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SOLICITUD DE APROBACION DE PROYECTO PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
LEER INSTRUCTIVO ANTES DE LLENAR EL FORMULARIO
FECHA DE SOLICITUD
01. DIA 02. MES 03. AÑO
04. N° DE
SOLICITUD
05. TIPO DE SOLICITUD
* PROYECTO NUEVO * REMODELACIÓN * AMPLIACIÓN * CAMBIO DE USO
06. N° DE EXPEDIENTE
A.- DATOS DEL SOLICITANTE AUTORIZADO POR EL ESTABLECIMIENTO ANTE EL MINISTERIO DE
SALUD
07. APELLIDOS 08. NOMBRES 09. N° DE CÉDULA DE
IDENTIDAD
*V *E -
10. MATRICULA DEL
M.S
11. PROFESIÓN
12. N° DE TELÉFONO 13. N° DE CELULAR 14. N° DE FAX 15. DIRECCIÓN DE CORREO
ELECTRÓNICO
B.- DATOS DEL ESTABLECIMIENTO SOLICITANTE
16. RAZÓN SOCIAL DEL ESTABLECIMIENTO 17. ÁREA DE CONSTRUCCIÓN
(mts 2 )
18. N° DE RIF 19. N° DE NIT 20.TIPO DE INSTITUCIÓN
21. TIPO DE ESTABLECIMIENTO
* PÚBLICO * PRIVADO * COOPERATIVA
* MÉDICO-ASISTENCIAL HOSPITALARIO * DE ESTÉTICA HUMANA
* DE TÉCNICAS MÉDICAS AUXILIARES *LABORATORIO CLÍNICO
* RADIOLOGÍA * MED. ONCOLÓGICA
* MED. NUCLEAR
* MEDICO-ASISTENCIAL AMBULATORIO Especifique:___________________
* BÁSICO
* DIÁLISIS * FUNERARIAS * BANCO DE SANGRE
* ESPECIALIZADO
* OTRO(S): _______________________________________________________________
22. INDIQUE LA SITUACIÓN ACERCA DE LA PROPIEDAD DEL INMUEBLE
* PROPIO * ALQUILADO
* OTROS Especifique:_________________________________
23. NÚMERO DE
FOLIO
24. N° DE
TOMO
DATOS DEL REGISTRO MERCANTIL
25. OBJETO DE LA EMPRESA FECHA DE EMISIÓN
26. DÍA 27. MES 28. AÑO
29. REGISTRO 30. CIRCUNSCRIPCIÓN
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31.
REGISTRO
32.
CIRCUNSCRIPCIÓN
MODIFICACIONES REALIZADAS AL REGISTRO MERCANTIL
FECHA DE EMISION 36. N° DE 37. N° DE
TOMO FOLIO
33.
DÍA
34.
MES
35.
AÑO
38. MODIFICACIÓN
UBICACIÓN GEOGRÁFICA
39. ESTADO 40. CIUDAD 41. MUNICIPIO 42. PARROQUIA
43. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA
INDUSTRIAL
44. AVENIDA
/CARRERA/CALLE/ESQUINA
45.
EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON
46. PISO/PLANTA/LOCAL 47. CÓDIGO POSTAL 48. PUNTO DE REFERENCIA
49. N° DE TELÉFONO 50. N° DE FAX 51. DIRECCIÓN DE CORREO
ELECTRÓNICO
52. DIRECCIÓN DE
PÁGINA WEB
53. DOCUMENTO PRESENTADO
*PATENTE
*SOLICITUD DE PATENTE
PATENTE DE INDUSTRIA Y COMERCIO
54. ESTADO 55. MUNICIPIO OTORGANTE
56. N° DE PATENTE FECHA DE VENCIMIENTO FECHA DE EXPEDICION 63. RAMO
57. DÍA 58. MES 59. AÑO 60. DÍA 61. MES 62. AÑO
C.- DATOS DEL PROPIETARIO DEL ESTABLECIMIENTO
64. APELLIDOS 65. NOMBRES 66. N° DE CÉDULA DE
IDENTIDAD
*V *E -
67. MATRICULA DEL M.S. 68. PROFESIÓN/OFICIO
69. N° DE TELÉFONO 70. N° DE CELULAR 71. DIRECCIÓN DE CORREO
ELECTRÓNICO
D.- DATOS DEL PROYECTO DEL ESTABLECIMIENTO
DATOS DEL ARQUITECTO DEL PROYECTO
72. APELLIDOS 73. NOMBRES 74. N° TELÉFONO 75. N° DE FAX
76. N° DE CÉDULA DE 77. N° COLEGIO DE INGENIEROS/ N° COLEGIO DE ARQUITECTOS
IDENTIDAD
*V *E -
78. NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE PRESTA SERVICIOS 79. N° DE R.I.F 80. N° DE N.I.T
GENERALIDADES DE LOS ESTABLECIMIENTOS MÉDICO ASISTENCIALES
81. N° DE CAMAS 82. N° DE QUIROFANOS 83. N° DE CONSULTORIOS 84. N° DE
SERVICIOS/DPTOS.
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85. ESPECIALIDADES MEDICAS
* GINECOLOGÍA Y OBSTERICIA * PEDIATRÍA * MEDICINA INTERNA * CIRUGÍA
* TRAUMATOLOGÍA * ODONTOLOGÍA * OTROS. Especifique: ___________________
86. LABORATORIO
CLÍNICO
*BÁSICO
*ESPECIALIZADO
87. ONCOLOGÍA
*RADIO TERAPIA
*QUIMIO TERAPIA
93.
REHABILITACIÓN
FÍSICA
*TRADICIONAL
*ALTERNATIVA
88. IMÁGENES
*.RAYOS X
*.RESONANCIA
MAGNETICA
*.TAC
*.ENDOSCOPIA
*.ECOSONOGRAMAS
*.OTROS
94. FARMACIA
*INTERNA
*COMERCIAL
89. PARTOS
*.SALA DE PARTOS
*.PRE-PARTO
*.RETEN NIÑO SANO
*. PUERPERIO
*.ÁREA DE LEGRADO
*.QUIROF OBSTETRICO
95. ANATOMIA PATOLOGICA
*MORGUE
*ANATOMIA MACROSCOPICA
*ANATOMIA MICROSCOPICA
90. ÁREA QUIRURGICA
*.QUIROFANO
*.RECUPERACION
POST-QUIR.
*.CIRUGIA
AMBULATORIA
*.UCI ADULTO
*.UCI PEDIÁTRICA
*.UCI NEONATAL
91.
EMERGENCIA
*DIURNA
*24 HORAS
92. BANCO DE
SANGRE
* BANCO DE
SANGRE
96. SERVICIOS GENERALES
*AMBULANCIA *COMEDOR
*DESECHOS *LAVANDERÍA
*PLANTA ELÉCTRICA *COCINA
97. ÁREAS DE USO 98. AREA DE
CONSTRUCCION (mts²)
GENERALIDADES DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE ESTETICA HUMANA
99. ÁREAS DE USO 100. AREA DE
CONSTRUCCION(mts²)
GENERALIDADES DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE TECNICAS MEDICAS AUXILIARES
101. ÁREAS DE USO 102. AREA DE
CONSTRUCCION(mts²)
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DECLARACIÓN JURADA
Yo, _______________________________________________ portador de la Cédula de identidad N°
_____________, actuando en mi carácter de Solicitante autorizado, declaro bajo juramento que:
1. El contenido total de la información es absolutamente cierto y veráz;
2. El Establecimiento al que represento prestará todas las facilidades que solicite la Contraloría Sanitaria
para poder realizar los controles posteriores.
____________________________________________________
FIRMA DEL SOLICITANTE AUTORIZADO ANTE
EL MINISTERIO DE SALUD
D.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR)
103. NÚMERO DE EXPEDIENTE
104. GRUPO DE TRABAJO
105. OBSERVACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO
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INSTRUCTIVO PARA LA SOLICITUD DE APROBACION DE PROYECTO
PARA ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
FECHA DE SOLICITUD (01. DÍA; 02. MES; 03. AÑO) Indicar día, mes y año de introducción de la
solicitud de aprobación de proyecto para establecimiento de salud.
04. N° DE SOLICITUD. Representa un número proporcionado por el sistema para dar seguimiento a la
solicitud (uso interno).
05. TIPO DE SOLICITUD. Rellene el cuadrito una vez:
Proyecto Nuevo: se refiere a proyecto de establecimiento que se quiere introducir a comité de programas,
como proyecto a construir.
Proyecto Ampliación: se refiere a proyecto de ampliación de un establecimiento con permiso de
funcionamiento que se quiere introducir a comité de programas.
Proyecto Remodelación: se refiere a proyecto de remodelación de un establecimiento con permiso de
funcionamiento que se quiere introducir a comité de Programas
06. N° DE EXPEDIENTE. Representa un número proporcionado por el sistema para dar seguimiento a la
solicitud (uso interno).
A.- DATOS DEL SOLICITANTE AUTORIZADO POR EL ESTABLECIMIENTO POR EL MINISTERIO DE
SALUD
07. APELLIDOS Indicar Apellidos completos del (de la) Representante Legal del establecimiento.
08. NOMBRES Indicar Nombres completos del (de la) Representante Legal del establecimiento.
09. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD Reseñar si es venezolano(a) (V) o, extranjero(a) (E) y a continuación
el número de cédula.
10. MATRÍCULA DEL M.S.D.S. Indicar el número de Matricula del registro como profesional en el
Ministerio de Salud.
11. PROFESIÓN Indicar la profesión relativa a las Ciencias de la Salud adscritas al Ministerio de Salud.
12. N° DE TELÉFONO Indicar el código de área y teléfono de ubicación del Representante Legal del
establecimiento.
13. N° DE CELULAR Indicar el teléfono celular de contacto del Representante Legal del establecimiento.
14. N° DE FAX Indicar el número de fax de ubicación del Representante Legal del establecimiento.
15. CORREO ELECTRÓNICO Dirección de correo electrónico de contacto para envío de información oficial al
Representante Legal del Establecimiento.
B. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO SOLICITANTE
16. RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA TITULAR DEL REGISTRO SANITARIO. Denominación social
según el Registro Mercantil del establecimiento.
17. ÁREA DE CONSTRUCCIÓN (mts 2 ). Indicar el área de construcción que tendrá el local expresado en
metros cuadrados.
18. N° DE RIF. Número del Registro de Información Fiscal (RIF) del establecimiento solicitante.
19. N° DE NIT. Número de Información Tributaria de la empresa solicitante.
20. TIPO DE INSTITUCION. Se refiere al capital del establecimiento y su origen.
21. TIPO DE ESTABLECIMIENTO: Marque con una equis (X) la solicitud a realizar.
Establecimiento Medico-Asistencial Hospitalario: cuando mantienen un sistema de atención a los pacientes
en unidades de hospitalización por períodos mayores de doce (12) horas (HOSPITALES GENERALES,
HOSPITALES MATERNOS- INFANTILES, CLÍNICAS Y POLICLÍNICAS CON HOSPITALIZACIÓN,
MATERNIDADES, HOSPITALES PEDIÁTRICOS, CENTRO PARA TRATAMIENTOS DE ESPECIALES,
ANCIANATOS, CASA – HOGAR, CASAS DE SALUD, ESTABLECIMIENTOS DE REHABILITACIÓN
MENTAL, OTROS SIMILARES, MIXTOS).
Establecimiento Medico-Asistencial Ambulatorio: el sistema de atención se basa en la permanencia del
paciente en el establecimiento por un periodo no mayor de (12) horas. Aun cuando puedan disponer de
camas de observación (CONSULTORIOS MEDICOS, CONSULTORIOS ODONTOLÓGICOS,
AMBULATORIOS, UNIDADES DE CIRUGÍA AMBULATORIA, OTROS SIMILARES, MIXTOS). Especificar si
es o si posee medicina oncológica o servicio de diálisis.
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Establecimiento de Estética Humana: incluyen gimnasios, spa, funerarias. Especificar si es funeraria.
Establecimiento de Técnicas Médicas Auxiliares: son aquellos cuyos responsables son profesionales no
médicos debidamente autorizados por las leyes para la atención de persona en actividades conexas con la
medicina. Estos establecimientos son entre otros, (LABORATORIO CLINICO, OPT0METRIA, PODODOLOGIA,
FISIOTERAPIA, FONOTERAPIA, AUDIOTERAPIA, ESTABLECIMIENTOS MIXTOS). Especificar si es o posee
radiología, medicina nuclear, banco de sangre, laboratorio clínico (básico o especializado).
Funerarias: Son aquellas entidades que prestan servicios exequiales, de transporte de cadáveres, pompas
fúnebres, salas velatorias, etc.
22. INDIQUE LA SITUACIÓN ACERCA DEL INMUEBLE. Indicar si es una propiedad privada, alquilada o si
se trata de otro tipo de situación, especificar a que se refiere.
DATOS DEL REGISTRO MERCANTIL
23. NÚMERO DE FOLIO. Se refiere al número de la página que identifica, la ubicación dentro del tomo en el
registro
24. N° DE TOMO. Se refiere al número del libro donde se ubica el registro del establecimiento
25. OBJETO DE LA EMPRESA. Todos los objetos pertinentes relativos al establecimiento
FECHA DE EMISIÓN (26. DÍA; 27. MES; 28. AÑO). Indicar día, mes y año del registro mercantil del
establecimiento.
29. REGISTRO. Se refiere al número que identifica a la oficina de registro.
30. CIRCUNSCRIPCIÓN. Se refiere al circuito o circunscripción judicial del registro.
MODIFICACIONES REALIZADAS AL REGISTRO MERCANTIL
31. REGISTRO. Se refiere al número que identifica a la oficina de registro.
32. CIRCUNSCRIPCIÓN. Se refiere al circuito o circunscripción judicial del registro.
FECHA DE EMISIÓN (33. DÍA; 34. MES; 35. AÑO). Indicar día, mes y año del registro mercantil del
establecimiento.
36. N° DE TOMO. Se refiere al número del libro donde se ubica el registro del establecimiento
37. NÚMERO DE FOLIO. Se refiere al número de la pagina que identifica, la ubicación dentro del tomo en el
registro
38. MODIFICACIÓN. Razón por la cual se efectúa una actualización del registro (ampliación de capital,
cambio de objeto etc)
39. ESTADO. Indicar dentro de la división político territorial del país, el estado de ubicación del
Establecimiento.
40. CIUDAD. Población del Municipio en la que se encuentra ubicado el establecimiento.
41. MUNICIPIO Indicar la entidad municipal, en la división político territorial del Estado donde se encuentra
ubicado el establecimiento.
42. PARROQUIA. Indicar la entidad parroquial en la división político territorial del municipio donde está el
establecimiento.
43. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL Nombre de la ubicación en la ciudad o población
donde se encuentra ubicado el establecimiento.
44. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA Nombre de la ubicación dentro de la urbanización, sector o
zona industrial.
45. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON Nombre que identifica la construcción o edificación del
establecimiento.
46. PISO/PLANTA/LOCAL Identificación precisa del lugar dentro de la construcción o edificación donde se
localiza el establecimiento.
47. CÓDIGO POSTAL Número de ubicación geográfica postal o zona postal.
48. PUNTO DE REFERENCIA Edificios o lugares cercanos de referencia que ayuden a identificar la del
establecimiento.
49. N° DE TELÉFONO Indicar el código de área y teléfono de ubicación del establecimiento.
50. N° DE FAX. Indicar el código de área y teléfono de ubicación del establecimiento.
51. DIRECCION DE CORREO ELECTRÓNICO Dirección de correo electrónico de contacto para envío de
información oficial al
establecimiento.
52. DIRECCION DE PAGINA WEB Indicar la dirección de Internet del establecimiento si la posee.
PATENTE DE INDUSTRIA Y COMERCIO
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53. DOCUMENTO PRESENTADO: Se refiere a la patente de industria y comercio emitida por la intendencia
municipal donde esta ubicado el establecimiento (marca con una equis).
54. ESTADO. Indicar dentro de la división político territorial del país, el estado de ubicación de la alcaldía
emisora de la patente.
55. MUNICIPIO OTORGANTE. Indicar la entidad municipal, en la división político territorial del Estado
donde se encuentra ubicada la alcaldía emisora de la patente.
56. NUMERO DE PATENTE. Colocar el número asignado por la autoridad municipal.
FECHA DE VENCIMIENTO. (57. DÍA; 58. MES; 59. AÑO). Indicar día, mes y año correspondiente a la
fecha de vencimiento de la patente.
FECHA DE EXPEDICION. (60. DÍA; 61. MES; 62. AÑO). Indicar día, mes y año correspondiente a la
fecha de expedición de la patente.
63. RAMO. Escribir el área o ramo en el cual la alcaldía ha permisado el establecimiento.
C. DATOS DEL (DE LOS) PROPIETARIO (S) DEL ESTABLECIMIENTO
64. APELLIDOS Indicar Apellidos completos del (de los) propietario (s) del establecimiento.
65. NOMBRES Indicar Nombres completos del (de los) propietario(s) del establecimiento.
66. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD Reseñar si es venezolano(a) (V) o, extranjero(a) (E) y a continuación
el número de cédula.
67. MATRÍCULA DEL M.S. Indicar el número de Matricula del registro como profesional en el Ministerio de
Salud o el oficio y/o profesión al la cual se dedica (n).
68. PROFESIÓN/OFICIO. Indicar la profesión de la salud y/u oficio.
69. N° DE TELÉFONO. Número de ubicación telefónica del (de los) propietario (s). Indicar código de área.
70. N° DE CELULAR. Número de telefono celular del (de los) propietario(s). Indicar código de área.
71. DIRECCION DE CORREO ELECTRÓNICO. Dirección de correo electrónico o e-mail del propietario.
D.- DATOS DEL PROYECTO DEL ESTABLECIMIENTO
72. APELLIDOS Indicar Apellidos completos del arquitecto del proyecto.
73. NOMBRES Indicar Nombres completos del arquitecto del proyecto.
74. Nº DE TELÉFONO. Número de ubicación telefónica del (de los) arquitectos (s). Indicar código de área.
75. Nº DE FAX. Número de fax del (de los) arquitectos (s). Indicar código de área.
76. Nº DE CÉDULA DE IDENTIDAD Reseñar si es venezolano(a) (V) o, extranjero(a) (E) y a continuación el
número de cédula.
77. Nº COLEGIO DE INGENIEROS Y/O ARQUITECTOS. Se refiere al número otorgado al arquitecto o
ingeniero
responsable.
78. NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE PRESTA SERVICIOS. Se refiere a la compañía o empresa para la
cual el arquitecto labora.
79. Nº DE RIF. Número del Registro de Información Fiscal (RIF) de la compañía o empresa para la cual el
arquitecto labora.
80. Nº DE NIT. Número de Información Tributaria de la compañía o empresa para la cual el arquitecto labora.
81. Nº DE CAMAS. Se refiere al número total de camas de hospitalización ofertadas.
82. Nº DE QUIROFANOS. Numero total de consultorios que dispone el establecimiento.
83. Nº DE CONSULTORIOS. Indique el nùmero de consultorios que dispone el establecimiento.
84. Nº DE SERVICIOS/DPTOS. Por especialidades.
85. ESPECIALIDADES MÉDICAS. Seleccione la o las especialidades médicas de las que dispone el
establecimiento.
86. LABORATORIO CLÍNICO. Marque con una equis si es básico (rutina y química sanguínea) o
especializado (virología,
bacteriología, técnicas especiales) .
87. ONCOLOGÍA. Marque con una equis si posee radioterapia, quimioterapia o ambos servicios.
88. IMÁGENES. Puede marcar una o mas opciones, en caso contrario deje en blanco.
89. PARTOS. Puede marcar una o más opciones de acuerdo a la disponibilidad del establecimiento.
90. ÁREA QUIRURGICA. Puede marcar una o más opciones de acuerdo a la disponibilidad del
establecimiento.
91. EMERGENCIA. Puede marcar una sola opción.
92. BANCO DE SANGRE. Marcar si posee banco de sangre.
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93. REHABILITACIÓN FÍSICA. Marcar una o mas opciones, en caso contrario deje en blanco.
94. FARMACIA. Puedes marcar una o dos opciones, en caso contrario deja en blanco.
95. ANATOMIA PATOLOGICA. Puede marcar una o más opciones de acuerdo a la disponibilidad del
establecimiento.
96. SERVICIOS GENERALES. Puede marcar una o más opciones de acuerdo a la disponibilidad del
establecimiento.
97. ÁREAS DE USO. Elaborar en el recuadro una lista legible de todas las áreas disponibles por el
establecimiento de estética humana.
98. AREA DE CONSTRUCCION (mts²). Exprese en número, la cantidad de metros cuadrados de
construcción del establecimiento.
GENERALIDADES DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE ESTETICA HUMANA
99. ÁREAS DE USO. Elaborar en el recuadro una lista legible de todas las áreas disponibles por el
establecimiento de estética humana.
100. AREA DE CONSTRUCCION (mts²). Exprese en número, la cantidad de metros cuadrados de
construcción del establecimiento.
GENERALIDADES DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE TECNICAS MÉDICAS AUXILIARES
101. ÁREAS DE USO. Elaborar en el recuadro una lista legible de todas las áreas disponibles por el
establecimiento de técnicas médicas auxiliares.
102. AREA DE CONSTRUCCION (mts²). Exprese en número, la cantidad de metros cuadrados de
construcción del establecimiento.
103. ESPECIALISTA RESPONSABLE. Especialista responsable del procesamiento de la solicitud.
104. GRUPO DE TRABAJO. Personas asignadas al análisis del proyecto.
105. OBSERVACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO. Observaciones del grupo de trabajo que ha hecho el
análisis.
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