National kvalitetsudvikling I Danmark på grundlag af ... - Helse Nord
National kvalitetsudvikling I Danmark på grundlag af ... - Helse Nord
National kvalitetsudvikling I Danmark på grundlag af ... - Helse Nord
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>National</strong> <strong>kvalitetsudvikling</strong> I <strong>Danmark</strong> <strong>på</strong> <strong>grundlag</strong> <strong>af</strong><br />
kliniske databaser<br />
Jan Mainz<br />
Professor, ledende overlæge, overlæge,<br />
Ph.D<br />
Psykiatrien i Region <strong>Nord</strong>jylland,<br />
<strong>Nord</strong>jylland<br />
Syddansk Universitet<br />
Det <strong>National</strong>e Indikatorprojekt<br />
Jan Mainz, Syddansk Universitet
KVALITETSUDVIKLING I DET DANSKE<br />
SUNDHEDSVÆSEN<br />
Den historiske udvikling<br />
1989 – Første workshop om <strong>kvalitetsudvikling</strong>.<br />
1991 – Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren<br />
stiftes.<br />
1992 – DADL og WHO udarbejder policypaper for de<br />
europæiske lægeforeningers rolle i kvalitetsud-<br />
vikling.<br />
1993 – <strong>National</strong> Strategi for <strong>kvalitetsudvikling</strong>.
KVALITETSUDVIKLING I DET DANSKE<br />
SUNDHEDSVÆSEN<br />
Den historiske udvikling<br />
1993 – 1998 Hovedbudskab: Kvalitetsudvikling nedefra<br />
og op.<br />
• Kurser, seminarer, møder<br />
• Mange konkrete projekter<br />
• Initiativer fra de centrale myndigheder, amter og H:S, de faglige faglige<br />
og videnskabelige sammenslutninger.<br />
Ingen systematisk <strong>kvalitetsudvikling</strong>, men sporadiske initiativer.<br />
initiativer
KVALITETSUDVIKLING I DET DANSKE<br />
SUNDHEDSVÆSEN<br />
Den historiske udvikling<br />
1999 – 2002<br />
• Det nationale Råd<br />
• Det <strong>National</strong>e Indikator Projekt<br />
• Den Gode Medicinske Afdeling<br />
• Kliniske databaser<br />
• Landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelser<br />
Landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelser<br />
• Sekretariatet for Referenceprogrammer<br />
Sekretariatet for Referenceprogrammer<br />
• De bløde værdier<br />
• Akkrediteringsprogrammer testes i H:S og flere amter<br />
Kilde:<br />
• Mainz J., Andersen Y. Kvalitetsudvikling I: Dokumentation. Nyt <strong>Nord</strong>isk Forlag. Kbh. 2000.<br />
• Mainz J, <strong>Nord</strong>entoft M. Kvalitetsudvikling. Munksgaard. Kbh. 2002.
KVALITETSUDVIKLING I DET DANSKE<br />
SUNDHEDSVÆSEN<br />
Den historiske udvikling<br />
2002 Ny <strong>National</strong> Strategi for <strong>kvalitetsudvikling</strong><br />
2003 Patientsikkerhed<br />
2004 Den Danske Kvalitetsmodel<br />
Indhold?<br />
Omfang?<br />
Tidsperspektiv?<br />
2005 Etablering <strong>af</strong> Institut for Kvalitet og Akkreditering i<br />
Sundhedsvæsenet<br />
2009 Implementering <strong>af</strong> Den Danske Kvalitetsmodel<br />
Kilde:<br />
• Mainz J. Andersen Y. Kvalitetsudvikling I: Dokumentation. Nyt <strong>Nord</strong>isk Forlag. Kbh. 2000.<br />
• Mainz J. <strong>Nord</strong>entoft M. Kvalitetsudvikling. Munksgaard. Kbh. 2002.
Den danske kvalitetsmodel<br />
Omhandler patientforløb <strong>på</strong> tværs <strong>af</strong> sektorgrænserne<br />
Dansk akkrediteringsmodel<br />
Udvikling <strong>af</strong> et dansk sæt standarder og indikatorer, generiske<br />
– og sygdomsspecifikke<br />
Inddragelse <strong>af</strong> de eksisterende nationale kvalitetsprojekter<br />
Selvevaluering<br />
Ekstern evaluering i samarbejde med en international<br />
akkrediteringsorganisation
Landsdækkende kliniske databaser i<br />
<strong>Danmark</strong><br />
Nedenfor findes en oversigt over landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser<br />
kvalitetsdatabaser<br />
i <strong>Danmark</strong> med angivelse <strong>af</strong> de tilknyttede kompetencecentre. Listen Listen<br />
omfatter de databaser, der har fået støttetilsagn i 2008 fra Danske Danske<br />
Regioners driftspulje.<br />
Databaser tilknyttet kompetencecenter Øst<br />
DANBIO - Database for behandling <strong>af</strong> reumatologiske patienter<br />
Dansk Anæstesi Database (DAD)<br />
Dansk Blærecancer Register<br />
Dansk Galdedatabase<br />
Dansk Gynækologisk Cancer Database<br />
Dansk Hernie Database<br />
Dansk Hjerteregister<br />
Dansk Hysterektomi Database<br />
Dansk Kolorectal Cancer Database
Landsdækkende kliniske databaser i<br />
<strong>Danmark</strong><br />
Dansk Register for børne- børne og ungdomsdiabetes<br />
Den Danske Database for Kronisk Hepatitis B og C (DANHEP)<br />
Den hæmatologiske fællesdatabase<br />
Diabetes Databasen<br />
Føtalmedicinsk Database (FØTOdatabasen<br />
( FØTOdatabasen) )<br />
Hjertestopdatabasen<br />
Hysteroskopibase<br />
Karbase<br />
Klinisk Vene Database<br />
Landsdækkende database for geriatri<br />
<strong>National</strong> database for søvnapnoe<br />
Sclerosebehandlingsregistret<br />
Tidlig graviditet og abort (TiGrAb ( TiGrAb)
Databaser tilknyttet kompetencecenter<br />
<strong>Nord</strong><br />
Danish Breast Cancer Group<br />
Dansk Intensiv Database<br />
Dansk Kvalitetsdatabase for brystkræftsscreening<br />
Dansk Transfusionsdatabase<br />
Database for klinisk kvalitet i ambulant psykiatrisk<br />
behandling (DIPSY)<br />
DECV Cancerdatabase<br />
Den ortopædiske Fællesdatabase<br />
Prosdatabasen
Databaser tilknyttet kompetencecenter<br />
Syd<br />
BupBase - Klinisk database for Børne- Børne og<br />
Ungdomspsykiatri<br />
Dansk Lungecancer Register<br />
Dansk Urogynækologisk Database<br />
Database for kronisk nyresvigt
Databaser tilknyttet<br />
Det <strong>National</strong>e Indikatorprojekt<br />
Akut mave-tarm mave tarm kirurgi<br />
Apopleksi<br />
Diabetes<br />
Hjerteinsufficiens<br />
Hoftenære frakturer<br />
Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (KOL)<br />
Lungecancer<br />
Skizofreni
Landsdækkende kliniske databaser i<br />
<strong>Danmark</strong><br />
Sygehusejerne etablerede i 2002 en fælles<br />
databasepulje for at yde støtte til de landsdækkende<br />
kliniske kvalitetsdatabaser<br />
basiskrav til de kliniske kvalitetsdatabaser<br />
Basiskravene skal beskrive en række sundhedsfaglige,<br />
informatiske og organisatoriske krav, som databaserne<br />
skal opfylde for at kunne komme i betragtning til støtte<br />
fra den fælles databasepulje<br />
Alle støttede landsdækkende databaser er tilknyttet et <strong>af</strong><br />
de tre nationale kompetencecentre i hhv. Øst, Syd eller<br />
<strong>Nord</strong>.
Kliniske kvalitetsdatabaser<br />
En klinisk kvalitetsdatabase kan defineres som:<br />
”Et Et register, der indeholder udvalgte kvantificerbare<br />
indikatorer, som kan belyse dele <strong>af</strong> eller den samlede<br />
kvalitet <strong>af</strong> sundhedsvæsnets indsats og resultater for en<br />
<strong>af</strong>grænset patientgruppe med udgangspunkt i det<br />
enkelte patientforløb”<br />
patientforløb
Kliniske kvalitetsdatabaser<br />
En klinisk kvalitetsdatabase dækker således en bestemt<br />
patientgruppe inden for et <strong>af</strong>grænset sygdomsområde<br />
Selve databasen opbygges omkring det/de forløb, som<br />
en patient med den <strong>på</strong>gældende sygdom typisk vil<br />
gennemløbe<br />
Der udvælges bestemte kvalitetsindikatorer, som skal<br />
måle om kvaliteten <strong>af</strong> behandlingen og<br />
behandlingsresultaterne er <strong>på</strong> højde med det ønskelige<br />
og opnåelige
Kliniske kvalitetsdatabaser<br />
En klinisk kvalitetsdatabase er derved et instrument<br />
til <strong>kvalitetsudvikling</strong>, som kan anvendes til at overvåge,<br />
evaluere og forbedre behandlingskvaliteten<br />
Regionerne støtter de landsdækkende kliniske<br />
kvalitetsdatabaser og ikke de lokale og regionale<br />
databaser.
Organisatoriske basiskrav<br />
Faglig styregruppe har i samarbejde med databasens<br />
kompetencecenter ansvaret for at vedligeholde og drive<br />
databasen indenfor rammerne <strong>af</strong> basiskravene<br />
At sikre at databasen anvendes som instrument til at<br />
gennemføre kvalitetsforbedringer,<br />
at der leveres jævnlig <strong>af</strong>rapportering <strong>af</strong> resultater til de<br />
indberettende behandlingsenheder,<br />
at offentliggøre årsrapporter med forslag til hvor og<br />
hvordan kvaliteten kan forbedres
Organisatoriske basiskrav<br />
at forestå sundhedsfaglig audit og faglige fortolkninger<br />
at overvåge datakvaliteten,<br />
at forestå ansøgningsproceduren til<br />
databasesekretariatet<br />
at databasen er godkendt efter Sundhedsstyrelsens<br />
godkendelsesordning<br />
at udforme og <strong>af</strong>give regnskab.
Organisatoriske basiskrav<br />
Dataansvarlig offentlig myndighed vil typisk være en<br />
region,som <strong>på</strong>tager sig dette ansvar<br />
For at kunne drive et offentligt register er det et<br />
lovmæssigt krav, at der er en offentlig myndighed, som<br />
bærer dataansvaret<br />
Videnskabelige selskaber<br />
En klinisk kvalitetsdatabase skal være solidt forankret i<br />
relevante videnskabelige selskaber<br />
Dækningsgrad<br />
De støttede databaser skal være landsdækkende, dvs.<br />
at alle patienter indenfor databasens <strong>af</strong>grænsede<br />
sygdomsområde skal registreres i databasen.
Organisatoriske basiskrav<br />
Som målsætning bør en etableret database sikre, at<br />
mindst 90% <strong>af</strong> patienterne registreres i databasen<br />
Som målsætning bør en etableret database endvidere<br />
sikre, at datakomplethedsgraden for de enkelte<br />
registrerede forløb er mindst 80%.<br />
Det er den enkelte databases ansvar at overvåge<br />
datakvaliteten<br />
Alle kliniske kvalitetsdatabaser skal være anmeldt i<br />
henhold til Persondataloven før de kan <strong>på</strong>begynde at<br />
indsamle data
Organisatoriske basiskrav<br />
Alle støttede landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser<br />
skal være godkendt <strong>af</strong> Sundhedsstyrelsen som<br />
landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser<br />
Sundhedsstyrelsens godkendelse giver dels ret til, at<br />
databaserne kan indsamle personhenførbare data uden<br />
patientsamtykke, og dels pligt til, at alle relevante<br />
behandlingsenheder skal indberette til databasen
Sundhedsfaglige basiskrav<br />
Der etableres kliniske kvalitetsdatabaser indenfor<br />
sygdomsområder, som er kendetegnet ved at være ”de<br />
store”, ”de dyre” og ”de alvorlige” sygdomme (høj<br />
incidens og/eller prævalens)<br />
Ligeledes prioriteres databaser, som dækker over<br />
ressourcetunge sygdomsområder samt sygdomme, som<br />
enten har en høj mortalitet eller er stærkt invaliderende
Sundhedsfaglige basiskrav<br />
En klinisk kvalitetsdatabase skal kunne medvirke til at<br />
løfte behandlingskvaliteten (betydelige variationer i<br />
behandlingen, eller at der internationalt opnås bedre<br />
behandlingsresultater end i DK)<br />
Et sidste element, som kan indgå i prioriteringen er, at<br />
regionerne gerne vil bidrage til at sikre sammenhæng og<br />
samarbejde med øvrige nationale kvalitetsinitiativer, så<br />
som Den Danske Kvalitetsmodel<br />
Kvalitetsindikatorer og prognostiske faktorer er<br />
hjørnestenene i en klinisk kvalitetsdatabases datasæt
Indikatormonitorering
MÅL<br />
Bedre sundhedsfaglig kvalitet<br />
Dialog m.h.p. prioritering<br />
Indsigt til borgerne<br />
Kilde: NIP, Samarbejds<strong>af</strong>tale med projektorganisationen, 2000
GRUNDLÆGGENDE PRINCIPPER<br />
Fagpersoner udarbejder kvalitetsmål og indikatorer<br />
Fagpersoner fortolker og vurderer resultater inden<br />
offentliggørelse<br />
Kilde: Mainz J. NIP manual for arbejdsprocessen i<br />
indikatorgrupperne, 2000
KVALITETSMÅL<br />
Mål for den ønskede kvalitet, beskrevet kvalitativt<br />
og/eller kvantitativt<br />
Standard er:<br />
Det mål for kvalitet, der danner <strong>grundlag</strong> for<br />
vurdering og evaluering <strong>af</strong> en ydelses kvalitet.<br />
Standarden fastlægger grænsen mellem den<br />
acceptable og uacceptable situation.<br />
Kilde: DSKS. Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber og -definitioner, 2003.
INDIKATORER<br />
Målbare variable, der anvendes til at overvåge og<br />
evaluere kvaliteten<br />
Udvikles <strong>på</strong> dokumenteret og aktuelt videnskabeligt<br />
<strong>grundlag</strong><br />
Anvendes til sammenligning<br />
Gør det muligt at følge udviklingen over tid<br />
Kilde:<br />
DSKS. Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber og -definitioner, 2003.<br />
Kjærgaard J, Mainz J, Jørgensen T. Overvågning og forbedring <strong>af</strong> lægefaglige kerneydelser, 1999
Evidens:<br />
dokumentalistgennemgang<br />
Indikatorudvikling<br />
Implementering<br />
Udvikling <strong>af</strong> <strong>af</strong> indikatorer<br />
Regionale<br />
implementeringskonferencer<br />
Testfase<br />
Høringsfase<br />
Afrapporterin<br />
Færdige indikatorsæt
Kliniske<br />
observationer og<br />
dataregistrering<br />
Kvalitetsudvikling<br />
Offentliggørelse<br />
Indtastning <strong>af</strong><br />
data<br />
Regional klinisk audit<br />
Datatransmission<br />
via internet<br />
Afrapportering til <strong>af</strong>deling.<br />
Hver måned.<br />
Jan Mainz, Syddansk Universitet<br />
NIP-database<br />
<strong>National</strong> klinisk audit<br />
Data analyse<br />
Klinisk Epidemiologisk<br />
Enhed<br />
Feedback <strong>af</strong> justerede data.<br />
1 – 2 gange årligt.
Klinisk<br />
Epidemiologiske<br />
Enheder<br />
ORGANISATIONEN I NIP<br />
Hoftefraktur Apopleksi Hjerteinsuff Skizofreni Lungecancer<br />
regional<br />
ontaktperson<br />
NIP-ansvarlig<br />
kontaktperson i<br />
dataindberet. enhed<br />
Regional<br />
kontaktperson<br />
Det<br />
Koordinerende<br />
Sekretariat<br />
Regional<br />
kontaktperson<br />
NIP-ansvarlig<br />
kontaktperson i<br />
dataindberet. enhed<br />
Regional<br />
kontaktperson<br />
NIP-ansvarlig<br />
kontaktperson i<br />
dataindberet. enhed<br />
Akut kirurgi<br />
Regional<br />
kontaktperson
SYGDOMSOMRÅDER I NIP<br />
• Apopleksi<br />
• Hoftenære frakturer<br />
• Lungecancer<br />
• Akut mave-tarm mave tarm kirurgi<br />
• Skizofreni<br />
• Hjerteinsufficiens<br />
• Diabetes<br />
• KOL
Proces (patientforløbet)<br />
Resultatet for patienterne<br />
EVIDENS<br />
Kvalitetsmål og indikatorer fastsættes <strong>på</strong><br />
dokumenteret og aktuelt videnskabeligt<br />
<strong>grundlag</strong> i relation til:<br />
Kilde: Kjærgaard J, Mainz J, Jørgensen T. Overvågning og<br />
forbedring <strong>af</strong> lægefaglige kerneydelser, 1999
+<br />
+<br />
+<br />
PROGNOSTISKE FAKTORER<br />
Patienten<br />
– Alder, køn, etnicitet<br />
– Livsstil<br />
– Psykosociale faktorer<br />
– Comorbiditet<br />
– Interesse og engagement I behandlingen<br />
Sygdommen<br />
– Sværhedsgrad<br />
– Komplikationer<br />
Behandlingen<br />
– Kompetence<br />
– Teknisk udstyr<br />
– Evidensbaseret klinisk praksis<br />
Organisationen<br />
– Brug <strong>af</strong> kliniske retningslinjer<br />
– Samarbejde<br />
– Ventetider<br />
= RESULTATET
Procesindikatorer i NIP<br />
Apopleksi<br />
– Indlæggelse Indl ggelse <strong>på</strong> p apopleksi<strong>af</strong>snit<br />
– Trombocythæmmende<br />
Trombocyth mmende behandling<br />
– AK-behandling<br />
AK behandling<br />
– CT/MR-skanning<br />
CT/MR skanning<br />
– Vurdering v/fysioterapi<br />
– Vurdering v/ergoterapeut<br />
– Vurdering <strong>af</strong> ernæringstilstand<br />
ern ringstilstand<br />
Netop indførte indf rte indikatorer:<br />
– Vandtest; ultralyd <strong>af</strong> halskar
Procesindikatorer i NIP<br />
Hjertesvigt<br />
– Ekkokardiogr<strong>af</strong>i<br />
– NYHA-klassifikation<br />
NYHA klassifikation<br />
– Medicinsk behandling<br />
– Fysisk træning<br />
– Struktureret undervisningsprogram<br />
Netop udgået som selvstændige<br />
indikatorer:<br />
– EKG, Røntgen + vurdering <strong>af</strong><br />
ernæringstilstand
Procesindikatorer i NIP<br />
Hoftenære fraktur<br />
– Ernæring<br />
– ADL før knoglebruddet<br />
– ADL før udskrivelsen<br />
– Smerter<br />
– Brudprofylakse<br />
– Rehabilitering
Procesindikatorer i NIP<br />
Akut mave-tarm<br />
mave tarm kirurgi, kirurgi,<br />
ulcus blødning<br />
– Uopsættelig endoskopi<br />
– Subakut endoskopi<br />
– Planlagt endoskopi<br />
– Terapeutisk endoskopi<br />
– Reblødning efter primær behandling<br />
– Endoskopisk behandling <strong>af</strong> reblødning<br />
– Kirurgisk behandling <strong>af</strong> primærblødning<br />
eller reblødning
Procesindikatorer i NIP<br />
Skizofreni<br />
– Udredning<br />
– Kontakt<br />
– Kontaktperson<br />
– Medicinsk behandling<br />
– Bivirkninger<br />
– Familie-intervention<br />
Familie intervention<br />
– Psykoedukation<br />
– Planlagt ambulant behandling efter<br />
udskrivelse<br />
– Selvmordsrisiko
Fire måder at opgøre indikatorresultater:<br />
indikatorresultater<br />
1. Vurdering <strong>af</strong> individuelle indikatorer<br />
2. Andel <strong>af</strong> gennemført anbefalet behandling,<br />
behandling,<br />
jvf de valgte<br />
indikatorer<br />
3. “All or none”: Andel, Andel,<br />
der får hele behandlingspakken<br />
4. Procentandel,<br />
Procentandel,<br />
der har fået behandlingspakken i relation<br />
til mortaliteten
Still Room for Improvement
Variation mellem hospitaler<br />
Eksempel: Andel <strong>af</strong> gennemførte anbefalede behandlinger,<br />
apopleksi. Hospitalsresultater
Variation mellem Hospitaler<br />
Eksempel: All-or-None, apopleksi, hospitalsresultater
Skyldes bias<br />
Confounding<br />
FORKLARINGSNIVEAUER<br />
Selektionsbias<br />
Informationsbias<br />
Skæv fordeling <strong>af</strong> prognostiske faktorer mellem<br />
grupper (case-mix justering)<br />
Tilfældigheder<br />
Statistisk signifikant forskel<br />
Kilde: Kjærgaard J, Mainz J, Jørgensen T. Overvågning og<br />
forbedring <strong>af</strong> lægefaglige kerneydelser, 1999
1. Data er dårlige<br />
2. Patienterne er dårlige<br />
3. Indikatorerne er dårlige<br />
4. Målesystemet er dårligt<br />
Fornægtelsesstrategier
Hvilke metoder har effekt?<br />
Indikatormonitorering har dokumenteret effekt:<br />
Forbedret proceskvalitet<br />
Forberede kliniske resultater<br />
Kilde:<br />
• Mainz J, Krog BR, Bjørnshave B, Bartels P. Nationwide continuous quality improvement<br />
using clinical indicators: The Danish <strong>National</strong> Indicator Project. International Journal for<br />
Quality in Health Care 2004.<br />
• Mainz J. Quality indicators: essential for quality improvement. International Journal for<br />
Quality in Health Care 2004
Indikatormonitorering<br />
Kan forbedre klinisk kvalitet (proces og resultat)<br />
Involvering <strong>af</strong> klinikere gennem feedback, audit og<br />
offentliggørelse kan have betydning for <strong>kvalitetsudvikling</strong><br />
Kan skabe <strong>grundlag</strong> for gennemsigtighed <strong>af</strong><br />
sundhedsvæsenets ydelser<br />
Påvirker sundhedsvæsenets organisation<br />
Kan medvirke til at skabe en kvalitetskultur<br />
Manglende dokumentation for omkostningseffektivitet<br />
Kilde:<br />
• Bunk A et al. Indikatormonitorering I MTV-perspektiv, 2004<br />
• Mainz J. Defining and Classifying Clinical Indicators for Quality Improvement. Int J Qual<br />
Healthcare. 2003<br />
• Mainz J. Developing Evidence-Based Clinical Indicators for Quality Improvement. Int J Qual<br />
Healthcare. 2003
Not everything that can be counted counts<br />
And not everything that counts can be counted<br />
Jan Mainz, Syddansk Universitet<br />
Albert Einstein
Change language