Plejehjemstilsynet 2012 - Sundhedsstyrelsen

More documents

Recommendations

Info

Bilag 4: Grundlag for overordnet konklusion på tilsynet Sundhedsstyrelsen konkluderer efter hvert tilsyn, hvilken af de beskrevne fem kategorier det enkelte plejehjem tilhører. Nedenstående danner udgangspunkt for vores vurdering. Der er i sidste ende altid tale om et samlet skøn. Tilsynet har ikke fundet anledning til bemærkninger Konklusionen anvendes, hvis alle krav fra sidste års tilsyn er blevet fulgt og der ikke bliver stillet nogen krav. Tilsynet har fundet mindre fejl og mangler, som samlet kun indebærer meget ringe risiko for patientsikkerheden. Konklusionen anvendes, hvis følgende 4 punkter er opfyldt: • der kun er stillet få krav, dvs. normalt ikke over fem krav • der er fulgt op på sidste års tilsyn, dvs. plejehjemmet har konstruktivt arbejdet med alle kravene, men er ikke nødvendigvis nået i mål med enkelte af dem • de fundne fejl og mangler er som hovedregel lokaliseret på forskellige tilsynsområder. Fejlene skal ikke være gennemgående i alle stikprøver • fejlene/manglerne kan umiddelbart korrigeres, normalt indenfor tre uger F.eks. er det et patientsikkerhedsmæssigt problem, hvis personalet bærer smykker eller ure på hænder og underarme. Derfor vil et sådant krav normalt medføre, at konklusionen bliver fejl og mangler, som indebærer patientsikkerhedsmæssige risici. Drejer det sig om, at der er et enkelt personalemedlem, der ved en fejl har glemt at tage ringen af og straks fjerner den, i det øjeblik de bliver gjort opmærksomme på fejlen, behøver det ikke i sig selv medføre at konklusionen bliver fejl og mangler, som indebærer patientsikkerhedsmæssige risici. Tilsynet har fundet fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden Der er fundet fejl og mangler, ofte flere, men det drejer sig ikke om alvorlige fejl. Også enkelte fejl med stor betydning for patientsikkerheden kan medføre denne konklusion. Hvis medicinen er doseret forkert, vil plejehjemmet altid komme i denne kategori eller i kategorien alvorlige fejl og mangler. Det har her betydning om plejehjemmets kontrol med medicinen ved udleveringen ville have fanget fejlen. Hvis det er tilfældet vil det sandsynligvis tilhøre denne kategori, men hvis man kan se, at dette ikke er tilfældet, vil det altid blive kategoriseret som alvorlig fejl og mangler. Tilsynet har fundet alvorlige fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden Alvorlige fejl og mangler forekommer hvis fejlene kan medføre fare for beboerens helbred. F.eks.: • hvis der mangler vigtige oplysninger som grundlag for pleje og behandling • hvis ordineret pleje og behandling ikke er blevet udført Plejehjemstilsynet 2012 Side 44 af 46
• hvis der ikke bliver reageret på væsentlige ændringer i beboernes tilstand • hvis der ikke bliver reageret på manglende effekt af en given behandling eller pleje • hvis der stilles krav på alle eller næsten alle tilsynets områder • hvis de samme krav er stillet to år i træk eller mere og der på tidspunktet for tilsynet ikke er iværksat tiltag, der skal sikre at kravene opfyldes. Tilsynet har fundet alvorlige fejl og mangler, som indebærer risiko for patientsikkerheden og som har givet anledning til væsentlig kritik Der er fare for patientsikkerheden i en sådan grad, at det er nødvendigt at der omgående gribes ind. Kommunen bliver derfor straks orienteret. Plejehjemstilsynet 2012 Side 45 af 46
Page 1 and 2: plejehjemstilsyneT 2012 2013
Page 3 and 4: Introduktion Sundhedsstyrelsen før
Page 5 and 6: 1 Erfaring fra tilsynet i 2012 I 20
Page 7 and 8: De alvorlige fejl og mangler blev i
Page 9 and 10: 2 Sundhedsadministrative forhold 2.
Page 11 and 12: Figur 3.1. Andelen af stikprøver h
Page 13 and 14: Figur 3.2. Andelen af stikprøver h
Page 15 and 16: Sundhedsstyrelsen undersøger, hvor
Page 17 and 18: 4 Sundhedsrelaterede forhold 4.1 Hy
Page 19 and 20: 4.3 Aktivering og mobilisering Sund
Page 21 and 22: Bilagsfortegnelse Bilag 1: Tema 201
Page 23 and 24: Temaets resultater Der blev i pleje
Page 25 and 26: Overordnet konklusion på tilsynet
Page 27 and 28: Nedenstående tabeller angiver anta
Page 29 and 30: 612 613 617 615 Der er procedurer f
Page 31 and 32: G. Medicinhåndtering - Instruks 20
Page 33 and 34: Sygeplejefaglige optegnelser De syg
Page 35 and 36: Formelle krav til de sygeplejefagli
Page 37 and 38: Ledelsen sikrer, at medicinen opbev
Page 39 and 40: Ernæring Beboeren sikres tilstræk
Page 41 and 42: Bilag 3: Tilsynets gennemførelse T
Page 43: Hvis tilsynet konkluderer, at der f

Plejehjemstilsynet 2012 - Sundhedsstyrelsen

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?