Behandlungsvertrag und Wahlleistungsvereinbarung zwischen und ...

Behandlungsvertrag und Wahlleistungsvereinbarung zwischen
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Familienname
Vornamen
Aufnahmenummer
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und
der Klinikum Leverkusen gGmbH
Am Gesundheitspark 11
51375 Leverkusen
über eine vorstationäre, hauptstationäre und/oder nachstationäre Behandlung zu den in den Allgemeinen Vertragsbedingungen
des Klinikums niedergelegten Bedingungen sowie über die Gewährung der nachstehenden angekreuzten
gesondert berechenbaren Wahlleistungen.
Zu den normalen Krankenhausleistungen wird
ab sofort für mich bzw. für den genannten Patienten ein Durchwahl-Telefon vereinbart.
Die Durchwahl-Telefon-Nr. ist zugleich auch die Telefonkontonummer für Vorauszahlungen und lautet:
0 2 1 4 1 3
Vorwahl Leverkusen Tel.-Nr. Klinikum Ihre persönliche Durchwahl-Nr.
Die Eigenbeteiligung wurde von mir bereits für Tage gezahlt.
Die Allgemeinen Vertragsbedingungen und der Krankenhaus-Entgelttarif konnten vor bzw. bei der Aufnahme in der
Patientenaufnahme, der Zentralambulanz oder auf der Station eingesehen werden. Die Allgemeinen Vertragsbedingungen
mit den besonderen datenschutzrechtlichen Regelungen, den Krankenhaus-Entgelttarif und die
Unterrichtung des Patienten nach § 8 KHEntgG erkenne ich an.
- Die zwischen dem Krankenhaus und dem Patienten vereinbarten gesondert berechenbaren Wahlleistungen werden
im Rahmen der personellen und sächlichen Möglichkeiten des Krankenhauses erbracht, soweit dadurch die
allgemeinen Krankenhausleistungen nicht beeinträchtigt werden.
- In Entbindungsfällen erstreckt sich die Inanspruchnahme von Wahlleistungen durch die Mutter nicht auf gesunde
Neugeborene. Für das gesunde Neugeborene bedarf es einer gesonderten Wahlleistungsvereinbarung.
- Das Krankenhaus kann den Abschluss einer Wahlleistungsvereinbarung bei Patienten, welche die Kosten einer
früheren Krankenhausbehandlung nicht bzw. trotz Fälligkeit verspätet gezahlt haben, ablehnen.
- Das Krankenhaus kann die Erbringung von Wahlleistungen sofort vorübergehend einstellen, soweit und solange
dies für die Erbringung der allgemeinen Krankenhausleistungen gegenüber anderen Patienten erforderlich wird;
im übrigen kann die Vereinbarung vom Patienten an jedem Tag zum Ende des folgenden Tages gekündigt werden;
aus wichtigem Grund kann die Vereinbarung von beiden Teilen ohne Einhaltung einer Frist gekündigt werden.
- Sofern Wahlleistungen vereinbart worden sind, können seitens des Krankenhauses sowohl angemessene
Vorauszahlungen als auch angemessene Abschlagszahlungen verlangt werden.
- Bei der Inanspruchnahme der Wahlleistung „ärztliche Leistungen“ kann die Wahl nicht auf einzelne
liquidationsberechtigte Ärzte des Krankenhauses beschränkt werden (§ 22 Abs. 3 BPflV, § 17 KHEntgG). Eine
Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen erstreckt sich auf alle an der Behandlung des Patienten beteiligten
Ärzte des Krankenhauses, soweit diese zur gesonderten Berechnung ihrer Leistungen im Rahmen der vollstationären
und teilstationären sowie einer vor- und nachstationären Behandlung (§ 115 a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch)
berechtigt sind, einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten Leistungen von Ärzten und ärztlich
geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses. Dies gilt auch, soweit das Krankenhaus selbst wahlärztliche
Leistungen berechnet.
- Die gesondert berechenbaren ärztlichen Leistungen werden, auch soweit sie vom Krankenhaus berechnet werden,
vom Wahlarzt der Fachabteilung oder der ärztlich geleiteten Einrichtungen persönlich oder unter der Aufsicht
des Wahlarztes nach fachlicher Weisung von einem nachgeordneten Arzt der Abteilung bzw. des Instituts (§ 4
Abs. 2 Satz 1 GOÄ/GOZ) oder von dem ständigen ärztlichen Vertreter (§ 4 Abs. 2 Satz 3 GOÄ/GOZ) erbracht.
Vereinbarung über gesondert berechenbare Wahlleistungen
zu den in den Allgemeinen Vertragsbedingungen (AVB) und im Pflegekostentarif bzw. Krankenhausentgelttarif genannten
Bedingungen:
Die ärztlichen Leistungen aller an der Behandlung beteiligten leitenden Ärzte des Krankenhauses, soweit diese
zur gesonderten Berechnung ihrer Leistungen berechtigt sind, einschließlich der von diesen Ärzten veranlassten
Leistungen von Ärzten oder ärztlich geleiteten Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses. Dies gilt auch, soweit
die wahlärztlichen Leistungen vom Krankenhaus berechnet werden; die Liquidation erfolgt nach der
GOÄ/GOZ in der jeweils gültigen Fassung. Die Patienteninformation vor der Vereinbarung von wahlärztlichen
Leistungen habe ich zur Kenntnis genommen.
04.2011

Patienteninformation vor der Vereinbarung von wahlärztlichen Leistungen
Sehr geehrte/r Patient/in,
Sie sind im Begriff, eine sogenannte Wahlleistungsvereinbarung über die gesonderte Berechnung ärztlicher Leistungen
zu unterzeichnen. Hierfür schreibt § 22 Abs. 2 der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) vor, daß jeder Patienten
vor Abschluß der Vereinbarung über die Entgelte der Wahlleistungen und deren Inhalt im einzelnen zu unterrichten
ist. Dieser Verpflichtung möchten wir hiermit nachkommen:
1. Die BPflV unterscheidet zwischen allgemeinen Krankenhausleistungen und Wahlleistungen.
Allgemeine Krankenhausleistungen sind die Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der
Leistungsfähigkeit des Krankenhauses im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinisch
zweckmäßige und ausreichende Versorgung des Patienten notwendig sind. Sofern Sie gesetzlich krankenversichert
sind, entstehen Ihnen für die Inanspruchnahme der allgemeinen Krankenhausleistungen keine gesonderten
Kosten.
Wahlleistungen hingegen sind über die allgemeinen Krankenhausleistungen hinausgehende Sonderleistungen.
Diese sind gesondert zu vereinbaren und vom Patienten zu bezahlen.
2. Für sogenannte wahlärztliche Leistungen bedeutet dies, daß Sie sich damit die persönliche Zuwendung und
besondere fachliche Qualifikation und Erfahrung der liquidationsberechtigten Ärzte des Krankenhauses (i. d. R.
Chefärzte oder Oberärzte) hinzukaufen.
Selbstverständlich werden Ihnen auch ohne Abschluß der Wahlleistungsvereinbarung alle medizinisch
erforderlichen Leistungen zuteil, jedoch richtet sich dann die Person des behandelnden Arztes ausschließlich
nach der medizinischen Notwendigkeit.
3. Im einzelnen richtet sich die konkrete Abrechnung nach den Regeln der amtlichen Gebührenordnung für
Ärzte/Gebührenordnung für Zahnärzte (GOÄ/GOZ). Diese Gebührenwerke weisen folgende Grundsystematik
auf:
In einer ersten Spalte wird die abrechenbare Leistung mit einer Gebührenziffer versehen. Dieser Gebührenziffer
ist in einer zweiten Spalte die verbale Beschreibung der abrechenbaren Leistungen zugeordnet. In einer dritten
Spalte wird die Leistung mit einer Punktzahl bewertet. Dieser Punktzahl ist ein für die ganze GOÄ einheitlicher
Punktwert zugeordnet, welcher in Cent ausgedrückt ist. Aus der Multiplikation von Punktzahl und Punktwert
ergibt sich der Preis für diese Leistung, welcher in einer Spalte 4 der GOÄ ausgewiesen ist.
Beispiel:
Ziffer Leistungsbeschreibung Punktzahl Preis (Einfachsatz)
1 Beratung - auch mittels Fernsprecher - 80 4,66 €
Bei dem so festgelegten Preis handelt es sich um den sogenannten GOÄ-Einfachsatz. Dieser Einfachsatz kann
sich durch Steigerungsfaktoren erhöhen. Diese berücksichtigen die Schwierigkeit und den Zeitaufwand der einzelnen
Leistung oder die Schwierigkeit des Krankheitsfalles. Innerhalb des normalen Gebührenrahmens gibt es
Steigerungssätze für Leistungen aus den GOÄ-Kapiteln A, E, O zwischen dem Einfachen und dem 2,5fachen
des Gebührensatzes, aus dem GOÄ-Kapitel M zwischen dem Einfachen und dem 1,3fachen des Gebührensatzes
sowie für alle übrigen Leistungen zwischen dem Einfachen und dem 3,5fachen des Gebührensatzes. Die
Begründungsschwelle liegt für Leistungen aus den Kapiteln A, E, O bei 1,8, für Laborleistungen (Kapitel M) bei
1,15 und für alle anderen Leistungen bei 2,3.
Welche Gebührenpositionen bei Ihrem Krankheitsbild zur Abrechnungen gelangen und welche Steigerungssätze
angewandt werden, läßt sich nicht abstrakt vorhersagen. Hierfür kommt es darauf an, welche Einzelleistungen
konkret erbracht werden, welchen Schwierigkeitsgrad die Leistung besitzt und welchen Zeitaufwand sie
erfordert.
Insgesamt kann die Vereinbarung wahlärztlicher Leistungen eine nicht unerhebliche finanzielle Belastung
bedeuten. Prüfen Sie bitte, ob Ihre private Krankenversicherung/Beihilfe etc. diese Kosten deckt.
Sehr geehrte/r Patient/in,
sollten Sie zu Einzelheiten noch ergänzende Fragen haben, stehen Ihnen die Mitarbeiter der Patientenverwaltung,
Telefon: 0214 13-2594, im Rahmen eines individuellen Gespräches gerne zur Verfügung.
Gleichzeitig können Sie bei uns jederzeit Einsicht in die GOÄ/GOZ nehmen.

Für den Fall der unvorhergesehenen Verhinderung des Wahlarztes der jeweiligen Fachabteilung bin ich mit
der Übernahme seiner Aufgaben durch seinen nachfolgend benannten ständigen ärztlichen Vertreter einverstanden:
Die Konkretisierung dieses Vertreters erfolgt entsprechend der genannten Rangfolge je nach Anwesenheit.
Klinik für Allgemeinchirurgie, Visceral-
und Thoraxchirurgie
Direktor Prof. Dr. Karl-Heinz Vestweber
1. Vertreter: Herr Dr. Franz Haaf
2. Vertreter: Herr Dr. Michael Horatz
3. Vertreter: Herr Dr. Eberhard Straub
4. Vertreter: Herr Bodo Kaldowski
5. Vertreter: Herr Dr. Antonio Lelli
6. Vertreter: Herr Boris Vestweber
Ambulanzvertreterin: Frau Dr. Angelika Alfes
Klinik für Gefäßchirurgie
Direktor Dr. Werner Päffgen
1. Vertreter: Herr Dr. Ernst Müller
2. Vertreter: Herr Horst Kill
3. Vertreter: Herr Dr. Andreas Knapp
Klinik für Orthopädie, Unfall-, Hand-
und Wiederherstellungschirurgie
Direktor Prof. Dr. Leonard Bastian
1. Vertreter: Herr Dr. Bernd Kröger
2. Vertreter: Herr Dr. Igor Schnells
3. Vertreter: Frau Svenja König
4. Vertreter: Herr Dr. Ulrich Delonge
5. Vertreter: Herr Dr. Borris Stankowski
Liquidationsberechtigter Oberarzt:
Dr. Johannes Kuchta
Klinik für Neurologie
Direktor Priv.-Doz. Dr. Hans-Ludwig Lagrèze
1. Vertreter: Frau Dr. Ute Buchhaas
2. Vertreter: Herr Dr. Thomas Baumann
3. Vertreter: Herr Dr. Bernd Raueiser
4. Vertreter: Herr Dr. Thomas Schulten
Klinik für Anästhesie und
operative Intensivmedizin
Direktor Prof. Dr. Gerd Peter Molter
Vertreter: Frau Dr. Anja Mitrenga-Theusinger
Vertreter: Herr Markus Diekmann
Vertreter: Herr Dr. Klaus Dittrich
Vertreter: Herr Dr. Frank Eichler
Vertreter: Frau Magdalene Gossing
Vertreter: Herr Gerhard Gräf
Vertreter: Herr Dr. Michael Stunz
Vertreter: Frau Dr. Ingrid Lachmann
Klinik für Urologie
Direktor Priv.-Doz. Dr. Jürgen Zumbé
1. Vertreter: Herr Dr. Pier Luigi Degiorgis
2. Vertreter: Herr Dr. Klaus Grozinger
3. Vertreter: Herr Konrad Lang
Klinik für Kinder und Jugendliche
Direktor Prof. Dr. Heinz-Peter Groneck
1. Vertreter: Herr Thomas Mütze
2. Vertreter: Herr Dr. Friedebert Laubach
3. Vertreter: Herr Dr. Armin Stach
4. Vertreter: Herr Dr. Peter Jahn
Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Direktor Priv.-Doz. Dr. A. Kubilay Ertan
1. Vertreter: Frau Dr. Monika Hanke
2. Vertreter: Herr Dr. Alexander di Liberto
3. Vertreter: Frau Dr. Mukaddes Öksüz
4 Vertreter: Frau Dr. Sylvia Dorn-Kunert
5. Vertreter: Frau Dr. Silke Jacob
6. Vertreter: Herr Michael Ulbricht
Pränatalmedizin
Liquidationsberechtigter Arzt Herr Dr. Rainer Bald
Vertreter: Frau Dr. Monika Hanke
Vertreter: Frau Dr. Silke Jacob
Medizinische Klinik 1
(Kardiologie, Internistische Intensivmedizin)
Direktor Prof. Dr. Peter Schwimmbeck
Vertreter: Herr Dr. Johannes Aring
Vertreter: Herr Dr. Kai Bruhn
Vertreter: Herr Andreas Fahrig
Vertreter: Herr Dr. Marco Hautmann
Vertreter: Herr Manfred Hüsch
Vertreter: Herr Dr. Bernd Weidmann
Medizinische Klinik 2
(Gastroenterologie, Hepatologie, Diabetologie)
Direktor Prof. Dr. Henning Ernst Adamek
1. Vertreter: Herr Dr. Reiner Glombitza
2. Vertreter: Frau Andrea Herrnbrodt
3. Vertreter: Herr Dr. Ulf Rinas
Medizinische Klinik 3
(Onkologie, Hämatologie, Palliativmedizin,
Spezielle Schmerztherapie)
Direktor Prof. Dr. Norbert Niederle
Vertreter: Frau Dr. Andrea Heider
Vertreter: Herr Dirk Medgenberg
Vertreter: Herr Dr. Holger Nowak
Vertreter: Frau Dagmar Sent-Alhariri
Medizinische Klinik 4
(Allgemein Innere Medizin, Osteologie,
Rheumatologie)
Direktor Prof. Dr. Johann Diederich Ringe
1. Vertreter: Herr Dr. Alfred Dorst
2. Vertreter: Herr Dr. Herbert Faber
3. Vertreter: Herr Dr. Parvis Farahmand

Unterbringung in einem 1-Bettzimmer nach Maßgabe der folgenden Leistungsbeschreibung:
Unterbringung in einem 2-Bettzimmer nach Maßgabe der folgenden Leistungsbeschreibung:
Station €-Betrag €-Betrag Sanitärzone Sonstige Ausstattung Größe und
Lage
Zimmerzuschlag 1-Bettzimmer
Zimmerzuschlag 2-Bettzimmer
separates WC
separate Dusche
Größe über 4 m²
sonstige Sanitärausstattung
Vorhandensein von Frotteehandtüchern
Rollos
bequeme Sitzgelegenheit
geräumige abschließbare Stauräume
ansprechende Zimmergestaltung
Gestellung eines Farbfernsehgerätes
Gestellung eines Radios
individueller Größenvorteil des Zimmers
zugänglicher Balkon/Terrasse
bevorzugte Lage
Verpflegung Service
Frühstücksbuffet
Restaurantverpflegung im Wert von 4 €
individuelle Verpflegung mittags/abends
über Restaurant
individuelle Betreuung über
Hotelfachkräfte
A1/A2/A4/A5 94,36 € 46,37 € ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪
A3/D0/D1/D3 98,61 € 53,60 € ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪
B1/B2/B3/BC5 85,67 € 38,85 € ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪
B4 85,67 € 38,85 € ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪
C2/C3 85,67 € 38,85 € ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪
D2/F0/F1 77,83 € 11,57 € ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪
G2 85,67 € 38,85 € ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪
G3 85,67 € 38,85 € ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪
G31 85,67 € 38,85 € ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪
H1/H2/H3 85,67 € 38,85 € ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪
I1/I2/I3 85,67 € 38,85 € ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ ▪
J0/J1 71,20 € 26,70 € ▪ ▪ ▪ ▪ ▪
Hinweis:
Für die Inanspruchnahme der oben genannten Wahlleistungen besteht kein gesetzlicher Krankenversicherungsschutz.
Bei der Inanspruchnahme von Wahlleistungen ist der Patient als Selbstzahler zur Entrichtung
des Entgelts verpflichtet. Prüfen Sie bitte, ob Ihre private Krankenversicherung/Beihilfe etc. diese Kosten
deckt.
Hiermit ermächtige ich die Klinikum Leverkusen gGmbH widerruflich,
die Kosten für die Unterbringung in dem gewünschten Ein- oder Zweibettzimmer,
die zu entrichtende Eigenbeteiligung in Höhe von maximal 280,00 € (28 Tage à 10,00 €) je Jahr und die
Kosten für das Telefon (Bereitstellungsgebühr - je Tag 1,00 € - und Gesprächseinheiten – je Einheit 0,10 €),
die Pflege- und Behandlungskosten (die von keiner Krankenkasse getragen werden),
bei Fälligkeit zu Lasten meines angegebenen Girokontos durch Lastschrift einzuziehen.
Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstitutes
keine Verpflichtung zur Einlösung. Die dadurch anfallenden Kosten sind vom Kontoinhaber zu tragen.
Bankverbindung BLZ Konto-Nr.
KontoinhaberIn Datum, Unterschrift Kontoinhaber
Datum, Unterschrift Klinikum Leverkusen Datum, Unterschrift AntragstellerIn
Im Auftrage
Name, Vorname, Anschrift Datum, Unterschrift Vertreter mit Vertretungsmacht
Ich handele als Vertreter mit Vertretungsmacht
Die Telefonzentrale des Klinikums ist unter der Telefonnummer 0214 13-0 zu erreichen.
Bei Fragen zum Behandlungsvertrag und zur Abrechnung können Sie die Mitarbeiter der Patientenverwaltung,
Telefon 0214 13-2594 gerne direkt ansprechen.
täglicher Handtuchwechsel
Bettwäschewechsel jeden 2. Tag
Tageszeitung mit TV-Programmteil
Abfrage persönlicher Wünsche
Abholung, Wäsche und Rückgabe

Klinikum Leverkusen gGmbH
Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität zu Köln
Datenschutzrechtliche Einverständniserklärung
Rechnungserstellung für Wahlleistungspatienten
Ich bin damit einverstanden, dass zum Zwecke der Rechnungserstellung und zum Einzug der Forderungen die notwendigen
persönlichen Behandlungsdaten wie Anschrift, Geburtsdatum, Kostenträger, Behandlungstage, erbrachte
Leistungen nach der Gebührenordnung und dazugehörige Diagnosen mit Hilfe von Computern erfaßt und gespeichert
werden.
Diese Daten werden zur Rechnungserstellung auch an die Privatärztliche Verrechnungsstelle Rhein-Ruhr GmbH,
Mülheim an der Ruhr, übermittelt. Hier unterliegen die Mitarbeiter – wie jeder Arzt – den Bestimmungen der
Schweigepflicht und des Datenschutzes.
Die Verrechnungsstelle erstellt im Auftrag der Krankenhausverwaltung und Namen der Ärzte die Rechnung. Die
Verrechnungsstelle unterliegt den Weisungen der Krankenhausverwaltung und Ärzte.
Ihre Ärzte bitten Sie, durch Ihre Unterschrift Ihr – im Einzelfall widerrufliches – Einverständnis – zu erteilen,
die notwendigen Daten zu speichern und an die Privatärztliche Verrechnungsstelle zu übermitteln.
Mit freundlichem Gruß
Ihre Krankenhausverwaltung
Ort, Datum Unterschrift
Leverkusen,