Gesamtausgabe als PDF - Schweizerische Ärztezeitung

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23.1. 2013
Editores Medicorum Helveticorum
S chweizerische Ärztezeitung
Bollettino dei medici svizzeri
Bulletin des médecins suisses
Editorial 89
Krebsregister und onkologische Versorgung
FMH 91
TARVISION – Auf dem Weg zu einem
umfassend aktualisierten TARMED
SÄZ-Podiumsdiskussion 108
Reportage vom Podium «Suizidhilfe –
(k)eine ärztliche Aufgabe?»
Tribüne 125
Präsenzcharakter von Krankheit und Spiritual Care
Horizonte 133
V wie Vergangenheit mit Vorsicht
«Zu guter Letzt» von Jean Martin 136
Moralpredigten werden zwar nicht geschätzt,
dennoch braucht es Moral
Offizielles Organ der FMH und der FMH Services www.saez.ch
Organe officiel de la FMH et de FMH Services www.bullmed.ch
Bollettino ufficiale della FMH e del FMH Services

FMH
Editorial
89 Krebsregister und
onkologische Versorgung
Christoph Bosshard
Tariffragen
91 TARVISION – Auf dem Weg zu einem
umfassend aktualisierten TARMED –
Rückblick und Ausblick
Ernst Gähler, Irène Marty, Roger Scherrer
Die FMH verzeichnet Fortschritte auf dem Weg zu einer
Tarifstruktur, welche die Realität abbildet und alle medi-
zinischen Leistungen sachgerecht und betriebswirt-
schaftlich korrekt abbilden soll.
Aktuell
94 HSM Onkologie:
Speerspitze einer Zentralisierung
der ambulanten Versorgung?
J. Nadig, G. Gruber, M. Trutmann,
M. Schwöbel, S. Eberhard, E. Ziltener et al.
Ende 2012 wurde der Bericht zur Hochspezialisierten
Medizin HSM Onkologie mit einer Vernehmlassungsfrist
von nur fünf Wo- chen veröffentlicht. Wie
geplant umgesetzt, würde die-
ses Konzept zu einem mas-
siven Eingriff in die onkologi-
sche Versorgungsstruktur führen.
Verschiedene Gesellschaften, darunter
die Schweizerische Gesellschaft für Medizi-
nische Onkologie (SGMO), nehmen Stellung.
Nachrufe
97 In memoriam Reinhard Fischer
98 Personalien
Organisationen der Ärzteschaft
SGIM
100 CAS Management of Medical Units
Jean-Michel Gaspoz, Lukas Zemp,
Volker Bernhard Schulte
INHALT
Weitere Organisationen und Institutionen
Swissmedic
101 Pharmacovigilance und Spontanmeldungen
unerwünschter Arzneimittelwirkungen
10 Jahre nach Inkrafttreten
des Heilmittelgesetzes
Guy Levy, Pia Caduff, Rudolf Stoller
Ein Rückblick mit positiver Bilanz, doch auch mit Forde-
rungen für die Zukunft: Mehr Fortbildung für medizini-
sche Fachpersonen und Verantwortliche in pharmazeuti-
schen Unternehmen sei vonnöten.
IPI
105 Zusammenarbeit für eine
bessere Nutzung von IT­Möglichkeiten
Gerhard Schilling, Peter Amherd
Das Institut für Praxisinformatik und der Verband Schwei-
zerischer Fachhäuser für Medizinal-Informatik haben sich
zusammengetan, um die elektronische Dokumentation
in Arztpraxen zu fördern und deren Praxistauglichkeit si-
cherzustellen.
SÄZ­Podiumsdiskussion
108 Suizidhilfe – (k)eine ärztliche Aufgabe?
Anna Sax
Bericht von der SÄZ-Podiumsdiskussion im November
2012. Eine engagierte und differenzierte Debatte fand
statt zum komplexen Thema der Suizidhilfe – und im
Speziellen zur Frage, ob die entsprechenden SAMW-
Richtlinien noch zeitgemäss sind.
112 DRG / Neue Spitalfinanzierung –
Zwischenbilanz nach einem Jahr
Die Einführung von SwissDRG im Januar 2012 war von
substantiellen Bedenken begleitet. Haben sie sich bestä-
tigt? Welche Auswirkungen gab es auf die Versorgungs-
qualität und Arbeitsbedingungen, auf Hausärzte, Spit-
zenmedizin und die Kostenentwicklung? Das nächste
SÄZ-Podium in Bern möchte zu einer fundierten Ausein-
andersetzung mit diesen und weiteren Fragen beitragen.

IMPRESSUM
Briefe / Mitteilungen
113 Briefe an die SÄZ
113 Facharztprüfungen
FMH Services
114 Seminare 2013
FMH Services
115 Zahlungseingang pünktlich
FMH Factoring Services
116 Des primes plus basses
pour vous et vos collaborateurs
FMH Insurance Services
117 Stellen und Praxen
Tribüne
Standpunkt
125 Präsenzcharakter von Krankheit
und Spiritual Care
Priska Bützberger Zimmerli, Sabine Weidert,
Beat Müller
Anmerkungen zu zwei in der SÄZ publizierten Beiträgen
zum Thema Spiritualität. Die Autoren sind zuversichtlich,
dass es einen Mittelweg gibt zwischen der Reduktion
von Krankheit auf somatische Zustände und dem Abdrif-
ten in «Selbstbeweihräucherung und Heilerfantasien».
Betriebswirtschaft
127 Neues Rechnungslegungsrecht:
strengere Vorschriften für Ärzte
Martin Brenner, Rolf Willimann
128 Spectrum
Redaktion
Dr. med. et lic. phil. Bruno Kesseli
(Chefredaktor)
Dr. med. Werner Bauer
PD Dr. med. Jean Martin
Anna Sax, lic. oec. publ., MHA
Dr. med. Jürg Schlup (FMH)
Prof. Dr. med. Hans Stalder
Dr. med. Erhard Taverna
lic. phil. Jacqueline Wettstein (FMH)
Redaktion Ethik
PD Dr. theol. Christina Aus der Au
Prof. Dr. med. Lazare Benaroyo
Dr. phil., dipl. biol. Rouven Porz
Redaktion Medizingeschichte
Prof. Dr. med. et lic. phil. Iris Ritzmann
PD Dr. rer. soc. Eberhard Wolff
Redaktion Ökonomie
Anna Sax, lic. oec. publ., MHA
Redaktion Recht
Fürsprecher Hanspeter Kuhn (FMH)
Managing Editor
Annette Eichholtz M.A.
Redaktionssekretariat
Elisa Jaun
Redaktion und Verlag
EMH Schweizerischer Ärzteverlag AG
Farnsburgerstrasse 8, 4132 Muttenz
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Internet: www.saez.ch, www.emh.ch
Herausgeber
FMH, Verbindung der Schweizer
Ärztinnen und Ärzte, Elfenstrasse 18,
Postfach 170, 3000 Bern 15
Tel. 031 359 11 11, Fax 031 359 11 12
E-Mail: info@fmh.ch
Internet: www.fmh.ch
Herstellung
Schwabe AG, Muttenz
Marketing EMH
Karin Würz
Leiterin Marketing und Kommunikation
Tel. 061 467 85 49, Fax 061 467 85 56
E-Mail: kwuerz@emh.ch
Horizonte
INHALT
Essay
129 Verantwortung haben Ärzte reichlich.
Und Führung?
Ludwig Hasler
Der Autor diagnostiziert eine Erosion ärztlicher Souverä-
nität, hat aber auch Vorschläge zu deren Revitalisierung.
Streiflicht
133 V wie Vergangenheit mit Vorsicht
Dominik Heim
Erster Beitrag einer in
l ockerer Folge erscheinen-
den Kolumne von Dominik
Heim, diesmal zum Thema
Remakes am Beispiel des
Films «Anna Karenina».
Schaufenster
135 Zahlen erzählen
Jürg Kesselring
Gedankenreiche Assoziationen zu den Zahlen 1 bis 10.
Zu guter Letzt
136 Moralpredigten werden zwar nicht
geschätzt, dennoch braucht es Moral
Jean Martin
Soll die Welt nicht weiter aus den Fugen geraten,
braucht es in vielen Bereichen mehr Macht für ethische
Aspekte. Jean Martin weist hier nicht nur auf die Proble-
matik der armen und reichen Länder hin, auf Lug und
Trug in der Finanzwelt, sondern auch auf Probleme im
Gesundheitswesen.
Anna
Inserate
Werbung
Sabine Landleiter
Leiterin Anzeigenverkauf
Tel. 061 467 85 05, Fax 061 467 85 56
E-Mail: slandleiter@emh.ch
«Stellenmarkt/Immobilien/Diverses»
Matteo Domeniconi, Inserateannahme
Stellenmarkt
Tel. 061 467 85 55, Fax 061 467 85 56
E-Mail: stellenmarkt@emh.ch
«Stellenvermittlung»
FMH Consulting Services
Stellenvermittlung
Postfach 246, 6208 Oberkirch
Tel. 041 925 00 77, Fax 041 921 05 86
E-Mail: mail@fmhjob.ch
Internet: www.fmhjob.ch
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auszugsweise, nur mit schriftlicher
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Erscheint jeden Mittwoch
ISSN 0036-7486
ISSN 1424-4004 (Elektronische Ausg.)

Editorial FMH
Nicht ohne die Schweizerische Gesellschaft für medizinische Onkologie
Krebsregister und onkologische Versorgung
Editores Medicorum Helveticorum
Eine qualitätsorientierte, vernetzte
Versorgung ist ein
Kernanliegen der FMH. Mit
der Gründung der Schweizerischen
Akademie für Qualität
in der Medizin SAQM am
27. November 2012 hat die
FMH ein Zeichen gesetzt, ihre
vernetzende Aufgabe sowohl
innerhalb wie auch ausserhalb
der Ärzteschaft zu stärken.
Das Primat der Fachgesellschaften
für fachspezifische Fragen ist für die FMH
unbestritten und eine Conditio sine qua non. Die Aufgabe, die
hier die Fachgesellschaften übernehmen, ist von grösster Bedeutung.
Auch wenn die Meinungen bisweilen auseinandergehen,
sind trotz allem die Fachgesellschaften am besten in
der Lage, die fachlichen Spannungsfelder zu überbrücken
und diese Hürde zu meistern.
Kurze Fristen bei Anhörungen
lassen vermuten, dass die Meinung
der angefragten Expertenkreise nicht
wirklich interessiert.
Wer sonst? Der Bund hat am 7. Dezember 2012 das Vernehmlassungsverfahren
zum Bundesgesetz über die Registrierung
von Krebserkrankungen mit Frist bis zum 22. März 2013
eröffnet. Positiv zu bewerten ist der Vorschlag, die Erfassung
der Daten nicht nur zu regeln, sondern auch zu harmonisieren
und in einem nationalen Register zusammenzuführen.
Die Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Onkologie
SGMO bietet ihre Zusammenarbeit an, indem sie die Daten
des eidgenössischen Registers in ein Fachgesellschafts­eigenes
Register überführen würde, um sie dort mit Leistungserbringer­Daten
gekoppelt zur Qualitätssicherung für die Mitglieder
zu nutzen. Eine entsprechende Machbarkeitsstudie
wäre nun anzustreben.
Am 18. Dezember 2012 eröffnete das Fachorgan Hochspezialisierte
Medizin (HSM) der Schweizerischen Konferenz
der Gesundheitsdirektorinnen und ­direktoren GDK im Rahmen
der Umsetzung der Interkantonalen Vereinbarung zur
hochspezialisierten Medizin (IVHSM) ein Anhörungsverfahren
zur hochspezialisierten Behandlung seltener Krebserkrankungen
des Erwachsenen. Die Frist läuft bis 22. Januar 2013.
Es handelt sich bei der IVHSM um ein von allen 26 Kantonen
ratifiziertes Organ mit Gesetzes­ charakter. Der Planungsentwurf
hat Verordnungscharakter, es würde somit eine Vernehmlassungsfrist
von drei Monaten gelten. Im Hinblick auf
die kurze Frist – nota bene über die Festtage – muss man sich
die Frage stellen, wie ernsthaft das Interesse der IVHSM an Inputs
aus Expertenkreisen wirklich ist. Informationen zur
SGMO­Stellungnahme finden Sie in dieser Ausgabe der
Schweizerischen Ärztezeitung auf Seite 94.
Statt verschiedener onkologischer
Kompetenzzentren wäre
eine nationale Plattform angesagt.
Zudem sieht die FMH mit Sorge, dass mit den geplanten
sieben onkologischen Kompetenzzentren in unserem doch
eher kleinen Land eine strukturelle Aufsplitterung der Versorgungslandschaft
zementiert werden soll. Weitaus überzeugender
wäre eine nationale Plattform mit internationaler Abstützung
und entsprechender Behandlungsprozess­Gestaltung,
basierend auf nationalen und internationalen
Guidelines. Dass die geplanten Zentren ihre Hoheit in den
ambulanten Bereich ausdehnen wollen, widerspricht nicht
nur dem gesetzlichen Auftrag nach Art. 39 KVG, sondern
schränkt die Therapiefreiheit der ambulanten Ver sorgung,
welche heute 90 % der Behandlungen abdeckt, sowie die freie
Arztwahl ein. Nach dem deutlichen Volks­Nein 2008 und
2012 zu Vorlagen, die diese Errungenschaften rückgängig machen
wollten, befremdet dieses Vorgehen in besonderer
Weise.
Die FMH setzt sich für eine effiziente und qualitativ
hochstehende ärztliche Weiterbildung ein. Deshalb sind
auch das Schweizerische Institut für Weiter­ und Fortbildung
SIWF sowie der VSAO und der VLSS anzuhören.
Um Doppelspurigkeiten zu vermeiden, müssen fachübergreifende
Fragen innerhalb der verschiedenen Fachgesellschaften
koordiniert und geklärt werden. Auf diese Weise
vertritt die Ärzteschaft eine konsolidierte Position, dank der
sie von Partnern, der Verwaltung, der Politik und der
Öffentlichkeit als kompetente Instanz wahrgenommen wird.
Dr. med. Christoph Bosshard,
Mitglied des Zentralvorstandes der FMH,
Verantwortlicher Ressort Daten, Demographie und Qualität
Schweizerische Ärztezeitung | Bulletin des médecins suisses | Bollettino dei medici svizzeri | 2013;94: 4
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Tariffragen FMH
Rückblick und Ausblick
TARVISION – Auf dem Weg
zu einem umfassend
aktualisierten TARMED
Ernst Gähler a , Irène Marty b ,
Roger Scherrer c
a Dr. med., Vizepräsident FMH,
Verantwortlicher Ressort
Ambulante Tarife und
Verträge Schweiz
b Leiterin Ressort Ambulante
Tarife und Verträge Schweiz
c Projektleiter TARVISION
Korrespondenz:
FMH Ressort Ambulante Tarife
und Verträge Schweiz
Elfenstrasse 18
CH­3000 Bern 15
Tel. 031 359 11 11
Fax 031 359 11 12
tarife[at]fmh.ch
Abbildung 1
Editores Medicorum Helveticorum
Übersicht
Seit unserem letzten Bericht zu TARVISION im März
2012 haben die zahlreichen Akteure – die in verschiedenster
Weise in das ambitiöse Projekt eingebunden
sind – intensiv gearbeitet. Die Vision hat
sich seither nicht verändert: Die FMH erarbeitet eine
gesamthaft revidierte TARMED­Tarifstruktur, welche
die Realität abbildet und in der alle medizinischen
Leistungen sachgerecht und betriebswirtschaftlich
korrekt tarifiert sind. Der Weg dorthin war und ist –
nicht zuletzt aufgrund der hohen technischen und
organisatorischen Komplexität von TARMED – nicht
immer gradlinig. Trotzdem konnten wir im vergangenen
Jahr wichtige Schritte Richtung Ziel machen.
Die Bemessung der Vergütung für die rund
4700 TARMED­Leistungen wird durch zahlreiche Parameter
und Eckwerte definiert, wobei die Sachgerechtigkeit
dieser Grössen meist nur durch Experten
bestimmt werden kann. Eine erste Herausforderung
bei der Gesamtrevision bestand deshalb darin, die
Simulationstools TARVISION – Umfassende Analysemöglichkeiten.
Überprüfung aller bestimmenden Grössen zu koordinieren.
Ein Grossteil dieser eher organisatorischen
Aufgabe wurde bereits im Jahr 2011 zusammen mit
den Fachgesellschaften erbracht und wird nun die
zügige Weiterarbeit an der Gesamtrevision unterstützen.
In organisatorischer Hinsicht konnten im
vergangenen Jahr die Kooperationen mit den Tarifpartnern
aufgebaut und gefestigt werden.
Ein weiteres wichtiges Arbeitsfeld war zweifellos
die Entwicklung und Erweiterung der Software­Tools
für die Bewirtschaftung des Tarifwerkes TARMED.
Sie dienen der Zusammenführung und Homogenisierung
der in den vergangenen Jahren vielfältig
geänderten Parameter und Eckwerte im TARMED.
Umsetzung und Darstellung der Resultate:
die neuen Software-Tools
Es stellte sich die Frage, wie alle gesammelten Resultate
zu einem neuen, aktualisierten TARMED zusammengeführt
werden können. Allein die von den
m edizinischen Fachgesellschaften eingereichten
Änderungsvorschläge zu einzelnen Tarifpositionen
umfassen hunderte von Parametern. Daneben fliessen
unzählige betriebswirtschaftliche Eckwerte in
die Kalkulation mit ein, welche schliesslich die korrekte
Vergütung für eine bestimmte medizinische
Leistung bestimmen.
Zu beachten ist bei der Aktualisierung ausserdem
das der Tarifstruktur hinterlegte, sehr komplexe
Regelwerk. Die zweite Herausforderung besteht deshalb
darin, alle aktualisierten Eckwerte und Parameter
zu einem Ganzen zusammenzuführen und die
Auswirkungen für alle Anspruchsgruppen zeitnah zu
simulieren und sichtbar zu machen. Da keine Software
verfügbar war, welche den Anforderungen der
FMH entsprach, hat sie sich entschieden, eine bestehende
Lösung der Ärztekasse aufzufrischen und weiterzuentwickeln.
Glücklicherweise konnte die FMH
hier vom reichen Erfahrungsschatz und Know­how
von Anton Prantl, Direktionspräsident der Ärztekasse,
profitieren, dem an dieser Stelle ein herzlicher
Dank gebührt.
Entstanden ist ein baukastenartiges System von
Software­Tools, welche die Änderung und Simulation
beinahe jedes Parameters in der komplexen
Schweizerische Ärztezeitung | Bulletin des médecins suisses | Bollettino dei medici svizzeri | 2013;94: 4
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Tariffragen FMH
Editores Medicorum Helveticorum
TARMED­Tarifstruktur erlauben. Nach einer Neuberechnung
können die Auswirkungen anhand eines
eigenen TARMED­Browsers unmittelbar dargestellt
werden. Das Tool «TARIS» erlaubt es, Warenkörbe
mit unterschiedlichen Leistungen zu bilden und
diese unter verschiedenen Szenarien zu vergleichen.
Völlig neu entwickelt wurde das Tool «VOLUMIS»,
das die Auswirkungen auf das Taxpunkt­Volumen
darstellt, wobei eine Aufschlüsselung nach diversen
Dimensionen möglich ist und verschiedene Mengenstrukturen
hinterlegt werden können.
Mit den vorliegenden Tools ist es zum ersten Mal
möglich, eine komplett revidierte TARMED­Version
vollständig zu generieren und deren Auswirkungen
durchzuspielen.
Kontinuierliche Verbesserung der
tarifarischen Grundlagen
Auch im Jahr 2012 konnten wir weitere, neue Verbesserungsvorschläge
von den Fachgesellschaften entgegennehmen.
Ausserdem konnte die Qualität der betriebswirtschaftlichen
Grundlagen in den Kostenmodellen
nochmals erhöht werden. Ein Problem war zum Beispiel,
dass seit Einführung des TARMED Veränderungen
an verschiedenen Stellen der Tarifstruktur vorgenommen,
aber nicht systematisch dokumentiert
wurden. Da jedoch die Tarifstruktur immer als Gan­
Abbildung 2
Roadmap der tripartiten Kooperation FMH/H+/MTK.
Arbeitspaket TARMED 2.0:
� Neues Kapitel GV / Kapitel 00
� Nichtärztliche Betreuung
� Handchirurgie
� Revision Kapitel 2
� Revision Kapitel 17
� Aktualisierung der drei
Kostenmodelle
zes in sich stimmig sein muss, wenn sie dem Gebot
des sachgerechten Tarifes entsprechen will, mussten
gewisse «manuelle» Eingriffe zunächst analysiert
und dann mit dem übrigen Tarifgerüst harmonisiert
werden.
Neues Kapitel Grundversorgung
Über den letzten Sommer wurde intensiv am neuen
Kapitel für die Grundversorgung gearbeitet. Die
po litischen Entwicklungen im Rahmen des Masterplanes
Hausarztmedizin und medizinische Grundversorgung
machten es erforderlich, die tariftechnische
Entwicklung des neuen Kapitels zügig voranzutreiben.
Das zu erreichende Ziel bleibt weiterhin,
die hausärztlichen Tätigkeiten in einem eigenen
K apitel korrekt und eingebettet in die ganze Tarifstruktur
abzubilden. Der Inhalt des Kapitels 40
wurde durch Hausärzte Schweiz definiert. Das Ressort
Ambulante Tarife und Verträge Schweiz der
FMH stand beratend bei der tariftechnischen Umsetzung
zur Seite. Die verschiedenen Ärzteorganisationen
wurden im Herbst über den aktuellen Stand des
Kapitels informiert und wurden gebeten, sich einzubringen.
Anlass zu Diskussionen geben primär die
Zugangsberechtigung zum Kapitel und die Abgrenzung
zu den bereits bestehenden Leistungspositionen
im TARMED. In der Delegiertenversammlung
vom 7. November 2012 wurde dann das Ressort be­
Gemeinsame RoadMap Revison TARMED H+/FMH/MTK
TARMED 1.09
Inkraftsetzung
TARMED 2.0
TARMED 2.1
Eingabe an den Bundesrat
Arbeitspaket TARMED 2.1:
� Detaillierte Aktualisierung der
volumenstarken Sparten
� Inputs Kostenmodelle Tarifpartner
� Vereinfachung Regelwerk
� Revision weiterer Kapitel: 08 / 19 /
32 / 39 / 37 / Notfall und
Rettungsmedizin
� - ...
TARMED 2.2
Arbeitspaket TARMED 2.2:
� laufende Bewirtschaftung mit
jährlicher Aktualisierung
� Kapitel …
Schweizerische Ärztezeitung | Bulletin des médecins suisses | Bollettino dei medici svizzeri | 2013;94: 4 92
� …
� ...
30.06.2014
30.06.2013 30.06.2015 30.06.2016

Tariffragen FMH
Editores Medicorum Helveticorum
auftragt, die weiteren Verhandlungen mit den Vertragspartnern
von TARMEDSuisse zu führen.
Tripartite Zusammenarbeit mit H+ und MTK
Eine wichtige Aufgabe im vergangenen Jahr war die
Koordination des Projektes TARVISION mit den Revisionsbemühungen
unserer Tarifpartner H+ und
MTK. Die gemeinsamen Ziele und Schwerpunkte
wurden zunächst in bilateralen und später in einer
tripartiten Absichtserklärung definiert. Klar ist für
alle drei Vertragspartner, dass schliesslich eine gesetzeskonforme,
betriebswirtschaftlich korrekte, aktualisierte
und sachgerechte Bewertung aller medizinischen
Leistungen in Arztpraxen, Spitälern und Kliniken
resultieren muss. Die tripartite Kooperation
erlaubt bewusst, dass spezifische Subprojekte einzelner
Partner – welche zum jetzigen Zeitpunkt keine
Koordination erfordern – autonom weitergeführt
werden können. Klar ist aber auch, dass es in vielen
Bereichen, insbesondere bei der Revision der einzelnen
TARMED­Kapitel, eine enge Koordination
braucht.
Um die Inhalte der Zusammenarbeit zu definieren,
wurde im Sommer 2012 eine gemeinsame Roadmap
erarbeitet, welche die langfristige Planung der
Zusammenarbeit enthält und die Arbeitspakete auf
dem Weg zur Gesamtrevision definiert.
Im Herbst 2012 haben die drei Partner FMH/H+/
MTK dann konkret begonnen, ihr Wissen und ihre
Erkenntnisse im Bereich TARMED zu bündeln. Die
institutionellen Rahmenbedingungen wurden geschaffen,
welche die Umsetzung der Roadmap ermöglichen.
Die Herausforderung besteht primär
darin, die Arbeiten in den verschiedenen Arbeitsgruppen
zusammenzutragen und zu einem Gesamtpaket
zu fusionieren. Folgende Gremien sind momentan
aktiv an der Arbeit:
Abbildung 3
Gremien der tripartiten Zusammenarbeit FMH/H+/MTK.
Mehrere Fachteams haben in den letzten Wochen
ihre Arbeit aufgenommen. Die betroffenen medizinischen
Fachgesellschaften konnten den Tarifpartnern
ihre Verbesserungsvorschläge präsentieren, die
nun gemeinsam diskutiert und validiert werden.
Revisionsprojekt santésuisse – Austausch
von Grundlagen
Auch der vierte Tarifpartner santésuisse arbeitet an
einem Revisionsprojekt TARMED, das verschiedene
Teilprojekte umfasst. Sowohl santésuisse wie auch
die FMH erachten es als sinnvoll, die Grundlagen
und Überlegungen – die den beiden Revisionsprojekten
zugrunde liegen – auszutauschen und somit
Transparenz zu schaffen. Dies wurde in einer gemeinsamen
Absichtserklärung festgehalten. Eine
A rbeitsgruppe ist gebildet, die Arbeitsgrundlagen
ausgetauscht und diskutiert.
Ausblick
Ein ereignisreiches Jahr liegt hinter dem Projektteam
von TARVISION und allen beteiligten Partnern. An
dieser Stelle sei allen Akteuren, die mit ihrem zum
Teil ausserordentlichen Engagement zum guten
Fortschreiten der Arbeiten beigetragen haben, gedankt.
Ein besonderer Dank gilt allen Mitgliedern
des Technischen Ausschusses TARVISION, ohne die
die zeitgleiche Umsetzung verschiedener Vorhaben
in dieser kurzen Zeitspanne nicht möglich gewesen
wäre.
Die Gesamtrevision eines solch umfassenden
Tarifwerkes wie dem TARMED ist und bleibt eine
g rosse Herausforderung. Wir werden uns auch im
angelaufenen Jahr motiviert und engagiert weiter für
einen sachgerechten, betriebswirtschaftlich korrekten
Tarif einsetzen. Die Roadmap dazu steht!
Schweizerische Ärztezeitung | Bulletin des médecins suisses | Bollettino dei medici svizzeri | 2013;94: 4 93

Aktuell FMH
HSM Onkologie: Speerspitze einer
Zentralisierung der ambulanten Versorgung?
Jürg Nadig a ,
Günther Gruber b ,
Markus Trutmann c ,
Marcus Schwöbel d ,
Stephan Eberhard e ,
Erika Ziltener f ,
Urs Saxer g ,
Andreas Lohri h
a Schweizerische Gesellschaft
für Medizinische Onkologie
(SGMO)
b Schweizerische Gesellschaft
für Radioonkologie (SRO)
c foederatio medicorum
chirurgicorum helvetica
fmCh
d Kinderchirurgie
e Oncoreha.ch
f Dachverband Schweizerischer
Patientenstellen (DVSP)
g Prof. Dr. iur. Rechtsanwalt,
Zürich, VR Spital Männedorf
AG, Rechtskonsulent KKA
h Leiter Onkologie Hämatologie,
Medizinische
Universitätsklinik,
Kantonsspital Baselland,
Standort Liestal
* In den Industrieländern
basieren solche CCC auf 10–
20 Millionen Einwohnern. Sie
integrieren Behandlung und
Betreuung, Weiter­ und Fort ­
bildung, klinische Forschung
und Grundlagenforschung.
Wie die regionalen CCC mit
weniger als einer Million
Einwohner in der Schweiz
dem Kriterium 4.3.4.3.b.
der IV HSM «Internationale
Konkurrenzfähigkeit»
genügen wollen, bleibt offen.
Korrespondenz:
Dr. med. Jürg Nadig, MAE
Präsident der Schweizerischen
Gesellschaft für Medizinische
Onkologie
Facharzt für Innere Medizin
und Medizinische Onkologie
Bannhaldenstrasse 7
CH­8180 Bülach
Tel. 044 862 73 00
Fax 044 862 73 01
juerg.nadig[at]hin.ch
Editores Medicorum Helveticorum
Hochspezialisierte Medizin (HSM) Onkologie: ein
Papiertiger oder Speerspitze einer zentralistischen
Versorgungsstruktur?
Am 11. 12. 2012 wurde der Bericht zur HSM Onkologie
mit einer Vernehmlassungsfrist von nur fünf
Wochen veröffentlicht (inkl. Feiertage), den eine Expertengruppe
in den letzten drei Jahren ausgearbeitet
hatte. Auf den ersten Blick scheint er ein Papiertiger
zu sein: Die IVHSM (s. Kasten) kann über die
Spitalliste lediglich etwa 5 % der onkologischen Versorgung
regeln. Betroffen sind vor allem stationäre
chirurgische Eingriffe. Auf den zweiten Blick wird
das Konzept aber zur Speerspitze einer zentralistischen
Versorgung im ambulanten Bereich. So umgesetzt,
führt HSM Onkologie zu einem massiven Eingriff
in die onkologische Versorgungsstruktur. Sieben
sogenannte Comprehensive Cancer Centers (CCC)*
legen parallel (!) in ihrer Region verbindlich Guidelines
fest und lenken die Patientenströme (Einschränkung
der freien Arzt­ und Spitalwahl). Die CCC teilen
die Schweiz kartellistisch unter sich auf. Das Angebot
der übrigen onkologischen Leistungserbringer wird
ohne Grund beschnitten: Sie dürfen keine modernen
zielgerichteten medikamentösen Therapien
mehr anbieten, obwohl sie das bisher unbeanstandet
in guter Qualität seit Jahren gemacht haben (Einschränkung
der Therapierfreiheit). Für Patientinnen
und Patienten könnte das bedeuten, dass solche Therapien
von den Krankenkassen nur noch übernommen
werden, wenn sie diese von einem CCC erhalten.
Statt eines einzigen nationalen Qualitätsregisters
führt jedes der sieben Zentren ein eigenes Register.
Alle nachgelagerten Institutionen müssen ihre Daten
diesen Registern zuliefern. Die Datenhoheit liegt
beim einzelnen CCC. Es wertet sie aus und publiziert
sie. Die CCC bestimmen zudem, mit welchen Leistungserbringern
sie zusammenarbeiten wollen.
Meinungsumfrage
In einer repräsentativen Umfrage der Schweizerischen
Gesellschaft für Medizinische Onkologie (SGMO)
lehnten 98,5 % der Abstimmenden das HSM­Onkologie­Konzept
ab und unterstützten das Qualitätskonzept,
das die Fachgesellschaft bereits ausgearbeitet
hat. Die Rückmeldungen kamen aus allen Versorgungsstrukturen
(Universitäts­, Kantons­, Schwerpunkt­
und Privatspitäler, Gruppen­ und Einzelpraxen)
und allen Landesteilen.
Auch in den drei Bereichen Viszeralchirurgie,
Kinderonkologie und Kinderchirurgie haben die Vor­
schläge des HSM­Fachorgans Widerstand und Unwillen
provoziert. Sind hier lediglich die Partialinteressen
einiger Ewiggestriger tangiert oder bestehen methodische
Mängel am Vorgehen des Fachorgans der
HSM oder überschreitet es sogar seine Kompetenzen?
Ziel der IV HSM
Mit der Interkantonalen Vereinbarung zur Hochspezialisierten
Medizin (IVHSM) delegieren die Kantone
in diesem Bereich die Gestaltung ihrer Spitallisten an
das HSM – Beschlussorgan (Art. 9.1 IVHSM). So soll
über die Kantonsgrenzen hinweg die hochspezialisierte
Medizin im stationären Bereich koordiniert
werden. Diese Vereinbarung beschränkt sich auf Bereiche
und Leistungen, die durch
– ihre Seltenheit,
– ihr hohes Innovationspotential,
– einen hohen personellen oder technischen
Aufwand oder
– komplexe Behandlungsverfahren
gekennzeichnet sind. Für die Zuordnung müssen
mindestens drei der genannten Kriterien erfüllt sein,
wobei aber immer das der Seltenheit vorliegen muss
(Art. 1 IVHSM).
Vom Beschlussorgan angenommene und zugeteilte
Leistungen heben abweichende kantonale Spi­
IVHSM
Die Kantone sind beauftragt, für den Bereich der
hochspezialisierten Medizin (HSM) eine gemeinsame
gesamtschweizerische Planung im Spitalbereich
vorzunehmen (Art. 39, Abs. 2bis KVG).
Für die Umsetzung dieses Gesetzesauftrages haben
die Kantone per 1. 1. 2009 die Interkantonale
Vereinbarung zur Hochspezialisierten Medizin
(IVHSM) unterzeichnet und sich damit zur
gemeinsamen Planung und Zuteilung von hochspezialisierten
Leistungen verpflichtet. Für die
hochspezialisierte Medizin gibt es somit anstelle
von 26 kantonalen Planungen nur noch eine
einzige, von allen Kantonen gemeinsam getragene
Planung. Die IVHSM bildet die gesetzliche
Grundlage für die Leistungszuteilung, legt die
Entscheidungsprozesse der IVHSM Organe fest
und definiert die Kriterien, welche ein Leistungsbereich
erfüllen muss, um als hochspezialisierte
Medizin im Sinne der IVHSM zu gelten.
Schweizerische Ärztezeitung | Bulletin des médecins suisses | Bollettino dei medici svizzeri | 2013;94: 4
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Aktuell FMH
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tallistenzulassungen auf (Art. 9.2 IVHSM). Das Beschlussorgan
bestimmt die Bereiche der HSM, die
einer schweizweiten Konzentration bedürfen. (Art.
3.3 IVHSM). Ein Fachorgan bereitet die Entscheidungen
des Beschlussorgans vor. Die IVHSM legt fest,
welche Voraussetzungen erfüllt sein müssen, dass
eine Dienstleistung überhaupt zugeteilt werden kann
(Art. 4.3 IVHSM):
a) Wirksamkeit
b) Nutzen
c) Technologisch­ökonomische Lebensdauer
d) Kosten der Leistung
Für den letzten Schritt, die Zuteilung an einzelne
Leistungserbringer oder Institutionen, sind Qualität,
Verfügbarkeit von hochqualifiziertem Personal und
Teambildung, Verfügbarkeit der unterstützenden Disziplinen,
Wirtschaftlichkeit und Weiterentwicklungspotential
zu berücksichtigen. Die vom Fachorgan vorbereiteten
Beschlüsse müssen fachbezogen und wissenschaftlich
begründet sein (Art. 4.5 IVHSM).
Bisherige Entscheide zur HSM
In den letzten drei Jahren wurden zu bestimmten,
genau umschriebenen Eingriffen Beschlüsse gefasst:
Es wurde festgelegt, welche Voraussetzung für die
Cochleaimplantate nötig seien und wo die Protonentherapie
angeboten wird. Für die Neurochirurgie
wurde die stereotaktische Chirurgie der anormalen
Bewegungen und tiefe Hirnstimulation geregelt. Bei
all diesen Bereichen ging es um Handlungskompetenzen
in einem eng umschriebenen Gebiet mit
hohem Innovationspotential. Diese Eingriffe sind
als CHOP­Codes im SwissDRG­Tarif für stationäre
Leistungen abgebildet. Nur eine scheinbare Ausnahme
bildet die Versorgung der Schwerverletzten.
Für ihre Behandlung braucht es aber eine hohe
Handlungskompetenz verschiedener Disziplinen,
die zeitnahe zusammenarbeiten und die unmittelbare
Nachbehandlung koordinieren müssen.
Krankheiten sind weder wirksam noch
haben sie eine technologisch-
ökonomische Lebensdauer
Um in die Liste der HSM­Bereiche aufgenommen zu
werden, ist Wirksamkeit, Nutzen, technologisch­ökonomische
Lebensdauer und Kosten der Leistung zu
berücksichtigen(Art. 4.4.1 IVHSM). Somit sind im
Rahmen der IVHSM einzelne Leistungen/Eingriffe zu
beurteilen und zuzuweisen. Es geht nicht um eine
Globalvollmacht, Versorgungsgebiete aufzuteilen.
Seltene Krankheiten per se erfüllen die Aufnahmekriterien
der HSM nicht. Sie sind weder wirksam
noch nützlich. Ihnen fehlt eine technologisch­ökonomische
Lebensdauer. Es können nur einzelne Behandlungen
oder Eingriffe, die diese Kriterien bei seltenen
Krankheiten erfüllen, in die Liste der HSM­
Bereiche aufgenommen werden. Alle bis jetzt geregelten
Bereiche waren mit einer Handlungskompe­
tenz verknüpft, die allenfalls koordiniert, zeitgleich
von verschiedenen Spezialisten am gleichen Ort erbracht
werden muss (Komplexe Behandlungsverfahren:
Verbrennungen oder Schwerstverletzte) weshalb
in Art. 4.3.4.2c IVHSM die ständige Verfügbarkeit der
unterstützenden Disziplinen in gewissen Bereichen
zu Recht eingefordert wird. Ein komplexes Behandlungsverfahren
aus zeitlich gestaffelten, ambulant
oder stationär erbrachten Routineeingriffen fällt
nicht unter die IVHSM­Regelung, auch wenn die
Krankheit selten ist. Es verlangt nach einem Behandlungskonzept
mit verbindlicher Koordination der
einzelnen Behandlungen, bspw. an einem (virtuellen)
Tumorboard. Solche Behandlungskonzepte auszuarbeiten
verlangt Wissenskompetenz. Expertise ist
nicht an bauliche Strukturen, sondern an Personen
gebunden.
Mit dem Bericht zur HSM Onkologie überschreitet
das Fachorgan die gesetzlichen Rahmenbedingungen.
Es regelt nicht mehr die Zuteilung einzelner stationärer
Leistungen (Knochenmarktransplantation,
Whippel Operation, Extremitätenperfusion …), sondern
schafft primär zentralistische Strukturen. Diese
verursachen zwar durchaus Kosten und mehr unnötige
Arbeit, kaum aber Nutzen. Selbst das Fachorgan
der HSM Onkologie ist sich des Nutzens nicht sicher,
schreibt es doch auf Seite 12, «dass durch eine
schweizweite Koordination und Konzentration eine
qualitative Verbesserung der Versorgung plausibel
erscheint und voraussichtlich erreicht werden
kann». Damit bestätigt es den Mangel an hierfür beweisenden
Daten. Es geht lediglich von Annahmen
aus. Dies widerspricht dem Grundsatz, dass Entscheide
fachbezogen und wissenschaftlich sein müssten
(Art. 4.5.3 IVHSM). Die Fachgesellschaft schlägt
als zielführende Alternative fachgesellschaftseigene
Qualitätsregister vor.
Anträge sind fachbezogen
und wissenschaftlich begründet
Mit Qualitätsregister der Fachgesellschaft und Vollkosten
liesse sich das Gesundheitswesen rationaler
steuern als mit planwirtschaftlichen Eingriffen. DRG
und neue Spitalfinanzierung sind ein erster Schritt zu
mehr Kostentransparenz. Bezüglich Qualitätsdaten
ist die Schweiz aber ein Entwicklungsland. Deshalb
stützen sich die Entscheidungsträger oft auf Strukturkriterien
ausländischer Empfehlungen. Es gibt aber
einen Bereich, in dem Qualitätsdaten vorliegen: Im
nationalen Kinderkrebsregister sind Behandlungs­
und Outcomedaten vorhanden. Was läge näher, als
diese Qualitätsdaten für einen fachbezogenen und
wissenschaftlich begründeten Zuteilungsentscheid
zu verwenden (Art. 4.3.5 IVHSM)? Das Fachorgan
begnügt sich aber mit dem Zählen von Eingriffen,
die auf Strukturkriterien der Europäischen Gesellschaft
für Pädiatrie beruhen! Scheute das Fachorgan
die Kinderkrebsregisterdaten, weil sie eine sehr hohe
Behandlungsqualität belegen? Bei einer hohen Qua­
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Aktuell FMH
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lität besteht kein Regelbedarf. Die Konzentration
führt kaum zu einer Qualitätsverbesserung, da sie
bereits sehr hoch ist. Gleichzeitig wurde verpasst, die
ausländischen Strukturkriterien an unseren Outcome
daten zu validieren. Verschiedene Studien zeigen,
dass eine Zentralisierung nicht mit einer besseren
Qualität einhergehen muss.
Verbessert die Zentralisierung
die bereits vorhandene hohe Qualität?
Vielleicht würden wir bei einem Fach wie der Neurochirurgie
spontan sagen, die Konzentration auf
wenige Orte sei zum Wohle der Kranken. Nun zeigt
aber eine Untersuchung aus Norwegen, dass dem
nicht zwangsläufig so ist. Das gleiche lässt sich für
die Behandlung des Brustkrebses zeigen: Krebsregisterdaten
aus Genf weisen für zentrale (Universitätsspital
Genf) und dezentrale (niedergelassene
Onkologen) Versorgungssysteme eine sehr hohe Behandlungsqualität
aus. Stadien adaptiert ist der Outcome
im Zentrum nicht besser als bei den niedergelassenen
Onkologen. Ein gleiches Resultat zeigte eine
kürzlich erschienene Studie zur Behandlung des M.
Hodgkin in Deutschland: Die Behandlungsqualität
an CCC ist gleich gut wie in kleineren Zentren und
bei den niedergelassenen Onkologen. Ist die Qualität
bereits sehr hoch, sind mit einer Zentralisierung
kaum weitere Verbesserungen möglich.
Transparente Prozesse
und unabhängige Experten?
Wenn nun höhere Behandlungsqualität in der Onkologie
nicht an CCC gebunden ist, welche Interessen
verstecken sich denn hinter einer Zentralisierung?
Die von der HSM­Leitung beigezogenen Expertinnen
und Experten sind nicht bekannt. Ihre Partikularinteressen
werden nicht offengelegt. Somit fehlt dem
Zentralisierungsprozess nicht nur die rechtliche
Grundlage. Die methodischen Mängel und die fehlende
Transparenz wecken Zweifel am vorgeschlagenen
Konzept. Es bräuchte gute Gründe, den Ein­
druck zu zerstreuen, ein kleiner Club von Interessensvertretern
instrumentalisierten die HSM
Onkologie, um unter dem Banner der Qualitätssicherung
für sich selbst passende Regeln und eine
Ausgrenzung der nichtuniversitären Onkologen zu
schaffen.
Wissen an Fachleute und nicht
an Strukturen knüpfen: das Qualitätskonzept
der Fachgesellschaften
Die Fachgesellschaften der Radioonkologen und der
Medizinischen Onkologen erarbeiteten zusammen
mit der Onkologiepflege Schweiz ein Qualitätskonzept.
Es beinhaltet interdisziplinäre Tumorboards und
die Behandlung nach internationalen Guidelines. Zudem
sollen Patientenpfade von den beteiligten Fachgesellschaften
in der SAQM erarbeitet werden. Ein
nationales Qualitätsregister der Fachgesellschaften
basierend auf den Krebsregisterdaten ermöglicht
Rückmeldungen der Behandlungsqualität an die
einzelnen Leistungserbringer. Virtuelle (inter)nationale
Kompetenzzentren für seltene Tumorkrankheiten
mit interdisziplinären Tumorboards sollen den
niederschwelligen Zugang zu Spezialistenwissen ermöglichen.
Die im Swiss Cancer Network zusammengeschlossenen
Fachärzte verpflichten sich
schon heute, ihre Patientinnen und Patienten nach
diesen Standards zu behandeln. Dieses Konzept
braucht nicht 7 CCC, sondern ein Schweizerisches
Krebs­Netzwerk, das die Aktivitäten auf verschiedenen
Versorgungsebenen und in verschiedenen Bereichen
(Vorsorge und Prävention, Behandlung und
Betreuung Forschung) koordiniert. Den Fachgesellschaften
und den Berufs organisationen ist eine
hohe Behandlungs­ und Betreuungsqualität ein zentrales
Anliegen. Die SAQM ist das geeignete Gefäss,
diese Aktivitäten zu koor dinieren. HSM Onkologie
aber sollte Leistungen (CHOP­Codes im DRG­Tarif)
für komplexe Eingriffe bei seltenen Krankheiten zuteilen,
beispielsweise: Intraperitoneale Chemotherapie
oder die Extremitätenperfusion.
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Nachrufe FMH
In memoriam Reinhard Fischer
Dr. med. Reinhard Fischer
(1920–2012)
1 Heim UFA. Das Phänomen
AO. Bern: Hans Huber;
2001.S. 80.
2 Fischer R. Ein halbes
Jahrhundert Varizenchirurgie.
Phlebologie.
2009;5:5.
3 Fischer R. Die chirurgische
Behandlung der Varizen.
Grundlagen und heutiger
Stand. Praxis.
1990;79:155–67.
4 Hermanns HJ. Reinhard
Fischer zum 90. Geburtstag.
Phlebologie.
2011;1:34–5.
5 Fischer R, Linde N, Duff C
et al. Das Crosserezidiv –
eine Nachkontrolle nach
34 Jahren. Phlebologie.
2000; 29:17–22.
6 Fischer R, Chandler JG,
DeMaeseneer M, et al. The
unresolved problem of
recurrent saphenofemoral
reflux. J Am Coll Surg.
2002;195(1):80–94.
7 Fischer R, Kluess HG,
Frings N et al. Der aktuelle
Stand der Magnakrossenrezidiv­Forschung.
Phlebologie. 2003;32:
54–9.
Editores Medicorum Helveticorum
«Mir scheint, wir sind noch nicht am Ziel.»
(Reinhard Fischer an der SGP-Jahresversammlung
am 29. Mai 2009 in Bern)
Reinhard Fischer war Chirurg, Allgemeinchirurg mit
einem sehr breiten Berufsspektrum, so wie es damals
üblich war. Man findet ihn auf der legendären Fotografie
vom ersten AO­Kurs in Davos ganz links
a ussen [1]. In der Mitte wird Maurice Müller in
einem Korb von Hans Willenegger und Walter Stähli
getragen. Reinhard Fischer lacht im Gruppenbild
wie alle andern, es war am Ende des ersten Kurses …
Und Reinhard Fischer erweist dann viel später seinem
damaligen Bieler Schulkameraden und auch
Lehrer Maurice E. Müller die Ehre in seinem Rückblick
«ein halbes Jahrhundert Varizenchirurgie» [2]
«der mit der Einführung der unmittelbaren posttraumatischen
stabilen Osteosynthese Abertausenden
ein postthrombotisches Syndrom ersparte». Es ist
typisch für ihn, dass er auch in einem Moment der
persönlichen Reflexion und der Würdigung seiner
Verdienste altruistisch jener Leute gedachte, die ihn
in seiner Laufbahn beeinflusst und gefördert haben.
1959 wurde Reinhard Fischer Spitalleiter und
Chefarzt am Gemeindespital Wattwil. Nach der
Verselbstständigung von Medizin und Gynäkologie/
Geburtshilfe und Anästhesie war er Chefarzt der
Chirurgie bis zu seiner Pensionierung 1985. Er gründete
in dieser Zeit auch die Pflegerinnenschule
Toggen burg­Linth (nach dem Rückzug der Ingenbohlerschwestern)
und war Mitbegründer der Schule
für technische Operationsassistentinnen, TOA.
Seine Ausbildung begann er als Stipendiat an
der Pathologie in Utrecht, dann an der gynäkologisch­geburtshilflichen
Abteilung in Biel. Danach
chirurgische Ausbildung am Kantonsspital St. Gallen,
Oberarzt am Spital Walenstadt. Einen wichtigen Einfluss
auf seine Berufslaufbahn mit seinem speziellen
Interesse an der Varizenchirurgie hatte sein Fellowship
an der Gefässchirurgie an der Mayo Clinic in
Rochester/USA, bei T.T. Myers, der ihn (zusammen
mit den ebenfalls gefässinteressierten Gebrüdern K.
und E. Lofgren) «die Stripping­Operation mit der
korrekten Crossectomie lehrte» [2]. Und die Varizenchirurgie
sollte ihn zeitlebens nicht mehr loslassen,
«… wenn die vena saphena magna genau an ihrer
Mündung in die vena femoralis ligiert und abgetragen
wird, nachdem dort jeder letzte und kleinste Seitenast
entfernt worden ist. Das ist ein gutes Resultat»
[3]. Ende der 80er Jahre gründete er den «Arbeitskreis
für Varizenchirurgie» und organisierte zusammen
mit befreundeten Phlebologen und Varizenchirurgen
die Kurse für Varizenchirurgie vor der jeweiligen
Jahrestagung der Schweizerischen Gesellschaft für
Phlebologie, SGP. Man traf sich in Montana, in
Lenzerheide ... Teilnehmer waren nicht etwa junge
Assistenten, sondern gestandene chirurgische Chefärzte
und leitende Ärzte. Man sprach von weniger invasiven
Operationstechniken wie dem invaginierenden
Stripping, der Miniphlebektomie nach Müller,
und vom Verschluss der kleinen Incisionen mit
Operationsfolienstreifen (und er betonte dann – als
«sehr aktives AO­Mitglied» [1] – stets, dass dieser
Wundverschluss der Zuggurtungstechnik in der
Osteo synthese entspräche). Es kam die endoskopische
Perforantendiszision (anstelle der invasiven
Perforantenligatur durch den wundheilungsproblematischen
Lintonzugang), die Fischer unter direkter
Sicht mit einem Kinderrectoskop durchführte. Er
gründete mit Kollegen die Arbeitsgemeinschaft für
Fasziotomie und Endoskopie, AFE. 2003 wurde daraus
die Arbeitsgemeinschaft für operative Ulcuschirurgie,
OUT­AG [4]. Es ist einmal mehr typisch für die
Schweiz, dass wegweisende chirurgische Innovationen
aus der Spitalperipherie kamen, die AO tat’s, die
laparoskopische Chirurgie tat’s, und die neue Varizenchirurgie
kam aus Wattwil.
Fischer kannte seine Varizenresultate. Berühmt
ist seine Publikation mit der Nachkontrolle 34 Jahre
(!) nach chirurgischer Sanierung [5]. Man merkte,
was man eigentlich schon lange wusste, dass Varizen
«halt einfach wiederkommen» – auch bei bester
Operationstechnik. Deshalb gründete er die Sapheno-
femoral recurrence research group, SRRG. Die Mitglieder
kamen aus der ganzen Welt: vanRij aus Neuseeland,
Earnshaw aus England, deMaeseneer aus Belgien,
Creton aus Frankreich, Frings aus Deutschland und
viele andere mehr. Eine ganz spezielle Freundschaft
verband ihn mit Jim Chandler von Boulder/Denver,
USA [6]. Mit den neuen endoluminalen Techniken
kamen dann Zweifel auf am Dogma der korrekten
Crossectomie, «dass wir jetzt wissen, dass Krosserezidive
auch nach korrekter Krossektomie vorkommen,
bedeutet (noch?) lange nicht, dass man sie aufgeben
soll» [7]. Fischer war ein Sucher, ein Perfektionist,
ein sympathisch bescheidener, ein gelassener Lehrer
und ein Unternehmergeist [4]. Wir – seine Schüler –
treffen uns 2013 für das nächste SRRG­Meeting in
München, denn «wir sind noch nicht am Ziel» in der
Varizenbehandlung.
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PD Dr. med. Dominik Heim, Frutigen
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Personalien
Todesfälle / Décès / Decessi
Hans Schaub (1920), † 12.10.2012,
Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie,
4058 Basel
István Világhy (1942), † 30.11.2012,
Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe,
9941 Ispánk HU
Andrée G. Berger (1918), † 12.12.2012,
1286 Soral
Franz Amberg (1921), † 19.12.2012,
Facharzt für Pneumologie und Facharzt für
Allgemeine Innere Medizin, 6045 Meggen
Miro Makek (1944), † 27.12.2012,
8006 Zürich
Editores Medicorum Helveticorum
Praxiseröffnung /
Nouveaux cabinets médicaux /
Nuovi studi medici
AG
Jürgen Michael Hein,
Facharzt für Anästhesiologie,
Brestenbergstrasse 17, 5707 Seengen
Marcus Weiland,
Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie,
Marktgasse 15, 4310 Rheinfelden
BE
Beat Künzli,
Facharzt für Chirurgie, Schänzlihalde 1,
3013 Bern
BL
Hakan Sarikaya,
Facharzt für Neurologie, Langenhagweg 12,
4153 Reinach BL
FR
Corinne Nathalie Beaube,
Spécialiste en ophtalmologie,
5, avenue Jean-Paul II, 1752 Villars-sur-Glâne
GR
Judith Bianca Valentin,
Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin,
Medizinisches Zentrum gleis d,
Gürtelstrasse 46, 7000 Chur
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TG
FMH
Oliver Rossbach,
Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie,
Hauptstrasse 14, 8280 Kreuzlingen
ZH
Claudia Furrer-Kübler,
Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin,
Kinderarztpraxis Römerhof,
Klosbachstrasse 111, 8032 Zürich
Florian Stephan Götze,
Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe,
Alte Landstrasse 112, 8702 Zollikon
Sebastian Kluge,
Facharzt für Chirurgie und Handchirurgie,
Bahnhofstrasse 137, 8620 Wetzikon
Ginette Landolt-Koller,
Fachärztin für Ophthalmologie, Augenarztpraxis
Landolt, Dorfstrasse 43, 8630 Rüti
Michael Reutemann, Facharzt für Allgemeine
Innere Medizin, Rössligasse 11, 8180 Bülach
98

Personalien FMH
Ärztegesellschaft des Kantons Bern
Ärztlicher Bezirksverein Bern Regio
Zur Aufnahme als ordentliche Mitglieder haben
sich angemeldet:
Clarissa Huber, Fachärztin für Dermatologie
und Venerologie FMH, c/o Dres. Görog und
Göschke, Schanzenstrasse 1, 3008 Bern
Jens Sommer, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie
FMH, Kreuzgasse 15, 3076 Worb
Zur Aufnahme als ordentliches Mitglied in leitender
Funktion hat sich angemeldet:
Nils Kucher, Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie
und Angiologie, Universitätsklinik für
Angiologie, Inselspital, 3010 Bern
Einsprachen gegen diese Vorhaben müssen innerhalb
14 Tagen seit dieser Veröffentlichung
schriftlich und begründet beim Präsidenten
des Ärztlichen Bezirksvereins Bern Regio eingereicht
werden. Nach Ablauf der Einsprachefrist
entscheidet der Vorstand über die Aufnahme
der Gesuche und über die allfälligen Einsprachen.
Ärztegesellschaft
des Kantons Luzern
Zur Aufnahme in unsere Gesellschaft Sektion
Stadt haben sich angemeldet:
Jeremy Philipp Howell, Facharzt für Ophthalmologie
FMH, Augenklinik Luzerner Kantonsspital,
6000 Luzern 16
Corinna Malik, Allg. Innere Medizin FMH, Praxisgemeinschaft
c/o Elke Torff, Morgartenstrasse
6, 6003 Luzern
Yvonne Schoch Zysset, Fachärztin für Allgemeine
Innere Medizin FMH, spez. Nephrologie, Centramed,
Frankenstrasse 2, 6002 Luzern
Zur Aufnahme in unsere Gesellschaft Sektion
Gäu haben sich angemeldet:
Bernadette Batard-Pampuch, Allg. Innere Medizin
FMH, c/o Dr. Pius Estermann, Dorfchärn 2,
6247 Schötz
Joachim Ulrich Manstein, Facharzt für Gynäkologie
und Geburtshilfe FMH, Luzerner Kantonsspital,
6210 Sursee
Einsprachen sind innert zwanzig Tagen nach
der Publikation schriftlich und begründet zu
richten an: Ärztegesellschaft des Kantons Luzern,
Schwanenplatz 7, 6004 Luzern.
Editores Medicorum Helveticorum
Ärzte-Gesellschaft des Kantons Zug
Zur Aufnahme in die Ärzte-Gesellschaft des
Kantons Zug als ordentliches Mitglied hat sich
angemeldet:
Annett Ramseier, Fachärztin für Neurologie
FMH, Lindenweg 1, 8916 Jonen
Einsprachen gegen diese Kandidatur müssen
innerhalb 14 Tagen seit dieser Veröffentlichung
schriftlich und begründet beim Sekretariat der
Ärzte-Gesellschaft des Kantons Zug eingereicht
werden. Nach Ablauf der Einsprachefrist entscheidet
der Vorstand über Gesuch und allfällige
Einsprachen.
Preise/ Prix
Nationaler Latsis-Preis 2012 /
Prix Latsis national 2012
Jacques Fellay von der ETH Lausanne (EPFL) erhält
den mit 100 000 Schweizer Franken dotierten
Nationalen Latsis-Preis 2012. Der Schweizerische
Nationalfonds ehrt den Förderungsprofessor
für seine Arbeiten über die im
menschlichen Erbgut enthaltenen Abwehrkräfte
gegen virale Krankheiten wie etwa Aids.
Seine Forschung bewegt sich an der Schnittstelle
zwischen Genomik und Infektionskrankheiten
und zeigt, dass die in unseren Genen
enthaltenen Informationen wertvolle Behandlungswerkzeuge
gegen virale Krankheiten sind.
Jacques Fellay de la Faculté des Sciences de la Vie
de l’EPFL a reçu le Prix Latsis national 2012 doté
de 100 000 francs suisses. Le Fonds national suisse
rend honneur à ce professeur boursier pour ses travaux
sur les forces contenues dans le génome humain
pour contrer les maladies virales telles que le
sida. Ses recherches se situent à la frontière entre la
génomique et les maladies infectieuses; elles
montrent que les informations contenues dans nos
gènes constituent des outils de traitement contre les
maladies virales.
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SGIM ORGANISATIONEN DER ÄRZTESCHAFT
Ein praxisorientiertes Management-Fortbildungsangebot für Ärzte und medizinisches
Kaderpersonal von SGIM und FHNW
CAS Management of Medical Units
Jean­Michel Gaspoz a ,
Lukas Zemp b ,
Volker Bernhard Schulte c
a Prof. Dr. med., Vorsteher des
SGIM-Präsidiums
b Generalsekretär/Geschäftsstellenleiter
SGIM
c Prof. Dr. , Head Competence
Center Health Management,
Hochschule für Wirtschaft
FHNW
Korrespondenz:
Schweizerische Gesellschaft
für Allgemeine Innere Medizin
Solothurnerstrasse 68
Postfach 422
CH-4008 Basel
Tel. 061 225 93 30
Fax 061 225 93 31
sgim[at]sgim.ch
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Ärzte, die Karriere im Spital oder in einer Praxis machen wollen, müssen in zuneh-
mendem Masse unternehmerische Aufgaben wahrnehmen. Hierfür werden sie wäh-
rend des Studiums jedoch kaum ausgebildet. Die Schweizerische Gesellschaft für
Allgemeine Innere Medizin (SGIM) bietet ab April 2013 in Zusammenarbeit mit der
Hochschule für Wirtschaft FHNW eine praxisorientierte Managementausbildung
CAS Management of Medical Units an.
Zunehmend sind neben ihrer medizinischen Kern-
und Fachkompetenz auch Management- und Führungskompetenzen
gefordert. Doch all das, was heute
unter Führung und Management subsumiert wird,
fehlt den Ärzten in der Regel völlig. Zusehends sind
aber gerade diese Qualitäten gefragt, um als Kader im
Spital, in der Gruppenpraxis oder als «freier Unternehmer»
in der Hausarztpraxis bestehen zu können.
Hier setzt das neue Fortbildungsangebot, das Certificate
of Advanced Studies (CAS) in Management of Medical
Units, der Schweizerischen Gesellschaft für Allgemeine
Innere Medizin (SGIM) in Zusammenarbeit
mit der Fachhochschule Nordwestschweiz (FHNW)
an.
Planbarer Aufwand und grosser Nutzen
Die SGIM bietet in Zusammenarbeit mit der Hochschule
für Wirtschaft FHNW ab April bis August 2013
in Olten einen massgeschneiderten Zertifikatskurs
«CAS Management of Medical Units» für Ärzte sowie
medizinisches Kaderpersonal an. Der Kurs umfasst
14 Fortbildungstage. Der Anmeldeschluss dafür ist
Ende März 2013. Beim neuen Fortbildungsangebot
handelt es sich 2013 um ein Pilotprojekt in der deut-
schen Schweiz. Das in der Schweiz einzigartige Angebot
baut auf den Elementen eines bewährten international
angebotenen Executive Master in Business
Administration EMBA der Hochschule für Wirtschaft
FHNW auf und orientiert sich gleichzeitig an den spezifischen
Bedürfnissen von Ärzten in Ambulanz und
Spital. Die CAS Management of Medical Units integriert
allgemeine betriebswirtschaftliche Kenntnisse
mit spezifischen Themen des Gesundheitsmanagements.
Grosses Plus: ECTS und SIWF-Credits
Die erfolgreichen Absolventen des neuen Zertifikatskurses
erhalten 15 ECTS-Punkte. ECTS (European
Credit Transfer and Accumulation System) ist ein System
zur Förderung von Transparenz zwischen europäischen
Bildungssystemen. Zudem sind pro Jahr
25 SIWF-Credits im Rahmen der erweiterten Fortbildung
anrechenbar, total innerhalb einer Fortbildungsperiode
von drei Jahren maximal 75 SIWF-
Credits für erweiterte Fortbildung.
Zusätzliche Informationen sind zu finden
unter www.fhnw.ch/wirtschaft/weiterbildung/cas
oder www.sgim.ch/veranstaltung.
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Swissmedic WEITERE ORGANISATIONEN UND INSTITUTIONEN
Pharmacovigilance und Spontanmeldungen
unerwünschter Arzneimittelwirkungen 10 Jahre
nach Inkrafttreten des Heilmittelgesetzes
Guy Levy a , Pia Caduff b ,
Rudolf Stoller c
a Dr. med., Senior Clinical
Reviewer, Einheit Pharmacovigilance,
Abt. Arzneimittelsicherheit,
Swissmedic
b Dr. med., Leiterin der Einheit
Pharmacovigilance, Abteilung
Arzneimittelsicherheit,
Swissmedic
c Leiter der Abteilung
Arzneimittelsicherheit,
Swissmedic
Korrespondenz:
Swissmedic, Schweizerisches
Heilmittelinstitut
Dr. med. Guy Levy
Hallerstrasse 7
Postfach
CH­3000 Bern 9
Tel. 031 323 86 22
Fax 031 322 04 18
guy.levy[at]swissmedic.ch
Editores Medicorum Helveticorum
Das Ziel der Pharmacovigilance [1] besteht darin, die
Kenntnis über bekannte unerwünschte Arzneimittelwirkungen
(UAW) zu erweitern und – seltener – neue
UAW zu identifizieren und diese Informationen den medizinischen
Fachkreisen und den Patienten zugänglich zu
machen. Ein gutes Beispiel für ein bekanntes Risiko ist die
Schwierigkeit, bei jungen Frauen unter hormonalen
Kontrazeptiva die Diagnose einer Lungenembolie zu vermuten.
Ein Beispiel für ein neues Risiko ist die Nephrogene
Systemische Fibrose (NSF) bei Patienten mit Niereninsuffizienz
nach Verabreichung eines Gadolinium­
Kontrastmittels. Besonders wichtig ist, dass die an Swissmedic
berichteten Meldungen, ob von medizinischen
Fachpersonen stammend oder nicht, genaue Angaben
zu den unerwarteten Aspekten und zum neuartigen
Charakter der UAW enthalten. Die «Good Pharmacovigilance
Practice» legt Qualitätskriterien für UAW­
Meldungen fest. Der vorliegende Artikel gibt den aktuellen
Stand im Jahr 2012 wieder. Ausserdem weist er auf
die Meldepflicht und die Voraussetzungen hin, die es
Swissmedic ermöglichen, die Arzneimittelsicherheit zu
verbessern.
Geschichtlicher Hintergrund
Allgemeines
Zwar geht die Erwähnung unerwünschter Wirkungen
von Arzneimitteln bereits auf die Antike zurück,
aber erst seit Mitte des 19. Jahrhunderts schenkten
die Ärzte den schweren Komplikationen nach der
Verabreichung bestimmter Arzneimittel die angemessene
Aufmerksamkeit: Chloroform konnte bei
der Einleitung der Anästhesie Kammerflimmern mit
Todesfolge auslösen (aus diesem Grund wurde seit
Anfang des 20. Jahrhunderts auf dieses Mittel verzichtet),
Arsen führte zu Leberzytolyse (1922), oder
während der Schwangerschaft verschriebenes Thalidomid
(1957–1961) zu Missbildungen des Fetus
(Phokomelie/Mikromelie).
Weil Arzneimittel heute auf einer globalen Ebene
angewendet werden, haben die WHO und die nationalen
Berufsverbände ihre Bemühungen koordiniert
und verschiedene Arbeitsplattformen und Datenbanken
geschaffen. Dazu gehören:
– das 1968 geschaffene «WHO Pilot Research Project
for International Drug Monitoring»;
– das «Uppsala Monitoring Center (UMC)», das
seit 1978 die Koordination zwischen dem «WHO
Programme for International Drug Monitoring»
und den über 130 Mitgliedsländern sicherstellt,
namentlich mit einer Datenbank (VigiBase), die
mehr als 7,5 Millionen Meldungen umfasst;
– die 1989 gegründete «International Society of
Pharmacoepidemiology»;
– die 1990 geschaffene «International Conference
on Harmonisation»;
– die 1992 geschaffene «European (International)
Society of Pharmacovigilance».
Unter Einbezug dieser Institutionen konnten zahlreiche
Arzneimittelrisiken erfasst und abgeklärt werden,
geeignete Vorsichtsmassnahmen getroffen und,
in selteneren Fällen, Arzneimittel vom Markt genommen
werden, deren Anwendung mit schweren
UAW verbunden war.
Die Pharmacovigilance ist ein Fachgebiet, das
sich zwar dynamisch entwickelt, das aber bisher in
der medizinischen Welt – gemessen an der Anzahl
von Publikationen – immer noch ein Schattendasein
fristet. In der Schweiz erschienen dazu in den letzten
10 Jahren durchschnittlich nur 6 Publikationen pro
Jahr in der Schweizerischen Ärztezeitung und seit
2001 insgesamt 19 Artikel im Schweizerischen Medizin­Forum,
im Ausland sind in der Datenbank
PubMed unter der Rubrik «Signal detection Pharmacovigilance»
insgesamt nur gerade 93 Dokumente
erfasst.
Wir möchten anlässlich dieses Jubiläums in Erinnerung
rufen, welche Voraussetzungen für eine gute
Pharmacovigilance erforderlich sind und welche
Bedeutung diese für die öffentliche Gesundheit hat.
Pharmacovigilance in der Schweiz
Die Wirksamkeit und Sicherheit eines neuen Wirkstoffs
werden zuerst im Rahmen von Phase­2­ oder
Phase­3­Studien an Gruppen untersucht, die aus
einigen Tausend nach genauen Kriterien ausgewählten
Patienten bestehen. In dieser Phase werden nur
die häufigsten UAW (Häufigkeit > 1 bis 2 %) identifiziert.
Erst mit der Marktzulassung, d. h. wenn die
Arzneimittel bei einer viel grösseren Bevölkerungsgruppe
zur Anwendung kommen, lassen sich auch
seltenere UAW in Erfahrung bringen. Auf dieser
Grundlage wird das Sicherheitsprofil aktualisiert
Schweizerische Ärztezeitung | Bulletin des médecins suisses | Bollettino dei medici svizzeri | 2013;94: 4
101

Swissmedic WEITERE ORGANISATIONEN UND INSTITUTIONEN
Editores Medicorum Helveticorum
und allenfalls das Risiko­Nutzen­Verhältnis dementsprechend
angepasst.
Die wichtigste Methode zum Erkennen von UAW
ist die Spontanmeldung: Bereits einige wenige, richtig
dokumentierte Fälle können eine risiko­
mindernde Massnahme auslösen und schnelle Entscheidungen
zum Schutz der Patienten ermöglichen.
Das Schweizerische Heilmittelinstitut Swissmedic
ging 2002 aus der Zusammenlegung der IKS
und der Facheinheit Heilmittel des BAG hervor.
Gemäss dem im gleichen Jahr in Kraft getretenen
Heilmittelgesetz (Art. 58 und 59 HMG) ist Swissmedic
zuständig «für die Überwachung der Sicherheit
der Heilmittel», für das Sammeln der Meldungen,
für deren Auswertung und «für die erforderlichen
Verwaltungsmassnahmen». Diese Massnahmen können
darin bestehen, dass die Fachinformation aktualisiert
(Art. 67, Abs. 1) oder dass eine Zulassung widerrufen
wird (Art. 66 Abs. 2, Bst. b).
Medizinische Fachpersonen und alle, die Heilmittel
herstellen, gewerbsmässig verabreichen oder
abgeben, sind verpflichtet, das Auftreten einer unerwünschten
Wirkung zu melden (Art. 59, Abs. 3).
Konsumenten und Patienten können ebenfalls unerwünschte
Wirkungen melden (Art. 59, Abs. 4).
Die Meldungen sind an die regionalen Pharmacovigilance­Zentren
zu richten (gemäss Abbildung
unten).
Heilmittelgesetz: Gesetzliche Meldepflicht von
medizinischen Fachpersonen bei Verdacht auf
unerwünschte Arzneimittelwirkungen
Definition einer unerwünschten Arzneimittelwirkung
(UAW)
Als UAW wird im engeren Sinne gemäss WHO­Definition
jede schädliche, unbeabsichtigte Wirkung
bezeichnet, die während der Anwendung eines Arzneimittels
in üblicher Dosierung auftritt. Fälle von
Missbrauch (übermässige Dosis oder ungerechtfertigte
Verlängerung der Anwendungsdauer, Verwendung
entgegen der medizinischen Indikation), Abhängigkeit
und Sucht sind ebenso relevant für die
Sicherheit eines Arzneimittels und müssen gemeldet
werden. Dasselbe gilt für beobachtete Komplikationen
unter nicht zugelassenen oder illegalen Arzneimitteln.
Die Meldung
Die Vorgaben – was muss gemeldet werden, wer
ist meldepflichtig, wie melden, an wen ist die Meldung
zu richten? – sind auf unserer Website aufgeführt
unter: www.swissmedic.ch/marktueber
wachung/00091/00136/00137/index.html?lang=de
Was passiert nach der Meldung?
Nach dem Eingang einer Meldung sendet das regionale
Pharmacovigilance­Zentrum der meldenden
Person eine Empfangsbestätigung mit einer Referenznummer
und einem Kommentar. Das regionale
Zentrum beurteilt die eingegangenen Daten und
gibt sie (nach vollständiger Anonymisierung) in die
nationale Pharmacovigilance­Datenbank der Swissmedic
in Bern ein. Swissmedic leitet alle schwerwiegenden
oder neuen Fälle an die betroffenen Vertriebsfirmen
weiter. Diese erhalten auf Anfrage auch
Zugang zu allen Daten, die eines ihrer Produkte
b etreffen. Schliesslich übermittelt das nationale
Zentrum die Meldungen an die internationale Datenbank
der WHO in Uppsala/Schweden. Diese Datenbank
umfasst gegenwärtig fast 8 Millionen Meldungen,
die auch dem nationalen Pharmacovigilance­Zentrum
für spezifische Nachforschungen zur
Verfügung stehen.
In der Abbildung auf der nächsten Seite ist die
Entwicklung der Anzahl der Meldungen im Laufe
der vergangenen 10 Jahre dargestellt: Es lässt sich
eine kontinuierliche Zunahme bis 2009 beobachten,
gefolgt von einer stabilen Phase, welche durch die
Zunahme der Meldungen aus der Industrie überdeckt
wird. Eine höhere Zahl bedeutet allerdings
nicht unbedingt auch eine höhere Qualität.
Die Qualität der Meldung ist
eine entscheidende Voraussetzung
Die tägliche Arbeit der Pharmacovigilance besteht
im Wesentlichen darin, das Wissen über bekannte
UAW zu verbessern. Ein gutes Beispiel sind Fälle
von Lungenembolien bei jungen Frauen, die kombinierte
hormonelle Kontrazeptiva anwenden. Die
Meldungen zu dieser seit Jahrzehnten bekannten
UAW haben aufgezeigt, wie schwierig es ist, die Verdachtsdiagnose
in dieser Personengruppe zu stellen,
die Risikofaktoren richtig zu gewichten, und wie
wichtig die Instruktion der Anwenderinnen ist. Die
Schweizerische Ärztezeitung | Bulletin des médecins suisses | Bollettino dei medici svizzeri | 2013;94: 4 102

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Editores Medicorum Helveticorum
aktuellen Berichte über Agranulozytosen unter
Metamizol­Anwendung wiederum zeigen, dass das
Bewusstsein für dieses Risiko zurückgeht.
Der Nachweis neuer Risiken (Nephrogene Systemische
Fibrose bei Patienten mit Niereninsuffizienz
nach Injektion von Gadolinium, Kiefer­Osteonekrosen
und atypische Frakturen unter Bisphosphonaten)
ist ebenfalls wichtig, aber nicht die «raison
d’être» der Pharmacovigilance.
Damit die Ziele der Pharmacovigilance, die
Daten einer Meldung einordnen und aus ihnen den
maximalen Nutzen ziehen zu können, erreicht werden,
müssen diese Meldungen qualitativen Mindestanforderungen
genügen: Sie müssen die «Good
Pharmacovigilance Practice» erfüllen und zwingend
gewisse wichtige/zentrale Informationen enthalten.
– Die «Good Pharmacovigilance Practice» legt fest,
wie die von den medizinischen Fachpersonen
und Patienten eingereichten Meldungen über
UAW gesammelt, verwaltet, recherchiert und
evaluiert werden müssen, damit Schäden bei den
Patienten, so weit möglich, vermieden werden
können.
– Die wichtigsten Angaben betreffen folgende
Aspekte:
– Spezifischer Grund für die Meldung: Was ist
mir als Melder aufgefallen, welche Information
will ich primär weitergeben und mit allen
Beteiligten austauschen;
– Der Ursprung der Meldung, wobei diese je
nach Urheber – medizinische Fachperson oder
Patient – unterschiedliche Qualität aufweisen
kann;
– Alter und Geschlecht des Patienten (wodurch
doppelte Einträge vermieden werden können);
– Beschreibung (wichtigste Symptome) und
Chronologie der UAW (Datum des Auftretens
und Entwicklung, Besserung nach Behandlungsabbruch);
– Die angewendeten Arzneimittel (Angaben mit
Behandlungsbeginn und ­ende, Dosierung,
Verabreichungsweg, Indikation);
– Vorhandene Risikofaktoren/Begleiterkrankun
gen (Allergien, Nieren­, Leber­ oder Lungenschäden,
Alkoholmissbrauch, usw.);
– Differentialdiagnose: mögliche nicht­medikamentöse
Ursachen (z. B. bei Leberschäden
Anamnese einer Alkoholabhängigkeit, Gallenwegsobstruktion,
virale Serologie).
Möglichkeiten und Grenzen des Systems
Mit Hilfe einer Datenbank, in der die Spontanmeldungen
erfasst sind, lassen sich wichtige Sicherheitssignale
erkennen. In den vergangenen Jahren
haben jedoch auch Follow­up­Studien von behandelten
Patienten (Beobachtungsstudien) und Analysen
klinischer Studien (Metaanalysen) sowie epidemiologische
Studien einen zunehmenden Einfluss,
wenn es um die Rolle von Medikamenten als auslösender
Faktor von Erkrankungen oder häufiger
UAW und deren Inzidenz geht [2, 3].
So konnte ein Zusammenhang hergestellt werden
zwischen:
– Hormonsubstitutionstherapie und Brustkrebs;
– NSAR und Herz­Kreislauf­Erkrankungen;
– Serotonin­Wiederaufnahmehemmern (SSRI) und
erhöhtem Suizidrisiko bei Kindern und Jugendlichen;
– Neuroleptika bei älteren Menschen oder bei
Demenzkranken und Schlaganfall;
– Anticholinergika zur Inhalation und Infarkt;
– Ezetimib und Krebs;
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Swissmedic WEITERE ORGANISATIONEN UND INSTITUTIONEN
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– Antidiabetika (Glitazon) und Infarkten oder Frakturen;
– Bisphosphonaten und Vorhofflimmern oder
«Low energy fractures»;
– Omeprazol oder anderen Protonenpumpenhemmern
und Frakturen.
Jedes Jahr treten weltweit Tausende von potentiell
fatalen Fällen mit gastrointestinalen Blutungen auf,
die nachweislich durch NSAR, Antikoagulantien
oder Thrombozytenaggregationshemmer verursacht
werden.
Gerade weil diese Ereignisse so häufig sind, führen
sie paradoxerweise in vielen Fällen nicht zu einer
Spontanmeldung. Seltene und neue Ereignisse erhalten
von medizinischen Fachpersonen am meisten
Aufmerksamkeit und werden deshalb eher gemeldet.
Sie wecken auch eher das Interesse der Medien. So
kam es in den vergangenen Jahren am häufigsten zu
einem Marktrückzug nach der Beobachtung von
UAW, die seltene Erkrankungen betrafen.
Die wichtigste Methode zum Erkennen von unerwünsch­
ten Arzneimittel wirkungen ist die Spontanmeldung.
Eine Grenze der Systemerfassung besteht deshalb
darin, dass zu selten gemeldet wird, da das Verfassen
einer Meldung von der Motivation der Person
abhängt, welche die UAW festgestellt hat (Arzt, andere
medizinische Fachperson, Patient). Das System
erlaubt somit auch keine zuverlässige Aussage über
die Häufigkeit einer UAW – weder die Anzahl der
UAW noch die Zahl der behandelten Patienten werden
systematisch erfasst.
Damit das Wissen über UAW vertieft und die Prävention
verbessert werden kann, muss einerseits die
bestehende Organisation gestärkt, aber andererseits
auch eine proaktivere Pharmacovigilance angestrebt
werden.
Vorteile für Patienten und
medizinische Fachpersonen
Unerwünschte Arzneimittelwirkungen sind die Ursache
von 3 bis 7 % der Hospitalisierungen [4] und
die vierthäufigste Todesursache in den Industrieländern
(WHO­Fact Sheets).
Die Pharmacovigilance kann und muss deshalb
aus folgenden Gründen eine Schlüsselrolle für die
öffentliche Gesundheit spielen:
– Medizinische Fachpersonen können damit abschätzen,
ob die Anwendung eines Arzneimittels
aufgrund der pharmakologischen Eigenschaften
und der Risiken für UAW sinnvoll ist.
– Patienten können damit die Ursache mehr
oder weniger unangenehmer Symptome (Geschmacksstörungen,
Haarausfall, Schläfrigkeit
usw.) ebenso erkennen wie die Gefahr einer
ernsthaften Erkrankung (Herz­Kreislauf­Ereignisse,
Diabetes, Krebs usw.).
Schlussfolgerungen
In 10 Jahren wurde viel erreicht, aber es gibt noch
viel zu verbessern:
– Weiterführung und Stärkung der Fortbildung
und des Know­hows der medizinischen Fachpersonen
und der Pharmacovigilance­Verantwortlichen
in den pharmazeutischen Unternehmen.
Dies ist ein zentrales Anliegen, da es die Qualität
der Meldungen und die Wirksamkeit des Systems
verbessert.
– Förderung der Zusammenarbeit mit den universitären
Zentren.
Seit mehreren Jahren informiert Swissmedic, u. a. auf
ihrer Webseite sowie, gemeinsam mit den regionalen
PV­Zentren, in Fachzeitschriften über die Pharmacovigilance.
Die Information über Arzneimittelrisiken
und Entscheidungsprozesse zu verstärken
und transparent zu gestalten, ist eine ethische Verpflichtung
gegenüber den Patienten und unabdingbar
für das Vertrauen der Bevölkerung.
Literatur
1 Pharmacovigilance: ensuring the safe use of medicines –
in WHO Policy Perspectives on Medicines – WHO/
EDM/2004.9.
2 Laporte JR. Connaissance des effets indésirables
des médicaments: pour une pharmacovigilance plus
ambitieuse. Rev Prescrire. 2010;30:391–3.
3 Edwards IR. An agenda for UK clinical pharmacology.
Pharmacovigilance. Br. J. Clin. Pharmacol. 2012; 73:
979–82.
4 Egger SS, Raymond G, Schlienger G, Krähenbühl S.
Vorgehen bei unerwünschten Arzneimittelwirkungen.
Schweiz Med Forum. 2005;5:292–6.
Schweizerische Ärztezeitung | Bulletin des médecins suisses | Bollettino dei medici svizzeri | 2013;94: 4 104

IPI WEITERE ORGANISATIONEN UND INSTITUTIONEN
Das Institut für Praxisinformatik (IPI) und der Verband Schweizerischer Fachhäuser
für Medizinal-Informatik (VSFM) ziehen am selben Strick
Zusammenarbeit für eine bessere Nutzung
von IT-Möglichkeiten
Gerhard Schilling a ,
Peter Amherd b
a Präsident IPI, Vorstandsmitglied
Hausärzte Schweiz
b Präsident VSFM, Leiter
Marketing und Verkauf HCI
Solutions AG
Korrespondenz:
Dr. med. Gerhard Schilling
Chlini Schanz 42
CH-8260 Stein am Rhein
Tel. 052 741 36 26
Fax 052 741 39 26
gerhard.schilling[at]hin.ch
Editores Medicorum Helveticorum
Die Vorstände beider Institutionen haben sich im Dezember
2012 zu Gesprächen getroffen. Zusammen hat man
die gemeinsame Stossrichtung, die gemeinsamen Ziele
und die gemeinsamen Aktivitäten entworfen und eine
enge, aber unabhängige Zusammenarbeit initiiert. Dabei
geht es einerseits um open Standards und die Migrierbarkeit
der Daten, andrerseits um den Ausbau der elektronischen
Krankengeschichten (eKG) mit hinterlegten Hilfstools.
So sollen die vielfältigen Möglichkeiten von IT besser
ausgeschöpft und damit Anreize und Mehrwert für die
eKG, somit letztlich für die Ärztin und den Arzt, aber
auch für die Patienten geschaffen werden.
Sowohl die Protagonisten des neugegründeten Institutes
für Praxisinformatik (IPI) [1] wie auch die
Vertreter aus dem Vorstand des Verbandes der
Schweizerischen Fachhäuser für Medizinal-Informatik
(VSFM) arbeiten seit Jahren daran, dass die Informatikmittel
konsequenter in den Praxen in der
Schweiz eingesetzt werden. Praktisch jede Arztpraxis
hat heute Informatikmittel im Einsatz. Gut 80 % der
Praxen setzen ihre Informatik-Infrastruktur aber nur
reduziert ein – beispielsweise für das Abrechnen und
das Berichtswesen. In der Grundversorgung arbeiten
heute in der Schweiz lediglich knapp 25 % der Praxen
mit der elektronischen Krankengeschichte. 75 % der
Praxen haben sich noch nicht für eine Umstellung
dieses zentralen Prozesses in der Praxis entschieden,
oder teilweise lehnt man eine solche Veränderung
aus unterschiedlichen Gründen vorderhand kategorisch
ab. Viele Entscheidungsträger in den Praxen
sind verunsichert oder unschlüssig, es fehlt aber
auch schlicht bis heute die notwendige Investitionssicherheit.
Dies ist umso gravierender, als die ganze
IT-Technologie tarifarisch in keiner Weise erfasst
ist und der diesbezügliche finanzielle Aufwand beträchtlich
ist.
Es mangelt aber auch an der nötigen Zeit, sich
dieses Themas differenziert anzunehmen, weshalb
die Entschlussfassung teilweise auch vor sich hergeschoben
wird. Der Umstellungsprozess bei laufender
Praxis ist zudem aufwendig. Die bisher fehlende
Migrierbarkeit der Daten und die damit verbundene
Abhängigkeit von ihrem Softwarelieferanten blockieren
bei vielen Praxisbetreibern zusätzlich den
Veränderungswunsch. Die Daten gehören dem dokumentierenden
Arzt. Was aber, wenn man die Software
wechseln will oder sich Praxen zusammenschliessen?
Wie kann sichergestellt werden, dass die
Daten vollumfänglich und verlässlich auch wieder
in die neue Software integriert werden können?
Diese Grundvoraussetzungen fehlten bisher.
Die elektronische Dokumentation wird
sich durchsetzen
Dass sich die digitale Arbeitsweise auch beim Dokumentieren
der medizinischen Inhalte durchsetzen
wird, ist sowohl bei den Vertretern der Praxen/Ärzte
wie auch auf der Seite der Industrievertreter aus der
Branche der Softwarehäuser unbestritten. Die Frage
ist: Wann wird der Grossteil der Praxen umstellen,
aber auch, in welchem Umfang und vor allem mit
welchen Inhalten soll oder muss dokumentiert werden?
Was sind die rechtlichen und vertraglichen
Konsequenzen einer Umstellung auf die digitale
Dokumentation und Kommunikation? Die Ärzteschaft
will verhindern, dass über den politischen
K anal oder über andere Interessengruppen aus dem
Was sind die rechtlichen und vertraglichen Konsequenzen
einer Umstellung auf digitale Dokumentation und Kommunikation?
Gesundheitsmarkt praxisuntaugliche Ansätze in die
Dokumentationsregeln einfliessen. Man will verständlicherweise
selber bestimmen, was in welcher
Form dokumentiert werden soll, und zu welchem
Zweck welche Daten in die Krankengeschichte eingetragen
werden. Die Ärzteschaft will die Qualität
der Behandlungen weiter verbessern – auch mit
Unterstützung der IT-Mittel. Die in den Krankengeschichten
eingetragenen Daten bieten dafür die
ideale Grundlage schon innerhalb der Praxis. Das
Schweizerische Ärztezeitung | Bulletin des médecins suisses | Bollettino dei medici svizzeri | 2013;94: 4
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IPI WEITERE ORGANISATIONEN UND INSTITUTIONEN
Am 22. Juni 2012 war es endlich so weit: Unter dem Namen «Institut für Praxisinformatik»
(IPI) wurde in Luzern ein Verein gegründet.
Das IPI ist eine gemeinsame Initiative von
– Hausärzte Schweiz (MFE)
– Konferenz der kantonalen Ärztegesellschaften (KKA)
– Institut für Hausarztmedizin Zürich (IHAMZ)
Der Zweck des IPI
– F örderung der elektronischen Dokumentation (eKG) in den Arztpraxen und
S icherstellung der Praxistauglichkeit
– D rehscheibe und Verbindungsfunktion zwischen praktizierender Ärzteschaft,
Software­Industrie und Politik
– Mithilfe bei der Grundlagenarbeit (open Standards, Migrierbarkeit, Grobarchitektur
der eKG usw.)
– Dienstleistungen, Beratungen und Schulungen für die praktizierenden Ärzte
– Politisches Lobbying für die Praxisinformatik
Der Vorstand setzt sich aus folgenden Mitgliedern zusammen:
Dr. med. Gerhard Schilling, Präsident IPI und Vorstandsmitglied von Hausärzte Schweiz;
Dr. med. Peter Wiedersheim, Vizepräsident IPI und Co­Präsident der Konferenz der Kantonalen
Ärztegesellschaften; Dr. med. Marco Zoller, Kassier und Vertreter des Instituts für Hausarztmedizin
der Universität Zürich (assoziiertes Mitglied); Dr. med. Marc­Henri Gauchat, Beisitzer
und Co­Präsident der Konferenz der Kantonalen Ärztegesellschaften; Dr. med. Heinz
Bhend, Exec. Master of ICT, fachlicher Leiter IPI und Vertreter von Hausärzte Schweiz;
Dr. med. Urs Stoffel, ständiger Gast, ZV­FMH, Ressort eHealth 2
Weitere Informationen zum IPI finden Sie unter www.praxisinformatik.ch
Der VSFM – Verband Schweizerischer Fachhäuser
für Medizinal­Informatik
Der Verband ist ein Verein im Sinne von Artikel 60ff. ZGB.
Der Zweck des VSFM
– die Interessen des Berufstandes zu wahren und zu fördern, insbesondere durch
Stellungnahmen gegenüber der Öffentlichkeit und den Behörden, sowie durch
Zusammenarbeit mit Institutionen, die sich ähnlichen Zielsetzungen widmen
– die Anwendung von Normen und Qualitätsstandards in der medizinischen Informatik
zu fördern
– den fairen Wettbewerb in der Branche zu fördern
Die Zusammensetzung des Vorstandes und die Mitgliederliste finden Sie unter
www.vsfm.info.
Editores Medicorum Helveticorum
Potential und die Aussagekraft dieser Daten ist für
die Forschung gewaltig. Die Absicht ist es daher, die
Daten anonymisiert in noch grösserem Umfang zentral
unter der Obhut der Ärzteschaft zu sammeln, sie
auszuwerten und daraus Schlüsse zu ziehen – zum
Nutzen der Praxisbetreiber in der ganzen Schweiz –
vor allem aber auch zum Nutzen der Patientinnen
und Patienten. Bereits heute sind wertvolle Daten im
FIRE-Projekt [2] vorhanden (FIRE = family medicine
icpc research using electronic medical records). Es gilt,
diesen Weg für die Zukunft auszubauen und zu festigen.
Die Softwarebranche kann hier mit dem Entwickeln
von anwenderfreundlichen Tools dafür
sorgen, dass die Daten schnell, einheitlich und in
ge eigneter und strukturierter Form während der
Konsultationen erfasst werden können.
IPI und VSFM: Zusammenlegen von praxisnahem
ärztlichem Wissen und
technischer Kompetenz
Damit aber die Softwarehäuser diese Entwicklungen
überhaupt machen können, müssen sie Kenntnisse
über das Wissen und die Bedürfnisse der Ärzteschaft
haben und die Praxisabläufe kennen. Nicht jeder
einzelne Arzt soll seine individuellen Ideen an die
Softwarehäuser herantragen müssen. Das Institut für
Praxisinformatik kann hier koordinierend wirken
und mit dem Verband der Softwarehäuser zusammen
Lösungsgrundlagen erarbeiten, die dann von
allen Mitgliedfirmen des VSFM wiederum individuell
in der Umsetzung genutzt werden können.
«Clinical Decision Support Systems» wird mittelfristig
eines der zentralen IT-Themen sein. Geeignete
Monitoringsysteme müssen entwickelt werden, damit
am Arbeitsplatz in den Praxen echter Nutzen
generiert werden kann. Die Softwarebranche kann
dies nur tun, wenn sie über einheitliche Grundlagen
verfügt, auf denen sie individuell die vorgegebene
Datenerfassungsstruktur abbilden kann. Die Vorgaben
für die fachlichen Grundlagen können nur
von der Ärzteschaft her kommen. Die Zusammenarbeit
des IPI mit dem VSFM ist die Basis, um genau
diese Ziele gemeinsam umsetzen zu können.
Viele Ärztinnen und Ärzte wollen in
der Evaluation und bei der Umsetzung
beraten und begleitet werden
Auf dem Weg zur Entscheidungsfindung kann das
IPI seine Dienste den Praxisbetreibern anbieten. Die
Vertreter des Institutes können zum Nutzen der ganzen
Praxis ihr eigenes Wissen einbringen. Sie arbeiten
selber tagtäglich in ihren Praxen mit ICT-Systemen
– und das schon seit vielen Jahren. Die Beraterinnen
und Berater der Software-Branche haben
teilweise sehr grosse Erfahrung und lösen ihre
Aufgabe sehr gut. Oft fehlt ihnen aber der ganz enge
Bezug zum Praxisalltag, was bei den Interessenten zu
einer Verunsicherung führen kann. Die IPI-Vertreter
können deshalb im Bedarfsfall in der Konzeptionsphase,
in der Evaluations- und in der Einführungsphase
ihre Dienste und ihr Know-how einbringen.
Sie verstehen sich nicht als «Konkurrenten» der
Berater aus den Softwarehäusern, sondern als neu-
trale, unterstützende Ergänzung – mit einem nachgewiesenen
Praxisbezug. Die Geschäftsbeziehung
zwischen den Softwareherstellern und ihren Kunden
ist Sache dieser zwei Partner. Das IPI unterstützt
Schweizerische Ärztezeitung | Bulletin des médecins suisses | Bollettino dei medici svizzeri | 2013;94: 4 106

IPI WEITERE ORGANISATIONEN UND INSTITUTIONEN
Editores Medicorum Helveticorum
lediglich mit Erfahrungen «aus der Praxis – für die
Praxis». Es begleitet die Evaluierenden allenfalls beratend
bei den entscheidenden Fragestellungen und
kann in den Gesprächen ein gewisses «Coaching»
übernehmen. Wo sinnvoll und vertretbar, kann das
IPI – ergänzend zu den Abklärungs- und Umsetzungsschritten
der Softwarehäuser – eine gewisse
Systematik in die Projekte einbringen. Die im VSFM
organisierten Softwarehäuser begrüssen eine solche
Unterstützung und Begleitung.
Das IPI unterstützt mit Erfahrungen «aus der Praxis
für die Praxis».
Die Umsetzung der eHealth­Strategie
des Bundes muss praxistauglich und
bottom up erfolgen
Im Laufe der Zeit wird sich zeigen, wo die Schnitt-
und Nahtstellen zwischen den beratenden und den
operativ tätigen Partnern besser geklärt werden müssen.
Der professionelle und partnerschaftliche Umgang
miteinander und die gemeinsam definierte
einheitliche Stossrichtung sind aber eine gute Basis
für gemeinsame neue Projekte, oder Umstellungs-
und Erweiterungsprojekte. Lange Zeit waren die Rollen
der Vertreter der Softwarehäuser und die Rolle
der IPI-Vertreter unklar und umstritten. Die Ärzteschaft
hat individuelle Entwicklungen erwartet und
im Einzelfall ihre Bedürfnisse geltend gemacht. Von
Kollektiven wie z. B. aus den Fachgesellschaften kam
wenig Input. Umgekehrt hat sich die Softwarebranche
über lange Zeit hinweg so verstanden, dass sie
die medizinischen Anforderungen und Bedürfnisse
wie auch die betriebswirtschaftlichen Belange genügend
abdecken könne. Es braucht aber die fachliche
Basis beider «Welten», um sowohl den Bedürfnissen
der Ärzteschaft wie auch einer technisch
einwandfreien Umsetzung der IT-Anforderungen gerecht
zu werden. Genau hier wollen diese beiden
Partner in der Zukunft eng zusammenarbeiten – und
sich im Markt zum Nutzen der Praxisbetreiber ergänzen.
Gemeinsam wurde eine klare Strategie mit verständlichen,
gemeinsamen Zielen erarbeitet. Der
Erfolg dieser Partnerschaft wird am Erreichen der
gemeinsamen Ziele gemessen werden. Dazu braucht
es eine gute und offene Kommunikation zwischen
den Partnern. Die beiden Vorstände waren sich aber
einig, dass man das Ziel einer alltagstauglichen Umstellung
der Praxen auf die digitale Zukunft gemeinsam
erreichen will. Bisher haben auch der Bund und
eHealthSuisse dem Umstand einer praxistauglichen
Umsetzung zu wenig Beachtung geschenkt. Die
Kooperation der beiden Partner wird deshalb auch
für die Politik und die eHealth-Strategie des Bundes
positive Auswirkungen haben.
Literatur
1 Schilling G, Bhend H. IPI gegründet. PrimaryCare
2012; 12(13):237–8.
2 The FIRE project: a milestone for research in primary
care in Switzerland. Chmiel C, Bhend H, Senn O,
Zoller M, Rosemann T; Swiss Med Wkly.
2011;140:w13142.
Schweizerische Ärztezeitung | Bulletin des médecins suisses | Bollettino dei medici svizzeri | 2013;94: 4 107

Bericht von der Podiumsdiskussion der Schweizerischen Ärztezeitung
vom 27. November 2012 in Basel
Suizidhilfe – (k)eine ärztliche Aufgabe?
Editores Medicorum Helveticorum
SÄZ-PODIUMSDISKUSSION
Der Moderator und seine Podiumsgäste (v. l. n. r.): Alan Niederer, Klaus Bally, Marion Schafroth, Gabriela Stoppe, Jacques de Haller, Johannes Fischer. Fotos: R.B.
Anna Sax
anna.sax[at]saez.ch
In den vergangenen Monaten veröffentlichte die Schweizerische Ärztezeitung meh-
rere Artikel, die sich zu den medizinisch-ethischen Richtlinien der Schweizerischen
Akademie der Wissenschaften aus dem Jahr 2004 äusserten, wonach «die Beihilfe
zum Suizid nicht Teil der ärztlichen Tätigkeit [ist], weil sie den Zielen der Medizin
widerspricht». Darüber, ob diese Richtlinien noch zeitgemäss seien, fand Ende
N ovember bei einem SÄZ-Podium eine engagierte und differenzierte Debatte statt.
Freitod, Selbsttötung, Selbstmord oder Suizid – die
verschiedenen Benennungen machen deutlich, wie
ambivalent wir dem Umstand gegenüberstehen,
dass Menschen ihrem Leben manchmal freiwillig
ein Ende setzen. Gleich zum Einstieg projiziert der
Gesprächsleiter Alan Niederer, der zugleich NZZ-
Wissenschaftsredaktor und Arzt ist, alle vier Begriffe
auf die Leinwand. Und er präsentiert ein paar Zahlen
dazu: 1360 Suizide zählte man in der Schweiz im Jahr
2007, das sind 2,2 Prozent aller Todesfälle. Im hohen
Alter nimmt die Suizidrate rapide zu. Bei der organisierten
Suizidhilfe geht die Statistik von ca. 400 Fällen
pro Jahr aus. Sie betrifft vor allem ältere Menschen.
Drei Voraussetzungen
und ein Gewissensentscheid
In der Schweiz ist Suizid legal und auch die Beihilfe
zum Suizid, sofern keine selbstsüchtigen Beweggründe
dahinterstecken. Suizidhilfeorganisationen
wie EXIT und Dignitas arbeiten mit Ärztinnen und
Ärzten zusammen, die für schwerkranke, sterbewillige
Patientinnen und Patienten nach eingehenden
Gesprächen und Abklärungen ein Rezept ausstellen
für das todbringende Medikament. Die 2004 erstell-
ten Richtlinien der SAMW sagen klar, dass Beihilfe
zum Suizid nicht Teil der ärztlichen Tätigkeit sei,
während gleichzeitig der Patientenwillen zu respektieren
sei. Damit steht der Arzt, die Ärztin vor einem
Gewissensentscheid: Was wiegt schwerer, die ärztliche
Pflicht zur Erhaltung des Lebens oder der
Wunsch der Patientin, ihrem Leiden ein Ende zu bereiten?
Die SAMW-Richtlinien entlasten den Arzt
nicht von diesem Dilemma, nennen aber drei Voraussetzungen,
die bei der Suizidhilfe erfüllt sein
müssen: Die Patientin steht am Lebensende; alternative
Möglichkeiten wurden erörtert und, soweit gewünscht,
auch eingesetzt; die Patientin ist urteilsfähig,
ihr Wunsch ist wohlerwogen, ohne äusseren
Druck entstanden und dauerhaft.
Die Frage, ob Beihilfe zum Suizid eine ärztliche
Aufgabe sei oder nicht, hat in der Schweizerischen
Ärztezeitung in den letzten Monaten zu einer intensiven
Debatte geführt, die nun anlässlich der SÄZ-
Podiumsdiskussion fortgesetzt wird. In Ärztekreisen
gibt es Stimmen, welche die Haltung der SAMW für
nicht mehr zeitgemäss halten und dafür plädieren,
die Richtlinien von 2004 zu überarbeiten. Für diese
Position steht auf dem Podium vorab die Anästhesie-
Ärztin Marion Schafroth, Vorstandsmitglied von
Schweizerische Ärztezeitung | Bulletin des médecins suisses | Bollettino dei medici svizzeri | 2013;94: 4
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Editores Medicorum Helveticorum
EXIT, die sich in einem SÄZ-Artikel dezidiert dafür
aussprach, dass Suizidhilfe eine ethisch gerechtfertigte
medizinische Handlung sei, und zwar auch «bei
unheilbar chronischem schwerem Leiden oder
schwerer Behinderung». Schafroth bekennt sich in
ihrem einleitenden Votum zu den Werten der Aufklärung
und Eigenverantwortung, für die sie «als
Mensch, Ärztin und gesellschaftlich engagierte
Frau» eintritt. Sie kümmere sich seit sechs Jahren bei
EXIT um Menschen, die einen Sterbewunsch hätten,
bisher etwa 100, und sie respektiere ihr Recht auf
Selbstbestimmung. Sie klagt an: «Ärzte sind die
natürlichen Bezugspersonen kranker Menschen. Die
Sterbewilligen fühlen sich im Stich gelassen, wenn
sie von ihnen keine Unterstützung erhalten.»
Suizidhilfe als Ausnahmesituation
Auf der gegenüberliegenden Seite des Podiums
nimmt der Theologe Prof. Johannes Fischer Platz. Er
hatte als ehemaliges Mitglied der Zentralen Ethikkommission
die SAMW-Richtlinien mitentworfen.
In einer Reaktion auf Schafroths Artikel thematisierte
er in der SÄZ die Grundhaltung des ärztlichen
Berufs, die dem Leben verpflichtet sei. Für ihn handelt
es sich bei der Suizidhilfe um einen «Grenzfall
der ärztlichen Fürsorge, der auf keinen Fall zur
Pflicht erhoben werden darf». Zur Illustration seiner
ablehnenden Haltung gegenüber Suizidhilfe als ärztlicher
Tätigkeit beschreibt Fischer das Beispiel des
Frankfurter Polizeivizepräsidenten, der einem Kindsentführer
mit Folter drohte, falls er den Aufenthaltsort
des Kindes nicht verrate. «Die Aufgabe des Polizisten
ist es nicht, mit Folter zu drohen, sondern vor
Folter zu schützen – er hat also etwas gemacht, was
seinem Beruf widerspricht.» Der Polizist sei vor
einem Dilemma gestanden, so Fischer weiter, doch
es habe sich um eine absolute Ausnahmesituation
gehandelt. «Würde die Folter ins Recht aufgenommen,
wäre das katastrophal.» Ebenso wenig dürfe
Suizid hilfe zum Normalfall werden, schliesst er sein
Votum, etwa indem Organisationen diese als Dienstleistungsangebot
führten.
«Die Sterbewilligen fühlen sich im Stich gelassen, wenn
sie von Ärzten keine Unterstützung erhalten.» (M. Schafroth)
Eher kritisch gegenüber eine Lockerung der
SAMW-Richtlinien äussert sich auch die Psychiaterin
Prof. Gabriela Stoppe. Als Leiterin der AG Mental
Health und ältere Bevölkerung von Swiss Public
Health setzt sie sich – unter anderem auch als Autorin
in der SÄZ – seit langem dafür ein, dass der psychischen
Gesundheit im Alter mehr Aufmerksamkeit
zuteil wird. Stoppe hat lange Zeit auch in der
Neurologie, Neurochirurgie und im Konsildienst gearbeitet
und viel mit schwerkranken Menschen zu
SÄZ-PODIUMSDISKUSSION
«Suizidhilfe ist ein Grenzfall der
ärztlichen Fürsorge, der auf keinen
Fall zur Pflicht erhoben werden
darf.» (J. Fischer)
tun gehabt. Sie sei aber nie gefragt worden, ob sie bei
einem Suizid helfen wolle, hält sie fest. «Nun, da der
Wunsch häufiger geäussert wird, sollten wir dringend
darüber diskutieren, wie wir uns gegenüber dieser
Frage verhalten: Hilfe beim Sterben ist eine zutiefst
ärztliche Aufgabe, Suizidhilfe aber nicht.» Für
Stoppe ist das ein wichtiger Unterschied. Sie bedauert,
dass der Tod so sehr aus der Gesellschaft verbannt
sei, dass viele glaubten, ein würdevoller Tod
sei nur mit einem assistierten Suizid möglich.
«Wenn jemand Suizidhilfe von mir wollte», so
Stoppe, «würde ich zuerst fragen, wie er sich vorstellt,
dass er sonst sterben würde.» Sie wünscht sich,
dass mit mindestens so viel Energie wie über Suizidhilfe
über die Frage diskutiert wird, was zum Suizidwunsch
führt.
Beschränkung auf das Lebensende
als kritischer Punkt
Jacques de Haller, der auf dem Podium sowohl die
Optik der Standesorganisation FMH wie auch jene
des Hausarztes vertritt, der er 20 Jahre lang war, ist
mit Stoppes Unterscheidung zwischen Hilfe beim
Sterben und Suizidhilfe einverstanden. «Das Sterben
ist ein berührendes Thema», beginnt de Haller, «Palliative
Care war meine erste ärztliche Leidenschaft.»
Doch gebe es in der Schweiz auch das Recht auf Suizidhilfe,
und die Ärztinnen dürften ihre beruflichen
Kenntnisse auch in diesem Bereich anwenden. De
Haller glaubt nicht, dass die SAMW-Richtlinien
grundsätzlich veraltet seien, aber er hält das Kriterium
für kritisch, wonach der sterbewillige Patient
am Lebensende stehen muss. Manchmal gelte es
auch, einen gewaltsamen Suizid zu verhindern:
«Sterbehilfe betrifft nicht nur die Sterbewilligen
selbst, sondern auch deren Familien und Umfeld.
Ein gewalttätiger Suizid ist viel zerstörerischer und
für die Angehörigen traumatisch.»
Auf Nachfrage des Gesprächsleiters wird klar,
dass die Beschränkung auf das Lebensende der Punkt
ist, der die Befürworterinnen der Suizidbeihilfe am
meisten stört. Für Schafroth ist es nicht tragbar, dass
alte, polymorbide Menschen durch die Richtlinien
fallen, wenn sie noch nicht am Lebensende stehen.
Und auch de Haller will, dass unheilbar kranken
oder behinderten Menschen geholfen werden kann,
wenn sie genau wissen, dass sie sterben wollen.
Niederer ist noch nicht zufrieden, er will es genauer
wissen: «Werden Sie konkreter», fordert er insbesondere
Schafroth auf: «Wo sind heute die
Schweizerische Ärztezeitung | Bulletin des médecins suisses | Bollettino dei medici svizzeri | 2013;94: 4 109

Das zahlreich erschienene Publikum diskutierte im BaZ CityForum engagiert mit.
Editores Medicorum Helveticorum
wunden Punkte, und wie sieht eine gute Regelung
aus?» Hier stellt sich heraus, dass für sie und andere
ärztliche Suizidhelfer das «Anrüchige» ein Problem
ist, das einem assistierten Suizid noch immer anhaftet.
Juristisch gesehen handelt es sich um einen
«aus sergewöhnlichen Todesfall», also rückt die Polizei
an und es kommt ein Gerichtsmediziner. Das sei
für alle Beteiligten eine Belastung, so Schafroth, und
für die Ärzte brauche die Hilfeleistung zum Suizid
unter diesen Umständen umso mehr Überwindung.
«Hilfe beim Sterben ist eine zutiefst ärztliche Aufgabe,
Suizidhilfe aber nicht.» (G. Stoppe)
Gesprächskompetenz verbessern
An diesem Punkt schaltet sich Klaus Bally ein, Hausarzt
seit 26 Jahren und Lehrbeauftragter am Institut
für Hausarztmedizin der Universität Basel. Nein, das
Problem sei nicht, dass die Begleitumstände eines assistierten
Suizids Hausärzte davon abhielten, Suizidhilfe
zu leisten, widerspricht er. «Es kommt oft vor,
dass wir Wohnungen gemeinsam mit der Polizei betreten.»
Ihm geht es um das Berufsethos als Arzt:
«Ärzte sind im Vergleich zu anderen Berufsgruppen,
etwa Juristen/-innen, zurückhaltender in dieser
Frage.» Als Hausarzt, der seine Patientinnen manchmal
über viele Monate und Jahre begleite, habe er
die Erfahrung gemacht, dass ein Sterbewunsch entstehen
und auch wieder verschwinden könne. Es sei
SÄZ-PODIUMSDISKUSSION
also wichtig, die Frage vor dem Langzeithintergrund
zu betrachten und nicht in einer Momentaufnahme.
Bally bringt die Gesprächskompetenz der Ärzte ins
Spiel: «Es braucht Aus- und Weiterbildung in Gesprächsführung
mit Patienten, die einen Suizidwunsch
haben. Viele von ihnen können von ihrem
Wunsch abgebracht und von der Palliativmedizin
überzeugt werden», ist er sicher. Auch er selbst,
räumt Bally ein, sei noch dabei, seine Gesprächskompetenz
zu verbessern. Für gewisse Krankheitsbilder
wie schwere langdauernde psychische und
neurodegenerative Erkrankungen, bei denen das
Lebens ende nicht absehbar sei, würden die aktuellen
Richtlinien keine schlüssige Antwort geben. Deswegen
müssten die SAMW-Richtlinien erweitert werden,
um die Hausärzte auch in diesen schwierigen
Situationen zu unterstützen.
Ob es für die Suizidbeihilfe überhaupt Ärzte
brauche, fragt nun Niederer in die Runde: «Sind sie
wirklich Experten für den freiwilligen Tod?»
«Nein», antwortet Schafroth, «aber wir haben
Zugang zu den Medikamenten.» Die Urteilsfähigkeit
könnte auch juristisch festgestellt werden, so Schafroth,
und dann könnte eine staatliche Stelle das Medikament
verschreiben. «Aber es ist normal, dass Gespräche
über das Sterben zwischen Ärztin und Patientin
stattfinden.» Auch de Haller stimmt zu, dass
nicht unbedingt ein Arzt feststellen müsse, ob jemand
urteilsfähig sei. «Entscheidend ist, dass dies
auf wissenschaftlicher Basis geschieht. Und auf keinen
Fall darf es der gleiche Arzt sein, der die Urteilsfähigkeit
feststellt und das Medikament verschreibt.»
Fischer beschäftigt etwas anderes: «Was wird aus
Schweizerische Ärztezeitung | Bulletin des médecins suisses | Bollettino dei medici svizzeri | 2013;94: 4 110

Editores Medicorum Helveticorum
dem ärztlichen Beruf, wenn es für den Arzt gar keinen
Konflikt mehr bedeutet, wenn ein Patient einen
Suizidwunsch äussert und alle Voraussetzungen gemäss
SAMW-Richtlinien erfüllt sind? Ist es ein Grenzfall
ärztlicher Fürsorge, oder gehört es genauso zur
ärztlichen Tätigkeit wie irgendeine Therapie?» Wenn
Letzteres zur Grundeinstellung der Ärztinnen werde,
so Fischer, dann sei das ein Problem. Die erste Aufgabe
des Arztes bleibe die Verhinderung eines Suizids. Das
schliesse nicht aus, dass ein Arzt doch einmal Hilfe
bei einem Suizid leisten müsse, doch: «Das muss die
absolute Ausnahme bleiben.»
«Ein gewalttätiger Suizid ist viel zerstörerischer und für
die Angehörigen traumatisch.» (J. de Haller)
EXIT als Suizidpräventions-Organisation?
Es folgt eine engagierte Diskussion über die Rolle der
Ärztinnen und Ärzte, über Möglichkeiten des Missbrauchs
und über den ökonomischen Druck, dem
auch die Ärzteschaft zunehmend ausgesetzt ist. Die
Diskussionsteilnehmenden sind sich darüber einig,
dass es Grenzsituationen gibt und dass die Ärztinnen
mit ihren Entscheidungen möglichst nicht alleingelassen
werden sollten. Einigkeit besteht auch darüber,
dass es Aufgabe des Arztes sei, die Patienten
durchs Leben zu begleiten und auch den Tod zuzulassen.
Zur Sprache kommt auch Suizidprävention,
ein Thema, das vor allem Stoppe mehrmals aufs Tapet
bringt: Gerade bei älteren Menschen gebe es inzwischen
fast so viele assistierte wie nicht assistierte
Suizide – mit anderen Worten, ein Teil der Suizide
wandere zu Organisationen wie EXIT und Dignitas.
«Das könnte doch eine Chance sein für Gespräche»,
regt Stoppe an. «Organisierte Suizidhilfe könnte zugleich
ein Ort sein, wo Suizidprävention stattfindet.»
Bally, der es in seinen 26 Jahren als Hausarzt lediglich
drei Mal erlebt hat, dass sich ein von ihm betreuter
Patient für einen assistierten Suizid mit Unterstützung
einer Sterbehilfeorganisation entschlossen
und diesen auch durchgeführt hat, fordert die Hausärzte
auf, sich nicht aus der Affäre zu ziehen, wenn
SÄZ-PODIUMSDISKUSSION
das Gespräch auf Suizidhilfe kommt, sondern ihren
Patienten so lange wie möglich beizustehen. «Manche
Patientinnen kommen in gesunden Tagen mit
dem EXIT-Ausweis in die Praxis. Es ist gut, wenn man
diesen Ball aufgreift und frühzeitig darüber spricht.»
Die anschliessenden Voten aus dem Publikum unterstützen
mehrheitlich eine liberale Haltung zum assistierten
Suizid, wobei zum Teil kritische Stimmen zu
den Sterbehilfeorganisationen EXIT und Dignitas laut
werden. Eine Internistin und Psychotherapeutin hebt
jedoch die Leistungen von EXIT in der Suizidprävention
heraus: «Keine Organisation hat so viel für die Palliativmedizin
gemacht wie EXIT», versichert sie. Ein
weiterer Aspekt kommt in der Publikumsdiskussion
zur Sprache: In der Schweiz gibt es jährlich 400 begleitete
Suizide, «mehr als ein Mensch pro Tag verlässt die
Welt mit Hilfe eines Schweizer Arztes», wie sich ein
Anästhesist ausdrückt. Doch laut Umfragen sind nur
10 Prozent der Ärzte bereit, ein Rezept auszustellen.
Das heisst, so vermutet Fischer, dass es faktisch zu einer
Arbeitsteilung kommt zwischen Hausärztinnen
und Sterbeorganisationen: Die Ärzte können an ihrem
Ethos festhalten und bei ihren Patienten bleiben, bis
diese zu einer Suizidhilfeorganisation gehen.
Viele weitere Wortmeldungen müssen unberücksichtigt
bleiben, weil die Zeit abgelaufen ist. Es ist
deutlich geworden, dass das Thema die vielen anwesenden
Ärztinnen und Ärzte und auch die wenigen
Nicht-Ärzte berührt. Obwohl die Frage, ob Beihilfe
zum Suizid eine ärztliche Aufgabe sei oder nicht, kontrovers
bleibt, ist zu spüren, dass niemand einen geäusserten
Sterbewunsch auf die leichte Schulter
nimmt: Die Gratwanderung zwischen der Respektierung
der Patientenautonomie und der Pflicht zur
Erhaltung des Lebens bleibt schwierig, unabhängig
von den SAMW-Richtlinien, deren Beibehaltung in
einer Konsultativabstimmung vom Publikum etwa
zur Hälfte befürwortet wird. Die andere Hälfte würde
es begrüssen, wenn die SAMW einen Schritt weitergehen
und die strengen Kriterien etwas lockern würde.
«Viele Patienten können von ihrem Sterbewunsch abgebracht
und von der Palliativmedizin überzeugt werden.» (K. Bally)
Unter dem Strich bleibt der Eindruck einer engagierten
und fairen Diskussion, bei der sich die Teilnehmenden
gegenseitig zugehört haben. Vom
Podium und auch aus dem Publikum sind interessante
Impulse zum Weiterdenken gekommen.
Schweizerische Ärztezeitung | Bulletin des médecins suisses | Bollettino dei medici svizzeri | 2013;94: 4 111

Podiumsdiskussion der Schweizerischen Ärztezeitung
in Zusammenarbeit mit der Ärztegesellschaft des Kantons Bern
DRG / Neue Spitalfinanzierung –
Zwischenbilanz nach einem Jahr
Urs Brügger
Pierre-François
Cuénoud
Beat Gafner
Heinz Schaad
Editores Medicorum Helveticorum
Carlo Conti
Margrit Fässler
Oliver Peters
Anna Sax
Die Einführung des Fallpauschalen-Systems Swiss-
DRG und der neuen Spitalfinanzierung per 1. Januar
2012 war von substantiellen Bedenken seitens der
Ärzteschaft und weiterer betroffener Kreise begleitet –
auch eine Moratoriumsforderung stand lange Zeit
im Raum. Vor diesem Hintergrund wurden insbesondere
aus Ärztekreisen eine genaue Beobachtung
der Auswirkungen der Neuerungen und eine fundierte
Begleitforschung gefordert.
Auch wenn der Tenor nach einem Jahr lautet, die
Einführung des neuen Systems sei unproblematischer
erfolgt als erwartet, möchte die SÄZ mit einer
Podiumsveranstaltung am Thema dranbleiben und
zu einer differenzierten Zwischenbilanz beitragen.
Diskutieren Sie mit
Wie hat sich die Einführung der SwissDRG und der
neuen Spitalfinanzierung auf die verschiedenen betroffenen
Bereiche ausgewirkt? Was sagt die Begleitforschung
über die Versorgungsqualität? Haben sich die
Arbeitsbedingungen für die Spitalärztinnen und Spitalärzte
verschlechtert? Bekommen die Hausärztinnen
und Hausärzte die Auswirkungen des neuen Systems
zu spüren? Wie sieht die Bilanz aus Sicht der Spitzenmedizin,
speziell der Universitätsspitäler, aus? Wie ist
der Systemwechsel aus ökonomischer Perspektive zu
bewerten? Wird sich die Schweizer Spitallandschaft
mittel- und langfristig grundlegend verändern?
Mit dem Berner Podium möchte die Schweizerische
Ärztezeitung zu einer fundierten Auseinandersetzung
mit diesen und weiteren Fragen rund um das
Impulsreferat und Podium
Die Veranstaltung wird eröffnet mit einem Impulsreferat
von Dr. iur. Carlo Conti, Präsident der Schweizerischen
Gesundheitsdirektorenkonferenz GDK,
Vorsteher des Gesundheitsdepartements Kanton
Basel-Stadt und Verwaltungsrat Swiss DRG AG.
Auf dem Podium diskutieren unter der Leitung von
SÄZ-Redaktorin Anna Sax, lic. oec. publ., MHA:
– Prof. Dr. oec. HSG Urs Brügger, Institutsleiter
Winterthurer Institut für Gesundheitsökonomie
(WIG) an der Zürcher Hochschule für Angewandte
Wissenschaften ZHAW
– Dr. med. Pierre-François Cuénoud, Vizepräsident
der FMH, Verantwortlicher Ressort Tarife
Schweizerische Ärztezeitung | Bulletin des médecins suisses | Bollettino dei medici svizzeri | 2013;94: 4
SÄZ-PODIUMSDISKUSSION
Thema SwissDRG / Neue Spitalfinanzierung beitragen.
Der Einbezug des Publikums in die Diskussion
ist zentraler Bestandteil des Konzepts der SÄZ-Podiumsveranstaltungen.
Datum / Zeit / Ort
Die Podiumsveranstaltung mit anschliessendem
Apéro findet statt am Mittwoch, 30. Januar 2013,
18.00–20.00 Uhr, im Empire-Saal des Restaurants
«Zum Äusseren Stand», Zeughausgasse 17, Bern.
Anmeldung
Der Eintritt zur Veranstaltung ist frei, eine Anmeldung
ist aber erforderlich.
Anmeldungen können bis Montag, 28. Januar
2013, via E-Mail an redaktion.saez[at]emh.ch oder
via Fax an 061 467 85 56 erfolgen. Bitte Ihren Namen
und die Namen allfälliger Begleitpersonen sowie
das Stichwort «Anmeldung zum SÄZ-Podium vom
30. Januar» angeben. Auch tele fonische Anmeldungen
sind vormittags unter 061 467 85 72 möglich.
Veranstaltungspartner
Die Podiumsdiskussion wird in Zusammenarbeit mit
der Ärztegesellschaft des Kantons Bern organisiert.
Die Durchführung des Anlasses wird möglich dank
grosszügiger Unterstützung durch Interpharma, den
Verband der forschenden pharmazeutischen Industrie.
Die Verantwortung für Konzept und Inhalt des
Podiums liegt ausschliesslich bei der Schweizerischen
Ärztezeitung.
und Gesundheitsökonomie Spitalärzte, Verwaltungsrat
SwissDRG AG
– Dr. med. Margrit Fässler, Mitarbeiterin am
Institut für Biomedizinische Ethik der Universität
Zürich im Projekt des Schweizerischen Nationalfonds
zur DRG-Begleitforschung
– Dr. med. Beat Gafner, Hausarzt und Präsident
der Ärztegesellschaft des Kantons Bern
– Oliver Peters, lic. rer. pol., Finanz- und Betriebschef,
Centre Hospitalier Universitaire Vaudois
CHUV
– Dr. med. Heinz Schaad, Chefarzt Medizin,
Spital Interlaken
112

edaktion.saez@emh.ch BRIEFE / MITTEILUNGEN
Briefe an die SÄZ
SGOT und SSU –
warum Mauern statt Windmühlen?
Die Fachgesellschaften der Orthopädie und
Urologie lehnen die Merkblätter des Swiss Medical
Board zur Behandlung von Kreuzbandrissen
und zur Bedeutung des PSA rundweg ab und
empfehlen, sie nicht an die Patienten zu verteilen
[1]. Sie gehen wie selbstverständlich davon
aus, dass sie auf diesem Gebiet das massgebende
Wissen und das exklusive Sagen haben.
Es soll sich niemand anmassen, eine andere
Auffassung zu veröffentlichen, sie wird sofort
zensiert. Die Fachgesellschaften machen damit
genau das, was der neue FMH-Präsident zu
Recht vermeiden möchte, wenn er im Editorial
der gleichen Nummer schreibt: «Ich freue mich
über jedes FMH-Mitglied, das nicht mauert,
sondern sich am Bau von Windmühlen beteiligt
und am Gesundheitswesen mitbaut.» [2].
Denn der Wind des Wandels weht! Er hat den
Glauben an die Unfehlbarkeit der Experten
und die von ihnen vorgegaukelte Sicherheit
längst weggeblasen. Es ist erwiesen, dass die beruflichen
und finanziellen Interessen von Fachgesellschaften
die Formulierung von Richtli-
Mitteilungen
Facharztprüfungen
Facharztprüfung zur Erlangung
des Schwerpunktes Geriatrie zum Facharzttitel
Allgemeine Innere Medizin
Die Prüfung erfolgt in zwei Teilen:
Schriftliche Prüfung:
Datum: Donnerstag, 15. August 2013
(14.00–17.00 Uhr)
Ort: Computerraum Uni Tobler Bern, Länggassstrasse
49, 3012 Bern
Mündlich-praktische Prüfung:
Datum: Mittwoch, 30. und Donnerstag, 31. Oktober
2013
Editores Medicorum Helveticorum
nien wesentlich zugunsten der Interessen ihrer
Mitglieder und Sponsoren beeinflussen, insbesondere
wenn die Evidenz unsicher ist. Damit
qualifizieren Fachgesellschaften und deren
Vertreter nicht für den «Erlass von Richtlinien»[3].
Dafür braucht es die Mitarbeit fachkompetenter,
unabhängiger Berater. Doch auch
sie sind nur Mitarbeiter in einem Gremium,
das einen weiteren Horizont hat als den rein
fachlichen. Gemeint ist vor allem die Sicht der
Patienten als Betroffene und der Gesellschaft
als Trägerin des Gesundheitswesens im Ganzen.
Die Herausforderung für die Fachgesellschaften
ist heute, ihr Fachwissen nicht zur Monopolbildung
zu missbrauchen, sondern in den
Dienst einer nachhaltigen Medizin zu stellen
[4]. Sie hat die gesamte Versorgungsqualität der
Patienten und die Verhütung von Verschwendung,
Überdiagnostik und Übertherapie im
Blick. Dies ist ein hochaktueller, ethischer Anspruch
an uns Ärztinnen und Ärzte, der weit
über ökonomische Überlegungen hinausreicht.
Ich schlage deshalb den Orthopäden und Urologen
vor, ihre Leitbilder zu überdenken. In der
Zwischenzeit können alle die Patientenmerkblätter
des Swiss Medical Board als zurzeit am
besten abgestützte Empfehlung gut und gerne
an die Patienten verteilen.
Dr. med. Hansueli Schläpfer, Herisau
Ort: Der Prüfungsort wird nach Abschluss der
Auswertung der schriftlichen Prüfung bekanntgegeben.
Anmeldefrist: 30. Mai 2013
Weitere Informationen finden Sie auf der Website
des SIWF unter www.siwf.ch → Weiterbildung
AssistenzärztInnen → Facharztprüfungen
Facharztprüfung zur Erlangung des
Facharzttitels Pharmazeutische Medizin
Schriftliche Prüfung:
Datum: 26. August 2013, 9.00–13.00 Uhr
1 Christen B, Gasser T. SGOT-SSOT und SGU-SSU
lehnen Merkblätter für Patienten des Swiss
Medical Board ab.
Schweiz Ärztezeitung. 2013;94(1/2 ):10.
2 Schlup J. Warum wir Ärzte Windmühlen bauen
sollten. Schweiz Ärztezeitung. 2013;94(1/2):5.
3 www.urologie.ch/v2/?lang=de
4 «Nachhaltige Medizin», Positionspapier der
Schweiz. Akademie der Medizinischen
Wissenschaften, Dez. å2012.
Fehlende Quellenangabe
Zum Artikel «Der kleine Unterschied» [1]
Sehr geehrte Frau Pill, sehr geehrte Herren
Zum Auszug aus dem Lehrbuch «Verhaltensregeln
für Deutsche Primaten» fehlt mir die
Quellenangabe.
Mit freundlichen Grüssen
Schweizerische Ärztezeitung | Bulletin des médecins suisses | Bollettino dei medici svizzeri | 2013;94: 4
Dr. med. Markus Rothweiler, Aesch BL
ein peinlich berührter Doppelbürger CH-D
1 Diehm N, Pill I, Baumann F.
Der kleine Unterschied. Schweiz Ärztezeitung.
2013;94(1/2):31–3.
Ort: Zentrum für Lehre und Forschung, Hebelstrasse
20, 4056 Basel
Mündliche Prüfung:
Datum: 11. September 2013, 9.00–16.00 Uhr
Ort: Pharmacenter, Universität Basel, Klingelbergstrasse
50, 4056 Basel
Anmeldefrist: 30. Juni 2013
Weitere Informationen finden Sie auf der Website
des SIWF unter www.siwf.ch → Weiterbildung
AssistenzärztInnen → Facharztprüfungen
113

Redaktionelle Verantwortung: FMH SERVICES
Seminare 2013
Praxiseröffnung/-übernahme
Das Seminar richtet sich an Ärztinnen und
Ärzte, welche vor einer Praxiseröffnung (Einzel-/Gruppenpraxis),
dem Einstieg in eine
Gruppenpraxis oder vor einer Praxisübernahme
stehen.
Themen
– Juristische Aspekte (Praxisbewilligung, Zulassung
zur Sozialversicherung, Vertragswesen)
– Gesellschaftsformen/Ehe- und Erbrecht
(Privat-/Geschäftsvermögen, Güterstand,
Erbschaftsplanung)
– Praxiseinrichtung (Inneneinrichtung,
Kostenberechnung)
– Praxisadministration (Leistungserfassungs-
und Abrechnungssysteme)
– Bewertung einer Arztpraxis (Berechnung
Inventarwert und Goodwill als Verhandlungsbasis)
– Finanzierung der Arztpraxis (Businessplan,
Kredite, Absicherungsmöglichkeiten)
– Versicherungen/Vorsorge/Vermögen
(Personen- und Sachversicherungen, Vorsorgeplanung)
Sponsoren
Die Kosten werden durch diverse Sponsoren
(siehe www.fmhservices.ch) gedeckt.
Daten
K01 Donnerstag, Zürich
7. März 2013 Volkshaus
09.00–16.30 Uhr
K02 Donnerstag, St. Gallen
25. April 2013 Hotel Einstein
16.00–20.30 Uhr
K03 Donnerstag, Bern
13. Juni 2013 Schmiedstube
9.00–16.30 Uhr
Praxisübergabe
Das Seminar richtet sich an zukünftige Praxisübergeber/innen.
Idealtermin: 5–10 Jahre vor
geplanter Übergabe (aus steuer- und vorsorgeplanerischen
Gründen).
Themen
– Juristische Aspekte (Praxisübergabevertrag,
allg. Vertragswesen, Übergabe der
Krankengeschichten)
– Nachfolgeplanung und Bewertung einer
Arztpraxis (projektorientiertes Vorgehen in
der Nachfolgeplanung, Berechnung Inventarwert
und Goodwill als Verhandlungsbasis)
– Versicherungen / Vorsorge / Vermögen
(Übergabe/Auflösung von Versicherungsverträgen,
Pensions- und Finanzplanung)
– Steuern (Steueraspekte bei der Praxisübergabe:
Optimierung der steuerlichen Auswirkungen,
Liquidations- und Grundstückgewinnsteuer,
Bestimmung des optimalen
Übergabezeitpunktes)
Sponsoren
Die Kosten werden durch diverse Sponsoren
(siehe www.fmhservices.ch) gedeckt.
Daten
K06 Donnerstag, Zürich
14. März 2013 Volkshaus
13.30–18.00 Uhr
K07 Donnerstag, St. Gallen
16. Mai 2013 Hotel Einstein
16.00–20.30 Uhr
K08 Donnerstag, Bern
20. Juni 2013 Schmiedstube
13.30–18.00 Uhr
Finanz- und Steuerplanung
Das Seminar richtet sich an Praxiseröffner/innen,
Praxisübernehmer/innen sowie an bereits
praxistätige Ärztinnen und Ärzte.
Themen
– Finanzplanung (Businessplan, buchhalterische
Massnahmen vor Praxiseröffnung/übernahme,
Standardkontenplan, doppelte
Buchhaltung, EDV-unterstützte Buchführungslösung)
– Steuern (Steueraspekte bei Eintritt in die
Selbständigkeit, Steuerfallen und Steuerrisiken,
optimierte Steuerplanung)
Kosten
Für FMH Services-Mitglieder kostenlos.
Daten
K11 Donnerstag, Zürich
21. März 2013 Volkshaus
13.30–18.00 Uhr
K12 Donnerstag, Bern
19. September 2013 Schmiedstube
13.30–18.00 Uhr
Praxiscomputerworkshop
Der Workshop richtet sich an praxiseröffnende
sowie an bereits praxistätige Ärztinnen und
Ärzte.
Inhalt
– Anforderungen an ein Praxisinformationssystem
(Einführung)
Schweizerische Ärztezeitung | Bulletin des médecins suisses | Bollettino dei medici svizzeri | 2013;94: 4
FMH SERVICES
Die grösste standeseigene Dienstleistungsorganisation
– Evaluationsprozess (projektorientiertes
Vorgehen in der Evaluation eines Praxisinformationssystems)
– Präsentation von sechs führenden Praxisinformationssystemen
(Leistungserfassung,
elektronisches Abrechnen unter Einbezug
der TrustCenter, Agendaführung, Statistiken,
Laborgeräteeinbindung, elektronische Krankengeschichte,Finanzbuchhaltungslösungen
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Kosten
Für FMH Services-Mitglieder kostenlos.
Daten
K13 Donnerstag, Zürich
28. März 2013 Technopark
13.30–18.00 Uhr
K14 Donnerstag, Bern
27. Juni 2013 BERNEXPO
13.30–18.00 Uhr
Die Details zu den weiteren für Sie sehr
informativen Seminaren:
– Gruppenpraxis
– Röntgen in der Arztpraxis
– Praxismarketing für Ärzte
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www.fmhservices.ch → Seminare.
Anmeldung und Auskunft
www.fmhservices.ch oder FMH Consulting Services,
Cornelia Fuchs, Burghöhe 1, 6208 Oberkirch,
Tel. 041 925 00 77, Fax 041 921 05 86
Hinweis
Bei sämtlichen Seminaren, bei denen die Kosten
teilweise oder gänzlich von Seminarsponsoren
gedeckt werden, werden die Teilnehmeradressen
den jeweiligen Sponsoren zur Verfügung gestellt.
Annullierungsbedingungen
Bei Abmeldungen oder Fernbleiben werden folgende
Unkostenbeiträge erhoben:
– 50 CHF pro Person ab 14 Tage vor Seminarbeginn;
– 100 CHF pro Person ab 7 Tage vor Seminarbeginn
oder Fernbleiben.
114

Redaktionelle Verantwortung: FMH SERVICES
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Warum dürfen meine Zahlungseingänge nicht
auch mal pünktlich sein?
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Neuengasse 5 n 2502 Biel
Telefon 032 560 39 10 n Fax 032 560 39 11
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IN0413

Standpunkt TRIBÜNE
Anmerkungen zu den Beiträgen zum Thema Spiritualität von J. Fischer und E. Taverna
Präsenzcharakter von Krankheit
und Spiritual Care
Priska Bützberger Zimmerli a ,
Sabine Weidert b , Beat Müller c
a Dr. med., Oberärztin
Onkologie, Kantonsspital
Baden
b Dipl. Soz.­Päd., Pflegefachfrau,
Koordinatorin
Palliativnetz Freiburg i. Br.
c Dr. med., Oberarzt Medizinische
Onkologie, Schwerpunktabteilung
Palliative
Care, Luzerner Kantonsspital
Editores Medicorum Helveticorum
Der Theologe Professor Johannes Fischer schrieb
in der SÄZ in einer interessanten Betrachtung zu
Krankheit und Spiritualität vom Präsenzcharakter
der Krankheit [1]. Was er über die Wahrnehmung
der Präsenz der Krankheit schreibt, erinnert an die
Ideen der Leibphilosophie von Thomas Fuchs und
anderen Leibphilosophen, die den Leib als eigenständiges
Wahrnehmungsorgan für Stimmungen,
Gefühle und Atmosphären bezeichnen. Er ist darüber
hinaus sozusagen der aktuell gespürte Körper.
Der Leib wird aber auch als das «Vehikel des Zur­
Welt­Seins» beschrieben [2]. Eine Krankheit betrifft
somit dieses ganze «Vehikel des Zur­Welt­Seins».
Folglich verändert sich dadurch die Wahrnehmung
der ganzen Welt, wie Fischer es sehr treffend beschrieben
hat.
Für Spiritual Care gibt es inzwischen in München
einen Lehrstuhl, aber noch keine klare Definition.
Korrespondenz:
Dr. med. Priska Bützberger
Zimmerli
Kantonsspital Baden
CH­5400 Baden
priska.buetzberger[at]ksb.ch
Er spricht davon, «dass man den Kranken in
einen anderen Präsenzraum bringen muss, der Entlastung
bietet von dem Präsenz und Erlebensdruck
seiner Krankheit». Dies könne der Präsenzraum des
Heiligen sein, wie er durch religiöse Praktiken, Riten
und Texte erschlossen wird, aber auch einfach der
Präsenzraum, die «Atmosphäre» menschlicher Zuwendung,
Fürsorge und Liebe, die einem Kranken
entgegengebracht werden [1]. Beides beschreibt
etwas, das in der Literatur unter Spiritual Care zusammengefasst
wird. In der Leibphilosophie wird
dieses Phänomen menschlicher Zuwendung, Fürsorge
und Liebe zudem auch als zwischenleibliche
Resonanz bezeichnet [3].
Was ist Spiritual Care?
Für Spiritual Care gibt es inzwischen in München einen
Lehrstuhl, aber noch keine klare Definition.
Sinngemäss wird damit aber der Aspekt der Gesundheitsfürsorge
bezeichnet, der sich um spirituelle und
religiöse Bedürfnisse kümmert, die durch eine Krankheit
geweckt worden sind. Es gibt Untersuchungen
dazu, was sich Patienten unter Spiritual Care vorstellen
und was sie sich wünschen [4]. Dabei zeigte sich,
dass Spiritual Care für die Patienten sehr viel mit
Begegnung und Beziehung zu tun hat, was zu den Erläuterungen
von Professor Fischer passt.
Erhard Taverna hingegen schreibt in der Schweizerischen
Ärztezeitung: «Reale und vermeintliche
Missstände im Medizinbetrieb werden gerne am
Ideal der ‹Begegnung› oder des ‹Paares Arzt­Patient›
gemessen, was Michel Foucault als ‹Bestreben, so vielem
Nicht­Denken auch noch die matten Mächte
einer Eheträumerei an die Seite zu stellen› ironisierte.»
Taverna führt weiter aus: «Ganzheitlichkeit
oder Spiritualität sind Attribute, die, oft von der
alternativen Szene beansprucht, sich hervorragend
für die eigene Idealisierung und Selbstbeweihräucherung
eignen.» Für Taverna gilt es, der Versuchung,
Priester und Heiler sein zu wollen, zu widerstehen
[5]. Spiritualität, wie sie z. B. in der Definition der
European Association of Palliative Care (EAPC) verstanden
wird, hat aber nichts mit Selbstbeweihräucherung
zu tun. Die EAPC definiert Spiritualität als
«dynamische Dimension menschlichen Lebens, die
sich darauf bezieht, wie Personen (individuell und in
Gemeinschaft), Sinn, Bedeutung und Transzendenz
erfahren, ausdrücken und/oder suchen, und wie sie
in Verbindung stehen mit dem Moment, dem eigenen
Selbst, mit Anderen/­m, mit der Natur, mit dem
Signifikanten und/oder dem Heiligen». [6] Spiritual
Care praktizieren zu wollen, muss nicht gleichbedeutend
sein damit, der Versuchung erlegen zu sein,
Priester und Heiler gleichzeitig sein zu wollen.
Die Rolle des Helfers
Der Physiker und Theologe Erhard Weiher schreibt
in seinem Buch «Das Geheimnis des Lebens berühren»,
dass der Helfer sich dem Patienten als
Contain er zur Verfügung stellt. Der Begriff
Contain er stammt dabei aus der Entwicklungspsychologie.
So wie das kleine Kind einen Beziehungsraum
braucht, um sein Selbst zu finden und auszubilden
– ein lebendiges Gegenüber, das ihm tragend
und haltend, freilassend und resonanzgebend begegnet
– so braucht jeder Mensch immer wieder solche
Gegenüber, vor allem in schwierigen Lebensphasen
(z. B. Trauer, Sterben). Weiher schreibt über den Patienten:
«Wenn er im ‹Seelenraum› des Helfers auf
annehmende Resonanz stösst und sich verstanden
und wertgeschätzt findet mit allem, was in ihm ist,
dann entsteht für ihn ein verlässlicher Pol, an dem er
Schweizerische Ärztezeitung | Bulletin des médecins suisses | Bollettino dei medici svizzeri | 2013;94: 4
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Standpunkt TRIBÜNE
Beim Helfer erhält der Patient Resonanz, fühlt sich verstanden und wertgeschätzt, findet
einen verlässlichen Pol, an dem er sich aufrichten und wieder zu sich finden kann.
Der Container und seine Auffangstruktur.
(Aus: Erhard Weiher. Das Geheimnis des Lebens berühren.
Mit freundlicher Genehmigung des Kohlhammer-Verlags.)
Editores Medicorum Helveticorum
sich aufrichten und wieder zu sich finden kann.» [7]
Taverna befürchtet eine Überforderung der Behandelnden
und Pflegenden. Weiher schreibt dazu: «Die
Begleiter sind für den Patienten nicht nur Auffanggefässe
(…). Ihnen steht selbst ein Container zur Verfügung,
aus dem sie ihrerseits die beruflichen Ressourcen
schöpfen können, um schwerer Krankheit,
Sterben und Tod zu begegnen. Der Container des
Helfers ist nicht voller hilfloser Ohnmacht (und damit
leer), sondern weit über das fachlich­funktionelle
Denken und Handeln hinaus gefüllt mit Inhalten,
die das Leid von Menschen tragen helfen, so
dass die Helfer das Wesentliche nicht mit eigener
Kraft tragen müssen.»
Die oberste Ebene dieses
Containers ist gemäss Weiher
mit dem fachlich­methodischen
Handeln und Behandeln
gefüllt. Der Helfer, z. B.
der Arzt, wendet sich mit seiner
Fachkompetenz der physischen
Seite des Patienten zu.
Dies geschieht im Rahmen
e iner Facheinrichtung, die
wiederum Teil der Gesellschaft
ist. Die zweite Ebene stellt die
Persönlichkeit des Helfers dar.
Sie verleiht der beruflichen
Rolle Farbe und ein persönliches
Gesicht. Bei der dritten
Ebene wird die Beziehungskompetenz
angesprochen. In
der Leibphilosophie käme hier
die leibliche Resonanzfähigkeit
mit ins Spiel, d. h. die
Schwingungsfähigkeit des Lei­
bes für die Wahrnehmung von Atmosphären, Stimmungen
und Gefühlen [8]. Bei der vierten Ebene
geht es um die Symbolwirkung der Berufsrolle. Der
Arzt z. B. ist ein Vertreter der Gesellschaft, dem diese
bedeutungsvolle Berufsrolle zugetraut wird und der
auch dafür steht, dass man mit seinem Leiden aufgefangen
wird. Folgt die Ebene der Mitmenschlichkeit.
Ein Mensch begegnet einem anderen Menschen. Im
Container gibt es auch eine Schicht menschheitlichexistentieller
Grunderfahrung. «Die Fähigkeit, mit
Leid und Tod zu leben, gehört von Anfang der
Schöpfung an zur Natur der Lebewesen.» Die unterste
Schicht reicht in die spirituelle Dimension hinein.
«Leben, Leiden, Sterben und Tod sind in dem
Geheimnis allen Lebens verankert.» Der Mensch verfügt
nicht über dieses Geheimnis des Lebens, aber er
kann sich ihm anvertrauen und es bewohnen [7].
Taverna schreibt, die Begriffe seien unscharf. Es
stellt sich die Frage, ob Begriffe wie Spiritualität oder
Spiritual Care überhaupt scharf umrissen sein können,
haben sie doch mit dem «spirituellen Geheimnis»
des Lebens zu tun, das für uns Menschen unverfügbar
ist.
Fazit
Zusammenfassend gibt es durchaus einen Mittelweg
zwischen der Reduktion der Krankheit auf somatische
oder psychische Zustände und dem Abdriften
in Selbstbeweihräucherung und Heilerfantasien.
Eine ärztliche Spiritual Care mit der nötigen Demut,
wie sie von Weiher beschrieben wird und ausgehend
vom Gedanken, dass jeder Mensch in irgendeiner
Form spirituell ist, kann durchaus auch präventiv
wirken gegen ein solches Abdriften in Allmachts­
und Grössenfantasien.
Literatur
1 Fischer J. Krankheit und Spiritualität. Schweiz
Ärztezeitung. 2012;93(45):1672–5.
2 Merleau­Ponty M. Phänomenologie der Wahrnehmung.
Berlin; 1965. S. 106.
3 Fuchs T. Leib, Raum, Person, Entwurf einer phänomenologischen
Anthropologie. Stuttgart; 2000. S. 246.
4 Edwards A et al. The understanding of spirituality and
the potential role of spiritual care in end­of­life and
palliative care: a meta­study of qualitative research.
Palliat Med. 2010;24(8):753–70.
5 Taverna E. Mehrwert Spiritualität. Schweiz Ärztezeitung.
2012;93(45):1678.
6 European Association of Palliative Care (Internet).
(The Netherlands): Taskforce on Spiritual Care in
Palliative Care; (2010, cited 2012 Nov 14). www.
eapcnet.eu
7 Weiher E. Das Geheimnis des Lebens berühren.
Stuttgart: Kohlhammer; 2009.
8 Weidert S. Leiblichkeit in der Pflege von Menschen mit
Demenz. Frankfurt a. M.: Mabuse­Verlag ; 2007.
Schweizerische Ärztezeitung | Bulletin des médecins suisses | Bollettino dei medici svizzeri | 2013;94: 4 126

Betriebswirtschaft TRIBÜNE
Neues Rechnungslegungsrecht:
strengere Vorschriften für Ärzte
Martin Brenner a,b ,
Rolf Willimann a
a FMH Treuhand Services
b FMH Insurance Services
Korrespondenz:
FMH Consulting Services AG
Burghöhe 1
CH-6208 Oberkirch
Tel. 041 925 00 77
Fax 041 921 05 86
mail[at]fmhtreuhand.ch
www.fmhtreuhand.ch
Editores Medicorum Helveticorum
Seit dem 1. Januar 2013 gilt ein neues Rechnungslegungsgesetz. Ärzte, die einen
Umsatzerlös von mehr als 500 000 Franken erzielen, unterliegen der Pflicht zur
Buchführung und Rechnungslegung.
Hintergrund
Am 22. November 2012 hat der Bundesrat bekanntgegeben,
dass am 1. Januar 2013 das neue Rechnungslegungsrecht
in Kraft treten wird. Als Übergang
haben die betroffenen Unternehmen zwei Jahre Zeit,
um sich an die neue Rechtslage anzupassen. Ab dem
Geschäftsjahr 2015 müssen die Bestimmungen des
neuen Rechnungslegungsrechts zwingend angewendet
werden. Neu ist, dass die Pflicht zur Buchführung
und Rechnungslegung von der wirtschaftlichen
Bedeutung und nicht mehr von der Rechtsform
eines Unternehmens abhängt.
Umsatzgrenzen
Der Pflicht zur Buchführung und Rechnungslegung
unterliegen gemäss den neuen Bestimmungen:
– Einzelunternehmen und Personengesellschaften, die
im letzten Geschäftsjahr einen Umsatzerlös von
mindestens 500 000 Franken erzielt haben
– Juristische Personen
Einzelunternehmen und Personengesellschaften
mit weniger als 500 000 Franken Umsatzerlös im
letzten Geschäftsjahr müssen lediglich über die Einnahmen
und Ausgaben (inkl. der zeitlichen und
sachlichen Abgrenzungen) sowie über die Vermögenslage
Buch führen.
Einzelunternehmen und Personengesellschaften
mit weniger als 100 000 Franken Umsatzerlös können
auf die zeitliche Abgrenzung verzichten und
sich stattdessen auf die laufenden Ausgaben und
Einnahmen beschränken.
Konsequenzen für Ärzte
Für Arztpraxen, die aufgrund eines Umsatzes unter
500 000 Franken nur eine Milchbüchlein-Rechnung
erstellen, ist zu bemerken, dass die Steuerbehörden
in der Regel zusätzliche Informationen verlangen.
Ärzte und Ärztinnen, die Medikamente verkaufen,
erzielen häufig einen Umsatzerlös von mehr als
500 000 Franken und unterliegen somit der Pflicht
zur Buchführung und Rechnungslegung. Mit der
neuen Rechtslage treten strengere Vorschriften ein.
Wichtig ist, dass in Zukunft Aufwände und Erträge
voneinander in zeitlicher und sachlicher Hinsicht
abgegrenzt und gegliedert dargestellt werden.
Die Steuerbehörden sind grundsätzlich an einen
handelsrechtlich korrekten Abschluss gebunden,
sofern die ergänzenden steuerlichen Vorschriften
eingehalten werden. Einzelunternehmungen und
Neu ist, dass die Pflicht zur Buchführung und Rechnungslegung
von der wirtschaftlichen Bedeutung und nicht mehr von der Rechtsform
eines Unternehmens abhängt.
Personengesellschaften können hingegen auf den
für grössere Unternehmen (ab 20 000 000 Franken Bilanzsumme,
40 000 000 Franken Umsatzerlös und
250 Vollzeitstellen) nach neuer Rechnungslegung
obligatorischen Anhang mit zusätzlichen erklärenden
Informationen verzichten. Verlangen die Rechnungslegungsvorschriften
dennoch zusätzliche Angaben,
so sind diese zwingend in der Bilanz und Erfolgsrechnung
aufzuführen.
Einzelunternehmen und Personengesellschaften mit
einem Umsatzerlös von mindestens 500 000 Franken
unterliegen jetzt der Pflicht zur Buchführung und
Rechnungslegung.
Schweizerische Ärztezeitung | Bulletin des médecins suisses | Bollettino dei medici svizzeri | 2013;94: 4
127

Spectrum TRIBÜNE
«Parcours Prévention»:
évaluer son risque
de cancer
En moyenne, une personne sur trois
est frappée par un cancer en Suisse
au cours de sa vie. Pour certains can-
cers, il est possible de réduire son
risque en adoptant un mode de vie
sain. Le but du «Parcours Préven-
tion» est de permettre à chacun de
maintenir son risque de cancer au
plus bas, compte tenu de son sexe et
de son âge. La Ligue contre le cancer
vous propose une promenade inte-
ractive au fil de laquelle vous décou-
vrirez comment réduire votre risque
personnel de développer un cancer.
Un nouvel outil en ligne gratuit,
anonyme, complet et taillé sur me-
sure.
(Ligue suisse contre le cancer)
Neuer Shop der Rheumaliga
Schweiz online
Hell, freundlich und übersichtlich:
So soll ein Laden sein, und so ist
ab sofort auch der neue Shop der
Rheumaliga Schweiz im Web (www.
rheumaliga-shop.ch). Das komplett
neue Design schafft Raum für die
Präsentation der Alltagshilfen und
gut lesbare Erläuterungen zu den
Produkten und ihrer Anwendung.
Zusätzlich lassen sich Anleitungen
zum Gebrauch von Alltagshilfen
als PDF downloaden. Bei einigen
Produkten verdeutlicht ein kurzes
Video die Handhabung. Die Bro-
schüren und Faltblätter der Rheu-
maliga Schweiz sind neu Seite für
Seite anzuschauen und lassen sich
vollumfänglich ausdrucken.
Editores Medicorum Helveticorum
(Rheumaliga Schweiz)
Caritas: Betreuung für ältere
Menschen zu Hause
Immer mehr betagte Menschen möchten möglichst
lange in ihren eigenen vier Wänden leben.
Doch vielen Angehörigen fehlt die Zeit für eine
intensive Betreuung, und sie suchen Unterstützung
durch Betreuungspersonen. Häufig engagieren
sie dafür Migrantinnen aus Osteuropa. Die
sogenannte «Care Migration» ist ein rasch wachsendes
Phänomen. Caritas Schweiz hat nun ein
neues Projekt zur Betreuung betagter Menschen zu
Hause gestartet. Gemeinsam mit ihrer Partnerorganisation
in Siebenbürgen, Rumänien, engagiert sie
gut qualifizierte Betreuerinnen. Diese leisten unter
fairen Arbeitsbedingungen einen zeitlich befristeten
Einsatz bei älteren Personen zu Hause. Das
Projekt «In guten Händen – Von Caritas zuhause
betreut» läuft in einer Pilotphase in den Regionen
Zürich, Zug und Luzern.
(Caritas)
Glücksspiel – Freizeitver g nügen mit Risikopotential
In der Schweiz spielen zwischen 80 000 und
120 000 Menschen auf problematische Weise
Studien haben Erkenntnisse geliefert, wie man der
Spielsucht vorbeugen kann.
Glücksspiele: Sucht Schweiz hat Studien in Auftrag
gegeben, die Hinweise liefern, wie Präventionsmassnahmen
ausgestaltet werden sollten.
Je früher Jugendliche mit Glücksspiel beginnen,
desto grösser ist das Risiko für ein problematisches
Spielverhalten. Daher sollen sich präventive
Massnahmen vor allem an Jugendliche
richten. Im Vergleich zu Erwachsenen sind fast
doppelt so viele Jugendliche betroffen (1,9 %).
Knaben spielen dabei doppelt so häufig wie
Mädchen. Neben Präventionsbotschaften, die via
Schlüsselpersonen verbreitet werden, sollen vermehrt
Angebote im Internet plaziert und Fachpersonen
aus dem Sozial- und Gesundheitswesen
geschult werden, glücksspielsuchtspezifische
Probleme zu erkennen.
Statistiques de la santé 2012: nouvelle publication
L’Office fédéral de la statistique (OFS) publie pour
la première fois un ouvrage offrant un survol de
l’ensemble des données statistiques disponibles
sur le thème de la santé. Toutes les dimensions de
la structure de la statistique de la santé sont abordées:
les conditions-cadre et les déterminants de
la santé, l’état de santé de la population et le recours
aux soins, le système de santé et son financement.
Le système de santé est devenu un secteur
majeur de l’économie du pays. Entre 1985 et 2008,
le nombre d’emplois dans le domaine de la santé a
crû de 3,1 % par an, contre 0,9 % de croissance
pour l’ensemble de l’économie.
(OFS)
Caritas Schweiz vermittelt zu fairen Bedingungen
Migrantinnen für eine Betreuung zu Hause.
14
Santé
Statistiques de la santé 2012
Schweizerische Ärztezeitung | Bulletin des médecins suisses | Bollettino dei medici svizzeri | 2013;94: 4
1291-1200
(Sucht Schweiz)
128

Essay HORIZONTE
Verantwortung haben Ärzte reichlich.
Und Führung?*
Ludwig Hasler
* Der Beitrag basiert auf einem
Referat, das der Autor am
25. Oktober 2012 an der
Plenarversammlung des
Schweizerischen Instituts
für ärztliche Weiter- und
Fortbildung SIWF in Bern
gehalten hat.
Korrespondenz:
Dr. phil. Ludwig Hasler
CH-8702 Zollikon
lhasler[at]duebinet.ch
Editores Medicorum Helveticorum
Vor Jahresfrist kritisierte ich die Überschätzung der
Weiterbildung – genauer: die Gefahr der Entmündigung
durch permanente Bildung. Denn fachliche
Bildung betreibt den Glauben an Erfahrungen anderer
– und dieser anschwellende Glaube an Fremd-
erfahrung überflutet leicht die eigene Erfahrung der
Ärztin, so dass (Achtung Satire!) am Ende die weitergebildete
Ärztin funktioniert wie eine mit Studienkenntnissen
vollgepackte Speicherplatte, wie ein Medizin-Roboter,
der den jüngsten Stand des vermeintlich
sakrosankten Wissens auf akute Fälle appliziert,
was therapeutisch unergiebig wäre (weil kein Patient
ist wie der andere) und wissenschaftlich naiv (weil
jedes Wissen vorläufig bleibt).
Das war letztes Jahr. Die Kritik blieb wirkungslos,
weshalb ich heute für Weiterbildung plädiere – nicht
für medizinische Spezialitäten (die läuft von selbst),
auch nicht für «nicht fachspezifische Lernziele»
(läuft unter dem Boom-Label ebenfalls ohne mich,
als flankierende Trainingseinheit in Sekundärtugenden,
«persönlichkeitsstützende» Exerzitien, soft skills
usw.). Nein, ich plädiere für Fortbildung in ärztlichem
Selbstverständnis: als Nachhilfe für geklärtes
Selbstbewusstsein, gestärkte Branchen-Identität. In
turbulenten Zeiten muss eine Branche sich klarmachen,
was sie will. Schon gar eine Branche wie die
ärztliche, die von allen Seiten beansprucht, gern instrumentalisiert,
auch ideologisiert wird. Wollen Sie
nicht als willfährige Vollstrecker polymorpher Bedürfnisse
enden, müssen Sie sich selber einen Kanon
ärztlichen Selbstverständnisses verschreiben.
Wie ich zu dieser Behauptung komme? Ich bin
hier der Laie. Doch allein der Monat Oktober lieferte
mir drei Beweggründe.
Zunächst dozierte ich (im Rahmen eines universitären
MBA) Philosophie für (meist jüngere) Kaderärzte.
Was sagen die arrivierten Ärzte (die ihren
Samstag der Bildung widmen!) über ihre Stellung im
Beruf? Zwiespältiges. Sie fühlen sich unsouverän im
eigenen ärztlichen Handeln (dominiert von Administration,
von Regularien wie DRG usw.); Chefärzte
sehen wenig Chance zu tun, was sie eigentlich tun
sollten (Erfahrung weitergeben); Weiterbildung
schneidet in ihrem Urteil schlecht ab, sie sei ein Ritual
von Pharma und Wissenschaft, ein «Selbstdarstellungs-Zirkus»
für Wissenschaftler – statt für behandelnde
Ärzte, Evidence based statt Eminence based, der
praktische Nutzen sei gering, gemeinschaftsbildend
einzig der Kampf gegen den Schlaf … Die Kritik der
Ärzte war drastisch. Repräsentativ? Keine Ahnung. Sie
stammt von Ärzten, die über den Tellerrand hinaussehen.
Zweite Beobachtung. Nobelpreis für Medizin. Geht
dieses Jahr an zwei Stammzellforscher. Ausnahmsweise
sogar für mich einleuchtend: Der eine (Brite)
«Wollen Sie nicht als Vollstrecker polymorpher Bedürfnisse enden, müs-
sen Sie sich einen Kanon ärztlichen Selbstverständnisses verschreiben.»
fand einen Jungbrunnen für Zellen, der andere (Japaner)
machte ihn zur Basis neuer Therapien. Toll.
Da liegt Zukunft in der Luft. «Alleskönner»-Zellen,
genial. Ist das Medizin? Zellbiologie. Froschexperimente.
Für Medizin ausgezeichnet wird ein Wissen,
dass nicht aus der Medizin kommt, schon gar nicht
vom Krankenbett. Ergo: Wird Medizin wissenschaftlich
zur Bedürfnisbranche, die sich ihr Wissen nicht
mehr selber besorgt?
Dritte Beobachtung. In Deutschland demonstrieren/streiken
Ärzte. Parole: «Holen wir unsere Selbstbestimmung
zurück!» War sie ausgewandert? Wohin?
In Ökonomie? Politik? Zu den Krankenkassen?
Läuft in der Schweiz alles harmloser? Positiver? Aargauer
Zeitung: «Das Kantonsspital Aarau hat seine
Geschäftsleitung auf zwölf Personen aufgestockt, damit
auch die Ärzte mitreden können.» Also doch.
Ärzte reden mit – im Machtzentrum. Genau, was ich
(siehe Titel) wünsche: Ärzte, die sich nicht nur in der
Verantwortung sehen, sondern auch in der Führung?
Drei Oktober-Beobachtungen, Tonart skeptisch.
Der Arzt wird abhängiger: zum Anwender eines (biologisch-technischen)
Wissens, das nicht aus ärztlicher
Tätigkeit stammt, nach Regeln, die extern gebildet
werden (Ökonomie, Politik, Industrie). Jetzt eine
Spur systematischer. Erst mache ich mich unbeliebt
Schweizerische Ärztezeitung | Bulletin des médecins suisses | Bollettino dei medici svizzeri | 2013;94: 4
129

Essay HORIZONTE
Editores Medicorum Helveticorum
Auch eine Folge der Erosion von Ansehen und Macht der Ärzte ...
in Runde 1: Zur Erosion ärztlicher Souveränität –
oder: Vom Hausherrn zum Lakaien? Danach denke
ich darüber nach, wie der Trend zu bremsen/stoppen/kehren
wäre, Runde 2: Zur Revitalisierung der
Souveränität – oder: Von der Eigenart ärztlichen
Handelns.
Erosion ärztlicher Souveränität – oder:
vom Hausherrn zum gehobenen Lakaien?
Einst war der Arzt Herr seiner Wirkungskreise – in
Spital, Praxis, Universität. Ein freier Unternehmer im
Dienste des Menschenwohls. Heute erwacht er aus
dem Traum des Unternehmers/Freiberuflers. Freiberufler
entscheiden selber: über geeignete Methoden,
über das Ausmass der Anwendung, über Vergütung.
In all diesen Fällen wächst der Einfluss externer Steuerungsinstanzen:
Biologie/Pharma, Ökonomie, Politik.
Konsequenz: Selbständigkeitsverluste – in deren
Folge Einbussen an Kompetenz, an Einkünften, an
Prestige. Die Entwicklung steckt vermutlich noch in
der harmlosen Phase. Wie wichtig es gerade in dieser
Phase ist, den Verlauf genau zu beobachten, das wissen
Ärzte berufshalber. Also.
Gesellschaftlich verliert der Arzt seine traditionelle
Sonderstellung. Es passiert, was andere Branchen
früher erlebten: die Normalisierung der einst exklusiven
medizinischen Profession. Der Arzt wird Mediziner,
und Mediziner ist ein Beruf wie andere. Also
Schluss mit der Ärzteschaft als hermetischem Club,
als selbstreferentieller Gruppe, die sich traditionell
mit sich selbst verglich. Obwohl der Beruf noch immer
prägt wie kaum ein anderer: die unausweichli-
che Überforderung an der Grenze zwischen Leben
und Tod, existentielle Ausnahme als beruflicher Normalfall.
Beginnt schon mit dem Studium: Kaum ein
anderes Fach hat solch harte Prüfungen, so viel Stoff,
so viel Druck, danach die Assistenzzeit, endlose
Schichten, strenge Hierarchie, fachlich dauernd am
Limit. Dazu die Erwartungen der Gesellschaft. Wer
Arzt ist, muss auch Held sein, siehe TV-Serien, siehe
«Lost» (zwei Dutzend Menschen überleben Flugzeugabsturz,
retten sich auf Insel, wer ist Anführer?
Der Arzt). Die Klischees werden verlängert – und
kontrastiert durch Abwertungen des Heldenstatus
(Bürokratie, Kosten-Kontrolle, Laienaufstand dank
Internet usw.). – Nichts Dramatisches. Aber doch
Ansätze einer Entwicklung, die irgendwann auf die
Frage hinausläuft: Wer tut sich etwas an? Leute mit
Helfersyndrom? Mit masochistischen Neigungen?
Mit unerschütterlichem Idealismus?
Medizinisch wird der Arzt zum Fremdling in der
Medizin. Sagt Paul U. Unschuld, der Münchner Medizinhistoriker,
in seinem gleichnamigen Buch.
Seine Argumentation: Medizin werde organisiert
nach Kriterien ökonomischer Planungs- und Kon-
trollvernunft. Nicht ärztliche Erfahrung im Umgang
mit Leidenden bewirkte zum Beispiel die Fallpauschale;
es war ökonomische Routine, die Usanzen
der Autoreparaturwerkstätte in Krankenhäuser überträgt.
Noch das Wissen, mit dem Ärzte professionell
handeln, kommt kaum noch von Ärzten. Der Nobelpreis
ist nur der schlagendste Beleg. Wer erhielt ihn
in den letzten 20 Jahren? Biochemiker, Biologen,
Pharmakologen. Wird medizinisches Wissen Fremd-
Schweizerische Ärztezeitung | Bulletin des médecins suisses | Bollettino dei medici svizzeri | 2013;94: 4 130

Essay HORIZONTE
Editores Medicorum Helveticorum
wissen? Biologisches, zellbiologisches, molekularbiologisches,
biochemisches Wissen? Unter den letzten
zwanzig Preisträgern hatten immerhin noch
sechs Medizin studiert, zwei waren in einer medizinischen
Fakultät beschäftigt. Wie viele standen am
Krankenbett? Keiner.
Das Wissen, mit dem Ärzte
professionell handeln,
kommt kaum noch von Ärzten.
Auch das ärztliche Handeln büsst Souveränität
ein. Zwar gerät – in der sog. Wissensgesellschaft – jeder
Beruf in Abhängigkeit von Wissenschaft und
Forschung. Doch andere Branchen nutzen einschlägige
wissenschaftliche Studien – oder eben nicht. In
der Wirtschaft etwa fällt keinem Manager in heikler
Lage ein, im ökonomischen Lehrbuch nachzuschlagen.
Umgekehrt vertraut kein Verwaltungsrat Ökonomiewissenschaftlern
die Führung einer Firma an;
man hält sie für Eierköpfe, die nach Gesetzmässigkeiten
forschen, die Praxis aber folgt, da ist man sich einig,
anderen Entscheiden, nämlich situativen. Auch
in der pädagogischen Provinz gilt: Grau ist alle Theorie
– die gute Lehrerin erfindet ihren Unterricht täglich
selbst. Dass mein Arzt sich nicht gar so souverän
aufführt, ist mir zwar recht. Aber muss darum ärztliches
Handeln die Trennlinie zwischen Theorie und
Praxis gleich verwischen, alle Erfahrungsgeleitetheit
der Praxis sozusagen auf dem Altar der Wissenschaft
opfern?
«45 Fachgesellschaften –
da ist ja die Erosion des Arztes
programmiert.»
Ist diese Entwicklung – Erosion der Souveränität,
vom Hausherrn zum Lakaien – schlimm? Oder normal?
Der Preis der Professionalisierung? 45 Fachgesellschaften
– da ist ja die Erosion des Arztes programmiert,
verläuft sich in Dutzende von Spezialitäten,
die (zum Teil) mit der traditionellen ärztlichen
Rolle kaum etwas zu tun haben (weil sie eher hochspezialisierte
Handwerker/Künstler sind, oder weil
sie sich gar nicht als Heilberufler verstehen, da sie
nicht länger Krankheiten therapieren, sondern Fakten
optimieren). Überdies ist der Status Hausherr vielen
zu anstrengend, sie wollen sich nicht am Beruf
aufhängen; der Lakai hat seinen Job, sein Salär, seinen
Tagesbefehl, er erledigt ihn, basta, danach ist er
frei. So läuft die subjektive Seite der Professionalisie-
rung/Differenzierung. Gibt es bald einen Bachelor
Kniegelenk, einen Master Darmspiegelung? Wäre es
das Ende «ärztlicher Souveränität»«? Definitiv nur
«Dienstleistungserbringer»? Hochkompetent – und
subaltern?
Ist Souveränität anachronistisch? Vergangenheitsbeschönigung
plus Gegenwartsverkennung?
Mal sehen:
Revitalisierung der Souveränität – oder:
von der Eigenart ärztlichen Handelns
Wir können es drehen, wie wir wollen: Entweder wir
codieren unsere Standards selber – oder andere tun
es für uns. Entweder bestimmen Ärzte selber die
Codes, unter denen sie handeln, oder diese Codes
werden von aussen verordnet. Darum finde ich,
sollte ärztliche Fortbildung – immer auch – etwas
tun für die Autonomie der Branche. Sie bewegte sich
damit in einer langen Tradition.
Ärzte legten zu allen Zeiten Wert auf die Selbstverpflichtung
ihres Standes. Der hippokratische Eid
wurde ihnen nicht von aussen auferlegt. Sie kennen
die Worte: «Ich werde ärztliche Verordnungen treffen
zum Nutzen der Kranken nach meiner Fähigkeit
und meinem Urteil, hüten aber werde ich mich davor,
sie zum Schaden und in unrechter Weise anzuwenden
...» So steht es in jenem berühmten Eid aus
der Antike. Heute, 2500 Jahre später, schwören Ärzte
nicht mehr bei den Göttern Apollon und Asklepios.
Doch die wichtigsten Gedanken dieser Ethik gelten
noch immer: das Primat des Patientenwohls. Die
Schweigepflicht. Das Euthanasieverbot. Das primum
non nocere: das Gebot, einen Eingriff eher zu unterlassen,
als künftige Beeinträchtigungen, gar den Tod
zu riskieren. Nach dem Zweiten Weltkrieg wurde der
hippokratische Eid vom Weltärztebund zeitgemäss
formuliert. Dieses «Genfer Gelöbnis» betont ausdrücklich,
dass Ärzte ihre Patienten unabhängig von
sozialer Stellung, Geschlecht oder anderen Zugehörigkeiten
behandeln sollen – und ihre medizinischen
Kenntnisse selbst dann anwenden sollen, wenn sie
bedroht sind von Kräften, die «im Widerspruch zu
den Geboten der Menschlichkeit» operieren. Wer
sind heute die Kräfte wider die Menschlichkeit?
Taliban? Der Vatikan? DRG-Regime? Tabakindustrie?
Tugendterror – Rauchverbot im Altersheim?
Jedenfalls scheint Arzt doch nicht ein Beruf wie
andere zu sein. Er hat eine Besonderheit: die Wahrung
eines unbedingten Gutes – der Schutz des Kranken. Andere
Berufsgruppen (Schreiner, Wirte, Transport) bewirtschaften
Bedürfnisse ihrer Klientel. Ärzte tun das
auch. Aber sie müssen – anders als andere Branchen –
die Bedürfnisse der Kranken nicht nur bedienen, sie
müssen sie auch schützen gegen den Zugriff anderer
Mächte. Dieser Schutz lässt sich nicht pragmatisch regeln,
er muss absolut gelten, auch wenn manche pragmatischen
Aspekte gegen ihn sprechen. Darum darf
ärztliches Handeln sich nicht (nur) pragmatisch nach
anderen Steuerungs instanzen richten, es muss sein
Schweizerische Ärztezeitung | Bulletin des médecins suisses | Bollettino dei medici svizzeri | 2013;94: 4 131

Essay HORIZONTE
Editores Medicorum Helveticorum
Prinzip in sich finden. – Darüber liesse sich in mindestens
drei Schleifen nachdenken:
Erstens müssen Ärzte ihre Rolle im Markt bestimmen.
Sind sie Marktteilnehmer wie andere Anbieter
– oder vertreten sie (auch) ein Gut, selbst wenn der
Markt es ignoriert? Nicht nur steckt Arztsein wie
kaum ein zweiter Beruf stets im Zwiespalt, die Sorge
um die Not der anderen mit der Sorge um die eigenen
Bedürfnisse zu verbinden. Wichtiger ist: Ärzte
sind schon in friedlichen Zeiten Médecins sans frontières.
Sie verteidigen die Würde der Kranken gegen
alle Widersacher – durch die Unkäuflichkeit ihrer
Dia- gnose, durch die Unkorrumpierbarkeit ihrer
Therapie. Was Krankheit ist (und was nicht), das
wollen viele beeinflussen (Parteien, Industrien ...).
Entscheidend ist, dass Krankheit (und Therapie) am
Leid der betroffenen Menschen orientiert bleibt –
und nicht an politischen oder wirtschaftlichen
Inter- essen. Wer soll das leisten, wenn nicht der
Arzt? Keiner weiss wie er, was Kranke leiden, was sie
wollen, brauchen. Der Arzt, der einzig legitime Anwalt
des kranken Menschen.
Zweitens sollten Ärzte eine genuin ärztliche Heilkunde
verteidigen. Nichts gegen das aufdatierte
Studienwissen. Aber wo bleibt da das Menschenbild?
Welchen Menschenschlag haben Ärzte vor Augen?
Was vertreten sie? Das Leben? Aber was für eines? Sie
zogen mit in den Kreuzzug gegen das Rauchen.
Okay. Was bedeutet das für die Philosophie vom
Leben? Leben gleich Schonen? Bewahre uns vor
allem Übel – oder: Sorget euch nicht? Denken Ärzte
über solche Dinge noch nach? Wäre zwingend. Was
macht das «gute Leben» aus? Fitness oder Verschwendung?
Bravheit oder Sünde? Vielleicht hat, wer mehr
sündigte, ein besseres Alter – vor allem etwas, woran
er sterben kann? Während die radikal Properen sich
fürs ewige Leben präparieren. Wie reagiert da «der
Arzt»? Gar nicht? Jeder soll nach seiner eigenen Façon
selig werden? Die Leute suchen aber Rat beim Arzt,
nicht nur Pillen. Dazu brauchen Ärzte eine Philosophie
menschlichen Lebens. Da Ärzte berufshal-
ber illusionsfreier sind als andere (weil sie zum Beispiel
junge Leute sterben sehen, die trotz prima
Lebensführung einem Hirntumor zum Opfer fallen),
müssten sie Freunde der Endlichkeit sein, für Freundschaft
mit der Vergänglichkeit werben, egal, wie antizyklisch
das wirkt. Menschen sind antizyklisch.
Eine eigene, genuin ärztliche Heilkunde verteidigen.
Philosophisch sekundiert, wie gesagt. Historisch
gestützt? Wann wurde Medizin Wissenschaft und
gewann Prestige? Als sie sich (in der Antike) vom
Handwerk zur Philosophie entwickelte, dann wieder
um 1800, als sie zur eigenen Theorie auflief (Schelling!),
zur selbständigen Wissenschaft. Bemerkenswert
ist die heutige Attraktivität alternativer medizinischer
Praktiken, homöopathische, chinesische, indische
Medizin. Wie immer man über diese
Verfahren denken mag – sie gründen auf Wissen, das
von Ärzten für Ärzte geschaffen wurde. Darauf vertrauen
die Leute. Noch mehr, wenn diese Methoden
ausserhalb der Kassen praktiziert werden, und wenn
Diagnose/Therapie keine technischen Ausstattungen
verlangen (nur Hühnersuppe!). Das heisst: Es fallen
alle Fremdbestimmungen weg (auch darüber,
wann und in welchem Ausmasse sie praktiziert werden
dürfen und wie viel dafür an Honorar zu entrichten
sei). Vielleicht ist das Unbehagen, das nicht
wenige Ärzte dazu treibt, sich diesen Verfahren zu
öffnen, auch ein Unbehagen an den Strukturen der
Fremdbestimmung, die sich um die Anwendung der
Schulmedizin herausgebildet haben.
Drittens sollten Ärzte Schlüsselstellen im System
Medizin besetzen. Mehr Leadership durch Ärzte.
Verantwortung haben sie eh. Dabei lernen sie jede
Menge über die durchzogene Conditio humana. Genau
diese Erfahrung wäre wichtig für Führungsfiguren
im Gesundheitswesen. Aktuell herrscht zu viel Ideologie,
Gesundheitspflege wird zur Moral, Leidenschaft
zur Charakterschwäche. Ärzte könnten diese
Masche durchschauen. Damit wären sie prädestiniert
für Führungsjobs – in doppelter Hinsicht: Sie
können die akute Gesundheitsideologie pragmatisch
diskutieren – und das Leiden der Kranken als
undiskutables A & O des Systems schützen.
Schluss für heute. War kein Programm, nichts als
Anregung. Offenbar bin ich nicht allein, wenn ich
Fortbildung nicht bloss als Organisation des
Wissens transfers sehe. Der Dichter Rabelais sagte,
Bildung dürfe nicht bloss «Fässer füllen» (mit Kenntnissen
volltexten), sie müsse «Fackeln anzünden»
(Akteure mit dem Feuer der eigenen Souveränität anstecken).
Genau das wollte ich sagen.
Schweizerische Ärztezeitung | Bulletin des médecins suisses | Bollettino dei medici svizzeri | 2013;94: 4 132

Streiflicht HORIZONTE
Erster Beitrag einer in lockerer Folge erscheinenden Kolumne von Dominik Heim,
diesmal zum Thema Remakes
V wie Vergangenheit mit Vorsicht
Dominik Heim
Korrespondenz:
PD Dr. med. Dominik Heim
Chefarzt Chirurgie
Spital Frutigen
CH-3714 Frutigen
dominik.heim[at]spitalfmi.ch
Editores Medicorum Helveticorum
Anfang Dezember kam sie in die Kinos, die Neuverfilmung
der Anna Karenina. Krieg und Frieden mit
Tolstoi in Verbindung zu bringen, liegt auf der Hand.
Bei Anna Karenina geht der Gedankengang vielleicht
eher über Greta Garbo, die «Göttliche» in der
Rolle der Karenina, bis man sich des gleichen
Autors gewahr wird. Und man erinnert sich, wie
man damals – im burgunderroten Plüschsessel im
Kino Piccadilly am Bahnhof Stadelhofen – diesen
Schwarzweiss-Film mit viel weissem Rauch aus der
Lokomotive in der Schneelandschaft und im schwarznassen
Bahnhof von Russland genossen hat. Der Regisseur
sei das Wichtige in einem Film und nicht der
Schauspieler, war damals die vorherrschende Meinung,
aber das konnte bei der Garbo eigentlich gar
nicht stimmen. Jetzt also ist es Keira Knightley, die
diese Figur entgegen der sympathischen, mitleiderregenden
Darstellung in früheren Filmen hier auch
als «Biest» mit einer «animalischen Unberechenbarkeit»
interpretiert. Dass die Sympathie im Zuschauer
dann doch überwiegt, muss so sein (wer liebt schon
das Negative in einer mitleiderheischenden Kultfigur?).
Schliesslich «soll es dem Zuschauer nicht
egal sein, wenn sie sich am Ende unter den Zug
wirft» (Sonntagszeitung vom 25. 11. 2012).
Remakes wie Anna Karenina haben eine lange
Tradition in der Kultur. Unsterbliche Figuren sterben
(es erinnert an die Halbgötter – bei denen man aber
zuerst die Achillesferse finden muss – und erinnert
an unseren Berufsstand, wo aus ehemaligen Göttern
jetzt Halbgötter in Weiss wurden) und erscheinen in
neuer Interpretation mit Charisma und emotionaler
Wucht wieder aus der Asche oder Versenkung. Glüht
die Asche aber nur ganz leicht, dann wird es das
Schicksal des ein-maligen 007 George Lazenby (On
Her Majesty’s Secret Service, 1969). Das sei aber bei Skyfall
(2012) nicht der «fall». Film und David Craig
seien (noch) besser als A Quantum of Solace (2008),
sagen die Kritiker. Und dabei war doch schon die
Idee, dass das Wasser und nicht das Öl das zukunfts-
bestimmende Element sei, bestechend (und wohl zutreffend).
Remakes erlauben es auch jüngeren Zeitgenossen,
Nicht-Bekanntes (weil damals noch nicht geboren)
zu entdecken und auf der Suche nach der Vergangenheit
auf das Original zu stossen. Es gibt unzählige
Als ältere Ausbildner sind wir verpflichtet, auch das «Alte» weiter­
zugeben, damit neue Trends in ihren Anfängen und in ihrer Logik
verstanden werden können.
Song-Versionen von Caravan, darunter auch jene von
Duke Ellington, selbst diese liegt aber sehr weit zurück.
Jetzt aber kommt das Lied wieder auf der neuen
CD The Duke (2012) – eine zeitadaptierte Liedversion
und faszinierende Hommage von Joe Jackson an
Ellington. Eine meisterhaft orchestrierte, «kalt den
Die Göttliche: Greta Garbo war die erste Anna Karenina
und fegte die Ansicht hinweg, der Regisseur sei das
Wichtigste an einem Film.
Schweizerische Ärztezeitung | Bulletin des médecins suisses | Bollettino dei medici svizzeri | 2013;94: 4
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Streiflicht HORIZONTE
Editores Medicorum Helveticorum
Die Nachfolgerin der Garbo: Keira Knightley – auch schön, in ihrer Rolle aber eher ein Biest. (© Focus Features)
Rücken herunterlaufende» Hommage ist auch die an
Leidenschaft kaum zu überbietende Interpretation
der nie verstummten Chansons von Edith Piaf durch
Patricia Kaas (Kaas chante Piaf 2012). Hier wird die
fragile, die traurig-volle Stimme des Spatzes von Paris
mit der lasziven Emotionalität einer Patricia Kaas
intensiviert – «je ne regrette rien» in Perfektion!
Und der Bezug zur Medizin? «Früher haben wir
… war alles anders … war alles besser … ja, früher!».
Damit werden die 50-Stunden-Woche für Assistenten
und Oberärzte gekontert und neue Operationsmethoden
skeptisch begrüsst. Vorsichtig wird an der Gegenwart
geschnuppert. Remakes zeigen, dass mit Einbezug
der Vergangenheit Neues, Faszinierendes
entstehen kann – als ältere Ausbildner sind wir ver-
pflichtet, auch das «Alte» in einer Art weiterzugeben
und zu vermitteln, damit neue Trends in ihren Anfängen
und in ihrer Logik verstanden werden können
(innerhalb der gesetzlichen Arbeitszeit, wie -
so fehlt da ab und zu einfach die Zeit?). Und am
Schaum (foam-sclerotherapy) in der Varizenchirurgie
schnuppern, mit Interesse (und einem selbstzufriedenen
Lächeln) die neue Schraube und das neue
Konzept der (wieder) geringen Instabilität der DLS
(dynamic locking screw) anschauen – das sollten wir.
Aber eine gewisse Skepsis behalten, auch einmal einen
warnenden Finger erheben – das dürfen wir
(auch). Nicht jedes Remake ist ein Erfolg. Anna Karenina,
Edith Piaf und unserer ärztlichen Tätigkeit ist
er zu wünschen.
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Schaufenster HORIZONTE
Zahlen erzählen
Contents ils racontent ceux qui comptent: les rencontres
Contano e raccontano cantando gl’incontri
Editores Medicorum Helveticorum
1 Dasein ist das Eine, deutlich mehr als sein Unwesen treibendes Nichts.
un unione peut-être: im Einssein allenfalls noch eine mystica.
ei nai, eiömiß; esse, sum & summa
Sono un suono – ich bin ein Klang, wandelnd ein Leben lang
Und dennoch gibt’s Sprachen, die ohne Per-son kein Sein kennen (z.B. Russisch)
2 Ein Zweites: die Zukunft. Sie kommt auf mich zu, indem sie Er-innerungen zu äussern vermag.
Dúo & Ze úw (Dieuw), Duo & Deus, duo e Dio, deux et Dieu and two together.
In Zweien vereint – das dis- & ent- & Zweifel kommen erst später, hinken hilflos hinterher……
3 Tre re, trois rois, Drei Könige für die Terra, three Earths
La mer, la mère et la terre m’invitent à me taire. Tacere & facere
Die Erde trägt alles, kann aber nicht alles ertragen: ma terre – mater. Im Erden lehrt sie mich,
mich selber zu werden: Ge-vrg ów , Georges, Giorgio, Юрий, Jürg
4 Vier & four: Vater & Wasser, quater & pater, quatre pères,
téssarew aus *quetwores (Russisch: четыре) fidwor, fidor … wohl auch fides die Treue
5 pénte, Äolisch auch: pémpe, aus Sanskrit: pánca, auch quinque, cinque, cinq
Gotisch fimf über finf zur Fünf: die Fülle, pánta ( reiq) Ö
Eine Hand hat ab-gezählt: full-house
6 eÄc, sex, sei, six & sechs: secare = schneiden (mit Säge & Sense)
Samten das sechsfädige Gewebe
7 eÖptaß, septem, sept, sette: Sieben.
Hier wird’s feierlich: seßbomai: sich verneigen, seßbas: scheue Ehrfurcht
Wen wundert’s, dass hier Sabbath ist?
8 oöktvß & nukt-, octo & nyct-, otto & notte, huit & nuit, Acht & Nacht
Dual von zwei Viererreihen (ohne Daumen gezählt).
*okt, ak…: Ecke, Spitze, aökroßs & aceto, Ahorn mit den spitzen, eckigen Blättern
9 eönneßa & neßa, nove & nuovo, neuf & nouveau neuf, neue Neun –
Beginnt eine neue (Zahlen-)reihe oder ein neuer Tag?
10 Decem & dies, ten & day, dix et Dieux oder doch deux (wie am Anfang)?
Zehn am schönsten: Deßka: von deßxomai: annehmen, gutheissen, gastlich aufnehmen,
erwarten und von deßkomai: offene Hände hinhalten, grüssen
Was wir zum Erzählen wählen,
lässt sich nicht mit Zahlen zählen –
Wort & Vers & Lied & Dichtung
sind im Zahlenwald die Lichtung,
wenn’s gelingt, die zarten Hüllen
des Dazwischen auszufüllen
Jürg Kesselring, Valens
Schweizerische Ärztezeitung | Bulletin des médecins suisses | Bollettino dei medici svizzeri | 2013;94: 4
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Editores Medicorum Helveticorum
Schweizerische Ärztezeitung | Bulletin des médecins suisses | Bollettino dei medici svizzeri | 2013;94: 4
ZU ET GUTER ENCORE... LETZT
Moralpredigten werden zwar nicht geschätzt,
dennoch braucht es Moral
Jean Martin
1 Siehe auch den informativen
Artikel von Marc
Guéniat in Le Temps
(Genf) vom 21. Dezember
2012, S. 12.
2 Artikel im ausgezeichneten
Bulletin von Medicus
Mundi Schweiz, Nr. 126,
Dezember 2012: Bulgarien
spendet West­Europa sein
Personal; programmierte
Fehlentwicklungen für die
Philippinen und
die Schweiz.
3 Claudepierre R.
Le médecin des Indiens
(Theodor Binder). Illfurth:
Saint Brice Verlag; 2011.
* Frage: Über 70 % der
Amerikaner sind gläubig,
und ein sehr grosser Teil
nimmt an Weihnachtsgottesdiensten
teil. Wie
viele von ihnen gingen mit
der Waffe in der Tasche
zur Kirche?
jean.martin[at]saez.ch
Als Vater und Grossvater tendiere ich zum Jahresanfang
dazu, gute Ratschläge zu geben. Das ist heute
jedoch nicht mehr gefragt, und als rückständige
Autoritätsperson möchte ich auch nicht gelten.
Wie aber sollen wir – wenn wir Inakzeptables
ohne hin nur noch eingeschränkt kritisieren dürfen –
darauf hinweisen, dass die Moral eine wichtige und
notwendige Funktion in unserer Gesellschaft hat?
Mahnendes Beispiel dafür ist das Finanzwesen. Zwar
wollen uns einige Politiker glauben machen, das
skandalöse Verhalten beschränke sich auf einige wenige,
doch es häufen sich die Anzeichen, dass in den
Banken dieser Welt eine breite Kultur von Lug und
Trug herrschte (und immer noch herrscht?).
In der Schweiz sind grosse Einrichtungen und
Institutionen ansässig, deren Aktivitäten ethische
Fragen aufwerfen. Am 17. Januar organisierte Swissaid
in Bern eine Diskussion zum Thema Transparenz
im Rohstoffbereich, an der Persönlichkeiten aus Politik
und Wirtschaft teilnahmen, darunter zwei Staatssekretäre.
Auf der Einladung stand: «Hintergrund
der Debatte ist die Tatsache, dass trotz eines immensen
Reichtums an Bodenschätzen in Ländern wie
dem Niger, Angola oder dem Kongo viele in extremer
Armut leben.» (NB: Man spricht vom «Fluch der
Rohstoffe».) «Als weltweit grösster Handelsplatz für
Rohstoffe müsste die Schweiz ihre Verantwortung in
der unabdingbaren Reglementierung übernehmen»
[1]. Dies ist eine grosse moralische Herausforderung
auf internationaler Ebene, mit negativen Konsequenzen
für das Gesundheitspersonal und die soziale
Lage. Dabei ist es nicht zulässig, das Gesicht hinter
den Argumenten der unternehmerischen Freiheit
verstecken zu wollen.
Das Gesundheitswesen steht seit Jahrzehnten
vor dem Problem, dass ausgebildete Fachleute abwandern
(brain drain). Tausende von Ärzten und
noch mehr Pflegende – mit grossem Aufwand in Entwicklungsländern
ausgebildet – arbeiten bei uns und
bleiben. Nun könnte man natürlich sagen, auszuwandern
sei ihr gutes Recht, doch es geht zu Lasten
der Gesundheit in den Herkunftsländern. Die WHO
hat zwar einen Verhaltenskodex für ihre Mitgliedsländer
herausgegeben, doch die Situation ist bei weitem
nicht zufriedenstellend [2]. Anzumerken ist
auch, dass der (finanzielle und kompetenzenspezifische)
Wert dieser Unterstützung, welche arme Ländern
an die reichen leisten, höher liegt als das, was
die reichen Länder im Rahmen von Kooperationsleistungen
geben. Es ist einfach nicht akzeptabel,
dass die reiche Schweiz nicht in der Lage sein sollte,
das benötigte Gesundheitspersonal auszubilden. Die
WHO sorgt sich ausserdem um den adäquaten Zugang
zu Medikamenten in den benachteiligten Ländern,
vor allem in Bezug auf den Preis.
In diesem Kontext braucht die lange Geschichte
von Kolonialisierung und Neokolonialismus wohl
nicht lang erwähnt zu werden. Viel Wirbel um
Werte und Menschenrechte, wo Letztere doch regelmässig
mit Füssen getreten werden, wenn es den
Mächtigen gerade in den Kram passt. Als ich jüngst
die Biographie eines deutschen Arztes aus der Nähe
von Basel las, der im peruanischen Amazonasgebiet
ein Spital eröffnete, in dem ich zwischen 1968 und
1970 gearbeitet habe [3], kamen mir unsere Beziehungen
zur Dritten Welt wieder in den Sinn. Obwohl
die amerikanischen «First nations» versuchen, ihre
Rechte einzufordern, werden sie weiter von den herrschenden
Klassen vertrieben und missachtet.
Ebenfalls um Gleichheit und Respekt ging es in
einem kurz vor Weihnachten auf ARTE ausgestrahlten
Film über Billie Holiday. Das 1939 entstandene
Lied Strange Fruit erinnert an jene Greuel (vor allem
straffreie Lynchjustiz), welche die Schwarzen in
Amerika noch ein Dreivierteljahrhundert nach der
Sklaverei durchleben mussten, und ist eines der ersten
Zeugnisse der Bürgerrechtsbewegung. Die in den
USA immer noch herrschende, todbringende Verehrung
des Waffenbesitzes, wie etwa der Amoklauf in
Connecticut, empören weiterhin alle, die nicht vom
Mythos des «heiligen» Rechts der Erben der Pionierväter
indoktriniert sind. Die immensen Schwierigkeiten,
eine echte Schusswaffenkontrolle auf den
Weg bringen zu wollen, geben zu denken*.
Im Sinne einer ethischen Moti vation ein Auszug
aus der Grussbotschaft zum 70sten eines Freundes,
der auf eine bemerkenswerte Karriere in Gesundheitswesen
und Universität zurückblicken kann: «Was verbindet
uns? Das Wissen um unsere Privilegien und
der Wille, diese zu teilen? Die Weigerung, die Welt
den Schurken und Ignoranten zu überlassen? Das
Wissen um die Fragilität unseres Planeten und der
Wunsch, ihn zu erhalten? Oder vielmehr die Gewissheit,
dass sich hinter dem Unerfüllbaren, das uns einschliesst,
das Unerfüllte verbirgt, das uns für die Welt
öffnet und unseren Weg erhellt?» Das Unerfüllte, das
unseren Weg erhellt – eine Botschaft für alle, die wie
ich häufig an all ihre Ziele denken, die bislang noch
unerfüllt blieben.
Jean Martin, Mitglied des Internationalen Ausschusses
für Bioethik der UNESCO und der Redaktion
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