FEJLKILDEANALYSE METODEBESKRIVELSE - Dansk Selskab for ...

patientsikkerhed.dk

FEJLKILDEANALYSE METODEBESKRIVELSE - Dansk Selskab for ...

1. Baggrund

Fejlkildeanalyse og højrisiciprocesser

En fejlkildeanalyse er en proaktiv risikoanalyse, der afdækker hvilke trin i en arbejdsgang der indebærer en

risiko og forudser mulige fejlkilder med henblik på at forebygge utilsigtede hændelser. Ved systematisk at

gennemgå organisations eller en afdelings mest risikable arbejdsprocesser kan man opbygge et system, der

afdækker kilder til fejl, før der sker en utilsigtet hændelse.

Fejlkildeanalyser kan forbedre sikkerheden for patienter. Ved at anvende metoden identificerer man

risikoområder, analyserer sig frem til de bagvedliggende årsager til risikoen og angiver mulige handlingsplaner,

der kan løse de risikoområder, der i analysen er identificeret som de største risici for patienten.

Figur 1 Den overordnede proces for gennemførelse af fejlkildeanalyse

Når man skal vælge, hvilke områder man vil analysere, bør det være processer, hvor fejl kan have alvorlige

konsekvenser for patienter/beboere.

Højrisiciprocesser er karakteriseret ved (1):

Variabel input. Beboere/Patienter er meget forskellige, og personalet har uens kvalifikationer – nogle er

mere erfarne i sit fag eller i organisationen end andre.

Kompleksitet. Processerne i sundhedsvæsenet og plejesektoren består ofte af mange trin leveret af

forskellige personer fra forskellige institutioner, og hvor modsatrettede og etiske hensyn indgår i

beslutningerne.

Manglende standardisering. Risikoen for, at processer ikke bliver gennemført som ønsket, hænger

sammen med at processer bliver gennemført på uensartet vis.

Tæt kobling. En fejl i et trin kan medføre en kaskade af fejl i en række efterfølgende trin, før fejlen bliver

opdaget eller bremset.

Afhængighed af menneskelig intervention. Høj afhængighed af menneskelig handling kan medføre stor

variation. På den anden side vil høj menneskelig intervention også være en barriere mod fejl, idet

personalet opdager fejl før de rammer patienten.

Tidsrammer. Korte tidsfrister øger risikoen for fejl, idet procestrin bliver tættere koblet. Tilsvarende kan vide

tidsrammer medføre, at man taber fokus eller bliver forstyrret i processen.

4/20

More magazines by this user
Similar magazines