29.07.2013 Views

Figur 1 - Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase

Figur 1 - Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase

Figur 1 - Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase

SHOW MORE
SHOW LESS

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

5. UDGAVE 2010<br />

Side 5<br />

Formandsberetning<br />

DSTH 2010<br />

Side 8<br />

Abstracts fra DSTHs<br />

efterårsmøde 2010<br />

Side 12<br />

Vigtige studier fra American Heart<br />

Association møde 2010<br />

Side 18<br />

Koagulationssystemer<br />

hos hvirvelløse dyr<br />

Side 25<br />

Anmeldelse af kursus<br />

i trombose <strong>og</strong> hæmostase


Håndtering af den antitrombotiske behandling hos patienter ...<br />

CoaguChek® XS <strong>og</strong> CoaguChek® XS Plus<br />

For patienter i AK-behandling er nøjagtighed <strong>og</strong> præcision altafgørende<br />

For patienter i AK-behandling er det vigtigt, at du ved, at<br />

INR-målingerne er både præcise <strong>og</strong> nøjagtige, så du uden<br />

bekymring kan justere patienternes medicin <strong>for</strong> at opnå<br />

terapeutisk niveau.<br />

Roche Diagnostics har 15 års erfaring inden <strong>for</strong> nær-patient<br />

INR-måling <strong>og</strong> er global markedsleder. I hele verden<br />

anvendes CoaguChek systemer af sundhedspersonale til<br />

professionel brug <strong>og</strong> af patienter til hjemmemåling.<br />

side 2<br />

DSTH FORUM 2005<br />

Ønsker du mere in<strong>for</strong>mation om CoaguChek® XS<br />

til hjemmemåling eller CoaguChek® XS Plus til<br />

professionel brug, så ring til os på telefonnummer<br />

36399952<br />

CoaguChek ®<br />

Because it’s my life<br />

Roche Diagnostics A/S<br />

Industriholmen 59<br />

2650 Hvidovre<br />

www.coaguchek.com<br />

En idé?<br />

Indlæg<br />

DSTH tilskynder alle, der læser dette blad, til <strong>for</strong>tsat at fremsende indlæg.<br />

Vi efterlyser især indlæg, der har en generel interesse <strong>for</strong> vore medlemmer.<br />

Autoreferater fra afhandlinger inden <strong>for</strong> DSTH's interesseområder kan frit<br />

fremsendes <strong>og</strong> vil blive bragt løbende.<br />

Indlæg sendes i elektronisk <strong>for</strong>m (Word-fil). For at lette det redaktionelle<br />

arbejde, bør indlægget ikke <strong>for</strong>materes unødigt (ingen tabuleringer <strong>og</strong><br />

manuel orddeling). Der må anvendes fed <strong>og</strong> kursiv samt variation i skriftstørrelsen<br />

<strong>for</strong> at anskueliggøre ønskede fremhævelser, mellemrubrikker<br />

<strong>og</strong> overskrifter m.m. Brug ens markering <strong>for</strong> det samme gennem hele<br />

materialet. Redaktionen <strong>for</strong>beholder sig d<strong>og</strong> ret til at <strong>for</strong>etage<br />

typ<strong>og</strong>rafiske tilretninger af hensyn til bladets samlede layout.<br />

Indgår der grafiske elementer (billeder, tabeller, figurer o. lign)<br />

i dokumentet, bedes disse, om muligt, vedhæftes som PDF-<br />

eller JPEG-filer.<br />

Alle indlæg fremsendes pr. mail til:<br />

Steen E. Husted (videnskabelig redaktør)<br />

Århus Sygehus, Med. Kardiol<strong>og</strong>isk afd. A<br />

Tage Hansens Gade 2<br />

8000 Århus C<br />

Tlf.: 89497613 el. 89497927<br />

E-mail: steehust@rm.dk<br />

Materialet vil, efter vurdering af bestyrelsen, kunne lægges<br />

ud på hjemmesiden. Det vil, på kontraktvilkår, være muligt<br />

<strong>for</strong> industrien, at få præsenteret de nyeste resultater inden<br />

<strong>for</strong> tromboseområdet. Interesserede bedes kontakte<br />

sekretariatet.<br />

Deadline <strong>for</strong> indlevering af materiale i 2011<br />

Deadline til blad nr. 1: 21. februar 2011<br />

Deadline til blad nr. 2: 25. april 2011<br />

Deadline til blad nr. 3: 20. juni 2011<br />

Deadline til blad nr. 4: 5. september 2011<br />

Deadline til blad nr. 5: 21. november 2011<br />

Annoncein<strong>for</strong>mation<br />

Se www.dsth.dk eller kontakt redaktionen<br />

Grafisk tilrettelæggelse <strong>og</strong> produktion<br />

SOLOMET – Graphic solutions<br />

E-mail: mail@solomet.dk<br />

Web: www.solomet.dk<br />

Kolofon <strong>og</strong> praktiske oplysninger ...<br />

5. udgave 2010<br />

DSTHForum<br />

Nr.: 5/5-2010<br />

ISSN: 1602-6918<br />

Oplag: 600 stk.<br />

Udgiver<br />

<strong>Dansk</strong> <strong>Selskab</strong> <strong>for</strong> <strong>Trombose</strong><br />

<strong>og</strong> <strong>Hæmostase</strong> (DSTH)<br />

Redaktør<br />

Steen E. Husted (videnskabelig redaktør)<br />

Århus Sygehus, Med. Kardiol<strong>og</strong>isk afd. A<br />

Tage Hansens Gade 2<br />

8000 Århus C<br />

Tlf.: 89497613 el. 89497927<br />

E-mail: steehust@rm.dk<br />

DSTH’s sekretariat<br />

Att.: Anita Sylvest Andersen<br />

Gynækol<strong>og</strong>isk Obstetrisk, Enhed G0111<br />

Hillerød Hospital<br />

Helsevej 2<br />

3400 Hillerød<br />

Tlf.: 48296828<br />

E-mail: asan@noh.regionh.dk<br />

Grafisk layout<br />

SOLOMET – Graphic solutions<br />

E-mail: mail@solomet.dk<br />

side 3


101076 DIX © LEO OKT 2010 CVR. NO. 56759514. ALLE LEO VAREMÆRKER SOM ER NÆVNT, EJES AF LEO GROUP<br />

innohep ® tinzaparin<br />

Nu som sikkerhedssprøjte<br />

Reducerer risikoen <strong>for</strong> stikskader<br />

- <strong>for</strong> dig <strong>og</strong> <strong>for</strong> patienten 1<br />

innohep ® et godt partnerskab<br />

i antikoagulationsbehandlingen<br />

Tilskuds-<br />

berettiget<br />

PRODUKTINFORMATION: SE BAGERST I BLADET<br />

Formandsberetning DSTH 2010<br />

2010 har været endnu et travlt år<br />

med mange ud<strong>for</strong>dringer ...<br />

Af: Anna-marie Bloch Münster, <strong>for</strong>mand <strong>for</strong> DSTH<br />

Ifølge vedtægterne er selskabets <strong>for</strong>mål:<br />

» At øge kendskabet til trombose<strong>og</strong><br />

hæmostasesygdomme<br />

» At styrke danske lægers uddannelse<br />

inden <strong>for</strong> dette område<br />

» At fremme den teoretiske <strong>og</strong> kliniske<br />

<strong>for</strong>skning inden <strong>for</strong> trombose <strong>og</strong><br />

hæmostase<br />

» At skabe kontakt mellem de <strong>for</strong>skellige<br />

grene inden <strong>for</strong> trombose- <strong>og</strong> hæmostase<strong>for</strong>skning<br />

i Danmark<br />

» At etablere samarbejde med tilsvarende<br />

selskaber i andre lande<br />

» At yde sagkyndig rådgivning til myndigheder<br />

<strong>og</strong> retsvæsen i Danmark<br />

<strong>Selskab</strong>ets <strong>for</strong>mål skal fremmes:<br />

» Ved afholdelse af videnskabelige<br />

møder, symposier <strong>og</strong> undervisning<br />

» Ved nedsættelse af udvalg <strong>og</strong> arbejdsgrupper<br />

til varetagelse af særlige<br />

opgaver<br />

» Ved deltagelse i nationalt <strong>og</strong> internationalt<br />

samarbejde<br />

» Ved udarbejdelse af trykt materiale<br />

For at fremme selskabets <strong>for</strong>mål har DSTH i det indeværende<br />

år afholdt årsmøde d. 16. april i Auditoriet på<br />

Skejby Sygehus. Årsmødets fokus denne gang var "Invasive<br />

<strong>og</strong> operative indgreb på patienter i antitrombotisk<br />

behandling. Klinisk praksis <strong>og</strong> perspektiver i Danmark<br />

2010”. På mødet blev netop DSTH's styrke, tværfagligheden,<br />

understreget, idet både thoraxkirurgernes,<br />

kardiol<strong>og</strong>ernes, anæstesiol<strong>og</strong>ernes <strong>og</strong> parenkymkirurgernes<br />

synsvinkler på de ud<strong>for</strong>dringer den antikoagulerende<br />

<strong>og</strong> antitrombotiske behandling medfører <strong>for</strong> os <strong>og</strong><br />

patienterne i <strong>for</strong>bindelse med akutte såvel som elektive<br />

invasive indgreb blev diskuteret.<br />

Årsmødets fokus var "Invasive<br />

<strong>og</strong> operative indgreb på patienter<br />

i antitrombotisk behandling.<br />

Klinisk praksis <strong>og</strong> perspektiver<br />

i Danmark 2010” ...<br />

På mødet blev <strong>og</strong>så de mest gennemgribende ændringer<br />

i den tidligere publicerede rapport om perioperativ<br />

regulering af antitrombotisk behandling gennemgået.<br />

Rapporten er nu sendt i høring frem til 20. december<br />

2010, <strong>og</strong> vi håber på, at rigtig mange vil læse rapporten<br />

grundigt igennem <strong>og</strong> kommentere.<br />

Fortsætter på side 6 ...<br />

side 5


Fortsat fra side 5 ...<br />

I 2010 har DSTH ligeledes i dagene 25.-27. oktober afholdt<br />

et diagnostik <strong>og</strong> behandlingskursus med titlen ”Diagnostisk<br />

<strong>og</strong> behandling af tromboemboliske sygdomme <strong>og</strong><br />

blødning” på Hotel Ebeltoft Strand. Kurset var opdelt i 4<br />

hovedsessioner.<br />

1. Session omhandlende diagnostisk af hæmostase<strong>for</strong>styrrelser,<br />

udførelse <strong>og</strong> tolkning af hæmostaseundersøgelser.<br />

2. Session venøs trombose, klinisk præsentation, diagnostik<br />

<strong>og</strong> behandling.<br />

3. Session arteriel trombose, patofysiol<strong>og</strong>i, det akutte koronare<br />

syndrom, perifer trombose <strong>og</strong> cerebrovaskulær<br />

præsentation af trombotiske manifestationer.<br />

4. Session blødning (erhvervet <strong>og</strong> arvelig blødningstendens),<br />

funktionel hæmostase <strong>og</strong> blodkomponentterapi,<br />

behandling af massiv blødning <strong>og</strong> håndtering af<br />

antitrombotisk behandling ved invasive procedurer.<br />

Kurset fik en fantastisk flot evaluering, <strong>og</strong> på DSTH´s vegne<br />

vil jeg gerne takke alle de fantastisk engagerede undervisere<br />

samt motiverede kursister.<br />

Med hensyn til fremtidige kurser så har DSTH allerede i<br />

samarbejde med <strong>Dansk</strong> <strong>Selskab</strong> <strong>for</strong> Klinisk Biokemi planlagt<br />

et nyt diagnostik <strong>og</strong> behandlingskursus fra d. 4.-8.<br />

oktober 2011 i Aalborg.<br />

Sidst med ikke mindst har DSTH lige afholdt et velbesøgt<br />

efterårsmøde d. 11. november i Auditoriet, Rigshospitalet.<br />

Efterårsmødet bød på mange rigtig spændende <strong>og</strong> innovative<br />

<strong>for</strong>edrag fra de yngre hæmostasiol<strong>og</strong>er i <strong>for</strong>edragskonkurrencen.<br />

Vi blev opdateret på biokemiske markørers<br />

betydning <strong>for</strong> vurderingen af recidiv-trombose efter VTE,<br />

langtidskonsekvens af venøs trombose, det posttrombotiske<br />

syndrom <strong>og</strong> behandlingen heraf samt den helt nye<br />

behandlingsvejledning om atrieflimren. Tusind tak til alle<br />

<strong>for</strong> fantastisk gode <strong>og</strong> veldisponerede <strong>for</strong>edrag.<br />

side 6<br />

Tak til alle <strong>for</strong> fantastisk gode<br />

<strong>og</strong> veldisponerede <strong>for</strong>edrag ...<br />

I 2010 har DSTH <strong>og</strong>så haft udpegede medlemmer i udvalg<br />

<strong>og</strong> arbejdsgrupper, som sammen med udpegede medlemmer<br />

af andre videnskabelige selskaber har udarbejdet:<br />

”<strong>Dansk</strong> Cardiol<strong>og</strong>isk <strong>Selskab</strong>s nationale behandlingsvejledning<br />

NBV 2010”, samt retningslinie om perioperativ<br />

regulering af antitrombotisk behandling.<br />

Lige nu er der udvalg, som arbejder på at færdiggøre vejledningerne<br />

vedrørende ”børn <strong>og</strong> trombose” <strong>og</strong> ”screening<br />

<strong>og</strong> trombofili” samt ”graviditet <strong>og</strong> trombose”<br />

DSTH har <strong>og</strong>så i 2010 bistået myndigheder <strong>og</strong> andre nævn,<br />

herunder blandt andre Sundhedsstyrelsen, Medicin.dk <strong>og</strong><br />

Institut <strong>for</strong> Rationel Farmakoterapi.<br />

Med hensyn til fremtidige<br />

kurser så har DSTH allerede<br />

i samarbejde med <strong>Dansk</strong><br />

<strong>Selskab</strong> <strong>for</strong> Klinisk Biokemi<br />

planlagt et nyt diagnostik<br />

<strong>og</strong> behandlingskursus fra<br />

d. 4.-8. oktober 2011 i Aalborg ...<br />

I 2010 har vi <strong>for</strong>tsat arbejdet med planlægningen af Nordisk<br />

Koagulationsmøde. Der er mange <strong>for</strong>hold, som skal<br />

være på plads inden dette store møde. Vi har i 2010 nedsat<br />

en organisationskomite, som arbejder hårdt på at <strong>for</strong>berede<br />

et rigtig godt Nordisk Koagulationsmøde i Aalborg d.<br />

26.-28. maj 2011.<br />

Vi er nået langt i planlægningen, <strong>og</strong> registreringen til mødet<br />

er åbnet. Så skynd jer at få meldt jer til på:<br />

www.nordcoag2011.dk.<br />

Hvad angår kontakten til internationale selskaber, så er<br />

Søren Risom Kristensen <strong>for</strong>tsat DSTH's repræsentant i<br />

Federation of European Thrombosis (and Haemostasis)<br />

Research Organisation (FETRO).<br />

I 2010 har vi indtil nu udgivet fire numre af DSTHForum.<br />

Det femte <strong>og</strong> sidste nummer i år bliver traditionelt julenummeret.<br />

I DSTHForum har vi dækket temaer, som spænder<br />

fra risikofaktorer ved venøs trombose, behandling<br />

af lungeemboli, blødningsrisiko ved anvendelse af flere<br />

antitrombotika, serendipitet <strong>og</strong> betydningen af denne<br />

<strong>for</strong> <strong>for</strong>skningsprocessen, nye antikoagulantia, perioperativ<br />

regulering af antitrombotisk behandling i <strong>for</strong>bindelse<br />

med invasive indgreb, koagulation hos hvirveldyr, nye retningslinier<br />

<strong>for</strong> behandling af atrieflimren <strong>og</strong> til revertering<br />

af vitamin-K-antagonist-behandling.<br />

DSTHForum er et vigtigt <strong>for</strong>midlingsredskab <strong>for</strong> DSTH <strong>for</strong> at<br />

fremme <strong>og</strong> <strong>for</strong>midle viden inden<strong>for</strong> trombose- <strong>og</strong> hæmostaseområdet.<br />

Vi ville meget gerne i langt større omfang<br />

høre fra jer medlemmer om spændende <strong>for</strong>skningsresultater,<br />

spørgsmål vedr. aktuelle problemstillinger eller bare<br />

ideer til, hvad I gerne vil læse om. Så fat pennen, <strong>og</strong> skriv<br />

til redaktøren.<br />

For at fremme in<strong>for</strong>mationen har vi nu i næsten et år udsendt<br />

elektroniske nyhedsbreve. Vi mener, at vi har fået<br />

alles e-mailadresser, men er der n<strong>og</strong>le, som stadig mangler,<br />

så send venligst jeres e-mailadresse via hjemmesiden<br />

www.dsth.dk. For at <strong>for</strong>søge at holde udgiftsniveauet til<br />

tryksager <strong>og</strong> postomdeling nede, vil vi meget gerne fra<br />

2011 udsende alle nyhedsbreve, indkaldelser til møder<br />

mm. elektronisk.<br />

DSTHForum er et vigtigt<br />

<strong>for</strong>midlingsredskab <strong>for</strong> DSTH<br />

<strong>for</strong> at fremme <strong>og</strong> <strong>for</strong>midle viden<br />

inden<strong>for</strong> trombose- <strong>og</strong> hæmostaseområdet<br />

...<br />

Bestyrelsen har indtil nu afholdt 7 bestyrelsesmøder. Det<br />

har været et arbejdsomt, men spændende år, <strong>og</strong> vi har bestræbt<br />

os på at være tro mod DSTH's vedtægter <strong>og</strong> <strong>for</strong>søgt<br />

at tilgodese jeres interesser. Som <strong>for</strong>mand vil jeg gerne<br />

takke alle <strong>for</strong> mange spændende timer.<br />

I år er vi tre bestyrelsesmedlemmer på valg. Det drejer sig<br />

om Anita Sylvest Andersen, Ole Thorlasius Ussing <strong>og</strong> <strong>for</strong>manden.<br />

Alle tre ønsker at <strong>for</strong>sætte, <strong>og</strong> der har ikke været<br />

andre medlemmer, som har ønsket at opstille til DSTH's<br />

bestyrelse.<br />

Den faglige bredde <strong>og</strong> tværfagligheden er DSTH's styrke,<br />

<strong>og</strong> jeg synes, at vi med det nuværende hold er klar til at<br />

løfte ud<strong>for</strong>dringerne, som venter.<br />

Fremtiden byder på mange nye<br />

spændende ud<strong>for</strong>dringer <strong>for</strong> DSTH.<br />

Den næste store ud<strong>for</strong>dring er<br />

Nordisk Koagulationsmøde<br />

26.-28. maj 2011 i Aalborg ...<br />

Udover bestyrelsen skal <strong>og</strong>så Steen Elkjær Husted have<br />

en særlig tak <strong>for</strong> sit redaktørarbejde. Steen, du arbejder<br />

ihærdigt med at få DSTHForum tematiseret, tilrettelagt <strong>og</strong><br />

færdigt til tiden. Det er et stort <strong>og</strong> værdifuldt arbejde, du<br />

påtager dig.<br />

Fremtiden byder på mange nye spændende ud<strong>for</strong>dringer<br />

<strong>for</strong> DSTH. Den næste store ud<strong>for</strong>dring er Nordisk Koagulationsmøde.<br />

Da årsmødet i 2011 ville komme til at ligge<br />

næsten samtidig med Nordisk Koagulationsmøde, har vi<br />

fra bestyrelsens side valgt ikke at afholde årsmøde næste<br />

år. Vi håber, at rigtig mange af jer i stedet vil bidrage til, at<br />

Danmark kan levere et flot videnskabeligt pr<strong>og</strong>ram <strong>og</strong> et<br />

godt Nordisk Koagulationsmøde 2011.<br />

Rigtig glædelig jul <strong>og</strong> godt nytår!<br />

Vi ses til Nordisk Koagulationsmøde<br />

i Aalborg 26.-28. maj.<br />

Anna-Marie Münster<br />

side 7


side 8<br />

Abstract fra DSTH’s efterårsmøde • November 2010<br />

Body composition and body fat distribution in relation<br />

to later risk of acute myocardial infarction:<br />

A Danish follow-up study<br />

Jakob Gerhard Stegger MD1 , Erik Berg Schmidt DMSc1 , Tina Obel MSc1 , Tina Landsvig Berentzen MSc2 ,<br />

Anne Tjønneland DMSc3 , Thorkild I. A. Sørensen DMSc2, Kim Overvad PhD1,4 1 Department of Cardiol<strong>og</strong>y, Center <strong>for</strong> Cardiovascular Research, Aalborg Hospital,<br />

Aarhus University Hospital, Aalborg, Denmark<br />

2Institute of Preventive Medicine, University of Copenhagen, Copenhagen, Denmark<br />

3Institute of Cancer Epidemiol<strong>og</strong>y, Danish Cancer Society, Copenhagen, Denmark<br />

4Department of Epidemiol<strong>og</strong>y, School of Public Health, Aarhus University, Aarhus, Denmark<br />

Introduction<br />

Obesity is a modifiable risk factor <strong>for</strong> acute myocardial<br />

infarction (MI), but lean body mass (LBM) may also<br />

be an important factor. Low LBM may increase the risk<br />

of MI and LBM may modify the effect of obesity on<br />

MI. Thus, the inability of the classical anthropometric<br />

measures to evaluate LBM may lead to misclassification<br />

of MI risk in both lean and obese persons.<br />

We investigated the associations between incident<br />

MI and measures of body composition derived by bioelectrical<br />

impedance analyses (BIA) in combination<br />

with classical anthropometric measures.<br />

Methods and Results<br />

From 1993 to 1997, 27 148 men and 29 863 women,<br />

aged 50 to 64 year, were recruited into the Danish<br />

prospective study Diet, Cancer and Health. During<br />

11.9 years of follow-up we identified 2 028 cases of<br />

Correspondence to:<br />

Jakob Gerhard Stegger, Department of Cardiol<strong>og</strong>y, Aalborg Hospital, Aarhus<br />

University Hospital, Sdr. Skovvej 15, DK-9000 Aalborg, Denmark<br />

Tel.: +45 9932 1111, email address: Jakob.Stegger@rn.dk<br />

1. Præmie<br />

incident MI (1 487 men and 541 women). BIA and<br />

anthropometric measurements were per<strong>for</strong>med at baseline.<br />

We used Cox proportional hazard models with<br />

age as time axis and per<strong>for</strong>med extensive control <strong>for</strong><br />

confounding.<br />

Weight, body mass index, classical estimates of abdominal<br />

obesity and BIA of general obesity showed<br />

significant positive associations with incident MI.<br />

Both high and low LBM was associated with a higher<br />

risk of incident MI. LBM substantially modified the effect<br />

of obesity on the risk incident MI in women.<br />

Conclusion<br />

Obesity was positively associated with MI. Estimates<br />

of obesity achieved by BIA seemed, regarding MI risk,<br />

not to ad additional in<strong>for</strong>mation to classical anthropometric<br />

measures. Both high and low LBM may be positively<br />

associated with MI.<br />

Abstract fra DSTH’s efterårsmøde • November 2010<br />

Diagnostic per<strong>for</strong>mance and therapeutic consequence<br />

of thromboelastometry activated by<br />

kaolin versus a panel of TEM-reagents<br />

Ole Halfdan Larsen1 , Christian Fenger-Eriksen1 , Kirsten Christiansen1 ,<br />

Jørgen Ingerslev1 , Benny Sørensen2 1 Centre <strong>for</strong> Haemophilia and Thrombosis, Aarhus University Hospital, Skejby<br />

3 Centre <strong>for</strong> Haemostasis and Thrombosis, St Thomas’ Hospital, London, UK<br />

Thromboelast<strong>og</strong>raphy (TEG/ROTEM) is a commonly<br />

used guidance tool in the management of transfusion<br />

therapy. This study investigated the diagnostic per<strong>for</strong>mance<br />

of kaolin-activated whole blood (WB) versus a<br />

panel of TEM-reagents distinguishing: Dilutional coagulopathy,<br />

thrombocytopenia, hyperfibrinolysis and<br />

heparin. Consequent treatment strategies were compared<br />

based on recently published algorithms. Blood<br />

samples were drawn from healthy volunteers (n=11).<br />

Dilutional coagulopathy was generated by 50% dilution<br />

with hydroxyethyl starch 130/0.4 whereas WB<br />

thrombocytopenia (mean platelet count 20x10 9 /L)<br />

was induced using a validated model. Hyperfibrinolysis<br />

and heparin contamination were generated by<br />

addition of tPA 2nM and unfractionated heparin 0.1U/<br />

mL, respectively. Coagulation tests were run on RO-<br />

TEM Delta equipment using proprietary reagents. In<br />

kaolin-activated WB there were no significant differences<br />

between dilutional coagulopathy and throm-<br />

bocytopenia (all p0.14). Hyperfibrinolysis specifically<br />

disclosed an increased maximum lysis (all p


side 10<br />

Abstract fra DSTH’s efterårsmøde • November 2010<br />

Preoperative chemtheraphy <strong>for</strong> adenocarcinoma of the<br />

stomach and gastroeseophageal junction and risk of<br />

venous thromboembolic disorders<br />

A.C. Larsen1 , T. Dabrowski2 , R. Vincents Fisker3 , S. Risom Kristensen4 , B. Kuno Møller5 , O. Thorlacius-Ussing1 1 Department of Gastroenterol<strong>og</strong>ical Surgery, Aalborg Hospital, Aarhus University Hospital<br />

2Department of Radiol<strong>og</strong>y, Aalborg Hospital, Aarhus University Hospital<br />

3Department of Nuclear Medicine Aalborg Hospital, Aarhus University Hospital<br />

4Department of Biochemistry, Aalborg Hospital, Aarhus University Hospital<br />

5Department of Clinical Immunol<strong>og</strong>y, Skejby Hospital, Aarhus University Hospital Add institutionChange order of institutions<br />

Background<br />

International studies indicate that per operative chemotherapy<br />

is effective in patients with adenocarcinoma<br />

of the stomach or gastroesophageal junction (cardia<br />

cancer). Patients admitted to Aalborg Hospital,<br />

Aarhus University Hospital with primary respectable<br />

tumour is offered an combination chemotherapy containing<br />

intravenous administered Epirubicin 50 mg/<br />

m2 and Oxaliplatin 130 mg/m2 and oral administered<br />

Capecitabine 500 mg/m2 twice daily in 14 days.<br />

Patients are scheduled <strong>for</strong> 3 series of chemotherapy<br />

every third week be<strong>for</strong>e radical surgery. Despite cancer<br />

is a well known risk factor <strong>for</strong> deep venous thromboembolism<br />

(DVT) or pulmonary embolism (PE) it is<br />

unknown how this new regime is changing the risk of<br />

developing venous thromboembolism (VTE)<br />

Material<br />

Clinical cross-sectional observational study. Patients<br />

admitted to our department with a tentative diagnosis<br />

of upper Gastrointetinal cancer including patients<br />

with primarily resectable adenocarcinoma of the<br />

ventricle or cardia are offered an Flow-doppler ultrason<strong>og</strong>raphy<br />

(US) of both legs <strong>for</strong> the diagnosis of DVT.<br />

Further the Computer tom<strong>og</strong>raphy (CT) or the positron<br />

emission tom<strong>og</strong>raphy (PET-CT) scan used in the routine<br />

staging of the cancer is modified to diagnose PE<br />

also. The US examinations are compared with blood<br />

samples collected at the time of US. The US and blood<br />

samples are repeated preoperative after 3 series of<br />

chemotherapy and postopertative be<strong>for</strong>e discharge<br />

from the hospital and afterwards every third month.<br />

On clinically suspiscious symptoms of PE or abnormal<br />

blood samples, patients underwent thoracic CT with<br />

arterial contrast phase to diagnose PE.<br />

Results<br />

Interim analysis of the first 26 patients included from<br />

may 2008 to august 2009 indicates that the risk of VTE<br />

does not decline upon chemotherapy given preoperatively.<br />

2 out of 26 (frequency 7.7%) had an VTE (1 DVT<br />

and 1 PE) after 3 series of chemotherapy but be<strong>for</strong>e<br />

surgery. Despite standard prophylaxis with low molecular<br />

weight heparin given per operative be<strong>for</strong>e and<br />

after surgery, another 2 (frequency 7.7%) had a VTE<br />

(1 DVT and 1 PE) within the 3 first months postoperatively.<br />

These four patients have until now no proven<br />

recurrence of the cancer and offered postoperatively<br />

chemotherapy.<br />

Conclusion<br />

This small material indicates that chemotherapy given<br />

preoperatively may consist of special VTE problem.<br />

The delay be<strong>for</strong>e surgery in patients where the<br />

chemotherapy has less effect on the tumour exposes<br />

the patients <strong>for</strong> an active cancer in a prolonged period<br />

where the patient could have had an curative<br />

resection.<br />

Lad ikke lungeemboli<br />

blive en brat ende<br />

<strong>for</strong> dine patienter<br />

med cancer<br />

Langtidsbehandling med LMH*<br />

af DVT patienter med aktiv cancer<br />

kan anbefales, men kun dalteparin har<br />

Lægemiddelstyrelsens godkendelse 1<br />

Ref. 1: Rationel Farmakoterapi nr. 1. Jan. 2009 *LMH: Lavmolekylær heparin<br />

Produktin<strong>for</strong>mation: Se bagerst i bladet


Vigtige studier fra American Heart<br />

Association møde 2010<br />

Rivaroxaban ved atrieflimren (ROCKET-AF) <strong>og</strong> høj-dosis<br />

clopid<strong>og</strong>rel ved akut koronart syndrom (GRAVITAS)<br />

Af: Ledende overlæge, dr. med. Steen Husted, Medicinsk-Kardiol<strong>og</strong>isk Afdeling A, Århus Universitetshospital<br />

ROCKET-AF<br />

Tidligere har der været publiceret et studie ligeledes<br />

med AF patienter, hvor den direkte, reversible faktor IIa<br />

hæmmer dabigatran etexilat blev sammenlignet med warfarin.<br />

Dette studie viste, at dabigatran etexilat er signifikat<br />

bedre til at reducere risikoen <strong>for</strong> apopleksi <strong>og</strong> perifer<br />

embolisering end warfarin uden samtidig at øge risikoen<br />

<strong>for</strong> blødningskomplikationer. Studiet har tidligere været<br />

omtalt i DSTH<strong>for</strong>um (4. udgave 2010). I samme nummer<br />

af DSTH<strong>for</strong>um omtales <strong>og</strong>så AVERROES studiet, hvor apixaban,<br />

som er en direkte, reversibel faktor Xa hæmmer,<br />

viser en signifikant bedre effekt på risikoen <strong>for</strong> apopleksi<br />

<strong>og</strong> perifer embolisering end acetylsalicylsyre.<br />

Rivaroxiban er som apixaban en direkte, reversibel faktor<br />

Xa hæmmer <strong>og</strong> udøver således sin effekt uafhængig af<br />

antitrombin (figur 1). Behandling med stoffet <strong>for</strong>egår med<br />

fast daglig dosering <strong>og</strong> kræver ikke laboratoriemæssig<br />

kontrol.<br />

I ROCKET-AF blev inkluderet mere end 14.000 patienter<br />

med AF (figur 2), <strong>og</strong> de inkluderede patienter havde en<br />

særlig høj risiko <strong>for</strong> kardioemboliske komplikationer, idet<br />

deres gennemsnitlige CHADS2 score var 3,5. Patienterne<br />

havde en median alder på 73 år <strong>og</strong> mere end halvdelen<br />

side 12<br />

Udviklingen af nye antitrombotiske behandlingsmuligheder inden<strong>for</strong> hjerteområdet <strong>for</strong>egår med høj<br />

hastighed. En jævn strøm af store velkontrollerede kliniske studier er blevet offentliggjort <strong>og</strong> publiceret<br />

i de seneste par år. Mødet i American Heart Association (AHA) i november 2010 var plat<strong>for</strong>m <strong>for</strong> offentliggørelsen<br />

af endnu to væsentlige studier, hvor ROCKET-AF er en undersøgelse af effekten af Rivaroxiban<br />

sammenlignet med warfarin hos patienter med atrieflimren (AF) <strong>og</strong> GRAVITAS sammenligner høj-dosis<br />

clopid<strong>og</strong>rel med standard dosering hos patienter med akut koronart syndrom (AKS).<br />

havde tidligere haft et cerebrovaskulært tilfælde. Den gennemsnitlige<br />

behandlingsvarighed var ca 600 dage. Rivaroxiban<br />

blev givet i en dosis på 20 mg én gang dagligt undtagen<br />

hos patienter med kreatinin clearance på 30-49 mL/<br />

min, hvor dosis var 15 mg én gang dagligt.<br />

Studiet viste, at Rivaroxiban er mindst lige så effektiv som<br />

warfarin som tromboseprofylakse ved atrieflimren (figur 3).<br />

Med anvendelse af intention-to-treat analyse var stoffet<br />

ikke signifikant bedre end warfarin, men det var tilfældet,<br />

såfremt kun patienter, som var under behandling i studieperioden<br />

blev regnet med (on-treatment analyse) (figur 4).<br />

Der var numerisk, men ikke signifikant flere blødningskomplikationer<br />

under behandling med rivaroxiban, men<br />

vigtig er det, at der var signifikant færre intrakranielle<br />

blødninger <strong>og</strong> fatale blødninger i rivaroxiban-gruppen.<br />

Kvaliteten af warfarin behandlingen blev vurderet ud fra<br />

tid i terapeutisk interval (TTR) <strong>for</strong> INR målt i studie<strong>for</strong>løbet<br />

<strong>og</strong> den opnåede TTR på 57,8% indicerer, at kvaliteten gennemsnitlig<br />

ikke havde været optimal.<br />

Rivaroxiban viser således i ROCKET-AF studiet, at stoffet<br />

kan anvendes som alternativ til warfarin hos AF patienter<br />

med moderat til høj risiko <strong>for</strong> tromboemboli.<br />

Udviklingen af nye antitrombotiske behandlingsmuligheder<br />

inden<strong>for</strong> hjerteområdet <strong>for</strong>egår med høj hastighed ...<br />

GRAVITAS<br />

Det er velkendt, at der er en stor individuel variation i<br />

den trombocythæmmende effekt af clopid<strong>og</strong>rel <strong>og</strong> den væsentligste<br />

årsag hertil er en betydende individuel variation<br />

i evnen til at omdanne clopid<strong>og</strong>rel til den aktive metabolit.<br />

Denne omdannelse <strong>for</strong>egår via to CYP-afhængige trin i<br />

leveren, hvor<strong>for</strong> polymorfi i dette enzymsystem er af afgørende<br />

betydning <strong>for</strong> clopid<strong>og</strong>rel aktiveringen.<br />

Det er påvist i flere studier, at patienter med lav grad af<br />

trombocythæmning med clopid<strong>og</strong>rel har flere iskæmiske<br />

komplikationer efter anlæggelse af stent (perkutan koronar<br />

intervention = PCI), hvor behandlingen med clopid<strong>og</strong>rel<br />

er meget vigtig <strong>for</strong> at modvirke stent trombose.<br />

I GRAVITAS studiet er <strong>for</strong> første gang undersøgt, hvorvidt<br />

en tilpasning af clopid<strong>og</strong>rel dosis hos PCI-behandlede patienter<br />

i <strong>for</strong>hold til den trombocythæmmende effekt af en<br />

standarddosering af clopid<strong>og</strong>rel kan nedsætte risikoen <strong>for</strong><br />

iskæmiske tilfælde <strong>og</strong> stent trombose.<br />

I studiet blev trombocytfunktionen undersøgt med VerifyNow<br />

hos 5429 PCI-behandlede patienter <strong>og</strong> af disse<br />

havde 2214 en høj residual trombocytfuntion >230 platelet<br />

reactive units (PRU). Disse patienter blev randomiseret til<br />

standard-dosis af clopid<strong>og</strong>rel 75 mg dagligt eller en ekstra<br />

støddosis på 600 mg efterfulgt af 150 mg dagligt i 6 måneder<br />

(figur 5).<br />

På trods af den tilpassede højere dosis af clopid<strong>og</strong>rel i den<br />

ene gruppe kunne der mellem grupperne ikke påvises <strong>for</strong>skel<br />

i risikoen <strong>for</strong> kardiovaskulær død, myokardieinfarkt<br />

<strong>og</strong> stent trombose (figur 6). Der var numerisk flere større<br />

blødninger (GUSTO severe/moderate) 3,3% under høj-dosis<br />

behandling i <strong>for</strong>hold til lav-dosis 1,4% (p=0,10).<br />

Patienter uden en høj residual trombocytaktivitet efter<br />

standard dosis af clopid<strong>og</strong>rel havde numerisk færre tilfælde<br />

af cardiovaskulær død, myokardieinfarkt <strong>og</strong> stent trom<br />

bose 1,4% end patienter med høj residual aktivitet 2,3%,<br />

men <strong>for</strong>skellen var ikke signifikant (p=0,20; HR 1,68; CI<br />

0,76-3,72).<br />

Studiet viser således, at anvendelse af måling af trombocytfunktion<br />

<strong>og</strong> tilpasning af clopid<strong>og</strong>rel dosering som<br />

følge heraf ikke nedsætter PCI-behandlede patienters risiko<br />

<strong>for</strong> alvorlige iskæmiske hændelser. Samtidig peger<br />

studiet på, at der bør anvendes mere effektive trombocyt<br />

hæmmere hos patienterne, hvis man ønsker bedst muligt<br />

at beskytte PCI-behandlede patienter mod alvorlige iskæmiske<br />

tilfælde.<br />

Studiet viser således, at<br />

anvendelse af måling af trombocytfunktion<br />

<strong>og</strong> tilpasning<br />

af clopid<strong>og</strong>rel dosering som<br />

følge heraf ikke nedsætter<br />

PCI-behandlede patienters<br />

risiko <strong>for</strong> alvorlige iskæmiske<br />

hændelser ...<br />

Fortsætter på side 14 ...<br />

side 13


<strong>Figur</strong> 1<br />

<strong>Figur</strong> 2<br />

<strong>Figur</strong> 1-2<br />

Til artiklen: Vigtige studier fra American Heart Association møde 2010<br />

Direkte Faktor Xa Hæmmere<br />

FXa<br />

FXa i<br />

protrombinase<br />

kompleks<br />

• Direkte Faktor Xa hæmmere kan hæmme Faktor Xa i<br />

protrombinase kompleks<br />

Direkte<br />

FXa hæmmere<br />

<strong>Figur</strong> 3-4<br />

Til artiklen: Vigtige studier fra American Heart Association møde 2010<br />

» Fortsætter på side 16 ...<br />

side 14 side 15<br />

<strong>Figur</strong> 3<br />

<strong>Figur</strong> 4


<strong>Figur</strong> 5<br />

<strong>Figur</strong> 6<br />

<strong>Figur</strong> 5-6<br />

Til artiklen: Vigtige studier fra American Heart Association møde 2010<br />

Akut myokardie infarkt med<br />

elevation af ST-segmentet<br />

(STEMI) inkl. Percutan<br />

Coronar-Intervention (PCI)<br />

behandlede patienter<br />

Behandling Behandling af af<br />

lungeemboli lungeemboli (LE) (LE)<br />

KLEXANE<br />

(ENOXAPARIN)<br />

(ENOXAP (ENOXAP (<br />

side 16 side 17<br />

1) Se Klexane produktresumé 2) Salgsdata fra IMS WW April 2009<br />

20<br />

ÅRS<br />

ERFARING 1<br />

KLEXANE ®<br />

200<br />

MILLIONER<br />

PATIENTER 2<br />

KLEXANE ®<br />

(ENOXAPARIN)<br />

nu med<br />

yderligere indikationer. 1<br />

KLEXANE ® er den<br />

mest udskrevne lavmolekylære<br />

heparin på verdensplan. 2<br />

1,5<br />

MILLIARDER ANVENDES<br />

LANDE<br />

END<br />

I MERE 2<br />

DOSER 2<br />

– TRYGHED HELE VEJEN<br />

100<br />

DK.ENO.10.02.01 Produktresumé fi ndes på de følgende sider


Koagulationssystemer<br />

hos hvirvelløse dyr<br />

Af: Aage Kristian Olsen Alstrup 1 <strong>og</strong> Tobias Wang 2<br />

1 Dyrlæge, ph.d., PET-centret, Aarhus Universitetshospital<br />

2 Professor, zoofysiol<strong>og</strong>, ph.d., Zoofysiol<strong>og</strong>i ved Biol<strong>og</strong>isk Institut, Aarhus Universitet<br />

Koagulation hos hvirveldyrene<br />

DSTH Forum bragte tidligere i år<br />

(2/2010) vores oversigtsartikel<br />

om koagulationssystemet hos<br />

hvirveldyrene. Det blev i artiklen<br />

anslået, at hvirveldyrenes<br />

koagulationssystem er omkring<br />

450 millioner år gammel. Koagulationssystemet<br />

har dermed<br />

eksisteret i en meget stor del af<br />

den periode, hvor der har været<br />

flercellet liv på jorden. Alle de<br />

undersøgte grupper af hvirveldyr<br />

har tilsyneladende et fungerende<br />

eksternt <strong>og</strong> fælles koagulationssystem,<br />

mens det interne koagulationssystem<br />

gradvist er blevet<br />

udviklet fra fisk over padder <strong>og</strong><br />

krybdyr til fugle <strong>og</strong> pattedyr.<br />

Slutproduktet i hvirveldyrenes<br />

koagulationssystem er trombins<br />

spaltning af fibrin<strong>og</strong>en til fibrin,<br />

der danner blodkoaglet. Faktor<br />

XIII (FXIII) krydsbinder herefter<br />

fibrin til stabile polymerer, som<br />

kun langsomt nedbrydes under<br />

den efterfølgende fibrinolyse.<br />

Koagulation hos hvirvelløse dyr<br />

Selvom koagulationssystemet således findes hos alle<br />

hvirveldyrene, sporer man det ikke hos de hvirvelløse dyr.<br />

Eksempelvis findes der hverken trombin eller fibrin<strong>og</strong>en<br />

hos de hvirvelløse dyr. Det betyder naturligvis ikke, at hvirvelløse<br />

dyr ikke <strong>og</strong>så kan stoppe blødninger, men blot at<br />

de gør det på andre måder end hvirveldyrene. N<strong>og</strong>le af de<br />

hvirvelløse dyrs koagulationssystemer har interessante<br />

fællestræk med koagulationssystemet hos hvirveldyrene,<br />

<strong>og</strong> de kan der<strong>for</strong> kaste lys over, hvor<strong>for</strong> vores koagulationssystem<br />

er opbygget, som det er. Formålet med denne<br />

artikel er at give eksempler på koagulationssystemer, som<br />

man finder dem hos den største gruppe af de hvirvelløse<br />

dyr, nemlig leddyrene, der i artsantal langt overgår alle<br />

andre dyrerækker. Hos leddyrene er der særligt <strong>for</strong>sket i<br />

koagulationen hos dolkhalerne, <strong>og</strong> der<strong>for</strong> har denne artikel<br />

fokus på disse dyr, men <strong>og</strong>så koagulation hos krebsdyr<br />

<strong>og</strong> insekter vil blive omtalt.<br />

Formålet med denne artikel<br />

er at give eksempler på koagulationssystemer,<br />

som man<br />

finder dem hos den største<br />

gruppe af de hvirvelløse dyr ...<br />

Dyrerigets slægtsskabs<strong>for</strong>hold<br />

Dyrenes indbyrdes slægtskabs<strong>for</strong>hold er i disse år genstand<br />

<strong>for</strong> megen diskussion, <strong>og</strong> de <strong>for</strong>skellige grupper flyttes<br />

flittigt rundt i de <strong>for</strong>skellige stamtræer. De mange uafklarede<br />

spørgsmål skyldes, at nye molekylære metoder,<br />

hvor slægtskabet undersøges igennem DNA-sekvenser,<br />

ofte ikke passer med de tidligere morfol<strong>og</strong>iske studier.<br />

<strong>Figur</strong> 1 viser et alment accepteret bud på, hvordan stamtræet<br />

<strong>for</strong> de største dyregrupper bør se ud. Som det fremgår<br />

af figuren, deles dyrene ind i deuterostomer <strong>og</strong> protostomer.<br />

Denne opdeling er baseret på, hvordan munden<br />

<strong>og</strong> anus udvikles igennem den embryonale periode. Deuterostomerne<br />

indeholder alle hvirveldyrene <strong>og</strong> en række<br />

andre grupper som pighude <strong>og</strong> primitive chordater. Protostomerne<br />

(græsk: protos-først, stoma: mund) indeholder<br />

kun hvirvelløse dyr <strong>og</strong> inddeles videre i to hovedgrupper:<br />

Ecdysozoa, som skifter deres ydre skelet, når de vokser<br />

(hudskifte) <strong>og</strong> Lophotrochozoa, som vokser kontinuerligt,<br />

<strong>og</strong> som tillige har bevægelige fimrehår (cilier). Leddyrene<br />

er den vigtigste gruppe inden<strong>for</strong> Ecdysozoa <strong>og</strong> indeholder<br />

grupper som krebsdyr, edderkopper, dolkhaler <strong>og</strong> insekter.<br />

Det vil nok være overraskende <strong>for</strong> mange læsere, at insekterne<br />

nu anses <strong>for</strong> at være udsprunget fra krebsdyrene.<br />

Åbne <strong>og</strong> lukkede kredsløbr<br />

Mens hvirveldyrene har lukkede blodkredsløb, hvor<br />

blodet er omsluttet af et endothel, har leddyrene åbne<br />

kredsløb, hvor hæmolymfen frit kan strømme imellem organerne.<br />

Blodtrykket i kredsløbet hos de fleste hvirvelløse<br />

dyr er meget lavere end hos hvirveldyrene. Disse væsentlige<br />

<strong>for</strong>skelle har mindst to fundamentale konsekvenser<br />

<strong>for</strong> koagulationssystemernes opbygning, nemlig på risikoen<br />

<strong>for</strong> trombedannelse <strong>og</strong> på risikoen <strong>for</strong> infektioner. I<br />

de lukkede kredsløb hos hvirveldyrene skal koagulationen<br />

<strong>for</strong>egå helt lokalt <strong>og</strong> altid yderst kontrolleret, således at<br />

der ikke opstår tromber, der kan hindre blodtilførslen til<br />

Koagulationssystemet har eksisteret i<br />

en meget stor del af den periode, hvor<br />

der har været flercellet liv på jorden ...<br />

vævene. Der<strong>for</strong> <strong>for</strong>egår hvirveldyrenes koagulation lokalt<br />

på de beskadigede overflader <strong>og</strong> tilstrømmende celler, <strong>og</strong><br />

koagulationen balanceres af såvel et koagulations-hæmmende<br />

system som af et fibrinolytisk system, der gradvist<br />

fjerner den dannede fibrin, efterhånden som sårhelingen<br />

skrider frem. <strong>Trombose</strong>dannelse er derimod ikke så stor<br />

en risiko <strong>for</strong> leddyrene, da de åbne kredsløb giver hæmolymfen<br />

mulighed <strong>for</strong> at <strong>for</strong>dele sig i kroppen af alternative<br />

ruter. Leddyrene har der<strong>for</strong> ikke i samme omfang<br />

som hvirveldyrene behov <strong>for</strong> trombose-<strong>for</strong>ebyggelse, <strong>og</strong><br />

de mangler da <strong>og</strong>så en del af de systemer til hæmning af<br />

koagulationen, som netop er så kendetegnende <strong>for</strong> hvirveldyrene.<br />

Koagulation <strong>og</strong> immun<strong>for</strong>svar<br />

Det åbne kredsløb hos leddyrene har den konsekvens, at<br />

der ved karskader er langt større risiko <strong>for</strong> invasion af mikroorganismer,<br />

end tilfældet er <strong>for</strong> hvirveldyrene lukkede<br />

kredsløb. Endvidere kan mange hvirvelløse dyr tabe lemmer,<br />

<strong>og</strong> de eksponerer dermed deres kropsvæsker direkte<br />

til det omgivende miljø. Der<strong>for</strong> er leddyrenes koagulation<br />

opbygget, således at mikroorganismerne er vigtige aktivatorer<br />

af koagulationen, <strong>og</strong> samtidigt spiller koagulationsprocessen<br />

en aktiv rolle <strong>for</strong> bekæmpelsen af mikroorganismer<br />

– både ved at holde mikroorganismerne ude af<br />

hæmolymfen <strong>og</strong> ved at indkapsle <strong>og</strong> bekæmpe dem, når<br />

de er trængt ind. N<strong>og</strong>le aktiverede koagulationsfaktorer<br />

hos leddyrene virker således toksiske over<strong>for</strong> bakterier.<br />

Koblingen mellem koagulationssystemet <strong>og</strong> immun<strong>for</strong>svaret<br />

er dermed endnu tættere hos leddyrene end hos<br />

hvirveldyrene.<br />

» Fortsætter på side 20 ...<br />

side 18 side 19


Transglutaminase går igen<br />

På trods af mange mange ligheder i opbygningen er koagulationssystemerne<br />

hos hvirveldyr <strong>og</strong> leddyr udviklet uafhængigt<br />

af hinanden. D<strong>og</strong> er der en fælles type af enzymer,<br />

som tilsyneladende altid indgår i de undersøge dyrearters<br />

koagulation, nemlig transglutaminaser. Hvirveldyrenes<br />

FXIII er således en typisk transglutaminase, idet den krydsbinder<br />

fibrin. Tilsvarende transglutaminaser findes i alle<br />

de undersøgte leddyrs koagulationssystemer. Transglutaminaserne<br />

katalyserer dannelsen af kovalente bindinger<br />

mellem frie amin<strong>og</strong>rupper <strong>og</strong> gamma-carboxamid-grupper,<br />

hvorved der dannes stabile polymerer. Polymererne<br />

er yderst resistente over<strong>for</strong> proteolytisk nedbrydning, <strong>og</strong><br />

dette udnyttes til at skabe stabile koagler, der kan lukke<br />

karskaderne hos såvel hvirveldyr som leddyr.<br />

Dolkhaler<br />

Dolkhalerne er store krabbe-lignende dyr, men de er tættest<br />

beslægtede med edderkopper <strong>og</strong> andre spindlere. På<br />

basis af <strong>for</strong>steninger vides det, at dolkhalerne ydre anatomi<br />

ikke har ændret sig synderligt i de sidste 400 millioner år,<br />

<strong>og</strong> det er dermed sandsynligt, at studier af deres fysiol<strong>og</strong>i<br />

<strong>og</strong> biokemi kan give en indsigt i, hvordan de tidlige leddyr<br />

fungerede. Dolkhaler har et koagulationssystem, som i sin<br />

opbygning har påfaldende mange fællestræk med hvirveldyrenes<br />

koagulationssystem (se figur 2). Begge koagulationssystemer<br />

er opbygget som kaskader, hvor en faktor aktiverer<br />

den næste faktor i systemet, som så igen aktiverer<br />

den tredje faktor <strong>og</strong> så videre. Begge koagulationssystemer<br />

består tillige af mindst to systemer, som samles i et fælles<br />

koagulationssystem. Aktivering af dolkhalernes faktor C fører<br />

til aktivering af faktor B, som igen aktiverer proclottingenzymet.<br />

Aktivering af faktor G kan ligeledes føre til aktivering<br />

af proclotting-enzymet. Til slut vil proclotting-enzymet<br />

spalte koagul<strong>og</strong>en til koagulin, svarende til fibrin<strong>og</strong>ens<br />

spaltning til fibrin hos hvirveldyrene. En transglutaminase<br />

krydsbinder herefter den dannede koagulin med to andre<br />

proteiner, nemlig proxim <strong>og</strong> stablin, således at koaglet får<br />

mere styrke. På trods af lighederne er generne, der koder<br />

<strong>for</strong> faktorerne, af vidt <strong>for</strong>skelligt ophav. Mens koagulationsfaktorerne<br />

hos hvirveldyr overvejende findes ekstracellulært,<br />

findes de overvejende intracellulært i blodcellernes<br />

granula hos dolkhaler. De frigives ved exocytose fra hæmocytterne,<br />

når hæmolymfen udsættes <strong>for</strong> lipopolysakarid<br />

(LPS). Dolkhalernes koagulationssystem aktiveres nemlig<br />

af LPS, som findes på overfladerne af gram-negative bakterier<br />

<strong>og</strong> af beta 1,3-glucan, som findes på overfladen af<br />

svampe. Faktisk mener man, at kun mikroorganismer er i<br />

stand til at aktivere koagulationen hos dolkhaler, mens et<br />

sterilt snit næppe vil kunne gøre det. Koagulationssystemet<br />

er til gengæld så sensitivt over<strong>for</strong> mikroorganismer,<br />

at hæmolymfe fra dolkhaler indgår i den såkaldte Limulustest<br />

til påvisning af bakterier i lægemidler <strong>og</strong> drikkevand. I<br />

testen koagulerer prøven, hvis prøvematerialet indeholder<br />

bakterierester. Foruden at aktiverer koagulationen frigør<br />

dolkhalernes koagulationskaskade små peptidstykker,<br />

der virker antibakterielle. Koagulin-koagulatet binder tillige<br />

bakterierne, hvorefter de dræbes. Dette understreger<br />

den vigtige immunol<strong>og</strong>iske rolle, som koagulationssystemet<br />

spiller hos dolkhaler.<br />

Insekter<br />

Insekterne bruger et specielt trachaesystem til at udveksle<br />

ilt <strong>og</strong> CO2 med omgivelserne, men kredsløbet er<br />

vigtig <strong>for</strong> at varetage transporten af næringsstoffer <strong>og</strong> signalstoffer.<br />

Insekterne er velkendte <strong>for</strong> deres meget effektive<br />

immun<strong>for</strong>svar, som menes at have spillet en betydelig<br />

rolle <strong>for</strong> insekternes evolutionære succes. Dette kombinerede<br />

hæmostase- <strong>og</strong> immun<strong>for</strong>svar sikrer, at insekterne<br />

ikke taber legemsvæske <strong>og</strong> <strong>for</strong>hindrer samtidigt angreb af<br />

mikroorganismer. Ligesom hos hvirveldyrene er koagulationssystemet<br />

ofte opbygget som kaskader, der gennem<br />

krydsbinding af proteiner resulterer i dannelsen af et koagler,<br />

der effektivt lukker såret. Der er beskrevet adskillige<br />

hovedtyper af koagulationssystemer hos insekterne, som<br />

således i modsætning til hvirveldyrene har fundet mange<br />

<strong>for</strong>skellige løsninger på at opretholde hæmostase. På<br />

grund af det åbne kredsløb er koagel-dannelsen ofte langt<br />

mere intensiv, end man ser den hos hvirveldyrene.<br />

Insekterne er velkendte <strong>for</strong> deres<br />

meget effektive immun<strong>for</strong>svar,<br />

som menes at have spillet en<br />

betydelig rolle <strong>for</strong> insekternes<br />

evolutionære succes ...<br />

Koagulation påvirket af livsstadier<br />

Hos n<strong>og</strong>le insekter med en hård cuticula (overflade),<br />

er trykket i hæmolymfen mindre end i atmosfæren. Det<br />

er sandsynligt, at sådanne insekter kan klare sig uden et<br />

egentligt koagulationssystem, da de ikke har tendens til<br />

at <strong>for</strong>bløde. Således har man vanskeligt ved at påvise, at<br />

hæmolymfen skulle kunne koagulere hos voksne bananfluer,<br />

selvom de har gener, der svarer til dem, som koder <strong>for</strong><br />

koagulationsfaktorer hos flere andre insekter. Bananfluernes<br />

larver har derimod et veludviklet koagulationssystem.<br />

Dette illustrerer, at koagulationssystemet kan afhænge af<br />

insektets livsstadium.<br />

Krebsdyr<br />

Hos krebsdyr er der fundet et simpelt koagulationssystem<br />

bestående af en cirkulerende koagulationsfaktor <strong>og</strong> af en<br />

transglutaminase. Koagulationsfaktoren består af to ens<br />

halvdele på hver 210 kDA, der er bundet sammen med<br />

svovlbroer. Transglutaminasen findes inde i hæmolymfens<br />

celler, <strong>og</strong> når den frigøres ved vævsskader, initieres koagulationen<br />

på hurtig <strong>og</strong> effektiv vis. Tilsyneladende kræves<br />

kun disse to proteiner <strong>for</strong> den basale koagulationsproces.<br />

Det er ukendt hvilken mekanismer, der ligger bag cellernes<br />

frigivelse af transglutaminasen.<br />

Hvad kan vi lære af leddurenes koagulation?<br />

Da hvirveldyrenes <strong>og</strong> leddyrenes koagulationssystemer<br />

er opstået uafhængig af hinanden, kan en sammenligning<br />

af dem give indsigt i de fysiol<strong>og</strong>iske krav, som koagulationssystemerne<br />

er underlagt. Det er en påfaldende lighed,<br />

at der ofte indgår kaskader af enzymatiske reaktioner, som<br />

til slut fører til koagulation. Enzymerne bliver på <strong>for</strong>hånd<br />

Studier af leddyrenes koagulation viser, at immun<strong>for</strong>svar<br />

<strong>og</strong> koagulationssystem er tæt knyttet sammen, <strong>og</strong> at det<br />

altovervejende er indtrængende mikroorganismer, der<br />

aktiverer koagulationen ...<br />

dannet i en inaktiv <strong>for</strong>m, som blot venter på at blive aktiveret,<br />

når der opstår skader. Kaskade-reaktionen sikrer, at<br />

en pludselig opståen blødning straks bliver standset ved<br />

at der lokalt dannes et koagel. Krydsbindingen ved hjælp<br />

af transglutaminaser sikrer, at koaglet kun langsomt lader<br />

sig nedbryde, således at sårhelingen kan nå at følge<br />

med. Studier af leddyrenes koagulation viser, at immun<strong>for</strong>svar<br />

<strong>og</strong> koagulationssystem er tæt knyttet sammen, <strong>og</strong><br />

at det altovervejende er indtrængende mikroorganismer,<br />

der aktiverer koagulationen. Sammenknytningen mellem<br />

koagulation <strong>og</strong> immun<strong>for</strong>svar er tilsyneladende endnu<br />

tættere hos leddyrene end hos hvirveldyrene, da leddyr<br />

har åbne kredsløb, hvor blødninger <strong>og</strong> infektioner hører<br />

nøje sammen. Infektions-risikoen er en svaghed ved åbne<br />

kredsløb, som har betydet, at leddyrene har udviklet effektive<br />

immunsystemer. I hvirveldyrenes lukkede kredsløb<br />

er infektions-risikoen mindre, men risikoen <strong>for</strong> trombedannelse<br />

er tilsvarende større. Der<strong>for</strong> er koagulationen meget<br />

snævrere reguleret hos hvirveldyrene end hos leddyrene.<br />

» Fortsætter på side 22 ...<br />

side 20 side 21


<strong>Figur</strong> 1: Oversigt over slægtskabet mellem leddyr <strong>og</strong> andre grupper af<br />

hvirvelløse dyr.<br />

deuterostomia<br />

protostomia<br />

Yderligere læsning:<br />

ecdysozoa<br />

lophotrochozoa<br />

leddyr<br />

Alstrup AKO & T Wang: Koagulation hos hvirveldyr igennem 450 millioner år. DSTH Forum 2010, 2, 26-30.<br />

Chen M-Y, K-Y Hu, C-C Huang & Y-L Song: More than one type of transglutaminase in invertebrates? A second type of transglutaminase is involved in<br />

shrimp coagulation. Developmental and Comparative Immunol<strong>og</strong>y 2005, 29, 1003-1016.<br />

Cerenius L, S Kawabata, BL Lee, M Nonaka & K Söderhäll: Proteolutic cascades and their involvement in vertebrate immunity. Trends in Biochemical<br />

Sciences 2010, 35, 575-583.<br />

Dushay MS: Insect hemolymph clotting. Cell. Mol. Life Sci. 2009, 66, 2643-2650.<br />

hvirveldyr<br />

pighuder<br />

rankefødder<br />

gællefødder<br />

springhaler<br />

insekter<br />

storkrebs<br />

dolkhaler<br />

edderkopper<br />

tusindben<br />

rundorme<br />

bløddyr<br />

ledorme<br />

fladorme<br />

Iwanaga S, T Morita, T Miyata, T Nakanori & J Aketagawa: The hemolymph coagulation system in invertebrate animals. Journal of Protein Chemistry<br />

1986, 5, 255-268.<br />

Theopold U, O Schmidt, K Söderhäll & MS Dushay: Coagulation in arthropods: defence, would closure and healing. TRENDS in Immunol<strong>og</strong>y 2004, 25,<br />

289-294.<br />

Theopold U, D Li, M Fabbri, C Scherfer & O Schmidt: The coagulation of insect hemolymph. Cell. Mol. Life Sci. 2002, 59, 363.372.<br />

<strong>Figur</strong> 2: Oversigt over koagulationssystemet principielle opbygning hos<br />

mennesker (til venstre) <strong>og</strong> dolkhaler (til højre). <strong>Figur</strong>en er <strong>for</strong>simplet,<br />

idet koagulationsprocessen i virkeligheden <strong>for</strong>egår som enzymkomplekser<br />

på overflader <strong>og</strong> ikke som enkeltvise reaktioner frit i blodet.<br />

interne aktiveringssystem<br />

kontaktaktivering<br />

prekallikrein -kallikrein<br />

XII<br />

IX<br />

XIIa<br />

XI<br />

prothrombin<br />

Lipopolysaccharid (LPS)<br />

Faktor C<br />

Faktor B<br />

Faktor C*<br />

Proclotting<br />

enzym<br />

IXa<br />

X<br />

Faktor B*<br />

XIa<br />

Xa<br />

eksterne aktiveringssystem<br />

VIIa<br />

X<br />

vævsfaktor<br />

VII<br />

thrombin<br />

fibrin<strong>og</strong>en fibrin<br />

(1,3)--D-Glucan<br />

Faktor G*<br />

Coagul<strong>og</strong>en<br />

(opløseligt)<br />

Faktor G<br />

fibrinkoagel<br />

Clotting Enzym<br />

side 22 side 23<br />

Coagulin<br />

(klot)


02-09-0073 DK<br />

Xarelto ® (rivaroxaban) – den første perorale direkte faktor Xa-hæmmer<br />

Endelig en<br />

trombose-<br />

profylaktisk<br />

tablet<br />

Xarelto – en tablet en gang dagligt<br />

postoperativt i 2 uger efter total<br />

knæledsalloplastik <strong>og</strong> 5 uger<br />

efter total hofteledsalloplastik<br />

Xarelto, rivaroxaban, 10 mg fi lmovertrukne tabletter<br />

Teksten er <strong>for</strong>kortet i <strong>for</strong>hold til det godkendte produktresumé.<br />

Fuldstændigt produktresumé kan rekvireres vederlagsfrit fra<br />

Bayer, tlf.: 45 23 50 00.<br />

Terapeutiske indikationer: Forebyggelse af venøs tromboemboli<br />

(VTE) hos voksne patienter, som gennemgår planlagt<br />

hofteleds- eller knæledsalloplastik.<br />

Dosering <strong>og</strong> indgivelsesmåde: Den anbefalede dosis er 10 mg<br />

rivaroxaban indtaget oralt én gang dagligt. Første dosis skal tages<br />

6–10 timer efter indgrebet, <strong>for</strong>udsat at der er opnået hæmostase.<br />

Behandlingens varighed afhænger af den enkelte patients risiko<br />

<strong>for</strong> at udvikle venøs tromboemboli, hvilket igen afhænger af,<br />

hvilken type ortopædkirurgiske indgreb, der er tale om. Hos<br />

patienter, der gennemgår et større hofteindgreb, anbefales en<br />

behandlingsvarighed på 5 uger. Hos patienter, der gennemgår<br />

et større knæindgreb, anbefales en behandlingsvarighed på<br />

2 uger.<br />

Kontraindikationer: Overfølsomhed over <strong>for</strong> det aktive stof eller<br />

over <strong>for</strong> et eller fl ere af hjælpestofferne. Klinisk signifi kant,<br />

aktiv blødning. Leversygdom, som er <strong>for</strong>bundet med koagulationsdefekt<br />

<strong>og</strong> klinisk relevant blødningsrisiko. Graviditet <strong>og</strong><br />

amning.<br />

Forsigtighed: Forsigtighed udvises ved øget blødningsrisiko,<br />

nedsat nyrefunktion (kreatininclearance < 30 ml/min.). Xarelto<br />

bør ikke anvendes til patienter med en kreatininclearance på<br />

< 15 ml/min. Xarelto skal anvendes med <strong>for</strong>sigtighed hos<br />

Bayer AS. Postboks 2090. 2800 Kgs. Lyngby.<br />

Tlf.: 45 23 50 00. www.thrombosisadviser.com<br />

patienter med moderat nedsat nyrefunktion (kreatininclearance<br />

30–49 ml/min), som samtidig behandles med andre lægemidler,<br />

der øger plasmakoncentrationerne af rivaroxaban. Ved<br />

moderat nedsat leverfunktion kan ses øget blødningsrisiko.<br />

Bivirkninger: Sikkerheden ved rivaroxaban 10 mg er blevet<br />

evalueret i tre fase III-studier med 4.571 patienter, som fi k rivaroxaban<br />

<strong>og</strong> gennemgik større ortopæ kirurgiske indgreb i underekstremiteterne<br />

(hofte ledsalloplastik eller knæalloplastik),<br />

<strong>og</strong> som blev behandlet i op til 39 dage. I alt fi k ca. 14% af de<br />

behandlede patienter bivirkninger. Der optrådte blødninger<br />

eller anæmi hos hhv. ca. 3,3% <strong>og</strong> 1% af patienterne. Andre<br />

almindelige bivirkninger var kvalme, øget GGT <strong>og</strong> stigning i transaminaserne.<br />

Bivirkningerne skal <strong>for</strong>tolkes i kirurgisk sammenhæng.<br />

På grund af Xareltos virkningsmekanisme kan brugen<br />

af lægemidlet være <strong>for</strong>bundet med en øget risiko <strong>for</strong> okkult<br />

eller manifest blødning fra alle væv eller organer, hvilket kan<br />

medføre posthæmoragisk anæmi. Symptomerne <strong>og</strong> sværhedsgraden<br />

(herunder mulig fatal udgang) varierer i <strong>for</strong>hold til<br />

blødningens placering <strong>og</strong> graden eller omfanget af den. Risikoen<br />

<strong>for</strong> blødningen kan være øget hos visse patientgrupper,<br />

f.eks. hos patienter med ukontrolleret, svær arteriel hypertension<br />

<strong>og</strong>/eller samtidig behandling med andre lægemidler,<br />

som påvirker hæmostasen. Hæmoragiske komplikationer kan<br />

optræde som svaghed, asteni, bleghed, svimmelhed, hovedpine<br />

eller u<strong>for</strong>klarlig hævelse. Der<strong>for</strong> skal der tages højde <strong>for</strong><br />

risikoen <strong>for</strong> blødning, når tilstanden hos en patient, der får<br />

antikoagulantia, evalueres.<br />

Interaktioner: Xarelto bør ikke anvendes til patienter, som får<br />

samtidig systemisk behandling med azolantimykotika (som<br />

f.eks. ketoconazol, itraconazol, voriconazol <strong>og</strong> posaconazol)<br />

eller HIV-proteasehæmmere (f.eks. ritonavir). Disse aktive<br />

stoffer er stærke hæmmere af både CYP 3A4 <strong>og</strong> P-gp, <strong>og</strong> kan<br />

der<strong>for</strong> øge rivaroxabans plasmakoncentrationer til et klinisk<br />

relevant niveau, hvilket kan resultere i en øget blødningsrisiko.<br />

Fluconazol <strong>for</strong>ventes at have en mindre indvirkning på eksponeringen<br />

af rivaroxaban, <strong>og</strong> kan gives samtidigt med <strong>for</strong>sigtighed.<br />

Der skal udvises <strong>for</strong>sigtighed, hvis patienten samtidig<br />

bliver behandlet med lægemidler, som påvirker hæmostasen,<br />

f.eks. non-steroide antiinfl ammatoriske lægemidler (NSAIDs),<br />

acetylsalicylsyre, trombocytaggregationshæmmere eller andre<br />

antitrombotiske stoffer.<br />

Overdosering: Overdosering efter indtagelse af rivaroxaban kan<br />

medføre hæmoragiske komplikationer på grund af de farmakodynamiske<br />

egenskaber.<br />

Pakningsstørrelser <strong>og</strong> Priser: 10, 30 <strong>og</strong> 100 tabletter. Receptpligtigt.<br />

Udlevering B. Pris: 10 tabletter kr. 579,15, 30 tabletter<br />

kr. 1695,65, 100 tabletter kr. 5603,40. Alment tilskud. December<br />

2009. For aktuel pris se: www.medicinpriser.dk. Indehaver<br />

af markedsførings-tilladelsen: Bayer Schering Pharma AG,<br />

13342 Berlin, Tyskland.<br />

Nightingale<br />

Anmeldelse af kursus<br />

i trombose <strong>og</strong> hæmostase<br />

Af: Bioanalytiker, Jan M. Christensen (mail: jamc@rn.dk) & Reservelæge, Morten Mørk (mail: morten.moerk@rn.dk)<br />

Klinisk Biokemisk Afdeling, Aalborg Sygehus<br />

Den 25.-27. oktober 2010 afholdtes DSTHs grundkursus<br />

i trombose <strong>og</strong> hæmostase på det flot beliggende Ebeltoft<br />

Strand Hotel i Ebeltoft, få hundrede meter fra Fregatten Jylland,<br />

som blev bygget i 1850erne - samtidig med, at Rudolf<br />

Virchow beskrev sin berømte triade <strong>for</strong> tromb<strong>og</strong>enese.<br />

Meget blod er løbet gennem karrene siden dengang, <strong>og</strong><br />

<strong>for</strong>målet med de tre dage i Ebeltoft var at give kursusdeltagerne<br />

en opdatering på området <strong>og</strong> en grundlæggende<br />

<strong>for</strong>ståelse af problemstillinger vedrørende <strong>for</strong>ebyggelse<br />

<strong>og</strong> behandling af tromboemboliske sygdomme <strong>og</strong> blødning.<br />

Kurset var ud<strong>for</strong>met som en integration af de to første<br />

kurser i den tidligere tredelte kursusrække om emnet.<br />

Med skalpelskarp tidsdisciplin <strong>og</strong> et glimt i øjet styrede<br />

kursusleder Nikolaj Eldrup, 1. reservelæge, ph.d. ved Karkirurgisk<br />

Afdeling i Skejby, kursets 27 deltagere sikkert<br />

gennem de tre dages tætpakkede pr<strong>og</strong>ram.<br />

Kursusdeltagerne bestod af en blanding af læger, dyrlæger,<br />

bioanalytikere, sygeplejersker <strong>og</strong> fagfolk fra industrien,<br />

så en af ud<strong>for</strong>dringerne <strong>for</strong> underviserne var at<br />

ramme hele denne sammensatte målgruppe. Der<strong>for</strong> var<br />

det velvalgt at indlede <strong>for</strong>elæsningsrækken med professor,<br />

overlæge, dr.med. Søren Risom Kristensen, Aalborg<br />

Sygehus <strong>og</strong> ledende overlæge, ph.d. Anne-Mette Hvas’,<br />

Skejby Sygehus, grundige gennemgang af dels de klassiske<br />

<strong>og</strong> dels de mere specielle metoder til vurdering af hæmostasen.<br />

Med udgangspunkt i cases om patienter med<br />

henholdsvis blødnings- <strong>og</strong> trombofilitendens kom vi rundt<br />

om clotanalyser, chrom<strong>og</strong>ene analyser, immunol<strong>og</strong>iske<br />

tests, genetiske tests <strong>og</strong> trombocytfunktionsundersøgelser,<br />

ligesom koagulations- <strong>og</strong> fibrinolysesystemet blev<br />

repeteret, hvilket var med til at klæde kursusdeltagerne<br />

godt på til at høre resten af kursets indlæg.<br />

Eftermiddagens pr<strong>og</strong>ram på den første kursusdag var sat<br />

af til en interessant gennemgang af venøs tromboses naturhistorie,<br />

diagnostik <strong>og</strong> behandling ved professor, overlæge,<br />

dr.med. Ole Thorlacius-Ussing, Aalborg Sygehus <strong>og</strong><br />

ledende overlæge, ph.d. <strong>og</strong> DSTH-<strong>for</strong>mand Anna-Marie<br />

Bloch Münster, Aalborg Sygehus. Her blev der blandt andet<br />

sat spørgsmålstegn ved, om man nødvendigvis skal<br />

skelne skarpt mellem venøs <strong>og</strong> arteriel trombose, eller om<br />

de snarere bør betragtes som to varianter af én <strong>og</strong> samme<br />

sygdom. Vi kom grundigt omkring håndtering af risikoen<br />

<strong>for</strong> venøs tromboembolisme i <strong>for</strong>bindelse med anvendelse<br />

af p-piller <strong>og</strong> HRT-præparater, <strong>og</strong> <strong>og</strong>så <strong>for</strong>ventningerne til<br />

de nye antitrombotika, der kommer på markedet i disse år,<br />

blev omtalt. Sessionen strakte sig til først på aftenen, men<br />

bl.a. inddragelsen af n<strong>og</strong>le komplicerede cases var med til<br />

at sikre, at deltagerne kunne holde koncentrationen helt<br />

frem til aftensmåltidet i hotellets restaurant.<br />

Inddragelsen af komplicerede<br />

cases var med til at<br />

sikre, at deltagerne kunne<br />

holde koncentrationen helt<br />

frem til aftensmåltidet i<br />

hotellets restaurant ...<br />

Første punkt på andendagen, hvis tema var arteriel trombose,<br />

var et veldisponeret <strong>for</strong>edrag af professor, overlæge,<br />

dr.med. Lars Bo Nielsen, Rigshospitalet, om aterokleroses<br />

patofysiol<strong>og</strong>i. På pædag<strong>og</strong>isk vis blev sygdommen med<br />

talrige illustrationer gennemgået på det makroskopiske,<br />

mikroskopiske <strong>og</strong> molekylære plan. Som et nyt fremskridt<br />

i <strong>for</strong>ståelsen af ateroskleroses tromb<strong>og</strong>enicitet blev den<br />

aktuelle viden om prokoagulante mikropartiklers rolle i<br />

sygdomsudviklingen beskrevet.<br />

side 25


Herefter indt<strong>og</strong> Nikolaj Eldrup selv underviserens rolle i en<br />

caseledsaget gennemgang af diagnostik <strong>og</strong> behandling af<br />

kronisk <strong>og</strong> akut arteriel ekstremitetsiskæmi. Et af budskaberne<br />

var, at man bør være tilbageholdende med kirurgisk<br />

behandling af disse lidelser, når det drejer sig om cancerpatienter,<br />

da udfaldet af operative indgreb hos denne patientgruppe<br />

ofte er utilfredsstillende, hvor<strong>for</strong> de i mange<br />

tilfælde vil være bedre hjulpet af medicinsk behandling,<br />

hvis de ikke har meget massive symptomer.<br />

side 26<br />

Et af budskaberne var, at<br />

man bør være tilbageholdende<br />

med kirurgisk behandling af<br />

disse lidelser, når det drejer<br />

sig om cancerpatienter, da<br />

udfaldet af operative indgreb<br />

hos denne patientgruppe ofte<br />

er utilfredsstillende ...<br />

Ledende overlæge, dr.med. Steen Husted, Århus Sygehus,<br />

stod <strong>for</strong> dagens næste emne, antitrombotisk behandling<br />

af akut koronart syndrom. Efter en kort repetition af patofysiol<strong>og</strong>ien<br />

præsenteredes de aktuelle retningslinjer <strong>for</strong><br />

risikostratificering <strong>og</strong> behandling af disse patienter samt<br />

den tilgrundliggende evidens. En positiv oplysning var, at<br />

andelen af patienter med koronararteriesygdom, der bliver<br />

bragt ind med ST-segmentelevation, er blevet markant<br />

mindre de senere år <strong>og</strong> nu udgør ca. 15 %, <strong>for</strong>di man er<br />

blevet bedre til at opdage stenoserne tidligt.<br />

En lang række illustrative<br />

cases t<strong>og</strong> udgangspunkt<br />

<strong>for</strong> en gennemgang af de<br />

<strong>for</strong>skellige medicinske<br />

behandlings<strong>for</strong>mer <strong>og</strong> de<br />

dramatiske konsekvenser,<br />

det kan have, når behandlingen<br />

får balancen mellem<br />

trombe- <strong>og</strong> blødningsrisiko<br />

til at tippe til blødningssiden<br />

...<br />

Eftermiddagens sidste emne var cerebrovaskulær tromboembolisk<br />

sygdom, præsenteret af afdelingslæge, ph.d.<br />

Dorte Damgaard, Århus Sygehus. Indledningsvis blev det<br />

neurol<strong>og</strong>iske symptombillede ved <strong>for</strong>skellige lokalisationer<br />

af cerebrovaskulære tromber gennemgået. Herefter<br />

dannede en lang række illustrative cases udgangspunkt<br />

<strong>for</strong> en gennemgang af de <strong>for</strong>skellige medicinske behandlings<strong>for</strong>mer<br />

<strong>og</strong> de dramatiske konsekvenser, det kan<br />

have, når behandlingen får balancen mellem trombe- <strong>og</strong><br />

blødningsrisiko til at tippe til blødningssiden. Den eksperimentelle<br />

intraarterielle intervention ved akut apopleksi,<br />

som udføres i København, Odense <strong>og</strong> Århus, giver interessante<br />

perspektiver <strong>for</strong> fremtiden, men lægger <strong>og</strong>så op<br />

til et omfattende dokumentationsarbejde <strong>og</strong> l<strong>og</strong>istiske<br />

ud<strong>for</strong>dringer.<br />

Det overordnede tema <strong>for</strong> sidste kursusdag var blødning.<br />

Overlæge, dr.med. Jens Peter Gøtze beskrev de <strong>for</strong>skellige<br />

<strong>for</strong>mer <strong>for</strong> blødersygdom <strong>og</strong> omtalte metoderne<br />

til bestemmelse af faktormangeltilstande. Kursusdeltagerne<br />

fik et interessant indblik i Rigshospitalets arbejde<br />

med diagnostik af hæmofilitilstande <strong>og</strong> en gennemgang<br />

af den mest almindelige, men ikke sjældent oversete, blødersygdom,<br />

von Willebrands sygdom.<br />

Kursusdeltagerne fik et<br />

interessant indblik i Rigshospitalets<br />

arbejde med<br />

diagnostik af hæmofilitilstande<br />

<strong>og</strong> en gennemgang<br />

af den mest almindelige<br />

blødersygdom ...<br />

Næste underviser på pr<strong>og</strong>rammet var 1. reservelæge,<br />

ph.d. Jakob Steensballe, som med stort engagement gav<br />

publikum en tour de <strong>for</strong>ce gennem emnerne blodkomponentterapi<br />

<strong>og</strong> revertering af antitrombotisk behandling<br />

ved blødning. Kontroversielle emner som transfusionsgrænser<br />

<strong>og</strong> det store <strong>for</strong>brug af blodprodukter i Danmark<br />

blev diskuteret <strong>og</strong> monitoreringsmuligheder med tromboelast<strong>og</strong>rafi<br />

<strong>og</strong> –metri beskrevet. Et kuriøst indslag var<br />

historien om den grønne fluesvamp, som tvang kirurgen,<br />

anæstesiol<strong>og</strong>en <strong>og</strong> den kliniske biokemiker til at tænke<br />

sig om en ekstra gang.<br />

DSTH-<strong>for</strong>manden stod <strong>for</strong> kursets afsluttende indlæg, perioperativ<br />

regulering af antitrombotisk behandling <strong>og</strong> gav<br />

et indblik i indholdet af den kommende DSTH-rapport om<br />

dette emne, som er i høringsfase nu <strong>og</strong> frem til den 20. december.<br />

En pdf-fil af rapporten kan downloades på DSTHs<br />

hjemmeside.<br />

Sammenfattende bød dette veltilrettelagte kursus i<br />

trombose <strong>og</strong> hæmostase på undervisning på højt fagligt<br />

niveau fra alle <strong>for</strong>edragsholdere <strong>og</strong> en god vægtning af<br />

deltageraktivering med diskussion af cases. Hvis der skal<br />

gives et <strong>for</strong>slag til <strong>for</strong>bedring i <strong>for</strong>hold til næste gang kurset<br />

afholdes, må det være en mere regelmæssig indpasning<br />

af pauser i kursuspr<strong>og</strong>rammet, så <strong>og</strong>så aktivering af<br />

deltagernes venepumpe optimeres.<br />

Kurset kan varmt anbefales til klinikere <strong>og</strong> paraklinikere<br />

fra en bred vifte af lægelige specialer <strong>og</strong> andre fagpersoner<br />

med interesse <strong>for</strong> området.<br />

Kurset kan varmt anbefales<br />

til klinikere <strong>og</strong> paraklinikere<br />

fra en bred vifte af lægelige<br />

specialer <strong>og</strong> andre fagpersoner<br />

med interesse <strong>for</strong> området ...<br />

side 27


Supplerende in<strong>for</strong>mationer til annoncer<br />

side 28<br />

Produktin<strong>for</strong>mationer (annonce side 4)<br />

Forkortede produktresuméer, de fuldstændige produktresuméer (10.000<br />

anti-Xa IE/ml 24. april 2007, engangssprøjter med sikkerhedsanordning<br />

den 14. juli 2010 <strong>og</strong> 20.000 anti-Xa IE/ml 25. januar 2010, engangssprøjter<br />

med sikkerhedsanordning den 13. august 2010) kan rekvireres hos LEO<br />

Pharma Nordic. innohep ® tinzaparin, injektionsvæske. Indikationer:<br />

Forebyggelse af dyb tromboflebit <strong>og</strong> tromboemboliske komplikationer.<br />

Forebyggelse af koagulation i venekanyler, slanger <strong>og</strong> apparatur til ekstrakorporal<br />

cirkulation <strong>og</strong> hæmodialyse. Behandling af venøs trombose <strong>og</strong> tromboembolisk<br />

sygdom incl. dyb venøs trombose <strong>og</strong> lungeemboli. Bemærk: innohep ® er ikke<br />

indiceret til behandling af alvorlig lungeemboli, dvs. til patienter med høj risiko<br />

<strong>for</strong> hæmodynamisk instabilitet. Dosering: Voksne: innohep ® 10.000 anti-Xa IE/<br />

ml: <strong>Trombose</strong>profylakse hos patienter med moderat risiko <strong>for</strong> trombose (almen<br />

kirurgi): På operationsdagen 3.500 anti-Xa IE s.c. 2 timer før operationen <strong>og</strong><br />

derefter 3.500 anti-Xa IE én gang daglig i 7-10 dage. <strong>Trombose</strong>profylakse hos<br />

patienter med høj risiko <strong>for</strong> trombose (fx total hoftealloplastik): På<br />

operationsdagen 4.500 anti-Xa IE s.c. 12 timer før operationen <strong>og</strong> derefter 4.500<br />

anti-Xa IE én gang daglig i 7-10 dage. Hæmodialyse (under 4 timers varighed):<br />

Bolusinjektion 2.000-2.500 anti-Xa IE ved dialysens start. Hæmodialyse (over 4<br />

timers varighed): Bolusinjektion 2.500 anti-Xa IE ved dialysens start efterfulgt af<br />

750 anti-Xa IE/time som kontinuerlig infusion. Dosistilpasning: Om nødvendig<br />

kan bolus øges eller mindskes trinvis. Kontrol af dosis: Bestemmelse af plasma<br />

anti-Xa aktiviteten kan anvendes ved hæmodialyse. Plasma anti-Xa bør ligge<br />

omkring 0,5 anti-Xa 1 time efter indgift. De <strong>for</strong>skellige lavmolekylære hepariner<br />

er ikke nødvendigvis ens. Der<strong>for</strong> skal de specifikke doseringer <strong>og</strong> instruktioner<br />

<strong>for</strong> hvert enkelt produkt følges. Nedsat leverfunktion: Ved udtalt nedsat<br />

leverfunktion bør en reduktion af dosis overvejes. innohep ® 20.000 anti-Xa IE/<br />

ml: Behandling af venøs trombose <strong>og</strong> tromboembolisk sygdom incl. dyb venøs<br />

trombose <strong>og</strong> lungeemboli: 175 anti-Xa IE/kg legemsvægt s.c. én gang daglig.<br />

Peroral antikoagulation bør være påbegyndt på behandlingens 2. dag. 175 anti-<br />

Xa IE/kg legemsvægt 1 gang daglig i mindst 6 dage <strong>og</strong> indtil tilstrækkelig peroral<br />

antikoagulation er igangsat. De <strong>for</strong>skellige lavmolekylære hepariner er ikke<br />

nødvendigvis ens. Der<strong>for</strong> skal de specifikke doseringer <strong>og</strong> instruktioner <strong>for</strong> hvert<br />

enkelt produkt følges. Børn: Ingen erfaring. Ældre: Nyrefunktion bør estimeres<br />

med fx Cockcroft-Gault <strong>for</strong>mlen <strong>for</strong> at bestemme kreatininclearance. Der er ikke<br />

behov <strong>for</strong> dosisjustering hos ældre patienter med normal nyrefunktion.<br />

Nyreinsufficiens: Der er ikke behov <strong>for</strong> dosisjustering hos patienter med<br />

kreatininclearance-niveau ned til 20 ml/min. Forsigtighed bør d<strong>og</strong> udvises ved<br />

behandling af patienter med svær nyreinsufficiens (kreatininclearance


Bestyrelse<br />

Formand:<br />

Anna-Marie Bloch Münster<br />

Klinisk Biokemisk Afdeling<br />

Aalborg Sygehus<br />

Hobrovej 18-22<br />

9100 Aalborg<br />

Tlf.: 99323168<br />

E-mail: a.munster@rn.dk<br />

Næst<strong>for</strong>mand:<br />

Jakob Stensballe<br />

Transfusionsmedicinsk Enhed, Blodbanken<br />

& Anæstesi <strong>og</strong> Operationsklinik, HOC<br />

Rigshospitalet<br />

Blegdamsvej 9<br />

2100 København Ø<br />

Tlf.: 27538687<br />

E-mail: jakob.stensballe@rh.regionh.dk<br />

Sekretær:<br />

Anita Sylvest Andersen<br />

Gynækol<strong>og</strong>isk Obstetrisk, Enhed G0111<br />

Hillerød Hospital<br />

Helsevej 2<br />

3400 Hillerød<br />

Tlf.: 48296828<br />

E-mail: asan@noh.regionh.dk<br />

Kasserer:<br />

Birgitte Klindt<br />

Gudrunsvej 15<br />

8680 Ry<br />

Tlf.: 89421700<br />

E-mail: bkz@farm.au.dk<br />

Øvrige:<br />

Ole Thorlacius-Ussing<br />

Kirurgisk Gastroenterol<strong>og</strong>isk Afdeling<br />

Aalborg Sygehus<br />

Hobrovej 18-22<br />

9100 Aalborg<br />

Tlf.: 99322525<br />

E-mail: otu@rn.dk<br />

Thomas Decker Kristensen<br />

Hjerte-Lunge-Karkirurgisk Afdeling T<br />

Århus Universitetshospital, Skejby<br />

Brendstrupgaardsvej 100<br />

8200 Århus N<br />

Tlf.: 89495486 el. 89495566 - kode 5428<br />

E-mail: tdc@ki.au.dk<br />

Nikolaj Eldrup<br />

Hjerte-Lunge-Karkirurgisk Afdeling T<br />

Århus Universitetshospital, Skejby<br />

Brendstrupgaardsvej 100<br />

8200 Århus N<br />

Tlf.: 89495566<br />

Fax: 89496979<br />

E-mail: eldrup@ki.au.dk<br />

Suppleant:<br />

Niels-Aage Tøffner-Clausen<br />

Hæmatol<strong>og</strong>isk Afdeling L<br />

Herlev Sygehus<br />

Herlev Ringvej 75<br />

2730 Herlev<br />

E-mail: nitocl01@regionh.heh.dk<br />

side 30<br />

Bestyrelse, udvalg ...<br />

Udvalg<br />

PR/Sponsorudvalg<br />

Birgitte Klindt Poulsen<br />

Anita Sylvest Andersen<br />

Thomas Decker Kristensen<br />

Juridisk udvalg<br />

Birgitte Klindt Poulsen<br />

Ole Thorlacius-Ussing<br />

Møde- <strong>og</strong> kursusudvalg<br />

Thomas Decker Kristensen<br />

Ole Thorlacius-Ussing<br />

Nikolaj Eldrup<br />

Redaktionen <strong>for</strong> DSTHForum<br />

Steen E. Husted<br />

Anna-Marie Bloch Münster<br />

Thomas Decker Christensen<br />

Hjemmeside <strong>og</strong> nyhedsbreve<br />

Nikolaj Eldrup<br />

Indlæg til bladet<br />

Alle indlæg fremsendes til:<br />

Steen E. Husted<br />

Århus Sygehus<br />

Med. Kardiol<strong>og</strong>isk afd. A<br />

Tage Hansens Gade 2<br />

8000 Århus C<br />

Tlf.: 89497613 el. 89497927<br />

E-mail: steehust@rm.dk<br />

5. udgave | 2010<br />

Læs mere herom på side 3 ...<br />

Start 4®<br />

Clottest - laboratoriekvalitet,<br />

nemt <strong>og</strong><br />

enkelt<br />

Vi har det i blodet!<br />

STA-R Evolution® Expert Series<br />

Limousinen inden <strong>for</strong> koagulationstestning<br />

STA-Satellite®<br />

Mindre, fuldautomatisk<br />

koagulationsinstrument<br />

STA-Compact®<br />

Det kendte <strong>og</strong> pålidelige<br />

koagulationsinstrument<br />

Triolab – din totalleverandør...<br />

Multiplate®<br />

Test af trombocytfunktion<br />

Biocytex<br />

Kits til owcytometri<br />

Thrombinoscope<br />

Thrombin Generation<br />

INRatio2®<br />

Hjemmemonitorering<br />

af AK-behandling<br />

Rotem®<br />

Tromboelastometri<br />

Triolab AS • Vallensbækvej 35 • DK-2605 Brøndby • Tlf: 4396 0012 • Fax: 4396 4312 • www.triolab.dk<br />

3blondes1209


GENERELT<br />

TILSKUD<br />

GENNEMBRUD<br />

Antikoagulation uden injektioner eller monitorering<br />

www.boehringer-ingelheim.dk<br />

Pradaxa ® (dabigatran-etexilat) · Forkortet produktresumé<br />

Indikationer: Primær <strong>for</strong>ebyggelse af venøs tromboemboli hos voksne patienter<br />

ved elektiv total hofte- eller knæalloplastik.<br />

Kontraindikationer: Overfølsomhed over <strong>for</strong> det aktive stof eller over <strong>for</strong> ét eller<br />

flere af hjælpestofferne. Svært nedsat nyrefunktion (CrCl 2 gange øvre normalgrænse.<br />

Blødningsrisiko: Patienter, der i <strong>for</strong>vejen har en øget risiko <strong>for</strong> blødning f.eks. pga. ledsagende<br />

sygdomme, nedsat nyrefunktion eller i behandling med lægemidler, der kan <strong>for</strong>årsage<br />

blødning, bør i behandlingsperioden følges<br />

med henblik på evaluering af blødninger.<br />

Spinal-, epiduralanæstesi <strong>og</strong> lumbalpunktur:<br />

Den første dosis Pradaxa bør tidligst gives 2<br />

timer efter, at kateteret er fjernet.<br />

Interaktioner*: Ved samtidig behandling med Pradaxa <strong>og</strong> acetylsalicylsyre eller dipyridamol,<br />

bør der udvises særlig opmærksomhed. Grundet øget risiko <strong>for</strong> blødning<br />

anbefales det ikke at behandle med de øvrige trombocythæmmere <strong>og</strong> antikoagulater<br />

samtidig med Pradaxa. Der er ikke påvist farmakokinetisk interaktion mellem<br />

Pradaxa <strong>og</strong> NSAID (diclofenac) eller digoxin. Der bør udvises <strong>for</strong>sigtighed ved<br />

samtidig anvendelse af NSAID med T½ >12 timer samt P-glycoprotein hæmmere<br />

<strong>og</strong> -induktorer. Ved samtidig behandling med Amiodaron eller verapamil bør dosis<br />

<strong>for</strong> Pradaxa reduceres til 150mg dagligt. For yderligere in<strong>for</strong>mation henvises til det<br />

fulde produktresume.<br />

Overdosering*: Doser ud over det anbefalede medfører <strong>for</strong>øget blødningsrisiko.<br />

Der er ingen antidot.<br />

Graviditet <strong>og</strong> amning*: Pradaxa bør ikke anvendes under graviditet, medmindre<br />

det er på tvingende indikation. Amningen skal indstilles, mens der behandles med<br />

Pradaxa.<br />

Dosering*: 220 mg én gang dagligt i <strong>for</strong>m af 2 kapsler à 110 mg. Der gives én<br />

enkelt kapsel inden <strong>for</strong> 1-4 timer efter afsluttet operation. Efterfølgende gives 2<br />

kapsler én gang dagligt <strong>for</strong> knæalloplastikker i 10 dage i alt <strong>og</strong> hoftealloplastikker<br />

28-35 dage i alt. Behandlingens start udsættes, hvis hæmostase ikke er sikret.<br />

Påbegyndes behandlingen senere end operationsdagen, skal dosis fra første behandlingsdag<br />

være 2 kapsler én gang dagligt. For in<strong>for</strong>mation vedrørende dosering<br />

i specielle patientpopulationer, overdosering samt skift til <strong>og</strong> fra parenteral<br />

antikoagulation henvises til det fulde produktresumé. Anbefales ikke til patienter<br />

under 18 år.<br />

Lægemiddel<strong>for</strong>m: Hårde kapsler. Pakninger <strong>og</strong> priser (uge 5/2010): 75 mg, hårde<br />

kapsler, 10 stk., kr. 254,10; 30 stk., kr. 720,50; 60 stk., kr. 1420,10; 110 mg, hårde<br />

kapsler, 10 stk., kr. 254,10; 30 stk., kr. 720,50; 60 stk., kr. 1420,10. (Priserne<br />

er inkl. recepturgebyr). Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk<br />

Udlevering: B. Tilskudsberettiget.<br />

Indehaver af markedsføringstilladelsen: Boehringer Ingelheim International GmbH.<br />

De med * markerede afsnit er omskrevet <strong>og</strong>/eller <strong>for</strong>kortet i <strong>for</strong>hold til det godkendte<br />

produktresumé. Produktresumeet af 28. oktober 2009 kan vederlagsfrit rekvireres<br />

fra den danske repræsentant Boehringer Ingelheim Danmark A/S, Strødamvej 52,<br />

2100 København Ø, tlf.: 39 15 88 88, Medicinsk In<strong>for</strong>mation eller via info@cop.<br />

boehringer-ingelheim.com.

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!