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53. DOCUMENTO PRESENTADO: Se refiere a la patente de industria y comercio emitida por la intendencia
municipal donde esta ubicado el establecimiento (marca con una equis).
54. ESTADO. Indicar dentro de la división político territorial del país, el estado de ubicación de la alcaldía
emisora de la patente.
55. MUNICIPIO OTORGANTE. Indicar la entidad municipal, en la división político territorial del Estado
donde se encuentra ubicada la alcaldía emisora de la patente.
56. NUMERO DE PATENTE. Colocar el número asignado por la autoridad municipal.
FECHA DE VENCIMIENTO. (57. DÍA; 58. MES; 59. AÑO). Indicar día, mes y año correspondiente a la
fecha de vencimiento de la patente.
FECHA DE EXPEDICION. (60. DÍA; 61. MES; 62. AÑO). Indicar día, mes y año correspondiente a la
fecha de expedición de la patente.
63. RAMO. Escribir el área o ramo en el cual la alcaldía ha permisado el establecimiento.
C. DATOS DEL (DE LOS) PROPIETARIO (S) DEL ESTABLECIMIENTO
64. APELLIDOS Indicar Apellidos completos del (de los) propietario (s) del establecimiento.
65. NOMBRES Indicar Nombres completos del (de los) propietario(s) del establecimiento.
66. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD Reseñar si es venezolano(a) (V) o, extranjero(a) (E) y a continuación
el número de cédula.
67. MATRÍCULA DEL M.S. Indicar el número de Matricula del registro como profesional en el Ministerio de
Salud o el oficio y/o profesión al la cual se dedica (n).
68. PROFESIÓN/OFICIO. Indicar la profesión de la salud y/u oficio.
69. N° DE TELÉFONO. Número de ubicación telefónica del (de los) propietario (s). Indicar código de área.
70. N° DE CELULAR. Número de telefono celular del (de los) propietario(s). Indicar código de área.
71. DIRECCION DE CORREO ELECTRÓNICO. Dirección de correo electrónico o e-mail del propietario.
D.- DATOS DEL PROYECTO DEL ESTABLECIMIENTO
72. APELLIDOS Indicar Apellidos completos del arquitecto del proyecto.
73. NOMBRES Indicar Nombres completos del arquitecto del proyecto.
74. Nº DE TELÉFONO. Número de ubicación telefónica del (de los) arquitectos (s). Indicar código de área.
75. Nº DE FAX. Número de fax del (de los) arquitectos (s). Indicar código de área.
76. Nº DE CÉDULA DE IDENTIDAD Reseñar si es venezolano(a) (V) o, extranjero(a) (E) y a continuación el
número de cédula.
77. Nº COLEGIO DE INGENIEROS Y/O ARQUITECTOS. Se refiere al número otorgado al arquitecto o
ingeniero
responsable.
78. NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE PRESTA SERVICIOS. Se refiere a la compañía o empresa para la
cual el arquitecto labora.
79. Nº DE RIF. Número del Registro de Información Fiscal (RIF) de la compañía o empresa para la cual el
arquitecto labora.
80. Nº DE NIT. Número de Información Tributaria de la compañía o empresa para la cual el arquitecto labora.
81. Nº DE CAMAS. Se refiere al número total de camas de hospitalización ofertadas.
82. Nº DE QUIROFANOS. Numero total de consultorios que dispone el establecimiento.
83. Nº DE CONSULTORIOS. Indique el nùmero de consultorios que dispone el establecimiento.
84. Nº DE SERVICIOS/DPTOS. Por especialidades.
85. ESPECIALIDADES MÉDICAS. Seleccione la o las especialidades médicas de las que dispone el
establecimiento.
86. LABORATORIO CLÍNICO. Marque con una equis si es básico (rutina y química sanguínea) o
especializado (virología,
bacteriología, técnicas especiales) .
87. ONCOLOGÍA. Marque con una equis si posee radioterapia, quimioterapia o ambos servicios.
88. IMÁGENES. Puede marcar una o mas opciones, en caso contrario deje en blanco.
89. PARTOS. Puede marcar una o más opciones de acuerdo a la disponibilidad del establecimiento.
90. ÁREA QUIRURGICA. Puede marcar una o más opciones de acuerdo a la disponibilidad del
establecimiento.
91. EMERGENCIA. Puede marcar una sola opción.
92. BANCO DE SANGRE. Marcar si posee banco de sangre.
SERVICIO AUTÓNOMO DE CONTRALORÍA SANITARIA – ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, Piso 3 Ofc 340. Teléfonos: 02124080538/4080540/Fax 4080331
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