FEJLKILDEANALYSE METODEBESKRIVELSE - Dansk Selskab for ...

Risikoscore: 4 x 7 x 4 = 112 point
b. Lægen kommer til at godkende før patientidentifikation er sikret.
Forekomst: scores 3 (Lav – enkelte gange – 1:15000)
Alvorlighedsgrad: scores 5 (skader men uden følgeproblemer, kræver kontroller)
Opdagelse: scores 7 (Meget lav chance for opdagelse – kan kun opdages i ét trin)
Risikoscore: 3 x 6 x 7 = 126 point
Forekomst
Teamet skal beslutte med hvilket perspektiv forekomsten vurderes (Regions, kommunalt, institution eller klinik)
for at kunne gennemføre en konsistent vurdering af hændelserne forekomst.
Ved vurderingen vælger teamet den af nedenstående skalaer der passer bedst til den proces, man er ved at
vurdere.
Forholdstallene til højre i nedenstående tabel, er retningsgivende for hyppigheden af fejl i processen. Ved
forholdstallet 1:2 skal forstås, at hver anden gang en proces gennemføres opstår der fejl.
1 Næsten helt umuligt Sker næsten aldrig 1:1,5 mio
2 Sjældent 1:150000
3 Lav Enkelte gange 1:15000
4 Relativt lav 1:2000
5 Forekommer 1:400
6 Middelrisiko 1:80
7 Høj fejlsandsynlighed Sker ofte 1:20
8 Gentagne fejl Sker ganske ofte 1:8
9 Meget høj sandsynlighed for fejl Sker meget ofte 1:3
10 Ekstrem høj fejlsandsynlighed Fejl kan næsten ikke undgås 1:2
Figur 6. Skalaer til vurdering af forekomst (3)
Alvorlighedsgrad
Teamet skal tage stilling til, hvilken effekt fejlkilden har på forløbet, det efterfølgende trin i arbejdsprocessen
eller patienten.
Da der er tale om en proaktiv analyse, vil man – i lighed med når man skal vurdere den potentielle skade ved
en rapporteret utilsigtet hændelse – altid kunne konstruere en situation, hvor en fejl kan have en meget alvorlig
skade på patienten.
Ved vurderingen vælger teamet den af nedenstående skalaer der passer bedst til den proces, man er ved at
vurdere.
Fx vil en forsinket afhentning af en blodprøve potentielt kunne have dødelig udgang for patienten, hvis
patientens situation var særligt kritisk og forsinkelse særlig lang. Her skal teamet på baggrund af kendskabet til
de virkelige omstændigheder vurdere den mest sandsynlige udgang på en forsinket afhentning af en
blodprøve.
Bedømmelsen baserer sig på teamets erfaringer og forestillingsevne.
9/20