FEJLKILDEANALYSE METODEBESKRIVELSE - Dansk Selskab for ...

More documents

Recommendations

Info

1. Baggrund Fejlkildeanalyse og højrisiciprocesser En fejlkildeanalyse er en proaktiv risikoanalyse, der afdækker hvilke trin i en arbejdsgang der indebærer en risiko og forudser mulige fejlkilder med henblik på at forebygge utilsigtede hændelser. Ved systematisk at gennemgå organisations eller en afdelings mest risikable arbejdsprocesser kan man opbygge et system, der afdækker kilder til fejl, før der sker en utilsigtet hændelse. Fejlkildeanalyser kan forbedre sikkerheden for patienter. Ved at anvende metoden identificerer man risikoområder, analyserer sig frem til de bagvedliggende årsager til risikoen og angiver mulige handlingsplaner, der kan løse de risikoområder, der i analysen er identificeret som de største risici for patienten. Figur 1 Den overordnede proces for gennemførelse af fejlkildeanalyse Når man skal vælge, hvilke områder man vil analysere, bør det være processer, hvor fejl kan have alvorlige konsekvenser for patienter/beboere. Højrisiciprocesser er karakteriseret ved (1): Variabel input. Beboere/Patienter er meget forskellige, og personalet har uens kvalifikationer – nogle er mere erfarne i sit fag eller i organisationen end andre. Kompleksitet. Processerne i sundhedsvæsenet og plejesektoren består ofte af mange trin leveret af forskellige personer fra forskellige institutioner, og hvor modsatrettede og etiske hensyn indgår i beslutningerne. Manglende standardisering. Risikoen for, at processer ikke bliver gennemført som ønsket, hænger sammen med at processer bliver gennemført på uensartet vis. Tæt kobling. En fejl i et trin kan medføre en kaskade af fejl i en række efterfølgende trin, før fejlen bliver opdaget eller bremset. Afhængighed af menneskelig intervention. Høj afhængighed af menneskelig handling kan medføre stor variation. På den anden side vil høj menneskelig intervention også være en barriere mod fejl, idet personalet opdager fejl før de rammer patienten. Tidsrammer. Korte tidsfrister øger risikoen for fejl, idet procestrin bliver tættere koblet. Tilsvarende kan vide tidsrammer medføre, at man taber fokus eller bliver forstyrret i processen. 4/20
2. Sådan foretages en fejlkildeanalyse Trin 1. Valg af genstandsfelt Ledelsen beslutter sig for indenfor hvilket område, man ønsker at gennemføre en fejlkildeanalyse, og sammensætter et team med rette kompetencer. Det er vigtigt at afgrænse sit genstandsfelt og sikre, at afgrænsningen omfatter væsentlige områder i forhold til patientsikkerheden. Det er ikke meningsfyld at lave fejlkildeanalyser på områder, hvor klinikernes erfaringer og andre data viser, at der er gode og stabile processer. Det er vigtigt, at man får skabt forståelse for, hvorfor netop det valgte område er væsentligt at analysere, da resultatet af analysen kan have konsekvenser for fremtidens arbejdsorganisering. Man bør derfor allerede fra starten skabe en oplevelse af nødvendighed af at se på det valgte område – det vil siden hen gøre det lettere at få accept af analysens resultater. Man skal således sikre sig, at: genstandsfeltet er meningsfuldt for analyseteamet, teamet besidder praktisk viden om det felt, der skal analyseres og feltet er overskueligt i forhold til de ressourcer, der er afsat. Trin 2. Teamsammensætning Teamet ved en fejlkildeanalyse bør bestå af én person der sikrer fremdriften i processen (analyseleder) og en person der dokumenterer teamet drøftelser og beslutninger. Desuden skal der i teamet være frontlinjepersoner, der har konkret viden om, hvordan arbejdsprocesserne i realiteten foregår. Frontlinjepersonerne skal repræsentere hele den proces der analyseres. Af hensyn til den efterfølgende opfølgning på analysen er det hensigtsmæssigt at ledere på relevante niveauer enten deltager eller informeres grundigt om teamets arbejde i hele analyseperioden. Det er vigtigt at rollerne i teamet er defineret ved analysens start. Antal møder og mødernes varighed er naturligvis betinget af problemfeltets omfang. Det er vigtigt at kunne fastholde teamet i hele processen og sikre et resultat inden for en overskuelig tidshorisont. Man bør derfor forsøge at få gennemført analysen inden for tre møder af to timers varighed. I perioden mellem møder vil der sandsynligvis være behov for at indhente yderligere oplysninger, ligesom der efter møder skal afsættes tid og ressourcer til rapportskrivning. Trin 3. Afgræns analysen. Udarbejd arbejdsflow og identificer risikoområder HTA (hierarchical task analysis) Efter at have valgt et genstandsfelt laves en HTA (hierarchical task analysis), hvor genstandsfeltet beskrives i relation til andre tilstødende arbejdsprocesser. Fx hvis genstandsfeltet er ’evakuering af beboere på plejehjem ved brand’ placeres håndteringen af denne proces i HTAen i forhold til den forudgående ’melding af brand til brandvæsen’ og efterfølgende proces ’bekæmpelse af brand’ (se figur 2). Formålet med HTA er, at teamet bliver enig om genstandsfeltets afgrænsning og placering i forhold til øvrige aktiviteter. En tydelig afgrænsning vil fremme analyseprocessen, og er med til at fastholde teamets fokus for analysen. 5/20
Page 1 and 2: FEJLKILDEANALYSE METODEBESKRIVELSE
Page 3: INDHOLD INDHOLD ...................
Page 7 and 8: 2. Risiko og konsekvenser af risiko
Page 9 and 10: Risikoscore: 4 x 7 x 4 = 112 point
Page 11 and 12: 1 Opdages altid Kan ikke overses 2
Page 13 and 14: Figur 11 Analysen fra et problem (f
Page 15 and 16: REFERENCELISTE (1) Joint Commission
Page 17 and 18: 3. BILAG 1 Procesbeskrivelsesskema
Page 19 and 20: 5. BILAG 3 Tabeller til vurdering a

FEJLKILDEANALYSE METODEBESKRIVELSE - Dansk Selskab for ...

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?