FEJLKILDEANALYSE METODEBESKRIVELSE - Dansk Selskab for ...

2. Sådan foretages en fejlkildeanalyse
Trin 1. Valg af genstandsfelt
Ledelsen beslutter sig for indenfor hvilket område, man ønsker at gennemføre en fejlkildeanalyse, og
sammensætter et team med rette kompetencer.
Det er vigtigt at afgrænse sit genstandsfelt og sikre, at afgrænsningen omfatter væsentlige områder i forhold til
patientsikkerheden. Det er ikke meningsfyld at lave fejlkildeanalyser på områder, hvor klinikernes erfaringer og
andre data viser, at der er gode og stabile processer.
Det er vigtigt, at man får skabt forståelse for, hvorfor netop det valgte område er væsentligt at analysere, da
resultatet af analysen kan have konsekvenser for fremtidens arbejdsorganisering. Man bør derfor allerede fra
starten skabe en oplevelse af nødvendighed af at se på det valgte område – det vil siden hen gøre det lettere
at få accept af analysens resultater.
Man skal således sikre sig, at:
genstandsfeltet er meningsfuldt for analyseteamet,
teamet besidder praktisk viden om det felt, der skal analyseres og
feltet er overskueligt i forhold til de ressourcer, der er afsat.
Trin 2. Teamsammensætning
Teamet ved en fejlkildeanalyse bør bestå af én person der sikrer fremdriften i processen (analyseleder) og en
person der dokumenterer teamet drøftelser og beslutninger. Desuden skal der i teamet være
frontlinjepersoner, der har konkret viden om, hvordan arbejdsprocesserne i realiteten foregår.
Frontlinjepersonerne skal repræsentere hele den proces der analyseres. Af hensyn til den efterfølgende
opfølgning på analysen er det hensigtsmæssigt at ledere på relevante niveauer enten deltager eller informeres
grundigt om teamets arbejde i hele analyseperioden.
Det er vigtigt at rollerne i teamet er defineret ved analysens start.
Antal møder og mødernes varighed er naturligvis betinget af problemfeltets omfang. Det er vigtigt at kunne
fastholde teamet i hele processen og sikre et resultat inden for en overskuelig tidshorisont. Man bør derfor
forsøge at få gennemført analysen inden for tre møder af to timers varighed. I perioden mellem møder vil der
sandsynligvis være behov for at indhente yderligere oplysninger, ligesom der efter møder skal afsættes tid og
ressourcer til rapportskrivning.
Trin 3. Afgræns analysen. Udarbejd arbejdsflow og identificer risikoområder
HTA (hierarchical task analysis)
Efter at have valgt et genstandsfelt laves en HTA (hierarchical task analysis), hvor genstandsfeltet beskrives i
relation til andre tilstødende arbejdsprocesser.
Fx hvis genstandsfeltet er ’evakuering af beboere på plejehjem ved brand’ placeres håndteringen af denne
proces i HTAen i forhold til den forudgående ’melding af brand til brandvæsen’ og efterfølgende proces
’bekæmpelse af brand’ (se figur 2).
Formålet med HTA er, at teamet bliver enig om genstandsfeltets afgrænsning og placering i forhold til øvrige
aktiviteter. En tydelig afgrænsning vil fremme analyseprocessen, og er med til at fastholde teamets fokus for
analysen.
5/20