FEJLKILDEANALYSE METODEBESKRIVELSE - Dansk Selskab for ...

1 Opdages altid Kan ikke overses
2 Meget høj sandsynlighed for opdagelse
3 Stor sandsynlighed for opdagelse Kan opdages i flere trin
4 Middelhøj chance for at opdage fejl
5 Mådelig chance for at opdage fejl Kan opdages i 1-2 trin
6 Lav chance for at opdage fejl
7 Meget lav chance for at opdage fejl Kan kun opdages i ét trin
8 Lille chance for at opdage fejlen
9 Vældig lille chance for at opdage fejlen
10 Ingen kontrol, kan ikke opdages Overses altid
Figur 8. Skalaer til vurdering af opdagelse (3)
Prioritering af fejlkilder
Når procesbeskrivelsesskemaet er udfyldt og alle fejlkilder er scoret, skal teamet udvælge de fejlkilder, der
udgør den største risiko for patienten. Denne vurdering baserer sig den risikoscore, som fejlkilderne har fået.
For at have en realistisk chance for også at få yderligere analyseret og implementeret initiativer der kan
reducere risiko, bør man ikke prioritere mere end fem fejlkilder.
Teamet bør i sin vurdering holde sig for øje, om der er fejlkilder hvor ”Alvorlighed” er scoret 8 eller mere. Man
skal vurdere om disse fejlkilder skal medtages i den efterfølgende analyse og prioriteres forud for andre
fejlkilder, der ganske vist har højere samlet score, men hvor alvorlighedsgraden er mindre.
De prioriterede identificerede fejlkilder overføres til Analyse- og Aktivitetsskema – se skema 2
Figur 9. Sammenhæng mellem bilag 1 og bilag 2.
11/20