09.09.2013 Views

FEJLKILDEANALYSE METODEBESKRIVELSE - Dansk Selskab for ...

FEJLKILDEANALYSE METODEBESKRIVELSE - Dansk Selskab for ...

FEJLKILDEANALYSE METODEBESKRIVELSE - Dansk Selskab for ...

SHOW MORE
SHOW LESS

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

ehandlingen bliver <strong>for</strong>sinket muligvis med <strong>for</strong>længelse af patientens gener og symptomer. I værst tænkelige<br />

tilfælde kan det medføre død, hvis omstædighederne er tilstrækkeligt uheldige.<br />

Figur 5. Procesbeskrivelsesskema (bilag 1)<br />

3. Vurdering af fejlkilden<br />

Vurdering af <strong>for</strong>ekomst og opdagelse:<br />

1. Hvor sandsynligt er det, at fejlkilden optræder? og<br />

2. Hvor sandsynligt er det, at fejlkilden opdages eller bremses ved etablerede arbejdsrutiner og<br />

kontrolsystemer?<br />

Vurdering af alvorlighedsgrad:<br />

1. Hvor sandsynligt er det at en fejlkilde <strong>for</strong>årsager skader? og<br />

2. Hvor store skader kan det resultere i.<br />

Den samlede vurdering af fejlkilden og scoring baseres på tre dimensioner:<br />

Forekomst<br />

Mulighed <strong>for</strong> opdagelse og<br />

Alvorlighedsgrad.<br />

Hvert identificeret risikoområde scores efter en pointskala 1-10.<br />

På de efterfølgende sider findes de skemaer, der anvendes til at score de tre dimensioner.<br />

Eksempel:<br />

Risiko: Hvad kan gå galt?:<br />

a. Lægen overser afvigende prøvesvar.<br />

Forekomst: scores 4 (Relativt lav– 1:2000)<br />

Alvorlighedsgrad: scores 7 (Stor effekt – Skade medfører <strong>for</strong>længet behandling, stor påvirkning<br />

Opdagelse: scores 4 (Middelhøj chance <strong>for</strong> opdagelse)<br />

8/20

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!