПЦР-диагностикивсех доступных биологических сред 

человека, обладающей при ВЛТ достаточно высокой 

чувствительностью и специфичностью [6]. 

Если весь комплекс обязательных и дополнительных 

методов исследования не позволил обосновать 

диагноз, необходимо как можно более раннее назначение 

специфического лечения в качестве превентивного 

курса с последующей оценкой терапии. 

Выводы 

1. У пациента имело место длительное течение туберкулезного 

перикардита, ВГЛУ с последующей диссеминацией 

во внутренние органы с развитием генерализованного 

туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции, 

4В. Преобладала клиника сердечной недостаточности 

в связи с поражением перикарда. 

2. На установление диагноза потребовалось 

1,5 месяца по причине сложности подтверждения 


‘4 (105) август 2017 г. 


внелегочного туберкулеза. Имела место отсроченная 

оценка положительных молекулярно-генетических 

маркеров МБТ в ликворе и перикарде с переоценкой 

значимости пробы Манту и ДСТ. 

3. Терапия АРВТ совпала по времени с ПТТ, что 

могло вызвать дополнительную декомпенсацию состояния 

(АРВТ при подозрении на активный туберкулез 

назначается только через 2-3 недели после 

начала ПТТ при хорошей переносимости последней) 

[6]. 

4. Назначенное специфическое лечение оказалось 

несвоевременным и неэффективным. 

5. Для подтверждения туберкулеза у лиц с продвинутыми 

стадиями ВИЧ-инфекции следует использовать 

инвазивные методы получения биологических 

сред с детекцией ДНК МБТ способом ПЦР. 


1. WHO Global tuberculosis report 2015. www.who.int/tb/ 

publications/global_report/en/. 

2. Хаертынова И.М. Совершенствование ранней диагностики туберкулеза 

и особенности его течения у больных ВИЧ-инфекцией: 

автореф. дис. … д-ра мед.наук / И.М. Хаертынова. ― М., 2008. ― 

44 с. 

3. Перельман М.И. Фтизиатрия. Национальное руководство. ― 

М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. ― 506 с. 

4. Стаханов В.А., Батыров Ф.А., Борисова М.И. и др. Внелегочный 

туберкулез в программах обучения на различных этапах медицинского 

образования // Туберкулез и болезни легких. ― 2011. ― 

№5. ― С. 172-173. 

5. Цыбикова Э.Б. Туберкулез, сочетанный с ВИЧ-инфекцией, в 

России в начале XXI века (2004-2013 годы) // Социальные аспекты 

здоровья населения. ― 2015. ― №43 (3). ― С. 7-14. 

6. Федеральные клинические рекомендации по диагностике 

и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. ― ООО РОФ, 

2014. ― http://www.femb.ru/feml. 


86 


‘4 (105) август 2017 г. 

памятные даты 

УДК 61 (091) 

А.М. ОЖЕГОВ 

Детская поликлиника «УГМК-Здоровье», 620144, г. Екатеринбург, ул. Шейнкмана, д. 73 

Любимым учителям посвящается 

Ожегов Анатолий Михайлович — доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, тел. (343) 283-08-08, 

e-mail: amozhegov@mail.ru 

A.M. OZHEGOV 

Children’s policlinic «UGMK-Zdorovye», 73 Sheinkman Str., Ekaterinburg, Russian Federation, 620144 

To the dear teachers 

Ozhegov A.M. — D. Med. Sc., Professor, Honored Doctor of the Russian Federation, tel. (343) 283-08-08, e-mail: amozhegov@mail.ru 

История развития и становление кафедры детских 

болезней Ижевского государственного медицинского 

института неразрывно связана с двумя выдающимися 

женщинами современности ― Александрой Ивановой 

Перевощиковой, чей юбилей (110 лет со дня 

рождения) отмечался в 2015 году, и Людмилой Степановной 

Мякишевой, которой 18 июня 2016 года 

исполнилось 90 лет. 

Кафедра детских болезней Ижевского государственного 

медицинского института организована в 

феврале 1937 г. на базе детского отделения Республиканской 

больницы на 45 койко-мест. Первым ее 

руководителем (1937-1941 гг.) был профессор Эммануил 

Бернгардович Фурман, работавший ранее 

в Ленинграде. Это был всесторонне образованный 

человек, владевший семью европейскими языками, 

прекрасно знавший музыку, литературу, искусство. 

Александра Ивановна 

Перево- 

Проф. А.И. Перевощикова 

щикова, ставшая 

первым ассистентом 

кафедры, так 

пишет о нем в своей 

книге «Судьба 

моя — дети»: «Его 

лекции были лучшими 

в институте. 

«Продумать каждого 

больного» — 

таково было его 

требование. Если 

врач докладывает 

больного по 

истории болезни 

— значит, он его 

не «продумал», не 

перестрадал. Он 

не допускал, чтобы 

больного осматривали 

в постели. 

Методика исследования пациента, применяемая 

Фурманом, была безупречной». 

Коллектив кафедры постепенно увеличивался, 

ассистентами работали Мария Лазаревна Державец, 

Вера Ивановна Варсава и Андрей Григорьевич Суворов. 

В годы Великой Отечественной войны кафедру 

возглавляли эвакуированные из других институтов 

профессора: чл.-корр. АМН СССР, заслуженный деятель 

науки РСФСР Александра Ивановна Доброхотова 

(1941-42 гг., Москва); Николай Разумникович 

Шастин (1942-43 гг., Сталинград); Сергей Петрович 

Борисов (1943-45 гг., Донецк). Профессор А.И. Доброхотова, 

будучи основателем школы педиатров - 

инфекционистов в стране, вписала яркую страницу 

в историю детского здравоохранения республики и 

определила научное направление кафедры. «Сердечная 

теплота, простота и обаяние во взаимоотношениях 

делали незабываемыми встречи с ней», 

— вспоминает А.И. Перевощикова. О другом руководителе, 

профессоре С.П. Борисове, известном в 

педиатрии специалистом по болезням органов дыхания, 

она пишет: «Несмотря на свои 60 лет, был 

очень живой и энергичный, жил прямо в клинике. 

Он был полон всяких идей, сконструировал стул для 

рентгеновского исследования грудных детей». 

После окончания самой страшной из войн в течение 

четверти века кафедрой руководила профессор 

А.И. Перевощикова, проработав в Ижевском медицинском 

институте 38 лет. 

Она родилась в 1905 г. в семье крестьян-удмуртов 

деревни Трубашур Глазовского уезда восьмым 

по счету ребенком. Как пишет Александра Ивановна 

в своей книге «Судьба моя — дети»: «Жизнь родителей 

и детей их была тяжелой и унизительной, в 

условиях царской России местное население подвергалось 

национальному угнетению». Но великое 

трудолюбие, мудрость и внутренняя культура позволили 

родителям передать эти качества своим детям, 

что послужило основой выхода «из тьмы к свету» 

и последующего стремительного роста Александры 


‘4 (105) август 2017 г. 


Ивановны от деревенской девочки до крупного ученого-педиатра, 

известного не только в Удмуртии, но 

и далеко за ее пределами. 

Окончив в 1929 г. медицинский факультет Пермского 

университета, Александра Ивановна за короткий 

срок (8 лет) освоила все основные разделы деятельности 

врача-педиатра. В 1944 г. она успешно 

защитила кандидатскую диссертацию «Гипотрофии в 

яслях г. Ижевска и борьба с ними», а спустя 6 лет — 

докторскую диссертацию на тему: «Дети Удмуртии», 

название которой было предложено «рыцарем педиатрии», 

академиком АМН СССР Георгием Несторовичем 

Сперанским. В диссертации дана характеристика 

состояния здоровья детей в Удмуртии в историческом 

аспекте на протяжении 100-150 лет, описаны 

социальные условия, в которых жили и воспитывались 

дети, динамика структуры здравоохранения, 

позитивные тенденции. Работа изложена в лучших 

традициях отечественных медико-топографических 

описаний и до сих пор служит богатейшим источником 

сведений по освещенным в ней вопросам. Это ли 

не свидетельство незаурядности ее автора. 

Будучи талантливым ученым, врачом и организатором, 

А.И. Перевощикова создала школу педиатров 

и детских хирургов в Удмуртии, определила основные 

научные направления кафедры (физическое развитие, 

рахит, болезни органов дыхания), подготовила 

2 докторов и 18 кандидатов медицинских наук, что 

послужило базой для открытия в 1975 г. педиатрического 

факультета. В последующем три педиатрические 

кафедры института возглавили ее ученики 

— профессора Людмила Степановна Мякишева, Иван 

Георгиевич Гришкин, Вениамин Александрович Бушмелев, 

продолжившие научные традиции. 

Среди ее учеников первым кандидатом медицинских 

наук и первым доцентом была Олимпия Максимовна 

Лаго, которая в последующем стала профессором, 

руководила кафедрой педиатрии в Ивановском 

медицинском институте. Но начинала свой трудовой 

путь Александра Ивановна в качестве заведующей 

кафедрой вместе с Клавдией Васильевной Коротковой. 

«Очень интеллигентная, мягкая, любила детей, 

была исключительно добросовестным человеком, 

грамотным и опытным врачом», — так вспоминает о 

ней А.И. Перевощикова в своей книге. 

Из послевоенного выпуска поступила на кафедру 

в клиническую ординатуру Ольга Михайловна Хорошева, 

ставшая 

Проф. Л.С. Мякишева 

доцентом и читавшая 

курс лекций 

по детским инфекциям. 

Образную 

характеристику 

дала ей А.И. 

Перевощикова: 

«Сама крупная, 

ладонь большая, 

возьмет ребенка 

на ладонь и готова 

часами заниматься 

им». Ольга 

Михайловна — 

удивительный 

врач и педагог, 

посвятившая свою 

жизнь детям. 

В 1949 г. в 

клиническую 

ординатуру поступила 

Л.С. Мя- 

кишева, «зарекомендовавшая себя очень серьезным, 

вдумчивым и исполнительным врачом», — 

вспоминает А.И. Перевощикова. В последующем 

Л.С. Мякишева стала преемником своего учителя. 

Она пишет об Александре Ивановне: «Вы наш мудрый 

учитель не только в делах, но и в жизни, определявший 

зачастую наши судьбы и взгляды. На наш 

вопрос «а когда же жить?», Вы убедили, что «работа 

— это и есть жизнь». 

В 1952 г. на кафедру в клиническую ординатуру 

поступила Галина Михайловна Прокопьева, которая 

успешно защитила кандидатскую диссертацию на 

тему «Белковый обмен при хронических пневмониях 

у детей» и работала ассистентом. Галина Михайловна 

— мой первый учитель в педиатрии. Ее практические 

занятия отличались глубочайшим знанием предмета. 

Она учила правильно формулировать мысль и говорить, 

была очень требовательной, но справедливой. 

Прекрасно пела и играла на аккордеоне, собирала 

нас, студентов, у себя дома. Галина Михайловна убедила 

меня, студента лечебного факультета, выбрать 

специальность врача-педиатра. Замечательный человек, 

врач и талантливый педагог. 

Другой ученик А.И. Перевощиковой — 

Иван Георгиевич Гришкин после окончания клинической 

ординатуры в 1960 г. несколько лет работал 

в селе, прошел путь от аспиранта кафедры до профессора, 

заведующего кафедрой детских инфекций 

и декана педиатрического факультета. Александра 

Ивановна пишет о нем: «Первый мужчина на кафедре… 

Пионер бронхопульмонологического исследования 

и лечения детей. Душа, организатор и декан 

факультета». 

С 1964 г. на кафедре работала Маргарита Борисовна 

Колесникова, которая прошла путь от аспиранта 

до доцента, и в настоящее время заведует 

кафедрой детских болезней факультета повышения 

квалификации. Ее научные исследования начались 

под руководством профессора Рюрика Платоновича 

Нарциссова, блестящего ученого, заведующего цитохимической 

лабораторией в НИИ педиатрии РАМН 

СССР. Александра Ивановна пишет: «Надо отдать 

должное Маргарите Борисовне — она заинтересовала 

многих молодых исследователей освоенными ею 

цитохимическими методами, практически научила 

выполнению их, и немалое число работ, начатых по 

ее инициативе, при содружеском руководстве педиатра-клинициста 

и теоретика-цитолога Р.П. Нарциссова, 

переросло в диссертационные». 

Обе дочери Александры Ивановны пошли по пути 

матери и стали педиатрами. Младшая дочь, Елена 

Петровна, после окончания 2-го Московского медицинского 

института длительное время работала 

доцентом на нашей кафедре. Прекрасный лектор и 

требовательный педагог, очень вдумчивый врач и 

общительный человек. 

Благодаря неуемной энергии, целеустремленности 

и настойчивости профессора А.И. Перевощиковой 

шло становление материальной базы детского 

здравоохранения в республике. В 1971 г. в Ижевске 

была построена первая специализированная детская 

больница. Все это обеспечило базу для успешной 

работы факультета по подготовке педиатров. 

Она истинный патриот Удмуртии, ответившая отказом 

на неоднократные предложения работать в центральных 

вузах страны и Министерстве здравоохранения 

СССР. Будучи руководителем Удмуртского 

филиала Всероссийского общества детских врачей, 

Александра Ивановна способствовала расширению 

возможностей в помощи детям по всей республике, 


88 


‘4 (105) август 2017 г. 

открывались первые детские санатории. Но прекрасный 

лозунг «Все лучшее — детям» внедрялся в 

жизнь великими усилиями, благодаря незаурядным 

организаторским способностям А.И. Перевощиковой. 

Ее учеников всегда поражала убежденность и 

целеустремленность Александры Ивановны, этим 

она увлекала за собой всех окружающих. 

Александра Ивановна Перевощикова — первая 

профессор-удмуртка, заслуженный врач РСФСР и заслуженный 

деятель науки УАССР, кавалер орденов 

Ленина и Знак Почета, занесена в книгу «Трудовой 

славы республики». На педиатрическом факультете 

учреждена стипендия имени А.И. Перевощиковой. 

С 1971 по 1999 гг. кафедру возглавляла д.м.н., 

профессор Людмила Степановна Мякишева — известный 

педиатр, заслуженный деятель науки и 

заслуженный врач Удмуртской Республики, почетный 

академик Ижевской государственной медицинской 

академии. Она родилась в 1926 г. в Ижевске. 

Более полувека Людмила Степановна работала в 

Ижевском медицинском институте, который успешно 

окончила в 1949 году. Свой трудовой путь она 

начала в практическом здравоохранении врачомординатором, 

затем работала в должности зав. отделением, 

а впоследствии — главного врача детской 

клинической больницы №2 г. Ижевска. Решающую 

роль в дальнейшей судьбе талантливого врача 

и организатора сыграла ее учитель, профессор 

А.И. Перевощикова. Под ее руководством Людмила 

Степановна, благодаря необычайному трудолюбию, 

целеустремленности, упорству и таланту, прошла 

путь от клинического ординатора до профессора. 

В 1960 г. она защитила кандидатскую диссертацию 

на тему: «Развитие рахита под влиянием пневмонии 

и дизентерии». Исключительную характеристику дал 

ей Николай Михайлович Чистяков, заведующий кафедрой 

химии: «Она врожденный химик. Так аккуратно, 

так сосредоточенно работает, что ей бы быть 

только химиком». Несомненный дар исследователя, 

целеустремленность, аккуратность и скрупулезность 

— качества, присущие Людмиле Степановне, позволили 

провести огромную клинико-лабораторную 

и экспериментальную работупо изучению многих 

микроэлементов при рахите, которая завершилась 

успешной защитой в 1972 г. докторской диссертации 

на тему: «Некоторые клинико-патогенетические 

механизмы при рахите». 

Научные направления кафедры этого периода 

явились продолжением заложенных ранее традиций 

(физическое развитие, болезни костной системы, органов 

дыхания, пищеварения) и отражением новых 

требований практического здравоохранения (болезни 

новорожденных, эндокринопатии, курортология). 

В практическом здравоохранении используют разработанные 

на кафедре стандарты физического развития 

детей. 

Научные изыскания по проблеме рахита посвящены 

изучению его распространенности в разные возрастные 

периоды, выявлению причинных факторов, 

механизмов патогенеза, диагностике, оптимизации 

методов терапии и профилактики. Мякишевой Л.С. 

впервые было предложено использовать в терапии 

и профилактике рахита микроэлементы. Внедрение 

научных разработок в практику позволило почти 

ликвидировать тяжелые формы рахита и снизить заболеваемость 

в целом. 

Более 4 десятилетий в Удмуртии принимались целенаправленные 

меры по совершенствованию организации 

помощи детям с болезнями органов дыхания. 

Были созданы специализированные пульмонологические 

подразделения, в клинике детских болезней 

открыт первый в Удмуртии бронхологический 

кабинет. Изучена эпидемиология и этиологическая 

структура хронических бронхолегочных болезней во 

временном аспекте, показана роль врожденной патологии 

легких в структуре хронической пневмонии 

у детей. Разработаны и внедрены в практику методы 

профилактики болезней органов дыхания в организованных 

детских коллективах. В последние годы 

прошлого столетия было установлено, что некоторые 

внутриутробные инфекции (в частности цитомегаловирусная 

и др.) и болезни щитовидной железы неонатального 

периода существенно влияют на состояние 

здоровья детей раннего и дошкольного возраста 

и ведут к высокому проценту инвалидности. Изучена 

эпидемиология неинфекционных болезней органов 

пищеварения у детей, ведется поиск наиболее эффективных 

методов лечения и реабилитации детей с 

болезнями желудочно-кишечного тракта с использованием 

местных природных факторов. 

Для 80-90-х годов прошлого столетия была характерна 

большая потребность в научно-педагогических 

кадрах, с чем и связано открытие в 1975 г. 

педиатрического факультета Ижевской медицинской 

академии. В это время из числа сотрудников кафедры 

и практических врачей подготовлены 3 доктора 

и 20 кандидатов наук, что обеспечило потребности 

вновь созданных педиатрических кафедр в институте. 

Большую роль в подготовке научно-педагогических 

кадров и материальном обеспечении кафедры 

сыграл ректор медицинской академии, профессор 

Николай Сергеевич Стрелков. 

Были очень тесными научные связи кафедры со 

многими выдающимися учеными страны. Среди них 

академики Георгий Нестерович Сперанский, Юлия 

Фоминична Домбровская, Александр Федорович Тур, 

Вячеслав Александрович Таболин, Людмила Александровна 

Исаева, Станислав Яковлевич Долецкий, 

Александр Григорьевич Румянцев, профессора 

Клавдия Андреевна Святкина, Рюрик Платонович 

Нарциссов, Станислав Викторович Мальцев, Валентина 

Александровна Петеркова и другие. Из их числа 

огромную роль в формировании меня, как исследователя, 

сыграли Рюрик Платонович Нарциссов и 

Станислав Викторович Мальцев, которые являлись 

научными руководителями диссертационных работ. 

Две творческие личности с потрясающей позитивной 

энергетикой щедро делились не только научными 

идеями, но и гуманистическим видением мира и 

гражданской позицией. 

Людмила Степановна создала боеспособную кафедру, 

бывшие сотрудники которой возглавляют 

уже другие кафедры педиатрического факультета. 

На кафедре работали прекрасные педагоги и врачи 

высочайшей квалификации, такие как Людмила 

Дмитриевна Никулина (к.м.н., ассистент) и Майя Николаевна 

Столович (к.м.н., доцент), которые внесли 

существенный вклад в подготовку кадров для республики 

и развитие специализированной помощи детям. 

Никулина Л.Д. стояла у истоков создания гематологического 

отделения, а Столович М.Н. в полной 

мере раскрыла свой талант в работе с новорожденными, 

продолжая работать в практическом здравоохранении 

во благо детей. Людмила Дмитриевна и 

в моей судьбе сыграла важную роль, направив мой 

научный интерес в область гематологии. 

Ассистентами кафедры работали замечательные педагоги 

и высококвалифицированные врачи-педиатры, 

внесшие весомый научный вклад в охрану здоровья 

детей: Вера Петровна Осотова (к.м.н.), Галина Гурья- 


‘4 (105) август 2017 г. 


новна Шиляева, Марина Михайловна Килина (к.м.н.), 

Александр Николаевич Осинцев (к.м.н.), Мунира Габбасовна 

Калимулина, Валерий Витальевич Аксенов 

(к.м.н.), Маргарита Кузьминична Ермакова (к.м.н.), Екатерина 

Геннадьевна Мансурова (к.м.н.), Елена Геннадьевна 

Вихарева (к.м.н.). Доцентами на кафедре были 

Анатолий Михайлович Ожегов (заведующий кафедрой 

педиатрии и неонатологии с 1999 по 2014 гг.), Татьяна 

Викторовна Коваленко (зав. кафедрой с 2014 г.) 

и Надежда Ильинична Пенкина (профессор кафедры 

в настоящее время), Равиль Нуртынович Ямолдинов 

(профессор кафедры до 2012 г.), которые успешно 

защитили докторские диссертации, создали новые научные 

направления кафедры, подготовили уже в 21-м 

веке плеяду учеников и вносят существенный вклад 

не только в подготовку кадров, но и в развитие специализированной 

помощи детям республики. Другие 

талантливые ученики Л.С. Мякишевой — Ирина Николаевна 

Петрова, Лариса Юрьевна Зернова и Елена Вениаминовна 

Стерхова впоследствии стали доцентами 

кафедры, двое из них в настоящее время завершают 

докторские диссертации. 

Под руководством профессора Л.С. Мякишевой 

реорганизована Республиканская детская клиническая 

больница, которая стала основной базой для 

обучения студентов педиатрического факультета. 

Традиционно коллектив кафедры работает в тесном 

контакте с сотрудниками клинических баз, совместно 

решает актуальные задачи педиатрической службы, 

в чем несомненна роль главных врачей (Клавдия 

Васильевна Короткова, Полина Игнатьевна Маслова, 

Аида Ивановна Смирнова, Галина Алексеевна Илларионова, 

Ангелина Сергеевна Чувашова, Юрий Александрович 

Акимов, Юрий Владимирович Огнетов, 

Виктор Васильевич Лопатин, Надежда Аркадьевна 

Краснова, Алексей Николаевич Бородулин). Огромная 

им признательность за совместную плодотворную 

работу. 

Мы благодарны судьбе за то, что нашим главным 

Учителем стала Людмила Степановна. Под ее руководством 

я сформировался как врач, педагог и исследователь, 

защитив кандидатскую и докторскую 

диссертации. Она мастер своего дела, который виртуозно 

владеет смычком, играя на струнах оркестра: 

это применительно к клиническим разборам, практическим 

занятиям и лекциям. Это незабываемая школа 

— лечить не болезнь, а больного. Видеть каждого 

студента, разглядеть в нем личность, построить диалог, 

найти связующую нить и не оборвать ее — это 

высший пилотаж. Научный поиск, постоянное самосовершенствование, 

организованность, ответственность 

и требовательность к себе, убежденность и 

последовательность в достижении цели — отличительные 

особенности Людмилы Степановны, которые 

нас всегда завораживали. Поражает умение Людмилы 

Степановны радоваться жизни ежесекундно, не 

быть равнодушной к людям, умение достойно принимать 

удары судьбы, стойко держаться политических 

взглядов, отстаивать свою позицию, жить в согласии 

с собой и окружающим миром. 

Ее душевная щедрость, мудрость, доброжелательность, 

скромность, чуткость, отзывчивость снискали 

ей глубокое уважение и любовь окружающих. 

Свои лучшие качества Л.С. Мякишева проявила 

и в общественной деятельности, будучи депутатом 

горсовета, членом горкома КПСС, председателем 

Республиканского совета женщин (1987-1992 гг.), 

председателем общества педиатров Удмуртии (1971- 

1995 гг.). В эти годы она решала вопросы профессиональной 

переподготовки педиатров республики, 

пока не было факультета последипломной подготовки. 

Государство и правительство высоко оценили деятельность 

врача-педиатра, ученого, педагога и организатора. 

Она награждена медалями «За трудовую 

доблесть» и «50 лет Победы в Великой Отечественной 

войне», значком «Отличник здравоохранения», 

Почетной грамотой Президиума Верховного Совета 

Удмуртской Республики. Людмила Степановна — ветеран 

труда Российской Федерации и лауреат Государственной 

премии Удмуртской Республики. 

В настоящее время Людмила Степановна находится 

на заслуженном отдыхе, она активно интересуется 

политикой, общественной и культурной жизнью 

страны и республики, деятельностью академии и 

родной кафедры. Встречи с ней до сих пор становятся 

источником неугасающей любви к жизни. Профессор 

Л.С. Мякишева по праву является гордостью 

Ижевской государственной академии и отечественной 

педиатрии. 

Две женщины, два лидера, выдающиеся педиатры 

и ученые — профессор А.И. Перевощикова и профессор 

Л.С. Мякишева, проработавшие в Ижевской 

государственной медицинской академии в общей 

сложности более 90 лет, в 20-м веке создали замечательную 

кафедру детских болезней, организовали 

и развили клинические базы, явились основоположниками 

педиатрической школы в Удмуртии, подготовили 

блестящую плеяду учеников и внесли существенный 

вклад в развитие отечественной науки и 

улучшение состояния здоровья детей республики. 


90 


‘4 (105) август 2017 г. 

юбилей 

К 30-летию ГАУЗ «Детская городская больница 

с перинатальным центром» 

Официальной датой открытия Детской городской 

больницы города Нижнекамска считается январь 

1987 года. 

Первым главным врачом еще на этапе строительства 

был Сергей Николаевич Кузнецов. 

Затем, до июня 1988 года — Людмила Борисовна 

Чернова. 

С июня 1988 по сентябрь 1997 года главным врачом 

была Заслуженный врач Республики Татарстан, 

Отличник здравоохранения РТ, Почетный гражданин 

Нижнекамска Людмила Николаевна Андреева. 

С сентября 1997 года по настоящее время главный 

врач — Рамиль Азгатович Хамидуллин, Заслуженный 

врач Республики Татарстан. 

С 1982 по 2008 год главной медицинской сестрой 

была Максимова Ольга Ивановна, Заслуженный работник 

здравоохранения Республики Татарстан. 

В структуру больницы входили: стационар на 460 

коек и поликлиника с отдельно расположенным филиалом. 

Отделения больницы открывались поэтапно. 

В декабре 1985 года в 3-этажном корпусе еще не 

открытой официально больницы разворачивается отделение 

патологии новорожденных и недоношенных 

детей (заведующая — Ида Муллаяновна Галимова). 

В 1986 году открыта поликлиника (ее еще называли 

детская поликлиника № 2, заведующая — Флера 

Сафовна Федяева), грудничковое отделение (заведующая 

— Тамара Ивановна Макеева), хирургическое 

отделение (заведующий — Вильсор Минзагитович 

Махмутов); соматическое отделение (заведующий — 

Борис Степанович Титов), отделение оториноларингологии 

(заведующий — Владимир Александрович 

Белозёров), клинические лаборатории, рентгенкабинет, 

физиотерапевтические кабинеты. 

В 1987 году вводится в строй отделение анестезиологии 

и реанимации (заведующий — Анатолий 

Алексеевич Наговицын), отделение пульмонологии 

(заведующий — Рафаэль Николаевич Исаев). 

В 1992 году на базе Детской городской больницы 

открыты межрайонные центры по неонатологии, детской 

хирургии и реанимации. Младенческая смертность 

тогда составляла 16,7‰, а за 2016 год 5,6‰! 

Общее количество пролеченных в Межмуниципальном 

центре по неонатологии иногородних больных 

составляет до 23 % от общего количества пролеченных. 

Иногородние больные поступают из 26 

районов республики. 

Численность ГАУЗ «Детская городская больница 

с перинатальным центром» (далее ГАУЗ ДГБ с ПЦ) 

сегодня составляет 1967,75 штатных единиц, физических 

лиц — 1286 человек. 

Безусловно, кадры — самая большая ценность 

детской больницы! Квалификационные категории 

имеют более 55 % наших врачей и 67 % средних 

медицинских работников. 

У нас работают 8 Заслуженных врачей Республики 

Татарстан, 1 кандидат медицинских наук, 2 Заслуженных 

работника здравоохранения, 1 Отличник 

здравоохранения, 8 сотрудников награждены Почетными 

грамотами Министерства здравоохранения 

Российской Федерации. 

Гордость больницы — это ее ветераны. Вот уже 

51 год живет и работает в Нижнекамске Заслуженный 

врач Республики Татарстан, наставник многих 

врачей-педиатров города, врач-педиатр высшей 

квалификационной категории, победитель конкурса 

«Детский врач России 2016 года» Гадиля Зиннатулловна 

Зигангареева. Она вылечила уже не одно поколение 

нижнекамских детишек! 

В своем нынешнем виде Детская городская больница 

с перинатальным центром была образована в 

2009 году в результате реорганизации путем присоединения 

родильного дома №1 и детского инфекционного 

отделения к детской городской больнице. 

Главная задача нашей больницы — сохранить и 

улучшить здоровье женщин и детей. На это направлены 

все наши усилия. 

Сегодня государственное автономное учреждение 

здравоохранения «Детская городская больница 

с перинатальным центром» города Нижнекамска является 

одной из самых крупных муниципальных медицинских 

организаций республики. 

Больница представляет собой комплекс, состоящий 

из педиатрического стационара на 293 койки, 

двух детских поликлиник на 1400 посещений в смену, 

двух акушерских корпусов на 155 коек и клинико-диагностического 

отделения перинатального 

центра на 500 посещений в смену. 

В больнице работает Центр по пренатальной (дородовой) 

диагностике для беременных женщин Нижнекамского 

и еще 8 муниципальных районов республики. 

В целях формирования у молодежи правильного 

представления о здоровом образе жизни в больнице 

открыт Центр здоровья для детей и Молодежная 

клиника. 

ГАУЗ ДГБ с ПЦ идет в ногу со временем: успешно 

работает в системе «Электронное здравоохранение», 

создан информационный веб-сайт больницы, с помощью 

которого можно записаться на прием к врачу, 

получить исчерпывающую информацию об оказываемых 

видах деятельности, узнать расписание работы 

врачей и многое другое. 

ГАУЗ «Детская городская больница с перинатальным 

центром» города Нижнекамска была дважды, — 

в 2008 и 2010 годах — удостоена высокого звания 

«Лучшей детской больницы Республики Татарстан». 

Деятельность ГАУЗ «Детская городская больница с 

перинатальным центром» вносит позитивный вклад 

в социально-экономическое развитие Нижнекамского 

муниципального района. 

Сегодня Детская городская больница с перинатальным 

центром — это динамично развивающийся 

коллектив единомышленников, при поддержке Министерства 

здравоохранения Республики Татарстан 

и администрации города, выполняющий все для 

улучшения здоровья своих пациентов. 


‘4 (105) август 2017 г. 


Правила оформления материалов в журнал «Практическая медицина» 

Журнал «Практическая медицина» включен в перечень ВАК (01.12.2015) 

• электронная версия на сайте научной библиотеки (www.elibrary.ru); 

• архивная версия журнала – www.pmarchive.ru; 

• сайт редакции – www.mfvt.ru 

Перед отправкой статьи в редакцию просим Вас внимательно ознакомиться с условиями опубликованного 

на данной странице Лицензионного договора. 

Обращаем Ваше внимание, что направление статьи в редакцию означает согласие с его условиями. 

1. Рукописи статей представляются в электронном виде на е-mail главного редактора д.м.н., профессора 

Мальцева Станислава Викторовича — maltc@mail.ru. 

2. Журнал ориентирован на представителей медицинской науки и практикующих врачей различных 

специальностей, поэтому приветствуются статьи в виде лекций для специалистов на актуальные темы и обзоры 

литературы, отражающие современное состояние проблем диагностики, профилактики и лечения отдельных 

заболеваний и синдромов. 

Объем статей: 

— для оригинальной работы — не более 10 страниц; 

— для лекции или обзора литературы — не более 15 страниц; 

— для описания клинического наблюдения — не более 5 страниц. 

! 

Не допускается направление в редакцию работ, которые опубликованы в других изданиях или отправлены 

для публикации в другие журналы 

3. Вместе со статьей отдельными файлами направляются отсканированное направительное письмо 

учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель работы), 

и отсканированный Лицензионный договор на имя главного редактора профессора Мальцева Станислава 

Викторовича. 

4. При оформлении материала (лекции, обзора, оригинальной статьи) необходимо соблюдать следующий 

порядок изложения текста: 

— Ф.И.О. всех авторов, указать ответственного автора для переписки; 

— учреждение(я), в котором(ых) работают авторы, его почтовый адрес с индексом. При наличии нескольких 

авторов и учреждений необходимо указать нумерацией принадлежность автора к конкретному учреждению; 

— дополнительная информация обо всех авторах статьи: ученая степень, ученое звание, основная должность, 

телефон (рабочий, мобильный), e-mail; 

— название статьи (не допускаются сокращения); 

— текст статьи (для лекций, обзоров); 

— введение (актуальность статьи с обоснованием постановки цели и задачи исследования); материал и 

методы; результаты; обсуждение; заключение (для оригинальных статей); 

— список литературы. 

5. К каждой статье необходимо написать два резюме на русском и английском языках объемом от 100 до 

250 слов. Обращаем внимание авторов на необходимость составления качественных резюме для каждой 

статьи. Резюме, не повторяя статьи, дает возможность ознакомиться с ее содержанием без обращения к 

полному тексту, т.е. краткое содержание статьи с ее основными целями исследования, пояснениями, как было 

проведено исследование, и результатами. Английский вариант резюме не должен быть дословным переводом 

русскоязычного резюме. 

В конце резюме с красной строки нужно указать 3-5 ключевых слов или выражений, которые отражают 

основное содержание статьи. 

6. Текст печатается в текстовом редакторе Word, шрифт Times — New Roman, размер шрифта (кегль) — 

12 пунктов, междустрочный интервал — 1,5. Нумерация страниц — внизу, с правой стороны. Текст статьи 

не должен дублировать данные таблиц. 

7. Рисунки должны быть четкими, фотографии — контрастными. Электронные версии рисунков, фотографий, 

рентгенограмм представляются в черно-белом варианте, в формате .jpeg c разрешением не 

менее 300 ppi и шириной объекта не менее 100 мм. Таблицы, графики и диаграммы строятся в редакторе 

Word, на осях должны быть указаны единицы измерения. Иллюстративный материал с подписями располагается 

в файле после текста статьи и списка литературы и, за исключением таблиц, обозначается словом «рисунок». 

Число таблиц не должно превышать пяти, таблицы должны содержать не более 5-6 столбцов. 

8. Все цифровые данные должны иметь соответствующие единицы измерения в системе СИ, для лабораторных 

показателей в скобках указываются нормативные значения. 


92 


‘4 (105) август 2017 г. 

При использовании в статье малоупотребительных и узкоспециальных терминов, необходим 

терминологический словарь. Сокращения слов и названий, кроме общепринятых сокращений мер, физических 

и математических величин и терминов, допускается только с первоначальным указанием полного названия 

и написания соответствующей аббревиатуры сразу за ним в круглых скобках. Употребление в статье 

необщепринятых сокращений не допускается. 

При описании лекарственных препаратов должно быть указано международное непатентованное 

наименование (МНН). Торговое название, фирма-изготовитель и страна производства описываемых 

лекарственных препаратов, биологически активных добавок и изделий медицинского назначения могут быть 

указаны в случае участия компании-производителя в разделе «Лекарственные препараты и оборудование». 

В этом случае публикация сопровождается формулировкой «реклама» или «на правах рекламы». Все названия 

и дозировки должны быть тщательно выверены. 

9. Список использованной в статье литературы прилагается в порядке цитирования источников, а не по 

алфавиту. Порядковый номер ссылки должен соответствовать порядку его цитирования в статье. В тексте 

указывается только порядковый номер цитируемого источника в квадратных скобках в строгом соответствии со 

списком использованной литературы (не более 30-35 источников). 

В списке литературы указываются: 

• при цитировании книги: фамилии и инициалы авторов, полное название книги, место, издательство и год 

издания, количество страниц в книге или ссылка на конкретные страницы; 

• при цитировании статьи в журнале: фамилии и инициалы авторов (если авторов более четырех, то 

указывают три, добавляя «и др.» или «et al.»), полное название статьи, полное или сокращенное название 

журнала, год издания, том, номер, цитируемые страницы; 

• в статье допускаются ссылки на авторефераты диссертационных работ, но не сами диссертации, так как они 

являются рукописями. 

Список литературы должен быть оформлен в соответствии с ГОСТ Р 7.0.5-2008 «Библиографическая 

ссылка. Общие требования и правила составления». С текстом можно ознакомиться на нашем сайте, а 

также посмотреть правильное оформление списка литературы на примере (см. ниже). Авторы статей несут 

ответственность за неправильно оформленные или неполные данные по ссылкам, представленным в списке 

литературы. 

10. Все присланные работы подвергаются рецензированию. Редакция оставляет за собой право сокращения 

публикуемых материалов и адаптации их к рубрикам журнала. Статьи, не оформленные в соответствии с 

данными правилами, к рассмотрению не принимаются и авторам не возвращаются. 

За публикации статей с аспирантов плата не взимается. Для этого аспирант к присылаемой статье должен 

приложить документ, подтверждающий его статус, заверенный печатью и подписью руководства учреждения. 

В случае публикации статьи аспиранта он указывается первым автором. 

Редакция не практикует взимание платы за ускорение публикации. 

Если по результатам рецензирования статья принимается к публикации, редакция предлагает автору(ам) 

оплатить расходы, связанные с проведением предпечатной подготовки статьи (корректурой, версткой, 

согласованием, почтовыми расходами на общение с авторами и рецензентами, пересылкой экземпляра 

журнала со статьей автора). Стоимость расходов определяется из расчета 500 рублей за каждую машинописную 

страницу текста, оформленную согласно настоящим Правилам. Автору(ам) направляют счет на оплату на 

e-mail, указанный в статье. Сумму оплаты можно перечислить на наш счет в любом отделении 

Сбербанка России, Наши реквизиты: 

Наименование получателя платежа: ООО «Практика» 

ИНН 1660067701 

КПП 166001001 

Номер счета получателя платежа: 40702810962210101135 в Отделении № 8610 СБЕРБАНКА РОССИИ 

г. Казань, Приволжское отделение № 6670 г. Казань 

БИК 049205603 

К/с 30101810600000000603 

Наименование платежа: издательские услуги 

Плательщик: ФИО ответственного автора статьи, за которую производится оплата 

После проведения оплаты просим предоставить квитанцию об оплате издательских услуг по факсу 

(843) 267-60-96 или по электронной почте dir@mfvt.ru c обязательным указанием ОТВЕТСТВЕННОГО автора и 

НАЗВАНИЯ статьи. 


‘4 (105) август 2017 г. 


Пример оформления статьи 

И.И. ИВАНОВА 1 , А.А. ПЕТРОВ 2 

1 

Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 

2 

Нижегородская государственная медицинская академия, 

603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1 

Острые и хронические нарушения мозгового 

кровообращения 

Иванова Ирина Ивановна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры неврологии и нейрохирургии, тел. (843) 222-22-22, 

e-mail: ivanova@yandex.ru 

Петров Андрей Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии и нейрохирургии, тел. (831) 333-33-33, 

e-mail: apetrov@mail.ru 

В статье представлены результаты обследования 418 пациентов, страдающих острой и хронической ишемией головного 

мозга. Дана характеристика клинических, функциональных и нейровизуализационных особенностей этих больных. 

Рассмотрены вопросы лечения пациентов с «сосудистой» эпилепсией. Получены новые данные 

Ключевые слова: эпилепсия, острые и хронические нарушения мозгового кровообращения, лечение. 

I.I. IVANOVA 1 , A.A. PETROV 2 

1 

Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012 

2 

Nizhny Novgorod State Medical Academy, 10/1 Minin and Pozharsky Square, Nizhny Novgorod, 


Epilepsy in acute and chronic cerebral circulatory 

disorders 

Ivanova I.I. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Neurology and Neurosurgery, tel. (843) 222-22-22, e-mail: ivanova@yandex.ru 

Petrov A.A. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Neurology and Neurosurgery, tel. (831) 333-33-33, e-mail: apetrov@mail.ru 

The results of the survey of 418 patients suffering from acute and chronic cerebral ischemia are presented in the article. 

The characteristic of clinical, functional and neuroimaging peculiarities of these patients are given. The issues of treatment of patients 

with «vascular» epilepsy are considered. The new data obtained. 

Key words: epilepsy, acute and chronic disorders of cerebral circulation, treatment. 

Основной текст статьи….. 


1. Власов П.Н., Шахабасова З.С., Филатова Н.В. Эпилепсия, впервые возникшая у пожилого пациента: диагностика, 

дифференциальная диагностика, терапия // Фарматека. — 2010. — №7. — С. 40-47. 

2. Cloyd J., Hauser W., Towne A. Epidemiological and medical aspects of epilepsy in the elderly // Epilepsy Res. — 2006. — Vol. 68. — 

Р. 39-48. 

3. Гехт А.Б. Современные стандарты ведения больных эпилепсией и основные принципы лечения // Consilium medicum. — 2000. 

— Т. 2, № 2. — С. 2-11. 

4. Карлов В.А. Эпилепсия. — М.: Медицина, 1992. — 336 c. 

5. Hauser W.A. Epidemiology of Epilepsy // Acta Neurologica Scandinavica. — 1995. — Vol. 162. — P. 17-21. 

6. Гехт А.Б. Эпилепсия у пожилых // Журнал неврологии и психиатрии. — 2005. — Vol. 11. — С. 66-67. 

REFERENCES 

1. Vlasov P.N., Shahabasova Z.S., Filatova N.V. Epilepsy, first emerged in the elderly patient: diagnosis, differential diagnosis, therapy. 

Farmateka, 2010, Vol. 7, pp. 40-47. (in Russ.). 

2. Cloyd J., Hauser W., Towne A. Epidemiological and medical aspects of epilepsy in the elderly. Epilepsy Res, 2006; Vol. 68, pp. 39-48. 

3. Geht A.B. Modern standards of epilepsy patients and basic principles of treatment. Consilium medicum, 2000, vol. 2, no. 2, pp. 2-11. 

(in Russ.). 

4. Karlov V.A. Epilepsiya [Epilepsy]. Moscow, Medicina Publ., 1992. 336 p. 

5. Hauser W.A. Epidemiology of Epilepsy. Acta Neurologica Scandinavica, 1995; 162: 17-21. 

6. Geht A.B. Epilepsy in the elderly. Zhurnal nevrologii i psihiatrii, 2005, Vol. 11, pp. 66-67. (in Russ.). 

Мы будем рады сотрудничать с Вами! 

С уважением, редакция журнала «Практическая медицина»

No Title for this magazine

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?