SUSANNE SAJ og prammen IDA - Søfartsstyrelsen

SØULYKKESRAPPORT FRA OPKLARINGSENHEDEN
SUSANNE SAJ med skubbepram IDA
Arbejdsulykke
31. august 2007

Søulykkesrapporten er udsendt den 13. februar 2008
Sagsnummer 200711215
SØFARTSSTYRELSEN, Vermundsgade 38 C, 2100 København Ø.*
Tlf. 39 17 44 00, Fax: 39 17 44 16 CVR-nr.: 29 83 16 10
E-Mail: oke@dma.dk - www.sofartsstyrelsen.dk
Søulykkesrapporten kan også findes på Søfartsstyrelsens hjemmeside
www.sofartsstyrelsen.dk under Ulykkesopklaring.
Opklaringsenheden
Opklaringsenheden undersøger søulykker og alvorlige personulykker på danske
handels- og fiskeskibe. Enheden undersøger ligeledes søulykker i danske farvande,
hvor udenlandske skibe er involveret.
Formål
Formålet med Opklaringsenhedens undersøgelse er at tilvejebringe oplysninger om de
faktiske omstændigheder ved ulykken og at klarlægge de årsager og det
begivenhedsforløb, som har ført til ulykken, med henblik på at der af Søfartsstyrelsen
eller andre kan træffes foranstaltninger for at reducere risikoen for gentagelser.
Undersøgelsen sigter ikke mod at tage stilling til de strafferetlige eller erstatningsretlige
aspekter ved ulykkerne.
Opklaringsenhedens undersøgelsesarbejde foregår adskilt fra Søfartsstyrelsens øvrige
funktioner og virksomhed.
Indberetning
Når et dansk handels- eller fiskeskib er involveret i en søulykke eller en alvorlig
personulykke, skal Opklaringsenheden straks underrettes.
Telefon 39 17 44 00
Telefax 39 17 44 16
E-post: oke@dma.dk
Uden for kontortid kan Opklaringsenheden træffes
på telefon 23 34 23 01
Søulykkesrapport fra Opklaringsenheden
Side 2

Indholdsfortegnelse
1 Resume .................................................................................................................. 4
2 Konklusion .............................................................................................................. 4
3 Undersøgelsen ....................................................................................................... 4
4 Faktuelle oplysninger.............................................................................................. 5
4.1 Ulykkesdata .................................................................................................... 5
4.2 Sejladsdata ..................................................................................................... 5
4.3 Skibsdata ........................................................................................................ 5
4.4 Vejrdata........................................................................................................... 6
4.5 Besætningsdata .............................................................................................. 6
4.6 Hændelsesforløb............................................................................................. 6
4.7 Rederi m.m. .................................................................................................... 8
4.8 Søfartsstyrelsens syn...................................................................................... 9
4.9 IDA’s gelænder ............................................................................................. 10
4.10 Arbejdstid/hviletid - fatique............................................................................ 12
4.11 Bjærgning af bedstemanden og førstehjælp................................................. 13
4.12 Bedstemandens sundhedsbevis ................................................................... 13
5 Analyse ................................................................................................................. 13
5.1 Overbordfaldet og bjærgningen .................................................................... 13
5.2 Erfaring og instruktion ................................................................................... 14
5.3 Søfartstyrelsens syn på IDA ......................................................................... 15
5.4 IDA’s gelænder ............................................................................................. 15
5.5 Arbejdstid/hviletid – fatique ........................................................................... 15
6 Tiltag ..................................................................................................................... 15
Søulykkesrapport fra Opklaringsenheden
Side 3

1 Resume
Den 31. august skubbede bugserbåden SUSANNE SAJ prammen IDA, fyldt med
jernskrot, fra Odense havn til Lindø-Terminalen.
Besætningen i SUSANNE SAJ bestod af skibsføreren og bedstemanden. Prammen var
ubemandet.
Kort før ankomst til Lindø-Terminalen, hvor prammen skulle til kaj og losses, gik
bedstemanden fra slæbebåden over på prammen for at gøre fortøjningerne klar.
Under sin færden på prammen faldt bedstemanden over bord ca. 300 m fra kajen.
Skibsføreren forsøgte at få fat i bedstemanden, men han lå for langt væk ude om
styrbord for SUSANNE SAJ. Skibsføreren satte herefter prammens stævn mod kajen
og brugte fløjten for at tilkalde hjælp.
Der kom straks folk til hjælp, og bedstemanden blev set liggende i vandet mellem
slæbebåden og prammen på styrbord side. Bedstemanden blev løftet op på SUSANNE
SAJ, og umiddelbart efter ankom en tilkaldt ambulance.
Bedstemanden blev i bevidstløs tilstand kørt til hospitalet. Han døde ca. 3 uger senere
uden at være kommet til bevidsthed.
2 Konklusion
SUSANNE SAJ’s bedstemand faldt i vandet fra prammen IDA’s styrbord side. (5.1)
SUSANNE SAJ’s skibsfører så ikke, hvordan bedstemanden faldt i vandet, og det er
ikke muligt at udtale sig om den direkte årsag til overbordfaldet. (5.1)
Der var ikke gelænder i IDA’s styrbord side. (5.4)
IDA var ikke i forskriftsmæssig stand, bl.a. fordi der ikke var etableret afspærring i
prammens styrbord side og ikke opsat skiltning med forbud mod færdsel i styrbord
side. (5.3 og 5.4)
IDA’s rederi havde ikke gjort SUSANNE SAJ’s skibsfører bekendt med restriktionerne
for færdsel i IDA. (5.2)
Hverken SUSANNE SAJ’s skibsfører eller bedstemand var om bord i IDA før sejladsen,
selvom det var deres første tur med IDA. Skibsførerens instruktion til bedstemanden
om færdsel i IDA blev derfor mangelfuld. (5.2)
3 Undersøgelsen
Opklaringsenheden undersøgte den 31. august prammen og slæbebåden ved Lindø-
Terminalens kaj samt gennemførte et interview med SUSANNE SAJ’s skibsfører.
Opklaringsenheden har den 17. september gennemført et interview med
pramselskabets produktionsdirektør.
Søulykkesrapport fra Opklaringsenheden
Side 4

Opklaringsenheden har modtaget oplysninger fra bedstemandens hustru.
Opklaringsenheden har modtaget oplysninger fra Fyns Politi.
4 Faktuelle oplysninger
4.1 Ulykkesdata
Ulykkestype (hændelsen i detaljer) Arbejdsulykke, overbordfald
Ulykkens karakter Personulykke
Ulykkesdato og tidspunkt Den 31. august kl. 10.30
Ulykkesposition Lindø-Terminalen
Ulykkesområde Odense Fjord
Omkomne Den overbordfaldne bedstemand afgik
senere ved døden
4.2 Sejladsdata
Sejladsens fase Under anløb af havn
Afgangshavn Odense, H.J.Hansens kaj
Afgangsdato og tidspunkt 31. august kl. ca. 09.00
4.3 Skibsdata
SUSANNE SAJ
Navn SUSANNE SAJ
Hjemsted Svendborg
Kaldesignal OWFF2
Kontrolnummer H 497
Register DIS
Flagland Danmark
Byggeår 1956
Skibstype Bugserbåd
Bruttotonnage 84,6
Længde overalt 32,2
Maskineffekt 1544 kW
Regelgrundlag Søfartsstyrelsens Meddelelser B
Ejer Casani Sø Entreprise ApS
Operatør Svendborg Bugser A/S
IDA
Navn IDA
Hjemsted Odense
Kaldesignal OU 8026
Kontrolnummer M 942
Register DAS
Flagland Danmark
Byggeår 1978
Skibstype Pram
Bruttotonnage 1132
Søulykkesrapport fra Opklaringsenheden
Side 5

Længde overalt 76,5
Ejer H.J. Hansen Holding A/S
Operatør H.J. Hansen Genvindingsindustri A/S
4.4 Vejrdata
Vind – retning og hastighed i m/s Næsten vindstille
Sigtbarhed God
Lysforhold Lyst
4.5 Besætningsdata
Antal besætningsmedlemmer 2
Antal besætningsmedlemmer med 2
sønæringsbevis til at være vagthavende på
broen
Stilling om bord. Funktion på
ulykkestidspunkt. (Besætningsmedlemmer
relevant for ulykke).
Søulykkesrapport fra Opklaringsenheden
Side 6
Alder, sønæringsbeviser, certifikater,
uddannelse, sejltid.
Skibsfører 32 år, kystskipper, begrænset certifikat
som radiooperatør, duelighedsbevis i
motorpasning, har sejlet som fører af
SUSANNE SAJ i ca. 2 år
Bedstemand (nu afdøde) 42 år, duelighedsbevis i sejlads,
duelighedsbevis i motorpasning,
begrænset certifikat som radiooperatør,
mange års sejltid i handelsskibe, i
SUSANNE SAJ siden den 8. maj 2007
4.6 Hændelsesforløb
SUSANNE SAJ’s skibsfører og bedstemand var ansat af Casani Sø Entreprise ApS
på en 1/1 ordning, d.v.s. 1 uges sejlads efterfulgt af 1 uges frihed.
Skibsføreren mødte om bord i Svendborg den 29. august om morgenen, og
bedstemanden mødte om eftermiddagen. SUSANNE SAJ lå ved reparationskaj i
Svendborg. Føreren og bedstemanden skulle assistere med elektriske installationer for
hurtigt at få skibet klar.
Skibsføreren og bedstemanden arbejdede indtil ca. midnat. De sov om bord. Næste
morgen tidlig, kl. ca. 04.00, tørnede de til igen, og de arbejdede hele dagen for at få
skibet klar, således at det kunne være i Odense om morgenen den 31. august.
Ved middagstid talte skibsføreren med en repræsentant fra rederiet for at få en afløser
til at sejle skibet til Odense, da de også skulle være friske til næste dags sejlads fra
Odense. Det kunne åbenbart ikke lade sig gøre, og skibsføreren besluttede derfor, at
bedstemanden skulle have noget hvile inden afsejling fra Svendborg.
Bedstemanden holdt fri fra kl. ca. 16.00 til kl. ca. 21.00, hvor han igen kom på dækket,
fordi han ikke kunne sove og derfor lige så godt kunne hjælpe med at blive færdig.

SUSANNE SAJ afsejlede fra Svendborg den 31. august kl. 00.30.
Skibsføreren var i styrehuset indtil Thurø Rev, kl. ca. 02.00, hvor han blev afløst af
bedstemanden, efter at han havde instrueret bedstemanden om den videre sejlads.
Skibsføreren gik herefter til køjs.
Kl. ca. 05.30 overtog skibsføreren igen vagten i styrehuset, og bedstemanden gik ned
for at lave kaffe, som han ca. ½ time senere kom op med i styrehuset. Herefter var de
begge i styrehuset indtil ankomsten til kaj 56 i Odense kl. ca. 07.30.
Prammen IDA var næsten lastet færdig, da SUSANNE SAJ ankom til kaj 56. Det var
folk fra land, som lastede prammen. Prammen blev lastet med i alt ca. 1360 tons
jernskrot.
Skibsføreren og bedstemanden koblede SUSANNE SAJ til IDA, og kl. ca. 08.45
sejlede SUSANNE SAJ, skubbende IDA, fra kaj 56 mod Lindø-Terminalen. Det var
normalt en tur på 1½ - 2 timer.
Hverken skibsføreren eller bedstemanden havde været om bord i IDA inden
afsejlingen.
Det var SUSANNE SAJ’s første skubning af H.J.Hansen’s pramme efter Svendborg
Bugser’s chartring af bugserbåden. Skibsføreren havde tidligere erfaring med skubning
af H.J.Hansen’s pramme, incl. IDA, da han var ansat i Svendborg Bugser.
Bedstemanden havde ingen erfaring med prammene.
Skibsføreren var hele tiden i styrehuset, og bedstemanden gik frem og tilbage til
styrehuset. Han havde ikke nogen egentlige driftmæssige opgaver på turen.
Både skibsføreren og bedstemanden var i styrehuset, da SUSANNE SAJ med IDA
nærmede sig Lindø-Terminalen.
Skibsføreren talte i mobiltelefon, da bedstemanden forlod styrehuset og gik forefter for
at gøre prammens fortøjninger klar. Skibsføreren så, at bedstemanden havde gjort
prammens agtertrosse klar, og at han herefter gik forefter på prammen i styrbord side.
Bedstemanden var ikke iført en af de oppustelige arbejdsveste, som de har om bord.
Skibsføreren havde ikke lagt mærke til, om prammens sidegange var ryddet for skrot.
Fra SUSANNE SAJ’s styrehus kunne man ikke se prammens sidegange særligt godt.
Det var ikke ualmindeligt, at der efter endt lastning lå en del skrot i sidegangene, og
skibsføreren havde på et tidspunkt sagt til bedstemanden, at han skulle passe på, når
han færdedes i prammene.
Skibsføreren sejlede med lav fart skråt ind mod kajen for at lægge prammen til kaj. Han
opfangede en hurtig bevægelse og så et plask i vanden på siden af prammen.
Prammen var på dette tidspunkt 200 – 300 m fra kajen. Han mener, at han sidst så
bedstemanden i sidegangen i styrbord side 6-8 m agten for den forreste pullert.
Skibsføreren bakkede straks på maskinen, og prammen var næsten helt nede i fart, da
han så bedstemanden passere på SUSANNE SAJ’s styrbord side i en afstand af 6-8
m. Skibsføreren forsøgte at nå bedstemanden med en bådshage, men afstanden var
for stor. Han så, at bedstemanden lå på maven i vandet med ansigtet nedad.
Søulykkesrapport fra Opklaringsenheden
Side 7

Føreren erkendte, at det ikke ville være muligt at manøvrere tættere på bedstemanden,
og han forsøgte at holde visuel kontakt med ham, medens han kaldte MAYDAY på
kanal 16. Han ventede på svar i ca. 1 minut og kaldte herefter havnen på kanal 12.
Her fik han svar med det samme, men hverken lodserne eller havnen havde fartøjer i
området. Under VHF samtalerne mistede han den visuelle kontakt med bedstemanden.
Skibsføreren fik stadig ikke kontakt på kanal 16, hvorefter han ringede 112 på sin
mobiltelefon.
Skibsføreren satte herefter prammens stævn ind mod kajen og benyttede skibets fløjte
for at tiltrække sig opmærksomhed og få hjælp. Der kom hurtigt folk til, og de gjorde en
trosse fast.
En af de tilkomne så kort efter, at bedstemanden lå i vandet mellem SUSANNE SAJ og
IDA på styrbord side, ca. 2m fra kajen. Skibsføreren fik med hjælp af folk fra land
bedstemanden trukket agterover i vandet og herefter løftet op om bord.
Umiddelbart efter ankom en ambulance med to reddere. Også lægeambulancen med
en sygeplejerske fra værftet kom til stedet, og de overtog den livreddende førstehjælp.
Bedstemanden blev kørt til Odense Universitetshospital. Han kom ikke til bevidsthed,
og han afgik ved døden ca. 3 uger senere.
Ifølge føreren af Svitzer slæbebåden FORAGER, som lå i Terminalhavnen, så han IDA
komme imod sig. Han kunne se, at føreren af SUSANNE SAJ råbte ud af
styrehusvinduet, men han kunne ikke høre, hvad han sagde. Han regnede med, at
føreren råbte til sin mand på dækket.
Umiddelbart efter blev FORAGER’s fører ringet op af havnen, som spurgte, om han lå i
havnen. Da han svarede bekræftende, blev han bedt om at sejle ud og lede efter en
overbordfalden fra SUSANNE SAJ.
FORAGER’s fører tog VHF kontakt med SUSANNE SAJ’s fører, som fortalte, hvad der
var sket, at han pludselig ikke mere havde kunnet se bedstemanden, og at han ikke
vidste nøjagtigt, hvordan eller hvor det var sket.
FORAGER’s fører sejlede frem og tilbage ca. 200 m fra havnen. Han havde to mand
placeret på toppen af styrehuset, og de kiggede alle efter den overbordfaldne.
Kort efter oplyste SUSANNE SAJ’s fører, at bedstemanden var fundet og bjærget.
Herefter talte FORAGER’s fører ikke mere med SUSANNE SAJ’s fører.
4.7 Rederi m.m.
SUSANNE SAJ ejes af Casani Sø Entreprise ApS og var på ulykkestidspunktet
charteret med besætning af Svendborg Bugser A/S.
IDA ejes af H.J. Hansen Holding A/S og opereres af H.J. Hansen Genvindingsindustri
A/S. Ifølge H.J. Hansens produktionsdirektør har H.J. Hansen ansvaret for sikkerheden
på selskabets pramme for så vidt angår H.J. Hansens personale.
Søulykkesrapport fra Opklaringsenheden
Side 8

Prammen IDA har, sammen med prammen LOTTE, været anvendt mellem H.J.
Hansens kaj og Lindø-Terminalen i ca. 10 år, og i alle årene har selskabet haft en
kontrakt med Svendborg Bugser A/S om at stå for sejladsen med prammene.
Slæbebådene DANASUND, STORESUND og JUNIOR har været anvendt.
Produktionsdirektøren mener, at det er Svendborg Bugser, som har ansvaret for
sejladsen med prammene samt for det personel, som er på de slæbebåde, der
benyttes.
Svendborg Bugser A/S har bekræftet, at selskabet i mange år har haft en kontrakt med
H.J. Hansen om flytning af pramme på Odense Fjord. Bugseringen er altid foregået
med Svendborg Bugser’s egne både. Imidlertid blev DANASUND solgt medio august,
og Svendborg Bugser gik derfor ud og chartrede SUSANNE SAJ hos Casani.
SUSANNE SAJ blev chartret med besætning, og Svendborg Bugser var helt tryg ved
SUSANNE SAJ’s skibsfører, fordi de kendte ham fra tidligere, hvor han var ansat i
Svendborg Bugser. Svendborg Bugser’s kontrakt med H.J. Hansen ophørte den 31/10.
4.8 Søfartsstyrelsens syn
SUSANNE SAJ
Søfartsstyrelsen gennemførte syn på SUSANNE SAJ den 9. maj 2006.
Søfartsstyrelsen stillede ved synet 8 krav, der alle skulle være opfyldt inden den 30.
maj. De 8 krav har ingen relevans for denne ulykke. Søfartsstyrelsen fik den 30/6 en
afsluttende tilbagemelding om, at alle krav var opfyldt.
IDA
Søfartsstyrelsen afholdt syn på IDA i april 2005, hvor der blev stillet 6 krav. Kravene
var opfyldt ved et kontrolsyn den 21. april 2005. Heller ikke disse 6 krav har relevans
for denne ulykke.
Efter ulykken afholdt Søfartsstyrelsen den 3. september 2007 et kontrolsyn. Ved synet
blev følgende fejl og mangler konstateret:
” Der var ikke etableret forsvarlige faste gelændere og skanseklædning til sikring af
personer mod overbordfald.
Der var ikke udarbejdet Arbejdspladsvurdering, som sikrer færdselen om bord på
prammen, og som forhindrer færdsel på prammens styrbord side eller brug af
redningsveste, livliner og andre sikkerhedsmæssige forhold, som skal tages i
betragtning.
Der var ikke opsat skiltning med forbud om færdsel på styrbord side. ”
Søfartsstyrelsen krævede, at ovennævnte fejl og mangler skulle være afhjulpet, inden
prammen igen blev taget i anvendelse og afgik fra havn.
Ved synet gav Søfartsstyrelsen endvidere følgende indskærpelse til H.J. Hansen
Genvindingsindustri A/S:
” Det indskærpes selskabet, at føreren af de anvendte bugserskibe til enhver tid bliver
gjort bekendt med forholdene omkring færdsel om bord på selskabets pramme,
herunder at færdsel i den side hvor der ikke er opsat fast monteret gelænder og
Søulykkesrapport fra Opklaringsenheden
Side 9

skanseklædning i styrbord side er strengt forbudt, som følge af overhængende fare for
overbordfald.”
Rederiet meldte tilbage til Søfartsstyrelsen den 5. september, at fejlene og manglerne
var afhjulpet.
Ved Opklaringsenhedens besøg på IDA den 17. september blev konstateret, at
forholdene omkring gelænder m.m. ikke synes at være i orden.
Den 18. september udstedte Søfartsstyrelsen en tilbageholdelseserklæring på alle H.J.
Hansen’s pramme. Som betingelse for frigivelse af prammene blev krævet, at samtlige
pramme blev forsynet med gelænder / skanseklædning hele vejen rundt skibssiderne,
uanset Søfartsstyrelsens tidligere afgørelser.
Samme dag, den 18. september, aftalte selskabet telefonisk med Søfartsstyrelsen, at
IDA og en anden pram fortsat kunne benyttes, såfremt der straks blev etableret en 110
cm høj afskærmning agter i styrbord side og senest om 14 dage et gelænder i styrbord
side, tilsvarende det i bagbord side, bortset fra at det kunne lægges ned ved lastning
og losning.
Ved Søfartsstyrelsens syn den 14. november blev de ovennævnte forhold fundet i
orden, og tilbageholdelsen fra den 18. september blev ophævet. Samtidig stillede
Søfartsstyrelsen krav om, at førerne af de anvendte slæbebåde til enhver tid skal være
gjort bekendt med forhold, som vedrører færdsel om bord på prammene samt
anvendelsen af aftageligt gelænder.
4.9 IDA’s gelænder
Søfartsstyrelsen har over en årrække accepteret, at de af H.J. Hansen’s pramme, som
sejlede med skrot mellem Odense Havn og Lindø-Terminalen, kunne sejle uden
gelænder i styrbord side. Begrundelsen herfor var, at prammene lastes og losses over
styrbord side, og at et opretstående gelænder hurtigt ville blive ødelagt.
En sådan accept fra Søfartsstyrelsens side er ikke specielt relateret til H.J. Hansen’s
pramme men gælder også for andre selskabers entreprenørmateriel, hvor en sådan
accept er skønnet at være en pragmatisk løsning.
Det fremgår således af et brev af 12. august 1994 fra H.J. Hansen til Søfartsstyrelsen,
at man under henvisning til en telefonsamtale har fjernet gelænder i styrbord side i
prammene GITTE og LOTTE, og at adgangen til styrbord side er spærret med en
kæde.
Det fremgår endvidere af dokumentationen fra et syn på prammen JETTE den 30.
januar 1998, at ”Der er monteret gelænder i den ene side og begrænsninger for
adgang til den anden side. Arbejdet er udført til Søfartsstyrelsens tilfredshed”.
I forbindelse med Søfartsstyrelsen’s syn i februar 2000 blev stillet krav om reparation af
gelænder i bagbord side og etablering af kæder i styrbord side for begrænsning af
adgangen.
I forbindelse med Søfartsstyrelsens syn på IDA i april 2000 blev stillet krav om
opsvejsning af gelænder i bagbord side samt etablering af aftageligt gelænder i
styrbord side med kæder for enden af lugekarmen.
Søulykkesrapport fra Opklaringsenheden
Side 10

Under Opklaringsenhedens besigtigelse på ulykkesdagen, den 31. august, var
gelænderet i bagbord side i meget ringe forfatning, og der var ingen afspærring eller
skiltning med forbud mod færdsel i styrbord side, hvor gelænderet manglede.
SUSANNE SAJ’s skibsfører har tidligere (for 3 – 5 år siden) været bedstemand i
DANASUND under skubning af pramme på Odense Fjord. Som bedstemand var det
ham, der færdedes på prammene. Ifølge hans erindring var forholdene omkring
prammenes gelænder, som de var på IDA på ulykkestidspunktet. Han husker ikke at
have set afspærring eller skiltning i styrbord side af prammene, og han er ikke bekendt
med, at der skulle være etableret afspærring / skiltning eller nogen begrænsning af
færdsel om bord.
Ved et kontrolsyn efter ulykken stillede Søfartsstyrelsen krav om forsvarlige, faste
gelændere og skanseklædning samt skiltning i styrbord side.
Ved Søfartsstyrelsens syn den 14. november 2007 blev det konstateret, at prammens
gelænder i bagbord side var bragt i orden, samt at der i styrbord side var etableret et
tilsvarende gelænder, der dog kunne lægges ned ved losning og lastning.
IDA efter udlosning den 31. august – bagbord side
Søulykkesrapport fra Opklaringsenheden
Side 11

IDA efter udlosning den 31. august – styrbord side
4.10 Arbejdstid/hviletid - fatique
Bedstemandens hustru har oplyst, at hendes mand arbejdede som styrmand i
SUSANNE SAJ hver anden uge, fra onsdag til onsdag.
Han fik løn for min. 18 timer i døgnet, og han havde ofte arbejdet 140 timer på en uge.
Hun plejede at tale med sin mand et par gange om dagen, og torsdag aften havde han
fortalt, at de havde arbejdet hårdt for at få SUSANNE SAJ klar.
Hun mener, at hendes mand inden ulykken havde arbejdet i 29 timer med 2 timers
hvile på turen fra Svendborg til Odense.
Ifølge forklaringen fra SUSANNE SAJ’s skibsfører mødte bedstemanden om bord den
29/8 om eftermiddagen ( antaget kl. ca. 15.00 ). De arbejdede begge til midnat og
startede igen den 30/8 kl. 04.00. Herefter arbejdede bedstemanden til kl. 16.00, hvilede
til kl. 21.00 og var i gang fra kl. 21.00 til afsejlingen den 31/8 kl. 00.30.
Den 31/8 kl.02.00 afløste bedstemanden skibsføreren i styrehuset, og herefter var han
vågen indtil ulykken kl. ca. 10.30.
Siden bedstemanden mødte om bord den 29/8 kl. ca. 15.00, har han, ifølge
skibsførerens forklaring, været vågen og i gang i ca. 32 timer af de ca. 43 timer op til
ulykken.
For skibsføreren selv drejer det sig, ifølge egen forklaring, om ca. 37 timers arbejde i
samme periode.
Søulykkesrapport fra Opklaringsenheden
Side 12

4.11 Bjærgning af bedstemanden og førstehjælp
Skibsføreren så bedstemanden i vandet med ansigtet nedad.
Skibsføreren slog straks alarm over radioen og kaldte hjælp via 112. Han tudede med
slæbebådens fløjte for at tilkalde opmærksomheden fra folk i land.
Ifølge politirapporten så en arbejder på kajen prammen komme mod kajen, og han
hørte, at SUSANNE SAJ benyttede fløjten. En af hans arbejdskammerater, som sad i
en kran, råbte til ham, at der lå en mand i vandet.
Arbejderen løb derfor hen mod slæbebåden, hvor han så en mand ligge i vandet med
ansigtet nedad. Manden lå mellem slæbebådens stævn og prammens agterende.
Sammen med slæbebådens fører fik han med en bådshage trukket bedstemanden hen
langs slæbebåden, og de fik ham løftet op på slæbebåden, hvor man straks gik i gang
med livreddende første hjælp.
Umiddelbart efter kom ambulance og læge, som fortsatte med genoplivning af
bedstemanden.
Til politirapporten har lægen oplyst, at bedstemanden havde haft hjertestop, men at
han var blevet genoplivet. Han var dog fortsat uden bevidsthed men trak vejret. Lægen
skønnede, at bedstemanden havde ligget livløs i vandet i ca. 10 minutter.
4.12 Bedstemandens sundhedsbevis
Bedstemandens sundhedsbevis var gældende indtil den 1. november 2007. Det var
uden bemærkninger, og det var baseret på en lægeundersøgelse fra den 1. november
2005, som også var uden bemærkninger.
5 Analyse
5.1 Overbordfaldet og bjærgningen
Det var roligt vejr, og prammen lå støt i vandet.
Bedstemanden gik fra bugserbåden og over på prammen for at forberede fortøjningen.
Ifølge skibsføreren havde bedstemanden gjort fortøjningerne klar agter på prammen og
bevægede sig forefter i prammens styrbord side.
Ifølge skibsføreren var der dårligt udsyn fra bugserbådens styrehus til prammens dæk,
og skibsføreren så ikke, hvorledes bedstemanden faldt over bord. Skibsføreren så
bedstemanden ligge i vandet med ansigtet nedad.
Skibsføreren kunne ikke manøvrere tæt nok på bedstemanden til at bjærge ham om
bord. Han fik bedstemanden om bord med assistance fra folk fra land, da han havde
fået prammens stævn ind til kajen.
Søulykkesrapport fra Opklaringsenheden
Side 13

Ifølge politirapporten oplyste den tilkomne læge, at bedstemanden havde ligget livløs i
vandet i ca. 10 minutter, at han havde haft hjertestop men nu trak vejret dog fortsat
bevidstløs.
Det er ikke oplyst i politirapporten, om bedstemanden havde tegn på skader i
forbindelse med overbordfaldet, og bedstemanden blev ikke obduceret efter, at han
afgik ved døden efter at have ligget bevidstløs i ca. 3 uger.
Bedstemandens sundhedsbevis var uden bemærkninger.
Det er ikke muligt at udtale sig om den direkte årsag til, at bedstemanden faldt fra
prammen i vandet eller hvorfor overbordfaldet medførte, at bedstemanden døde.
5.2 Erfaring og instruktion
Det var SUSANNE SAJ’s første opgave med skubning af pramme fra H. J. Hansen
Genvindingsindustri A/S.
Fra sin tidligere tid i Svendborg Bugser A/S havde skibsføreren erfaring med skubning
af H.J. Hansen’s pramme, både som skibsfører og som bedstemand i bugserbåden.
Bedstemanden havde ingen erfaring med sådanne bugseringer.
Hverken skibsføreren eller bedstemanden havde været om bord i IDA inden afsejlingen
fra Odense.
I henhold til skibsførerens erfaring med lignende transporter var det ikke ualmindeligt,
at der lå skrot i sidegangene.
Skibsføreren havde sagt til bedstemanden, at han skulle færdes forsigtigt på
prammene men havde herudover ikke giver ham yderligere instruktion, som f. eks. om
bæring af vest under ophold på prammen.
Skibsføreren var ikke bekendt med restriktioner for færdsel i IDA som følge af
manglende gelænder.
SUSANNE SAJ’s skibsfører havde ansvaret for, at den pågældende bugsering foregik
forsvarligt. Han burde derfor inden afsejlingen fra Svendborg have gjort sig bekendt
med prammen og dens tilstand. Herved ville han have kunne konstatere de
mangelfulde passageforhold og taget forholdsregler, herunder instruktion af
bedstemanden, i forbindelse med ophold og færdsel på prammen.
H.J. Hansen Genvindingsindustri skulle have oplyst bugserbådens fører om de
restriktioner, som var gældende for sejlads med prammen.
Der er intet, der indikerer, at manglende erfaring skulle have medvirket til
overbordfaldet.
Søulykkesrapport fra Opklaringsenheden
Side 14

5.3 Søfartstyrelsens syn på IDA
Søfartsstyrelsen afholder fornyelsessyn på pramme som IDA hvert 5. år og
mellemliggende udrustningssyn ca. midt i 5-års perioden.
Søfartsstyrelsen afholdt fornyelsessyn og efterfølgende kontrolsyn på IDA i april 2005.
Ved kontrolsynet blev ikke konstateret fejl eller mangler på de synede områder, hvilke
indbefatter prammens gelænder.
Ved brev af 25. juli 2007 gjorde Søfartsstyrelsen H. J. Hansen opmærksom på
terminen for det mellemliggende syn den 18. oktober 2007.
Den manglende vedligeholdelse af IDA’s gelænder i bagbord side samt den
manglende afspærring og skiltning i styrbord side er fremkommet efter
Søfartsstyrelsens syn i april 2005.
5.4 IDA’s gelænder
IDA’s bagbord gelænder var dårligt vedligeholdt med mange bøjede sceptre.
Der fandtes ikke noget gelænder i styrbord side, og der var ikke opsat nogen
afspærring for at stoppe færdsel på styrbord sidedæk. Der var heller ikke nogen
skiltning med forbud mod passage på styrbord sidedæk.
IDA var således ikke i forskriftsmæssig stand, hvilket har været medvirkende til, at
bedstemanden færdedes på styrbord sidedæk og faldt over bord herfra.
5.5 Arbejdstid/hviletid – fatique
Ifølge skibsføreren havde bedstemanden været vågen og i gang i ca. 32 timer siden sin
ankomst om bord ca. 43 timer før ulykken.
For skibsførerens vedkommende drejede det sig om ca. 37 timer ud af de ca. 43 timer.
Der er imidlertid ingen klar indikation af, at manglende hvile har været en medvirkende
årsag til ulykken.
6 Tiltag
Ved kontrolsyn på IDA den 3. september krævede Søfartsstyrelsen forsvarlige, faste
gelændere og skanseklædning til sikring af personer mod overbordfald, en
arbejdspladsvurdering, som sikrer færdsel om bord på prammen samt skiltning med
forbud om færdsel på styrbord side. Kravene skulle være opfyldt, inden prammen igen
blev anvendt.
Da det viste sig, at kravene ikke synes at være opfyldt den 17. september, uanset at
rederiet havde oplyst, at de var og havde taget prammen i brug, udstedte
Søfartsstyrelsen den 18. september en tilbageholdelseserklæring på alle H.J. Hansen’s
pramme.
Søulykkesrapport fra Opklaringsenheden
Side 15

Ved Søfartsstyrelsens syn den 14. november blev konstateret, at forholdene var bragt i
orden. Gelænderet i bagbord side var bragt i orden, og der var i styrbord side etableret
et tilsvarende gelænder, som dog kunne lægges ned.
Samtidig stillede Søfartsstyrelsen krav om, at førerne af de anvendte slæbebåde til
enhver tid skal være gjort bekendt med forhold, som vedrører færdsel om bord på
prammene samt anvendelsen af aftageligt gelænder.
Søulykkesrapport fra Opklaringsenheden
Side 16