Arbejdsulykker med spilkop på båden HAVSKUM ... - Søfartsstyrelsen
Arbejdsulykker med spilkop på båden HAVSKUM ... - Søfartsstyrelsen
Arbejdsulykker med spilkop på båden HAVSKUM ... - Søfartsstyrelsen
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Redegørelse fra Opklaringsenheden<br />
<strong>Arbejdsulykker</strong> <strong>med</strong> <strong>spilkop</strong> på båden <strong>HAVSKUM</strong>, der<br />
anvendes til havbrug<br />
Snaptun Fisk Export A/S har en række både, der anvendes i forbindelse <strong>med</strong> drift af havbrug. På<br />
båden <strong>HAVSKUM</strong> skete der en arbejdsulykke den 14. juli 2006, hvor den ombordværende kom<br />
alvorligt til skade <strong>med</strong> den ene hånd ved arbejde <strong>med</strong> en <strong>spilkop</strong>.<br />
I forbindelse <strong>med</strong> undersøgelsen kom det frem, at der også et år tidligere den 20. juli 2005 var sket<br />
en ulykke <strong>med</strong> samme <strong>spilkop</strong>, hvor den ombordværende brækkede en arm. Sidstnævnte ulykke var<br />
ikke blevet anmeldt til Søfartsstyrelsen.<br />
<strong>HAVSKUM</strong>, er en Nystedjolle i glasfiber, kaldesignal OU 7556. Bygget 1998. BT 5,1. Længde<br />
over alt 9,58 meter.
Hændelsesforløb ved ulykken 14. juli 2006<br />
<strong>HAVSKUM</strong> sejlede fra Snaptun den 14. juli 2006 om morgenen. Det var klart vejr <strong>med</strong> let VNV-lig<br />
vind. Bådføreren var alene om bord, hvilket er det normale, når der fodres og samles døde fisk.<br />
Efter fodringen skulle han trække dødesamlerne på nettene i havbruget op. Der var strøm, og båden<br />
måtte fortøjes ved hvert bur. Ved bur nr. 15 tog han tovet fra dødesamleren og startede <strong>spilkop</strong>pen,<br />
men fordi båden drev, kunne han ikke trække tovet om <strong>spilkop</strong>pen. Han lod tovet hænge på<br />
styrekloen til tovet. Og gik tilbage til styrehuset for at rette båden ind.<br />
Han gik derefter tilbage til <strong>spilkop</strong>pen og rakte ud efter tovet til dødesamleren. I det samme greb<br />
udfodringspiggen fat i hans overalls. Udfodringspiggen var stykke rundjern på 5-7 cm, som var<br />
svejst fast på toppen af <strong>spilkop</strong>pen. Hans overalls blev trukket rundt om <strong>spilkop</strong>pen, hvorved han<br />
selv blev trukket rundt og ud over siden. Da han førsøgte at få fat i afbryderhåndtaget blev hans<br />
hånd fanget af selerne til hans overalls og klemt på <strong>spilkop</strong>pen. Kort efter lykkedes det ham <strong>med</strong><br />
stor vanskelighed at få fat i håndtaget og stoppet <strong>spilkop</strong>pen. Hans overalls var på dette tidspunkt<br />
flået helt af.<br />
Da han tog handsken af, kunne han se at hånden var meget <strong>med</strong>taget. Han viklede en bluse om<br />
hånden og holdt den over hovedet, hvorefter han påbegyndte indsejlingen til havnen. Under<br />
hjemsejladsen ringede han til chefen på Snaptun Fisk Export A/S, og bad ham have en bil klar, når<br />
han kom i havn.
Andre oplysninger<br />
Spilkoppen kan ses på ovenstående foto, der blev taget efter ulykken. På dette foto er<br />
udfodringspiggen på toppen af <strong>spilkop</strong>pen fjernet, hvilket blev gjort kort efter ulykken.<br />
Start, stop og omløbsretning for hydraulik til <strong>spilkop</strong>pen blev betjent <strong>med</strong> ventiler, der sad ved<br />
styrehusdøren. Som det ses på fotoet, var der placeret en omløbshane under <strong>spilkop</strong>pen. Med denne<br />
omløbshane reguleredes hastigheden og <strong>spilkop</strong>pen kunne bringes til stop ved fuld åbning af hanen.<br />
Håndtaget på omløbshanen returnerede ikke automatisk til stop stilling, når det blev sluppet. Ifølge<br />
regler, som har været gældende siden 2001, skal betjeningshåndtaget automatisk returnere til neutral<br />
stilling, når det slippes.<br />
Efter den sidste ulykken den 14. juli 2006 holdt Søfartsstyrelsen syn på <strong>HAVSKUM</strong> og andre både,<br />
der anvendes af virksomheden. På <strong>HAVSKUM</strong> var der ikke VHF-radio eller godkendt<br />
<strong>med</strong>icinkiste. Der var ikke foretaget en arbejdspladsvurdering (APV). Der blev derfor bl.a. stillet<br />
krav om installation af VHF-DSC radio, udarbejdelse af APV og godkendt <strong>med</strong>icinkiste.<br />
Efter ulykken er omløbshanen ved <strong>spilkop</strong>pen blevet udskiftet <strong>med</strong> en hane, der har fjederbelastet<br />
håndtag, så <strong>spilkop</strong>pen stopper, når håndtaget ikke er påvirket. Håndtaget kan ved en anordning<br />
betjenes <strong>med</strong> foden, så begge hænder er fri under arbejdet. Snaptun Fisk Export A/S har efter<br />
ulykken kontaktet Fiskeriets Arbejdsmiljøråd for assistance til udarbejdelse af APV. Der er blevet<br />
udarbejdet en skriftlig instruktion, som er blevet ophængt i styrehuset.<br />
En bådfører på <strong>HAVSKUM</strong> skal være i besiddelse af certifikat til betjening af VHF-DSC radio og<br />
kursusbevis i anvendelse af den ombordværende <strong>med</strong>icinkiste.<br />
Bådføreren på ulykkestidspunktet var ikke i besiddelse af radiocertifikat eller kursusbevis til<br />
<strong>med</strong>icinkisten. Han var ansat gennem et vikarbureau den 24. april 2006. Han havde ikke<br />
erhvervsmæssig maritim erfaring, men er ejer af en fritidsbåd på 34 fod.<br />
Ved ansættelsen fik bådføreren instruktion i arbejdet, ved at en erfaren bådfører tog <strong>med</strong> ud på de<br />
første ture.<br />
Snaptun Fisk Export A/S har anvendt båden, siden den blev bygget i 1998. Fodringsarrangementet<br />
og udfodringspiggen blev installeret senere.<br />
Analyse og konklusion<br />
Bådførerens tøj blev fanget af <strong>spilkop</strong>pen, da han lænede sig ind over denne, fordi der var placeret<br />
en udfodringspig, som kørte <strong>med</strong> rundt, på toppen af <strong>spilkop</strong>pen.<br />
Bådføreren blev trukket <strong>med</strong> rundt, fordi <strong>spilkop</strong>pen ikke var indrettet på en sådan måde, at<br />
betjeningshåndtaget gik til neutral og <strong>spilkop</strong>pen stoppede, så snart håndtaget ikke var aktiveret.
En bagvedliggende faktor var, at der ikke var udarbejdet risikovurderinger (APV). En APV ville<br />
have øget opmærksomheden på risikoen ved arbejdet og ville have bidraget til en sikker<br />
planlægning af arbejdet.<br />
Dette forhold, samt at bådføreren ikke havde de nødvendige certifikater, at <strong>med</strong>icinkisten ikke var i<br />
orden, at der ikke var VHF radio om bord og at ulykken i 2005 ikke var blevet anmeldt, indikerer, at<br />
sikkerhedskulturen omkring driften af båden ikke har været tilstrækkelig god.<br />
14. november 2006<br />
Opklaringsenheden