Totale Scan 6, december 2005 - UMC Utrecht

6 / 0 5
n do ev c e m b e r
R A D I O T H E R A P I E Radiotherapeuten krijgen magnetische bril
>> UMC Utrecht bouwt eerste prototype van nieuwe generatie versnellers
W E E F S E L K W E E K Hartpatiënt wordt eigen donor
>> Stamcellen uit het hart
N E U R O P S Y C H O L O G I E Veelbelovende therapie voor neglect
>> Prismabril brengt vergeten wereld weer in beeld

cover
Minder wiegendood,
maar meer scheve schedels
pagina 6
In dit nummer
Voor meer informatie over de onderwerpen in dit nummer kunt u contact opnemen met
de stafgroep In- en Externe Communicatie van het UMC Utrecht, telefoon (030) 250 74 83
Scan is een uitgave van het Universitair
Medisch Centrum Utrecht, dat bestaat
uit het Academisch Ziekenhuis Utrecht,
de Medische Faculteit Utrecht en het
Wilhelmina Kinderziekenhuis.
Scan verschijnt 6 keer per jaar in een
oplage van 13.500 exemplaren.
3 redactioneel + kort nieuws
4 Radiotherapeuten krijgen magnetische bril
Het UMC Utrecht heeft een contract getekend met Philips en Elekta voor
de ontwikkeling van een gloednieuw apparaat: de MRI-versnellercombinatie.
Het prototype wordt momenteel in Utrecht opgebouwd.
Redactie
Hoofdredacteur: Pieter Lomans
Eindredacteur: Joost van der Gevel
6
kinderfysiotherapie
Minder wiegendood, maar meer scheve schedels
Redactieadres
Redactie Scan
UMC Utrecht
Huispostnummer D01.343
Postbus 85500
3508 GA Utrecht
Telefoon (030) 250 87 68
Fax (030) 250 54 10
www.umcutrecht.nl/scan
E-mail Scan@umcutrecht.nl
Aan dit nummer werkten verder mee
Tekst: Rinze Benedictus, Riëtte Duynstee
en Marianne Heselmans
Fotografie: Chris Timmers,
Facilitair Bedrijf, cluster multimedia
Coverfoto
Chris Timmers
Ontwerp en layout
x-hoogte, Tilburg
Druk
Zuidam & Uithof, Utrecht
ISSN
1385-2167
De artikelen in Scan vallen onder
verantwoordelijkheid van de redactie.
Zij weerspiegelen niet noodzakelijkerwijs
het formele bestuurlijke standpunt van
het UMC Utrecht. Het overnemen van
artikelen uit Scan is geoorloofd met
bronvermelding en na overleg met de
redactie.
9
1 1 0 Hartpatiënt wordt eigen donor
12
15
16
1 1 8 Veelbelovende therapie voor neglect
21
22
24
bekkenbodemzorg
Heelmeesters voor de bekkenbodem
In een bakje in het UMC Utrecht kloppen gekweekte hartspiercellen, afkomstig
van een hartpatiënt. Reparatie van het hart met eigen stamcellen komt weer een
stapje dichterbij.
neurochirurgie
Bypass in het brein
terzijde Onschuldige daders
biopsychologie
De magnetiseur is terug
Een beroerte in de rechterhersenhelft zorgt ervoor dat sommige patiënten geen
aandacht meer hebben voor wat er links gebeurt. Gudrun Nys onderzoekt of dit
aandachtstekort voor één helft van de wereld met een prismabril is op te heffen.
Door aanvankelijk nóg verder naar rechts te kijken, lijkt de aandacht voor links
uiteindelijk weer terug te keren
.
promoties – gescand
spina bifida
Veel behoefte aan ongevraagde zorg
gescand
l nr 1 februari 2005 l 2

edactioneel
Even uit de lucht
“Dit is het eerste nummer van Scan”, schreef
hoofdredacteur Anke Leys in de zomer van 1996.
“Hopelijk komt u tot de conclusie dat het een
actueel, plezierig leesbaar en kritisch populairwetenschappelijk
magazine is. Een blad dat een
plaats op uw ‘leesstapel’ verdient.”
Aan die doelstelling is sindsdien weinig veranderd,
hoewel het blad voortdurend werd aangepast
aan de eisen van de tijd. In januari 2001
verscheen Scan bijvoorbeeld in een totaal nieuwe
jas: een andere bladformule, een andere vormgever,
een vernieuwde redactie en de verschijningsfrequentie
werd opgevoerd van vier naar zes
keer per jaar. In de jaren daarna werd ook nog
van drukker gewisseld, veranderde onze club
freelance wetenschapsjournalisten ingrijpend,
zijn we jaarlijks ook een Engelstalige Scan gaan
uitbrengen en verkenden we de mogelijkheden
van internet (op www.umcutrecht.nl/scan).
Er is slechts één rode draad te trekken tussen de
eerste Scan en het nummer dat u nu in handen
heeft. Die draad bestaat uit de prachtige, karakteristieke
foto’s van Chris Timmers.
Het UMC Utrecht is al geruime tijd bezig met
een ingrijpende uitbreiding en vernieuwing
van de digitale webmedia. Binnenkort worden
die resultaten voor iedereen zichtbaar op
www.umcutrecht.nl Zoals gezegd, heeft ook
Scan de afgelopen jaren gesnuffeld aan de digitale
mogelijkheden die internet biedt. Op onze
website staan alle nummers vanaf 2001. Sommige
artikelen uit de ‘papieren’ Scan werden in de
digitale versie voorzien van illustratief videomateriaal.
Een blad met bewegende beelden.
We hebben het afgelopen jaar ook geëxperimenteerd
met voorpublicaties – vaak in combinatie
met een persbericht – omdat de verschijningsfrequentie
van zes maal per jaar zo zijn beperkingen
heeft.
Het waren allemaal vingeroefeningen voor de
restyling van het blad, die voor 2006 op het
programma staat. Waarbij ook andere communicatiemiddelen
van de afdeling, zoals het jaarverslag
en de UMCkrant, weer eens tegen het
licht worden gehouden. Voor Scan is die hele
operatie onverwacht naar voren geschoven,
omdat ik in september heb aangegeven met
ingang van januari van baan te veranderen.
Mijn vertrek als hoofdredacteur heeft de voorgenomen
evaluatie en plaatsbepaling van Scan
versneld.
Inmiddels zijn we al ver gevorderd met het verzamelen
van de noodzakelijke informatie. De
enquête die u aantrof in de vorige Scan is daar
een onderdeel van. Aan de afronding van het
vernieuwingsproces kom ik zelf niet meer toe.
Het is aan de redactie en de afdeling om te bekijken
hoe, en in welke vorm Scan nu verder
gaat. Om die keuze weloverwogen en in alle rust
te maken, gaat het blad een half jaar uit de
lucht. Waarna Scan in de zomermaanden van
2006 in een andere gedaante weer zal herrijzen.
Na bijna tien wetenschapsjournalistieke jaren in
het Universitair Medisch Centrum Utrecht is dít
in elk geval mijn laatste nummer.
Pieter Lomans, hoofdredacteur
plomans@umcutrecht.nl
kort nieuws
Dermatoloog Koos
Sanders wint essayprijs
van The Lancet
De Wakley essayprijsvraag van The Lancet is
gewonnen door dermatoloog Koos Sanders
uit het UMC Utrecht. De Lancetjury koos Sanders’
verhaal The road uit 36 inzendingen vanwege
“its style and human interest”. De prijs
van 2000 pond is genoemd naar de oprichter
van The Lancet Thomas Wakley.
Het winnende verhaal speelt in de tijd dat
Sanders in Afrika werkte. Het volgt een arts
– Sanders – in een ziekenhuis, die een oude
man moet vertellen dat zijn oudste zoon is
overleden aan aids. Dan begint de oude man
te vertellen: over de weg die het gebied ontsluit,
welvaart brengt, maar ook ziektes. De
weg die zijn vrouw wegneemt en een voor
een ook zijn kinderen. De arts staat met lege
handen. Aan het eind zegt de man. “Je pillen
heb ik niet nodig. Ik heb je aandacht nodig.
Wij zijn aan het eind gekomen van het stuk
van de weg dat wij samen hebben afgelegd.
Jouw aanwezigheid, en dat je me iets van je
tijd geeft en je luisterend oor, heeft me geholpen.
Daarmee heb je iets van de last van mijn
schouders genomen en me een klein beetje
verder over de weg gebracht. Ook al kun je
mij mijn kinderen niet teruggeven, ik zal
minder moe zijn als ik aankom bij het einde.”
Het verhaal is gepubliceerd in The Lancet
van 17 december en ook te vinden op
www.thelancet.com
www.umcutrecht.nl/scan
l nr 6 december 2005 l 3

t e k s t
f o t o
> Pieter Lomans
> Chris Timmers
Radiotherapeuten
Het UMC Utrecht heeft een contract
getekend met Philips en Elekta voor
de ontwikkeling van een gloednieuw
apparaat: de MRI-versnellercombinatie.
Het prototype wordt momenteel in
Utrecht opgebouwd.
Wie een tumor effectief wil bestralen, moet precies
weten waar die tumor zit. “Met alle moderne
beeldvormende apparatuur is dat tegenwoordig
geen probleem meer”, zegt klinisch fysicus Jan
Lagendijk. “Of de tumor nou in de hersenen, de
botten, de lever of de prostaat zit, we kunnen
er goede beelden van maken en de locatie uitstekend
vaststellen.”
Dansende prostaat
Helaas zijn die beelden in de praktijk niet altijd
goed te gebruiken. Veel tumoren blijven namelijk
niet precies op de ‘gefotografeerde’ plaats zitten.
Een bottumor is goed verankerd en levert in dat
opzicht weinig problemen op. Maar een leverof
prostaattumor zit veel ‘losser’ in het lichaam,
waardoor een vast referentiepunt ontbreekt.
Lagendijk: “De positie van de prostaat en zijn
tumor hangt bijvoorbeeld sterk af van de vulling
van de blaas en de endeldarm. Eén plasje
en de prostaattumor is weer verschoven in het
lichaam.”
Lagendijk toont opnames van een prostaat die
– omlaag, omhoog, naar links, naar rechts – door
het bekken danst. “Als je de prostaattumor eerst
prachtig in beeld hebt gebracht en hem daarna
wilt bestralen, kun je er vanwege die beweeglijkheid
toch nog behoorlijk naast zitten”, zegt
Lagendijk.
Gouden greep
Radiotherapeuten lossen dit klassieke dilemma op
door niet alleen de tumor te bestralen, maar ook
l nr 6 december 2005 l 4
www.umcutrecht.nl/scan

krijgen magnetische bril
UMC Utrecht bouwt eerste prototype van nieuwe generatie versnellers
een klein gebied eromheen. Niet alleen de danser
wordt bestraald, maar ook de dansvloer. Lagendijk:
“Je neemt dan ook altijd wat gezond weefsel
mee. Om de schade aan dat gezonde weefsel
zoveel mogelijk te beperken, bestraal je het geheel
met een lagere dosis dan je eigenlijk zou
pen. Lagendijk: “Je kunt een MRI en versneller
alleen combineren als ze elkaar niet meer ‘zien’,
als ze ontkoppeld kunnen worden. En dat is
precies waaraan we de afgelopen jaren hebben
gewerkt, samen met Philips – de MRI-producent –
en Elekta – de maker van de versneller.”
willen.”
Eind jaren negentig ontwikkelden Lagendijk en
collega’s een methode waarmee de beweeglijke
prostaat ook tijdens de bestraling in de gaten kan
worden gehouden. Waardoor de bestraling veel
MRI met raam
Met Philips Medical Systems werd op de tekentafel
een MRI met active shielding geconstrueerd.
Lagendijk: “Die techniek zorgt ervoor dat het
>> Over een jaar of tien werken wereldwijd
ziekenhuizen met apparatuur die in Utrecht is ontwikkeld
nauwkeuriger en beter gedoseerd is toe te dienen.
Lagendijk: “Vooraf worden met een naald
hele kleine goudstaafjes in de prostaat gebracht.
Goud laat veel minder straling door dan weefsel,
zodat de staafjes oriëntatiebakens worden. Dankzij
die goudstaafjes zien we veel beter waar we
zitten. Het grote voordeel is, dat we met dezelfde
bundel zowel kunnen kijken als bestralen. Beeldvorming
en behandeling gebeuren met hetzelfde
apparaat.”
magneetveld ‘binnenskamers’ blijft en de versneller,
die om de MRI zit, er geen last meer van
heeft.” Maar aan het concept moest nog verder
worden gesleuteld. Lagendijk: “De stralingsbundel
van de versneller moet door de MRI om de
patiënt te bereiken. Met enkele technologische
aanpassingen hebben we een ‘raampje’ in de MRI
gemaakt, waar de straling nu ongestoord doorheen
kan. Ook dat probleem is opgelost. Waarna
we met het Zweedse bedrijf Elekta een versneller
hebben ontworpen die precies om deze speciale
Onmogelijke combinatie
De afgelopen jaren is in het UMC Utrecht gezocht
naar een nog betere methode. Lagendijk:
“De hoog energetische straling die we bij de
goudstaafjes gebruiken, geeft een slecht beeld.
Het liefst willen we de lichaamsstructuren veel
gedetailleerder zichtbaar maken. Dat lukt het
beste met een MRI, maar die is niet goed te combineren
met een deeltjesversneller die je gebruikt
voor de bestraling. Tenminste, dat dachten we
aanvankelijk.”
Waarom zijn die twee niet goed te combineren?
Omdat de MRI werkt met een sterk magnetisch
MRI past.”
Op de tekentafel ligt nu het ontwerp van een
MRI-versnellercombi met een doorsnede van vier
meter. De betrokken partijen hebben er zoveel
vertrouwen in, dat eind 2005 de contracten werden
getekend voor de bouw van een prototype
in het UMC Utrecht. Lagendijk: “We beschouwen
het apparaat als de opvolger van de huidige
generatie versnellers. Komt er geen kink in de
kabel, dan verwachten we dat deze MRI-versnellercombi
over een jaar of tien mainstream is.
Wereldwijd werken ziekenhuizen dan met apparatuur
die in Utrecht is ontwikkeld.”
veld dat de stralingsbundel van de versneller
verstoort. En de aanwezigheid van de grote versneller
verstoort op zijn beurt het magnetisch
veld, waardoor de MRI-beelden niet meer klop-
Scherper gesteld
Het nieuwe apparaat wordt momenteel opgebouwd
in het UMC Utrecht. Zodra het klaar is,
wordt op namaakpatiënten getest of alles werkt
zoals het moet. Lagendijk: “Nooit eerder is een
patiënt bestraald in een magneetveld. Bestraling
maakt elektronen vrij, die in een magneetveld
gaan ronddraaien. Dat leidt tot vreemde effecten
en interacties, die we allemaal in kaart moeten
brengen. Met het prototype kunnen we nu de
puntjes op de i gaan zetten.”
De MRI-versnellercombi maakt het gebruik van de
gouden staafjes overbodig, omdat de MRI zachte
weefsels perfect in beeld brengt tijdens de bestraling.
Radiotherapeuten krijgen een bril waarmee
ze onmiddellijk heel scherp kunnen zien wat ze
aan het doen zijn. Lagendijk: “We kunnen de
bestraling nu precies op de tumor richten en de
dosis verhogen omdat we geen gezond weefsel
meer bestralen.”
Belofte
Het nieuwe apparaat maakt veel meer mogelijk
dan alleen een onmiddellijke nauwkeurige plaatsbepaling
van de tumor. Lagendijk: “Dat is nog
maar het begin. We zijn zeker zo benieuwd naar
de mogelijkheden van treatment respons assessment,
van het volgen van de effecten van de
behandeling. Met de MRI kunnen we voortdurend
allerlei karakteristieken van de tumor bepalen,
zodat we voortdurend kunnen zien hoe
een tumor reageert op de bestraling.”
Sommige tumoren hebben bijvoorbeeld een heel
laag zuurstofgehalte, waardoor ze slecht reageren
op radiotherapie. Ook tijdens de behandeling
kunnen de karakteristieken veranderen. Lagendijk:
“Bestraling doodt tumorcellen. Daardoor
wordt de tumor kleiner, komen de bloedvaatjes
dichter bij elkaar te liggen en stijgt het zuurstofgehalte.
Dat maakt de tumor weer gevoeliger
voor bestraling. Als we die dynamiek tussen
behandeling en veranderende tumorkenmerken
op de voet kunnen volgen, dan leidt dat ongetwijfeld
tot een sterke verbetering van de
radiotherapie. Die belofte zit in het nieuwe apparaat
ingebakken.”
www.umcutrecht.nl/scan
l nr 6 december 2005 l 5

Minder wiegendood,

maar meer scheve schedels
t e k s t
f o t o ' s
> Joost van der Gevel
> Chris Timmers
Onderzoek en meting van scheve hoofden bij zuigelingen
Sommige pasgeborenen krijgen een scheef hoofd doordat ze op hun rug slapen om
wiegendood te voorkomen. Kinderfysiotherapeut Leo van Vlimmeren meet scheve
hoofden en onderzoekt de effectiviteit van de behandelingen.
Een ballon met water zakt in. Het gewicht van
het water drukt de wanden uit elkaar, waardoor
de ballon wordt afgeplat. Iets dergelijks gebeurt
de laatste jaren nogal eens met de hoofden van
zuigelingen. Ze krijgen een scheef hoofd doordat
ze op hun rug slapen en hun hoofd steeds
dezelfde kant op leggen. Door deze ‘voorkeurshouding’
vervormt het schedelbot dat de eerste
maanden nog zacht en dun is. Van bovenaf is dit
het meest duidelijk te zien.
“Zelfs de gezichten kunnen scheef worden”,
vertelt Van Vlimmeren. “Eerst ontstaat er een
afplatting op het achterhoofd, dan wordt het
hoofd scheef aan de zijkant of achterkant. Vervolgens
het oortje, het voorhoofd, een wang, en
dan is het ook goed zichtbaar aan de voorkant.
De invloed van een scheef hoofd op de hersenen
en het functioneren is nog niet aangetoond,
maar het kan wel kaak- en gehoorsklachten en
scheelzien veroorzaken.”
Scheve hoofden hebben dus te maken met de
rugligging. Sinds 1987 krijgen ouders het advies
hun baby op de rug te laten slapen om wiegendood
te voorkomen. Sindsdien is het aantal
gevallen van wiegendood enorm afgenomen,
maar krijgen meer baby’s een scheef hoofd.
Kinderfysiotherapeut Leo van Vlimmeren doet
onderzoek naar dit fenomeen en ontwikkelde
een simpel instrument om de scheefheid te meten.
Helm
Bij de meeste kinderen gaat de scheefheid vanzelf
over. Gebeurt dat niet, dan kunnen kinderen
als ze wakker zijn – onder toezicht! – op hun zij
en buik worden gelegd. Er is dan geen continue
druk meer op het zachte achterhoofd, waardoor
de scheefheid afneemt. Brengen de adviezen van
het consultatiebureau geen oplossing, dan zijn
enkele behandelingen door de kinderfysiotherapeut
Scheef gezicht
Op dit moment hebben in Nederland jaarlijks
20.000 pasgeborenen een meer of minder scheef
hoofd, dat is een op de tien. Bij kinderen van
meestal voldoende. Voor hele ernstige ge-
vallen is er – vanaf de leeftijd van vijf maanden –
een helmpje dat de schedel dwingt weer in een
normale vorm te groeien. Er is dus iets aan te
twee jaar is dat afgenomen
tot drie pro - >> Zelfs gezichten kunnen scheef worden
cent. Er is een natuur -
lijk beloop: de scheefheid neemt de eerste vier
maanden toe en wordt daarna geleidelijk minder.
De baby wordt dan beweeglijker en de schedel
zoekt weer symmetrie. Maar hoofden die in het
begin heel erg scheef zijn, blijven zichtbaar
scheef. Als deze kinderen tien, elf jaar zijn, is het
nog duidelijk te zien. Vroeger kwam dat slechts
doen. Maar voor je ingrijpt, is het belangrijk te
weten of dat wel nodig is en moet je de ernst
van de scheefheid bepalen.
Dat blijkt lastig. “Ouders, consultatiebureau-arts,
huisarts en kinderfysiotherapeut schatten de
scheefheid allemaal anders in”, stelt Van Vlimmeren.
Hij ging op zoek naar een objectief meetin-
incidenteel voor.
strument. Hij begon met foto’s en experimen-
˘˘
>>
Wiegendood
Op een kindergeneeskundecongres in
Oostenrijk in 1971 werd de buikligging
gepropageerd als goed voor de motorische
ontwikkeling van baby’s. “Dit advies is
toen kritiekloos overgenomen in heel de
Westerse wereld”, vertelt psychotherapeut
en onderzoeker Monique L’ Hoir uit het
Wilhelmina Kinderziekenhuis. Dr. Spock
nam het advies over in zijn ‘babybijbel’
en de buikligging verspreidde zich als een
olievlek. Het percentage wiegendood
steeg navenant, maar het duurde tot 1987
voor het verband tussen wiegendood en
buikligging in Nederland werd ontdekt.
“In het voormalige Oostblok waren de
adviezen niet opgevolgd”, vertelt L’ Hoir,
“waardoor in bijvoorbeeld Oost-Duitsland
het percentage wiegendood laag bleef,
terwijl het in West-Duitsland sterk steeg.”
Vanaf 1987 werd rugligging geadviseerd
met alleen buikligging onder toezicht
– bijvoorbeeld in de box – om wiegendood
te voorkomen. Ook dr. Spock paste
zijn boek aan. L’ Hoir: “Ter illustratie: in
1984 waren er in Nederland 220 gevallen
van wiegendood, in 2004 nog maar 25.”
www.umcutrecht.nl/scan
l nr 6 december 2005 l 7

˘˘
Schedelnaden
Met het thermoplast meetbandje
kwam Van Vlimmeren ook een
kind op het spoor met te vroege
verbening van de schedelnaden.
Dit komt bij ongeveer vier op de
tienduizend kinderen voor. Van
Vlimmeren: “Dit is een aangeboren
aandoening, maar die konden
we ook vinden en herkennen met
onze metingen. Ze weken duidelijk
af van metingen bij een scheef
hoofd door een voorkeurshouding.”
Het meetbandje is niet
ontwikkeld om deze afwijking op
te sporen, maar dankzij het bandje
kon de afwijking wel in een
veel vroeger stadium worden
ontdekt dan normaal. Het kind is
verder onder behandeling bij een
craniofaciaal chirurg in het Erasmus
MC, die ook bij het onderzoek
betrokken is.
teerde daarna met een bandje van thermoplast.
Thermoplast is een kunststof die zacht wordt in
warm water (75 graden) en uithardt op kamertemperatuur.
Het materiaal wordt veel gebruikt
voor spalken.
Thermoplast
“De methode is heel eenvoudig toe te passen en
goedkoop”, vertelt Van Vlimmeren. “Met zo’n
thermoplastbandje kun je de vorm van het hoofd
tot op de millimeter nauwkeurig vastleggen.
Je brengt het aan op de grootste diameter en
markeert de positie van de oren en de neus.
Daarna leg je het onder het kopieerapparaat en
maak je er ook nog een transparante kopie van.
Op de kopie is scheefheid precies te meten. En als
je verschillende metingen over elkaar legt, is
goed te zien of de scheefheid vermindert of verergert.”
Om de metingen van het bandje te testen, zijn
ze vergeleken met driedimensionale CT-scans bij
kinderen met een aangeboren schedelafwijking.
Voorafgaand aan een operatie moesten die scans
bij deze kinderen sowieso gemaakt worden.
De metingen van bandje en CT-scan komen exact
overeen.
Vacuümpomp
Van Vlimmeren voert zijn onderzoek uit in ziekenhuis
Bernhoven in Veghel, onder supervisie
van het Wilhelmina Kinderziekenhuis. Met twaalf
kinderfysiotherapeuten volgt hij twee jaar lang
vierhonderd kinderen. De kinderen worden direct
na de geboorte gemeten, na zes tot acht weken,
na een half jaar, een jaar en twee jaar. Na zes tot
acht weken heeft bijna zeventien procent een
voorkeurshouding, dat komt overeen met landelijke
cijfers. Deze kinderen lopen dus een grote
kans een scheef hoofd te krijgen.
Van Vlimmeren vergelijkt onder meer het effect
van kinderfysiotherapie en de gebruikelijke adviezen
van het consultatiebureau bij deze groep.
Verder wordt van alles in kaart gebracht. Was een
kind symmetrisch bij de geboorte en wordt het
later scheef? Hoe ontwikkelt zich dat? Welke
kinderen waren bij de geboorte al scheef? Zijn ze
geboren met een vacuümpomp, krijgen ze borstvoeding?
Hoe beleven de ouders de scheefheid,
wat doen die eraan, enzovoort. Inmiddels zijn
de eerste kinderen van een jaar gemeten. “De
grootste groep is en blijft symmetrisch”, stelt Van
Vlimmeren. “En bij de anderen is de aandacht die
wij eraan besteden waarschijnlijk al heel effectief.
Tot nu toe was maar bij één kind een helmpje
nodig.”
Leo van Vlimmeren is ook docent kinderfysiotherapie
aan de Hogeschool Utrecht. Hij gaat
op het hier beschreven onderzoek promoveren
bij hoogleraar fysiotherapie Paul Helders en
hoogleraar klinische epidemiologie Yolanda
van der Graaf.
l nr 6 december 2005 l 8
www.umcutrecht.nl/scan

Heelmeesters
voor de bekkenbodem
t e k s t
f o t o
> Joost van der Gevel
> Chris Timmers
Nog steeds worden veel vrouwen met
incontinentieklachten niet geholpen.
Terwijl dat wel mogelijk is – zonder
wachtlijsten. Het zelfstandig behandelcentrum
Alant Vrouw biedt snelle en
adequate zorg voor deze hinderlijke
klachten. In november bestond Alant
Vrouw drie jaar.
Drie jaar Alant Vrouw
Een op de vier vrouwen boven de veertig heeft
last van urineverlies. Zes tot acht procent zelfs
dagelijks en veel. De meeste van deze vrouwen
zijn met succes te behandelen, maar vanwege
schaamte en onwetendheid over de behandelmogelijkheden
– ook onder huisartsen – zoeken
er slechts weinig hulp. Dat doet nog geen kwart
van de vrouwen met dagelijks urineverlies. Volgens
de Gezondheidsraad verwezen de huisartsen
in 2000 slechts twee procent van de incontinente
vrouwen naar de fysiotherapeut en anderhalf
procent naar de specialist. De grote meerderheid
werd met incontinentieverband naar huis gestuurd.
In Nederland wordt per jaar 119 miljoen
euro besteed aan incontinentiemateriaal.
Toch lijkt de keuze tussen het verhelpen van de
klachten met therapie of symptoombestrijding
met incontinentiemateriaal, snel gemaakt. Afhankelijk
van de soort incontinentie zijn met
speciale fysiotherapie, zenuwstimulatie, medicijnen
en soms een kleine operatie de meeste
klachten te verhelpen. Deze incontinentietherapieën
vallen onder de bekkenbodemzorg.
>> Zelfstandig behandelcentrum is geen privé-kliniek
of willen er niet voor naar het ziekenhuis. Wij Verzekerde zorg
bieden voor deze hinderlijke klachten snelle en Om misverstanden te voorkomen: een zelfstandig
adequate zorg. Bij Alant Vrouw heb je binnen behandelcentrum is géén privé-kliniek. Het biedt
één tot anderhalve week een afspraak.”
verzekerde zorg, patiënten hoeven er niet voor
Zelfstandige behandelcentra hebben meestal een bij te betalen. De zorg is wel privaat voorgefinancierd
en er zijn geen budgetbeperkingen zoals in
overeenkomst met een ziekenhuis. Alant Vrouw
heeft zo’n overeenkomst met het UMC Utrecht. een ziekenhuis. Een zelfstandig behandelcentrum
Er gelden dezelfde protocollen als in het ziekenhuis,
en de meeste personeelsleden zijn ook aan huis het aantal patiënten afspreekt met de zorg-
wordt per patiënt afgerekend, terwijl een zieken-
het UMC Utrecht verbonden. Ook medisch directeur
Van der Vaart. “Zo’n overeenkomst waar-
Van der Vaart: “Veel patiënten en huisartsen weverzekeraarsborgt
de kwaliteit”, verklaart hij. “Wij doen bijvoorbeeld
heel veel operaties in dagbehandeling van het UMC Utrecht hebben we deze bekkenten
dat niet. In overleg met de Raad van Bestuur
waar deze patiënten elders in het land voor worden
opgenomen. En zie ik bij Alant Vrouw pa-
behandelcentrum. Zo experimenteert het UMC
bodemzorg ondergebracht in een zelfstandig
tiënten die ik niet in dagbehandeling kán opereren,
dan opereer ik ze in het UMC Utrecht.” zorg buiten de gebaande paden
Utrecht met ondernemerschap en garandeert het
om.”
Snel en adequaat
Het zelfstandige behandelcentrum Alant Vrouw
is gespecialiseerd in bekkenbodemzorg. “Door
deze zorg in zelfstandige behandelcentra aan te
bieden, maken we heel veel verborgen leed toegankelijk
voor behandeling”, stelt gynaecoloog
Huub van der Vaart. “Want veel vrouwen durven
>>
Bekkenbodemzorg
De bekkenbodemzorg bij Alant Vrouw wordt
geleverd door een incontinentieverpleegkundige,
gynaecoloog, uroloog, fysiotherapeut,
seksuoloog en psycholoog. Afgelopen jaar
zijn er ongeveer 1500 vrouwen geholpen en
dat aantal groeit nog steeds. Alant Vrouw
kent geen wachtlijsten. In november 2002
werd 15 procent via de huisarts verwezen,
in november 2005 de helft. Voor informatie:
www.alantvrouw.nl of 030 – 693 40 80.
www.umcutrecht.nl/scan
l nr 6 december 2005 l 9

t e k s t
f o t o
> Marianne Heselmans
> Chris Timmers
Hartpatiënt wordt
Stamcellen uit het hart
In een bakje in het UMC Utrecht kloppen gekweekte hartspiercellen, afkomstig van een
hartpatiënt. Reparatie van het hart met eigen stamcellen komt weer een stapje dichterbij.
Dagelijks snijden hartchirurgen hartoortjes weg
om bij de plaats te kunnen waar ze moeten opereren.
Het hartoortje is een klein, stevig aanhangsel
van het hart dat een patiënt zonder
problemen kan missen. Toch kijken wetenschappers
de laatste jaren met grote interesse naar
deze ‘blindedarmen van het hart’. In de hartoortjes
zitten namelijk hartspiervoorlopercellen.
Dit zijn stamcellen die de hartspier kunnen vernieuwen
en herstellen. Helaas doen ze over dat
herstel, zeker bij oudere mensen, nogal lang.
Véél te lang om van betekenis te zijn voor iemand
van wie de hartspier na een infarct flink is beschadigd.
Medisch bioloog Marie-José Goumans, werkzaam
op de afdeling Experimentele Cardiologie, heeft
de voorlopercellen een handje geholpen. Ze is er
onlangs in geslaagd om uit stamcellen uit het
hartoortje van een patiënt een laagje hartspiercellen
te laten groeien. Deze spiercellen leven nu
in een klein bakje van zo’n twee vierkante centimeter.
Kloppen doen ze ook. “Het is nog een
beetje een ongeordend zooitje”, zegt Goumans
over de manier waarop de cellen tegen elkaar
aan zitten. “Maar als je er een elektrisch stroompje
op zet, gaan ze gelijkmatiger kloppen. Zoals
dat hoort bij een hartspier.”
Daarmee lijken de hartspiervoorlopercellen geschikt
materiaal om patiënten met een hartinfarct
te helpen. Bij een hartinfarct krijgt de hartspier
op een bepaalde plaats even geen zuurstof
meer, waardoor de spier daar beschadigd raakt.
Inspuiten van hartspiervoorlopercellen kan het
herstel van beschadigde delen misschien bespoedigen.
Om dat uit te zoeken kreeg Goumans
onlangs van financier NWO een zogeheten Vidisubsidie
van 600.000 euro. Vidi-subsidies worden
gegeven aan jonge, veelbelovende onderzoekers.
Beenmergcellen
Hoewel er wereldwijd inmiddels tientallen laboratoria
aan werken, is het inspuiten van stamcellen
om een beschadigde hartspier te herstellen
nog nergens een standaardbehandeling. Wel
hebben Duitse ziekenhuizen al een paar succesvolle
klinische onderzoeken gedaan met patiënteigen
beenmergcellen. Dit beenmerg spuiten ze
een paar dagen na het infarct in de kransslagader,
waarna veel patiënten zich beter gaan
voelen. Waarschijnlijk komt dit door de endotheelvoorlopercellen
die in het beenmerg zitten.
Deze voorlopercellen herstellen de vaatwand,
waardoor meer zuurstof in de beschadigde hartspier
kan komen. Vanwege het succes in Duitsland
beginnen nu ook Nederlandse ziekenhuizen
met klinisch onderzoek naar beenmergceltherapie.
Beenmergceltherapie is echter een ‘ruwe’ vorm
van stamceltherapie. Maar twee tot drie procent
van alle ingespoten cellen behoort tot de endotheelvoorlopercellen
die de bloedvaatjes repareren.
Wat de rest van de beenmergcellen doet,
is onbekend. Laboratoria zoeken daarom naarstig
naar mogelijkheden om alleen deze endotheelvoorlopercellen
snel en efficiënt op te kweken.
Toch lijkt er voor een effectieve therapie meer
nodig dan alleen toediening van endotheelvoorlopercellen.
“Herstel van de hartspier vraagt
waarschijnlijk om een cocktail van de juiste voorlopercellen”,
zegt Marie-José Goumans. “Ik denk
dat je eerst, liefst binnen drie dagen na het infarct,
endotheelvoorlopercellen moet inspuiten.
Deze moeten dan de beschadigde bloedvaatjes
herstellen, zodat het hart weer meer zuurstof
krijgt. Daarna kun je hartspiervoorlopercellen
inbrengen om de hartspier te herstellen. Eerst de
vaten, dan de spieren.”
Kransslagader
Zover is het echter nog lang niet, want er kleven
nog veel vragen aan het onderzoek. Wáár in het
lichaam kun je bijvoorbeeld het beste de voorlopercellen
inspuiten? In de kransslagader spuiten
is gemakkelijker dan rechtstreeks in de hartspier,
want voor dit laatste moet de borstkas open.
Maar als je de cellen in de kransslagader spuit,
bereiken ze dan wel het beschadigde deel van de
hartspier? En zo ja, blijven ze daar lang genoeg
zitten om zich te ontwikkelen tot hartspiercel?
Goumans test nu het lot van menselijke hartspiervoorlopercellen
in muizen en varkens. “Als
we deze cellen rechtstreeks in de beschadigde
hartspier van muizen en varkens spuiten, zijn ze
na vijf dagen nog terug te vinden. Nu willen we
ze ook in de kransslagader spuiten, om te kijken
wat er dan gebeurt.”
Een andere vraag is, hoelang het duurt voordat
ingespoten voorlopercellen zich bij de hartspier
ontwikkelen tot hartspiercel. In het varken bleken
ze na vijf dagen nog niet gedifferentieerd te
zijn. Nu willen de onderzoekers kijken of ze na
tien dagen zijn gedifferentieerd.
“Misschien moeten we de opgekweekte hartspiervoorlopercellen
in het laboratorium voorbe-
l nr 6 december 2005 l 10
www.umcutrecht.nl/scan

eigen donor
Het hartoortje
handelen”, zegt Goumans. “Je geeft ze dan met
een differentiatiefactor, zodat ze zich al gedeeltelijk
hebben ontwikkeld tot hartspiercel als ze
de hartspier bereiken.”
Differentiatiefactoren zijn specifieke eiwitjes die
stamcellen aanzetten tot – in dit onderzoek –
hartspiercellen. Goumans gebruikte bij het kweken
van het hartspiertje één bepaalde differentiatiefactor
voor hartspiercellen, bekend uit de
embryologie. Maar het is niet zeker dat dit de
meest optimale is. De onderzoeksgroep zoekt
nog naar andere differentiatiefactoren.
Hartdonoren
Kun je nu ook een heel hart kweken? Of, realistischer,
een stukje hartspier waarmee een chirurg
het beschadigde deel in zijn geheel kan vervangen?
Dat zou een oplossing zijn voor het tekort
aan hartdonoren. Momenteel wachten veel hartpatiënten
Het Hubrechtlaboratorium in Utrecht is er een
paar jaar geleden al in geslaagd om een klein
‘hartspiertje’ te kweken uit embryonale cellen.
>> Hartoortje levert reparatiemateriaal
De cellen daarvan
klopten
echter allemaal
apart van elkaar,
op de dood van iemand met een ge-
zond hart. Met gekweekte hartlapjes zou dat
niet meer nodig zijn.
Die nieuwe stukjes spier zouden uit de hartspiervoorlopercellen
uit hartoortjes van patiënten
kunnen groeien; maar misschien ook wel uit
stamcellen afkomstig van embryo’s. Die ‘jongere’
en potentere cellen vermeerderen zich sneller,
zodat je ook sneller een flink stuk spier hebt.
terwijl de hartspiercellen van het UMC
Utrecht gecoördineerd kunnen kloppen. “Het
lijkt er dus op dat deze hartspiervoorlopercellen
geschikter zijn als basismateriaal dan de embryonale
cellen”, zegt Goumans. “Je krijgt daarmee
een meer volwassen spiertje. Bovendien zijn de
hartvoorlopercellen afkomstig van de patiënt,
zodat zo’n hartspier uit deze cellen ook niet
wordt afgestoten.”
www.umcutrecht.nl/scan
l nr 6 december 2005 l 11

t e k s t
f o t o ' s
> Rinze Benedictus
> Chris Timmers

Bypass in het brein
ELANA-techniek maakt nieuwe behandelingen mogelijk
Mensen met kans op een beroerte hebben baat bij een in Utrecht
ontwikkelde chirurgische techniek. Zij krijgen een bypass op een
>>
Elana B.V.
hersenbloedvat, zonder dat de bloedtoevoer wordt afgesloten.
Het is de nalatenschap van neurochirurg Kees Tulleken.
Het is loodgieterwerk in de hersenen met bloedvaten
die alleen door een microscoop hanteerbaar
zijn. Neurochirurg Kees Tulleken beschrijft
zijn werk alsof het heel vanzelfsprekend is. Eind
vorige maand ging hij met emeritaat, maar hij
blijft via een nul-aanstelling aan het ziekenhuis
verbonden. Vaak zal hij echter niet op zijn werkkamer
te vinden zijn. Hij krijgt nu meer tijd om
in het laboratorium chirurgische technieken te
oefenen, maar hij zal vooral veel op bezoek
gaan bij buitenlandse medische centra om het
gebruik van zijn uitvinding te promoten.
Tulleken laat het UMC Utrecht namelijk een chirurgische
techniek na waarmee bypasses in de
hersenen zijn te maken. In de hartchirurgie mag
het maken van een bypass routinewerk zijn, een
bloedvat omleiden in de zetel van ons bewustzijn
is bijzonder. Normaal gesproken wordt bij het
maken van een bypass de bloedtoevoer namelijk
tijdelijk afgesloten. Dat is in de hersenen echter
geen optie omdat die erg gevoelig zijn voor
zuurstoftekort.
De ELANA-techniek die Tulleken ontwikkelde,
het acroniem staat voor Excimer Laser-Assisted
Non-occlusive Anastomosis, maakt een bypass op
een bloedvat mogelijk zonder dat de bloedstroom
onderbroken wordt. Een innovatie in de
hersenchirurgie. Inmiddels zijn meer dan driehonderd
patiënten met de techniek behandeld
en gebruiken twee buitenlandse centra de methode
bij patiënten. Vijf andere ziekenhuizen
zijn de techniek aan het leren. De techniek is
ondergebracht in een gelijknamig spin-offbedrijf,
Elana B.V.
Zuurstoftekort
Veel patiënten kunnen baat hebben bij de ELANAtechniek.
Drie categorieën springen eruit. Om te
beginnen zijn er afwijkingen van bloedvaten
zelf, zoals aneurysma’s – zeer kwetsbare verwijdingen
van slagaders die open kunnen scheuren
– die soms alleen met een bypass behandeld
kunnen worden. Dan zijn er hersentumoren waar
grote bloedvaten doorheen lopen. Die tumoren
zijn praktisch niet te verwijderen zonder het
bloedvat om te leiden. De grootste groep, waar
ook het meeste onderzoek naar is gedaan, bestaat
uit mensen die veel kans lopen op een beroerte
vanwege een vernauwing van hun halsslagader.
Dat vat vormt de belangrijkste bloedtoevoer
naar de hersenen, en vernauwing ervan
door bijvoorbeeld aderverkalking kan leiden tot
een beroerte, zuurstoftekort en uiteindelijk hersenbeschadiging.
Al in de jaren zeventig bedachten neurochirurgen
een methode om de kans op deze beroertes
te verkleinen. “Helaas liet in 1983 een groot
onderzoek zien”, vertelt Tulleken, “dat de operatie
niet beter of slechter was dan het slikken van
bloedverdunnende aspirine. Om het goed te
doen met de technieken van die tijd zou je het
vat een half uur moeten afsluiten, maar dan
krijgt de patiënt precies de beroerte die je wilt
voorkomen. Wij wilden, net als een loodgieter
die een pijp aansluit op de waterleiding, de
kraan pas opendraaien als de pijp is aangesloten.”
Enter ELANA. Sinds 1979 experimenteert Tulleken
met een chirurgische techniek die hij de afgelopen
jaren geperfectioneerd heeft. Het hoofd
krijgt bloed via een grote slagader die zich splitst
in een tak die de huid voorziet en een tak die de
hersenen voorziet. Als de ‘hersentak’ vernauwt
raakt, is het mogelijk de ‘huidtak’ aan te sluiten op
een hoger gelegen deel van de hersencirculatie.
ELANA maakt deze operatie mogelijk zonder
˘˘
Een schoolvoorbeeld van innovatie, zo beschouwt
het spin-offbedrijf Elana zichzelf.
De rond neurochirurg Tulleken ontwikkelde
operatietechniek dreigde te blijven steken in
de universitaire wereld. Tot enkele jaren
geleden de zoon van Tulleken, Rutger, zijn
baan als interimmanager opzegde en samen
met een enthousiast team de operatietechniek
onderbracht in een bedrijf. Na het binnenhalen
van de patenten – het platina ringetje
en de laserkatheter zijn beschermd – kwam
het bedrijf in 2004 goed op gang. Een subsidie
van Biopartner hielp daarbij en in
september 2004 werd Elana B.V. een officiële
spin-off van het UMC Utrecht. Inmiddels
heeft de Raad van Bestuur toegezegd het
benodigde onderzoek te blijven steunen.
Daarmee is de toekomst van het bedrijf verzekerd.
Het belangrijkste voor het prille
bedrijf was het verkrijgen van een ISO- en
CE-gecertificeerde katheter waarmee je in
patiënten mag opereren. Het prototype
moest helemaal opnieuw worden ontworpen
om te voldoen aan alle eisen.
Momenteel heeft het bedrijf zeven klanten.
Rutger Tulleken verwacht dat het zo’n twintig
tot veertig klanten kunnen worden, afhankelijk
van hoe snel en enthousiast neurochirurgen
de techniek zullen omarmen. Afnemers
zijn ziekenhuizen die van Elana de katheter,
het ringetje en een speciale slang kopen.
Per operatie moet zo’n nieuw pakket worden
aangeschaft. Eind 2006 hoopt Elana financieel
op eigen benen te staan.
Elana laat zien hoe een idee uit een universitaire
niche de markt bereikt. Rutger Tulleken:
“Mijn vader is erg bescheiden, maar het is heel
bijzonder wat met deze methode mogelijk is.
Jaarlijks sterven enkele duizenden mensen
aan een groot aneurysma, een opzwelling van
de bloedvaten in de hersenen. Die mensen
zijn alleen met de ELANA-techniek te behandelen.”
˘˘
www.umcutrecht.nl/scan l nr 6 december 2005 l 13

˘˘
dat de bloedvoorziening van de hersenen stokt –
een voorwaarde voor succes. De bloedvoorziening
van de huid wordt overigens automatisch
overgenomen door
plaats van de koppeling een platina ringetje in
de wand wordt gehecht. “Hierdoor wordt de
wand opgespannen als het vel van een drumstel”,
elke hechting een kopje koffie gaan drinken,
voor de doorbloeding maakt dat niet uit. Doordat
een chirurg zich niet hoeft te haasten, kan
hij elke hechting en elke handeling perfect uitvoeren.
Hij kan zich richten op de schoonheid
van het vak.”
De laatste innovatie, die nu in het laboratorium
wordt bestudeerd, is de vervanging van het ringetje
door een soort schroefje. Stel je een dubbel
metalen ringetje voor, zoals aan een sleutelhanger,
dat je iets uit elkaar moet buigen om je
sleutels eraan te doen. Zodra je de sleutel tussen
de ringetjes hebt, kun je de sleutel doordraaien
tot aan het einde. Zo draait Tulleken een vergelijkbaar
ringetje – maar dan van platina en
slechts een paar millimeter in doorsnede – in één
beweging in een bloedvat. “Het bekort de operatieduur
van twee uur naar tien minuten.”
Tulleken verwacht dat de ELANA-techniek tot het
vaste repertoire van neurochirurgen gaat behoren.
Nu komen alleen nog uitbehandelde patiënten
andere vaten. Inmiddels
zijn er al driehonderd
mensen mee
>> Een metalen ringetje brengt de operatieduur terug van twee uur naar tien minuten
behandeld en proberen zeven buitenlandse centra,
met intensieve begeleiding van Tulleken zelf,
de techniek onder de knie te krijgen.
Laser
Centraal in de techniek staan een laser en een
platina ringetje. Bij de ELANA-techniek haalt de
neurochirurg een bloedvat uit het been. Dat sluit
hij aan op de ‘huidtak’ van de halsslagader. Het
andere eind moet aangesloten worden op een
hoger, in de hersenen gelegen, deel van de hersencirculatie.
De doorbloeding kan echter niet
even worden stilgezet voor het maken van die
verbinding. Daarom hecht de neurochirurg het
nieuwe vat eerst vast op de actieve slagader,
maar maakt hij nog geen opening. Dan brengt
hij een cilindervormige katheter in. Het uiteinde
daarvan bestaat uit een ring van haardunne
glasvezeldraadjes waar ultraviolet laserlicht uitkomt.
Als het uiteinde van de katheter tegen het
actieve bloedvat gedrukt wordt, snijdt het laserlicht
in enkele seconden een cirkelvormig flapje
uit het actieve bloedvat. Zo ontstaat een ronde
opening die de twee bloedvaten op elkaar aansluit.
De truc is dat de katheter het losse flapje vastzuigt,
waardoor het niet in het bloedvatstelsel
verdwijnt en dus ook geen verstopping kan veroorzaken.
Verder is het noodzakelijk dat op de
legt Tulleken uit. “Daardoor kunnen we de
laser goed tegen de vaatwand duwen om een
gat te maken. Zonder ringetje lukt dat niet.”
Schoonheid
Het unieke van de methode zit in de naam besloten.
Non-occlusief betekent dat de bloedstroom
niet wordt onderbroken. Dat maakt het mogelijk
de techniek in de hersenen toe te passen, maar
het haalt ook de druk van de ketel. “Het is heel
ontspannend werken. In theorie kun je tussen
voor de operatie in aanmerking, maar dat zal
verbreden zodra de techniek bekender wordt.
Heel snel zal dat niet gaan, omdat het een complexe
operatie is die een chirurg niet onmiddellijk
onder de knie heeft. En waarvoor bovendien
een laser van zo’n 200.000 euro nodig is. Tulleken
ziet in deze drempel een blessing in disguise.
“Het nadeel is uiteindelijk een voordeel. Het
betekent dat alleen zeer gemotiveerde chirurgen
ermee aan de slag gaan, dat komt de kwaliteit
ten goede.”
l nr 6 december 2005 l 14
www.umcutrecht.nl/scan

Wielrenners zijn eenlingen. Op de fiets zit
slechts één lichaam, dat zo snel mogelijk van
start naar finish wil. Toen Tyler Hamilton in
september 2004 meedeed aan de Ronde van
Spanje leek er dan ook niets aan de hand.
Iedereen kon zien dat hij hard fietste en alleen
op zijn fiets zat.
De dopingcontrole vertelde een ander verhaal.
In de aderen van Hamilton waren twéé mensen
aan het werk. Kennelijk had hij bloedcellen van
een donor ingespoten en dus bloeddoping toegepast.
Maar Hamilton ontkende de beschuldigingen
en riep de hulp in van David Housman.
Deze geneticus van het gerenommeerde Massachusetts
Institute of Technology liet weten dat
Hamilton het slachtoffer was geworden van de
grilligheden der natuur. Hamilton was een mixmens.
En dus onschuldig.
Housman schilderde twee ontsnappingsroutes.
Misschien had Hamilton tijdens zijn verblijf in de
baarmoeder lichaamscellen met zijn moeder
uitgewisseld. Aardig bedacht maar het klopt
niet, luidde het oordeel na onderzoek. Redenering
twee: Hamilton is het restant van een ‘verdwenen
tweeling’. In een zeer vroeg embryonaal
Onschuldige daders
foto > Chris Timmers
stadium is de ontwikkeling van één deel van een
tweeling verstoord geraakt. Dit afgestoten deel
is opgenomen door het andere embryo, dat zich
verder normaal ontwikkelt. In zo’n geval is er
sprake van een ‘verdwenen tweeling’, die in dit
geval als Tyler Hamilton ter wereld is gekomen.
Twee mensen in één lichaam.
Ondertussen sleept de dopingzaak zich alsmaar
voort. Het hoger beroep dat eind 2005 was gepland,
is uitgesteld tot januari 2006. Misschien
wordt dan eindelijk duidelijk wie of wat
Hamilton is. Dopinggebruiker of verdwenen
tweeling.
Het is eind oktober 2005 als Abirami Chidambaram
van het Alaska State Scientific Crime Detection
Laboratory een ander merkwaardig voorval
naar buiten brengt. Na een seksueel misdrijf
wordt op basis van gevonden lichaamsmateriaal
een DNA-profiel opgesteld. Dat profiel is te herleiden
tot een bekende crimineel. Zaak rond en
gesloten? Nee. De crimineel zat op het moment
van het misdrijf in de gevangenis. Hij kan het
onmogelijk gedaan hebben. Wat is er aan de
hand?
Na lang speurwerk wordt de oorzaak van het
misverstand gevonden. De gevangene heeft in
het verleden een beenmergtransplantatie ondergaan,
waarbij zijn broer de donor was. Sindsdien
heeft de gevangene het bloed – en daarmee ook
het DNA – van zijn broer in het lichaam. Zo
wordt het raadsel opgelost: het is niet de gevangene
die het seksuele misdrijf heeft gepleegd,
maar zijn broer.
Chidambaram wijst erop, dat verwisseling van
DNA-identiteit steeds vaker voor zal gaan komen.
Niet alleen omdat er steeds meer beenmergtransplantaties
worden uitgevoerd. Maar
ook omdat het wangslijmvlies, dat vaak voor het
maken van een DNA-profiel wordt gebruikt, ‘ver-
vuild’ kan raken met DNA van de donor. Zo krijg
je databanken met verkeerde en ge mixte profielen.
En wie weet, ook onschuldige daders.
Nog geen week na de waarschuwende woorden
van Chidambaram liet het Academisch Ziekenhuis
Maastricht in een persbericht weten, dat
daar voor het eerst een succesvolle transplantatie
met stamcellen van een half-identieke donor was
uitgevoerd. Een jongeman kreeg via een stamceltransplantatie
vrouwelijke cellen van zijn zus.
“Drie weken na de transplantatie bleken zijn
bloedcellen honderd procent vrouwelijk”,
meldt het persbericht. Een man met vrouwelijk
bloed.
Dergelijke levensreddende huzarenstukjes veroorzaken
in steeds meer mensen een genetische
identiteitscrisis. Dat gaat Crime Scene Investigators
nog heel wat hoofdbrekens kosten. Is het
CSI-team net bezig met de speurtocht naar een
mannelijke dader, wijst het DNA in het bloedspoor
uit dat het toch écht een vrouw moet
zijn…
Pieter Lomans
terzijde
www.umcutrecht.nl/scan l nr 6 december 2005 l 15

De magnetiseur is terug
Magnetische puls tegen depressie
Biopsycholoog Dennis Schutter denkt
dat de kleine hersenen betrokken zijn
bij emoties en emotionele stoornissen
zoals depressie. Is depressie te
‘herprogrammeren’ met transcraniële
magnetische stimulatie?
Er klinkt een tik en ik voel een tinteling in mijn
duim. Biopsycholoog Dennis Schutter drukt een
spoel tegen de zijkant van mijn hoofd en geeft
een magnetische puls. Opnieuw klinkt de tik en
gaat er een tinteling door mijn duim. Ik zie dat
die zich onwillekeurig samentrekt: hij krijgt een
commando buiten mij om. Schutter demonstreert
de werking van transcraniële magnetische stimulatie
(TMS), magnetische pulsen die door de schedel
heen elektrische stroompjes in de hersenen
opwekken.
TMS wordt vooral gebruikt als onderzoeksinstrument.
Magnetische stimulatie van een deel van
de hersenen is elders in het hoofd te meten en
werpt zo een licht op de communicatie tussen de
verschillende hersengebieden en hun rol bij bijvoorbeeld
zien, denken, onthouden of emoties.
De stimulatie met TMS is pijnloos, proefpersonen
houden er geen geheugenproblemen aan over,
en de schedel en hersenen blijven intact.
Kleine hersenen
Schutter onderzoekt met TMS of de kleine hersenen
– in vaktaal het cerebellum – die achter in het
hoofd liggen, betrokken zijn bij emoties. Onder
psychologen en hersenonderzoekers is deze gedachte
omstreden. De kleine hersenen spelen
voornamelijk een rol bij het aansturen van de
motoriek en als distributiecentrum van het boodschappenverkeer.
Het emotiecircuit zou vooral bestaan
uit het limbische systeem en de prefrontale
cortex, het voorste deel van de hersenen.
In Canada en Israël wordt TMS ook geregeld gebruikt
om patiënten met depressies te behandelen.
In de VS en Europa gebeurt dat alleen nog
experimenteel en wordt vooral naar stimulatie
l nr 6 december 2005 l 16
www.umcutrecht.nl/scan

t e k s t
f o t o
> Joost van der Gevel
> Chris Timmers
van de prefrontale cortex veel onderzoek gedaan.
In Nederland bijvoorbeeld in het Sint Lucas
Andreas Ziekenhuis in Amsterdam, waar Schutter
ook betrokken is bij een onderzoek naar het effect
van TMS op depressie.
Theoretisch verankeren
Schutter kreeg van NWO in juni 2004 een Venisubsidie
om zijn hypothese te onderzoeken. Dit
Veni-onderzoek in Utrecht is vooral fundamenteel.
“Ik wil eerst theoretisch verankeren waarom
TMS zou kunnen werken en hoe dat precies zit”,
verklaart Schutter, “pas als dat duidelijk is, wil ik
de volgende stap zetten: een klinisch onderzoek
naar het effect bij depressieve patiënten.”
Depressie is een ‘emotionele’ stoornis. De psychiatrie
gaat ervan uit dat depressie direct samenhangt
met storingen in de prefrontale cortex.
Schutter: “Maar veel TMS-onderzoekers onderzoeken
níet, of die afwijkingen er ook werkelijk 200 milliseconden na de puls de hersenactiviteit
van een magnetische puls op het cerebellum door
zijn. Als de storing ontbreekt en je stimuleert de van de prefrontale cortex te meten met een EEG.
prefrontale cortex, dan zal er helemaal niks gebeuren.
Dit verklaart misschien waarom de effec-
activeren. Schutter: “Dit is dus een eerste fysiolo-
Het cerebellum blijkt de prefrontale cortex te
ten van TMS in de praktijk niet altijd even overtuigend
zijn. Nog een andere reden daarvoor daad kunt beïnvloeden met stimulatie van het
gische aanwijzing dat je het emotiecircuit inder-
kan zijn”, vervolgt hij, “dat de prefrontale cortex cerebellum.”
toch niet de meest geschikte plek is om met TMS
depressie te behandelen.”
Pacemaker
Tegenwoordig wordt het cerebellum steeds meer
Naalden door de schedel
gezien als een ‘pacemaker’ van informatiestromen,
vertelt Schutter. Dat je via stimulatie van
Halverwege de vorige eeuw onderzocht de Amerikaan
Robert Heath bij proefdieren al het effect het cerebellum de prefrontale cortex kan activeren,
past naadloos in deze zienswijze. Bovendien
van stimulatie. Hij stak onder meer elektroden in
het cerebellum en stimuleerde dat met stroompjes.
Met dunne naalden in andere hersendelen lende psychiatrische stoornissen. Bij patiënten
lijkt het cerebellum een rol te spelen bij verschil-
kon hij na een aantal milliseconden de reactie op met schizofrenie zijn op scans bijvoorbeeld afwijkingen
in dit her-
de stimulatie
meten. Hij
sengebied te vinden
die samen
>> Proefpersonen beleven ‘happy hour’
vond veranderingen
in
lijken te hangen
activiteit van emotiestructuren in het limbische met wanen en hallucinaties. En in de wetenschappelijke
literatuur wordt bij depressie een
systeem, dat bestaat uit evolutionair wat oudere
hersenstructuren zoals de amygdala, de hippocampus
en de hypothalamus.
dat de problemen in de prefrontale cortex bij
verkleind cerebellum gevonden. Het is mogelijk
Schutter: “Later stimuleerde Heath op dezelfde depressie ontstaan doordat het cerebellum niet
manier ook onbehandelbare psychiatrische patiënten.
Hun gedrag werd normaler, de patiën-
Na de cerebellumstimulatie voelden de gezonde
goed werkt.
ten leken baat te hebben bij de stimulatie. Met proefpersonen in het experiment van Schutter
TMS kun je – weliswaar iets minder lokaal dan zich ook even ‘beter’. Ze rapporteerden een
met naalden – elektrische stroompjes opwekken ‘happy hour’. Net als na het gebruik van een
en het brein van buitenaf beïnvloeden. Wat wij drug.
doen met TMS is dus eigenlijk een moderne variant
van het onderzoek van Heath.”
Wakker schudden
Als gezonde mensen goed reageren op TMS,
Defecte rem
helpt de techniek misschien ook patiënten met
Schutter probeert met TMS een link te vinden depressie. “Er zijn patiënten die er baat bij hebben”,
stelt Schutter. “Bij onderzoeken in de VS
tussen het cerebellum en emoties. Er zijn beschrijvingen
van mensen die na een beschadiging worden patiënten dagelijks vijf keer per week
van dit hersengebied geen impulsen meer kunnen
beheersen. En opmerkelijk genoeg, raakt de weken zie je hele goede resultaten. Maar door-
gestimuleerd op de prefrontale cortex. Na vier
rem op impulsen ook defect bij mensen met beschadigingen
aan de prefrontale cortex, het ge-
een onderzoek, krijgt die geen vervolg en vallen
dat de behandeling alleen plaatsvindt binnen
bied dat de emoties reguleert. De gevolgen van patiënten weer terug.”
beschadiging van het cerebellum of de prefrontale
cortex zijn dus vergelijkbaar. Dat kan wijzen bepaalde hersengebieden even wakker. “Mis-
Stimulatie werkt dus tijdelijk. Met TMS schud je
op een ‘emotioneel’ verband tussen beide hersengebiedenkomst
die werking verlengen door TMS te combischien”,
oppert Schutter, “kunnen we in de toe-
Om dit aan te tonen, volgde Schutter de route neren met gedragstherapie of medicatie.”
www.umcutrecht.nl/scan
l nr 6 december 2005 l 17

t e k s t
f o t o ’s
> Pieter Lomans
> Chris Timmers
Veelbelovende
Prismabril brengt vergeten wereld weer in beeld
Een beroerte in de rechterhersenhelft zorgt ervoor dat sommige patiënten
geen aandacht meer hebben voor wat er links gebeurt. Gudrun Nys onderzoekt
of dit aandachtstekort voor één helft van de wereld met een prismabril
is op te heffen. Door aanvankelijk nóg verder naar rechts te kijken, lijkt de
aandacht voor links uiteindelijk weer terug te keren.
l nr 6 december 2005 l 18
www.umcutrecht.nl/scan

therapie voor neglect
zorgt ervoor – vanwege de kruising van de zenuwbanen
– dat de patiënt de linkerkant links laat
liggen. Letterlijk en figuurlijk. Er zijn verschillende
manieren om neglect vast te stellen (zie kader).
In het verleden zijn ook al diverse therapieën ontworpen
die patiënten moesten stimuleren om zich
>> Patiënten eten alleen de rechterkant van hun bord leeg
kunnen uitvallen. Tegelijkertijd geeft die uitval
– zeker bij neglect – een fascinerend inzicht in de
werking van de hersenen.”
Nys promoveerde een half jaar geleden in Utrecht
op onderzoek naar de neuropsychologische gevolgen
in de eerste weken na een beroerte. Ze constateerde
dat patiënten met neglect op de langere
termijn slechter herstellen dan patiënten met geheugenproblemen
of concentratiestoornissen. In
vergelijking met reeds bekende medische en neuroanatomische
voorspellers was neglect bovendien
de belangrijkste risicofactor voor afhankelijkheid
in het dagelijks leven.
Momenteel onderzoekt Nys of een nieuwe, veelbelovende
therapie het neglect kan terugdringen.
Verder kijkt ze of het effect van die therapie groter
is wanneer ze gegeven wordt in een vroeg
stadium na de beroerte. Als therapeutisch middel
gebruikt ze geen pil, infuus of spuit, maar een
simpele prismabril.
weer te oriënteren op de linkerkant. “Met teleurstellende
resultaten”, zegt Nys, “omdat de behandelingen
nooit leidden tot een algemeen effect in
het dagelijks leven. Bovendien waren de effecten
van de behandelingen vaak maar van korte duur.
Na een beroerte vertelt een patiënt met neglect
soms dat er een been of arm van iemand anders
bij hem in bed ligt. Of hij zegt dat hij beide armen
in de lucht heeft gestoken, terwijl er één duidelijk
op bed ligt. “Een beroerte berokkent de patiënt
veel leed”, zegt neuropsycholoog Gudrun Nys,
“omdat de meest uiteenlopende hersenfuncties
Half geschoren
“Neglect is eigenlijk een aandachtstoornis”, zegt
Nys. “De beroerte heeft de visuele hersenschors
niet beschadigd en de patiënten zien dus even
goed als voor de beroerte. Maar om de een of
andere reden dringt de linkerkant van hun blikveld
niet of nauwelijks door tot het bewustzijn.
Ze eten bijvoorbeeld alleen de rechterkant van
hun bord leeg, lopen met de linkerkant van hun
lichaam tegen tafels of deurposten aan, scheren
zich alleen rechts of horen mensen aan hun linkerzijde
niet praten.”
Meestal gaat het bij neglect om een visuele aandachtstoornis,
maar ook stoornissen in het horen,
ruiken, proeven en voelen, of combinaties ervan,
komen voor. De zintuigen werken wel, maar de
hersenen hebben geen aandacht voor de prikkels
die binnenkomen, waardoor de patiënt zelf ook
niet beseft dat er iets mis is.
Prisma werkt prima
Neglect ontstaat meestal na een beroerte in de
rechterhersenhelft. Schade aan die rechterzijde
Totdat in 1998 een Franse onderzoeksgroep in
Nature de resultaten presenteerde van de prismaadaptatie:
een nieuwe therapie die gebruik maakt
van een prismabril.”
De prismabril, met glazen die aan de ene kant dik
en aan de andere kant dun zijn, zorgt voor een
verschuiving van het blikveld naar rechts. Tijdens
de behandeling moeten patiënten verschillende
stippen aanwijzen in het visuele veld. Door een
˘˘
www.umcutrecht.nl/scan
l nr 6 december 2005 l 19

Tussen twaalf en zes
Taken om neglect te testen
Een veelgebruikte methode om neglect
vast te stellen is het doormidden delen
van een lijn. De patiënt moet precies op
het midden van een horizontale lijn een
verticaal streepje zetten. Iemand met
linkszijdig neglect plaatst dat streepje
veel te ver naar rechts, soms zelfs bijna
tegen de rechterrand aan. In één oogopslag
is die verschuiving te zien.
Een andere taak bestaat uit het doorstrepen
van kleine sterretjes die willekeurig
tussen grotere sterren staan.
Het is kenmerkend voor patiënten met
neglect dat ze alleen de sterretjes aan de
rechterkant markeren. De sterretjes aan
de linkerzijde worden niet opgemerkt en
daarom ook niet doorgestreept.
Ook de vraag om een huis, bloem of
klok zo nauwkeurig mogelijk na te tekenen,
blijkt moeilijk, zo niet onmogelijk.
De patiënt met neglect krijgt zijn huis
nooit af, de linkerzijde haalt de steigers
niet eens. De rechter bloemblaadjes
worden vaak wel getekend, maar links
blijven ze weg. En de klok wordt meestal
getekend als een halve pannenkoek met
zes cijfers. Patiënten met neglect zitten
gevangen tussen twaalf en zes uur, een
halve wereld gaat aan hen voorbij.
˘˘
prismabril op te zetten, wijst de patiënt aanvankelijk
te ver naar rechts. Nys: “Na ongeveer vijf
minuten hebben patiënten geleerd dat ze meer
naar links moeten wijzen om de stippen te raken.
Er treedt dus al snel een correctie op naar links.
Zetten ze na de behandeling de bril af en proberen
ze de stippen te raken, dan wijzen ze zelfs te
ver naar links. Hand en hersenen worden zo door
de prismabril kunstmatig een beetje naar links
‘geduwd’. Dat is goed te zien bij de neglecttaken.
Die worden na de behandeling door een deel van
de patiënten veel beter uitgevoerd.”
Aandacht voor aandacht
In tegenstelling tot het meeste onderzoek dat
eerder werd uitgevoerd, past Nys de behandeling
met de prismabril meerdere dagen achter elkaar
toe. “Bovendien onderzoeken we of het tijdstip
van belang is. We kijken naar patiënten die ongeveer
twee weken eerder een beroerte hebben
gehad en vergelijken ze met een groep bij wie de
beroerte minstens drie maanden geleden heeft
plaatsgevonden. Ze krijgen allemaal dezelfde
behandeling, vijf tot tien minuten gedurende vier
opeenvolgende dagen. Voor en na de behandeling
testen we het resultaat. Zo kunnen we het
effect van iedere behandeling goed volgen.”
Twee zaken vallen op. “Het grootste effect van
de aanpassing aan de prismabril treedt niet meteen
op, maar pas na ongeveer twee uur. Er is kennelijk
een na-effect. Dat suggereert dat er in de
hersenen iets gebeurt wat op langere termijn
effect heeft.” Zeker zo opvallend is de tweede
waarneming. Nys: “We doen een visueel-motorische
test, maar de gevolgen daarvan lijken zich
veel algemener voor te doen, zeker in het vroege
stadium na de beroerte. Familieleden en verzorgers
geven aan dat er ook verbeteringen optreden
in de eigen lichaamsbeleving, de tastzin en
het gehoor. De visuele testjes lijken dus een algemeen
‘aandachtseffect’ te hebben. Ze brengen
niet alleen de vergeten linker visuele wereld weer
beter in beeld, maar lijken de aandacht weer in
de volle breedte tot leven te wekken. Mensen
gaan hun linkerarm en -been weer meer gebruiken,
kunnen zichzelf weer wat sneller helpen.”
Beschadigd netwerk
Beide waarnemingen sluiten goed aan bij de huidige
neuropsychologische theorie over aandacht
als een neuraal netwerk. Dat netwerk bestaat uit
diverse locaties in de hersenen, die onderling verbonden
zijn door zenuwbanen. Bij neglect – er
zijn verschillende soorten – wordt een deel van
dat netwerk beschadigd, waardoor de aandacht
uitvalt.
“Misschien geeft de prismabril net dat zetje om de
aandacht voor links weer te activeren, zoals je de
computer met de klik van een toets of muis weer
uit de slaapstand haalt”, zegt Nys. “Bovendien lijkt
het ook samen te hangen met de plaats van de
schade in het hersennetwerk voor aandacht. Bij
sommige patiënten werkt de bril heel goed, bij
andere zie je nauwelijks effect. Om die reden willen
we ook gebruik gaan maken van hersenscans
om de locatie van de beroerte en de mogelijke
invloed op de effecten van de prisma-adaptatie
goed in kaart te brengen. Misschien dat we op die
manier kunnen ontdekken voor welke patiënten
een prismabril zinvol is en voor welke niet.”
Plastische periode
In het vroege stadium na een beroerte treedt bij
neglectpatiënten meestal enig spontaan herstel
op in de aandacht. Misschien stimuleert de prismabril
dit spontane herstel, zo is het idee. Nys:
“Vaak zie je dat de plasticiteit, het spontane aanpassingsvermogen
van de hersenen, slechts
beschikbaar is in een beperkte periode. In dat
geval verwachten we dat de groep die we heel
snel na de beroerte testen, sneller en beter herstelt
dan de groep die al veel eerder een beroerte
heeft gehad. Maar het is natuurlijk ook mogelijk
dat we geen verschil vinden tussen beide
groepen. Dan heeft het kennelijk geen zin om de
patiënten al in zo’n vroeg stadium na de beroerte
met deze testen en oefeningen lastig te vallen.”
Voorlopig is Nys nog druk bezig met het testen
van mensen in het UMC Utrecht, in andere ziekenhuizen
en in verzorgingstehuizen. De resultaten
van het onderzoek worden in de zomer van
2006 verwacht.
l nr 6 december 2005 l 20
www.umcutrecht.nl/scan

GesCand
> > > > >
Draadloos dokteren
De Persoonlijke Digitale
Assistent (PDA) verovert in
snel tempo de medische
wereld, schrijft Daniel
Baumgart begin oktober in
The Lancet. Het handcomputertje
wordt steeds vaker
gebruikt bij onderwijs, training,
onderzoek en zorg.
Baumgart: “PDA’s and their
increasing integration within information technology
in hospitals could change the way health
care is delivered in the future.” Zijn overzichtsartikel
was kennelijk erg interessant: het behoorde
tot de toptien van meest geraadpleegde Lancetartikelen
in oktober.
Intussen naderen PDA en mobiel elkaar ook
steeds dichter. Verpleegkundigen in Boston fotograferen
wonden met een mobieltje en sturen de
opname naar een dermatoloog voor nadere inspectie.
In Engeland worden mobieltjes ontwikkeld
die een hartfilmpje van de patiënt maken
dat direct wordt doorgestuurd naar het ziekenhuis.
Meer over het draadloze dokteren in
Mobieltje verplicht in Scan december 2004,
www.umcutrecht.nl/scan
> > > > >
Schimmeltatoo en
prionenplas
Eind vorig jaar onderzochten
gezondheidsautoriteiten
in Florida vier patiënten
die door een botoxbehandeling
een besmetting met
de levensbedreigende bacterie
Clostridium botulinum
leken te hebben opgelopen.
In augustus wees de Nederlandse Voedsel en
Waren Autoriteit op het gevaar dat tatoeagekleurstof
besmet kon zijn met Pseudomonas en
een onbekende schimmel. Twee maanden later
onthulde een Zwitserse onderzoeksgroep in
Science dat prionen, die normaal uitsluitend in
het centraal zenuwstelsel en het lymfatisch
systeem voorkomen, soms óók in urine zijn aan
te treffen. Dat was tenminste het geval bij muizen
met een chronische nierontsteking.
Waarom is hun ontdekking belangrijk? Omdat
prionen bij de mens de ziekte van Creutzfeldt-
Jakob kunnen veroorzaken. Aangezien verschillende
medicinale stoffen uit urine worden
gewonnen lijkt screening op prionen in die
gevallen zo gek nog niet.
Lees ook Malariapil tegen ziekte van
Creutzfeldt-Jakob in Scan oktober 2001,
www.umcutrecht.nl/scan
Promoties
Kleverige tumorcel groeit sneller
Tumoruitzaaiingen naar de hersenvloeistof geven
een slechte prognose. Deze uitzaaiingen zijn niet
effectief te behandelen. Dieta Brandsma bestudeerde
de rol die de hechting van tumorcellen
aan de hersenvliezen speelt in het ontstaan van
deze uitzaaiingen. Een sleutelrol blijkt weggelegd
voor het hechtingsmolecuul VCAM-1 op de hersen -
vliezen.
In een ander onderzoek toont Brandsma in muizen
aan, dat hechting van leukemiecellen aan de
hersenvliezen belangrijk is voor de ontwikkeling
van tumoruitzaaiingen naar de hersenvloeistof.
Zij spoot in de hersenvloeistof van muizen een
hechtende en niet-hechtende leukemiecellijn. De
hechtingskracht wordt beïnvloed door een belangrijke
groep hechtingsmoleculen op de buitenkant
van cellen, de integrines. De activering van
integrines wordt gestuurd door diverse met elkaar
communicerende eiwitten in de cel. In tumorcellen
kan de sturing van de integrines verstoord
zijn, waardoor deze cellen te sterk hechten
aan – bijvoorbeeld – de hersenvliezen.
In twee patiëntenonderzoeken laat Brandsma
tenslotte zien, dat de concentraties van oplosbare
hechtingsmoleculen, chemo- en cytokines in de
hersenvloeistof van patiënten met tumoruitzaaiingen
naar deze vloeistof verhoogd zijn in vergelijking
met controlegroepen. Deze eiwitconcentraties
zijn te gebruiken voor de diagnose en de
prognose van patiënten met tumoruitzaaiingen
naar de hersenvloeistof.
Dieta Brandsma – Hechting van metastasen aan
de zachte hersenvliezen – op weg naar vroege
diagnose en behandeling
Prik helpt niet tegen langdurige
pijn bij gordelroos
Een op de vijf mensen krijgt ooit gordelroos.
Meestal geneest deze binnen enkele weken,
maar sommige mensen houden langdurig ernstige
pijn. Die is níet te voorkomen door een
ruggenprik, zoals jarenlang werd gedacht. Dit
blijkt uit onderzoek van de Amersfoortse huisarts
Een volledig overzicht van de promoties is te vinden
op internet: www.uu.nl onder Nieuws en agenda.
Wim Opstelten en de Utrechtse anesthesioloog
Bart van Wijck. Ze gaven de ene helft van bijna
zeshonderd gordelroospatiënten van vijftigplus
de gebruikelijke behandeling – pijnstillers en
virusremmende middelen. De andere helft kreeg
daarbij ook nog een injectie in de rug met een
pijnstillende en ontstekingsremmende vloeistof.
Na vier weken vonden de onderzoekers een
duidelijk verschil: van de patiënten die geen prik
hadden gekregen had nog bijna zestig procent
pijn, van de ‘prikgroep’ nog bijna de helft. Maar
daarna verdween dit verschil. Na drie maanden
had nog maar acht procent van de patiënten
aanmerkelijke pijn van de gordelroos, of ze een
prik hadden gehad of niet. Oudere patiënten
met een uitgebreide en erg pijnlijke gordelroos
hadden het grootste risico op langdurige pijn.
Wim Opstelten – Herpes zoster en postherpetische
neuralgie in de huisartspraktijk
Behandeling depressie kan beter
De behandeling van depressieve patiënten met
medicijnen verbetert aanzienlijk als de huisarts
de patiënt gedurende de behandeling goed
volgt. Belangrijk daarbij is, dat de huisarts nagaat
of de patiënt de voorgeschreven medicijnen
inneemt. Psychiater Ton Vergouwen vergeleek
deze aanpak met een ingewikkelder interventie,
die bestond uit een combinatie van uitgebreide
informatie aan patiënten en huisartsen, het stimuleren
van een actieve bijdrage van de patiënt
en huisarts aan de behandeling, opdrachten aan
de patiënt om activiteiten te plannen en het
bespreken van de voor- en nadelen van antidepressiva
met de patiënten. Deze meer ingewikkelde
interventie leverde echter geen beter resultaat
op. Met het goed volgen van depressieve
patiënten die met medicijnen worden behandeld
is een grote gezondheidswinst te behalen, zonder
dat dit leidt tot een grote taakverzwaring
van huisartsen.
Ton Vergouwen – Adequate follow-up is niet
vrijblijvend. Verbetering van de behandeling van
depressie in de huisartsenpraktijk
www.umcutrecht.nl/scan
l nr 6 december 2005 l 21

Veel
t e k s t > Riëtte Duynstee
f o t o > Chris Timmers
behoefte
Dertig tot veertig jaar geleden kwam de behandeling
van spina bifida in een stroomversnelling.
Operaties werden succesvoller uitgevoerd, het
antibioticabeleid verbeterde, er kwamen methoden
voor zelfkatheterisatie, en voor het eerst
werden hersendrains geplaatst om overtollig
vocht af te voeren. Als gevolg van die verbeteringen
is een nieuwe groep volwassen spina bifidapatiënten
ontstaan. Maar de zorg voor deze
groep loopt uit de pas, vindt revalidatiearts-inopleiding
Marjolein Verhoef. “Van oudsher”, zegt
ze, “kent Nederland een aantal goedgeorganiseerde
multidisciplinaire teams voor kinderen met
spina bifida. Voor volwassenen is er welgeteld
één. Dus verdwijnen veel volwassen patiënten uit
de structurele zorg. Voor lichamelijke kwalen
gaan ze naar de orthopeed, de uroloog of de
neuroloog, maar er is geen team meer dat hen
behandelt. Sommige volwassenen blijven onder
controle bij de kinderteams, ook als ze de twintig
lang gepasseerd zijn. Maar ze hebben heel andere
zorgbehoeften dan kinderen. Niet zozeer
lichamelijk, want de zwaarste operaties zijn achter
de rug. Maar vooral mentaal, sociaal en emotioneel
is er veel veranderd. Ze zitten met vragen
over zelfstandig wonen en werken, seks en relaties.
Ze hebben behoefte aan praktische tips:
waar vraag ik voorzieningen aan, hoe regel ik
vervoer van huis naar mijn werk, kan ik kinderen
Dé spina bifidapatiënt bestaat niet
Kinderen met een ernstige vorm van spina bifida hebben veel meer overlevingskansen
dan dertig tot veertig jaar geleden. Daardoor is een nieuwe
groep jongvolwassenen ontstaan voor wie géén specifieke zorg bestaat.
Terwijl daar juist veel behoefte aan is.
krijgen? Wanneer vertel ik mijn nieuwe vriendje
dat ik spina bifida heb, hoe ga ik om met incontinentie?
Ze schamen zich dood als bij de ingangscontrole
van de disco de katheter uit de handtas
rolt of als ze tijdens seks het bed natplassen.”
Marjolein Verhoef promoveerde onlangs op een
inventariserend onderzoek naar problemen van
jongvolwassenen met spina bifida en het belang
van deskundigheidsteams. In totaal namen 179
jongvolwassenen van zestien tot vijfentwintig
jaar deel aan het onderzoek.
Ongemak
Veel jongvolwassenen kampen met incontinentie,
obstipatie, voetproblemen en scheefgroei van de
rug. Zoals verwacht, veroorzaakt spina bifida
occulta de minste en spina bifida aperta met
waterhoofd de meeste klachten. Die laatste
groep heeft vaker een verstandelijke beperking
dan gezonde leeftijdgenoten. De helft van de
patiënten woont nog thuis en meestal helpen
ouders zonodig bij het douchen, aankleden en
www.umcutrecht.nl/scan

aan ongevraagde zorg
naar de wc gaan. De anderen wonen (begeleid)
zelfstandig óf zijn afhankelijk van professionele
zorg in een woonvorm of verpleeghuis. Zowel
patiënten met een lichte als zware vorm van spina
bifida voelen zich belemmerd in het dagelijks
leven. Ze hebben hulpmiddelen nodig, kunnen
gebouwen niet in met hun rolstoel en hebben
moeite met het vinden van een baan. Ze zijn veel
tijd kwijt met het reguleren van hun ontlasting
en kampen regelmatig met blaasontstekingen.
Verhoef: “De groep vertoont uitersten: enerzijds
patiënten die nauwelijks iets mankeren, anderzijds
een groep die totaal afhankelijk is. De verscheidenheid
aan klachten is groot. De spina
bifidapatiënt bestaat niet.”
Opvallend is dat adolescenten zonder waterhoofd
hun ongemakken als een grotere last ervaren dan
degenen mét waterhoofd. Terwijl hun symptomen
minder ernstig zijn. Misschien spiegelen ze
zich aan de gezonde populatie, terwijl de groep
met waterhoofd de lat naast leeftijdgenoten met
een handicap legt. Verhoef: “Hetzelfde geldt
voor incontinentie: als je op school de enige bent,
heeft dat een heel andere impact dan wanneer je
leeft tussen anderen met hetzelfde probleem.
Ook al verlies je maar één keer per maand urine
>> Spina Bifida
In de volksmond heet de aangeboren afwijking
spina bifida ‘een open rug’. Deze ontstaat
in een vroege embryonale fase, wanneer
over de lengterichting van het embryo
een gootje verschijnt dat langzaam verzinkt.
De embryonale huid aan weerszijden hoort
met elkaar te vergroeien tot een gesloten
‘neurale buis’. Bij spina bifida is die vergroeiing
onvolledig. Daardoor ontstaat een open
rug met ongesloten wervels en aangetaste
zenuwbanen naar het onderlichaam. Per
jaar worden in Nederland ongeveer 125
kinderen met de aandoening geboren.
Spina bifida occulta is de ‘verborgen’, lichtste
vorm. Het ruggenmerg loopt in een
vloeiende lijn van boven naar beneden, ook
waar één of meer wervels open zijn. De huid
eroverheen is wel gesloten, maar vertoont
soms een verdacht putje of een eigenaardig
of ontlasting, de angst dat het kan gebeuren kan school. Maar daar kan niemand vertellen in hoeverre
het algemene verhaal ook opgaat voor hen.
heel belastend zijn.”
Hoe zit het met vruchtbaarheid? En met erfelijkheid?
Hoe kun je incontinentie voorkomen als je
Seksuele voorlichting
Verhoef besteedde uitgebreid aandacht aan het met iemand naar bed gaat en zijn er hulpmiddelen
voor een bevredigend seksleven? Vooral over
thema seksualiteit en relaties. Zeventig procent
van de jongvolwassen spina bifidapatiënten heeft seksualiteit en relaties bestaat veel behoefte aan
seksuele verlangens en fantasieën, en bijna de professionele voorlichting.”
helft heeft in het jaar voor het onderzoek daadwerkelijk
seksueel contact gehad. Een op de vier Ongevraagd
adolescenten heeft een vaste partner; degenen Volgens Marjolein Verhoef moet er verspreid over
zonder waterhoofd vaker dan degenen met waterhoofd.
Eenderde heeft weinig gevoel in het teams voor volwassenen worden opgericht. Met
het land een aantal multidisciplinaire spina bifida-
>> Zeventig procent van de jongvolwassen spina bifidapatiënten
heeft seksuele verlangens
genitale gebied waardoor mogelijk een erectie, in elk geval een revalidatiearts en een uroloog,
ejaculatie of orgasme uitblijft. Verhoef: “Zorgverleners
denken vaak dat seksualiteit bij jongvol-
andere specialisten op medisch en maatschappe-
en met goede verwijzingsmogelijkheden naar
wassenen met een waterhoofd geen rol speelt. lijk gebied. “Vooral om problemen vóór te zijn”,
Ons onderzoek laat zien dat dit wél zo is, ook bij zegt ze. “Want veel complicaties zijn te vermijden,
zoals drukplekken op de voeten als schoe-
verminderd gevoel. Bovendien blijkt bij alle adolescenten
veel behoefte aan specifieke seksuele nen niet passen of doorligwonden vanwege natte
voorlichting. Wat ze weten, weten ze meestal van luiers. Sommige mensen gebruiken ook achterhaalde
methoden om de blaas te legen, bijvoorbeeld
door op de buik te drukken. De urine die
achterblijft, kan ontstekingen veroorzaken en de
kans op nierschade neemt toe.”
Behalve een op de doelgroep toegespitste preventieve,
screenende functie die de teams moeten
hebben, moeten ze voorlichting geven, onder
toefje haar. Er zijn zelfs mensen die helemaal
niet weten dat ze geboren zijn met spina
andere over seksualiteit. Actief, dus óók ongevraagd.
Verhoef: “Liefst wil je natuurlijk dat pa-
bifida occulta, maar ook bij die patiënten kan
het ruggenmerg onder de huid verkleven met tiënten zélf pleiten voor betere zorg. Dat doen ze
omliggend weefsel. Dat geeft klachten als
niet; ze vinden het best zoals het nu gaat. Dat
pijn, uitval van functie, en gevoelsstoornissen. past ook bij de leeftijdsgroep; die gaat niet graag
Spina bifida aperta is de ‘onverbloemde’, veel naar de dokter, en degenen met cognitieve problemen
tonen sowieso minder initiatief. Maar
zwaardere vorm. Over open wervels ligt ook
de huid open waardoor het ruggenmergvlies over één ding zijn ze wél duidelijk: ze hebben
als een blaas naar buiten stulpt. Soms is die
behoefte aan seksuele voorlichting en willen dat
gevuld met hersenvocht, soms óók met ruggenmerg.
Kinderen met deze ernstige vorm
zo goed als je moet voorkomen dat je mensen
de dokter de seksualiteit ter sprake brengt. Net
werden vroeger zelden oud. Ze waren soms
zorg opdringt, moet je voorkomen dat je ze die
grotendeels verlamd, en overleden vaak aan zorg ontzegt. En bij wie alles probleemloos verloopt,
kun je het kort houden. Want nogmaals,
nierfalen, blaasproblemen, ontstekingen, of
een verhoogde druk op de hersenen. Vijfentachtig
procent van de kinderen met spina
hoop te gooien. De spina bifidapatiënt bestaat
de groep vertoont te veel uitersten om ze op één
bifida aperta ontwikkelt een waterhoofd.
niet.”
www.umcutrecht.nl/scan
l nr 6 december 2005 l 23

GesCand
Tijdig prikkelen
Hockey zonder brommerhelm
Met een cochleair implantaat kunnen
sommige doof geboren kinderen weer
geluiden horen. Artsen bereiken de beste
resultaten als ze zo’n cochleair implantaat
zo vroeg mogelijk bij kinderen ‘inbouwen’.
In Science beschreef onlangs een
groep Amerikaanse wetenschappers een
onderzoek dat misschien verklaart hoe
dat komt.
Bij aangeboren doofheid ontstaan afwijkingen
aan de synaps van de gehoorzenuw. Een synaps verzorgt de
signaaloverdracht tussen de zenuwcellen. Blijven geluidsprikkels te
lang uit, dan lijken de afwijkingen die in de synaps ontstaan niet
meer te herstellen. Door tijdig te prikkelen – bijvoorbeeld door een
cochleair implantaat – kunnen de ontstane veranderingen weer
ongedaan worden gemaakt.
Dat toonden de wetenschappers aan door doof geboren katten drie
maanden lang uit te rusten met een cochleair implantaat. Niet alleen
begonnen de katten te reageren op geluiden, maar ook de synapsen
in hun gehoorzenuw knapten zichtbaar op: de afwijkingen verdwenen
en de normale, gezonde structuur herstelde zich weer.
Zie voor meer informatie over cochleaire implantaten
Gehoorapparaat in de hersenstam in Scan februari 2004,
www.umcutrecht.nl/scan
De helm rukt op in de sport. Dat is niet
verwonderlijk. Schaatsers schaatsen
steeds sneller, hockeyers slaan voortdurend
harder en wielrenners fietsen telkens
rapper. Fietsers, boksers en rugbyers
dragen voor hun veiligheid al langer een
helm. Bij de schaatsers gaan alleen de
shorttrackers gehelmd het ijs op, maar na
de vele valpartijen bij het klassieke rondjesschaatsen
lijken ook daar de geesten
rijp voor een helmplicht.
In de hockeywereld zijn ze al weer wat
verder. Na enkele ernstige ongevallen op
het veld, zijn steeds meer veldspelers een helm gaan
dragen. Omdat er nog geen standaard veldhockeyhelm
bestaat, leidde dat tot een wildgroei aan helmen die op
hun beurt weer een gevaar voor de spelers vormden.
Peter Elders, voorzitter van de spelregelcommissie zegt
in de NRC: “Om te voorkomen dat het middel erger
wordt dan de kwaal, hebben we nu een richtlijn opgesteld.
Want voor je het weet stuurt een coach zijn spelers
met een brommerhelm het veld in.”
Lees meer over schedelbeschermers in Helm geen hoofdzaak,
Scan augustus 2003 www.umcutrecht.nl/scan
Gen gevonden voor glutenallergie
Onderzoekers van het UMC Utrecht hebben een nieuw
gen – myosin IXB – voor glutenallergie ontdekt. Bij het
onderzoek werd gebruikt gemaakt van de HapMap,
een bestand met miljoenen varianten van het menselijk
genoom. Waarschijnlijk maakt het gevonden gen de
darm beter doorlaatbaar, waardoor gluten makkelijker
het onderliggende weefsel bereikt en er ontstekingen
ontstaan. Ook bij de ziekte van Crohn en enkele andere
auto-immuunziekten is de darm beter doorlaatbaar.
Omdat de ziektebeelden van deze patiënten veel
op elkaar lijken, wijst de ontdekking misschien op een
veel algemener probleem in de dunne darm.
Glutenallergie (coeliakie) is de meest voorkomende voedselintolerantie
onder de Westerse bevolking en leidt tot ontstekingsreacties in de dunne
darm. Het is een auto-immuunziekte die wordt veroorzaakt door een
combinatie van genetische en omgevingsfactoren. Gluten, een graaneiwit,
is de belangrijkste omgevingsfactor. Naar schatting drie miljoen mensen
in de Westerse wereld hebben glutenallergie. Het is een chronische ziekte
met een slechte opname van voedingstoffen, wat leidt tot groeiachterstanden,
diarree, osteoporose en verminderde vruchtbaarheid. De behandeling
bestaat uit een glutenvrij dieet. De onderzoekers publiceerden
hun onderzoek op 14 november in Nature Genetics.
Lees meer over het coeliakieonderzoek in Scan oktober 2002
pagina 20 en 22, www.umcutrecht.nl/scan