Behnam Liaghat & Kenneth Stage - Zendegi.dk
Behnam Liaghat & Kenneth Stage - Zendegi.dk
Behnam Liaghat & Kenneth Stage - Zendegi.dk
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
Antal anslag ekskl. mellemrum og fodnoter, ekskl. forside, indholdsfortegnelse og litteraturliste:<br />
83.256, heraf 9.333 anslag fra importerede tekstbokse.<br />
Denne opgave er udarbejdet af fysioterapeutstuderende ved Fysioterapeutuddannelsen i Odense,<br />
University College Lillebælt, som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og<br />
ukommenteret fra skolens side og er således udtryk for de studerendes egne synspunkter.<br />
Vi giver hermed tilladelse til, at opgaven må indgå i opgavebanken på biblioteket<br />
Blangstedgårdsvej 4, og under forudsætning af opgaven bedømmes bestået, kan den således stilles<br />
til rådighed for interesserede.<br />
s. 2/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
Et systematisk litteraturstudie.<br />
Elektromyografisk vurdering af øvelser for serratus<br />
anterior og vurdering af upper trapezius/serratus anterior<br />
ratio henholdt til rehabilitering af scapula dyskinesi.<br />
Af <strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> og <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong>, Professionsbachelor projekt, juni 2009<br />
Intern vejleder: Inger Buur Mechlenburg, Ph.d. post.doc.<br />
Ekstern vejleder: Professor Karen Søgaard<br />
Kontakt: <strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> (behnam_bl@hotmail.com), <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong> (kennethstage@hotmail.com)<br />
Baggrund<br />
Mange skulderproblematikker forårsages af scapula dyskinesi, som er en forstyrrelse i sammenspillet mellem scapulas<br />
udadrotatorer. I forebyggelse og rehabilitering af scapula dyskinesi bør de påvirkede muskler serratus anterior (SA) og<br />
lower trapezius (LT) trænes med specifikke øvelser, der giver en høj muskelaktivitet målt med elektromyografisk<br />
opsætning. Fordi upper trapezius (UT) typisk er overaktiv, bør træningen ligeledes tage højde for, at UT aktiveres<br />
mindst muligt for at ændre balanceforholdet mellem UT-SA og UT-LT.<br />
Formål<br />
Dette systematiske litteraturstudie opsummerer, hvilke dynamiske øvelser der anbefales til SA og LT ud fra<br />
elektromyografisk aktivitet. For at optimere rehabiliteringen af scapula dyskinesi, hvor hensigten er at bryde en<br />
ubalance mellem UT-SA og UT-LT, analyseres og vurderes UT/SA- og UT/LT-ratioen i dynamiske øvelser. Således<br />
kan øvelser, der styrker specifikt SA og LT, vælges.<br />
Metode<br />
Alle publicerede studier blev identificeret via søgning på PubMed, EMbase, Cochrain og PEDro. Søgeord: EMG,<br />
exercise, trapezius/serratus og synonymer. Inklusionskriterier: Mindst én af LT eller SA indgår som primærmuskel,<br />
dynamiske øvelser, surface EMG. Eksklusionskriterier: Testgruppe med deltagere 60 år; studier der kun<br />
anvender specialudstyr til udførelse af øvelse, og needle-EMG. Ratioen blev udregnet ved at dividere mean-aktivitet for<br />
UT med mean-aktivitet for SA. Denne beregningsmetode er ikke anvendt tidligere.<br />
Resultater<br />
21 studier blev inkluderet, hvoraf 19 single-group repeated-measures design studier undersøger raske, og to controlled<br />
laboratory study undersøger både raske og deltagere med skulderproblematikker. Der blev udviklet en kvalitetsskala<br />
specielt beregnet til EMG studier, og baseret på den blev fire studier bedømt gode, ni studier moderate og otte studier<br />
bedømt som dårlige. Ud fra en metodisk sammenligning blev der fundet en ringe sammenlignelighed studierne i<br />
mellem, og derfor blev analysen indsnævret til kun at omhandle SA.<br />
Konklusion<br />
Der er stærk indikation for, at elevationsøvelser og protraktionsøvelser giver en høj SA-aktivitet. Ratioen for<br />
protraktionsøvelser ligger generelt lavere end for elevationsøvelserne, men der ses en generel tendens til, at begge<br />
øvelsesgrupper giver en større SA-aktivitet sammenlignet med UT. Protraktionsøvelserne er mest hensigtsmæssige<br />
vurderet ud fra både høj SA-aktivitet og lav UT/SA-ratio for rehabilitering af scapula dyskinesi.<br />
Nøgleord<br />
Scapula dyskinesi, serratus anterior, øvelse, EMG, UT/SA-ratio<br />
s. 3/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
A systematic review. An electromyographic assessment of<br />
exercises for serratus anterior and assessment of upper<br />
trapezius/serratus anterior ratio in relation to rehabilitation<br />
of scapula dyskinesis.<br />
By <strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> and <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong>.<br />
Bachelor Project in Physiotherapy, June 2009<br />
Supervisor: Inger Buur Mechlenburg, PhD, Post. Doc.<br />
External advisor: Professor Karen Soegaard<br />
Contact: <strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> (behnam_bl@hotmail.com), <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong> (kennethstage@hotmail.com)<br />
Background<br />
Many shoulder problems are caused by scapula dyskinesis, which is disturbance in the lateral rotators of the scapula.<br />
The affected anterior serratus muscle (SA) and lower trapezius muscle (LT) must be exercised with exercises, which<br />
create a high electromyographic muscular activity. Because the upper trapezius muscle (UT) usually is over activated in<br />
scapula dyskinesis, the rehabilitation should also aim at minimizing the UT-activation in order to change the muscular<br />
balance between UT-SA and UT-LT.<br />
Purpose<br />
This systematic review assesses the available published evidence on recommended dynamic exercises for SA and LT<br />
based on electromyography. To optimize the rehabilitation of scapula dyskinesis, the UT/SA-ratios and UT-LT-ratios<br />
are analyzed and assessed. In this way the muscular imbalance between UT-SA and UT-LT will be changed by<br />
exercising SA and LT specifically.<br />
Method<br />
The published studies were identified through research on PubMed, EMbase, Cochrain and PEDro. Keywords: EMG,<br />
exercise, trapezius/serratus and synonyms. Inclusions criteria: At least one of the LT or SA is the primary muscle<br />
examined, dynamic exercises, and surface EMG. Exclusion: Sample groups with individuals aged below 18 and above<br />
60 years; studies using only special equipment, and needle EMG. The ratio was calculated by dividing the UT meanactivity<br />
with the SA mean-activity. This method has not been used before.<br />
Results<br />
21 studies were included. 19 single-group repeated-measures designs on healthy individuals, and two controlled<br />
laboratory studies assessing both healthy and individuals with shoulder problems. A quality rating scale was designed<br />
specifically for EMG-studies. Four studies were rated good, nine studies moderate and eight studies poor. In a<br />
methodological comparison we found that the comparability between the studies was very poor and this lead to<br />
reducing the analysis to only focusing on SA.<br />
Conclusion<br />
It is strongly indicated that exercises with elevation and protraction give a high SA-activation. The ratios for the<br />
protraction exercises are lower than the elevation exercises in general. However, both exercise groups might activate<br />
SA more compared to UT-activation. The protraction exercises are more recommendable in relation to both high SAactivity<br />
and low UT/SA-ratio.<br />
Key words<br />
Scapula dyskinesis, serratus anterior, exercise, EMG, UT/SA-ratio<br />
s. 4/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
Indholdsfortegnelse<br />
1 FORORD ............................................................................................................................................................ 7<br />
2 DEFINITIONER .................................................................................................................................................... 8<br />
3 INDLEDNING ...................................................................................................................................................... 9<br />
4 PROBLEMBAGGRUND .......................................................................................................................................10<br />
4.1 SKULDEREN I FYSIOTERAPEUTISK PERSPEKTIV ................................................................................................................. 10<br />
4.2 SKULDEREN I NATURVIDENSKABELIGT PERSPEKTIV........................................................................................................... 10<br />
4.2.1 Skulderens led ........................................................................................................................................... 10<br />
4.2.2 Skulderens kinesiologi ............................................................................................................................... 11<br />
4.2.3 Scapulas muskler ....................................................................................................................................... 12<br />
4.2.4 Skulderens force couples ........................................................................................................................... 13<br />
4.3 STABILITET I SCAPULOTHORACALLEDDET ....................................................................................................................... 13<br />
4.4 SCAPULA DYSKINESI .................................................................................................................................................. 15<br />
4.4.1 Intervention for scapula dyskinesi ............................................................................................................. 15<br />
5 FORMÅL ...........................................................................................................................................................16<br />
5.1 FORSKNINGSSPØRGSMÅL .......................................................................................................................................... 16<br />
5.2 BEGREBSAFKLARING ................................................................................................................................................. 16<br />
6 VIDENSKABSTEORETISK SYN .............................................................................................................................17<br />
7 ETISKE OVERVEJELSER ......................................................................................................................................17<br />
8 METODE ...........................................................................................................................................................18<br />
8.1 ELEKTROMYOGRAFI (EMG) SOM MÅLEPARAMETER ....................................................................................................... 18<br />
8.1.1 Registrering af EMG .................................................................................................................................. 18<br />
8.1.2 Normalisering af EMG-målinger ............................................................................................................... 19<br />
8.2 LITTERATURSØGNING ............................................................................................................................................... 20<br />
8.2.1 Søgestrategi .............................................................................................................................................. 20<br />
8.2.2 Søgematrix ................................................................................................................................................ 20<br />
8.2.3 Udvælgelse af studier................................................................................................................................ 22<br />
8.3 KVALITETSVURDERING AF STUDIER .............................................................................................................................. 25<br />
8.3.1 Kvalitetskriterier: 5-stjernet rating system ............................................................................................... 25<br />
8.3.2 Rating af inkluderede studier .................................................................................................................... 28<br />
9 ANALYSE AF RESULTATER .................................................................................................................................29<br />
9.1 DATAGENNEMGANG AF DE INKLUDEREDE STUDIER ......................................................................................................... 29<br />
s. 5/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
9.1.1 Studiernes sammenlignelighed ................................................................................................................. 35<br />
9.2 BESVARELSE AF FORSKNINGSSPØRGSMÅL 1 ................................................................................................................... 36<br />
9.2.1 Metode til analyse .................................................................................................................................... 36<br />
9.2.2 Dynamiske øvelser for serratus anterior ................................................................................................... 37<br />
9.2.3 Delkonklusion for forskningsspørgsmål 1 ................................................................................................. 45<br />
9.3 BESVARELSE AF FORSKNINGSSPØRGSMÅL 2 ................................................................................................................... 47<br />
9.3.1 Metode til analyse .................................................................................................................................... 47<br />
9.3.2 UT/SA-ratio i dynamiske øvelser ............................................................................................................... 49<br />
9.3.3 Delkonklusion for forskningsspørgsmål 2 ................................................................................................. 51<br />
10 DISKUSSION ......................................................................................................................................................52<br />
10.1 DISKUSSION AF RESULTATER .................................................................................................................................. 52<br />
10.2 DISKUSSION AF METODISKE BEGRÆNSNINGER ........................................................................................................... 55<br />
10.2.1 EMG ...................................................................................................................................................... 55<br />
10.2.2 Litteratursøgning ................................................................................................................................. 56<br />
10.2.3 In- og ekskluderede studier .................................................................................................................. 57<br />
10.2.4 Kvalitetsvurdering af studier ................................................................................................................ 57<br />
11 KONKLUSION ....................................................................................................................................................58<br />
12 PERSPEKTIVERING ............................................................................................................................................59<br />
13 REFERENCELISTE ...............................................................................................................................................60<br />
14 BAGGRUNDSLITTERATUR .................................................................................................................................64<br />
15 BILAG................................................................................................................................................................67<br />
BILAG 1: M. TRAPEZIUS OG M. SERRATUS ANTERIOR ................................................................................................................. 67<br />
Trapezius ................................................................................................................................................................. 67<br />
Serratus anterior ..................................................................................................................................................... 67<br />
BILAG 2: SØGERESULTATER ................................................................................................................................................. 68<br />
PubMed ................................................................................................................................................................... 68<br />
Embase .................................................................................................................................................................... 68<br />
Cochrane ................................................................................................................................................................. 69<br />
PEDro ....................................................................................................................................................................... 69<br />
BILAG 3: OVERSIGT OVER ELEKTRODEPLACERING I DE 14 INKLUDEREDE STUDIER ............................................................................ 70<br />
BILAG 4: OVERSIGT OVER ANVENDT UDGANGSSTILLING TIL MÅLING AF MVIC ............................................................................... 71<br />
BILAG 5: ØVELSESBESKRIVELSER........................................................................................................................................... 72<br />
s. 6/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
1 Forord<br />
I maj 2007 blev Forskningsinstituttet for Fysioterapi (FIF) etableret på Syddansk Universitet i<br />
Odense. 1 Et af hovedforskningsområderne i FIF er Smerter og funktionsbesvær i skulder- og<br />
nakkeregionen med professor Karen Søgaard i spidsen. 1 Vi er stolte af at være tilknyttet denne<br />
enhed og herved kunne bidrage med aktuel viden inden for et vigtigt område i det fysioterapeutiske<br />
arbejdsfelt. Vi tilstræber at bidrage med ny viden til fysioterapeuter og kunne inspirere til nye<br />
overvejelser omkring skulderforskning og skulderbehandling.<br />
En bachelorproces kræver dialog med eksperter indenfor forskellige områder. Vi vil gerne rette en<br />
tak til de fagfolk, som har været åbne for vores ideer og været behjælpelige i arbejdsprocessen,<br />
heriblandt:<br />
Inger Buur Mechlenburg. Ph.d. post.doc. Orthopaedic Department, Aarhus University Hospital.<br />
Karen Søgaard. Professor, Institute of Sports Science and Clinical Biomechanics, SDU<br />
Hans Kromann Knudsen. Lektor, University College Lillebaelt (UCL)<br />
Johan Wallin. Forskningsbibliotekar, SDU.<br />
Helle Thorup Christiansen. Bibliotekar, UCL<br />
Line Nielsen. Underviser i Videnskabsteori og -etik, UCL<br />
Ann Cools. Ph.d. og professor, Ghent University, Belgium.<br />
Michael M. Reinold. Bl.a. medforfatter af The Athlete’s Shoulder. (2)<br />
Carolyn Hicks. Professor, forfatter af bl.a. Research Methods for Clinical Therapists. (3)<br />
Øvrige bachelorgrupper under FIF<br />
God læselyst!<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
s. 7/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
2 Definitioner<br />
Bias: Bias er modsat random errors en systematisk og konstant fejlkilde, der påvirker hele studiets<br />
data i positiv eller negativ retning. Bias kan forhindres ved valg af optimalt studiedesign, men<br />
random errors kan ikke undgås. 3,4<br />
Mean er et synonym for gennemsnit eller average. 3<br />
Population betegner den del af befolkningen, som et studies resultater kan generaliseres til. 3<br />
P-værdien findes ud fra statistiske tests og fortæller, hvor sandsynligt det er, at resultaterne fra et<br />
studie skyldes random errors. Hvis P-værdien er lav, kan det konkluderes, at et studies resultater er<br />
signifikante. Det er op til det enkelte studie, hvor lille fejlmargin P-værdien skal have. Dette kaldes<br />
signifikantniveau og er typisk < 5 %. 3,4<br />
Range betegner højeste og laveste værdier i et sæt data. 3<br />
Reliabilitet fortæller om, i hvilken udstrækning målemetoden formår at måle et konstant fænomen,<br />
og om resultatet kan reproduceres. En lav reliabilitet betyder, at en målemetodes resultater let kan<br />
påvirkes af random errors. Derimod påvirkes reliabiliteten ikke af bias. Reliabiliteten udtrykkes<br />
typisk gennem en koefficient, som ligger mellem 0 og 1, hvor 1 indikerer perfekt reliabilitet. 4,5<br />
Standard deviation (SD) udtrykker, hvor varieret et sæt data er. SD er et gennemsnit af afvigelser<br />
fra mean-værdier i et sæt data. 3<br />
s. 8/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
3 Indledning<br />
De sidste 60 år har det fysioterapeutiske fag været i en rivende udvikling. Tidligere nøjedes man<br />
med den viden, der var til rådighed uanset evidensværdien. Dette har ændret sig, fordi der stilles<br />
større forventninger til behandleren. Ligeledes stilles større krav til den videnskab, som er til grund<br />
for behandlingen. Fysioterapien som profession skal kunne forvalte det ansvar, som den nyfundne<br />
autonomi, som faget opnåede i 2007 6 , har medført. Dette kan bedst udføres ved evidensbaseret<br />
praksis 7 , og kravet skal ses fra forskellige aspekter. Set fra et samfundsmæssigt perspektiv bliver<br />
alle beslutninger om investeringer i sundhedsvæsenet baseret på, om der er evidens for en given<br />
behandling. Hvis professionen ikke kan dokumentere dens værd, vil den sakke agter ud i forhold til<br />
andre sundhedsfaglige professioner. Politikerne og borgerne skal ligeledes kunne se, at de får noget<br />
for deres tilskud og skattekroner, og dette kræver, at der er evidens for den fysioterapeutiske<br />
behandling. 7<br />
Fysioterapi bør i fremtiden i højere grad blive praktiseret ud fra forskning af høj kvalitet. Således er<br />
det hensigten, at fysioterapeuten tilbyder den mest effektive og sikreste behandling målrettet det<br />
bedste resultat. 7 En del af forskningen består i at samle den viden, der allerede foreligger. Dette<br />
gøres blandt andet i systematiske litteraturstudier, som opsummerer viden ud fra flere studier med<br />
samme forskningsspørgsmål. Systematiske litteraturstudier er en uomgængelig del af vejen til<br />
evidensbaseret praksis og kan danne grundlag for ny forskning. 5<br />
Patienter med skader i skulderen udgør en stor del af patientgruppen, som en fysioterapeut møder i<br />
sit arbejde. 8 Idet fysioterapien har opnået fuld faglig selvstændighed 6 , er terapeuten ofte den første<br />
fagperson, som møder skulderpatienten. Derfor er kravet til undersøgelse, diagnosticering og<br />
behandling inden for skulderen større end tidligere. 7<br />
Det oprindelige formål for dette systematiske litteraturstudie var at opsummere viden om øvelser<br />
for serratus anterior og lower trapezius. Senere i projektforløbet erfarede vi, at dette på grund af de<br />
inkluderede studiers dårlige sammenlignelighed ville blive mere omfattende end først antaget og<br />
derved overskride denne opgaves rammer. Vi har valgt at være tro mod vores oprindelige formål<br />
gennem den første del af opgaven frem til analyseafsnittet, fordi vi mener, at de præsenterede data<br />
af lower trapezius i sig selv har høj værdi for FIF’s arbejde og for fremtidige studier. Derfor er<br />
opgaven skrevet som oprindeligt tænkt bortset fra besvarelsen af forskningsspørgsmålene, som er<br />
indsnævret til kun at omhandle serratus anterior. Hele opgaven er skrevet i fællesskab, og<br />
afsnitsansvarlige nævnes derfor ikke.<br />
s. 9/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
4 Problembaggrund<br />
4.1 Skulderen i fysioterapeutisk perspektiv<br />
Fysioterapien har fulgt de seneste års stigende behov for skulderterapi. Derfor er skulderen blevet<br />
emne for diskussioner og ny forskning. Dannelsen af skulderen som et af hovedforsknings-<br />
områderne under FIF 1 bekræfter den aktuelle interesse og behov for ny viden.<br />
Fordi der er få fysioterapeutiske skulderspecialister i Danmark, er det afgørende, at de<br />
almenkliniske fysioterapeuter sidder inde med en tilstrækkelig høj faglig viden. Denne viden kan<br />
først og fremmest tilegnes ved at bygge behandlingen på evidensbaseret viden. Det tyder på, at<br />
skulderen har stor interesse blandt de danske fysioterapeuter 9 , hvilket er et positivt skridt mod en<br />
faglig videreudvikling af vidensfeltet.<br />
Et af de nyeste problemfelter og nye begreber inden for skulderforskning er scapula dyskinesi, som<br />
forbindes med mange skulderproblematikker. Det typiske mønster for scapular dyskinesi er nedsat<br />
udadrotation (rot.) og posterior (post.) tilt i scapula, som styres af musculus (m.) trapezius (Trap) og<br />
m. serratus anterior (SA). 8,10-14 En grundlæggende forståelse for skulderens opbygning og funktion<br />
er en forudsætning for at forstå problematikken omkring scapula dyskinesi 8 . De næste afsnit vil<br />
gennemgå aktuel viden om skulderen.<br />
4.2 Skulderen i naturvidenskabeligt perspektiv<br />
Skulderen er et af kroppens største led med den største range of motion, hvilket stiller store krav til<br />
stabiliteten i de omkringliggende strukturer. Skulderens primære rolle er at skabe de optimale<br />
arbejdsbetingelser for håndens finkoordination samt makrobevægelser, hvor sammenspillet mellem<br />
de forskellige led bør fungere på en præcis, koordineret og synkroniseret måde i forskellige planer<br />
med forskellige stress-påvirkninger. 2,8,15,16<br />
4.2.1 Skulderens led<br />
Ved skulderen forstås skulderkomplekset 8,15 , som består af fire uafhængige led. Glenohumeral-<br />
leddet (GHJ) betegnes ofte som det egentlige skulderled. Skulderkompleksets øvrige tre led er<br />
sternoclavicular-, acromioclavicular- og scapulothorakalleddet (STJ). 2,16,17 STJ og GHJ har særlig<br />
relevans for denne opgave.<br />
s. 10/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
STJ består af scapula, som glider på den posteriolaterale flade af thorax i et uægte led. Scapula<br />
stabiliseres primært af muskler. Der er ingen le<strong>dk</strong>apsel, ligamenter eller mekanisk stabilitet foruden<br />
kontakten med clavicula og støtte fra det coracoacromiale ligament 8,15 .<br />
GHJ stabiliseres af både passive og aktive strukturer. De passive strukturer har kun en<br />
stabiliserende effekt i yderstillinger, hvorimod de aktive strukturer (se afsnit 3.4) , rotator cuff<br />
muskulaturen, stabiliserer gennem hele bevægebanen. Disse muskler udspringer fra scapula, og<br />
derfor er deres effektivitet og ydeevne betinget af scapulas bevægelse og stabilitet. 2,16,18<br />
4.2.2 Skulderens kinesiologi<br />
Bevægelser af armen er resultatet af bevægelser i skulderkomplekset 8 . STJ udgør en vigtig<br />
dynamisk komponent 2 , der bidrager en stor del til bevægelse i skulderen 8 . Når armen eleveres, dvs.<br />
under glenohumeral fleksion (flek.) eller abduktion (abd.) i forskellige planer, sker der en udadrot.<br />
og post. tilt i scapula. 2,12,15,19 Der er konsensus om, at udadrot. er særlig vigtig. 2,15,16,19 Yderligere er<br />
der hypoteser om, at scapula ved elevation også abduceres, og at der sker andre mindre<br />
korrektioner. 2,12,15,19<br />
Den scapulohumerale rytme er blevet undersøgt i flere studier og betegner scapulas bevægelse i<br />
forhold til GHJ. Der er ikke konsensus omkring dette felt, men generelt kan man sammenfatte, at<br />
bevægelse i scapula og GHJ følger hinanden under størstedelen af elevationen i armen; at begge led<br />
bidrager til den fulde bevægelighed i skulderkomplekset; at scapulas bevægelse er størst mellem<br />
60 o -140 o elevation, men er afhængig af armens placering, og at der er individuelle forskelle. 2,8,12,15,17<br />
Scapulas stilling sikrer stabilitet i GHJ ved at orientere ledskålen cavitas glenoidale i forhold til<br />
ledhovedet caput humeri 2,8 , og ved at udgangslængden for rotatorcuff muskulaturen er optimal. 16<br />
Scapulas øvrige opgaver er bl.a. at elevere acromion under bevægelser over skulderniveau, således<br />
at der er plads til bevægelse i GHJ. Det kan sammenfattes, at normal scapulothorakal rytme og glid<br />
er en forudsætning for en smertefri og normal skulderfunktion, forudsat at skulderkompleksets<br />
øvrige led fungerer optimalt. 2,8,16<br />
s. 11/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
4.2.3 Scapulas muskler<br />
Flere muskler er med til at påvirke scapulas bevægelse. Under udadrot. er det primært Trap og SA,<br />
der har en vigtig rolle for korrekt GHJ stabilitet og mobilitet. 8,11,12,18,20<br />
M. trapezius<br />
Trap består af tre dele. Se figur 1 (Se bilag 1 for anatomisk beskrivelse) .<br />
Figur 1: M. trapezius og vigtige anatomiske pejlemærker.<br />
Kilde: http://yogananta.com/gateway/deepanatomy.html<br />
Upper Trap (UT) udfører primært elevation og udadrot. af scapula 12,15 . Kliniske tegn ved svaghed i<br />
musklen er depression, abd. og fremadtilt i scapula. Ved stramhed i musklen ses eleveret og<br />
udadroteret scapula 15 . Midterste del af Trap stabiliserer og adducerer scapula og vil ikke blive<br />
beskrevet nærmere. 12,15<br />
Lower Trap (LT) laver primært depression og udadrot. 12,15 I tillæg kan de infero-medial rettede<br />
fibre muligvis bidrage til post. tilt. 12 Ved svaghed i musklen ses nedsat stabilitet i scapula, når de<br />
øvrige udadrotatorer skal arbejde. Der er ingen dokumenterede kendte kliniske tegn ved stramhed i<br />
musklen. 15<br />
Trap som helhed adducerer og udadroterer scapula. Svaghed medfører nedsat udadrot. og nedsat<br />
stabilitet. 8,15 Trap’s adducerende virkning modsvares af en abducerende kraft fra SA. 15<br />
s. 12/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
Serratus anterior<br />
SA (Se figur 2, og bilag 1) står primært for udadrot. og protraktion af scapula, men menes at have en<br />
universel rolle som stabilisator og mobilisator i scapulas bevægelse 14 . Ved svaghed i musklen ses<br />
medial winging, og at scapula er medialt placeret. 12,15<br />
4.2.4 Scapulas force couples<br />
Figur 2: M. serratus anterior og vigtige anatomiske pejlemærker.<br />
Kilde: http://yogananta.com/gateway/deepanatomy.html<br />
Force couples defineres ved to lige krafter, som er modsatrettede og producerer rot. eller stabilitet. 8<br />
Scapulas primære force couples består af en øvre del (UT og SA) og en nedre del (LT og SA). En<br />
samtidig kontraktion i disse muskelpar medfører en glidende, rytmisk bevægelse i form af udadrot.<br />
og post. tilt i scapula under elevation af armen 8,12 . Svaghed i én eller flere af Trap’s komponenter<br />
eller SA kan medføre dysfunktion i skulderkomplekset, bl.a. i form af nedsat scapular udadrot.,<br />
nedsat længde i m. deltoideus og ændret længdespændingsforhold i rotator cuff muskulaturen. 11,15-17<br />
4.3 Stabilitet i scapulothoracalleddet<br />
Scapulas stabilitet er som beskrevet afhængig af de scapulare muskler, hvor Trap og SA på grund af<br />
deres rolle som udadrotatorer har en særlig betydning. At dette forhold kan give problemer i<br />
skulderkomplekset, kan ses i sammenhæng med Panjabis teori om ledstabilitet. Panjabi definerer<br />
ledstabilitet som et resultat af et tilstrækkeligt samarbejde mellem de passive strukturer, de aktive<br />
strukturer og det neuromuskulære kontrol system (Se figur 3, s. 14) . Hvis et af disse systemer svækkes,<br />
vil der forekomme en kompensation ved en øget aktivitet i de to andre systemer. 18,21<br />
s. 13/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
Figur 3: Sammenhængen mellem de tre systemer, som giver ledstabilitet.<br />
Passive system: Knogler, ligamenter, nervevæv. Aktive system: Muskler. Kontrolsystemet: Neuromuskulær kontrol.<br />
Den neutrale zone er ifølge Panjabi indenfor det bevægeudslag, hvor der ikke er nogen modstand<br />
eller støtte fra passive strukturer (Se figur 4) . Ved skader i enten det passive eller det aktive system<br />
bliver den neutrale zone udvidet. I tilfælde hvor et af de tre subsystemer påvirkes, og de resterende<br />
to ikke kan kompensere, vil der opstå instabilitet i leddet. Stabilitetstræning kan formindske den<br />
neutrale zone, hvilket medfører en hensigtsmæssig belastning af leddets strukturer. 10,18,21<br />
Figur 4: Modellen illustrerer en længdespændingskurve. Hældningen på kurven viser spændingen, der kommer i vævet.<br />
Gul illustrerer øget neutral zone, grøn normal og rød nedsat neutralzone.<br />
Kilde: Enoch, Flemming: Reliabilitet og Validitet af Diagnostiske Tests for Neuromotorisk kontrol af Lumbalcolumna.2004, s. 11<br />
I STJ bidrager det passive system minimalt til stabiliteten, hvilket resulterer i, at neutralzonen kun<br />
afgrænses af det aktive system og kontrol systemet. Optimal virkning af disse to komponenter er<br />
altafgørende for, at bevægeligheden forbliver inden for den neutrale zone, så leddet bevarer sin<br />
stabilitet. Dette lykkes i en rask og velfungerende skulder. 17<br />
I tilfælde, hvor det aktive system og kontrolsystemet ikke virker optimalt, opstår der instabilitet i<br />
bevægebanen, hvilket kaldes scapula dyskinesi. 8,10,22<br />
s. 14/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
4.4 Scapula dyskinesi<br />
Scapula dyskinesi er defineret ved forandring af scapulas hvilestilling og dynamiske bevægelse<br />
under funktioner. 8,10,12,14 Der er konsensus om, at der er en sammenhæng mellem scapula dyskinesi<br />
og skulderpatologier, hvor impingement og instabilitet er de mest hyppige. 2,12,14,18,22 Yderligere<br />
kædes scapula dyskinesi sammen med scapular winging, infra- og supraserratus bursitis, artrose i<br />
acromioclavicularleddet, rotator cuff problematikker og labrum-skader. 8,10,14,18,22<br />
Det foreslås, at scapula dyskinesi enten hænger sammen med en generel svaghed af én eller flere af<br />
de scapulare muskler, eller at scapula dyskinesi skyldes ubalance mellem komponenter i force<br />
couples frem for en absolut styrkenedgang i en af disse muskler. 2,8,10,13,14,16,22-24<br />
Det typiske billede er øget aktivering i UT 10,13,14,24 kombineret med lav kontrol og aktivitet i LT og<br />
SA. Det menes, at denne øgede aktivitet i UT er en kompensation for den manglende kraft i SA<br />
under scapular udadrot. 14<br />
4.4.1 Intervention for scapula dyskinesi<br />
Inden for skulderen er STJ blevet overset i forhold til GHJ og dets problematikker, men dette har<br />
ændret sig. Flere forskere er begyndt at fokusere på scapulas rolle i forhold til skulder-<br />
problematikker. På baggrund af årsagsforklaringen for scapula dyskinesi er der konsensus om, at<br />
rehabilitering i form af neuromuskulær træning er vigtig for at forebygge eller behandle scapula<br />
dyskinesi. 2,8,10,12-14,16,18,22-26<br />
Neuromuskulær træning, der inkluderer Trap og SA, vil medføre forbedret innervering, som giver<br />
bedre rekruttering, og styrkeforøgelse ved hypertrofi i musklerne. 8,10,13,18,22,23 Endvidere forbedres<br />
koordinationen, da aktiveringsrækkefølgen, timingen og styringen af force couples forbedres.<br />
2,8,10,13,22 En kombination af forbedret koordination og forøget styrke kan genoprette styrkebalancen<br />
mellem musklerne i de anatomiske force couples, og disse muskler vil efterfølgende kunne<br />
overkomme deres stabiliserende opgave. 8,10,13,14,22<br />
I følge den nyeste forskning indenfor rehabilitering af scapula dyskinesi, spiller ratioforholdet<br />
mellem UT/SA og UT/LT en vigtig rolle. Ratioen angiver, hvor aktiv UT er i forhold til den anden<br />
komponent under en bestemt øvelse. En lav ratio vil tage højde for, at den overaktive UT aktiveres<br />
mindst muligt, mens udbyttet af træningen for LT eller SA vil være størst. 12,14,22<br />
s. 15/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
5 Formål<br />
Formålet med dette systematiske litteraturstudie er at opsummere, hvilke dynamiske øvelser, der<br />
anbefales til SA og LT ud fra elektromyografisk aktivitet. For at optimere rehabiliteringen af<br />
scapula dyskinesi, hvor hensigten er at bryde en ubalance mellem UT-SA og UT-LT, ønskes<br />
endvidere en analyse og vurdering af UT/SA- og UT/LT-ratioen i dynamiske øvelser. Således kan<br />
øvelser, der styrker specifikt SA og LT, vælges.<br />
5.1 Forskningsspørgsmål<br />
1. Hvilke dynamiske øvelser kan anbefales for SA og LT ud fra elektromyografisk aktivitet i<br />
publicerede studier?<br />
2. Hvilke dynamiske øvelser har en lav UT/SA- og UT/LT-ratio?<br />
5.2 Begrebsafklaring<br />
Et systematisk litteraturstudie udspringer fra et tydeligt formuleret spørgsmål og besvares<br />
systematisk gennem identificering, valg, vurdering og analyse af relevant forskning. Et systematisk<br />
litteraturstudie adskiller sig fra et alment litteraturstudie ved at have en systematisk<br />
litteratursøgning, kritisk vurdering og kritisk analyse af resultater ud fra individuelle studier. 5,27<br />
Elektromyografisk aktivitet er et udtryk for en kvantitativ måling af den elektriske aktivitet, der<br />
28, 29<br />
genereres i muskler under kontraktion.<br />
Scapula dyskinesi og ratio er defineret i problembaggrunden<br />
(se afsnit 4.4 og 4.4.1.)<br />
s. 16/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
6 Videnskabsteoretisk syn<br />
Dette studie er kvantitativt orienteret og har et naturvidenskabeligt syn på, hvordan kundskab bliver<br />
til. Dette indebærer forskning, der udspringer fra accepterede teorier og principper baseret på<br />
objektivitet og neutralitet som referenceramme. Kvantitative studier stræber efter at ordne og<br />
klassificere, se sammenhænge, forudse og forklare fænomener. Tænkningen er hypotetisk deduktiv;<br />
Forskeren har en hypotese, som fører til et forskningsspørgsmål, der forsøges besvaret gennem et<br />
design. 5,30<br />
7 Etiske overvejelser<br />
Inden et systematisk litteraturstudie udarbejdes, bør der foretages etiske overvejelser. En af de<br />
primære årsager til etiske overvejelser er at sikre testdeltagernes sikkerhed, menneskerettigheder og<br />
respektere deres personlige grænser. Det er vigtigt, at der ikke sker en forvrængning af<br />
forskningsprocessen ved at lave forfalskning, favorisering af forskningsresultater eller andre<br />
bevidste handlinger, som vil forvrænge faktiske data. Endvidere skal alle studier, som berører et<br />
problemfelt, og som indfanges af en søgestrategi, inkluderes i studiet, også selvom de afkræfter<br />
studiets hypotese. 4,5,31<br />
Det er vigtigt, at inkluderede studier har fået accept fra en etisk komite eller har foretaget etiske<br />
overvejelser i relation til deltagere og metoder for at undgå uetisk forskning. 3,30,32<br />
Denne opgave er blevet udarbejdet med øje for de nævnte etiske aspekter.<br />
s. 17/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
8 Metode<br />
8.1 Elektromyografi (EMG) som måleparameter<br />
EMG giver en kvantitativ måling af den elektriske aktivitet, der genereres i muskler. Den elektriske<br />
aktivitet skyldes ændringer i muskelmembranens elektriske potentialer, og disse kan måles på<br />
hudoverfladen over de aktive muskler. 28,29,33<br />
EMG-signalets amplitude er relateret til kraftudviklingen i musklen. Sammenhængen mellem disse<br />
to komponenter er kompleks, men den generelle antagelse i forskning er, jo større elektrisk<br />
aktivering, jo større signalamplitude. EMG anvendes til mange formål herunder estimering af<br />
kraftudvikling i de enkelte muskler i forbindelse med biomekaniske studier. 28,29<br />
8.1.1 Registrering af EMG<br />
EMG kan registreres med to typer af elektroder. Ved surface EMG (SEMG) påsættes elektroder<br />
direkte på huden over de muskler, der skal undersøges. SEMG registrerer aktiviteten fra hele den<br />
superficielle muskel. Den anden type er needle- eller fine wire EMG (NEMG), som placeres<br />
intramuskulært. Denne metode kan anvendes til både superficielle og profunde muskler. I nyere<br />
forskning anvendes metoden til at måle aktiviteten i enkelte motoriske enheder. 28,33,34<br />
Til Trap og SA har SEMG i det seneste årti været den foretrukne metode. Årsagerne til dette er, at<br />
SEMG’s opsætning er tidsbesparende i forhold til NEMG. Ved NEMG ses følgende bias:<br />
Testpersonen kan påføres smerte, og derfor påvirkes muskelaktiviteten.<br />
Lokale kemiske forandringer i musklen påvirker målingen.<br />
Nålens penetrering af både hud og muskel vil påvirke muskelfibrenes bevægelse under huden<br />
og derved musklens funktionsniveau. 28,29,34<br />
SEMG påvirkes ikke af de nævnte bias for NEMG, men ved SEMG kan der komme bias ved, at<br />
metoden ikke differentierer mellem de enkelte musklers elektriske impuls. For at undgå dette er en<br />
korrekt anatomisk placering af elektroderne en nødvendighed. Der er manglende standardisering<br />
inden for EMG, og derfor favoriseres én metode ikke frem for en anden. 28,29,35 Øvrig gennemgang<br />
af EMG og udførelse vil blive inddraget senere.<br />
s. 18/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
8.1.2 Normalisering af EMG-målinger<br />
EMG-målinger hos den samme testperson eller mellem testpersoner kan variere fra dag til dag.<br />
Dette skyldes, at EMG-amplituden kan påvirkes af mange faktorer som f.eks. hudmodstand,<br />
elektrodeafstand og placering, anatomiske variationer og træthedsniveau. For at kunne sammenligne<br />
målinger, kræves en normalisering af målingerne i forhold til en referenceværdi. En referenceværdi<br />
måles hyppigst ved at udføre en standardiseret testkontraktion. Under registrering af EMG kan<br />
målinger under muskelkontraktionen angives relativt til referenceværdien. 28,29<br />
Testkontraktioner kan foretages ved en maksimal eller en submaksimal kontraktion. 28,29 Den mest<br />
anvendte referencekontraktion er en maksimal voluntær isometrisk kontraktion (MVIC), som<br />
bruges til at udtrykke EMG-målinger i andre situationer relativt til den maksimale kontraktion (%<br />
MVIC). 28 Ensartet udgangsstilling anvendt under testkontraktionen er afgørende for at kunne<br />
sammenligne resultater mellem forskellige studier.<br />
s. 19/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
8.2 Litteratursøgning<br />
En grundig og systematisk søgestrategi er grundlaget for et systematisk litteraturstudie af høj<br />
kvalitet. Gennemgang af en litteratursøgning bør være detaljeret i så høj grad, at den kan<br />
reproduceres. 36<br />
8.2.1 Søgestrategi<br />
Dette litteraturstudie har sine primære rødder i publicerede studier fra udvalgte specialiserede<br />
elektroniske databaser: PubMed (hoveddatabase), EmBase, Cochrain og PEDro i tidsrummet 1.<br />
marts til 3. maj 2009.<br />
I opstartsfasen af litteratursøgningen blev en bibliotekar fra UCL kontaktet for at få et bedre<br />
kendskab til de anvendelses- og søgemuligheder, som databaserne giver. Denne indsigt bidrog til<br />
fundamentet for en god søgestrategi. 7,27,37<br />
For at præcisere problemfeltet blev orienteringssøgninger foretaget. Her blev en bevidst tilfældig<br />
søgestrategi anvendt. 7,37 Dette gav et indtryk af eksisterende litteratur og problemområdet, som<br />
derefter blev indskrænket til de områder, hvor der forekom et særligt interessefelt. 36 Denne<br />
orienteringssøgning dannede herved grundlag for udarbejdelsen af opgavens formål.<br />
8.2.2 Søgematrix<br />
En trefaset søgemodel blev anvendt for at lave en optimal søgematrix. 7<br />
I første fase blev formålets hovedelementer identificeret. Disse var øvelse, EMG, trapezius og<br />
serratus anterior.<br />
I anden fase blev det vurderet, hvor specifikke disse elementer var i forhold til, om de ville indgå i<br />
den ønskede primærlitteratur. Elementerne øvelse og EMG blev vurderet til at være forholdsvis<br />
generelle, hvorimod trapezius og serratus anterior var specifikke. Denne kombination vurderedes<br />
acceptabel, da de generelle elementer ville medføre et stort antal artikler, der ville blive begrænset<br />
af de mere specifikke elementer.<br />
I tredje fase blev synonymer for de enkelte elementer fundet. Valget af sprog er en vurderingssag i<br />
relation til den opgave, som foreligger 36 . I denne opgave blev søgeordene valgt til at være på<br />
engelsk og latin. Danske søgeord blev fravalgt, da dansksprogede artikler ikke ville forekomme på<br />
de udvalgte databaser. Generelt er flertallet af latinske medicinske betegnelser ikke standardiseret<br />
s. 20/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
og kan derfor have flere betydninger, hvilket kan medføre støj i søgningen. Dette undgås, fordi de<br />
anvendte anatomiske betegnelser er meget specifikke. 37<br />
Kædesøgning<br />
Forud for den endelige søgning foregik en kædesøgning (fra 23. marts til 1. april 2009), der tog<br />
udgangspunkt i studier, der var fremskaffet på baggrund af den bevidst tilfældige søgestrategi.<br />
Funktionen ”related articles” blev anvendt til at finde relevante studier. Nye relevante synonymer<br />
blev tilføjet løbende, og ord som gav støj i søgningen blev fravalgt. Dette skete for at optimere<br />
søgningen med henblik på at nedbringe antallet af irrelevante studier. 27,32,36<br />
Relevante studier ud fra kædesøgningen blev på baggrund af titel og abstracts tilføjet til PubMed<br />
clipboard, og således kunne disse være en kontrolreference for den endelige søgning. En måde,<br />
hvorpå søgeordene blev vurderet på, var ved at kigge under details i PubMed, hvor det ses, om<br />
(se bilag 2)<br />
søgeordene er blevet genkendt som headings, og hvordan ordene er blevet brugt i databasen.<br />
De endelige søgeord kan ses i nedenstående søgematrix. Matrixen er opbygget i relation til de<br />
boolske operatører, således at den systematiske søgning blev udført med AND mellem rækker og<br />
OR mellem kolonner. NOT er bevidst ikke blevet anvendt, da det kan udelukke potentielle<br />
artikler. 5,7,31,37<br />
Tabel 1: Søgematrix<br />
Region Målemetode Intervention<br />
Søgeord Serratus EMG Exercises<br />
Trapezius Electromyographic Rehabilitation<br />
”Scapular muscle” electromyogram Physiotherapy<br />
”Scapular muscles” Muscle activity<br />
”Shoulder muscle” Muscle activation<br />
”Shoulder muscles”<br />
Fravalgte søgeord ”anterior” i Serratus<br />
anterior.<br />
UT, LT, SA<br />
Myofeedback Conservative treatment<br />
Training<br />
Physical therapy<br />
Treatment<br />
s. 21/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
Inden den endelige søgning blev forskerbibliotekar Johan Wallin, medforfatter af Sundheds-<br />
videnskabelig forskning 37 , kontaktet for at få en ekspertvurdering af søgestrategien. På denne måde<br />
kunne små fejl identificeres, og kvaliteten af søgningen ville blive højnet. Johan Wallin bemærkede,<br />
at nogle af søgeordene er i anførselstegn. Ved anvendelse af anførselstegn udelukkes headings-<br />
funktionen, og søgeord vil kun forekomme som nøjagtig genkendelse af databasen. Da dette var et<br />
bevidst valg for at undgå unødvendig støj i søgningen, blev valget fastholdt.<br />
8.2.2.1 Den endelige søgning<br />
I perioden 1. april til 6. april 2009 blev den endelige systematiske søgning foretaget.<br />
PubMed 358 hits<br />
EmBase 129 hits<br />
Cochrane 24 hits<br />
(Se bilag 2)<br />
PEDro 226 hits. Reelt 31 hits<br />
8.2.3 Udvælgelse af studier<br />
Udvælgelsen af studier skete i to trin på baggrund af en uafhængig gennemlæsning af opgavens to<br />
forfattere: Første sortering blev foretaget ud fra studiernes titel og abstract for at sikre, at støj ville<br />
blive sorteret fra. Kriterierne var, at mindst én af LT eller SA skulle indgå, og at studierne skulle<br />
undersøge muskelaktiviteten under øvelser og anvende EMG som måleparameter. Mange studier<br />
blev fravalgt, fordi de var irrelevante for opgavens formål eller var decideret støj. Tvivlsomme<br />
studier blev medtaget i anden sortering. Følgende antal hits efter første sortering:<br />
PubMed 41 hits (yderligere 55 hits blev gemt til potentiel anvendelse i baggrund og diskussion)<br />
EmBase 29 hits<br />
Cochrane 0 hits<br />
PEDro 0 hits<br />
Antal hits i alt: 70 Antal genfundne: 28 Antal unikke i alt: 42<br />
Anden sortering blev foretaget med henblik på at højne sammenligneligheden af studierne og for at<br />
tage højde for den lave præcision i søgningen. 37 Sorteringen foregik ved gennemlæsning af<br />
studierne ud fra in- og eksklusionskriterier vist i tabel 2 (Se næste side).<br />
s. 22/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
Tabel 2: In- og eksklusionskriterier for valg af studier<br />
Område Inklusion Eksklusion<br />
Patientpopulation Børn og unge under 18 år<br />
Ældre over 60 år<br />
Studietype Alle sprog Ikke publicerede studier<br />
Metode Mindst én af LT eller SA skal indgå som<br />
primærmuskel henholdt til analysen i<br />
studiet<br />
Dynamiske øvelser<br />
Måleparameter SEMG NEMG<br />
8.2.3.1 Uddybelse af in- og eksklusionskriterier<br />
Studier, der kun anvender specialudstyr til<br />
udførelse af øvelse.<br />
Ved at sætte minimumsalderen på 18 år, sikres de etiske aspekter i et studie. I Danmark betragtes<br />
man som værende ældre, når man er over 60 år. Ved at inkludere studier med en ældre gruppe, vil<br />
der sandsynligvis ses en større variation i data, som vil påvirkes af de naturlige aldersforandringer. 38<br />
Yderligere uddybelse af in- og eksklusionkriterier fravælges.<br />
Ekskluderede studier<br />
Ud fra anden sortering blev i alt 21 studier ekskluderet: Seks studier fra år 1985 til 1996 anvendte<br />
NEMG, tre studier omhandlede musklernes rekrutteringsmønster, tre studier anvendte ikke UT, LT<br />
eller SA som primærmuskler, to studier var reviews, to studier omhandlede immobile skuldre, et<br />
studie omhandlede SA’s rolle under respiration, et studie undersøgte passive bevægelser, et studie<br />
undersøgte isometriske kontraktioner, et studie undersøgte kun UT, og et studie anvendte kun Cuff<br />
Link device, som er et specialtræningsudstyr. RCT-studier og andre litteraturtyper, som ikke<br />
vurderedes direkte relevant for formålet, blev bevidst sorteret til problembaggrund og diskussion.<br />
Dette forklarer, at der er 0 hits i Cochrane og PEDro.<br />
s. 23/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
8.2.3.2 Inkluderede studier<br />
21 studier blev inkluderet. Otte studier af Büll et al. består af en serie af studier fra år 2001 til 2003<br />
med præcis samme metode. Disse otte studier vil fremover blive refereret til som ét studie. Dette<br />
giver i alt 14 studier 39-59 , hvoraf 12 studier undersøger raske, og to studier undersøger både raske og<br />
deltagere med skulderproblemer. Se oversigt over inkluderede studier i tabel 3.<br />
Tabel 3: Oversigt over inkluderede studier sorteret alfabetisk efter forfatternavn Under alder nævnes enten mean<br />
(standard deviation) eller aldersintervallet i år. Projektdesign: SGRM står for single-group repeated-measures design.<br />
Controlled laboratory study betegner de studier, som har lavet målinger på to forskellige grupper. Studiet af Myers et<br />
al. kan betragtes som et SGRM.<br />
Kilde Deltagere Projekt Design Anvendt muskel<br />
Antal Køn Alder UT LT SA<br />
Büll et al. 39-46 24 24♂ 18-25 år SGRM X x<br />
2002-03 Brasilien<br />
Cools et al. 47 45 20♂-25♀ 20,7 (1,7) SGRM x x x<br />
2007, Belgien<br />
Decker et al. 48 20 20♂ 30,4 (5,1) SGRM x x<br />
1999, USA<br />
Ekström et al. 49 30 10♂-20♀ 27,2 SGRM x x x<br />
2003, USA 22-46 år<br />
Hardwick et al. 50 20 10♂-10♀ 23-41 år SGRM x<br />
2006, USA<br />
Hintermeister et al. 51 19 19♂ 30,0 (6,2) SGRM x x<br />
1998, USA<br />
Kibler et al. 52 18 9♂-9♀ 27,3 (4,4) Controlled x x x<br />
2008, USA 21 syge 13♂-8♀ 31,6 (7,7) laboratory study<br />
Kinney et al. 53 32 13♂-19♀ 18-35 år SGRM x<br />
2007, USA<br />
Lear et al. 54 16 9♂-7♀ 18-40 år SGRM x x x<br />
1998, USA<br />
Lehman et al. 55 10 10♂ 26,3 (1,1) SGRM x x x<br />
2008, Canada<br />
Lister et al. 56 30 15♂-15♀ 20,0 (1,7) SGRM x x x<br />
2007, USA<br />
Ludewig et al. 57 19 7♂-12♀ 18-50 år Controlled x x x<br />
2004, USA 11 svag SA 6♂-5♀ 18-50 år laboratory study<br />
Myers et al. 58 15 15♂ 24,5 (2,8) Descriptive research x x<br />
2005, USA design<br />
Tucker et al. 59 28 15♂-13♀ 18-26 SGRM x x<br />
2008, USA<br />
s. 24/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
8.3 Kvalitetsvurdering af studier<br />
Kvaliteten af publicerede studier svinger meget, og om det enkelte studie er af høj eller lav kvalitet<br />
kan derfor være svært at vurdere. 5,7 En metode hvorpå læsere, som ikke har ekspertise inden for<br />
læsning af forskningsstudier, kan kvalitetsvurdere studier, er ved at anvende en kvalitetsvurderings-<br />
liste. 3,7<br />
En kvalitetsvurdering vil virke som et metodologisk filter, som vil kunne tydeliggøre bias, så<br />
læseren bedre kan vurdere, hvor troværdige studiernes resultater er. Kvalitetskriterierne udarbejdes<br />
typisk efter teori eller eksperters udsagn, så den stiler efter det optimale design og metode. 7,27,32<br />
Endnu en styrke ved en kvalitetsvurdering er, at de enkelte studier vil blive vurderet systematisk ud<br />
fra samme kriterier. Dette er vigtigt under udarbejdelse af et systematisk studie. 5<br />
Litteraturen anbefaler flere forskellige kriterier til kvalitetsvurdering af RCT-studier og andre typer<br />
af studier, men der foreligger ingen retningslinjer for de studiedesigns, som skal vurderes i denne<br />
opgave. Af denne grund vil studiernes kvalitet blive vurderet ud fra et 5-stjernet ratingsystem, som<br />
er udviklet specifikt til denne opgaves formål. Opgavens forfattere har foretaget vurderingen<br />
uafhængigt af hinanden, og ved tvivl blev punktet diskuteret 27 .<br />
8.3.1 Kvalitetskriterier: 5-stjernet rating system<br />
Hvert punkt indeholder underkategorier, hvor det præcist er beskrevet, hvordan et kriterium<br />
opfyldes. Under de enkelte kriterier angives, hvor mange stjerner der kan opnås ved opfyldelse.<br />
Hvert studie kan maksimalt opnå 5 stjerner. Studier bedømmes som dårlige (under 3 stjerner),<br />
moderate (3-4 stjerner) og gode (over 4 stjerner).<br />
A: Deltagere<br />
A1: Deltagerantal<br />
1 stjerne for over 25 deltagere. Det er vigtigt at have en stor testgruppe, for at den kan være<br />
repræsentativ for populationen. Litteraturen anbefaler minimum 25-30 deltagere. 3 Der findes<br />
forskellige måder at udregne det optimale antal, men ofte anvendes en styrkeberegning. Den nedre<br />
grænse er bevidst sat højt for at sikre, at de inkluderede studier følger samme anbefalinger som<br />
RCT-studier, der betragtes som golden standard.<br />
Der gives ½ stjerne for 15-24 deltagere på baggrund af, at visse forskningsopstillinger er meget<br />
tidskrævende. 31 Fra iagttagelser i forbindelse med praktiske opstillinger under FIF og via personal<br />
communication med professor Ann Cools erfares det, at EMG-opstillinger er tidskrævende.<br />
s. 25/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
B: Anvendelse af EMG<br />
B1: Elektroder<br />
½ stjerne for beskrivelse af form og størrelse (producent go<strong>dk</strong>endes), beskrevet og anatomisk<br />
korrekt placering, oplyst interelektrodeafstand og beskrevet placering som værende parallelt<br />
med muskelfibrene.<br />
Ved EMG målinger er det afgørende at placere elektroderne korrekt. Disse skal placeres ovenpå<br />
den ønskede testmuskel parallelt med muskelfibrene, og der skal tages højde for cross-talk.<br />
Cross-talk er en bias, hvor elektroderne f.eks. måler aktiviteten i andre muskler end den ønskede<br />
testmuskel, eller at elektroderne er for tæt på hinanden, hvorved der opstår systematiske<br />
fejlmålinger. Cross-talk kan undgås ved at placere elektroderne anatomisk korrekt og undgå tæt<br />
elektrodeplacering. Typisk anbefales en interelektrodeafstand på 2 cm. 28,29<br />
Der findes varierede anbefalinger omkring elektrodeform og elektrodestørrelse. 29 At vurdere,<br />
hvilke der er mest egnede til denne opgaves formål, er vanskeligt, og derfor ønskes blot en<br />
beskrivelse af disse punkter for reproducerbarhedens skyld.<br />
B2: Mindskelse af bias<br />
½ stjerne for beskrivelse af hudbehandling og elektrodeplacering i højre side.<br />
De elektriske signaler, som løber gennem hud og underhud, vil uundgåeligt blive svækket pga.<br />
den modstand, der er i vævet. Modstanden øges ved f.eks. behåring, urenheder på huden, gamle<br />
hudceller eller øget mængde fedt. Fedtmængden kan ikke påvirkes i testsituationen, men huden<br />
skal renses, barberes eller slibes for at mindske bias. Hjertets elektriske impulser kan medføre<br />
forstyrrelser i udslaget, og derfor bør elektroden så vidt muligt altid placeres på højre side af<br />
kroppen. 28<br />
C: Øvelser<br />
C1:Beskrivelse<br />
1 stjerne for udførlig beskrivelse af øvelser. Det er vigtigt med en udførlig beskrivelse eller<br />
illustration af de anvendte øvelser, så disse kan analyseres og reproduceres. Dette omfatter<br />
beskrevet eller illustreret udgangsstilling og bevægelse, og beskrivelse af udførelsestiden under<br />
den koncentriske fase. Jævnfør force-velocity teorien udvikles mindre kraft i en muskel i takt<br />
s. 26/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
med, at den koncentriske fase udføres hurtigere. 60 Derfor er udførelsestiden vigtig, fordi en<br />
muskel genererer mere aktivitet, jo hurtigere den koncentriske fase udføres.<br />
D: Data<br />
D1: Normalisering af data<br />
½ stjerne for anvendelse og beskrivelse af standardiseret normalisering.<br />
Normaliseringen af data er afgørende for, at et studies resultater kan sammenlignes med andre<br />
studier. Normalisering ved MVIC er golden standard inden for SEMG, men brug af andre former<br />
for normalisering i studierne vil også opfylde kriteriet, såfremt metoden er beskrevet og kan<br />
reproduceres ud fra beskrivelsen. 3<br />
D2: Præsentation af data<br />
½ stjerne for relevant og logisk datapræsentation<br />
Det er vigtigt, at data i resultatafsnittet i et studie er åbenlyst relevante for studiets formål. De<br />
figurer, grafer og tabeller, der fremvises, skal være selvforklarende. Data skal være nemme at<br />
håndtere, det vil sige, at de som minimum skal angives i præcise tal, så læseren ikke selv skal<br />
aflæse fra grafer. 3<br />
E: Reliabilitetstest<br />
E1: Anvendelse af reliabilitets test<br />
1 stjerne hvis der er beskrivelse af, at metodens reliabilitet er undersøgt.<br />
s. 27/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
8.3.2 Rating af inkluderede studier<br />
Tabel 4. Rating af de 14 inkluderede studier. Sorteret alfabetisk efter forfatternavn.<br />
s. 28/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
8.3.2.1 Sammenfatning af studiernes rating<br />
Fire studier fik over fire stjerner og blev vurderet til at være af god kvalitet. Heraf fik Tucker et al.<br />
og Ekström et al. fulde fem stjerner. Ni studier blev vurderet til at være af moderat kvalitet, og<br />
studiet af Büll et al. (2,5 stjerner) blev vurderet til at være af dårlig kvalitet ud fra de opstillede<br />
kriterier.<br />
En generel svaghed blandt studierne var deltagerantallet, hvor kun fire studier havde over 25<br />
deltagere. En anden svaghed ses omkring elektrodeplaceringen, hvor 10 studier ikke opfyldte<br />
kriterium B2; Hardwick et al. opfyldte ikke kriteriet om rensning af huden, og de ni øvrige studier<br />
valgte placering af elektroder i venstre side af kroppen eller manglede at beskrive det.<br />
Samtlige studier undtaget Büll et al. havde beskrevet øvelserne tilstrækkeligt. Tre studier havde en<br />
dårlig præsentation af data. Samtlige studier havde undersøgt reliabiliteten i målingerne, og intra-<br />
studie reliabiliteten er høj. Af denne grund vil de enkelte studiers resultater accepteres som reliable i<br />
analysen af resultater.<br />
9 Analyse af resultater<br />
9.1 Datagennemgang af de inkluderede studier<br />
De inkluderede studier har forskellige formål. I tabel 5 (s. 30-34) præsenteres de data, som har relevans<br />
for denne opgave. Dataene er fra den koncentriske fase i øvelserne.<br />
s. 29/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
Tabel 5: Gennemgang af data fra de 14 inkluderede studier i 5 dele. Studierne er opstillet i alfabetisk rækkefølge efter forfatternes efternavn. Søjler markeret med<br />
lyseblåt er angivet i % MVIC, og SD er i parentes.<br />
s. 30/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
s. 31/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
s. 32/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
s. 33/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
s. 34/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
9.1.1 Studiernes sammenlignelighed<br />
En vigtig del af analysen bygger på, om studierne kan sammenlignes 27 . Ideelt set vil denne<br />
sammenlignelighed være optimal, hvis alle faktorer, der kan påvirke studiernes data, er<br />
standardiserede.<br />
Elektrodeplaceringen for studierne er blevet analyseret (Se bilag 3) og til trods for, at der anvendes<br />
forskellige placeringer for UT, LT og SA, er der en ganske lille variation. De hyppigst anvendte<br />
teoretikere er Basmajian & De Luca, og deres elektrodeplaceringer har inspireret andre teoretikere.<br />
(18)<br />
Normaliseringen for 12 af de 14 inkluderede studier er udtrykt i % MVIC. Udgangsstillingen for<br />
testkontraktionen er nogenlunde ens blandt studierne (Se bilag 4) , hvor primært Kendalls anbefalinger<br />
bliver anvendt med få variationer. Andre variabler påvirker størrelsen af MVIC, herunder antallet af<br />
udgangsstillinger anvendt for hver muskel, kontraktionstid, antallet af isometriske gentagelser og<br />
pauselængden mellem disse. Endvidere ses variation i metoden til at analysere og tolke EMG-<br />
signalet. 28 En nøje gennemgang af ovenstående variabler viser manglende standardisering og<br />
systematik. En detaljeret gennemgang af variablerne er udenfor opgavens rammer, men det<br />
vurderes, at mange faktorer påvirker den endelige MVIC-måling.<br />
De 14 inkluderede studier har tilsammen undersøgt mange forskellige øvelser med mange<br />
variationer. Dette i sig selv er positivt, da det udgør grundlaget for en grundig analyse af undersøgte<br />
øvelser. Der mangler dog en standardisering inden for ydre belastning, udgangsstilling, hvilken<br />
bevægefase der måles i, hastighed, tempo og antal repetitioner. Fordi øvelserne og alle variationer<br />
er så forskellige, er det kompliceret at sammenligne dem på tværs af studierne. Af andre variationer<br />
kan nævnes studiernes formål og testgruppens sammensætning.<br />
Ud fra gennemgangen af de inkluderede studiers metode og data er der en række faktorer, der gør,<br />
at sammenligneligheden på tværs af studierne er dårlig. Til trods for, at elektrodeplaceringen og<br />
MVIC-udgangsstillingerne er nogenlunde ens, er der fortsat nogle afgørende forhold, som gør, at<br />
det ikke kan forsvares at direkte sammenligne de forskellige data angivet i % MVIC på tværs af<br />
studierne. Af denne grund vil besvarelse af forskningsspørgsmålene kræve en dybdegående analyse<br />
af de enkelte studiers resultater.<br />
s. 35/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
9.2 Besvarelse af forskningsspørgsmål 1<br />
Hvilke dynamiske øvelser kan anbefales for SA ud fra elektromyografisk aktivitet i publicerede<br />
studier?<br />
9.2.1 Metode til analyse<br />
Det næste afsnit er en systematisk gennemgang og analyse af de øvelser, som anbefales for SA ud<br />
fra de inkluderede studier. Analysen vil bygge på 13 ud af de 14 studier, hvor Kinney et al. ikke<br />
medtages, fordi studiet ikke har data for SA. I analysen inddeles øvelserne i sammenlignelige<br />
undergrupper ud fra den biomekaniske bevægelse, de skaber omkring scapula. Analysen vil<br />
overordnet være struktureret således:<br />
a. Indblik i de enkelte studiers rangering af de anbefalede øvelser.<br />
b. Analyse og årsagsforklaring til studiernes resultater og anbefalinger.<br />
Analysen vil løbende inddrage viden fra studiernes metode, biomekanik og relevante teorier, der<br />
kan belyse området. Til sidst gives en konklusion på baggrund af analysens resultater.<br />
De øvelser, som indgår i besvarelse af forskningsspørgsmålene, er beskrevet i bilag 5.<br />
s. 36/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
9.2.2 Dynamiske øvelser for serratus anterior<br />
9.2.2.1 Elevation af armen<br />
Scaption (elevation i scapulas plan)<br />
Fire studier har undersøgt EMG-udslaget i SA under scaption.<br />
Studiet af Cools et al. viser, at scaption giver den største aktivitet i SA ud af 12 undersøgte øvelser.<br />
Hardwick et al. kommer også frem til, at scaption giver den højeste aktivitet ud af de tre undersøgte<br />
øvelser, og at der ikke er signifikant forskel mellem scaption og wall slide. Studiet af Ekström et al.<br />
finder, at scaption giver den anden højeste aktivitet ud af i alt 10 øvelser. I studiet er øvelsen kun<br />
overgået af uppercut (100 % MVIC) (Se afsnit 9.2.2.3) . Studiet af Decker et al. finder, at scaption er den<br />
fjerdebedste øvelse ud af 10 undersøgte. Et nærmere kig på øvelserne i studiet viser, at belastningen<br />
for øvelserne med højeste aktivitet lå højere (225-386 Newton) sammenlignet med scaption (45 Newton),<br />
hvilket kan forklare, hvorfor øvelsen kun er fjerdebedst.<br />
Studiet af Ekström et al. viser, at aktiviteten i SA stiger signifikant (P < 0,05) ved elevation målt ved<br />
120 o i forhold til 80 o . Dette understøttes af Hardwick et al., hvor aktiviteten ved 120 o (P = 0,03) og<br />
140° (P
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
bevægelse ud fra biomekanisk viden, vil teorien ligeledes kunne understøtte, hvorfor SA-aktiviteten<br />
øges, jo højere armen eleveres: Op til 60 o sker bevægelsen hovedsagligt i GHJ, og aktiviteten i de<br />
scapular udadrotatorer er begrænset til den øvre force couple mellem UT og øvre del af SA. I takt<br />
med, at kravet til udadrot. i scapula øges ved elevation over 60 o op til 140 o , sker der en sideløbende<br />
forbedring i længdespændingsforholdet og angrebsvinklen for SA, hvorved den nedre del af SA<br />
også aktiveres. 8 Alt i alt vil dette medføre en øget aktivering af en større del af SA-fibrene, hvilket<br />
understøtter studiernes resultater. Ved elevation af armen udføres øvelserne med udadrot. i GHJ,<br />
hvilket er hensigtsmæssigt for at give plads under acromion.<br />
Wall slide er ikke nær så krævende som scaption og andre øvelser uden ekstern støtte. 8,10,23<br />
Øvelsens belastning vil være mindre, fordi armens vægtstang forkortes, når albuen flekteres 15 , og<br />
kravet til SA som stabilisator mindskes grundet den eksterne støtte.<br />
De fire studier er ud fra kvalitetskriterierne grupperet i to ender. Studierne af Cools et al. og<br />
Ekström et al. er bedømt af god kvalitet, og studierne af Decker et al. og Hardwick et al. er af<br />
moderat kvalitet. På trods af dette er alle fire studier enige om, at elevation i scapulas plan giver høj<br />
aktivitet i SA på baggrund af fem undersøgte øvelser. Det er en styrke, at der på trods af varierende<br />
metoder er konsensus om, at scaption giver en høj aktivitet i SA. Wall slide giver i ét studie samme<br />
SA-aktivitet som ved scaption målt ved 90 o .<br />
s. 38/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
Fleksion i skulderen<br />
Flek. i skulderen er blevet undersøgt i tre studier i seks variationer. Studiet af Cools et al. finder, at<br />
fuld flek. i sagitalplan giver andet højst aktivitet ud af 12 øvelser. Øvelsen bliver kun overgået af<br />
scaption. Den sideliggende flek. til 135 o med håndvægt giver en betydelig lavere aktivitet end<br />
stående. Studiet af Myers et al. finder ligeledes, at fuld flek. sammen med øvelsen scapular punches<br />
(66,7(45,4) % MVIC) giver de højeste SA-aktiviteter ud af 12 øvelser. Studiet af Lister et al. bekræfter,<br />
at der er høj aktivitet i SA under flek. op til 90 o . Studiet finder, at værdien under brug af bodyblade<br />
er signifikant større (P < 0,001) end for Theraband og cuff weight. Værdien for Theraband er<br />
endvidere signifikant større (P < 0,001) end cuff weight.<br />
I studiet af Cools et al. er der en tydelig forskel på aktiviteten i SA i stående flek. frem for liggende.<br />
Ændringen i stillingen ændrer ikke bevægelsen omkring scapula eller den vægtstang, som armen<br />
udgør, betydeligt. Når testpersonen er sideliggende, elimineres tyndekraftens nedadgående træk i<br />
fleksionsretningen, hvorved kravet til aktivitet i SA mindskes. I den sideliggende stilling vil<br />
tyngdekraften derimod trække armen i en anterior-medial retning, hvilket uundgåeligt medfører en<br />
kompensation i de muskler, som laver en horisontal ekstension i skulderen. Dette stemmer overens<br />
med resultaterne fra studiet af Cools et al., hvor aktiviteten i middle trapezius stiger fra 27,39 (22,12)<br />
% MVIC i stående til 40,29 (17,51) % MVIC i liggende. Endvidere er der den åbenlyse forskel, at den<br />
sideliggende flek. kun undersøges op til 135 o og stående op til maksimal flek., der jævnfør<br />
biomekanikken kræver større arbejde af SA som udadrotator. 8<br />
Studiet af Lister et al. finder signifikant øget aktivitet ved brugen af bodyblade frem for de to andre<br />
redskaber, hvilket kan skyldes flere faktorer. Henholdt til teorien bag bodyblade, øges aktiviteten i<br />
musklerne, fordi kravet til de stabiliserende muskler øges, hvorved den neuromotoriske aktivitet<br />
s. 39/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
stiger 56 . En anden faktor er, at metoden anvendt i studiet af Lister et al. påvirkes af mange variabler<br />
indenfor udstyret. Studiet angiver, at bodybladen og cuff weight vejer 1,1 kg. Den bodyblade, der<br />
anvendes, kan i følge forhandleren give en ydre modstand, der varierer mellem ca. 0,5 og 15 kg. 61 I<br />
studiet nævnes ikke, om der er taget højde for bodybladens eller Thera-Bandets ydre modstand,<br />
derfor kan der stilles spørgsmålstegn ved studiets favorisering af bodyblade.<br />
Øvelsen forward punch scorer højst i studiet af Hintermeister et al., men studiets målinger ligger<br />
generelt lavt (range 4,8-13,8 % MVIC). Decker et al. undersøger samme øvelse, og af resultaterne<br />
fremgår det, at øvelsen ikke giver over 20 % MVIC. Dette er bemærkelsesværdigt, idet der under<br />
forward punch sker en flek. i skulderen fra 0 o til 90 o , hvor en moderat aktivitet forventes ud fra de<br />
øvrige studier. En sammenlignende dybere analyse af de to studier viser, at studiernes metoder er<br />
ens på mange punkter. De anvender begge samme antal deltagere, testgruppesammensætning,<br />
elektrodeplacering, normaliseringsmetode og MVIC-udgangsstilling. Forklaringen på, hvorfor de to<br />
studier vurderer forward punch som relevant for SA, ligger i deres øvelsesudvalg. Hintermeister et<br />
al. undersøger primært øvelser for rotator cuffen, hvilket kan forklare, at forward punch giver højst<br />
SA-aktivitet sammenlignet med de andre øvelser. I studiet af Decker et al. er formålet at kigge på<br />
øvelser, som forventes at give høje resultater for SA, og derfor er forward punch i hård konkurrence<br />
mod andre effektive øvelser for SA.<br />
Ud af de tre studier, som undersøger flek. i skulderen, er to bedømt af god kvalitet, og et af moderat<br />
kvalitet. Der er indikation for, at flek. i stående stilling giver høj aktivitet i SA, hvorimod det tyder<br />
på, at flek. i sideliggende med tyngden elimineret ikke kan anbefales for SA. Ingen studier har<br />
undersøgt aktiviteten ved forskellige grader af flek., men to studier viser, at aktiviteten i forward<br />
punch ikke er i nærheden af SA-aktiviteten ved flek. over 90 o . Dette kan give en hypotese om, at<br />
der gælder samme forhold som under scaption, hvor SA aktiviteten øges i takt med elevation af<br />
armen. Hvorvidt anvendelse af bodyblade medfører en større aktivitet i SA, kan ikke afklares ud fra<br />
det foreliggende studie.<br />
s. 40/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
Abduktion i skulderen<br />
Abduktionsøvelser er blevet undersøgt i tre studier.<br />
Studiet af Cools et al. rangerer abd. i maveliggende stilling som den syvende højeste med moderat<br />
til lav aktivitet i SA ud af 12 øvelser. Lister et al. finder, at abd. i stående stilling giver mindre<br />
aktivitet end flek. uden signifikant forskel. Büll et al har i sin serie af studier undersøgt tre øvelser<br />
med 16 variationer i alt. I forhold til SA konkluderer studiet, at military press viser SA-aktivitet fra<br />
high til very high, uden at dette er defineret nærmere. I studiet viser SA størst aktivitet ved 90 o abd.,<br />
og det anbefales, at øvelsen udføres med armen over 90 o . Der er ingen signifikant forskel mellem de<br />
forskellige variationer, hvad enten øvelsen udføres stående eller siddende, eller om der anvendes<br />
bred eller smal fatning, men den siddende variation kan føles mest behagelig.<br />
Samlet set er der indikation om, at maveliggende abd., hvor tyngdekraften er elimineret, giver en<br />
lav SA-aktivitet. Den lavere aktivitet stemmer overens med sideliggende flek., hvor tyngden<br />
ligeledes er elimineret. Det vurderes, at der er belæg for denne indikation, fordi studiet af Cools et<br />
al. har høj metodisk kvalitet og har en særlig stor testgruppe (45 deltagere).<br />
Ét studie af Lister et al. siger, at der ikke er signifikant forskel på stående abd. eller flek., og Büll et<br />
al., som er et metodisk dårligt studie, hævder, at stående abd. i øvelsen military press giver en high<br />
til very high aktivitet. De faktiske data og teorien giver en svag indikation for anvendelse af<br />
abduktionsøvelser til SA, til trods for forskellig metodisk tilgang af forskellig kvalitet.<br />
s. 41/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
9.2.2.2 Protraktionsøvelser<br />
Øvelsen push up analyseres i dette punkt til trods for, at den ikke rent biomekanisk medfører en<br />
protraktion. Dette sker for overblikkets skyld, da de studier, som typisk undersøger push up, også<br />
undersøger push up plus, som er en protraktionsøvelse. Syv studier kigger på SA-aktiviteten under<br />
protraktionsøvelser.<br />
Øvelserne push up og push up plus er de øvelser for SA, der foreligger mest forskning omkring, og<br />
ud fra den fundne litteratur har der tegnet sig et interessant mønster.<br />
Push up<br />
Tre studier har undersøgt standard push up uden plus fase i forskellige variationer. Studiet af<br />
Decker et al. undersøger standard push up på gulv, som giver den tredje højeste SA-aktivitet, og<br />
samme øvelse i knæstående giver den sjette højeste ud af de 10 undersøgte øvelser. Studiet af<br />
s. 42/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
Lehman et al. finder, at aktiviteten under push up med fødderne eleveret på bold eller bænk er<br />
signifikant (P
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
Push up plus og ændringer i kroppens vægtstang<br />
Studiet af Ludewig et al. undersøger en rask gruppe og en gruppe med svag SA, og ud fra<br />
resultaterne konkluderes, at der ikke er nogen signifikant forskel mellem grupperne. Den manglende<br />
forskel kunne forklares ved, at gruppen med svag SA praktisk talt var raske, fordi ingen af dem<br />
havde nogle egentlige igangværende problematikker og deres mean smerte var VAS < 2. Studiet<br />
finder, at SA-aktiviteten under standard push up plus er signifikant større (p > 0,017) end under alle<br />
andre variationer. Der ses en formindsket aktivitet, hvis øvelsen udføres knæstående eller på<br />
albuerne. Dette kan forklares ved, at kravet til SA formindskes, når kroppens længde forkortes,<br />
jævnfør teorien om vægtstangsarmen 15 . Der skal ydes mindre for at stabilisere bevægelsen. Studiet<br />
af Decker et al. finder ligeledes, at aktiviteten falder i SA, når push up plus udføres på knæene frem<br />
for standardudgaven.<br />
Push up plus i stående stilling<br />
Studiet af Ludewig et al. måler aktiviteten i SA til at være på 79 % MVIC, hvilket er langt under de<br />
tre øvrige variationer på gulv (range 100-129 % MVIC). Studiet af Hardwick et al. har ikke<br />
sammenlignet øvelsen med andre variationer af push up plus, men studiet finder, at push up plus<br />
mod en væg ved 90 o giver samme aktivitet i SA som ved scaption og wall slide ved 90 o . Der er et<br />
teoretisk argument for, at SA-aktiviteten i push up plus mod væg kan forventes at være lavere end<br />
de øvrige udgaver, fordi vægtbæringen er mindre, og derfor formindskes joint reaction force<br />
ligeledes.<br />
Andre protraktionsøvelser<br />
Foruden push up plus er fire øvrige protraktionsøvelser blevet anbefalet i to af de inkluderede<br />
studier. Studiet af Decker et al. har ud af 10 undersøgte øvelser rangeret SA punch som fjerde<br />
højeste og dynamic hug som den anden højeste kun overgået af netop push up plus. Studiet af<br />
Ekström et al. anbefaler unilateral shoulder press og bilateral scapular protraction, som henholdsvis<br />
giver tredje højeste og sjette højeste aktivitet i SA. Disse resultater understøtter, at<br />
protraktionsøvelser giver høj aktivitet i SA.<br />
9.2.2.3 Andre anbefalede øvelser for SA<br />
Blandt de inkluderede studier findes anbefalinger om øvelser, som ikke er blevet undersøgt i lige så<br />
høj grad som hidtil gennemgåede øvelser, men som viser høj aktivitet i SA.<br />
s. 44/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
Studiet af Myers et al. definerer aktivitet over 50 % MVIC som ”marked”. Studiet undersøger en<br />
kombination af flek. og protraktion i øvelsen ”Scapular punches” (66,7 (45,4) % MVIC) og får den<br />
højeste EMG-måling for SA ud af 12 øvelser. Internal rot. at 90 o of abd. (53,5 (32,2) % MVIC) og<br />
external rot. at 90 o of abd. (66,2 (39,4) % MVIC) giver også aktiviteter inden for ”marked” kun<br />
overgået af Shoulder flexion og Scapular Punches. Samme studie undersøger SA-aktiviteten under<br />
kastebevægelse og finder, at accelerationsfasen under et kast (55,5 (35,5) % MVIC) kun overgås af de<br />
fire nævnte øvelser. Studiet af Ekström et al. undersøger ligeledes shoulder external rot. in 90 o of<br />
abd. (57 (22) % MVIC) og finder, at øvelsen giver femte højest aktivitet i SA. Øvelsen overgås af<br />
uppercut, scaption målt ved 80 o og 120 o og unilateral shoulder press. I disse øvelser udføres<br />
bevægelsen i GHJ, men alligevel aktiveres SA betydeligt i form af dens stabiliserende rolle.<br />
Studiet af Ekström et al. undersøger øvelsen “diagonal exercise with a combination of shoulder<br />
flexion, horizontal flexion and external rot. in the sitting position”, som kan sidestilles med en<br />
uppercut kendt fra boksning. Studiet konkluderer, at øvelser, som kræver scapular udadrot.,<br />
producerer mere EMG-aktivitet i SA end øvelser, der laver en ren scapular protraction.<br />
Studiet af Kibler et al. er et af de studier, som har valgt at undersøge fire atypiske øvelser, hvoraf to<br />
af dem er dynamiske med relevans for denne opgave. Lawn mower (25,5 (21,4) % MVIC) og Robbery<br />
(20,9 (16,8) % MVIC) viser moderat aktivitet i studiet defineret ved 20-40 % af MVIC og bør<br />
undersøges i fremtidige studier.<br />
9.2.3 Delkonklusion for forskningsspørgsmål 1<br />
SA’s primære funktion er at udadrotere og protrahere scapula. Resultatet af analysen af anbefalede<br />
øvelser for SA ud fra 13 inkluderede studier viser, at størstedelen af de anbefalede øvelser<br />
udspringer fra netop SA’s biomekaniske funktion. Den ene gruppe af anbefalinger er elevation af<br />
armen, hvor udadrot. af scapula har en afgørende betydning, og den anden gruppe er<br />
protraktionsøvelser ved push up, push up plus og isolerede scapular protraktionsøvelser.<br />
Elevation af armen er undersøgt gennem tre planer: Elevation i scapulas plan, flek. og abd.<br />
Resultatet af analysen giver en stærk indikation om, at elevation af armen ved flek. og scaption<br />
giver høj SA-aktivitet, men der mangler forskning omkring abd., selvom der er en svag indikation<br />
om, at det samme er gældende. Der er stærk indikation om, at øget elevation medfører signifikant<br />
øget SA-aktivitet, og at aktiviteten er ligefrem proportionel med øget ydre belastning mod<br />
elevation. Sidste punkt understøttes af, at abd. og flek. i liggende stilling med tyngden elimineret<br />
s. 45/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
giver en mindre SA-aktivitet end i stående. Det er ikke blevet undersøgt, om SA-aktiviteten er den<br />
samme i udgangsstillinger som liggende, stående eller siddende med samme modstand mod<br />
elevation.<br />
Øvelserne push up og push up plus er grundigt undersøgt. Seks studier (ét af god kvalitet, fem af<br />
moderat kvalitet) konkluderer til trods for forskellige metoder, at push up og push up plus er<br />
optimale øvelser for at opnå høj SA-aktivitet. Der er en stærk indikation for, at push up med en<br />
ekstra plus fase er en hensigtsmæssig øvelse for SA. Studierne indikerer, at øvelsen udført med<br />
eleverede ben giver signifikant højere SA-aktivitet. På baggrund af analysens resultater kan der<br />
anbefales følgende progressionsforløb for push up og push up plus: Stående variationer →<br />
Hænderne eleveret og forkortet vægtstang i kroppen (fx på knæ, albuer) → Standard på gulv med<br />
forkortet vægtstang i kroppen → Standard → Fødderne eleveret.<br />
Der kan ikke konkluderes, om ustabil understøttelsesflade giver forhøjet SA-aktivitet, selvom nogle<br />
studier har undersøgt denne hypotese. Ud fra resultaterne kan det konkluderes, at<br />
protraktionsøvelser både er gode, når overkroppen er punctum fixum, og når overkroppen er<br />
punctum mobile. Dette giver en stor frihed i valg af øvelser til SA, hvor øvelsesbevægelsen er<br />
protraktion.<br />
Samlet set er der evidens for, at der kan opnås en høj SA-aktivitet ved at udføre øvelser, der enten<br />
isoleret set eleverer armen eller protraherer skulderen. Et studie kombinerer de to bevægelser i<br />
øvelsen scapular punches med maksimal SA-aktivitet. Dette lægger op til flere studier, der<br />
undersøger kombinerede bevægelser. Lawn mower, robbery og humeral ind- og udadrot. i 90 o<br />
skulderabd. og uppercut-øvelsen er blevet foreslået på baggrund af få studier og bør ligeledes indgå<br />
i fremtidig forskning. Flere kombinerede øvelser vil være en god overgang mellem isoleret træning<br />
og funktionel træning.<br />
s. 46/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
9.3 Besvarelse af forskningsspørgsmål 2<br />
Hvilke øvelser har en lav UT/SA-ratio?<br />
9.3.1 Metode til analyse<br />
I dette afsnit analyseres, hvordan UT/SA-ratioen er for dynamiske øvelser i de inkluderede studier,<br />
og om der kan konkluderes noget på baggrund af analysen af resultaterne.<br />
Der findes to metoder til at beregne ratioen mellem to muskler. Optimalt set bør det foregå ved at<br />
tage gennemsnittet af ratio for hver måling for hver testperson. Fordi de inkluderede studier ikke<br />
præsenterer rå data, men mean-værdier for de enkelte muskler og testpersoner, er<br />
beregningsmetoden i denne analyse på baggrund af ratioen ud fra mean-værdien. Dette gøres ved at<br />
tage mean-aktiviteten for UT og dividere med mean-aktiviteten for SA. Disse beregninger er<br />
foretaget på de øvelser i studier, der har haft målinger af UT og SA. Via mail korrespondance med<br />
Ann Cools blev denne metode bekræftet som værende anvendelig og ikke foretaget tidligere.<br />
Studiet af Cools et al. har angivet deres ratios ud fra rå data, men der vælges at beregne efter samme<br />
metode som for de øvrige studier. Studiet af Ludewig et al. har ikke angivet, efter hvilken metode<br />
deres beregninger er foretaget, og derfor sammenlignes deres ratios ikke direkte med de øvrige<br />
studier.<br />
UT/SA ratioen kan beregnes ud fra 9 studier. Når et ratio ligger under 1, betyder det, at SA er mere<br />
aktiv end UT. Dette er blevet forslået som essentielt i rehabilitering af scapula dyskinesi.<br />
s. 47/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
Tabel 6: Oversigt over ratioforholdet mellem UT/SA beregnet ud fra normaliserede mean-værdier.<br />
Sorteret alfabetisk efter forfatternavn. Anbefalede øvelser til SA er markeret med lyseblåt.<br />
For syv studier er % MVIC ratioen beregnet, Lister et al. er normaliseret RMS-ratio.<br />
s. 48/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
9.3.2 UT/SA-ratio i dynamiske øvelser<br />
9.3.2.1 Ratio i elevationsøvelser<br />
Ud fra tre studier er UT/SA-ratioen blevet beregnet for scaption. Beregninger ud fra studiet af<br />
Ekström et al. viser, at ratioen er højst under scaption målt ved 80 o (1,16) og er lavere målt ved 120 o<br />
(0,82). Studiet af Cools et al. finder et lavere ratio for maksimal scaption (0,64). Et nærmere kig på<br />
hendes metode viser, at der er blevet foretaget tre målinger med et sekunds interval under den<br />
maksimale elevation, hvilket svarer til, at de sidste to målinger er fra 120 o og 180 o . Dette er ikke<br />
bekræftet, men hvis denne antagelse er korrekt, vil det stemme godt overens med teorien og<br />
understøtte beregningerne fra studiet af Ekström et al. Den høje ratio ved elevation under 80 o<br />
understøttes i studiet af Decker et als målinger for scaption under 90 o , som har en ratio på 1,17.<br />
Faldet i ratio i takt med elevation af armen stemmer overens med den biomekaniske forventning, da<br />
s. 49/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
UT er mest aktiv i starten af elevationen af armen og aftager senere i bevægelsen, fordi dens længde<br />
forkortes. SA forkortes ligeledes men ikke nok til, at dens aktivitet påvirkes. 8,10<br />
Beregninger ud fra studierne af Cools et al. og Lister et al., der begge undersøger flek., viser en<br />
range mellem 0,50 og 0,65. Tallene ligger meget tæt, hvad enten øvelsen bliver udført stående eller<br />
liggende, eller om øvelsen bliver udført med udstyr. Abd. kan ligeledes beregnes ud fra studierne af<br />
Cools et al. og Lister et al. og viser range mellem 0,85 og 1,72.<br />
9.3.2.2 Ratio for protraktionsøvelser<br />
Ratioen for protraktionsøvelser kan beregnes ud fra fire studier. Alle fire studier finder en ratio tæt<br />
på nul for denne form for øvelser. Studiet af Lehman et al. finder, at ratioen mellem push up med<br />
hænderne på bold (0,53) og på bænk (0,21) giver større ratio end push up plus i samme<br />
udgangsstillinger (0,17 og 0,11). Dette kan i følge studiets data forklares ved, at UT er mindre aktiv<br />
under plus-fasen.<br />
Studiet af Lehman et al. viser, at de forskellige variationer af push up på bold eller bænk giver<br />
ratios, der ligger tæt på hinanden (range 0,21-0,26 med en enkelt afvigelse på 0,53 under push up på bold). Den<br />
afvigende ratio kan skyldes øget UT-aktivitet som en kompensation for den ustabile base of<br />
support. De tætte ratios mellem de forskellige variationer understøttes af ratios beregnet ud fra<br />
studiet af Ludewig et al. for push up plus variationer (range 0,05-0,13). Endvidere ses, at der ikke er<br />
betydelig forskel mellem standard push up plus (rask 0,07, syg 0,09), push up plus på knæ (rask 0,05, syg<br />
0,06) og på albuer (rask 0,07, syg 0,09).<br />
UT/SA-ratioen beregnet ud fra studiet af Ekström et al. viser, at de specifikke protraktionsøvelser<br />
giver en lav værdi. Ratioen bliver beregnet til 0,11 for unilateral shoulder press, 0,13 bilateral<br />
scapular protraction og 0,66 for uppercut-øvelsen.<br />
9.3.2.3 Ratioforholdet for andre anbefalede øvelser<br />
Ratioen for Dynamic hug, som undersøges i studiet af Decker et al, er 0,4. Resterende øvelser fra<br />
studiet kan ikke beregnes, da UT-værdier mangler, fordi der ikke er medtaget målinger under 20 %<br />
MVIC. Slutteligt er ratioen for Robbery 1,51 og 0,85 for Lawn mower. Ratioen for external rot. of 90 o<br />
of shoulder abd. beregnet ud fra studiet fra Ekström et al. er 0,23. Et nærmere blik på de øvelser,<br />
som ikke anbefales til at aktivere SA, viser, at ratios generelt ligger over 1. Undtagelser er øvelserne<br />
prone extension, low row (extension in elbows) og high row fra studiet af Cools et al.<br />
s. 50/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
9.3.3 Delkonklusion for forskningsspørgsmål 2<br />
For elevationsøvelserne er der en indikation om, at jo højere armen eleveres, jo lavere er ratioen<br />
under både flek. og scaption. Endvidere indikerer resultaterne fra studiet af Cools et al., at ratioen<br />
ikke påvirkes af, i hvilken udgangsstilling elevation af armen foretages, og at ratioen under abd. er<br />
høj. Disse forhold bør undersøges nærmere.<br />
På baggrund af resultaterne er der under push up eller push up plus ingen forskelle på variationer<br />
udført på knæ, albuer, med hænder eller fødder eleveret eller op ad en væg. Dette indikerer, at<br />
udgangsstillingen under øvelsen ikke ændrer ratioen. Øvelserne unilateral shoulder press og<br />
bilateral shoulder protraction har en ratio tilsvarende push up plus, hvilket indikerer, at<br />
protraktionsbevægelsen giver en lav ratio også ved udførsel i rygliggende.<br />
Der er en tendens til, at plus-fasen (range 0,11-0,17) giver en lavere ratio end push up (range 0,21 -0,53).<br />
På grund af manglende forskning omkring dynamic hug, uppercut, lawnmover og robbery kan der<br />
ikke konkluderes på disse øvelser. Ud fra de inkluderede studier giver shoulder external rot. of 90 o<br />
of abd.(0,23) dynamic hug (0,43), uppercut (0,66) og lawn mower (0,85) en lavere ratio end robbery<br />
(1,51).<br />
Det kan sammenfattes, at der mangler specifik forskning omkring UT/SA-ratioen, men at<br />
protraktionsøvelserne (range på 0,06-0,66) generelt ligger lavere end elevationsøvelserne (range på 0,59-<br />
1,16). Dette giver på baggrund af den valgte metode en stærk indikation om, at protraktionsøvelser er<br />
et mere hensigtsmæssigt valg, hvis rehabiliteringen har til formål at aktivere SA mere i forhold til<br />
aktivering af UT.<br />
s. 51/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
10 Diskussion<br />
Bag denne opgave ligger en hypotese om, at der er nogle øvelser, som er bedre end andre til at<br />
aktivere SA, og som har en bedre UT/SA-ratio end andre øvelser. Analysen fokuserer på at<br />
identificere øvelser med højeste aktivitet, men en anden mulighed havde været at kigge på øvelser<br />
med laveste SA-aktivitet for at udelukke disse øvelser i træningen.<br />
At være i en dynamisk proces, hvor ny viden og nye udfordringer springer frem, kræver en<br />
sideløbende tilpasning og justering af opgaven. Indsnævringen af forskningsspørgsmålene til kun at<br />
omhandle SA skete, fordi vi ikke på forhånd havde et overblik over det omfang af variabler, der<br />
findes inden for elektromyografisk forskning. Indsnævringen blev bakket op af fageksperter og har<br />
givet opgaven mere dybde. SA blev valgt, fordi den overordnet set har en større betydning for<br />
scapulas stabilitet og bevægelse end LT. 8,14<br />
De studier, der anvendes i denne opgave, kan kaldes grundforskningsstudier. Fysiologisk viden er<br />
blevet anvendt for at danne ny fysioterapeutisk viden. Ulempen ved at anvende fysiologiske studier<br />
er, at der ikke kan redegøres for effekten af øvelserne i forhold til f.eks. smerter, styrkeforøgelse<br />
eller patientens oplevelse. Opgaven tager dog udgangspunkt i, at træning kan forbedre flere faktorer<br />
omkring scapula dyskinesi og lægger derved op til ny forskning herunder RCT-studier, hvor man<br />
undersøger effekten af de øvelser, der giver højst aktivitet i SA og lave UT/SA-ratios.<br />
10.1 Diskussion af resultater<br />
Diskussionen af resultater er begrænset af, at der findes få studier udover de inkluderede studier,<br />
som kan fortælle om SA’s aktivitet under dynamiske øvelser. Dette er resultatet af, at de<br />
inkluderede studier har udgjort størstedelen af forskningen omkring SA’s aktivitet under dynamiske<br />
øvelser. Hovedresultaterne, som vil være centrale i diskussionen af resultater, er, at elevation af<br />
armen og protraktionsøvelser giver høj SA-aktivitet, og at der er indikation for, at<br />
protraktionsøvelserne har en lavere UT/SA-ratio end under elevation af armen.<br />
Et studie af Moseley et al. 63 , der blev ekskluderet, fordi studiet anvender NEMG, bliver anerkendt<br />
for dets fund i 1992. Studiet undersøgte 16 øvelser i alt og konkluderede, at seks øvelser er gode for<br />
SA. Disse er flek., scaption, abd. (særligt mellem 120 o og 150 o ), military press, push up plus og<br />
push up hands apart. Resultaterne fra studiet af Moseley et al., som er udført med en anderledes<br />
metodik, understøtter og bekræfter denne opgaves resultater 14 .<br />
s. 52/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
Studiet af Cools et al. 47 bedømmer øvelsernes ratio efter denne skala: Perfekt (0-0,60), god (0,60-0,80),<br />
moderat (0,80-1) og dårlig (>1). Anvendes denne skala på de beregnede ratios, ses det, at UT/SA-<br />
ratioen for elevationsøvelsernes (range 0,59-1,16) spænder fra god til dårlig, og protraktionsøvelsernes<br />
(range 0,06-0,66) bedømmes som værende gode/perfekte. Bedømmelse af øvelserne ud fra studiet af<br />
Cools et als skala bekræfter, at protraktionsøvelser giver lavere ratio end elevationsøvelser.<br />
De øvelser, som har den højeste SA-aktivitet og laveste UT/SA-ratio, er identificeret, men dette<br />
fortæller ikke noget om, hvorvidt øvelserne er hensigtsmæssige i rehabilitering. 8 Scapula dyskinesi<br />
sættes ofte i relation med patologier, herunder typisk impingement og glenohumeral instabilitet,<br />
hvilket kan komplicere valget af øvelser. 2,12,14,18,22 Øvelserne skal have en positiv indvirkning på<br />
skuldervævet og må derfor ikke være traumatiserende for det belastede væv. Det kan undgås ved at<br />
vurdere øvelserne henholdt til smertebue og ”safe zone”. 10 Safe zone definerer det bevægerum, hvor<br />
skulderstrukturerne belastes mindst muligt og er anteriort for abduktionsplanet i GHJ og under 90 o<br />
elevation af armen. Den optimale bevægebane er omkring scapulas plan. 8,10,18,47 Ved impingement<br />
ses en smertebue karakteriseret ved smerter i elevation mellem 60 o -140 o , Smerten aftager igen ved<br />
elevation over 140 o . 8,22<br />
De udvalgte elevationsøvelser (scaption, flek. og abd.) kan henholdt til disse problematikker være<br />
uhensigtsmæssige. Dette gælder særligt ved elevation over 90 o og ved bevægeudslag inden for<br />
smertebuen. Øvelserne er hensigtsmæssige op til 90 o , men her er SA-aktiviteten lavere. Derfor er<br />
det op til den enkelte terapeut at vurdere øvelsernes relevans ud fra den fysioterapeutiske<br />
undersøgelse 64 og i samarbejde med patienten.<br />
Øvelsen wall slide er yderst hensigtsmæssig i relation til disse problematikker, da den eksterne<br />
støtte, som væggen giver, formindsker belastningen på skulderens strukturer selv over 90 o<br />
elevation. 50 Fordi øvelsen i følge studiet af Hardwick et al. har en høj SA-aktivitet og er skånsom<br />
mod skulderens strukturer, bør den undersøges nærmere i fremtiden.<br />
Øvelserne push up og push up plus er begge ud fra deres høje SA-aktivitet og meget lave UT/SA-<br />
ratio hensigtsmæssige øvelser. Under den almindelige variation af øvelserne er armen typisk<br />
placeret midt i smertebuen, hvilket ikke er hensigtsmæssigt for patienter med impingement.<br />
Yderligere kan bevægelsen være uhyre belastende for den ant. del af skulderen under<br />
nedsænkningsfasen, hvor humerus bevæger sig posteriort for safe zone. 10 Dette kan dog bedres ved<br />
at placere f.eks. en bold under brystet, hvorved kroppens nedsænkning stoppes, inden GHJ bevæger<br />
sig uden for safe zone. Push up og push up plus kan begge være svære øvelser, som kræver en vis<br />
s. 53/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
styrke, men de forskellige variationer kan mindske belastningen og være mindre krævende. Fordi<br />
disse øvelser er vægtbærende på armene, kan det tænkes, at de har en proprioceptiv stimulerende<br />
effekt. Samlet set vurderes push up og push up plus til at kunne indgå i et rehabiliterings program<br />
for scapula dyskinesi patienter, som ikke har smerter indenfor smertebuen.<br />
Progressionsmulighederne gør øvelserne aktuelle i rehabiliteringsøjemed for både utrænede<br />
personer og for atleter.<br />
De isolerede protraktionsøvelser befinder sig alle indenfor safe zone og er derfor yderst<br />
hensigtsmæssige for patienter med glenohumeral instabilitet, dog befinder bevægeudslagene sig<br />
indenfor smertebuen, hvilket kan være smerteprovokerende for patienter med impingement.<br />
Specielt øvelsen humeral indadrot. i 90 o abd. er ikke hensigtsmæssig for impingement, da disse to<br />
sammensatte bevægelser kan medføre afklemning under acromion. 8<br />
I tilfælde som under flek., hvor SA-aktiviteten er betydelig større i stående end liggende, men<br />
UT/SA-ratioen for øvelserne er ens, kan der diskuteres, hvorvidt en lav ratio eller en høj<br />
muskelaktivitet er vigtig. Der foreligger ingen anbefalinger på dette område, så fremtidig forskning<br />
anbefales. Det formodes, at rehabilitering af scapula dyskinesi forårsaget af ubalance i force couples<br />
bør trænes efter lav ratio i første del af rehabiliteringen. Senere i forløbet, når styrkeforholdet<br />
mellem force couples er genoprettet, kan der trænes efter høj SA-aktivitet. På den måde involveres<br />
UT i bevægelsen for at gøre træningen funktionel.<br />
En af de variabler, som har været svær at tage højde for, er, at den registrerede muskelaktivitet<br />
under en øvelse stiger i takt med, at modstanden øges. Dette forhold er påvist gældende for SA-<br />
aktiviteten i et studie af McCann et al. 65<br />
Det har i denne opgave været svært at sammenligne og sammenfatte studiernes resultater, fordi<br />
studierne er meget forskellige på en række punkter. Der blev i forskningsspørgsmål 1 taget højde<br />
for dette ved at lave kildetriangulering ud fra de individuelle studiers konklusioner. Dette kunne<br />
lade sig gøre, fordi alle studier havde en god intra-reliabilitet. Beregningerne af UT/SA-ratioen<br />
tager højde for studiernes dårlige sammenlignelighed, fordi ratioen ikke er afhængig af<br />
aktivitetsrangen i musklerne, men derimod aktivitetsforholdet mellem UT og SA. Sammenfattende<br />
vurderes det, at opgavens resultater er troværdige, fordi ovenstående forholdsregler er blevet<br />
foretaget, til trods for begrænsninger i studiernes metoder.<br />
s. 54/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
10.2 Diskussion af metodiske begrænsninger<br />
10.2.1 EMG<br />
Inden for EMG findes mange variabler, som endnu ikke er blevet standardiseret på tilstrækkelig vis.<br />
Foreningen SENIAM lavede et stort standardiseringsarbejde, hvor de ud fra 144 elektromyografiske<br />
studier opstillede guidelines for elektrodeplaceringer. 18 Ud fra denne opgave kan det konstateres, at<br />
disse guidelines ikke er blevet anvendt i lige så høj grad, som de burde.<br />
Inden for normalisering af data er det store spørgsmål fortsat, i hvor høj grad den målte MVIC også<br />
er det reelle udtryk for musklens maksimale ydeevne. Ét studie 49 bruger tre forskellige<br />
udgangsstillinger for hver muskel og godtager den højeste måling. Ved denne metode opnås altså<br />
den højeste MVIC, men metoden er samtidig uhensigtsmæssig i forhold til at standardisere<br />
udgangsstillinger for testkontraktioner. Jævnfør Linderhed 29 bør testkontraktionens bevægelse<br />
lægge sig tæt op ad de øvelser, et studie undersøger. Dette kan være svært i praksis for dynamiske<br />
bevægelser, hvor der findes mange forskellige variationer. På den anden siden bør testkontraktionen<br />
udføres i den stilling, som giver en værdi, der er tættest på musklens reelle MVIC. Simonsen et al.<br />
foreskriver submaksimale kontraktioner som referenceværdi for at tage hensyn til en testgruppe<br />
med skulderproblematikker. 28 Det er ikke til at afgøre, hvilken af ovenstående metoder, som er<br />
bedst, fordi hver metode er optimal til hver sit design. Heri ligger et af problemerne omkring<br />
standardisering af EMG-studier.<br />
En typisk systemisk bias inden for normalisering af data er, at testkontraktionerne udføres<br />
isometrisk og sættes i relation til dynamiske øvelsers målinger, til trods for at musklerne arbejder<br />
forskelligt under isometriske og dynamiske kontraktioner. 28<br />
I denne opgave rettes blikket mod den koncentriske fase under dynamiske øvelser. Det er<br />
dokumenteret, at den excentriske fase er mere belastende for musklen og vil give lavere<br />
muskelaktivitet, fordi musklen udvikler mere kraft. 10,28 Dette bekræftes af tre af de inkluderede<br />
studier, som havde målinger for den excentriske fase. 47,48,51<br />
Reliabiliteten af EMG er god inden for de enkelte studier, men inter-studie reliabiliteten bliver på<br />
grund af den manglende standardisering af ringe kvalitet.<br />
s. 55/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
10.2.2 Litteratursøgning<br />
Det er uhyre vanskeligt at lave en søgning, der inkluderer samtlige publicerede studier på<br />
søgeområdet, og derfor bør der laves en grundig søgning for at sikre, at størstedelen indgår i<br />
søgeresultaterne. 37 I denne opgave har udvælgelsesprocessen fulgt Lotte Rienickers 36 anbefalinger,<br />
som stemmer overens med Christina Forsbergs 6-trinsmodel 5 . Det store antal abstracts indikerer, at<br />
præcisionen af søgningen var lille. Det vurderedes, at en mere præcis søgning ville give afkald på<br />
en del relevante studier, og derfor er den manglende præcision foretaget med overlæg for at<br />
inkludere så mange potentielle studier som muligt. Omfattende studier af søgninger på PubMed<br />
viser desuden, at der altid vil forekomme irrelevante søgeresultater i en søgning. 37<br />
Det er påvist, at der forekommer en omvendt proportionalitet mellem præcisionen og genfindingen i<br />
en søgning 37 . Denne opgaves søgestrategi understøtter dette, da der bevidst blev valgt en lav<br />
præcision for derefter at få en høj genfinding. Det høje genfindingstal indikerede en god søgning,<br />
fordi de udvalgte søgeord og søgemetoder har opfanget de ønskede resultater jævnfør clipboardet. 36<br />
Cochrain og PEDro indeholder kun RCT-studier, systematiske litteraturstudier og metaanalyser. Vel<br />
vidende at der ikke ville findes studier, som direkte kunne anvendes i besvarelse af<br />
forskningsspørgsmålene, blev databaserne afsøgt. Dette er i overensstemmelse med udarbejdelsen<br />
af et systematisk litteraturstudie. 27<br />
I søgningen er der med in- og eksklusionskriterier taget højde for, at studierne skulle være<br />
nogenlunde sammenlignelige, selvom det senere viste sig, at det ikke var tilfældet. Det er et bevidst<br />
valg, at afsnittet om litteratursøgningen fylder meget, men dette er gjort for, at søgningen kan<br />
reproduceres, for at gøre opgaven gennemsigtig og for at afspejle den tid, der er blevet brugt på den<br />
del af metoden.<br />
Det vurderes, at søgestrategien i denne opgave er optimal, fordi nye studier ikke er dukket op under<br />
kædesøgning gennem hele projektforløbet. 27 For at sikre en god søgning, blev fageksperters viden<br />
inddraget for at få nye inputs.<br />
s. 56/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
10.2.3 In- og ekskluderede studier<br />
Studier, der anvender NEMG, blev ekskluderet vel vidende, at deres resultater godt kan være af høj<br />
kvalitet og relevant for forskningsspørgsmålene. SEMG er den foretrukne metode dags dato, og<br />
fravalget af NEMG sker, fordi der er nogle vigtige metodiske forskelle mellem de to typer.<br />
Størstedelen af de inkluderede studier undersøger kun skulderraske i en forholdsvis ung alder.<br />
Studier viser 52,57 , at der ikke er signifikant forskel mellem den muskelaktivitet, der genereres hos<br />
raske og skadede. Andre kilder foreskriver, at der er forskel på personer med eller uden<br />
skulderproblematikker i forhold til timing og koordination 8,10 , hvilket denne opgave ikke kan<br />
fortælle noget om. De anbefalede øvelser har alligevel relevans for fysioterapeutisk praksis, men<br />
øvelserne bør laves under supervision, hvor der kigges på scapulas stilling og bevægelse.<br />
Fysioterapeutens kliniske blik er således ikke mindre vigtigt, fordi der anvendes øvelser, som<br />
forskning har vist, giver en høj SA-aktivitet eller lav ratio. Ny forskning, som tager udgangspunkt i<br />
dynamiske øvelser med høj SA-aktivitet og med fokus på timing og koordination i SA, kan give nye<br />
inputs til denne diskussion<br />
10.2.4 Kvalitetsvurdering af studier<br />
Ved vurdering af studier er det mest optimale at anvende validerede skalaer frem for ikke<br />
validerede skalaer som 5-stjerne rating systemet. Det kan konstateres, at det ikke har været muligt at<br />
finde validerede skalaer for controlled laboratory studies og single-group repeated-measures<br />
designs. Der er blevet brugt mange ressourcer på at gennemsøge relevant litteratur for at finde et<br />
godt alternativ til rating af de inkluderede studier, herunder var 49 spørgsmål til det optimale studie<br />
af Carolyn Hicks 3 under overvejelse.<br />
Ratingen anvendt i dette studie lægger på nogle områder udelukkende vægt på studiernes<br />
gennemsigtighed, dvs. om de har beskrevet nogle af deres valg, og deres stillingtagen. Rating<br />
systemet kan kun fortælle om de kriterier, der efterspørges. Det betyder, at et dårligt bedømt studie<br />
kan fremstå godt på andre områder, og at et studie, der opfylder alle kriterier, kan være af<br />
overordnet ringe kvalitet. Nogle af punkterne har ikke haft betydning for det overordnede indblik i<br />
studiernes resultater, men de har kunnet fortælle om studiernes evne til at lave et gennemtænkt<br />
projektdesign og ikke mindst at kunne inspirere til ny og bedre forskning.<br />
Studiernes bedømmelsesrange er fra 2½ stjerner til 5 stjerner. Dette viser, at de opstillede kriterier<br />
er reelle og hverken har været for svære eller for nemme at opfylde. Det var et bevidst valg ikke at<br />
s. 57/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
ekskludere studier på baggrund af det hjemmedesignede system, fordi det ikke er valideret. Det var<br />
dog under overvejelse med studierne af Büll et al. (2½ stjerner), som på mange områder udover de<br />
opstillede kriterier virkede af ringe kvalitet. Selvom studierne blev vurderet, blev de fortsat<br />
gennemlæst med en kritisk sans. Generelt anes en svag tendens til, at de studier, der rates som gode,<br />
også er de nyeste, hvilket er et positivt tegn for fremtidig forskning.<br />
Der vurderes samlet set, at 5-stjerne rating systemet er et godt alternativ i manglen på validerede<br />
skalaer, da det vurderer centrale parametre i studierne. Der efterlyses validerede spørgsmål på lige<br />
fod med de kriterier, der findes for f.eks. RCT-studier.<br />
11 Konklusion<br />
På baggrund af dynamiske øvelser i 13 studier konkluderes, at der er en sammenhæng mellem SA’s<br />
biomekaniske rolle og den aktivitet, der ses i musklen. Der foreligger en stærk indikation om, at<br />
udadrot. af scapula ved elevation af armen og protraktionsøvelser giver en høj SA-aktivitet under<br />
den koncentriske fase. Dette inkluderer særligt øvelserne: Push up, push up plus, flek. og scaption.<br />
Der er ligeledes en stærk indikation om, at øget elevation medfører signifikant øget SA-aktivitet, og<br />
at aktiviteten er ligefrem proportionel med øget ydre belastning mod elevation.<br />
På baggrund af studiernes resultater anbefales følgende progressionsforløb for push up og push up<br />
plus, hvor progressionen går fra lavest SA-aktivitet til højst: Stående variationer → Hænderne<br />
eleveret og forkortet vægtstang i kroppen (fx på knæ, albuer) → Standard på gulv med forkortet<br />
vægtstang i kroppen → Standard → Fødderne eleveret.<br />
Der findes indikation for, at protraktionsøvelserne giver en lavere UT/SA-ratio end elevations-<br />
øvelserne, og at udgangsstillingen og belastningen i valg af øvelser ikke ændrer ratioen.<br />
Sammenfattet vil protraktionsøvelser være de mest hensigtsmæssige i rehabilitering af scapula<br />
dyskinesi henholdt til høj muskelaktivitet i SA og lav UT/SA-ratio.<br />
Slutteligt kan konkluderes, at der mangler forskning inden for området, bl.a. i forhold til effekten af<br />
dynamiske øvelser. Forskningen bør standardiseres, så fremtidige studier bliver mere<br />
sammenlignelige.<br />
s. 58/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
12 Perspektivering<br />
Forskning inden for den menneskelige krop kan være utroligt kompliceret pga. et stort antal<br />
variabler. Forskningen kan ikke tage højde for alle variabler. Variablerne kan dog begrænses ved<br />
både at standardisere forskningsprocedurerne og ved at skabe overblik ved at bryde kroppen ned<br />
som et puslespil. Den udvalgte brik undersøges, indtil forskningsspørgsmålene er besvaret,<br />
hvorefter brikken sættes tilbage i den store sammenhæng. Det er essentielt for fysioterapeutisk<br />
praksis, at det udvalgte område ses i relation til resten af kroppen, og at terapeuten på den måde<br />
kigger på det hele menneske.<br />
Denne opgave indikerer, hvilke øvelser den praktiserende fysioterapeut bør overveje at anvende<br />
henholdt til bestemte problemstillinger i skulderen. Inden for fysioterapien dikteres ingen faste<br />
behandlingstiltag, så valget af behandling er op til den enkelte fysioterapeut og patient. (4)<br />
Terapeuten bør dog udføre behandlinger, hvor der foreligger evidens, for at sikre kvaliteten i<br />
behandlingen. I bedste fald vil resultaterne fra denne opgave kunne anvendes til at opstille kliniske<br />
retningslinjer for træning og genoptræning af SA.<br />
Der mangler videre forskning, herunder RCT-studier, målrettet bestemte patientgrupper. Denne<br />
opgaves kortlægning af øvelser er en forudsætning for at understøtte valget af øvelser til et RCT-<br />
studie med henblik på at ændre aktiveringsratioen under funktionelle øvelser, eller træne SA<br />
specifikt. Det vil være yderst hensigtsmæssigt at have RCT-studier 7 som fundament for den<br />
fysioterapeutiske behandling af scapula dyskinesi. Herved kan behandlingen leve op til de politiske,<br />
samfundsmæssige og faglige forventninger.<br />
s. 59/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
13 Referenceliste<br />
1. Syddansk Universitet. Forskningsinitiativet for Fysioterapi. [Citeret: 30. april 2009.]<br />
http://www.sdu.<strong>dk</strong>/Om_SDU/Institutter_centre/Iob_Idraet_og_biomekanik/Centre/fif.aspx.<br />
2. Wilk, Kevin E., Reinold, M.M. og Andrews, J.R. The Athlete’s Shoulder. Philadelphia & Baltimore, USA:<br />
Churchill Livingstone Elsevier,, 2009, 2. udgave.<br />
3. Hicks, Carolyn M. Research Methods for Clinical Therapists. Edinburgh : Churchill Livingstone, 2004, 4. udgave.<br />
4. Portney, Leslie G. og Watkins, M.P. Foundations of Clinical Research. Applications to Practice. New Jersey,<br />
USA: Pearson Education, Inc., 2009, 3. udgave.<br />
5. Forsberg, Christina og Wengström, Y. Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm, Sverige: Bokförlaget<br />
Natur och kultur, 2003.<br />
6. Danske Fysioterapeuter. En historisk dag. [Online] 11. maj 2006. [Citeret: 30. april 2009.]<br />
http://www.fysio.<strong>dk</strong>/sw63491.asp.<br />
7. Hagen, Kåre Birger et al. Evidensbaseret Praksis. [Oversat] Morten Boye Hansen. København : Munksgaard<br />
Danmark, 2008.<br />
8. Donatelli, Robert A. Physical Therapy of the Shoulder. St. Louis, USA : Churchill livingstone, 2004, 4. udgave.<br />
9. Danske Fysioterapeuter. Stor interesse for skulderproblematikker. [Online] 6. 4 2004. [Citeret: 14. 5 2009.]<br />
http://fafo.fysio.<strong>dk</strong>/sw2207.asp.<br />
10. Ellenbecker, Todd S. Shoulder rehabilitation : non-operative treatment. New York, USA : Thieme, 2006.<br />
11. Ebaugh, D.D., McClure, P.W. og Karduna, A.R. Three-dimensional scapulothoracic motion during active and<br />
passive arm elevation. Clinical Biomechanics (Bristol, Avon),. 2005; 20(7): 700-709.<br />
12. Reinold, Michael M. og Andrews, J.R. Current Concepts in the Scientific and Clinical Rationale Behind Exercises<br />
for Glenohumeral and Scapulothoracic Musculature. Journal of Orthopaedic Sports Physical Therapy. 2009, 39(2), s.<br />
105-117.<br />
13. Miller, Mark D. Clinics in sports medicine, Shoulder problems in athletes. W.B. Saunders company, 2008; 27(4).<br />
14. Ludewig, Paula M. og Reynolds, J.F. The Association of Scapular Kinematics and Glenohumeral Joint<br />
Pathologies. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. 2009; 39(2): 90-104.<br />
15. Oatis, Carol A. Kinesiology. The Mechanics & Pathomechanics of Human Movement. Philadelphia, USA :<br />
Lippincott Williams & Wilkins, 2004.<br />
16. Kolt, Gregory S. og Snyder-Mackler, Lynn. Physical Therapies in Sports and Exercise. Philadelphia, USA :<br />
Churchill Livingstone Elsevier, 2007, 2. udgave.<br />
s. 60/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
17. Bojsen-Møller, Finn et al. Bevægeapparatets anatomi. København : Munksgaard Danmark, 2005, 12. udgave.<br />
18. Fusco, Andrea et al. The Shoulder in Sport. [Oversat] Helen Wormald. Philadelphia, USA : Churchill Livingstone<br />
Elsevier, 2008.<br />
19. Kendall, Florence P., McCreary, E.K. og Provance, P.G. Muscles Testing and Function. Baltimore, USA :<br />
Williams & Wilkins, 1993, 4. udgave.<br />
20. Ebaugh, D.D., McClure, P.W. og Karduna, A.R. Scapulothoracic and glenohumeral kinematics following an<br />
external rotation fatigue protocol. Journal of Orthopaedic Sports Physical Therapy. 2006; 36(8): 557-571.<br />
21. Richardson, Carolyn. Therapeutic exercise for spinal segmental stabilization in low back pain : scientific basis<br />
and clinical approach. Edinburgh : Churchill Livingstone, 1999.<br />
22. Iannotti, Joseph P., Williams, Gerald R. jr. Disorders of the shoulder - Volume 2. Baltimore, USA : Lippincott<br />
Williams and Wilkins, 2007, 2. udgave.<br />
23. Voight, Michael L. et al. Musculoskeletal interventions, techniques for therapeutic exercise. New York, USA : The<br />
McGraw-Hill companies, Inc., 2007.<br />
24. Cools, Ann M. et al. Scapular Muscle Recruitment Patterns: Trapezius Muscle Latency with and without<br />
Impingement Symptoms. The American Journal of Sports Medicine. 2003; 31(4): 542-549.<br />
25. McMahon, Patrick J. et al. Comparative electromyographic analysis of shoulder muscles during planar motions:<br />
Anterior glenohumeral instability versus normal. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 1996 (5): 118-123.<br />
26. Lin, J.J. et al. Functional Activity Charateristics of Individuals with Shoulder Dysfunction. Journal of<br />
Electromyography and Kinesiology. 2005; 15(6): 576-586.<br />
27. Jamtvedt, Gro, Hagen, K.B. og Bjørndal, A. Kunnskapsbaseret fysioterapi. Oslo, Norge : Gyldendal akademisk,<br />
2003.<br />
28. Simonsen, Erik B. og Hansen, L.K. Lærebog i biomekanik.. København : Munksgaard Danmark, 2007.<br />
29. Linderhed, Håkan. Methods for Analysis and Evaluation of Surface EMG. 1996: 38, 573.<br />
30. Birkler, Jacob. Videnskabsteori. København : Munksgaard Danmark, 2005.<br />
31. Fraenkel, Jack R. How to Design and Evaluate Research in Education. Maidenhead, UK. : McGraw-Hill<br />
Education - Europe, 2006, 6. udgave.<br />
32. Wulff, Henrik R. og Gøtzsche, P.C. Rationel klinik. København : Munksgaard Danmark, 2006.<br />
33. Pease, William S., Lew, H.L. og Johnson, E.W. Johnson's Practical Electromyography. Philadelphia,<br />
Pennsylvania, USA : Lippincott Williams and Wilkins, 2007, 4. udgave.<br />
s. 61/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
34. Basmajian, John V. Muscles Alive. Their Functions Revealed by Electromyography. Baltimore, USA : The<br />
Williams & Wilkins Company, 1978, 4. udgave.<br />
35. Basmajian, John V. Biofeedback. Principles and Practice for Clinicians. Baltimore, USA : Williams & Wilkins,<br />
1989, 3. udgave.<br />
36. Rienicker, Lotte og Jørgensen, P.S. Den gode opgave. Frederiksberg : Forlaget Samfundslitteratur, 2005, 3.<br />
udgave.<br />
37. Andersen, Daniel. Sundhedsvidenskabelig forskning. København : FADL's Forlag, 1999.<br />
38. Gjerset, Asbjørn et al. Idrættens træningslære.København : Systime academic, 2005, 2 udgave.<br />
39. Büll, M.L. et al. Electromyographic validation of the trapezius and serratus anterior muscles in frontal-lateral cross,<br />
dumbbells exercises. Electromyography and Clinical Neurophysiology. 2002;42(1): 31-8.<br />
40. Büll, M.L. et al.. Electromyographic validation of the trapezius and serratus anterior muscles in military press<br />
exercises with middle grip. Electromyography and Clinical Neurophysiology. 2001;41(5): 263-8.<br />
41. Büll, M.L. et al.. Electromyographic validation of the trapezius and serratus anterior muscles in military press<br />
exercises with open and middle grip. Electromyography and Clinical Neurophysiology. 2001;41(4):203-7.<br />
42. Büll, M.L. et al.. Electromyographic validation of the trapezius and serratus anterior muscles in military press<br />
exercises with open grip. Electromyography and Clinical Neurophysiology. 2001; 41(3):179-84.<br />
43. Büll, M.L. et al.. Electromyographic validation of the trapezius and serratus anterior muscles in rowing exercises<br />
with closed grip. Electromyography and Clinical Neurophysiology. 2002;42(8): 451-7.<br />
44. Büll, M.L. et al.. Electromyographic validation of the trapezius and serratus anterior muscles in rowing exercises<br />
with middle and closed grip. Electromyography and Clinical Neurophysiology. 2003;43(1): 4-8.<br />
45. Büll, M.L. et al.. Electromyographic validation of the trapezius and serratus anterior muscles in rowing exercises<br />
with middle grip. Electromyography and Clinical Neurophysiology. 2002;42(7): 403-11.<br />
46. Büll, M.L. et al.. Electromyographic validation of the trapezius and serratus anterior muscles in the rowing and<br />
frontal-lateral cross, dumbbells exercises. Electromyography and Clinical Neurophysiology. 2002;42(2): 79-84.<br />
47. Cools, Ann M. et al. Rehablitation of Scapular Muscle Balance. Which Exercises to Prescribe? The American<br />
Journal of Sports Medicine. 2007; 35(10): 1744-1751.<br />
48. Decker, Michael J. et al. Serratus Anterior Muscle Activity During selected Rehabilitation Exercises. The<br />
American Journal of Sports Medicine. 1999; 27(6): 784-791.<br />
49. Ekstrom, Richard A. et al. Surface Electromyographic Analysis of Exercises for the Trapezius and Serratus<br />
Anterior Muscles. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2003; 33(5): 247-258.<br />
s. 62/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
50. Hardwick, Dustin H. et al. A Comparison of Serratus Anterior Muscle Activation During a Wall Slide Exercise<br />
and Other Traditional Exercises. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2006; 36(12): 903-910.<br />
51. Hintermeister, Robert A. et al. Electromyographic Activity and Applied Load During Shoulder Rehabilitation<br />
Exercises Using Elastic Resistance. The American Journal of Sports Medicine. 1998; 26(2): 210-220.<br />
52. Kibler, W.B. et al. Electromyographic Analysis of Specific Exercises for Scapular Control in Early Phases of<br />
Shoulder Rehabilitation. The American Journal of Sports Medicine. 2008; 36(9): 1789-1798.<br />
53. Kinney, Elissa et al. Activation of the trapezius muscle during varied forms of Kendall exercises. Physical Therapy<br />
in Sport. 2008; 9: 3-8.<br />
54. Lear, Leslie J. et al. An Electromyographical Analysis of the Scapular Stabilizing Synergists During a Push-up<br />
Progression. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 1998; 28(3): 146-157.<br />
55. Lehman, Gregory J. et al. An unstable support surface does not increase scapulothoracic stabilizing muscle<br />
activity during push up and push up plus exercises . Manual Therapy. 2008; 13: 500-506.<br />
56. Lister, J.L. et al. Scapular stabilizer activity during Bodyblade, cuff weights, and Thera-Band use. Journal of Sport<br />
Rehablitation. 2007; 16(1): 50-67.<br />
57. Ludewig, Paula M. et al. Relative balance of serratus anterior and upper trapezius muscle activity during push-up<br />
exercises. The American Journal of Sports Medicine. 2004; 32(2): 484-93.<br />
58. Myers, Joseph B. et al. On-the-Field Resistance-Tubing Exercises for the Throwers: An Electromyographic<br />
Analysis. Journal of Athletic Training. 2005; 40(1): 15-22.<br />
59. Tucker, W.Steven et al. Electromyography of 3 Scapular Muscles: A Comparative Analysis of the Cuff Link<br />
Device and a Standard Push-Up. Journal of Athletic Training. 2008; 43(5): 464-469.<br />
60. Schibye, Bente og Klausen, K. Menneskets fysiologi. Hvile og arbejde. København : FADL's Forlag, 2005, 2.<br />
udgave.<br />
61. NMK import. Bodyblade. [Citeret: 20. 5 2009.] http://www.nmkimport.<strong>dk</strong>/p_bodyblade.htm.<br />
62. Shumway-Cook, Anne og Woollacott, M.H. Motor Control. Theory and Practical Applications. Baltimore, USA :<br />
Lippincott Williams & Wilkins, 2001, 2. udgave.<br />
63. Moseley, Bruce J. et al. EMG analysis of the scapular muscles during a shoulder rehabilitation program. The<br />
American Journal of Sports Medicine. 1992; 20(2): 128-134.<br />
64. Hingebjerg, Pia, Pallesen, H. og Riis, B. Den fysioterapeutiske undersøgelse. 1998, 2. udgave.<br />
65. McCann, Peter D. et al. A Kinematic and Electromyographic Study of Shoulder Rehabilitation Exercises. Clinical<br />
Orthopaedics and Related Research. 1993; 288: 179-188.<br />
s. 63/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
14 Baggrundslitteratur<br />
I alt 1400 sider.<br />
Andersen, Daniel. Sundhedsvidenskabelig forskning. København : FADL's Forlag, 1999. S. 20-42<br />
Bahr, Roald og Mæhlum, Sverre. Idrettsskader. Oslo : Norsk Idrettsmedisinsk forening, 2003. S. 154-178<br />
Basmajian, John V. Biofeedback. Principles and Practice for Clinicians. Baltimore, USA : Williams & Wilkins, 1989,<br />
3. udgave. s. 369-382<br />
Basmajian, John V. Muscles Alive. Their Functions Revealed by Electromyography. Baltimore, USA : The Williams<br />
& Wilkins Company, 1978, 4. udgave. s. 23-40, 189-196<br />
Birkler, Jacob. Videnskabsteori. København : Munksgaard,Danmark, 2005. s. 50-59, 66-79, 93-111, 131-139<br />
Bojsen-Møller Finn et al. Bevægeapparatets anatomi. København : Munksgaard Danmark, 2005, 12. udgave. S. 175-<br />
188<br />
Cools, Ann M. et al. Scapular Muscle Recruitment Patterns: Trapezius Muscle Latency with and without Impingement<br />
Symptoms. The American Journal of Sports Medicine. 2003; 31(4): 542-549. S. 542-549<br />
Donatelli, Robert A. Physical Therapy of the Shoulder. St. Louis, USA : Churchill livingstone, 2004, 4. udgave. S. 12-<br />
28, 291-318, 483-504.<br />
Ellenbecker, Todd S. Shoulder rehabilitation : non-operative treatment. - New York, USA : Thieme, 2006. S. 23-62,<br />
94-103.<br />
Forsberg, Christina og Wengström Y. Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm, Sverige : Bokförlaget Natur<br />
och kultur, 2003. S. 19-122, 157-168.<br />
Fusco, Andrea et al. The Shoulder in Sport. Oversat af Wormald Helen. - Philadelphia, USA : Churchill Livingstone<br />
Elsevier, 2008. 3-36, 57-69, 171-194, 217-234, 239, 251, 267-276.<br />
Gjerset, Asbjørn et al. Idrættens træningslære. [s.l.] : Systime academic, 2005, 2 udgave. S. 402-409<br />
Hagen, Kåre Birger et al. Evidensbaseret Praksis. Oversat af Hansen Morten Boye. - København : Munksgaard<br />
Danmark, 2008. S. 19-87<br />
Hicks, Carolyn M. Research Methods for Clinical Therapists. Edinburgh : Churchill Livingstone, 2004, 4. udgave. S.<br />
3-145.<br />
Hingebjerg, Pia; Pallesen H. og Riis B. Den fysioterapeutiske undersøgelse. 1998, 2. udgave. S. 27-31, 43-51.<br />
Iannotti, Joseph P.; Williams, Gerald R. jr. Disorders of the shoulder - Volume 2. Baltimore, USA : Lippincott<br />
Williams and Wilkins, 2007, 2. udgave. S. 1057-1086, 1235-1263, 1265-1294.<br />
Jamtvedt, Gro; Hagen K.B. og Bjørndal, A. Kunnskapsbaseret fysioterapi. Oslo : Gyldendal akademisk, Norge,<br />
2003. S. 36-52, 116-132.<br />
Kendall, Florence P.; McCreary, E.K. og Provance, P.G Muscles Testing and Function. Baltimore, USA : Williams<br />
& Wilkins, 1993, 4. udgave. S. 282-298.<br />
s. 64/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
Kolt, Gregory S. og Snyder-Mackler Lynn. Physical Therapies in Sports and Exercise. Philadelphia, USA : Churchill<br />
Livingstone Elsevier, 2007, 2. udgave. S. 14-25, 283-307.<br />
Lin, J.J. et al. Functional Activity Charateristics of Individuals with Shoulder Dysfunction. Journal of<br />
Electromyography and Kinesiology. 2005; 15(6): 576-586. S. 576-586.<br />
Linderhed, Håkan. Methods for Analysis and Evaluation of Surface EMG. Linköping, Sverige : Linköping Studies in<br />
Science and Technology, 1996: 38, 573. S. 18-35, 48-53, 55-57.<br />
Ludewig, Paula M. og Reynolds, Jonathan F. The Association of Scapular Kinematics and Glenohumeral Joint<br />
Pathologies. Journal of Orthopaedic Sports Physical Therapy. - 2009; 39(2): 90-104. S. 90-104.<br />
McCann, Peter D. et al. A Kinematic and Electromyographic Study of Shoulder Rehabilitation Exercises. Clinical<br />
Orthopaedics and Related Research. 1993; 288: 179-188. S. 179-188.<br />
McMahon, Patrick J. et al. Comparative electromyographic analysis of shoulder muscles during planar motions:<br />
Anterior glenohumeral instability versus normal. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 1996 (5): 118-123. S. 118-<br />
123.<br />
Miller, Mark D. Clinics in sports medicine. Shoulder problems in athletes. 2008; 27(4). W.B. Saunders company. S.<br />
821-831.<br />
Moseley, Bruce J. et al. EMG analysis of the scapular muscles during a shoulder rehabilitation program. The American<br />
Journal of Sports Medicine. 1992; 20(2): 128-134. S. 128-134.<br />
Oatis, Carol A. Kinesiology. The Mechanics & Pathomechanics of Human Movement. Philadelphia, USA : Lippincott<br />
Williams & Wilkins, 2004. S. 113-116, 125-126, 132-137, 152-157.<br />
Pease, William S.; Lew, H.L. og Johnson, E.W. Johnson's Practical Electromyography. Philadelphia, Pennsylvania,<br />
USA : Lippincott Williams and Wilkins, 2007, 4. udgave. S. 150, 153.<br />
Portney, Leslie G. og Watkins, M.P. Foundations of Clinical Research. Applications to Practice. New Jersey, USA. :<br />
Pearson Education, Inc., 2009, 3. udgave. S. 77-94, 97-115, 357-378, 741-757.<br />
Pødenphant, Jan et al. Reumatologi. København : FADL's Forlag, 2006, 2.udgave. S. 99-106, 341.<br />
Reinold, Michael M. og Andrews, J.R. Current Concepts in the Scientific and Clinical Rationale Behind Exercises for<br />
Glenohumeral and Scapulothoracic Musculature. Journal of Orthopaedic Sports Physical Therapy. 2009; 39(2): s. 105-<br />
117. S. 105-117.<br />
Richardson Carolyn m.fl. Therapeutic exercise for spinal segmental stabilization in low back pain [Bog]. - [s.l.] :<br />
Churchill Livingstone, 1999. S. 11-13<br />
Rienicker, Lotte og Jørgensen, P.S. Den gode opgave. Frederiksberg : Forlaget Samfundslitteratur, 2005, 3. udgave.<br />
S. 205-265, 302-334.<br />
Schibye, Bente og Klausen, K. Menneskets fysiologi. Hvile og arbejde. København : FADL's Forlag, 2005, 2. udgave.<br />
S. 181-185.<br />
Shumway-Cook, Anne og Woollacott, M.H. Motor Control. Theory and Practical Applications. Baltimore, USA :<br />
Lippincott Williams & Wilkins, 2001, 2. udgave. S. 1-8, 163-170.<br />
Simonsen, Erik B. og Hansen, L.K. Lærebog i biomekanik. København : Munksgaard Danmark, 2007. S. 140-153.<br />
s. 65/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
Voight, Michael L. et al. Musculoskeletal interventions, techniques for therapeutic exercise. New York, USA : The<br />
McGraw-Hill companies, Inc., 2007. S. 467-514.<br />
Warner, Jon J.P. et al. Clinical orthopaedics and related research. Lippincott-Raven Publishers. - 1992; 285: 191-<br />
199. S. 191-199.<br />
Wilk, Kevin E.; Reinold, M.M. og Andrews, J.R. The Athlete’s Shoulder. Philadelphia & Baltimore, USA : Churchill<br />
Livingstone Elsevier,, 2009, 2. udgave. S. 31-35, 56, 112-113, 598-630, 671-698.<br />
Wulff, Henrik R. og Gøtzsche, P.C. Rationel klinik. København : Munksgaard Danmark, 2006. S. 245-273.<br />
s. 66/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
15 Bilag<br />
Bilag 1: m. trapezius og m. serratus anterior<br />
Trapezius<br />
Trap er superficielt beliggende på den øverste del af ryggen og består af tre dele.<br />
Upper Trap (UT) udspringer fra den mediale del af linea nuchalis superior, protuberantia occipitalis<br />
externa, ligamentum nuchae og proc. spinosi af de nederste vertebrae cervikales. Den har<br />
descenderende fibre, som hæfter på den laterale del af claviculas bagkant. I forskningsøjemed deles<br />
den øverste del nogle gange i to.<br />
Den midterste del udspringer fra proc. spinosus T1-T5 og hæfter på den laterale del af clavicula og<br />
acromion.<br />
Lower Trap (LT) udspringer fra proc. spinosi T6-T12. Den har ascenderende fibre, der hæfter på<br />
acromion og langs spina scapula helt ned til dennes mediale ende. Hver del har en bestemt funktion,<br />
og hver del bidrager til en samlet funktion af musklen.<br />
Serratus anterior<br />
(15) (17)<br />
SA er en stor flad muskel, som ligger omkring brystkassens lateralflade (se figur 1, til højre). Den<br />
udspringer kødet fra de 8-9 øverste costaes og løber herfra bagud for at hæfte på scapula på angulus<br />
superior, margo medialis og med en række konvergerende takker på angulus inferior. I<br />
forskningsøjemed deles musklen ofte i den konvergerende og divergerende del.<br />
(15) (17)<br />
s. 67/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
Bilag 2: Søgeresultater<br />
PubMed<br />
4. april 2009<br />
Search Most Recent Queries Time Result<br />
Translations:<br />
exercises<br />
physiotherapy<br />
#4 Search #1 AND #2 AND #3 04:08:41 358<br />
#3 Search exercises OR physiotherapy OR rehabilitation 04:08:13 480654<br />
#2 Search emg OR electromyographic OR electromyogram<br />
OR muscle activation OR muscle activity<br />
#1 Search serratus OR trapezius OR "scapular muscle" OR "scapular<br />
muscles" OR "shoulder muscles" OR "shoulder muscle"<br />
04:07:51 207396<br />
04:06:40 3286<br />
"exercise"[MeSH Terms] OR "exercise"[All Fields] OR "exercises"[All Fields] OR "exercise therapy"[MeSH Terms] OR<br />
("exercise"[All Fields] AND "therapy"[All Fields]) OR "exercise therapy"[All Fields]<br />
"physical therapy modalities"[MeSH Terms] OR ("physical"[All Fields] AND "therapy"[All Fields] AND "modalities"[All<br />
Fields]) OR "physical therapy modalities"[All Fields] OR "physiotherapy"[All Fields]<br />
rehabilitation "rehabilitation"[Subheading] OR "rehabilitation"[All Fields] OR "rehabilitation"[MeSH Terms]<br />
emg "electromyography"[MeSH Terms] OR "electromyography"[All Fields] OR "emg"[All Fields]<br />
electromyogram "electromyography"[MeSH Terms] OR "electromyography"[All Fields] OR "electromyogram"[All Fields]<br />
muscle "muscles"[MeSH Terms] OR "muscles"[All Fields] OR "muscle"[All Fields]<br />
Embase<br />
4. april 2009<br />
Search for: 1 AND 2 AND 3.<br />
Results: 1-129<br />
Database: EMBASE Search Strategy:<br />
1 (serratus or trapezius or "scapular muscle" or "scapular muscles" or "shoulder muscles" or "shoulder muscle").mp.<br />
[mp=title, abstract, subject headings, heading word, drug trade name, original title, device manufacturer, drug<br />
manufacturer name] (3191)<br />
2 (emg or electromyographic or electromyogram or "muscle activation" or "muscle activity").mp. [mp=title, abstract,<br />
subject headings, heading word, drug trade name, original title, device manufacturer, drug manufacturer name] (33039)<br />
3 (exercises or physiotherapy or rehabilitation).mp. [mp=title, abstract, subject headings, heading word, drug trade<br />
name, original title, device manufacturer, drug manufacturer name] (95497)<br />
s. 68/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
Cochrane<br />
4. april 2009<br />
ID Search Hits Edit Delete<br />
#1<br />
#2<br />
serratus OR trapezius OR "scapular muscle" OR "scapular muscles" OR "shoulder muscle"<br />
OR "shoulder muscles"<br />
EMG OR electromyographic OR electromyogram OR "muscle activity" OR "muscle<br />
activation"<br />
202 edit delete<br />
2416 edit delete<br />
#3 MeSH descriptor Exercise explode tree 2 6285 edit delete<br />
#4 (#3 OR rehabilitation OR physiotherapy) 25719 edit delete<br />
#5 (#1 AND #2 AND #4) 27 edit delete<br />
I MeSH inddeles exercise i tre grene, hvor gren to vælges, fordi definitionen er mest rammende. Fieldlabel fravælges,<br />
for at søgeordene bliver fundet i hele teksten, frem for kun i titel, abstract eller keywords.<br />
PEDro<br />
4. april 2009<br />
PEDro databasen er anderledes af opbygning end de tre øvrige databaser. Advanced search-funktionen indeholder 11<br />
emne rubrikker, som kan vælges til og fra. Hver rubrik indeholder flere valgmuligheder, der ligger inden for det<br />
pågældende emne. Specifikke søgeord blev fravalgt, da prøvesøgningen viste, at de relevante studier ikke forekom, når<br />
et sådan søgeord indgik. For at afgrænse og specificere søgningen blev funktionen AND frem for OR valgt mellem de<br />
fire emnerubrikker. I nedenstående skema ses de for problemfeltet relevante emnerubrikker og deres valgmuligheder,<br />
som er blevet anvendt.<br />
Emnerubrikker Therapy Problem Body part Subdiscipline<br />
Valgmulighed 1 Fitness training Motor incoordination Upper arm, shoulder<br />
or shoulder girdle<br />
musculoskeletal<br />
Valgmulighed 2 Health promotion Muscle weakness<br />
Valgmulighed 3 Neurodevelopment<br />
therapy<br />
Pain<br />
Valgmulighed 4 Strength training Reduced exercise<br />
tolerence<br />
Valgmulighed 5 Reduced work<br />
tolerance<br />
Ovenstående emnerubrikker blev gennemgået på systematisk vis, hvorved de 20 kombinationsmuligheders individuelle<br />
abstracts blev gennemlæst. Dette resulterede i 31 hits.<br />
s. 69/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
Bilag 3: Oversigt over elektrodeplacering i de 14 inkluderede studier<br />
s. 70/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
Bilag 4: Oversigt over anvendt udgangsstilling til måling af MVIC<br />
Beskrivelser kan ses på næste side.<br />
s. 71/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
Bilag 4: Oversigt over anvendt udgangsstilling til måling af MVIC fortsat<br />
Bilag 5: Øvelsesbeskrivelser<br />
Øvelserne er inddelt i kategorier efter strukturen i analyse af resultater i denne opgave. Lyseblå<br />
farve markerer ny kilde.<br />
s. 72/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
s. 73/74
Bacheloropgave 15-06-2009<br />
<strong>Behnam</strong> <strong>Liaghat</strong> & <strong>Kenneth</strong> <strong>Stage</strong><br />
s. 74/74