Merkblatt zum Tiers garant oder Tiers payant – was gilt ab dem 1 ...

Merkblatt zum Tiers garant oder Tiers payant – was gilt ab dem 1. Januar
2007
Was wurde geändert, was gilt und was empfehlen wir?
1. Was sagt das KVG zum Tiers?
Gemäss Art. 42 KVG schulden die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung,
sofern Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbart haben. Die Versicherten
haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung. Dieser
Anspruch kann dem Leistungserbringer abgetreten werden.
Versicherer und Leistungserbringer können vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung
schuldet. Der Leistungserbringer muss dem Schuldner eine detaillierte und verständliche
Rechnung zustellen.
Art. 42 Abs. 1 KVG, wonach die Versicherten den Leistungserbringern die Vergütung der Leistung
schulden, sofern Versicherer und Leistungserbringer nichts anderes vereinbaren, gilt als zwingendes
Recht. Es kann daher nur mit Zustimmung der Tarifparteien geändert werden.
2. Was gilt nach den Kantonalen Anschlussverträgen ab 1.1.2007?
In allen Kantonen mit Ausnahme von Schwyz und Uri, haben die Vertragsparteien (santésuisse bzw.
die zuständige Kantonale Ärztegesellschaft) die Rechnungsstellung nach dem System des Tiers
garant vereinbart.
Die Versicherten haben gemäss Art. 11 der Anschlussverträge in diesem Fall gegenüber dem Versicherer
einen Anspruch auf Rückerstattung. Dieser kann gemäss KVG dem Leistungserbringer abgetreten
werden.
3. Was ist neu im Anschlussvertrag?
Neu enthalten die Anschlussverträge folgende Bestimmung:
Art. 11 Abs. 2:
„Einzelne Versicherer und einzelne Leistungserbringer können in Abweichung zu Absatz 1 vereinbaren,
dass der Versicherer die Vergütung der Leistung schuldet (System des Tiers payant). Die
versicherte Person erhält eine Kopie der Rechnung, die an den Versicherer gegangen ist. Bei einem
solchen Systemwechsel bzw. bei diesem Vergütungsmodus dürfen dem Versicherer, dem Leistungserbringer
und den Patienten keine Nachteile erwachsen.“
Art. 11 Abs. 3:
„Beim Wechsel der Vergütungsform informiert der Leistungserbringer den Patienten in angemessener
Art und Weise.“
Was bedeutet diese Bestimmungen?
Grundsätzlich gilt der zwischen den Verbandsparteien vereinbarte Tiers; also mit Ausnahme der
Kantone SZ und UR, der Tiers garant.
Der Wechsel des Tiers im Einzelfall wurde auf Druck von santésuisse bei den Vertragsverhandlungen
als conditio sine qua non in die Anschlussverträge aufgenommen. Wir mussten in den Vertragsverhandlungen
auf der schweizerischen Ebene diesen Kompromiss schliesslich eingehen.
Sekretariat KKA/CCM, Barbara Zinggeler
c/o Aerztegesellschaft des Kantons Zürich,
Freiestrasse 138, 8032 Zürich, T: 044 421 14 44 F: 044 421 14 15
barbara.zinggeler@kka-ccm.ch

Nach dem neuen Anschlussvertrag wird ab 1. Januar 2007 effektiv ein Wechsel in den Tiers payant
von einzelnen Ärzten und einzelnen Versicherern möglich sein. Als Standardverrechnungssystem
ist aber immer noch der Tiers garant vorgesehen!
Es wird in Zukunft aber sicher nicht möglich sein, für einzelne Patienten in den Tiers payant zu
wechseln. Ein Arzt und ein Versicherer können aber für alle Patienten den Tiers payant vereinbaren.
Falls es zu solchen Systemwechseln kommt, wird die durch den Wechsel bedingte Volumenvergrösserung
beobachtet und bei der Taxpunktwertempfehlung durch das Lenkungsbüro berücksichtigt
werden müssen.
In den letzten Tagen und Wochen ist nun seitens einzelner Versicherer aber auch seitens anderer
Organisationen, die im Abrechnungswesen tätig sind, eine zum Teil sehr einseitige Kampagne zu
Gunsten des Tiers payant eingeleitet worden, wobei sich diese Kreise nicht scheuen, die Patienten
vorzuschieben, um ihre eigenen Interessen wahrnehmen zu können.
4. Mit welchen Ködern werden Sie bzw. die Patienten gelockt?
Die Versicherer werben in ihren Werbeprospekten und Aussendungen mit vielen Vorteilen für die Patienten.
- Debitorenverluste: Es wird behauptet, die Versicherer trügen das finanzielle Risiko (Debitorenverluste).
Leider hat dies bisher noch kein Versicherer unter Beweis gestellt. Kritisch wird es
dann, wenn ein Versicherter mit den Prämien im Rückstand ist. Falls er betrieben wurde, kann
der Versicherer gemäss Art. 64a KVG in Verbindung mit Art. 90 KVV einen Leistungsaufschub
verhängen. Glauben Sie wirklich, dass die Versicherer ihre Arztrechnungen in solchen Fällen bezahlen,
obwohl die Patienten für Prämien, Franchisen, Selbstbehalte, etc. betrieben werden
mussten und evtl. Verlustscheine vorliegen?
- Einige Versicherer erklären ausdrücklich ca. 3% der Versicherten würden ihre Arztrechnungen
gar nicht bezahlen. Fragen Sie ihre Kollegen, die seit Jahren im Tiers garant abrechnen, wie
hoch denn ihre Debitorenverluste sind.
- Der Patient ist keine Bank: Ihre Patienten werden mit dem Argument geködert, sie müssten die
ärztlichen Leistungen nicht vorfinanzieren. Wenn Sie im Tiers garant Ihre Rechnung an den Patienten
schicken und diesen den Rückerstattungsbeleg umgehend an die Versicherer weiterleiten,
kommt es bei Einhaltung der Zahlungsfristen durch die Versicherer zu keinen oder nur kurzfristigen
Vorfinanzierungen.
- Elektronischer Datenaustausch: Es wird auch behauptet, dass die Ärzteschaft den Tiers payant
ablehnt, um im Tiers garant für den elektronischen Datenaustausch „Unsummen“ zu verlangen.
Der Ärzteschaft geht es primär darum, via Trustcenter zu den Daten zu kommen. Nur dank
den Daten der Trustcenter konnte in den vergangenen Monaten mit gleichwertigen Daten verhandelt
werden – und verschiedene Versicherer haben mit den Trustcentern Verträge über den
elektronischen Datenaustausch abgeschlossen.
Es ist wichtig, dass Sie die Patienten persönlich über die Situation orientieren. Wir haben Ihnen dafür
ein Merkblatt vorbereitet (Anhang 1).
5. Was empfiehlt Ihnen die KKA?
Überlegen Sie sich eine Wechsel vom Tiers garant in den Tiers payant im Einzelfall sehr gut!
Lassen Sie sich nicht von kurzfristigen Überlegungen leiten!
Was erachten wir als besonders wichtig?
1. Sie müssen beim Wechsel vom Tiers garant in den Tiers payant im Einzelfall mit den entsprechenden
Versicherungen eine Vereinbarung abschliessen.
Sekretariat KKA/CCM, Barbara Zinggeler
c/o Aerztegesellschaft des Kantons Zürich,
Freiestrasse 138, 8032 Zürich, T: 044 421 14 44 F: 044 421 14 15
barbara.zinggeler@kka-ccm.ch
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2. Sie müssen vor dem Versand der Rechnung an den Versicherer die Zustimmung Ihrer Patienten
einholen. Es ist durchaus möglich, dass die Patienten gar nicht wünschen, dass die Kassen direkt
eine Rechnung erhalten. Bei kritischen Krankheiten oder bei einem hohen Selbstbehalt, ist
dies relativ häufig der Fall. Wenn Sie die Rechnung ohne Wissen und gegen den Willen Ihrer Patienten
an den Versicherer schicken, verletzen Sie die Regeln des Datenschutzes und das Patientengeheimnis.
Der eidgenössische Datenschutzbeauftragte hat schon im Jahre 2004 auf diese
Situation aufmerksam gemacht und deshalb die Abwicklung Rechnungsstellung via Trustcenter
empfohlen.
3. Sie sind dafür verantwortlich, dass der Patient eine Rechnungskopie erhält. Es ist vorgesehen,
dass in der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) per 1.1.2007 diesbezüglich eine
klare Vorschrift aufgenommen wird, die Ihnen die Pflicht, den Patienten eine Kopie der Rechnung
zukommen zu lassen, auferlegt.
4. Wenn Sie sich für einen Wechsel im Einzelfall zum Tiers payant entschliessen, sorgen Sie dafür,
dass die Trustcenter weiterhin eine Kopie Ihrer Rechnung erhalten, da nur dann die Datenparität
gewährleistet ist.
5. Achten Sie darauf, dass in einer Einzelvereinbarung Ihnen gegenüber seitens des Versicherers
garantiert wird, dass Debitorenverluste auch bei einer Sistierung der Leistungspflicht gegenüber
dem Patienten übernommen werden. Machen Sie das nicht, sind Sie in einer schlechteren Situation
als im Tiers garant, weil Sie sich im Tiers garant die Rückerstattungsforderung, die der Patient
gegenüber der Versicherung hat, abtreten lassen können. Im schlimmsten Fall haftet Ihnen
gegenüber der Patient für den Ausfall (Anhang 2).
6. Achten Sie schliesslich darauf, dass eine Zahlungsfrist in Einzelverträgen, in denen der TP vereinbart
wird, aufgenommen wird (30 Tage).
6. Zusammenfassung
Die KKA vertritt nach wie vor die Meinung, dass der Tiers garant dem Arzt-/Patientenverhältnis (Auftrag)
gerecht wird.
Wir denken, dass die Versicherer mit allen möglichen Tricks versuchen werden, einzelne Ärzte für
den Tiers payant zu überreden, dass sie aber nicht bereit sein werden, dies langfristig ohne einen
eigenen Vorteil zu finanzieren.
Vielleicht nicht sofort, aber in kurzer Zeit, werden die Versicherer eine Gegenleistung verlangen:
bspw. einen niedrigeren Taxpunktwert oder ein ausdrücklicher Verzicht, Debitorenverluste zu übernehmen.
Deshalb gilt für uns auch hier der Grundsatz „cavete collegae“!
Peter Meier, Rechtsberater KKA Claudia Brenn Tremblau, Generalsekretärin AGZ
Beilagen:
- Anhang 1 (Patientenmerkblatt)
- Anhang 2 (Muster Abtretungsvereinbarung im TG)
Sekretariat KKA/CCM, Barbara Zinggeler
c/o Aerztegesellschaft des Kantons Zürich,
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