Noter til hold- undervisning i lægemidler med virkning på det ...

Noter til holdundervisningilægemidler med virkningpå det hæmopoeitiskesystemV/Michael G. JensenKap. 531

Forventes at gennemgås Jern (omsætning, mangel/årsager, behandling, bivirkninger) B12-vitamin (omsætning, mangel/årsager, behandling) Folinsyre (omsætning, mangel/årsager, behandling) Jernforgiftning (årsager, symptomer, behandling) Erytropoeitin (indikationer, principper for behandling,bivirkninger)2

akutBlødningkroniskForstyrrelser i jernstofskiftetJernmangelANÆMI Nedsat produktion Megaloblastære anæmier B12FolinsyreCytostaticaHypoplastisk knoglemarvAplastisk anæmiSekundære anæmier:Kronisk sygdomNyreinsufficiensMyxødemLeversygdomHæmatologiske sgd.Knoglemarvscarcinomatosem.m.HæmolyseIntra-erytrocytært (arvelige, membran-ogenzymdefekter)Ekstra-erytrocytært (erhvervede,immunhæmolyse,infektioner)3

Årsager til anæmi JernmangelFysiologisk:- Øget behov: MenstruerendeGraviditet og amningSpæd- og småbørnVækstfaser/pubertet- Bloddonorer- Ensidig kostPatologisk:- Blødning akut / kronisk, oftest G-I eller U-G- Ventrikelsygdom (Syreproduktion ↓, Resektion/kirurgi)- Malabsorption (Cøliaki) Vitamin B12 mangelMangel på IF:- Perniciøs anæmi (autoimmun atrofisk gastrit)- VentrikelkirurgiManglende absorption:- Aldersbetinget atrofisk gastrit- Kronisk pancreatit- Ileumsygdom (Mb Crohn, Ileum-resektion)Manglende indtagelse:- Ensidig kost (fanatiske veganere, ældre)Medikamentelt- Glucophage Folinsyre mangelManglende indtagelse:- Ensidig kost (Alkoholikere, levercirrhose, misbrugere)Øget behov:- graviditet (obs neuralrørsdefekter), vækstperioder)- amning- spædbørn- dialyse- Hæmatologiske sygdomme med hyperproliferationMalabsorption:- Cøliaki- TarmresektionerLægemiddelinduceret:- Cytostatika (Metotrexat, Trimetoprim)4

Daglige behov(=absorberet mængde)Dagligt jern-behov(depot af ferritin svt. max 800-1200mg i leveren) Børn – 12 år: Børn/unge – 20 år: Mænd og ikke-fertile kvinder: Menstruerende kvinder: Graviditet: Amning:½-1mg1-2 mg1mg2mg5mg2-4mgDagligt behov for B12-vitamin(stort depot i leveren 4-5mg svt. flere års forbrug) 1-2 ugDagligt behov for folinsyre(depot på ca.10mg i erytrocytter og lever svt. 3-4 mdrs forbrug) 100-200ug5

Anæmi-udredningEn smule klinik… Jernmangel: Mikrocytær, hypokrom anæmi Blodudstrygning med karakteristiske små og blege erytrocytter P-jern↓ Ferritin↓ Transferrin↑ Knoglemarven er jernfattig/tomKronisk sygdom:P-jern er også nedsat.Men ofte er erytrocytterne normale i størrelse og farve.Ferritin ofte forhøjet = differentialdiagnostisk.Knoglemarven ses med normalt jernindhold.B12: Megaloblastær anæmi Blodudstrygning med store erytrocytter med normal farve. Dog ofteogså umodne celler i blodet P-cobalamin↓ Knoglemarven er hyperplastisk med megaloblaster Perniciøs anæmi: Parietalcelleantistoffer og IF-antistoffer Methylmalonat ↑ Homocystein ↑ LDH↑ pga let hæmolyseFolinsyre: Megaloblastær anæmi ligesom ved B12-mangel Erytrocyt-folat ↓ P-cobalamin normal MMA normal Homocystein ↑ LDH ↑6

BehandlingJernmangelTerapeutisk: Svær anæmi: Blodtransfusion (Giver 250 mg jern pr 500ml blod) Ferroduretter (depot) 100mg x 2 dagligtSkal gerne fortsætte i yderligere 4 mdr. efter normaliseret Hgb for at fyldejerndepoterne op Ved malabsorption kan der gives jern i.m i form af JectoferProfylaktisk: Børn 6-12 mdr og præmature spædbørn: 400ml modermælkserstatning ellerjerndråber Glycifer 5 dr dagligt svt 8,8 mg jern Gravide Ferroduretter 100mg hver 2. dag fra 10.graviditetsuge Ved aklorhydri: tilskud af C-vitaminB12-mangel Svær anæmi: Blodtransfusion Inj. Cyanocobalamin 1mg i.m. om ugen i 4 uger og herefter 1 mg hver 3.mdr.(depotpræparat, 95% optages)Folinsyre-mangelTerapeutisk: Folinsyre 5mg x 3 dagligt i 3 uger. Ved behov for vedligeholdelsesbeh gives 0,1-0,4 mg dagligtProfylaktisk Graviditet (ved planlægning og i 1.trimester): 0,4 mg dagligt Tidl. født barn med neuralrørsdefekt: 5 mg dagligt7

Manglende effekt af iværksatjernbehandling??- Hvad skal man overveje? Compliance?- Bivirkninger? Samtidig anden anæmi- B12, folinsyre, hæmatologisk lidelse? Malabsorption? (Ventrikelresektion, Aklorhydri, cøliaki) Anden samtidig blødningskilde? (G-I) Tiltagende blødning? (Feks. Menstruationer)HUSK ved jernmangelanæmibør man altid behandleudløsende årsag!!8

JernforgiftningToksisk Dosis (indtaget mængde) 60mg jern/kg: Alvorlig forgiftning Letal dosis: >100mg jern/kg(25 % af letale tilfælde sker indenfor de første 4 timer!!)Vurdering af forgiftningsgrad ud fra S-jern(4 timer efter indtagelse)- 55-90umol/l = moderat forgiftning- >90umol/l = alvorlig forgiftning- >180umol/l = livstruende forgiftningSymptomerOpkastning, evt. blodigDiarre, evt. blodigMavesmerterAcidose, evt. hæmolyse og defibrinering med blødningstendensBevidsthedssvækkelse, evt. kramperLever-nyreskade- hvis der ikke har været gastro-intestinale symptomer efter 6 timer er pt. ikke forgiftet.9

BehandlingIndtagelse30mg jern/kg Ventrikel aspiration (KUL virker ikke!!) RTG-oversigt mhp. tarmgennemskylning (OBS opløste tabletter, tyggetabletterog mikstur giver ikke skygge!!!) Tarmgennemskylning ved mange tabletter distalt for pylorus samt ved storindtaget dosis. S-jern måles 4 timer efter indtagelse og ny værdi igen efter 6-8 timer vedindtagelse af depottabletter SYMPTOMATISK behandling: væskebehandling, ilt, glukose,shockbehandling Specifik ANTIDOT behandling: Deferoxamin i.v.- Ved svære forgiftningstegn- S-jern>90umol/lDeferoxamin behandlingen ophøres ved: symptomfrihed, ingen metabolisk acidoseog S-jern ca. 60umol/l.Mindst behandling i 2 timer, gerne under 1 døgn. Dog evt.vedligeholdelsesbehandling i flere dage ved svær forgiftning med neurologiskesymptomer.Urinen farves RØD.Bivirkninger til deferoxamin- BT-fald- Svimmelhed- Kramper- G-I forstyrrelser- Risiko for udvikling af ARDS ved infusion ud over 24 timer10

Erythropoietin Hormonet erythropoietin stimulerer knoglemarvens erytrocytforstadier tilproliferation, indbyggelse af hæmoglobin og udvandring til blodbanen. = vigtigste faktor for opretholdelse af organismens erytrocytmasse. Produceres i nyrerneIndikationer Symptomgivende anæmi ved kronisk nyreinsufficiens Hæmatologiske og onkologiske lidelser (lymfoproliferative sygdomme,myelodysplastisk syndrom, pt. med solide tumorer) Anæmi hos præmature børn Præoperativt til stimulation af erytropoeisen i forbindelse med autologtransfusion Livstruende anæmi ved feks. Jehovas Vidner…BehandlingRekombinant erythropoieitn gives som subkutan injektion 1-2 x ugentligtTilstræbes Hb på ca. 6,5-7,5 mM efter 2mdrs behandling (ikke højere pga. risiko forbivirkninger)Bivirkninger Influenzalignende symptomer ved injektion Hypertension Hyperviskositet, obs. arterielle og venøse tromboser Stigende azotæmiparametre(pga. bedre almentilstand og evt. nedsatdialyseeffekt) Sjældent pure red cell apalsiaHUSK : der kræves fyldte jerndepoter samt tilstrækkelige mængder af B12 vitaminog folinsyre for effekt af EPO = ”byggesten”- depoterne fyldes før behandlingsstart og kontrolleres jævnligt underbehandlingen11