leer instructivo antes de llenar el formulario - Servicio Autónomo de ...

DECLARACIÓN JURADA
Yo, _______________________________________________ portador de la Cédula de identidad N°
_____________, actuando en mi carácter de Solicitante autorizado, declaro bajo juramento que:
1. El contenido total de la información es absolutamente cierto y veráz;
2. El Establecimiento al que represento prestará todas las facilidades que solicite la Contraloría Sanitaria
para poder realizar los controles posteriores.
____________________________________________________
FIRMA DEL SOLICITANTE AUTORIZADO ANTE
EL MINISTERIO DE SALUD
D.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR)
103. NÚMERO DE EXPEDIENTE
104. GRUPO DE TRABAJO
105. OBSERVACIONES DEL GRUPO DE TRABAJO
SERVICIO AUTÓNOMO DE CONTRALORÍA SANITARIA – ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, Piso 3 Ofc 340. Teléfonos: 02124080538/4080540/Fax 4080331
www.mpps.gob.ve