NELLY - Arbejdsulykke den 27. marts 2005 - Søfartsstyrelsen
NELLY - Arbejdsulykke den 27. marts 2005 - Søfartsstyrelsen
NELLY - Arbejdsulykke den 27. marts 2005 - Søfartsstyrelsen
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Søulykkesrapporten er udsendt <strong>den</strong> 31. oktober <strong>2005</strong><br />
Sagsnummer <strong>2005</strong>03355<br />
SØFARTSSTYRELSEN, Vermundsgade 38 C, 2100 København Ø.*<br />
Tlf. 39 17 44 00, Fax: 39 17 44 16 CVR-nr.: 29 83 16 10<br />
E-Mail: oke@dma.dk - www.sofartsstyrelsen.dk<br />
Søulykkesrapporten kan også findes på <strong>Søfartsstyrelsen</strong>s hjemmeside<br />
www.sofartsstyrelsen.dk under Ulykkesopklaring.<br />
Opklaringsenhe<strong>den</strong><br />
Opklaringsenhe<strong>den</strong> undersøger søulykker og alvorlige personulykker på danske handels-<br />
og fiskeskibe. Enhe<strong>den</strong> undersøger ligeledes søulykker i danske farvande, hvor<br />
u<strong>den</strong>landske skibe er involveret.<br />
Formål<br />
Formålet med Opklaringsenhe<strong>den</strong>s undersøgelse er at tilvejebringe oplysninger om de<br />
faktiske omstændigheder ved ulykken og at klarlægge de årsager og det begivenhedsforløb,<br />
som har ført til ulykken, med henblik på at der af <strong>Søfartsstyrelsen</strong> eller andre<br />
kan træffes foranstaltninger for at reducere risikoen for gentagelser.<br />
Undersøgelsen sigter ikke mod at tage stilling til de strafferetlige eller erstatningsretlige<br />
aspekter ved ulykkerne.<br />
Opklaringsenhe<strong>den</strong>s undersøgelsesarbejde foregår adskilt fra <strong>Søfartsstyrelsen</strong>s øvrige<br />
funktioner og virksomhed.<br />
Indberetning<br />
Når et dansk handels- eller fiskeskib er involveret i en søulykke eller en alvorlig personulykke,<br />
skal Opklaringsenhe<strong>den</strong> straks underrettes.<br />
Telefon 39 17 44 00<br />
Telefax 39 17 44 16<br />
E-post: oke@dma.dk<br />
U<strong>den</strong> for kontortid kan Opklaringsenhe<strong>den</strong> træffes<br />
på telefon 23 34 23 01<br />
Søulykkesrapport fra Opklaringsenhe<strong>den</strong><br />
Side 2
Indholdsfortegnelse<br />
1 Resumé .................................................................................................................. 3<br />
2 Undersøgelsen ....................................................................................................... 3<br />
3 Faktuelle oplysninger.............................................................................................. 4<br />
3.1 Ulykkesdata .................................................................................................... 4<br />
3.2 Sejladsdata ..................................................................................................... 4<br />
3.3 Skibsdata ........................................................................................................ 4<br />
3.4 Vejrdata........................................................................................................... 5<br />
3.5 Besætningsdata .............................................................................................. 5<br />
3.6 Hændelsesforløb............................................................................................. 6<br />
3.7 Eftersøgnings- og redningsaktionen ............................................................... 8<br />
3.8 Styresvigt ........................................................................................................ 9<br />
3.9 Arbejdspladsvurdering .................................................................................... 9<br />
3.10 Syn.................................................................................................................. 9<br />
3.11 Lovgivning....................................................................................................... 9<br />
4 Analyse ................................................................................................................... 9<br />
4.1 Overbordfaldet ................................................................................................ 9<br />
5 Konklusion ............................................................................................................ 10<br />
1 Resumé<br />
<strong>NELLY</strong> sejlede ud, med to mand om bord, fra Havneby til fiskeri efter hesterejer i området<br />
2 – 3 sømil vest af Rømø. Skibets fart var ca. 8 knob, og <strong>den</strong> medgående strøm<br />
var ca. 2½ knob.<br />
Under sejladsen ud begyndte de at gøre klar til at sætte ud. Bedsteman<strong>den</strong> eftergik<br />
rutinemæssigt løftet for at reparere evt. småskader, og kort efter gik fiskeskipperen i<br />
gang med at gøre klar i styrbord side med bommen og bomskoene.<br />
For bedre at kunne komme til at udføre arbejdet stod fiskeskipperen med det ene ben<br />
på lønningen og med det andet ben på bommen, der lå i nogle hvilebeslag langs skibssi<strong>den</strong><br />
over lønningen.<br />
Pludselig gled bommen ud og kom til at hænge skråt med agteren<strong>den</strong> i vandskorpen<br />
og med <strong>den</strong> forreste ende pegende ca. 45° opad, hvorved fiskeskipperen faldt i vandet<br />
og druknede.<br />
2 Undersøgelsen<br />
Opklaringsenhe<strong>den</strong> har om bord besigtiget skibet ved kaj i Havneby og modtaget forklaring<br />
fra bedsteman<strong>den</strong>.<br />
Opklaringsenhe<strong>den</strong> har modtaget rapport om ulykken fra politiet i Tønder.<br />
Opklaringsenhe<strong>den</strong> har fra Søværnets Operative Kommando modtaget SAR-rapport<br />
om eftersøgningen.<br />
Søulykkesrapport fra Opklaringsenhe<strong>den</strong><br />
Side 3
3 Faktuelle oplysninger<br />
3.1 Ulykkesdata<br />
Ulykkestype (hændelsen i detaljer) <strong>Arbejdsulykke</strong><br />
Ulykkens karakter Personulykke<br />
Ulykkesdato og tidspunkt <strong>27.</strong> <strong>marts</strong> <strong>2005</strong>, klokken 19.05<br />
Ulykkesposition Rømø Dyb, ca. 400 meter fra Sønderstrand<br />
55°04,8’ N - 008°28 Ø<br />
Ulykkesområde Nordsøen in<strong>den</strong> for EEZ<br />
Omkomne Fiskeskipperen<br />
Evakuering af tilskadekomne Nej<br />
Skib forladt (redningsbåd eller flåde<br />
anvendt)<br />
Nej<br />
3.2 Sejladsdata<br />
Sejladsens fase Under sejlads i åbent farvand<br />
Fiskeriets fase På vej til fiskepladsen<br />
Afgangshavn Havneby, Rømø<br />
Afgangsdato og tidspunkt <strong>27.</strong><strong>marts</strong> <strong>2005</strong>, klokken 18.00<br />
3.3 Skibsdata<br />
Navn <strong>NELLY</strong><br />
Hjemsted Havneby<br />
Kaldesignal OZZD<br />
Kontrolnummer H 1326<br />
Havnekendingsnummer HV 80<br />
Register Dansk skibsregister<br />
Flagland Danmark<br />
Byggeår 1992<br />
Skibstype Fiskefartøj<br />
Fiskeskibstype Bomtrawler<br />
Trawlmetode Rejebomtrawl<br />
Bruttotonnage 37 BT<br />
Klassifikationsselskab Uklasset<br />
Længde 16,07 meter<br />
Maskineffekt 145 kW<br />
Skrogkonstruktion Lukket fartøj<br />
Fartsområde Syd for 57° og nord for 53° nordlig bredde<br />
in<strong>den</strong> for 15 sømil af <strong>den</strong> jyske vestkyst<br />
Regelgrundlag Meddelelser fra <strong>Søfartsstyrelsen</strong> E<br />
Meddelelser fra <strong>Søfartsstyrelsen</strong> A<br />
Søulykkesrapport fra Opklaringsenhe<strong>den</strong><br />
Side 4
Foto: Opklaringsenhe<strong>den</strong> <strong>NELLY</strong> ved kaj i Havneby<br />
3.4 Vejrdata<br />
Vind – retning og hastighed i m/s Hård østlig vind<br />
Bølgehøjde Dønning, 0,5 – 1 meter<br />
Strøm Stærk udadgående strøm<br />
Sigtbarhed God<br />
Lysforhold Mørkt<br />
Søvandstemperatur 4° C<br />
3.5 Besætningsdata<br />
Antal besætningsmedlemmer 2<br />
Bemandingsfastsættelse Ifølge lov om skibes besætning, lov nr. 15<br />
af 13. januar 1997 samt bekendtgørelse<br />
nr. 833 af 10. november 1999:<br />
• Fiskeskipper af 3. grad<br />
• Bedstemand med bevis som bed-<br />
Stilling om bord. Funktion på ulykkestidspunkt.<br />
(Besætningsmedlemmer relevant for<br />
ulykke).<br />
Fiskeskipper 47 år<br />
Bedstemand 54 år<br />
Søulykkesrapport fra Opklaringsenhe<strong>den</strong><br />
Side 5<br />
stemand i fiskeskibe<br />
Alder, sønæringsbeviser, certifikater, uddannelse,<br />
sejltid.
3.6 Hændelsesforløb<br />
Det følgende i dette afsnit er baseret på bedsteman<strong>den</strong>s forklaring:<br />
<strong>NELLY</strong> havde ligget i Havneby si<strong>den</strong> torsdag <strong>den</strong> 24. <strong>marts</strong> <strong>2005</strong> om formiddagen og<br />
sejlede ud fra Havneby søndag aften <strong>den</strong> <strong>27.</strong> <strong>marts</strong> klokken ca. 18.00 til fiskeri efter<br />
hesterejer 2 - 3 sømil vest af Rømø.<br />
Der var hård, østlig vind, lidt dønning, udadgående stærk strøm og god sigtbarhed.<br />
Skibets fart var ca. 8 knob, og <strong>den</strong> medgående strøm var ca. 2½ knob.<br />
Om bord var fiskeskipperen og bedsteman<strong>den</strong>.<br />
De sejlede i knapt to timer, og efter en kop kaffe, hvor de drøftede, hvor der skulle sættes<br />
redskaber ud, begyndte de at gøre klar til at sætte ud. Bedsteman<strong>den</strong> gik ud på<br />
dækket og begyndte rutinemæssigt at eftergå løftet for at reparere evt. småskader.<br />
Ca. 10 minutter senere kom også fiskeskipperen på dækket. Han gik i gang med at<br />
gøre klar i styrbord side med bommen og bomskoene.<br />
Hver bom ligger langs skibssi<strong>den</strong> over lønningen (se billede på side 5).<br />
Bomskoene sidder i hver sin ende af bommen, hvor de kan dreje om bommen (se billede<br />
ne<strong>den</strong>for).<br />
Foto: Opklaringsenhe<strong>den</strong> Bomskoen på styrbord bom, set agterfra<br />
Fiskeskipperen skulle tippe <strong>den</strong> agterste bomsko udad, og til det skulle han bruge en<br />
kort kæde med et huggeled for at kunne tippe bomskoen. For bedre at kunne komme til<br />
at udføre arbejdet stod han med det ene ben på lønningen og med det andet ben på<br />
bommen.<br />
Søulykkesrapport fra Opklaringsenhe<strong>den</strong><br />
Side 6
Bommen lå langs skibssi<strong>den</strong>, men på grund af skævhed lå <strong>den</strong> ikke helt rigtigt nede i<br />
det agterste hvilebeslag, <strong>den</strong> lå derimod oppe på kanten af beslaget (se billeder ne<strong>den</strong>for).<br />
Foto: Opklaringsenhe<strong>den</strong><br />
Foto: Opklaringsenhe<strong>den</strong><br />
Søulykkesrapport fra Opklaringsenhe<strong>den</strong><br />
Side 7<br />
Billedet ovenfor viser, hvordan bommen<br />
lå på kanten af det agterste beslag.<br />
Billedet til venstre viser, set agterfra, <strong>den</strong><br />
styrbord bom, som er bøjet.<br />
Skibet ligger langs kaj i Havneby.
Pludselig, måske på grund af en bevægelse i skibet, gled bommen ud og kom til at<br />
hænge skråt med agteren<strong>den</strong> i vandskorpen og med <strong>den</strong> forreste ende pegende ca.<br />
45° opad.<br />
Fiskeskipperen faldt i vandet.<br />
Bedsteman<strong>den</strong> kastede straks en gaj ud til fiskeskipperen. Han kunne ikke se ham i<br />
vandet.<br />
Bedsteman<strong>den</strong> løb dernæst ind i styrehuset, stoppede skibet og kaldte hjælp fra andre<br />
skibe i området på VHF kanal 11. Han hørte fra dækket, hvor han straks var løbet tilbage,<br />
at der fra skibet HAVSAND blev slået alarm til Lyngby Radio, og at Lyngby Radio<br />
udsendte en Pan Pan Pan melding.<br />
Bedsteman<strong>den</strong> kunne ikke opgive <strong>den</strong> nøjagtige position, hvor fiskeskipperen var faldet<br />
over bord, da skibet på ulykkestidspunktet sejlede med ca. 10 knob over grun<strong>den</strong>, men<br />
han opgav til Lyngby Radio <strong>den</strong> aktuelle position fra GPS. Han ville vende skibet, men<br />
kunne ikke, fordi noget af trawlet var røget med ud til styrbord, og der var risiko for, at<br />
det ville gå i skruen, hvis han drejede styrbord rundt<br />
Det viste sig også, u<strong>den</strong> at bedsteman<strong>den</strong> kan forklare hvorfor, at roret havde sat sig<br />
fast ca. 40 ° til styrbord. Ydermere var manøvremulighederne begrænset af, at skibet<br />
var tæt på en kant (revle), som skibet også rørte ved.<br />
Ca. et kvarter senere ankom en helikopter til området. Fra helikopteren anmodede man<br />
om, at bommen og trawlet blev bjærget, hvis man fandt fiskeskipperen og skulle bjærge<br />
ham op af vandet. Bedsteman<strong>den</strong> sørgede for at bjærge redskaberne.<br />
Et andet fiskeskib, CECILIE, kom til assistance i løbet af ca. 15 minutter.<br />
CECILIE kunne til at begynde med ikke sejle helt hen til <strong>NELLY</strong> på grund af revlen, og<br />
man måtte derfor vente på, at <strong>NELLY</strong> drev over til CECILIE, hvorefter en mand fra<br />
CECILIE sprang om bord i <strong>NELLY</strong>.<br />
Da <strong>NELLY</strong> ikke kunne manøvreres, fik man arrangeret slæb fra CECILIE, der slæbte<br />
skibet ind til Havneby.<br />
3.7 Eftersøgnings- og redningsaktionen<br />
Efter alarmeringen via Lyngby Radio iværksatte Søværnets Operative Kommando en<br />
eftersøgnings- og redningsaktion med deltagelse af bl.a. helikoptere, redningskøretøj<br />
fra Redningsstation Rømø, redningsfartøjer fra redningsstationerne Esbjerg, Rømø og<br />
Sønderho, marinehjemmeværnsfartøjet CLARE, et tysk redningsfartøj fra Sylt, politiet<br />
og fem fiskefartøjer.<br />
Eftersøgningen, der varede til midnat og blev genoptaget fra land næste morgen, førte<br />
ikke til, at fiskeskipperen blev fundet.<br />
Med skibet ved kaj i Havneby blev der udført en dykkerundersøgelse for at se, om fiskeskipperen<br />
sad fast ved skibets ror, skrue eller u<strong>den</strong>bords kølerør. Det var ikke tilfældet.<br />
Fiskeskipperen blev <strong>den</strong> 12. april <strong>2005</strong> fundet druknet ved Sønderstrand nær Lister<br />
Dyb, på lægt vand og ikke langt fra ulykkesstedet.<br />
Søulykkesrapport fra Opklaringsenhe<strong>den</strong><br />
Side 8
3.8 Styresvigt<br />
Da skibet var blevet bugseret i havn, afprøvede personel fra Redningsstation Rømø<br />
skibets styre- og manøvregrej. Der blev ikke konstateret tekniske fejl eller funktionssvigt.<br />
3.9 Arbejdspladsvurdering<br />
Der var ikke udarbejdet arbejdspladsvurdering for skibet.<br />
3.10 Syn<br />
Skibet stod for at skulle gennemgå periodisk syn ved <strong>Søfartsstyrelsen</strong>. Fiskeskipperen<br />
havde aftalt tid og sted for synet med <strong>Søfartsstyrelsen</strong>.<br />
3.11 Lovgivning<br />
Tekniske forskrifter om bygning og udstyr m.v., gæl<strong>den</strong>de for dette skib, er ”Meddelelser<br />
fra <strong>Søfartsstyrelsen</strong> E”.<br />
Tekniske forskrifter om arbejdsmiljø i skibe, gæl<strong>den</strong>de for dette skib, er ”Meddelelser<br />
fra <strong>Søfartsstyrelsen</strong> A ”. Ifølge disse forskrifter skulle der være udarbejdet en arbejdspladsvurdering.<br />
4 Analyse<br />
4.1 Overbordfaldet<br />
Frigørelse af bommene og herefter udsvingning af bommene var et led i arbejdet med<br />
at udsætte trawlet.<br />
For at frigøre bommene skulle bomskoene vippes udad.<br />
For at vippe bomskoene skulle en kort kæde hugges an i bomskoen.<br />
Det var dette arbejde, fiskeskipperen var i gang med, og han var trådt op på lønningen<br />
og støttede med det ene ben på bommen for nemmere at komme til at hugge kæ<strong>den</strong> i<br />
bomskoen.<br />
Mens fiskeskipperen stod således, smuttede bommen ud af det agterste beslag, og<br />
fiskeskipperen blev kastet over bord.<br />
Der var hård vind og dønning i området, hvor de gjorde klar til at sætte redskaber ud.<br />
Skibet bevægede sig i dønningerne.<br />
Skibet sejlede 10 knob.<br />
Bommen lå ikke på plads i det agterste beslag, fordi bommen var skæv.<br />
Bommen var ikke surret fast.<br />
Fiskeskipperen stod med et ben på bommen og et ben på lønningen.<br />
Fiskeskipperen har ved sin vægt givet bommen et ekstra tryk.<br />
Det kan ikke afgøres, hvorvidt en enkelt af disse forhold eller en kombination af disse<br />
medførte, at bommen smuttede ud af sit beslag.<br />
Søulykkesrapport fra Opklaringsenhe<strong>den</strong><br />
Side 9
Det kan imidlertid konstateres, at fiskeskipperen havde placeret sig selv i en usikker<br />
position.<br />
Det kan også konstateres, at der ikke var udarbejdet en arbejdspladsvurdering for det<br />
pågæl<strong>den</strong>de arbejde – udsætning af redskaber.<br />
Opklaringsenhe<strong>den</strong> mener, at en arbejdspladsvurdering kunne have hjulpet fiskeskipperen<br />
med retningslinier om håndteringen af bomme og bomsko.<br />
5 Konklusion<br />
Følgende forhold førte til, at arbejdsulykken skete:<br />
• Bommen lå ikke sikkert i beslaget.<br />
• Bommen var ikke surret.<br />
• Fiskeskipperen stod usikkert placeret på bommen og lønningen.<br />
Søulykkesrapport fra Opklaringsenhe<strong>den</strong><br />
Side 10