Det Socialt-Kiropraktiske samarbejde - Dansk Kiropraktor Forening
Det Socialt-Kiropraktiske samarbejde - Dansk Kiropraktor Forening
Det Socialt-Kiropraktiske samarbejde - Dansk Kiropraktor Forening
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Kiropraktor</strong>ens navn og adresse<br />
Klient<br />
Forvaltningens navn, adresse og telefonnummer<br />
Udarbejdet af KL, Københavns og Frederiksberg Kommuner samt <strong>Dansk</strong> <strong>Kiropraktor</strong> <strong>Forening</strong><br />
Dato<br />
Anmodning om<br />
statusattest<br />
fra kiropraktor<br />
Navn Personnr.<br />
Adresse<br />
Postnr. og postdistrikt<br />
Aktuel problemstilling<br />
Kort redegørelse for årsag til anmodning af statusattesten<br />
Anføres ved henvendelser<br />
Oplysningerne indhentes efter Retssikkerhedslovens § 11a og klientens samtykke foreligger<br />
Sagsbehandler<br />
Navn og stilling<br />
Træffetid Telefon<br />
Kommune<br />
Kontaktperson<br />
Navn og stilling<br />
Dato<br />
Journalnr.<br />
Træffetid Telefon<br />
Underskrift<br />
KIR 121<br />
KLJ 16.42.121 (09/04) BAM<br />
Kommuneinformation KIR 121
Change language