Einweisung / Kostengutsprachegesuch zur stationären ... - Klinik Gais

Spital Sozialdienst
Adresse Signet Verantwortliche/r
PLZ / Ort Telefon 0
Telefon 0 Telefax 0
EAN-Nr.
ZSR-Nr.
III Soziale Situation lebt alleine
ungünstige Wohnverhältnisse / abgelegener Wohnort
IV Arbeitsunfähigkeit Ja Nein wenn ja, seit wann? ………………….. wieviel Prozent ………….. %
V Medizinische Angaben
A) Hauptdiagnose …………………………………………………………………………………………………………………………………………………....………….
Zuweiser � Reha-Institution � Versicherer (VA der Versicherung) mit KoGu-Gesuch per Fax / E-Mail
* Zusatzblatt zum Einweisungsformular (Pflegeaufwand)
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B) Begleiterkrankungen …………………………………………………………………………………………………………………………………………………....………….
C) Operationsdatum /
Krankheitsbeginn
D) Bisher durchgeführte
Therapien
Gesuchsteller:
Klinik/ Abt: …………………………………………………………….………………………
Information: …………………………………………………………….………………………
EAN-Nr. …………………………………………………………….………………………
ZSR-Nr. …………………………………………………………….………………………
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Ort, Datum Arztstempel
Kontaktperson: …………………………………………………….………………………
Telefon …………………………………………………………….……...……………………
Telefax …………………………………………………………….…………………...………
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