Styresak 15-2013 Referatsaker til styret - Nordlandssykehuset

Direktøren
Styresak 15-2013
Referatsaker til styret
Saksbehandler:
Gro Ankill
Saksnr.:
2011/2354
Dato:
01.02.2013
Følgende dokumenter legges frem som referatsaker for styret:
Kreftkirugisaken
1. Avslutning av tilsynssak – brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, brev fra Helsetilsynet
av 10.5.2011.
2. Oppfølging etter avsluttet tilsynssak – Kreftkirurgisaken, brev fra NLSH til Helsetilsynet av
20.6.2011.
3. Oppfølging av avsluttet tilsynssak, brev fra Helsetilsynet av 06.10.2011.
4. Avslutning av oppfølging etter avsluttet tilsynssak – kreftkirurgisaken, brev fra
Fylkesmannen i Nordland av 23.1.2013.
Tilsyn ambulansetjenesten
5. Tilsvar om gjennomført pålegg – punkt 2, brev til Arbeidstilsynet av 29.11.2012.
6. Varsel om tvangsmulkt – utsatt frist – ambulansetjenesten, brev fra Arbeidstilsynet av
3.12.2012.
7. Varsel om oppsigelse av avtale vedrørende arbeidstidsordninger i ambulansetjenesten, brev
fra Delta av 12.12.2012.
8. Pålegg nr 2 gjennomført – vedtak om tvangsmulkt, brev fra Arbeidstilsynet av 15.1.2013.
9. Tilsvar om gjennomførte pålegg, brev til Arbeidstilsynet av 20.1.2013.
10. Pålegg 4 og 5, e-post fra Arbeidstilsynet av 05.02.2013.
Tilsyn kontorarbeidsplasser
11. Tilsynsrapport og varsel om pålegg, brev fra Arbeidstilsynet av 15. januar 2013
12. Tilsvar tilsynsrapport og varsel om pålegg, brev til Arbeidstilsynet av 30. januar 2013.
13. Oppfølging av tilsyn, brev fra Arbeidstilsynet av 4. februar 2013
Annet
14. Referat fra møte i brukerutvalget 11. desember 2012.
15. Protokoll fra Foretaksmøte i Nordlandssykehuset 6. februar 2013.
Innstilling til vedtak:
Styret tar saken til orientering.
Styresak 15/13 Møtedato: 15. februar 2013 1
side 139

Avstemming:
Vedtak:
Styresak 15/13 Møtedato: 15. februar 2013 2
side 140

Statens helsetilsyn Postadresse / Postal address: Fakturaadresse / Invoice address : Tlf. / Tel.: (+47) 21 52 99 00
Norwegian Board o1 Pb 8128 Dep ,
Statens helsetilsvn Faks 1 Fax: (+47) 21 52 99 ss
HELSETILSYIIET
tilsyn med barnevern , sosial - og helsetjenestene
Nordlandssykehuset HF
v/direktøren
L8092 BODØ I
DERES REF : / YOUR REF : VAR REF : / OUR REF: DATO: / DATE:
20101485 I SYS 10 . mai 2011
Avslutning av tilsynssak - brudd på spesialisthelsetjenesteloven
§ 2-2
Statens helsetilsyn fikk ved brev av 15. april 2010 fra Helsetilsynet i Nordland
oversendt en tilsynssak vedrørende den operasjon som ble utført på
Lillian Olsen ved Nordlandssykehuset HF 29. juni 2009.
På bakgrunn av Helse Nord R1-117's beslutning i 2004 om at enkelte former for
kreftkirurgi skal sentraliseres til UNN, ba Statens helsetilsyn ved brev av 25. mai 2010
Nordlandssykehuset HF om en oversikt over all kirurgisk behandling som var utført i
strid med funksjonsfordelingen i perioden 2004 - 2010.
Statens helsetilsyn mottok ved brev av 18. juni 2010 fra Nordlandssykehuset HF en
oversikt over 16 pasienter som dekker all elektiv lever, pancreas og øsofaguskirurgi
som ble foretatt fra 2004 til 2010.
Det ble i slutten av juni 2010 klart for oss at det var behov for sakkyndig bistand i saken,
men det viste seg å ikke være mulig å ha et møte med de aktuelle sakkyndige før etter
sommerferien.
Statens helsetilsyn anmodet ved brev av 12. august 2010 overlegene/professor dr.
med. Jon Arne Søreide og Ivar Gladhaug, begge spesialister i gastroenterologisk
kirurgi, om sakkyndig bistand i tilsynssaken.
Ved brev av 25. august 2010 fra Helsetilsynet i Nordland fikk vi videresendt
dokumentasjon fra Nordlandssykehuset som vi etterspurte i vårt brev av 16. august
2010, herunder den systematiske gjennomgangen foretatt av overlæge, dr. med.
Anders Tøttrup, "Kirurgiske komplikationer i perioden 2.11.2008 - 30.8.2009
Nordlandssykehuset, Norge% og ved brev av 26. august 2010 fikk vi oversendt en
systematisk oppstilling av bakgrunnsmaterialet for Tøttrups rapport.
side 141

2
Statens helsetilsyn ba i brev av 30. august 2010 Nordlandssykehuset HF om å få oversendt
kopi av journalene til 13 av de navngitte pasientene som fremkom på den oversikten vi
mottok tidligere.
Vi mottok kopi av de etterspurte journalene ved brev av 17. september 2010. Disse ble
videresendt til de sakkyndige.
Ved brev av 21. oktober 2010 sendte Statens helsetilsyn mandat for det sakkyndige
oppdraget til overlegene Gladhaug og Søreide.
De sakkyndige informerte Statens helsetilsyn om at det manglet anestesi- og
postoperativt skjema i de oversendte journalene, og vi ba i e-post av 9. desember 2010
om å få disse oversendt fra Nordlandssykehuset HF. Vi mottok det etterspurte
materialet ved brev av 13. desember 2010, og videresendte dette til de sakkyndige ved
brev av 17. desember 2010.
Statens helsetilsyn mottok den sakkyndige uttalelsen fra Ivar Gladhaug og Jon Arne
Søreide ved brev av 14. januar 2011. Kopi av denne ble ved brev av 20. januar 2011
sendt til Nordlandssykehuset HF, Helse Nord RHF og Salten politidistrikt. Samtidig
ble den sakkyndige uttalelsen sendt til legene Kunda og Diermann som ble orientert
om at Statens helsetilsyn ville vurdere å gi dem en advarsel etter helsepersonelloven.
Statens helsetilsyn mottok uttalelse fra Helse Nord RHF ved brev av 3. februar 2011,
fra Diermann ved brev av 19. februar 2011, fra Kunda ved brev av 7. mars 2011 og fra
Nordlandssykehuset HF ved brev av 9. mars 2011.
Saksforholdet
Det fremgår av brev av 9. mars 2011 fra administrerende direktør Paul Martin Strand
og medisinsk direktør Barthold Vonen at det frem til 2002 ble utført Whipples
operasjoner, øsofagusreseksjoner, leverreseksjoner og stor ventrikkelkirurgi i Bodø
ved daværende Nordland Sentralsykehus. Fra 2002 ble pasienter med behov for
komplisert gastroenterologisk kirurgi (kirurgi på pancreas, lever og spiserør), henvist
til UNN.
Det fremgår av styringsdokument 2004 fra Helse Nord RHF til Nordlandssykehuset
HF at Helse Nord RHF i 2004 besluttet at enkelte kreftformer kun skulle opereres i
Tromsø. Dette gjelder kreft i spiserør, bukspyttkjertel samt leverreseksjoner (operasjon
ved leverspredning). Videre skal spesielle, sjeldne krefttilfeller henvises Tromsø;
retroperitonealt glandeltoilett ved testikkelkreft, binyrekreft, nevroendokrine svulster,
samt bløtdelssarkomer.
Det fremgår av brev av 28. februar 2011 fra medisinsk direktør Barthold Vonen at det
ikke forelå skriftlige prosedyrer som regulerte funksjonsfordelingen i kirurgi i
internkontrollsystemet ved Nordlandssykehuset HF før høsten 2010. Opplysningene
om funksjonsfordelingen forelå frem til da kun i styringsdokumentet for 2004.
12008 ble det utlyst ledig stilling som gastrokirurg ved Nordlandssykehuset HF.
Legene Johannes Diermann og Ratislav Kunda ble intervjuet av daværende
avdelingssjef Hans T. Rydningen og seksjonsoverlege Sven Gustafsson i juni 2008.
Det ble innhentet referanser, og begge fikk gode tilbakemeldinger.
side 142

3
Johannes Diermann
Diermann fremla dokumentasjon på at han fikk autorisasjon som lege i Norge 29.
september 2008 og var spesialist i karkirurgi og gastroenterologisk kirurgi fra 11.
november 2008. Han ble ansatt som seksjonsoverlege ved kirurgisk avdeling i 50 %
stilling fra 1. desember 2008 til april 2009. Fra april 2009 var han seksjonsoverlege i
100 % stilling. Det finnes ikke dokumentasjon på hvilke arbeidsoppgaver Diermann
skulle ha.
Det fremgår av Diermanns redegjørelse av 19. februar 2011 at han oppfattet at
oppdraget hans skulle være å bidra til å bygge opp det gastrokirurgiske tilbudet i Bodø
sammen med Kunda. Han ble informert om at sykehuset hadde kompetent personale
som var trenet i å behandle pasienter med avansert kirurgi, og det ble ikke informert
om hvilke inngrep som ikke skulle utføres i Bodø. Han fikk aldri en skriftlig
arbeidsbeskrivelse som omtalte forventninger til operativ virksomhet eller spesielle
oppgaver som seksjonsoverlege.
Desember måned 2008 var avsatt til opplæring og han fikk i denne perioden opplæring
i vurdering og håndtering av henvisninger. Han registrerte allerede på dette tidspunktet
at gastroseksjonen hadde et betydelig antall komplikasjoner, og han mente dette hadde
sammenheng med stadig skiftende overlegebemanning.
I følge Diermann fikk han ingen veiledning/informasjon om intern arbeidsflyt,
journalføringsregler, informasjon til pasienten, prosedyrer på sengepost,
administrative prosedyrer, elektronisk pasientjournal (DIPS) eller DocMap. Praksis
ved Nordlandssykehuset fravek fra tysk praksis på mange områder, men han måtte
finne ut av dette på egenhand. Det eneste materiale han fikk ved ansettelsen var
"Pasienten først! Ledelse og organisering i sykehus", utgitt av Sosial- og
helsedepartementet i 1997.
Diermann samarbeidet med leder av operasjonsavdelingen med å fremskaffe
operasjonsutstyr for avansert gastrokirurgi. Han hadde møter med avdeling for
patologi, anestesiavdelingen, intensivmedisinsk seksjon, radiologisk avdeling og
operasjonavdelingen for å forberede gjeninnføring av avansert gastrokirurgisk
kreftkirurgi.
Diermann begynte å arbeide med å revidere faglige prosedyrer, og etablerte ny
møtevirksomhet for å forbedre pasientbehandlingen. Det ble igangsatt ukentlige
tverrfaglig tumorkonferanse, ukentlige fellesmøter med radiologene, daglige
rapportmøter på ettermiddagene, månedlige tverrfaglige møter med anestesi-
/intensivmedisin med medical audit.
I følge Diermanns redegjørelse var det ønskelig fra ledelsens side å utføre pancreasog
leverkirurgi. Avdelingssjef Rydningen ble i forkant av hvert lever-/pancreasinngrep
informert av ham vedrørende indikasjon og plan, og pasientene ble på vanlig måte
diskutert på morgenmøte. Rydningen og alle overlegene var dermed hele tiden
inneforstått med disse inngrepene. Rydningen ble informert ca en uke før den aktuelle
operasjonen på Lillian Olsen om at hun ønsket å bli operert av Kunda. Olsen var
operasjonssykepleier og seksjonsleder på operasjonsavdelingen ved sykehuset.
Rydningen skal ha gitt uttrykk for at det var en stor tillitserklæring at hun ønsket å bli
operert på avdelingen.
side 143

4
I følge Diermann besluttet han i juli 2009 å trekke seg som seksjonsoverlege på grunn
av manglende mulighet til å forbedre kvalitet i pasientbehandlingen. 1. januar 2010
overtok Henrik Sloth som seksjonsoverlege.
Diermann har opplyst at han først i august 2009 fikk informasj on av avdelingsoverlege
Franke om Helse Nord RHF sin avgjørelse om funksjonsfordelingen av kreftkirurgi
fra 2004.
Ratislav Kunda
Kunda fremla dokumentasjon på at han fikk autorisasjon som lege i Norge fra 1.
oktober 2008, og var spesialist i gastroenterologisk kirurgi fra 24. februar 2009. Han
ble ansatt som overlege ved kirurgisk avdeling 1. november 2008. Det fremgår av
Kunda sin uttalelse av 7. mars 2011 at han ble muntlig informert om
funksjonsfordeling i lever- og pankreaskirurgi i Nordland ved intervjuet i juni 2008.
Det ble samtidig fra sykehusets side luftet muligheter for en gjenopprettelse av leverog
pankreaskirurgi i Bodø. Han fikk oversatt det skriftlige dokumentet om
funksjonsfordeling i november/desember 2008.
I desember 2008 ble han informert av nærmeste ledere om at de skulle igangsette et
program av lever- og pankreaskirurgi i Bodø. Han fikk beskjed om at det var gitt
samtykke av Helse Nord RHF, og at også UNN var informert om dette, og at det
dermed ikke var i strid med funksjonsfordelingen som ble bestemt i 2004. Det var
fremdeles gjeldende rutiner i DocMap angående store lever og pankreasreseksjoner.
Den eneste forutsetningen for igangsettelse av programmet var at alle pasientene
skulle få tilbud om operasjon ved UNN, slik at kun de som ønsket operasjon i Bodø
skulle tilbys dette. Kunda opplevde det ikke som sin oppgave som nyansatt utenlandsk
lege å undersøke omstendighetene rundt funksjonsfordelingen da han fikk klar beskjed
fra sine overordnede om at Helse Nord RHF hadde godkjent programmet for lever- og
pancreasreseksjon.
Frem til april 2009 var Kunda ikke involvert i regelmessig daglig drift på grunn av
språkopplæring, og han var kun involvert i enkeltstående operasjoner. Han var ikke
involvert i godkjennelse av operasjonsprogram og ofte heller ikke i planlegging av
inngrepene.
Kirurgiske komplikasjoner i perioden 2.11.2008 - 30.8.2009
Bakgrunnen for denne rapporten var en mistanke om stor komplikasjonsfrekvens på
kirurgisk avdeling ved Nordlandssykehuset HF Bodø. Den systematiske
gjennomgangen er foretatt av overlæge, dr. med. Anders Tøttrup, Århus, avgitt
desember 2009.
Tøttrups samlede vurdering av den kirurgiske aktiviteten i den aktuelle perioden er at
det har vært for mange komplikasjoner. Han stiller videre spørsmål ved om avdelingen
bør fortsette med å utføre pancreas- og leverkirurgi da det på dette området skjer en
økt sentralisering med utvikling av nye teknikker og med større krav til utstyr, samt at
håndteringen av komplikasjoner til denne type kirurgi er meget krevende.
Deloitterapporten
Deloitte leverte rapporten "Nordlandssykehuset HF Ekstern revisjon av
internkontrollsystemet og kvalitetssikringen" i november 2010. Revisjonen avdekket
side 144

5
at sykehusets intern- og kvalitetssystem inneholder vesentlige mangler, og
tilfredsstiller ikke kravene i forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.
Foretaket har blant annet ikke et enhetlig avviksrapporteringssystem. Dette har ført til
ulik praksis innenfor foretaket og gir ikke sikkerhet for at alle avvik blir meldt og
behandlet i henhold til retningslinjene. Det er også i liten grad utarbeidet styrende
dokumenter knyttet til samhandling i Nordlandssykehuset.
Det fremgår av spørreundersøkelsen og i intervju som ble foretatt i forbindelse med
revisjonen, at flere ledere ikke er kjent med innholdet i sentrale retningslinjer.
Sykehusledelsen som har det overordnede ansvaret for internkontrollsystemet, synes
ikke å ha ivaretatt dette ansvaret på en tilfredsstillende måte.
Sakkyndig uttalelse
Ivar Gladhaug og Jon Arne Søreide, begge spesialister i gastroenterologi kirurgi, avga
sin sakkyndige uttalelse til Statens helsetilsyn ved brev av 14. januar 2011. I tillegg til
vurderingen av behandlingen gitt de enkelte pasienten, fremgår det av uttalelsen at de
sakkyndige sitter igjen med et generelt inntrykk av mangelfull oversikt og ledelse,
struktur, kommunikasjon og oppfølgning i mange ledd. Dette gjelder både mellom
Helse Nord RHF og Nordlandssykehuset, og internt i sykehuset mellom
sykehusledelse, klinikkledelse og seksjon/medarbeidere.
Etter de sakkyndiges vurdering burde arbeidsgiver ved ansettelsen av Diermann og
Kunda ha vært tydelig på hva som er avdelingens oppgaver innen kreftkirurgi. De
anser det som lite sannsynlig at avdelings-/klinikkledelse ikke skulle kunne holde seg
informert om den kirurgiske operative aktivitet.
Statens helsetilsyns vurdering
Vi har vurdert virksomhetens ansvar i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 2-2
som lyder:
"Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige. "
Kravet om forsvarlighet innebærer at den/de ansvarlige for virksomheten må
organisere og tilrettelegge for at helsepersonellet kan utøve sin virksomhet på en
forsvarlig måte. Dette følger av spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, men kommer
klarere til uttrykk i helsepersonelloven § 16 som lyder:
"Virksomhet som yter helsehjelp, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i stand
til å overholde sine lovpålagte plikter. "
Videre viser vi til lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og forskrift om
internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4.
I henhold til internkontrollplikten må virksomhetens ledelse blant annet sørge for at
helsepersonellet har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuelle
fagfeltet, gjøre en vurdering av hva som kan være risikofylte deler av
pasientbehandlingen og hvordan virksomheten skal sikre at pasientsikkerheten på
disse områder blir ivaretatt, og å utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre
side 145

6
nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og
forebygge overtredelse av helselovgivningen.
Vurderingstemaet i denne saken er om Nordlandssykehuset HF har drevet en
helsetjeneste i tråd med forsvarlighetskravet ved å tilby/utføre operasjoner i strid med
aktuelle funksjonsfordeling.
Diagnostikk og preoperativ utredning av pasienter med mistenkt svulst i pankreas eller
lever og mistenkt eller påvist nevroendokrine svulster, er basert på et nært samarbeid
mellom bl.a. spesialitetene radiologi, gastroenterologi, onkologi og patologi. Foruten å
ha kompetente operatører som er spesialist i gastroenterologi, er det viktig med
kompetent anestesilege og adekvat medisinsk kompetanse for å kunne ivareta den perog
postoperative overvåkning av pasienten.
God praksis ved avdelinger som tilbyr avansert pancreas- og leverkirurgi tilsier at det
samlede fagmiljøet som samarbeider om helsehjelpen må ha nødvendig kompetanse
og erfaring for å gi korrekt behandling. Korrekt histologisk undersøkelse og
klassifikasjon av maligne svulster er viktig for å gi korrekt diagnose og for korrekt
oppfølgning og vurdering av prognose.
Fagmiljøet ved Haukeland universitetssykehus og Rikshospitalet utarbeidet i desember
2007 nasjonalt handlingsprogram/retningslinjer for utredning og behandling av
adenocarcinom i pancreas. Hensikten var å sørge for faglig god og likeverdig
behandling for alle pasienter i Norge uavhengig av bosted, kjønn og alder.
På grunn av det begrensede antall pasienter som er aktuelle for kurativ kirurgi bør
disse pasientene utredes og behandles ved få kompetansesentra med tverrfaglige team,
bestående av høykompetente kirurger, radiologer, anestesileger, onkologer, patologer
og spesialiserte sykepleiere. Optimal behandling krever betydelig kompetanse av alle
aktører, og for akseptable resultater kreves det et vist pasientvolum. Det er i dag
overbevisende data på en sterk korrelasjon mellom antall opererte pasienter og kortog
langtidsresultater.
Hensikten med aktuelle funksjonsfordeling er å sikre behandling av denne type kreft
ved at det etableres systemer som fungerer uavhengig av enkeltpersoner. Diagnostikk,
utredning, behandlingsprosess og oppfølgning skal standardiseres og kontinuerlig
kvalitetsikres og forbedres.
Statens helsetilsyn legger til grunn at Nordlandssykehuset HF v/den ansvarlige for
virksomheten hadde ansvaret for å sørge for at den funksjonsfordelingen som Helse
Nord RHF besluttet i 2004, ble iverksatt og implementert i helseforetaket. Denne
saken har avdekket at dette ikke ble gjort. Det forelå ingen skriftlige prosedyrer som
regulerte dette, og vi legger til grunn at legene Diermann og Kunda ikke fikk en
korrekt informasjon om hvilke operasjoner de kunne foreta. Det kan ikke forventes at
nytilsatte utenlandske leger skal etterspørre skriftlig dokumentasjon for den muntlige
informasjonen som blir gitt av deres ledere.
Statens helsetilsyn legger også til grunn at ledelsen var kjent med at det i 2009 ble
utført operasjoner som var i strid med funksjonsfordelingen. Det fremgår av sakens
side 146

7
dokumenter at 11 pasienter ble operert i Bodø i 2009 i strid med funksjonsfordelingen
før denne praksisen ble stoppet i juli 2009.
Statens helsetilsyn ser alvorlig på at den ansvarlige for virksomheten ikke har fulgt
opp Helse Nord RHF's beslutning om aktuelle funksjonsfordeling. Denne
beslutningen er tatt for å sikre pasientene en forsvarlig helsetjeneste på et krevende
område. Det er behov for en sentralisering av denne type kirurgi blant annet på grunn
av betydningen av et større antall pasienter, og det kreves høy tverrfaglig kompetanse
til å håndtere komplikasjoner, noe som er vanskelig å opprettholde på et mindre
sykehus. Det fremgår også av journalene at det forelå usikkerhet om videre onkologisk
behandlingsopplegg for flere pasienter. Dermed kunne henvisning til UNN ha ført til
at pasienter kunne ha unngått denne usikkerheten.
Selv om de sakkyndige har uttalt at de ikke har grunnlag for å si at forløpet etter disse
store gastrokirurgiske inngrepene ville vært helt annerledes dersom pasientene var blitt
behandlet ved et universitetssykehus, er Statens helsetilsyn enig med dem i at det er
grunn til å tro at både utredningen og behandlingen kunne blitt foretatt på et tryggere
faglig grunnlag på et større sykehus med bredere kompetanse og større pasientvolum.
Vi viser også til at den histologisk-patologiske undersøkelsen og beskrivelsen av
operasjonspreparatene ikke er i henhold til anbefalte standarder, og at det forelå tvil
om klassifikasjon av tumortype for flere pasienter.
Når det gjelde helsehjelpen som ble gitt til Lillian Olsen, finner vi at Kundas
håndtering av pasienten ikke var uforsvarlig. Det kan imidlertid ikke utelukkes at
forløpet til denne pasienten ville blitt bedre dersom hun hadde blitt henvist til
behandling i et større faglig miljø. Dette vil også gjelde for flere av de andre
pasientene i saken.
Etter Statens helsetilsyns vurdering har helseforetakets manglende oppfølging av
funksjonsfordelingen medført at flere pasienter er blitt utsatt for en stor risiko for
skade, selv om vi kun har funnet at pasient nr. 7 fikk en uforsvarlig helsehjelp i
henhold til helsepersonelloven § 4. Vi finner imidlertid at det foreligger brudd på
forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. helsepersonelloven § 16
ved at aktuelle type kirurgi ble tilbudt og utført ved helseforetaket.
Når det gjeldet det som fremgår av Tøttrups rapport og Deloitterapporten, forutsetter
Statens helsetilsyn at dette er/blir fulgt opp av ledelsen ved Nordlandssykehuset HF.
Vi ber om at dere redegjør for dette arbeidet til Helsetilsynet i Nordland innen fire - 4
- uker etter at dere har mottatt dette brevet.
Konklusjon
Statens helsetilsyn finner at det foreligger brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2,
jf. helsepersonelloven § 16.
Lars E. Hanssen
A'^ V-Ay"aa
Sylvi Storaas
seniorrådgiver
side 147

8
Kopi:
Helsetilsynet i Nordland
Helse Nord RHF
Johannes Diermann
Rastislav Kunda
Jon Arne Søreide
Ivar Gladhaug
Den norske legeforeningen v/Hanne Gillebo-Blom
Involverte pasienter
Juridisk saksbehandler: Sylvi Storaas, tlf. 21 52 99 18
Helsefaglig saksbehandler: seniorrådgiver Brynhild Braut, tlf. 21 52 99 20
side 148

Statens helsetilsyn Postadresse I Postal address: Fakturaadresse I Invoice address : Tlf. I Tel.: (+47) 21 52 99 00
Norwegian Board of Pb 8128 Deo . Sfofnnc .... , - . ._. -
HELSETILSvnET
tilsyn med barnevern , sosial - og helsetjenestene
Helse Nord RHF
(0J
L 8038 BODØ
J
DERES REF :1 YOUR REF:
VAR REF: I OUR REF: DATO: I DATE:
20101485 I SYS JC> . mai 2011
Avslutning av tilsynssak - brudd på internkontrollplikten
Statens helsetilsyn viser til vårt brev av 27. januar 2011 vedrørende Helse Nord RHF's
styringsdokument fra 2004 til Nordlandssykehuset HF der det fremgår at kreft i spiserør,
bukspyttkjertel samt leverreseksjoner (operasjon ved leverspredning) kun skal opereres i
Tromsø. Videre skal spesielle, sjeldne krefttilfeller henvises til Tromsø; retroperitonealt
glandeltoilett ved testikkelkreft, binyrekreft, nevroendokrine svulster, samt
bløtdelssarkom. Vi ba om en redegjørelse for hvordan denne funksjonsfordelingen ble
fulgt opp av Helse Nord RHF.
Vi mottok deres uttalelse til saken ved brev av 3. februar 2011 der det blant annet fremgår
at dere tidligere ikke har vurdert risikoen for brudd på funksjonsfordelingen da dere ikke
fant grunnlag for å tro at den ikke ble fulgt. Senter for klinisk dokumentasjon og
evaluering foretok høsten 2010 en analyse som viste at helseforetakene nå følger
funksjonsfordelingen innen kreftkirurgi.
Det fremgår av brev av 28. februar 2011 fra medisinsk direktør Barthold Vonen at det
ikke forelå skriftlige prosedyrer som regulerte funksjonsfordelingen i kirurgi i
internkontrollsystemet ved Nordlandssykehuset HF før høsten 2010. Opplysningene
om funksjonsfordelingen forelå frem til da kun i styringsdokumentet for 2004.
Vi viser til plikten om internkontroll som fremgår av lov om statlig tilsyn med
helsetjenesten § 3, jf internkontrollforskriften.
Statens helsetilsyn finner at Nordlandssykehuset HF v/den ansvarlige for
virksomheten hadde ansvaret for å sørge for at den funksjonsfordelingen som Helse
Nord RHF besluttet i 2004, ble iverksatt og implementert i helseforetaket. Denne
saken viser at dette ikke ble gjort, jf vedlagte kopi brev av d.d. til Nordlandssykehuset
HF.
Statens helsetilsyn finner det imidlertid kritikkverdig at Helse Nord RHF ikke hadde et
internkontrollsystem som fanget opp at funksjonsfordelingen ikke ble fulgt av
helseforetaket. Etter vår vurdering var det heller ikke tilstrekkelig at aktuelle
side 149

2
funksjonsfordeling kun ble nevnt i styringsdokumentet fra 2004 og ikke ble gjentatt
senere år.
Statens helsetilsyn forutsetter at dere for fremtiden har gode kontrollsystemer som
sikrer at de beslutninger som blir foretatt blir fulgt opp overfor helseforetakene.
Konklusjon
Statens helsetilsyn finner at det foreligger brudd på internkontrollplikten i denne
saken.
Lars E. Hanssen
Sylvi Storaas
seniorrådgiver
Vedlegg
Kopi:
Helsetilsynet i Nordland
Nordlandssykehuset HF v/direktøren
Juridisk saksbehandler: Sylvi Storaas, tlf. 21 52 99 18
Helsefaglig saksbehandler: seniorrådgiver Brynhild Braut, tlf. 21 52 99 20
side 150

Postadresse : Besøksadr .: Telefon : 75534000 Saksbehandler
Nordlandssykehuset HF Prinsensgate 164, Bodø Internett :
Eystein Præsteng Larsen
NORDLANDSSYKEHUSET
NORDLANDA SKIHPPI)VIESSO
•
HELSE ^ t 4 NORD
Direktøren
Bodø
Helsetilsynet i Nordland
8002 Bodø
Deres ref.: Vår ref.: Dato:
2010/1292/EYLA 20.06.2011
Oppfølging etter avsluttet tilsynssak - Kreftkirurgisaken
Det vises til Statens helsetilsyn sitt brev av 10.05.11. Nordlandssykehuset Hf bes om å redegjøre
for oppfølgingen av det som framkom av Deloittrapporten og Tøttrups rapport til Helsetilsynet i
Nordland innen 12.06.11. Etter avtale ble det gitt utsatt svarfrist til 27.06.11.
Bakgrunn
På bakgrunn av flere uønskede hendelser fattet styret i sak 42/2010 vedtak om en rekke tiltak for
å bedre kvalitet og pasientsikkerhet. Vedtakspunkt a) omhandlet kvalitetssystemet i IT-systemet
Docmap og det ble igangsatt et omfattende arbeid for å oppgradere kvalitetssystemet. Noen
måneder senere ble styret i sak 54/2010 orientert om at Deloitte fastslo i sin revisjonsrapport at
kvalitetssystemet ikke i tilstrekkelig grad sikret en helhetlig kontroll i Nordlandssykehuset. På
bakgrunn av blant annet revisjonsrapporten vedtok styret i sak 79/2010 følgende mål for arbeidet
med kvalitetssystemet:
"1. Kvalitetssystemet skal fungere etter intensjonen og være et styringssystem som sikrer kvalitet
i pasientbehandlingen.
2. Neste eksterne revisjon i 2011 skal ikke avdekke vesentlige mangler. Styret gav også sin
tilslutning til arbeidet med å gi kvalitetssystemet i DocMap en struktur og et innhold som er i
overensstemmelse med anerkjente rammeverk. "
Organisering og ansvar for arbeidet med kvalitetssystemet.
For å sikre en raskt mobilisering av hele organisasjonen ble arbeidet inndelt i faser. Den første
fasen fra 01.09.2010 til 01.03.2011 ble lansert som en kampanjeperiode under ledelse av en
Kampanjegruppe. Ved utløp av kampanjeperioden og overgang til fase 2 ble Avdeling for
kvalitetssystem, IKT og prosesstøtte (KIP) opprettet.
side 151

Opprettelsen var et strategisk grep som hadde til formål å:
1) Knytte sammen organisatoriske enheter med systemansvar som står sentralt i utøvelsen
av internkontroll i NLSH
2) Skape synergieffekter ved å samle og forsterke disse enhetene
3) Tydeliggjøre roller og ansvar for utvikling av systemene
4) Forsterke samhandlingen mellom sentral stab og de kliniske miljøene
5) Videreføre arbeidet som ble startet av Kampanjegruppen i kampanjeperioden
Gjennomførte endringer i internkontroll- og kvalitetssystemet
Nordlandssykehuset har vedtatt ambisiøse mål for arbeidet med internkontroll- og
kvalitetssystemet. Gjennom å hente prinsipper fra virksomheter som fremstår som "beste
praksis" på ulike områder, har man ønsket å utvikle systemer som er bedre enn minstekravene
fastsatt i lover og forskrifter.
Dette gjenspeiles i Nordlandssykehusets definisjon av internkontroll. Definisjonen er gjort mer
omfattende enn definsjonen i Internkontrollforskriften for helse-, miljø og sikkerhet § 5 punkt 6
og Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten, da den tar inn kontroll av all
virksomhet i Nordlandssykehuset HF. Internkontrollen er definert som: "prosesser, systemer og
rutiner igangsatt av ledelsen og de ansatte for å gi rimelig sikkerhet for at foretaket når sine mål
på alle områder og driver sin virksomhet innenfor fastsatte rammer." Med rammer menes
føringer på alle områder gitt av eier og styret, samt lover og forskrifter.
Med denne definisjonen som utgangspunkt er internkontrollsystemet beskrevet som:
1) alle styrende dokumenter i kvalitetssystemet
2) alle mål, planer og løpende aktiviteter som inngår i ledelsesprosessene
3) system for dokumentasjon
4) systematisk forbedringsarbeid
5) ledelsens gjennomgang av internkontrollen
Siden internkontrollen ved Nordlandssykehuset omfatter hele virksomheten, vil
internkontrollsystemet og kvalitetssystemet bli mer og mer overlappende etter hvert som alle
arbeidsoppgaver beskrives i form av styrende dokumenter i kvalitetssystemet.
Følgende områder av internkontroll- og kvalitetssystemet er gjennomgått og etableii i tråd med
prinsipper som vurderes som "beste praksis":
1) Definering av roller og ansvar i et styringssystem
Styrets rolle, ansvar og arbeidsform er gjennomgått i sak 27/2011 og under drøfting av
foretakets risikopolicy i sak 40/2011. Prinsippene er i tråd med anbefalingene fra Norsk
utvalg for eierstyring og selskapsledelse (NUES) og Helseforetaksloven. Direktørens og
de andre ledernes ansvar for Nordlandssykehusets system for internkontroll og
risikostyring ble også beskrevet.
side 152

2) Ledelsesprosesser
I systemet for internkontroll og risikostyring beskriver ledelsesprosessene hvordan
internkontroll og risikostyring faktisk utføres på alle nivåer i overensstemmelse med
overordnede føringer fra direktør og foretakets øvrige rammeverk. Ledelsesprosessene
beskriver blant annet planer for opplæring i revisjonsmetodikk og områdevise
revisjonsplaner hvor risikostyring legges til grunn.
3) Risikostyring
Risikostyring er innført gjennom omfattende opplæring og gjennomgang av nye rutiner. I
Nordlandssykehuset blir risikostyring benyttet som metodikk for å strukturere arbeidet
med:
- Avvik- og forbedringsmeldinger
Det stilles krav om risikoreduserende tiltak når risikoforholdene overstiger fastsatt
akseptansegrense. Overordnet ledelse fører tilsyn med alle saker hvor risikogrensen på 10
(5x5 matrise) overstiges.
- Endringskontroll
Vesentlige endringer innføres som en trinnvis prosess hvor vedtak om implementering
først kommer etter at det er utført en risikovurdering og gjennomført nødvendige
risikoreduserende tiltak for å sikre forsvarlighet i tråd med foretakets akseptkriterier.
- Risikokartlegging
Risikokartlegging benyttes for å forebygge uønskede hendelser, og som grunnlag for å
fastsette revisjonshyppigheten av de områdene som har størst fare for svikt.
- Målstyring
Risikostyring benyttes for å identifisere risikoer og sikre måloppnåelse.
4) Organisering av arbeidet med risikostyring
I tråd med rammeverket fra organisasjonen COSO (ERM Framework) er det etablert en
egen avdeling som skal ha ansvaret for å bistå ledere i arbeidet med risikostyring (ERM
står for Enterprise Risk Management).
5) Strukturering av kvalitetsystemet Doemap.
Kvalitetssystemet er nå blitt strukturert i tråd med anerkjente rammeverk og de
anbefalinger som ble gitt av Deloitte i revisjonsrapporten i 2010. Strukturen som nå er
etablert vil støtte en eventuell sertifisering av kvalitetssystemet på foretaksnivå (etter for
eksempel IS09001-standarden), samtidig som mer krevende og virksomhetsspesifikke
standarder kan benyttes for hvert fagområde under denne foretaksparaplyen.
side 153

Samtidig pågår et utviklingsarbeid i IT-systemet Docmap slik at funksjonaliteten i
Docmap støtter opp under de intensjoner som er lagt til grunn for ISO-rammeverket.
Grensesnittet i Docmap er blitt inndelt i 3 hovedområder der ett område har fokus på
prosesser og samhandling, ett område gir rollestyrt tilgang til utvalgt informasjon og ett
område gir tilgang til informasjon gjennom organisatorisk tilhørighet. Høsten 2011 vil
brukervennligheten i Docmap bli ytterligere forbedret gjennom implementering av den
nye versjon 7.0. Disse systemendringene støtter opp om den forbedrede
brukervennligheten som allerede er på plass gjennom strukturering av kvalitetssystemet i
følgende hovedområder:
a) Styrende dokumenter
Hovedstrukturen i kvalitetssystemet er bygd opp i tråd med arbeidsprosessene i
foretaket. Dette har medført at de ansatte raskere finner den informasjonen de søker.
Arbeidsprosessene beskrives i styrende dokumenter (rutiner, prosedyrer) som
organiseres gjennom kvalitetssystemets struktur inndelt i ledelsesprosesser og de
faglige prosessene. Kvalitetssystemet skal gjennom disse styrende dokumentene sikre
helhetlige og sammenhengende arbeidsprosesser der hovedprosessene er
pasientbehandlingen med tilhørende servicefunksjoner og støtteprosesser. Dermed
sikres at overlevering av behandlingsansvar mellom organisatoriske enheter foregår
forsvarlig og i overensstemmelse med intensjonen for Nordlandssykehusets
kvalitetssystem.
b) Dokumentstyring
De styrende dokumentene utarbeides og godkjennes gjennom et styringssystem som
sikrer at prosedyrene utarbeides av ansatte med fagkompetanse og godkjennes av den
leder som har ansvar for virksomhetsområdet som er omfattet av prosedyren.
c) Avvikssystemet
Gjennom avvikssystemet skal ledere og ansatte benytte observasjoner som
grunnlagsinformasjon i et strukturert forbedringsarbeid.
d) System for dokumentasjon
Rutiner med krav til dokumentasjon arkiveres i systemet.
6) Opplæring og kulturutvikling
I forbindelse med den eksterne revisjonen fra Deloitte ble det gjennomført en
holdningsundersøkelse. Undersøkelsen konkluderte med at de ansatte har gode
holdninger til pasientsikkerhet. Den omfattende opplæringen som er blitt gjennomført har
derfor vært rettet mot oppgraderingen av internkontroll- og kvalitetssystemet. Gjennom
opplæringen utvikles en felles forståelse som er avgjørende for etablering av ønsket
organisasjonskultur.
side 154

Videre arbeid
Styret er jevnlig blitt orientert om status og fremdrift i arbeidet med internkontroll- og
kvalitetssystemet. Behandlingen i styret har hatt en formaliseringsgrad som sikrer god
forankring. Direktøren har nå gjennomført ledelsens gjennomgang med alle klinikker.
Gjennomgangen vil bli sammenfattet og behandlet i en styresak etter sommerferien.
Evaluering av den etablerte ledelse inngår som tema i ledelsens gjenomgang. Gjennomgangen
følges opp med handlingsplaner og krav til ledelse. Ledelsesprosessene vil således være under
utforming i noe tid fremover.
Det er mulig å vurdere behovet for styrende dokumenter ulikt fra virksomhetsområde til
virksomhetsområde. Konkretisering av krav til styring gjennom styrende dokumenter vil ta noe
tid. Det vil også ta tid å utarbeide og rydde i felles faglige rutiner. Nordlandssykehuset ønsker
blant annet gjennom anvendelse av kunnskapsbaserte prosedyrer å skape flyt i dette arbeidet.
NLSH vil således slutte seg til arbeidet med prosedyrebiblioteket som utvikles nasjonalt i regi av
Kunnskapssenteret, og vil i størst mulig grad søke å implementere de kunnskapsbaserte
prosedyrene i biblioteket.
Bruk av risikostyring gir ledelsen mulighet til å prioritere de viktigste hendelsene/prosessene i
foretaket. Med risikostyring og endringskontroll er innføring av nye behandlingsmetoder
underlagt et kontrollregime som sikrer kvalitet i pasientbehandlingen
Vedrørende Tøttrups rapport
Nordlandssykehuset HF ble også bedt om å redegjøre for hvordan man har fulgt opp dr. med.
Anders Tøttrup sin gjennomgang av kirurgiske komplikasjoner ved sykehuset i perioden
02.11.08-30.08.09.
Perioperativ væsketerapi:
Tøttrups rapport bemerker at peroperative intravenøs væsketilførsel er for høyt . Kirurgisk
avdeling har etablert en moderne per/postoperativ væsketerapi som er restriktiv i væsketilførsel
med vekt på tidlig peroral ernæring og mobilisering. Vedlagt ligger skjema som brukes i denne
sammenheng, jf SJ 4054.
Komplikasjoner ved bariatrisk kirurgi (fedmekirurizi).
Litteraturen viser at sentra med " høyt volum" har lavere komplikasjons rate enn sentra som
opererer få pasienter per år. Holdningen I Norden er at det ikke bør opereres færre enn 50
pasienter per år ved sykehus som driver med bariatrisk kirurgi. NLSH begynte 12004 med
bariatrisk kirurgi og hadde før 2009 et lavt volum. NLSH har en hovedansvarlig kirurg for
adipositaskirurgi. Vedkommende kirurg har gjennomført mer en 300 bariatriske operasjoner,
mens i undersøkelsesperioden til Tøttrups rapport var det et beskjedent antall. Sammenlignet
med litteraturen var anastomoselekkasje med 8,9% for høy. Muligens var undersøkelsesperioden
ikke representativt eller så var antall av operasjoner i tidsperioden for lavt. Måltall for 2011 er
120 bariatriske operasjoner.
NLSH har organisert bariatrisk kirurgi med faste operatører som utelukkende er bariatriske
kirurger. Overlege Torunn Nestvold er fast ansatt bariatri sk kirurg i 100% stilling ved NLSH
side 155

og har ansvaret for bariatrisk kirurgi. I tillegg er det en fast vikarpool med 4 bariatriske kirurger.
Fra november 2010 er det gjennomført 65 bariatriske operasjoner ved NLSH.
Kirurgisk avdeling har en kontinuerlig komplikasjonsregistrering for bariatrisk kirurgi fra dette
tidspunkt. Som komplikasjon i registreringsperioden siden november er det registrert en
blodtransfusjon, og ingen anastomoselekkasjer. NLSH ser at gjennom spesialisering rundt denne
pasientgruppen samt økning i volum har en så langt fått kontroll på komplikasjonene.
Tøttrup anbefaler ansvarlige team omkring hovedområde, samt to overleger ved større
operasjoner. NLSH har to overleger i gastrokirurgi i 100% stilling, og 3 gastrokirurger i 50%
stilling hvor ansvarsfordeling er øvre gastro- og nedre gastrokirurgi. Seksjonsoverlegen Sloth
har det overordnete faglige ansvaret men også direkte ansvar for endoskopi og ERCP.
Laparoskopisk kolonkirurgi utføres av opplærte kirurger med "medial to lateral approach".
Tøttrup anbefalte månedlige komplikasjonskonferanser. Nordlandssykehuset Hf har i styresak
42/10 vedtatt å etablere systematisk bruk av komplikasjonsmøter i kjernevirksomheten ved
sykehuset. Kirurgisk ortopedisk klinikk har innført regelmessige komplikasjonskonferanser på
avdelingsnivå fra mai 2011, jf vedlagt retningslinje (Docmap RL2713.)
Med vennlig hilsen
Paul Martin Strand
Administrerende direktør
NLSH
Vedlegg
- Følgende styresaker: 42/2010, 54/2010, 79/2010, 28/2011, 40/2011, 51/2011, 57/2011 og
58/2011 (sak 51,57 og 58 behandles på styremøte 23. juni 2011)
- Docmap RL2713
- Docmap SJ4054
side 156

side 157

side 158

side 159

side 160

side 161

side 162

side 163

side 164

side 165

side 166

side 167

side 168

side 169

side 170

side 171

side 172

side 173

side 174

side 175

side 176

side 177

side 178

side 179

side 180

side 181

side 182

side 183

side 184

side 185

side 186

file:///C:/ephorte/pdfserverdocproc/nlshephorte/135314_FIX.HTML
Side 1 av 2
05.02.2013
Fra: Konst, Toril[Toril.Konst@arbeidstilsynet.no]
Dato: 05.02.2013 08:53:25
Til: NLSH-Postmottak
Tittel: VS: Pålegg nr. 4 og 5
Bjørn Ramstad har opplyst i e-post at henvendelsen må gå til avdelingsleder Helmer Jakobsen. Da det ikke er
oppgitt verken telefonnummer eller e-postadresse til avdelingsleder, oversendes denne henvendelsen til
postmottaket som kan fordele den til rette adresse.
Vi gjør oppmerksom på at Arbeidstilsynet har vedtatt tvangsmulkt hvis vi ikke har mottatt skriftlig melding
om at påleggene er oppfylt innen fastsatt frist.
Med hilsen
Toril Konst
seniorinspektør
Arbeidstilsynet Nord-Norge
Telefon: +47 99290916
Sentralbord: +47 815 48 222
Internett: www.arbeidstilsynet.no
E-post: Toril.Konst@arbeidstilsynet.no
Besøksadresse:
Storgata 74
9000 Tromsø
Postadresse:
Arbeidstilsynet Nord-Norge
Postboks 4720 Sluppen
7468 Trondheim
Fra: Konst, Toril
Sendt: 4. februar 2013 15:58
Til: 'Bjorn.Alexander.Ramsland@nordlandssykehuset.no'
Kopi: 'JIM HELGE'
Emne: Pålegg nr. 4 og 5
Til klinikksjefen
Jeg viser til det siste innsendte dokumentet fra deg datert 20.januar 2013 med vedlegg.
Jeg har følgende kommentarer til brevet:
Vedrørende pålegg 4:
Bakgrunnen for pålegget er beskrevet i tilsynsrapport av 21.09.2012 side 3: «Ansatte hevder at meldte
avvik på prosedyrer blir lukket uten at det blir iverksatt konkrete korrigerende tiltak for å unngå flere
lignende avvik». I begrunnelsen skriver vi: «Det kom fram i tilsynet at avviksmeldinger ikke behandles på en
slik måte at intensjonen med meldingene blir ivaretatt»
Hjemmelen for pålegget er internkontrollforskriftens § 5 nr. 8 som lyder slik: Internkontroll innebærer at
virksomheten skal foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den
fungerer som forutsatt (min utheving).
Videre er pålegget hjemlet i internkontrollforskriften § 4, andre ledd som lyder: Arbeidstakerne skal
medvirke ved innføring og utøvelse av internkontroll.
Det går fram av det innsendte materialet at det har vært foretatt en revisjon med temaet «Håndtering av
avvik og forbedringsmeldinger i Sone 2». Revisjonen er foretatt av en revisjonsleder og en fagrevisor fra
avdeling for Kvalitetssystem, intern IT og prosesstøtte. I revisjonsrapporten går det fram at revisjonen ikke
skulle vurdere om avvikene er lukket forsvarlig.
Metoden for gjennomgangen som er benyttet her tilfredsstiller ikke vårt krav i pålegg nr. 4. Arbeidstakerne
side 187

file:///C:/ephorte/pdfserverdocproc/nlshephorte/135314_FIX.HTML
Side 2 av 2
05.02.2013
har ikke medvirket, og det er ikke vurdert om avvikssystemet fungerer som forutsatt - å forhindre nye
lignende avvik. I dette liger det, etter min vurdering, at det vurderes om avvik lukkes på en forsvarlig måte.
Vi kan derfor ikke anse pålegget for etterkommet på bakgrunn av den innsendte dokumentasjonen.
Fristen for å gjennomføre pålegget er 11.02.2013
Vedrørende pålegg nr. 5
Det innsendte vedlegget uten overskrift som omhandler aktiv og passiv vakt på de forskjellige bilene
tilfredsstiller ikke vårt krav til arbeidsplan (turnusplan).
En arbeidsplan skal vise hvilke uker, dager og tider den enkelte arbeidstaker skal arbeide. Det må
dokumenteres at planen er utarbeidet i samarbeid med arbeidstakernes tillitsvalgte, og det skal
dokumenteres at arbeidsplanen har vært drøftet med arbeidstakernes tillitsvalgte seinest to uker før
iverksettelse.
På bakgrunn av det innsendte materialet anses ikke pålegget for oppfylt.
Fristen for å gjennomføre pålegget er 11.02.2013
Med hilsen
Toril Konst
seniorinspektør
Arbeidstilsynet Nord-Norge
Telefon: +47 99290916
Sentralbord: +47 815 48 222
Internett: www.arbeidstilsynet.no
E-post: Toril.Konst@arbeidstilsynet.no
Besøksadresse:
Storgata 74
9000 Tromsø
Postadresse:
Arbeidstilsynet Nord-Norge
Postboks 4720 Sluppen
7468 Trondheim
side 188

side 189

side 190

side 191

side 192

Direktør
Arbeidstilsynet
Deres ref.:
Vår ref.:
2012/2661/KER
Dato:
30.01.2013
Tilsynsrapport og varsel om pålegg - deres ref 2013/1771
Vi viser til mottatt tilsynsrapport og varsel om pålegg, datert 15. januar 2013.
Verneombudene og lokal ledelse har gjennomgått den mottatte rapporten.
Verneombudene, herunder Hovedverneombudet, har følgende merknader til rapporten:
Tilsynet var varslet for kontorarbeidsplassene i Nordstrandveien 41. I rapporten refereres det til
forhold som gjelder hele virksomheten, mens de tilstedeværende under tilsynet kun representerte
ledelse og vernetjenesten for de aktuelle kontorarbeidsplasser.
Det påpekes at opplæringen for verneombud må settes bedre i system. De verneombud som var
representert i møtet har gjennomgått den aktuelle opplæring.
I møtet framkom det at det har vært stort fokus på inneklima og utstyr ift kontorarbeidsplassene i
Nordstrandveien 41. Det framkom også at det er stort arbeidspress i avdelingene pga pågående
prosjekter og sykefravær, og at verneombudene vurderer at slike forhold oppleves minst like
viktig for de ansatte som de fysiske arbeidsforhold.
Lokal ledelse slutter seg til de synspunkter som framkommer fra verneombudene. Inneklima og
utstyrstilpasning følges opp, og de arbeidsmessige utfordringene ift oppgaveløsning håndteres
løpende ved prioritering av oppgaver, ekstraarbeid, samt noe innleie av ekstra ressurser.
Prosjekter, som medfører særskilt arbeidspress pr i dag, vil bli avsluttet utover
våren/forsommeren.
Som det påpekes har vi ikke gjennomført jevnlig ergonomisk opplæring. Opplæringen har vært
utført på individuelt nivå ifm arbeidsplassvurderinger og anskaffelse av nytt, tilpasset utstyr.
Etter avtale med HEMIS gjennomføres det imidlertid ergonomisk opplæring for alle ansatte i
Nordstrandveien 41 den 31. januar d.å. Tilsvarende opplæring vil bli lagt inn i vår interne HMSplan,
slik at vi følger rådet om denne type gjennomgang hvert andre år. Vi påregner at det
varslede pålegget med dette vil utgå.
Postadresse: Besøksadr.: Telefon: 75534000 Saksbehandler
Nordlandssykehuset HF Nordstrandveien 41 (5 etg), Bodø Internett: Kerstin Thoresen
Personalavdeling www.nordlandssykehuset.no Dir.tlf 75534520
PB 1480 Kontonr: 4500.56.06431
8092 Bodø Org.nr /MVA: 983.974.910 E-post: postmottak@nlsh.no
side 193

På foretaksnivå vil vi følge opp de råd vi har fått ift helseforetakets HMS-plan, og tar sikte på å
inkludere opplæring i ergonomi som en del av denne.
Med vennlig hilsen
Paul M. Strand
Direktør
Ragnhild Strand
Hovedverneombud
side 194
Side 2 av2

side 195

side 196

MØTEREFERAT
Samhandlingsavdelingen
Referent: Steinar Pleym
Pedersen
Referat fra møte i Brukerutvalget 11.12.12
Sted: Nordlandssyke
Tidspunkt: 12:30 – 15:30
Møterom/sted:
Vår ref.:2010/1889 /SPP
Deltagere : Tilstede Forfall
Fredrikke Myhre Kreftforeningen - leder x
Barbara Priesemann SAFO - nestleder x
Tonelise Holm Mental Helse x
Oluf Hermann Jensen FFO x
Arne Christoffersen
x
Laila Aslaksen FFO x
Turid Heyersten Holm Norsk Pensjonistforbund x
Carl Eliassen MARBORG x
Fra NLSH:
Tove Hvassing Diagnostisk klinikk x
Barthold Vonen Ass.direktør NLSH x
Ian Dawson Rus/psyk klinikken x
Steinar Pleym Pedersen Samhandlingsavd. X
Andre
Pasientombud Inger Marie Sak 66/2012
Sommerset
Siw Skaar Sak 64/2012
Saksliste:
57/2012 Godkjenning av referat fra møte 30.10.12
58/2012 Godkjenning av innkalling og saksliste
59/2012 Fortsettelse av omvisning på Diagnostisk klinikk
60/2012 Brukerutvalgets medlemmer orienterer om deltakelse i ulike møter
61/2012 Evaluering av RESO som organisatorisk modell for samarbeid med kommunene
62/2012 Endring av valgperioden for medlemmer i Brukerutvalget
63/2012 Møteplan 1. halvår 2013
64/2012 Samstemming av legemiddellister (kl. 14:00)
65/2012 Brukermedvirkning i helseforetak i Helse Nord - forslag til strategi og handlingsplan. Høring
66/2012 Informasjon om Pasient- og brukerombudets virksomhet (kl. 14:45)
67/2012 Valg av representant til arbeidsgruppe psykiatri/rus i Vesterålen
Arne Christoffersen hadde sitt første møte i Brukerutvalget og han presenterte seg selv og deretter gjorde Bus
medlemmer det samme.
Nestleder Barbara Priesemann ledet møtet pga av leders sykdomsforfall.
side 197
Side 1

Saksnr.
Saksframstilling – vurdering
57/2012 Godkjenning av referat fra møtet 30.10.12
Vedtak:
Godkjent
58/2012 Godkjenning av innkalling og saksliste
Vedtak:
Enstemmig vedtatt, men med tilføyelse om utnevning av medlem
KVAM-gruppa rus/psykiatri under eventuelt. Denne saken ble også
utsatt.
59/2012 Fortsettelse – omvisning diagnostisk klinikk
Saken utsatt
Vedtak:
60/2012 Bus medlemmer orienterer om ulike møtedeltakelser
Tonelise Holm:
Om Helse og sosiallederforum i Vesterålen
Carl Eliassen:
2 møter i sykehusapotekets styre
Turid Høyersten Holm:
Om ekskursjon til Jønkøping
Om styreseminar i Tromsø
Om poliklinikk for eldre
Kort om kommende styremøte i NLSH
Om innvielsen av korttidsavdelingen for
rusbehandling
Vedtak:
Tas til orientering.
61/2012 Evaluering av Overordnet regionalt samarbeidsorgan
(RESO)
Vedtak:
1. Brukerutvalget viser til saksfremlegget, og tar
dette til etterretning.
2. Brukerutvalget er enig i at en grundig prosess mht
side 198
Side 2 av7

valg av framtidig overordnet samarbeid med
kommunene er viktig.
3. Brukerutvalget er enig i at det oppnevnes en felles
arbeidsgruppe med 2 representanter fra hver av
de tre regionene og helseforetaket der også
tillitsvalgte og brukerrepresentant deltar.
Helseforetaket tar initiativ til dette. Brukerutvalget
ber om å få 2 repr. i arbeidsgruppen.
4. Hensikten med denne prosessen er å få etablert ett
formålstjenlig overordnet samarbeidsorgan
mellom helseforetaket og kommunene.
5. Brukerutvalget vil sterkt anbefale at i et evt. ETT
overordnet samarbeidsorgan bør/må også
kommunesiden ha en brukerrepresentant.
6. Som medlem fra Brukerutvalget velges Carl
Eliassen og Tonelise Holm.
I tillegg vil Brukerutvalget gi slik uttalelse:
Brukerutvalget ved Nordlandssykehuset består av 6
brukerrepresentanter som er valgt/utpekt av sine
organisasjoner.
Brukerutvalget har følgende mandat:
Brukerutvalget ved Nordlandssykehuset HF skal bidra til
å lage et best mulig sykehus for pasienter og ansatte.
Likeså er Brukerutvalget et forum for innspill fra
organisasjonene, fra pasientene og fra pårørende. Videre:
1. Være et rådgivende organ for styret og
direktøren i saker som angår tilbudet til
pasienter.
2. Arbeide for gode og likeverdige helsetjenester
uavhengig av alder, kjønn, etnisk opprinnelse,
bosted og sykdom/diagnose.
3. Bidra aktivt med brukermedvirkning til
prosjekter, råd og utvalg som oppnevnes av
Nordlandssykehuset. planarbeidet og drift i
Nordlandssykehuset
4. Være premissleverandør og pådriver i forhold
til helsetilbud og planarbeid slik at
brukerkompetanse blir benyttet som et
grunnlag for tjenesteutforming og
gjennomføring.
5. Medvirke til gjennomføring av
brukerundersøkelser og gi innspill til
side 199
Side 3 av7

kvalitetsarbeidet.
6. Være et forum for tilbakemeldinger mellom
organisasjonene, pasienter, pårørende og
sykehuset.
Brukerutvalget har ett medlem i hvert RESO. I praksis
betyr det at 3 av Brukerutvalgets (BUs) medlemmer
representerer BU i de tre organene.
Av kapasitetsgrunner er det ikke mulig for ett medlem fra
BU å være med i alle 3 RESOene. BU medlemmer er
frivillige og ulønnede og deltar også i mange andre
brukerrelaterte fora.
Brukerutvalget ser på det overordnede samarbeidet
kommunene – helseforetaket som overmåte viktig. Det er
i dette samhandlingsgrensesnittet de gode velfungerende
pasientforløpene skal etableres og videreutvikles.
For Brukerutvalget er det viktig å understreke at
pasientene i Nordlandssykehuset skal ha likeverdig
behandling uavhengig av bosted. Prioriteringer og
langsiktige planer må ha hele helseforetakets perspektiv.
Det er viktig – mener BU – at dette helhetsperspektivet
også er en del av RESOs fundament.
BU har den rutinen at alle medlemmene som er med i
eksterne organ/ad-hoc utvalg, orienterer hele BU i
kommende møter. Dette er komplisert når 3 medlemmer
skal orientere fra 3 forskjellige organ om evt. samme sak.
Erfaringene med orienteringene fra RESO kan
stikkordsmessig oppsummeres slik:
Det er ulik møtefrekvens
Sakene som behandles er ulike
Drøftingene er ulike
Aktualiserte saker i en region, har mindre interesse
i en annen
BUs representanter opplever ikke RESO som et
entydig rådgivende organ for adm.dir
BUs representanter opplever at det er vanskelig å
gi entydige brukerråd
BUs representanter er usikker på om brukernes
rettigheter blir godt nok ivaretatt i 3 RESO – BU
tror brukernes ”tale” ville blitt tydeligere og veid
tyngre om den hadde framkommet i ett organ.
BU vil delta i arbeidsprosessen som skal vurdere RESO –
OSO.
BU mener det er viktig at helheten i forhold til
helseforetaket og pasientene får et tydelig fokus i dette
arbeidet.
side 200
Side 4 av7

BU ønsker lykke til.
62/2012 Endring av valgperioden for Brukerutvalget
Vedtak:
1. Brukerutvalget ved Nordlandssykehuset ønsker å
endre valgperioden slik at den blir samstemt med
de andre helseforetakene i Helse Nord.
2. Brukerrepresentantene bes om å innhente
samtykke fra de organisasjonene de
representerer
3. Under forutsetning av aksept – blir neste
valgperiode 2014 – 2016 og dagens medlemmer
fungerer ett år til.
63/2012 Møteplan 1. halvår 2013
Det foreslås møter i Brukerutvalget på følgende datoer:
Vedtak:
Tirsdag 19. februar kl. 12:30
Øvrig møteplan vedtas på dette møtet.
64/2012 Samstemming av legemiddellister
Prosjektleder Siw Skaar gav en grundig og forståelig informasjon.
Vedtak:
1. Brukerutvalget ser det som svært nyttig at kvalitetog
pasientsikkerhetsarbeidet har stekt fokus på
samstemming av legemiddellister.’
2. Brukerutvalgets medlemmer vil ta med seg
informasjonen til sine respektive organisasjoner
med henblikk på spredning av informasjonen.
3. Brukerutvalget vil gjerne bidra i det videre arbeidet.
65/2012 Brukermedvirkning i helseforetak i Helse Nord - forslag til
strategi og handlingsplan. Høring
Saken utsatt.
Vedtak:
66/2012 Informasjon om Pasient- og brukerombudets virksomhet
Vedtak:
Brukerutvalget vil takk pasientombud Inger- Marie Sommerset
side 201
Side 5 av7

for et grundig og informativt foredrag.
Brukerutvalget ønsker å få tilsendt pasient- og brukerombudets
årsmelding.
67/2012 Valg av medlem – arbeidsgruppe – psykiatri i
Vesterålen
Enstemmig
Vedtak:
Som medlem velges Tone Lise Holm
68/2012 Valg av medlem til KVAM-gruppen Rus-psykiatriklinikken
Vedtak:
Saken utsatt, men Carl Eliassen fungerer inntil videre.
side 202
Side 6 av7

side 203
Side 7 av7

side 204

side 205

side 206

side 207