Einweisung / Kostengutsprachegesuch zur stationären ... - Klinik Gais
Einweisung / Kostengutsprachegesuch zur stationären ... - Klinik Gais
Einweisung / Kostengutsprachegesuch zur stationären ... - Klinik Gais
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Spital Sozialdienst<br />
Adresse Signet Verantwortliche/r<br />
PLZ / Ort Telefon 0<br />
Telefon 0 Telefax 0<br />
EAN-Nr.<br />
ZSR-Nr.<br />
<strong>Einweisung</strong> / <strong>Kostengutsprachegesuch</strong> <strong>zur</strong> <strong>stationären</strong><br />
Rehabilitation<br />
Gemäss KVG Anhang 1 KLV, Ziff.11: Kostenübernahme nur auf vorgängige besondere Gutsprache des Versicherers.<br />
Ärztliche Leitung der<br />
<strong>Klinik</strong> <strong>Gais</strong> AG<br />
CH-9056 <strong>Gais</strong><br />
T 071 791 66 33<br />
F 071 791 61 31<br />
Wir melden folgende/folgenden Patientin/Patienten an:<br />
Name<br />
…………………………………..………….… w m<br />
Vorname<br />
…………………………………………………………………..….<br />
Adresse<br />
………………………………………………………..…………….<br />
PLZ, Ort<br />
……………………………………………………………..……….<br />
Schadensart<br />
Unfall Krankheit Militär<br />
Zuweiser � Reha-Institution � Versicherer (VA der Versicherung) mit KoGu-Gesuch per Fax / E-Mail<br />
* Zusatzblatt zum <strong>Einweisung</strong>sformular (Pflegeaufwand)<br />
Geburtsdatum<br />
Zivilstand<br />
Telefon-Nr.<br />
Hausarzt<br />
Versichertennr.<br />
Krankenversicherung der<br />
………………………………………………………………………............<br />
…………………………………………..…………………………………..<br />
…………………………………………..…………………………………..<br />
…………………………………………..…………………………………..<br />
……………………………………….……………………………………..<br />
Zimmerkomfort<br />
allgemein halbprivat privat 1-er Zimmer 2-er Zimmer<br />
I Rehabeginn Kardiovaskuläre Rehabilitation<br />
Muskuloskelettale Rehabilitation<br />
Pulmonale Rehabilitation<br />
Neurorehabilitation<br />
Geriatrie<br />
Psychosomatik<br />
II Gegenwärtiger Zustand<br />
A) Funktionsdefizit<br />
B) Behandlungsziel<br />
C) Begründung der Spital<br />
(<strong>Klinik</strong>)bedürftigkeit*<br />
D) Grad der Behinderung*<br />
E) Aufenthalt nach<br />
Rehabilitation<br />
Eintritt in Rehabilitation ……..……………….………………….....<br />
Eintritt in Akutklinik ……..……………….………………….....<br />
Behandlungsbeginn ambulant ……..……………….………………….....<br />
Aufenthaltsdauer ……..……………….………………….....<br />
……..……………….…………………..................................................................................................................................................................<br />
...........................................................................................................................................................................................................................<br />
...........................................................................................................................................................................................................................<br />
...........................................................................................................................................................................................................................<br />
……..……………….…………………..................................................................................................................................................................<br />
...........................................................................................................................................................................................................................<br />
...........................................................................................................................................................................................................................<br />
...........................................................................................................................................................................................................................<br />
Abklärungsbedarf: …………........................................................................................................................................................<br />
Pflegebedarf Bewegungsbehinderung intensive Behandlungsbedürftigkeit<br />
Unmöglichkeit einer ambulanten Behandlung: ....................................................................................................<br />
...................................................................................................................................................................................................................<br />
selbständig<br />
bedarf geringgradiger Hilfeleistung für Gehen/Essen/Toilette/Aufstehen/Ankleiden<br />
geht mit Stockhilfe<br />
Rollstuhl<br />
bedarf intensiver Hilfeleistung<br />
Alters- oder Pflegeheim<br />
Nach Hause mit Spitex<br />
Nach Hause selbständig<br />
Andere: ……………………………………………………………………………………………………………………….…….…………<br />
…………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………..………
Spital Sozialdienst<br />
Adresse Signet Verantwortliche/r<br />
PLZ / Ort Telefon 0<br />
Telefon 0 Telefax 0<br />
EAN-Nr.<br />
ZSR-Nr.<br />
III Soziale Situation lebt alleine<br />
ungünstige Wohnverhältnisse / abgelegener Wohnort<br />
IV Arbeitsunfähigkeit Ja Nein wenn ja, seit wann? ………………….. wieviel Prozent ………….. %<br />
V Medizinische Angaben<br />
A) Hauptdiagnose …………………………………………………………………………………………………………………………………………………....………….<br />
Zuweiser � Reha-Institution � Versicherer (VA der Versicherung) mit KoGu-Gesuch per Fax / E-Mail<br />
* Zusatzblatt zum <strong>Einweisung</strong>sformular (Pflegeaufwand)<br />
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………....………….<br />
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………....………….<br />
B) Begleiterkrankungen …………………………………………………………………………………………………………………………………………………....………….<br />
C) Operationsdatum /<br />
Krankheitsbeginn<br />
D) Bisher durchgeführte<br />
Therapien<br />
Gesuchsteller:<br />
<strong>Klinik</strong>/ Abt: …………………………………………………………….………………………<br />
Information: …………………………………………………………….………………………<br />
EAN-Nr. …………………………………………………………….………………………<br />
ZSR-Nr. …………………………………………………………….………………………<br />
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………....………….<br />
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………....………….<br />
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………....………….<br />
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………....………….<br />
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………....………….<br />
Ort, Datum Arztstempel<br />
Kontaktperson: …………………………………………………….………………………<br />
Telefon …………………………………………………………….……...……………………<br />
Telefax …………………………………………………………….…………………...………<br />
……………………………………………………………………….……………….. ……………………………………………………………………….………………..
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