Hent og læs hele bachelorprojektet her (pdf-fil, 574 KB) - Danske ...

Low level laser og ekscentrisk træning
til kronisk achilles tendinopati
Seks case rapporter
Low level laser and excentric training
for chronic achilles tendinopathy
Six case reports
Professionsbachelorprojekt januar 2006
Af: Vejledning:
Anne-Sofie Muusmann Bente Hovmand, fysioterapeut MSc
Meiken Greve Pernille Herlevsen, fysioterapeut
Tilde Thyrsted

Indholdsfortegnelse
1. Baggrund……………………………………………………………………. 1
1.1 Indledning………………………………………………………………….. 1
1.2 Formål……………………………………………………………………… 3
1.3 Forskningsspørgsmål……………………………………………………… 3
1.4 Definitioner………………………………………………………………… 3
2. Teori………………………………………………………………………….. 4
2.1 Low level laser…………………………………………………...………… 4
2.2 Achilles tendinopati……………………………………………………….. 6
2.3 Teori om supplerende behandling……………………………………….. 9
2.3.1 Ekscentrisk træning.………………………………………………………….. 9
2.3.2 Dyb tværmassage…………………………………………………………….. 10
2.3.3 Udspænding…………………………………………………………………. 10
2.3.4 Triggerpunkt behandling….…………………………………………………… 11
3. Metode og materiale…………………………………………………….. 11
3.1 Case rapport som metode………………………………………………… 11
3.2 Litteratursøgning………………………………………………………….. 12
3.3 Eksklusions-/ inklusionskriterier…………………………………………. 12
3.4 Apparatur; beskrivelse og specifikationer……………………………….. 13
3.5 Etiske overvejelser………………………………………………………… 13
3.6 Valg og beskrivelse af undersøgelsesmetode…………………………….. 14
3.7 Valg og beskrivelse af behandlingsmetode………………………………. 15
3.8 Test – reliabilitet og validitet……………………………………………… 16
3.9 Resultatmål………………………………………………………………... 17
3.10 Træningsdagbog…………………………………………………………… 18
3.11 Casebeskrivelser og behandlingsforløb…………………………………... 19
4. Resultater…………………………………………………………………… 31
4.1 KFA-niveau………………………………………………………………… 31
4.2 Aktivitetsniveau……………………………………………………………. 32
4.3 Deltagelsesniveau………………………………………………………….. 33
4.4 Kompliance………………………………………………………………… 33
5. Diskussion………………………………………………………………….. 34
5.1 Metodediskussion…………………………………………………………. 34
5.2 Resultatdiskussion……………………………………………………….... 37
6. Perspektivering…………………………………………………………… 39
7. Referenceliste……………………………………………………………… 40
Anne-Sofie Muusmann
Tilde Thyrden mellemrum: 74.683
2

1 Baggrund
1.1 Indledning
Vi har som gruppe valgt at beskæftige os med low level laser terapi (LLLT) til kronisk achilles
tendinopati. Ideen til behandling med LLLT til muskuloskeletale problemer opstod på baggrund af
en positiv patientoplevelse, en fra gruppen havde, med denne type laser på tractus iliotibialis
syndrom. Efterfølgende tilmeldte gruppen sig et kursus om brug af LLLT. På kurset fremlagde
fysioterapeut Jesper Kousted og svagstrømsingeniør Arne Grinsted en påstand om, at der både
teoretisk og empirisk er effekt af denne type laser terapi til flere forskellige fysioterapeutisk
relevante diagnoser.
Denne erfaring med brugen af LLLT har inspireret os til at beskrive behandling og resultater i en
serie case rapporter med fokus på LLLT til kronisk achilles tendinopati. Case rapporterne er
udarbejdet i samarbejde med en fysioterapi klinik i København.
Achilles tendinopati er en hyppig lidelse, som hovedsageligt kommer af overbelastning ved
repetitive mikrotraumer i achillessenen (Riley 2004). Det primære kliniske symptom er smerte
(Maffulli, Sharma & Luscombe 2004).
Terminologien i forbindelse med achillessene problematikker kan være misledende. Ofte beskrives
problemet som achilles tendinitis på trods af, at det har vist sig, at der ved biopsier ikke er fundet
tegn på inflammatoriske celler. Den mest almindelige betegnelse er tendinosis; degeneration af
senen uden histologiske eller kliniske tegn på inflammation (Sorosky et al 2004). Wilson & Best
(2005) beskriver tendinosis og tendinopati som passende terminologi til kroniske achillessene
problematikker med degenerative forandringer. Vi har valgt at betegne problematikken som achilles
tendinopati.
I de seneste tre årtier er incidensen af achilles tendinopati steget som et resultat af, at stadig flere
dyrker motion og konkurrencepræget sport. Skader i achillessenen forekommer ti gange hyppigere
hos løbere end hos alderssvarende ikke-aktive (Maffulli, Sharma & Luscombe 2004).
I et cohort studie af Kujala, Sarna & Kaprio (2005) undersøges incidensen af achilles tendinopati
blandt tidligere eliteidrætsudøvere i Finland. Studiet viste, at 18,2 % havde udviklet achilles
tendinopati, inden de fyldte 45 år. I alt havde 23,9 % haft lidelsen i løbet af deres levetid. De
sportsgrene, som repræsenterede flest personer med achilles tendinopati, var kort-, mellem- og
langdistanceløb samt fodbold.
3

Maffulli, Sharma & Luscombe (2004) beskriver forskellige fysioterapeutiske behandlingsmetoder
anvendt til achilles tendinopati. Den konservative behandling er initialt rettet mod enten de
formodede ætiologiske faktorer, f.eks. at nedsætte træningsmængde og –intensitet, at korrigere
fodens stilling eller afhjælpe symptomerne. En ofte anvendt behandlingsform er dyb tværmassage
kombineret med udspænding. Det har desuden vist sig, at ekscentrisk træning af m. triceps surae er
fordelagtig frem for koncentrisk træning i forhold til at nedsætte smerter (Maffulli, Sharma &
Luscombe 2004). Det er sandsynligt, at den ekscentriske træning kan normalisere den
hypervaskularisering, man ser ved achilles tendinopati (Öhberg & Alfredson 2004). Ekscentrisk
træning menes også at have effekt på muskel-senekomplekset i form af muskelhypertrofi,
forbedring af senestrukturen samt øget brudstyrke i senen. Disse forhold gør senen stærkere og
medfører, at der skal mere til at irritere senen (Stanish, Rubinowich & Curwin 1986; Roos et al
2004). Studier har vist, at belastning ved ekscentrisk træning, der overskrider smertegrænsen (op til
50 mm på VAS), efterfølgende har en bedre smertereducerende effekt, end belastning, der ikke
fremkalder smerte (Silbernagel et al 2001; Fahlström et al 2003).
Hvis konservativ behandling ikke hjælper, overvejes et kirurgisk indgreb, der oftest indebærer
fjernelse af det degenerative væv (Maffulli, Sharma & Luscombe 2004).
LLLT er en forholdsvis ny behandlingsform, der øger den lokale koncentration af hvide
blodlegemer og dermed styrker immunforsvaret, forøger produktionen af ATP (Harbo & Lisby
2004, s.186), øger mikrocirkulationen (Ihsan 2005) og lindrer smerte (Simunovic 1996). Et studie af
Bjordal & Couppé (2001) konkluderer, at LLLT kan reducere smerten ved kronisk tendinopati, hvis
der bruges en valid behandlingsprocedure og en område-specificeret dosering. Bjordal & Couppé
(2000) mener, at der observeres degeneration af kollagenstrukturerne i subakutte og kroniske
tilstande. Han konkluderer yderligere, at behandling dagligt i mindst 10 dage kan øge kollagen
produktionen. Bjordal & Couppé (2001) udleder, at den optimale procedure for LLLT er behandling
hver eller hver anden dag lige over den skadede sene (med hudkontakt) i mindst 2-4 uger. Et studie
af Fillipin et al (2005), der omhandler LLLT på en eksperimentel model af den skadede
menneskelige achillessene, viser, at behandling med GaAs laser i minimum 14 dage reducerer
histologiske abnormiteter, kollagen koncentrationen samt oxiditativt stress (en ubalance mellem
antioxidanter og frie radikaler (Dalsgaard & Vestbo 2002)) i achillessenen.
Bjordal & Couppé (2001) slutter, at der stadig er mange ubesvarede spørgsmål omkring LLLT. Især
dets rolle i kombination med anden behandling, såsom øvelsesterapi, mangler at blive belyst. På
4

aggrund af dette samt de gode resultater, der er set i studier med ekscentrisk træning (Maffulli,
Sharma & Luscombe 2004), har vi valgt at supplere LLLT med et øvelsesprogram med ekscentrisk
træning og udspænding af m. triceps surae. Desuden har vi af empiriske grunde også inddraget dyb
tværmassage af achillessenen og behandling af triggerpunkter i m. soleus og m. gastrocnemius.
1.2 Formål
Formålet er at beskrive og diskutere ændringer hos seks patienter med kronisk achilles tendinopati,
der i tre uger modtager LLLT i kombination med ekscentrisk træning af m. triceps surae og manuel
behandling, efterfulgt af en follow-up samtale tre uger efter endt intervention.
1.3 Forskningsspørgsmål
Hvilke ændringer i smerteniveau kan beskrives målt med Visuel Analog Skala (VAS) ved
pinch-greb?
Hvilke ændringer i smerteniveau kan beskrives målt med Numerisk Rang Skala (NRS) i
forhold til daglige morgensmerter?
Hvilke ændringer kan beskrives igennem behandlingsforløbet i forhold til resultatmål?
Hvilke erfaringer har gruppen gjort omkring kompliance?
Hvilke erfaringer har gruppen gjort omkring den valgte behandling med LLLT i
kombination med ekscentrisk træning og manuel behandling?
1.4 Definitioner
LLLT: Behandling med laser med en effekt på 500 mW eller derunder (Harbo & Lisby 2004, s.
186).
Achilles tendinopati: Problematik i achillessenen med smerte som primært klinisk symptom
(Maffulli, Sharma & Luscombe 2004).
Kronisk: Smerter i minimum tre måneder (Linde & Borg 2003, s. 127).
VAS og NRS: Målemetoder til subjektiv smertevurdering (Maribo 2005a,b).
Resultatmål: Måling af ændring over tid på KFA-, aktivitets- og deltagelsesniveau i henhold til ICF-
modellen (Danneskiold-Samsøe, Lund & Avlund 2003, s. 150-151).
Kompliance: Et udtryk for, i hvor høj grad patienten følger den angivne behandling (Danneskiold-
Samsøe, Lund & Avlund 2003, s. 309).
5

Ekscentrisk udholdenhedstræning: Kontraktion, mens musklen forlænges á 10-15 repetitioner
(Danneskiold-Samsøe, Lund & Avlund 2003, s. 120 & Sløk n.d.).
2 Teori
2.1 LLLT
Laser er et akronym for Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation (Tunér & Hode
2002, s. 8). Elektromagnetisk radiation er energi, der består af fotoner (Tunér & Hode 2002, s. 2).
Laser er en speciel form for lys, der karakteriseres ved at være monokromatisk, polariseret og
kohærent (Tunér & Hode 2002, s. 12). Se bilag 1 om laser fysiologi, lys, apparatur mv.
Elektromagnetisk radiation spænder over et bredt spektrum af bølgelængder. Den laser, vi har brugt
i dette projekt, har en bølgelængde på 808 nm, hvilket betyder, at den er infrarød (Tunér & Hode
2002, s. 3). Når det infrarøde lys trænger ned i vævet, absorberes en stor del af lyset i epidermis.
Des større bølgelængde laseren har, jo bedre brydes hudens modstand og dermed øges den samlede
indtrængningsdybde (Bjordal 2003, s. 24).
Laserapparater med en effekt under 500 mW (klasse 3b, LLLTe) kaldes terapeutiske lasere. LLLT i
fysioterapien er stadig et forholdsvis ubeskrevet område, og pga. manglende evidens er der stadig
usikkerhed om effekt, dosering og indikationsområder (Harbo & Lisby 2004, s. 180).
LLLT menes at have følgende virkninger:
Forøger den lokale koncentration af hvide blodlegemer, lymfocytter, leukocytter og
makrofager, der indgår i det naturlige immunforsvar (Harbo & Lisby 2004, s.186).
Forøger produktionen af ATP, som fungerer som cellens brændstof (Harbo & Lisby 2004,
s.186). Når vævet udsættes for stråling, dannes der små mængder frie radikaler, som i sig
selv er med til at danne ATP (Harbo & Lisby 2004, s.188). Den elektromagnetiske energi
stimulerer komponenter i respirationskæden og øger den mitochondrielle ATP-produktion
(Wilden & Karthein 1998). LLLT tilfører energien til ikke-optimalt fungerende celler, hvor
det er mest tiltrængt (Tunér & Hode 2002, s.95).
Øger mikrocirkulationen og accelererer den kollaterale cirkulation og normaliserer dermed
det skadede område, hvilket kan føre til konstriktion af blodkarrene (Ihsan 2005).
Normaliseringen af mikrocirkulationen medfører oxygentilførsel til vævet og udskillelse af
affaldsstofferne. Herved brydes en ond cirkel, hvor muskulær spænding giver smerte, som
igen giver øget spænding og dermed øget smerte (Simunovic 1996).
6

Lindrer smerte. Et studie på LLLT til triggerpunkter har vist, at akutte smerter målt med
VAS faldt med ca. 70 % og kroniske smerter med 60 % (Simunovic 1996).
Der kan behandles både på hudoverfladen (f.eks. akne) og ned i vævet. Ved behandling i dybden,
skal laserproben have fast kontakt med huden. Behandling i dybden kan være på
akupunkturpunkter, triggerpunkter, muskler, sener eller bindevæv. Indtrængningsdybden afhænger
af bølgelængde og udgangseffekt, men også af hudfarve og om det er muskel eller fedtvæv (Tunér
& Hode 2002 s. 94).
Der er indikationer for LLLT ved sårheling, skader i bløddele, smertelindring og artrit (Baxter
1999, s. 15). Bløddelsskader inkluderer traumatiske-, inflammatoriske- og overbelastningsskader,
f.eks. fibersprængninger, hæmatomer og tendinopatier (Baxter 1999, s. 16).
Kontraindikationerne er: Gravide, epileptikere, patienter med hjerteproblemer samt behandling over
skjoldbruskkirtlen (Tunér & Hode 2002, s. 286; Harbo & Lisby 2004, s. 189). Følgende er ikke
kontraindiceret: Pacemaker, implantater og epifyseskiver hos børn (Harbo & Lisby 2004, s.189).
Et studie af Bjordal & Couppé (2000) viser, at LLLT kan reducere smerte i subakut og kronisk
tendinopati ved brug af en valid behandlingsprocedure og område-specificeret dosis.
Ved behandling af f.eks. achilles tendinopati overvejes; typen af vævsskade, arealet, område og
dybde, dosering og behandlingstid, så den rigtige behandling kan sammensættes (Harbo & Lisby
2004 s. 190).
Følgende er karakteristisk for achillessenen; vævsdybde for at ramme senen; 1,5 – 3,0 mm, tykkelse
af senen; 4,5 -6,0 mm og det typiske areal af senedefekten; 0,5 – 2,0 cm 2 (Bjordal & Couppé 2000).
Den optimale dosering til tendinopati antages, ifølge Bjordal (2003), at være på 2-5 ugentlige doser
af 0,4 – 3 J / cm 2 med en intensitet på 5-21 mW/cm 2 .
Bjordal & Couppé (2000) anbefaler yderligere at behandle 2-3 punkter på achillessenen. Et andet
studie af Bjordal & Couppé (2001) konkluderer, at den optimale procedure for behandling med
LLLT er hver eller hver anden dag lige over den skadede sene (med hudkontakt) i mindst 2-4 uger.
Er der evidens af LLLT? Effekten ved LLLT opstår ikke på grund af varmeudvikling, men skyldes
fotokemiske og fotobiologiske effekter i celler og væv. Forudsætningen herfor er, at der findes
receptorer i vævet, der er følsomme overfor lys (Harbo & Lisby 2004, s.186). Forekomsten af disse
7

er påvist hos laverestående hvirveldyr, og det vil sandsynligvis også snart være muligt at påvise
fotoreaktive proteiner i det menneskelige væv (Enwemeka 1999 citeret i Tunér & Hode 2002).
Mange af de tidligere studier på området har ikke påvist effekt af LLLT. Bjordal & Couppé (1999a)
nævner, at metodisk gode studier, der ikke fandt effekt af behandling med LLLT ved heling af
bløddelsskader, kan skyldes for lav dosering og for få behandlinger.
Men der sker stadig mere forskning på området, og flere studier påviser effekt af LLLT.
Der er påvist effekt af LLLT på følgende diagnoser; artrit, frakturer, karpaltunnel syndrom,
epicondylitis, herpes simplex, low back pain, ødemer m.fl. (Tunér & Hode 2002, s. 118, 126, 135,
141, 147, 152 og 162 ).
Der er lavet få studier på menneskelige achillessener, men der er flere studier på kanin- og rotte-
achillessener. Et studie af Fillipin et al (2005), der omhandler LLLT på en eksperimentel model af
achillessenen, viser, at behandling med GaAs lasere i 14 dage eller derover reducerer histologiske
abnormiteter, kollagen koncentrationen samt oxiditativt stress i achillessenen. Bjordal & Couppé
(1999a) sammenfatter, at LLLT til subakutte/ kroniske tendinitter synes at være dokumenteret i
flere uafhængige kliniske studier af relativ god validitet.
Bjordal & Couppé (2001) konkluderer, at der stadig er mange ubesvarede spørgsmål omkring
LLLT. Især dets rolle i kombination med anden behandling, specielt øvelsesterapi i senens
remodelleringsfase, mangler at blive belyst.
2.2 Achilles tendinopati
Achillessenen, som er opkaldt efter den legendariske kriger og helt fra Homers Illiaden, er den
stærkeste og tykkeste sene i kroppen. Alligevel er achilles tendinopati en hyppig lidelse, især blandt
løbere, men også hos andre idrætsudøvere. Ætiologien bag achilles tendinopati er multifaktoriel, og
der findes både ydre og indre prædisponerende faktorer (Sorosky et al 2004).
Ydre prædisponerende faktorer kan være ændringer i træningsvaner, hurtig progression i
træningsmængde og –intensitet, løb på ujævnt eller hårdt underlag samt uhensigtsmæssig løbestil,
f.eks. løb på forfoden (Silbernagel et al 2001). Indre faktorer som ekscentriske belastninger ved løb
oplagrer store mængder elastisk energi, som bruges til det efterfølgende koncentriske afsæt. Det er
energibesparende for muskelarbejdet, men bliver belastende, hvis løberen progredierer for hurtigt
(Remvig et al 2003, s. 383).
Indre faktorer indebærer også biomekaniske defisit. Et studie af Clement et al (1984, citeret i
Sorosky et al 2004) beskriver 109 løbere med achilles tendinopati. Foruden overbelastning var de
8

hyppigste prædisponerende faktorer funktionel overpronation (61 tilfælde) og insufficiens af m.
triceps surae (41 tilfælde). Varus-stilling i art. talocruralis, forfodsvarus samt markant nedsat, passiv
bevægelighed i subtalarleddet kan være associeret med achilles tendinopati (Sorosky et al 2004).
Nedsat dorsalfleksion menes desuden at være en risikofaktor, idet senen her skal absorbere
belastning over en kortere arbejdsvej og på kortere tid (Cook, Khan & Purdam 2002).
I diagnosticeringen af achilles tendinopati er den subjektive og den objektive undersøgelse de
vigtigste redskaber. Billeddiagnostik (bilag 2) har desuden en vigtig men sekundær rolle (Khan &
Cook 2003).
I den subjektive undersøgelse klager patienten ofte over stivhed og morgensmerter. De klager over
smerter ved opstart af aktivitet, hvorefter smerterne ofte forsvinder efter opvarmning, men vender
forværrede tilbage efter endt aktivitet. Der er endvidere ofte palpationsømhed langs senen (Remvig
et al 2003, s.383). Smerten i senen sidder som regel 2-7 cm proksimalt for senens insertion på
calcaneus, hvor blodforsyningen til senen er mindst (Hertling & Kessler 1996, s. 420).
Objektivt vil man ved palpation ofte mærke, at senen er fortykket. Hos nogle patienter kan man se
denne fortykkelse (Remvig et al 2003, s. 383).
Achillessenen udspringer fra aponeurosen af m. soleus og m. gastrocnemius og insererer på tuber
calcanei (Boisen-Møller 2002, s. 291).
Senens egenskab er at overføre kraft fra muskel til knogle. Samtidig fungerer den som støddæmper.
Således reducerer den risikoen for muskelskader ved at absorbere eksterne kræfter. For at bibeholde
denne funktion kræves det, at senen er mekanisk stærk, fleksibel og elastisk (Riley 2004; Maffulli,
Sharma & Luscombe 2004). Det er påvist, at en omfangsforøget sene på en veltrænet person,
bidrager til en mindsket relativ belastning af senen (Kjær, Langberg & Magnusson 2003).
Achillessenen er fibrøst væv, dvs. bundter af kollagenfibriller, som udgør fibrene. Fibrene danner
igen bundter (bilag 3a), som i deres longitudinelle forløb sikrer senens brudstyrke (Riley 2004).
Senen er sammensat af 70-80 % type 1 collagen og 20-30% elastin. Denne sammensætning sikrer
senen egenskaber indenfor stress-strain (Langberg 1999, s. 9-10). Der er også fundet andre typer af
kollagen, bl.a. type 3 kollagen samt proteoglykaner og glykoproteiner i senevæv. På stress-strain
kurven (bilag 3b) for senevæv ses det, at kollagenet deformeres lineært ved øget belastning fra, når
senefibrene er udstrakte ved 2 %, og til fibrene når 4 % af senens længde. Hvis senen forlænges
9

mere end 4 %, vil det resultere i beskadigelse af et eller flere af senens fiberbundter, partiel ruptur.
Gentagne overbelastninger giver altså repetitive mikrotraumer i senen og kan være med til at
forklare smertesymptomerne ved tendinopati (Riley 2004). Achillessenen har ingen ægte
synovialismembran, men er i stedet omgivet af en tynd hinde, peritendon, som udgøres af epitenon
inderst og paratenon yderst (Cook, Khan & Purdam 2002).
Ved akut mekanisk belastning nedsættes dannelsen af type 1 kollagen, hvorefter den, i dagene efter
fysisk aktivitet, stiger markant. Træningsstudier har vist, at type 1 kollagensyntesen eleveres
kronisk ved ugers træning, mens nedbrydningen af type 1 kollagen forøges mest udtalt i de første
uger. Der findes altså en høj vævsomsætning af kollagen i senevæv, men da nettosyntesen først
fremkommer efter ugers/måneders træning, kan det forklare, hvorfor senevæv kræver betydelig tid
for at adaptere optimalt til mekanisk belastning. Ved mikrodialyse er der påvist ændringer i
kulhydratmetabolitter under muskelarbejde, der indikerer øget metabolisk aktivitet i det
peritendinøse væv (Kjær, Langberg og Magnusson 2003).
Der er tegn på, at humant senevæv reagerer dynamisk på belastning, hvilket tilsyneladende er grund
til den påviste genekspression og proteindannelse i sener. Overbelastning synes at involvere et
misforhold mellem kollagennedbrydning og den restitutionsassocierede kollagensyntese (Kjær,
Langberg & Magnusson 2003).
Undersøgelser med mikrodialyse samt nyere undersøgelser med genteknologi viser ingen tegn på
inflammatoriske celler i kronisk smertefuld achilles tendinopati (Khan & Cook 2002; Alfredson
2004).
Nyere studier viser en hypervaskularisering ved kronisk midt-sene achilles tendinopati. Årsagen til
denne hypervaskularisering kendes ikke, men teoretisk set kan et højt glutamat- og laktatniveau,
som er påvist ved mikrodialyse, have indflydelse (Alfredson 2004). Den høje laktatkoncentration
menes at udgøre et nociceptivt smertestimuli og indikerer anaerobe tilstande i sener med tendinopati
(Alfredson et al 2002). Glutamat synes at have forbindelse til nervestrukturen, og det høje indhold
kan derfor være en årsag til smerten ved kronisk achilles tendinopati (Alfredson & Lorentzon
2002).
10

2.3 Teori om supplerende behandling
2.3.1 Ekscentrisk træning
Grundlaget for brugen af ekscentrisk træning bliver kendt, da Stanish, Rubinowich & Curwin
(1986) publicerer en artikel vedrørende ekscentrisk træning af kronisk tendinopati i achillessenen.
Konceptet bygger på, at ekscentrisk arbejde medfører en forlængelse af muskel-sene enheden,
hvilket skaber et såkaldt negativt arbejde. På dette grundlag mener Stanish, Rubinowich & Curwin
(1986), at mere kraft kunne genereres ved ekscentrisk arbejde og dermed belaste senen yderligere
sammenlignet med koncentrisk og isometrisk arbejde.
Öhberg & Alfredson (2004) rapporterer om smertereducerende effekt efter 12 ugers ekscentrisk
træning af m. triceps surae.
Der eksisterer begrænset viden om mekanismerne involveret i menneskets senerespons på
ekscentrisk træning (Khan et al 2000). Det er derfor på nuværende tidspunkt ikke muligt at komme
med en endelig forklaring på mekanismerne bag de gode resultater efter ekscentrisk træning ved
patologiske tilstande i senen (Alfredson et al 1998a; Mafi, Lorentzon & Alfredson 2001; Roos et al
2004).
Under den ekscentriske træning udsættes achillessenen for høj intratendinøs spænding samt passivt
træk, hvilket forventes at nedsætte eller stoppe flowet i hypervaskulariseringen momentvis, ligesom
det er tilfældet under passiv dorsalfleksion. Det er derfor sandsynligt, at det høje antal af
repetitioner (180 pr. dag i 12 uger i det specifikke træningsprogram) kan påvirke
hypervaskulariseringen og nerver i relation hertil, og altså forårsage en vaskuloneural skade
(Öhberg & Alfredson 2004).
Den ekscentriske træning menes også at have positiv effekt på muskel-senekomplekset i form af
muskelhypertrofi, forbedring af senestrukturen samt øget brudstyrke i senen; øgning af
tværbrodannelsen skaber mere kollagen type 1, organiserer kollagenet mere parallelt og øger senens
tværsnitsareal. Disse forhold gør senen stærkere og medfører, at der skal mere til at irritere senen
(Stanish et al 1986; Roos et al 2004 ).
Ekscentrisk træning kan være en smertefuld behandlingsform, og flere (Stanish, Rubinowich &
Curwin 1986; Alfredson et al 1998) mener, at smerten er en indikator for, at træningsbelastningen
er nødvendig for at opnå et positivt resultat. Studier har vist, at belastning ved ekscentrisk træning,
der overskrider smertegrænsen (op til 50 mm på VAS), efterfølgende har en bedre
smertereducerende effekt, end belastning, der ikke fremkalder smerte (Silbernagel et al 2001;
Fahlström et al 2003).
11

2.3.2 Dyb tværmassage
Dyb tværmassage er udviklet til at mindske smerte og inflammation ved muskuloskeletale
problematikker. Med dyb tværmassage forsøges det at reducere abnormale, fibrøse adhærencer samt
at gøre arvæv mere bevægeligt ved subakutte og kroniske tilfælde. Dette skulle lade sig gøre ved, at
fibrene i bløddelene omorganiseres. Desuden menes det, at dyb tværmassage bedrer
helingsbetingelser ved at bryde tværbroerne og derved samtidig forebygge ardannelse. Rent
mekanisk øger dyb tværmassage blodflowet i det område, der behandles (Brosseau et al 2003).
Brosseau et al (2003) nævner, at ingen videnskabelige meta-analyser eller reviews har rapporteret
om effekten af dyb tværmassage. Det konkluderes, at der ikke er evidens for, at dyb tværmassage er
gavnlig i behandlingen af ”tendinitis”, og at der skal foretages flere studier af høj kvalitet, før det
kan af- eller bekræftes, hvorvidt der er effekt af dyb tværmassage.
2.3.3 Udspænding
Den neurofysiologiske opfattelse af udspænding bygger på en teori om hæmning af strækrefleksen i
den muskulatur, der udspændes. Når refleksaktiviteten reduceres, nedsættes musklens modstand
mod udspænding, derved bliver udspændingen mere effektiv med henblik på at øge
ledbevægeligheden (Venlov & Knudsen 2001). Den biomekaniske opfattelse er baseret på en anden
teori; når et viskoelastisk materiale strækkes, vil spændingen i vævet umiddelbart stige, men
fastholdes den nye udgangslængde, vil spændingen gradvis falde (Venlov & Knudsen 2001).
Magnusson et al (1998) mener, at udspændingsøvelser øger ledbevægeligheden i form af øget
stræktolerance. Udspænding medfører desuden, at vævet organiseres på den mest funktionelle måde
(Gjerset et al 2002). Det er fundet, at passiv statisk udspænding med en holdetid på min. 20 sek. er
effektivt til at øge ledbevægeligheden (Bandy & Irion 1994). Endvidere menes det, at effekten af
udspænding aftager betydeligt efter 3 repetitioner (Taylor et al 1990).
2.3.4 Triggerpunkt behandling
Et triggerpunkt er et hypersensitivt område i en muskel, hvorfra der går impulser til CNS, som kan
give anledning til referred pain (Hertling & Kessler1996, s.117). Triggerpunkter optræder oftest i
posturale muskler som følge af konstant spænding og mikrotraumer grundet uhensigtsmæssig
holdning (Rachlin & Rachlin 2002). Aktive triggerpunkter er altid ømme og giver smerte,
sensoriske eller andre abnormiteter samt motorisk dysfunktion. Latente triggerpunkter giver samme
12

symptomer men i mindre grad, og patienten opdager kun smerten, når der trykkes på punktet
(Mense & Simons 2001). Triggerpunkter aktiveres normalt i forbindelse med overbelastning og
viser sig motorisk som muskelsvaghed, tab af koordination og nedsat udholdenhed. Svagheden
kommer af reflektorisk, motorisk inhibering og optræder uden atrofi (Mense & Simons 2001).
Triggerpunkter behandles med inhibition. I de tilfælde hvor triggerpunkter skyldes en moderat
overbelastning, er udspænding særligt effektivt. Ved at forlænge sarcomererne, reduceres
overlapningen mellem actin og myosin molekylerne og den ophobede energi reduceres derved
(Mense & Simons 2001).
3 Metode og materiale
3.1 Case rapport som metode
Vi har valgt at udarbejde en serie af seks case rapporter. Metoden er valgt med det formål at få
større erfaring med LLLT og kronisk achilles tendinopati og på den måde at udvide vores kliniske
erfaring med behandlingsmetoden og diagnosen.
Case rapport ligger lavt i evidens hierarkiet, men det er et vigtigt element i belysningen af en
ubeskrevet problematik. LLLT til achilles tendinopati er ikke ubeskrevet, men der mangler
forskning indenfor visse dele af behandlingen, før vi mener det er relevant, at bruge ressourcer på
en større undersøgelse som RCT.
Case rapport giver mulighed for detaljeret beskrivelse af den anvendte praksis samt videregivelse af
vores kliniske ræsonneringer og giver anledning til inspiration til yderligere forskning (Albert et al
2005, s. 19).
3.2 Litteratursøgning
For at skabe et godt udgangspunkt for bachelorforløbet, er det vigtigt med grundig
vidensindsamling. Litteratursøgningen er foretaget med udgangspunkt i vores forskningsspørgsmål.
Følgende søgeord blev benyttet; LLLT therapy, LLLT, chronic, achilles, tendon, tendinopathy,
tendinitis, tendonitis, tendinosis, eccentric training, triggerpoints, deep transverse friction massage,
stretching, epidemiology, reliability og validity (engelske, tyske, danske, norske og svenske ord
blev brugt). Se eksempel på søgehistorie på bilag 4.
Vi søgte i databaserne; PubMed, Medline, Cochrane, Pedro, CINAHL, Cosmos og Google gennem
hele bachelor forløbet. Søgningen på samtlige databaser blev begrænset ved hjælp af limit
funktionen til artikler, først fra år 2000 til 2005 og derefter fra år 1980 frem til 2005, da vi havde
13

ug for yderligere litteratur. Den primære litteratur bestod hovedsageligt af peer-reviewed artikler,
RCT-studier og oversigtsartikler.
På de områder, hvor artikelsøgningen ikke gav tilstrækkeligt resultat, anvendte vi sekundær
faglitteratur i form af bøger.
Søgningerne resulterede i frembringelsen af flere relevante artikler vedrørende; LLLT, achilles
tendinopati, ekscentrisk træning, diagnosticering med ultralyd, triggerpunkter, dyb tværmassage,
udspænding mm. Artiklerne blev screenet ud fra kritisk diskussion i gruppen, men vi foretog ikke
en systematisk vurdering af hver enkelt artikel.
Vi tilegnede os yderligere baggrundsviden gennem kontakt med ingeniør Arne Grinsted, der har
udviklet Power laseren og fysioterapeuterne Jesper Kousted og Pernille Herlevsen, der dagligt
anvender LLLT på deres klinik.
3.3 Eksklusions-/ inklusionskriterier
Inklusionskriterierne for at deltage i projektet var:
Symptomer i mindst tre måneder bestående af smerte i achillessenen, herunder
morgensmerter og smerter ved aktivitet.
Smerte ved pinch-greb.
Eksklusionskriterierne for behandlingen var:
Maligne sygdomme, andre smerteproblematikker, som ville hindre udførelse af
øvelsesprogrammet.
Achillessene ruptur.
Kirurgisk intervention.
Træning (fysisk hård, belastende idræt).
Brug af smertestillende medicin.
Anden sideløbende behandling af selve achillessenen.
Vi har endvidere ekskluderet kognitivt svage, da VAS og NRS ikke er fundet valid til denne
patientgruppe (Maribo 2005a,b).
Vi lagde vægt på, at patienterne var motiverede, dvs. at de var villige til at komme til behandling tre
gange om ugen i tre uger, samt ville lave øvelsesprogrammet to gange dagligt.
14

3.4 Apparatur; beskrivelse og specifikationer Figur 1
Vi lånte to LLLTe (Power Lasere) produceret af ANDI electromedical.
Power Laseren (se figur 1) har en udgangseffekt på 500 mW og en bølgelængde på
808 nm. Det aktive stof i laseren er gallium-arsen, GaAs. Power Laseren er trådløs og
har en batterikapacitet på en times uafbrudt behandling. Laseren har 5 frekvenser,
hvoraf vi har anvendt niveau 3 til ”muskler og sener” og niveau 4 til ”triggerpunkter”
(Kousted & Grinsted 2005, s.15).
Apparatet er CE-godkendt til følgende medicinske anvendelser: kroniske
ledproblemer, sportsskader, overbelastningsskader, muskelsmerter og sårheling
(ANDI Electromedical Aps n.d.).
3.5 Etiske overvejelser
Af etiske grunde er der et krav om skriftligt informeret samtykke (bilag 5) fra patienterne. På den
måde ved patienterne præcis, hvad de har af rettigheder, hvad de får tilbudt, og hvad der forventes
af dem. Patienterne er anonymiserede (Malterud 2003, s. 203).
Vi udarbejdede en kontrakt mellem os, fysioterapi klinikken og den eksterne vejleder, hvor det
fremgik, at vi havde tilladelse til at bruge klinikkens faciliteter på deres præmisser og under deres
ansvar. Alle i bachelorgruppen var desuden forsikrede via Danske Fysioterapeuter.
Vi vægtede det højt, at patienterne blev behandlet på en etisk korrekt måde. De blev informeret om
alt på forhånd, så de kunne føle sig trygge og ikke invaderet (Malterud 2003, s. 200).
Ved grundig litteratursøgning om behandlingsmetoder til achilles tendinopati, bestræbte vi os på, at
behandlingen på ingen måde blev ringere, end den behandling patienterne ellers ville modtage. Vi
sørgede så vidt muligt for, at patienterne havde den samme behandler, så deres forløb blev så
ensartet som muligt. Behandlingsforløbet blev afsluttet ved råd og vejledning fra vores side, uanset
om patienterne havde behov for yderligere behandling eller ej.
Flere studier (Fahlström et al 2003; Shalabi et al 2004) påpeger, at de ekscentriske øvelser i
øvelsesprogrammet skal være smertefulde uden at være invaliderende. Vi overvejede risikoen for, at
patienterne ville overhøre kroppens signaler om truende vævsskade og havde på det grundlag samt
på baggrund af et studie (Silbernagel et al 2001) valgt, at smerten ikke må overstige 5 på NRS. Vi
overvejede ligeledes risikoen for, at patienternes symptomer forværredes under
behandlingsforløbet. Derfor sikrede vi os gennem viden, information og tæt kontakt med
patienterne, at vores behandling var forsvarlig.
15

3.6 Valg og beskrivelse af undersøgelsesmetode
Forudsætningen for enhver behandling er en grundig, systematisk undersøgelse. Patienterne
vurderedes bl.a. ud fra smerter, bevægeindskrænkning, funktionsnedsættelse og vævsproblemer. Vi
gik ud fra SOVMP-systematikken; subjektivt, objektivt, vurdering, mål og plan. Vi vil gerne påpege
vigtigheden af den cirkulære proces, hvor undersøgelse, vurdering og behandling foregår
kontinuerligt (Linde & Borg 2003, s. 25).
Den subjektive undersøgelse indeholdt anamnesen, hvor vi specielt lagde vægt på at få et godt
billede af patientens smerter og øvrige symptomer. Vi udarbejdede en række anamnestiske
spørgsmål (bilag 6), så vi kom omkring alle problemerne.
Selvom vi havde en bestemt diagnose/problematik, var det den enkelte patient, der var i fokus. Den
objektive undersøgelse indeholdt en række underpunkter alt efter patienternes problematikker. Vi
valgte følgende undersøgelser udført i nævnt rækkefølge: Stående holdningsanalyse af UE, liggende
holdningsanalyse af UE, pinch-greb, palpation inklusiv undersøgelse for aktive eller latente
triggerpunkter i m. soleus og m. gastrocnemius, test for retrocalcaneal og calcaneal bursitis, aktiv og
passiv bevægelighed af art. talocruralis, muskelstyrketest (0-5) af m. triceps surae, test for stram m.
gastrocnemius og m. soleus og skuffetest samt test for funktionel instabilitet af art. talocruralis. Test
for bursitis udføres ved at bede patienten angive ømhed under palpation af bursaerne (Hoppenfeld
1976, s. 218). Vi kalder denne test tappetest gennem opgaven og udfører den for at kunne skelne
mellem achilles tendinopati og bursitis, da disse to diagnoser ligner hinanden i smertebeskrivelse og
smertehistorie (Hertling & Kessler 1996, s.743).
3.7 Valg og beskrivelse af behandlingsmetode
Ud fra den nyeste forskning sammensatte vi et efter vores mening optimalt behandlingsforløb til
vores patienter. Vi tog udgangspunkt i behandling med LLLT med ekscentrisk træning som
supplement.
Behandlingen bestod af LLLT på achillessenen og på triggerpunkter i m. triceps surae tre gange
ugentligt samt et øvelsesprogram med ekscentriske udholdenhedsøvelser og udspændingsøvelser for
hhv. m. gastrocnemius og m. soleus. Øvelsesprogrammet udførte patienterne privat, mens
behandlingen med LLLT foregik på fysioterapi klinikken, hvor patienterne også modtog manuel
behandling i form af dyb tværmassage. Vi ydede også bløddelsbehandling for at optimere
16

forholdene i forbindelse med de ekscentriske øvelser, da der kunne forekomme ømhed, som ville
forhindre patienterne i at udføre øvelserne effektivt.
Alle patienter modtog samme behandling med lille variation i forhold til individuelle
komplikationer (se afsnit 3.11 ”Casebeskrivelser og behandlingsforløb”).
Klinikbehandling: Patienten var lejret maveliggende på briksen med pude under art. talocruralis, så
der opnåedes hvilestilling under behandlingen. Før hver behandling udførtes en kort palpation af
underbenets posteriore del. Når problemområdet på achillessenen var lokaliseret, gav vi LLLT
medialt, lateralt og posteriort på senen (bilag 7). Vi har i samarbejde med fysioterapi klinikken og
ud fra deres erfaringsgrundlag besluttet, hvilken dosering vi ville give. Der blev i behandlet på 12-
15 punkter på senen alt efter problemområdets udbredelse, selvom blandt andre Bjordal & Couppé
(2000) anbefaler at behandle 2-3 punkter på achillessenen. Intensiteten var indstillet til niveau 3,
som svarer til 10 Hz, 333 mW og 6,7 Joule i 20 sek. pr. punkt (Kousted & Grinsted 2005, s. 15).
Efterfølgende blev problemområdet behandlet manuelt med dyb tværmassage i ½-1 minut.
Behandlingen med LLLT blev gentaget der, hvor problemet var værst (både ud fra patientens
smerte og det, vi mærkede under palpation), 4-6 punkter ud over de forrige 12-15, hvorefter der
igen blev behandlet med dyb tværmassage i ca. ½-1 minut.
Herefter palperedes triggerpunkterne i hhv. m. gastrocnemius og m. soleus. Hvis triggerpunkterne
var enten aktive eller latente, gav vi LLLT med 1-4 punkter pr. triggerpunkt. Intensiteten var
indstillet til niveau 4, som svarer til 50 Hz, 333 mW og 6,7 Joule i 20 sek. (Kousted & Grinsted
2005, s. 15).
Hvis der ved den indledende palpation fandtes øget muskelstivhedsgrad, strengethed eller store
myoser, fik patienten manuel behandling i form af massage. De anvendte greb afhang af
problemstillingen og udførtes ud fra Linde og Borgs (2003) principper.
Øvelsesprogram (bilag 8): Programmet bestod af ekscentrisk træning samt udspænding af hhv. m.
gastrocnemius og m. soleus. Patienten skulle under øvelserne så vidt muligt undgå koncentrisk
belastning af m. triceps surae.
De ekscentriske øvelser blev lavet med 3x15 repetitioner med hhv. strakt og bøjet knæ. Patienterne
skulle have moderat smerte i achillessenen under den ekscentriske bevægelse, svarende til 5 på
NRS. Udspænding, ligeledes med hhv. strakt og bøjet knæ, blev udført mellem hvert af de i alt seks
sæt. Strækket skulle holdes i min. 20 sek. (Bandy & Irion 1994).
17

Øvelsesprogrammet skulle udføres to gange dagligt i hele behandlingsforløbet.
Da øvelsesprogrammet udførtes i privat regi, lagde vi vægt på god mundtlig og praktisk instruktion,
information og vejledning. Derudover havde patienten fået udleveret en brochure indeholdende
information, instruktion og illustrationer af såvel de ekscentriske øvelser som
udspændingsøvelserne.
3.8 Test - reliabilitet og validitet
Vi anvendte tests som resultatmål, og beskriver i dette afsnit vores metode til vurdering af smerte.
Når man skal udrede smerte hos en patient, skal man overveje; smertens udbredelse, smertens
intensitet (sensorisk smerteoplevelse) og smertens gene (den affektive del af smerten, smertens
psykiske komponent). Smertens udbredelse og smertens gene kommer til udtryk i smerteanamnesen
(Maribo 2005b). Se bilag 9 om smertedefinition.
Til måling af smerteintensiteten anvendte vi Visuel Analog Skala (VAS) og Numerisk Rangskala
(NRS), som begge er valide og reliable, især ved kroniske smerter (Maribo 2005a,b).
VAS beskriver smerte på en endimensional og altså relativt forsimplet måde (Danneskiold-Samsøe,
Lund & Avlund 2003, s. 227). Metoden er gratis og nem at bruge, det er ikke nødvendigt med
uddannelse eller oplæring. Men det er vigtig med nøjagtighed og præcision ved
spørgsmålsformulering. Man kan ikke sammenligne VAS mellem patienter (Maribo 2005b), men
man kan lave en objektiv måling af VAS’ subjektive egenskab og derved sammenligne målinger for
den samme patient (Beyer & Magnusson 2003, s. 73).
Den klassiske VAS er en 100 mm lang linje. Der er markeringer ved enderne, som hhv. angiver
”ingen smerte” og ”værst tænkelige smerte”. Patienten skal angive sin smerte med en streg på
linjen. Derefter måles længden i mm fra ”ingen smerte” til patientens afmærkning (Maribo 2005b).
Den VAS-skala, vi anvendte, var en mekanisk smertelineal, hvor patienten flytter en skyder, der
angiver smerteniveauet (Maribo 2005b). Derefter afmålte vi længden og rundede op til nærmeste
halve cm. Patienterne skulle ved hjælp af denne lineal vurdere deres smerte ved pinch-greb.
Patienterne skulle vurdere deres smerteintensitet i achillessenen hver morgen samt under de
ekscentriske øvelser ved hjælp af NRS. NRS er en 11-punkts skala, der går fra 0-10, hvor 0 er
”ingen smerte” og 10 er den ”værst tænkelige smerte”. Den findes som en horisontal linje med tal-
18

markeringer samt som en verbal udgave. Grundig instruktion er en nødvendighed for validiteten
(Maribo 2005a). Vi har anvendt NRS i den verbale udgave. Patienterne blev bedt om at angive et tal
fra 0-10, hvor 0 er ”ingen smerte” og 10 er ”værst tænkelig smerte”.
Vi valgte de to forskellige metoder til smertevurdering på baggrund af, hvad der var mest praktisk i
den givne situation. Vi synes VAS var mest bekvem at anvende på fysioterapi klinikken, hvor vi var
til stede. Morgensmerterne skulle patienterne derimod vurdere hjemme, hvorfor vi anså den verbale
NRS som det bedst anvendelige redskab, da det ikke kræver hjælpemidler.
3.9 Resultatmål
Vi havde resultatmål på både KFA-, aktivitets- og deltagelsesniveau ud fra ICF-modellen, som er en
begrebsmæssig ramme for information, anvendelig ved klientcentreret arbejde. ICF står for
International Classification of Functioning, Disability and Health (Danneskiold-Samsøe, Lund og
Avlund 2002, s. 88).
På KFA-niveau valgte vi, ud fra et videnskabeligt studie af Silbernagel et al (2001), at anvende
pinch-greb målt med VAS, der er accepteret reliabel, som resultatmål.
Vi udførte pinch-grebet ved at tage fat om achillessenen med pege- og tommelfinger for derefter at
palpere achillessenen igennem med tværgående bevægelser med start fra insertionen på calcaneus.
Vi afgrænsede problem-området ved at mærke efter en let fortykkelse af senen og belægninger samt
ved at spørge patienten om, hvor smerten var værst ved palpation. Efter en kort instruktion i brug af
VAS tog vi fat med pege- og tommelfinger og gav et moderat tryk på begge sider af achillessenen
(Silbernagel et al 2001).
For at dygtiggøre os i brugen af pinch-greb og VAS testede vi på medstuderende, da det var vigtigt
at udføre et så ens tryk som muligt for til sidst at kunne sammenligne testresultaterne for den
enkelte patient. Derudover havde vi sørget for, at vi hver især testede de samme patienter hver gang.
Når der blev retestet, udførtes pinch-grebet som det første, når patienten ankom til behandling, og
patienten blev hver gang kort instrueret i brugen af VAS.
Resultatmål på aktivitets- og deltagelsesniveau var individuelt for hver patient og blev bestemt ud
fra anamnesen. Målet på aktivitetsniveau var gennemgående at nedsætte smerter om morgenen samt
19

ved aktivitet. Morgensmerterne blev registreret i en træningsdagbog (se afsnit 3.10
”Træningsdagbog”). Vi fulgte op på aktivitets- og deltagelsesniveau ved kort anamnese ved start,
midt- og slutforløb samt ved en follow-up samtale tre uger efter endt behandlingsforløb.
3.10 Træningsdagbog
I dag handler en stor del af fysioterapien om at supplere manuel behandling med øvelsesterapi,
hvilket også er gældende i vores behandling. I den sammenhæng valgte vi, at patienterne skulle
udfylde en træningsdagbog (bilag 10), som kunne være med til at motivere og forpligtige
patienterne til at lave øvelsesprogrammet. Med træningsdagbogen kunne vi følge med i, hvor meget
fysisk aktivitet de havde lavet, deres daglige morgensmerter og deres smerter under
øvelsesprogrammet igennem hele behandlingsforløbet. Vi kunne reflektere over eventuelle
symptomer og sammenhænge, der måtte være. Vi valgte at lave træningsdagbogen enkel og
overskuelig for at mindske risikoen for, at den ikke blev udfyldt. Smerterne vurderedes ved NRS.
Træningsdagbogen fungerede også som dokumentation for morgensmerter, mængde af fysisk
aktivitet og smerte under de ekscentriske øvelser. Den gav et godt overblik for sammenlignelighed
gennem behandlingsforløbet.
3.11 Casebeskrivelser og behandlingsforløb
Tabel 1. Overordnede stamdata fra de seks patienter
Patient Emne Køn: Alder: Aktuelt: Sport: Profession:
↓ →
Case A K 31 år Bilaterale Løb, fitness, Underviser
achillessenesmerter cykling
Case B K 21 år Unilaterale Rytmisk Studerende
achillessenesmerter,
dxt.
gymnastik
Case C K 30 år Bilaterale Håndbold, Studerende
achillessenesmerter dans,
aerobic
Case D M 26 år Unilaterale Løb, fitness, Politibetjent
achillessenesmerter, spinning,
dxt. svømning
Case E M 38 år Unilaterale
achillessenesmerter,
Cykling, løb Programmør
20

Case F M 29 år
dxt.
Unilaterale
achillessenesmerter,
sin.
Tabel 1 er en oversigt over stamdata fra de inkluderede patienter.
Fodbold Kommunikationsmedarbejder
Tabel 1 viser, at interventionen inkluderede tre kvinder og tre mænd i alderen 21-38 år, fire med
unilaterale og to med bilaterale smerter. Alle patienterne dyrker eller har dyrket idræt, hvor løb og
hop er inkluderet.
Tabel 2. Oversigt over de seks patienters resultatmål
Patient
↓
Emne
→
Resultatmål på
KFA-niveau
Case A At nedsætte smerterne ved
pinch-greb målt ved VAS
Case B At nedsætte smerterne ved
pinch-greb målt ved VAS
Case C At nedsætte smerterne ved
pinch-greb målt ved VAS
Case D At nedsætte smerterne ved
pinch-greb målt ved VAS
Case E At nedsætte smerterne ved
pinch-greb målt ved VAS
Resultatmål på
aktivitetsniveau
Nedsætte morgensmerter
samt smerter ved gang og løb
Nedsætte morgensmerter
samt smerter ved gang, hop
og løb
Nedsætte morgensmerter
samt smerter ved løb og
retningsskift
Nedsætte morgensmerter
samt smerter ved løb og
cykling
Nedsætte morgensmerter
samt igangsætningssmerter
Resultatmål på
deltagelsesniveau
Gå og løbe ture i skoven
uden smerter
Gå ture og dyrke
gymnastik med
veninderne uden smerter
Spille håndbold uden
smerter
Løbetræne og spinne
uden smerter
Løbe langt uden smerter
21

Case F At nedsætte smerterne ved
pinch-greb målt ved VAS
ved løb
Nedsætte morgensmerter
samt smerter ved løb
Tabel 2 viser patienternes resultatmål på hhv. KFA-, aktivitets- og deltagelsesniveau
Løbe ture og stresse af
med fodbold uden
smerter
Af tabel 2 ses det, at målet for alle generelt er, at nedsætte smerter ved pinch-greb og nedsætte
morgensmerter. Desuden ønsker alle patienterne at vende tilbage til deres idræt.
Case A
Anamnese: Smerterne opstod i februar 2005 efter optræning til skiferie, som indebar en del step og
hop. A måtte stoppe efter tre gange træning pga. smerterne og har ikke kunne træne optimalt siden.
A har smerter om morgenen. I løbet af dagen bedres de, men kommer igen, hvis belastningen øges
ved løb eller gang over længere afstande. Smertens karakter er som regel brændende.
A tager Bio Sport (omega-3 og -6 fedtsyrer), og for to mdr. siden tog hun en 10-dages Ibuprofen kur
uden virkning.
I august 2005 faldt A på rulleskøjter og forstuvede de inderste ledbånd i højre knæ, men hun har
kun gener, når knæet bringes i yderstillinger.
A har fået foretaget en løbestilsanalyse, som viste neutral løbestil.
A har selv søgt fysioterapeut i forbindelse med sin achillessene problematik og er blevet behandlet
10 gange med LLLT, inden hun kom med i vores projekt, dog uden væsentlig bedring.
A’s mål er igen at kunne gå lange ture og løbe uden smerter.
Undersøgelse: Ved stående holdningsanalyse af UE ses pes planus bilateralt, let hallux valgus samt
hammer tå på 2.-3. tå bilateralt. A står bredstående med lige vægtbæring. Ved liggende
holdningsanalyse ses i.a.
Ved palpation ses en fortykkelse af hø. achillessene. Der mærkes normal muskulærstivhedsgrad af
m. triceps surae bilateralt. Hud og underhud er fast bundet bilateralt. Der er myoser i m. soleus
bilateralt samt latente triggerpunkter i m. soleus og m. gastrocnemius bilateralt. Der mærkes
belægninger lateralt på hø. og medialt på ve. calcaneus. Hø. achillessene føles mere fortykket og
ujævn end ve. Der er bilateral palpationsømhed 2-6 cm proksimalt for calcaneus. Der er smerter ved
pinch-greb sv.t. 70 mm dxt. og 60 mm sin. Tappetest er negativ.
ROM og styrketest af artt. talocruralis viser i.a. Ved test for stram m. triceps surae ses stramhed af
m. gastrocnemius bilateralt. Skuffetest og test af funktionel instabilitet er negativ.
22

Klinisk ræsonnering: Smertebilledet og palpationsfundene tyder på, at A har achilles tendinopati.
Det er muligt, at problemerne er opstået efter skitræningen, idet der skete en ændring i
træningsformen fra løb til step og hop.
Da A’s symptomer opstod i februar 2005, kategoriserer vi hendes smerter som kroniske. Eftersom
der ikke er sket fremgang i tidligere behandling med LLLT, synes prognosen svær. Det er dog
muligt, at LLLT i kombination med ekscentriske øvelser for m. triceps surae kan give bedre
resultater, da øvelsesterapi ikke er afprøvet før.
Planen bliver et tre ugers behandlingsforløb svarende til det beskrevne i afsnit 3.7 ”Valg og
beskrivelse af behandlingsmetode”.
Behandlingsforløb: I uge 1 træner A uden belastning i øvelsesprogrammet, men har alligevel en
smerte sv.t. 1-2 på NRS. A fortæller, at øget belastning gav kramper i læggene. Det kan skyldes, at
den ekscentriske træning er en uvant træningsform.
I uge 2 fortæller A, at hun nu kun har morgensmerter. Der er ingen smerter i løbet af dagen. A
fortæller, at hun ikke når at lave alle øvelserne, hvilket kan have indflydelse på det kommende
resultat.
I uge 3 siger A, at hun på trods af vores krav om hvile, har spillet rullehockey. Der opstod smerter i
begge achillessener et par timer efter træningen, og der har siden været en øgning i
morgensmerterne.
A synes, at stivheden og smerten er blevet bedre siden projekt start, selvom det ikke ses i forhold til
morgensmerterne på NRS.
Follow up: Siden behandlingsforløbet har A ikke lavet øvelsesprogrammet. Hendes morgensmerter
er nu 2 på NRS i forhold til et gennemsnit på 1,6 i 1. uge af forløbet. Hun føler stivhed i senen om
morgenen. A har endnu ikke været ude at gå en lang tur grundet smerte. Behandlingen har ikke
hjulpet på A’s kroniske smerter. Det skønnes ikke, at yderligere behandling med det angivne
program ville hjælpe. Især fordi der ikke synes at være kompliance med de ekscentriske øvelser.
A vil forsøge at blive behandlet med extracorporeal shock wave (ESW), som er lydbølger, der giver
en meget kraftig og lokal varmeudvikling i vævet. Behandlingen kan medføre hypervaskularisering
i sene-knogle overgangen og dermed lindre smerte og øge vævsregenerationen (McClure 2004
citeret i Amby 2005).
23

Der kan være indikation for, at ESW kan afhjælpe A med hendes achilles tendinopati, men der er
ikke fundet evidens for behandlingsmetoden, hvilket konkluderes i et RCT studie om ESW på
kronisk achillessene smerter (Costa et al 2005).
Case B:
Anamnese: B’s smerter i højre achillessene indtrådte i 2002, efter at B havde sjippet barfodet på et
koldt gulv til hver træning i seks måneder. B har nu holdt et års pause fra sin sport pga. smerterne.
Smerterne mærkes om morgenen, og kan vare en hel dag. Der er ikke noget mønster i smerterne, de
kommer og går. Smerten forværres i koldt vejr samt ved træning uden sko. Smertens karakter er
brændende.
B har tidligere haft god effekt af Felden Gel, der smøres direkte på senen, men gør dog ikke brug af
gelen under vores behandlingsforløb.
B har aldrig fået foretaget en løbestilsanalyse. Hun bruger ikke indlæg i sine sko. B har for år
tilbage fået diagnosticeret skæv ryg og uens benlængde.
B har gået til fysioterapi af to perioder i forbindelse med sin achillessene problematik.
Behandlingen har bestået af ultralyd samt ekscentrisk og koncentrisk øvelsesterapi. B har ikke
opnået bedring heraf. Sidste behandlingsforløb ligger 1½ år tilbage.
B’s mål er at kunne gå ture, løbe ture og udføre hop og spring til gymnastik igen uden smerter.
Undersøgelse: Ved stående holdningsanalyse ses det, at artt. coxae er udadroterede. Der er valgus-
stilling i artt. geni, som også er hyperekstenderede. Der ses let muskelatrofi af hø. læg, varus-stilling
i art. talocruralis dxt. og pes planus bilateralt. Ved liggende holdningsanalyse ses, at artt.
talocruralis er udadroterede, og art talocruralis dxt. er let plantarflekteret.
Ved palpation mærkes belægninger og forandringer medialt på calcaneus. B angiver
palpationsømhed langs achillessenen. Der er latente triggerpunkter i m. soleus og m. gastrocnemius.
Der er smerter ved pinch-greb (medialt på calcaneus) sv.t. 60 mm på VAS. Tappetest er negativ.
Der er nedsat dorsalfleksion i art. talocruralis dxt. Muskelstyrke viser i.a. Test for stram m. triceps
surae er positiv. Skuffetest og test for funktionel instabilitet af art. talocruralis dxt. er positiv.
Klinisk ræsonnering: B’s smertebeskrivelse stemmer overens med en achilles tendinopati, men
smertens lokalisation medialt på calcaneus og den manglende palpationsømhed på selve
achillessenen, rejser tvivl. Det overvejes, om det er bursitis, men tappetesten er negativ. B selv er
24

ikke i tvivl om, at hendes smerter sidder i achillessenen. Efter en faglig snak med en fysioterapeut
fra klinikken konkluderes det, at det drejer sig om achilles tendinopati ved den mediale insertion på
calcaneus.
Det virker sandsynligt, at B’s smerter er opstået efter sjipning på et koldt gulv barfodet over en
længere periode. Der er muligvis kommet et skævt træk på den mediale side af achillessenen.
B har tidligere modtaget fysioterapeutisk behandling bestående af både koncentriske og
ekscentriske øvelsesterapi uden bedring heraf og er langt inde i et kronisk forløb, hvorfor prognosen
umiddelbart synes svær. Det er relevant at afprøve kombinationen af LLLT og ekscentriske øvelser
af m. triceps surae, da dette ikke er afprøvet tidligere.
Planen bliver et 3 ugers behandlingsforløb svarende til det beskrevne i afsnit 3.7 ”Valg og
beskrivelse af behandlingsmetode”. Dog rettes behandlingen med LLLT hovedsageligt mod den
mediale kant af calcaneus frem for achillessenen.
Behandlingsforløb: I uge 1 får B pludseligt smerter sv.t achillessenen, udover de sædvanlige
smerter medialt på calcaneus. Dette kan skyldes de ekscentriske øvelser, som B ikke er vant til at
udføre. Derfor behandles både calcaneus og achillessenen med LLLT.
I uge 2 er B’s smerter faldet til VAS 40 mm ved pinch-greb. Der er generelt færre smerter f.eks.
ingen morgensmerter. Umiddelbart efter behandlingen med LLLT er B smertefri, men smerterne
kommer igen senere på dagen.
I uge 3 øges varigheden af den smertefri periode, så der kan gå 1-2 dage, før smerterne vender
tilbage. Smertens intensitet er reduceret.
Follow-up: B har lavet de ekscentriske øvelser den første uge efter interventionens slut. Hun har ved
follow-up ingen morgensmerter i forhold til et gennemsnit på 0,3 på NRS i 1. uge af forløbet. Nogle
dage mærker hun de kendte smerter, som kommer op ad dagen. De gange, hun har prøvet at gå, løbe
eller lave gymnastik, har der ikke været smerter. B føler, at behandlingen har hjulpet på hendes
smerter. Hun tror selv, at yderligere behandling med LLLT ville have afhjulpet smerterne helt,
hvilket synes sandsynligt ud fra smertebilledet, hvor B er blevet fuldkommen smertefri i
timerne/dagene umiddelbart efter hver behandling med LLLT.
Case C:
25

Anamnese: C’s smerter opstod første gang i august 2003 efter opstart på håndboldsæsonen, som
indebar løbetræning i gamle løbesko på ujævnt terræn.
Smerterne er værst om morgenen, hvor senen også føles stiv. Smerterne bedres ved hvile og
forværres ved aktivitet. Smertens karakter er jagende og føles nærmest som en lille forstrækning.
C tager ingen smertestillende medicin.
I løbet af sit liv har C haft mange forvridninger i artt. talocruralis, dog ingen de seneste par år.
C har stødabsorberende hælindlæg i sine håndboldsko, som hun har købt på eget initiativ. Hun har
fået foretaget løbestilsanalyse, der viste neutral løbestil og har netop købt nye løbesko.
Hun har ikke før søgt læge eller fysioterapeut i forbindelse med sin achillessene problematik.
C’s mål er at komme af med morgensmerter samt at kunne spille håndbold uden smerter.
Undersøgelse: Ved stående holdningsanalyse af UE ses udtalt pes planus bilateralt, let valgus
stilling af art. talocruralis dxt. Let antydning af hallux valgus dxt. Desuden let hyperekstenderede
artt. geni. Ved liggende holdningsanalyse ses artt. talocruralis varus-stillede, hø. en anelse mere
udtalt end ve. Tæerne peger lige op.
Ved palpation ses knogleudvoksning lateroposteriort på hø. calcaneus. Der mærkes belægninger
bilateralt på achillessenen 4-6 cm proksimalt for calcaneus. Der er bilateral palpationsømhed langs
hele senen. Der er latente triggerpunkter bilateralt i m. gastrocnemius og m. soleus. Der er smerter
ved pinch-greb bilateralt sv.t. 60 mm sin. og 70 mm dxt. på VAS. Tappetest er negativ.
Der er let nedsat dorsalfleksion i dxt. Muskelstyrke viser i.a. Ved test for stram m. triceps surae ses
stram m. gastrocnemius bilateralt. Skuffetest og test af funktionel instabilitet af artt. talocruralis er
positiv.
Klinisk ræsonnering: Smertebilledet stemmer overens med diagnosen achilles tendinopati. Det er
sandsynligt, at problemerne er opstået pga. hård løbetræning på ujævnt terræn, da C løb i gamle
løbesko. Disse har ikke kunnet give støtte, når musklerne blev udtrættede, og der er dermed sket en
overbelastning af achillessenerne. Samtidig kan hendes instabilitet i artt. talocruralis spille en rolle.
Da problemerne opstod for to år siden, er C langt inde i et kronisk forløb med smerter, hvorfor
prognosen synes svær.
Idet C aldrig før har modtaget behandling for sine achillessene smerter, er der god grund til at tro, at
vores behandling vil bedre C’s gener.
26

Planen bliver et tre ugers behandlingsforløb svarende til det beskrevne i afsnit 3.7 ”Valg og
beskrivelse af behandlingsmetode”.
Behandlingsforløb: I uge 1 bliver C øm i fossa poplitea bilateralt. Ømheden kan skyldes
øvelsesprogrammet, da hendes lægmuskulatur ikke er vant til at arbejde ekscentrisk. Da ømheden i
fossa poplitea ikke forsvinder, modtager C udover den sammensatte behandling også
bløddelsbehandling på læggen sv.t. m. gastrocnemius. C fortæller, at morgensmerterne i
achillessenerne er mindsket.
I uge 2 synes C, at det går godt, hun mærker stort set ingen smerter om morgenen. Hun er heller
ikke øm i fossa poplitea mere. Ømheden er sandsynligvis aftaget dels pga. bløddelsbehandling, dels
fordi musklerne har vænnet sig til den ekscentriske belastning.
I uge 3 fortæller C, at hun, trods vores krav om hvile, har været til håndboldstævne i weekenden,
hvorefter hun har været øm i achillessenerne om morgenen. Efterfølgende bemærker hun, at
morgensmerterne aftager i løbet af 2-3 dage, hvorimod hun før ville have været øm i en uge efter
håndboldkamp.
Follow-up: C har siden interventionen lavet ekscentriske øvelser to gange ugentligt. Hun har ingen
morgensmerter sv.t. 0 på NRS i forhold til et gennemsnit på hhv. 1,3 og 0,4 i hø. og ve. achillessene
i 1. uge af forløbet. Hendes morgenstivhed er også væk. Hun har stadig smerter i forbindelse med
håndbold, og har også smerter efterfølgende. Hun fortæller, at hun har løbet en tur på ca. 3 km, hvor
hun hverken havde smerter under løbeturen eller efter. Det kan hænge sammen med, hvilke sko
(løbesko/håndboldsko) hun anvender under aktiviteten, men også at håndbold indeholder mange
temposkift og foregår på hårdt underlag. C fortæller, at hun har fået smerter oppe i læggen. Hun har
en fornemmelse af, at hun til håndbold er begyndt at løbe mere på forfoden, hvilket er en sandsynlig
årsag til smerterne. Vi anbefaler, at hun får foretaget en løbestilsanalyse i sine håndboldsko, da det
er, når hun bruger disse, at hun får smerterne i achillessenen. Hun bliver informeret om vigtigheden
af de ekscentriske øvelser samt udspændingen.
Det kunne tyde på, at behandlingen med LLLT har provokeret en stillestående kronisk tilstand i
achillessenerne og har været med til at genstarte en helingsproces, hvilket ses på morgensmerterne.
Hendes smerter i forbindelse med aktivitet kan skyldes, at hun ikke har fulgt det ekscentriske
øvelsesprogram som anbefalet.
27

Case D:
Anamnese: D’s smerter opstod i juni 2005 efter et 70 km orienteringsløb med 10 kg oppakning,
hvor han forvred venstre ankel og fortsatte med at løbe trods forvridningen.
Han har morgensmerter, smerter ved aktivitet og føler stivhed i senen. Smertens karakter er
stikkende og forværres ved hurtigt løb, hvilket ofte sker i forbindelse med hans job som
politibetjent.
D tager ingen smertestillende medicin.
I forbindelse med sine achillessene problemer har D selv opsøgt fysioterapeut og har netop fået
foretaget en dynamisk fodscanning, som viste overpronation ved gang. Indlæg for at korrigere
denne fejlstilling er bestilt. Han har fået to behandlinger med LLLT for sine smerter i achillessenen,
inden han kom med i vores projekt.
D’s mål er at kunne løbe og spinne igen uden smerter.
Undersøgelse: Stående holdningsanalyse viser let udadrotation i artt. coxae, der er stor
understøttelsesflade. Let antydning af pes planus bilateralt, medialstilling af phalanges 1-5
bilateralt, men mest udtalt på hø. Ved liggende holdningsanalyse ses i.a.
Ved palpation ses knogleudvoksning lateroposteriort på hø. calcaneus. Der mærkes øget
muskelstivhedsgrad samt myoser sv.t. m. soleus bilateralt. Der mærkes ekstra callusdannelse under
den mediale malleol på hø. samt belægninger på hø. achillessene 2-4 cm proksimalt for calcaneus.
Der er palpationsømhed langs hele achillessenen. Der er latente triggerpunkter i m. gastrocnemius
og m. soleus på hø. Der er smerter ved pinch-greb sv.t. 40 mm på VAS. Tappetest er negativ.
Der er nedsat dorsalfleksion i art. talocruralis dxt. Let nedsat muskelstyrke sv.t. m. soleus dxt. Ved
speciel test ses stramhed af m. soleus dxt. Skuffetest og test for funktionel instabilitet er negativ.
Klinisk ræsonnering: Smertebilledet og palpationsfundene tyder på, at D har achilles tendinopati.
Det kan tænkes, at problemet er opstået som følge af hans forvridning af venstre ankel under et
orienteringsløb.
Idet D fortsatte med at løbe, skete der en overbelastning af højre achillessene. Herefter har han haft
smerter i 4-5 måneder, og er derfor i starten af et kronisk forløb. På baggrund af dette, samt at hans
smerter ikke er opstået over en lang periode, men derimod er opstået akut, virker det sandsynligt at
kunne bedre problematikken på relativt kort tid.
28

Planen bliver et tre ugers behandlingsforløb svarende til det beskrevne i afsnit 3.7 ”Valg og
beskrivelse af behandlingsmetode”.
Behandlingsforløb: I uge 1 oplever D ømhed i lægmuskulaturen. Pga. den øgede
muskelstivhedsgrad i m. soleus, modtager D efter LLLT- og triggerpunkt behandling
bløddelsbehandling i regionen.
I uge 2 føler D, at hans læg ikke er spændt op mere. Han har øget belastningen ved de ekscentriske
øvelser. D fortæller, at morgensmerterne og morgenstivheden i achillessenen er aftaget, og han føler
lyst til at løbe igen. Muskelstivhedsgraden i m. soleus er ligeledes aftaget. Der er dog stadig myoser
sv.t. m. soleus, derfor gives fortsat bløddelsbehandling i regionen.
I uge 3 er muskelstivhedsgraden normaliseret og D synes, at smerterne generelt er bedret. Der er
stadig stramhed af m. soleus på hø., men stramheden er mindsket i forhold til starten af forløbet.
Follow-up: Siden behandlingsforløbet har D fortsat med øvelsesprogrammet, men har dog kun
udført øvelserne en gang dagligt. Hans smerter om morgenen er stort set væk. Han angiver smerten
til at være 0 på NRS og 0,5 enkelte morgener. Til sammenligning havde han 2,3 i gennemsnit i den
første behandlingsuge. Han har løbet 10 km uden smerter under eller efter løbeturen. D har
styrketrænet uden smerter siden interventionens slut.
Behandlingen har hjulpet på D’s smerter. Det kan have haft indflydelse, at han har fortsat med
øvelsesprogrammet efter behandlingsforløbet.
Case E:
Anamnese: Smerterne opstod første gang i april 2005, da E trænede til maraton. E tror problemet
opstod, da han øgede distance og intensitet for hurtigt og løb på ujævnt underlag.
Smerterne opleves om morgenen samt, når han trykker på achillessenen. Smerterne kommer også,
når han påbegynder fysisk aktivitet. Når han har været fysisk aktiv et stykke tid, bedres smerterne.
Dagene efter løbetræning er morgensmerterne forværrede. Smerten føles som en ømhed. For at
lindre smerterne, udspænder han læggen på en trappe samt bruger kuldebehandling på
achillessenen.
E tager ingen smertestillende medicin.
Han har fået foretaget en løbestilsanalyse, der viste overpronation og løber i antipronationssko.
E’s mål er at kunne løbe langt uden opstartssmerter og at komme af med morgensmerterne.
29

Undersøgelser: Ved stående holdningsanalyse ses let udadrotation i artt. coxae, let valgus-stilling i
art. genus dxt. samt hallux valgus bilateralt. Ved liggende holdningsanalyse ses i.a.
Ved palpation ses fortykkelse af hø. achillessene. Fortykkelsen af senen lokaliseres 5-8 cm
proksimalt for calcaneus. Der mærkes øget muskulær stivhedsgrad af m. triceps surae. Der mærkes
belægninger lateralt på hø. calcaneus. Der er palpationsømhed på calcaneus samt på achillessenen 5
cm proksimalt for calcaneus. Hud/underhud er fast bundet. Der er latente triggerpunkter i m. soleus
på hø. Der er smerte ved Pinch-greb sv.t. 30 mm på VAS. Tappetest er negativ.
ROM og muskelstyrke af artt. talocruralis viser i.a. Ved test af stram m. triceps surae ses stramhed
af m. gastrocnemius på hø. Skuffetest samt test for funktionel stabilitet viser i.a
Klinisk ræsonnering: Smertebilledet og palpationsfundene tyder på, at E har achilles tendinopati.
Det er sandsynligt, at problemerne er opstået efter optræningen til maraton.
Da problemerne opstod i april 2005, er E i et kronisk forløb. E har ikke holdt pause med løb, idet
smerterne mindskes under selve løbet. Det virker sandsynligt, at en styret behandling bestående af
hvile, LLLT og øvelser kan afhjælpe ham af med smerterne.
Planen bliver et 3 ugers behandlingsforløb svarende til det beskrevne i afsnit 3.7. ”Valg og
beskrivelse af behandlingsmetode”.
Behandlingsforløb: I uge 1 fortæller E, at han kan mærke en bedring af morgensmerterne. Den
relativt hurtige smertelindring kan være opstået på baggrund af behandling med LLLT, men det er
også sandsynligt, at hvile spiller en stor rolle.
I uge 2 mærker E ingen ændring i morgensmerterne i forhold til uge 1, men de bedres hurtigere i
løbet af morgenen. E har sat belastningen op fra 7 til 10 kg under de ekscentriske øvelser. Han har
givet sig selv tværmassage og synes at smerterne er blevet værre efter dette. Derfor opfordres han til
at overlade den manuelle behandling til os, så der er et par dage mellem behandlingerne.
I uge 3 fortæller E at det går godt. Han har været nede på 0 på NRS i morgensmerter. Han har øget
belastningen under øvelserne til 17 kg og følger programmet planmæssigt. E tvivler på, at smerten
forsvinder helt efter behandlingsforløbet. Han tror smerten vil komme igen, når han begynder at
løbetræne.
30

Follow-up: E har fortsat med øvelsesprogrammet to gange dagligt med 10 kg under øvelserne. Hans
morgensmerter er 0 på NRS. Til sammenligning var gennemsnittet 0,6 på NRS i uge 1. E fortæller,
at der er smerte, når han mærker på achillessenen. Han har været ude at løbe 11 km uden smerte.
Der er sket en fremgang i forhold til E’s smerter ved aktivitet. Det kunne tyde på, at E’s smerter i
forbindelse med aktivitet er bedret pga. øvelsesprogrammet, fordi han muskulært er bedre rustet til
at klare belastningen. E vil fortsætte med at lave øvelsesprogrammet.
Case F:
Anamnese: F har haft smerter i venstre achillessene samt i art. talocruralis sin. siden maj 2005, hvor
han blev taklet i en fodboldkamp. Smerterne er værst om morgenen og kommer også ved forkerte
bevægelser, når foden er i yderstillinger og efter længere tids belastning. Smertens karakter er
borende og kommer i jag.
F tager ingen smertestillende medicin.
Han har aldrig fået foretaget en løbestilsanalyse og bruger ikke indlæg i sine sko.
F henvendte sig til egen læge fire måneder efter smerternes opståen og blev henvist til en
fysioterapeut. Klinisk undersøgelse og ultralydsscanning påviste achilles tendinopati, to frakturer
samt flere overrevne ledbånd på ydersiden af foden. F har gået til fysioterapi siden september 2005.
Sideløbende med vores behandling, behandles han af en fysioterapeut, der mobiliserer talus for at
øge mobiliteten i art. talocruralis. I forhold til vore krav om, at patienterne ikke må få sideløbende
behandling, vurderer vi, at det i dette tilfælde ikke vil influere på vores behandlingsresultat. F’s mål
er at komme til at løbe og spille fodbold uden smerter igen.
Undersøgelse: Ved stående holdningsanalyse af UE ses pes planus bilateralt. Artt. geni er
hyperekstenderede. Venstre achillessene er synligt fortykket, og der ses hævelse omkring art.
talecruralis sin. Liggende holdningsanalyse viser i.a.
Ved palpation mærkes fortykkelse og tydelig belægning på ve. achillessene 2-4 cm proksimalt for
calcaneus, hvor der også er palpationsømhed. Der er latente triggerpunkter sv.t. m. soleus. Der er
smerte ved pinch-greb sv.t. 60 mm på VAS. Tappetest er negativ.
Der er nedsat dorsalfleksion og plantarfleksion i art. talocruralis sin. Muskelstyrketest i.a.
Test af stram m. triceps er positiv på ve. Skuffetest og test for funktionel instabilitet af art.
talocruralis sin er positiv.
31

Klinisk ræsonnering: F’s beskrivelse af morgensmerter, smerterne ved aktivitet og
palpationsfundene tyder på achilles tendinopati. Denne diagnose bliver samtidigt stillet på en
ultralydsscanning. Smerterne ved palpation af anklens inderside samt den positive test for ødem
taler for, at han også har problemer i selve ankelleddet.
F har modtaget fysioterapeutisk behandling for sine problemer i ankelen i 1½ måned inden vores
intervention og har ikke haft væsentlig bedring heraf. Derfor synes vi, at det er relevant at forsøge
en mere intensiv behandling, kun rettet mod achillessenen.
Planen bliver et tre ugers behandlingsforløb svarende til det beskrevne i afsnit 3.7 ”Valg og
beskrivelse af behandlingsmetode”.
Behandlingsforløb: Allerede i starten af uge 1 er F’s smerteniveau i achillessenen faldet, men han
har fået smerter sv.t. triggerpunkterne i m. soleus sin. F har haft moderate smerter under øvelserne
og smerter under udspændingsøvelserne.
I uge 2 mærker F ingen fremgang. Han føler, at smerterne kommer med samme styrke som inden
interventionens start ved yderstillinger og belastning. Det kan hænge sammen med den omfattende
skade i anklen og med det faktum, at vi kun fokuserer på hans smerter i achillessenen. Derfor
forsøges ødembehandling omkring anklen med LLLT, da ødemet kan have indflydelse på smerterne
i achillessenen.
I uge 3 begynder F at føle fremgang. Smerteniveauet er faldende, og han føler, at der skal mere til,
før smerterne kommer.
Follow-up: Ved telefonsamtalen er F meget positiv. Han har fortsat med at udføre de ekscentriske
øvelser. Morgensmerterne er 0 på NRS i forhold til et gennemsnit på 2,4 i 1. uge af forløbet. Han
mærker færre smerter i achillessenen men har stadig lette smerter i art. talocruralis sin. Han har
forsøgt at løbe, men der var smerte ved hælisæt, som føltes som stød i achillessenens insertion på
calcaneus
4 Resultater
Afsnittet indeholder resultater af pinch-greb, resultater af patienternes morgensmerter samt
resultater af follow-up på aktivitets- og deltagelsesniveau. Vi har valgt at opdele disse resultater
efter KFA-, aktivitets- og deltagelsesniveau. Desuden indeholder afsnittet resultater af patienternes
komplince.
32

4.1 KFA-niveau
Tabel 3. Pinch-greb målt med VAS
Patient ↓ Emne → Start forløb Midt forløb Slut forløb
Case A Dxt: 70 mm Dxt: 60 mm Dxt: 70 mm
Sin: 60 mm Sin: 50 mm Sin: 60 mm
Case B 60 mm 45 mm 15 mm
Case C Dxt: 70 mm Dxt: 50 mm Dxt: 30 mm
Sin: 60 mm Sin: 40 mm Sin: 20 mm
Case D 40 mm 20 mm 20 mm
Case E 30 mm 30 mm 40 mm
Case F 60 mm 60 mm 50 mm
Tabel 3 viser resultater af VAS-målinger ved pinch-greb, angivet i mm.
Tabel 3 viser målinger foretaget ved start-, midt- og slut forløb. Ved midt forløb ses det, at A, B, C
og D har mindsket smerten ved pinch-greb, E og F er uændret. Ved slut forløb har B, D, C og F
mindsket smerten i forhold til start forløb, A er uændret og E er steget i smerteniveau siden start
forløb.
4.2 Aktivitetsniveau
Tabel 4. Den gennemsnitlige morgensmerte samt morgensmerte ved follow-up målt med NRS
Patient ↓ Emne Uge 1 Uge 2 Uge 3 Uge 6
→ Gennemsnit gennemsnit Gennemsnit follow-up
Case A 1,6 1,8 2,5 2
Case B 0,3 0,0 0,0 0
Case C Dxt: 1,3 Dxt: 1,9 Dxt: 3,4 0
Sin: 0,4 Sin: 0,4 Sin: 1,0 0
Case D 2,3 1,1 1,3 0
Case E 0,6 0,5 0,5 0
Case F 2,4 2,0 1,1 0
Tabel 4 viser patienternes morgensmerter målt med NRS i uge 1, 2 og 3 samt i uge 6 ved follow-up.
Tallene for uge 1, 2 og 3 er udregnet som et gennemsnit for hele ugen ud fra patienternes daglige
morgensmerter og er angivet med én decimal.
Af tabel 4 ses det, at B, D, E og F i uge 2 har reducerede morgensmerter. A og C er steget i
smerteniveau. I uge 3 er B, D, E og F’s smerteniveau faldet i forhold til uge 1, hvoraf kun F har
33

educeret sit smerteniveau yderligere fra uge 2. A og C har øget smerteniveau i både uge 2 og 3.
Ved follow-up har B, C, D, E og F ingen morgensmerter sv.t. 0 på NRS.
A har, trods bilaterale smerter, valgt ikke at differentiere mellem smerter i hhv. hø. og ve.
achillessene.
4.3 Deltagelsesniveau
Tabel 5. Oversigt over de seks patienters problemer på deltagelses niveau
Patient↓ Emne→ Start forløb Follow-up (3 uger efter endt forløb)
Case A Kan ikke gå eller løbe ture i skoven Har ikke forsøgt at gå eller løbe ture i
uden smerter.
skoven grundet smerte.
Case B Kan ikke gå ture eller dyrke Kan klare at gå/dyrke gymnastik med
gymnastik med veninderne uden
smerter.
veninderne uden smerter.
Case C Kan ikke spille håndbold uden Kan ikke spille håndbold uden
smerter.
smerter, men har kunnet løbe en tur
uden at få smerter.
Case D Kan ikke løbetræne og spinne så
meget som han gerne vil uden
smerter.
Kan løbe 10 km og spinne uden
smerte.
Case E Kan ikke løbe langt uden smerter. Kan løbe 11 km uden smerter, men
der kommer lette smerter dagen efter.
Case F Kan ikke løbe ture eller stresse af Kan ikke løbe uden smerter. Har ikke
med fodbold uden smerter. forsøgt at spille fodbold.
Tabel 5 viser resultatmål på deltagelsesniveau ved start forløb samt ved follow-up, tre uger efter
forløb slut.
34

Af tabel 5 ses, at case B, D og E har nået deres mål på deltagelsesniveau. Case F har stadig gener og
case A har ikke forsøgt at udføre sit mål pga. smerte.
4.4 Kompliance
Tabel 6: Patienternes kompliance i forhold til, i hvor høj grad de har udført det ekscentriske
øvelsesprogram.
Patient ↓ Emne → Under behandlingsforløb Efter behandlingsforløb og frem til
follow-up
Case A Middelgod Dårlig
Case B God Dårlig
Case C Middelgod Middelgod
Case D God Middelgod
Case E God God
Case F God Middelgod
Tabel 6 viser, om patienterne har haft god, middelgod eller dårlig kompliance under hhv.
behandlingsforløbet samt efter behandlingsforløbet og frem til follow-up.
Af tabel 6 ses, at alle patienter havde god eller middelgod kompliance under behandlingsforløbet.
Efter behandlingsforløbet og frem til follow-up havde E god kompliance, C, D og F havde
middelgod kompliance og A og B havde dårlig kompliance. Kun E havde god kompliance både
under behandlingsforløbet samt op til follow-up.
5 Diskussion
5.1 Metodediskussion
Kompliance: For at opnå gode resultater ved en hvilken som helst intervention, er patientens
kompliance yderst vigtig. Forudsætningerne for god kompliance er 1) at patienten forstår, på
hvilken måde interventionen kan afhjælpe problemet, 2) at patienten oplever forbedringer ved
behandlingen, 3) at patienten relativt let kan lære at udføre eventuelle øvelser, og 4) at patienten kan
gennemføre programmet indenfor rimelig tid (Sahrmann 2002, citeret i Danneskiold-Samsøe, Lund
& Avlund 2003, s. 309). Vi har så vidt muligt forsøgt at leve op til disse forudsætninger i vores
behandlingstilbud. Dog har vi væsentlige kritikpunkter i vores intervention i forhold til kompliance.
35

Vi har haft en fast ramme for behandlingen, men er klar over, at vi ikke altid har været fleksible nok
overfor specielle tilpasninger i forhold til den enkelte patient. Dette kunne være at rette
behandlingen mod årsagen til problemets opståen frem for kun mod problemet. Desuden er vi klar
over, at træningen i det ekscentriske øvelsesprogram er en tidskrævende indgriben i patienternes
hverdag. God kompliance opnås ikke, hvis vi ikke har formået at forklare interventionens
betydning, så patienterne bliver overbevist om, at den kan give positive resultater. Vi tror, at det
tidsmæssige aspekt har haft indflydelse på resultaterne efter vores intervention, da flere af
patienterne allerede i løbet af de tre uger, hvor interventionen stod på, ikke fulgte vores vejledning.
Dernæst erfarede vi i follow-up samtalen, at kun én havde fortsat med det ekscentriske
øvelsesprogram to gange dagligt efter interventionen. Tre havde justeret programmet ud fra, hvad
de tidsmæssigt kunne overskue. I forhold til andre typer interventioner, f.eks. farmaka, siges det
generelt, at der er dårligt kompliance ved øvelsesterapi pga. det indgribende aspekt og fordi, det
ikke kan kontrolleres (Danneskiold-Samsøe, Lund og Avlund 2002, s. 309).
For at højne graden af kompliance, kunne vi have haft en ugentlig samtale med patienterne, både
under interventionen og gennem de tre uger frem til follow-up. Under samtalen ville patienterne
have lejlighed til at få råd og vejledning, og vi ville have mulighed for at motivere patienterne til
hjemmeøvelserne ved at gøre opmærksom på øvelsernes vigtighed. Samtalen ville sandsynligvis
influere på, om flere ville fortsætte med hjemmeøvelserne efter interventionens slut.
Målemetoder: Vi har benyttet standardiserede målemetoder til måling af ændringer over tid som
følge af behandlingen. Det er vigtigt at have resultatmål på alle ICF niveauer. Terapeuten har brug
for mål på KFA-niveau, også kaldet surrogatmål, for at vurdere elementer i sin behandling.
Patienten har brug for genkendelige resultatmål på aktivitets- og deltagelsesniveau, også kaldet real
endpoints, for selv at kunne se ændringer efter et behandlingsforløb (Aadahl & Lund al 2003).
Formålet med vores tests er også at hjælpe os selv i en nøjagtig vurdering af resultaterne gennem
hele forløbet. Endvidere vil der i fremtidens sundhedssystem blive sat krav om kvalitetssikring og
udvikling af de sundhedsfaglige ydelser. Dette kan ikke ske uden, at professionerne benytter
forskellige former for standardiserede tests.
Standardiserede tests og målemetoder må dog aldrig overskygge en subjektiv helhedsvurdering af
patienten og behandlingsindsatsen. Helheden rummer så komplekse dele, og derfor kan man ikke
måle eller redegøre for alle elementerne. Man er nødt til at udvælge aspekter af helheden og gøre
disse målbare (Aadahl & Lund 2003). Dette har vi gjort ved hjælp af vores resultatmål.
36

Som resultatmål på KFA-niveau har vi anvendt pinch-greb med smerteangivelse på VAS til
vurdering af palpationssmerte. Der findes ikke meget litteratur om denne test. Et studie af
Silbernagel et al (2001) beskriver den dog som havende tilfredsstillende reliabilitet og anbefaler
testen til kronisk achilles tendinopati. Dog taler vi ikke om interrater reliabilitet, hvor to eller flere
behandlere får det samme svar ved anvendelsen af den samme test, da pinch-greb er individuelt fra
behandler til behandler. Vi taler derimod om intrarater reliabilitet, hvor der er overensstemmelse
mellem målinger udført af den samme behandler (Aadahl & Lund 2003). Vi erfarede under
indøvelse af pinch-grebet, at ikke-patologiske achillessener også er smertefulde, men da VAS kun
kan sammenlignes for den enkelte patient, mener vi ikke, at dette skulle gøre testen mindre reliabel.
Det er dog vigtigt, at instruktionen er korrekt, så patienten ikke tror, at VAS skal angives under
behandlerens palpation af achillessenen.
Vi har anvendt NRS og VAS til at diagnosticere, om patienterne havde hhv. morgensmerter og
smerte ved pinch-greb. Disse symptomer indgik som inklusionskriterier. Det optimale ville have
været, også at få adgang til billeddiagnostik, evt. ultralyds-scanning (Maffulli, Sharma & Luscombe
2004; Alfredson 2005) for at se, om patienterne havde strukturelle ændringer i achillessenen.
Udover at være et diagnostisk måleredskab, kan billeddiagnostik også anvendes som resultatmål,
for at se, om behandlingen har medført en normalisering af senevævet. Vi har dog fravalgt dette
pga. tidsmæssige og økonomiske omkostninger samt pga. en forholdsvis kortvarig intervention.
Dosering af LLLT: Vores valg af behandlingsmetoder og kombinationen af disse har givet
anledning til flere tanker og diskussioner om emnet.
Vi valgte at tilbyde LLLT tre gange om ugen, hvilket svarer til ca. hver anden dag. Et studie
konkluderer, at den optimale procedure for LLLT er hver dag eller mindst tre gange ugentligt i to-
fire uger (Bjordal & Couppé 2001) eller sammenlagt seks-tolv behandlinger (Bjordal 2001 citeret i
Harbo & Lisby 2004 s. 193 ). Vi valgte på baggrund af dette, og fordi vi ikke mente, at vi kunne få
patienterne til at møde op oftere, at behandle patienterne mandag, onsdag og fredag i tre uger, i alt
ni behandlinger.
Vores valg af dosering på i alt 16-21 punkter med LLLT på achillessenen, understøttes ikke af
litteraturen. Bjordal & Couppé (2000) anbefaler at behandle 2-3 punkter på achillessenen. Vi har
læst, at de dårlige resultater i tidligere studier kan skyldes en for lav dosering (Bjordal & Couppé
37

1999a). Baxter (1999, s. 192) nævner, at mange forskere indenfor feltet hævder, at det er umuligt at
overdosere behandlingen med LLLT. Da vi var tilknyttet en fysioterapi klinik, der anvender en
anden dosering end den i litteraturen anbefalede, valgte vi at bruge den dosering, klinikken
anbefalede. Anbefalingen gik ud på at behandle achillessenen fra alle tre sider, dækkende
problemområdet, samt at gentage behandlingen på det mest udsatte sted, i alt 16-21 punkter.
LLLT som eneste behandling: Vi har diskuteret om LLLT kunne stå alene eller, om behandlingen
skulle suppleres af anden behandling. Flere studier udfører LLLT stående alene uden supplering af
anden behandling, men fysioterapi klinikken anbefaler LLLT i kombination med den gængse
behandling af tendinopati. Bjordal, Lopes-Martins & Iversen (2006) tilråder ikke LLLT som
monoterapi, men ser hellere behandlingen som supplement til øvelser og udspænding.
Havde vi valgt kun at behandle med LLLT, ville det sandsynligvis kræve længere tids intervention
før, eventuelle ændringer i patienternes symptomer ville forekomme.
Manuel behandling valgte vi på trods af den manglende evidens. På fysioterapi klinikken
anbefalede de dyb tværmassage i kombination med LLLT. Der mangler undersøgelser med LLLT i
kombination med øvelsesterapi (Bjordal & Couppé 2001), hvorfor vi valgte et ekscentrisk
øvelsesprogram, som skulle følges sideløbende med behandlingen med LLLT.
Smerte behandlet med smerte: Flere studier beskriver ekscentrisk øvelsesterapi til behandling af
achilles tendinopati. De bedste resultater er opnået ved studier, hvor de ekscentriske øvelser udføres
med moderat smerte i achillessenen (Silbernagel et al 2001; Fahlström et al 2003 & Shalabi et al
2004). Umiddelbart kan det forekomme paradoksalt, at en overbelastningsskade som tendinopati
kan behandles effektivt ved at belaste senen (Öhberg & Alfredson 2004). Der foreligger ikke nogen
endegyldig forklaring på, hvorfor træningen skal være smertefuld for at give et godt resultat, men
flere studier (Mafi, Lorentzon & Alfredson; 2001; Fahlstrøm et al 2003; Alfredson 2003)
fremhæver, at træningen kan inducere forandringer i det intratendinøse miljø, som medfører et
ændret nociceptivt smertestimuli. Silbernagel et al (2001) har udviklet en smertemodel, hvor han
finder det acceptabelt at træne med en smerte svarende til 50 mm på VAS. Herved mener han, at der
trænes hensigtsmæssigt i forhold til vævsheling og skadesrisiko.
38

5.2 Resultatdiskussion
Alt i alt ser det ud til, at case B og D har opnået det bedste resultat, eftersom de både har reduceret
deres morgensmerter og smerter ved pinch-greb samt har nået deres mål på aktivitets- og
deltagelsesniveau.
B har gennem hele interventionsforløbet haft fremgang. Hun har haft umiddelbar smertelindring
efter hver behandling, og den smertefri periode blev i løbet af interventionen længere og længere. B
har før modtaget fysioterapi bestående af ultralyd og ekscentrisk og koncentrisk øvelsesterapi uden
bedring af symptomerne. Ligeledes har et års pause fra idrætten ikke hjulpet. Derfor er det muligt,
at behandlingen med LLLT og øvelsesprogrammet, som B har lavet med moderat smerte igennem
hele interventionsforløbet, har haft indflydelse på det gode resultat. Det virker sandsynligt, at den
hurtige smertelindring er kommet på baggrund af LLLT, eftersom smertereduktionen indtrådte
øjeblikkeligt efter behandlingen. B opnåede god kompliance, hvilket også kan have haft indvirkning
på resultatet.
D har haft et godt interventionsforløb. Hans smerter har været faldende gennem hele forløbet. D’s
skade synes ikke at være opstået over en længere overbelastningsperiode, men derimod akut,
hvorfor skaden formentlig har kunnet bedres på relativt kort tid. Det er sandsynligt, at vores
sammensatte behandling har haft indvirkning på de gode resultater. Der kan umiddelbart ikke
differentieres mellem de forskellige behandlingsmetoder. Der har været god kompliance både under
interventionen og frem til follow-up. D har efter interventionens slut lavet ekscentriske øvelser
dagligt, hvilket kan have haft indflydelse på resultatmålet på aktivitets- og deltagelsesniveau.
Der kan være flere årsager til de kliniske resultater, som følger af interventionen. Det synes
overbevisende, at behandlingen med LLLT har haft indflydelse på den relativt hurtige
smertelindring hos de fleste af patienterne. Hos fire ud af seks (B, D, E og F) var smerteniveauet om
morgenen, allerede midt i behandlingsforløbet, reduceret. Vi har diskuteret, om dyb tværmassage
kan have medvirket til, at E havde øget smerteniveau ved pinch-greb og A og C havde øgede
morgensmerter efter interventionen. E havde midt i forløbet på eget initiativ givet sig selv dyb
tværmassage. På trods af, at der ikke er evidens for behandlingen, er den ofte en del af den gængse
behandling af achilles tendinopati, derfor har vi efter forløbet ræsonneret, at det kunne have været
spændende at gennemføre interventionen uden brug af dyb tværmassage.
39

Ved follow-up ses det, at de, som er fortsat med øvelsesprogrammet, på lang sigt har fået de bedste
resultater i forhold til smerter samt deres mål på aktivitets- og deltagelsesniveau. Dette kan indikere,
at ekscentriske øvelser for m. triceps surae er effektiv i behandlingen af achilles tendinopati. Det
tyder på, at denne træningsform er med til at reducere smerteniveauet såvel om morgenen som ved
aktivitet. Dette stemmer overens med et studie Öhberg og Alfredson (2004), der viser, at
ekscentrisk træning af m. triceps surae har en smertereducerende virkning på achilles tendinopati.
Det er tænkeligt, at ekscentrisk træning udover den tilsyneladende smertereducerende virkning,
også er forebyggende i forhold til recidiv. Vi har ingen studier, som direkte understøtter dette. Det
vides dog, at muskulaturen efter ekscentrisk træning bliver stærkere, og at den relative belastning
dermed reduceres (Kjær, Langberg & Magnusson 2003).
Det er således stadig uklart hvilke specifikke ændringer i det patologiske senevæv, der kan forklare
de kliniske resultater, som følger af interventionen. Det synes dog både muligt og sandsynligt, at
ekscentrisk træning inducerer forskellige fysiologiske forandringer i det patologiske senevæv (Roos
et al 2004) og bedrer smertesymptomerne (Öhberg og Alfredson 2004). Den umiddelbare
smertelindring, som nogle patienter har opnået efter bare få dage, skyldes muligvis behandlingen
med LLLT. Dog ved vi, at et godt resultat ikke nødvendigvis er ensbetydende med god effekt af
interventionen. Det gode resultat kunne være fremkommet grundet den spontane helbredelse, når vi
har at gøre med ikke-kontrollerede undersøgelser såsom case rapporter. Ligeledes kan et dårligt
resultat ikke tolkes som, at den givne intervention ikke virker (Herbert et al 2005a). Herbert et al
(2005a), som er fortalere for evidensbaseret fysioterapi, hævder, at det er nødvendigt at se mod
RCT-studier for at fastslå med sikkerhed, om der er effekt af en intervention. Dog skal man være
opmærksom på, at det typiske RCT-studie er af moderat kvalitet, at mange er af dårlig kvalitet, og
at der derfor kun findes få studier af høj kvalitet (Herbert et al 2005b). Som læsere er vi derfor
opmærksomme på, at det er vigtigt at være i stand til at skelne mellem studier af forskellig kvalitet.
En kritisk vurdering et RCT-studie af Fillipin et al (2005) findes på bilag 11.
6 Perspektivering
Vi har overvejet, hvordan vi kunne højne kvaliteten af vores studie, hvis det skulle gentages.
Interventionen har været for kortvarende. Senevæv er lang tid om at regenereres (Kjær, Langberg &
Magnusson 2003). Studier omhandlende ekscentrisk træning har en intervention på minimum seks
uger. Doseringen af LLLT skulle yderligere undersøges og ændres, hvis der fremkommer nye og
40

evidensbaserede studier, som viser en anden dosering. Interventionen kunne bestå af LLLT og
ekscentrisk træning og vare i seks uger. For at opnå god kompliance ville vi sikre et bedre styret
behandlingsforløb med større vægt på vejledning og motivering.
For at nedsætte den forholdsvis høje incidens, der ses ved achilles tendinopati, mener vi, at vi som
fysioterapeuter skal blive bedre til at fokusere på forebyggelse. Da lidelsen oftest forekommer hos
sportsfolk, skal idrætsforeningerne tage del i forebyggelsen. Det kunne foregå ved, at
idrætsudøveren får mere information og vejledning om profylaktisk træning og træningsdosering.
Denne information og vejledning skulle fokusere på at motivere idrætsudøveren til at blive mere
opmærksom på faresignalerne for skader. Metoder kunne være peer undervisning, hvor skadede
idrætsudøvere, der har gennemgået et rehabiliteringsforløb, er rollemodeller. Desuden et større
fokus på personlig vejledning fra fysioterapeuten.
I behandlingen af achilles tendinopati og andre overbelastningsskader kan vi som fysioterapeuter
ofte komme ud for, at den anbefalede behandling ikke nødvendigvis er realistisk for patienten. Vi
ved, at pause fra den forårsagende aktivitet skal være en del af behandlingsforløbet. Mange
idrætsudøverne vil dog have svært ved at følge denne anbefaling, fordi de ikke kan undvære
sporten. De fleste vil føle, at de bliver frarøvet en del af deres identitet. Det er altså vigtigt, at vi
som fysioterapeuter finder en balance, så vi har vores faglige viden som fundament men også er
pragmatiske i forhold til at skabe samspil mellem patient og terapeut så begge parter arbejder mod
samme mål.
41

7 Referenceliste
Alle billeder i opgaven, er taget af gruppen selv.
Aadahl, M. & Lund, H. (2003)
Grundlæggende principper for valg og anvendelse af test og målemetoder i fysioterapi.
Forskning i Fysioterapi (online), 1. årgang: 1-9
Downloadet fra www.ffy.dk d. 10-09-05
Albert, H., Hovmand, B., Lund, H., Winkel, A. & Villemoes Sørensen, L. (2005)
Case rapport – En grundbog i praksisformidling.
Munksgård Danmark, 1 udg., 1 oplag
Alfredson, H., Pietilä, T., Jonsson, P. & Lorentzon, R. (1998b)
Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic achilles tendinosus.
The American journal of Sports Medicine. Vol 26: 360-366
Alfredson, H., Bjur, D., Thorsen, K. & Lorentzon, R. (2002)
High intratendinous lactate levels in painful chronic achilles tendinosis. An investigation using
microdialysis technique.
Journal of Orthopaedic Research. Vol 20: 934-938
Alfredson, H. & Lorentzon, R. (2002)
Chronic tendon pain: No signs of chemical inflammation but high concentration of the
neurotransmitter glutamate. Implications for treatment.
Current Drug Targets. 3: 43-54
Alfredson, H. (2004)
Chronic tendon pain – Implications for treatment: An update.
Current Drug Targets. 5: 407-410
Alfredson, H. (2005)
The chronic painful tendon - vasculo/neural ingrowth the target for therapy.
42

Drug Design Reviews. 2: 335-339
Amby, MO. (2005)
Ny behandlingsform på vej frem.
Fysioterapeuten. Nr. 15 sep.: 8-13
ANDI Electromedical Aps (n.d.) Power Laser
http://www.andi.dk/site/ANDI/Produkter/POWER_LASER/ d. 04-01-06
Bandy, WD., Irion, JM. & Biggler, M. (1998)
The effect of static stretch and dynamic range of motion training on the flexibility of the hamstring
muscles.
Journal of Orthopaedic Sports Physical Therapy. Apr; 27(4): 295-300
Baxter, G. (1999)
Therapeutic lasers – Theory and practice.
Churchill Livingstone, 3 ed.
Beyer, N. & Magnusson, P. (2003)
Målemetoder i fysioterapi.
Munksgaard Danmark, 1. udg., 1 oplag
Bjordal, J. & Couppé, C. (1999a)
Laserbehandling.
Danske Fysioterapeuter. Vol. 81 nr. 1: 4-9
Bjordal, J. & Couppé, C. (2000)
Laser treatment for tendinitis.
Faculty of Medicine, University of Norway/PT, Copenhagen, Denmark
LaserWorld Guest Editorial, nr. 5. Downloadet fra www.laser.nu d. 30-12-05
Bjordal, J. & Couppé, C. (2001)
LLLT therapy for tendinopathy. Evidence of a dose – response pattern.
43

Physical Therapy Reviews. Vol. 6, nr.2, s. 91-99
Bjordal, J. (2003)
Validation of electrophysical agents in pain management by identification of their dose-response
patterns
University of Bergen
Bjordal, J., Lopes-Martins, R. & Iversen, V. (2006)
A randomised, placebo controlled trial og LLLT therapy for activated achilles tendinitis with
microdialysis measurement of peritendinous prostaglandin E2 concentrations.
British Journal of Sports medicine. Jan, 40 (1): 76-80
Boisen-Møller, F. (2002)
Bevægeapparatets anatomi.
Munksgaard Danmark, København, 12. udgave, 2. oplag s.
Brosseau, L., Casimiro, L., Milne, S., Robinson, VA., Shea, BJ., Tugwell, P. & Wells, G. (2003)
Deep transverse friction massage for treating rendinitis.
Dansk Sportsmedicin. Aug nr. 3: 1-6
Cook, J., Khan, K. & Purdam, C. (2002)
Achilles tendinopathy.
Manual Therapy. 7 (3): 121-130
Costa, ML., Shepstone, L., Donell, ST. & Thomas, TL. (2005)
Shock wave therapy for chronic achilles tendon pain: a randomised placebo-controlled trial.
Clinical Orthopardics. Nov, vol. 440: 199-204
Dalsgård, Ó. & Vestbo, J. (2002)
Oxidative stress and genetic polymorphism in case of COPD.
Ugeskrift for Læger. 164: 4056-61
44

Danneskiold-Samsøe, B., Lund, H. & Avlund, K. (Eds.) (2002)
Klinisk reumatologi for ergoterapeuter og fysioterapeuter.
Munksgaard Danmark, 1. udg., 1. oplag
Fahlström, M., Jonsson, P., Lorentzon, R. & Alfredson, H. (2003)
Chronic achilles tendon pain treated with eccentric calf-muscle training.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrose. 11: 327-333
Fillipin, L., Mauriz, J., Vedovelli, K., Mereira, A., Zettler, C., Lech, O., Marroni, N. & González-
Gallego, J. (2005)
Low-level laser therapy (LLLT) prevents oxidative stress and reduces fibrosis in rat traumatized
achilles tendon.
Lasers Surgery and Medicine. 9999: 1-8
Gifford, L. & Butler, D. (1998)
Integrering av smertevitenskap i klinisk praksis.
Fysioterapeuten. Nr. 9 aug: 10-20
Gjerset, A., Svendsen, TM., Enoksen, E., Weinholdt, T., Vilberg, A. & Major, J. (2002)
Idrættens træningslære
Universitetsforlaget A/S. 2. udgave
Harbo, M. & Lisby, H. (2004)
El terapi.
Fadl’s forlag. 2. udg., 1 oplag.
Hertling, D. & Kessler, R. (1996)
Management of Common Musculoskeletal Disorders – Physical Therapy Principles and Methods.
Lippincott-Raven Publishers, 3rd. ed.
Hoppenfeld, S. (1976)
Physical Examination of the Spine & Extremities.
45

Appleton-Century-Crofts.
Ihsan, M. (2005)
LLLT therapy accelerates collateral circulation and enhances microcirculation.
Photomedicine and Laser Surgery. 23 (3): 289-294
Kahn, K., Cook, J., Maffulli, N. & Kannus, P. (2000)
Where is the pain coming from in tendinopathy? It maybe biochemical, not only structural, in
origin.
British Journal of Sports Medicine. 34, 81-83
Khan, K. & Cook, J. (2003)
The painful nonruptured tendon: Clinical aspects.
Clinical Sports Medicine. Oct. 22(4): 711-725
Kjær, M., Langberg, H. & Magnusson, P. (2003)
Overbelastningsskader i senevæv: Indsigt I adaptationsmekanismer.
Ugeskrift for Læger. 165 (14): 1438-1443
Kousted, J. & Grinsted, A. (2005)
Laserterapi I klinikken
ANDI Electromedical. Kursusmateriale.
Kujala, UM., Sarna, S. & Kaprio, J. (2005)
Cumulative incidence of achilles tendon rupture and tendinopathy I male former elite athletes.
Clinical Journal of Sports Medicine. 15: 133-135
Langberg, H. (1999)
The human achilles tendon – circulation and metabolic changes with exercise.
Sports Medicine Research Unit, Bispebjerg Hospital
Faculty of Health Science, University of Copenhagen.
46

Linde, N. & Borg, J. (Eds.) (2003)
Lærebog i Massage – manuel vævsbehandling for fysioterapeuter.
Munksgaard Danmark, 1. udg., 1. oplag.
Mafi, N., Lorentzon, R. & Alfredson, H. (2001)
Superior short-term results with eccentric calf muscle training compared to concentric training in a
randomised prospective multicenter study on patients with achilles tendinosus.
Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 9: 42-47
Maffulli, N., Sharma, P. & Luscombe, K. (2004)
Acilles tendinopathy: Aetiology and management.
Journal of the Royal Society of Medicine. 97: 472-476
Magnusson, SP., Aagaard, P., Simonsen, E. & Boisen-Møller, F. (1998)
A biomechanical evaluation of cyclic and static stretch in human skeletal muscle.
International Journal of Sports Medicine. Jul;19(5): 310-316
Malterud, K. (2003)
Kvalitative metoder i medisinsk forskning – en innføring
Universitetsforlaget, 2. utgave.
Maribo, T. (2005a)
Numerisk Rangskala (NRS)
Downloadet fra www.ffy.dk d. 30-10-05.
Maribo, T. (2005b)
Vurdering af Visuel Analog Skala (VAS) niveau 2
Downloadet fra www.ffy.dk d. 30-10-05.
Mense, S. & Simons, DG. (2001)
Muscle pain: Understanding it’s nature, diagnosis, and treatment
Lippincott Williams & Wilkins, Maryland, USA, s. 212-216
47

Öhberg, L. & Alfredson, H. (2004)
Effects on neovascularisation behind the good result with eccentric training in chronic mid-portion
achilles tendinosis?
Knee Surg Sports Traumatol Arthrose. 12: 465-470
Rachlin ES, Rachlin IS (2002)
Myofascial pain and fibromyalgia, Triggerpoint management
St. Louis, Mosby inc. 2. edition: 201-259, 467-561
Remvig, L., Johannsen, F., Pedersen, K. & Petersen, K. (2003)
Lærebog i muskuloskeletal medicin
Munksgaard København.
Riley, G. (2004)
The pathogenesis of tendinopathy. A molecular perspective
Rheumatology 43: 131-142
Roos, E., Engström, M., Lagerquist, H. & Söderberg, B. (2004)
Clinical improvement after 6 weeks of eccentric exercise in patients with mid-portion Achilles
tendinopathy – a randomized trial with 1-year follow-up
Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports.14: 286-295
Shalabi, A., Kristoffersen-Wilberg, M., Svensson, L., Aspelin, P. & Movin, T. (2004)
Eccentric training of the gastrocnemius-soleus complex in chronic achilles tendinopathy results in
decreased tendon volume and intratendinous signal as evaluated by MRI
The American Journal of Sports Medicine. 32 (5): 1286-1296
Silbernagel, K., Thomeé, R., Thomée, P. & Karlsson, J. (2001)
Eccentric overload training for patients with chronic Achilles tendon pain--a randomised controlled
study with reliability testing of the evaluation methods.
Scandinavian Journal Medicine and Science in Sports 11: 197-206
48

Simunovic, Z. (1996)
LLLT therapy with trigger points technique: a clinical study on 243 patients.
Journal of Clinical Lasers in Medicine and Surgery. Aug; 14 (4): 163-7
Sløk, C. (n.d.)
Styrketræningens ABC
Downloadet fra http://content.workoutshop.dk/template/template4.asp?websideid=191 d. 06.01.06
Sorosky, B., Press, J., Plastaras, C. & Rittenberg, J. (2004)
The practical management o achilles tendinopathy.
Clinical Journal of Sports Medicine. 14: 40-44
Stanish, W., Rubinowich, R. & Curwin, S. (1986)
Eccentric exercise in chronic tendinitis.
Clinical orthopaedics and related research. : 65-68
Taylor, DC., Dalton, JD. Jr, Seaber, AV. & Garrett, WE. Jr (1990)
Viscoelastic properties of muscle-tendon units. The biomechanical effects of stretching.
American Journal of Sports Medicine. May-jun; 18(3): 300-9
Tunér, J. & Hode, L. (2002)
Laser therapy – Clinical practice and scientific background.
Prima Books.
Venlov, C. Knudsen, TG. (2001)
Bevægelse, pædagogik, træning
TBP kompendium til fysioterapeutstuderende. 4.udg.
Wilden, L. & Karthein, R. (1998)
Import of radiation of electrons and therapeutic low-level laser in regard to the mitochondrial
energy transfer.
49

Journal of clinical laser medicine & surgery. 16 (3): 159-165
Wilson, J. & Best, T. (2005)
Common overuse tendon problems: A review and recommendations for treatment.
American Family Physician. Volume 72, number 5, September 1: 811 - 818
50

Low level laser terapi til kronisk achilles tendinopati – seks case rapporter.
Anne-Sofie Muusmann, Meiken Greve og Tilde Thyrsted.
Vejleder: Bente Hovmand, fysioterapeut M Sc.
Ekstern vejleder: Pernille Herlevsen, fysioterapeut.
Kontaktperson: Meiken Greve, meiken@meikens.dk
Fysioterapeutuddannelsen, CVU Øresund, Professionsbachelorprojekt, januar 2006.
Baggrund: Low level laser terapi (LLLT) menes at kunne fremme helingen af skadede celler.
Denne behandling synes lovende til achilles tendinopati. Litteraturen peger på ekscentriske øvelser
for m. triceps surae som relevant behandling.
Formål: At beskrive og diskutere ændringer hos seks patienter med kronisk achilles tendinopati,
der i tre uger modtager LLLT i kombination med ekscentrisk træning af m. triceps surae samt
manuel behandling, efterfulgt af follow-up tre uger efter endt intervention.
Materiale og metode: Seks patienter, 21-38 år, tre kvinder og tre mænd med kronisk achilles
tendinopati blev behandlet i tre uger. Patienterne fik LLLT tre gange ugentligt og manuel
behandling efter behov. Hjemmeøvelser bestod af ekscentrisk træning af m. triceps surae og
udspænding. Vi foretog telefonisk follow-up tre uger efter sidste behandling.
Målet på KFA-niveau var at nedsætte smerteniveauet ved pinch-greb målt med VAS.
Resultatmålene på aktivitets- og deltagelsesniveau var individuelle for hver patient, reducering af
morgensmerter målt med NRS var fælles for alle patienter.
Resultater: Ved interventionens udgang havde 4/6 patienter reducerede smerter ved pinch-greb, 1
var uændret, og 1 havde øget smerteniveau. 4/6 havde reduceret deres morgensmerter og 2 havde
øgede morgensmerter. 3/6 havde både reducerede morgensmerter og smerter ved pinch-greb. Ved
follow-up havde 5/6 patienter ingen morgensmerter. På aktivitets- og deltagelsesniveau havde
halvdelen nået deres mål om at kunne genoptage aktivitet uden smerte.
Diskussion: Det synes sandsynligt at LLLT kan have haft indflydelse på den relativt hurtige
smertelindring hos de fleste patienter. Studier viser, at ekscentrisk træning kan inducere forskellige
fysiologiske forandringer i det patologiske senevæv og bedre smertesymptomerne på sigt.
Kompliance i fh.t hjemmeøvelserne var lav hos nogle patienter. Dette kunne bedres ved en tæt
terapeutisk vejledning.
Perspektivering: Der er brug for kontrollerede studier, der undersøger LLLT i fh.t. dosering og i
kombination med ekscentrisk træning til kronisk achilles tendinopati.
Emneord: LLLT, achilles, tendinopati, tendinitis, ekscentrisk træning.
51

Low level laser therapy for chronic achilles tendinopathy – six case reports
Anne-Sofie Muusmann, Meiken Greve and Tilde Thyrsted
Supervisor: Bente Hovmand, physiotherapist M Sc
External supervisor: Pernille Herlevsen, physiotherapist
Contact: Meiken Greve, meiken@meikens.dk
CVU Øresund, Faculty of Physiotherapy, Bachelor Degree in Physiotherapy, January 2006
Background: Low level laser therapy (LLLT) is believed to promote healing of damaged cells. The
treatment seems promising for achilles tendinopathy. Literature indicates that eccentric exercises for
m. triceps surae are a relevant treatment.
Purpose: To describe and discuss changes in 6 patients with chronic achilles tendinopathy, who
received LLLT combined with eccentric exercises of m. triceps surae and manual treatment for 3
weeks including follow-up after 6 weeks.
Material and method: 6 patients, age 21-38, 3 female and 3 male with chronic achilles
tendinopathy were treated for 3 weeks. The patients received LLLT 3 times a week and manual
treatment when needed. Home exercises consisted of eccentric training and stretching of m. triceps
surae. Follow-ups were carried out by telephone, 3 weeks after the last treatment. The goal on the
impairment-level was to decrease the degree of pain experienced by pinch-grip measured with
VAS. Activity- and participation-level goals were individual for each patient, however, reduced
morning pain measured by NRS, was a common goal.
Results: By the end of intervention 4/6 patients experienced less pain by pinch-grip, 1 no change
and 1increased pain. 4/6 experienced reduced morning pain, 2 increased morning pain. 3/6 had both
reduced morning pain and pain by pinch-grip. At follow-up, 5/6 patients experienced no morning
pain. At the activity- and participation-level, half had reached their goal of resuming activity
without pain.
Discussion: It is plausible that the rapid pain reduction experienced by most patients was influenced
by LLLT. Studies indicate that eccentric training induces physiological changes in pathological
tendons and reduces pain. Low compliance in relation to exercises was experienced in some
patients. This could be improved through therapeutic counselling.
Perspective: There is a need for controlled studies that examine LLLT in relation to dosage and in
combination with eccentric training for achilles tendinopathy.
Keywords: LLLT, achilles, tendinopathy, tendonitis, eccentric training
52

Elektromagnetisk stråling:
Bilag 1
Laser fysiologi
Spektrummet går fra røntgenstråler, radiobølger, og synligt lys til infrarødt lys og ultraviolet
stråling. De adskiller sig fra hinanden på frekvens og bølgelængde (Baxter 1999 s. 24). Forholdet
mellem frekvens og bølgelængde er følgende (Baxter 1999 s. 25);
λ = c / F
(Lysets bølgelængde m = lysets hastighed i m/s / frekvensen i hertz)
Udtrykket laser dækker radiation i bølgelængder ml. 600-1000 nm, og dette inkluderer både synlig
og usynlig radiation. Usynlig radiation er infrarød (Baxter 1999 s. 25).
Er lys en form for bølger eller er det partikler?:
Al radiation, der udsendes fra solen, lyspærer, bål, radiotransmission m.m. kaldes elektromagnetisk
radiation. Det er en energiform, der består af fotoner (energipakker) der flytter sig med lysets
hastighed (300.000 km pr sek.). Fotoner kan ses som bølgepartikler, der findes i bølger (som vand-
eller lydbølger), der har en defineret bølgelængde og frekvens (Tunér & Hode 2002 s. 2)
Fotoner med forskellige bølgelængder har forskellige energiniveauer (se formel i 3 s. 2)
Synligt lys har en bølgelængde mellem 400 – 800 nm. (Tunér & Hode 2002 s. 3). Væv er generelt
mere transparent til bølgelængder nær infrarød (800-1200 nm) end til synligt lys. Når en foton
absorberes, taber den al sin energi ind i materialet og bliver tilintetgjort. Denne energi transformeres
til en anden energi, oftest som varme (Tunér & Hode 2002 s. 4)
Opbygningen af low level laser apparaturet:
Der er 3 essentielle komponenter i et laser system; lasermedium, energi kilden og en mekanisk
struktur (Baxter 1999 s. 26).
Lasermediet kan enten være en gaslaser eller en halvlederlaser. Halvlederlasere, som anvendes i
vores projekt, er bygget op omkring en siliciumkrystal, der er tilført ganske små mængder af
forskellige typer grundstof, der igen er bestemmende for bølgelængden. Laseren opkaldes efter det
medie, der anvendes i proben. Vi har brugt en GaAs-(gallium-arsen) laser med en bølgelængde på
808 nm. (Harbo 2004 s. 182). Laseren laver korte pulseringer (100-200 ns) med en høj peak-kraft
(10-100 W max). Dette kaldes superpulsering. Pga. denne metode med den meget intense
lyspulsering, når strålen dybere ned i vævet end med en laser med samme bølgelængde og samme
53

udgangseffekt, der ikke har superpulsering. Alt efter vævstype kan penetreringen være så høj som
30-50 mm (Tunér & Hode 2002 s. 42+43). Energikilden er i vores tilfælde et genopladeligt batteri.
Den mekaniske struktur indeholder lasermediet inde i et centralt kammer med spejle i begge ender.
I halvlederlasere kan enden af dioden fungere som spejle (Baxter 1999 s. 28).
Når laseren tilføres elektrisk strøm, slåes elektronerne tilbage i deres grundtilstand, og de springer
dermed ud i en ydre liggende bane. Der sker så en stimuleret udstråling af elektroner, hvorefter
elektronen springer tilbage, og herved frigøres fotoner og altså lysenergi. En kædereaktion sættes i
gang, så mange flere fotoner vil blive dannet og bevæge sig med samme bølgelænge. Lyset der
dannes her er både monokromatisk (udsendes i én bølgelængde) og kohærent (lysbølgerne følges
synkront) (Harbo & Lisby 2004 s. 181).
Lys kan være ikke-polariseret eller polariseret (lineært eller cirkulært), hvilket betyder, at alle
lysbølgerne er orienteret i et plan (Baxter 1999 s. 38).
Baxter (1999 s. 23) sår tvivl om nødvendigheden af polarisering og kohærens i kliniske
laserapparater, da det er det, der gør udstyret så dyrt at lave. Der er lavet lasere med ikke-kohærente
dioder, men et definitivt svar på nødvendigheden kan ikke gives endnu.
Laserapparaterne – før og nu
Ved behandling med ældre laserapparater skal man have briller på, da strålerne er parallelle.
Powerlaseren består af spredte stråler uden linse, og briller er derfor ikke nødvendige (Kousted &
Grinsted 2005).
De nyere lasere har en større udgangseffekt. Fordelen af dette er at man får en større
indtrængningsdybde samt en kortere behandlingstid, hvilket giver et mere effektivt værktøj. Den
nyeste udvikling er en low level laser med tre behandlingshoveder, som vil mindske antallet af
punkter i behandlingen og dermed forkorte behandlingstiden yderligere.
54

Bilag 2
Diagnosticering / billeddiagnostik
Hvis man efter den kliniske undersøgelse er i tvivl om diagnosticeringen af achilles tendinopati, kan
det blive nødvendigt med billeddiagnostik. Til diagnosticering af achillessene problematikker
benytter man sig af tre forskellige metoder, som hver har deres fordele; ultralyd (UL), MR-scanning
(MRI) og colour doppler (CD).
En meget ofte anvendt metode er UL, som er let tilgængelig, hurtig, sikker og billig. Dog er der
begrænset bløddelskontrast. Man vil i akutte tilfælde kunne se væskeansamlinger. I kroniske
tilstande vil man i nogle tilfælde kunne se, at senen er fortykket og hypoekkoisk (ekkoisk =
lydmalende). I forbindelse med UL, er der udviklet et gradueringssystem til tendinopati med 3
grader, hvor 1 er en normal sene, 2 er en fortykket sene og 3 er en sene med et hypoekkoisk område
(Maffulli, Sharma & Luscombe 2004). UL er anerkendt om en reliabel metode til at undersøge
senevæv (Alfredson 2005).
MRI er mere følsom end UL. Den giver en mere omfattende information om senens indre
strukturer. F.eks. ses forskellige stadier af kronisk degeneration og man kan differentiere mellem
peritendinitis og tendinopati. (Maffulli; Sharma & Luscombe 2004)
CD er en metode, som anvendes til at studere flow, som vises i farver, der indikerer retning og
hastighed af blodflow’et. CD er en anerkendt teknik, som først for få år siden viste sig anvendelig i
undersøgelsen af senevæv. Det er dog kun et øget flow, som registreres af CD. Derfor er en normal
cirkulation ikke synlig pga. det lave blodflow i senevæv (Alfredson 2004). Ved brug af både UL og
CD er der påvist en hypervaskularisering hos patienter med strukturelle ændringer samt smerter i
achillessenen (Alfredson 2005).
Uanset hvilken metode, der anvendes, er det altid vigtigt, at sammenholde fundene med de kliniske
symptomer og undersøgelsesfund. Flere studier har vist abnorme resultater hos asymptomatiske
achillessener. Det kan dog også tænkes, at disse asymptomatiske achillessener er forløbere for
symptomatiske, dvs. at de mistænkes for, senere at udvikle achilles tendinopati (Sorosky et al
2004).
55

Bilag 3a
Den hierarkiske opbygning af en sene
Bilag 3b
Senens stress-strain kurve
Begge figurer er fra Riley (2004)
56

Kære ____________________________
Bilag 5
Informeret samtykke
Vi er 3 fysioterapeuter som er i gang med uddannelsens afsluttende
København d. 3-11-2005
Bachelorprojekt ved fysioterapeutskolen, Universitetsparken 4, 2100 København Ø.
Vi henvender os til Dem med henblik på deres deltagelse i denne case rapport. En
case rapport er en detaljeret beskrivelse af et behandlingsforløb. Formålet med
en case rapport er at beskrive og diskutere et patientforløb, således at andre
kolleger og professionen kan få indsigt i patientbehandlingen. Herved bliver det
muligt for andre fysioterapeuter at få uddybet deres viden om den
fysioterapeutiske behandling og patienternes reaktion på behandlingen.
I denne case rapport vil vi beskrive et behandlingsforløb på kroniske smerter
sv.t achillessenen.
Behandlingen vil omhandle power laser terapi, ekscentrisk muskelstræning af
lægmuskulaturen, udspænding af lægmuskulaturen og achillessenen samt manuel
behandling. Behandlingen vil foregå 3 gange om ugen over 3 uger. Hver behandling
vil vare omkring 30 minutter. Derudover vil De få udleveret en pjece med to
udspændingsøvelser og to styrketræningsøvelser, der skal laves derhjemme to
gange dagligt i de 3 uger. De vi få udleveret en træningsdagbog, hvor De dagligt
gennem de 3 uger skal nedskrive Deres fysiske aktivitet samt smerteniveau.
Case rapport forløbet vil foregå på samme måde som et almindeligt
behandlingsforløb. De vil evt. under forløbet skulle bruge ca. 15 min.
yderligere på at besvare spørgsmål ved hver behandlingsgang. De vil på ingen
måde få en ringere behandling end ellers.
Alle informationer vil naturligvis blive behandlet fortroligt og under
tavshedspligt. Når case rapporten foreligger i sin endelige form, vil man ikke
kunne genkende Dem – De bevarer fuld anonymitet. Denne case rapport indgår som
en del af undervisningen ved fysioterapeut-uddannelsen. Case rapporten vil danne
udgangspunkt for den mundtlige eksamination, der foregår i januar måned 2006.
Efter eksamen vil alle oplysninger, der er indsamlet i forbindelse med case
rapporten blive destrueret.
57

Vi vil understrege, at deltagelse i dette case rapport forløb er frivillig, og
at De på ethvert tidspunkt kan undlade at svare på spørgsmål eller afslutte
Deres deltagelse i case rapport forløbet.
Giv Dem god tid til at læse beskrivelsen igennem, inden de endeligt beslutter
Dem for at underskrive. Hvis de har spørgsmål er De velkommen til at henvende
Dem til os.
Med venlig hilsen
Tilde Thyrsted Meiken Greve Anne-Sofie Muusmann
Stud. Fys Stud. Fys Stud. Fys
Tlf. 60616286 Tlf. 28564232 Tlf. 26176670
laser@meikens.dk
Hvis de er interesseret i at deltage i case rapport forløbet, vil vi bede Dem
underskrive understående informerede samtykkeerklæring.
Jeg bekræfter herved, at jeg efter at have modtaget ovenstående information
såvel mundtligt som skriftligt indvilger i at deltage i den beskrevne
undersøgelse og behandling.
Jeg er informeret om, at deltagelse er helt frivillig, og at jeg når som helst
kan trække mit tilsagn om at deltage i case rapport forløbet tilbage, uden at
det vil påvirke min nuværende eller fremtidige behandling.
Dato:____________ Navn:________________________________________
Underskrift:
58

Anamnese:
Navn: ________________________________
Alder: ________
Bilag 6
Anamnestiske spørgsmål
Stilling: _______________________________________________
Hvilke symptomer har du på dine achillesseneproblemer?: ________________________________
_______________________________________________________________________________
Uni- eller bilateralt?: ______________________________________________________________
Hvornår indtrådte symptomerne første gang?: __________________________________________
________________________________________________________________________________
Fritidsbeskæftigelser (hvilket niveau?):________________________________________________
________________________________________________________________________________
Smertens karakter? (f.eks. brændende, svidende, borende, skærende, jagende, dumpe): __________
________________________________________________________________________________
I hvilken forbindelse har du smerter?: _________________________________________________
________________________________________________________________________________
Hvorfor tror du at problemet er opstået?: _______________________________________________
________________________________________________________________________________
Er der specielle tidspunkter på dagen hvor smerterne forværres / bedres?:_____________________
________________________________________________________________________________
Gør du noget for at lindre dine smerter og i så fald hvad?: _________________________________
________________________________________________________________________________
Tager du noget smertestillende medicin? (NSAID, corticosteroid?):____________________
________________________________________________________________________________
Er der nogle specifikke aktiviteter der lindrer / forværrer dine smerter?: ______________________
________________________________________________________________________________
59

Har du været nødt til at holde pause fra evt. aktiviteter?: __________________________________
________________________________________________________________________________
Har du andre skader?: ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Fodtøj?: _________________________________________________________________________
Har du fået foretaget en løbestilsanalyse? Evt. indlæg?: ___________________________________
________________________________________________________________________________
Har du kontaktet læge eller fysioterapeut omkring problemet og har du været i behandling for det?:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Hvis ja, hvornår fik du sidst behandling og hvilken behandling?: ____________________________
________________________________________________________________________________
Hvad savner du at kunne gøre?: ______________________________________________________
________________________________________________________________________________
Resultatmål (VAS)?:
Aktivitet: _______________________________________________________________________
Deltagelse: ______________________________________________________________________
60

Bilag 7
Behandlingspunkter med Low Level Laser
61

Bilag 9:
Smerte
Smerter er den hyppigste årsag til, at personer opsøger en behandler, ca. 67 % af alle konsultationer
har smerte som primær årsag (Danneskiold-Samsøe, Lund & Avlund 2002).
”Smerte defineres som en ubehagelig sensorisk og emotionel
oplevelse, som optræder i sammenhæng med vævsskade eller truende
vævsskade eller som om den skyldes vævsskade”
(Citat Gifford & Butler; Integrering af smertevitenskap, 1998).
Der er tre interaktive dimensioner af smerte;
Sensorisk-diskriminerende (opmærksomhed i
forhold til smertens intensitet, kvalitet,
lokalisering og adfærd).
Kognitiv-vurderende (tanker om problemet. Patienten er påvirket af viden og tidligere
erfaringer)
Motivation-affekt (følelsesmæssig reaktion, normalt negativ, som bestemmer reaktionen på
smerte f.eks. frygt).
De patofysiologiske mekanismer bag denne multidimensionelle oplevelse af smerte er:
Nociceptiv information fra nervens innervationsområde.
Perifer neurogen fra nervevæv uden for dorsalhornet i medulla spinalis og medulla
oblongata.
Central fra CNS.
Affektiv/kognitiv.
Motorisk/autonom..
De patofysiologiske mekanismer ændres over tid. Negative tanker og følelser kan bidrage til at
forstærke smerteoplevelsen pga. påvirkning af det autonome og neuroendokrine system, som
indvirker på det sensoriske system (Gifford & Butler1998).
Ordet oplevelse betyder, at faktorer som nervøsitet, rædsel og frustration spiller ind på opfattelsen
af smerte.
62

Navn: ____________________
Dag↓
Emne→
Mandag d. 7-11
Tirsdag d. 8-11
Onsdag d. 9-11
Torsdag d. 10-11
Fredag d. 11-11
Lørdag d. 12-11
Søndag d. 13-11
Mandag d. 14-11
Tirsdag d. 15-11
Onsdag d. 16-11
Torsdag d. 17-11
Fredag d. 18-11
Lørdag d. 19-11
Søndag d. 20-11
Mandag d. 21-11
Tirsdag d. 22-11
Onsdag d. 23-11
Torsdag d. 24-11
Fredag d. 25-11
Bilag 10
Træningsdagbog
Fysisk aktivitet i løbet af dagen
(inkl. Øvelser)
Smerte-niveau
under øvelserne
(0-10)
Smerte-niveau om
morgenen (0-10)
63

Bilag 11
Kritisk vurdering af et randomiseret kontrolleret studie (RCT)
Fillipin L, Mauriz J, Vedovelli K, Mereira A, Zettler C, Lech O, Marroni N & González-Gallego J
(2005)
Low-level laser therapy (LLLT) prevents oxidative stress and reduces fibrosis in rat
Indledende spørgsmål;
1. Er formålet med studiet klart?
traumatized achilles tendon
Lasers Surgery and Medicine 9999: 1-8
Det fremgår af abstraktet, at studiet undersøgte effekten af low-level laser terapi (LLLT)
målt på oxidativt stress og fibrose i en eksperimentel model af en traumatiseret
achillessene, men det fremgår ikke klart, hvad formålet er.
2. Er et randomiseret, kotrolleret studie et velegnet design til at besvare spørgsmålet?
Vi mener, at RCT designet er meget velegnet, da de gerne vil vurdere på effekt, hvilket
kræver en kontrolgruppe. Kvaliteten højnes yderligere ved at grupperne er
randomiserede.
Kan du stole på resultaterne;
3. Blev udvalget fordelt til interventions- og kontrolgruppe ved brug af en
tilfredsstillende randomiseringsprocedure?
Rotterne blev tilfældigt inddelt i 4 grupper (en kontrolgruppe, en traume-gruppe, en
traume + LLLT i 14 dage-gruppe og en traume + LLLT i 21 dage-gruppe) med 8 rotter i
hver gruppe. Da studiet er lavet på rotter, var det ikke muligt at bruge de sædvanlige
randomiseringsprocedurer.
4. Var grupperne lige ved starten af studiet?
64

Alle rotter var hankøn med en vægt ml 250-300 g. De havde alle været i bure med en
temperatur på 24 0 C og en døgncyklus på 12 timers lys og 12 timers mørke. De havde
alle fri adgang til føde og vand. Eksperimentet blev udført i overensstemmelse med
”Guiding Principles for Research Involving Animals (NAS)”. Så vi mener, at de var lige
ved base-line.
5. Blev grupperne behandlet ens lige bortset fra tiltaget som evalueres?
Alle rotter, også dem i kontrolgruppen, blev bedøvet for at sikre standardisering. Dog fik
kontrolgruppen samt traume-gruppen ikke placebo LLLT. Så vi mener ikke, at de blev
behandlet helt ens.
6. Blev deltagere, sundhedspersonale og forskere blindet mht. interventions- og
kontrolgruppe?
Den patolog, der vurderede vævsprøverne, var blindet i fh.t rotternes opdeling. Det
fremgår ikke af teksten om deltagerne (rotterne) eller behandlerne var blindet, men det
var nok ikke muligt.
7. Blev der redegjort for alle deltagerne i slutningen af studiet?
Der blev redegjort for alle rotterne i slutningen af studiet.
Hvad fortæller resultaterne;
8. Hvad er resultatet i dette studie?
Traumet stimulerede kollagen formationen (+ 223 % vs. kontrolgruppen).
Oxidativt stress blev synligt øget i traume-gruppen (+ 336 % TBARS og + 266 % QL vs.
kontrolgruppen). Måling af oxidativt stress ud fra TBARS-faktoren viste ikke signifikant
forskel mellem LLLT-14-gruppen, LLLT-21-gruppen og kontrolgruppen. Måling af
oxidativt stress ud fra QL-faktoren viste en signifikant øgning i både LLLT-14-gruppen
og LLLT-21-gruppen. SOD-aktiviteten blev øget i både LLLT-14-gruppen og LLLT-21-
ruppen (henholdsvis 81 % og 105 %).
9. Hvor præcise er resultaterne?
65

Der er angivet p-værdier, hvor en P-værdi på