leer instructivo antes de llenar el formulario - Servicio Autónomo de ...
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31.<br />
REGISTRO<br />
32.<br />
CIRCUNSCRIPCIÓN<br />
MODIFICACIONES REALIZADAS AL REGISTRO MERCANTIL<br />
FECHA DE EMISION 36. N° DE 37. N° DE<br />
TOMO FOLIO<br />
33.<br />
DÍA<br />
34.<br />
MES<br />
35.<br />
AÑO<br />
38. MODIFICACIÓN<br />
UBICACIÓN GEOGRÁFICA<br />
39. ESTADO 40. CIUDAD 41. MUNICIPIO 42. PARROQUIA<br />
43. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA<br />
INDUSTRIAL<br />
44. AVENIDA<br />
/CARRERA/CALLE/ESQUINA<br />
45.<br />
EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPON<br />
46. PISO/PLANTA/LOCAL 47. CÓDIGO POSTAL 48. PUNTO DE REFERENCIA<br />
49. N° DE TELÉFONO 50. N° DE FAX 51. DIRECCIÓN DE CORREO<br />
ELECTRÓNICO<br />
52. DIRECCIÓN DE<br />
PÁGINA WEB<br />
53. DOCUMENTO PRESENTADO<br />
*PATENTE<br />
*SOLICITUD DE PATENTE<br />
PATENTE DE INDUSTRIA Y COMERCIO<br />
54. ESTADO 55. MUNICIPIO OTORGANTE<br />
56. N° DE PATENTE FECHA DE VENCIMIENTO FECHA DE EXPEDICION 63. RAMO<br />
57. DÍA 58. MES 59. AÑO 60. DÍA 61. MES 62. AÑO<br />
C.- DATOS DEL PROPIETARIO DEL ESTABLECIMIENTO<br />
64. APELLIDOS 65. NOMBRES 66. N° DE CÉDULA DE<br />
IDENTIDAD<br />
*V *E -<br />
67. MATRICULA DEL M.S. 68. PROFESIÓN/OFICIO<br />
69. N° DE TELÉFONO 70. N° DE CELULAR 71. DIRECCIÓN DE CORREO<br />
ELECTRÓNICO<br />
D.- DATOS DEL PROYECTO DEL ESTABLECIMIENTO<br />
DATOS DEL ARQUITECTO DEL PROYECTO<br />
72. APELLIDOS 73. NOMBRES 74. N° TELÉFONO 75. N° DE FAX<br />
76. N° DE CÉDULA DE 77. N° COLEGIO DE INGENIEROS/ N° COLEGIO DE ARQUITECTOS<br />
IDENTIDAD<br />
*V *E -<br />
78. NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE PRESTA SERVICIOS 79. N° DE R.I.F 80. N° DE N.I.T<br />
GENERALIDADES DE LOS ESTABLECIMIENTOS MÉDICO ASISTENCIALES<br />
81. N° DE CAMAS 82. N° DE QUIROFANOS 83. N° DE CONSULTORIOS 84. N° DE<br />
SERVICIOS/DPTOS.<br />
SERVICIO AUTÓNOMO DE CONTRALORÍA SANITARIA – ESTABLECIMIENTOS DE SALUD<br />
Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, Piso 3 Ofc 340. T<strong>el</strong>éfonos: 02124080538/4080540/Fax 4080331<br />
www.mpps.gob.ve