Depression - Klinik Gais

Stress, Angst, Depression 

-eine unglückliche Allianz - 

PD Dr. med. Dr. phil. Ulrich Michael Hemmeter 

St.Gallische Kantonale Psychiatrische Dienste, 

Sektor Nord, Wil-St.Gallen 

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Langzeitverlauf der Depression 

• hohe 

Rückfallrate: 

• häufige 

Chronifizierung: 

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•50 - 85% nach der 

ersten Episode 

•90% nach der 

dritten Episode 

• ∼ 30% 

chronischer Verlauf 

≥ 2 Jahre

Beeinträchtigung durch Depression im Vergleich 

mit anderen chronischen Krankheiten 

The WHO Primary care study nach Üstün und Sartorius, 1995 


Volkswirtschaftliche Kosten 


Chronische Depression: eine „Risikokrankheit“ 

•Hoher Anteil von psychosozialer und 

körperlicher Beeinträchtigung 

•Hoher Anteil von Komorbidität, speziell 

Angststörungen, Alkoholismus und 

Persönlichkeitsstörungen 

•15%ige Suizidwahrscheinlichkeit nach 

erster Hospitalisation mit schwerer 

Depression 


Angststörungen ein hoher Risikofaktor für 

Depressionen 


Sie erhöhen auch das Risiko für eine erste frühe depressive 

Phase, das Risiko einer längeren Depression, sowie das 

Risiko für Chronizität und häufige Phasen 

Compared to pure depression, anxiety 

disorders (primary) increase the risk for... 

Odds ratio 

6.0 

5.0 

4.0 

3.0 

2.0 

1.0 

0.0 

*5-year prospective longitudinal EDSP data 

Wittchen et al. 2000; Stein et al. 2002 

3.8 

Onset before 

age 18 


3.9 

Duration of 

depression 

>5 months 

2.8 

>2 episodes 

(5 years)

Stress als Ursache für Krankheiten 

-Diathese – Stress – Modell - 

• Es besteht eine biologische / genetische Veranlagung zur Entwicklung 

einer bestimmten Erkrankung, die allein aber nicht ausreicht um die 

Krankheit zum Ausbruch zu bringen 

• Stress verändert bestimmte biologische Parameter, so dass diese eine 

Schwelle überschreiten, die zur Ausprägung der Krankheit notwendig 

sind 

• Bsp. koronare Herzerkrankung: 

– Bluthochdruck als biologischer Risikofaktor 

– Stress erhöht den Blutdruck Herzinfarkt 

• Bsp. Schizophrenie: 

– Dopaminüberschuss führt zu psychotischen Symptomen 

– angeborene Überfunktion der Dopamin-Rezeptoren 

– Stress Cortisolausschüttung NMDA-Suppression Dopamin- 

Überproduktion Auftreten psychotischer Symptome 


Was ist Stress ? 

Stress ist eines der 

wichtigsten Schlagwörter 

unserer Zeit, es muß als 

Erklärung einer 

Vielzahl von körperlichen 

und seelischen Zuständen 

herhalten. 


Stresskonzeptionen 

In umfassenden Definitionen wird Stress als ein Muster 

spezifischer und unspezifischer psychischer und 

körperlicher Reaktionen eines Individuums auf interne 

oder externe Reize angesehen, die das Gleichgewicht 

stören, die Fähigkeiten zur Bewältigung beanspruchen 

oder überschreiten und Anpassungsleistungen 

verlangen (vgl. Zimbardo & Gerrig, 2004, S. 562). 


STRESSOREN 

KATASTROPHEN 

LEBENS- 

VERÄNDERUNGEN 

ÄRGERNISSE 

DER STRESS - PROZESS 

INTERVENIERENDE 

FAKTOREN 

EINSCHÄTZUNGEN 

WAHRGENOMMENE 

KONTROLLE 

SOCIAL SUPPORT 

COPING 

PERSÖNLICHKEIT 


STRESS- STRESS 

REAKTIONEN 

PHYSIOLOGISCH 

EMOTIONAL 

VERHALTENSMÄSSIG

Das Schema der Stressreaktion 

(Janke 1983) 


Vegetative Parameter unter Stress-und Ruhebedingung 

BPM / mm HG 

10 

8 

6 

4 

2 

0 

-2 

-4 

-6 

*=p

Endokrine Stressreaktion 

die endokrine Stressreaktion 



STRESS UND PERSÖNLICHKEIT 

Jährliche hrliche Anzahl an Erkrankungen pro 1000 Personen 

TYP-A und TYP-B ALS RISIKOFAKTOR FÜR HERZINFAKT 

15 

10 

5 

0 

p < 0.005 

summe aller krankenmit 

herzinfakt und angina 

pectoris 


p < 0.005 

p < 0.005 

herzinfakt angina pectoris 

typ-a 

typ-b 

Typ-A Personen 

haben eine erhöhtes 

Erregungsniveau und 

erhöhte Cortisolsekretion 

unter Ruhebedingungen

Klinik 

manisch 

depressiv 

Genetische 

Suszeptibilität 

Exogene 

Faktoren 

Stress provoziert die Entstehung 

affektiver Erkrankungen (Modell) 


S T R E S S 

Gen 

Umwelt

Stress und rezidivierende Depression: 

„Kindling“-Modell der Depression 

Stress, Lebensereignis 

neurobiologische Auslenkung 

u. Sensibilisierung 

neurobiologische „Narben“ 

erhöhte Vulnerabilität für 

weitere Depression 


• pathologischer 

Dex-CRH-Test 

• verminderte Wachstumshormonsekretion 

im Schlaf 

• verminderter Tiefschlaf


Die Stresshormonachse (HPA) von depressiven 

Patienten zeigt erhöhte Hormonwerte 

ACTH/ 

Cortisol 

Zeit 

Depressiv 

Kontrolle 


Glucocorticoideffekte akut 

-Gluconeogenese 

-Lipolyse 

-Immunsuppression 

-Antiinflamatorische Wirkung 

Glucocorticoideffekte chronisch 

-Hypertonie 

-Muskelschwäche 

-Hemmung der Insulinwirkung 

-Osteoporose, Hautatrophie 

-Lern- und Gedächtnisstörung 

-Depression und Angst

Depression: eine systemische Erkrankung 

1. Hypophyse: 

Hypersekretion von 

ACTH und 

Aktivierung von 

Nebenniere nach 

Überstimulation 

durch Hypothalamus 

2. Nebenniere: 

Hypersekretion von 

Catecholaminen und 

Cortisol 

5. Cortisolerhöhung, ev. Folgen: 

-Insulinresistenz 

-Dyslipidämie, Diabetes Typ II 

-Übergewicht 

-Verminderte Immunresistenz 


3. Catecholaminerhöhung, 

ev. Folgen: 

-Myokardischämie 

-Herzfrequenzvariabilität Œ 

- ventrikuläre Arrhythmien 

4. Catecholaminerhöhung, 

ev. Folgen: 

-Thrombozytenaktivierung 

-Zunahme von Zytokinen 

und Interleukinen 

- Ø Artherosklerose 

-Hypertension 

Musselman DL, et al. Arch Gen Psychiatry 1998;55(7):580-592



- Basalcortisol ↑ 

-DST ↑ 

-CRH-Stimulation ↓ 

-DEX/CRH-Test ↑ 

-CRH im CSF↑ 

-CRH-Bindung↓


Cortisol AUC total 

HPA-System und Langzeitverlauf 

20000 

15000 

10000 

5000 

0 

0 2 4 6 8 


Episodes until study 

Spearman - Rho: 

r = .83** 

Hatzinger et al. 2002

Dex/CRH-Test - Ergebnis und Vorhersage des 

klinischen Verlaufs bei der Depressionsbehandlung 

• Wird nach zwei im Abstand von 2,5 Wochen durchgeführten 

Dex/CRH-Tests keine Verringerung der Cortisolsekretion gemessen, 

ist die Prognose schlechter. 

HDRS gesamt 

30 

25 

20 

15 

10 

Normalisierung des 

Dex/CRH-Testergebnisses 


Keine Normalisierung 

des Dex/CRH-Testergebnisses 

p = .007 

Woche 1 Woche 2 Woche 3 Woche 4 Woche 5 

n = 14 

n = 36 

Ising et al. 2006

Regulation of theHPA-axis 

by 

GR and MR- Rezeptors 


The corticoid-receptor hypothesis 

of depression 


Holsboer F 1995

Cortisolresponseunderlearningstress between placebo, 

fludrocortisoneand spironolactone 

diiference score (cortisol) 

2,00 

1,00 

0,00 

-1,00 

-2,00 

-3,00 


] 

] 

] 

] 

] 

] 

] 

Difference 

Placebo - No stress 

Fludrocortison - No stress 

Spironolacton - No stress 

Baseline 2 post 1 post 2 post 3 post 4 

] 

time of measurement 

] 

] ] 

] 

] 

] 

] 

Hemmeter et al. 2008

Main results of thestudy: effects of fludrocortisone, spironolactone 

and placebo on learning performance 

Number of trials 

12 

10 

8 

6 

4 

2 

0 

Learning task: Number of trials to meet the learing criterion 

p < 0.1 

Condition 

Placebo 

Fludrocortison 

Spironolacton 

The administration of spironolactone, compared to fludrocortisone, was 

accomponiedby a slower learning performance reflected by an increased 

number of trials to meet the learning criterion under spironolactone by trend. 


Hemmeter et al. 2008



Stresseffekte von CRH 

F. Holsboer 2000

Isolations-Syndrom 

Isolations Syndrom beim Affen 

(soziale soziale Isolierung und Unterbrechung der affektiven Beziehungen zur Mutter) Mutter 


• Psychomotorische Hemmung 

• Interessenlosigkeit, Apathie 

• Kognitive Störungen 

• Angst, Neophobisches Verhalten 

• Appetitlosigkeit 

• Agressivität, kompulsives Verhalten 

• Erhöhten Kortikosteronspiegel 

Aus Studien von McKinney, 1980


1. Sleep Cycle 

Sleep EEG changes 

in high-risk probands 

Healthy 

Controls 

High Risk 

Probands 

Depressed 

Patients 

SWS % 41.6 – 18.2 * 31.2 – 22.3 § 22.3 – 27.0 p = 0.03 

REM- 

Density 

1,37 – 0,52 * 1,74 – 1,04 * § 3,66 – 1,4 p < 0.001 

• Significant differences between high risk probands and depressed patient 

or between healthy controls and depressed patients 

§ Significant differences between high risk probands and healthy controls 


Lauer et al, 1995

SWS (min) 

45 

40 

35 

30 

25 

20 

15 

10 

5 

0 

Recurrences and SWS 

S3 S4 SWS S3 S4 SWS 

1st third; week 1 


* 

* 

* 

( * ) 

1st third; week 6 

( * ) 

* p < .05 

( * ) p = .055 

no recurrence 

recurrence 

Hatzinger et al 2004


Verschiedene Gesichter der Angst 

(Flucht, Abwehr, Aggression, Ohnmacht) 

Aber nicht immer pathologisch

Engramm (E) 

Projektion 

Assoziation 

Teufelskreis der Angst 

Signal Wahrnehmung (W) 

E 

W 

ANGST 

E 

Neuronale 

Fehlfunktion 

Psychotherapie Pharmakotherapie 


Hypothetische Mechanismen der Entstehung von 

pathologischen Angstzuständen 

Endogene 

Hypererregung 

von exzitatorischen 

Neuronen 

Hyperarousal 

Verspanntheit 

Panik 

Erstarrung 


Biologische Psychologische 

Angstfaktoren 

Soziale 

Exogene 

Hypofunktion von 

inhibitorischen 

Systemen 

Hypererregbarkeit 

Schmerzempfindlichkeit 

Flucht 

Aggressivität

Overlap of Symptoms in Anxiety disorder 

and Depression 

Anxiety disorder 

Irritability 

Anxiety, Fear 

Lack of concentration 

Insomnia 

Panic 

Somatic complaints 


Hostility 

modified from Stahl S, Essential Psychopharmacology, Cambridge Med .2008,721-772 


Depression

Komorbidität von GA 

Depression 62.4 

Dysthymie 39.5 

Panikstörung 23.5 

Agoraphobie 25.7 

Einfache Phobie 35.1 

Soziale Phobie 34.4 

Alkoholismus 37.6 

Substanzenabusus 27.6 


Prozent 

Wittchen HU et al. Arch Gen Psychiatry 1994;51:355

Generalisierte Angststörung (I) 

• Gehört mit einer Lebenszeitprävalenz von 4- 

7% zu den häufigsten psychischen Störungen 

• Schleichender Beginn im frühen 

Erwachsenenalter 

• Verlauf chronisch und rekurrierend 

• Sehr tiefe Spontanremissionsraten 

• Hohe Komorbidität mit anderen psychischen 

und somatischen Erkrankungen 


Generalisierte Angststörung (II) 

• Starke Beeinträchtigung der Lebensqualität 

• Überdurchschnittlich häufige Inanspruchnahme 

medizinischer Hilfe 

• GAD sind unterdiagnostiziert und werden oft 

nicht richtig behandelt 

• Die Behandlung muss adäquat, konsequent 

und über genügend lange Zeit durchgeführt 

werden 


Querschnittsprävalenz von Depression und 

Angststörung in der Allgemeinpraxis 

ICD-10 Diagnosen 

depressive Episode 

Dysthymie 

Agoraphobie 

Panikstörung 

generalisierte 

Angststörung 


Prävalenz richtig 

% diagnostiziert % 

10.4 57 

2.1 40 

1.5 50 

1.1 78 

7.9 52 

Üstun und Sartorius WHO-Studie 1995

Angst und Depression 

Komorbidität 

•Häufig schwerere Symptomatik 

•Ausgeprägtere funktionelle Defizite 

•Schlechtere Lebensqualität 

•Häufiger Symptompersistenz 

•Schlechterer Behandlungserfolg 

•Erhöhtes Suizidrisiko 


Kessler RC et al 1994 

Fawcett J 1988

GAD ist häufig ein Vorgänger von anderen 

psychiatrischen Erkrankungen 

Irgendeine Angststörung 

Sozialphobie 

Panik 

Irgendeine Affekt.Störung 

Major Depression 

Dysthymia 

Missbrauch /Abhängigkeit 


GAD + komorbide Störung ; GAD als erste Erkrankung 

16 

22 

21 

25 

25 

29 

0 20 40 60 80 100 

52 

% Patienten 

Data from international surveys in 4 countries 

Kessler et al. Psychol Med. 2002;32:1213-1225

Lebensprävalenz von komorbiden psychiatrischen 

Störungen in Patienten mit GAD 

Andere Angststörungen 

Sozialphobie 

Panik 

Affektive Störungen 

Major depression 

Dysthymia 

Missbrauch/Abhängigkeit 


22 

34 

34 

38 

0 20 40 60 80 100 

58 

% Patienten mit GAD 

61 

Data from international surveys in 4 countries (DSM-III-R criteria) 

Subset of population with GAD 

Kessler et al. Psychol Med. 2002;32:1213-1225 

72

Insular cortex 1 

Hippocampus 5 

(Septo-Hippocampus) 

Kognitive, Informations- 

Zensur Zone 

Adaptiert von: 

Bein MDD & GAD beteiligte Hirnregionen 

Amygdala 2 

Affektiv-Emotionale Zone 

Prefrontal 

cortex 2 

A. Cingulate cortex 3 

Nucleus accumbens 4 

Psychomotorische Zone 

1. Kennedy SE, et al. Arch Gen Psychiatry. 2006;63:1199–1208. 2. DrevetsWC. Curr Opin Neurobiol. 2001;11:240–249. 

3. Whittle S, et al. Neurosci Biobehav Rev. 2006;30:511–525.4. Schlaepfer TE, et al. Neuropsychopharmacology. 

2008;33:368–377. 5. Gaughran F, et al. Brain Res Bull. 2006;70:221–227. 


Die Rolle von Monoaminen und GABA in der Kontrolle von 

Körperfunktionen 

rperfunktionen 

Noradrenalin 

Antrieb 

Energie 

Vigilanz 

Vegetative 

Funktionen 


Angst/Panik 

Irritabilität Irritabilit 

Schlaf 

Affektives Verhalten 

Stimmung 

Kognition 

Schmerz 

Motivation 

GABA 

Ubiquitäre inhibitorische Kontrolle 

neuronaler Antrieb 

Hyperregbarkeit 

Psychomotorik 

Serotonin 

Impulskontrolle 

Impulskontrolle 

Appetit 

Sexualverhalten 

Aggression 

adaptiert: Healy et al. J. Psychopharmacol 1997, 11: S 25-S31

Cortisol bei Angsterkrankungen 

• Basal cortisol –keine erhöhte Sekretion 

• Dexamethasone-Suppressions-Test (DST) 

-widersprüchliche Befunde - 

• Dex-CRH-Test zeigt Dysregulation der HPA- 

Achse jedoch mit grosser Variabilität 

• Befunde deuten auf eine Störung der 

neuroendokrinen Stressregulation hin, geringer 

ausgeprägt als bei Depression, 

• keine einheitlichen Befunde zwischen den 

Angsterkrankungen 


Störungsbild 

Affektive 

Erkrankungen 

Angsterkrankungen 

Alkoholabhängigkeit 

Borderline- 

Persönlichkeitsstörungen 

Demenzen 

Essstörungen 

Schizophrenien 

Störung der 

Schlafkontinuität 

+++ fast bei allen Patienten vorhanden 

++ bei ca. 50% aller Patienten vorhanden 


Auffälligkeiten des Schlafes 

Tiefschlafreduktion 

REM-Schlaf- 

Enthemmung Hypersomnie 

+++ ++ ++ + 

+ + (+) ˘ ˘ 

++ +++ + ˘ 

+ ˘ + ˘ 

+++ +++ ˘ + 

+ ˘ ˘ ˘ 

+++ +++ + + 

+ bei ca. 50% aller Patienten vorhanden 

˘ bisher nicht berichtet

Residual Symptoms Are Predictors of Worse Outcome for 

Patients Who Have Significant Clinical Improvement 

Patients Relapsing 

Within 15 Months (%) 

For Patients Achieving Remission of MDD* 

100 

90 

80 

70 

60 

50 

40 

30 

20 

10 

76.0% 

Patients with 

Residual Symptoms 

(n/N = 13/17) 

* As measured by Research Diagnostic Criteria 

0 

P < .001 

25.0% 

Patients Without 

Residual Symptoms 

(n/N = 10/40) 

Paykel ES, et al. Residual symptoms after partial remission, Psychol Med. 1995;25:1171–1180 



Factors associated with chronic depressive episodes: 

a preliminary report from the STAR-D project 

•The only comorbid psychiatric disorder, as assessed by the 

PDSQ, that was found more often in chronically depressed 

patients was generalized anxiety disorder (OR ¼ 1.734). 

•There were no differences in endorsement of agoraphobia, 

alcohol abuse, drug abuse, bulimia, hypochondriasis, OCD, 

panic, post-traumatic stress, social phobia, or somatoform 

disorders. 

GilmerWS et al, Factors associated with chronic depressive episodes: a preliminary report 

from the STAR-D project, Acta Psychiatr Scand 2005: 112: 425–433 


Depression und Angststörungen 

• Hohe Prävalenz 

Zusammenfassung 

• Starke psychosoziale und physische 

Beeinträchtigung 

• Lange Dauer; hohe Chronifizierungs- und 

Rückfallrate 

• Hohe Komorbiditätsrate 

• Erhöhte Suizidrate 

• Intensive Akutbehandlung notwendig; langfristige 

Erhaltungstherapie in Betracht ziehen 


Therapie: Übersicht 

• Psychoedukation 

– Lebensstil 

– Aufklärung und Beratung 

– psychosoziale Ressourcen 

• Spezifische Psychotherapie 

– v.a. diverse Verhaltenstherapien 

• Pharmakotherapie 

• Einbezug neurobiologischer Veränderungen, 

Verbesserung von Schlaf und Stressresistenz 



Therapie-Leitlinien 

2009: 

2002 

2008

(zur Reduktion des Stressniveaus) 

Vielen Dank für f r die Aufmerksamkeit

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