ÀRSBERETNING 2011 - Frederiksberg Hospital

22
årsberetning 2011 Klinisk Biokemisk Afdeling
8 aKKreditering
8.1 danaK-akkreditering
KBA har siden september 2009 været akkrediteret
af dAnAK efter laboratorieakkrediteringsstandarden
DS/EN ISO 15189 ”Medicinske
laboratorier – særlige krav til kvalitet og kompetence”.
i maj 2011 var dAnAK på tilsynsbesøg på KBA.
ved besøget fandt assessorerne 5 afvigelser, som
alle kunne korrigeres hurtigt. i rapporten fra besøget
skrev den ledende assessor bl.a. følgende:
”Besøget er gennemført i en god og konstruktiv
stemning, hvor personalet har været yderst
behjælpeligt med at finde ønsket materiale frem.
Prøvningsdemonstrationer blev gennemført på
overbevisende vis. Kvalitetsstyringssystemet
synes veldimensioneret og godt implementeret.
Akkrediteringen er ved at have fundet et fornuftigt
niveau. der ses god vilje til optimering af
systemet.”
i forbindelse med dAnAK-akkrediteringen i
2011 blev alle analyser genakkrediteret. Akkrediteringen
blev desuden udvidet med urinanalyserne
udført på coBAs 6000 samt ctd/AnA
screening (BinAB).
8.1.1 interne audit
KBA gennemfører interne audits af hovedelementerne
i kvalitetsstyringssystemet mindst en
gang årligt. de interne audits har til formål at
vise, at kvalitetssystemet lever op til de relevante
standarder, og at vejledninger og instrukser efterleves
og er indarbejdet i de daglige arbejdsgange.
i 2011 blev der gennemført 9 interne audits på
KBA.
8.1.2 ledelsens evaluering
Afdelingsledelsen evaluerer KBA’s kvalitetsstyringssystem
to gange årligt med henblik på
løbende forbedring. i evalueringen indgår bl.a.
opfyldelse af kvalitetsmål, analyse af afvigelser og
rapporter fra interne og eksterne audits, status
for korrigerende og forebyggende handlinger
og deres virkning, gennemgang af klager, analyserepertoire
og svartider samt bedømmelse af
leverandører.
8.1.3 dokumentstyring
KBA anvender dokumentstyringssystemet d4
infonet til styring af dokumenter, som indgår i afdelingens
kvalitetsstyringssystem. ved udgivelse af
nye dokumenter, sendes en e-mail til de relevante
medarbejdere med anmodning om læsekvittering,
når dokumentet er læst.
Alle kvalitetsstyringssystemets dokumenter gennemses
som minimum hvert andet år for at sikre,
at de fortsat er egnede og opfylder gældende
krav.
KBA havde ved udgangen af 2011 i alt 418
dokumenter i d4 infonet. Heraf var 259 enten
udgivet eller opdateret i 2011.
region Hovedstaden indførte i 2011 et nyt fælles
regionalt dokumentstyringssystem (viP). KBAdokumenter,
som vedrører det kliniske personale
på Frederiksberg Hospital, håndteres her.
8.1.4 ekstern kvalitetssikring
ekstern overvågning af analysekvaliteten foretages
ved deltagelse i eksterne kvalitetssikringsprogrammer,
hvor prøver med ukendt indhold
af forskellige komponenter analyseres, og resultaterne
sammenlignes med øvrige deltagende
laboratorier. Programmerne dækker KBA’s
analyserepertoire, hvor det er muligt, og er tilgængelige
gennem deKs og samarbejdspartnerne
Labquality, DGKL, UK NEQAS og ECAT. I visse
programmer er opgivet referencemetodeværdier,
i andre sammenlignes med konsensusværdier.
KBA har i 2011 indsendt 1187 resultater fordelt
på mere end 100 komponenter. Antal afvigende
resultater var 34, hvilket svarer til 2,9 %.
da opgørelsen blev lavet, havde KBA endnu ikke
modtaget svar på 8 komponenter udført i 2011.